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CODIGO UNICO DE CARPETA FISCAL

DE ASISTENCIA.

DISTRITO JUDICIAL: ____________________________________

SOLICITUD DE ASISTENCIA A VICTIMAS Y TESTIGOS

(Art. 26º Reglamento)
FORMATO A-21

I. PROCEDENCIA
(Art. 25º Reglamento)

a) DE OFICIO (DISPOCISION FISCAL)

b) A SOLICITUD DE LA VICTIMA O TESTIGO

II. DATOS PERSONALES

CONDICION: A) VICTIMA B) TESTIGO

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
EDAD
DOMICILIO REAL
DOMICILIO PROCESAL
TELEFONO FIJO
TELEFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
DATOS DEL CONYUGE O CONVIVIENTE
EN CASO DE MENOR DE EDAD O INCAPAZ
(PARIENTE/TUTOR RESPONSABLE)
NOMBRES Y EDADES DE LOS HIJOS MAYORES Y MENORES DE EDAD U OTRAS PERSONAS
DEPENDIENTES
NOMBRES Y APELLIDOS

DOMICILIO
RELACIONDE PARENTESCO

________________________
Formato de Solicitud de Asistencia

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 DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:

a) DNI Nº …........................ b) PARTIDA DE NAC. c) C.E

d) OTROS...........................

GRADO DE INSTRUCCION:

a) PRIMARIA b) SECUNDARIA c) TECNICA d) UNIVERSITARIA

e) OTROS...........................

III. DATOS LABORALES

CENTRO LABORAL
DOMICILIO
OCUPACION
FECHA DE INGRESO
INGRESO MENSUAL

IV. DATOS PROCESALES

DELITO
LUGAR DE COMISION
FECHA DE LOS HECHOS
VICTIMA
TESTIGO
INVESTIGADO O PROCESADO

V. FACTORES DE RIESGO

DETALLES FECHA

AMENAZAS

DAÑOS

AGRESIONES

OTROS

________________________
Formato de Solicitud de Asistencia
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VINCULACION CON EL AGENTE (Precisar)

a) FAMILIAR b) AMICAL c) OTROS...........................

VII. CONDICION DEL AGRESOR EN LA INVESTIGACION DEL PROCESO

a) IMPUTADO b) AGRAVIADO c) FAMILIAR D ellas PARTES

d) AJENO AL PROCESO

Lugar/Año/Mes/día y Hora: ________________________________________________

Firma__________________________ Impresión Digital _________________________

VIII. CASILLERO EXCLUSIVO PARA USO FISCAL (*)

a) DELITO OBJETO DEL PROCEDIMIENTO DE LA ASISTENCIA (Artículo 22º

Reglamento)
 PREVISTOS EN EL REGLAMENTO: SI NO
(EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA INDICAR DELITO (S)
_____________________________________________________________
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_____________________________________________________________
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 LOS DEMAS QUE SEÑALE LA LEY (INDICAR DELITO (S)

____________________________________________________________
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b) EVALUACION DEL RIESGO:

(Art. 30º Reglamento)
1.- POR LA CONDICION DE LA VICTIMA
2.- POR LA NATURALEZA DEL DELITO
3.- POR EL RIESGO EXISTENTE
4.- OTROS
Detallar :_____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

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Formato de Solicitud de Asistencia 4
c) CONCLUSION

ADMITIDO

NO ADMITIDO

IX. DISPOSICION FISCAL Nº ____________________________________

FECHA _______ /________ / _________

(INDICAR TIPO DE ASISTENCIA (S)

____________________________________________________________
____________________________________________________________
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____________________________________________________________
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____________________________________________________________
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____________________________________________________________

Lugar/Año/Mes/Día y Hora : _____________________________________

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FIRMA DEL FISCAL

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Formato de Solicitud de Asistencia
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 ACTA DE COMPROMISO
(Artículo 33º Reglamento)
FORMATO A-22

POR EL PRESENTE DOCUMENTO DON(ÑA)____________________________________

IDENTIFICADO CON _______________________________, EN SU CONDICION

_____________________________________________________________________DE
(Víctima/Testigo) O RESPONSABLE DEL MENOR (Víctima/Testigo)________________
_______________________________________________________________________
EN LA INVESTIGACION/PROCESO INSTAURADO CONTRA ________________________
_______________________________________________________________________
POR EL DELITO DE _______________________________________________________
MANIFIESTA SU LIBRE VOLUNTAD DE ACATAR LOS SIGUIENTES COMPROMISOS por
parte del asistido (Art. 33º del Reglamento del Programa de Asistencia a Víctimas y
Testigos):

COMPROMISO PARA EL BENEFICIARIO:

a) Colaborar con la administración e justicia
b) Acatar las recomendaciones que le sean formuladas en materia de asistencia.
c) Utilizar correctamente las instalaciones y los demás recursos para dicho fin, el
Programa de Asistencia coloque a su disposición.
d) Abstenerse de asumir conductas que irresponsablemente puedan poner en peligro
su seguridad.
e) Colaborar y someterse a los tratamientos psicológicos, asistenciales y a la orientación
legal que se hubieren dispuesto.
f) Observar un comportamiento idóneo dentro del marco de procedimiento de
asistencia.
g) Renunciar al Programa de Asistencia cuando lo considere conveniente.
h) Solicitar su reincorporación, la que será objeto de evaluación por parte del Fiscal a
cargo del caso.

COMPROMISO PARA EL PROGRAMA:

a) Diseñar e implementar el procedimiento más adecuado para atender las necesidades
legales, psicológicas y asistenciales del beneficiario, lo que incluirá la derivación a las
redes asistenciales de ser el caso.
b) Brindar un trato digno al asistido con estricto respeto
c) Velar que los recursos asignados sean correctamente empleados.
d) Supervisar el debido cumplimiento de las recomendaciones brindadas por la Unidad
de Asistencia de Víctimas y Testigos en cada caso particular.

SE DEJA CONSTANCIA QUE HE SIDO INFORMADO QUE EN CASO DE INCUMPLIMIENTO SE ME

EXCLUIRA DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA A VICTIMAS Y TESTIGOS QUE
PROMUEVE EL MINISTERIO PUBLICO, CONFORME LO DISPONE EL REGLAMENTO
CORRESPONDIENTE.

Lugar/Año/Mes/Día y Hora : _____________________________________

Firma______________________ Impresión Digital________________

FIRMA DEL FISCAL 7