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Trastornos de la Miccin Dr. Martn E.

Acacia

2009

Trastornos de la Miccin
Introduccin La miccin es un proceso complejo en el que estn involucrados diferentes rganos y sistemas. El correcto funcionamiento de todas estas estructuras es vital para un correcto vaciado vesical en tiempo y forma. Un incorrecto vaciado vesical o en su defecto un vaciado vesical a destiempo, son situaciones que pueden generar muchos trastornos en la va urinaria y como ltimo rgano blanco, generar lesiones permanentes en los riones. Por tal motivo, es que es fundamental una correcta interpretacin de lo que ocurre en un paciente con trastornos miccionales para poder encarar el tratamiento ms adecuado para el paciente que preserve en ltima instancia el buen funcionamiento renal. La miccin, es el complejo proceso por el cual la orina es almacenada en la vejiga urinaria y luego es eliminada del organismo en forma voluntaria (conciente). Por lo tanto al proceso de la miccin se lo divide en dos fases: fase de llenado y fase de vaciado. Para que el proceso de la miccin se lleve a cabo en forma normal o fisiolgica, es necesaria la integridad anatomo-funcional de las vas urinarias bajas, musculatura del piso plvico y de estructuras del sistema nervioso involucradas en su regulacin. La inervacin necesaria para el control fisiolgico de la miccin es amplia, requirindose de ncleos suprapontinos intactos, as como tambin de las conexiones espinales entre estos ncleos y la mdula espinal sacra y los nervios perifricos involucrados en la inervacin de las vas urinarias bajas y la musculatura del piso plvico. Las estructuras de las vas urinarias bajas, son rganos nicos ubicados en la lnea media, que reciben inervacin simtrica (doble inervacin). Datos de Importancia Clnica La capacidad de distensin mxima de la vejiga es de entre 15 y 20 ml por Kg de peso. Con este volumen se llega a un grado de replecin vesical total. Este dato es muy importante para poder evaluar en forma objetiva una hipotona del detrusor por ejemplo considerando diferentes tamaos de animales. Luego de la miccin, la vejiga debe quedar vaca totalmente, siendo permisible slo la presencia de un volumen menor a 0,4 ml/Kg como residuo. Este remanente post-miccional, se denomina Residuo Post-Miccional (RPM). La existencia de un volumen postmiccional mayor, nos estar hablando de un proceso retencionista u obstructivo. Toda vejiga retencionista, predispone a procesos de infecciones urinarias a repeticin debido a que la retencin de orina contrarresta muchos de los mecanismos de defensa involucrados en la esterilidad de la va urinaria. Precisamente, uno de ellos es el correcto vaciado vesical junto a un frecuente vaciado vesical. Baste pensar solamente Pgina 1 de 5 2009

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en los mecanismos de defensa que se producen cuando se instala una infeccin vesical (polaquiuria, como forma de intentar expulsar orina contaminada). A los fines clnicos, se deber sospechar siempre un trastorno de la miccin en todo aquel caso en que se generen cuadros de infecciones urinarias a repeticin. A su vez, es necesario siempre que se tenga un paciente con este tipo de alteracin, realizar una correcta evaluacin de todas las estructuras involucradas en la miccin. Receptores motores de la Vejiga Si bien son muchas las estructuras involucradas en la miccin, todos los tratamientos se enfocan en activar o inhibir receptores del rgano blanco directo. Por tal razn es de primordial importancia conocer la distribucin de los receptores motores vesicales.

Es importante aclarar el tipo de actividad que tendr cada uno de estos receptores. En primer lugar, los receptores colinrgicos, generan contraccin; los receptores beta-adrenrgicos producen relajacin y por ltimo los receptores alfa adrenrgicos producen contraccin. Pgina 2 de 5 2009

