FORMATO PARA LA ACTUALIZACIÓN DE LA FICHA MÉDICO-

LABORAL
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APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS IDENTIFICACIÓN C.C. o T.I.

PALACIOS AGRESOTT JORDY 1.131.108.739
DIRECCIÓN DOMICILIO – CIUDAD TELEFONO (S)
CRA 14 #20-40 BARRIO SAN FRANCISCO CHINÚ CORDOBA. 3007022314
PROCESO FECHA DEL EXAMEN DE COMPROBACIÓN
CADETE ADMINISTRATIVO 17/06/2020
SEXO NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO
MASCULINO COLOMBIANO 13/12/1993
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL ACUDIENTE LUGAR DE NACIMIENTO
CRA 14 #20-40 BARRIO SAN FRANCISCO CHINÚ CORDOBA. SINCELEJO - SUCRE
DISTRITO DE INCORPORACIÓN
DIN #4

HISTORIA MEDICA PERSONAL

Ha sufrido o sufre usted de:
Difteria
Asma
Tos ferina
Perturbación del Oído
Perturbación de vías digestivas
Coto
Cólicos
Apendicitis
Hemorroides o enfermedades del
recto
Micciones frecuentes o dolorosas
Enfermedades venéreas
Parálisis
Frecuente sueño intranquilo
Es adicto a narcóticos
Usa aparato ortopédico
Sangra excesivamente por
extracciones dentales o pequeñas
heridas
Erisipela
Dolor o inflamación articulaciones
¿Qué empleo ha tenido en los últimos 3
años?
N S S
Si Ha sufrido usted o sufre de: No Ha sufrido o sufre de: No
o i i
Pérdida de conocimiento Forunculosis
Perturbación de la nariz Cojeras
Resfriados frecuentes Mareos de carro, tren, avión, mar
Ictericia Pérdida de la memoria
Cáncer Adicto a bebidas alcohol en exc
Sangre en la orina Es tartamudo
Deformidad huesos, art u otros Ha sido sonámbulo
S
Epilepsia o ataques MUJERES No
i
Ha sido tratado por algún desorden
Depresión o angustia
propio del sexo
Enuresis nocturna Ha estado embarazada
Usa aparato para oír Tiene menstruación dolorosa
Ha intentado suicidio Ciclo actual cada cuanto
Tuberculosis Ha tenido flujos vaginales
Perturbación de la vista Menstruaciones irregulares
Palpitaciones Edad de la menarquia
Perturbación de la garganta Fecha última menstruación
Bronquitis crónica Menstruación
Tumores Normal Excesiva
Fracturas
¿En cuál permaneció más tiempo? ¿Cuál es su oficio actual?
Es Ud derecho
Meses
Es Ud. Zurdo
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MEDICINA GENERAL
REGÍSTRESE CADA ÍTEM
NORM ANORM EN LA COLUMNA Describir cada anormalidad detalladamente
AL AL APROPIADA. ANOTE (NE) SI NOTA: (escriba cada número de ítem perteneciente antes
NO EVALUÓ de cada comentario.
Cabeza, Cara, Cuero Cabelludo
Nariz
Estatura IMC
Peso
Color Cabello
Oído en General
Color Ojos
Ojos en general
Raza
Tensión Arterial
Pulso
Movilidad Ocular
Pulmones y Tórax
Corazón y grandes vasos
Sist. Vascular Perif. Y Linfático
Abdomen y Vísceras
Ano y Recto
Sistema Endocrino
Génito urinario
Extremidades Superiores
Extremidades Inferiores
Pies
Columna vertebral y esqueleto
Señales cicatrices, tatuajes
Piel y faneras
Pecho
Temperatura
Para Mujer
En caso de necesitar ayudas diagnósticas u otras
Pelvis Vagina Rectal
especialidades, por favor continuar en el ítem 43.
Nombre en letras de imprenta o máquina del Médico Firma y sellos autorizados del médico general
General
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CARTA DENTAL LEGAL FORENSE

17 06 2020
Fecha de valoración
Nombres y Apellidos Identificación C.C. o T.I.
JORDY PALACIOS AGRESOTT
F. Nacimiento Sexo Dirección Residencial Teléfonos
Día Me A CRA 14 #20-40 BARRIO SAN 3007022314
s ño FRANCISCO CHINÚ CORDOBA.
13 M * F
12
199
3
OBSERVACIONES:

