CONCEPTOS DE ABLACIÓN

ZONAS DE ABLACIÓN
Zona óptica
• Zona en la cual se corrige de forma efectiva el vicio de refracción a tratar.
• Puede abarcar de los 6 mm a los 9 mm, dependiendo del defecto y el equipo. Por ejemplo los
miopes tienden a tener zonas ópticas más pequeñas (como 6 mm), en cambio los pacientes con
hipermetropía que tiene que ser disparado más a la periferia, necesitamos una zona óptica de 8
a 9 mm.

Zona de transición o Blend

• Zona que tiene como objetivo suavizar el patrón de ablación y generar una interfaz gradual de la
superficie corneal tratada y la sin tratar para que el cambio no sea tan brusco.
• Evita molestias post-quirúrgicas (evita los halos de luz y los deslumbramientos) al ampliar la zona de tratamiento en miopía y
astigmatismo.

PATRONES DE ABLACIÓN
Ley de espesores de Barraquer:
“La córnea se incurva al adicionar tejido en el centro o sustraerlo de la periferia y se aplana al sustraerlo del centro o adicionarlo a la
periferia”.
Ablación estimada = Micras del centro corneal

Patrones de ablación
• Miópico: aplanamiento central (hay aumento del número de la ablación estimada, porque estoy ablacionando más en el centro
de la córnea).
• Hipermetrópico: aplanamiento en media periferia (lo más que eliminaré es la parte periférica, casi ni se toca el centro).
• Astigmatismo: aplanamiento elíptico del eje astigmático y si es miópico o hipermetrópico (si el astigmatismo es muy grande, se
tiende más a ablacionar las partes periféricas que la central por eso generalmente la ablación estimada del astigmatismo es
baja).

ABLACIÓN POR REFRACTIVE vs ART

Esta ablación en general se puede hacer de 2 formas la mayoría de los láser. Los láser te dan 2 patrones de tipos de ablación que tú
puedes hacer y la idea es hacer la más eficiente para cada tipo de defecto refractivo.

Nosotros ocupamos el tipo de “ablación refractiva” en aquellos

pacientes que solo tienen defecto esférico que puede ser miopía o
hipermetropía o los pacientes que tienen astigmatismo miópico (es
decir menos por menos). Si nos fijamos en la foto (donde está la
manito) está seleccionado el tipo de ablación refractiva, y este
tratamiento que nosotros vamos a hacer, lo que estamos ingresando
en el láser es lo que queremos que opere, por lo tanto lo que vamos a
operar será un -0,75 esf; -2,75 cil a 5° con 12 mm de distancia del
vértice y abajo aparece el larger zone (zona de suavización que tiene
que ver con la parte más central) o blend zone (transición).

Luego de tener ambos marcados, cuando ya sepamos cuáles van a ser

las zonas o los mm de la zona de transición y de la zona de corrección,
nos va a aparecer abajo el depth que es profundidad de ablación. En este caso tenemos una profundidad de ablación de 28 micras dado a
que tengo un paciente de una miopía no tan grande y un astigmatismo más o menos importante por lo que tiende a ser más perifé rico
que central. Si tuviéramos los valores al revés el valor de la profundidad subiría más del doble (el depth), cercano a 50 micras. Entonces
recordemos que esta profundidad depende de las zonas de ablación y de los valores refractivos que tenga.
Por otra parte, tenemos lo que se llama “ablación por ART
(Advanced Refractive Treatment)” y lo que hace es dar una
alternativa de ablación que sea más eficiente en el caso de los
astigmatismos mixtos.

Ej: +1,00 esf; -6,50 cil a 175°. Hacer la ablación de un paciente que
tenga este nivel de astigmatismo va a tener una profundidad de
más o menos unas 75 micras aproximadamente si lo hacemos con
la ablación refractiva que era la que estábamos viendo recién. Sin
embargo, lo que hizo el equipo fue desarrollar una parte donde
este valor que era 75 aproximadamente, se pueda descomponer
en dos bicilindros que están aquí, que es descomponer un
astigmatismo mixto en 2 bicilindros y la primera descomposición
me queda en +1,00 a 85° porque es el 175 – 90 y ahí tenemos el
primer cilindro y luego tenemos el otro que es -5,50 a los 175°.
Esta descomposición lo que hace es reducir la profundidad de
ablación y en vez de ablacionar y en vez de ablacionar 75 micras,
voy a ablacionar 57 micras.

Por lo que, el ART vino a dar solución a estos pacientes con

astigmatismo mixto a los que íbamos a ablacionar con mucha más
profundidad para disminuir la cantidad de micras que vamos a
ablacionar porque recordemos que cada vez que uno sustrae un
tejido lo debilita y la idea es debilitarlo lo menos posible.

