4 Manual SEPAR 35 de Acceso Transcervical

35
Acceso transcervical
Coordinadores:
Sergi Call Caja
Carme Obiols Fornell
Ramón Rami Porta
Manual Separ de
Procedimientos
35 Acceso Transcervical
Manual SEPAR de Procedimientos
Coordinación:
Sergi Call Caja

Ramón Rami Porta
Autores:
Alba Benito Gómez Matilde Navarro García

Sergi Call Caja Raquel Neira Martínez
Alba Cebrián Moreno Carme Obiols Fornell
Guadalupe González Pont José Francisco Pérez Ochoa
María López Fernández Ramón Rami Porta
Jesús Martínez Pérez Cristina Renau Ortuño
Gerard Mestres González María Ángeles Sánchez Visiedo
ISBN: 978-84-947771-1-0
Copyright 2017. SEPAR
Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las foto-
copias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el
permiso escrito del titular del copyright.
Índice
Introducción 9
Ramón Rami Porta
Anestesia y cuidados perioperatorios 12

Alba Benito Gómez
Alba Cebrián Moreno
Gerard Mestres González
Jesús Martínez Pérez
Cuidados de enfermería e instrumental básico 27

Raquel Neira Martínez
Matilde Navarro García
María López Fernández
Sergi Call Caja
Videomediastinoscopia 38
Ramón Rami Porta
Sergi Call Caja
Variantes de la videomediastinoscopia 53
Sergi Call Caja
Ramón Rami Porta
Linfadenectomías transcervicales 66
Sergi Call Caja
Ramón Rami Porta
Índice
Análisis anatomopatológico de las muestras 83

José Francisco Pérez Ochoa
Guadalupe González Pont
Cristina Renau Ortuño
María Ángeles Sánchez Visiedo
Conclusiones 100
Ramón Rami Porta
Preguntas de evaluación 101
Anexo 105
ABREVIATURAS
BIS: Índice biespectral

DPX: distyrene plasticizer xylene
ESTS: European Society of Thoracic Surgeons
IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer
MCE: mediastinoscopia cervical extendida
MDT: mediastinoscopia
OCT: optimum cutting temperature
OMS: Organización Mundial de la Salud
PET: tomografía por emisión de positrones
PBS: phosphate buffer solution
PCR: polymerase chain reaction
reMC: remediastinoscopia
TEMLA: transcervical extended mediastinal lymphadenectomy
TC: tomografía computerizada
VAMLA: video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy
VATS: cirugía torácica videoasistida
VMT: videomediastinotoracoscopia
INTRODUCCIÓN
Dr. Ramón Rami Porta

Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa,
Universitat de Barcelona (Terrassa, Barcelona)
CIBERES Grupo Cáncer de Pulmón
El acceso transcervical en cirugía torácica no es nuevo. Ya se utilizaba en el

siglo XIX para el drenaje de abscesos mediastínicos y, a principios de siglo XX,
Sauerbruch lo popularizó para las timectomías. Sin embargo, es a finales del siglo
XX y principios del XXI cuando este acceso se ha beneficiado de los progresos
tecnológicos derivados de la cirugía asistida por vídeo, que han permitido una
gran variedad de procedimientos por esta vía.1
El presente Manual SEPAR se centra en los procedimientos más habituales del

acceso transcervical: la videomediastinoscopia, la videomediastinoscopia cervical
extendida, la videoremediastinoscopia, las linfadenectomías mediastínicas trans-
cervicales y la videomediastinotoracoscopia. Este acceso puede utilizarse para
otros procedimientos, como la timectomía y la lobectomía pulmonar superior
derecha e izquierda, entre otros, pero estas técnicas precisarían un texto exclusivo
para ellas y no se contemplan en este manual.
9
El contenido de este manual es eminentemente práctico. Las especialidades de los
autores reflejan la labor multidisciplinar implicada en la actividad medicoquirúr-
gica actual, incluyendo las enfermeras de quirófano especializadas en anestesiolo-
gía e instrumentación quirúrgica. Esperamos que sea de utilidad para estandarizar
estos procedimientos, tanto para quienes no están habituados a ellos como para
quienes los practican de forma habitual pero no han explotado completamente el
potencial de esta vía de acceso.
10
BIBLIOGRAFÍA
1. Rami Porta R, Call S, Belda J. El acceso transcervical en cirugía torácica: indi-

caciones actuales y resultados. Rev Argent Cirug. 2012; 102: 43-56.
11
ANESTESIA Y CUIDADOS PERIOPERATORIOS
Dra. Alba Benito Gómez

Dra. Alba Cebrián Moreno
Dr. Gerard Mestres González
Dr. Jesús A. Martínez Pérez
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Mútua Terrassa,
La integración del anestesiólogo en los equipos quirúrgicos ha cobrado mayor

importancia en los últimos años. Es imprescindible conocer las comorbilidades
del paciente y el riesgo específico de cada tipo de cirugía, para así permitir su
correcta optimización y un mejor manejo intraoperatorio.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Antes de someterse a la cirugía del mediastino, todo paciente debe acudir a la

visita preanestésica. La consulta preoperatoria permite un correcto intercambio
de información entre médico y paciente, y posibilita la evaluación y optimización
del riesgo perioperatorio con vistas a una recuperación precoz. En esta visita se
realizará la anamnesis (Tabla I), la exploración física (Tabla II) y la valoración de
las exploraciones complementarias (Tabla III), y además se explicará al paciente
el procedimiento anestésico y se obtendrá el consentimiento informado. También
deberán solicitarse pruebas cruzadas para el día de la cirugía, así como obtenerse
el consentimiento informado para la transfusión de sangre y/o hemoderivados en
caso de que fuese necesario.
12
Para la elaboración de este apartado se han seguido las recomendaciones de la
Guía de valoración preanestésica de la Sociedad Española de Anestesiología y
Reanimación.1
ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO2-5
Con el objetivo de estratificar el riesgo de los pacientes ante cualquier tipo de

cirugía, se utilizan diferentes escalas de valoración que permiten estimar con ma-
yor precisión cómo va a responder el paciente a esa cirugía y la mortalidad y
morbilidad que ésta va a conllevar en el intra y el postoperatorio. Entre las escalas
recientemente validadas, disponemos del índice Asses Respiratory Risk in Surgical
Patients in Catalonia (ARISCAT). Además, en caso de cirugía de resección pulmo-
nar, se emplea el Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI).
Dado que la mayoría de pacientes que se someten a una exploración quirúrgica

del mediastino son candidatos potenciales a una cirugía de resección pulmonar,
es recomendable utilizar este tipo de escalas de valoración del riesgo anestésico-
quirúrgico en la misma consulta preoperatoria. Por este motivo, si los resultados
de la cirugía transcervical no contraindican la resección pulmonar, no se requiere
otra valoración preoperatoria.
Índice ARISCAT (Tabla IV)
Es un índice que predice la posibilidad de aparición de complicaciones pulmona-

res postoperatorias y que se relaciona con la mortalidad postoperatoria.
Índice ThRCRI (Tabla V)
Este índice supone un factor pronóstico independiente. Los pacientes son asigna-
dos a una determinada clase dependiendo del puntaje obtenido en el ThRCRI. A
menor clase, mayor supervivencia a largo plazo. A mayor clase, mayor incidencia
de morbilidad cardiopulmonar postoperatoria, mayor morbilidad cardiaca y ma-
yor mortalidad de causa cardiológica en el postoperatorio.
13
Tabla I. Anamnesis
Variables Aspectos a considerar
Edad A mayor edad, mayor índice de complicaciones.
Hábitos tóxicos Alta prevalencia de tabaquismo y enolismo.
Patología asociada Alta prevalencia de EPOC y patología cardiovascular.
Repercusión de la Clínica respiratoria, limitación del estado funcional del paciente, síndromes
enfermedad actual paraneoplásicos, compresión de la vía aérea.
Descartar patología Proceso infeccioso, evento coronario agudo, descompensación de su patología

aguda concomitante de base.
Tabla II. Exploración física
Variables Aspectos a considerar
Estado general, Presencia de caquexia, signos de mala perfusión periférica, signos atribuibles a la
inspección compresión de la vena cava superior.
Auscultación cardíaca Disnea, soplos, roncus, crepitantes, hipofonesis, sibilantes y signos de compresión
y pulmonar de la vía aérea por masas mediastínicas.
Previsión de vía aérea Clase de Mallampati, distancia tiro-mentoniana, subluxación mandibular,

difícil limitación cervical.
Saturación basal Según el Índice ARISCAT, aumento de las complicaciones pulmonares

de oxígeno postoperatorias si la saturación de oxígeno basal es < 95% (ver Tabla IV).
El paciente realiza una inspiración profunda y, posteriormente, se le pide

que tosa una vez. Si no puede evitar toser más de una vez, el test se considera
Test de la tos
positivo. Nos alerta de un posible estado de hiperrespuesta de vías respiratorias
o de una infección respiratoria reciente.
14
Tabla III. Exploraciones complementarias
Exploraciones complementarias
• Analítica
-- Hemograma
-- Bioquímica con función renal y glucosa
-- Coagulación (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina)
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Otras exploraciones específicas*

-- TAC torácico
-- PFR (espirometría, los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión pulmonar)
-- Gasometría arterial
-- Prueba de esfuerzo
-- Ecocardiografía
-- Gammagrafía de perfusión
-- PET
*Según el caso y especialmente si se trata de un paciente con posibilidad de una posterior cirugía de resección
pulmonar.2
15
Tabla IV. Índice ARISCAT
Predictor OR Puntuación
Edad 51-80 1,4 3
Edad > 80 5,1 16
Sat O2 preop. 91-95% 2,2 8
Sat O2 preop. <= 90% 10,7 24
Infección respiratoria en el último

5,5 17
mes
Hb preoperatoria <= 10 g/dL 3,0 11
Incisión abdominal alta 4,4 15
Incisión intratorácica 11,4 24
Cirugía > 2-3h 4,9 16
Cirugía > 3h 9,7 23
Procedimiento emergente 2,2 8
Riesgo % Complicaciones Pulmonares Postoperatorias
Riesgo bajo < 26 puntos 1,6%
Riesgo intermedio 26-44 puntos 13,3%
Riesgo alto >= 45 puntos 42,1%
16
Tabla V. Índice ThRCRI
Patología Puntos
Enfermedad coronaria. Definida como:

-- Antecedentes de infarto de miocardio
-- Test de stress positivo para isquemia
1,5
-- Dolor anginoso en la actualidad
-- Uso de nitritos
-- ECG con ondas Q patológicas
Enfermedad cerebrovascular 1,5
Creatinina > 2 mg/dl 1
Neumonectomía 1,5
Clases de ThRCRI: Riesgo de complicaciones cardíacas mayores:
A- 0 puntos 1,5%
B- 1-1,5 puntos 5,8%
C- 2-2,5 puntos 19%
D- > 2,5 puntos 23%
MANEJO INTRAOPERATORIO6,7
Antes de proceder a la inducción anestésica, debe haberse comprobado la reali-

zación de las pruebas cruzadas y la reserva de componentes sanguíneos.
El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general, aunque también se ha

descrito su realización con sedación profunda. Desaconsejamos esta última op-
ción, ya que si se presentan complicaciones graves puede ser necesario realizar
una esternotomía urgente. Se puede realizar indistintamente mediante una aneste-
sia general balanceada o endovenosa (TIVA).
17
MONITORIZACIÓN (Figura 1)
• Monitorización convencional, según los mínimos recomendados por la So-

ciedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
(SEDAR):
-- ECG: colocando electrodos para 5 derivaciones y dejando libre el cam-

po para una posible esternotomía urgente (Figura 2).
-- Pulsioximetría: colocada preferentemente en la extremidad superior de-

recha para detectar una posible compresión del tronco braquiocefálico
(Figura 3). Una compresión mantenida e inadvertida podría compro-
meter la perfusión cerebral provocando un accidente cerebrovascular.
-- Presión arterial no invasiva colocada en la extremidad superior izquier-

da. (Valorar la indicación de la monitorización de la presión arterial
invasiva en la extremidad superior derecha dependiendo de las caracte-
rísticas del paciente).
-- Capnografía
• Monitorización adicional:
-- Monitorización de la profundidad anestésica (ej.: BIS)
-- Monitorización de la relajación muscular.
-- Sondaje vesical: en casos seleccionados o si existe previsión de cirugía

con una duración superior a 3 horas.
ACCESOS VENOSOS
• Catéter periférico de calibre grueso en la extremidad superior derecha.
• Catéter periférico en extremidades inferiores (Figura 4): se coloca, una vez

dormido el paciente y antes de comenzar la cirugía, como acceso de rescate
en caso de disminución del retorno venoso de las extremidades superiores o
por si se produce lesión accidental de éstas, ya que en un sangrado venoso
los líquidos administrados a través de los catéteres venosos de la extremidad
superior pueden extravasarse al mediastino.
18
POSICIÓN DEL PACIENTE (Figura 5)
• Decúbito supino
• Cabeza en hiperextensión con almohadilla en forma de anillo
• Saco de arena a nivel escapular
• Extremidades superiores junto al cuerpo
Figura 1. Ejemplo de los parámetros monitorizados durante el acto quirúrgico.
Figura 2. Situación de los electrodos dejando libre la línea media.
19
Figura 3. Pulsioximetría en extremidad superior derecha.
Figura 4. Catéter periférico en las extremidades inferiores.
Figura 5. Posición del paciente.
20
MANEJO ANESTÉSICO
a. Premedicación
• Utilizar benzodiacepinas de vida media corta.
• Se pueden pautar benzodiacepinas la noche previa a la intervención.
• Valorar profilaxis antibiótica según protocolo propio de cada centro.
b. Inducción
• Endovenosa o inhalada.
• Valorar la utilización de tubo endotraqueal anillado, dado que por su

maleabilidad puede colocarse de forma que no interfiera en las manio-
bras del cirujano (Figura 6).
• En caso de realizarse en el mismo acto quirúrgico un acceso torácico que

requiera ventilación unipulmonar, es recomendable utilizar un tubo de
doble luz.
• Si se prevé una vía aérea difícil o hay signos de obstrucción de la vía aé-
rea, se debe valorar una intubación orotraqueal con videolaringoscopio
o fibrobroncoscopio con el paciente despierto.
Figura 6. Tubo endotraqueal anillado lateralizado para no interferir

con las maniobras del cirujano.
21
c. Mantenimiento
• Anestesia general balanceada con halogenados y opiáceos (fentanilo/re-

mifentanilo) o anestesia general endovenosa (propofol y opiáceos).
• Relajación profunda durante todo el procedimiento para evitar la tos o

los movimientos súbitos que puedan causar la lesión de las estructuras
adyacentes al mediastinoscopio.
• Sueroterapia: preferentemente con soluciones balanceadas a 1-2 ml/kg/h.

