LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO

TOMO 3

MEDICINA INTERNA
HEPATOBILIOPANCREATICA

Prof Dr Ricardo Juan Rey

Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H.A.Barceló
Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva
Medico gastroenterólogo

Prof Dr Luís A. Solari

Profesor titular de Medicina Interna
Facultad de Medicina (UBA)
Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva,
Neumonología y Cardiología. Diplomado en Salud Publica
Profesor de Medicina Interna
Facultad de Medicina. Fundación H.A. Barceló

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COLABORADORES
Sarem Mohamed MD, Médico Gastroenterólogo. Docente de la Histologia de la Facultad de
Medicina de la Fundación H. A. Barceló. Temas: fibrosis hepática, peritonitis espontánea del
cirrótico y síndrome hepatorrenal.

Guzzo, Gisella Fernanda (alumna 6to año de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina
de la Fundación H. A. Barceló. Tema : Hipertensión portal.

Iaconno, Luciana (alumna de 6to año de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la

Fundación H. A. Barceló. Tema: Ascitis.

Reynolds, Victoria (alumna de 6to año de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina de

la Fundación H. A. Barceló) tema: Ictericias.

Mendez, Miriam (alumna de 6to año de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina de la

Fundación H. A. Barceló) tema: Hepatitis agudas y crónicas consideraciones generales.

Reale, Luís (alumno de 6to año de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la

Fundación H: A. Barceló) tema: Encefalopatía hepática.

Pavón, Domingo (alumno de 6to año de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la

Fundación H. A. Barceló) tema: Síndrome coledociano.

Ioppolo, Emiliano (alumno de 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de

la Fundación H.A. Barceló) temas: Hepatitis A, Hepatitis B, Enfermedad de Wilson,

Hensel Alejandro Roberto (alumno de 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de

Medicina de la Fundación H. A. Barcelo) temas: Hepatitis C, Esteatohepatitis e hígado graso,
Enfermedades autoinmunes hepáticas.

Bello, Gustavo Fabián (alumno de 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina
de la Fundación H. A. Barcelo) temas: Infecciones hepáticas específicas, tumores hepáticos

Hernández, María Cecilia (alumna de 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de

Medicina de la Fundación H. A. Barceló) temas: Hemocromatosis, transplante hepático.

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PROLOGO
Tenemos una gran satisfacción al entregar a la consideración de alumnos y colegas este
tercer tomo de la serie “Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo” en Medicina Interna que nos
hemos propuesto. Este tercer tomo está dirigido a la patología hepato-bilio-pancreática.
Según nuestros objetivos tratamos de mantener un equilibrio entre la necesidad de introducir
al alumno en la capacidad del diagnóstico adecuado y que privilegie los conocimientos
farmacoterapeúticos como para elegir el tratamiento más adecuado.
Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisión de dividir a la
patología en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las
patologías agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentologia y terapia
intensiva) y las patologías complejas (raras o de difícil diagnóstico).
Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medicina Interna
que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la
Fundación H. A. Barceló desde hace 10 años.
Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Héctor A.
Barceló por su apoyo a la innovación didáctica y y su ayuda en la concreción de esta obra.
Nuestro agradecimiento también al Sr Decano Prof Dr Félix P. Etchegoyen por su
permanente vocación docente y su prédica por lograr una enseñanza médica de avanzada
en nuestro país.
Esperamos que el libro sea una herramienta útil, sobre todo para los alumnos y los médicos
residentes.

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CAPITULO 1
EL PACIENTE CON HEPATOMEGALIA
El hecho de que se palpe el reborde hepático por debajo del reborde costal, no es sinónimo
de hepatomegalia. Cuando mediante la semiologia se detecta un hígado aumentado de
tamaño la altura hepática medida entre el borde superior hepático (localizado en el tórax
mediante percusión) y el borde inferior (localizado por palpación) debe superar los 11 cm en
la línea axilar anterior para afirmar categóricamente que el paciente tiene hepatomegalia.
El borde inferior hepático puede determinarse mediante palpación y también mediante la
siguiente maniobra: se posa el estetoscopio en la cercanía del presunto borde hepático y se
forta con un dedo indice la piel del abdomen por encima y por debajo de la zona, se notará
un evidente cambio de sonoridad cuando se supera el borde inferior hepático (el sonido se
torna más apagado).
El borde superior hepático se ubica en general en el 5to espacio intercostal siguiendo la línea
del pezón. La percusión del borde superior puede ser engañosa si hay un absceso
subfrénico, o un derrame pleural derecho. La palpación del borde inferior puede ser
engañosa por la cercanía de un tumor gástrico o colónico o por inflamación o tumor del
epiplón.
Se recordará que pueden ser fuente de error en la apreciación de una hepatomegalia:
a) el descenso hepático por ptosis de la glándula
b) el alargamiento del lóbulo derecho en sentido vertical en los pacientes longilíneos
c) el desplazamiento hacia abajo del hígado por un enfisema grave, derrame pleural o
absceso subfrénico.
d) Tumor retroperitoneal que empuja al hígado hacia abajo y hacia delante.

CAUSAS DE HEPATOMEGALIA DIFUSA

Hígado graso
Hepatocarcinoma
Tuberculosis hepática
Sífilis
Cirrosis
Tesaurismosis
Linfoma
Hepatitis aguda
Hepatitis crónica (estadios iniciales)
Amiloidosis
Absceso hepático
Absceso hepatico amebiano
Leucemia
Insuficiencia cardíaca derecha
Pericarditis constrictiva
Síndrome de Budd Chiari
Obstrucción coledociana
Leishmaniasis visceral
Enfermedad veno-oclusiva hepática
Hígado graso agudo del embarazo
Tumores benignos del hígado
Sarcoidosis
Esquistosomiasis

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Enfermedad por almacenamiento glucógeno
Acromegalia
Hipertiroidismo
Crisis hemolíticas severas (talasemia, drepanocitosis)

CAUSAS DE HEPATOMEGALIA IRREGULAR CON NÓDULOS

Metástasis hepáticas
Hidatidosis
Higado poliquístico
Abscesos
Gomas sifilíticos
Tuberculosis

Se debe determinar la consistencia de la hepatomegalia. Es pétrea en las neoplasias y en la

hidatidosis fibrosada, dura en la cirrosis y en la sífilis, y blando en la hepatitis, y en la
infiltración grasa.
Se tendrá en cuenta que el hígado desciende con la inspiración. El borde hepático normal se
limita con claridad y su consistencia es semiblanda. La pulsación en la superficie hepática se
ve en la insuficiencia tricuspídea (pulso venoso) o en la insuficiencia aórtica (pulso arterial).
La hepatomegalia dolorosa ocurre cuando el hígado se agranda por inflamación (hepatitis) o
congestión pasiva (insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva) provocando la distensión
de la cápsula de Glisson. El dolor puede ser espontáneo y a la palpación y puede confundir
con un cólico biliar. Cuando mejora la insuficiencia cardíaca derecha, el tamaño hepático
varía rápidamente en pocos días (hígado en acordeón).

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CAPITULO 2
EL MEDICO GENERAL Y
LAS ALTERACIONES DEL LABORATORIO EN LAS
ENFERMEDADES HEPATO-BILIO-PANCREATICAS
En nuestro análisis de las alteraciones usuales del hepatograma dejaremos para el
capítulo de ictericias las alteraciones de la bilirrubina.

ALTERACIONES DE LAS TRANSAMINASAS

Comenzaremos por las alteraciones de las transaminasas AST (aspartato
aminotransferasa) y la ALT (alanina aminotransferasa).
La AST se encuentra tanto en el citoplasma como en el interior de la mitocondria del
hepatocito, en cambio la ALT es sólo citosólica.
Estas enzimas se elevan siempre que ocurre necrosis hepatocitaria.
En las hepatitis virales agudas sus cifras alcanzan por lo general valores superiores a 500
UI. En las hepatitis medicamentosas las cifras están elevadas pero raramente más de 5
veces por encima de lo normal.
En la hepatitis alcohólica las cifras están aumentadas, pero la AST no suele superar los
500 UI y la ALT no suele superar las 300 UI. En este caso el cociente AST/ALT suele ser
mayor de 2 (ello se debe a la depleción crónica de piridoxina que presenta el hígado
alcohólico, ya que su deficiencia afecta más la síntesis de ALT)
En las hepatitis crónicas por virus B y C y en las cirrosis los aumentos de las
transaminasas son menos espectaculares suelen estar aumentadas entre 3 a 5 veces por
encima de lo normal.
En pacientes con hígado graso secundario a obesidad o diabetes en los casos más
severos pueden estar aumentadas (son estos pacientes los que tienen mayor riesgo de
evolución a la cirrosis por esta causa)
En el hígado de shock o en hepatopatías tóxicas graves se han registrado valores muy
elevados de 5000 a 10000 UI. En la isquemia hepática se eleva desproporcionadamente
la LDH.
Las transaminasas también pueden elevarse cuando hay necrosis muscular ya que
también se encuentran en los músculos y en el corazón. (polimiositis, hipotiroidismo,
infarto).

Las drogas que más comúnmente elevan las transaminasas son:

Paracetamol
Amiodarona
Amoxicilina clavulánico
Carbamazepina
Fluconazol, Ketoconazol
Gliburide
Heparina
Antiinflamatorios no esteroideos
Difenilhidantoína
Inhibidores de las proteasas
Trazodona
Vitamina A

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ALTERACIONES DE LA FOSFATASA ALCALINA
La fosfatasa alcalina puede elevarse por las siguientes razones:

a) Hepatopatía infiltrativa por tumores, linfomas, infecciones, cirrosis biliar

primaria
b) Obstrucción de la vía biliar principal
c) Enfermedad ósea: hiperparatiroidismo, metástasis óseas, fracturas óseas
recientes y enfermedad de Paget
d) En el embarazo ya que es producida por la placenta
e) En la enfermedad celíaca de origen intestinal
f) En la arteritis de la temporal.

Para diferenciar un aumento de la fosfatasa alcalina de origen hepático de uno de origen

óseo se recurre al dosaje simultáneo de la 5 nucleotidasa y de la gamma GT, si la
alteración es hepática estas enzimas suelen estar también alteradas.
La elevación de la gamma GT se produce además en el paciente alcohólico mientras
persista en su ingesta importante de alcohol, siendo un marcador interesante de
alcoholismo crónico.

Albumina: la albúmina es sintetizada por el hepatocito. Su nivel en sangre normal es de 4

g/dl. Tiene una vida media de tres semanas por lo cual sus niveles plasmáticos reflejan la
síntesis del último mes. Los niveles bajos de albumina se observan en la insuficiencia
hepática. También en enfermedades con desnutrición o consuntivas.

Amoniaco en sangre: no hay buena correlación entre los niveles de amoníaco en sangre
y a nivel cerebral en la encefalopatía hepática. Se prefiere su medición en sangre arterial
ya que en la sangre venosa sus niveles pueden estar aumentados por la metabolización
de aminoácidos en el músculo.

AMILASA
La enzima amilasa es producida el 45% por el páncreas y el 55% por las glándulas salivales.
Participa en la digestión de los hidratos de carbono, produciendo por su acción maltosa y
oligosacáridos. La amilasa está elevada en el 75% de las pancreatitis agudas (lo que implica
que puede haber pancreatitis severas aún con necrosis con amilasa normal).
La amilasa P se origina en el páncreas y la S en las glándulas salivales, pueden ser
diferenciadas por electroforesis. El riñon es el órgano principal de la metabolización de la
amilasa por ello en la insuficiencia renal severa sus niveles plasmáticos pueden aumentar
hasta un 50%. El hígado también participaría en su metabolización por ello está elevada en
la insuficiencia hepática y en la cirrosis.
En la pancreatitis aguda la amilasa P está elevada hasta 3 veces por encima del valor
normal y retorna a las cifras normales en 3 a 7 días. No aumenta la amilasa en la pancreatitis
aguda por hipertrigliceridemia porque los altos niveles de triglicéridos pueden interferir con
las pruebas realizadas para su detección. La amilasa no aumenta en las pancreatitis
crónicas.
La amilasa puede aumentar cuando se forman pseudoquistes en el contexto de una
pancreatitis aguda necrohemorrágica. El trauma en la zona del páncreas produce su
elevación lo mismo que la pancreatografia retrógrada endoscópica.
La litiasis coledociana cuando produce cólico biliar puede provocar su elevación.

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La parotiditis puede producir una aumento de la amilasa S, lo mismo que el trauma, la cirugía
o la irradiación de las glándulas salivales, asi como la litiasis salival. Los pacientes
alcohólicos con hipertrofia parotídea pueden tener elevada la amilasa.
Las enfermedades del intestino delgado (ileo, infarto mesentérico, apendicitis) cursan con
aumento de la amilasa por mayor absorción de la luz intestinal o del peritoneo.
La ruptura de un embarazo ectópico, los quistes ováricos, y la salpingitis producen aumento
de la amilasa S que es fabricada en dichos órganos.
Se ha descrito producción ectópica de amilasa en cánceres como en el cáncer de pulmón,
ovario, páncreas, colon, feocromocitoma, timoma, mieloma múltiple, mama.
La acidosis metabólica puede cursar con amilasemia elevada.
Se consideran causas raras de hiperamilasemia: lupus eritematoso sistémico, tratamiento
con ciprofloxacina, neumonía, politrauma, quemados, aneurisma de aorta abdominal
complicado, anorexia nerviosa, bulimia, intoxicación con organaofosforados.
En pacientes con politrauma el hecho de presentar amilasemia elevada implica peor
pronóstico con mayor tendencia al shock y a la falla multiorgánica y mayores requerimientos
transfusionales.

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CAPITULO 3
CUANDO SOLICITAR UNA BIOPSIA HEPÁTICA?
La utilidad de la solicitud de una biopsia hepática es:

a) Estadificar una hepatitis crónica

b) Aclarar alteraciones del hepatograma
c) Estadificar una hepatitis alcohólica
d) Confirmar el diagnostico de cirrosis
e) Diagnosticar enfermedad granulomatosa hepática
f) En el estudio del paciente con fiebre de origen desconocido
g) En el estudio de hepatopatias por fármacos
h) En la confirmación de neoplasias hepáticas
i) En el estudio de enfermedades infiltrantes hepáticas
j) En el diagnóstico de TBC miliar e infección por Micobacterium avium
k) En la evaluación del rechazo de transplante hepático
l) En la hepatomegalia de origen desconocido.

La biopsia se puede hacer empleando tres técnicas diferentes

BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA BAJO CONTROL ECOGRÁFICO

Se efectúa con el pacientes en ayunas, con una leve sedación con 2 mg de midazolam y
leve analgesia con 50 mg de meperidina. Previa a su realización se debe corregir toda
alteración de la coagulación o de las plaquetes.
El paciente se coloca acostado, boca arriba con la mano derecha por detrás sde la
cabeza, se percute la zona de máxima matidez entre las lineas axilar media y axilar
anterior, en los espacios intercostales entre las costillas 6ta y 9na (depende del paciente).
Se debe probar que la zona permanece mate tanto en inspiración como en espiración
para minimizar el riesgo de punzar el pulmón.
Se efectúa luego anestesia con lidocaína 1% siguiendo el borde superior de una costilla.
Se hace luego una pequeña incisión con un bisturí, y se introduce la aguja de biopsia, se
toma la muestra mientras se le pide al paciente que espire y que contenga la respiración
durante algunos minutos.

Contraindicaciones
Absolutas: paciente que no colabora, trastorno de la coagulación o plaquetopenia, el
paciente no acepta transfusiones, sospecha de hidatidosis, sospecha de hemangioma
hepático o tumor muy vascularizado.
Contraindicaciones relativas: ascitis, infección en la pleura derecha, absceso subfrénico.

Complicaciones
a) hemorragia peritoneal: se detecta a las 2 a 3 hs del procedimiento y se produce
por la laceración de un vaso sanguíneo. Ocurre en 0,3 a 0,7% de los casos.
Son raras las hemorragias tardías que aparecen días después del
procedimiento. Las hemorragias son más comunes en ancianos, cirróticos o

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 pacientes con tumores. Se lo controla con embolización angiográfica del vaso
sangrante o cirugía
b) Hemorragia intrahepática o subcapsular: ocurre en 20% de los casos, la
mayoría son asintomáticos. Si es grande puede producir dolor, hipovolemia y
shock, fiebre leucocitosis y compresión de la vía biliar. Se trata con
embolización o cirugía.
c) Hemofilia: representa el 0,2% de las complicaciones. Produce cólico biliar e
icterica obstructiva. Puede aparecer precozmente o tardíamente. Se trata con
embolización angiográfica o cirugía y drenaje de los coágulos por vía biliar.
d) Punción de la vesícula: produce ascitis y peritonitis biliar y puede producir
derrame pleural biliar. Hay dolor fiebre, hipotensión vaso-vagal, dolor en
hipocondrio derecho, leucocitosis y luego ileo. El tratamiento es quirúrgico.
e) Bacteremias en 5 al 13% de los casos: algunos sugieren efectuar el estudio
con cobertura antibiótica
f) Neumotórax y hemotórax
g) Dolor en la zona hasta en el 20% de los casos.

BIOPSIA HEPATICA TRANSYUGULAR

Consite en introducir un cateter por la vena yugular, llevarlo a la aurícula derecha y luego
descender por la vena cava inferior, la vena suprahepática hasta ingresar dentro del
hígado. Permite medir la presion portal libre y enclavada en las venas hepáticas y luego
se procede a tomar la biopsia. Todo el procedimiento se hace bajo control fluoroscópico, y
permite biopsiar a pacientes con ascitis, coagulopatía o insuficiencia hepática masiva.
La muestra que se obtiene es de la parte del lobulillo más cercana a la vena de drenaje.
Se la considera útil en paciente con cirrosis con hígados fibróticos y reducidos, en obesos
masivos o con sospecha de peliosis o tumor vascular. La muestra es adecuada en el
90% de los casos. Las complicaciones son las propias de la punción ( a nivel del cuello) y
se agregan: dolor abdominal transitorio, fiebre, fístulas de la arteria hepática con la vena
porta o con el arbol biliar, perforación hepática con hemorragia peritoneal.

BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROSCOPIA

Se efectua bajo sedación y analgesia. Se controla con ECG y saturómetro, se administra
oxígeno con máscara 2 litros por minuto. Se aborda el abdomen por la vía paramediana
derecha o paraumbilical. El abdomen es distendido con oxido nitroso 3 a 6 litros. El
laparoscopio permite la viaualización directa de los organos abdominales y la
visualización y toma de biopsia de ambos lóbulos hepaticos. Debe permenecer internado
24 hs, y reiniciar su actividad en 3 a 4 días.
Permite estatificar a la hepatitis crónica y a la cirrosis.
Permite diagnósticar y tratar con etanol, microondas o radiofrecuencia los cánceres
hepáticos
Permite biopsias los cánceres de páncreas y gastroesofágicos
Permite estatificar a los linfomas
Permite confirmar la peritonitis por tuberculosis o Micobacterium avium.

Contraindicación
Absoluta: insuficiencia cardíaca, respiratoria, infarto agudo de miocardio, obstrucción
intestinal, peritonitis bacteriana
Relativas: paciente no colaborador, coagulopatia grave, hernia irreducible, obeso morbido
o con hernia diafragmática.

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Complicaciones

Hematoma de la pared 0,22%

Hemorragia peritoneal 0,02%
Peritonitis biliar 0,05%
Perforación intestinal 0,07%
Lesión vasos mesentéricos 0,03%
Hemobiia
Laceración bazo
Dolor abdominal prolongado
Fiebre
Reacción vaso vagal.

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CAPITULO 4
SINDROME DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
Se caracteriza por la claudicación del hígado que se torna incapaz de cumplir con sus
funciones. La causa habitual es la cirrosis. También se ha descrito insuficiencia hepática
crónica en la amiloidosis hepática, y en los tumores que ocupan masivamente el
parénquima hepático. El cuadro clínico de la insuficiencia hepática se caracteriza por:

Ictericia hepatocelular: por incapacidad del hepatocito para metabolizar la bilirrubina,

hay elevación de ambas bilirrubinas con predominio de la directa.

Hipoalbuminemia con edemas y ascitis: se produce porque la albúmina es producida

por el hígado y su déficit disminuye la presión oncótica del plasma, cuando alcanza cifras
menores de 2,5 g/dl aparecen los edemas. El descenso de la albúmina provoca la pérdida
de la lúnula en las uñas.

Disminución de los factores de la coagulación: los primeros en afectarse son los

factores K dependientes II-VII-IX-X con prolongación del tiempo de Quick que es
directamente proporcional a la gravedad. En los estadíos más severos se afectan también
los otros factores de la coagulación con prolongación del KPTT y descenso del
fibrinógeno. Ello provoca en estos pacientes la aparición de hematomas espontáneos y
sangrados en las encías y la nariz. Obviamente se pueden agravar notoriamente las
hemorragias digestivas por hipertensión portal que presentan estos enfermos.

Disminución de la capacidad para detoxificar a los estrógenos: la acumulación de los

estrógenos provoca en el varón la aparición de ginecomastia, de spiders o arañas
vasculares que se observan en la parte alta del tronco y la aparición de zonas
vasodilatadas de color rojo en las palmas (palmas hepáticas). Hay atrofia testicular con
disminución de la libido e impotencia. Pueden presentar un vello pubiano de
caracteristicas triangulares feminoide. A estas modificaciones se las denomina hábito
feminoide de Chvostek.

Disminución de la uremia: la urea se sintetiza en el hígado en el ciclo de la urea y es

luego eliminada por el riñón. Los pacientes hepatópatas presentan uremias muy bajas
menores de 20 mg%.

Disminución del colesterol: el colesterol se sintetiza en el hígado por ello el hepatópata

tiene un marcado descenso de las cifras de colesterol.

Disminución de la capacidad de captación bacteriana de las células de Kuppffer,

ello provoca la mayor susceptibilidad de estos pacientes a las bacteremias y a las
infecciones con gérmenes que provienen del propio tracto digestivo.(mayor incidencia de
neumonías e infecciones urinarias)

Disminución de la pseudocolinesterasa: esta sustancia es producida en el hígado, sus

niveles normales son de 5500 UI, su descenso es paralelo al grado de insuficiencia
hepática, cuando llega a niveles cercanos a 500 UI se produce la muerte por insuficiencia
hepática.

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Hipoglucemia: el descenso de los depósitos hepáticos de glucógeno predispone a la
hipoglucemia.

Fetor hepaticus: el paciente hepático tiene un aliento peculiar producido por la

insuficiencia hepática.

Vasodilatación con tendencia a la hipotensión: se produciría por una acción más

prolongada del óxido nítrico que no es detoxificado con eficacia.

Encefalopatia hepática (ver capítulo correspondiente)

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CAPITULO 5
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
La hipertensión portal es un síndrome producido por un aumento persistente de la presión
en la totalidad o parte del sistema venoso portal por el bloqueo circulatorio portohepático y
caracterizado por la existencia de esplenomegalia, várices esofagogástricas, circulación
colateral de la pared abdominal, ascitis, hemorroides y, en algunos casos, hepatomegalia.

Normalmente el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior es menor
de 5 mmHg. Cuando aumenta por encima de 5 mmHg hay hipertensión portal, pero la
misma adquiere relevancia cuando sus valores son mayores de 10 mmHg (aparición de
las várices esofágicas) o mayores de 12 mmHg (hemorragia en las várices y aparición de
ascitis).
La sangre portal conduce los principios nutritivos absorbidos en el intestino, hasta el
hígado, donde deben ser metabolizados. La vena porta aporta 70% del flujo sanguíneo
hepático. La arteria hepática aporta el 30% restante.
La hipertensión portal puede ser clasificada en prehepática cuando ocurre antes de la
llegada de la porta al hígado, en hepática cuando se produce un pasaje dificultoso de la
sangre a través de los sinusoides hepáticos o suprahepática cuando se produce una
obstrucción en la vena cava inferior, en la vena suprahepática o un remanso circulatorio
en el corazón derecho.
Cuando por alguna razón está impedido el retorno de la sangre venosa hacia la vena cava
inferior y el corazón derecho por la presencia de hipertensión portal se desarrollan
sistemas venosos colaterales mediante los cuales la sangre intenta regresar al circuito
mayor. Uno de ellos es sistema de las venas gástricas cortas que confluyen hacia la
venas esofágicas provocando la aparición de várices esofágicas y drenando finalmente en
la vena ácigos. Las venas subcutáneas abdominales y el sistema venoso peri-umbilical de
la pared abdominal, puede ser utilizado también como vía de retorno a la circulación
general, lo que puede producir el síndrome de Cruveilhier-Baumgarten (venas colaterales
muy grandes y tortuosas que se asocian con soplo en la zona umbilical) y la presencia de
circulación colateral visible a ambos lados del abdomen. Otra vía de retorno de la sangre
portal a la circulación general son las venas de Retzius, que representan conexiones entre
ramas de la porta con venas de la region retroperitoneal. También se utilizan con igual fin
las venas de Sappey, que son conexiones entre la porta y venas de la cara
posterosuperior del hígado, el diafragma y el pericardio. Por último la vena hemorroidal
superior rama de la porta pueden anastomosarse a otras venas hemorroidales (media e
inferior) que convergen en forma directa en la cava inferior, provocando la aparición de
hemorroides en estos pacientes.

Cuadro clinico del paciente con hipertensión portal

La hematemesis por ruptura de várices esofágicas es la presentación más común, pero se
tendrá en cuenta de que también pueden sangrar las várices del techo gástrico. Las
várices sangrantes pueden causar melena sin hematemesis. La presencia de estigmas
cirróticos (ascitis, spiders, eritema palmar, hábito de Chvostek) contribuye a atribuir el
sangrado a la hepatopatía. Ello se confirmará con una endoscopía alta diagnóstica que se
debe efectuar a la brevedad. Cuando se sospechen várices esofágicas no se colocará
una sonda nasogástrica común, ya su pasaje puede remover el coágulo y provocar un
nuevo sangrado cataclísmico, se prefiere de ser necesario colocar directamente una
sonda balón. El sangrado de las várices esofágicas es dificil de parar porque el paciente

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presenta trastornos de la coagulación y a veces plaquetopenia. Pueden requerir la
administración de plasma fresco o concentrados de factores de la coagulación para
mejorar los niveles circulantes de los factores de coagulación y a veces puede ser
necesario hasta transfundir plaquetas. Por otro lado la presencia de abundante sangre en
el tubo digestivo facilita la descompensación de la insuficiencia hepática.
La ruptura de las várices esofágicas se produce exclusivamente por la excesiva presión
en el interior de las várices. Las várices de gran tamaño y con zonas de color rojo intenso
en su superficie tienen mayor riesgo de sangrar. Si el paciente sobrevive a una
hemorragia digestiva por várices esofágicas la tasa de recidiva en uno o dos años es del
63% y la mortalidad del 33%, por ello se hace necesario el tratamiento profiláctico.
Las várices gástricas pueden ser continuación de las esofágicas o más raramente puede
el paciente tener várices gástricas aisladas (son más frecuentes en la hipertensión portal
prehepática). Se encuentran en 20% de los pacientes con hipertensión portal. Estos
pacientes tienen mayor incidencia de encefalopatia hepática y ellas son responsables de
5 al 10% de los casos de hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis.

Gastropatía secundaria a hipertensión portal: son alteraciones de la mucosa gástrica

con máculas color rojo cereza o un patrón en mosaico con zonas eritematosas rodeadas
de zonas con una trama reticular blanquecina. Las máculas color rojo cereza se
correlacionan con una hipertensión portal severa. Se producen por dilatación de vénulas y
capilares gástricos. Pueden producir un sangrado digestivo microscopico y crónico que
pueden producir anemia, o aún provocar gastropatías con sangrado agudo en napa. Las
lesiones mejoran con beta bloqueantes. Se han descrito lesiones similares en duodeno,
yeyuno y en colon.

Circulación colateral. En la hipertensión portal, como mecanismo compensador a la

obstrucción al libre curso de la sangre venosa, parte de la sangre que normalmente
circula por los vasos correspondientes, es derivada hacia las venas superficiales del
abdomen que forman corredores a ambos lados del abdomen con sentido de la
circulación hacia arriba.
Las venas colaterales prominentes que se irradian desde el ombligo reciben la
denominación de cabeza de medusa. Esta es rara y por lo general sólo se ven una o dos
venas, muchas veces epigástricas. Puede ser que se ausculte un soplo venoso, por lo
general en la región del apéndice xifoides o en el ombligo. En el sitio donde la intensidad
es máxima se puede detectar un frémito presionando con suavidad.
La asociación de venas dilatadas en la pared abdominal y un intenso soplo venoso
abdominal en el ombligo recibe la denominación de síndrome de Cruveilhier-Baumgarten.

Esplenomegalia. En la hipertensión portal el bazo se agranda progresivamente, su borde

es firme y su tamaño guarda escasa relación con la presión portal. Si el bazo no se palpa
o si no aparece agrandado en los estudios por imágenes, el diagnóstico de hipertensión
portal es dudoso. La esplenomegalia suele acompañarse de hiperesplenismo con
leucopenia, anemia y plaquetopenia.

Ascitis se produce por una triple conjunción, por un lado por la hipoalbuminemia de la
insuficiencia hepática, por otro lado por el éstasis sanguíneo en el lecho portal por la
estenosis fibrótica hepática, y por otro lado por el hipoflujo renal por la llegada de poca
sangre al corazón con activación del sistema renina angiotensina aldosterona con
retención de sodio y de agua.

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Sangrado hemorroidal: la anastomosis entre la hemorroidal superior rama de la porta
con las venas hemorroidales media e inferior ramas de la porta provoca la aparición de
hemorroides anales sujetas a alta presión, cuya ruptura puede provocar sangrado intenso.

CAUSAS DE HIPERTENSION PORTAL

Se las clasifica en prehepáticas, hepáticas y posthepáticas. A su vez las hepáticas se

clasifican en dos grupos, pre y postsinusoidales.

PREHEPÁTICA

-Trombosis de la vena porta

1. Atresia congénita
2. Onfalitis neonatal
3. Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)
4. Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, trombocitosis, anticonceptivos
orales)
5. Estasis (cirrosis, deshidratación grave)
6. Traumatismos
7. lnflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)
8. Obstrucción mecánica (tumores, adenopatías periportales, pancreatitis)
9- Trombosis de la esplénica
10- fistulas arteriovenosas (espleno-esplénica, aortomesentérica, aortoportal,
hepatoportal.

Trombosis de la vena porta: en niños es secundaria a la inflamación de la vena umbilical

o a cateterismo a través de la vena umbilical. En adultos ocurre por diátesis trombótica.
Puede ocurrir además como complicación de una cirrosis en el 1% de los casos, y puede
ser secundaria a una esplenectomía. En general no tienen ascitis. Se presentan con
hemorragias por ruptura de várices esofágicas. El diagnóstico se confirma con
ecodoppler, angioresonancia o tomografia computada helicoidal. Se han indicado
anticoagulantes y aún trombolíticos si se la detecta rápidamente. Pueden requerir
cirugías de derivación para controlar la hipertensión portal.
Trombosis de la vena esplénica: es secundaria a pancreatitis crónica y a cáncer de
páncreas, o secundaria a fibrosis retroperitoneal. Se tratan con esplenectomía. Se
detectan con ecodoppler y resonancia magnética.
Compresión extrínseca de la porta: puede ocurrir por tumor páncreas, pancreatitis
crónica, fibrosis retroperitoneal.

HEPATICA
PRESINUSOIDAL

-Esquistosomiasis
-Fibrosis hepática congénita
-Esclerosis hepatoportal (hipertensión portal primaria)
-Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide)
-Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher
-Toxicidad por arsénico
-Cirrosis biliar primaria

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-Obstrucción sinusoidal
-Degeneración grasa
-Hepatitis tóxica
-Enfermedad de Wilson
-Cirrosis

Esquistosomiasis: la hipertensión portal se produce en esta enfermedad por una

reacción granulomatosa producida ante la presencia de huevos del parásito localizados
en las vénulas portales.
Hipertensión portal primaria o idiopática: es una enfermedad común en India y en
Japón. La superficie hepática puede ser nodular, requieren de una biopsia para descartar
una cirrosis.

HEPATICA
POSTSINUSOIDAL

-Cirrosis
1. Nutricional (alcohólica)
2. Postnecrótica
3. Biliar secundaria
-Hemocromatosis
-Hepatitis viral aguda y crónica
-Hepatitis alcohólica
-Síndrome de Budd-Chiari (intrahepático)
1. Enfermedad venooclusiva
2. Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria paroxística nocturna,
anticonceptivos orales)

CAUSAS HEPÁTICAS RARAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL

-- Tuberculosis
-- Mastocitosis
-- Hepatocarcinoma
-- Porfirias hepáticas
-- Transformación nodular parcial e hiperplasia nodular regenerativa
-- Peliosis hepática
-- Enfermedad poliquística hepática
-- Enfermedad de Rendu Osler
-- Hipervitaminosis A
-- Intoxicación con arsénico, cobre y vinilo
-- Secundaria a drogas: busulfán, azatioprina, mercaptopurina, clorambucilo.

POST-HEPATICAS

-Síndrome de Budd-Chiari (extrahepático) (ver capitulo correspondiente)

Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava

Neoplasias hepáticas, renales y suprarrenales

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Traumatismos
Sepsis
Trombosis de la vena cava inferior
Malformación congénita de la vena cava inferior
-Causas cardíacas
1. Pericarditis constrictiva
2. Insuficiencia cardíaca congestiva
3- Valvulopatía tricuspídea
-Hipertensión portal por hiperflujo
-Fístula arteriovenosa
1. Entre arteria hepática y vena porta
2. Esplénica
3. Mesentérica
-Esplenomegalia masiva

En general la hipertensión portal presinusoidal, no se asocia con alteraciones

hepatocelulares graves, situación que si se observa en la postsinusoidal. Por ello ni la
trombosis de la vena porta (Presinusoidal extrahepática), ni la esquistosomiasis
(Presinusoidal intrahepática) producen alteraciones de la suficiencia hepática.
Los pacientes con hipertensión portal prehepática no presentan ascitis.

Se denomina sindrome de Budd Chiari a una obstrucción venosa suprahepática que

puede ser producida por diátesis trombótica, anticonceptivos, hemoglobinuria paroxística
nocturna, sindrome antifosfolipidico o enfermedad de Behcet, puede ser agudo (con
rápida evolución a insuficiencia hepática y muerte), subagudo o crónico con hipertensión
portal e insuficiencia hepática más crónicas. Provoca una severa congestión hepática por
remanso vascular. (ver capítulo correspondiente)

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL EN LA CIRROSIS

La presión portal puede aumentar por aumento de la resistencia por la fibrosis sinusoidal y
por aumento del flujo sanguineo. En las cirrosis además de la compresión fibrótica de los
sinusoides ocurre una contracción de las células musculares lisas de las vénulas portales
y de los miofibroblastos hepáticos, ellos se debería al aumento de los niveles circulantes
de endotelina tipo 1 y 3. La endotelina sería fabricada por las células endoteliales y por las
células estrelladas hepáticas y por las células epiteliales de los conductos biliares. Los
cirróticos tienen aumento de la adrenalina, de la angiotensina II y de la vasopresina que
son sustancias que aumentan la resistencia vascular intrahepática. Los leucotrienos
también aumentan la vasoconstricción portal. Habría en los pacientes cirróticos una
liberación insuficiente de óxido nítrico lo que explicaría un déficit de respuesta
vasodilatadora, sobre todo se pierde la disminución postprandial de la presión portal que
está mediada por el óxido nítrico, por ello los cirróticos tienen una hipertensión portal
postprandial.
Se ha demostrado en pacientes con hipertensión portal en fases avanzadas que hay
además un flujo venoso portal incrementado. Podria deberse a un incremento de los
niveles plasmáticos de glucagon al disminuir su degradación hepática, lo que induce una
vasodilatación esplácnica.

TECNICAS PARA LA VISUALIZACIÓN DE LA VENA PORTA

1- Ecodoppler
2- Angioresonancia

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 3- Tomografía computada helicoidal
4- Venografia hepática retrógrada de enclavamiento con dioxido de carbono, permite
ver la porta en 70% de los casos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN PORTAL

El estudio inicial de las várices esofágicas se realiza mediante la esofagoscopía realizada

con un fibroscopio posee una exactitud entre el 70 y el 97%.

La presión venosa portal se valora mediante la inserción por vía transyugular de un

catéter que es llevado bajo control radiológico hasta el hígado, permitiendo medir la
presión venosa portal libre (se la considera equivalente a la presión de la vena cava
inferior) y la llamada presión suprahepática enclavada (indica la presión de los
sinusoides hepáticos). Ello nos permite tener certeza diagnóstica. En el mismo
procedimiento se suele tomar luego una biopsia hepática.

Cuando existe hipertensión sinusoidal o post sinusoidal, tanto la presión venosa portal
como la presión suprahepática enclavada se encuentran elevadas, mientras que en la
obstrucción presinusoidal la presión venosa portal está alta pero la presión suprahepática
enclavada es normal.

Profilaxis del sangrado por várices esofágicas

Bloqueantes beta en la profilaxis del sangrado por várices esofágicas

Los beta bloqueantes reducen el flujo venoso portal por dos mecanismos:
a) Disminuyendo el gasto cardíaco, por bloqueo sobre los receptores beta -1
b) Por vasoconstricciòn (bloqueo de los receptores beta 2).
Se deben utilizar beta bloqueantes no selectivos como el propanolol, el nadolol o el
timolol.
Los beta bloqueantes son efectivos como profilaxis primaria en el paciente con várices
esofágicas diagnosticadas por endoscopía. La dosis que se utiliza es la necesaria para
disminuir la frecuencia cardíaca a 60 latidos por minuto.

Se utiliza sobre todo el propanolol. Esta droga se absorbe rápidamente tras su

administración oral y se metaboliza principalmente en el hígado. Al producir bradicardia la
droga disminuye el volumen minuto cardíaco y reduce el flujo sanguíneo esplácnico. Al
actuar sobre los receptores beta-2 adrenérgicos, el propanolol induce vasoconstricción
esplácnica y sistémica, al permitir un mayor efecto de las catecolaminas sobre los
receptores alfa adrenérgicos. El efecto final es una reducción del flujo sanguíneo porta-
colateral y una menor presión en los vasos colaterales. Sin embargo, se ha comprobado
que no hay una relación directa entre la disminución del flujo y la disminución de la
presión portal. Ello se debería a que existe un aumento de la resistencia en los vasos
porta-colaterales, lo que reduce el efecto benéfico de la droga. Esta sería la razón por la
cual el 30% de los pacientes no responden a la droga. Entre los que responden hay una
marcada heterogeneidad en el grado de reducción de la presión portal, siendo el
promedio de reducción del 15%.
Se aconseja medir la presión portal antes de comenzar el tratamiento y luego de un mes
de tratamiento. Se usa propanolol en dos tomas diarias, 40 mg por día, aumentado
progresivamente la dosis hasta que la frecuencia cardíaca disminuya un 25% respecto del

19

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valor basal o que esté alrededor de 55 latidos por minuto. Los efectos adversos más
comunes son la astenia y la impotencia.

Nitratos en la profilaxis del sangrado por várices esofágicas

Los nitratos relajan la pared vascular mediante la formación intracelular de óxido nítrico y
5 nitrosothiol. Ello estimula a la guanilato-ciclasa generando GMPc que disminuye la
permeabilidad de las células al calcio extracelular e inhibe la liberación de calcio
intracelular desde el retículo endoplasmico. Se utiliza el 5 mononitrato de isosorbide por
vía oral en dos tomas diarias 20 mg/día, pudiendo aumentar la dosis hasta 60 a 80 mg por
día. Se debe reducir la tensión arterial media sólo en 15 al 20%. La hipotensión y la
cefalea son los efectos colaterales que limitan su uso. Actúan sobre la presión portal de
dos formas, por un lado al producir hipotensión arterial en forma refleja se produce
vasoconstricción esplácnica con disminución del flujo sanguíneo portal y porto-colateral.
Además al usar dosis elevadas disminuye la resistencia vascular intrahepática y porto-
colateral, por acción sobre los miofibroblastos presentes en las paredes de los vasos
intrahepáticos y los tabiques fibrosos del hígado cirrótico. La reducción promedio de la
presión portal es menor que con los beta bloqueantes y hay un grupo de pacientes que no
responden a la droga.
El uso de la combinación nitratos-betabloqueantes permite obtener una mejor respuesta
hipotensora, que al usar ambas drogas por separado. Ello permite lograr con mayor
frecuencia una disminución mayor del 20% en los niveles de hipertensión portal, lo que
reduce significativamente el riesgo de resangrado en estos pacientes. Si se logra
mantener al paciente con presiones portales menores de 12 mmHg se considera que el
paciente está protegido contra el resangrado de las várices esofágicas o del techo
gástrico.

PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS PARA PREVENIR EL SANGRADO

a) Escleroterapia endoscópica: consiste en inyectar en la várice o en el tejido
adyacente una sustancia que induce la trombosis del vaso o desencadena una
inflamación en el tejido adyacente loque finalmente provoca la obliteración de la
varice. Este método tiene complicaciones menores como febricula, dolor
retrosternal, disfagia transitoria, derrame pleural que aparecen en las primeras 24
a 49 hs. Puede haber bacteremias hasta en el 40% de los casos. Es común que
aparezcan úlceras esofágicas de rápida evolución. La estenosis esofágica puede
ser una secuela severa en 5% de los pacientes. Es infrecuente la necrosis
esofágica con mediastinitis.
b) Ligadura endoscópica con bandas: este procedimiento consiste en colocar
anillos de goma rodeando a la várice, y luego éstas son aspiradas hacia un cilindro
hueco ubicado en la punta del endoscopio. Ello interrumpe el flujo sanguíneo y
produce necrosis isquémica de la mucosa esofágica y de la submucosa que luego
cura con fibrosis dentro de los 21 días siguientes. Puede producir disfagia
transitoria, molestias torácicas, desgarro mucoso, y a veces perforación esofágica.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE DERIVACIÓN PORTAL

A) Derivación portosistémica latero-lateral: es una anastomosis porto-cava
latero-laateral. Son muy buenas para controlar la hemorragia por várices
esofágias y la asicitis pero como privan al hígado de una parte importante
de la circulación portal pueden agravar la insuficiencia hepática y
desencadenar una encefalopatía hepática. Si se usa material protésico
para la anastomosis hay además riesgo de trombosis de la prótesis. A

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 veces para minimizar el riesgo de encefalopatía hepática se minimiza la
comunicación entre los vasos a sólo 8 mm.
B) Derivación espleno-renal: utiliza las venas gástricas cortas, el bazo y la
vena esplénica y la vena renal izquierda, esta técnica permite mantener
una adecuada perfusión hepática en el 90% de los casos con menor
incidencia de encefalopatía.

21

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CAPITULO 6
SINDROME ASCITICO
La ascitis es la acumulación excesiva de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal. Ella
se vuelve clínicamente detectable cuando se acumulan más de 500 ml. Cuando la ascitis
se asocia a la presencia de edemas generalizados hablamos de síndrome ascítico
edematoso.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Más del 90 % de las ascitis son secundarias a sólo cuatro causas: cirrosis hepática,
carcinomatosis peritoneal, insuficiencia cardiaca y peritonitis tuberculosa. Se recordará
siempre que toda peritonitis bacteriana se acompaña de ascitis.
Existen diferentes teorías que podrían explicar los mecanismos fisiopatológicos que
intervienen en la génesis y en el mantenimiento de la ascitis en los hepatópatas:

1- Teoria del volumen circulante bajo, "teoría del bajo llenado" (underfill): la
hipertensión portal provoca una contracción del volumen circulante efectivo (aquella parte
del volumen que es efectiva en estimular los receptores de volumen). Se combinan para
esto:
La hipertensión portal
La dilatación del lecho vascular esplácnico
La hipoalbuminemia
La vasodilatación periférica mediada por el óxido nítrico asociada a apertura de
shunts arterio-venosos.

El riñon se comporta como si al individuo le faltara volumen, reteniendo entonces sodio y

agua. La reducción del volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina,
angiotensina y aldosterona, los baroreceptores estimulados provocan aumento de
noradrenalina probablemente responsable de vasoconstricción renal y la vasopresina se
eleva (baroreceptores de volumen).

2- Teoría del volumen circulante elevado, "teoría del sobrellenado" (overflow): el

primer elemento sería la retención de sodio con expansión del volumen plasmático. En
realidad la retención de sodio precede a la formación de ascitis. El aumento de la presión
venosa hepática, se transmite a los sinusoides que tienen una rica inervación y receptores
de presión. La expansión del volumen plasmático sería responsable del desarrollo de
ascitis.

3- Hipótesis de la vasodilatación arterial periférica: el cirrótico esta en un estado de

vasodilatación arterial con apertura de shunts arteriovenosos Esto provoca un menor
llenado del árbol vascular y un aumento del débito cardíaco, con estimulación hormonal
de renina, angiotensina, aldosterona, noradrenalina y vasopresina. Por lo tanto se
produce vasoconstricción renal y retención de sodio y agua.
El factor natriurético auricular es un poderoso diurético natural que proviene de las células
ubicadas preferentemente en la orejuela de la auricula izquierda. El factor natriurético
auricular está aumentado en cirróticos con ascitis, como expresión de un intento
compensador que no logra su objetivo. La característica disminución del clearence de
agua libre del cirrótico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurética.
Es necesario señalar que los cirróticos son hipotensos, pese a un alto índice cardíaco,
con renina, noradrenalina y hormona antidiurética elevadas al punto que esos niveles, en

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un individuo normal deberían provocar una hipertensión arterial maligna. La vasodilatación
del cirrótico es esplácnica, y se cree que estaría mediada por altos niveles circulantes de
óxido nítrico. A medida que progresan la ascitis y la vasodilatación con baja resistencia
vascular periférica, disminuye el flujo arterial efectivo produciendo disfunción renal con
desarrollo de sindrome hepatorenal. Esta complicación es un evento terminal en el
paciente cirrótico con ascitis, con una mortalidad cercana al 100% aún con transplante
hepático.
Además, el aumento de la presión sinusoidal, conduce a una mayor producción de linfa y
como los sinusoides no poseen membrana basal son muy permeables. El flujo linfático
aumenta linealmente con el aumento de la presión y se produce una extravasación de
linfa al peritoneo a través de la cápsula hepática, lo que ayuda a la focalización de la
ascitis.

CLASIFICACIÓN DE LA ASCITIS SEGÚN SU VOLUMEN

Gran volumen
También llamada de ascitis tensa, corresponde al abdomen de forma globosa, que no se
modifica con las posiciones del paciente, sea con el paciente acostado en distintos
decúbitos, sea parado. Este tipo de ascitis provoca disconfort en el paciente,
generalmente llevando a la disnea, al impedir la expansión diafragmática, inclusive, puede
provocar la aparición de atelectasias en las bases pulmonares. El ombligo puede estar
desplegado.

Medio volumen
Cuando el paciente se encuentra parado, el volumen líquido se restringe a cerca de dos
tercios de la altura abdominal, dando una protusión menor que la anterior. Cuando el
paciente se acuesta, el líquido se ubica en los flancos y espacios parietocólicos, mientras
el centro del abdomen se torna plano. Esta forma de abdomen es conocida como el
abdomen en batracio.

Pequeño volumen
Generalmente imperceptible con el paciente acostado, puede ser detectado en la posición
de pie. La ascitis de pequeño volumen es identificada mediante la ecografía.

CAUSAS DE ASCITIS

Ascitis de la malnutrición proteico

Producida por hipoalbuminemia, la observamos en paciente con Kwashiorkor. Es la típica
ascitis de las poblaciones africanas que tienen bajo consumo en proteínas con
abdómenes prominentes.

Ascitis quilosa
Es el acúmulo de un líquido peritoneal turbio, lechoso o cremoso debido a la presencia de
linfa torácica o intestinal. Este líquido muestra glóbulos microscópicos de grasas con la
tinción de Sudán y aumento del contenido de triglicéridos en el examen químico. El líquido
opaco lechoso suele presentar una concentración de triglicéridos > 1000mg/dL. Un líquido
turbio debido a leucocitosis o células tumorales puede confundirse con el líquido quiloso
(pseudoquiloso), por lo que a menudo resulta útil la alcalinización y la extracción con éter
de la muestra. Los álcalis tenderán a disolver las proteínas celulares y por tanto reducen
la turbidez; la extracción con éter eliminará la turbidez del líquido cuando ésta se debe a

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los lípidos. La ascitis quilosa es consecuencia casi siempre de una obstrucción linfática
por traumatismo, tumor (especialmente, linfomas), tuberculosis, filariosis, o anomalías
congénitas. También se puede observarse en el síndrome nefrótico.

Ascitis de los sindrome ascítico edematosos:

Se produce en la insuficiencia cardiaca izquierda, en la insuficiencia cardíaca congestiva,
en la insuficiencia cardíaca derecha, en la insuficiencia hepática y en la hipertensión
portal (por causas hepáticas y posthepáticas), en el sindrome nefrótico y en las
enteropatías perdedoras de proteínas. En todos estos casos se producen por activación
del sistema renina angiotensina y aldosterona.

Ascitis de la cirrosis
En las cirrosis la ascitis se produce por la hipoalbuminemia de la insuficiencia hepática y
por la hipertensión portal. (ver apartado de fisiopatología de la ascitis en el hepatopata,
supra) Se observa líquido claro translúcido, celularidad baja (menos de 500 células/mm³)
con predominio moderado de polimorfonucleares, siendo un trasudado (proteínas
inferiores a 3 g/dL).

Ascitis con líquido mucinoso

Raramente el líquido ascítico puede ser mucinoso (sustancia gelatinosa), lo que sugiere
un pseudomixoma peritoneal o, de forma infrecuente, un carcinoma coloide del estómago
o del colon con implantaciones peritoneales.

Ascitis peritonítica
Todos los pacientes con peritonitis acumulan líquido en la cavidad peritoneal, por ello
siempre que hay peritonitis hay ascitis. El líquido en estos casos es un exudado. Existe
líquido turbio con gran contenido de proteínas y células, a expensas de
polimorfonucleares; los valores de glucosa y pH son bajos. Por la tinción de Gram y el
cultivo se pondrá de manifiesto la etiología, siendo habitualmente polimicrobiana y con
existencia de anaerobios.

Ascitis por invasión tumoral del peritoneo:

Se produce por metástasis de tumores, siendo los más comunes los colónicos, gástricos y
pancreáticos, pero puede haber metástasis a distancia de tumores de pulmón o mama por
ejemplo. Los líquidos tumorales suelen ser exudados o a veces hemorrágicos. Puede ser
un líquido claro, pero también puede aparecer turbio o hemorrágico. Si es turbio, es un
exudado (con proteínas superior a 3 g/dL y LDH elevada. Entre el 60 y el 90 % de los
casos se detectan las células neoplásicas en la citología.

En la mujer se recordará la importancia de la ascitis producida por los tumores de

ovario, por lo que es mandatario completar la evaluación clínica con el examen
ginecológico.

Ascitis pancreática
Se acompaña casi invariablemente de una extravasación de líquido pancreático desde el
sistema ductal del páncreas, casi siempre a partir de un pseudoquiste con fugas. El
aspecto del líquido es variable, pero su característica principal es el elevado valor de
amilasa (casi siempre arriba de 1000 unidades) y de lipasa. El aspecto del líquido suele
ser turbio, serohemorrágico o quiloso. Hay exudado. La amilasa está muy elevada. Los
leucocitos son variables aunque habitualmente hay predominio linfocitario.

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Ascitis biliar
Se caracteriza por su color verdoso, se produce por el extravasamiento de bilis hacia la
cavidad peritoneal como consecuencia de traumatismos abdominales o procedimientos
quirúrgicos sobre el hígado o vías biliares, o ruptura de la vesícula biliar por colecistitis.

Ascitis urinaria
Por traumatismos o lesiones quirúrgicas del tracto urinario con formación de fístula hacia
la cavidad peritoneal. En recién nacidos pueden ser por anomalías congénitas. El dosaje
de la urea e creatinina en el líquido obtenido por paracentesis indica valores muy por
encima de los niveles plasmáticos.

Ascitis por peritonitis tuberculosa y micobacterias atipicas

En la peritonitis hay multiples colecciones de micobacterias en la cavidad peritoneal, ello
puede provocar compresión de las asas intestinales con ileo, y cuando se percute la
pared abdominal se perciben zonas con matidez y zonas con sonoridad (abdomen en
“tablero de damas”). Es frecuente en los pacientes HIV positivos que el Micobacterium
avium provoque cuadros similares. Existe un exudado con celularidad a predominio
linfocitario (más del 70 %). La tinción Ziehl-Nielsen rara vez es positiva. Debe cultivarse
en medios específicos.

Ascitis por tumores ováricos benignos

Se la observa formando parte del llamado síndrome de Meigs asociada a derrame pleural.

Ascitis por hipotiroidismo

Se observa en formas graves y crónicas de hipotiroidismo por depósito de
mucopolisacáridos en la cavidad peritoneal. Suele acompañarse de derrame pericárdico.

EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE CON ASCITIS

El examen físico del paciente con ascitis comprende la inspección y la percusión.

A la inspección el paciente debe ser examinado primeramente parado y luego acostado.
Se debe prestar atención a:
El aumento del diámetro abdominal con matidez a la percusión en la zona de los
flancos y parte inferior del abdomen con concavidad superior.
Observar si hay presencia de otras zonas edematosas.
La actitud lordótica del paciente. En la ascitis de gran volumen, el enfermo se ve
obligado a adoptar una postura lordótica para contrarrestar el peso de la columna líquida
que tiende a inclinarlo para adelante.
La presencia de circulación colateral en la pared abdominal
La presencia de hernia umbilical, inguinal o inguinoescrotal, que pueden ocurrir
asociadas o aisladas. Generalmente aparecen en las ascitis de gran volumen, provocadas
por la fuerza de la columna líquida sobre la pared abdominal. En las mujeres puede
ocurrir prolapso genital.

Para el control de la evolución diaria del paciente debe constar la medida de la

circunferencia abdominal (hecha con el paciente acostado, a nivel de la cicatriz umbilical),
el peso (tomado con balanza) y volumen urinario de 24 horas.

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En los hepatopatas la aparición de la ascitis suele estar precedida durante algunos días
por la distensión del abdomen con gas (meteorismo), los viejos clínicos llamaban a esto
“el viento antes de la tormenta”.
La aparición de ascitis se manifiesta clínicamente por distensión abdominal. Si la
concentración de líquido ascítico es pequeña su presencia puede pasar inadvertida. Sin
embargo cuando el volumen de ascitis es muy elevado, ésta es fácilmente detectable por
percusión abdominal, apreciándose una matidez en los flancos y el hipogastrio (volumen
mínimo detectable por matidez: 1.500 ml) que se desplaza al ladear al paciente a la
derecha o a la izquierda (matidez desplazable). Si el paciente es colocado es posición
genupectoral, y se le percute la región abdominal, el mínimo volumen de líquido detectado
por matidez pasa a ser de unos 120 ml.
En pacientes con ascitis de gran volumen podemos detectar la onda ascítica. Al percutir
con un dedo el abdomen en un flanco, percibiremos con la mano opuesta colocada sobre
la pared abdominal la vibración trasmitida por el líquido ubicado dentro de la cavidad
abdominal. Es de escaso valor diagnóstico, ya que se requiere mucha cantidad de líquido
para manifestarse.
Cuando la distensión abdominal es muy intensa, es difícil detectar el hígado y el bazo por
palpación, en estas circunstancias es interesante buscar el signo del témpano, que
consiste en deprimir bruscamente la pared abdominal del epigastrio, el hipocondrio
derecho o el izquierdo El hígado y el bazo se hundirán primero en el líquido ascítico y
luego percibiremos el choque de rebote o de retorno del órgano contra la mano colocada
sobre la pared abdominal.
Con frecuencia la enorme cantidad de líquido ascítico acumulado en el peritoneo provoca
una excesiva elevación diafragmática, con aparición de disnea por disminución de la
capacidad ventilatoria. Pueden aparecer atelectasias en las bases pulmonares
El aumento de la presión intraabdominal es asimismo responsable de la aparición de
hernias crurales y umbilicales hecho relativamente frecuente en la ascitis refractaria al
tratamiento diurético.
Un elevado porcentaje de pacientes cirróticos con ascitis, presenta edemas en las
extremidades inferiores, que en ocasiones preceden en semanas o meses a la aparición
de la ascitis. Aproximadamente el 10% de los cirróticos con ascitis presentan derrame
pleural, en el 70% localizado en el lado derecho.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA EN LA ASCITIS

En la radiografía simple de abdomen se observa una centralización de asas. Mediante la
ecografía abdominal, se puede diagnosticar pequeñas cantidades de líquido libre y
realizar punciones diagnósticas.
El método más eficaz para establecer la causa de la ascitis es el análisis del líquido
obtenido mediante paracentesis. La punción del líquido ascítico (paracentesis) es un
procedimiento seguro y sencillo, cuyas indicaciones son las siguientes:

1-Investigar la causa de ascitis y cuando sea necesario tomar una muestra para
biopsia peritoneal.
2-Evaluar la infección bacteriana del líquido ascítico.
3-Efectuar tratamiento: a) retirar líquido para aliviar el dolor abdominal o una
disnea severa, o b) administrar sustancias quimioterapéuticas.

