Farmacoterpia Del TEPT 2012

Tratamiento Farmacológico
del TEPT
Dra. Alicia Andrea Portela
AATA
Curso 2012
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Las pruebas del origen del TEPT en
disfunciones psicobiológicas dieron lugar
al interés en el uso de fármacos para su
tratamiento.
Dra. Alicia Portela AATA

Determinando la eficacia de la
intervención
1. Varios niveles de evidencia pueden ser
usados para evaluar la eficacia de las
intervenciones pero los estudios
multicéntricos, con controles clínicos
randomizados deben ser considerados los
gold standard.
2. Este nivel de evidencia no existe aún para la
mayoría de los tratamientos de TEPT excepto
para paroxetina y sertralina.
3. Hay aproximaciones con menor nivel de
evidencia.

TRATAMIENTO DE
PREVENCIÓN INMEDIATO
AL TRAUMA?

Prevención del TEPT. 1
Basados en los hallazgos relacionados con el cortisol y con
la administración de hidrocortisona I.V. en víctimas de
shock séptico en una UTI de Suiza. ( Schelling 2001).
Los resultados no fueron estadísticamente significativos
pero Los individuos tratados tendieron a desarrollar
menos TEPT (n:20 RR 0.17 95% IC:0.03- 1.17 )
El RR se reduce marcadamente pero el n° pacientes
estudiados es muy pequeño para poder estalecer
significación estadística.
No hubo otros estudios con replicación del resultado .

Prevención del TEPT. 2
Ø Basados en la hipótesis de la respuesta adrenérgica
inmediata posterior al trauma posiblemente asociadas
al desarrollo de memorias traumáticas, un β
bloqueante, propanolol podría ser efectivo dentro de
las primeras 6 horas.
Ø El arousal emocional empeora la memoria y este
efecto sería es bloqueado por propanolol sugiriendo la
intervención del sistema noradrenergico. (Reist et al.,
2001).
Ø Se randomizaron individuos: 40 mg de propanolol o
placebo 4 veces al día por 10 días.
No hubo diferencias significativas en la evaluación:
1. Al mes ( k:1 n: 41 RR 1.14 95%IC 0.55 2.35)
2. A los 3 meses (k:1 n:41 RR1.28 95% IC 0.69 2.38)
3. Tendencia a favor para el grupo placebo.
Dra. Alicia Pitman & Collegues
Portela AATA 2002

Prevención del TEPT.3
Ø Ensayo clínico pequeño con temazepan , argumentado
en que las BZD pueden mejorar el procesamiento del
trauma.
Ø En un media de 14 días posteriores al trauma recibieron
30 mg de temazepan por 15 días y luego 15 mg por
otros 2 días. A las 6 semanas no hubo diferencias
significativas con una tendencia a favor del grupo
placebo:
(k: 1 n: 22 RR 3.2 95% IC 0.54-18.98)
Mellman et al 2002

Prevención TEPT. Resumen
No hay evidencia suficiente para una

prescripción preventiva, alguna en la
hidrocortizona. El temazepan solo
favoreció el sueño en los primeros días
del trauma.

TRATAMIENTO DEL TEPT

ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos particularmente los IRSS han

demostrado ser efectivos, y recomendados como primera
linea en las guías de tratamiento, (Davidson et al., 2001;
Brady et al., 2000; Foa et al., 2000; Foa et al., 1999).
Los ensayos clínicos para TC e IMAO son previos y de

calidad inferior . Ninguno utilizó una medida de la
evolución clinica.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
POSITIVO
• Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo
• Amplio margen de seguridad en sobredosis
• Generan menor dependencia que los ansiolíticos
NEGATIVO
• Inicio de acción no inmediato
• Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio
• Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales.