Valorar el uso de coloides en caso de sangrado.
• Si se monitoriza la presión arterial (no invasiva o invasiva) en la extre-

midad superior derecha y se evidencia hipotensión arterial, ésta podría
deberse a la compresión del tronco braquiocefálico en lugar de una dis-
minución real.
• Se debe valorar profilaxis antiemética.
d. Educción
• Para prevenir el dolor al despertar, se debe administrar analgesia endo-

venosa, habitualmente antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol y,
ocasionalmente, opiáceos menores.
• Valorar la reversión de la relajación neuromuscular con neostigmina o

sugammadex según el relajante utilizado y el grado de bloqueo neuro-
muscular. La extubación se debe realizar en quirófano excepto en caso
de que aparezca alguna complicación que lo desaconseje.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS DURANTE EL ACTO

ANESTÉSICO (ver Tabla VI)
22
Tabla VI. Manejo de posibles complicaciones intraoperatorias
Complicación Consideraciones
• Compresión del mediastino con gasas

• Infusión de volumen/aumentar sueroterapia
Hemorragia • Valorar transfusión de sangre
• Esternotomía/toracotomía de emergencia si hemorragia grave y seguir
protocolos de hemorragia masiva
• Posición en Trendelemburg
Embolia gaseosa
• Aumentar FiO2
• Realización de fibrobroncoscopia previa extubación para valorar el tamaño

Rotura u obstrucción de
de la lesión
las vías aéreas
• Manejo conservador o cirugía traqueal dependiendo del tamaño de la lesión
Lesión del nervio • Si se sospecha, examinar cuerdas vocales durante la respiración espontánea
laríngeo recurrente en el momento de la extubación
Lesión del nervio • Relevante para la extubación en aquellos pacientes con patología
frénico respiratoria grave
Neumotórax • Valorar drenaje torácico previa extubación
• Si mantenida, riesgo de accidente vascular cerebral. Advertir al cirujano

Compresión arterial
para que cese la compresión
Arritmias • Mayoritariamente supraventriculares
23
MANEJO POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO EN UNIDAD DE REANIMACIÓN

POSTANESTÉSICA (URPA)
Todo paciente sometido a cirugía del mediastino es trasladado a la unidad de re-

animación postanestésica, donde deberá permanecer un mínimo de una hora para:
a. Asegurar un buen control del dolor.
b. Mantener la estabilidad hemodinámica.
c. Identificar y tratar las posibles complicaciones que puedan aparecer en el

postoperatorio inmediato. Las complicaciones postoperatorias específicas
para la cirugía del mediastino son muy poco frecuentes y se detallarán en el
capítulo “Videomediastinoscopia”.
Monitorización recomendada en la URPA
• ECG.
• Pulsioximetría.
• Tensión arterial no invasiva cada 5 minutos los primeros 15 minutos y pos-

teriormente cada 15 minutos.
• Escala Visual Analógica (EVA) para la valoración de la intensidad del dolor.

Lo esperado, al ser una cirugía poco dolorosa, serían valores comprendidos
entre 0-3.
Tratamiento en la URPA
• Sueroterapia de mantenimiento.
• Oxigenoterapia inicial con gafas nasales o mascarilla. Posteriormente, podrá

ser retirada si el paciente mantiene una saturación de oxígeno correcta. Oca-
sionalmente, algún paciente necesitará continuar la terapia una vez sea dado
de alta de la URPA.
• Analgesia convencional endovenosa con paracetamol, antiinflamatorios no

esteroideos y opioides menores si no se han administrado intraoperatoria-
mente. En raras ocasiones se precisará de cloruro mórfico endovenoso o sub-
cutáneo para el control del dolor.
24
Criterios de alta a planta convencional
Se utilizará la escala de Aldrete modificada, test de recuperación anestésica más

aceptado para realizar una valoración correcta del paciente antes de ser dado de
alta de la URPA. En dicho test (Tabla VII) se recogen una serie de parámetros bá-
sicos que establecen un marco de seguridad. Si la puntuación es mayor o igual a 8,
el paciente puede ser dado de alta a planta.
Las intervenciones del mediastino se pueden llevar a cabo como cirugía mayor
ambulatoria o como cirugía de corta estancia siguiendo los protocolos de cada
centro.8,9
Tabla VII. Escala de Aldrete modificada
Modalidad Puntos Criterio
2 Mueve las 4 extremidades

Actividad 1 Mueve 2 extremidades
0 No mueve las extremidades
2 Respira y tose normalmente

Respiración 1 Disnea o respiración limitada
0 Apnea
2 TA +/- 20% nivel preanestésico

Circulación 1 TA +/- 20-50% nivel preanestésico
0 TA +/- 50% nivel preanestésico
2 SpO2 > 92% con aire ambiente

Saturación 1 Necesario O2 suplementario para mantener SpO2 > 90%
0 SpO2 < 92% con O2 suplementario
2 Completamente despierto
Consciencia 1 Despierta al llamarlo
0 No responde
25
BIBLIOGRAFÍA
1. García-Miguel FJ, Peyró R, Mirón Rodríguez MF. Valoración anestésica

preoperatoria y evaluación del paciente quirúrgico. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2013; 60(Supl 1): 11-26.
2. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of

the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: diagnosis and
management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-
based clinical practice guidelines. Chest. 2013; 143(5 Suppl): e166S-190S.
3. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J et al. Prediction

of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort.
Anesthesiology. 2010; 113: 1338-1350.
4. Brunelli A, Varela G, Salati M, Jimenez MF, Pompili C, Novoa N et al. Recali-

bration of the revised cardiac risk index in lung resection candidates. Ann Thorac
Surg. 2010; 90: 199-203.
5. Brunelli A, Ferguson MK, Salati M, Wigneswaran WT, Jimenez MF, Varela

G. Thoracic revised cardiac index is associated with prognosis after ressection for
stage I lung cancer. Ann Thorac Surg. 2015; 100: 195-200.
6. Chow JL, Brodky JB, Whyte RI, Cannon WB, Domington JS. Mediastinos-
copia. En: Jaffe RA, Sammuels SI (editores). Anestesia con procedimientos en el
quirófano. Marbán: Philadelphia; 2006; 231-235.
7. Diagnostic and therapeutic procedures. En: Wilkinson JN, Pennefather SH,

McCahon RA (editores). Oxford specialist handbooks in anaesthesia: thoracic
anaesthesia. Oxford University Press: Nueva York; 2012; 308-311.
8. Molins L, Fibla JJ, Mier JM, Sierra A. Outpatient thoracic surgery. Thorac
Surg Clin. 2008; 18: 321-327.
9. Molins L, Fibla JJ, Pérez J, Sierra A, Vidal G, Simón C. Outpatient thoracic

surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact. Eur J
Cardiothorac Surg. 2006; 29: 271-275.
26
CUIDADOS DE ENFERMERÍA INTRAOPERATORIOS
E INSTRUMENTAL BÁSICO
Raquel Neira Martínez

Matilde Navarro García
María López Fernández
Quirófano de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa,
Dr. Sergi Call Caja

Departamento de Ciencias Morfológicas, Unidad de Anatomía y Embriología
Humana, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona
(Bellaterra, Barcelona)
La cirugía torácica es una especialidad quirúrgica que puede presentar compli-

caciones graves durante el acto quirúrgico, y por este motivo requiere un equipo
multidisciplinar altamente cualificado.
En cuanto al equipo de enfermería, estará compuesto por tres enfermeras qui-

rúrgicas (o dos enfermeras y un técnico en cuidados auxiliares de enfermería
(TCAE), dependiendo de cada centro) con formación específica en procedimien-
tos quirúrgicos del tórax.
Por lo que respecta al material necesario para llevar a cabo los diferentes procedi-
mientos del acceso transcervical, en este capítulo sólo se describirá el instrumental
imprescindible para la realización de una mediastinoscopia. En el transcurso de
este Manual se detallará el instrumental específico para las variantes de la video-
mediastinoscopia (capítulo “Variantes de la videomediastinoscopia”) y para las
linfadenectomías transcervicales (capítulo “Linfadenectomías transcervicales”).
27
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIO1
Los diferentes procedimientos de enfermería durante el intraoperatorio de Ci-

rugía Torácica se encuentran muy bien detallados en el Manual de procedimien-
tos SEPAR número 5 “Perioperatorio en Cirugía Torácica (I)”. En los siguientes
apartados sólo se describen aquellos aspectos concretos que deben tenerse en
cuenta en lo que se refiere a los procedimientos de cirugía torácica a través del
acceso transcervical.
ACTIVIDADES A REALIZAR POR LA ENFERMERA DE ANESTESIA
a. Preparación del material de anestesia y colaboración con el anestesista en el

proceso anestésico.
• No se requiere intubación selectiva para la mayoría de procedimientos

que se describen en este Manual. Sólo es necesario preparar el material
para una intubación selectiva en caso de que en el mismo acto quirúrgi-
co se realice un abordaje torácico que requiera ventilación unipulmonar
(ver capítulos “Anestesia y cuidados perioperatorios” y “Variantes de
la videomediastinoscopia”).
• No es necesario el sondaje vesical.
• No se requiere el catéter peridural.
• Tipo y colocación de las vías venosas según se describe en el capítulo

“Anestesia y cuidados perioperatorios”.
• Colocación de los electrodos del ECG y del pulsioxímetro según se des-

cribe en el capítulo “Anestesia y cuidados perioperatorios”.
b. Colaboración con el resto del equipo quirúrgico (incluida la enfermera instrumen-

tista y el personal circulante) en el posicionamiento del paciente ya anestesiado.
Dado que los procedimientos por acceso transcervical requieren la posición

de decúbito supino con hiperextensión del cuello, hay que tener en cuenta
las siguientes recomendaciones:
• Fijación de la cabeza con un cojín circular.
• Extremidades superiores junto al cuerpo protegiéndolas de las zonas de presión.
• Colocación de un saco de arena a nivel subescapular.
28
c. Verificación de la seguridad de la cirugía (Checklist)
Se trata de una lista de verificación recomendada por la Organización Mun-

dial de la Salud (OMS) cuyo objetivo es reforzar las prácticas de seguridad
establecidas para reducir el número de complicaciones. Debe haber una úni-
ca persona encargada de realizar los controles de seguridad y de enumerar
la lista de verificación durante la operación; normalmente suele ser la enfer-
mera de anestesia o circulante.
La lista de verificación se realiza principalmente en tres fases:
• El periodo anterior a la inducción de la anestesia.
• El periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica.
• El periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero

anterior a la salida del paciente del quirófano.
En el Anexo 1 se adjunta la lista de verificación adaptada a los procedimientos

de cirugía torácica y avalada por la ESTS.2
ACTIVIDADES A REALIZAR POR LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA
1. Preparación del material quirúrgico (este apartado se realiza conjuntamente

con la enfermera o TCEA circulante).
• Preparación de la ropa estéril para el equipo quirúrgico y para entallar

el campo estéril.
• Preparación de la caja de instrumental para la disección cervical.
• Preparación de la caja de instrumental básico de videomediastinoscopia.
• Comprobación del correcto funcionamiento de todo el aparataje quirúrgico.
• Comprobación del correcto funcionamiento de la torre de endoscopia.
• Comprobación de la existencia dentro de la sala de operaciones de la

caja de instrumental de toracotomía y del esternotomo, que sólo se
abriría en caso de existir un sangrado de grandes vasos.
29
2. Durante el acto quirúrgico
a. Enfermera instrumentista
Además de las tareas habituales en todo acto quirúrgico (facilitar el

material necesario al primer y segundo cirujanos, recuento de gasas,
colocación de los apósitos sobre la herida quirúrgica), para los procedi-
mientos descritos en este Manual la enfermera instrumentista debe tener
en cuenta lo siguiente:
• Disponer de suero caliente para el canal de irrigación del videome-

diastinoscopio.
• Disponer en todo momento en la mesa de instrumentos de varias

gasas enrolladas y del grosor adecuado para que se puedan intro-
ducir dentro del canal de trabajo del videomediastinoscopio. Estas
gasas enrolladas pueden ser de utilidad durante la disección de la
grasa mediastínica, para comprimir puntos de hemorragia y para
limpiar la óptica del videomediastinoscopio (Figura 1).
• Ser la responsable de las muestras obtenidas durante la interven-

ción. Cabe destacar que en los procedimientos de estadificación del
carcinoma broncogénico, esta tarea es de gran importancia, y por
este motivo es recomendable que la enfermera instrumentista esté
familiarizada con la nomenclatura utilizada para clasificar las ade-
nopatías biopsiadas.
b. Enfermera o TCEA circulante
Además de todas las tareas habituales (proporcionar material, colaborar en

el recuento de gasas…), su labor principal, y especialmente en los procedi-
mientos de estadificación, es registrar y manipular correctamente las mues-
tras entregadas por la enfermera instrumentista (ver capítulo “Análisis ana-
tomopatológico de las muestras”). Igual que la enfermera instrumentista, la
enfermera o TCEA circulante debe estar familiarizada con la nomenclatura
para clasificar las adenopatías extraídas.
30
Figura 1. a) Gasas enrolladas y de forma alargada; b y c) introducción de la gasa
a través del canal del videomediastinoscopio.
INSTRUMENTAL BÁSICO3
MATERIAL E INSTRUMENTAL IMPRESCINDIBLE
a. Set de instrumental quirúrgico que contenga material de corte y disección,

electrobisturí y separadores (Figura 2).
b. Material de síntesis y hemostasia:
• Hilos reabsorbibles de 2-0 con aguja redonda para la sutura del plano
subcutáneo.
• Hilos reabsorbibles de 3-0 con aguja triangular para la sutura del plano
intradérmico.
• Hilos no reabsorbibles de 2-0 para ligar vasos.
31
• Gasas. Como se ha comentado, debe disponerse de varias gasas enro-
lladas de un grosor adecuado para el videomediastinoscopio que se esté
utilizando.
• Esponja hemostática reabsorbible.
c. Material de videomediastinoscopia:
• Videomediastinoscopio
-- Dependiendo del modelo de mediastinoscopio, el cable de luz y el

cabezal de la cámara de vídeo se conectarán por separado o estarán
integrados en el mango del aparato (Figura 4.3).
-- Los videomediastinoscopios bivalvos disponen de un circuito de

irrigación y de aspiración que permiten limpiar la óptica cuando
ésta se ensucia o se empaña. Para estos modelos, se requiere la cone-
xión a una sonda de aspiración independiente y una vía conectada a
una jeringa de 50 cc con suero fisiológico caliente.
• Instrumental de mediastinoscopia (Figura 4.4).
-- Cánula de disección-aspiración-coagulación.
-- Pinzas de biopsia de varios tamaños (Figura 4.5).
-- Pinza de agarre (Figura 4.6).
-- Tijeras endoscópicas.
-- Cánula de cristal conectada a una aguja (Figura 4.7).
• Torre de endoscopia que disponga de cámara y pantalla de alta defini-

ción y fuente de luz fría (Figura 4.8)
MATERIAL E INSTRUMENTAL OPCIONAL DEPENDIENDO DEL CASO

