DR - KeeganTrastorno Mixto Ansioso-Depresivo

Curso Anual de la AATA
Trastorno Mixto Ansioso-

Depresivo
Eduardo Keegan
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Formas Subumbrales de
Trastornos Emocionales
• Los umbrales de duración y gravedad
establecidos en el DSM-III y en el DSM-III-R no
estaban basados en evidencia sólida, por lo que
varios estudios detectaron una gran cantidad de
casos subumbrales que eran acompañados de
deterioro clínicamente significativo y uso de
servicios de salud.
• La preocupación era que se diesen un gran
número de falsos negativos.
• El trastorno mixto ansioso-depresivo es una de
esas presentaciones subumbrales.

F41.2 Trastorno mixto ansioso-
depresivo
• Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión,
pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la
intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico
por separado. Una ansiedad grave, acompañada de
depresión de intensidad más leve hace que deba
utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de
ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de
síntomas, depresivos y ansiosos, estén presentes y
sean tan graves como para justificar un diagnóstico
individual deben recogerse ambos trastornos y no
debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas
de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe
darse prioridad al de depresión.

depresivo
• Algunos síntomas vegetativos (temblor,
palpitaciones, sequedad de boca, molestias
epigástricas, etc.) deben estar presentes
aunque sólo sea de un modo intermitente. No
debe utilizarse esta categoría si sólo aparecen
preocupaciones respecto a estos síntomas
vegetativos. Si síntomas que satisfacen las
pautas de este trastorno se presentan
estrechamente relacionados con cambios
biográficos significativos o acontecimientos
vitales estresantes, debe utilizarse la categoría
F43.2, trastornos de adaptación.

depresivo
• Este tipo de enfermos con una mezcla de
síntomas comparativamente leves se ve con
frecuencia en atención primaria y su prevalencia
es aún mayor en la población general, pero la
mayoría de los afectados rara vez demandan
cuidados médicos o psiquiátricos.
• Incluye: Depresión ansiosa (leve o no
persistente).
• Excluye: Depresión ansiosa persistente (distimia
F34.1).

Criterios de Investigación DSM-IV-TR
Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo
A. Estado de ánimo disfórico persistente o recurrente que
dura por lo menos un mes.
B. El estado de ánimo disfórico persistente se acompaña
al menos durante 1 mes de un mínimo de 4 de los
siguientes síntomas:
(1) dificultades para concentrarse o bloqueo mental
(quedarse en blanco)
(2) trastornos del sueño (dificultades para iniciar o
mantener el sueño, o sensación de insatisfacción al
despertarse o de no haber descansado bien)
(3) fatiga o falta de energía
(4) irritabilidad
(5) preocupaciones
(6) llanto fácil

B. (cont.)
(7) hipervigilancia
(8) anticipación del peligro
(9) desesperanza (permanente pesimismo ante el
futuro)
(10) baja autoestima o sentimientos de inutilidad
C. Estos síntomas provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo
D. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p.ej., droga, medicamento)
o de una enfermedad médica

E. Se cumplen las tres condiciones siguientes:
(1) nunca se han cumplido los criterios para un
trastorno depresivo mayor, trastorno distímico,
trastorno de angustia o trastorno de ansiedad
generalizada
(2) en el momento actual no se cumplen los
criterios para ningún otro trastorno de ansiedad
o del estado de ánimo (aunque se encuentren
en remisión parcial)
(3) los síntomas no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental

Dimensiones de la Ansiedad y la
Depresión
• Más allá de estas cuestiones diagnósticas,
el punto principal consiste en establecer
las bases teóricas para comprender los
factores comunes y las diferencias entre
los fenómenos ansiosos y los depresivos.
• Esto ha sido dificultado por el uso de
sistemas categoriales de diagnóstico.

Depresión
Entre las limitaciones del DSM-IV, Barlow y cols.
(2009) apuntan:
• error de medida debido a la operacionalización y
aplicación de un corte categórico en rasgos
dimensionales tales como frecuencia, severidad
y duración de síntomas,
• tasas distorsionadas de comorbilidad debido al
solapamiento de criterios y reglas de decisión
diagnóstica,
• cobertura inadecuada de presentaciones
subumbrales y de las diferencias individuales en
la severidad de casos supraumbrales.

