E – 41-840

Cirugía mínimamente invasiva

de la incontinencia urinaria
femenina
X. Deffieux

La cirugía de la incontinencia urinaria concierne al 10% de las mujeres. Sin duda, se trata
de una patología benigna, pero puede tener un impacto importante sobre la calidad
de vida. La cirugía mínimamente invasiva con bandeleta suburetral se puede proponer
para la incontinencia urinaria de esfuerzo después del fracaso de la rehabilitación perineal
(asociada en ocasiones a una pérdida de peso). En este artículo, se describen las distintas
vías de acceso (retropúbica y transobturatriz) y los procedimientos para disminuir el
riesgo de complicaciones asociadas. Se pueden plantear otros tratamientos, aunque sus
indicaciones son menos frecuentes y sus resultados mucho menos favorables (balones
periuretrales, inyecciones periuretrales de agentes de llenado o de células madre). En
lo que respecta a la incontinencia urinaria asociada a urgencia miccional (síndrome de
hiperactividad vesical), después del fracaso de los tratamientos farmacológicos y de la
rehabilitación, se podrá proponer la realización de inyecciones intradetrusor de toxina
botulínica, o una neuromodulación sacra (técnica más invasiva). En este artículo, se
describen estas distintas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para el tratamiento
de la incontinencia urinaria femenina, así como los principales resultados asociados.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Bandeleta suburetral; Vía de acceso retropúbica;

Vía de acceso transobturatriz; Incontinencia urinaria; Hiperactividad vesical;
Incontinencia urinaria de esfuerzo; Toxina botulínica; Agentes de llenado

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Existen tres grandes tipos de incontinencia urina-
ria femenina: incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE),
■ Bandeletas suburetrales 2 incontinencia urinaria asociada a urgencia miccional
Vía retropúbica 2 (IUU), que forma parte del síndrome de hiperacti-
Vía transobturatriz 3 vidad vesical [HAV]) e incontinencia urinaria mixta
Postoperatorio de las bandeletas suburetrales 4 (IUM, que asocia IUE e IUU). Si fracasan las normas
Resultados asociados a las bandeletas suburetrales 4 higiénico-dietéticas (reducción de peso), los tratamientos
Bandeletas intermedias, minibandeletas (no ajustables farmacológicos y la rehabilitación, se puede proponer un
y ajustables) 5 tratamiento quirúrgico. En la actualidad, el tratamiento
■ Inyecciones periuretrales de agentes de llenado 5 de referencia de primera elección de la IUE para la mayoría
■ Balones periuretrales 6 de las pacientes es la colocación de una bandeleta subu-
■
retral (BSU) [1] , pero en ocasiones pueden estar indicadas
Inyección de células madre 6
otras opciones mínimamente invasivas, como los agen-
■ Colposuspensión laparoscópica 6 tes de llenado (bulking agents). Las inyecciones de células
■ Esfínter urinario artificial 6 madre (terapia celular) en el esfínter aún no se realizan
■ Inyecciones intradetrusor de toxina botulínica 7 de rutina debido a sus resultados decepcionantes. En lo
Indicación y evaluación previa a la cirugía 7 que respecta a la IUU, la segunda línea terapéutica con-
Técnica quirúrgica 7 siste en la neuromodulación periférica (de una raíz sacra
Vigilancia postinyección, resultados y reinyecciones 7 o del nervio tibial posterior) o en inyecciones de toxina
botulínica.

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 53 > n◦ 2 > junio 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(17)84285-5
E – 41-840  Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria femenina
Para las pacientes que presentan una IUM, pueden
plantearse en ocasiones asociaciones de tratamientos
quirúrgicos, pero en general de forma no simultánea.
Por ejemplo, para una IUM, nunca se realiza simul-
táneamente una colocación de BSU y una inyección
de toxina botulínica. Se comienza por la BSU si se
trata de una incontinencia mixta de predominio con el
esfuerzo y secundaria; si persiste únicamente una incon-
tinencia asociada a urgencia miccional, se plantea una
neuromodulación o inyecciones de toxina botulínica (evi-
dentemente, después del fracaso de las alternativas no
quirúrgicas).
En este artículo, no se describirán las técnicas que se
usan de forma infrecuente (colposuspensión, esfínter arti-
ficial, balones periuretrales), y que se detallan en otros
artículos de la EMC [2] .
 Bandeletas suburetrales
Las BSU son el tratamiento quirúrgico de primera elec-
ción de la IUE femenina, tras el fracaso de la rehabilitación
perineal [1] . El mecanismo de acción de las BSU consiste
en crear un obstáculo bajo la uretra, mediante la coloca-
ción de una bandeleta sintética por vía vaginal. Durante
el esfuerzo, la uretra, si presenta una movilidad adecuada,
se plegará, aplastándose contra la BSU, que permanece
inmóvil.
Por tanto, la BSU no corrige la hipermovilidad de la
uretra, sino que la aprovecha. Todas las bandeletas que se
comercializan actualmente son de polipropileno monofi-
lamento macroporoso y miden 10 mm de ancho. Existen
múltiples bandeletas, que varían según la técnica de tren-
zado, el tamaño de los poros, el gramaje («peso» del
material protésico) y, sin duda, el propio dispositivo de
colocación. Existen dos vías principales de acceso para
colocar estas bandeletas: la vía retropúbica (RP) y la vía
transobturatriz (TO). Con independencia de la vía de
acceso escogida, se deberá realizar un estudio citobacte-
riológico de la orina (ECBO) antes de la intervención y,
si se demuestra la presencia de una infección, se deberá
tratar y habrá que verificar la curación antes de la ciru-
gía mediante un nuevo ECBO. En este artículo, no se
describirá el estudio preoperatorio y, en particular, las
indicaciones de la evaluación urodinámica, que se deta-
llan en otro artículo de la EMC [3] .
