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LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO TOMO 3

MEDICINA INTERNA HEPATOBILIOPANCREATICA


Prof Dr Ricardo Juan Rey Profesor titular asociado de Medicina Interna Facultad de Medicina de la Fundacin H.A.Barcel Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva Medico gastroenterlogo

Prof Dr Lus A. Solari Profesor titular de Medicina Interna Facultad de Medicina (UBA) Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva, Neumonologa y Cardiologa. Diplomado en Salud Publica Profesor de Medicina Interna Facultad de Medicina. Fundacin H.A. Barcel

COLABORADORES
Sarem Mohamed MD, Mdico Gastroenterlogo. Docente de la Histologia de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Temas: fibrosis heptica, peritonitis espontnea del cirrtico y sndrome hepatorrenal. Guzzo, Gisella Fernanda (alumna 6to ao de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Tema : Hipertensin portal. Iaconno, Luciana (alumna de 6to ao de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Tema: Ascitis. Reynolds, Victoria (alumna de 6to ao de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel) tema: Ictericias. Mendez, Miriam (alumna de 6to ao de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel) tema: Hepatitis agudas y crnicas consideraciones generales. Reale, Lus (alumno de 6to ao de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundacin H: A. Barcel) tema: Encefalopata heptica. Pavn, Domingo (alumno de 6to ao de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel) tema: Sndrome coledociano. Ioppolo, Emiliano (alumno de 6to ao de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundacin H.A. Barcel) temas: Hepatitis A, Hepatitis B, Enfermedad de Wilson, Hensel Alejandro Roberto (alumno de 6to ao de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcelo) temas: Hepatitis C, Esteatohepatitis e hgado graso, Enfermedades autoinmunes hepticas. Bello, Gustavo Fabin (alumno de 6to ao de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcelo) temas: Infecciones hepticas especficas, tumores hepticos Hernndez, Mara Cecilia (alumna de 6to ao de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel) temas: Hemocromatosis, transplante heptico.

PROLOGO
Tenemos una gran satisfaccin al entregar a la consideracin de alumnos y colegas este tercer tomo de la serie Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo en Medicina Interna que nos hemos propuesto. Este tercer tomo est dirigido a la patologa hepato-bilio-pancretica. Segn nuestros objetivos tratamos de mantener un equilibrio entre la necesidad de introducir al alumno en la capacidad del diagnstico adecuado y que privilegie los conocimientos farmacoterapeticos como para elegir el tratamiento ms adecuado. Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisin de dividir a la patologa en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las patologas agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentologia y terapia intensiva) y las patologas complejas (raras o de difcil diagnstico). Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel desde hace 10 aos. Deseamos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Hctor A. Barcel por su apoyo a la innovacin didctica y y su ayuda en la concrecin de esta obra. Nuestro agradecimiento tambin al Sr Decano Prof Dr Flix P. Etchegoyen por su permanente vocacin docente y su prdica por lograr una enseanza mdica de avanzada en nuestro pas. Esperamos que el libro sea una herramienta til, sobre todo para los alumnos y los mdicos residentes.

CAPITULO 1 EL PACIENTE CON HEPATOMEGALIA


El hecho de que se palpe el reborde heptico por debajo del reborde costal, no es sinnimo de hepatomegalia. Cuando mediante la semiologia se detecta un hgado aumentado de tamao la altura heptica medida entre el borde superior heptico (localizado en el trax mediante percusin) y el borde inferior (localizado por palpacin) debe superar los 11 cm en la lnea axilar anterior para afirmar categricamente que el paciente tiene hepatomegalia. El borde inferior heptico puede determinarse mediante palpacin y tambin mediante la siguiente maniobra: se posa el estetoscopio en la cercana del presunto borde heptico y se forta con un dedo indice la piel del abdomen por encima y por debajo de la zona, se notar un evidente cambio de sonoridad cuando se supera el borde inferior heptico (el sonido se torna ms apagado). El borde superior heptico se ubica en general en el 5to espacio intercostal siguiendo la lnea del pezn. La percusin del borde superior puede ser engaosa si hay un absceso subfrnico, o un derrame pleural derecho. La palpacin del borde inferior puede ser engaosa por la cercana de un tumor gstrico o colnico o por inflamacin o tumor del epipln. Se recordar que pueden ser fuente de error en la apreciacin de una hepatomegalia: a) el descenso heptico por ptosis de la glndula b) el alargamiento del lbulo derecho en sentido vertical en los pacientes longilneos c) el desplazamiento hacia abajo del hgado por un enfisema grave, derrame pleural o absceso subfrnico. d) Tumor retroperitoneal que empuja al hgado hacia abajo y hacia delante.

CAUSAS DE HEPATOMEGALIA DIFUSA


Hgado graso Hepatocarcinoma Tuberculosis heptica Sfilis Cirrosis Tesaurismosis Linfoma Hepatitis aguda Hepatitis crnica (estadios iniciales) Amiloidosis Absceso heptico Absceso hepatico amebiano Leucemia Insuficiencia cardaca derecha Pericarditis constrictiva Sndrome de Budd Chiari Obstruccin coledociana Leishmaniasis visceral Enfermedad veno-oclusiva heptica Hgado graso agudo del embarazo Tumores benignos del hgado Sarcoidosis Esquistosomiasis 4

Enfermedad por almacenamiento glucgeno Acromegalia Hipertiroidismo Crisis hemolticas severas (talasemia, drepanocitosis)

CAUSAS DE HEPATOMEGALIA IRREGULAR CON NDULOS


Metstasis hepticas Hidatidosis Higado poliqustico Abscesos Gomas sifilticos Tuberculosis Se debe determinar la consistencia de la hepatomegalia. Es ptrea en las neoplasias y en la hidatidosis fibrosada, dura en la cirrosis y en la sfilis, y blando en la hepatitis, y en la infiltracin grasa. Se tendr en cuenta que el hgado desciende con la inspiracin. El borde heptico normal se limita con claridad y su consistencia es semiblanda. La pulsacin en la superficie heptica se ve en la insuficiencia tricuspdea (pulso venoso) o en la insuficiencia artica (pulso arterial). La hepatomegalia dolorosa ocurre cuando el hgado se agranda por inflamacin (hepatitis) o congestin pasiva (insuficiencia cardaca, pericarditis constrictiva) provocando la distensin de la cpsula de Glisson. El dolor puede ser espontneo y a la palpacin y puede confundir con un clico biliar. Cuando mejora la insuficiencia cardaca derecha, el tamao heptico vara rpidamente en pocos das (hgado en acorden).

CAPITULO 2 EL MEDICO GENERAL Y LAS ALTERACIONES DEL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES HEPATO-BILIO-PANCREATICAS
En nuestro anlisis de las alteraciones usuales del hepatograma dejaremos para el captulo de ictericias las alteraciones de la bilirrubina.

ALTERACIONES DE LAS TRANSAMINASAS


Comenzaremos por las alteraciones de las transaminasas AST (aspartato aminotransferasa) y la ALT (alanina aminotransferasa). La AST se encuentra tanto en el citoplasma como en el interior de la mitocondria del hepatocito, en cambio la ALT es slo citoslica. Estas enzimas se elevan siempre que ocurre necrosis hepatocitaria. En las hepatitis virales agudas sus cifras alcanzan por lo general valores superiores a 500 UI. En las hepatitis medicamentosas las cifras estn elevadas pero raramente ms de 5 veces por encima de lo normal. En la hepatitis alcohlica las cifras estn aumentadas, pero la AST no suele superar los 500 UI y la ALT no suele superar las 300 UI. En este caso el cociente AST/ALT suele ser mayor de 2 (ello se debe a la deplecin crnica de piridoxina que presenta el hgado alcohlico, ya que su deficiencia afecta ms la sntesis de ALT) En las hepatitis crnicas por virus B y C y en las cirrosis los aumentos de las transaminasas son menos espectaculares suelen estar aumentadas entre 3 a 5 veces por encima de lo normal. En pacientes con hgado graso secundario a obesidad o diabetes en los casos ms severos pueden estar aumentadas (son estos pacientes los que tienen mayor riesgo de evolucin a la cirrosis por esta causa) En el hgado de shock o en hepatopatas txicas graves se han registrado valores muy elevados de 5000 a 10000 UI. En la isquemia heptica se eleva desproporcionadamente la LDH. Las transaminasas tambin pueden elevarse cuando hay necrosis muscular ya que tambin se encuentran en los msculos y en el corazn. (polimiositis, hipotiroidismo, infarto). Las drogas que ms comnmente elevan las transaminasas son: Paracetamol Amiodarona Amoxicilina clavulnico Carbamazepina Fluconazol, Ketoconazol Gliburide Heparina Antiinflamatorios no esteroideos Difenilhidantona Inhibidores de las proteasas Trazodona Vitamina A

ALTERACIONES DE LA FOSFATASA ALCALINA


La fosfatasa alcalina puede elevarse por las siguientes razones: a) Hepatopata infiltrativa por tumores, linfomas, infecciones, cirrosis biliar primaria b) Obstruccin de la va biliar principal c) Enfermedad sea: hiperparatiroidismo, metstasis seas, fracturas seas recientes y enfermedad de Paget d) En el embarazo ya que es producida por la placenta e) En la enfermedad celaca de origen intestinal f) En la arteritis de la temporal. Para diferenciar un aumento de la fosfatasa alcalina de origen heptico de uno de origen seo se recurre al dosaje simultneo de la 5 nucleotidasa y de la gamma GT, si la alteracin es heptica estas enzimas suelen estar tambin alteradas. La elevacin de la gamma GT se produce adems en el paciente alcohlico mientras persista en su ingesta importante de alcohol, siendo un marcador interesante de alcoholismo crnico. Albumina: la albmina es sintetizada por el hepatocito. Su nivel en sangre normal es de 4 g/dl. Tiene una vida media de tres semanas por lo cual sus niveles plasmticos reflejan la sntesis del ltimo mes. Los niveles bajos de albumina se observan en la insuficiencia heptica. Tambin en enfermedades con desnutricin o consuntivas. Amoniaco en sangre: no hay buena correlacin entre los niveles de amonaco en sangre y a nivel cerebral en la encefalopata heptica. Se prefiere su medicin en sangre arterial ya que en la sangre venosa sus niveles pueden estar aumentados por la metabolizacin de aminocidos en el msculo. AMILASA La enzima amilasa es producida el 45% por el pncreas y el 55% por las glndulas salivales. Participa en la digestin de los hidratos de carbono, produciendo por su accin maltosa y oligosacridos. La amilasa est elevada en el 75% de las pancreatitis agudas (lo que implica que puede haber pancreatitis severas an con necrosis con amilasa normal). La amilasa P se origina en el pncreas y la S en las glndulas salivales, pueden ser diferenciadas por electroforesis. El rion es el rgano principal de la metabolizacin de la amilasa por ello en la insuficiencia renal severa sus niveles plasmticos pueden aumentar hasta un 50%. El hgado tambin participara en su metabolizacin por ello est elevada en la insuficiencia heptica y en la cirrosis. En la pancreatitis aguda la amilasa P est elevada hasta 3 veces por encima del valor normal y retorna a las cifras normales en 3 a 7 das. No aumenta la amilasa en la pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia porque los altos niveles de triglicridos pueden interferir con las pruebas realizadas para su deteccin. La amilasa no aumenta en las pancreatitis crnicas. La amilasa puede aumentar cuando se forman pseudoquistes en el contexto de una pancreatitis aguda necrohemorrgica. El trauma en la zona del pncreas produce su elevacin lo mismo que la pancreatografia retrgrada endoscpica. La litiasis coledociana cuando produce clico biliar puede provocar su elevacin.

La parotiditis puede producir una aumento de la amilasa S, lo mismo que el trauma, la ciruga o la irradiacin de las glndulas salivales, asi como la litiasis salival. Los pacientes alcohlicos con hipertrofia parotdea pueden tener elevada la amilasa. Las enfermedades del intestino delgado (ileo, infarto mesentrico, apendicitis) cursan con aumento de la amilasa por mayor absorcin de la luz intestinal o del peritoneo. La ruptura de un embarazo ectpico, los quistes ovricos, y la salpingitis producen aumento de la amilasa S que es fabricada en dichos rganos. Se ha descrito produccin ectpica de amilasa en cnceres como en el cncer de pulmn, ovario, pncreas, colon, feocromocitoma, timoma, mieloma mltiple, mama. La acidosis metablica puede cursar con amilasemia elevada. Se consideran causas raras de hiperamilasemia: lupus eritematoso sistmico, tratamiento con ciprofloxacina, neumona, politrauma, quemados, aneurisma de aorta abdominal complicado, anorexia nerviosa, bulimia, intoxicacin con organaofosforados. En pacientes con politrauma el hecho de presentar amilasemia elevada implica peor pronstico con mayor tendencia al shock y a la falla multiorgnica y mayores requerimientos transfusionales.

CAPITULO 3 CUANDO SOLICITAR UNA BIOPSIA HEPTICA?


La utilidad de la solicitud de una biopsia heptica es: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Estadificar una hepatitis crnica Aclarar alteraciones del hepatograma Estadificar una hepatitis alcohlica Confirmar el diagnostico de cirrosis Diagnosticar enfermedad granulomatosa heptica En el estudio del paciente con fiebre de origen desconocido En el estudio de hepatopatias por frmacos En la confirmacin de neoplasias hepticas En el estudio de enfermedades infiltrantes hepticas En el diagnstico de TBC miliar e infeccin por Micobacterium avium En la evaluacin del rechazo de transplante heptico En la hepatomegalia de origen desconocido.

La biopsia se puede hacer empleando tres tcnicas diferentes

BIOPSIA HEPTICA PERCUTNEA BAJO CONTROL ECOGRFICO


Se efecta con el pacientes en ayunas, con una leve sedacin con 2 mg de midazolam y leve analgesia con 50 mg de meperidina. Previa a su realizacin se debe corregir toda alteracin de la coagulacin o de las plaquetes. El paciente se coloca acostado, boca arriba con la mano derecha por detrs sde la cabeza, se percute la zona de mxima matidez entre las lineas axilar media y axilar anterior, en los espacios intercostales entre las costillas 6ta y 9na (depende del paciente). Se debe probar que la zona permanece mate tanto en inspiracin como en espiracin para minimizar el riesgo de punzar el pulmn. Se efecta luego anestesia con lidocana 1% siguiendo el borde superior de una costilla. Se hace luego una pequea incisin con un bistur, y se introduce la aguja de biopsia, se toma la muestra mientras se le pide al paciente que espire y que contenga la respiracin durante algunos minutos.

Contraindicaciones
Absolutas: paciente que no colabora, trastorno de la coagulacin o plaquetopenia, el paciente no acepta transfusiones, sospecha de hidatidosis, sospecha de hemangioma heptico o tumor muy vascularizado. Contraindicaciones relativas: ascitis, infeccin en la pleura derecha, absceso subfrnico.

Complicaciones
a) hemorragia peritoneal: se detecta a las 2 a 3 hs del procedimiento y se produce por la laceracin de un vaso sanguneo. Ocurre en 0,3 a 0,7% de los casos. Son raras las hemorragias tardas que aparecen das despus del procedimiento. Las hemorragias son ms comunes en ancianos, cirrticos o

b)

c)

d)

e) f) g)

pacientes con tumores. Se lo controla con embolizacin angiogrfica del vaso sangrante o ciruga Hemorragia intraheptica o subcapsular: ocurre en 20% de los casos, la mayora son asintomticos. Si es grande puede producir dolor, hipovolemia y shock, fiebre leucocitosis y compresin de la va biliar. Se trata con embolizacin o ciruga. Hemofilia: representa el 0,2% de las complicaciones. Produce clico biliar e icterica obstructiva. Puede aparecer precozmente o tardamente. Se trata con embolizacin angiogrfica o ciruga y drenaje de los cogulos por va biliar. Puncin de la vescula: produce ascitis y peritonitis biliar y puede producir derrame pleural biliar. Hay dolor fiebre, hipotensin vaso-vagal, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis y luego ileo. El tratamiento es quirrgico. Bacteremias en 5 al 13% de los casos: algunos sugieren efectuar el estudio con cobertura antibitica Neumotrax y hemotrax Dolor en la zona hasta en el 20% de los casos.

BIOPSIA HEPATICA TRANSYUGULAR


Consite en introducir un cateter por la vena yugular, llevarlo a la aurcula derecha y luego descender por la vena cava inferior, la vena supraheptica hasta ingresar dentro del hgado. Permite medir la presion portal libre y enclavada en las venas hepticas y luego se procede a tomar la biopsia. Todo el procedimiento se hace bajo control fluoroscpico, y permite biopsiar a pacientes con ascitis, coagulopata o insuficiencia heptica masiva. La muestra que se obtiene es de la parte del lobulillo ms cercana a la vena de drenaje. Se la considera til en paciente con cirrosis con hgados fibrticos y reducidos, en obesos masivos o con sospecha de peliosis o tumor vascular. La muestra es adecuada en el 90% de los casos. Las complicaciones son las propias de la puncin ( a nivel del cuello) y se agregan: dolor abdominal transitorio, fiebre, fstulas de la arteria heptica con la vena porta o con el arbol biliar, perforacin heptica con hemorragia peritoneal.

BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROSCOPIA


Se efectua bajo sedacin y analgesia. Se controla con ECG y saturmetro, se administra oxgeno con mscara 2 litros por minuto. Se aborda el abdomen por la va paramediana derecha o paraumbilical. El abdomen es distendido con oxido nitroso 3 a 6 litros. El laparoscopio permite la viaualizacin directa de los organos abdominales y la visualizacin y toma de biopsia de ambos lbulos hepaticos. Debe permenecer internado 24 hs, y reiniciar su actividad en 3 a 4 das. Permite estatificar a la hepatitis crnica y a la cirrosis. Permite diagnsticar y tratar con etanol, microondas o radiofrecuencia los cnceres hepticos Permite biopsias los cnceres de pncreas y gastroesofgicos Permite estatificar a los linfomas Permite confirmar la peritonitis por tuberculosis o Micobacterium avium.

Contraindicacin
Absoluta: insuficiencia cardaca, respiratoria, infarto agudo de miocardio, obstruccin intestinal, peritonitis bacteriana Relativas: paciente no colaborador, coagulopatia grave, hernia irreducible, obeso morbido o con hernia diafragmtica.

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Complicaciones
Hematoma de la pared 0,22% Hemorragia peritoneal 0,02% Peritonitis biliar 0,05% Perforacin intestinal 0,07% Lesin vasos mesentricos 0,03% Hemobiia Laceracin bazo Dolor abdominal prolongado Fiebre Reaccin vaso vagal.

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CAPITULO 4 SINDROME DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


Se caracteriza por la claudicacin del hgado que se torna incapaz de cumplir con sus funciones. La causa habitual es la cirrosis. Tambin se ha descrito insuficiencia heptica crnica en la amiloidosis heptica, y en los tumores que ocupan masivamente el parnquima heptico. El cuadro clnico de la insuficiencia heptica se caracteriza por: Ictericia hepatocelular: por incapacidad del hepatocito para metabolizar la bilirrubina, hay elevacin de ambas bilirrubinas con predominio de la directa. Hipoalbuminemia con edemas y ascitis: se produce porque la albmina es producida por el hgado y su dficit disminuye la presin onctica del plasma, cuando alcanza cifras menores de 2,5 g/dl aparecen los edemas. El descenso de la albmina provoca la prdida de la lnula en las uas. Disminucin de los factores de la coagulacin: los primeros en afectarse son los factores K dependientes II-VII-IX-X con prolongacin del tiempo de Quick que es directamente proporcional a la gravedad. En los estados ms severos se afectan tambin los otros factores de la coagulacin con prolongacin del KPTT y descenso del fibringeno. Ello provoca en estos pacientes la aparicin de hematomas espontneos y sangrados en las encas y la nariz. Obviamente se pueden agravar notoriamente las hemorragias digestivas por hipertensin portal que presentan estos enfermos. Disminucin de la capacidad para detoxificar a los estrgenos: la acumulacin de los estrgenos provoca en el varn la aparicin de ginecomastia, de spiders o araas vasculares que se observan en la parte alta del tronco y la aparicin de zonas vasodilatadas de color rojo en las palmas (palmas hepticas). Hay atrofia testicular con disminucin de la libido e impotencia. Pueden presentar un vello pubiano de caracteristicas triangulares feminoide. A estas modificaciones se las denomina hbito feminoide de Chvostek. Disminucin de la uremia: la urea se sintetiza en el hgado en el ciclo de la urea y es luego eliminada por el rin. Los pacientes hepatpatas presentan uremias muy bajas menores de 20 mg%. Disminucin del colesterol: el colesterol se sintetiza en el hgado por ello el hepatpata tiene un marcado descenso de las cifras de colesterol. Disminucin de la capacidad de captacin bacteriana de las clulas de Kuppffer, ello provoca la mayor susceptibilidad de estos pacientes a las bacteremias y a las infecciones con grmenes que provienen del propio tracto digestivo.(mayor incidencia de neumonas e infecciones urinarias) Disminucin de la pseudocolinesterasa: esta sustancia es producida en el hgado, sus niveles normales son de 5500 UI, su descenso es paralelo al grado de insuficiencia heptica, cuando llega a niveles cercanos a 500 UI se produce la muerte por insuficiencia heptica.

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Hipoglucemia: el descenso de los depsitos hepticos de glucgeno predispone a la hipoglucemia. Fetor hepaticus: el paciente heptico tiene un aliento peculiar producido por la insuficiencia heptica. Vasodilatacin con tendencia a la hipotensin: se producira por una accin ms prolongada del xido ntrico que no es detoxificado con eficacia. Encefalopatia heptica (ver captulo correspondiente)

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CAPITULO 5 SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL


La hipertensin portal es un sndrome producido por un aumento persistente de la presin en la totalidad o parte del sistema venoso portal por el bloqueo circulatorio portoheptico y caracterizado por la existencia de esplenomegalia, vrices esofagogstricas, circulacin colateral de la pared abdominal, ascitis, hemorroides y, en algunos casos, hepatomegalia.

Normalmente el gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior es menor de 5 mmHg. Cuando aumenta por encima de 5 mmHg hay hipertensin portal, pero la misma adquiere relevancia cuando sus valores son mayores de 10 mmHg (aparicin de las vrices esofgicas) o mayores de 12 mmHg (hemorragia en las vrices y aparicin de ascitis). La sangre portal conduce los principios nutritivos absorbidos en el intestino, hasta el hgado, donde deben ser metabolizados. La vena porta aporta 70% del flujo sanguneo heptico. La arteria heptica aporta el 30% restante. La hipertensin portal puede ser clasificada en preheptica cuando ocurre antes de la llegada de la porta al hgado, en heptica cuando se produce un pasaje dificultoso de la sangre a travs de los sinusoides hepticos o supraheptica cuando se produce una obstruccin en la vena cava inferior, en la vena supraheptica o un remanso circulatorio en el corazn derecho. Cuando por alguna razn est impedido el retorno de la sangre venosa hacia la vena cava inferior y el corazn derecho por la presencia de hipertensin portal se desarrollan sistemas venosos colaterales mediante los cuales la sangre intenta regresar al circuito mayor. Uno de ellos es sistema de las venas gstricas cortas que confluyen hacia la venas esofgicas provocando la aparicin de vrices esofgicas y drenando finalmente en la vena cigos. Las venas subcutneas abdominales y el sistema venoso peri-umbilical de la pared abdominal, puede ser utilizado tambin como va de retorno a la circulacin general, lo que puede producir el sndrome de Cruveilhier-Baumgarten (venas colaterales muy grandes y tortuosas que se asocian con soplo en la zona umbilical) y la presencia de circulacin colateral visible a ambos lados del abdomen. Otra va de retorno de la sangre portal a la circulacin general son las venas de Retzius, que representan conexiones entre ramas de la porta con venas de la region retroperitoneal. Tambin se utilizan con igual fin las venas de Sappey, que son conexiones entre la porta y venas de la cara posterosuperior del hgado, el diafragma y el pericardio. Por ltimo la vena hemorroidal superior rama de la porta pueden anastomosarse a otras venas hemorroidales (media e inferior) que convergen en forma directa en la cava inferior, provocando la aparicin de hemorroides en estos pacientes.

Cuadro clinico del paciente con hipertensin portal


La hematemesis por ruptura de vrices esofgicas es la presentacin ms comn, pero se tendr en cuenta de que tambin pueden sangrar las vrices del techo gstrico. Las vrices sangrantes pueden causar melena sin hematemesis. La presencia de estigmas cirrticos (ascitis, spiders, eritema palmar, hbito de Chvostek) contribuye a atribuir el sangrado a la hepatopata. Ello se confirmar con una endoscopa alta diagnstica que se debe efectuar a la brevedad. Cuando se sospechen vrices esofgicas no se colocar una sonda nasogstrica comn, ya su pasaje puede remover el cogulo y provocar un nuevo sangrado cataclsmico, se prefiere de ser necesario colocar directamente una sonda baln. El sangrado de las vrices esofgicas es dificil de parar porque el paciente 14

presenta trastornos de la coagulacin y a veces plaquetopenia. Pueden requerir la administracin de plasma fresco o concentrados de factores de la coagulacin para mejorar los niveles circulantes de los factores de coagulacin y a veces puede ser necesario hasta transfundir plaquetas. Por otro lado la presencia de abundante sangre en el tubo digestivo facilita la descompensacin de la insuficiencia heptica. La ruptura de las vrices esofgicas se produce exclusivamente por la excesiva presin en el interior de las vrices. Las vrices de gran tamao y con zonas de color rojo intenso en su superficie tienen mayor riesgo de sangrar. Si el paciente sobrevive a una hemorragia digestiva por vrices esofgicas la tasa de recidiva en uno o dos aos es del 63% y la mortalidad del 33%, por ello se hace necesario el tratamiento profilctico. Las vrices gstricas pueden ser continuacin de las esofgicas o ms raramente puede el paciente tener vrices gstricas aisladas (son ms frecuentes en la hipertensin portal preheptica). Se encuentran en 20% de los pacientes con hipertensin portal. Estos pacientes tienen mayor incidencia de encefalopatia heptica y ellas son responsables de 5 al 10% de los casos de hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis. Gastropata secundaria a hipertensin portal: son alteraciones de la mucosa gstrica con mculas color rojo cereza o un patrn en mosaico con zonas eritematosas rodeadas de zonas con una trama reticular blanquecina. Las mculas color rojo cereza se correlacionan con una hipertensin portal severa. Se producen por dilatacin de vnulas y capilares gstricos. Pueden producir un sangrado digestivo microscopico y crnico que pueden producir anemia, o an provocar gastropatas con sangrado agudo en napa. Las lesiones mejoran con beta bloqueantes. Se han descrito lesiones similares en duodeno, yeyuno y en colon. Circulacin colateral. En la hipertensin portal, como mecanismo compensador a la obstruccin al libre curso de la sangre venosa, parte de la sangre que normalmente circula por los vasos correspondientes, es derivada hacia las venas superficiales del abdomen que forman corredores a ambos lados del abdomen con sentido de la circulacin hacia arriba. Las venas colaterales prominentes que se irradian desde el ombligo reciben la denominacin de cabeza de medusa. Esta es rara y por lo general slo se ven una o dos venas, muchas veces epigstricas. Puede ser que se ausculte un soplo venoso, por lo general en la regin del apndice xifoides o en el ombligo. En el sitio donde la intensidad es mxima se puede detectar un frmito presionando con suavidad. La asociacin de venas dilatadas en la pared abdominal y un intenso soplo venoso abdominal en el ombligo recibe la denominacin de sndrome de Cruveilhier-Baumgarten. Esplenomegalia. En la hipertensin portal el bazo se agranda progresivamente, su borde es firme y su tamao guarda escasa relacin con la presin portal. Si el bazo no se palpa o si no aparece agrandado en los estudios por imgenes, el diagnstico de hipertensin portal es dudoso. La esplenomegalia suele acompaarse de hiperesplenismo con leucopenia, anemia y plaquetopenia. Ascitis se produce por una triple conjuncin, por un lado por la hipoalbuminemia de la insuficiencia heptica, por otro lado por el stasis sanguneo en el lecho portal por la estenosis fibrtica heptica, y por otro lado por el hipoflujo renal por la llegada de poca sangre al corazn con activacin del sistema renina angiotensina aldosterona con retencin de sodio y de agua.

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Sangrado hemorroidal: la anastomosis entre la hemorroidal superior rama de la porta con las venas hemorroidales media e inferior ramas de la porta provoca la aparicin de hemorroides anales sujetas a alta presin, cuya ruptura puede provocar sangrado intenso. CAUSAS DE HIPERTENSION PORTAL Se las clasifica en prehepticas, hepticas y posthepticas. A su vez las hepticas se clasifican en dos grupos, pre y postsinusoidales. PREHEPTICA -Trombosis de la vena porta 1. Atresia congnita 2. Onfalitis neonatal 3. Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal) 4. Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, trombocitosis, anticonceptivos orales) 5. Estasis (cirrosis, deshidratacin grave) 6. Traumatismos 7. lnflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis) 8. Obstruccin mecnica (tumores, adenopatas periportales, pancreatitis) 9- Trombosis de la esplnica 10- fistulas arteriovenosas (espleno-esplnica, aortomesentrica, aortoportal, hepatoportal.

Trombosis de la vena porta: en nios es secundaria a la inflamacin de la vena umbilical o a cateterismo a travs de la vena umbilical. En adultos ocurre por ditesis trombtica. Puede ocurrir adems como complicacin de una cirrosis en el 1% de los casos, y puede ser secundaria a una esplenectoma. En general no tienen ascitis. Se presentan con hemorragias por ruptura de vrices esofgicas. El diagnstico se confirma con ecodoppler, angioresonancia o tomografia computada helicoidal. Se han indicado anticoagulantes y an trombolticos si se la detecta rpidamente. Pueden requerir cirugas de derivacin para controlar la hipertensin portal. Trombosis de la vena esplnica: es secundaria a pancreatitis crnica y a cncer de pncreas, o secundaria a fibrosis retroperitoneal. Se tratan con esplenectoma. Se detectan con ecodoppler y resonancia magntica. Compresin extrnseca de la porta: puede ocurrir por tumor pncreas, pancreatitis crnica, fibrosis retroperitoneal. HEPATICA PRESINUSOIDAL -Esquistosomiasis -Fibrosis heptica congnita -Esclerosis hepatoportal (hipertensin portal primaria) -Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide) -Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher -Toxicidad por arsnico -Cirrosis biliar primaria

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-Obstruccin sinusoidal -Degeneracin grasa -Hepatitis txica -Enfermedad de Wilson -Cirrosis Esquistosomiasis: la hipertensin portal se produce en esta enfermedad por una reaccin granulomatosa producida ante la presencia de huevos del parsito localizados en las vnulas portales. Hipertensin portal primaria o idioptica: es una enfermedad comn en India y en Japn. La superficie heptica puede ser nodular, requieren de una biopsia para descartar una cirrosis. HEPATICA POSTSINUSOIDAL -Cirrosis 1. Nutricional (alcohlica) 2. Postnecrtica 3. Biliar secundaria -Hemocromatosis -Hepatitis viral aguda y crnica -Hepatitis alcohlica -Sndrome de Budd-Chiari (intraheptico) 1. Enfermedad venooclusiva 2. Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria paroxstica nocturna, anticonceptivos orales)

CAUSAS HEPTICAS RARAS DE HIPERTENSIN PORTAL -- Tuberculosis -- Mastocitosis -- Hepatocarcinoma -- Porfirias hepticas -- Transformacin nodular parcial e hiperplasia nodular regenerativa -- Peliosis heptica -- Enfermedad poliqustica heptica -- Enfermedad de Rendu Osler -- Hipervitaminosis A -- Intoxicacin con arsnico, cobre y vinilo -- Secundaria a drogas: busulfn, azatioprina, mercaptopurina, clorambucilo.

POST-HEPATICAS -Sndrome de Budd-Chiari (extraheptico) (ver capitulo correspondiente) Tabiques congnitos suprahepticos de la cava Neoplasias hepticas, renales y suprarrenales

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Traumatismos Sepsis Trombosis de la vena cava inferior Malformacin congnita de la vena cava inferior -Causas cardacas 1. Pericarditis constrictiva 2. Insuficiencia cardaca congestiva 3- Valvulopata tricuspdea -Hipertensin portal por hiperflujo -Fstula arteriovenosa 1. Entre arteria heptica y vena porta 2. Esplnica 3. Mesentrica -Esplenomegalia masiva

En general la hipertensin portal presinusoidal, no se asocia con alteraciones hepatocelulares graves, situacin que si se observa en la postsinusoidal. Por ello ni la trombosis de la vena porta (Presinusoidal extraheptica), ni la esquistosomiasis (Presinusoidal intraheptica) producen alteraciones de la suficiencia heptica. Los pacientes con hipertensin portal preheptica no presentan ascitis. Se denomina sindrome de Budd Chiari a una obstruccin venosa supraheptica que puede ser producida por ditesis trombtica, anticonceptivos, hemoglobinuria paroxstica nocturna, sindrome antifosfolipidico o enfermedad de Behcet, puede ser agudo (con rpida evolucin a insuficiencia heptica y muerte), subagudo o crnico con hipertensin portal e insuficiencia heptica ms crnicas. Provoca una severa congestin heptica por remanso vascular. (ver captulo correspondiente) FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIN PORTAL EN LA CIRROSIS La presin portal puede aumentar por aumento de la resistencia por la fibrosis sinusoidal y por aumento del flujo sanguineo. En las cirrosis adems de la compresin fibrtica de los sinusoides ocurre una contraccin de las clulas musculares lisas de las vnulas portales y de los miofibroblastos hepticos, ellos se debera al aumento de los niveles circulantes de endotelina tipo 1 y 3. La endotelina sera fabricada por las clulas endoteliales y por las clulas estrelladas hepticas y por las clulas epiteliales de los conductos biliares. Los cirrticos tienen aumento de la adrenalina, de la angiotensina II y de la vasopresina que son sustancias que aumentan la resistencia vascular intraheptica. Los leucotrienos tambin aumentan la vasoconstriccin portal. Habra en los pacientes cirrticos una liberacin insuficiente de xido ntrico lo que explicara un dficit de respuesta vasodilatadora, sobre todo se pierde la disminucin postprandial de la presin portal que est mediada por el xido ntrico, por ello los cirrticos tienen una hipertensin portal postprandial. Se ha demostrado en pacientes con hipertensin portal en fases avanzadas que hay adems un flujo venoso portal incrementado. Podria deberse a un incremento de los niveles plasmticos de glucagon al disminuir su degradacin heptica, lo que induce una vasodilatacin esplcnica. TECNICAS PARA LA VISUALIZACIN DE LA VENA PORTA 1- Ecodoppler 2- Angioresonancia 18

3- Tomografa computada helicoidal 4- Venografia heptica retrgrada de enclavamiento con dioxido de carbono, permite ver la porta en 70% de los casos. METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIN PORTAL El estudio inicial de las vrices esofgicas se realiza mediante la esofagoscopa realizada con un fibroscopio posee una exactitud entre el 70 y el 97%. La presin venosa portal se valora mediante la insercin por va transyugular de un catter que es llevado bajo control radiolgico hasta el hgado, permitiendo medir la presin venosa portal libre (se la considera equivalente a la presin de la vena cava inferior) y la llamada presin supraheptica enclavada (indica la presin de los sinusoides hepticos). Ello nos permite tener certeza diagnstica. En el mismo procedimiento se suele tomar luego una biopsia heptica. Cuando existe hipertensin sinusoidal o post sinusoidal, tanto la presin venosa portal como la presin supraheptica enclavada se encuentran elevadas, mientras que en la obstruccin presinusoidal la presin venosa portal est alta pero la presin supraheptica enclavada es normal.

Profilaxis del sangrado por vrices esofgicas


Bloqueantes beta en la profilaxis del sangrado por vrices esofgicas Los beta bloqueantes reducen el flujo venoso portal por dos mecanismos: a) Disminuyendo el gasto cardaco, por bloqueo sobre los receptores beta -1 b) Por vasoconstriccin (bloqueo de los receptores beta 2). Se deben utilizar beta bloqueantes no selectivos como el propanolol, el nadolol o el timolol. Los beta bloqueantes son efectivos como profilaxis primaria en el paciente con vrices esofgicas diagnosticadas por endoscopa. La dosis que se utiliza es la necesaria para disminuir la frecuencia cardaca a 60 latidos por minuto. Se utiliza sobre todo el propanolol. Esta droga se absorbe rpidamente tras su administracin oral y se metaboliza principalmente en el hgado. Al producir bradicardia la droga disminuye el volumen minuto cardaco y reduce el flujo sanguneo esplcnico. Al actuar sobre los receptores beta-2 adrenrgicos, el propanolol induce vasoconstriccin esplcnica y sistmica, al permitir un mayor efecto de las catecolaminas sobre los receptores alfa adrenrgicos. El efecto final es una reduccin del flujo sanguneo portacolateral y una menor presin en los vasos colaterales. Sin embargo, se ha comprobado que no hay una relacin directa entre la disminucin del flujo y la disminucin de la presin portal. Ello se debera a que existe un aumento de la resistencia en los vasos porta-colaterales, lo que reduce el efecto benfico de la droga. Esta sera la razn por la cual el 30% de los pacientes no responden a la droga. Entre los que responden hay una marcada heterogeneidad en el grado de reduccin de la presin portal, siendo el promedio de reduccin del 15%. Se aconseja medir la presin portal antes de comenzar el tratamiento y luego de un mes de tratamiento. Se usa propanolol en dos tomas diarias, 40 mg por da, aumentado progresivamente la dosis hasta que la frecuencia cardaca disminuya un 25% respecto del

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valor basal o que est alrededor de 55 latidos por minuto. Los efectos adversos ms comunes son la astenia y la impotencia. Nitratos en la profilaxis del sangrado por vrices esofgicas Los nitratos relajan la pared vascular mediante la formacin intracelular de xido ntrico y 5 nitrosothiol. Ello estimula a la guanilato-ciclasa generando GMPc que disminuye la permeabilidad de las clulas al calcio extracelular e inhibe la liberacin de calcio intracelular desde el retculo endoplasmico. Se utiliza el 5 mononitrato de isosorbide por va oral en dos tomas diarias 20 mg/da, pudiendo aumentar la dosis hasta 60 a 80 mg por da. Se debe reducir la tensin arterial media slo en 15 al 20%. La hipotensin y la cefalea son los efectos colaterales que limitan su uso. Actan sobre la presin portal de dos formas, por un lado al producir hipotensin arterial en forma refleja se produce vasoconstriccin esplcnica con disminucin del flujo sanguneo portal y porto-colateral. Adems al usar dosis elevadas disminuye la resistencia vascular intraheptica y portocolateral, por accin sobre los miofibroblastos presentes en las paredes de los vasos intrahepticos y los tabiques fibrosos del hgado cirrtico. La reduccin promedio de la presin portal es menor que con los beta bloqueantes y hay un grupo de pacientes que no responden a la droga. El uso de la combinacin nitratos-betabloqueantes permite obtener una mejor respuesta hipotensora, que al usar ambas drogas por separado. Ello permite lograr con mayor frecuencia una disminucin mayor del 20% en los niveles de hipertensin portal, lo que reduce significativamente el riesgo de resangrado en estos pacientes. Si se logra mantener al paciente con presiones portales menores de 12 mmHg se considera que el paciente est protegido contra el resangrado de las vrices esofgicas o del techo gstrico. PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS PARA PREVENIR EL SANGRADO a) Escleroterapia endoscpica: consiste en inyectar en la vrice o en el tejido adyacente una sustancia que induce la trombosis del vaso o desencadena una inflamacin en el tejido adyacente loque finalmente provoca la obliteracin de la varice. Este mtodo tiene complicaciones menores como febricula, dolor retrosternal, disfagia transitoria, derrame pleural que aparecen en las primeras 24 a 49 hs. Puede haber bacteremias hasta en el 40% de los casos. Es comn que aparezcan lceras esofgicas de rpida evolucin. La estenosis esofgica puede ser una secuela severa en 5% de los pacientes. Es infrecuente la necrosis esofgica con mediastinitis. b) Ligadura endoscpica con bandas: este procedimiento consiste en colocar anillos de goma rodeando a la vrice, y luego stas son aspiradas hacia un cilindro hueco ubicado en la punta del endoscopio. Ello interrumpe el flujo sanguneo y produce necrosis isqumica de la mucosa esofgica y de la submucosa que luego cura con fibrosis dentro de los 21 das siguientes. Puede producir disfagia transitoria, molestias torcicas, desgarro mucoso, y a veces perforacin esofgica. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE DERIVACIN PORTAL A) Derivacin portosistmica latero-lateral: es una anastomosis porto-cava latero-laateral. Son muy buenas para controlar la hemorragia por vrices esofgias y la asicitis pero como privan al hgado de una parte importante de la circulacin portal pueden agravar la insuficiencia heptica y desencadenar una encefalopata heptica. Si se usa material protsico para la anastomosis hay adems riesgo de trombosis de la prtesis. A 20

veces para minimizar el riesgo de encefalopata heptica se minimiza la comunicacin entre los vasos a slo 8 mm. B) Derivacin espleno-renal: utiliza las venas gstricas cortas, el bazo y la vena esplnica y la vena renal izquierda, esta tcnica permite mantener una adecuada perfusin heptica en el 90% de los casos con menor incidencia de encefalopata.

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CAPITULO 6 SINDROME ASCITICO


La ascitis es la acumulacin excesiva de lquido libre dentro de la cavidad peritoneal. Ella se vuelve clnicamente detectable cuando se acumulan ms de 500 ml. Cuando la ascitis se asocia a la presencia de edemas generalizados hablamos de sndrome asctico edematoso. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA Ms del 90 % de las ascitis son secundarias a slo cuatro causas: cirrosis heptica, carcinomatosis peritoneal, insuficiencia cardiaca y peritonitis tuberculosa. Se recordar siempre que toda peritonitis bacteriana se acompaa de ascitis. Existen diferentes teoras que podran explicar los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en la gnesis y en el mantenimiento de la ascitis en los hepatpatas: 1- Teoria del volumen circulante bajo, "teora del bajo llenado" (underfill): la hipertensin portal provoca una contraccin del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen que es efectiva en estimular los receptores de volumen). Se combinan para esto: La hipertensin portal La dilatacin del lecho vascular esplcnico La hipoalbuminemia La vasodilatacin perifrica mediada por el xido ntrico asociada a apertura de shunts arterio-venosos. El rion se comporta como si al individuo le faltara volumen, reteniendo entonces sodio y agua. La reduccin del volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona, los baroreceptores estimulados provocan aumento de noradrenalina probablemente responsable de vasoconstriccin renal y la vasopresina se eleva (baroreceptores de volumen). 2- Teora del volumen circulante elevado, "teora del sobrellenado" (overflow): el primer elemento sera la retencin de sodio con expansin del volumen plasmtico. En realidad la retencin de sodio precede a la formacin de ascitis. El aumento de la presin venosa heptica, se transmite a los sinusoides que tienen una rica inervacin y receptores de presin. La expansin del volumen plasmtico sera responsable del desarrollo de ascitis. 3- Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica: el cirrtico esta en un estado de vasodilatacin arterial con apertura de shunts arteriovenosos Esto provoca un menor llenado del rbol vascular y un aumento del dbito cardaco, con estimulacin hormonal de renina, angiotensina, aldosterona, noradrenalina y vasopresina. Por lo tanto se produce vasoconstriccin renal y retencin de sodio y agua. El factor natriurtico auricular es un poderoso diurtico natural que proviene de las clulas ubicadas preferentemente en la orejuela de la auricula izquierda. El factor natriurtico auricular est aumentado en cirrticos con ascitis, como expresin de un intento compensador que no logra su objetivo. La caracterstica disminucin del clearence de agua libre del cirrtico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurtica. Es necesario sealar que los cirrticos son hipotensos, pese a un alto ndice cardaco, con renina, noradrenalina y hormona antidiurtica elevadas al punto que esos niveles, en 22

un individuo normal deberan provocar una hipertensin arterial maligna. La vasodilatacin del cirrtico es esplcnica, y se cree que estara mediada por altos niveles circulantes de xido ntrico. A medida que progresan la ascitis y la vasodilatacin con baja resistencia vascular perifrica, disminuye el flujo arterial efectivo produciendo disfuncin renal con desarrollo de sindrome hepatorenal. Esta complicacin es un evento terminal en el paciente cirrtico con ascitis, con una mortalidad cercana al 100% an con transplante heptico. Adems, el aumento de la presin sinusoidal, conduce a una mayor produccin de linfa y como los sinusoides no poseen membrana basal son muy permeables. El flujo linftico aumenta linealmente con el aumento de la presin y se produce una extravasacin de linfa al peritoneo a travs de la cpsula heptica, lo que ayuda a la focalizacin de la ascitis. CLASIFICACIN DE LA ASCITIS SEGN SU VOLUMEN Gran volumen Tambin llamada de ascitis tensa, corresponde al abdomen de forma globosa, que no se modifica con las posiciones del paciente, sea con el paciente acostado en distintos decbitos, sea parado. Este tipo de ascitis provoca disconfort en el paciente, generalmente llevando a la disnea, al impedir la expansin diafragmtica, inclusive, puede provocar la aparicin de atelectasias en las bases pulmonares. El ombligo puede estar desplegado. Medio volumen Cuando el paciente se encuentra parado, el volumen lquido se restringe a cerca de dos tercios de la altura abdominal, dando una protusin menor que la anterior. Cuando el paciente se acuesta, el lquido se ubica en los flancos y espacios parietoclicos, mientras el centro del abdomen se torna plano. Esta forma de abdomen es conocida como el abdomen en batracio. Pequeo volumen Generalmente imperceptible con el paciente acostado, puede ser detectado en la posicin de pie. La ascitis de pequeo volumen es identificada mediante la ecografa.

CAUSAS DE ASCITIS
Ascitis de la malnutricin proteico Producida por hipoalbuminemia, la observamos en paciente con Kwashiorkor. Es la tpica ascitis de las poblaciones africanas que tienen bajo consumo en protenas con abdmenes prominentes. Ascitis quilosa Es el acmulo de un lquido peritoneal turbio, lechoso o cremoso debido a la presencia de linfa torcica o intestinal. Este lquido muestra glbulos microscpicos de grasas con la tincin de Sudn y aumento del contenido de triglicridos en el examen qumico. El lquido opaco lechoso suele presentar una concentracin de triglicridos > 1000mg/dL. Un lquido turbio debido a leucocitosis o clulas tumorales puede confundirse con el lquido quiloso (pseudoquiloso), por lo que a menudo resulta til la alcalinizacin y la extraccin con ter de la muestra. Los lcalis tendern a disolver las protenas celulares y por tanto reducen la turbidez; la extraccin con ter eliminar la turbidez del lquido cuando sta se debe a

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los lpidos. La ascitis quilosa es consecuencia casi siempre de una obstruccin linftica por traumatismo, tumor (especialmente, linfomas), tuberculosis, filariosis, o anomalas congnitas. Tambin se puede observarse en el sndrome nefrtico. Ascitis de los sindrome asctico edematosos: Se produce en la insuficiencia cardiaca izquierda, en la insuficiencia cardaca congestiva, en la insuficiencia cardaca derecha, en la insuficiencia heptica y en la hipertensin portal (por causas hepticas y posthepticas), en el sindrome nefrtico y en las enteropatas perdedoras de protenas. En todos estos casos se producen por activacin del sistema renina angiotensina y aldosterona. Ascitis de la cirrosis En las cirrosis la ascitis se produce por la hipoalbuminemia de la insuficiencia heptica y por la hipertensin portal. (ver apartado de fisiopatologa de la ascitis en el hepatopata, supra) Se observa lquido claro translcido, celularidad baja (menos de 500 clulas/mm) con predominio moderado de polimorfonucleares, siendo un trasudado (protenas inferiores a 3 g/dL). Ascitis con lquido mucinoso Raramente el lquido asctico puede ser mucinoso (sustancia gelatinosa), lo que sugiere un pseudomixoma peritoneal o, de forma infrecuente, un carcinoma coloide del estmago o del colon con implantaciones peritoneales. Ascitis peritontica Todos los pacientes con peritonitis acumulan lquido en la cavidad peritoneal, por ello siempre que hay peritonitis hay ascitis. El lquido en estos casos es un exudado. Existe lquido turbio con gran contenido de protenas y clulas, a expensas de polimorfonucleares; los valores de glucosa y pH son bajos. Por la tincin de Gram y el cultivo se pondr de manifiesto la etiologa, siendo habitualmente polimicrobiana y con existencia de anaerobios. Ascitis por invasin tumoral del peritoneo: Se produce por metstasis de tumores, siendo los ms comunes los colnicos, gstricos y pancreticos, pero puede haber metstasis a distancia de tumores de pulmn o mama por ejemplo. Los lquidos tumorales suelen ser exudados o a veces hemorrgicos. Puede ser un lquido claro, pero tambin puede aparecer turbio o hemorrgico. Si es turbio, es un exudado (con protenas superior a 3 g/dL y LDH elevada. Entre el 60 y el 90 % de los casos se detectan las clulas neoplsicas en la citologa. En la mujer se recordar la importancia de la ascitis producida por los tumores de ovario, por lo que es mandatario completar la evaluacin clnica con el examen ginecolgico. Ascitis pancretica Se acompaa casi invariablemente de una extravasacin de lquido pancretico desde el sistema ductal del pncreas, casi siempre a partir de un pseudoquiste con fugas. El aspecto del lquido es variable, pero su caracterstica principal es el elevado valor de amilasa (casi siempre arriba de 1000 unidades) y de lipasa. El aspecto del lquido suele ser turbio, serohemorrgico o quiloso. Hay exudado. La amilasa est muy elevada. Los leucocitos son variables aunque habitualmente hay predominio linfocitario.

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Ascitis biliar Se caracteriza por su color verdoso, se produce por el extravasamiento de bilis hacia la cavidad peritoneal como consecuencia de traumatismos abdominales o procedimientos quirrgicos sobre el hgado o vas biliares, o ruptura de la vescula biliar por colecistitis. Ascitis urinaria Por traumatismos o lesiones quirrgicas del tracto urinario con formacin de fstula hacia la cavidad peritoneal. En recin nacidos pueden ser por anomalas congnitas. El dosaje de la urea e creatinina en el lquido obtenido por paracentesis indica valores muy por encima de los niveles plasmticos. Ascitis por peritonitis tuberculosa y micobacterias atipicas En la peritonitis hay multiples colecciones de micobacterias en la cavidad peritoneal, ello puede provocar compresin de las asas intestinales con ileo, y cuando se percute la pared abdominal se perciben zonas con matidez y zonas con sonoridad (abdomen en tablero de damas). Es frecuente en los pacientes HIV positivos que el Micobacterium avium provoque cuadros similares. Existe un exudado con celularidad a predominio linfocitario (ms del 70 %). La tincin Ziehl-Nielsen rara vez es positiva. Debe cultivarse en medios especficos. Ascitis por tumores ovricos benignos Se la observa formando parte del llamado sndrome de Meigs asociada a derrame pleural. Ascitis por hipotiroidismo Se observa en formas graves y crnicas de hipotiroidismo por depsito de mucopolisacridos en la cavidad peritoneal. Suele acompaarse de derrame pericrdico.

EXAMEN FSICO DEL PACIENTE CON ASCITIS


El examen fsico del paciente con ascitis comprende la inspeccin y la percusin. A la inspeccin el paciente debe ser examinado primeramente parado y luego acostado. Se debe prestar atencin a: El aumento del dimetro abdominal con matidez a la percusin en la zona de los flancos y parte inferior del abdomen con concavidad superior. Observar si hay presencia de otras zonas edematosas. La actitud lordtica del paciente. En la ascitis de gran volumen, el enfermo se ve obligado a adoptar una postura lordtica para contrarrestar el peso de la columna lquida que tiende a inclinarlo para adelante. La presencia de circulacin colateral en la pared abdominal La presencia de hernia umbilical, inguinal o inguinoescrotal, que pueden ocurrir asociadas o aisladas. Generalmente aparecen en las ascitis de gran volumen, provocadas por la fuerza de la columna lquida sobre la pared abdominal. En las mujeres puede ocurrir prolapso genital. Para el control de la evolucin diaria del paciente debe constar la medida de la circunferencia abdominal (hecha con el paciente acostado, a nivel de la cicatriz umbilical), el peso (tomado con balanza) y volumen urinario de 24 horas.

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En los hepatopatas la aparicin de la ascitis suele estar precedida durante algunos das por la distensin del abdomen con gas (meteorismo), los viejos clnicos llamaban a esto el viento antes de la tormenta. La aparicin de ascitis se manifiesta clnicamente por distensin abdominal. Si la concentracin de lquido asctico es pequea su presencia puede pasar inadvertida. Sin embargo cuando el volumen de ascitis es muy elevado, sta es fcilmente detectable por percusin abdominal, aprecindose una matidez en los flancos y el hipogastrio (volumen mnimo detectable por matidez: 1.500 ml) que se desplaza al ladear al paciente a la derecha o a la izquierda (matidez desplazable). Si el paciente es colocado es posicin genupectoral, y se le percute la regin abdominal, el mnimo volumen de lquido detectado por matidez pasa a ser de unos 120 ml. En pacientes con ascitis de gran volumen podemos detectar la onda asctica. Al percutir con un dedo el abdomen en un flanco, percibiremos con la mano opuesta colocada sobre la pared abdominal la vibracin trasmitida por el lquido ubicado dentro de la cavidad abdominal. Es de escaso valor diagnstico, ya que se requiere mucha cantidad de lquido para manifestarse. Cuando la distensin abdominal es muy intensa, es difcil detectar el hgado y el bazo por palpacin, en estas circunstancias es interesante buscar el signo del tmpano, que consiste en deprimir bruscamente la pared abdominal del epigastrio, el hipocondrio derecho o el izquierdo El hgado y el bazo se hundirn primero en el lquido asctico y luego percibiremos el choque de rebote o de retorno del rgano contra la mano colocada sobre la pared abdominal. Con frecuencia la enorme cantidad de lquido asctico acumulado en el peritoneo provoca una excesiva elevacin diafragmtica, con aparicin de disnea por disminucin de la capacidad ventilatoria. Pueden aparecer atelectasias en las bases pulmonares El aumento de la presin intraabdominal es asimismo responsable de la aparicin de hernias crurales y umbilicales hecho relativamente frecuente en la ascitis refractaria al tratamiento diurtico. Un elevado porcentaje de pacientes cirrticos con ascitis, presenta edemas en las extremidades inferiores, que en ocasiones preceden en semanas o meses a la aparicin de la ascitis. Aproximadamente el 10% de los cirrticos con ascitis presentan derrame pleural, en el 70% localizado en el lado derecho.

