Digitally signed by COMPANIA

MUNDIAL DE SEGUROS SA
Date: 2022.05.25 08:22:48 -05:00
CONDICIONES
PARTICULARES

Capítulo I
Datos identificativo

Datos Generales

BANCOLOMBIA SA NIT: 8909039388

Tomador del CR 44 CL 18 56 APTO 2302 . . . .
MEDELLIN
Seguro:
Teléfono: 40400000
Email: bacolomboia@bancolombia.com

NIT:8909039388
Beneficiario/s:
BANCOLOMBIA SA. .

Póliza nº: 022992125 / 30 Bancolombia-sufi crédito-contrato:

Póliza y 00000000013330506
duración: Duración: Desde las 00:00 horas del 01/11/2021 hasta las 24:00 horas del
31/10/2022.

Moneda: PESO COLOMBIANO.

WILLIS COLECTIVA BANCOLOMBIA

Clave: 1707233
CALLE 53 NO. 45 - 112 Piso 5
Intermediario: MEDELLIN
NIT: 8909016044
Teléfonos: 5113344 0

Datos del Asegurado

RODRIGUEZ PEREZ JOSE

Asegurado ANTONIO .
CC: 9395166
Principal: KR 11 Ñ 1D - 05 . .
SAN LUIS DE PALENQUE
Email: luzdarybotia@hotmail.com

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Antecedentes

Antigüedad Años sin

05 05
Compañia Anterior: siniestro:

Datos del Vehículo

Placa: WCN679 Código 4426001

Fasecolda:
Marca: KENWORTH Uso: Pesado Transporte de Carga
- Carrocería Especial
Clase: VOLQUETA Zona CARRETERAS NACIONALES
Circulación:
Tipo: T800 Valor 236.100.000,00
Asegurado:
Modelo: 2013 Versión: T800 MT TD 6X4
(004426001)
Motor: 35306503 Accesorios: 0,00
Serie: 714444 Blindaje: 0,00
Chasis: 714444 Sistema a 0,00
Gas:
Dispositivo -------
Seguridad:

Coberturas

Amparos Valor Asegurado Deducible

Responsabilidad Civíl Extracontractual 4.000.000.000,00 1.700.000,00
Asistencia Jurídica en Proceso Penal y Civíl 25.000.000,00 0,00
Daños de Mayor Cuantía 236.100.000,00 0,00
Daños de Menor Cuantía 236.100.000,00 3.850.000,00
Hurto de Mayor Cuantía 236.100.000,00 0,00
Hurto de Menor Cuantía 236.100.000,00 3.850.000,00
Temblor,Terremoto, Erupción Volcánica 236.100.000,00 950.000,00
Asistencia Incluida 0,00
Gastos de Movilización para Mayor cuantía 3.000.000,00 0,00
Accidentes Personales 50.000.000,00 0,00
Gastos de Movilización para Menor cuantía 3.000.000,00 0,00
Amparo Patrimonial Incluida

El valor asegurado corresponde al valor comercial del vehículo registrado en la guía de valores
de Fasecolda al momento de la ocurrencia del siniestro, de acuerdo al código que corresponda
e identifique las características técnicas del vehículo.

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 Especificaciones Adicionales
Intermediarios:
Código Nombre Intermediario % de Participación

WILLIS COLECTIVA
1707233 100,00
BANCOLOMBIA

Renovación Automática Para Vehículos con Financiación

La presente póliza o certificado se renovara automáticamente el día de su

vencimiento, hasta la cancelación total del crédito y no podrá ser revocada por el
asegurado sin previa autorización del beneficiario o entidad financiera.

En caso de revocación, no renovación o de alguna modificación por parte de la

aseguradora, se dará aviso a la entidad financiera con no menos de treinta (30)
días calendario de anticipación garantizando la cobertura durante dicho periodo.

En caso de siniestro que afecte el amparo de Daños o Hurto de mayor cuantía, se

girará al beneficiario oneroso hasta el saldo insoluto de la deuda, sin exceder en
ningún caso el valor de la indemnización correspondiente y, los excesos, si los
hubiere, serán del asegurado.

Liquidación de Primas Nº de recibo: 904825661

Período: de 01/11/2021 a 30/11/2021
Periodicidad del pago: MENSUAL

PRIMA 538.464,00
IVA 102.307,00
IMPORTE TOTAL 640.771,00

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Servicios para el Asegurado

Para realizar de manera rápida consultas, peticiones de aclaración, declaración de

siniestros, solicitudes de intervención, correción de errores o subsanación de
retrasos, el asegurado podrá dirigirse a:

En cualquier caso

El Asesor WILLIS COLECTIVA BANCOLOMBIA

Telefono/s:5113344 0
Tambien a través de su e-mail:
Sucursal: SUCURSAL BANCOLOMBIA

Urgencias y Asistencia

Linea de atención al cliente a nivel nacional.........018000513500

En Bogotá .......................................................................5941133
Desde su celular al #265
www.allianz.co

Si tiene inquietudes, sugerencias o desea presentar una queja, visite

www.allianz.co, enlace Atención al cliente.

