MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

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PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGA PLEURAL -I-

SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

Manual SEPAR de Procedimientos

Coordinacin general: Comit Cientfico de SEPAR Coordinador mdico: Victoria Villena Garrido Coordinador enfermera y fisioterapia: Carmen Burgues Mauri Participantes: Elena Bernab Snchez Concepcin Circuns Boix Jos Luis Garca Fernndez Luis Hernndez Blasco Concepcin Martn Serrano Caterine Pantalen Mrquez

Esteban Prez-Rodrguez Yat-Wah Pun Tam Roberto Risco Rojas Santiago Romero Candeira Esther Sierra Santos Mara Akiko Tamura Ezcurra

Edicin realizada para: Novartis Farmacutica S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona
2005 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: permanyer@permanyer.com ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Mdulo 8: 84-934693-8-6 Dep. Legal: B-51.499/2005 Ref.: 543AB052 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresin: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Copyright 2004. SEPAR Editado y coordinado por Publicaciones Permanyer para Novartis Farmacutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.

8.

Procedimientos en patologa pleural -I-

ndice
1. Toracocentesis diagnstica y evacuadora
S. Romero Candeira, L. Hernndez Blasco, C. Martn Serrano, C. Pantalen Mrquez, E. Bernab Snchez 1.1. Definicin 1.2. Toracocentesis diagnstica 1.3. Toracocentesis teraputica 1.4. Manometra pleural 1.5. Complicaciones de la toracocentesis

5 6 13 15 16 20

2. Biopsia pleural transparietal

E. Prez Rodrguez, C. Circuns Boix 2.1. Definicin 2.2. Indicaciones y contraindicaciones 2.3. Premedicacin 2.4. Preparacin y tcnica general 2.5. Complicaciones 2.6. Procesado de muestras

20 21 22 23 28 29

3. Tubos de drenaje torcico

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Y.W. Pun Tam, M.a Akiko Tamura Ezcurra, J.L. Garca Fernndez, E. Sierra Santos, R. Risco Rojas 3.1. Introduccin

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3.2. Indicaciones y contraindicaciones

3.3. Personal y dotacin

3.4. Consentimiento informado

3.5. Procedimientos

3.6. Comprobacin y vigilancia

3.7. Retirada del tubo

CUESTIONARIO Preguntas de auto-evaluacin

C1

Toracocentesis diagnstica y evacuadora

Toracocentesis diagnstica y evacuadora

Definicin

1.1.

Santiago Romero Candeira Luis Hernndez Blasco Concepcin Martn Serrano Caterine Pantalen Mrquez, DUE Elena Bernab Snchez, DUE Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario. Alicante La toracocentesis se define como una tcnica de drenaje durante la cual se introduce una aguja en la cavidad pleural con objeto de extraer lquido. Segn la intencin del mdico que la efecta puede ser: Diagnstica: cuando se extraen de varios mililitros de lquido pleural para realizar un anlisis del mismo. Teraputica: cuando se extraen varios cientos de mililitros de lquido pleural con la finalidad de aliviar los sntomas.

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1.2.

Toracocentesis diagnstica

1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES (Tabla I) La toracocentesis diagnstica est indicada en todos los derrames de causa no filiada. Es, por lo tanto, una tcnica que se realiza con frecuencia en neumologa. La principal contraindicacin se encuentra en pacientes con trastornos de la coagulacin, por el riesgo de provocar hemorragia. Aunque es necesario tener precaucin en pacientes que estn recibiendo anticoagulantes, si se usan agujas de pequeo calibre la toracocentesis es suficientemente segura incluso en este tipo de pacientes. Varios estudios han demostrado que no existe aumento del riesgo de sangrado en pacientes con cifras de plaquetas por encima de 50.000. Tambin son pacientes con riesgo potencial de sangrado los que presentan uremia y/o niveles elevados de creatinina. La infeccin de la pared torcica (pioderma, herpes zoster) o quemaduras extensas de la piel pueden constituir otra de las contraindicaciones para realizar una toracocentesis, aunque la bsqueda de una regin adyacente suele permitir llevarla a cabo1. En la actualidad se acepta que la toracocentesis es un procedimiento seguro en pacientes en estado crtico o en ventilacin mecnica. Una tcnica cuidadosa y el uso de la ecografa aumentan la seguridad2,3. No hay que olvidar que una colaboracin inadecuada por parte del paciente puede ser origen de complicaciones 4. 2. DNDE REALIZAR LA TORACOCENTESIS? La exploracin puede realizarse en la cama del paciente, en el quirfano, en la UVI o en una sala de radiologa. Disponer de tcnicas auxiliares como un ecgrafo en la sala dispuesta para este fin, en los servicios de neumologa o ciruga torcica, puede aumentar el rendimiento de la exploracin y minimizar los riesgos. 3. PREPARACIN Se debe explicar cuidadosamente el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado. La mayor parte de los pacientes no requieren una medicacin ansioltica, pero aquellos que lo precisen pueden ser medicados con una dosis baja de diacepam o midazolam. Aunque no existe evidencia de que la premedicacin con atropina (1 mg)

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Tabla I

Indicaciones y contraindicaciones de la toracocentesis

Indicaciones Todo derrame pleural de causa no filiada Contraindicaciones Ditesis hemorrgica Infeccin o quemaduras extensas de la piel y/o pared torcica Falta de colaboracin del paciente

evite en todos los casos las reacciones vasovagales (sudoracin, hipotensin, etc.), si se utiliza, se requiere que su inyeccin intramuscular o subcutnea preceda al menos en 30 min la prctica de la toracocentesis. 4. POSICIN Lo ms importante es conseguir una posicin que sea cmoda tanto para el paciente como para el mdico y los ayudantes que realizan la exploracin. La posicin del paciente ms conveniente es la de sentado en un taburete, con la espalda erguida y los brazos descansando en una almohada colocada en una mesa auxiliar situada delante de l. La elevacin de sta y, por consiguiente, de los hombros, permite elevar y lateralizar la punta de la escpula. La espalda del paciente debe permanecer vertical y no inclinada hacia delante para evitar el desplazamiento del lquido desde la zona posterior hacia la anterior. El mdico debe situarse de pie o sentado, preferiblemente en un taburete giratorio por detrs del paciente, con una mesa auxiliar a su lado que contenga el instrumental necesario. La enfermera, adems de ayudar al mdico, debe vigilar los signos vitales del paciente, tranquilizarle, y atenderle en todo lo necesario. Cuando el estado del paciente no permite su desplazamiento, la exploracin puede ser realizada en la cama. El paciente debe sentarse en un lateral de la cama, y deber disponer de un taburete para descansar los pies, apoyando los brazos y la cabeza en una almohada situada encima de una mesa auxiliar. El explorador se situara por detrs del enfermo, sentado en el borde de la cama, o de pie. En los casos ms graves, el paciente puede ser incorporado por dos ayudantes situados delante de l, utilizando una sbana plegada que rodeando la espalda pase por debajo de las axilas (Fig. 1). Tambin puede realizarse elevando la cabecera de la cama en ngulo de 90 y hacer la puncin a lo largo de la lnea medioaxilar.

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Figura 1. Toracocentesis en cama con la tcnica de la sbana plegada.

En los casos en que la toracocentesis tenga que hacerse en decbito lateral, se aconseja que el paciente adopte el decbito del hemitrax afecto. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en decbito lateral el hemidiafragma ms declive puede ascender hasta el 4 espacio intercostal. 5. ELECCIN DEL LUGAR DE LA PUNCIN Para localizar el punto ms adecuado donde realizar la puncin se utilizarn tanto los estudios radiolgicos como la exploracin fsica, que revelar disminucin del murmullo vesicular, prdida del frmito tctil y matidez a la percusin en el rea donde est situado el derrame. Se dice que la toracocentesis debe intentarse en un interespacio por debajo donde el frmito tctil se pierde y la percusin se hace mate. Tambin puede ser aconsejable situarse en la zona ms caudal del derrame, donde existe un mayor sedimento celular, aunque un intento de toracocentesis demasiado bajo puede aumen-

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Figura 2. Material para la toracocentesis.

tar el riesgo de perforar el hgado o el bazo. La auscultacin del pulmn contralateral puede ayudar a presumir la altura del hemidiafragma del hemitrax afecto. La toracocentesis se realiza habitualmente a travs de la pared posterior del trax, varios centmetros lateralmente a la columna vertebral, donde las costillas pueden ser palpadas con facilidad. En la parte posterior, el paquete vasculonervioso (vena, arteria y nervio) se sita en la mitad del espacio intercostal. Por este motivo, el riesgo de lesionarlo se reduce de forma sustancial si se introduce la aguja justo por encima del borde de la costilla inferior. 6. TCNICA DE PUNCIN (Fig. 2 y Tabla II) La pared del trax debe ser lavada con povidona yodada u otro antisptico, en un radio de varios centmetros alrededor del punto escogido para la puncin, de forma excntrica. Como anestsico local se puede utilizar lidocana o mepivacana al 1-2%.

