Revista La Nota Quirúrgica VOL 7

2021, Año 3, Vol 7
2021, Año 3, Vol 7

INDICE
INDICE I
INFORMACION GENERAL II
EDITORIAL III
Manejo multidisciplinario vrs manejo multitudinario.
Tardencilla
ARTICULOS
ARTICULO DE ACTUALIZACION
1. ROL ACTUAL DE LOS DRENOS EN LAS CIRUGÍAS ABDOMINALES 1-9

Dr. Rolando Francisco Montoya1, Dr. Christopher Ashley Lizano 2
2. MANEJO ACTUAL DE NEUMOTORAX 10-23

Dr. Rolando Montoya1, Dr. Sergio Moncada2
REVISION DE LITERATURA
3. CIRUGÍA TORACOSCÓPICA ASISTIDA POR VIDEO, UTILIDAD EN TRAUMA 24-29

Dr. Larry Fernández1, Dr. Miguel Angel Talavera González2
4. MANEJO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA 30-41

Dr. Rolando Francisco Montoya1, Dr. Justo Roberto López2
5. ACCESO VENOSO CENTRAL 42-63

Dr. Larry Fernández1, Dr. Christopher Ashley Lizano2
6. APENDICITIS DEL MUÑON 70-76

Dr. Jorge Domínguez Membreño1, Dra. Tania Francela Matus Zuniga2
REPORTES DE CASO CLINICO
7. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN SINISTROPOSICIÓN 64-69

Dr. Oscar Felipe Hernández Arauz1, Dra. Tania Francela Matus Zúniga2
8. PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO POSTTRAUMA 77-80

Dr. Aldo Ocampo1, Dra. Josselyn Romero2
APORTES DE CASOS OTROS SERVICIOS DEL HFVP Y DE LA RED MINSA

9. QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO GIGANTE EN HUESO TEMPORAL 81-91
Alkalás Pérez B1y Cols.
10. FRACTURAS DE LA COLUMNA TORACOLUMBARES 92-102

Dr. Luis Osorio Canales1, Dra. Adriana Prado Aguedo2
I
INFORMACIÓN GENERAL
La revista “LA NOTA E-mail:

QUIRÚRGICA”, es el órgano de cigh67-managua@minsa.gob.ni
difusión científica del Disponible en versión
Departamento de Cirugía que completa en pdf
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que rige a los derechos de Dra. María Virginia García
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embargo, sólo el Coordinador de Divulgación:
Departamento de Cirugía y su Dr. Alejandro Arno Lemus
Consejo Editorial, podrá
autorizar cualquier tipo de Consejo Editorial
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que se requiera hacer. Tardencilla Gutiérrez
Todos los trabajos que se Dra. Jazmina Gómez Tapia
publican son originales y su Dr. Alejandro Arno Lemus
propiedad literaria
pertenece a la revista LA Editor:
NOTA QUIRÚRGICA. Estamos a Dr. Alejandro Antonio
favor de la tecnología Tardencilla Gutiérrez
actualizada y basada en
evidencia científica, Asistente Editorial:
sabemos que la información se Dra. Jazmina del Socorro
debe ordenar mentalmente Gómez Tapia
hasta poder plantear
hipótesis diagnósticas Asesor Estadístico:
probables, por tanto, la Dr. Oscar Felipe Hernández
presente revista nace con el Arauz
objetivo de ser una
herramienta de difusión del
conocimiento.
Es diseñada, producida y
editada por el Departamento
de Cirugía General del
Hospital Dr. Fernando Vélez
Paíz, Managua, Nicaragua.
II
EDITORIAL
Manejo multidisciplinario vrs manejo multitudinario.
Alejandro A Tardencilla Gutiérrez
Cirujano Endoscopista Gastrointestinal
Centro de Referencia de Cirugía Mayor Ambulatoria Y Mínimo Acceso- CRCMA
Departamento de Cirugía General, Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz
El desarrollo exige la los servicios, así como la

existencia de elementos que evaluación de los resultados
permitan la implantación de alcanzados y elaboración de
recomendaciones específicas, los planes de mejora cuando
a través de apoyo conjunto de se considera necesario.
todos los servicios
involucrados en el manejo de Por tanto debemos revisar de
un paciente; que garantice un manera constante (“critical
trabajo sistematizado y view”) el desempeño de
apuntale hacia la mejora de nuestros servicios
la calidad técnica y la quirúrgicos persiguiendo:
calidez en la atención a
nuestra población. • Mejora en la calidad
Está más que demostrado que •Definir estrategias

la toma de decisiones necesarias para resolver los
consensuadas y problemas identificados.
multidisciplinarias; y que
el producto de las •Desarrollar mecanismos para
deliberaciones y el trabajo establecer un diagnóstico
sistemático es un factor integral, conjunto,
esencial para la certera toma multidisciplinario.
de decisiones
La consolidación de un equipo
Debe ser un propósito multidisciplinario favorece
fundamental en nuestro que la comunicación. Facilita
hacer diario, analizar los aclarar dudas; de tal manera
diferentes aspectos de la que si un paciente agota una
atención a pacientes con técnica o estrategia
patologías quirúrgicas que quirúrgica convencional, y
se otorga en nuestros centros requiere una elección de
hospitalarios, así como tratamiento nueva pone a
verificar el cumplimiento de prueba el conocimiento de los
los criterios, cirujanos lo que sustenta la
procedimientos y normas comunicación de los diversos
establecidas por nuestro integrantes del equipo en la
ministerio de salud dentro de selección coordinada de una
las normativas. mejor estrategia en
beneficio del paciente.
La detección temprana de las
deficiencias en la atención, Debe ser nuestro principal
mediante el consenso permite objetivo como cirujano
establecer medidas de acompañar al paciente y la
corrección para mejorar la familia en la resolución de
eficacia y la eficiencia de su patología quirúrgica
logrando su adaptación al
III
proceso pre trans y post
operatorio.
Al ser parte de un equipo

multidisciplinario se debe
aportar un valor agregado, no
ser uno más en la multitud.
El equipo multidisciplinario
deber conformarse por un
equipo eficiente que se
plantee metas y resolver
eficientemente los problemas
que aquejan nuestros
pacientes.
Tarden
IV
ACTUALIZACIÓN
ROL ACTUAL DE LOS DRENOS EN LAS CIRUGÍAS ABDOMINALES
Dr. Rolando Francisco Montoya 1, Dr. Christopher Ashley Lizano 2
1Especialista en Cirugía General y laparoscopia
2Residente de III año Cirugía General
Hospital Dr. Fernando Vélez Páiz, Departamento de Cirugía General

Centro de Referencia de Cirugía Mayor Ambulatoria Y Mínimo Acceso-CRCMA
Resumen
Los sistemas de drenaje son instrumentos que permiten la salida de
colecciones líquidas, semilíquidas o gaseosas, naturales o patológicas, que
el cirujano requiere extraer del organismo; al este instrumento se denomina
dren. A través de la historia, se han desarrollado diversos sistemas con
diferentes drenes en cuanto a su forma, diseño, material y modo de drenar.
La necesidad de extracción de estas colecciones más el ingenio de quien los
diseñó permitieron la evolución a los sistemas de drenaje actuales. El
“drenaje profiláctico” es aquél en el que se deja un drenaje en un espacio
para vaciar posibles colecciones que pudiesen alojarse posterior a una
cirugía. Las indicaciones son muy discutidas.
Palabras claves: Drenes abdominales, dren profiláctico, cirugía abdominal,
drenaje post quirúrgico.
Abstract:
Drainage systems are instruments that allow the exit of natural or
pathological liquid, semi-liquid or gaseous collections that the surgeon
requires to extract from the body; This instrument is called a drain.
Through in history, various systems have been developed with different
drains in terms of their shape, design, material and way of draining. The
need to extract these collections plus the ingenuity of those who designed
them allowed the evolution to current drainage systems. The "prophylactic
drainage" is one in which a drain is left in a space to empty possible
collections that could be lodged after surgery. The indications are highly
disputed.
Keywords: Abdominal drains, prophylactic drainage, abdominal surgery, post-
surgical drain
Introducción: como aquel sistema en el que

se utiliza un dren para
El concepto drenaje se eliminar líquidos y gases
refiere a la acción que tiene patológicos o naturales que
como finalidad la se producen en exceso y cuya
eliminación de líquidos, extracción se requiere como
gases, secreciones o método terapéutico, así como
derrames naturales o aquel que el cirujano deja
patológicos de una herida, de con la intención de
un absceso incidido, aunque incrementar la seguridad de
no completamente vacío, o de su cirugía, llamado drenaje
una cavidad a través de un profiláctico, este se define
instrumento denominado dren. entonces como aquél en el
Por lo tanto, no es lo mismo que se deja un drenaje en un
hablar de drenajes y de hueco o espacio de la cavidad
drenes, aunque en nuestra abdominal para vaciar
práctica rutinaria nos posibles colecciones que
refiramos al drenaje como pudieran alojarse en ellas
este medio. En este trabajo posterior a una cirugía. 1-4
nos referiremos al drenaje
1
ROL ACTUAL DE LOS DRENOS EN LAS CIRUGÍAS ABDOMINALES La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
Mecanismo de drenaje: Características de un

Este se logra a través de la dreno:
fuerza gravitacional (drenes El dreno ideal se adapta a
pasivos), presiones las circunstancias
negativas o positivas especificas de cada
(drenes activos), La procedimiento, sin embargo,
eficiencia de un dreno debe cumplir ciertas
depende de su diámetro, la características:
longitud, la viscosidad, la
consistencia del líquido que ✓ Un drenaje debe ser
se pretende drenar y la firme, sin ser
fuerza que este ejerza demasiado rígido para
hablando de activo. permanecer en su lugar
previsto. Tampoco debe
Los drenes pasivos Estos son ser demasiado suave ya
los que actúan por el que puede torcerse,
mecanismo de capilaridad, doblarse o bloquearse.
acción de la gravedad o la ✓ Debe tener una textura
fluctuación de la presión gentil para que la
intracavitaria los drenes de fibrina no se adhiera a
caucho corrugado o drenes él y permita una fácil
Penrose son ejemplos de esto, extracción después de
recomendando su uso cuando el uso.
material a drenar es ✓ Ser de un material que
demasiado viscoso para un sea resistente a
dreno de tipo tubular; los descomposición o
drenes activos este tipo son desintegración para
asistido por succión ya sea evitar dejar cuerpos
esta intermitente o extraños detrás al
permanente requiriendo para momento de su retiro.
esto un deposito un ejemplo ✓ El drenaje debe ser lo
de estos drenes son el suficientemente calibre
Jackson- Pratt y el para evitar fácil
Hemovac. 5-8
bloqueo del afluente
por obstrucción.
Clasificación de los ✓ No debe conducir
drenos: electricidad, ser
cancerígeno o
trombogénico. 6-8
Sin embargo, es pertinente

señalar que un drenaje ideal
no existe en la práctica,
pero debe hacerse un esfuerzo
para elegir el más apropiado
en cada situación. Sin
embargo, se espera que con
los avances tecnológicos se
pueda fabricar un dreno ideal
en el futuro.
2
Propósitos de un dreno: drenajes irritantes el uso de

estos puede ser perjudicial,
Terapéutico: en el caso que al causar reacción
este permita el drenaje de inflamatoria, esto se puede
una colección o material de evitar seleccionando
una cavidad hacia el medio adecuadamente el material
externo o comunique con otra del dren a utilizar. 6,11,12
cavidad en la que esta pueda

ser drenada sin efectos Fuente de contaminación: el
nocivos.9 hecho de que un dreno sea una
vía que permite el tráfico de
Paliativo: cuando este fluidos de una cavidad al
permite el drenaje de una exterior este también se
secreción la cual su volumen puede dar en sentido opuesto,
de producción excede la aumentando así la
capacidad del organismo para posibilidad de infección o
absorberla secundario a una contaminación de una cavidad
patología intratable.11 que no estaba infectada,
sirviendo como puerta de
De transición: cuando el entrada para
objetivo de este es dirigir microorganismos. Sin
el drenaje de manera embargo, el estricto cuidado
transitoria mientras se y asepsia del drenaje,
estabiliza y mejoran las limitará tasa de
condiciones del paciente infecciones. 6,11,12
para realizar un
procedimiento mayor Retraso en el retorno a las
definitivo, por ejemplo, funciones normales: se ha
dirigir una fuga biliar.11 observado que en ciertos
pacientes en los cuales de
Centinela: con el objetivo de dejo un dreno rígido, esta
vigilar la evolución de un causa dolor limitando la
procedimiento quirúrgico el movilización y deambulación
cual fue técnicamente del paciente enlenteciendo
difícil o laborioso en cual su recuperación. 6,11,12
el cirujano no se encuentra
totalmente seguro de los Cuerpo extraño: esto sucede
resultados de este.11 cuando el material del dreno
seleccionado se degrada
Profiláctico: para prevenir total o parcialmente por
complicaciones acción enzimática, trauma o
postoperatorias, que podría tracción indebida dejando
deberse a la acumulación de una parte de el durante su
líquido en una cavidad o de retiro, nuevamente esto de
una herida.11 puede evitar seleccionando
adecuadamente el material
Complicaciones: del dren a utilizar. 6,11,12
Reacción tisular: Necrosis tisular: causado

especialmente cuando hay secundario a la compresión
por un dreno rígido a una
3
estructura vascularmente Rol actual de los drenos

sensible provocando isquemia en las cirugías
y posteriormente necrosis.
6,11,12
abdominales:
Estomago: la cirugía de
Hernias: ocurren más
estómago y duodeno pueden ser
frecuentemente en el empleo
electivas o de urgencia y por
de drenos de gran calibre
procesos inflamatorios o por
generalmente mayores de 5mm
cáncer, principalmente. En
de diámetro provocando una
la actualidad se suman las
debilidad o defecto en la
intervenciones restrictivas
pared abdominal por donde
de estómago en
puede protruir el contenido
procedimientos bariátricos.
de la cavidad abdominal.
6,11,12 En una revisión clínica
retrospectiva de 1979 el Dr.
O’Connor concluyó que no hay
Hemorragia: esta ocurre
diferencia entre los
durante la inserción o
resultados de dejar o no
extracción del dreno por la
drenaje profiláctico para el
pared abdominal y lesionando
diagnóstico temprano de
de manera accidental una
dehiscencias o colecciones.
estructura vascular de la
Recientemente, el
pared abdominal, si se
metaanálisis de Wu X.
advierte esta debe retirarse
concluye que no es útil dejar
el dreno y verificar la
un drenaje profiláctico y
hemostasia. 6,11,12
Messager menciona que es
obsoleta esta práctica.
Trastornos electrolíticos:
Kumar y cols. en un estudio
cuando este drena líquidos
clínico en el hospital de
ricos en proteínas,
Patan en Nepal incluyeron 108
electrolitos por ejemplo en
pacientes con gastrectomía
paciente con hepatopatía
subtotal por cáncer, con
crónica asociada a ascitis
resección linfática D1 y D2,
debido a su alta producción y
los cuales fueron divididos
perdida por el dreno este va
en dos grupos: con drenaje y
a repercutir en el equilibrio
sin drenaje, no encontrando
hidroelectrolítico. 6,11,12
diferencia en la evolución
postoperatoria y
Migración u obstrucción del
complicaciones
dreno: ocurre cuando este
postquirúrgicas, ni utilidad
migra fuera de la cavidad
en dejar drenajes
seleccionado hacia otro
profilácticos. A la misma
espacio anatómico donde
conclusión llegó Ishikawa en
pierda su función, la
un estudio clínico en cirugía
obstrucción puede ocurrir
laparoscópica por cáncer
secundario a efectos
gástrico y Wang en su
mecánicos por la adherencia
revisión sistemática y
de fibrina o fluidos muy
metaanálisis. 13-16
viscosos. 6,11,12
4
Duodeno e intestino delgado: drenaje, se concluyó que

en cirugía duodenal la dejar drenaje profiláctico
evidencia encontrada incluye no confiere ningún beneficio
el estudio clínico para el paciente. 13,19-21
prospectivo y aleatorizado
del Dr. Pai de la India Apéndice cecal: el uso de
comparando a dos grupos, con drenajes posterior a
drenaje y sin drenaje cercano apendicectomía por
al duodeno, siguiendo a 119 apendicitis complicada ha
pacientes con úlcera péptica sido motivo de múltiples
perforada tratada con cierre estudios y revisiones. El uso
por parche de Graham, no rutinario del drenaje
encontrando utilidad en el abdominal en estos casos
drenaje profiláctico. La tiene la intención de evitar
misma conclusión la formación de abscesos o
se encuentra en las drenarlos, los cuales tienen
revisiones sistemáticas de una incidencia reportada de
Wu y Petrowsky. No hay 14 a 45%, si es que se
evidencias en cirugía por forman; incluso se ha
trauma ni específicos de recomendado colocarlos en
intestino delgado.13,15,17,18 los sitios donde con mayor
frecuencia se forman los
Colon y Recto: La dehiscencia abscesos residuales; es
de anastomosis en colon y decir, en los espacios
colorrectales con la subfrénicos y subhepáticos y
consecuente sepsis abdominal en la cavidad pélvica no sólo
severa popularizó por un cerca del muñón apendicular,
tiempo el uso de drenajes que también para la detección
pudieran advertir temprana de dehiscencia del
tempranamente fugas, o bien muñón o de fístula
tratar de controlarlas sin estercorácea. En esta
poder concluir su utilidad. revisión sólo encontramos el
Los metaanálisis de Samaiya estudio de Martinus A. Beek
A, Karliczek A y Zhang H de Holanda en un estudio
concluyen que no hay retrospectivo en 199
evidencia suficiente para pacientes con apendicectomía
determinar la utilidad del por apendicitis perforada;
drenaje profiláctico ni para 120 sin drenaje y 79 con
evidenciar sangrado tardío drenaje, sin especificar
como fuga de anastomosis o criterios para dejarlo,
prevenir la formación de concluyó que dejar drenaje
abscesos. En un estudio abdominal disminuye la
multicéntrico en Francia por frecuencia de reintervención
el grupo llamado GRECCAR, quirúrgica y reingreso del
llevado a cabo de paciente. Rather SA y cols.
2011 a 2014 en 469 pacientes en un estudio retrospectivo
con anastomosis que incluyó a 209 pacientes
intraperitoneal después de de 2005 a 2009 a quienes se
escisión rectal por cáncer, les realizó apendicectomía
divididos en dos brazos de abierta, compararon
estudio, con drenaje y sin variables como estancia
5
hospitalaria, tiempo de uso prevenir

de antibiótico parenteral, complicaciones.13,24,25
dolor, íleo paralítico,
infección de sitio En la práctica de la
quirúrgico, absceso colecistectomía
residual, obstrucción laparoscópica se observa con
intestinal, fístula y frecuencia dolor de hombros,
mortalidad sin observar principalmente el derecho,
beneficio en dejar drenaje por lo que Jorgensen
profiláctico en estos recomendó drenar el gas en el
pacientes, más aún, podría postoperatorio inmediato,
ser contraproducente por dejando un drenaje en el
tener mayor comorbilidad. lecho vesicular para
Los metaanálisis de Cheng y disminuir este evento; sin
Weledji no encontraron embargo, en los estudios de
evidencia suficiente para Nursal en
justificar el uso de drenajes 2003, en un estudio
profilácticos, incluso la comparativo con grupo
revisión de Reiffel reportó control, drenó el espacio
incremento de infección de subdiafragmático intentando
sitio quirúrgico. 13,22,23 corroborar la disminución
del dolor, la náusea y vómito
Vesícula biliar: en postoperatorios, no
colecistectomía, una de las encontrando diferencia entre
cirugías que se practican con ambos grupos. En el artículo
mayor frecuencia en el mundo de Moshe Schein se menciona
y en la que el Dr. Schein que podría ser razonable
hizo una encuesta, 34% dejar un drenaje cuando es
reportó que los cirujanos evidente la fuga de bilis
utilizan drenaje incluso de como en los casos de
manera rutinaria. Se han colecistectomía parcial o un
realizado estudios clínicos cístico inflamado y
comparativos y al azar, tanto engrosado que pudiera ser
en cirugía abierta como difícil de ocluir; sin
laparoscópica y ninguno embargo, no hay evidencias al
demostró reducción de respecto.13,25
complicaciones
postoperatorias; es decir, Páncreas: en cirugía
no hay ventajas en dejar pancreática los estudios se
drenaje para evidenciar fuga han basado en pacientes con
biliar cáncer principalmente y en la
del cístico, colangiolo anastomosis pancreatoyeyunal
accesorio o lecho vesicular. por la elevada incidencia de
La revisión sistemática y fuga de la anastomosis y el
metaanálisis de Bugiantella desarrollo posterior de
W de dejar o no drenaje en ascitis pancreática o
los casos de colecistectomía peritonitis química
electiva no complicada secundaria. Existen estudios
concluye que dejar drenaje clínicos como el de Van Buren
profiláctico no es útil en y Witzigmann en el que a
través de estudios
6
multicéntricos, prospectivos relaciona con mayor

y al azar, compararon el uso incidencia de infección del
o no de drenajes posterior a sitio quirúrgico,
pancreatectomía con dehiscencias de anastomosis
anastomosis sangrados tardíos y por ende
pancreatoyeyunal, no mayor estancia
encontrando utilidad con intrahospitalaria.
relación a detección de fugas
y su control, mortalidad o Bibliografía:
frecuencia de reintervención
quirúrgica; sin embargo, una
1. Gilberto Guzmán-Valdivia G,
utilidad que encontró la
Arellano-Lomelí S. Bosquejo
serie de casos de Ansorge en
histórico de los drenajes en
315 pacientes con
cirugía y sus autores,
pancreatoduodenectomía por
Enero-marzo 2016 Vol. 38,
cáncer de cabeza de páncreas
núm. 1 / p. 35-40.
es que el líquido pancreático
2. Segatore L. Diccionario
que sale por el drenaje puede
Médico. 4.ª ed. Barcelona,
servir como seguimiento de la
España: Editorial Teide;
fístula al medir lipasa y
1971. p. 361.
amilasa; sin embargo, se han
3. Diccionario Médico Roche.
reportado complicaciones por
España: Editorial DOYMA;
el uso de drenajes como
1993.
sangrado, infección del
4. Diccionario de Medicina de
sitio quirúrgico y
la Facultad de Medicina de
asociación a estancia
la Universidad de Navarra.
hospitalaria prolongada y
Madrid España: Editorial
neumonías, así como lesión de
Espasa Calpe; 1999. p. 382.
órganos por la punta del
5. Hochberg J, Murray GF.
drenaje rígido y hernias a
Principle of operative
través del sitio de
surgery: Antiseptic,
extracción del mismo. 13,26
techniques, sutures and
Drains in Sabiston textbook
Conclusiones: of surgery: The Biological
basis of modern surgical
De manera general se puede practice. WB Saunders,
concluirse que el uso philadelphia 1997:169.
rutinario de los “drenajes 6. Dougherty SH, Simmons RL,
profilácticos” en cirugía The biology and practice of
abdominal tiene poca surgical drains I. Curr
utilidad y que no existen probl Surg 1992; 29:559-
indicaciones absolutas para 623.
el uso de drenajes 7. Wedderbarn A, Gupta R, Bell
abdominales profilácticos en N, Royle G. Comparism
cirugía digestiva, incluso between low and high
en casos de sepsis abdominal pressure suction drainage
localizada o generalizada. following axillary
Ante lo revisado los drenajes clearance. Eur. J Surg Oncol
son más riesgosos que 2000; 26:142-144.
beneficiosos, ya que se les
7
8. Berlin RB, Javna BSL. Close intestinal surgery? J Visc

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contaminated and infected
abdomen: an international
and personal perspective.
World J Surg. 2008; 32: 312-
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25. Rangelova E, Blomberg J,
et al. Diagnostic value of
abdominal drainage in
individual risk assessment
of pancreatic fistula
following
pancreaticoduodenectomy. Br
J Surg. 2014; 101: 100-108.
9
MANEJO ACTUAL DE NEUMOTORAX La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
ACTUALIZACIÓN
MANEJO ACTUAL DE NEUMOTORAX
1Especialista en Cirugía General y laparoscopia
2Residente de II año Cirugía General

