20
C A P Í T U L O
Neisserias
La familia Neisseriaceae comprende los géneros Neisseria, Kin-
gella, Eikenella, Simonsiella y Alysiella (cap. 16). Las neisserias
son cocos gramnegativos que suelen disponerse en pares. Neisse-
ria gonorrhoeae (gonococo) y Neisseria meningitidis (meningo-
cocos) son patógenos para el ser humano y suelen identificarse
vinculados a los leucocitos polimorfonucleares o en el interior
de los mismos. Algunas neisserias son residentes normales del
sistema respiratorio humano, pocas veces en el peor de los casos
producen enfermedad y residen fuera de células. En el cuadro
20-1 se enumeran los miembros del grupo.
Los gonococos y los meningococos están relacionados en
forma estrecha, tienen una homología de DNA de 70% y se dife-
rencian mediante algunos análisis de laboratorio y característi-
cas específicas: los meningococos a diferencia de los gonococos
tienen cápsulas de polisacárido y pocas veces tienen plásmidos;
la mayor parte de los gonococos sí contienen plásmidos. Es muy
importante que las dos especies se distingan por las manifesta-
ciones clínicas habituales de las enfermedades que producen: los
meningococos por lo común se detectan en las vías respiratorias
altas y causan meningitis, en tanto que los gonococos ocasionan
infecciones gonocócicas. No obstante, se superponen los cua-
dros clínicos de las enfermedades producidas por ambos.
Morfología e identificación
A. Microorganismos típicos
Las neisserias características son diplococos gramnegativos
inmóviles de casi 0.8 μm de diámetro (figs. 20-1 y 20-2). Los
cocos individuales tienen forma de riñón; cuando los micro-
organismos están en pares, los lados planos o cóncavos están
adyacentes.
B. Cultivo
Los gonococos y meningococos forman colonias convexas, bri-
llantes, elevadas y mucoides de 1 a 5 mm de diámetro, en medios
enriquecidos (p. ej., de Martin Thayer modificado, de Martin-
Lewis, GC-Lect y New York City) en 48 h. Las colonias son trans-
parentes u opacas, no pigmentadas y no hemolíticas. Neisseria
flavescens, Neisseria cinerea, Neisseria subflava y Neisseria lac-
tamica pueden tener una pigmentación amarilla. Neisseria sicca
produce colonias opacas, frágiles y arrugadas. M. catarrhalis pro-
duce colonias no pigmentadas o de color gris a rosado opaco.
C. Características de crecimiento
Las neisserias crecen mejor en condiciones aeróbicas, pero al-
gunas lo hacen en un medio anaeróbico. Necesitan sustancias
complejas para crecer. La mayor parte de las neisserias oxidan
hidratos de carbono, produciendo ácido pero no gas y sus tipos
de hidratos de carbono son un medio para distinguirlas (cuadro
20-1). Las neisserias producen oxidasa y son oxidasa positivas;
la prueba de oxidasa es clave para su identificación. Cuando se
colocan las bacterias en un papel filtro empapado con clorhi-
drato de tetrametilparafenilenediamina (oxidasa), las neisserias
adoptan un color púrpura oscuro con rapidez.
Los meningococos y los gonococos crecen mejor en me-
dios que contienen sustancias orgánicas complejas como san-
gre calentada, hemina y proteínas animales y en una atmósfera
que contiene CO2 al 5% (p. ej., frasco con vela). Su crecimiento
se inhibe por algunos componentes tóxicos presentes en el me-
dio, por ejemplo, ácidos grasos o sales. Los microorganismos se
destruyen con rapidez por el secamiento, la luz solar, el calor
húmedo y muchos desinfectantes. Producen enzimas autolíticas
que dan por resultado hinchazón rápida y lisis in vitro a una
temperatura de 25°C y con un pH alcalino.
NEISSERIA GONORRHOEAE
Los gonococos oxidan sólo glucosa y tienen antígenos diferentes
a los de otras neisserias. Por lo general producen colonias más
pequeñas que las demás neisserias. Los gonococos que necesi-
tan arginina, hipoxantina y uracil (auxotipos Arg−, Hyx− y Ura−)
tienden a crecer con más lentitud en el cultivo primario. Los go-
nococos aislados de muestras clínicas o conservados mediante
subcultivo selectivo tienen pequeñas colonias típicas que contie-
nen bacterias con pilosidades. En el subcultivo no selectivo tam-
bién se forman colonias más grandes que contienen gonococos
sin pilosidades.
También se observan variantes opacas y transparentes tanto
de las colonias pequeñas como de las grandes; las colonias opa-
cas se relacionan con la presencia de una proteína expuesta a la
superficie, Opa.
Estructura antigénica
N. gonorrhoeae es antigénicamente heterogénea y capaz de mo-
dificar sus estructuras superficiales in vitro y probablemente in
263
264 SECCIÓN III Bacteriología

CUADRO 20-1 Reacciones bioquímicas de Neisseriae y Moraxella catarrhalis

Ácido formado a partir de

Crecimiento en MTM, Sacarosa o

ML o medio de NYCa Glucosa Maltosa Lactosa fructosa DNAasa

Neisseria gonorrhoeae + + − − − −

Neisseria meningitidis + + + − − −

Neisseria lactamica + + + + − −

Neisseria sicca − + + − + −

Neisseria subflava − + + − ± −

Neisseria mucosa − + + − + −

Neisseria flavescens − − − − − −

Neisseria cinerea ± − − − − −

Neisseria polysaccharea ± + + − − −

Neisseria elongata − −/w − − − −

Moraxella catarrhalis − − − − − +
a
MTM, medio de Thayer-Martin modificado; ML, medio de Martin-Lewis; NYC, medio New York City.

Membrana
externa

Peptidoglucano
Envoltura celular
Membrana
citoplásmica Peptidoglucano

Membrana
externa
Membrana
citoplásmica

Pilosidad
Pilosidad

FIGURA 20-2 Collage y dibujo de Neisseria gonorrhoeae que mues-

tra pilosidades y las tres capas de la envoltura celular.

