Clase 21 de enero de 2021

FISIOLOGIA DE LA CICATRIZACION – HERIDAS

Definición

Cicatrización: proceso básico de los seres vivientes  el cuerpo busca el restablecimiento

satisfactorio de la integridad de los tejidos

HISTORIA

o Papiro Smith (1770 a.c)

o Egipto, Grecia, crearon métodos adecuados para tratar heridas (limpiar, proteger, extraer
cuerpos, pero no grandes intervenciones sobre la herida)
o Necesidad de extraer cuerpos extraños, suturar, cubrir las heridas con material limpio y
protegerlas de la acción de agentes corrosivos
o Durante el siglo XIV  Pólvora. NUEVA ETAPA
Comenzaron a surgir un nuevo tipo de heridas

o Postura dinámica, es decir, empezaron a intervenir más sobre la herida = manejos

agresivos
o Aplicación de ungüentos emolientes
o Aceite en ebullición
o Cauterios al rojo vivo y agua hirviente
o Se olvido la limpieza y produjo resultados desastrosos

o Siglo XVI Ambroise Pare el gran cirujano militar francés, redescubrió los métodos
atraumáticos (entre menos interviniéramos una herida, mejores eran los resultados)
o Casualidad (escases del aceite)
o Tratamientos mas suaves en amputaciones
o Mejores resultados

o Evoluciono la asistencia atraumática (principio de la cirugía moderna)

o Minimizar la lesión permitía la cicatrización rápida y eficaz

o Interferencia mínima
o Se debe limpiar principalmente

HERIDAS: Área donde queda interrumpida la continuidad anatómica celular (en la piel, tcs y
mucosa)

Solución de continuidad de las cubiertas externas del cuerpo, de revestimiento mucoso o de la

superficie de los órganos.
ESTRUCTURA DE LA PIEL

Dependiendo la capa de la piel, se darán diferentes procesos de cicatrización

Epidermis- dermis (están formada tejido conectivo y todos los anexos de la piel: glándulas
sebáceas, folículos pilosos, tiene mayor vascularización, contiene el colágeno y la elastina)- Tejido
celular subcutáneo(tejido graso y es bastante vascularizado pero no hay anexos de la piel)

Epidermis

Está formada por 5 capas:

o Estrato corneo
o Estrato lucido
o Estrato granuloso
o Estrato espinoso
o Estrato germinativo: las células que se forman desde acá, comienzan a subir hasta el
estrato corneo, reemplazando las células que ya están ahí, modificando su citoplasma
*Raspones o abrasiones, puede cicatrizar sin dejar cicatriz teniendo los cuidados pertinentes (no
exponerse a la luz)
Dermis

o Es un tejido hecho de fibras de colágeno y elastina en una matriz de mucopolisacáridos

o Irrigadas por una rama vascular muy rica
o La dermis sostiene la epidermis
o La elastina de la dermis le aporta elasticidad y el colágeno su fuerza de tensión
o El grosor de la dermis y su tensión, varían

*Queda cicatriz ya que se pierden los anexos de la piel

*Regenera colágeno y elastina, pero no anexos de la piel

Profundidad de la herida (CLASIFICACIÓN heridas superficiales)

Las heridas superficiales  Epidermis

Las de profundidad parcial  Dermis

Profundidad total  hasta el tejido subcutáneo o incluso a mayor profundidad

FASES DE LA CICATRIZACION

1. Inflamatoria o exudativa
2. Proliferativa: rellenar y formar nuevo tejido
3. Maduración o remodelación

FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA

Tiene dos sub fases

o Periodo vascular hemostática

o Vasoconstricción fugaz y vasodilatación (controlar el sangrado)
o Tapones hemostáticos de plaquetas o coágulos
o Respuesta exudativa a la demolición y reabsorción de las partículas desvitalizadas y
extrañas

o Celular
o Llegan leucocitos-macrófagos (actividad celular)
o Actividad fibrinolítica
o Duración entre 1 y 4 días (depende del tamaño y contaminación de la herida)