Desde el punto de vista anestésico, la intervención
puede realizarse bajo anestesia general, raquianestesia o,
en menos ocasiones, bajo anestesia local pura. La raquia-
nestesia debe evitarse porque retrasa la reanudación de la
micción y, por tanto, el alta de la paciente (salvo si se uti-
lizan productos de acción corta). Se realiza una profilaxis
antibiótica de forma sistemática.
Vía retropúbica
La técnica de cinta vaginal sin tensión, o TVT (tension-
free vaginal tape), consiste en colocar una bandeleta
sintética bajo el segmento medio de la uretra. Se trata de
insertar una bandeleta por vía vaginal y exteriorizarla a
través de los orificios cutáneos realizados justo encima
del pubis, después de pasarla por el espacio retropúbico
de Retzius.
La paciente se coloca en posición de litotomía (posición
«ginecológica»), con las nalgas en el borde de la mesa, res-
petando un ángulo de flexión de la cadera limitado (< 90◦ ).
Es posible que una flexión exagerada aumente el riesgo de
lesión de los vasos ilíacos durante el paso de los punzo-
nes. El campo quirúrgico (detersión y descontaminación
cutánea) debe subir hasta el ombligo.
Se realizan dos preincisiones suprapúbicas a uno o dos
traveses de dedo de la línea media, justo encima del borde
superior de la sínfisis del pubis.
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
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Figura 1. Material para la colocación de una bandeleta subu-
retral retropúbica TVT Exact. 1. Cistoscopio con óptica de 70◦ ;
2. mandril de Freudenberg recto insertado en una sonda de
Foley; 3. bandeleta TVT Exact colocada en el mandril-mango
dedicado desechable; 4. jeringa y aguja para infiltración; 5. cable
de luz fría para la cistoscopia; 6. valva vaginal posterior de tipo
Mangiagalli o equivalente; 7. pinzas de Kocher y de Halstead;
8. pinzas de disección con y sin dientes; 9. tijeras quirúrgi-
cas (Metzenbaum y Mayo curvas y rectas); 10. pinzas de Allis;
11. portaagujas.
A través de estas preincisiones cutáneas, se infiltra el
espacio de Retzius con una mezcla (al 50%) de lidocaína
o de ropivacaína y de suero fisiológico. Hay que infiltrar
un volumen suficiente (al menos 20 ml en cada lado) y
a bastante profundidad (más de 4 cm, según el grosor
del panículo adiposo) si se quiere realizar una aneste-
sia local pura (como complemento de la infiltración que
se realizará por vía vaginal). Otra ventaja teórica de esta
infiltración del espacio de Retzius sería la posibilidad de
rechazar la vejiga en sentido posterosuperior, para limi-
tar el riesgo de lesión vesical. Sin embargo, nunca se ha
demostrado que este detalle técnico haya sido eficaz para
disminuir la prevalencia de las lesiones vesicales.
Por vía vaginal, una vez colocada una valva vaginal pos-
terior de tipo Mangiagalli, y después de una infiltración
de la pared vaginal con 10 ml de solución al 50% de ropi-
vacaína y de suero fisiológico, se sujeta la mucosa vaginal
anterior a ambos lados de la uretra con dos pinzas de Allis
(o bien con pinzas de Kocher o con pinzas de colgajos de
Cotte), a una distancia de 2 cm del meato uretral.
La bandeleta debe colocarse al nivel del tercio medio de
la uretra. La uretra femenina mide 35-40 mm de largo en
la mayoría de los casos, por lo que se puede dividir en tres
segmentos de 12-13 mm. Por este motivo se considera que
si se comienza la incisión a 12-13 mm del meato uretral
y si se realiza una incisión de 10 mm de largo, la bande-
leta (que mide 10 mm de ancho) se colocará en esta zona
disecada, por lo que se considerará que está en el tercio
medio de la uretra. La incisión vaginal debe ser medial,
sagital (vertical).
La incisión de la mucosa vaginal debe ser lo suficien-
temente profunda para limitar el riesgo de exposición
protésica vaginal. El grosor de la vagina al nivel de la ure-
tra es de 3-5 mm en promedio, pero este grosor varía en
función de varios parámetros, en particular de la edad de
la mujer y de su estatus menopáusico (la carencia estrogé-
nica disminuye el grosor de la pared vaginal). No se debe
realizar una incisión demasiado profunda para limitar el
riesgo de lesión uretral. Un compromiso adecuado parece
ser de 3-5 mm de profundidad de la incisión. Hay que
señalar que una infiltración de la pared vaginal aumen-
tará artificialmente su grosor, por lo que se debería incidir
un grosor ligeramente mayor.
El tiempo siguiente es la disección parauretral. El mate-
rial para la vía retropúbica se muestra en la Figura 1.
Mediante tijeras de Metzenbaum, se diseca a 45◦ de la
uretra en dirección hacia el borde inferior de la sínfisis del
pubis.
Para identificar mejor la uretra durante esta disección,
se puede colocar una sonda vesical transuretral o una bujía
en la uretra.
 Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria femenina  E – 41-840
Figura 2. Paso del punzón de tipo tension-free vaginal tape
(TVT) retropúbico en dirección a las preincisiones suprapúbicas.
A continuación, se vacía completamente la uretra y se
introduce una guía, como un mandril de Freudenberg
recto insertado en una sonda vesical de Foley CH 18. Esta
guía servirá para separar la vejiga hacia el lado opuesto al
paso del punzón, también con la finalidad de limitar el
riesgo de lesión vesical.
Una vez realizada la disección parauretral, se debe inser-
tar el punzón unido a la bandeleta en este espacio de
disección, sujetar el mango del punzón y atravesar la apo-
neurosis pélvica para pasar por detrás de la sínfisis del
pubis, apuntando a las preincisiones cutáneas y perma-
neciendo lo más en contacto posible con la cara posterior
de la sínfisis del pubis (sin «raspar» el periostio) (Fig. 2).
