Endodoncia

II - ODONTOLOGÍA
 Radiologia Endodontica
radiologia endodontica

- Imágenes intraorales convencionales tienen dos dimensiones, por lo tanto aquí se superponen

:\
todas las estructuras por donde pase el haz de rayos X.
- Pueden presentar distorsión geométrica como resultado de una angulación inadecuada.

Equipo Radiológico
- Rayos X son radiaciones electromagnéticas que se propagan
en movimiento ondulatorio, de longitud corta que permite
penetrar los cuerpos que reflejan o absorben luz.
- Estos rayos se forman dentro del tubo de Coolidge, donde se
-

encuentra el cátodo (polo negativo) y el ánodo (polo positivo).

- Cátodo contiene un Filamento de Tugsteno, y el ánodo esta
\

constituido por una estructura de cobre que aloja un objetivo 1

de tungsteno, que se conoce como “mancha focal”.

En la película radiográfica se generan dos zonas debido a la

naturaleza cónica del tubo de rayos :
Sombra Penumbra
Zona de, objeto a Contigua a la zona de sombra.
radiografiar (imágen).

Si aumenta esta zona, significará

una menor definición (nitidez).

- La cantidad de rayos depende del miliamperaje y el tiempo de exposición.

1

- Si modificamos el tiempo de exposición, podemos sobreexponer la película.

.

Miliamperaje. Cantidad de rayos emitidos

I
µ

- El kilovoltaje es responsable de la calidad de la imagen.

-: Con el fin de obtener imágenes de alta calidad y reducir la radiación al
T. de Exposición.
Kilovoltaje.
I Oscurecimiento de la película
Riqueza de detalles (contraste)
paciente, se optan por películas de alta sensibilidad, y equipos de alto
kilovoltaje y bajo miliamperaje.
Radiografía de Diagnóstico
- Identificar presencia y naturaleza de la enfermedad.
I

- Diferencias estructuras anatómicas.

-

- Determinar anatomía pulpar y radicular.

.

Contar número de raíces y canales.

Identificar anatomías inusuales ( dens invaginatus o configuraciones en “C”).
Determinar curvaturas y localización de canales.
Presencia de calcificaciones o pulpolitos.
Pulpolitos Fusión
- Considerar que existen estructuras radiolúcidas y
|

radiopacas cercanas que se pueden superponerse Se recomienda que la radiografía

a la imagen dentaria, las que debemos ser de diagnostico no tenga más de
capaces de diferenciar de algo patológico. un mes de antiguedad.
- Especialmente, zona cigomática en el maxilar.
\

Radiografía de Tratamiento
De trabajo o intraoperatorias. Deben ser tomadas bajo aislamiento absoluto
Longitud de Trabajo Desproyectar Estructuras

- Permite obtener la distancia desde un punto de referencia

"

- Estructuras anatómicas radiolúcidas y radiopacas pueden

,

coronario, al ápice radiográfico. obstruir la visualización de la anatomía radicular..

- Determina longitud del canal que será preparado y
"

- Al variar la angulación del cono se pueden mover las

,

obturado (conductometría). estructuras.

- Para corroborar lo que nos dice el localizador apical.
a

Localizar Canales

- Esencial para el éxito de la terapia endodóntica.

\

- Permite identificar canales que no fueron localizados

\

durante el acceso inicial.

Diferenciar Canales del Espacio Periodontal

- Espacio periodontal termina en una superficie o en la furca

:
de molares y siempre demuestra una lámina dura adyacente.

Evaluar Obturación

- Evalúa el largo, densidad, configuración y calidad de la

obturación endodóntica (conometría, penacho)

Radiografía de Control
El éxito final se pesquisa en intervalos de meses o años después del tratamiento
Identificar Nuevas Patologías ' ' i
' '
-
* Se observa que
-

- -

- Presencia y naturaleza de lesiones que aparecen la lesión se vuelve

- -

después del tratamiento. más radiopaca,

- Su ubicación puede ser periapical, periodontal y recuperando el
no endodóntica. trabeculado del
hueso alveolar
Evaluar Cicatrización (cicatrización).
- Lesiones pre-tratamiento debieran estar en vías
de resolución o resueltas completamente.
 Secuencia Radiográfica

1. Radiografía de Diagnóstico Cantidad

- Generalmente solo es necesaria una película donde se pueda observar 3 a
4mm más allá del ápice radiográfico.
- Permite detectar patologías y proveer información general de la anatomía
pulpar y radicular. Ademas sirve para decidir si tratamos el caso o no.

