UNIVERSIDAD “UTE”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO ESPEJO

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

CASO CLÍNICO
Lesión endoperiodontal: tratamiento ortógrado y quirúrgico
(Regeneración ósea guiada)

Trabajo de investigación previo a la obtención del título de

ODONTÓLOGO

NOMBRE Y APELLIDO DEL AUTOR:

Ana Belén Arellano García

NOMBRE DEL TUTOR:

Dra. Verónica Herrera Jácome

NOMBRE DEL CO-TUTOR

Dra. Mónica Mancheno Ponce

QUITO, 4 de Febrero del 2019

 DERECHOS DE AUTOR

Yo Ana Belén Arellano García en calidad de autor del trabajo de Titulación

Lesión endoperiodontal: tratamiento ortógrodo y quirúrgico
(Regeneración ósea guiada) autorizo a la Universidad UTE a hacer uso del
contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos
o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6,8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad UTE realizar la digitalización y publicación

de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la ley Orgánica de Educación Superior.

……………………………………………………..

Ana Belén Arellano García

CC.1726603705

i
 APROBACIÒN DEL TUTOR/A

Yo, Mariana Verónica Herrera Jácome en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad CASO CLINICO, elaborado por: Ana Belén Arellano García cuyo tema es:
LESIÒN ENDOPERIODONTAL: TRATAMIENTO ORTÒGRADO Y QUIRÙRGICO
(REGENERACIÒN ÒSEA GUIADA), previo a la obtención del Grado de Odontólogo;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo
metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la UTE.

En la ciudad de Quito, a los 4 Días del mes de febrero del 2019

…………………………………………
Dra. Mariana Verónica Herrera Jácome
DOCENTE – TUTOR
CC. 1713041570

ii
 APROBACIÓN DEL CO-TUTOR O EQUIPO DE ESPECIALISTAS

Yo, Mónica Roxana Mancheno Ponce en mi calidad de Co-tutor del trabajo de

titulación, modalidad CASO CLÍNICO, elaborado por: Ana Belén Arellano García cuyo
tema es: LESIÓN ENDOPERIODONTAL: TRATAMIENTO ORTÓGRADO Y QUIRÚRGICO
(REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA), previo a la obtención del Grado de Odontólogo;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo
metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la UTE.

En la ciudad de Quito, a los 4 Días del mes de febrero del 2019

…………………………………………
Dra. Mónica Roxana Mancheno Ponce
DOCENTE –CO- TUTOR
CC. 1705381414

iii
 APROBACION DEL INFORME FINAL DEL CASO CLINICO

Yo, Dra. Mariana Verónica Herrera Jácome Apruebo el informe final del caso clínico
presentado por la señorita: Ana Belén Arellano García, Para optar por el título de
Odontólogo, cuyo tema es: LESIÒN ENDOPERIODONTAL: TRATAMIENTO ORTÒGRADO
Y QUIRÙRGICO (REGENERACIÒN ÒSEA GUIADA), considero que dicho trabajo reúne
los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y a la
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 4 Días del mes de febrero Del 2019

………………………………………..
Dra. Mariana Verónica Herrera Jácome
DOCENTE-TUTOR
C.C. 1713041570

iv
 DEDICATORIA

Al apoyo incondicional de mi esposo y mi hija.

Con todo mi amor a mis padres y hermanas

v
 AGRADECIMIENTOS

Sobre todo a Dios que cada día me ilumina y me da fuerza para seguir
adelante, este logro es por él.
A mis compañeros que he conocido en tan linda trayectoria
Grandes maestros que con ahínco supieron trasmitir todos sus conocimientos
para formar grandes profesionales.

Tabla de contenido

vi
DERECHOS DE AUTOR..........................................................................................................i
APROBACIÒN DEL TUTOR/A...............................................................................................ii
APROBACIÓN DEL CO-TUTOR O EQUIPO DE ESPECIALISTAS...............................iii
APROBACION DEL INFORME FINAL DEL CASO CLINICO..........................................iv
DEDICATORIA..........................................................................................................................v
AGRADECIMIENTOS..............................................................................................................vi
RESUMEN..................................................................................................................................x
ABSTRACT...............................................................................................................................xi
JUSTIFICACIÓN......................................................................................................................xii
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................1
MARCO TEÓRICO...................................................................................................................2
Lesiones endodónticas......................................................................................................3
Lesiones periodontales:....................................................................................................3
Lesiones combinadas:.......................................................................................................3
Características del caso........................................................................................................3
Pruebas diagnósticas.........................................................................................................4
Inspección.........................................................................................................................4
Palpación...........................................................................................................................4
Movilidad...........................................................................................................................4
Sondaje Periodontal.......................................................................................................4
Evaluación de la sensibilidad pulpar..........................................................................4
Exploración Radiográfica..............................................................................................5
Diagnóstico pulpar según la Asociación Americana de Endodoncia....................6
Necrosis pulpar................................................................................................................6
Diagnóstico periapical.......................................................................................................6
Absceso apical crónico.................................................................................................6
Técnica de instrumentación.............................................................................................7
Técnica corono apical o Crown Down...........................................................................7
Limas de Permeabilización...............................................................................................7
Irrigación...............................................................................................................................8
Solución irrigadora.............................................................................................................9
Hipoclorito de Sodio.......................................................................................................9
Medicación intracanal........................................................................................................9
Técnica de obturación........................................................................................................9

vii
 Condensación lateral......................................................................................................9
Curetaje periodontal.........................................................................................................10
Cirugía periodontal regenerativa...................................................................................10
Regeneración...................................................................................................................10
Reparación:......................................................................................................................10
Injertos Óseos....................................................................................................................11
Tipos de injertos............................................................................................................11
Regeneración Tisular Guiada.........................................................................................12
Membranas de regeneración......................................................................................13
Desarrollo del caso clínico.................................................................................................15
Anamnesis del Paciente:.................................................................................................15
Signos vitales.....................................................................................................................16
Diagnóstico:.......................................................................................................................16
Pronóstico:.........................................................................................................................16
Plan de tratamiento:.............................................................................................................16
Fotos Intraorales...............................................................................................................17
Ejecución del tratamiento...................................................................................................18
Primera cita.........................................................................................................................18
Profilaxis de mantenimiento:..........................................................................................18
Segunda cita.......................................................................................................................18
Tercera cita.........................................................................................................................20
Cuarta cita...........................................................................................................................20
Quinta cita..........................................................................................................................24
Discusión................................................................................................................................27
Conclusión..............................................................................................................................28
Referencia bibliográfica.......................................................................................................29
Anexos:.......................................................................................¡Error! Marcador no definido.

