fisioGlía 2018, 5(3): 57-63
Fisioterapia respiratoria,
Recibido: 3 agosto 2017
Aceptado: 27 noviembre 2017
Publicado: 1 septiembre 2018
una alternativa para la
eliminación de secreciones
en la distrofia muscular de
Duchenne.
Physiotherapy chest, an
alternative to the removal
of secretions in Duchenne
muscular dystrophy.
Alexandro Santamaría Damián (1) | Fisioterapeuta | alestama@hotmail.com
Claudia Elma Pacheco Soto (1) | Fisioterapeuta
Jesús Ricardo Hernández Bolivar (2) | Fisioterapeuta
Luisana Del Valle Rivera Reifetshammer (1) | Fisioterapeuta
(1) Docente de tiempo completo. Instituto Profesional en Terapias y Humanidades,
Puebla, México..
(2) Centro Nacional de Alto Rendimiento, México.
RESUMEN
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad que cursa con debilidad de los mús-
culos respiratorios haciendo que el flujo inspiratorio y espiratorio sean menos efectivos, incremen-
tando la acumulación de secreciones de localización proximal, medio y distal y la morbi-mortalidad,
principalmente por infecciones respiratorias. La fisioterapia respiratoria moviliza secreciones y ayuda
a la limpieza bronquial, sin embargo, sólo algunas de estas técnicas están documentadas en pacientes
con DMD.
Objetivo: Identificar y analizar las técnicas de fisioterapia respiratoria, de modo que se justifique su
aplicación para la eliminación de secreciones en sujetos con DMD.
Material y método: Se realizó una revisión documental de artículos obtenidos en la base de datos
EBSCOhost que mencionaran tratamientos de fisioterapia respiratoria en la DMD y otras patologías.
Se incluyó los que hablaron de técnicas para la eliminación de secreciones, y se excluyó a los que
utilizaron abordajes distintos.
Resultados: Las técnicas de espiración forzada, tos dirigida, insuflación/exsuflación mecánica, hipe-
rinflación manual y apilamiento de aire para incrementar el pico flujo de tos eliminan secreciones
en pacientes con DMD. La respiración con labios fruncidos, espiración lenta prolongada (ELPr), la
espiración lenta total a glotis abierta en laterización (ELTGOL) y drenaje autógeno (DA) promue-
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fisioGlía 2018, 5(3): 57-63 Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne

Tabla 1: Técnicas de fisioterapia respiratoria en pacientes neuromusculares incluyendo distrofia muscular de Duchenne.

Autor y año Técnica Patología

Toussaint, 2003 Espiración lenta prolongada y Espiración forzada. En distrofia muscular de Duchenne.
Tos asistida. Apilamiento de respiraciones. Insuflación y
Pantich, 2009 y 2006. Pacientes neuromusculares.
exsuflación.
Tos asistida con auxilio de otras maniobras, equipos o aparatos.
Hass, 2007 Paciente neurológicos y neuromusculares.
Insuflación y exsuflación mecánica. Respiración de rana.
Tos asistida con auxilio de otras maniobras, equipos o aparatos.
Boitano, 2006 Pacientes neuromusculares.
Hiperinflación manual.
Toussaint, 2003 Tos asistida con auxilio de otras maniobras, equipos o aparatos. Distrofia muscular de Duchenne.
Bach, 2011 Insuflación y exsuflación. Distrofia muscular de Duchenne.
Chatwin & Simonds, 2009 Insuflación y exsuflación mecánica. Distrofia muscular de Duchenne.

ven el aclaramiento mucociliar en patologías
distintas a la DMD.
Conclusiones. La fisioterapia respiratoria
elimina secreciones localizadas proximalmen-
te en pacientes con DMD. Sin embargo, hay
otras técnicas que promueven el aclara-
miento mucociliar en un nivel medio y distal,
aunque no hay estudios que respalden su
eficacia en la DMD.
Palabras clave: Debilidad Muscular, Distro-
fia Muscular de Duchenne, Enfermedades
neuromusculares,Técnicas de Fisioterapia
Respiratoria, Infecciones del Tracto Respira-
torio.