17 000 a 21 000). Se conserva el amino terminal de la molécula

FIGURA 20-1 Tinción de Gram de un exudado uretral de un
paciente con gonorrea. Se observan núcleos de muchos leucocitos
polimorfonucleares (flechas grandes). Los diplococos gramnegativos
intracelulares (Neisseria gonorrhoeae) en un leucocito polimorfonuclear
están señalados con la flecha pequeña.
vivo (para evadir las defensas del hospedador). Las estructuras
de la superficie comprenden las siguientes.
A. Pilosidades (fimbrias)
Las pilosidades son los apéndices pilosos que se proyectan hasta
varios micrómetros desde la superficie del gonococo. Facilitan la
adherencia a las células hospedadoras y la resistencia a la fago-
citosis. Están constituidas por proteínas de pilina apiñadas (PM
de pilina, que contiene un gran porcentaje de aminoácidos
hidrófobos. También se conserva la secuencia de aminoácido
cerca de la porción media de la molécula. Esta porción de la mo-
lécula sirve para la adherencia a las células hospedadoras y es
menos prominente en la respuesta inmunitaria. La secuencia de
aminoácido cercana al dominio carboxiterminal es muy varia-
ble; esta porción de la molécula es muy prominente en la res-
puesta inmunitaria. Las pilinas de casi todas las cepas de N. go-
norrhoeae son antigénicamente diferentes y una sola cepa puede
elaborar muchas formas de pilina antigénicamente diversas.
B. Proteína Por
La proteína Por se extiende a través de la membrana celular del
gonococo. Tiene una disposición en trímeros para formar po-
ros en la superficie a través de los cuales algunos nutrimentos

entran en la célula. Las proteínas Por pueden repercutir en la
citólisis intracelular de los gonococos dentro de los neutrófilos
mediante la prevención de la fusión del fagosoma y el lisosoma.
Además, la resistencia variable de los gonococos a la destrucción
por suero humano normal depende de la fijación selectiva de la
proteína Por a los componentes del complemento C3b y C4b.
El peso molecular de Por varía de 32 a 36 kDa. Cada cepa de
gonococo expresa sólo uno de dos tipos de proteína Por, pero la
Por de diferentes cepas es antigénicamente diferente. La tipifi-
cación serológica de la proteína Por mediante las reacciones de
aglutinación con anticuerpos monoclonales ha distinguido 18
serovariedades de PorA y 28 serovariedades de PorB. (La seroti-
pificación se realiza sólo en laboratorios de referencia.)
C. Proteínas Opa
Estas proteínas intervienen en la adhesión de gonococos dentro
de las colonias y en la adherencia de los gonococos a los recepto-
res de la célula hospedadora, como, por ejemplo, los compuestos
relacionados con la heparina y CD66 o las moléculas de adhe-
sión celular relacionadas con antígeno carcinoembrionario. Una
porción de la molécula Opa se halla en la membrana externa del
gonococo y la restante está expuesta en la superficie. El peso mo-
lecular de la proteína Opa fluctúa de 20 a 28 kDa. Una cepa de
gonococo puede expresar ninguno, uno, dos o a veces tres tipos
de Opa, aunque cada cepa tiene 11 o 12 genes para diferentes
proteínas Opa.
D. Rmp (proteína III)
Esta proteína (PM 30 a 31 kDa) está antigénicamente conservada
en todos los gonococos. Es una proteína de reducción modificable
(Rmp, reduction-modifiable protein) y modifica su peso molecular
evidente cuando se halla en un estado reducido. Se asocia a la pro-
teína Por en la formación de los poros en la superficie celular.
E. Lipooligosacárido
En comparación con los bacilos gramnegativos entéricos (caps.
2 y 15), el lipopolisacárido (LPS, lipopolysaccharide) gonocócico
no tiene cadenas laterales largas de antígeno O y se denomina un
lipooligosacárido. Su peso molecular es de 3 a 7 kDa. Los gono-
cocos pueden expresar en forma simultánea más de una cadena
de lipooligosacárido (LOS, lipooligosaccharide) antigénicamente
diferente. La toxicidad en las infecciones gonocócicas en gran
parte se debe a los efectos endotóxicos de LOS. En concreto, en
el modelo de explante de trompa de Falopio, los lipooligosacá-
ridos producen pérdida de los cilios y muerte de la célula de la
mucosa.
En una forma de mimetismo molecular, los gonococos ela-
boran moléculas de lipooligosacáridos que estructuralmente se
parecen a los glucoesfingolípidos de la membrana celular humana.
En la figura 20-3 se ilustra una estructura. El lipooligosacárido go-
nocócico y el glicoesfingolípido humano de la misma clase estruc-
tural reaccionan con el mismo anticuerpo monoclonal, lo que indi-
ca el mimetismo molecular. La presencia de las mismas estructuras
de superficie de las células humanas en la superficie gonocócica
ayuda a los gonococos a evadir el reconocimiento inmunitario.
La galactosa terminal de los glucoesfingolípidos humanos suele
conjugarse con ácido siálico. El ácido siálico es un ácido 5-N-acetila-
do quetulosónico de nueve carbonos también denominado ácido
N-acetilneuramínico (NANA, N-acetylneuraminic acid). Los gono-
cocos no elaboran ácido siálico pero elaboran una sialiltransferasa
CAPÍTULO 20 Neisserias 265
que funciona tomando el NANA del glúcido nucleótido humano
ácido citidina 5′-monofosfo-N-acetilneuramínico (CMPNANA)
e inserta el NANA en la galactosa terminal de un lipooligosacári-
do de aceptor gonocócico. Esta sialilación afecta a la patogenia de
la infección gonocócica. Hace que los gonococos sean resistentes
a la destrucción por el sistema de anticuerpo y complemento hu-
mano e interfiere en la unión de los gonococos a los receptores en
las células fagocíticas.
Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae elaboran
muchas pero no todas las mismas estructuras de los lipooligo-
sacáridos que N. gonorrhoeae. Las características biológicas de
los lipooligosacáridos para las tres especies y para algunas de las
especies de Neisseria no patógenas son similares. Cuatro de los
diversos serogrupos de N. meningitidis elaboran diferentes cáp-
sulas de ácido siálico (véase adelante), lo que indica que también
tienen vías biosintéticas diferentes a las de los gonococos. Estos
cuatro serogrupos producen sialilación de sus lipooligosacári-
dos utilizando ácido siálico de sus reservas endógenas.
F. Otras proteínas
Varias proteínas antigénicamente constantes de gonococos tie-
nen funciones mal definidas en la patogenia. Lip (H8) es una
proteína expuesta de la superficie que es termomodificable como
Opa. La proteína fijadora de hierro Fbp (ferric-binding protein),
similar en peso molecular a la proteína Por, se expresa cuando
es limitada la reserva de hierro disponible, por ejemplo, en caso
de una infección humana. Los gonococos elaboran una protea-
sa de IgA1 que desdobla e inactiva IgA1, una inmunoglobulina
importante de la mucosa de seres humanos. Los meningococos,
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae elaboran
proteasas de IgA1 similares.
Genética y heterogeneidad antigénica
Los gonococos han desarrollado mecanismos para la variación
frecuente de una forma antigénica (pilina, Opa o LPS) a otra
forma antigénica de la misma molécula. Esta variación ocurre
en uno de cada 102.5 a 103 gonococos, una tasa extremadamente
rápida de cambio para las bacterias. Puesto que la pilina, la Opa
y el LPS son antígenos expuestos en la superficie de los gonoco-
cos, son importantes en la respuesta inmunitaria a la infección.
La variación rápida de las moléculas de una forma antigénica a
otra ayuda a los gonococos a evadir el sistema inmunitario del
hospedador.
El mecanismo de variación para la pilina, que ha sido la es-
tudiada con mayor detalle, es diferente del mecanismo para la
proteína Opa.
Los gonococos tienen múltiples genes que codifican la sín-
tesis de pilina, pero sólo un gen se inserta en el lugar de expre-
sión. Los gonococos pueden retirar todo o parte de este gen de
la pilina y remplazarlo con todo o parte de otro gen de la pilina.
Este mecanismo permite a los gonococos expresar con el tiempo
muchas moléculas de pilina antigénicamente diferentes.
El mecanismo de variación de Opa implica, por lo menos
en parte, la adición o la extracción del DNA de una o más de
las repeticiones de codificación pentaméricas que preceden a la
secuencia que codifica la síntesis del gen de Opa estructural. Se
desconoce el mecanismo de variación del LPS.
En el cuadro 20-2 se muestran los antígenos y la heteroge-
neidad de los tipos.
 266

