ACTUALIZACIÓN

Artritis reumatoide
A. Turrión Nievesa,*, R. Martín Holguerab, A. Pérez Gómeza y M. Álvarez de Mon-Sotoc
a
Servicio de Enfermedades Autoinmunes-Reumatología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. bFacultativo especialista en Neumología. Centro Médico
Arganda. Arganda del Rey. Madrid. España. cServicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Artritis reumatoide Concepto. La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria de patogenia inmunológica y carácter
- Anticuerpos antipéptidos sistémico.
citrulinados Epidemiología. Presencia de sinovitis persistente en las articulaciones. El patrón de afectación articular
- Terapia biológica suele ser simétrico y erosivo y puede aparecer a cualquier edad.
Etiología. Es desconocida, se ha relacionado como posible mecanismo lesivo la exposición repetida a
ciertos agentes ambientales (tabaco y citrulinización), unida a la predisposición genética a una respues-
ta inmune.
Manifestaciones clínicas. Los pacientes presentan inflamación articular, y suelen aparecer formas clíni-
cas poliarticulares, existiendo varios patrones clínicos de afectación y de evolución. Pueden presentar-
se también manifestaciones extraarticulares como son la cutánea, nódulos reumatoideos, pleuropulmo-
nar, hematológica, etc.
Diagnóstico. Se realiza ante la presencia de artritis junto con datos radiográficos y analíticos como son
el factor reumatoide (FR) positivo y/o anticuerpos antipéptidos citrulinados.
Tratamiento. La evolución de la enfermedad sin tratamiento es mala. El tratamiento precoz evita la pro-
gresión estructural. Algunos pacientes responden a los tratamientos tradicionales con FAME (general-
mente metotrexato) evitando un daño mayor, pero en otros muchos casos hay que recurrir a fármacos
biológicos bien anti-TNF/antiinterleuquinas, anti-CD-20 incluso, que han constituido un avance indiscuti-
ble en esta enfermedad.

Keywords: Abstract
- Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis
- Anti-citrullinated peptide Concept. Rheumatoid arthritis is a systemic inflammatory disease of immune etiopathogenesis.
antibodies Epidemiology. Presence of persistent synovitis in the joints. The pattern of joint involvement is usually
- Biologic treatment symmetrical and erosive and can develop at any age.
Etiopathogenesis. It is unknown, repeated exposure to certain environmental agents (tobacco and
citrullination) has been related as a possible harmful mechanism, associated to a genetic predisposition
to an immune response.
Clinical manifestations. Patients present swelling of the joints, and polyarticular clinical forms usually
appear, with multiple clinical involvement and progress patterns. Other extra-articular manifestations
can develop, such as skin diseases, rheumatoid nodules, or pleuropulmonary or hematological
manifestations.
Diagnosis. It is conducted upon the presence of arthritis in association with radiographic and analytical
data such as a positive rheumatoid factor and/or anti-citrullinated peptide antibodies.
Treatment. The course of the disease is poor if left untreated. Early treatment prevents structural
progression. Some patients respond to traditional therapies with DMARDs (mostly methotrexate) and
*Correspondencia avoid further damage, but in many cases biological drugs are required, such as anti-TNF/anti-interleukin,
Correo electrónico: anaturrion@hotmail.com or even anti-CD20, that have played an undisputed role in this disease.

Medicine. 2017;12(28):1615-25 1615

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (V)
Concepto
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria
de patogenia inmunológica, etiología desconocida y carácter
sistémico, en la que la presencia de sinovitis persistente en las
articulaciones predomina como manifestación clínica. Habi-
tualmente el patrón de afectación es simétrico y erosivo,
afectando a articulaciones diartrodiales de pequeño tamaño,
aunque también puede hacerlo en otras de gran tamaño y de
forma asimétrica. Produce la destrucción progresiva articular
al generar lesión ósea estructural y distintos grados de defor-
midad e incapacidad funcional. Puede tener también com-
portamiento extraarticular, dañando diversos órganos y siste-
mas1,2.
Etiopatogenia
En su etiopatogenia se encuentran implicados factores gené-
ticos, ambientales, étnicos, geográficos y nutricionales.
Existen multitud de genes que se han relacionado con
la AR, contribuyendo tanto en la susceptibilidad como en la
gravedad de la enfermedad, como los subtipos de HLA-DR4,
DR1, DRW10 y DR6 que tienen en común una secuencia de
aminoácidos idéntica en su cadena beta para todos ellos
(epítopo compartido).
La activación de la inmunidad innata es probablemente
el proceso inicial de la AR, seguido de la citrulinización y
presentación antigénica por parte de células presentadoras
de antígenos (CPA); ya sea con proteínas nativas o modifi-
cadas en la articulación, estas células migran hacia los órga-
nos linfoides centrales. Una vez allí, las CPA presentan una
gran variedad de antígenos a las células T, que pueden acti-
var las células B y/o pueden migrar de nuevo a la membra-
na sinovial, perpetuando y reactivando el daño. Una vez
que el proceso autoinmune se ha establecido, la sinovitis de
la AR se organiza como tejido invasivo que puede degradar
el cartílago y el hueso. Es poco probable que exista un úni-
co «antígeno reumatoide». En su lugar, un amplio espec-
tro de antígenos específicos de la articulación, colágeno de
tipo II o antígenos citrulinados no específicos serían los
responsables.