Depresión
• Para poder dar un soporte teórico a una
nueva clasificación y comprensión de
estos fenómenos se apeló a la teoría de la
emoción.
• Estas dificultades clasificatorias llevaron a
muchos clínicos a postular un sindrome
mixto ansioso-depresivo de modo de
caracterizar más adecuadamente este
estado de cosas (Zinbarg y Barlow, 1991;
Zinbarg y cols., 1994, 1998).

Ansiedad y Depresión
• Una de las primeras evidencias en este sentido
fue postulada por Dobson (1985), quien calculó
las correlaciones entre una variedad de escalas
auto-administradas de depresión y ansiedad,
como el STAI y la de Zung.
• La correlación entre escalas de ansiedad era
.66, entre escalas de depresión .69, y entre
escalas de ansiedad y de depresión era de .61
• El grado de varianza compartida demostró que
estos instrumentos no eran útiles para medir la
intensidad de dos estados afectivos distintos,
más bien medían lo mismo.

• Siguiendo a Izard (1971), Barlow (1988)
postuló que la teoría de la emoción sería
el puntal desde el cual podría
desarrollarse un enfoque más singular y
coherente de los trastornos emocionales.

• Muchos estudios apoyan la idea de un

factor temperamental de riesgo común
para la ansiedad y la depresión
(Barlow, Chorpita & Turowski, 1996; Brady & Kendall,
1992; King, Ollendick & Gullone, 1991; Watson & Clark,
1984)

Depresión

Circumplejo de Tellengen
• El gráfico organiza las dimensiones de la
emoción en un modo que se ajusta bien a lo
informado por las personas evaluadas.
• Presenta un eje central, afecto positivo-afecto
negativo, otro eje involucración-desconexión, y
otro agradabilidad-desagradabilidad.
• Pero la distribución de afecto positivo-afecto
negativo no es ortogonal (Russell y Carroll,
1999), lo que resulta importante para la
clasificación de los trastornos del ánimo y de
ansiedad.

• El modelo tripartito de los trastornos
emocionales de Clark & Watson (1991)
a) Afecto Negativo
b) Afecto Positivo
c) Activación Fisiológica

• Afecto Negativo
Común a la depresión y la ansiedad, es “el
grado en que una persona se siente mal o
incómoda en lugar de tranquila, y abarca
una serie de estados afectivos, como
irritada, enojada, culpable, atemorizada,
triste, preocupada, disgustada”
(Clark & Watson, 1991:321).

• Afecto Positivo
Refleja “el grado en el que una persona siente el
goce de la vida y es más claramente definida
por expresiones de energía y participación
placentera como activa, encantada, interesada,
entusiasta y orgullosa” (Clark & Watson, 1991:321).
• La depresión se caracteriza por la reducción del
AP y el incremento del AN; la ansiedad sólo por
el incremento el AN.

• Activación Fisiológica
Es independiente de los otros dos, y
representaría el fenómeno del pánico
(Barlow, 2002)

• Uno de los hallazgos de esta línea de
investigación es que los trastornos del ánimo
muestran un mayor solapamiento con algunos
trastornos de ansiedad (p.ej., TAG) que otros
trastornos de ansiedad (p.ej., respecto del TAG).
• Esto refuerza la idea de los factores comunes
de la depresión y la ansiedad en el nivel
fenomenológico
(Brown y col., 1998; Clark, Steer & Beck, 1994; Mineka,
Watson & Clark, 1998)


• El modelo tripartito ha recibido apoyo sólido en
la bibliografía infanto-juvenil, indicando el mismo
patrón de variación en AN y AP que se ve en
adultos con trastornos del ánimo y de la
ansiedad (Chorpita, Albano & Barlow, 1998; Joiner, Catanzaro &
Laurent, 1996; Phillips, Lonigan, Driscoll & Hooe 2002; Turner &
Barrett, 2003)
• Algunos autores han hablado de un “sindrome

neurótico general” (Andrews, 1990; Andrews, 1996; Tyrer,
1989).

