LAS PSICOTERAPIAS

Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios

Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Sanchez Cano

INDICE
Introducción
1. El problema de la definición de la Psicoterapia
2. Desarrollo Histórico de la Psicoterapia
3. Principales Modelos Actuales en Psicoterapia
4. Los resultados de la Psicoterapia
5. El movimiento integrador en Psicoterapia
6. Desarrollos actuales en las distintas orientaciones Psicoterapeúticas
7. Psicoterapia y Psicofármacos
8. Relación de algunas asociaciones y páginas web en internet
Bibliografia

LAS PSICOTERAPIAS
Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios

Este libro presenta las principales orientaciones psicoterapeuticas actuales y vá dirigido a profesionales sanitarios.
Considera que la relación profesional-cliente es esencial en toda intervención que se considere terapéutica, aunque se
trate de un contexto médico no psiquiátrico o psicológico. Lejos de centrarnos en considerar esta relación desde un
marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos aportar un enfoque más especializado y rico en
posibilidades.
Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque suscinta, de la historia de la psicoterapias, los
principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos más actuales en
este campo.
Nuestra propia formación como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicólogo clínico con formación cognitiva-
conductual y el otro psiquiatra con formación psicoanalítica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de
colaboración con otros profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha enseñado a estar atentos a otras
posibilidades de intervención efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques amplia nuestras propias
perspectivas de trabajo y las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoterapeuticos tiene una utilidad universal ni es
ninguna panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos inadvertidos o a perspectivas
distintas, que pueden resultar complementárias.
También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatria y psicologia clínica: la relación entre
psicoterapia y psicofármacos. Esta relación ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre
el saber psicológico y el saber médico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al trabajo conjunto de
distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud mental, y al uso frecuente de los psicofármacos por el
médico general (y otros especialistas médicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto comparativo de la
efectividad, sino tambien; y cada vez más, en el necesario trabajo integrativo.
Por último hacemos una relación de algunas asociaciones y revistas de los enfoques psicoterapeúticos referidos y
direcciones de interés, al respecto, en internet.

Juan José Ruiz Sanchez

Justo José Cano Sanchez
Ubeda, Mayo de 1998

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1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA

¿Que és la psicoterapia?. Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se encuentra en la naturaleza compleja y
diversa de este campo. Actualmente existen una multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus
supuestos subyacentes,focos de tratamiento,objetivos y metodos para alcanzar esos objetivos. Parloff(1976) ha
recabado la existencia de 130 enfoques terapeuticos,Corsini(1981) lo estima en unos 250,y parece que el proceso de
expansión y diversidad es continuo.
Dada la pluralidad de enfoques psicoterapeuticos,existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia.
Feixas y Miró(1993) intentan de recabar lo común de las diversas definiciones,y definen la psicoterapia como:"Un
tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas
humanos en el contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal
entre cliente y terapeuta como característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la
personalidad del cliente,o de sus pautas de comportamiento..".
Respecto a quién practica la psicoterapia,la diversidad también es el factor común. Hoy en dia,ninguna profesión
puede pretender tener el monopolio de su práctica .Aunque la mayoria de los terapeutas suelen ser psicólogos o
psiquiátras,tambien otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta actividad.Ahora
bien,la actividad mas profesionalizada y especializada,al menos en la actualidad,suele estar bajo el cargo de psicólogos
y psiquiatras (p.e servicios públicos de salud mental), tendencia que podria ir cambiando con el desarrollo social.
La diversidad tambien se refiere al "contenido" de la actividad psicoterapeutica,siendo esta el producto de la
interacción de diversos factores:las caractericticas del cliente,del terapeuta y de la relación.
Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes,aunque suelen ser temas
comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la desmoralización y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El
cliente se suele sentir al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad,desánimo e infelicidad. La
diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente,tambien va a influir en el enfoque y la
orientación que adopte el terapeuta.

2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA

Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultural occidental y
procedentes de la magia,la medicina,la filosofía y la religión. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la
vida humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demás. Esta
convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas
socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo
largo de la historia.

A. Sociedades primitivas:

En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estan conectadas a las
metáforas sobrenaturales y misticas. Las explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión,un alma extraña ocupa el lugar del alma del paciente. La
ceremonia terapeutica consiste en un ritual,ejercido por el hechicero o chaman,por lo general en presencia de la
tribu,que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista
(Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:La primera consiste en expulsar al espiritu
maligno mediante procedimientos "mecánicos" como los ruidos,los malos olores, o incluso golpeando al poseido;la
segunda consiste en transferir el espiritu maligno a otro ser,en general un animal,y la tercera consiste en intentar extraer
el espiritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psiquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia
católica).
Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y
sirvieron de base a un pensamiento mas racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao?
Tse en China,Buda en la India,Tales de Mileto y Protágoras en Grecia ,aunque aparecen alejadas y divergentes tienen
en comun el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero".

B. Grecia y el mundo antiguo:

Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual,sus origenes derivados de su tradición filosófica y
médica.Se produce una transición desde el animismo hasta la mentalidad racional(Lain,1958).
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 Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra,que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la
palabra persuasiva como ensalmo. Platon habla de como el discurso bello produce un estado de armonia en todas las
partes del alma (sophrosyne) ,que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto
en la obra de Platon observaciones sobre las pasiones,sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.
Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosóficas (p.e Academia
platónica,Liceo aristotélico,Casa Jardin de Epicuro,etc) donde se cultivavan formas o estilos de vida con su propio
entrenamiento psicológico , como las tecnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas
escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino tambien,como se ha
apuntado,formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristoteles que proponia la doctrina de la
virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el
justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estóica (Zenon de Citio,Epicteto,..) consistia en el
control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la
generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditación y
concentración (un claro antecedente de las terapias cognitivas).
Grecia es tambien una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios
relevantes en la concepción y clasificación de las enfermedades y la conducta anormal.Hipócrates (s. IV a. de C.) se
contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del
organismo los que producen las enfermedades.En concreto postula la existencia de cuatro "humores"
(sangre,flema,bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos (corazón,cerebro higado y bazo) y
que a su vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo,flemático,colérico y melancólico). La salud resultaria
del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo
somático,y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La
importancia de este olvido de lo psicológico,segun Lopez Morales(1970),ha limitado la historia posterior de la
medicina,que ha relegado en gran medida los aspectos psicológicos del ser humano.
Galeno(128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y
mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza,los excesos de alcohol,los
temores,cambios en la adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos
proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena,aunque en la mayoria de los casos
era necesario un tratamiento somático.

C.Edad media y renacimiento:

Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media,fue la Iglesia la que jugo un papel
central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural,del diablo. El pecado se
constituye en la raiz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapeutico para evitarlo. En este contexto general
predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial,que alcanzo su
auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y
K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su
"tratamiento",que podia llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un
modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia para evitar la vida viciosa,centrada
en los ejercicios espirituales periódicos que debian durar practicamente toda la vida (concebia a la naturaleza humana
como debil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenia una vision mas optimista del cambio
personal. Proponia una guia no solo para los ejercicios espirituales sino tambien para la vida diaria. Desde el punto de
vista psicoterapeutico actual,Ignacio de Loyola anticipó metodos como el manejo de imagenes,jerarquias de
acercamiento a problemas y especificidad de tareas (metodos parecidos a los conductuales actuales).
Otro autor destacable,y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial,fué el padre Gilberto Jofré
que en el siglo XV creó el primer hospital psiquiátrico de occidente,en concreto en Valencia (1410). En esta institución
se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.

D. Siglos XVI a XVIII

Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la vision
demonologica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista de los enfermos mentales. J.Luis Vives(1492?1540)
defiende la causa de los pobres y marginados,incluso cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza de su
conducta,y resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso(1493?1541)
rechazo la idea demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la
influencia de los astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El
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médico Robert Burton(1576?1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental,y
realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham(1624?1689) fué de los primeros en describir las
neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente..
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo
de la revolución francesa Pinel introduce el tratamiento moral que basicamente consistia en suponer que los problemas
mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los
enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares..

E. Siglo XVIII y comienzo del XIX

Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia,dos son los nombres destacables de este siglo : F.J.Gall(1758?
1826) y A.Mesmer(1758?1826).
Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas
areas del cerebro. Incluso los rasgos del caracter derivaban de areas especificas del cerebro. Además afirmaba que la
forma del cráneo se relacionaba con el grado de extension y preponderancia de las zonas cerebrales,y que en base a ello
se podia estudiar el caracter. A este metodo de diágnostico le llamó "frenologia".
Mesmer,un médico vienés,proporciona un empuje clave a lo que después será la psicoterapia.Su aportación básica
consistió en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió,apoyado por
la ciencia de su tiempo en voga de la electricidad,el magnetismo y la astronomia, que las personas tenian un fluido en
el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores hipocráticos) de caracter magnético que cuando se
desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el,uso de imanes
(magnetismo), para despues evolucionar hasta la interacción del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente.
El metodo de Mesmer basicamente consistia en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de
hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este metodo Mesmer obtuvo certos
exitos,especialmente ante sintomas y males de tipo histérico.
El médico británico J.Braid(1795-1860) retomo las practicas magnetistas,pero las reformuló como producto de un
estado neurofisiológico,como un estado de "sueño nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término
"hipnosis".

F. De la hipnosis al psicoanálisis

A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances médicos en Europa,en concreto de la neurologia.
En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas : La escuela de
Nancy con las figuras de Liébault(1823?1904) y Berheim(1840?1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a
Charcot(1825?1893). En ambos centro estudió Freud.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le decia que se ivan
adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas.
Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendió este metodo de Liébeault y lo
explicó como producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en
acto".
Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa del enfermo,llamando a esta
práctica psicoterapia.
La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis,la explicaba
como un proceso neurológico (Charcot era el neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación
entre la histeria y la hipnosis. La paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo hipnosis,segun su concepción
porque activaba una lesión neurológica específica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica.
En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia interesado en la hipnosis como via de
estudio de la "mente subconsciente". En 1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar
determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y Freud en el método catártico).
El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba). Este médico comenzó un trabajo
conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso
caso de la paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo.
Breuer habia comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente,hasta que la paciente comenzó a hablar de
sus experiencias especificas del pasado en las que habia aparecido el sintoma,desapareciendo este al hacer esto.El
procedimiento terapeutico se fue centrando asi en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre
los incidentes relacionados con sus sintomas(método catártico).

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 Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formación neurológica,y que habia aportado destacables
contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parálisis cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia
y la agnosia,comenzo su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método
catartico que desarrolló con Breuer.
Su experiencia le confirmó que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas pero no que volvieran a
aparecer,pues segun su concepción,no modificaba la estructuta inconsciente subyacente. Progresivamente fué
descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia
de la relación terapeutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes,lo que le llevó a abandonar el
método catártico y a desarrollar la asociación libre.
Basicamente la asociación libre consistia en sugerir al paciente recostado en un diván (parte derivada del metodo
hipnótico) que a partir de un tema de su biografia debia hablar sin ninguna inhibición.Cuando el paciente se
bloqueaba,Freud le ponia la mano en la frente y le indicaba,por sugestión,recordar un hecho. Posteriormente abandono
esta presión y la proposicíon de un tema especifico y la asociación libre se realizaba sobre el material que el paciente
traia a consulta,indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre.Este método constituyo la base del
psicoanálisis.

G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad

La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a proncipios del siglo XX. En Europa la concepción
dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la orientación psicoanalítica freudina o de sus "desviaciones"
(Adler,Jung,etc), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiáticos (no tanto en los
psicológicos).
En el campo de la psicologia,y a partir de las dos guerras mundiales la intervención de los psicólogos en los asuntos
sociales y publicos fué creciendo. En un primer momento en la selección de personal para el reclutamiento y seleción
de puestos,y progresivamente se fué reinvindicando una labor mas allá de la puramente psicodiagnóstica. La
psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos,que adoptaron inicialmente en su mayoria la orientación
psicoanalítica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoterapeutico de los
psicólogos,y en la conferencia de Boulder (1949,Colorado,EEUU) se define el rol del psicologo clinico que debe de
recibir formación en tre áreas:diagnóstico,investigación y terapia. Poco despues la Asociación de Psiquiatria
Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera
el inicio de las polémicas entre ambas profesiones.
Los psicólogos comienzan a generar modelos terapeuticos ajenos al psicoanálisis (dominante entre los psiquiatras
americanos) y los presentan como alternativas mas cienticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el
cliente como una alternativa nueva de psicoterapia,e inicia un proceso de investigación sobre la relación terapeutica
(grabación de las sesiones,análisis del proceso y contenido,etc). Desde el ambito académico se acentua el conductismo
y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se propone que los tratornos mentales sin base orgánica son
trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto suceptibles de ser modificados en
base a procedimientos de reaprendizaje.
Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia.
Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no
tratamiento,incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante,y en su obra "Ciencia y
conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo
los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición
reciproca"(1958) demuestra como la rerapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis,sin
necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los
psicólogos para alimentar sus deseos de autonomia en esta época de reinvindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ambitos académicos de America y Europa, y
en gran parte de los clínicos(mas entre los psicólogos). En esta época sin embargo,comienza a ser cuestionado por parte
de los propios psicólogos que le atribuyen,reconociendo su efectividad potencial en muchos casos,una imagen del
hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos.
Ante este clima de insatisfación se produce un doble rechazo,por un lado del modelo psiconalítico que se considera
excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera
demasiado reduccionista y mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre las que destaca
C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el modelo sistemico de terapia familiar (Bateson,
Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo (Ellis,Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos
referiremos en otro apartado de este capitulo.
En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterápia són : (Feixas y Miró,1993):
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1º La tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la psicoterapia es mas efectiva que el placebo y
el no tratamiento,pero que practicamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.
2º La tendencia,impulsada sobretodo por el hecho anterior,hacia la busqueda de modelos eclecticos e integrativos que
den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcion del cliente?problema?terapeuta especifico. En
este contexto se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos modelos,supuestamente mas
abarcadores de la diversidad y especificidad.
3º La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economia terapeutica y social bajo criterios de
efectividad y eficencia.

