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DOI: 10.14744/JPD.2020.9_1
J Pediatr Dent 2020;6(1):33-37

Reporte de un caso

Apexificación en una sola visita de necrótico inmaduro

Dientes Permanentes con el uso de Trióxido Mineral
Agregado: una serie de casos
Ishika Garg1 Anu Kadian1 Ritu Namdev1 Arun Kumar1

1
Departamento de Pediatría y Odontología Preventiva, PGIDS, Rohtak, Dirección para correspondencia: Anu Kadian, Departamento de
Hariana, India odontología preventiva y odontología, PGIDS, Rohtak, Haryana, India
Correo electrónico: anukadian@gmail.com

Resumen

El tratamiento de dientes permanentes necróticos inmaduros con ápices muy abiertos a menudo plantea un desafío significativo para el
clínico. La falta de un tope apical complica la obturación y el logro de un buen sellado apical en tales dientes. El tratamiento de elección para
los dientes necróticos con raíces inmaduras es la apexificación, que es la inducción del cierre apical para producir condiciones más favorables
para la obturación del conducto radicular convencional. El medicamento más recomendado es el hidróxido de calcio. Pero las desventajas del
tratamiento prolongado, el riesgo de fractura dental y la calcificación incompleta del puente apical han llevado al desarrollo de nuevos materiales
biocompatibles que pueden completar la apexificación en una sola visita. Aunque hay diferentes materiales disponibles, el agregado de trióxido
mineral (MTA) sigue siendo el material de elección para formar una barrera apical inmediata debido a sus excelentes propiedades clínicas y
su alta tasa de éxito. Esta serie de casos destaca el uso de MTA para la formación de una barrera de tejido duro en dientes permanentes no
vitales con ápices abiertos con éxito clínico y radiográfico demostrado.

Palabras clave: Apexificación, barrera apical, dientes permanentes inmaduros, agregado de trióxido mineral (MTA), pulpa necrótica

Introducción La apexificación se puede definir como un "método para

Las lesiones traumáticas en los dientes permanentes jóvenes
son una ocurrencia relativamente común durante la infancia
que afecta al 30% de los niños. Estas lesiones a menudo
provocan inflamación o necrosis de la pulpa y el subsiguiente
desarrollo incompleto de los ápices radiculares.[1] Dichos
dientes se presentan con conductos radiculares ensanchados y
ápices abiertos, lo que hace que el tratamiento de endodoncia
convencional sea técnicamente más difícil y lento.[2] Debido a
la falta de una barrera apical que contenga el material de
obturación radicular, es difícil obturar el conducto radicular con
un ápice abierto. El tratamiento de elección en estos casos es
la apexificación, es decir, establecer una barrera apical.[3]
inducir una barrera calcificada en una raíz con un ápice abierto
o el desarrollo apical continuo de dientes con raíces incompletas
y pulpa necrótica" (American Association of Endodontists 2003).
Tradicionalmente, el hidróxido de calcio Ca(OH)2 ha sido
ampliamente utilizado para el procedimiento de apexificación
debido a sus funciones biológicas y cicatrizantes. Sin embargo,
el tiempo promedio que tarda este material en formar la barrera
de tejido duro oscila entre 5 y 20 meses[4] y puede requerir una
o varias citas mensuales para colocarlo dentro del conducto
radicular y lograr la eliminación de la infección intraconducto.
que estimula la calcificación y produce el cierre apical.[5]
También se ha demostrado que el uso de calci

Cómo citar este artículo: Garg I, Kadian A, Namdev R, Kumar A. Apexificación en una sola visita de dientes permanentes necróticos inmaduros con el uso de agregado de
trióxido mineral: una serie de casos. J Pediatr Dent 2020;6(1):33-37