DEFINICIÓN Si la cantidad de aire es

El neumotórax se define como importante, la presión
la presencia de aire en el pleural se aproxima a la
espacio pleural. atmosférica, lo que puede
La entrada de aire en la causar un colapso de todo el
cavidad pleural causa un pulmón.
mayor o menor colapso del El grado de repercusión
pulmón, con la funcional depende del tamaño
correspondiente repercusión del colapso y de la reserva
en la mecánica respiratoria e funcional previa del
incluso en la situación paciente.
hemodinámica del paciente. Es frecuente que exista
La cavidad pleural es un hipoxemia arterial como
espacio casi virtual, que consecuencia de la
separa la pleura visceral y desproporción de la relación
la parietal, y está ocupada ventilación/perfusión que se
por una mínima cantidad de produce en el pulmón
líquido que actúa como colapsado (shunt
lubricante. intrapulmonar).
La presión intrapleural es Tabla I. Clasificación del
subatmosférica durante todo neumotórax
Espontáneo Adquirido
el ciclo respiratorio, y es Primario Yatrogénico:
el resultado de las fuerzas Secundario -Procedimientos
elásticas opuestas del Barotrauma invasivos
pulmón y de la pared Traumático
torácica. – Abierto (herida
penetrante)
La presión intraalveolar es
– Cerrado
relativamente positiva en (contusión
relación con la torácica)
intrapleural, ayudando a Cualquier circunstancia que
mantener el pulmón en altere la integridad de
expansión durante la alguna de las dos hojas
respiración. pleurales puede producir un
La entrada incidental de aire neumotórax. La entrada de
en el espacio pleural provoca aire al espacio pleural desde
una pérdida de la presión el pulmón, como consecuencia
negativa intrapleural y el del desgarro de la pleural
pulmón tiende a colapsarse visceral, es la causa más
por su propia fuerza frecuente de neumotórax.
retráctil, hasta llegar a un El aire también puede
nuevo punto de equilibrio proceder de la atmósfera,
entre la presión como consecuencia de la
intrapleural y la presión rotura de la pleura parietal.
intraalveolar.
10
CLASIFICACIÓN Suele aparecer, por tanto, en

La clasificación del personas de mayor edad,
neumotórax la podemos ver en excepto en los casos de
la Tabla I, y se basa en las fibrosis quística. La
causas invocadas en la enfermedad pulmonar
producción del mismo. obstructiva crónica (EPOC)
es la causa más frecuente y
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO la probabilidad de
neumotórax es mayor cuanto
El neumotórax espontáneo más avanzada es la
(NE) es aquel que ocurre en enfermedad. En estos
ausencia de antecedente pacientes el neumotórax se
traumático o yatrogénico que debe a la rotura de bullas
lo justifique. El NE se intrapulmonares y, dado que
subclasifica en: su reserva funcional es ya
NE primario muy limitada, la repercusión
Ocurre en individuos clínica puede ser muy grave.
aparentemente sanos, sin
enfermedades pulmonares Por ello, es importante
conocidas. Afecta a jóvenes, descartar la presencia de
con un pico de incidencia neumotórax en todos los
entre los 20 y 40 años de pacientes con EPOC
edad, y es más frecuente en agudizada. Del 2 al 4% de
varones (6:1), con pacientes con SIDA pueden
predilección por individuos desarrollar neumotórax(4). La
altos y delgados y, neumonía por Pneumocystis
habitualmente, fumadores. carinii es la etiología más
probable en estos pacientes,
En España, la incidencia en aunque se ha sugerido que el
personas menores de 40 años uso de pentamidina
oscila entre 7,4 y 28 casos nebulizada para la
por 100.000 habitantes/año profilaxis de esta infección
en varones y de 1,2 a 10 es un factor de riesgo
casos por 100.000 independiente para la
habitantes/año en mujeres(1). aparición de neumotórax . (5)
El sustrato patológico más En cualquier caso, la

frecuente es la presencia de aparición de neumotórax en
pequeñas bullas subpleurales pacientes con SIDA suele
apicales (blebs) cuya rotura considerarse indicación para
ocasiona la salida de aire iniciar tratamiento frente a
desde el pulmón hacia la la infección por P.
cavidad pleural. El carinii .
(5) En estos
mecanismo de formación de pacientes existe una mayor
estos blebs y los factores incidencia de neumotórax
que precipitan su rotura no bilateral, de neumotórax
son bien conocidos, y se han recurrente, y de fuga aérea
sugerido algunas teorías(2,3). prolongada(6).
La tuberculosis pulmonar y
NE secundario las neumonías
Ocurre en pacientes con necrotizantes,
patología pulmonar previa. fundamentalmente las
11
causadas por estafilococo, del comienzo de la

también pueden ser causa de menstruación.
neumotórax.
NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO
Tabla II. Causas de neumotórax
espontáneo secundario
Neumotórax yatrogénico
Enfermedad pulmonar obstructiva Se suele producir como
• EPOC (enfisema) consecuencia de
• Fibrosis quística• Asma
procedimientos invasivos
bronquial
torácicos, como
toracocentesis, biopsia
Infección pulmonar transbronquial,
• Tuberculosis pulmonar
biopsia pleural, lavado
• Neumonía por Pneumocystis
carinii
broncoalveolar, punción
• Neumonías necrotizantes pulmonar transtorácica o
• Infecciones fúngicas cateterización de la vena
subclavia. No obstante,
Enfermedad pulmonar intersticial
puede ser también una
• Sarcoidosis complicación de otros
• Fibrosis pulmonar idiopática procedimientos invasivos que
• Histiocitosis X involucren el cuello o el
• Linfangioleiomiomatosis abdomen (por ejemplo,
biopsia hepática).
Enfermedad del tejido conectivo El neumotórax por barotrauma
• Artritis reumatoide es otra forma de neumotórax
• Espondilitis anquilosante yatrogénico. El barotrauma
• Polimiositis y es una complicación común en
dermatomiositis
los pacientes sometidos a
• Esclerodermia
ventilación mecánica, y
• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Ehlers-Danlos
consiste en la rotura de
alvéolos como consecuencia
de una sobreexpansión
Neoplasia
• Cáncer de pulmón
pulmonar, con salida de aire
• Metástasis (sarcoma) alveolar y formación,
finalmente, de
Otras
neumomediastino, enfisema
• Infarto pulmonar subcutáneo y neumotórax. Se
• Inhalación de sustancias ha relacionado con el uso de
– Drogas (cocaína, marihuana) presión positiva al final de
– Pentamidina aerosolizada la espiración y de volúmenes
• Endometriosis torácica (neumotórax corrientes elevados.
catamenial)
Otras causas se exponen en Neumotórax traumático
la Tabla II. Aunque es Se produce como consecuencia
rara, no debemos olvidar de un traumatismo torácico
una entidad como el abierto o cerrado. El
neumotórax catamenial, que neumotórax traumático
ocurre en mujeres con abierto es consecuencia de
antecedente de una herida penetrante en el
endometriosis, y se produce tórax, que pone en
de 48 a 72 horas después comunicación el espacio
12
pleural y la atmósfera EXPLORACIÓN FÍSICA

exterior (entrada de aire Puede ser normal en
atmosférico), y a su vez neumotórax de pequeño
suele lesionar también el tamaño. En el neumotórax de
pulmón (salida de aire mayor tamaño podemos
alveolar). El neumotórax detectar:
traumático cerrado está
causado habitualmente por • Inspección:
una fractura costal, rotura hiperinsuflación y
bronquial o lesión disminución del movimiento
esofágica. del hemitórax afectado.
• Auscultación respiratoria:
CLÍNICA
disminución o abolición del
murmullo vesicular en el
Sintomatología
Depende de la magnitud del hemitórax afectado, aunque
neumotórax y de la reserva puede ser difícil de
funcional respiratoria del detectar en pacientes con
paciente. Puede ser enfisema pulmonar.
asintomático hasta en un 10% Disminución de la
de los casos, sobre todo en transmisión de la voz.
pacientes con NE primario. Auscultación cardiaca:
Los síntomas más frecuentes taquicardia. Signo de Haman
son: (roce o sonido crujiente
• Dolor torácico pleurítico durante la sístole y
de inicio agudo, que puede diástole cardiaca) cuando
ser intenso inicialmente, se asocia neumomediastino.
pero después de unas horas Cambios en la disposición
suele evolucionar a dolor de los focos de
sordo e incluso cede auscultación cardiacos en
espontáneamente. el neumotórax a tensión.
• Disnea, que suele aparecer • Percusión: timpanismo.
con mayor frecuencia e • Palpación: disminución de
intensidad en pacientes con las vibraciones vocales.
enfermedad pulmonar Palpación hepática por
subyacente. En el NE aplanamiento diafragmático
primario suele ceder y desplazamiento del
habitualmente en el plazo hígado.
de 24 horas, a pesar de la El neumotórax a tensión debe
persistencia del sospecharse ante la
neumotórax. presencia de taquicardia
• Otros síntomas (menos superior a 135 latidos por
frecuentes): tos minuto, hipotensión, o
improductiva, síncope, cianosis.
hemoptisis, debilidad de
extremidades superiores, Otros hallazgos
• Gasometría arterial:
sensación de ruido extraño
en el tórax. hipoxemia arterial con un
aumento de la diferencia
13
alveoloarterial de oxígeno torácico sin modificarse el

e hipocapnia (secundaria a volumen de aire
hiperventilación) con extrapulmonar, se produce un
alcalosis respiratoria. El mayor colapso pulmonar, que
grado de hipoxemia está en se hace evidente en la
relación con la magnitud radiografía). Algunos
autores, sin embargo,
del neumotórax y con la
recomiendan una proyección
presencia de enfermedad
en decúbito lateral en estos
pulmonar subyacente. Así, casos(7).
en el NE primario de Otros hallazgos
pequeño tamaño la radiográficos pueden ser:
gasometría arterial suele • Colapso pulmonar de
ser normal. Sin embargo, en magnitud variable.
el NE secundario y en el • Presencia de pequeño
neumotórax a tensión puede derrame (habitualmente,
existir hipoxemia severa. seroso por irritación
• ECG: las alteraciones en el pleural por el aire). Un
ECG son raras, aunque en el derrame de mayor tamaño
neumotórax masivo puede significar un
izquierdo la presencia de hemoneumotórax (en el
aire puede ocasionar una contexto de un neumotórax
disminución de voltaje del traumático o bien
complejo QRS y una secundario a la ruptura de
inversión de la onda T. adherencias
pleuropulmonares en el NE)
DIAGNÓSTICO o un pioneumotórax.
• Neumotórax a tensión:
Radiografía de tórax desplazamiento del
Los síntomas y la exploración
mediastino hacia el lado
física permiten hacer un
contralateral y depresión
diagnóstico de sospecha. El
diagnóstico de certeza lo ipsilateral del diafragma
proporciona la radiografía (aplanamiento o incluso
posteroanterior de tórax al inversión de su curva).
identificar la línea de la • Enfisemas mediastínico y
pleura visceral, con subcutáneo.
ausencia de trama vascular • Neumotórax parcial: se
periférica. La realización produce cuando hay
de una proyección en adherencias entre las
espiración forzada no se pleuras parietal y
recomienda de forma visceral, que impiden un
rutinaria, y no debe colapso homogéneo del
realizarse si se sospecha pulmón. Sobre todo en estos
neumotórax a tensión, pero casos puede ser difícil
puede ayudar al diagnóstico
diferenciar el neumotórax
si la primera radiografía es
normal o dudosa (en la de áreas hiperlúcidas o
espiración forzada, al bullosas en pacientes con
disminuir el continente enfisema. Por regla
14
Fig. 1 Métodos de cuantificación del tamaño del neumotórax: 1) Light. 2) Rhea.
general, la línea pleural Cuantificación del tamaño

en el neumotórax es del neumotórax
paralela a la pared No existe un consenso
torácica (por tanto, universal en el método de
convexa) y la línea de cuantificar el tamaño del
bulla es cóncava. Si el neumotórax. El consenso del
diagnóstico no es seguro, American College of Chest
Physicians (ACCP) utiliza la
la realización de una TAC
denominación de neumotórax
de tórax puede ser útil,
pequeño cuando la distancia
sobre todo, si puede entre el ápex pulmonar y la
objetivar la presencia de cúpula torácica es menor de 3
tiras de tejido dentro de cm(8).
la bulla.
La British Thoracic Society
TAC de tórax (BTS) diferencia el
Es la prueba diagnóstica más neumotórax en pequeño o
sensible, aunque su grande según la presencia de
realización no se recomienda una franja de aire < 2 cm o
de forma rutinaria en el ≥ 2 cm, respectivamente,
neumotórax. Puede estar entre el borde pulmonar y la
indicada ante la sospecha de pared torácica(7).
enfermedad pulmonar
subyacente, en el neumotórax Dos métodos sencillos y
recidivante, en la fuga aérea útiles para cuantificar el
persistente, o para neumotórax son los
planificar el tratamiento propuestos por Light (9) y
quirúrgico del neumotórax(8). Rhea(10), respectivamente
(Figura 1).
15
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL paciente y de la existencia

Se expone detalladamente de enfermedad pulmonar
en la Tabla III. subyacente.
TRATAMIENTO REEXPANSIÓN PULMONAR

La ausencia de consenso
universal sobre las pautas a Reposo y oxigenoterapia
seguir en el tratamiento del Estas medidas favorecen la
neumotórax genera una gran absorción de aire
diferencia de actuación intrapleural.
entre los diversos grupos de Están indicadas en:
trabajo médicos o • NE primario de pequeño
quirúrgicos. Existen muy tamaño (< 15%)(7,11) y
pocos estudios controlados escasamente sintomáticos.
aleatorizados, lo cual Estos pacientes deben
dificulta el desarrollo de permanecer en observación
guías clínicas, y las hospitalaria de 12 a 24
recomendaciones existentes
horas (3 a 6 horas según el
se basan principalmente en
consenso de la ACCP) y
opiniones de expertos(1,7,8).
pueden ser dados de alta
tras descartar la
Tabla III. Diagnóstico
diferencial progresión del neumotórax
Radiológico mediante una nueva
• Bulla gigante radiografía. Se debe
• Hernia diafragmática* indicar reposo en
• Quiste broncogénico domicilio, y aconsejar al
• Enfisema lobar congénito
paciente que acuda
nuevamente al hospital si
Clínico**
se intensifican sus
• Pericarditis
• Cardiopatía isquémica
síntomas (los pacientes que
• Disección aórtica no tengan un fácil acceso
• Patología esofágica al hospital deben ser
• Embolismo pulmonar ingresados). Debe
• Otras patologías pleurales realizarse un seguimiento
ambulatorio hasta que se
*Con vísceras huecas objetive una reexpansión
abdominales a nivel pulmonar completa.
intratorácico. **Cuadros
clínicos que pueden producir • NE secundarios de pequeño
dolor torácico y/o disnea de tamaño (apical o < 1 cm de
forma aguda.
separación entre la pleura
El tratamiento debe cumplir visceral y la pared
dos objetivos fundamentales: torácica)(7) y
1) reexpansión pulmonar; y 2)
asintomáticos. Estos
prevención de las
recurrencias. pacientes deben ser
La elección del tratamiento ingresados. Se aplicará
inicial va a depender del oxigenoterapia durante su
tamaño del neumotórax, de la estancia hospitalaria. La
situación clínica del inhalación de
16
concentraciones altas de intravenoso (tipo Abocath®) o

oxígeno (10 L/min)(7) puede un catéter pleural de pequeño
reducir la presión total de calibre, y si la aspiración
gases en los capilares es exitosa y el pulmón
pleurales (mediante la permanece reexpendido 6
reducción de la presión horas después, el paciente
parcial de nitrógeno), por puede ser dado de alta con
las mismas premisas que en el
lo que aumenta el gradiente
neumotórax de pequeño
de presión entre los
tamaño. Si la aspiración
capilares pleurales y la falla, el catéter pleural
cavidad pleural, y se debe conectarse a un sistema
incrementa, por tanto, la de drenaje bajo agua o a una
absorción de aire válvula de Heimlich.
intrapleural. Succión o aspiración
continua: su aplicación
Evacuación del aire acelera la salida de aire.
intrapleural Sin embargo, una evacuación
• NE primario de mayor tamaño rápida del neumotórax puede
(≥ 15%): tipo de drenaje: provocar un edema pulmonar
inserción de tubo de drenaje por reexpansión, que es más
de 20 a 28 French (Fr) de frecuente en neumotórax de
calibre (graduación mayor tamaño y en pacientes
francesa: 3 Fr equivalen a 1 jóvenes, y suele
mm), y posterior conexión al manifestarse por tos, dolor
sistema de drenaje bajo agua torácico y disnea después
(tipo Pleur-Evac®) o a de la inserción del tubo
válvula de flujo pleural.
unidireccional (tipo SEPAR recomienda la
Heimlich®), que permiten una aplicación de aspiración
deambulación precoz. Se continua de -15 a -25 cm
pueden utilizar catéteres de H2O inicialmente siempre
7 a 14 Fr de calibre (tipo que el neumotórax no sea
Pleurocath®), aunque son muy importante (menor del
propensos a acodarse y 50%); si el neumotórax es
obstruirse por fibrina o mayor del 50% se aplicará
coágulos, por lo que deben la aspiración pasadas unas
reservarse a neumotórax sin horas, para evitar el edema
derrame pleural en los que no por reexpansión(1). La BTS
exista sospecha de fuga aérea no recomienda su aplicación
importante. Si la de forma rutinaria, y
reexpansión pulmonar no se reserva su uso a casos en
consigue con estos catéteres los que persiste fuga aérea
debe insertarse un tubo de 48 horas después de la
drenaje convencional. inserción del drenaje(7).
La BTS, sin embargo, propone Retirada del drenaje:
la aspiración simple como habitualmente la fuga de
primer paso en todos los NE aire cesa en 48 a 72 horas,
primarios que precisan y el tubo puede retirarse
evacuación(7). Se puede 24 horas después del cese
realizar mediante un catéter de la fuga si el pulmón se
17
mantiene reexpandido. Como resto de consideraciones

medida de precaución son similares a las
opcional, pero recomendada expuestas en el NE
por muchos autores(8), antes primario.
de retirar el tubo se puede • Neumotórax yatrogénico:
pinzar durante unas horas y en neumotórax de pequeño
realizar después un control tamaño el tratamiento
radiográfico para
inicial puede limitarse a
confirmar que persiste la
medidas conservadoras
reexpansión pulmonar,
evitando, así, la recidiva (ingreso hospitalario
del neumotórax tras la para reposo y
retirada del tubo por oxigenoterapia). En
existencia de una pequeña neumotórax de mayor
fuga aérea no percibida. tamaño está indicado el
Persistencia de fuga aérea: drenaje pleural (en casos
en caso de persistencia de no complicados, sin
fuga aérea durante más de 5 derrame pleural, se
días se debe valorar la pueden utilizar
posibilidad de tratamiento catéteres de pequeño
quirúrgico(1), no calibre).
recomendándose la • Neumotórax traumático:
inserción de un segundo debe tratarse mediante la
tubo de drenaje o la
inserción de tubo pleural
realización de
broncoscopia(8). y conexión a sistema de
drenaje bajo agua, y
Complicaciones: pueden ser:
reparación quirúrgica de
a) parietales: hematoma,
celulitis, lesiones del las heridas penetrantes y
paquete intercostal, mialgia las posibles lesiones en
intercostal; b) viscerales: otros órganos torácicos.
hemotórax, empiema, lesión
de órganos internos; c) PREVENCIÓN DE LAS
sistémicas: alergia al RECURRENCIAS
anestésico; d) drenaje: El NE tiene una alta
desconexión o salida tendencia a la recidiva.
accidental del tubo, Entre un 30 y un 50% de los
acodamiento u obstrucción. NE primarios recidivan,
• NE secundario de mayor sobre todo, en el primer
tamaño o sintomático: la año(1). El riesgo de recidiva
técnica de elección es la es mayor en pacientes menores
inserción de tubo de de 40 años(11).
drenaje de 20 a 28 Fr de
calibre, y posterior Indicaciones
conexión a sistema de Habitualmente la
drenaje bajo agua. La intervención para la
utilización de catéteres prevención de recurrencias
de pequeño calibre (≤ 14 se indica tras un segundo
Fr) debe reservarse a episodio de NE
casos muy concretos(8). El ipsilateral(1,7). Algunos
18
autores recomiendan esta pulmón expandido. La cirugía

intervención después del videotoracoscópica (CVT) es
primer episodio de NE el tratamiento quirúrgico de
secundario(8). El retraso en elección en el NE primario y
la indicación condicionará en muchos casos de NE
una mayor incidencia de secundario(1,8). La
dificultades técnicas, que utilización de endostapler
motivará un incremento en la (instrumento lineal de
necesidad de practicar sutura y corte de aplicación
toracotomías (12) . Las endoscópica) es el
indicaciones quirúrgicas del procedimiento de elección
neumotórax se recogen en la para resección de blebs o
Tabla IV. bullas(1). La pleurodesis
suele realizarse mediante
Tipos de intervención abrasión de la pleura
Tratamiento quirúrgico parietal (con torundas de
Los dos objetivos gasa, fragmentos de Márlex o
fundamentales del estropajo). Otras técnicas
de pleurodesis son la
Tabla IV. Indicaciones de escarificación pleural con
tratamiento quirúrgico en el electrocoagulación o láser,
neumotórax
la pleurectomía parietal (en
• Neumotórax espontáneo
recidivante*
desuso), o la pleurodesis
• Fuga aérea durante más de 5
química con talco, mediante
días nebulización de polvo (debe
• Ausencia de reexpansión evitarse en pacientes
pulmonar jóvenes con NE primario o en
• Profesión o actividades de aquellos con NE secundario
riesgo** que pueden ser sometidos a
• Hemoneumotórax importante cirugía torácica posterior,
• Neumotórax bilateral por ejemplo, trasplante
simultáneo pulmonar). La CVT reduce el
• Neumotórax a tensión dolor postoperatorio y la
• Neumotórax crónico estancia hospitalaria, pero
• Hallazgo de bullas en tiene un mayor porcentaje de
radiografía o toracoscopia
recidiva (4-8%) con respecto
• Neumotórax catamenial***
a la toracotomía (< 2%). La
cirugía convencional
*Segundo episodio ipsilateral mediante toracotomía es el
o primer episodio gold standard del
contralateral.
**Submarinismo, montañismo, tratamiento quirúrgico dada
piloto de aviación. ***Como su alta capacidad resolutiva
alternativa al tratamiento y su baja tasa de recidiva.
hormonal de la endometriosis
o si éste no es efectivo. En el NE está indicada ante
el fracaso de la CVT (más
tratamiento quirúrgico son frecuente en NE secundario) o
eliminar o resolver la lesión cuando existan dificultades
causante de la fuga aérea, y técnicas para la CVT
conseguir una sínfisis (adherencias
pleural que mantenga el pleuropulmonares extensas
por intervención previa,
19
Fig. 2 Algoritmo del tratamiento del neumotórax espontáneo primario.
imposibilidad de intubación utilizado por su efectividad

selectiva, etc.). En estos es el talco. Se instila en la
casos suele ser suficiente cavidad pleural en forma
una minitoracotomía axilar o diluida a través del drenaje
posterior amiotómica torácico (suspensión de 2-5 g
(respeta el músculo). de talco en suero
fisiológico) previa
Pleurodesis química a través analgesia general o
del drenaje torácico anestesia local (instilación
Se emplea habitualmente para de lidocaína al 2% diluida en
el tratamiento paliativo del suero fisiológico) para
derrame pleural maligno. Su reducir el dolor. La
utilización en neumotórax pleurodesis química debe
debe ser restringida a realizarse sólo cuando el
pacientes (habitualmente, de pulmón se ha reexpandido
edad avanzada) en los que adecuadamente mediante el
existe contraindicación para drenaje, y preferiblemente
el tratamiento quirúrgico o tras el cese de la fuga aérea
mal pronóstico a corto plazo (su persistencia disminuye
de su enfermedad subyacente la posibilidad de éxito). Se
(por ejemplo, neoplasia). En han descrito como posibles
casos seleccionados podría efectos secundarios: SDRA,
realizarse mediante neumonitis, fiebre, dolor
toracoscopia médica bajo intenso, empiema (raro si
anestesia local y sedación. existe una adecuada
El agente farmacológico más esterilización del talco).
20
Fig. 3 Algoritmo del tratamiento del neumotórax espontáneo secundario (VATS: cirugía torácica asistida por vídeo).
COMPLICACIONES ventilatorio. Este cuadro