ABSTRACT
Introduction: Duchenne muscular dystrophy
(DMD) is a disease characterized by weakness
of the respiratory muscles, making the inspira-
tory and expiratory flow less effective, increasing
the accumulation of proximal, middle and distal
secretions, and morbidity and mortality, mainly
due to respiratory infections. Respiratory physio-
therapy mobilizes secretions and helps bronchial
cleansing, however, only some of these techni-
ques are documented in patients with DMD.
Objective:To identify and analyze respiratory
physiotherapy techniques in order to justify its
application for the elimination of secretions in
subjects with DMD.
Material and method: A documentary review
of articles obtained in the EBSCOhost database
was made, mentioning respiratory physiotherapy
treatments in DMD and other pathologies.Tho-
se who talked about techniques for the removal
of secretions were included, and those who used
different approaches were excluded.
Results:The techniques forced expiration, direc-
ted cough, mechanical insufflation / exsuflation,
manual hyperinflation and air stacking to increase
peak cough flow, eliminate secretions in patients
with DMD. Respiration with pursed lips, prolonged
slow expiration, ELTGOL and autogenous drainage
promote mucociliary clearance in pathologies
other than DMD.
Conclusions: Respiratory physiotherapy removes
proximally localized secretions in patients with
DMD, however, there are other techniques that
promote mucociliary clearance at a medium and
distal level, although there are no studies suppor-
ting its effectiveness in DMD.
Keywords: Muscular Weakness,Duchenne muscu-
lar dystrophy,Neuromuscular diseases,Techniques
of Respiratory Physiotherapy, Respiratory Tract
Infections.
INTRODUCCIÓN
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) se
caracteriza por cursar con debilidad muscular
generalizada y en estadios avanzados conlleva
a la acumulación de secreciones, colonización e
infección bacteriana con respuesta inflamatoria
lo que contribuye al daño de las vías aéreas
y el parénquima pulmonar (1, 2). La DMD es
una enfermedad hereditaria con un patrón de
herencia de tipo recesivo ligado al cromosoma
X. Su característica molecular es la ausencia o
deficiencia de la proteína estructural distrofina,
afecta a 1 de cada 3300 varones (3, 4) y la ma-
yoría de estos pacientes necesitan apoyo ventila-
torio para sobrevivir a complicaciones pulmona-
res (5-9). En el transcurso de esta enfermedad
hay baja capacidad vital (VC) y bajo pico del
flujo espiratorio (PEF), la tos es menos efectiva
e incrementa la morbi-mortalidad principal-
mente por infecciones respiratorias (3, 10-13),
baja saturación de oxígeno (14), hipoventilación
alveolar con riesgo de hipersecreción bronquial
y acumulación de secreciones en diferentes
niveles de la vía aérea.
Algunos estudios mencionan que la fisioterapia
respiratoria mediante la espiración forzada, la
tos asistida con técnica manual de compresión
toraco-abdominal, la insuflación-exuflación me-
cánica, técnicas respiratorias a bajos volúmenes
pulmonares y técnicas de acumulación de aire
para incrementar el pico flujo de tos se utilizan
sólo para eliminar secreciones localizadas
proximalmente en sujetos con DMD (14). Por
su parte, existen otras técnicas como el drenaje
postural (2), respiración con labios frunci-
dos (15), espiración lenta prolongada (ELPr)
(14), espiración lenta total a glotis abierta en
lateralización (ELTGOL) (16), vibración manual
y mecánica (17, 18), hiperinflación manual (19)
y promover el aclaramiento mucociliar, sin
embargo, en la mayoría de las fuentes revisadas
no se menciona la recomendación del uso de la
técnica según la localización de las secreciones
en el paciente con DMD. El objetivo del presen-
te estudio es identificar y analizar las técnicas
de fisioterapia respiratoria de modo que se
justifique su aplicación para la eliminación de
secreciones en sujetos con DMD.