El punzón se exterioriza a través de la piel. El procedi-
miento se repite en el otro lado, tras lo que se realiza una
uretrocistoscopia de control para verificar la ausencia de
lesión vesical (paso transvesical) o uretral (paso transure-
tral).
A continuación, la bandeleta se coloca en contacto con
la uretra sin ninguna tensión, traccionando de los pun-
zones. Para evitar el riesgo de que la bandeleta quede
apretada alrededor de la uretra, a la hora de colocarla,
suele recomendarse situar las tijeras entre la bandeleta y la
uretra durante este tiempo de la intervención. Después, la
bandeleta y su vaina se seccionan, tras lo que se tracciona
de las vainas transparentes para retirarlas (sin quitar las
tijeras) y, por último, se seccionan las bandeletas a ras de
la piel. A continuación, las tijeras que se habían colocado
entre la bandeleta y la uretra se pueden quitar.
La incisión vaginal se sutura con dos puntos o con una
sutura continua pequeña de hilo reabsorbible (poliglac-
tina o poliglecaprona 2/0). No es necesario suturar las
incisiones cutáneas y basta con utilizar tiras adhesivas
estériles.
En ocasiones, se puede infiltrar ropivacaína en las zonas
de las incisiones al final de la intervención, si no se ha
alcanzado la máxima dosis que puede administrarse. La
ventaja de la ropivacaína sobre la lidocaína es una dura-
ción de acción más prolongada y unos efectos sistémicos
limitados.
La sonda vesical se retira, pero para poder realizar rápi-
damente una medición del residuo posmiccional, es útil
dejar 200 ml de suero fisiológico en la vejiga antes de reti-
rar la sonda, pues si no la vejiga tardará varias horas en
llenarse, lo que retrasará la reanudación de la micción.
Vía transobturatriz
La vía de acceso transobturatriz fue propuesta en 2001
por Delorme. El principio consiste en colocar la bande-
leta en la misma posición bajo la uretra, pero desplegando
los brazos a través de los agujeros obturadores y no en el
espacio retropúbico. Tiene la ventaja de evitar un paso
abdominal y, por tanto, de eliminar cualquier riesgo de
lesión de los vasos ilíacos y el riesgo de lesión digestiva. El
riesgo de lesión vesical se reduce por esta vía puramente
perineal, pero no es nulo, en particular al comienzo de la
experiencia o si existe un cistocele asociado.
Para la intervención, la paciente se sitúa en posición
ginecológica forzada, con los muslos rechazados sobre el
abdomen y las nalgas por fuera de la mesa (hiperflexión
y abducción). La incisión vaginal es idéntica a la de la vía
EMC - Ginecología-Obstetricia
retropúbica. Se inicia una disección laterouretral bilateral
con el bisturí frío y después se continúa con tijeras pun-
tiagudas hasta contactar con la membrana obturatriz, que
se perfora a continuación. De este modo, se libera progre-
sivamente una anchura de alrededor de 15 mm a ambos
lados de la uretra.
A continuación, existen dos técnicas para la vía tran-
sobturatriz: la vía de lateral a medial y la vía de medial
a lateral. Se han comercializado muchos dispositivos,
adaptados a una u otra de estas vías de acceso. Cada dis-
positivo tiene un sistema de inserción particular, por lo
que requiere una formación específica.
En primer lugar, se comienza por identificar el agujero
obturador mediante palpación, colocando un dedo en la
vagina y otro sobre la raíz del muslo. Una vez identifi-
cado, se realizan las incisiones para guiar la inserción o la
extracción de los dispositivos de inserción de la bandeleta.
El paso a través del agujero obturador debe evitar lesionar
los vasos obturadores, así como los ramos de los nervios
obturadores.
Existe un riesgo de lesionar la rama anterior de la arteria
obturatriz, que discurre sobre la cara anterior de la rama
isquiopúbica, por lo que está más protegida en el paso de
medial a lateral. También existe un riesgo de lesionar la
rama anterior del nervio obturador, que discurre entre los
aductores corto y largo. Sin embargo, el riesgo es bajo, por-
que la bandeleta atraviesa los músculos aductores al nivel
de sus inserciones, en la zona donde los ramos del ner-
vio obturador son ramificaciones finas. La distancia entre
el nervio obturador y la bandeleta es del orden de 2 cm.
Esta distancia es mayor cuando la paciente se coloca en
hiperflexión y en aducción. En esta zona inferointerna
del agujero obturador, el paso se considera menos peli-
groso, en particular en lo que respecta al riesgo de lesión
nerviosa. Cuanto más lateral (externo) es el trayecto qui-
rúrgico, mayores son los riesgos de lesión de un ramo del
nervio obturador o de una rama de la arteria pudenda.
Es probable que la técnica de medial a lateral tenga más
riesgo de lesión nerviosa, como parecen demostrarlo a la
vez los estudios anatómicos y los resultados de los estu-
dios clínicos que han observado más dolor en la raíz de
los muslos por la vía de medial a lateral. Sin embargo, la
vía de lateral a medial expone a otros riesgos específicos
(más lesiones uretrales).
Vía transobturatriz de lateral a medial
Esta técnica de lateral a medial fue descrita inicialmente
por Delorme. El principio general consiste en comenzar
con una disección parauretral por vía vaginal. La inci-
sión vaginal inicial es idéntica a la de la vía retropúbica,
pero a continuación la disección se dirige lateralmente
bajo la rama isquiopúbica hacia el agujero obturador (a
45◦ ). A continuación, esta disección parauretral bilateral
se amplia para que al menos se pueda colocar un índice
entre el agujero obturador y la uretra, con el fin de pro-
teger esta última al pasar el punzón de lateral a medial.