viii
 Tabla de ilustraciones

Ilustración 1: clasificación de lesiones endoperiodontales Basada en Simon JHS, Glick

DH, Frank AL. 2
Ilustración 2: patología endodóntica primaria y periodontal secundaria Esquemas
modificados a partir de Simon y cols. 3
Ilustración 3: lima de patencia: Soares.Golbert 8
Ilustración 4 objetivos de la irrigación5 8
Ilustración 5: curetaje apical Díaz, A 2010 10
Ilustración 6: Mecanismos de formación de hueso. Rebolledo Martha. 11
Ilustración 7: ubicación de la membrana como barrera entre el colgajo y la raíz. Siaili
2018. 13
Ilustración 8: Tracto sinuoso lingual 17
Ilustración 9: Tracto sinuoso vestibular 17
Ilustración 10: Lesión cariosa ocluso vestibular 17
Ilustración 11: Fotografía introral oclusal inferior 17
Ilustración 12 Radiografía de trayecto sinuoso 18
Ilustración 13: aislamiento del órgano dental 19
Ilustración 14: acceso cameral 19
Ilustración 15: protocolo de irrigación 19
Ilustración 16: conductometrìa 19
Ilustración 17: Anestesia troncular e infitrativa, incisión surcular y 2 descargas verticales
con bisturí 15 22

ix
 Lesión endoperiodontal: tratamiento ortógrado y quirúrgico

(Regeneración ósea guiada)

RESUMEN

Las lesiones periodontales de origen endodóntico se caracterizan por

infecciones microbianas que han comprometido los conductos radiculares
hasta llegar al periápice a causa de caries profundas, mala higiene bucal,
acúmulo de placa y traumatismos. El tamaño de la lesión depende del tiempo
de evolución por lo que la terapia pulpar no será el único tratamiento que brinde
éxito reparativo a la misma, es por ello que en ocasiones habrá la necesidad
de implementar técnicas quirúrgicas como curetaje, apicectomía, injerto óseo,
PRF y regeneración ósea guiada.

El objetivo del presente caso clínico es eliminar el factor etiológico

desencadenante de una lesión endoperiodontal en el órgano dentario 4.6
mediante terapia endodóntica ortógrada y quirúrgica periodontal, además del
control radiográfico postoperatorio para verificar el éxito en el tratamiento.

PALABRAS CLAVE: endoperiodontal treatment, guided bone

regeneration,endodontic injury. bone graft

x
 ENDO-PERIODONTAL INJURY: ORTHOGRADE AND SURGICAL
TREATMENT
(GUIDED BONE REGENERATION)

ABSTRACT

Periodontal lesions of endodontic origin are characterized by microbial

infections that have compromised the root canals until reaching the apical
periodontium due to deep caries, poor oral hygiene, plaque accumulation and
trauma. The size of the lesion depends on the time of evolution, so pulp therapy
will not be the only treatment that will give reparative success to it. For this
reason, there will be the need to implement surgical techniques such as
curettage, apicoectomy, bone graft, PRF and guided bone regeneration.

The aim of the present clinical case is to eliminate the etiological factor that
triggers an endo-periodontal lesion in the tooth organ 4.6 by means of
orthograde endodontic and periodontal surgical therapy, in addition to the
postoperative radiographic control to verify the success in the treatment.

Keywords: endoperiodontal treatment, guided bone regeneration,endodontic

injury. bone graft

xi
 JUSTIFICACIÓN

El presente caso clínico tiene como objetivo principal la conservación de un

órgano dental, el cual cumple un papel fundamental en la oclusión óptima de un
paciente adolescente de 13 años de edad que manifiesta una lesión de tipo
endodóntica primaria con afectación secundaria del periodonto.

El tratamiento propuesto consiste en terapia endodóntica ortógrada con

técnicas manuales de preparación, posteriormente una cirugía periodontal que
incluye curetaje a campo abierto con el fin de eliminar todo el tejido patológico,
y regeneración ósea guiada.

Este trabajo se justifica debido a que las técnicas endodónticas de

preparación convencionales con procedimientos quirúrgicos han tenido gran
éxito en conservación de estructuras dentales con lesiones de gran tamaño que
han comprometido a tejidos de sostén del diente.

xii
 INTRODUCCIÓN

La íntima relación que existe entre patologías pulpares y tejidos de soporte

dental es a través de comunicaciones anatómicas y vasculares entre la pulpa
y el periodonto7.En la actualidad una enfermedad multifactorial como es la
caries dental desencadena alteraciones sobre estructuras dentarias como
esmalte, dentina y el paquete vasculo-nervioso causando en ciertos casos
necrosis pulpar y los microorganismos patógenos llegan al periápice
evidenciándose afecciones periapicales.

Las lesiones periapicales y pulpares representan la segunda patología más

21,
común de la cavidad oral el tejido afectado que se localiza alrededor del o
los ápices radiculares tiene como características el ser un tejido inflamatorio
crónico, granulomatoso con restos epiteliales o no, en ciertos casos purulento y
causantes de la reabsorción ósea circundante 10, radiográficamente se observa
como una sombra nítida radiolúcida apical de varios milímetros.

El tratamiento consiste en la eliminación de los agentes infecciosos mediante

terapia endodóntica, permitiendo la erradicación de microrganismos
10 7
colonizadores en el canal radicular . Para evidenciar una mejor cicatrización
y formación de tejido perdido por la enfermedad es importante el curetaje apical
y cirugía de regeneración ósea guiada12

1
 MARCO TEÓRICO

En el año de 1964 Simring y Goldberg describieron a las patologías pulpares y

periapicales, evidenciando relaciones por tres principales vías de propagación
para la infección que son los túbulos dentinarios, conductos accesorios o
laterales y el forámen apical 17.