En esta fase se debe asegurar la limpieza

FASE PROLIFERATIVA

o Entre 5 y 20 días  meses (depende la extensión de la lesión)

o Fibroblastos  forman Tejido conectivo o conjuntivo, formando colágeno y elastina
Resistencia a la tensión
Retracción de la herida, disminuyendo su superficie
Cuando esta fase falla se desencadena la cicatrización patológica (queloides, cicatrices
hipertróficas o atróficas)

o Epitelización: actividad migratoria, formación de nuevas células, aproximación de los

bordes que forman el puente epitelial (migración de las células que están en el borde de la
herida, formando puentes, permitiendo el desplazamiento de otras células)
o Reparación: Colágeno y síntesis de proteína
o Cicatriz roja (hiperémica) y pruriginosa (por la gran actividad de los fibroblastos)

En esta fase se puede comenzar a intervenir: haciendo o enseñando a hacer masajes sobre las
cicatrices para de esta manera volverla elástica y evitar que se note tanto o este muy hundida

Deben ser circulares, durante un minuto en cada parte de la cicatriz, haciendo que las bridas o el
tejido fibroso debajo de la cicatriz se vayan soltando y no estén adheridas al plano profundo, al
mismo tiempo se va haciendo presión, evitando el crecimiento = aplanamiento y organización del
tejido nuevo.

En el área del cuello se hace en forma de pellizcos.

FASE DE MADURACION O REMODELACION

o A partir del día 21 y se extiende por 9 meses

o Aparición de miofibroblastos
o Elastina
o Cierre de vasos sanguíneos
o Cicatriz plana y blanca

En esta fase se debe cuidar primordialmente de la luz

Los fibroblastos sufren una transformación, ya que se recubren de una capa muscular
=miofibroblastos, los cuales comienzan a contraerse por esa capa muscular y generan presión para
que se de el aplanamiento de la cicatriz

Ya no produce sintomatología, es elástica

REPARACION DE EPIDERMIS
o Regeneración
Las células de la capa basal se multiplican y migran
Normal y no deja cicatriz visible
A través de los puentes epiteliales

REPARACION DE LA DERMIS
o Granulación: (es cuando se tiene que formar nuevo tejido, es la forma de cicatrización de
la dermis, donde se forma el tejido de granulación, siempre va a quedar cicatriz)
o Cicatriz

*La proporción de constituyentes y la arquitectura de la reparación difieren de la dermis normal

*La tensión que soporta una herida afecta la manera como se depositara el colágeno

GRANULACION Que es?

o Formación de tejido conectivo inmaduro

o Fibroblastos muy activos
o ANGIOGENESIS
o Se ve rojo, maduro y brillante

Mecanismo de amputación y avulsión, tiene un injerto, se tiene que

limpiar, esperar a que granule para que “rellene”

Tiene bordes macerados(cuando estan blancos), sometido a humedad = infección

Curación de heridas
Curación convencional

o Materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación, representados por gasa y

algodón, en forma de compresas, apósitos o torundas.
o Pasivos, en el sentido de que no intervienen en el proceso de cicatrización, lentifican y
complican
o Curaciones se caracterizan por ser de frecuencia diaria, dolorosas
 o Alargan el periodo de cicatrización, haciéndolo más susceptible a complicaciones locales o
sistémicas.

Se hace en heridas pequeñas, sitios donde no hay los recursos para hacer una curación avanzada.

Se coge la gasa, se le echa agua, se limpia con soluciones yodadas y cubrir la herida con un apósito.