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Tabla II

Materiales necesarios para realizar una toracocentesis diagnstica

Anestesia Jeringa de 10 ml Aguja intramuscular Lidocana o mepivacana al 1-2% Tcnica Aguja intramuscular Jeringas 20-50 ml Llave de 3 pasos Otros materiales Povidona yodada Pao estril Guantes y gasas estriles Esparadrapo o apsito adhesivo

Para entrar en el espacio pleural y confirmar la presencia de lquido se usa una aguja fina (calibre 21-22 G), la misma utilizada para la anestesia, conectada a una jeringa de 20 ml (Fig. 3). El lquido debe extraerse de forma gradual y ser enviado al laboratorio para su anlisis (Tabla III). Es importante evitar el desplazamiento de la aguja con las maniobras aspirativas. Se aconseja la extraccin cercana en el tiempo de una muestra de sangre venosa. En la mayora de los casos la toracocentesis diagnstica puede realizarse con seguridad sin el uso de anestesia, siempre que se trate de un explorador experimentado, el derrame est libre y sea de suficiente volumen. Es nuestra impresin que de esta forma se acorta el procedimiento y disminuyen las molestias que se ocasionan al paciente. 6.1. Ecografa pleural Es una tcnica simple y no invasora para determinar la presencia de lquido pleural cuando la exploracin fsica no es concluyente, o cuando la radiografa o la tomografa axial computadorizada sugieren que el derrame es pequeo o tabicado. Adems de la localizacin y las caractersticas del derrame, la ecografa puede detectar masas o consolidaciones asociadas. Puede ser realizada en la cama del paciente y no requiere cooperacin ni esfuerzo alguno por su parte. Cuando se realiza en dife-

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Figura 3. Tcnica de la puncin.

rente lugar que la toracocentesis y por diferentes equipos mdicos, los cambios de posicin son frecuentes y ello puede disminuir su utilidad. La mayor parte de los estudios demuestran que con el uso de la ecografa disminuye el nmero de las complicaciones de la toracocentesis. Sin embargo, en la prctica se puede afirmar que en la mayora de los casos la toracocentesis puede realizarse de forma segura sin la ayuda de esa tcnica. Quedaran como indicaciones para el uso inicial de la ecografa: Derrames de muy escaso volumen o tabicados. Pacientes en situacin crtica o en ventilacin mecnica. 7. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Las muestras de lquido pueden ser enviadas al laboratorio general, a anatoma patolgica y a microbiologa. Es recomendable analizar los parmetros bioqumicos

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Tabla III

Toracocentesis diagnstica. Anlisis del lquido pleural

Investigaciones pH Bioqumica Glucosa, protenas, LDH, colesterol, triglicridos, CEA Citologa Tincin hematoxilina-eosina Tcnicas de inmunocitoqumica Hemates, leucocitos y recuento diferencial Microbiologa Gram y cultivo aerobios/anaerobios, tincin y cultivo micobacterias Otras segn sospecha

Mtodo recogida Jeringa heparinizada Tubo seco o heparinizado

Cantidad lquido pleural 2 ml 10 ml

Tubo heparinizado o citratado Tubo con EDTA

10 ml 5-10 ml

Jeringa seca Frascos de hemocultivos

10-20 ml

que permiten identificar los trasudados antes de procesar el resto de la muestras. El estudio bacteriolgico rutinario indiscriminado se ha desaconsejado.

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1.3.

Toracocentesis teraputica

Se puede considerar como un paso ms a los descritos en la toracocentesis diagnstica y, de hecho, con frecuencia se realiza inmediatamente despus de sta. 1. TCNICA DE PUNCIN Se debe anestesiar la piel y la pleura parietal utilizando un anestsico local (como lidocana o mepivacana al 1-2%) y una aguja corta de calibre 21 G. Anestesiar el periostio costal es doloroso y habitualmente innecesario. Mientras que la aguja se introduce en el paciente, la aspiracin debe seguirse de la inyeccin de pequeas cantidades de anestesia. Cuando creamos que estamos en la cavidad pleural, aspiramos para comprobarlo y, en caso positivo (obtencin de lquido pleural), la aguja corta del 21 es reemplazada por otra larga (5,5 cm) que sirve de fiador al catter de 14-18 G (Fig. 4). Se puede practicar una pequea incisin en la piel con un bistur para facilitar la introduccin del catter, aunque no suele ser necesario. Independientemente del utensilio usado, el objetivo es introducir el catter a lo largo del tracto de la aguja de anestesia. Tras extraer 50 ml de lquido, la aguja es retirada dentro del catter, con lo que no queda ningn instrumento cortante en la cavidad pleural durante la evacuacin del lquido y la potencial reexpansin pulmonar. Entonces se avanza el catter y se extrae lquido pleural adicional usando la jeringa de 50 ml o un sistema de aspiracin con bajas presiones negativas (Fig. 5). Se aconseja no sobrepasar un volumen de lquido extrado superior a 1-1,5 l para disminuir la probabilidad de ocasionar edema pulmonar exvacuo. En los derrames de etiologa no filiada, excepto casos excepcionales (reserva funcional limitada), o en aquellas toracocentesis destinadas a facilitar la interpretacin correcta de una imagen radiolgica, la evacuacin no debe ser completa hasta no obtener el diagnstico definitivo del proceso causal, lo que impedira o dificultara en los derrames no recidivantes la repeticin de las determinaciones en lquido pleural, y la ulterior realizacin Figura 4. Aguja y catter para toracocentesis. de una biopsia pleural percutnea.

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Figura 5. Preparacin para la toracocentesis teraputica.

La repeticin de la toracocentesis evacuadora en pacientes con derrame pleural maligno en los ltimos estadios de la enfermedad puede convertirse en el nico recurso capaz de aliviar al paciente a pesar de conllevar el riesgo de infeccin y de deplecin proteica.

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1.4.

Manometra pleural

La manometra pleural ayuda a evitar una presin pleural negativa excesiva, que puede contribuir al desarrollo de edema pulmonar por reexpansin, y tambin es til para identificar un pulmn inexpandible. Es conveniente el uso de esta tcnica cuando se quiera descartar el diagnstico de pulmn atrapado, o cuando es necesario extraer gran cantidad de lquido (ms de 1,5 l). No es recomendable permitir que la presin pleural alcance valores inferiores a 20 cm H2O. Para su medida se puede utilizar un manmetro de columna de agua similar al diseado para medir la presin venosa central, modificando los valores de la escala para situarlos en un rango de 25 a 10 cm H2O, con el valor 0 a la altura del lugar de la puncin torcica5. El manmetro se une al sistema de puncin mediante un catter conectado a un suero fisiolgico, y relleno de dicho lquido. Se puede considerar la media entre la presin inspiratoria y espiratoria. La primera medida se efecta antes de comenzar la evacuacin del lquido, y posteriormente cada 500 ml durante el primer litro, cada 200 ml durante el segundo litro, y cada 100 ml (o menos si se observan descensos rpidos de la presin pleural) hasta terminar la maniobra. Finalmente, se registrar el valor de la presin intrapleural al acabar la evacuacin. La toracocentesis se debe finalizar cuando no se puede extraer ms lquido, el paciente presenta sntomas relacionados con la evacuacin como tos u opresin torcica, o la presin pleural alcanza valores cercanos a 20 cm H2O6.

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1.5.

Complicaciones de la toracocentesis (Tabla IV)

La frecuencia con que aparecen complicaciones es variable dependiendo de quien la realiza; puede ser superior si se trata de una toracocentesis teraputica, y adems la impresin del paciente no siempre coincide con la del explorador7. La familiaridad del explorador con la tcnica disminuye de forma sensible el riesgo8. La conveniente limitacin de la exploracin dentro del hospital a un rea determinada, y la enseanza supervisada de futuros especialistas, conlleva ventajas de seguridad y de eficiencia. La perforacin del pulmn se identifica generalmente al obtener burbujas de aire durante la toracocentesis. Si esto ocurre y no se ha extrado todava lquido, puede ser necesario cambiar el sitio de entrada de la aguja, habitualmente descendiendo un espacio intercostal. La mayora de las perforaciones pulmonares no tienen como resultado un neumotrax clnicamente significativo, pero en estos casos es necesario hacer radiografa de trax para descartarlo (Tabla V)9-11. El neumotrax puede ser tambin la consecuencia de la entrada accidental de aire a travs de la aguja o del catter durante la toracocentesis12. En estos casos rara vez se produce un neumotrax voluminoso, y el aire puede ser extrado conectando el catter a un aspirador o mediante jeringa. Si el aire se deja en el espacio pleural, se reabsorbe espontneamente a razn de aproximadamente un 1%/da. Si no se obtiene lquido ni tampoco aire en la toracocentesis inicial, es posible que la aguja haya sido insertada en un espacio intercostal demasiado bajo. Otras posibilidades se indican en la tabla VI.