MATERIAL Y MÉTODO
Se llevó a cabo una revisión documental poste-
rior a la búsqueda en la base de datos EBS-
COhost con los términos: Debilidad Muscular;
Distrofia Muscular de Duchenne; Enfermedades
neuromusculares; Técnicas de Fisioterapia Res-
piratoria; Infecciones del Tracto Respiratorio. Se
analizaron 41 artículos, de los cuales 20 fueron
originales, 17 revisiones, y 2 estudios de caso.
También se utilizaron 2 libros de la biblioteca de
la universidad. No fueron tomados en cuenta
aquellos que utilizaran abordajes mediante ejer-
cicio o movilizaciones de la caja torácica.

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Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne fisioGlía 2018, 5(3): 57-63

Tabla 2: Técnicas de fisioterapia respiratoria en patologías distintas a la distrofia muscular de Duchenne.

Autor y año Técnica Patología

Silva et al., 2013
Volsko, 2013
Postiaux et al, 2013 y 2001
Avelar et al., 2012
Reix et al. 2012
Pisi & Chetta, 2009
Lester & Flume, 2009
Swigris et al, 2008
Branson, 2007
Drenaje postural. Inspiraciones y espiraciones lentas. Espiración
Fink, 2007
Van der Schans, 2007
Hodgson et al., 2007 y 2000
Krieg et al, 2007
McCarren et al., 2006
Chatham et al., 2004
Fregonezi et al, 2004
Pryor, 1999
King et al., 1990
Drenaje postural Fibrosis quística.
Drenaje postural con percusiones y vibraciones. Fibrosis quística.
Bronquiolitis, acumulación de secreciones en
Espiración lenta prolongada.
nivel medio-distal en sujetos con bronquiolitis.
Eltgol y drenaje postural. Bronquitis crónica.
Espiración forzada con ejercicio. Fibrosis quística.
Drenaje autógeno Fibrosis quística
Vibración con un chaleco inflable. Fibrosis quística.
Respiración con labios fruncidos Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Drenaje postural más vibraciones y percusiones. Cuidados respiratorios postoperatorios.
Bronquiectasias, bronquitis crónica y Fibrosis
forzada. Drenaje autógeno quística.
Drenaje postural con espiraciones forzadas. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Espiración lenta total con glotis abierta con hiperinsuflación En pacientes críticamente enfermos. Pacientes
manual y flujo espiratorio elevado. Espiración forzada. Hiperin- con ventilación mecánica en la unidad de cuida-
flación manual.Vibraciones. dos intensivos.
Espiración lenta total con glotis abierta. Sujetos adultos.
Vibración manual Sujetos sanos.
Drenaje postural con percusiones. Fibrosis quística.
Sanos, enfisema, asma, Enfermedad Pulmonar
Respiración con labios fruncidos. Obstructiva Crónica, distrofia muscular miotó-
nica.
Discinesia bronquial o la presencia de abscesos
Drenaje postural y drenaje autógeno.
cavitarios. Fibrosis quística.
Menciona la posible base fisiológica de la espiración lenta
En perros.
prolongada.Vibraciones.

RESULTADOS
La literatura menciona que los sujetos con
DMD en el transcurso de su enfermedad
cursan con debilidad progresiva de los mús-
culos respiratorios impactando en su calidad
y esperanza de vida debido principalmente
a un bajo PEF (14), una tos ineficaz (20) y
acumulación de secreciones, lo que predis-
pone a neumonías hospitalizaciones y fallas
respiratorias (12, 13, 21, 22). En sujetos sanos,
la eliminación de moco y materiales extra-
ños de la vía aérea, principalmente, es por el
mecanismo de la tos, el cual por medio de un
aumento en la presión positiva intratorácica
y del volumen del flujo espiratorio permite
el movimiento de las secreciones, creando un
flujo turbulento y fuerzas de cizallamiento del
aire con el moco. Por otro lado, se encontra-
ron diversas técnicas de fisioterapia respirato-
ria que promueven la limpieza bronquial en la
DMD (tabla 1). También se identificaron otras
técnicas que son utilizadas para eliminar secre-
ciones, pero no se han aplicado en esa patología
(tabla 2) y que se detallan a continuación.