Angulación
- Radiografías mas exactas se obtienen mediante el uso de posicionadores
de cono (centradores de Rin) que colocan la película paralela a esta,
disminuyendo la distorsión y permite su reproducibilidad.

Longitud de Trabajo (Conductometría) 2. Radiografía de Trabajo

- Es recomendable la toma de esta radiografía a pesar de los
localizadores apicales, ya que podemos tener certeza visual de la
información que nos entrega el localizador.

Cono Maestro (Conometría)

- Se busca ver la adaptación del cono maestro de manera apical y lateral.

Control de Relleno Endodóntico (Penacho)

- Evalúa la calidad de la obturación antes de efectuar el corte del relleno
endodóntico, buscando espacios o burbujas que puedan ser remediadas,
o en su defecto, repetir el proceso antes del endurecimiento del
cemento sellador.

Otras consideraciones
- Pueden necesitarse otras radiografías adicionales , por ejemplo para
localizar canales calcificados, o determinar ocurrencia de accidentes
procedimentales (perforaciones o separaciones de instrumentos.

3. Radiografía de Control (es)

- Al finalizar terapia, para evaluar relleno y obturación temporal.
-. Las siguientes dependen del caso, pueden ser en intervalos de 6 meses a 1 año.

-
 Angulaciones del Cono Radiográfico - Regla del Objeto Vestibular
- Enunciada por Clark en 1910.
/

- Cuando el tubo radiográfico se desplaza de su posición ortoradial en sentido horizontal o

\

vertical, los objetos en la película se desplazaran en sentido contrario al movimento del cono.
- Los objetos ubicados en vestibular tendrán un mayor desplazamiento respecto a los objetos
-

en lingual. Por tanto, en la imagen observamos que el objeto lingual se desplaza en la misma
dirección y el objeto vestibular en sentido contrario.

Movemos a mesial Movemos a distal

Objeto vestibular Objeto vestibular
se mueve a distal se mueve a mesial

Ventajas e Indicaciones
- Separación e identificación de canales superpuestos en
: radiografías de diagnóstico y de trabajo.
- Movimiento e identificación de estructuras superpuestas.
- Determinación de curvaturas (dirección y severidad).
-

- Determinación de ubicaciones vestíbulo - linguales.

-: Identificación de canales no localizados y canales calcificados.

Desventajas
- Disminución de la claridad, ya que al cambiar la angulación se pierde
-

definición, observando una imagen borrosa, con menos contraste.

- Superposición de estructuras (especialmente raíces de molares).
\

Anatomía Radiográfica Endodóntica

Patología Endodóntica
Lesiones Radiolúcidas
1. Lamina dura ausente debido a reabsorción (apical o radicular).
2. Imagen radiográfica con forma de gota de agua, generalmente.
3. Lesión asociada al ápice a pesar de cambiar la angulación del tubo.
4. Generalmente con causa de origen pulpar (necrosis).

Lesiones Radiopacas (Osteítis Condensante)

1. Imagen opaca y difusa; aumento de hueso trabecular.
2. Bordes difusos y ordenamiento concéntrico entorno al ápice.
 Patología No Endodóntica

Lesiones Radiolúcidas
- Variadas e infrecuentes, con respuesta pulpar.

Lesiones Radiopacas
- Imagen homogénea y bordes mas definidos.

Estructuras Anatómicas
Maxilar Superior Maxilar Inferior

- Considerar los senos maxilar, fosa nasal, arco

\
- Considerar presencia del foramen mandibular en la zona de premolares.
|

cigomático y la espina nasal anterior.

Nuevas Tecnologías
Radiografía Digital
Ventajas Dos sistemas
- Reduce radiación al paciente. 1. Láminas sensibles de fósforo que son leídas
-
\

- Aumenta velocidad de obtención de imagen.

|
por un láser.
- Posibilidad de ser compartidas.
-
2. Láminas sensibles de acoplamientos
- Almacenamiento digital.
\
(sensores CCD), que descarga información a
- Manipulación (contraste, tamaño, etc.). través de un cable directo al computador,

:\
- No necesita sistemas de revelado.

Desventajas
- Sistemas no muestran superioridad sobre radiografías
convencionales respecto a interpretación diagnóstica.
- Sensor al ser muy rígido suele ser incomodo para el paciente

:/tridimensional de un campo de medición (FOV).

Cone Beam
- Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT), entrega información

- Emisión de rayos X en forma de abanico, adquiriendo información del volumen

determinado en una sola rotación de 360º.
 - Tridimensionales de logra por la composición de
/

muchas partes elementales (vóxeles), que es el Han

espesor de corte radiográfico. •

Mañanas .