Son poco frecuentes, pero requiere un tratamiento
potencialmente graves. urgente, sin verificación
radiológica de la sospecha
Neumotórax a tensión o diagnóstica(13), mediante
hipertensivo toracocentesis para
Puede ocurrir en NE y en descompresión provisional
neumotórax traumáticos. Se (con catéter de plástico como
origina por la presencia de los usados para perfusión
un mecanismo valvular intravenosa) y posterior
unidireccional, que permite colocación de drenaje
la entrada de aire en la pleural.
cavidad pleural e impide su Neumotórax bilateral
salida, lo que incrementa de Aparece en el 4% de los NE
forma progresiva y continua (con mayor frecuencia en NE
la presión intrapleural por secundarios), y en
encima de la atmosférica. neumotórax adquiridos (a
Se produce un colapso veces como consecuencia de
completo del pulmón una inadecuada actuación
ipsilateral con médica). El NE bilateral es
desplazamiento contralateral indicación de tratamiento
y compresión de las quirúrgico tras el drenaje
estructuras mediastínicas, pleural inicial (bilateral
por lo que se reduce el si es preciso).
retorno venoso y el gasto
cardiaco disminuye, Hemoneumotórax
condicionando todo ello un Es más frecuente en
fracaso hemodinámico y neumotórax traumáticos,
21
aunque también puede ocurrir adecuada analgesia) así como

en el NE como consecuencia de la enfermedad de base que lo
rotura de adherencias ha provocado en los casos
pleurales al colapsarse el secundarios. La solución del
pulmón y en neumotórax problema radica en la
catamenial. adecuada utilización de los
La reexpansión pulmonar tratamientos existentes, lo
mediante drenaje pleural que no significa que haya que
puede detener la hemorragia. abandonar la investigación
En caso de hemotórax de nuevas opciones. Un
importante está indicada la algoritmo de actuación puede
exploración quirúrgica. observarse en las Figuras 2 y
3(14).
Pioneumotórax
Es raro en NE primario, y BIBLIOGRAFÍA
suele asociarse a NE 1. Rivas JJ, Canalís E,
secundario (neumonía Molins L, Pac J, Torres
necrotizante) o neumotórax A, Torres J; Grupo de
traumático (rotura Trabajo SEPAR.
esofágica). Debe tratarse Normativa sobre
con drenaje pleural y diagnóstico y
antibioterapia adecuada, tratamiento del
además del tratamiento neumotórax. Arch
quirúrgico de la causa Bronconeumol 2002; 38:
subyacente, si es preciso. 589-95.
2. Pun YW, Fernández L,
Neumotórax crónico Prieto J, Moreno R,
Es aquel que persiste más de Acevedo A. Hallazgos
3 meses como consecuencia de quirúrgicos y
una fístula broncopleural o patológicos en
ausencia de reexpansión neumotórax espontáneo
pulmonar completa por otras en jóvenes
causas (indicación de aparentemente sanos.
broncoscopia si se sospecha Arch Bronconeumol 1997;
obstrucción bronquial). En 33 (Supl): 65.
cualquier caso, persiste una 3. Jenkinson SG.
cavidad pleural residual que Pneumothorax. Clin
se llena de líquido y que Chest Med 1985; 6: 153-
puede infectarse. El 61.
tratamiento es quirúrgico, y 4. Golpe Gómez R, Cifrián
puede ser necesaria una Martínez JM, Fernández
decorticación. Rozas SM, García Pérez
MM, Mons Lera R, Jiménez
RESUMEN Gómez A. Neumotórax
El objetivo terapéutico en el espontáneo asociado a
neumotórax es la reexpansión infección por el virus
del pulmón con la menor de la inmunodefíciencia
morbilidad posible, evitar humana (VIH). Arch
las recidivas y tratar de Bronconeumol 1998; 34:
forma adecuada los síntomas 184-8.
que provoca (entre ellos una
22
5. Sepkowitz KA, Telzac

EE, Gold JW, Bernard EM,
Blum S, Carrow M et al.
Pneumothorax in AIDS.
Ann Intern Med 1991;
114: 455-9.Wait MA, Dal
Nogare AR. Treatment of
AIDS-related
spontaneous
pneumothorax: a decade
of experience. Chest
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Thoracic Society
Standards of Care
Committee.
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management of
spontaneous
pneumothorax. Thorax
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52.
8. Baumann MH, Strange C,
Heffner JE, Light R,
Kirby TJ, Klein J et al;
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Consensus Group.
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spontaneous
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American College of
Chest Physicians Delphi
consensus statement.
Chest 2001; 119: 590-
602.
9. Light RW. Management of
spontaneous
pneumothorax. Am Rev
Respir Dis 1993; 148:
245-8.
10. Rhea JT, DeLuca SA,
Greene RE. Determining
the sizeof pneumothorax
in the upright patient.
Radiology 1982; 144:
733-6
23
CIRUGÍA TORACOSCÓPICA ASISTIDA POR VIDEO, UTILIDAD EN TRAUMA
Dr. Larry Fernández1, Dr. Miguel Angel Talavera González2
1Especialista en Cirugía General y laparoscopia, Endoscopia Diagnóstica
2Residente de IV año Cirugía General

El trauma torácico ocasiona han simplificado y ha crecido

25% de las muertes por el entusiasmo de los
lesiones, y se estima que la distintos grupos quirúrgicos
tercera parte de estos casos por practicar los
ocurre en el lugar del suceso procedimientos video
debido a la gravedad de las asistidos. Otro método
injurias sostenidas. Aunque utilizado es la toracoscopía
la mayoría de los pacientes médica (MT)
hemodinámica mente estables
con lesiones torácicas se INDICACIONES
manejan definitivamente de - Evaluación y control del
forma no operatoria con tubo sangrado continuo a través
pleural, algunos desarrollan del tubo de tórax.
progresión del proceso - Evacuación temprana del
patológico y complicaciones hemotórax coagulado.
agudas o crónicas que - Evacuación y decorticación
requieren terapia del empiema postraumático.
quirúrgica. - Evaluación y tratamiento de
Antes, los pacientes que lesiones diafragmáticas.
necesitaban cirugía por - Evaluación y tratamiento de
trauma torácico eran sujetos fístulas broncopleurales
invariablemente a persistentes.
toracotomía, operación que - Evaluación de lesiones
posee el estigma de emplear mediastinales.
las más mórbidas incisiones - Evaluación de heridas
quirúrgicas, y lo cual en cardíacas.
varias ocasiones incrementa
el estrés fisiológico debido CONTRAINDICACIONES
al trauma per se -Inestabilidad hemodinámica
La cirugía torácica video - Lesiones de corazón y
asistida (VATS) se está grandes vasos confirmadas.
consolidando como una - Incapacidad para tolerar
importante alternativa para la ventilación con un solo
el diagnóstico y tratamiento pulmón (intubación mono
de enfermedades pleurales, bronquial)
pulmonares y mediastinales. - Incapacidad para tolerar el
En los últimos años, con el decúbito lateral.
desarrollo tecnológico - Cavidad pleural
acelerado, las técnicas se obliterada.
24
MANEJO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
- Toracotomía previa. obtiene un acceso

- Indicaciones para intercostal adicional. Para
toracotomía o esternotomía procedimientos menores se
de emergencia. utilizan tres incisiones de 1
- Diátesis hemorrágica cm para los correspondientes
“puertos”, permitiendo así
CIRUGÍA TORACOSCÓPICA la triangulación de los
ASISTIDA POR VIDEO (VATS) instrumentos: la cámara
El procedimiento VATS se suele colocarse en el puerto
realiza generalmente bajo central y las otras dos se
anestesia general. Es muy utilizan para instrumentos
importante contar con un de biopsia y retracción. Si
equipo de anestesia con es necesaria una toracotomía
experiencia en abierta, las incisiones
procedimientos torácicos simplemente se unen. Al final
abiertos y ventilación del procedimiento, se coloca
unipulmonar. un tubo torácico en el
La Cirugía VATS puede espacio pleural
realizarse con intubación de
doble lumen, preferida por la TORACOSCOPIA MÉDICA (MT)
mayoría de los cirujanos, o La MT se realiza generalmente
intubación de lumen único. bajo anestesia local con
Sin embargo, la intubación de alguna premedicación.
un solo lumen se utiliza Inmediatamente antes del
generalmente cuando se trata procedimiento y después de
de derrame pleural y biopsia una revisión cuidadosa de
pleural. todas las imágenes
El paciente se coloca en la disponibles, el espacio
mesa de operaciones y el pleural del paciente debe
tórax se prepara y cubre como examinarse con ultrasonido.
si fuera una toracotomía. Si bien la tomografía
Después de la inducción computarizada es un
mediante anestesia general, excelente método de
se inserta el toracoscopio y diagnóstico por imágenes de
se colapsa el pulmón la pleura, tiene claras
ipsilateral para una limitaciones. Expone al
visualización óptima de las paciente a la radiación
estructuras intratorácicas. ionizante y, especialmente
Después de un examen cuando se requiere un
detallado de la cavidad seguimiento regular y la
torácica y se completa la obtención de imágenes, el
exploración de la cavidad examen ecográfico es
plural, bajo visualización superior en comparación con
toracoscópica directa, se
25
la tomografía computarizada pleural. Es preferible

(TC) de tórax escanear. examinar el tórax mientras el
Las imágenes de tomografía paciente está preparado y
computarizada son imágenes posicionado en decúbito
fijas que no muestran lateral con el hemitórax a
variaciones respiratorias y examinar hacia arriba
no son tan fáciles ni
precisas como la ecografía TORACOSCOPÍA EN TRAUMA
para detectar tabiques en el (HEMOTÓRAX Y NEUMOTÓRAX)
espacio pleural. El Una revisión exhaustiva de la
ultrasonido es superior experiencia norteamericana
porque está fácilmente publicada en 1984 , que
disponible y puede incluyó un total de 4766
transportarse a la cabecera pacientes tratados antes de
de la cama y es la mejor la llegada de la VATS, mostró
modalidad para guiar que los coágulos de sangre
procedimientos pleurales persistieron en el 4% de los
como la MT. El sitio de pacientes con una estancia
introducción del hospitalaria media de 10
toracoscopio debe días.
seleccionarse en función de Las revisiones más recientes
las imágenes radiográficas y mostraron resultados
el área que se examinará y similares y han llevado a un
biopsia. Se debe prestar consenso unánime sobre la
atención a las áreas necesidad de realizar un
peligrosas, incluida la lavado preciso de la cavidad
arteria mamaria interna, la pleural.
arteria subclavia que Sin embargo, existen
discurre en la región diferentes puntos de vista
infraclavicular y la arteria sobre cómo se puede lograr
torácica lateral en la región este objetivo, incluso entre
axilar. El lugar de inserción quienes realizan VATS con
debe seleccionarse después instrumentos tradicionales o
de un examen ecográfico del un video toracoscopio
tórax para evitar un lugar de rígido. Abolhoda y col. y
inserción bajo y una posible Lang Lazdunski et al.
lesión del diafragma y los informan que los grandes
órganos intraabdominales. El coágulos de sangre se pueden
examen ecográfico del tórax evacuar mediante irrigación
también puede ayudar a a presión hasta 7-10 días
predecir el éxito del después de un traumatismo;
procedimiento según el grado más allá de este límite se
de adhesión y la densidad del debe realizar una
líquido en el espacio toracotomía para asegurar el
26
mejor resultado, aunque este debe realizarse de forma

tipo de procedimiento temprana en el curso del
quirúrgico invasivo tratamiento del hemotórax,
claramente expone al especialmente cuando la
paciente a riesgos pérdida de sangre continúa
adicionales. Meyer y col. y siendo superior a 100 ml / h
Carrillo et al. con un punto después de 48 h, y no se ha
de vista diferente, creen producido sangrado pleural.
que, dadas las ventajas de Totalmente evacuado por tubo
este abordaje para el torácico. Las ventajas de la
paciente, la sangre y los VATS temprana se pueden
coágulos sanguíneos deben resumir de la siguiente
evacuarse lo antes posible manera:
con VATS. Carrillo y col.
informan que su experiencia • La evacuación de
les llevó a reducir el tiempo coágulos en la cavidad
antes de realizar VATS de 14 pleural
días a 2 días. • Reduce el riesgo de
Villavicencio et al. activación de la
Proporcionaron una fibrinólisis local con
evaluación razonable de la consecuente
estas diferentes opiniones. recurrencia de la
quien revisó 28 estudios en hemorragia;
los que participaron un total
• El tubo de drenaje
de más de 500 pacientes
siempre está mejor
tratados por VATS en
posicionado con vats
numerosos centros
que con el tórax
quirúrgicos internacionales.
cerrado;
Encontraron que VATS arrojó
• A menudo se encuentran
resultados óptimos en el 90%
lesiones inesperadas,
de los casos de hemotórax
pero fácilmente
postraumático, con
tratables durante la
complicaciones (en solo el 2%
cirugía;
de los casos atribuibles al
método) que fueron menos • El control de la
graves y más fáciles de hemorragia es casi
tratar, y no reconocieron las siempre posible,
lesiones en solo 0,8% de los evitando transfusiones
casos. Concluyeron que VATS innecesarias;
es un método seguro y eficaz. • El procedimiento
A la luz de estos estudios y conlleva una estancia
de nuestra propia hospitalaria más corta
experiencia, estamos y, por tanto, menores
convencidos de que la VATS costes sanitarios
27
RECOMENDACIONES traumatismo torácico.

Consideramos que la Thorac Surg 63: 327–333
toracoscopía video asistida 4. Meyer DM, Jessen ME,
es una opción quirúrgica, que Wait MA, Estrera AS
puede y debe aplicarse en (1997) Evaluación
nuestro medio para dar una temprana de hemotórax
mejor respuesta y resolución retenidos traumáticos
medico quirúrgica a nuestros mediante toracoscopia:
pacientes, en especial en un ensayo prospectivo
trauma, siendo nuestro aleatorizado. Ann
hospital un centro de Thorac Surg 64: 1396–
referencia de mínimo acceso 1400
que cuenta con equipos y 5. Abolhoda A, Livingston
personal médico calificado DH, Donahoo JS, Allen K
para este procedimiento. De (1997) Cirugía torácica
igual forma se fortalece el asistida por video
entrenamiento al personal en (VATS) diagnóstica y
formación (residentes) y terapéutica después de
médicos cirujanos que se un traumatismo
capacitan en la unidad. torácico. Eur J
Cardiothorac Surg 12:
BIBLIOGRAFÍA 356– 360
1. Carrillo EH, Schmacht 6. Liu DW, Liu HP, Lin PJ,
DC, Gable DR, España DA, Chang CH (1997) Cirugía
Richardson JD (1998) torácica asistida por
Toracoscopia en el video en el tratamiento
manejo del neumotórax de traumatismos
persistente torácicos. J Trauma 42:
postraumático. J Am 670–674
Coll Surg 186: 636–640 7. Paolo Fabbrucci,
2. Villavicencio RT, Aucar Luciano Nocentini,
JA, Wall MJ Jr (1999) Stefano Secci et al.
Video-assisted
Análisis de la
thoracoscopy in the
toracoscopia en el early diagnosis and
trauma. Surg Endosc 13: management of post-
3-9 traumatic pneumothorax
3. Lang-Lazdunski L, and hemothorax, Surg
Mouroux J, Pons F, Endosc (2008) 22:1227–
Grosdidier G, Martinod 1231
E, Elkaim D, Azorin J,
8. Stefano Sanna, Luca
Jancovici R (1997) Bertolaccini, Jury
Papel de la Brandolini, et al.
videotoracoscopia en el Uniportal video-
assisted thoracoscopic
28
surgery in hemothorax,
Department of Thoracic
Surgery, AUSL Romagna
Teaching Hospital,
Forlì, Italy, 14 September
2017.
9. Samira Shojaee, Hans J.

Lee, Thoracoscopy:
medical versus
surgical—in the
management ofpleural
diseases, 1Virginia
Commonwealth
University, Richmond,
VA 23219, USA; 2Johns
Hopkins Hospital,
Baltimore, MD 21287,
USA, publication Nov
04, 2015.
10. Na Wu • Long Wu •
Chongying Qiu, A
comparison of Video-
Assisted Thoracoscopic
Surgery with Open
Thoracotomy for the
Management of Chest
Trauma: A Systematic
Review and Meta-
nalysis, World J Surg,
Societe Internationale
de Chirurgie 2014
29
MANEJO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA
1Especialista
en Cirugía General y laparoscopia, Endoscopia Digestiva
Centro de Referencia de Cirugía Mayor Ambulatoria Y Mínimo Acceso- CRCMA

Departamento de Cirugía General, Hospital Dr. Fernando Vélez Paiz
Resumen:
Con el fin de estandarizar el diagnóstico y tratamiento de
la diverticulitis aguda se han elaborado múltiples guías y
consensos. A pesar de ello, persiste una gran incertidumbre
terapéutica debido a que casi la totalidad de las
recomendaciones tienen moderado a bajo nivel de evidencia.
(1)
La colopatía diverticular es la enfermedad benigna más
frecuente del colon, llegando a tener una incidencia del 70%
a los 65 años de edad. El tratamiento fue variando a lo
largo de los años. El objetivo de la revisión es realizar
una recopilación de datos actualizados que permitan analizar
las diferentes variables terapéuticas en relación al
tratamiento médico y más específicamente quirúrgico de la
enfermedad diverticular aguda.
Materiales y Método: Se realizó una revisión bibliográfica
actualizada en base a buscadores académicos médicos (PubMed,
MedLine, Cochrane) a partir de la cual se analizaron las
diferentes variables relacionadas al tratamiento (manejo
médico y quirúrgico).
Resultados: Se desarrolló una guía de tratamiento en
relación a la enfermedad diverticular complicada y no
complicada y sus variables terapéuticas teniendo en cuenta
la clasificación de HINCHEY.
Conclusiones: La enfermedad diverticular tiene una
incidencia en aumento en las últimas décadas, ya sea por un
incremento en los factores de riesgo (dietas hipercalóricas,
con un bajo contenido de fibras y verduras; obesidad; estrés)
como por los avances en los métodos de diagnósticos, por lo
que hay que saber diferenciar la terapéutica teniendo en
cuenta no sólo la clasificación de HINCHEY sino también el
estado general del paciente. En la mayoría de los casos no
requerirá de una conducta quirúrgica para su resolución,
siendo está indicada a los tipos III/IV y ante la falta de
respuesta al tratamiento médico en los demás tipos. La
elección de la técnica quirúrgica (Operación de Hartmann,
Resección con anastomosis primaria con o sin ostomía de
protección o lavado y drenaje de cavidad abdominal) se
establecerá en base al estado general del paciente al momento
del acto quirúrgico y a la experiencia del cirujano.
Summary:
In order to standardize the diagnosis and treatment of acute
diverticulitis, multiple guidelines and consensus have been
drawn up. Despite this, great therapeutic uncertainty
30
persists since almost all of the recommendations have a

moderate to low level of evidence. (1)
Diverticular colopathy is the most common benign disease of
the colon, reaching an incidence of 70% at 65 years of age.
The treatment varied over the years. The objective of this
monograph is to compile updated data to analyze the different
therapeutic variables in relation to the medical and more
specifically surgical treatment of acute diverticular
disease.
Materials and Method: An updated bibliographic review was
carried out based on medical academic search engines
(PubMed, MedLine, Cochrane) from which the different
variables related to treatment (medical and surgical
management) were analyzed.
Results: A treatment guide was developed in relation to
complicated and uncomplicated diverticular disease and its
therapeutic variables, taking into account the HINCHEY
classification.
Conclusions: Diverticular disease has an increasing
incidence in recent decades, either due to an increase in
risk factors (hypercaloric diets, with a low content of
fibers and vegetables; obesity; stress) or due to advances
in the methods of diagnoses, so it is necessary to know how
to differentiate the therapy taking into account not only
the HINCHEY classification but also the general condition
of the patient. In most cases, it will not require surgical
conduct for its resolution, being indicated for types III /
IV and in the absence of response to medical treatment in
the other types. The choice of surgical technique (Hartmann
operation, resection with primary anastomosis with or
without protective ostomy or lavage and drainage of the
abdominal cavity) will be established based on the general
condition of the patient at the time of the surgical act and
the experience of the surgeon.
INTRODUCCIÓN posada al costado del

La enfermedad diverticular camino) es un saco o bolsa
o diverticulosis es la anormal que sobresale de
patología benigna más la pared de un órgano
frecuente del colon, por hueco, en este caso, el
lo general es un hallazgo colon. Un divertículo
que se evidencia en la verdadero posee de todas
videocolonoscopía por las capas de la pared
screening en la intestinal, mientras que
actualidad, mientras que un divertículo falso o
en décadas anteriores su seudodivertículo carece de
hallazgo era muy frecuente parte de la pared
en los estudios colónicos intestinal normal. Los
contrastados. El divertículos más comunes
divertículo (Refugio o en el colon humano son
31
protrusiones de la mucosa izquierdo generalmente son

a través de las capas los que se producen por un
musculares del intestino. aumento de la presión
Como estas herniaciones de intraluminal mientras que
la mucosa carecen de las los del colon derecho
capas musculares normales, habitualmente son
se trata de verdaderos, congénitos y
seudodivertículos. La no necesariamente
diverticulosis o originados por el aumento
enfermedad diverticular es de la presión
la presencia de intraluminal.(3)
divertículos en el colon.
(4) La prevalencia de la
enfermedad está estimada
Los divertículos entre el 5% y el 10% en
representan en realidad menores de 40 años,
herniaciones de la mucosa aumentando su incidencia
a través del colon, en los al 70% a los 65 años de
lugares más débiles de la edad y llegando a su
pared del colon, máxima incidencia (75%) en
justamente por donde las pacientes mayores de 70
arteriolas penetran en la años. (4)
capa muscular. Se
encuentran en el borde HISTORIA
mesentérico de las tenias La enfermedad diverticular
antimesentéricas. En del colon es una entidad
algunos casos, la de reciente aparición,
arteriola que penetra en observándose un aumento
la pared es desplazada manifiesto en el siglo XX.
hasta la cúpula del En 1700, Littre describió
divertículo. Esta relación por primera vez la
entre la arteriola y el enfermedad diverticular
divertículo explica la adquirida del colon como
hemorragia masiva que a saculaciones del colon. En
veces complica la 1849, Cruveilhier dio la
diverticulosis. (2,4) primera descripción del
proceso anatomopatológico
Suelen afectar al colon de los divertículos, con
sigmoideo principalmente y la formación de fístulas
quedan confinados al sigma benignas con la vejiga.
en casi la mitad de los (4)
casos. El área siguiente,
en orden de frecuencia, es En 1899, Graser introdujo
el colon descendente (=40% el término
de los sujetos afectados); “peridiverticulitis”, que
solo del 5 al 10% de los sugería que la patogenía
pacientes con de los divertículos era la
diverticulosis muestra herniación de la mucosa a
estas lesiones en todo el través de la zona de
colon. Los divertículos penetración del vasa
originados en el colon recta.
32
En 1904, Beer postuló que movimientos peristálticos

el mecanismo de la y disminuyendo así la
diverticulitis era la presión intraluminal.
impactación de materia Mesalazina: El mecanismo
fecal en el cuello del de acción no estaría aún
divertículo, y que causaba claro, pero actuaría a
inflamación y nivel del epitelio
abscesificación, con intestinal inhibiendo la
posible fistulización. En cascada proinflamatoria
1908, Telling comunicó 80 (cyclo-oxygenase,
casos de diverticulitis thromboxane-synthetase
del colon sigmoideo. En and PAF- synthetase),
1917, Telling y Gruner actuando como un
publicaron su descripción antiinflamatorio. También
clásica de la enfermedad inhibiría la interleuquina
diverticular complicada. 1 y los radicales libres
(2,4) actuando, así como un
antioxidante.
Probióticos: La
fisiopatología de los
mismos es inhibir la
adherencia de los
patógenos, aumentar la
liberación de IGA en las
placas de peyer, aumentar
la actividad del sistema
inmune inhibiendo la
liberación de citoquinas
proinflamatorias y
estimulando las
TRATAMIENTO DE LA antiinflamatorias. La
ENFERMEDAD DIVERTICULAR manipulación de la flora
colónica puede ser
Enfermedad diverticular utilizada en el control de
sintomática no complicada la inflamación y asimismo
Se detallan algunas de las en el control de los
medidas que podrían síntomas en los pacientes.
tenerse en cuenta para Rifaximina: Es un
alivianar el dolor antibiótico derivado
abdominal, disminuir el semisintético de la
riesgo de diverticulitis o rifampicina. Se administra
bien la recurrencia de la por vía oral y tiene la
misma. Su eficacia no propiedad de presentar una
estaría demostrada absorción prácticamente
certeramente. nula. Su mecanismo de
Fibra: Acorde a las guías acción consiste en inhibir
el primer tratamiento la síntesis del ARN
consta de una dieta con bacteriano, dificultando
alto contenido de fibras, de esta forma la
asociado a espasmolíticos multiplicación del agente
lo cual ayudaría a los infeccioso. (4,7,9,11)
33
oral, estaría indicada