E. Cascardo
Serotonina
Ø Respuesta de IRSS y TC en reducir la ansiedad. Los ratones
con Knock out para el receptor 5HT1A tiene respuesta de
miedo aumentada.
Ø Puede haber un mecanismo relacionado con la neurogénesis
en el HPC donde está reducida en pacientes con ansiedad y
depresión, lo que se revierte con los IRSS .
Ø Los ratones con Knock out para el 5HT1A muestran
incapacidad para regenerar neuronas dañadas del HPC luego
de radiaciones aun en tratamiento con IRSS , en
contraposición ratones salvajes que muestran aumento de la
neurogénesis luego de los IRSS correspondiendo con
disminución de respuesta de ansiedad.

Acción de los Antidepresivos
aumento activación señalización expresión Ø neurogénesis

prolongado sostenida y intracelular genética (y otros cambios
de regulación de neuroplásticos)
monoaminas receptores
Ø supervivencia
celular
AGUDO SUBCRONICO CRONICO
horas - días días - semanas meses - años
ADMINISTRACION TERAPEUTICO PROFILACTICO

horas - días
Antidepresivos
disminución recaptación neuronal Acción de los

tipo 1
Antidepresivos
aumento monoaminas
acción sobre receptores postsinápticos

(down-regutation)
acción sobre Proteína Gs
aumento AMPc
PKA 1. aumento de LTP
P 2. anti-apoptosis
CREB
P
+
MAPK BDNF Bcl-2
Trk B - BAG1
facilitación
BDNF inhibición
Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro
Programa Programa
Anti-Apoptosis Pro-Apoptosis
muerte celular programada muerte celular programada
inhibición BAD
Bcl–2 BAX
Bcl-xl BAG1 BAK
Bcl-2 BAX + BAK
inhibición de
Apaf 1
inhibición de Cit C + Apaf 1

liberación
Cit C actividad ATPasa hidrolítica
Caspasas
Dra. Alicia Portela AATA ejecutoras de la muerte celular

Rol de la neurogénesis en el proceso de memoria
BDNF
aumento de neurogénesis en GD
borramiento de viejas trazas de memoria
el hipocampo está disponible para procesar

nuevas memorias

PAROXETINA
• FDA la ha aprobado
• Hay estudios bien diseñados 2 grandes estudios (Marshall et al.,

2001; Tucker et al., 2001) favorecieron su aprobación.
• Efecto significativo positivo VS placebo:

( k:3 n:1070 s.m.d. –0.42; 95% IC -0.55 a -0.3) El corto
intervalo de confianza estima con seguridad su eficacia.

SERTRALINA
FDA la ha aprobado para el tratamiento.
El más estudiado con 4 estudios de 100 participantes con respuestas

significativas ( Friedman et al 2000 Stein et al 2004 ) indicación
para el uso en mujeres pero no en hombres.
En NICE figuran 4 (Brady et al., 2000; Davidson et al., 2001a;Zohar et

al 2002) y 2 no publicados (Pfizer) . La inclusión de estos dos
redujó la eficacia en el metaanálisis.
Otros: Londborg et al., 2001; Rapaport et al., 2002.

FLUOXETINA
Tambien fue aprobada
Con menos individuos que hayan participado(Barnett et al., 2002;

Connor et al., 1999; Malik et al., 1999; Martenyi et al., 2002a;
Martenyi et al., 2002b; Meltzer-Brody, et al., 2000).
Los resultados son menos convincentes que los de paroxetina pero

puede ser explicado por el número insuficiente para mostrar un
efecto real.
Citalopram and fluvoxamina han sido menos estudiadas, pero parecen

prometedoras en reducir los síntomas del TEPT.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
• Amitriptilina eficacia positiva un estudio Davidson et al 1990
• Imipramina Evidencia más leve que para amitriptilina sin alcanzar

estadísticas significativas ( Kosten et al 1991)

IMAO
Fenelzina: Unico IMAO disponible con evidencia para TEPT (Kosten et
al 1991) y como la amitriptilina si bien la magnitud de su efecto se
desconoce parece ser eficaz.