Cuando se producen infecciones en cualquiera de los espacios endodónticos

o periodontales, estas se comunican y transportan agentes patógenos
causantes de infecciones más extensas 7. La evolución de la enfermedad
aparece más en dientes no vitales que en vitales, esto se debe a que las
moléculas de defensa del huésped, como los anticuerpos y los componentes
del sistema de complemento, aparecen en el fluido dentinario de los dientes
vitales que colaboran en la barrera de defensa frente a la invasión bacteriana
de la dentina, lo que no sucede en dientes que han perdido vitalidad 17 5.

Por otro lado el foramen apical es la principal vía de comunicación al ligamento

periodontal, de igual forma los conductos accesorios o laterales se
interrelacionan al periodonto produciendo la diseminación bacteriana 5.

Simón, Glick y Frank en 1972 describieron una clasificación de lesiones

endoperiodontales, que simplifica el diagnóstico mediante la etiopatogenia de la
lesión.
clasificación

lesiones endodóncicas

lesiones endodonticas primarias

lesiones periodontales con afectacion secuandaria del
periodonto

lesiones primarias periodontales

lesiones combinadas con afectacion secundaria
endodontica

lesiones concomitantes:
independientes o comunicadas.

Ilustración 1: clasificación de lesiones endoperiodontales Basada en Simon

JHS, Glick DH, Frank AL.

2
Lesiones endodónticas: en la mayoría de casos su etiología es bacteriana
desencadenando en una reacción inflamatoria de la pulpa, además de
reabsorción ósea apical y lateral7.

Se caracteriza por una pulpa necrótica que no responde a las pruebas de

sensibilidad, puede o no presentar sintomatología, es importante que no haya
pérdida de inserción periodontal y como plan de tratamiento se realiza terapia
endodóntica únicamente 5.

Lesiones periodontales: se origina en tejidos de soporte16, mediante el

sondaje periodontal se evidencia una bolsa de gran amplitud con presencia de
placa bacteriana y cálculos5

Lesiones combinadas: son de origen periodontal y pulpar de manera

independiente o simultánea. 5 ,16

Características del caso

Lesión endodóntica primaria con afectación secundaria periodontal presenta
características como: tejido pulpar necrótico y pérdida del nivel de inserción es
5
decir gran destrucción del aparato de sostén dentario

Clínicamente se debe identificar todo el tejido cariado y paredes de esmalte sin

soporte dentinario para evitar fracturas dentales que compliquen el plan de
7
tratamiento restaurativo y de conservación.

Ilustración 2:
patología endodóntica primaria y periodontal secundaria Esquemas
modificados a partir de Simon y cols.

3
Pruebas diagnósticas

Inspección
Si la lesión es de origen endodóntico se debe evidenciar una patología que
desencadene una infección como caries profunda, antecedente traumatismo,
5
restauración de gran tamaño o cambio de coloración en la corona

Por otro lado cuando el origen de la infección es periodontal hay presencia

19
de cálculo o placa que rodea varias estructuras dentales , este es un punto
importante para determinar un diagnóstico correcto.

Puede haber un tracto sinuoso hacia la mucosa o exudado a través del surco
gingival 7

Palpación
La palpación de la cortical puede revelar defectos óseos propios de la lesión
avanzada endoperiodontal.5

Movilidad
Para valorar si hay movilidad en las estructuras dentarias es indispensable la
utilización de 2 mangos de espejo uno a cada lado, se realiza movimientos en
sentido vestíbulo lingual y en sentido apical. 5, si este movimiento es excesivo
podríamos pensar que la causa es periodontal 7.

Sondaje Periodontal
Este procedimiento es una fase clave en el diagnóstico de lesiones
endoperiodontales, se utilizará una sonda periodontal que tiene como
16
característica ser de punta roma y calibrada en milímetros , cuyo objetivo es
determinar la profundidad de sondaje y la pérdida del nivel de inserción, la
presencia de bolsas en varias zonas de un diente determinará su etiología
periodontal lo que no pasa cuando el origen es endodóntico que existirá una
única bolsa en cualquier punto del diente involucrado. 5

Evaluación de la sensibilidad pulpar

La determinación de la sensibilidad pulpar es crucial en el diagnóstico y

tratamiento12 de un diente, por lo cual se utiliza estímulos térmicos de frio y

4
calor para comprobar la capacidad de respuesta de la pulpa en un
7
determinado periodo de tiempo.

Pruebas con frio

“Las pruebas térmicas con frio intervienen en la contracción del líquido

dentinario en los túbulos dentinarios actuando directamente sobre las fibras A ᵟ
causando sensibilidad intensa” 7

Esta prueba se realiza con algunos materiales del mercado el más común el
cloruro de etilo, un spray que forma cristales de hielo que se colocará sobre la
5 7
superficie vestibular del diente. , el diclorodifluormetano es un spray
refrigerante de igual aplicación. Estas pruebas se deben emplear hasta que el
paciente refiera sensación en un máximo de 15s 12.

Pruebas con calor

Las pruebas con calor no se utilizan con gran frecuencia, ya que no se puede
colocar sobre la estructura dentaria por más de 5s, esto causaría excesiva
7
reacción de las fibras A y C, ocasionando un dolor permanente y sordo.

Las pruebas térmicas de calor se realizan con una barra de gutapercha

calentada sobre la superficie del esmalte, es importante la lubricación previa de
la superficie del diente para evitar que se adhiera completamente. 5

Exploración Radiográfica
La radiografía es un método auxiliar de diagnóstico que va de la mano con las
pruebas de sensibilidad pulpar, sondaje periodontal, palpación, percusión e
7
inspección para determinar un diagnóstico definitivo , si el origen es
endodóntico se visualiza una sombra radiolúcida alrededor del ápice, por otro
lado cuando es periodontal la sombra radiolúcida se extiende en sentido
horizontal abarcando gran parte de las raíces.