- Tenemos diferentes dimensiones de FOV :

D:
.

Amplio (20 x 18 cm)

Medio (9 x 15 cm)
Pequeño (3,8 x 5 cm)

Para endodoncia se recomienda un FOV y el voxel mas pequeño para garantizar la observación de las estructuras más pequeñas.

Indicaciones
- Comprender anatomía y evaluará anatomía endodóntica.
- Investigación y diagnóstico de lesiones y establecer origen
endodóntico o no.
- Pesquisar y observar tridimensionalmente presencia de
/

reabsorciones (internas o externas).

- Programación prequirúrgica y seguimiento.
:\
- Evaluación de resultados de traumatología en área dentoalveolar.
- Diagnóstico de fracturas verticales radiculares.
 Tratamiento Endodontico
en dientes vitales y desvitales
Biopulpectomía
- Extirpación total del tejido pulpar Indicaciones Contraindicaciones

¡
vital (cameral y radicular).
- Objetivo Limpiar y conformar - Estados pulpares irreversibles - Dientes muy destruidos, donde se
- Exposiciones amplias de pulpa imposibilita posterior rehabilitación.
Importante - Desvitalizaciones intencionales - Fractura radicular vertical.
Necropulpectomía se diferencia por - Reabsorciones extensas.
requerir desinfeccion. - Pobre soporte periodontal.

Histopatología - Forma de Pulpitis Irreversible

Agudas Crónicas
Purulenta Hiperplásica Ulcerosa
Absceso pulpar. Contiene Reacción defensiva, formación de Comunicación considerable entre
células degenerativas, pólipo pulpar, con fibrosis cavidad oral y cámara pulpar
necróticas, y microorganismos. periférica y tejido de granulación. con necrosis superficial.
Serosa
Inflamación de la pulpa con
infiltración bacteriana o de
sus toxinas.

Fuentes de Detritus infectado. - Ya no se utilizan tiranervios ni pulpotomos. Siempre irrigación

Contaminación Saliva y exudado gingival. - Se reemplazan por limas que extirpan la abundamte con NaOCl
Bacteriana Instrumentos no estériles. pulpa durante la instrumentación.

Porqué se recomienda Hidróxido de Calcio?

- Llena conducto previniendo multiplicación bacteriana.

¡
- Ayuda a detener el sangrado.
- Necrosa tejidos remanentes de paredes del conducto.
- Favorece formación de tejido duro a nivel apical.

Pacientes pueden presentar molestias después del procedimiento, los que suelen desaparecer en pocos días. Si dura más
pudiera haber extrusión de material contaminado o sobreinstrumentación..
 Secuencia de Tratamiento

Pulpa Normal Pulpitis

1. Anestesia 1era Sesión 2da Sesión

2. Aislamiento Absoluto 1. Anestesia 10. Anestesia
3. Acceso Cameral 2. Aislamiento Absoluto 11. Aislamiento Absoluto
4. Pulpectomía 3. Acceso Cameral 12. Retiro Obturación Temporal
5. Conductometría 4. Pulpectomía 13. Remoción Medicación
6. Obturación Cameral Temporal 5. Conductometría 14. Obturación de conducto (s)
7. Obturación de contucto (s) 6. Instrumentación 15. Obturación Cemento Temporal
8. Irrigación 7. Irrigación
9. Instrumentación 8. Medicación
9. Obturación Cemento Temporal
Ej: Indicación Protésica
- Requiere 2 sesiones ya que no podemos obturar con sintomatología.
- Medicación solo en casos específicos (mucho dolor, sospecha de contaminación, etc.)

Necropulpectomía
- Extirpación total del tejido pulpal necrosado (cameral y radicular). Necrosis puede ser
O
.

- Objetivo Limpiar, conformar y desinfectar. consecuencia directa de una

pulpitis, o por trauma.
Importante
Necropulpectomía se diferencia de biopulpectomía por presencia de Por proceso inflamatorio, se
microorganismos. Se recomienda exploración con cámara inundada en irrigante. desintegra la pulpa y se genera
necrosis por licuefacción.

Necrosis Aséptica Necrosis Séptica

- Muerte pulpar con presencia de microorganismos.
- Muerte pulpar sin presencia de microorganismos.
- Generalmente seguida de caries.
- En traumas, por ruptura de paquete vasculo -
- Clínicamente, amplia cavidad o restauración.
nervioso, o en traumas progresivos (bruxismo,
trauma oclusal).