3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA (1)

Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y
Miró,1993).:
1. Los Modelos Psicodinámicos
2. Los Modelos Humanisticos-Existenciales
3. Los Modelos Conductuales
4. Los Modelos Sistémicos
5. Los Modelos Cognitivos

1. MODELOS PSICODINAMICOS

a. Reseña histórica:
En psicoterápia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico
tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histórica es el psicoanalítico,al que nos referiremos,aunque
abarca tambien a otros "disidentes" del psicoanálisis como Adler y Jung.
El psicoanálisis fué creado por Freud(1856-1939). Su obra fué influenciada por Herbart(176 -1841) que mantenia
una idea asociacionista de la conciencia,que incluia un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-
1887),creador de la psicofisica,del que aprobechó su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura;por
Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisiólogos y maestros de Freud,de los que recoge conceptos como el de
los procesos primários y secundários;por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como función
autónoma y por el desarrolló del método hipnótico y catartico de J.Breuer.
Feixas y Miró,a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud,la divide en cuatro etapas:
1º La etapa prefundacional(1886-1895):En ella Freud clasifica las neurosis y busca un método de tratamiento para las
mismas.En esta época son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895,publicada con Breuer) y
"Proyecto de una psicología científica para neurologos (1895,obra que no llegó a publicar en vida). Desarrolla un
modelo causal de las histérias basado en las experiencias traumáticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y
desarrolla una teoria de los procesos psiquicos como energia que circula por determinadas estructuras cerebrales.
2º La etapa fundacional (1895-1895):Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del método de la
asociación libre y el abandono de la teoria de las experiencias traumáticas(seducción infantil). El método de la
asociación libre lo comenzó a utilizar con el mismo(autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus deseos incestuosos hacia
su madre,que formuló como Complejo de Edipo y que extendió como fenómeno universal.
3º La etapa de la Psicologia del Ello(1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido,que sirve como base a la
teoria psicoanalitica .Por libido se entiende la fuente de energia del psiquismo,la pulsión sexual(aunque no limitada a lo
genital),que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la elección de
objeto(relaciones personales) y la formación del caracter o estructura psiquica.A esta época pertenece "La
interpretación de los sueños" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teoria
sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresión o fijación en el desarrollo psicosexual. Elabora la
noción de Inconsciente en una primera teoria(primera tópica),los sueños como realizaciones inconscientes de deseos,la
descripción de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente,la descripción de los mecanismos de
defensa y la diferencia psicosexual?estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista terapeutico se desarrolla
el análisis de los sueños con el método de la asociación libre.
4ºLa etapa de la Psicologia del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoria de la estructura
mental(segunda tópica) que se orgniza como fuerzas psiquicas en conflictos entre el Ello,el Yo y el Superyó. Tambien
introduce en las fuerzas pulsoniales de la libido el concepto de pulsión de muerte(Thanatos). A esta época pertenecen
las obras:"Introducción a la metapsicologia" (1915),"Mas allá del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924).

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A partir de este momento el Yo se situa en el centro del trabajo psicoanalítico,y el psiconaísis se dirige a aliviar al yo
de las presiones tanto del ello como del superyo.
Los principales disidentes del psicoanalisis freudiano (Adler y Jung) habian formado parte de este movimiento pero
se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos psicológicos y psicoterapeuticos. Adler(1870-1937)
desarrolla su psicologia individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensación,proponiendo un
método terapeutico mas directivo centrado en la corrección de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador
de las primeras clinicas de trabajo psicológico con problemas infantiles. Jung(1875-1961) desarrolla su concepto de
inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas,y
sobretodo en las religiones.
El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un enfasis en el Yo
como estructura en gran parte autónoma y las relaciones objetales(relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta
línea destaca las aportaciones de la llamada Psicologia del Yo y de las relaciones
objetales(Sullivan,Hartman,Rappaport,Ana Freud,etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas
en el funcionamiento de la personalidad(M.Klein,Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el
psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad(From?
Reichman,Sullivan,Kohut y Kernberg). Una cuarta linea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo
de las estructuras inconscientes y la personalidad(Sullivan,Fromm,Erikson,etc). Una quinta linea,muy relevante para la
psicoterapia,aplica formas breves de psicoterapia psicoanalitica basadas en la
investigación(Mann,Sifneos,Malan,Davanloo y Strupp). Otra sexta linea retoma el psicoanálisis en un intento de volver
a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ultimo,una
sexta linea,la mas actual,intenta de acercar el psicoanalisis a los modelos de la psicologia cognitiva (Erdelyi,
Peterfreund, Bowlby,Arieti,etc). La nota comun es la diversidad.

b. Conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles(Laplanche y Pontalis,1968;Baker,1985):
1º Un método de investigacion de los significados mentales inconscientes.
2º Un método de psicoterapia basado en la interpretacion de las relaciones transferenciales,resistencia y deseos
inconscientes.
3º Un conjunto de teorias psicológicas sobre el funcionamiento de la mente(metapsicologia) y teoria clínica sobre los
trastornos mentales y su tratamiento.
4º Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social.
Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco modelos que Freud desarrolló sobre
la actividad psiquica: el modelo topográfico,el modelo económico,el modelo dinámico,el modelo genético y el modelo
estructural.

- Modelo Topográfico: Pertenece a la etapa de fundación del psicoanálisis. Freud en esta época distinguia tres niveles
de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesos primarios (ilógicos e intemporales) que contiene los
recuerdos,imágenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia;El Preconsciente que intermedia entre el
inconsciente y el consciente,donde pueden acceder ciertos contenidos,y el Consciente,gobernado por los procesos
secundários(lógicos y racionales),que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al
entorno).
- Modelo Dinámico: Desde esta perspectiva los fenómenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El
conflicto surge de una oposición entre las fuerzas instintivas,o deseos sexuales y agresivos inconscientes,las
defensas,en gran parte inconscientes,derivadas del Yo,y los principios normativos o morales del individuo conscientes
e inconscientes. El sintoma es una "solución de compromiso" para resolver ese conflicto,y en el mismo está contenido
entre las tres fuerzas.
- Modelo Económico: Se ocupa de los procesos energéticos que regulan la actividad mental.Esos procesos son el
principio de placer(satisfacción) y el de realidad(adaptación al entorno). La libido es la fuente energética guiada por el
principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulación y descarga de la energia.El principio de
realidad hace que la energia libidinal quede ligada a un objeto(relación de catexia) para su descarga o satisfacción.
- Modelo Genético: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto,en concreto de sus procesos inconscientes. A este
proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases;fases que pueden alterase por
exceso o defecto de gratificación(nociones de fijación o regresión a una fase). La fase inicial,que ocupa el prier año es
la "oral" relacionada con las actividades de succión y chupar y con la zona erogena de la boca:Los comprotamientos
adultos de fumar,beber,etc se relacionarian con ella. Le sige la fase "anal",segundo año,donde el centro de gratificación
es la zona anal y las actividades de retención y expulsión de heces.La fijación en esta fase produciria sintomas como el
estreñimiento,enuresis,o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa,la "falica",entre los tres
y cinco años,se relaciona con la zona erógena de los genitales,y la superación de la misma se relaciona con la
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resolución del "Complejo de Edipo". La última fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgasmica y
actividades de recepción y expresión de sensaciones sexuales y afectivas agradables.
- Modelo Estructural: Pertenece a la ultima etapa de la producción de Freud.Se distinguen tres estrusturas mentales:
El Ello(Id) que es la fuente de la energia mental,de los deseos e instintos básicos no normativizados culturalmente de
origen inconsciente;El Superyó(Superego) derivado de los valores normativos y morales de la cultura transmitidos
familiarmente,y el Yo(Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misión mediar entre los dos
anteriores(entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen) asi como con el medio externo. El Ello es
totalmente inconsciente,el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente,y el Superyó es tambien parcialmente
consciente e inconsciente(normas interioriadas en la primera infancia).

c. Método terapéutico
El metodo terapeutico básico del psiconalisis clásico se basa en tres procesos fundamentales: La Asoción Libre,El
Análisis de los fenómenos de Transferencia y Contratransferencia y el Análisis de la Resistencia. Al análisis de estos
procesos le acompañan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla básica de la Asoción
Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atención Flotante).
La asoción libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasias y
producciones mentales en general,segun le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones
algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente a generado
en su propio discurso.
El analista se abstiene de responder a demandas especificas del paciente como el consuelo,la simpatia o el consejo,y
hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia).
Además el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningun componente del discurso del paciente,manteniendo
una atención de neutralidad e importancia homogenea hacia todo los elementos del discurso del paciente(regla de
atención flotante).
Con estas reglas,del paciente y terapeuta,se facilita que se produzca una relación transferencial.El paciente proyecta o
desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital(por lo general los padres). La
reexperimentación del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes(transferencia) de la relación con sus
progenitores,proyectadas sobre el analista,que no reacciona punitivamente ante el paciente,y le permite desplegar su
dircurso hacia aspectos mas inconscientes(que se van haciendo mas conscientes),junto con el analisis y la
interpretación de esos fenómenos se le denomina Análisis de la Transferencia.
Por otro lado,el terapeuta,aunque este analizado,puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente,que a
nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfacción de sus progenitores,se
denominan reacciones contratransferenciales. El analisis y la supervisión del propio terapeuta le ayuda a estar atento a
estas reacciones,como le proporcionan una valiosa fuente de información para la terápia,y a su manejo adecuado.
Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su
propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo terapeutico de libre asociación (Resistencias). La detección de esas
maniobras y su interpretación adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este ultimo trabajo terapeutico es
crucial para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo general,en el transcurso de varios años en el
psicoanális clásico.
En las versiones breves de la terapia psicoanalítica (psicoterápias breves psicoanalíticas) se enfatiza la selección de
conflictos a abordar,un rol mas directivo del terapeuta,un periodo breve a veces preestablecido de sesiones,y la
consecución de determinados objetivos. Estas ultimas terápias por lo general reciben el rechazo absoluto de los
analistas clásicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicación son iguales o superiores al
largo proceso psiconalitico tradicional(p.e Strupp,Malan,Sifneos,etc).

d.El psicoanalisis según Lacan

Lacan desarrolla una teoria del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de su formulación del
inconsciente estructurado como un lenguaje.
El psicoanálisis de la I.P.A (Asociación Psicoanalitica Internacional), segun Lacan, se habia alejado de los
postulados freudianos a traves de las teorias del yo. Postulaban el "yo autónomo" frente al inconsciente, con el riesgo
de acercarse a las teorias psicológicas no psicoanalíticas; y a las formulaciones neofreudianas que postulaban una
etiologia sociocultural de los trastornos mentales.
Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto está dividido entre el yo (lo
consciente) y el Otro con mayusculas (el inconsciente) . Esa división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la
tradición filosófica racionalista y empirista que situan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan
afirma : "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso ". El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del
sujeto del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente .
El inconsciente se estructura mediante tres registros : lo imaginario, lo simbólico y lo real .
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Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imágenes .El estadio del espejo, donde
el niño vé por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de
otros . La relación afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus
imagenes de identificación.
Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo inconsciente. Nombrando su
experiencia, dandole palabras, se sustituye el objeto por su representación simbólica. El objeto primordial que se
sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia vá
ligada al deseo del niño por su madre que se reprime mediante los significantes linguisticos que se encadenan unos a
otros . La cadena de significantes genera a su vez la metáfora. La metafora genera una sustitución de unos significantes
por otros, hasta el significante primero : el deseo de la madre. La metafora del nombre del padre sustituira al deseo de
la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la
madre para con el niño.
Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolización del lenguaje. La distinción entre el objeto real deseado y
los objetos sustitutivos simbolizados definen también el lugar de lo real.
En resumen, la constitución del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un precio : de un
lado su división (via represión) y por otro la pérdida que supone, la renuncia al objeto primordial.
También Lacan introduje en el aspecto terapeútico del psicoanálisis "las sesiones de duración variable". El tiempo
del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duración de la sesión psicoanalítica. El paciente
no sabe cuanto durará su sesión, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasión
para que surga el deseo inconsciente. La sesión se centra en el desarrollo de la cadena de significantes, a través de la
asociación libre y las reglas terapeúticas . Ello permitira, no sin grandes dificultades resistenciales, que el inconsciente
actue como un lenguaje.