La técnica para efectuar la punción del líquido ascítico es la siguiente:

a) La punción se efectuará en la fosa ilíaca izquierda por ser ese el sitio con menor
probabilidad de punción de asas intestinales. El sitio elegido para la punción es un

26

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 punto ubicado en la línea imaginaria que une el ombligo con la espina ilíaca
anterosuperior, a dos tercios del ombligo.
b) Antes de proceder a la punción se aconseja administrar media ampolla de atropina
intramuscular para evitar reacciones vagales.
c) La zona a punzar debe ser pintada con antisepticos tipo yodo povidona con mucho
esmero, recordar que la complicación más temida del procedimiento es que el
propio médico contamine la cavidad peritoneal por no cumplir las medidas de
asepsia correctas provocando una peritonitis.
d) Si la paracentesis tiene sólo fines diagnósticos alcanza con extraer 50 mL de
líquido en varios tubos de ensayo que serán enviados al laboratorio. En uno de
ellos se solicitará celularidad, fórmula leucocitaria, bioquímica (glucosa, LDH,
amilasa, proteínas y, si es posible, adenosindesoxiamina-ADA y albúmina). Otro de
ellos se enviará a anatomía patológica para visualizar las características de las
células para detectar la presencia de células neoplásicas. El último tubo se enviará
a bacteriología para tinciones de Gram y Ziehl Nielsen, y cultivo. Se prefiere enviar
las muestras para cultivo directamente en frascos de hemocultivo ya que se
obstiene de esta manera el germen causal en el 80% de los casos.
e) La apariencia macroscópica es de utilidad ya que un aspecto turbio, orienta hacia
infección, si es hemorrágico su origen es traumático o carcinomatoso y un aspecto
lechoso indica un aumento en contenido de triglicéridos de etiología maligna,
enfermedades linfoproliferativas o de origen cirrótico.
f) La paracentesis evacuadora sólo estará indicada de urgencia en la ascitis a
tensión para aliviar la disnea o el dolor, pudiendo realizarse en la sala de
observación. Se extraerá en estos casos todo el líquido posible. Cuando se
efectuan paracentesis masivas, hay alto riesgo de que se produzca un movimiento
brusco de líquido desde el espacio intravascular al espacio peritoneal con
reaparición de la ascitis y shock hipovolémico. Para evitarlo se debe infundir
albúmina o dextrán para aumentar al presión oncótica intravascular y prevenir
dicho pasaje. La reposición de albúmina será a razón de 6-8 g por litro de líquido
extraído.
g) En los pacientes hepatópatas con ascitis refractaria al tratamiento diurético, el
único tratamiento posible es la realización de paracentesis evacuadoras frecuentes
programadas cada 15 a 20 días.

Es de gran utilidad diagnóstica el cálculo del gradiente de albúmina entre la sangre

y el líquido ascítico, que se obtiene calculando la diferencia entre ambos valores.
Para ello cada vez que extraemos líquido ascítico efectuamos simultáneamente
una extracción de sangre para dosar la albúmina en el suero.
Así se establecen dos grandes grupos etiológicos, siendo esta clasificación de
mayor utilidad que la mera discriminación de si se trata de un trasudado (proteínas
en líquido ascítico menores de 2,5) o exudado (mayores de 2,5).

Si el gradiente de albúmina es mayor o igual a 1,1, el origen de la ascitis es por

hipertensión portal.

Causas según gradiente albúmina sérica / albúmina del líquido ascítico

Clasificación de la ascitis según el gradiente de albúmina

ALTO GRADIENTE (>1.1 g/dl) BAJO GRADIENTE (< 1.1 g/dl)

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Cirrosis
Hepatitis alcohólica
Metástasis hepáticas masivas
Fallo hepático fulminante
Síndrome de Budd-Chiari
Trombosis de la vena porta
Enfermedad veno-oclusiva hepática
Hígado graso agudo del embarazo
Mixedema
Ascitis de etiología mixta
Carcinomatosis peritoneal
TBC peritoneal en paciente no cirrótico
Ascitis pancreática en paciente no
cirrótico
Ascitis biliar en paciente no cirrótico
Síndrome nefrótico
Ascitis de las colagenopatías (serositis)
Ascitis por obstrucción o infarto intestinal

Si la amilasa en el líquido ascítico es mayor que en sangre nos orienta hacia la posibilidad
de una ascitis pancreática o de origen intestinal.
Si la bilirrubina en líquido ascítico es mayor que en sangre nos orienta hacia una ascitis
de origen intestinal o biliar.
La concentración de proteínas en valores superiores a 2 gr/100 ml sugieren infección
(peritonitis bacteriana espontánea del cirrótico), ascitis de origen pancreático, cáncer o
síndrome de Budd-Chiari.
Con respecto al análisis del predominio de células en el líquido ascítico, normalmente
existen menos de 500 leucocitos por mm3 y menos de 250 polimorfonucleares. Si existen
más de 500 leucocitos por mm3 y más del 50% son polimorfonucleares y/o más de 250
polimorfonucleares por mm3, ello indica que existe infección del líquido ascítico pudiendo
tratarse de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), o bien tratarse de una peritonitis
bacteriana secundaria
Si existe un predominio de linfocitos en el líquido, nos orienta hacia un origen tuberculoso
o carcinomatoso. Un predominio de hematíes sugeriría origen traumático o bien
carcinomatoso cuya confirmación sería mediante citología del líquido positiva para
malignidad.
La determinación de la concentración de adenosindesaminasa (ADA) en el líquido ascítico
es de gran utilidad en el diagnóstico de la ascitis tuberculosa, puesto que se halla elevada
en la gran mayoría de los casos.
La biopsia de peritoneo mediante laparoscopía puede ser útil para el diagnóstico de las
ascitis no purulentas en las cuales el líquido tiene una concentración de proteínas mayor
de 25 g/L, no es rico en amilasa, y en el cual el examen directo no muestra células
malignas ni tampoco bacilos ácido-alcohol resistentes.
Está contraindicada la realización de paracentesis en:

Pacientes en quienes el diagnóstico es una indicación clara de laparotomía o el

diagnóstico puede realizarse mediante métodos no invasores.
Pacientes con múltiples cicatrices y con íleo intestinal.
Pacientes con una enfermedad inflamatoria localizada (los resultados son
generalmente de poca utilidad).
Pacientes embarazadas.

COMPLICACIONES DE LA ASCITIS

28

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 1. Hernias de la pared abdominal: las hernias umbilicales e inguinales son muy
comunes en los pacientes con ascitis. La cirugía es el tratamiento electivo, ya que
la mitad o más sufre en algún momento alguna complicación. En el preoperatorio
es necesario evacuar la mayor cantidad de ascitis, ya que sino la hernia recurre en
el 73% de los casos debido a que la ascitis no permite el cierre adecuado de la
pared abdominal.
2. Derrame pleural: pueden verse en los pacientes con ascitis cirrótica (5% de los
casos). Generalmente son unilaterales y del lado derecho, pero ocasionalmente
son bilaterales a predominio derecho. Del lado izquierdo del tórax suelen verse los
tuberculosos. Suelen ser de pequeño volumen si opacifican todo el pulmón se
denominan hidrotórax hepático. Estos se producirían por una debilidad congénita
de la porción membranosa del diafragma derecho, permitiendo el pasaje de liquido
del abdomen a la cavidad torácica.

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS EN LA CIRROSIS (VER CAPITULO DE CIRROSIS)

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS TUMORAL

En el tratamiento de la ascitis de causa tumoral no son útiles los diuréticos de asa ni la
espironolactona. Sólo se le puede ofrecer al paciente frecuentes drenajes del líquido
ascítico para mejorar su confort respiratorio y tratamiento intraperitoneal con drogas
citostáticas.

29

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CAPITULO 7
SINDROME ICTERICO
Se denomina ictericia a la coloración amarillenta de la piel y mucosas producido por el
depósito de bilirrubina, es detectable clínicamente cuando sus niveles plasmáticos
superan los 2.3 mg/dl. Existe en estos casos pigmentación amarilla de la esclerótica.
Debe diferenciarse de las pseudoictericias que se producen por: hipercarotinemia
(ingestión excesiva de zanahorias, hipotiroidismo, diabetes mellitus), retención de
urocromos e ingestión de ácido pícrico. En ellas la coloración amarillenta suele estar
restringida a la piel y no afecta a las mucosas.
Esta coloración amarilla de piel y mucosas se debe a que existe una mayor afinidad de la
bilirrubina por los tejidos elásticos, lo que hace que la coloración sea más marcada en las
zonas donde hay mayor proporción de los mismos (conjuntiva ocular, piel de la cara).
La intensidad y la tonalidad del color varía desde el anaranjado hasta el verde oscuro, y
depende de la fracción predominante del pigmento y de sus niveles plasmáticos.
Diferenciamos:
--- una ictericia flavínica (a predominio de bilirrubina indirecta por hemólisis, con
piel de color amarillo limón)
--- una ictericia rubínica (con elevación de ambas bilirrubinas pero a predominio de
bilirrubina directa, por daño hepatocelular, como ocurre en las hepatitis de color
amarillo naranjado)
--- una ictericia verdínica (con neto predominio de bilirrubina directa, producida por
la obstrucción de la vía biliar, de color amarillo verdoso)

La ictericia es siempre secundaria a un trastorno del metabolismo de la bilirrubina.

Se denomina colestasis a un impedimento total o parcial para la llegada de bilis al
duodeno, producido ya sea por incapacidad para la formación de la bilis o por dificultad u
obstrucción a su flujo. Aunque habitualmente la colestasis se acompaña de ictericia,
algunos pacientes pueden presentar retención de componentes biliares sin
hiperbilirrubinemia.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

La fuente principal de bilirrubina es el metabolismo del grupo hemo de la hemoglobina

procedente de la destrucción de los hematíes en el sistema retículo endotelial (bazo,
hígado y médula ósea). La enzima hemoxigenasa oxida el grupo hemo transformándolo
en protoporfirina, que a su vez se transforma en biliverdina y luego en bilirrubina indirecta
o no conjugada, mediante la acción de la enzima biliverdin-reductasa.
Una parte menor procede de grupos hemo provenientes de la eritropoyesis ineficaz y la
destrucción de precursores eritrocitarios inmaduros en la médula ósea. Menos importante
(15%) es la producción de bilirrubina a partir de otras proteínas del grupo hemo
(mioglobina, citocromo, catalasa).
En el periodo fetal la bilirrubina indirecta es rápidamente aclarada y metabolizada por el
hígado materno. Tras el parto, el recién nacido debe ser capaz de metabolizarla pero las
enzimas muchas veces están aún inmaduras, lo que provoca las ictericias neonatales.
La bilirrubina indirecta es transportada hacia el hepatocito unida a la albúmina.
Hay medicamentos que compiten con la unión de la bilirrubina indirecta a la albúmina
como: salicilatos, sulfamidas, oxacilina, diazepam, gentamicina, furosemida.

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La bilirrubina es captada activamente por el polo sinusoidal de las células hepáticas
uniéndose a proteínas intracelulares Y y Z. La proteína Y o ligandina es la principal, en el
feto no existe y aparece a los 10 días de nacer. La proteína Z fija la bilirrubina cuando se
satura la Y y ya existe en la vida fetal.
Estos carrier transportan la bilirrubina al sistema reticuloendoplásmico liso hepatico
donde se produce la conjugación.
La bilirrubina liposoluble o no conjugada se conjuga con el ácido glucurónico y una
pequeña porción con sulfatos en el interior del hepatocito. El enzima más importante que
interviene en este proceso es la glucuroniltransferasa y la molécula formada es el
diglucorónico de bilirrubina.
La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y puede ser excretada hacia el
canalículo biliar por un proceso dependiente de energía. Puede atravesar el filtro renal
apareciendo en orina y como no es liposoluble no atraviesa la barrera hematoencefálica
no siendo tóxica para el cerebro.
Su excreción renal puede ser inhibida por: ampicilina, tiazidas y productos
colecistográficos.
Luego de su llegada a la vía biliar, por el colédoco la bilirrubina conjugada llega al
duodeno y al intestino. Por la acción de las bacterias intestinales se reduce a
“estercobilinógeno” y “urobilinógeno” que colorean las heces. Parte del estercobilinógeno
es reabsorbido por el colon a la sangre y vuelve al hígado (circulación enterohepática).
El estercobilinógeno y el urobilinógeno son oxidados y se convierten en estercobilina y
urobilina siendo eliminados por heces. Son responsables del color habitual de la materia
fecal.

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

PREHEPATICAS

La hemólisis de cualquier causa se acompaña de un incremento en la producción de

bilirrubina; cuando se supera la capacidad hepática de captación y conjugación, se
produce un aumento de la bilirrubina indirecta. Salvo en casos de hemólisis aguda
intensa, la ictericia por hemólisis raras veces cursa con valores de bilirrubina superiores a
5 mg/dL . De forma característica se acompaña de anemia, aumento de los reticulocitos,
disminución de los niveles plasmáticos de haptoglobina, y aumento de la láctico
deshidrogenasa circulante. En casos de hemólisis de larga evolución, aumenta la
incidencia de litiasis biliar de bilirrubinato cálcico.
También las transfusiones de grandes volúmenes de concentrados de hematíes
almacenados, cuya vida media está reducida, o la reabsorción de grandes hematomas,
pueden causar ictericia.
La eritropoyesis ineficaz es la destrucción intramedular de precursores eritrocitarios y
provoca un incremento de la bilirrubina no conjugada, con anemia. Se la observa por
ejemplo en la anemia megaloblástica por déficit de fólico o B12.

HEPATICAS

a) Por déficit en la captación hepática

La rifampicina, algunos contrastes radiológicos, probenecid o ácido flavispídico pueden
ocasionar una leve hiperbilirrubinemia indirecta de resolución espontánea en 1-2 días,

31

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probablemente por competición en la captación de bilirrubina por proteínas de la
membrana o del citosol del hepatocito.

b) Alteración en la conjugación de la bilirrubina

El síndrome de Crigler-Najjar se debe a un déficit de UDP-GT, enzima responsable de la
conjugación de la bilirrubina. Diferenciamos dos tipos:

Crigler-Najjar Tipo I
Es una enfermedad autosómica recesiva debida a una mutación homocigota en el gen
que codifica la UDP-GT (situado en el cromosoma 2), que hace que la actividad UDP-GT
sea nula. Cursa con ictericia importante, por lo general con bilirrubinemia superior a 20
mg/dL (340 mmol/L), a base de bilirrubina indirecta, desde el nacimiento y causa la
muerte por kernicterus en el primer año de vida. La biopsia hepática es normal. Su
tratamiento es el trasplante hepático y debe realizarse antes del desarrollo de kernicterus;
entre tanto, la fototerapia o la plasmaféresis pueden evitar la afección neurológica.
Crigler Najjar Tipo II (síndrome de Arias)
Se debe a una mutación en ambos alelos del gen de la UDP-GT, al menos uno de ellos,
codifica una proteína con actividad enzimática muy escasa. Los pacientes presentan
hiperbilirrubinemia no conjugada oscilante entre 6 y 20 mg/dL , que puede aumentar en
los procesos infecciosos o con el ayuno. Raras veces se produce kernicterus, pero se han
descrito episodios de encefalopatía reversible en relación con las reagudizaciones. La
biopsia hepática es normal. A diferencia del tipo I, en el que la bilis (obtenida por aspirado
duodenal) es pálida y la cantidad de bilirrubina es casi nula y no conjugada, en el tipo II
existen cantidades apreciables de bilirrubina, aunque predomina la forma
monoglucuronizada. El tratamiento con inductores enzimáticos como el fenobarbital
consigue disminuir la hiperbilirrubinemia al menos un 30%. La fototerapia también es
efectiva.

El síndrome de Lucey-Driscoll se debe a un inhibidor de la UDP-GT presente en el suero

materno.

c) Alteraciones hepáticas de la excreción de la bilirrubina

Enfermedad de Gilbert: Afecta al 5% de la población. Son pacientes que presentan una

elevación ligera y crónica de la bilirrubina indirecta que no suele superar los 3 mg/dl.
Dicha elevación puede tener cifras mayores durante el ayuno, el estrés, el ejercicio físico,
y durante enfermedades intercurrentes. Los pacientes permanecen asintomáticos, pero a
veces pueden tener astenia y molestias abdominales vagas.
Se produce por una mutación homocigota en el gen promotor de la UDP-GT, por ello
disminuye la actividad de esta enzima al 40% de lo normal. El 30% de los pacientes
tienen anomalías en el transporte de otros aniones orgánicos y la mitad presenta
evidencia de hemólisis pero sólo cuando se realiza un estudio de supervivencia
eritrocitaria con 51Cr. El fenobarbital disminuye los valores de bilirrubina en estos
pacientes. La esperanza de vida es normal y no requieren tratamiento.

Síndrome de Dubin-Johnson: Es un trastorno hereditario autosómico recesivo, causado

por una mutación que provoca la ausencia de función de una proteína transportadora de
aniones orgánicos ubicada en la membrana canalicular del hepatocito. Se caracteriza por
una ligera ictericia fluctuante, a predominio de bilirrubina conjugada, con cifras de
bilirrubina de 2-5 mg/dL. Dichos valores pueden aumentar con el estrés, las infecciones, el
embarazo o los contraceptivos orales. En ocasiones los pacientes refieren astenia o

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molestias abdominales vagas y raramente puede hallarse hepatomegalia o
esplenomegalia. Existe una alteración en la eliminación urinaria de coproporfirinas
exclusiva de esta enfermedad: la cantidad total es normal, pero el isómero I supone más
del 80% del total (habitualmente, el 75% de las coproporfirinas urinarias son del isómero
III). En la colecistografía oral no se observa la vesícula biliar, pero la vía biliar puede verse
con ácido dimetiliminodiacético (HIDA) marcado con 99mTc. El hígado es de color negro
debido a la acumulación de un pigmento, posiblemente polímeros de metabolitos de la
adrenalina, en los hepatocitos centrolobulillares. El diagnóstico se confirma con la biopsia
hepática y del estudio de coproporfirinas urinarias. El pronóstico es bueno y la
enfermedad no requiere tratamiento; únicamente se recomienda evitar los tratamientos
con estrógenos.

Síndrome de Rotor: Es un trastorno de herencia autosómica recesiva, caracterizado por

un defecto en el almacenamiento hepático de bilirrubina, probablemente por déficit de
alguna proteína de transporte intracelular. Es asintomático y cursa con hiperbilirrubinemia
fluctuante, a base de la bilirrubina conjugada. La colecistografía oral permite la
visualización de la vesícula biliar, pero no se observa el hígado ni la vía biliar en estudios
realizados con HIDA-99mTc. Existe un importante incremento en la eliminación urinaria de
coproporfirinas, con un ligero aumento de la proporción del isómero I. El hígado es
morfológicamente normal o presenta alteraciones inespecíficas. Su pronóstico es
excelente y no requiere tratamiento.

4)COLESTASIS

En función de la localización de la alteración al flujo biliar, las colestasis pueden

clasificarse en intrahepáticas (con evidencia de obstrucción de pequeñas vías biliares o
sin ella) o extrahepáticas.

Colestasis intrahepática no obstructiva

Está causada por una alteración de los mecanismos fisiológicos que intervienen en la
formación de bilis por los hepatocitos. Las causas usuales que la producen son:

Toxicidad hepática por drogas

Hepatitis agudas
Hepatitis alcohólica
Insuficiencia hepática
Hepatitis crónica
Cirrosis
Hígado de sepsis
Colestasis benigna postoperatoria
Colestasis benigna del embarazo
Colestasis benigna recurrente idiopática
Colestasis secundaria a nutrición parenteral.
Linfomas
Amiloidosis
Insuficiencia cardíaca derecha y congestiva
Síndrome de Aagenae
Síndrome de Zellweger
Enfermedad de Byler
Protoporfiria eritrocítica

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Sarcoidosis
Amiloidosis
Drepanocitosis
Ductopenia idiopática del adulto

Toxicidad farmacológica: Entre los fármacos que pueden producirla se destacan por su
frecuencia: clorpromazina y otras fenotiazinas, eritromicina, sulfamidas, sulfonilureas,
antiinflamatorios no esteroides, esteroides anabolizantes y anovulatorios y, aunque con
menor frecuencia, algunos fármacos de uso común, como amoxicilina-clavulánico o
captopril.
Hepatitis: Algunas hepatitis víricas agudas, especialmente por virus A y E, presentan, tras
la fase aguda, un síndrome colestásico que en general no empeora el pronóstico y puede
durar varios meses. En algunos casos de hepatitis alcohólica puede haber colestasis
importante. Las hepatitis crónicas pueden cursar con ictericia.
Cirrosis: debido a la insuficiencia hepática en la cirrosis hay ictericia con aumento de
ambas bilirrubinas a predominio de bilirrubina directa. En la cirrosis, la presencia de
ictericia tiene mal pronóstico.
Hígado de sepsis: Las infecciones, sobre todo por bacilos gramnegativos, pueden
ocasionar colestasis funcional, con aumento de la fosfatasa alcalina y ligera
hipertransaminasemia sin prurito. Esta complicación es más frecuente en recién nacidos y
hepatópatas.
Colestasis benigna postoperatoria: se caracteriza por la aparición, 1-10 días después
de una intervención quirúrgica mayor, de ictericia, en ocasiones muy importante con
incremento de fosfatasa alcalina y ligera hipertransaminasemia. La biopsia hepática
muestra colestasis, sin inflamación ni necrosis. Es autolimitada y no empeora el
pronóstico.
Colestasis benigna recurrente del embarazo: es un trastorno autosómico dominante
con expresión variable que cursa con prurito y, en ocasiones, ictericia ligera. Sucede
típicamente en el tercer trimestre y se resuelve en las primeras dos semanas tras el parto.
El pronóstico es bueno, aunque se asocia a un mayor riesgo de distrés fetal, parto
prematuro y muerte neonatal. Puede recurrir en embarazos posteriores o presentarse en
caso de consumo de anticonceptivos hormonales.
Colestasis benigna recurrente idiopática es un trastorno infrecuente, autosómico
recesivo en el que se produce una alteración en la excreción biliar de aniones orgánicos.
Cursa en brotes de 3-4 meses de duración; el primero de ellos sucede en la adolescencia
y puede desencadenerse con un tratamiento estrogénico. Habitualmente, los brotes están
precedidos por una fase preictérica que dura 2-4 semanas en la que existe malestar
general, anorexia y prurito. La biopsia hepática muestra una importante colestasis
centrolobulillar y un ligero infiltrado inflamatorio en los espacios porta. Entre los brotes los
estudios bioquímicos e histológicos son normales. Su pronóstico es bueno.
Nutrición parenteral puede causar esteatosis hepática, colestasis e inflamación portal y
favorece la formación de litiasis biliar. Puede aparecer ictericia tras su administración
durante 3-4 semanas, cuando los lípidos representan más del 60% del aporte calórico
diario.
Linfomas: El 3-10% de los linfomas hay ictericia por infiltración hepática o por obstrucción
biliar extrahepática por compresión ganglionar o por toxicidad del tratamiento
quimioterápico o como fenómeno paraneoplásico.
Síndrome de Schaeffer: es un síndrome paraneoplásico del cáncer renal. Se presenta
hasta en el 10% de los casos tienen colestasis con ictericia sin hallazgos patológicos
microscópicos y cede por completo si se efectúa la exéresis del tumor.

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Insuficiencia cardíaca derecha y congestiva: El 25-75% de estos pacientes tienen
hiperbilirrubinemia, con ictericia en el 10-20% de los casos.
Protoporfiria eritrocítica se produce colestasis aparentemente funcional, aunque puede
deberse a la precipitación intracanalicular de cristales de protoporfirina.
Síndrome de Aagenae (linfedema hereditario con colestasis recurrente) es una rara
enfermedad de herencia autosómica recesiva caracterizada por linfedema crónico en
extremidades inferiores y colestasis a partir del primer mes de vida, que se prolonga hasta
la edad de 1-6 años.
Síndrome de Zellweger (síndrome cerebrohepatorrenal) existe una alteración en los
peroxisomas hepáticos que impide la oxidación de los ácidos biliares. Los pacientes
mueren poco después del nacimiento.
Colestasis intrahepática familiar progresiva o enfermedad de Byler: se acompaña de
una colestasis grave con hepatomegalia y/o esplenomegalia, sin hipercolesterolemia y sin
el desarrollo de xantomas. Su curso clínico, habitualmente hacia la cirrosis biliar
secundaria, se caracteriza por remisiones espontáneas y recurrencias, en general
desencadenadas por infecciones respiratorias. La evolución tras el trasplante hepático es
favorable.
Ductopenia idiopática del adulto: es una enfermedad muy rara, con colangiograma normal,
anticuerpo antimitocondrial negativo, y con una biopsia hepática con ductopenia no
compatible con colangitis esclerosante.
Sarcoidosis: produce un sindrome difícil de distinguir de una cirrosis biliar primaria con
prurito, aumento de la fosfatasa alcalina, ictericia, hepatomegalia e hipercolesterolemia.
Produce destrucción progresiva de los conductos por granulomas portales y periportales con
evolución a la cirrosis.
Amiloidosis: se observa tanto en las amiloidosis primaria como en la secundaria. Produce
disfunción hepática moderada con hepatomegalia. En algunos casos, los depósitos amiloides
impiden la excreción de la bilis hacia los conductos septales produciendo una mayor ictericia
con aumento de la fosfatasa alcalina y aumento del colesterol. Los depósitos amiloides son
preferentemente periportales.
Drepanocitosis: produce un cuadro de dolor en hipocondrio derecho con ictericia y aumento
de la fosfatasa alcalina con variable elevación de las transaminasas

Colestasis Intrahepatica Obstructiva

En este caso la colestasis ocurre por la oclusión o compresión de la vía biliar
intrahepática. Las causas que pueden provocarla son:

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria
Colangitis esclerosante secundaria
Colangitis en paciente HIV +
Granulomas intrahepáticos
Poliquistosis hepática
Enfermedad de Caroli
Fibrosis quistica
Compresión tumoral de la vía biliar intrahepática
Infiltración hepática por infecciones o compresión de la vía biliar por abscesos
Síndrome de Alagille

La poliquistosis hepática puede ocasionar colestasis por compresión intrahepática de la

vía biliar. La enfermedad de Caroli (dilatación congénita de la vía biliar intrahepática)

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puede cursar con colangitis de repetición y con formación de cálculos biliares
pigmentarios intrahepáticos.
En la fibrosis quística puede producirse obstrucción de las vías biliares intrahepáticas por
un depósito de material eosinófilo, pero es más frecuente la estenosis biliar secundaria a
la enfermedad pancreática. Este síndrome colestásico puede causar una cirrosis biliar
secundaria.
En el síndrome de Alagille (displasia arteriohepática) hay escasa cantidad de conductos
biliares interlobulillares, lo que causa colestasis clínicamente evidente en los primeros
meses de vida. A menudo se asocia a dismorfia facial y otras malformaciones
cardiovasculares. Parece heredarse con carácter autosómico dominante, con penetrancia
variable.

ICTERICIA O COLESTASIS POSTHEPÁTICA

El tema será desarrollado en el capitulo sobre síndrome coledociano.

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CAPITULO 8
CONSIDERACIONES GENERALES CON RESPECTO A
LOS SINDROMES DE HEPATITIS AGUDA Y CRONICA
Hepatitis aguda
Es un cuadro de comienzo agudo en el cual el paciente presenta marcada astenia,
marcado decaimiento, anorexia, sensación nauseosa con asco frente a los alimentos,
asco al cigarrillo, puede tener vómitos. A veces puede comenzar como una enfermedad
del suero con artritis, rash cutáneo y eritema cutáneo. Luego se instaura la ictericia
hepatocelular con coluria y acolia. El paciente puede referir una molestia sorda en
hipocondrio derecho, donde se puede palpar un hígado levemente aumentado de tamaño
y blando. En el laboratorio la confirmación de la presencia del cuadro hepatítico está dado
por la elevación de las transaminasas AST y ALT en general varias veces por encima de
lo normal
Las causas de hepatitis agudas son:

1- Hepatitis por virus hepatitis A

2- Hepatitis por virus hepatitis B
3- Hepatitis por virus hepatitis C
4- Hepatitis por virus hepatitis D
5- Hepatitis por virus hepatitis E
6- Hepatitis por virus hepatitis G
7- Hepatitis por citomegalovirus
8- Hepatitis por virus Epstein Barr (mononucleosis infecciosa)
9- Hepatitis por virus herpes
10- Hepatitis por dengue y fiebre amarrilla
11- Hepatitis autoinmune
12- Hepatitis medicamentosa
13- Hepatitis alcohólica
14- Hepatitis por enfermedad de Wilson
15- Hepatitis por sífilis.

Se efectuará un interrogatorio minucioso para determinar:

a) Contacto previo con enfermos de hepatitis, ya que el periodo de incubación suele
ser prolongado.
b) Antecedentes de transfusiones en los casos de hepatitis B y C
c) Antecedente de promiscuidad sexual, prostitución u homosexualidad
d) Profesión de riesgo por contacto con sangre: odontólogos, médicos, enfermeros.
e) Población carcelaria.
f) Antecedentes de enfermedades autoinmunes: pueden asociarse a hepatitis
autoinmunes
g) Antecedentes de alcoholismo
h) Ingesta de medicamentos o contacto con tóxicos: la isoniacida, la pirazinamida, el
ácido acetil salicilico, la amiodarona, los hipoglucemiantes orales, las estatinas y
los fibratos producen en muchos casos hepatitis medicamentosa.

SINDROME DE HEPATITIS CRÓNICA

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El paciente con hepatitis crónica es un paciente asintomático que sólo presenta elevación
de las transaminasas durante más de seis meses. Las causas más comunes son la
cronificación de la hepatitis B y C. Cómo diagnostico diferencial se deberá descartar una
cirrosis, una enfermedad de Wilson, una hepatitis autoinmune y una hepatitis
medicamentosa.

Hepatitis B crónica
Hepatitis C crónica
Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmune
Hepatitis medicamentosa

Todo paciente con hepatitis crónica deberá ser sometido a una biopsia hepática ya que no
hay correlación entre la clínica y el daño hepático que pueden presentar a la histologia. Se
le solicitarán marcadores de hepatitis B y C. La hepatitis crónica por virus B puede ser
tratada con interferon y con lamivudina, y la producida por virus C con ribavirina e
interferón. Lamentablemente sólo se consigue con el tratamiento la curación de un 50%
de los casos. El resto evoluciona a la cirrosis posthepatítica y al hepatocarcinoma.

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CAPITULO 9
HEPATITIS POR VIRUS HEPATITIS A
El virus de la hepatitis A es un virus ARN icosaédrico, no envuelto que mide 27 nm y
pertenece a la familia Hepatovirus. Se registraron cuatro genotipos del virus diferentes
que afectan humanos, aunque no se han encontrado diferencias biológicas entre ellos.
Hay aproximadamente 1.400.000 casos por año a nivel mundial y, debido a su vía de
contagio fecal oral, se encuentra con más frecuencia en áreas de pobreza con carencia
de higiene. Se trasmite mediante aguas o alimentos contaminados. También se puede
trasmitir por via sexual si hay contacto oral-fecal. El uso de heces humanas como
fertilizante favorece su diseminación. El consumo de mariscos que crecen en aguas
contaminadas favorece el contagio. Se puede trasmitir por sexo anal, siendo más común
en homosexuales. Las guarderias que atienden a niños menores de dos años son un
factor importante de diseminación del virus, ya que a esa edad la enfermedad es
anicterica por lo general.
El virus es resistente al pH gástrico y a la acción de la bilis y penetra a la circulación en el
intestino delgado. El virus se replica en las células del epitelio intestinal y se elimina por
heces entre la semana 1 a la semana 4 a partir del contagio. Se ha detectado antígeno
viral en el hígado, bazo, ganglios linfaticos y en la membrana basal glomerular. Se
eliminan particulas virales por la bilis. La materia fecal sigue siendo contagiosa hasta dos
semanas después de la aparición de los síntomas.

Curso clínico

El curso puede ir desde asintomático hasta incluso una forma con afección biliar que
puede desembocar en una falla hepática fulminante (rara) . Los niños por lo general son
asintomáticos mientras que el 70% de los adultos muestra síntomas de la enfermedad.
La incubación es de 30 días aproximadamente. Luego la enfermedad comienza con
síntomas inespecíficos tales como vómitos, anorexia, cefalea, malestar general, mialgias,
fiebre, fatiga, hepatomegalia y dolor en hipocondrio derecho. Hay pacientes que pueden
desarrollar una forma ictérica de la enfermedad en la cual la regularización de la
bilirrubina tarda más que la regularización de las transaminasas. Hay coluria e hipocolia.
En el 80% de los casos las transaminasas se normalizan en menos de seis meses, Un
pequeño número de pacientes puede desarrollar una forma recurrente de la enfermedad
volviendo a padecer los síntomas luego de una remisión que dura 4 a 5 semanas. Aunque
la enfermedad no pasa a un estado crónico, se descubrió que puede ser un gatillo para
activar una hepatitis autoinmune en individuos genéticamente predispuestos. Por último
puede haber manifestaciones fuera del hígado como artritis, trombocitopenia y anemia.
La lesión hepática cursa con aumento de la ALT mayor que la AST, aumento de la
bilirrubina a predominio directa, aumento de la fosfatasa alcalina y de la gamma GT. La
necrosis hepática se cree que es producida por la reacción inmune desencadenada por
los antígenos virales. La infección produce una respuesta de anticuerpos , al comienzo de
la IgM anti A y luego de una IgG anti A. En la anatomía patológica hay inflamación
centrilobulillar, portal y periporta, con linfocitos y células plasmáticas.
Se han descrito como complicaciones: pancreatitis aguda, alteraciones neurológicas,
insuficiencia renal y aplasia de la serie roja.

Diagnóstico

39

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En el hepatograma encontramos elevación de transaminasas, FAL y de bilirrubina.
También puede encontrarse en el hemograma una VSG aumentada.
El diagnóstico definitivo se hace detectando en el suero el anticuerpo IgM anti HAV el cual
está presente en el 99% de los enfermos al momento de la aparición de los síntomas. El
pico plasmático de IgM se hace a los 2 meses de la infección.

Tratamiento

Se indica reposo relativo, sólo se internan los pacientes de edad muy avanzada o los
portadores de hepatitis C crónica. Los primeros dias se aconseja una dieta con pocas
grasas y más rica en hidratos de carbono para aumentar la tolerancia oral.
Se aconseja administrar a la brevedad luego del contacto, IgG anti A especifica que tiene
una eficacia de prevención del 85%, 0,02 ml/kg IM, debe recibirlo todo contacto hogareño
o compañero sexual del paciente.
Hay vacunas diseñadas con virus inactivados. Hay dos en el mercado una de Glaxo y otra
del laboratorio Merck. Se administran dos dosis con un intervalo entre ellas de 6 a 18
meses. Tardan un mes en aparecer los anticuerpos protectores. Su eficacia es del 95%.
Se aconseja vacunar en zonas de incidencias elevadas, y a drogadictos, homosexuales, a
los reciben factores de coagulación intravenosos, a los portadores de hepatitis C y a los
que trabajan en contacto con el virus en laboratorios.

40

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CAPITULO 10
HEPATITIS POR VIRUS HEPATITIS B
Este virus forma parte de la familia Hepadnaviridae que comprende a virus ADN de doble
cadena. Posee tres proteínas superficiales: HbsAg; HBMag; HBLag. El genoma viral codifica
las proteína del core, el antígeno e (HbeAg), las tres proteínas de la superficie antes
nombradas y la proteína X.
La polimerasa viral es la única enzima producida y requiere de ARN para actuar.
La familia Hepadnaviridae para replicarse utiliza una transcriptasa reversa al igual que los
retrovirus. Hay alrededor de 10000 receptores moleculares por cada hepatocito lo que
explica la rápida unión del virus a las células hepáticas lo cual es seguido por un ingreso
lento del virus el cual puede tardar más de 16 horas. Luego de la entrada, la nucleocápside
se transporta dentro del núcleo de la célula liberando el ADN viral. Este ADN se utiliza para
la transcripción de los genes del virus. Este ARN sintetizado por la transcripción, se usa para
la traducción de proteínas o como molde para la producción del genoma de la progenie.
La transmisión del virus es por vía vertical durante el parto y por vía horizontal a través de los
fluidos (contacto con sangre o contacto sexual). La infección tiene un porcentaje de
cronicidad del 90% en recién nacidos y de un 10% en adultos.
La acción de los natural killers y los linfocitos citotóxicos se cree indispensable para erradicar
la infección ya que estas células destruyen a los hepatocitos infectados. Debido a esto, se
presupone que el porcentaje de cronicidad es mayor en individuos cuyo sistema inmune se
encontraba débil ante el momento del contacto con el virus.
Cerca de 1.000.000 de personas mueren por causas relacionadas a la hepatitis B por año.
Esto es más común en áreas como el sudeste asiático, China y la región del Sahara en
África.

Las rutas principales de transmisión son:

Sexual (El 40% de los casos se contagia por esta vía)

Percutánea (Lo mas común es el contagio por compartir agujas y jeringas en
drogadictos)
Perinatal (El porcentaje de contagio depende de cuan alta sea la carga viral de la
madre)
Transfusiones (Para evitar esto, se analiza a todos los donantes a ver si tienen el
antígeno de la superficie de la hepatitis B. Lo mismo ocurre ante transplantes de
órganos)
Infecciones nosocomiales (su riesgo exacto es desconocido)

HEPATITIS AGUDA POR VIRUS B

El periodo de incubación dura 1 a 4 meses y luego aparecen síntomas inespecíficos como

fiebre, rash y artritis. Estos síntomas cesan con la aparición de la hepatitis la cual en el 30%
de los pacientes desarrolla ictericia. Por lo general los síntomas hepáticos como dolor en
hipocondrio derecho, náuseas y la misma ictericia desaparecen en 1 a 3 meses.
Las transaminasas aumentan llegando a tener valores de 2000 IU/L. Las mismas tardan en
normalizarse hasta 4 meses. Si persisten elevadas por más de 6 meses indican la progresión
a hepatitis crónica. Por otro lado, cabe destacar que el porcentaje de cronificación desciende
con la edad siendo de 5% en adultos.
Solo raras veces se ha podido erradicar al virus por completo. Esto es de suma importancia
ya que cualquier inmunosupresión puede generar una reactivación del virus.

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El curso fulminante de la enfermedad es raro (del 0.1 al 0.5%). Esta se debe a una lisis
masiva inmunomodulada de los hepatocitos.
El tratamiento por lo general es paliativo sin la necesidad de dar antivirales.

HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS B

Como se dijo antes, el porcentaje de cronificación va disminuyendo con la edad siendo de

cerca del 90% en infecciones perinatales y del 5% en adultos.
La mayoría de los pacientes con hepatitis B crónica son asintomáticos a menos que la
enfermedad llegue a una cirrosis descompensada.
La enfermedad puede tener momentos de mayor actividad y otros de menor actividad. Los
exámenes de laboratorio indican que en las exacerbaciones de la enfermedad, aumentan las
transaminasas y también la alfa feto proteína. El progreso de la enfermedad depende de la
inmunidad del huésped y de su carga viral.
Hay 2 estados diferentes en la hepatitis crónica: hay un estado con un alto grado de
replicación del virus aumentando las transaminasas en donde el antígeno viral está presente.
Luego hay otra etapa donde el antígeno desaparece y aparecen los anticuerpos junto con el
descenso a niveles normales de las transaminasas. De la primera a la segunda fase se
puede pasar de manera espontánea o con tratamiento antiviral y de la segunda a la primera
también de manera espontánea o por inmunosupresión.

El porcentaje de progresión a 5 años es el siguiente:

Hepatitis crónica a cirrosis: 15%

Cirrosis compensada a descompensada: 25%
Cirrosis compensada a hepatocarcinoma: 10%

El porcentaje de supervivencia es el siguiente:

Cirrosis compensada: a 5 años 85%

Cirrosis descompensada: a 5 años del 15 al 35%

Hay ciertos factores que influyen en la supervivencia:

Replicación viral
Alcoholismo
Coinfección con hepatitis C (en este caso predominan los síntomas de la hepatitis C
dando un menor nivel de transaminasas. El riesgo de falla hepática fulminante aquí
es más elevado)
Coinfección con hepatitis D (acá por lo general también predomina la hepatitis D y
también hay mayor riesgo de hepatitis fulminante)

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS EN LA HEPATITIS B

Las 2 manifestaciones más comunes son:

-Poliarteritis nodosa: Las manifestaciones clínicas son similares a los de los pacientes con
poliarteritis que son VHB negativos. Puede haber algún beneficio clínico con la terapia
antiviral.
-Glomerulonefritis: El VHB puede provocar glomerulonefritis membranosa y, con menos
frecuencia, glomerulonefritis membrano-proliferativa. La mayoría de los casos ocurren en

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niños. La característica clínica es la proteinuria. En contraste con la poliarteritis nodosa, no
hay ningún beneficio significativo del tratamiento con antivirales

PROGRESIÓN DE LA APARICIÓN DE LOS ANTIGENOS

Y ANTICUERPOS CIRCULANTES EN LA HEPATITIS B AGUDA.
La primera evidencia de la infección viral hepática por el virus de hepatitis B es la aparición
del antígeno de superficie (HBsAg). Este persiste durante el cuadro de infección aguda y su
persistencia crónica indica evolución a la hepatitis B crónica, e implica infectividad
(posibilidad de contagio).
El anticuerpo contra el antígeno de superficie suele aparecer en el cuadro agudo cuando el
mismo ha evolucionado satisfactoriamente e indica curación. Su curva aparece cuando
desaparece en la sangre el antígeno se superficie quedando entre ambas curvas un período
llamado “de ventana” en el cual la enfermedad aguda no puede ser diagnósticada ni con el
antígeno de superficie ni con el anticuerpo contra dicha antígeno. En los pacientes
vacunados contra la hepatitis B sua aparición indica que la vacunación fue eficaz.
El anticuerpo anticore aparece poco después de la detección del antígeno de superficie. Se
deb aclarar que el antígeno del core no circula y permanece en el interior de los hepatocitos.
Este anticuerpo permite el diagnóstico de hepatitis aguda durante el período de ventana. Al
comienzo es una IgM que dura unos 3 a 6 meses y luego una IgG que persiste en el tiempo.
El antígeno E sólo es detectado en pacientes que tienen antígeno de superficie positivo. Es
una forma secretora del antígeno del core, e indica replicación viral activa e infectividad. La
persistencia de su positividad a lo largo del tiempo indica alto riesgo de pasaje a la
cronicidad.
El anticuerpo anti E indica la disminución de la replicación viral y una disminución de la
infectividad.

TEST DIAGNOSTICOS EH HEPATITIS AGUDA Y CRONICA POR VIRUS B

El primer paso consiste en detectar si la infección es aguda o crónica. Como procedimiento

de rutina, un paciente que curse con la clínica de la infección o posee altos niveles de AST y
ALT debe realizarse una medición del anticuerpo anti HbcAg. Este es expresado en las 2
formas, aguda como crónica. Luego se buscan los anti HBsAg que indican si el paciente tuvo
alguna vez contacto con el virus. Si este ultimo da positivo y el anti HBcAg da negativo indica
que el paciente ha sido correctamente vacunado contra el virus.
Un paciente anti HBcAg positivo pero anti HBsAg negativo puede indicar una infección
crónica o una infección por un VHB diferente con bajos niveles de replicación. En este caso
es necesario realizar la medición de anti HBeAg y la carga viral. El HBeAg normalmente solo
se expresa si la infección es aguda con activa replicación. Desafortunadamente hay
mutantes pre-core que, cuando están en su etapa activa de replicación no liberan el HBeAg
al torrente sanguíneo y de esta manera sin que se detecte la etapa de replicación activa la
infección puede llegar a desarrollar la cirrosis.
Todos los autores recomiendan una inicial cuantificación de la carga viral y luego
mediciones de la misma durante el seguimiento del monitoreo. Esto es importante para
decidir el comienzo del tratamiento o la modificación de alguna de las drogas que el paciente
está tomando. Es importante destacar que se requieren métodos sensibles para detectar la
carga viral si la viremia es baja. Esto es fundamental en pacientes portadores de cepas con
alto riesgo de desarrollar hepatocarcinoma o cepas HBeAg negativas.

Un criterio común para el diagnóstico de la hepatitis B crónica es la presencia de una

detectable carga viral por 6 meses o más. La replicación se considera activa si la
carga viral es mayor a 20000 U/ml o mayor a 100000 copias/ml.

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Además, la medición cuantitativa y cualitativa del ADN viral es importante para monitorear
una hepatitis oculta. Este se caracteriza por una infección por el VHB con niveles normales
de ADN viral pero con ausencia de HBsAg. Se recomienda sospechar una hepatitis oculta si:
1) Se observa una enfermedad criptogénica 2) Hay inmunosupresión 3) en transplantados
con serología positiva para VHB. Se recomienda que la carga viral se debe medir cada 3-6
meses mientras el paciente se haya en terapia anti VHB o para monitorear la hepatitis
crónica. También se recomienda la medición al principio del tratamiento para ver si hay
pacientes que no responden al mismo.
El genotipado del genoma del VHB, aunque no es un procedimiento estándar en la clínica,
puede ser útil. En primer lugar, el genotipo viral puede influir en el éxito de la terapia, por
ejemplo, los pacientes con una infección con el genotipo A del VHB tienen un resultado más
favorable que los infectados con el genotipo no-A. En segundo lugar, el genotipado es el
método más simple para la identificación de mutaciones que generan resistencia al
tratamiento, y desempeña un papel importante en la identificación de las cadenas de la
infección en un ambiente nosocomial o si la transmisión por donaciones de sangre o
productos sanguíneos.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

A pesar de estar disponible una vacuna profiláctica, existen más de 350 millones
de personas infectadas en forma crónica en el mundo por el virus de la hepatitis B (VHB).
Estudios recientes han demostrado que la presencia de ADN del VHB en el suero por más
de una década se correlaciona con el riesgo de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma. Por lo
tanto, la supresión de la replicación del VHB a niveles por debajo del límite de detección
sensible es objetivo importante en el tratamiento del VHB. El riesgo relativo de cirrosis
aumenta en los pacientes, cuando se llega a niveles de ADN del VHB
≥ 300 copias / ml, independientemente de si tenían HBeAg negativa o positiva.
En los pacientes HBeAg-positivo la seroconversión de HBeAg a anti-HBe
resultó ser un marcador confiable para el pronóstico favorable de la hepatitis B crónica. En
estos pacientes, el HBsAg sigue siendo detectable, pero la replicación del VHB es baja o
incluso no detectable y los niveles de transaminasas son por lo general normales. A largo
plazo las observaciones revelan, sin embargo, que la seroconversión del HBeAg no siempre
puede ser tomada como una garantía para la remisión a largo plazo de la hepatitis crónica,
dado que, la reactivación de la enfermedad con "sero-reversión" (es decir, convertirse en
HBeAg positivo otra vez), así como el incremento de los niveles del ADN del VHB puede
ocurrir en hasta un 30% de los pacientes. Por lo tanto, la seroconversión del HBeAg debe
considerarse sólo en relación con la sostenida y completa supresión del ADN del VHB.
Pero aún así, los niveles normales de ALAT y la supresión de los niveles de ADN del VHB no
garantizan la remisión sostenida. Una vez que la terapia se detiene, la durabilidad de la
respuesta sigue siendo una preocupación teniendo en cuenta la fluctuación del curso de la
hepatitis B crónica HBeAg-negativa.
La pérdida de HBsAg o seroconversión a anti-HBs es la última meta y la más deseable, de la
terapia antiviral. La pérdida de HBsAg o seroconversión de HBsAg se asocia con una
completa y definitiva remisión de la actividad de la hepatitis B crónica y un mejor resultado a
largo plazo. Sin embargo, la pérdida de HBsAg o seroconversión puede ser inducido en un
número limitado de los pacientes después del tratamiento a corto plazo (<5%).

CRITERIOS DE RESPUESTA POSITIVA

AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

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-VIROLOGICOS
disminución sostenida del ADN del VHB, por lo menos <10000 copias / ml, ideal
<300 copias / ml
seroconversión HBe sostenida en los pacientes HBeAg-positivo
Idealmente, pérdida de HBsAg

-BIOQUIMICOS
Normalización sostenida de las transaminasas

-HISTOLOGICOS
reducción del estadio de fibrosis o ausencia de progresión de la misma en la
histología
reducción de la actividad inflamatoria en la histología

-EFECTOS POTENCIALES A LARGO PLAZO

prevención de la cirrosis, del carcinoma hepatocelular, el trasplante
y la muerte

TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN HEPATITIS B AGUDA GRAVE

La hepatitis aguda se resuelve espontáneamente en el 95-99% de los casos. El efecto de los
antivirales en la terapia de la hepatitis B aguda nunca ha sido definitivamente establecido,
pero debido a la alta tasa de remisión espontánea en los adultos, el tratamiento con los
medicamentos disponibles en la actualidad no está indicado.
Varios informes de casos, sin embargo, revelan que los pacientes con hepatitis B severa y
fulminante, pueden beneficiarse de la terapia antiviral temprana con lamivudina, o de otros
análogos nucleósidos o nucleótidos lo que redujo la necesidad de transplante hepático.

TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRÓNICA

Los pacientes con hepatitis B crónica, HBsAg-positivas deben ser considerados como
posibles candidatos a terapia antiviral, especialmente en situaciones en que hay un
significativo nivel de la replicación del VHB. De acuerdo con las directrices actuales ya no es
necesario diferenciar entre pacientes con hepatitis B crónica HBeAg-positivos y HBeAg-
negativa en lo que se refiere a la indicación de tratamiento. Sin embargo, con
respecto a la elección de la droga antiviral adecuada, el HBe-Ag puede ser útil.

La mayoría de las directrices recientemente publicadas recomiendan

el tratamiento antiviral en pacientes con niveles de ADN de VHB> 10.000 copias / ml
(> 2000 IU / mL), junto con niveles de transaminasas 2 veces por arriba de su valor
normal y una fibrosis hepática significativa demostrada por histología hepática.

La biopsia hepática antes del inicio del tratamiento puede ser útil ya que puede proporcionar
información importante sobre el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, una biopsia del
hígado no es necesariamente obligatoria como para tomar una decisión sobre
tratamiento para la mayoría de los pacientes. En cambio, la biopsia hepática puede ser
necesaria en los casos en que los niveles de ADN del VHB sean bajos y los niveles de
transaminasas se encuentren elevados.
Los pacientes con VHB inmunotolerantes son en su mayoría menores de 30 años de edad
y pueden ser reconocidos por tener altos niveles de ADN del VHB, por ser HBeAg-positivos y
tener niveles normales de transaminasas sin cambios significativos en la histología hepática.

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Según la mayoría de las guías de práctica clínica la terapia inmediata no es necesaria. Sin
embargo los pacientes en mayor riesgo de hepatocarcinoma - aquellos con una historia
familiar positiva, y las procedentes de zonas de endemia como Asia o África - tal vez pueden
beneficiarse de la terapia antiviral temprana. Se están realizando estudios para aclarar esta
cuestión, especialmente para responder a la cuestión de si la intervención temprana con la
terapia antiviral puede influir positivamente a largo plazo en disminuir el riesgo de
hepatocarcinoma.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES- TRATAMIENTO DE HEPATITIS B

-Todos los pacientes con hepatitis B crónica son candidatos a terapia antiviral.
El nivel de la replicación viral en suero (límite de 10000 copias de virus / ml, el estado de la
inflamación y fibrosis en la biopsia, y el nivel de transaminasas en suero, se consideran
principalmente.
-Especialmente los pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis necesitan terapia antiviral
después de la detección de viremia.
-La reactivación de la replicación del VHB debido a inmunosupresión aumenta el riesgo de
descompensación aguda y cirrosis.
-El alcohol y el consumo de drogas no son una contraindicación para el tratamiento con
análogos nucleósidos o nucleótidos.
-El embarazo suele ser una contraindicación para todos los fármacos disponibles. La terapia
con los análogos nucleósidos o nucleótidos durante el embarazo puede ser considerada si el
beneficio supera el riesgo.
-Los aspectos sociales, ocupacionales y las complicaciones extrahepáticas pueden justificar
la terapia en casos individuales.

Fármacos actualmente aprobados

para el tratamiento de la infección por el VHB:
SUSTANCIA NOMBRE DOSIS DURACION
COMERCIAL
INTERFERONES
Interferón- alfa2a Roferon 2.5-5 millones 4-6 meses
UI/m2, 3vecesxsem
Interferón –alfa2b Intron A 5-10 millones UI 4-6 meses
3 veces x sem
PEG-IFN alfa2a Pegasys 180 µg/semana 48 semanas
ANALOGOS NUCLEOSIDOS
Lamivudina Zeffix 100 mg/día Largo plazo
Telbivudina Sebivo 600 mg/día Largo plazo
Entecavir Baraclude 0.5 mg/día (1 Largo plazo
mg/día para
pacientes con
resistencia a
lamivudina)
ANALOGOS NUCLEOTIDOS
Adefovir Hepsera 10 mg/día Largo plazo
Tenofovir Viread 245 mg/día Largo plazo

Interferones
IFN α es una citoquina natural con actividad inmunomoduladora, antiproliferativa y antiviral.

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La eficacia terapéutica de IFN α puede ser clínicamente reconocida por un aumento en los
niveles de transaminasas al menos dos veces por encima del nivel basal. En general una
respuesta a largo plazo definida por la seroconversión del HBeAg o supresión duradera del
ADN del VHB a niveles indetectables se puede lograr en aproximadamente el 30% de los
pacientes tratados. Se observó la remisión completa de los cambios fibróticos con la pérdida
del HBsAg. Además, hay una tendencia hacia la reducción de la descompensación hepática,
el desarrollo de carcinoma hepatocelular y la muerte asociada a la disfunción hepática.
Una disminución significativa de las transaminasas, así como de la concentración de ADN
del VHB también se demostró con el uso de interferón alfa estándar para el tratamiento de la
crónica la hepatitis B HBeAg-negativa. Sin embargo, estos pacientes recaen con frecuencia
después de la finalización del tratamiento (25-89%), evidenciado por la elevación de los
niveles de transaminasas y de la carga viral. La tasa de recaída parece ser mayor cuando la
duración del tratamiento es corto (16 a 24 semanas) en comparación con más tiempo (12 a
24 meses).
La adición de una molécula de glicol polietileno (PEG) al IFN resulta en un significativo
aumento de la vida media, lo que permite su administración una vez por semana. En muchos
centros asistenciales el IFN α estándar ha sido ampliamente sustituido por el PEG-IFN α.
Existen dos tipos de PEG-IFN: PEG-IFN α-2a y PEG-IFN α-2b, de los cuales PEG-IFNα-2a
se ha licenciado para el tratamiento de la infección crónica por el VHB en una dosis semanal
de 180 μg (subcutánea) durante 48 semanas tanto en pacientes HBeAg positivos y HBeAg-
negativos.

Análogos nucleósidos y nucleótidos

Inhiben la replicación viral por bloqueo del sitio de unión a los nucleósidos de la polimerasa
viral y por competir con el sustrato natural, desoxi-adenosina trifosfato (dATP), y poniendo fin
a la prolongación de la cadena de ADN después de la incorporación en el ADN viral. Sin
embargo, sus mecanismos de acción para la inhibición de la síntesis del ADN del VHB varían
mucho de un agente a otro. Los análogos nucleósidos y los análogos nucleótido acíclicos
representan diferentes subclases de inhibidores de la transcriptasa inversa: mientras ambos
se basan en purinas o pirimidinas, los nucleótidos acíclicos poseen un anillo abierto (acíclico)
de ribosa, que le confiere una mayor capacidad de unión a la polimerasa de cepas
resistentes.
En contraste con los tratamientos basados en interferón que tienen una duración establecida
de 24-48, la duración del tratamiento para los análogos no es bien definida y debe ser dado
por largos períodos para el control de la replicación viral en el largo plazo.
Los estudios con análogos de nucleósidos y nucleótidos han demostrado claramente que la
supresión de la viremia del VHB se asocia con una disminución significativa de la actividad
inflamatoria y de la fibrosis hepática así como la reversión parcial de las primeras etapas de
la cirrosis hepática.
Un aspecto central del tratamiento con inhibidores de la polimerasa del VHB es la prevención
de la resistencia del VHB a estos medicamentos. La resistencia a análogos
puede ocurrir durante el tratamiento subóptimo y, a menudo conduce a un empeoramiento
de la enfermedad del hígado.