Diverticulitis aguda dieta con líquidos claros
En la mayoría de los casos y antibióticos vía oral
se presenta de manera leve (Ciprofloxacina-
(Hinchey 1a), siendo el metronidazol) ajustándose
tratamiento de la misma de en los casos de alteración
manera ambulatoria renal. El dolor abdominal
indicándose podría tratarse con
antibioticoterapia espasmolíticos y
(Ciprofloxacina en medicación analgésica. Se
conjunto con metronidazol lo citará a control en las
de primera línea) durante siguientes 24/48 horas y
7/10 días y dieta con se darán pautas de alarma.
líquidos claros. (10,12)
Pacientes que no toleran En casos de
la vía oral, que por sus inmunosupresión o
comorbilidades o por comorbilidades se
diversos motivos no recomienda
estarían aptos para el hospitalización para
manejo ambulatorio tratamiento antibiótico
(inmunosuprimidos, endovenoso. (10,12)
entorno familiar, cercanía
al centro de control) o En tipo 1b (Diverticulitis
ante la presencia de un con flemón
cuadro de diverticulitis peridiverticular) o 2a
complicada requerirán (Absceso menor a 4 cm) se
internación y tratamiento indicaría tratamiento
endovenoso. (8,12) antibiótico,
principalmente en
Tratamiento según el grado pacientes con la presencia
de enfermedad de leucocitosis, fiebre
diverticular. mayor a 38,5 grados y
En tipo 0 una dieta rica proteína c reactiva
en fibras y verduras elevada. La primera opción
prevendría la ocurrencia sería ciprofloxacina junto
de la diverticulitis. con metronidazol seguida
Además, el bienestar por ampicilina -
físico y un índice de masa sulbactam. Se indicaría
corporal dentro de los internación para
valores normales sería tratamiento endovenoso,
beneficioso. Siempre se reposo digestivo y
darán pautas de alarma. colocación de sonda
(7,9) nasogástrica en el caso de
distensión abdominal,
En tipo 1a (Diverticulitis náuseas y vómitos.
no complicada) para (10,11,12)
aquellos pacientes que se
presentan sin dolor En tipo 2 debería de
abdominal severo, sin quedar hospitalizado según
fiebre mayor a 38 grados, las guías de referencia.
con tolerancia a la vía Se indica tratamiento
34
antibiótico residual,
preferentemente vía oral inmunodeficiencias,
salvo que no pueda ser insuficiencia renal,
tolerado y se optaría por abscesos menores a 5 cm.
el endovenoso. Solamente Su efectividad en
se indicaría la cirugía en colecciones de 5 cm o más
los casos en los que no ronda de 74 – 94%.
haya buena respuesta por (9,11,13)
parte del paciente.
Considerándose falta de En Hinchey I y II sin
respuesta al incremento de repuesta al tratamiento
los signos de sepsis a médico deberá realizarse
pesar del doble cirugía. En peritonitis
tratamiento antibiótico purulenta o fecal (Tipo
con drenaje percutáneo en III/IV) se realizará
el caso que lo requiera. cirugía de urgencia luego
Si la respuesta es del diagnóstico sin
satisfactoria debería diferir la conducta. El
considerarse la cirugía debate actual gira
analizando caso por caso alrededor de si se
luego de un periodo libre realizará una operación de
de inflamación. (1,3,7) Hartmann (OH), una
En el caso de abscesos resección con anastomosis
retroperitoneales o primaria con/sin ostomía
paracólicos debería de protección (RAP) o bien
realizarse drenaje lavado y drenaje de
percutáneo, si son muy cavidad abdominal (LDC)
pequeños, no punzables, se laparoscópico. (4)
realizará el control de
los síntomas manteniendo En Minimally Invasive
el tratamiento conservador Management of Complicated
con antibiótico Diverticular Disease:
endovenoso.(3,4,8) Current Status and Review
of Literature los autores
Abscesos mayores a 4 cm sostienen: ‘‘As per the
(2b) Se indica drenaje guidelines of standards
percutáaneo además de committee of American
tratamiento antibiótico, Society of Colon and
mientras que cuando son Rectal Surgeons, urgent
menores de 4 cm se surgery is performed in
resolvería únicamente con patients of acute
tratamiento antibiótico. diverticulitis with sepsis
Tomamos como valor corte and diffuse peritoni tis
del absceso en 4 cm, pero or those who fail to
en la literatura se evalúa improve despite medical
dicho límite, pudiéndose therapy and/or
encontrar como valor de percutaneous drainage”.
corte entre 3 a 6,5 cm. Hay Dicha cita nos afirma que
ciertos predictores de en las diverticulitis
falla del Drenaje Hinchey III, IV y ante la
percutáneo, como colección falta de respuesta al
35
tratamiento médico debemos gold standard para la

realizar cirugía de diverticulitis con
urgencia. Influencian la peritonitis y todavía se
severidad de la utiliza a pesar de las
enfermedad, la condición altas tasas de morbilidad
del intestino donde vamos y mortalidad. La
a realizar la anastomosis continuidad intestinal
(Vascularización, solo se realizará en el
inflamación), las 20-50% debido a los altos
condiciones clínicas del riesgos operativos en la
paciente (Estado segunda cirugía. Sin
nutricional y embargo, se justifica por
comorbilidades) y la el hecho que elimina el
experiencia del equipo sector intestinal
quirúrgico. Es importante contaminado y evita la
diferenciar el paciente posible dehiscencia
que se encuentra en shock anastomótica con la
séptico del que no, para posterior contaminación
eso se deberán evaluar abdominal. Dentro de sus
lossiguientes signos: desventajas podemos
temperatura corporal menor nombrar la alta morbilidad
a 36 o mayor a 38 grados, por la propia colostomía
ritmo cardíaco mayor a 90 con sus complicaciones y
latidos por minuto, posterior reconstrucción
leucocitosis o leucopenia, intestinal, la dehiscencia
taquipnea y Paco2 menor a del muñón, y una mayor
4. En estos casos se probabilidad de infección
requerirá de una de la herida quirúrgica.
optimización Debe considerarse en
preoperatoria que se pacientes ancianos o
basará en la infusión de inestables (shock séptico)
antibiótico y solución con comorbilidades graves
cristaloide isotónica reduciéndose el tiempo
endovenosa, colocación de quirúrgico y la
una vía central contaminación abdominal.
manteniendo la presión (3,4,7,9)
venosa entre 8 y 12 mmhg,
intubación para La RAP debe realizarse
respiración mecánica siempre que pueda llevarse
asistida, mantención de la a cabo debido a que se
presión arterial por restablece el tránsito
arriba de 65 mmhg de intestinal en el mismo
diastólica, corrección de acto quirúrgico
electrolitos y medio disminuyendo la tasa de
interno y hematocrito morbimortalidad y evitando
mayor a 30%. Se debe una segunda intervención
revaluar al paciente a las quirúrgica lo que implica
2/3 horas. (7) mayores costos y riesgos
operativos. Se debe
La OH fue considerada contemplar el estado
durante mucho tiempo el general del paciente, la
36
condición local del colon pudiendo utilizar un

y la experiencia del procedimiento mínimamente
equipo quirúrgica. (13) invasivo reduciendo la
morbimortalidad
La complicación más seria (infección de herida
de la RAP es la quirúrgica, dehiscencia
dehiscencia anastomótica, anastomótica) de un
por lo que se debe procedimiento de urgencia.
considerar la (3,5,8)
defuncionalización para
reducir el riesgo de la Los mejores resultados se
misma.La American Society obtienen en el tipo III
of Colon and Rectal donde no encontramos una
surgeons describe ciertos perforación visible al
factores a tener en cuenta acto operatorio. Es una
para la elección de una variante atractiva a
realización de RAP vs. OH, realizar en aquellos
encontrando predictores pacientes que no tienen
fuertes para la una buena respuesta al
realización de una cirugía tratamiento conservador ya
no reconstructiva como: que disminuyen
IMC mayor a 30, Mannheim significativamente las
peritonitis index mayor a morbimortalidades que nos
10 inmunosupresión y dan los procedimientos
Hinchey III/IV. También resectivos. La desventaja
debe de tenerse en cuenta es que deja el foco
la inestabilidad séptico, y a su vez la
hemodinámica, la acidosis, posibilidad de recurrencia
falla aguda de órgano y por lo que estaría
comorbilidades como la contraindicado realizarlo
diabetes y la falla en aquellos pacientes
crónica de órganos. (4,8) donde la sepsis esté
generada principalmente
El LDC consta de un lavado por el segmento colónico
laparoscópico de la afectado. (10)
cavidad abdominal con la
colocación de drenajes Debido a la falta de
además de la literatura prospectiva y
administración endovenosa de indicaciones precisas
de antibióticos. Dentro de para dicho método surge
sus ventajas reduce el una alta tasa de variables
riesgo que genera una en la literatura, ya que
resección de colon en una se hace difícil la
situación aguda, síntomas comparación de los
dolorosos, evita un pacientes que se utilizan
ostoma, mejora rápidamente en dichos estudios debido
la condición clínica a la alta variabilidad de
delpaciente y disminuye la los mismos. (5,6)
estadía hospitalaria. Nos
permite diferir la En Hinchey III/IV se
resección intestinal recomienda realizar ostoma
37
de protección en caso de completamente la

RAP. recurrencia de la
enfermedad y está asociada
¿Se recomienda cirugía en un 20% a complicaciones
electiva para la como pueden ser la
enfermedad diverticular? urgencia e incontinencia
En los años 90 la American fecal, y el vaciamiento
Society of Colon and rectal incompleto.
Rectal Surgeons (ASCRS), (7,8,11)
the European Association
for Endoscopic Surgery Se deberá considerar la
(EAES) and the American cirugía electiva teniendo
College of en cuenta el número y
Gastroenterology (ACG) severidad de los
estaban de acuerdo con la episodios, edad,
sigmoidectomía comorbilidades o factores
profiláctica luego de 2 de riesgo, intervalo entre
episodios de episodios, la persistencia
diverticulitis aguda o de síntomas en esos
bien un episodio en un intervalos, y cuando se
paciente con menos de 50 altera la calidad de vida
años basado en estudios de e inmunosuprimidos. (4)
Parks y Farmakis quienes
sugerían que el próximo Conclusiones.
episodio de diverticulitis La enfermedad diverticular
aguda sería más severo y o diverticulosis es una
con menos respuesta al patología del colon con
tratamiento médico una alta incidencia en la
aumentando casi a un 60% población general, que ha
su mortalidad. Actualmente aumentado con el pasar de
diferentes estudios los años, ya sea por el
demostraron que lo dicho avance y la disposición en
anteriormente carece de los métodos diagnósticos o
evidencia, adoptándose una bien por el cambio del
alternativa más prudente y hábito dietario en la
evaluando caso por caso en población global,
particular para la toma de favoreciendo así su
decisiones. Se demostró ocurrencia.
que las complicaciones
severas de la enfermedad Para poder enfocarnos en
diverticular como las el tratamiento se debe
perforaciones colónicas se saber diferenciar entre
dan en el primer episodio una enfermedad
de diverticulitis. En diverticular no complicada
conclusión, no debería de y la diverticulitis aguda
tenerse en cuenta la con sus complicaciones.
cantidad de episodios de Para ello podemos contar
diverticulitis previa para con distintos métodos
la toma de decisiones diagnósticos que incluyen
quirúrgicas. Además, la desde el interrogatorio,
sigmoidectomía no protege el examen semiológico, y
38
el examen de sangre hasta de manera ambulatoria,

métodos complementarios de mientras que en los tipos
imágenes. Ib y II se indicará
internación para control y
Una vez diagnosticada la tratamiento antibiótico
diverticulitis aguda endovenoso. Cuando
debemos en un principio encontramos abscesos
diferenciar aquellos mayores a 5 cm además
pacientes que podrían deberá realizarse un
tratarse ambulatoriamente drenaje percutáneo del
con tratamiento médico y mismo.
control estricto, de
aquellos que requerirán Tanto en los tipos III
internación, ya sea para como IV, y ante la falta
tratamiento médico de respuesta al
endovenoso acompañado o no tratamiento instaurado en
de un procedimiento los I y II, deberá
mínimamente invasivo como realizarse un
es el drenaje percutáneo o procedimiento quirúrgico
bien la conducta mayor que puede ser la
quirúrgica. A su vez, con Operación de Hartmann, la
respecto a esta conducta resección con anastomosis
quirúrgica, y teniendo en primaria con o sin ostomía
cuenta cada caso de protección y el lavado
particular, debemos drenaje laparoscópico de
seleccionar qué la cavidad abdominal.
procedimiento
utilizaremos (Operación de Con respecto a estos
Hartmann; Resección con procedimientos está
anastomosis primaria con o demostrado que la
sin ostomía de protección anastomosis primaria en
o bien lavado de cavidad los pacientes operados
abdominal laparoscópico). tiene menor tasa de
morbimortalidad, evitando
Para dicha elección nos todos los problemas
debemos basar operativos que se
principalmente en la llevarían a cabo en una
clasificación tomográfica segunda cirugía de una
de HINCHEY que divide la reconstrucción del
diverticulitis aguda en 4 tránsito intestinal de un
tipos principales. Hartmann previo. Con
respecto a la realización
En los tipos I y II, en un o no de ostomía de
principio, no se protección se puede
requeriría un dilucidar que es altamente
procedimiento quirúrgico beneficioso la realización
mayor, siendo el de la misma, ya sea para
tratamiento médico lo evitar las complicaciones
primordial. En el tipo Ia como la dehiscencia
el paciente no precisará anastomótica (peritonitis
internación y se manejará
39
fecal) y disminuir la fin de estabilizar el

estadía hospitalaria. estado general del
paciente para luego sí
Para poder elegir el proceder a realizar una
procedimiento quirúrgico cirugía definitiva.
indicado en cada paciente,
hay que evaluar Como mencione
particularmente cada caso, anteriormente la falta de
teniendo en cuenta el literatura prospectiva y
estado nutricional y de indicaciones precisas
hemodinámico del paciente para dicho método surge
en conjunto con sus una alta tasa de variables
comorbilidades, la en la literatura, ya que
presencia o no de un se hace difícil la
cuadro séptico, el comparación de los
hallazgo quirúrgico pacientes que se utilizan
(Vascularización y estado en dichos estudios debido
macroscópico de sectores a la alta variabilidad de
en donde se realizará la los mismos.
anastomosis) y la
experiencia propia de cada Biliografía:
equipo quirúrgico.
1. Diverticulitis Aguda
El lavado y drenaje de la del Colon Izquierdo,
cavidad abdominal Nivel de Consenso y de
laparoscópico estaría Aplicación de las Guías
indicado para casos de Práctica Clínica
particulares en los tipos Entre Miembros de la
III en los que no SACP Trabajo a Miembro
evidenciamos una Titular. Diego Hernán
perforación clara en el Barletta, REV ARGENT
acto operatorio. Podría COLOPROCT| 2020 | VOL.
ser una solución en 31, N° 3: 89-96.
aquellos pacientes en el 2. Diverticular disease.
que el shock séptico no When to perform
dependa del estado del elective surgery?
colon sino de su Alejandro Canelas. REV
repercusión sistémica que ARGENT COLOPROCT| 2020
genero el mismo ya que, si 3. Manejo conservador en
así lo fuera, en dicho diverticulitis aguda
procedimiento se dejaría perforada con aire
el foco séptico sin extraluminal, Macarena
obtener buenos resultados. Paz Fernández A. Rev.
O bien podría realizarse Cir. 2020;72(4):319-327
en aquellos pacientes que 4. Manejo Actual de la
estén en un mal estado Enfermedad Diverticular
general que no soportarían Aguda del Colon.
una cirugía mayor en una Nicolás Matias
primera instancia. En Barbalace. REV ARGENT
estos casos se realizará COLOPROCT| 2017 | VOL.
un control de daños con el 28, Nº 2 : 181-191
40
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3924-1.
41
ACCESO VENOSO CENTRAL
1Especialista en Cirugía General y laparoscopia, Endoscopia Diagnóstica

Resumen
Con frecuencia se realizan CVC y cateterismos arteriales para ayudar en la
reanimación y establecer una monitorización hemodinámica avanzada. La
comprensión de las complicaciones asociadas con estos procedimientos es vital
para los médicos de urgencias, porque la evaluación y el tratamiento posteriores
contribuyen a prolongar las estancias hospitalarias y aumentar los costos de la
atención. A medida que aumenta la prevalencia de la terapia anticoagulante en
el mundo, los médicos deben sospechar los riesgos y beneficios individuales de
los intentos de acceso vascular. Los médicos de urgencias pueden mitigar las
complicaciones asociadas con el acceso vascular mediante el uso de una técnica
estéril, catéteres y manguitos impregnados con antimicrobianos; empleo de
orientación durante la canulación y oclusión de los conectores del catéter
durante la colocación de la vía central.
Palabras claves: cateterismos, monitorización.
Abstract:
CVCs and arterial catheterizations are frequently performed to aid resuscitation
and establish advanced hemodynamic monitoring. Understanding the complications
associated with these procedures is vital for emergency physicians, because
subsequent evaluation and treatment contribute to longer hospital stays and
increased costs of care. As the prevalence of anticoagulant therapy increases
worldwide, clinicians must be suspicious of the individual risks and benefits
of vascular access attempts. Emergency physicians can mitigate complications
associated with vascular access by using sterile technique, antimicrobial-
impregnated catheters, and cuffs; use of guidance during cannulation and
occlusion of catheter connectors during central line placement.
Keywords: Catheterizations, monitoring
Introducción: requieren procedimientos de

acceso vascular invasivo
El cateterismo venoso central durante su evaluación inicial
se realizó por primera vez en o su hospitalización
1929. Desde entonces, el acceso posterior. En la actualidad, la
venoso central se ha convertido canulación venosa central y el
en una instancia de la práctica cateterismo arterial se
clínica moderna. Los médicos de utilizan comúnmente en el
la mayoría de las disciplinas entorno de emergencia para
médicas encontrarán pacientes permitir la reanimación, la
con estos catéteres. A pesar de administración de medicamentos
los beneficios de las vías nocivos, marcapasos cardíaco,
venosas centrales para los terapias extracorpóreas,
pacientes y los médicos, más hemodiálisis (HD) y monitoreo
del 15% de los pacientes hemodinámico. (2)
presentarán una complicación
relacionada con el catéter. (1) En los Estados Unidos, los
Aproximadamente el 8% de las médicos insertan
personas que acuden a los aproximadamente 5 millones de
departamentos de urgencias catéteres venosos centrales
(SU) de los Estados Unidos (CVC) anualmente. (3)
42
ACCESO VENOSO CENTRAL La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
Esta revisión proporcionará La inserción de un catéter

una descripción general de los únicamente para medir la
catéteres venosos centrales y presión venosa central se está
las técnicas de inserción, y volviendo menos común. Una
considerará la prevención y el revisión sistemática encontró
tratamiento de las una mala correlación entre la
complicaciones comunes. presión venosa central y el
Un catéter venoso central es un volumen intravascular; ni un
catéter con una punta que se único valor de presión venosa
encuentra dentro del tercio central ni cambios en esta
proximal de la vena cava medición predecían la
superior, la aurícula derecha respuesta a los líquidos. (3)
o la vena cava inferior. Los La necesidad de reanimación con
catéteres pueden insertarse a líquidos puede evaluarse
través de una vena periférica mediante una prueba de
o una vena central proximal, respuesta a los líquidos, como
más comúnmente la vena yugular la respuesta hemodinámica a la
interna, subclavia o femoral. elevación pasiva de la pierna.
(4) (4)
Las indicaciones para el La mayoría de las
cateterismo venoso central contraindicaciones del
incluyen el acceso para la cateterismo venoso central
administración de fármacos, el (Cuadro 2) son relativas y
acceso para circuitos dependen de la indicación de
sanguíneos extracorpóreos y la inserción. (4)
monitorización e Cuadro 2: Contraindicaciones de
intervenciones hemodinámicas CVC
(Cuadro 1). Coagulopatía
Trombocitopenia
Cuadro 1: Indicaciones de CVC Hemotórax o neumotórax
contralateral
Acceso a medicamentos
Trombosis de vasos estenosis o
Infusión de drogas irritantes por
interrupción
ejemplo, quimioterapia,
Infección superpuesta al sitio
electrolitos
de inserción
Nutrición parenteral total
Residencia ipsolateral
Acceso periférico deficiente
Administración a largo plazo de dispositivos vasculares
medicamentos, como antibióticos centrales
Acceso para circuitos
extracorpóreo de sangre Tipos de catéter venoso central
Terapia de reemplazo renal
Intercambio de plasma
Monitoreo o intervenciones
Hay cuatro tipos de catéteres
(Presión venosa central, Sangre venosos centrales disponibles:
venosa central, Saturación de catéteres sin túnel, con túnel,
oxígeno, Presión arterial de inserción periférica y
pulmonar y Ritmo Transvenoso catéteres totalmente
temporal)
Temperatura objetiva implantables (tabla 1). Los
Muestreo de sangre repetido catéteres especializados no
43
Tabla 1. Tipos de catéter venoso central

Comentarios
Sitios de sobre la
Tipo de línea Ejemplos de uso
inserción duración
esperada
No tunelizado Vena Corto plazo Acceso intravenoso
yugular (días a 3 difícil; infusión de
interna, semanas) fármacos irritantes,
vena vasopresores,
subclavia, inotrópicos;
vena nutrición parenteral
femoral total a corto plazo
Insertado Vena Línea y puertos Acceso intravenoso
periféricamente basílica protruidos difícil; muestra de
cefálica directamente sangre;
vena, vena desde el sitio de administración de
braquial entrada; sin fármacos a medio
esposas único, plazo (por ejemplo,
lumen dual o antibióticos);
triple; requiere administración de
un acceso venoso fármacos irritantes
periférico (como quimioterapia);
adecuado nutrición parenteral
total
Túnel (por A Vena
largo plazo Administración
ejemplo, vena subclavia
(meses Túnel prolongada de
yugular subcutáneo; los fármacos irritantes
interna, puertos de (como quimioterapia)
Hickmann, acceso a la línea Hemodialisis
Groshong) años)
externamente;
manguito para
reducir la
colonización de
la línea a lo
largo del
tracto; la
válvula de 3 vías
en la línea
Grroshong
restringe el
reflujo de
sangre y la
embolia de aire
Totalmente Vena A largo plazo Acceso intermitente a
implantable yugular (meses Toda la largo plazo (por
(como interna, línea y el puerto ejemplo, ingresos
implantado vena subcl se encuentran hospitalarios
Puerto) avia por vía regulares con acceso
subcutánea; intravenoso
acceso al puerto deficiente);
por personas) administración de
aguja de fármacos irritantes
perforación; (como quimioterapia)
tasas más bajas
de CVC-BSI en
comparación con
otros catéteres
venosos
centrales
CVC-BSI = infecciones del torrente sanguíneo por catéter venoso central.
44
tunelizados permiten infecciosas, mecánicas y

intervenciones como el trombóticas. Una revisión
control de la temperatura sistemática de los sitios
intravascular, la y complicaciones venosas
monitorización continua de centrales concluyó que, en
la saturación de oxígeno pacientes con cáncer y
en la sangre venosa y la catéteres a largo plazo,
introducción de otros el riesgo de
dispositivos complicaciones
intravasculares (como relacionadas con el
catéteres de arteria catéter era similar para
pulmonar y alambres de las vías yugular interna y
estimulación). El tipo de subclavia. (5) Para los
catéter se selecciona de catéteres venosos
acuerdo con la indicación centrales a corto plazo,
de inserción y la duración esta revisión concluyó que
prevista de uso. (5) Los el riesgo de colonización
catéteres venosos del catéter (14,2% v 2,2%;
centrales son insertados riesgo relativo 6,43,
por médicos de muchas intervalo de confianza del
especialidades médicas 95% 1,95 a 21,2) y
diferentes y por médicos complicaciones
aliados. Alguien que esté trombóticas (21,6% v 1,9%;
capacitado y tenga 11,53; 2,8 a 47,5) es
experiencia en la técnica mayor para la vía femoral
debe ser responsable de la que para la subclavia. (5)
inserción de la línea y Por el contrario, un
debe realizarse en un metaanálisis no documentó
entorno que facilite la diferencias en el riesgo
asepsia y el acceso de complicaciones
adecuado del paciente. infecciosas entre las vías
yugular interna, subclavia
El sitio de inserción y femoral. (6) La
depende de varios facilidad para imaginar la
factores: la indicación de vena yugular interna en
la inserción, la duración comparación con la vena
prevista del uso, los subclavia ha hecho que la
sitios de inserción de la primera ruta sea más
línea anterior (donde las popular para accesos a
venas pueden estar corto plazo. Una revisión
trombosadas o estenosadas) de Cochrane encontró que
y la presencia de para el acceso a corto
contraindicaciones plazo, para la
relativas. Las técnicas de hemodiálisis, los sitios
inserción dirigidas por femoral y yugular interno
ultrasonido son ahora el tienen riesgos similares
estándar de atención. El de complicaciones
lugar de inserción y la relacionadas con el
indicación del catéter catéter, aunque la vía
influirán en las tasas de yugular interna se asocia
complicaciones con una mayor tasa de
45
complicaciones mecánicas. yugular interna en adultos