ACCESO ABIERTO Este trabajo tiene una licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
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El hidróxido de um debilita la resistencia de la dentina a la fractura y
puede alterar las propiedades mecánicas de la dentina, lo que hace
que estos dientes sean más susceptibles a la fractura de la raíz.[6,7]
El uso tradicional de Ca(OH)2 está siendo reemplazado
gradualmente por el agregado de trióxido mineral (MTA) como una
técnica de apexificación de un solo paso.[8,9] El MTA produce una
barrera física apical con una consistencia significativamente mayor que
el hidróxido de calcio.[10] Un material biocompatible, el MTA también
ayuda en la formación de hueso y periodonto alrededor de su interfaz.
[11] A continuación, se puede colocar una restauración adherida sin
demora, lo que reduce la posibilidad de fracturas radiculares.[3] El éxito
clínico de MTA para el procedimiento de apexificación de una visita ha
sido informado por muchos autores en la literatura.
La presente serie de casos informa sobre el tratamiento exitoso de
tres dientes permanentes inmaduros con ápices abiertos en los que se
utilizó MTA para la apexificación en un solo paso.
Presentación del caso
Caso 1
Un paciente de sexo masculino de 9 años de edad informó con el
principal síntoma de dolor en el diente frontal superior en los últimos 5 días. Brasil) se mezcló con agua destilada según las instrucciones del
Había antecedentes de traumatismo en el mismo diente debido a una
caída hace aproximadamente una semana. La historia clínica del
paciente no fue significativa. El examen clínico reveló una fractura
clase 3 de Ellis en el incisivo central superior derecho permanente. El
diente no demostró ninguna movilidad anormal o sensibilidad a la
percusión.
Tanto las pruebas de sensibilidad al frío como las eléctricas no lograron
obtener ninguna respuesta. La radiografía periapical mostró un
desarrollo radicular incompleto con un ápice muy abierto para el mismo
diente (Fig. 1a). Se planeó la apexificación de MTA
a b
Figura 1. Caso 1: Apexificación en incisivo central maxilar derecho usando MTA (a) Radiografía periapical intraoral preoperatoria que muestra ápice abierto con
respecto al diente #11. (b) Se colocó tapón de MTA de 3-4 mm de espesor. (c) Radiografía posterior a la obturación con respecto al #11. (d)
Vista periapical intraoral de nueve meses después de la operación que muestra la resolución de la lesión periapical y la inducción del cierre del extremo de la raíz
con formación de nuevo tejido duro sobre MTA
J Pediatr Dent 2020;6(1):33-37
como tratamiento de elección. Se obtuvo el consentimiento informado
por escrito de los padres del niño. Después del aislamiento con dique
de goma, se accedió al diente 11 y se determinó radiográficamente la
longitud de trabajo. El canal fue irrigado con solución salina. La
preparación biomecánica se llevó a cabo utilizando la lima K 80 de la
Organización Internacional para la Estandarización (ISO) (Dentsply
Maillefer, Suiza) con movimiento de limado circunferencial.
Se realizó un desbridamiento completo del conducto radicular utilizando
irrigación alternativa con una gran cantidad de hipoclorito de sodio al
2,5 % (NaOCl) (Ammdent, India) y solución salina. Se utilizó un volumen
de 3 ml de solución de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) al 17%
(Prevest Denpro, India) para eliminar el barrillo dentinario. Se colocó
hidróxido de calcio (pasta medicamentosa ApexCal, Ivoclar Vivadent
AG Schaan, Liechtenstein) en el conducto radicular como material
desinfectante y se restauró la cavidad de acceso con Cavit (3 M ESPE,
Seefeld, Alemania). El paciente fue recordado después de 5 días. En
la siguiente cita, el diente 11 se aisló nuevamente con un dique de
goma y el conducto radicular se irrigó con NaOCl al 2,5 % (Ammdent,
India) y clorhexidina al 2 % (Dentochlor, Ammdent, India) para eliminar
cualquier resto del medicamento de hidróxido de calcio junto con con
desinfección completa. El canal se secó con puntas de papel absorbente
(Meta BioMed, Corea) y White MTA Angelus (Angelus, Londrina, PR,
fabricante y se llevó al canal con un transportador de amalgama.
Se colocó un tapón apical de unos 4 mm de MTA y se confirmó
radiográficamente (Fig. 1b). Se colocó una bolita de algodón estéril
humedecida con agua estéril sobre el orificio del canal y se selló la
cavidad de acceso con Cavit (3 M ESPE, Seefeld, Alemania). Después
de 72 horas, el
C d
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Garg et al. Apexificación en una sola visita de dientes permanentes necróticos inmaduros usando agregado de trióxido mineral 35