OTRAS
Ø Mirtazapina Un ensayo de Davidson 2003 fue positivo, sugiere
seguir estudiándolo.
Ø Venalafaxina Un estudio de Davidson 2006 fue desalentador y no

alcanzó números signficativos.
Ø Olanzapina. Un estudio de Butterfield 2001 no fue positivo como

primera linea de tratamiento, pero su potencial de aumentar el
efecto de los IRSS ( Stein 2002) sugirió trbajar en este aspecto
Ø Risperidona Se estudió junto a otra medicación Hammer 2003

pero no parecío eficaz .

Nuevos ADP
No hay ensayos para nuevos antidepresivos en la literatura.
Nefazodona, estudiada en varios trabajos pequeños en forma caso
control (Davis et al., 2000; Garfield et al., 2001; Gillin et al., 2001;
Hertzberg et al., 1998; Hidalgo et al., 1999; Zisook et at., 2000). En
los 6 mejoró CAPS, HAM-D, el sueño y la ansiedad. Trazodona,
venlafaxina, y mirtazapina han sido prometedores en algunos
pequeños estudios.
Aunque nefazodona mostró cierta evidencia todavía no hay literatura

suficiente para recomendar el uso de nuevos antidepresivos (ej.
bupropion, nefazodona, venlafaxina, trazodona).

Otras medicaciones incluyen anticonvulsivantes, estabilizantes del
humor como el litio, ansiolíticos (BZD, β bloqueantes y agonistas
α 2).
En la práctica clínica la tendencia es la polifarmacia e integración a

psicoterapia. Pero falatan estudios faltan estudios que aprueben la
eficacia de estas combinaciones. (Halligan & Yehuda, 2001).

Review de Cochrane , Stein et al. (2000)
Reporte en 22 RCTs en el tratamiento farmacologico del

TEPT. El primer diagnóstico fue TEPT Crónico en estos
estudios pero también había DESNOS y TEPT
complejos.

17 de los 22 RCT de tratamientos farmacológicos en TEPT eran con IRSS (n =
8), IMAO (n = 5), TCAs (n = 3) y trazodona (n = 1).
1. Ensayos de 12 semanas o más. Evaluando con administraciones clinicas
de respuesta. Evaluaciones clínicas globales (CGI) o de síntomas
(intrusión, evitación, hiperarousal).Comparando con placebo.
2. Raramente “respuesta completa”
Meta-analisis de 4 RCTs:IRSS con Placebo ,forma favorable al tratamiento

pero solo el primero con 183 sujetos reportó números significativos.
Uno de los estudios reportó que el 50 % de los pacientes mostraron
empeoramiento de síntomas cuando fueron cambiados a placebo
Otro que los pacientes con placebo eran 6.4 veces más proclives a la recaída.
Muchos pacientes responden a la medicación en tres meses la mayoría
requiere mas de 12 semanas para una respuesta a IRSS (Martenyi et al
2002).

TCAs e IMAO
Stein y col. (2000): observó en TCAs (3 estudios) e IMAOs (5
estudios), con limitaciones metodologicas incluyendo duración
corta(5 semanas o menos) y escalas autoadministradas.
De los TCAs, nortriptilina única recientemente estudiada (Dow et al.,

1997; Zygmont et al., 1998).En un pequeño estudio, Zygmont y col.
droga útil en reducir sintomas traumáticos (1998); Dow y col
encontraron mejoría en CGE para diagnósticos duales . Con
IMAOs, Neal y col. (1997) reportaron mejoría sigificativa en un
grupo pequeño con moclobemida.
En un meta-analisis que evaluaron abandonos con IRSS, TCAs, e

IMAOs por eventos adversos a la droga no difirieron entre los tres
grupos. (Stein et al., 2000).

