PLANTILLA CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO

SERVI SALUD DEL

Proceso Misional
CAUCA IPS S.A.S.
NIT. 901119554-1 Código: SI-IC-02.F1 Versión: 1 Fecha: Octubre 5 de 2019

CONSENTIMIENTO Y/O DISENTIMIENTO INFORMADO

Yo _________________________________, identificada(o) con Número de documento:

__________________ de _____________

En caso de incapacidad de consentir

EL Sr (a)____________________________, identificado (a) con número de documento:

_________________ de _________, en calidad de responsable o tutor de
_________________________ identificado con número de documento:
____________________ de_____________.

Declaro que el Señor (a),______________________________ en calidad de profesional

tratante y con número de registro___________________, me ha brindado la siguiente
información acerca del procedimiento a realizarme:

Nombre del procedimiento: _________________________________________________,

el cual consiste en
_________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Este procedimiento se he ha recomendado porque presenta los siguientes beneficios para

mi salud:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

También se me informó sobre los posibles riesgos inmediatos, a corto y largo plazo que
pueden presentarse derivados del procedimiento:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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De igual manera se me informó sobre otras alternativas como son:

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 PLANTILLA CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO
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Proceso Misional
CAUCA IPS S.A.S.
NIT. 901119554-1 Código: SI-IC-02.F1 Versión: 1 Fecha: Octubre 5 de 2019

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Se me ha explicado claramente que de no realizarme el tratamiento los riesgos que mi

salud afronta son los siguientes:
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Teniendo en cuenta a información que he recibido.

CONSIENTO Huella NO CONSIENTO

En caso de no firmar
Nombre o firma del Nombre o firma del
Usuario/representante Usuario/representante

No de identificación No de identificación

Quien brinda la información

Nombre completo No de registro Firma