La lamivudina es un análogo nucleósido sintético que fue aprobado para el tratamiento

de la hepatitis B crónica en 1998. La forma fosforilada ejerce su acción terapéutica por
competir con dCTP para su incorporación en las cadenas de ADN viral en crecimiento,
provocando la terminación de la cadena. Mediante la inhibición de la ADN-polimerasa
dependiente de ADN, la síntesis de las cadenas del ADN del VHB es interrumpida.
Lamivudina es un medicamento oral y su dosis en la hepatitis B crónica es de 100 mg al día.

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El tratamiento a largo plazo con lamivudina se asocia con una reducción en la progresión de
la fibrosis del hígado en pacientes con fibrosis hepática avanzada, demostrando un favorable
efecto sobre el curso natural de la enfermedad. Sin embargo, la lamivudina presenta una
tasa cada vez mayor de resistencia. Por lo tanto, en muchas de las guías de tratamiento, la
lamivudina no es más considerada como un fármaco de primera línea en el tratamiento de la
infección crónica por el VHB. Sin embargo, la lamivudina aún puede desempeñar un papel
en los regímenes de combinación o en pacientes con hepatitis B crónica leve, que expresan
niveles bajos de ADN del VHB (<105 copias / ml).
La lamivudina se caracteriza por una buena tolerabilidad clínica, eficacia antiviral moderada y
rápido desarrollo de resistencia en caso de que el tratamiento antiviral no suprima
completamente la replicación viral. Dentro del primer año de tratamiento hasta el 20% de los
pacientes puede desarrollar mutaciones asociadas con la pérdida de la actividad contra el
VHB y alrededor del 70-80% de pacientes sin la seroconversión del antígeno HBe pueden
desarrollar variantes resistentes a lamivudina, después de cuatro o más años.
Las mutaciones contra la lamivudina pueden conferir una resistencia cruzada a la
telbivudina, emtricitabina y entecavir. Las mutaciones pueden reducir la eficacia del
tratamiento con tenofovir.

El adefovir dipivoxil fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crónica en los

EE.UU. en 2002 y en Europa en 2003. Es un profármaco oral de adefovir, un análogo
nucleótido de adenosina que, en su forma activa (adefovir difosfato), inhibe la ADN-
polimerasa del VHB.
Adefovir dipivoxil fue la primera sustancia con actividad en contra de cepas resistentes a la
lamivudina, y es activo in vitro frente a una serie de virus ADN, además de la hepatitis B, así
como los retrovirus (es decir, el VIH). La dosis es de 10 mg al día, en dosis más altas, el
adefovir ha causado el síndrome de Fanconi, en una proporción considerable de pacientes.
La eficacia antiviral de adefovir es bastante baja en comparación con otros antivirales
disponibles y se debe muy probablemente a la limitación de la dosis, debido a la
nefrotoxicidad. Hoy en día en los casos de resistencia a la lamivudina, la estrategia preferida
es usar adefovir (aunque con la reciente aprobación de tenofovir, la importancia del adefovir
es probable que disminuya).
Adefovir tiene plena actividad en los pacientes resistentes a lamivudina y, además, tiene un
favorable perfil de resistencia - el desarrollo de la resistencia se produce más tarde y en
menor medida en comparación con lamivudina o telbivudina, aunque la resistencia a adefovir
pueden ocurrir con más frecuencia en pacientes con resistencia a lamivudina preexistente.
La adición de adefovir a la lamivudina, en presencia de resistencia a la lamivudina, se
traduce en el retardo de desarrollo de resistencia a lamivudina en forma considerable en
comparación con el cambio a la monoterapia con adefovir.

La telbivudina es un análogo de la timidina que es activo contra el VHB, pero al menos

in vitro no es activo contra otros virus, incluyendo el VIH y el VHC. Se ha informado que no
es mutagénico, ni carcinogénico, ni teratogénico, y que no causa toxicidad mitocondrial.
Una dosis de telbivudina de 600 mg expresa mayor actividad antiviral en comparación con
lamivudina 100 mg / día o adefovir a 10 mg / día y más pacientes lograron una pérdida de
HBeAg con telbivudina en comparación con lamivudina. Sin embargo, la resistencia contra la
telbivudina se ha visto hasta en un 21% de los pacientes después de 2 años de tratamiento.
La resistencia se observó principalmente en pacientes que no alcanzaron niveles
indetectables de ADN del VHB después de 24 semanas de tratamiento.

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Telbivudina debe utilizarse con precaución en pacientes HBeAg-positivos con niveles
elevados de ADN del VHB (>109 copias / ml), porque el riesgo de respuesta virológica
incompleta en la semana 24 es especialmente alto en esta población de pacientes. Además,
en todos los pacientes, el tratamiento con telbivudina debería modificarse si los niveles de
ADN del VHB no se convierten en indetectables después de 24 semanas de tratamiento (por
lo tanto, se aconseja, cambiar a una droga más potente o adicionar una segunda droga que
no tenga resistencia cruzada). Telbivudina muestra resistencia cruzada a lamivudina y
entecavir. Como consecuencia de esto, no debe utilizarse en pacientes resistentes a
lamivudina o entecavir.

El entecavir, un análogo nucleósido de guanosina, es un inhibidor selectivo de la replicación

del VHB y fue autorizado en 2006. Entecavir bloquea los tres pasos de la polimerasa
involucrados en el proceso de replicación del virus de la hepatitis B: en primer lugar, el
cebado de base; en segundo lugar, la transcripción inversa de la cadena negativa, en tercer
lugar, la síntesis de la cadena positiva del ADN del VHB. El entecavir fue aprobado en la
dosis de 0,5 mg por día para el tratamiento de pacientes no tratados previamente HBeAg-
positivo y HBeAg-negativo y en la dosis de 1 mg por día para pacientes con tratamiento
previo con lamivudina.
En los pacientes resistentes a lamivudina entecavir es menos potente. Sólo el 19% de estos
pacientes han logrado niveles indetectables de ADN del VHB después de un año de
tratamiento y un 40% después de dos años, a pesar de una dosis mayor de entecavir: 1 mg /
día. Hasta un 45% de pacientes con resistencia a lamivudina mostraron un desarrollo de
resistencia contra entecavir después de 5 años de tratamiento.
El entecavir es un fármaco con una buena eficacia antiviral y un lento desarrollo de
resistencia en pacientes sin tratamiento.
Su potencia antiviral se reduce notablemente en pacientes con resistencia a lamivudina y
hasta el 40% de los pacientes resistentes a lamivudina desarrolla resistencia completa a
entecavir después de 3 años de tratamiento. Según datos preliminares, el entecavir, puede
tener una eficacia reducida en los pacientes con resistencia a adefovir

El tenofovir disoproxil fumarato, profármaco de tenofovir, pertenece al grupo de análogos de

nucleótidos acícliclos. Tenofovir (TDF) tiene actividad selectiva en contra de retrovirus y
hepadna-virus y actualmente está aprobado para el tratamiento del VIH y para el tratamiento
de la hepatitis B crónica. Las cepas resistentes a la lamivudina son susceptibles al tenofovir.
Podría existir cierta dificultad en pacientes con cepas resistentes al adefovir, por la presencia
de resistencias cruzadas, pero ello no ha sido registrado aún. La droga se tolera bien y tiene
pocos efectos adversos.

Sólo hay un estudio que ha comparado la terapia de combinación de lamivudina con adefovir
vs. monoterapia con lamivudina en pacientes sin tratamiento previo. No hubo diferencias en
la respuesta virológica y bioquímica entre los grupos. La tasa de resistencia a la lamivudina
era mucho menor en el grupo de combinación. Sin embargo, el desarrollo de resistencia no
puede evitarse por completo mediante la adición de adefovir. Otro estudio analizó la
combinación de lamivudina más telbivudina y no mostró ningún beneficio en un período de
observación promedio de dos años. La combinación de telbivudina y lamivudina no mejora la
eficacia antiviral ni protege contra el desarrollo de la resistencia. No hay datos disponibles
sobre otras terapias de combinación. La terapia combinada se piensa que es superior a la
monoterapia, particularmente en pacientes con hepatitis B altamente replicativa (ADN del
VHB> 109 copias / ml).

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO.

49

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 1) Tratar con PEG-IFN alfa con el fin de inducir el control a largo plazo, a través de un
tratamiento limitado.
2) Sin embargo, cuando un paciente no cumple los criterios para PEG-IFN α o tiene
contraindicaciones o intolerancia al IFN α, se recomienda la terapia a largo plazo con
Lamivudina o algún otro análogo de nucleósidos o nucleótidos.
3) El uso de lamivudina, sin embargo, debe restringirse a los pacientes con fibrosis leve
y niveles de ADN del VHB <105 copias / ml.
4) Para los pacientes con alto nivel de replicación del VHB (> 109 copias / ml) sólo los
fármacos con una alta barrera genética para la resistencia antiviral se deben utilizar
(es decir, el entecavir y / o tenofovir).

Durante la terapia, los niveles de ADN del VHB, de transaminasas y creatinina deben
medirse inicialmente, a las 4 a 6 semanas y luego cada 3 meses Los pacientes con
supresión de la replicación del VHB a <300 copias / ml (60 UI / ml) durante al menos 2 años
tal vez pueden ser seguidos cada 6 meses. La determinación del genotipo del VHB sólo se
recomienda en pacientes que son considerados candidatos para el tratamiento con
interferón. Pruebas de resistencia del VHB pueden ser útiles en pacientes en los cuales ha
fallado la terapia con los análogos.
La disminución del ADN del VHB es la herramienta más importante en el control de la
eficacia del tratamiento. La respuesta completa al tratamiento antiviral se define como la
supresión completa del ADN del VHB por debajo del límite de detección de una PCR
mantenida a lo largo del tiempo. La replicación persistente del VHB a pesar de la terapia
antiviral con aumento aumento de los niveles de ADN del VHB a pesar de la terapia antiviral
es, a menudo, causado por la resistencia viral. La adhesión al tratamiento es también
importante en la prevención de la aparición de resistencia a las drogas.
La resistencia a telbivudina y lamivudina puede ocurrir dentro de un período de tratamiento
relativamente corto, de 6 meses, si no se induce la supresión completa de la viremia, por lo
que se recomienda que la terapia de rescate deba ser adaptada en el caso de supresión
incompleta de ADN del VHB en el mes 6. En contraste, el entecavir, tenofovir y en menor
medida, adefovir, no han demostrado estar asociados con un riesgo significativo de
resistencia en los primeros dos años de terapia en pacientes sin tratamiento previo. En caso
de supresión viral incompleta en la semana 48, la continuación de la monoterapia, es
aconsejable para entecavir y tenofovir, siempre y cuando los niveles de ADN del VHB sigan
disminuyendo.
En el tratamiento de pacientes no tratados previamente que presentan una respuesta
incompleta a la lamivudina, la telbivudina o al adefovir, un cambio a tenofovir ha demostrado
ser muy exitoso. El debate, sin embargo, está aún en curso sobre si cambiar o agregar
tenofovir como tratamiento óptimo.

En pacientes HBe positivo infectados por el VHB, la seroconversión del antígeno HBe
ha demostrado estar asociada con una reducción de la morbilidad y una mayor
supervivencia. Así, la seroconversión del antígeno HBe se considera un criterio de valoración
clínica y se recomienda la suspensión de los inhibidores de la polimerasa del VHB a los 6-12
meses después de la seroconversión en los pacientes que no tienen cirrosis hepática.
La pérdida de antígeno HBe se logra en hasta un 50% en los pacientes tratados con los
inhibidores de la polimerasa después de períodos prolongados de terapia. El tratamiento con
interferón pegilado alfa durante 48 semanas, resulta en la seroconversión del antígeno HBe
en alrededor de un tercio de los pacientes.

La mayoría de las guías, por lo tanto, recomiendan el tratamiento por tiempo

indefinido, de los pacientes con hepatitis B crónica HBeAg-negativo.

50

ERRNVPHGLFRVRUJ
Recomendaciones para el tratamiento secundario, cuando hay resistencia a las drogas

Resistencia contra los análogos de Opción terapéutica recomendada

nucleósidos (Añadir)
Lamivudina Adefovir – Tenofovir
(cambiar a Entecavir)
Telbivudina Adefovir – Tenofovir
(cambiar a Entecavir)
Entecavir Adefovir – Tenofovir
Resistencia contra análogos nucleótidos
Adefovir (lamivudina-no resistentes) Entecavir, Telbivudina, Lamivudina
(cambiar a Tenofovir)
Adefovir (lamivudina-resistentes) Entecavir + Tenofovir
Tenofovir Entecavir, Telbivudina, Lamivudina
(no hay datos disponibles in vivo)

VACUNACION CONTRA LA HEPATITIS B

Hay dos vacunas en el mercado de origen norteamericano. Se administran dos dosis con
seis meses de intervalo entre las dosis, por vía intramuscular en el músculo deltoides y en
lactantes en el muslo. Se vacuna al mes de vida y luego a los 7 meses. Con ello se
alcanza prevención en más del 95% de los casos. La vacuna se elabora a partir del
antígeno de superficie e induce la inmunidad al estimular a los anticuerpos contra el
antigeno de superficie, siendo protectoras las concentraciones del mismo por encima de
10 mUI/ml.
Tienen una menor respuesta los obesos, los fumadores y los pacientes con enfermedad
grave cardiopulmonar. Los pacientes HIV + con recuentos bajos de CD4, los
inmunosuprimidos, los transplantados y los pacientes en hemodiálisis pueden no tener
respuestas positivas luego de dos vacunaciones. Se cree que la protección de la vacuna
dura 15 años y quizás toda la vida. Se recomiendan refuerzos en inmuno suprimidos con
titulos de anticuerpos menores de 10 MUI/ml.
Los efectos adversos de la vacuna son:
Dolor en el sitio de la inyección
Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, erupcion cutanea 1% de los casos
Si la madre es portadora crónica del virus hepatitis B el niño debe recibir la primera dosis
dentro delas 12 hs de vida, con lo que queda protegido en más del 95% de los casos.
En los adultos deben vacunarse:
a) trabajadores sanitarios
b) policias
c) presos
d) homosexuales, bisexuales y promiscuos
e) drogadictos intravenosos
f) pacientes en hemodiálisis
g) pacientes que reciben hemnoderivados
h) pacientes con hepatopatias cronicas de otra causa.

Engerix B ® adulto 20 µg de antígeno de hepatitis B

Hepativax adulto ® 20 µg de antígeno de hepatitis B
H-B-Vax pro 40 ug ® co 40 µg de antígeno de hepatitis B

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CAPITULO 11
HEPATITIS POR VIRUS DE LA HEPATITIS D
La hepatitis delta se considera la forma más grave de hepatitis vírica en los seres
humanos. El virus de la hepatitis delta (HDV) es un virus ARN defectuoso que requiere del
virus de la hepatitis B, sobre todo a su antígeno de superficie (HBsAg) para la replicación
completa y su transmisión. Por lo tanto, la hepatitis delta se produce sólo en sujetos con
HBsAg-positivo, ya sea como coinfección aguda o como superinfección en pacientes con
hepatitis B crónica.
El virus de la hepatitis D (HDV) es una partícula esférica de 36nm compuesta por una
cadena simple de ARN cubierta por el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B
(HBsAg).
Existen dos antígenos D (HDAgs): los HDAg pequeños y los HDAg grandes. El HDAg
pequeño acelera la síntesis del genoma, mientras que el HDAg grande inhibe la síntesis
de ARN necesaria para la morfogénesis del virión.
El análisis genético ha revelado la presencia de al menos siete genotipos de HDV. El
genotipo 1 es el genotipo más frecuente y se distribuye en todo el mundo, especialmente
en Europa, Oriente Medio, América del Norte y Norte de África. El genotipo 2 se observa
en Asia oriental, y el genotipo 3 se considera exclusivamente en la parte norte de América
del Sur. El genotipo 1 se asocia con dos estados, una enfermedad grave y leve mientras
que el genotipo 2 causa una enfermedad leve en un largo plazo.
La hepatitis D no es una enfermedad poco frecuente. Al estar vinculada a la hepatitis B,
se transmite de la misma manera que la hepatitis B, principalmente a través de la
exposición parenteral. Es altamente endémica en los países del Mediterráneo, el Oriente
Medio, África Central, y norte de América del Sur. Más de 350 millones de personas se
considera que padecen de infección crónica por el HBV de los cuales 15-20 millones se
estima que son anti-HDV positivo.
Por otro lado se comprobó que, como resultado de la aplicación de los programas de
vacunación contra la hepatitis B, la incidencia de la infecciones HDV disminuyó
significativamente en el sur de Europa.

Recientemente se ha demostrado que la frecuencia de células T CD4 citotóxicas, es

mayor en pacientes con hepatitis D que en los pacientes con HBV o HCV. Esta
información sugiere que la hepatitis D, es principalmente, una enfermedad mediada por
mecanismos inmunológicos, al menos en el genotipo 1. Se ha visto también que la calidad
de la respuesta de las células T especificas contra HDV es capaz de predecir la respuesta
al tratamiento con PEG-IFN α-2a.
Coinfecciones múltiples con virus de diferentes hepatitis virales están asociadas con
patrones de inhibición recíproca de la replicación viral. El HDV con frecuencia suprime la
replicación del HBV. Entre el 70% y el 90% de los pacientes con hepatitis D son HBeAg
negativo con bajos niveles de ADN HBV. También hay una creciente evidencia de que
HDV no sólo puede suprimir la replicación del HBV
sino también la replicación del HCV en pacientes con tri-infección.

Curso clínico de la hepatitis D

-Coinfección aguda HBV/HDV: en general conduce a la recuperación en más del 90% de
los casos, pero con frecuencia causa hepatitis aguda grave con un alto riesgo de
desarrollar un curso fulminante.

-Hepatitis D crónica: la infección por HDV crónica lleva a una enfermedad hepática más
severa en comparación con la monoinfección crónica por el HBV, con un curso acelerado

52

ERRNVPHGLFRVRUJ
de progresión a la fibrosis, un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular y
descompensación temprana en presencia de cirrosis.

Diagnóstico de hepatitis D
Todos los pacientes con HBsAg positivo, deben hacerse la prueba de anticuerpos anti-
HDV al menos una vez.
Actualmente no hay datos que avalen que las pruebas directas para ARN HDV en
ausencia de anti-HDV sean de alguna utilidad. Un resultado positivo para anti-HDV no
necesariamente indica hepatitis D “activa” como si lo hace ARN HDV cuando negativiza,
indicando la recuperación de la infección por HDV.
El estado “activo” de la hepatitis D (de replicación) debe ser confirmado por la detección
del ARN HDV Esta cuantificación del ARN en la actualidad
sólo es útil si está indicado el tratamiento antiviral.
Como la hepatitis D sólo se produce en el contexto de coinfección por el HBV, se debe
realizar la determinación del ADN del HBV y HBeAg / anti-HBe. Del mismo modo, las
pruebas de anti-HCV y anti-VIH son obligatorias.

Tratamiento
-Análogos nucleosídicos y nucleotídicos:
Se comprobó que muchos análogos nucleotídicos y nucleosídicos usados en el
tratamiento de la hepatitis B no sirven para el tratamiento de la hepatitis D. Entre ellos
mencionamos el famciclovir, lamivudina, rivavirina.
-Interferón alfa recombinante:
Dan un beneficio a largo plazo en pacientes con hepatitis D, pero en general los pacientes
no toleran el tratamiento a largo plazo.
-Interferón pegilado:
Se comprobó a través de recientes estudios que la terapia con interferón alfa 2a
disminuyó los niveles de la ARN del virus de la hepatitis D haciéndose incluso negativo en
diversos casos. En caso de haber una infección por hepatitis B concomitante puede
administrarse a su vez adenofovir.

53

ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPITULO 12
HEPATITIS C
El HCV es un virus pequeño, ARN. Pertenece a la familia de los Flavivirus y se encontraron
hasta 6 genotipos del virus cada uno con una gran cantidad de subtipos. Esto es de
importancia clínica ya que de acuerdo con el genotipo descubierto el tratamiento es
diferente.
El genoma del VHC consiste en una sola hebra de ARN el cual a su vez sirve también como
ARNm para la traducción de proteínas. Tiene la capacidad de sintetizar tres proteínas
estructurales que son la del core; E1; E2 y siete proteínas no estructurales que son p7; NS2;
NS3; NS4A; NS4B; NS5A; NS5B. Las proteínas estructurales son componentes esenciales
del virión y las no estructurales se asocian con la replicación viral.
La adsorción del virus a la superficie del hepatocito se inicia posiblemente mediante la
interacción de la glicoproteína de la envoltura VHC E2 con el glicosaminoglicano heparán
sulfato en la superficie del hepatocito. El virus comenzaría la infección por unión al receptor
LDL de la célula. Esto lo logran mas específicamente uniéndose a la proteína SR-BI del
hepatocito la cual es la encargada de captar también LDL y HDL. Se investigó que esta
unión es un requisito para que el virus luego pueda interactuar con la molécula CD-81. Por
otra parte, se descubrió un factor celular llamado CLDN1 cuya función se sugiere que es la
de permitir el paso de célula a célula del virus sin requerir del CD81.
Como resultado de la fusión de la membrana celular y la envoltura viral, el ARN del virus es
ahora liberado dentro del citoplasma de la célula.
Luego de sintetizadas las proteínas virales, glicoproteínas y el ARN genómico,el ensamblaje
viral se lleva a cabo en el retículo endoplásmico.
Se cree que hay 170 millones de personas infectadas en el mundo. Los grupos más
expuestos a la infección son los drogadictos intravenosos, los pacientes con hemodiálisis y
las personas que han recibido trasfusiones de sangre antes de 1991. La enfermedad
produce síntomas en menos de un 25% de infectados.
La transmisión por uso de drogas intravenosas es la más común aunque también hay otras
formas de contagio dentro de las que destacan las transfusiones sanguíneas y el transplante
de órganos. Otras causas de contagio, cuya probabilidad de contagio es mínima, son el
contacto sexual, la transmisión perinatal y las hemodiálisis.

HEPATITIS C AGUDA
El ARN del virus se detecta en la sangre entre pocos días después de la infección y hasta 8
semanas luego de ella. Las transaminasas aumentan después de 6-12 semanas llegando a
tener valores de aproximadamente 800 UI/ml . Los anticuerpos se encuentran al cabo de 8
semanas aunque en ciertos pacientes tardarían más en aparecer.
En los pocos pacientes que presentan síntomas, el principal sería la ictericia seguida del
dolor y náuseas y los mismos duran entre 2 y 12 semanas.
Los infectados rara vez curan siendo el porcentaje de cronificación del 80%
Cuando se sospecha una hepatitis C aguda, la presencia de anticuerpos anti-HCV y del ARN
del HCV confirman el diagnóstico. Para la detección del ARN se utiliza la técnica del PCR.
El objetivo del tratamiento de la hepatitis C aguda es la prevención de la infección
persistente. La tasa natural de evolución de la enfermedad, al estado crónico, es del 50-90%.
El tratamiento precoz de la infección aguda por el HCV con interferón alfa (IFN) es la única
opción para prevenir la infección persistente. El tratamiento inmediato de pacientes con
clínica de la hepatitis C aguda con IFN recombinante o PEG-IFN 1,5 µg/kg/semana en
monoterapia durante 24 semanas puede prevenir el desarrollo de la hepatitis C crónica en

54

ERRNVPHGLFRVRUJ
aproximadamente el 90% de los casos. La combinación con ribavirina no parece ser
necesaria.

HEPATITIS C CRONICA
Cuando la hepatitis persiste por más de 6 meses se la considera crónica. Una vez que esto
ocurre es muy raro que haya una curación espontánea. La infección en niños parece tener
un menor porcentaje de cronificación siendo del 60%. Estos pacientes suelen permanecer
asintomáticos hasta la aparición de la cirrosis siendo la queja principal la presencia de
astenia crónica.
El riesgo de desarrollar cirrosis es de alrededor de 20% al cabo de 20 años. Se cree que el
30% de los pacientes no desarrollará cirrosis por al menos 50 años. El riesgo de desarrollar
hepatocarcinoma es todavía menor.
Una vez desarrollada la falla hepática, el pronóstico de vida a 5 años es del 50%. El riesgo
de desarrollar hepatocarcinoma una vez desarrollada la cirrosis es del 3%.

La progresión de la enfermedad puede ser influenciada por diversos factores:

Edad y género: La infección adquirida por hombres de entre 40 y 55 años progresa
más rápido a la injuria hepática. Los infantes tienen menor riesgo de cronificación
Etnia: Es menos severa en afroamericanos
Ingesta de alcohol: Acelera la injuria
Uso cotidiano de marihuana: Acelera la injuria
Factor genético
Coinfección con hepatitis B
Uso de esteroides: Incrementan la carga viral

Hoy por hoy lo que se utiliza para averiguar el pronóstico es la biopsia para observar si el
paciente tiene inflamación y fibrosis severas.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN LA HEPATITIS C

Durante la etapa aguda de la hepatitis C, la detección serológica no es suficiente, porque los

anticuerpos anti-HCV se desarrollan tiempo después de la transmisión del virus. En cambio,
el ARN del HCV se puede detectar a los pocos días de la infección.
Los anticuerpos específicos anti-HCV (IgM – IgG) de las muestras de suero permiten la
detección de anticuerpos aproximadamente cuatro a seis semanas después de la infección
con una sensibilidad superior al 99%.
Por otra parte, la detección de anticuerpos anti-HCV- IgM no es suficiente para discriminar
entre la hepatitis C aguda y la hepatitis C crónica debido a que algunos pacientes con
infección crónica pueden producir anticuerpos anti-HCV-IgM.
Las recomendaciones actuales de tratamiento para los casos agudos y crónicos de la
hepatitis C se basan en el genotipo del HCV y en la determinación de la carga del ARN del
HCV antes, durante y después de la terapia antiviral.
El genotipado es obligatorio antes de iniciar el tratamiento dado que, la dosis de ribavirina y
la duración óptima del tratamiento se determina según el genotipo viral.
Para el genotipo 1 del HCV (y el 4) el tratamiento se puede reducir a 24 semanas en
pacientes con baja carga viral basal. Los genotipos 5 y 6 son tratados igual que los pacientes
infectados por genotipo 1, mientras que los genotipos 2 y 3 en general permiten duraciones
de tratamiento de 24 semanas, que se puede reducir a 16 semanas (dependiendo la carga
viral basal baja) o extenderse a 36-48 semanas.

55

ERRNVPHGLFRVRUJ
BIOLOGIA MOLECULAR, REPLICACIÓN VIRAL, Y SU ENSAMBLAJE
La replicación del VHC tiene lugar predominantemente en los hepatocitos y se inicia con la
formación del complejo de replicación. El complejo de replicación se forma por la asociación
de las proteínas virales y ARN, de las proteínas celulares y cofactores, y del reordenado de
las membranas lipídicas intracelulares derivados del retículo endoplásmico. Las principales
proteÍnas implicadas en la replicación son:
NS5B es una ARN-polimerasa ARN-dependiente de que cataliza la síntesis de una
cadena complementaria negativa de ARN mediante una cadena de ARN de sentido positivo.
NS5A está involucrado en la formación temprana del complejo de replicación y con la
interacción con las membranas lipídicas intracelulares Por otra parte, se demostró que NS5A
es capaz de interactuar con NS5B, lo que genera una mayor actividad de la ARN
polimerasa.
NS4B es otra proteína implicada en la formación del complejo de replicación.
CICLOFILINA B Se ha demostrado que ciclofilina B regula positivamente a NS5B y por lo
tanto facilita la replicación del VHC.

Manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis C crónica

Alrededor de un 40-76% de los pacientes infectados con VHC desarrollan al menos una
manifestación extrahepática durante el curso de la enfermedad. La patogenia de estas
manifestaciones todavía no está completamente entendida, aunque la mayoría de los
estudios sugieren que la presencia de crioglobulinemia mixta (CM), el linfotropismo particular
del virus, el mimetismo molecular y fenómenos autoinmunes no crioglobulinémicos
constituyen los principales factores patógenos.

ORGANO/SISTEMA MANIFESTACION MECANISMO

INVOLUCRADO PATOGENICO
SUGERIDO
Endócrino Disfunción tiroidea Fenómenos autoinmunes
Autoanticuerpos tiroideos Linfotropismo
Tiroiditis de Hashimoto Fenómenos autoinmunes
Insulino- desconocido
resistencia/diabetes tipo II
Vasos sanguíneos Vasculitis de pequeños CM
vasos
Poliarteritis nodosa CM y Fenómenos
autoinmunes
Neuropatía periférica CM y Fenómenos
autoinmunes
Tejido linfoide y células Criog. mixta Linfotropismo
hematológicas Anticuerpos Linfotropismo
antifosfolípidos
Trastornos Linfotropismo
linfoproliferativos de
células B
Trombocitopenia Multifactorial
Gammapatía monoclonal Linfotropismo

Riñón Glomerulonefritis CM y Fenómenos

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 membrano-proliferativa autoinmunes
Nefropatía membranosa Ídem
Glomerulonefritis Ídem
rápidamente progresiva
Piel Púrpura palpable CM
Porfiria cutánea Multifactorial
Liquen plano Desconocido
Vasculitis necrotizante CM
Prurito Desconocido

Misceláneas Fatiga Desconocido (posible

correlación con CM)
Miopatía Ídem
Factor reumatoideo/ CM y Fenómenos
oligopoliartritis autoinmunes
Cardiomiopatía/ Desconocido
miocarditis
Ulceración corneal Desconocido
Fibrosis pulmonar CM
Síndrome CREST CM

Crioglobulinemia mixta
La crioglobulinemia se refiere a la presencia de inmunoglobulinas anormales en el suero,
que tienen la extraña propiedad de precipitar a temperaturas inferiores a 37 ° C. La
crioglobulinemia mixta (CM) es la más conocida y más estudiada de las manifestaciones
extrahepaticas por la infección crónica del VHC. CM se puede encontrar en el 19-50% de los
pacientes con infección por el VHC. Al mismo tiempo, sólo una pequeña fracción de estos
pacientes, (menos del 15%) tienen enfermedad sintomática.
Los factores que parecen favorecer el desarrollo de CM son el sexo femenino, la edad, la
ingesta de alcohol (> 50 g / d), la fibrosis hepática avanzada y la esteatosis.
Las crioglobulinas derivan de la expansion poli o monoclonal de linfocitos B pequeños,
sobretodo situados en la médula ósea e hígado. En el 8-10% de los casos, CM de tipo II
puede evolucionar, después de un largo período de tiempo, a linfoma no Hodgkin.
El diagnóstico del síndrome de CM se basa en criterios serológicos (reducción de C4, CGs
mixtos, positividad del factor reumatoide, anti-VHC), patológicos (vasculitis leucocitoclástica,
infiltrados de células B) y clínicas (púrpura, glomerulonefritis membranosa proliferativa,
neuropatía periférica). La detección de CGS se lleva a cabo manteniendo el suero del
paciente a 4 ° por un máximo de 7 días.

Los síntomas típicos de los trastornos relacionados con CM son:

-Vasculitis sistémica: caracterizada por el depósito de inmunocomplejos en los vasos
sanguíneos de pequeño y mediano tamaño. Los síntomas comunes de MC son debilidad,
artralgias y púrpura; también puede conducir a la enfermedad de Raynaud, síndrome de
sicca, glomerulonefritis y neuropatía periférica.

-Insuficiencia renal: La afección renal predominante asociado con la CM es la

glomerulonefritis membranosa proliferativa, que se caracteriza en la mayoría de los casos
por proteinuria, hematuria leve e insuficiencia renal leve. Menos comunes son otras
manifestaciones renales, como la nefropatía membranosa y GN rápidamente progresiva. La
presencia de insuficiencia renal es considerada como un factor pronóstico negativo en el

57

ERRNVPHGLFRVRUJ
curso de la enfermedad
-Neuropatía periférica: sobre la base de microangiopatía endoneural, constituye otra
complicación común de la CM. Clínicamente se presenta como mononeuropatía o
polineuropatía, sobre todo sensorial, y se caracteriza por el entumecimiento, hormigueo,
ardor en la piel y prurito, principalmente en las manos y los pies

Tratamiento
Teniendo en cuenta el hecho de la correlación causal entre la infección por el VHC y la CM,
el abordaje terapéutico de los síntomas de la CM deben concentrarse en la erradicación del
virus. Así, la terapia antiviral debe ser considerada como el
enfoque de primera línea terapéutica en pacientes infectados con VHC con CM y los
trastornos relacionados.
Sin embargo, hay pacientes que requieren otras estrategias terapéuticas, tales como
citostáticos, immunosupresores y / o plasmaféresis.

-Vasculitis sistémica: estrategias tales como el PEG-IFN α asociado a ribavirina constituyen

el tratamiento estándar actual. Cuando la terapia antiviral
está contraindicada el enfoque terapéutico debe descansar sobre los corticosteroides a dosis
bajas. En los casos graves de vasculitis de la piel o vasculitis generalizada, una terapia inicial
con rituximab se encuentra indicada. Una aplicación combinada de rituximab con PEG-IFN α
más ribavirina en los casos de grave de CM relacionada con vasculitis resistentes a la
terapia antiviral parece ser la terapéutica óptima.
En casos graves de CM con vasculitis sistémica refractaria al rituximab, está indicada la
terapia con plasmaféresis más corticosteroides y / o medicamentos inmunosupresores (por
ejemplo, ciclofosfamida).

-Insuficiencia renal: La aplicación de la terapia antiviral sobre la base de PEG-IFN α más

ribavirina como tratamiento de primera línea en pacientes con insuficiencia renal con CM
está sujeta a ciertas limitaciones. El aclaramiento renal de la ribavirina es más reducido en
pacientes con insuficiencia renal y la diálisis no elimina la droga. Los niveles de ribavirina
deben ser cuidadosamente monitoreados en pacientes con aclaramiento de creatinina
reducido porque la acumulación de ribavirina puede inducir graves anemias hemolíticas. Sin
embargo, durante la fase activa de la enfermedad renal, la terapia con antivirales
generalmente no se recomienda. Los esteroides e inmunosupresores (ciclofosfamida) y la
plasmaféresis, en ocasiones, se recomienda en estos casos. En los casos de infiltración de
células B en la médula ósea, resistencia o intolerancia a la terapia convencional, la
aplicación de rituximab, se encuentra indicada. El tratamiento sintomático, con los IECA y / o
antagonistas de los receptores de angiotensina deben siempre acompañar al tratamiento con
antivirales o inmunosupresores.

-Neuropatía periférica: la terapia antiviral debe aplicarse con cautela en presencia

de neuropatía ya que varios autores informan sobre el agravamiento de una CM preexistente
relacionada con neuropatía o incluso la aparición de polineuropatía desmielinizante durante
el tratamiento con IFN α o PEG-IFN α.

TRATAMIENTO ESTANDAR DE LA HEPATITIS C CRONICA

Desde mediados de los años 80, la tasa de respuesta virológica sostenida (RVS) ha
aumentado de 5-20% con IFN en monoterapia hasta el 40-50% con la combinación de IFN y
ribavirina. El desarrollo de interferón alfa pegilado (IFN-PEG) añadió un nuevo hito para el
tratamiento de la hepatitis crónica C. El PEG-IFN permite la administración una vez por

58

ERRNVPHGLFRVRUJ
semana debido a una mejora del perfil farmacocinético. La terapia de combinación PEG-
IFN/ribavirina mejoró la RVS global al 54-63%.
No parece haber ninguna diferencia entre los dos PEG-IFN en combinación con
ribavirina en relación con RVS. PEG-IFN α-2b se administra ajustado por peso corporal (1,5
µg / kg una vez por semana), mientras que PEG-IFN α-2a se administra en una dosis fija de
180 µg una vez por semana.
La ribavirina se debe administrar de acuerdo con el peso corporal del paciente. La dosis de
ribavirina óptima es de al menos 11 mg / kg.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C EN POBLACIONES ESPECIALES

PACIENTES CON NIVELES NORMALES DE TRANSAMINASAS

Aproximadamente el 30% de los pacientes con hepatitis C crónica mantienen valores
normales de transaminasas a pesar de tener niveles detectables de ARN del HCV en
suero. La indicación de tratamiento para estos pacientes es discutible.
En primer lugar, estos pacientes, la enfermedad del hígado es generalmente leve y muestran
una lenta progresión a cirrosis. En segundo lugar, el tratamiento con IFN ha demostrado
estar asociado con aumentos transitorios de transaminasas en el pasado. En tercer lugar, la
eficacia de la terapia puede ser menor, ya que pacientes con transaminasas elevadas
parecen responder mejor.
Actualmente, la eficacia y la tolerabilidad de la terapia de combinación con PEG-
IFN/ribavirina en pacientes con persistencia de niveles normales de transaminasas parece
ser comparable a la observada en pacientes con los niveles elevados de estas. La decisión
de tratar o no tratar a los pacientes con hepatitis C crónica y niveles persistentemente
normales de transaminasas debe hacerse de forma individual y de manera independiente de
los niveles de transaminasas.

HCV Y TRANSPLANTE HEPATICO

La re-infección por HCV se produce en casi todos los pacientes después del trasplante de
hígado. La terapia antiviral contra el HCV puede ser iniciada antes del trasplante para
prevenir la re-infección del injerto. Con este enfoque, la re-infección puede ser prevenida en
las dos terceras partes de los pacientes. El tratamiento preventivo dentro de los primeros 4-6
semanas post-trasplante ha sido decepcionante.

PACIENTES EN DIALISIS
Las terapias basadas en el IFN están contraindicadas post-trasplante renal, ya que
puede provocar rechazo del órgano. Por lo tanto, si es posible, se debe eliminar el VHC
antes del trasplante.
Se observó que los resultados del IFN en monoterapia en pacientes en diálisis eran mejores
que en los pacientes no sometidos a diálisis. Los datos sobre la combinación
terapias con ribavirina son limitados, dado que la ribavirina se ha considerado
tradicionalmente estar contraindicada en este contexto. Sin embargo, la ribavirina se puede
administrar a dosis más bajas en pacientes en diálisis, de 200-400 mg al día.
Se debe tener en cuenta que el PEG-IFN α-2a se elimina principalmente por el hígado,
mientras que el PEG-IFN alfa-2b es eliminado a través del riñón. Así, sólo Peg-IFN α-2a se
ha aprobado en este escenario.

DROGAS EN INVESTIGACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

Inhibidores de la proteasa NS3/4A

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Muchos inhibidores de la proteasa NS3/4A están en desarrollo y se los puede dividir en dos
clases de productos químicos, los inhibidores macrocíclicos y los derivados de la α-
ketoamida. En general, los inhibidores de la proteasa NS3/4A han demostrado que inhiben la
replicación del VHC en monoterapia, pero también puede causar la generación de mutantes
resistentes.
Los compuestos más avanzados son el telaprevir y el boceprevir, que en la actualidad
están en estudios de fase III.

Telaprevir
Se administra por vía oral, es un derivado α-ketoamida que se une en forma covalente a la
enzima de manera reversible. Telaprevir se encuentra actualmente en fase de evaluación III.
Telaprevir se administra a dosis de 450 mg o de 750 mg cada 8 horas o 1250 mg cada 12
horas durante 14 días. Es bien tolerado y condujo a una rápida disminución de los niveles de
ARN del VHC en suero en todos los grupos. Los mejores resultados se obtuvieron en el
grupo de dosificación de 750 mg. Sin embargo, un rebote viral debido a la generación de
mutantes seleccionados ocurrió en todos los pacientes después de la finalización del
tratamiento y en algunos pacientes durante la terapia, especialmente cuando son tratados
con dosis subóptimas. Se puede además combinar con el interferón PEG y con la ribavirina.

Boceprevir
Boceprevir biodisponible oralmente, es un derivado de ketoamida, inhibidor de la proteasa
que forma un complejo covalente pero reversibles con la proteína NS3. En la actualidad,
boceprevir está en fase de evaluación III.

Drogas que inhiben a la enzima llamada polimerasa NS5B

Los inhibidores de la polimerasa NS5B de ARN se pueden dividir en dos categorías distintas:
análogos nucleósidos (R7128) que imitan los sustratos naturales de la polimerasa y se
incorporan a la cadena de ARN que se está desarrollando, causando interrupción de la
cadena directa al abordar el sitio activo de la NS5B.
Otro grupo son los inhibidores no nucleósidos, como el VHC-759 que logra la inhibición
NS5B mediante la unión a los sitios alostérico de la enzima, lo que resulta en cambios
conformacionales de proteínas antes que el complejo de elongación sea
formado.

R7128
R7128, es un profármaco de PS-I6130, es un análogo nucleósido (citidina) inhibidor de la
NS5B.
R7128 en monoterapia a 1500 mg por 14 días en el genotipo 1 de no respondedores al
tratamiento estándar era seguro y provocó reducción de ARN del VHC. No se observó un
rebrote viral durante el período de tratamiento.
Se estudió la combinación de R7128 (500 o 1500mg una vez al día), PEG-IFN α-2a y
ribavirina durante 28 días en pacientes con genotipo 1 y se observó disminución del HCV
ARN al día 28.
Algunos de los pacientes tratados con R7128 sufrieron de dolores de cabeza, insomnio o
triglicéridos séricos elevados. Es importante destacar que R7128 fue altamente efectiva en
los genotipos 2 y 3 no respondedores.
Se encuentra en fase 1 de estudio.

VCH-759
VCH-759 con biodisponibilidad oral, es un inhibidor no nucleósido de NS5B.

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VCH-759 en monoterapia en dosis de 400mg tres veces al día, 800 mg tres veces al día o
800 mg dos veces al día durante 10 días en el tratamiento de pacientes con genotipo 1, logró
reducir la carga viral en los pacientes tratados en forma dosis-dependiente.
En general, VCH-759 fue bien tolerado, los acontecimientos adversos más frecuentes fueron
trastornos gastrointestinales.

Inhibidores de la ciclofilina B
Debio-025 es un inhibidor de la ciclofilina B. Se administra por vía oral En ensayos clínicos
el tratamiento con 1200 mg de Debio-025 dos veces al día durante dos semanas condujo a
una reducción del ARN del VHC y del ADN del VIH.
Debio-025 fue segura y bien tolerada, pero llevó a un aumento reversible de la bilirrubina en
algunos de los pacientes. Se estan realizando estudios combinandolo con interferon PEG.

Inhibidor de la glucosidasa
Las interacciones de las proteínas estructurales E1 y E2 con el retículo endoplásmico
parecen ser esenciales para el ensamblaje viral. Las α –glucosidasas son importantes para
el correcto plegamiento y ensamblaje de proteínas de la envoltura del VHC. Inhibidores de la
α -glucosidasa demostraron ser capaces de interrumpir el ensamblaje viral con un importante
impacto antiviral in vitro e in vivo.
Celgosivir es un profármaco inhibidor de la α-glucosidasa que se administra por via oral.
Se evaluó la triple terapia con celgosivir, PEG-IFN α-2b y ribavirina y se demostró una
reducción de la carga viral mayor en comparación con los pacientes tratados solo con PEG-
IFN α-2b y ribavirina.
Celgosivir 400 mg se administra una vez al día durante un período de tratamiento de 12
semanas. No se informaron graves eventos adversos relacionados con celgosivir.

Nitazoxanida
La nitazoxanida con su metabolito activo, tizoxanida, es un antiprotozoario aprobado
para el tratamiento de infecciones por Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum.
En estudios in vitro han demostrado un efecto inhibitorio esencial sobre la réplicación del
VHC. En general, la nitazoxanida fue bien tolerada y no fueron reportados efectos adversos
graves.

NUEVOS INTERFERONES
Los interferones nuevos que están en desarrollo están diseñados para garantizar una vida
media más larga y concentraciones plasmáticas sostenidas para reducir la frecuencia de la
inyección.

Albinterferón
Albinterferón es un interferón recombinante compuesto por IFN-α 2b genéticamente
fundido a la albúmina humana. La albúmina humana tiene una vida media de
aproximadamente 20 días en la sangre humana, ello amplia la vida media del interferon en
148 horas.. El perfil farmacocinético de Albuferon permite la dosificación a intervalos de 2-4
semanas en comparación con una semana con la PEG-IFN.
En general, albinterferón fue bien tolerado. Sin embargo, en algunos pacientes que reciben
1200 mg cada dos o cada cuatro semanas, se observaron graves adversos pulmonares
(neumonitis), dando lugar a reducciones de la dosis a 900 mg en los
ensayos en curso. En general, los estudios con albinterferon mostraron tasas de respuesta
iguales en comparación con el estándar de atención.

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Los resultados de un ensayo de fase II con dosis múltiples de Alb-IFN versus PEG-IFN α-2a
en el genotipo 1 del HCV en pacientes demostró una eficacia antiviral comparable de Alb-
IFN.

Interferón consenso o Alfacon interferón-1

Es otro tipo de interferón-1 ya aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crónica. Un
estudio comparativo entre el alfacon y la monoterapia con IFN estándar reveló sólo
pequeñas diferencias en la eficacia. Un estudio reciente informó mejor RSV, en pacientes no
tratados previamente, con hepatitis C crónica, cuando son tratados con alfacon en
combinación con ribavirina en comparación con el IFN estándar más ribavirina.

INTERFERON ALFA 2bXL

IFN-α 2bXL es una formulación recombinante de IFN α-2b que proporciona una liberación
sostenida de IFN α activa sin picos plasmáticos lo que reduce sus efectos secundarios.
En un ensayo clínico de fase Ib, pacientes con genotipo 1 (sin tratamiento previo, que no
respondieron y con recaídas) fueron tratados con inyecciones semanales de IFN-α 2bXL o
PEG-IFN α-2b durante 14 días. IFN-α 2bXL mostró una actividad antiviral superior en el final
del período de dosificación.
Ensayos clínicos para la evaluación de IFN-α 2bXL en combinación con ribavirina están en
curso.

INTERFERON ALFA-2b RECOMBINANTE DE LIBERACIÓN CONTROLADA

Locteron es una formulación que proporciona niveles plasmáticos sostenidos de IFN α
cuando se inyecta cada dos semanas.
Los efectos secundarios fueron equivalentes a la norma para interferones, pero la
administración era más conveniente para los pacientes. Un estudio en fase IIb, ha iniciado
recientemente.

Belerofon
Belerofon es el interferón oral más avanzado que se tiene en la actualidad, está en fase de
evaluación II.

Nuevos derivados de Ribavirina

Taribavirina
Taribavirina es un profármaco con biodisponibilidad oral de ribavirina, que fue diseñado para
evitar los episodios de anemia hemolítica severa que frecuentemente requiere la reducción
de dosis o la terminación del tratamiento con la ribavirina. Taribavirina se procesa con
rapidez en los hepatocitos a su metabolito activo, ribavirina, lo que resulta en
concentraciones plasmáticas menores de ribavirina.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LA HEPATITIS C CRONICA

La adherencia depende de la tolerancia del paciente a los efectos adversos sobre todo del
interferón. Es común que el paciente presente:
a) Depresión, intentos de suicidio
b) Fiebre
c) Mialgias, artralgias, cuadro simil gripe, marcada astenia
d) Pérdida de peso hasta el 10%
e) Tos y disnea

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 f) Hipotiroidismo en 3 al 10% de los casos, puede mejorar al suspender el tratamiento,
e hipertiroidismo en 1 al 3% de los casos.
g) Insomnio e irritabilidad
h) Trastornos cognitivos y de la memoria
i) Delirios y psicosis en 6% de los casos
j) Trastornos de ansiedad
k) Leucopenia y neutropenia- anemia y trombocitopenia por efecto mielosupresor.
l) Las reacciones cutáneas locales a la inyección de interferón pegilado son comunes y
usualmente se presentan como induración roja. Las inyecciones repetidas en el
mismo lugar deben se evitadas ya que pueden causar úlceras. Reacciones de
hipersensibilidad al interferón pegilado se informaron de manera anecdótica.

La ribavirina produce sobre todo náuseas y vomitos, boca seca y anemia hemolítica
El interferón y la ribavirina pueden tener un efecto sobre la piel como sequedad de la piel,
prurito, eccema y psoriasis nueva o exacerbación de la preexistente. La pérdida de cabello
es frecuente, por lo general aparece después de los primeros meses de terapia y continúa
durante algunas semanas después de la interrupción del tratamiento. La pérdida de cabello
suele ser totalmente reversible, aunque la estructura del cabello puede ser diferente después
del tratamiento.

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CAPITULO 13
HEPATITIS E
El HEV es un virus ARN de forma icosaédrica.
Las zonas con mayor prevalencia de infección son África, Asia y América central en donde el
virus infecta de modo fecal-oral por ingesta de aguas contaminadas. También se describe
una transmisión de la infección vía vertical.
La enfermedad puede ir desde una manifestación subclínica a una forma fulminante que en
mujeres embarazadas tiene hasta un 20% de mortalidad. Luego del período de incubación,
que dura entre 15 y 60 días, los pacientes infectados desarrollan síntomas y signos clínicos
que se asemejan a las observadas con otras formas de hepatitis viral aguda. La
característica más prominente es la ictericia acompañada por síntomas generales como
malestar, anorexia y fiebre, así como dolor abdominal, náuseas, vómitos y hepatomegalia.
Otros síntomas clínicos son diarrea, prurito, artralgias y exantema.
En el laboratorio las concentraciones de bilirrubina y transaminasas se hallan elevadas. El
laboratorio y los síntomas clínicos generalmente se resuelven de pocas semanas
a dos meses. En comparación con la hepatitis A, la enfermedad parece ser más grave, con
coagulopatía y colestasis prolongada en más de la mitad de los pacientes.
El diagnóstico se confirna por la detección de anticuerpos anti HEV o mediante la detección
del antígeno HEV ARN en el suero o en las heces.
Solo hay tratamiento de forma sintomática sin haber un tratamiento específico. La
enfermedad por lo general es autolimitada y es seguida por recuperación completa sin
secuelas crónicas.

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CAPITULO 14
CIRROSIS
La cirrosis es una enfermedad hepática crónica que requiere de una biopsia hepática para
su confirmación. Los criterios histopatológicos de cirrosis requieren la presencia de:
1/ Necrosis hepatocitaria: este es el único parámetro que podemos determinar con el
laboratorio, la elevación de las transaminasas crónica nos indica la presencia de necrosis
hepática en estos pacientes.
2/ Fibrosis hepática a partir de la conversión fibroblástica de las células de Ito de los
sinusoides hepáticos. La fibrosis en puentes aisla zonas sanas de parénquima y nódulos
de regeneración
3/ Presencia de nódulos de regeneración hepática.

El paciente cirrótico tiene una clínica compleja caracterizada por la presencia de

1/ Insuficiencia hepática con encefalopatia hepática
2/ Hipertensión portal
3/ Ascitis
4/ Ictericia hepatocelular

Además de las manifestaciones clínicas propias de estos procesos que ya hemos

desarrollado en los apartados correspondientes. También podemos encontrar en los
cirróticos

1/ Debilidad, fatiga y pérdida de peso

2/ Dolor abdominal por crecimiento hepático, ascitis o presencia de hepatocarcinoma.
3/ Contractura de Dupuytren
4/ Hipertrofia parotídea
5/ Tendencia a la hipotensión
6/ Tratornos de las defensas con mayor incidencia de infecciones sobre todo urinarias, y
respiratorias.

El hígado suele estar aumentado de consistencia con su borde romo o afilado y

habitualmente indoloro. Puede comprobarse hepatomegalia en las fases iniciales, sobre
todo a expensas del lóbulo izquierdo. En estados finales se encuentra disminución global
del tamaño del órgano. En un 40 a 60% de los cirróticos puede encontrarse
esplenomegalia.

Las principales causas de cirrosis son:

1- Alcoholismo
2- Hepatitis B crónica
3- Hepatitis C crónica
4- Hepatitis autoinmune crónica
5- Enfermedad de Wilson
6- Hemocromatosis
7- Cirrosis biliar primaria
8- Cirrosis biliar secundaria
9- Deficit de alfa 1 antitripsina
10- Secundaria a drogas y tóxicos
11- Sifilis

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 12- Glucogenosis y enzimopatías congénitas.
13- Esteato-hepatitis crónica
14- Cirrosis cardíaca
15- Fibrosis quística

La cirrosis biliar primaria es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra los
canalículos hepáticos, es más común en mujeres jóvenes y se asocia fuertemente a otras
enfermedades autoinmunes, su marcador es el anticuerpo antimitocondrial que es positivo
en más del 90% de los casos. El cuadro clínico comienza con prurito e ictericia.
La cirrosis biliar secundaria se refiere a la cirrosis secundaria a la obstrucción de los
conductos biliares por causas benignas o malignas que se mantiene durante más de un
mes.

Laboratorio.
Además de las manifestaciones bioquímicas propias de la insuficiencia hepática, de la
hipertensión portal, de la ascitis y de la ictericia en un portador de cirrosis se puede
observar un aumento de las enzimas de necrosis, AST y ALT; de las colestasis, FAL, 5´-
nucleotidasa y/o -glutamil transpeptidasa (GGT). El descenso de la seudocolinesterasa
es proporcional al grado de deterioro hepático, su valor normal es de alrededor de 5500
UI, cuando sus cifras son menores de 700 el pronóstico del paciente es ominoso en plazo
corto. Hay hiperglobulinemia como consecuencia de la estimulación reticuloendotelial, tal
vez por antígenos de la luz intestinal que escapan a la extracción hepática.
Pueden haber anormalidades eritrocíticas. La macrocitosis es común y se relaciona con
múltiples factores, como alteraciones de los lípidos sanguíneos, deficiencia de ácido
fólico, efecto directo del alcohol sobre la eritropoyesis y respuesta de la médula ósea a la
pérdida de sangre y a la hemólisis. Puede haber anemia por pérdida de sangre,
hiperesplenismo, deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12, hemólisis, alteraciones de
metabolismo del hierro y de los “trastornos crónicos”. En los estadios finales se ha
descrito una anemia con acantocitos espiculados por la presencia de lipoproteínas
anormales que recubren el glóbulo rojo produciendo hemolisis. Los recuentos de
leucocitos pueden ser bajos, aumentados o normales, reflejando hiperesplenismo o
infección. La trombocitopenia puede ser secundaria a la supresión alcohólica de médula
ósea, infección, deficiencia de folato o secuestro esplénico. La hipopotasemia es común
en la cirrosis, a causa del hiperaldosteronismo y puede ser agravada por las pérdidas del
potasio debidas a los vómitos y la diarrea. La alcalosis respiratoria se produciría en la
cirrosis avanzada por hiperventilación central.

Complicaciones.
Hemorragia digestiva alta por varices, gastropatía hipertensiva o úlcera
gastroduodenal.
Encefalopatía portosistémica.
Insuficiencia hepática.
Carcinoma hepático.
Trombosis de la vena porta.
Infecciones sistémicas.
Tendencia hemorrágica.
Anemia.

La evolución a hepatocarcinoma es común en todos los portadores de cirrosis, por ello se

aconseja efectuar ecografías hepáticas con frecuencia, dosajes de alfa feto proteína (está

66

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elevada en estos tumores). Los pacientes con hepatocarcinoma pueden tener dolor
hepático y presentar soplos en la zona hepática.

Con el objetivo de establecer pronósticos en los portadores de cirrosis se han propuesto

diferentes criterios, basados en la presencia y magnitud de diferentes variables clínicas y
de laboratorio. En la práctica diaria la más utilizada es la clasificación de Child-Pugh.
Un score < 6 corresponde a un estadio A de Child-Pugh, entre 6 y 9, al B, y si éste supera
los 10 puntos, a un estadio C. El pronóstico y la sobrevida empeoran cuando más
aumenta el puntaje.