METODOLOGIA DIAGNSTICA EN LA ASCITIS


En la radiografa simple de abdomen se observa una centralizacin de asas. Mediante la ecografa abdominal, se puede diagnosticar pequeas cantidades de lquido libre y realizar punciones diagnsticas. El mtodo ms eficaz para establecer la causa de la ascitis es el anlisis del lquido obtenido mediante paracentesis. La puncin del lquido asctico (paracentesis) es un procedimiento seguro y sencillo, cuyas indicaciones son las siguientes: 1-Investigar la causa de ascitis y cuando sea necesario tomar una muestra para biopsia peritoneal. 2-Evaluar la infeccin bacteriana del lquido asctico. 3-Efectuar tratamiento: a) retirar lquido para aliviar el dolor abdominal o una disnea severa, o b) administrar sustancias quimioteraputicas. La tcnica para efectuar la puncin del lquido asctico es la siguiente: a) La puncin se efectuar en la fosa ilaca izquierda por ser ese el sitio con menor probabilidad de puncin de asas intestinales. El sitio elegido para la puncin es un

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b) c)

d)

e)

f)

g)

punto ubicado en la lnea imaginaria que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior, a dos tercios del ombligo. Antes de proceder a la puncin se aconseja administrar media ampolla de atropina intramuscular para evitar reacciones vagales. La zona a punzar debe ser pintada con antisepticos tipo yodo povidona con mucho esmero, recordar que la complicacin ms temida del procedimiento es que el propio mdico contamine la cavidad peritoneal por no cumplir las medidas de asepsia correctas provocando una peritonitis. Si la paracentesis tiene slo fines diagnsticos alcanza con extraer 50 mL de lquido en varios tubos de ensayo que sern enviados al laboratorio. En uno de ellos se solicitar celularidad, frmula leucocitaria, bioqumica (glucosa, LDH, amilasa, protenas y, si es posible, adenosindesoxiamina-ADA y albmina). Otro de ellos se enviar a anatoma patolgica para visualizar las caractersticas de las clulas para detectar la presencia de clulas neoplsicas. El ltimo tubo se enviar a bacteriologa para tinciones de Gram y Ziehl Nielsen, y cultivo. Se prefiere enviar las muestras para cultivo directamente en frascos de hemocultivo ya que se obstiene de esta manera el germen causal en el 80% de los casos. La apariencia macroscpica es de utilidad ya que un aspecto turbio, orienta hacia infeccin, si es hemorrgico su origen es traumtico o carcinomatoso y un aspecto lechoso indica un aumento en contenido de triglicridos de etiologa maligna, enfermedades linfoproliferativas o de origen cirrtico. La paracentesis evacuadora slo estar indicada de urgencia en la ascitis a tensin para aliviar la disnea o el dolor, pudiendo realizarse en la sala de observacin. Se extraer en estos casos todo el lquido posible. Cuando se efectuan paracentesis masivas, hay alto riesgo de que se produzca un movimiento brusco de lquido desde el espacio intravascular al espacio peritoneal con reaparicin de la ascitis y shock hipovolmico. Para evitarlo se debe infundir albmina o dextrn para aumentar al presin onctica intravascular y prevenir dicho pasaje. La reposicin de albmina ser a razn de 6-8 g por litro de lquido extrado. En los pacientes hepatpatas con ascitis refractaria al tratamiento diurtico, el nico tratamiento posible es la realizacin de paracentesis evacuadoras frecuentes programadas cada 15 a 20 das. Es de gran utilidad diagnstica el clculo del gradiente de albmina entre la sangre y el lquido asctico, que se obtiene calculando la diferencia entre ambos valores. Para ello cada vez que extraemos lquido asctico efectuamos simultneamente una extraccin de sangre para dosar la albmina en el suero. As se establecen dos grandes grupos etiolgicos, siendo esta clasificacin de mayor utilidad que la mera discriminacin de si se trata de un trasudado (protenas en lquido asctico menores de 2,5) o exudado (mayores de 2,5).

Si el gradiente de albmina es mayor o igual a 1,1, el origen de la ascitis es por hipertensin portal.

Causas segn gradiente albmina srica / albmina del lquido asctico


Clasificacin de la ascitis segn el gradiente de albmina ALTO GRADIENTE (>1.1 g/dl) BAJO GRADIENTE (< 1.1 g/dl)

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Cirrosis Hepatitis alcohlica Metstasis hepticas masivas Fallo heptico fulminante Sndrome de Budd-Chiari Trombosis de la vena porta Enfermedad veno-oclusiva heptica Hgado graso agudo del embarazo Mixedema Ascitis de etiologa mixta

Carcinomatosis peritoneal TBC peritoneal en paciente no cirrtico Ascitis pancretica en paciente no cirrtico Ascitis biliar en paciente no cirrtico Sndrome nefrtico Ascitis de las colagenopatas (serositis) Ascitis por obstruccin o infarto intestinal

Si la amilasa en el lquido asctico es mayor que en sangre nos orienta hacia la posibilidad de una ascitis pancretica o de origen intestinal. Si la bilirrubina en lquido asctico es mayor que en sangre nos orienta hacia una ascitis de origen intestinal o biliar. La concentracin de protenas en valores superiores a 2 gr/100 ml sugieren infeccin (peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico), ascitis de origen pancretico, cncer o sndrome de Budd-Chiari. Con respecto al anlisis del predominio de clulas en el lquido asctico, normalmente existen menos de 500 leucocitos por mm3 y menos de 250 polimorfonucleares. Si existen ms de 500 leucocitos por mm3 y ms del 50% son polimorfonucleares y/o ms de 250 polimorfonucleares por mm3, ello indica que existe infeccin del lquido asctico pudiendo tratarse de una peritonitis bacteriana espontnea (PBE), o bien tratarse de una peritonitis bacteriana secundaria Si existe un predominio de linfocitos en el lquido, nos orienta hacia un origen tuberculoso o carcinomatoso. Un predominio de hemates sugerira origen traumtico o bien carcinomatoso cuya confirmacin sera mediante citologa del lquido positiva para malignidad. La determinacin de la concentracin de adenosindesaminasa (ADA) en el lquido asctico es de gran utilidad en el diagnstico de la ascitis tuberculosa, puesto que se halla elevada en la gran mayora de los casos. La biopsia de peritoneo mediante laparoscopa puede ser til para el diagnstico de las ascitis no purulentas en las cuales el lquido tiene una concentracin de protenas mayor de 25 g/L, no es rico en amilasa, y en el cual el examen directo no muestra clulas malignas ni tampoco bacilos cido-alcohol resistentes. Est contraindicada la realizacin de paracentesis en: Pacientes en quienes el diagnstico es una indicacin clara de laparotoma o el diagnstico puede realizarse mediante mtodos no invasores. Pacientes con mltiples cicatrices y con leo intestinal. Pacientes con una enfermedad inflamatoria localizada (los resultados son generalmente de poca utilidad). Pacientes embarazadas.

COMPLICACIONES DE LA ASCITIS

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1.

Hernias de la pared abdominal: las hernias umbilicales e inguinales son muy comunes en los pacientes con ascitis. La ciruga es el tratamiento electivo, ya que la mitad o ms sufre en algn momento alguna complicacin. En el preoperatorio es necesario evacuar la mayor cantidad de ascitis, ya que sino la hernia recurre en el 73% de los casos debido a que la ascitis no permite el cierre adecuado de la pared abdominal. 2. Derrame pleural: pueden verse en los pacientes con ascitis cirrtica (5% de los casos). Generalmente son unilaterales y del lado derecho, pero ocasionalmente son bilaterales a predominio derecho. Del lado izquierdo del trax suelen verse los tuberculosos. Suelen ser de pequeo volumen si opacifican todo el pulmn se denominan hidrotrax heptico. Estos se produciran por una debilidad congnita de la porcin membranosa del diafragma derecho, permitiendo el pasaje de liquido del abdomen a la cavidad torcica. TRATAMIENTO DE LA ASCITIS EN LA CIRROSIS (VER CAPITULO DE CIRROSIS) TRATAMIENTO DE LA ASCITIS TUMORAL En el tratamiento de la ascitis de causa tumoral no son tiles los diurticos de asa ni la espironolactona. Slo se le puede ofrecer al paciente frecuentes drenajes del lquido asctico para mejorar su confort respiratorio y tratamiento intraperitoneal con drogas citostticas.

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CAPITULO 7 SINDROME ICTERICO


Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta de la piel y mucosas producido por el depsito de bilirrubina, es detectable clnicamente cuando sus niveles plasmticos superan los 2.3 mg/dl. Existe en estos casos pigmentacin amarilla de la esclertica. Debe diferenciarse de las pseudoictericias que se producen por: hipercarotinemia (ingestin excesiva de zanahorias, hipotiroidismo, diabetes mellitus), retencin de urocromos e ingestin de cido pcrico. En ellas la coloracin amarillenta suele estar restringida a la piel y no afecta a las mucosas. Esta coloracin amarilla de piel y mucosas se debe a que existe una mayor afinidad de la bilirrubina por los tejidos elsticos, lo que hace que la coloracin sea ms marcada en las zonas donde hay mayor proporcin de los mismos (conjuntiva ocular, piel de la cara). La intensidad y la tonalidad del color vara desde el anaranjado hasta el verde oscuro, y depende de la fraccin predominante del pigmento y de sus niveles plasmticos. Diferenciamos: --- una ictericia flavnica (a predominio de bilirrubina indirecta por hemlisis, con piel de color amarillo limn) --- una ictericia rubnica (con elevacin de ambas bilirrubinas pero a predominio de bilirrubina directa, por dao hepatocelular, como ocurre en las hepatitis de color amarillo naranjado) --- una ictericia verdnica (con neto predominio de bilirrubina directa, producida por la obstruccin de la va biliar, de color amarillo verdoso) La ictericia es siempre secundaria a un trastorno del metabolismo de la bilirrubina. Se denomina colestasis a un impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno, producido ya sea por incapacidad para la formacin de la bilis o por dificultad u obstruccin a su flujo. Aunque habitualmente la colestasis se acompaa de ictericia, algunos pacientes pueden presentar retencin de componentes biliares sin hiperbilirrubinemia.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La fuente principal de bilirrubina es el metabolismo del grupo hemo de la hemoglobina procedente de la destruccin de los hemates en el sistema retculo endotelial (bazo, hgado y mdula sea). La enzima hemoxigenasa oxida el grupo hemo transformndolo en protoporfirina, que a su vez se transforma en biliverdina y luego en bilirrubina indirecta o no conjugada, mediante la accin de la enzima biliverdin-reductasa. Una parte menor procede de grupos hemo provenientes de la eritropoyesis ineficaz y la destruccin de precursores eritrocitarios inmaduros en la mdula sea. Menos importante (15%) es la produccin de bilirrubina a partir de otras protenas del grupo hemo (mioglobina, citocromo, catalasa). En el periodo fetal la bilirrubina indirecta es rpidamente aclarada y metabolizada por el hgado materno. Tras el parto, el recin nacido debe ser capaz de metabolizarla pero las enzimas muchas veces estn an inmaduras, lo que provoca las ictericias neonatales. La bilirrubina indirecta es transportada hacia el hepatocito unida a la albmina. Hay medicamentos que compiten con la unin de la bilirrubina indirecta a la albmina como: salicilatos, sulfamidas, oxacilina, diazepam, gentamicina, furosemida.

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La bilirrubina es captada activamente por el polo sinusoidal de las clulas hepticas unindose a protenas intracelulares Y y Z. La protena Y o ligandina es la principal, en el feto no existe y aparece a los 10 das de nacer. La protena Z fija la bilirrubina cuando se satura la Y y ya existe en la vida fetal. Estos carrier transportan la bilirrubina al sistema reticuloendoplsmico liso hepatico donde se produce la conjugacin. La bilirrubina liposoluble o no conjugada se conjuga con el cido glucurnico y una pequea porcin con sulfatos en el interior del hepatocito. El enzima ms importante que interviene en este proceso es la glucuroniltransferasa y la molcula formada es el diglucornico de bilirrubina. La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y puede ser excretada hacia el canalculo biliar por un proceso dependiente de energa. Puede atravesar el filtro renal apareciendo en orina y como no es liposoluble no atraviesa la barrera hematoenceflica no siendo txica para el cerebro. Su excrecin renal puede ser inhibida por: ampicilina, tiazidas y productos colecistogrficos. Luego de su llegada a la va biliar, por el coldoco la bilirrubina conjugada llega al duodeno y al intestino. Por la accin de las bacterias intestinales se reduce a estercobilingeno y urobilingeno que colorean las heces. Parte del estercobilingeno es reabsorbido por el colon a la sangre y vuelve al hgado (circulacin enteroheptica). El estercobilingeno y el urobilingeno son oxidados y se convierten en estercobilina y urobilina siendo eliminados por heces. Son responsables del color habitual de la materia fecal.

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS


PREHEPATICAS

La hemlisis de cualquier causa se acompaa de un incremento en la produccin de bilirrubina; cuando se supera la capacidad heptica de captacin y conjugacin, se produce un aumento de la bilirrubina indirecta. Salvo en casos de hemlisis aguda intensa, la ictericia por hemlisis raras veces cursa con valores de bilirrubina superiores a 5 mg/dL . De forma caracterstica se acompaa de anemia, aumento de los reticulocitos, disminucin de los niveles plasmticos de haptoglobina, y aumento de la lctico deshidrogenasa circulante. En casos de hemlisis de larga evolucin, aumenta la incidencia de litiasis biliar de bilirrubinato clcico. Tambin las transfusiones de grandes volmenes de concentrados de hemates almacenados, cuya vida media est reducida, o la reabsorcin de grandes hematomas, pueden causar ictericia. La eritropoyesis ineficaz es la destruccin intramedular de precursores eritrocitarios y provoca un incremento de la bilirrubina no conjugada, con anemia. Se la observa por ejemplo en la anemia megaloblstica por dficit de flico o B12. HEPATICAS a) Por dficit en la captacin heptica La rifampicina, algunos contrastes radiolgicos, probenecid o cido flavispdico pueden ocasionar una leve hiperbilirrubinemia indirecta de resolucin espontnea en 1-2 das,

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probablemente por competicin en la captacin de bilirrubina por protenas de la membrana o del citosol del hepatocito. b) Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina El sndrome de Crigler-Najjar se debe a un dficit de UDP-GT, enzima responsable de la conjugacin de la bilirrubina. Diferenciamos dos tipos: Crigler-Najjar Tipo I Es una enfermedad autosmica recesiva debida a una mutacin homocigota en el gen que codifica la UDP-GT (situado en el cromosoma 2), que hace que la actividad UDP-GT sea nula. Cursa con ictericia importante, por lo general con bilirrubinemia superior a 20 mg/dL (340 mmol/L), a base de bilirrubina indirecta, desde el nacimiento y causa la muerte por kernicterus en el primer ao de vida. La biopsia heptica es normal. Su tratamiento es el trasplante heptico y debe realizarse antes del desarrollo de kernicterus; entre tanto, la fototerapia o la plasmafresis pueden evitar la afeccin neurolgica. Crigler Najjar Tipo II (sndrome de Arias) Se debe a una mutacin en ambos alelos del gen de la UDP-GT, al menos uno de ellos, codifica una protena con actividad enzimtica muy escasa. Los pacientes presentan hiperbilirrubinemia no conjugada oscilante entre 6 y 20 mg/dL , que puede aumentar en los procesos infecciosos o con el ayuno. Raras veces se produce kernicterus, pero se han descrito episodios de encefalopata reversible en relacin con las reagudizaciones. La biopsia heptica es normal. A diferencia del tipo I, en el que la bilis (obtenida por aspirado duodenal) es plida y la cantidad de bilirrubina es casi nula y no conjugada, en el tipo II existen cantidades apreciables de bilirrubina, aunque predomina la forma monoglucuronizada. El tratamiento con inductores enzimticos como el fenobarbital consigue disminuir la hiperbilirrubinemia al menos un 30%. La fototerapia tambin es efectiva. El sndrome de Lucey-Driscoll se debe a un inhibidor de la UDP-GT presente en el suero materno. c) Alteraciones hepticas de la excrecin de la bilirrubina Enfermedad de Gilbert: Afecta al 5% de la poblacin. Son pacientes que presentan una elevacin ligera y crnica de la bilirrubina indirecta que no suele superar los 3 mg/dl. Dicha elevacin puede tener cifras mayores durante el ayuno, el estrs, el ejercicio fsico, y durante enfermedades intercurrentes. Los pacientes permanecen asintomticos, pero a veces pueden tener astenia y molestias abdominales vagas. Se produce por una mutacin homocigota en el gen promotor de la UDP-GT, por ello disminuye la actividad de esta enzima al 40% de lo normal. El 30% de los pacientes tienen anomalas en el transporte de otros aniones orgnicos y la mitad presenta evidencia de hemlisis pero slo cuando se realiza un estudio de supervivencia eritrocitaria con 51Cr. El fenobarbital disminuye los valores de bilirrubina en estos pacientes. La esperanza de vida es normal y no requieren tratamiento. Sndrome de Dubin-Johnson: Es un trastorno hereditario autosmico recesivo, causado por una mutacin que provoca la ausencia de funcin de una protena transportadora de aniones orgnicos ubicada en la membrana canalicular del hepatocito. Se caracteriza por una ligera ictericia fluctuante, a predominio de bilirrubina conjugada, con cifras de bilirrubina de 2-5 mg/dL. Dichos valores pueden aumentar con el estrs, las infecciones, el embarazo o los contraceptivos orales. En ocasiones los pacientes refieren astenia o 32

molestias abdominales vagas y raramente puede hallarse hepatomegalia o esplenomegalia. Existe una alteracin en la eliminacin urinaria de coproporfirinas exclusiva de esta enfermedad: la cantidad total es normal, pero el ismero I supone ms del 80% del total (habitualmente, el 75% de las coproporfirinas urinarias son del ismero III). En la colecistografa oral no se observa la vescula biliar, pero la va biliar puede verse con cido dimetiliminodiactico (HIDA) marcado con 99mTc. El hgado es de color negro debido a la acumulacin de un pigmento, posiblemente polmeros de metabolitos de la adrenalina, en los hepatocitos centrolobulillares. El diagnstico se confirma con la biopsia heptica y del estudio de coproporfirinas urinarias. El pronstico es bueno y la enfermedad no requiere tratamiento; nicamente se recomienda evitar los tratamientos con estrgenos. Sndrome de Rotor: Es un trastorno de herencia autosmica recesiva, caracterizado por un defecto en el almacenamiento heptico de bilirrubina, probablemente por dficit de alguna protena de transporte intracelular. Es asintomtico y cursa con hiperbilirrubinemia fluctuante, a base de la bilirrubina conjugada. La colecistografa oral permite la visualizacin de la vescula biliar, pero no se observa el hgado ni la va biliar en estudios realizados con HIDA-99mTc. Existe un importante incremento en la eliminacin urinaria de coproporfirinas, con un ligero aumento de la proporcin del ismero I. El hgado es morfolgicamente normal o presenta alteraciones inespecficas. Su pronstico es excelente y no requiere tratamiento. 4)COLESTASIS En funcin de la localizacin de la alteracin al flujo biliar, las colestasis pueden clasificarse en intrahepticas (con evidencia de obstruccin de pequeas vas biliares o sin ella) o extrahepticas. Colestasis intraheptica no obstructiva Est causada por una alteracin de los mecanismos fisiolgicos que intervienen en la formacin de bilis por los hepatocitos. Las causas usuales que la producen son: Toxicidad heptica por drogas Hepatitis agudas Hepatitis alcohlica Insuficiencia heptica Hepatitis crnica Cirrosis Hgado de sepsis Colestasis benigna postoperatoria Colestasis benigna del embarazo Colestasis benigna recurrente idioptica Colestasis secundaria a nutricin parenteral. Linfomas Amiloidosis Insuficiencia cardaca derecha y congestiva Sndrome de Aagenae Sndrome de Zellweger Enfermedad de Byler Protoporfiria eritroctica 33

Sarcoidosis Amiloidosis Drepanocitosis Ductopenia idioptica del adulto

Toxicidad farmacolgica: Entre los frmacos que pueden producirla se destacan por su frecuencia: clorpromazina y otras fenotiazinas, eritromicina, sulfamidas, sulfonilureas, antiinflamatorios no esteroides, esteroides anabolizantes y anovulatorios y, aunque con menor frecuencia, algunos frmacos de uso comn, como amoxicilina-clavulnico o captopril. Hepatitis: Algunas hepatitis vricas agudas, especialmente por virus A y E, presentan, tras la fase aguda, un sndrome colestsico que en general no empeora el pronstico y puede durar varios meses. En algunos casos de hepatitis alcohlica puede haber colestasis importante. Las hepatitis crnicas pueden cursar con ictericia. Cirrosis: debido a la insuficiencia heptica en la cirrosis hay ictericia con aumento de ambas bilirrubinas a predominio de bilirrubina directa. En la cirrosis, la presencia de ictericia tiene mal pronstico. Hgado de sepsis: Las infecciones, sobre todo por bacilos gramnegativos, pueden ocasionar colestasis funcional, con aumento de la fosfatasa alcalina y ligera hipertransaminasemia sin prurito. Esta complicacin es ms frecuente en recin nacidos y hepatpatas. Colestasis benigna postoperatoria: se caracteriza por la aparicin, 1-10 das despus de una intervencin quirrgica mayor, de ictericia, en ocasiones muy importante con incremento de fosfatasa alcalina y ligera hipertransaminasemia. La biopsia heptica muestra colestasis, sin inflamacin ni necrosis. Es autolimitada y no empeora el pronstico. Colestasis benigna recurrente del embarazo: es un trastorno autosmico dominante con expresin variable que cursa con prurito y, en ocasiones, ictericia ligera. Sucede tpicamente en el tercer trimestre y se resuelve en las primeras dos semanas tras el parto. El pronstico es bueno, aunque se asocia a un mayor riesgo de distrs fetal, parto prematuro y muerte neonatal. Puede recurrir en embarazos posteriores o presentarse en caso de consumo de anticonceptivos hormonales. Colestasis benigna recurrente idioptica es un trastorno infrecuente, autosmico recesivo en el que se produce una alteracin en la excrecin biliar de aniones orgnicos. Cursa en brotes de 3-4 meses de duracin; el primero de ellos sucede en la adolescencia y puede desencadenerse con un tratamiento estrognico. Habitualmente, los brotes estn precedidos por una fase preictrica que dura 2-4 semanas en la que existe malestar general, anorexia y prurito. La biopsia heptica muestra una importante colestasis centrolobulillar y un ligero infiltrado inflamatorio en los espacios porta. Entre los brotes los estudios bioqumicos e histolgicos son normales. Su pronstico es bueno. Nutricin parenteral puede causar esteatosis heptica, colestasis e inflamacin portal y favorece la formacin de litiasis biliar. Puede aparecer ictericia tras su administracin durante 3-4 semanas, cuando los lpidos representan ms del 60% del aporte calrico diario. Linfomas: El 3-10% de los linfomas hay ictericia por infiltracin heptica o por obstruccin biliar extraheptica por compresin ganglionar o por toxicidad del tratamiento quimioterpico o como fenmeno paraneoplsico. Sndrome de Schaeffer: es un sndrome paraneoplsico del cncer renal. Se presenta hasta en el 10% de los casos tienen colestasis con ictericia sin hallazgos patolgicos microscpicos y cede por completo si se efecta la exresis del tumor. 34

Insuficiencia cardaca derecha y congestiva: El 25-75% de estos pacientes tienen hiperbilirrubinemia, con ictericia en el 10-20% de los casos. Protoporfiria eritroctica se produce colestasis aparentemente funcional, aunque puede deberse a la precipitacin intracanalicular de cristales de protoporfirina. Sndrome de Aagenae (linfedema hereditario con colestasis recurrente) es una rara enfermedad de herencia autosmica recesiva caracterizada por linfedema crnico en extremidades inferiores y colestasis a partir del primer mes de vida, que se prolonga hasta la edad de 1-6 aos. Sndrome de Zellweger (sndrome cerebrohepatorrenal) existe una alteracin en los peroxisomas hepticos que impide la oxidacin de los cidos biliares. Los pacientes mueren poco despus del nacimiento. Colestasis intraheptica familiar progresiva o enfermedad de Byler: se acompaa de una colestasis grave con hepatomegalia y/o esplenomegalia, sin hipercolesterolemia y sin el desarrollo de xantomas. Su curso clnico, habitualmente hacia la cirrosis biliar secundaria, se caracteriza por remisiones espontneas y recurrencias, en general desencadenadas por infecciones respiratorias. La evolucin tras el trasplante heptico es favorable. Ductopenia idioptica del adulto: es una enfermedad muy rara, con colangiograma normal, anticuerpo antimitocondrial negativo, y con una biopsia heptica con ductopenia no compatible con colangitis esclerosante. Sarcoidosis: produce un sindrome difcil de distinguir de una cirrosis biliar primaria con prurito, aumento de la fosfatasa alcalina, ictericia, hepatomegalia e hipercolesterolemia. Produce destruccin progresiva de los conductos por granulomas portales y periportales con evolucin a la cirrosis. Amiloidosis: se observa tanto en las amiloidosis primaria como en la secundaria. Produce disfuncin heptica moderada con hepatomegalia. En algunos casos, los depsitos amiloides impiden la excrecin de la bilis hacia los conductos septales produciendo una mayor ictericia con aumento de la fosfatasa alcalina y aumento del colesterol. Los depsitos amiloides son preferentemente periportales. Drepanocitosis: produce un cuadro de dolor en hipocondrio derecho con ictericia y aumento de la fosfatasa alcalina con variable elevacin de las transaminasas Colestasis Intrahepatica Obstructiva En este caso la colestasis ocurre por la oclusin o compresin de la va biliar intraheptica. Las causas que pueden provocarla son: Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Colangitis esclerosante secundaria Colangitis en paciente HIV + Granulomas intrahepticos Poliquistosis heptica Enfermedad de Caroli Fibrosis quistica Compresin tumoral de la va biliar intraheptica Infiltracin heptica por infecciones o compresin de la va biliar por abscesos Sndrome de Alagille La poliquistosis heptica puede ocasionar colestasis por compresin intraheptica de la va biliar. La enfermedad de Caroli (dilatacin congnita de la va biliar intraheptica)

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puede cursar con colangitis de repeticin y con formacin de clculos biliares pigmentarios intrahepticos. En la fibrosis qustica puede producirse obstruccin de las vas biliares intrahepticas por un depsito de material eosinfilo, pero es ms frecuente la estenosis biliar secundaria a la enfermedad pancretica. Este sndrome colestsico puede causar una cirrosis biliar secundaria. En el sndrome de Alagille (displasia arterioheptica) hay escasa cantidad de conductos biliares interlobulillares, lo que causa colestasis clnicamente evidente en los primeros meses de vida. A menudo se asocia a dismorfia facial y otras malformaciones cardiovasculares. Parece heredarse con carcter autosmico dominante, con penetrancia variable. ICTERICIA O COLESTASIS POSTHEPTICA El tema ser desarrollado en el capitulo sobre sndrome coledociano.

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CAPITULO 8 CONSIDERACIONES GENERALES CON RESPECTO A LOS SINDROMES DE HEPATITIS AGUDA Y CRONICA
Hepatitis aguda Es un cuadro de comienzo agudo en el cual el paciente presenta marcada astenia, marcado decaimiento, anorexia, sensacin nauseosa con asco frente a los alimentos, asco al cigarrillo, puede tener vmitos. A veces puede comenzar como una enfermedad del suero con artritis, rash cutneo y eritema cutneo. Luego se instaura la ictericia hepatocelular con coluria y acolia. El paciente puede referir una molestia sorda en hipocondrio derecho, donde se puede palpar un hgado levemente aumentado de tamao y blando. En el laboratorio la confirmacin de la presencia del cuadro hepattico est dado por la elevacin de las transaminasas AST y ALT en general varias veces por encima de lo normal Las causas de hepatitis agudas son: 1- Hepatitis por virus hepatitis A 2- Hepatitis por virus hepatitis B 3- Hepatitis por virus hepatitis C 4- Hepatitis por virus hepatitis D 5- Hepatitis por virus hepatitis E 6- Hepatitis por virus hepatitis G 7- Hepatitis por citomegalovirus 8- Hepatitis por virus Epstein Barr (mononucleosis infecciosa) 9- Hepatitis por virus herpes 10- Hepatitis por dengue y fiebre amarrilla 11- Hepatitis autoinmune 12- Hepatitis medicamentosa 13- Hepatitis alcohlica 14- Hepatitis por enfermedad de Wilson 15- Hepatitis por sfilis.

Se efectuar un interrogatorio minucioso para determinar: a) Contacto previo con enfermos de hepatitis, ya que el periodo de incubacin suele ser prolongado. b) Antecedentes de transfusiones en los casos de hepatitis B y C c) Antecedente de promiscuidad sexual, prostitucin u homosexualidad d) Profesin de riesgo por contacto con sangre: odontlogos, mdicos, enfermeros. e) Poblacin carcelaria. f) Antecedentes de enfermedades autoinmunes: pueden asociarse a hepatitis autoinmunes g) Antecedentes de alcoholismo h) Ingesta de medicamentos o contacto con txicos: la isoniacida, la pirazinamida, el cido acetil salicilico, la amiodarona, los hipoglucemiantes orales, las estatinas y los fibratos producen en muchos casos hepatitis medicamentosa. SINDROME DE HEPATITIS CRNICA

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El paciente con hepatitis crnica es un paciente asintomtico que slo presenta elevacin de las transaminasas durante ms de seis meses. Las causas ms comunes son la cronificacin de la hepatitis B y C. Cmo diagnostico diferencial se deber descartar una cirrosis, una enfermedad de Wilson, una hepatitis autoinmune y una hepatitis medicamentosa. Hepatitis B crnica Hepatitis C crnica Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmune Hepatitis medicamentosa Todo paciente con hepatitis crnica deber ser sometido a una biopsia heptica ya que no hay correlacin entre la clnica y el dao heptico que pueden presentar a la histologia. Se le solicitarn marcadores de hepatitis B y C. La hepatitis crnica por virus B puede ser tratada con interferon y con lamivudina, y la producida por virus C con ribavirina e interfern. Lamentablemente slo se consigue con el tratamiento la curacin de un 50% de los casos. El resto evoluciona a la cirrosis posthepattica y al hepatocarcinoma.

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CAPITULO 9 HEPATITIS POR VIRUS HEPATITIS A


El virus de la hepatitis A es un virus ARN icosadrico, no envuelto que mide 27 nm y pertenece a la familia Hepatovirus. Se registraron cuatro genotipos del virus diferentes que afectan humanos, aunque no se han encontrado diferencias biolgicas entre ellos. Hay aproximadamente 1.400.000 casos por ao a nivel mundial y, debido a su va de contagio fecal oral, se encuentra con ms frecuencia en reas de pobreza con carencia de higiene. Se trasmite mediante aguas o alimentos contaminados. Tambin se puede trasmitir por via sexual si hay contacto oral-fecal. El uso de heces humanas como fertilizante favorece su diseminacin. El consumo de mariscos que crecen en aguas contaminadas favorece el contagio. Se puede trasmitir por sexo anal, siendo ms comn en homosexuales. Las guarderias que atienden a nios menores de dos aos son un factor importante de diseminacin del virus, ya que a esa edad la enfermedad es anicterica por lo general. El virus es resistente al pH gstrico y a la accin de la bilis y penetra a la circulacin en el intestino delgado. El virus se replica en las clulas del epitelio intestinal y se elimina por heces entre la semana 1 a la semana 4 a partir del contagio. Se ha detectado antgeno viral en el hgado, bazo, ganglios linfaticos y en la membrana basal glomerular. Se eliminan particulas virales por la bilis. La materia fecal sigue siendo contagiosa hasta dos semanas despus de la aparicin de los sntomas.

Curso clnico
El curso puede ir desde asintomtico hasta incluso una forma con afeccin biliar que puede desembocar en una falla heptica fulminante (rara) . Los nios por lo general son asintomticos mientras que el 70% de los adultos muestra sntomas de la enfermedad. La incubacin es de 30 das aproximadamente. Luego la enfermedad comienza con sntomas inespecficos tales como vmitos, anorexia, cefalea, malestar general, mialgias, fiebre, fatiga, hepatomegalia y dolor en hipocondrio derecho. Hay pacientes que pueden desarrollar una forma ictrica de la enfermedad en la cual la regularizacin de la bilirrubina tarda ms que la regularizacin de las transaminasas. Hay coluria e hipocolia. En el 80% de los casos las transaminasas se normalizan en menos de seis meses, Un pequeo nmero de pacientes puede desarrollar una forma recurrente de la enfermedad volviendo a padecer los sntomas luego de una remisin que dura 4 a 5 semanas. Aunque la enfermedad no pasa a un estado crnico, se descubri que puede ser un gatillo para activar una hepatitis autoinmune en individuos genticamente predispuestos. Por ltimo puede haber manifestaciones fuera del hgado como artritis, trombocitopenia y anemia. La lesin heptica cursa con aumento de la ALT mayor que la AST, aumento de la bilirrubina a predominio directa, aumento de la fosfatasa alcalina y de la gamma GT. La necrosis heptica se cree que es producida por la reaccin inmune desencadenada por los antgenos virales. La infeccin produce una respuesta de anticuerpos , al comienzo de la IgM anti A y luego de una IgG anti A. En la anatoma patolgica hay inflamacin centrilobulillar, portal y periporta, con linfocitos y clulas plasmticas. Se han descrito como complicaciones: pancreatitis aguda, alteraciones neurolgicas, insuficiencia renal y aplasia de la serie roja.

Diagnstico

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En el hepatograma encontramos elevacin de transaminasas, FAL y de bilirrubina. Tambin puede encontrarse en el hemograma una VSG aumentada. El diagnstico definitivo se hace detectando en el suero el anticuerpo IgM anti HAV el cual est presente en el 99% de los enfermos al momento de la aparicin de los sntomas. El pico plasmtico de IgM se hace a los 2 meses de la infeccin. Tratamiento Se indica reposo relativo, slo se internan los pacientes de edad muy avanzada o los portadores de hepatitis C crnica. Los primeros dias se aconseja una dieta con pocas grasas y ms rica en hidratos de carbono para aumentar la tolerancia oral. Se aconseja administrar a la brevedad luego del contacto, IgG anti A especifica que tiene una eficacia de prevencin del 85%, 0,02 ml/kg IM, debe recibirlo todo contacto hogareo o compaero sexual del paciente. Hay vacunas diseadas con virus inactivados. Hay dos en el mercado una de Glaxo y otra del laboratorio Merck. Se administran dos dosis con un intervalo entre ellas de 6 a 18 meses. Tardan un mes en aparecer los anticuerpos protectores. Su eficacia es del 95%. Se aconseja vacunar en zonas de incidencias elevadas, y a drogadictos, homosexuales, a los reciben factores de coagulacin intravenosos, a los portadores de hepatitis C y a los que trabajan en contacto con el virus en laboratorios.

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CAPITULO 10 HEPATITIS POR VIRUS HEPATITIS B


Este virus forma parte de la familia Hepadnaviridae que comprende a virus ADN de doble cadena. Posee tres protenas superficiales: HbsAg; HBMag; HBLag. El genoma viral codifica las protena del core, el antgeno e (HbeAg), las tres protenas de la superficie antes nombradas y la protena X. La polimerasa viral es la nica enzima producida y requiere de ARN para actuar. La familia Hepadnaviridae para replicarse utiliza una transcriptasa reversa al igual que los retrovirus. Hay alrededor de 10000 receptores moleculares por cada hepatocito lo que explica la rpida unin del virus a las clulas hepticas lo cual es seguido por un ingreso lento del virus el cual puede tardar ms de 16 horas. Luego de la entrada, la nucleocpside se transporta dentro del ncleo de la clula liberando el ADN viral. Este ADN se utiliza para la transcripcin de los genes del virus. Este ARN sintetizado por la transcripcin, se usa para la traduccin de protenas o como molde para la produccin del genoma de la progenie. La transmisin del virus es por va vertical durante el parto y por va horizontal a travs de los fluidos (contacto con sangre o contacto sexual). La infeccin tiene un porcentaje de cronicidad del 90% en recin nacidos y de un 10% en adultos. La accin de los natural killers y los linfocitos citotxicos se cree indispensable para erradicar la infeccin ya que estas clulas destruyen a los hepatocitos infectados. Debido a esto, se presupone que el porcentaje de cronicidad es mayor en individuos cuyo sistema inmune se encontraba dbil ante el momento del contacto con el virus. Cerca de 1.000.000 de personas mueren por causas relacionadas a la hepatitis B por ao. Esto es ms comn en reas como el sudeste asitico, China y la regin del Sahara en frica. Las rutas principales de transmisin son: Sexual (El 40% de los casos se contagia por esta va) Percutnea (Lo mas comn es el contagio por compartir agujas y jeringas en drogadictos) Perinatal (El porcentaje de contagio depende de cuan alta sea la carga viral de la madre) Transfusiones (Para evitar esto, se analiza a todos los donantes a ver si tienen el antgeno de la superficie de la hepatitis B. Lo mismo ocurre ante transplantes de rganos) Infecciones nosocomiales (su riesgo exacto es desconocido)

HEPATITIS AGUDA POR VIRUS B


El periodo de incubacin dura 1 a 4 meses y luego aparecen sntomas inespecficos como fiebre, rash y artritis. Estos sntomas cesan con la aparicin de la hepatitis la cual en el 30% de los pacientes desarrolla ictericia. Por lo general los sntomas hepticos como dolor en hipocondrio derecho, nuseas y la misma ictericia desaparecen en 1 a 3 meses. Las transaminasas aumentan llegando a tener valores de 2000 IU/L. Las mismas tardan en normalizarse hasta 4 meses. Si persisten elevadas por ms de 6 meses indican la progresin a hepatitis crnica. Por otro lado, cabe destacar que el porcentaje de cronificacin desciende con la edad siendo de 5% en adultos. Solo raras veces se ha podido erradicar al virus por completo. Esto es de suma importancia ya que cualquier inmunosupresin puede generar una reactivacin del virus. 41

El curso fulminante de la enfermedad es raro (del 0.1 al 0.5%). Esta se debe a una lisis masiva inmunomodulada de los hepatocitos. El tratamiento por lo general es paliativo sin la necesidad de dar antivirales.

HEPATITIS CRNICA POR VIRUS B


Como se dijo antes, el porcentaje de cronificacin va disminuyendo con la edad siendo de cerca del 90% en infecciones perinatales y del 5% en adultos. La mayora de los pacientes con hepatitis B crnica son asintomticos a menos que la enfermedad llegue a una cirrosis descompensada. La enfermedad puede tener momentos de mayor actividad y otros de menor actividad. Los exmenes de laboratorio indican que en las exacerbaciones de la enfermedad, aumentan las transaminasas y tambin la alfa feto protena. El progreso de la enfermedad depende de la inmunidad del husped y de su carga viral. Hay 2 estados diferentes en la hepatitis crnica: hay un estado con un alto grado de replicacin del virus aumentando las transaminasas en donde el antgeno viral est presente. Luego hay otra etapa donde el antgeno desaparece y aparecen los anticuerpos junto con el descenso a niveles normales de las transaminasas. De la primera a la segunda fase se puede pasar de manera espontnea o con tratamiento antiviral y de la segunda a la primera tambin de manera espontnea o por inmunosupresin. El porcentaje de progresin a 5 aos es el siguiente: Hepatitis crnica a cirrosis: 15% Cirrosis compensada a descompensada: 25% Cirrosis compensada a hepatocarcinoma: 10% El porcentaje de supervivencia es el siguiente: Cirrosis compensada: a 5 aos 85% Cirrosis descompensada: a 5 aos del 15 al 35% Hay ciertos factores que influyen en la supervivencia: Replicacin viral Alcoholismo Coinfeccin con hepatitis C (en este caso predominan los sntomas de la hepatitis C dando un menor nivel de transaminasas. El riesgo de falla heptica fulminante aqu es ms elevado) Coinfeccin con hepatitis D (ac por lo general tambin predomina la hepatitis D y tambin hay mayor riesgo de hepatitis fulminante)

MANIFESTACIONES EXTRAHEPTICAS EN LA HEPATITIS B


Las 2 manifestaciones ms comunes son: -Poliarteritis nodosa: Las manifestaciones clnicas son similares a los de los pacientes con poliarteritis que son VHB negativos. Puede haber algn beneficio clnico con la terapia antiviral. -Glomerulonefritis: El VHB puede provocar glomerulonefritis membranosa y, con menos frecuencia, glomerulonefritis membrano-proliferativa. La mayora de los casos ocurren en 42

nios. La caracterstica clnica es la proteinuria. En contraste con la poliarteritis nodosa, no hay ningn beneficio significativo del tratamiento con antivirales PROGRESIN DE LA APARICIN DE LOS ANTIGENOS Y ANTICUERPOS CIRCULANTES EN LA HEPATITIS B AGUDA. La primera evidencia de la infeccin viral heptica por el virus de hepatitis B es la aparicin del antgeno de superficie (HBsAg). Este persiste durante el cuadro de infeccin aguda y su persistencia crnica indica evolucin a la hepatitis B crnica, e implica infectividad (posibilidad de contagio). El anticuerpo contra el antgeno de superficie suele aparecer en el cuadro agudo cuando el mismo ha evolucionado satisfactoriamente e indica curacin. Su curva aparece cuando desaparece en la sangre el antgeno se superficie quedando entre ambas curvas un perodo llamado de ventana en el cual la enfermedad aguda no puede ser diagnsticada ni con el antgeno de superficie ni con el anticuerpo contra dicha antgeno. En los pacientes vacunados contra la hepatitis B sua aparicin indica que la vacunacin fue eficaz. El anticuerpo anticore aparece poco despus de la deteccin del antgeno de superficie. Se deb aclarar que el antgeno del core no circula y permanece en el interior de los hepatocitos. Este anticuerpo permite el diagnstico de hepatitis aguda durante el perodo de ventana. Al comienzo es una IgM que dura unos 3 a 6 meses y luego una IgG que persiste en el tiempo. El antgeno E slo es detectado en pacientes que tienen antgeno de superficie positivo. Es una forma secretora del antgeno del core, e indica replicacin viral activa e infectividad. La persistencia de su positividad a lo largo del tiempo indica alto riesgo de pasaje a la cronicidad. El anticuerpo anti E indica la disminucin de la replicacin viral y una disminucin de la infectividad. TEST DIAGNOSTICOS EH HEPATITIS AGUDA Y CRONICA POR VIRUS B El primer paso consiste en detectar si la infeccin es aguda o crnica. Como procedimiento de rutina, un paciente que curse con la clnica de la infeccin o posee altos niveles de AST y ALT debe realizarse una medicin del anticuerpo anti HbcAg. Este es expresado en las 2 formas, aguda como crnica. Luego se buscan los anti HBsAg que indican si el paciente tuvo alguna vez contacto con el virus. Si este ultimo da positivo y el anti HBcAg da negativo indica que el paciente ha sido correctamente vacunado contra el virus. Un paciente anti HBcAg positivo pero anti HBsAg negativo puede indicar una infeccin crnica o una infeccin por un VHB diferente con bajos niveles de replicacin. En este caso es necesario realizar la medicin de anti HBeAg y la carga viral. El HBeAg normalmente solo se expresa si la infeccin es aguda con activa replicacin. Desafortunadamente hay mutantes pre-core que, cuando estn en su etapa activa de replicacin no liberan el HBeAg al torrente sanguneo y de esta manera sin que se detecte la etapa de replicacin activa la infeccin puede llegar a desarrollar la cirrosis. Todos los autores recomiendan una inicial cuantificacin de la carga viral y luego mediciones de la misma durante el seguimiento del monitoreo. Esto es importante para decidir el comienzo del tratamiento o la modificacin de alguna de las drogas que el paciente est tomando. Es importante destacar que se requieren mtodos sensibles para detectar la carga viral si la viremia es baja. Esto es fundamental en pacientes portadores de cepas con alto riesgo de desarrollar hepatocarcinoma o cepas HBeAg negativas. Un criterio comn para el diagnstico de la hepatitis B crnica es la presencia de una detectable carga viral por 6 meses o ms. La replicacin se considera activa si la carga viral es mayor a 20000 U/ml o mayor a 100000 copias/ml. 43

Adems, la medicin cuantitativa y cualitativa del ADN viral es importante para monitorear una hepatitis oculta. Este se caracteriza por una infeccin por el VHB con niveles normales de ADN viral pero con ausencia de HBsAg. Se recomienda sospechar una hepatitis oculta si: 1) Se observa una enfermedad criptognica 2) Hay inmunosupresin 3) en transplantados con serologa positiva para VHB. Se recomienda que la carga viral se debe medir cada 3-6 meses mientras el paciente se haya en terapia anti VHB o para monitorear la hepatitis crnica. Tambin se recomienda la medicin al principio del tratamiento para ver si hay pacientes que no responden al mismo. El genotipado del genoma del VHB, aunque no es un procedimiento estndar en la clnica, puede ser til. En primer lugar, el genotipo viral puede influir en el xito de la terapia, por ejemplo, los pacientes con una infeccin con el genotipo A del VHB tienen un resultado ms favorable que los infectados con el genotipo no-A. En segundo lugar, el genotipado es el mtodo ms simple para la identificacin de mutaciones que generan resistencia al tratamiento, y desempea un papel importante en la identificacin de las cadenas de la infeccin en un ambiente nosocomial o si la transmisin por donaciones de sangre o productos sanguneos.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA


A pesar de estar disponible una vacuna profilctica, existen ms de 350 millones de personas infectadas en forma crnica en el mundo por el virus de la hepatitis B (VHB). Estudios recientes han demostrado que la presencia de ADN del VHB en el suero por ms de una dcada se correlaciona con el riesgo de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma. Por lo tanto, la supresin de la replicacin del VHB a niveles por debajo del lmite de deteccin sensible es objetivo importante en el tratamiento del VHB. El riesgo relativo de cirrosis aumenta en los pacientes, cuando se llega a niveles de ADN del VHB 300 copias / ml, independientemente de si tenan HBeAg negativa o positiva. En los pacientes HBeAg-positivo la seroconversin de HBeAg a anti-HBe result ser un marcador confiable para el pronstico favorable de la hepatitis B crnica. En estos pacientes, el HBsAg sigue siendo detectable, pero la replicacin del VHB es baja o incluso no detectable y los niveles de transaminasas son por lo general normales. A largo plazo las observaciones revelan, sin embargo, que la seroconversin del HBeAg no siempre puede ser tomada como una garanta para la remisin a largo plazo de la hepatitis crnica, dado que, la reactivacin de la enfermedad con "sero-reversin" (es decir, convertirse en HBeAg positivo otra vez), as como el incremento de los niveles del ADN del VHB puede ocurrir en hasta un 30% de los pacientes. Por lo tanto, la seroconversin del HBeAg debe considerarse slo en relacin con la sostenida y completa supresin del ADN del VHB. Pero an as, los niveles normales de ALAT y la supresin de los niveles de ADN del VHB no garantizan la remisin sostenida. Una vez que la terapia se detiene, la durabilidad de la respuesta sigue siendo una preocupacin teniendo en cuenta la fluctuacin del curso de la hepatitis B crnica HBeAg-negativa. La prdida de HBsAg o seroconversin a anti-HBs es la ltima meta y la ms deseable, de la terapia antiviral. La prdida de HBsAg o seroconversin de HBsAg se asocia con una completa y definitiva remisin de la actividad de la hepatitis B crnica y un mejor resultado a largo plazo. Sin embargo, la prdida de HBsAg o seroconversin puede ser inducido en un nmero limitado de los pacientes despus del tratamiento a corto plazo (<5%).

CRITERIOS DE RESPUESTA POSITIVA AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA


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-VIROLOGICOS disminucin sostenida del ADN del VHB, por lo menos <10000 copias / ml, ideal <300 copias / ml seroconversin HBe sostenida en los pacientes HBeAg-positivo Idealmente, prdida de HBsAg -BIOQUIMICOS Normalizacin sostenida de las transaminasas -HISTOLOGICOS reduccin del estadio de fibrosis o ausencia de progresin de la misma en la histologa reduccin de la actividad inflamatoria en la histologa -EFECTOS POTENCIALES A LARGO PLAZO prevencin de la cirrosis, del carcinoma y la muerte

hepatocelular,

el

trasplante

TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN HEPATITIS B AGUDA GRAVE La hepatitis aguda se resuelve espontneamente en el 95-99% de los casos. El efecto de los antivirales en la terapia de la hepatitis B aguda nunca ha sido definitivamente establecido, pero debido a la alta tasa de remisin espontnea en los adultos, el tratamiento con los medicamentos disponibles en la actualidad no est indicado. Varios informes de casos, sin embargo, revelan que los pacientes con hepatitis B severa y fulminante, pueden beneficiarse de la terapia antiviral temprana con lamivudina, o de otros anlogos nuclesidos o nucletidos lo que redujo la necesidad de transplante heptico. TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRNICA Los pacientes con hepatitis B crnica, HBsAg-positivas deben ser considerados como posibles candidatos a terapia antiviral, especialmente en situaciones en que hay un significativo nivel de la replicacin del VHB. De acuerdo con las directrices actuales ya no es necesario diferenciar entre pacientes con hepatitis B crnica HBeAg-positivos y HBeAgnegativa en lo que se refiere a la indicacin de tratamiento. Sin embargo, con respecto a la eleccin de la droga antiviral adecuada, el HBe-Ag puede ser til. La mayora de las directrices recientemente publicadas recomiendan el tratamiento antiviral en pacientes con niveles de ADN de VHB> 10.000 copias / ml (> 2000 IU / mL), junto con niveles de transaminasas 2 veces por arriba de su valor normal y una fibrosis heptica significativa demostrada por histologa heptica. La biopsia heptica antes del inicio del tratamiento puede ser til ya que puede proporcionar informacin importante sobre el pronstico de la enfermedad. Sin embargo, una biopsia del hgado no es necesariamente obligatoria como para tomar una decisin sobre tratamiento para la mayora de los pacientes. En cambio, la biopsia heptica puede ser necesaria en los casos en que los niveles de ADN del VHB sean bajos y los niveles de transaminasas se encuentren elevados. Los pacientes con VHB inmunotolerantes son en su mayora menores de 30 aos de edad y pueden ser reconocidos por tener altos niveles de ADN del VHB, por ser HBeAg-positivos y tener niveles normales de transaminasas sin cambios significativos en la histologa heptica.

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Segn la mayora de las guas de prctica clnica la terapia inmediata no es necesaria. Sin embargo los pacientes en mayor riesgo de hepatocarcinoma - aquellos con una historia familiar positiva, y las procedentes de zonas de endemia como Asia o frica - tal vez pueden beneficiarse de la terapia antiviral temprana. Se estn realizando estudios para aclarar esta cuestin, especialmente para responder a la cuestin de si la intervencin temprana con la terapia antiviral puede influir positivamente a largo plazo en disminuir el riesgo de hepatocarcinoma. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES- TRATAMIENTO DE HEPATITIS B -Todos los pacientes con hepatitis B crnica son candidatos a terapia antiviral. El nivel de la replicacin viral en suero (lmite de 10000 copias de virus / ml, el estado de la inflamacin y fibrosis en la biopsia, y el nivel de transaminasas en suero, se consideran principalmente. -Especialmente los pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis necesitan terapia antiviral despus de la deteccin de viremia. -La reactivacin de la replicacin del VHB debido a inmunosupresin aumenta el riesgo de descompensacin aguda y cirrosis. -El alcohol y el consumo de drogas no son una contraindicacin para el tratamiento con anlogos nuclesidos o nucletidos. -El embarazo suele ser una contraindicacin para todos los frmacos disponibles. La terapia con los anlogos nuclesidos o nucletidos durante el embarazo puede ser considerada si el beneficio supera el riesgo. -Los aspectos sociales, ocupacionales y las complicaciones extrahepticas pueden justificar la terapia en casos individuales.

Frmacos actualmente aprobados para el tratamiento de la infeccin por el VHB:


SUSTANCIA INTERFERONES Interfern- alfa2a Interfern alfa2b NOMBRE COMERCIAL Roferon Intron A DOSIS DURACION

PEG-IFN alfa2a Pegasys ANALOGOS NUCLEOSIDOS Lamivudina Zeffix Telbivudina Sebivo Entecavir Baraclude

2.5-5 millones 4-6 meses UI/m2, 3vecesxsem 5-10 millones UI 4-6 meses 3 veces x sem 180 g/semana 48 semanas 100 mg/da Largo plazo 600 mg/da Largo plazo 0.5 mg/da (1 Largo plazo mg/da para pacientes con resistencia a lamivudina) 10 mg/da 245 mg/da Largo plazo Largo plazo

ANALOGOS NUCLEOTIDOS Adefovir Hepsera Tenofovir Viread

Interferones
IFN es una citoquina natural con actividad inmunomoduladora, antiproliferativa y antiviral. 46

La eficacia teraputica de IFN puede ser clnicamente reconocida por un aumento en los niveles de transaminasas al menos dos veces por encima del nivel basal. En general una respuesta a largo plazo definida por la seroconversin del HBeAg o supresin duradera del ADN del VHB a niveles indetectables se puede lograr en aproximadamente el 30% de los pacientes tratados. Se observ la remisin completa de los cambios fibrticos con la prdida del HBsAg. Adems, hay una tendencia hacia la reduccin de la descompensacin heptica, el desarrollo de carcinoma hepatocelular y la muerte asociada a la disfuncin heptica. Una disminucin significativa de las transaminasas, as como de la concentracin de ADN del VHB tambin se demostr con el uso de interfern alfa estndar para el tratamiento de la crnica la hepatitis B HBeAg-negativa. Sin embargo, estos pacientes recaen con frecuencia despus de la finalizacin del tratamiento (25-89%), evidenciado por la elevacin de los niveles de transaminasas y de la carga viral. La tasa de recada parece ser mayor cuando la duracin del tratamiento es corto (16 a 24 semanas) en comparacin con ms tiempo (12 a 24 meses). La adicin de una molcula de glicol polietileno (PEG) al IFN resulta en un significativo aumento de la vida media, lo que permite su administracin una vez por semana. En muchos centros asistenciales el IFN estndar ha sido ampliamente sustituido por el PEG-IFN . Existen dos tipos de PEG-IFN: PEG-IFN -2a y PEG-IFN -2b, de los cuales PEG-IFN-2a se ha licenciado para el tratamiento de la infeccin crnica por el VHB en una dosis semanal de 180 g (subcutnea) durante 48 semanas tanto en pacientes HBeAg positivos y HBeAg negativos.

Anlogos nuclesidos y nucletidos


Inhiben la replicacin viral por bloqueo del sitio de unin a los nuclesidos de la polimerasa viral y por competir con el sustrato natural, desoxi-adenosina trifosfato (dATP), y poniendo fin a la prolongacin de la cadena de ADN despus de la incorporacin en el ADN viral. Sin embargo, sus mecanismos de accin para la inhibicin de la sntesis del ADN del VHB varan mucho de un agente a otro. Los anlogos nuclesidos y los anlogos nucletido acclicos representan diferentes subclases de inhibidores de la transcriptasa inversa: mientras ambos se basan en purinas o pirimidinas, los nucletidos acclicos poseen un anillo abierto (acclico) de ribosa, que le confiere una mayor capacidad de unin a la polimerasa de cepas resistentes. En contraste con los tratamientos basados en interfern que tienen una duracin establecida de 24-48, la duracin del tratamiento para los anlogos no es bien definida y debe ser dado por largos perodos para el control de la replicacin viral en el largo plazo. Los estudios con anlogos de nuclesidos y nucletidos han demostrado claramente que la supresin de la viremia del VHB se asocia con una disminucin significativa de la actividad inflamatoria y de la fibrosis heptica as como la reversin parcial de las primeras etapas de la cirrosis heptica. Un aspecto central del tratamiento con inhibidores de la polimerasa del VHB es la prevencin de la resistencia del VHB a estos medicamentos. La resistencia a anlogos puede ocurrir durante el tratamiento subptimo y, a menudo conduce a un empeoramiento de la enfermedad del hgado. La lamivudina es un anlogo nuclesido sinttico que fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crnica en 1998. La forma fosforilada ejerce su accin teraputica por competir con dCTP para su incorporacin en las cadenas de ADN viral en crecimiento, provocando la terminacin de la cadena. Mediante la inhibicin de la ADN-polimerasa dependiente de ADN, la sntesis de las cadenas del ADN del VHB es interrumpida. Lamivudina es un medicamento oral y su dosis en la hepatitis B crnica es de 100 mg al da.