(5) Las guías recientes de y niños. (12) El análisis
mejora de los resultados de Ameta indica que la
globales de la enfermedad colocación guiada por
renal (KDIGO) recomiendan, ultrasonido da como
en orden de preferencia, resultado tasas de falla
las venas yugular interna más bajas, menos
derecha, femoral, yugular complicaciones y un acceso
interna izquierda y más rápido en comparación
subclavia para la con la técnica de
inserción de un catéter de referencia. (13) La
diálisis a corto plazo. formación de imágenes en
(7) tiempo real del paso de la
aguja en el vaso se puede
Preparación de la piel realizar fuera del plano
(el vaso se visualiza en
La piel se prepara con una el plano transversal) o en
solución de clorhexidina el plano (el vaso se
al 2% en alcohol visualiza en el plano
isopropílico al 70%. (9) longitudinal). Un grupo de
Un Ameta realizo un consenso internacional de
análisis encontró una expertos concluyó que,
reducción en las aunque ninguna técnica es
infecciones relacionadas mejor que otra, una
con el catéter cuando se combinación de las dos
usa clorhexidina en lugar puede ser óptima. (14) La
de povidona yodada. (10) técnica en el plano es
Sin embargo, una revisión técnicamente más
sistemática ha destacado desafiante, pero permite
que muchos de los estudios identificar con precisión
sobre este tema han la posición de la punta de
comparado la clorhexidina la aguja (o cánula) de
en alcohol con la povidona pared delgada y el alambre
yodada acuosa. (11) La (por ejemplo, se verá una
acción inmediata del penetración inadvertida de
alcohol podría combinarse la pared posterior de la
con el efecto más vena). claramente). Aunque
persistente de la la obtención de imágenes
clorhexidina para producir por ultrasonido de las
una antisepsia óptima. venas yugular interna y
femoral es mucho más fácil
Guiado por ultrasonido que la obtención de
imágenes de la vena
Las pautas del National subclavia (la vista está
Institute for Health and oscurecida por la
Care Excellence (NICE) clavícula), la
recomiendan utilizar la cateterización guiada por
guía ecográfica para la ultrasonido de la vena
inserción electiva de subclavia es posible con
catéteres venosos el uso de un abordaje
centrales en la vena ligeramente más lateral
46
(inicialmente entrando la carina, que asegura la

vena axilar colocación por encima del
infraclavicular). (15,16) pericárdico. (18)
Colocación alta de la
Ubicación óptima para la punta del catéter en la
punta del catéter venoso vena cava superior aumenta
central el riesgo de trombosis.
(8)
La colocación incorrecta Varias técnicas pueden
de la punta del catéter ayudar a colocar la punta
aumenta la mecánica y correctamente durante la
complicaciones inserción. Para catéteres
trombóticas, pero la de corta duración, la
ubicación ideal de la inserción la profundidad
punta del catéter depende se puede estimar a partir
de las indicaciones de de mediciones tomadas
cateterismo y el sitio de antes o durante la
inserción. Ninguna inserción o derivado de
posición de la punta del fórmulas;
catéter es ideal para alternativamente, Se
todos los pacientes. Los pueden utilizar técnicas
pacientes con cáncer invasivas como la
tienen un alto riesgo para electrocardiografía de la
desarrollar trombosis. aurícula derecha y la
Para reducir las tasas de ecocardiografía
trombosis relacionado con transesofágica. Los
los catéteres a largo catéteres a largo plazo a
plazo en estos pacientes. menudo se insertan bajo
La punta del cateter debe radiografía. guía y la
estar en la unión de la punta del catéter
vena cava superior y posicionada
aurícula derecha, que está dinámicamente. (17)
por debajo del reflejo
pericárdico y menor que el Complicaciones
recomendado para otros
pacientes. (17) En otros Complicaciones
pacientes, la opinión de infecciosas:
los expertos sugiere que Las infecciones del
la punta debe quedar torrente sanguíneo
paralela a la pared de una asociadas a la vía central
gran vena central fuera (CLABSI), o las
del pericardio. (8) Esto infecciones del torrente
reduce el riesgo de sanguíneo relacionadas con
perforación y el riesgo de el catéter (CRBSI),
taponamiento cardíaco si ocurren en 0.5% a 1.2% de
se produce una los pacientes con CVC, un
perforación. Cuando se ve número reducido
en una radiografía de drásticamente después del
tórax, la punta del uso generalizado de
catéter debe estar por precauciones estériles.
encima del nivel de la (5) Aunque la incidencia
47
de CLABSI varía entre los comparación con sus

centros de atención contrapartes no
médica, los estudios impregnados. (2,9,10) Como
actuales de la UCI y el ejemplo, un estudio de 453
servicio de urgencias CVC, realizado por Maki y
informan un promedio de colegas, 10 identificaron
30.000 infecciones una reducción de 5 veces
relacionadas con el en las infecciones del
catéter por año, con una torrente sanguíneo
tasa de readmisión asociadas con el catéter
hospitalaria asociada de (1,6 en comparación con
30 días del 37,1%. (2,4) 7,6 infecciones por 1000
Los costos de tratamiento días con catéter; riesgo
asociados con la infección relativo 0,21 [IC, 0,03-
por CVC oscilan entre $ 0,95]; PAG 5. 03) con la
3700 y $ 36,000 por utilización de catéteres
episodio, lo que antisépticos. En cuanto al
representa $ 670 millones sitio de canulación, la
a $ 2,68 mil millones en investigación ha
gastos de atención médica demostrado que el
anualmente. (6) cateterismo venoso
Factores de riesgo: Los subclavio (tasa de
factores de riesgo de infección del 0,5%) se
CLABSI están relacionados asocia con menos
con el paciente, el complicaciones
catéter y el operador. Los infecciosas en comparación
factores de riesgo del con el acceso venoso
paciente incluyen yugular y venoso femoral
inmunosupresión, (tasas de infección del
comorbilidades médicas 1,4% y 1,2%,
(aterosclerosis respectivamente). (5)
periférica, diabetes y El riesgo de infección
cirugía reciente), aumento aumenta enormemente si no
de la gravedad de la se utilizan precauciones
enfermedad y bacteriemia estériles. La evidencia
concomitante. (7,8) Los actual también sugiere que
factores de riesgo es menos probable que la
asociados al catéter se canulación de la vena
centran en el tipo de subclavia resulte en una
catéter utilizado y el complicación infecciosa en
lugar elegido para la comparación con el
canulación. (2,9,10) En cateterismo de la vena
ensayos aleatorizados, los yugular interna; sin
CVC impregnados con embargo, se necesitan
antisépticos ensayos controlados
(clorhexidina y aleatorios. (2,9) Como
sulfadiazina de plata o ocurre con cualquier
minociclina y rifampicina) procedimiento médico, las
demuestran tasas de complicaciones
consistentemente tasas más están íntimamente
bajas de CLABSI en asociadas con la
48
experiencia del operador. presentan signos y

(2) Se ha demostrado que síntomas de una respuesta
la implementación por inflamatoria sistémica (es
parte de los profesionales decir, temperatura
de las precauciones de inferior a 36 C o superior
barrera estéril, que a 38 C, frecuencia
incluyen mascarilla, cardíaca superior a 90
gorro, bata estéril y latidos por minuto,
guantes estériles y el uso frecuencia respiratoria
de antisépticos cutáneos, superior a 20
ahorra aproximadamente $ respiraciones por minuto,
167 por CVC insertado o recuento de glóbulos
(fondos estimados blancos inferior a 4000 /
asignados a las medidas de metro L o más de 12.000 /
tratamiento CLABSI en el metro L). Todos los sitios
contexto de malas de canulación venosa
precauciones estériles) . central deben
(2,11) inspeccionarse para
detectar eritema,
Identificación y induración, fluctuación,
tratamiento de infecciones maceración de la piel y
del torrente sanguíneo drenaje purulento. La
asociadas a una vía evaluación para un CLABSI
central En un esfuerzo por o CRBSI debe incluir la
mejorar los esfuerzos de extracción del CVC,
vigilancia de la salud, cultivo de la punta del
los Centros para el catéter, 2 hemocultivos
Control y la Prevención de periféricos e inicio de la
Enfermedades (CDC) han terapia antimicrobiana.
definido formalmente un (7,8) Los patógenos
CLABSI / CRBSI como una comunes que causan CLABSI
infección del torrente / CRBSI incluyen
sanguíneo confirmada por Staphylococcus aureus,
laboratorio que ocurre en Pseudomonas aeruginosa,
presencia de un CVC o estafilococos coagulasa
dentro de las 48 horas negativos y bacilos
posteriores a la gramnegativos. (7,8) Se
Eliminación de CVC. (4,12) recomienda el inicio de
Los CLABSI / CRBSI se antibióticos dirigidos a
asocian con una mortalidad estos organismos. (7,8)
atribuible significativa Orientación a los
(5% -25%) (4) y una carga antifúngicos Candida spp
económica sustancial se debe administrar a
(aumento de la duración todos los pacientes que
promedio de la estadía en reciben nutrición
14 días; asociado con un parenteral total, ya que
costo adicional de $ 2002 este medio rico en glucosa
por paciente). (13) predispone a CLABSI y
Se debe sospechar un fungemia sistémica. (14)
CLABSI o CRBSI en Iniciativas para reducir
pacientes con CVC que la incidencia de
49
infecciones del torrente instalaciones en todo

sanguíneo asociadas con la Estados Unidos que
vía central / infecciones informan). (4)
del torrente sanguíneo
relacionadas con el Complicaciones
catéter Varias agencias trombóticas:
han publicado pautas Aunque los informes varían
basadas en evidencia para ampliamente según el
la reducción de CLABSI / diseño del estudio, la
CRBSI. La más reciente, duración del seguimiento y
una publicación del Comité la modalidad de detección,
Asesor de Prácticas de se estima que la trombosis
Control de Infecciones del relacionada con el catéter
Cuidado de la Salud de los (TRC) ocurre en 0,5% a
CDC, ofrece una revisión 1,4% de los pacientes
sistemática de 12 años de después de la canulación
datos de investigación de venosa central. (5) La
CVC, identificando las inserción de un CVC da
mejores prácticas como resultado una lesión
comprobadas para reducir vascular local y la
las CLABSI / CRBSI. (15) obstrucción mecánica del
Recomendaciones flujo sanguíneo. dieciséis
contenidas en el documento En este contexto, la
Making Healthcare Safer de deposición de fibrina
los CDC (respaldado por ocurre pocas horas después
métricas con respecto a la de la colocación del
disminución en las tasas catéter y puede resultar
de infecciones con el uso en la formación de una
de lavado de manos antes vaina pericatéter
de la colocación del CVC, (manguito de fibrina),
el uso de precauciones de trombo en la luz del
barrera estéril, catéter o trombosis venosa
clorhexidina para la profunda. (16,17) Aunque
antisepsia de la piel, la mayoría de los trombos
etc.), cuando se usa en asociados con los CVC son
conjunto con el programa asintomáticos, la
de vigilancia CLABSI / presencia de TRC
CRBSI de la Red Nacional predispone a la
de Seguridad Sanitaria de colonización bacteriana y
los CDC, han permitido que la sepsis relacionada con
miles de instalaciones el catéter, así como a los
médicas en todo el país episodios
mejoren la inserción de tromboembólicos. (18,19)
CVC y reduzcan la
morbilidad y la mortalidad Factores de riesgo:
asociadas con las
complicaciones Los factores de riesgo de
infecciosas (50% de la TRC están relacionados
disminución en CLABSI con las características
entre 2008 y 2014; 3655 del paciente y del
cuidados agudos catéter. (16,20) Los
50
individuos con estadounidense también

antecedentes de está indicada en caso de
trombofilia hereditaria o que no se puedan extraer
neoplasia maligna, muestras o administrar
hipercoagulabilidad infusiones a través del
adquirida CVC. dieciséis Se debe
(trombocitopenia inducida considerar el uso de CT y
por heparina), aquellos MRI contrastados en
que reciben quimioterapia pacientes con sospecha de
o que reciben tratamiento tener una TRC
con agentes estimulantes intratorácica con
de la eritropoyesis o ecografía normal o no
aquellos con antecedentes diagnóstica. (16)
de TRC o CLABSI tienen un El tratamiento de la TRC
mayor riesgo de se centra en reducir los
desarrollar TRC. dieciséis síntomas, limitar la
Las características de los extensión de la trombosis
CVC asociados con un mayor y prevenir la oclusión
riesgo de TRC incluyen un venosa crónica. Sin
tamaño de catéter más embargo, hasta la fecha no
grande 21 y sitio se han realizado ensayos
utilizado para la controlados aleatorios de
ubicación. dieciséis En terapias agudas o a largo
ensayos aleatorizados, los plazo para la TRC. (16,24-
estudios de rutina para 26) Debido a que la
evaluar la trombosis evidencia actual no ha
venosa después del logrado demostrar una
catéter. La colocación ha mejora en los resultados
identificado un mayor de los pacientes después
riesgo de TRC asociado con de la extracción del CVC
la canulación venosa en el contexto de la TRC,
femoral y yugular interna los expertos recomiendan
en comparación con la que el catéter permanezca
caterización subclavia. en su lugar a menos que no
(2,3,16,22) funcione, esté infectado o
ya no sea necesario.
Identificación y (16,24,25) Si se
tratamiento de trombosis. identifica un trombo
relacionado con el
Debido a que el examen no catéter, el American
es sensible o específico College of Chest
para la TRC, los pacientes Physicians recomienda la
que presentan edema de anticoagulación
extremidad ipsolateral o terapéutica durante el CVC
aquellos con dolor a la y durante 3 meses después
palpación, edema o eritema de la extracción del CVC.
localizados en el sitio (16,26) Debido a que se
del CVC deben someterse a están realizando estudios
una evaluación formal con sobre la seguridad y
ecografía Doppler (US). eficacia de varias
(16,23) La evaluación terapias anticoagulantes
51
(antagonistas de la aleatorios y 7 estudios

vitamina K, inhibidores prospectivos (n 5 5636
directos de la trombina e sujetos) revelaron un
inhibidores del factor Xa) mayor riesgo de TRC para
en el tratamiento de la las puntas de los
TRC, faltan catéteres colocadas fuera
recomendaciones actuales de la unión de la vena cava
sobre la terapia. superior y la aurícula
dieciséis En la derecha (razón de
actualidad, los estudios probabilidades [OR] 1,92;
de casos informan sobre la IC, 1,22-3,01). (30) Por
seguridad comparativa de tanto, los médicos de
la trombólisis dirigida urgencias deben examinar
por catéter para tratar la las radiografías
TRC de las extremidades posteriores al
superiores; por lo tanto, procedimiento para
se debe considerar la localizar la punta del
consulta en este contexto. catéter. Con respecto a
(16,25-27) las otras estrategias
Un trombo aislado en la propuestas, los lavados de
luz de un catéter puede rutina con heparina y
tratarse con la extracción solución salina no han
y sustitución del CVC en logrado demostrar una
lugar de la instilación de reducción en la incidencia
un trombolítico. (28) Se de TRC. (16,31) Debido a
ha demostrado que tanto la que numerosos metanálisis
alteplasa como la no han logrado demostrar
tenecteplasa alivian entre un beneficio de la
el 80% y el 90% de las tromboprofilaxis en la
oclusiones del catéter prevención de las TRC, las
entre una hora y dos horas guías de práctica clínica
después de la instilación. actualmente recomiendan
(18,28,29) Prevención de contra el uso rutinario de
complicaciones anticoagulación
trombóticas. Las profiláctica en pacientes
estrategias propuestas con un CVC. (16,25,32–35)
anteriormente para limitar Complicaciones mecánicas:
la incidencia de Las complicaciones
complicaciones mecánicas asociadas con
trombóticas después de CVC CVC ocurren en 0,7% a 2,1%
incluyen la canulación de 5 de los intentos de
la vena subclavia, la cateterismo e incluyen
colocación adecuada de CVC lesión arterial,
subclavia y yugular neumotórax, hemotórax,
interna, el empleo de embolia gaseosa y
catéteres enjuagues y disritmia cardíaca.
tromboprofilaxis. (2,5,36,37) La punción
dieciséis Con respecto a arterial es una
la ubicación adecuada, un complicación bien
metaanálisis de 2011 de 5 documentada de la
ensayos controlados canulación venosa central.
52
Canulación arterial (que nódulo

ocurre durante el 4.2% al auriculoventricular puede
9.3% de todas las provocar taquicardias
colocaciones de vías) se supraventriculares que
encuentra con mayor predisponen a arritmias
frecuencia durante el fatales. (37,39,44)
cateterismo femoral Factores de riesgo: Se ha
intentos. (2) La punción demostrado que las
arterial inadvertida puede complicaciones mecánicas
provocar hemorragia aumentan con los intentos
incontrolada, formación de repetidos de canulación.
hematoma, pseudoaneurima, (2,3,45) De forma similar
fístula arteriovenosa (AV) a las complicaciones
y fenómeno embólico. (37) infecciosas de la
El neumotórax complica colocación de CVC, los
aproximadamente el 1% de riesgos de lesión
las colocaciones de CVC y arterial, hemotórax y
suele estar relacionado neumotórax varían según el
con la canulación sitio elegido para la
subclavia. (2,39,40) El canulación. (2) Es más
hemotórax se asocia con probable que la colocación
0,4% a 0,6% de los de una vía central
intentos de cateterismo subclavia se complique con
subclavio. (2) Los émbolos neumotórax y hemotórax en
gaseosos son raros, pero comparación con el
dependiendo del volumen de cateterismo yugular
aire instilado, pueden interno y, como se
resultar en colapso discutió anteriormente, la
cardiovascular completo colocación de una vía
debido a limitaciones en central femoral se asocia
el llenado diastólico del más comúnmente con lesión
ventrículo izquierdo y arterial. (2) Los
disminución de la pacientes con diátesis
perfusión coronaria. (41) hemorrágica o los que
Los émbolos aéreos toman anticoagulantes
cerebrales, que ocurren en experimentan un aumento de
pacientes con un foramen la morbilidad y la
oval permeable, tienen una mortalidad secundaria a la
tasa de mortalidad del lesión vascular. (38)
23%. (42,43) Las arritmias Los émbolos gaseosos
cardíacas pueden ocurrir pueden ocurrir con la
durante la CVC por el colocación inadecuada del
contacto de la guía con la paciente, falla de la
aurícula derecha, oclusión del cubo durante
manifestándose con mayor la colocación de la línea
frecuencia como o el suministro de aire
contracciones auriculares con lavado de la línea.
y ventriculares (37,39) Los individuos con
prematuras. (37,39,44) La defectos del tabique
estimulación prolongada auricular o ventricular
con alambre guía del pueden transmitir émbolos
53
gaseosos a la circulación (37,46) Si existe

sistémica y provocar un preocupación por una
compromiso hemodinámico. punción arterial con la
(38) Como se discutió formación de un hematoma
anteriormente, los resultante en una
pacientes con un foramen ubicación anatómica no
oval permeable pueden comprimible (es decir,
sufrir émbolos cerebrales intratorácica o
de aire. (37,42,43) retroperitoneal), se debe
Identificación y considerar la obtención de
tratamiento de imágenes avanzadas y la
complicaciones mecánicas: consulta con un radiólogo
La punción arterial, a cardiotorácico, vascular o
menudo identificada por el intervencionista según
flujo sanguíneo pulsátil corresponda. (4)
desde el sitio del Los neumotórax grandes que
cateterismo, puede ser se producen como resultado
difícil de identificar en de la colocación de un CVC
un paciente grave, séptico pueden identificarse
o hipoxémico. (38,40) Si rápidamente debido a la
existen dudas sobre la inestabilidad
canulación arterial, los hemodinámica del paciente
expertos recomiendan el y la hipoxia, por lo que
análisis de gases en se necesita una
sangre o la colocación de toracostomía con tubo de
un catéter de un solo emergencia. Las
lumen sobre un cable guía radiografías de tórax
seguido de la conexión a posprocedimiento (CXR)
un sistema de transducción demuestran poca
para identificar las sensibilidad (31%) en la
formas de onda arterial. detección de neumotórax.
(2,37,38) Aunque la (47) La TC sigue siendo el
extracción del catéter y estándar de oro para el
la aplicación de presión diagnóstico de neumotórax.
directa son intervenciones En comparación con un CXR,
apropiadas en el contexto EE. UU. Demuestra una
de la punción arteria mayor sensibilidad (88,1%
femoral, los estudios -95,3% 47,48 ) y puede
actuales indican un mayor utilizarse como un método
riesgo de expansión del de evaluación conveniente.
hematoma que causa La oxigenoterapia
obstrucción de las vías suplementaria y la
respiratorias, accidente monitorización
cerebrovascular y hemodinámica están
pseudoaneurisma cuando indicadas para neumotórax
este método se aplica a la que afecta a menos del 15%
lesión de la arteria del volumen pulmonar
cérvico torácica. (37,46) afectado; todos los demás
En este escenario, está requieren toracostomía con
indicada la consulta para sonda. (37)
reparación endovascular.
54
Los estudios identifican interventricular no

la CXR y la ecografía como tratada) o secuelas
demostrando una neurológicas (foramen oval
sensibilidad comparable en permeable). (37,42) El
la detección de hemotórax diagnóstico de embolia
(92% -96,2% y 81% -97,5%, gaseosa es clínico, ya que
respectivamente (49–52). las imágenes avanzadas
De manera similar a los (angiografía pulmonar /
neumotórax, la TC es la ecocardiografía por TC) no
modalidad diagnóstica suelen tener hallazgos
definitiva. Todos los diagnósticos. Si se
hemotórax requieren sospecha, debe iniciarse
tratamiento con inmediatamente un
toracostomía con tubo para tratamiento con alto flujo
prevenir las de oxígeno. (37) En casos
complicaciones extremos, dependiendo de
posteriores de empiema y la duración y gravedad de
fibrotórax. En casos de los síntomas, puede ser
hemotórax masivo, puede necesaria la
ser necesaria una consulta oxigenoterapia
quirúrgica urgente y una hiperbárica. (37)
transfusión de
hemoderivados. (53) Prevención de
La monitorización por complicaciones mecánicas:
telemetría durante la
colocación de los CVC Los metanálisis demuestran
subclavios y yugulares una reducción
internos es útil porque significativa del riesgo
permite la identificación de punción arterial,
rápida de arritmias hematoma, neumotórax y
causadas por irritación hemotórax con el uso de
del nódulo CVC guiado por EE. UU. En
auriculoventricular. Se comparación con los
recomienda reposicionar el métodos de referencia
catéter cuando se (reduciendo las tasas de
identifiquen complicaciones
contracciones prematuras. anteriormente tan altas
(39) Aunque la mayoría de como 11,8% a 4% -7%).
los émbolos gaseosos son (3,4,36,39,45,54,55) La
subclínicos, (41,42) los experiencia del operador
pacientes que reciben un es primordial en la
gran volumen de aire colocación de CVC, porque
suministrado a la el número de intentos de
vasculatura pueden canulación fallidos es el
presentar disnea, mayor predictor de
taquipnea, hipoxia complicaciones mecánicas.
(embolia aérea pulmonar), (44) La complicación de
compromiso cardiovascular las arritmias cardíacas
(comunicación puede reducirse con
interauricular o anticipación y
comunicación conocimiento de la
55
profundidad de la aguja localización y formación

guía. (37) de hematoma
Complicaciones del acceso retroperitoneal
vascular en el paciente secundario a intentos de
anticoagulado: canulación por encima del
ligamento inguinal) y
Los anticoagulantes se número de intentos de
recetan comúnmente para canulación. (44,59,62,63)
tratar afecciones, que
incluyen fibrilación Identificación y
auricular crónica, tratamiento de
tromboembolismo venoso y complicaciones:
embolia pulmonar. En los
Estados Unidos, anualmente La presentación del
se emiten más de 30 paciente puede variar
millones de recetas de desde dolor en las
warfarina. (54) Las extremidades secundario a
prescripciones de nuevos la formación de hematoma y
anticoagulantes orales compresión de las
(NOAC) también están estructuras
aumentando: de 2012 a neurovasculares
2013, el 62% de los circundantes, hasta dolor
pacientes con un nuevo torácico, disnea o hipoxia
diagnóstico de fibrilación (hemotórax) o hipotensión
auricular recibieron un refractaria (hematoma
NOAC como terapia inicial. retroperitoneal
(55) secundario a lesión
vascular). (53-58,60-67)
Factores de riesgo Si existe preocupación por
una lesión vascular con
Los pacientes hemorragia resultante o
anticoagulados tienen un formación de hematoma en
riesgo significativo de una ubicación anatómica no
aumento de la morbilidad y comprimible (es decir,
la mortalidad secundaria a intratorácica o
las complicaciones del retroperitoneal), se debe
hematoma y la hemorragia considerar la obtención de
durante los intentos de imágenes avanzadas y la
canulación venosa y consulta con un radiólogo
arterial. Como se discutió cardiotorácico, vascular o
anteriormente, los intervencionista según
factores de riesgo para corresponda. (64)
estas complicaciones Prevención de las
incluyen la inexperiencia complicaciones del acceso
del operador (lesión vascular en pacientes
arterial durante la anticoagulados: Aunque la
colocación del CVC, anticoagulación no es una
punción venosa y formación contraindicación para
subsiguiente de hematoma lograr un acceso arterial
secundaria a errores o venoso, en pacientes que
anatómicos inexactos), toman NOAC o antagonistas
56
de la vitamina K, el internal jugular versus

riesgo y los beneficios subclavian access – a
asociados con la systematic review. Crit
canulación deben sopesarse Care Med 2002; 30(2):454.
cuidadosamente y
discutirse tanto con los 2. McGee D, Gould M.
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se recomienda la vena
femoral o la vena yugular 3. Merrer J, De Jonghe B,
interna para el acceso Golliot F, et al.
venoso. Debe evitarse la Complications of femoral
canulación venosa and subclavian venous
subclavia en pacientes que catheterization in
toman anticoagulantes, critically ill patients: a
porque el sitio es difícil randomized controlled
de comprimir y la punción trial. JAMA
arterial iatrogénica puede 2001;286(6):700–7.
pasarse por alto como
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Nuevamente, como se
Intravascular
discutió anteriormente, se
complications of central
ha demostrado que el uso
venous catheterization by
de la guía de EE. UU.
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COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN SINISTROPOSICIÓN La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
REPORTE DE CASO
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN SINISTROPOSICIÓN
1Especialista en Cirugía General