Y DE LAS PREFERENCIAS DEL CIRUJANO
• Esponja hemostática reabsorbible.
• Clips endoscópicos.
• Pinzas de sellado de vasos (por electrocoagulación o por ultrasonidos).
32
Figura 2. Set de instrumental quirúrgico básico con: a) bisturí frío; b) electrobisturí;
c) pinzas de agarre; d) tijeras de Metzenbaum y de Mayo; e) disector;
f) separadores de Farabeuf.
Figura 3. Videomediastinoscopios: A) videomediastinoscopio de Lerut con el cable

de luz y el cabezal de la cámara integrado en el mango del instrumento;
B) videomediastinoscopio bivalvo de Linder y Dahan al que puede conectarse un cabezal
de cámara y un cable de luz fría universal y por separado.
33
Figura 4. Set básico para la realización de una mediastinoscopia: A) cánula de disección-
aspiración-coagulación; B) pinzas de biopsia de dos tamaños; C) pinzas de agarre;
D) cánula de cristal conectada a una aguja; E) pinza extractora de gasa.
Figura 5. Imagen ampliada del extremo de las pinzas de biopsia: A) mandíbula oval
de 8 x 16 mm; B) mandíbula esférica de 5 mm.
34
Figura 6. Imagen ampliada del extremo de las pinzas de agarre.
Figura 7. Cánula de cristal conectada a una aguja.
35
Figura 8. Torre de endoscopia.
36
BIBLIOGRAFÍA
1. Basagoiti N, Santacatalina R. Cuidados de enfermería intraoperatorios en

cirugía torácica. En: Jiménez MF, Martínez de Zuñiga C (coordinadores), Manual
SEPAR de Procedimientos - Perioperatorio en Cirugía Torácica I. Publicaciones
Permanyer: Barcelona; 2005: 40-45.
2. Novoa NM. Patient safety in thoracic surgery and European Society of Tho-
racic Surgeons checklist. J Thorac Dis. 2015; 7(Suppl 2): 145-151.
3. Rami-Porta R, Call S, Serra-Mitjans M. Mediastinoscopy. En: Zielinski M,

Rami-Porta R (editores). The transcervical approach in thoracic surgery. Springer:
Heidelberg; 2014: 9-27.
37
VIDEOMEDIASTINOSCOPIA

Dr. Sergi Call Caja

Dra. Carme Obiols Fornell

La videomediastinoscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva cuyo

objetivo principal es la exploración del mediastino superior con fines diagnósticos,
de estadificación o terapéuticos. La mediastinoscopia (MDT) clásica, con visión
directa del mediastino, se ha ido sustituyendo progresivamente por la videome-
diastinoscopia, que permite ver el mediastino en una pantalla de alta definición, lo
que, además de un considerable aumento de las imágenes, hace posible que todo
el personal de quirófano observe simultáneamente la intervención. Esto supone
una gran ventaja para enseñar y aprender la técnica. Por este motivo, la European
Society of Thoracic Surgeons (ESTS) recomienda el uso del videomediastinosco-
pio en su algoritmo de estadificación ganglionar mediastínica preoperatoria.1
38
INDICACIONES
a. Diagnósticas
• Adenopatías mediastínicas.
• Masas del mediastino superior.
• Infecciones e inflamaciones mediastínicas.
b. Estadificación
• Carcinoma broncogénico.
• Mesotelioma pleural maligno.
• Linfomas.
• Metástasis pulmonares.
c. Terapéuticas
• Drenaje de supuraciones mediastínicas localizadas en mediastino superior.
• Extirpación de quistes y tumores mediastínicos accesibles por esta vía.
• Cierre de fístulas broncopleurales tras neumonectomía.
CONTRAINDICACIONES2,3
Aunque no son contraindicaciones absolutas, las siguientes situaciones pueden

impedir o complicar mucho la realización de la técnica:
• Rigidez del cuello: es un impedimento anatómico que dificulta la inserción

del mediastinoscopio.
• La arteriosclerosis grave del tronco arterial braquiocefálico y del cayado aór-

tico: en estos casos, es recomendable evitar la retracción de las estructuras
vasculares afectas y evitar las maniobras bruscas que pudieran movilizar pla-
cas arterioscleróticas.
39
• Aneurisma de aorta ascendente: debe actuarse con prudencia y evitar la ex-
ploración si el aneurisma es muy grande.
• Bocios muy voluminosos: pueden impedir la correcta inserción del medias-

tinoscopio.
• Pruebas de coagulación anormales, tanto de causa intrínseca como medica-

mentosa. Como en cualquier otra intervención, deben normalizarse antes del
procedimiento. Los anticoagulantes orales deben suspenderse y sustituirse
por heparina de bajo peso molecular.
Aunque en algunas instituciones se consideran contraindicaciones de la mediasti-

noscopia, la cirugía mediastínica previa, la traqueostomía y la laringectomía total
no lo son por sí solas. En todas estas circunstancias se puede realizar la exploración
con seguridad y sin incrementar las posibilidades de complicaciones (Figura 1).
Figura 1. Paciente con laringectomía total: A) intubación a través del traqueostoma;

B) cervicotomía por debajo del traqueostoma; C) introducción del videomediastinoscopio;
D) cervicotomía suturada.
40
TÉCNICA4,5,6
ANESTESIA
General con intubación orotraqueal, salvo en el caso que se prevea la realización

de otro procedimiento, como la mediastinotoracoscopia o la toracoscopia con-
vencional, que requieren intubación selectiva. Monitorización de anestesia gene-
ral (ver capítulo “Anestesia y cuidados perioperatorios”).
POSICIÓN (Figura 2)
Decúbito supino con ligera hiperextensión del cuello. Esto se consigue colocan-
do un cojín de arena alargado debajo de los hombros. La cabeza se coloca sobre
un cojín circular para evitar su desplazamiento lateral durante la intervención.
ENTALLADO DEL CAMPO OPERATORIO (Figura 3)
Tras el lavado de la cara anterior del tórax y su preparación antiséptica, el cam-

po quirúrgico se entalla atendiendo a los siguientes límites:
• Superior: por debajo del mentón, sobre el cartílago tiroides.
• Inferior: apéndice xifoides.
• Lateral: a nivel de los pezones.
• A nivel de la articulación del manubrio con el cuerpo esternal: talla transver-

sal para cubrir la cara anterior del tórax.
Este entallado permite la realización rápida de una esternotomía media sin nece-
sidad de preparar el campo quirúrgico, simplemente retirando la talla que cubre
la cara anterior del tórax.
VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
Ver apartado “Actividades a realizar por la enfermera de anestesia” del capítulo

“Cuidados de enfermería e instrumental básico”.
41
Figura 2. Paciente en decúbito supino con hiperextensión cervical.
Figura 3. Entallado del campo operatorio con y sin la talla transversal

que cubre la cara anterior del tórax.
INCISIÓN Y DISECCIÓN CERVICAL
Cervicotomía supraesternal, lo más próxima posible al extremo superior del

manubrio esternal, de entre 3 y 5 cm de longitud, realizada entre las inserciones
esternales del músculo esternocleidomastoideo (Figura 4). Con electrobisturí se
incide el tejido celular subcutáneo y el músculo platisma. Se busca la línea media
cervical, que suele ser avascular. Se separan lateralmente los músculos pretra-
queales con separadores de Farabeuf (Figura 5). En ocasiones, puede ser necesario
retraer cranealmente el tiroides a fin de acceder a la cara anterior de la tráquea.
Una vez identificada la cara anterior de la tráquea, se eleva con pinzas la fascia
pretraqueal y se abre con tijeras (Figura 6). A continuación, se introduce el dedo
índice en la apertura y se progresa caudalmente abriendo la fascia.
42
Figura 4. Incisión de cervicotomía.
Figura 5. Visión de la incisión de cervicotomía con la musculatura pretraqueal disecada

y separada con separadores de Farabeuf.
43
Figura 6. Fascia pretraqueal.
PALPACIÓN
Además de abrir la fascia pretraqueal, la introducción del dedo índice sirve para
crear un espacio mediastínico para introducir el mediastinoscopio y también para
palpar las estructuras anatómicas que es necesario reconocer para realizar la ex-
ploración (Figura 7). En sentido cráneo-caudal y con la parte posterior del dedo
índice tocando la tráquea, son:
• La arteria innominada: en la línea media y hacia la derecha.
• La aorta ascendente y el cayado: línea media y hacia la izquierda.
Si cambiamos la orientación del dedo índice de tal forma que la yema del dedo
toque la tráquea, palparemos las rugosidades de los cartílagos traqueales y, en
algunas ocasiones, su división al final de la tráquea, donde ya van a formar los
bronquios principales.
44
La palpación permite, además:
• Separar el tejido graso peritraqueal.
• Tener una impresión palpatoria de la consistencia de los tejidos, de la dureza

de los ganglios y tumores y de su relación con la tráquea, además de poder
comprobar si están meramente contactando o invadiendo.
INSPECCIÓN
Tras la palpación, se inserta el videomediastinoscopio (Figura 8) por detrás de

la arteria innominada y se hace progresar caudalmente empujándolo ligeramente
al tiempo que se van liberando las adherencias peritraqueales que pueda haber
con la cánula de disección-aspiración-coagulación. A partir de este momento, la
intervención se realiza mejor si el cirujano se sienta en una silla (no en un taburete,
ya que es necesario que pueda apoyar la espalda para mayor comodidad) en la
cabecera del paciente con la altura de la mesa operatoria ajustada de tal forma
que ni los codos ni los hombros del cirujano estén a tensión (Figura 9). Desde la
incisión hasta la carina, hay que reconocer las estructuras anatómicas siguientes:
• Pulsación de la arteria innominada en la línea media y hacia la derecha.
• Pulsación del cayado aórtico en la línea media y hacia la izquierda.
• Anillos traqueales en la parte posterior del campo visual.
• Vena ácigos en el ángulo traqueobronquial derecho.
• Carina traqueal.
• Arteria pulmonar derecha en la parte anterior del campo visual sobre el

espacio subcarínico.
• Ambos bronquios principales.
Esta inspección inicial también nos da idea de cómo se separan los tejidos pe-
ritraqueales de la tráquea y, si hay adenopatías o tumores, nos permite ver su
relación con la tráquea y bronquios principales.
45
Figura 7. Palpación.
Figura 8. Inserción del videomediastinoscopio.
Figura 9. Visión de la sala de operaciones con el cirujano sentado detrás

la cabeza del paciente.
46
DISECCIÓN
La disección tiene como objetivo identificar y delimitar las estructuras que de-
seamos biopsiar. Se realiza habitualmente con la cánula de disección-aspiración-
coagulación (ver Figura 4 del capítulo “Cuidados de enfermería e instrumental
básico”). Las tijeras endoscópicas y los instrumentos generadores de energía tam-
bién pueden ser útiles en estas maniobras de disección (ver Figura 9 del capítu-
lo “Linfadenectomías transcervicales”). La tomografía computerizada (TC) y la
tomografía por emisión de positrones (PET) nos van a guiar al buscar la lesión.
La extensión de la disección variará dependiendo de la indicación de la video-

mediastinoscopia:
a. Para diagnóstico
Dos o tres biopsias de calidad, comprobadas con estudio anatomopatológi-

co intraoperatorio, pueden ser suficientes para diagnosticar tumores, infec-
ciones (como la tuberculosis), inflamaciones (como la sarcoidosis) o linfo-
mas. Ante la sospecha de infección, hay que tomar biopsias adicionales para
realizar cultivos.
b. Para estadificación de neoplasias
La disección es más extensa y debe ajustarse a las recomendaciones interna-

cionales. Para la estadificación del cáncer de pulmón, en el momento actual,
la ESTS recomienda como mínimo biopsiar adenopatías de las estaciones
ganglionares paratraqueales inferiores derechas e izquierdas y de la estación
subcarínica. Además, si existe sospecha de afectación por imagen anatómica
o metabólica, hay que biopsiar las estaciones paratraqueales superiores y
las hiliares. Debe añadirse la exploración y la biopsia de la ventana aorto-
pulmonar en los carcinomas del pulmón izquierdo.1,7 Esto se puede realizar
mediante la mediastinoscopia cervical extendida (ver capítulo “Variantes de
la videomediastinoscopia”), la mediastinotomía paraesternal izquierda o la
videotoracoscopia izquierda. La toma de biopsias debe ser sistemática. De
forma ideal, debería iniciarse por las estaciones ganglionares contralatera-
les para confirmar o descartar su afectación (N3) con estudio anatomopa-
tológico intraoperatorio. Si se confirma la afectación ganglionar, se puede
terminar la exploración salvo que por razones de protocolo se quiera saber
el número de estaciones afectadas y si hay, además, afectación ganglionar
mediastínica ipsilateral (N2).
47
c. Para extirpación de tumores y quistes de mediastino
La disección será la suficiente para separar completamente la lesión de sus

adherencias mediastínicas y extirparla, a ser posible, íntegramente. Varía
en cada caso.
• Aspectos técnicos relevantes en la disección sistemática:
En la estación paratraqueal izquierda, hay que identificar el nervio laríngeo

recurrente izquierdo. Las adenopatías se disecan una a una y no en bloque,
como se puede hacer en el lado derecho o en el espacio subcarínico, y hay
que evitar la coagulación próxima al nervio, favoreciendo el uso de gasas
para hacer compresión y parar las pequeñas hemorragias que puedan pro-
ducirse al biopsiar las adenopatías. La identificación de la arteria pulmonar
izquierda permite diferenciar entre las adenopatías paratraqueales izquier-
das inferiores y las hiliares izquierdas, que quedan caudales al margen supe-
rior de la arteria pulmonar.
En la estación paratraqueal derecha, hay que identificar la vena cava supe-

rior, la pleura mediastínica y la vena ácigos. Esta última estructura separa
la estación ganglionar paratraqueal derecha inferior de la hiliar derecha, ya
que, según el mapa propuesto por la International Association for the Study
of Lung Cancer (IASLC), las adenopatías caudales al margen inferior de la
vena ácigos se denominan hiliares derechas aunque anatómicamente se en-
cuentren en el mediastino.7 El bronquio principal derecho se puede disecar
más allá de la vena ácigos y, en mucho casos, es posible identificar el origen
del bronquio lobar superior derecho.
En la estación subcarínica, los ganglios están muy bien vascularizados por

las arterias bronquiales, y su biopsia puede causar hemorragias más copio-
sas que en otras localizaciones. Si no se pueden controlar con compresión
con gasas ni con coagulación, se puede disminuir en gran parte la presión
del sangrado suturando con clips endoscópicos las arterias bronquiales que
suelen pasar por encima del bronquio principal izquierdo.
48
BIOPSIAS
Se realizan con pinzas de biopsia de varios tamaños (ver Figura 5 del capítulo
“Cuidados de enfermería e instrumental básico”).
• En las mediastinoscopias diagnósticas, es sensato enviar muestras de tejidos