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El tratamiento a largo plazo con lamivudina se asocia con una reduccin en la progresin de la fibrosis del hgado en pacientes con fibrosis heptica avanzada, demostrando un favorable efecto sobre el curso natural de la enfermedad. Sin embargo, la lamivudina presenta una tasa cada vez mayor de resistencia. Por lo tanto, en muchas de las guas de tratamiento, la lamivudina no es ms considerada como un frmaco de primera lnea en el tratamiento de la infeccin crnica por el VHB. Sin embargo, la lamivudina an puede desempear un papel en los regmenes de combinacin o en pacientes con hepatitis B crnica leve, que expresan niveles bajos de ADN del VHB (<105 copias / ml). La lamivudina se caracteriza por una buena tolerabilidad clnica, eficacia antiviral moderada y rpido desarrollo de resistencia en caso de que el tratamiento antiviral no suprima completamente la replicacin viral. Dentro del primer ao de tratamiento hasta el 20% de los pacientes puede desarrollar mutaciones asociadas con la prdida de la actividad contra el VHB y alrededor del 70-80% de pacientes sin la seroconversin del antgeno HBe pueden desarrollar variantes resistentes a lamivudina, despus de cuatro o ms aos. Las mutaciones contra la lamivudina pueden conferir una resistencia cruzada a la telbivudina, emtricitabina y entecavir. Las mutaciones pueden reducir la eficacia del tratamiento con tenofovir.

El adefovir dipivoxil fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crnica en los EE.UU. en 2002 y en Europa en 2003. Es un profrmaco oral de adefovir, un anlogo nucletido de adenosina que, en su forma activa (adefovir difosfato), inhibe la ADNpolimerasa del VHB. Adefovir dipivoxil fue la primera sustancia con actividad en contra de cepas resistentes a la lamivudina, y es activo in vitro frente a una serie de virus ADN, adems de la hepatitis B, as como los retrovirus (es decir, el VIH). La dosis es de 10 mg al da, en dosis ms altas, el adefovir ha causado el sndrome de Fanconi, en una proporcin considerable de pacientes. La eficacia antiviral de adefovir es bastante baja en comparacin con otros antivirales disponibles y se debe muy probablemente a la limitacin de la dosis, debido a la nefrotoxicidad. Hoy en da en los casos de resistencia a la lamivudina, la estrategia preferida es usar adefovir (aunque con la reciente aprobacin de tenofovir, la importancia del adefovir es probable que disminuya). Adefovir tiene plena actividad en los pacientes resistentes a lamivudina y, adems, tiene un favorable perfil de resistencia - el desarrollo de la resistencia se produce ms tarde y en menor medida en comparacin con lamivudina o telbivudina, aunque la resistencia a adefovir pueden ocurrir con ms frecuencia en pacientes con resistencia a lamivudina preexistente. La adicin de adefovir a la lamivudina, en presencia de resistencia a la lamivudina, se traduce en el retardo de desarrollo de resistencia a lamivudina en forma considerable en comparacin con el cambio a la monoterapia con adefovir.

La telbivudina es un anlogo de la timidina que es activo contra el VHB, pero al menos in vitro no es activo contra otros virus, incluyendo el VIH y el VHC. Se ha informado que no es mutagnico, ni carcinognico, ni teratognico, y que no causa toxicidad mitocondrial. Una dosis de telbivudina de 600 mg expresa mayor actividad antiviral en comparacin con lamivudina 100 mg / da o adefovir a 10 mg / da y ms pacientes lograron una prdida de HBeAg con telbivudina en comparacin con lamivudina. Sin embargo, la resistencia contra la telbivudina se ha visto hasta en un 21% de los pacientes despus de 2 aos de tratamiento. La resistencia se observ principalmente en pacientes que no alcanzaron niveles indetectables de ADN del VHB despus de 24 semanas de tratamiento.

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Telbivudina debe utilizarse con precaucin en pacientes HBeAg-positivos con niveles elevados de ADN del VHB (>109 copias / ml), porque el riesgo de respuesta virolgica incompleta en la semana 24 es especialmente alto en esta poblacin de pacientes. Adems, en todos los pacientes, el tratamiento con telbivudina debera modificarse si los niveles de ADN del VHB no se convierten en indetectables despus de 24 semanas de tratamiento (por lo tanto, se aconseja, cambiar a una droga ms potente o adicionar una segunda droga que no tenga resistencia cruzada). Telbivudina muestra resistencia cruzada a lamivudina y entecavir. Como consecuencia de esto, no debe utilizarse en pacientes resistentes a lamivudina o entecavir. El entecavir, un anlogo nuclesido de guanosina, es un inhibidor selectivo de la replicacin del VHB y fue autorizado en 2006. Entecavir bloquea los tres pasos de la polimerasa involucrados en el proceso de replicacin del virus de la hepatitis B: en primer lugar, el cebado de base; en segundo lugar, la transcripcin inversa de la cadena negativa, en tercer lugar, la sntesis de la cadena positiva del ADN del VHB. El entecavir fue aprobado en la dosis de 0,5 mg por da para el tratamiento de pacientes no tratados previamente HBeAgpositivo y HBeAg-negativo y en la dosis de 1 mg por da para pacientes con tratamiento previo con lamivudina. En los pacientes resistentes a lamivudina entecavir es menos potente. Slo el 19% de estos pacientes han logrado niveles indetectables de ADN del VHB despus de un ao de tratamiento y un 40% despus de dos aos, a pesar de una dosis mayor de entecavir: 1 mg / da. Hasta un 45% de pacientes con resistencia a lamivudina mostraron un desarrollo de resistencia contra entecavir despus de 5 aos de tratamiento. El entecavir es un frmaco con una buena eficacia antiviral y un lento desarrollo de resistencia en pacientes sin tratamiento. Su potencia antiviral se reduce notablemente en pacientes con resistencia a lamivudina y hasta el 40% de los pacientes resistentes a lamivudina desarrolla resistencia completa a entecavir despus de 3 aos de tratamiento. Segn datos preliminares, el entecavir, puede tener una eficacia reducida en los pacientes con resistencia a adefovir El tenofovir disoproxil fumarato, profrmaco de tenofovir, pertenece al grupo de anlogos de nucletidos accliclos. Tenofovir (TDF) tiene actividad selectiva en contra de retrovirus y hepadna-virus y actualmente est aprobado para el tratamiento del VIH y para el tratamiento de la hepatitis B crnica. Las cepas resistentes a la lamivudina son susceptibles al tenofovir. Podra existir cierta dificultad en pacientes con cepas resistentes al adefovir, por la presencia de resistencias cruzadas, pero ello no ha sido registrado an. La droga se tolera bien y tiene pocos efectos adversos. Slo hay un estudio que ha comparado la terapia de combinacin de lamivudina con adefovir vs. monoterapia con lamivudina en pacientes sin tratamiento previo. No hubo diferencias en la respuesta virolgica y bioqumica entre los grupos. La tasa de resistencia a la lamivudina era mucho menor en el grupo de combinacin. Sin embargo, el desarrollo de resistencia no puede evitarse por completo mediante la adicin de adefovir. Otro estudio analiz la combinacin de lamivudina ms telbivudina y no mostr ningn beneficio en un perodo de observacin promedio de dos aos. La combinacin de telbivudina y lamivudina no mejora la eficacia antiviral ni protege contra el desarrollo de la resistencia. No hay datos disponibles sobre otras terapias de combinacin. La terapia combinada se piensa que es superior a la monoterapia, particularmente en pacientes con hepatitis B altamente replicativa (ADN del VHB> 109 copias / ml). ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO. 49

1) Tratar con PEG-IFN alfa con el fin de inducir el control a largo plazo, a travs de un tratamiento limitado. 2) Sin embargo, cuando un paciente no cumple los criterios para PEG-IFN o tiene contraindicaciones o intolerancia al IFN , se recomienda la terapia a largo plazo con Lamivudina o algn otro anlogo de nuclesidos o nucletidos. 3) El uso de lamivudina, sin embargo, debe restringirse a los pacientes con fibrosis leve y niveles de ADN del VHB <105 copias / ml. 4) Para los pacientes con alto nivel de replicacin del VHB (> 109 copias / ml) slo los frmacos con una alta barrera gentica para la resistencia antiviral se deben utilizar (es decir, el entecavir y / o tenofovir). Durante la terapia, los niveles de ADN del VHB, de transaminasas y creatinina deben medirse inicialmente, a las 4 a 6 semanas y luego cada 3 meses Los pacientes con supresin de la replicacin del VHB a <300 copias / ml (60 UI / ml) durante al menos 2 aos tal vez pueden ser seguidos cada 6 meses. La determinacin del genotipo del VHB slo se recomienda en pacientes que son considerados candidatos para el tratamiento con interfern. Pruebas de resistencia del VHB pueden ser tiles en pacientes en los cuales ha fallado la terapia con los anlogos. La disminucin del ADN del VHB es la herramienta ms importante en el control de la eficacia del tratamiento. La respuesta completa al tratamiento antiviral se define como la supresin completa del ADN del VHB por debajo del lmite de deteccin de una PCR mantenida a lo largo del tiempo. La replicacin persistente del VHB a pesar de la terapia antiviral con aumento aumento de los niveles de ADN del VHB a pesar de la terapia antiviral es, a menudo, causado por la resistencia viral. La adhesin al tratamiento es tambin importante en la prevencin de la aparicin de resistencia a las drogas. La resistencia a telbivudina y lamivudina puede ocurrir dentro de un perodo de tratamiento relativamente corto, de 6 meses, si no se induce la supresin completa de la viremia, por lo que se recomienda que la terapia de rescate deba ser adaptada en el caso de supresin incompleta de ADN del VHB en el mes 6. En contraste, el entecavir, tenofovir y en menor medida, adefovir, no han demostrado estar asociados con un riesgo significativo de resistencia en los primeros dos aos de terapia en pacientes sin tratamiento previo. En caso de supresin viral incompleta en la semana 48, la continuacin de la monoterapia, es aconsejable para entecavir y tenofovir, siempre y cuando los niveles de ADN del VHB sigan disminuyendo. En el tratamiento de pacientes no tratados previamente que presentan una respuesta incompleta a la lamivudina, la telbivudina o al adefovir, un cambio a tenofovir ha demostrado ser muy exitoso. El debate, sin embargo, est an en curso sobre si cambiar o agregar tenofovir como tratamiento ptimo. En pacientes HBe positivo infectados por el VHB, la seroconversin del antgeno HBe ha demostrado estar asociada con una reduccin de la morbilidad y una mayor supervivencia. As, la seroconversin del antgeno HBe se considera un criterio de valoracin clnica y se recomienda la suspensin de los inhibidores de la polimerasa del VHB a los 6-12 meses despus de la seroconversin en los pacientes que no tienen cirrosis heptica. La prdida de antgeno HBe se logra en hasta un 50% en los pacientes tratados con los inhibidores de la polimerasa despus de perodos prolongados de terapia. El tratamiento con interfern pegilado alfa durante 48 semanas, resulta en la seroconversin del antgeno HBe en alrededor de un tercio de los pacientes. La mayora de las guas, por lo tanto, recomiendan el tratamiento por tiempo indefinido, de los pacientes con hepatitis B crnica HBeAg-negativo. 50

Recomendaciones para el tratamiento secundario, cuando hay resistencia a las drogas Resistencia contra nuclesidos Lamivudina de Opcin teraputica recomendada (Aadir) Adefovir Tenofovir (cambiar a Entecavir) Telbivudina Adefovir Tenofovir (cambiar a Entecavir) Entecavir Adefovir Tenofovir Resistencia contra anlogos nucletidos Adefovir (lamivudina-no resistentes) Entecavir, Telbivudina, Lamivudina (cambiar a Tenofovir) Adefovir (lamivudina-resistentes) Entecavir + Tenofovir Tenofovir Entecavir, Telbivudina, Lamivudina (no hay datos disponibles in vivo) VACUNACION CONTRA LA HEPATITIS B Hay dos vacunas en el mercado de origen norteamericano. Se administran dos dosis con seis meses de intervalo entre las dosis, por va intramuscular en el msculo deltoides y en lactantes en el muslo. Se vacuna al mes de vida y luego a los 7 meses. Con ello se alcanza prevencin en ms del 95% de los casos. La vacuna se elabora a partir del antgeno de superficie e induce la inmunidad al estimular a los anticuerpos contra el antigeno de superficie, siendo protectoras las concentraciones del mismo por encima de 10 mUI/ml. Tienen una menor respuesta los obesos, los fumadores y los pacientes con enfermedad grave cardiopulmonar. Los pacientes HIV + con recuentos bajos de CD4, los inmunosuprimidos, los transplantados y los pacientes en hemodilisis pueden no tener respuestas positivas luego de dos vacunaciones. Se cree que la proteccin de la vacuna dura 15 aos y quizs toda la vida. Se recomiendan refuerzos en inmuno suprimidos con titulos de anticuerpos menores de 10 MUI/ml. Los efectos adversos de la vacuna son: Dolor en el sitio de la inyeccin Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, erupcion cutanea 1% de los casos Si la madre es portadora crnica del virus hepatitis B el nio debe recibir la primera dosis dentro delas 12 hs de vida, con lo que queda protegido en ms del 95% de los casos. En los adultos deben vacunarse: a) trabajadores sanitarios b) policias c) presos d) homosexuales, bisexuales y promiscuos e) drogadictos intravenosos f) pacientes en hemodilisis g) pacientes que reciben hemnoderivados h) pacientes con hepatopatias cronicas de otra causa. Engerix B adulto 20 g de antgeno de hepatitis B Hepativax adulto 20 g de antgeno de hepatitis B H-B-Vax pro 40 ug co 40 g de antgeno de hepatitis B los anlogos

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CAPITULO 11 HEPATITIS POR VIRUS DE LA HEPATITIS D


La hepatitis delta se considera la forma ms grave de hepatitis vrica en los seres humanos. El virus de la hepatitis delta (HDV) es un virus ARN defectuoso que requiere del virus de la hepatitis B, sobre todo a su antgeno de superficie (HBsAg) para la replicacin completa y su transmisin. Por lo tanto, la hepatitis delta se produce slo en sujetos con HBsAg-positivo, ya sea como coinfeccin aguda o como superinfeccin en pacientes con hepatitis B crnica. El virus de la hepatitis D (HDV) es una partcula esfrica de 36nm compuesta por una cadena simple de ARN cubierta por el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). Existen dos antgenos D (HDAgs): los HDAg pequeos y los HDAg grandes. El HDAg pequeo acelera la sntesis del genoma, mientras que el HDAg grande inhibe la sntesis de ARN necesaria para la morfognesis del virin. El anlisis gentico ha revelado la presencia de al menos siete genotipos de HDV. El genotipo 1 es el genotipo ms frecuente y se distribuye en todo el mundo, especialmente en Europa, Oriente Medio, Amrica del Norte y Norte de frica. El genotipo 2 se observa en Asia oriental, y el genotipo 3 se considera exclusivamente en la parte norte de Amrica del Sur. El genotipo 1 se asocia con dos estados, una enfermedad grave y leve mientras que el genotipo 2 causa una enfermedad leve en un largo plazo. La hepatitis D no es una enfermedad poco frecuente. Al estar vinculada a la hepatitis B, se transmite de la misma manera que la hepatitis B, principalmente a travs de la exposicin parenteral. Es altamente endmica en los pases del Mediterrneo, el Oriente Medio, frica Central, y norte de Amrica del Sur. Ms de 350 millones de personas se considera que padecen de infeccin crnica por el HBV de los cuales 15-20 millones se estima que son anti-HDV positivo. Por otro lado se comprob que, como resultado de la aplicacin de los programas de vacunacin contra la hepatitis B, la incidencia de la infecciones HDV disminuy significativamente en el sur de Europa. Recientemente se ha demostrado que la frecuencia de clulas T CD4 citotxicas, es mayor en pacientes con hepatitis D que en los pacientes con HBV o HCV. Esta informacin sugiere que la hepatitis D, es principalmente, una enfermedad mediada por mecanismos inmunolgicos, al menos en el genotipo 1. Se ha visto tambin que la calidad de la respuesta de las clulas T especificas contra HDV es capaz de predecir la respuesta al tratamiento con PEG-IFN -2a. Coinfecciones mltiples con virus de diferentes hepatitis virales estn asociadas con patrones de inhibicin recproca de la replicacin viral. El HDV con frecuencia suprime la replicacin del HBV. Entre el 70% y el 90% de los pacientes con hepatitis D son HBeAg negativo con bajos niveles de ADN HBV. Tambin hay una creciente evidencia de que HDV no slo puede suprimir la replicacin del HBV sino tambin la replicacin del HCV en pacientes con tri-infeccin. Curso clnico de la hepatitis D -Coinfeccin aguda HBV/HDV: en general conduce a la recuperacin en ms del 90% de los casos, pero con frecuencia causa hepatitis aguda grave con un alto riesgo de desarrollar un curso fulminante. -Hepatitis D crnica: la infeccin por HDV crnica lleva a una enfermedad heptica ms severa en comparacin con la monoinfeccin crnica por el HBV, con un curso acelerado 52

de progresin a la fibrosis, un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular y descompensacin temprana en presencia de cirrosis. Diagnstico de hepatitis D Todos los pacientes con HBsAg positivo, deben hacerse la prueba de anticuerpos antiHDV al menos una vez. Actualmente no hay datos que avalen que las pruebas directas para ARN HDV en ausencia de anti-HDV sean de alguna utilidad. Un resultado positivo para anti-HDV no necesariamente indica hepatitis D activa como si lo hace ARN HDV cuando negativiza, indicando la recuperacin de la infeccin por HDV. El estado activo de la hepatitis D (de replicacin) debe ser confirmado por la deteccin del ARN HDV Esta cuantificacin del ARN en la actualidad slo es til si est indicado el tratamiento antiviral. Como la hepatitis D slo se produce en el contexto de coinfeccin por el HBV, se debe realizar la determinacin del ADN del HBV y HBeAg / anti-HBe. Del mismo modo, las pruebas de anti-HCV y anti-VIH son obligatorias. Tratamiento -Anlogos nucleosdicos y nucleotdicos: Se comprob que muchos anlogos nucleotdicos y nucleosdicos usados en el tratamiento de la hepatitis B no sirven para el tratamiento de la hepatitis D. Entre ellos mencionamos el famciclovir, lamivudina, rivavirina. -Interfern alfa recombinante: Dan un beneficio a largo plazo en pacientes con hepatitis D, pero en general los pacientes no toleran el tratamiento a largo plazo. -Interfern pegilado: Se comprob a travs de recientes estudios que la terapia con interfern alfa 2a disminuy los niveles de la ARN del virus de la hepatitis D hacindose incluso negativo en diversos casos. En caso de haber una infeccin por hepatitis B concomitante puede administrarse a su vez adenofovir.

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CAPITULO 12 HEPATITIS C
El HCV es un virus pequeo, ARN. Pertenece a la familia de los Flavivirus y se encontraron hasta 6 genotipos del virus cada uno con una gran cantidad de subtipos. Esto es de importancia clnica ya que de acuerdo con el genotipo descubierto el tratamiento es diferente. El genoma del VHC consiste en una sola hebra de ARN el cual a su vez sirve tambin como ARNm para la traduccin de protenas. Tiene la capacidad de sintetizar tres protenas estructurales que son la del core; E1; E2 y siete protenas no estructurales que son p7; NS2; NS3; NS4A; NS4B; NS5A; NS5B. Las protenas estructurales son componentes esenciales del virin y las no estructurales se asocian con la replicacin viral. La adsorcin del virus a la superficie del hepatocito se inicia posiblemente mediante la interaccin de la glicoprotena de la envoltura VHC E2 con el glicosaminoglicano heparn sulfato en la superficie del hepatocito. El virus comenzara la infeccin por unin al receptor LDL de la clula. Esto lo logran mas especficamente unindose a la protena SR-BI del hepatocito la cual es la encargada de captar tambin LDL y HDL. Se investig que esta unin es un requisito para que el virus luego pueda interactuar con la molcula CD-81. Por otra parte, se descubri un factor celular llamado CLDN1 cuya funcin se sugiere que es la de permitir el paso de clula a clula del virus sin requerir del CD81. Como resultado de la fusin de la membrana celular y la envoltura viral, el ARN del virus es ahora liberado dentro del citoplasma de la clula. Luego de sintetizadas las protenas virales, glicoprotenas y el ARN genmico,el ensamblaje viral se lleva a cabo en el retculo endoplsmico. Se cree que hay 170 millones de personas infectadas en el mundo. Los grupos ms expuestos a la infeccin son los drogadictos intravenosos, los pacientes con hemodilisis y las personas que han recibido trasfusiones de sangre antes de 1991. La enfermedad produce sntomas en menos de un 25% de infectados. La transmisin por uso de drogas intravenosas es la ms comn aunque tambin hay otras formas de contagio dentro de las que destacan las transfusiones sanguneas y el transplante de rganos. Otras causas de contagio, cuya probabilidad de contagio es mnima, son el contacto sexual, la transmisin perinatal y las hemodilisis.

HEPATITIS C AGUDA
El ARN del virus se detecta en la sangre entre pocos das despus de la infeccin y hasta 8 semanas luego de ella. Las transaminasas aumentan despus de 6-12 semanas llegando a tener valores de aproximadamente 800 UI/ml . Los anticuerpos se encuentran al cabo de 8 semanas aunque en ciertos pacientes tardaran ms en aparecer. En los pocos pacientes que presentan sntomas, el principal sera la ictericia seguida del dolor y nuseas y los mismos duran entre 2 y 12 semanas. Los infectados rara vez curan siendo el porcentaje de cronificacin del 80% Cuando se sospecha una hepatitis C aguda, la presencia de anticuerpos anti-HCV y del ARN del HCV confirman el diagnstico. Para la deteccin del ARN se utiliza la tcnica del PCR. El objetivo del tratamiento de la hepatitis C aguda es la prevencin de la infeccin persistente. La tasa natural de evolucin de la enfermedad, al estado crnico, es del 50-90%. El tratamiento precoz de la infeccin aguda por el HCV con interfern alfa (IFN) es la nica opcin para prevenir la infeccin persistente. El tratamiento inmediato de pacientes con clnica de la hepatitis C aguda con IFN recombinante o PEG-IFN 1,5 g/kg/semana en monoterapia durante 24 semanas puede prevenir el desarrollo de la hepatitis C crnica en

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aproximadamente el 90% de los casos. La combinacin con ribavirina no parece ser necesaria.

HEPATITIS C CRONICA
Cuando la hepatitis persiste por ms de 6 meses se la considera crnica. Una vez que esto ocurre es muy raro que haya una curacin espontnea. La infeccin en nios parece tener un menor porcentaje de cronificacin siendo del 60%. Estos pacientes suelen permanecer asintomticos hasta la aparicin de la cirrosis siendo la queja principal la presencia de astenia crnica. El riesgo de desarrollar cirrosis es de alrededor de 20% al cabo de 20 aos. Se cree que el 30% de los pacientes no desarrollar cirrosis por al menos 50 aos. El riesgo de desarrollar hepatocarcinoma es todava menor. Una vez desarrollada la falla heptica, el pronstico de vida a 5 aos es del 50%. El riesgo de desarrollar hepatocarcinoma una vez desarrollada la cirrosis es del 3%. La progresin de la enfermedad puede ser influenciada por diversos factores: Edad y gnero: La infeccin adquirida por hombres de entre 40 y 55 aos progresa ms rpido a la injuria heptica. Los infantes tienen menor riesgo de cronificacin Etnia: Es menos severa en afroamericanos Ingesta de alcohol: Acelera la injuria Uso cotidiano de marihuana: Acelera la injuria Factor gentico Coinfeccin con hepatitis B Uso de esteroides: Incrementan la carga viral Hoy por hoy lo que se utiliza para averiguar el pronstico es la biopsia para observar si el paciente tiene inflamacin y fibrosis severas.

METODOLOGA DIAGNSTICA EN LA HEPATITIS C


Durante la etapa aguda de la hepatitis C, la deteccin serolgica no es suficiente, porque los anticuerpos anti-HCV se desarrollan tiempo despus de la transmisin del virus. En cambio, el ARN del HCV se puede detectar a los pocos das de la infeccin. Los anticuerpos especficos anti-HCV (IgM IgG) de las muestras de suero permiten la deteccin de anticuerpos aproximadamente cuatro a seis semanas despus de la infeccin con una sensibilidad superior al 99%. Por otra parte, la deteccin de anticuerpos anti-HCV- IgM no es suficiente para discriminar entre la hepatitis C aguda y la hepatitis C crnica debido a que algunos pacientes con infeccin crnica pueden producir anticuerpos anti-HCV-IgM. Las recomendaciones actuales de tratamiento para los casos agudos y crnicos de la hepatitis C se basan en el genotipo del HCV y en la determinacin de la carga del ARN del HCV antes, durante y despus de la terapia antiviral. El genotipado es obligatorio antes de iniciar el tratamiento dado que, la dosis de ribavirina y la duracin ptima del tratamiento se determina segn el genotipo viral. Para el genotipo 1 del HCV (y el 4) el tratamiento se puede reducir a 24 semanas en pacientes con baja carga viral basal. Los genotipos 5 y 6 son tratados igual que los pacientes infectados por genotipo 1, mientras que los genotipos 2 y 3 en general permiten duraciones de tratamiento de 24 semanas, que se puede reducir a 16 semanas (dependiendo la carga viral basal baja) o extenderse a 36-48 semanas.

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BIOLOGIA

MOLECULAR,

REPLICACIN

VIRAL,

SU

ENSAMBLAJE

La replicacin del VHC tiene lugar predominantemente en los hepatocitos y se inicia con la formacin del complejo de replicacin. El complejo de replicacin se forma por la asociacin de las protenas virales y ARN, de las protenas celulares y cofactores, y del reordenado de las membranas lipdicas intracelulares derivados del retculo endoplsmico. Las principales protenas implicadas en la replicacin son: NS5B es una ARN-polimerasa ARN-dependiente de que cataliza la sntesis de una cadena complementaria negativa de ARN mediante una cadena de ARN de sentido positivo. NS5A est involucrado en la formacin temprana del complejo de replicacin y con la interaccin con las membranas lipdicas intracelulares Por otra parte, se demostr que NS5A es capaz de interactuar con NS5B, lo que genera una mayor actividad de la ARN polimerasa. NS4B es otra protena implicada en la formacin del complejo de replicacin. CICLOFILINA B Se ha demostrado que ciclofilina B regula positivamente a NS5B y por lo tanto facilita la replicacin del VHC.

Manifestaciones

extrahepticas

de

la

hepatitis

crnica

Alrededor de un 40-76% de los pacientes infectados con VHC desarrollan al menos una manifestacin extraheptica durante el curso de la enfermedad. La patogenia de estas manifestaciones todava no est completamente entendida, aunque la mayora de los estudios sugieren que la presencia de crioglobulinemia mixta (CM), el linfotropismo particular del virus, el mimetismo molecular y fenmenos autoinmunes no crioglobulinmicos constituyen los principales factores patgenos. ORGANO/SISTEMA INVOLUCRADO Endcrino MANIFESTACION MECANISMO PATOGENICO SUGERIDO Fenmenos autoinmunes Linfotropismo Fenmenos autoinmunes desconocido CM CM y Fenmenos autoinmunes CM y Fenmenos autoinmunes Linfotropismo Linfotropismo Linfotropismo

Vasos sanguneos

Disfuncin tiroidea Autoanticuerpos tiroideos Tiroiditis de Hashimoto Insulinoresistencia/diabetes tipo II Vasculitis de pequeos vasos Poliarteritis nodosa Neuropata perifrica

Tejido linfoide y clulas hematolgicas

Criog. mixta Anticuerpos antifosfolpidos Trastornos linfoproliferativos de clulas B Trombocitopenia Gammapata monoclonal Glomerulonefritis

Multifactorial Linfotropismo CM y Fenmenos 56

Rin

Piel

membrano-proliferativa Nefropata membranosa Glomerulonefritis rpidamente progresiva Prpura palpable Porfiria cutnea Liquen plano Vasculitis necrotizante Prurito Fatiga Miopata Factor reumatoideo/ oligopoliartritis Cardiomiopata/ miocarditis Ulceracin corneal Fibrosis pulmonar Sndrome CREST

autoinmunes dem dem CM Multifactorial Desconocido CM Desconocido Desconocido (posible correlacin con CM) dem CM y Fenmenos autoinmunes Desconocido Desconocido CM CM

Miscelneas

Crioglobulinemia mixta La crioglobulinemia se refiere a la presencia de inmunoglobulinas anormales en el suero, que tienen la extraa propiedad de precipitar a temperaturas inferiores a 37 C. La crioglobulinemia mixta (CM) es la ms conocida y ms estudiada de las manifestaciones extrahepaticas por la infeccin crnica del VHC. CM se puede encontrar en el 19-50% de los pacientes con infeccin por el VHC. Al mismo tiempo, slo una pequea fraccin de estos pacientes, (menos del 15%) tienen enfermedad sintomtica. Los factores que parecen favorecer el desarrollo de CM son el sexo femenino, la edad, la ingesta de alcohol (> 50 g / d), la fibrosis heptica avanzada y la esteatosis. Las crioglobulinas derivan de la expansion poli o monoclonal de linfocitos B pequeos, sobretodo situados en la mdula sea e hgado. En el 8-10% de los casos, CM de tipo II puede evolucionar, despus de un largo perodo de tiempo, a linfoma no Hodgkin. El diagnstico del sndrome de CM se basa en criterios serolgicos (reduccin de C4, CGs mixtos, positividad del factor reumatoide, anti-VHC), patolgicos (vasculitis leucocitoclstica, infiltrados de clulas B) y clnicas (prpura, glomerulonefritis membranosa proliferativa, neuropata perifrica). La deteccin de CGS se lleva a cabo manteniendo el suero del paciente a 4 por un mximo de 7 das. Los sntomas tpicos de los trastornos relacionados con CM son: -Vasculitis sistmica: caracterizada por el depsito de inmunocomplejos en los vasos sanguneos de pequeo y mediano tamao. Los sntomas comunes de MC son debilidad, artralgias y prpura; tambin puede conducir a la enfermedad de Raynaud, sndrome de sicca, glomerulonefritis y neuropata perifrica. -Insuficiencia renal: La afeccin renal predominante asociado con la CM es la glomerulonefritis membranosa proliferativa, que se caracteriza en la mayora de los casos por proteinuria, hematuria leve e insuficiencia renal leve. Menos comunes son otras manifestaciones renales, como la nefropata membranosa y GN rpidamente progresiva. La presencia de insuficiencia renal es considerada como un factor pronstico negativo en el 57

curso de la enfermedad -Neuropata perifrica: sobre la base de microangiopata endoneural, constituye otra complicacin comn de la CM. Clnicamente se presenta como mononeuropata o polineuropata, sobre todo sensorial, y se caracteriza por el entumecimiento, hormigueo, ardor en la piel y prurito, principalmente en las manos y los pies Tratamiento Teniendo en cuenta el hecho de la correlacin causal entre la infeccin por el VHC y la CM, el abordaje teraputico de los sntomas de la CM deben concentrarse en la erradicacin del virus. As, la terapia antiviral debe ser considerada como el enfoque de primera lnea teraputica en pacientes infectados con VHC con CM y los trastornos relacionados. Sin embargo, hay pacientes que requieren otras estrategias teraputicas, tales como citostticos, immunosupresores y / o plasmafresis. -Vasculitis sistmica: estrategias tales como el PEG-IFN asociado a ribavirina constituyen el tratamiento estndar actual. Cuando la terapia antiviral est contraindicada el enfoque teraputico debe descansar sobre los corticosteroides a dosis bajas. En los casos graves de vasculitis de la piel o vasculitis generalizada, una terapia inicial con rituximab se encuentra indicada. Una aplicacin combinada de rituximab con PEG-IFN ms ribavirina en los casos de grave de CM relacionada con vasculitis resistentes a la terapia antiviral parece ser la teraputica ptima. En casos graves de CM con vasculitis sistmica refractaria al rituximab, est indicada la terapia con plasmafresis ms corticosteroides y / o medicamentos inmunosupresores (por ejemplo, ciclofosfamida). -Insuficiencia renal: La aplicacin de la terapia antiviral sobre la base de PEG-IFN ms ribavirina como tratamiento de primera lnea en pacientes con insuficiencia renal con CM est sujeta a ciertas limitaciones. El aclaramiento renal de la ribavirina es ms reducido en pacientes con insuficiencia renal y la dilisis no elimina la droga. Los niveles de ribavirina deben ser cuidadosamente monitoreados en pacientes con aclaramiento de creatinina reducido porque la acumulacin de ribavirina puede inducir graves anemias hemolticas. Sin embargo, durante la fase activa de la enfermedad renal, la terapia con antivirales generalmente no se recomienda. Los esteroides e inmunosupresores (ciclofosfamida) y la plasmafresis, en ocasiones, se recomienda en estos casos. En los casos de infiltracin de clulas B en la mdula sea, resistencia o intolerancia a la terapia convencional, la aplicacin de rituximab, se encuentra indicada. El tratamiento sintomtico, con los IECA y / o antagonistas de los receptores de angiotensina deben siempre acompaar al tratamiento con antivirales o inmunosupresores. -Neuropata perifrica: la terapia antiviral debe aplicarse con cautela en presencia de neuropata ya que varios autores informan sobre el agravamiento de una CM preexistente relacionada con neuropata o incluso la aparicin de polineuropata desmielinizante durante el tratamiento con IFN o PEG-IFN . TRATAMIENTO ESTANDAR DE LA HEPATITIS C CRONICA Desde mediados de los aos 80, la tasa de respuesta virolgica sostenida (RVS) ha aumentado de 5-20% con IFN en monoterapia hasta el 40-50% con la combinacin de IFN y ribavirina. El desarrollo de interfern alfa pegilado (IFN-PEG) aadi un nuevo hito para el tratamiento de la hepatitis crnica C. El PEG-IFN permite la administracin una vez por 58

semana debido a una mejora del perfil farmacocintico. La terapia de combinacin PEGIFN/ribavirina mejor la RVS global al 54-63%. No parece haber ninguna diferencia entre los dos PEG-IFN en combinacin con ribavirina en relacin con RVS. PEG-IFN -2b se administra ajustado por peso corporal (1,5 g / kg una vez por semana), mientras que PEG-IFN -2a se administra en una dosis fija de 180 g una vez por semana. La ribavirina se debe administrar de acuerdo con el peso corporal del paciente. La dosis de ribavirina ptima es de al menos 11 mg / kg. TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C EN POBLACIONES ESPECIALES PACIENTES CON NIVELES NORMALES DE TRANSAMINASAS Aproximadamente el 30% de los pacientes con hepatitis C crnica mantienen valores normales de transaminasas a pesar de tener niveles detectables de ARN del HCV en suero. La indicacin de tratamiento para estos pacientes es discutible. En primer lugar, estos pacientes, la enfermedad del hgado es generalmente leve y muestran una lenta progresin a cirrosis. En segundo lugar, el tratamiento con IFN ha demostrado estar asociado con aumentos transitorios de transaminasas en el pasado. En tercer lugar, la eficacia de la terapia puede ser menor, ya que pacientes con transaminasas elevadas parecen responder mejor. Actualmente, la eficacia y la tolerabilidad de la terapia de combinacin con PEGIFN/ribavirina en pacientes con persistencia de niveles normales de transaminasas parece ser comparable a la observada en pacientes con los niveles elevados de estas. La decisin de tratar o no tratar a los pacientes con hepatitis C crnica y niveles persistentemente normales de transaminasas debe hacerse de forma individual y de manera independiente de los niveles de transaminasas. HCV Y TRANSPLANTE HEPATICO La re-infeccin por HCV se produce en casi todos los pacientes despus del trasplante de hgado. La terapia antiviral contra el HCV puede ser iniciada antes del trasplante para prevenir la re-infeccin del injerto. Con este enfoque, la re-infeccin puede ser prevenida en las dos terceras partes de los pacientes. El tratamiento preventivo dentro de los primeros 4-6 semanas post-trasplante ha sido decepcionante. PACIENTES EN DIALISIS Las terapias basadas en el IFN estn contraindicadas post-trasplante renal, ya que puede provocar rechazo del rgano. Por lo tanto, si es posible, se debe eliminar el VHC antes del trasplante. Se observ que los resultados del IFN en monoterapia en pacientes en dilisis eran mejores que en los pacientes no sometidos a dilisis. Los datos sobre la combinacin terapias con ribavirina son limitados, dado que la ribavirina se ha considerado tradicionalmente estar contraindicada en este contexto. Sin embargo, la ribavirina se puede administrar a dosis ms bajas en pacientes en dilisis, de 200-400 mg al da. Se debe tener en cuenta que el PEG-IFN -2a se elimina principalmente por el hgado, mientras que el PEG-IFN alfa-2b es eliminado a travs del rin. As, slo Peg-IFN -2a se ha aprobado en este escenario. DROGAS EN INVESTIGACIN PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

Inhibidores de la proteasa NS3/4A

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Muchos inhibidores de la proteasa NS3/4A estn en desarrollo y se los puede dividir en dos clases de productos qumicos, los inhibidores macrocclicos y los derivados de la ketoamida. En general, los inhibidores de la proteasa NS3/4A han demostrado que inhiben la replicacin del VHC en monoterapia, pero tambin puede causar la generacin de mutantes resistentes. Los compuestos ms avanzados son el telaprevir y el boceprevir, que en la actualidad estn en estudios de fase III. Telaprevir Se administra por va oral, es un derivado -ketoamida que se une en forma covalente a la enzima de manera reversible. Telaprevir se encuentra actualmente en fase de evaluacin III. Telaprevir se administra a dosis de 450 mg o de 750 mg cada 8 horas o 1250 mg cada 12 horas durante 14 das. Es bien tolerado y condujo a una rpida disminucin de los niveles de ARN del VHC en suero en todos los grupos. Los mejores resultados se obtuvieron en el grupo de dosificacin de 750 mg. Sin embargo, un rebote viral debido a la generacin de mutantes seleccionados ocurri en todos los pacientes despus de la finalizacin del tratamiento y en algunos pacientes durante la terapia, especialmente cuando son tratados con dosis subptimas. Se puede adems combinar con el interfern PEG y con la ribavirina. Boceprevir Boceprevir biodisponible oralmente, es un derivado de ketoamida, inhibidor de la proteasa que forma un complejo covalente pero reversibles con la protena NS3. En la actualidad, boceprevir est en fase de evaluacin III.

Drogas

que

inhiben

la

enzima

llamada

polimerasa

NS5B

Los inhibidores de la polimerasa NS5B de ARN se pueden dividir en dos categoras distintas: anlogos nuclesidos (R7128) que imitan los sustratos naturales de la polimerasa y se incorporan a la cadena de ARN que se est desarrollando, causando interrupcin de la cadena directa al abordar el sitio activo de la NS5B. Otro grupo son los inhibidores no nuclesidos, como el VHC-759 que logra la inhibicin NS5B mediante la unin a los sitios alostrico de la enzima, lo que resulta en cambios conformacionales de protenas antes que el complejo de elongacin sea formado. R7128 R7128, es un profrmaco de PS-I6130, es un anlogo nuclesido (citidina) inhibidor de la NS5B. R7128 en monoterapia a 1500 mg por 14 das en el genotipo 1 de no respondedores al tratamiento estndar era seguro y provoc reduccin de ARN del VHC. No se observ un rebrote viral durante el perodo de tratamiento. Se estudi la combinacin de R7128 (500 o 1500mg una vez al da), PEG-IFN -2a y ribavirina durante 28 das en pacientes con genotipo 1 y se observ disminucin del HCV ARN al da 28. Algunos de los pacientes tratados con R7128 sufrieron de dolores de cabeza, insomnio o triglicridos sricos elevados. Es importante destacar que R7128 fue altamente efectiva en los genotipos 2 y 3 no respondedores. Se encuentra en fase 1 de estudio. VCH-759 VCH-759 con biodisponibilidad oral, es un inhibidor no nuclesido de NS5B.

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VCH-759 en monoterapia en dosis de 400mg tres veces al da, 800 mg tres veces al da o 800 mg dos veces al da durante 10 das en el tratamiento de pacientes con genotipo 1, logr reducir la carga viral en los pacientes tratados en forma dosis-dependiente. En general, VCH-759 fue bien tolerado, los acontecimientos adversos ms frecuentes fueron trastornos gastrointestinales. Inhibidores de la ciclofilina B Debio-025 es un inhibidor de la ciclofilina B. Se administra por va oral En ensayos clnicos el tratamiento con 1200 mg de Debio-025 dos veces al da durante dos semanas condujo a una reduccin del ARN del VHC y del ADN del VIH. Debio-025 fue segura y bien tolerada, pero llev a un aumento reversible de la bilirrubina en algunos de los pacientes. Se estan realizando estudios combinandolo con interferon PEG. Inhibidor de la glucosidasa Las interacciones de las protenas estructurales E1 y E2 con el retculo endoplsmico parecen ser esenciales para el ensamblaje viral. Las glucosidasas son importantes para el correcto plegamiento y ensamblaje de protenas de la envoltura del VHC. Inhibidores de la -glucosidasa demostraron ser capaces de interrumpir el ensamblaje viral con un importante impacto antiviral in vitro e in vivo. Celgosivir es un profrmaco inhibidor de la -glucosidasa que se administra por via oral. Se evalu la triple terapia con celgosivir, PEG-IFN -2b y ribavirina y se demostr una reduccin de la carga viral mayor en comparacin con los pacientes tratados solo con PEGIFN -2b y ribavirina. Celgosivir 400 mg se administra una vez al da durante un perodo de tratamiento de 12 semanas. No se informaron graves eventos adversos relacionados con celgosivir. Nitazoxanida La nitazoxanida con su metabolito activo, tizoxanida, es un antiprotozoario aprobado para el tratamiento de infecciones por Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum. En estudios in vitro han demostrado un efecto inhibitorio esencial sobre la rplicacin del VHC. En general, la nitazoxanida fue bien tolerada y no fueron reportados efectos adversos graves. NUEVOS INTERFERONES Los interferones nuevos que estn en desarrollo estn diseados para garantizar una vida media ms larga y concentraciones plasmticas sostenidas para reducir la frecuencia de la inyeccin. Albinterfern Albinterfern es un interfern recombinante compuesto por IFN- 2b genticamente fundido a la albmina humana. La albmina humana tiene una vida media de aproximadamente 20 das en la sangre humana, ello amplia la vida media del interferon en 148 horas.. El perfil farmacocintico de Albuferon permite la dosificacin a intervalos de 2-4 semanas en comparacin con una semana con la PEG-IFN. En general, albinterfern fue bien tolerado. Sin embargo, en algunos pacientes que reciben 1200 mg cada dos o cada cuatro semanas, se observaron graves adversos pulmonares (neumonitis), dando lugar a reducciones de la dosis a 900 mg en los ensayos en curso. En general, los estudios con albinterferon mostraron tasas de respuesta iguales en comparacin con el estndar de atencin.

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Los resultados de un ensayo de fase II con dosis mltiples de Alb-IFN versus PEG-IFN -2a en el genotipo 1 del HCV en pacientes demostr una eficacia antiviral comparable de AlbIFN.

Interfern consenso o Alfacon interfern-1


Es otro tipo de interfern-1 ya aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crnica. Un estudio comparativo entre el alfacon y la monoterapia con IFN estndar revel slo pequeas diferencias en la eficacia. Un estudio reciente inform mejor RSV, en pacientes no tratados previamente, con hepatitis C crnica, cuando son tratados con alfacon en combinacin con ribavirina en comparacin con el IFN estndar ms ribavirina. INTERFERON ALFA 2bXL IFN- 2bXL es una formulacin recombinante de IFN -2b que proporciona una liberacin sostenida de IFN activa sin picos plasmticos lo que reduce sus efectos secundarios. En un ensayo clnico de fase Ib, pacientes con genotipo 1 (sin tratamiento previo, que no respondieron y con recadas) fueron tratados con inyecciones semanales de IFN- 2bXL o PEG-IFN -2b durante 14 das. IFN- 2bXL mostr una actividad antiviral superior en el final del perodo de dosificacin. Ensayos clnicos para la evaluacin de IFN- 2bXL en combinacin con ribavirina estn en curso. INTERFERON ALFA-2b RECOMBINANTE DE LIBERACIN CONTROLADA Locteron es una formulacin que proporciona niveles plasmticos sostenidos de IFN cuando se inyecta cada dos semanas. Los efectos secundarios fueron equivalentes a la norma para interferones, pero la administracin era ms conveniente para los pacientes. Un estudio en fase IIb, ha iniciado recientemente. Belerofon Belerofon es el interfern oral ms avanzado que se tiene en la actualidad, est en fase de evaluacin II. Nuevos derivados de Ribavirina Taribavirina Taribavirina es un profrmaco con biodisponibilidad oral de ribavirina, que fue diseado para evitar los episodios de anemia hemoltica severa que frecuentemente requiere la reduccin de dosis o la terminacin del tratamiento con la ribavirina. Taribavirina se procesa con rapidez en los hepatocitos a su metabolito activo, ribavirina, lo que resulta en concentraciones plasmticas menores de ribavirina. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LA HEPATITIS C CRONICA La adherencia depende de la tolerancia del paciente a los efectos adversos sobre todo del interfern. Es comn que el paciente presente: a) Depresin, intentos de suicidio b) Fiebre c) Mialgias, artralgias, cuadro simil gripe, marcada astenia d) Prdida de peso hasta el 10% e) Tos y disnea

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f)

Hipotiroidismo en 3 al 10% de los casos, puede mejorar al suspender el tratamiento, e hipertiroidismo en 1 al 3% de los casos. g) Insomnio e irritabilidad h) Trastornos cognitivos y de la memoria i) Delirios y psicosis en 6% de los casos j) Trastornos de ansiedad k) Leucopenia y neutropenia- anemia y trombocitopenia por efecto mielosupresor. l) Las reacciones cutneas locales a la inyeccin de interfern pegilado son comunes y usualmente se presentan como induracin roja. Las inyecciones repetidas en el mismo lugar deben se evitadas ya que pueden causar lceras. Reacciones de hipersensibilidad al interfern pegilado se informaron de manera anecdtica. La ribavirina produce sobre todo nuseas y vomitos, boca seca y anemia hemoltica El interfern y la ribavirina pueden tener un efecto sobre la piel como sequedad de la piel, prurito, eccema y psoriasis nueva o exacerbacin de la preexistente. La prdida de cabello es frecuente, por lo general aparece despus de los primeros meses de terapia y contina durante algunas semanas despus de la interrupcin del tratamiento. La prdida de cabello suele ser totalmente reversible, aunque la estructura del cabello puede ser diferente despus del tratamiento.

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CAPITULO 13 HEPATITIS E
El HEV es un virus ARN de forma icosadrica. Las zonas con mayor prevalencia de infeccin son frica, Asia y Amrica central en donde el virus infecta de modo fecal-oral por ingesta de aguas contaminadas. Tambin se describe una transmisin de la infeccin va vertical. La enfermedad puede ir desde una manifestacin subclnica a una forma fulminante que en mujeres embarazadas tiene hasta un 20% de mortalidad. Luego del perodo de incubacin, que dura entre 15 y 60 das, los pacientes infectados desarrollan sntomas y signos clnicos que se asemejan a las observadas con otras formas de hepatitis viral aguda. La caracterstica ms prominente es la ictericia acompaada por sntomas generales como malestar, anorexia y fiebre, as como dolor abdominal, nuseas, vmitos y hepatomegalia. Otros sntomas clnicos son diarrea, prurito, artralgias y exantema. En el laboratorio las concentraciones de bilirrubina y transaminasas se hallan elevadas. El laboratorio y los sntomas clnicos generalmente se resuelven de pocas semanas a dos meses. En comparacin con la hepatitis A, la enfermedad parece ser ms grave, con coagulopata y colestasis prolongada en ms de la mitad de los pacientes. El diagnstico se confirna por la deteccin de anticuerpos anti HEV o mediante la deteccin del antgeno HEV ARN en el suero o en las heces. Solo hay tratamiento de forma sintomtica sin haber un tratamiento especfico. La enfermedad por lo general es autolimitada y es seguida por recuperacin completa sin secuelas crnicas.

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CAPITULO 14 CIRROSIS
La cirrosis es una enfermedad heptica crnica que requiere de una biopsia heptica para su confirmacin. Los criterios histopatolgicos de cirrosis requieren la presencia de: 1/ Necrosis hepatocitaria: este es el nico parmetro que podemos determinar con el laboratorio, la elevacin de las transaminasas crnica nos indica la presencia de necrosis heptica en estos pacientes. 2/ Fibrosis heptica a partir de la conversin fibroblstica de las clulas de Ito de los sinusoides hepticos. La fibrosis en puentes aisla zonas sanas de parnquima y ndulos de regeneracin 3/ Presencia de ndulos de regeneracin heptica. El paciente cirrtico tiene una clnica compleja caracterizada por la presencia de 1/ Insuficiencia heptica con encefalopatia heptica 2/ Hipertensin portal 3/ Ascitis 4/ Ictericia hepatocelular Adems de las manifestaciones clnicas propias de estos procesos que ya hemos desarrollado en los apartados correspondientes. Tambin podemos encontrar en los cirrticos 1/ Debilidad, fatiga y prdida de peso 2/ Dolor abdominal por crecimiento heptico, ascitis o presencia de hepatocarcinoma. 3/ Contractura de Dupuytren 4/ Hipertrofia parotdea 5/ Tendencia a la hipotensin 6/ Tratornos de las defensas con mayor incidencia de infecciones sobre todo urinarias, y respiratorias. El hgado suele estar aumentado de consistencia con su borde romo o afilado y habitualmente indoloro. Puede comprobarse hepatomegalia en las fases iniciales, sobre todo a expensas del lbulo izquierdo. En estados finales se encuentra disminucin global del tamao del rgano. En un 40 a 60% de los cirrticos puede encontrarse esplenomegalia. Las principales causas de cirrosis son: 1- Alcoholismo 2- Hepatitis B crnica 3- Hepatitis C crnica 4- Hepatitis autoinmune crnica 5- Enfermedad de Wilson 6- Hemocromatosis 7- Cirrosis biliar primaria 8- Cirrosis biliar secundaria 9- Deficit de alfa 1 antitripsina 10- Secundaria a drogas y txicos 11- Sifilis 65

12- Glucogenosis y enzimopatas congnitas. 13- Esteato-hepatitis crnica 14- Cirrosis cardaca 15- Fibrosis qustica La cirrosis biliar primaria es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra los canalculos hepticos, es ms comn en mujeres jvenes y se asocia fuertemente a otras enfermedades autoinmunes, su marcador es el anticuerpo antimitocondrial que es positivo en ms del 90% de los casos. El cuadro clnico comienza con prurito e ictericia. La cirrosis biliar secundaria se refiere a la cirrosis secundaria a la obstruccin de los conductos biliares por causas benignas o malignas que se mantiene durante ms de un mes. Laboratorio. Adems de las manifestaciones bioqumicas propias de la insuficiencia heptica, de la hipertensin portal, de la ascitis y de la ictericia en un portador de cirrosis se puede observar un aumento de las enzimas de necrosis, AST y ALT; de las colestasis, FAL, 5nucleotidasa y/o -glutamil transpeptidasa (GGT). El descenso de la seudocolinesterasa es proporcional al grado de deterioro heptico, su valor normal es de alrededor de 5500 UI, cuando sus cifras son menores de 700 el pronstico del paciente es ominoso en plazo corto. Hay hiperglobulinemia como consecuencia de la estimulacin reticuloendotelial, tal vez por antgenos de la luz intestinal que escapan a la extraccin heptica. Pueden haber anormalidades eritrocticas. La macrocitosis es comn y se relaciona con mltiples factores, como alteraciones de los lpidos sanguneos, deficiencia de cido flico, efecto directo del alcohol sobre la eritropoyesis y respuesta de la mdula sea a la prdida de sangre y a la hemlisis. Puede haber anemia por prdida de sangre, hiperesplenismo, deficiencia de cido flico o de vitamina B12, hemlisis, alteraciones de metabolismo del hierro y de los trastornos crnicos. En los estadios finales se ha descrito una anemia con acantocitos espiculados por la presencia de lipoprotenas anormales que recubren el glbulo rojo produciendo hemolisis. Los recuentos de leucocitos pueden ser bajos, aumentados o normales, reflejando hiperesplenismo o infeccin. La trombocitopenia puede ser secundaria a la supresin alcohlica de mdula sea, infeccin, deficiencia de folato o secuestro esplnico. La hipopotasemia es comn en la cirrosis, a causa del hiperaldosteronismo y puede ser agravada por las prdidas del potasio debidas a los vmitos y la diarrea. La alcalosis respiratoria se producira en la cirrosis avanzada por hiperventilacin central. Complicaciones. Hemorragia digestiva alta por varices, gastropata hipertensiva o lcera gastroduodenal. Encefalopata portosistmica. Insuficiencia heptica. Carcinoma heptico. Trombosis de la vena porta. Infecciones sistmicas. Tendencia hemorrgica. Anemia. La evolucin a hepatocarcinoma es comn en todos los portadores de cirrosis, por ello se aconseja efectuar ecografas hepticas con frecuencia, dosajes de alfa feto protena (est 66

elevada en estos tumores). Los pacientes con hepatocarcinoma pueden tener dolor heptico y presentar soplos en la zona heptica. Con el objetivo de establecer pronsticos en los portadores de cirrosis se han propuesto diferentes criterios, basados en la presencia y magnitud de diferentes variables clnicas y de laboratorio. En la prctica diaria la ms utilizada es la clasificacin de Child-Pugh. Un score < 6 corresponde a un estadio A de Child-Pugh, entre 6 y 9, al B, y si ste supera los 10 puntos, a un estadio C. El pronstico y la sobrevida empeoran cuando ms aumenta el puntaje. Clasificacin de Child-Puhg Hallazgos clnici/bioqumico s Bilirrubinemia (mg/dL) Albuminemia Tiempo de protrombina (en segundos) Ascitis Encefalopata Bilirrubinemia (mg(dL) Score 1 Score 2 Score 3

1-2 > 3,5 g/L 1-4

2-3 2,8 -3,4 g/L 4-6

>3 < 2,8 g/L >6

Ausencia No 1-4

Leve Grado 1-2 4-10

Moderada-tensa Grado 3-4 > 10

Las causas de muerte en la cirrosis avanzada son las mismas que las que sealamos en la insuficiencia heptica masiva. ALGORITMO DE MANEJO DE LA ASCITIS POR CIRROSIS -- Reposo en cama, restriccin sdica 2 g de sal por da, leve restriccin hdrica. -- Se tratar que la prdida de peso del paciente no supere los 500 g por da, ya que si se supera dicha cifra, se est retirando volemia del intravascular y hay riesgo de falla renal -- Espironolactona (Aldactone A comp. 100 mg) se comienza con 100 mg por da, tarda algunos das en alcanzar su mximo efecto, la dosis mxima es de 400 mg por da. Es un inhibidor competitivo del receptor de la aldosterona a nivel del tubulo colector renal. -- Si con la espironolactona sola no se puede controlar la ascitis se puede agregar furosemida, comenzando por comp. por da hasta una dosis de 1 comp por da. -- Si ha pesar de los diurticos el paciente contina con ascitis, se trata de una ascitis refractaria a los diurticos. Ello obliga a descartar la peritonitis espontnea del cirrtico que frecuentemente se manifiesta por refractariedad al tratamiento diurtico usual. Si no hay evidencias de infeccin, se proceder a paracentesis programadas. --El riesgo de las paracentesis es la disfuncin circulatoria postparacentesis ALGORITMO DE MANEJO DE LA DISFUNCIN CIRCULATORIA POSTPARACENTESIS Se denomina as al riesgo de aparicin de cuadros de hipotensin arterial y shock en el paciente cirrtico luego de efectuada una paracentesis con evacuacin masiva del lquido asctico. Se producira por una exacerbacin de la vasodilatacin perifrica arterial usual en 67

los pacientes con cirrosis. Puede persistir hasta 6 meses despus de la paracentesis y se asocia a rpida reacumulacin de la ascitis y a menor sobrevida. Se la previene usando un expansor plasmtico inmediatamente luego de efectuada la paracentesis. Se usan usualmente 6 a 8 g de albmina por cada litro de ascitis extrada. Se ha probado adems efectuar la expansin con dextran 70, haemacel o solucin fisiolgica con similares resultados y menor costo. Se ha utilizado tambin con igual fin una dosis oral de 15 mg de midadrine o de 3 mg de terlipresina, con buenos resultados. ALTERACIONES RENALES EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HIPONATREMIA DILUCIONAL En pacientes con ascitis es muy frecuente la alteracion de la capacidad renal de excrecin del agua libre. En estos pacientes se produce con facilidad hiponatremia dilucional e hipoosmolaridad. La causa sera el aumento de la liberacin de la hormona antidiurtica por la activacin de la angiotensina II en la cirrosis. Contribuiria adems una menor sintesis renal de prostaglandinas. Se recomienda una restriccin hdrica durante pocos das de 1000 ml por da, junto a una dieta pobre en sodio. En su manejo se pueden utilizar los antagonistas del receptor V2 de la hormona ADH, que actan en el tbulo colector renal. Ello produce un aumento de la eliminacin del agua libre, con mejora de la hiponatremia. La inhibicin del receptor V2 disminuye el nmero de canales para el pasaje de agua en el tbulo colector renal, disminuyendo la absorcin de agua. El primer antagonista de los receptores de la hormona antidiurtica fue el conivaptn que es un antagonista tanto del receptor V1 como del V2. Se administra por va intravenosa 20 mg a pasar en 30 minutos como dosis de carga y luego 20 mg por da en infusin intravenosa continua durante uno a tres das. La dosis mxima es de 40 mg por da. El tolvaptn es un antagonista exclusivo del receptor V2. Se administran 15 mg por via oral, cada da, si es necesario se puede aumentar la dosis a 30 mg por da. La dosis mxima debe ser menor de 60 mg por da. Estn en investigacin el lixivaptn y el satavaptn. Estn en experimentacin los agonistas opioides con accin selectiva sobre el receptor kappa. Estas drogas inhiben la liberacin de la hormona antidiurtica en la hipofisis posterior y tambin ejercera cierto efecto tubular directo. Ello aumento la diuresis con prdida de agua libre y mejoria de la natremia. Se utiliza la niravolina 0,25 a 2 mg intravenosos. Se deber tener en cuenta que puede producir efectos colaterales en el sistema nervioso central. GLOMERULOPATIA DEL CIRRTICO Hay afectacin de los glomrulos en el 50% de los cirrticos. En las hepatitis crnicas es comn la afectacin glomerular con una glomerulonefritis membranosa con o sin crioglobulinemia. Tambin se puede observar en pacientes con hepatitis crnica por virus B una glomerulonefritis membrano proliferativa. INSUFICIENCIA RENAL POR AMINOGLUCSIDOS Los cirrticos tienen un riesgo elevado de presentar insuficiencia renal aguda secundaria al uso de aminoglucsidos, por ello se prefiere tratar las infecciones por gram negativos de estos pacientes con cefalosporinas de 3era generacin o con quinolonas. SINDROME HEPATORRENAL Es un deterioro agudo de la funcin renal en un paciente con cirrosis avanzada con ascitis que se produce por una vasoconstriccin generalizada de las arterias renales. Ello conduce a un deterioro progresivo de la creatininemia y una disminucin del clearence de creatinina.