La radiografía del trayecto de la fistula llamada fistulografía explora el origen de

la lesión, por medio de un objeto radiopaco como es un cono de gutapercha,
que sigue el camino del exudado purulento. 5

5
Diagnóstico pulpar según la Asociación Americana de Endodoncia

Necrosis pulpar

La necrosis pulpar o pulpa desvitalizada se produce luego de una pulpitis

irreversible sea esta sintomática o asintomática 5, al haber perdido
vascularización normalmente no presenta manifestaciones, es por ello que a
las pruebas térmicas de sensibilidad pulpar no reacciona, hasta cuando las
bacterias colonizantes del conducto llegan al ápice radicular y al ligamento
periodontal resultando una infección perriradicular; cuando esto ocurre hay
presencia de dolor a la palpación, dolor a la masticación y en ciertos casos el
paciente se edematiza extraoralmente12.

Presenta características clínicas como: cambio de coloración grisácea u

obscura de la corona, caries de gran extensión, restauraciones desbordantes y,
micro filtraciones, entre otras5.

La necrosis pulpar puede ser parcial o total en dientes multirradiculares ya que

uno de los conductos puede estar vital, por lo tanto las pruebas de sensibilidad
pueden arrojar resultados falsos positivos y confundir en el diagnóstico pulpar 7,
es aquí cuando las radiografías contribuyen al diagnóstico donde se observan
particularidades como: ensanchamiento del espacio de ligamento periodontal,
sobras radiolúcidas alrededor de los ápices, etc 5 21.

Diagnóstico periapical

Absceso apical crónico

Comúnmente no presenta sintomatología, pero el paciente refiere que siente
algún cambio en el diente, sensación de adormecimiento y que ha crecido en
volumen7, radiográficamente se evidenciará una sombra radilúcida apical de
variable tamaño con gran definición ya que expone un aumento de actividad
osteoclástica, al examen clínico existe supuración intermitente a través del
tracto sinuoso, que comunica un medio externo e interno 12.

6
Técnica de instrumentación
En pulpas necróticas lo más importante de la preparación de los conductos es
contribuir en la eliminación de microorganismos sin propagación hacia tejidos
apicales, a más de eliminar restos de tejidos orgánicos y dar conformación al
conducto 19 por lo tanto es recomendable la Técnica corono apical.

Técnica corono apical o Crown Down

Una vez que se ha penetrado la cámara pulpar, se ensancha formando
paredes paralelas eliminando el techo pulpar hasta identificar la entrada de los
conductos con ayuda del explorador endodóntico que sirve principalmente
como alargamiento de la sensación táctil 7, proseguimos con la técnica de
preparación Crown Down que pretende eliminar o minimizar los restos de
tejido necrótico circundante en los conductos, es por ello que la técnica se la
realiza desde la parte coronal hacia el término del foramen apical. 7

Se empieza con la una lima K de mayor calibre de acuerdo al diámetro del

canal radicular, girando de modo pasivo, hasta encontrar resistencia, se
recomienda la utilización de fresas Gates-Glidden 2 y 3 si fuese necesario,
continuar disminuyendo el calibre de las limas hasta llegar a longitud de
trabajo provisional y posteriormente confirmar con conductometría la longitud
de trabajo definitiva.7 5. La recapitulación junto con la irrigación evitará que se
formen tapones de barrillo dentinario.

Limas de Permeabilización
En patologías como periodontitis apical, abscesos agudos o crónicos existe
gran carga bacteriana, con restos hísticos necróticos en la constricción apical,
5
en el foramen e incluso fuera del foramen por lo tanto se debe mantener
abierto la luz del orificio apical utilizando las limas de preserie 0,8 o 0,10 para
mantener permeable el trayecto. Los movimientos no son de ensanchamiento
únicamente de entrada y salida.

7
 Ilustración 3: lima de patencia: Soares.Golbert

Irrigación

La instrumentación manual o inclusive rotatoria no elimina en su totalidad los

restos de tejido pulpar6, es por ello que se necesita de sustancias irrigantes que
5-7
ingresen en las irregularidades que presenta el conducto , produciéndose una
limpieza química.

Limpieza de las paredes de

los conductos para eliminar
Disolución de restos pulpares
residuos que cubren o
vitales o necróticos
taponan la entrada de los
túbulos dentinarios

Destrucción de las bacterias y

Lubricar los intrumentos para
neutralización de sus
facilitar el paso y su
productos y componentes
capacidad de corte
antigénicos.

Ilustración 4 objetivos de la irrigación5

8
Solución irrigadora
Hipoclorito de Sodio
“El hipoclorito de sodio ha sido definido por la Asociación Americana de
Endodoncia como un líquido claro, pálido, verde-amarillento, extremadamente
alcalino y con fuerte olor, que presenta una acción disolvente sobre el tejido
necrótico y restos orgánicos, además de ser un potente agente antimicrobiano”

El hipoclorito de sodio a concentración inferior a 2.5% elimina la infección, pero

a no ser que se utilice durante un tiempo prolongado durante el tratamiento, no
es bastante consistente para disolver los restos pulpares, claro está que a
mayor porcentaje de concentración mayor el riesgo de toxicidad. 5 6

Medicación intracanal

Las bacterias que aún persisten dentro del canal radicular pueden llegar a
recolonizar por lo que en este caso es muy importante la medicación
intraconducto, el Hidróxido de Calcio químicamente puro Ca(OH) 2 es un
5
medicamento útil en la reparación perriradicular, empleado por 12 días hasta
la próxima cita, este concepto se basa en investigaciones realizadas en India
en el año 2018 en un estudio clínico de 45 dientes donde se utilizaron algunos
medicamentos intraconducto como Ca (OH) 2, gel de CHX al 1% y gel de
metronidazol al 1% donde no mostraron diferencia significativa en la
eliminación de bacterias en su totalidad pero que contribuía mucho al
tratamiento de conducto en pulpas necróticas.

Técnica de obturación

Condensación lateral
La obturación es el procedimiento final que determinará el éxito a largo plazo
del tratamiento, el sellado tridimensional del conducto en la zona apical en la
zona coronal y lateral. 7

La técnica de compactación lateral es una de las más usadas clínicamente ya

que se puede controlar la longitud de obturación disminuyendo el riesgo a
sobre obturaciones,4 después de la técnica de preparación elegimos un cono
estandarizado o convencional calibrado a la longitud de trabajo. El espaciador

9
digital proporciona mejor sensibilidad táctil eludiendo accidentes como
perforaciones, además adhiere los conos accesorios para que no se creen
espacios. Un milímetro hacia apical de la entrada del conducto se corta los
conos con un compactador de gutapercha5.