Espiración forzada
Es aquella espiración que se realiza a alto, medio
o bajo volumen pulmonar obtenida por una
presión toracoabdominal o por la contracción
enérgica de los músculos espiratorios, y que
gracias al aumento de la velocidad del flujo espi-
ratorio en las vías aéreas proximales permite la
movilización de secreciones en esta zona (23).
Tos dirigida
Se define como el esfuerzo de la tos voluntaria
realizada por el paciente y que recibe la ayuda
del fisioterapeuta para aumentar la velocidad
en el flujo espiratorio ejerciendo una presión
manual abdominal o toraco-abdominal (12, 13).
Son varios los pasos que deben seguirse en este
mecanismo:
1. Inhalación profunda.
2. Cierre de glotis.
3. Compresión y contracción de músculos
abdominales y torácicos.
4. Apertura de glotis y una espiración explo-
siva (23, 20).
Se puede realizar en diferentes posiciones,
según el paciente lo permita, así como auxiliarse
de otras maniobras, equipos o aparatos que
mejoren la insuflación y la exsuflación pulmonar
(12-14). Los sujetos con DMD presentan una
tos ineficaz relacionada a la debilidad de mús-
culos inspiratorios limitándolos a realizar una
inspiración profunda.
Insuflación y exsuflación mecánica
Una alternativa para su tratamiento ante esta
situación es el uso de la máquina de insuflación/
exsuflación, recomendada cuando la presión es-
piratoria máxima (PEMax) del paciente está por
debajo de 60 cm de H2O (8). Esta intervención
se realiza usando un equipo que mediante
una presión positiva, aumenta la inspiración de

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forma artificial y genera picos de flujo espira-
torio (PEF) por arriba de los 270 L/min para
mejorar la limpieza bronquial; se recomienda
de 3 a 4 segundos de insuflación en adultos
y de 1 a 2 segundos para población pediátri-
ca; el tiempo de exsuflación es la mitad del
tiempo insuflado (12, 13).
Hiperinflación manual
Esta técnica utiliza una bolsa resucitadora au-
mentando el volumen corriente (VT) con la
finalidad de re-expandir atelectasias, mejorar
la compliancia pulmonar (por la presión espi-
ratoria positiva), reducir la resistencia inspira-
toria, incrementar la oxigenación y movilizar
secreciones gracias a la interacción gas-líquido
(19, 25). Un aumento en el volumen inspira-
do ocasiona un estiramiento de los músculos
espiratorios y con ello la fuerza generada por
éstos en la posterior espiración, lo que au-
menta la presión positiva intratorácica y una
elevación en el volumen y flujo espiratorio
(13). Un aspecto importante para el uso de la
hiperinflación manual es el relacionado con el
pico de presión inspiratoria el cual debe ser
máximo de 40 cmH2O y de forma constante
para promover la eliminación de secreciones,
mejorar la compliancia pulmonar total está-
tica, reclutar alveolos y evitar cambios en los
parámetros de la presión arterial, frecuencia
cardiaca e intercambio de gases (11, 19), aun-
que hay quien usa con ventilador mecánico
cifras desde 2 hasta 60 cm H2O (11).
Apilamiento de aire para incre-
mentar el pico flujo de tos
Esta técnica es conocida también como la
respiración de rana o glosofaríngea, por me-
dio de ella es posible llegar a una capacidad
inspiratoria máxima sin que el paciente reciba
algún tipo de asistencia. Se realiza mediante
una serie de bocanadas o tragos de aire usan-
do los labios, lengua, faringe y laringe (12),
permitiendo un apilamiento de inspiraciones
que puede ser utilizada para generar un pico
flujo de tos por arriba de 2.7 L/s (14) en
adultos con enfermedad neuromuscular (20).