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Se producira por un aumento de la actividad de sustancias vasoconstrictoras con disminucin de las sustancias vasodilatadoras. Se presenta en el 10% de los cirrticos avanzados. Se asocia a hiponatremia dilucional. A veces el cuadro es desencadenado por una hepatitis alcohlica aguda o por una peritonitis bacteriana espontnea. Tambin puede a veces aparecer luego de una paracentesis aguda si no se tom el recaudo de expandir el volumen minuto luego de su realizacin. Hay dos tipos: a) Tipo 1 : tienen creatininemia superior a 2,5 mg por dl, y un filtrado glomerular menor de 50 ml por minuto en 24 hs. Tienen peor pronstico b) Tipo 2: tienen creatininemias entre 1, 5 a 2, 5 mg/dl, tienen mejor pronstico. Criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal Aumento de la creatinina srica mayor a 1.5 mg% o clerence de creatinina menor a 40 ml/min en orina de 24 hs. Ausencia de shock, SIRS/sepsis, hipovolemia, y tratamiento con drogas nefrotxicas. Ausencia de mejora de la funcin renal con el retiro de diurticos y expansin plasmtica con 1.5 l de cualquier coloide. Proteinuria menor a 500 mg/da si est presente. Ausencia de lesin parenquimatosa renal o uropata obstructiva por ecografa. Criterios adicionales del sndrome hepatorrenal Sodio urinario menor a 10 mEq/l/24 hs. Volumen urinario menor de 500 ml/da Osmoralidad urinaria mayor que la plasmtica Microhematuria menor a 50 cl/campo Natremia menor a 130 mEq/l

El tratamiento del sindrome hepatorrenal incluye: a) Administrar albmina 1,5 g/kg en pacientes que presentan peritonitis espontnea del cirrtico asociada a los antibiticos, ello tendra un efecto preventivo. b) En pacientes con hepatitis alcoholica la administracin de pentoxifilina tiene un efecto protector sobre la aparicin del sindrome hepatorrenal. c) Se debe administrar terlipresina 0,5 mg iv cada 4 hs hasta un mximo de 2 mg iv cada 4 horas. Se la emplea asociada a la albmina en las dosis indicadas. Se mantiene este tratamiento 7 a 14 dias d) Administracin de midodrine (agonista alfa adrenrgico) 7,5 mg oral 3 veces por da hasta un mximo de 12 mg oral 3 veces por dia asociado a octeotride 100 a 200 ug 3 veces por da, ms albmina en las dosis indicadas. Se mantiene este tratamiento 7 a 14 das. e) Derivacin portosistemica intraheptica transyugular (est en evaluacin) f) Hemodlisis, est discutida, algunos la usan para llegar al transplante heptico g) Transplante heptico: luego del transplante suele haber un empeoramiento transitorio de la funcion renal y requieren dialisis, luego mejora el filtrado glomerular lentamente a lo largo de semanas. TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS HEPATICA EN LA CIRROSIS

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En el higado cirrtico las clulas de Ito que normalmente almacenan vitamina A sufren una transformacin a clulas estrelladas que fabrican excesiva cantidad de matriz colgena, aumentando de 3 a 10 veces el contenido heptico de colgeno. Dicha fibrosis afecta en primer lugar al espacio de Disse ocluyendo las fenestraciones de los sinusoides hepticos, lo que impide el paso normal de los nutrientes de la sangre al hepatocito. Habra un aumento de la fibronectina que activara an ms a la celula estrellada acelerando la fibrosis. Se activaran as mismo una serie de inhibidores de las enzimas capaces de degradar colgeno como las colagenasas, gelatinazas, estromalisinas y metaloelastasas que seran fabricados por las celulas estrelladas. Uno de dicho inhibidores es el llamado TIMP-1 que seria un factor clave para la progresin de la fibrosis heptica. La lesin inicial que provoca la transformacin de la clula de Ito en clula estrellada sera gatillada por la llegada de estmulos provenientes de las celulas adyacentes como el endotelio sinusoidal, las clulas de Kupffer, los hepatocitos y las plaquetas circulantes. Se ha sealado que la presencia de perxidos de lpidos facilitara la transformacin a clula estrellada sobre todo en el higado graso, la hemocromatosis y la hepatitis C. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas es el mitgeno ms potente sobre las clulas estrelladas. El estimulo ms potente para la produccin de colgeno tipo es el TGF-beta (factor de crecimiento transformante beta). El TNF y la IL-1b son tambin estimulantes de la fibrosis heptica. Las celulas estrelladas poseen cierta capacidad contrctil que contribuira al desarrollo de la hipertensin portal al ocluir an ms los sinusoides hepticos. El principal estimulo contrctil es la produccin de endotelina tipo 1 por el endotelio vascular. Las celulas estrelladas fabricaran oxido ntrico para contrarrestar dicho efecto vasoconstrictor. Las clulas estrelladas ejerceran efectos de atraccin sobre los monocitos y los polimorfonucleares neutrfilos provocando la aparicin de infiltrados inflamatorios. Los factores que provocan una progresin ms acelerada de la fibrosis son: a) alta ingesta de alcohol,,b) hepatitis virales crnicas como factor agregado c) hgado graso d) sobrecarga de hierro. La fibrosis en sus estados iniciales pueden ser altamente reversible, pero no asi en sus estados avanzados. El grado de fibrosis heptico puede cuantificarse de 1 a 5 puntos mediante la biopsia heptica teida con tinciones para demostrar tejido conectivo como el tricrmico de Masson. En el tratamiento de la fibrosis se pueden usar: a) esta en experimentacin el uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral. b) El cido ursodesoxiclico (ha demostrado su utilidad en las cirrosis biliar primaria) c) El captopril est en fase de experimentacin d) La vitamina E por su efecto antioxidante (experimental) e) Fosfatidilcolina como estabilizante de membranas (experimetal) f) Silimarina: es un derivado del Silybum mariarum, actua como antioxidante, produce citoproteccin del hepatocito e inhibe a la clula de Kupffer. g) Interfern gamma (uso experimetal) h) Factor de crecimiento de los hepatocitos (uso experimental) i) Safironilo es un inhibidor de la fibrognesis, esta en experimentacin j) Roxiglitazona y pioglitazona por su efectos sobre el PPAR k) Sinvastatina l) Pentoxifilina m) Colchicina (se discute si su efecto es til o no) n) Rapamicina: inhibe la proliferacin de las clulas estrelladas. o) Relaxina: es una hormona natural fabricada durante el parto que inhibe la sntesis de colageno y aumenta su degradacin p) Bosentan por su efecto antiendotelina tipo 1

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Propiltiouracilo en el tratamiento de las cirrosis La idea de utilizar medicacin antitiroidea en los cirrticos alcohlicos surgi al comprobar que el etanol induce en el el hgado un estado hipermetablico similar al provocado por la hormona tiroidea. Se utiliza el propiltiouracilo en dosis de 300 mg por da, diariamente con 3 meses de tratamiento y uno de descanso, habindose continuado el tratamiento hasta 4 aos. Se demostr una disminucin de la mortalidad contra placebo muy significativa (13% vs 25%), los pacientes que ms se beneficiaron fueron aquellos con la enfermedad heptica ms severa (25% vs 55% de mortalidad), el efecto benfico requiere que el paciente se mantenga en abstinencia alcohlica o que tome slo escasas cantidades de alcohol. Colchicina en los pacientes con cirrosis La colchicina inhibe la migracin de los leucocitos y su funcin, adems tendra un efecto antifibrtico. A una dosis de 1 mg por da fue usada contra placebo en perodos prolongados mostrando una mejora de la sobrevida (75% de sobrevida versus 34% con placebo). Al controlar a algunos de esos pacientes tratados con colchicina las biopsias hepticas seriadas demostraron mejora de la fibrosis. Sin embargo, algunos autores han criticado estos resultados y los han cuestionado, por lo cual resta efectuar controles en poblaciones ms numerosas. Silamarina en los pacientes con cirrosis Es un derivado de un arbusto llamado cardo mariano. Se lo ha utilizado en la enfermedad heptica relacionada con el alcoholismo, en las hepatitis, en la cirrosis y en la litiasis biliar. La silimarina es un flavonoide formado por silibilina, silidianina y silicristina, siendo la silibilina la parte activa de la molcula. Bloquea el ingreso de sustancias txicas al interior del hepatocito y remueve los txicos del interior de las clulas hepticas. Es un potente antioxidante y regenera a los hepatocitos daados, bloquea la fibrosis heptica. Modifica la composicin de la bilis disminuyendo el riesgo de litiasis biliar. La dosis es de 420 a 600 mg por da Silimarina: Laragn comp. 150 mg ENFERMEDAD HEPATOPULMONAR EN LA CIRROSIS (VER TOMO DE ENFERMEDADES PULMONARES)

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CAPITULO 15 ALCOHOLISMO Y CIRROSIS


Los alcohlicos tienen hgado graso en el 100% de los casos, 10 al 35% tienen hepatitis alcohlica y un 8 al 10% cirrosis. Los hallazgos histolgicos compatibles con el alcoholismo son a) la degeneracin balonizante de los hepatocitos b) cuerpos de Mallory c) megamitocondrias d) necrosis hialina esclerosante, esteatosis, y fibrosis perivenular. El desarrollo de la cirrosis depende de: a) de la cantidad de alcohol ingerida b) el sexo femenino se deteriora ms rpido con dosis menores c) obesidad y dietas ricas en grasas d) anomalias genticas que aumentan los niveles de acetaldehdo e) mayor liberacin de citoquinas IL-10 o TNF alfa f) Coexistencia con hepatitis crnica C. Hallazgos del examen fisico usuales en los pacientes alcoholicos a) Desnutricin b) Pancreatitis crnica c) Disminucin de la masa muscular d) Neuropata perifrica e) Miocardiopatia alcohlica f) Hipertrofia parotdea g) Contactura de Dupuytren h) Gastritis y ulcera i) Sndrome de Mallory Weiss j) Perforacin esofgica espontnea. Laboratorio de la hepatopatia alcohlica a) Aumento de la gammaGT b) Aumento del volumen corpuscular medio c) Aumento del cido rico d) Aumento de los triglicridos e) Disminucin del magnesio f) Hipergamma globulinemia policlonal con aumento de la IgA FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES HEPATICAS INDUCIDAS POR ALCOHOL a) lesion heptica directa: por la accin de la aldehido deshidrogenasa el alcohol se metaboliza a acetaldehdo lo que provoca dao hepatocitario y tiene accin inmungena. Estimulara la expresin de citoquinas inflamatorias. b) Citocromo 2E1: este citocromo aumenta de 5 a 10 veces en los alcohlicos lo que incrementa los radicales libres de oxgeno e induce la peroxidacin de las clulas hepticas. c) El hgado forma 5-adenosil-metionina por la accin de una enzima llamada MAT (metionina adenosil transferasa). El alcoholismo crnico la inhibe, lo que disminuye la produccin de 5 adenosil metionina y de glutatin heptico, alterando las defensas hepticas contra la oxidacin y desestabilizando al ADN y a las membranas. La homocistena estimula la fibrosis heptica. d) Lesin de las mitocondrias hepticas 72

e) Lesin hepatocelular indirecta: las clulas de Kupffer generan TNF alfa y el factor de crecimiento transformante beta que favorecen la aparicin de lesin hepatocelular. Habra adems lesiones mediadas por los linfocitos T. La transformacin de las celulas de Ito en clulas estrelladas explica la fibrosis.

Pronostico de la cirrosis alcoholica


Tiene un peor pronstico que las otras cirrosis, suelen morir entre los 5 y 10 aos del diagnstico. Los que presentan adems episodios de hepatitis alcohlica y coexistencia con hepatitis C tienen peor pronstico. Si se abstiene de tomar alcohol la histologa heptica mejora rapidamente , disminuye la presin portal y se limita la progresin de la cirrosis.

Tratamientos preventivos de los efectos toxicos del alcohol


Silimarina: es una mezcla de flavinolignanos de los cuales el ms importantae es la silibina. Tiene propiedades antioxidantes se usa 80 a 420 mg por dia durante aos, mejora las pruebas de funcin heptica, la histologa y la sobrevida. Acido ursodexosiclico: tendra un efecto hepatoprotector Metadoxina: 1500 mg por dia: es una combinacin de piridoxina + carboxilato de pirrolidona. Mejora las concentraciones hepticas de glutation, acelera la depuracin del alcohol, disminuye el tiempo de exposicin heptico a los metabolitos del alcohol.

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CAPITULO 16 HEPATITIS ALCOHOLICA


Esta afeccin ocurre por lo general en alcohlicos con alto consumo de bebidas alcoholicas. Es habitual que el cuadro se desencadene ante una alta ingesta de alcohol cuando el paciente durante algunas semanas haba cesado en el consumo. La edad habitual de aparicin es entre los 40 y los 60 aos. El cuadro comienza con ictericia de comienzo rpido, fiebre, ascitis y miopata muscular proximal. Pueden tener encefalopatia heptica. El hgado est aumentado de tamao y algo doloroso. Hay aumento de las transaminasas siendo mayor el AST que la ALT, rara vez con cifras mayores de 300 UI/ml de transaminasas. El ndice AST/ALT es generalmente mayor de 2. Suelen tener leucocitosis y neutrofilia. Si hay aumento de la creatininemia es un signo de mal pronstico ya que indica el comienzo de un sndrome hepatorenal. En la biopsia heptica hay injuria hepatocelular con hepatocitos distendidos con inclusiones eosinfilas llamados cuerpos de Mallory, junto con infiltrados neutroflicos y zonas de esteatosis heptica. Una lesin caracterstica es la presencia de fibrosis ocluyendo los espacios de Disse. A veces pueden verse zonas de cirrosis. Se solicitar un ecodoppler heptico, y se puede encontrar en l una velocidad sistlica aumentada o un aumento del dimetro de la arteria heptica. Los parmetros que se consideran para evaluar el caso como grave son: a) aumento de la bilirrubina muy elevado b) Prolongacin del tiempo de Quick c) Aumento de la uremia y de la creatininemia d) Aumento de los blancos e) Disminucin de la albumina. Los casos ms severos deben ser tratados agresivamente ya que la mortalidad es mayor del 40%. El tratamiento incluye: a) Abstinencia total del alcohol b) Tratamiento de la ascitis c) Tratamiento de la encefalopata heptica d) Alimentacin enteral e) Administracin de tiamina intravenosa f) Prednisolona 40 mg oral por da durante un mes: disminuye los niveles circulantes de interleucinas, Mejoran el 60% de los casos g) Pentoxifilina 400 mg por da durante un mes. Acta modulando la transcripcin del TNF alfa, tendra cierto efecto preventivo sobre el sndrome hepatorrenal. h) Transplante heptico: controvertido ya que son pacientes alcohlicos que no tienen por lo menos 6 meses de abstinencia de consumo de alcohol.

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CAPITULO 17 CIRROSIS Y ENFERMEDAD DE WILSON


La enfermedad de Wilson es un error de metabolismo que se hereda en forma autosmico recesivo en el que se produce un defecto del gen ATP7B que codifica al transportador cobre-ATPasa. Esto reduce la excrecin biliar de cobre y conduce a la acumulacin de cobre en la crnea y diversos rganos, como el hgado, cerebro y rin. La alteracin de la protena ATP7B reduce tambin la incorporacin de cobre a la ceruloplasmina. La ceruloplasmina se transforma en apoceruloplasmina (ceruloplasmina sin incorporacin de cobre) lo que produce una disminucin en los niveles circulantes de ceruloplasmina, debido a la reduccin de su vida media. La prevalencia de enfermedad de Wilson se estima en 3 por 100.000 habitantes, generalmente afecta a nios y adultos jvenes, y rara vez se ve en los adultos mayores de 40. Es mortal a menos que estn convenientemente tratados. Cuadro clinico -Enfermedad heptica: en general, los pacientes que son diagnosticados con enfermedad heptica, principalmente son nios y adolescentes, y son ms jvenes que los diagnosticados con sntomas neurolgicos. Pueden presentar desde una elevacin asintomtica de las transaminasas en el suero, que puede confundir con una hepatitis aguda o crnica hasta un fallo heptico fulminante. Lo ms comn es que evolucionen a la cirrosis. -Sntomas neurolgicos: a menudo se asemejan a los observados en la enfermedad de Parkinson, incluyendo el temblor y la rigidez. Muchos pacientes informan que los sntomas comienzan con problemas para escribir y disartria. Los sntomas neurolgicos pueden estar asociados con ligeras alteraciones del comportamiento, que puede progresar posteriormente a manifestar enfermedad psiquitrica: depresin, ansiedad y psicosis. Con la progresin de la enfermedad los pacientes pueden desarrollar convulsiones y parlisis pseudobulbar asociados con disfagia severa, aspiracin y neumona. -Complicaciones no hepticas y no neurolgicas: afectacin renal: pueden presentar aminoaciduria y nefrolitiasis osteoporosis artritis cardiomiopata pancreatitis hipoparatiroidismo abortos involuntarios -Anillos de Kayser-Fleischer: son anillos corneales causados por la depositacin de cobre. Se detectan en el 50-60% de los pacientes. Muchos pacientes jvenes con enfermedad heptica no tiene anillos, en cambio casi todos los pacientes con sntomas neurolgicos si los tienen. DIAGNOSTICO La ceruloplasmina es una protena que es la mayor transportadora de cobre en la circulacin, es sintetizada y secretada principalmente por los hepatocitos.

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La ceruloplasmina acta como reactante de fase aguda entonces pueden aumentar en un proceso inflamatorio, pero tambin puede aumentar en el embarazo y con el uso de estrgenos y anticonceptivos orales. Los niveles sricos de ceruloplasmina en general disminuyen en la enfermedad de Wilson. Hay sin embargo, otras causas de reduccin de ceruloplasmina ademas de la enfermedad de Wilson como ser los estados de deficiencia de protenas o fase final de enfermedad heptica. La nutricin parenteral por tiempos prolongados tambin puede dar lugar a disminucin de los niveles de ceruloplasmina. La enfermedad de Menkes (muy rara, gentica con trastornos en el metabolismo del cobre) tambin cursa con ceruloplasmina disminuida. La mayora (90%) de los pacientes con enfermedad de Wilson tienen una ceruloplasmina srica inferior a 20 g / dl. El cobre srico total est tambin, por lo general, disminuido en la enfermedad de Wilson. Los valores estn por debajo de 10 a 15 ug/dl. En la biopsia heptica con medicion de los niveles de cobre en los cortes histolgicos superior a 250 g/g de peso seco de hgado sigue siendo el gold standard para el diagnstico de la enfermedad. En la biopsia heptica se observan cambios compatibles con esteatosis, hepatitis crnica y cirrosis, En los pacientes con marcados sntomas neurolgicos la resonancia magntica nuclear cerebral permite identificar imgenes hiperintensas en los ganglios basales. El uso de anlisis genticos para diagnosticar la mutacin en la enfermedad de Wilson est limitado por el hecho de que se han descrito ms de 200 mutaciones del gen ATP7B. Cuando se conoce la mutacin en un paciente especifico, el anlisis de genes puede ser til para el screening de la familia o para anlisis prenatales. TRATAMIENTO Por lo general incluye: una terapia con quelantes de cobre y / o una sal de zinc. Hoy en da, la mayora de los mdicos inicia la terapia farmacolgica con quelantes orales para el tratamiento de los pacientes sintomticos, y muchos mdicos comienzan el tratamiento con penicilamina mientras que algunos prefieren trientine. Ambos frmacos son probablemente igual de eficaces, pero con trientine parece haber menos efectos secundarios. En pacientes con enfermedad neurolgica algunos autores recomiendan tetratiomolibdato como terapia primaria. La combinacin de los quelantes y sales de zinc puede tener efectos aditivos, ya que actan ambos en la excrecin urinaria de cobre y en su absorcin intestinal. Despus de la eliminacin de la mayora de los acmulos de cobre y de la regresin de los ms graves problemas clnicos, la dosis de quelante puede reducirse y ms tarde ser reemplazada por el zinc. -Penicilamina 600-1800 mg/da va oral (En caso de intolerancia a sta: Trientine 900-2400 mg/da va oral) -Para combinacin y/o mantenimiento: sulfato o acetato de zinc 50-100 mg/da va oral repartidas en tres veces al da. -Con enfermedad neurolgica: tetratiomolibdato

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-En pacientes con falla heptica aguda o cirrosis descompensada: transplante de hgado -Restriccin de consumo de alimentos con alto contenido de cobre Penicilamina: la penicilamina oral fue el primer quelante de cobre demostrado en ser eficaz para la enfermedad de Wilson. Sin embargo, los sntomas neurolgicos pueden deteriorarse al principio del tratamiento con penicilamina, de hecho algunos autores recomiendan no utilizar penicilamina en los pacientes con enfermedades neurolgicas. La penicilamina est asociada con muchos efectos secundarios que conducen a su interrupcin en hasta un 30% de los pacientes. Una reaccin de hipersensibilidad se produce durante las primeras 3 semanas como fiebre, exantema cutneo, linfadenopata, neutropenia, trombocitopenia, y proteinuria. En estos casos, la penicilamina debe ser sustituida por trientine inmediatamente. La nefrotoxicidad es otro efecto secundario frecuente de penicilamina, que ocurre ms tarde e incluye proteinuria y signos de dao tubular. En este caso, el tratamiento con penicilamina, debe ser inmediatamente interrumpido. La penicilamina tambin puede causar un sndrome lupoide con hematuria, proteinuria, anticuerpo antinuclear positivo, y sndrome de Goodpasture. Rara vez la droga puede daar la mdula sea. A nivel dermatolgico, los efectos secundarios incluyen elastosis perforans serpiginosa, lesiones penfigoides, liquen plano, y estomatitis aftosa. Tambin se ha informado de miastenia gravis, polimiositis, prdida del gusto. Con el fin de reducir al mnimo sus efectos secundarios la pencilamina debe iniciarse a 250 mg al da; la dosis puede incrementarse en 250 mg cada semana hasta llegar a la cantidad diaria mxima de 1000 a 1500 mg administrado en 2 a 4 tomas al da. La dosis de mantenimiento va de 750 a 1000 mg / d, dado como 2 dosis divididas. El xito del tratamiento est marcado por la reduccin en la medicin de cobre en orina de 24 horas, que debera oscilar entre 200-500 g / da. A largo plazo debera aumentar la ceruloplasmina y el cobre debe retroceder hacia los valores normales. Trientine. Generalmente ha sido utilizado como una alternativa o sustituto de la penicilamina, cuando no se toleran sus efectos adversos. Trientine rara vez tiene efectos secundarios. Las dosis varan desde 750 a 1500 mg / d divididas en 2 3 dosis; 750 o 1000 mg se dan para el tratamiento de mantenimiento. En los nios se recomienda una dosis de 20 mg/kg/da. Similar a la penicilamina, trientine debe ser administrado1 hora antes o 2 horas despus de las comidas. Zinc. La mayora de los mdicos utiliza el zinc para sustituir a la penicilamina o al trientine para el mantenimiento de la terapia cuando la mayor parte del cobre acumulado se ha eliminado El zinc tambin puede ser dado como terapia inicial en pacientes asintomticos diagnosticados por el screening familiar. Un reciente informe muestra que, sin embargo, los sntomas pueden ocurrir a pesar de la profilaxis con zinc en pacientes asintomticos. El zinc inhibe la absorcin intestinal de cobre .Para los nios mayores y adultos, se administran 150 mg/d, divididas en 3 dosis. Otros autores recomiendan el uso de sulfato de zinc a 150 mg tres veces al da como dosis de carga y dosis de 100 mg tres veces al da para el mantenimiento. Otras recomendaciones sugieren dar 50 mg de acetato de zinc tres veces al da en adultos.

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Tetratiomolibdato. Se ha sugerido como tratamiento inicial de la enfermedad en pacientes con afeccin neurolgica. Los primeros informes sealan que el tetratiomolibdato estabiliza la enfermedad neurolgica y reduce la circulacion libre de cobre en cuestin de semanas. Vitamina E. Dado que las concentraciones de vitamina E en el suero y en el hgado se hayan reducidas, se ha sugerido la ingesta de vitamina E. Los pacientes deben evitar los alimentos con alto contenido en cobre (frutos secos, chocolate, mariscos, hongos, vsceras, etc.) Los pacientes que viven en edificios antiguos tambin deben comprobar si el agua que consumen corre a travs de tuberas de cobre. Insuficiencia heptica fulminante y transplante de hgado. Los pacientes con insuficiencia heptica fulminante necesitan urgentemente el transplante heptico para sobrevivir. Para los pacientes con cirrosis descompensada la indicacin es la misma. El transplante cura todos los defectos metablicos y, por lo tanto, el metabolismo del cobre vuelve a la normalidad despus de la intervencin. El pronstico para la enfermedad de Wilson despus del transplante es excelente, en especialmente cuando los pacientes sobreviven el primer ao. Pacientes asintomticos. Todos los sujetos asintomticos, deben ser tratados con quelantes o zinc con el fin de evitar complicaciones. Terapia de mantenimiento. Despus de la eliminacin del exceso de cobre por quelantes, se acepta la sustitucin de stos por zinc, pero slo debe ser realizado en pacientes clnicamente estables durante algunos aos, con transaminasas y funcin heptica normales, una concentracin de cobre libre normal y un rango urinario de cobre de 24-horas en varias ocasiones de 200-500 microgramos. En cualquier caso, la terapia, ya sea con un quelante o con zinc debe mantenerse indefinidamente, y cualquier interrupcin puede conducir a una insuficiencia heptica letal. Embarazo. El tratamiento debe mantenerse durante el embarazo debido a que una interrupcin conlleva a un alto riesgo de insuficiencia heptica fulminante. La terapia de mantenimiento con los quelantes (penicilamina, trientine) o con el zinc por lo general da buenos resultados para la madre y el nio, (aunque raramente se han documentado algunos defectos de nacimiento) Se recomienda que las dosis de ambos quelantes se reduzcan, si es posible en un 50%, en particular durante el ltimo trimestre para evitar posibles problemas en la cicatrizacin de la herida. El zinc no debe reducirse.

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CAPITULO 18 CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS


Se denomina hemocromatosis a una enfermedad caracterizada por excesiva sobrecarga de hierro que tiende a depositarse en los tejidos provocando severas alteraciones. La hemocromatosis se clasifica en: 1. Hemocromatosis gentica o hereditaria 2. Hemocromatosis secundaria 3. Sndromes no clasificados de sobrecarga de hierro La hemocromatosis hereditaria se clasifica en 4 tipos.

Tipo I
Es el de mayor importancia clnica en poblaciones caucsicas. Se hereda de forma autosmica recesivo y se debe a la mutacin homocigtica C282Y del gen HFE, ubicado en el cromosoma 6. La mutacin provoca un inadecuado aumento en la absorcin de hierro a nivel intestinal (fallan los mecanismos normales que frenan la absorcin de hierrro intestinal cuando los depsitos de hierro estn saturados) que, despus de dcadas puede provocar una sobrecarga de hierro y daar diversos rganos. El curso natural de este tipo de hemocromatosis es el siguiente: Incremento en la absorcin intestinal de hierro por defecto gentico Incremento en la saturacin de transferrina Aumento de la concentracin de hierro en el hgado Aumento en la ferritina srica Aumento del hierro corporal total Depsito de hierro en diversos rganos Dao orgnico irreversible

Tipo II
Autonmica recesiva. Se divide en 2a y 2b son formas de sobrecarga de hierro que conducen a manifestaciones clnicas antes de los 30 aos, con miocardiopata e hipogonadismo.

Tipo III
Autonmica recesiva. Ha sido descrito en familias italianas, y se debe a una mutacin en el gen que codifica al receptor transferrina 2. Las consecuencias clnicas del tipo 3 son similares a las del tipo 1. Tipo IV Las mutaciones de la hemocromatosis tipo 4 se encuentran en el gen que codifica el transportador de hierro ferroportin 1 y se transmite de forma autosmica dominante. En contraste con los otros tipos, el hierro se acumula, en el tipo 4, principalmente en los macrfagos, los valores de ferritina son notablemente elevados, aunque la saturacin de transferrina es slo ligeramente superior.

Hemocromatosis secundaria

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La hemocromatosis secundaria suele ser causada por mltiples transfusiones de sangre en anemias hemolticas, como talasemia, anemia de clulas falciformes y el sndrome mielodisplsico. El hierro primero se acumula en macrfagos y posteriormente se transfiere a las clulas del parnquima. En estos casos la evolucin suele ser ms rpida que en las hemocromatosis genticas, por lo que la sobrecarga de hierro a menudo conduce a graves cardiomiopatas y cirrosis heptica. .

Hemocromatosis hereditaria
TIPO DEFECTO GENETICO EN Cromosoma 6 Cromosoma 1 Cromosoma 19 Cromosoma 7 Cromosoma 2 Desconocido Desconocido GEN AFECTADO C282Y Hemojuvenil Hepcidina Receptor de transferrina 2 Ferroportin 1 Desconocido Desconocido HERENCIA ALTA PREVALENCIA Poblacin caucsica Forma juvenil Forma juvenil Italia

1 2a 2b 3

Autosmica recesiva Autosmica recesiva Autosmica recesiva Autosmica recesiva Autosmica dominante Desconocido Desconocido

4 Neonatal Otros

Italia Muy raro De origen no caucsico

La hemocromatosis de tipo 1 es probablemente el ms frecuente de los errores genticos del metabolismo. La expresin fenotpica tambin depende de varios factores no genticos tales como, la cantidad de hierro de la dieta y la prdida de sangre. Por ejemplo, las mujeres desarrollan las consecuencias clnicas de la sobrecarga de hierro, con menor frecuencia y 10-20 aos ms tarde que los hombres debido a la menstruacin. La mutacin homocigtica del gen C282Y representa ms del 90% del fenotipo clnico en las poblaciones de origen caucsico. La absorcin intestinal de hierro y la prdida intestinal del mismo son los mecanismos que regulan el balance de hierro corporal en condiciones fisiolgicas. Aproximadamente un 10%, del total de hierro de la ingesta, es absorbido por el intestino delgado (1-2mg). Sin embargo en los individuos que presentan mutado al gen C282Y, se absorbe ms del 20% del hierro ingerido (2-4mg/da). Se necesitan de varias dcadas para que los depsitos de hierro lleguen a los 10 g y provoquen dao orgnico. METODOLOGIA DE ESTUDIO -Pruebas de laboratorio: cualquier aumento persistente del hierro srico, implica la necesidad de excluir hemocromatosis, para lograr as el diagnstico precoz de esta enfermedad. Sin embargo los niveles normales de hierro srico no excluyen a una hemocromatosis. Por otro lado la deteccin de un aumento en la saturacin de transferrina es un mejor indicador de sobrecarga de hierro srico dado que generalmente precede al aumento de 80

la ferritina; es la prueba ms sensible y especifica para la deteccin de hemocromatosis. En la hemocromatosis un ligero aumento de la ferritina srica (300-500ng/ml) suele acompaarse por saturaciones de transferrina superiores al 80-90%. El riesgo de fibrosis y cirrosis heptica es cuando la ferritina pasa el umbral de 1000 ng / ml en el suero. -Biopsia heptica y determinacin de la concentracin de hierro heptico: Aunque el aumento simultneo de la ferritina srica y de la saturacin de transferrina indican claramente un riesgo de hemocromatosis, el diagnstico debe ser confirmado con la biopsia heptica teida con la tcnica de Azul de Prusia y con medicin del contenido de hierro heptico. -Tomografa computada (TAC), resonancia magntica (RM) y biomagnetometra: La tomografa computada abdominal permite obtener una estimacin de la concentracin del hierro en el hgado. La resonancia magntica del hgado permite una medicin ms fiable del contenido de hierro en el hgado, sin embargo la biomagnetometra es la que permite la medicin de la concentracin de hierro heptico con mayor precisin en forma no invasiva, pero al ser un equipo muy caro solo se usa en muy pocos centros de investigacin y slo para investigaciones cientficas. -Pruebas genticas: para detectar los casos familiares y establecer cul es el gen responsable.

Complicaciones de la sobrecarga de hierro


Son la cirrosis heptica, diabetes mellitus, y el aumento de pigmentacin de la piel (clsico tro de hemocromatosis gentica). Miocardiopata con insuficiencia cardaca, arritmias cardacas, y la disfuncin erectil tambin son tpicas complicaciones de la sobrecarga de hierro en etapas avanzadas. La artropata al contrario puede ser un sntoma precoz de hemocromatosis, que puede ayudar con el diagnstico en la etapa precirrtica. -Enfermedad heptica: en las primeras etapas el exceso de hierro se encuentra depositado principalmente como ferritina y hemosiderina, en el espacio periportal como en las clulas del parnquima. Cuando el exceso de hierro aumenta an ms, hay desarrollo de la fibrosis. La fibrosis avanza finalmente hacia la completa cirrosis. Muchos sntomas inespecficos, como molestias abdominales y fatiga puede tambin se debe a afectacin heptica. La etapa cirrtica no puede ser revertida por el tratamiento pero si la etapa fibrtica La supervivencia se reduce significativamente en presencia de cirrosis heptica mientras que los pacientes diagnosticados en la fase precirrtica tienen una esperanza de vida normal cuando son tratados con flebotomas. La hemocromatosis puede agravar la progresin de otras enfermedades hepticas concomitantes, como la porfiria cutnea, hepatitis C crnica, hepatitis alcohlica y esteatohepatitis no alcohlica (EHNA). -Carcinoma heptico. Se desarrolla en aproximadamente el 30% de los pacientes con hemocromatosis. El riesgo de cncer de hgado se incrementa en pacientes con hemocromatosis en 100-200 veces en comparacin con la poblacin general. Los cnceres de hgado que aparecen son tanto el carcinoma hepatocelular como el carcinoma colangiocelular. -Diabetes mellitus. Est relacionada con el grado de depsito de hierro en el pncreas. Con la progresin de la sobrecarga de hierro y la destruccin de clulas beta, se deteriora la secrecin de insulina.

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-Enfermedades del corazn. Cardiomiopata, insuficiencia cardaca y arritmias cardacas son complicaciones especficas de hemocromatosis causada por el depsito de hierro en el corazn, en particular en pacientes jvenes. La cardiomiopata es una causa frecuente de muerte. -Artropata. Mayores cambios se observan en las articulaciones metacarpofalngicas II y III, en la forma de cambios qusticos y esclerticos y dao del cartlago con un estrechamiento del espacio interarticular. A veces, otras articulaciones de las manos y los pies se ven afectados. Grandes articulaciones, es decir, de las rodillas y las caderas, pueden verse afectadas con condrocalcinosis. Se ha especulado que el hierro puede inhibir una pirofosfatasa y puede por lo tanto dar lugar a una cristalizacin de pirofosfatos de calcio. Alternativamente, la artropata puede ser un sntoma precoz de hemocromatosis y puede ayudar a hacer el diagnstico en una etapa precirrtica. -Alteraciones endocrinas. Son una consecuencia tarda de la sobrecarga de hierro. Se produce por el depsito de hierro a nivel hipotlamo-hipofisario. La impotencia sexual y la prdida de la libido pueden ocurrir en hasta un 40% de los pacientes varones. La sobrecarga de hierro puede afectar a la tiroides y a las glndulas suprarrenales. Piel. El aumento de pigmentacin de la piel se encuentra principalmente en zonas expuestas a la luz del sol. La pigmentacin oscura, se piensa que es debido a un aumento de la melanina y no que se debe en s mismo el exceso de hierro. Es reversible con las flebotomas reiteradas.

Teraputica
-Flebotomas: es el tratamiento estndar para eliminar el hierro en las hemocromatosis genticas. En un perodo de sesiones se eliminan aproximadamente 250 mg de hierro del cuerpo. Como los pacientes con el fenotipo clnico clsico tienen un exceso de 10-30 g de hierro, pueden pasar 12-24 meses para eliminar la sobrecarga de hierro cuando se realizan flebotomas de 500 ml de sangre semanalmente. El tratamiento es generalmente bien tolerado. El control de la terapia es a travs de mediciones de la ferritina. -Eliminacin a travs de los quelantes de hierro. La terapia con deferoxamina no se aconseja debido a que, la flebotoma, es ms efectiva, con menos efectos adversos y es menos costosa. Recientemente, se ha ha lanzado al mercado un quelante oral del hierro llamado deferasirox, que ha demostrdo su utilidad en el tratamiento de hemocromatosis -Dieta. Es recomendable que los pacientes simplemente no coman cantidades excesivas de alimentos con alto contenido de hierro (como el hgado, carnes rojas o lentejas) -Trasplante heptico. Una cirrosis heptica avanzada y carcinoma pueden ser indicativos para un trasplante de hgado en hemocromatosis. El pronstico de los pacientes que tienen un trasplante de hgado por hemocromatosis es marcadamente peor que la de los pacientes con otras enfermedades hepticas; un nmero considerable de pacientes con hemocromatosis mueren despus del trasplante por las complicaciones infecciosas o por falla cardaca. El trasplante heptico no cura el defecto gentico original. Por ello la enfermedad puede reaparecer en el higado transplantado si no se trata con flebotomas regladas.

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La diabetes insulino-dependiente y el hipogonadismo son irreversibles a pesar de la completa eliminacin de hierro. Por razones desconocidas, la artropata no responde al tratamiento con flebotoma. Se recomienda iniciar el tratamiento con flebotoma cuando los valores de ferritina son mayores a 300 ng/ml en hombres y mayores a 200 ng/ml en las mujeres. El riesgo de fibrosis y cirrosis heptica se incrementa slo en niveles de ferritina mayores a 1000ng/ml. Hemocromatosis secundaria: la forma secundaria de hemocromatosis se debe a anemia hemoltica asociada con politransfusiones como en la talasemia, anemia de clulas falciformes, y sndrome mielodisplsico. Mltiples transfusiones de sangre a menudo conducen a la sobrecarga de hierro si los pacientes no son tratados con quelantes de hierro (deferoxamina). En general, la sobrecarga de hierro debida a transfusiones de sangre es similar a la hemocromatosis gentica, sin embargo, la sobrecarga de hierro secundaria se desarrolla mucho ms rpido que la forma gentica La sobrecarga de hierro secundaria, obviamente, no puede ser tratada por flebotoma, porque una marcada anemia es el marcador clnico de la enfermedad. La terapia con quelantes de hierro puede reducir la carga de hierro transfusional si la frecuencia de transfusin no es demasiado alta. El deferasirox es un nuevo quelante del hierro por va oral que se une al hierro en una proporcin de 2:1 con una alta afinidad y aumenta la excrecin biliar de hierro. Este quelante es capaz de reducir la sobrecarga de hierro en los hepatocitos y cardiomiocitos. Debido a su vida media de 11-18 horas, debe tomarse slo una vez al da.

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CAPITULO 19 HIGADO GRASO (ESTEATOSIS HEPATICA) E HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO(ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA)


La esteatosis heptica es un depsito exagerado de grasa en los hepatocitos. Las causas que pueden producirla son: ESTEATOSIS CRNICA a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) alcoholismo crnico obesidad, diabetes tipo II, sndrome metabolico X. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Ciruga de derivacin yeyuno-ileal Desnutricin calrico-proteica. Nutricion parenteral total Hepatitis C crnica Enfermedad de Wilson HIV Enfermedades genticas de la beta oxidacin mitocondrial.

ESTEATOSIS AGUDA a) Degeneracin grasa aguda del embarazo b) Sndrome de Reye c) Intoxicaciones y frmacos El sndrome de Reye es un cuadro infantil con encefalopatia y falla hepatica masiva que conduce a la muerte, es desencadenado por virosis que generalmente han sido tratadas con aspirina, por dicha razn est contraindicado usar aspirina en nios con cuadros virales. HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Tanto el hgado graso no alcohlico (HGNA) y esteato-hepatitis no alcohlica (EHNA) estn a menudo asociados con la obesidad, la diabetes mellitus y elevaciones asintomticas de ALT (ALAT-GPT) y gamma-GT. En la estrato-hepatitis al hgado graso se le agrega una elevacin de las transaminasas. La ecografa puede sugerir la presencia de una infiltracin de grasa en el hgado, pero la diferenciacin entre HGNA y EHNA, sin embargo, requiere una biopsia del hgado. Esta diferenciacin es importante porque EHNA, se asocia con un riesgo mucho mayor de fibrosis del hgado y cirrosis que HGNA. El nico tratamiento eficaz en la EHNA es una prdida de peso debido a la dieta y por modificaciones del estilo de vida. La completa abstinencia de alcohol y el buen control de

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la diabetes, tambin son importantes para reducir el riesgo de enfermedad heptica severa. La estrato-hepatitis puede evolucionar a una cirrosis con el correr de los aos y an producir hepatocarcinoma. Se cree que muchos casos de cirrosis llamada antiguamente criptogentica corresponden a estos pacientes que evolucionan a lo largo de aos a la cirrosis a partir de un higado graso

PREVALENCIA HGNA est presente en la poblacin general de los pases industrializados en un 20 a un 40% y es la enfermedad heptica crnica ms prevalente. Es ms frecuente en obesos y diabticos. La prevalencia de la EHNA en los pases occidentales es de aproximadamente 2-6%, es 3-5 veces ms frecuente en hombres que en mujeres. Ms del 80% de los pacientes con HGNA tienen un ndice de masa corporal aumentado y el 30-40% son obesos; aproximadamente el 50% muestran signos de resistencia a la insulina, 20-30% tiene diabetes tipo 2, el 80% muestran la hiperlipidemia, y 30-60% tiene hipertensin arterial por lo tanto hoy se considera al hgado graso como una manifestacin heptica del sndrome metablico X. PATOGENESIS El grado de infiltracin grasa en el HGNA se clasifica por el porcentaje de hepatocitos con depsitos de grasa: HGNA leve supone menos del 30% de los hepatocitos, HGNA moderada hasta el 60%, y HGNA grave ms del 60%. El HGNA puede presentar un retroceso si se elimina la causa que lo provoca. La EHNA se asocia con resistencia a la insulina, el aumento de los niveles circulantes de leptina, adiponectina, factor de necrosis tumoral y algunas interleuquinas. La resistencia a la insulina y el aumento de los cidos grasos libres afectan a la oxidacin mitocondrial de los cidos grasos, lo que causa la generacin de radicales libres en hepatocitos. Por lo tanto, la EHNA es causada por dos mecanismos por un lado la acumulacin heptica de triglicridos (HGNA), debido a la resistencia a la insulina y el segundo mecanismo es por la generacin de radicales libres, con la consiguiente liberacin de mediadores y citocinas. Probablemente, factores genticos (similares a los responsables del sndrome metablico), as como factores exgenos (como las drogas, cantidades moderadas de alcohol, y otras toxinas) pueden contribuir a la evolucin del HGNA al EHNA. En algunos pacientes, el hierro puede tener un papel en la patogenia de la EHNA porque promueve estrs oxidativo. Un 10% de los pacientes con HGNA evoluciona en 10 aos a EHNA, de estos, el 10% en 10 aos evoluciona a cirrosis heptica y, el 10% de estos, en 10 aos puede evolucionar a carcinoma hepatocelular. CAUSAS 1) obesidad (sobre todo al perder peso) 2) diabetes mellitus 3) nutricin parenteral total 4) drogas (esteroides, amiodarona) 5) malnutricin calrico proteica 6) by pass yeyuno ileal 7) sindrome de intestino corto

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DIAGNOSTICO La EHNA puede ser inducida por diversos frmacos y toxinas, incluidos: corticoides, amiodarona, metotrexate, tetraciclina, tamoxifeno, y valproato. Por lo tanto, es necesario evaluar cuidadosamente la historia clnica completa de los pacientes. HGNA en la prctica a menudo se diagnostica mediante la combinacin de niveles elevados de ALAT y gamma-GT con los hallazgos ecogrficos de un aumento de la ecodensidad del hgado. La ecografa de hgado tiene una alta sensibilidad y especificidad (en ambas es de aproximadamente del 90%) para la deteccin de la infiltracin grasa, pero no permite la evaluacin de la presencia o el grado de inflamacin y fibrosis. Por lo tanto, el diagnstico de grasa en el hgado se hace fcilmente por ecografa, pero el diagnstico diferencial de EHNA o HGNA se hace nicamente por biopsia heptica. RECOMENDACIONES PARA LA DIETA Y ESTILO DE VIDA Hoy en da, el nico tratamiento eficaz para el HGNA y EHNA es una lenta y moderada prdida de peso. Varios estudios han demostrado que la rpida prdida de peso aumenta el riesgo de progresin de la enfermedad del hgado e incluso puede llegar a la insuficiencia heptica. Las modificaciones del estilo de vida deben incluir un aumento en la actividad fsica as como la abstinencia de alcohol. Se han utilizado drogas que reducen la resistencia a la insulina como la metformina, la rosiglitazona y la pioglitazona. El bypass gstrico recientemente se ha demostrado que mejora la EHNA, sin embargo, la ciruga suele restringirse a pacientes con obesidad masiva. El transplante heptico Es la ltima opcin para los pacientes en fase terminal, con cirrosis.

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CAPITULO 20 CIRROSIS POR DFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA


Se trata de una enfermedad gentica por mutacin de un gen, que produce dficit marcado de la alfa 1 antitripsina provocando enfisema pulmonar a edades tempranas y an en pacientes no fumadores y cirrosis heptica. Afecta a 1 de cada 2000 nacimientos , y es ms comn en escandinavos y en oriundos del norte de Europa. La hepatopatia puede manifestarse ya en la lactancia con ictericia con aumento de las transaminasas y hepatomegalia. Un 10% se presenta ya con insuficiencia heptica y an con insuficiencia heptica fulminante. Otros presentan el cuadro recin en la adolescencia, y debuta con ascitis, hemorragia por vrices esofgicas con cirrosis y an hepatocarcinoma. Deber tenerse en cuenta este diagnstico en todo adulto con hepatitis crnica o cirrosis de causa no clara. Los sintomas pulmonares de enfisema aparecen a los 30 aos con tos productiva, sibilancias, disnea e infecciones a repeticin. La alfa 1 antitripsina es codificada por un gen del cromosoma 14. La enfermedad se presenta en homocigotas con la mutacin llamada PIZZ. La alfa 1 antitripsina es sintetizada sobre todo en el hgado y se la considera un reactante de fase aguda, aumentando en dichos casos sus niveles plasmticos hasta 4 veces. Tiene una vida media de 5 das. Su eliminacin excesiva en materia fecal se usa como indice diagnstico de la presencia de una enteropata perdedora de protenas. La hepatopata se debe a los efectos txicos directos que la molcula mutante tiene sobre los hepatocitos. En cambio la neumopata se debe a la falta de inhibicin de la elastasa pulmonar con destruccin de la pared alveolar y aparicin de enfisema. El diagnstico se confirma con un proteinograma electrofortico en el cual se detectarn niveles muy bajos de alfa 1 antitripsina. En la biopsia heptica de estos pacientes hay glbulos PASS +de 1 a 40 um en los hepatocitos periportales, en las clulas de Kupffer y en las clulas de los conductos biliares. El tratamiento consiste en el transplante heptico y pulmonar. Se ha administrado por va intravenosa e intratraqueal una forma sustitutiva de la alfa 1 antitripsina purificada por ingeniera gentica pero la respuesta al tratamiento es parcial.

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CAPITULO 21 EL COMPROMISO HEPTICO EN LA FALLA DE BOMBA CARDIACA


El hgado recibe normalmente el 25% del volumen minuto cardaco, y de el 2/3 le llega por la vena porta y 1/3 por la arteria heptica. La arteria heptica suministra ms del 50% del oxgeno que requiere el hgado y es el nico aporte sanguneo de los conductos biliares. La sangre que sale del higado regresa a la vena cava superior por las venas hepticas derecha, izquierda y media. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o con insuficiencia cardaca derecha o pericarditis constrictiva suelen tener una hepatopata congestiva. El hgado congestivo crnico presenta un aspecto macrscopico en nuez moscada, y est aumentado de tamao con venas hepticas prominentes. Al microscopio ptico se observan los sinusoides dilatados, hay necrosis hemorrgica sobre todo en la zona 3 del acino heptico, con cambios adiposos y aparicin de trombos biliares en los canalculos biliares. En los casos severos y crnicos ocurre fibrosis en la zona 3 y dicha fibrosis forma puentes entre las venas centrales, todo ello provoca una cirrosis cardaca con ndulos de regeneracin heptico, necrosis y fibrosis. Clnicamente el paciente se presenta con una congestion heptica pasiva con ictericia, a veces aumento de transaminasas (puede remedar una hepatitis o una lesin de la via biliar). Puede haber dolor en hipocondrio derecho y epigastrio por la distensin de la cpsula de Glisson y ascitis con niveles elevados de albmina. La hepatomegalia tiene un borde duro liso y a veces algo doloroso. Hay reflujo hepatoyugular positivo. Si hay insuficiencia tricuspdea el hgado puede ser pulsatil. En el laboratorio hay aumento de la bilirrubina, transaminasas aumentadas dos a tres veces por encima de lo normal, con fosfatasa alcalina normal, y prolongacin del Quick en el 80% de los casos. A veces evoluciona a la falla heptica y a la encefalopata heptica. En general la cirrosis cardaca no produce la aparicin de vrices esofgicas.

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CAPITULO 22 ENFERMEDAD AUTOINMUNE HEPATO-BILIAR


HEPATITIS AUTOINMUNE
Es un ataque autoinmune dirigido contra los hepatocitos. La enfermedad suele seguir un curso crnico con exacerbaciones y remisiones por brotes. Se la clasifica en: a) Tipo 1 o clsica : suele tener anticuerpos antincleo (ANA) positivos, anticuerpos antiADN mono y bicatenario positivo, anticuerpo antimusculo liso positivo, anticuerpo antiactina positivo, ANCA atpicos positivos, y anticuerpo contra el antgeno hepato/pancreatico SLA/LP positivo. b) Tipo 2: afecta ms a nios y adultos jvenes tienen positivos los anticuerpos anti LKM-1 (anti microsomas hepticos y renales) y el anti LC-1 (anticuerpo anticitosol heptico) c) Hepatitis histolgica con autoanticuerpos negativos Hay casos con cierto solapamiento con la cirrosis biliar primaria y con la colangitis esclerosante primaria. Se han descrito como desencadenantes de la enfermedad: a) se han propuesto reacciones cruzadas contra virus como el del sarampin, Epstein Barr, y hepatitis. b) Se han descrito ciertos antgenos de histocompatibilidad como predisponentes como el HLA DR3 (formas de comienzo precoz, y graves que afectan a mujeres jvenes) y HLA DR4 (de comienzo tardo y menor gravedad). c) Probablemente el antgeno hepatocitario atacado en la enfermedad es el receptor de la asialoglucoprotena. El proceso inflamatorio necrtico est mediado por los linfocitos CD4.