Uno de los hallazgos en la histopatología de la AR es la
generación de nuevos vasos sanguíneos sinoviales que se
acompañan con el trasudado de fluido y la transmigración de
linfocitos en la sinovial y de polimorfonucleares al líquido
sinovial. A medida que los nuevos vasos se desarrollan, las
citoquinas producidas en la membrana sinovial en respuesta
al factor de necrosis tumoral (TNF) activan las células endo-
teliales para producir moléculas de adhesión que agilizan la
adherencia dependiente de la activación de los leucocitos, lo
que facilita la diapedesis y la extravasación de células en la
membrana sinovial.
La cascada de citoquinas proinflamatorias reguladas en-
tre sí de manera autocrina y paracrina desempeña un papel
clave en la iniciación y perpetuación de la AR, teniendo
como resultado un «fenotipo transformado» de las células de
revestimiento sinovial. Las células inflamatorias son recluta-
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das a la membrana sinovial por las acciones de las interleu-
quinas (IL) IL-17A, TNF, IL-1, IL-6, IL-18, factor de creci-
miento endotelial vascular y quimiocinas. Su acción en la
membrana sinovial se facilita por inhibición de la apoptosis y
otros mecanismos de inmunidad innata, por el interferón
(IFN) alfa y beta, IL-15 y TNF. Las células T realizan su
función en presencia de IL-23, IL-27, IL-12, IL-15, IL-18 y
quimiocinas que inducen la secreción de otras moléculas. Al
mismo tiempo, el componente proliferativo/destructivo de la
sinovitis se genera por el TNF, IL-17, proteínas morfogéni-
cas óseas y factor de crecimiento transformante beta, pudien-
do tener también un papel importante sustancias secretadas
por los mastocitos.
En la formación del pannus, una proteína de membrana
de fibroblastos sinoviales, la cadherina 11, media la organiza-
ción y la invasión de los sinoviocitos fibroblasto-like (FLS)
en el tejido sinovial, que interviene en la destrucción del car-
tílago, en la unión cartílago-sinovial formando parte del pan-
nus. En la destrucción de cartílago, hueso y tendones en la
AR participan en gran medida las metaloproteasas. En los
lugares en que la AR está activa, hay un desequilibrio dramá-
tico de recambio óseo en el que la resorción ósea local es
mayor que la formación ósea, dando lugar a las erosiones.
El importante papel de las células B viene corroborado
por el efecto terapéutico de algunos fármacos biológicos
como rituximab (anti-CD20). El mecanismo de acción de las
células B es desconocido, pero podría relacionarse con la ac-
ción patógena de anticuerpos, la producción de citoquinas o
la presentación de antígenos.
Los componentes celulares del líquido sinovial reuma-
toide difieren de los de la membrana sinovial. Los neutrófilos
son raramente observados en la sinovial de la AR, pero son
abundantes en el líquido articular de la AR, y hay un predo-
minio de células T CD4 + en el tejido, mientras que las cé-
lulas CD8 + son típicamente más prevalentes en el fluido.
Los neutrófilos liberan sustancias al fluido sinovial, pu-
diendo causar daños, y potencian la inflamación en la mem-
brana sinovial adyacente.
La activación del complemento y sus interacciones con
complejos inmunes son importantes en la AR, sobre todo en
los derrames sinoviales y en la interfase cartilaginosa. Los
factores adicionales, incluyendo el óxido nítrico, neuropépti-
dos y metabolitos del ácido araquidónico pueden desempe-
ñar un papel que contribuye a la patogénesis de la AR3-5.
Manifestaciones clínicas
La AR clásica típica suele tener un comienzo insidioso. La
inflamación, con el aumento de volumen articular causado
por la sinovitis y el derrame constituyen la artritis, también
puede existir sinovitis en vainas tendinosas y bursas. Esta in-
flamación ocasiona impotencia funcional, con debilidad y
atrofia muscular que se hace evidente en pocas semanas des-
de el inicio del cuadro, llevando a una deformidad estructural
consecuencia del daño óseo y a la presencia de luxaciones y
subluxaciones por afectación de los elementos de sujeción de
las articulaciones. La afectación musculoesquelética con el
dolor de ritmo inflamatorio es el síntoma principal, la rigidez

articular matutina es característica de estos reumatismos in-
flamatorios.
Las articulaciones afectadas con más frecuencia en la AR
son las de las manos, respetando como norma a las interfa-
lángicas distales.
Carpos
La afectación de la articulación radiocubital inferior conlleva
una limitación en la pronosupinación. La radiocarpiana pro-
duce una limitación en la flexoextensión del carpo. Puede
llegar a la destrucción del ligamento triangular del carpo con
desplazamiento del cúbito. La tenosinovitis de los flexores
puede dar lugar a un compromiso del nervio mediano, sien-
do en ocasiones el primer síntoma de la enfermedad (síndro-
me del túnel del carpo).
Dedos
La afectación de las metacarpofalángicas (MCF) mantenida
acaba debilitando el aparato capsuloligamentario, con des-
viación cubital de los dedos, con atrofia de la musculatura
interósea. La afectación de las interfalángicas proximales
(IFP) en fases avanzadas puede producir 3 tipos de deformi-
dades en los dedos: inestabilidad de las IFP, dedos en bouton-
niére y/o deformidad en cuello de cisne.
Tendones
Suelen afectarse los tendones que tienen vaina sinovial, lle-
gando desde una simple inflamación de la vaina a la presencia
de dedo en resorte hasta la rotura tendinosa (más frecuente-
mente en los extensores, estos tienen la vaina a nivel del
carpo).
Codos
Funcionalmente la primera manifestación es la limitación de
la extensión.
Hombros
Es frecuente su afectación pero la presencia de sinovitis es
difícil de interpretar, la utilización de la ecografía es de gran
interés en esta localización (y en la de la cadera).
Antepié
En las metatarsofalángicas (MTF) es la primera localización
donde aparecen las erosiones en los pies, en ocasiones son
paucisintomáticas y es frecuente la desviación peroneal de
los dedos.