Periodontitis Apical
Se asocia con: Puede evolucionar a:
- Lesión inflamatoria de pulpa vital. 1. Absceso Periapical Drenaje vía:
- Necrosis pulpar infectada. 2. Granuloma Periapical - Hueso /

- Tratamiento endodóntico fallido. 3. Quiste Radicular - Lig. Periodontal

- Iatrogenia (extrusión de medicamento) 4. Osteomielitis - Canal Radicular
 Complicaciones
- Bloqueo de permeabilidad del canal. Puede ocurrir por : Irrigación con Hipoclorito
- Flare up endodóntico. - Separación de fragmento de instrumento.
\
de Sodio (NaOCl)
- Sobre extensión del foramen apical. - Formación de escalón.
|
- Disuelve el material orgánico.
_

Más común en canales estrechos y curvos. - Potente desinfectante.

.

- Dolor agudo post tratamiento.

- Poco tóxico (en bajas
\

- Se puede reducir su incidencia si determinamos correctamente la LT.

concentraciones)

Secuencia de Tratamiento
Necrosis Pulpar
1era Sesión 2da Sesión
1. Anestesia 10. Anestesia
2. Aislamiento Absoluto 11. Aislamiento Absoluto
3. Acceso Cameral 12. Retiro Obturación Temporal
4. Remoción Tejido Necrótico 13. Remoción Medicación
5. Conductometría 14. Obturación de conducto (s)
6. Instrumentación 15. Obturación Cemento Temporal
7. Irrigación
8. Medicación
9. Obturación Cemento Temporal
 Diente Permanente Joven (DPJ)
Principales Características

- Relación corono - radicular deficiente. Caracteristicas Anatómicas

- Falta de desarrollo radicular (apical). - Ápices con forma de embudo o trabuco.
- Dentina delgada. - Paredes paralelas o convergentes en
estados mas avanzados.
Microflora
- Streptococo mutans Dientes totalmente erupcionados.
- Actinomyces israeli Dientes semi erupcionados “Diente recientemente erupcionado que no
ha completado su formación radicular”.

Estados de Nolla

Desde un Nolla 8 se pueden presentar problemas como Diente Permanente Joven.

Consideraciones
- Generalmente el diagnóstico clínico determina el tratamiento.
' - Al momento de generarse exposición pulpar, considerar:
- Discriminar reabsorción fisiológica v/s falta de formación.
- Tamaño.
- Test de sensibilidad eléctricos y térmicos puedes ser útiles Aspecto de la pulpa.
: dependiendo de la madurez de las fibras.
- Percusión es más determinante.
Hemorragia.
 Recubrimiento Pulpar
(Directo - Indirecto)
Tratamiento de la
Pulpitis Reversible
Pulpa Vital
Pulpotomía-
Apexogénesis

Ápice Cerrado Pulpectomía

Pulpitis Irreversible
- Pulpa Necrótica
Revascularización

Ápice Abierto Cierre y Obturación

Apexogénesis
Extremo Apical

Apexificación

Recubrimiento Pulpar Indirecto

Objetivos
- Prevención de patologías pulpares y periapicales.
- Evidencia radiográfica de desarrollo radicular.
- Evitar alteraciones peri radiculares.
- Detectar reabsorciones y calcificaciones
Técnica
1. Eliminar tejido contaminado dejando dentina afectada adyacente a la pulpa.
2. Obturar con Ca(OH)2 o Biocerámico.
3. Obturar con material base y posteriormente restauración definitiva.
4. Control 6 a 8 meses (clínico y radiográfico).

Indicación
- Dientes con pulpa normal y cámara conservada, Üzw¥
ERES

con caries profunda y asintomatico,

Éxito 74 - 99%

Recubrimiento Pulpar Directo

Objetivos
- Formación de puente dentinario.
- Prevención de patologías pulpares y peri radiculares.
Indicación
- Exposición de pulpa vital clínicamente sana.
- Hemostasia pulpar en sitio de exposición.
Técnica
1. Aplicar Ca(OH)2 en vehículo acuoso (delgada capa sin comprimir).
2. Posteriormente aplicar Dycal o similar (Biocerámico).
3. Rehabilitación definitiva.
4. Controles a distancia (clínico y radiográfico).

Éxito
- 96% en exposiciones traumáticas.
- 90% en resto de los casos.
 Pulpotomía Parcial (Cvek) - Apexogénesis
Objetivos Técnica
- Mantener desarrollo fisiológico radicular. - Amputación de la Pulpa.
- Prevenir patologías periapicales. 1. Con fresa diamantada de alta velocidad estéril, con refrigeración.
- Evitar degradación de tejido peri radicular. 2. Lavar y cohibir hemorragia con suero y motas estériles.
- Evidenciar desarrollo rasicular. 3. Profundidad no mayor a 2mm idealmente.
- Obturación
Condiciones 4. Ca(OH)2 en vehículo acuoso o biocerámico. 1

- Caries profunda con riesgo de exposición. 5. Base y rehabilitación definitiva.