Oligosacárido Fracción
1–1–M 1B2 2–1–L8 lipoidea
basal
SECCIÓN III

Lacto-N-neotetraosa

O H H H

P C C N H O
Bacteriología

O C O
O H H H

O
O O O

1
O
Gal O Glc O

KD
O O Hep1
O O
O Gal O GlcNAc O
O O O
GalNAc

O
NH

2
O H H H O

p
O O

He
NH C O O
O P C C N H O C
P P GlcNH O
C O CH O H H H O O O
O O O
O O O

O
CH3

O
O NH

2
P P

Ac
GlcNH

O
C O
C O

lcN
KD
O O O

G
O O
NH CH2
CH2 O NH
O C O CHOH
CH O C O C O
O C CH (CH2)8 C O
3 (CH2)10 CH2 CH2
H3C CH3 (CH2)10
CH3 CHOH CH O
CH3 C O
(CH2)8 (CH2)10

CH3 (CH2)10
CH3
CH3

FIGURA 20-3 Estructura de lipooligosacárido gonocócico que tiene lacto-N-neotetraosa y una galactosamina terminal en una estructura similar a la serie de glucoesfingolípidos
de gangliósido humano. El oligosacárido basal se ilustra en rojo claro y la lacto-N-neotetraosa en rojo oscuro. (Cortesía de JM Griffiss.)