2. MODELOS HUMANISTAS

a. Reseña histórica
Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenológicas", "humanistas" y
"existencialistas" desarroladas en el campo psicoterapeutico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la
"Terapia guestáltica",el "Análisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos
con preferencia,por ser el modelo humanista con mas apoyo empirico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años sesenta,por presentarse como
alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo dominante en esos años.
Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica,en gran parte al margen de la tradición académica. Sus
antecedentes filosóficos se encuentran en autores como F.Brentano(1838?1917) que destaca el papel de la experiencia
y el caracter intencional de los actos psiquicos; E.Husserl (1859-1938) que destaca el análisis de la experiencia
inmediata,de la conciencia pura,a través del método fenomenológico;K.Jaspers(1883-1969),filosofo y psicopatólogo
que introduce en psiquiatria el método fenomenológico como forma de describir las vivencias anómalas del enfermo
psiquico; S.Kiekergaard (1813-1855) ,precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado de la
vida,la muerte,y la ansiedad existencial; L.Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanálisis
y que evolucionó hacia el existencialismo,aportando su método de análisis del significado vital,el llamado
daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede a la
esencia,es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mismo. El ser
humano es radicalmente libre,y se autodetermina mediante su proyecto existencial a través de sus decisiones(hay que
notar que la concepción budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V.Frankl(1905-
) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentración nazi,enfatiza la importancia
del encuentro o perdida del sentido de la propia existencia,describiendo las llamadas "neurosis noogénicas" como
forma de pérdida de este sentido.
Sin embargo,a pesar de estos antecedentes europeos,la psicologia humanista es un fenómeno,basicamente
norteamericano.Sus antecedentes mas claros estan en el "neopsicoanálisis" de K.Horney,E.Fromm,la psicologia
individual de Alfred Adler,los filósofos Tillich y Martin Buber,residentes en EE.UU,y la escuela Gestalt, sobretodo a
través de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su obra "El organismo" de 1934),como
una totalidad impulsada hacia la autorrealización.
En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores,C.Rogers que elabora sus primeras aportaciones
terapeuticas(Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslow jerarquiza la motivación
humana en su obra "Motivación y personalidad". En 1961 se constituye la Asocición Americana de Psicologia
Humanista que aparece como reacción a la insatisfacción producida tanto por la psicologia académica,dominada por el

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conductismo que entendian como reduccionsista y mecanicista,y por su alternativa el psicoanálisis que entendian
tambien como reduccionista al olvidar el caracter de construcción del significado vital del sujeto.
Segun Bernstein y Nietzel(1980) los modelos humanistas se caracterizan por:
1º La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la
conducta.
2º La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo
orientado hacia metas positivas como la armonia,el amor o la alegria.
3º La persona humana es considerada en si misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus
actos,sin plantearse causas subyacentes,como hacen los modelos conductistas o psicodinámicos.
4º Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella
misma.Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermdad mental y las clasificaciones de los trastornos
mentales,asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona
afectada(este punto es mas relativo en los modelos fenomenológicos,en los que se basan gran parte de las actuales
nosologias psiquiátricas actuales).
5º La intervención terapeutica se suele centrar en el aqui y ahora de la experiencia actual e inmediata,concediendo poca
importancia a los antecedentes históricos y a las intervenciones directivas.

b. Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia
actualizante,una especie de impulso hacia el crecimiento,la salud y el ajuste.La terapia mas que un hacer algo al
individuo,tratará de liberlarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers,1951).

Carl Rogers
Uno de los obstáculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si
mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas
tempranas de su desarrollo (Raimy,1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el
sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos,de modo que este pueda reconocerse de manera
integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto continue su tendencia actualizante es el experiencing. Este consiste
en la experimentación consciente de un sentimiento que hasta el momento fué reprimido. La experimentación de
sentimientos reprimidos por ambivalentes,hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actulizar su
experiencia,ser "el mismo" y modificar el autoconcepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento.
De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el autoconcepto.Sin embargo el sujeto
puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las practicas de educación y
crianza en las que está inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc) puede hacer que el niño enfoque su
conducta a agradar,llevarse bien,alcanzar el exito,segun es definido por instancias externas a el mismo. El niño aprende
que para ganarse la aprobación de los otros debe de actuar segun unos criterios externos. De este modo puede sentir en
privado,consciente o inconscientemente,deseos o sentimientos que inhibe en publico.Rogers(1983) identifica este
proceso como la "Cultura de la Coca?Cola". El proceso evaluador anterior queda asi conformado por la discrepancia
entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.
La anterior discrepancia genera psicopatologia. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es
necesario para mantener la aceptación o consideración positiva hacia si mismo genera una especie de conducta
defensiva que implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologia.
El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptación positiva
incondicional,empatia y congruencia) mediante los que comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su
organismo,su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualización y desarrollo personal
(Rogers,1957).

c. Método terapéutico
Basicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizante y un valor unico y
personal que esta bloquedado o distorsionado por determinados criterios de aceptación externa(consideración positiva
condicional). La terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres estratégias o técnicas
fundamentales: La Empatia,La Consideración positiva incondicional y La Congruencia (Rogers,1957).
La empatia:Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los
sentimientos y sisgnificados expresados por este.Esto se hace mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática
del terapeuta a las expresiones del cliente,2)la expresión de empatia por parte del terapeuta al cliente y 3)la recepción
del cliente de la respuesta empatica del terapeuta.

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Consideración positiva incondicional:El terapeuta brinda la oprtunidad al cliente a expresar sus sentimientos
generalmente inhibidos para facilitar su autoaceptación. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o
dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente
con todas sus aparentes contradiciones e irracionalidades.
La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse
empatico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relación terapeutica. Tal congruencia se
muestra tanto a nivel verbal como no verbal.
La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son
necesarias en casi todas las psicoterápias,sobretodo en sus aspectos relacionales.
Se discute que sus tres condiciones básicas(empatia,aceptación positiva incondicional y congruencia) sean
condiciones suficientes para la psicoterapia,aunque si parecen necesarias(p.e Carkuff,1979).
Tambien es de destacar que los movientos actuales de psicoterapia (p.e enfoques cognitivos constructivistas e
integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencial expuesto por C.Rogers (p.e
Bohart,1992;Guidano,1993). La emoción y su experimentación se consideran básicos en el proceso de cambio de la
psicoterapia efectiva.

3. MODELOS CONDUCTISTAS

a. Reseña histórica
La extensión de los modelos conductistas al campo de la clinica y la psicoterapia viene marcado por varios echos
históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores
de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de dignóstico. Después de este conflicto se dedicaron al cuidado
de los veteranos de la guerra en instituciones públicas.En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder,donde se define el
papel del psicólogo clinico. Socialmente,la profesión del psicólogo clinico se va consolidando y lleva de la mano una
nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en
clasificaciones particulares(fiabilidad baja,efecto de "marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y poca
relación con la etiologia) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el tipo de
trastorno y el tipo de tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensión de la terapia de conducta:En Inglaterra
H.J.Eysenck(1952) publica su acido articulo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las
neurosis(entiendase terapias basadas en el psicoanalisis y los psicofarmacos). Este autor siguiendo la tradición de
Pavlov basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologia del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde
Surafrica,Wolpe(1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis,basado en el condicionamiento
clasico y en la "desensibilización sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el
tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el
condicionamiento operante se aplica con cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educación
programada),retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos.
En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los
principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una metodologia cientifica de tratamiento. En la década de 1960,se
desarrolla por Bandura(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante:el aprendizaje por imitación o modelado.
En la siguente década,los años setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados
exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos?conductuales como el paradigma
A?B?C(Acontecimiento?Cognición?Consecuencia) de Ellis(1962),los enfoques cognitivos de la depresión de
Beck(1966), los métodos de inoculación al estrés de Meichenbaum(1977) y la teoria de las expectativas de autoeficacia
de Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.
De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la terapia de conducta:aquellos que rechazan los terminos
mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas
psicológicos(abanderados por Wolpe y los segudores de Skinner) y aquellos otros,que aun reconociendo la importancia
del condicionamiento,lo ven insuficiente para abordar los problemas psiquicos(Eysenck y sus seguidores destacan el
papel de los factores biológicos; y los los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las
creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).
Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango muy amplio de
problemas(neurosis,depresión,tratornos de pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos infantiles, medicina,etc);y es
reconocida como uno de los enfoques mas influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.
Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas.Para otros autores(p.e Beck)
las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta
mas tradicional.Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las tecnicas conductuales como

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procedimiento de cambio de significados cognitivos.Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas
cractericticas distintivas a estos modelos conductuales.
Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin,1975;Skinner,1975) son:
1º La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos alterados.No es un sintoma
"superficial" de una estructura subyacente.Ella misma conforma la anormalidad.Los llamados procesos mentales son
actividades conductuales encubiertas,no observables directamente.
2º La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta objeto de estudio,sus
antecedentes y sus consecuencias.
3º La intervención psicoterapeutica conductual consiste en la modificación de los antecedentes y consecuencias de la
conducta afín de modificar esta.
4º La conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verbal) o encubierta(pensamiento,imágenes y actividad
fisiológica).Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de
aprendizaje que la conducta manifiesta.
5º El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y encubierta.
6º El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales,como
se suele malinterpretar,sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales,conducta
(Skinner,1974).
7º La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta manifiesta.La conducta manifiesta no
está causada por la conducta encubierta,sino que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto
conductual y las variables antecedentes y contingenciales actuales.
8º El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente,y le informa de sus
intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.Los
terapeutas de conducta estan profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapeutica con sus
clientes.

b. Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco
siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1º)La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales mas cercanos
a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos);(2º)La terapia de conducta se centra en el aqui
y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos;(3º)La terapia de conducta asume que la conducta anormal es
adquirida en gran parte a través del aprendizaje(clásico,operante y por modelamiento).
El paradigma del condicionamiento clasico se refiere al aprendizaje basado en la asociación de un estimulo
neutro,que posteriormente adquirirá poder para elicitar la conducta(estimulo condicionado) al asociarse con un
estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clasico supone que el estimulo condicionado antecede por lo
general al incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo
incondicionado,es el llamado condicionamiento hacia atras.
El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoria
de los dos factores(Mowrer,1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer
factor) y que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad,como respuesta
operante(segundo factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de incubación del miedo donde el estimulo condicionado
de caracter fuerte puede adquirir las caractericticas del incondicionado,aunque este no termine
presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurotica).
El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo
particular(estimulo discriminativo) se hace mas probable si es seguida de una consecuencia o contingencia
reforzante.En este paradigma la conducta no esta controlada por sus antecedentes(no es una E?R) sino por sus
consecuencias(R?C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada
consecuencia se denomima a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de
producción si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como reforzamiento
negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o
la retirada de uno positivo,se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como
consecuencia de la no presentación de sus consecuencias reforzantes(positivas o negativas) se denomina al proceso
como extinción.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas
anormales como la depresión(Lewinsohn,1974),evitación o "defensas" de los trastornos
neuróticos(Mowrer,1949),conducta histrionica(Ullman y Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y
Krasner,1975),problemas de la pareja(Linenhan y Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por modelamiento o imitación. Las
personas no solo adquieren su conducta por la asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien
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por observación de como actuan otras personas reales o actores simbolicos (historias,relatos,etc) .Gran parte de la
conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de
socialización o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y muchos temores y
prejuicios que dan lugar a conductas patológicas estan mediado por este proceso(Rosenthal y Bandura,1978).
Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la
conducta humana sino tambien la importancia de los factores biologicos . Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como
Gray(1975) postulan bases biologicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos;y Seligman(1971) desarolla
su teoria de las fobias preparadas biologicamente.
Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo reciproco. Aunque la persona está en
gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le
permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que este y ella (la persona y el
entorno) se modifican reciprocamente (Skinner,1975;Bandura,1984).
Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo - Respuesta.

c. Método terapéutico
Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Análisis Funcional o
Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorias conductuales operativas (conductas manifiestas
y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones","emociones" y "conductas") y en determinar las variables
que las mantienen (organismicas?mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo)(Kanfer y
Saslow,1967).
El anterior proceso determina de que variables es función la conducta estudiada y guia el proceso de selección de las
técnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal
análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.
Tambien hay que destacar que la misma Relación Terapeutica puede ser analizada por el mismo
procedimiento,cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboración del paciente). Cuando la conducta del
paciente presenta una escasa colaboración para la terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de
relación terapeutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas para diversidad de problemas.
El empleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva deñ analisis funcional del problema en cuestión. De manera
resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:
1º Técnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y utilizadas son los métodos de Exposición y de
Desensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes
estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante
las mismas.La desensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación.
2º Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Basicamente se dividen en procedimientos encaminados a
aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,etc) y aquellos otros
encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo),asi como aquellos que combinan las dos
finalidades anteriores(Reforzamiento diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..).
3º Técnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos
procedimientos de manejo de problemas relacionales,el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le
proporciona información correectora. Tambien se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas,sino
tambien para expresar deseos y emociones diversas.Las tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en
Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad.
4º Técnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinación con las anteriores,y en cierto
sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de
problemas.Las mas utilizadas son los autorregistros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia
conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los
acontecimientos,su interpretación?valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos
se utilizan con mayor enfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por los
terapeutas cognitivos?conductuales o conductistas cognitivos.
Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la utilización de un
determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del
Conductismo clásico(Pavlov,Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..).
Los desarollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades mas o menos
extremas,los que defienden los principios conductistas mas radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que
combinan principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos que se
consideran ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas
como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes
13
a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y métodos suelen ser diversos,por lo general son
complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales.