Una vez realizada esta disección, se efectúa una incisión
cutánea en la raíz de los muslos, al nivel horizontal del
meato uretral, sobre el ángulo inferointerno del agujero
obturador (identificado por palpación). Mientras el ciru-
jano tiene un índice insertado en la disección parauretral,
la aguja de Emet (aguja de extremo romo y curvatura adap-
tada), o un punzón de inserción específico del dispositivo,
se introduce por esta incisión cutánea, primero perpen-
dicularmente al periné a lo largo de 15 mm (paso de la
membrana obturatriz interna, justo lateralmente a la rama
isquiopúbica). Después, se orienta más horizontalmente
para llegar al índice que el cirujano ha insertado por vía
vaginal. La aguja de Emet guiada de este modo se exterio-
riza a través de la zona parauretral disecada previamente.
Por tanto, el extremo de la aguja se guía con el dedo hasta
la incisión vaginal siguiendo un trayecto laterouretral. Se
debe comprobar que la aguja no atraviese la vagina al nivel
3
E – 41-840  Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria femenina
Figura 3. Paso transobturador de adentro hacia afuera (TVT-
O).
del fondo de saco vaginal lateral. Una vez exteriorizada la
aguja de Emet, se le fija la bandeleta con un hilo (o se pasa
por el ojo de la aguja) y la aguja se retira para exteriorizar
la bandeleta por el orificio cutáneo en la raíz del muslo.
El mismo procedimiento se repite en el otro lado, para
exteriorizar el otro extremo de la bandeleta en la otra raíz
del muslo. De este modo, la bandeleta se coloca bajo la
uretra, extendida sin tensión entre los dos agujeros obtu-
radores. A continuación, se secciona a ras de la piel. La
incisión vaginal se sutura con un hilo reabsorbible y los
orificios cutáneos en la raíz de los muslos se cierran con
tiras adhesivas estériles.
Algunos dispositivos, como el Monarc, tienen sistemas
de inserción específicos.
No es necesario realizar una cistoscopia sistemática para
la vía transobturatriz, pero deberá efectuarse en caso de
duda (hematuria, por ejemplo) o en las pacientes con un
riesgo mayor de lesión uretral o vesical (cistocele asociado,
antecedente de cirugía uretral o vesical).
Vía transobturatriz de medial a lateral
En 2003, de Leval propuso una vía transobturatriz de
medial a lateral (cinta transvaginal-obturador o TVT-O
[transvaginal tape-obturator]).
Las preincisiones cutáneas se realizan al nivel del agu-
jero obturador: se dibuja una línea horizontal que pasa por
el meato uretral, tras lo que se realizan las preincisiones al
nivel del agujero obturador, 2 cm por encima de la hori-
zontal que pasa por el meato uretral y 2 cm lateralmente al
borde externo de la rama isquiopúbica. La incisión vaginal
es idéntica, para colocar la bandeleta en el tercio medio
de la uretra. La disección parauretral se realiza a 45◦ hacia
el exterior en dirección a la membrana obturatriz, que se
perfora con unas tijeras finas de extremo puntiagudo. A
continuación, se inserta una guía en esta disección. Esta
guía acanalada sirve para proteger la uretra durante el paso
del punzón helicoidal específico. En las pacientes obesas,
puede ser necesario plegar una parte de la aleta.
El punzón helicoidal montado se inserta en la parte aca-
nalada de la guía metálica hasta perforar la membrana
obturatriz. A continuación, el cirujano imprime un movi-
miento rotativo de la muñeca sobre el mango, para que el
punzón pase alrededor de la rama isquiopúbica. La punta
del punzón helicoidal se exterioriza por la piel al nivel del
agujero obturador, en el sitio de las preincisiones (Fig. 3).
Después, se exterioriza la bandeleta traccionando del pun-
zón. El procedimiento se repite del mismo modo en el
otro lado, tras lo que se secciona la vaina de polietileno
que rodea las bandeletas, así como las propias bandeletas.
Se coloca una pinza a cada lado de las vainas de polieti-
leno seccionadas; se tracciona de esta vaina en cada lado
para retirarla. Por último, se secciona la bandeleta a ras
de la piel en cada lado. Esta parte final de la intervención
(retirada de las vainas de polietileno y sección de la bande-
leta de polipropileno) se realiza colocando unas tijeras de
Mayo entre la uretra y la bandeleta, para que la bandeleta
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
quede bien colocada sin tensión. Se debe comprobar ade-
cuadamente que no se ha pasado a través del fondo de saco
vaginal anterior. El cierre vaginal y cutáneo es idéntico a
la vía de lateral a medial.
Las indicaciones para la realización de una cistoscopia
son las mismas que en la vía transobturatriz de lateral a
medial.
Postoperatorio de las bandeletas
suburetrales
La paciente puede recibir el alta el mismo día en el
80-90% de los casos (cirugía ambulatoria). Es necesaria
una baja laboral de 10-15 días, en particular si la paciente
tiene una actividad profesional que conlleve llevar cargas
pesadas (excepcionalmente 3-4 semanas, que es el plazo
para la integración del material protésico). Estos períodos
de baja laboral se recomiendan para este tipo de cirugía.
Las actividades deportivas y las relaciones sexuales se des-
aconsejan durante un mes. Se debe realizar una consulta
postoperatoria 4-8 semanas después de la intervención
para detectar las complicaciones precoces (exposición
protésica, infección urinaria, disuria). Después, se deberá,
como mínimo, indicar a la paciente los signos de alerta
por los que deberá volver a consultar (leucorreas anorma-
les, dispareunias, hispareunias, dolor vaginal, en la raíz de
los muslos o suprapúbico, disuria, infecciones urinarias de
repetición, recidiva de la incontinencia).
