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DATOS DEL SOLICITANTE Nombre: JOHANNA FERNANDEZ Teléfono: 0274 - 2632547 Correo:
n.com
Intermediario: SEGUROS CONSTITUCION, C.A. Fecha: 07/10/2021 N° Cotización: 49647
ASEGURADOS
Fecha de
N°. Asegurado Nombre(s) y Apellido(s) Edad Sexo Parentesco Prima
Nacimiento
1 MARI LORETO 04/04/1965 57 F TITULAR 1,690.00
%
Monto
Cobertura Asegurados Deducible Suma Asegurada Prima
Deducible
COBERTURA COVID-19 $25.000 - PRIMA ANUAL 226 1,2 0 0.00 25,000.00 452.00
Plan de Financiamiento Monto a Financiar % Inicial Monto Inicial Cuotas Monto Cuota
PLAN HCM VIP 2021 2,318.00 35 841.00 6 255.58
Femenino: Declaración de Salud, Evaluación Médica, Perfil 20, Indicación de Masculino: Declaración de Salud, Evaluación Médica, Perfil 20, Indicación de
Tratamiento en caso de Laboratorios Alterados, Evaluación Ginecológica Control Tratamiento en caso de Laboratorios Alterados, Antígeno Prostático de Control Anual
Anual, Citología y Evaluación Control Anual de Mamas. y Evaluación Urológica de Control Anual.
NOTA:
1.- La cobertura de maternidad, estará sujeta a plazos de espera, de acuerdo al condicionado y aplica para solicitantes hasta los 45 años de edad (titular o cónyuge femenino).
2.- Cálculos por edad Actuarial.
3.- La presente cotización, no garantiza la emisión de la póliza, quedara sujeta a la evaluación del riesgo.
4.- La presente cotización es válida hasta el 15/10/2021 y la misma ha sido calculada en función de los datos suministrados.
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