CUADRO 20-2 Heterogeneidad antigénica
de Neisseria gonorrhoeae
Antígeno Número de tipos
Pilina Centenares
Por (proteína) (sistema de Estados Por A con 18 subtipos
Unidos) Por B con 28 subtipos
Opa (proteína 2) Muchos (tal vez centenares)
RMP (proteína 3) Uno
Lipooligosacárido Ocho o más
FBP (proteína fijadora de hierro) Uno
Lip (H8) Uno
Proteasa de IgA1 Dos
Los gonococos contienen varios plásmidos; 95% de las cepas
tienen un plásmido pequeño “críptico” (PM 2.4 × 106) de fun-
ción desconocida. Otros dos plásmidos (PM 3.4 × 106 y 4.7 × 106)
contienen genes que codifican la síntesis de lactamasas β del tipo
TEM-1 (penicilinasas), lo que produce resistencia a la penicilinasa.
Estos plásmidos son transmisibles por conjugación entre
los gonococos; son similares a un plásmido que contiene Hae-
mophilus productor de penicilinasa y puede haberse adquirido
de Haemophilus u otros microorganismos gramnegativos. Cin-
co a 20% de los gonococos contienen un plásmido (PM 24.5 ×
106) con los genes que codifican la conjugación; la ocurrencia
es mayor en zonas geográficas donde son más frecuentes los
gonococos productores de penicilinasa. La gran resistencia a la
tetraciclina (concentraciones inhibidoras mínimas [MIC] ≥16 mg/L)
se ha desarrollado en los gonococos por la inserción de un gen
estreptocócico tetM que codifica la resistencia a la tetraciclina
en el plásmido conjugativo.
Patogenia, histopatología
y manifestaciones clínicas
Los gonococos muestran varios tipos morfológicos de colonias
(véase antes), pero al parecer sólo las bacterias con pilosidades
son virulentas. La expresión de la proteína Opa varía dependien-
do del tipo de infección. Los gonococos que forman colonias
opacas se aíslan en varones con uretritis sintomática y en culti-
vos cervicouterinos a la mitad del ciclo menstrual. Los gonoco-
cos que forman colonias transparentes a menudo se aíslan en va-
rones con infección uretral asintomática, en mujeres que están
menstruando y en casos de gonorrea invasiva, como salpingitis
e infección diseminada. La variación antigénica de las proteínas
de superficie durante la infección permite al microorganismo
esquivar la respuesta inmunitaria del hospedador.
Los gonococos atacan a las mucosas del aparato genitourina-
rio, el ojo, el recto y la faringe, produciendo supuración aguda que
puede desencadenar invasión de los tejidos; esto se acompaña de
inflamación crónica y fibrosis. En los varones suele haber uretritis
con pus amarillenta cremosa y disuria. El proceso puede exten-
derse hacia el epidídimo. A medida que cede la supuración en la
infección no tratada se presenta fibrosis, lo cual a veces desenca-
dena estenosis uretral. La infección uretral en los varones puede
CAPÍTULO 20 Neisserias 267
ser asintomática. En las mujeres, la infección primaria es en el
conducto endocervical y se extiende hasta la uretra y la vagina,
dando lugar a una secreción mucopurulenta. Luego puede avan-
zar a las trompas uterinas y causar salpingitis, fibrosis y oblitera-
ción de las trompas de Falopio. La esterilidad se presenta en 20%
de las mujeres con salpingitis gonocócica. La cervicitis gonocócica
crónica o la proctitis a menudo no producen síntomas.
La bacteriemia gonocócica causa lesiones de la piel (sobre
todo pápulas hemorrágicas y pústulas) de las manos, antebra-
zos, pies y piernas así como tenosinovitis y artritis purulenta,
por lo general de las rodillas, tobillos y muñecas. Los gonococos
se pueden cultivar en sangre o líquido articular de sólo 30% de
los pacientes con artritis gonocócica. La endocarditis gonocóci-
ca es una infección poco frecuente pero grave. Los gonococos a
veces causan meningitis e infecciones oculares en los adultos;
éstos causan manifestaciones similares a las de las infecciones
por meningococos. La deficiencia de complemento a menudo
se detecta en pacientes con bacteriemia gonocócica. En caso de
bacteriemia, sobre todo si es recidivante, se deben realizar prue-
bas de actividad hemolítica total del complemento.
La oftalmía neonatal gonocócica, una infección ocular del
recién nacido, se adquiere durante el paso a través de un con-
ducto de parto infectado. La conjuntivitis inicial avanza rápida-
mente y, si no se trata, produce ceguera. Para evitar la oftalmía
neonatal gonocócica, es obligatoria en Estados Unidos la instila-
ción de gotas de tetraciclina, eritromicina o nitrato de plata en el
saco conjuntival del recién nacido.
Los gonococos que producen infección circunscrita suelen
ser sensibles al suero (destruidos por anticuerpo y complemento).
Pruebas diagnósticas de laboratorio
A. Muestras
El pus y las secreciones se obtienen de la uretra, cuello uterino, rec-
to, conjuntiva, faringe o del líquido sinovial para cultivo y frotis.
En los pacientes con enfermedad sistémica es necesario el hemo-
cultivo, pero es útil un sistema de cultivo especial, ya que los gono-
cocos (y los meningococos) pueden ser susceptibles al sulfonato de
polianetol presente en los medios de hemocultivo normales.
B. Frotis
Los frotis de exudado uretral o endocervical sujetos a tinción
de Gram revelan muchos diplococos dentro de los piocitos, que
permiten establecer un diagnóstico presuntivo. Los frotis teñi-
dos del exudado uretral de los varones tienen una sensibilidad
de casi 90% y especificidad de 99%. Los frotis teñidos de los
exudados endocervicales tienen una sensibilidad de casi 50% y
especificidad de cerca de 95% cuando los evalúa un microscopis-
ta experimentado. En los varones no son necesarias las pruebas
diagnósticas adicionales de los exudados uretrales cuando la tin-
ción es positiva, pero en las mujeres se deben realizar pruebas de
amplificación de ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplifica-
tion test) o cultivos. Los frotis teñidos de exudados de la conjun-
tiva también pueden ser diagnósticos, pero los de muestras de la
faringe o del recto por lo general no son útiles.
C. Cultivo
Inmediatamente después de la recolección, el pus o el moco se
colocan en medio selectivo enriquecido (p. ej., medio de Thayer-
268 SECCIÓN III Bacteriología
Martin modificado) y se incuban en una atmósfera que conten-
ga CO2 a 5% (frasco con vela en absorbancia) a una temperatura
de 37°C. Para evitar la proliferación excesiva de contaminan-
tes, el medio selectivo contiene fármacos antimicrobianos (p.
ej., vancomicina, 3 μg/ml; colistina, 7.5 μg/ml; anfotericina B,
1 μg/ml; y trimetoprim, 3 μg/ml). Si no es posible la incubación