Curetaje periodontal

Tiene como finalidad la eliminación completa del tejido patológico sobre las
raíces. Este procedimiento va de la mano del raspado y alisado, técnicas
periodontales que se enfocan en diferentes situaciones, es así que el raspaje
elimina depósitos sobre superficies dentarias y el alisado elimina tejido dentario
necrótico e infectado 2

El objetivo principal de este procedimiento es restaurar los tejidos inficionados y

mejorar la salud periodontal, mediante la eliminación de factores que
intervienen en la inflamación o infección de un espacio.

Ilustración 5: curetaje apical Díaz, A 2010

Cirugía periodontal regenerativa

Elimina tejido anómalo para formar un nuevo tejido de soporte como cemento,
2 11
ligamento, hueso alveolar que se han perdido por procesos infecciosos. .

Regeneración: proceso por el cual la función y la estructura de los tejido

13
perdidos completaron su restauración.

Reparación: episodio que se consigue después de la cirugía periodontal

restaurativa. Considerada como una cicatriz no funcional que no restaura por
completo la arquitectura de los tejidos periodontales. 11

10
La cirugía periodontal regenerativa se caracteriza por los materiales que se
utilizan para la reconstrucción del tejido perdido como autógenos, alógenos y
aloplásticos, que van acompañados de membranas de recubrimiento. Esto se
debe a que estos materiales contienen células formadoras de células óseas o
sirven de andamio para la reconstitución de hueso perdido 15.

Injertos Óseos
Biomateriales utilizados para interactuar con estructuras biológicas que
formarán un nuevo tejido, mediante mecanismos como osteoinducción,
osteoconducción y osteogénesis18.

OSTEOGÉNESIS
OSTEOINDUCCIÓN
Contiene células
formadoras de OSTEOCONDUCCIÓN
Contiene sustancias
hueso propias del
inductoras de hueso Sirve como andamio o
tejido
a partir de celulas matriz para generar
indiferenciadas. hueso.En primera
instancia se reabsorbe el
injerto para la sustitución
de tejido que favorecerá
la división y proliferación
celular.

Ilustración 6: Mecanismos de formación de hueso. Rebolledo Martha.

Tipos de injertos
a) Injertos Autólogos o Autógenos: Puede ser de hueso esponjoso,
corticales vascularizadas o corticales no vascularizadas 18. Los tipos de
injertos se obtienen de distintos estructuras anatómicas del propio ser
humano.
Intraoral: tuberosidad del maxilar, mentón y rama ascendente.
Extraoral: cresta iliaca o tibia. 16
Sin embargo, la obtención de auto injertos óseos requiere un
procedimiento quirúrgico en el sitio donante con el consiguiente riesgo
de morbilidad postoperatoria, infección, dolor, hemorragia, debilidad
muscular, lesión neurológica, entre otras. También aumenta

11
 considerablemente el tiempo quirúrgico y en algunos casos la cantidad
11 13
de injerto extraído puede ser insuficiente.
b) Aloinjertos, Alogénicos u Homólogos: Proceden de individuos de la
misma especie; pero genéticamente diferentes.

Hueso irradiado.
c) Xenoinjertos o heterogénicos:
Se adquiere de otras especies, como bovino, porcino o equino. Comúnmente
son partículas pequeñas que se procesan de diferentes maneras, algunas de
ellas preservan su componente orgánico y otras solo su parte mineral. Este tipo
de injerto provee solo propiedades osteoconductoras 14.

Aloplásticos
Estos injertos son de origen inerte, por lo que representan un mayor riesgo al
18
rechazo por parte del lecho receptor . Su utilidad radica en que pueden
usarse en pacientes que rechacen un injerto autógeno o de otro humano o
animal. Este grupo de materiales aporta propiedades osteoconductoras como
la hidroxiapatita, que es el componente fundamental del hueso y estructuras
dentales 18 14

Regeneración Tisular Guiada

Se define a la regeneración tisular guiada como el procedimiento continuo a la
cirugía reconstructiva de injerto óseo donde se excluye al epitelio y el tejido
conectivo de la zona de herida 9, se coloca un material a modo de barrera
entre el colgajo y la superficie radicular que permite la repoblación celular que
2
toma el nombre de membranas de regeneración.

12
 Ilustración 7: ubicación de la membrana como barrera entre
el colgajo y la raíz. Siaili 2018.

Membranas de regeneración

Reabsorbibles: no necesitan segunda intervención, se caracterizan por no

inducir a reacciones a cuerpos extraños y ejercer un efecto de barrera para que
2
se produzca la regeneración ósea.

Clasificación según su origen:

1. Colágenas: deventaja se degradan enzimáticamente provocando una

reacción inflamatoria, al ser de origen animal puede transmitir
enfermedades además son de reabsorción rápida 13.
2. Sintéticas: polímero de ácido poliláctico presenta en algunas ocasiones
reacción a cuerpo extraño y degradación rápida 2 .Se ha demostrado que
su degradación en el cuerpo humano por hidrólisis produce productos
13 18
que se metabolizan a través del ciclo del ácido cítrico
3. Barreras de malla de celulosa oxidada: membranas de barrera hechas
de un material de apósito hemostático reabsorbible que se ha revelado
efectos alentadores en los procedimientos de GTR 8.
4. Membranas de barrera perióstica autógenas: elaboradas de tejido
conjuntivo con periostio que ha sido recolectado del paladar del huésped
combinado con astillas óseas autógenas 3, algunos estudios han
demostrado una ganancia superior de los niveles óseos y una menor
recesión del tejido marginal postoperatoria en comparación con
desbridamiento de colgajo abierto18.
5. Membranas de aloinjerto del hueso laminar: uso de esta membrana de
barrera en combinación con aloinjerto de hueso liofilizado
desmineralizado particulado14.

13
No reabsorbibles:
Es necesario 2 intervenciones quirúrgicas para su retiro, permitiendo el control
14
del clínico sobre el tiempo que permanecerá la membrana en boca. . Puede
presentarse algunos errores e inconvenientes en la segunda cirugía como
riesgo de infección, es más puede interferir en la maduración de los tejidos. 2

Diseño:

Collar de microestructura abierta, estructura externa, promueve a la

invaginación del tejido conectivo proporcionando estabilidad a la herida 3.

