CASO CLÍNICO

Nombre: J.V.I.  
Edad: 23 años ANTECEDENTES PERSONALES: 
Sexo: Masculino  
Estado Civil: Soltero PERINATALES: 
Lugar de Nacimiento: Arequipa  
Lugar de procedencia: Arequipa DESARROLLO PSICOMOTOR: 
Grado de Instrucción: Secundaria incompleta  
Religión: Sin religión PSICOPATOLOGÍA INFANTIL: 
Ocupación actual: Ninguna 
Fecha de ingreso: 26-06-2021  Adolescencia: 
 
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL HISTORIA ACADÉMICA – ESCOLARIDAD:  
 Estudia nivel inicial
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 5 años  Estudia nivel primario
SÍNTOMAS PRINCIPALES: Alucinaciones,  Estudia nivel secundario 
amnesia lacunar, cefalea. HISTORIA LABORAL: 

Forma de inicio: - Curso: - PSICOSEXUALIDAD 

 Inicio de relaciones sexuales:
Paciente ingresado al servicio por orden del tribunal  Masturbación: 
de sentencia, ya que se le supone responsable de  Enamoradas:   
asesinato, violación y robo agravado en perjuicio de
 Parejas sexuales:
G.L.E. y D.Y.E., ambas primas del acusado, quien
 Abuso sexual: 
no coopera con la entrevista, por lo que no
 Se identifica como varón, con orientación
especifica la evolución de sus síntomas.
Al momento de su ingreso, el paciente manifiesta heterosexual  
sintomatología de características depresivas:
insomnio inicial, hiporexia, animo triste, llanto fácil, PERSONALES PATOLÓGICOS:  
disminución de la concentración, alucinaciones   
visuales, auditivas incompletas y táctiles, alteración HÁBITOS NOCIVOS: 
de memoria cortical, cefalea holocraneana, o Alcohol:
presente de forma episódica, intensa, la cual se o Tabaco:
exacerba en momentos de estrés. o Cannabis:
Madre niega antecedentes de enfermedad física o o Pasta básica de cocaína:
mental. o Cocaína: 
Niega vida marital al momento de la entrevista. o Videojuegos:
Dentro de sus antecedentes personales manifiesta
antecedentes de abuso sexual a la edad de 6 años,  Denuncias: 
por un desconocido, nunca se lo ha comentado a  Intentos autolíticos: 
su familia.
Fue expulsado del Colegio a la edad de 13 años ya
que mencionó “le habían metido drogas en la
camisa, armó un alboroto en el colegio y decía que  
iban llegar unos hombres a realizar una gran ANTECEDENTES FAMILIARES: 
matanza de personas”. A los 16 años inicia con  Padre:
comportamiento rebelde, ideas de minusvalía: su  Madre:
padre adoptivo no es su padre biológico.  Hermanos:
Actualmente madre lo describe como serio,  
mujeriego, trabajador. Estudio hasta primero de DINÁMICA FAMILIAR: 
secundaria, no repitió grados, pero si se retiró en
varias ocasiones. Niega consumo de otras  
sustancias. Madre manifiesta además que desde SOCIO- ECONÓMICOS: 
niño padeció de constantes cefaleas. A los 18 años
inicia con alucinaciones visuales “miraba a un niño  
con cara de calavera y sombras que lo PERSONALIDAD PREMÓRBIDA: 
perseguían”, alteraciones que continuaron hasta los  
20 años. 
FUNCIONES BIOLÓGICAS: 
 Apetito: Disminuido EXAMEN FÍSICO 
 Sed: Disminuida  
 Sueño: Disminuido FC:  PA:  mmHg    FR: /min 
 Orina: Conservada  PESO:   Kg   TALLA:  m   IMC:   Kg/m2 
 Deposiciones: Conservada
 CASO CLÍNICO

1. Paciente en regular estado general, buen Linfocitos 30%

estado de hidratación, buen estado de nutrición, Monocitos 5%
piel tibia al tacto, turgente, cicatriz antigua de 8cm Plaquetas 30,000/mm3
de longitud en región cervical, tejido celular Creatinina 0.94mg/dl
subcutáneo en regular cantidad, llene capilar < 2
Glucosa basal 74mg/dl
segundos, uñas en regular estado de conservación
e higiene.   Úrea 30mg/dl
2. Normocéfalo, mesaticéfalo, no tumoraciones.  Proteínas totales 8.0g/dl
3. Ojos simétricos, pupilas isocóricas, reactivas. Albúmina 4.0g/dl
Pirámide nasal simétrica. Pabellones auriculares de Globulina 3.0g/dl
adecuada implantación, conductos auditivos Bilirrubina total 0.4mg/dl
externos permeables, signo del trago negativo. Bilirrubina directa 0.1mg/dl
Boca simétrica, mucosa oral húmeda, piezas Bilirrubina indirecta 0.3mg/dl
dentarias en regular estado de higiene y TGO 20U/L
conservación.  TGP 22U/L
4. Orofaringe no congestiva, úvula central.  
Fosfatasa alcalina 90U/L
5. Cuello cilíndrico, móvil. Tiroides no palpable. No
se palpan adenomegalias. No ingurgitación Ácido úrico 5mg/dl
yugular.   Colesterol total 150mg/dl
6. Tórax simétrico, móvil a la respiración, HDL 60mg/dl
amplexación y elasticidad conservadas, vibraciones LDL 75mg/dl
vocales presentes, murmullo vesicular pasa bien en Triglicéridos 125 mg/dl
ambos campos pulmonares.   TSH 3.00 uIU/ml
7. No se palpa choque de punta. Ruidos cardiacos T3 3.75 pg/ml
rítmicos, normofonéticos, no presencia de soplos.  T4L 14 pg/ml
8. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
SEROLOGÍA
palpación superficial ni profunda. Ruidos
hidroaéreos presentes de normal frecuencia e VIH No reactivo
intensidad. No se palpan masas. No circulación RPR No reactivo
colateral  HBcore No reactivo
9. Puntos reno ureterales superiores y medios HBcAg No reactivo
negativos, puño percusión lumbar bilateral HVC No reactivo
negativa.  TOXICOLÓGICOS ORINA (15/10/18)
10.Genitales de acuerdo a sexo y edad.  Marihuana 0.0ng/ml
11.Columna vertebral con curvaturas conservadas, Cocaína 0.0
extremidades simétricas y móviles.  EXAMEN COMPLETO DE ORINA
12.
Leucocitos 0-1xc
 
EXAMEN MENTAL  Hematíes -
Bacterias <5xc
1) Aspecto y actitud: Cristales -
2) Psicomotricidad: Cilindros -
3) Ánimo y afecto:
4) Lenguaje:
5) Pensamiento: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
6) Percepción: 
7) Conciencia, orientación, memoria y atención:
8) Juicio: 
9) Introspección: 

EXÁMENES AUXILIARES: 16/10/18

HEMATOMETRÍA Y BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

Hemoglobina 13gr%
Hematocrito 43.0%
Hematíes 4,800,000
Leucocitos 5,000/mm3
Neutrófilos 60%
Abastonados 0
Segmentados 64%
Eosinófilos 1%
Basófilos 0