• Esta conceptualización considera la
heterogeneidad en la expresión de los síntomas
del trastorno emocional como una variaciones
en la manifestación de un sindrome más amplio.
• Estas vulnerabilidades tempranas, consideradas

junto con la evidencia fenomenológica sugieren
la presencia de factores comunes en la génesis
y presentación de los trastornos emocionales.
(Ehrenreich, Bazzulla & Barlow, 2007)

• Varios estudios han dado apoyo al modelo tripartito de
Clark y Watson (Joiner, 1996; Joiner, Catanzaro y
Laurent, 1996; Joiner y cols., 1999; Watson, Clark y
cols., 1993).
• La dimensión de afecto negativo, en particular, es clave
para la comprensión de la ansiedad y la depresión, ya
que representa el malestar no específico o la
emocionalidad desagradable.
• El afecto negativo es considerado una dimensión básica
del sistema de defensa motivacional de Lang y en el de
Gray.
• El afecto negativo podría ser un factor de vulnerabilidad
clave para el desarrollo de estados de ansiedad y
depresión algo más elaborados.

• La investigación de Russell (1980) sobre
el control sugiere que lo que podría
distinguir una experiencia de enojo de una
de ansiedad sería la sensación de falta de
control.
• El sentimiento de incontrolabilidad parece
estar asociado con una reducción en la
valencia o del placer asociado con la
experiencia afectiva.

Rumiación
• Pensamientos conscientes en torno de un
tema que podría ayudar a una persona a
alcanzar metas personales (Martin &
Tessler, 1989).
• La rumiación depresiva es un conjunto de
respuestas que involucran un patrón de
conductas y pensamientos sobre los
síntomas de la depresión y las posibles
causas y consecuencias de esos síntomas
(Nolen-Hoeksema, 1991)

Rumiación
• La rumiación depresiva es un estilo de
pensamiento caracterizado por
pensamientos repetitivos sobre el propio
malestar, la tristeza o la depresión
presentes y sobre las causas y
consecuencias posibles de esos
sentimientos
(Nolen-Hoeksema, 1987, 1991; Conway, Csank, Holm &
Blake, 2000)

Rumiación
• El estilo rumiativo de respuesta podría ser
considerado una de las manifestaciones
cognitivas del neuroticismo (Segerstrom,
Tsao, Alden & Craske, 2000).
• Hay una asociación bien fundada entre la
rumiación y los síntomas depresivos
(Lyubomirsky & Tkach, 2004; Nolen-
Hoeksema, 1998).

Rumiación
• El estilo rumiativo de respuesta también puede
ser también un factor de vulnerabilidad cognitiva
para la ansiedad (Fresco, Frankel, Mennin, Turk
& Heimberg, 2003; Muris, Roelofs, Meesters &
Boomsma, 2004).
• La diferencia principal entre rumiación y
preocupación parece ser la orientación temporal
(hacia el pasado o hacia el futuro) (Segerstrom
et al, 2000; Watkins, Moulds & Mackintosh,
2005).

Rumiación
• Se caracteriza por ser un pensamiento
repetitivo con contenidos de valencia
negativa (pensamientos sobre el ánimo
deprimido), un contexto intrapersonal
negativo (ánimo decaído, creencias
negativas sobre sí mismo) y un nivel
abstracto de intepretación (pensar acerca
de los significados e implicaciones)
(Roelofs, Huibers, Peeters, Arntz & van Os, 2008)

Rumiación Depresiva
• ¿Por qué me siento tan mal?
• ¿Por qué soy un completo fracaso?
• ¿Dónde/cuándo fue que todo empezó a ir
mal?
• ¿Cómo puedo seguir así?

Estilo de Respuesta Rumiativo
• Lyubomirsky y Nolen-Hoeksema (1995)
encontraron que el estilo de respuesta rumiativo
interfería con la resolución de problemas
interpersonales, contra la creencia de los
sujetos que lo aplicaban.
• La implicación clínica es que podría ser sería
más funcional retirar la atención de sí mismo
más que intentar aplicar algún tipo de corrección
del proceso mental.
• Sabemos que los sesgos atencionales cumplen
un rol en el mantenimiento de trastornos
emocionales.