Las membranas no reabsorbibles más utilizadas son politetrafluoroetileno

(ePTFE) y las mallas de PTFE reforzadas con titanio. 1

La primera membrana no reabsorbible fue la ePTFE que tiene una estructura

porosa que permite el crecimiento del tejido conectivo, induce su regeneración

en un periodo de 3 meses.10

Esta misma membrana fue reforzada con una malla de titanio que permite
mantener mejor estabilidad y resistencia mecánica para el soporte a los

tejidos.10

14
 Desarrollo del caso clínico
Nombre: N.N

Edad: 13 años

Género: Femenino

Ocupación: Estudiante

Motivo de la consulta: “Quiero que le cure la muela a mi hija”

Paciente sin antecedentes personales ni familiares.

Anamnesis del Paciente:

Paciente acude a la consulta al referir hace 5 días edema sobre la mucosa

vestibular, presentaba mucho dolor y acudió al Hospital Pablo Arturo Suárez
para que le ayudarán. Le prescriben medicación sistémica, antibióticos y
analgésicos y la remiten a la clínica odontológica universitaria SERODU.

La paciente al momento de llegar a la clínica se encuentra asintomática, se

observa tracto sinuoso sobre la línea mucogingival en cara vestibular a nivel
de la pieza 4.6 de igual forma un tracto sinuoso en la cara lingual del mismo
diente. Clínicamente se expone una cavidad cariosa profunda en la cara
oclusal y vestibular del órgano dentario.

Se realiza pruebas de sensibilidad pulpar que son negativas tanto para el frio y
calor, de igual forma a la pruebas diagnósticas de palpación y percusión no
presenta sintomatología .Se realiza fistulografía que nos orienta a lesión que
involucra la furca y raíz mesial. Se realiza sondaje periodontal y hay evidencia
de perdida de inserción a nivel medio lingual de 6mm.

Se solicita interconsulta a la especialidad de periodoncia para valoración.

Signos vitales

Presión arterial: 100/80

15
Frecuencia Cardiaca: 56x min

Frecuencia respiratoria: 17x min

Talla: 1.60cm

Peso: 54kg

Diagnóstico:

Lesión Endoperiodontal: lesión primaria endodóntica con afectación secundaria

del periodonto.

Pronóstico: Reservado

Plan de tratamiento:

Primera cita: profilaxis de mantenimiento

Segunda cita: acceso, preparación química y mecánica de los 3 conductos

conductometría, medicación intracanal.

Tercera cita: instrumentación (formación de tope apical), medicación intracanal

Cuarta cita: obturación, y cirugía periodontal RAR a campo abierto con

curetaje periodontal, injerto óseo y regeneración tisular guiada con membrana
de colágeno.

Quinta cita: control semanal por 1 mes

Al mes del procedimiento clínico se procede a tallado para incrustación onlay

cerámico de disilicato de litio en técnica de elaboración Cad Cam.

Control radiográfico y valoración de cicatrización postoperatoria cada

mes

Fotos Intraorales
Ilustración 8: Tracto sinuoso
vestibular

16
Ilustración 10: Fotografía introral oclusal
Ilustración 11: Lesión cariosa
inferior
ocluso vestibular

Fistulografía (Radiografía de trayecto sinuoso)

Ilustración 12 Radiografía de trayecto

sinuoso

Ejecución del tratamiento

Primera cita

17
Profilaxis de mantenimiento: uso de cepillo más pasta profiláctica sobre las
superficies dentales, se requiere la utilización de ultrasonido para eliminación
de placa subgingival en el órgano dental afectado, seda dental y enjuague.

Segunda cita

Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma, grapa y arco
modificado de Ostby.

Eliminación de tejido carioso reblandecido con cucharilla #14, y fresas de pera

para conformación de cavidad. La preparación del acceso cameral lo
realizamos con fresa cilíndrica y fresa de punta inactiva, se identifica de
conductos distal, mesio vestibular y mesio lingual con el explorador
endodóntico. Mediante técnica corono apical iniciamos el proceso de
instrumentación con una lima de gran calibre hasta llegar a nuestra lima apical
inicial que fue la 0.15. La irrigación se realiza con hipoclorito de sodio, solución
fisiológica, EDTA al 17% y se neutraliza solución fisiológica previo a dejar
Hidróxido de calcio químicamente puro que fue combinado con un vehículo
acuoso como medicación intracanal, el sellado cameral es con ionómero de
vidrio de autocurado.

Ilustración 14: acceso cameral

Ilustración 13: aislamiento del órgano dental

18
 Ilustración 16: conductometrìa

Tercera cita

Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma, grapa y arco
modificado de Ostby.

Eliminación del ionómero de vidrio de auto curado provisional de la estructura

coronal identificar conductos radiculares, junto con la irrigación con hipoclorito
de Sodio es el siguiente paso, esta sustancia lubrica los instrumentos además
de su poder antimicrobiano, seguido de esto se continua con la
instrumentación y conformación del tapón apical determinando la lima maestra
35, es muy importante la recapitulación para evitar la formación de tapones de
dentina o escalones. Previo a dejar medicación intraconducto, se realiza
protocolo de irrigación como la cita anterior.

Cuarta cita

Realizamos conometría y trabamiento de cono realizamos protocolo de

irrigación hipoclorito de sodio, suero fisiológico, EDTA al 17% por 2 minutos y
suero fisiológico. La desinfección de los conos principales y accesorios en
hipoclorito de sodio durante 5 minutos, finalmente secar los conductos con
conos de papel #30 estériles y se obtura mediante técnica de condensación
lateral. Cabe recalcar que el cemento que utilizamos es un material libre de
eugenol elaborado a base de hidróxido de calcio Se condensa verticalmente al

19
cortan los conos y se cierra la entrada de los conductos con ionómero de vidrio
de foto curado, como material provisional se deja ionómero de vidrio de auto
curado.