Las recomendaciones son las siguientes: informar a las
pacientes y a su médico de familia antes de la interven-
ción, detectar los casos infrecuentes incompatibles con
la cirugía ambulatoria (edad avanzada, riesgo elevado de
retención de orina postoperatoria, paciente que viva sola,
etc.), programar a la paciente a primera hora de la mañana,
preferir la anestesia general (asociada a una prevención de
las náuseas postoperatorias y a una analgesia sistemática
adecuada [paracetamol y codeína o tramadol y antiinfla-
matorios no esteroideos]), infiltrar las disecciones con un
anestésico local de acción prolongada (la ropivacaína, que
además tiene una acción vasoconstrictora, tiene una dura-
ción de acción de 2-6 horas y su toxicidad sistémica es
escasa), retirar la sonda urinaria al final de la interven-
ción dejando en la vejiga 200 ml de suero fisiológico para
que la reanudación de la micción sea rápida (si no, el plazo
medio de reanudación de la micción después de la anes-
tesia general y del vaciamiento vesical es de 4 horas [±
1,6]), y formar al personal sanitario para un tratamiento
postoperatorio adecuado (rehabilitación precoz, evalua-
ción del residuo posmiccional con ecografía vesical). Hay
que ser tolerante con el residuo posmiccional; cuando se
obtiene una micción suficiente (> 150 ml), basta con que
el residuo sea menor de 150 ml para permitir el alta.
Resultados asociados a las bandeletas
suburetrales
A corto plazo (1 año), el 90% de las pacientes están cura-
das de su IUE. A los 17 años de seguimiento, el 80% de las
mujeres presentan una continencia en todo momento [4] .
En cambio, la eficacia es mucho menor (50%) sobre las
pérdidas asociadas a urgencia miccional. La eficacia de las
BSU es equivalente a largo plazo a la de la colposuspensión
(intervención de tipo Burch) y se asocia a una prevalencia
menor de complicaciones [5] .
Los riesgos (y su prevalencia indicada entre parénte-
sis) durante la colocación son, por orden decreciente de
gravedad: lesión de los vasos ilíacos (< 0,01%), lesión
digestiva (< 0,01%), lesión uretral (< 0,1%), hematoma
del espacio de Retzius (1% para la vía retropúbica) o
del agujero obturador (1% para la vía transobturatriz),
disuria/retención postoperatoria (10%, con necesidad de
reintervención en el 1% de los casos para aflojar o
 Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria femenina  E – 41-840

Cuadro 1.
Elección del tipo de vía de acceso para la colocación de bandeleta
suburetral.
Vía Vía
retropúbica transobturatriz
Paciente «estándar» X
Insuficiencia esfinteriana X
Paciente obesa X
Incontinencia urinaria X
mixta
Paciente muy deportista X
Síndrome doloroso crónico X
Recidiva de incontinencia X
urinaria tras cirugía

seccionar la bandeleta), lesión vesical (5% para la vía

retropúbica y 0,5% para la transobturatriz), exposición
protésica vaginal e infección periprotésica. Todos los
pequeños «trucos» quirúrgicos están dirigidos a limitar el
riesgo de estas complicaciones, aunque ninguno de estos
procedimientos ha «demostrado» realmente su eficacia.
Las dos vías de acceso (retropúbica y transobturatriz)
tienen una eficacia subjetiva (percibida por la paciente)
equivalente. La vía RP conlleva una tasa mayor de disuria;
se asocia a una eficacia «objetiva» mayor (prueba de la tos),
pero tiene una prevalencia más elevada de complicaciones
(lesión vesical [lo que obliga a una cistoscopia sistemá-
tica durante la intervención], disuria, urgencia miccional
de novo, hematoma). La vía TO puede causar dolor de
la raíz de los muslos durante varias semanas. En pocos
casos (0,1%), se han descrito casos de dolor refractario
relacionado con una lesión de un ramo del nervio obtu-
rador. Por tanto, para las mujeres que presenten una IUE
pura y típica, se recomienda sobre todo colocar una BSU
por vía TO. En el Cuadro 1 se detallan las indicaciones
preferentes de las distintas vías de acceso. En cambio, en
caso de insuficiencia esfinteriana (presión de cierre uretral
máxima < 20-30 cmH2 O y/o presión del punto de fuga con
Valsalva < 60 cmH2 O), debe preferirse la vía RP. En caso de
IUM, la vía TO parece dar mejores resultados. Por último,
en las recidivas de IUE tras la colocación de una primera
BSU, se puede colocar una segunda si existe una movilidad
uretral adecuada; en este caso, se deberá preferir una BSU
por vía retropúbica. Para las mujeres obesas, los resultados
de las BSU de tipo TO parecen mejores (menos complica-
ciones y ausencia de problemas de dolor de la raíz de los
muslos en esta población); sin embargo, la eficacia de las
BSU en las mujeres con obesidad mórbida (índice de masa
corporal [IMC] > 40 kg/m2 ) parece menor. Para las muje-
res jóvenes muy deportistas, se prefiere la colocación de
una BSU por vía retropúbica para maximizar las probabili-
dades de éxito (mejor eficacia objetiva) y limitar el riesgo
de dolor en la raíz de los muslos, que podría dificultar en
gran medida la práctica deportiva.
La prevalencia de las complicaciones y la eficacia de las
vías TO de lateral a medial y de medial a lateral son equiva-
lentes (aunque la prevalencia de algunas complicaciones
se vea favorecida por una u otra).