Se confirmó el fraguado duro de MTA y el resto del conducto radicular Caso 3

se obturó con gutapercha (Meta BioMed, Corea) y sellador de conductos Una paciente de 10 años de edad se presentó con la queja principal
radiculares AH-Plus (Dentsply Detrey GMBH, Alemania) utilizando la de dolor intenso en el diente posterior inferior derecho desde hace
técnica de condensación lateral. La cavidad de acceso se selló con aproximadamente 5 días. Tenía antecedentes de tratamiento de
cemento de ionómero de vidrio (3M Espe Ketac Cem) seguido de la conducto iniciado en el diente afectado hace unos 4 meses que no se

restauración del diente con restauración de resina Brilliant Ng (Coltene/ completó. El historial médico era insignificante. El examen clínico reveló
Whaledent, Suiza) (Fig. 1c). un acceso abierto en el segundo premolar mandibular permanente
derecho con la restauración desalojada. El diente estaba sensible a la
percusión y respondió negativamente a las pruebas de vitalidad pulpar.
Caso 2

Un paciente de sexo masculino de 10 años de edad se presentó con la
queja principal de un diente anterior superior fracturado con
antecedentes de traumatismo hace 1 año. El historial médico era
insignificante. El examen clínico reveló fractura de clase III de Ellis en
el incisivo central superior derecho y decoloración. El diente no estaba
sensible a la percusión sin movilidad. El diente no respondió a las
pruebas de vitalidad pulpar. El examen radiográfico demostró la
presencia de un ápice abierto con respecto al diente 11 (Fig. 2a). Las
opciones de tratamiento disponibles se discutieron con el paciente y se
seleccionó la terapia del conducto radicular utilizando MTA como
barrera apical y se llevó a cabo como se describe anteriormente (Fig.
2b, 2c).
La radiografía periapical mostró un desarrollo radicular incompleto
con ápice abierto con respecto al diente 45 (Fig. 3a).
La apexificación del MTA seguida del tratamiento del conducto radicular
se realizó en el premolar en cuestión como se describe en los dos
casos anteriores, seguida de la restauración con composite (Fig. 2b, 2c).
Después de un período de seguimiento de 9 meses, los dientes
en los tres casos permanecieron sanos y clínicamente asintomáticos
con movilidad normal, profundidad de sondaje y función normal sin
síntomas. En los tres casos descritos en la presente serie se observó
resolución radiográfica de la lesión periapical e inducción del cierre del
extremo de la raíz con formación de nuevo tejido duro sobre el MTA.
(Fig. 1d, 2d, 3d).

a b C d

Figura 2. Caso 2: Apexificación en incisivo central maxilar derecho usando MTA (a) Radiografía periapical intraoral preoperatoria que muestra ápice abierto con
respecto al diente #11. (b) Se colocó tapón de MTA de 3-4 mm de espesor. (c) Radiografía posterior a la obturación con respecto al #11. (d)
Vista periapical intraoral de nueve meses después de la operación que muestra la resolución de la lesión periapical y la inducción del cierre del extremo de la raíz
con formación de nuevo tejido duro sobre MTA