Ilustración17: conometrìa Ilustración18: protocolo de irrigación previo a obturación

Ilustración 19: preparación del cemento Ilustración 20: trabamiento de conos

Obturación final

20
En la misma cita se realiza la antisepsia extraoral del paciente, técnica
anestésica troncular e infiltrativa con aguja larga se utiliza 3 cartuchos de
anestésico local con vasoconstrictor seguido de este acto es importante
comprobar la anestesia para realizar la incisión surcular con 2 descargas
laterales verticales y debridamiento del colgajo en espesor total, se realiza el
curetaje junto con el raspado y alisado utilizando curetas Gracey para el sector
posterior, sin olvidar la irrigación, con solución fisiológica, previo a la colocación
del hueso liofilizado desmineralizado es necesario hidratarlo en suero
fisiológico estéril, con la membrana de colágeno se cubre el injerto. Por ultimo
hay que coaptar el colgajo, con hilo se sutura tipo vicryl reabsorbible,
realizando puntos simples. Las indicaciones de higiene sobre la herida y
control postoperatorio son dirigidas a la madre y a la paciente.

Se envía cobertura analgésica y antibiótica amoxicilina 500mg cada 8 horas por

7 días y paracetamol de 1 g cada 8 horas por 4 días.

21
Ilustración 17: Anestesia troncular e infitrativa, incisión surcular y 2 descargas
verticales con bisturí 15

Debridamiento del colgajo, exposición de pérdida de estructura ósea

vestibular

Curetaje de tejido de granulación: raspado y alisado

22
Colocación de hueso desmineralizado previamente hidratado.

23
Colocación de la membrana de colágeno

Sutura

Quinta cita

No se evidencia exposición de la membrana ni el injerto, inflamación de la

zona y ausencia de dolor.

24
Control radiográfico a los 30 días de la cirugía

Tallado para incrustación

Cementación de incrustación

25
Control radiográfico postoperatorio a los 2 meses

Control radiográfico
postoperatorio a los 3 meses

Discusión

Las lesiones endoperiodontales son ocasionadas en dientes que ha perdido

vitalidad como lo menciona Villareal y colaboradores 2016 después de realizar
un reporte de caso de una lesión granulomatosa apical, asintomática, por lo
que el diagnóstico de la patología no siempre es sencilla de evidenciar.

26
Clínicamente se observa lesiones cariosas profundas, con tractos sinuosos y
drenaje intermitente como lo expone Cohen y colaboradores 2011 en sus
estudios, las bacterias que se encuentran de los conductos son colonizadores
de alta agresividad y que con la cercanía de las vías de propagación al
periodonto harán que la enfermedad evolucione en un menor tiempo.

Este caso demostró la correlación entre infección endodóntica y el estado

periodontal en molares mandibulares, y el tratamiento se determinó con base
en la clasificación de lesiones endoperiodontales propuesta por Simon y su
equipo

Comparán N y colaboradores 2019 describen a las técnicas convencionales de

preparación vía ortógrada como una forma de control manual que tendrá su
reparación oportuna con ayuda de terapias periodontales regenerativas.

Este caso clínico reúne ciertas características para su realización que son la
edad de paciente ya que Siaili. M 2019 en su revisión sistemática encontró que
a menor edad del paciente mejor será el proceso de cicatrización y menor será
el riesgo de rechazo de los materiales de osteoconducción y GTR que se
aplicarán como lo expone Giorgio Iviglia 2019 y Guarnier.R 2009.

Conclusión

La propagación de la infección del espacio pulpar a los tejidos de sostén va a

depender de algunos factores como el tiempo, el huésped y la agresividad de
los microorganismos patógenos colonizadores de los conductos radiculares.

27
La técnica de instrumentación manual del canal radicular corono apical, es la
sugerida frente a un diagnóstico de necrosis pulpar, la misma que al ser
aplicada en el presente trabajo evidenció éxito clínico en el tratamiento de
lesiones endoperiodontales que de la mano con la cirugía periodontal y con
procedimientos de regeneración ósea preservaron el órgano dental en cavidad
oral.

A pesar de que el tiempo de control postoperatorio es corto ya hay presencia

de una evidente regeneración en el hueso alveolar.

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http://dx.doi.org/10.17533/udea.rfo.v28n1a11

ANEXO B-2. CARTA DE ACEPTACIÓN DE TUTORIA, CO-TUTORÍA Y/O EQUIPO

DE ESPECIALISTAS DEL CASO CLÍNICO

Quito, DM 22 de noviembre del 2018

31
Yo, Dra. Verónica Herrera Jácome Docente de la Carrera de Odontología, una vez
que he revisado el tema propuesto del caso clínico como modalidad de titulación.

Lesión endoperiodontal: tratamiento ortógrado y quirúrgico

(Regeneración ósea guiada)
De la estudiante: Ana Belén Arellano García. Me comprometo legalmente y asumo la
responsabilidad de tutorear (co-tuto-rear o ser parte del equipo de especialistas) del
presente caso clínico, en todos sus aspectos: científico, ético, metodológico,
semántico y pertinencia; el mismo que tendrá un aporte investigativo adecuado a la
carrera.
Al final del proceso se entregara el certificado del programa anti-plagio, y un certificado
de culminación del desarrollo del caso clínico, de manera que el estudiante podrá
continuar con el trámite administrativo de titulación.

Tutor
Dra. Verónica Herrera
Cc: 1713041570

Co- tutor
Dra. Mónica Mancheno
Cc: 1705381414

Estudiante
Srta. Ana Belén Arellano
CC: 17266037

CONFLICTO DE INTERÉS

Quito, 4 de Febrero del 2019

32
Señores:

Jefes de Area

Yo, Ana Belén Arellano García, con cedula de ciudadanía: 1726603705 declaro ser la autora del
caso clínico “Lesión endoperiodontal: tratamiento ortógrado y quirúrgico
(Regeneración ósea guiada)” declaro no tener ningún tipo de conflicto de interés,
ninguna relación económica, personal, familiar o filial, política de interés, financiera con
ninguna institución o empresa internacional o nacional.

Declaro además, no haber recibido ningún tipo de beneficio monetario, bienes ni subsidios de
alguna fuente que pudiera tener interés en los resultados de este caso.

Atentamente

……………………………………….