Bandeletas intermedias, minibandeletas
(no ajustables y ajustables)
Debido a la existencia de complicaciones relacionadas
con el material protésico (exposición protésica, infección,
secuelas dolorosas por lesión nerviosa), los fabricantes
intentan disminuir la cantidad de material protésico a
la vez que se trata de garantizar una eficacia compara-
ble a la de las bandeletas «largas». Cuanto más corta es la
bandeleta, más fácil sería (teóricamente) retirarla en caso
de complicación, pero menos importantes será sus inser-
ciones (hay que recordar que se trata de bandeletas sin
Figura 4. Principio de las inyecciones transuretrales de agentes
de relleno (bulking agents) mediante cistoscopia.
fijación que sólo se «mantienen» gracias a la cicatrización
de los tejidos periprotésicos). Por tanto, la investigación
se dirige a obtener bandeletas cada vez más cortas, pero
habrá que determinar su eficacia a largo plazo.
Existen bandeletas «cortas», pero cuya técnica de colo-
cación es idéntica a la de la bandeleta larga (p. ej., la TVT
Abbrevo), o auténticas minibandeletas que se introducen
por una técnica de incisión única (signe incision sling).
Como la bandeleta es muy corta, los dispositivos de
colocación poseen sistemas de fijación (reabsorbibles o
no) en forma de ganchos destinados a insertarse en la
aponeurosis pélvica para la vía RP o en la membrana obtu-
ratriz para la vía TO. Algunas de estas minibandeletas son
ajustables y otras no. La más evaluada es la TVT Secur,
que se retiró del mercado porque era mucho menos eficaz
que las bandeletas «largas» y su colocación se asociaba a
complicaciones idénticas. Los otros dispositivos (MiniArc,
Ajust, Altis) aún están en fase de evaluación. Su eficacia
a corto plazo parece comparable a la de las bandeletas
clásicas, pero no existen datos a medio y largo plazo.
 Inyecciones periuretrales
de agentes de llenado
El principio general consiste en inyectar un producto
(agente «de llenado», bulking agent) lateralmente a la ure-
tra o al cuello vesical (Fig. 4), para crear un obstáculo, lo
que puede limitar las pérdidas de esfuerzo.
El aumento de la resistencia uretral creado de este modo
puede teóricamente «funcionar» incluso en ausencia de
movilidad uretral. Se han evaluado distintos productos
y la mayoría se han abandonado debido a complicacio-
nes importantes, como seudoquistes, hipersensibilidad o
abscesos (politetrafluoroetileno, grasa autóloga). La inyec-
ción se realiza bajo la mucosa uretral, por vía trans o
parauretral, en la mayoría de los casos bajo control ure-
trocistoscópico.

EMC - Ginecología-Obstetricia 5
E – 41-840  Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria femenina
5 general o locorregional), la disección y la colocación de
1 2
4
3 exposición protésica, migración secundaria, etc.). La efi-
3 cacia es menor que la observada con el esfínter urinario
Figura 5. Esquema de la colocación de balones ACT. 1. Jeringa
para inflar los balones; 2. sistema de inserción por vía trans-
perineal; 3. balón inflable; 4. vejiga; 5. cámara de inyección
subcutánea.
Se han evaluado distintos productos inyectados:
Contigen (colágeno bovino con puentes cruzados de glu-
taraldehído), Macroplastique (polidimetilsiloxano en un
gel de polivinilpirrolidona), Durasphere (circonio recu-
bierto de carbono en un gel polisacárido), Coaptite
(hidroxiapatita cálcica en un gel acuoso), Uryx (copo-
límero de etilenvinilalcohol y dimetilsulfóxido), Zuidex
(ácido hialurónico y microesferas de dextranómero), Bio-
glass (ácido hialurónico, microesferas de cristal, cera,
condrocitos autólogos) y Bulkamid (gel de poliacrilamida
en un 97,5% de agua).
En la actualidad, la práctica totalidad de los productos
evaluados en este tipo de inyección se ha retirado del mer-
cado debido a una eficacia insuficiente y a la existencia
de complicaciones específicas (abscesos y otras). Sólo el
sistema Bulkamid (hidrogel de poliacrilamida) se utiliza
todavía. Aunque está constituido por agua en su mayor
parte, este producto parece poco biodegradable. No con-
tiene micropartículas y provoca poca reacción tisular y
nada de encapsulación o de calcificación.
El dispositivo de inyección está provisto de un minicis-
toscopio desechable con una aguja unida a la jeringa, que
consta de un canal de trabajo. La inyección se realiza muy
cerca del cuello vesical con inyecciones en tres o cuatro
puntos (a las 14, 16, 20 y 22 horas según una esfera de
reloj virtual representada por el cuello vesical).
Estas inyecciones se realizan con anestesia local (gel ure-
tral de lidocaína). Se puede inyectar un volumen variable
(de una a tres jeringas) en una o varias veces. Por lo gene-
ral, se realiza un primer procedimiento con una jeringa
y los resultados se revalúan al mes antes de plantear una
inyección de volumen adicional.
Los resultados son muy inferiores a los de las BSU. De
forma global, la tasa de reintervención a los 9 años de la
inyección de un agente de llenado es del 60%, mientras
que esta misma tasa sólo es del 10% para las BSU o las
colposuspensiones de tipo Burch [6] . Los resultados con el
Bulkamid son de un 50% de mejoría al año, con necesidad
de reinyección en un tercio de los casos a los 3 meses.
Estas inyecciones pueden ser una alternativa en caso de
inmovilidad uretral o si existen contraindicaciones para
la colocación de una BSU.
 Balones periuretrales
La colocación de balones inflables periuretrales (ACT)
es una opción para el tratamiento de la IUE femenina, en
particular en caso de inmovilidad uretral y/o de insufi-
ciencia esfinteriana. Sin embargo, no es una técnica que
se deba proponer como primera elección [5, 7] .