Simpaticolíticos
Bloqueo de los receptores adrenérgicos podrían disminuír o aliviar
los síntomas blancos del TEPT?
Refugiados severamente traumatizados de Camboya (N = 68) que
tenían TEPT crónico y depresión mayor mejoraron
significativamente con la combinación de imipramina y clonidina
(Kinzie et al., 1989).
Un estudio prospectivo de 9 pacientes con la combinación de
agonistas α2 adrenérgicos y TCAs mostraron mejoría en
depresión en 6 pacientes.La reducción de Hamilton fue a 16 en 6
pero solo 2 tuvieron una respuesta total a depresión.
Desaparecieron los trastornos del sueño y las pesadillas en 6 de
ellos. Las reacciones de sobresalto mejoraron en 4 pacientes y el
comportamiento evitativo no mostró diferencias en ninguno.La
imipramina-clonidina fue bien tolerada y prometedora para
pacientes con deprimidos y traumatizados.
No hay suficiente evidencia para recomendar como rutina el

uso de simpaticolíticos. (e.g., propranolol, clonidina,
prazosin, guanfacina) Dra. Alicia Portela AATA

Estabilizadores del ánimo.
1. Algunas evidencias sostienen el uso de lamotrigina en TEPT.
Un ensayo clínico pequeño (n = 14), Hertzberg y col. (1999)
evaluaron (dosis máxima 500 mg/day) contra placebo. 50%
respondieron, comparados con placebo (25%) .Mejoría en la
reexperimentación y síntomas de embotamiento afectivo y
evitativos.
2. El topiramato parece reducir las pesadillas (Berlant, 2002;
Berlant, 2001)
3. El valproato reduce hiperarousal en algunos pacientes (Clark
et al., 1999; Fesler, 1991; Ford, 1996);
4. Carbamazepine (Ford, 1996) y gabapentin (Brannon et al.,
2000; Hamner et al., 2001) también parecieron ser de ayuda.
Pero la evidencia aún es insuficiente para recomendar el

uso de estos agentes como rutina

Benzodiacepinas
Ampliamente utilizadas en el control del insomnio,ansiedad
e irritabilidad, pero no hay evidencia que reduzca los
síntomas principales del TEPT,como evitación y
disociación (Friedman and Southwick 1995, Viola et al
1997).
Mas recientemente Kosten y col (2000) presentan

evidencias que no sostienen el uso de BZD en TEPT.

Antipsicóticos
1. Pocos reportes de los típicos: clorpromazina y
tioridazina. (Leber et al., 1999; Dillard et al., 1993).
2. Stein et al. (2000) investigó el uso de olanzapina y
reportó respuesta significativa en algunas medidas pero
no una respuesta global. Hamner y col (2003) probaron
risperidona en una muestra pequeña de pacientes que
tenían comorbiildad con psicosis y tuvieron cierto
efecto.
Como con los anteriores no hay evidencias suficientes para aprobar los
antipsicóticos atípicos(olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona,
aripiprazol).

Ansiolíticos no BZD
• BUSPIRONA
• Zolpidem MAS
• Zopiclona MAS
• Zaleplon MAS o MAP
• Nuevos: eszopiclona
• Barbitùricos
Zolpidem,tiene 2 estudios (Dieperink & Drogemuller, 1999;

Lavie, 2001 [review]). Parece caracterizado por buena
respuesta y menos efectos adversos que otros.
Buspirona,una droga ansiolítica no BZD mostró eficacia
clínica en dos estudios muy pequeños (Duffy & Malloy,
1994; Wells et al., 1991).

Metanálisis revista Cochrane publicada n°2 del 2008
Se realizaron búsquedas en el registro Especializado de Ensayos

Controlados del: 4597 participantes
1. Grupo Cochrane de Depresión , Ansiead y Neurosis. (Cochrane
depresion and anxiety Group)CCDANCTR 18agosto 2005.
2. Cochrane Central register of controlled trials Central The cochrane
Library N°4 2004.
3. Medline (enero 1966 hasta diciembre 2004)
4. PsycoINFO ( 1996 A 2004)
5. National PTSD Center Pilot database.
6. Mas búsquedas para obtener estudios adicionales
Criterio de selección: Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) del

tratamiento farmacológico para el TEPT

Resultados pincipales
ECAs a corto plazo (14 semanas o menos)(4597

participantes)
La gravedad de los síntomas en 17 ensayos se
redujeron significativamente en los grupos medicados
en relación al placebo ( diferencia media standarizada
5,76 intervalos de confianza del 95% 8.16 a 3.36. n:
507).
La estadística para pacientes que responden en 13
ensayos demuestran una superioridad de una
variedad de agentes farmacológicos respecto al
placebo ,con un número necesario a tratar 4.85
pacientes.
Las pruebas de tratamiento más convincentes fueron los
IRSS.
Significant
Some Benefit Unknown No Benefit/Harm
Benefit
SSRIs
TCAs
MAOIs
Sympatholytics
Novel
Antidepressants
Anticonvulsants
Atypical
Antipsychotics
Buspirone
Non-benzodiazepine
hypnotics
Benzodiazepines
Typical Antipsychotics