Ana Belén Arellano García

Cc. 1726603705

33
 IDONEIDAD

Quito, 4 de febrero del 2019

Señores:

Jefes de Area

Yo, Ana Belén Arellano García, con cedula de ciudadanía: 1726603705 , declaro ser la autora
del caso clínico “Lesión endoperiodontal: tratamiento ortógrado y quirúrgico
(Regeneración ósea guiada).” es la primera vez que realizó este tipo de estudios como
reporte de caso clínico, pero tengo el conocimiento que he recibido durante los ocho
semestres de pregrado, la cual estoy por culminar y me he preparado sobre el tema, revisando
artículos actuales por lo tanto puedo llevar a cabo el presente caso. Con la ayuda de mi tutor,
quien me guiará durente el proceso y con el respaldo de su especialidad en Endodoncia,
realizaremos el análisis, el diagnóstico, la planificación y los procedimientos adecuados para
resolver el caso de la mejor manera.

Atentamente

……………………………………….

Ana Belén Arellano García

Cc. 1726603705

34
 DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD

Yo, Ana Belén Arellano García portador de la cédula de ciudadanía N°1726603705,

en mi calidad de autora del caso clínico, dejo expresa constancia de que he
proporcionado de manera veraz y fidedigna toda la información referente a la
presente reporte de caso clínico ; y que utilizaré los datos e información que
recolectaré para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la
investigación EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la
descripción de confidencialidad antes detallada en este documento.

Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,

información y resultados recolectados o producidos por esta investigación con
cualquier otra finalidad que no sea la estrictamente académica y sin el
consentimiento informado de los pacientes participantes.

En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo como autor de la

investigación

NOMBRE INVESTIGADOR CÉDULA IDENTIDAD FIRMA

Ana Belén Arellano García 1726603705

 Quito, 4 de febrero del 2019

35
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PUBLICACION DE CASO CLINICO

Paciente HCL N°

Título del estudio: “Lesión endoperiodontal: tratamiento ortógrado y quirúrgico (Regeneración ósea guiada).”
Nombre Investigador Estudiante Responsable: Belén Arellano García
Area de especialización: Endodoncia y Periodoncia
Teléfono:098671424
Correo electrónico: bele.n_1506@hotmail.com
Estudio patrocinado por (si fuere el caso):

A. HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE

1. Invitación

El propósito de este documento de Consentimiento Informado es que usted se informe y solicitar su autorización
para la publicación de sus datos clínicos, o los de su representado, contenidos en la ficha clínica. Antes de autorizar
lea todo este documento tome el tiempo que necesite para decidir, lea detenidamente la información que sigue y
no dude en hacer las preguntas que desee al médico que se lo está explicando, a su familia o amigos.

2. Objetivo

Presentar su caso clínico, o el de su representado, a la comunidad científica, es decir, dar a conocer a otros
profesionales cómo ha sido tratado su caso y cómo ha evolucionado. Esta información podría ser de utilidad en el
futuro para otras personas con un problema de salud como el suyo.

3. Autorización

Si firma este documento usted autoriza al profesional solicitante, arriba identificado, a recoger datos de su ficha
clínica y realizar una publicación científica sobre el tema de salud que se describe, ya sea entrevistas científicas-
médicas, docencia universitaria o en eventos científicos con fines exclusivamente académicos.

Entre la información que se recogerá se incluye: Especificar “material sensible” que pueda facilitar la identificación
del paciente: fotografías, grabaciones en video o audio u otro soporte de datos. Indicar cómo se va a tratar este
material para garantizar la confidencialidad.

4. Riesgos y beneficios

Usted no quedará expuesto a riesgo alguno y no habrá un beneficio directo para usted con la publicación mas que
tratar de realizar el mejor trabajo posible del tratamiento en cuestión. Su colaboración contribuirá a aumentar el
conocimiento científico. Si es de su interés, se le podrá facilitar un ejemplar del trabajo o publicación realizada.

5. Confidencialidad

Solamente el o los profesional(es) autor(es) autorizado(s) tendrán acceso a sus datos, que se recogerán
anonimizados. En cumplimiento de las leyes se le garantiza que en las publicaciones no se revelará ningún dato de
carácter personal: nombre, Cédula de Identidad, número de su ficha clínica y/o cualquier otro que pueda permitir
su identificación. En caso de utilizar fotografías se tomarán medidas para que su rostro no sea identificado. Indicar
cómo se va a tratar este material para garantizar la confidencialidad.

6. Voluntariedad

Su decisión es completamente voluntaria, usted es libre de aceptar o rechazar que sus datos clínicos sean
publicados bajo anonimato. Le aseguramos que sea cual sea su decisión, ella no afectará la relación con el
profesional que se lo solicita ni la asistencia sanitaria que le corresponde. Usted puede retirar su consentimiento en
cualquier momento sin dar explicaciones, pero una vez que el caso clínico haya sido presentado para su publicación
no habrá posibilidad de cambiar de parecer.
7. Firma del consentimiento

En caso de que usted autorice la publicación arriba identificada, en señal de aceptación deberá firmarlo
conjuntamente con el profesional solicitante y un testigo autorizado (si fuere necesario).

36
 B. CONSENTIMIENTO INFORMADO - HOJA DE FIRMAS
Título publicación:
“Lesión endoperiodontal: tratamiento ortógrado y quirúrgico (Regeneración ósea guiada).”

1. Mediante la firma del presente documento declaro que he leído la primera parte del mismo,
“Hoja de información para el paciente”, y que el profesional o estudiante Ana Belén Arellano
García me ha informado de su intención de reportar mi caso clínico haciendo uso de los datos
contenidos en la ficha clínica y/o fotografías.

2. Al mismo tiempo me he informado de los riesgos y beneficios directos para mí.

3. Por lo anterior, de forma voluntaria, autorizo el uso de mis datos con el fin de que sean
reportados de manera anónima en revistas científicas y/o médicas, docencia universitaria y
eventos científicos.

SI NO Deseo conocer el documento una vez que se haya publicado. Mi correo

es:

Katty Naomi Pazmiño

Nombre del paciente CI Firma Fecha

Nombre del representante o testigo y

relación con el paciente
(si fuese pertinente) CI Firma Fecha

Belén Arellano García

Nombre del estudiante autorizado

que explica el Consentimiento
Informado CI Firma Fecha

Dra. Verónica Herrera Jácome

Nombre Tutor de clínicas o

coordinador CI Firma Fecha

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38
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