Drenaje postural (DP)
Técnica que se realiza sobre una mesa incli-
nada entre los 20-30 grados dependiendo de
los lóbulos o segmentos que se necesite dre-
nar. Combina la gravedad y diferentes posicio-
nes con la finalidad de movilizar secreciones,
A. Santamaría Damián, C.E. Pacheco Soto, J.R. Hernández Bolívar, L.V. Rivera Reifetshammer
Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne
suele acompañarse de respiraciones profundas,
percusiones y/o sacudidas de la caja torácica. Sin
embargo, los resultados son confusos ya que no
arroja diferencias significativas entre el corto y el
largo plazo, sobretodo por la incursión de otras
técnicas (26).
Respiración con labios fruncidos
Maniobra que consiste en oponer mediante un
freno labial el débito espirado para hacerlo más
lento. Produce efectos como la reducción del
colapso bronquial, de la frecuencia respiratoria,
del consumo de oxígeno y la disnea y aumento
del VT, la saturación de oxígeno y el intercambio
gaseoso, además lucha contra el asincronismo
ventilatorio (15, 27).
ELPr
Técnica pasiva de ayuda espiratoria obtenida
por el fisioterapeuta mediante una presión to-
racoabdominal lenta que se inicia al final de una
inspiración y continúa hasta el volumen residual,
lo que mejora la desinsuflación pulmonar global,
aumenta el volumen espiratorio con relación al
normal y promueve la movilización de secrecio-
nes localizadas en el nivel medio y distal (28, 29).
Esta técnica corresponde con lo propuesto por
Toussaint, el cual menciona que el aumento en
el flujo espiratorio promueve el transporte de
secreciones. Este autor menciona la interacción
gas-líquido refiriéndose a que el flujo de aire
sobre las secreciones crea una fuerza de cizalla-
miento y las moviliza (14).
Drenaje autógeno (DA)
Consiste en una serie de ejercicios para
incrementar el flujo espiratorio con la finalidad
de movilizar secreciones desde la vía respira-
toria periférica hacia las vías aéreas centrales,
limitando el cierre de estas generalmente
asociada a una espiración forzada (23, 30). La
técnica promueve la movilización de secre-
ciones mediante 3 pasos: desprendimiento,
recolección y evacuación. Lo anterior se obtiene
con espiraciones relajadas y lentas regulando
la velocidad y el flujo del aire evitando una
resistencia innecesaria; las inspiraciones se hacen
a diferentes volúmenes pulmonares y se repite
el proceso hasta que el paciente perciba manual
o auditivamente las secreciones, momento en el
que se realiza la tos (23).
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ELTGOL
Durante la fisioterapia respiratoria, un aspecto
común es el cambio de posición del paciente
con el fin de distribuir hacia varias partes del
pulmón su ventilación (31), en este sentido,
la ELTGOL es una espiración lenta, comen-
zada en la capacidad residual funcional (FCR)
y terminada en el volumen residual (RV) con
el paciente en decúbito lateral sobre el lado
afectado y que mediante la fuerza de grave-
dad, aumento de la presión por la caída del
mediastino y del diafragma y el peso de las
vísceras mejora la desinsuflación y la ventilación-
perfusión pulmonar permitiendo movilización
de secreciones de localización medias-distales
del pulmón (16). El decúbito lateral permite que
las regiones infralaterales sean preferentemente
más ventiladas (32). Krieg et al. confirmaron una
mejor ventilación, gracias a que el diafragma se
ubica en una posición mecánicamente ventajosa
incrementando su movimiento caudal durante la
inspiración. Mencionan también que la con-
tracción diafragmática asciende el mediastino
mejorando la ventilación del pulmón depen-
diente y por último, la ventilación también es
favorecida gracias al gradiente de presión pleural
que contribuye al gradiente vertical (31).
Vibración manual y mecánica
La vibración se utiliza con el fin de movilizar
secreciones del segmento o lóbulo pulmonar
que va a ser tratado. Dicha técnica se lleva a
cabo mediante el uso de un chaleco o gracias
a la contracción de los músculos del miembro
superior del fisioterapeuta transmitiendo una
presión y suave sacudida al tórax durante la
fase espiratoria del paciente, lo que permite
cambios reológicos en el moco, cabe señalar
que la fuerza aplicada a la caja torácica permite
disminuir su circunferencia y aumentar la pre-
sión intrapleural, así como el flujo espiratorio,
promoviendo la movilización de secreciones en
sujetos sanos (17).