Table B2: Symptom Response by Drug Class and Individual Drug
Re-experiencing Avoidance Hyper-arousal

Global
/Numbing
Improvement
(B) (C) (D)
SSRIs
Fluoxetine X X X X
Sertraline X X X
Paroxetine X X X X
TCAs X X
MAOIs X X X
Sympatholytics X X
Prazosin X
Propranolol
Novel
Antidepressants
Trazodone X X X
Nefazodone X X X
Anticonvulsants
Carbamazepine X X
Valproate X
Benzodiazepines X X
Atypical X X
antipsychotics

CONCLUSIONES
Los tratamientos farmacológicos pueden ser efectivos

en el tratamiento del TEPT , al reducir los síntomas
centrales y síntomas asociados con la depresión e
incapacidad.
Los resultados apoyan el uso de los IRSS como
primera línea así como su valor para el tratamiento a
largo plazo.
Por el momento no hay base de nuevas pruebas o
tratamientos más efectivos.
Más alla del tratamiento tradicional con psicoterapia , hay un
reconocimineto en aumento para el tratamiento con psicofármacos con
reducción significativa en la severidad de los síntomas. La mayor
eficacia hasta ahora es de los IRSS.

Recomendaciones.....
1. Son de primera linea recomendados los IRSS.
2. Los ADP triciclicos e IMAO son una segunda línea de
tratamiento
3. El tratamiento con un antidepresivo se debe considerar por
lo menos 12 semanas antes de cambiar por otro regimen.
4. Se puede considerar una segunda generación(ej.,
nefazodona, trazodona, venlafaxina, mirtazapina,
bupropion.)
5. Se puede considerar prazocin para aumentar el manejo de
las pesadillas y otros síntomas.
6. Se recomienda evaluar la adherenia al tratamiento en cada
visita.

7. Siendo un trastorno crónico aquellos que responden a la
medicación deberían mantenerla en forma prolongada y
periodicamente reevaluados.
8. No hay evidencia suficiente de que el estabilizador
Lamotrigina sea recomendado en TEPT.
9. No hay evidencia suficiente para recomendar
antipsicóticos atípicos
10. No hay evidencia suficiente para recomendar un agente
farmacologico que prevenga el desarrollo del trastorno
11. No son favorables en el uso de Benzodiacepinas en el
manejo a largo plazo del TEPT.
12. No esta avalado el uso de antipsicóticos atípicos.

Tratamiento debe ser individualizado a las
características del paciente
(comorbilidades, impulsividad, riesgo
suicida, etc) y teniendo en cuenta el lento
inicio de acción de los IRSS, que nos lleva
a tener que utilizar medicación adicional
en muchos casos.

Muchas gracias.
Dra Alicia Portela

aliciaportela73@yahoo.com.ar

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aumento activación señalización expresión Ø neurogénesis

AGUDO SUBCRONICO CRONICO

horas - días días - semanas meses - años

ADMINISTRACION TERAPEUTICO PROFILACTICO

disminución recaptación neuronal Acción de los

acción sobre receptores postsinápticos

acción sobre Proteína Gs

Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro

Bcl-2 BAX + BAK

inhibición de Cit C + Apaf 1

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• Efecto significativo positivo VS placebo:

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En NICE figuran 4 (Brady et al., 2000; Davidson et al., 2001a;Zohar et

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Ø Olanzapina. Un estudio de Butterfield 2001 no fue positivo como

Ø Risperidona Se estudió junto a otra medicación Hammer 2003

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