Clasificación de Child-Puhg

Hallazgos Score 1 Score 2 Score 3

clínici/bioquímico
s
Bilirrubinemia 1-2 2-3 >3
(mg/dL)
Albuminemia > 3,5 g/L 2,8 -3,4 g/L < 2,8 g/L
Tiempo de 1-4 4-6 >6
protrombina (en
segundos)
Ascitis Ausencia Leve Moderada-tensa
Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4
Bilirrubinemia 1-4 4-10 > 10
(mg(dL)

Las causas de muerte en la cirrosis avanzada son las mismas que las que señalamos en
la insuficiencia hepática masiva.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA ASCITIS POR CIRROSIS

-- Reposo en cama, restricción sódica 2 g de sal por día, leve restricción hídrica.
-- Se tratará que la pérdida de peso del paciente no supere los 500 g por día, ya que si se
supera dicha cifra, se está retirando volemia del intravascular y hay riesgo de falla renal
-- Espironolactona (Aldactone A ® comp. 100 mg) se comienza con 100 mg por día, tarda
algunos días en alcanzar su máximo efecto, la dosis máxima es de 400 mg por día. Es un
inhibidor competitivo del receptor de la aldosterona a nivel del tubulo colector renal.
-- Si con la espironolactona sola no se puede controlar la ascitis se puede agregar
furosemida, comenzando por ½ comp. por día hasta una dosis de 1 comp por día.
-- Si ha pesar de los diuréticos el paciente continúa con ascitis, se trata de una ascitis
refractaria a los diuréticos. Ello obliga a descartar la peritonitis espontánea del cirrótico que
frecuentemente se manifiesta por refractariedad al tratamiento diurético usual. Si no hay
evidencias de infección, se procederá a paracentesis programadas.
--El riesgo de las paracentesis es la disfunción circulatoria postparacentesis

ALGORITMO DE MANEJO DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA POSTPARACENTESIS

Se denomina así al riesgo de aparición de cuadros de hipotensión arterial y shock en el

paciente cirrótico luego de efectuada una paracentesis con evacuación masiva del líquido
ascítico. Se produciría por una exacerbación de la vasodilatación periférica arterial usual en

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los pacientes con cirrosis. Puede persistir hasta 6 meses después de la paracentesis y se
asocia a rápida reacumulación de la ascitis y a menor sobrevida.
Se la previene usando un expansor plasmático inmediatamente luego de efectuada la
paracentesis. Se usan usualmente 6 a 8 g de albúmina por cada litro de ascitis extraída. Se
ha probado además efectuar la expansión con dextran 70, haemacel o solución fisiológica
con similares resultados y menor costo. Se ha utilizado también con igual fin una dosis oral
de 15 mg de midadrine o de 3 mg de terlipresina, con buenos resultados.

ALTERACIONES RENALES EN EL PACIENTE CON CIRROSIS

HIPONATREMIA DILUCIONAL
En pacientes con ascitis es muy frecuente la alteracion de la capacidad renal de excreción
del agua libre. En estos pacientes se produce con facilidad hiponatremia dilucional e
hipoosmolaridad. La causa sería el aumento de la liberación de la hormona antidiurética por
la activación de la angiotensina II en la cirrosis. Contribuiria además una menor sintesis renal
de prostaglandinas.
Se recomienda una restricción hídrica durante pocos días de 1000 ml por día, junto a una
dieta pobre en sodio.
En su manejo se pueden utilizar los antagonistas del receptor V2 de la hormona ADH, que
actúan en el túbulo colector renal. Ello produce un aumento de la eliminación del agua libre,
con mejoría de la hiponatremia. La inhibición del receptor V2 disminuye el número de
canales para el pasaje de agua en el túbulo colector renal, disminuyendo la absorción de
agua.
El primer antagonista de los receptores de la hormona antidiurética fue el conivaptán que es
un antagonista tanto del receptor V1 como del V2. Se administra por vía intravenosa 20 mg
a pasar en 30 minutos como dosis de carga y luego 20 mg por día en infusión intravenosa
continua durante uno a tres días. La dosis máxima es de 40 mg por día.
El tolvaptán es un antagonista exclusivo del receptor V2. Se administran 15 mg por via oral,
cada día, si es necesario se puede aumentar la dosis a 30 mg por día. La dosis máxima
debe ser menor de 60 mg por día. Están en investigación el lixivaptán y el satavaptán.
Están en experimentación los agonistas opioides con acción selectiva sobre el receptor
kappa. Estas drogas inhiben la liberación de la hormona antidiurética en la hipofisis posterior
y también ejercería cierto efecto tubular directo. Ello aumento la diuresis con pérdida de agua
libre y mejoria de la natremia. Se utiliza la niravolina 0,25 a 2 mg intravenosos. Se deberá
tener en cuenta que puede producir efectos colaterales en el sistema nervioso central.

GLOMERULOPATIA DEL CIRRÓTICO

Hay afectación de los glomérulos en el 50% de los cirróticos. En las hepatitis crónicas es
común la afectación glomerular con una glomerulonefritis membranosa con o sin
crioglobulinemia. También se puede observar en pacientes con hepatitis crónica por virus B
una glomerulonefritis membrano proliferativa.

INSUFICIENCIA RENAL POR AMINOGLUCÓSIDOS

Los cirróticos tienen un riesgo elevado de presentar insuficiencia renal aguda secundaria al
uso de aminoglucósidos, por ello se prefiere tratar las infecciones por gram negativos de
estos pacientes con cefalosporinas de 3era generación o con quinolonas.

SINDROME HEPATORRENAL
Es un deterioro agudo de la función renal en un paciente con cirrosis avanzada con ascitis
que se produce por una vasoconstricción generalizada de las arterias renales. Ello conduce
a un deterioro progresivo de la creatininemia y una disminución del clearence de creatinina.

68

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Se produciría por un aumento de la actividad de sustancias vasoconstrictoras con
disminución de las sustancias vasodilatadoras.
Se presenta en el 10% de los cirróticos avanzados. Se asocia a hiponatremia dilucional. A
veces el cuadro es desencadenado por una hepatitis alcohólica aguda o por una peritonitis
bacteriana espontánea. También puede a veces aparecer luego de una paracentesis aguda
si no se tomó el recaudo de expandir el volumen minuto luego de su realización.
Hay dos tipos:
a) Tipo 1 : tienen creatininemia superior a 2,5 mg por dl, y un filtrado glomerular
menor de 50 ml por minuto en 24 hs. Tienen peor pronóstico
b) Tipo 2: tienen creatininemias entre 1, 5 a 2, 5 mg/dl, tienen mejor pronóstico.

Criterios diagnósticos del síndrome hepatorrenal

Aumento de la creatinina sérica mayor a 1.5 mg% o clerence de creatinina menor a

40 ml/min en orina de 24 hs.
Ausencia de shock, SIRS/sepsis, hipovolemia, y tratamiento con drogas
nefrotóxicas.
Ausencia de mejoría de la función renal con el retiro de diuréticos y expansión
plasmática con 1.5 l de cualquier coloide.
Proteinuria menor a 500 mg/día si está presente.
Ausencia de lesión parenquimatosa renal o uropatía obstructiva por ecografía.

Criterios adicionales del síndrome hepatorrenal

Sodio urinario menor a 10 mEq/l/24 hs.

Volumen urinario menor de 500 ml/día
Osmoralidad urinaria mayor que la plasmática
Microhematuria menor a 50 cél/campo
Natremia menor a 130 mEq/l

El tratamiento del sindrome hepatorrenal incluye:

a) Administrar albúmina 1,5 g/kg en pacientes que presentan peritonitis espontánea
del cirrótico asociada a los antibióticos, ello tendría un efecto preventivo.
b) En pacientes con hepatitis alcoholica la administración de pentoxifilina tiene un
efecto protector sobre la aparición del sindrome hepatorrenal.
c) Se debe administrar terlipresina 0,5 mg iv cada 4 hs hasta un máximo de 2 mg iv
cada 4 horas. Se la emplea asociada a la albúmina en las dosis indicadas. Se
mantiene este tratamiento 7 a 14 dias
d) Administración de midodrine (agonista alfa adrenérgico) 7,5 mg oral 3 veces por
día hasta un máximo de 12 mg oral 3 veces por dia asociado a octeotride 100 a
200 ug 3 veces por día, más albúmina en las dosis indicadas. Se mantiene este
tratamiento 7 a 14 días.
e) Derivación portosistemica intrahepática transyugular (está en evaluación)
f) Hemodíálisis, está discutida, algunos la usan para llegar al transplante hepático
g) Transplante hepático: luego del transplante suele haber un empeoramiento
transitorio de la funcion renal y requieren dialisis, luego mejora el filtrado
glomerular lentamente a lo largo de semanas.

TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS HEPATICA EN LA CIRROSIS

69

ERRNVPHGLFRVRUJ
En el higado cirrótico las células de Ito que normalmente almacenan vitamina A sufren una
transformación a células estrelladas que fabrican excesiva cantidad de matriz colágena,
aumentando de 3 a 10 veces el contenido hepático de colágeno. Dicha fibrosis afecta en
primer lugar al espacio de Disse ocluyendo las fenestraciones de los sinusoides hepáticos, lo
que impide el paso normal de los nutrientes de la sangre al hepatocito. Habría un aumento
de la fibronectina que activaría aún más a la celula estrellada acelerando la fibrosis. Se
activarían así mismo una serie de inhibidores de las enzimas capaces de degradar colágeno
como las colagenasas, gelatinazas, estromalisinas y metaloelastasas que serían fabricados
por las celulas estrelladas. Uno de dicho inhibidores es el llamado TIMP-1 que seria un factor
clave para la progresión de la fibrosis hepática.
La lesión inicial que provoca la transformación de la célula de Ito en célula estrellada sería
gatillada por la llegada de estímulos provenientes de las celulas adyacentes como el
endotelio sinusoidal, las células de Kupffer, los hepatocitos y las plaquetas circulantes. Se ha
señalado que la presencia de peróxidos de lípidos facilitaría la transformación a célula
estrellada sobre todo en el higado graso, la hemocromatosis y la hepatitis C. El factor de
crecimiento derivado de las plaquetas es el mitógeno más potente sobre las células
estrelladas. El estimulo más potente para la producción de colágeno tipo es el TGF-beta
(factor de crecimiento transformante beta). El TNF y la IL-1b son también estimulantes de la
fibrosis hepática.
Las celulas estrelladas poseen cierta capacidad contráctil que contribuiría al desarrollo de la
hipertensión portal al ocluir aún más los sinusoides hepáticos. El principal estimulo contráctil
es la producción de endotelina tipo 1 por el endotelio vascular. Las celulas estrelladas
fabricarían oxido nítrico para contrarrestar dicho efecto vasoconstrictor.
Las células estrelladas ejercerían efectos de atracción sobre los monocitos y los
polimorfonucleares neutrófilos provocando la aparición de infiltrados inflamatorios. Los
factores que provocan una progresión más acelerada de la fibrosis son: a) alta ingesta de
alcohol,,b) hepatitis virales crónicas como factor agregado c) hígado graso d) sobrecarga de
hierro. La fibrosis en sus estados iniciales pueden ser altamente reversible, pero no asi en
sus estados avanzados.
El grado de fibrosis hepático puede cuantificarse de 1 a 5 puntos mediante la biopsia
hepática teñida con tinciones para demostrar tejido conectivo como el tricrómico de Masson.
En el tratamiento de la fibrosis se pueden usar:
a) esta en experimentación el uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral.
b) El ácido ursodesoxicólico (ha demostrado su utilidad en las cirrosis biliar primaria)
c) El captopril está en fase de experimentación
d) La vitamina E por su efecto antioxidante (experimental)
e) Fosfatidilcolina como estabilizante de membranas (experimetal)
f) Silimarina: es un derivado del Silybum mariarum, actua como antioxidante, produce
citoprotección del hepatocito e inhibe a la célula de Kupffer.
g) Interferón gamma (uso experimetal)
h) Factor de crecimiento de los hepatocitos (uso experimental)
i) Safironilo es un inhibidor de la fibrogénesis, esta en experimentación
j) Roxiglitazona y pioglitazona por su efectos sobre el PPAR
k) Sinvastatina
l) Pentoxifilina
m) Colchicina (se discute si su efecto es útil o no)
n) Rapamicina: inhibe la proliferación de las células estrelladas.
o) Relaxina: es una hormona natural fabricada durante el parto que inhibe la síntesis de
colageno y aumenta su degradación
p) Bosentan por su efecto antiendotelina tipo 1

70

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Propiltiouracilo en el tratamiento de las cirrosis

La idea de utilizar medicación antitiroidea en los cirróticos alcohólicos surgió al comprobar

que el etanol induce en el el hígado un estado hipermetabólico similar al provocado por la
hormona tiroidea. Se utiliza el propiltiouracilo en dosis de 300 mg por día, diariamente con 3
meses de tratamiento y uno de descanso, habiéndose continuado el tratamiento hasta 4
años. Se demostró una disminución de la mortalidad contra placebo muy significativa (13%
vs 25%), los pacientes que más se beneficiaron fueron aquellos con la enfermedad hepática
más severa (25% vs 55% de mortalidad), el efecto benéfico requiere que el paciente se
mantenga en abstinencia alcohólica o que tome sólo escasas cantidades de alcohol.

Colchicina en los pacientes con cirrosis

La colchicina inhibe la migración de los leucocitos y su función, además tendría un efecto

antifibrótico. A una dosis de 1 mg por día fue usada contra placebo en períodos prolongados
mostrando una mejoría de la sobrevida (75% de sobrevida versus 34% con placebo). Al
controlar a algunos de esos pacientes tratados con colchicina las biopsias hepáticas seriadas
demostraron mejoría de la fibrosis. Sin embargo, algunos autores han criticado estos
resultados y los han cuestionado, por lo cual resta efectuar controles en poblaciones más
numerosas.

Silamarina en los pacientes con cirrosis

Es un derivado de un arbusto llamado cardo mariano. Se lo ha utilizado en la enfermedad
hepática relacionada con el alcoholismo, en las hepatitis, en la cirrosis y en la litiasis biliar.
La silimarina es un flavonoide formado por silibilina, silidianina y silicristina, siendo la silibilina
la parte activa de la molécula. Bloquea el ingreso de sustancias tóxicas al interior del
hepatocito y remueve los tóxicos del interior de las células hepáticas. Es un potente
antioxidante y regenera a los hepatocitos dañados, bloquea la fibrosis hepática. Modifica la
composición de la bilis disminuyendo el riesgo de litiasis biliar. La dosis es de 420 a 600 mg
por día
Silimarina: Laragón ® comp. 150 mg

ENFERMEDAD HEPATOPULMONAR EN LA CIRROSIS

(VER TOMO DE ENFERMEDADES PULMONARES)

71

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CAPITULO 15
ALCOHOLISMO Y CIRROSIS
Los alcohólicos tienen hígado graso en el 100% de los casos, 10 al 35% tienen hepatitis
alcohólica y un 8 al 10% cirrosis. Los hallazgos histológicos compatibles con el
alcoholismo son a) la degeneración balonizante de los hepatocitos b) cuerpos de Mallory
c) megamitocondrias d) necrosis hialina esclerosante, esteatosis, y fibrosis perivenular.

El desarrollo de la cirrosis depende de:

a) de la cantidad de alcohol ingerida
b) el sexo femenino se deteriora más rápido con dosis menores
c) obesidad y dietas ricas en grasas
d) anomalias genéticas que aumentan los niveles de acetaldehído
e) mayor liberación de citoquinas IL-10 o TNF alfa
f) Coexistencia con hepatitis crónica C.

Hallazgos del examen fisico usuales en los pacientes alcoholicos

a) Desnutrición
b) Pancreatitis crónica
c) Disminución de la masa muscular
d) Neuropatía periférica
e) Miocardiopatia alcohólica
f) Hipertrofia parotídea
g) Contactura de Dupuytren
h) Gastritis y ulcera
i) Síndrome de Mallory Weiss
j) Perforación esofágica espontánea.

Laboratorio de la hepatopatia alcohólica

a) Aumento de la gammaGT
b) Aumento del volumen corpuscular medio
c) Aumento del ácido úrico
d) Aumento de los triglicéridos
e) Disminución del magnesio
f) Hipergamma globulinemia policlonal con aumento de la IgA

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES HEPATICAS INDUCIDAS POR ALCOHOL

a) lesion hepática directa: por la acción de la aldehido deshidrogenasa el alcohol

se metaboliza a acetaldehído lo que provoca daño hepatocitario y tiene acción
inmunógena. Estimularía la expresión de citoquinas inflamatorias.
b) Citocromo 2E1: este citocromo aumenta de 5 a 10 veces en los alcohólicos lo
que incrementa los radicales libres de oxígeno e induce la peroxidación de las
células hepáticas.
c) El hígado forma 5-adenosil-metionina por la acción de una enzima llamada
MAT (metionina adenosil transferasa). El alcoholismo crónico la inhibe, lo que
disminuye la producción de 5 adenosil metionina y de glutatión hepático,
alterando las defensas hepáticas contra la oxidación y desestabilizando al ADN
y a las membranas. La homocisteína estimula la fibrosis hepática.
d) Lesión de las mitocondrias hepáticas

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 e) Lesiòn hepatocelular indirecta: las células de Kupffer generan TNF alfa y el
factor de crecimiento transformante beta que favorecen la aparición de lesión
hepatocelular. Habría además lesiones mediadas por los linfocitos T. La
transformación de las celulas de Ito en células estrelladas explica la fibrosis.

Pronostico de la cirrosis alcoholica

Tiene un peor pronóstico que las otras cirrosis, suelen morir entre los 5 y 10 años del
diagnóstico. Los que presentan además episodios de hepatitis alcohólica y coexistencia
con hepatitis C tienen peor pronóstico. Si se abstiene de tomar alcohol la histología
hepática mejora rapidamente , disminuye la presión portal y se limita la progresión de la
cirrosis.

Tratamientos preventivos de los efectos toxicos del alcohol

Silimarina: es una mezcla de flavinolignanos de los cuales el más importantae es la
silibina. Tiene propiedades antioxidantes se usa 80 a 420 mg por dia durante años,
mejora las pruebas de función hepática, la histología y la sobrevida.
Acido ursodexosicólico: tendría un efecto hepatoprotector
Metadoxina: 1500 mg por dia: es una combinación de piridoxina + carboxilato de
pirrolidona. Mejora las concentraciones hepáticas de glutation, acelera la depuración del
alcohol, disminuye el tiempo de exposición hepático a los metabolitos del alcohol.

73

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CAPITULO 16
HEPATITIS ALCOHOLICA
Esta afección ocurre por lo general en alcohólicos con alto consumo de bebidas
alcoholicas. Es habitual que el cuadro se desencadene ante una alta ingesta de alcohol
cuando el paciente durante algunas semanas había cesado en el consumo. La edad
habitual de aparición es entre los 40 y los 60 años.
El cuadro comienza con ictericia de comienzo rápido, fiebre, ascitis y miopatía muscular
proximal. Pueden tener encefalopatia hepática. El hígado está aumentado de tamaño y
algo doloroso.
Hay aumento de las transaminasas siendo mayor el AST que la ALT, rara vez con cifras
mayores de 300 UI/ml de transaminasas. El índice AST/ALT es generalmente mayor de 2.
Suelen tener leucocitosis y neutrofilia. Si hay aumento de la creatininemia es un signo de
mal pronóstico ya que indica el comienzo de un síndrome hepatorenal.
En la biopsia hepática hay injuria hepatocelular con hepatocitos distendidos con
inclusiones eosinófilas llamados cuerpos de Mallory, junto con infiltrados neutrofílicos y
zonas de esteatosis hepática. Una lesión característica es la presencia de fibrosis
ocluyendo los espacios de Disse. A veces pueden verse zonas de cirrosis.
Se solicitará un ecodoppler hepático, y se puede encontrar en él una velocidad sistólica
aumentada o un aumento del diámetro de la arteria hepática.
Los parámetros que se consideran para evaluar el caso como grave son:
a) aumento de la bilirrubina muy elevado
b) Prolongación del tiempo de Quick
c) Aumento de la uremia y de la creatininemia
d) Aumento de los blancos
e) Disminución de la albumina.

Los casos más severos deben ser tratados agresivamente ya que la mortalidad es mayor
del 40%.
El tratamiento incluye:
a) Abstinencia total del alcohol
b) Tratamiento de la ascitis
c) Tratamiento de la encefalopatía hepática
d) Alimentación enteral
e) Administración de tiamina intravenosa
f) Prednisolona 40 mg oral por día durante un mes: disminuye los niveles circulantes
de interleucinas, Mejoran el 60% de los casos
g) Pentoxifilina 400 mg por día durante un mes. Actúa modulando la transcripción del
TNF alfa, tendría cierto efecto preventivo sobre el síndrome hepatorrenal.
h) Transplante hepático: controvertido ya que son pacientes alcohólicos que no
tienen por lo menos 6 meses de abstinencia de consumo de alcohol.

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CAPITULO 17
CIRROSIS Y ENFERMEDAD DE WILSON

La enfermedad de Wilson es un error de metabolismo que se hereda en forma

autosómico recesivo en el que se produce un defecto del gen ATP7B que codifica al
transportador cobre-ATPasa. Esto reduce la excreción biliar de cobre y conduce a la
acumulación de cobre en la córnea y diversos órganos, como el hígado, cerebro y riñón.
La alteración de la proteína ATP7B reduce también la incorporación de cobre a la
ceruloplasmina.
La ceruloplasmina se transforma en apoceruloplasmina (ceruloplasmina sin incorporación
de cobre) lo que produce una disminución en los niveles circulantes de ceruloplasmina,
debido a la reducción de su vida media.
La prevalencia de enfermedad de Wilson se estima en 3 por 100.000 habitantes,
generalmente afecta a niños y adultos jóvenes, y rara vez se ve en los adultos mayores
de 40. Es mortal a menos que estén convenientemente tratados.

Cuadro clinico
-Enfermedad hepática: en general, los pacientes que son diagnosticados con enfermedad
hepática, principalmente son niños y adolescentes, y son más jóvenes que los
diagnosticados con síntomas neurológicos. Pueden presentar desde una elevación
asintomática de las transaminasas en el suero, que puede confundir con una hepatitis
aguda o crónica hasta un fallo hepático fulminante. Lo más común es que evolucionen a
la cirrosis.
-Síntomas neurológicos: a menudo se asemejan a los observados en la enfermedad de
Parkinson, incluyendo el temblor y la rigidez. Muchos pacientes informan que los síntomas
comienzan con problemas para escribir y disartria. Los síntomas neurológicos pueden
estar asociados con ligeras alteraciones del comportamiento, que puede progresar
posteriormente a manifestar enfermedad psiquiátrica: depresión, ansiedad y psicosis. Con
la progresión de la enfermedad los pacientes pueden desarrollar convulsiones y parálisis
pseudobulbar asociados con disfagia severa, aspiración y neumonía.

-Complicaciones no hepáticas y no neurológicas:

afectación renal: pueden presentar aminoaciduria y nefrolitiasis
osteoporosis
artritis
cardiomiopatía
pancreatitis
hipoparatiroidismo
abortos involuntarios

-Anillos de Kayser-Fleischer: son anillos corneales causados por la depositación de cobre.

Se detectan en el 50-60% de los pacientes. Muchos pacientes jóvenes con enfermedad
hepática no tiene anillos, en cambio casi todos los pacientes con síntomas neurológicos
si los tienen.

DIAGNOSTICO
La ceruloplasmina es una proteína que es la mayor transportadora de cobre en la
circulación, es sintetizada y secretada principalmente por los hepatocitos.

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La ceruloplasmina actúa como reactante de fase aguda entonces pueden aumentar en un
proceso inflamatorio, pero también puede aumentar en el embarazo y con el uso de
estrógenos y anticonceptivos orales.
Los niveles séricos de ceruloplasmina en general disminuyen en la enfermedad de
Wilson.
Hay sin embargo, otras causas de reducción de ceruloplasmina ademas de la enfermedad
de Wilson como ser los estados de deficiencia de proteínas o fase final de enfermedad
hepática. La nutrición parenteral por tiempos prolongados también puede dar lugar a
disminución de los niveles de ceruloplasmina. La enfermedad de Menkes (muy rara,
genética con trastornos en el metabolismo del cobre) también cursa con ceruloplasmina
disminuida.

La mayoría (90%) de los pacientes con enfermedad de Wilson tienen una ceruloplasmina
sérica inferior a 20 μg / dl.

El cobre sérico total está también, por lo general, disminuido en la enfermedad de Wilson.
Los valores están por debajo de 10 a 15 ug/dl.

En la biopsia hepática con medicion de los niveles de cobre en los cortes histológicos
superior a 250 μg/g de peso seco de hígado sigue siendo el gold standard para el
diagnóstico de la enfermedad. En la biopsia hepática se observan cambios compatibles
con esteatosis, hepatitis crónica y cirrosis,
En los pacientes con marcados síntomas neurológicos la resonancia magnética nuclear
cerebral permite identificar imágenes hiperintensas en los ganglios basales.
El uso de análisis genéticos para diagnosticar la mutación en la enfermedad de Wilson
está limitado por el hecho de que se han descrito más de 200 mutaciones del gen ATP7B.
Cuando se conoce la mutación en un paciente especifico, el análisis de genes puede ser
útil para el screening de la familia o para análisis prenatales.

TRATAMIENTO
Por lo general incluye: una terapia con quelantes de cobre y / o una sal de zinc.
Hoy en día, la mayoría de los médicos inicia la terapia farmacológica con quelantes orales
para el tratamiento de los pacientes sintomáticos, y muchos médicos comienzan el
tratamiento con penicilamina mientras que algunos prefieren trientine. Ambos fármacos
son probablemente igual de eficaces, pero con trientine parece haber menos efectos
secundarios. En pacientes con enfermedad neurológica algunos autores recomiendan
tetratiomolibdato como terapia primaria.
La combinación de los quelantes y sales de zinc puede tener efectos aditivos, ya que
actúan ambos en la excreción urinaria de cobre y en su absorción intestinal. Después de
la eliminación de la mayoría de los acúmulos de cobre y de la regresión de los más graves
problemas clínicos, la dosis de quelante puede reducirse y más tarde ser reemplazada por
el zinc.

-Penicilamina 600-1800 mg/día vía oral

(En caso de intolerancia a ésta: Trientine 900-2400 mg/día vía oral)

-Para combinación y/o mantenimiento: sulfato o acetato de zinc 50-100 mg/día vía oral
repartidas en tres veces al día.

-Con enfermedad neurológica: tetratiomolibdato

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-En pacientes con falla hepática aguda o cirrosis descompensada: transplante de hígado

-Restricción de consumo de alimentos con alto contenido de cobre

Penicilamina: la penicilamina oral fue el primer quelante de cobre demostrado en ser

eficaz para la enfermedad de Wilson.
Sin embargo, los síntomas neurológicos pueden deteriorarse al principio del tratamiento
con penicilamina, de hecho algunos autores recomiendan no utilizar penicilamina en los
pacientes con enfermedades neurológicas.
La penicilamina está asociada con muchos efectos secundarios que conducen a su
interrupción en hasta un 30% de los pacientes. Una reacción de hipersensibilidad se
produce durante las primeras 3 semanas como fiebre, exantema cutáneo, linfadenopatía,
neutropenia, trombocitopenia, y proteinuria. En estos casos, la penicilamina debe ser
sustituida por trientine inmediatamente. La nefrotoxicidad es otro efecto secundario
frecuente de penicilamina, que ocurre más tarde e incluye proteinuria y signos de daño
tubular. En este caso, el tratamiento con penicilamina, debe ser inmediatamente
interrumpido.
La penicilamina también puede causar un síndrome lupoide con hematuria, proteinuria,
anticuerpo antinuclear positivo, y síndrome de Goodpasture. Rara vez la droga puede
dañar la médula ósea. A nivel dermatológico, los efectos secundarios incluyen elastosis
perforans serpiginosa, lesiones penfigoides, liquen plano, y estomatitis aftosa.
También se ha informado de miastenia gravis, polimiositis, pérdida del gusto.
Con el fin de reducir al mínimo sus efectos secundarios la pencilamina debe iniciarse a
250 mg al día; la dosis puede incrementarse en 250 mg cada semana hasta llegar a la
cantidad diaria máxima de 1000 a 1500 mg administrado en 2 a 4 tomas al día. La dosis
de mantenimiento va de 750 a 1000 mg / d, dado como 2 dosis divididas.
El éxito del tratamiento está marcado por la reducción en la medición de cobre en orina de
24 horas, que debería oscilar entre 200-500 µg / día. A largo plazo debería aumentar la
ceruloplasmina y el cobre debe retroceder hacia los valores normales.

Trientine. Generalmente ha sido utilizado como una alternativa o sustituto de la

penicilamina, cuando no se toleran sus efectos adversos.
Trientine rara vez tiene efectos secundarios.
Las dosis varían desde 750 a 1500 mg / d divididas en 2 ó 3 dosis; 750 o 1000 mg se dan
para el tratamiento de mantenimiento. En los niños se recomienda una dosis de 20
mg/kg/día. Similar a la penicilamina, trientine debe ser administrado1 hora antes o 2 horas
después de las comidas.

Zinc. La mayoría de los médicos utiliza el zinc para sustituir a la penicilamina o al trientine
para el mantenimiento de la terapia cuando la mayor parte del cobre acumulado se ha
eliminado El zinc también puede ser dado como terapia inicial en pacientes asintomáticos
diagnosticados por el screening familiar. Un reciente informe muestra que, sin embargo,
los síntomas pueden ocurrir a pesar de la profilaxis con zinc en pacientes asintomáticos.
El zinc inhibe la absorción intestinal de cobre .Para los niños mayores y adultos, se
administran 150 mg/d, divididas en 3 dosis.
Otros autores recomiendan el uso de sulfato de zinc a 150 mg tres veces al día como
dosis de carga y dosis de 100 mg tres veces al día para el mantenimiento. Otras
recomendaciones sugieren dar 50 mg de acetato de zinc tres veces al día en adultos.

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Tetratiomolibdato. Se ha sugerido como tratamiento inicial de la enfermedad en
pacientes con afección neurológica. Los primeros informes señalan que el
tetratiomolibdato estabiliza la enfermedad neurológica y reduce la circulacion libre de
cobre en cuestión de semanas.

Vitamina E. Dado que las concentraciones de vitamina E en el suero y en el hígado se

hayan reducidas, se ha sugerido la ingesta de vitamina E.

Los pacientes deben evitar los alimentos con alto contenido en cobre (frutos secos,
chocolate, mariscos, hongos, vísceras, etc.) Los pacientes que viven en edificios antiguos
también deben comprobar si el agua que consumen corre a través de tuberías de cobre.

Insuficiencia hepática fulminante y transplante de hígado. Los pacientes con

insuficiencia hepática fulminante necesitan urgentemente el transplante hepático para
sobrevivir. Para los pacientes con cirrosis descompensada la indicación es la misma. El
transplante cura todos los defectos metabólicos y, por lo tanto, el metabolismo del cobre
vuelve a la normalidad después de la intervención. El pronóstico para la enfermedad de
Wilson después del transplante es excelente, en especialmente cuando los pacientes
sobreviven el primer año.

Pacientes asintomáticos. Todos los sujetos asintomáticos, deben ser tratados con
quelantes o zinc con el fin de evitar complicaciones.

Terapia de mantenimiento. Después de la eliminación del exceso de cobre por

quelantes, se acepta la sustitución de éstos por zinc, pero sólo debe ser realizado en
pacientes clínicamente estables durante algunos años, con transaminasas y función
hepática normales, una concentración de cobre libre normal y un rango urinario de cobre
de 24-horas en varias ocasiones de 200-500 microgramos.
En cualquier caso, la terapia, ya sea con un quelante o con zinc debe mantenerse
indefinidamente, y cualquier interrupción puede conducir a una insuficiencia hepática letal.

Embarazo. El tratamiento debe mantenerse durante el embarazo debido a que una

interrupción conlleva a un alto riesgo de insuficiencia hepática fulminante.
La terapia de mantenimiento con los quelantes (penicilamina, trientine) o con el zinc por lo
general da buenos resultados para la madre y el niño, (aunque raramente se han
documentado algunos defectos de nacimiento)
Se recomienda que las dosis de ambos quelantes se reduzcan, si es posible en un 50%,
en particular durante el último trimestre para evitar posibles problemas en la cicatrización
de la herida. El zinc no debe reducirse.

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CAPITULO 18
CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS
Se denomina hemocromatosis a una enfermedad caracterizada por excesiva sobrecarga
de hierro que tiende a depositarse en los tejidos provocando severas alteraciones.
La hemocromatosis se clasifica en:

1. Hemocromatosis genética o hereditaria

2. Hemocromatosis secundaria
3. Síndromes no clasificados de sobrecarga de hierro

La hemocromatosis hereditaria se clasifica en 4 tipos.

Tipo I
Es el de mayor importancia clínica en poblaciones caucásicas. Se hereda de forma
autosómica recesivo y se debe a la mutación homocigótica C282Y del gen HFE, ubicado
en el cromosoma 6. La mutación provoca un inadecuado aumento en la absorción de
hierro a nivel intestinal (fallan los mecanismos normales que frenan la absorción de hierrro
intestinal cuando los depósitos de hierro están saturados) que, después de décadas
puede provocar una sobrecarga de hierro y dañar diversos órganos. El curso natural de
este tipo de hemocromatosis es el siguiente:
Incremento en la absorción intestinal de hierro por defecto genético
Incremento en la saturación de transferrina
Aumento de la concentración de hierro en el hígado
Aumento en la ferritina sérica
Aumento del hierro corporal total
Depósito de hierro en diversos órganos
Daño orgánico irreversible

Tipo II
Autonómica recesiva. Se divide en 2a y 2b son formas de sobrecarga de hierro que
conducen a manifestaciones clínicas antes de los 30 años, con miocardiopatía e
hipogonadismo.

Tipo III
Autonómica recesiva. Ha sido descrito en familias italianas, y se debe a una mutación en
el gen que codifica al receptor transferrina 2. Las consecuencias clínicas del tipo 3 son
similares a las del tipo 1.

Tipo IV
Las mutaciones de la hemocromatosis tipo 4 se encuentran en el gen que codifica el
transportador de hierro ferroportin 1 y se transmite de forma autosómica dominante. En
contraste con los otros tipos, el hierro se acumula, en el tipo 4, principalmente en los
macrófagos, los valores de ferritina son notablemente elevados, aunque la saturación de
transferrina es sólo ligeramente superior.

Hemocromatosis secundaria

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La hemocromatosis secundaria suele ser causada por múltiples transfusiones de sangre
en anemias hemolíticas, como talasemia, anemia de células falciformes y el síndrome
mielodisplásico. El hierro primero se acumula en macrófagos y posteriormente se
transfiere a las células del parénquima. En estos casos la evolución suele ser más rápida
que en las hemocromatosis genéticas, por lo que la sobrecarga de hierro a menudo
conduce a graves cardiomiopatías y cirrosis hepática. .

Hemocromatosis hereditaria
TIPO DEFECTO GEN HERENCIA ALTA
GENETICO AFECTADO PREVALENCIA
EN
1 Cromosoma C282Y Autosómica Población
6 recesiva caucásica
2a Cromosoma Hemojuvenil Autosómica Forma juvenil
1 recesiva
2b Cromosoma Hepcidina Autosómica Forma juvenil
19 recesiva
3 Cromosoma Receptor de Autosómica Italia
7 transferrina recesiva
2
4 Cromosoma Ferroportin 1 Autosómica Italia
2 dominante
Neonatal Desconocido Desconocido Desconocido Muy raro
Otros Desconocido Desconocido Desconocido De origen no
caucásico

La hemocromatosis de tipo 1 es probablemente el más frecuente de los errores genéticos

del metabolismo. La expresión fenotípica también depende de varios factores no
genéticos tales como, la cantidad de hierro de la dieta y la pérdida de sangre. Por
ejemplo, las mujeres desarrollan las consecuencias clínicas de la sobrecarga de hierro,
con menor frecuencia y 10-20 años más tarde que los hombres debido a la menstruación.
La mutación homocigótica del gen C282Y representa más del 90% del fenotipo clínico en
las poblaciones de origen caucásico.
La absorción intestinal de hierro y la pérdida intestinal del mismo son los mecanismos que
regulan el balance de hierro corporal en condiciones fisiológicas. Aproximadamente un
10%, del total de hierro de la ingesta, es absorbido por el intestino delgado (1-2mg). Sin
embargo en los individuos que presentan mutado al gen C282Y, se absorbe más del 20%
del hierro ingerido (2-4mg/día).
Se necesitan de varias décadas para que los depósitos de hierro lleguen a los 10 g y
provoquen daño orgánico.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
-Pruebas de laboratorio: cualquier aumento persistente del hierro sérico, implica la
necesidad de excluir hemocromatosis, para lograr así el diagnóstico precoz de esta
enfermedad. Sin embargo los niveles normales de hierro sérico no excluyen a una
hemocromatosis.
Por otro lado la detección de un aumento en la saturación de transferrina es un mejor
indicador de sobrecarga de hierro sérico dado que generalmente precede al aumento de

80

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la ferritina; es la prueba más sensible y especifica para la detección de hemocromatosis.
En la hemocromatosis un ligero aumento de la ferritina sérica (300-500ng/ml) suele
acompañarse por saturaciones de transferrina superiores al 80-90%. El riesgo de fibrosis
y cirrosis hepática es cuando la ferritina pasa el umbral de 1000 ng / ml en el suero.
-Biopsia hepática y determinación de la concentración de hierro hepático: Aunque el
aumento simultáneo de la ferritina sérica y de la saturación de transferrina indican
claramente un riesgo de hemocromatosis, el diagnóstico debe ser confirmado con la
biopsia hepática teñida con la técnica de Azul de Prusia y con medición del contenido de
hierro hepático.
-Tomografía computada (TAC), resonancia magnética (RM) y biomagnetometría:
La tomografía computada abdominal permite obtener una estimación de la concentración
del hierro en el hígado. La resonancia magnética del hígado permite una medición más
fiable del contenido de hierro en el hígado, sin embargo la biomagnetometría es la que
permite la medición de la concentración de hierro hepático con mayor precisión en forma
no invasiva, pero al ser un equipo muy caro solo se usa en muy pocos centros de
investigación y sólo para investigaciones científicas.
-Pruebas genéticas: para detectar los casos familiares y establecer cuál es el gen
responsable.

Complicaciones de la sobrecarga de hierro

Son la cirrosis hepática, diabetes mellitus, y el aumento de pigmentación de la piel
(clásico trío de hemocromatosis genética). Miocardiopatía con insuficiencia cardíaca,
arritmias cardíacas, y la disfunción erectil también son típicas complicaciones de la
sobrecarga de hierro en etapas avanzadas. La artropatía al contrario puede ser un
síntoma precoz de hemocromatosis, que puede ayudar con el diagnóstico en la etapa
precirrótica.

-Enfermedad hepática: en las primeras etapas el exceso de hierro se encuentra

depositado principalmente como ferritina y hemosiderina, en el espacio periportal
como en las células del parénquima. Cuando el exceso de hierro aumenta aún más, hay
desarrollo de la fibrosis. La fibrosis avanza finalmente hacia la completa cirrosis. Muchos
síntomas inespecíficos, como molestias abdominales y fatiga puede también se debe a
afectación hepática. La etapa cirrótica no puede ser revertida por el tratamiento pero si la
etapa fibrótica La supervivencia se reduce significativamente en presencia de cirrosis
hepática mientras que los pacientes diagnosticados en la fase precirrótica tienen una
esperanza de vida normal cuando son tratados con flebotomías.

La hemocromatosis puede agravar la progresión de otras enfermedades hepáticas

concomitantes, como la porfiria cutánea, hepatitis C crónica, hepatitis alcohólica y
esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).

-Carcinoma hepático. Se desarrolla en aproximadamente el 30% de los pacientes con

hemocromatosis. El riesgo de cáncer de hígado se incrementa en pacientes con
hemocromatosis en 100-200 veces en comparación con la población general. Los
cánceres de hígado que aparecen son tanto el carcinoma hepatocelular como el
carcinoma colangiocelular.

-Diabetes mellitus. Está relacionada con el grado de depósito de hierro en el páncreas.

Con la progresión de la sobrecarga de hierro y la destrucción de células beta, se deteriora
la secreción de insulina.

81

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-Enfermedades del corazón. Cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas
son complicaciones específicas de hemocromatosis causada por el depósito de hierro en
el corazón, en particular en pacientes jóvenes. La cardiomiopatía es una causa frecuente
de muerte.

-Artropatía. Mayores cambios se observan en las articulaciones metacarpofalángicas II y

III, en la forma de cambios quísticos y escleróticos y daño del cartílago con un
estrechamiento del espacio interarticular. A veces, otras articulaciones de las manos y los
pies se ven afectados. Grandes articulaciones, es decir, de las rodillas y las caderas,
pueden verse afectadas con condrocalcinosis. Se ha especulado que el hierro puede
inhibir una pirofosfatasa y puede por lo tanto dar lugar a una cristalización de pirofosfatos
de calcio. Alternativamente, la artropatía puede ser un síntoma precoz de hemocromatosis
y puede ayudar a hacer el diagnóstico en una etapa precirrótica.

-Alteraciones endocrinas. Son una consecuencia tardía de la sobrecarga de hierro. Se

produce por el depósito de hierro a nivel hipotálamo-hipofisario. La impotencia sexual y la
pérdida de la libido pueden ocurrir en hasta un 40% de los pacientes varones. La
sobrecarga de hierro puede afectar a la tiroides y a las glándulas suprarrenales.

Piel. El aumento de pigmentación de la piel se encuentra principalmente en zonas

expuestas a la luz del sol. La pigmentación oscura, se piensa que es debido a un aumento
de la melanina y no que se debe en sí mismo el exceso de hierro. Es reversible con las
flebotomías reiteradas.

Terapéutica
-Flebotomías: es el tratamiento estándar para eliminar el hierro en las hemocromatosis
genéticas. En un período de sesiones se eliminan aproximadamente 250 mg de hierro del
cuerpo. Como los pacientes con el fenotipo clínico clásico tienen un exceso de 10-30 g de
hierro, pueden pasar 12-24 meses para eliminar la sobrecarga de hierro cuando se
realizan flebotomías de 500 ml de sangre semanalmente. El tratamiento es generalmente
bien tolerado. El control de la terapia es a través de mediciones de la ferritina.

-Eliminación a través de los quelantes de hierro. La terapia con deferoxamina no se

aconseja debido a que, la flebotomía, es más efectiva, con menos efectos adversos y es
menos costosa. Recientemente, se ha ha lanzado al mercado un quelante oral del hierro
llamado deferasirox, que ha demostrdo su utilidad en el tratamiento de hemocromatosis

-Dieta. Es recomendable que los pacientes simplemente no coman cantidades excesivas

de alimentos con alto contenido de hierro (como el hígado, carnes rojas o lentejas)

-Trasplante hepático. Una cirrosis hepática avanzada y carcinoma pueden ser indicativos
para un trasplante de hígado en hemocromatosis. El pronóstico de los pacientes que
tienen un trasplante de hígado por hemocromatosis es marcadamente
peor que la de los pacientes con otras enfermedades hepáticas; un número considerable
de pacientes con hemocromatosis mueren después del trasplante por las complicaciones
infecciosas o por falla cardíaca. El trasplante hepático no cura el defecto genético original.
Por ello la enfermedad puede reaparecer en el higado transplantado si no se trata con
flebotomías regladas.

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La diabetes insulino-dependiente y el hipogonadismo son irreversibles a pesar de la
completa eliminación de hierro. Por razones desconocidas, la artropatía no responde al
tratamiento con flebotomía.

Se recomienda iniciar el tratamiento con flebotomía cuando los valores de ferritina son
mayores a 300 ng/ml en hombres y mayores a 200 ng/ml en las mujeres. El riesgo de
fibrosis y cirrosis hepática se incrementa sólo en niveles de ferritina mayores a 1000ng/ml.

Hemocromatosis secundaria: la forma secundaria de hemocromatosis se debe a

anemia hemolítica asociada con politransfusiones como en la talasemia, anemia de
células falciformes, y síndrome mielodisplásico. Múltiples transfusiones de sangre a
menudo conducen a la sobrecarga de hierro si los pacientes no son tratados con
quelantes de hierro (deferoxamina). En general, la sobrecarga de hierro debida a
transfusiones de sangre es similar a la hemocromatosis genética, sin embargo, la
sobrecarga de hierro secundaria se desarrolla mucho más rápido que la forma genética
La sobrecarga de hierro secundaria, obviamente, no puede ser tratada por flebotomía,
porque una marcada anemia es el marcador clínico de la enfermedad. La terapia con
quelantes de hierro puede reducir la carga de hierro transfusional si la frecuencia de
transfusión no es demasiado alta. El deferasirox es un nuevo quelante del hierro por vía
oral que se une al hierro en una proporción de 2:1 con una alta afinidad y aumenta la
excreción biliar de hierro. Este quelante es capaz de reducir la sobrecarga de hierro en los
hepatocitos y cardiomiocitos. Debido a su vida media de 11-18 horas, debe tomarse sólo
una vez al día.

83

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CAPITULO 19
HIGADO GRASO (ESTEATOSIS HEPATICA) E
HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO-
(ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA)
La esteatosis hepática es un depósito exagerado de grasa en los hepatocitos. Las causas
que pueden producirla son:

ESTEATOSIS CRÓNICA

a) alcoholismo crónico
b) obesidad, diabetes tipo II, síndrome metabolico X.
c) Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
d) Cirugía de derivación yeyuno-ileal
e) Desnutrición calórico-proteica.
f) Nutricion parenteral total
g) Hepatitis C crónica
h) Enfermedad de Wilson
i) HIV
j) Enfermedades genéticas de la beta oxidación mitocondrial.

ESTEATOSIS AGUDA
a) Degeneración grasa aguda del embarazo
b) Síndrome de Reye
c) Intoxicaciones y fármacos

El síndrome de Reye es un cuadro infantil con encefalopatia y falla hepatica masiva que
conduce a la muerte, es desencadenado por virosis que generalmente han sido tratadas
con aspirina, por dicha razón está contraindicado usar aspirina en niños con cuadros
virales.

HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

Tanto el hígado graso no alcohólico (HGNA) y esteato-hepatitis no alcohólica

(EHNA) están a menudo asociados con la obesidad, la diabetes mellitus y elevaciones
asintomáticas de ALT (ALAT-GPT) y gamma-GT. En la estrato-hepatitis al hígado graso
se le agrega una elevación de las transaminasas. La ecografía puede sugerir la presencia
de una infiltración de grasa en el hígado, pero la diferenciación entre HGNA y EHNA, sin
embargo, requiere una biopsia del hígado. Esta diferenciación es importante porque
EHNA, se asocia con un riesgo mucho mayor de fibrosis del hígado y cirrosis que HGNA.
El único tratamiento eficaz en la EHNA es una pérdida de peso debido a la dieta y por
modificaciones del estilo de vida. La completa abstinencia de alcohol y el buen control de

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la diabetes, también son importantes para reducir el riesgo de enfermedad hepática
severa.
La estrato-hepatitis puede evolucionar a una cirrosis con el correr de los años y aún
producir hepatocarcinoma. Se cree que muchos casos de cirrosis llamada antiguamente
criptogenética corresponden a estos pacientes que evolucionan a lo largo de años a la
cirrosis a partir de un higado graso

PREVALENCIA
HGNA está presente en la población general de los países industrializados en un 20 a un
40% y es la enfermedad hepática crónica más prevalente. Es más frecuente en obesos y
diabéticos. La prevalencia de la EHNA en los países occidentales es de aproximadamente
2-6%, es 3-5 veces más frecuente en hombres que en mujeres.
Más del 80% de los pacientes con HGNA tienen un índice de masa corporal aumentado y
el 30-40% son obesos; aproximadamente el 50% muestran signos de resistencia a la
insulina, 20-30% tiene diabetes tipo 2, el 80% muestran la hiperlipidemia, y 30-60% tiene
hipertensión arterial por lo tanto hoy se considera al hígado graso como una
manifestación hepática del síndrome metabólico X.

PATOGENESIS
El grado de infiltración grasa en el HGNA se clasifica por el porcentaje de hepatocitos con
depósitos de grasa: HGNA leve supone menos del 30% de los hepatocitos, HGNA
moderada hasta el 60%, y HGNA grave más del 60%. El HGNA puede presentar un
retroceso si se elimina la causa que lo provoca.
La EHNA se asocia con resistencia a la insulina, el aumento de los niveles circulantes de
leptina, adiponectina, factor de necrosis tumoral y algunas interleuquinas. La resistencia a
la insulina y el aumento de los ácidos grasos libres afectan a la oxidación mitocondrial de
los ácidos grasos, lo que causa la generación de radicales libres en hepatocitos. Por lo
tanto, la EHNA es causada por dos mecanismos por un lado la acumulación hepática de
triglicéridos (HGNA), debido a la resistencia a la insulina y el segundo mecanismo es por
la generación de radicales libres, con la consiguiente liberación de mediadores y citocinas.
Probablemente, factores genéticos (similares a los responsables del síndrome
metabólico), así como factores exógenos (como las drogas, cantidades moderadas de
alcohol, y otras toxinas) pueden contribuir a la evolución del HGNA al EHNA.
En algunos pacientes, el hierro puede tener un papel en la patogenia de la EHNA porque
promueve estrés oxidativo.
Un 10% de los pacientes con HGNA evoluciona en 10 años a EHNA, de estos, el 10% en
10 años evoluciona a cirrosis hepática y, el 10% de estos, en 10 años puede evolucionar
a carcinoma hepatocelular.
CAUSAS

1) obesidad (sobre todo al perder peso)

2) diabetes mellitus
3) nutrición parenteral total
4) drogas (esteroides, amiodarona)
5) malnutrición calórico proteica
6) by pass yeyuno ileal
7) sindrome de intestino corto

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DIAGNOSTICO
La EHNA puede ser inducida por diversos fármacos y toxinas, incluidos: corticoides,
amiodarona, metotrexate, tetraciclina, tamoxifeno, y valproato. Por lo tanto, es necesario
evaluar cuidadosamente la historia clínica completa de los pacientes.
HGNA en la práctica a menudo se diagnostica mediante la combinación de niveles
elevados de ALAT y gamma-GT con los hallazgos ecográficos de un aumento de la
ecodensidad del hígado.
La ecografía de hígado tiene una alta sensibilidad y especificidad (en ambas es de
aproximadamente del 90%) para la detección de la infiltración grasa, pero no permite la
evaluación de la presencia o el grado de inflamación y fibrosis. Por lo tanto, el diagnóstico
de grasa en el hígado se hace fácilmente por ecografía, pero el diagnóstico diferencial de
EHNA o HGNA se hace únicamente por biopsia hepática.

RECOMENDACIONES PARA LA DIETA Y ESTILO DE VIDA

Hoy en día, el único tratamiento eficaz para el HGNA y EHNA es una lenta y moderada
pérdida de peso. Varios estudios han demostrado que la rápida pérdida de peso aumenta
el riesgo de progresión de la enfermedad del hígado e incluso puede llegar a la
insuficiencia hepática. Las modificaciones del estilo de vida deben incluir un aumento en
la actividad física así como la abstinencia de alcohol. Se han utilizado drogas que reducen
la resistencia a la insulina como la metformina, la rosiglitazona y la pioglitazona.
El bypass gástrico recientemente se ha demostrado que mejora la EHNA, sin embargo, la
cirugía suele restringirse a pacientes con obesidad masiva.

El transplante hepático Es la última opción para los pacientes en fase terminal, con
cirrosis.

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CAPITULO 20
CIRROSIS POR DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA

Se trata de una enfermedad genética por mutación de un gen, que produce déficit
marcado de la alfa 1 antitripsina provocando enfisema pulmonar a edades tempranas y
aún en pacientes no fumadores y cirrosis hepática.
Afecta a 1 de cada 2000 nacimientos , y es más común en escandinavos y en oriundos
del norte de Europa.
La hepatopatia puede manifestarse ya en la lactancia con ictericia con aumento de las
transaminasas y hepatomegalia. Un 10% se presenta ya con insuficiencia hepática y aún
con insuficiencia hepática fulminante.
Otros presentan el cuadro recién en la adolescencia, y debuta con ascitis, hemorragia por
várices esofágicas con cirrosis y aún hepatocarcinoma. Deberá tenerse en cuenta este
diagnóstico en todo adulto con hepatitis crónica o cirrosis de causa no clara.
Los sintomas pulmonares de enfisema aparecen a los 30 años con tos productiva,
sibilancias, disnea e infecciones a repetición.
La alfa 1 antitripsina es codificada por un gen del cromosoma 14. La enfermedad se
presenta en homocigotas con la mutación llamada PIZZ. La alfa 1 antitripsina es
sintetizada sobre todo en el hígado y se la considera un reactante de fase aguda,
aumentando en dichos casos sus niveles plasmáticos hasta 4 veces. Tiene una vida
media de 5 días. Su eliminación excesiva en materia fecal se usa como indice diagnóstico
de la presencia de una enteropatía perdedora de proteínas.
La hepatopatía se debe a los efectos tóxicos directos que la molécula mutante tiene sobre
los hepatocitos. En cambio la neumopatía se debe a la falta de inhibición de la elastasa
pulmonar con destrucción de la pared alveolar y aparición de enfisema.
El diagnóstico se confirma con un proteinograma electroforético en el cual se detectarán
niveles muy bajos de alfa 1 antitripsina.
En la biopsia hepática de estos pacientes hay glóbulos PASS +de 1 a 40 um en los
hepatocitos periportales, en las células de Kupffer y en las células de los conductos
biliares.
El tratamiento consiste en el transplante hepático y pulmonar.
Se ha administrado por vía intravenosa e intratraqueal una forma sustitutiva de la alfa 1
antitripsina purificada por ingeniería genética pero la respuesta al tratamiento es parcial.

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CAPITULO 21
EL COMPROMISO HEPÁTICO
EN LA FALLA DE BOMBA CARDIACA
El hígado recibe normalmente el 25% del volumen minuto cardíaco, y de el 2/3 le llega por
la vena porta y 1/3 por la arteria hepática. La arteria hepática suministra más del 50% del
oxígeno que requiere el hígado y es el único aporte sanguíneo de los conductos biliares.
La sangre que sale del higado regresa a la vena cava superior por las venas hepáticas
derecha, izquierda y media.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o con insuficiencia cardíaca derecha
o pericarditis constrictiva suelen tener una hepatopatía congestiva. El hígado congestivo
crónico presenta un aspecto macróscopico “en nuez moscada”, y está aumentado de
tamaño con venas hepáticas prominentes.
Al microscopio óptico se observan los sinusoides dilatados, hay necrosis hemorrágica
sobre todo en la zona 3 del acino hepático, con cambios adiposos y aparición de trombos
biliares en los canalículos biliares.
En los casos severos y crónicos ocurre fibrosis en la zona 3 y dicha fibrosis forma puentes
entre las venas centrales, todo ello provoca una cirrosis cardíaca con nódulos de
regeneración hepático, necrosis y fibrosis.
Clínicamente el paciente se presenta con una congestion hepática pasiva con ictericia, a
veces aumento de transaminasas (puede remedar una hepatitis o una lesión de la via
biliar). Puede haber dolor en hipocondrio derecho y epigastrio por la distensión de la
cápsula de Glisson y ascitis con niveles elevados de albúmina. La hepatomegalia tiene un
borde duro liso y a veces algo doloroso. Hay reflujo hepatoyugular positivo. Si hay
insuficiencia tricuspídea el hígado puede ser pulsatil.
En el laboratorio hay aumento de la bilirrubina, transaminasas aumentadas dos a tres
veces por encima de lo normal, con fosfatasa alcalina normal, y prolongación del Quick en
el 80% de los casos. A veces evoluciona a la falla hepática y a la encefalopatía hepática.
En general la cirrosis cardíaca no produce la aparición de várices esofágicas.

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CAPITULO 22
ENFERMEDAD AUTOINMUNE HEPATO-BILIAR
HEPATITIS AUTOINMUNE
Es un ataque autoinmune dirigido contra los hepatocitos. La enfermedad suele seguir un
curso crónico con exacerbaciones y remisiones por brotes. Se la clasifica en:

a) Tipo 1 o clásica : suele tener anticuerpos antinúcleo (ANA) positivos, anticuerpos

antiADN mono y bicatenario positivo, anticuerpo antimusculo liso positivo,
anticuerpo antiactina positivo, ANCA atípicos positivos, y anticuerpo contra el
antígeno hepato/pancreatico SLA/LP positivo.
b) Tipo 2: afecta más a niños y adultos jóvenes tienen positivos los anticuerpos anti
LKM-1 (anti microsomas hepáticos y renales) y el anti LC-1 (anticuerpo anticitosol
hepático)
c) Hepatitis histológica con autoanticuerpos negativos

Hay casos con cierto solapamiento con la cirrosis biliar primaria y con la colangitis
esclerosante primaria.
Se han descrito como desencadenantes de la enfermedad:
a) se han propuesto reacciones cruzadas contra virus como el del sarampión,
Epstein Barr, y hepatitis.
b) Se han descrito ciertos antígenos de histocompatibilidad como predisponentes
como el HLA DR3 (formas de comienzo precoz, y graves que afectan a mujeres
jóvenes) y HLA DR4 (de comienzo tardío y menor gravedad).
c) Probablemente el antígeno hepatocitario atacado en la enfermedad es el
receptor de la asialoglucoproteína. El proceso inflamatorio necrótico está
mediado por los linfocitos CD4.