Su principio consiste en colocar por vía transperineal
balones inflables a cada lado del cuello vesical (Fig. 5)
para que constituyan un obstáculo. Los balones se pueden
inflar después de su colocación, lo que permite adaptacio-
nes personalizadas y a lo largo del tiempo. Este inflado
secundario se realiza mediante un sistema de válvula de
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
inyección transcutánea (como para un catéter venoso
central). Durante la colocación (realizada bajo anestesia
los balones se realizan con control radiológico y uretro-
cistoscópico. Esta técnica expone a las complicaciones
habituales de cualquier dispositivo médico implantado
(lesión vesical o uretral durante la colocación, infección,
artificial.
 Inyección de células madre
Se han descrito procedimientos de inyecciones periu-
retrales de células madre (mioblastos autólogos, células
musculares derivadas de células madre multipotentes,
fibroblastos autólogos). Estas inyecciones se dirigen a
tratar la insuficiencia esfinteriana, pero los resultados
obtenidos hasta el momento han sido decepcionantes, y
no se han publicado estudios comparativos [7] . Esta opción
terapéutica aún pertenece al ámbito de la investigación.
 Colposuspensión
laparoscópica
Esta intervención consiste en suspender la vagina sobre
la que se apoya el cuello vesical, para sostenerlo. Aun-
que la colposuspensión de tipo Burch por laparotomía no
tenía nada de procedimiento «mínimamente invasivo», la
colposuspensión laparoscópica puede realizarse de forma
ambulatoria. Consiste en acceder por vía retroperitoneal o
transperitoneal al espacio prevesical de Retzius, para sus-
pender la pared vaginal anterior sobre los ligamentos de
Cooper. Los puntos se colocan en la pared vaginal ante-
rior, lateralmente a la uretra, al nivel del cuello vesical.
Por lo general, se colocan tres puntos de hilos no reab-
sorbibles (poliéster 3/0) desde la cara anterior de la vagina
hasta los ligamentos de Cooper homolaterales.
La eficacia es comparable a la técnica por laparotomía
cuando el cirujano cuenta con experiencia [5] . La vía lapa-
roscópica parece proporcionar un beneficio a corto plazo
respecto a la laparotomía (reanudación rápida de las acti-
vidades, menos dolor y complicaciones perioperatorias).
En cuanto a los estudios aleatorizados que la comparan
con las BSU, los resultados en términos de eficacia parecen
comparables, pero la intervención es más larga, más cara y
los riesgos asociados son ligeramente mayores. Por tanto,
las indicaciones de esta técnica son muy limitadas en la
actualidad. Es una alternativa eficaz en los pocos casos
de IUE con hipermovilidad uretral, o para las pacientes
que tengan contraindicaciones relativas para la implanta-
ción de una bandeleta protésica suburetral (antecedente
de exposición protésica o alto riesgo de dicha exposición).
 Esfínter urinario artificial
Se trata de colocar un dispositivo protésico inflable
alrededor de la uretra (alrededor del cuello vesical en la
mujer). El inflado/desinflado se activa por una especie de
bomba que se coloca en el labio mayor de la paciente. Un
sistema de tubos conecta ambos elementos, con un balón
de equilibrado de las presiones colocado en la cavidad
abdominal. La posición de reposo del esfínter es una posi-
ción cerrada. La paciente activa el desinflado de la bomba
cuando desea orinar. Ningún ensayo aleatorizado ha eva-
luado esta técnica, que es un procedimiento mucho más
complejo que las BSU, aunque muchos equipos realizan
actualmente la colocación del esfínter artificial mediante
laparoscopia. La tasa de éxito a los 10 años es muy buena
(80% de continencia completa), pero se asocia a una
 Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria femenina  E – 41-840
prevalencia elevada de reintervención (40%) para cam-
biar uno o varios de los elementos (manguito periuretral,
tubos, bomba, balón de contrapresión, etc.). En resumen,
no es una cirugía «mínimamente invasiva» y esta técnica
no se debe plantear como primera elección en la actuali-
dad, salvo en casos excepcionales de uretra fija (inmóvil)
asociada a una insuficiencia esfinteriana [5, 8] .
 Inyecciones intradetrusor
de toxina botulínica
El principio consiste en inyectar toxina botulínica en
el detrusor, lo que tiene una acción tanto motora (dismi-
nución de la contractilidad del detrusor) como sensitiva
(reducción de la sensibilidad del detrusor).
Indicación y evaluación previa
a la cirugía
Se dispone de varias toxinas botulínicas (Vesitox y
Botox), pero sólo el Botox está aprobado para la HAV no
neurógena. La indicación es una HAV refractaria, es decir,
tras el fracaso de la rehabilitación y de los tratamientos far-
macológicos, anticolinérgicos, estrógenos locales para las
mujeres menopáusicas y de la reducción ponderal para las
mujeres obesas. Para establecer la indicación, las moles-
tias deben ser suficientes: al menos ocho micciones al
día y tres episodios de pérdidas asociadas a urgencia mic-
cional en 3 días (un episodio diario en promedio). Por
tanto, es indispensable realizar un diario miccional para
establecer la indicación. El otro elemento importante es
que la indicación concierne a las hiperactividades vesica-
les «idiopáticas», es decir, sin una causa objetivada. Por
tanto, una evaluación etiológica completa es un prerre-
quisito indispensable para las inyecciones intradetrusor
de Botox. Esta evaluación debe constar como mínimo de
un ECBO, una exploración física (búsqueda de prolapso
o de una masa pélvica), una ecografía pélvica y vesical
(medición del residuo posmiccional y búsqueda de una
tumefacción pélvica) y una uretrocistoscopia.
Se debe realizar una flujometría (y, a menudo, un estu-
dio urodinámico completo asociado) antes de la inyección
para asegurarse de la ausencia de trastornos micciona-
les. El riesgo principal de estas inyecciones consiste en
provocar una parálisis del detrusor que puede provocar
la necesidad de autosondeos durante varios días o varias
semanas. Por tanto, es evidente que cualquier trastorno
previo del vaciamiento aumenta este riesgo de retención
que, aunque es infrecuente (6% de los casos), obliga a que
las pacientes aprendan la técnica de autosondeo antes de
las inyecciones de Botox.