para estudio anatomopatológico intraoperatorio para tener la seguridad de
que, al menos, el fragmento obtenido es aceptable para hacer el diagnóstico.
• En el carcinoma broncogénico, la cuantificación de la enfermedad ganglio-

nar tiene importancia pronóstica.8 Por tanto, es fundamental identificar bien
las biopsias y etiquetarlas de acuerdo con la nomenclatura recomendada.7
Una forma práctica de enviar las biopsias al Servicio de Anatomía Patoló-
gica es colocar las biopsias de un ganglio o el ganglio completo en un único
frasco. De esta manera, tanto el cirujano como el patólogo pueden contar el
número de ganglios biopsiados o extirpados y el número de ganglios inva-
didos (ver Figura 10).
• Las adenopatías mediastínicas tienen una coloración azul-negruzca debido

a la antracosis. En ocasiones, las venas se pueden confundir con ganglios.
Si no se reconoce claramente lo que se quiere biopsiar, hay que realizar una
punción de prueba con una aguja conectada a una cánula de vidrio y a as-
piración (ver Figura 7 del capítulo “Cuidados de enfermería e instrumental
básico”). Si se obtiene sangre, se retira la aguja y se realiza una ligera com-
presión con una gasa. Debe seleccionarse otro lugar para realizar la biopsia.
Figura 10. Figura del total de adenopatías resecadas después de la realización de una
videomediastinoscopia de estadificación. Cada adenopatía (o conjunto de fragmentos
de una adenopatía) se coloca en un frasco independiente.
49
CIERRE DE LA HERIDA
Después de revisar la hemostasia del lecho quirúrgico, se procede al cierre de la

herida teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
• No es necesario suturar la musculatura pretraqueal en la línea media.
• No es necesario dejar algún tipo de drenaje en el lecho quirúrgico.
• Cierre del plano que contiene el músculo platisma y el tejido subcutáneo con
puntos simples de un hilo reabsorbible 2-0.
• Cierre de la piel con sutura intradérmica continua con hilo reabsorbible de 3-0.
COMPLICACIONES
Aunque las complicaciones potenciales son muchas, en la práctica ocurren con

una frecuencia muy baja, en un 3%.9,10 La mortalidad relacionada con la técnica
es inferior a 0,5%.11,12
Una complicación frecuente es la parálisis o paresia del nervio laríngeo recurrente

izquierdo, que, en la mayoría de los casos, suele ser temporal.
Las hemorragias de los grandes vasos, como la vena cava superior, la vena ácigos,
las arterias pulmonares o la aorta, son infrecuentes pero potencialmente letales.
La primera maniobra que debe realizarse es el taponamiento con gasas. Si esto no
funciona, se puede optar por la esternotomía media o la toracotomía, en función
del caso. En ocasiones, se puede dejar el paquete compresivo de gasas durante 24
horas y retirarlo al día siguiente.
Otras complicaciones infrecuentes son: neumotórax, perforación esofágica, per-

foración traqueo-bronquial, lesión pulmonar, hemotórax, quilomediastino, infec-
ción de la herida, mediastinitis e implantación tumoral en la cervicotomía.
50
BIBLIOGRAFÍA
1. De Leyn P, Doomes C, Kuzdzal J, Lardinois D, Passlick B, Rami-Porta R et

al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for
non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798.
2. Dosios T, Theakos N, Chatziantoniou C. Cervical mediastinoscopy and an-

terior mediastinotomy in superior vena cava obstruction. Chest 2005; 128:1551-
1556.
3. Yamada K, Kumar P, Goldstraw P. Cervical mediastinoscopy after total laryn-

gectomy and radiotherapy: its feasibility. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 71-73.
4. Rami-Porta R, Call S. Invasive staging of mediastinal lymph nodes: mediasti-

noscopy and remediastinoscopy. Thorac Surg Clin. 2012; 22: 177-189.
5. Rami-Porta R, Call S. Mediastinoscopy and its variants. En: Díaz-Jiménez JP,

Rodríguez AN (editores). Interventions in pulmonary medicine. Springer: Nueva
York; 2013; 285-300.
6. Rami-Porta R, Call S, Serra-Mitjans M. Mediastinoscopy. En: Zielinski M,

Rami-Porta R (editores). The transcervical approach in thoracic surgery. Springer:
Heidelberg; 2014; 9-27.
7. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw

P. The IASLC Lung Cancer Staging Project. A proposal for a new international
lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for
lung cancer. J Thorac Oncol. 2009; 4: 568-577.
8. Asamura H, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Rusch VW, Vansteenkiste

JF et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of
the N descriptors in the forthcoming 8th edition of the TNM classification for
9. Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, Guthrie TJ, Roper CL, Cooper JD
et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic diseases. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 118: 894-899.
51
10. Kliems G, Savic B. Complications of mediastinoscopy. Endoscopy. 1979; 1:
9-12.
11. Kirschner PA. Cervical mediastinoscopy. Chest Surg Clin N Am. 1996; 6:
1-20.
12. Urschel JD. Conservative management (packing) of hemorrhage complicating

mediastinoscopy. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 6: 9-12.
52
VARIANTES DE LA
VIDEOMEDIASTINOSCOPIA

Dr. Sergi Call Caja


MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA (MCE)
La mediastinoscopia cervical extendida es una variante técnica de la medias-

tinoscopia cervical estándar, descrita por primera vez por Specht en 1965 y po-
pularizada años más tarde por Ginsberg para estadificar el cáncer de pulmón
izquierdo.1,2 Con este procedimiento se consigue explorar las adenopatías de las
estaciones subaórticas y paraórticas utilizando la misma incisión cervical reali-
zada para la MDT estándar. Esta exploración también se puede llevar a cabo
mediante mediastinotomía paraesternal izquierda (técnica de Chamberlain) o por
videotoracoscopia, pero la combinación de la MDT cervical estándar y extendida
permite una exploración completa del mediastino con una única incisión.
53
INDICACIONES3,4,5
a. Estadificación de los carcinomas broncogénicos izquierdos. De acuerdo con

las recomendaciones de las guías de la ESTS de estadificación prequirúrgica
del mediastino, en los pacientes con tumores izquierdos, además de la explo-
ración de ambas estaciones paratraqueales y subcarínica, es recomendable
realizar la exploración de la ventana aortopulmonar. Esta técnica permite:
• La exploración y las biopsias de la estación subaórtica5 y paraaórtica.6
• Identificar si existe infiltración directa del tumor en la ventana aorto-

pulmonar.
b. Diagnóstico de adenopatías o tumoraciones del mediastino anterior.
c. Terapéuticas:
• Videomediastinotoracoscopia izquierda (ver apartado “Videomediasti-

notoracoscopia”): biopsias pleurales, resecciones pulmonares, talcaje...
CONTRAINDICACIONES5
Las mismas contraindicaciones relativas descritas en el capítulo “Videomedias-

tinoscopia”, y además:
• Ateromatosis aórtica. Esta entidad supone un riesgo de embolización al des-

lizar el mediastinoscopio por encima del cayado aórtico. En los casos en
que la TC muestre placas calcificadas aórticas, se tendría que optar por la
mediastinotomía paraestenal izquierda para explorar esta región.
TÉCNICA2,6,7
Las consideraciones técnicas de este apartado están enfocadas principalmente a

la indicación de estadificación del carcinoma broncogénico izquierdo.
Respecto a tipo de anestesia, posición del paciente, entallado del campo opera-
torio y realización del listado de verificación, hay que tener en cuenta las mismas
consideraciones descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”.
Una vez realizada la exploración del mediastino medio con MDT cervical están-
dar, se procederá a la realización de la MCE siempre y cuando no se haya detec-
tado afectación ganglionar de las estaciones paratraqueales y/o subcarínica. Para
ello se seguirán los siguientes pasos:
54
• A través de la misma incisión cervical, se palpará la arteria innominada
hasta su origen en la aorta.
• Con disección digital se rompe la fascia que existe entre la arteria innomi-
nada y la arteria carótida izquierda, y a continuación se crea un túnel por
debajo de la vena innominada izquierda y por encima del cayado aórtico.
• Se introduce el videomediastinoscopio y se desliza oblicuamente por encima

del cayado aórtico, a través del túnel creado digitalmente y hasta acceder a
la grasa mediastínica de la ventana aortopulmonar (Figura 1).
• La disección de esta zona permite identificar adenopatías de la estación

subaórtica, y rotando ligeramente y medialmente el videomediastinoscopio,
se identifican las adenopatías paraórticas (Figura 2).
Figura 1. Principales relaciones anatómicas en el trayecto del mediastinoscopio

en un modelo cadavérico. T: tráquea; AI: arteria innominada; AC: arteria carótida
primitiva izquierda; VCS: vena cava superior; Ao: cayado aórtico; P: tronco arteria
pulmonar; C: corazón; PI: arteria pulmonar izquierda.
Figura 2. A) Corte axial torácico de PET-TC en el que se observa captación patológica

en la ventana aortopulmonar; B y C) biopsia de la adenopatía infiltrada.
55
Otras consideraciones técnicas a tener en cuenta:
• En caso que se palpen placas de ateroma durante la palpación de la arteria

innominada y/o de la aorta, es aconsejable no proseguir con esta exploración.
• Aunque el instrumental que se requiere para este procedimiento es el mismo

que el descrito en el capítulo 4, en lo que se refiere al tipo de mediastinos-
copio es preferible escoger el videomediastinoscopio clásico de Storz debido
a su menor tamaño en comparación con el bivalvo de Wolf, para facilitar
la introducción del mediastinoscopio a través del túnel creado digitalmente
por encima del cayado aórtico.
• Si no se consigue romper la fascia entre la arteria innominada y la arteria

carótida izquierda y crear el túnel en dirección caudal por encima del cayado
aórtico y por debajo de la vena innominada, existe una variante de esta téc-
nica en la que se diseca el espacio retroesternal y se avanza el videomedias-
tinoscopio entre el margen superior de la vena innominada y la superficie
inferior del esternón hasta llegar a la ventana aortopulmonar.
• Durante la disección del espacio subaórtico y paraórtico, si existen dudas

de que el tejido a biopsiar sea una adenopatía o un vaso, es recomendable
puncionar dicha estructura con una cánula de cristal conectada en un extre-
mo a una aguja y en el otro a la aspiración. Si la cánula se llena de sangre, a
continuación se comprime con gasa o torunda dicha estructura.
COMPLICACIONES5
La tasa de complicaciones descritas para este procedimiento se encuentra entre el

0 y el 7,2%, siendo la mayoría de ellas no específicas para la MCE.
REMEDIASTINOSCOPIA (reMC)
La reMC es un procedimiento complejo que se realiza en muy pocos centros.

Aun así, en su indicación de reestadificación continúa considerándose el procedi-
miento quirúrgico más fiable para evaluar la respuesta objetiva de las adenopatías
del mediastino después de un tratamiento oncológico de inducción.3
56
INDICACIONES
a. Reestadificación después de tratamiento oncológico de inducción.
b. MDT previa incompleta.
c. Estadificación de segundos tumores primarios.
d. Estadificación de recidivas.
CONTRAINDICACIONES
No es posible la realización de una reMC cuando en la estadificación primaria se

realizó una linfadenectomía transcervical en vez de una MDT.
TÉCNICA8,9,10
Las consideraciones técnicas de este apartado se centran en la principal indi-

cación de este procedimiento: la reestadificación después de un tratamiento de
inducción.
Respecto al tipo de anestesia, posición del paciente, entallado del campo opera-
torio y realización del listado de verificación, hay que tener en cuenta las mismas
consideraciones descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”.
• Resección de la cicatriz de la cervicotomía previa (Figura 3a).
• Disección de los músculos pretraqueales. Este paso no suele presentar incon-

venientes, ya que no se suturan en la primera MDT.
• Apertura de la fascia pretraqueal. Ésta se encuentra invariablemente engrosa-

da. Se inicia su apertura con tijeras y se continúa mediante disección digital.
• Creación de un espacio a lo largo de la zona paratraqueal izquierda me-

diante disección digital (Figura 3b). Evitar iniciar la disección por el espacio
paratraqueal derecho, ya que suelen haber adherencias más firmes debido a
que es la zona más manipulada en la MDT previa.
• Introducción del mediastinoscopio a través del espacio paratraqueal izquier-

do (Figura 3c).
57
• Disección-sección de las adherencias peritraqueales desde la zona paratra-
queal izquierda hacia la región pretraqueal y paratraqueal derecha y en di-
rección caudal hasta llegar al espacio subcarínico.
• Biopsia de las adenopatías en aquellas estaciones que contenían ganglios

invadidos en la primera MDT.
Figura 3. A) Resección de la cicatriz de cervicotomía previa; B) liberación digital de las

adherencias del tejido mediastínico; C) inserción del mediastinoscopio a través del espa-
cio paratraqueal izquierdo bajo.
58
• Es conveniente que el cirujano sea el mismo que realizó la MDT inicial.
• La reMC es un procedimiento más complejo que una MDT primaria, y por

este motivo es aconsejable que el cirujano se siente en una silla detrás de la
cabeza del paciente una vez introducido el mediastinoscopio.
• Para las maniobras de disección, además de la cánula de disección-coagula-

ción-aspiración es muy útil el uso de las tijeras endoscópicas, especialmente
para la sección de las adherencias próximas a la vena cava superior y a las
arterias pulmonares.
• Si técnicamente es factible, además de biopsiar las adenopatías afectadas en

la MDT previa se recomienda biopsiar otras estaciones para descartar progre-
sión subclínica de la enfermedad.
COMPLICACIONES10
La reMC presenta una tasa de complicaciones del 0-4% y una tasa de mortali-
dad del 0,2%. Cabe destacar que las complicaciones descritas para la reMC no
son específicas de esta técnica, ya que también se pueden dar en la MC.
VIDEOMEDIASTINOTORACOSCOPIA (VMT)
La videomediastinotoracoscopia fue descrita por Deslauriers et al. en 1976. Esta

técnica permite acceder a la cavidad pleural por vía transcervical para explorar la
pleura y el pulmón y realizar procedimientos con finalidad diagnóstica, de estadi-
ficación o terapéutica.11
INDICACIONES
a. Estadificación de neoplasias pulmonares y pleurales (mesotelioma). Se sue-

le iniciar el procedimiento realizando una exploración del mediastino por
videomediastinoscopia estándar. Según sus hallazgos, se puede continuar
con la VMT para estudiar la cavidad pleural en pacientes con sospecha de
enfermedad metastásica pleural, derrame pleural maligno y/o nódulo/s pul-
monar/es sospechosos.
b. Diagnóstico en pacientes con enfermedad mediastínica, pleural y/o pulmo-

nar de origen no neoplásico.
59
c. Posibilidad de realizar en el mismo acto de estadificación un procedimiento
terapéutico en pacientes con derrame pleural maligno (pleurodesis con tal-
co) o con nódulos pulmonares sospechosos (resecciones atípicas).
CONTRAINDICACIONES