ARTRITIS REUMATOIDE
Tarsos
La articulación subastragalina y la astragalonavicular son las
primeras afectadas en el tarso, se puede producir aplana-
miento de la bóveda plantar (pie plano triangular) repentino
por la rotura del tendón del tibial posterior.
Tobillos
Se dañan en las formas graves y progresivas. Cuando se lesio-
nan los ligamentos entre tibia, peroné y astrágalo se produce
una deformidad en pronación y eversión del pie.
Rodillas
Es la localización articular de todas las del organismo en la
que la artrocentesis es más sencilla de realizar y explorar. La
presencia de un quiste de Baker complicado con rotura agu-
da del mismo obliga a realizar el diagnóstico diferencial con
la trombosis venosa profunda.
Caderas
Aparece alterada radiológicamente hasta en el 50% de los
casos. Pueden afectarse las bursas serosas que rodean a la
cadera.
Columna lumbar y dorsal
Es extremadamente rara la afectación a este nivel, puede
existir inflamación en articulaciones interapofisarias.
Columna cervical
Por afectación de la membrana sinovial que existe entre el
ligamento transverso del atlas y la cara posterior de la apófi-
sis odontoides (axis) (C1-C2), llegan a producirse erosiones
en la odontoides. Presentan dolor cervical irradiado a occi-
pucio y, en ocasiones, hacia la región temporal y retroorbita-
ria. La luxación atloaxoidea se encuentra hasta en el 30% de
los pacientes (fig. 1), habitualmente con formas evoluciona-
das de la enfermedad.
Otras articulaciones
La temporomandibular, la cricoaritenoidea y la esternoclavi-
cular pueden también afectarse.
La AR es por definición una enfermedad poliarticular
simétrica y erosiva6,7, o al menos tiende a evolucionar a ello;
puede, según el número de articulaciones inflamadas, iniciar-
se como monoartritis, oligoartritis o poliartritis, tendiendo
habitualmente su historia natural a evolucionar a formas po-
liarticulares articularmente destructivas (fig. 2).
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (V)
Fig. 1. Radiografía ósea simple dinámica de columna cervical en la que se obser-
va una luxación atloaxoidea en un paciente que sufre artritis reumatoide.
Aparte de la afectación articular propiamente dicha del
sistema musculoesquelético, los pacientes con AR suelen
presentar más osteoporosis que la población general, debido
a múltiples factores como son la propia enfermedad, la inmo-
vilización secundaria a esta, el uso de fármacos como esteroi-
des o inmunosupresores que predisponen a una mayor pér-
dida de masa ósea.
Complicaciones
Pueden ser debidas a la progresión de la AR, a circunstancias
concurrentes o a toxicidad de los fármacos utilizados en el
tratamiento. Así puede ocurrir que si el tratamiento es poco
efectivo y no se sigue un control estricto de la actividad, el
paciente presente como complicación secuelas que funcio-
nalmente limiten la acción de las articulaciones y estructuras
afectadas. En el polo opuesto podremos encontrar que pa-
cientes con inmunosupresión intensa sufran como complica-
ciones infecciones oportunistas.
En cuanto a las complicaciones y/o secuelas debidas a la
propia enfermedad a nivel de cada articulación, se ha expues-
to con anterioridad en las manifestaciones clínicas articula-
res. Especial interés presenta la afectación atloaxoidea, ya
que la clínica de este proceso avanzado es una tetraparesia
lentamente progresiva o episodios de disfunción medular
con compromiso de las arterias vertebrales; la inestabilidad a
nivel de esta articulación puede llevar a casos fatales en los
que un traumatismo no necesariamente de mucha intensidad
conlleve una sección medular.
La osteoporosis debida a la propia enfermedad y a otros
factores concomitantes predispone a la presencia de fracturas
espontáneas o con traumatismos de bajo impacto, conside-
rándose pues una complicación asociada.
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Fig. 2. Radiografía ósea simple de manos en la que se aprecian múltiples erosio-
nes y destrucción articular en paciente con AR evolucionada.
Entre las complicaciones debidas a la toxicidad o a la in-
munosupresión de los fármacos utilizados tanto sintéticos
como biológicos es importante señalar los siguientes fac-
tores:
1. Afectación tubulointersticial por antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), la descompensación de la tensión arte-
rial por AINE, ciclosporina o leflunomida.
2. Hepatotoxicidad, que suele ser idiosincrásica, por fár-
macos antirreumáticos modificadores de enfermedad
(FAME) como metotrexato, salazopirina, leflunomida y aza-
tioprina.
3. Descompensación de la diabetes mellitus por esteroi-
des, desarrollo precoz de cataratas y pérdida de masa ósea
por estos fármacos.
4. Neumonitis en relación con FAME como metotrexato
y otros, hay publicaciones que relacionan más esa afectación
con la debida a la AR que con la toxicidad per se del fármaco,
pero debido a esta posibilidad se encuentra en ocasiones li-
mitada su utilización.
Los pacientes con AR presentan una elevada prevalencia
de enfermedades respiratorias infecciosas; por lo que, según
describen las guías de práctica clínica8, deben ser incluidos en
los planes de vacunación, en especial los de la gripe y el neu-
mococo.
5. Se deben extremar las precauciones para la prevención
de infecciones en pacientes con AR. Entre otras medidas se
recomienda aplicar las vacunas habituales, pero nunca con
microorganismos atenuados. Si el paciente se encuentra
con tratamiento inmunosupresor, evitar contactos con enfer-
mos tuberculosos y hacer quimioprofilaxis con isoniazida
cuando corresponda, así como mantener una higiene dental
escrupulosa, y se debe indicar la supresión completa del ta-
baco a todos los pacientes fumadores con AR. Son otras de
las recomendaciones aconsejadas.