Tabla IV

Complicaciones de la toracocentesis

Sncope vasovagal Neumotrax Hemotrax Laceracin de rganos abdominales Infeccin No obtencin de lquido pleural

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Tabla V

Cundo hacer una radiografa de trax postoracocentesis?

Se recomienda realizar una radiografa de trax despus de la toracocentesis en los pacientes con: Antecedentes de irradiacin torcica o enfisema En situacin basal inestable En ventilacin controlada En los que ha sido necesario pinchar ms de una vez para obtener lquido En los que se ha aspirado aire Los que presentan signos o sntomas de neumotrax u otra complicacin atribuible a la toracocentesis

Tabla VI

Causas de fracaso en la extraccin de lquido pleural

Aguja corta. Este es el caso de los pacientes con abundante tejido subcutneo o con un importante engrosamiento pleural La aguja o el catter no sigue el trayecto que permiti la identificacin inicial del lquido pleural Doblez o torsin del catter al ser insertado La capa de lquido es fina y puede perderse tras la insercin de la aguja Alta densidad del lquido (agujas de calibre pequeo) No existe lquido

La tos suele aparecer cuando se evacuan grandes cantidades de lquido. Si un paciente tose con frecuencia durante la extraccin la evacuacin debe detenerse. El dolor torcico es infrecuente, pero puede estar relacionado con la tcnica anestsica, la insercin de la aguja o la evacuacin del lquido pleural. Las molestias torcicas pueden aliviarse a veces disminuyendo la rapidez de la extraccin, o haciendo sta con tcnicas de succin manuales (jeringa). Las reacciones vasovagales pueden estar provocadas por ansiedad, dolor, visin de sangre, aprensin, etc. Cuando se presentan debe darse por terminada la exploracin y situar al paciente en posicin de Trendelemburg mientras se vigilan sus constantes. La recuperacin suele ocurrir en menos de 15 min.

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El hemotrax es una complicacin extremadamente infrecuente que puede ocurrir por laceracin de una vena o arteria intercostal, y puede requerir una toracoscopia, o incluso una toracotoma para obtener un diagnstico adicional y un tratamiento. Se debe sospechar cuando en la jeringa aparece de forma repentina sangre de color rojo vivo o cuando una radiografa postexploracin muestra un incremento inmediato del derrame. Debe sospecharse una contaminacin del espacio pleural en los pacientes que desarrollen fiebre y sntomas de infeccin pleuropulmonar tras la toracocentesis. En estos casos es aconsejable repetir la exploracin para identificar la nueva etiologa del derrame. La infeccin de los tejidos blandos de la pared torcica tambin es posible. El riesgo de hepatitis o infeccin por VIH debe mantenerse presente por parte del operador. Las agujas no deben ser reencapuchadas ni tapadas por gasas. Los objetos cortantes o punzantes deben ser retirados con pinzas, nunca con las manos.

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BIBLIOGRAFA 1. Colt H. Drainage and biopsy techniques. En: Light RW, Gary Lee YC, eds. Textbook of pleural diseases. Londres: Arnold; 2003. p. 481-97. 2. Godwin JE, Sahn SA. Thoracentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients. Ann Intern Med 1990;113:800-2. 3. Fartoukh M, Azoulay E, Gallito R, et al. Clinically documented pleural effusions in medical ICU patients. How useful is routine thoracentesis? Chest 2002;121:178-84. 4. Collins TR, Sahn SA. Thoracocentesis. Clinical value, complications, technical problems and patient experience. Chest 1987;91:817-22. 5. Villena V, Lpez-Encuentra A, Pozo F, et al. Measurement of pleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1534-8. 6. Doelken P, Huggins JT, Pastis NJ, et al. Pleural manometry. Technique and clinical implications. Chest 2004;126:1764-9. 7. Seneff MG, Corwin RW, Gold LH, et al. Complications associated with thoracocentesis. Chest 1986;90:97-100. 8. Bartter T, Mayo PD, Pratter MR, et al. Lower risk and higher yield for thoracentesis when performed by experienced operators. Chest 1993;103:1873-6. 9. Petersen WG, Zimmerman R. Limited utility of chest radiograph after thoracentesis. Chest 2000;117:1038-42. 10. Alemn C, Alegre J, Armadans L, et al. The value of chest roentgenography in the diagnosis of pneumothorax after thoracentesis. Am J Med 1999; 107:340-3. 11. Doyle JJ, Hnatiuk OW, Torrington KG, et al. Necessity of routine chest roentgenography after thoracentesis. Ann Intern Med 1996;124:816-20. 12. Colt HG, Brewer N, Barbur E. Evaluation of patient-related and procedurerelated factors contributing to pneumothorax following thoracentesis. Chest 1999;116:134-8.

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Biopsia pleural transparietal

Definicin

2.1.

Esteban Prez Rodrguez Concepcin Circuns Boix, DUE Unidad de Pleura. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid La biopsia pleural cerrada o ciega consiste en la obtencin percutnea de una muestra de pleura parietal, usando una aguja insertada a travs de la pared del trax.

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2.2.

Indicaciones y contraindicaciones

Disponer de tejido por biopsia pleural cerrada permite su anlisis microbiolgico e histolgico, incluyendo las tinciones de inmunohistoqumica y el estudio de marcadores tumorales de las muestras obtenidas. Adems, simultneamente puede realizarse un drenaje pleural si se requiere. 1. INDICACIONES Aunque existen algunas controversias, tres son las indicaciones de la biopsia pleural cerrada: exudados pleurales de etiologa no definida, un diagnstico pretest de malignidad, o la sospecha de tuberculosis. La concordancia del diagnstico pretest y diagnstico final en derrames malignos y tuberculosos es superior al 70%. El realizar la biopsia pleural cerrada coincidente con la primera toracocentesis, cuando el diagnstico pretest de sospecha es maligno o tuberculoso, para algunos grupos permanece como controversia. sta se basa en que la citologa en los derrames pleurales malignos es ms rentable que la biopsia y ambas conjuntamente slo incrementan el diagnstico un 7%1. En la experiencia de otros grupos, entre ellos el nuestro, la citologa es ms rentable que la biopsia, pero la asociacin de citologa y biopsia incrementa el rendimiento diagnstico un 20% (cuatro muestras)2, sin que ello suponga incremento de complicaciones en los derrames malignos. En los derrames pleurales con diagnstico pretest de tuberculosis, la presencia de micobacterias en lquido pleural es menos frecuente que en el tejido pleural (30 vs 55%), y el hallazgo de granulomas necrotizantes tuberculoides en tejido pleural es muy frecuente (> 85%)3. 2. CONTRAINDICACIONES Entre las contraindicaciones se encuentran la ausencia del consentimiento del paciente, su falta de colaboracin, la inexperiencia del personal que la realiza, la existencia de un derrame pleural mnimo, las alteraciones de la coagulacin no corregidas previamente (discrasias hemticas y ditesis hemorrgicas, la toma de anticoagulantes, el paciente urmico) y la introduccin percutnea de la aguja a travs de reas con pioderma, herpes zoster o infiltracin cutnea tumoral4.

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2.3.

Premedicacin

Se puede emplear atropina 0,5-1 mg subcutnea, 45 min antes de la prueba. No se recomienda sedacin, salvo casos excepcionales.

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2.4.

Preparacin y tcnica general

La biopsia pleural cerrada se realiza de forma similar a la toracocentesis. Antes de iniciar el estudio, contactamos con el paciente, se realiza una evaluacin de la historia clnica, de la analtica general, de los estudios radiolgicos y se explora fsicamente al paciente. Con la integracin de estos parmetros se realiza un diagnstico pretest, se valora si procede o no realizar la biopsia pleural cerrada. Si es as, se le explica al paciente los detalles de la misma, sus objetivos, y se le pide la firma de la aceptacin del consentimiento informado para la realizacin de la tcnica y la utilizacin de datos para potenciales estudios. 1. PREPARACIN Posicin del paciente, seleccin del rea, sistema de aspiracin, material requerido y esterilizacin del punto de entrada. 1.1. Posicin Se suele realizar sentado, con el brazo del lado afecto en abduccin (mano en la cabeza, cuello u hombro contralateral). En nuestro caso, el paciente se sienta por el lateral de un silln reclinable, que permite el decbito supino si precisa. 1.2. Punto de entrada Segn la semiologa de la exploracin torcica y la radiografa de trax, se identifica el punto de entrada dejando ste sealizado. Habitualmente, en el derrame libre, el punto de entrada se encuentra entre la lnea axilar posterior y la del ngulo inferior de la escpula, por el 7.o espacio intercostal. De no ser as, nos guiamos segn punto seleccionado por ecografa torcica. 1.3. Sistema de aspiracin de fluidos Lo debemos tener disponible y revisar previamente su funcionalidad (conexin general, recipiente de fluido, manguito de aspiracin recipiente-aguja, y conexin manguito-aguja). 1.4. Manejo estril del material A partir de este momento nos manejamos de forma estril. Se utilizan guantes estriles, material de trabajo estril (tres agujas intramusculares, dos jeringas de

