Programa de anticoncepción

Fecha:

Ficha clínica para el ingreso al programa

Agencia / Centro de atención

Evento Médico Seguimiento N°

Personal responsable de Avalian: Firma y sello médico

Datos asociado

Nombre y Apellido: Fecha:

Edad: N° Asociado: Obligatorio:

Dirección: Localidad:

Teléfono: E-mail:

Para ser completado por el profesional actuante (marcar con cruz datos positivos)

Peso: Talla: Consume ACO Si No Desde:

Antecedentes Personales (marcar con cruz datos positivos)

Si No Si No

Tabaquismo Cant.: DBT

Trombosis Ca. de Mama

ACV Ca. de Cérvix

Hipertensión Arterial Várices

Enfermedad Coronaria ETS

Antecedentes Familiares (marcar con cruz datos positivos)

Si No Si No Si No

Trombosis Enfermedad Coronaria Ca. de Mama

Hipertensión Arterial DBT Ca. de Cérvix

Estudios - último resultado (si procede, marcar con cruz datos positivos)
Normal Patológico Observaciones

PAP

Mamografía

Ecografía Mamaria

Tratamiento farmacológico prescripto

Medicamento (nombre genérico) Forma Farmacológica Dosis/unidad o concentración

Duración del Tratamiento:

Avalian promueve los criterios de elegibilidad de la OMS

Firma y Sello Médico
para los distintos métodos de anticoncepción
Avalian recuerda considerar el riesgo trombogénico de los
anticonceptivos hormonales al momento de la elección SA-F-10.01 / V00 - Página 1 de 1

Casa Central Combate de los Pozos 220,

CABA (C1080AAB). Buenos Aires, Argentina. 0810 222 72583 avalian.com