Tai TCC Am Aata Definitiva 2012

Trastornos de ansiedad en
niños
Lic. María de los Ángeles Matos
Centro Inerdisciplinario de
Tourette, TOC y Trastornos
Asociados (CITTTA)
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La ansiedad es un mecanismo seleccionado
evolutivamente

La forma en que se expresan los miedos se modifica
con el desarrollo de los niños

Miedos normales
• Entre los 6 y 18 meses: temor a la oscuridad y a lo
desconocido. Alrededor de los 8 meses aparece la angustia
frente al rostro de un extraño
• 3 a 7 años: aparecen temores a animales, monstruos,

fantasmas, situaciones de soledad.
• A partir de los 7 años se presentan temores acerca del

rendimiento escolar y deportivo, temores de tipo existencial y
el miedo a la muerte.
• Los temores disminuyen o desaparecen cuando el niño

evoluciona de modo normal (Draper & James, 1985). Si esto
no ocurre, es probable que nos encontremos frente a un
Trastorno de Ansiedad (TA).

A diferencia de los miedos evolutivos, los
trastornos de ansiedad en los niños no
desaparecen por sí solos, sino que, por el
contrario, se intensifican (Beidel, 1991)

El niño con TA:
• evita situaciones e interacciones
apropiadas para su edad
• es menos querido que sus pares (Verduin
y Kendall, 2008)
• suele tener dificultades en las relaciones
sociales (Greco y Morris, 2005)
• en el rendimiento académico
(King y Ollendick, 1989)

TA en la infancia
Trastorno de Ansiedad de Separación (TAS):
•temor persistente a la separación o distanciamiento

respecto a las figuras de apego.
•expectativas catastróficas referentes a que les suceda
alguna desgracia a las figuras parentales o al si mismo en
la ausencia
•actitudes evitativas y búsqueda de reaseguro.
•síntomas somáticos como las cefaleas, cólicos y otros
signos de activación autonómica.
•conducta controladora
•Comienzo agudo

Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG):
• preocupaciones persistentes e incontrolables respecto a
áreas y temas diversos. Pueden involucrar las relaciones
familiares o sociales, la salud física, la adecuación y el
rendimiento.
• ansiedad anticipatoria persistente
• rumiaciones respecto al propio comportamiento, llevado
a cabo en el pasado o a suscitarse en el futuro.
• síntomas físicos como cansancio o inquietud.
• edad media: 10 años
• comienzo gradual
• Inseguros, temerosos, autoexigentes, responsables,
perfeccionistas, hipermaduros

Fobia Social (FS):
• temores referentes a situaciones sociales (rechazo social,

evaluación negativa por parte de los otros y/o al inadecuado
desenvolvimiento interpersonal).
• evitación de situaciones sociales
• hiperreactividad simpática: palpitaciones, temblores,
transpiración
• situación desencadenante de crítica (58%)
• 85% de comorbilidad con TAG
• pocos amigos, bajo status social
• El curso y duración de las dificultades es un criterio

diagnóstico importante:
• al menos cuatro semanas para el TAS y al menos seis meses
para la FS y el TAG.

Fobia Específica
• temor exagerado e irracional a un objeto o

situación determinada
• las más frecuentes son :
• A los animales.
• A irse a dormir.
• Fobia escolar.
• A la oscuridad.
• evitación
• activación fisiológica

Etiología y mantenimiento de los TA
Factores bio-psico- sociales
• Biológicos: genéticos, bajo umbral de activación ante el
estrés
• Comportamentales: la historia de condicionamientos

operantes y el aprendizaje vicario de las conductas evitativas
y de reaseguro,
• Cognitivos: la transmisión familiar y cultural del sesgo

catastrófico, sobredimensionando las probabilidades de
peligro, magnificando las consecuencias de los eventos
negativos y subestimando los recursos propios para el
afrontamiento.
• En la clínica se observa un patrón de apego ansioso en la

crianza, poco tendiente a la valoración de los recursos
autónomos del niño y de su conducta exploratoria.
• Chiste 120

Los estudios epidemiológicos demuestran
que la prevalencia de los TA en la infancia
oscila entre 2,4% y 17% (Costello y col.
2003;Chavira, Stein y Bailey, 2004).