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10-20 cc, gasas, aguja de biopsia pleural cerrada y lanceta de bistur), todo ello sobre un campo (pao) estril accesible. 1.5. Esterilizacin del rea sealizada Se realiza en el paciente en torno al punto de entrada seleccionado, con gasa estril impregnada de betadine (de dentro hacia fuera). 2. TCNICA GENERAL 2.1. Punto de entrada La aguja debe introducirse a travs del punto elegido y seguir el trayecto por el borde superior de la costilla subyacente para evitar el paquete vasculonervioso intercostal (Fig. 1). 2.2. Anestesia del trayecto de entrada Para ello utilizamos 5 cc de lidocana o mepivacana al 2%, en jeringa de 10 cc y aguja intramuscular. La anestesia debe concentrarse en epidermis (hasta presencia de un habn), tejido celular subcutneo, msculo intercostal y regin subyacente de pleura parietal. La primera y ltima citadas son las zonas ms sensibles, y por ende donde se debe poner especial inters. La anestesia se deposita slo en el trayecto por el que progresa la aguja y no zonas colaterales (se va a realizar puncin, no corte). Realizamos varios puntos de anestesia en la zona elegida de pleura parietal, dado que se tomarn varias muestras de biopsia. Siempre, antes de introducir parte de la anestesia, debemos aspirar y confirmar que no se aspira sangre (pudiramos estar dentro de un vaso). En la toracocentesis es discutible la necesidad de anestesia, pero si se administra debemos evitar introducir anestesia en el espacio pleural, ya que puede hacer descender el pH del lquido5. Sin embargo, en la biopsia pleural cerrada la necesidad de anestesia no es discutible, y parte de ella es introducida en el espacio pleural y zonas pleurales limtrofes para lograr una buena anestesia de Figura 1. Biopsia pleural. Punto de entrada. la pleura parietal objeto de biopsia.

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Biopsia pleural transparietal

2.3. Incisin-corte Se puede realizar una incisin de 5 mm de ancho y de profundidad, con una hoja de bistur, para facilitar la introduccin de la aguja de biopsia pleural cerrada con maniobras de rotacin-presin. 3. TIPOS DE AGUJAS (ABRAMS, COPE, OTRAS) 3.1. Aguja de Abrams Dispone de tres elementos. Uno externo que hace de cnula de 11 G (3 mm de dimetro externo), un estilete interno de 13 G que facilita la introduccin transparietal y una aguja de 13 G con gancho para toma de biopsia. La aguja es insertada a travs de la incisin-corte practicada previamente, dentro del espacio pleural, realizando movimientos de rotacin transparietal. Una vez en el espacio pleural, si el paciente hace una maniobra de espiracin forzada (diciendo mmmm o similar), aumenta la presin intrapleural. Al extraer la aguja-estilete, saldr fluido pleural y debemos cerrar la llave de la cnula antes de que finalice su accin. De esta forma confirmamos que la punta de la cnula se encuentra en la cmara pleural. Con la cnula en espacio pleural, introducimos la aguja-trocar a su travs, hasta un tope motivado por el cierre de la llave de la cnula. En este momento el paciente debe hacer la misma maniobra. Con ello, aumenta la presin intrapleural, instante que aprovecharemos para seguir introduciendo la aguja-trocar de biopsia hasta el espacio pleural a travs de la cnula. Una vez est el trocar en el espacio pleural a travs de la cnula, debemos tener presente que la muesca del trocar se encuentra en posicin opuesta al grip de dicha aguja. Para coger muestra de pleura parietal se intentar trabar dicha muesca en la pleura, y tras lograrlo, con un movimiento giratorio de la cnula sobre el trocar, cortar y se obtendr la muestra requerida. Entonces se extraer parcialmente el trocar a travs de la cnula y se le indica de nuevo al paciente que realice la misma maniobra. En ese instante aprovechamos para extraer el trocar en su totalidad, a la vez que cerramos la llave de la cnula y depositamos la muestra obtenida en los recipientes indicados segn los estudios a realizar. Estas acciones se repetirn tantas veces como muestras se deseen tomar. 3.2. Aguja de COPE Dispone de cuatro elementos: una cnula externa 11 G de 3 mm de dimetro, una de 13 G con gancho de biopsia, una biselada, y una como estilete interno (Fig. 2). Despus de colocar una jeringa en el trocar con gancho-biopsia, se inserta el estilete interno en la biselada y ambas son insertadas a travs de la cnula externa en el espacio pleural. Para que su penetracin a travs de pared torcica sea ms fcil,

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Figura 2. Aguja de COPE.

se realiza con hoja de bistur un corte de 3-4 mm en piel y tejido subcutneo. Una vez en espacio pleural, se le pide al paciente que realice una espiracin forzada (diciendo mmmm o similar), y en ese momento se extrae el trocar biselado y estilete interno, a la vez que tapona con el dedo pulgar el orificio externo de la cnula. El paciente vuelve a repetir la misma maniobra de espiracin forzada y aprovechamos ese momento para introducir, a travs de la cnula, el trocar con gancho de biopsia, cuyo orificio exterior tiene adaptada una jeringa. Comprobamos que estamos en espacio pleural al aspirar fluido a travs de la jeringa. El gancho de biopsia en el extremo distal de la aguja se encuentra en posicin opuesta a la prominencia que tiene esta aguja en su extremo exterior. Para tomar la biopsia, el trocar debe ponerse a 45 y el gancho del trocar estar dirigido hacia abajo. Para enganchar la pleura (parietal), se extrae un poco el trocar-gancho y la cnula, y una vez fijada se hace girar la cnula sobre el trocar-gancho. Entonces el paciente repite la maniobra de espiracin forzada y aprovechamos para extraer, a travs de la cnula, el trocar-gancho, donde se encuentra la biopsia obtenida, y se deposita en formol o bien en suero estril para cultivo. Esta maniobra se repite tres-cinco veces (tres-cinco muestras). Al finalizar, el orificio de entrada previa reesterilizacin es obliterado con pomada de vaselina estril y cubierto con apsitos adecuados.

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Figura 3. Aguja de Ramel.

3.3. Otros tipos de aguja La de Ramel (Fig. 3) presenta una modalidad de funcionamiento similar a las previamente referidas.

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2.5.

Complicaciones

Su frecuencia no es elevada. Las ms frecuentes son: dolor local, reaccin vasovagal, neumotrax, hemotrax, dislaceracin pulmonar, enfisema subcutneo o mediastnico, fstula de pared torcica o infiltracin tumoral en el trayecto de la puncin6. 1. DOLOR LOCAL Es evitable con adecuada analgesia local durante la tcnica, y va oral posteriormente si precisa. 2. REACCIN VAGAL Frecuentemente se relaciona con el dolor (12-15%), y se resuelve habitualmente con medidas conservadoras (decbito supino). El paciente suele estar bradicrdico e hipotenso. 3. NEUMOTRAX Su frecuencia es menor del 5%. Requerir tubo de drenaje si aumenta o es superior a 3 cm en pex o 1 cm en pared lateral del trax en la radiografa de trax en espiracin forzada. 4. HEMOTRAX Es una complicacin excepcional, menos del 2 son hemorragias mayores que requieren tubo pleural de drenaje y correccin transfusional. 5. OTRAS COMPLICACIONES Son excepcionales (< 3).

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Biopsia pleural transparietal

2.6.
1. NMERO DE MUESTRAS

Procesado de muestras

El incremento del nmero de muestras influye en el rendimiento diagnstico, especialmente en derrames de etiologa maligna. En nuestro medio, el anlisis histolgico de cuatro muestras aument un 35% su rendimiento diagnstico. El anlisis de ms de cuatro muestras no obtuvo un incremento del rendimiento significativo como para justificar su realizacin7. El uso de la tomografa axial computadorizada como gua para la toma bipsica, en ocasiones ha sido valorado con incremento diagnstico. 2. RECIPIENTES Y TRANSPORTE DE MUESTRAS Cuatro de las muestras son depositadas en tubos polies tapn rojo (10 ml), que contienen 3 cc de formol, y transportadas para anlisis histolgico, y una en 3 cc de suero fisiolgico, en el mismo tipo de tubo, para tincin y cultivo a microbiologa. 3. ANLISIS DE MUESTRAS Administrar las muestras segn diagnstico pretest. El estudio histolgico, en muchas ocasiones se complementa con marcadores inmunohistoqumicos: CEA, calrretinina, trombomodulina, o bien marcadores de superficie (fenotipo) CD3-15-23 en derrames malignos (carcinomas, mesoteliomas y linfomas, respectivamente). En la tuberculosis pleural se recomienda remitir muestra para anatoma patolgica (histologa y tincin) y a microbiologa (tincin, cultivo de micobacterias y PCR-micobacterias).