Cuadro clinico
El paciente puede presentarse asintomático, con sólo la elevación de las transaminasas y
la presencia de autoanticuerpos.
En los brotes de actividad de la enfermedad pueden tener marcada astenia, malestar
general, anorexia, náuseas y vómitos, dolor en hipocondrio derecho, prurito y artralgias en
las pequeñas articulaciones.
Puede haber formas fulminantes en raros casos con insuficiencia hepática masiva
La enfermedad puede coexistir con otras enfermedades autoinmunes por ejemplo: colitis
ulcerosa, enfermedad de Hashimoto, enfermedad de Graves, artritis reumatoidea,
diabetes mellitus, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal autoinmune, anemia
hemolitica autoinmune, púrpura trombocitopénica inmune, lupus eritematoso sistémico,
polimiositis, CREST, enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad de Sjögren,
enfermedad celíaca, glomerulonefritis, fibrosis pulmonar, uveitis, paniculitis febril, vitiligo,
síndrome de Sweet, pitiriasis liquenoide, urticaria pigmentosa, pancreatitis autoinmune y
síndrome hipereosinófilo.
Si la enfermedad no es diagnósticada evoluciona con los años a una cirrosis hepática y
aún presentar hepatocarcinoma.

Metodología diagnóstica
Hepatograma: aumento de las transaminasas, menos frecuentemente aumento de la
fosfatasa alcalina y de la bilirrubina directa.

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Aumento de la Ig G en la inmunoelectroforesis.
Presencia de los anticuerpos marcadores ya señalados.
Biopsia hepática: en ella se observa una hepatitis crónica con invasión de la placa
limitante, con necrosis en parches con denso infiltrado inflamatorio de células plasmáticas.
Luego aparece la fibrosis, los nódulos de regeneración y la evolución a la cirrosis.

Tratamiento
Meprednisona 5 a15 mg por día asociado a azatioprina 1 a 3 mg/kg/día. Se recordará que
los inmunosupresores tardan un mes en actuar. Con este esquema la enfermedad remite
en el 70% de los casos. Aunque el paciente esté en fase cirrótica se beneficia del
tratamiento, mejorando su supervivencia en más de 10 años. Se controla la eficacia del
tratamiento con los niveles de transaminasas y con biopsias hepáticas cada 2 a 3 años. El
30% fracasa, la enfermedad continua en actividad, en ese caso se ha probado con
ciclosporina, mefetil micofenolato y con ciclofosfamida. Si no responden a ningun
tratamiento pueden requerir transplante hepático, pero tener en cuenta que la enfermedad
puede recidivar en el hígado transplantado.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Es una enfermedad autoinmune con inflamación y fibrosis de los conductos biliares tanto
intra como extrahepáticos y que conduce a la cirrosis biliar. Es más común en varones de
alrededor de 40 años. Su diagnóstico se confirma mediante:

a) Colangiografia endoscópica retrógrada o colangioresonancia para observar la

estenosis de la vía biliar extrahepática.
b) Biopsia hepática para objetivar el compromiso de la vía biliar intrahepática (un
20% de los casos sólo tienen compromiso intrahepático, y un 5% sólo de la muy
pequeña via biliar) El cístico y la vesícula biliar están comprometidos en 15% de
los casos.
c) Exclusión de causas de colangitis esclerosante secundaria como ser:
---- colangiopatía por SIDA
---- cáncer de la vía biliar
---- secuelas de cirugías en la vía biliar
---- litiasis de colédoco
---- anomalías congénitas del árbol biliar
---- isquemia de los conductos biliares
---- estenosis biliar secundaria a floxuridina

Etiología
El 75% tienen enfermedad inflamatoria intestinal asociada (colitis ulcerosa sobre todo, y
menos frecuentemente enfermedad de Crohn) que puede coincidir, preceder o aparecer
luego del diagnóstico de colangitis esclerosante. Ello explica que estos pacientes tienen
mayor incidencia de cáncer de colon.
Se han descrito casos familiares condicionados por los antígenos HLA B8, DR3, DR2, A1
y DR4 (este último tiene evolución más agresiva).
Esta enfermedad autoinmune cursa con aumento de la IgM, y pueden tener positivos los
inmunocomplejos circulantes y hay activación del complemento. Pueden tener anticuerpos
antinúcleo positivos, y anticuerpos ANCA positivos.
Presentan una disminución de los linfocitos CD8 y tienen disminución de los linfocitos T y
aumento de los linfocitos B.

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Cuadro clínico
Consultan por ictericia a predominio de bilirrubina directa con prurito intenso, pueden
tener fiebre y pérdida de peso. En casos avanzados consulta por cirrosis y por estenosis
de la vía biliar extrahepática.
Suelen tener muy aumentada la fosfatasa alcalina con menor aumento de las
transaminasas. Pero recordar que puede haber casos con fosfatasa alcalina normal.
La no llegada de bilis al duodeno provoca un síndrome de malabsorción de grasas con
esteatorrea. Dicha malabsorción grasa interfiere con la absorción de las vitaminas
liposolubles A, D, E, K. El déficit de vitamina D puede producir osteoporosis y
osteomalacia.
Es común que estos pacientes tengan aumento del colesterol y xantelasmas en los
párpados.
Pueden presentar cálculos biliares en vesícula y en colédoco en 30% de los casos.
En pacientes que por su colitis ulcerosa fueron sometidos a colectomía con ileostomía, la
aparición de hipertensión portal por esta enfermedad puede producir várices peri-estoma.

Complicaciones
Un 40% de los casos puede evolucionar al colangiocarcinoma (suelen tener el CA 19-9
aumentado). La sobrevida habitual de la enfermedad suele ser de 12 a 17 años.
La biopsia hepatica se clasifica en 4 estadíos: a) portal b) periportal c) septal d) cirrosis

Se han descrito las siguientes enfermedades asociadas: pancreatitis aguda y crónica,

enfermedad celíaca, artritis reumatoidea, fibrosis retroperitoneal, tiroiditis de Riedel,
enfermedad de Peyronie, enfermedad de Sjögren, bronquiectasias, hepatitis autoinmune,
glomeronefritis, lupus eritematoso sistémico, pseudotumor orbitario, vasculitis, anemia
hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopenica autoinmune, linfadenopatía
angioinmunoblástica, histiocitosis, fibrosis quística, eosinofilia, sarcoidosis, mastocitosis,
polimiositis, alopecia, timoma, pioestomatitis vegetante, espondilitis anquilosante.

Tratamiento
Para el manejo del intenso prurito se pueden utilizar:
a) antihistamínicos anti H1
b) colestiramina 4 g 3 a 4 veces por día
c) naltrexona 50 mg por día oral
d) rifampicina 150 a 300 mg por dia oral.

Reponer las vitaminas deficitarias del grupo ADEK

50000 U de vitamina A dos a tres veces por semana
50000 U de vitamina D dos a tres veces por semana
100 U dos veces por día de vitamina E
5 mg por día de vitamina K

La progresión de la enfermedad puede ser detenida en algunos casos con la combinación

de azatioprina 1 a 3 mg/kg Día + meprednisona 10 a 20 mg por día + ácido
ursodeoxicólico 40 mg/kg/día.
Si a pesar de dicho tratamiento la enfermedad progresa el paciente requiere un
transplante hepático, con una supervivencia a los 5 años de transplantado del 85%. Hay
riesgo de afectación por la enfermedad del propio hígado transplantado.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

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Es una enfermedad autoinmune más común en mujeres de más de 40 años, en la cual
hay un ataque inmunitario dirigido contra la célula epitelial biliar de los conductos biliares
septales e interlobulillares hepáticos.
El 95% de los casos tienen anticuerpo antimitocondrial positivo. El antígeno sería un
complejo 2 oxo-ácido-deshidrogenasa localizada en la membrana interna de las
mitocondrias. Probablemente estos antígenos sean cruzados contra cepas mutantes de E.
coli y retrovirus endógenos. Se produce en la enfermedad una respuesta inmunológica
que destruye a las células epiteliales de los conductos biliares mediada por linfocitos CD4.

Cuadro clinico

Periodo asintomático
Tienen aumento de la fosfatasa alcalina con aumento de la gamma GT y de la 5
nucleotidasa. Hay leve aumento de las transaminasas, hay aumento sérico de los ácidos
biliares con hipercolesterolemia y aumento de la Ig M y de la Ig G en plasma.
A veces la enfermedad aparece luego de un embarazo.

Periodo sintomático
Astenia, cansancio marcado
Prurito, a veces muy intenso, peor por la noche, mejora con la luz solar
Xantelasmas en párpados y xantomas en palmas
Hiperpigmentación por mayor depósito de melanina en la piel
Ictericia a predominio de bilirrubina directa
Al no llegar la bilis al duodeno hay síndrome de malabsorción de grasas con esteatorrea,
con défitic de las vitaminas A,D; E; K liposolubles. Por el déficit de vitamina D pueden
tener osteoporosis y osteomalacia.
Hipertensión portal
Evoluciona a la cirrosis pero la insuficiencia hepática aparece tardíamente.

Enfermedades asociadas
Enfermedad celíaca (7%), tiroiditis de Hashimoto (15%) enfermedad de Sjögren (70%),
enfermedad de Graves, CREST, artritis reumatoidea, acidosis tubular renal, sarcoidosis,
glomerulonefritis, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica autoinmune,
fibrosis pulmonar, osteoartropatía hipertrófica.

Metodología diagnóstica
a) Anticuerpo antimitocondrial positivo en 95% de los casos. Pueden tener anticuerpo
antinúcleo positivos y antimúsculo liso positivos en algunos casos.
b) Ecografia hepática y abdominal: detecta trastornos en los conductos biliares
intrahepáticos y la presencia de grandes ganglios en el abdomen llenos de
granulomas.
c) Biopsia hepática.
Por los hallazgos en la biopsia se han descrito 4 etapas:
---- 1) infiltrado inflamatorio en los conductos biliares interlobulillares a veces con
granulomas
----- 2) proliferación de los conductos
---- 3) fibrosis septal
----- 4- cirrosis.

Tratamiento

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Prurito: se trata como se ha descrito en la colangitis esclerosante primaria
Estatinas para disminuir el colesterol
Aportes de calcio y vitamina D, aportes de las otras vitaminas deficitarias
Metotrexate 7,5 mg por semana como unica medicación, está en discusión, hay que tener
cuidado por la hepatotoxicidad del metotrexate.
Budesonide, es un corticoide que se activa a nivel hepático, el problema es que los
corticoides pueden agravar la osteoporosis.
Acido ursodeoxicólico 15 mg/kg/día. Su uso disminuye los marcadores de colestasis,
disminuye la Ig M, y disminuye el colesterol con menor progresión a la fibrosis cuando se
lo administra por 5 o más años. Se consume en una única dosis con la cena.
La droga favorece el transporte intracelular y canalicular de ácidos biliares, disminuye las
concentraciones intracelulares de acidos biliares tóxicos, aumenta la excreción de
bilirrubina conjugada, e inhibe la apoptosis de los hepatocitos estimulada por los acidos
biliares tóxicos.
El bezafibrato está en experimentación
Como ultima medida la indicación de transplante hepático, las lesiones pueden recurrir en
el hígado transplantado, a nivel histológico pero no a nivel clínico.

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CAPITULO 23
INFECCIONES HEPATICAS FRECUENTES
Absceso hepático piógeno
Los gérmenes que produce abscesos hepáticos pueden llegar por vía hematógena al
hígado, siendo en ese caso el agente etiológico más común el Estafilococo aureus.
También puede ocurrir secundariamente a procesos infecciosos intraabdominales sobre
todo al producirse una pileflebitis de la vena porta (diverticulitis, apendicitis). La
obstrucción biliar puede complicarse con colangitis y ello provocar la aparición de
múltiples abscesos hepáticos. La implantación de dilatadores de la vía biliar en pacientes
con tumores de la vía biliar, la papilotomía endoscópica, y la inyección de etanol o
quimioterapia en lesiones hepáticas malignas, y la trombosis de la arteria hepática en ese
contexto también puede producir abscesos.
El cuadro es levemente más común en varones, el 40% son múltiples, la mayoría se
localiza en el lóbulo derecho pero pueden aparecer también en el lóbulo izquierdo.
El cuadro clínico es fiebre elevada, escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos,
molestias y dolor en hipocondrio derecho. En el laboratorio presentan leucocitosis,
aumento de la eritrosedimentación, aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina puede
estar aumentada a expensas de la bilirrubina directa.
Se deben tomar muestras de hemocultivo y de material de los abscesos por punción bajo
control ecográfico o tomográfico.
Un tercio de los abscesos son producidos por bacterias aerobias, un tercio por anaerobias
y un tercio son mixtos por bacterias aerobias y anaerobias simultáneamente.

Tratamiento
En caso de sospecha de gérmenes gram positivos se cubrirá sobre todo el Estafilococo
aureus: vancomicina + rifampicina
En caso de sospecha de gérmenes gram negativos o anaerobios: se utiliza Ceftazidime +
metronidazol.
A veces puede ser necesario además el drenaje simultáneo del absceso bajo control
ecográfico.
Si con dicho tratamiento no se lo puede controlar puede estar indicada la cirugía
laparoscópica o a cielo abierto. Se recomienda la rápida cirugía en pacientes que toman
corticoides o inmunosupresores.

Hígado de sepsis
Los pacientes sépticos con fracaso multiorgánico pueden presentar hígado de sepsis con
un aumento de la bilirrubina a predominio de la bilirrubina directa, con aumento franco de
la fosfatasa alcalina y aumento de las transaminasas. Se produciría por la liberación de
citoquinas que acompaña al cuadro séptico. Se producirían además alteraciones de la
excreción biliar en el canalículo biliar.

Hepatitis por Salmonella

Es una hepatitis producida por Salmonella typhi y Salmonella paratyphi. Es más común en
pacientes HIV positivos y en alcohólicos. El organismo invade y destruye a los
hepatocitos, se forman agregados de células de Kupffer llamados nódulos tifoideos que

94

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representan la hiperplasia del sistema retículo endotelial y pueden provocar
hepatomegalia.
Clínicamente tienen fiebre alta y bradicardia relativa, con leucocitosis y desviación a la
izquierda. La ictericia es poco frecuente la mayoría son anictéricas. La relación entre la
ALT/LDH es mayor a 4, y hay un aumento leve de las transaminasas.
El cuadro se puede complicar con sepsis, glomerulonefritis, abscesos hepáticos,
encefalopatía, miocarditis, coagulación intravascular diseminada y rabdomiolisis.
Se tratan con ciprofloxacina durante 10 días.

Tuberculosis hepática
Se puede presentar de varias formas a) forma miliar (rara) b) hepatitis granulomatosa
caseosa c) abscesos tuberculosos d) tuberculomas solitarios o múltiples. Se han descrito
casos con evolución a la insuficiencia hepática masiva. En su presentación suelen tener
fiebre de origen desconocido, dolor en hipocondrio derecho, disminución de peso,
hepatomegalia, aumento marcado de la fosfatasa alcalina e ictericia a predominio de
bilirrubina directa.
En la radiografías simples de abdomen se pueden ver calcificaciones hepáticas y los
abscesos y los tuberculomas se ven en la ecografía.
Puede ser necesaria la biopsia laparoscópica, 35% son positivos para Mycobacterium
tuberculosis. Se puede hacer PCR para tuberculosis de las lesiones encontradas.
Se tratan con 4 drogas antituberculosas durante un año.

Sífilis
En la sífilis secundaria suele haber hepatitis con ictericia, anorexia, hepatomegalia y
disminución de peso con aumento de la fosfatasa alcalina. Suele coexistir con un
síndrome nefrótico por glomerulonefritis membranosa. En la sífilis terciaria hay gomas
sifilíticos que pueden simular una cirrosis o enfermedad metastásica hepática. Evoluciona
a un hígado lobulado (hepar lobatum) y a la cirrosis. El diagnostico es biópsico y la VDRL
es positiva.

Candidiasis
La candidiasis hepática es una complicación muy grave de los pacientes con fiebre y
neutropenia (en general pacientes tumorales que recibieron quimioterapia). Se presentan
con fiebre, leucocitosis, ictericia y aumento sostenido y progresivo de la fosfatasa alcalina.
En la tomografía computada luego de algunas semanas aparecen lesiones “en ojo de
buey”. La laparoscopía muestra un higado con lesiones punteadas blanco amarillentas en
su superficie. Se trata con anfotericina B liposomal, y con fluconazol. El pronostico es
reservado y la mortalidad alta.

Absceso hepático amebiano

Es más frecuente en varones de 20 a 40 años, y en alcohólicos. Presentan fiebre alta,
escalofrios y sudoración profusa, con dolor intenso y constante en hipocondrio derecho
que irradia a la escápula y al hombre derecho. El dolor aumenta con la tos y al respirar. Si
se localiza en el lóbulo izquierdo hay dolor epigástrico y del hombro izquierdo. Suelen
presentar náuseas, vómitos y pérdida de peso con diarrea. Hay hepatomegalia dolorosa,
con dolor a la percusión de las costillas inferiores del lado derecho. En 10% de los casos
hay ictericia. Los abscesos hepáticos por amebas pueden ser únicos o múltiples.
Como complicación pueden extenderse a la cavidad torácica provocando derrame pleural,
derrame pericárdico y fistulas con bronquios (el paciente expectora material

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achocolatado). Tienen leucocitosis, aumento de la fosfatasa alcalina en 50% de los casos,
y anemia.
El 90% presenta anticuerpos antiamebianos positivos en la primera semana (dicha
positividad puede durar años). La ecografía y la tomografía permiten visualizar la lesión.
Se lo trata con metronidazol intravenoso 500 mg cada 6 horas u oral 1 g cada 12 hs
durante 15 días. Puede ser necesario el drenaje quirúrgico sobre todo si hay abscesos
complicados.

Hidatidosis
Los quistes hidatídicos suelen ser asintomáticos, y contienen epitelios germinales que dan
lugar a parásitos viables. La ecografia, la tomografia o la resonancia magnética permiten
ver la formación de los quistes hijos, la calcificación de dichos quistes, la fibrosis
periquística que afecta al parénquima hepático, y la presencia de comunicaciones
anormales entre los quistes y la vía biliar. Pueden tener hipertensión portal
La serología es positiva en 90% de los casos. Tienen eosinofilia
Se trata con albendazol por su alta eficacia y letalidad para los quistes hijos, 10 a 50
mg/kg/dia divididos en tres tomas.
A veces se requiere tratamiento quirurgico con inyección previa de sustancias para matar
a los quistes hijos antes de efectuar la resección. Se pueden hacer en estos casos
albendazol + laparoscopia y drenaje laparoscópico de los quistes.

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CAPITULO 24
LESIONES HEPATICAS SOLIDAS
BENIGNAS Y FRECUENTES
HEMANGIOMA HEPÁTICO
Es el tumor benigno más frecuente del hígado. Puede alcanzar gran tamaño y es más
frecuente en mujeres, entre 30 a 50 años. Si mide más de 4 cm se lo denomina gigante.
Se cree que los estrógenos influencian su desarrollo. Pueden trombosarse y fibrosarse.
La lesión suele ser asintomática y se ubica en el lóbulo derecho. Los gigantes dan
síntomas en el 40% de los casos y si miden más de 10 cm en todos los casos. Pueden
producir molestias en hipocondrio derecho, saciedad precoz, anorexia y náuseas. Si
sufren infarto y necrosis pueden provocar episodios dolorosos agudos. Puede detectarse
una hepatomegalia con soplo a la auscultación. En el hepatograma hay aumento de la
fosfatasa alcalina pero rara vez hay ictericia. Es raro que sufran ruptura espontánea. Los
gigantes se pueden complicar con coagulación intravascular diseminada crónica. Pueden
aumentar de tamaño en el embarazo o si hay ingesta de anticonceptivos.

Metodologia diagnóstica
Ecografía: la lesión es hiperecoica en el 70% de los casos y homogenea en el 65% de los
casos. Puede tener realce acústico posterior.
Tomografía con contraste: permite ver una lesión hipodensa que realza con el contraste
con un llenado centripeto progresivo.Tsarda 3 minutos en llenarse y permanece
hiperdensa por lo menos durante una hora. La sensibilidad y la especificidad es del 60%.
Puede verse calcificaciones en su interior.
Tomografía helicoidal: tienen una sensibilidad y una especificidad del 86%, pero es menor
en las lesiones pequeñas
Resonancia magnética: tiene una sensibilidad mayor del 90%.
Centellograma con hematíes marcados con Tc99m: tiene una sensibilidad y especificidad
mayor del 70% para lesiones mayores de 2 cm.
SPECT con hematíes marcados con Tc99m mejora la sensibilidad y la especificidad a un
80%.
La angiografía hepática se reserva para los casos con dudas diagnósticas.
El diagnóstico diferencial es con el cáncer hepatocelular y con las métastasis hepáticas.
El tratamiento es conservador. Sólo se indica tratamiento quirúrgico si hay síntomas
graves o hay alguna complicación (2% de los casos).

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Es el segundo tumor sólido benigno hepático. Es más frecuente en mujeres entre 20 a 50
años, hay 2% de casos infantiles. Los estrógenos influyen en su crecimiento y en su
sangrado.
Se produce como respuesta hiperplásica a la hiperperfusión hepática o por una lesión
vascular de una arteria ocluida en el lugar donde se desarrolla una lesion (lesion vascular
congénita). Se nutren de sangre portal. Están irrigados por una arteria anómala que se
ramifica y lo abastece. La lesión es lobulada, delimitada pero no encapsulada. El tamaño
medio es de 5 cm, rara vez miden más de 10 cm. Puede ser único o múltiple. La lesión

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suele ser subcapsular y se localiza en el lóbulo derecho. Rara vez producen malestar o
dolor. La ruptura hemorrágica es poco frecuente. Puede presentar coagulación
intravascular diseminada crónica, y hepatomegalia sensible a la palpación.
En la ecografía las lesiones se ven claramente delimitadas de aspecto nodular, a veces
puede detectarse una zona central de fibrosis.
En la tomografía se observa una lesión hipodensa o isodensa que capta el contraste en
forma homogénea, pero en pocos minutos recupera su aspecto anterior. En 55% de los
casos tienen una cicatriz fibrosa central, y 2% pueden presentar calcificaciones.
En la resonancia magnética se visualiza como una lesión homogenea isointensa o
levemente hiperintensa en T2. Los márgenes de la lesión no están bien definidos y se
puede ver una cicatriz central hiperintensa en 50% de los casos.
La resonancia magnética con administración de partículas de óxido de hierro
supermagnetico permite diferenciar esta lesión de una lesión tumoral. Estas partículas
suelen ser fagocitadas por las células de Kupffer.
El centellograma con sulfuro de tecnecio 99m permite visualizar la lesión en 60% de los
casos. La colegammagrafia con tecnecio 99m disida (acido sido-propil-iminodiacético)
tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar estas lesiones.
La angiografía permite en 40% de los casos detectar un patron irrigatorio con una arteria
central y ramas vasculares como radios de una rueda.
El diagnóstico diferencial es con el cáncer hepático, adenoma, hemangioma y metástasis.
El tratamiento es la observación cada dos años. Suspender todo aporte de estrógenos.
Si la lesión aumenta de tamaño o tiene síntomas severos se aconseja su resección,
puede intentarse además su embolización con arteriografía.

ADENOMA HEPÁTICO
Son tumores benignos estrógeno-dependientes. Son más comunes en mujeres que
consumen anticonceptivos durante más de 5 años seguidos. Son raros en mujeres que no
los consumen. Hay casos raros en pacientes con diabetes mellitus y con glucogenosis.
Son tumores grandes, delimitados , con vasos de gran calibre en su superficie. Puede ser
solitario o múltiple, pueden llegar a medir más de 10 cm y tener áreas de necrosis y de
hemorragia en su interior. Las células que lo forman son similares a los hepatocitos
normales. Tienen tendencia a sangrar porque sus sinusioides tienen paredes muy finas.

Cuadro clínico
Dolor abdominal intenso en 52% de los casos localizado en epigastrio o en hipocondrio
derecho, de aparición repentina, más común durante la menstruación.
Shock por ruptura hepática con hemorragia intracapsular o intraperitoneal (6% de
mortalidad)
Hepatomegalia
Dolor crónico en 30% de los casos
Aumento de la fosfatasa alcalina, gamma GT y 5 nucleotidasa.
Los pacientes con glucogenosis tipo I y tipo III suelen tener adenomas múltiples a edades
precoces (menores de 20 años)
Se habla de adenomatosis hepática cuando hay más de 10 adenomas (el diagnóstico
diferencial es con las metástasis multiples). Se han descrito en diabéticos y en
consumidores de andrógenos.
Los adenomas hepáticos pueden sufrir malignización.

Metodologia diagnóstica

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La lesión se puede visualizar por ecografía , con una ecogenicidad interna variable.
En la tomografía se observa una lesion hipodensa o isodensa muy vascularizada que
capta irregularmente el contraste intravenoso.
En la resonancia magnética el tumor muestra una señal debil o levemente hperintensa en
T1 con realce heterogéneo en T2
La angiografía permite diferenciarlo de un hepatocarcinoma.

Tratamiento
Debe ser resecado luego de un período de observación sin estrógenos. Se reseca si tiene
sintomas, si aumenta la alfa feto proteina, si aumenta de tamaño, si tienen bordes
irregulares o si hay alta sospecha de neoplasia. La cirugía programada tienen 1 % de
mortalidad, pero la de urgencia un 5 al 8%. Los que tienen adenomas múltiples pueden
requerir transplante hepático. La embolización permite evitar la hemorragia y disminuir el
sangrado.

NODULOS REGENERATIVOS HEPÁTICOS.

Son nódulos regenerativos sin borde fibrosos distribuidos por todo el hígado con un
tamañó entre 0,1 a 1 cm. En ellos se encuentran hepatocitos hipertroficos e hiperplasicos
que comprimen al tejido parenquimatoso circundante provocando congestion y dilatación
sinusoidal.
Pueden producirse por:

a) colagenopatías
b) sindrome de Felty
c) enfermedades mieloproliferativas
d) luego de quimioterapia
e) enfermedad de Rendu Osler
f) cirrosis biliar primria
g) necrosis masivas y subamasivas hepáticas
h) en cirrosis cuando hay pérdidas celulares extensas (11% de los casos)
i) como zona de compensación por atrofia de otras zonas hepáticos como ocurre
con el lóbulo caudado atrófico en el Budd Chiari.

Estos pacientes pueden tener hepatomegalia y aumento de la fosfatasa alcalina.

En la ecografia se visulizan lesiones hiperecoicas o isoecoicas, en la tomografia se ven
como lesiones hipointensas e hipovasculares. En la resonancia magnética son isointensos
o ligeramente hiperintensos. Requieren a veces biopsia para su diagnóstico diferencial.

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CAPITULO 25
MASAS MALIGNAS HEPÁTICAS FRECUENTES

CANCER HEPATOCELULAR
Representa el 6% de los cánceres, es más frecuente en el sexo femenino. Un 76% de los
casos ocurren en Asia y en Africa por la alta incidencia de hepatitis viral en dichas zonas.
Las causas predisponentes son:
Infección crónica por hepatitis B: los casos de transmisión perinatal pueden explicar la
aparición de casos en menores. Se produciría por integración del genoma viral al
hepatocito.
Infección crónica por hepatitis C: el riesgo es de 1,7% si tiene hepatitis crónica y de 2,5
% si tiene cirrosis. El riesgo es mayor si la infección se produce a una edad tardía. La
proteína central del virus C tendría potencial carcinogénico.
Alcoholismo crónico: actuaria como acelerador de las lesiones en pacientes con
hepatitis B o C no diagnósticadas.
Cirrosis: por año la evolución a hepatocarcinoma es del 3% de las cirrosis. El riesgo es
mayor si hay una proliferación celular hepatocitica alta. La presencia de nódulos grandes
de regeneración hepática es también factor de riesgo.
Aflatoxina B1: es una sustancia fabricada por hongos del género Aspergillus flavus y
otros similares. Los humanos que consumen alimentos y cereales contaminados tiene
mayor incidencia de carcinoma hepático sobre todo en Asia y en Africa.
Hepatopatías metabólicas: se producen hepatocarcinomas en pacientes con
hemocromatosis, déficit de alfa-1 antitripsina, porfiria cutánea tarda, tirosinemia,
citrulinemia, glucogenosis tipo I y III, enfermedad de Wilson e intolerancia a la fructosa.
Hepatopatías autoinmunes: sobre todo cirrosis biliar primaria, es más raro en la hepatitis
autoinmune.
Exposición al Thorotrast: (dióxido de torio) se utilizaba en estudios diagnósticos
radiactivos: las lesiones tardan años en desarrollarse, el torio radiactivo queda atrapado
dentro de las células de Kupffer.
Se discute si predisponen o no a la aparición del tumor el tabaquismo y los
anticonceptivos.

Clasificación histológica
Se clasifica en nodular o masivo (difuso, infiltrante, más extenso puede tener nódulos
satélites)
Histológicamente se distingue:
a) Trabecular: los hepatocitos se disponen en cordones
b) Acinar: los hepatocitos se disponen en acinos
c) Compacto: los hepatocitos forman una masa solida sin sinusoides
d) Escirro: tienen tejido conectivo abundante
e) Fibrolamelar: está formado por células grandes eosinófilas, rodeadas de
bandas fibrosas con una organización laminar, son el 1% de los casos y se ven
en adultos jóvenes.

Según su grado de diferenciación se clasifican en bien diferenciados, medianamente

diferenciados y poco diferenciados.

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Cuadro clinico
a) Dolor y molestia en hipocondrio derecho por la hepatomegalia
b) Ictericia hepatocelular

Metodología diagnóstica
a) Ecografia cada 6 meses en todo paciente con cirrosis o hepatitis crónicas
b) Aumento de la alfa feto proteína en sangre mayor a 400 ng/ml
c) Tomografia computada helicoidal: son masas hipervascularizadas
d) Biopsia por laparoscopía o guiada por tomografía o ecografía
(pueden tener como complicación hemoperitoneo en 0,5% de los casos, y
diseminación del tumor en el trayecto de la aguja en 3 al 5% de los casos.
e) Resonancia magnética

Clasificación por estadíos

Estadio A: tumor solitario de menos de 5 cm, o hasta 3 nódulos menores de 3 cm. Con
una insuficiencia hepática clase Child Pugh A o B, sin invasión vascular: a 5 años con la
reseción están vivos el 51%, con el transplante hepático están vivos el 74% y con
instilación de etanol en el tumor el 27%.

Estadio B: tumor muy grande o multinodular con nódulos grandes. Con Child Pugh A o B
. A cinco años están vivos solo el 16%, tratamientos paliativos

Estadio C: con invasión vascular o diseminación extrahepática con estadío A o B de la

clasificación de Child Pugh., a los cinco años no hay sobrevivientes.

Estadio D: cualquier lesión con Child Pugh C es considerado terminal.

Tratamientos propuestos
a) Resección del tumor, sobre todo si asienta en hígado normal o en hígado cirrótico
y estadio A .
b) El transplante hepático es la mejor opción del estadio A pero debe efectuarse
rápido lo que no siempre es posible por la falta de donantes. Sino se puede
efectuar resección segmentaria o subsegmentaria hepática.
c) En pacientes con tumores no operables las opciones son: 1) inyección de etanol o
de ácido acético al 50% intratumoral 2) termoablación del tumor con láser,
microondas o radiofrecuencia 3) quimioembolización por la arteria hepática 4)
radioterapia paliativa.

COLANGIOCARCINOMA
Es un cáncer de los conductos biliares intrahepáticos. Representa el 10% de los tumores
hepáticos, el 90% siente en hígado normal y en 10% en hígado con patologia
predisponente. Estos tumores son más comunes en ancianos y son muy frecuentes en
Sur y Este de Asia.
Las enfermedades que predisponen a su aparición son:
a) Fibrosis hepática congénita
b) Enfermedad de Caroli
c) Hígado poliquístico

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 d) Complejo de von Meyenburg
e) Atresia de la vía biliar
f) Litiasis biliar y coledociana (por la presencia de hepatolitiasis en 10% de los
casos)
g) Colangitis esclerosante (7% de los casos)ç
h) Enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo colitis ulcerosa
i) Parasitosis hepáticas por Clonorchis sinensis o Opisthorchis viverrini.

Histológicamente estos tumores se clasifican en perihiliares (derivados de los conductos

hepáticos o tumor de la bifurcación o de Klatskin) y periféricos. Pueden diseminarse por
vía intraductal. Son adenocarcinomas.

Cuadro clínico
Se presentan con ictericia hepatocelular por obstrucción de la vía biliar con aumento de la
fosfatasa alcalina, la 5 nucleotidasa y la gamma GT. Pueden producir aumento del Ca 19-
9 y del antígeno carcinoembrionario.
La lesión se detecta en la ecografía y en la tomografia con dilatación de la vía biliar
intrahepática.
En tumores pequeños el SPET es la técnica más sensible.
La colangioresonancia y la colangiografía retrógrada endoscópica o transparietohepática
por punción pueden ser útiles para visualizar la lesión.
La biopsia bajo control ecográfico hace el diagnóstico en 70% de los casos.

Estadíos
I- Invade sólo el conducto biliar
II- Invade tejido periductal
III- Invade ganglios linfáticos regionales
IV- Ganglios u órganos alejados (metástasis peritoneales y hepáticas)

La invasión hiliar y portal y de la arteria hepática deben tenerse en cuenta ya que pueden
contraindicar la resección.

Tratamiento
Cirugía: a los cinco años la sobrevida es del 17%
Tratamientos paliativos: responde poco a la quimioterapia y radioterapia.

METASTASIS HEPATICAS
Son las lesiones hepáticas malignas más frecuentes. La mitad de los cánceres avanzados
tienen metástasis hepaticas. Los tumores que más frecuentemente las provocan son:
a) Cáncer de colon y recto: 20% tienen metástasis en el momento del diagnóstico
y 50% la desarrollan luego de la extirpación del tumor.
b) Tumor carcinoide
c) Insulinomas, gastrinomas y glucagonomas
d) Cáncer de páncreas y de estómago
e) Cáncer de vesícula y vía biliar
f) Cáncer de pulmón y de mama
g) Melanomas oculares
h) Estroma gastrointestinal
i) Sarcoma retroperitoneal

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 j) Cáncer de riñón.

Metodología diagnóstica
a) La tomografía computada detecta el 95% de las lesiones de más de un
centímetro. Descarta otras lesiones que contraindican la cirugía
b) SPET: Tiene alta sensibilidad y especificidad para su diagnóstico.
c) Resonancia magnética: permite ver mejor si hay compromiso vascular
d) Colangioresonancia.

Tratamiento
En el cáncer colo rectal:
Quimioterapia con fluorucacilo responde 15 al 30%, asociado a irinotecan responden el
40%.
Resección quirúrgica con ecografía hepática en quirófano. Supervivencia a 5 años del 26
al 40%. Si recidivan nuevamente se pueden reoperar pero la sobrevida desciende a 15 al
40% a cinco años.
Si son múltiples y de ambos lóbulos se puede plantear el transplante hepático.

En tumores endócrinos el tratamiento es el transplante hepático.

Existen tecnicas de manejo alternativas que son:
a) Criocirugía
b) Ablación por rediofrecuencia por vía laparoscópica o percutánea
c) Laser, ultrasonido, implantes radiactivos, microondas
d) Quimioembolización por la arteria hepática
e) Quimioterapia directa en la arteria hepática (permite administrar dosis
superiores de quimioterapia).

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CAPITULO 26
EL PACIENTE CON VESICULA PALPABLE

La palpación de la vesícula biliar se efectúa con el paciente en el decúbito dorsal, con los
miembros inferiores semiflexionados y el médico ubicado a su derecha. La mano
semiflexionada en cuchara inicia el examen en la fosa ilíaca derecha y asciende
progresivamente hasta el hipocondrio derecho en cada pausa espiratoria, hasta que
percibe la conformación redondeada del borde de la vesícula. Si la vesícula está muy
agrandada puede intentarse la maniobra del peloteo colocando una mano en la region
lumbar derecha y otra en la cara anterior del abdomen, al hacer presión por detrás se
percibe el peloteo vesicular por delante.
Lo habitual es que la vesícula excursione con la respiración, pero dicha movilidad puede
ser interferida por una inflamción perivesicular que la fije a las estructuras adyacentes.
El agrandamiento vesicular puede comprobarse en dos situaciones clínicas.

Vesícula palpable con ictericia.

El hallazgo de una vesícula agrandada indica que la ictericia es provocada por una
obstrucción de la vía biliar principal por debajo del cístico hasta la papila de Vater. En
cambio, si el obstáculo al tránsito biliar está emplazado en el conducto hepático, la regla
será la ausencia de una vesícula palpable. Tampoco se producirá la distensión vesicular,
si la vesícula sufrió previamente algún proceso inflamatorio y se trata de una vesícula
escleroatrófica.

Existen dos causas de agrandamiento vesicular asociado a ictericia:

a). Aquel que sufre variaciones de tamaño coincidentes con los cambios de la presión
intracanalicular y que caracteriza obstrucciones transitorias de las vías biliares. Constituye
la “vesícula en acordeón” de Mirizzi. Esta variedad puede hallarse en la litiasis
coledociana y en cáncer de la ampolla de Vater.
b). El aumento progresivo y permanente del volumen vesicular, que se observa en los
obstáculos permanentes y definitivos Es característico del cáncer de cabeza de páncreas
y se conoce como signo o ley de Courvoisier – Terrier ( o signo de Bard y Pic) Este signo
puede ocurrir también en el cáncer del colédoco y en cáncer del confluyente colédoco-
hepático-cístico.

Vesícula palpable sin ictericia.

a). Hidrocolecisto e hidropiocolecisto: la implantación permanente de un cálculo en el
bacinete o su enclavamiento en el conducto cístico, origina hidropesía vesicular. El
reservorio acumula un líquido blanquecino o ligeramente xantocrómico, denso por
abundante cantidad de mucopolisacaridos debido a un proceso de transudación, y
secreción mucosa (bilis blanca). Si sobreviene una hemorragia intravesicular, se
establece un hemocolecisto. Si el contenido es purulento se trata de un hidropiocolecisto
o empiema vesicular.
b). Vólvulo de la vesícula. Es originado por la torsión alrededor del vestíbulo vesicular o
del conducto cístico. Se produce en pacientes con vesícula péndula o colgante y los
factores predisponentes, como visceroptosis y la multiparidad.
El cuadro clínico se caracteriza por un dolor agudísimo; náuseas; vómitos; discreta
distensión abdominal (por íleo paralítico); rápida agravación del estado general por
gangrena de vesícula, debido al compromiso del pedículo vascular. Vesícula palpable a
veces del tamaño de una cabeza de feto.

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c). Cáncer de vesícula. Se trata de un tumor de escasa movilidad, duro e irregular
cuando ha invadido gran parte de la pared vesicular, cuyo volumen aumenta
progresivamente.

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CAPITULO 28
FORMACIÓN DE LA BILIS Y LITIASIS BILIAR
La bilis es fabricada en el hepatocito y es secretada hacia el canalículo biliar formado entre
dos hepatocitos adyacentes unidos por uniones estrechas (en las colestasis dichas uniones
estrechas se pueden romper y la bilis se vierte en el espacio intersticial y puede llegar a la
sangre). La membrana del hepatocito que mira al canalículo biliar tiene microvellosidades. El
canalículo biliar desemboca en los conductillos biliares más pequeños, los conductos de
Hering, estos conductos sufren unas 12 ramificaciones hasta llegar a los hepáticos derecho e
izquierdo y desembocar en el colédoco. Las células que revisten los conductos fabrican
bicarbonato.
La bilis es una solución acuosa isosmótica con el plasma, por lo cual tiene alta concentración
de sodio. Los principales componentes de la bilis son el colesterol, y la fosfatidilcolina, la
bilirrubina conjugada y las sales biliares. Se excretan por la bilis los metales divalentes como
el cobre, hierro, manganeso y cinc. El epitelio de los conductos fabrica inmunoglobulina A.
El flujo biliar tiene dos fases, una dependiente de la secreción de sales biliares y una
independiente de ellas (esta última dependería de sustancias osmóticamente activas
eliminadas por la bilis, como el glutatión). Cada sal biliar tiene un determinado potencial
colerético (estimulante de la producción de líquido biliar)
El ácido ursodexosicólico tiene una alta acción colerética que es mayor que el ácido
taurocólico o taurodesoxicólico.
La secreción de los conductos biliares esta estimulada por la secretina que se forma en el
duodeno ante la llegada de ácidos grasos y sales biliares. La somatostatina frena la
producción de los conductos biliares.

Se denomina colestasis a una alteración en la formación y excreción de la bilis que

puede ocurrir en el hepatocito o en los conductos biliares. Es un término amplio que
incluye a cualquier situación que afecte la producción de la bilis, su transporte o su
recirculación enterohepática.

La litiasis biliar afecta al 10% de los habitantes de occidente. Los cálculos biliares se dividen
en 3 grupos.
a) Cálculos de colesterol
b) Cálculos de pigmento negro
c) Cálculos de pigmento marrón.

Las sales biliares se sintetizan en el hígado, se forman a partir de los ácidos biliares que
químicamente derivan del colesterol, y en su síntesis participan la 7 hidroxilasa y la 27
hidroxilasa. Las sales biliares primarias son el trihidroxicolato y el quenodexosicolato. Luego
ellas sufren un proceso de conversión por acción de las bacterias intestinales dando lugar a
las sales biliares secundarias como los deoxicolatos, el ursodexocicólico, y el
monohidroxilitocolato. El 95% de los ácidos biliares se reabsorben en el ileon y regresan por
la sangre al hígado, siendo captados por los hepatocitos. Esta recirculación enterohepática
ejerce un feedback negativo sobre la producción de sales biliares en el hígado. Las sales
biliares, la bilirrubina y el colesterol se deben mantener en determinadas proporciones en la
bilis y si dicha proporción se modifica se produce la precipitación de alguno de los
componentes y la formación de cálculos.

Cálculos de colesterol

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El contenido relativo de colesterol de la bilis se expresa habitualmente como indice de
saturación del colesterol. La supersaturación de colesterol de la bilis disminuye la motilidad
de la vesícula, favoreciendo la formación de cálculos. Además la bilis sobresaturada de
colesterol estimula la producción de mucina y su eliminación en la bilis, lo que favorece la
formación de cristales de colesterol, y luego de cálculos. Ambos factores favorecen la
precipitación de los cristales de colesterol y la formación de cálculos de tamaño grande. Las
concentraciones elevadas de deoxicolato facilita la formación de cálculos de colesterol. Ello
se debe a que esta sal biliar tiene una acción detergente muy intensa sobre las membranas
de las células que forman el canalículo biliar, deprivándolas de colesterol.

Factores predisponentes a la formación de cálculos

1- Estrógenos endógenos y exógenos, sobre todo en los años premenopáusicos. Ello
se debe a la regulación en alza de los receptores LDL con aumento de la eliminación
biliar de colesterol.
2- Embarazo: es un periodo de alto riesgo para la formación de cálculos por las cifras
elevadas de estrógenos y porque la progesterona estimula la contractilidad de la
vesícula biliar. Hasta 50% de las embarazadas pueden tener barro biliar y 10%
desarrollan cálculos.
3- La obesidad por la mayor síntesis de colesterol y mayor excreción biliar.
4- El rápido descenso de peso ya que altera la contracción de la vesícula biliar y
aumenta la saturación de la bilis con colesterol. Ello ocurre por ejemplo en la cirugía
bariátrica, se aconseja dar profilaxis con ácido ursodesoxicólico.
5- La hipertrigliceridemia porque se la ha relacionado con cálculos de colesterol,
porque estos pacientes tienen una recirculación enterohepática de sales biliares
reducida.
6- La hipercolesterolemia, sobre todo si hay niveles bajos de HDL colesterol.
7- Los fibratos y el ácido nicotínico aumentan la saturación biliar de colesterol.
8- La hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de la insulina, y la diabetes
tipo II, por un vaciamiento vesicular disminuido y por aumento de la saturación biliar
de colesterol.
9- Los pacientes con lesiones medulares
10- Los acromegálicos tratados con octeotride
11- Tratamientos prolongados de fístulas intestinales con octeotride.

En raros casos puede haber cálculos de colesterol que se forman directamente en las vías
biliares y aún en las vías biliares intrahepáticas. Suele ocurrir ello en pacientes con
mutaciones de la fosfatidilcolina lipasa y con una secreción biliar de fosfatidil colina alterada.

Calculos biliares de pigmento negro

Están formados por una sal cálcica de bilirrubina no conjugada. Ello se produce por la acción
de una β glucuronidasa tisular y por degradación no enzimática de la bilirrubina conjugada.
La mucina forma también la matriz estructural de estos cálculos . Se forman cuando aumenta
mucho la excreción de bilirrubina por la bilis como ocurren en las anemias hemolíticas
crónicas. Otras causas son:
a) la enfermedad de Crohn por una mayor absorción colónica de bilirrubina no
conjugada.
b) Los pacientes que reciben nutrición parenteral durante varias semanas por mayor
liberación de CCK y menor motilidad vesicular y mayor absorción de bilirrubina no
conjugada a nivel intestinal.

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Cálculos biliares de pigmento marrón
En las sociedades occidentales los cálculos de pigmento marrón se forman en el colédoco,
en pacientes que han sufrido colecistectomías previas (a veces precipitan sobre un pequeño
cálculo retenido, o por material de sutura presente en el colédoco. La presencia de
diverticulos duodenales o ligera estenosis del colédoco facilita su formación. En los países
orientales son frecuentes los cálculos como secuela de la infección por el parásito Clonorchis
sinensis, son cálculos de bilirrubinato de calcio, y suele haber bacterias en el corazón del
cálculo.

Barro biliar
El barro biliar llamado también microlitiasis es un paso previo a la formación de cálculos
tanto de colesterol como de pigmento negro, pero sólo una minoría de los que presentan
barro biliar terminan desarrollando cálculos. El barro puede estar compuesto por cristales de
colesterol o gránulos de bilirrubina en una matriz de mucina. Los pacientes que reciben
alimentación parenteral prolongada y los que reciben tratamientos prolongados con
ceftriaxona pueden tener barro biliar.

Clinica de la litiasis biliar

Sólo un 15 al 20% de los pacientes con cálculos presentan síntomas, siendo el motivo de
consulta más frecuente el cólico biliar. Pueden presentar por la presencia crónica de cálculo
los siguientes molestias:
a) dispepsia, eructos frecuentes, flatulencia
b) sabor amargo en la boca con asco al cigarrillo
c) cefaleas frecuentes
d) molestias crónicas en hipocondrio derecho
e) intolerancia a los fritos y a las grasas con maladigestión

El cólico biliar se manifiesta con un dolor intenso en epigastrio e hipocondrio derecho que
puede irradiar a la espalda, al hombro derecho o a la escápula derecha. El dolor se produce
por la impactación de un cálculo en el conducto cístico o en la ampolla de Vater. El dolor es
intermitente y acompañado de náuseas y vómitos.

Las otras complicaciones de la litiasis biliar son:

a) Colecistitis aguda
b) Colecistitis cronica: se produciria en pacientes con episodios recurrentes de
colecistitis leves lo que provocaría fibrosis, atrofia y perdida de función de la
vesícula
c) Coledocolitiasis
d) Colangitis bacteriana aguda
e) Pancreatitis biliar
f) Fístula vesículo-entérica con riesgo de ileo biliar

Otras patología de la vesícula

a) Cáncer de vesícula: es muy poco frecuente como complicación de una litiasis, es más
común si hay cálculos de más de 3 cm por ello en dichos casos se aconseja la
colecistectomía.
b) Vesícula de porcelana: es una vesícula en la cual hay una fina calcificación intramural
difusa, que hace que la vesícula se vea toda blanca en la radiología. Tiene alta
predisposición al cáncer vesicular y deben ser colecistectomizados.

108

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 c) Pólipos vesiculares: el paciente debe sufrir colecistectomía ya que pueden
malignizarse, se detectan en la ecografía.

Metodología de estudio del paciente con litiasis

a) Rx de abdomen simple: sólo 25% de los cálculos tienen la cantidad de calcio
necesaria como para ser visto en la radiografía simple. La presencia de aire en la
vesícula indica la presencia de una fístula vesículo-entérica.
b) Ecografía: es el método más barato de estudio de la vesícula biliar. Tiene una
sensibilidad del 95% para la detección de cálculos mayores de 2 mm. Puede detectar
la presencia de barro biliar, si hay cólico biliar pueden tener el signo de Murphy
ecográfico positivo (dolor en hipocondrio derecho al comprimir con el transductor
ecográfico). En cambio , solo detecta el 25-40% de los cálculos del colédoco. Detecta
bien la dilatación de la vía biliar (se define cuando el colédoco mide más de 7 mm)
c) La tomografía computada abdominal es útil para descartar cáncer de páncreas,
pancreatitis agudas y crónicas.
d) Colecistografía oral: sólo se usa en pacientes en quienes se planea la disolución de
los cálculos biliares con tratamiento por vía oral, ya que permite evaluar la
permeabilidad del cístico y el contenido de colesterol de los cálculos.
e) Gammagrafia vesicular: se efectúa con la administración intravenosa de ácido
iminoacético marcado con TC 99m. Permite diagnosticar colecistitis aguda y evaluar
la permeabilidad del cístico y detectar fugas postoperatorias luego de la cirugía de la
vía biliar. Si no se visualiza la vesícula, tiene una sensibilidad del 92% para el
diagnóstico de colescistitis aguda.
f) Colangioresonancia: es útil para el diagnóstico de la causa del síndrome
coledociano, tiene una sensibilidad del 90% para la detección de cálculos
coledocianos.
g) Ecografía endoscópica: tiene una sensibilidad del 95% es útil sobre todo en
pacientes obesos y con cálculos muy pequeños o para detectar barro biliar.
h) Colangiografía retrógrada endoscópica: permite no sólo visualizar sino además
extraer cálculos de la vía biliar. Si los cálculos son grandes antes de removerlos se
pueden romper con el litotriptor mecánico o con pulsos de láser u ondas de choque.
i) Colangiografía transparietohepática: es útil sobre todo para visualizar los
conductos hepáticos y su confluencia.
j) Aspirado duodenal luego de administración de CCK, permite obtener bilis con
cristales de colesterol o de bilirrubinato de calcio.

Tratamiento de los cálculos

Si el paciente está sintomático con cólicos o síntomas generales intensos y molestos se
indica la colecistectomía laparoscópica, sólo 5% requieren cirugía a cielo abierto. La cirugía
laparoscópica tiene una tasa de lesión de la via biliar del 0,2 al 0,5%.
Las complicaciones más comunes son :
a) fuga de bilis con dolor postoperatorio y fiebre, se trata con colocación de endoprótesis
mediante una colescistografía endoscópica retrógrada, lo que permite el cierre de la
fístula.
b) Estenosis de la vía biliar: puede dilatarse por endoscopía con colocación de prótesis
pero puede requerir cirugía reparadora.

En las colecistitis se prefiere el abordaje directamente en agudo, sobre todo en ancianos y

en diabéticos.
La colescistostomía se usa muy poco solo en pacientes muy inestables en terapia intensiva.

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Complicaciones a largo plazo de la colecistectomía
a) Diarrea 5% de los casos por mayor circulación enterohepática de las sales biiares. Se
puede tratar con colestiramina.
b) Leve aumento de la incidencia de cáncer de colon derecho sobre todo en mujeres.

Tratamientos alternativos de la litiasis

a) Disolución con administración oral de acido ursodexosicólico. Este ácido reduce la
secreción biliar de colesterol inhibiendo la absorción intestinal de colesterol. Evita la
cristalización del colesterol. Sólo es eficaz en 75% de los casos con cálculos de
colesterol, pequeños de menos de 5 mm, con una vesícula funcionante constata
mediante colescistografía oral. La dosis de la droga es de 8 a 12 mg/kg por día al
acostarse,y requiere uno o dos años de tratamiento. Pueden reaparecer los cálculos
en 50% de los casos al suspender la droga. El tratamiento disminuye los episodios de
cólico biliar.
b) Litotricia extracorpórea con ondas de choque: permite fragmentar los cálculos
grandes a cálculos de menos 5 mm, el riesgo es que los cálculos pequeños se
pueden movilizar y producir colecistitis y pancreatitis.
c) Instilación de disolventes o detergentes en la vesícula. Se instila metil-ter-butil éter
por un catéter transhepático por vía percutánea, lo que disuelve el 90% de los
cálculos. Puede producir fístulas biliares persistentes como complicación.

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CAPITULO 28
CANCER DE VESICULA BILIAR Y VIA BILIAR-AMPULOMAS
CANCER DE VESÍCULA BILIAR
El carcinoma de vesícula biliar es un tumor poco frecuente y de mal pronóstico. Su edad de
aparición suele ser alrededor de los 70 años, siendo 3 veces más común en la mujer. El 95%
de los pacientes con cáncer de vesícula tienen colelitiasis, y a veces hace su presentación
con un cuadro concomitante de colecistitis. También los portadores de vesícula de porcelana
tienen un 50% de probabilidad de malignización.
El tumor tiende a extenderse e invadir localmente precozmente sobre todo a los segmentos
IV y V del hígado que forman el lecho vesicular, y por vía linfática hacia el colédoco. Son
muy pocos los pacientes con lesiones que pueden ser quirúrgicamente resecadas, ya que la
invasión al hilio hepático suele ser precoz.
Los pocos casos que se diagnóstican precozmente pueden operarse y efectuarse resección
de la vesícula acompañadas de resección en cuña o resecciones segmentarias hepáticas,
con extracción de ganglios para-duodenales y del hilio hepático.
Los casos avanzados suelen mostrar a un pacientes con dolor en hipocondrio derecho,
ictericia, náuseas, vomitos y pérdida de peso. Puede recurrirse a cirugías paliativas de
drenaje biliar o duodenal, sólo para mejorar la calidad de la sobreviva. A veces se utilizan
prótesis de drenaje de la vía biliar que se colocan mediante cirugía o endoscopias
retrogradas.
La sobrevida suele ser de pocos meses. No suelen responder a la quimio o a la radioterapia.

CANCER DE LA VÍA BILIAR

El cáncer de la vía biliar (colangiocarcinoma) es un tumor infrecuente y de mal pronóstico.
Los pacientes suelen morir entre 4 a 6 meses de efectuado el diagnóstico. Pueden ser
tumores papilares, nodulares y difusos. Los nodulares y difusos aparecen en los conductos
hepáticos y en el colédoco superior, en cambio los papilares son más comunes en el
coledoco distal. La colangitis esclerosante es un factor predisponente para la aparicion del
cáncer de la vía biliar. La edad media de aparición es de 55 años y es más común en
varones.
El cancer de los conductos hepáticos que asienta en la unión entre ambos hepáticos se
conoce con el nombre de tumor de Klatskin o tumor del carrefour (encrucijada), y representa
el 50% de los tumores de la vía biliar. Para su diagnóstico se recurre a la colangioresonancia
y a la colangiografia transparietohepática con aguja fina, que no solo permite precisar su
localización sino además extraer bilis y efectuar una citología del material extraído para
confirmar la malignidad en 75% de los casos.
El tumor no es resecable si se extiende a ambos hepáticos con prolongación intrahepática, si
hay invasión de la porta o de la arteria hepática. En caso del compromiso vascular puede
intentarse aún la cirugía pero se deberan reconstruir los vasos afectados. En la cirugía se
deberá resecar además el lóbulo caudado hepático.
En los pocos casos en los que se reseca el tumor se repara la lesión con una
hepatoyeyunostomía. El tumor no responde bien a la quimio ni a la radioterapia. En casos en
que la resección es imposible se coloca una prótesis endoluminal como tratamiento paliativo.
Los tumores del coledoco más cercanos al duodeno suelen ser resecables en un 80%. El
mejor medio diagnóstico es la colangioresonancia y la colangiopancreato grafia retrograda
endoscopica. En estos casos el tratamiento quirúrgico es la pancreatoduodenotomía. Si no
puede resecarse se colocan prótesis intraquirúrgicas o por vía endoscópica para paliar la
ictericia. No responde a la quimio ni a la radioterapia. A los 5 años sólo están vivos el 15%.