Facetas o Dimensiones de la
Rumiación Depresiva Treynor et al (2003)
• Factor de Reflexión
Una vuelta voluntaria sobre sí mismo orientada
a poner en marcha la resolución cognitiva de
problemas para aliviar los síntomas depresivos
propios.
• Factor de Cavilación (Brooding)
Una comparación pasiva de la situación propia
presente con cierto estándar no alcanzado.
“¿Por qué no me salen mejor las cosas?”, “¿Qué he
hecho para merecer esto?”

Treynor et al (2003)
• La reflexión podía aumentar el malestar

en el corto plazo, pero podía ser
adaptativa en el largo plazo.
• La cavilación, en cambio, parece ser
desadaptativa.

• Las consecuencias de inducir un estilo de
procesamiento autoenfocado en el que la
gente trataba de comprender lo que le
pasaba -la “rumiación analítica”- eran
menos adaptativas que las producidas por
la inducción de un estilo experiencial, en
el que la gente sólo se concentraba en la
experiencia momentánea de sus
sentimientos
(Watkins & Teasdale, 2001; Watkins, Teasdale &
Williams, 2000)

• Desde una perspectiva metacognitiva, Papageorgiu y
Wells (2003) postulan que algunas personas comienzan
a rumiar debido a que tienen una serie de creencias
positivas acerca de las ventajas y beneficios de la
rumiación (“debo rumiar sobre mis problemas para
encontrar las causas de mi depresión”).
• A la larga, experimentarán las consecuencias negativas
de rumiar, y evaluarán al pensamiento rumiativo como
algo dañino e incontrolable (“cuando rumio no puedo
hacer ninguna otra cosa”).
• Además de distintas facetas o tipos de rumiación, puede
que haya distintas evaluación de la rumiación (esto es,
meta-rumiación).

El Impacto en los Tratamientos
Intervenciones Transdiagnósticas
y Protocolos Unificados

Factores Genéricos
• “La búsqueda de un conjunto mínimo de
procedimientos psicológicos que puedan
ser eficaces para todos los trastornos
emocionales debe necesariamente
comenzar con la comprensión de cuánto
estos trastornos se superponen en
términos de su ocurrencia y etiología”
(Ehrenreich, Buzzella & Barlow, 2007:191)

Factores Genéricos
• Este debate hace a la eficiencia y efectividad de
los tratamientos cognitivo-conductuales.
• El avance en la discriminación diagnóstica y en
la psicopatología experimental de los trastornos
de ansiedad dio lugar a un incremento en los
resultados terapéuticos.
• Desarrollar una mejor visión global podría
arrojar un avance comparable.
• Think Globally, Act Locally

Factores Genéricos
• Los fenómenos transdiagnósticos pueden
ser conceptualizados como factores
genéricos en un grupo de patologías
(trastornos de la ansiedad, del ánimo, de
la alimentación, etc.).
• Los fenómenos transdiagnósticos podrían
ser un punto de interés teórico para
desarrollar categorías psicopatológicas
más inclusivas.

Trastornos Específicos,
Tratamientos Específicos
• Las primeras generaciones de tratamientos
conductuales y cognitivos tomaron como
premisa básica la idea de que a cada patología
le correspondería una terapéutica específica.
• En los últimos años, sin embargo, ha habido un
creciente interés en desarrollar intervenciones
transdiagnósticas.
• Estas intervenciones tomaban por blanco
fenómenos que se daban en distintos trastornos
(rumiación, evitación cognitiva o emocional,
conducta dietante disfuncional, etc.)

Los Tratamientos
• Si se examina el estado empírico de los
tratamientos para la ansiedad y la depresión se
hacen evidentes ciertas cuestiones:
a) la mayoría de estos tratamientos tiene un
marco cognitivo-conductual; evaluados en
ensayos clínicos grandes, usualmente
multicéntricos, con N grandes y control del
efecto lealtad (Barlow, Allen & Choate, 2004).
b) Si se consideran los hallazgos en forma
conjunta, se observa que entre el 50% y el 80%
de los pacientes responde al tratamiento