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BIBLIOGRAFA 1. Prakash UB, Reiman HM. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985;60:158-64. 2. Falcones MV, Herrero R, Prez Rodrguez E, et al. Derrame pleural maligno y cncer de mama. Caractersticas diferentes? Arch Bronconeumol 2005;41(Suppl):144. 3. Prez-Rodriguez E, Jimnez Castro D, Light RW. The use of adenosine deaminase and adenosine deaminase isoenzymes in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr Opin Pulm Med 2000;6:259-66. 4. Colt H. Drainage and biopsy techniques. En: Light RW, Gary Lee YC, eds. Textbook of pleural diseases. Londres: Arnold; 2003. p. 481-97. 5. Jimnez Castro D, Daz G, Prez-Rodrguez E, et al. Modification of pleural fluid pH by local anesthesia. Chest 1999;116:399-402. 6. Daz G, Castro DJ, Prez-Rodrguez E. Factors contributing to pneumothorax after thoracentesis. Chest 2000;117:608-9. 7. Jimnez D, Prez-Rodrguez E, Daz G, et al. Determining the optimal number of specimens to obtain with needle biopsy of the pleura. Respir Med 2002;96:14-7.

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Tubos de drenaje torcico

Tubos de drenaje torcico

Introduccin
Yat-Wah Pun Tam Mara Akiko Tamura Ezcurra Jos Luis Garca Fernndez Esther Sierra Santos, DUE Roberto Risco Rojas Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

3.1.

La colocacin de tubos de drenaje torcico, tambin conocida como toracostoma cerrada, es el procedimiento quirrgico ms frecuente en el tratamiento de las enfermedades de ocupacin pleural1. Se realiza generalmente de forma rutinaria en el entorno hospitalario, pero, en ocasiones, la situacin clnica crtica del paciente puede requerir un drenaje pleural inmediato y la colocacin del tubo torcico se convierte en un acto de emergencia para salvar una vida. Aunque la tcnica de colocacin es relativamente sencilla, su prctica a menudo conlleva un riesgo de complicaciones, algunas muy graves e incluso mortales2,3. Por esta razn el mdico responsable de este acto debe tener suficiente experiencia y seguir los pasos de forma meticulosa para conseguir el resultado deseado. 1. OBJETIVOS El objeto del tubo de drenaje torcico es evacuar el contenido anormal de la cavidad pleural, lquido o aire, para establecer la buena reexpansin pulmonar y el correcto funcionamiento cardiorrespiratorio.

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3.2.

Indicaciones y contraindicaciones

La colocacin del tubo torcico est indicada en4: Neumotrax de cualquier tamao en pacientes con insuficiencia respiratoria. Neumotrax espontneo (de mayor tamao o complicado). Neumotrax traumtico. Hemotrax (de mayor cuanta, > 500 ml). Derrame pleural paraneumnico complicado. Derrame pleural maligno (para pleurodesis qumica). Quilotrax. Empiema pleural. La lista de indicaciones arriba mencionada no debe considerarse como exclusiva. Los tubos de drenaje torcico se usan casi siempre despus de una ciruga en la cavidad torcica para facilitar la reexpansin pulmonar y controlar la fuga de aire y la posible hemorragia. El drenaje de una cavidad pleural neumonectomizada tiene indicaciones muy concretas, fundamentalmente cuando existe fstula bronquial o empiema. En el postoperatorio inmediato, no es imprescindible el drenaje con tubo y, en caso de drenaje, no se debe nunca poner aspiracin al tubo torcico. Se emplean tambin con frecuencia para evacuar derrames pleurales de diferentes etiologas con el fin de aliviar sntomas y evitar complicaciones. En pacientes con traumatismo torcico grave y fracturas costales, a veces se valora la colocacin del tubo torcico antes de iniciar la ventilacin mecnica para prevenir las serias consecuencias de un neumotrax oculto. Por sentido comn, se contraindica el drenaje torcico con tubo cuando no existe una indicacin clara para ello. Hay que diferenciar bien un neumotrax de una lesin bullosa en pacientes enfisematosos antes de decidir el drenaje con tubo. Igualmente, un hemitrax opaco en la radiografas puede ser consecuencia de una neumonectoma previa o una atelectasia masiva pulmonar y no precisa un drenaje con tubo. Est contraindicada la colocacin de tubo cuando existen evidencias de adherencia pleural densa y trastornos de coagulacin no corregidos.

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Tubos de drenaje torcico

3.3.

Personal y dotacin

Dado el riesgo potencial de la colocacin del tubo torcico, el personal mdico que la realice debe estar capacitado para ella con la suficiente destreza y experiencia. Ser asistido por otra persona (mdico o personal de enfermera). El lugar ideal para la realizacin es el quirfano. Personal: Mdico y ayudante. Lugar: Quirfano o lugar con total garanta de asepsia, dotado de buena iluminacin, aspirador eficiente y suministro de oxgeno. Material (Fig. 1): Paos estriles. Guantes estriles. Gasas estriles. Apsitos para la herida. Antispticos para desinfectar la piel (povidona yodada, clorhexidina, etc.). Anestsico local (scandicana 1%, mepivacana 1%, etc.).

Figura 1. Instrumental para la insercin de tubo torcico.

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Jeringas de 10 ml. Agujas hipodrmicas (calibre 25) y agujas intramusculares (calibre 21) para infiltracin de anestesia local. Bistur. Pinzas de hemostasia (4, tipo Crile) y de diseccin (2). Tijeras de tamao pequeo y mediano (tipo Mayo o Metzembaum). Portaagujas. Suturas para fijacin del tubo y sutura de la piel (seda 0). Tubo de drenaje (20-32 F) con o sin trocar. Sistema de drenaje (tipo Pleur-evac, Agua-seal, etc.).

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Tubos de drenaje torcico

3.4.

Consentimiento informado

Salvo en situacin de emergencia, el paciente capacitado debe ser informado de su estado clnico, del procedimiento que le van a realizar, del motivo y de sus riesgos. Como en este caso se trata de un procedimiento teraputico invasivo, el consentimiento debe ser por escrito (Ley 41/2002, de 14 de noviembre de 2002)5.

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3.5.
1. POSICIN DEL PACIENTE

Procedimientos

Decbito supino semiincorporado a 30 con el brazo del mismo lado en abduccin a 90. Conseguir una postura cmoda para el paciente es primordial para realizar con xito esta tcnica. 2. ELECCIN DEL LUGAR DE INSERCIN DEL TUBO6 4.o espacio intercostal, lnea axilar anterior o media para neumotrax. 5.o o 6.o espacio intercostal, lnea axilar media o posterior para derrame pleural (Fig. 2). Los puntos de insercin del tubo mencionados son los que se utilizan habitualmente para ocupaciones pleurales no loculadas (aire o lquido). Antes de decidir el lugar de la insercin, hay que comprobar siempre con exploracin fsica y con radiografas de trax del paciente la lateralidad, la localizacin y las caractersticas de las lesiones y la posicin del diafragma. El nivel del diafragma del paciente puede estar dos-tres espacios costales ms alto cuando est en decbito supino que cuando est en bipedestacin e inspiracin profunda en el momento de hacer las radiografas. Se debe prestar especial atencin a los pacientes con cardiomegalia, los obesos y los que tienen poca capacidad ventilatoria, por la posicin del corazn en los primeros y por la del diafragma en los otros. Para evacuar un neumotrax, a veces se elige el 2.o espacio intercostal de la lnea medioclavicular, pero hay que tener en cuenta los siguientes inconvenientes: cicatriz en lugar ms visible, mayor dificultad tcnica en mujeres y personas Figura 2. Zona lateral torcica para insermusculosas, mayor dificultad en situar el cin del tubo, en el quinto espaextremo del tubo en el vrtice de la cavicio intercostal. dad pleural.

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Tubos de drenaje torcico

Figura 3. Tubos de drenaje torcico.

Para la mayor comodidad del paciente, hay que evitar los puntos de insercin en la regin dorsal, incluso en las ocupaciones pleurales loculadas. 3. ELECCIN DEL TAMAO DE TUBO3 (Fig. 3) Se comercializan tubos de drenaje torcico de diferentes calibres que oscilan entre 8 y 36 F (1 mm = 3 F). La seleccin del grosor del tubo viene determinada por el flujo y la viscosidad del fluido que se desea drenar. En neumotrax espontneo primario sin complicaciones, hidrotrax y casos seleccionados de derrame paraneumnico o maligno, se pueden utilizar tubos de pequeo calibre ( 14 F). En hemotrax y neumotrax traumtico, neumotrax espontneo en pacientes con EPOC, neumotrax en pacientes con ventilacin mecnica o fstula bronquial y empiema, se deben usar tubos de mayor calibre (24-36 F). 4. ASEPSIA Y ANESTESIA Se recomienda el uso de antibitico profilctico en caso de traumatismo torcico, penetrante o no8. Se desinfecta una amplia zona de la piel con antisptico y se delimita el lugar de la insercin con paos estriles.