Resumen
La colecistectomía es un procedimiento común. Las anomalías en la
anatomía del sistema biliar son comunes, pero una ubicación anormal
de la vesícula biliar es mucho más rara. A pesar de las frecuentes
imágenes preoperatorias, la ubicación anormal de la vesícula biliar
se descubre comúnmente en la cirugía. En este artículo se presenta
el caso de un paciente con vesícula biliar localizada a la izquierda
del ligamento falciforme en ausencia de situs inversus totalis que
presentó dolor en el cuadrante superior derecho. Se realizó
colecistectomía laparoscópica y se observó que el conducto cístico
se originaba en el lado derecho. La presencia de una vesícula biliar
del lado izquierdo a menudo se asocia con diversas anomalías
biliares, venosas, porta y otras anomalías que pueden conducir a
lesiones intraoperatorias. Se revisa el espectro de posiciones
inusuales y anomalías anatómicas de la vesícula biliar para facilitar
la colecistectomía electiva y de emergencia, así como otros
procedimientos hepatobiliares. Con una identificación adecuada de la
anatomía, los abordajes mínimamente invasivos aún se consideran
seguros
Palabras clave: colecistectomía izquierda.
Abstract
Cholecystectomy is a common procedure. Abnormalities in the anatomy
of the biliary system are common but an abnormal location of the
gallbladder is much rarer. Despite frequent pre-operative imaging,
the aberrant location of the gallbladder is commonly discovered at
surgery. This article presents a case of a patient with the
gallbladder located to the left of the falciform ligament in the
absence of situs inversus totalis that presented with right upper
quadrant pain. A laparoscopic cholecystectomy was performed and it
was noted that the cystic duct originated from the right side. The
presence of a left sided gall bladder is often associated with
various biliary, portal venous and other anomalies that might lead
to intra-operative injuries. The spectrum of unusual positions and
anatomical gallbladder abnormalities is reviewed in order to
facilitate elective and emergent cholecystectomy as well as other
hepatobiliary procedures. With proper identification of the anatomy,
minimally invasive approaches are still considered safe
Keywords: left cholecistectomy
proceso embriológico
Introducción distinto. Rara vez se
identifican en el
Ubicadas en el lado izquierdo preoperatorio y, dado que se
del ligamento falciforme, asocian con diversas
las vesículas biliares del anomalías biliares, venas
lado izquierdo son anomalías portales y de otro tipo, el
raras y el resultado de un cirujano debe estar
familiarizado con las
64
posibles variaciones que

podría encontrar. Se El conocimiento de la
encontró una vesícula biliar confluencia impredecible del
del lado izquierdo durante conducto cístico en el
una colecistectomía conducto biliar común y el
laparoscópica en nuestra uso selectivo de la
institución en un paciente colangiografía
que se presentó con dolor intraoperatoria ayudan en el
abdominal en el lado derecho. tratamiento laparoscópico
La disección cuidadosa seguro de este problema
reveló que el conducto inusual. (4)
cístico cruzaba por el lado
derecho y que se estableció Reporte de Caso:
una visión crítica con la
identificación de la arteria Paciente femenino de 31 años.
cística. (1) Sin antecedentes personales
La localización de la patológicos, ni familiares,
vesícula biliar en el lado ni quirúrgicos. Se presentó
izquierdo del ligamento con un cuadro de dolor tipo
falciforme(sinistroposición) cólico vesicular de tres
constituye una anormalidad meses de evolución,
en la posición y orientación epigástrico e irradiado
de la vesícula biliar, sin la hacia cuadrante superior
presencia de situs inversus. derecho, en relación con la
La incidencia reportada de ingesta de
esta anomalía se estima entre colecistoquinéticos, que
el 0.1 y el 1.2%.(1-3) El cedía con antiespasmódicos;
primer reporte de esta no mostraba ictericia,
variante corresponde a coluria ni acolia; tuvo tres
Hochstetter en 1886, y su cuadros que la llevaron al
descripción clásica es la de servicio de urgencias y
«una vesícula que descansa hospitalización en una
sobre el lado izquierdo del ocasión; el último episodio
ligamento teres». ocurrió 15 días antes. Los
La transposición de la estudios preoperatorios
vesícula biliar al lado (biometría hemática, pruebas
izquierdo sin situs inversus de función hepática, química
viscerum es rara. Estas sanguínea y tiempos de
vesículas biliares están coagulación) fueron
situadas debajo del lóbulo normales.
izquierdo del hígado entre
los segmentos III y IV o en El ultrasonido reportó
el segmento III a la vesícula biliar en situación
izquierda del ligamento normal, de tamaño y volumen
falciforme. Debido a que los normales, litos en su
estudios preoperatorios de interior, pared de 4 mm y
rutina pueden no detectar la esteatosis hepática leve,
anomalía, puede proporcionar sin dilatación de la vía
a los cirujanos una sorpresa biliar. No hubo sospecha de
inusual durante la anormalidades en el
laparoscopia. preoperatorio. Se programó
65
para cirugía electiva de

Colelap ambulatoria.
Técnica Quirúrgica:
Bajo anestesia general, se
realizó incisión en punto de
palmer, insuflación a 2.5lts
por min con aguja de Veress,
se colocó trocar de 10 mm
umbilical para la cámara,
otro trocar subxifoideo de 10
mm y 5 mm subcostal derecho Fig. 4 Impresiòn del lecho vesicular en el segmento 2, se
como puertos de trabajo del aprecia el estòmago en su posiciòn habitual y el ligamento
cirujano. Se dio posición a falciforme en la parte central superior de la imagen
la paciente en semifowler y
lateral izquierdo. Se llevó a Discusión:
cabo laparoscopía Las vesículas biliares del
exploradora, en la que se lado izquierdo sin situs
encontró una vesícula en inversus son raras y tienen
posición anormal, del lado una prevalencia del 0,04% al
izquierdo del ligamento 0,3% [ 1,2]. También se debe
redondo. Se realizó hacer una distinción entre
adherenciolisis, disección las vesículas biliares que
del triángulo de Calot y están verdaderamente del
ventana crítica ampliada, lado izquierdo denominada
colocando incluso una sinistroposición y vesículas
referencia en el lado biliares ubicadas a la
izquierdo, similar al surco izquierda de los ligamentos
de Rouvier. Se disecó el redondos del lado derecho
conducto cístico y se hizo anormalmente ubicados [ 3].
grapado proximal y distal con Las verdaderas vesículas
clip de titanio. Se hizo biliares del lado izquierdo
también grapado de la arteria existen debido a dos posibles
cística. Se disecó la etiologías embriológicas. El
vesícula con primer mecanismo se debe a la
electrocauterio, se removió inserción y migración de la
del lecho hepático y se vesícula biliar al lóbulo
extrajo por puerto izquierdo, en cuyo caso el
subxifoideo, sin conducto cístico se
complicaciones. Se realizó encuentra en una posición
extracción de gas al máximo, anatómica normal y cruza
cierre de puertos frente al conducto común de
afrontamiento de piel con derecha a izquierda, como es
Nylon 3.0. Paciente sin el caso del caso
complicaciones, se vigilo reportado.(9)
por 24 horas con exámenes de Una vesícula biliar del lado
control (BHC y Perfil izquierdo puede ocurrir como
Hepatico) normales y se un componente del situs
decido su egreso de la inversus viscerum. La mala
unidad. posición de la vesícula
biliar que se produce en
66
ausencia de situs inversus es clara de la vía biliar y los

una anomalía muy rara. (1) vasos sanguíneos. Aunque
Se conocen dos tipos de algunas veces es necesaria la
malposición: disección retrógrada, se
1. Medioposición recomienda la disección
2. Sinistroposición anterógrada de la vesícula
(transposición, biliar comenzando lo más
verdadera vesícula cerca posible del margen de
biliar del lado la vesícula biliar porque
izquierdo) proporciona una mejor
En la medioposición, la visualización de las
vesícula biliar se desplaza estructuras anatómicas.
medialmente para descansar (2,3)
sobre la superficie inferior La adopción de la posición
del lóbulo cuadrado francesa, la modificación de
(segmento IV), pero todavía los sitios de los puertos y
está en el lado derecho del el uso de la elevación del
ligamento redondo. En ligamento falciforme
sinistroposición, la facilita el procedimiento en
vesícula biliar se encuentra estos casos. (4) Si es
debajo del lóbulo izquierdo necesario, la colangiografía
(segmento III) a la izquierda intraoperatoria ayuda a
del ligamento redondo. (5) definir mejor el sistema
En sinistroposición, la biliar. (2,4) Sin embargo, si
arteria cística siempre la anatomía sigue sin estar
cruza por delante del clara, se debe considerar la
colédoco de derecha a cirugía abierta antes de que
izquierda. El conducto ocurran complicaciones
cístico puede abrirse en el indeseables.
lado izquierdo o derecho del A pesar de ser verdaderamente
conducto hepático común o del lado izquierdo, las
directamente en el conducto vesículas biliares con
hepático izquierdo. Es siniestroposición casi
importante destacar que es siempre causan síntomas del
difícil obtener el lado derecho cuando se
diagnóstico preoperatorio de vuelven sintomáticas, lo que
esta malformación ya que el dificulta su diagnóstico
cuadro clínico suele ser de preoperatorio (2). Se cree
dolor en el lado derecho. (6) que las fibras nerviosas
Por lo tanto, puede viscerales no se trasponen
proporcionar a los cirujanos con la vesícula biliar
una sorpresa inusual durante causando dolor en el lado
la laparoscopia. La anomalía derecho (6). En el presente
no excluye una caso, la posición anormal de
colecistectomía la vesícula biliar sólo se
laparoscópica segura, sino descubrió en la cirugía, a
que exige ejercer prudencia pesar de que el paciente
quirúrgica, limitar el uso de había sido sometido a
diatermia y evitar la ecografía, TC, CPRM y
división de estructuras ecoendoscopia preoperatoria,
hasta obtener una imagen lo que es consistente con
67
otros reportes de casos se presentan con dolor en el

(2,3,7). Sin embargo, un lado derecho y las pruebas
hallazgo intraoperatorio de preoperatorias de rutina no
vesícula biliar del lado logran identificarlos.
izquierdo no debe excluir la Varias anomalías biliares,
decisión de proceder por vía vena porta y otras están
laparoscópica con asociadas con la vesícula
modificaciones menores en el biliar izquierda y su
abordaje estándar y el espectro se revisa en este
puerto.(8) artículo. El reconocimiento
Conclusiones: de estas anomalías asociadas
Las vesículas biliares del ayudará a lograr la seguridad
lado izquierdo sin situs en los procedimientos
inversus viscerum son hepatobiliares y a prevenir
entidades raras que pueden lesiones.
proporcionar una sorpresa
inusual durante la Bibliografía
laparoscopia. El
conocimiento de la anatomía 1. Rozsos I, Ferenczy J,
biliar impredecible, la Vincze K, Rainer S.
modificación de la técnica y Vesícula biliar del
el uso selectivo de la lado izquierdo [en
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intraoperatoria ayudan en el 2002; 55 (5): 329–330.
manejo laparoscópico seguro 2. Corbajo MA, Martín del
de esta entidad poco común. Omo JC, Blanco JI, et
En conclusión, una vesícula al. Malformación
biliar del lado izquierdo es congénita de vesícula y
una variante anatómica conducto cístico
inusual. Los pacientes diagnosticada por
suelen presentar síntomas laparoscopia: alto
típicos de cólico biliar y riesgo quirúrgico.
colecistitis. Es posible que JSLS. 1999; 3: 319–321.
la ubicación anormal no se 3. Gui D, Magalini S, Prete
descubra hasta el comienzo F, Sermoneta D. ¿Qué es
del procedimiento lo correcto cuando la
laparoscópico. La vesícula biliar queda?
identificación anatómica Reporte de un caso. Surg
adecuada de los puntos de Endosc. 2002; 16 (11):
referencia clave permitirá 1637.
que la mayoría o todos estos 4. Donthi R, Thomas DJ,
procedimientos se realicen Sanders D, Schmidt SP.
utilizando técnicas Informe de
mínimamente invasivas. colecistectomía
En ausencia de situs laparoscópica en dos
inversus, las vesículas pacientes con vesícula
biliares del lado izquierdo biliar izquierda. JSLS.
son anomalías raras. Se 2001; 5: 53–56.
encuentran con más 5. Reddy PK, RV
frecuencia durante la subramaniana, Yuvaraja
cirugía, ya que generalmente S. Colecistectomía
68
laparoscópica para la
vesícula biliar del
lado izquierdo
(sinistroposición).
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laparoscópica
multipuerto de una sola
incisión para un
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reporte de un caso. Surg
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69
APENDICITIS DEL MUÑON
REVISIÓN DE LITERATURA
La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
APENDICITIS DEL MUÑON

1Especialista en Cirugía General y laparoscopia, Alta Especialidad en
Endoscopia Gastrointestinal

Resumen
La apendicitis del muñón se define como la inflamación a
intervalos de cualquier tejido apendicular residual, después
de una apendicectomía. Presentamos una revisión sistemática de
series de casos e informes de casos sobre apendicitis del
muñón, con énfasis en los factores de riesgo, diagnóstico y
manejo quirúrgico. Presentamos un caso el cual corresponde a
un paciente joven, del sexo masculino, con 4 años de evolución
del primer procedimiento el cual fue abierto y se realiza
segundo procedimiento por vía laparoscópica sin problemas. La
apendicitis del muñón puede ocurrir después de un abordaje
abierto y laparoscópico, cuando el muñón residual es de 0,5
cm. Su significación clínica radica en el retraso en el
diagnóstico, lo que conlleva una mayor incidencia de
complicaciones y la necesidad de una cirugía más extensa.
Palabras claves: apendicitis, muñón
Summary: Stump appendicitis is defined as interval inflammation

of any residual appendiceal tissue after an appendectomy. We
present a systematic review of case series and case reports on
stump appendicitis, with emphasis on risk factors, diagnosis,
and surgical management. We present a case which corresponds
to a young male patient with 4 years of evolution of the first
procedure, which was open and the second procedure was
performed laparoscopically without problems. Stump
appendicitis can occur after an open and laparoscopic approach,
when the residual stump is 0.5 cm. Its clinical significance
lies in the delay in diagnosis, which leads to a higher
incidence of complications and the need for more extensive
surgery.
Keywords: appendicitis, stump.
Introducción: ocurre a un ritmo de 1 /

La apendicitis aguda es una 50.000 en casos con
de las causas más comunes de apendicectomía (1). Aunque
cirugía abdominal. La los pacientes manifiestan
apendicitis del muñon, una de los mismos hallazgos que
las raras complicaciones de aquellos con apendicitis
la cirugía de apendicitis, es aguda en el examen físico y
una inflamación que se las pruebas de laboratorio,
desarrolla en la parte el historial de La
restante del apéndice apendicectomía previa puede
después de la cirugía y causar retrasos en el
70
APENDICITIS DEL MUÑON La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
diagnóstico. Complicaciones
como perforación y la
peritonitis puede
desarrollarse si no se puede
hacer un diagnóstico
temprano (2).
En este artículo presentamos
un caso de apendicitis del
muñón abordado por vía
laparoscópica.
Presentación del caso

Paciente masculino de 22 años
con antecedentes de
apendicectomía hace 4 años en
otra unidad de salud, el cual claramente que la
se presenta al servicio de inflamación tenía un extremo
urgencias con quejas de ciego.
vómitos y dolor en el El paciente fue intervenido
cuadrante inferior derecho con diagnóstico preliminar
durante los últimos 2 días. de apendicitis del muñón en
El examen físico reveló una presencia de estos hallazgos
cicatriz de incisión Rockey clínicos y radiológicos, se
Davis. Los ruidos abordó por vía
intestinales eran laparoscópica, utilizando 3
hipoactivos. Se notaron Fig. 5 Apendicolito en el
sensibilidad, defensa y apéndice del muñón corto con
rebote en el cuadrante inflamación alrededor del
inferior derecho. La apéndice (flecha).
temperatura fue de 37,1 C. El
recuento de leucocitos puertos (10mm umbilical,
(18,500 / μL), ultrasonido 10mm CII y 5mm suprapúbico),
abdominal (US) reveló asas se realizó lavado y drenaje
intestinales edematosas e de colección peri
inflamación perientérica en apendicular, se encontraron
el cuadrante inferior fecalitos libres en cavidad y
derecho. La tomografía se extrajo el tejido
computarizada (TC) abdominal inflamado del apéndice del
con contraste mostró un asa muñón y se realizó ligadura
intestinal engrosada de 2,5 de la base. Examen
cm de largo asociado con el histopatológico confirmado
ciego en el cuadrante el diagnostico.
inferior derecho. Cambios
inflamatorios perientéricos Discusión
Se observaron ganglios La verdadera incidencia de la
linfáticos y líquido apendicitis del muñón se
paracólico inferior derecho desconoce y es difícil de Dos
leve en los planos grasos grandes revisiones
adyacentes. en este nivel. institucionales informaron
Las imágenes de TC tasas del 0,06% al 0,15%.
reconstruidas revelaron más (11, 12) La apendicitis del
71
muñón ocurre en todos los cólico que migra al CID, es

grupos de edad, desde unos bastante infrecuente. En
pocos días hasta varias raras ocasiones, puede
décadas después de la presentarse como dolor
apendicectomía (6,9). El abdominal inespecífico o
síntoma predominante es el atípico, drenaje del seno
dolor en el Cuadrante crónico o absceso distante.
Inferior derecho; Sin Curiosamente, uno de cada
establecer cinco pacientes informó
episodios similares de dolor
CID en el pasado, que por lo
general no requirieron
asistencia médica.
Diagnóstico
Como era de esperar, la
sospecha clínica de
apendicitis del muñón en un
paciente con antecedentes de
apendicectomía sería muy
baja en la práctica diaria
(6). La mayoría de los
cirujanos y médicos de
urgencias optaron por la
investigación radiológica,
Fig. 6 Infiltración con ecografía, tomografía
inflamatoria pericecal con computarizada o ambas, y no
absceso y edema intestinal se basarían únicamente en la
(flecha). presentación clínica para
proceder a la intervención
quirúrgica. (3,4)
Los hallazgos ecográficos
son generalmente
inespecíficos e incluyen
líquido en la fosa ilíaca
derecha, edema del ciego o
cambios inflamatorios
alrededor del muñón
apendicular (8). En algunos
pacientes, se puede
visualizar el muñón
engrosado e inflamado con un
apendicolito dentro de su luz
(8). Los hallazgos de la TC
también son inespecíficos e
incluyen líquido pericecal o
Fig. 7 Perforación de la
paracólico derecho,
punta del apéndice del muñón
engrosamiento del ciego con
(flecha).
hebras de grasa, flemón,
embargo, la historia clásica
absceso o aire libre en caso
de dolor periumbilical
de perforación (13-15).
72
Las tasas de diagnóstico literatura no se han descrito

correcto o alta sospecha casos de muñón de longitud
fueron comparables entre la <0,5 cm. En nuestra revisión,
TC, la ecografía y su la longitud media del muñón
combinación, y tampoco fue de 3,1 ± 1,6 cm, con un
difirieron según el sexo o la rango de 0,5 cm a 10 cm. (18-
edad del paciente. Parece que 20)
la ecografía todavía tiene un La invaginación del muñón
papel, aunque las apendicular teóricamente
tomografías computarizadas evitaría complicaciones como
proporcionan más detalles y la contaminación peritoneal,
serían preferibles en casos la formación de adherencias y
ambiguos. Al igual que con la la apendicitis del muñón. Sin
apendicitis aguda, el 24-36% embargo, no hay pruebas que
de los pacientes tuvieron un respalden la inversión
estudio de imagen negativo o frente a la ligadura simple
no concluyente (16). (7, 8, 17). El método de
La admisión y la reevaluación ligadura durante la
clínica seriada es, por apendicectomía índice
tanto, una opción válida. De (sutura, grapas,
manera similar, la engrapadora) estuvo
leucocitosis, un marcador disponible solo en el 11,5%
inflamatorio sistémico de los casos y, en
sustituto, suele estar consecuencia, no se pueden
presente al ingreso, aunque sacar conclusiones.
los recuentos de leucocitos
pueden estar dentro del rango Tratamiento:
normal en hasta el 20% de los La exploración quirúrgica
pacientes (16). Los niveles fue el tratamiento de
de proteína C reactiva no se elección en la mayoría de los
informaron en la mayoría de casos, con pocos pacientes
los estudios. (5-8) manejados de forma
conservadora. El retraso en
Factores de riesgo la búsqueda de asistencia
El mecanismo patogénico de la médica y el desafío de
apendicitis del muñón sigue establecer un diagnóstico
siendo poco claro. Se ha preciso pueden explicar el
implicado la impactación de intervalo de tiempo medio de
un fecalito en la luz del 2,4 días, entre el inicio de
muñón y el suministro los síntomas y la cirugía, y
deficiente de sangre al la alta tasa de casos
muñón. El factor "difíciles" o "complicados"
predisponente principal es (44,9%). Este retraso en el
la longitud del apéndice tratamiento quirúrgico
residual después de la definitivo fue más
ligadura. Un muñón de 0,5 cm significativo en mujeres y
se considera lo niños, en quienes el
suficientemente grande como diagnóstico diferencial del
para que un fecalito se dolor en el CSD es más
impacte y cause obstrucción e amplio.(19, 20)
inflamación. En la
73
La apendicectomía completa especialmente en los últimos

del muñón es generalmente años. La razón puede ser el
segura y adecuada, cuando se uso de apendicectomía
puede identificar la base del laparoscópica con un campo de
apéndice. En casos de visión más estrecho y la
gangrena, plastrón, falta de un ángulo de visión
perforación o afectación tridimensional (8). Dejando
inflamatoria del ciego, el muñón más de 5 mm durante
puede ser necesaria una la apendicectomía también
ileocecectomía o incluso una conduce a la acumulación de
hemicolectomía derecha. En fecalitos, lo que resulta en
nuestra revisión, se el desarrollo de la
reportaron procedimientos apendicitis del muñón (9).
más extensos en el 11% de los Puede ser necesario dejar un
pacientes, en contraste con muñón más largo debido a
los casos de apendicitis inflamación intensa o
aguda, donde este porcentaje variaciones anatómicas como
es mucho menor (alrededor del apendicitis retrocecal
1% en el estudio POSAW). (16) subserosa (10- 12).
No obstante, la tasa general La apendicitis del muñón se
de complicaciones (7,7%) fue puede tratar con ligadura
comparable a la morbilidad de simple con o sin inversión,
la apendicectomía aguda (3- no hay consenso sobre qué
28%) (16). Además, parece que método es mejor (5). La
el abordaje laparoscópico es operación es más desafiante
técnicamente factible en que la cirugía de apendicitis
manos experimentadas, primaria debido al deterioro
incluso después de un de lo normal estructura
procedimiento abierto anatómica. La apendicitis
inicial, con una tasa de del muñón debe considerarse
conversión aceptable del en el diagnóstico
18,5%. Hasta ahora no se han diferencial en pacientes con
descrito casos de dolor en el cuadrante
apendicitis del muñón inferior derecho. El
después de una conocimiento de esta rara
apendicectomía robótica. entidad es crucial para
(20) prevenir posibles
complicaciones como
Conclusiones: obstrucción del intestino
La apendicitis del muñón es delgado (13), hemorragia del
una complicación tardía y muy mesoapéndice (3),
rara de la cirugía de peritonitis (9) y absceso
apendicitis (3,4). Se ha retrocecal (14). La
informado que ocurre a tomografía computarizada del
cualquier edad (11-72 años) y abdomen es el método más
en cualquier momento después valioso de imagen para
de la apendicectomía. (2 demostrar y diagnosticar las
meses a 50 años) (4-7). La otras lesiones consideradas
prevalencia de la en el diagnóstico
apendicitis del muñón ha diferencial. (15)
aumentado gradualmente,
74
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175 (2): 185-190
20. Masoomi H, Nguyen NT,
Dolich MO, Mills S,
Carmichael JC, Stamos MJ
(2014) Tendencias y
resultados de la
apendicectomía laparoscópica
en los estados unidos: datos
de la muestra nacional de
pacientes hospitalizados
76
PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO POSTTRAUMA La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
Dr. Aldo Ocampo 1, Dra. Josselyn Romero 2
REPORTE DE CASO
PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO POSTTRAUMA
1Especialista en Cirugía General
2Residente de I año Cirugía General

