Cuestionario para adultos y adolescentes (doce años para arriba)

Nombre del niño:________________________Fecha: __________________________

Tilda las áreas de dificultad, subraya los problemas específicos y pon un asterisco (*) en
las dificultades sobresalientes. Si el niño tiene dificultades en todas las áreas de una
categoría o muestra dificultad en varios ítems de 3 o mas categorías, esto puede indicar
la necesidad de una evaluación de Terapia Ocupacional.

Presenta/no presenta? Escala Ejemplos/Comentarios

Sensorialidad
(Modulacion sensorial)
1. Pestañea ante luces 5 4 3 2 1
fuertes o parece irritado o
fatigado por las mismas?
2. Se distrae fácilmente por 5 4 3 2 1
estimulación visual?
3. Parece hiper sensible a 5 4 3 2 1
sonidos?
4. Se distrae por muchos 5 4 3 2 1
ruidos?
5. Busca actividades de 5 4 3 2 1
movimientos rápidos (ej:
escalar,esquiar)?
6. Evita montañas rusas 5 4 3 2 1
que giran o suben y bajan?
7. Se siente mal ante el 5 4 3 2 1
movimiento (auto o
avión)?
8. Parece ser miedoso a las 5 4 3 2 1
alturas?
9. Reacciona 5 4 3 2 1
defensivamente o parece
hiper sensible a olores (ej,
perfumes, comidas)?
10. Reacciona 5 4 3 2 1
defensivamente al sabor y
la textura de las comidas?
11. Parece extremadamente 5 4 3 2 1
cosquilludo?
12. Prefiere tocar a ser 5 4 3 2 1
tocado?
13. Se siente molesto por la 5 4 3 2 1
ropa (ej: medias, cuellos
altos, o calzas)?
14. Evita meter las manos 5 4 3 2 1
en cosas que ensucian?
15. Tiende a ser mas 5 4 3 2 1
sensible al dolor que otros?
16. Le desagrada 5 4 3 2 1
fuertemente la ducha o se
irrita cuando es mojado?
17. Le desagrada el tacto 5 4 3 2 1
suave por otras personas?
Conciencia corporal y
espacial (Discriminación
sensorial)
1. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
encontrar objetos en un
estante de supermercado?
2. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
interpretar dibujos, comics
o dibujitos?
3. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
seguir las señales de tráfico
mientras esta conduciendo?
4. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
escuchar cuando hay ruido
de fondo en el cine, , teatro
o en una reunión grande?
5. Parece tener problemas 5 4 3 2 1
en recordar o entender lo
que se le dice?
6. Es incapaz de seguir una 5 4 3 2 1
instrucción verbal de dos o
tres pasos dada de una?
7. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
andar en bicicleta?
8. Presenta dificultad con 5 4 3 2 1
el balanceo?
9. Presenta dificultad al 5 4 3 2 1
entrar en una autopista
cuando conduce?
10. Se pierde en lugares 5 4 3 2 1
nuevos o familiares?
11. Prefiere comidas con 5 4 3 2 1
sabores fuertes?
12. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
encontrar objetos en sus
bolsillos o carteras sin
mirar?
13. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
lamer un helado de cono?
14. Se choca con las cosas 5 4 3 2 1
frecuentemente?
15. Realiza demasiada o 5 4 3 2 1
poca fuerza para una tarea?
16. Tiende a romper 5 4 3 2 1
demasiados objetos?
Postura/Fuerza/
Habilidades de
Planificación
1. Se cansa rápidamente 5 4 3 2 1
con la actividad física o
escribiendo a mano’?
2. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
permanecer sentado
durante clase o en una
reunión sin un excesivo
movimiento de su silla?
3. Piensa que es torpe? 5 4 3 2 1
4. Tiende a ser lento al 5 4 3 2 1
comer?
5. Presenta dificultad con 5 4 3 2 1
las tareas manuales que
presentan varios pasos?
6. Tarde mucho tiempo en 5 4 3 2 1
hacer tareas motoras (ej:
vestirse)
7. Presenta dificultad en 5 4 3 2 1
aprender pasos de
ejercicios o rutinas?
Social/Emocional
1. Tiende a preferir estar 5 4 3 2 1
solo?
2. Presente un fuerte deseo 5 4 3 2 1
por hacer siempre lo
mismo o por rutinas?
3. Le falta autoconfianza? 5 4 3 2 1
4. Presenta fuertes 5 4 3 2 1
sentimientos de ira o
enojo?
5. Tiende a frustrarse 5 4 3 2 1
fácilmente?
6. Presenta ansiedad o 5 4 3 2 1
ataques de pánico?

Presenta dificultad con alguno de los siguientes ítems (Chequea aquel en el que
presente)

___Lectura ___Prestar atención ___Educación física/

___Seguir indicaciones ___Ortografía Gimnasia
___Finalizar tareas ___Dormir ___Organizar el trabajo
___Matemática ___Deportes ___Descansar
___Recordar ___Escritura manual
información ___Recuperarse del
stress
Preguntas/Comentarios?

¿Cuán preocupado esta por los problemas tildados arriba?

No estoy Un poco Moderadamente Muy

Nombre:______________________________________Fecha de nacimiento:________
Fecha de realización:___________Nombre de los padres:________________________
Teléfono:_______________Nombre de la terapista:_____________________________
Nombre del colegio:______________________________________________________

Traducido por Lic. de Oromí, Vadell y J. Peña de Answer to Questions Teachers ask about Sensory
Integration de Jane Koomar, Carol Kranowitz y Stacey Szklutsx