Cuadro clinico
El paciente puede presentarse asintomtico, con slo la elevacin de las transaminasas y la presencia de autoanticuerpos. En los brotes de actividad de la enfermedad pueden tener marcada astenia, malestar general, anorexia, nuseas y vmitos, dolor en hipocondrio derecho, prurito y artralgias en las pequeas articulaciones. Puede haber formas fulminantes en raros casos con insuficiencia heptica masiva La enfermedad puede coexistir con otras enfermedades autoinmunes por ejemplo: colitis ulcerosa, enfermedad de Hashimoto, enfermedad de Graves, artritis reumatoidea, diabetes mellitus, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal autoinmune, anemia hemolitica autoinmune, prpura trombocitopnica inmune, lupus eritematoso sistmico, polimiositis, CREST, enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad de Sjgren, enfermedad celaca, glomerulonefritis, fibrosis pulmonar, uveitis, paniculitis febril, vitiligo, sndrome de Sweet, pitiriasis liquenoide, urticaria pigmentosa, pancreatitis autoinmune y sndrome hipereosinfilo. Si la enfermedad no es diagnsticada evoluciona con los aos a una cirrosis heptica y an presentar hepatocarcinoma.

Metodologa diagnstica
Hepatograma: aumento de las transaminasas, menos frecuentemente aumento de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina directa.

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Aumento de la Ig G en la inmunoelectroforesis. Presencia de los anticuerpos marcadores ya sealados. Biopsia heptica: en ella se observa una hepatitis crnica con invasin de la placa limitante, con necrosis en parches con denso infiltrado inflamatorio de clulas plasmticas. Luego aparece la fibrosis, los ndulos de regeneracin y la evolucin a la cirrosis.

Tratamiento
Meprednisona 5 a15 mg por da asociado a azatioprina 1 a 3 mg/kg/da. Se recordar que los inmunosupresores tardan un mes en actuar. Con este esquema la enfermedad remite en el 70% de los casos. Aunque el paciente est en fase cirrtica se beneficia del tratamiento, mejorando su supervivencia en ms de 10 aos. Se controla la eficacia del tratamiento con los niveles de transaminasas y con biopsias hepticas cada 2 a 3 aos. El 30% fracasa, la enfermedad continua en actividad, en ese caso se ha probado con ciclosporina, mefetil micofenolato y con ciclofosfamida. Si no responden a ningun tratamiento pueden requerir transplante heptico, pero tener en cuenta que la enfermedad puede recidivar en el hgado transplantado.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA


Es una enfermedad autoinmune con inflamacin y fibrosis de los conductos biliares tanto intra como extrahepticos y que conduce a la cirrosis biliar. Es ms comn en varones de alrededor de 40 aos. Su diagnstico se confirma mediante: a) Colangiografia endoscpica retrgrada o colangioresonancia para observar la estenosis de la va biliar extraheptica. b) Biopsia heptica para objetivar el compromiso de la va biliar intraheptica (un 20% de los casos slo tienen compromiso intraheptico, y un 5% slo de la muy pequea via biliar) El cstico y la vescula biliar estn comprometidos en 15% de los casos. c) Exclusin de causas de colangitis esclerosante secundaria como ser: ---- colangiopata por SIDA ---- cncer de la va biliar ---- secuelas de cirugas en la va biliar ---- litiasis de coldoco ---- anomalas congnitas del rbol biliar ---- isquemia de los conductos biliares ---- estenosis biliar secundaria a floxuridina

Etiologa
El 75% tienen enfermedad inflamatoria intestinal asociada (colitis ulcerosa sobre todo, y menos frecuentemente enfermedad de Crohn) que puede coincidir, preceder o aparecer luego del diagnstico de colangitis esclerosante. Ello explica que estos pacientes tienen mayor incidencia de cncer de colon. Se han descrito casos familiares condicionados por los antgenos HLA B8, DR3, DR2, A1 y DR4 (este ltimo tiene evolucin ms agresiva). Esta enfermedad autoinmune cursa con aumento de la IgM, y pueden tener positivos los inmunocomplejos circulantes y hay activacin del complemento. Pueden tener anticuerpos antincleo positivos, y anticuerpos ANCA positivos. Presentan una disminucin de los linfocitos CD8 y tienen disminucin de los linfocitos T y aumento de los linfocitos B.

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Cuadro clnico
Consultan por ictericia a predominio de bilirrubina directa con prurito intenso, pueden tener fiebre y prdida de peso. En casos avanzados consulta por cirrosis y por estenosis de la va biliar extraheptica. Suelen tener muy aumentada la fosfatasa alcalina con menor aumento de las transaminasas. Pero recordar que puede haber casos con fosfatasa alcalina normal. La no llegada de bilis al duodeno provoca un sndrome de malabsorcin de grasas con esteatorrea. Dicha malabsorcin grasa interfiere con la absorcin de las vitaminas liposolubles A, D, E, K. El dficit de vitamina D puede producir osteoporosis y osteomalacia. Es comn que estos pacientes tengan aumento del colesterol y xantelasmas en los prpados. Pueden presentar clculos biliares en vescula y en coldoco en 30% de los casos. En pacientes que por su colitis ulcerosa fueron sometidos a colectoma con ileostoma, la aparicin de hipertensin portal por esta enfermedad puede producir vrices peri-estoma.

Complicaciones
Un 40% de los casos puede evolucionar al colangiocarcinoma (suelen tener el CA 19-9 aumentado). La sobrevida habitual de la enfermedad suele ser de 12 a 17 aos. La biopsia hepatica se clasifica en 4 estados: a) portal b) periportal c) septal d) cirrosis Se han descrito las siguientes enfermedades asociadas: pancreatitis aguda y crnica, enfermedad celaca, artritis reumatoidea, fibrosis retroperitoneal, tiroiditis de Riedel, enfermedad de Peyronie, enfermedad de Sjgren, bronquiectasias, hepatitis autoinmune, glomeronefritis, lupus eritematoso sistmico, pseudotumor orbitario, vasculitis, anemia hemoltica autoinmune, prpura trombocitopenica autoinmune, linfadenopata angioinmunoblstica, histiocitosis, fibrosis qustica, eosinofilia, sarcoidosis, mastocitosis, polimiositis, alopecia, timoma, pioestomatitis vegetante, espondilitis anquilosante.

Tratamiento
Para el manejo del intenso prurito se pueden utilizar: a) antihistamnicos anti H1 b) colestiramina 4 g 3 a 4 veces por da c) naltrexona 50 mg por da oral d) rifampicina 150 a 300 mg por dia oral. Reponer las vitaminas deficitarias del grupo ADEK 50000 U de vitamina A dos a tres veces por semana 50000 U de vitamina D dos a tres veces por semana 100 U dos veces por da de vitamina E 5 mg por da de vitamina K La progresin de la enfermedad puede ser detenida en algunos casos con la combinacin de azatioprina 1 a 3 mg/kg Da + meprednisona 10 a 20 mg por da + cido ursodeoxiclico 40 mg/kg/da. Si a pesar de dicho tratamiento la enfermedad progresa el paciente requiere un transplante heptico, con una supervivencia a los 5 aos de transplantado del 85%. Hay riesgo de afectacin por la enfermedad del propio hgado transplantado.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA


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Es una enfermedad autoinmune ms comn en mujeres de ms de 40 aos, en la cual hay un ataque inmunitario dirigido contra la clula epitelial biliar de los conductos biliares septales e interlobulillares hepticos. El 95% de los casos tienen anticuerpo antimitocondrial positivo. El antgeno sera un complejo 2 oxo-cido-deshidrogenasa localizada en la membrana interna de las mitocondrias. Probablemente estos antgenos sean cruzados contra cepas mutantes de E. coli y retrovirus endgenos. Se produce en la enfermedad una respuesta inmunolgica que destruye a las clulas epiteliales de los conductos biliares mediada por linfocitos CD4.

Cuadro clinico
Periodo asintomtico Tienen aumento de la fosfatasa alcalina con aumento de la gamma GT y de la 5 nucleotidasa. Hay leve aumento de las transaminasas, hay aumento srico de los cidos biliares con hipercolesterolemia y aumento de la Ig M y de la Ig G en plasma. A veces la enfermedad aparece luego de un embarazo. Periodo sintomtico Astenia, cansancio marcado Prurito, a veces muy intenso, peor por la noche, mejora con la luz solar Xantelasmas en prpados y xantomas en palmas Hiperpigmentacin por mayor depsito de melanina en la piel Ictericia a predominio de bilirrubina directa Al no llegar la bilis al duodeno hay sndrome de malabsorcin de grasas con esteatorrea, con dfitic de las vitaminas A,D; E; K liposolubles. Por el dficit de vitamina D pueden tener osteoporosis y osteomalacia. Hipertensin portal Evoluciona a la cirrosis pero la insuficiencia heptica aparece tardamente. Enfermedades asociadas Enfermedad celaca (7%), tiroiditis de Hashimoto (15%) enfermedad de Sjgren (70%), enfermedad de Graves, CREST, artritis reumatoidea, acidosis tubular renal, sarcoidosis, glomerulonefritis, anemia hemoltica autoinmune, prpura trombocitopnica autoinmune, fibrosis pulmonar, osteoartropata hipertrfica.

Metodologa diagnstica
a) Anticuerpo antimitocondrial positivo en 95% de los casos. Pueden tener anticuerpo antincleo positivos y antimsculo liso positivos en algunos casos. b) Ecografia heptica y abdominal: detecta trastornos en los conductos biliares intrahepticos y la presencia de grandes ganglios en el abdomen llenos de granulomas. c) Biopsia heptica. Por los hallazgos en la biopsia se han descrito 4 etapas: ---- 1) infiltrado inflamatorio en los conductos biliares interlobulillares a veces con granulomas ----- 2) proliferacin de los conductos ---- 3) fibrosis septal ----- 4- cirrosis.

Tratamiento
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Prurito: se trata como se ha descrito en la colangitis esclerosante primaria Estatinas para disminuir el colesterol Aportes de calcio y vitamina D, aportes de las otras vitaminas deficitarias Metotrexate 7,5 mg por semana como unica medicacin, est en discusin, hay que tener cuidado por la hepatotoxicidad del metotrexate. Budesonide, es un corticoide que se activa a nivel heptico, el problema es que los corticoides pueden agravar la osteoporosis. Acido ursodeoxiclico 15 mg/kg/da. Su uso disminuye los marcadores de colestasis, disminuye la Ig M, y disminuye el colesterol con menor progresin a la fibrosis cuando se lo administra por 5 o ms aos. Se consume en una nica dosis con la cena. La droga favorece el transporte intracelular y canalicular de cidos biliares, disminuye las concentraciones intracelulares de acidos biliares txicos, aumenta la excrecin de bilirrubina conjugada, e inhibe la apoptosis de los hepatocitos estimulada por los acidos biliares txicos. El bezafibrato est en experimentacin Como ultima medida la indicacin de transplante heptico, las lesiones pueden recurrir en el hgado transplantado, a nivel histolgico pero no a nivel clnico.

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CAPITULO 23 INFECCIONES HEPATICAS FRECUENTES


Absceso heptico pigeno
Los grmenes que produce abscesos hepticos pueden llegar por va hematgena al hgado, siendo en ese caso el agente etiolgico ms comn el Estafilococo aureus. Tambin puede ocurrir secundariamente a procesos infecciosos intraabdominales sobre todo al producirse una pileflebitis de la vena porta (diverticulitis, apendicitis). La obstruccin biliar puede complicarse con colangitis y ello provocar la aparicin de mltiples abscesos hepticos. La implantacin de dilatadores de la va biliar en pacientes con tumores de la va biliar, la papilotoma endoscpica, y la inyeccin de etanol o quimioterapia en lesiones hepticas malignas, y la trombosis de la arteria heptica en ese contexto tambin puede producir abscesos. El cuadro es levemente ms comn en varones, el 40% son mltiples, la mayora se localiza en el lbulo derecho pero pueden aparecer tambin en el lbulo izquierdo. El cuadro clnico es fiebre elevada, escalofros, malestar general, nuseas, vmitos, molestias y dolor en hipocondrio derecho. En el laboratorio presentan leucocitosis, aumento de la eritrosedimentacin, aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina puede estar aumentada a expensas de la bilirrubina directa. Se deben tomar muestras de hemocultivo y de material de los abscesos por puncin bajo control ecogrfico o tomogrfico. Un tercio de los abscesos son producidos por bacterias aerobias, un tercio por anaerobias y un tercio son mixtos por bacterias aerobias y anaerobias simultneamente.

Tratamiento
En caso de sospecha de grmenes gram positivos se cubrir sobre todo el Estafilococo aureus: vancomicina + rifampicina En caso de sospecha de grmenes gram negativos o anaerobios: se utiliza Ceftazidime + metronidazol. A veces puede ser necesario adems el drenaje simultneo del absceso bajo control ecogrfico. Si con dicho tratamiento no se lo puede controlar puede estar indicada la ciruga laparoscpica o a cielo abierto. Se recomienda la rpida ciruga en pacientes que toman corticoides o inmunosupresores.

Hgado de sepsis
Los pacientes spticos con fracaso multiorgnico pueden presentar hgado de sepsis con un aumento de la bilirrubina a predominio de la bilirrubina directa, con aumento franco de la fosfatasa alcalina y aumento de las transaminasas. Se producira por la liberacin de citoquinas que acompaa al cuadro sptico. Se produciran adems alteraciones de la excrecin biliar en el canalculo biliar.

Hepatitis por Salmonella


Es una hepatitis producida por Salmonella typhi y Salmonella paratyphi. Es ms comn en pacientes HIV positivos y en alcohlicos. El organismo invade y destruye a los hepatocitos, se forman agregados de clulas de Kupffer llamados ndulos tifoideos que

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representan la hiperplasia del sistema retculo endotelial y pueden provocar hepatomegalia. Clnicamente tienen fiebre alta y bradicardia relativa, con leucocitosis y desviacin a la izquierda. La ictericia es poco frecuente la mayora son anictricas. La relacin entre la ALT/LDH es mayor a 4, y hay un aumento leve de las transaminasas. El cuadro se puede complicar con sepsis, glomerulonefritis, abscesos hepticos, encefalopata, miocarditis, coagulacin intravascular diseminada y rabdomiolisis. Se tratan con ciprofloxacina durante 10 das.

Tuberculosis heptica
Se puede presentar de varias formas a) forma miliar (rara) b) hepatitis granulomatosa caseosa c) abscesos tuberculosos d) tuberculomas solitarios o mltiples. Se han descrito casos con evolucin a la insuficiencia heptica masiva. En su presentacin suelen tener fiebre de origen desconocido, dolor en hipocondrio derecho, disminucin de peso, hepatomegalia, aumento marcado de la fosfatasa alcalina e ictericia a predominio de bilirrubina directa. En la radiografas simples de abdomen se pueden ver calcificaciones hepticas y los abscesos y los tuberculomas se ven en la ecografa. Puede ser necesaria la biopsia laparoscpica, 35% son positivos para Mycobacterium tuberculosis. Se puede hacer PCR para tuberculosis de las lesiones encontradas. Se tratan con 4 drogas antituberculosas durante un ao.

Sfilis
En la sfilis secundaria suele haber hepatitis con ictericia, anorexia, hepatomegalia y disminucin de peso con aumento de la fosfatasa alcalina. Suele coexistir con un sndrome nefrtico por glomerulonefritis membranosa. En la sfilis terciaria hay gomas sifilticos que pueden simular una cirrosis o enfermedad metastsica heptica. Evoluciona a un hgado lobulado (hepar lobatum) y a la cirrosis. El diagnostico es bipsico y la VDRL es positiva.

Candidiasis
La candidiasis heptica es una complicacin muy grave de los pacientes con fiebre y neutropenia (en general pacientes tumorales que recibieron quimioterapia). Se presentan con fiebre, leucocitosis, ictericia y aumento sostenido y progresivo de la fosfatasa alcalina. En la tomografa computada luego de algunas semanas aparecen lesiones en ojo de buey. La laparoscopa muestra un higado con lesiones punteadas blanco amarillentas en su superficie. Se trata con anfotericina B liposomal, y con fluconazol. El pronostico es reservado y la mortalidad alta.

Absceso heptico amebiano


Es ms frecuente en varones de 20 a 40 aos, y en alcohlicos. Presentan fiebre alta, escalofrios y sudoracin profusa, con dolor intenso y constante en hipocondrio derecho que irradia a la escpula y al hombre derecho. El dolor aumenta con la tos y al respirar. Si se localiza en el lbulo izquierdo hay dolor epigstrico y del hombro izquierdo. Suelen presentar nuseas, vmitos y prdida de peso con diarrea. Hay hepatomegalia dolorosa, con dolor a la percusin de las costillas inferiores del lado derecho. En 10% de los casos hay ictericia. Los abscesos hepticos por amebas pueden ser nicos o mltiples. Como complicacin pueden extenderse a la cavidad torcica provocando derrame pleural, derrame pericrdico y fistulas con bronquios (el paciente expectora material 95

achocolatado). Tienen leucocitosis, aumento de la fosfatasa alcalina en 50% de los casos, y anemia. El 90% presenta anticuerpos antiamebianos positivos en la primera semana (dicha positividad puede durar aos). La ecografa y la tomografa permiten visualizar la lesin. Se lo trata con metronidazol intravenoso 500 mg cada 6 horas u oral 1 g cada 12 hs durante 15 das. Puede ser necesario el drenaje quirrgico sobre todo si hay abscesos complicados.

Hidatidosis
Los quistes hidatdicos suelen ser asintomticos, y contienen epitelios germinales que dan lugar a parsitos viables. La ecografia, la tomografia o la resonancia magntica permiten ver la formacin de los quistes hijos, la calcificacin de dichos quistes, la fibrosis periqustica que afecta al parnquima heptico, y la presencia de comunicaciones anormales entre los quistes y la va biliar. Pueden tener hipertensin portal La serologa es positiva en 90% de los casos. Tienen eosinofilia Se trata con albendazol por su alta eficacia y letalidad para los quistes hijos, 10 a 50 mg/kg/dia divididos en tres tomas. A veces se requiere tratamiento quirurgico con inyeccin previa de sustancias para matar a los quistes hijos antes de efectuar la reseccin. Se pueden hacer en estos casos albendazol + laparoscopia y drenaje laparoscpico de los quistes.

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CAPITULO 24 LESIONES HEPATICAS SOLIDAS BENIGNAS Y FRECUENTES


HEMANGIOMA HEPTICO
Es el tumor benigno ms frecuente del hgado. Puede alcanzar gran tamao y es ms frecuente en mujeres, entre 30 a 50 aos. Si mide ms de 4 cm se lo denomina gigante. Se cree que los estrgenos influencian su desarrollo. Pueden trombosarse y fibrosarse. La lesin suele ser asintomtica y se ubica en el lbulo derecho. Los gigantes dan sntomas en el 40% de los casos y si miden ms de 10 cm en todos los casos. Pueden producir molestias en hipocondrio derecho, saciedad precoz, anorexia y nuseas. Si sufren infarto y necrosis pueden provocar episodios dolorosos agudos. Puede detectarse una hepatomegalia con soplo a la auscultacin. En el hepatograma hay aumento de la fosfatasa alcalina pero rara vez hay ictericia. Es raro que sufran ruptura espontnea. Los gigantes se pueden complicar con coagulacin intravascular diseminada crnica. Pueden aumentar de tamao en el embarazo o si hay ingesta de anticonceptivos.

Metodologia diagnstica
Ecografa: la lesin es hiperecoica en el 70% de los casos y homogenea en el 65% de los casos. Puede tener realce acstico posterior. Tomografa con contraste: permite ver una lesin hipodensa que realza con el contraste con un llenado centripeto progresivo.Tsarda 3 minutos en llenarse y permanece hiperdensa por lo menos durante una hora. La sensibilidad y la especificidad es del 60%. Puede verse calcificaciones en su interior. Tomografa helicoidal: tienen una sensibilidad y una especificidad del 86%, pero es menor en las lesiones pequeas Resonancia magntica: tiene una sensibilidad mayor del 90%. Centellograma con hemates marcados con Tc99m: tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 70% para lesiones mayores de 2 cm. SPECT con hemates marcados con Tc99m mejora la sensibilidad y la especificidad a un 80%. La angiografa heptica se reserva para los casos con dudas diagnsticas. El diagnstico diferencial es con el cncer hepatocelular y con las mtastasis hepticas. El tratamiento es conservador. Slo se indica tratamiento quirrgico si hay sntomas graves o hay alguna complicacin (2% de los casos).

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL


Es el segundo tumor slido benigno heptico. Es ms frecuente en mujeres entre 20 a 50 aos, hay 2% de casos infantiles. Los estrgenos influyen en su crecimiento y en su sangrado. Se produce como respuesta hiperplsica a la hiperperfusin heptica o por una lesin vascular de una arteria ocluida en el lugar donde se desarrolla una lesion (lesion vascular congnita). Se nutren de sangre portal. Estn irrigados por una arteria anmala que se ramifica y lo abastece. La lesin es lobulada, delimitada pero no encapsulada. El tamao medio es de 5 cm, rara vez miden ms de 10 cm. Puede ser nico o mltiple. La lesin

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suele ser subcapsular y se localiza en el lbulo derecho. Rara vez producen malestar o dolor. La ruptura hemorrgica es poco frecuente. Puede presentar coagulacin intravascular diseminada crnica, y hepatomegalia sensible a la palpacin. En la ecografa las lesiones se ven claramente delimitadas de aspecto nodular, a veces puede detectarse una zona central de fibrosis. En la tomografa se observa una lesin hipodensa o isodensa que capta el contraste en forma homognea, pero en pocos minutos recupera su aspecto anterior. En 55% de los casos tienen una cicatriz fibrosa central, y 2% pueden presentar calcificaciones. En la resonancia magntica se visualiza como una lesin homogenea isointensa o levemente hiperintensa en T2. Los mrgenes de la lesin no estn bien definidos y se puede ver una cicatriz central hiperintensa en 50% de los casos. La resonancia magntica con administracin de partculas de xido de hierro supermagnetico permite diferenciar esta lesin de una lesin tumoral. Estas partculas suelen ser fagocitadas por las clulas de Kupffer. El centellograma con sulfuro de tecnecio 99m permite visualizar la lesin en 60% de los casos. La colegammagrafia con tecnecio 99m disida (acido sido-propil-iminodiactico) tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar estas lesiones. La angiografa permite en 40% de los casos detectar un patron irrigatorio con una arteria central y ramas vasculares como radios de una rueda. El diagnstico diferencial es con el cncer heptico, adenoma, hemangioma y metstasis. El tratamiento es la observacin cada dos aos. Suspender todo aporte de estrgenos. Si la lesin aumenta de tamao o tiene sntomas severos se aconseja su reseccin, puede intentarse adems su embolizacin con arteriografa.

ADENOMA HEPTICO
Son tumores benignos estrgeno-dependientes. Son ms comunes en mujeres que consumen anticonceptivos durante ms de 5 aos seguidos. Son raros en mujeres que no los consumen. Hay casos raros en pacientes con diabetes mellitus y con glucogenosis. Son tumores grandes, delimitados , con vasos de gran calibre en su superficie. Puede ser solitario o mltiple, pueden llegar a medir ms de 10 cm y tener reas de necrosis y de hemorragia en su interior. Las clulas que lo forman son similares a los hepatocitos normales. Tienen tendencia a sangrar porque sus sinusioides tienen paredes muy finas.

Cuadro clnico
Dolor abdominal intenso en 52% de los casos localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho, de aparicin repentina, ms comn durante la menstruacin. Shock por ruptura heptica con hemorragia intracapsular o intraperitoneal (6% de mortalidad) Hepatomegalia Dolor crnico en 30% de los casos Aumento de la fosfatasa alcalina, gamma GT y 5 nucleotidasa. Los pacientes con glucogenosis tipo I y tipo III suelen tener adenomas mltiples a edades precoces (menores de 20 aos) Se habla de adenomatosis heptica cuando hay ms de 10 adenomas (el diagnstico diferencial es con las metstasis multiples). Se han descrito en diabticos y en consumidores de andrgenos. Los adenomas hepticos pueden sufrir malignizacin.

Metodologia diagnstica
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La lesin se puede visualizar por ecografa , con una ecogenicidad interna variable. En la tomografa se observa una lesion hipodensa o isodensa muy vascularizada que capta irregularmente el contraste intravenoso. En la resonancia magntica el tumor muestra una seal debil o levemente hperintensa en T1 con realce heterogneo en T2 La angiografa permite diferenciarlo de un hepatocarcinoma.

Tratamiento
Debe ser resecado luego de un perodo de observacin sin estrgenos. Se reseca si tiene sintomas, si aumenta la alfa feto proteina, si aumenta de tamao, si tienen bordes irregulares o si hay alta sospecha de neoplasia. La ciruga programada tienen 1 % de mortalidad, pero la de urgencia un 5 al 8%. Los que tienen adenomas mltiples pueden requerir transplante heptico. La embolizacin permite evitar la hemorragia y disminuir el sangrado.

NODULOS REGENERATIVOS HEPTICOS.


Son ndulos regenerativos sin borde fibrosos distribuidos por todo el hgado con un tama entre 0,1 a 1 cm. En ellos se encuentran hepatocitos hipertroficos e hiperplasicos que comprimen al tejido parenquimatoso circundante provocando congestion y dilatacin sinusoidal. Pueden producirse por: a) colagenopatas b) sindrome de Felty c) enfermedades mieloproliferativas d) luego de quimioterapia e) enfermedad de Rendu Osler f) cirrosis biliar primria g) necrosis masivas y subamasivas hepticas h) en cirrosis cuando hay prdidas celulares extensas (11% de los casos) i) como zona de compensacin por atrofia de otras zonas hepticos como ocurre con el lbulo caudado atrfico en el Budd Chiari. Estos pacientes pueden tener hepatomegalia y aumento de la fosfatasa alcalina. En la ecografia se visulizan lesiones hiperecoicas o isoecoicas, en la tomografia se ven como lesiones hipointensas e hipovasculares. En la resonancia magntica son isointensos o ligeramente hiperintensos. Requieren a veces biopsia para su diagnstico diferencial.

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CAPITULO 25 MASAS MALIGNAS HEPTICAS FRECUENTES


CANCER HEPATOCELULAR
Representa el 6% de los cnceres, es ms frecuente en el sexo femenino. Un 76% de los casos ocurren en Asia y en Africa por la alta incidencia de hepatitis viral en dichas zonas. Las causas predisponentes son: Infeccin crnica por hepatitis B: los casos de transmisin perinatal pueden explicar la aparicin de casos en menores. Se producira por integracin del genoma viral al hepatocito. Infeccin crnica por hepatitis C: el riesgo es de 1,7% si tiene hepatitis crnica y de 2,5 % si tiene cirrosis. El riesgo es mayor si la infeccin se produce a una edad tarda. La protena central del virus C tendra potencial carcinognico. Alcoholismo crnico: actuaria como acelerador de las lesiones en pacientes con hepatitis B o C no diagnsticadas. Cirrosis: por ao la evolucin a hepatocarcinoma es del 3% de las cirrosis. El riesgo es mayor si hay una proliferacin celular hepatocitica alta. La presencia de ndulos grandes de regeneracin heptica es tambin factor de riesgo. Aflatoxina B1: es una sustancia fabricada por hongos del gnero Aspergillus flavus y otros similares. Los humanos que consumen alimentos y cereales contaminados tiene mayor incidencia de carcinoma heptico sobre todo en Asia y en Africa. Hepatopatas metablicas: se producen hepatocarcinomas en pacientes con hemocromatosis, dficit de alfa-1 antitripsina, porfiria cutnea tarda, tirosinemia, citrulinemia, glucogenosis tipo I y III, enfermedad de Wilson e intolerancia a la fructosa. Hepatopatas autoinmunes: sobre todo cirrosis biliar primaria, es ms raro en la hepatitis autoinmune. Exposicin al Thorotrast: (dixido de torio) se utilizaba en estudios diagnsticos radiactivos: las lesiones tardan aos en desarrollarse, el torio radiactivo queda atrapado dentro de las clulas de Kupffer. Se discute si predisponen o no a la aparicin del tumor el tabaquismo y los anticonceptivos.

Clasificacin histolgica
Se clasifica en nodular o masivo (difuso, infiltrante, ms extenso puede tener ndulos satlites) Histolgicamente se distingue: a) Trabecular: los hepatocitos se disponen en cordones b) Acinar: los hepatocitos se disponen en acinos c) Compacto: los hepatocitos forman una masa solida sin sinusoides d) Escirro: tienen tejido conectivo abundante e) Fibrolamelar: est formado por clulas grandes eosinfilas, rodeadas de bandas fibrosas con una organizacin laminar, son el 1% de los casos y se ven en adultos jvenes. Segn su grado de diferenciacin se clasifican en bien diferenciados, medianamente diferenciados y poco diferenciados.

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Cuadro clinico
a) Dolor y molestia en hipocondrio derecho por la hepatomegalia b) Ictericia hepatocelular

Metodologa diagnstica
a) b) c) d) Ecografia cada 6 meses en todo paciente con cirrosis o hepatitis crnicas Aumento de la alfa feto protena en sangre mayor a 400 ng/ml Tomografia computada helicoidal: son masas hipervascularizadas Biopsia por laparoscopa o guiada por tomografa o ecografa (pueden tener como complicacin hemoperitoneo en 0,5% de los casos, y diseminacin del tumor en el trayecto de la aguja en 3 al 5% de los casos. e) Resonancia magntica

Clasificacin por estados


Estadio A: tumor solitario de menos de 5 cm, o hasta 3 ndulos menores de 3 cm. Con una insuficiencia heptica clase Child Pugh A o B, sin invasin vascular: a 5 aos con la resecin estn vivos el 51%, con el transplante heptico estn vivos el 74% y con instilacin de etanol en el tumor el 27%. Estadio B: tumor muy grande o multinodular con ndulos grandes. Con Child Pugh A o B . A cinco aos estn vivos solo el 16%, tratamientos paliativos Estadio C: con invasin vascular o diseminacin extraheptica con estado A o B de la clasificacin de Child Pugh., a los cinco aos no hay sobrevivientes. Estadio D: cualquier lesin con Child Pugh C es considerado terminal.

Tratamientos propuestos
a) Reseccin del tumor, sobre todo si asienta en hgado normal o en hgado cirrtico y estadio A . b) El transplante heptico es la mejor opcin del estadio A pero debe efectuarse rpido lo que no siempre es posible por la falta de donantes. Sino se puede efectuar reseccin segmentaria o subsegmentaria heptica. c) En pacientes con tumores no operables las opciones son: 1) inyeccin de etanol o de cido actico al 50% intratumoral 2) termoablacin del tumor con lser, microondas o radiofrecuencia 3) quimioembolizacin por la arteria heptica 4) radioterapia paliativa.

COLANGIOCARCINOMA
Es un cncer de los conductos biliares intrahepticos. Representa el 10% de los tumores hepticos, el 90% siente en hgado normal y en 10% en hgado con patologia predisponente. Estos tumores son ms comunes en ancianos y son muy frecuentes en Sur y Este de Asia. Las enfermedades que predisponen a su aparicin son: a) Fibrosis heptica congnita b) Enfermedad de Caroli c) Hgado poliqustico 101

d) Complejo de von Meyenburg e) Atresia de la va biliar f) Litiasis biliar y coledociana (por la presencia de hepatolitiasis en 10% de los casos) g) Colangitis esclerosante (7% de los casos) h) Enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo colitis ulcerosa i) Parasitosis hepticas por Clonorchis sinensis o Opisthorchis viverrini. Histolgicamente estos tumores se clasifican en perihiliares (derivados de los conductos hepticos o tumor de la bifurcacin o de Klatskin) y perifricos. Pueden diseminarse por va intraductal. Son adenocarcinomas.

Cuadro clnico
Se presentan con ictericia hepatocelular por obstruccin de la va biliar con aumento de la fosfatasa alcalina, la 5 nucleotidasa y la gamma GT. Pueden producir aumento del Ca 199 y del antgeno carcinoembrionario. La lesin se detecta en la ecografa y en la tomografia con dilatacin de la va biliar intraheptica. En tumores pequeos el SPET es la tcnica ms sensible. La colangioresonancia y la colangiografa retrgrada endoscpica o transparietoheptica por puncin pueden ser tiles para visualizar la lesin. La biopsia bajo control ecogrfico hace el diagnstico en 70% de los casos.

Estados
IIIIIIIVInvade slo el conducto biliar Invade tejido periductal Invade ganglios linfticos regionales Ganglios u rganos alejados (metstasis peritoneales y hepticas)

La invasin hiliar y portal y de la arteria heptica deben tenerse en cuenta ya que pueden contraindicar la reseccin.

Tratamiento
Ciruga: a los cinco aos la sobrevida es del 17% Tratamientos paliativos: responde poco a la quimioterapia y radioterapia.

METASTASIS HEPATICAS
Son las lesiones hepticas malignas ms frecuentes. La mitad de los cnceres avanzados tienen metstasis hepaticas. Los tumores que ms frecuentemente las provocan son: a) Cncer de colon y recto: 20% tienen metstasis en el momento del diagnstico y 50% la desarrollan luego de la extirpacin del tumor. b) Tumor carcinoide c) Insulinomas, gastrinomas y glucagonomas d) Cncer de pncreas y de estmago e) Cncer de vescula y va biliar f) Cncer de pulmn y de mama g) Melanomas oculares h) Estroma gastrointestinal i) Sarcoma retroperitoneal 102

j)

Cncer de rin.

Metodologa diagnstica
a) La tomografa computada detecta el 95% de las lesiones de ms de un centmetro. Descarta otras lesiones que contraindican la ciruga b) SPET: Tiene alta sensibilidad y especificidad para su diagnstico. c) Resonancia magntica: permite ver mejor si hay compromiso vascular d) Colangioresonancia.

Tratamiento
En el cncer colo rectal: Quimioterapia con fluorucacilo responde 15 al 30%, asociado a irinotecan responden el 40%. Reseccin quirrgica con ecografa heptica en quirfano. Supervivencia a 5 aos del 26 al 40%. Si recidivan nuevamente se pueden reoperar pero la sobrevida desciende a 15 al 40% a cinco aos. Si son mltiples y de ambos lbulos se puede plantear el transplante heptico. En tumores endcrinos el tratamiento es el transplante heptico. Existen tecnicas de manejo alternativas que son: a) Criociruga b) Ablacin por rediofrecuencia por va laparoscpica o percutnea c) Laser, ultrasonido, implantes radiactivos, microondas d) Quimioembolizacin por la arteria heptica e) Quimioterapia directa en la arteria heptica (permite administrar dosis superiores de quimioterapia).

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CAPITULO 26 EL PACIENTE CON VESICULA PALPABLE


La palpacin de la vescula biliar se efecta con el paciente en el decbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y el mdico ubicado a su derecha. La mano semiflexionada en cuchara inicia el examen en la fosa ilaca derecha y asciende progresivamente hasta el hipocondrio derecho en cada pausa espiratoria, hasta que percibe la conformacin redondeada del borde de la vescula. Si la vescula est muy agrandada puede intentarse la maniobra del peloteo colocando una mano en la region lumbar derecha y otra en la cara anterior del abdomen, al hacer presin por detrs se percibe el peloteo vesicular por delante. Lo habitual es que la vescula excursione con la respiracin, pero dicha movilidad puede ser interferida por una inflamcin perivesicular que la fije a las estructuras adyacentes. El agrandamiento vesicular puede comprobarse en dos situaciones clnicas. Vescula palpable con ictericia. El hallazgo de una vescula agrandada indica que la ictericia es provocada por una obstruccin de la va biliar principal por debajo del cstico hasta la papila de Vater. En cambio, si el obstculo al trnsito biliar est emplazado en el conducto heptico, la regla ser la ausencia de una vescula palpable. Tampoco se producir la distensin vesicular, si la vescula sufri previamente algn proceso inflamatorio y se trata de una vescula escleroatrfica. Existen dos causas de agrandamiento vesicular asociado a ictericia: a). Aquel que sufre variaciones de tamao coincidentes con los cambios de la presin intracanalicular y que caracteriza obstrucciones transitorias de las vas biliares. Constituye la vescula en acorden de Mirizzi. Esta variedad puede hallarse en la litiasis coledociana y en cncer de la ampolla de Vater. b). El aumento progresivo y permanente del volumen vesicular, que se observa en los obstculos permanentes y definitivos Es caracterstico del cncer de cabeza de pncreas y se conoce como signo o ley de Courvoisier Terrier ( o signo de Bard y Pic) Este signo puede ocurrir tambin en el cncer del coldoco y en cncer del confluyente coldocoheptico-cstico. Vescula palpable sin ictericia. a). Hidrocolecisto e hidropiocolecisto: la implantacin permanente de un clculo en el bacinete o su enclavamiento en el conducto cstico, origina hidropesa vesicular. El reservorio acumula un lquido blanquecino o ligeramente xantocrmico, denso por abundante cantidad de mucopolisacaridos debido a un proceso de transudacin, y secrecin mucosa (bilis blanca). Si sobreviene una hemorragia intravesicular, se establece un hemocolecisto. Si el contenido es purulento se trata de un hidropiocolecisto o empiema vesicular. b). Vlvulo de la vescula. Es originado por la torsin alrededor del vestbulo vesicular o del conducto cstico. Se produce en pacientes con vescula pndula o colgante y los factores predisponentes, como visceroptosis y la multiparidad. El cuadro clnico se caracteriza por un dolor agudsimo; nuseas; vmitos; discreta distensin abdominal (por leo paraltico); rpida agravacin del estado general por gangrena de vescula, debido al compromiso del pedculo vascular. Vescula palpable a veces del tamao de una cabeza de feto. 104

c). Cncer de vescula. Se trata de un tumor de escasa movilidad, duro e irregular cuando ha invadido gran parte de la pared vesicular, cuyo volumen aumenta progresivamente.

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CAPITULO 28 FORMACIN DE LA BILIS Y LITIASIS BILIAR


La bilis es fabricada en el hepatocito y es secretada hacia el canalculo biliar formado entre dos hepatocitos adyacentes unidos por uniones estrechas (en las colestasis dichas uniones estrechas se pueden romper y la bilis se vierte en el espacio intersticial y puede llegar a la sangre). La membrana del hepatocito que mira al canalculo biliar tiene microvellosidades. El canalculo biliar desemboca en los conductillos biliares ms pequeos, los conductos de Hering, estos conductos sufren unas 12 ramificaciones hasta llegar a los hepticos derecho e izquierdo y desembocar en el coldoco. Las clulas que revisten los conductos fabrican bicarbonato. La bilis es una solucin acuosa isosmtica con el plasma, por lo cual tiene alta concentracin de sodio. Los principales componentes de la bilis son el colesterol, y la fosfatidilcolina, la bilirrubina conjugada y las sales biliares. Se excretan por la bilis los metales divalentes como el cobre, hierro, manganeso y cinc. El epitelio de los conductos fabrica inmunoglobulina A. El flujo biliar tiene dos fases, una dependiente de la secrecin de sales biliares y una independiente de ellas (esta ltima dependera de sustancias osmticamente activas eliminadas por la bilis, como el glutatin). Cada sal biliar tiene un determinado potencial colertico (estimulante de la produccin de lquido biliar) El cido ursodexosiclico tiene una alta accin colertica que es mayor que el cido tauroclico o taurodesoxiclico. La secrecin de los conductos biliares esta estimulada por la secretina que se forma en el duodeno ante la llegada de cidos grasos y sales biliares. La somatostatina frena la produccin de los conductos biliares. Se denomina colestasis a una alteracin en la formacin y excrecin de la bilis que puede ocurrir en el hepatocito o en los conductos biliares. Es un trmino amplio que incluye a cualquier situacin que afecte la produccin de la bilis, su transporte o su recirculacin enteroheptica. La litiasis biliar afecta al 10% de los habitantes de occidente. Los clculos biliares se dividen en 3 grupos. a) Clculos de colesterol b) Clculos de pigmento negro c) Clculos de pigmento marrn. Las sales biliares se sintetizan en el hgado, se forman a partir de los cidos biliares que qumicamente derivan del colesterol, y en su sntesis participan la 7 hidroxilasa y la 27 hidroxilasa. Las sales biliares primarias son el trihidroxicolato y el quenodexosicolato. Luego ellas sufren un proceso de conversin por accin de las bacterias intestinales dando lugar a las sales biliares secundarias como los deoxicolatos, el ursodexociclico, y el monohidroxilitocolato. El 95% de los cidos biliares se reabsorben en el ileon y regresan por la sangre al hgado, siendo captados por los hepatocitos. Esta recirculacin enteroheptica ejerce un feedback negativo sobre la produccin de sales biliares en el hgado. Las sales biliares, la bilirrubina y el colesterol se deben mantener en determinadas proporciones en la bilis y si dicha proporcin se modifica se produce la precipitacin de alguno de los componentes y la formacin de clculos.

Clculos de colesterol

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El contenido relativo de colesterol de la bilis se expresa habitualmente como indice de saturacin del colesterol. La supersaturacin de colesterol de la bilis disminuye la motilidad de la vescula, favoreciendo la formacin de clculos. Adems la bilis sobresaturada de colesterol estimula la produccin de mucina y su eliminacin en la bilis, lo que favorece la formacin de cristales de colesterol, y luego de clculos. Ambos factores favorecen la precipitacin de los cristales de colesterol y la formacin de clculos de tamao grande. Las concentraciones elevadas de deoxicolato facilita la formacin de clculos de colesterol. Ello se debe a que esta sal biliar tiene una accin detergente muy intensa sobre las membranas de las clulas que forman el canalculo biliar, deprivndolas de colesterol. Factores predisponentes a la formacin de clculos 1- Estrgenos endgenos y exgenos, sobre todo en los aos premenopusicos. Ello se debe a la regulacin en alza de los receptores LDL con aumento de la eliminacin biliar de colesterol. 2- Embarazo: es un periodo de alto riesgo para la formacin de clculos por las cifras elevadas de estrgenos y porque la progesterona estimula la contractilidad de la vescula biliar. Hasta 50% de las embarazadas pueden tener barro biliar y 10% desarrollan clculos. 3- La obesidad por la mayor sntesis de colesterol y mayor excrecin biliar. 4- El rpido descenso de peso ya que altera la contraccin de la vescula biliar y aumenta la saturacin de la bilis con colesterol. Ello ocurre por ejemplo en la ciruga baritrica, se aconseja dar profilaxis con cido ursodesoxiclico. 5- La hipertrigliceridemia porque se la ha relacionado con clculos de colesterol, porque estos pacientes tienen una recirculacin enteroheptica de sales biliares reducida. 6- La hipercolesterolemia, sobre todo si hay niveles bajos de HDL colesterol. 7- Los fibratos y el cido nicotnico aumentan la saturacin biliar de colesterol. 8- La hiperinsulinemia con resistencia perifrica a la accin de la insulina, y la diabetes tipo II, por un vaciamiento vesicular disminuido y por aumento de la saturacin biliar de colesterol. 9- Los pacientes con lesiones medulares 10- Los acromeglicos tratados con octeotride 11- Tratamientos prolongados de fstulas intestinales con octeotride. En raros casos puede haber clculos de colesterol que se forman directamente en las vas biliares y an en las vas biliares intrahepticas. Suele ocurrir ello en pacientes con mutaciones de la fosfatidilcolina lipasa y con una secrecin biliar de fosfatidil colina alterada.

Calculos biliares de pigmento negro


Estn formados por una sal clcica de bilirrubina no conjugada. Ello se produce por la accin de una glucuronidasa tisular y por degradacin no enzimtica de la bilirrubina conjugada. La mucina forma tambin la matriz estructural de estos clculos . Se forman cuando aumenta mucho la excrecin de bilirrubina por la bilis como ocurren en las anemias hemolticas crnicas. Otras causas son: a) la enfermedad de Crohn por una mayor absorcin colnica de bilirrubina no conjugada. b) Los pacientes que reciben nutricin parenteral durante varias semanas por mayor liberacin de CCK y menor motilidad vesicular y mayor absorcin de bilirrubina no conjugada a nivel intestinal.

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Clculos biliares de pigmento marrn


En las sociedades occidentales los clculos de pigmento marrn se forman en el coldoco, en pacientes que han sufrido colecistectomas previas (a veces precipitan sobre un pequeo clculo retenido, o por material de sutura presente en el coldoco. La presencia de diverticulos duodenales o ligera estenosis del coldoco facilita su formacin. En los pases orientales son frecuentes los clculos como secuela de la infeccin por el parsito Clonorchis sinensis, son clculos de bilirrubinato de calcio, y suele haber bacterias en el corazn del clculo.

Barro biliar
El barro biliar llamado tambin microlitiasis es un paso previo a la formacin de clculos tanto de colesterol como de pigmento negro, pero slo una minora de los que presentan barro biliar terminan desarrollando clculos. El barro puede estar compuesto por cristales de colesterol o grnulos de bilirrubina en una matriz de mucina. Los pacientes que reciben alimentacin parenteral prolongada y los que reciben tratamientos prolongados con ceftriaxona pueden tener barro biliar.

Clinica de la litiasis biliar


Slo un 15 al 20% de los pacientes con clculos presentan sntomas, siendo el motivo de consulta ms frecuente el clico biliar. Pueden presentar por la presencia crnica de clculo los siguientes molestias: a) dispepsia, eructos frecuentes, flatulencia b) sabor amargo en la boca con asco al cigarrillo c) cefaleas frecuentes d) molestias crnicas en hipocondrio derecho e) intolerancia a los fritos y a las grasas con maladigestin El clico biliar se manifiesta con un dolor intenso en epigastrio e hipocondrio derecho que puede irradiar a la espalda, al hombro derecho o a la escpula derecha. El dolor se produce por la impactacin de un clculo en el conducto cstico o en la ampolla de Vater. El dolor es intermitente y acompaado de nuseas y vmitos. Las otras complicaciones de la litiasis biliar son: a) Colecistitis aguda b) Colecistitis cronica: se produciria en pacientes con episodios recurrentes de colecistitis leves lo que provocara fibrosis, atrofia y perdida de funcin de la vescula c) Coledocolitiasis d) Colangitis bacteriana aguda e) Pancreatitis biliar f) Fstula vesculo-entrica con riesgo de ileo biliar

Otras patologa de la vescula


a) Cncer de vescula: es muy poco frecuente como complicacin de una litiasis, es ms comn si hay clculos de ms de 3 cm por ello en dichos casos se aconseja la colecistectoma. b) Vescula de porcelana: es una vescula en la cual hay una fina calcificacin intramural difusa, que hace que la vescula se vea toda blanca en la radiologa. Tiene alta predisposicin al cncer vesicular y deben ser colecistectomizados. 108

c) Plipos vesiculares: el paciente debe sufrir colecistectoma ya que pueden malignizarse, se detectan en la ecografa.

Metodologa de estudio del paciente con litiasis


a) Rx de abdomen simple: slo 25% de los clculos tienen la cantidad de calcio necesaria como para ser visto en la radiografa simple. La presencia de aire en la vescula indica la presencia de una fstula vesculo-entrica. b) Ecografa: es el mtodo ms barato de estudio de la vescula biliar. Tiene una sensibilidad del 95% para la deteccin de clculos mayores de 2 mm. Puede detectar la presencia de barro biliar, si hay clico biliar pueden tener el signo de Murphy ecogrfico positivo (dolor en hipocondrio derecho al comprimir con el transductor ecogrfico). En cambio , solo detecta el 25-40% de los clculos del coldoco. Detecta bien la dilatacin de la va biliar (se define cuando el coldoco mide ms de 7 mm) c) La tomografa computada abdominal es til para descartar cncer de pncreas, pancreatitis agudas y crnicas. d) Colecistografa oral: slo se usa en pacientes en quienes se planea la disolucin de los clculos biliares con tratamiento por va oral, ya que permite evaluar la permeabilidad del cstico y el contenido de colesterol de los clculos. e) Gammagrafia vesicular: se efecta con la administracin intravenosa de cido iminoactico marcado con TC 99m. Permite diagnosticar colecistitis aguda y evaluar la permeabilidad del cstico y detectar fugas postoperatorias luego de la ciruga de la va biliar. Si no se visualiza la vescula, tiene una sensibilidad del 92% para el diagnstico de colescistitis aguda. f) Colangioresonancia: es til para el diagnstico de la causa del sndrome coledociano, tiene una sensibilidad del 90% para la deteccin de clculos coledocianos. g) Ecografa endoscpica: tiene una sensibilidad del 95% es til sobre todo en pacientes obesos y con clculos muy pequeos o para detectar barro biliar. h) Colangiografa retrgrada endoscpica: permite no slo visualizar sino adems extraer clculos de la va biliar. Si los clculos son grandes antes de removerlos se pueden romper con el litotriptor mecnico o con pulsos de lser u ondas de choque. i) Colangiografa transparietoheptica: es til sobre todo para visualizar los conductos hepticos y su confluencia. j) Aspirado duodenal luego de administracin de CCK, permite obtener bilis con cristales de colesterol o de bilirrubinato de calcio.

Tratamiento de los clculos


Si el paciente est sintomtico con clicos o sntomas generales intensos y molestos se indica la colecistectoma laparoscpica, slo 5% requieren ciruga a cielo abierto. La ciruga laparoscpica tiene una tasa de lesin de la via biliar del 0,2 al 0,5%. Las complicaciones ms comunes son : a) fuga de bilis con dolor postoperatorio y fiebre, se trata con colocacin de endoprtesis mediante una colescistografa endoscpica retrgrada, lo que permite el cierre de la fstula. b) Estenosis de la va biliar: puede dilatarse por endoscopa con colocacin de prtesis pero puede requerir ciruga reparadora. En las colecistitis se prefiere el abordaje directamente en agudo, sobre todo en ancianos y en diabticos. La colescistostoma se usa muy poco solo en pacientes muy inestables en terapia intensiva.

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Complicaciones a largo plazo de la colecistectoma


a) Diarrea 5% de los casos por mayor circulacin enteroheptica de las sales biiares. Se puede tratar con colestiramina. b) Leve aumento de la incidencia de cncer de colon derecho sobre todo en mujeres.

Tratamientos alternativos de la litiasis


a) Disolucin con administracin oral de acido ursodexosiclico. Este cido reduce la secrecin biliar de colesterol inhibiendo la absorcin intestinal de colesterol. Evita la cristalizacin del colesterol. Slo es eficaz en 75% de los casos con clculos de colesterol, pequeos de menos de 5 mm, con una vescula funcionante constata mediante colescistografa oral. La dosis de la droga es de 8 a 12 mg/kg por da al acostarse,y requiere uno o dos aos de tratamiento. Pueden reaparecer los clculos en 50% de los casos al suspender la droga. El tratamiento disminuye los episodios de clico biliar. b) Litotricia extracorprea con ondas de choque: permite fragmentar los clculos grandes a clculos de menos 5 mm, el riesgo es que los clculos pequeos se pueden movilizar y producir colecistitis y pancreatitis. c) Instilacin de disolventes o detergentes en la vescula. Se instila metil-ter-butil ter por un catter transheptico por va percutnea, lo que disuelve el 90% de los clculos. Puede producir fstulas biliares persistentes como complicacin.

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CAPITULO 28 CANCER DE VESICULA BILIAR Y VIA BILIAR-AMPULOMAS


CANCER DE VESCULA BILIAR
El carcinoma de vescula biliar es un tumor poco frecuente y de mal pronstico. Su edad de aparicin suele ser alrededor de los 70 aos, siendo 3 veces ms comn en la mujer. El 95% de los pacientes con cncer de vescula tienen colelitiasis, y a veces hace su presentacin con un cuadro concomitante de colecistitis. Tambin los portadores de vescula de porcelana tienen un 50% de probabilidad de malignizacin. El tumor tiende a extenderse e invadir localmente precozmente sobre todo a los segmentos IV y V del hgado que forman el lecho vesicular, y por va linftica hacia el coldoco. Son muy pocos los pacientes con lesiones que pueden ser quirrgicamente resecadas, ya que la invasin al hilio heptico suele ser precoz. Los pocos casos que se diagnstican precozmente pueden operarse y efectuarse reseccin de la vescula acompaadas de reseccin en cua o resecciones segmentarias hepticas, con extraccin de ganglios para-duodenales y del hilio heptico. Los casos avanzados suelen mostrar a un pacientes con dolor en hipocondrio derecho, ictericia, nuseas, vomitos y prdida de peso. Puede recurrirse a cirugas paliativas de drenaje biliar o duodenal, slo para mejorar la calidad de la sobreviva. A veces se utilizan prtesis de drenaje de la va biliar que se colocan mediante ciruga o endoscopias retrogradas. La sobrevida suele ser de pocos meses. No suelen responder a la quimio o a la radioterapia. CANCER DE LA VA BILIAR El cncer de la va biliar (colangiocarcinoma) es un tumor infrecuente y de mal pronstico. Los pacientes suelen morir entre 4 a 6 meses de efectuado el diagnstico. Pueden ser tumores papilares, nodulares y difusos. Los nodulares y difusos aparecen en los conductos hepticos y en el coldoco superior, en cambio los papilares son ms comunes en el coledoco distal. La colangitis esclerosante es un factor predisponente para la aparicion del cncer de la va biliar. La edad media de aparicin es de 55 aos y es ms comn en varones. El cancer de los conductos hepticos que asienta en la unin entre ambos hepticos se conoce con el nombre de tumor de Klatskin o tumor del carrefour (encrucijada), y representa el 50% de los tumores de la va biliar. Para su diagnstico se recurre a la colangioresonancia y a la colangiografia transparietoheptica con aguja fina, que no solo permite precisar su localizacin sino adems extraer bilis y efectuar una citologa del material extrado para confirmar la malignidad en 75% de los casos. El tumor no es resecable si se extiende a ambos hepticos con prolongacin intraheptica, si hay invasin de la porta o de la arteria heptica. En caso del compromiso vascular puede intentarse an la ciruga pero se deberan reconstruir los vasos afectados. En la ciruga se deber resecar adems el lbulo caudado heptico. En los pocos casos en los que se reseca el tumor se repara la lesin con una hepatoyeyunostoma. El tumor no responde bien a la quimio ni a la radioterapia. En casos en que la reseccin es imposible se coloca una prtesis endoluminal como tratamiento paliativo. Los tumores del coledoco ms cercanos al duodeno suelen ser resecables en un 80%. El mejor medio diagnstico es la colangioresonancia y la colangiopancreato grafia retrograda endoscopica. En estos casos el tratamiento quirrgico es la pancreatoduodenotoma. Si no puede resecarse se colocan prtesis intraquirrgicas o por va endoscpica para paliar la ictericia. No responde a la quimio ni a la radioterapia. A los 5 aos slo estn vivos el 15%.