Resumen
En los pacientes que experimentan un traumatismo cerrado, el
páncreas es un órgano que pocas veces sufre daños, la
prevalencia es de <2%2. Para que se produzca una lesión
pancreática, se requiere un trauma con fuerza significativa y
una de las complicaciones poco frecuentes es el pseudoquiste
pancreático.
Palabras clave: Pseudoquiste, páncreas, drenaje.
Abstract
In patients experiencing closed trauma, the pancreas is an
organ that is rarely damaged, the prevalence is <2%2. For
pancreatic injury to occur, trauma with significant force is
required and one of the rare complications is pancreatic
pseudocyst Keywords: Pseudocystic, pancreas, drainage
Introducción Existen marcados cambios

inflamatorios de la grasa a
Paciente que acude con este nivel y lateralmente en
historia de trauma cerrado de el lado
abdomen causado por una coz izquierdo a nivel de la fosa
equina, se llevó a sala de renal (riñón izquierdo con
operaciones por abdomen cambios inflamatorios). Esta
agudo traumático se realizó colección discurre hacia el
LAE + pancreatorrafia + espacio pararrenal, logrando
lavado y drenaje de cavidad; definir otra colección a
se encuentra al realizar LAE, nivel posterior del riñón,
laceración del páncreas sin con volumen estimado de 35
lesión de conductos, ml. Existe líquido complejo
hemoperitoneo de 300 ml. El estimado de
cual acude nuevamente debido 50 ml en el espacio
a que ha estado presentando esplenorrenal. Se observa
fiebre, dolor abdominal, otra colección en flanco
vómitos postprandiales y se izquierdo, compleja, mal
realiza estudio de imagen definida, con volumen
donde se observa un estimado de 360 ml.
pseudoquiste pancreático.
Con US Abdominal El páncreas Resultado de TAC muestra los
se visualiza su cabeza. En siguientes hallazgos:
sitio anatómico del cuerpo se Páncreas heterogéneo, mal
identifica colección definido, mide cabeza (39
compleja, mal definida, no se mm), cuerpo (38 mm) y cola
logra observa pared, con (31 mm), a nivel del cuerpo
volumen estimado de 190 ml. se observa hipodensidad
77
focal mal definida, así como el riñón desplazándolo en

trayecto lineal hipodenso, sentido anterior y llama la
que se extiende hacia la cola atención que existe pérdida
con una longitud aproximada de la interfase
de 35 mm y con el parénquima renal
grosor de 5 mm. Dependiendo observando el polo superior
del cuerpo se observa extensa hipodenso y mal definido.
colección que muestra En el aspecto lateral de la
contenido hipodenso colección de mayor tamaño y
predominantemente con siguiendo un sentido caudal,
algunas áreas hiperdensas en sentido posterior al colon
(67UH) sugerentes de descendente se observa otra
contenido hemático, esta colección que mide
colección que se extiende 92x39x60mm, para un volumen
hacia el flanco izquierdo promedio de 115 ml. Y otra
y en sentido caudal llegando que inicia en el espacio
hasta el nivel de L3 pararrenal posterior
condiciona efecto de masa izquierdo y se extiende en
sobre las asas sentido caudal lateral al
intestinales y el riñon músculo psoas en el nivel de
izquierdo al cual desplaza en L5, mide 92x51x57 mm, para un
sentido posterior, mide volumen de 140 ml.
aproximadamente 150x107x143
mm, para un volumen Al cual se ingresa para
aproximado de 1200 ml. realizar endoscopia alta no
encontrando sitio para
acceso endoscopico por lo que
se prepara para drenaje
percutáneo como segunda
alternativa en el escalon
terapeutico, drenandosele
1000 cc de material,
posteriormente paciente
cumple antibiótico y se logra
dar alta.
Fig. 8 Pseudoquiste pancreático por TAC Discusión
La pared tiene un grosor El páncreas anatómicamente

promedio de 6-8mm y realza de mide unos 15-20 cm de largo,
forma moderada posterior al 1.0-1.5 cm de espesor y pesa
contraste. aproximadamente 90-100 g.
Adyacente al polo superior
del riñón izquierdo existe El páncreas es un órgano
otra colección que mide retroperitoneal, está
75x57x89mm, para un volumen situado transversalmente a
de 200 ml, la cual muestra través de la pared abdominal
zonas hiperdensas en su posterior, en la parte
interior sugerentes de posterior del epigástrico y
contenido hemático; también el izquierdo, regiones
ejerce efecto de masa sobre
78
hipocondríacas a nivel de la irradiado en cinturón,

columna lumbar (L1-2). náuseas, vómitos y anorexia o
El páncreas es un órgano que clínica de obstrucción de
pocas veces sufre daños, la víscera hueca con
prevalencia es de <2%2, a la distensión abdominal o
vez esta lesión presenta alto ictericia4. En los diferentes
índice de morbilidad y estudios, el tratamiento del
mortalidad. Se estima que el PQP diagnosticado
páncreas es el décimo órgano precozmente en pacientes
más lesionado en comparación hemodinámicamente estables,
con otros órganos. sin signos de irritación
Para que se produzca una peritoneal y con ausencia de
lesión pancreática, se lesiones de vísceras huecas,
requiere un trauma con fuerza es inicialmente conservador1.
significativa. En los Hasta hace tres décadas, el
pacientes que experimentan tratamiento quirúrgico del
un traumatismo cerrado, la PQP consistía en el drenaje
tomografía computarizada interno, reservándose el
proporciona el mejor método drenaje externo para los
general para el diagnóstico y casos con pared fina o
reconocimiento de una lesión complicados con ruptura o
pancreática. infección.
El pseudoquiste pancreático Endoscópicamente, los PQP

(PQP) se define como una pueden drenarse por
colección líquida, rica en cistoenterostomía,
enzimas pancreáticas, tejido cistogastrostomía o por
necrótico y sangre drenaje transpapilar. Los
extravasada, por lo general requisitos para
localizada en la cistoenterostomía o
transcavidad de los cistogastrostomía incluyen
epiplones y rodeada de una que el PP debe situarse en
pared de tejido fibroso y de aposición directa con el
granulación, sin estómago o el duodeno, debe
revestimiento epitelial, ser visible la impronta en la
adherida a páncreas y pared gástrica y duodenal, y
comunicada o no con el la pared del PQP no debe
conducto pancreático. En el tener un espesor mayor de 1
adulto un porcentaje de cm. Las complicaciones
aproximadamente 3 a 8% se incluyen sangrado,
desarrolla por un perforación intestinal,
traumatismo pancreático. Los infección, migración del
PQP pueden ser únicos (90% de stent y recurrencia del
los casos) o múltiples. PQP1.Las contraindicaciones
para este abordaje serían
El cuadro clínico del hemorragia, infección y
paciente depende en parte del distancia de la luz del
tamaño y localización del intestino al interior del
pseudoquiste; cuando son quiste mayor de 1 cm 3.
mayores de 4 cm suelen La segunda opción es el
originar dolor epigástrico o drenaje percutáneo, entre
79
sus ventajas destaca que es traumático en tauromaquia.

la técnica menos agresiva, Vol. 68. 2016. Rev Chil
disminuye la duración de los Cir. Vol 68 - Nº 2, Abril
síntomas, no precisa 2016; pág. 173-175.
anestesia general y deja una https://scielo.conicyt.cl
mínima cicatriz. Sus mayores /pdf/rchcir/v68n2/art11.p
inconvenientes estriban en df
el peligro de lesionar por 4. Trauma pancreático. H.
punción estructuras Scorttt Orientación
viscerales, formación de terapéutica del
fístulas cisto-cutáneas y traumatismo pancreático:
riesgo de desplazamiento del revisión de la literatura.
catéter y recurrencia, Management of pancreatic
además precisa periodos de trauma: a literature
hospitalización mayores que review. Patrizio Petrone,
los métodos de drenaje Sara Álvarez, Marta
interno. González Pérez
Conclusión
El pseudoquiste pancreático
post trauma es una proceso
poco común sin embargo de no
manejarse adecuadamente
conlleva a grandes
complicaciones del paciente.
Bibliografía
1. Pseudoquiste pancreático:
cuando menos es más.
Delgado Alvira, J. Elías
Pollina, E. Calleja
Aguayo, N. González
Martínez-Pardo, J.A.
Esteban Ibarz, Rev Chil
Cir vol.68 no.2 Santiago
abr. 2016
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2. Pancreatic trauma: A
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December 2013.
https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC38705
53/pdf/WJG-19-9003.pdf
3. Fátima Santiago, Alberto
Tadeo. Pseudoquiste
pancreático post-
80
REPORTE DE CASO Y
QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO GIGANTE
EN HUESO TEMPORAL
Alkalás Pérez B1; Ana L. Osejo2; Bosco E. Lazo2; José M. Hurtado3; Donoso R. Peñalba4.
1
Servicio Nacional de Neurocirugía, Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca, Managua, Nicaragua.
Médico de Base, Coordinador de Programa de Residencia.
email: dralka.82@gmail.com
2
Médico Residente del Servicio Nacional de Neurocirugía, Comité Grupo Interdisciplinario Neuro Oncología.
3
Neurocirujano, Hospital Pediátrico Manuel de Jesús Rivera, Managua, Nicaragua.
4
Epidemiología, UNAN-León
OBJETIVO E IMPORTANCIA: Se presenta un caso raro de Quiste Óseo

Aneurismático gigante (QOA) del hueso temporal que causaba
herniación cerebral y que fue tratado con cirugía, resaltando
el rol de la resección amplia o total para el control de la
enfermedad. Actualmente sin progresión en los sitios de tumor
residual de las áreas de compromiso vascular y neural en la base
del cráneo.
PRESENTACIÓN CLÍNICA: Masculino de 30 años que presentó décifit
motor y signos de hipertensión intracraneal por herniación
cerebral asociada a masa abultada gigante y dolor en la región
temporal derecha, que se trataba de QOA.
INTERVENCIÓN: Craniectomía amplia con resección casi total,
limitada por extensión y osteólisis en hueso petroso.
CONCLUSIÓN: El QOA que afecta al cráneo es infrecuente y la
resección amplia o total permite control de la enfermedad, sin
progresión; excepto cuando huesos de la base del cráneo con
estructuras vasculares y neurales están involucradas; donde
terapias adyuvantes pueden ser necesarias.
PALABRAS CLAVE: QOA: Quiste óseo aneurismático. MCRA: material
similar al condroide reticulado azul. HCL: Histiocitosis de
células de Langerhans.
OBJECTIVE AND IMPORTANCE: A rare case of Giant Aneurysm Bone

Cyst (QOA) of the temporal bone that caused brain herniation and
was treated with surgery is presented, highlighting the role of
broad or total resection for disease control. Currently no
progression at residual tumor sites in the areas of vascular and
neural engagement at the base of the skull. CLASSIC
PRESENTATION: A 30-year-old male who exhibited motor décifit and
signs of intracranial hypertension from brain herniation
associated with giant bulging mass and pain in the right temporal
region, which was QOA. INTERVENTION: Wide craniectomy with near-
total resection, limited by extension and osteolysis in petrous
bone. CONCLUSION: THE QOA affecting the skull is uncommon and
extensive or total resection allows control of the disease,
without progression; except when bones at the base of the skull
with vascular and neural structures are involved; where
adjuvants can be needed.
KEY WORDS: QOA: Aneurysm bone cyst. MCRA: blue crosslinked
chondroid-like material. HCL: Langerhans cell histiocytosis.
81
QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO GIGANTE La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
EN HUESO TEMPORAL
Alkalás Pérez B y cols,
Antecedentes 21 casos de QOA del hueso

temporal17. Los QOA pueden
El Quiste Óseo Aneurismático afectar a cualquier segmento
(QOA) es una lesión ósea óseo siendo los huesos largos
osteolítica, expansiva, (67% de los casos) los más
hemorrágica, hiperémica y frecuentemente
pseudotumoral .
9 Es una involucrados10.
entidad rara que representa
solamente el 1% - 2% de todos La resección quirúrgica del
los tumores óseos2. Se han QOA muestra una buena tasa de
propuesto diferentes teorías control local con excelente
patogénicas. Entre las más pronóstico general, aunque
aceptadas está la idea de que este tratamiento puede verse
la lesión primaria da lugar afectado por complicaciones
a la formación de una como sangrado, dolor y
conexión arteriovenosa alteraciones del crecimiento
fistulosa perióstica o óseo. El riesgo de progresión
intraósea y la lesión de la enfermedad local
reactiva secundaria por después de la resección
fístula arteriovenosa en una subtotal es tan alto como el
patología ósea primaria 25%, generalmente dentro de
benigna preexistente . 1 los primeros 2 años después
El cráneo es una ubicación del tratamiento10.
rara y representa solo del 3%
al 6% de todos los QOA10. En Presentación Clínica:
la literatura se han descrito
Fig. 9 Figura 1. Tomografía de cráneo pre operatoria (TC) en corte axial y ventanas de
cerebro y hueso mostrando herniación subfalcina hacia la izquierda provocada por masa en
piso de fosa media que expande la diploe, con bordes parcialmente calcificados. En su
interior presenta densidad de líquido con múltiples trabéculas que captan contraste. Parte
del hueso temporal está adelgazado y erosionado, sin afectar los tejidos blandos
suprayacentes.
82
EN HUESO TEMPORAL
Fig. 10 Resonancia
magnética (RM) de cráneo
en cortes axial y coronal,
en T1 contrastada; que
muestran lesión extra axial
isointensa que capta
contraste en sus
trabéculas y áreas sólidas.
Masculino de 23 años con visión del lado derecho.

antecedentes patológicos Papiledema bilateral. Se
crónicos negados pero que observa parálisis facial
refiere traumas craneales supra nuclear izquierda, sin
leves en varias ocasiones hipoacusia; con hemiparesia
antes de iniciar sus izquierda 3/5 e
síntomas. Llegó al hiperreflexia.
departamento de Neurocirugía
de nuestro hospital por notar Perfiles hematológicos y
un crecimiento asimétrico de bioquímicos en parámetros
su cráneo con forma abultada normales.
del hueso temporal derecho
desde hace unos 4 años. La tomografía computarizada
Provoca cefalea de (TC) de cráneo reveló
intensidad moderada, hemisferio cerebral derecho
opresiva y agravada por la comprimido por una masa que
palpación en el sitio aparentaba emerger de la
afectado. Refiere que hace 4 mastoides derecha y que
meses nota debilidad de expande la diploe hacia la
hemicara izquierda que no línea media y en dirección
mejora. Asocia, además, superior y anterior, con
ligera proptosis ocular bordes delgados parcialmente
ipsilateral. calcificados. En su interior
presenta densidad de líquido
Por presentar hemiparesia con múltiples trabéculas que
izquierda decide acudir a no captan contraste. La masa
valoración. En el examen mide aproximadamente 91 x 63
físico, funciones cerebrales x 75 mm. Parte del hueso
superiores y cognitivas temporal en contacto con esta
normales; 14 puntos de la masa está adelgazado y
escala de Glasgow; sin erosionado, sin afectar los
afectación de los tejidos blandos
movimientos oculares ni la suprayacentes. Hay
83
EN HUESO TEMPORAL
herniación subfalcina, con estaba compuesto por tejido

obliteración de las mesenquimal no
cisternas perimesencefálicas meningotelial, espacios
y prepontina. Sin lesiones llenos de sangre de varios
vasculares (Fig. 1). tamaños separados por
tabiques fibrosos anchos.
En la resonancia magnética Los tabiques estaban
(RM) de cráneo, las lesiones compuestos por células
son extra axiales, ovaladas o fusiformes
ponderadas en T1 mostraron dispuestas libremente con
ser de isointensas a células gigantes
hiperintensas con relace al multinucleadas intercaladas.
Gadolinio y las imágenes Infiltrado celular, áreas
ponderadas en T2 mostraron focales de producción de
una lesión destructiva de material osteoide; área de
intensidad de señal mixta, hemorragia y agregados de
hiperintensa en su interior a macrófagos cargados de
modo de quistes septados, que hemosiderina. No se demostró
se extendía hacia la fosa evidencia de malignidad. Con
craneal media, pirámide base en estas
petrosa y mastoides características, se confirmó
derechas. la histopatología de QOA.
Las imágenes T2 axiales En el post quirúrgico hay

mostraron una lesión resolución de la hemiparesia
destructiva de intensidad de izquierda con mejoría de la
señal mixta que se extendió parálisis facial central
hacia la fosa craneal media, ipsilateral. Pruebas de
pirámide petrosa y laboratorio generales
mastoides; hiperintensa en
su interior a modo de quistes
septados.
Los estudios para descartar

lesiones neoplásicas
primarias fueron normales.
El paciente se sometió a
resección del tumor por
craniectomía encontrando
lesión heterogénea cuyo
contenido quístico era
xantocrómico; áreas sólidas
localizadas epidurales que
provienen del tejido óseo;
muy vascularizado y
sangrante. La escama del Fig. 11 Tomografía de cráneo de cortes axiales
hueso temporal era mostrando disminución de la herniación cerebral;
adelgazada, frágil y área de craniectomía y resección amplia de lesión
erosionada. tumoral pero persistencia de la misma en la porción
petrosa del hueso temporal
En el examen
histopatológico, el tumor
84
EN HUESO TEMPORAL
mostraron leucocitosis y trabéculas óseas

anemia como cambios post ocasionales . Este término
21
operatorios que se trataron acuñado por Jaffe y

correspondientemente.
La TC en el post quirúrgico
inmediato muestra área de
craniectomía fronto temporal
con mejoría de la herniación
subfalcina. Se observan
cambios post quirúrgicos en
relación a neumoencéfalo en
el lecho tumoral. Áreas de Fig. 4 Tomografía de
cráneo de cortes axial y
calsificación adheridas a la coronal en fase
duramadre. Se evidencia contrastada a 10 meses
persistencia de lesión post operatorio
osteolítica en el piso de mostrando área de
craniectomía fronto
fosa media que involucra temporal derecha y lesión
parcialmente la porción residual a nivel de hueso
petrosa del hueso temporal petroso sin recrecimiento
(Fig. 3). Lichtenstein, sin embargo,
es inapropiado ya que esta
Diez meses después de la lesión no es ni un aneurisma
cirugía, el paciente ni un quiste8. Quiste Óseo
asintomático, considerando Aneurismático es una lesión
presencia de lesión residual ósea osteolítica, expansiva,
a nivel petroso, adyacente a hemorrágica, hiperémica y
la arteria carótida y canales pseudotumoral9. Es una
semicirculares. Invariable entidad rara, que representa
con respecto a post sólo el 1% - 2% de todos los
quirúrgico inmediato por lo tumores óseos2. Aunque el QOA
cual se decide vigilancia y puede ocurrir a cualquier
manejo expectante. No se edad, aparece
observa progresión (Fig. 4). predominantemente en la
primera infancia y la
Discusión adolescencia con una
preponderancia levemente
El término Quiste Óseo femenina22.
Aneurismático (QOA) fue
utilizado por primera vez en Macroscópicamente, la lesión
1942 por Jaffe y consta de múltiples
Lichtenstein para describir
12 cavidades sin revestimiento
dos ejemplos de quistes endotelial, separadas por
llenos delgados tabiques fibrosos y
habitualmente llenas de
de sangre en los que el sangre .
23
tejido de la pared del quiste El QOA puede ocurrir
contenía espacios virtualmente en cualquier
conspicuos, áreas de hueso, pero afecta más
depósito de hemosiderina, comúnmente al fémur y la
células gigantes y tibia.
85
EN HUESO TEMPORAL
El cráneo es una ubicación La patogenia sigue siendo

rara y representa solo del 3% controvertida, aunque se han
al 6% de todos los QOA10. Los propuesto diferentes
síntomas y signos teorías. Entre las más
corresponden con el sitio de aceptadas se encuentra la
la enfermedad. El sello idea de que la lesión
radiológico de QOA es la primaria inicia la formación
apariencia hinchada y la de una conexión
excentricidad. El arteriovenosa fistulosa
tratamiento suele consistir perióstica o intraósea. El
en una resección local flujo alto a través de la
amplia. En la literatura se lesión erosiona las
han descrito 21 casos de QOA trabéculas óseas hacia una
del hueso temporal17. cavidad quística. La rápida
remodelación ósea, en
Los QOA pueden afectar respuesta a las fuerzas
cualquier segmento óseo, hemodinámicas, da como
siendo los sitios más resultado que la lesión tenga
afectados los huesos largos una forma de burbuja de jabón
(67% de los casos), la abultada, de capa delgada y
columna vertebral (15%) y la multiseptada4.
pelvis (9%). Dentro de la Estos hallazgos llevaron a
columna, los QOA afectan con suponer que el QOA puede
mayor frecuencia los deberse a una hemorragia en
elementos posteriores de los casos de presión elevada o
segmentos lumbares, seguidos “chorro de sangre” en casos
de las vértebras cervicales y de baja presión en lesiones
luego torácicas13. benignas preexistentes del
hueso; al saber,
Los síntomas de condroblastoma, displasia
presentación, cuando el fibrosa, fibrosarcoma y
tumor se encuentra en el quiste óseo solitario10. Así,
cráneo, suelen ser el de una el QOA ha sido considerado
inflamación dolorosa de como lesión reactiva
varios meses de evolución, secundaria producida por
déficits neurológicos fístula arteriovenosa en una
focales, proptosis, signos patología ósea primaria
de aumento de la presión benigna preexistente . 1
intracraneal, cefalea e Los QOA pueden ser primarios;

hipoacusia de conducción, es decir, cuando surgen de
según la localización del novo; o secundarios, cuando
tumor17. Un soplo puede coexisten con otras lesiones
transmitirse desde un QOA como fibroma osificante,
gigante. El agrandamiento condroblastoma, quiste óseo
progresivo del quiste en la solitario, tumor óseo de
columna vertebral puede células gigantes,
causar compresión de la osteosarcoma, osteoblastoma,
médula y la raíz, que granuloma reparador de
conducen a un déficit células gigantes, displasia
neurológico11. fibrosa y fibromixoma 12.
86
EN HUESO TEMPORAL
Estas lesiones pueden Kaloostian Sean, informó una

diferir desde un punto de patología extremadamente
vista molecular, con el QOA rara de displasia fibrosa
primario mostrando poliostótica (DF)
reordenamientos de USP6 o concomitante con QOA
CDH11 en aproximadamente dos simultánea de la base del
tercios de los casos23. cráneo/cráneo, húmero y
costilla. En la literatura
Datos citogenéticos existen muchos casos de DF
recientes revelan que el QOA poliostótica pero ningún
primario o "clásico", se caso demuestra la aparición
considera una neoplasia concomitante de DF con la
independiente porque se formación de QOA en tres
correlaciona con una lugares diferentes en todo el
translocación genética cuerpo. Su reporte
específica t (16; 17) (q22; representó un caso novedoso
p13), que involucra la con múltiples lesiones de DF
ganancia de función de con QOA secundario,
TRE17/USP6 (Ubiquitin- destacando la importancia de
Specific Gen de la proteasa un estudio pre operatorio
6); que da como resultado la completo para determinar la
transcripción de genes presencia y extensión de
formadores de fusión CHD11- todas las lesiones19.
USP6. Es normal encontrar
CHD11 en hueso calcificado Además, el desarrollo de QOA
fuerte; sin embargo, a través secundario en la
de mecanismos oncogénicos, Histiocitosis de células de
los pacientes con QOA Langerhans (HCL) es raro, con
expresan genes USP6 solo 2 casos reportados a
desregulados14. nivel del cráneo en la
literatura. La presencia de
Won Jong, Bahk; en su clásico lesiones con hallazgos
estudio histopatológico de radiográficos similares a
un quiste óseo aneurismático QOA en huesos que también son
con 215 casos, incluidos 101 sitios típicos de HCL debe
primarios y 114 secundarios; someterse a análisis
reveló que el material inmunohistoquímico
similar al condroide (tinciones de CD1a, S100 y
reticulado azul (CRA) es Langerina) para evaluar la
característico de QOA. El CRA afectación de HCL15.
parece ser una
característica Las radiografías simples,
histopatológica única del clásicamente, se presentan
QOA por lo que es valioso como una expansión quística
diferenciar el QOA benigno en globo o aneurismática con
del osteosarcoma un borde circundante de
telangiectásico en la esclerosis y formación
tinción con hematoxilina- perióstica de hueso nuevo18.
eosina24. La tomografía computarizada
muestra lesiones líticas
multiloculadas y niveles de
87
EN HUESO TEMPORAL
líquido y define la extensión dentro de los primeros 2 años