111

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AMPULOMAS
Son tumores que surgen hasta 1 cm de la ampolla de Vater y pueden ser de origen
duodenal, del páncreas, del colédoco o de la propia ampolla de Vater. Pueden ser benignos
o malignos. El 80% ocurren en ancianos entre 60 y 80 años. El fumar cigarrillos ha sido
relacionado con estos tumores.
Pueden presentarse microscópicamente con protrusión intramural, con protrusión expuesta y
a veces como tumor ulcerado. La mayoría son adenocarcinomas (se han descrito
carcinoides, linfomas y sarcomas). Puede ser tumores benignos como el adenoma velloso,
lipomas, fibromas y leiomiomas. A veces es difícil determinar precirugía si el tumor es
benigno o maligno.
En el cuadro clínico presentan un síndrome coledociano, con la carácterística de que la
ictericia puede ser fluctuante ya que suelen sufrir necrosis parciales. Pueden sangrar y
producir hemobilia con hemorragia digestiva alta, u oclusión de la vía biliar por coágulos.
Pueden presentarse con dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas y vómitos. En 20% de
los casos pueden producir pancreatitis. Como síndrome paraneoplásico pueden tener
trombopatía asociada a tumores. Pueden complicarse con colangitis infecciosa.
Los estudios utilizados en su diagnóstico son : la ecoendoscopía, la tomografia computada
abdominal con contraste oral e intravenoso, la colangio resonancia y la colangiografía
endoscópica retrógrada para efectuar toma de biopsia y cepillado de la lesión.
El tratamiento quirúrgico se efectúa en los casos con comprobación de malignidad o alta
sospecha de malignidad, se puede efectuar la pancreatoduodenectomía completa, o en
algunos casos la ampulectomía con derivación yeyunal de la vía biliar.
En lesiones benignas se ha intentado el tratamiento endoscopico con stent, con la
destrucción de la masa con laser o radioterapia con braquiterapia.

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CAPITULO 29
CANCER DE PANCREAS
El cáncer de páncreas es en frecuencia el octavo tumor maligno en el sexo masculino y el
séptimo en el femenino. Es de elevada mortalidad, ya que representa la cuarta causa de
muerte por cáncer. En los últimos 30 años se ha incrementado la tasa de mortalidad un 12
% en hombres y un 26 % en mujeres. La edad media de aparición es de 67 años. Los
varones tienen un riesgo 1,4 a 1,5 veces más alto que las mujeres. Se ha descrito mayor
riesgo en raza negra, hawaianos, judios y polinesios. Es más común en individuos de
grupos socioeconómicos bajos. Los químicos, obreros del coque, metalúrgicos y obreros
de fábricas de gasolinas, tienen un riesgo quíntuple, debido a la exposición a solventes y
compuestos del petróleo.
El habito de fumar (por lo menos 2 atados por día) duplica el riesgo de carcinoma de
páncreas. Se ha postulado su asociación con el consumo de café, alcohol y grasas.
La pancreatitis crónica puede predisponer a la aparición de procesos malignos
pancreáticos. Los pacientes con diabetes mellitus tienen mayor riesgo de sufrir cáncer de
páncreas.

CUADRO CLINICO

Los tumores localizados en la cabeza del páncreas concurren a la consulta por marcada
pérdida de peso y de apetito, ictericia obstructiva por sindrome coledociano con aumento
de la fosfatasa alcalina, la 5 nucleotidasa y la gammaglutamiltranspeptidasa, prurito,
coluria y acolia. Otros motivos de consulta pueden ser dolor, náuseas, vómitos, malestar
general por la compresión de la segunda porción del duodeno. Al examen físico pueden
presentar el llamado signo de Courvoisier (vesícula palpable dilatada e indolora). Por la
pérdida de las secreciones exócrinas pancreáticas por oclusión del conducto de Wirsung
puede haber esteatorrea y sindrome de malabsorción.
Los tumores localizados en el cuerpo y cola del páncreas producen pérdida de peso, dolor
que puede localizarse en epigastrio o en la espalda en la zona lumbar a la altura de L1-L2
por invasión del plexo solar y las vértebras, debilidad, náuseas, vómitos, anorexia,
hepatomegalia, constipación, masa abdominal palpable, ascitis, intolerancia a las grasas.
El 20% de los tumores localizados en la cola presentan diabetes por destrucción de los
islotes de Langerhans que se localizan preferencialmente allí. Es común que los tumores
de la cola del páncreas invadan el bazo, la vena esplénica y obstruyan el ángulo de Treitz.
Por la presencia de metástasis pueden tener hepatomegalia nodular, compromiso
neurológico, nódulos pulmonares, invasión del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio
centinela de Virchow).
Los sindromes paraneoplásicos más descritos con este tumor son: la tromboflebitis
migratoria (signo de Trousseau) y el síndrome de paniculitis-artritis-eosinofilia o
enfermedad de Webber-Christian que se presenta con episodios febriles recurrentes con
eosinofilia, poliartritis y grupos de nódulos subcutáneos eritematosos.
Se ha descrito la aparición de cuadros severos depresivos asociados con la aparición de
esta neoplasia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En ocasiones puede ser difícil la diferenciación entre una pancreatitis crónica y un
carcinoma. Aún con las tomas biopsias pueden a veces los resultados ser controvertidos,
y muchas veces es la evolución ulterior del cuadro la que nos indica el diagnóstico
adecuado. Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son los pseudoquistes del

113

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páncreas, y los tumores benignos pancreáticos como el adenoma, cistoadenoma,
fibroadenoma, lipoma, hemangioma y linfangioma.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
La tomografía computada es el mejor estudio para la determinar la extensión de la
enfermedad, permite evaluar la afectación ganglionar y la extensión a otros órganos
abdominales. Ha demostrado tener una sensibilidad del 78% y una especificidad del 80%
para la determinación de masas pancreáticas. La punción aspiración transabdominal con
aguja guíada por tomografía permite tomar biopsias dirigidas y diagnosticar el 87-100%
de los casos.
Antígeno carcinoembrionario. Aumenta sus niveles plasmáticos un 80% en pacientes
con alguna patología pancreática, pero es un hallazgo inespecífico, ya que aumenta en
procesos benignos y malignos, aunque esta demostrado que el aumento por encima de
los 10 ng/ml evidencia una patología pancreática maligna avanzada.
Antígeno pancreático oncofetal. Es una glucoproteína (POA) que aumenta 77-90% en
los casos de enfermedad pancreática maligna.
Antígeno Ca 19-9. Es un antígeno asociado con tumor, aumenta un 80% en procesos
malignos pancreáticos, pero solo el 8% en las patologías benignas y 1% en los sujetos
normales.
Ecografía abdominal. Representa un excelente método de screening para las masas
pancreáticas, tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 84%
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Permite visualizar el carcinoma
periampollar, así como la infiltración o la obstrucción del conducto pancreático por el
tumor, su precisión diagnóstica es del 85% y si se asocia a citología biliar puede llegar a
ser del 90%.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL CÁNCER DE PANCREAS

En lo que respecta a su localización, los más comunes son los de la cabeza del páncreas
(73%), el cuerpo representa el 20% y la cola solamente el 7%. Desde el punto de vista
histológico 80% son adenocarcinomas, un 8% pueden ser carcinomas adenoescamosos o
de células gigantes. Son tumores raros el cistoadenocarcinoma, el carcinoma de células
acinares, el carcinoma papilar y quístico, el anaplásico, el microadenoma, el sarcoma y el
linfoma (ver tumores raros pancreáticos)
Al momento del diagnóstico hay metástasis en 50% de los casos. Por contiguidad las
lesiones en la cabeza del páncreas invaden duodeno 19% y estómago 11%. Los tumores
del cuerpo del páncreas comprometen bazo 14%, colon transverso 12%, estomago 5% y
duodeno 5%. Las lesiones de la cola del páncreas afectan a la glándula suprarrenal
izquierda 24%, bazo 14%, colon transverso 14%, estómago 5%, riñón izquierdo 5% y
yeyuno 5%.
Las células malignas se diseminan muy fácilmente a través de los conductos linfáticos a
los ganglios pancreáticos superiores e inferiores, gástricos, pilóricos, mesentéricos y
pancreaticoduodenales anteriores. Las células tumorales pueden desprenderse hacia la
cavidad peritoneal e implantarse en la superficie de cualquier víscera intraabdominal o en
el propio peritoneo produciendo ascitis tumoral o ileo.
Las células malignas que acceden al torrente sanguíneo viajan a través de los vasos
porta, portovertebrales y portosistémicos hacia órganos alejados. Los principales sitios de
metástasis son: los ganglios linfáticos regionales 50-75%, hígado 70%, pulmones 15-30%,
peritoneo 25%, glándulas suprarrenales 29%, duodeno 67%, estómago 25-40%, bazo 12-
35%, vesícula biliar 10%, riñón 7%, intestino delgado 7%.

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ESTADIFICACIÓN

Estadio tumoral
Tx. Tumor primario no pasible de evaluación.
T0. No hay evidencia de tumor primario.
T1. Tumor limitado al páncreas.
T1a. Tumor menor de 2 cm de diámetro
T1b. Tumor mayor de 2 cm de diámetro.
T2. Tumor que se extiende directamente al duodeno, conducto
biliar o los tejidos peripancreáticos.
T3. Tumor que se extiende a estómago, bazo, colon o vasos

Estadio de ganglios linfáticos

Nx. Ganglios linfáticos regionales no pasibles de evaluación.
N0. Ausencia de mtts en los ganglios linfáticos regionales.
N1. Presencia de mtts en los ganglios linfáticos regionales.

Ganglios linfáticos regionales comprenden: peripancreáticos, hepáticos,

retroperitoneales, mesentéricos superiores y aórticos laterales. Los infrapilóricos,
subpilóricos y celíacos se incluyen sólo en los tumores de cabeza. Los
pancreáticoesplénicos y esplénicos sólo en los tumores de cuerpo y cola.

Estadio metastático
Mx. Mtts a distancia no pasibles de evaluación.
M0. Ausencia de mtts a distancia.
M1. Presencia de mtts a distancia.

TRATAMIENTO
La resección quirúrgica continúa siendo la única probabilidad de curación para los
pacientes con carcinoma de páncreas. Alrededor de 75% de los pacientes son candidatos
a la cirugía, sin embargo solo el 20% de las lesiones son en definitiva resecables. Se
debe efectuar una duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple). Consiste en
resecar la parte distal del estomago, el duodeno, la vesícula biliar, el segmento distal del
colédoco, la cabeza del páncreas (hasta el nivel de la vena mesentérica superior) y la
porción proximal del yeyuno. La pancreatectomía distal con esplenectomía se utiliza en
los tumores de cuerpo o cola del páncreas, que no requieren un procedimiento de
Whipple.
En casos con carcinoma localmente avanzado y metastásico se puede efectuar una
cirugía paliativa con derivaciones de la vía biliar y anastomosis gastroentéricas. En la
misma cirugía se efectúa un bloqueo intraoperatorio del nervio celíaco para evitar el dolor
dorsal y abdominal que puede ser terrible en los estadíos avanzados de este tumor.
La colocación percutánea transhepática o endoscópica de catéteres y stents biliares
permite el drenaje biliar sin recurrir a la cirugía. Estas técnicas se pueden practicar en un
70-90% de los pacientes con una morbilidad menor al 3% y una mortalidad que oscila
entre el 2-5%. Los stents y catéteres se deben cambiar cada tres meses, de todos modos
la mayoría de los pacientes no requieren más que un cambio de catéter por su corta
sobrevida..
La radioterapia preoperatoria: puede permitir la resección demorada hasta en el 33% de
los pacientes con enfermedad localizada pero irresecable. La administración
intraoperatoria de 2.000 cGy inmediatamente después de la resección pancreática puede

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preservar tejidos normales radiosensibles, y prolonga la supervivencia 20 meses contra
12 meses sin radioterapia.
La radioterapia por haz externo después de la resección de un carcinoma de páncreas
(4000 cGy por 6 semanas) junto con la administración de fluouracilo mejoró
significativamente la supervivencia a los 2 años, aproximadamente 21 meses contra 11
sin radioterapia. La radioterapia puede usarse además como tratamiento paliativo para
aliviar el dolor
Quimioterapia: se evaluaron muchos agentes, aunque ninguno ha mostrado un efecto
sobresaliente, los mas destacados son, fluouracilo (26%), ifosfamida (26%), epirrubicina
(22%), mitomicina-c (21%), lomustina (16%) y la estreptozotocina (11%).

PRONOSTICO
La supervivencia global a los 2 años es de alrededor del 10% y la supervivencia a los 5
años es del 1-5%. Un caso de mejor pronostico es el del cistoadenocarcinomas, que se
ubican en la cola del páncreas el cual tiene una supervivencia a los 5 años de hasta 30-
60% en caso de resección completa.

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CAPITULO 30
FARMACOLOGÍA DE LOS ÁCIDOS BILIARES
FISIOLOGIA DE LOS ÁCIDOS BILIARES

Los ácidos biliares cumplen en el organismo las siguientes funciones:

1) Inducen el flujo de bilis por efecto osmótico, inducen la secreción de lípidos

biliares y solubilizan el colesterol en la bilis
2) Regulan su propia biosíntesis a partir del colesterol a través de una
retroalimentación negativa
3) Al ser los productos terminales hidrosolubles del metabolismo del colesterol
contribuyen a su eliminación
4) Promueven la absorción intestinal de lípidos y son esenciales para la absorción
de las vitaminas liposolubles (A,D,E,K)
5- Fijan iones metálicos polivalentes como el hierro y el calcio aumentando su
absorción intestinal
6- Regularían el proceso de desecación que sufre la materia fecal en el colon y
promoverían la secreción de moco lo que lubricaría al mucosa colónica
favoreciendo el transporte de la masa fecal. Así cuando la concentración de ácidos
biliares en colon disminuye hay constipación y cuando aumenta hay diarrea.

Sus usos terapéuticos son tres: 1) reducir la secreción de colesterol de la bilis y disolver
los cálculos de colesterol. Se emplean para ello el ácido quenodesoxicólico y el ácido
ursodesoxicólico 2) reducir los efectos deletéreos de la colostasis sobre los hepatocitos y
canalículos biliares. Se usa para ello el ácido ursodesoxicólico. 3) reponer ácidos biliares
si están ausentes.
Durante el ayuno, la mitad de los ácidos biliares secretados por el hígado ingresan a la
vesícula biliar, se acumulan en ella y dentro de ella sufren un proceso de concentración.
Luego de la ingesta, la vesícula se contrae en forma lenta y los libera hacia el intestino.
En el intestino proximal se absorben en forma pasiva los ácidos biliares conjugados
lipofílicos, la mayor parte de la absorción ocurre en el ileon. Luego de la reabsorción son
transportados por el sistema porta al hígado donde son extraídos y de nuevo secretados a
la bilis. Las moléculas de ácido biliar que escapan a dicha captación pasan a la circulación
general, pero en sus subsiguientes pasajes hepáticos sufren un eficiente proceso de
extracción por parte del hepatocito.
La biosíntesis hepática a partir del colesterol de los ácidos biliares estaría regulada por
una retroalimentación negativa, dado por la concentración de ácidos biliares en el interior
del hepatocito. El vago y la colecistoquinina estimulan la contracción vesicular y la
somatostatina la inhibe.
Los ácidos biliares que participan en la circulación enterohepática son los primarios
formados en el hígado a partir del colesterol y los secundarios formados en el intestino a
partir de los primarios por acción de las bacterias. El hígado forma dos ácidos biliares a
partir del colesterol 1) el ácido quenodesoxicólico y 2) el ácido cólico. Dichos ácidos son
conjugados con taurina o glicina con una union N-ácido formando los 4 ácidos biliares
conjugados . La conjugación aumenta significativamente su hidrosolubilidad, y evita que
sean absorbidos en el intestino alto. La mayoría de los ácidos biliares excretados (75%)

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se reabsorbe en el ileon sin sufrir modificaciones, pero el 25% restante sufre
desconjugación por las bacterias del intestino delgado y colon, una fracción de estos
nuevos ácidos deconjugados es absorbida en el ileon terminal. Los ácidos biliares no
absorbidos allí, ingresan al colon donde las enzimas bacterianas oxidan a los grupos
hidroxi en las posiciones 3,7, 12. Se forma allí el ácido desoxicólico y litocólico. El ácido
desoxicólico se absorbe en colon el 50%, el litocólico es absorbido en colon en un
porcentaje menor. El deoxicólico por circulación enterohepática llega al hígado y se
conjuga con glicina o taurina y es excretado por la bilis en los adultos, representa un 20-
40% del total de ácidos biliares excretados.
El litocólico puede conjugarse con glicina o taurina o puede ser además sulfatado. Estos
conjugados se absorben mal en el ileon terminal y son eliminados con rapidez de la
circulación enterohepática, sólo representan menos del 5% de todos los ácidos biliares.
El ácido ursodesoxicólico es una forma 7 beta del quenodesoxicólico y representa 1 al 3%
del pool de ácidos biliares en un adulto.
La biosíntesis diaria total de ácidos biliares es de 0,2 a 0,4 g/día. La absorción activa de
los ácidos biliares en el ileon requiere la participación de un cotransportador acoplado con
el sodio en la membrana apical, una proteína trasportadora intracelular y una de
intercambio basolateral.
La captación hepática requiere un cotransportador acoplado al sodio y una proteína
intracelular con actividad de deshidrogenasa esteroidea que fija a los ácidos biliares en el
hepatocito. La salida del hepatocito se produce por la membrana canalicular por una o
más proteínas transportadoras específicas. Una de las cuales es una ATPasa.

Citotoxicidad de los ácidos biliares endógenos

La citotoxicidad de los ácidos biliares se correlaciona con su lipofilia y el tiempo de

contacto con la célula. De los ácidos biliares habituales el desoxicólico y el
quenodesoxicólico son citotóxicos a una concentración de 0,5 a 1 mM o más. El
ursodesoxicólico en cambio no es citotóxico. Se denomina colestasis a la retención de
ácidos biliares y puede ser provocada por 1) transporte canalicular defectuoso 2) difusión
retrógrada de la bilis por las uniones a el epitelio de los canalículos 3) obstrucción al flujo
biliar. En ella la retención excesiva de quenodesoxicóllico y desoxi cólico puede inducir
lesiones en el hepatocito. Ello se explica porque a) en la colestasis temprana hay
aumento de la circulación enterohepática, lo que contribuye a agravar la retención de
ácidos biliares b) no se forman los ácidos biliares secundarios.

Usos terapéuticos de los ácidos biiares

Se emplea el ursodesoxicólico, el quenodesoxicólico o una combinación de ambos para

reducir la saturación de colesterol en la bilis en pacientes con cálculos vesiculares de
colesterol. El resultado es la disolución gradual de los cálculos a una velocidad promedio
de 0,8 mm por mes. La eficacia global es del 30% de los casos pero puede llegar al 70%.
si se seleccionan con cuidado los pacientes y se suministra el tratamiento completo.
El quenodesoxicólico es un inhibidor potente de la HMG-Coa reductasa y quizás este sea
su principal mecanismo de acción. El uso del ursodesoxicólico es más complejo inhibe la
absorción intestinal del colesterol de la dieta y de la bilis, además bloquea la respuesta
compensatoria en la biosíntesis hepática de colesterol, que se observa luego de una
disminución de la absorción intestinal de colesterol.
En el tratamiento de pacientes con colostasis (cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante) se utiliza el ácido ursodesoxicólico. Provoca mejoría del cuadro colostásico
con disminución de la fosfatasa alcalina y de la gammaGT. Se cree que su acción es el

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desplazamiento del desoxicólico y quenodesoxicólico que son más tóxicos en su contacto
con el hepatocito. No se sabe si disminute la destructividad en los conductos biliares y si
retarda el desarrollo de insuficiencia hepática, ni si actúa sobre los mecanismos inmunes
puestos en juego en la cirrosis biliar primaria y en la colangitis esclerosante.
En casos raros de defecto congénito de la biosíntesis de ácidos biliares se utiliza una
combinación de quenodesoxicólico y ácido cólico con una mejoría notable.
Se cree que en concentraciones elevadas los ácidos biliares pueden producir liberación
de histamina de los mastocitos o que estimulan la liberación de opioides endógenos y por
esos mecanismos se produciría prurito.

Ursodexosicolico: Solutrat ® comp. 150 y 300 mg

UDCA comp. 150 y 250 mg
Dosis 6 a 12 mg/kg/dia en la litiasis
13 a 15 mg/kg /dia en la cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante.

2- COLAGOGOS Y COLERÉTICOS

Se utilizan con tal fin derivados vegetales que se extraen fundamentalmente de la

carqueja y de la alcachofa.
La carqueja es el nombre vulgar de varias especies de Baccharis (trimera, articulata,
creispa), es una planta herbácea originada en América del Sur. Se utiliza su parte aérea
en infusión, cocimiento y tintura (extracto hidroalcohólico al 70%). Se la utiliza como
hepatoprotectora, estimulante del apetito, colagogo, colerético y antihelmíntico. El aceite
esencial de carqueja contiene alfa y beta pineno, terpenos como el carquejol y acetato de
carquejilla, y tambien están presentes flavonoides como la eupatorina y la hispidulina. A
ésta última se debe sobre todo el efecto hepatoprotector. Tendría cierta actividad
antiulcerosa. Se comercializa como monodroga en comprimidos y gotas
La alcachofa es el nombre vulgar de la Cynara scolymus, se emplea su extracto seco o
hidroalcohólico obtenido de hojas secas de esta planta. Es un arbusto de 80 a 150 cm de
alto (alcaucil) cuyas bracteas carnosas se utilizan como alimento. Sus principales
componentes químicos son la cinarina, el cinerósido, el scolinósido, el ácido clorogénico y
cafeico. Sus acciones farmacológicas: actúa como colagogo, colerético, diurético,
hepatoprotector, disminuye las concentraciones plasmáticas de colesterol y tiene acción
laxante.

Carqueja CARQUEJA TROP ® gotas

Alcachofa CHOFITOL ® comp y gotas, CYNAREX ® comp y gotas, DIOXICOLAGOL

® gotas, HEPACHOFA ® gotas, HEPATALGINA ® gotas, NOVO HIGAFITOL ®
gotas, BAGOHEPAT ® comp )

FARMACOLOGÍA PANCREÁTICA

En la insuficiencia pancreática crónica está indicado el uso de enzimas pancreáticas para

reemplazar a aquellas que el organismo es incapaz de secretar. Se utilizan a tal fin
preparados de páncreas de animales que contienen una mezcla de tripsina, amilasa y
lipasa enzimas que permiten la digestión de glúcidos, lípidos y proteínas. Existen dos
preparados, la pancreatina y la pancreolipasa ( ésta última con una mayor actividad de la
lipasa como indica su nombre). Estos fármacos no se absorben en el tubo digestivo y en
dosis elevadas pueden producir náuseas y diarrea y pueden producir hiperuricemia. Se
utilizan preparados con capa entérica para evitar la inactivación de las enzimas por la

119

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acidez gástrica. No deben usarse enzimas pancreáticas en el tratamiento de pacientes
que se quejan de dispepsias ya que su uso en estas indicaciones no está avalado por
estudios científicos serios

Pancreatina PANCREOZYM ® (14000 U FIP de lipasa, 11000 U FIP de amilasa, y 750

U FIP de proteasa)
Prolipasa ® lipasa 4000 U, amilasa 20000 U y proteasas 25000 U

120

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LO COMPLEJO EN PATOLOGIA
HEPATOBILIOPANCREATICA.

121

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CAPITULO 1
HEPATITIS NO-A, NO-B Y NO-C

Se calcula que un 12% de los casos de hepatitis post-transfusional no pueden ser

atribuidos a virus hepatitis clásicos como el A, B, C. Ello ha llevado a los investigadores a
profundizar en estos casos para tratar de aislar nuevos virus responsables. Los virus
aislados hasta ahora a los que se les atribuyen estos casos son: el virus de hepatitis G, el
virus TT y el virus SEN

HEPATITIS POR VIRUS G

Este virus fue descubierto en 1950, se lo llamó entonces GB por las siglas del nombre del
cirujano afectado por hepatitis en donde fue hallado. Recién en 1990 se identificaron tres
grupos Gba, GBb, GBc. Otros investigadores buscando nuevos virus que produzcan
hepatitis hallaron el virus al que llamaron hepatitis G (que sería aparentemente un GBc).
Desde entonces el virus fue llamado de Hepatitis G. Es un Flaviviridae, un virus ARN
monocatenario, se han aislado 5 genotipos. El único medio para su detección es el PCR,
se pueden detectar anticuerpos contra una proteína de su cubierta llamada E2, y dichos
anticuerpos aparecen cuando el paciente se ha recuperado dela infección. Se transmite
por vía parenteral y quizás también percutánea en adictos, y pacientes en diálisis. Puede
ser transmitido por la madre en el momento del parto. Puede transmitirse por vía sexual
pero ello es raro. Se cree que podría producir hepatitis agudas pero en un porcentaje
bajo. También podría evolucionar a la hepatitis crónica y al hepatocarcinoma.

VIRUS TT
Fue descubierto en 1977 en Japón. Pertenece a la familia Circoviridae. Tiene un genoma
circular con ADN, y no tiene cubierta. El diagnóstico se efectúa con PCR. Tiene alta
prevalencia en Africa, Sudamérica y Oriente.
La transmisión sería intravenosa, pero además se podría transmitir por vía fecal-oral.
Puede haber portadores crónicos del virus. El virus se replica en los hepatocitos, en la
médula ósea y en los tejidos linfoides. Clinicamente se discute aún si produce hepatitis
aguda, crónica e insuficiencia hepática fulminante.

VIRUS SEN
Es un virus ADN, monocatenario y circular, es también miembro de la familia Circoviridae.
Se detecta por PCR. Se transmite por vía parenteral. Sólo 6% de los casos de infección
aguda son seguidos de hepatitis clínica. Puede haber portadores crónicos pero no
produciría ni hepatitis crónica ni cirrosis.

122

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CAPITULO 2
EL HIGADO EN EL PACIENTE HIV POSITIVO
Los pacientes HIV positivos pueden tener actualmente una sobre vida prolongada por el
uso de los nuevos tratamientos antivirales combinados. Por ello están más propensos a
sufrir enfermedad hepática o biliar a lo largo de su evolución.
a) Infección concomitante con virus de hepatitis B: 10 al 15% de los pacientes
HIV positivos son portadores crónicos de virus B. Por la misma
inmunodepresión el virus tiene una mayor replicación y un bajo porcentaje de
seroconversión espontánea. Pero tienen menor daño histológico y niveles más
bajos de transaminasas por la menor respuesta inmune. Por ello el tratamiento
del HIV al mejorar el estado inmunitario puede provocar exacerbación de las
lesiones y aún casos de muerte por falla hepática. Los HIV positivos tienen
mayor riesgo de cirrosis y de hepatocarcinoma. Se aconseja tratar con
antivirales a la hepatitis de estos pacientes.
b) Coinfección hepatitis B con hepatitis delta: el virus delta esta presente en
80% de los HIV postivios adictos. Tiene un efecto citopático sobre los
hepatocitos, con 80% de evolución a la cirrosis
c) Infección concomitante con hepatitis C: un tercio de los HIV positivos tiene
virus de hepatitis C. Tienen mayor daño hepatocitario. Tienen mayor fibrosis y
necrosis y mayor evolución a la cirrosis. Algunos estudios sugieren que acelera
la mala evolución del paciente con SIDA. Se recomienda el tratamiento de la
hepatitis C,
d) Hepatitis por otros virus: se han descrito hepatitis por citomegalovirus (40%
de los casos HIV positivos) por herpes simple (puede producir insuficiencia
hepática masiva) por Epstein Barr, varicella-zoster y adenovirus
e) Tuberculosis hepática
f) Infección por micobacterias atípicas sobre todo las varieades M. xenopi, M.
kansassi, y M. genovense.
g) Infección hepática por Micobacteirum avium se encuentra en 20 al 55% de las
necropsias y en 10 al 30% de las biopsias.
h) Infecciones por hongos: Criptococo, Cándida, Aspergilus, Histoplasma,
Sporothrix schenckii
i) Infección por Pneumocystis jirovecci: produce hepatitis con aumento de la
fosfatasa alcalina, en la tomografia se observan calcificaciones hepáticas
difusas punteadas.
j) Por parasitosis: se han descrito lesiones por Toxoplasmosis, Microsporidios,
Schistosoma, Leishmania, Amebas.
k) Sarcoma de Kaposi: los pacientes presentan dolor abdominal con
hepatomegalia y aumento de la fosfatasa alcalina. En la tomografía se
observan lesiones hipointensas pero que realzan con el contraste. Tienen
frecuentes zonas de necrosis y hemorragia. Puede ocluir la vía biliar.
l) Peliosis hepática: es producida por Bartonella Henselale y Bartonella
Quintana. El paciente tiene fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y
hepatoesplenomegalia. Hay lesiones cutáneas de angiomatosis bacilar, tienen
aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. En la tomografia se
observan múltiples lesiones hipointensas. La biopsia muestra espacios
quísticos intrahepáticos llenos de sangre, el germen se observa con tinciones
especiales. Se trata con macrólidos o doxiciclina durante 3 meses.

123

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m) Colecistitis alitiásica: se produce en los pacientes con SIDA por
Criptosporidios , Microsporidios, Micobacterium avium y Citomegalovirus.
n) Colangiopatía por SIDA: se trata de una inflamación periductal en los
conductos biliares intra y extra hepáticos, con obstrucciones parciales de la vía
biliar, pueden afectar a la papila de Vater, tienen dolor, fiebre, náuseas,
vómitos, aumento de la fosfatasa alcalina pero sin ictericia. El diagnóstico se
confirma por colangiografía retrógrada endoscópica. Puede producir
pancreatitis a repetición con evolución a pancreatitis crónica. Puede ser
producida por Microsporidios, Criptosporidios, Citomegalovirus.

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CAPITULO 3
PATOLOGIA QUISTICA HEPATICA

Las patologías que se pueden manifestar con quistes intrahepáticos son:

a) enfermedad poliquística hepática

b) quistes hepáticos simples
c) fibrosis hepática congénita
d) Complejos de von Meyenburg
e) Cistoadenoma hepático
f) Quiste hidatídico hepático

ENFERMEDAD POLIQUISTICA HEPÁTICA

Se la define por la presencia de 4 o más quistes de paredes delgadas en el seno del
hígado. Puede ser aislada o estar asociada a poliquistosis renal (50% de los casos). Los
quistes se forman poco después del comienzo de la pubertad. Las mujeres suelen tener
mayor número y quistes de mayor tamaño.
Cuando la enfermedad se asocia a poliquistosis renal es producida por un trastornos en 3
genes del cromosoma 16 (85% de los casos) y menos comúnmente del cromosoma 4
(15% de los casos). Las formas exclusivamente hepáticas se relacionan con daño en el
cromosoma 19.
Los quistes pueden presentarse en forma difusa o pueden concentrarse en una zona del
parénquima hepático. Su tamaño varía de 1 cm a 10 cm. Están revestidos por epitelio
plano o cúbico tipo biliar y contienen líquido biliar en su interior. La mayoría son
asintomáticos.
Pueden producir hepatomegalia nodular y molestias en hipocondrio derecho. A veces
tienen dolor abdominal y es más raro que produzcan ictericia e hipertensión portal, o
disnea por elevación del diafragma.
La hipertensión portal se produce por obstrucción de la vena suprahepática por la
compresión directa ejercida por los quistes.
La infección de los quistes ocurre en 1 al 3% de los casos. Dicho diagnóstico se confirma
por la hipercaptación centellográfica en un estudio con Indio radiactivo.
Existe una relación entre la presencia de poliquistosis renal y hepática y la presencia en el
20% de los casos de aneurismas cerebrales. Se aconseja efectuar estudio angiográfico
cerebral para su detección.
En lo que respecta al tratamiento, las opciones quirúrgicas son la decorticación abierta por
vía laparoscópica del quiste, la resección hepática parcial y el transplante hepático para
los casos más severos con insuficiencia hepática. Estas cirugías pueden complicarse con
hemorragias, fugas biliares, infecciones y ascitis. Se puede intentar con menor eficacia
esclerosar los quistes con inyecciones de alcohol o con clorhidrato de minociclina.

QUISTE HEPÁTICO SIMPLE

Se produce por defectos congénitos de los conductos biliares. Están presentes en el 2,5%
de la población. Aparecen como hallazgos en la tomografia computada o en la ecografía.
Son zonas aneicoicas de pared fina y lisa con densidad acuosa en su interior. No
requieren tratamiento, cuando son sintomáticos se producen síntomas compresivos y se
los trata con esclerosis o con cirugía como los anteriores.

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FIBROSIS HEPÁTICA CONGÉNITA
Se produce por una destrucción fibrosa de los conductos biliares interlobulillares, es una
enfermedad muy rara. Hay dilatación de los conductos biliares de los espacio porta. Se
asocia a enfermedad poliquística, a enfermedad de Caroli, a quistes del colédoco y
complejos de von Meyenburg. También se asocia a diversos sindromes genéticos
infantiles. Clinicamente el 70% de los casos tienen hepatoesplenomegalia e hipertensión
portal. A veces pueden presentarse con colangitis a repetición.

COMPLEJOS DE VON MEYENBURG

Son microhamartomas biliares que se observan en 5% de los adultos. Constan de un
número variable de conductos biliares dilatados inmersos en un estroma fibroso. En su
interior los conductos pueden tener concreciones biliares condensadas y pólipos
intraluminales. Pueden desarrollar a partir de dichos pólipos un colangiocarcinoma.

CISTOADENOMA HEPÁTICO
Es un tumor benigno quístico del hígado. Es un único quiste de gran tamaño lleno de
líquido. En el 85% de los casos aparecen en mujeres de edad media. Presentan dolor
epigástrico y en hipocondrio derecho, e ictericia. Por compresión gástrica pueden tener
náuseas, vomitos, distensión abdominal y anorexia. Sus complicaciones más frecuentes
son la infección, la hemorragia y la ruptura. Es rara la transformación maligna. Suele ser
un quiste multiloculado con paredes gruesas con tabicaciones o proyecciones papilares.
El tratamiento es la resección quirúrgica.

QUISTE HIDATÍDICO
La hidatidosis es producida por el Equinococcus granulosus, y puede producir quistes
hepáticos en el 70% de los casos. El paciente se presenta con dolor en epigastrio o en
hipocondrio derecho, a veces con fiebre, náuseas y dispepsia. La ruptura del quiste puede
producir ictericia, colangitis, pancreatitis aguda y cuadros anafilácticos. Las pruebas
serológicas son positivas para el 90% de los casos.
El tratamiento es quirurgico con resección y drenaje por laparoscopía. Se puede tratar
además con punción percutánea con aspiraciòn de su contenido e instilación de fármacos
contra el parásito dentro del quiste.
Los antiparasitarios de elección son el mebendazol o en albendazol, pero con el uso
aislado de las drogas sólo se cura el 30%.

126

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CAPITULO 4
GRANULOMAS HEPÁTICOS

Hay una serie de enfermedades hepáticas que en la biopsia hepática se manifiestan con
granulomas hepáticos. Se encuentra dicho hallazgo en 2 al 10% de las biopsias
hepáticas.
Clinicamente el pacientes puede presentar:
a) Hepatomegalia
b) Aumento de la fosfatasa alcalina y leve aumento de las transaminasas.
c) Dolor en hipocondrio derecho
d) A veces fiebre

Las causas principales que pueden producirlo son:

a) Sarcoidosis: si no es diagnosticada puede evolucionar a la hepatitis crónica y a la
cirrosis. Puede producir hipertensión portal y colestasis. Pueden ocurrir oclusiones
tromboticas de las venas suprahepáticas.
b) Tuberculosis: sobre todo en las formas miliares
c) Lepra: sobre todo en la forma lepromatosa
d) Fiebre Q: producida por la Coxiella burnetti
e) Brucelosis
f) Micosis profundas
g) Esquistosomiasis
h) BCGitis
i) Micobacterium avium
j) Toxoplasmosis
k) Cirrosis biliar primaria
l) Hepatitis A
m) Hepatitis C crónica
n) Secundario a transplante hepático
o) Enfermedad de Hodgkin
p) Enfermedad de Crohn
q) Beriliosis
r) Intoxicación con sulfato de cobre
s) Por sustancias extrañas
t) Por drogas: allopurinol, carbamazepina, diltiazem, amoxi-clavulánico, alfa metil
dopa, hidralazina, quinidina y sulfas.

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CAPITULO 5
INFECCIONES HEPATO-BILIARES POCO FRECUENTES
Brucelosis
El compromiso hepático ocurre en las infecciones por Brucella abortus o Brucella
melitensis. Pueden presentar hepatitis con granulomas hepáticos con aumento de las
transaminasas y de la fosfatasa alcalina. En las formas crónicas pueden aparecer
abscesos hepáticos con depósitos cálcicos en el hígado.
Las formas agudas se tratan con rifampicina + tetraciclinas. En las formas crónicas se
aconseja el drenaje del absceso.

Tularemia
El germen vive en conejos y liebres y es transmitido por garrapatas o moscas sobre todo
a cazadores. Puede producir aumento de las transaminasas con ictericia obstructiva con
fiebre y abscesos hepáticos. Se tratan con estreptomicina o con gentamicina.

Listeriosis
Produce una hepatitis en inmunocomprometidos con ictericia y puede provocar hepatitis
fulminantes. Tienen fiebre alta, leucocitosis y a veces provoca la aparición de abscesos
hepáticos.

Leptospirosis
Es transmitida por ratas (L. icterohemorrágica) o por perros (L. canicola). La espiroqueta
ingresa al humano por piel y mucosas. Suelen tener dolor abdominal que simula un cólico
biliar e ictericia. Se diagnóstican por examen de sangre en campo oscuro. Pueden
detectarse en orina y en liquido cefalorraquideo. Se tratan con doxiciclina.

Fiebre Q
Es producida por la Coxiella burnetti, además de neumonía atipica, produce hepatitis, con
fiebre de origen desconocido por granulomas hepáticos multiples, un tercio de los
afectados tiene ictericia. Se trata con tetraciclinas.

Histoplasma
Un 10% de los casos tienen compromiso hepático. Pueden tener granulomas y fiebre de
origen desconocido. A veces hay colestasis con fiebre, cansancio y gran pérdida de peso
por infiltración del hígado por los hongos.

Actinomicosis
La actinomicosis produce en 5% de los casos abscesos hepáticos o masas hepáticas
ocupantes de espacio que pueden simular una neoplasia, El diagnóstico se hace con
biopsia, y se trata con penicilina G y con drenaje.

Coccidiodomicosis
Produce hepatitis anicterica o granulomatosa con fiebre de origen desconocido, a veces
provoca colostasis con aumento de la fosfatasa alcalina.

Paludismo

128

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En las infecciones producidas por Plasmodium falciparum puede ocurrir una necrosis
hepatica submasiva que contribuye intensamente a la gravedad del cuadro.

Leishmaniasis
La leishmaniasis visceral o kala azar es producida por la L. donovani en las zonas
tropicales. Se difunde por moscas, o por contactos con sangre infectada y por vía sexual.
Produce hepatomegalia con aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de las
transaminasas y disminución de la albúmina. En el hígado se producen granulomas, y
fibrosis intralobular grave, pero sin nódulos de regeneración. Se diagnostica por examen y
cultivo de médula osea o biopsia hepática. Puede afectar a pacientes HIV positivos e
inmunosuprimidos. Se la trata con estibo-gluconato sódico una inyección por día
intramuscular durante 3 semanas, Como segunda elección anfotericina B y azoles.

Esquistosomiasis
Los casos hepáticos son producidos por el S. mansoni en Africa y Sudamerica y por el S.
Japonicum en Asia. Los huevos del parásito quedan atrapados en los vasos portales
provocando la aparición de granulomas y fibrosis portal severa con evolución cirrótica. Los
pacientes tienen hipertensión portal, hepatoesplenomegalia, várices esofágicas. En el 1%
de los casos se complica con linfoma folicular del bazo. Pueden presentar coenfermedad
con los abscesos hepáticos y con las infecciones por Salmonella. La coinfección con
hepatitis B o C empeora mucho el pronóstico.
El diagnóstico se confirma por la detección de huevos eliminados por materia fecal.
El 90% se cura con praziquantel 20 mg/kg cada 8 horas.

Fascioliasis
Los humanos se contagian por la ingesta de berro o al beber aguas contaminadas. La
forma aguda presenta fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Hay necrosis
hepática con eosinofilia, pueden desarrollar pequeños abscesos múltiples. La forma
crónica se produce por invasión de la vía biliar con fibrosis de la vía biliar e ictericia
obstructiva.
El diagnóstico serólogico es positivo.
El tratamiento de elección es el bitional en ciclos de 10 a 30 días, como segunda elección
se usa el triclabendazol.

Clonorquiasis y opistorquiasis
Son enfermedades producidas por los parásitos Clonorchis sinensis y Opisthorchis
viverrini y Opisthorchis ferineus que crecen en los conductos biliares. Son adquiridos al
consumir pescado crudo. Viven en los conductos biliares intrahepáticos. Favorecen la
aparición de colangiocarcinoma, aumentan la incidencia de litiasis biliar, y aumentan el
tamaño vesicular. Se los trata con praziquantel.

129

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CAPITULO 6
CAUSAS RARAS DE MASAS INTRAHEPÁTICAS
MASAS INTRAHEPÁTICAS BENIGNAS

ADENOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPÁTICOS

Son lesiones adenomatosas de los conductos biliares de localización subcapsular de 0,5
a 1 cm.

HAMARTOMA BILIAR O COMPLEJO DE VON MEYENBURG

Es una proliferación anormal de múltiples conductillos biliares de aspecto irregular en un
estroma fibroso hialino. Suelen ser lesiones múltiples y pueden dilatarse y formar quistes.
Se los detecta en 6% de los adultos.

HAMARTOMA MESENQUIMATOSO
Se observa en niños de 3 años, raro en adultos. Son grandes únicos y bien delimitados,
pueden pesar hasta un kilo. Está formado por espacios quísticos que contienen material
gelatinoso. Es un tejido conectivo mixomatoso con vasos sanguíneos y linfáticos llenos de
mucopolisacárido con islotes de hepatocitos. Puede producir hepatomegalia y dolor
abdominal, la lesión es hipovascular o avascular en la angiografia. Se los extirpa.

HEMANGIOENDOTELIOMA HEPATICO INFANTIL

Es un tumor de lactantes con hepatomegalia e insuficiencia cardíaca por múltiples
comunicaciones arteriovenosas intratumorales (insuficiencia cardiaca de alto gasto).
Puede producir ictericia y coagulopatía por coagulación intravascular diseminada crónica.
Pueden malignizar a un angiosarcoma. Se resecan o se embolizan.

ANGIOMIOLIPOMA
Son lesiones raras, en mujeres de tamaño variable, pueden producir hepatomegalia y
dolor abdominal. Tienen captación de grasa en la tomografía computada y la resonancia
magnética permite confirmar el diagnóstico. Son lesiones hipervasculares.

INFILTRACION GRASA HEPÁTICA

Se presenta como lesiones únicas o múltiples. Pueden confundirse con metástasis. Se
producen en pacientes con hígado graso. En la ecografia son hiperecoicas con borde mal
definido. En la tomografia computada se observa una lesión subcapsular con densidad
grasa. El centellograma con coloide de sulfuro de Tc99m confirma su causa. En la
resonancia magnética tienen una intensidad elevada en T1. A veces es necesario la
biopsia para confirmar el diagnóstico. Desaparecen con el tratamiento del hígado graso.

PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO HEPATICO

Puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente en mujeres (8:1) Está formado por
tejido fibroso y células plasmáticas puede ser solitario o múltiple y están encapsulados.
Los pacientes tienen fiebre, pérdida de peso, hepatomegalia y dolor abdominal. En la
tomografía no capta el contraste y tiene aspecto irregular. Solo se los observa ya que
tienden a desaparecer.

PSEUDOLIPOMA

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Es una masa encapsulada de tejido adiposo que aparece en la superficie del hígado, por
debajo de la cápsula de Glisson, que se presenta calcificada en dicha zona. Se origina a
partir de epiplon intestinal que se desprende del intestino y se adhiere al hígado.

NODULO NECROTICO
Puede ser únicos o múltiples, miden hasta 2,5 cm y se localizan en la region subcapsular
anterior del hígado. Se producen por degeneración de un hemangioma o por infestación
parasitaria.

LESIONES HEPATICAS MALIGNAS POCO FRECUENTES

HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELOIDE
Es un tumor raro de gente añosa 50 a 70 años. Es más común en mujeres. Se lo ha
relacionado con anticonceptivos, con trauma hepático y exposición a cloruro de vinilo. Son
pequeños y afectan ambos lóbulos. Suelen tener una sobrevida prolongada aunque
tengan metástasis a distancia. Requiren biopsia para su diagnóstico. Se los trata con
resección, quimio y radioterapia.

LINFOMA PRIMARIO HEPÁTICO

Son raros pueden ser Hodgkin o no Hodgkin (este último más común) deriva de los
linfocitos periportales y de las células de Kupffer. Se asocia a HIV, virus Herpes, virus
Epstein Barr y virus hepatitis.
Ocurren en pacientes de mediana edad, más común en varones. Tienen dolor abdominal,
fiebre, disminución de peso, sudoración, náuseas y vómitos. Hay hepatomegalia con
ictericia en 20%. Pueden producir insuficiencia hepática. El diagnóstico es por biopsia. El
65% son por células B. El tratamiento quimioterapia, cirugía y radioterapia.

ANGIOSARCOMA PRIMARIO HEPÁTICO

Es un tumor raro. Más común en pacientes de 60 a 70 años. Tienen antecedentes de

haber trabajado con cloruro de vinilo o haber estado expuesto a estudios con Thorotrast.
También pueden aparecer en pacientes expuestos crónicamente a arsénico.
Tienen ictericia hepatocelular, anemia, aumento de la fosfatasa alcalina y deterioro del
tiempo de Quick. Pueden tener hepatomegalia dolorosa. Da metástasis a bazo y a
pulmón. Mueren en 6 meses de ruptura hepática o de insuficiencia hepática.
Se confirma con tomografía o biopsia a cielo abierto. Suelen ser bilobulares y multifocales.
No tiene tratamiento. Con transplante hepático recidiva el 64%.

131

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CAPITULO 7
TRASPLANTE HEPATICO
El trasplante hepático es el tratamiento de última elección para pacientes con falla
hepática terminal. Además de las técnicas usuales de trasplante se está usando el
trasplante de higado con donante vivo, en el cual se le quita al donante sólo el lóbulo
hepático derecho. (la mortalidad del donante es muy baja del 0,25%). Las patologías que
más frecuentemente son sometidas a trasplante hepático son:
a) Insuficiencia hepática masiva: el 75% muere si no son trasplantados, se incluye
dentro de ellos a la enfermedad de Wilson de presentación fulminante.
b) Cirrosis : se los considera candidatos a trasplante a los que alcanzan una
puntuación Child-Pugh-Turcotte mayor o igual a siete puntos, o que presentan
manifestaciones de enfermedad avanzada como plaquetopenia, enfermedad
metabólica ósea, prurito grave, mal estado nutricional y mala calidad de vida,
sindrome hepatopulmonar
c) Cirrosis biliar primaria: se usan además de los criterios citados en las otras cirrosis
los niveles de bilirrubina, cuando tienen bilirrubina mayor de 10 mg/dl mueren en
un año.
d) Colangitis esclerosante primaria: la presencia de cirrosis, colangitis a repetición o
obstrucción biliar no accesible a tratamientos requiere de trasplante hepático
e) Hepatocarcinoma: (ver capitulo correspondiente)
f) Hepatocarcinoma fibrolamelar (ver capítulo correspondiente)
g) Hemangioendotelioma hepático
h) Hemocromatosis con cirrosis (la sobrevida a cinco años es menor que con los
otros transplante hepáticos sólo llega al 50%)
i) Déficit de alfa-1-antitripsina con cirrosis
j) Sindrome de Budd Chiari

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRANSPLANTE

a) Abuso activo de drogas o alcohol
b) Psicosis o disfunción psicosocial grave
c) Cardiopatía isquémica sintomática
d) Hipertensión pulmonar grave (se encuentra en 3% de las cirrosis)
e) Cáncer activo
f) Sepsis
g) Infección por HIV con mala respuesta al tratamiento
h) Alteraciones anatómicas de la irrigación hepática
i) Son contraindicaciones relativas la insuficiencia renal crónica y la diabetes.

CARACTERISTICAS OPTIMAS DEL HIGADO DEL DONANTE

a) menor de 50 años
b) sin neoplasias
c) sin HIV
d) sin hepatitis B o C
e) sin esteatosis hepática severa
f) con tiempo de conservación en frío del órgano menor de 12 hs.

INMUNODEPRESIÓN POST-TRASPLANTE
Se usa por lo general ciclosporina o tacrolimus asociados a corticosteroides. Como
drogas de segunda línea se usan azatioprina y mofetil micofenolato.

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COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE
a) Disfunción del injerto: se presentan con insuficiencia hepática masiva aguda y
fracaso multiorgánico, requiere retrasplante.
b) Rechazo hepático agudo: en el 50% de los casos ocurre en las primeras semanas
que siguen al trasplante. Un 20% de pacientes sufren dos episodiios, y 4% hasta
tres episodios. El riesgo es mayor en trasplantados jóvenes. Para su diagnóstico
se requiere de una biopsia hepática que revela inflamación portal con infiltrado
mixto y daño del epitelio biliar y endotelio vascular. Se lo trata con pulsos de
metilprednisolona y tratamiento con globulina anti-linfocito o anti-timocito.
c) Hepatitis B recidivante: puede recidivar la hepatitis en el injerto, cursa como una
hepatitis asintomática o aguda o una forma colestásica fibrosa que puede llevar a
la pérdida del injerto. Se usa lamivudina como profilaxis para evitarla.
d) Hepatitis C recidivante
e) Hemorragia postquirúrgica ocurre en 10 al 15% de los pacientes y deben ser
reoperados para su control
f) Trombosis de la arteria hepática: aparece en 6% de los casos es más frecuente en
los niños. A veces ocurre una estenosis progresiva sin trombosis que puede
requerir angioplastia. Se diagnostica con ecodoppler y con angiografía. El cuadro
se presenta con fiebre y aumento de las enzimas hepáticas. Puede requerir una
revascularización de urgencia.
g) Trombosis de la vena porta: aparece en 2% de los casos y produce insuficiencia
hepática , hipertensión portal.
h) Oclusión de la vena suprahepática o de la vena cava inferior: ocurre en 2% de los
casos.
i) Complicaciones del tracto biliar: se produce fugas de bilis y estenosis biliares en
15% de los casos, suelen ocurrir en los tres primeros meses puede ser secundaria
a una isquemia arterial. Se diagnostica mediante gammagrafía biliar o
colangiografía transparietohepátíca. Las estenosis suelen ocurrir en las zonas de
anastomosis o estar relacionadas con isquemia.
j) Complicaciones infecciosas: en el primer mes predominan las complicaciones
bacterianas biliares, abdominales, de la herida, las neumonías e infecciones por
catéteres.
Luego aparecen las complicaciones virales:
--- Citomegalovirus: produce hepatitis, colitis, gastritis, enteritis, neumonitis,
infección de la médula osea y corioretinitis. El sindrome del citomegalovirus
presentan anorexia, artralgias, mialgias, cefaleas, fiebre y leucopenia. Si recibieron
un hígado de un paciente portador el 50% va a desarrollar la enfermedad. Se
puede hacer profilaxis con ganciclovir y tratamiento con ganciclovir y foscarnet.
--- Virus Epstein Barr produce mononucleosis o hepatitis
Otras infecciones del inmunosuprimido como Pneumocystis jirovecci, Candidiasis,
Aspergilosis, Mucormicosis, Nocardiosis, Listeriosis y tuberculosis.

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CAPITULO 8
PILEFLEBITIS DE LA PORTA

Es la trombosis séptica de la porta o de alguna de sus ramas tributarias, usualmente

secundaria a la supuración de cualquier area drenada por el sistema venoso portal.
Se produce por las siguientes causas:
a) Diverticulitis aguda
b) Apendicitis aguda
c) Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enf. de Crohn)
d) Trombosis de la vena esplénica, secundaria a pancreatitis aguda
e) Secundaria a intervención quirúrgica abdominal

Se ha descrito una forma de pileflebitis de la porta, intrahepática pura que se observa en

cirrosis hepática, hepatocarcinoma, traumatismos hepáticos, estados de diátesis trombótica y
en paciente con SIDA.
La combinación de trombosis e infección genera émbolos sépticos que pueden viajar por la
vena porta e impactar en el hígado provocando la aparición de múltiples abscesos hepáticos,
más comunes en el lóbulo hepático derecho.
El cuadro clínico presenta fiebre, dolor en hipocondrio derecho. En el laboratorio tiene
leucocitosis con neutrofilia y eritrosedimentación aumentada. Pueden presentar alteraciones
del hepatograma, de la coagulación y más raramente ictericia.
La complicación más temida es la sepsis sistemica y la enfermedad tiene una mortalidad del
35%.
La metodología diagnóstica incluye hemocultivos y cultivo de material de los abscesos
hepáticos obtenido por punción bajo control ecográfico o tomográfico.
La ecografía permite la visualización del trombo en la luz de la vena porta y de la vena
mesentérica o esplénica y los abscesos hepáticos. El ecodoppler permite ver si hay flujo
permeable en los vasos afectados.
La tomografia computada permite la visualización de los abscesos hepáticos.

Tratamiento
Se los trata con antibióticos contra gram negativos y anaerobios durante un mes. Se utiliza
una cefalosporina de 3era generación + metronidazol.
Con respecto a anticoagular a estos pacientes, es una medida discutida, no hay un
consenso, la mayoría anticoagula a las trombosis portales extensas. Tampoco hay consenso
en el uso de trombolíticos para destapar la vena ocluída.
Se puede realizar el drenaje bajo control ecográfico o tomografico de los abscesos.
En algunos casos puede ser necesario el drenaje quirúrgico de los abscesos y aún la
colocación de un drenaje en el lecho de la porta para facilitar la salida del material purulento.

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CAPITULO 9
SINDROME DE OCLUSION SINUSOIDAL
Antes se llamaba a esta afección enfermedad veno oclusiva hepática, pero se vió que en
el 25% de los casos los pacientes no presentaban oclusión venosa. La enfermedad ocurre
luego de una quimioterapia ablativa medular severa preparando al paciente para un
transplante medular, y es más común si en dicho tratamiento se ha usado ciclofosfamida o
busulfan. Suele aparecer dentro de los 30 dias de realizado el transplante.
Por la acción de las altas dosis de citostáticos, se produce un daño tóxico que afecta al
endotelio sinusoidal con compromiso de los hepatocitos centrilobulillares, proliferación de las
células estrelladas, y obstrucción de los sinusoides hepáticos.
El paciente se presenta con hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho, retención de
Na+ y agua con aumento de peso y luego hiperbilirrubinemia. Predomina la clínica de
hipertensión portal sobre la de insuficiencia hepática. En el laboratorio tienen aumento de
las transaminasas (si superan las 750 UI implica mal pronóstico).
En la ecografía se detecta un hígado aumentado de tamaño, ascitis, esplenomegalia,
aumento de diámetro de la vena porta, visualización de las venas paraumbilicales y en
casos graves flujo portal reverso y aún trombosis de la porta.
Se puede efectuar biopsia hepática transyugular con medición de las presiones portales para
confirmar el diagnóstico.
El 75% se recupera espontáneamente pero el 25% fallece. La muerte suele ocurrir no por
insuficiencia hepática sino por falla renal y pulmonar. Son signos de mal pronóstico las
transaminasas muy altas, gran aumento de la presión portal, trombosis portal, aumento de la
creatinina y la disminución de la saturación de oxígeno.
En su tratamiento se utiizan:
a) trombolíticos con heparina
b) defibrótido: es una sustancia con propiedad antitrombótica, antiisquemica y
trombolitica.
c) N acetil cisteína 50 a 150 mg/kg por dos a 4 semanas.