No se recomienda dejar una superficie de estas en contacto directo con la herida, ya que produce
mucha desecación (torunda, gasa o apósito), en caso de quitar uno de estos apósitos, se
recomienda humedecer con agua destilada y asi sea mas fácil

Curación avanzada

Productos activos

o Utilizando apósitos de alta tecnología que favorecen la cicatrización al estimular el

microambiente de la herida (coloides, en gel
o Periodicidad de 4 a 6 días, según el tipo de herida, sin dolor y costo efectivos
o Activos porque interactúan con la herida favoreciendo su proceso de cicatrización
( permiten que se evapore el agua o CO2 pero son impermeables)
o Son permeables de adentro hacia afuera pero no de afuera hacia adentro

Técnicas avanzadas en cuidado de heridas (crónicas-ULCERAS)

*Primero se trata la causa de base
*Se hace limpieza
o Sistema de presión negativa o VAC
o Terapia de oxígeno hiperbárico
o Biodesbridamiento
o Factores de crecimiento

Sistema de presión negativa o VAC

o Estimula la cicatrización de las heridas a través de una acción multimodal, bajo la

influencia de una presión negativa continua o intermitente
o Apósito de esponja activo como interfaz (Es la capa media entre la herida y el aparato)
Favorece la cicatrización al preparar el lecho de la herida para el cierre, reducir el edema,
favorecen la formación de tejido de granulación, aumentar la perfusión y eliminar el
exudado y los materiales infecciosos.

Terapia de oxigeno hiperbárico

o Suministro de oxigeno al 100% dentro de una cámara presurizada, con el fin de aumentar
el aporte de oxigeno a los tejidos por vía respiratoria, no por vía tópica
o Estimula la cicatrización a través de vías fisiológicas y farmacológicas, que incluyen la
completa saturación de la hemoglobina
 o Aumento de la difusión de oxígeno de los glóbulos rojos a los tejidos
o Estimulación de la angiogénesis
o Efecto bacteriostático y bactericida al estimularse los procesos oxidativos de destrucción
bacteriana
o Disminución del edema
o Estimulación de la síntesis de oxido nítrico

Biodesbridamiento

o Utiliza larvas cultivadas, estériles, de la especie Lucila Sericata

o Están ávidas de nutrientes y consumen grandes cantidades de tejido necrótico respetando
el tejido sano y estimulación la aparición de tejido de granulación
o Capacidad bactericida y bacteriostática por las secreciones propia de la larva o consumo
de bacterias de la herida
o Entre los diferentes tipos de técnicas para el retiro de material necrótico de las heridas, el
quirúrgico es el mas importante.
Algunas veces no se puede realizar por lo que se deben usar otras técnicas

Factores de crecimiento. Plasma rico en plaquetas

o Las heridas crónicas se caracterizan por disminución en la concentración y producción de

factores de crecimiento, debida a la inhibición inflamatoria de las células que se
encuentran en el lecho de las heridas
o Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)

PLAQUETAS

PDGF( factor de cto derivado de plaquetas): crecimiento celular, neovascularización y reparación

de vasos sanguíneos, producción de colageno  es el mas completo además de estimular la
angiogénesis estimula el crecimiento celular

VEGF:crecimiento y generación de células endoteliales vasculares

TGF – B: crecimiento y neogenesis de células epiteliales y células endoteliales vasculares.

Promueve curación de heridas

EGF (factor de cto epitelial): promueve el crecimiento de células epiteliales, angiogénesis.

Promueve la curación de heridas

FGF (factor de cto de fibroblastos): reparación tisular, crecimiento celular, producción de colageno
y de acido hialuronico

EVALUACION DEL PACIENTE

o Evaluación general
o Medicamentos
 o Estado nutricional
o Familia
o Evaluación de la herida

Evaluación general

o Función cardiorrespiratoria (enfermedades que la comprometan como EPOC)

o Disminución de nutrientes celulares (estado nutricional)
o Retardo en la cicatrización
o Diabetes y arterioesclerosis (ENFERMEDADES SISTEMICAS QUE AFECTAN LA
CICATRIZACION)

Medicamentos

- Corticoesteroides
- Antineoplásicos
- Anticoagulantes
- Quimioterapia
- Antiprostaglandinicos
- Irradiaciones

Ya que son inmunosupresores o disminuyen las prostaglandinas= ponen más lento el proceso de
cicatrización

Estado nutricional

o Se debe optimizar
o Perdida reciente de peso
o Albumina inferior a 3.5 gm/dl  hacer intervencion
o Caída fácil del cabello
o Edema
o Mala ingesta