4. MODELOS SISTEMICOS

a.Reseña histórica
El desarollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la terapia familiar. En la decada del
1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientación psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el
tratamiento. Su proposito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del
paciente para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus
familias,y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar(Ackerman,1937). Otro
terapeuta,Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemática(en la misma linea Alfred Adler
manejaba su consulta de problemas infanto?juveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones
relacionales madre-hijo en niños hospitalizados.
La linea dominante en esta década era el neopsicoanalisis (Fromm,Sullivan,Horney..) que ponia enfasis en el origen
psicosocial de los conflictos psiquicos,y como la familia intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones
de valor "patológico" social en sus miembros.Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre
esquizofrenógena" de Fromm-Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para explicar la génesis y
mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.
La siguiente década,años 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanaliticos y un predominio de la
teoria de la comunicación. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson
sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia,genera su teoria del doble vinculo que explica la
esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicación incongruentes o
paradójicos. Otros destacados terapeutas seguiran la linea comunicacional del centro de Palo
Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien en E.E.U.U estudia el
funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueños emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y
que le llevó a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien trabaja en esta epoca
en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen y Whitaker.
En la misma decada en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing,que tenia
contactos con el grupo americano de Palo Alto,trabaja con familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a
la postre,está en Italia. Es el llamado grupo de Milan (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,Cecchin y Prata).
En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia familiar. El primero
centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el
funcionamiento familiar.
En la decada de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistemico?comunicacional y
proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta decada son:
-La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda generación de la escuela de Palo
Alto suecesora de Batenson. Su aportación mas significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick,Weaklan y Fisch
"Cambio"(1974).Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para menejar determinadas situaciones
suponen los autenticos problemas;y por consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-
solucion intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado
lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en
intervenciones paradojicas distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema
familiar) .Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes
individuales.
-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra sobretodo en los llamados
sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan
como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en
relación a otro,y la coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un
tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro
progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las
intervenciones terapeuticas se centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la
prescripción de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.
-La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rigidas llamadas de
transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos de trastornos psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto
destcado de este enfoque es el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta elabora su
primera hipotesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las
intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tipicas
14
como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para un bien mayor",que viene a ser
una redefinición del problema) y las prescripciones paradojicas.
Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos epistemológicos y
cognitivos,en concreto en los llamados modelos constructivistas(que son tambien una fuerza emergente en la terapia
cognitiva). Lo relevante desde esta optica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados
compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado,de las
premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema(Cecchin,1987;Anderson,1988;Procter,1985). Se trata en
suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema,generando una nueva narrativa
(Anderson y Goolishian,1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos
sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las
mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).

b. Conceptos fundamentales
El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como sistema.Este concepto deriva de la
Teoria General de los sistemas(con Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la
familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la famila es mas
que la mera unión de sus componentes(el principio sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En
concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia funcionando en
interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia tiene caractericticas propias de interacción que
mantiene su equilibrio y matiza los margenes de sus progreso o cambio.
Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:la
estructura,regulación,información y capacidad de adaptación.
- La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir
sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y tareas(quién esta a cargo de quién y de qué) y la
diferenciación(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la
unión familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la Triangulación,que supone el
intento de resolver un conflicto familiar de dos personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo).
- La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de relación familiar,que suele ser habitual y predecible.
Conforma una pauta de causas-efectos circular(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u
homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que
es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en
el sistema familiar.
- La información se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia que tambien suele ser
habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado
anterior),la escalada simétrica(que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación,p.e pautas de
discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en
la relación toma roles que se complementan(p.e padre negligente y niño desobediente,padres autoritarios y rigidos y
niño sumiso, etc).
- La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabiliad a lo
largo del ciclo vital (p.e escolarización de los niños,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una
familia tiene una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su
equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus mienbros y de impedir la evolución del sistema.

c. Método terapeutico
Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada escuela,podemos encontrar unos
elementos mas o menos comunes a todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente
identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema?solución intentada (p.e Watzlawick) y
quienes son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley,Minuchin) y el grado en que la
familia está desligada (limites rigidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad
y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros
donde es dificil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran
la demanda(quien y como se decide quien es el paciente) y la función que cumple el sintoma del miembro identificado
para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se considera de manera no
rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacion y elemento "comprometido").

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 La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar,que se supone
aumentara la capacidad del sistema para menejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de
relacion familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos,entre los que
destacan:
- La reformulación del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias,de un modo
diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio.
- El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una secuencia,se puede
encontrar con una oposición de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y
plantear la pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le queda la
alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el cntrol del cambio.
- Intervención paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos
matices,de modo que se rompa la secuencia habitual.Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de
cambiar y la prescripción del sintoma.
- Prescripción de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales.
- Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que
no son posibles otras vias.
- Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de la familia que esta
tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia.
- Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en
interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X actuo asi,como reaccionó Y a esa conducta..y Z ante la reacción
de Y..?").
Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo mas "conductual o pragmática"
centrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su modificación (su representante mas fuerte es Haley) y
otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de construcciones
narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter,Anderson,etc..).

5. MODELOS COGNITIVOS

a. Reseña historica
Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica y el budismo. La máxima de
Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los
primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el
pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generr sufrimiento. Posteriormente y en la
tradición kantiana,Vaihinger(1853?1933) desarolla su teoria del conocimiento,donde las personas guian su conducta
por modelos de la realidad a modos de esquemas ,metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición
es B.Russell(1873?1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en
la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto.
Los origenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas
psicológicas. Dentro del psicoanálisis,Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia
cognitiva actual,y K.Horney(1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los deberias"). Desde la
psicologia individual,Alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo cognitivo de la psicopatologia y la
psicoterapia.Para este autor,que para muchos es el fundadador de las terapias cognitivas,el niño adquiere "esquemas
aperceptivos" en su etapa infantil preverbal,esquemas que guian la dirección de su conducta en su vida posterior de
modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el
psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigación de determinados procesos psicológicos
como la practica psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo.
Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva psicoanalitica mas
clásica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iva
aumentando el porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una adecuada
comprensión de su conducta("Insight") no la solian modificar,y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso
Modelo A?B?C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente
de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A),sino de determinadas Creencias
Irracionales o exigencias que el propio sujeto habia adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se
acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias.Su terapia
constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Beck parte de su trabajo sobre la depresión.Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck,1967,1976) la
estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura
16
cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de "Supuestos
personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la concepción de Ellis. Estas asunciones o
supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida,permanecen a nivel no consciente,activandose posteriormente
por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser
distorsionados(distorsiones cognitivas) generndo a su vez problemas emocionales,conductuales y relacionales. La
detección por el propio sujeto de sus dirtorsiones cognitivas,sus efectos y el aprendizaje de su modificación,y de los
supuestos personales que la sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva",propuesta por Beck.
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como
distintos a los señalados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas".
Basicamente se diferencian de los anteriores,que ellos denominan como "Racionalistas",en varios aspectos(Mahoney y
Gabriel,1987):(1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada",
(2)No se puede afirmar siempre la primacia de la cognición sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se
constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas,sino como una reconstrucción de la
propia coherencia del sistema cognitivo del paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia
Cognitivo?Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva?Estructural" de Guidano y Liotti(1985) y la "Terapia
Cognitiva?Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo
sistemico?constructivista,como fue apuntado en el modelo sistemico.

b. Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingram y
Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o estructutas cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3)Productos
cognitivos.
- Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa.Son organizaciones de significados
personales referentes al si mismo,los eventos las personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la
llamada memoria a largo plazo,tanto de forma semantica-proposicional como de manera episódica mediante escenas de
guiónes. Los esquemas son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (p.e
Ellis,Beck) y otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal.
- Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad
"procesa la información" de los datos sensoriales,guiada por los significados personales y cuando es patológica suele
dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la linea de Beck a las
"distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobregeneralización, abstracción selectiva,inferencia arbitraria,etc).
Conforma la llamada "visión tunel" de los distintos trastronos emocionales(Mckay y cols.,1985);por ejemplo las
personas ansiosas se centran en la anticipación de peligros,las personas irritadas en la evaluación de injusticias,las
personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.
- Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas automaticas o
inconscientes.Conforman los pensamientos,imágenes,atribuciones,etc.En cierto modo la conducta,las emociones y la
respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiológica) tambien es resultante o producto cognitivo.En la clinica
constituirian los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomáticos".
Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck,1979),su
formación,desarrollo,disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la conducta,la
emoción,la motivación o la mera cognición,sino el significado.

c. Método terapeutico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualización a la
Intervención en el caso concreto.
La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico,primero general,utilizando la historia clinica y el análisis
funcional(ver apartado de modelo conductual),y posteriormente,de manera mas individualizada,generando las primeras
hipotesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o patron conductual problemático.
Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas directos y conductuales como por los informes verbales y
relacionales del paciente(p.e evaluaciones,atribuciones,estilo y rol en la relación terapeutica,etc).
El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas
subyacentes a la presentación sintomática,y el terapeuta "constructivista"(p.e Guidano,1994) al rango de incoherencia
en la estructura subjetiva de significados,entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos
conscientemente por el sujeto.
Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la intervención terapeutica.
Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas terapeuticas (A.Lazarus,1984).
Emplean procedimientos de origenes diversos (cognitivos, conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso
concreto.La finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales.
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 Una agrupación general,aunque incompleta,de esos procedimientos podria ser la siguiente (Ruiz,1994):

A. Técnicas cognitivas:
1. Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro en la detección de
los pensamientos que acompañan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y
externos.
2. Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se enseña al sujeto las distorsiones
del pensamiento que utiliza automaticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas.
3. Busqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Basicamente se trata de comprobar el grado de validez de
las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y
en contra en la propia experiencia,utilizando evidencias provenientes de terceros,diseñando experimentos personales
para comprobar una hipótesis o detectando los errores lógicos de las interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos"
donde va recogiendose evidencia de la confirmación diaria o nó de un esquema.
4. Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automáticos y siguiendo
una especie de asociación a partir de ellos(cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan los esquemas que los
sustentan,que despues se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automáticos.
5. Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones
alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones.
6. Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de
sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia,la descastastrofización del no
cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la exigencia.
7. Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un
ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.
8. Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas,generar soluciones alternativas,ponerlas en
practica y seleccionar las mejores.
9. Inoculación al estrés:Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones,relajación y ensayo imaginativo en el
manejo de situaciones de dificultad creciente.

B. Técnicas experienciales o emocionales:

1. Autoobservación con la técnica de la moviola (Guidano,1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones
cargadas de afecto desde una doble perspectiva,el como es vivenciada emocionalmente y el como es explicada. Suele
conllevar el uso de "focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la
congruencia afectiva?cognitiva.
2. Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambien para adoptar
empaticamente otras perspectivas alternativas.Se puede hacer de situaciones actuales ,pasadas o anticipadas.

C. Técnicas conductuales:
1. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las expectativas de autoeficacia en
situaciones sociales de los pacientes desarollando sus habiliaddes en este terreno.
2. Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes
y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.
3. Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias,y sobre esta
base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visión tunel negativa. Tambien se
suele emplear conjuntamente con la "Programación de actividades" y la "Asignación gradual de tareas" que cumplen
fines similares.
4. Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la relación familiar que suele
compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervención puede ser cognitiva-sistémica(p.e
Huber y Baruth,1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la relación terapeutica y como
los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la
consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la via principal de intervención
terapeutica(p.e Safran y Segal,1994). Este ultimo aspecto supone una reconceptualización desde el modelo cognitivo
de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanalisis.

4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA

La investigación de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos(Lambert y colabores
1986,1992;Luborksky y colaboradores,1975):
18
1º La psicoterapia es mas efectiva y rápida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento.
2º La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados(lista placebo),y estos ultimos
alcanzan mejores resultados que los no tratados.
3º Con una mayoria de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo.
4º No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapeutico respecto a los demás en términos generales.
Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo enfasis que cada orientación ha dado a sus técnicas o
procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela. Segun el trabajo de Lambert(1986) los
factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: Un 40%
depende de variables propias del paciente y su contexto vital(personalidad,apoyo social,etc),un 30% a los factores
comunes a todas las orientaciones psicoterapeuticas(p.e empatia,apoyo y confrontación de emociones);un 15% al
llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le vá a ayudar) y un 15% a las técnicas
especificas de cada psicoterapia(p.e asociación libre,exposición conductual,manejo de actitudes disfuncionales,etc..).