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CAPITULO 9
DISFUNCION DEL ESFINTER DE ODDI
El esfínter de Oddi es una estructura formada por músculo liso que rodea la zona final del
colédoco, el conducto de Wirsung en su desembocadura y la ampolla de Vater. Su rol es
regular el flujo de la bilis y del jugo pancreático hacia el duodeno y evitar el reflujo del
contenido duodenal al páncreas y a la vesícula biliar.
Las anomalias en su contractilidad pueden afectar a su porción biliar o pancreática o a
ambas.
Se habla de disfunción del esfínter cuando por causas estructurales o funcionales hay una
dificultad en el pasaje del líquido biliar o pancreático. Es más común en mujeres de edad
media y le corresponde el 20% de los pacientes con dolor en la zona vesicular
postcolecistectomía y un 10 al 20% de los pacientes con pancreatitis recurrente.
Desde el punto de vista anatómico se distingue un esfínter del colédoco superior, otro del
colédoco inferior, uno pancreático y uno de la ampolla de Vater. Dichos tejidos
musculares contribuyen a crear una zona de alta presión, Hay un ritmo de contracciones
fásicas que alcanza 130 mmHg con una frecuencia media de 4 por minuto, y la mayoría
de dichas contracciones se dirigen hacia el duodeno.
Durante el ayuno el esfínter está contraído, facilitando el llenado de la vesícula. Durante
las comidas, se relaja por la influencia de la colescistoquinina y la secretina. Habría
también una regulación autonómica de dicha relajación que estaría mediada por el VIP
como neurotransmisor.
La disfunción del esfínter de Oddi es un sindrome pobremente definido. Incluiría a dos
cuadros clínicos:

---la estenosis del esfinter de Oddi por pancreatitis, por migración de cálculos por el
colédoco, por trauma intraoperatorio, o adenomiosis de la ampolla de Vater.
---La disquinesia del esfínter de Oddi que se produciría por un espasmo funcional
del músculo liso de esfínter.

La disfunción del esfínter de Oddi es más común en mujeres de edad media. Produce
dolor en la zona biliar persistente o recurrente. Se pude asociar a náuseas y vómitos. Es
común que estas pacientes sean colecistectomizadas y que luego de la cirugía persistan
con dolor en hipocondrio derecho, lo que lleva a investigar posteriormente al esfinter de
Oddi como causante de su cuadro clínico.
Se ha descrito además su aparición en paciente trasplantados hepáticos, en pacientes
HIV positivos y en pacientes con hiperlipidemias. El dolor puede tener la característica de
un dolor biliar o pancreático.
Si se sospecha disfunción del Oddi en un paciente que aún tiene la vesícula, se puede
estudiar la fracción de eyección vesicular (si es anormal se efectuará la colecistectomia) y
la respuesta de dilatación del colédoco frente a una comida grasa (si es anormal el
paciente se puede beneficiar de la esfinterectomía endoscópica). De aquellos a los que se
les realiza el procedimiento sobre el Oddi, igualmente el 60% requieren posteriormente
colecistectomía para mejorar sus sintomas.

Metodología diagnóstica
--Prueba de provocación de Nardi: consiste en la inyección intramural endoscópica de 10
mg de morfina y de 1 mg de prostigmina. La morfina induce espasmo del Oddi y la
prostigmina estimula la producción exocrina del páncreas. Se considera a la prueba

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positiva si reproduce el dolor que usualmente tiene el paciente, o si hay aumento de la
amilasa y la lipasa en sangre.
--Ecografía: la presencia de un colédoco dilatado en un paciente colecistectomizado es
sugestivo de la afección. Se puede observar mejoría de la dilatación o no luego de la
administración de colecistoquinina o secretina.
--Centellograma hepatobiliar: hay un retardo en la eliminación de la sustancia radiactiva
del arbol biliar
--Colangioresonancia
--Colangiografía endoscópica retrógrada con manometria del esfínter de Oddi, se
considera a esta prueba el gold standard para hacer el diagnóstico.

Tratamiento
Farmacológico: se ha utilizado bloqueantes cálcicos como la nifedipina para lograr la
relajación del músculo liso biliar. Se ha descrito además el uso de octeotride y de
inyecciones de toxina botulinica aplicadas en el propio esfinter de Oddi por vía
endoscopica.
Esfinterotomía endoscópica: produce mejoría de los síntomas en 70% de los casos.
Cirugía: se realiza la esfinteroplastia transduodenal y la septectomia transampular. Se ha
descrito alivio sintomático en 60% de los casos, pero con mayor morbilidad que con el
procedimiento endoscópico.

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CAPITULO 10
DUCTOPENIA HEPÁTICA
El sindrome de desaparición de los conductos biliares o ductopenia se caracteriza por la
desaparición progresiva de los conductos biliares interlobulillares y septales proximales

CAUSAS
1- Rechazo de injerto hepático: cursa con una colangitis eosinófila, si se
cronifica puede tornarse irreversible y provocar la pérdida del hígado
trasplantado. Suele aparecer luego de meses o años del trasplante. Se
cree que una isquemia crónica de los conductos o una infección crónica
por citomegalovirus podría generarla.
2- Enfermedad injerto contra huésped
3- Cirrosis biliar primaria
4- Colangitis autoinmune con anticuerpo contra la anhidrasa carbónica tipo II
5- Colangitis esclerosante
6- Colestasis granulomatosa destructiva por sarcoidosis
7- Ductopenia de la infancia
8- Ductopenia por fármacos (amoxicilina-clavulánico)
9- Colangitis isquémica
10- Colangitis por sida (Criptosporidium, Microsporidium, citomegalovirus, y
Cándida)
11- Linfoma
12- Histiocitosis
13- Ductopenia idiopática del adulto

En la biopsia hepática el diagnóstico se confirma si al evaluar 20 espacios porta por lo

menos en el 50% hay ausencia de conductos.
El laboratorio es de una colestasis intrahepática.

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CAPITULO 11
COLANGIOPATIA ISQUEMICA
Esta afección afecta a los conductos biliares extrahepáticos y puede extenderse a los
intrahepÁticos de mayor calibre. Se produce por trombosis o embolia de la arteria
hepática que es la que alimenta al plexo peribiliar.
Las causas más frecuentes de dicha obstrucción son el postoperatorio del transplante
hepÁtico, y el cuadro cursa con constricciones biliares y fugas de bilis con bacteremia y
sepsis. Puede producir un síndrome coledociano.
El diagNostico se confirma por colangiografía retrógrada endoscópica o
transparietohepática. Se ve una imagen arrosariada de los conductos biliares con
extravasación de la bilis.
El tratamiento es la dilatación de las estricturas con colocacion de endoprótesis para tapar
las fugas.

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CAPITULO 12
PANCREATITIS CRONICA
Es una inflamación crónica que evoluciona en forma progresiva e irreversible hacia la
destrucción anatómica del páncreas y a la insuficiencia funcional, tanto exócrina como
endócrina a lo largo de años. Hay necrosis focal de las células acinares, que son
reemplazadas por fibrosis (colágeno), con formación de "complejos tubulares", con o sin
calcificaciones del parenquima y de los conductos. Puede evolucionar a la estenosis del
conducto pancreático principal.

CAUSAS

1- Alcoholismo (desarrollarán la enfermedad aproximadamente un 5-15% de

la población con alcoholismo crónico).
2- Enfermedad de Sjogren
3- Pancreatitis crónica autoinmune
4- Hiperparatiroidismo
5- Fibrosis quística
6- Déficit de alfa-1 antitripsina
7- Pancreatitis crónica tropical
8- Pancreatitis crónica hereditaria

La pancreatitis crónica se produce más frecuentemente en sujetos que consumen

diariamente dosis elevadas de alcohol e ingieren una dieta normal o aún rica en proteínas
(pancreatitis crónica alcohólica). La pancreatitis crónica puede ser relacionada con la
desnutrición (pancreatitis crónica tropical).
Se considera que la lesión inicial de la pancreatitis crónica es la precipitación en los
conductos pancreáticos de tapones proteicos y cristales cálcicos. La lesión microscópica
inicial es la inflamación del epitelio canalicular al contacto con los tapones proteicos
precipitados. Luego, los conductos se obstruyen por la fibrosis y el sistema ductal se
atrofia. Todas estas lesiones presentan inicialmente una distribución lobulillar multicéntrica
y progresan desde la periferia hacia el conducto pancreático principal. Debido a la
obstrucción, el sistema ductal se dilata inicialmente y luego puede quedar incluído en la
fibrosis, desarrollar quistes de retención (seudoquises retencionales) o dilatarse aún más
en forma progresiva.
En las hipótesis etiológicas hay dos en pugna: a) el evento inicial sería tubular
desencadenado por inflamación persistente o autoinmunidad b) el evento inicial sería
acinar y provocaría activación de la cascada de la inflamación y la producción de
citoquinas lo que terminaría provocando la aparición de células esteladas pancreáticas
que fabricarían colágena provocando la fibrosis del páncreas.
En la pancreatitis alcohólica, el alcohol aumenta la secreción acinar rica en proteínas y
disminuye la producción de líquido y bicarbonato a cargo de las células de los conductos.
Ello provoca una secreción pancreática viscosa, que tiende a precipitar dentro de los
conductos produciendo obstrucción de los mismos y luego fibrosis con atrofia acinar.
Existiría una proteína anormal llamada litostatina que favorece la aparición de los
cálculos. El alcohol provocaría además un aumento del estrés oxidativo en el páncreas, lo
que llevaría a mayor daño tisular.
Se han encontrado una serie de mutaciones genéticas en pacientes con pancreatitis
crónica. En la llamada forma hereditaria en 70% de los casos hay mutaciones del gen
PRSS1 (serina proteasa tipo 1). También hay casos con mutaciones en el inhibidor de la

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serina proteasa 1 (SPINK 1) y ello se ha encontrado en pacientes con pancreatitis crónica
tropical, y también en 33% de los casos de pancreatitis autoinmune.
Se ha descrito que ciertos factores ambientales podrían influir en la aparición de la
enfermedad como el consumo de cigarrillos (acelera la progresión del cuadro y aumenta
el riesgo de calcificaciones), la infección por virus Cocksakie B y el alto consumo de
grasas.
En la pancreatitis crónica autoinmune los hallazgos biópsicos compatibles son: el infiltrado
linfoplasmocitario, la presencia de venulitis y la presencia de fibrosis. Se produce en estos
casos un aumento difuso de tamaño del páncreas y títulos aumentados de IgG4. Se
asocia con enfermedad de Sjögren, Cirrosis biliar primaria y acidosis renal tubular.
La llamada pancreatitis crónica idiopática se divide en dos formas clínicas:
a) una de comienzo temprano con lenta progresión a la insuficiencia pancreática
exócrina y calcificaciones. Tiene pocos episodios dolorosos de menos de 10 días
de duración con intervalos largos libres de dolor.
b) Una de comienzo tardío con mayor número de episodios dolorosos, con intervalos
de 1 a 2 meses entre ellos.

ETIOLOGIA
Entre los mecanismos patogénicos se considera que la hiperproducción de proteínas por
las células acinares pancreáticas, en ausencia de un incremento en la secreción acuosa y
de bicarbonato por las células de los conductos, origina la precipitación de proteínas en
los conductos pancreáticos, formándose verdaderos tapones de material proteico y de
restos celulares que dificultan el flujo pancreático y producen aumento de la presión
intraductal y en los acinos pancreáticos. Al depositarse calcio en estos depósitos
intraductales se forman cálculos intrapancreáticos. La pancreatitis crónica calcificante se
produce con mayor frecuencia en relación con la ingesta alcohólica y en casos de
pancreatitis tropical, siendo inhabitual en la pancreatitis idiopática. Otros mecanismos
patogénicos involucrados son el aumento de presión en los conductos pancreáticos.

CUADRO CLÍNICO
Existen a grandes rasgos tres formas de presentación clínica.
Tipo 1: En la más frecuente, en ella la enfermedad comienza con dolor por un ataque de
pancreatitis aguda. El dolor es epigástrico, a menudo irradiado al dorso , y se presenta a
intervalos variables que se acortan progresivamente durante la evolución de la
enfermedad. Las crisis dolorosas pueden aparecer espontáneamente o ser precipitadas
por ingesta de alcohol o de comida. A menudo el enfermo alivia parcialmente el dolor
flexionando su abdomen (posición de plegaria mahometana) o incluso evita el crisis
suprimiendo la ingesta oral.
El dolor suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la
espalda. Otras veces se puede originar en el hipocondrio o la fosa lumbar izquierdos. El
enfermo intenta aliviarse adquiriendo la posición fetal. En los pacientes bebedores este
síntoma se inicia a las 12-48 h de una ingesta alcohólica importante. Otras veces el dolor
aparece en relación con la ingesta, en cuyo caso el paciente evita ingerir alimentos y se
produce un adelgazamiento progresivo. Las primeras crisis son intensas y obligan a
acudir a centros hospitalarios. Posteriormente los ataques suelen ser menos fuertes y de
duración más corta.

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Tipo 2: Otra forma de presentación clínica es a través de las complicaciones locales:
colestasis por obstrucción de la vía biliar, ascitis o fístula pancreaticopleural por
perforación de un seudoquiste o de un conducto pancreático, hemorragia por hipertensión
portal segmentaria, vómitos por estenosis duodenal. En menos de 10% de los pacientes
la pancreatitis crónica se presenta con diabetes y esteatorrea. La ictericia colostática es
secundaria al englobamiento del tercio distal del colédoco por el proceso inflamatorio de la
cabeza pancreática, o su compresión por un seudoquiste o exudados. La elevación de la
fosfatasa alcalina durante más de 4 semanas hará sospechar dicha complicación. En
otras ocasiones pueden aparecer vómitos alimentarios de retención debido a la
compresión de alguna de las porciones duodenales (en general la segunda). La ascitis es
una complicación infrecuente de la pancreatitis. Se manifiesta por pérdida ponderal y
distensión abdominal progresiva

Tipo 3: En estos casos la enfermedad ha evolucionando en forma asintimática durante el

largo periodo que demanda la destrucción de más de 70% de la glándula, condición
indispensable para que ocurra insuficiencia endócrina y/o exócrina. En la insuficiencia
exocrina leve o moderada la esteatorrea puede pasar clínicamente inadvertida, pero
cuando es grave aparecen diarrea, pérdida ponderal y diversas deficiencias nutricionales.
La cantidad de grasa fecal contenida en las heces de los pacientes pancreáticos crónicos
rebasa en exceso la encontrada en la esteatorrea provocada por otras causas (>20 g/24
h). La aparición de diabetes indica un estadio avanzado de la enfermedad y ocurre en el
28-40% de los casos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Durante los ataques agudos pueden estar elevadas la amilasa, la lipasa y la bilirrubina
séricas. La amilasa normal no excluye el diagnóstico. Es posible encontrar hiperglucemia
y glucosuria. Puede haber exceso de grasa fecal en análisis de las heces (test de van de
Kamer anormal). Se ha señalado en casos avanzados la disminución de la elastasa 1 en
materia fecal como marcador de la enfermedad, y la disminución de la tripsina sérica.

La detección de déficit de la función exócrina pancreática se efectúa mediante de la

clásica prueba de estimulación con secretina. Consiste en recolección por sonda de
líquido duodenal para determinar su volumen y concentración de bicarbonato en
respuesta a la inyección intravenosa de secretina. Para ello la intubación duodenal se
efectúa con un tubo especial que permite separar el jugo gástrico del pancreático.
En la pancreatitis crónica, la concentración de bicarbonato es < de 90 mEq/L (N= 90-130
meq/L) y el volumen es menor de 2 ml/kg/80min (N= 2-4 ml/kg/80 min). Esta prueba
puede realizarse también con estimulación ulterior con CCK (colecistoquinina) que
aumenta la liberación de enzimas pancreáticas en el paciente normal, o luego de
estimulación con una comida de pruebaa (test de Lundh).
Las pruebas de estimulación pueden realizarse canulando el Wirsung por endoscopía
para recoger el material pancreático secretado.
En radiografía simple de abdomen el hallazgo de calcificaciones sobre el área pancreática
tiene 95% de especifidad para el diagnóstico de pancreatitis crónica.
En la ecografía, y aún mejor la ecografía endoscópica permiten la visualización de un
conducto de Wirsung dilatado, de trayecto irregular y paredes ecogénicas, es muy
específico para la pancreatitis crónica. La dilatación en rosario o cadena de lagos del
conducto de Wirsung es signo característico de pancreatitis crónica. La presencia de
cálculos en el interior del conducto es un signo patognomónico. Se puede ver la presencia
de pseudoquistes (10% de los casos)

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En caso de obstrucción biliar, la lesión coledociana típica en pancreatitis crónica es una
estenosis regular y uniforme de uno o más centímetros de longitud o una estenosis corta
en reloj de arena.
Ecotomografía abdominal : alta sensibilidad en demostrar calcificaciones, y colecciones
líquidas. Con menor sensibilidad se puede detectar alteraciones del parenquima,
dilatación del conducto pancreático.

Tomografia computada abdominal: diagnóstico exacto en aproximadamente 90% de los

casos, mostrando dilataciones de conducto, alteraciones del parénquima, aparte de las
complicaciones y calcificaciones.

ColangioResonancia nuclear magnética (RM), permite la visualización adecuada de los

conductos pancreáticos y biliares. Su imagen es comparable a la colangiografía
endoscópica retrógrada pero no es un procedimiento invasivo.

Colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): con la inyección de medio de

contraste en el conducto pancreático, se visualiza el conducto principal y conductos
colaterales, pequeños. Es posible detectar una pancreatitis crónica incipiente. Sigue
todavía siendo el "gold standard" en el diagnóstico precoz con una sensibilidad de
aproximadamente 85 - 90% en diagnóstico diferencial entre pancreatitis crónica y tumor
de páncreas. Sin embargo, es un método invasivo, que puede producir pancreatitis aguda
como complicación, en 3% de los casos.
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
Entre las complicaciones es común estos pacientes se vuelvan adictos a los derivados de
los opiáceos necesarios para controlar su dolor crónico, dicho riesgo en mayor en los
alcohólicos.
Otras complicaciones frecuentes incluyen diabetes sacarina, seudoquiste o absceso
pancreático, afección hepática colestática con ictericia o sin ella, esteatorrea, desnutrición
y úlcera péptica.
La sobrevida a los 10 años es del 70%, y de 45% a los 20 años. Tienen mayor riesgo de
contraer cáncer de páncreas. (el diagnóstico diferencial entre estas dos afecciones suele
ser bastante dificultoso)

TRATAMIENTO
1- Abandonar el alcohol y el cigarrillo
2- Utilizar la ingesta de enzimas pancreáticas para manejar la esteatorrea.
3- Derivados de los opiáceos para el dolor, se pude recurrir en casos severos
a l bloqueo del ganglio celíaco con alcohol o con esteroides.
4- Inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol para frenar la
secreción gástrica.
5- Dieta con bajo contenido en grasas (menor de 20g por día)
6- Suplementos de vitaminas liposolubles A-D-E-K
7- Octeotride 200 µg dos veces por día (mejora el dolor en 66% de los casos)
8- Procedimientos endoscópicos para aliviar el daño del Wirsung:
---Papilotomía para facilitar el drenaje del Wirsung
--- Dilatación de las zonas de estenosis con colocación de stents
intrapancreáticos. La complicación es que los stents pueden ocluirse.
--- Litotricia extracorpórea para romper los litos de mayor tamaño y facilitar
su extracción endoscópica
--- Drenaje endoscópico de los pseudoquistes.

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 9) Tratamientos quirúrgicos
--- Drenaje del conducto pancreático principal con anastomosis entre el
Wirsung y el yeyuno. Mejora el dolor en el 75% de los casos pero no cambia la
evolución global de la enfermedad.
--- Extirpación total, subtotal o parcial del páncreas

144

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CAPITULO 13
TUMORES RAROS DEL PÁNCREAS

TUMOR BENIGNO INHABITUAL DEL PANCREAS

Dentro de los tumores benignos, se ha descrito el cistoadenoma seroso microquístico de 5-
10 cm de diámetro multicavitado de contenido acuoso. Afecta a mujeres de edad avanzada,
es asintomático y de crecimiento lento.

TUMORES MALIGNOS INHABITUALES DEL PÁNCREAS.

Dentro de los tumores malignos distinguimos:
a) el cistoadenocarcinoma mucinoso o los cistoadenomas mucinosos (este es benigno desde
el punto de vista histológico, pero se comporta como un tumor agresivo). Son multiloculados.
Predominan en mujeres entre 40 a 60 años, son tumores voluminosos y localizados en la
cabeza o en la cola produciendo malestar o dolor epigástrico. La supervivencia a 5 años es
de alrededor del 50%.
b) el tumor sólido quístico o papilar quístico es una neoplasia de bajo grado de malignidad
que aparece en adolescentes mujeres o en mujeres jóvenes. Presentan en su interior zonas
de necrosis y hemorragias. Producen dolor abdominal y masa abdominal palpable
c) tumor de células gigantes: son células gigantes de aspecto osteoclástico con células
tumorales fusiformes de aspecto sarcomatoso. Tienen mal pronóstico.
d) El tumor de células acinares es de consistencia blanda, aparece en ancianos y presentan
elevación de la lipasa, con paniculitis no supurada asociada.
e) carcinoma anaplásico
f) linfomas o sarcomas.

LIPOMATOSIS PANCREATICA
Es una rara alteración que se caracteriza por la sustitución de los acinos del páncreas por
tejido adiposo maduro lo que conduce a una insuficiencia pancreática con diarrea crónica y
esteatorrea. Se han descrito una forma idiopática, asociada a anomalías congénitas,
secundaria a fibrosis quística, kwashiokor y obstrucción del conducto pancreático por
carcinoma, cálculos o quistes.

145

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CAPITULO 14
TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREAS ENDOCRINO
Los tumores del páncreas endÓcrino son raros. Comprenden el insulinoma, el gastrinoma,
el glucagonoma, el somatostatinoma, el tumor secretor de polipéptidos pancreático
(PPoma) y el tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo (VIPoma). Dentro de su
rareza, el más frecuente es el gastrinoma.
La ubicación intrapancreática de estos tumores se distribuye así:

Cabeza Cuerpo Cola

Gastrinoma 30% 10% 30%
Insulinoma 30% 35% 30%
Glucagonoma 10% 40% 50%
Somatostatinoma 50% 9% 9%
VIPoma 25% 37% 30%
PPoma (muy infrecuente)

INSULINOMA
Este tumor produce y libera gran cantidad de insulina con lo cual provoca hipoglucemia la
que se manifiesta con confusión, irritabilidad, somnolencia, apatía, alteraciones visuales,
cefaleas, sincopes e inclusive puede llevar hasta convulsiones y coma.
Las hipoglucemias reiteradas suelen provocar una descarga de secreción de
catecolaminas y glucagón y ello produce palpitaciones, diaforesis, taquicardia y ansiedad.
Los pacientes pueden referir en ocasiones síntomas gastrointestinales como, hambre,
náuseas o vómitos, que aparecen después de 2-3 horas de las comidas, aunque también
pueden ser desencadenados por el ayuno o el ejercicio.
Por las manifestaciones neuropsiquiátricas muchos de estos pacientes son considerados
y tratados como psiquiátricos al no comprender los médicos la etiología de sus
manifestaciones.
Se debe efectuar en caso de sospecha la prueba de la hipoglucemia durante el ayuno.
Cualquier paciente en el que se sospeche un insulinoma debe ser observado en el
hospital mientras ayuna durante 24-72 horas, en el 98% de los casos se observa un nivel
sérico de glucosa inferior a 50 mg/dl, con un aumento simultaneo del nivel de insulina a
más de 5 mcU/ml o una relación insulina-glucosa mayor de 0,3.
El 90% de los insulinomas son benignos y curables mediante la cirugía, el único propósito
del tratamiento es prevenir la hipoglucemia severa. Para ello se puede usar: El acetato de
octreotide que es actualmente la terapia de primera línea. Normaliza la glucemia en el 50-
60% de los casos, reduce el nivel sérico de la insulina en un 47% y amortigua la
respuesta de insulina a los estímulos provocadores. También el agente antihipertensivo
diazóxido, suprime la liberación de insulina y controla la hiperinsulinemia en la mayoría de
los pacientes.

GASTRINOMA
La hipersecreción de ácido gástrico debida a un exceso de producción de gastrina,
determina síntomas idénticos a los de la úlcera péptica, es decir, dolor abdominal (95%),
acidez, dispepsia, náuseas, vómitos pero se suele agregar al cuadro diarrea ya que el
exceso de ácido lesiona la mucosa del intestino e inactiva las enzimas pancreáticas (28-
50% de los casos), pudiendo ser el único síntoma de presentación . En ocasiones, las

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lesiones ulcerosas pueden producir hemorragia o perforación. A todo este cortejo
sintomático se lo conoce con el nombre de sindrome de Zollinger – Ellison. Se lo debe
sospechar en todo paciente con úlceras más allá de la segunda porción del duodeno, o
úlceras gigantes que no curan con el tratamiento antiulceroso habitual o que recidivan con
mucha facilidad.
Los gastrinomas se localizan en el páncreas, duodeno y los ganglios linfáticos ubicados
dentro del triangulo del gastrinoma. Esta área se define como la confluencia de los
conductos cístico y colédoco (por arriba), la segunda y la tercera porción del duodeno (por
abajo) y el cuello y el cuerpo del páncreas. El gastrinoma puede ser multicéntrico en el
30-40% de los casos
Una concentración sérica de gastrina en ayunas mayor a 500 pg/ml, confirma el
diagnóstico de gastrinoma.
Prueba de estimulación con secretina: se utiliza para confirmar un gastrinoma. Tiene una
sensibilidad del 90% y una especificidad del 94%. Debe ser indicada en cualquier
paciente en el que se sospeche un gastrinoma y tenga un nivel de gastrina en ayunas
menor a 500 pg/ml. Se administra secretina (2mg/kg) intravenosa y se analiza la gastrina
en muestras de sangre obtenidas 2, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos después de la
administración. Un aumento mayor de 200 pg/ml en el término de 2-5 minutos es
diagnóstico.
Prueba de infusión de calcio. Una infusión de calcio de 15 mg/kg en 4 horas, aumenta los
niveles de gastrina en los pacientes con gastrinoma, pero no en los individuos normales,
si bien su sensibilidad es del 77% y su especificidad es del 100%, hoy en día su empleo
esta muy discutido debido al riesgo cardíaco que presenta.
Se efectuará una endoscopía digestiva alta en todos los pacientes con gastrinoma, con el
fin de comprobar la severidad de la enfermedad ulcerosa y determinar la secreción ácida
gástrica basal.
En el tratamiento hasta lograr la extirpación del tumor, para controlar la hipersecreción
hormonal se utiliza acetato de octeotride que disminuye la gastrinemia en un 80%. Se
utilizan altas dosis de bloqueantes de la bomba de protones tipo omeprazol para controlar
la hiperacidez gástrica.

GLUCAGONOMA
La hiperproducción de glucagÓn provoca: intolerancia a la glucosa leve (83%), o aún
diabetes franca. Tienen anemia (85%), estomatitis (34%), anorexia, hipoaminoacidemia,
desnutrición calórico-proteica, diarrea y pérdida de peso por la pérdida de aminoácidos.
La hipoaminoacidemia causa una dermatitis necrolÍtica migratoria (68%) con placas
eritemato-escamosas, de diseminación serpiginosa en intertrigos, boca, vagina, ano,
tronco y cara. Se tornan confluentes, sobreelevadas, vesiculosas y necróticas en 2 a 3
semanas y luego curan centralmente. Un 30% de estos pacientes presentan fenómenos
trombóticos con riesgo de tromboembolismo pulmonar, por lo que hay mantenerlos con
una anticoagulación crónica.
Niveles circulantes de glucagón mayores de 1000 pg/ml son sugestivos en presencia de
masa pancreática.
Como la mayor parte de los glucagonomas son malignos e irresecables, es importante el
alivio sintomático. Se emplea el acetato de octreotide, quien puede reducir el nivel de
glucagon en un 61%, amortiguar las respuestas provocadoras, aliviar los síntomas y
promover la resolución de la dermatitis asociada.

SOMATOTASTINOMA
La inhibición de las secreciones peptÍdicas intestinales, de la producción de enzimas
digestivas y de la motilidad de la vesÍcula biliar por producción excesiva de somatostatina

147

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provoca: diabetes mellitus (90%), esteatorrea (20%) y colelitiasis (25-65%). Además
puede haber dolor abdominal (35%), diarrea (25%), anorexia (13%), pérdida de peso
(35%) y anemia. Niveles circulantes de somatostatina por encima de 150 pg/ml son
sugestivos en presencia de tumoración pancreática.

PPOMA (TUMOR SECRETOR DE POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO)

La secreción de polipéptido pancreático puede causar, dolor en el hemiabdomen superior,
hemorragia del tracto gastrointestinal, pérdida de peso, diarrea, rash eritematoso,
pruriginoso, escamoso que afecta la cara, manos, tórax, abdomen y periné. El acetato de
octreotide puede disminuir la secreción de polipéptido pancreático en mas del 90% de los
casos.

VIPOMA (TUMOR SECRETOR DE PEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO)

El exceso de VIP provoca diarrea secretora severa con deshidratación e hipopotasemia,
debilidad y letargo Puede haber aclorhidria por inhibición de la secreción ácida gástrica.
Se ha descrito además dolor abdominal cólico, hipofosfatemia, hipercalcemia, rubor,
intolerancia a la glucosa y litiasis renal.
Niveles circulantes de péptido intestinal vasoactivo por encima de 250 pg/ml son
sugestivos si hay masa pancreÁtica concomitante.
El acetato de octreotide controla el volumen de la materia fecal y las perdidas de
electrolitos, disminuye los niveles séricos de VIP y calcio e inhibe la secreción de
hormonas gastrointestinales asociadas en el 70% de los casos. Se utilizan como
coadyuvantes los esteroides, la indometacina (disminuye los niveles elevados de
prostaglandinas E que tienen estos pacientes) y el carbonato de litio ya que inhibe al
AMPc y disminuye la intensidad de la diarrea.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA EN GENERAL

La tomografía computada abdominal es el mejor estudio diagnóstico para visualizar los

tumores primarios del páncreas endocrino y las metástasis hepáticas (salvo los
insulinomas quienes deben evaluarse mediante angiografía).
Ecografía endoscópica transduodenal. Se pueden emplear pequeñas sondas ecográficas
colocadas por vía endoscópica para detectar pequeños tumores localizados en la cabeza
del páncreas, la región periduodenal y la submucosa del duodeno (gastrinoma y
somatostatinoma).
Muestreo percutáneo transhepático de la vena porta. Si bien este procedimiento es muy
complejo y no se realiza en todo el mundo, permite detectar un aumento marcado de los
niveles de hormonas peptídicas en el efluente venoso que drena regiones específicas del
páncreas en el 50-90% de los casos.
Biopsia percutánea con aguja. La aspiración percutanéa con aguja guiada por tomografía
computada puede ayudar a diferenciar los grandes tumores del páncreas exocrino de las
neoplasias endocrinas.

Estos tumores pueden extenderse a órganos contigüos como el bazo, el estómago, el

colon o el retroperitoneo. Por vía linfática comprometen los ganglios linfáticos
periduodenales, coledocianos y celíacos. Es raro que metastaticen a distancia, siendo las
metástasis más comunes las hepáticas.

TRATAMIENTO

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La cirugía representa el único tratamiento potencialmente curativo y se recomienda en
cualquier paciente que no presente enfermedad metastÁsica extensa. El tipo de
procedimiento quirúrgico depende de la localización del tumor, el tipo celular, el tamaño,
la multiplicidad y el grado de invasión local. Las 2 importantes categorías quirúrgicas de
los tumores pancreáticos endocrinos son, los que se localizan hacia la derecha de la
arteria mesentérica superior y los que se localizan hacia la izquierda. Los que se localizan
hacia la derecha en más del 50% de los casos, requieren pancreatectomía subtotal o
duodenopancreatectomía (gastrinoma, somatostatinoma, VIPoma, PPoma), mientras que
los localizados hacia la izquierda en más del 50% de los casos requieren pancreatectomía
distal (insulinoma, glucagonoma).
A veces debido a su dificil localización se puede utilizar a la laparotomía exploradora para
localizar el tumor. Durante el acto quirúrgico se puede recurrir a la ecografía
intraoperatoria, a la transiluminación duodenal endoscópica intraoperatoria (permite
identificar pequeños gastrinomas, somatostatinomas y Ppomas); la duodenotomía con
palpación intraluminal. Este es un procedimiento riesgoso, por lo que solo esta indicado
en pacientes que no presentan evidencia de enfermedad pancreática ni ganglionar, pese
a una exhaustiva búsqueda intraoperatoria.
Pancreatectomía subtotal. Esta indicada la resección del 90% del páncreas (subtotal), en
presencia de lesiones localizadas en la cabeza del páncreas (gastrinoma,
somatostatinoma, VIPoma) que no son pasibles de resección local. Se prefiere este
método, de ser posible, ya que tiene una morbimortalidad mucho menor que la
pancreaticoduodenectomía, además la pancreatectomía “a ciegas”, puede curar el 75%
de los VIPomas, mas del 50% de los insulinomas y el 35% de los glucagonomas.
Pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple). Dada su alta morbimortalidad,
sólo esta justificada en pacientes con lesiones malignas grandes u obstructivas
localizadas en la cabeza del páncreas.
Si la resección completa es imposible, la resección subtotal de los depósitos tumorales
primarios y metastásicos, puede brindar un alivio importante en casos de tumores
pancreáticos endocrinos de crecimiento lento pero funcionalmente activos.
Los pacientes con gastrinoma no controlado y enfermedad ulcerosa péptica fulminante,
que no responden a las medicaciones antisecretoras, se pueden beneficiar con una
gastrectomía total, aunque este procedimiento conlleva una tasa de mortalidad del 6-15%.
Teniendo en cuenta la velocidad de crecimiento y la falta de sensibilidad clínica, nunca
esta indicada la radioterapia en el tratamiento de los procesos malignos del páncreas
endocrino sea cual fuere su histología.

Quimioterapia: la estreptozotocina es el más activo de los agentes quimioterapicos:

induce una tasa de respuesta global de 30-40% y una tasa de respuesta completa del
10%, que persiste de 12 a 17 meses. Dentro de los efectos colaterales se mencionan
náuseas, vómitos (100%), insuficiencia renal y proteinuria (65%), disfunción hepática
(60%) y leucopenia (20%). En la actualidad se esta desarrollando la clorozotocina, es
similar pero menos nefrotóxico. El agregado de fluorouracilo o doxorrubicina a la
estreptozotocina prácticamente duplica las tasas de respuesta global y completa
observadas con la estreptozotocina sola. El interferón alfa ha inducido una tasa de
respuesta del 77% (reducción mayor al 50% del tamaño o de los marcadores tumorales).

Pronóstico
Estos tumores suelen ser indolentes y los pacientes sobreviven con frecuencia 10 años,
incluso con metástasis hepáticas. La recurrencia del gastrinoma es del 77%, del
insulinoma del 11%, del glucagonoma del 70% y del somatostatinoma del 25%. Los

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pacientes deben ser controlados cada 3 meses durante 2 años, cada 6 meses durante
otros 3-7 años y anualmente de ahí en adelante.

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CAPITULO 15
QUISTES DE LA VÍA BILIAR
Hay dos teorías para explicar su formación a) serían congénitos b) son adquiridos por
desembocadura anormal del colédoco en el Wirsung con reflujo de jugo pancreático a la vía
biliar y activación de las enzimas pancreáticas en el interior de la vía biliar. c) se han
sugerido otros factores predisponentes como el espasmo anormal del esfínter de Oddi y la
falta de plexos colinérgicos en la porción distal del colédoco. Predisponen a la aparición de
tumores malignos de la vía biliar. La clínica puede ser de dolor abdominal tipo cólico biliar
recurrente, pancreatitis a repetición y colangitis e ictericias intermitentes. Son más comunes
en mujeres jóvenes y en japoneses. La ruptura de los quistes de cualquiera de los tipos es
más común durante el embarazo o el parto. Se los clasifica en los siguientes tipos:

1-quistes simples (80% )

2-divertículo único del colédoco(2-3%)
3-coledococeles (4%) predominan en mujeres colecistectomizadas con sindrome
postcolecistectomía. Es frecuente la asociación con pancreatitis recurrente en 50% de los
casos. La ampolla de Vater puede terminar dentro del coledococele.
4-quistes múltiples en los conductos intra y extrahepáticos (20% de los casos) o múltiples
quistes aislados en el extrahepático.
5-quistes en los conductos intrahepáticos exclusivamente único o múltiples:
(enfermedad de Caroli), con una forma simple asociada en el 70% de los casos con riñon
con médula en esponja y una forma con fibrosis periportal con evolución cirrótica. En ambos
puede haber colangitis recurrente, abscesos hepáticos, e hipertensión portal. La incidencia
de malignización es del 7%. Afectan por igual a hombres que a mujeres, en general,
menores de 30 años.

151

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LO AGUDO EN LA ENFERMEDAD
HEPATOBILIOPANCREATICA

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CAPITULO 1
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
El término encefalopatía hepática engloba todos los síndromes neuropsiquiátricos que
pueden presentarse en el curso de una hepatopatía por insuficiencia hepatocelular. El
concepto de encefalopatía hepática abarca desde los más leves síntomas iniciales hasta
las situaciones conocidas como precoma o coma hepático, representando éste último el
grado extremo de encefalopatía. Dado que la encefalopatía hepática es inicialmente un
trastorno funcional, en los casos agudos no suele existir lesiones orgánicas cerebrales. En
nuestro texto distinguimos una forma aguda, una forma crónica persistente y una forma
mínima, latente o subclínica.

Fisiopatología
Se produce por sustancias que son normalmente detoxificadas por el hígado, y que al
producirse la insuficiencia hepática alcanzan la circulación sistémica y atraviesan la
barrera hematoencefálica.
Las sustancias implicadas han sido:
a) amoníaco: en parte es producido por las bacterias colónicas y parte por la
desaminación de la glutamina en el intestino delgado. En el primer paso
hepático se extrae normalmente un 80% y es transformado en urea en el ciclo
de la urea en los hepatocitos periportales. El músculo participa también de la
captación de amoníaco de la sangre (eliminan un 50%) pero durante el ejercicio
moderado o intenso el músculo lo libera a la circulación. El riñón sintetiza
amoníaco pero sólo una cantidad pequeña pasa a la circulación.
b) Sustancias tóxicas de origen intestinal con actividad simil benzodiacepinas:
ejercerían sus efectos actuando sobre los receptores GABA cerebrales.
Podrían actuar directamente sobre el GABA o actuar sobre las mitocondrias de
los astrocitos estimulando la síntesis de neuroesteroides que luego provocarían
efectos sobre los receptores GABA. Ello explicaría la mejoría de los síntomas
de la encefalopatía con flumazenilo que es un antagonista del receptor de las
benzodiacepinas. (solo es eficaz en 30% de los pacientes).
c) Manganeso: esta elevado en los pacientes con insuficiencia hepática y se
acumula en los ganglios de la base provocando la aparición de síntomas
extrapiramidales.
d) Mercaptanos y ácidos grasos de cadena corta.
e) Aumento de los aminoácidos aromáticos (tirosina, fenilalanina y triptofano)
con una disminución de los aminoácidos ramificados. A partir de los
aminoácidos araomáticos se fabrican falsos neurotransmisores.

ALTERACIONES ANATOMOPATOLÓGICAS
Las células más afectadas por la encefalopatía hepática son los astrocitos. Se presentan
con aumento de tamaño, núcleo pálido y nucléolo prominente con edema celular. El
astrocito desintoxica el amoníaco transformando al glutamato en glutamina. Los altos
niveles intracelulares de glutamina provocan aumento de la osmolaridad celular y edema
cerebral. Así la encefalopatía hepática sería en verdad una gliopatía. El edema de los
astrocitos interfiere con la liberación de iones y de neurotransmisores. Habría una
disminución de la recaptación sináptica de glutamato con trastornos de la
neurotransmisión glutamatérgica.
Se han descrito en la insuficiencia hepática alteraciones del glutamato, GABA, serotonina,
dopamina, opioides endogenos e histamina.

153

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Se ha descrito en estos pacientes alteraciones en el consumo de oxígeno y de glucosa a
nivel cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral. El edema cerebral puede
producir hipertensión endocraneana y muerte por enclavamiento.

Factores precipitantes de la insuficiencia hepática

1- Dietas con alto contenido proteíco

2- Hipokalemia
3- Alcalosis metabólica
4- Depresores del sistema nervioso central (psicofármacos y opiaceos)
5- Constipación
6- Hemorragia digestiva.
7- Sepsis
8- Uremia
9- Deshidratación
10- Derivación porto sistémica 30% de los casos.

CUADRO CLINICO
Se lo divide en tres fases:
a) Fase incipiente: el paciente presenta alteraciones sutiles de la personalidad (a
veces solo advertidas por sus familiares), hiperventilación con alcalosis
respiratoria, inversión del ritmo del sueño (están excitados durante la noche y
somnolientos durante el día), y pueden tener flapping o asterixis: se produce
por una alteración de los núcleos motores diencefálicos que regulan a los
músculos agonistas y antagonistas para el mantenimiento de la postura. El
paciente puede tener además apraxia de construcción (si le hacemos dibujar
una casita en una hoja es incapaz de efectuar normalmente dicho dibujo
simple)-
b) Fase intermedia: presenta obnubilación, confusión o estupor mental. Pueden
aparecer hiperreflexia, signo de Babinski, signos de foco neurológico. Fetor
hepaticus (aliento hepático característico)
c) Fase grave: paciente en coma, severo edema cerebral, hipertensión
endocraneana, convulsiones, rigidez de descerebración, enclavamiento y
muerte
d) Forma crónica persistente: aparece en pacientes que tienen episodios
recidivantes de encefalopatía aguda, o que no se recuperan totalmente de una
forma aguda a pesar del tratamiento efectuado. Suelen presentar un aumento
crónico del tono motor, enlentecimiento mental y motor, disartria, hipomimia,
dificultad en la atención, apraxias, evoluciona a la demencia con un
parkinsonismo intenso, pueden tener además un síndrome atáxico por
meolopatía con paraparesia espástica progresiva.
e) Forma mínima o latente o subclínica: son pacientes con disfunción cerebral
leve que sólo se pone en evidencia al efectuar pruebas cognitivas
psicométricas. Se recomienda realizar estas pruebas a los pacientes cirróticos
asintomáticos que desarrollan actividades que requieren atención y capacidad
motora.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

A) Pruebas neuropsicológicas cognitivas

154

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 B) EEG: se observa en él un retraso en la frecuencia en la zona frontal y central que
progresa hacia la zona posterior. Es típico ver frecuencias bajas con ondas
trifásicas de voltaje alto.
C) Potenciales evocados cerebrales
D) Resonancia magnética: muestra una hiperintensidad típica en el núcleo pálido en
T1, que se relaciona con mayores manifestaciones parkinsonianas y se debería al
depósito de manganeso.

En el LCR puede haber un aumento de las proteínas, del ácido glutámico y de la

glutamina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Encefalopatía alcohólica, abstinencia alcohólica, encefalopatía de Wernicke –Korsakoff,
encefalopatía séptica.

TRATAMIENTO
--Restricción de la ingesta proteica durante tiempo corto, dieta a predominio de vegetales
que favorecen por las fibras la eliminación de las sustancias nitrogenadas.
Lactulosa es metabolizada por las bacterias del colon con formación de lactato y acetato
lo que disminuye el pH fecal y aumenta la excreción fecal de nitrógeno y disminuye las
concentraciones plasmáticas de amoníaco. 30 a 50 ml cada 1 a 2 hs o en enemas 300 ml
en 1 a 3 litros de agua, luego 15 a 30 ml cada 6 hs,o enemas cada 8 horas. El enema
permite su administración aunque esté en ileo. La dosis de mantenimiento a elegir es la
que induce 2 a 3 deposiciones blandas por día. Como efectos adversos produce gases,
gusto dulce, calambres abdominales.
Neomicina, es un antibiótico aminoglucósido, 3 a 6 g por día durante 3 días, luego 1 a 2 g
por día reduce la flora intestinal
Metronidazol 250 mg cada 12 hs (se han usado además la vancomicina y la rifaximina)
Flumazenilo: es un antagonistra selectivo del receptor benzodiacepínico central 0,4 a 2
mg intravenoso
Ornitina /aspartato: facilita la síntesis de la urea y de la glutamina lo que disminuye el
amoníaco en la sangre.
Sulfato de Cinc 600 mg por día: actua como cofactor de las enzimas del ciclo de la urea
Bromoergocriptina: mejora los síntomas extrapiramidales.
Enemas evacuantes reglados para eliminar restos de melena y evitar el estreñimiento.
En las formas más graves el paciente pasa a terapia intensiva y es puesto en asistencia
respiratoria mecaníca con medición de la presión intracraneana. Comienza protocolo de
insuficiencia hepática masiva (vide infra)

155

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CAPITULO 2
EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPATICA MASIVA
La insuficiencia hepática masiva o fulminante es un cuadro clínico en el cual el paciente
llega a una situación insuficiencia hepática en pocas horas a pocos días. El cuadro tiene
alta mortalidad y muchas veces requiere de transplante hepático agudo.
En la fase terminal de las cirrosis encontraremos un cuadro clínico similar

ETIOLOGIA
a) Intoxicación con paracetamol: representa el 70% de los casos, en general como
consecuencia de intentos de suicidio. En hepatópatas severos previos, una dosis
no tan elevada de paracetamol puede desencadenar el cuadro. Los que consumen
drogas antiepilépticas o tratamientos antibióticos con rifampicina e isoniacida
tienen mayor riesgo. Muchas veces se asocia a ingesta alcohólica. El antídoto de
esta intoxicación es la N-acetilcisteína.
b) Hepatitis A aguda : representa el 10% de los casos, sobre todo en mayores de 40
años.
c) Hepatitis B fulminante: puede ocurrir por reactivación de una hepatitis crónica al
retirar un tratamiento quimioterápico o inmunosupresor.
d) Coinfección hepatitis B con Hepatitis D, o sobreinfección con virus D de un
paciente portador de virus B.
e) Hepatitis E aguda: es más frecuente en el sureste asiático donde es responsable
del 50% de los casos, con mayor prevalencia entre mujeres embarazadas.
f) Hepatitis C aguda: es frecuente en paises orientales e infrecuente en los
occidentales. Este virus en portadores crónicos puede sufrir exacerbaciones al
suspender una quimioterapia o una inmunoterapia.
g) Virus Sen: es un nuevo virus que produce hepatitis en drogadictos y se puede
transmitir por transfusiones.
h) Hepatitis por otros virus: citomegalovirus, Epstein Barr, varicela zoster, enterovirus,
parvovirus B19, adenovirus, herpes simple, togavirus, virus del papiloma,
paramixovirus, virus de la fiebre hemorrágica.
i) Hepatitis medicamentosas
j) Hepatitis por extasis
k) Hepatitis autoinmune hiperaguda
l) Enfermedad de Wilson
m) Intoxicación alimentaria por Bacilus cereus
n) Hígado graso agudo del embarazo
o) Síndrome Hellp del embarazo
p) Intoxicación con hongos del tipo Amanita Phalloides
q) Hígado de shock
r) Síndrome de Budd Chiari agudo
s) Linfoma con invasión hepática
t) Síndrome de Reye (desencadenado por virosis más administración de aspirinas en
niños)

CUADRO CLINICO
El cuadro clínico esta dominado por un fracaso de múltiples parénquimas:
a) Encefalopatía hepática que puede producir hipertensión endocraneana y
muerte por enclavamiento
b) Hipoglucemia

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 c) Hemorragia digestiva por gastritis erosiva o várices esofágicas
d) Coagulación intravascular diseminada
e) Síndrome hepatorrenal (llega al 70% en la intoxicación con paracetamol)
f) Sepsis sobre todo a gram negativos y candida
g) Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipokalemia
h) Vasodilatación sistémica con circulación hiperdinámica con disminución de la
diferencia arteriovenosa de oxígeno por lesiones microtrombóticas en la
microcirculación.

TRATAMIENTO
Plan de hidratación amplio con coloides y cristaloides
Uso de vasopresores como la dopamina
Infusión de N acetilcisteína y prostaciclinas para mejorar el aporte y consumo de oxígeno.
Infusión de vasopresina si la vasodilatacion es muy intensa.
Para controlar la hipertensión endocraneana: cabecera de la cama a 30º, Asistencia
respiratoria mecánica con hiperventilación. tiopental intravenoso, medición de la presión
intracraneana.
Difenilhidantoína para prevenir convulsiones y disminuir el edema cerebral
Flumacenilo
Hemofiltración venovenosa continua
Profilaxis antibiótica con ceftazidime + ciprofloxacina, fluconazol si se sospecha Cándida.
Alimentación enteral, dextrosa al 25% para evitar hipoglucemia
Trasplante hepático

Soporte hepático extracorpóreo

--- Hemoperfusión con columnas de carbon vegetal: se basa en la capacidad del carbón
vegetal para captar toxinas (pero no elimina el amoníaco)
--- Plamaféresis de gran volumen: permite remover mucha cantidad de amoníaco
--- Dispositivo Mars: es una hemodiálisis con un filtro de polisulfona impregnado con
albúmina. Compite por las toxinas que circulan unidas a las proteínas plasmáticas,
sobrevive el 55%
--- Soporte hepático bioartificial: consiste en que la sangre pase por un dispositivo
revestido por hepatocitos de cerdo en una columna de carbón vegetal. En otros
dispositivos se usaron células de hepatoblatoma humano.
Trasplante de hepatocitos o de celulas precursoras
Se administran 2 al 15% de la masa hepatica normal en inyección intraperitoneal,
intraesplénica o intraportal, los hepatocitos son integrados al hígado al llegar a los
sinusoides. Puede provocar insuficiencia respiratoria, trombosis portal e infarto de bazo.
Requiere de inmunosupresión para evitar el rechazo. La idea es efectuarlo con celulas
progenitoras hepáticas.

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CAPITULO 3
CUANDO INDICAR UNA DERIVACIÓN
PORTOSISTEMICA INTRAHEPATICA TRANSYUGULAR
Consiste en la colocación intrahepática por vía transyugular de una prótesis expandible
(similar a un stent) que permite la apertura de una vía preferencial para el pasaje de la
sangre en el interior del hígado en su ruta hacia la vena cava inferior, en un paciente con
fibrosis hepática por cirrosis, con hipertensión portal. La prótesis se coloca bajo control
radioscópico. Requiere antes de la colocación la realización de un ecodoppler para medir
el flujo de la arteria hepática y de la vena porta. En las primeras 48 hs se controlará al
paciente para descartar complicaciones hemorrágicas o infecciosas. Se hará luego un
ecodoppler de control a la semana para evaluar si la prótesis continúa permeble. La
colocación es exitosa en más del 90% de los casos.
Las compliciones más importantes de su colocación son:
g) Trombosis endoprótesis
h) Estenosis de la prótesis por hiperplasia de la pseudointima que reviste a la
protesis que proviene de la proliferación de células endoteliales que
provienen de los sinusoides hepáticos. Ocurre en 18 al 70% de los casos,
produce la reaparición de la hipertensión portal, para detectarla se efectúa
ecodoppler cada tres meses.
i) Fístulas bilio-vasculares
j) Hemólisis por ruptura de los glóbulos rojos al pasar por el interior de la
prótesis en el 13% de los casos
k) Infecciones endoprótesis
l) Puede provocar la aparición o empeorar una encefalopatía hepática en
25% de los casos.

INDICACIONES PARA SU COLOCACIÓN

A) Hemorragia aguda por ruptura de várices esofágicas
Se la indica en pacientes que no responden al tratamiento convencional con
fármacos, endoscopía, colocación de sonda balón y corrección de las alteraciones
de la coagulación) Suelen ser pacientes muy graves. A los 40 días han muerto el
40% a pesar de la colocación.
B) Hemorragia recurrente por várices esofágicas por fallas en la profilaxis
farmacológica o endoscópica.
C) Hemorragia por várices gástricas o de localización atípica (duodeno, recto)
D) Gastropatía hipertensiva portal
E) Ascitis refractaria al tratamiento diurético
F) Hidrotoráx secundario a ascitis que requiere toracocentesis reiteradas
G) Sindrome hepatorrenal (es una indicación que está en estudio)
H) Sindrome de Budd Chiari para descomprimir la congestión hepática.

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CAPITULO 4
INFECCIONES Y LÍQUIDO ASCITICO
La complicación infecciosa del líquido ascítico puede ser un cuadro muy grave y poner en
peligro la vida del paciente. La clasificamos en las siguientes categorías:

CATEGORÍA ANÁLISIS DEL LÍQUIDO ASCÍTICO

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
Neutrascitis
Bacteriascitis monomicrobiana
Bacteriascitis polimicrobiana
Peritonitis bacteriana secundaria (PB2)
PMN >=250/mm3 + cultivo (+) para 1
germen
PMN >= 250/mm3 + cultivo (-)
PMN <250/mm3 + cultivo (+) para 1
germen
PMN <250/mm3 + cultivo (+) para más
de un germen
PMN >=250/mm3 + cultivo (+) para más
de un germen

PERITONITIS ESPONTÁNEA DEL CIRRÓTICO

Es una infección del líquido ascítico que se produce sin que existan focos
intraperitoneales o circunstancias exógenas (paracentesis, laparoscopías) que la
justifiquen. La llegada de los gérmenes a la cavidad peritoneal se produciría por
translocación a partir de las asas intestinales. Por ello los gérmenes más comunes son los
gram negativos, el más frecuente es la E. coli y la Klebsiella pneumoniae.
El cuadro es muy común, se calcula que está presente en el 25% de los ingresos por
ascitis y cirrosis (uno de cada cuatro pacientes). En la mayoría de los casos la clínica no
es de peritonitis. Los enfermos suelen presentarse febriles o subfebriles, con molestias
abdominales vagas. No hay signos de irritación peritoneal en la mayoría de los casos
(Blumberg negativo). Se observa con frecuencia el debut del cuadro directamente con
signos de sepsis sistémica y la presencia de descompensación del manejo de su ascitis
que se vuelve súbitamente refractaria al tratamiento diurético. Es por esta presentación
tórpida que se aconseja que todo cirrótico con ascitis que es internado sea punzado y su
líquido ascítico cultivado.
Una minoría de pacientes pueden tener signos peritoneales francos, fiebre elevada y
escalofríos, con dolor a la palpación abdominal, dolor a la descompresión brusca del
abdomen y a veces diarrea en su presentación. Pueden tener deterioro de la función
hepática, encefalopatía y aparición de una insuficiencia renal aguda por síndrome
hepatorrenal. A veces la presentación es directamente con shock séptico.
El diagnóstico de certeza se basa en la demostración de más de 250 neutrófilos por mm3
en el líquido ascítico . La positividad del cultivo del líquido ascítico no es una condición
indispensable para el diagnóstico ya que el 20% de los casos presentan un cultivo
negativo. El porcentaje de positividad de los cultivos de líquido ascítico es superior al 80%
si se cultivan 10 ml de líquido ascítico directamente en frascos de hemocultivo en la
misma cabecera del enfermo. Son significativos además el hallazgo de una disminución
del pH del líquido ascítico menor de 7,35 y un aumento de los niveles de lactato del
líquido ascítico mayor de 32 mg/dl. La combinación de neutrofilos elevados en el líquido
ascítico con un gradiente elevado entre el pH de la sangre arterial y el líquido ascítico
>0.10 o bien la disminución del pH en líquido ascítico tiene una precisión diagnóstica del
91-97 % para hacer el diagnóstico

159

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El tratamiento es con antibióticos y debe instaurarse en forma inmediata, el antibiótico de
elección es la ceftriazona 1 g cada 12 hs por via intravenosa por 14 días. Se evitán los
aminoglucósidos por el riesgo de falla renal. Los pacientes con peritonitis espontánea
primaria, habitualmente responden dentro de las 48 horas al tratamiento antimicrobiano
adecuado, observándose un descenso progresivo del número de leucocitos del líquido
ascítico.

La peritonitis espontánea del cirrótico es una infección altamente recidivante, la

probabilidad de tener un nuevo episodio es de más del 70% dentro del primer año, siendo
más frecuente en pacientes con proteínas en el líquido ascítico menores de 10 g/l. Ello se
debe a que estos pacientes tienen una menor actividad bactericida en su líquido ascitico.
Se recomienda por ello que los enfermos que superaron una peritonitis espontánea
reciban antibioticoterapia permanente profiláctica, se utiliza a tal fin un comprimido diario
de norfloxacina o ciprofloxacina oral
La mortalidad de la peritonitis bacteriana espontánea en su primer episodio es del 12% y
un 20 % de los afectados se cura pero con deterioro de su función hepática y renal

BACTERIASCITIS
Bacteriascitis monomicrobiana: se diagnostica con un cultivo positivo de líquido
ascítico para un solo germen y un recuento de neutrófilos menor a 250/mm3. Quizás una
de las explicaciones para la no presencia de abundantes neutrófilos en el líquido ascítico
sería que el paciente tiene una defensa inmune intraperitoneal más eficiente a cargo de
los macrófagos o que tiene cierta incapacidad para opsonizar adecuadamente a las
bacterias, lo que implica menor estimulación para el pasaje de neutrófilos a la cavidad
peritoneal.
Si el paciente presenta bacteriascitis y está asintomático no se les administra tratamiento.
Pero si presentan síntomas similares a la peritonitis espontánea deben ser tratados de
inmediato ya que un 60% progresan a la peritonitis espontánea del cirrótico

Bacteriascitis polimicrobiana: tienen un recuento de neutrófilos menor de 250 por mm3

de líquido ascítico y un cultivos positivo para más de un germen, sin una fuente de
infección intraabdominal evidente que requiera tratamiento quirúrgico.
La bacteriascitis polimicrobiana se diagnostica esencialmente por una perforación
intestinal inadvertida por la aguja de la paracentesis. La perforación del intestino por una
aguja es muy bien tolerada; sólo el 18% de los pacientes a los que se les perfora el
intestino de esta manera desarrollan peritonitis, y sólo el 0,07% de las paracentesis
causan peritonitis. Tendrían un mayor riesgo de peritonitis los pacientes con proteínas
totales bajas en el líquido ascítico, mientras que los que tienen un valor adecuado, la
capacidad opsonisante mantendría libre de gérmenes al mismo. Si se tratan, debe
cubrirse empíricamente con Ceftriaxona más Metronidazol; otra conducta sería repetir las
paracentesis esperando el viraje del líquido y si esto sucediera, iniciar tratamiento
antibiótico de inmediato.