DISCUSIÓN
El paciente con DMD cursa con asincronismo
ventilatorio (27), debilidad en los músculos
espiratorios, disminución del flujo espiratorio
durante la tos (20) y un elevado volumen y
viscosidad de la secreciones (1, 2). Ante esto, los
efectos de las técnicas de fisioterapia respirato-
A. Santamaría Damián, C.E. Pacheco Soto, J.R. Hernández Bolívar, L.V. Rivera Reifetshammer
Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne
ria encaminadas a la eliminación de secrecio-
nes están documentadas en la literatura, sin
embargo, no todas son aplicadas en pacientes
con DMD, seguramente debido a la falta de
evidencia. Ahora bien, el DP, la respiración con
labios fruncidos, la ELPr, el DA, la ELTGOL,
moviliza secreciones medias y distales. La
espiración forzada, tos dirigida, insuflación y
exsuflación mecánica, hiperinflación manual,
apilamiento de aire para incrementar el pico
flujo de tos moviliza secreciones en un nivel
proximal. No está claro el nivel al que se
movilizan las secreciones con las vibraciones y
el DP no tiene sustento para su aplicación.
La técnica de respiración con labios fruncidos
permite luchar contra el asincronismo venti-
latorio (15, 27). Debe aplicarse bajo supervi-
sión ya que puede elevar el grado de disnea y
fatigar al paciente, aunque el flujo espiratorio
lento, característico de esta técnica, podría
movilizar secreciones en un nivel medio distal
gracias a la interacción gas-líquido desencade-
nado en las pequeñas vías aéreas (23, 25).
Respecto al DA, al compararse con la terapia
física convencional (espiraciones forzadas,
drenaje postural, percusión y/o sacudidas)
no hay diferencias en la función pulmonar,
aunque sí mejora el pico flujo espiratorio y
la saturación de oxigeno (33). Por otro lado,
frente al ciclo activo de técnicas respiratorias,
drenaje postural y percusión, el DA mostró
mejor limpieza bronquial (23). Ahora bien,
al no encontrarse trabajos que utilicen esta
técnica en sujetos con DMD, se puede pensar
que en fases tempranas de la enfermedad
podría contribuir a mantener la vía aérea libre
de secreciones en un nivel medio-distal.
Otra de las técnicas encontradas es la ELPr.
Moviliza secreciones gracias a la interacción
gas-líquido (14), en este sentido King et
al. mencionan que esta interacción es un
componente para la limpieza bronquial (34).
Por otra parte, algunos estudios reportaron
que mediante la hiperinsuflación manual y el
drenaje autógeno se promueve la moviliza-
ción de secreciones hacia zonas proximales,
debido a que el flujo aéreo en sentido cefá-
lico es un factor que permite el movimiento
de las secreciones en las pequeñas vías aéreas
durante el patrón normal ventilatorio (25, 30).
Además, las respiraciones profundas (efecto
que se induce con la técnica) permiten un
incremento en el flujo aéreo periférico y de la
ventilación colateral incrementando a su vez
el volumen de gas para movilizar secreciones
durante la espiración (23). Por lo anterior, la
ELPr en pacientes con DMD podría movilizar
secreciones en un nivel medio-distal por el
incremento de la interacción gas-líquido en este
nivel.
En lo que respecta a la ELTGOL, la posición
en decúbito lateral combinada con la hiperin-
suflación manual y el flujo espiratorio lento y
el pulmón tratado en infralateral promueve la
movilización de secreciones (25). Un estudio
menciona que la hiperinsuflación por medio de
un ventilador mecánico en decúbito lateral en
adultos con infección pulmonar, incrementa el
esputo (35). Las contraindicaciones y limita-
ciones de esta técnica señalan que el paciente
debe preferentemente cooperar y la presencia
de secreciones no debe provenir de situaciones
como abscesos o bronquiectasias importantes,
además debe tener de 10-12 años mínimo para
obtener una buena desinsuflación pulmonar
(28). Por lo anterior, si la ELTGOL permite la
movilización de secreciones en un nivel medio-
distal, podría movilizar secreciones en pacientes
adolescentes y adultos con DMD en dicho nivel.