• Enfermedad mediastínica bulky.
• Existencia de un tumor pulmonar en lóbulos superiores que invada directa-

mente el mediastino.
• Adherencias mediastínicas que impidan una correcta exposición de la pleura

mediastínica para acceder a la cavidad pleural.
• Adherencias pleurales que impidan una exploración endoscópica de la ca-

vidad pleural.
INSTRUMENTAL ESPECÍFICO
El instrumental específico para llevar a cabo esta técnica es el siguiente:
• Mediastinoscopio bivalvo. La posibilidad de ampliar el campo operatorio

es de gran utilidad para explorar la cavidad pleural y poder maniobrar con
varios instrumentos a la vez.
• Toracoscopio o endoscopio flexible: Permiten una mejor visualización de

toda la cavidad pleural. Ambos instrumentos se introducen por el canal de
trabajo del mediastinoscopio. Si se opta por el uso del toracoscopio, es re-
comendable que no supere los 5 mm de diámetro y disponga de una óptica
de 30º o de 45º.
• Para biopsias pleurales: no se requiere material específico; se pueden usar las

mismas pinzas de biopsia utilizadas durante la MDT.
• Para biopsias de nódulos pulmonares: suturadoras mecánicas endoscópicas.
• Para pleurodesis con talco: existen diferentes dispositivos para la aplicación

intrapleural de talco aerolizado.
60
TÉCNICA11-13
Para la realización de este procedimiento, es necesaria la intubación traqueo-

bronquial selectiva, para disponer de un colapso pulmonar y poder llevar a cabo
una correcta exploración de la cavidad pleural.
Para el resto de consideraciones de la preparación prequirúrgica (posición del

paciente, entallado del campo operatorio y realización del listado de verificación),
hay que tener en cuenta las mismas recomendaciones descritas en el capítulo “Vi-
deomediastinoscopia”.
Una vez realizada la exploración con MDT cervical estándar, se seguirá con los
siguientes pasos:
• Para la exploración de la cavidad pleural derecha:
-- Identificación de la pleura mediastínica derecha. Una vez se ha realiza-

do la resección de las adenopatías paratraqueales derechas, se visualiza
con claridad la pleura mediastínica y la vena cava superior.
-- Apertura de la pleura mediastínica. Con la ayuda de las tijeras endoscó-

picas se abre la pleura mediastínica por encima o por debajo de la vena
cava superior y a continuación se accede a la cavidad pleural (Figura
4a y 4b).
Figura 4. A) Apertura de la pleura mediastínica derecha con tijeras endoscópicas;

B) visión endoscópica de la pleura mediastínica derecha abierta (flechas blancas)
y el lecho quirúrgico del espacio paratraqueal derecho bajo. PM: pleura mediastínica;
T: tráquea; VCS: vena cava superior.
61
-- Introducción del videomediastinoscopio en la cavidad pleural. Permite
visualizar parcialmente el pulmón y la cavidad pleural.
-- Introducción del toracoscopio (o endoscopio flexible): permite una me-

jor visualización de la cavidad pleural y del pulmón.
-- Después de la inspección de la cavidad pleural y del parénquima pulmo-

nar se procede a la realización de los siguientes procedimientos (depen-
diendo de cada caso):
∙∙ Biopsias pleurales.
∙∙ Biopsias pulmonares.
∙∙ Pleurodesis con talco.
-- Colocación de un drenaje pleural (Figura 5). Al finalizar la intervención

se introduce un drenaje pleural a través del orificio de la pleura me-
diastínica, que sigue un trayecto mediastínico y se exterioriza a la piel
a través de una pequeña incisión al lado de la incisión de cervicotomía.
• Exploración de la cavidad pleural izquierda:
-- Identificación de la pleura mediastínica izquierda: el abordaje más fre-

cuentemente utilizado para acceder a la pleura mediastínica izquierda
es el mismo que el descrito para la MCE (ver apartado “Mediastinosco-
pia cervical extendida -MCE-”).
-- El resto de pasos son los mismos que los descritos para la exploración
pleural derecha.
Figura 5. Visión endoscópica de un drenaje pleural delgado colocado dentro de la

cavidad pleural derecha (A) y exteriorizado al lado de la cicatriz de cervicotomía (B).
62
COMPLICACIONES11
Las series publicadas de VMT son cortas, excepto la descrita por Deslauriers et
al. en 1976, que incluye a 275 pacientes y presentó una tasa de complicaciones
del 0,7%.
63
BIBLIOGRAFÍA
1. Specht G. Erweiterte Mediastinoskopie. Thoraxchir Vask Chir. 1965; 13:

401-407.
2. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, Waters PF, Schmocker BJ. Extended
cervical mediastinoscopy. A single staging procedure for bronchogenic carcinoma
of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987; 94: 673-678.
3. De Leyn P, Doomes C, Kuzdzal J, Lardinois D, Passlick B, Rami-Porta R et

al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for
non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798.
4. Obiols C, Call S, Rami-Porta R, Iglesias M, Saumench R, Serra-Mitjans M

et al. Extended cervical mediastinoscopy: mature results of a clinical protocol for
staging bronchogenic carcinoma of the left lung. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;
41: 1043-1046.
5. Call S, Obiols C, Rami-Porta R. Extended cervical mediastinoscopy. En: Ziel-

inski M, Rami-Porta R (editores). The transcervical approach in thoracic surgery.
Springer: Heidelberg; 2014; p: 29-35.
6. Call S, Rami-Porta R, Obiols C. Extended cervical mediastinoscopy. Multi-

med Man Cardiothorac Surg. 2012: mms018.
7. Lopez L, Varela A, Freixinet J, Quevedo S, Lopez Pujol J, Rodriguez de Cas-

tro et al. Extended cervical mediastinoscopy: prospective study of fifty cases. Ann
Thorac Surg. 1994; 57: 555-557.
8. Palva T, Palva A, Kärjä J. Re-mediastinoscopy. Arch Otolaryngol. 1975; 101:

748-750.
9. Rami-Porta R, Call S. Invasive staging of mediastinal lymph nodes: mediasti-

noscopy and remediastinoscopy. Thorac Surg Clin. 2012; 22: 177-189.
10. Call S, Rami-Porta R, Obiols C, Serra-Mitjans M, Gonzalez-Pont G, Bastús-

Piulats R et al. Repeat mediastinoscopy in all its indications: experience with 96
patients and 101 procedures. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 39: 1022-1027.
64
11. Deslauriers J, Beaulieu M, Dufour C, Michaud P, Despres JP, Lemieux M. Me-
diastinopleuroscopy: a new approach to the diagnosis of intrathoracic diseases.
Ann Thorac Surg. 1976; 22: 265-269.
12. Fowkes L, Lau KK, Shah N, Black E. A cervical approach to investigating

pleural disease. Ann Thorac Surg. 2009; 88: 315-317.
13. Liberman M, Khereba M, Goudie E, Tahiri M, Forcillo J, Gauthier A et al.

Cervical video-assisted thoracoscopic surgery using a flexible endoscope for bila-
teral thoracoscopy. Ann Thorac Surg. 2012; 93: 1321-1323.
65
LINFADENECTOMÍAS TRANSCERVICALES
Dr. Sergi Call Caja



Aunque la técnica original de la MDT descrita por Eric Carlens en 19591 no ha

sufrido ninguna modificación significativa en los últimos 60 años, son destacables
los siguientes avances tecnológicos de finales del siglo XX: el videomediastinos-
copio de Lerut en 19892 y el videomediastinoscopio bivalvo de Linder y Dahan
en 1992.3 El uso de la videocámara facilita el aprendizaje4,5 y también aumenta la
precisión diagnóstica al visualizarse mejor el campo quirúrgico.6 El videomedias-
tinoscopio bivalvo proporciona un mayor espacio en el canal de trabajo, y esto
permite que el cirujano pueda realizar una disección bimanual e introducir instru-
mental de mayor calibre. Estos nuevos instrumentos han sido fundamentales para
el desarrollo de las técnicas de linfadenectomía mediastínica que se describen en
este capítulo, y también para la realización de procedimientos complejos, como el
cierre de fístulas broncopleurales o lobectomías a través de la vía transcervical.7,8
66
GENERALIDADES
En la estadificación del carcinoma broncogénico, la precisión diagnóstica de la

MDT está directamente relacionada con la intensidad con la que se realiza el pro-
cedimiento, y esta intensidad viene dada por el número de biopsias ganglionares
realizadas y por el número de estaciones ganglionares exploradas.9
Las linfadenectomías transcervicales tienen como objetivo la extirpación com-

pleta de las adenopatías del mediastino medio y de la grasa que las rodea. Este
vaciamiento ganglionar no se consigue con meras biopsias ganglionares, sino que
es necesario seguir unos límites anatómicos específicos, de forma parecida a como
se realizaría en una disección ganglionar sistemática por toracotomía o por ci-
rugía torácica videoasistida (VATS). Este es el principal motivo por el cual las
linfadenectomías transcervicales poseen una alta precisión diagnóstica (> 0,90)
que ha sido validada por varios autores.10-13
Tipos de linfadenectomías transcervicales:
• La linfadenectomía por videomediastinoscopia (video-assisted mediastinos-

copic lymphadenectomy - VAMLA)
La VAMLA fue descrita en Gerlingen, Alemania, por Hürtgen et al. en 20023

y desarrollada posteriormente en Coblenza. Permite la exéresis completa
de ambas estaciones ganglionares paratraqueales inferiores más la estación
subcarínica.
• La linfanedenectomía mediastínica extendida por vía transcervical (trans-

cervical extended mediastinal lymphadenectomy - TEMLA)
La TEMLA fue desarrollada en Zakopane, Polonia, por Zielinski, y fue des-

crita por primera vez por Kuzdzal et al. en 200514. Permite la extirpación de
las adenopatías de todas las estaciones ganglionares mediastínicas excepto
las adenopatías del ligamento pulmonar (estación ganglionar nº 9).
Las principales diferencias entre ambos procedimientos se describen en la Tabla I.
67
Tabla I. Principales diferencias técnicas entre la VAMLA y la TEMLA.
Adaptación de la tabla de Zielinski et al.15
VAMLA TEMLA
Incisión
2-3 cm 5-8 cm
(tamaño en cm)
Alcance de las estaciones

2R, 2L, 4R, 4L,7 1.2R2L4R4L7.83a3p5.6
ganglionares mediastínicas
• Retractor esternal
• Retractor ventana A-P
• Instrumental endoscópico • Instrumental de cirugía
Método de disección • Disección asistida por abierta
videomediastinoscopio • Disección a través de
la incisión, asistida por
videoMC y/o toracoscopio
Tiempo quirúrgico 54 min. 128 min.

media (amplitud) (40-175 min.) (45-330 min.)
Adenopatías resecadas 20,7 (5-60)

33,9 (15-85)
media (amplitud) 8,7 g (2-23,7 g)
Mortalidad 0% 0,6%*
Morbilidad 4% 7,3%
Abreviaturas: VAMLA: linfadenectomía por videomediastinoscopia; TEMLA: linfadenectomía me-

diastínica extendida por vía transcervical; cm: centímetros; ventana A-P: ventana aortopulmonar;
MC: mediastinoscopio; min.: minutos; g: gramos.
*Mortalidad no relacionada directamente con la técnica hasta los 30 días después del procedimiento.
68
INDICACIONES10,12,13,16,17
a. Estadificación precisa del carcinoma broncogénico, y especialmente en:
• Tumores centrales.
• N1 clínico por TC o PET.
• Tumores > 3 cm.
• Tumores izquierdos.
• Tumores bilaterales sincrónicos.
b. Reestadificación del carcinoma broncogénico
Aunque no es posible la realización de una nueva linfadenectomía trans-

cervical en aquellos pacientes que han sido sometidos a una VAMLA o una
TEMLA en la estadificación primaria, sí que hay experiencia en la reestadi-
ficación con este tipo de procedimientos cuando la estadificación primaria
ha sido realizada con métodos mínimamente invasivos (broncoscopia/esofa-
goscopia guiada por ultrasonidos -EBUS/EUS-).
c. Linfadenectomía de la lobectomía toracoscópica
d. Procedimientos terapéuticos
Las ventajas que ofrece el mediastinoscopio bivalvo y especialmente la ge-

nuina vía de abordaje de la TEMLA han facilitado la realización de proce-
dimientos complejos a través de la vía transcervical, como:
• Resección de tumores mediastínicos.
• Cierre de fístulas broncopleurales postneumonectomía.
• Timectomías.
• Esofagectomías en combinación con laparotomía o laparoscopia.
• Lobectomía pulmonar superior derecha e izquierda.
69
CONTRAINDICACIONES10,12,13

• Presencia de afectación ganglionar mediastínica masiva tipo bulky.
• Cirugía cardíaca previa: la disección del mediastino medio es factible pero

no es recomendable la disección de la ventana aortopulmonar que se realiza
de forma sistemática en la TEMLA en los pacientes con tumores izquierdos.
TÉCNICA13,18
Respecto al tipo de anestesia, posición del paciente, entallado del campo opera-
torio y realización del listado de verificación, tener en cuenta las mismas consi-
deraciones descritas en el capítulo “Videomediastinoscopia”.
INSTRUMENTAL ESPECÍFICO
El instrumento fundamental para la realización de ambos procedimientos es el

mediastinoscopio bivalvo diseñado por Linder y Dahan (Richard Wolf, Knittlin-
gen, Alemania) y el diseñado por Martin Hürtgen y Albert Linder (Karl Storz,
Tuttlingen, Alemania) (Figura 1a y 1b). Con la apertura de ambas valvas se consi-
gue un campo operatorio de 32 mm que puede ampliarse en 20 mm más bajando
la valva inferior (Figura 2). Con este amplio campo quirúrgico es posible realizar
una disección bimanual. También cabe destacar que ambos mediastinoscopios
disponen de un sistema de aspiración e irrigación que es de gran utilidad para
mantener la óptica siempre limpia sin necesidad de tener que retirar el instrumen-
to del mediastino durante una hemorragia o cuando se empaña la óptica (Figura 3).
En la VAMLA, el mediastinoscopio bivalvo se usa para la disección de todos los

compartimentos ganglionares. Por el contrario, en la TEMLA, dado que se puede
utilizar instrumental de cirugía abierta a través de la incisión de cervicotomía,
el uso del mediastinoscopio bivalvo sólo es necesario para los compartimientos
ganglionares más distales.
70
Figura 1. A) Mediastinoscopio bivalvo de Linder y Dahan (Richard Wolf, Knittlingen,
Alemania); B) segunda generación de mediastinoscopio bivalvo de Martin Hürtgen
y Albert Linder (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania).
Figura 2. Mediastinoscopio de Wolf con las valvas abiertas; a) apertura de ambas valvas;
b) desplazamiento de la valva inferior incrementando 20 mm más el canal de trabajo.
Figura 3. A) Visualización de la cánula de aspiración e irrigación en la punta del

mediastinoscopio; B) visión del mediastinoscopio durante la realización de una VAMLA
donde pueden verse las conexiones de la cánula de aspiración e irrigación. Flecha azul: canal
de irrigación; flecha amarilla: canal de aspiración; flecha blanca: óptica y luz fría integrada.
71
a. VAMLA
• Brazo articulado (Figura 4). Se encuentra disponible para ambos me-

diastinoscopios (Wolf y Storz) y permite la sujeción de éstos y así poder
realizar la disección bimanual sin la necesidad de un ayudante (Figura 5).
b. TEMLA
• Retractor esternal (Rochard frame, Aesculap-Chifa, Nowy Tomysl, Po-

lonia) (Figura 6). Se coloca por debajo del manubrio con el objetivo de
elevar el esternón y así poder incrementar sustancialmente el campo
quirúrgico de todo el territorio mediastínico, motivo por el cual la ma-
yor parte del procedimiento se puede realizar con instrumental quirúr-
gico de cirugía abierta.
• Retractor de la ventana aortopulmonar. Recientemente, Zielinski ha di-

señado unos nuevos retractores que permiten una mejor visualización y
un mejor acceso de la ventana aortopulmonar y de la cavidad pleural.
Figura 4. Brazo articulado para la sujeción del mediastinoscopio: A) componentes;