¿Profe, disminuye porque toma los valores por separado? Básicamente porque hace dos astigmatismos. Si tú dejas el astigmatismo
mixto, tiende el láser a disparar elipses cruzadas, quedando como una equis por las dos bandas superpuestas, y al hacer la elipse cada vez
que pasa la elipse va a tallar en el centro y al tallar en el centro aumenta la ablación, en cambio al hacer le bicilindro tú ya sabes que van a
haber 2 placas pero van a hacer más bien focos de disparo a los 175° y a los 85° y casi no va a haber ablación en el centro porque lo que
hace es el astigmatismo es disparar en los extremos que en el centro. Dispara igualmente en el centro pero es mucho menor que si
disparáramos elipses completas.

Entonces, tenemos 57 micras de ablación, se hicieron en total 328 pulsos. En el cilindro hipermetrópico hizo una ablación de 13 micras y
en el cilindro miópico una ablación de 57 micras.

Si nos fijamos no hizo los -5,50 a 175° y eso se debe principalmente a condiciones ambientales del pabellón como la humedad, aromas,
condiciones ambientales.

FÓRMULA DE MUNNERLYN
Lo que hace es darnos una idea de la máxima profundidad de ablación que va a tener el paciente y que es
proporcional al diámetro de la zona óptica y el poder dióptrico a corregir.

d = máxima profundidad de ablación (micras).

OZ = zona óptica en mm.
D = valor a corregir en dioptrías (en esferas o equivalente esférico).

La fórmula viene a ayudarnos y sirve bastante es para ametropías elevadas, que van a tener ablaciones muy profundas y sobretodo si
tienen zonas de transición a zonas ópticas muy grandes que lo que hace esto es ayudarnos a disminuir la profundidad de ablación es
 sacar los pacientes de los astigmatismos mixtos (es lo mismo que estábamos hablando),
cuando uno lo descompone en bicilindro ayuda mucho a disminuir la zona de ablación.

Tenemos un tipo de resumen en la tabla de más o menos cómo se comporta la

profundidad de ablación dependiendo de las dioptrías que tú vas a operar y del
diámetro de la zona óptica.

Fijémonos que si tuviéramos el diámetro de 5 mm con 1 D (-1,00) tendríamos una

ablación de -8,3 micras, sin embargo, si esto lo hacemos en 7 mm, vamos a tener una
ablación de -16,3 micras.

Recordemos que el corte en general para cualquier cirugía es aproximadamente de 100 micras por lo tanto uno trata de tener el
diámetro lo mas pequeño casi siempre dentro de lo posible para poder comer menos tejido, pero también si el paciente es de pupila
amplia hay que darle una buena zona óptica para que no tenga tantas aberraciones de alto orden y ahí se hace un juego entre lo que uno
sabe del paciente y cuánta córnea tiene disponible.

PTA
Es el porcentaje de tejido alterado, nos sirve para hacer una proyección de cómo va a quedar este paciente en el futuro.

flap+ablación
PTA = ∗ 100 Esperamos que sea siempre menor de 40%, o sea tratar de alterar lo menos posible la córnea.
paquimetría

LECHO RESIDUAL

LR = paquimetría – flap (placa) – ablación Se ha llegado a la convención que no debe ser menos de 300 micras. Recordar que el lecho
residual se calcula diferente para las cirugías de superficie como el PRK al lecho residual
calculado por LASIK. La fórmula de recién está calculada para LASIK, si tuviéramos que hacer un lecho residual de un PRK tenemos que
calcular:

LR (prk) = paquimetría – ablación – epitelio Para cálculos teóricos el epitelio son 50 micras.

ESTIMACIÓN DEL FLAP

Esto es un cálculo que se hace cuando estamos en pabellón y se le hace una paquimetría intra-operatoria al paciente y generalmente la
hace el médico porque está estéril y una vez que ya hacen el flap el medico nuevamente hace un paquimetría post-corte en lo que
quedó.

Flap = paquimetría intra-operatoria – paquimetría post-corte

LÍMITES DE CIRUGÍA EXITOSA

Exámenes pre-operatorios dentro de rangos normales:
• Paquimetría > 470 micras.

• Refracción:
- AV sin corrección menor o igual a 0,6.
- AV con mejor corrección mayor a AVsc en 3 líneas de Snellen.
- Miopía de 1,00 a 8,00 D (PRK 6,00 D para evitar el Haze), HMT de 1,00 a 4,50 D, astigmatismo hasta 6,5 D.

• Queratometría:
- Máximo 48,5 D post cirugía, mínimo 35,0 D post cirugía. Fuera de rango genera mala calidad visual. Cuando cambiamos
mucho la queratometría, estos pacientes quedan con mucha posibilidad de generar una ectasia corneal post-cx a futuro.
- Considerar relación 1:1 entre K v/s D a corregir (en miopías relación puede ser menor, como 0,75:1).

• Lecho residual > 300 micras o % de tejido alterado (PTA) < 40%.