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Sobre el espacio intercostal elegido, se infiltra un rea de 2 x 2,5 cm de la piel con anestsico local y aguja fina. Se profundiza la infiltracin con aguja ms gruesa hasta llegar a la pleura parietal, que junto con la piel es el punto ms sensible de la zona. Es ms seguro profundizar cerca del borde superior de la costilla para evitar daar el paquete neurovascular intercostal que corre debajo de cada costilla. Al llegar a la profundidad calculada, guiado por la percepcin del cese de resistencia del tejido, se aspira con la jeringa para comprobar la entrada en la cavidad pleural y la localizacin correcta de la zona ocupada por aire o lquido. En pacientes muy obesos o con enfisema subcutneo grave en que la pared costal est muy profunda, se puede completar la infiltracin del espacio intercostal despus de la incisin de la piel y de la diseccin del tejido subcutneo. En casos normales, una dosis de 10 ml de scandicana al 1% o equivalente es suficiente. 5. PROCEDIMIENTO DE LA INSERCIN Se hace una incisin de unos 2 cm a lo largo del borde inferior del espacio intercostal infiltrado con anestsico local. Se diseca con una pinza de hemostasia el tejido subcutneo y muscular hasta alcanzar la pared costal. Para entrar en la cavidad pleural, se penetra el espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla delimitante. Se agranda el trayecto con la pinza hasta que quepa un dedo. Se puede explorar con la punta del dedo para asegurarse de que existe un espacio pleural libre en esta zona. Se inserta el tubo seleccionado suavemente en la cavidad pleural por el trayecto previamente creado. Normalmente los tubos estn equipados con un trcar para facilitar la penetracin (Fig. 4). Tambin se puede insertar el tubo con una pinza grande de hemostasia agarrada en su extremo (Fig. 5). En ambos casos, tanto el trcar como la pinza deben servir como gua y no como instrumentos para forzar la penetracin. La insercin forzada y brusca puede causar graves daos a los rganos subyacentes. Una vez introducido en la cavidad pleural, se inclina el tubo para avanzar hacia el interior tangencialmente. Si se emplea un tubo con trcar, se retira unos centmetros la punta del trcar hacia dentro del tubo antes de seguir adentrndose en la cavidad torcica. Para un eficaz drenaje de neumotrax, es deseable que el tubo alcance hasta el vrtice de la cavidad pleural. En caso de derrame se dirige el tubo hacia la parte inferior de la cavidad. Despus de comprobar la correcta posicin del tubo, se fija por los dos lados con suturas cutneas. Alrededor del tubo se deja una sutura horizontal sin atar, tipo colchonero, que sirve para cerrar el orificio del trayecto en el momento de la retirada.

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Tubos de drenaje torcico

Figura 4. Insercin del tubo con trocar.

Figura 5. Insercin del tubo con pinza.

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6. CONEXIN AL SISTEMA DE DRENAJE Para el drenaje pleural cerrado, el tubo torcico se conecta a un sistema de flujo unidireccional, que permite slo la salida de aire o lquido de la cavidad pleural pero no el retorno. Se suele aplicar una aspiracin continua al sistema para facilitar la evacuacin del contenido pleural, normalmente entre 15-20 cm de agua de presin. Los sistemas ms sencillos son el de Blau (sello de agua) y la vlvula de Heimlich. Existen en el mercado sistemas de drenaje compactos de tres cmaras de fcil utilizacin y transporte, que recoge el lquido drenado y garantiza una presin negativa estable aplicada al sistema (Fig. 6). El uso de un tubo de pequeo calibre conectado a una vlvula de Heimlich permite la deambulacin del paciente e incluso el tratamiento domiciliario de casos seleccionados de enfermedad de ocupacin pleural. No se debe nunca pinzar el tubo de drenaje cuando hay fuga de aire (burbujeo en el sello de agua). Al impedir la salida de aire, se provocara el enfisema subcutneo o la grave complicacin de neumotrax hipertensivo. Por regla general, el tubo no debe estar pinzado y debe permanecer siempre conectado a un sistema de drenaje unidireccional incluso durante el desplazamiento del paciente. La evacuacin rpida de un gran derrame pleural puede causar edema pulmonar tras la reexpansin. En estos casos, es conveniente pinzar el tubo durante un par de horas despus de evacuar el primer litro de lquido y vaciar el resto pauFigura 6. Sistema de drenaje de tres cmaras. latinamente a ritmo de 200-300 ml/h.

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Tubos de drenaje torcico

3.6.

Comprobacin y vigilancia9

Se debe comprobar la firme sujecin del tubo despus de conectarlo al sistema de drenaje y tambin la estanqueidad de las conexiones, la permeabilidad de los tubos, las caractersticas y la velocidad del flujo. La posicin intratorcica del tubo se verifica con radiografas simples10. Se observan por el sistema de drenaje las caractersticas y la cuanta del lquido que drena. Hay que controlar la velocidad de drenaje para la toma de decisiones clnicas. La velocidad de fuga de aire es ms difcil de cuantificar. Existen sistemas de drenaje con diseos para estimar el flujo de la fuga area. Se vigilan los niveles del lquido del sistema de drenaje, tanto en la cmara del sello de agua como en la de aspiracin, y se rellena el lquido en caso de evaporacin. Se prescriben analgsicos adecuados para garantizar el control eficaz del dolor del paciente.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

3.7.

Retirada del tubo

El tubo torcico se retira cuando el pulmn est bien reexpandido y la fuga de aire cesa durante 24-48 h en caso de neumotrax o cuando drena menos de 150 ml de lquido en 24 h en caso de derrame pleural11. En el primer caso, es prctica comn pinzar el tubo durante 12-24 h antes de retirarlo para asegurar el total cese de fuga de aire12. Si se retira el tubo mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva despus de una inspiracin mxima, el aumento de presin intrapleural evita la entrada de aire por el trayecto del tubo. Se cierra la herida del trayecto atando la sutura de la piel previamente preparada o se la sella por compresin con gasa impregnada de vaselina. Es aconsejable realizar control radiolgico despus de la retirada del tubo, aunque no siempre es necesario13.

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BIBLIOGRAFA 1. Munnell ER. Thoracic drainage. Ann Thorac Surg 1997;63:1497-502. 2. Deneuville M. Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients. Euro J Cardiothorac Surg 2002;22:673-8. 3. Etoch SW, Bar-Natan MF, Miller FB, et al. Tube thoracostomy. Factors related to complications. Arch Surg 1995;130:521-5. 4. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58 Suppl II:53-9. 5. Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE de 14 de noviembre de 2002. 6. Boyd AD. Pneumothorax and hemothorax. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT, eds. Thoracic trauma. Filadelfia: WB Saunders Co; 1989. p. 133-48. 7. Baumann MH. What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest tube management questions. Curr Opin Pulm Med 2003;9:276-81. 8. Evans JT, Green JD, Carlin PE, et al. Meta-analysis of antibiotics in tube thoracostomy. Am Surg 1995;61:215-9. 9. OHanlon-Nichols T. Commonly asked questions about chest tubes. Am J Nur 1996;96:60-4. 10. Kurihara Y, Galvin JR, Thompson BH, et al. The utility of the frontal chest radiograph in the evaluation of chest drain placement. Clin Radiol 1996;51:350-3. 11. Younes RN, Gross JL, Aguiar S, et al. When to remove a chest tube? A randomized study with subsequent prospective consecutive validation. J Am Coll Surg 2002;195:658-62. 12. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest 2001;119:590-602. 13. Pacanowski JP, Waack ML, Daley BJ, et al. Is routine roentgenography needed after closed tube thoracostomy removal? J Trauma 2000;48:684-8.

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Preguntas de auto-evaluacin
CUESTIONARIO

Toracocentesis diagnstica y evacuadora

Biopsia pleural transparietal

Tubos de drenaje torcico

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Preguntas de auto-evaluacin

Toracocentesis diagnstica y evacuadora

1. La exploracin fsica de un paciente con derrame pleural unilateral no se caracteriza por: a. Roce pleural a la auscultacin. b. Disminucin de la movilidad del hemitrax afecto. c. Timpanismo a la percusin. d. Soplo bronquial. e. Ausencia del frmito tctil a la palpacin. 2. Es una contraindicacin para la realizacin de una toracocentesis diagnstica: a. Herpes zoster intercostal. b. Quemadura torcica contralateral. c. Falta de colaboracin del paciente. d. Recuento de plaquetas < 100.000/ml. e. Paciente en ventilacin mecnica. 3. La toracocentesis diagnstica se puede realizar en todos los siguientes lugares excepto: a. En la cama del paciente. b. En urgencias. c. En la unidad de cuidados intensivos, por el riesgo de contaminacin con grmenes resistentes. d. En la consulta. e. Se puede realizar en todos ellos. 4. La posicin del paciente ms adecuada para la realizacin de una toracocentesis es: a. Acostado en la cama en decbito prono. b. Sentado en un taburete con la espalda erguida. c. Acostado en decbito ipsilateral. d. Acostado en decbito contralateral. e. Sentado en la cama. 5. Para seleccionar el punto de puncin de la toracocentesis: a. Es imprescindible la utilizacin de la ecografa. b. El mtodo mejor es la tomografa axial computadorizada. c. La ecografa puede ayudar en derrames pequeos o tabicados. d. Se realiza siempre en el sexto espacio intercostal para evitar puncionar el diafragma o los rganos abdominales. e. Todas las anteriores son falsas. 6. Qu considera imprescindible en el momento de la preparacin del paciente para la toracocentesis diagnstica? a. Premedicacin con atropina 1 mg s.c. 5 min antes de la puncin. b. Premedicacin con un ansioltico i.m.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