B) visión del brazo articulado montado en el campo quirúrgico y sujetando
el mediastinoscopio.
72
Figura 5. Brazo articulado sujetando el mediastinoscopio.
Figura 6. Retractor esternal: A) componentes, B) visión del retractor esternal

elevando el esternón.
INCISIÓN Y DISECCIÓN CERVICAL
a. VAMLA
• Cervicotomía supraesternal de entre 3 y 5 cm y disección cervical idén-

tica a la detallada en el capítulo “Videomediastinoscopia”.
73
b. TEMLA
• Cervicotomía supraesternal de entre 5 y 7 cm.
• Disección y sutura de ambas venas yugulares anteriores.
• Disección amplia del plano por debajo del músculo platisma hasta lle-
gar a los siguientes márgenes:
-- Craneal: punta de la glándula tiroides.
-- Caudal: debajo de la horquilla esternal.
-- Lateralmente: justo después de los músculos esternocleidomastoideos.
• Identificación de ambos nervios laríngeos recurrentes y nervios vagos

después de cortar la fascia que recubre ambas arterias carótidas utili-
zando disección roma con torunda.
• Elevación del esternón después de insertar el retractor esternal por de-

bajo del manubrio.
DISECCIÓN
a. VAMLA
Según los autores de la VAMLA, este tipo de linfadenectomía sigue los lími-
tes anatómicos que vienen dados por los siguientes compartimientos:
• Central: El compartimiento central comprende la región subcarínica

(estación ganglionar nº 7) y la parte superior del espacio paraesofágico
(estación ganglionar nº 8).
• Derecho: El espacio derecho está formado por las estaciones gangliona-

res paratraqueales derechas (nº 2R y 4R).
• Izquierdo: El compartimiento izquierdo incluye la estaciones gangliona-

res paratraqueales izquierdas (nº 2L y 4L).
74
Secuencia de disección recomendada
1. Escisión del compartimiento central siguiendo los márgenes inferiores de

ambos bronquios principales, el margen posterior de la arteria pulmonar y
el margen anterior del esófago.
2. Escisión del compartimiento derecho
• Antes de empezar con la disección de este compartimiento, es impor-

tante identificar los siguientes límites anatómicos (de craneal a caudal):
-- margen inferior del tronco de la arteria innominada,
-- margen interno de la vena cava superior,
-- cara extrapleural de la pleura mediastínica derecha,
-- vena ácigos,
-- y bronquio principal derecho.
• Resección del tejido pre y paratraqueal derecho desde el tronco de la

arteria innominada hasta la vena ácigos.
3. Compartimiento izquierdo: con disección roma y cuidadosa, se identifica el

nervio laríngeo recurrente (Figura 7) evitando el uso del electrocoagulador.
Seguidamente se extirpan los ganglios identificados entre la cara medial del
cayado de la aorta y la cara lateral izquierda de la tráquea.
4. Después de la resección ganglionar de los 3 compartimentos, la disección se

puede ampliar a:
• las adenopatías hiliares del bronquio principal y del bronquio interme-

diario
• las adenopatías periesofágicas (dependiendo del caso)
• las adenopatías subaórticas y paraaórticas en aquellos pacientes con

tumores izquierdos. Dado que estas estaciones no se encuentran dentro
del alcance de la VAMLA, se tendría que realizar una MCE (ver apar-
tado “Mediastinoscopia cervical extendida -MCE-”).
75
Figura 7. Visión endoscópica del nervio laríngeo
recurrente izquierdo (flechas amarillas).
En la figura 8 se puede observar el lecho quirúrgico después de la resección de

los 3 compartimientos.
• En los pacientes con tumores del lóbulo superior derecho potencialmente

resecables, se tendría que evitar la disección extensa de la región hiliar de-
recha (siempre y cuando no haya afectación ganglionar por TC y PET) para
evitar que se produzcan adherencias en esta región que podrían dificultar la
cirugía pulmonar.
• La apertura de las valvas del mediastinoscopio, además de facilitar la di-

sección bimanual, es de gran utilidad en aquellos casos en que se producen
hemorragias de alta presión. La compresión del mediastino mediante las
valvas ayuda a disminuir la hemorragia y facilita la identificación del vaso
lesionado.
• Además del mismo instrumental básico utilizado en la MDT (ver capítulo

“Cuidados de enfermería e instrumental básico”) pueden ser de utilidad las
pinzas de sellado de vasos (por electrocoagulación o por ultrasonidos), tanto
para la disección del tejido mediastínico (Figura 9) como para la hemostasia
de arterias bronquiales de hasta 7-8 mm de diámetro máximo.
76
Figura 8. Visión endoscópica del lecho quirúrgico después de la realización de una
VAMLA: A) compartimiento central B) región hiliar derecha C) compartimiento derecho
D) compartimiento izquierdo; las flechas amarillas señalan el recorrido del nervio
laríngeo recurrente izquierdo; AP: arteria pulmonar; E: esófago; BI: bronquio principal
izquierdo; BD: bronquio principal derecho; VCS: vena cava superior; A: vena ácigos;
T: tráquea; PM: pleura mediastínica.
Figura 9. Utilización de pinzas de sellado durante la realización de una VAMLA:

A) disección del compartimiento central; B) disección del compartimiento derecho.
77
b. TEMLA
Según las recomendaciones del Dr. Zielinski, después de la elevación del ester-
nón la secuencia de disección a seguir (y teniendo en cuenta el mapa ganglionar
propuesto por la IASLC19) es la siguiente:
1. Disección de las adenopatías cervicales bajas (1). Estas adenopatías se en-

cuentran craneales al borde superior del manubrio esternal.
2. Disección de las adenopatías paratraqueales derechas (2R y 4R) e hiliares

(10R). La almohadilla grasa que contiene las adenopatías 2R y 4R se dise-
ca caudalmente hacia el bronquio principal derecho teniendo en cuenta los
mismos límites anatómicos descritos en la VAMLA para el compartimiento
derecho. Es recomendable el uso de un separador estrecho para traccionar
lateralmente la pleura mediastínica. En el plano más profundo se identifica
la vena ácigos, el bronquio lobar superior derecho y la arteria pulmonar
derecha. En esta localización se resecan las adenopatías hiliares derechas.
3. Disección de las adenopatías prevasculares (3a) y retrotraqueales (3p). Este

compartimiento ganglionar sólo se realiza en pacientes seleccionados según
los hallazgos de las pruebas radiológicas y metabólicas.
4. Disección de las adenopatías paratraqueales izquierdas (2L y 4L). Las ade-

nopatías 2L se encuentran craneales al cayado aórtico y por delante del
nervio laríngeo recurrente izquierdo. Para la disección de estas adenopatías,
es recomendable usar un separador estrecho para traccionar lateralmente la
arteria carótida izquierda. A diferencia de las adenopatías 2L, las adenopa-
tías 4L se encuentran por detrás del nervio recurrente. Para la resección de
estas adenopatías, al igual que en la VAMLA, se recomienda realizar una
disección roma intentando evitar el uso del electrocoagulador para no lesio-
nar el nervio recurrente. La región distal de la estación 4L se pospone hasta
que no se haya realizado el vaciamiento de la estación subcarínica.
5. Disección de las adenopatías subcarínicas (7) y periesofágicas (8). Se siguen

los mismos límites descritos en la VAMLA. Después de la resección com-
pleta del espacio subcarínico, se procede a la inspección y resección de las
adenopatías 4L situadas a lo largo del bronquio principal izquierdo.
6. Disección de las adenopatías paraaórticas (6) y subaórticas (5). En aquellos

pacientes con tumores izquierdos, la TEMLA se continúa con la exploración
y disección de la ventana aortopulmonar. Después de seccionar la fascia en-
tre la vena innominada izquierda y la arteria carótida izquierda, se prosigue
con disección roma con torunda y con la ayuda de un separador estrecho
78
y largo hasta llegar a la almohadilla grasa que contiene las adenopatías 5
y 6 entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar izquierda. Las torundas
son de gran utilidad para la separación medial de la aorta ascendente y la
separación lateral de la pleura mediastínica.
• Para una mejor iluminación del campo quirúrgico y por motivos docentes,
se puede utilizar el videotoracoscopio (figura 10a) y también durante la di-
sección de las estaciones 5 y 6.
• El videomediastinoscopio bivalvo sólo se utiliza durante la disección/resec-

ción de las adenopatías subcarínicas y periesofágicas (Figura 10b). A dife-
rencia de la VAMLA, en la TEMLA los instrumentos no se introducen por
dentro del canal de trabajo, sino por los lados. Para este procedimiento, el
videomediastinoscopio tiene la función de videocámara para visualizar el
campo operatorio y de separador del tejido mediastínico.
• Durante todo el procedimiento, se usa instrumental de cirugía abierta, ex-

cepto para las estaciones 7 y 8, en las que se realiza la disección bimanual
con pinzas de tracción y cánula de aspiración-coagulación-disección.
• Al igual que en la VAMLA, se pueden utilizar pinzas de sellado de vasos,

especialmente durante la disección del espacio subcarínico.
Figura 10. TEMLA; A) utilización del videotoracoscopio con el objetivo de iluminar

el campo quirúrgico; B) utilización del mediastinoscopio bivalvo durante la disección
y resección del espacio subcarínico.
79
CIERRE DE LA HERIDA
Ambos procedimientos siguen las mismas consideraciones descritas en el capítu-

lo “Videomediastinoscopia”.
COMPLICACIONES
La VAMLA presenta una tasa de complicaciones que va del 6,25% al 9% y una

tasa de mortalidad del 0%, según los datos publicados de las series más exten-
sas.10-12 La complicación más frecuente es la parálisis del nervio laríngeo recurren-
te izquierdo con una amplitud del 3,4% al 9%.10-12
La TEMLA presenta una tasa de complicaciones del 7,3% y una tasa de mor-
talidad del 0,6%.13 Del conjunto de complicaciones descritas, cabe destacar la
parálisis temporal y permanente del nervio laríngeo recurrente (2,2% y 0,5 %
respectivamente). En referencia a la tasa de mortalidad descrita por Zielinski, las
muertes no parecen directamente relacionadas con esta técnica.13
Para reducir la incidencia de parálisis del nervio recurrente (la complicación más
frecuente en ambos procedimientos), es recomendable evitar el electrocoagulador
durante la disección y resección de las adenopatías del espacio paratraqueal infe-
rior izquierdo.
80
BIBLIOGRAFÍA
1. Carlens E. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the

superior mediastinum. Dis Chest. 1959; 4: 343-352.
2. Coosemans W, Lerut TE, Van Raemdock DE. Thoracoscopic surgery: The

Belgian experience. Ann Thorac Surg. 1993; 56: 721-730.
3. Hürtgen M, Friedel G, Toomes H et al. Radical video-assisted mediastinosco-

pic lymphadenectomy (VAMLA) - technique and first results. Eur J Cardiothorac
Surg. 2002; 21: 348-335.
4. Zakkar M, Tan C, Hunt I. Is video mediastinoscopy a safer and more effec-

tive procedure than conventional mediastinoscopy? Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 2012; 14: 81-84.
5. Walles T, Friedel G, Stegherr T et al. Learning mediastinoscopy: the need for

education, experience and modern techniques - interdependency of the applied
technique and surgeon’s training level. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;
16: 450-454.
6. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA et al. Methods for staging non-small cell
lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed.: American College
of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013; 143
(5 Suppl.): e211S-250S.
7. Leschber G, Holinka G, Linder A. Video-mediastinoscopic resection of a long

bronchial stump and reclosure of bronchial insufficiency after pneumonectomy.
Eur J Cardiothorac Surg. 2009; 35: 1105-1107.
8. Zielinski M, Pankowski J, Hauer L et al. The right upper lobe pulmonary

resection performed through the transcervical approach. Eur J Cardiothorac Surg.
2007; 32: 766-769.
9. Detterbeck F, Puchalski J, Rubinowitz A et al. Classification of the thorough-

ness of mediastinal staging of lung cancer. Chest. 2010; 137: 436-442.
81
10. Witte B, Wolf M, Huertgen M et al. Video-assisted mediastinoscopic surgery:
clinical feasibility and accuracy of mediastinal lymph node staging. Ann Thorac
Surg. 2006; 82: 1821-1827.
11. Turna A, Demirkaya A, Ozkul S et al. Video-assisted mediastinoscopic

lymphadenectomy is associated with better survival than mediastinoscopy in pa-
tients with resected non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;
146: 774-780.
12. Call S, Obiols C, Rami-Porta R et al. Video-assisted mediastinoscopic lympha-

denectomy (VAMLA) for staging non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg.
2016; 101: 1326-1333.
13. Zielinski M. Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy (TE-

MLA): the standard procedure and its variations. En: Zielinski M, Rami-Porta
R (ed.). The transcervical approach in thoracic surgery. Berlín: Springer-Verlag;
2014: p. 101-116.
14. Kuzdzal J, Zielinski M, Papla B et al. Transcervical extended mediastinal

lymphadenectomy - the new operative technique and early results in lung cancer
staging. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 27: 384-390.
15. Zielinski M. Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy. Thorac