Evaluación de los TA
• Entrevista diagnóstica, que incluye la evaluación
del niño y el pedido de información a padres y
docentes (K-SADS; Puig-Antich y Chambers,
1978)
• Child Behavior Check List (Achenbach y Mc

Conaughy, 1992)
• STAIC (Spielberg, 1973)

TCC para la ansiedad en niños
• Teoría del condicionamiento clásico:
Extinción, Habituación,
Contracondicionamiento
Watson y Rayner, 1920
Wolpe y Lazarus, 1966
• Teoría del aprendizaje social: Modelado

Bandura, 1977
• Métodos cognitivos: Re estructuración

cognitiva
Beck, 1985

Psicoeducación
• favorece las expectativas positivas del

niño sobre el tratamiento
• favorece la participación del niño
• le ayuda a distinguir las primeras señales
de ansiedad

Relajación
• Explicación e información previas

• Enseñanza de distintas técnicas, para que
el niño elija
• Respiración (inflar la panza como un
globo, mover un juguete con la panza),
contracción y relajación de músculos,
relajación progresiva de Jacobson

Modelado
• el modelo enfrenta la situación temida gradualmente con consecuencias
positivas
• el niño aprende los comportamientos a partir de la observación de la
consecuencia de la conducta del modelo.
• el niño es impulsado, apoyado emocionalmente y reforzado a medida que
se anima a realizar las conductas del modelo
• el modelo debe resultar atractivo para el niño y asemejarse a él
Imágenes emotivas
• el niño imagina situaciones diarias donde participan sus personajes
favoritos
• progresivamente imagina situaciones que le provoquen ansiedad cada vez
mayor
• las emociones positivas del principio de la técnica tienen un efecto de
inhibición sobre la angustia posterior.
Moldeamiento
• se busca el objetivo final mediante aproximaciones sucesivas
• se refuerza cada aproximación

Reestructuración cognitiva

Trampas del pensamiento
• Filtro mental: ver solo una parte (la negativa)
• Generalización: esperar que las cosas siempre salgan
igual de mal
• Catastrofismo: pensar que va a suceder lo peor
• Pensamiento de todo o nada
• Leer la mente: ej. concluir que alguien esta pensando
mal de uno
• Magnificación o minimización (de peligros y de
recursos)
• Debería
• Perfeccionismo
• Personalización

Auto diálogo
• Reconocimiento
• Reemplazo del negativo por uno mas positivo
• Herramienta para el afrontamiento

Preguntas para que el niño se haga a
sí mismo
• Estoy seguro de que esto va a suceder?
• Qué otra cosa podría suceder en lugar de lo que pensé primero?
• Qué fue lo que pasó en el pasado?
• Le ha sucedido esto a alguien que conozco?
• Cuántas veces ha sucedido antes?
• Luego de recolectar pruebas ¿qué posibilidades veo de que esto
suceda?
• Qué pensamiento de afrontamiento puedo tener en esta situación?
• Qué es lo peor que podría pasas?
• Qué sería tan malo acerca de _________?
Extraído de Benjamin, Podell, Mychallyszyb, Puleo, Tiwari y Kendall , 2010

Resolución de problemas

Exposición
Paciente ansioso Evitación
Estrategia por excelencia
Afrontamiento
Desarrollar comportamientos adaptativos
Distinguir un peligro real de uno imaginado
Poner a prueba las predicciones sobre resultados negativos
Con la práctica, sensación de dominio y éxito
Experimentar sentimientos de ansiedad y comprobar que
disminuyen con el tiempo y la práctica

Exposición efectiva
• Debe ser prolongada
• Al menos hasta que disminuya la
ansiedad
• Unidades subjetivas de ansiedad- USAS
(0-10)
• Debe ser reiterada “hasta que la tarea se
vuelva aburrida”
• Puede ser en vivo o en imaginación
• En sesión y fuera de ella
• Se recompensará el esfuerzo
Prevención de recaídas
• Se enseña al niño
a adoptar la exposición como estilo de vida
• A conocer que hacer si resurge la
ansiedad
• A diferenciar un retroceso de una recaída