6. En los pacientes que vayan a ser sometidos a trata-
miento con terapias biológicas, en especial con anti-TNF,
debe realizarse una exploración completa de tuberculosis la-
tente (historia de infecciones previas o contactos frecuentes,
prueba de intradermorreacción de Mantoux, repetida a la
semana si es negativa, y radiografía de tórax). En caso de al-
teración en cualquiera de estos parámetros, se iniciará qui-
mioprofilaxis con isoniazida durante 9 meses.
7. En ocasiones la infección por virus B o C puede aso-
ciarse a una artritis indistinguible de la AR9. Por ello, es
importante realizar una anamnesis dirigida a factores de
riesgo de infecciones por virus de la hepatitis, como uso
parenteral de drogas o transfusiones, y determinar el estado
serológico frente a estos gérmenes, debido a que en caso de
precisar tratamiento con anti-TNF si el paciente sufre he-
patitis B activa puede desencadenarse una hepatitis fulmi-
nante.
No existe evidencia científica de que los pacientes con
AR presenten un aumento de incidencia de tumores como
complicación de la AR. En un paciente con AR que desa-
rrolla un tumor se deben suspender todos los FAME ex-
cepto antipalúdicos, sales de oro y sulfasalazina.
Manifestaciones extraarticulares
Un tercio de los pacientes con AR presenta síntomas de
afectación sistémica como pueden ser mialgias, fatiga, aste-
nia, febrícula, pérdida de peso e incluso depresión. Menos
a menudo sufren otras manifestaciones extraarticulares
como nódulos subcutáneos, epiescleritis o afectación pul-
monar o vasculitis, entre otras. Son más frecuentes las ma-
nifestaciones extraarticulares en pacientes con datos de
peor pronóstico con factores reumatoides (FR) positivos y
anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado positivo a títu-
los elevados.
Cutáneas
Nódulos reumatoides
Las manifestaciones extraarticulares más frecuentes son los
nódulos reumatoides subcutáneos, los cuales se presentan en
un 7% de los casos en pacientes con AR en etapa temprana y
hasta un 30% de pacientes lo desarrollan en una etapa tardía
de la enfermedad. Se encuentran comúnmente en los codos
(fig. 3) y en zonas de presión o roce.
Su histología corresponde a una zona central de necrosis
cercada por una corona de fibroblastos en empalizada rodea-
da a su vez por una cápsula de colágeno.
Vasculitis
En enfermos de larga evolución, con un amplio espectro de
manifestaciones clínicas, puede presentarse vasculitis con
histología similar a la panarteritis nodosa, apareciendo como
una úlcera cutánea que remeda al pioderma gangrenoso, o
como una arteritis distal observable con infartos ungueales,
puede presentar enfermedad neurovascular con mononeuri-
tis e incluso afectar a arterias viscerales.
ARTRITIS REUMATOIDE
Fig. 3. Fotografía en la que se observan nódulos reumatoideos subcutáneos en el
codo izquierdo.
Dermatitis neutrofílica
Al igual que se observa en otras conectivopatías, se caracteri-
zan por placas eritematosas infiltradas cuya histología es
diagnóstica por la presencia de infiltración estéril de neutró-
filos.
Oculares
El síndrome de Sjögren secundario aparece en el 25% de las
AR. La afectación de la úvea es rara, presentándose como una
uveítis anterior granulomatosa y en la esclera puede existir
una epiescleritis y escleritis que puede evolucionar hacia es-
cleromalacia perforante.
No existe tratamiento específico del síndrome de Sjö-
gren en la AR. Las recomendaciones de las guías incluyen los
tratamientos sintomáticos de la xeroftalmia y xerostomía, no
son útiles los anti-TNF-alfa. Se recomiendan revisiones
odontológicas y oftalmológicas al menos semestrales. La
queratitis ulcerativa perforante puede ser una forma de afec-
tación grave que presentan algunos pacientes con xeroftal-
mia intensa; existen casos descritos de resolución de este
cuadro con rituximab10.
Pulmonares
Se debe sospechar una enfermedad pulmonar ante la apari-
ción de dolor pleurítico, disnea, tanto progresiva como de
reciente comienzo, o hemoptisis (tabla 1).
El derrame pleural es la manifestación torácica más fre-
cuente, suele ser bilateral; la glucosa y el complemento en el
líquido pleural están disminuidos, las proteínas, la lactato-
deshidrogenasa, la enzima adenosindeaminasa y el FR au-
mentados. Es un exudado que presenta menos de 5.000 leu-
cocitos/mm3 con predominio de linfocitos. Evoluciona con
la actividad de la enfermedad. Se recomienda realizar toraco-
centesis para obtener muestra y descartar la presencia de
otras patologías (infección o neoplasia).
Los nódulos reumatoideos pueden aparecer en el pul-
món, siendo más frecuentes en lóbulos superiores y subpleu-
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (V)

TABLA 1 de preceder a la clínica articular la pulmonar, con disnea,

Afectación pleuropulmonar y de la vía aérea en la artritis reumatoide
pérdida de peso, tos seca y acropaquias. Cuando aparecen los
Vía aérea hallazgos característicos en la radiografía (Rx) de tórax la en-
Vía aérea superior fermedad está ya muy evolucionada, con un pronóstico de
Artritis cricoaritenoidea mortalidad a los 5 años del 50%. El diagnóstico ante un pa-
Obstrucción laríngea ciente con tos seca y disnea se realiza mediante tomografía
Vía aérea inferior computadorizada de alta resolución (TACAR) y con las prue-
Bronquiolitis (obliterante, folicular, constrictiva) bas de función respiratoria (PFR). Los patrones histopatoló-
Bronquiectasias gicos se correlacionan con las imágenes de TACAR y ayudan
Pleura a establecer el pronóstico evolutivo.