inmediata, se debe colocar la muestra en un sistema de cultivo
de transporte que contenga CO2. Luego de 48 h del cultivo, se
pueden identificar con rapidez los microorganismos por su apa-
rición en un frotis sujeto a tinción de Gram, por su producción
de oxidasa y por la coaglutinación, la tinción inmunofluores-
cente u otras pruebas de laboratorio. Las bacterias subcultivadas
se pueden determinar mediante la oxidación de carbohidratos
específicos (cuadro 20-1). Las especies de cepas gonocócicas de
otras zonas anatómicas que no sean el aparato genital o en los
niños, se identifican utilizando dos pruebas confirmadoras dife-
rentes debido a las repercusiones legales y sociales de un cultivo
positivo.
D. Pruebas de amplificación de ácido nucleico
Se dispone de varios análisis de amplificación de ácido nucleico
autorizados por la Food and Drug Administration para la detec-
ción directa de N. gonorrhoeae en muestras genitourinarias y son
las pruebas preferidas de estas fuentes. En general, tales análisis
tienen una sensibilidad y una especificidad excelentes en gru-
pos de pacientes sintomáticos con gran prevalencia. Las ventajas
comprenden una mejor detección, resultados más rápidos y la
posibilidad de utilizar la orina como muestra. Las desventajas
comprenden la especificidad insatisfactoria de algunos análisis
por la reactividad cruzada con especies del género Neisseria no
gonocócicas. No se recomiendan estos análisis para el diagnósti-
co de las infecciones gonocócicas extragenitales o de infecciones
en los niños. No se recomiendan las NAAT como pruebas de cu-
ración pues el ácido nucleico puede persistir en las muestras de
pacientes hasta por tres semanas después del tratamiento eficaz.
E. Diagnóstico serológico
El suero y el líquido genital contienen anticuerpos IgG e IgA
contra las pilosidades gonocócicas, contra las proteínas de la
membrana externa y el LPS. Parte de la IgM de los sueros huma-
nos es bactericida para los gonococos in vitro.
En personas infectadas, es posible detectar pilosidades y
proteínas de la membrana externa de los gonococos mediante
pruebas de inmunoanálisis enzimático, radioinmunoanálisis y
de ELISA (enzimoinmunoanálisis de adsorción). Sin embargo,
estas pruebas no son útiles como ayuda diagnóstica por diversos
motivos, a saber: la heterogeneidad antigénica del gonococo; la
demora en la aparición de anticuerpos en la infección aguda; y
una gran concentración de fondo de anticuerpos en la población
sexualmente activa.
Inmunidad
Las infecciones gonocócicas repetidas son frecuentes. La inmu-
nidad protectora contra la reinfección no parece presentarse
como parte del proceso patológico, por la variedad antigénica
de los gonococos. Aunque se pueden demostrar anticuerpos, in-
cluso IgA e IgG en las superficies mucosas, son muy específicos
de cepas o tienen escasa capacidad protectora.
Tratamiento
Desde el advenimiento y el uso generalizado de la penicilina, ha
aumentado de manera gradual la resistencia de los gonococos a
la penicilina, debido a la selección de mutantes cromosómicos,
de manera que en la actualidad muchas cepas necesitan altas
concentraciones de penicilina G para lograr la inhibición (MIC
≥2 μg/ml). N. gonorrhoeae productor de penicilinasa (PPNG,
penicillinase-producing N. gonorrhoeae) también ha incrementa-
do su prevalencia (véase antes). Es frecuente la resistencia a la te-
traciclina mediada por cromosomas (MIC ≥2 μg/ml). También
se presenta un alto grado de resistencia a la tetraciclina (MIC
≥32 μg/ml). Se ha observado resistencia a la espectinomicina así
como a las fluoroquinolonas. De 1993 hasta 2006 se recomenda-
ba el tratamiento con fluoroquinolonas en una sola dosis en las
infecciones gonocócicas. A partir de 2006, las tasas de resistencia
a las quinolonas en las cepas de gonococos han superado el 5%
en los varones que tienen relaciones sexuales con varones y tam-
bién en los heterosexuales. A causa de los problemas de resis-
tencia antimicrobiana de N. gonorrhoeae, los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) recomiendan que se traten las
infecciones genitales o rectales no complicadas con ceftriaxona
(125 mg) por vía intramuscular en una sola dosis. El tratamiento
adicional con azitromicina, 1 g por vía oral en una sola dosis o
con 100 mg de doxiciclina por vía oral dos veces al día durante
siete días se recomienda para la posible infección concomitante
por clamidias. Se ha observado que la azitromicina es inocua y
eficaz en mujeres embarazadas, pero la doxiciclina está contra-
indicada. Se recomiendan las modificaciones de estos tratamien-
tos para otros tipos de infección por N. gonorrhoeae. Véase la
página Web de CDC http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/
updated-regimens.htm.
Como es posible que se hayan contraído otras enfermeda-
des de transmisión sexual al mismo tiempo que la gonorrea, se
deben poner en práctica los pasos para su diagnóstico y trata-
miento (véanse descripciones de clamidias, sífilis, etc.).
Epidemiología, prevención y control
La gonorrea tiene una distribución mundial. En Estados Unidos
su incidencia aumentó notablemente desde 1955 hasta finales de
la década de 1980, cuando la incidencia fue entre 400 y 500 casos
por 100 000 de población. Entre 1975 y 1997, hubo una reduc-
ción del 74% en la tasa de infecciones gonocócicas notificadas.
A partir de entonces, las tasas experimentaron una meseta en las
infecciones gonocócicas hasta 2005 y 2006 cuando aumentaron
de nuevo un poco hasta 120.9 casos por 100 000 de población
(incremento del 5.5%).
La gonorrea se transmite exclusivamente mediante el con-
tacto sexual, a menudo por mujeres y varones con infecciones
asintomáticas. La infecciosidad del microorganismo es tal que la
posibilidad de adquirir la infección por un solo contacto con una
pareja sexual infectada es de 20 a 30% para los varones e incluso
más elevada para las mujeres. La tasa de infección se puede redu-
cir evitando parejas sexuales múltiples, erradicando con rapidez
los gonococos en individuos infectados por medio del diagnóstico
y tratamiento oportunos y el descubrimiento de casos y contactos
a través de educación y detección en las poblaciones con alto ries-
go. La profilaxis mecánica (condones) proporciona una protec-
ción parcial. La quimioprofilaxis tiene una utilidad limitada por
el aumento de la resistencia del gonococo a los antibióticos.