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AMPULOMAS
Son tumores que surgen hasta 1 cm de la ampolla de Vater y pueden ser de origen duodenal, del pncreas, del coldoco o de la propia ampolla de Vater. Pueden ser benignos o malignos. El 80% ocurren en ancianos entre 60 y 80 aos. El fumar cigarrillos ha sido relacionado con estos tumores. Pueden presentarse microscpicamente con protrusin intramural, con protrusin expuesta y a veces como tumor ulcerado. La mayora son adenocarcinomas (se han descrito carcinoides, linfomas y sarcomas). Puede ser tumores benignos como el adenoma velloso, lipomas, fibromas y leiomiomas. A veces es difcil determinar preciruga si el tumor es benigno o maligno. En el cuadro clnico presentan un sndrome coledociano, con la carcterstica de que la ictericia puede ser fluctuante ya que suelen sufrir necrosis parciales. Pueden sangrar y producir hemobilia con hemorragia digestiva alta, u oclusin de la va biliar por cogulos. Pueden presentarse con dolor abdominal, prdida de peso, nuseas y vmitos. En 20% de los casos pueden producir pancreatitis. Como sndrome paraneoplsico pueden tener trombopata asociada a tumores. Pueden complicarse con colangitis infecciosa. Los estudios utilizados en su diagnstico son : la ecoendoscopa, la tomografia computada abdominal con contraste oral e intravenoso, la colangio resonancia y la colangiografa endoscpica retrgrada para efectuar toma de biopsia y cepillado de la lesin. El tratamiento quirrgico se efecta en los casos con comprobacin de malignidad o alta sospecha de malignidad, se puede efectuar la pancreatoduodenectoma completa, o en algunos casos la ampulectoma con derivacin yeyunal de la va biliar. En lesiones benignas se ha intentado el tratamiento endoscopico con stent, con la destruccin de la masa con laser o radioterapia con braquiterapia.

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CAPITULO 29 CANCER DE PANCREAS


El cncer de pncreas es en frecuencia el octavo tumor maligno en el sexo masculino y el sptimo en el femenino. Es de elevada mortalidad, ya que representa la cuarta causa de muerte por cncer. En los ltimos 30 aos se ha incrementado la tasa de mortalidad un 12 % en hombres y un 26 % en mujeres. La edad media de aparicin es de 67 aos. Los varones tienen un riesgo 1,4 a 1,5 veces ms alto que las mujeres. Se ha descrito mayor riesgo en raza negra, hawaianos, judios y polinesios. Es ms comn en individuos de grupos socioeconmicos bajos. Los qumicos, obreros del coque, metalrgicos y obreros de fbricas de gasolinas, tienen un riesgo quntuple, debido a la exposicin a solventes y compuestos del petrleo. El habito de fumar (por lo menos 2 atados por da) duplica el riesgo de carcinoma de pncreas. Se ha postulado su asociacin con el consumo de caf, alcohol y grasas. La pancreatitis crnica puede predisponer a la aparicin de procesos malignos pancreticos. Los pacientes con diabetes mellitus tienen mayor riesgo de sufrir cncer de pncreas.

CUADRO CLINICO
Los tumores localizados en la cabeza del pncreas concurren a la consulta por marcada prdida de peso y de apetito, ictericia obstructiva por sindrome coledociano con aumento de la fosfatasa alcalina, la 5 nucleotidasa y la gammaglutamiltranspeptidasa, prurito, coluria y acolia. Otros motivos de consulta pueden ser dolor, nuseas, vmitos, malestar general por la compresin de la segunda porcin del duodeno. Al examen fsico pueden presentar el llamado signo de Courvoisier (vescula palpable dilatada e indolora). Por la prdida de las secreciones excrinas pancreticas por oclusin del conducto de Wirsung puede haber esteatorrea y sindrome de malabsorcin. Los tumores localizados en el cuerpo y cola del pncreas producen prdida de peso, dolor que puede localizarse en epigastrio o en la espalda en la zona lumbar a la altura de L1-L2 por invasin del plexo solar y las vrtebras, debilidad, nuseas, vmitos, anorexia, hepatomegalia, constipacin, masa abdominal palpable, ascitis, intolerancia a las grasas. El 20% de los tumores localizados en la cola presentan diabetes por destruccin de los islotes de Langerhans que se localizan preferencialmente all. Es comn que los tumores de la cola del pncreas invadan el bazo, la vena esplnica y obstruyan el ngulo de Treitz. Por la presencia de metstasis pueden tener hepatomegalia nodular, compromiso neurolgico, ndulos pulmonares, invasin del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio centinela de Virchow). Los sindromes paraneoplsicos ms descritos con este tumor son: la tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau) y el sndrome de paniculitis-artritis-eosinofilia o enfermedad de Webber-Christian que se presenta con episodios febriles recurrentes con eosinofilia, poliartritis y grupos de ndulos subcutneos eritematosos. Se ha descrito la aparicin de cuadros severos depresivos asociados con la aparicin de esta neoplasia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En ocasiones puede ser difcil la diferenciacin entre una pancreatitis crnica y un carcinoma. An con las tomas biopsias pueden a veces los resultados ser controvertidos, y muchas veces es la evolucin ulterior del cuadro la que nos indica el diagnstico adecuado. Otros diagnsticos diferenciales a tener en cuenta son los pseudoquistes del 113

pncreas, y los tumores benignos pancreticos como el adenoma, cistoadenoma, fibroadenoma, lipoma, hemangioma y linfangioma. METODOLOGIA DE ESTUDIO La tomografa computada es el mejor estudio para la determinar la extensin de la enfermedad, permite evaluar la afectacin ganglionar y la extensin a otros rganos abdominales. Ha demostrado tener una sensibilidad del 78% y una especificidad del 80% para la determinacin de masas pancreticas. La puncin aspiracin transabdominal con aguja guada por tomografa permite tomar biopsias dirigidas y diagnosticar el 87-100% de los casos. Antgeno carcinoembrionario. Aumenta sus niveles plasmticos un 80% en pacientes con alguna patologa pancretica, pero es un hallazgo inespecfico, ya que aumenta en procesos benignos y malignos, aunque esta demostrado que el aumento por encima de los 10 ng/ml evidencia una patologa pancretica maligna avanzada. Antgeno pancretico oncofetal. Es una glucoprotena (POA) que aumenta 77-90% en los casos de enfermedad pancretica maligna. Antgeno Ca 19-9. Es un antgeno asociado con tumor, aumenta un 80% en procesos malignos pancreticos, pero solo el 8% en las patologas benignas y 1% en los sujetos normales. Ecografa abdominal. Representa un excelente mtodo de screening para las masas pancreticas, tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 84% Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Permite visualizar el carcinoma periampollar, as como la infiltracin o la obstruccin del conducto pancretico por el tumor, su precisin diagnstica es del 85% y si se asocia a citologa biliar puede llegar a ser del 90%.

ANATOMA PATOLGICA DEL CNCER DE PANCREAS


En lo que respecta a su localizacin, los ms comunes son los de la cabeza del pncreas (73%), el cuerpo representa el 20% y la cola solamente el 7%. Desde el punto de vista histolgico 80% son adenocarcinomas, un 8% pueden ser carcinomas adenoescamosos o de clulas gigantes. Son tumores raros el cistoadenocarcinoma, el carcinoma de clulas acinares, el carcinoma papilar y qustico, el anaplsico, el microadenoma, el sarcoma y el linfoma (ver tumores raros pancreticos) Al momento del diagnstico hay metstasis en 50% de los casos. Por contiguidad las lesiones en la cabeza del pncreas invaden duodeno 19% y estmago 11%. Los tumores del cuerpo del pncreas comprometen bazo 14%, colon transverso 12%, estomago 5% y duodeno 5%. Las lesiones de la cola del pncreas afectan a la glndula suprarrenal izquierda 24%, bazo 14%, colon transverso 14%, estmago 5%, rin izquierdo 5% y yeyuno 5%. Las clulas malignas se diseminan muy fcilmente a travs de los conductos linfticos a los ganglios pancreticos superiores e inferiores, gstricos, pilricos, mesentricos y pancreaticoduodenales anteriores. Las clulas tumorales pueden desprenderse hacia la cavidad peritoneal e implantarse en la superficie de cualquier vscera intraabdominal o en el propio peritoneo produciendo ascitis tumoral o ileo. Las clulas malignas que acceden al torrente sanguneo viajan a travs de los vasos porta, portovertebrales y portosistmicos hacia rganos alejados. Los principales sitios de metstasis son: los ganglios linfticos regionales 50-75%, hgado 70%, pulmones 15-30%, peritoneo 25%, glndulas suprarrenales 29%, duodeno 67%, estmago 25-40%, bazo 1235%, vescula biliar 10%, rin 7%, intestino delgado 7%.

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ESTADIFICACIN
Estadio tumoral Tx. Tumor primario no pasible de evaluacin. T0. No hay evidencia de tumor primario. T1. Tumor limitado al pncreas. T1a. Tumor menor de 2 cm de dimetro T1b. Tumor mayor de 2 cm de dimetro. T2. Tumor que se extiende directamente al duodeno, conducto biliar o los tejidos peripancreticos. T3. Tumor que se extiende a estmago, bazo, colon o vasos Estadio de ganglios linfticos Nx. Ganglios linfticos regionales no pasibles de evaluacin. N0. Ausencia de mtts en los ganglios linfticos regionales. N1. Presencia de mtts en los ganglios linfticos regionales. Ganglios linfticos regionales comprenden: peripancreticos, hepticos, retroperitoneales, mesentricos superiores y articos laterales. Los infrapilricos, subpilricos y celacos se incluyen slo en los tumores de cabeza. Los pancreticoesplnicos y esplnicos slo en los tumores de cuerpo y cola. Estadio metasttico Mx. Mtts a distancia no pasibles de evaluacin. M0. Ausencia de mtts a distancia. M1. Presencia de mtts a distancia. TRATAMIENTO La reseccin quirrgica contina siendo la nica probabilidad de curacin para los pacientes con carcinoma de pncreas. Alrededor de 75% de los pacientes son candidatos a la ciruga, sin embargo solo el 20% de las lesiones son en definitiva resecables. Se debe efectuar una duodenopancreatectoma (procedimiento de Whipple). Consiste en resecar la parte distal del estomago, el duodeno, la vescula biliar, el segmento distal del coldoco, la cabeza del pncreas (hasta el nivel de la vena mesentrica superior) y la porcin proximal del yeyuno. La pancreatectoma distal con esplenectoma se utiliza en los tumores de cuerpo o cola del pncreas, que no requieren un procedimiento de Whipple. En casos con carcinoma localmente avanzado y metastsico se puede efectuar una ciruga paliativa con derivaciones de la va biliar y anastomosis gastroentricas. En la misma ciruga se efecta un bloqueo intraoperatorio del nervio celaco para evitar el dolor dorsal y abdominal que puede ser terrible en los estados avanzados de este tumor. La colocacin percutnea transheptica o endoscpica de catteres y stents biliares permite el drenaje biliar sin recurrir a la ciruga. Estas tcnicas se pueden practicar en un 70-90% de los pacientes con una morbilidad menor al 3% y una mortalidad que oscila entre el 2-5%. Los stents y catteres se deben cambiar cada tres meses, de todos modos la mayora de los pacientes no requieren ms que un cambio de catter por su corta sobrevida.. La radioterapia preoperatoria: puede permitir la reseccin demorada hasta en el 33% de los pacientes con enfermedad localizada pero irresecable. La administracin intraoperatoria de 2.000 cGy inmediatamente despus de la reseccin pancretica puede

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preservar tejidos normales radiosensibles, y prolonga la supervivencia 20 meses contra 12 meses sin radioterapia. La radioterapia por haz externo despus de la reseccin de un carcinoma de pncreas (4000 cGy por 6 semanas) junto con la administracin de fluouracilo mejor significativamente la supervivencia a los 2 aos, aproximadamente 21 meses contra 11 sin radioterapia. La radioterapia puede usarse adems como tratamiento paliativo para aliviar el dolor Quimioterapia: se evaluaron muchos agentes, aunque ninguno ha mostrado un efecto sobresaliente, los mas destacados son, fluouracilo (26%), ifosfamida (26%), epirrubicina (22%), mitomicina-c (21%), lomustina (16%) y la estreptozotocina (11%). PRONOSTICO La supervivencia global a los 2 aos es de alrededor del 10% y la supervivencia a los 5 aos es del 1-5%. Un caso de mejor pronostico es el del cistoadenocarcinomas, que se ubican en la cola del pncreas el cual tiene una supervivencia a los 5 aos de hasta 3060% en caso de reseccin completa.

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CAPITULO 30 FARMACOLOGA DE LOS CIDOS BILIARES


FISIOLOGIA DE LOS CIDOS BILIARES Los cidos biliares cumplen en el organismo las siguientes funciones: 1) Inducen el flujo de bilis por efecto osmtico, inducen la secrecin de lpidos biliares y solubilizan el colesterol en la bilis 2) Regulan su propia biosntesis a partir del colesterol a travs de una retroalimentacin negativa 3) Al ser los productos terminales hidrosolubles del metabolismo del colesterol contribuyen a su eliminacin 4) Promueven la absorcin intestinal de lpidos y son esenciales para la absorcin de las vitaminas liposolubles (A,D,E,K) 5- Fijan iones metlicos polivalentes como el hierro y el calcio aumentando su absorcin intestinal 6- Regularan el proceso de desecacin que sufre la materia fecal en el colon y promoveran la secrecin de moco lo que lubricara al mucosa colnica favoreciendo el transporte de la masa fecal. As cuando la concentracin de cidos biliares en colon disminuye hay constipacin y cuando aumenta hay diarrea. Sus usos teraputicos son tres: 1) reducir la secrecin de colesterol de la bilis y disolver los clculos de colesterol. Se emplean para ello el cido quenodesoxiclico y el cido ursodesoxiclico 2) reducir los efectos deletreos de la colostasis sobre los hepatocitos y canalculos biliares. Se usa para ello el cido ursodesoxiclico. 3) reponer cidos biliares si estn ausentes. Durante el ayuno, la mitad de los cidos biliares secretados por el hgado ingresan a la vescula biliar, se acumulan en ella y dentro de ella sufren un proceso de concentracin. Luego de la ingesta, la vescula se contrae en forma lenta y los libera hacia el intestino. En el intestino proximal se absorben en forma pasiva los cidos biliares conjugados lipoflicos, la mayor parte de la absorcin ocurre en el ileon. Luego de la reabsorcin son transportados por el sistema porta al hgado donde son extrados y de nuevo secretados a la bilis. Las molculas de cido biliar que escapan a dicha captacin pasan a la circulacin general, pero en sus subsiguientes pasajes hepticos sufren un eficiente proceso de extraccin por parte del hepatocito. La biosntesis heptica a partir del colesterol de los cidos biliares estara regulada por una retroalimentacin negativa, dado por la concentracin de cidos biliares en el interior del hepatocito. El vago y la colecistoquinina estimulan la contraccin vesicular y la somatostatina la inhibe. Los cidos biliares que participan en la circulacin enteroheptica son los primarios formados en el hgado a partir del colesterol y los secundarios formados en el intestino a partir de los primarios por accin de las bacterias. El hgado forma dos cidos biliares a partir del colesterol 1) el cido quenodesoxiclico y 2) el cido clico. Dichos cidos son conjugados con taurina o glicina con una union N-cido formando los 4 cidos biliares conjugados . La conjugacin aumenta significativamente su hidrosolubilidad, y evita que sean absorbidos en el intestino alto. La mayora de los cidos biliares excretados (75%) 117

se reabsorbe en el ileon sin sufrir modificaciones, pero el 25% restante sufre desconjugacin por las bacterias del intestino delgado y colon, una fraccin de estos nuevos cidos deconjugados es absorbida en el ileon terminal. Los cidos biliares no absorbidos all, ingresan al colon donde las enzimas bacterianas oxidan a los grupos hidroxi en las posiciones 3,7, 12. Se forma all el cido desoxiclico y litoclico. El cido desoxiclico se absorbe en colon el 50%, el litoclico es absorbido en colon en un porcentaje menor. El deoxiclico por circulacin enteroheptica llega al hgado y se conjuga con glicina o taurina y es excretado por la bilis en los adultos, representa un 2040% del total de cidos biliares excretados. El litoclico puede conjugarse con glicina o taurina o puede ser adems sulfatado. Estos conjugados se absorben mal en el ileon terminal y son eliminados con rapidez de la circulacin enteroheptica, slo representan menos del 5% de todos los cidos biliares. El cido ursodesoxiclico es una forma 7 beta del quenodesoxiclico y representa 1 al 3% del pool de cidos biliares en un adulto. La biosntesis diaria total de cidos biliares es de 0,2 a 0,4 g/da. La absorcin activa de los cidos biliares en el ileon requiere la participacin de un cotransportador acoplado con el sodio en la membrana apical, una protena trasportadora intracelular y una de intercambio basolateral. La captacin heptica requiere un cotransportador acoplado al sodio y una protena intracelular con actividad de deshidrogenasa esteroidea que fija a los cidos biliares en el hepatocito. La salida del hepatocito se produce por la membrana canalicular por una o ms protenas transportadoras especficas. Una de las cuales es una ATPasa. Citotoxicidad de los cidos biliares endgenos La citotoxicidad de los cidos biliares se correlaciona con su lipofilia y el tiempo de contacto con la clula. De los cidos biliares habituales el desoxiclico y el quenodesoxiclico son citotxicos a una concentracin de 0,5 a 1 mM o ms. El ursodesoxiclico en cambio no es citotxico. Se denomina colestasis a la retencin de cidos biliares y puede ser provocada por 1) transporte canalicular defectuoso 2) difusin retrgrada de la bilis por las uniones a el epitelio de los canalculos 3) obstruccin al flujo biliar. En ella la retencin excesiva de quenodesoxicllico y desoxi clico puede inducir lesiones en el hepatocito. Ello se explica porque a) en la colestasis temprana hay aumento de la circulacin enteroheptica, lo que contribuye a agravar la retencin de cidos biliares b) no se forman los cidos biliares secundarios. Usos teraputicos de los cidos biiares Se emplea el ursodesoxiclico, el quenodesoxiclico o una combinacin de ambos para reducir la saturacin de colesterol en la bilis en pacientes con clculos vesiculares de colesterol. El resultado es la disolucin gradual de los clculos a una velocidad promedio de 0,8 mm por mes. La eficacia global es del 30% de los casos pero puede llegar al 70%. si se seleccionan con cuidado los pacientes y se suministra el tratamiento completo. El quenodesoxiclico es un inhibidor potente de la HMG-Coa reductasa y quizs este sea su principal mecanismo de accin. El uso del ursodesoxiclico es ms complejo inhibe la absorcin intestinal del colesterol de la dieta y de la bilis, adems bloquea la respuesta compensatoria en la biosntesis heptica de colesterol, que se observa luego de una disminucin de la absorcin intestinal de colesterol. En el tratamiento de pacientes con colostasis (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante) se utiliza el cido ursodesoxiclico. Provoca mejora del cuadro colostsico con disminucin de la fosfatasa alcalina y de la gammaGT. Se cree que su accin es el 118

desplazamiento del desoxiclico y quenodesoxiclico que son ms txicos en su contacto con el hepatocito. No se sabe si disminute la destructividad en los conductos biliares y si retarda el desarrollo de insuficiencia heptica, ni si acta sobre los mecanismos inmunes puestos en juego en la cirrosis biliar primaria y en la colangitis esclerosante. En casos raros de defecto congnito de la biosntesis de cidos biliares se utiliza una combinacin de quenodesoxiclico y cido clico con una mejora notable. Se cree que en concentraciones elevadas los cidos biliares pueden producir liberacin de histamina de los mastocitos o que estimulan la liberacin de opioides endgenos y por esos mecanismos se producira prurito. Ursodexosicolico: Solutrat comp. 150 y 300 mg UDCA comp. 150 y 250 mg Dosis 6 a 12 mg/kg/dia en la litiasis 13 a 15 mg/kg /dia en la cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante. 2- COLAGOGOS Y COLERTICOS Se utilizan con tal fin derivados vegetales que se extraen fundamentalmente de la carqueja y de la alcachofa. La carqueja es el nombre vulgar de varias especies de Baccharis (trimera, articulata, creispa), es una planta herbcea originada en Amrica del Sur. Se utiliza su parte area en infusin, cocimiento y tintura (extracto hidroalcohlico al 70%). Se la utiliza como hepatoprotectora, estimulante del apetito, colagogo, colertico y antihelmntico. El aceite esencial de carqueja contiene alfa y beta pineno, terpenos como el carquejol y acetato de carquejilla, y tambien estn presentes flavonoides como la eupatorina y la hispidulina. A sta ltima se debe sobre todo el efecto hepatoprotector. Tendra cierta actividad antiulcerosa. Se comercializa como monodroga en comprimidos y gotas La alcachofa es el nombre vulgar de la Cynara scolymus, se emplea su extracto seco o hidroalcohlico obtenido de hojas secas de esta planta. Es un arbusto de 80 a 150 cm de alto (alcaucil) cuyas bracteas carnosas se utilizan como alimento. Sus principales componentes qumicos son la cinarina, el cinersido, el scolinsido, el cido clorognico y cafeico. Sus acciones farmacolgicas: acta como colagogo, colertico, diurtico, hepatoprotector, disminuye las concentraciones plasmticas de colesterol y tiene accin laxante. Carqueja CARQUEJA TROP gotas

Alcachofa CHOFITOL comp y gotas, CYNAREX comp y gotas, DIOXICOLAGOL gotas, HEPACHOFA gotas, HEPATALGINA gotas, NOVO HIGAFITOL gotas, BAGOHEPAT comp ) FARMACOLOGA PANCRETICA En la insuficiencia pancretica crnica est indicado el uso de enzimas pancreticas para reemplazar a aquellas que el organismo es incapaz de secretar. Se utilizan a tal fin preparados de pncreas de animales que contienen una mezcla de tripsina, amilasa y lipasa enzimas que permiten la digestin de glcidos, lpidos y protenas. Existen dos preparados, la pancreatina y la pancreolipasa ( sta ltima con una mayor actividad de la lipasa como indica su nombre). Estos frmacos no se absorben en el tubo digestivo y en dosis elevadas pueden producir nuseas y diarrea y pueden producir hiperuricemia. Se utilizan preparados con capa entrica para evitar la inactivacin de las enzimas por la 119

acidez gstrica. No deben usarse enzimas pancreticas en el tratamiento de pacientes que se quejan de dispepsias ya que su uso en estas indicaciones no est avalado por estudios cientficos serios Pancreatina PANCREOZYM (14000 U FIP de lipasa, 11000 U FIP de amilasa, y 750 U FIP de proteasa) Prolipasa lipasa 4000 U, amilasa 20000 U y proteasas 25000 U

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LO COMPLEJO EN PATOLOGIA HEPATOBILIOPANCREATICA.

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CAPITULO 1 HEPATITIS NO-A, NO-B Y NO-C


Se calcula que un 12% de los casos de hepatitis post-transfusional no pueden ser atribuidos a virus hepatitis clsicos como el A, B, C. Ello ha llevado a los investigadores a profundizar en estos casos para tratar de aislar nuevos virus responsables. Los virus aislados hasta ahora a los que se les atribuyen estos casos son: el virus de hepatitis G, el virus TT y el virus SEN

HEPATITIS POR VIRUS G


Este virus fue descubierto en 1950, se lo llam entonces GB por las siglas del nombre del cirujano afectado por hepatitis en donde fue hallado. Recin en 1990 se identificaron tres grupos Gba, GBb, GBc. Otros investigadores buscando nuevos virus que produzcan hepatitis hallaron el virus al que llamaron hepatitis G (que sera aparentemente un GBc). Desde entonces el virus fue llamado de Hepatitis G. Es un Flaviviridae, un virus ARN monocatenario, se han aislado 5 genotipos. El nico medio para su deteccin es el PCR, se pueden detectar anticuerpos contra una protena de su cubierta llamada E2, y dichos anticuerpos aparecen cuando el paciente se ha recuperado dela infeccin. Se transmite por va parenteral y quizs tambin percutnea en adictos, y pacientes en dilisis. Puede ser transmitido por la madre en el momento del parto. Puede transmitirse por va sexual pero ello es raro. Se cree que podra producir hepatitis agudas pero en un porcentaje bajo. Tambin podra evolucionar a la hepatitis crnica y al hepatocarcinoma.

VIRUS TT
Fue descubierto en 1977 en Japn. Pertenece a la familia Circoviridae. Tiene un genoma circular con ADN, y no tiene cubierta. El diagnstico se efecta con PCR. Tiene alta prevalencia en Africa, Sudamrica y Oriente. La transmisin sera intravenosa, pero adems se podra transmitir por va fecal-oral. Puede haber portadores crnicos del virus. El virus se replica en los hepatocitos, en la mdula sea y en los tejidos linfoides. Clinicamente se discute an si produce hepatitis aguda, crnica e insuficiencia heptica fulminante.

VIRUS SEN
Es un virus ADN, monocatenario y circular, es tambin miembro de la familia Circoviridae. Se detecta por PCR. Se transmite por va parenteral. Slo 6% de los casos de infeccin aguda son seguidos de hepatitis clnica. Puede haber portadores crnicos pero no producira ni hepatitis crnica ni cirrosis.

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CAPITULO 2 EL HIGADO EN EL PACIENTE HIV POSITIVO


Los pacientes HIV positivos pueden tener actualmente una sobre vida prolongada por el uso de los nuevos tratamientos antivirales combinados. Por ello estn ms propensos a sufrir enfermedad heptica o biliar a lo largo de su evolucin. a) Infeccin concomitante con virus de hepatitis B: 10 al 15% de los pacientes HIV positivos son portadores crnicos de virus B. Por la misma inmunodepresin el virus tiene una mayor replicacin y un bajo porcentaje de seroconversin espontnea. Pero tienen menor dao histolgico y niveles ms bajos de transaminasas por la menor respuesta inmune. Por ello el tratamiento del HIV al mejorar el estado inmunitario puede provocar exacerbacin de las lesiones y an casos de muerte por falla heptica. Los HIV positivos tienen mayor riesgo de cirrosis y de hepatocarcinoma. Se aconseja tratar con antivirales a la hepatitis de estos pacientes. b) Coinfeccin hepatitis B con hepatitis delta: el virus delta esta presente en 80% de los HIV postivios adictos. Tiene un efecto citoptico sobre los hepatocitos, con 80% de evolucin a la cirrosis c) Infeccin concomitante con hepatitis C: un tercio de los HIV positivos tiene virus de hepatitis C. Tienen mayor dao hepatocitario. Tienen mayor fibrosis y necrosis y mayor evolucin a la cirrosis. Algunos estudios sugieren que acelera la mala evolucin del paciente con SIDA. Se recomienda el tratamiento de la hepatitis C, d) Hepatitis por otros virus: se han descrito hepatitis por citomegalovirus (40% de los casos HIV positivos) por herpes simple (puede producir insuficiencia heptica masiva) por Epstein Barr, varicella-zoster y adenovirus e) Tuberculosis heptica f) Infeccin por micobacterias atpicas sobre todo las varieades M. xenopi, M. kansassi, y M. genovense. g) Infeccin heptica por Micobacteirum avium se encuentra en 20 al 55% de las necropsias y en 10 al 30% de las biopsias. h) Infecciones por hongos: Criptococo, Cndida, Aspergilus, Histoplasma, Sporothrix schenckii i) Infeccin por Pneumocystis jirovecci: produce hepatitis con aumento de la fosfatasa alcalina, en la tomografia se observan calcificaciones hepticas difusas punteadas. j) Por parasitosis: se han descrito lesiones por Toxoplasmosis, Microsporidios, Schistosoma, Leishmania, Amebas. k) Sarcoma de Kaposi: los pacientes presentan dolor abdominal con hepatomegalia y aumento de la fosfatasa alcalina. En la tomografa se observan lesiones hipointensas pero que realzan con el contraste. Tienen frecuentes zonas de necrosis y hemorragia. Puede ocluir la va biliar. l) Peliosis heptica: es producida por Bartonella Henselale y Bartonella Quintana. El paciente tiene fiebre, prdida de peso, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia. Hay lesiones cutneas de angiomatosis bacilar, tienen aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. En la tomografia se observan mltiples lesiones hipointensas. La biopsia muestra espacios qusticos intrahepticos llenos de sangre, el germen se observa con tinciones especiales. Se trata con macrlidos o doxiciclina durante 3 meses. 123

m) Colecistitis alitisica: se produce en los pacientes con SIDA por Criptosporidios , Microsporidios, Micobacterium avium y Citomegalovirus. n) Colangiopata por SIDA: se trata de una inflamacin periductal en los conductos biliares intra y extra hepticos, con obstrucciones parciales de la va biliar, pueden afectar a la papila de Vater, tienen dolor, fiebre, nuseas, vmitos, aumento de la fosfatasa alcalina pero sin ictericia. El diagnstico se confirma por colangiografa retrgrada endoscpica. Puede producir pancreatitis a repeticin con evolucin a pancreatitis crnica. Puede ser producida por Microsporidios, Criptosporidios, Citomegalovirus.

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CAPITULO 3 PATOLOGIA QUISTICA HEPATICA


Las patologas que se pueden manifestar con quistes intrahepticos son: a) b) c) d) e) f) enfermedad poliqustica heptica quistes hepticos simples fibrosis heptica congnita Complejos de von Meyenburg Cistoadenoma heptico Quiste hidatdico heptico

ENFERMEDAD POLIQUISTICA HEPTICA


Se la define por la presencia de 4 o ms quistes de paredes delgadas en el seno del hgado. Puede ser aislada o estar asociada a poliquistosis renal (50% de los casos). Los quistes se forman poco despus del comienzo de la pubertad. Las mujeres suelen tener mayor nmero y quistes de mayor tamao. Cuando la enfermedad se asocia a poliquistosis renal es producida por un trastornos en 3 genes del cromosoma 16 (85% de los casos) y menos comnmente del cromosoma 4 (15% de los casos). Las formas exclusivamente hepticas se relacionan con dao en el cromosoma 19. Los quistes pueden presentarse en forma difusa o pueden concentrarse en una zona del parnquima heptico. Su tamao vara de 1 cm a 10 cm. Estn revestidos por epitelio plano o cbico tipo biliar y contienen lquido biliar en su interior. La mayora son asintomticos. Pueden producir hepatomegalia nodular y molestias en hipocondrio derecho. A veces tienen dolor abdominal y es ms raro que produzcan ictericia e hipertensin portal, o disnea por elevacin del diafragma. La hipertensin portal se produce por obstruccin de la vena supraheptica por la compresin directa ejercida por los quistes. La infeccin de los quistes ocurre en 1 al 3% de los casos. Dicho diagnstico se confirma por la hipercaptacin centellogrfica en un estudio con Indio radiactivo. Existe una relacin entre la presencia de poliquistosis renal y heptica y la presencia en el 20% de los casos de aneurismas cerebrales. Se aconseja efectuar estudio angiogrfico cerebral para su deteccin. En lo que respecta al tratamiento, las opciones quirrgicas son la decorticacin abierta por va laparoscpica del quiste, la reseccin heptica parcial y el transplante heptico para los casos ms severos con insuficiencia heptica. Estas cirugas pueden complicarse con hemorragias, fugas biliares, infecciones y ascitis. Se puede intentar con menor eficacia esclerosar los quistes con inyecciones de alcohol o con clorhidrato de minociclina.

QUISTE HEPTICO SIMPLE


Se produce por defectos congnitos de los conductos biliares. Estn presentes en el 2,5% de la poblacin. Aparecen como hallazgos en la tomografia computada o en la ecografa. Son zonas aneicoicas de pared fina y lisa con densidad acuosa en su interior. No requieren tratamiento, cuando son sintomticos se producen sntomas compresivos y se los trata con esclerosis o con ciruga como los anteriores.

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FIBROSIS HEPTICA CONGNITA


Se produce por una destruccin fibrosa de los conductos biliares interlobulillares, es una enfermedad muy rara. Hay dilatacin de los conductos biliares de los espacio porta. Se asocia a enfermedad poliqustica, a enfermedad de Caroli, a quistes del coldoco y complejos de von Meyenburg. Tambin se asocia a diversos sindromes genticos infantiles. Clinicamente el 70% de los casos tienen hepatoesplenomegalia e hipertensin portal. A veces pueden presentarse con colangitis a repeticin.

COMPLEJOS DE VON MEYENBURG


Son microhamartomas biliares que se observan en 5% de los adultos. Constan de un nmero variable de conductos biliares dilatados inmersos en un estroma fibroso. En su interior los conductos pueden tener concreciones biliares condensadas y plipos intraluminales. Pueden desarrollar a partir de dichos plipos un colangiocarcinoma.

CISTOADENOMA HEPTICO
Es un tumor benigno qustico del hgado. Es un nico quiste de gran tamao lleno de lquido. En el 85% de los casos aparecen en mujeres de edad media. Presentan dolor epigstrico y en hipocondrio derecho, e ictericia. Por compresin gstrica pueden tener nuseas, vomitos, distensin abdominal y anorexia. Sus complicaciones ms frecuentes son la infeccin, la hemorragia y la ruptura. Es rara la transformacin maligna. Suele ser un quiste multiloculado con paredes gruesas con tabicaciones o proyecciones papilares. El tratamiento es la reseccin quirrgica.

QUISTE HIDATDICO
La hidatidosis es producida por el Equinococcus granulosus, y puede producir quistes hepticos en el 70% de los casos. El paciente se presenta con dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, a veces con fiebre, nuseas y dispepsia. La ruptura del quiste puede producir ictericia, colangitis, pancreatitis aguda y cuadros anafilcticos. Las pruebas serolgicas son positivas para el 90% de los casos. El tratamiento es quirurgico con reseccin y drenaje por laparoscopa. Se puede tratar adems con puncin percutnea con aspiracin de su contenido e instilacin de frmacos contra el parsito dentro del quiste. Los antiparasitarios de eleccin son el mebendazol o en albendazol, pero con el uso aislado de las drogas slo se cura el 30%.

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CAPITULO 4 GRANULOMAS HEPTICOS


Hay una serie de enfermedades hepticas que en la biopsia heptica se manifiestan con granulomas hepticos. Se encuentra dicho hallazgo en 2 al 10% de las biopsias hepticas. Clinicamente el pacientes puede presentar: a) Hepatomegalia b) Aumento de la fosfatasa alcalina y leve aumento de las transaminasas. c) Dolor en hipocondrio derecho d) A veces fiebre Las causas principales que pueden producirlo son: a) Sarcoidosis: si no es diagnosticada puede evolucionar a la hepatitis crnica y a la cirrosis. Puede producir hipertensin portal y colestasis. Pueden ocurrir oclusiones tromboticas de las venas suprahepticas. b) Tuberculosis: sobre todo en las formas miliares c) Lepra: sobre todo en la forma lepromatosa d) Fiebre Q: producida por la Coxiella burnetti e) Brucelosis f) Micosis profundas g) Esquistosomiasis h) BCGitis i) Micobacterium avium j) Toxoplasmosis k) Cirrosis biliar primaria l) Hepatitis A m) Hepatitis C crnica n) Secundario a transplante heptico o) Enfermedad de Hodgkin p) Enfermedad de Crohn q) Beriliosis r) Intoxicacin con sulfato de cobre s) Por sustancias extraas t) Por drogas: allopurinol, carbamazepina, diltiazem, amoxi-clavulnico, alfa metil dopa, hidralazina, quinidina y sulfas.

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CAPITULO 5 INFECCIONES HEPATO-BILIARES POCO FRECUENTES


Brucelosis
El compromiso heptico ocurre en las infecciones por Brucella abortus o Brucella melitensis. Pueden presentar hepatitis con granulomas hepticos con aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. En las formas crnicas pueden aparecer abscesos hepticos con depsitos clcicos en el hgado. Las formas agudas se tratan con rifampicina + tetraciclinas. En las formas crnicas se aconseja el drenaje del absceso.

Tularemia
El germen vive en conejos y liebres y es transmitido por garrapatas o moscas sobre todo a cazadores. Puede producir aumento de las transaminasas con ictericia obstructiva con fiebre y abscesos hepticos. Se tratan con estreptomicina o con gentamicina.

Listeriosis
Produce una hepatitis en inmunocomprometidos con ictericia y puede provocar hepatitis fulminantes. Tienen fiebre alta, leucocitosis y a veces provoca la aparicin de abscesos hepticos.

Leptospirosis
Es transmitida por ratas (L. icterohemorrgica) o por perros (L. canicola). La espiroqueta ingresa al humano por piel y mucosas. Suelen tener dolor abdominal que simula un clico biliar e ictericia. Se diagnstican por examen de sangre en campo oscuro. Pueden detectarse en orina y en liquido cefalorraquideo. Se tratan con doxiciclina.

Fiebre Q
Es producida por la Coxiella burnetti, adems de neumona atipica, produce hepatitis, con fiebre de origen desconocido por granulomas hepticos multiples, un tercio de los afectados tiene ictericia. Se trata con tetraciclinas.

Histoplasma
Un 10% de los casos tienen compromiso heptico. Pueden tener granulomas y fiebre de origen desconocido. A veces hay colestasis con fiebre, cansancio y gran prdida de peso por infiltracin del hgado por los hongos.

Actinomicosis
La actinomicosis produce en 5% de los casos abscesos hepticos o masas hepticas ocupantes de espacio que pueden simular una neoplasia, El diagnstico se hace con biopsia, y se trata con penicilina G y con drenaje.

Coccidiodomicosis
Produce hepatitis anicterica o granulomatosa con fiebre de origen desconocido, a veces provoca colostasis con aumento de la fosfatasa alcalina.

Paludismo

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En las infecciones producidas por Plasmodium falciparum puede ocurrir una necrosis hepatica submasiva que contribuye intensamente a la gravedad del cuadro.

Leishmaniasis
La leishmaniasis visceral o kala azar es producida por la L. donovani en las zonas tropicales. Se difunde por moscas, o por contactos con sangre infectada y por va sexual. Produce hepatomegalia con aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de las transaminasas y disminucin de la albmina. En el hgado se producen granulomas, y fibrosis intralobular grave, pero sin ndulos de regeneracin. Se diagnostica por examen y cultivo de mdula osea o biopsia heptica. Puede afectar a pacientes HIV positivos e inmunosuprimidos. Se la trata con estibo-gluconato sdico una inyeccin por da intramuscular durante 3 semanas, Como segunda eleccin anfotericina B y azoles.

Esquistosomiasis
Los casos hepticos son producidos por el S. mansoni en Africa y Sudamerica y por el S. Japonicum en Asia. Los huevos del parsito quedan atrapados en los vasos portales provocando la aparicin de granulomas y fibrosis portal severa con evolucin cirrtica. Los pacientes tienen hipertensin portal, hepatoesplenomegalia, vrices esofgicas. En el 1% de los casos se complica con linfoma folicular del bazo. Pueden presentar coenfermedad con los abscesos hepticos y con las infecciones por Salmonella. La coinfeccin con hepatitis B o C empeora mucho el pronstico. El diagnstico se confirma por la deteccin de huevos eliminados por materia fecal. El 90% se cura con praziquantel 20 mg/kg cada 8 horas.

Fascioliasis
Los humanos se contagian por la ingesta de berro o al beber aguas contaminadas. La forma aguda presenta fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Hay necrosis heptica con eosinofilia, pueden desarrollar pequeos abscesos mltiples. La forma crnica se produce por invasin de la va biliar con fibrosis de la va biliar e ictericia obstructiva. El diagnstico serlogico es positivo. El tratamiento de eleccin es el bitional en ciclos de 10 a 30 das, como segunda eleccin se usa el triclabendazol.

Clonorquiasis y opistorquiasis
Son enfermedades producidas por los parsitos Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini y Opisthorchis ferineus que crecen en los conductos biliares. Son adquiridos al consumir pescado crudo. Viven en los conductos biliares intrahepticos. Favorecen la aparicin de colangiocarcinoma, aumentan la incidencia de litiasis biliar, y aumentan el tamao vesicular. Se los trata con praziquantel.

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CAPITULO 6 CAUSAS RARAS DE MASAS INTRAHEPTICAS


MASAS INTRAHEPTICAS BENIGNAS ADENOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPTICOS Son lesiones adenomatosas de los conductos biliares de localizacin subcapsular de 0,5 a 1 cm. HAMARTOMA BILIAR O COMPLEJO DE VON MEYENBURG Es una proliferacin anormal de mltiples conductillos biliares de aspecto irregular en un estroma fibroso hialino. Suelen ser lesiones mltiples y pueden dilatarse y formar quistes. Se los detecta en 6% de los adultos. HAMARTOMA MESENQUIMATOSO Se observa en nios de 3 aos, raro en adultos. Son grandes nicos y bien delimitados, pueden pesar hasta un kilo. Est formado por espacios qusticos que contienen material gelatinoso. Es un tejido conectivo mixomatoso con vasos sanguneos y linfticos llenos de mucopolisacrido con islotes de hepatocitos. Puede producir hepatomegalia y dolor abdominal, la lesin es hipovascular o avascular en la angiografia. Se los extirpa. HEMANGIOENDOTELIOMA HEPATICO INFANTIL Es un tumor de lactantes con hepatomegalia e insuficiencia cardaca por mltiples comunicaciones arteriovenosas intratumorales (insuficiencia cardiaca de alto gasto). Puede producir ictericia y coagulopata por coagulacin intravascular diseminada crnica. Pueden malignizar a un angiosarcoma. Se resecan o se embolizan. ANGIOMIOLIPOMA Son lesiones raras, en mujeres de tamao variable, pueden producir hepatomegalia y dolor abdominal. Tienen captacin de grasa en la tomografa computada y la resonancia magntica permite confirmar el diagnstico. Son lesiones hipervasculares. INFILTRACION GRASA HEPTICA Se presenta como lesiones nicas o mltiples. Pueden confundirse con metstasis. Se producen en pacientes con hgado graso. En la ecografia son hiperecoicas con borde mal definido. En la tomografia computada se observa una lesin subcapsular con densidad grasa. El centellograma con coloide de sulfuro de Tc99m confirma su causa. En la resonancia magntica tienen una intensidad elevada en T1. A veces es necesario la biopsia para confirmar el diagnstico. Desaparecen con el tratamiento del hgado graso. PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO HEPATICO Puede aparecer a cualquier edad, es ms frecuente en mujeres (8:1) Est formado por tejido fibroso y clulas plasmticas puede ser solitario o mltiple y estn encapsulados. Los pacientes tienen fiebre, prdida de peso, hepatomegalia y dolor abdominal. En la tomografa no capta el contraste y tiene aspecto irregular. Solo se los observa ya que tienden a desaparecer. PSEUDOLIPOMA

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Es una masa encapsulada de tejido adiposo que aparece en la superficie del hgado, por debajo de la cpsula de Glisson, que se presenta calcificada en dicha zona. Se origina a partir de epiplon intestinal que se desprende del intestino y se adhiere al hgado. NODULO NECROTICO Puede ser nicos o mltiples, miden hasta 2,5 cm y se localizan en la region subcapsular anterior del hgado. Se producen por degeneracin de un hemangioma o por infestacin parasitaria. LESIONES HEPATICAS MALIGNAS POCO FRECUENTES HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELOIDE Es un tumor raro de gente aosa 50 a 70 aos. Es ms comn en mujeres. Se lo ha relacionado con anticonceptivos, con trauma heptico y exposicin a cloruro de vinilo. Son pequeos y afectan ambos lbulos. Suelen tener una sobrevida prolongada aunque tengan metstasis a distancia. Requiren biopsia para su diagnstico. Se los trata con reseccin, quimio y radioterapia. LINFOMA PRIMARIO HEPTICO Son raros pueden ser Hodgkin o no Hodgkin (este ltimo ms comn) deriva de los linfocitos periportales y de las clulas de Kupffer. Se asocia a HIV, virus Herpes, virus Epstein Barr y virus hepatitis. Ocurren en pacientes de mediana edad, ms comn en varones. Tienen dolor abdominal, fiebre, disminucin de peso, sudoracin, nuseas y vmitos. Hay hepatomegalia con ictericia en 20%. Pueden producir insuficiencia heptica. El diagnstico es por biopsia. El 65% son por clulas B. El tratamiento quimioterapia, ciruga y radioterapia.

ANGIOSARCOMA PRIMARIO HEPTICO


Es un tumor raro. Ms comn en pacientes de 60 a 70 aos. Tienen antecedentes de haber trabajado con cloruro de vinilo o haber estado expuesto a estudios con Thorotrast. Tambin pueden aparecer en pacientes expuestos crnicamente a arsnico. Tienen ictericia hepatocelular, anemia, aumento de la fosfatasa alcalina y deterioro del tiempo de Quick. Pueden tener hepatomegalia dolorosa. Da metstasis a bazo y a pulmn. Mueren en 6 meses de ruptura heptica o de insuficiencia heptica. Se confirma con tomografa o biopsia a cielo abierto. Suelen ser bilobulares y multifocales. No tiene tratamiento. Con transplante heptico recidiva el 64%.

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CAPITULO 7 TRASPLANTE HEPATICO


El trasplante heptico es el tratamiento de ltima eleccin para pacientes con falla heptica terminal. Adems de las tcnicas usuales de trasplante se est usando el trasplante de higado con donante vivo, en el cual se le quita al donante slo el lbulo heptico derecho. (la mortalidad del donante es muy baja del 0,25%). Las patologas que ms frecuentemente son sometidas a trasplante heptico son: a) Insuficiencia heptica masiva: el 75% muere si no son trasplantados, se incluye dentro de ellos a la enfermedad de Wilson de presentacin fulminante. b) Cirrosis : se los considera candidatos a trasplante a los que alcanzan una puntuacin Child-Pugh-Turcotte mayor o igual a siete puntos, o que presentan manifestaciones de enfermedad avanzada como plaquetopenia, enfermedad metablica sea, prurito grave, mal estado nutricional y mala calidad de vida, sindrome hepatopulmonar c) Cirrosis biliar primaria: se usan adems de los criterios citados en las otras cirrosis los niveles de bilirrubina, cuando tienen bilirrubina mayor de 10 mg/dl mueren en un ao. d) Colangitis esclerosante primaria: la presencia de cirrosis, colangitis a repeticin o obstruccin biliar no accesible a tratamientos requiere de trasplante heptico e) Hepatocarcinoma: (ver capitulo correspondiente) f) Hepatocarcinoma fibrolamelar (ver captulo correspondiente) g) Hemangioendotelioma heptico h) Hemocromatosis con cirrosis (la sobrevida a cinco aos es menor que con los otros transplante hepticos slo llega al 50%) i) Dficit de alfa-1-antitripsina con cirrosis j) Sindrome de Budd Chiari

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRANSPLANTE


a) b) c) d) e) f) g) h) i) Abuso activo de drogas o alcohol Psicosis o disfuncin psicosocial grave Cardiopata isqumica sintomtica Hipertensin pulmonar grave (se encuentra en 3% de las cirrosis) Cncer activo Sepsis Infeccin por HIV con mala respuesta al tratamiento Alteraciones anatmicas de la irrigacin heptica Son contraindicaciones relativas la insuficiencia renal crnica y la diabetes.

CARACTERISTICAS OPTIMAS DEL HIGADO DEL DONANTE


a) b) c) d) e) f) menor de 50 aos sin neoplasias sin HIV sin hepatitis B o C sin esteatosis heptica severa con tiempo de conservacin en fro del rgano menor de 12 hs.

INMUNODEPRESIN POST-TRASPLANTE
Se usa por lo general ciclosporina o tacrolimus asociados a corticosteroides. Como drogas de segunda lnea se usan azatioprina y mofetil micofenolato. 132

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE


a) Disfuncin del injerto: se presentan con insuficiencia heptica masiva aguda y fracaso multiorgnico, requiere retrasplante. b) Rechazo heptico agudo: en el 50% de los casos ocurre en las primeras semanas que siguen al trasplante. Un 20% de pacientes sufren dos episodiios, y 4% hasta tres episodios. El riesgo es mayor en trasplantados jvenes. Para su diagnstico se requiere de una biopsia heptica que revela inflamacin portal con infiltrado mixto y dao del epitelio biliar y endotelio vascular. Se lo trata con pulsos de metilprednisolona y tratamiento con globulina anti-linfocito o anti-timocito. c) Hepatitis B recidivante: puede recidivar la hepatitis en el injerto, cursa como una hepatitis asintomtica o aguda o una forma colestsica fibrosa que puede llevar a la prdida del injerto. Se usa lamivudina como profilaxis para evitarla. d) Hepatitis C recidivante e) Hemorragia postquirrgica ocurre en 10 al 15% de los pacientes y deben ser reoperados para su control f) Trombosis de la arteria heptica: aparece en 6% de los casos es ms frecuente en los nios. A veces ocurre una estenosis progresiva sin trombosis que puede requerir angioplastia. Se diagnostica con ecodoppler y con angiografa. El cuadro se presenta con fiebre y aumento de las enzimas hepticas. Puede requerir una revascularizacin de urgencia. g) Trombosis de la vena porta: aparece en 2% de los casos y produce insuficiencia heptica , hipertensin portal. h) Oclusin de la vena supraheptica o de la vena cava inferior: ocurre en 2% de los casos. i) Complicaciones del tracto biliar: se produce fugas de bilis y estenosis biliares en 15% de los casos, suelen ocurrir en los tres primeros meses puede ser secundaria a una isquemia arterial. Se diagnostica mediante gammagrafa biliar o colangiografa transparietoheptca. Las estenosis suelen ocurrir en las zonas de anastomosis o estar relacionadas con isquemia. j) Complicaciones infecciosas: en el primer mes predominan las complicaciones bacterianas biliares, abdominales, de la herida, las neumonas e infecciones por catteres. Luego aparecen las complicaciones virales: --- Citomegalovirus: produce hepatitis, colitis, gastritis, enteritis, neumonitis, infeccin de la mdula osea y corioretinitis. El sindrome del citomegalovirus presentan anorexia, artralgias, mialgias, cefaleas, fiebre y leucopenia. Si recibieron un hgado de un paciente portador el 50% va a desarrollar la enfermedad. Se puede hacer profilaxis con ganciclovir y tratamiento con ganciclovir y foscarnet. --- Virus Epstein Barr produce mononucleosis o hepatitis Otras infecciones del inmunosuprimido como Pneumocystis jirovecci, Candidiasis, Aspergilosis, Mucormicosis, Nocardiosis, Listeriosis y tuberculosis.

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CAPITULO 8 PILEFLEBITIS DE LA PORTA


Es la trombosis sptica de la porta o de alguna de sus ramas tributarias, usualmente secundaria a la supuracin de cualquier area drenada por el sistema venoso portal. Se produce por las siguientes causas: a) Diverticulitis aguda b) Apendicitis aguda c) Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enf. de Crohn) d) Trombosis de la vena esplnica, secundaria a pancreatitis aguda e) Secundaria a intervencin quirrgica abdominal Se ha descrito una forma de pileflebitis de la porta, intraheptica pura que se observa en cirrosis heptica, hepatocarcinoma, traumatismos hepticos, estados de ditesis trombtica y en paciente con SIDA. La combinacin de trombosis e infeccin genera mbolos spticos que pueden viajar por la vena porta e impactar en el hgado provocando la aparicin de mltiples abscesos hepticos, ms comunes en el lbulo heptico derecho. El cuadro clnico presenta fiebre, dolor en hipocondrio derecho. En el laboratorio tiene leucocitosis con neutrofilia y eritrosedimentacin aumentada. Pueden presentar alteraciones del hepatograma, de la coagulacin y ms raramente ictericia. La complicacin ms temida es la sepsis sistemica y la enfermedad tiene una mortalidad del 35%. La metodologa diagnstica incluye hemocultivos y cultivo de material de los abscesos hepticos obtenido por puncin bajo control ecogrfico o tomogrfico. La ecografa permite la visualizacin del trombo en la luz de la vena porta y de la vena mesentrica o esplnica y los abscesos hepticos. El ecodoppler permite ver si hay flujo permeable en los vasos afectados. La tomografia computada permite la visualizacin de los abscesos hepticos. Tratamiento Se los trata con antibiticos contra gram negativos y anaerobios durante un mes. Se utiliza una cefalosporina de 3era generacin + metronidazol. Con respecto a anticoagular a estos pacientes, es una medida discutida, no hay un consenso, la mayora anticoagula a las trombosis portales extensas. Tampoco hay consenso en el uso de trombolticos para destapar la vena ocluda. Se puede realizar el drenaje bajo control ecogrfico o tomografico de los abscesos. En algunos casos puede ser necesario el drenaje quirrgico de los abscesos y an la colocacin de un drenaje en el lecho de la porta para facilitar la salida del material purulento.

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CAPITULO 9 SINDROME DE OCLUSION SINUSOIDAL


Antes se llamaba a esta afeccin enfermedad veno oclusiva heptica, pero se vi que en el 25% de los casos los pacientes no presentaban oclusin venosa. La enfermedad ocurre luego de una quimioterapia ablativa medular severa preparando al paciente para un transplante medular, y es ms comn si en dicho tratamiento se ha usado ciclofosfamida o busulfan. Suele aparecer dentro de los 30 dias de realizado el transplante. Por la accin de las altas dosis de citostticos, se produce un dao txico que afecta al endotelio sinusoidal con compromiso de los hepatocitos centrilobulillares, proliferacin de las clulas estrelladas, y obstruccin de los sinusoides hepticos. El paciente se presenta con hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho, retencin de Na+ y agua con aumento de peso y luego hiperbilirrubinemia. Predomina la clnica de hipertensin portal sobre la de insuficiencia heptica. En el laboratorio tienen aumento de las transaminasas (si superan las 750 UI implica mal pronstico). En la ecografa se detecta un hgado aumentado de tamao, ascitis, esplenomegalia, aumento de dimetro de la vena porta, visualizacin de las venas paraumbilicales y en casos graves flujo portal reverso y an trombosis de la porta. Se puede efectuar biopsia heptica transyugular con medicin de las presiones portales para confirmar el diagnstico. El 75% se recupera espontneamente pero el 25% fallece. La muerte suele ocurrir no por insuficiencia heptica sino por falla renal y pulmonar. Son signos de mal pronstico las transaminasas muy altas, gran aumento de la presin portal, trombosis portal, aumento de la creatinina y la disminucin de la saturacin de oxgeno. En su tratamiento se utiizan: a) trombolticos con heparina b) defibrtido: es una sustancia con propiedad antitrombtica, antiisquemica y trombolitica. c) N acetil cistena 50 a 150 mg/kg por dos a 4 semanas.