El rol de la familia
• Psicoeducación respecto a los TA
• Educar para que no colaboren en la
evitación
• Pueden ayudar al niño a hacer los
afrontamientos
• Pueden elogiar al niño cuando realiza un
afrontamiento

El gato valiente
Kendall y Hedtke, 2006
• TAG, fobia social y trastorno de ansiedad de
separación
• Objetivo: que el niño reconozca los primeros signos

de ansiedad no deseada y los utilice como punto de
partida para emplear estrategias para el manejo de la
ansiedad, regulándola y afrontándola.
• Aplicable a niños de siete a trece años
• 16 sesiones: 8 de entrenamiento y 8 de práctica de las

nuevas habilidades en situaciones que generen cada
vez mayor ansiedad.

Plan TEMOR
T = ¿tenes miedo?
E = ¿esperas que pase algo
M = malo?
O = operaciones que ayudan
R = resultados y recompensas

El terapeuta funciona como un modelo de
afrontamiento

1-¿Tenés
miedo?
Los chicos aprenden
a identificar las
señales de su cuerpo
para reconocer la
experiencia de
ansiedad

2-¿Esperas que algo malo pase?
Aprenden a reconocer las cogniciones
ansiosas
3- Actitudes y acciones que
ayudan
• El niño desafía los auto-diálogos y
cogniciones ansiosas mediante
verbalizaciones mas positivas y afrontativas
“¿Y si cuando voy a mi habitación viene un ladrón y

nos mata?”
“Todos los días pienso lo mismo y cuando me
despierto me doy cuenta que no pasó nada”
• Resolución de problemas: pensar formas

alternativas de enfrentar las situaciones

4- Resultados y
recompensas
Los niños evalúan sus

esfuerzos para afrontar la
ansiedad y reciben un premio.
Se refuerza el esfuerzo del
paciente antes que los
resultados

Segunda etapa
• Practican la aplicación del plan TEMOR
• Jerarquía graduada de situaciones que le
provocan ansiedad
• Comercial en el que se muestra a los
demás las habilidades aprendidas
• Prevención de recaídas

Evaluación de la eficacia
• Ensayos clínicos aleatorizados realizados en Norteamérica y
Australia.
• En el post tratamiento, entre el 64 y 70 % de los niños de

entre 9 y 13 años que participaban en la condición de
tratamiento no
mostraban signos clínicos de ansiedad. (Barrett, Dadds y
Rappe, 1996)
• Este porcentaje se acrecentaba al 95% cuando la Terapia

Cognitivo Comportamental se combinaba con un programa
de Manejo Familiar de la Ansiedad.
• En seguimientos realizados a un año , tres años y medio y

siete
años y medio, las mejorías sintomáticas se mantenían (Kendall
y Hedtke, 2006).
Plan de tratamiento
del Síndrome de Tourette
• Selección del tic a abordar

• El que más afecta al sujeto
40

Análisis funcional de la
conducta
41

Consecuen Sensación
Día Situación Intensidad
cia previa

Sensaciones y conductas previas
• Reconocer las sensaciones o conductas que le indican

al paciente que el tic está por ocurrir.
• Diferenciar entre sensaciones previas físicas o mentales

Características de la reacción de
competencia
• Comportamiento incompatible con el tic
• Ocupa los mismos grupos musculares
• Socialmente aceptable y no interfiere en el
funcionamiento diario
• Se puede realizar en diferentes
situaciones
• La elección de la rc debe ser compartida
entre paciente, terapeuta (padre)
44

Reforzamos
el esfuerzo por reducir los tics
y no la reducción en sí misma
46

Rol de la familia
• Son las personas a quienes el paciente
exhibirá su mejoría.
• Psicoeducación
• Alentar y contener al paciente en los
ejercicios
• Ayudarlo a aplicar la rta. competitiva
• Reforzar el esfuerzo

ST y TOC
• Obsesiones
agresivas
de simetría
sexuales y
somáticas
• Compulsiones
simetría
chequeo
coleccionismo
48