La oftalmía neonatal gonocócica se previene mediante la
aplicación local de ungüento oftálmico de eritromicina al 0.5%
o ungüento de tetraciclina al 1% en la conjuntiva de los re-
cién nacidos. Aunque la instilación de la solución de nitrato
de plata también es eficaz y constituye el método tradicional
para prevenir la oftalmía neonatal, es difícil de almacenar y
produce irritación de la conjuntiva; su empleo en gran parte
ha sido remplazado por el uso de ungüento de eritromicina o
tetraciclina.
NEISSERIA MENINGITIDIS
Estructura antigénica
Se han identificado por lo menos 13 serogrupos de meningoco-
cos mediante la especificidad inmunológica de los polisacáridos
capsulares. Los serogrupos más importantes relacionados con
enfermedad en el ser humano son A, B, C, X, Y y W-135. El
polisacárido del grupo A es un polímero de fosfato N-acetilma-
nosamina, y el del grupo C es un polímero de ácido N-acetil-O-
acetilneuramínico. Se encuentran antígenos meningocócicos en
la sangre y en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con
enfermedad activa. Los brotes epidémicos y los casos esporádi-
cos en el hemisferio occidental en el último decenio se han debi-
do principalmente a grupos B, C, W-135 y Y; los brotes epidémi-
cos en el sur de Finlandia y en Sao Paulo, Brasil, fueron causados
por grupos A y C; los brotes epidémicos en Nueva Zelanda se
deben a una cepa B específica y los de África principalmente al
grupo A. El grupo C y, sobre todo el grupo A, se relacionan con
enfermedad epidémica.
Las proteínas de la membrana externa de los meningococos
se han dividido en clases con base en su peso molecular. Todas
las cepas tienen proteínas de clase 1, clase 2 o clase 3; son aná-
logas a las proteínas Por de los gonococos y a ellas se debe la es-
pecificidad del serotipo de los meningococos. Ayudan a formar
poros en la pared de la célula del meningococo. Se han definido
hasta 20 serotipos; los serotipos 2 y 15 se han relacionado con
enfermedad epidémica. La proteína Opa (clase 5) es equiparable
a la proteína Opa de los gonococos. Los meningococos contie-
nen pilosidades, pero a diferencia de los gonococos, no forman
tipos de colonia distintivos que indiquen bacterias con pilosi-
dades. El LPS del meningococo produce muchos de los efectos
tóxicos que se observan en la infección meningocócica. Se han
observado las concentraciones más altas de endotoxina en la
septicemia de pacientes con meningococemia (50 a 100 veces
mayor que con otras infecciones por gramnegativos).
Patogenia, anatomía patológica
y manifestaciones clínicas
Los seres humanos son los únicos hospedadores naturales en
quienes los meningococos son patógenos. La nasofaringe es la
vía de entrada. Allí los microorganismos se adhieren a las células
epiteliales con la ayuda de las pilosidades; pueden formar parte
de la flora transitoria sin producir síntomas. Desde la nasofarin-
ge, los microorganismos llegan al torrente sanguíneo y producen
bacteriemia; los síntomas son parecidos a los de una infección
respiratoria alta. La meningococemia fulminante es más grave y
se manifiesta por fiebre elevada y exantema hemorrágico; puede
CAPÍTULO 20 Neisserias 269
haber coagulación intravascular diseminada y colapso circulato-
rio (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).
La meningitis es la complicación más frecuente de la me-
ningococemia. Por lo general comienza en forma brusca con ce-
falea intensa, vómito y rigidez del cuello y evoluciona al estado
de coma a las pocas horas.
Durante la meningococemia hay trombosis de diversos va-
sos sanguíneos pequeños en muchos órganos con infiltración
perivascular y hemorragias petequiales. Puede haber miocarditis
intersticial, artritis y lesiones de la piel. En la meningitis, las me-
ninges presentan una inflamación aguda con trombosis de los
vasos sanguíneos y exudación de leucocitos polimorfonucleares,
de manera que la superficie del cerebro está cubierta por un exu-
dado purulento espeso.
No se sabe qué es lo que transforma una infección asinto-
mática de la nasofaringe en una meningococemia y una me-
ningitis, pero ésta se puede evitar mediante anticuerpos séricos
bactericidas que son específicos contra el serotipo infectante. La
bacteriemia por Neisseria se favorece por la falta de anticuerpo
bactericida (IgM e IgG), la inhibición de la acción bactericida
sérica por un anticuerpo IgA bloqueante o una deficiencia de
componentes del complemento (C5, C6, C7 o C8). Los menin-
gococos se fagocitan con facilidad en la presencia de una opso-
nina específica.
Pruebas diagnósticas de laboratorio
A. Muestras
Las muestras de la sangre se obtienen del cultivo y las muestras
de líquido cefalorraquídeo se obtienen de frotis, cultivo y me-
diante la determinación química. Los cultivos de frotis de se-
creciones nasofaríngeas son adecuados para las evaluaciones de
portador. Puede obtenerse material punteado de las petequias
para prótesis y cultivo.
B. Frotis
Los frotis de sedimento de líquido cefalorraquídeo centrifugado
o del aspirado petequial teñido con tinción de Gram a menudo
muestran los gonococos característicos dentro de los leucocitos
polimorfonucleares o extracelulares.
C. Cultivo
Los medios de cultivo sin sulfonato de polianetol sódico son úti-
les para cultivar muestras sanguíneas. Las muestras de líquido
cefalorraquídeo se colocan en placas con agar “chocolate” y se
incuban a una temperatura de 37°C en una atmósfera de CO2
a 5% (frasco con vela). El líquido cefalorraquídeo recién retira-
do se puede incubar directamente a una temperatura de 37°C
si no se dispone de inmediato de medios de cultivo con agar.
Un medio de Thayer-Martin modificado con antibióticos (van-
comicina, colistina, anfotericina) favorece la multiplicación de
gonococos, inhibe a muchas otras bacterias y se utiliza para los
cultivos nasofaríngeos. Las colonias presuntivas de los gonoco-
cos en medios sólidos, sobre todo en cultivo mixto, se pueden
identificar mediante tinción de Gram y la prueba de la oxidasa.
El líquido cefalorraquídeo y la sangre por lo general producen
cultivos puros que se pueden identificar también mediante las
reacciones oxidativas de carbohidratos (cuadro 20-1) y la agluti-
nación con suero de tipo específico o polivalente.