Evaluación de la herida

o Etiología (trauma, crónica)

o Localización (las de la escapula, el esternón y el área genital tienen peor pronóstico)
o Tamaño y profundidad
o Lecho de la herida (como veo el fondo de la herida: con cuerpo extraño, necrótica o
limpia)
o Área alrededor
o Tratamiento (café, gasolina)

*Etiología

o Aguda (cirugía o trauma)

o Crónicas (vasculares y por presión) ulceras vasculares, diabéticos
*Localización

Atención especial

o Sitios expuestos a orina y materias fecales (episiotomía)

o Heridas periféricas (lóbulo de la oreja=mal pronostico)
o Utilizar dibujos

Episiotomía: corte que realizamos para evitar en el parto el desgarro

Espacio muerto de una herida = cuando tengo una herida de profundidad parcial o total y
solamente suturo el plano superficial, la apariencia de sus bordes son grises

*Tamaño y profundidad

DEBILITAMIENTO (área que cubre el espacio muerto se ve gris)

o Área debilitada (piel cubre espacio muerto)

o Color gris o amoratado
o Exploración
o Disminución en el área indica cicatriz
o Aumento en el área es señal de deterioro

*LECHO DE LA HERIDA (TEJIDOS)

o Tejido epitelial
Heridas de espesor parcial, epitelización
Heridas de espesor profundo, contracción
o Tejido de granulación
Brillante, carnoso y rojo
Es un signo saludable
o Tejido necrótico
Retarda la cicatrización (se ve amarilla o negra)
Debe retirarse
Amarillo: ulceración
Negro: escara

INFECCION VERSUS CONTAMINACION

o Heridas crónicas están contaminadas (al igual que todas las que son por trauma)
 o Contaminación significativa (100 mil organismos/gr de tejido)
o Infección: induración / eritema / calor /edema
Da síntomas
Toca limpiar, debridar, quitar los puntos y dejar que cierre por segunda intención

*Área alrededor

Los bordes de la herida indican su estado

o Eritema: infección
o Gris azulado: área debilitada
o Bordes blancos: maceración (se produce por humedad)

Iniciar antibióticos

FORMAS DE CICATRIZACION O TIPOS DE CIERRE

Intención primaria

o Incisión limpia
o Sutura temprana
o Cicatriz fina

Son el tipo de heridas que son lineales, profundas, pero no tienen una perdida importante de
tejido, al no haber perdida de tejido, puedo afrontar los bordes y suturar de una vez, solo se
perdió la continuidad

Cesárea, cortadura

En este tipo de cicatrización el cierre por aproximación de cada uno de los planos es lo ideal

Intención secundaria (cierra sola con granulación, ya que aproxima los tejidos produciendo el
cierre)

o cicatriz irregular con separación entre los bordes

o Granulación
o El epitelio crece sobre la cicatriz

La herida se deja de sanar por unión primaria

Proceso más complicado y prolongado

Cicatrización por segunda intención

Infección, trauma con pérdida de tejido
Aproximación imprecisa de los tejidos (espacio muerto cerrado)

Solo debo mantener la herida limpia (curación y debridamiento)

Intención terciaria (esperar que granule para poner injerto)

o Herida
o Aumento de la granulación
o Sutura tardía con herida ancha

Paciente con carcinoma

Debo dejar crecer el tejido de granulación

Tejido de granulacion ideal, no va a cerrar por segunda intención, toca

hacer injerto en malla (permite la formación de puentes epiteliales)

Expansores: es un implante que se llena lentamente con solución salina en visitas periodicas al
doctor, para lograr el tamaño deseado.
Rotación de colgajos: Un colgajo de piel se realiza para cubrir una lesión grande o profunda o para
reparar piel dañada. Es una porción de piel que se mueve de un área del cuerpo a otra. El sitio de
donde se extrae el colgajo de piel se conoce como la zona donante.