Pleuritis La bronquiolitis obliterante cursa con disnea de comien-
Derrame pleural zo agudo y tos seca, en las PFR aparece un patrón obstructi-
Otros (empiema, neumotórax, derrame quiloso) vo de pequeña vía aérea. En la Rx se observa hiperinsuflación
Afectación intersticial
pulmonar. Se relacionó inicialmente con tratamientos que
Enfermedad pulmonar intersticial
actualmente no se utilizan en la AR (D-penicilamina y sales
Neumonía intersticial usual
de oro).
Neumonía intersticial no específica
La bronquiolitis obliterante con neumonía en organiza-
Neumonía intersticial descamativa
ción cursa con disnea y tos, y radiológicamente parece una
Neumonía intersticial linfocítica
neumonía con infiltrado alveolar y patrón restrictivo en las
Enfermedad fibrobullosa apical
Neumoconiosis reumatoidea (síndrome de Caplan)
PFR; no mejora esa neumonía con antibióticos y sí con este-
Nódulos reumatoides
roides.
Pared torácica
Afectación vascular
Hipertensión pulmonar Neurológicas
Vasculitis
Infecciones Las alteraciones neurológicas que podemos observar en los
Toxicidad por fármacos pacientes con AR más frecuentes son las neuropatías por
atrapamiento (nervio mediano, nervio tibial posterior). Suele
ser debido al compromiso de espacio al paso de estos nervios
periféricos, por zonas en las que la existencia de sinovitis
produce una irritación mantenida, desencadenando un sín-
rales. El síndrome de Caplan consiste en la asociación entre
drome del túnel carpiano o tarsiano, no siendo raro que sea
neumoconiosis, nódulos reumatoides pulmonares y poliartri-
la primera manifestación de la artritis.
tis (fig. 4). Los nódulos reumatoides, salvo complicaciones,
Raramente se observa polineuropatía o mononeuritis
no requieren tratamiento.
múltiple por vasculitis reumatoidea o mielopatía secundaria
La neumonitis intersticial aparece en la AR con afecta-
a luxación atloaxoidea (signo de Babinski positivo, hiperre-
ción grave, con mayor incidencia en varones fumadores, pue-
fexia y/o pérdida de fuerza en los miembros inferiores).

A B

Fig. 4 A y B. Radiografía y TAC torácica del mismo paciente, en las que se observan imágenes nodulares múltiples algunos cavitados en ambos campos pulmonares. Pa-
ciente con síndrome de Caplan.

1620 Medicine. 2017;12(28):1615-25


Gastrointestinales
Por efectos secundarios de los fármacos a nivel gastrointesti-
nal o hepático. Excepcionalmente existe afectación por vas-
culitis reumatoidea o amiloidosis.
Renales
Puede aparecer afectación glomerular por la misma enfer-
medad en casos de larga evolución con amiloidosis secunda-
ria o debido a fármacos que en la actualidad ya no se utilizan,
como pueden ser sales de oro y D-penicilamina.
Se debe sospechar amiloidosis secundaria en los pacien-
tes con AR que desarrollen proteinuria, insuficiencia renal,
síntomas gastrointestinales, miocardiopatía y/o hepatomega-
lia, y en aquellos en los que coexista una elevación de reac-
tantes de fase aguda con escasa actividad clínica.
Puede presentarse una afectación tubulointersticial por
AINE, también hipertensión arterial en relación con fárma-
cos como AINE y con menos frecuencia por ciclosporina o
leflunomida.
Cardíacas
Es rara la afectación cardíaca por la AR. La pericarditis pue-
de ocurrir en cualquier momento de la enfermedad, incluso
ser síntoma de inicio, y la endocarditis como valvulitis ines-
pecífica, siendo la aorta la afectada con más frecuencia. La
amiloidosis en la AR de larga evolución puede ser causa de
miocardiopatía restrictiva.
Se sospechará afectación cardíaca por AR ante la apa-
rición de dolor de características pericárdicas, insuficien-
cia cardíaca o alteraciones de la conducción.
La miocarditis precisará, además del tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, utilización de prednisona en dosis
altas.
Los pacientes con AR presentan con mayor frecuencia
datos ecocardiográficos de disfunción ventricular subclínica,
se asocia a la edad, comienzo tardío de la AR y manifestacio-
nes extraarticulares, pero no a la duración de la enfermedad,
el sexo, el FR, el índice radiológico, la dosis total de predni-
sona, el genotipo HLA-DRB1 o el tratamiento con meto-
trexato.
En los pacientes con AR, la incidencia de insuficiencia
cardíaca crónica aumenta un 22% respecto a los controles,
sobre todo en mujeres y en pacientes con FR positivo.
Hematológicas
Serie roja
Anemia de trastornos crónicos. Es normocítica normocró-
mica y se produce por atrapamiento del hierro por el sistema
monocito-macrófago; la ferritina está normal o elevada, la
transferrina y el hierro bajos, aunque el índice de saturación de
ARTRITIS REUMATOIDE
la transferrina es superior al 7%. El tratamiento es el mismo
de la AR, y en casos graves y sintomáticos con eritropoyetina.
Anemia por déficit de hierro. Es muy frecuente, causada
por pérdidas crónicas de hierro (gastropatía en relación con
fármacos, menstruación, etc.) puede ser normocítica o mi-
crocítica, la concentración de ferritina es baja, el hierro bajo
y el índice de saturación de la transferrina también bajo, me-
nor del 7%.