270 SECCIÓN III Bacteriología
D. Diagnóstico serológico
Los anticuerpos contra los polisacáridos meningocócicos se pue-
den determinar mediante la aglutinación con látex o las pruebas
de hemaglutinación o por su actividad bactericida. Se llevan a
cabo estas pruebas sólo en laboratorios de referencia.
Inmunidad
La inmunidad contra la infección meningocócica se relaciona
con la presencia de anticuerpos específicos, dependientes de
complemento, bactericidas, en el suero. Estos anticuerpos se
presentan después de infecciones asintomáticas con diferentes
cepas o la inyección de antígenos y son específicos de grupo, es-
pecíficos de tipo o ambos. Los antígenos inmunizantes para los
grupos A, C, Y y W-135 son los polisacáridos capsulares. Para
el grupo B, no se ha definido un antígeno específico adecuado
que se pueda utilizar como una vacuna. Sin embargo, se han
utilizado en muchas partes del mundo las vacunas del grupo B
con mezclas de antígenos. En la actualidad existen dos tipos de
vacunas contra los serogrupos A, C, Y y W-135 disponibles en
Estados Unidos. Una vacuna tetravalente de polisacárido de la
cual cada dosis consta de cuatro polisacáridos capsulares puri-
ficados de bacterias no es muy inmunógena en los niños meno-
res de 18 meses, ni confiere inmunidad prolongada y no causa
reducción persistente del estado de portador nasofaríngeo. Una
vacuna conjugada tetravalente aprobada en 2005 está autorizada
para utilizarse en personas de 11 a 55 años de edad. Contiene
polisacárido capsular conjugado con toxoide diftérico. La ven-
taja de esta vacuna es que se desencadena una respuesta depen-
diente del linfocito T a la vacuna. Esto intensifica la respuesta
primaria en los lactantes y reduce de manera notable el estado de
portador asintomático. En la actualidad se recomienda la vacu-
nación sistemática de adolescentes (11 a 12 años de edad) antes
de la secundaria mediante el empleo de la vacuna conjugada.
Asimismo, se recomienda la vacunación en personas de 11 a 55
años de edad que pertenecen a los siguientes grupos de riesgo:
individuos con asplenia funcional o quirúrgica; personas con
deficiencias de complemento; personas que viajan a zonas muy
endémicas (p. ej., África subsahariana); “poblaciones cerradas”
como los novatos universitarios que viven en dormitorios y los
militares; poblaciones que experimentan un brote epidémico en
la población; y para las personas que trabajan en laboratorios
clínicos (microbiólogos).
Tratamiento
La penicilina G es el fármaco de elección para tratar la infección
meningocócica. En personas alérgicas a las penicilinas se utiliza
cloranfenicol o una cefalosporina de tercera generación como
cefotaxima o ceftriaxona.
Epidemiología, prevención y control
La meningitis meningocócica se presenta en ondas epidémicas
(p. ej., en campamentos militares, en peregrinos religiosos y en el
África subsahariana; en Brasil, donde hubo más de 15 000 casos
en 1974) y un pequeño número de casos esporádicos interepidé-
micos. Cinco a 30% de la población normal puede albergar me-
ningococos (a menudo cepas no tipificables) en la nasofaringe
durante los periodos interepidémicos. En las epidemias, la tasa
de portador asciende a 70 a 80%. Una elevación del número de
casos va precedida de un incremento en el número de portado-
res respiratorios. El tratamiento con penicilina oral no erradica
el estado del portador. La rifampicina en dosis de 600 mg por
vía oral dos veces al día durante dos días (o la ciprofloxacina en
los adultos, 500 mg en una sola dosis) a menudo puede erradicar
el estado de portador y servir de quimioprofilaxis para contac-
tos domésticos y otros contactos cercanos. Desde la aparición
de muchos meningococos resistentes a la sulfonamida, ya no es
fiable la quimioprofilaxis con sulfonamidas.
Los casos químicos de meningitis constituyen sólo una fuente
insignificante de infección y por tanto el aislamiento sólo tiene
utilidad limitada. Es más importante la reducción de contactos
personales en una población con una elevada tasa de portador.
Esto se logra evitando el hacinamiento o la administración de
vacunas como se mencionó antes. Como se ha comentado, es-
tas vacunas en la actualidad se utilizan en algunos grupos (p. ej.,
los militares y en caso de epidemias en civiles).
OTROS GONOCOCOS
Neisseria lactamica muy pocas veces produce enfermedad pero
es importante porque crece en medios selectivos (p. ej., medio
de Thayer-Martin modificado) utilizados para los cultivos de
gonococos y meningococos de muestras clínicas). N. lactamica
se puede cultivar en la nasofaringe de 3 a 40% de las personas
y muy a menudo se detecta en niños. A diferencia de los otros
gonococos, fermenta lactosa.
Neisseria sicca, Neisseria subflava, Neisseria cinerea, Neis-
seria mucosa y Neisseria flavescens también son miembros de
la microflora normal del aparato respiratorio, sobre todo de la
nasofaringe, y muy pocas veces producen enfermedad. N. cine-
rea a veces se parece a N. gonorrhoeae por su morfología y reac-
ción positiva para hidroxiprolilaminopeptidasa.
Moraxella catarrhalis anteriormente se denominaba Bran-
hamella catarrhalis y antes de esto Neisseria catarrhalis. Es un
miembro de la microflora normal en 40 a 50% de los niños de
edad escolar sanos. M. catarrhalis produce bronquitis, neumo-
nía, sinusitis, otitis media y conjuntivitis. También es causa im-
portante de infección en pacientes inmunodeficientes. La mayor
parte de las cepas de M. catarrhalis de infecciones clínicamente
importantes producen lactamasa β. M. catarrhalis se puede dife-
renciar de las neisserias por su falta de fermentación de hidratos
de carbono y por su producción de DNAasa. Produce butirato
esterasa, que constituye la base de las pruebas fluorométricas rá-
pidas para la identificación.
PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. Los residentes de un grupo de pueblos pequeños en el África sub-
sahariana rural padecieron una epidemia de meningitis. Diez por
ciento de las personas fallecieron, la mayoría de ellas menores de
15 años de edad. El microorganismo que más probablemente causó
esta epidemia fue
(A) Streptococcus agalactiae (grupo B)
(B) Escherichia coli K1 (de tipo capsular 1)
 CAPÍTULO 20 Neisserias 271