Surg Clin. 2010; 20: 215-223.
16. Zielinski M, Szlubowski A, Kolodziej M et al. Comparison of endobronchial

ultrasound and/or endoesophageal ultrasound with transcervical extended me-
diastinal lymphadenectomy for staging and restaging of non-small-cell lung can-
cer. J Thorac Oncol. 2013; 8: 630-636.
17. Zielinski M, Hauer L, Hauer J et al. Non-small-cell lung cancer restaging with
transcervical extended mediastinal lymphadenectomy. Eur J Cardiothorac Surg.
2010; 37: 776-780.
18. Witte B, Wolf R, Hürtgen M. Video-assisted mediastinoscopic lymphadenec-

tomy (VAMLA). En: Zielinski M, Rami-Porta R (eds). The transcervical approach
in thoracic surgery. Berlín: Springer-Verlag; 2014: 89-99.
19. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw

P. The IASLC Lung Cancer Staging Project. A proposal for a new international
lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for
82
ANÁLISIS ANATOMOPATOLÓGICO
DE LAS MUESTRAS
Dr. Francisco Pérez Ochoa

Dra. Guadalupe González Pont
María Ángeles Sánchez Visedo
Cristina Renau Ortuño
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Mútua Terrassa,
En cuanto las muestras llegan al servicio de Anatomía Patológica, se activa

un circuito en el que están implicados los cirujanos, el personal de enfermería,
TCEAs, técnicos superiores en anatomía patológica, secretarias, biólogos molecu-
lares y patólogos, con el fin de llegar a un diagnóstico integral, no solo utilizando
técnicas histológicas convencionales, sino también incorporando estudios inmu-
nohistoquímicos y moleculares, con la intención de ayudar al clínico a ofrecer a
los pacientes un tratamiento individualizado.
Un manejo adecuado de las biopsias es esencial para evaluar correctamente el

tejido. Por lo tanto, el personal implicado debe tener la formación necesaria para
aprovechar al máximo el tejido obtenido. En este capítulo, pretendemos dar a
conocer los pasos imprescindibles para realizar un estudio anatomopatológico
adecuado de las biopsias obtenidas por vía transcervical.
83
PAPEL DEL PERSONAL DE QUIRÓFANO EN EL CUIDADO
DE LAS MUESTRAS
Independientemente del tipo de intervención quirúrgica que se esté realizando, el

cirujano torácico, con la ayuda de su equipo de quirófano, identificará cada una
de las muestras obtenidas y las pondrá en recipientes separados siempre que sea
necesario un diagnóstico individual de cada una de ellas. El bote de cada muestra
debe contener una etiqueta identificativa con los datos del paciente, número de
historia clínica y localización anatómica de la muestra, y estar acompañado de la
hoja de petición de estudio de anatomía patológica con la misma identificación
del paciente, el número de recipiente y su localización anatómica, así como el
diagnóstico de presunción.
Dependiendo del diagnóstico de sospecha, se recomienda enviar las muestras en

fresco (sin fijador). Por ejemplo, en pacientes en que se sospeche un proceso linfo-
proliferativo, para la realización de técnicas de citometría o biología molecular; o
de microbiología en pacientes con sospecha de patología infecciosa. Las muestras
sin fijador deben trasladarse al servicio de Anatomía Patológica inmediatamente
después de su obtención. El traslado de las muestras debe realizarse siguiendo las
normas de seguridad e higiene.
SOLICITUD DE ESTUDIO INTRAOPERATORIO
Cuando el cirujano requiere un diagnóstico intraoperatorio de las muestras ob-

tenidas durante la intervención, esta muestra debe ser enviada con la debida peti-
ción de estudio intraoperatorio incluyendo los datos identificativos del paciente,
tipo de intervención, localización de la muestra e indicación del estudio intraope-
ratorio para valoración de márgenes de resección, diagnóstico, etc.
LLEGADA DE LA MUESTRA AL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
Es importante que a la llegada de las biopsias intraoperatorias al servicio de

Anatomía Patológica el técnico en anatomía patológica reciba personalmente las
muestras para corroborar los datos e identificar aquellas muestras que se reciban
en fresco, ya sea para estudio intraoperatorio como para otros estudios (Figura 1).
ESTUDIO INTRAOPERATORIO
La muestra remitida en fresco es identificada por el técnico de anatomía pato-

lógica y por el patólogo encargado de la realización del estudio intraoperatorio
(Figura 2). Primero debe realizarse una valoración macroscópica de la pieza (Figu-
84
ra 3), ya que a partir de ella se elegirá la porción de tejido a analizar intraopera-
toriamente (Figura 4). El tiempo de realización del estudio es de unos 15 minutos
por muestra analizada.
Figura 1. Identificación de las muestras.
Figura 2. Muestra en fresco para estudio intraoperatorio.
85
Figura 3. Valoración macroscópica de la pieza.
Figura 4. Elección del tejido para su estudio por congelación.
86
PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO
INTRAOPERATORIO
• El patólogo elige la zona a analizar (Figura 4) y pone el tejido en una platina

con Optimum Cutting Temperature (OCT) (Figura 5) para su congelación
rápida en nitrógeno líquido (Figura 6).
• El técnico en anatomía patológica se encargará de realizar cortes a 5 micras

con el criostato (Figura 7), poner los cortes en laminillas y hacer una tinción
rápida con hematoxilina y eosina (Figura 8).
• Cuando la laminilla se encuentra teñida y montada con Distyrene Plasticizer

Xylene (DPX), el patólogo realiza el análisis microscópico (Figura 9).
• Se contacta con el quirófano para comunicar al cirujano torácico el diagnós-

tico del estudio intraoperatorio.
Al terminar el estudio intraoperatorio, se pasa el tejido analizado a una cápsula

de inclusión, se añade fijador y se realiza un proceso de estudio histológico en
parafina para el diagnóstico definitivo (Figura 10).
Figura 5. Tejido en platina con OCT.
87
Figura 6. Congelación en nitrógeno.
Figura 7. Cortes a 5 micras en el criostato.
88
Figura 8. Tren de tinción rápida de hematoxilina y eosina.
Figura 9. Análisis microscópico de la muestra.
89
Figura 10. Después de su análisis por congelación, se pasa el tejido a una cápsula
de inclusión para su procesamiento en parafina.
ESTUDIO DE CITOMETRÍA DE FLUJO Y BIOLOGÍA MOLECULAR
En caso de que exista sospecha de proceso linfoproliferativo, es de gran ayuda

para el diagnóstico del paciente realizar un estudio por citometría de flujo de po-
blaciones linfocitarias. Para ello, el tejido debe ser remitido en fresco e inmediata-
mente tras su obtención, ya que la lisis celular comienza inmediatamente después
de la falta de aporte sanguíneo en el tejido.
PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO DE

CITOMETRÍA DE FLUJO
El tejido seleccionado puede ser remitido inmediatamente al laboratorio de cito-

metría o bien conservarse en Phosphate Buffer Solution (PBS) mientras se realiza
su análisis (Figura 11).
ESTUDIO DE PATOLOGÍA MOLECULAR
En caso que se requiera de otros estudios de patología molecular por medio de

Polymerase Chain Reaction (PCR), es posible su realización en tejido parafinado
(Figura 12).
90
Figura 11. Material conservado en PBS para su análisis por citometría de flujo.
Figura 12. Bloque de parafina que puede ser usado para estudios moleculares,
como PCR.
91
ESTUDIO HISTOLÓGICO
La mayoría de las muestras remitidas al servicio de Anatomía Patológica son

recibidas en formol, para realizar un diagnóstico diferido.
PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO HISTOLÓGICO
• Identificación del tejido por parte de un técnico superior en anatomía pa-

tológica.
• Identificación macroscópica por parte del patólogo: se realiza una descrip-

ción macroscópica del material y se eligen las zonas más representativas
de la lesión para ser analizadas microscópicamente. Es importante destacar
que para que el tejido pueda ser analizado correctamente es necesario que se
encuentre bien fijado en formol, para lo que se necesita una hora o más, en
función del tamaño del espécimen, teniendo en cuenta que el formol penetra
en el tejido aproximadamente 1 cm por hora de fijación.
• Las áreas escogidas macroscópicamente son incluidas en cápsulas de plásti-

co identificadas con el número de biopsia asignado en el laboratorio (Figura
13).
• Una vez el tejido se encuentra en la cápsula, se introduce en el procesador de

tejidos, que se encarga de deshidratar el tejido siguiendo una serie de pasos
durante aproximadamente 18 horas (Figura 14).
• Confección del bloque de parafina por parte de los técnicos de anatomía

patológica: cuando las cápsulas son extraídas de la máquina, el técnico abre
la cápsula y pasa el tejido deshidratado a unos moldes metálicos, que rellena
con parafina líquida (Figura 15), pone la cápsula vacía encima del molde y
deja que se solidifique (Figura 16).
• Cuando la parafina esta sólida, se desmonta el molde (Figura 17) y se pro-

cede al corte con el microtomo (Figura 18).
• Los cortes obtenidos se colocan en una laminilla y se tiñen con hematoxilina

y eosina (Figura 19).
Después de completar estos pasos, lo que suele durar unas 8 horas, el tejido está
listo para ser analizado por el patólogo.
92
Otras consideraciones a tener en cuenta en referencia al estudio de ganglios lin-
fáticos:
a. A no ser que el cirujano especifique lo contrario, todos los fragmentos de

un único ganglio (o el ganglio entero) se mandan en un único contenedor,
con indicación de la estación ganglionar a la que pertenece. Esto facilita el
contaje de los ganglios explorados y el de los invadidos.1
b. Todos los ganglios linfáticos deben ser incluidos para examen microscópico.
c. Aunque existen discrepancias en cuanto al número de secciones que debe

realizarse de cada ganglio linfático,2,3 lo óptimo es incluirlos en su totalidad.4
Figura 13. Cápsulas de inclusión, identificadas con el número de biopsia.
Figura 14. Máquina procesadora de tejidos.
93
Figura 15. Moldes metálicos.
Figura 16. Solidificación del bloque.
Figura 17. Desmontaje del molde.
94
Figura 18. Corte del bloque de parafina en el micrótomo.
Figura 19. Máquina de tinción automatizada de hematoxilina y eosina.
95
ESTUDIO MICROSCÓPICO
La tinción estándar en el laboratorio de anatomía patológica es la hematoxilina-eo-

sina, con la que se hacen la mayoría de los diagnósticos histológicos (Figuras 20 y 21).
También se pueden utilizar tinciones inmunohistoquímicas; las más utilizadas en

biopsias de mediastinoscopia son las queratinas de diferente peso molecular para
la mayoría de carcinomas, TTF1 y la napsina para adenocarcinoma y p40 y p63
para carcinoma escamoso (Figura 22). También se utilizan marcadores linfoides,
como CD20, CD3, etc. (Figura 23) para el estudio de procesos linfoproliferativos.
Las técnicas especiales de histoquímica también son útiles junto con la hema-
toxilina-eosina en biopsias, por ejemplo, en inflamaciones granulomatosas, en las
que podemos encontrar granulomas no necrotizantes (Figura 24) o necrotizantes
(Figura 25), en ambos casos realizaremos una tinción de Kinyoun para valorar la
presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, como las micobacterias (Figura 26).
Figura 20. Tinción de hematoxilina y eosina que muestra una metástasis

ganglionar de adenocarcinoma.
Figura 21. Tinción de hematoxilina y eosina que muestra un ganglio linfático

con presencia de una proliferación neoplásica epitelial.
96
Figura 22. Tinción inmunohistoquímica con TTF1 que muestra positividad
en las células tumorales en el ganglio linfático.
Figura 23. Tinción inmunohistoquímica con CD20 que pone de manifiesto

linfocitos de estirpe B atípicos.
Figura 24. Tinción de hematoxilina y eosina

que muestra granulomas no necrotizantes.
97
Figura 25. Tinción de hematoxilina y eosina que muestra
granulomas necrotizantes.
Figura 26. Tinción histoquímica de Kinyoun para la búsqueda

de bacilos ácido-alcohol resistentes.
98
BIBLIOGRAFÍA
1. Butnor JL, Beasley MB, Cagle PT, Grunberg SM, Jones K, Kong F-M et al.
Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Primary Non-
Small Cell Carcinoma, Small Cell Carcinoma, or Carcinoid Tumor of the Lung.
College of American Pathologists. Revisado enero de 2016.
2. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 10a edición. Mosby: St

Louis; 2011.
3. Niemann TH, Yilmaz AG, Marsh WL, Lucas JG. A half node or a whole node.
A comparison of methods for submitting lymph nodes. Am J Clin Pathol. 1998;
109: 571-576.
4. Silverberg SG, Connolly JL, Dabbs D, Muro-Cacho CA, Page DL, Ray MB et
al. Recommendations for processing and reporting of lymph node specimens sub-
mitted for evaluation of metastatic disease. Association of Directors of Anatomic
and Surgical Pahology. Am J Clin Pathol. 2001; 115: 799-801.
99
CONCLUSIONES

El acceso transcervical para las indicaciones incluidas en este Manual refleja

versatilidad para la realización de procedimientos que antes precisaban una tora-
cotomía o una toracoscopia. Para las indicaciones mencionadas, el acceso trans-
cervical ofrece una elevada certeza en el diagnóstico y estadificación de las neo-
plasias torácicas, especialmente el carcinoma broncogénico. Por su amplitud de
indicaciones, su baja tasa de morbilidad y mortalidad y su elevado rendimiento,
los procedimientos realizados por acceso transcervical deberían fomentarse en la
práctica quirúrgica habitual.
100
ANEXO