Se hace constar expresamente que sin el pago del recibo de prima carecerá de
validez la cobertura del seguro

Representante Legal
Allianz Seguros S.A.

Recibida mi copia y aceptado el

contrato en todos sus términos y
condiciones, Aceptamos el contrato en
El Tomador todos sus términos y
WILLIS COLECTIVA condiciones,
BANCOLOMBIA SA BANCOLOMBIA Allianz Seguros S.A.

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 BONA SALUD IPS
SALUD OCUPACIONAL

CONCEPTO MÉDICO
EXAMEN DE INGRESO
DATOS DEL TRABAJADOR
Fecha 30/08/2021
Nombre LUNA ESPINOSA EDGAR
Documento 91464230
Empresa JOSE ANTONIO RODRIGUEZ PEREZ
Cargo CONDUCTOR

EXAMENES PARACLÍNICOS REALIZADOS

Espirometría Optometría X Glicemia X Koh Coprológico HCG
Audiometría X Cuadro Hemático Serología Frotis de garganta Basciloscopia RX de columna
Visiometría Perfil lipídico Parcial de Orina Cultivo de garganta Hemoclasificación RX de torax
Otros exámenes: EXAMEN MEDICO CON ENFASIS OSTEOMUSCULAR Y TRABAJO EN ALTURAS, TEST DE ALTURAS, COLESTEROL TOTAL,
TRIGLICERIDOS,

CONCEPTO
APTO PARA EL CARGO CON PATOLOGIA QUE NO LO LIMITA EN LA LABOR
OBSERVACIONES

TRABAJOS ESPECIALES
PRUEBAS DE COORDINACIÓN, VÉRTIGO Y EQUILIBRIO NORMALES. ES APTO PARA TRABAJAR EN ALTURAS.

RECOMENDACIONES
Ocupacionales Médicas Vigilancia Epidemiológica Hábitos Capacitación
X Uso elementos Protección Personal X Audiometría X Actividad Física 3 veces por X Ruido
X Seguir Protocolos de Seguridad X Visiometría semana X Protección Visual
X Control periodico ocupacional X Ergonomía X Buena Postura X Ergonómico
X Pausas activas
X Protección UV

Otras recomendaciones
USO DE EPP SEGUN CARGO, INDUCCION Y CAPACITACION AL CARGO, DOTACION COMPLETA PARA TRABAJO EN ALTURAS EJERCICIO
REGULAR, CONTROL DE AUDIOMETRIA CADA 6 MESES, DIETA BAJA EN GRASAS, BAJAR DE PESO, PAUSAS ACTIVAS, USO DE LENTES
PERMANENTES, CONTROL MEDICO OCUPACIONAL ANUAL.

NOTA: Actividades que impliquen trabajos en altura, espacios confinados, levantamiento de cargas, manipulación de alimentos y conducción de vehículo,
requieren autorización expresa en el certificado.

LUNA ESPINOSA EDGAR RITA MARIA RINCON RINCON

TRABAJADOR LIC S.O 1591/2013

CARRERA 25 Nro 19 - 48 Yopal Cas Teléfonos: 098 6334387 - 3208617417

 Licencia 91464230 Cat. C2
EDGAR LUNA ESPINOSA
CC 91464230 RH O+
Fecha de expedición 09/03/2022, vence 09/03/2023
Codigo de verificación: BE3962
 Centro de Entrenamiento Para Trabajo Seguro en Alturas
Autorizada con Radicado 08SE2021220200000040736
Min.Trabajo Res. 1178 de 2017
Código Certificado CO21.01361 Organismo
Certificado Bureau Veritas
Licencia Seguridad y Salud en el trabajo Resolución
N° 191/2021
Para verificar la validez de este certificado
consulte la página www.risskgroup.com
Manzana R casa 14 Brr. Los Sabanales
Cel. 322-5236363
Email: rissk.group@gmail.com

CERTIFICADO DE COMPETENCIA LABORAL PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

EDGAR LUNA ESPINOSA

CC 91464230

Curso y aprobó satisfactoriamente la acción de formación y entrenamiento:

TRABAJO SEGURO EN ALTURAS REENTRENAMIENTO AVANZADO

Con una duración de 20 horas
Realizado en la ciudad de Villanueva, Casanare del 04 de Septiembre de 2021 a 05 de Septiembre de 2021