Ejemplo de colgajo bilobulado

Deja espacios pequeños para que así pueda cerrar por segunda intención

CAUSAS DE CICATRIZACION PATOLOGICA

Factores mecánicos

o Cruce de líneas de tensión (casi todas son transversales, las de la espalda y gluteo son
semicirculares)
o Cicatrización defectuosa (incremento de la tensión en la herida) falta de inmovilidad del
área de la lesión

Factores locales

o Localización región escapular , externo (tienen predisposición a queloide)

o Quemadura (alta incidencia de queloide)

Factores raciales e individuales

o Razas mediterráneas
o Negros
o Pelirrojos

Trastornos metabólicos
 o Diabetes
o Deficiencia vitamina C, K
o Deficiencia proteínica
o Ateroesclerosis

Enfermedades Neurológicas

o Rayos ultravioletas, Rayos X, infecciones

o Enfermedades infecciosas, sífilis, tuberculosis
o Infecciones de heridas

FORMAS PATOLOGICAS DE CIATRIZACION TIPOS

o Cicatrización hipertrófica (más levantada de lo normal pero no se ve tan roja ni tan

levantada, no es sintomática)

o Queloide (más levantado, más rojo, producen síntomas como dolor al roce y prurito) se
les puede inyectar corticoides en los pequeños o se quitan o resecan y vuelve a suturar (se
busca quitar todos los factores predisponentes como el uso de placas de siliciona, masaje,
cremas contractubex)
o Cicatrices atróficas
Contraídas, retraídas
Situadas por debajo del nivel de la piel
Cicatrización deficiente
Se reconstruyen muy pocas fibras de tejido conjuntivo
Forunculosis y acné

CLASIFICACION DE HERIDAS SEGÚN SU GRADO DE CONTAMINACION (no

son infectadas)
o Heridas limpias: HERIDA QUIRIRGICA, EN SITIO COMPLETAMENTE ESTERIL
Electiva, con cierre primario y sin drenaje
no traumática, no infectada
sin inflamación
 sin fallas de asepsia
sin penetración de vías respiratorias, digestivas, genitourinarias o bucofaríngeas
o Heridas limpias contaminadas: TAMBIEN SON HERIDAS QUIRIRGICAS, PERO HAY
PENETRACION, PERO NO HAY INFECCION
Penetración en aparatos digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones
controladas
Apendicetomía

Penetración en aparato genitourinario sin urocultivo positivo

Penetración en vías biliares sin bilis infectada
Falla menor en la técnica
Drenaje mecánico

o Heridas contaminadas: TRAUMA

Heridas traumáticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetracion de vias genitourinarias o biliares con presencia de orina o bilis infectadas
Falla mayor en la técnica (se callo una pinza y se volvió a usar)
Incisiones en la que existe inflamación no purulenta aguda
Heridas crónicas

o Heridas sucias o infectadas

Herida traumática con retención de tejido desvitalizando o cuerpos extraños, o con
contaminación fecal o con tratamiento tardío.
Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró pus durante la cirugía

herida contaminada/herida crónica

sucia
 herida sucia

Factores mas importantes en el pronóstico de la cicatrización

o Región del cuerpo: Región esternal y la región del hombro (delto-acromio-escapular)

o Gran tensión cutánea en estas zonas en todas las direcciones
o Dirección o curso de la herida

ZETAPLASTIAS: Se usan para disminuir la tensión en una cicatriz

MECANISMO DE PRODUCCION DE LA HERIDA

o Abrasión: RASPONES
o Laceración: CORTES
o Punción
o Contusión: GOLPE CONTRA OBJETO QUE NO TIENE BORDE CORTANTE
o Avulsión: ARRANCAMIENTO DE UNA APRTE DEL TEJIDO
o Amputación: SE DESPRENDE UNA PARTE DE LA EXTREMIDAD O COMPLETA
o quemaduras
 Cierre por segunda intencion

 cierre por tercera intención

 cierre por segunda intención

Dehiscencia de sutura= se solto, se le debe hacer cierre por segunda intención