Los Tratamientos
c) los resultados, en general, son
superiores al uso de placebo o de otro
tratamiento psicológico en los trastornos
de ansiedad (aunque es menos
contundente en los trastornos depresivos)
(Barlow, 2001; Nathan & Gorman, 2002)

Los Tratamientos
• Hay, sin embargo, algunas objeciones:
a) no todos los pacientes responden a la TCC
b) coexisten varios manuales distintos por
trastorno,aún en niños y adolescentes (Barlow, Allen
& Choate, 2004),
c) la complejidad de los manuales hace que la
diseminación no sea sencilla (el NIMH busca
que los manuales sean sencillos, amigables

Protocolos Unificados
• Una manera de pensar la mayor
simplicidad de los tratamientos sería
buscar la mayor “amabilidad” a través del
desarrollo de un protocolo de tratamiento
más integrado, que responda a las
variaciones comunes en los síntomas
conductuales y emocionales que se ven
en los contextos clínicos naturales
(Weisz, 2004).

• Alguna evidencia en favor de esta idea
proviene de estudios que muestran que el
tratamiento de un determinado trastorno
de ansiedad provoca mejoría significativa
en un trastorno de ansiedad o depresivo
comórbido, aún cuando no se lo ha
tomado por blanco terapéutico
(Borkovec, Abel & Newman, 1995; Brown, Antony &
Barlow, 1995).

• Un estudio de Rapee (2000) muestra que su
tratamiento cognitivo-conductual grupal para
trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
puede resultar eficaz con el espectro completo
de trastornos de ansiedad.
• El protocolo de Kendall para trastornos de
ansiedad en niños mostró eficacia en los
trastornos de ansiedad comórbidos
(Kendall, Brady & Verduin, 2001).

• Barlow y col. (2004) realizaron un estudio
con 126 pacientes con TP+Ag, 26% de los
cuales cumplían criterios para TAG en el
pre-tratamiento.
• Sólo el 9% cumplía criterios para TAG en
el post-tratamiento, aún cuando el TAG no
era el blanco terapéutico.

• Una amplia gama de trastornos
emocionales (T. Depresivo Mayor,
Distimia, TOC, TP, etc.) responde en
forma similar a los antidepresivos, lo cual
indicaría una patofisiología compartida
(Hudson & Pope, 1990).

• Esto podría sugerir que:
a) los componentes del tratamiento tienen
impacto en distintas facetas de los
trastornos principales y comórbidos
o bien:
b) los componentes del tratamiento actúan
sobre rasgos “nucleares” de los trastornos
emocionales

Elementos de un Protocolo
Unificado (Ehrenreich, Bazzulla & Barlow, 2007)
• Componentes primarios:
1) Modificación de las evaluaciones
cognitivas antecedentes
2) Prevención de la evitación emocional
(evitación somática, cognitiva, conductual)
3) Modificación de las Conductas
Gobernadas por la Emoción para
incorporar respuestas nuevas y
adaptativas a la emoción

Evitación Emocional
• Evitación Conductual Sutil
Evitar contacto ocular (TAS)
Evitar tomar café (TP)
Tratar de controlar la respiración (TP)
Evitar tocar algo en el baño (TOC)
• Evitación Cognitiva
Distracción (TP, TEPT)
“Desconectarse” de una charla (TAS)
Preocuparse (TAG)
Rumiación (TDM)
Supresión de Pensamientos (TOC)

• Señales de Seguridad
Llevar el celular (TP, TAG)
Llevar amuletos (TOC)
Llevar material de lectura (TAG)
Ponerse lentes oscuros (TAS

Protocolo Unificado
• Cada uno de estos componentes se

cumple por medio de intervenciones
específicas, congruentes con el trastorno
y sintomatología en cuestión.
• Las intervenciones apuntan a provocar
expresión (exposición) emocional por
medio de gatillos cognitivos, somáticos y
situacionales

Protocolo Unificado
• El elemento central de este protocolo no

es la “exposición” en el sentido clásico.
• Se apunta a una provocación de la
emoción como una condición necesaria
para la implementación de las estrategias
de tratamiento.