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CAPITULO 9 DISFUNCION DEL ESFINTER DE ODDI


El esfnter de Oddi es una estructura formada por msculo liso que rodea la zona final del coldoco, el conducto de Wirsung en su desembocadura y la ampolla de Vater. Su rol es regular el flujo de la bilis y del jugo pancretico hacia el duodeno y evitar el reflujo del contenido duodenal al pncreas y a la vescula biliar. Las anomalias en su contractilidad pueden afectar a su porcin biliar o pancretica o a ambas. Se habla de disfuncin del esfnter cuando por causas estructurales o funcionales hay una dificultad en el pasaje del lquido biliar o pancretico. Es ms comn en mujeres de edad media y le corresponde el 20% de los pacientes con dolor en la zona vesicular postcolecistectoma y un 10 al 20% de los pacientes con pancreatitis recurrente. Desde el punto de vista anatmico se distingue un esfnter del coldoco superior, otro del coldoco inferior, uno pancretico y uno de la ampolla de Vater. Dichos tejidos musculares contribuyen a crear una zona de alta presin, Hay un ritmo de contracciones fsicas que alcanza 130 mmHg con una frecuencia media de 4 por minuto, y la mayora de dichas contracciones se dirigen hacia el duodeno. Durante el ayuno el esfnter est contrado, facilitando el llenado de la vescula. Durante las comidas, se relaja por la influencia de la colescistoquinina y la secretina. Habra tambin una regulacin autonmica de dicha relajacin que estara mediada por el VIP como neurotransmisor. La disfuncin del esfnter de Oddi es un sindrome pobremente definido. Incluira a dos cuadros clnicos: ---la estenosis del esfinter de Oddi por pancreatitis, por migracin de clculos por el coldoco, por trauma intraoperatorio, o adenomiosis de la ampolla de Vater. ---La disquinesia del esfnter de Oddi que se producira por un espasmo funcional del msculo liso de esfnter. La disfuncin del esfnter de Oddi es ms comn en mujeres de edad media. Produce dolor en la zona biliar persistente o recurrente. Se pude asociar a nuseas y vmitos. Es comn que estas pacientes sean colecistectomizadas y que luego de la ciruga persistan con dolor en hipocondrio derecho, lo que lleva a investigar posteriormente al esfinter de Oddi como causante de su cuadro clnico. Se ha descrito adems su aparicin en paciente trasplantados hepticos, en pacientes HIV positivos y en pacientes con hiperlipidemias. El dolor puede tener la caracterstica de un dolor biliar o pancretico. Si se sospecha disfuncin del Oddi en un paciente que an tiene la vescula, se puede estudiar la fraccin de eyeccin vesicular (si es anormal se efectuar la colecistectomia) y la respuesta de dilatacin del coldoco frente a una comida grasa (si es anormal el paciente se puede beneficiar de la esfinterectoma endoscpica). De aquellos a los que se les realiza el procedimiento sobre el Oddi, igualmente el 60% requieren posteriormente colecistectoma para mejorar sus sintomas.

Metodologa diagnstica
--Prueba de provocacin de Nardi: consiste en la inyeccin intramural endoscpica de 10 mg de morfina y de 1 mg de prostigmina. La morfina induce espasmo del Oddi y la prostigmina estimula la produccin exocrina del pncreas. Se considera a la prueba

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positiva si reproduce el dolor que usualmente tiene el paciente, o si hay aumento de la amilasa y la lipasa en sangre. --Ecografa: la presencia de un coldoco dilatado en un paciente colecistectomizado es sugestivo de la afeccin. Se puede observar mejora de la dilatacin o no luego de la administracin de colecistoquinina o secretina. --Centellograma hepatobiliar: hay un retardo en la eliminacin de la sustancia radiactiva del arbol biliar --Colangioresonancia --Colangiografa endoscpica retrgrada con manometria del esfnter de Oddi, se considera a esta prueba el gold standard para hacer el diagnstico.

Tratamiento
Farmacolgico: se ha utilizado bloqueantes clcicos como la nifedipina para lograr la relajacin del msculo liso biliar. Se ha descrito adems el uso de octeotride y de inyecciones de toxina botulinica aplicadas en el propio esfinter de Oddi por va endoscopica. Esfinterotoma endoscpica: produce mejora de los sntomas en 70% de los casos. Ciruga: se realiza la esfinteroplastia transduodenal y la septectomia transampular. Se ha descrito alivio sintomtico en 60% de los casos, pero con mayor morbilidad que con el procedimiento endoscpico.

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CAPITULO 10 DUCTOPENIA HEPTICA


El sindrome de desaparicin de los conductos biliares o ductopenia se caracteriza por la desaparicin progresiva de los conductos biliares interlobulillares y septales proximales CAUSAS 1- Rechazo de injerto heptico: cursa con una colangitis eosinfila, si se cronifica puede tornarse irreversible y provocar la prdida del hgado trasplantado. Suele aparecer luego de meses o aos del trasplante. Se cree que una isquemia crnica de los conductos o una infeccin crnica por citomegalovirus podra generarla. 2- Enfermedad injerto contra husped 3- Cirrosis biliar primaria 4- Colangitis autoinmune con anticuerpo contra la anhidrasa carbnica tipo II 5- Colangitis esclerosante 6- Colestasis granulomatosa destructiva por sarcoidosis 7- Ductopenia de la infancia 8- Ductopenia por frmacos (amoxicilina-clavulnico) 9- Colangitis isqumica 10- Colangitis por sida (Criptosporidium, Microsporidium, citomegalovirus, y Cndida) 11- Linfoma 12- Histiocitosis 13- Ductopenia idioptica del adulto En la biopsia heptica el diagnstico se confirma si al evaluar 20 espacios porta por lo menos en el 50% hay ausencia de conductos. El laboratorio es de una colestasis intraheptica.

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CAPITULO 11 COLANGIOPATIA ISQUEMICA


Esta afeccin afecta a los conductos biliares extrahepticos y puede extenderse a los intrahepticos de mayor calibre. Se produce por trombosis o embolia de la arteria heptica que es la que alimenta al plexo peribiliar. Las causas ms frecuentes de dicha obstruccin son el postoperatorio del transplante heptico, y el cuadro cursa con constricciones biliares y fugas de bilis con bacteremia y sepsis. Puede producir un sndrome coledociano. El diagNostico se confirma por colangiografa retrgrada endoscpica o transparietoheptica. Se ve una imagen arrosariada de los conductos biliares con extravasacin de la bilis. El tratamiento es la dilatacin de las estricturas con colocacion de endoprtesis para tapar las fugas.

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CAPITULO 12 PANCREATITIS CRONICA


Es una inflamacin crnica que evoluciona en forma progresiva e irreversible hacia la destruccin anatmica del pncreas y a la insuficiencia funcional, tanto excrina como endcrina a lo largo de aos. Hay necrosis focal de las clulas acinares, que son reemplazadas por fibrosis (colgeno), con formacin de "complejos tubulares", con o sin calcificaciones del parenquima y de los conductos. Puede evolucionar a la estenosis del conducto pancretico principal. CAUSAS 1- Alcoholismo (desarrollarn la enfermedad aproximadamente un 5-15% de la poblacin con alcoholismo crnico). 2- Enfermedad de Sjogren 3- Pancreatitis crnica autoinmune 4- Hiperparatiroidismo 5- Fibrosis qustica 6- Dficit de alfa-1 antitripsina 7- Pancreatitis crnica tropical 8- Pancreatitis crnica hereditaria La pancreatitis crnica se produce ms frecuentemente en sujetos que consumen diariamente dosis elevadas de alcohol e ingieren una dieta normal o an rica en protenas (pancreatitis crnica alcohlica). La pancreatitis crnica puede ser relacionada con la desnutricin (pancreatitis crnica tropical). Se considera que la lesin inicial de la pancreatitis crnica es la precipitacin en los conductos pancreticos de tapones proteicos y cristales clcicos. La lesin microscpica inicial es la inflamacin del epitelio canalicular al contacto con los tapones proteicos precipitados. Luego, los conductos se obstruyen por la fibrosis y el sistema ductal se atrofia. Todas estas lesiones presentan inicialmente una distribucin lobulillar multicntrica y progresan desde la periferia hacia el conducto pancretico principal. Debido a la obstruccin, el sistema ductal se dilata inicialmente y luego puede quedar includo en la fibrosis, desarrollar quistes de retencin (seudoquises retencionales) o dilatarse an ms en forma progresiva. En las hiptesis etiolgicas hay dos en pugna: a) el evento inicial sera tubular desencadenado por inflamacin persistente o autoinmunidad b) el evento inicial sera acinar y provocara activacin de la cascada de la inflamacin y la produccin de citoquinas lo que terminara provocando la aparicin de clulas esteladas pancreticas que fabricaran colgena provocando la fibrosis del pncreas. En la pancreatitis alcohlica, el alcohol aumenta la secrecin acinar rica en protenas y disminuye la produccin de lquido y bicarbonato a cargo de las clulas de los conductos. Ello provoca una secrecin pancretica viscosa, que tiende a precipitar dentro de los conductos produciendo obstruccin de los mismos y luego fibrosis con atrofia acinar. Existira una protena anormal llamada litostatina que favorece la aparicin de los clculos. El alcohol provocara adems un aumento del estrs oxidativo en el pncreas, lo que llevara a mayor dao tisular. Se han encontrado una serie de mutaciones genticas en pacientes con pancreatitis crnica. En la llamada forma hereditaria en 70% de los casos hay mutaciones del gen PRSS1 (serina proteasa tipo 1). Tambin hay casos con mutaciones en el inhibidor de la 140

serina proteasa 1 (SPINK 1) y ello se ha encontrado en pacientes con pancreatitis crnica tropical, y tambin en 33% de los casos de pancreatitis autoinmune. Se ha descrito que ciertos factores ambientales podran influir en la aparicin de la enfermedad como el consumo de cigarrillos (acelera la progresin del cuadro y aumenta el riesgo de calcificaciones), la infeccin por virus Cocksakie B y el alto consumo de grasas. En la pancreatitis crnica autoinmune los hallazgos bipsicos compatibles son: el infiltrado linfoplasmocitario, la presencia de venulitis y la presencia de fibrosis. Se produce en estos casos un aumento difuso de tamao del pncreas y ttulos aumentados de IgG4. Se asocia con enfermedad de Sjgren, Cirrosis biliar primaria y acidosis renal tubular. La llamada pancreatitis crnica idioptica se divide en dos formas clnicas: a) una de comienzo temprano con lenta progresin a la insuficiencia pancretica excrina y calcificaciones. Tiene pocos episodios dolorosos de menos de 10 das de duracin con intervalos largos libres de dolor. b) Una de comienzo tardo con mayor nmero de episodios dolorosos, con intervalos de 1 a 2 meses entre ellos. ETIOLOGIA Entre los mecanismos patognicos se considera que la hiperproduccin de protenas por las clulas acinares pancreticas, en ausencia de un incremento en la secrecin acuosa y de bicarbonato por las clulas de los conductos, origina la precipitacin de protenas en los conductos pancreticos, formndose verdaderos tapones de material proteico y de restos celulares que dificultan el flujo pancretico y producen aumento de la presin intraductal y en los acinos pancreticos. Al depositarse calcio en estos depsitos intraductales se forman clculos intrapancreticos. La pancreatitis crnica calcificante se produce con mayor frecuencia en relacin con la ingesta alcohlica y en casos de pancreatitis tropical, siendo inhabitual en la pancreatitis idioptica. Otros mecanismos patognicos involucrados son el aumento de presin en los conductos pancreticos.

CUADRO CLNICO
Existen a grandes rasgos tres formas de presentacin clnica. Tipo 1: En la ms frecuente, en ella la enfermedad comienza con dolor por un ataque de pancreatitis aguda. El dolor es epigstrico, a menudo irradiado al dorso , y se presenta a intervalos variables que se acortan progresivamente durante la evolucin de la enfermedad. Las crisis dolorosas pueden aparecer espontneamente o ser precipitadas por ingesta de alcohol o de comida. A menudo el enfermo alivia parcialmente el dolor flexionando su abdomen (posicin de plegaria mahometana) o incluso evita el crisis suprimiendo la ingesta oral. El dolor suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la espalda. Otras veces se puede originar en el hipocondrio o la fosa lumbar izquierdos. El enfermo intenta aliviarse adquiriendo la posicin fetal. En los pacientes bebedores este sntoma se inicia a las 12-48 h de una ingesta alcohlica importante. Otras veces el dolor aparece en relacin con la ingesta, en cuyo caso el paciente evita ingerir alimentos y se produce un adelgazamiento progresivo. Las primeras crisis son intensas y obligan a acudir a centros hospitalarios. Posteriormente los ataques suelen ser menos fuertes y de duracin ms corta.

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Tipo 2: Otra forma de presentacin clnica es a travs de las complicaciones locales: colestasis por obstruccin de la va biliar, ascitis o fstula pancreaticopleural por perforacin de un seudoquiste o de un conducto pancretico, hemorragia por hipertensin portal segmentaria, vmitos por estenosis duodenal. En menos de 10% de los pacientes la pancreatitis crnica se presenta con diabetes y esteatorrea. La ictericia colosttica es secundaria al englobamiento del tercio distal del coldoco por el proceso inflamatorio de la cabeza pancretica, o su compresin por un seudoquiste o exudados. La elevacin de la fosfatasa alcalina durante ms de 4 semanas har sospechar dicha complicacin. En otras ocasiones pueden aparecer vmitos alimentarios de retencin debido a la compresin de alguna de las porciones duodenales (en general la segunda). La ascitis es una complicacin infrecuente de la pancreatitis. Se manifiesta por prdida ponderal y distensin abdominal progresiva Tipo 3: En estos casos la enfermedad ha evolucionando en forma asintimtica durante el largo periodo que demanda la destruccin de ms de 70% de la glndula, condicin indispensable para que ocurra insuficiencia endcrina y/o excrina. En la insuficiencia exocrina leve o moderada la esteatorrea puede pasar clnicamente inadvertida, pero cuando es grave aparecen diarrea, prdida ponderal y diversas deficiencias nutricionales. La cantidad de grasa fecal contenida en las heces de los pacientes pancreticos crnicos rebasa en exceso la encontrada en la esteatorrea provocada por otras causas (>20 g/24 h). La aparicin de diabetes indica un estadio avanzado de la enfermedad y ocurre en el 28-40% de los casos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Durante los ataques agudos pueden estar elevadas la amilasa, la lipasa y la bilirrubina sricas. La amilasa normal no excluye el diagnstico. Es posible encontrar hiperglucemia y glucosuria. Puede haber exceso de grasa fecal en anlisis de las heces (test de van de Kamer anormal). Se ha sealado en casos avanzados la disminucin de la elastasa 1 en materia fecal como marcador de la enfermedad, y la disminucin de la tripsina srica. La deteccin de dficit de la funcin excrina pancretica se efecta mediante de la clsica prueba de estimulacin con secretina. Consiste en recoleccin por sonda de lquido duodenal para determinar su volumen y concentracin de bicarbonato en respuesta a la inyeccin intravenosa de secretina. Para ello la intubacin duodenal se efecta con un tubo especial que permite separar el jugo gstrico del pancretico. En la pancreatitis crnica, la concentracin de bicarbonato es < de 90 mEq/L (N= 90-130 meq/L) y el volumen es menor de 2 ml/kg/80min (N= 2-4 ml/kg/80 min). Esta prueba puede realizarse tambin con estimulacin ulterior con CCK (colecistoquinina) que aumenta la liberacin de enzimas pancreticas en el paciente normal, o luego de estimulacin con una comida de pruebaa (test de Lundh). Las pruebas de estimulacin pueden realizarse canulando el Wirsung por endoscopa para recoger el material pancretico secretado. En radiografa simple de abdomen el hallazgo de calcificaciones sobre el rea pancretica tiene 95% de especifidad para el diagnstico de pancreatitis crnica. En la ecografa, y an mejor la ecografa endoscpica permiten la visualizacin de un conducto de Wirsung dilatado, de trayecto irregular y paredes ecognicas, es muy especfico para la pancreatitis crnica. La dilatacin en rosario o cadena de lagos del conducto de Wirsung es signo caracterstico de pancreatitis crnica. La presencia de clculos en el interior del conducto es un signo patognomnico. Se puede ver la presencia de pseudoquistes (10% de los casos)

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En caso de obstruccin biliar, la lesin coledociana tpica en pancreatitis crnica es una estenosis regular y uniforme de uno o ms centmetros de longitud o una estenosis corta en reloj de arena. Ecotomografa abdominal : alta sensibilidad en demostrar calcificaciones, y colecciones lquidas. Con menor sensibilidad se puede detectar alteraciones del parenquima, dilatacin del conducto pancretico. Tomografia computada abdominal: diagnstico exacto en aproximadamente 90% de los casos, mostrando dilataciones de conducto, alteraciones del parnquima, aparte de las complicaciones y calcificaciones. ColangioResonancia nuclear magntica (RM), permite la visualizacin adecuada de los conductos pancreticos y biliares. Su imagen es comparable a la colangiografa endoscpica retrgrada pero no es un procedimiento invasivo. Colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE): con la inyeccin de medio de contraste en el conducto pancretico, se visualiza el conducto principal y conductos colaterales, pequeos. Es posible detectar una pancreatitis crnica incipiente. Sigue todava siendo el "gold standard" en el diagnstico precoz con una sensibilidad de aproximadamente 85 - 90% en diagnstico diferencial entre pancreatitis crnica y tumor de pncreas. Sin embargo, es un mtodo invasivo, que puede producir pancreatitis aguda como complicacin, en 3% de los casos.

COMPLICACIONES Y PRONSTICO
Entre las complicaciones es comn estos pacientes se vuelvan adictos a los derivados de los opiceos necesarios para controlar su dolor crnico, dicho riesgo en mayor en los alcohlicos. Otras complicaciones frecuentes incluyen diabetes sacarina, seudoquiste o absceso pancretico, afeccin heptica colesttica con ictericia o sin ella, esteatorrea, desnutricin y lcera pptica. La sobrevida a los 10 aos es del 70%, y de 45% a los 20 aos. Tienen mayor riesgo de contraer cncer de pncreas. (el diagnstico diferencial entre estas dos afecciones suele ser bastante dificultoso) TRATAMIENTO 1- Abandonar el alcohol y el cigarrillo 2- Utilizar la ingesta de enzimas pancreticas para manejar la esteatorrea. 3- Derivados de los opiceos para el dolor, se pude recurrir en casos severos a l bloqueo del ganglio celaco con alcohol o con esteroides. 4- Inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol para frenar la secrecin gstrica. 5- Dieta con bajo contenido en grasas (menor de 20g por da) 6- Suplementos de vitaminas liposolubles A-D-E-K 7- Octeotride 200 g dos veces por da (mejora el dolor en 66% de los casos) 8- Procedimientos endoscpicos para aliviar el dao del Wirsung: ---Papilotoma para facilitar el drenaje del Wirsung --- Dilatacin de las zonas de estenosis con colocacin de stents intrapancreticos. La complicacin es que los stents pueden ocluirse. --- Litotricia extracorprea para romper los litos de mayor tamao y facilitar su extraccin endoscpica --- Drenaje endoscpico de los pseudoquistes.

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9) Tratamientos quirrgicos --- Drenaje del conducto pancretico principal con anastomosis entre el Wirsung y el yeyuno. Mejora el dolor en el 75% de los casos pero no cambia la evolucin global de la enfermedad. --- Extirpacin total, subtotal o parcial del pncreas

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CAPITULO 13 TUMORES RAROS DEL PNCREAS


TUMOR BENIGNO INHABITUAL DEL PANCREAS Dentro de los tumores benignos, se ha descrito el cistoadenoma seroso microqustico de 510 cm de dimetro multicavitado de contenido acuoso. Afecta a mujeres de edad avanzada, es asintomtico y de crecimiento lento. TUMORES MALIGNOS INHABITUALES DEL PNCREAS. Dentro de los tumores malignos distinguimos: a) el cistoadenocarcinoma mucinoso o los cistoadenomas mucinosos (este es benigno desde el punto de vista histolgico, pero se comporta como un tumor agresivo). Son multiloculados. Predominan en mujeres entre 40 a 60 aos, son tumores voluminosos y localizados en la cabeza o en la cola produciendo malestar o dolor epigstrico. La supervivencia a 5 aos es de alrededor del 50%. b) el tumor slido qustico o papilar qustico es una neoplasia de bajo grado de malignidad que aparece en adolescentes mujeres o en mujeres jvenes. Presentan en su interior zonas de necrosis y hemorragias. Producen dolor abdominal y masa abdominal palpable c) tumor de clulas gigantes: son clulas gigantes de aspecto osteoclstico con clulas tumorales fusiformes de aspecto sarcomatoso. Tienen mal pronstico. d) El tumor de clulas acinares es de consistencia blanda, aparece en ancianos y presentan elevacin de la lipasa, con paniculitis no supurada asociada. e) carcinoma anaplsico f) linfomas o sarcomas. LIPOMATOSIS PANCREATICA Es una rara alteracin que se caracteriza por la sustitucin de los acinos del pncreas por tejido adiposo maduro lo que conduce a una insuficiencia pancretica con diarrea crnica y esteatorrea. Se han descrito una forma idioptica, asociada a anomalas congnitas, secundaria a fibrosis qustica, kwashiokor y obstruccin del conducto pancretico por carcinoma, clculos o quistes.

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CAPITULO 14 TUMORES MALIGNOS DEL PNCREAS ENDOCRINO


Los tumores del pncreas endcrino son raros. Comprenden el insulinoma, el gastrinoma, el glucagonoma, el somatostatinoma, el tumor secretor de polipptidos pancretico (PPoma) y el tumor secretor de polipptido intestinal vasoactivo (VIPoma). Dentro de su rareza, el ms frecuente es el gastrinoma. La ubicacin intrapancretica de estos tumores se distribuye as: Cabeza 30% 30% 10% 50% 25% Cuerpo 10% 35% 40% 9% 37% Cola 30% 30% 50% 9% 30%

Gastrinoma Insulinoma Glucagonoma Somatostatinoma VIPoma PPoma (muy infrecuente)

INSULINOMA Este tumor produce y libera gran cantidad de insulina con lo cual provoca hipoglucemia la que se manifiesta con confusin, irritabilidad, somnolencia, apata, alteraciones visuales, cefaleas, sincopes e inclusive puede llevar hasta convulsiones y coma. Las hipoglucemias reiteradas suelen provocar una descarga de secrecin de catecolaminas y glucagn y ello produce palpitaciones, diaforesis, taquicardia y ansiedad. Los pacientes pueden referir en ocasiones sntomas gastrointestinales como, hambre, nuseas o vmitos, que aparecen despus de 2-3 horas de las comidas, aunque tambin pueden ser desencadenados por el ayuno o el ejercicio. Por las manifestaciones neuropsiquitricas muchos de estos pacientes son considerados y tratados como psiquitricos al no comprender los mdicos la etiologa de sus manifestaciones. Se debe efectuar en caso de sospecha la prueba de la hipoglucemia durante el ayuno. Cualquier paciente en el que se sospeche un insulinoma debe ser observado en el hospital mientras ayuna durante 24-72 horas, en el 98% de los casos se observa un nivel srico de glucosa inferior a 50 mg/dl, con un aumento simultaneo del nivel de insulina a ms de 5 mcU/ml o una relacin insulina-glucosa mayor de 0,3. El 90% de los insulinomas son benignos y curables mediante la ciruga, el nico propsito del tratamiento es prevenir la hipoglucemia severa. Para ello se puede usar: El acetato de octreotide que es actualmente la terapia de primera lnea. Normaliza la glucemia en el 5060% de los casos, reduce el nivel srico de la insulina en un 47% y amortigua la respuesta de insulina a los estmulos provocadores. Tambin el agente antihipertensivo diazxido, suprime la liberacin de insulina y controla la hiperinsulinemia en la mayora de los pacientes. GASTRINOMA La hipersecrecin de cido gstrico debida a un exceso de produccin de gastrina, determina sntomas idnticos a los de la lcera pptica, es decir, dolor abdominal (95%), acidez, dispepsia, nuseas, vmitos pero se suele agregar al cuadro diarrea ya que el exceso de cido lesiona la mucosa del intestino e inactiva las enzimas pancreticas (2850% de los casos), pudiendo ser el nico sntoma de presentacin . En ocasiones, las 146

lesiones ulcerosas pueden producir hemorragia o perforacin. A todo este cortejo sintomtico se lo conoce con el nombre de sindrome de Zollinger Ellison. Se lo debe sospechar en todo paciente con lceras ms all de la segunda porcin del duodeno, o lceras gigantes que no curan con el tratamiento antiulceroso habitual o que recidivan con mucha facilidad. Los gastrinomas se localizan en el pncreas, duodeno y los ganglios linfticos ubicados dentro del triangulo del gastrinoma. Esta rea se define como la confluencia de los conductos cstico y coldoco (por arriba), la segunda y la tercera porcin del duodeno (por abajo) y el cuello y el cuerpo del pncreas. El gastrinoma puede ser multicntrico en el 30-40% de los casos Una concentracin srica de gastrina en ayunas mayor a 500 pg/ml, confirma el diagnstico de gastrinoma. Prueba de estimulacin con secretina: se utiliza para confirmar un gastrinoma. Tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 94%. Debe ser indicada en cualquier paciente en el que se sospeche un gastrinoma y tenga un nivel de gastrina en ayunas menor a 500 pg/ml. Se administra secretina (2mg/kg) intravenosa y se analiza la gastrina en muestras de sangre obtenidas 2, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos despus de la administracin. Un aumento mayor de 200 pg/ml en el trmino de 2-5 minutos es diagnstico. Prueba de infusin de calcio. Una infusin de calcio de 15 mg/kg en 4 horas, aumenta los niveles de gastrina en los pacientes con gastrinoma, pero no en los individuos normales, si bien su sensibilidad es del 77% y su especificidad es del 100%, hoy en da su empleo esta muy discutido debido al riesgo cardaco que presenta. Se efectuar una endoscopa digestiva alta en todos los pacientes con gastrinoma, con el fin de comprobar la severidad de la enfermedad ulcerosa y determinar la secrecin cida gstrica basal. En el tratamiento hasta lograr la extirpacin del tumor, para controlar la hipersecrecin hormonal se utiliza acetato de octeotride que disminuye la gastrinemia en un 80%. Se utilizan altas dosis de bloqueantes de la bomba de protones tipo omeprazol para controlar la hiperacidez gstrica. GLUCAGONOMA La hiperproduccin de glucagn provoca: intolerancia a la glucosa leve (83%), o an diabetes franca. Tienen anemia (85%), estomatitis (34%), anorexia, hipoaminoacidemia, desnutricin calrico-proteica, diarrea y prdida de peso por la prdida de aminocidos. La hipoaminoacidemia causa una dermatitis necroltica migratoria (68%) con placas eritemato-escamosas, de diseminacin serpiginosa en intertrigos, boca, vagina, ano, tronco y cara. Se tornan confluentes, sobreelevadas, vesiculosas y necrticas en 2 a 3 semanas y luego curan centralmente. Un 30% de estos pacientes presentan fenmenos trombticos con riesgo de tromboembolismo pulmonar, por lo que hay mantenerlos con una anticoagulacin crnica. Niveles circulantes de glucagn mayores de 1000 pg/ml son sugestivos en presencia de masa pancretica. Como la mayor parte de los glucagonomas son malignos e irresecables, es importante el alivio sintomtico. Se emplea el acetato de octreotide, quien puede reducir el nivel de glucagon en un 61%, amortiguar las respuestas provocadoras, aliviar los sntomas y promover la resolucin de la dermatitis asociada. SOMATOTASTINOMA La inhibicin de las secreciones peptdicas intestinales, de la produccin de enzimas digestivas y de la motilidad de la vescula biliar por produccin excesiva de somatostatina 147

provoca: diabetes mellitus (90%), esteatorrea (20%) y colelitiasis (25-65%). Adems puede haber dolor abdominal (35%), diarrea (25%), anorexia (13%), prdida de peso (35%) y anemia. Niveles circulantes de somatostatina por encima de 150 pg/ml son sugestivos en presencia de tumoracin pancretica. PPOMA (TUMOR SECRETOR DE POLIPPTIDO PANCRETICO) La secrecin de polipptido pancretico puede causar, dolor en el hemiabdomen superior, hemorragia del tracto gastrointestinal, prdida de peso, diarrea, rash eritematoso, pruriginoso, escamoso que afecta la cara, manos, trax, abdomen y perin. El acetato de octreotide puede disminuir la secrecin de polipptido pancretico en mas del 90% de los casos. VIPOMA (TUMOR SECRETOR DE PEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO) El exceso de VIP provoca diarrea secretora severa con deshidratacin e hipopotasemia, debilidad y letargo Puede haber aclorhidria por inhibicin de la secrecin cida gstrica. Se ha descrito adems dolor abdominal clico, hipofosfatemia, hipercalcemia, rubor, intolerancia a la glucosa y litiasis renal. Niveles circulantes de pptido intestinal vasoactivo por encima de 250 pg/ml son sugestivos si hay masa pancretica concomitante. El acetato de octreotide controla el volumen de la materia fecal y las perdidas de electrolitos, disminuye los niveles sricos de VIP y calcio e inhibe la secrecin de hormonas gastrointestinales asociadas en el 70% de los casos. Se utilizan como coadyuvantes los esteroides, la indometacina (disminuye los niveles elevados de prostaglandinas E que tienen estos pacientes) y el carbonato de litio ya que inhibe al AMPc y disminuye la intensidad de la diarrea. METODOLOGIA DIAGNOSTICA EN GENERAL La tomografa computada abdominal es el mejor estudio diagnstico para visualizar los tumores primarios del pncreas endocrino y las metstasis hepticas (salvo los insulinomas quienes deben evaluarse mediante angiografa). Ecografa endoscpica transduodenal. Se pueden emplear pequeas sondas ecogrficas colocadas por va endoscpica para detectar pequeos tumores localizados en la cabeza del pncreas, la regin periduodenal y la submucosa del duodeno (gastrinoma y somatostatinoma). Muestreo percutneo transheptico de la vena porta. Si bien este procedimiento es muy complejo y no se realiza en todo el mundo, permite detectar un aumento marcado de los niveles de hormonas peptdicas en el efluente venoso que drena regiones especficas del pncreas en el 50-90% de los casos. Biopsia percutnea con aguja. La aspiracin percutana con aguja guiada por tomografa computada puede ayudar a diferenciar los grandes tumores del pncreas exocrino de las neoplasias endocrinas. Estos tumores pueden extenderse a rganos contigos como el bazo, el estmago, el colon o el retroperitoneo. Por va linftica comprometen los ganglios linfticos periduodenales, coledocianos y celacos. Es raro que metastaticen a distancia, siendo las metstasis ms comunes las hepticas. TRATAMIENTO

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La ciruga representa el nico tratamiento potencialmente curativo y se recomienda en cualquier paciente que no presente enfermedad metastsica extensa. El tipo de procedimiento quirrgico depende de la localizacin del tumor, el tipo celular, el tamao, la multiplicidad y el grado de invasin local. Las 2 importantes categoras quirrgicas de los tumores pancreticos endocrinos son, los que se localizan hacia la derecha de la arteria mesentrica superior y los que se localizan hacia la izquierda. Los que se localizan hacia la derecha en ms del 50% de los casos, requieren pancreatectoma subtotal o duodenopancreatectoma (gastrinoma, somatostatinoma, VIPoma, PPoma), mientras que los localizados hacia la izquierda en ms del 50% de los casos requieren pancreatectoma distal (insulinoma, glucagonoma). A veces debido a su dificil localizacin se puede utilizar a la laparotoma exploradora para localizar el tumor. Durante el acto quirrgico se puede recurrir a la ecografa intraoperatoria, a la transiluminacin duodenal endoscpica intraoperatoria (permite identificar pequeos gastrinomas, somatostatinomas y Ppomas); la duodenotoma con palpacin intraluminal. Este es un procedimiento riesgoso, por lo que solo esta indicado en pacientes que no presentan evidencia de enfermedad pancretica ni ganglionar, pese a una exhaustiva bsqueda intraoperatoria. Pancreatectoma subtotal. Esta indicada la reseccin del 90% del pncreas (subtotal), en presencia de lesiones localizadas en la cabeza del pncreas (gastrinoma, somatostatinoma, VIPoma) que no son pasibles de reseccin local. Se prefiere este mtodo, de ser posible, ya que tiene una morbimortalidad mucho menor que la pancreaticoduodenectoma, adems la pancreatectoma a ciegas, puede curar el 75% de los VIPomas, mas del 50% de los insulinomas y el 35% de los glucagonomas. Pancreaticoduodenectoma (procedimiento de Whipple). Dada su alta morbimortalidad, slo esta justificada en pacientes con lesiones malignas grandes u obstructivas localizadas en la cabeza del pncreas. Si la reseccin completa es imposible, la reseccin subtotal de los depsitos tumorales primarios y metastsicos, puede brindar un alivio importante en casos de tumores pancreticos endocrinos de crecimiento lento pero funcionalmente activos. Los pacientes con gastrinoma no controlado y enfermedad ulcerosa pptica fulminante, que no responden a las medicaciones antisecretoras, se pueden beneficiar con una gastrectoma total, aunque este procedimiento conlleva una tasa de mortalidad del 6-15%. Teniendo en cuenta la velocidad de crecimiento y la falta de sensibilidad clnica, nunca esta indicada la radioterapia en el tratamiento de los procesos malignos del pncreas endocrino sea cual fuere su histologa. Quimioterapia: la estreptozotocina es el ms activo de los agentes quimioterapicos: induce una tasa de respuesta global de 30-40% y una tasa de respuesta completa del 10%, que persiste de 12 a 17 meses. Dentro de los efectos colaterales se mencionan nuseas, vmitos (100%), insuficiencia renal y proteinuria (65%), disfuncin heptica (60%) y leucopenia (20%). En la actualidad se esta desarrollando la clorozotocina, es similar pero menos nefrotxico. El agregado de fluorouracilo o doxorrubicina a la estreptozotocina prcticamente duplica las tasas de respuesta global y completa observadas con la estreptozotocina sola. El interfern alfa ha inducido una tasa de respuesta del 77% (reduccin mayor al 50% del tamao o de los marcadores tumorales). Pronstico Estos tumores suelen ser indolentes y los pacientes sobreviven con frecuencia 10 aos, incluso con metstasis hepticas. La recurrencia del gastrinoma es del 77%, del insulinoma del 11%, del glucagonoma del 70% y del somatostatinoma del 25%. Los

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pacientes deben ser controlados cada 3 meses durante 2 aos, cada 6 meses durante otros 3-7 aos y anualmente de ah en adelante.

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CAPITULO 15 QUISTES DE LA VA BILIAR


Hay dos teoras para explicar su formacin a) seran congnitos b) son adquiridos por desembocadura anormal del coldoco en el Wirsung con reflujo de jugo pancretico a la va biliar y activacin de las enzimas pancreticas en el interior de la va biliar. c) se han sugerido otros factores predisponentes como el espasmo anormal del esfnter de Oddi y la falta de plexos colinrgicos en la porcin distal del coldoco. Predisponen a la aparicin de tumores malignos de la va biliar. La clnica puede ser de dolor abdominal tipo clico biliar recurrente, pancreatitis a repeticin y colangitis e ictericias intermitentes. Son ms comunes en mujeres jvenes y en japoneses. La ruptura de los quistes de cualquiera de los tipos es ms comn durante el embarazo o el parto. Se los clasifica en los siguientes tipos: 1-quistes simples (80% ) 2-divertculo nico del coldoco(2-3%) 3-coledococeles (4%) predominan en mujeres colecistectomizadas con sindrome postcolecistectoma. Es frecuente la asociacin con pancreatitis recurrente en 50% de los casos. La ampolla de Vater puede terminar dentro del coledococele. 4-quistes mltiples en los conductos intra y extrahepticos (20% de los casos) o mltiples quistes aislados en el extraheptico. 5-quistes en los conductos intrahepticos exclusivamente nico o mltiples: (enfermedad de Caroli), con una forma simple asociada en el 70% de los casos con rion con mdula en esponja y una forma con fibrosis periportal con evolucin cirrtica. En ambos puede haber colangitis recurrente, abscesos hepticos, e hipertensin portal. La incidencia de malignizacin es del 7%. Afectan por igual a hombres que a mujeres, en general, menores de 30 aos.

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LO AGUDO EN LA ENFERMEDAD HEPATOBILIOPANCREATICA

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CAPITULO 1 ENCEFALOPATIA HEPTICA


El trmino encefalopata heptica engloba todos los sndromes neuropsiquitricos que pueden presentarse en el curso de una hepatopata por insuficiencia hepatocelular. El concepto de encefalopata heptica abarca desde los ms leves sntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como precoma o coma heptico, representando ste ltimo el grado extremo de encefalopata. Dado que la encefalopata heptica es inicialmente un trastorno funcional, en los casos agudos no suele existir lesiones orgnicas cerebrales. En nuestro texto distinguimos una forma aguda, una forma crnica persistente y una forma mnima, latente o subclnica.

Fisiopatologa
Se produce por sustancias que son normalmente detoxificadas por el hgado, y que al producirse la insuficiencia heptica alcanzan la circulacin sistmica y atraviesan la barrera hematoenceflica. Las sustancias implicadas han sido: a) amonaco: en parte es producido por las bacterias colnicas y parte por la desaminacin de la glutamina en el intestino delgado. En el primer paso heptico se extrae normalmente un 80% y es transformado en urea en el ciclo de la urea en los hepatocitos periportales. El msculo participa tambin de la captacin de amonaco de la sangre (eliminan un 50%) pero durante el ejercicio moderado o intenso el msculo lo libera a la circulacin. El rin sintetiza amonaco pero slo una cantidad pequea pasa a la circulacin. b) Sustancias txicas de origen intestinal con actividad simil benzodiacepinas: ejerceran sus efectos actuando sobre los receptores GABA cerebrales. Podran actuar directamente sobre el GABA o actuar sobre las mitocondrias de los astrocitos estimulando la sntesis de neuroesteroides que luego provocaran efectos sobre los receptores GABA. Ello explicara la mejora de los sntomas de la encefalopata con flumazenilo que es un antagonista del receptor de las benzodiacepinas. (solo es eficaz en 30% de los pacientes). c) Manganeso: esta elevado en los pacientes con insuficiencia heptica y se acumula en los ganglios de la base provocando la aparicin de sntomas extrapiramidales. d) Mercaptanos y cidos grasos de cadena corta. e) Aumento de los aminocidos aromticos (tirosina, fenilalanina y triptofano) con una disminucin de los aminocidos ramificados. A partir de los aminocidos araomticos se fabrican falsos neurotransmisores.

ALTERACIONES ANATOMOPATOLGICAS
Las clulas ms afectadas por la encefalopata heptica son los astrocitos. Se presentan con aumento de tamao, ncleo plido y nuclolo prominente con edema celular. El astrocito desintoxica el amonaco transformando al glutamato en glutamina. Los altos niveles intracelulares de glutamina provocan aumento de la osmolaridad celular y edema cerebral. As la encefalopata heptica sera en verdad una gliopata. El edema de los astrocitos interfiere con la liberacin de iones y de neurotransmisores. Habra una disminucin de la recaptacin sinptica de glutamato con trastornos de la neurotransmisin glutamatrgica. Se han descrito en la insuficiencia heptica alteraciones del glutamato, GABA, serotonina, dopamina, opioides endogenos e histamina. 153

Se ha descrito en estos pacientes alteraciones en el consumo de oxgeno y de glucosa a nivel cerebral y disminucin del flujo sanguneo cerebral. El edema cerebral puede producir hipertensin endocraneana y muerte por enclavamiento. Factores precipitantes de la insuficiencia heptica 1- Dietas con alto contenido proteco 2- Hipokalemia 3- Alcalosis metablica 4- Depresores del sistema nervioso central (psicofrmacos y opiaceos) 5- Constipacin 6- Hemorragia digestiva. 7- Sepsis 8- Uremia 9- Deshidratacin 10- Derivacin porto sistmica 30% de los casos. CUADRO CLINICO Se lo divide en tres fases: a) Fase incipiente: el paciente presenta alteraciones sutiles de la personalidad (a veces solo advertidas por sus familiares), hiperventilacin con alcalosis respiratoria, inversin del ritmo del sueo (estn excitados durante la noche y somnolientos durante el da), y pueden tener flapping o asterixis: se produce por una alteracin de los ncleos motores dienceflicos que regulan a los msculos agonistas y antagonistas para el mantenimiento de la postura. El paciente puede tener adems apraxia de construccin (si le hacemos dibujar una casita en una hoja es incapaz de efectuar normalmente dicho dibujo simple)b) Fase intermedia: presenta obnubilacin, confusin o estupor mental. Pueden aparecer hiperreflexia, signo de Babinski, signos de foco neurolgico. Fetor hepaticus (aliento heptico caracterstico) c) Fase grave: paciente en coma, severo edema cerebral, hipertensin endocraneana, convulsiones, rigidez de descerebracin, enclavamiento y muerte d) Forma crnica persistente: aparece en pacientes que tienen episodios recidivantes de encefalopata aguda, o que no se recuperan totalmente de una forma aguda a pesar del tratamiento efectuado. Suelen presentar un aumento crnico del tono motor, enlentecimiento mental y motor, disartria, hipomimia, dificultad en la atencin, apraxias, evoluciona a la demencia con un parkinsonismo intenso, pueden tener adems un sndrome atxico por meolopata con paraparesia espstica progresiva. e) Forma mnima o latente o subclnica: son pacientes con disfuncin cerebral leve que slo se pone en evidencia al efectuar pruebas cognitivas psicomtricas. Se recomienda realizar estas pruebas a los pacientes cirrticos asintomticos que desarrollan actividades que requieren atencin y capacidad motora. METODOLOGIA DE ESTUDIO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA A) Pruebas neuropsicolgicas cognitivas

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B) EEG: se observa en l un retraso en la frecuencia en la zona frontal y central que progresa hacia la zona posterior. Es tpico ver frecuencias bajas con ondas trifsicas de voltaje alto. C) Potenciales evocados cerebrales D) Resonancia magntica: muestra una hiperintensidad tpica en el ncleo plido en T1, que se relaciona con mayores manifestaciones parkinsonianas y se debera al depsito de manganeso. En el LCR puede haber un aumento de las protenas, del cido glutmico y de la glutamina. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Encefalopata alcohlica, abstinencia alcohlica, encefalopata de Wernicke Korsakoff, encefalopata sptica. TRATAMIENTO --Restriccin de la ingesta proteica durante tiempo corto, dieta a predominio de vegetales que favorecen por las fibras la eliminacin de las sustancias nitrogenadas. Lactulosa es metabolizada por las bacterias del colon con formacin de lactato y acetato lo que disminuye el pH fecal y aumenta la excrecin fecal de nitrgeno y disminuye las concentraciones plasmticas de amonaco. 30 a 50 ml cada 1 a 2 hs o en enemas 300 ml en 1 a 3 litros de agua, luego 15 a 30 ml cada 6 hs,o enemas cada 8 horas. El enema permite su administracin aunque est en ileo. La dosis de mantenimiento a elegir es la que induce 2 a 3 deposiciones blandas por da. Como efectos adversos produce gases, gusto dulce, calambres abdominales. Neomicina, es un antibitico aminoglucsido, 3 a 6 g por da durante 3 das, luego 1 a 2 g por da reduce la flora intestinal Metronidazol 250 mg cada 12 hs (se han usado adems la vancomicina y la rifaximina) Flumazenilo: es un antagonistra selectivo del receptor benzodiacepnico central 0,4 a 2 mg intravenoso Ornitina /aspartato: facilita la sntesis de la urea y de la glutamina lo que disminuye el amonaco en la sangre. Sulfato de Cinc 600 mg por da: actua como cofactor de las enzimas del ciclo de la urea Bromoergocriptina: mejora los sntomas extrapiramidales. Enemas evacuantes reglados para eliminar restos de melena y evitar el estreimiento. En las formas ms graves el paciente pasa a terapia intensiva y es puesto en asistencia respiratoria mecanca con medicin de la presin intracraneana. Comienza protocolo de insuficiencia heptica masiva (vide infra)

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CAPITULO 2 EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPATICA MASIVA


La insuficiencia heptica masiva o fulminante es un cuadro clnico en el cual el paciente llega a una situacin insuficiencia heptica en pocas horas a pocos das. El cuadro tiene alta mortalidad y muchas veces requiere de transplante heptico agudo. En la fase terminal de las cirrosis encontraremos un cuadro clnico similar ETIOLOGIA a) Intoxicacin con paracetamol: representa el 70% de los casos, en general como consecuencia de intentos de suicidio. En hepatpatas severos previos, una dosis no tan elevada de paracetamol puede desencadenar el cuadro. Los que consumen drogas antiepilpticas o tratamientos antibiticos con rifampicina e isoniacida tienen mayor riesgo. Muchas veces se asocia a ingesta alcohlica. El antdoto de esta intoxicacin es la N-acetilcistena. b) Hepatitis A aguda : representa el 10% de los casos, sobre todo en mayores de 40 aos. c) Hepatitis B fulminante: puede ocurrir por reactivacin de una hepatitis crnica al retirar un tratamiento quimioterpico o inmunosupresor. d) Coinfeccin hepatitis B con Hepatitis D, o sobreinfeccin con virus D de un paciente portador de virus B. e) Hepatitis E aguda: es ms frecuente en el sureste asitico donde es responsable del 50% de los casos, con mayor prevalencia entre mujeres embarazadas. f) Hepatitis C aguda: es frecuente en paises orientales e infrecuente en los occidentales. Este virus en portadores crnicos puede sufrir exacerbaciones al suspender una quimioterapia o una inmunoterapia. g) Virus Sen: es un nuevo virus que produce hepatitis en drogadictos y se puede transmitir por transfusiones. h) Hepatitis por otros virus: citomegalovirus, Epstein Barr, varicela zoster, enterovirus, parvovirus B19, adenovirus, herpes simple, togavirus, virus del papiloma, paramixovirus, virus de la fiebre hemorrgica. i) Hepatitis medicamentosas j) Hepatitis por extasis k) Hepatitis autoinmune hiperaguda l) Enfermedad de Wilson m) Intoxicacin alimentaria por Bacilus cereus n) Hgado graso agudo del embarazo o) Sndrome Hellp del embarazo p) Intoxicacin con hongos del tipo Amanita Phalloides q) Hgado de shock r) Sndrome de Budd Chiari agudo s) Linfoma con invasin heptica t) Sndrome de Reye (desencadenado por virosis ms administracin de aspirinas en nios)

CUADRO CLINICO
El cuadro clnico esta dominado por un fracaso de mltiples parnquimas: a) Encefalopata heptica que puede producir hipertensin endocraneana y muerte por enclavamiento b) Hipoglucemia 156

c) d) e) f) g) h)

Hemorragia digestiva por gastritis erosiva o vrices esofgicas Coagulacin intravascular diseminada Sndrome hepatorrenal (llega al 70% en la intoxicacin con paracetamol) Sepsis sobre todo a gram negativos y candida Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipokalemia Vasodilatacin sistmica con circulacin hiperdinmica con disminucin de la diferencia arteriovenosa de oxgeno por lesiones microtrombticas en la microcirculacin.

TRATAMIENTO
Plan de hidratacin amplio con coloides y cristaloides Uso de vasopresores como la dopamina Infusin de N acetilcistena y prostaciclinas para mejorar el aporte y consumo de oxgeno. Infusin de vasopresina si la vasodilatacion es muy intensa. Para controlar la hipertensin endocraneana: cabecera de la cama a 30, Asistencia respiratoria mecnica con hiperventilacin. tiopental intravenoso, medicin de la presin intracraneana. Difenilhidantona para prevenir convulsiones y disminuir el edema cerebral Flumacenilo Hemofiltracin venovenosa continua Profilaxis antibitica con ceftazidime + ciprofloxacina, fluconazol si se sospecha Cndida. Alimentacin enteral, dextrosa al 25% para evitar hipoglucemia Trasplante heptico

Soporte heptico extracorpreo


--- Hemoperfusin con columnas de carbon vegetal: se basa en la capacidad del carbn vegetal para captar toxinas (pero no elimina el amonaco) --- Plamafresis de gran volumen: permite remover mucha cantidad de amonaco --- Dispositivo Mars: es una hemodilisis con un filtro de polisulfona impregnado con albmina. Compite por las toxinas que circulan unidas a las protenas plasmticas, sobrevive el 55% --- Soporte heptico bioartificial: consiste en que la sangre pase por un dispositivo revestido por hepatocitos de cerdo en una columna de carbn vegetal. En otros dispositivos se usaron clulas de hepatoblatoma humano. Trasplante de hepatocitos o de celulas precursoras Se administran 2 al 15% de la masa hepatica normal en inyeccin intraperitoneal, intraesplnica o intraportal, los hepatocitos son integrados al hgado al llegar a los sinusoides. Puede provocar insuficiencia respiratoria, trombosis portal e infarto de bazo. Requiere de inmunosupresin para evitar el rechazo. La idea es efectuarlo con celulas progenitoras hepticas.

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CAPITULO 3 CUANDO INDICAR UNA DERIVACIN PORTOSISTEMICA INTRAHEPATICA TRANSYUGULAR


Consiste en la colocacin intraheptica por va transyugular de una prtesis expandible (similar a un stent) que permite la apertura de una va preferencial para el pasaje de la sangre en el interior del hgado en su ruta hacia la vena cava inferior, en un paciente con fibrosis heptica por cirrosis, con hipertensin portal. La prtesis se coloca bajo control radioscpico. Requiere antes de la colocacin la realizacin de un ecodoppler para medir el flujo de la arteria heptica y de la vena porta. En las primeras 48 hs se controlar al paciente para descartar complicaciones hemorrgicas o infecciosas. Se har luego un ecodoppler de control a la semana para evaluar si la prtesis contina permeble. La colocacin es exitosa en ms del 90% de los casos. Las compliciones ms importantes de su colocacin son: g) Trombosis endoprtesis h) Estenosis de la prtesis por hiperplasia de la pseudointima que reviste a la protesis que proviene de la proliferacin de clulas endoteliales que provienen de los sinusoides hepticos. Ocurre en 18 al 70% de los casos, produce la reaparicin de la hipertensin portal, para detectarla se efecta ecodoppler cada tres meses. i) Fstulas bilio-vasculares j) Hemlisis por ruptura de los glbulos rojos al pasar por el interior de la prtesis en el 13% de los casos k) Infecciones endoprtesis l) Puede provocar la aparicin o empeorar una encefalopata heptica en 25% de los casos. INDICACIONES PARA SU COLOCACIN A) Hemorragia aguda por ruptura de vrices esofgicas Se la indica en pacientes que no responden al tratamiento convencional con frmacos, endoscopa, colocacin de sonda baln y correccin de las alteraciones de la coagulacin) Suelen ser pacientes muy graves. A los 40 das han muerto el 40% a pesar de la colocacin. B) Hemorragia recurrente por vrices esofgicas por fallas en la profilaxis farmacolgica o endoscpica. C) Hemorragia por vrices gstricas o de localizacin atpica (duodeno, recto) D) Gastropata hipertensiva portal E) Ascitis refractaria al tratamiento diurtico F) Hidrotorx secundario a ascitis que requiere toracocentesis reiteradas G) Sindrome hepatorrenal (es una indicacin que est en estudio) H) Sindrome de Budd Chiari para descomprimir la congestin heptica.

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CAPITULO 4 INFECCIONES Y LQUIDO ASCITICO


La complicacin infecciosa del lquido asctico puede ser un cuadro muy grave y poner en peligro la vida del paciente. La clasificamos en las siguientes categoras:

CATEGORA Peritonitis bacteriana espontnea (PBE) Neutrascitis Bacteriascitis monomicrobiana Bacteriascitis polimicrobiana Peritonitis bacteriana secundaria (PB2)

ANLISIS DEL LQUIDO ASCTICO PMN >=250/mm3 + cultivo (+) para 1 germen PMN >= 250/mm3 + cultivo (-) PMN <250/mm3 + cultivo (+) para 1 germen PMN <250/mm3 + cultivo (+) para ms de un germen PMN >=250/mm3 + cultivo (+) para ms de un germen

PERITONITIS ESPONTNEA DEL CIRRTICO


Es una infeccin del lquido asctico que se produce sin que existan focos intraperitoneales o circunstancias exgenas (paracentesis, laparoscopas) que la justifiquen. La llegada de los grmenes a la cavidad peritoneal se producira por translocacin a partir de las asas intestinales. Por ello los grmenes ms comunes son los gram negativos, el ms frecuente es la E. coli y la Klebsiella pneumoniae. El cuadro es muy comn, se calcula que est presente en el 25% de los ingresos por ascitis y cirrosis (uno de cada cuatro pacientes). En la mayora de los casos la clnica no es de peritonitis. Los enfermos suelen presentarse febriles o subfebriles, con molestias abdominales vagas. No hay signos de irritacin peritoneal en la mayora de los casos (Blumberg negativo). Se observa con frecuencia el debut del cuadro directamente con signos de sepsis sistmica y la presencia de descompensacin del manejo de su ascitis que se vuelve sbitamente refractaria al tratamiento diurtico. Es por esta presentacin trpida que se aconseja que todo cirrtico con ascitis que es internado sea punzado y su lquido asctico cultivado. Una minora de pacientes pueden tener signos peritoneales francos, fiebre elevada y escalofros, con dolor a la palpacin abdominal, dolor a la descompresin brusca del abdomen y a veces diarrea en su presentacin. Pueden tener deterioro de la funcin heptica, encefalopata y aparicin de una insuficiencia renal aguda por sndrome hepatorrenal. A veces la presentacin es directamente con shock sptico. El diagnstico de certeza se basa en la demostracin de ms de 250 neutrfilos por mm3 en el lquido asctico . La positividad del cultivo del lquido asctico no es una condicin indispensable para el diagnstico ya que el 20% de los casos presentan un cultivo negativo. El porcentaje de positividad de los cultivos de lquido asctico es superior al 80% si se cultivan 10 ml de lquido asctico directamente en frascos de hemocultivo en la misma cabecera del enfermo. Son significativos adems el hallazgo de una disminucin del pH del lquido asctico menor de 7,35 y un aumento de los niveles de lactato del lquido asctico mayor de 32 mg/dl. La combinacin de neutrofilos elevados en el lquido asctico con un gradiente elevado entre el pH de la sangre arterial y el lquido asctico >0.10 o bien la disminucin del pH en lquido asctico tiene una precisin diagnstica del 91-97 % para hacer el diagnstico 159

El tratamiento es con antibiticos y debe instaurarse en forma inmediata, el antibitico de eleccin es la ceftriazona 1 g cada 12 hs por via intravenosa por 14 das. Se evitn los aminoglucsidos por el riesgo de falla renal. Los pacientes con peritonitis espontnea primaria, habitualmente responden dentro de las 48 horas al tratamiento antimicrobiano adecuado, observndose un descenso progresivo del nmero de leucocitos del lquido asctico. La peritonitis espontnea del cirrtico es una infeccin altamente recidivante, la probabilidad de tener un nuevo episodio es de ms del 70% dentro del primer ao, siendo ms frecuente en pacientes con protenas en el lquido asctico menores de 10 g/l. Ello se debe a que estos pacientes tienen una menor actividad bactericida en su lquido ascitico. Se recomienda por ello que los enfermos que superaron una peritonitis espontnea reciban antibioticoterapia permanente profilctica, se utiliza a tal fin un comprimido diario de norfloxacina o ciprofloxacina oral La mortalidad de la peritonitis bacteriana espontnea en su primer episodio es del 12% y un 20 % de los afectados se cura pero con deterioro de su funcin heptica y renal

BACTERIASCITIS
Bacteriascitis monomicrobiana: se diagnostica con un cultivo positivo de lquido asctico para un solo germen y un recuento de neutrfilos menor a 250/mm3. Quizs una de las explicaciones para la no presencia de abundantes neutrfilos en el lquido asctico sera que el paciente tiene una defensa inmune intraperitoneal ms eficiente a cargo de los macrfagos o que tiene cierta incapacidad para opsonizar adecuadamente a las bacterias, lo que implica menor estimulacin para el pasaje de neutrfilos a la cavidad peritoneal. Si el paciente presenta bacteriascitis y est asintomtico no se les administra tratamiento. Pero si presentan sntomas similares a la peritonitis espontnea deben ser tratados de inmediato ya que un 60% progresan a la peritonitis espontnea del cirrtico Bacteriascitis polimicrobiana: tienen un recuento de neutrfilos menor de 250 por mm3 de lquido asctico y un cultivos positivo para ms de un germen, sin una fuente de infeccin intraabdominal evidente que requiera tratamiento quirrgico. La bacteriascitis polimicrobiana se diagnostica esencialmente por una perforacin intestinal inadvertida por la aguja de la paracentesis. La perforacin del intestino por una aguja es muy bien tolerada; slo el 18% de los pacientes a los que se les perfora el intestino de esta manera desarrollan peritonitis, y slo el 0,07% de las paracentesis causan peritonitis. Tendran un mayor riesgo de peritonitis los pacientes con protenas totales bajas en el lquido asctico, mientras que los que tienen un valor adecuado, la capacidad opsonisante mantendra libre de grmenes al mismo. Si se tratan, debe cubrirse empricamente con Ceftriaxona ms Metronidazol; otra conducta sera repetir las paracentesis esperando el viraje del lquido y si esto sucediera, iniciar tratamiento antibitico de inmediato.