Esquema de dentadura Artículo 7º Ley 38/93

Dientes
Tipo de Prótesis Superior Inferior Dientes blancos (Platino)
Amarillos (Oro)
Total
Metálico
Removible (puente) Combinado
Acrílico
Metálica
Fija Met. Porcci
Met. Acrílic

Obturado: Amalgama (Azul)

Resina (Verde) Faltante: Raya
Horizontal Destruidos por caries: (rojo)
Destruido por Tx: (negro)

INSTRUCTIVO: diligencie todos los datos biográficos solicitados en el formato. En observaciones anote las mal posiciones, prótesis, aparatos
ortodónticos, alteraciones de forma, tamaño, número y color, torus diastemas, enfermedades periodontales y demás características individualizadoras
que sirvan para la identificación.
O Caries - Obturadas X No tratables A - Ausentes II – Prótesis Fija ( ) Prótesis removibles

42.- Boca: Dentadura: Colocar los signos apropiados arriba y abajo del número de Observaciones y otros defectos y enfermedades
los dientes superiores e inferiores respectivamente. dentales
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Articulación Oclusión Partes Estado
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Blanda Gral. De la
s Boca
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Normal
Anormal
RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNOSTICO:

Firma, Postfirma y sello autorizado del Odontólogo

OFTALMOLOGÍA
Visión a distancia Refracción Visión de cerca
Derecho 20/ Corrige 20/ Por lent. Esf. Cil. Corrige a Con
Izquierdo 20/ Corrige 20/ Por lent. Esf. Cil. Corrige a Con
5Heteroforias
Es. Es. Hip. Derecho Hip. Izquierdo Prm. Div. Prm. Conv. P.C. P.D.
(especifíquese)
Acomodación Visión de color Percepción de profundidad Sin corregir

IZQ. DER Con corrección

Campo visual Visión nocturna Lente Roja Tensión Intraocular

Nombre en letra de imprenta o a máquina del Especialista

Firma, Postfirma y Sello autorizado

MARQUE (SI O NO) – SI MARCA “SI” DEBE EXPLICARSE AL FRENTE

S N
a) ¿Ha estado incapacitado para desempeñar algún trabajo?
I O
b) ¿Es sensible a productos químicos: polvo, luz del sol etc.
c) ¿Tiene dificultad para ejecutar algunos movimientos?
d) ¿Tiene dificultad para adquirir cierta postura?
e) ¿Por otras razones de orden médico, es inhábil?
f)¿ Ha sido rechazado de algún empleo por causas de salud?
g) ¿Ha sido herido? Qué sitio de la herida
h) ¿Se le ha negado algún seguro de vida?
¿Se le ha practicado o le han aconsejado que practique alguna
operación?, ¿Cuál?
j) ¿Ha estado interno por su voluntad o por orden en un Hospital de
enfermedades mentales? En caso de afirmativo especificar cuándo y
dónde, por qué y nombre del médico y señas completas de los
Hospitales:
k) ¿Ha tenido otras enfermedades distintas de las anotadas? En caso de
afirmativo dar detalles:
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l) ¿Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente por inhabilidad? Dar

detalles
m) ¿Se ha tratado usted mismo por enfermedades benignas como
resfriados? ¿Qué otras enfermedades?
n) ¿Después de la valoración medico odontológica que le realizaron en el
Distrito de Incorporación, ha recibido otro tipo de tratamiento médico u
odontológico?
OBSERVACIONES

Declaro por mi palabra de honor, que he revisado la información anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y
autorizo a los señores médicos, Clínicas y Hospitales mencionados para suministrar una completa trascripción de mi historia clínica, para
información del Estado con relación a cargo que aspiro:

Nombre del examinado – Letra de Imprenta

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL EXAMINADO

REVISIÓN Y CALIFICACIÓN
OBSERVACIONES: Debe ser diligenciado por Medico Validador de la Dirección de Incorporación Naval
RESUMEN DE DEFECTOS Y
DIAGNÓSTICOS
APLAZADO NO APTO APTO

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-
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Grado y nombre del

Médico Validador

Al término de la práctica de todos los exámenes de la presente Ficha Médica, ésta tendrá una validez de
60 días calendario, acuerdo artículo 1º y 7º del Decreto 1796 de 2000 (Sept 14).