(C) Haemophilus influenzae serotipo b
(D) Neisseria menigitidis serogrupo A
(E) Virus del Nilo occidental
2. Un joven de 19 años de edad acudió a la clínica con una secreción
uretral de 24 h de evolución. Se cultivó Neisseria gonorrhoeae de la
muestra y se descubrió que tenía positividad para lactamasa β y que
era resistente a altas concentraciones (≥32 μg/ml) de tetraciclina.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones en torno a estos factores de
resistencia antimicrobiana es correcta?
(A) La producción de lactamasa β y la gran resistencia a la tetraci-
clina son mediadas por genes presentes en los plásmidos
(B) La producción de lactamasa β es mediada por un gen en el cro-
mosoma bacteriano, en tanto que la gran resistencia a la tetra-
ciclina es mediada por un gen presente en un plásmido
(C) La producción de lactamasa β es mediada por un gen presente
en un plásmido con una gran resistencia a la tetraciclina me-
diada por un gen presente en el cromosoma bacteriano
(D) La producción de lactamasa β y la alta resistencia a la tetracicli-
na son mediadas por genes presentes en el cromosoma bacte-
riano
3. Un niño de seis años de edad presenta fiebre y cefalea. Es llevado a
la sala de urgencias donde se observa que tiene rigidez de la nuca,
lo que indica una irritación meníngea. Se lleva a cabo una punción
lumbar y en el cultivo del líquido cefalorraquídeo se identifica Neis-
seria meningitidis del serogrupo b. ¿Cuál de las siguientes medidas
debe evaluarse para los miembros de su familia (que viven en el
mismo domicilio)?
(A) No se necesita profilaxis ni otras medidas
(B) Se debe administrar vacuna de pilina de Neisseria meningitidis
(C) Se debe administrar vacuna capsular de polisacárido de sero-
grupo B de Neisseria meningitidis
(D) Debe recibir profilaxis con rifampicina
(E) Se debe administrar profilaxis con sulfonamida
4. Una mujer de 18 años de edad que refiere relaciones sexuales sin
protección con una nueva pareja dos semanas antes, presenta fie-
bre y dolor abdominal en la fosa iliaca izquierda con la aparición
de su periodo menstrual. En el tacto rectal en la sala de urgencias
hay hipersensibilidad dolorosa bilateral cuando se palpa el útero.
Se siente una masa de 2 a 3 cm de diámetro en el lado izquierdo,
indicativa de un absceso tuboovárico. Después, se cultiva Neisseria
gonorrhoeae del conducto endocervical. Una secuela frecuente de
esta infección es
(A) Carcinoma cervicouterino
(B) Estenosis uretral
(C) Tumores fibroides uterinos
(D) Esterilidad
(E) Fístula vaginal-rectal
5. Un oficial de policía de 38 años de edad acude al servicio de urgen-
cias con la molestia principal expresada de la manera siguiente: “Ya
me dio otra vez esta infección gonocócica diseminada”. Está en lo
correcto. Los cultivos de su uretra y líquido articular revelan Neis-
seria gonorrhoeae. Previamente había tenido cinco episodios de in-
fección gonocócica diseminada. En el paciente se debe valorar
(A) Deficiencia selectiva de IgA
(B) Defecto quimiotáctico de leucocitos polimorfonucleares
(C) Deficiencia de un componente del complemento de acción tar-
día C5, C6, C7 o C8
(D) Falta de actividad de adenosina desaminasa linfocítica
(E) Deficiencia de mieloperoxidasa
6. ¿Cuál de las siguientes personas debe recibir inmunización siste-
mática con la vacuna meningocócica conjugada?
(A) Un adolescente joven sano que ingresa en la secundaria
(B) Un niño sano que ingresa en el jardín de niños
(C) Un hombre de 60 años de edad con diabetes dependiente de
insulina
(D) Un técnico de 40 años de edad sano que trabaja en un labora-
torio de investigación sobre el cáncer
(E) Una mujer de 65 años de edad con arteriopatía coronaria
7. Una mujer de 25 años de edad sexualmente activa presenta una
secreción vaginal purulenta con disuria siete días después de te-
ner relaciones sexuales sin protección con una nueva pareja. De las
opciones que se exponen a continuación, ¿cuál es el método diag-
nóstico más sensible para determinar el posible microorganismo
causal?
(A) Tinción de Gram
(B) Inmunoanálisis enzimático
(C) Cultivo bacteriano en medios selectivos
(D) Prueba de amplificación de ácido nucleico
(E) Diagnóstico serológico
8. ¿Cuál es el tratamiento recomendado actualmente para la uretritis
gonocócica en los varones que tienen relaciones sexuales con varo-
nes en Estados Unidos?
(A) Una sola dosis de una fluoroquinolona oral
(B) Siete días de doxiciclina oral
(C) Ceftriaxona administrada por vía intramuscular en una sola
dosis
(D) Espectinomicina intramuscular en una sola dosis
(E) Siete días de amoxicilina oral
9. ¿A cuál de los siguientes componentes celulares producidos por
Neisseria gonorrhoeae se debe la adherencia a las células hospeda-
doras?
(A) Lipooligosacárido
(B) Pilosidades (fimbrias)
(C) Proteasa de IgA1
(D) Proteína porina de la membrana externa
(E) Proteína fijadora de hierro
10. Un hombre de 60 años con neumopatía crónica grave presenta
fiebre, tos productiva con esputo purulento y agravamiento de la
hipoxemia. Se obtiene una muestra de esputo y se remite al labo-
ratorio. El examen microscópico de una tinción de Gram revela
múltiples leucocitos polimorfonucleares y predominantemente
diplococos gramnegativos intracelulares y extracelulares. El micro-
organismo se multiplica bien en SBA al 5% y agar chocolate y tiene
positividad para butirato esterasa. ¿Cuál es el microorganismo que
más posiblemente está causando esta enfermedad en el hombre?
(A) Neisseria gonorrhoeae
(B) Neisseria lactamica
(C) Moraxella catarrhalis
(D) Haemophilus influenzae
(E) Neisseria meningitidis
Respuestas
1. D 4. D 7. D 10. C
2. A 5. C 8. C
3. D 6. A 9. B