(Re)Evaluación Cognitiva
Antecedente
• Se apunta a re-evaluar las amenazas en
forma previa a la situación activante de la
emoción (con miras a la regulación
emocional)
(Gross, 1998; Richards & Gross, 2000; Thayer, 2000)
• Los sesgos típicos consisten en
sobreestimar la probabilidad de los
sucesos negativos y subestimar la
capacidad propia de afrontar el evento
negativo (pensamiento catastrófico)

(Re)Evaluación Cognitiva
Antecedente
• Un clásico estudio (Sanderson, Rapee & Barlow,
1989) con pacientes con TP expuestos a inhalar
CO² ilustra el punto.
• Se les dijo que cuando se activase una luz
podrían controlar el nivel de CO² girando un dial
(esto no era cierto)
• Se activó la luz sólo para la mitad (condición de
control percibido, ilusorio)
• La mitad que vio la luz experimentó menos
ataques de pánico

• Un creciente número de estudios sugiere
que en la medida en que los seres
humanos tratan de evitar o aplacar las
emociones excesivas e inesperadas
inevitablemente experimentan estados
emocionales intensos.
• If you don’t want it, you’ve got it

(Hayes, 1999)

• En un estudio con sujetos no-clínicos, Feldner y
col. (2003) evaluaron la respuesta a la
exposición a cuatro inhalaciones de aire
enriquecido con CO² al 20% de dos grupos de
personas: (a) muy evitadores emocionales y (b)
poco evitadores).
• La mitad de cada grupo fue alentada a suprimir
las emociones incómodas; el resto fue alentado
a simplemente observar su estado emocional.
• Los muy evitadores mostraron mayor malestar y
ansiedad, más allá de la instrucción recibida.

• Las técnicas de relajación y respiración, típicas
de los tratamientos conductuales de primera
generación, pueden dar lugar a resultados
negativos al ser usadas para reducir emociones
incómodas
(Barlow & Cerny, 1988; Hayes,1999).
• Algo similar se observa con las técnicas de
distracción y las medidas de seguridad
(Craske, Street & Barlow, 1989; Craske, Street, Jayaraman &
Barlow, 1991; Kamphuis & Telch, 2000; Salkovskis, Clark,
Hackmann, Wells & Gelder, 1999; Sloan & Telch, 2002, Wells y col.
1995)

• En suma, los pacientes con trastornos
emocionales tienen evaluaciones
emocionales más negativas y utilizan
estrategias disfuncionales para regular las
emociones en comparación con las
personas que no padecen estos
trastornos.

Modificación de las Conductas
Gobernadas por la Emoción
• El paciente debe aprender a actuar de un
modo que le permita sentir(se) distinto.
• La implementación de las conductas
gobernadas por la emoción debe ser
evitada durante las experiencias de
exposición.
• Hay una larga tradición en esto en las
terapias cognitivo-conductuales.

Modificación de las CGE
Activación conductual vs. Pasividad en Depresión
(Beck y col., 1979; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001)
Experimentos de intención paradójica (risa frente a
lo temido) (Frankl, 1960; Ascher, 1980)
Tendencias de acción opuestas (Linehan, 1993)
Lograr una sensación de control sobre las
respuestas propias ante las emociones antes
que tratar de reducir la ocurrencia de eventos
internos indeseados (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999)

• Para modificar una CGE uno debe, en primer
lugar, activar la emoción.
• Esto normalmente se logra por medio de
experiencias basadas en exposición.
• Luego se procede a modificar la CGE,
usualmente sugiriendo una conducta
incompatible, opuesta, contradictoria.
• Es crítico que el paciente no evite las emociones
negativas durante la intervención.

CGE Trastorno Conducta Alternativa
Llamar a familiares TAG Restringir las llamadas
Perfeccionismo TAG Hacer algo “más o
menos”
Controlar llaves, etc. TOC Cerrar y abrir hasta
que el recuerdo no sea
claro
Escapar TP+A Ir al centro de la gente,
sonreír o producir
expresiones no
temerosas

Muchas Gracias
ekeegan@psi.uba.ar

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• Algunos autores han hablado de un “sindrome

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• Estas vulnerabilidades tempranas, consideradas

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• La reflexión podía aumentar el malestar

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• Cada uno de estos componentes se

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• El elemento central de este protocolo no