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La miccin tiene dos etapas segn se mencion anteriormente. Una fase de llenado en donde el msculo detrusor de la vejiga se encuentra relajado y otra fase de vaciado, donde dicho msculo se contrae. La duracin de cada una de las fases es totalmente diferente, debido a que la fase de llenado ocupa el 99,7% del tiempo mientras que la fase de vaciado est presente en el 0,3% del tiempo restante. Esto es fcil de determinar ya que cada miccin dura aproximadamente unos 30 a 40 segundos y calculando entre 6 y 8 micciones por da (una miccin cada 3 horas despierto) nos da que la fase miccional no dura ms que unos 4 a 5 minutos por da Considerando lo antedicho y fijndonos la distribucin de los distintos receptores motores de la vejiga es que se puede decir con total seguridad que la vejiga est gobernada por el sistema simptico (se estimulan los receptores beta con lo cual se relaja el msculo detrusor y a su vez los alfa por lo que se contrae el esfnter interno de la vejiga). Cuando se genera el estmulo miccional, se inhibe el sistema nervioso simptico y se activa el parasimptico, estimulando los receptores colinrgicos de la vejiga, lo que producir la contraccin del msculo detrusor y por lo tanto el vaciado vesical (ya que no va a existir la contraccin del esfnter interno de la vejiga, por no existir en dicho momento neurotrasmisores que estimulen los receptores alfa). Es importante mencionar tambin, que el verdadero esfnter de la vejiga es el esfnter interno. El esfnter interno est constitudo por fibras de msculo liso (continuacin de las fibras del msculo detrusor). El esfnter externo, a diferencia, est constitudo por fibras de msculo estriado. Fisiolgicamente, una fibra muscular estriada, no puede permanecer durante mucho tiempo contrada debido a que no lo puede resistir, pudiendo generar cierta atrofia del msculo estriado en caso de ser as. Por el contrario, una fibra de msculo liso puede permanecer mucho tiempo contrada sin desgaste. El esfnter externo acta solo en circunstancias muy especiales y durante un tiempo muy corto (pensar en situaciones donde con la vejiga llena, se genera un episodio de tos, por ejemplo). Tratamiento El objetivo del tratamiento de un trastorno de la miccin, es conservar el funcionamiento renal dentro de lo normal. Por tal motivo, debemos evitar toda aquella situacin que predisponga a infecciones urinarias a repeticin, as como tambin todo aquel cuadro que pueda generar reflujo vesico-ureteral. La conjuncin de estas dos situaciones es lo que terminar generando una pielonefritis que complique el funcionamiento renal. Es importante mencionar que entre un cuadro de incontinencia urinaria y uno de retencin urinaria, es ms benvolo para el paciente el cuadro de incontinencia. Considerando lo mencionado anteriormente, ante un cuadro de retencin urinaria, siempre es conveniente trabajar sobre los esfnteres en lugar de tener que trabajar sobre el msculo detrusor ya que para garantizar el vaciado de la vejiga caben dos posibilidades: por un lado relajar los esfnteres para facilitar el vaciado o por otro lado aumentar el tono o la contractilidad del msculo detrusor. Si se trabaja aumentando la actividad del detrusor y el paciente presenta algn tipo de dificultad de Pgina 3 de 5 2009

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vaciado vesical, lo nico que se generar es un reflujo. Por tal motivo, es que como primer tratamiento para mejorar el vaciado vesical, se debe proceder a relajar los esfnteres. Solamente una vez garantizada la relajacin de los esfnteres, se podr actuar sobre la contractilidad o el tono del detrusor. Es importante comentar que en pacientes con obstrucciones crnicas, se genera un cuadro de distensin de las fibras musculares que produce ruptura de las fibras elsticas y hasta colgenas, lo cual hace que la vejiga no tenga fuerza de contraccin, con lo cual el paciente no podr vaciar la vejiga aunque se relajen los esfnteres. En estos casos, muchas veces es necesario recurrir a un sondaje vesical permanente que puede perdurar por el trmino de unos meses incluso. De esta forma, la vejiga al estar constantemente relajada por encontrarse vaca, puede regenerar fibras colgenas y elsticas. Para aquellos casos de pacientes con incontinencia, es muy importante descartar que el paciente no presente una retencin urinaria y que la prdida que manifieste sea una incontinencia paradojal. Por tal motivo es necesario hacer orinar al paciente y luego medir el residuo post-miccional. Siempre que exista un residuo postmiccional patolgico en un paciente que presenta incontinencia, se deber relajar los esfnteres en lugar de utilizar estimulantes de la contractilidad de los esfnteres (pseudoefedrina). A continuacin se muestra un cuadro con el listado de drogas que se utilizan en la disfuncin vesical. Como se mencion en otra parte de este resumen, no importa donde se origin exactamente el problema de la miccin (ncleos cerebrales, cerebelares, haces y tractos medulares, ncleos medulares), todas las vejigas neurognicas se tratan en forma sintomtica directamente actuando sobre los receptores motores de la vejiga.

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