5.EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA

En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la
confluencia de diversos factores (Norcross,1986):
1º La excesiva proliferación de nuevos enfoques psicoterapeuticos(mas de 400 formas de psicoterapia).
2º La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adecuado para todos los casos y la busqueda de la
adecuación tipo de paciente?tipo de problema?tipo de terapia.
3º Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapeutico (psicoanalitico, cognitivo,
conductual,etc).
4º Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados
similares.
5º Enfasis en la relación terapeutica y en las caractericticas de personalidad del paciente.
6º Factores sociopoliticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos
eficacia/tiempo.
Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia:
A)La Integración Técnica: Su maximo representante es R.Lazarus(1984). Para este enfoque hay que reducir la
importancia de las teorias y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos.
Otro autor destacado es L.Beutler(1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade la selección del tipo de terapia
en función de las caractericticas de personalidad del paciente(estilo de afrontamiento,estres motivacional,gravedad del
problema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor remarca ademas lo irrelevante del diagnostico psiquiatrico
(DSMs,CIEs..) para seleccionar los enfoques terapeuticos.
B)La Integracion Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o mas enfoques de modo
"hibrido" como la terapia psicodinámica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el analisis de los
circulos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integración desde la psicologia cognitiva y las teorias
constructivistas(p.e Fernandez,1992;Feixas y Villegas,1990) que en un determinado metanivel epistemológico puede
explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia.
C)Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que explicarian
su efecto general similar.Los autores mas destacados son los clasicos Alexander y French(1946) y su concepto de
"experiencia emocional correctiva" y J.Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la
"desmoralización" a través de determinados "mitos"(teorias) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados.
De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones
particulares:aquellos que propugnan un enfoque particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque
"integrador". Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos,pero aun es
temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos,aunque el proceso está en
marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para segun que caso y que
tipo de paciente (p.e enfoque integrador de Beutler,1983,1990).

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS

Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias"
en los modelos terapeúticos referidos en otros apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinámica : La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones
interpersonales podia ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una
rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y
19
práctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el efecto de una relación
interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino
más bién la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación.
El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binómio transferencia/ contratransferencia que se
dá entre el cliente y él mismo.
La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas
psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la modificación de los sintomas sino la estructura del caracter del
paciente que se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con
otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el
paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de
personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los
modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes
tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el
aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de
la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las
dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su caracter autoderrotista. Para
lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos
del terapeuta.
Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la
contratarnsferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos
psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones
de la teoria del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más
activa en la linea de Alexander y French.
La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto
Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su
efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional
y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són :
(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologia presentada sino mas
bién por su capacidad para comprometerse en una relación terapeútica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e
"interpretaciones de prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapeútico, que a diferencia de otras psicoterapias
dinámicas centradas en temas como el foco edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros
(Malan) o la resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.
(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapeútica; pero a diferencia de la orientación de Malan, se
considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo
en su mantenimiento actual o su modificación .
(4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccionados si presentan una formulción de sus
dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis
relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los
pacientes proporcioan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erroneamente, se
descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e ideosincráticos, subjetivos y
particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapeutica.
(6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable.
Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que
más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapeuticos y
ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.
Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El
aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas
funciones entre las que destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la
culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación . Las deficiencias
en cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas
expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos
dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos relacionales y sus
20
causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no
solo perpetua los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación.
El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera
mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias del niño y los significados que atribuye a las conductas de
sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus
primeras teorias acerca del significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Basicamente se trata de
empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la
dinámica relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del
paciente :
1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales que presenta.
2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y
deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas
(conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia
3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno
mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará
cual" .
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones
de uno mismo.
5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador,
autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados.
De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaria de la siguiente manera :
Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el circulo"
En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y
(2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el
pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus
relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos
técnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guia para sus
intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del
paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que
el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones.
El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de
la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones
externas a la relación terapeútica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con
respecto a la contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del
paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se
refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y
fantasias hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer
cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente;
para así poder desengancharse del mismo.
Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapeutica, usa el formato de
foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del
paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Basicamente la
interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga
psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en
el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.
Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones
inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas,
todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al
trabajo de colaboración terapeútica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la
primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación.
Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el
terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del
paciente hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces señala
estos modos como forma de evitación y busqueda de seguridad.
21
 También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel
reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque
sus sentimientos sobre la relación terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del
paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte
entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para
establecer la relación terapeútica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las
interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde
a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las
resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La
propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia
hacia el paciente.
Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte
conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene
como elemento central en los tres enfoques .

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS

6.2. Psicoterapia humanista : La psicoterapia procesual y vivencial de Greenberg, Rice y Elliot (1993).
Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de
terapia breve, el enfoque es más activo y pone énfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente.
En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la personalidad o de dificultades
interpersonales se pone más enfasis en la relación interpersonal, aunque las tareas de intervención se siguen usando en
los momentos más apropiados.
Los referentes del enfoque procesual y vivencial són la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los
aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervención. Sin embargo, el presente
enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, vá aún más allá proponiendo un nuevo modelo de la
psicoptologia y la psicoterapia que auna también elementos de la psicologia cognitiva y la teoria de ls emociones, todo
ello con un enfoque científico de la psicologia.
La tesis central es que facilitar el cambio terapeútico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden
no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido
inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia.
Las teorias clásicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologia como una negación o
distorsión de la experiencia interna causada por la introyección de condiciones de valia externa. El enfoque vivencial
más actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfunción y el
cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de
recuperación y codificación en la memoria, y la simbolización linguistica del conocimiento juegan un rol central. En
concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus
significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atención se relacionan con los niveles,calidad
y tipo de concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos controlados y automáticos (los
procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la atención y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante
temas de fuerte afecto); (3) La distinción entre procesamiento en paralelo y procesamiento automático (Los clientes
procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4)
Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperación y recodificación de la experiencia almacenada en
la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las personas organizan la información de su experiencia en
unidades molares, que se denominan "esquemas" , que a su vez guian la dirección de las nuevas experiencias venideras,
y que por lo tanto pueden impedir el cambio).
Respecto a las teorias de la emoción, se considera que las emociones son importantes para comprender la acción o
conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas
persiguen y en la relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la ación mediante determinados
circuitos cerebrales (sistema de busqueda/ exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo,
sistema de separación-pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoria de las emociones aporta además la
existencia de afectos primários precognitivos de base filogenética (transmitidos por la especie) que se disparan de
manera no semántica, conceptual o linguistica, y que suelen tener un caracter adaptativo (p.e los afectos implicados en
el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niño-progenitor) . Las emociones
secundárias más complejas (p.e amor, odio..) evolucionarian de estas primárias (Pascual-Leone, 1992). Por último la
experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto
fenomenológicamente, provienen de la sintesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1)
El sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria
22
episódica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados
semánticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados
"Esquemas emocionales".
La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación inconsciente o el producto de
emociones reprimidas. Más bién las personas presentan malestar por la falta de concienciación adecuada de sus
experiencias. La disfunción proviene tanto de un fallo de la simbolización de las emociones (que hace que la
información que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación
de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados
conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o
ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfunción
(disfunción 1 : de significado emocional, proveniente de una inadecuada sintesis emocional) . Otro tipo de disfunción
(disfunción 2 : disfunción esquemática) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumáticas crónicas o
agudas, que contienen represantaciones amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen
generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y no la necesidad de apego. Por lo general en las
disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que
lleva a un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones más graves se suele
presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor enfasis en la relación terapeútica para su
desconfirmación ).
La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias
disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de
la terapia), y es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de determinadas
experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia) .
El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la terapia: 1º-La facilitación de la
relación terapeútica y 2º-Las tareas de tratamiento.
Respecto a la facilitación de la relación terapeutica, el terapeuta trabaja con dos áreas : la armonia empática y el
vinculo terapeútico. Con la armonia empática intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del
cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las
acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los minutos iniciales de la
consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para
fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iniciales del estilo : "¿Sobre que te gustaria hablar?...¿Donde te
gustaria comenzar?". Usa de manera adecuada la "selección empática" centrandose en lo que el propio cliente presenta
como más vivo e importante en el aquí y ahora.
El otro área referida al vinculo terapeutico tiene como objetivos el comunicar al paciente empatia y consideración
positiva, asi como el aprecio y valoración por parte del terapeuta de la experoencia interna del cliente. Para ello el
terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatia, el aprecio-aceptación incondicional
del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) .
La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones
vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas
terapeúticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en función de una serie de indicadores presentados
por el paciente a lo largo del proceso terapeútico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores,
operaciones terapeúticas y el estado final-objetivo de simbolización buscado con ellas :
1º- Indicador de una reacción problemática y despliege evocador sistemático :
El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p.e un
estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el
despliege evocador sistemático que basicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situación
estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se vá repasando lentamente hasta que el sujeto logra
una nueva visión del si-mismo y el mundo.
2º-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial :
El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p.e el
relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su
porqué). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Basicamente
se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajación ,pasando por un lugar visulizado de
exploración (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociación libre las preocupaciones actuales
en formas de imágenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se
van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con la
experiencia simbolizada a fín de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea
es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado más ajustado a la vivencias de las
mismas.
23
3º-Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas :
El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva, expresandose una de ellas de manera
coercitiva ("Deberia/No deberia") o en forma de autoevaluación global negativa .El terpeuta presenta el dialogo de las
dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisión". El
procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las vá
identificando y expresando, haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva
posición más integrada suele favorecer una mejor resolución del conflicto.
4º-Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas :
El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos
sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la
contensión de los deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El
terapeut trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar los sentimientos
autointerrumpidos. Basicamente se presenta una representación de las dos sillas, donde después de percatarse de la
actividad autointerruptora en una de las sillas, se vá apoyando cada vez más en expresar asertivamente desde la otra
silla la necesidad sentida e interrumpida.
5º-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia :
El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no
resuleto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa
persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vacia como forma de llegar a perdonar o al menos entender al
otro, conjuntamente con la afirmación de si mismo como alguién distinto y separado. La silla vacia representa al otro
significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se vá estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos
inicialmente reprimidos o autointerrumpidos.
6º-Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática :
El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al límite de sus fuerzas y
capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalezido. A través de la
afirmación empática se facilita que se expresen estos sentimientos tn intensos sin que el terapeuta emita juicios
descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aquí las condiciones rogerianas de
la relación terapeútica son las funciones prioritárias.
Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las intervenciones se ván adaptado a
ellos.
Por último es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean reconsideradas desde otros
enfoques terapeúticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y
progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente
distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez más
frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997)

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS

6.3. Psicoterapia sistémica: Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer (1993).

Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan con fuerzar y recursos para
cambiar, y que además ningun problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas
excepciones a la regla. La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen
en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los
pacientes.
El modelo terapeutico se basa en una serie de supuestos (Selekman,1996) :
1º-La resistencia no es un concepto util : Las excepciones constituyen una alternativa mucho más util.
2º-La cooperación es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de
cooperación.Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y
sobretetodo las excepciones.
3º-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusión.
Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción.
4º-Sólo se necesita un pequeño cambio : Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales
estan interconectados, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras
partes del sistema.
5º-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas
y recursos de las familias y pacientes para resolver us problemas dan más resultados mas positivos que otras terapias.
6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solución, o su
combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actua (negación del problema), b-Se actua cuando no se
24
debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actua a un nivel lógico equivocado (Se
establece una paradoja del estilo : !Sé espontáneo!).
7º-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay
excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y
desarrollo de estas excepciones.
8º-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir
como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video.
9º-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del sistema terapeútico :
Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las
construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más
posibilidades terapeuticas presentan.
10º-Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta" que otra : No hay una
explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos
terapeuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! .
Esta terapia no es una panacea.
Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicomanos y sus familias ha presentado el
proceso terapeutico seguido :
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de
consulta y su contexto; yá inicia la sesión con el planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento"
que consiste en una pregunta del estilo : "¿Que han notado que vá mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?" . Si la
respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean que
no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta
hipotética sobre un cambio imaginado del estilo : "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se
produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....¿que cosas seran diferentes?...¿como lo habran
logrado?..¿qué codas seran distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando
y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el
terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "¿Por qué las cosas
no estan peor?.¿Que és lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean
como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia
parece util, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente
estilo : "¿Que creen uestedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso
ocurre en el menor grado?. Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estratégias
adicionales :
A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento
extraño que oprime a la famila-paciente
B-Preguntar sobre el futuro : Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o suguieren cambios futuros y
como podrian notarlo.
C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos (en la línea de
Fisch, Weakland y Watzlawick).
D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesismistas por el cambio y que han pasado por
diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qué creen que esas inrervenciones no funcionaron y se
les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.
En la primera sesión también el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta
manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la
realización de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesión y que consideren
importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rivados por un agente de control
social (p.e un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo
atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular
como si el milagro yá hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente
identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto
a lo habitual aunque les parezca extravagante,insólito o ridiculo, y presentandolo de modo general. Con demandantes
que presentan "excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el
futuro y tratar de averiguar cuando ocurrira la próxima excepción.Y con demandantes que presentan "excepciones
deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo.
La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleciionando tareas segun la evolución de los
demandantes : (1)Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y
cambios producidos asi como seguiran sabiendo que sus objetivos se ván consiguiendo; de modo que se vá
aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estan confusos o no tiene claro si hay mejorar o nó,
25
tambien se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que
refieren que estan igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un dia bueno o excepción ocurrido; si
no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la
contestación es también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como
ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista
(ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (externalización del problema, preguntas
conversacionales, etc..)
En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y planificada.
Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10 ). Supone un
enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o problemas, por lo que supone un enfoque
innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapeúticos.
Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeúticos : Respecto a los
planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" está yá ahi a la vista" como excepción
.Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera
diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la
alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de
realidad" frente a formulaciones distorsionadas".

6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987).

