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CNAF
CNAF
• Spentzas et al (EEUU): observacional prospectivo en UCIP, 46 niños (RN – 12a) con dificultad
respiratoria leve/moderada, patología no descrita (CNAF: hasta 12 lpm en lactantes, 20-30 lpm en
niños):
- CNAF mejora el puntaje respiratorio, SpO2 y escala COMFORT explicable por aplicación de una p°
nasofaríngea constante medida de ~ 4 ± 2 cmH2O, más evidente en lactantes
• Arora et al (EEUU): prospectivo, 25 lactantes con bronquiolitis, CNAF (hasta 8 lpm) en UEI
(medición de pº esofágica con catéter en nasofarinx), score RDAI:
- flujos crecientes a través de la CNAF se asocian a un aumento lineal de la presión nasofaríngea, efecto
logra sostenerse con boca abierta aunque en menor cuantía.
• McKierman et al (EEUU): retrospectivo, 115 lactantes < 24 meses con bronquiolitis en UCI ,
comparación de porcentaje de intubación pre y posterior a introducción de CNAF:
- Disminución de porcentaje de intubación de 23% a 9% , OR 0.32 (IC 0.11 – 0.97, p = 0.043), incluso si
se controlaba por edad, peso y presencia de VRS.
- Disminución de promedio de días de estada en UCI (6 a 4 días)
.
McKierman C et al. J Pediatr. 2010;156:634- 638
Schibler A et al. Intensive Care Med. 2011;37:847-852
Wing R et al. Pediatr Emerg Care. 2012;28:1117-1123
Evidencia en pediatría
• 4 eventos adversos:
“CNAF no modificaría curso de bronquiolitis moderada-severa, pero tendría rol como terapia
dirigida a reducir la proporción de niños que requieren de cuidados de alto costo”
Traslado precoz
n=620
• Revisión sistemática :
– No existiría evidencia suficiente para establecer la seguridad o efectividad de la CNAF en
niños como apoyo respiratorio general
• Menor efecto en dificultad respiratoria por cardiopatía congénita respecto a
bronquiolitis
• RCT evaluando eficiencia de CNAF vs O2 convencional durante primeras 48 horas
post extubación de cardiocirugía mejoró paO2 no paCO2
• 2 estudios pequeños han descrito mejoría con CNAF en apnea obstructiva del sueño
• Reporte de casos: Efectos sobre edema pulmonar, estridor post extubación
• Cohorte retrospectiva (2011-2012), 2 UEI, 498 niños < 2 años con IRA (asma,
bronquiolitis, neumonía), CNAF en primeras 24 horas:
- 8% intubación
- FR > pc 90 para edad, PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,3 asociadas independientemente a
fracaso
• Estudio retrospectivo, 113 lactantes en UCI, no respondedores vs no respondedores
a CNAF
– > pCO2, > FR, > PRISM III, escaso cambio en condición basal post conexión
– “pacientes cansados”
Kelly G et al. Pediatr Emerg Care. 2013;29:888-892
– Neumotórax
– Neumomediastino
– Trauma de mucosa nasal (menos
16a, Neumonia
frecuente que con CPAP) CNAF 20 lpm
– Distensión gastrointestinal
(solucionable con SNG)
Aplicación práctica
Miller et al. Respir Care. 2018. doi: 10.4187/respcare.05961. [Epub ahead of print]
Aplicación práctica
Indicaciones
₋ Bronquiolitis (especialmente)
₋ Asma
₋ Neumonía con poco compromiso parenquimatoso
₋ Insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar leve
₋ Soporte respiratorio postextubación
₋ Parte del destete de VMNI convencional
₋ Apoyo respiratorio a niños con enfermedad neuromuscular
₋ Apneas del prematuro
₋ Pausas de apnea
₋ Apnea obstructiva del sueño
Contraindicaciones
• Obstrucción nasafaríngea (trauma, cirugía, malformación)
• Sospecha de fractura de base de cráneo
• Pérdida o incapacidad de protección de vía aérea
• Inestabilidad hemodinámica
• Falla respiratoria severa que amenace la vida
• Neumotórax
• Aspiración de cuerpo extraño
• Apneas severas
• FiO2
– Titular FIO2 para mantener saturación entre 92-98%: no sobresaturar (oxígeno también
es deletéreo)
– Si requiere > 60%: reevaluar indicación de CNAF (el oxígeno no disminuye el trabajo
respiratorio)
• Humedificación
– 34-37°C y titular (ideal servocontrolado)
Humidief high flow nasal cannula oxygen guideline for metropolitan paediatric wards and Eds. En: www.health.nsw.gov.au/policies/
High Flow nasal cannula oxygen therapy in children (Airvo 2 device). En: www.plymouthhospitals.nhs.uk/trust-policies
Guidelines for the use of nasal humidified high flow oxygen in children. En: www.piernetwork.org/guidelines.html
Mikalsen et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016, 24:93
Milési et al. Annals Intensive Care. 2014. 4:29
Aplicación práctica
Predictores de Fracaso CNAF
- Sin respuesta dentro de 60-90 minutos (↑FR, ↑FC)
- PCO2 > 50 mmHg previo a inicio de CNAF
- pH < 7.3 previo a inicio de CNAF
- FR > Pc 90 para la edad o tendencia a bradipnea previo a inicio de CNAF
- Puntaje de gravedad elevado (Ej., PRISM, PIM2)
- Compromiso radiológico condensante de más de un cuadrante pulmonar.
Recordar que:
• Fracaso se mide dentro de las primeros 60-90 minutos de conexión
– Evaluar frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno
– Evaluar aparición o persistencia de apneas