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA


Se diagnostica cuando el cultivo de lquido asctico es positivo usualmente para mltiples organismos gram negativos, el recuento de neutrfilos es mayor de 250/mm3 (habitualmente > 1000/mm3) y hay una fuente de infeccin primaria intraabdominal identificada. La peritonitis bacteriana secundaria a perforacin visceral debe ser tratada con antibiticos y ciruga, a diferencia de la peritonitis espontnea del cirrtico que se trata

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solamente con antibiticos. La peritonitis secundaria puede ocurrir en cualquier paciente con ascitis, incluso en aquellos con ascitis de causa no cirrtica. Estos pacientes infectados con ascitis aunque tengan perforacin visceral no suelen desarrollar un cuadro clsico de abdomen agudo, debido a que los signos peritoneales requieren el contacto de la vscera inflamada con la superficie del peritoneo parietal, cosa que no sucede cuando hay ascitis de gran cuanta interpuesta.. La peritonitis secundaria por perforacin de vscera hueca debe ser sospechada cuando se tiene un lquido asctico con dos de los tres siguientes criterios: Protenas totales > 1 g% Glucosa <0.5 g/l LDH > al lmite superior srico normal (habitualmente 225 mU/ml). Todos los lquidos de las perforaciones demuestran la presencia de mltiples organismos en los cultivos (100% polimicrobianos en la peritonitis secundaria contra 12% en la PBE); excepto en la ruptura de la vescula biliar. Si en la tincin de Gram (de alta utilidad diagnstica en la peritonitis secundaria), se ven mltiples bacterias y gran cantidad de PMN, la probabilidad de perforacin es muy alta. Un lquido asctico marrn con una concentracin de bilirrubina mayor de 6 mg% y ms elevada que el nivel srico es indicativa de perforacin biliar o intestinal, especialmente de intestino superior. El anlisis del lquido asctico es de gran utilidad para determinar cuales pacientes probablemente presenten perforacin intestinal: estos pacientes necesitan una evaluacin radiolgica de emergencia y tratamiento quirrgico. La cobertura antibitica ser con ceftriazona + metronidazol.

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CAPITULO 5 SINDROME DE BUDD CHIARI


Esta enfermedad comprende a los pacientes que tienen oclusin de las venas suprahepticas o la vena cava inferior. Las causas que la producen son: a) Oclusin membranosa de la vena cava inferior: es comn en Oriente, Sudafrica e India, se asocian el 50% a hepatocarcinoma. b) Oclusin trombtica de las venas suprahepticas o la vena cava inferior Ella puede deberse a un sindrome de ditesis trombtica (ver tomo de enfermedades Hematolgicas), por compresin extrnseca de las venas suprahepticas o de la vena cava inferior por tumores gstricos, hepticos, renales, suprarrenales, pulmonares o pancreticos. o por leiomiomas o sarcomas de los vasos suprahepticos o la vena cava inferior. CAUSAS PRINCIPALES DE SINDROME DE BUDD-CHIARI 1) policitemia vera y sindromes mieloproliferativos 2) hemoglobinuria paroxstica nocturna 3) cncer de rin, de hgado y de suprarrenal 4) mixoma de aurcula derecha 5) quiste hidatdico o absceso amebiano 6) aspergilosis 7) anticonceptivos, embarazo y postparto 8) red membranosa en la vena cava inferior 9) ditesis trombticas 10) LES, Sjgren, enfermedad mixta y Behet 11) Sarcoidosis 12) idioptico 13) Sifilis

Cuadro clnico
Forma aguda: el paciente se presenta con hepatomegalia masiva de aparicin brusca, insuficiencia hepatica masiva, ascitis de rpida aparicion , dolor abdominal en hipocondrio derecho y aumento de las transaminasas por la isquemia heptica. Forma subaguda o crnica: se presentan con molestias vagas en hipocondrio derecho, hepatomegalia, hipertensin portal, ascitis e insuficiencia heptica. Puede evolucionar con necrosis centrolobulillar a la cirrosis

Hallazgos anatomopatolgicos
Forma aguda: hepatomegalia congestiva con higado de color rojo purpura. En la histologia hay congestin centrolubilillar con dilatacion sinusoidal y necrosis hepatocitaria centrolobulillar. Forma subaguda o crnica: hgado cirrtico atrfico pero con hipertrofia del lbulo caudado (drena sangre directamente a la vena cava inferior para tratar de compensar la oclusin de la supraheptica). Histolgicamente hay cirrosis con oblitaracin completa de las venas centrolobulillares. 162

METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Laboratorio: En el laboratorio la ictericia no es frecuente, y hay elevacin de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina en 40% de los casos. En los casos hiperagudos puede haber transaminasas mayores de 1000, con un lquido asctico con protenas mayores de 2 g/dl. Interconsulta a hematologa para estudiar la coagulacin. En muchos casos se requiere que el paciente sea anticoagulado. Ecodoppler heptico: tiene 90% de sensibilidad para efectuar el diagnstico, se ven la oclusin de la supraheptica y la vena cava inferior y la hipertrofia del lbulo caudado. A veces permite ver trombo, membrana o tumor que comprime los vasos. Tomografa computada con contraste: se puede ver la falta de visualizacin de la supraheptica o la obstruccin por trombos y las membranas, o compresin tumoral y la hipertrofia del caudado. Resonancia magntica: permite ver los mismos hallazgos que la tomografa Angiografa: es el gold standard, las venas suprahepticas se observan estrechadas e irregulares con trombos en su interior con una imagen en telaraa por la recanalizacin parcial. Biopsia heptica: para detectar los cambios cirrticos

EVOLUCIN CLINICA
Sin tratamiento mueren dentro de los tres aos de su diagnstico

TRATAMIENTO
Se puede intentar en agudo lisar el trombo con trombolticos y anticoagulantes Se puede intentar destapar el vaso con angioplasta con balon inflable y colocacin de stent. Ciruga de descompresin para disminuir la hipertensin portal: se puede efectuar una derivacin porto cava latero-lateral, una derivacin mesentrica superior-cava o una derivacin cava-auricula si lo que est tapado es la vena cava inferior. En las forma agudas y fulminantes: trasplante heptico

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CAPITULO 6 HIGADO DE SHOCK (HEPATITIS ISQUEMICA)


Es una lesin aguda que ocurre luego de una hipoperfusin aguda y severa heptica. Las causas que pueden producirla son: Shock Sepsis Golpe de calor Politrauma Crisis drepanoctica Oclusin de la arteria heptica luego del transplante heptico Oclusin de la arteria heptica para el pasaje de quimioterapia. En el laboratorio tienen un aumento masivo de la LDH y de las transaminasas. Puede aumentar la bilirrubina y levemente la fosfatasa alcalina. Las transaminasas suelen descender despus de 3 das y se normalizan en 10 das. Puede tener una mortalidad elevada sobre todo en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia cardaca derecha, pericarditis constrictiva o en pacientes con cirrosis previa de cualquier etiologa. INFARTO HEPTICO El infarto heptico suele ocurrir por el compromiso oclusivo de una sola de las ramas intrahepticas de la arteria heptica. Es ms comn en el lbulo derecho. Histolgicamente hay necrosis de hepatocitos acompaada de necrosis de los espacios porta y de las venas centrales del acino. Las causas ms comunes son: Ligadura accidental de la arteria heptica durante una colecistectoma laparoscpica. Trombosis por trasplante heptico Trombosis por estados de hipercoagulabiidad (ditesis trombtica) Embolias por endocarditis, embolia tumoral o embolizacin por la realizacin de quimioterapia. Oclusin por aterosclerosis grave Oclusin por crisis drepanoctica Oclusin por eclampsia Oclusin por diseccin de la aorta. Consumo de cocana Vasculitis como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistmico con vasculitis. Consumo de anticonceptivos. El infarto en la eclampsia suele acompaarse de hemorragia intrahepatica con distensin y ruptura ulterior de la cpsula de Glisson y hemorragia intraabdominal catastrfica. El cuadro clnico del infarto heptico suele ser de: a) Asintomtico b) Fiebre, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, dolor en espalda u hombro derecho. 164

c) Ictericia d) Nuseas y vmitos. En el laboratorio hay aumento de las transaminasas. El diagnstico se confirma con la tomografa computada con contraste intravenoso, donde se observa una lesin con forma de cua. Tambin se puede poner en evidencia en la resonancia magntica. El ecodoppler permite ver si la arteria heptica esta permeable y tambin se puede hacer una angiografa del tronco celaco. El diagnstico diferencial es con el absceso de hgado. (los infartos a veces pueden secundariamente infectarse).

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CAPITULO 7 ENFERMEDAD HEPTICA ASOCIADA AL EMBARAZO


Durante el embarazo pueden producirse severas patologas hepticas: Sindrome Hellp: Se caracteriza por la presencia de hemlisis, aumento de las enzimas hepticas y plaquetopenia. Puede ser un hallazgo de laboratorio o la paciente puede presentarse con dolor abdominal en epigastrio o en hipocondrio derecho, con nuseas y vmitos, asociado a hemlisis con esquistocitos y aumento de la LDH. Las transaminasas y la bilirrubina estn elevadas. Es raro que haya CID. Hay depsitos de fibringeno en los sinusoides hepticos. Tienen un riesgo de recurrencia en ulteriores embarazos del 25%. Debe interrumpirse inmediatamente el embarazo. Infarto heptico, hematoma intraheptico y ruptura heptica: Son cuadros catastrficos pero raros. El infarto cursa con anemia y leucocitosis con transaminasas mayores de 3000 y gran aumento de la LDH. En la TAC hay zonas hepticas de diferente densidad de aspecto geogrfico por la presencia de los infartos. El hematoma intraheptico produce shock hipovolmico con dolor en hipocondrio derecho, y puede complicarse con ruptura heptica con hemoperitoneo. Se trata con ciruga o embolizacin de la arteria heptica. Hgado graso agudo del embarazo: aparece en el tercer trimestre, en un contexto de preeclapsia. con necrosis heptica masiva con ictericia, coma, hemorragia digestiva y sntomas propios de eclampsia. En el laboratorio hay parmetros de insuficiencia heptica con gran elevacin de las transaminasas. Pueden desarrollar CID. Los hepatocitos muestran vacuolizacin sobre todo centrizonal por grasa microvesicular. El embarazo debe ser terminado de inmediato por su alta mortalidad.

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CAPITULO 8 COLICO BILIAR Y COLECISTITIS


COLICO BILIAR
El clico biliar es el sntoma ms frecuente de enfermedad vesicular. Se produce por la obstruccin brusca del cstico o del coldoco con aumento de la presin intraluminal, y distensin de la vescula que no puede ser vencida a pesar de contracciones repetidas de ella. Ello produce dolor en hipocondrio derecho o epigastrio de aparicin brusca con duracin de 1 a 4 horas y suelen ir acompaado de nuseas y vmitos con signo de Murphy positivo. El clico biliar es a menudo, de comienzo nocturno o postprandial, de localizacin epigstrica, pudindose irradiar a hipocondrio derecho o a ambos hipocondrios y a la regin lumbar o subescapular derecha. Generalmente de comienzo intenso de duracion variable de minutos a horas, a diferencia de otros tipos de clico es un dolor constante en aumento que alcanza una meseta para luego descender gradualmente pudindose acompaar de nuseas y vmitos. Si el clculo es movilizado de su posicin, el cuadro puede ceder luego de unas horas, si persiste impactado en la va biliar la clnica evoluciona a una colecistitis aguda si est impactado en el cstico o a un sindrome coledociano si est impactado en el coldoco. El manejo teraputico del clico biliar incluye: a) Nada por boca b) Colocacin de va intravenosa c) Administracin de anticolinrgicos derivados de la atropina para disminuir el dolor. d) Est contraindicado la administracin de opiceos o sus derivados ya que aumentan la contraccin de la va biliar. e) Si hay vmitos colocacin de sonda nasogstrica f) Efectuar una ecografa de inmediato para evaluar si hay clculo impactado en el bacinete de la vescula o en la ampolla de Vater.

COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamacin y distensin de la vescula con engrosamiento de la pared vesicular. El cuadro clnico est caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho que no alivia con antiespasmdicos comunes (a diferencia del clico biliar), signo de Murphy positivo, defensa en hipocondrio derecho, puede haber reaccin peritoneal, hay fiebre y leucocitocis. Es una de las urgencias abdominales mas frecuentes, se presenta en el 10 a 20% de los pacientes que presentan litiasis sintomtica. Es ms frecuente en mujeres y en la edad media de la vida. Fisiopatologia: Distinguimos dos tipos de colecistitis: Colecistitis litisica: en ella la etiologa de la dilatacin e inflamacin vesicular est dada por el enclavamiento de un lito en el bacinete de la vescula. Colecistitis alitisica: en ella la etiologa no est en relacin a un lito enclavado, son producidas por compromiso de la vasculatura de la vescula con gangrena vesicular. Se las observa en pacientes diabticos, en spticos y en enfermos con fracaso multiorgnico y en las vasculitis. Atencin: estos pacientes pueden tener clculos intravesiculares, lo que se expresa con el trmino alitisico es que la colecistitis no es producida por el enclavamiento de un clculo.

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En la colecistitis litisica la inflamacion aguda de la vescula puede producirse por la obstruccin del conducto cstico por un clculo. La respuesta inflamatoria suele producirse por tres factores: 1) La inflamacion mecnica producida por el aumento de la presin intraluminal y la distencin que origina isquemia de la mucosa. 2) La inflamacin quimica producida por la liberacion de lisolectina (debido a la accin de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores tisulares locales. 3) La inflamacion bacteriana que puede existir en un 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son: E. Coli, Klebsiela, Streptococus del grupo D, anaerobios intestinales (bacteroides) en pacientes diabticos o mayores de 60 aos. Grados o estadios de la colecistitis: Grado I: Hidrpica aguda: sin contenido purulento . Liquido seroso, ya no contiene bilis en su interior por la obstruccion del cstico. Grado II Aguda catarral Aguda edematosa Aguda exudativa Supurada simple Aguda necrotica y/o gangrenosa. Clnica. El cuadro clnico puede ser la primera manifestacin de la enfermedad biliar u ocurrir en enfermos con antecedentes de dispepsia o de clicos biliares. El dolor en la zona vesicular (hipocondrio derecho), con irradiacin hacia el dorso o el hombro derecho, no difiere del dolor del clico vesicular y constituye un dolor visceral resultante de la distencin de la vescula. Puede manifestarse como epigastralgia. Cuando el proceso inflamatorio progresa e invade la superficie peritoneal, el dolor es ms intenso y se agrega defensa o contractura. Al examen fsico se comprueba exacerbacin del dolor durante la palpacin subcostal que detiene la respiracin (signo de Murphy), o ante la percusin del hipocondrio derecho o de la fosa lumbar homolateral. En un tercio de pacientes puede palparse la vescula distendida. Normalmente la vescula biliar no se palpa aunque sobresalga del reborde heptico, debido a la escasa consistencia del reservorio que contiene bilis a escasa tensin. La palpacin es posible en condiciones patolgicas cuando existe obstruccin de la va biliar, inflamacin vesicular o neoplasias de ese rgano. La palpacin de punto doloroso, punto vesicular o cstico puede despertar un dolor en un punto fijo, llamado vesicular. Para encontrar el punto vesicular se traza en los lmites del cuadrante superior derecho un ngulo recto cuyo vrtice pase por el ombligo, el lado vertical corresponde a la lnea media y el lado horizontal a la lnea umbilical. Se traza otra lnea que parta el vrtice del ngulo y alcance el pliegue de la axila derecha. El punto en que esta ltima cruza el reborde costal, constituye el punto cstico o vesicular.

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La investigacin del punto vesicular se realiza de diferentes maneras. La palpacin uni o bidigital se efecta en decbito dorsal, profundizando oblicuamente en direccin ceflica hasta alcanzar el fondo del reservorio. La maniobra de Murphy facilita la bsqueda del dolor vesicular. El mdico se coloca a la derecha del paciente y coloca la extremidad de los dedos de mano derecha bajo el reborde condrocostal. Se indica al paciente que inspire profundamente. En el momento en que la vescula enferma toca el dedo explorador, el paciente interrumpe la respiracin y acusa intenso dolor. Una variante de esta maniobra consiste en colocar los dedos pulgares adosados, con el pulpejo en la regin vesicular y los restantes dedos de las dos manos afirmados en las bases hemitorcicas, para inmovilizarlas. Al hacer respirar al enfermo, se reproduce la interrupcin de la respiracin por el intenso dolor. Al dolor se asocian fiebre con escalofros, vmitos y en algunas oportunidades leo reflejo. Solamente en el 10% de los casos hay ictericia porque la vescula muy distendida puede ejercer cierta compresin del coldoco (sndrome de Mirizzi) METODOLOGIA DE ESTUDIO En el 75% de los pacientes hay leucocitosis con neutrofilia. El aumento de bilirrubina se observa en el 10% de los casos y no siempre implica la presencia de litiasis coledociana, cuya incidencia asociada a la colecistitis aguda es cerca de 10%. En el 40% de los pacientes puede existir un ligero aumento de las transaminasas y en el 15% la fosfatasa alcalina est elevada, an en ausencia de clculos en la va biliar principal. Diagnstico por imgenes. La radiografa simple puede demostrar en el 20% de los casos los clculos de calcio. En algunos casos puede demostrar el leo que acompaa a la colecistitis. La ecografa es el mtodo de eleccin y no tiene contraindicaciones. Primeramente puede demostrar la litiasis. Los signos ecogrficos caractersticos son el aumento de espesor de la pared vesicular, aumento del dimetro transversal mayor de 4,5 cm y una ecotransparencia rodendola. La presencia de gas intramural es sugestivo de colecistitis enfisematosa. La presencia de barro biliar es otra caracterstica observada en las colecistitis alitisicas. Signos ecograficos caracteristicos 1) Presencia de un clculo en el bacinete 2) Aumento del dimetro transversal, mximo hasta 4.5 cm 3) Pared engrosada, mnimo hasta 3mm 4) Edema de la pared. 5) Colecciones paravesiculares. 6) Vesicula hepatizada: es cuando hay abundante pus y la ecogenicidad es similar a la heptica La tomografa computada abdominal tiene valor limitado. Los signos son el aumento del grosor parietal (con contraste endovenoso) y la distensin vesicular. La colangiografa radioisotpica mediante inoculacin de derivados del cido iminodiactico marcados con Tc99m permite, por su excrecin a travs de bilis, diagnosticar la obstruccin del cstico, que est presente en todas las colecistitis agudas. Se considera positivo para colecistitis cuando no se consigue la imagen vesicular despus de una hora de inyeccin y hay radioactividad en el duodeno. Su utilidad fundamental es para descartar una colecistitisaguda cuando se observa el llenado vesicular que demuestra permeabilidad del conducto cstico. 169

COMPLICACIONES
Empiema vesicular: Es una complicacin de la colecistitis en la cual la luz de la vescula biliar se llena con material purulento, cuyo drenaje est impedido por la presencia de un clculo en el cstico. Tambin puede ocurrir en la colecistitis alitisica y en el cncer vesicular. Dejado a su evolucin produce sepsis, necrosis y perforacin vesicular con peritonitis biliar, y fistulas vesico-intestinales. La perforacion vesicular temprana puede producir una peritonitis biliar. Fistula bilio-entrica: A veces al perforarse la vescula se forma un plastrn inflamatorio que contiene y obtura la perforacin. En otros casos, se producen adherencias con otras visceras huecas como duodeno, estmago, colon con aparicin de fstulas bilioentricas, detectadas por el hallazgo en la radiografa simple de abdomen de aire en la vescula o en la va biliar. A travs de dichas fstulas puede ocurrir el pasaje de los litos al intestino, donde son movilizados por el peristaltismo pero pueden quedar impactados en la vlvula ileocecal provocando un ileo biliar. Diagnostico diferencial: Colestasis. Oclusin biliar. Pancreatitis aguda: Ulcera perforada: Colico renal:. Absceso hepatico. Apendicitis aguda. Neumonia de base derecha Infarto agudo de miocardio de cara inferior

TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS a) Nada por boca b) Colocacin de va intravenosa y plan de hidratacin c) Colocacin de sonda nasogstrica si hay vmitos d) Manejo del dolor con anticolinrgicos derivados de la atropina e) Contraindicado el uso de opiceos para el dolor por estimular la contraccin de la va biliar f) Antibiticos: 1era opcin: ceftriazona 1 g cada 12 hs 2da opcin: gentamicina 80 mg cada 8 horas Si se trata de paciente mayor de 60 aos, diabtico o de colecistitis alitisica: agregar metronidazol 500 mg cada 12 hs por mayor frecuencia de grmenes anaerobios. g) Solicitar ecografa de urgencia para confirmar diagnstico h) Ciruga colecistectoma laparoscpica, si hay dificultad tcnica se efecta colecistectoma a cielo abierto. Slo en paciente muy grave en Terapia Intensiva con colecistitis alitisica en el contexto de fracaso multiorgnico se puede efectuar colecistostoma (consiste en abocar la vescula biliar al exterior y extraer los clculos).

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CAPITULO 9 SINDROME COLEDOCIANO Y COLANGITIS AGUDA


El sndrome coledociano se desarrolla como consecuencia de una colestasis extraheptica y corresponde a una ictericia postheptica. Desde el punto de vista clnico se trata de una ictericia con elevacin de ambas bilirrubinas pero neto predominio de la bilirrubina directa. El paciente se presenta con color amarillento verdoso de piel y mucosas (ictericia verdnica). Tiene acolia (materia fecal de color masilla ya que no se forma esternobilingeno por la no llegada de la bilis al intestino) y coluria porque la bilirrubina directa es filtrada por los glomrulos (orina color Coca-Cola). Los pacientes presentan intenso prurito ya que la bilirrubina directa tiende a depositarse en la piel y estimula los neuroreceptores cutneos. El prurito es un sntoma frecuente en la colestasis, independientemente de la causa. Puede ser generalizado o presentarse fundamentalmente en las palmas de las manos y plantas de los pies. Su intensidad puede ser mnima, moderada o severa, invalidante. La no llegada de la bilis al coldoco provoca la aparicin de una esteatorrea con sindrome de malabsorcin de las grasas y dificultad en la absorcin de las vitaminas liposolubles A, D, E, K. El dficit de vitamina K puede provocar trastornos de la coagulacin por interferir con la sntesis de los factores de la coagulacin sobre todo el II-VII-IX y X. La intensidad de la ictericia es variable. La coluria generalmente precede a la ictericia y, en casos de colestasis crnica, puede desaparecer al producirse una unin covalente entre la albmina y la bilirrubina que impide el filtrado glomerular de esta ltima. La acolia se produce si la obstruccin biliar es completa, pero si es incompleta hay hipocolia. El prurito suele ser ms intenso por la noche y dificulta el sueo. A menudo es ms intenso en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Se atribuye a la retencin de sales biliares y, en general, es paralelo al grado de colestasis, aunque desaparece en fases terminales. La inspeccin de la piel puede revelar lesiones por rascado. Los pacientes con colestasis prolongada suelen tener una hiperpigmentacin melnica, probablemente secundaria al rascado, xantelasmas y xantomas, en relacin con el incremento de los niveles de colesterol. La ausencia de sales biliares en el tubo intestinal dificulta la absorcin de grasas y vitaminas liposolubles y ocasiona esteatorrea. La hipovitaminosis A se acompaa de hemeralopa y de sequedad cutaneomucosa; la hipovitaminosis D, de osteoporosis y osteomalacia, con el consiguiente riesgo de aplastamientos vertebrales y otras fracturas. La hipovitaminosis K se asocia a coagulopata, con alargamiento del tiempo de protrombina (que se corrige con la administracin parenteral de vitamina K). La hipovitaminosis E puede causar afeccin neuromuscular degenerativa en nios caracterizada por arreflexia, oftalmopleja, ataxia cerebelosa, neuropata perifrica y degeneracin cordonal posterior, que ms raramente puede afectar a adultos. La acumulacin de cobre debida a su deficiente eliminacin biliar no provoca lesin heptica ni neurolgica, aunque puede verse un anillo de Kayser-Fleischer. En la colestasis se produce una situacin hemodinmica similar a la de la cirrosis heptica, con circulacin hiperdinmica, disminucin de las resistencias perifricas, menor reactividad cardiovascular, bradicardia relativa e hipotensin. Estos trastornos son ms notorios cuando el paciente es intervenido quirrgicamente. Tambin existe vasoconstriccin renal, al menos cortical, as como disfuncin tubular, que ocasiona un incremento en la natriuresis y una incapacidad para concentrar la orina. Estas alteraciones funcionales del rin en la colestasis explican su sensibilidad a la hipotensin y la hipoxia y la frecuencia con que se produce insuficiencia renal en el postoperatorio de las colestasis obstructivas. 171

Toda obstruccin total de la va biliar debe resolverse dentro de las 72 horas ya que si no comienzan a aparecer las complicaciones

COMPLICACIONES DE LA COLANGITIS SI NO ES TRATADA a) Colangitis: es la infeccin de la bilis acumulada en el coldoco. Se comporta como si fuera un absceso no drenado produce fiebre intermitente y sptica con escalofros y si no es resuelta puede evolucionar a una sepsis y a la presencia de mltiples microabscesos hepticos. Se la trata con antibiticos para cubrir los gram negativos, ceftriazona 1 g cada 12 hs + metronidazol y drenaje quirrgico o endoscpico de la va biliar. b) Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda se produce porque la bilirrubina directa es txica para los tbulos renales. c) Si la obstruccin no es solucionada en 6 semanas el hgado evoluciona progresivamente a una cirrosis biliar secundaria a la obstruccin. d) El depsito de lpidos en la piel en forma de xantomas (xantelasmas) guarda relacin con la concentracin de lpidos y colesterol. Aparecen slo en las formas prolongadas de colestasis.

Etiologa de la colestasis extraheptica. Procesos benignos. - Litiasis coledociana y/o de los hepticos - Estenosis benigna de la va biliar primaria postquirrgica - Colangitis esclerosante primaria - Tumores benignos de la va biliar principal - Quistes de coldoco - Disfuncin del esfinter de Oddi - Quistes de las vas biliares extrahepticas (Caroli) - Quiste hidtico abierto en la va biliar - Ascaris - Fasciola heptica - Clonorchis sinensis - Ulcera duodenal penetrante - Pancreatitis aguda y crnica - Hemobilia con hematomas en el coldoco - Atresia de la va biliar en lactantes - Enfermedad duodenal (Crohn de duodeno, divertculo, gastroenteritis eosinfila) - Colecistitis (sindrome de Mirizzi) Procesos malignos Carcinoma de la cabeza del pncreas Carcinoma de la ampolla de Vater (ampuloma) Carcinoma de la va biliar principal Carcinoma de los hepticos Carcinoma de vescula 172

Compresin de la va biliar principal por ganglios neoplsicos o por linfomas

Hemobilia: se produce secundariamente a trauma heptico, ruptura de aneurisma heptico, ascaridiasis, neoplasias de la va biliar, coledocolitiasis o ruptura de absceso heptico. Producen obstruccin de la va biliar con hemorragia digestiva alta. Estrictura de la va biliar luego de transplante heptico: Se producen en 15% de los pacientes, por trombosis de la arteria heptica o vena portal con isquemia o fenmenos inmunolgicos de rechazo o por una preservacin pretransplante prolongada con dao por isquemia y reperfusin. Compresin coledociana por causas benignas pancreticas: puede verse por tumores benignos, quistes, pancreatitis agudas y crnicas (en estas ultimas en 7% de los casos) Espasmo del esfnter de Oddi: presentan altas presiones en la manometra del esfnter con respuestas enrgicas anormales ante la comida grasa o la CCK. Puede asociarse a dilatacin coledociana, retardo del vaciamiento del contraste luego de la colangiografa retrgrada endoscpica, y elevacin de las enzimas hepticas. Pueden presentar dolor clico o dolor postcolecistectoma. Se los trata con esfinterectoma endoscpica. Parasitosis intracoledociana: Puede producirse por Fasciola heptica, Clonorchis sinensis y Ascaris lumbricoides. Clonorquiasis: es producida por el Clonorquis sinensis, la forma aguda aparece una semana despus de comer pescado mal cocido. Tienen fiebre, hepatomegalia, eosinofilia y aumento de la fosfatasa alcalina. Hay infiltrados en los espacios porta con proliferacin de los parsitos en los conductos biliares con clculos intrahepticos y colangitis supuradas recurrentes. Si los parsitos migran hacia el conducto pancretico puede producir pancreatitis aguda. Se diagnostica en materia fecal y en material aspirado de la bilis. La colangiografa retrograda puede ser patolgica. Fascioliasis: es un parsito comn del tracto biliar de ovejas y vacas. La forma aguda produce dolor abdominal, hepatomegalia, fiebre, vmitos, ictericia, leucocitosis y eosinofilia. En la fase crnica, proliferan en la va biliar produciendo obstruccin y colecistitis, a largo plazo puede evolucionar a una cirrosis biliar. Si anida en faringe y laringe genera cuadros asfcticos. En piel y en tejido celular subcutneo, puede producir ndulos migratorios de 2 a 5 cm. Es raro que anide en pulmn, peritoneo, msculos, ojos y cerebro. El examen fecal revela la presencia de los huevos. Se puede examinar la bilis y el contenido duodenal y la colangiografa retrgrada es patolgica. METODOLOGIA DE ESTUDIO Los hallazgos de laboratorio comunes a todas las formas de colestasis son el aumento de la bilirrubina total a predominio de la bilirrubina conjugada, y la elevacin de la fosfatasa alcalina (ALP), la gama-glutamil-transpeptidasa (GGT), la 5- nucleotidasa. Las transaminasas pueden estar ligeramente aumentadas, muy aumentadas o normales, segn la etiologa.

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Ecografa. La presencia de un rbol biliar dilatado hace el diagnstico de colestasis extraheptica ya que esta dilatacin no ocurre en las colestasis intraheptica. Se la observa como una tpica imagen tubular tortuosa, en ocasiones de aspecto estrellado. El dimetro normal del coldoco es entre 2 y 4 mm, y se considera que est dilatado cuando excede los 8 mm. Un dimetro entre 5 a 8 mm debe ser considerado sospechoso. Cuando existe dilatacin del coldoco y ms an cuando se dilatan los conductos hepticos, se suele ver el signo del doble canal o en escopeta de doble cao. Este signo se construye por la superposicin de la imagen de la dilatacin de la va biliar con la imagen de la vena porta. La dilatacin de ambos hepticos con dilatacin de la va biliar intraheptica en ambos lbulos, con un hepatocoldoco y una vescula biliar no dilatada, indica una obtruccin en la bifurcacin, de los hepticos. La dilatacin de la va biliar intraheptica en un solo lbulo orienta a una obstruccin a nivel del heptico correspondiente. La identificacin ecogrfica de los clculos se logra con ms frecuencia cuando el coldoco est dilatado que cuando su calibre es normal. La visualizacin de clculos en la va biliar principal se logra en 60% de los casos. El diagnstico de coledocolitiasis por ecografa no se basa nicamente en la visin directa del clculo, sino tambin en algunos signos indirectos resultantes de su migracin transpapilar, de los cuales el ms importante es la variacin del dimetro de los conductos biliar y pancretico. Tambin se ha descrito un engrosamiento reversible por edema de la pared del coldoco, provocado aparentemente por la descompresin brusca de la va biliar despus del pasaje transpapilar de un clculo. La presencia de tumores de cabeza de pncreas, la dilatacin y las caractersticas del conducto de Wirsung (regular en el carcinoma y en obstruccin litisica de papila e irregular en la pancreatitis crnica), los seudoquistes y las calcificaciones en pancreatitis crnicas son fcilmente observables en ecografas si el paciente es delgado y no hay gran interposicin de grasa o gases. Los ampulomas y los tumores del coldoco son pobremente visualizados en ecografas convencionales (transparietal) pero son accesibles al diagnstico mediante la ecografa endoscpica. Ecografa endoscpica. Combina la endoscopia y la ecografa en un solo instrumento. Proporciona una excelente visualizacin del pncreas, el coldoco distal hasta la bifurcacin, la regin papilar y las estructuras adyacentes. Tomografa computada abdominal: Permite una mejor diferenciacin de los tumores del pncreas, y de la pancreatitis crnica. Permite ver la dilatacin de la va biliar intraheptica. Su capacidad diagnstica es menor que la de ecografa para detectar clculos, barro biliar o lesiones mucosas de vescula. Los equipos helicoidales tienen mayor definicin que la TC convencional y permiten una excelente visualizacin del rbol biliar empleando contraste venoso, pero esta opacificacin es pobre cuando la cifra de bilirrubina supera los 2 mg/dL. Colangio-Resonancia magntica nuclear: consiste en una resonancia que se efecta con un contraste que se elimina por la va biliar. Permite muy buena evaluacin de la patologa de la va biliar. Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP): es un estudio endoscpico que se efectua con un aparato que permite la visualizacin lateral. Al llegar a la segunda porcion del duodeno permite localizar la papila de Vater (permite el diagnstico y biopsia de los ampulomas). La papila puede ser canalizada y se inyecta con contraste lo que permite ver todo el coldoco y el Wirsung. El estudio permite asi la visualizacin directa de las estenosis de coledoco y de Wirsung por neoplasias o causas beningnas. El estudio puede adems ser teraputico, ya que se puede realizar una incisin de la papila (papilotomia) e introducir en ella una canastilla para pescar los clculos que pueden estar 174

flotando en el coldoco, evitando asi una ciruga. El procedimiento tiene como complicacin que en el 3% de los casos puede producir pancreatitis. Colangiografa transparietoheptica: este procedimiento se usa cada vez menos, es til para visualizar los tumores altos de la va biliar que afectan a los hepticos (tumores del carrefour o bifurcacin o tumor de Klaskin) Consiste en ubicar bajo control ecogrfico o tomogrfico un conducto biliar dilatado intraheptico, al cual se lo punza y a travs de l se inyecta sustancia de contraste, que va a ser conducida hacia la va biiar superior. Biopsia heptica. Debe realizarse cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa o una colestasis intraheptica. COLANGITIS INFECCIOSA El estasis biliar predispone a la aparicin de infeccin de la va biliar (colangitis). Es t[pica de ella la llamada triada de Charcot con ictericia obstructiva, fiebre y escalofros y en el laboratorio la presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria. La fiebre es hctica o sptica en picos, propia de un proceso infeccioso no drenado con escalofros y signos de bacteremias recidivantes. Si dicha infeccin asciende a travs de la va biliar y llega al hgado se producirn mltiples microabscesos hepticos y el paciente puede evolucionar a la sepsis. La bilirrubina directa elevada es eliminada por filtrado glomerular y puede inducir lesiones tubulares renales con necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. En la presencia de sepsis la aparicin de necrosis tubular renal es ms comn. Los grmenes que producen el cuadro sptico son gram negativos entricos y en pacientes aosos y diabticos se agregan los anaerobios bacteroides. En las colangitis adems del tratamiento antibitico con alguna cefalosporina de 3era generacin asociada a metronidazol, se debe efectuar el drenaje de la va biliar a la brevedad para evitar la aparicin de complicaciones. Dicho drenaje puede efectuarse: a) b) c) d) e) Drenajes externos por tubo de Kehr Anastomosis quirrgicas coldoco/intestinales Papilotomia endoscpica con apertura del esfinter de Oddi Drenaje percutneo de la va biliar heptica dilatada Colocacin de stents en la va biliar por va endoscpica.

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CAPITULO 10 EL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA


La pancreatitis aguda es una respuesta inflamatoria inespecfica del pncreas a injurias muy diversas. Se producira por la activacin intrapancretaica de las enzimas acinares, lo que desencadena un proceso de auto-digestin pancretica de gravedad variable. Distinguimos una pancreatitis aguda edematosa, que es una forma ms benigna, que suele resolverse satisfactoriamente en unos 7 a 10 das y una pancreatitis necrohemorrgica muy grave, que puede dar an cuadros fulminantes y deja secuelas pancreticas irreversibles en el paciente que consigue sobrevivir. Patogenia La activacin de las enzimas pancreticas en el interior de la glndula es el acontecimiento que desencadena la inflamacin pancretica. Este fenmeno, es comn en todas las etiologas de pancreatitis aguda. Segn la hiptesis de la autodigestin a partir de conversin del tripsingeno en tripsina, se activan en cascada las enzimas proteolticas y lipolticas del pncreas. Estos productos digerirn localmente al pncreas y la lesin puede extenderse a los tejidos peripancreticos y luego, por invasin sistmica, a rganos distantes. Adems se considera que la respuesta inflamatoria pancretica activa una cascada de mediadores de la inflamacin que producen una respuesta inflamatoria sistmica que puede culminar en un cuadro de fracaso multiorgnico. Etiologa Litiasis coledociana Alcoholismo crnico Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Anomalas congnitas del pncreas Tumores de papila, via biliar distal, duodeno y pncreas Virosis (parotiditis, virus ECHO, virus Cocksakie, Hepatitis, Mononucleosis, Citomegalovirus) Parasitosis que ocluyen la va biliar Otras infecciones: Micoplasma y Salmonella Medicamentos (estatinas, tiazidas, asparaginasa, drogas antiretrovirales, pentamidina, sulfazalazina, anticonceptivos con estrgenos) Secundaria a ciruga abdominal alta (estmago, va biliar, pncreas) Secundaria a colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada (3% de los estudios) Por trauma pancretico con ruptura del Wirsung Vasculitis (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico) Picadura de escorpin. Divertculo duodenal Enfermedad de Crohn En Argentina la causa ms comn es la litiasis coledociana, ella desencadena pancreatitis cuando un clculo queda enclavado durante algn tiempo en la ampolla de Vater favoreciendo el reflujo biliar hacia el conducto de Wirsung y ello estimulara la activacin intrapancretica de las enzimas.

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La pancreatitis alcohlica se observa en bebedores que consumen alta cantidad de alcohol y sobre todo ingesta de bebidas blancas como vodka o whisky, no es frecuente en Argentina. El etanol y el acetaldehido, actuaran por accin txica directa sobre la clula pancretica. El alcohol provocara hipersecrecin, aumento de presin en el conducto pancretico por espasmo o edema del esfnter de Oddi e incluso por obstruccin debida a precipitados proteicos, mecanismos que causaran la disrupcin de los conductillos pancreticos y el paso de enzimas al intersticio glandular. Las alteraciones de los lpidos secundarias al alcoholismo daran lugar a altas concentraciones en el pncreas de cidos grasos libres que lesionaran las clulas por accin txica directa. En lo que respecta a la hipertrigliceridemia cuando los niveles de triglicridos superan los 500 mg/dl se producen reiterados episodios de dolor abdominal provocados por brotes de pancreatitis aguda. La hipercalcemia puede desencadenar una pancreatitis, ello se observa sobre todo en el hiperparatiroidismo. Las anomalas congnitas del pncreas o del duodeno, como el pncreas anular o el pncreas divisum favorecen la aparicin de pancreatitis agudas. Las pancreatitis virales por lo general son benignas y autolimitadas, siendo las ms comunes las producidas en adultos por virus de la parotiditis. Causas raras de pancreatitis aguda: Consideramos un primer grupo de causas representado por alteraciones estructurales del duodeno, de la va biliar o del propio pncreas. Incluimos all 1) la estenosis fibrosa del esfnter de Oddi, 2) las estenosis duodenales producidas por fibrosis al curar una lcera pptica 3) grandes divertculos intraduodenales 4) pinza aortomesentrica 5) pncreas anular 6) carcinoma duodenal 7) estenosis postraumticas del Wirsung 8) pncreas divisum. Se ha observado pancreatitis agudas luego de una colangiografa retrgrada esdoscpica (13,5%), asociada a ciruga sobre el estmago y la va biliar, y luego de transplante renal y traumatismo abdominal. Aproximadamente el 7% de los pacientes con hiperparatiroidismo pueden desarrollar pancreatitis aguda. Otros factores de riesgo que se han descrito como relacionados con la etiologa de la pancreatitis aguda son: la aterosclerosis grave, la hipertensin severa, la hipotermia prolongada, vasculitis y agentes infecciosos (virus parotiditis, ECHO, rubeola, citomegalovirus; esquistosomiasis y ascaris). Se han descrito pancreatitis asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn. Siempre se deber tener en cuenta a las pancreatitis por drogas. Las drogas que se relacionan con pancreatitis aguda en forma comprobada son: la azatioprina, la hidroclorotiazida, los estrgenos (anticonceptivos), furosemida, las sulfamidas, las tetraciclinas y la pentamidina. Hay un grupo de drogas con una relacin probable con pancreatitis aguda que incluye: l-asparaginasa, clortalidona, glucocorticoides, fenformina, procainamida, metildopa, cido valproico y la didanosina. Finalmente hay pancreatitis agudas hereditarias, autosmicas y dominantes, aparecen en varios miembros de la familia, desde edades tempranas y en el 50% de los casos se asocian a aminoaciduria.

Cuadro clnico.
El dolor epigstrico y las nuseas con vmitos son los sntomas ms frecuentes al ingreso. La intensidad de dolor es muy variable; en la mayora de los casos es intenso y requiere analgesia. El dolor puede ser tan intenso que se tendrn en cuenta como diagnsticos diferenciales la perforacin de vscera hueca, el infarto de miocardio de cara inferior y la diseccin de la aorta. En ocasiones es de comienzo brusco, pero en otras 177

oportunidades est precedido por crisis dolorosas iterativas de intensidad veriables. La irradiacin al dorso no es constante, aunque su presencia sugiere fuertemente el origen pancretico del dolor. Es frecuente la irradiacin hacia ambos hipocondrios (en cinturn) La presencia de vmitos es casi la regla, por lo general biliosos. Dentro de los factores que pueden desencadenar un ataque se tendrn en cuenta: la ingesta reciente copiosa de alcohol o comidas copiosas y la administracin de drogas. En el 10 % de los casos existe ictericia al ingreso. En los ataques leves su causa ms frecuente es la obstruccin litisica de la papila; en los ataques graves es el resultado de una falla heptica temprana, sobre todo cuando la etiologa del ataque es el alcohol. Habitualmente cuando ocurre una pancreatitis aguda hay una acumulacin importante de lquido en el pncreas inflamado que puede ser de 3 a 5 litros, dicho lquido proviene del compartimento intravascular y ello puede condicionar la presencia de hipovolemia con tendencia a la hipotensin e hipotensin ortosttica y shock. En el examen del abdomen es comn encontrar un abdomen blando sin defensa y sin signos peritoneales. Es frecuente la distensin abdominal con predominio supraumbilical por la presencia de un ileo reflejo regional que por lo general se debe a una dilatacin segmentaria del colon transverso y en raras ocasiones a una dilatacin gstrica. En las formas graves necrohemorrgicas hay dos signos muy especficos por la extravasacin retroperitoneal de sangre. Se presentan en 3% de los casos. El signo de Cullen que es una coloracin rojo-azulada de la piel periumbilical, causada por la difusin de sangre desde el retroperitoneo hacia el ombligo a travs del ligamento redondo y el signo de Grey-Turner es la coloracin rojo-azulada del dorso y eventualmente de los flancos, por la difusin de sangre al espacio retroperitoneal. Pueden presentar el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo)

Laboratorio
Las manifestaciones caractersticas son: En el hemograma hay aumento del hematocrito por la prdida de lquido al espacion extravascular retroperitoneal. Suelen presentar leucocitosis. Es comn que tengan hipocalcemia sobre todo en las formas necrohemorrgicas ello se produce porque la lipasa activada libera grasas a nivel pancretico que se unen al calcio formando jabones provocando la disminucin del calcio srico. En las primeras horas de la pancreatitis suele haber hiperglucemia con aumento de bilirrubina srica. En la orina se ha descrito la presencia de proteinuria, cilindruria, y glucosuria. Las pruebas diagnsticas ms especficas son: Dosaje de Amilasa srica total, especialmente la isoamilasa P est elevada, hasta 3 veces del valor mximo normal. Sin embargo su elevacin no es especfica ya que puede haber causas extrapancreticas de elevacin como ser : Abdominales: colecistitis aguda; coledocolitiasis con o sin colangitis aguda; obstruccin intestinal; infarto mesentrico; lcera perforada; apendicitis aguda; embaraxo ectpico; diseccin de aneurisma artico; trauma abdominal; insuficiencia heptica; insuficiencia renal. Extraabdominales: parotiditis, trauma cerebral, quemaduras, insuficiencia renal, alcoholismo crnico, shock.

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AMILASA URINARIA: su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica. AMILASA EN LQUIDO PERITONEAL O PLEURAL: su especificidad es similar a la amilasa srica. La lipasa srica est elevada (ms de tres veces el nivel normal) y permanece as ms tiempo (7das) que la amilasa (4das). Se considera a este hallazgo como ms especfico para hacer el diagnstico El aumento de la protena C-reactiva sugiere el desarrollo de necrosis pancretica.

Mtodos por imgenes


En la radiografa directa de abdomen pueden apreciarse dilataciones segmentarias del colon transverso, estmago y yeyuno (leo regional). La presencia de calcificaciones en el rea pancretica en ocasiones puede sugerir una pancreatitis crnica alcohlica previa. Tambin puede verse en ella clculos biliares; una asa centinela (un segmento de intestino delgado lleno de aire que se encuentra en el cuadrante superior izquierdo); el signo de interrupcin del colon (un segmento lleno de gas de colon transverso que termina abruptamente en el rea de inflamacin pancretica). En la radiografa de trax puede observarse atelectasias lineales del lbulo inferior del pulmn izquierdo y puede acompaarse de un pequeo derrame pleural tipo exudado rico en amilasa y lipasa. En la ecografa se puede observar una dilatacin marcada pancretica slo si el paciente es delgado y si no hay gran interposicin de gases. Un signo muy especfico es la separacin neta del pncreas con respecto a los tejidos circundantes ya sea por diferencias marcadas de ecogenicidad o por imposicin de una lmina lquida. La ecografa puede poner en evidencia la presencia de clculos en la vescula y coldoco. Se solicitar un tomografia computada abdominal con contraste intravenoso en todos los casos Este estudio nos permite discriminar entre la pancreatitis edematosa y la necrohemorrgica: En la forma edematosa se observar un pncreas aumentado de tamao, de bordes ms regulares, de aspecto homogneo grisceo por la presencia de edema. En la forma necrohemorrgica se observar un pncreas aumentado de tamao, con bordes ms irregulares, y extensin a estructuras vecinas del retroperitoneo. Es heterogneo con reas de color gris que corresponden a edema, reas oscuras necrticas y reas blancas por extravasacin del contraste por las hemorragias. COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA (CPRE): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar ya que permite la remocin de clculos coledocianos a travs de la realizacin de una papilotoma dejando expedita la va biliar.

Tratamiento inicial 1) nada por boca 2) colocacin de sonda nasogstrica 3) Plan de hidratacin amplio para evitar hipovolemia y shock por secuestro de lquido en pncreas y asas intestinales en ileo. 4) Opiceos slo si el dolor es muy intenso (recordar que aumentan la presin en el esfnter de Oddi) 5) Imipenem intravenoso 500 mg cada 8 hs, para evitar las infecciones precoces.
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6) En las formas necrohemorrgicas se comenzarn en dos o tres dias la alimentacin parenteral. Valoracin de la gravedad
Los llamados signos clnicos de gravedad (taquicardia mayor de 140 lat/min; presin arterial menor de 90 mm Hg; signo de Cullen o de Grey-Turner) tienen escaso valor pronstico. Los criterios de Ranson combinan 11 datos recogidos al ingreso y durante las primeras 48 horas. Cuando estn presenctes 3 o ms de los siguientes criterios en el momento de la admisin, puede predecirse un curso grave, complicado por necrosis pancretica.

Al ingreso: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mayor de 55 aos Leucocitosis > 16.000/mm3 Glucemia >200 mg/dL Dficit de bases > 4 mEq/L LDH srica >350 UI/L AST >250 UI/L

En las primeras 48 horas: 1. 2. 3. 4. 5. Cada de hematocrito > 10% Aumento de urea > 5 mg/dL pO2 arterial < 60 mm Hg Clcio srico < 8 mg/dL Secuestro de lquido > 6 L

La presencia de: 0 2 signos ataque leve; 3 6 signos ataque grave; 7 signos ataque fulminante. Tasa de mortalidad: - 0 a 2 1% - 3 a 4 16% - 5 a 6 40% - 7 a 8 100%

Evolucin ulterior
Pancreatitis edematosas En estos pacientes se mantiene en reposo el tubo digestivo, se coloca un plan de hidratacin amplio. El cuadro se va atenuando con el correr de los das, desaparece el dolor y la amilasa y la lipasa se normalizan. Si hay litiasis biliar se aconseja la operacin laparoscpica (colecistectoma) luego del 7mo da para evitar que ocurran nuevos episodios ulteriores de pancreatitis. No requieren alimentacin parenteral y suelen irse de alta luego de probar la tolerancia oral a los 9 a 10 das de su ingreso.

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Pancreatitis necrohemorrgica Esta es una pancreatitis grave y de muy mal pronstico sobre todo en mayores de 50 aos. Forma fulminante: un grupo de pacientes alrededor del 10% presentan desde el comienzo una evolucin grave y catastrfica que los lleva a la muerte en pocas horas. El deceso ocurre por fracaso de mltiples rganos desencadenado por la activacin de mediadores inflamatorios sistemicos a partir del cuadro pancretico. Se produce distress respiratorio del adulto, encefalopata pancretica, insuficiencia renal aguda oligrica y coagulacin intravascular diseminada. Es comn la digestin de la pared anterior del retroperitoneo con volcado del material pancretico al peritoneo (ascitis pancretica). La absorcin sistmica del material inflamatorio y enzimatico acelera el pronstico ominoso. El 90% restante que no tiene una forma fulminante tiene sin embargo cierto toque o compromiso leve de mltiples rganos que se manifiesta en elevacin de la uremia y de la creatininemia, disminucin de la PaO2, alteraciones de las pruebas de coagulacin. Ello retorna a la normalidad luego de 7 das. A partir de all sobreviene un periodo de calma durante el cual el paciente persiste en Terapia Intermedia y se coloca una va central para alimentacin parenteral. El paciente no tiene ms dolor, se normalizan las enzimas y se siente bien y tiene apetito, sin embargo se le debe explicar que esta calma aparente sufrir modificaciones luego de dos semanas por lo cual debe permanecer internado. A partir de este punto dividimos a los pacientes en dos grupos: a) Grupo con evolucin satisfactoria: luego de dos semanas el magma de necrosis e inflamacin pancretico comienza a organizarse formando pseudoquistes con una pared que contiene al material enzimtico y necrtico. Los pseudoquistes pueden ser uno o mltiples y tienden a acumular lquido y aumentar de tamao. Su evolucin no es pareja en el tiempo, puede madurar un pseudoquiste ms que los otros. La aparicin de los pseudoquistes va asociada a la reaparicin del dolor abdominal y a la nueva elevacin de las enzimas. Los riesgos que corre el paciente al formarse los pseudoquistes son: a) que se perfore al peritoneo y se produzca una reactivacin aguda b) que se pegue a rganos intraabdominales y se forma una fistula pancretica a dichos organos (colon, intestino, estmago) c) que se infecte y se forme un absceso con fiebre, y leucocitosis. Para la deteccin y para el seguimiento de los pseudoquistes el paciente debe ser tomografiado cada 3 das. Cuando el pseudoquiste alcanza un tamao considerable o cuando est infectado debe ser drenado, el drenaje puede efectuarse mediante una ciruga o bajo control tomogrfico. Como la maduracin de los pseudoquistes no es sincrnica pueden requerir varios procedimientos de drenaje en el tiempo; Todo el proceso suele extenderse por uno a dos meses. Puede producirse pseudo aneurismas pancreticos cuando se produce la erosin de un vaso sanguneo importante por la compresin de un pseudoquiste. Las ms afectadas son la arteria heptica y la esplnica. Puede producirse shock por hemorragia en el pseudoquiste y dolor por su dilatacin brusca; y si ste tiene comunicacin con el conducto pancretico puede producirse una hemorragia digestiva alta de origen pancretico (hemosuccus pancretico) Tambin son manifestaciones tardas de la enfermedad las necrosis grasas subcutneas a distancia, generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada. Mientras tanto el paciente contina siendo alimentado por alimentacin parenteral y puede presentar complicaciones spticas por el catter a permanencia. Si todo el proceso anterior es superado (muchos pacientes sucumben por sepsis) finalmente llegamos a una situacin de un pncreas destrudo, con destruccin de los 181

islotes de Langerhans, y el paciente se torna diabtico requiriendo insulina de por vida. Adems la falta de enzimas pancreticas provoca un sndrome de malabsorcin con esteatorrea que debe ser tratado con enzimas pancreticas orales. Cuando el paciente retoma la alimentacin oral se retira la alimentacin parenteral y puede ser externado. Grupo con evolucion no satisfactoria: en este grupo lo que puede ocurrir es que un germen invade el magma pancretico de necrosis, hemorragia y enzimas antes de que se formen los pseudoquistes. Ello provoca un proceso sptico retroperitoneal descontrolado y sin lmites claros ya que el pncreas carece de cpsula. La infeccin se extiende hacia atrs, abajo y arriba por el retroperitoneo y no puede ser controlada con antibiticos y difcilmente con ciruga. Estos enfermos fallecen casi todos. Para evitar esto se utilizan actualmente en las pancreatitis necrohemorrgica antibiticos como el imipenem 500 mg cada 8 hs que brinda buena cobertura contra gram negativos y anaerobios. La otra complicacin mortal es que el magma pancreatico en su avance puede digerir la pared de un vaso sanguneo de gran calibre y provocar una hemorragia interna severa con shock hipovolmico y muerte. Pancreatitis severa aguda Tipo y frecuencia de bacterias en pancreatitis necrotizante E. Coli 26% Pseudomonas spp 16% Staph. Aureus 15% Klebsiella spp 10% Proteus spp 10% Streptococcus faecalis 4% Enterobacter spp 3% Anaerobios 16%

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