PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Código: FR-GI-18

LT. 500 KV. YANA - COYA Versión: 06

4. RIESGOS ASOCIADOS AL TRABAJO EN ALTURA

1. INFORMACIÓN GENERAL: (INFORMATIVO):
EMPRESA EJECUTORA: GTA PERÚ SAC.
a. Caídas a diferente nivel
TRAMO: I TORRE N° N° PERSONAL b. Caída de pluma
CAPATAZ /ENCARGADO CUADRILLA: FIRMA V°B° c. Golpeado por estructuras varias
d. Caída de objetos
2. FECHA DE DURACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO (Máximo 4 días) e. Atrapamiento o aplastamiento por carga
estructural
FECHA DE INICIO: FECHA TÉRMINO: f. Rotura de vientos de acero y/o manila (Soga).
g. Salida intempestiva de cáncamos.
3. CARACTERÍSTICAS DE LA ESTRUCTURA:
“EN EL TRABAJO, TÓMESE EN SERIO LA SEGURIDAD”
TIPO DE ESTRUCTURA: ALTURA DE ESTRUCTURA (Metros):

5. LISTA DE VERIFICACIÓN: PARA SER LLENADO A DIARIO.

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
N° DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO OBSERVACIONES
SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A
El personal está entrenado en el curso de trabajos en altura y capacitado en el procedimiento
1
aprobado de Montaje, Revisión de estructuras, vestida de torres, y actividades de tendido?
El personal cuenta con el EPP (Equipo de protección personal) adecuado para la actividad de
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montaje de estructura, revisión de estructura y/o tendido de conductores y completo?
3 El personal cuenta con el examen pre ocupacional para trabajos en altura?
Se ha inspeccionado el estado del sistema contra caídas ( Anillos, hebillas metálicas, cápsula de
4 amortiguador o desacelerador de caída, están en buenas condiciones, libres de cortes o
raspaduras?
5 Se cuenta con la línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores?
La línea de vida y escalamiento tipo Y, están en buenas condiciones libres de raspaduras o áreas
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deshilachadas?
El encargado, capataz de cuadrilla de Montaje y/o tendido, tiene experiencia y conocimiento de
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trabajos en altura de montaje, revisión de estructura y/o tendido de conductores?
Se ha explicado al personal, los peligros, riesgos y controles específicos del trabajo y se ha descrito
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en el análisis de trabajo seguro y charla de 5 minutos?
Se ha verificado el estado de trabajo de los cáncamos, vientos, winche, y demás equipos de Montaje
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y/o tendido de conductores y éstos tienen la cinta de inspección del mes?
Se cuenta con señalización, avisos de advertencia, prohibición, informativos, cinta amarilla, etc.,
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en la zona de trabajo?
Se cuenta con el medidor de velocidad del viento, ANEMOMETRO y es usado para los controles
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respectivos?
12 Se verificó la cuerda y el manostop, antes de iniciar las actividades?
En caso de responder N/A, en alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de observaciones.
Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
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TRAMO: 1 TORRE N°: FECHA INICIO: FECHA TÉRMINO:

6. NOMBRES Y APELLIDOS (Personal operarios Montajistas, Revisión y/o vestida de torres, actividades de tendido de conductores. Para ser llenado a diario)
FECHA NOMBRE (S) y APELLIDOS D.N.I. / C.E. CARGO FIRMA
1
2
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Día 1
4
5
6
1
2
3
Día 2
4
5
6
1
2
3
Día 3
4
5
6
1
2
3
Día 4
4
5
6
7. AUTORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO DE SUPERVISIÓN HSE y/o TÉCNICO DE EMPRESA EJECUTORA.
Fecha Nombre (s) y Apellidos Cargo Empresa Firma

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

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