c. Desinfeccin de la zona de piel a puncionar. d. Premedicacin con un analgsico i.m. e. Premedicacin con un antitusgeno (codena) por va oral. 7. Entre las complicaciones de la toracocentesis se ha descrito la produccin de: a. Neumotrax. b. Reaccin vasovagal. c. Puncin esplnica. d. Hemotrax. e. Todas son posibles. 8. Acerca de la anestesia en la toracocentesis diagnstica, sealar la respuesta correcta: a. Puede ser innecesaria en los derrames grandes no tabicados. b. Conviene anestesiar el trayecto previsto para la aguja de toracocentesis. c. Su inyeccin debe ir precedida de aspiracin previa. d. Suele realizarse con lidocana al 1-2%. e. Todas son correctas. 9. Seale la respuesta correcta respecto a la preparacin de las muestras de la toracocentesis diagnstica: a. Las muestras de microbiologa se deben remitir con heparina para evitar que se active la cascada de coagulacin. b. Las muestras para cultivo de bacterias deben ir en condiciones de anaerobiosis. c. Las muestras para estudios citolgicos se deben remitir en un tubo seco. d. La solicitud de tincin de Gram se debe realizar en botellas de hemocultivo. e. Son correctas a y c. 10. Seale la respuesta correcta de la toracocentesis evacuadora o teraputica: a. Est indicada en todos los pacientes con derrame pleural, para disminuir los sntomas y complicaciones del mismo. b. Presenta menos complicaciones que la toracocentesis diagnstica. c. Se debe intentar aspirar completamente el lquido pleural. d. Habitualmente se puede realizar sin anestesia. e. Todas las respuestas son falsas.

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Preguntas de auto-evaluacin

Biopsia pleural transparietal

1. La biopsia pleural cerrada puede ser realizada ambulatoriamente? a. S. b. No. c. Depende de la edad del paciente. d. Depende del diagnstico de sospecha. e. Depende del volumen del derrame. 2. La biopsia pleural ciega est contraindicada en todas excepto: a. Discrasias hemticas no corregidas previamente. b. Toma de anticoagulantes. c. Paciente urmico. d. Sospecha derrame pleural maligno con citologa del lquido negativa, ya que tiene un rendimiento inferior que la citologa. e. Insercin de aguja de biopsia por reas con infiltracin tumoral. 3. Las indicaciones de la biopsia pleural ciega son conocidas. Cul de ellas no es cierta? a. Exudado pleural de etiologa no definida. b. Sospecha de malignidad con citologa negativa. c. Paraneumnico complicado. d. Sospecha de tuberculosis pleural con niveles de ADA o interfern gamma bajos. e. Paramaligno con citologa negativa. 4. Las complicaciones ms comunes de la biopsia pleural ciega son conocidas. Cul de ellas es menos frecuente? a. Reaccin vasovagal. b. Hemotrax. c. Neumotrax. d. Dolor local. e. Sufusin de lquido en partes blandas. 5. Qu comentario consideras falso de los abajo citados, relacionados con la biopsia pleural cerrada? a. La biopsia pleural es ms rentable que la citologa en derrames malignos. b. El incremento de muestras incrementa el rendimiento diagnstico en los derrames malignos. c. La biopsia y la citologa son complementarias y pueden justificar su realizacin simultnea. d. La biopsia puede realizarse en derrames masivos. e. La biopsia puede obviarse en derrames pleurales idiopticos 6. Respecto a las muestras de biopsias, Qu argumento es falso? a. En tuberculosis pleural la presencia del M. tuberculosis es ms frecuente en lquido que en biopsia.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

b. Las muestras para cultivo pueden ser remitidas en formol en la tuberculosis pleural. c. Las muestras para histologa pueden ser remitidas en seco urgente o en formol. d. En tuberculosis pleural es ms rentable la biopsia pleural que el estudio del lquido. e. La presencia de una pleuritis inespecfica en biopsia, no excluye malignidad subyacente.

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Preguntas de auto-evaluacin

Tubos de drenaje torcico

1. Cul de los siguientes enunciados es falso en la colocacin del tubo torcico? a. Es una tcnica bastante compleja. b. Puede tener graves complicaciones. c. Debe ser realizada por personal cualificado. d. Puede ser un acto de urgencia. e. Se emplea para tratar enfermedades de ocupacin pleural. 2. El tubo de drenaje torcico tiene la funcin de: a. Evacuar aire pleural en caso de neumotrax. b. Drenar pus en caso de empiema pleural. c. Favorecer la reexpansin pulmonar despus de una ciruga torcica. d. Instilar sustancias esclerosantes para la pleurodesis. e. Todos los anteriores. 3. El drenaje con tubo torcico de la cavidad pleural no est indicado en: a. Neumotrax masivo. b. Empiema pleural. c. Pequeo derrame pleural paraneumnico no complicado. d. Hemotrax traumtico. e. Quilotrax. 4. Cul de los siguientes es falso? a. El consentimiento oral del paciente es suficiente para colocarle un tubo de drenaje torcico de forma programada. b. El lugar idneo de colocar un tubo torcico es el quirfano. c. En casos urgentes el tubo torcico puede salvar una vida. d. Se puede colocar un tubo torcico con o sin trcar. e. La Ley 41/2002 regula los derechos y obligaciones del paciente. 5. La postura correcta del paciente para colocarle un tubo torcico es: a. Decbito supino. b. Decbito prono. c. Decbito lateral. d. Sentado. e. Cualquiera de las anteriores. 6. Para elegir el lugar de insercin del tubo de trax, hay que tener en cuenta: a. La exploracin fsica del paciente. b. La localizacin de las lesiones pleurales en la radiografa de trax. c. El nivel del diafragma. d. La existencia de loculacin del contenido pleural. e. Todo lo anterior.

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

7. No se aconseja el uso de tubo de drenaje de pequeo calibre (< 14 F) en: a. Neumotrax espontneo primario sin complicaciones. b. Hidrotrax. c. Derrame pleural maligno. d. Derrame pleural paraneumnico no complicado. e. Hemotrax. 8. Es incorrecto realizar la insercin del tubo torcico: a. Justamente por encima de la costilla del espacio intercostal elegido. b. Justamente por debajo de la costilla del espacio intercostal elegido. c. Con la ayuda de trcar. d. Con la ayuda de pinza hemosttica. e. Todo lo anterior excepto d. 9. Una vez colocado el tubo de drenaje torcico, se debe: a. Conectarlo a un sistema de flujo unidireccional. b. Asegurarse la correcta fijacin y la permeabilidad del mismo y la estanqueidad de las conexiones. c. Comprobar la existencia de un buen flujo de aire o de lquido a travs del tubo. d. Evitar la salida brusca y masiva del lquido pleural. e. Todo lo anterior. 10. Despus de colocar un tubo de drenaje torcico, no se recomienda: a. Prescribir analgsicos adecuados para controlar el dolor del paciente. b. Comprobar la posicin del tubo con radiografas de trax. c. Vigilar los niveles del lquido del sistema de drenaje. d. Controlar el ritmo y las caractersticas del lquido de drenaje. e. Pinzar el tubo de drenaje durante el desplazamiento del paciente.

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Pregunta 10. Respuesta correcta: e. Pinzar el tubo de drenaje durante el desplazamiento del paciente. Comentarios: Al pinzar el tubo se impide la salida de aire de la cavidad pleural. En caso de que exista fuga de aire pulmonar inadvertida, se puede causar enfisema subcutneo masivo e incluso neumotrax hipertensivo.