La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y
Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado análisis funcional, como reaccionan los individuos a
situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento.Se ha dedicado al
desarrollo y refinamiento de las técnicas terapeúticas; pero ha prestado poca atención a las diferencias individuales de
clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de
competencias conductuales ,pero ha caido a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia
en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación
terapeútica. Ha estimulado la investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la
investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de sintomatologias específicas,
descuidando los problemas interpersonales y de personalidad mas complejos.
La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias.
Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradicción conductista radical de
Skinner. Su denominación de "analítica funcional" apunta hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo
decisivo no serán las conductas específicas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más molares de tipo o
patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relación terapeútica. Esto implica en primer lugar
considerar que la relación terapéutica es sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesión
ocurren problemas importantes.
Se retoma un tema olvidado,gravosamente,por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este
aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Skinner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de
las funciones del lenguaje . Este olvido ha generado, segun los autores de este enfoque, el surgimiento de
planteamiento dualistas mentales-conductuales ( "terapia cognitiva-conductual") de tipo especulativo y a veces
anticientíficos.
Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Fester, 1967) como contingencias implicada en las
conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de
conducta tradicional.
La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un puente de acercamiento con otros
enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta
con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en determinados problemas (p.e trastornos
de la personalidad e interpersonales). Se podria decir, siguiendo a Marino Perez (1996),que la PAF es una terapia de
conducta interesada en los problemas clásicos de la psicoterapia.
Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y
significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relación terapeútica.
En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relación clínica, concediendo un enfasis a las técnicas de
inrervención, donde la propia relación era tan solo un vehiculo que permitia aplicar aquellas intervenciones. La PAF en
esto supone la antitesis de tal posición. Lo relevante para ella es precisamente la relación terapeútica como via de
cambio .En este enfoque habria una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la
conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación terapeútica se presentan problemas similares aquellos
que estan en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que
se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera gráfica "ingeniero conductual"). Estas
26
nuevas habilidades pertenencen al ambito de las relacion clínica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente
dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relaciín terapeútica, el papel de las
funciones del lenguaje, etc...habilidades que implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal o tecnócrata.
Además aunque las técnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas
funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación terapeútica (grado de
colaboración, reactancia,etc).
Tambien es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad,
desconsiderados en la terapia de conducta al uso.
Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la
llamada "terapia cognitiva" que es totalmente reconceptualizada desde una optica conductista radical (el término
radical hace alusión a la raiz de las cosas y no a la intrasigencia,como erróneamente se entiende).
La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente són : (1) La noción de "Conducta clínica
relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica
relevante".
A-Conductas clínicas relevantes (CCRs):
La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesión .
1º-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita
ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas
relacionadas con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y
temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta en la sesión.
2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas
aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las
mismas.
3º-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones causales que el propio
paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la
misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a
las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o conseciencias
(reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y
aquellas de las referidas a la vida cotidiana.
B-La identificación de las CCRs :
Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación terapéutica. A pesar de esta
gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema :
1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas que nada, una relación verbal. De
hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por
lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta
especial atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos" . Los tactos se refieren a la
conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control
discriminativo) y está mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clásica función "referencial" del
lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia
experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo
"causación múltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e internas a la sesión (p.e cuando el
cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es
un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores
específicos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos
mandos no es su forma, sino su función . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión como "mandos
disfrazados" , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinámica "alusiones a la
transferencia") .Es importante señalar que la propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a
este (se diria que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estimulos
suplementários". Dicho de manera mas directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta.
Por lo que esta puede estar determinada de manera múltiple ("causación multiple" ; que por cierto defienden también
los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo ejercido por el condicionamiento
aversivo (aprendizaje de evitación que hace referenia a la "represión" y los "mecanismos de defensa").
2º-Situaciones terapéuticas que evocan CCRS : Junto a la aportación del análisis de las funciones del lenguaje (que a
uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al
psicoanálisis de Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques).;
está la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones
estan : (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar
problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar
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tambien cuestiones de dependencia, ansiedad de separación, etc) ; (3) La terminación del tratamiento (puede evocar
aspectos relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en terapia privada (puede
evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del
terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios en la
conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expresión de afecto (temor a expresar
afecto por miedo al ridiculo, sensación de vulnerabiluad y exposición, etc); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen
sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida de la terapia) ; (9)
Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras
de aceptación por parte del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales
infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las
propias caractericticas del terapeuta (estilo, edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en
el paciente) ; (12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su conyuge, el qu este
tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del terapeuta (las propias
reacciones "contratransferenciales" del terapeuta pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado
por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia
petición de ayuda para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto los teóricos
sistemicos como psicodinámicos).
C-Reglas para una actuación terapéutica relevante :
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del
terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes.
1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para que se presenten los problemas del
paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación
terapéutica. El terapeuta está también atento a las posibles mejorias terapéuticas presentadas también in situ en la
misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemáticas/de mejoria
presentadas en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión.
2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en la misma sesión, hay que crear las
condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la misma implicación del terapeuta con el paciente,
facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algun aspecto de su
conducta y comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo eliga
la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar
problemas adicionales : Por ejemplo la "asociación libre" puede generar problemas en pacientes que demandan
indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o
problemas de cumplimiento/reactancia..etc.
3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al
mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar
dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de
reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares) más que
respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al
repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a señales que indican
afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y
aceptación ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero
de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la
confrontación" pero de modo limitado (p.e la repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7)
"Autoobservación de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones.
Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al
reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores
interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las
relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas".
4º-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos de como el paciente percibe las
intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo
empleado en el caso específico y como funciona en ese momento el proceso terapéutico.
5º-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas relevantes : Es importante ofrecer al
paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para
ello el terapeuta está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión, como se siente el paciente al venir y
al final de la sesión, preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió despues de la última
sesión, que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestión
que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que
pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metáforas" . Por ejemplo el paciente que
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dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al terapeuta, o aquel que se refiere a un
médico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al tipo
de conducta verbal llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") .
La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los
problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones terapéuticas : con la terapia centrada en el cliente
se interesa en las condiciones que facilitan la relación interpesonal ; con el psicoanálisis la importancia capital de la
transferencia (aunque aquí entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia) ; con la
psicoterapia breve psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva
interpersonal la importancia de la conducta en la sesión como manifestación del problema interpersonal. Está en la
linea del conductismo radical de Skinner y en el analisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones
interpersonales . Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que
siendo consideradas utiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para
problemas complejos; precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las
terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniendolas en la línea de los planteamentos skinnerianos del
lenguaje, aceptando su utilidad y refinandolas desde este paradigma.
Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques
conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su libro : "La psicoterapia desde un punto de vista conductista"
(Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas
terapias, sino tambien, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.

6.5. Psicoterapia cognitiva : Psicoterapia cognitiva interpersonal de Safran y Segal (1991).

El enfoque cognitivo en psicologia y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales más aceptados y
populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ambito académico como clínico. En este contexto pareciera que
la terapia cognitiva continua demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada más lejos de la
realidad. Algunos terapeutas cognitivos estan insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y
cuestionan los supuestos teóricos ampliamente aceptados.
Podriamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar
también con inquietudes similares en el área de la psicologia cognitiva : (1) Un mayor interés por experimentar con
nuevas ideas y técnicas de otras tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los abordajes humanistas experienciales
y las terapias interpersonales); (2) Un creciente interés por los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la
psicologia cognitiva); (3) Una critica a los planteamientos filosóficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente
constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relación terapeútica como via de cambio
terapéutico.
Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Safran y Segal
(1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellis..) habia seperado la relación terepéutica de los ingredientes
activos de la terapia , y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la
terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema
interpersonal en el que está participando. De la misma manera que ocurria en la psicoterapia conductual, reseñada en el
punto anterior, el terapeuta cognitivo se venia presentando como un simple técnico que aplicaba unos protocolos de
eficacia demostrada en diversos trastornos . Para Safran y Segal este enfoque representa solo los aspectos más
superficiales del cambio psicoterapeutico, y como ocurria con la consideración de Kohlenberg y Tsai (1987) , parecia
incapaz de adaptarse a los problemas más complejos de la clínica (trastornos de personalidad, relaciones
interpersonales problemáticas crónicas..) . Lo esencial aquí es hacer incapié en el proceso subyacente a través del cual
se produce el cambio.
La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio :
1º-El descentramiento : Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad.
2º-El desmentido experiencial : Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas
experiencias.
3º-El acceso a la información sobre disposiciones a la acción : Descubrir aspectos inconscientes de la propia expriencia
interna.
Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploración de acontecimientos de la vida del paciente,
sobretodo cuando se activa en la sesión sus componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la
misma relación terapéutica misma.
Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones psicológicas guarde nexos
destacables con los planteamientos de Strupp y Binder (1989) en su enfoque psicodinámico de la psicoterapia, y los
planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) . De modo suscinto, la disfunción se genera en un contexto
interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema
interpersonal" que vendria a ser una estructura de representación mental que contiene información sobre lo que el estilo
29
subjetivo de que espera de los demás, como se valora a si-mismo y a otros en las interacciones. Tambien estos
esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que
determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se
manifieste de manera emocional, no verbal o somáticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la
acción inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal
y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambien interpersonales de los otros, formando una
especie de ciclo circular de automantenimiento : Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de otros .
El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal
.Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interracción terapeútica le va a proporcionar los
indicadores de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del
paciente y su repercusión relacional). El terapeuta utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema
interpersonal asumiendo la posición de "observador participante "(Sullivan, 1953) . Esto consiste en desarrollar la
disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras participa en la interacción con el
paciente; y en sustraerse a esa interacción para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse
del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en interrumpir las respuestas
complementárias "metacomunicando" sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del
paciente que produce ese influjo. Aquí entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales " ,
que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la acción del
terapeuta.
En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluación.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las
rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza terapéutica o
problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente :
(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia las posibilidades de ayuda del
terapeuta/terapia.
(2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del
terapeuta/terapia.
(3)El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o insatisfactorias.
(4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia.
(5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del terapeuta
(6)El paciente no responde a una intervención o tarea terapeutica
(7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionales-conductuales, o "defensas" o
"resistencias").
La TCI trabaja con tres focos terapéuticos : El foco de problemas fuera de la sesión, el foco de problemas
presentados en la misma sesión , segun estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso
a la información sobre la disposición a la acción.
A) El foco fuera de la sesión :
Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autorregistros y
tareas para casa de la terapia cognitiva clásica.
Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta utiliza de manera distintiva dos
tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente está relatando una experiencia extrasesión y presenta un
"marcador de inmersión plena" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin
ninguna crítica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervención de tipo "cuestionadora" (planteandole preguntas
sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc..al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el
paciente relata una experiencia extrasesión y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos
automáticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticandolos al mismo tiempo como absurdos), el
terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o
creencias más centrales (método de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido
por la autocrítica. En esa fase no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio
sujeto) . Más adelante cuando emergen los significados más profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias
sesiones). Con respecto a los hechos del foco extrasesión el terapeuta utiliza la concresión y especificidad, pidiendo al
paciente que proporcione ejemplos específicos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las
situaciones atravesandolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre
sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser util preguntar
alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados.
Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es importante que el terepeuta intente
descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa
30
situación de lugar auna sensación de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridículo interpretar
las cosas como lo hace). Si se dá este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los
terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos
automáticos, yá que podria decrementar la alianza terapéutica a traves de la sensación de culpa . En cambio es mucho
mas productivo en estas fases iniciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automáticos y los
sentimientos asociados. Es uti aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera
que "ya sabe que piensa mal"; planteandole entonces que es diferente saber que uno es autocrítico a reexperimentar los
pensamientos automáticos cuando estan teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al
paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por
lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (p.e el terapeuta dice al paciente : "Eso me suena a su parte
racional, ¿que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automáticos a problemas externos
se les pide del aquí y ahora de la sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?,
¿que esta pensando al sentir así?"). Puede tambien que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automáticos al
terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta
determinados sentimientos, permitiendole que se los reserve. Tambien mientras se le dá la opción a la reserva se
explora su temor a esto (p.e "¿Se imagina que podria ocurrir si me contara lo que está pasando por su mente?"). Si a
pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisión
personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo.
Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el paciente presenta
signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos
parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hara bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y
a signos sensomotrices (p.e sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automáticos asociados
(p.e el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un problema con su
pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción).
B) El foco en la sesión :
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están siendo complementárias al esquema
interpersonal del paciente. El proceso de detección y percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción
resulta esencial en este aspecto; asi como su relación con los marcadores interpersonales del paciente.
Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta puede tener creencias
rigidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relación terapéutica (p.e un terapeuta que crea que
experimentar atracción hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atracción en la relación,
tendrá problemas con los mismos si aparecen en la interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada
hipótesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación.
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesión, o
supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática,
su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios
sentimientos en la sesión, asi como los pensamientos automáticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará
de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación participante").
Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "metacomunicarse " con el paciente : Hablar
con el paciente sobre lo que sucede en la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas
interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente.
La TCI propone 4 tipos de cominucación :
1º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar conciencia de sus efectos sobre otras
personas : La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser : "En este momento siento tal cosa" . Por ejemplo
cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice : "En este momento me siento deseos de protegerle".
2º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma
general del estilo : "En este momento siento tal cosa, ¿se corresponde esto con algo que usted está sientiendo?".
3º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente : Estos
mensajes adoptan una forma del estilo : "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la
impresión que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como
posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categóricas.
4º-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de
aquel : El mensaje adopta la forma de : "Tengo la impresión de tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por
dentro al respecto de esto?".
La metacomunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente estan
experimentando en el aqui-ahora de la sesión determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como
en moentos de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la metacomunicación también está sujeta a maniobras
defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los
31
psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (p.e un paciente que se siente atraido por su terapeuta puede hablar
del gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales,
pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez
emocional, pueden ser sondeadas. Mucho más productivo es si además se si conectan y metacomunican con el aquí-
ahora de la relación.
C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción :
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a
la acción de su experiencia interior, de las que antes se habia mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta
empático conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto.
Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean
su expresión. Por ejemplo un paciente que está relatando una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un
terapeuta que le metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces
diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de si mismo. En ese momento el terapeuta
"sondea el como se bloquea".
Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber ¿como lo hace?, ¿Como deja de
sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automáticos del paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de
sentimientos. Mas adelante estos pueden ser cuestinados.
Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras,
gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las técnicas experienciales (vease terapia vivencial y
procesual de Greenberg y cols) .Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales del esquema
interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo limitado de
Strupp y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de
Greenberg y cols.
Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al análisis de la relación terapéutica, las funciones del
lenguaje/significado y la experiencia emocional.