Identificación Paciente
Identificación Paciente

ESTS SAFE SURGERY CHECKLIST
ESTS SAFE SURGERY CHECKLIST
HIV/Hepatitis ■ Procedimiento:
Fecha Fecha Cirugía :……../….……/…….…. HIV/Hepatitis
Cirugía: .......... / .......... / .......... Procedimiento:
ENTRADA: ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA
ENTRADA: ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA
Identidad del paciente ■ Correcta ■ EQUIVOCADA (INFORMAR)
Identidad del paciente ■ Sí
Consentimiento firmado
Correcta EQUIVOCADA (INFORMAR)
■ No (RECTIFICAR ANTES DE SEGUIR)
Consentimiento firmado ■ Sí
Zona quirúrgica marcada
Si No (RECTIFICAR ANTES DE SEGUIR)
■ No marcada (CONFIRMAR) ■ No Procede
Zona quirúrgica marcada
¿Tiene el paciente ALERGIA/S?
Si No marcada (CONFIRMAR) No Procede
■ No ■ Sí: ■ FÁRMACOS ■ LÁTEX ■ OTRA
¿Tiene el paciente ALERGIA/S?
Se ha ajustado la No Si: FARMACOS LATEX OTRA
■ No procede ■ Sí ■ No (INFORMAR)
Se ha ajustado la
Anticoagulación/Antigregación:
¿Necesita premedicación? No procede Si corticoides No (INFORMAR)
Anticoagulación/Antiagregación ■ Profil. Antibiótica ■ Régimen sustitutivo ■ No procede
Evaluación ¿Necesita Premedicación ?
ASA realizada ■ Sí Profil. Antibiotica Regimen sustitutivo corticoides:
■ No (CONFIRMAR ANTES DE SEGUIR) No Procede
Chequeo de seguridad
Evaluación ASA realizada ■ Sí
anestésico realizado SI ■ No (CONFIRMAR No (CONFIRMAR ANTES DE SEGUIR)
ANTES DE SEGUIR)
BroncoscopioChequeo de seguridad
disponible ■ Sí ■ No (INFORMAR)
Si No (CONFIRMAR ANTES DE SEGUIR)
anestesico realizado
Monitorización básica ■ ECG ■ Pulsioxímetro ■ Capnografía ■ Presión arterial
Sistemas deBroncoscopio Disponible
calentamiento ■ Sí Si No (INFORMAR)
■ No (INFORMAR)
Monitorización básica ■ Medias/Sistema
Profilaxis ETV ECG
de comprensión Pulsioxímetro
■ Heparina sc Capnografía
■ No procede Presión Arterial
Sistemas de calentamiento
¿Algún problema anestésico
■ No
Si ■ Sí, especificar:
No (INFORMAR)
que se pueda anticipar?
Profilaxis ETV Medias/Sistema de compresión Heparina sc No Procede
Vía aérea difícil ■ No ■ Sí ■ Equipo/asistencia preparado
¿Algún problema anestésico
¿Pérdidas hemáticas >500ml? ■ No No ■ Sí ■ Accesos Si, especificar:
iv adecuados/Planificación fluidos
que se pueda anticipar?
Enfermería confirma esterilidad
del materialVía aérea difícil
necesario ■ Sí No ■ No (INFORMAR) Si Equipo/asistencia preparado
Material técnico quirúrgico disponible
¿Pérdidas hemáticas >500ml? No ■ No (INFORMAR) Si Accesos iv adecuados/ Planificación fluidos
y comprobado ■ Sí ■ No procede
Enfermería confirma esterilidad del material necesario
Implantes necesarios listos ■ Sí ■ No (INFORMAR) Si ■ No No (INFORMAR)
procede
Material técnico quirúrgico
ÚLTIMA HORA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA Si No (INFORMAR) No Procede
disponible y comprobado
Nombre y función equipo quirúrgico conocidos ■ Sí ■ No (ACLÁRESE)
Implantes necesarios listos
El equipo quirúrgico confirma la zona quirúrgica Si ■ Sí No (INFORMAR)
■ No (REVISAR Y CONFIRMAR) No Procede
ÚLTIMA HORA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA
El equipo quirúrgico confirma el procedimiento ■ Sí ■ No (REVISAR Y CONFIRMAR)
Nombre y función equipo quirúrgico conocidos
El equipo quirúrgico confirma el tiempo de cirugía ■ Sí Si ■ No (REVISAR No (ACLÁRESE)
Y CONFIRMAR)
El equipo quirúrgico confirma la zona quirúrgica
Las imágenes más importantes están expuestas ■ Sí Si No (REVISAR Y CONFIRMAR)
■ No (EXPONER) ■ No procede
La posiciónEl equipo quirúrgico confirma el procedimiento
del paciente es correcta y segura ■ Sí Si ■ No (REVISAR No (REVISAR Y CONFIRMAR)
ANTES DE PROSEGUIR)
PreparaciónEl equipo quirúrgico confirma el tiempo de cirugía
antimicrobiana del campo realizada ■ Sí Si No (REVISAR Y CONFIRMAR)
■ No (PREPARAR ANTES DE PROSEGUIR)
Las imágenes más importantes están expuestas
¿Algún problema quirúrgico que anticipar? ■ No Si ■ Sí, especificar: No (EXPONER)
No Procede
La posición del pacientes es correcta y segura
SALIDA: ANTES DE DEJAR EL QUIRÓFANO Si No (Revisar antes de proseguir)
¿Contaje dePreparación antimicrobiana del campo realizada
objetos punzantes, gasas y compresas correcto? ■ Sí
Si No (Preparar antes de proseguir)
■ No (INFORMAR) ■ No procede
¿Algún problema quirúrgico que anticipar?
¿Muestras correctamente etiquetadas para envío? ■ Sí
No Si, especificar
■ No (INFORMAR) ■ No procede
SALIDA: ANTES DE DEJAR EL QUIRÓFANO ■ Sí
¿Tratamiento médico postoperatorio redactado? ■ No (REDACTARLO) ■ No procede
¿Contaje de objetos punzantes, gasas y compresas No ■ No procede
¿Algún problema en el equipo utilizado? ■ No Si ■ SÍ (INFORMAR) No Procede
correcto?
FIRMAS DEL EQUIPO
(INFORMAR)
¿Muestras correctamente etiquetadas para envío? Si No No Procede
(INFORMAR)
¿Tratamiento medico postoperatorio redactado?
Enfermera Circulante Anestesiólogo Si No
Primer Cirujano No Procede
(REDACTARLO)
¿Algún problema en el equipo utilizado? No Si No Procede
(INFORMAR)
FIRMAS DEL EQUIPO 101

Enfermera Circulante Anestesiólogo Primer Cirujano
INFORME: COMENTARIOS SI PROCEDE
ENFERMERA/O CIRCULANTE:
Firma
ANESTESIÓLOGO:
Firma
PIMER CIRUJANO/ CIRUJANO RESPONSABLE
Firma
102
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN
1.- Señale cuál de las siguientes consideraciones referentes al manejo anestésico de

un procedimiento quirúrgico transcervical es falsa:
a. Antes de la inducción anestésica debe haberse comprobado la realiza-

ción de pruebas cruzadas.
b. Puede ser una muy buena opción el uso de sedación profunda.
c. El catéter periférico en extremidades inferiores actúa como acceso de
rescate en caso de disminución del retorno venoso.
d. La necesidad de opiáceos al despertar es infrecuente.
e. El pulsioxímetro se debe colocar preferentemente en la extremidad su-
perior derecha.
2.- Del conjunto de actividades que se realizan en el quirófano, cuáles son específicas
de un procedimiento de cirugía torácica a través del acceso transcervical:
a. Posicionamiento del paciente en decúbito supino fijando la cabeza con

un cojín circular.
b. Colocación de los electrodos del ECG dejando libre la línea media.
c. Intubación selectiva.
d. Colocación de catéter peridural.
e. a + b.
3.- En referencia a la videomediastinoscopia, marque la opción correcta:
a. La rigidez cervical es una contraindicación absoluta para este procedi-

miento.
b. Presenta una frecuencia elevada de complicaciones (> 10%).
c. La complicación más frecuente es la parálisis permanente del nervio
laríngeo recurrente izquierdo.
d. Está contraindicada para drenar supuraciones localizadas en el medias-
tino superior.
e. En su indicación de estadificación del carcinoma broncogénico, la cuan-
tificación de la enfermedad ganglionar tiene importancia pronóstica.
103
4.- Marque la opción falsa respecto a la MDT para la estadificación de neoplasias:
a. Es recomendable biopsiar como mínimo adenopatías de las estaciones
4R, 4L y 7.
b. En los pacientes con tumores izquierdos, debe añadirse la exploración y
la biopsia de la ventana aortopulmonar.
c. Si se confirma afectación ganglionar ipsilateral (N2), no es necesario
proseguir con la exploración.
d. La identificación de la arteria pulmonar izquierda permite diferenciar
entre las adenopatías 4L y 10L.
e. La identificación de la vena ácigos permite diferenciar entre las adeno-
patías 4R y 10R.
5.- Señale cuál de las siguientes consideraciones respecto a la técnica de la MDT

es falsa:
a. Es aconsejable realizar la cervicotomía próxima al extremo superior del

manubrio esternal.
b. La palpación digital es esencial para crear el espacio por donde se intro-
ducirá el mediastinoscopio.
c. Para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente, se recomienda evitar
la disección con el electrocoagulador.
d. La arteria innominada se localiza en la línea media en el lado izquierdo.
e. La sutura de arterias bronquiales que se encuentran por encima del
bronquio principal izquierdo puede ser útil para controlar hemorragias
en la estación 7.
6.- La mediastinoscopia cervical extendida:
a. Está indicada en la estadificación de carcinomas broncogénicos dere-

chos.
b. Combinada con la mediastinoscopia estándar permite la exploración
completa del mediastino (incluyendo la ventana aortopulmonar) me-
diante la realización de dos incisiones.
c. Se puede realizar tanto por encima de la vena innominada como por
debajo.
d. La presencia de placas de ateroma en la arteria aorta no contraindica
este procedimiento.
e. No permite identificar la infiltración directa del tumor en la ventana
aortopulmonar.
104
7.- La remediastinoscopia (señale la respuesta verdadera):
a. Es una técnica muy extendida en la mayoría de servicios de cirugía
torácica.
b. No se puede realizar después de un tratamiento de inducción con ra-
dioterapia.
c. Presenta una tasa elevada de complicaciones graves y de mortalidad.
d. Hasta la fecha, se considera el procedimiento de reestadificación más
fiable.
e. La realización de una linfadenectomia transcervical en la estadificación
primaria dificulta este procedimiento, pero no lo contraindica.
8.- Señale la respuesta falsa en referencia al uso de la videomediastinotoracoscopia:
a. Para la realización de este procedimiento se requiere intubación selec-

tiva.
b. Después de acceder a la cavidad pleural se pueden realizar biopsias
pleurales y/o pulmonares.
c. La tasa de complicaciones descrita es muy baja.
d. Puede ser muy rentable en la estadificación de neoplasias pulmonares
y pleurales.
e. El derrame pleural masivo puede dificultar su realización.
9.- En referencia a la estadificación del carcinoma broncogénico, ¿en cuál de las

siguientes situaciones las linfadenectomías transcervicales poseen una elevada
rentabilidad diagnóstica?
a. Afectación ganglionar mediastínica extensa.

b. Tumores centrales.
c. N1 clínico por TC o PET.
d. Tumores de > de 3 cm.
e. b + c + d.
105
10.- Respecto a las diferencias entre la VAMLA y la TEMLA, cuál de las siguientes
afirmaciones es falsa:
a. La VAMLA es una técnica endoscópica.
b. Ambos procedimientos utilizan el videomediastinoscopio en todas las
estaciones ganglionares exploradas.
c. Ambos procedimientos poseen una tasa de complicaciones similares.
d. La TEMLA permite la exploración de todas las estaciones ganglionares
excepto la estación 9.
e. Para poder explorar la ventana aortopulmonar en la VAMLA se requie-
re realizar una mediastinoscopia cervical extendida o una mediastinoto-
mía paraesternal izquierda.
11.- En referencia al manejo y al análisis anatomopatológico de las muestras

obtenidas en una mediastinoscopia de estadificación de un paciente con un
carcinoma broncogénico, cuál de las siguientes consideraciones es verdadera:
a. Los fragmentos de varios ganglios se pueden agrupar en un mismo con-

tenedor siempre y cuando pertenezcan a la misma estación ganglionar.
b. Aunque se pueden utilizar tinciones inmunohistoquímicas, la tinción
estándar continúa siendo la hematoxilina-eosina.
c. En referencia al número de secciones a incluir, éstas deben representar
aproximadamente el 50% de la totalidad del ganglio.
d. Del total de adenopatías remitidas para estudio diferido, sólo se remiten
para estudio microscópico los que presenten alteraciones en el estudio
macroscópico.
e. No es necesario la fijación en parafina de las muestras que se han remi-
tido para estudio intraoperatorio.
106
Solicitada
la acreditación
al CCDCPS
108

4 Manual SEPAR 35 de Acceso Transcervical

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35

Sergi Call Caja

Alba Benito Gómez Matilde Navarro García

Copyright 2017. SEPAR

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR

Anestesia y cuidados perioperatorios 12

Cuidados de enfermería e instrumental básico 27

Análisis anatomopatológico de las muestras 83

Preguntas de evaluación 101

BIS: Índice biespectral

Dr. Ramón Rami Porta

El acceso transcervical en cirugía torácica no es nuevo. Ya se utilizaba en el

El presente Manual SEPAR se centra en los procedimientos más habituales del

1. Rami Porta R, Call S, Belda J. El acceso transcervical en cirugía torácica: indi-

Dra. Alba Benito Gómez

La integración del anestesiólogo en los equipos quirúrgicos ha cobrado mayor

Antes de someterse a la cirugía del mediastino, todo paciente debe acudir a la

ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO2-5

Con el objetivo de estratificar el riesgo de los pacientes ante cualquier tipo de

Dado que la mayoría de pacientes que se someten a una exploración quirúrgica

Índice ARISCAT (Tabla IV)

Es un índice que predice la posibilidad de aparición de complicaciones pulmona-

Índice ThRCRI (Tabla V)

Variables Aspectos a considerar

Edad A mayor edad, mayor índice de complicaciones.

Hábitos tóxicos Alta prevalencia de tabaquismo y enolismo.

Patología asociada Alta prevalencia de EPOC y patología cardiovascular.

Descartar patología Proceso infeccioso, evento coronario agudo, descompensación de su patología

Tabla II. Exploración física

Variables Aspectos a considerar

Previsión de vía aérea Clase de Mallampati, distancia tiro-mentoniana, subluxación mandibular,

Saturación basal Según el Índice ARISCAT, aumento de las complicaciones pulmonares

El paciente realiza una inspiración profunda y, posteriormente, se le pide

• Otras exploraciones específicas*

Edad 51-80 1,4 3

Edad > 80 5,1 16

Sat O2 preop. 91-95% 2,2 8

Sat O2 preop. <= 90% 10,7 24

Infección respiratoria en el último

Hb preoperatoria <= 10 g/dL 3,0 11

Incisión abdominal alta 4,4 15

Incisión intratorácica 11,4 24

Cirugía > 2-3h 4,9 16

Cirugía > 3h 9,7 23

Procedimiento emergente 2,2 8

Riesgo % Complicaciones Pulmonares Postoperatorias

Riesgo bajo < 26 puntos 1,6%

Riesgo intermedio 26-44 puntos 13,3%

Riesgo alto >= 45 puntos 42,1%

Enfermedad coronaria. Definida como:

Enfermedad cerebrovascular 1,5

Creatinina > 2 mg/dl 1

Clases de ThRCRI: Riesgo de complicaciones cardíacas mayores:

Antes de proceder a la inducción anestésica, debe haberse comprobado la reali-

El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general, aunque también se ha

• Monitorización convencional, según los mínimos recomendados por la So-

-- ECG: colocando electrodos para 5 derivaciones y dejando libre el cam-

-- Pulsioximetría: colocada preferentemente en la extremidad superior de-

-- Presión arterial no invasiva colocada en la extremidad superior izquier-

-- Monitorización de la profundidad anestésica (ej.: BIS)

-- Monitorización de la relajación muscular.

-- Sondaje vesical: en casos seleccionados o si existe previsión de cirugía

• Catéter periférico de calibre grueso en la extremidad superior derecha.