49

Ejemplos de obsesiones y
compulsiones
50

Foa y col, 2001
51

Tratamiento por excelencia = exposición con
prevención de respuesta
Exposición en vivo
Exposición en imaginación

Cambiar el modo en que se
obsesiona
53

54

Tratamiento del Síndrome de Tourette
• Por tratarse de un trastorno del
neurodesarrollo cuanto antes
comencemos a trabajar mejor
• Tratamiento intensivo
• Con acuerdo del paciente y de los padres
• Multidisciplinario
• Buenos resultados, en corto plazo que
repercuten en una mejora de la calidad de
vida
55

Caso 1
• Varón de 6 años
• Concurre a 1º grado en un colegio bilingüe
• Trastorno desafiante oposicionista, miedo
a estar fuera de la vista de los padres en
su departamento, síntomas obsesivos
compulsivos, síndrome de tourette

Jerarquías de afrontamiento 1
• Estar en el living mientras la mamá está
en la cocina
• Estar en el living con la mamá en el
balcón con la puerta balcón abierta
balcón con la puerta balcón cerrada y las
cortinas abiertas
balcón con la puerta balcón cerrada y las
cortinas cerradas

Jerarquías de afrontamiento 2
• Estar en la habitación de la mamá con la
madre en el living con la puerta abierta
• Estar en el living con la madre en la
habitación con la puerta abierta
• Estar en el living con la madre en la
habitación con la puerta abierta al momento
de irse a dormir
• Permanecer en su cama al momento de irse
a dormir
• Dormir toda la noche en su cama

Caso 2
• varón de 14 años
• Colegio secundario
• TOC + Ánimo decaído + TOD

Obsesiones
• De contaminación
Compulsiones
• De limpieza
Autoinjuria (se lava el abdomen hasta

lastimarse)

Compulsiones
• No toca cosas que considera sucias
• Usa la ropa y el calzado una sola vez y
luego debe ser lavado
• Lavado de zonas del cuerpo cercanas a
genitales
• Lavado de objetos sucios
• Los objetos que considera sucios no
pueden tocar otros objetos y no entran en
su cuarto
Compulsiones (cont.)
• Cuando va al baño se desviste y cuando
considera que se ensució debe cambiarse
• Usa lisofort o alcohol en gel en el inodoro
o en cosas que necesita tocar de manera
inminente
• Lavado excesivo de manos (en frecuencia

y en intensidad)
• Baño extenso (90 minutos)
Intervención
• Frecuencia de 2 sesiones semanales de 1
hora cada una en consultorio
• 1 sesión domiciliaria
• Asesoramiento a padres
• Psicoeducación
• Manejo del estrés
• Con medicación

Caso 3
• Varón 20 años
• 1 año de abogacía
• Cada vez que tenia que encontrarse con la novia se
comenzaba a sentir mal unas horas antes (dolor de
estómago).
• En el viaje en tren nauseas, transpiración,
“desubicación”
• Cuando estaba con la novia, nauseas y no podía
entender lo que la novia le decía
• Antecedente: en una salida con la novia le dio dolor de
panza, pensamiento “no me estaré por descomponer”

Muchas gracias!
angelesmatos@gmail.com
moyanomariabeatriz@gmail.com
Centro Interdisciplinario de Tourette,
TOC y Trastornos Asociados

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• 3 a 7 años: aparecen temores a animales, monstruos,

• A partir de los 7 años se presentan temores acerca del

• Los temores disminuyen o desaparecen cuando el niño

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•temor persistente a la separación o distanciamiento

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• temores referentes a situaciones sociales (rechazo social,

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Extraído de Benjamin, Podell, Mychallyszyb, Puleo, Tiwari y Kendall , 2010

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Estrategia por excelencia

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• Objetivo: que el niño reconozca los primeros signos

• Aplicable a niños de siete a trece años

• 16 sesiones: 8 de entrenamiento y 8 de práctica de las

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“¿Y si cuando voy a mi habitación viene un ladrón y

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• En el post tratamiento, entre el 64 y 70 % de los niños de

• Este porcentaje se acrecentaba al 95% cuando la Terapia

• En seguimientos realizados a un año , tres años y medio y

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