7.PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS

7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos

7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos
7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos
7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos

La relación entre psicoterapia psicodinámica y farmacos es problemática. Y esto es aún mas evidente en el
psicoanálisis, pues donde está el sintoma debe estar la "palabra".
El sintoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación de compromiso" entre fuerzas conflictivas
inconscientes. El psicoanálisis como terapia no se centra en el sintoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del
propio sujeto.
De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el sintoma y su resolución. Además el
sintoma desde esta optica no remite a una cuestión subjetiva psiquica, sino a una disfunción bioquímica o
neurobiológica. Se trata del discurso de la ciencia.
La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación muy diferentes (P.B. Schneider,
1979) : la relación de servicio de reparación y la relación interpersonal, de la cuál participa la relación psicoanalítica y
otras psicoterapias (dinámicas y no dinámicas).
En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su
coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea sea reparado. En los servicios mecánicos como un taller de
coches o un servicio de electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo
durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningun contacto afectivo, ya que se trata de una
cosa; y después lo devolverá a su dueño, con un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo.
Desde la medicina, cuando se considera solo el organo enfermo, o el sindrome clínico a tratar (llamese depresión,
esquizofrenia,etc..) el enfermo confia parte de su cuerpo o sus "trastornos" al médico/sanitario, de modo que este
especialista establece una entrevista directiva o ritualizada a fín de obtener un diagnóstico del "mal funcionamiento" y
el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-

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reparador tendrá en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relación terapeútica , pero sin contar con que
sea el propio sujeto quién despliege su discurso a través de la palabra.
Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la expresada anteriormente.
Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relación problemática, pero plantea alternativas para su manejo.
Parte de considerar que la misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no
tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de psicofármacos tiene la ventaja de
evaluar los sintomas antes y después de prescribir los psicofármacos de manera "objetiva y fiable" ; la desventaja es
que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta también hay problemas, en el
momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la
medicación cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo terapéutico e introduce
nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el fármaco (más aún si se trata de un psiquiatra que hace el
doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la
familia presiona al médico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no
se dán los resultados esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través
de la exclusiva remitencia al fármaco.
A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanalítica y los psicofármacos no
son incompatibles se se hace lo siguiente :
1º-Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para disipar conflictos y la medicación como
una intervención dirigida a la resolución de sintomas.
2º-Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y el otro a la medicación. Quién
administra la medicación está fuera del ambito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de sintomas
tan solo.
3º-Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones psicofarmacológica y el que hace de
psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos.
4º-Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe tener lugar :
A) En las fases agudas : El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del
conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolíticos, los
antidepresivos o los neurolepticos son necesarios.
B) En los procesos crónicos : La desorganización psiquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones agudas
o por déficits importantes. En esos casos los psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarias.

Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobretodo aquellos que practican formas de psicoterapia breve orientada
psicoanalíticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los últimos años el trabajo
asistencial en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el
paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de técnicas terapéuticas que se suministran
de modo simultáneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (p.e de un psicólogo),
tratamiento psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y además esté
vinculado a un seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermeria. Estas intervenciones conllevan sus riesgos
de producir una acción dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Fiorini es construir "estratégias
terapéuticas". Se necesita además un espacio común para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas
conclusiones generales y un "programa de operaciones simultáneas". El modelo aportado es el indicado en el
"Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (p.e los de atención primária o los hospitalarios).
Braier (1980) en una línea similar a la anterior propone que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede
ser muy util, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones : Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo
posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicación de un
modo rutinario e indiscriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto
inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases en que avorece el empleo de la psicoterapia
(desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario también estar atento a las expectativas del
paciente sobre la medicación y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que
puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p.e presentando la
metafora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicación) y la infección de la caries (conflicto subyacente)
donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofármacos son
de ayuda para el psicoterapeuta : En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el
paciente.Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o
depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapéutico. Hay que manejar adecuadamente la
medicación de modo que el paciente no pierda la motivación para la psicoterapia. También aquí hay que estar
pendiente de las funciones y significados del fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas.

33
7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliográfica entre psicoterapia humanista y psicofármacos.
Quizas esto se deba a la tradicional aversión de las corrientes humanistas por las tecnologias.
Como apunta Marroquin (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una
confrontación clásica , dualista y hasta maniquea entre la tecnologia (más interesada por los resultados que por el
proceso) y el humanismo (más interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomia, aplicable a nuestro
entender a la relación entre psicoterapia humanista y psicofármacos, se ha debido a la ausencia ética de la tecnologia y
al rechazo tradicional del humanismo de la tecnologia, considerada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores
humanistas que hablan de "la creación de una tecnologia humanista", centrada en el desarrollo de los recursos
humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda autenticamente humana. Es necesario confrontar la efectividad
de los distintos sistemas de ayuda. Esto es aún mas necesario donde las respuestas básicas del sujeto estan bloqueadas;
y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnologia (y en este caso la intervención farmacológica) adquiere un
caracter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto,
sino también sus capacidades físicas, emocionales e intelectuales.
Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos psiquicos-físicos, y por lo tanto su
rango de libertad ; la intervención técnica (entiendase en el caso de los psicofármacos) es eticamente defendible. No se
trata sino de una nueva versión del principio hipocrático.
Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la antipsiquiatria de los años 60, supone que
los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes , que pasan por la
"reconversión interesada de enfermedades" . Los psicofármacos vendrian a ser camisas de fuerzas que intentan atar la
desviación, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios
transculturales que identifican procesos psiquicos alterados similares a diferentes culturas y momentos históricos. No
se trata desde esta última posición de negar las diferencias culturales , que las hay, sino de identificar también las
semejanzas en lo humano.
El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polémica.

7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos

La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene matizada por la relación entre psicologia
conductual y medicina. Bayés (1979) describe que esta relación tiene aspectos de interacción, cooperación y conflicto.
Nos referimos a esta relación en seis áreas.
Una primera área se relacion con la configuración de nuevos campos de estudio afines a las ciencias biológicas y a
la psicologia conductual. La llamada "medicina conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta área no
solo abarca la aplicación de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la investigación de problemas
orgánicos desde la optica del análisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de
conducta (los llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologias fisicas, asi como el trabajo con
dichos factores a modo de prevención o de tratamiento.
Una segunda área importante es la de la "farmacologia conductual" (Bayes, 1977) que trata de evaluar el efecto de
los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigación psicofarmacológica, con modelos animales, deriva
de los paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los fármacos sobre la ansiedad condicionadada;
indefensión aprendida como modelo de la depresión ; efecto de los fármacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la
"caja de Skinner"..etc...). A esta investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas asociadas a tales
modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos.
Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el tipo de personalidad de quienes lo
utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas
que diferian en caractericticas de la personalidad como la "extroversión", "la introversión" y el "neuroticismo" . Este
área es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicación psicofarmacológica. Los resultados indican
que los mismos psicofármacos tienen efectos diferentes segun las diferencias de personalidad de quienes lo consumen.
Recordemos de pasada, como anecdota significativa, las dificultades asociadas al tratamiento ansiolítico o
antidepresivo de los sujetos "histéricos".
Una cuarta área importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a "la psicobiologia
del estrés" (Valdés y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biológicos con
ellos relacionados, se relacionan con funciones psiquicas (área de la "psicosomática"). Se proponen por lo tanto
intervenciones psicológicas que pueden modificar la contribución de los "factores psiquicos"a tales aspectos. Las
técnicas de tipo conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como
componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologias derivadas de malos hábitos de salud (p.e
tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologias cardiovasculares..etc) derivan en gran parte de habitos
inadecuados de vida. La "psicologia de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo

34
interdisciplinario en unidades médicas (p.e unidades de cancer, unidades de dolor, rehabilitación física, etc..). En este
campo se emplea la combinación de los psicofármacos y la psicoterapia.
Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la "adhesión al
tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacológicas indicadas
(incluidas las psicofarmacológicas) . Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que
inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican :
A) Razones "volitivas" : Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la enfermedad y la conformidad con
las razones del médico. Se enmarca a su véz en la relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las
motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a través de la relación con el profesional. Estos
autores mantiene sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no se debe a este área (al menos en
relaciones terapéuticas de menor implicación).
B) Razones "accidentales" : Se debe a fallos de la comunicación de las prescripciones, fallos de memoria sobre las
mismas y complejidad del regimen de tratamiento...
C) Razones "circunstanciales" (efectos secundários o regimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar los factores
apuntados : Simplificar al máximo los tratamientos (p.e preparados con varios componentes frente a mayor número
individualizado), estudiar los horários adecuados de toma del fármaco en función del estilo de vida del paciente,
ayudas de memoria (p.e mediante estímulos recordatorios, principio de premack de asociar la ingesta a un hábito
frecuente. etc), manejo de envasados con calendários, contar con familiares que actuen como reforzadores del
cumplimiento, manejo e información de efectos secundários y programas de educación para la salud.
La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina tradicional ha entendido el
funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la "enfermedad". La salud se entiende como no-enfermedad.
La alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la intervención de
múltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (psico-bio-sociales). Ello implica un horizonte
mucho más amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambiente como factor
relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psiquicos" ,desde esta óptica, que se remite tan solo al
fármaco queda en evidencia. Obviaria las condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos
que escapan a los "neurotransmisores" y la "bioquímica". Por otro lado remite a políticas de salud y aspectos sociales
(Costa y López, 1986).
El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se recige de manera conjunta en el
apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente
asociadas.

7.4.Psicoterapia sistemica y psicofármacos

La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para
explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se
basa en un modelo médico de disfunción biológica, estariamos en un caso de causalidad lineal.
Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales del sistema donde este se inserta
(p.e la familia) ; donde este aparece como "paciente identificado" con unas funciones para ese sistema (p.e mantener el
equilibrio de una familia) . Los psicofármacos desde esta óptica legitimarian la función del rol de paciente identificado,
que aparece como portador de los sintomas. Hasta aquí lo que ha sido la teoria sistémica tradicional preponderante.
En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales
como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y
cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención adecuada
puede ser la individual. Esto explica la proliferación de terapias sistémicas individuales o adaptables a casos familiares
e individuales (p.e Fisch y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluación sistémica, pero esa evaluación puede
determinar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal
(familiar e individuales de varios tipos).
Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En
este área actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terápia familiar como la
psicofarmacológica. Hercovici y Bay (1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o
tratamientos :
A) Anorexias nerviosas por imitación : Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con otras jovenes.
Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que
colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado
excesivo del peso/imagen.
B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias con problemas entre sus
sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación .
También en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas
35
implicados (p. hijos) . La última etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para
foverecer su autonomia (p.e respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces llevarse en forma de terapia
individual.
C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas : Por lo general se trata del grupo de pacientes de
mayor edad, que no continuan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los
efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado y más prolongado.
En todo los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco
util el tratamiento psicofarmacológico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros
(p.e depresión mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnosticos paralelos" (médico nutricional, psiquiátrico,
sistemico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre si, sino más bien
complementários. Esto plantea nuevos desafios al abordaje sistémico, como el trabajar sistemicamente con agentes con
visiones ajenas al propio paradigma sistémico.
De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente identificable con la terapia
familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macrosistemas mayores, por ejemplo
entre sistemas biológicos, conductuales y organizacionales.
La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una dinámica de juego, donde cada
actor proporciona su estratégia individual, apunta también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias
sistémicas individuales, que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación sistémica se
llega a veces al caso, mas frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no sea ni util ni aconsejable.
Insistimos : La terapia sistémica no es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994).
El trabajo multidisciplinário en instituciones públicas (p.e hospitales, equipos de salud mental) ha generado que
muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias
individuales (tanto psicofarmacológica como psicoterapéuticas) . Los terapeutas que trabajan en ambitos privados
parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y Walsh, 1996). Queda evidenciado que el
propio proceder teórico practico del terapeuta sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-practicos
diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la misma línea : la construcción de la
realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una construcción intersubjetiva. ¿Como diferenciar
entre el sistema y la construcción?.