a b C d

Figura 3. Caso 3: Apexificación en segundo premolar mandibular derecho usando MTA (a) Radiografía periapical intraoral preoperatoria que muestra
ápice abierto con respecto al diente #45. (b) Se colocó tapón de MTA de 3-4 mm de espesor. (c) Radiografía posterior a la obturación con respecto al #45. (d)
Vista periapical intraoral de nueve meses después de la operación que muestra la resolución de la lesión periapical y la inducción del cierre del extremo de la raíz
con formación de nuevo tejido duro sobre MTA
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Discusión
El objetivo del procedimiento de apexificación es inducir la formación
de una barrera apical para evitar el paso de toxinas y bacterias a los
tejidos periapicales desde el conducto radicular.[12]
Durante muchos años, se utilizó pasta de hidróxido de calcio para
inducir una barrera calcificada seguida de un procedimiento de
conducto radicular. Sin embargo, el material de apexificación
convencional Ca(OH)2 ha mostrado desventajas inherentes, como la
variabilidad en el tiempo de tratamiento, la imprevisibilidad del cierre
apical, la dificultad en el seguimiento del paciente, la falla en el control
de la infección, la recurrencia de la infección, la fractura cervical y el
aumento riesgo de fractura radicular.[6,10,13] La apexificación en una
sola visita con agregado de trióxido mineral (MTA) es una nueva
ventaja en el tratamiento eficaz de dientes no vitales con un ápice
abierto y se ha convertido en el material elegido para inducir la
formación del ápice. barrera apical por sus propiedades de sellado y
biocompatibilidad.
El MTA es una alternativa prometedora al hidróxido de calcio. El
material consta de finas partículas hidrófilas de silicato tricálcico, óxido
de silicato y óxido tricálcico.
Las ventajas de este material son (i) la reducción del tiempo de
tratamiento, (ii) la restauración inmediata del diente, (iii) ningún efecto
adverso sobre las propiedades mecánicas de la dentina radicular.[3]
Varios estudios han demostrado su capacidad para inducir
diferenciación odontoblástica, buena radiopacidad, baja solubilidad,
pH alto, expansión después del fraguado y actividad antimicrobiana.
[5,14] El mecanismo de acción de este cemento Portland radica en la
liberación de iones de calcio que activan adhesión y proliferación
celular y, al mismo tiempo, el alto pH crea un entorno antibacteriano.
[15] En un estudio prospectivo, la apexificación del MTA mostró una
alta prevalencia de cicatrización y cierre apical.[16]
La desinfección completa del conducto radicular es obligatoria
antes de la obturación. Los conductos radiculares con ápices abiertos
tienen más interacción con los elementos externos en comparación
con los ápices completamente cerrados. En la presente serie de
casos, la desinfección de los canales se realizó con NaOCl al 5,25%
en los tres casos y se administró un apósito de hidróxido de calcio
como medicación intracanal para la curación periapical y la eliminación
de los restos de tejido necrótico y los subproductos bacterianos
después de la limpieza y el modelado. Se realizó la colocación de
MTA y se condensó utilizando tapones endodónticos, seguido de la
obturación.[17]
El grosor de MTA afecta directamente su dureza, capacidad de
sellado y desplazamiento cuando se usa como barrera apical. En un
estudio realizado por Matt et al, se encontró que un espesor de 5 mm
de MTA era significativamente más fuerte y con menos fugas que un
espesor de 2 mm.[18] Un artículo científico investigó el desplazamiento
del MTA como barrera apical
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material en dientes con ápices abiertos, lo que demuestra que un
grosor de 4 mm de la barrera apical ofrece una resistencia
significativamente mayor al desplazamiento que un grosor de 1 mm.[19]
Por lo tanto, de acuerdo con los estudios previos, se colocaron 4-5
mm de tapón apical MTA en el presente
series de casos.
Aminoshariae et al demostraron que manual con
la condensación de MTA dio como resultado una mejor adaptación
con menos vacíos que el método ultrasónico.[20]
Por lo tanto, en los informes de casos presentes, la colocación y
condensación de MTA se realizó manualmente con tapones
endodónticos.
En un estudio realizado por Maroto et al, se notificó una
apexificación exitosa con MTA en un diente que no respondió
favorablemente después de 3 años de terapia con Ca(OH)2.[13]
Kusgoz et al afirmaron que el MTA como material de obturación del
extremo de la raíz es efectivo en dientes sin pulpa necróticos
inmaduros con un tiempo de tratamiento más corto y una mejor capacidad de sellado
Conclusión
La apexificación en una sola visita con un material biocompatible
novedoso como MTA ha mostrado resultados prometedores como
material de obturación del extremo de la raíz para el manejo efectivo
de dientes con ápices muy abiertos. Este procedimiento innovador es
predecible y requiere menos tiempo con una alta tasa de éxito general
y un buen cumplimiento por parte del paciente.
Divulgación financiera: cero.
Conflicto de Interés: Ninguno declarado.
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