En los pacientes no cooperadores, el efecto de
la gravedad podría desencadenar sólo algunos
efectos asociados a ésta, por lo que la técnica
estaría limitada por la menor desinsuflación
desencadenada.
La espiración forzada ayuda a eliminar se-
creciones proximales en sujetos con DMD y
fibrosis quística (14, 30), gracias al aumento de
la velocidad lineal del flujo aéreo con dirección
cefálica, así como al cizallamiento del aire con las
secreciones impulsándolas a moverse (23). Se
recomienda que esta técnica se acompañe de
otras, como la hiperinsuflación manual en la que
también se atribuye la movilización de secrecio-
nes (25, 36).
La tos dirigida apoya a la limpieza bronquial en
los sujetos con DMD que cursan en una etapa
de la enfermedad con debilidad muscular (13),
ya que permite generar un pico flujo de tos por
arriba de 2.7 L/s (37). Sin embargo, la efectividad
de esta técnica se relaciona con la habilidad del
fisioterapeuta para aplicar la presión en coor-
dinación con la tos voluntaria del paciente, rea-
lizándola al mismo tiempo (13). La tos dirigida
debe aplicarse con precaución ya que al generar
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fisioGlía 2018, 5(3): 57-63
una compresión abdominal, puede ocasionar
un riesgo de lesión en los órganos internos por
presión excesiva (12).
La insuflación/exsuflación mecánica disminu-
ye el tiempo de las sesiones de fisioterapia
respiratoria en sujetos de 4-44 años con DMD
e infección aguda en el tracto respiratorio sin
presentar inestabilidad ventilatoria ni alterar la
saturación de oxigeno, niveles de dióxido de
carbono y frecuencia cardiaca, sin embargo, se
ha registrado fatiga asociada al largo tiempo de
la exsuflación (21). Al compararse con la tos
dirigida y las técnicas sumatorias para incremen-
tar el pico flujo de tos, la insuflación/exsuflación
ha arrojado valores más altos en sujetos con
DMD, además muestra buena tolerancia en su
uso, aunque puede desencadenar contracciones
ventriculares en sujetos con cardiomiopatía (37).
Bento menciona que no puede ser más eficaz
ante deformidades de la caja torácica (8). Por lo
anterior, los pacientes con DMD son candidatos
al uso de la insuflación/exsuflación mecánica
para la eliminación de secreciones en un nivel
proximal. Sin embargo, se menciona una serie
de complicaciones poco comunes como la
hiperventilación, náuseas, distensión abdominal,
aumento del reflujo gastroesofágico, hemoptisis,
malestar abdominal y torácico, bradicardia, taqui-
cardia, acontecimientos cardiovasculares agudos,
barotrauma y neumotórax (8, 22).
La limpieza bronquial mediante la hiperinflación
manual se debe al incremento en la velocidad
del flujo espiratorio generando movilización de
secreciones hacia la carina y reclutando el tejido
pasivo elástico permitiendo un posterior mayor
flujo espiratorio (11, 19). Ahora bien, si el sujeto
con DMD y con limitación en la presión espira-
toria tiene predisposición a riesgo de congestión
pulmonar y fallo respiratorio agudo, la hiperinfla-
ción con la bolsa resucitadora puede aumentar
la presión intratorácica y la velocidad del flujo
espiratorio y por lo tanto la limpieza bronquial
en la vías respiratorias proximales (13). Una
ventaja de la bolsa resucitadora es que puede
taparse parcial o talmente la salida del aire,
permitiendo al paciente que su espiración se
realice a diferentes velocidades, de modo que
en sujetos que no logran voluntariamente un
cierre glótico, éste podría suplirse impidiendo
dicha salida y destaparla brusca o lentamente,
imitando técnicas de espiraciones lentas y forza-
das, promoviendo la movilización de secreciones
en un nivel proximal, medio y distal.

