ANEXO: Ficha de investigación Clínica Epidemiológica

ANEXO: Carta de compromiso para personas que requieren investigación

Yo, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Con DNI: ……………………, domiciliado en ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………, perteneciente a la Empresa …………………………………………………

…………………………………………….. he sido informado sobre las medidas de prevención de

transmisión, por lo cual acudiré al establecimiento de salud para identificación de mi caso y
seguiré las recomendaciones del Ministerio de Salud (MINSA).

No deberé volver a mi centro de labores hasta habérseme descartado la posibilidad de

infección o hasta tener pruebas de laboratorio negativas.

De no cumplir con dicho compromiso, me someto a las disposiciones especificadas en el

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Ciudad de …………………………………, ……………/………………/………….

……………………………………………………………………………..

Firma y Huella del trabajador

DNI:

Numero de celular:
ANEXO: Afiches Informativos
 ANEXO:
Afiches de
Obra
ANEXO: Instructivo de lavado de manos
ANEXO: Instructivo de desinfección de manos

ANEXO: Instructivo de entrada de casa

ANEXO: Instructivo de salida de casa
 ANEXO: FICHA SINTOMATOLOGIA COVID 19

DECLARACION JURADA

FCIHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad:

DATOS DE LA EMPRESA

Nombre de la empresa o entidad: …………………………………………………………………………………………….

RUC: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dirección: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y nombres: …………………………………………………………………………………………………………………

DNI: …………………………………………………………… EDAD: ………………………………………………………………

Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………….

Numero de celular: …………………………………………………………………………………………………………………

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alta térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad de respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación(detallar cual o cuales)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis

compañeros, y la mía propia, lo cual debe constituir una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Lugar y Fecha: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Apellidos y Nombres: …………………………………………………

……………………………………………………………………………………

DNI: ………………………………….

HUELLA

DECLARACION JURADA

Yo,…………………………………………………………………………………………………………………………............de

………….. años de edad, identificado con N° de DNI ……………………………………., perteneciente a la

Empresa …………………………………………………………………..., en pleno uso de mis condiciones físicas
y mentales DECLARO lo siguiente:

1. Tengo alguno de los siguientes FACTORES DE RIESGO:

SI NO

a) Edad mayor a 60 años ( ) ( )

b) Obesidad (IMC≥40) ( ) ( )
c) Hipertensión Arterial ( ) ( )
d) Enfermedades cardiovasculares ( ) ( )
e) Diabetes Mellitus ( ) ( )
f) Asma ( ) ( )
g) Enfermedades Respiratorias Crónicas ( ) ( )
h) Insuficiencia Renal Crónica ( ) ( )
i) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) ( )

En caso sea necesario o si presenta otra patología, detallar cual……………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tengo alguno de los siguientes síntomas:

SI NO

a. Fiebre ( ) ( )
b. Tos ( ) ( )
c. Estornudos ( ) ( )
d. Dolor de garganta ( ) ( )
e. Malestar general ( ) ( )
f. Dificultad para respirar ( ) ( )
g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) ( ) ( )
h. Ageusia (pérdida del sentido de gusto) ( ) ( )

3. Durante los últimos 14 días, ¿ha estado en algún país con circulación de Coronavirus,
según la Organización Mundial de la salud (OMS)?
No
Si, donde……………………………………………………
Fecha de entrada: …………../…………../………..
Fecha de salida : …………../…………../………..

4. Durante los últimos 14 días, ¿ha viajado a algún lugar?

No
Si, donde……………………………………………………
Fecha de entrada: …………../…………../………..
Fecha de salida : …………../…………../………..
5. ¿Ha tenido contacto(s) con algún caso confirmado o sospechoso de Coronavirus
COVID-19?
NO
Si, fecha: …………/…………/……….
6. Luego del examen ocupacional, ¿Cuál fue la condición?
APTO APTO CON RESTRICCIONES

FIRMA
DNI: ………………………….