Certificado No. RG 784

Expedido en Villanueva el 07-09-2021

_____________________ _____________________
ALVARO CARRILLO LEIDY JOHANA AVENDAÑO
Licencia SST 191 / 2021 Entrenador TSA Reg. 08SE201422021-99-EN
GERENTE GENERAL Licencia, SST 1756 / 2018

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 Licencia 91464230 Cat. C2
EDGAR LUNA ESPINOSA
CC 91464230 RH O+
Fecha de expedición 04/09/2021, vence 04/09/2022
Codigo de verificación: 04796B
 Licencia 91464230 Cat. C2
EDGAR LUNA ESPINOSA
CC 91464230 RH O+
Fecha de expedición 02/09/2021, vence 02/09/2022
Codigo de verificación: 01D0FE
 Licencia 91464230 Cat. C2
EDGAR LUNA ESPINOSA
CC: 91464230 RH: O+
Fecha de expedición 11/03/2022, vence 11/03/2023
Codigo de verificación: 63E7A6
 SuAporte | AUTOLIQUIDACION
CONSOLIDADA
Fecha creación reporte: 2022-06-02, 10:11:10 AM Tipo Planilla: E: PLANILLA EMPLEADOS EMPRESAS. Numéro Planilla: 55797765

Periodo Cotización: mayo de 2022 Periodo Servicio: junio de 2022

PAGADO 02/06/2022

I. DATOS DEL APORTANTE

Razón Social JOSE ANTONIO RODRIGUEZ PEREZ
Documento NI9395166 Dirección CARRERA 11 1d 05
Tipo de Empresa EMPLEADOR Teléfono 7716494
Tipo Persona JURÍDICA Forma Presentación ÚNICO
Ciudad YOPAL Departamento CASANARE
Representante Legal RODRIGUEZ PEREZ JOSE ANTONIO Identificación CC 9395166
Total Afiliados 2 ARP POSITIVA DE SEGUROS

II. DETALLE DEL APORTANTE

Datos del Afiliado Novedades Pensiones Salud Riesgos Cajas Parafiscales Total
Días ARP
Días CCF
Días AFP
Días EPS
RET P

COR

LMA
VAC
AVP
RET

TDE
TAE
TDP
TAP
VSP

SLN

VCT
VST

Apellidos y Nombres Tipo Subtipo IBC Aporte IBC Aporte IBC Aporte IBC Aporte Aporte Aporte ESAP Aporte
ING

IGE

IRP

Identificación Administradora Administradora Tarifa Administradora Total

Cotizante Cotizante Pensión Pensión Salud Salud Riesgos Riesgos Caja Caja SENA ICBF Ministerio

CC 91464230 EDGAR LUNA ESPINOSA 01 00 0 30 30 30 30 (230301) PORVENIR $ 1.000.000 $ 160.000 (EPS037) NUEVA EPS $ 1.000.000 $ 125.000 6,960 $ 1.000.000 $ 69.600 (CCF69) COMFACASANARE $ 1.000.000 $ 40.000 $ 20.000 $ 30.000 $0 $0 $ 444.600

PABLO EMILIO FUENTES

CC 9396202 01 00 0 30 30 30 30 (231001) COLFONDOS $ 1.000.000 $ 160.000 (EPS005) EPS SANITAS $ 1.000.000 $ 125.000 6,960 $ 1.000.000 $ 69.600 (CCF69) COMFACASANARE $ 1.000.000 $ 40.000 $ 20.000 $ 30.000 $0 $0 $ 444.600
CARDENAS

III.TOTALES
(Incapacidades, Incapacidades SUBTOTAL SIN TOTAL
Aportes Aportes
IBC Pensión IBC Salud IBC Riesgos IBC Cajas Aportes Pensión Aportes Salud Aportes Riesgos Aportes Cajas Aportes Sena Aportes ICBF Licencias, Saldos ARP INTERESES DE INTERESES TOTAL FINAL
ESAP Min Educación
a Favor) EPS MORA DE MORA

$ 2.000.000 $ 2.000.000 $ 2.000.000 $ 2.000.000 $ 320.000 $ 250.000 $ 139.200 $ 80.000 $ 40.000 $ 60.000 $0 $0 $0 $0 $ 889.200 $0 $ 889.200

Página 1 de 1
ARUS, Línea Expertos en PILA: Barranquilla: 385 24 44 - Bogotá: 485 4485 - Bucaramanga: 697 87 27 - Cali: 485 9444 - Cartagena: 693 77 27 - Pereira: 340 13 27 - Manizales: 892 80 27 - Medellín: 604 2727 - Desde otras ciudades: 018000 51 99 77. Línea Ética: 018000
517806.

Antes de imprimir, asegúrese que sea realmente necesario. Proteger el medio ambiente está en nuestras manos.