fisioGlía 2018, 5(3): 57-63
El apilamiento de aire para incrementar el
pico flujo de tos puede generar un pico flujo
de tos que rebase los 2.7 L/s (14). Al aplicarse
junto con técnicas de espiración lenta o
forzada, podría eliminar secreciones de locali-
zación proximal, medio o distal.
Existen trabajos que han estudiado las vibra-
ciones de la pared torácica de forma manual
y/o ventilación intrapulmonar percutoria con
el fin de movilizar secreciones, sin embargo,
los resultados han sido controvertidos, al
parecer por las diferencias en los equipos
utilizados y las propiedades del moco (14,
38). En un estudio con pacientes en la Unidad
de Cuidados Intensivos se combinó la hipe-
rinflación manual con vibraciones arrojando
mejores resultados que con la hiperinflación
sola en lo que a limpieza de secreciones se
refiere (25). Sin embargo, no se menciona el
nivel de actuación. La compresión torácica de
alta frecuencia utiliza un chaleco inflable que
comprime la caja torácica y paralelamente
envía pulsos de aire con frecuencias entre
5-25 hercios, lo que permite el desalojo de
secreciones movilizándolas hacia las grandes
vías aéreas (18), además la compresión que
conlleva el uso de este chaleco incrementa
el flujo espiratorio, promoviendo las fuerzas
de cizallamiento y disminuyendo la viscoelas-
ticidad del moco (30). Se menciona que las
vibraciones en la pared torácica a 13 Hz
pueden liberar acetilcolina mediante estimu-
lación vagal por vía refleja estimulando los
propioceptores de la pared torácica, lo que
promueve el movimiento ciliar y por lo tanto
la limpieza bronquial (34). Por lo anterior, en
fases de la DMD que cursen con acumula-
ción de secreciones, las vibraciones podrían
mejorar su movilización hacia proximal al
combinarse con otras técnicas o bien por
reflejo normal del organismo, expulsarlas de
la vía aérea.
Por último, el DP ha sido combinado con
percusiones, mostrando poca efectividad
al compararse con maniobras inspiratorias
contra resistencia (39), otros autores añaden
A. Santamaría Damián, C.E. Pacheco Soto, J.R. Hernández Bolívar, L.V. Rivera Reifetshammer
Fisioterapia respiratoria, una alternativa para la eliminación de secreciones en la distrofia muscular de Duchenne
al DP espiraciones forzadas, vibraciones y
percusiones mencionando dudas en su eficacia
(33, 40), incluso es menos efectivo cuando se
compara con el flutter y ELTGOL (16). Fink
menciona que el DP puede servir sólo si existe
una alteración en el mecanismo normal del
aclaramiento mucociliar, de lo contrario, existiría
una fuerte tendencia a acumular secreciones
en zonas periféricas y basales (24). También se
ha reportado la poca adherencia a esta técnica
(41) y aunque ha sido recomendado con
acompañamiento de percusiones y vibraciones
en sujetos con fibrosis quística la efectividad
reportada es modesta (2). Se menciona que
puede ser efectivo cuando las secreciones son
excesivas y con poca adhesividad, así como en
situaciones en las que técnicas como espira-
ciones forzadas, tos asistida y ejercicios no son
posibles aplicarlos (33). Sin embargo, no todos
los pacientes presentan estas características en
las secreciones. Según lo anterior, el DP no es
relevante para la movilización de secreciones
por lo que no es recomendado para sujetos
con DMD.
CONCLUSIONES
La espiración forzada, la tos, la insuflación/exsu-
flación mecánica, la hiperinflación manual y el
apilamiento de aire son técnicas de fisioterapia
recomendables para eliminar secreciones loca-
lizadas proximalmente en pacientes con DMD
gracias al aumento en la velocidad del flujo es-
piratorio. No está claro el nivel de actuación de
las vibraciones (proximal, medio o distal) y por
su parte, el drenaje postural no muestra efectos
beneficiosos para estos pacientes. Falta eviden-
cia de la aplicación de la espiración con labios
fruncidos, ELPr, ELTGOL y DA en pacientes con
DMD para la eliminación de secreciones en vías
respiratorias medias y distales.
62
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