Anemia macrocítica. Debida habitualmente al déficit de
ácido fólico o de vitamina B12 en relación generalmente con
fármacos (metotrexato, azatioprina).
Anemia hemolítica autoinmune. Es rara en la AR, se ha
descrito la prueba de Coombs positiva o prueba de antiglo-
bulina de forma primaria en el síndrome de Felty. También
está descrita una anemia hemolítica por AINE.
Hipoplasia de la médula ósea con anemia. Ha sido descri-
ta en relación con el síndrome de Felty, con fallo renal en la
AR, por la administración de sales de oro, D-penicilamina,
azatioprina, ciclofosfamida u otros agentes inmunosupreso-
res. La aplasia pura de la serie roja es una anemia grave nor-
mocrómica con bajo recuento absoluto de reticulocitos, en
ausencia de datos de hemólisis, ha sido descrita en la AR
como manifestación aislada de esta o en relación con FAME,
parvovirus, etc.
Serie blanca
Leucopenia. Es frecuente como consecuencia de la adminis-
tración de FAMES.
El síndrome de Felty, neutropenia más esplenomegalia y
AR, ocurre en el 1% de las AR (la esplenomegalia no es ab-
solutamente necesario que exista). Son AR de larga duración
con FR alto o formas nodulares y a menudo asociadas con
vasculitis. La granulopenia menor de 2.000/mm3 no causa
síntomas a menos que exista infección, afectando según fre-
cuencia a la piel, pulmón y tracto urinario. Se incrementa por
12 en estos pacientes la posibilidad de desarrollar un linfoma
no Hodgkin.
Existe un síndrome Pseudofelty o de linfocitos granula-
res grandes. Es una alteración hematológica que en una ter-
cera parte de ellos presenta también AR: granulocitos gran-
des en sangre periférica con poliartritis más neutropenia y
esplenomegalia. La diferencia entre el síndrome de Felty
y pseudo Felty requiere la identificación inmunofenotípica
de los linfocitos, el 40% de estos pacientes tiene infecciones
graves, incluso mortales; otro gran porcentaje desarrolla una
leucemia de células T (leucemia LGL), este tipo de leucemia
puede mejorar con tratamiento con metotrexato en dosis ba-
jas y en algunos casos con factores estimuladores de colonias.
Leucocitosis. Es muy frecuente observarlo en AR juvenil,
en brotes de actividad de la AR, en relación con esteroides;
sin embargo, hay que descartar la presencia de infección. La
presencia de eosinofilia se suele correlacionar con la presen-
cia de vasculitis, pleuropericarditis, fibrosis pulmonar, nódu-
Medicine. 2017;12(28):1615-25 1621
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (V)
los subcutáneos o exantema inducido por fármacos (sales de
oro).
Plaquetas
La trombocitosis es frecuente en la AR, en relación con la
actividad de la enfermedad. La trombopenia es rara y se re-
laciona con fármacos o con síndrome de Felty.
Trastornos linfoproliferativos
Existe un aumento del riesgo de desarrollar linfoma no Hod-
gkin de 1,9 con respecto a la población general. No está cla-
ra la asociación con anti-TNF, dado que los pacientes con
esta terapia también presentan formas de AR más graves.
Historia natural
Su evolución es característicamente la de una sinovitis po-
liarticular simétrica erosiva, de curso comúnmente progresi-
vo, que va hacia la destrucción del cartílago y del hueso, dan-
do como resultado deformidad y reducción de la capacidad
funcional que llega incluso a la invalidez11. Este daño articu-
lar, evidentemente relacionado con la sinovitis, se inicia des-
de las primeras etapas de la enfermedad y la lesión anatómi-
ca es paralela en su evolución hacia la limitación funcional.
El comienzo de la artritis suele ser insidioso. La afecta-
ción musculoesquelética con el dolor de ritmo inflamatorio
es el síntoma principal, la rigidez articular matutina es carac-
terística. Las MCF y las IFP, los carpos y las MTF suelen ser
las primeras articulaciones que se inflaman de forma simétri-
ca en ambas manos o pies.
En ocasiones se inicia la artritis con un cuadro de impoten-
cia funcional de cinturas que remeda la polimialgia reumática.
En otras, la forma de inicio es como reumatismo palindrómico,
con episodios de artritis migratoria de escasos días de duración
que cambia de localización y cede espontáneamente, o con
AINE que habitualmente presentan brotes de inflamación cada
vez más frecuentes y lesivos. En ocasiones responden a trata-
miento con hidroxicloroquina en los casos palindrómicos, re-
duciendo el riesgo de desarrollar AR. Pueden iniciarse como
artritis monoarticular (habitualmente es de una articulación
grande) y se van sumando otras articulaciones en el tiempo,
desarrollando formas oligoarticulares y formas poliarticulares.
Pueden existir varios patrones de inicio de la enferme-
dad.
1. Patrón lento e insidioso (50-70%), la enfermedad se
desarrolla en semanas o meses con inflamación articular adi-
tiva, añadiéndose nuevas articulaciones a las ya inflamadas, la
rigidez matutina suele ser el primer síntoma.
2. Patrón agudo (8-15%).
3. Patrón intermedio (15-20%).
Según el curso evolutivo de la enfermedad se describen 3
patrones del mismo:
1. Curso intermitente (15-20%), con periodos de remi-
sión parcial o total pero en cada episodio sucesivo de in-
flamación va aumentando el número de articulaciones infla-
madas.
2. Curso remitente (10%), con periodos de remisión de
la enfermedad prolongados.
