DETERMINAR LA INCIDENCIA DEL PSA TOTAL EN PACIENTES

VARONES DE 35 – 80 AÑOS QUE ACUDIERON A CONSULTA DE

UROLOGIA DEL CENTRO DE ESPECIALIDADES “MEDICOR “,
DETERMINADO POR EL METODO DE CLIA EN 2017.
ENCUESTA DE DETECION TEMPRANA DEL CANCER DE PROSTATA 2017

Nº de encuesta: ………………. Fecha: ……../……../……….

DATOS PERSONALES:

Nombre Completo: ………………………………………………………………………………

Edad: ……………………… C.I. .………………………

Direcció n: ………………………………….

Teléfono: ………………………….. Celular: ……………………….

Ocupació n: ……………………………………………………………

Enfermedad actual: ……………………………………………….

Estado civil actual:

Soltero Casado Concubino viudo divorciado

 ¿Con que frecuencia realiza actividad física?

Nunca Diariamente Cada semana alguna vez otros

 ¿Usted tiene algú n familiar con antecedentes de enfermedad de pró stata?

Sí No

Si responde sí que familiar:

Papa´ Abuelo Tío Hermano Hijo Otros………..

 Al orinar por la noche la orina es un chorro:

Fino Continuo Goteo

 ¿Se realizó alguna vez examen general de orina?

Sí No

Cuando fue la ú ltima vez:

Días Meses Añ os
 ¿Cuántas veces padeció infección urinaria?

Una vez dos veces tres veces cuatro veces mas

 ¿Alguna vez padeció alguna enfermedad de transmisión sexual?

Sí No

Qué tipo de enfermedad:

Clamidia HPV Sífilis VIH Otros

 ¿Se realizó alguna vez análisis de sangre para valorar su próstata?

Sí No

Hace que tiempo:

Semana Meses añ os Otros

 ¿Le practicaron alguna vez el tacto rectal?

Sí No

Hace que tiempo:

Semana Meses añ os Otros

 ¿Alguna vez le practicaron ecografía transrectal?

Sí No

Hace que tiempo:

Semana Meses añ os Otros

 ¿esta con algún tratamiento para el cáncer de próstata?

Sí No

Cual……………………………………….