de la destrucción ósea, la después del tratamiento7.
integridad del hueso
cortical. La administración Por estos motivos, se han
de gadolinio puede ayudar a utilizado adyuvantes
diferenciar los tabiques QOA químicos o físicos, como el
finos y lisos de otras masas fenol, el cemento óseo, la
que son de naturaleza crioterapia con nitrógeno
neoplásica y en cambio tienen líquido o el efecto mecánico
nodularidad3. de una broca de alta
velocidad, para reducir el
El tratamiento de los QOA riesgo de recidiva local tras
sigue siendo objeto de la resección. Sin embargo;
debate. Las opciones hasta ahora no se han
incluyen cirugía, con el informado diferencias
objetivo de curetaje significativas entre los
intralesional o resección resultados de estas
completa; procedimientos opciones.
endovasculares con
embolización arterial; La radioterapia se ha
inyección de fármaco limitado habitualmente como
intralesional percutánea; terapia adyuvante a
intervención farmacéutica; y pacientes con lesiones
radioterapia. inoperables, alto riesgo
quirúrgico, enfermedad
La resección quirúrgica del recurrente o tras
QOA muestra una buena tasa de extirpación incompleta7,
control local con excelente debido al riesgo de
pronóstico general; aunque complicaciones como
este tratamiento puede verse neoplasias secundarias16. La
afectado por complicaciones radioterapia no se prefirió
como sangrado, dolor, en el pasado debido al
alteraciones del crecimiento potencial de transformación
óseo y riesgo de maligna de estas lesiones. La
inestabilidad o deformidad mayoría de ellos fueron
vertebral que requieran tratados habitualmente con
estabilización espinal. Si dosis subóptimas de
el riesgo de resección radiación utilizando equipos
quirúrgica es demasiado alto de ortovoltaje, hoy
debido a la dificultad de obsoletos. Sin embargo, en la
acceder a sitios o regiones era actual con la terapia de
estructuralmente megavoltaje, se pueden
significativas, se puede administrar con precisión
preferir el curetaje y el dosis de radiación adecuadas
injerto óseo. El riesgo de y homogéneas en el sitio de
progresión de la enfermedad la lesión. La dosis
local después de la resección prescripta osciló entre 20 y
subtotal es tan alto como el 60 Gy. No se observó
25% en las series clínicas recurrencia local en la
más grandes, generalmente mediana de seguimiento de 17
88
EN HUESO TEMPORAL
años (rango, 20 meses - 20 Conclusión:

años) 17.
Kumar y col, viendo la El Quiste Óseo Aneurismático
respuesta evidente en sus que afecta al cráneo es
pacientes concluyen que la infrecuente. La resección
radioterapia parece ser casi total o total permite
efectiva para los casos control de la enfermedad, sin
recurrentes de QOA en el progresión. Cuando los
hueso temporal y una dosis de huesos de la base del cráneo
alrededor de 30 a 36 Gy con sus estructuras
podría administrarse vasculares y neurales están
efectivamente con resultados involucradas, la resección
satisfactorios17. total es limitada por la
morbi - mortalidad que
La embolización se ha implica. Terapias adyuvantes
utilizado como tratamiento pueden ser necesarias cuando
neoadyuvante o adyuvante de se observa progresión.
la cirugía abierta, con el
fin de minimizar el sangrado Bibliografía:
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aún más el riesgo de 1. Biesecker JL (1970).
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estructuras neurales .
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varios agentes para promover 3. Chan MSM (2002). Spinal
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polidocanol requiere without vertebral collapse:
múltiples procedimientos y CT and MRI findings.
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inyecciones .
20 El etanol of Literature. Elsevier.
tiene una fórmula de https://doi.org/10.1016/j.wn
manipulación simple y se ha eu.2019.02.246
utilizado recientemente solo 5. Ghanem I (2017).
o en combinación con Surgiflo Sclerotherapy using Surgiflo
(Ethicon, Somerville, Nueva and alcohol: a new
Jersey, EE. UU.)5. alternative for the
treatment of aneurysmal bone
89
EN HUESO TEMPORAL
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91
REPORTE DE CASO
FRACTURAS DE LA COLUMNA TORACOLUMBARES
Dr. Luis Osorio Canales1, Dra. Adriana Prado Aguedo2
1
Especialista en Ortopedia y Traumatología , Subespecialista en Cirugia de Columna
2
Residente de III año en Ortopedia y Traumatología , Rotante en Cirugia de Columna
Servicio Ortopedia y Traumatología, Hospital Escuela Dr. Fernando Vélez Páiz, Managua, Nicaragua.
RESUMEN
En este estudio se revisaron 4 pacientes con el diagnóstico de fractura
vertebral toracolumbar traumática, de enero a marzo del 2021. Todos los
casos manejados quirúrgicamente por tratarse de fracturas claramente
inestables o por estallamiento con compresión de más del 50% de la
superficie corporal y un ángulo xifótico mayor a 35°. El manejo quirúrgico
de las fracturas toracolumbares incluyen un periodo mínimo de
hospitalización, corrección de la deformidad xifótico, evita el deterioro
neurológico ocasionado por la inestabilidad y da oportunidad de hacer
descompresión directa de los elementos neurales. Se efectuaron abordajes
por vía posterior, fijando con tornillos transpediculares poliaxiales. De
los 4 casos revisados, uno de ellos se asociaba a lesión medular completa.
Conclusión: En las fracturas vertebrales toracolumbares agudas inestables
está indicado el tratamiento quirúrgico valorando cuál es el mejor abordaje
y sistema de fijación para alcanzar la estabilidad y evitar agravamiento
de daño neurológico.
INTRODUCCION y los cuerpos vertebrales no

son tan grandes como los
Las fracturas de la columna lumbares, por lo que resisten
vertebral son una lesión que menos la deformidad tras
compromete desde un cuerpo aplicarles una carga
vertebral hasta la unidad específica volviéndolas más
vertebral funcional; la cual vulnerable a sufrir lesiones
está formada por dos y determina que sea la
vértebras adyacentes y el localización más frecuente
disco intervertebral, además de las fracturas por
de las articulaciones, estallido.
ligamentos, y estructuras
óseas de la vértebra La mayor parte de las
propiamente dicha. Las lesiones torácicas y
características anatómicas lumbares se presentan
de la columna toracolumbar, comúnmente en pacientes
la fuerza y la dirección del jóvenes y económicamente
impacto y la alineación activos y cerca del 60% de
postural del paciente los pacientes tienen serios
contribuyen al patrón de problemas de discapacidad,
lesión vertebral. en su mayoría a consecuencia
de traumatismos de alta
La unión tóracolumbar es una energía, principalmente en
región de transición de la accidentes de tránsito, los
columna, entre la región hombres entre los 15 y 29
torácica menos móvil y la años de edad son los que se
lumbar más flexible, además ven afectados con más
no tiene la protección y frecuencia. Las vértebras
soporte de la parrilla costal
92
FRACTURAS DE LA COLUMNA TORACOLUMBARES La NotaQuir. 2021; Año 3, Vol 7
Dr. Luis Osorio Canales, Dra. Adriana Prado Aguedo
Fig.1.1AO Spine 2020
Fig. 1: Clasificación AO Spine Fig.1.2 Tipos Básicos de lesión

Thoracolumbar Spine Injury Classification
System
más afectadas son las que se ASIA A, todas manejadas
encuentran entre T11 y L1 en quirúrgicamente.
el 52% de los casos, después
las localizadas entre L1 y L5 El presente artículo tiene
en el 32% de los casos y como objetivo realizar una
entre T1 y T10 el 16%. 4 revisión sobre la
clasificación y el manejo
En el Hospital Dr. Fernando quirúrgico de este tipo de
Vélez Paíz, se han realizado fracturas según los
39 cirugías por fracturas de protocolos internacionales
columna toracolumbar, de las actuales.
cuales el 69% (27) son a
causa de accidentes de SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
tránsito, 31% (12) PARA LESIONES TORACOLUMBARES
traumatismos por
precipitación, cabe señalar La AO clasifica las fracturas
que el 75% son de sexo de la columna toracolumbar en
masculino situación que tres grupos grandes:
coincide con las Tipo A: Lesiones por
estadísticas compresión.
internacionales. Durante los Tipo B: falla de la banda de
últimos 3 meses (periodo de tensión anterior o posterior
rotación por Ortopedia de sin evidencia de
columna) se ingresaron 4 con desplazamiento o potencial
fracturas toracolumbares, de desplazamiento. • Tipo C:
tres de sexo femenino y un Fallo de todos los elementos
paciente masculino, de que conducen a la dislocación
estos, un caso estaba o desplazamiento en
asociado a una lesión medular cualquier plano o
93
interrupción completa del determinar el mecanismo de

complejo ligamentario producción según el patrón
incluso en ausencia de encontrado en las imágenes
traslación. obtenidas. Las lesiones se
A su vez, las tipo A y B se describen usualmente en tres
subdividen en 5 y 3 grupos categorías similares a las de
respectivamente para la clasificación AO:
establecer una clasificación
con nueve grupos básicos que
progresan en gravedad y que
se relacionan con mayor
riesgo de lesión neurológica
y/o deformidad. La
incidencia de déficit
neurológico para el tipo A es
del 14%; para el tipo B, del
32%, y para el C, del 55%. .5,
6
Adicionalmente el nuevo Fig. 2: 1ª columna. Dos tercios anteriores del

sistema de clasificación cuerpo vertebral y disco. 2ª columna. Tercio
posterior del cuerpo vertebral y disco. 3ª
incluye la evaluación del columna. Arco posterior de la vértebra.
estado neurológico del
paciente y la existencia de lesiones por compresión,
modificadores específicos lesiones por
que contribuyen a la toma de traslación/rotación y
decisiones en cuanto al lesiones por distracción. Se
manejo quirúrgico. McAfee y asignan de 1 a 4 puntos,
Denis establecieron el reflejando la severidad del
concepto de las tres columnas compromiso. Establece
para valorar la estabilidad puntuación mayor de 5 el
vertebral (Figura 2) manejo debe ser quirúrgico,
menores de 4 manejo
Otro de los sistemas de conservador y con 4pts puede
clasificación más empleados considerarse ambas opciones.
es el desarrollado en el año
2004 por Vaccaro et al, el
cual realiza una valoración
de la severidad de estas
lesiones: “The Thoraco-
lumbar Injury and Severity
Score” (Figura 3), basado en
tres variables mayores que
son: 1) el mecanismo de
producción según Rx, 2)
indemnidad del complejo
ligamentario posterior y 3)
estado neurológico del
paciente; proponiendo un Fig. 3: TLISS 2004 1 columna. Arco
algoritmo terapéutico en posterior de la vértebra.
cada caso particular.1 El
primer paso supone
94
Finalmente se dispone la habitualmente requieren

clasificación de McCormack y instrumentación por vía
col. Quienes en 1994, en un posterior. Las fracturas-
estudio prospectivo de 4 estallido pueden ser
años, evaluaron 28 pacientes tratadas tanto con
con fracturas de los tres instrumentación por vía
segmentos vertebrales anterior como por vía
propuestos por Dennis. 5 posterior, aunque cuando
existe daño neurológico los
Esta clasificación se basa en pacientes tienden a mejorar
una puntuación que permite en mayor proporción con una
predecir el riesgo de fallo descompresión anterior 2. La
de la fijación y el instrumentación por vía
consiguiente colapso de la posterior y anterior es
fractura. Esto se conoce como reservada para pacientes con
la Clasificación de reparto fracturas-luxaciones severas
de carga, se concluyó que las con daño neurológico
fracturas con conminación incompleto, que una vez
leve de un total de 6 puntos realizada la reducción de la
o menos pueden repararse con luxación el conducto
éxito desde el abordaje vertebral sigue
posterior con implantes de comprometido.
tornillos pediculares.
PACIENTES Y METODOS.
Las fracturas severamente
conminutas que puntúan 7 N° de Nivel de la
puntos o más deben repararse pacientes lesión
mediante un abordaje 2 T4-T5
anterior con vertebrectomía 1 T11-T12
e injerto.5 1 L3
Fracturas
Clasificación de McCormack y col estables por 1
compresión
Fracturas
inestables por
estallamiento 1
MANEJO QUIRURGICO DEL sin compromiso
PACIENTE neurológico
Fracturas
El tratamiento quirúrgico de luxaciones con
2
las fracturas torácicas y compromiso
lumbares está indicado para neurológico
preservar la integridad
neurológica, mantener la Se efectuó una revisión de
estabilidad de la columna y casos de prospectiva,
conseguir una pronta longitudinal, descriptivo y
rehabilitación. observacional con 4
pacientes, 1 del sexo
Las fracturas-luxaciones y masculino y 3 del sexo
las de flexióndistracción femenino, de 43 a 68 años de
95
edad. En el Servicio de ángulo xifótico de más 35° y

Ortopedia y Traumatología una invasión de fragmentos
del Hospital Dr. Fernando óseos hacia el canal raquídeo
Vélez Paíz de enero a marzo del 50%.
del 2021, con diagnóstico de
fracturas toracolumbares Se manejaron 4 pacientes con
fractura vertebral
Criterios de inclusión. toracolumbar inestable con
Pacientes con datos clínicos sistema de fijación
y radiológicos de fractura transpedicular con tornillos
vertebral traumática, poliaxiales, barras y
estables e inestable, con o travesaños. Uno de los
sin compromiso neurológico, pacientes con fractura
diagnosticado por rayos “X” luxación con fragmentos
simple y TAC. óseos hacia el canal raquídeo
que ocasionaron una lesión
Criterios de exclusión. medular completa, y otro caso
Pacientes con fracturas con Fractura luxación con
vertebrales de manejo compromiso neurológico,
conservador que no ameritara clasificada como una lesión
hospitalización. Paciente medular ASIA D, Todos los
que acudieron al hospital casos se trataron con
fuera del periodo abordaje posterior, fijación
establecido de la fractura y colocación
de injerto liofilizado.
El diagnóstico de
estabilidad o inestabilidad Caso #1. Paciente femenina de
se efectuó con radiografía 51 años, con historia de
simple en posición lateral de haber sido atropellada por
la columna vertebral, vehículo liviano, acude a
tomando como base la teoría emergencias en contexto de
de Mc Afee y Denis de las politraumatismo, es valorada
tres columnas, (Figura 2). Se en conjunto por los servicios
considera inestabilidad de cirugía, ortopedia y
vertebral cuando la columna medicina interna, se
media está lesionada completan estudios de imagen
y se evidencia derrame
El diagnóstico en muchas pleural de aproximadamente
ocasiones por radiografía 230ml, se coloca tubo de
simple no es posible tórax y se drenan 400ml de
precisarlo siendo necesario sangre, ultrasonido fast
el auxilio de estudios de negativo, a nivel de huesos
imagen especializados, para largos no había evidencia
observar trazo de fractura clínica, ni radiológica de
hacia los pedículos y las fracturas, en Radiografías
láminas. Otro criterio para de columna toracolumbar se
valorar la inestabilidad identifica Fractura luxación
vertebral, es que el cuerpo a nivel de T4-T5 se indica
vertebral presente una TAC (Imagen 1), confirmando
compresión mayor al 50% de su inestabilidad de la fractura
superficie corporal, un
96
y compromiso del complejo

ligamentario posterior.
Neurológicamente paciente
presentaba movilidad de
miembros inferiores, fuerza
4/5 según el test de Daniel
y la sensibilidad tanto
superficial y profunda
conservadas, reflejos Imagen 2
normales, babinsky negativo,
sin control voluntario de Caso #2. Paciente femenina de
esfínteres siendo 45 años, con historia de
clasificada como ASIA D. haber caído de 6mts de
altura, acude referida de
Se establece diagnostico hospital de Somoto a
como: Politraumatismo + valoración por el segmento de
Luxofractura T4-T5 AO Tipo C1 columna, se realiza
N3 M1 ASIA D, con un Vaccaro radiografías simples y
de 10pts y McCormakck de 5pts tomografía (Imagen 3) y se
evidencia Fractura por
estallamiento a nivel de T11-
T12, con sospecha de
compromiso del complejo
y la sensibilidad tanto
superficial y profunda
conservadas, reflejos
Imagen 1 normales, babinsky negativo,
con control voluntario de
Se planificó realizar esfínteres siendo
Fijación transpedicular clasificada como ASIA E.
mediante un abordaje
posterior, estabilizando los Se establece diagnóstico de:
segmentos T2, T3, T4, T5 y Fractura Compresiva T11-T12
T6, con resultados AO Tipo A3 N0 M1 ASIA E. con
postoperatorios un Vaccaro de 4pts y
Satisfactorios (Imagen 2), McCormakck de 4pts
Paciente acude 1 mes después
de la cirugía a consulta Se planificó realizar
externa, ya controlando Fijación transpedicular
esfínter anal, por lo que se mediante un abordaje
indica gimnasia vesical y posterior, estabilizando los
retiro de sonda Foley, además segmentos T9, T10, T11, T12
se inicia marcha. y L1, con resultados
97
postoperatorios haber sufrido accidente en

satisfactorios (Imagen 4). Moto, acude a emergencias en
contexto de politrauma, se
Paciente ya rehabilitada valora en conjunto con
inicio marcha. cirugía general y ortopedia,
se coloca sonda pleural por
Hemoneumotorax, clínicamente
no hay fractura de huesos
largo, pero paciente no
moviliza miembros inferiores
y refiere perdida de
sensibilidad, se realiza
radiografías simples y
tomografía (Imagen 5) y se
evidencia Luxofractura
conminuta a nivel de T4-T5,
con compromiso del complejo
presentaba inmovilidad de
y sensibilidad 0/2 tanto
superficial y profunda,
reflejos abolidos, signo de
Babinsky positivo, sin
control voluntario de
esfínteres siendo
Imagen 3 clasificada como ASIA A.
Se establece diagnóstico de:
Luxofractura T4-T5 AO Tipo C

N4 M1 ASIA A. con un Vaccaro
de 9pts y McCormakck de 8pts
Imagen 4
Caso #3. Paciente femenina de

43 años, con historia de
98
Caso #4. Paciente Masculino

de 68 años, con historia de
haber sufrido caída de un
árbol, de 5mts de altura,
resultando con traumas
múltiples acude a Hospital
regional de Boaco, de donde
es trasladado para manejo por
parte del servicio de
Columna, Se realizan
radiografías simples y
Tomografía y se evidencia
Fractura de plafón tibial
izquierdo, fractura de
pelvis Tyles C1 y fractura
compresiva de L3 (Imagen 7),
con sospecha de compromiso
del complejo ligamentario
posterior.
Imagen 5
Se planificó realizar
Fijación transpedicular
mediante un abordaje
posterior, esto pese a la
puntuación McCormack, y se
estabilizó los segmentos T2,
T3, T5, T6 y T7, en el
transquirurgico se evidencia
lesión medular completa, los
resultados postoperatorios
fueron satisfactorios
(Imagen 6). Paciente se
encuentra en rehabilitación
Imagen 7
del Hospital Aldo Chavarria.
y sensibilidad 2/2 tanto
superficial y profunda,
reflejos presentes, signo de
Babinsky negativo, con
control voluntario de
esfínteres siendo
Imagen 6 clasificado como ASIA E.
99
Se establece diagnóstico de: CONCLUSIONES Y DISCUSION

Fractura de Plafón tibial
Izquierdo AO 43C3 + Fractura Se revisaron 4 pacientes con
de Pelvis Tyles C1 + Fractura diagnóstico de fractura
Compresiva de L3 AO Tipo A3 vertebral toracolumbar. Tres
N1 M1 ASIA E. con un Vaccaro pacientes con fractura
de 4pts y McCormakck de inestable, 2 con
4pts Luxofractura al mismo nivel,
con compromiso neurológico,
Se planificó realizar 1 fractura por compresión,
Fijación transpedicular sin compromiso neurológico y
mediante un abordaje 1 fractura por compresión
posterior, se estabilizó los estable, sin compromiso
segmentos L1-L2, L4-L5 y S1, neurológico. Todos tratados
Además se realiza fijación con fijación transpedicular.
interna de cresta iliaca y en Ninguno de los casos sufrió
un según tiempo quirúrgico se fractura de los tornillos, se
realizó reducción abierta + logró la estabilización de
fijación interna de Plafón las fracturas, quedando una
tibial izquierdo con placas y xifosis de 3 a 5°. En ningún
tornillos. Los resultados caso existió agravamiento de
postoperatorios fueron daño neurológico.
satisfactorios (Imagen 8 y
9). Con el advenimiento de la TAC
el diagnóstico de fracturas
vertebrales estables e
inestables es más preciso,
apoyados con la teoría de Mc
Afee y Denis de las tres
columnas en que se divide una
vértebra y la teoría de la
compresión del 50% de la
superficie corporal, más de
35° de xifosis o la invasión
al canal raquídeo por parte
de fragmentos óseos de más
Imagen 8
del 50%. Logramos valorar la
conducta a seguir en el
tratamiento de las fracturas
vertebrales. Aunque existe
controversia por la fijación
posterior o anterior, cada
una de ellas tiene una
indicación precisa.
La finalidad de la
descompresión raquídea
anterior es ofrecer un medio
óptimo para la recuperación
Imagen 9 del déficit neurológico
incompleto por lo que en el
100
caso de la paciente con http://t.r4.com.br/imagens/a

lesión medular ASIA A, la rquivos/1
prioridad era lograr la 04/FRATURAS%20TORACOLOM
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fracturas toracolumbares es Principios del Tratamiento
en pacientes intactos desde Quirúrgico de las Fracturas
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que presenten fractura Lumbares, secundarias a
inestable, alcanzando la traumatismos en el adulto.
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TRAUMA, 6(2), 44-48.
Obtenido de
101
Revista La Nota Quirúrgica
“Hacia Nuevos Horizontes”
Departamento de Cirugía
Hospital Dr. Fernando Vélez Paíz
Managua, Nicaragua

Revista La Nota Quirúrgica VOL 7

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2021, Año 3, Vol 7

2021, Año 3, Vol 7

1. ROL ACTUAL DE LOS DRENOS EN LAS CIRUGÍAS ABDOMINALES 1-9

2. MANEJO ACTUAL DE NEUMOTORAX 10-23

3. CIRUGÍA TORACOSCÓPICA ASISTIDA POR VIDEO, UTILIDAD EN TRAUMA 24-29

4. MANEJO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA 30-41

5. ACCESO VENOSO CENTRAL 42-63

6. APENDICITIS DEL MUÑON 70-76

REPORTES DE CASO CLINICO

7. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN SINISTROPOSICIÓN 64-69

8. PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO POSTTRAUMA 77-80

APORTES DE CASOS OTROS SERVICIOS DEL HFVP Y DE LA RED MINSA

10. FRACTURAS DE LA COLUMNA TORACOLUMBARES 92-102

La revista “LA NOTA E-mail:

El desarrollo exige la los servicios, así como la

Está más que demostrado que •Definir estrategias

Al ser parte de un equipo

Hospital Dr. Fernando Vélez Páiz, Departamento de Cirugía General

Introducción: como aquel sistema en el que

Mecanismo de drenaje: Características de un

Sin embargo, es pertinente

Propósitos de un dreno: drenajes irritantes el uso de

cavidad en la que esta pueda

Reacción tisular: Necrosis tisular: causado

estructura vascularmente Rol actual de los drenos

Duodeno e intestino delgado: drenaje, se concluyó que

hospitalaria, tiempo de uso prevenir

multicéntricos, prospectivos relaciona con mayor

8. Berlin RB, Javna BSL. Close intestinal surgery? J Visc

23. 29. Sakamoto K, Tamesa

Hospital Dr. Fernando Vélez Páiz, Departamento de Cirugía General

DEFINICIÓN Si la cantidad de aire es

CLASIFICACIÓN Suele aparecer, por tanto, en

El sustrato patológico más En cualquier caso, la

causadas por estafilococo, del comienzo de la

pleural y la atmósfera EXPLORACIÓN FÍSICA

alveoloarterial de oxígeno torácico sin modificarse el

Fig. 1 Métodos de cuantificación del tamaño del neumotórax: 1) Light. 2) Rhea.

general, la línea pleural Cuantificación del tamaño

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL paciente y de la existencia

TRATAMIENTO REEXPANSIÓN PULMONAR

concentraciones altas de intravenoso (tipo Abocath®) o

mantiene reexpandido. Como resto de consideraciones

autores recomiendan esta pulmón expandido. La cirugía

Fig. 2 Algoritmo del tratamiento del neumotórax espontáneo primario.

imposibilidad de intubación utilizado por su efectividad

COMPLICACIONES ventilatorio. Este cuadro

aunque también puede ocurrir adecuada analgesia) así como

5. Sepkowitz KA, Telzac

Hospital Dr. Fernando Vélez Páiz, Departamento de Cirugía General

El trauma torácico ocasiona han simplificado y ha crecido

- Toracotomía previa. obtiene un acceso

la tomografía computarizada pleural. Es preferible

mejor resultado, aunque este debe realizarse de forma

RECOMENDACIONES traumatismo torácico.

9. Samira Shojaee, Hans J.

Centro de Referencia de Cirugía Mayor Ambulatoria Y Mínimo Acceso- CRCMA

persists since almost all of the recommendations have a

INTRODUCCIÓN posada al costado del

protrusiones de la mucosa izquierdo generalmente son

En 1904, Beer postuló que movimientos peristálticos

oral, estaría indicada

tratamiento médico debemos gold standard para la

condición local del colon pudiendo utilizar un

de protección en caso de completamente la

el examen de sangre hasta de manera ambulatoria,

fecal) y disminuir la fin de estabilizar el