Las contraindicaciones para las inyecciones intradetru-
sor de Botox son infrecuentes: miastenia, inyección de
Botox realizada hace menos de 6 meses (con indepen-
dencia del sitio de inyección, incluso para un tratamiento
estético cutáneo), toma de un tratamiento anticolineste-
rásico (para la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo).
Se debe administrar una profilaxis antibiótica, como
mínimo en dosis única el día de la intervención, o 2 días
antes y 3 días después de la inyección. Se debe efectuar
un ECBO una semana antes de la intervención. Si existe
una infección urinaria, la inyección debe diferirse hasta
después de su tratamiento.
Técnica quirúrgica
Las inyecciones se realizan por cistoscopia bajo aneste-
sia local (instilación de lidocaína [dejar actuar 20 minutos]
y gel uretral de lidocaína).
La anestesia endovesical por instilación sigue un proto-
colo preciso.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Para la primera inyección, se administra una dosis
de 50 unidades, distribuidas en 20 puntos. La toxina
botulínica A está disponible en forma liofilizada y debe
reconstituirse antes de su uso. Es necesario contar con un
cistoscopio rígido con canal de trabajo o con un histeros-
copio de tipo Bettocchi. Después de realizar la anestesia, se
inserta una aguja flexible (calibre externo de alrededor de
23 G, bisel adecuado y 35-80 cm de longitud total, depen-
diendo del cistoscopio usado), bajo control cistoscópico.
El tubo de la aguja se conecta a una jeringa que contiene
la toxina botulínica diluida. Los 20 puntos de inyección
se distribuyen en las caras laterales, superiores y posterio-
res. El trígono no se inyecta, debido al riesgo teórico de
inducir un reflujo vesicoureteral (sin embargo, no se ha
descrito ningún caso incluso inyectando en esta zona).
Se debe purgar la aguja de inyección en la vejiga
(cuando ya no salen más burbujas, el purgado ha fina-
lizado). Cuando se comienza a inyectar, es necesario
interrumpir la irrigación, porque si se produce una
hemorragia, la irrigación diluye la sangre y la difunde
por toda la vejiga, lo que dificulta en gran medida la
visualización para finalizar las inyecciones. Se recomienda
comenzar por la inyección de las partes más bajas. Si se
comienza por la inyección de las partes superiores, en caso
de producirse una hemorragia, dificultará la visualización
para las inyecciones siguientes. No es preciso aspirar antes
de inyectar cada punto (el riesgo de paso intravenoso es
escaso y un paso mínimo intravenoso no es grave). La
solución inyectada sobreeleva la mucosa.
Las inyecciones se realizan con un llenado vesical de
150-250 ml. No es necesario inyectar en la cúpula vesical
(suele haber una burbuja de aire que dificulta la visualiza-
ción). La inyección se realiza en un plano intradetrusor. Se
requiere una aguja que permita inyectar a una profundi-
dad de 3-5 mm. La eficacia de las inyecciones submucosas
es equivalente a la de las inyecciones intradetrusor. El
riesgo de atravesar la vejiga es muy bajo si se utilizan
agujas adecuadas dotadas de un tope. Esta sesión de inyec-
ción (ambulatoria) dura unos 30 minutos (incluidos los
15-20 minutos de anestesia local y los 3-5 minutos de
inyección).
Vigilancia postinyección, resultados
y reinyecciones
Al final de la intervención, no se deja una sonda en
la vejiga, y se realiza un simple sondeo urinario evacua-
dor. La aparición de una hematuria retrasará el alta. En
todos los casos, la vigilancia tras la inyección debe durar
al menos 30 minutos. Conviene asegurarse de que la
paciente ha reanudado las micciones espontáneas antes
del alta y que no tiene un residuo importante 10-15 días
después. Se debe administrar una antibioticoterapia pro-
filáctica 1-3 días después del tratamiento para reducir
el riesgo de infección urinaria postoperatoria. Los ries-
gos principales (aunque infrecuentes) son las infecciones
urinarias, el seudobotulismo y la retención urinaria que
puede requerir autosondeos reiterados en el 5% de los
casos (mediana de duración de los autosondeos cuando
se produce una retención completa: 12 semanas). La dura-
ción de la eficacia de estas inyecciones puede ser de hasta 6
o 9 meses (mediana de solicitud de reinyección: 6 meses).
La eficacia es elevada con 100 unidades: del orden del
40-50% de las mujeres mejoran o se curan. Con 50 uni-
dades, se observan tasas de éxito del orden del 20-30%
(parecidas a los resultados observados con inyecciones de
placebo). Por tanto, la dosis de 50 unidades es una «dosis
de prueba») y se deberá advertir a la paciente de que los
mejores resultados se observan con 100 unidades. No se
deben realizar reinyecciones antes de 3 meses. A título
informativo, las dosis inyectadas en las mujeres con una
patología neurológica son mayores (200-400 unidades),
lo que provoca una parálisis del detrusor que obliga a
7
E – 41-840  Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria femenina

realizar autosondeos; esto no supone un problema, por-
que la mayoría de estas mujeres ya realizan autosondeos.
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Si desea saber más
Référentiel de l’assurance maladie : arrêt de travail selon le
type de travail physique : www.ameli.fr/fileadmin/user
upload/documents/memo AT incontinence urinaire.pdf.

X. Deffieux (xavier.deffieux@aphp.fr).
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Antoine-Béclère, AP–HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux,
92140 Clamart, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Deffieux X. Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia
urinaria femenina. EMC - Ginecología-Obstetricia 2017;53(2):1-8 [Artículo E – 41-840].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

8 EMC - Ginecología-Obstetricia