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Provenza, 108, bjos. 2. 08029 Barcelona Espaa Tel.: 934 878 565 Fax: 934 878 509 E-mail: ssepar@separ.es

SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

C9 Preguntas de auto-evaluacin

Comentarios: El derrame pleural de la tuberculosis expresa ms una reaccin inmunolgica que una invasin bacilar. Este motivo justifica la baja incidencia de aislamientos de M. tuberculosis en fluido pleural. En biopsia, si bien los aislamientos son ms frecuentes que en fluido, lo ms destacado es la formacin de granulomas como expresin de la respuesta inmunolgica local. Las muestras para cultivo no se pueden remitir en formol, ya que destruira los grmenes. El curso evolutivo a largo plazo de derrames pleurales idiopticos (dos toracocentesis, una de ellas con biopsia) puede ser maligno entre el 8-18%. Inclusive los derrames en pleuritis inespecfica por pleuroscopia, en el seguimiento a largo plazo, un 8% pueden ser malignos. Pregunta 1. Respuesta correcta: a. Es una tcnica bastante compleja. Comentarios: La colocacin del tubo torcico es una tcnica relativamente sencilla, pero potencialmente puede tener serias complicaciones. La clave es seguir escrupulosamente la metodologa correcta. Pregunta 2. Respuesta correcta: e. Todos los anteriores. Comentarios: La principal funcin del tubo torcico es evacuar el contenido anormal de la cavidad pleural para restablecer la presin negativa intrapleural y la buena reexpansin pulmonar. Pregunta 3. Respuesta correcta: c. Pequeo derrame pleural paraneumnico no complicado. Comentarios: Hasta un 57% de las neumonas se asocian con derrame pleural, pero la gran mayora de ste (categora 1 y 2, Chest 2000;18:1158-71) se resuelve con un tratamiento de antibiticos y no es necesario el drenaje con tubo. Pregunta 4. Respuesta correcta: a. El consentimiento oral del paciente es suficiente para colocarle un tubo de drenaje torcico de forma programada. Comentarios: El artculo 8 de la Ley 41/2002 determina que en casos de intervencin quirrgica y de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores, el consentimiento se prestar por escrito. Pregunta 5. Respuesta correcta: a. Decbito supino. Comentarios: Aunque se puede acceder a la cavidad torcica en cualquiera de estas posturas, la experiencia clnica aconseja la postura de decbito supino para un fcil acceso y la mayor comodidad del paciente. Pregunta 6. Respuesta correcta: e. Todo lo anterior. Comentarios: Conocer con exactitud las caractersticas y la localizacin de la ocupacin pleural es esencial al elegir el lugar de insercin del tubo. Pregunta 7. Respuesta correcta: e. Hemotrax. Comentarios: La alta viscosidad de la sangre y el contenido de cogulos en hemotrax desaconsejan el drenaje con tubo fino. Pregunta 8. Respuesta correcta: b. Justamente por debajo de la costilla del espacio intercostal elegido. Comentarios: No se debe insertar el tubo debajo de la costilla para evitar herir el paquete neurovascular intercostal que se localiza en esta zona. Pregunta 9. Respuesta correcta: e. Todo lo anterior. Comentarios: La salida rpida y masiva del lquido pleural causa un descenso sbito de presin intrapleural y el desplazamiento brusco del mediastino, lo que puede provocar edema pulmonar, reaccin vagal violenta y trastornos cardacos graves.

3. Tubos de drenaje torcico

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Comentarios: La toracocentesis teraputica se asocia a un nmero de complicaciones potencialmente mayor que la diagnstica, ya que el calibre de la aguja es superior y se produce expansin del parnquima pulmonar. Se requiere anestesia para su realizacin, y est indicada en pacientes con derrames grandes, o que producen disnea, cuando se quiere valorar el parnquima pulmonar subyacente, o la capacidad de expansin pulmonar. En pacientes con derrames malignos, es recomendable su realizacin previa a la pleurodesis para demostrar la mejora de la disnea tras la evacuacin del lquido pleural. No es recomendable evacuar ms de 1-1,5 l sin medida de la presin pleural, debido a la posibilidad de desarrollo de edema pulmonar exvacuo.
Pregunta 1. Respuesta correcta: a. S. Comentarios: La biopsia pleural puede ser realizada ambulatoriamente. No depende de las variables como edad, sexo, volumen del derrame o diagnstico de sospecha. La morbilidad es inferior al 5% (neumotrax), 2/1.000 hemotrax, y un 10-15% reacciones vagales simultneas a la realizacin de la tcnica y controlable en dicho periodo. Sugerimos seguimiento durante la primera hora despus de su realizacin. Pregunta 2. Respuesta correcta: d. Sospecha derrame pleural maligno con citologa del lquido negativa, ya que tiene un rendimiento inferior que la citologa. Comentarios: Son contraindicaciones de la biopsia pleural cerrada la ausencia de consentimiento del paciente, falta de colaboracin, manos inexpertas, derrame pleural mnimo, discrasias hemticas no corregidas previamente (plaquetas < 120.000, INR > 1,2), toma de anticoagulantes, ditesis hemorrgica conocida, paciente urmico y la introduccin percutnea de la aguja a travs de reas con pioderma, herpes zoster o infiltracin cutnea tumoral. Pregunta 3. Respuesta correcta: c. Paraneumnico complicado. Comentarios: La biopsia pleural ciega est indicada en exudados pleurales indeterminados, sospecha de malignidad no confirmada por citologa, o presuncin clnica de tuberculosis. En los derrames paraneumnicos, no aporta datos al diagnstico obtenido por toracocentesis, y adems es una contraindicacin relativa en los empiemas (infeccin local - fstulas pared). Pregunta 4. Respuesta correcta: b. Hemotrax. Comentarios: Las complicaciones referidas con la biopsia pleural ciega son: dolor local, reaccin vasovagal, neumotrax, hemotrax, dislaceracin pulmonar, enfisema subcutneo, fstula de pared torcica e infiltracin tumoral en el trayecto de la puncin. Las ms frecuentes son el dolor local y la reaccin vagal, y la menos frecuente el hemotrax masivo, siempre que tcnicamente se realice de forma correcta. Pregunta 5. Respuesta correcta: a. La biopsia pleural es ms rentable que la citologa en derrames malignos. Comentarios: La citologa es ms rentable que la biopsia pleural en derrames malignos. Ambas tcnicas, conjuntamente, son ms rentables que slo la citologa (7-25%). El incremento del nmero de muestras obtenidas por biopsia aumenta el rendimiento de stas en derrames de etiologa maligna, no as en la tuberculosis, donde con una muestra puede ser suficiente. Pregunta 6. Respuesta correcta: b. Las muestras para cultivo pueden ser remitidas en formol en la tuberculosis pleural

naciones bioqumicas se pueden realizar en lquidos coagulados o no, mientras que cualquier anlisis celular (recuento, citologa, etc.) precisa una muestra sin coagular. Pregunta 10. Respuesta correcta: e. Todas las respuestas son falsas.

2. Biopsia pleural transparietal

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C11 Preguntas de auto-evaluacin

RESPUESTAS COMENTADAS AL CUESTIONARIO 1. Toracocentesis diagnstica y evacuadora

Pregunta 1. Respuesta correcta: c. Timpanismo a la percusin.

Comentarios: En la percusin de la regin torcica correspondiente a la localizacin del derrame pleural, se detecta matidez. Comentarios: La falta de colaboracin del paciente es una contraindicacin relativa, ya que aunque se puede realizar en pacientes en coma o sedorrelajados, es necesaria una inmovilidad relativa del paciente. Se debe evitar realizar la puncin en zonas con infecciones de la piel o quemaduras extensas. Pregunta 2. Respuesta correcta: c. Falta de colaboracin del paciente.

Pregunta 3. Respuesta correcta: e. Se puede realizar en todos ellos. Comentarios: La toracocentesis diagnstica es una tcnica sencilla si se realiza por personal experto, que se puede llevar a cabo en habitaciones destinadas para tcnicas diagnsticas, en urgencias, en la unidad de cuidados intensivos si el paciente est ingresado en ella, o incluso en la propia habitacin del paciente o en la consulta. Pregunta 4. Respuesta correcta: b. Sentado en un taburete con la espalda erguida. Comentarios: La colocacin del paciente sentado en un taburete con la espalda erguida permite un mejor acceso al derrame pleural, principalmente en aquellos con escasa cantidad de lquido pleural. Pregunta 5. Respuesta correcta: c. La ecografa puede ayudar en derrames pequeos o tabicados. Comentarios: La ecografa es un mtodo de manejo relativamente sencillo, porttil, que no conlleva radiacin para el paciente, y con el que aumenta la rentabilidad de obtencin de lquido pleural principalmente en derrames pequeos o tabicados. Su necesidad para derrames mayores sin tabicar no est demostrada para facultativos con experiencia. Pregunta 6. Respuesta correcta: c. Desinfeccin de la zona de piel a puncionar. Comentarios: La piel debe desinfectarse con povidona yodada u otro antisptico alrededor del punto seleccionado para la puncin. Pregunta 7. Respuesta correcta: e. Todas son posibles. Comentarios: Todas las mencionadas se encuentran entre las complicaciones descritas secundarias a la toracocentesis. Pregunta 8. Respuesta correcta: e. Todas son correctas. Comentarios: Si se utiliza anestesia para realizar la toracocentesis, se realizar en el trayecto previsto de la aguja de toracocentesis, habitualmente con lidocana al 1-2%, y realizando pequeas aspiraciones con el mbolo antes de introducir el anestsico para evitar su introduccin intravascular. Pregunta 9. Respuesta correcta: b. Las muestras para cultivo de bacterias deben ir en condiciones de anaerobiosis. Comentarios: Las muestras remitidas para cualquier cultivo deben remitirse sin heparina para evitar la destruccin de los grmenes. Las de tincin de Gram, en un tubo seco, mientras que las de cultivo bacteriano se deben mandar en anaerobiosis para no destruir los posibles anaerobios, siendo conveniente utilizar medios enriquecidos, como las botellas de hemocultivos. Las determi-

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