1622 Medicine. 2017;12(28):1615-25
3. Curso progresivo (65-70%), el más frecuente con afec-
tación aditiva de articulaciones.
Una proporción elevada de pacientes desarrolla limita-
ciones funcionales y la mitad de todos ellos pierde capacidad
de trabajo dentro de los primeros diez años de evolución de
la enfermedad, con importantes consecuencias socioeconó-
micas mayores, que se añaden al problema de salud como tal,
e influyen en la calidad de vida. La AR puede acortar la ex-
pectativa de vida entre 3 y 18 años12.
La evolución y las consecuencias de la enfermedad han
llamado la atención de los profesionales de la salud, llegando
a reconocer la necesidad imperiosa de que el tratamiento sea
temprano y tan agresivo como la enfermedad lo demanda.
Las causas de muerte en la AR son: en primer lugar las en-
fermedades cardiovasculares (42%); en segundo lugar los
procesos infecciosos (9%); en tercer lugar las enfermedades
renales (8%); en cuarto lugar las enfermedades pulmonares
(7%) y por último las enfermedades gastrointestinales (4%)13.
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se basa en datos clínicos, analíticos y radiográ-
ficos, estos últimos son útiles en la artritis establecida, no en
la AR de diagnóstico precoz.
Existen criterios de clasificación de la AR que han mostra-
do buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar casos
de AR en fases avanzadas, como son los criterios de clasifica-
ción de la ACR del año 1987. Debido al hecho demostrado de
que el tratamiento precoz de la AR mejora su pronóstico14, se
han desarrollado otros criterios de clasificación más bene-
ficiosos para una intervención temprana eficaz, son los de-
nominados criterios de clasificación EULAR/ACR 2010
(tabla 2).
Las pruebas biológicas de laboratorio tienen un valor varia-
ble en el diagnóstico de la AR. El FR y los anticuerpos antipép-
tidos citrulinados (ACCP) son útiles en el diagnóstico de la
TABLA 2
Criterios diagnósticos de clasificación ACR/ EULAR 2010
Afectación articular
Una articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
Más de 10 articulaciones pequeñas afectadas 5
Serología
FR y ACCP negativos 0
FR y/o ACCP positivos bajos (< 3 veces la normalidad) 2
FR y/o ACCP positivos altos (> 3 veces la normalidad) 3
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales 0
VSG y PCR elevados 1
Duración
Menos de 6 semanas 0
Seis semanas o más 1
Conjunto de variables y puntuación de cada una de ellas para el cómputo global. Un
paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6.
ACCP: anticuerpos antipéptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C
reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.

enfermedad, la proteína C reactiva y la velocidad de sedimenta-
ción globular son reactantes de fase que orientan en la actividad
inflamatoria que presenta el paciente, estando también presen-
tes en los criterios de clasificación EULAR/ACR 2010.
El FR es un autoanticuerpo dirigido contra la fracción Fc
de la IgG. Suelen ser del isotipo IgM, aunque también pue-
den aparecer isotipos IgG e IgA, principalmente.
El FR IgM es característico de la AR y se detecta en el
40-80% de los casos, dependiendo de que la AR se haya diag-
nosticado en la comunidad o en el ámbito hospitalario. Su pre-
sencia en un paciente con poliartritis hace muy probable el
diagnóstico de AR, pero su ausencia no lo excluye. El FR puede
aparecer años antes de que se presenten los síntomas de la ar-
tritis o después con menos frecuencia, y puede desaparecer
en respuesta al tratamiento. El FR también puede aparecer en
personas mayores sanas pero a títulos bajos, y en pacientes con
otras patologías como el lupus, el síndrome de Sjögren, la ci-
rrosis biliar primaria, las infecciones crónicas y las neoplasias.
Además del valor diagnóstico, el FR tiene valor pronós-
tico, ya que se asocia a enfermedad más grave, con más ex-
tensión del compromiso articular, mayor destrucción y ma-
yor discapacidad15.
La sensibilidad de los ACCP oscila entre el 12 y el 93%,
y su especificidad entre el 63 y el 100%. Su aparición puede
preceder en años a la enfermedad, y se relaciona con su pro-
nóstico evolutivo. Comparados con el FR, tienen una mayor
especificidad (96% frente al 86%), con una sensiblidad simi-
lar, y solo aparecen en el 1-3% de las personas sanas16, por lo
que para algunos autores su utilidad es superior a la del FR.
El hecho de que alrededor del 40% de los pacientes con AR
y FR negativo tengan los anti-ACCP positivos aumenta su
valor diagnóstico. Al igual que el FR, los anti-ACCP pueden
preceder a la aparición de la enfermedad durante varios años
y su presencia se relaciona con la gravedad.
El análisis del líquido sinovial no es útil para el diagnós-
tico de la AR, aunque sirve para excluir otros diagnósticos
como el de artropatía por cristales o infecciosa. El líquido
sinovial en la AR es de características inflamatorias entre
1.500 a 25.000 leucocitos/cc, siendo predominantemente cé-
lulas polimorfonucleares.
La afectación radiográfica se observa inicialmente como
osteopenia en banda, pinzamiento del espacio articular y
erosiones marginales en el 15-30% de los pacientes en el
primer año de la enfermedad, siendo habitualmente las pri-
meras en aparecer las de la estiloides cubital de carpos, en los
pies suelen presentarse inicialmente en la cabeza del quinto
metatarsiano. Las radiografías se realizan inicialmente para
concretar el diagnóstico de la enfermedad, y sirven como
base para monitorizar la progresión de la enfermedad.
La resonancia magnética y los ultrasonidos modo
Doppler son más sensibles en la detección de sinovitis, pero
aún no existe evidencia científica que justifique su utilización
sistemática en el seguimiento y control de los pacientes17.