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

Se diagnostica cuando el cultivo de líquido ascítico es positivo usualmente para múltiples
organismos gram negativos, el recuento de neutrófilos es mayor de 250/mm3
(habitualmente > 1000/mm3) y hay una fuente de infección primaria intraabdominal
identificada.
La peritonitis bacteriana secundaria a perforación visceral debe ser tratada con
antibióticos y cirugía, a diferencia de la peritonitis espontánea del cirrótico que se trata

160

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 solamente con antibióticos. La peritonitis secundaria puede ocurrir en cualquier paciente
con ascitis, incluso en aquellos con ascitis de causa no cirrótica.
Estos pacientes infectados con ascitis aunque tengan perforación visceral no suelen
desarrollar un cuadro clásico de abdomen agudo, debido a que los signos peritoneales
requieren el contacto de la víscera inflamada con la superficie del peritoneo parietal, cosa
que no sucede cuando hay ascitis de gran cuantía interpuesta..
La peritonitis secundaria por perforación de víscera hueca debe ser sospechada cuando
se tiene un líquido ascítico con dos de los tres siguientes criterios:
 Proteínas totales > 1 g%
 Glucosa <0.5 g/l
 LDH > al límite superior sérico normal (habitualmente 225 mU/ml).

Todos los líquidos de las perforaciones demuestran la presencia de múltiples organismos

en los cultivos (100% polimicrobianos en la peritonitis secundaria contra 12% en la PBE);
excepto en la ruptura de la vesícula biliar. Si en la tinción de Gram (de alta utilidad
diagnóstica en la peritonitis secundaria), se ven múltiples bacterias y gran cantidad de
PMN, la probabilidad de perforación es muy alta.
Un líquido ascítico marrón con una concentración de bilirrubina mayor de 6 mg% y más
elevada que el nivel sérico es indicativa de perforación biliar o intestinal, especialmente de
intestino superior. El análisis del líquido ascítico es de gran utilidad para determinar cuales
pacientes probablemente presenten perforación intestinal: estos pacientes necesitan una
evaluación radiológica de emergencia y tratamiento quirúrgico. La cobertura antibiótica
será con ceftriazona + metronidazol.

161

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CAPITULO 5
SINDROME DE BUDD CHIARI
Esta enfermedad comprende a los pacientes que tienen oclusión de las venas
suprahepáticas o la vena cava inferior. Las causas que la producen son:
a) Oclusión membranosa de la vena cava inferior: es común en Oriente, Sudafrica
e India, se asocian el 50% a hepatocarcinoma.
b) Oclusión trombótica de las venas suprahepáticas o la vena cava inferior

Ella puede deberse a un sindrome de diátesis trombótica (ver tomo de enfermedades

Hematológicas), por compresión extrínseca de las venas suprahepáticas o de la vena
cava inferior por tumores gástricos, hepáticos, renales, suprarrenales, pulmonares o
pancreáticos. o por leiomiomas o sarcomas de los vasos suprahepáticos o la vena cava
inferior.

CAUSAS PRINCIPALES DE SINDROME DE BUDD-CHIARI

1) policitemia vera y sindromes mieloproliferativos
2) hemoglobinuria paroxística nocturna
3) cáncer de riñón, de hígado y de suprarrenal
4) mixoma de aurícula derecha
5) quiste hidatídico o absceso amebiano
6) aspergilosis
7) anticonceptivos, embarazo y postparto
8) red membranosa en la vena cava inferior
9) diátesis trombóticas
10) LES, Sjögren, enfermedad mixta y Behçet
11) Sarcoidosis
12) idiopático
13) Sifilis

Cuadro clínico
Forma aguda: el paciente se presenta con hepatomegalia masiva de aparición brusca,
insuficiencia hepatica masiva, ascitis de rápida aparicion , dolor abdominal en hipocondrio
derecho y aumento de las transaminasas por la isquemia hepática.

Forma subaguda o crónica: se presentan con molestias vagas en hipocondrio derecho,

hepatomegalia, hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática. Puede evolucionar con
necrosis centrolobulillar a la cirrosis

Hallazgos anatomopatológicos
Forma aguda: hepatomegalia congestiva con higado de color rojo purpura. En la
histologia hay congestión centrolubilillar con dilatacion sinusoidal y necrosis hepatocitaria
centrolobulillar.
Forma subaguda o crónica: hígado cirrótico atrófico pero con hipertrofia del lóbulo
caudado (drena sangre directamente a la vena cava inferior para tratar de compensar la
oclusión de la suprahepática). Histológicamente hay cirrosis con oblitaración completa de
las venas centrolobulillares.

162

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METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Laboratorio: En el laboratorio la ictericia no es frecuente, y hay elevación de las
transaminasas y de la fosfatasa alcalina en 40% de los casos. En los casos hiperagudos
puede haber transaminasas mayores de 1000, con un líquido ascítico con proteínas
mayores de 2 g/dl.
Interconsulta a hematología para estudiar la coagulación. En muchos casos se requiere
que el paciente sea anticoagulado.
Ecodoppler hepático: tiene 90% de sensibilidad para efectuar el diagnóstico, se ven la
oclusión de la suprahepática y la vena cava inferior y la hipertrofia del lóbulo caudado. A
veces permite ver trombo, membrana o tumor que comprime los vasos.
Tomografía computada con contraste: se puede ver la falta de visualización de la
suprahepática o la obstrucción por trombos y las membranas, o compresión tumoral y la
hipertrofia del caudado.
Resonancia magnética: permite ver los mismos hallazgos que la tomografía
Angiografía: es el gold standard, las venas suprahepáticas se observan estrechadas e
irregulares con trombos en su interior con una imagen en “telaraña” por la recanalización
parcial.
Biopsia hepática: para detectar los cambios cirróticos

EVOLUCIÓN CLINICA
Sin tratamiento mueren dentro de los tres años de su diagnóstico

TRATAMIENTO
Se puede intentar en agudo lisar el trombo con trombolÍticos y anticoagulantes
Se puede intentar destapar el vaso con angioplastÍa con balon inflable y colocación de
stent.
CirugÍa de descompresión para disminuir la hipertensión portal: se puede efectuar una
derivación porto cava latero-lateral, una derivación mesentérica superior-cava o una
derivación cava-auricula si lo que está tapado es la vena cava inferior.
En las forma agudas y fulminantes: trasplante hepático

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CAPITULO 6
HIGADO DE SHOCK (HEPATITIS ISQUEMICA)
Es una lesión aguda que ocurre luego de una hipoperfusión aguda y severa hepática. Las
causas que pueden producirla son:

Shock
Sepsis
Golpe de calor
Politrauma
Crisis drepanocítica
Oclusión de la arteria hepática luego del transplante hepático
Oclusión de la arteria hepática para el pasaje de quimioterapia.

En el laboratorio tienen un aumento masivo de la LDH y de las transaminasas. Puede

aumentar la bilirrubina y levemente la fosfatasa alcalina. Las transaminasas suelen
descender después de 3 días y se normalizan en 10 días.
Puede tener una mortalidad elevada sobre todo en pacientes con antecedentes de
insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia cardíaca derecha, pericarditis constrictiva o
en pacientes con cirrosis previa de cualquier etiología.

INFARTO HEPÁTICO
El infarto hepático suele ocurrir por el compromiso oclusivo de una sola de las ramas
intrahepáticas de la arteria hepática. Es más común en el lóbulo derecho.
Histológicamente hay necrosis de hepatocitos acompañada de necrosis de los espacios
porta y de las venas centrales del acino.
Las causas más comunes son:

Ligadura accidental de la arteria hepática durante una colecistectomía

laparoscópica.
Trombosis por trasplante hepático
Trombosis por estados de hipercoagulabiidad (diátesis trombótica)
Embolias por endocarditis, embolia tumoral o embolización por la realización
de quimioterapia.
Oclusión por aterosclerosis grave
Oclusión por crisis drepanocítica
Oclusión por eclampsia
Oclusión por disección de la aorta.
Consumo de cocaína
Vasculitis como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico con
vasculitis.
Consumo de anticonceptivos.

El infarto en la eclampsia suele acompañarse de hemorragia intrahepatica con distensión

y ruptura ulterior de la cápsula de Glisson y hemorragia intraabdominal catastrófica.

El cuadro clínico del infarto hepático suele ser de:

a) Asintomático
b) Fiebre, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, dolor en espalda u hombro
derecho.

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 c) Ictericia
d) Náuseas y vómitos.

En el laboratorio hay aumento de las transaminasas. El diagnóstico se confirma con la

tomografía computada con contraste intravenoso, donde se observa una lesión con forma
de cuña. También se puede poner en evidencia en la resonancia magnética. El
ecodoppler permite ver si la arteria hepática esta permeable y también se puede hacer
una angiografía del tronco celíaco.
El diagnóstico diferencial es con el absceso de hígado. (los infartos a veces pueden
secundariamente infectarse).

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CAPITULO 7
ENFERMEDAD HEPÁTICA ASOCIADA AL EMBARAZO
Durante el embarazo pueden producirse severas patologías hepáticas:

Sindrome Hellp: Se caracteriza por la presencia de hemólisis, aumento de las enzimas

hepáticas y plaquetopenia. Puede ser un hallazgo de laboratorio o la paciente puede
presentarse con dolor abdominal en epigastrio o en hipocondrio derecho, con náuseas y
vómitos, asociado a hemólisis con esquistocitos y aumento de la LDH. Las transaminasas y
la bilirrubina están elevadas. Es raro que haya CID. Hay depósitos de fibrinógeno en los
sinusoides hepáticos. Tienen un riesgo de recurrencia en ulteriores embarazos del 25%.
Debe interrumpirse inmediatamente el embarazo.

Infarto hepático, hematoma intrahepático y ruptura hepática: Son cuadros catastróficos

pero raros. El infarto cursa con anemia y leucocitosis con transaminasas mayores de 3000 y
gran aumento de la LDH. En la TAC hay zonas hepáticas de diferente densidad de aspecto
“geográfico” por la presencia de los infartos. El hematoma intrahepático produce shock
hipovolémico con dolor en hipocondrio derecho, y puede complicarse con ruptura hepática
con hemoperitoneo. Se trata con cirugía o embolización de la arteria hepática.

Hígado graso agudo del embarazo: aparece en el tercer trimestre, en un contexto de

preeclapsia. con necrosis hepática masiva con ictericia, coma, hemorragia digestiva y
síntomas propios de eclampsia. En el laboratorio hay parámetros de insuficiencia hepática
con gran elevación de las transaminasas. Pueden desarrollar CID. Los hepatocitos muestran
vacuolización sobre todo centrizonal por grasa microvesicular. El embarazo debe ser
terminado de inmediato por su alta mortalidad.

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CAPITULO 8
COLICO BILIAR Y COLECISTITIS
COLICO BILIAR
El cólico biliar es el síntoma más frecuente de enfermedad vesicular. Se produce por la
obstrucción brusca del cístico o del colédoco con aumento de la presión intraluminal, y
distensión de la vesícula que no puede ser vencida a pesar de contracciones repetidas de
ella.
Ello produce dolor en hipocondrio derecho o epigastrio de aparición brusca con duración
de 1 a 4 horas y suelen ir acompañado de náuseas y vómitos con signo de Murphy
positivo. El cólico biliar es a menudo, de comienzo nocturno o postprandial, de
localización epigástrica, pudiéndose irradiar a hipocondrio derecho o a ambos
hipocondrios y a la región lumbar o subescapular derecha. Generalmente de comienzo
intenso de duracion variable de minutos a horas, a diferencia de otros tipos de cólico es
un dolor constante en aumento que alcanza una meseta para luego descender
gradualmente pudiéndose acompañar de náuseas y vómitos.
Si el cálculo es movilizado de su posición, el cuadro puede ceder luego de unas horas, si
persiste impactado en la vía biliar la clínica evoluciona a una colecistitis aguda si está
impactado en el cístico o a un sindrome coledociano si está impactado en el colédoco.
El manejo terapéutico del cólico biliar incluye:
a) Nada por boca
b) Colocación de vía intravenosa
c) Administración de anticolinérgicos derivados de la atropina para disminuir el dolor.
d) Está contraindicado la administración de opiáceos o sus derivados ya que
aumentan la contracción de la vía biliar.
e) Si hay vómitos colocación de sonda nasogástrica
f) Efectuar una ecografía de inmediato para evaluar si hay cálculo impactado en el
bacinete de la vesícula o en la ampolla de Vater.

COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamación y distensión de la vesícula con engrosamiento de la pared vesicular. El
cuadro clínico está caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho que no
alivia con antiespasmódicos comunes (a diferencia del cólico biliar), signo de Murphy
positivo, defensa en hipocondrio derecho, puede haber reacción peritoneal, hay fiebre y
leucocitocis.
Es una de las urgencias abdominales mas frecuentes, se presenta en el 10 a 20% de los
pacientes que presentan litiasis sintomática. Es más frecuente en mujeres y en la edad
media de la vida.

Fisiopatologia:
Distinguimos dos tipos de colecistitis:
Colecistitis litiásica: en ella la etiología de la dilatación e inflamación vesicular está dada
por el enclavamiento de un lito en el bacinete de la vesícula.
Colecistitis alitiásica: en ella la etiología no está en relación a un lito enclavado, son
producidas por compromiso de la vasculatura de la vesícula con gangrena vesicular. Se
las observa en pacientes diabéticos, en sépticos y en enfermos con fracaso multiorgánico
y en las vasculitis. Atención: estos pacientes pueden tener cálculos intravesiculares, lo
que se expresa con el término alitiásico es que la colecistitis no es producida por el
enclavamiento de un cálculo.

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En la colecistitis litiásica la inflamacion aguda de la vesícula puede producirse por la
obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La respuesta inflamatoria suele producirse
por tres factores:
1) La inflamacion mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la
distención que origina isquemia de la mucosa.
2) La inflamación quimica producida por la liberacion de lisolectina (debido a la acción
de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores tisulares locales.
3) La inflamacion bacteriana que puede existir en un 50 a 85% de los pacientes con
colecistitis aguda. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son: E. Coli,
Klebsiela, Streptococus del grupo D, anaerobios intestinales (bacteroides) en
pacientes diabéticos o mayores de 60 años.

Grados o estadios de la colecistitis:

Grado I: Hidrópica aguda: sin contenido purulento . Liquido seroso, ya no contiene

bilis en su interior por la obstruccion del cístico.

Grado II
Aguda catarral
Aguda edematosa
Aguda exudativa
Supurada simple
Aguda necrotica y/o gangrenosa.

Clínica.
El cuadro clínico puede ser la primera manifestación de la enfermedad biliar u ocurrir en
enfermos con antecedentes de dispepsia o de cólicos biliares. El dolor en la zona
vesicular (hipocondrio derecho), con irradiación hacia el dorso o el hombro derecho, no
difiere del dolor del cólico vesicular y constituye un dolor visceral resultante de la
distención de la vesícula. Puede manifestarse como epigastralgia. Cuando el proceso
inflamatorio progresa e invade la superficie peritoneal, el dolor es más intenso y se agrega
defensa o contractura.
Al examen físico se comprueba exacerbación del dolor durante la palpación subcostal que
detiene la respiración (signo de Murphy), o ante la percusión del hipocondrio derecho o de
la fosa lumbar homolateral. En un tercio de pacientes puede palparse la vesícula
distendida.
Normalmente la vesícula biliar no se palpa aunque sobresalga del reborde hepático,
debido a la escasa consistencia del reservorio que contiene bilis a escasa tensión.

La palpación es posible en condiciones patológicas cuando existe obstrucción de

la vía biliar, inflamación vesicular o neoplasias de ese órgano.

La palpación de punto doloroso, punto vesicular o cístico puede despertar un dolor en un

punto fijo, llamado vesicular. Para encontrar el punto vesicular se traza en los límites del
cuadrante superior derecho un ángulo recto cuyo vértice pase por el ombligo, el lado
vertical corresponde a la línea media y el lado horizontal a la línea umbilical. Se traza otra
línea que parta el vértice del ángulo y alcance el pliegue de la axila derecha. El punto en
que esta última cruza el reborde costal, constituye el punto cístico o vesicular.

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La investigación del punto vesicular se realiza de diferentes maneras. La palpación uni o
bidigital se efectúa en decúbito dorsal, profundizando oblicuamente en dirección cefálica
hasta alcanzar el fondo del reservorio.
La maniobra de Murphy facilita la búsqueda del dolor vesicular. El médico se coloca a la
derecha del paciente y coloca la extremidad de los dedos de mano derecha bajo el
reborde condrocostal. Se indica al paciente que inspire profundamente. En el momento en
que la vesícula enferma toca el dedo explorador, el paciente interrumpe la respiración y
acusa intenso dolor.
Una variante de esta maniobra consiste en colocar los dedos pulgares adosados, con el
pulpejo en la región vesicular y los restantes dedos de las dos manos afirmados en las
bases hemitorácicas, para inmovilizarlas. Al hacer respirar al enfermo, se reproduce la
interrupción de la respiración por el intenso dolor.

Al dolor se asocian fiebre con escalofríos, vómitos y en algunas oportunidades íleo reflejo.
Solamente en el 10% de los casos hay ictericia porque la vesícula muy distendida puede
ejercer cierta compresión del colédoco (síndrome de Mirizzi)

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el 75% de los pacientes hay leucocitosis con neutrofilia. El aumento de bilirrubina se
observa en el 10% de los casos y no siempre implica la presencia de litiasis coledociana,
cuya incidencia asociada a la colecistitis aguda es cerca de 10%. En el 40% de los
pacientes puede existir un ligero aumento de las transaminasas y en el 15% la fosfatasa
alcalina está elevada, aún en ausencia de cálculos en la vía biliar principal.
Diagnóstico por imágenes.
La radiografía simple puede demostrar en el 20% de los casos los cálculos de calcio. En
algunos casos puede demostrar el íleo que acompaña a la colecistitis.
La ecografía es el método de elección y no tiene contraindicaciones. Primeramente
puede demostrar la litiasis. Los signos ecográficos característicos son el aumento de
espesor de la pared vesicular, aumento del diámetro transversal mayor de 4,5 cm y una
ecotransparencia rodeándola. La presencia de gas intramural es sugestivo de colecistitis
enfisematosa. La presencia de barro biliar es otra característica observada en las
colecistitis alitiásicas.

Signos ecograficos caracteristicos

1) Presencia de un cálculo en el bacinete
2) Aumento del diámetro transversal, máximo hasta 4.5 cm
3) Pared engrosada, mínimo hasta 3mm
4) Edema de la pared.
5) Colecciones paravesiculares.
6) Vesicula hepatizada: es cuando hay abundante pus y la
ecogenicidad es similar a la hepática

La tomografía computada abdominal tiene valor limitado. Los signos son el aumento del
grosor parietal (con contraste endovenoso) y la distensión vesicular.
La colangiografía radioisotópica mediante inoculación de derivados del ácido
iminodiacético marcados con Tc99m permite, por su excreción a través de bilis,
diagnosticar la obstrucción del cístico, que está presente en todas las colecistitis agudas.
Se considera positivo para colecistitis cuando no se consigue la imagen vesicular después
de una hora de inyección y hay radioactividad en el duodeno. Su utilidad fundamental es
para descartar una colecistitisaguda cuando se observa el llenado vesicular que
demuestra permeabilidad del conducto cístico.

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COMPLICACIONES
Empiema vesicular: Es una complicación de la colecistitis en la cual la luz de la vesícula
biliar se llena con material purulento, cuyo drenaje está impedido por la presencia de un
cálculo en el cístico. También puede ocurrir en la colecistitis alitiásica y en el cáncer
vesicular. Dejado a su evolución produce sepsis, necrosis y perforación vesicular con
peritonitis biliar, y fistulas vesico-intestinales.
La perforacion vesicular temprana puede producir una peritonitis biliar.
Fistula bilio-entérica: A veces al perforarse la vesícula se forma un plastrón inflamatorio
que contiene y obtura la perforación. En otros casos, se producen adherencias con otras
visceras huecas como duodeno, estómago, colon con aparición de fístulas bilioentéricas,
detectadas por el hallazgo en la radiografía simple de abdomen de aire en la vesícula o en
la vía biliar. A través de dichas fístulas puede ocurrir el pasaje de los litos al intestino,
donde son movilizados por el peristaltismo pero pueden quedar impactados en la válvula
ileocecal provocando un ileo biliar.

Diagnostico diferencial:
Colestasis.
Oclusión biliar.
Pancreatitis aguda:
Ulcera perforada:
Colico renal:.
Absceso hepatico.
Apendicitis aguda.
Neumonia de base derecha
Infarto agudo de miocardio de cara inferior

TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS
a) Nada por boca
b) Colocación de vía intravenosa y plan de hidratación
c) Colocación de sonda nasogástrica si hay vómitos
d) Manejo del dolor con anticolinérgicos derivados de la atropina
e) Contraindicado el uso de opiáceos para el dolor por estimular la contracción
de la vía biliar
f) Antibióticos:
1era opción: ceftriazona 1 g cada 12 hs
2da opción: gentamicina 80 mg cada 8 horas
Si se trata de paciente mayor de 60 años, diabético o de colecistitis
alitiásica: agregar metronidazol 500 mg cada 12 hs por mayor frecuencia de
gérmenes anaerobios.
g) Solicitar ecografía de urgencia para confirmar diagnóstico
h) Cirugía colecistectomía laparoscópica, si hay dificultad técnica se efectúa
colecistectomía a cielo abierto. Sólo en paciente muy grave en Terapia
Intensiva con colecistitis alitiásica en el contexto de fracaso multiorgánico
se puede efectuar colecistostomía (consiste en abocar la vesícula biliar al
exterior y extraer los cálculos).

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CAPITULO 9
SINDROME COLEDOCIANO Y COLANGITIS AGUDA
El síndrome coledociano se desarrolla como consecuencia de una colestasis
extrahepática y corresponde a una ictericia posthepática. Desde el punto de vista clínico
se trata de una ictericia con elevación de ambas bilirrubinas pero neto predominio de la
bilirrubina directa. El paciente se presenta con color amarillento verdoso de piel y
mucosas (ictericia verdínica). Tiene acolia (materia fecal de color masilla ya que no se
forma esternobilinógeno por la no llegada de la bilis al intestino) y coluria porque la
bilirrubina directa es filtrada por los glomérulos (orina color Coca-Cola). Los pacientes
presentan intenso prurito ya que la bilirrubina directa tiende a depositarse en la piel y
estimula los neuroreceptores cutáneos. El prurito es un síntoma frecuente en la colestasis,
independientemente de la causa. Puede ser generalizado o presentarse
fundamentalmente en las palmas de las manos y plantas de los pies. Su intensidad puede
ser mínima, moderada o severa, invalidante.
La no llegada de la bilis al colédoco provoca la aparición de una esteatorrea con sindrome
de malabsorción de las grasas y dificultad en la absorción de las vitaminas liposolubles A,
D, E, K. El déficit de vitamina K puede provocar trastornos de la coagulación por interferir
con la síntesis de los factores de la coagulación sobre todo el II-VII-IX y X.
La intensidad de la ictericia es variable. La coluria generalmente precede a la ictericia y,
en casos de colestasis crónica, puede desaparecer al producirse una unión covalente
entre la albúmina y la bilirrubina que impide el filtrado glomerular de esta última. La acolia
se produce si la obstrucción biliar es completa, pero si es incompleta hay hipocolia. El
prurito suele ser más intenso por la noche y dificulta el sueño. A menudo es más intenso
en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Se atribuye a la retención de sales
biliares y, en general, es paralelo al grado de colestasis, aunque desaparece en fases
terminales. La inspección de la piel puede revelar lesiones por rascado.
Los pacientes con colestasis prolongada suelen tener una hiperpigmentación melánica,
probablemente secundaria al rascado, xantelasmas y xantomas, en relación con el
incremento de los niveles de colesterol.
La ausencia de sales biliares en el tubo intestinal dificulta la absorción de grasas y
vitaminas liposolubles y ocasiona esteatorrea. La hipovitaminosis A se acompaña de
hemeralopía y de sequedad cutaneomucosa; la hipovitaminosis D, de osteoporosis y
osteomalacia, con el consiguiente riesgo de aplastamientos vertebrales y otras fracturas.
La hipovitaminosis K se asocia a coagulopatía, con alargamiento del tiempo de
protrombina (que se corrige con la administración parenteral de vitamina K). La
hipovitaminosis E puede causar afección neuromuscular degenerativa en niños
caracterizada por arreflexia, oftalmoplejía, ataxia cerebelosa, neuropatía periférica y
degeneración cordonal posterior, que más raramente puede afectar a adultos.
La acumulación de cobre debida a su deficiente eliminación biliar no provoca lesión
hepática ni neurológica, aunque puede verse un anillo de Kayser-Fleischer.
En la colestasis se produce una situación hemodinámica similar a la de la cirrosis
hepática, con circulación hiperdinámica, disminución de las resistencias periféricas, menor
reactividad cardiovascular, bradicardia relativa e hipotensión. Estos trastornos son más
notorios cuando el paciente es intervenido quirúrgicamente.
También existe vasoconstricción renal, al menos cortical, así como disfunción tubular, que
ocasiona un incremento en la natriuresis y una incapacidad para concentrar la orina.
Estas alteraciones funcionales del riñón en la colestasis explican su sensibilidad a la
hipotensión y la hipoxia y la frecuencia con que se produce insuficiencia renal en el
postoperatorio de las colestasis obstructivas.

171

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Toda obstrucción total de la vía biliar debe resolverse dentro de las 72 horas ya que
si no comienzan a aparecer las complicaciones

COMPLICACIONES DE LA COLANGITIS SI NO ES TRATADA

a) Colangitis: es la infección de la bilis acumulada en el colédoco. Se comporta
como si fuera un absceso no drenado produce fiebre intermitente y séptica con
escalofríos y si no es resuelta puede evolucionar a una sepsis y a la presencia
de múltiples microabscesos hepáticos. Se la trata con antibióticos para cubrir
los gram negativos, ceftriazona 1 g cada 12 hs + metronidazol y drenaje
quirúrgico o endoscópico de la vía biliar.
b) Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda se produce porque la
bilirrubina directa es tóxica para los túbulos renales.
c) Si la obstrucción no es solucionada en 6 semanas el hígado evoluciona
progresivamente a una cirrosis biliar secundaria a la obstrucción.
d) El depósito de lípidos en la piel en forma de xantomas (xantelasmas) guarda
relación con la concentración de lípidos y colesterol. Aparecen sólo en las
formas prolongadas de colestasis.

Etiología de la colestasis extrahepática.

Procesos benignos.
- Litiasis coledociana y/o de los hepáticos
- Estenosis benigna de la vía biliar primaria postquirúrgica
- Colangitis esclerosante primaria
- Tumores benignos de la vía biliar principal
- Quistes de colédoco
- Disfunción del esfinter de Oddi
- Quistes de las vías biliares extrahepáticas (Caroli)
- Quiste hidático abierto en la vía biliar
- Ascaris
- Fasciola hepática
- Clonorchis sinensis
- Ulcera duodenal penetrante
- Pancreatitis aguda y crónica
- Hemobilia con hematomas en el colédoco
- Atresia de la vía biliar en lactantes
- Enfermedad duodenal (Crohn de duodeno, divertículo, gastroenteritis
eosinófila)
- Colecistitis (sindrome de Mirizzi)

Procesos malignos

- Carcinoma de la cabeza del páncreas

- Carcinoma de la ampolla de Vater (ampuloma)
- Carcinoma de la vía biliar principal
- Carcinoma de los hepáticos
- Carcinoma de vesícula

172

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 - Compresión de la vía biliar principal por ganglios neoplásicos o por
linfomas

Hemobilia: se produce secundariamente a trauma hepático, ruptura de aneurisma hepático,

ascaridiasis, neoplasias de la vía biliar, coledocolitiasis o ruptura de absceso hepático.
Producen obstrucción de la vía biliar con hemorragia digestiva alta.

Estrictura de la vía biliar luego de transplante hepático: Se producen en 15% de los

pacientes, por trombosis de la arteria hepática o vena portal con isquemia o fenómenos
inmunológicos de rechazo o por una preservación pretransplante prolongada con daño por
isquemia y reperfusión.

Compresión coledociana por causas benignas pancreáticas: puede verse por tumores
benignos, quistes, pancreatitis agudas y crónicas (en estas ultimas en 7% de los casos)

Espasmo del esfínter de Oddi: presentan altas presiones en la manometría del esfínter con
respuestas enérgicas anormales ante la comida grasa o la CCK. Puede asociarse a
dilatación coledociana, retardo del vaciamiento del contraste luego de la colangiografía
retrógrada endoscópica, y elevación de las enzimas hepáticas. Pueden presentar dolor cólico
o dolor postcolecistectomía. Se los trata con esfinterectomía endoscópica.

Parasitosis intracoledociana: Puede producirse por Fasciola hepática, Clonorchis sinensis

y Ascaris lumbricoides.
Clonorquiasis: es producida por el Clonorquis sinensis, la forma aguda aparece una
semana después de comer pescado mal cocido. Tienen fiebre, hepatomegalia, eosinofilia y
aumento de la fosfatasa alcalina. Hay infiltrados en los espacios porta con proliferación de
los parásitos en los conductos biliares con cálculos intrahepáticos y colangitis supuradas
recurrentes. Si los parásitos migran hacia el conducto pancreático puede producir
pancreatitis aguda. Se diagnostica en materia fecal y en material aspirado de la bilis. La
colangiografía retrograda puede ser patológica.

Fascioliasis: es un parásito común del tracto biliar de ovejas y vacas. La forma aguda
produce dolor abdominal, hepatomegalia, fiebre, vómitos, ictericia, leucocitosis y eosinofilia.
En la fase crónica, proliferan en la vía biliar produciendo obstrucción y colecistitis, a largo
plazo puede evolucionar a una cirrosis biliar. Si anida en faringe y laringe genera cuadros
asfícticos. En piel y en tejido celular subcutáneo, puede producir nódulos migratorios de 2 a 5
cm. Es raro que anide en pulmón, peritoneo, músculos, ojos y cerebro. El examen fecal
revela la presencia de los huevos. Se puede examinar la bilis y el contenido duodenal y la
colangiografía retrógrada es patológica.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los hallazgos de laboratorio comunes a todas las formas de colestasis son el aumento de
la bilirrubina total a predominio de la bilirrubina conjugada, y la elevación de la fosfatasa
alcalina (ALP), la gama-glutamil-transpeptidasa (GGT), la 5´- nucleotidasa. Las
transaminasas pueden estar ligeramente aumentadas, muy aumentadas o normales,
según la etiología.

173

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Ecografía. La presencia de un árbol biliar dilatado hace el diagnóstico de colestasis
extrahepática ya que esta dilatación no ocurre en las colestasis intrahepática. Se la
observa como una típica imagen tubular tortuosa, en ocasiones de aspecto estrellado.
El diámetro normal del colédoco es entre 2 y 4 mm, y se considera que está dilatado
cuando excede los 8 mm. Un diámetro entre 5 a 8 mm debe ser considerado sospechoso.
Cuando existe dilatación del colédoco y más aún cuando se dilatan los conductos
hepáticos, se suele ver el signo del doble canal o en escopeta de doble caño. Este
signo se construye por la superposición de la imagen de la dilatación de la vía biliar con la
imagen de la vena porta.
La dilatación de ambos hepáticos con dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos
lóbulos, con un hepatocolédoco y una vesícula biliar no dilatada, indica una obtrucción en
la bifurcación, de los hepáticos. La dilatación de la vía biliar intrahepática en un solo lóbulo
orienta a una obstrucción a nivel del hepático correspondiente.
La identificación ecográfica de los cálculos se logra con más frecuencia cuando el
colédoco está dilatado que cuando su calibre es normal. La visualización de cálculos en la
vía biliar principal se logra en 60% de los casos.
El diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía no se basa únicamente en la visión directa
del cálculo, sino también en algunos signos indirectos resultantes de su migración
transpapilar, de los cuales el más importante es la variación del diámetro de los conductos
biliar y pancreático. También se ha descrito un engrosamiento reversible por edema de la
pared del colédoco, provocado aparentemente por la descompresión brusca de la vía
biliar después del pasaje transpapilar de un cálculo.
La presencia de tumores de cabeza de páncreas, la dilatación y las características del
conducto de Wirsung (regular en el carcinoma y en obstrucción litiásica de papila e
irregular en la pancreatitis crónica), los seudoquistes y las calcificaciones en pancreatitis
crónicas son fácilmente observables en ecografías si el paciente es delgado y no hay gran
interposición de grasa o gases.
Los ampulomas y los tumores del colédoco son pobremente visualizados en ecografías
convencionales (transparietal) pero son accesibles al diagnóstico mediante la ecografía
endoscópica.
Ecografía endoscópica. Combina la endoscopia y la ecografía en un solo instrumento.
Proporciona una excelente visualización del páncreas, el colédoco distal hasta la
bifurcación, la región papilar y las estructuras adyacentes.
Tomografía computada abdominal: Permite una mejor diferenciación de los tumores
del páncreas, y de la pancreatitis crónica. Permite ver la dilatación de la vía biliar
intrahepática. Su capacidad diagnóstica es menor que la de ecografía para detectar
cálculos, barro biliar o lesiones mucosas de vesícula. Los equipos helicoidales tienen
mayor definición que la TC convencional y permiten una excelente visualización del árbol
biliar empleando contraste venoso, pero esta opacificación es pobre cuando la cifra de
bilirrubina supera los 2 mg/dL.
Colangio-Resonancia magnética nuclear: consiste en una resonancia que se efectúa
con un contraste que se elimina por la vía biliar. Permite muy buena evaluación de la
patología de la vía biliar.
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP): es un estudio endoscópico
que se efectua con un aparato que permite la visualización lateral. Al llegar a la segunda
porcion del duodeno permite localizar la papila de Vater (permite el diagnóstico y biopsia
de los ampulomas). La papila puede ser canalizada y se inyecta con contraste lo que
permite ver todo el colédoco y el Wirsung. El estudio permite asi la visualización directa de
las estenosis de coledoco y de Wirsung por neoplasias o causas beningnas. El estudio
puede además ser terapéutico, ya que se puede realizar una incisión de la papila
(papilotomia) e introducir en ella una canastilla para pescar los cálculos que pueden estar

174

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flotando en el colédoco, evitando asi una cirugía. El procedimiento tiene como
complicación que en el 3% de los casos puede producir pancreatitis.
Colangiografía transparietohepática: este procedimiento se usa cada vez menos, es útil
para visualizar los tumores altos de la vía biliar que afectan a los hepáticos (tumores del
carrefour o bifurcación o tumor de Klaskin) Consiste en ubicar bajo control ecográfico o
tomográfico un conducto biliar dilatado intrahepático, al cual se lo punza y a través de él
se inyecta sustancia de contraste, que va a ser conducida hacia la vía biiar superior.
Biopsia hepática. Debe realizarse cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular
difusa o una colestasis intrahepática.

COLANGITIS INFECCIOSA
El estasis biliar predispone a la aparición de infección de la vía biliar (colangitis). Es t[ípica
de ella la llamada triada de Charcot con ictericia obstructiva, fiebre y escalofríos y en el
laboratorio la presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda de la fórmula
leucocitaria. La fiebre es héctica o séptica en picos, propia de un proceso infeccioso no
drenado con escalofríos y signos de bacteremias recidivantes. Si dicha infección asciende
a través de la vía biliar y llega al hígado se producirán múltiples microabscesos hepáticos
y el paciente puede evolucionar a la sepsis. La bilirrubina directa elevada es eliminada por
filtrado glomerular y puede inducir lesiones tubulares renales con necrosis tubular aguda e
insuficiencia renal. En la presencia de sepsis la aparición de necrosis tubular renal es más
común. Los gérmenes que producen el cuadro séptico son gram negativos entéricos y en
pacientes añosos y diabéticos se agregan los anaerobios bacteroides.
En las colangitis además del tratamiento antibiótico con alguna cefalosporina de 3era
generación asociada a metronidazol, se debe efectuar el drenaje de la vía biliar a la
brevedad para evitar la aparición de complicaciones. Dicho drenaje puede efectuarse:

a) Drenajes externos por tubo de Kehr

b) Anastomosis quirúrgicas colédoco/intestinales
c) Papilotomia endoscópica con apertura del esfinter de Oddi
d) Drenaje percutáneo de la vía biliar hepática dilatada
e) Colocación de stents en la vía biliar por vía endoscópica.

175

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 CAPITULO 10
EL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es una respuesta inflamatoria inespecífica del páncreas a injurias
muy diversas. Se produciría por la activación intrapancreátaica de las enzimas acinares,
lo que desencadena un proceso de auto-digestión pancreática de gravedad variable.
Distinguimos una pancreatitis aguda edematosa, que es una forma más benigna, que
suele resolverse satisfactoriamente en unos 7 a 10 días y una pancreatitis
necrohemorrágica muy grave, que puede dar aún cuadros fulminantes y deja secuelas
pancreáticas irreversibles en el paciente que consigue sobrevivir.

Patogenia
La activación de las enzimas pancreáticas en el interior de la glándula es el
acontecimiento que desencadena la inflamación pancreática. Este fenómeno, es común
en todas las etiologías de pancreatitis aguda. Según la hipótesis de la autodigestión a
partir de conversión del tripsinógeno en tripsina, se activan en cascada las enzimas
proteolíticas y lipolíticas del páncreas. Estos productos digerirán localmente al páncreas y
la lesión puede extenderse a los tejidos peripancreáticos y luego, por invasión sistémica, a
órganos distantes.
Además se considera que la respuesta inflamatoria pancreática activa una cascada de
mediadores de la inflamación que producen una respuesta inflamatoria sistémica que
puede culminar en un cuadro de fracaso multiorgánico.

Etiología

Litiasis coledociana
Alcoholismo crónico
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Anomalías congénitas del páncreas
Tumores de papila, via biliar distal, duodeno y páncreas
Virosis (parotiditis, virus ECHO, virus Cocksakie, Hepatitis, Mononucleosis,
Citomegalovirus)
Parasitosis que ocluyen la vía biliar
Otras infecciones: Micoplasma y Salmonella
Medicamentos (estatinas, tiazidas, asparaginasa, drogas antiretrovirales, pentamidina,
sulfazalazina, anticonceptivos con estrógenos)
Secundaria a cirugía abdominal alta (estómago, vía biliar, páncreas)
Secundaria a colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada (3% de los estudios)
Por trauma pancreático con ruptura del Wirsung
Vasculitis (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico)
Picadura de escorpión.
Divertículo duodenal
Enfermedad de Crohn

En Argentina la causa más común es la litiasis coledociana, ella desencadena pancreatitis

cuando un cálculo queda enclavado durante algún tiempo en la ampolla de Vater
favoreciendo el reflujo biliar hacia el conducto de Wirsung y ello estimularía la activación
intrapancreática de las enzimas.

176

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La pancreatitis alcohólica se observa en bebedores que consumen alta cantidad de
alcohol y sobre todo ingesta de bebidas blancas como vodka o whisky, no es frecuente en
Argentina. El etanol y el acetaldehido, actuarían por acción tóxica directa sobre la célula
pancreática. El alcohol provocaría hipersecreción, aumento de presión en el conducto
pancreático por espasmo o edema del esfínter de Oddi e incluso por obstrucción debida a
precipitados proteicos, mecanismos que causarían la disrupción de los conductillos
pancreáticos y el paso de enzimas al intersticio glandular. Las alteraciones de los lípidos
secundarias al alcoholismo darían lugar a altas concentraciones en el páncreas de ácidos
grasos libres que lesionarían las células por acción tóxica directa.

En lo que respecta a la hipertrigliceridemia cuando los niveles de triglicéridos superan los

500 mg/dl se producen reiterados episodios de dolor abdominal provocados por brotes de
pancreatitis aguda.
La hipercalcemia puede desencadenar una pancreatitis, ello se observa sobre todo en el
hiperparatiroidismo.
Las anomalías congénitas del páncreas o del duodeno, como el páncreas anular o el
páncreas divisum favorecen la aparición de pancreatitis agudas.
Las pancreatitis virales por lo general son benignas y autolimitadas, siendo las más
comunes las producidas en adultos por virus de la parotiditis.

Causas raras de pancreatitis aguda: Consideramos un primer grupo de causas

representado por alteraciones estructurales del duodeno, de la vía biliar o del propio
páncreas. Incluimos allí 1) la estenosis fibrosa del esfínter de Oddi, 2) las estenosis
duodenales producidas por fibrosis al curar una úlcera péptica 3) grandes divertículos
intraduodenales 4) pinza aortomesentérica 5) páncreas anular 6) carcinoma duodenal 7)
estenosis postraumáticas del Wirsung 8) páncreas divisum.
Se ha observado pancreatitis agudas luego de una colangiografía retrógrada esdoscópica (1-
3,5%), asociada a cirugía sobre el estómago y la vía biliar, y luego de transplante renal y
traumatismo abdominal.
Aproximadamente el 7% de los pacientes con hiperparatiroidismo pueden desarrollar
pancreatitis aguda. Otros factores de riesgo que se han descrito como relacionados con la
etiología de la pancreatitis aguda son: la aterosclerosis grave, la hipertensión severa, la
hipotermia prolongada, vasculitis y agentes infecciosos (virus parotiditis, ECHO, rubeola,
citomegalovirus; esquistosomiasis y ascaris). Se han descrito pancreatitis asociadas a la
enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn.
Siempre se deberá tener en cuenta a las pancreatitis por drogas. Las drogas que se
relacionan con pancreatitis aguda en forma comprobada son: la azatioprina, la
hidroclorotiazida, los estrógenos (anticonceptivos), furosemida, las sulfamidas, las
tetraciclinas y la pentamidina. Hay un grupo de drogas con una relación probable con
pancreatitis aguda que incluye: l-asparaginasa, clortalidona, glucocorticoides, fenformina,
procainamida, metildopa, ácido valproico y la didanosina.
Finalmente hay pancreatitis agudas hereditarias, autosómicas y dominantes, aparecen en
varios miembros de la familia, desde edades tempranas y en el 50% de los casos se asocian
a aminoaciduria.

Cuadro clínico.
El dolor epigástrico y las náuseas con vómitos son los síntomas más frecuentes al
ingreso. La intensidad de dolor es muy variable; en la mayoría de los casos es intenso y
requiere analgesia. El dolor puede ser tan intenso que se tendrán en cuenta como
diagnósticos diferenciales la perforación de víscera hueca, el infarto de miocardio de cara
inferior y la disección de la aorta. En ocasiones es de comienzo brusco, pero en otras

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oportunidades está precedido por crisis dolorosas iterativas de intensidad veriables. La
irradiación al dorso no es constante, aunque su presencia sugiere fuertemente el origen
pancreático del dolor. Es frecuente la irradiación hacia ambos hipocondrios (“en cinturón”)
La presencia de vómitos es casi la regla, por lo general biliosos.
Dentro de los factores que pueden desencadenar un ataque se tendrán en cuenta: la
ingesta reciente copiosa de alcohol o comidas copiosas y la administración de drogas.
En el 10 % de los casos existe ictericia al ingreso. En los ataques leves su causa más
frecuente es la obstrucción litiásica de la papila; en los ataques graves es el resultado de
una falla hepática temprana, sobre todo cuando la etiología del ataque es el alcohol.
Habitualmente cuando ocurre una pancreatitis aguda hay una acumulación importante de
líquido en el páncreas inflamado que puede ser de 3 a 5 litros, dicho líquido proviene del
compartimento intravascular y ello puede condicionar la presencia de hipovolemia con
tendencia a la hipotensión e hipotensión ortostática y shock.
En el examen del abdomen es común encontrar un abdomen blando sin defensa y sin
signos peritoneales. Es frecuente la distensión abdominal con predominio supraumbilical
por la presencia de un ileo reflejo regional que por lo general se debe a una dilatación
segmentaria del colon transverso y en raras ocasiones a una dilatación gástrica.
En las formas graves necrohemorrágicas hay dos signos muy específicos por la
extravasación retroperitoneal de sangre. Se presentan en 3% de los casos. El signo de
Cullen que es una coloración rojo-azulada de la piel periumbilical, causada por la difusión
de sangre desde el retroperitoneo hacia el ombligo a través del ligamento redondo y el
signo de Grey-Turner es la coloración rojo-azulada del dorso y eventualmente de los
flancos, por la difusión de sangre al espacio retroperitoneal. Pueden presentar el signo de
Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo)

Laboratorio
Las manifestaciones características son:
En el hemograma hay aumento del hematocrito por la pérdida de líquido al espacion
extravascular retroperitoneal. Suelen presentar leucocitosis.
Es común que tengan hipocalcemia sobre todo en las formas necrohemorrágicas ello se
produce porque la lipasa activada libera grasas a nivel pancreático que se unen al calcio
formando jabones provocando la disminución del calcio sérico.
En las primeras horas de la pancreatitis suele haber hiperglucemia con aumento de
bilirrubina sérica.
En la orina se ha descrito la presencia de proteinuria, cilindruria, y glucosuria. Las pruebas
diagnósticas más específicas son:
Dosaje de Amilasa sérica total, especialmente la isoamilasa P está elevada, hasta 3 veces
del valor máximo normal. Sin embargo su elevación no es específica ya que puede haber
causas extrapancreáticas de elevación como ser :
Abdominales: colecistitis aguda; coledocolitiasis con o sin colangitis aguda; obstrucción
intestinal; infarto mesentérico; úlcera perforada; apendicitis aguda; embaraxo ectópico;
disección de aneurisma aórtico; trauma abdominal; insuficiencia hepática; insuficiencia
renal.
Extraabdominales: parotiditis, trauma cerebral, quemaduras, insuficiencia renal,
alcoholismo crónico, shock.

178

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AMILASA URINARIA: su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días).
Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es más sensible que la amilasa sérica.

AMILASA EN LÍQUIDO PERITONEAL O PLEURAL: su especificidad es similar a la

amilasa sérica.
La lipasa sérica está elevada (más de tres veces el nivel normal) y permanece así más
tiempo (7días) que la amilasa (4días). Se considera a este hallazgo como más específico
para hacer el diagnóstico
El aumento de la proteína C-reactiva sugiere el desarrollo de necrosis pancreática.

Métodos por imágenes

En la radiografía directa de abdomen pueden apreciarse dilataciones segmentarias del
colon transverso, estómago y yeyuno (íleo regional). La presencia de calcificaciones en el
área pancreática en ocasiones puede sugerir una pancreatitis crónica alcohólica previa.
También puede verse en ella cálculos biliares; una “asa centinela” (un segmento de
intestino delgado lleno de aire que se encuentra en el cuadrante superior izquierdo); el
signo de “interrupción del colon” (un segmento lleno de gas de colon transverso que
termina abruptamente en el área de inflamación pancreática).
En la radiografía de tórax puede observarse atelectasias lineales del lóbulo inferior del
pulmón izquierdo y puede acompañarse de un pequeño derrame pleural tipo exudado
rico en amilasa y lipasa.
En la ecografía se puede observar una dilatación marcada pancreática sólo si el paciente
es delgado y si no hay gran interposición de gases. Un signo muy específico es la
separación neta del páncreas con respecto a los tejidos circundantes ya sea por
diferencias marcadas de ecogenicidad o por imposición de una lámina líquida. La
ecografía puede poner en evidencia la presencia de cálculos en la vesícula y colédoco.
Se solicitará un tomografia computada abdominal con contraste intravenoso en todos los
casos Este estudio nos permite discriminar entre la pancreatitis edematosa y la
necrohemorrágica:
En la forma edematosa se observará un páncreas aumentado de tamaño, de bordes más
regulares, de aspecto homogéneo grisáceo por la presencia de edema.
En la forma necrohemorrágica se observará un páncreas aumentado de tamaño, con
bordes más irregulares, y extensión a estructuras vecinas del retroperitoneo. Es
heterogéneo con áreas de color gris que corresponden a edema, áreas oscuras
necróticas y áreas blancas por extravasación del contraste por las hemorragias.
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA (CPRE): Su principal valor es en las
etapas iniciales de una P.A. biliar ya que permite la remoción de cálculos coledocianos a
través de la realización de una papilotomía dejando expedita la vía biliar.

Tratamiento inicial
1) nada por boca
2) colocación de sonda nasogástrica
3) Plan de hidratación amplio para evitar hipovolemia y shock
por secuestro de líquido en páncreas y asas intestinales en
ileo.
4) Opiáceos sólo si el dolor es muy intenso (recordar que
aumentan la presión en el esfínter de Oddi)
5) Imipenem intravenoso 500 mg cada 8 hs, para evitar las
infecciones precoces.

179

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 6) En las formas necrohemorrágicas se comenzarán en dos o
tres dias la alimentación parenteral.

Valoración de la gravedad
Los llamados signos clínicos de gravedad (taquicardia mayor de 140 lat/min; presión
arterial menor de 90 mm Hg; signo de Cullen o de Grey-Turner) tienen escaso valor
pronóstico.
Los criterios de Ranson combinan 11 datos recogidos al ingreso y durante las primeras
48 horas. Cuando están presenctes 3 o más de los siguientes criterios en el momento de
la admisión, puede predecirse un curso grave, complicado por necrosis pancreática.

Al ingreso:

1. Mayor de 55 años
2. Leucocitosis > 16.000/mm3
3. Glucemia >200 mg/dL
4. Déficit de bases > 4 mEq/L
5. LDH sérica >350 UI/L
6. AST >250 UI/L

En las primeras 48 horas:

1. Caída de hematocrito > 10%

2. Aumento de urea > 5 mg/dL
3. pO2 arterial < 60 mm Hg
4. Cálcio sérico < 8 mg/dL
5. Secuestro de líquido > 6 L

La presencia de:
0 – 2 signos – ataque leve;
3 – 6 signos – ataque grave;
7 signos – ataque fulminante.

Tasa de mortalidad:
- 0 a 2 – 1%
- 3 a 4 – 16%
- 5 a 6 – 40%
- 7 a 8 – 100%

Evolución ulterior
Pancreatitis edematosas
En estos pacientes se mantiene en reposo el tubo digestivo, se coloca un plan de
hidratación amplio. El cuadro se va atenuando con el correr de los días, desaparece el
dolor y la amilasa y la lipasa se normalizan. Si hay litiasis biliar se aconseja la operación
laparoscópica (colecistectomía) luego del 7mo día para evitar que ocurran nuevos
episodios ulteriores de pancreatitis. No requieren alimentación parenteral y suelen irse de
alta luego de probar la tolerancia oral a los 9 a 10 días de su ingreso.

180

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Pancreatitis necrohemorrágica
Esta es una pancreatitis grave y de muy mal pronóstico sobre todo en mayores de 50
años.
Forma fulminante: un grupo de pacientes alrededor del 10% presentan desde el
comienzo una evolución grave y catastrófica que los lleva a la muerte en pocas horas. El
deceso ocurre por fracaso de múltiples órganos desencadenado por la activación de
mediadores inflamatorios sistemicos a partir del cuadro pancreático. Se produce distress
respiratorio del adulto, encefalopatía pancreática, insuficiencia renal aguda oligúrica y
coagulación intravascular diseminada. Es común la digestión de la pared anterior del
retroperitoneo con volcado del material pancreático al peritoneo (ascitis pancreática). La
absorción sistémica del material inflamatorio y enzimatico acelera el pronóstico ominoso.

El 90% restante que no tiene una forma fulminante tiene sin embargo cierto toque o
compromiso leve de múltiples órganos que se manifiesta en elevación de la uremia y de la
creatininemia, disminución de la PaO2, alteraciones de las pruebas de coagulación. Ello
retorna a la normalidad luego de 7 días.
A partir de allí sobreviene un periodo de calma durante el cual el paciente persiste en
Terapia Intermedia y se coloca una vía central para alimentación parenteral. El paciente
no tiene más dolor, se normalizan las enzimas y se siente bien y tiene apetito, sin
embargo se le debe explicar que esta calma aparente sufrirá modificaciones luego de dos
semanas por lo cual debe permanecer internado.
A partir de este punto dividimos a los pacientes en dos grupos:
a) Grupo con evolución satisfactoria: luego de dos semanas el magma de necrosis e
inflamación pancreático comienza a organizarse formando pseudoquistes con una pared
que contiene al material enzimático y necrótico. Los pseudoquistes pueden ser uno o
múltiples y tienden a acumular líquido y aumentar de tamaño. Su evolución no es pareja
en el tiempo, puede madurar un pseudoquiste más que los otros. La aparición de los
pseudoquistes va asociada a la reaparición del dolor abdominal y a la nueva elevación de
las enzimas. Los riesgos que corre el paciente al formarse los pseudoquistes son: a) que
se perfore al peritoneo y se produzca una reactivación aguda b) que se pegue a órganos
intraabdominales y se forma una fistula pancreática a dichos organos (colon, intestino,
estómago) c) que se infecte y se forme un absceso con fiebre, y leucocitosis.
Para la detección y para el seguimiento de los pseudoquistes el paciente debe ser
tomografiado cada 3 días. Cuando el pseudoquiste alcanza un tamaño considerable o
cuando está infectado debe ser drenado, el drenaje puede efectuarse mediante una
cirugía o bajo control tomográfico. Como la maduración de los pseudoquistes no es
sincrónica pueden requerir varios procedimientos de drenaje en el tiempo; Todo el
proceso suele extenderse por uno a dos meses.
Puede producirse pseudo aneurismas pancreáticos cuando se produce la erosión de un
vaso sanguíneo importante por la compresión de un pseudoquiste. Las más afectadas son
la arteria hepática y la esplénica. Puede producirse shock por hemorragia en el
pseudoquiste y dolor por su dilatación brusca; y si éste tiene comunicación con el
conducto pancreático puede producirse una hemorragia digestiva alta de origen
pancreático (hemosuccus pancreático)
También son manifestaciones tardías de la enfermedad las necrosis grasas subcutáneas
a distancia, generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema
nudoso o a la paniculitis supurada.
Mientras tanto el paciente continúa siendo alimentado por alimentación parenteral y puede
presentar complicaciones sépticas por el catéter a permanencia.
Si todo el proceso anterior es superado (muchos pacientes sucumben por sepsis)
finalmente llegamos a una situación de un páncreas destruído, con destrucción de los

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islotes de Langerhans, y el paciente se torna diabético requiriendo insulina de por vida.
Además la falta de enzimas pancreáticas provoca un síndrome de malabsorción con
esteatorrea que debe ser tratado con enzimas pancreáticas orales. Cuando el paciente
retoma la alimentación oral se retira la alimentación parenteral y puede ser externado.

Grupo con evolucion no satisfactoria: en este grupo lo que puede ocurrir es que un
germen invade el magma pancreático de necrosis, hemorragia y enzimas antes de que se
formen los pseudoquistes. Ello provoca un proceso séptico retroperitoneal descontrolado
y sin límites claros ya que el páncreas carece de cápsula. La infección se extiende hacia
atrás, abajo y arriba por el retroperitoneo y no puede ser controlada con antibióticos y
difícilmente con cirugía. Estos enfermos fallecen casi todos. Para evitar esto se utilizan
actualmente en las pancreatitis necrohemorrágica antibióticos como el imipenem 500 mg
cada 8 hs que brinda buena cobertura contra gram negativos y anaerobios.
La otra complicación mortal es que el magma pancreatico en su avance puede digerir la
pared de un vaso sanguíneo de gran calibre y provocar una hemorragia interna severa
con shock hipovolémico y muerte.

Pancreatitis severa aguda

Tipo y frecuencia de bacterias en pancreatitis necrotizante
E. Coli 26%
Pseudomonas spp 16%
Staph. Aureus 15%
Klebsiella spp 10%
Proteus spp 10%
Streptococcus faecalis 4%
Enterobacter spp 3%
Anaerobios 16%

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