7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacológico (Ruiz,
1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguuimiento de las
prescripciones médicas-farmacológicas y (2) la prioridad, efectividad o contribución conjunta, que ambos tipos de
tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos.
A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones médicas :
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico. Como regla
general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces
y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En enfermedades crónicas
y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el
cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución de algunos
trastornos, como en el caso de los cuadros psicóticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y
algunos trastornos de ansiedad.
Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la importancia que tiene para la
salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente
el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck, 1979; Beck y
Freeman, 1990; Ellis, 1989).
Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones
psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk,
1991).
Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de
las prescripciones psicoarmacológicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes.
Estas distorsiones hacen referencia a :
1º-Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla :
-"Crea adicción"
-"Soy más fuerte si no necesito las medicinas"
-"Soy más debil por no necesitarlas"
-"No me ayudará"
-"Si no tomo la medicación significa que no estoy loco"
36
-"No podré soportar los efectos secundários"
-"Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla"
-"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
-"Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos"
2º-Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando :
-"Después de varios dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no
sirven"
-"Deberia sentirme totalmente bien con la medicación"
-"Las medicinas resolveran todos mis problemas"
-"Las medicinas no resolveran todos mis problemas, ¿Entonces para qué
sirven?"
-"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundários"
-"Me hace sentir como un autómata"
Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de
recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación teraeútica,
presentes en las cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y
Freeman, 1990), en cuyo caso habría que abordar este área, lo más común es que se relacionen con cogniciones
específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente.
Igualmente, Beck (1979) dá una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los
fármacos :
1º-Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los efectos secundários y su posible
manejo.
2º-Utilice técnicas cognitivas para :
a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos
b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones
c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas
3º-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas :
-"¿Ha tomado anteriormente esta medicación?"
-"¿Cuales fueron su experiencia con ella?"
-"¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación?
-"¿Como ha llegado a pensar eso?"
4º-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autorregistros que en su formato
recojan datos como el dia, hora, situación, actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripción.
También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de
seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones
tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener
tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o
cuestiones de varios minutos de duración, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de
exploración indicado pasaría por la siguiente secuencia :
1º Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta
"escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al
respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta.
2º-El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas
oportunas al respecto pueden ser del tipo:
-"¿A qué atribuye usted este problema?"
-"¿Como empezó?"
-"Como le afecta?"
3º-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad :
-"¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"
-"¿Qué le hace creer eso?"
4º-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento :
-"¿Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?"
-"¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?"
-"¿Qué opina de ellos?"
-"¿Hay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?"
-"¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"
En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas
claves :
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a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición)
b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución)
c) "Qué le preocupa más de este problema?" (Evluación del problema)
d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento)
B) Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo
Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los
sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991) : se produce mejorias en las atribuciones de indefensión y en
la autoestima (aunque sin llegar a niveles optimos) ; también se produce una normalización de los sintomas afectivos-
somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas
cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos) . Por lo tanto se
cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las
depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el
tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), yá que el paciente necesitaria de cierto
grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapeútico (Maldonado y Buitrago, 1988).
Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a
solas es más eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso
igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.En algunos casos, la experiencia de mejoria sintomática
puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el
paciente la explicación del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad).
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de
pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque de pánico presistentes e intensos después de seis semanas de
utilizar la exposición, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En
las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes
resistentes a la exposición, puede se útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (p.e fenelzina) y
la utilización de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episódios ocacionales y predecibles de
descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la itervención más eficaz es la exposición,
aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la
situación; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacientes con descargas
autonómicas periódicas (Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la
superioridad de los psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el más
eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (p.e imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención cognitiva
(Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las
preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos
enfoques (Cottraux, 1990).
En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización e los neurolépticos. El abordaje
cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente esté
libre de sintomatologia aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologia aguda
(Birchwood y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia
positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologia negativa
defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-
conductuales (p.e Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se están investigando
nuevos fármacos para este tipo de trastorno.
En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis
bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de
"pesar dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael, 1977).
La neurosis histérica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo, aunque
los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoria. En caso de depresión atípica con
sintomas histéricos, la llamada "disforia histeroide", suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba,
1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y están aún poco consolidadas. En su lugar
se emplean métodos más conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos
cognitivos) y psicof´´armacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo
Ruiloba, 1991) . En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilización de pentotal sódico para recuperar
la información "olvidada" (Kaplan y cols., 1990).
En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, espreferible evitar los psicofármacos, aunque las
benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con
pocos efectos secundários. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el indicado (Sauz Ruiz e
Ibañez Cuadrado, 1992).

38
 El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no
teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos.
El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los fármacos son útiles en el
abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, aveces, puede se útil
implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión asociada) con fármacos
(Vallejo Ruiloba, 1992). También es cierto que estos pacientes suelen perder su motivación para el tratamiento tras
mejorar su sintomatologia más aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el
tratamiento de estos cuadros (beck y Freeman, 1990).
Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que
combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regimenes de internamiento
hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico diétetico
y terapia familiar (Cotrraux, 1990).
En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mínimo generalizado de los
psicofármacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar más
que individual. Soloen caso de trastornos graves de conducta (p.e hiperactividad), depresión grave, ansiedad extrema,
psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitación o violencia, etc..suele indicarse además medicación. A pesar de
ello el tratamiento psicofarmacológico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre
necesaria la intervención psicológica, contando la mayoria de las veces con los familiares, salvo en estratégias de
individualización del niño.
En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitantes (síntomas
agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual ; mientras que esta se propone para abordar
los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en
muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofármacos para superar cierta
"barrera" sintomatológica.

8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES Y PAGINAS WEB EN INTERNET

El siguiente listado de asociaciones, centros de formación, revistas y páginas web referidos a los distintos enfoques
psicoterepéuticos no pretende ser exhaustivo ni completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de
esta obra consideran de interés.

8.1.Direcciones en Internet (1998)

A) Psicoenlaces ( Páginas con múltiples direcciones o "links")
1-Psiconet (en español, psicoanálisis, cognitiva,humanista,sistémica..)
***Página muy completa. Recomendada en la enciclopedia
Encarta 98
Direccción: www.psiconet.com/
2-Behavior on line
Dirección: http://www.behavior.net/
3-Hipervinculos de salud mental
Dirección : http://www.servicenet.com.ar/jantogna/links.htm/ (Inactivo en la actualidad)
4-Psicologia-Pablo Saavedra
Dirección: http://www.geocities.com/Athens/3847/index.html (Actualmente cambió a www.psicologia.cl)
5-Psicoenlaces
Dirección: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm
B) Psicoterapia conductual :
1-Conductismo radical
Dirección : http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm
2-Terapia multimodal
Dirección : http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html (Inactivo en la actualidad)
C) Psicoterapia cognitiva :
1-Instituto de terapia cognitiva-constructivista
Dirección : http://www.inteco.cl/
2-Cognitive Therapy Resources on the Net
Dirección:
http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email =&depth=8&
detail=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad)
3-Cognitive Therapy (Pretzer)
Dirección :
39
http://www.behavior.net/mhn/bofforum/message/21 (Inactivo en la actualidad)
D) Psicoterapia humanista :
1-Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente)
Dirección : http://world.std.com/~mbr2/cct.html
2-ITAA (Asociación internacional de análisis transaccional)
Dirección : http://www.itaa-net.org/
3-Análisis transaccional (en español)
Dirección : http://web.jet.es/jollerv/index11.html
4-The Gestalt Therapy Page
Dirección : http://www.gestalt.org/index.htm
E) Psicoterapia sistémica :
1-Sistémica en psiconet
Dirección: http://www.psiconet.com/sistemica
2-Académia de Terapia Sistémica :
Dirección : http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/
terapiasistemica/POLIT.HTM
3-Societá Italiana di Ricersa e Terapia Sistemica
Dirección : http://www.spaziopiu.it/sirts/index.html
F) Psicoterapia psicoanalítica
-Página de psiconet sobre psicoterapias
Dirección : www.psiconet.com/www/
Contiene un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones :
1-IPA (International Psychoanalytical Association)
2-Facultad de Psicologia-UBA
3-The A.A. Brill Library
4-APsa : The American Psychoanalytic Association
5-A.P.A (Asociación psicoanalítica argentina)
6-Escuela Andaluza de Rorscharch
7-Escuela Brasilera de Psicoanalisis
8-Ecole de la Cause Freudienne
9-Asociación Mundial de Psicoanálisis
10-Traco Freudiano Veredas Lacanianas
11-Centro Descartes
12-Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
13-APDEBA (Asociación psicoanalítica de Buenos Aires)
14-Escuela de Orientación Lacaniana
15-Societá Psicoanalitica Italiana
16-Asociación Psicoanalítica Mexicana
17-Instituto Freud (Brasil)
18-Centre d´etudes et de recherches en psychopatologie
19-FEPAL (Federación psicoanalítica de America Latina)
20-C.G.Jung Analytical Psychology and Culture
21-Planeta Jung
22-Association Oedipe
23-La section clinique de Lille
24-Escola da causa analitica
25-Associacó brasileira de psicoanálise
26-Discurso Freudiano
27-Psicoanálisis en Costa Rica
28-Escuela Freudiana de Buenos Aires
29-Sociedad de Psicoanálise de Porto Alegre
30-Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro
31-Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas
32-Circulo Freudiano
33-ACF-Portugal
34-Gradiva (España. De orientación lacaniana)
G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias :
1-Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana)
40
Dirección : http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html
2-FEAP (Federación española de asociaciones de psicoterapias)
Dirección : http://www.feap.es/
3-SEIP (Sociedad española para la integración de las psicoterapias)
Dirección : http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm
8.2. Asociaciones españolas relacionadas con la psicoterapia (Avila Espada, 1995) :
-A.E.N : Asociación Española de Neuropsiquiatria
-C.O.P : Colegio Oficial de Psicólogos
-F.E.A.P : Federación española de asociaciones de psicoterapia
-S.E.P : Sociedad Española de Psiquiatria
-ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA
FEAP- (Ver direcciones en internent : http://www.feap.es/ )
1) Orientación conductual y cognitiva :
-Asociación Española de Terapia Cognitivo-Conductual Social
-Asociación Española de Psicologia Conductual
-Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas
2) Orientación psicoanalítica y dinámica (adultos) :
-Asociación Andaluza de Estudios Psicoanalíticos "Medina"
-Asociación Española de Psicoanálisis Freudiano "Oskar Pfister"
-Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos
-Asociación Murciana de Psicoanálisis
-Asociación Psicoanalítica del Norte
-Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica
-Associació Catalana de Psicoterapeutes
-Centro de Estuduios y Aplicación del Psicoanálisis
-Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP)
-Sociedad Española de Psicologia Dinámica
-Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el
Psicoanálisis
-Sociedad "Forum" de Psicoterapia Psicoanalítica
-Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica
3) Terapia de Pareja y Familia :
-Asociación Aragonesa de Terapia de Familia
-Asociación de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana
-Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos
-Asociación Española de Sexologia Clínica
-Asociación Madrileña de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos
-Asociación para el Estudio Sistémico de la Familia y otros Sistemas Humanos
-Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica
-Asociación Vasca de Terapia Familiar
-Societat Catalana de Terapia Familiar
-Asociación Andaluza de Terapia Familiar
4) Psicoterapia de niños y adolescentes :
-Asociación de Escuela Clíinica Psicoanalítica con Niños y Adolescentes
-Asociación española de Psicologia y Psiquiatria de la Infancia y Adolescencia
-Sociadad Española de Psiquiatria y Psicoterapia del Niño y Adolescente
5) Psicoterapia de grupo :
-Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal
-Asociación Española de Psicodrama
-Asociación Española de Psicodrama Psicoanalítico
-Sociedad Española de Psicoterapia y Técnica de Grupo
-Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis
6) Terapia psicocorporal :
-Escuela Española de Terapia Reichiana
-Sociedad Española de Terapia Bioenergética
-Sociedad Madrileña de Análisis Bioenergético
-Associació Catalana en l´Analisi Bioenergetica
-Associació Catalana de Terapia d´ Integració Psico-Corporal
41
-Asociación Anlaluza de Análisis Bioenergético
7) Psicoterapia experiencial y humanista :
-Asociación Española de Análisis Transaccional
-Asociación Española de Terapia Gestalt
-Asociación de Psicoterapeutas "Laureano Cuesta"
-Asociación de Psicoterapia Integradora Humanista
8) Otras no clasificadas :
-Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicologia Médica
-Sociedad Española de Psicoterapia Autógena
-Asociación Española de Psicoterapia Dialytica
8.3.Revistas en castellano y catalán de psicoterapia (Fuente :COP)
-Clínica y Análisis Grupal (Orientación psicodinámica)
-Psicologia Conductual (Orientación conductual)
-Análisis y Modificación de Conducta (Orientación conductual)
-Psicoterapia y Psicosomática (Orientación psicodinámica)
-Revista de Psicoterapia (Orientación cognitiva - constructivista)
-Revista de Psicoanálisis (de la Asociación Psicoanalítica Argentina)
-Revista de Psicoanálisis de la A.P.M (de la Asociación Psicoanalítica de Madrid)
-Psicoanálisis ( de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires)
-Revista de Psicoterapia y Psicosomática (Orientación Psicodinámica)
-Psicoanálisis con niños y adolescentes (editada en Buenos Aires)
-Revista catalana de Psicoanálisi (de la Asociación Española de Psicoanálsis)

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