Diagnóstico diferencial
Se debe realizar fundamentalmente con otras enfermedades
que causan poliartritis, monoartritis u oligoartritis.
ARTRITIS REUMATOIDE
Con infecciones víricas
La rubeola, la hepatitis B y el parvovirus B1918 son causa de
poliartritis aguda (aunque no suelen durar más de 6 sema-
nas), el virus de la hepatitis C causa artralgias y con menor
incidencia artritis. Se ha descrito un cuadro en viajeros cau-
sado por el virus Chikungunya (alphavirus)19 cuyo vector es
un mosquito, el periodo de incubación del cuadro es de va-
rios días a 3 semanas y típicamente cursa con fiebre, artritis
y exantema, puede no aparecer alguno de los datos de la
tríada, dificultando el diagnóstico diferencial. También el
virus HTLV-I (human T lymphotropic virus type I) puede des-
encadenar episodios de artritis con FR positivo a título bajo,
anticuerpos antinucleares positivos y reactantes de fase ele-
vados, pero que es autolimitado en el tiempo, a diferencia de
la AR.
Con otras enfermedades reumáticas
sistémicas
Pueden inicialmente cursar como poliartritis, dificultando el
diagnóstico diferencial, como puede ser el lupus eritematoso
sistémico (LES), el síndrome de Sjögren, la dermatomiositis,
la sarcoidosis y la enfermedad mixta del tejido conectivo
(EMTC). Estas enfermedades no presentan habitualmente
erosiones radiológicas (a excepción de la EMTC que sí pue-
de presentarla), dificulta el diagnóstico diferencial la artropa-
tía de Jaccoud que puede presentarse en el LES o en el sín-
drome de Sjögren que clínicamente puede producir
deformidades reductibles similares a las de AR, pero la valo-
ración radiográfica en que se observa, que es no erosiva, lo
descarta.
Con formas poliarticulares de artritis por
cristales
Gota o pseudogota, en caso de poliartritis seronegativa con
dudas frente a este diagnóstico puede ser de utilidad el estu-
dio del líquido sinovial.
Polimialgia reumática
Puede ser una forma de inicio de AR, sobre todo en personas
ancianas, no suelen tener FR ni ACCP positivos, y la res-
puesta espectacular a los esteroides en cuanto a mejora de la
sintomatología y de los reactantes de fase son claves en este
diagnóstico.
Con formas poliarticulares de artritis psoriásica
Suelen ser FR negativo y presentar el antecedente personal
o familiar de psoriasis, pueden afectar a interfalángicas dista-
les y la asociación con afectación espondilar, entesitis o dac-
tilitis ayudan a diferenciarla.
Medicine. 2017;12(28):1615-25 1623
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (V)
Cuadros paraneoplásicos
En ocasiones pueden presentar dolor articular nocturno y
engrosamiento sinovial poliarticular en casos de neoplasias,
la osteoartropatía hipertrófica en relación habitualmente con
neoplasias pulmonares o digestivas no debemos de olvidarla
en el diagnóstico diferencial. También puede presentarse una
poliartritis, aunque afortunadamente con menor frecuencia
en los síndromes mielodisplásicos. La reticulohistiocitosis
multicéntrica puede muy raramente presentarse, siendo una
forma muy destructiva de afectación articular.
Con formas de osteoartrosis erosiva
Se suelen afectar interfalángicas distales y no suelen presen-
tar reactantes de fase elevados, y tampoco el FR y los ACCP
están presentes.
En formas oligoarticulares o monoarticulares el diagnós-
tico diferencial sería fundamentalmente según se cita a con-
tinuación.
Con el reumatismo palindrómico
Episodios de inflamación articular de pocos días de duración
que se repiten en otras articulaciones, variando el tiempo de
los periodos intercríticos. Se puede establecer como entidad
semiológica diagnóstica independiente, aunque hemos des-
crito que puede ser una forma de inicio de AR, un porcenta-
je de casos no desdeñable no desarrolla AR y puede ser tam-
bién forma de comienzo de otras enfermedades sistémicas
como LES y otras conectivopatías.
Con artritis en el contexto de espondiloartritis
Suelen ser artritis que afectan a articulaciones de miembros
inferiores, asimétricas, son FR y ACCP negativos, pueden
presentar entesitis, la determinación del HLAB27 suele ser
positiva y la lumbalgia inflamatoria es otro dato clínico a te-
ner en cuenta. Dentro de este grupo de pacientes con artritis
podríamos encontrar: las artritis reactivas, las relacionadas
con enfermedad inflamatoria intestinal, la psoriásica (en for-
mas oligoarticulares habitualmente) o la propia de la espon-
dilitis anquilosante, también en formas de espondiloartritis
indiferenciadas.
Con artritis infecciosas
Habitualmente son formas monoarticulares, suelen tener
signos flogóticos llamativos como mayor eritema y calor en
la articulación afectada, al poder estar enmascarados los sín-
tomas por el uso de medicación concomitante (por ejemplo,
esteroides), el diagnóstico de certeza se realiza a partir del
análisis del líquido sinovial y cultivo con antibiograma del
1624 Medicine. 2017;12(28):1615-25
mismo, en ocasiones son cultivos de gérmenes de larga dura-
ción (descartar tuberculosis).
Formas de artritis intermitente
Tenemos la enfermedad de Lyme que suele afectar a articu-
laciones grandes como es la de la rodilla; aunque no suele
presentar artritis de manos sí puede afectar a otras articula-
ciones, la presencia al inicio de eritema migrans y los datos
serológicos específicos, así como la localización del caso en
zonas endémicas nos ayudan a diferenciarla.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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