FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

CÓDIGO FOR - SST - 002 VERSIÓN 02 FECHA DE ACTUALIZACIÓN 08/04/2019

Sistema Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo No. Documento 8

1. GENERALIDADES
FECHA CARGO
PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD
2. INFORMACIÓN DEL COLABORADOR
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO d d m m a a
3. PARTE DEL CUERPO AFECTADA (Marque con una "X" según corresponda)
CABEZA CUELLO OJOS I D DYI
ESPALDA TÓRAX HOMBROS I D DYI
4. EVIDENCIA FOTOGRÁFICA (LESIÓN - LUGAR DE LOS HECHOS) BRAZOS I D DYI
MANOS I D DYI
PIERNAS I D DYI
PIES I D DYI
DEDOS MANOS PL IN ME AN MÑ
DEDOS PIES 1 2 3 4 5
5. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
¿Quién?
¿Cuándo?
¿Donde?
¿Como?
¿Que?
¿Poque?
 6. TESTIMONIO DEL COLABORADOR AFECTADO.

7. COMPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN
7.1 Naturaleza de la lesión: 7.2 Parte del cuerpo afectada:

7.3 Agente de la lesión (Incluir información como: tipo, velocidad, 7.4 Tipo de accidente:
marca, modelo tamaño, forma entre otros):

8. METODOLOGÍA DE INVESTIOGACIÓN

Fallas de control Causas básicas Causas Inmediatas Incidente Perdida

 9. CONCLUSIÓN

10. PLAN DE ACCIÓN

ACCIÓN DE MEJORA RESPONSABLE FECHA OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

11. FIRMAS
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Jefe Inmediato Coordinador SIG Representante Copasst Colaborador

EN CASO DE ACCIDENTE GRAVE O MORTAL
Nombre: Nombre:

CC.: NIT: 830041905-7 CC: Lic. No.:

Representante Legal Impresos JC S.A.S. Profesional encargado de la Investigación