/

- Exposición traumática (Cvek). 6. Controles a distancia (clínico y radiográfico).

- Diente asintomatico.
- Exposición accidental de la pulpa vital bajo aislamiento.
- Sangrado se controla en sitio de exposición.

Consideraciones
- Se prefiere sobre RPD por mejor control de
iiiii
Ea,

superficie de herida.
- Evita coágulo extrapulpar.

Exito
- 89 - 91% en caries.
- 95% en traumas.

Pulpotomía Total
Objetivos
- Mantener desarrollo fisiológico radicular.
- Prevenir patologías periapicales.
- Evitar degradación de tejido peri radicular.
- Evidenciar desarrollo rasicular.
- Detección oportuna de reabsorciones o calcificaciones.
Indicación
- Procedimiento intermedio hasta lograr desarrollo radicular.
- Urgencia hasta realizar terapias endodóntica tradicional.
Técnica
- Amputación de la Pulpa.
1. Con fresa diamantada de alta velocidad estéril, con
refrigeración, o excavadores.
2. Lavar y cohibir hemorragia con suero y motas estériles.
3. Pulpa de aspecto consistente y color rosado - rojizo.
- Obturación
4. Ca(OH)2 en vehículo acuoso o biocerámico.
5. Base y rehabilitación definitiva.
6. Controles a distancia (clínico y radiográfico).

Complicaciones Para evitar estas complicaciones, se

- Calcificación difusa del conducto. recomienda una pulpectomía.
- Reabsorción interna.
 Apexogénesis
- Término histológico que describe el desarrollo y formación apical fisiológico.
- Permite a la pulpa dental continuar con la formación radicular apical y lateral.
- Mantener la vialidad de la vaina radicular de Hertwig.

Indicaciones
Dientes permanentes con ápices inmaduros

@aga g
.

- Caries profundas con riesgo de exposición pulpar durante su eliminación.

- Sin sintomatología previa.
- Ausencia de patología periradicular o periapical en la radiografía previa.
- Exposición accidental de la pulpa vital, bajo aislamiento absoluto y asintomática.
- Sangramiento se controla en el sitio de exposición.

Endodoncia Regenerativa
Indicaciones
- Pulpa necrótica y desarrollo radicular incompleto.
- Diseñado para reemplazar de forma fisiológica las estructuras dentarias.
Dentina, estructura radicular y complejo pulpodentinario.

Técnica
- Primera Fase - Fase Final
1. Anestesia. 7. Anestesia sin vasoconstrictor (para generar hemorragia).
2. Aislamiento absoluto. 8. Aislamiento absoluto.
3. Acceso camera y a sistema de canales radiculares. 9. Irrigación copiosa.
4. Irrigación suave y copiosa para eliminar tejido necrótico. 10. Secar canal e inducir sangrado apical con
5. Medicación antibacterial hasta el ápice y doble sellado.
/

6. Dejar pasar 3 a 4 semanas repitiendo el paso anterior
hasta eliminar sintomatología y signos clínicos se infección.
sobreinstrumentación.
11. Colocar 3 a 4mm de MTA o material semejante en
contacto con el coágulo, apical al LAC.
12. Obturar cavidad de acceso con material permanente.
13. Citar a paciente a controles para evaluar continuidad de
desarrollo radicular.

Apexificación o Apicoformación
- Induce una barrera de calcificación apical o continuar el
desarrollo de una raíz que se formó imcompletamente.
- Inducción al cierre con Ca(OH)2 o MTA.
 Técnica con Ca(OH)2
1. Radiografía previa y diagnóstico.
2. Anestesia.
3. Aislamiento absoluto.
4. Cavidad de acceso cameral.
5. Determinar longitud de trabajo (radiográfico).
6. Preparar conducto con limas K. Irrigar con NaOCl 5%.
7. Secar conducto con conos de papel absorbente.
8. Medicación intraconducto, condensar y obturar con VI.
9. Radiografía de control inmediato.
10. Renovación de pasta de Ca(OH)2 cada 3 meses aprox.
11. Verificar cierre apical a los 9 a 18 meses
12. Eliminar pasta, irrigar e explorar el conducto.
13. Secar y obturar con técnica tradicional (gutapercha).
Ca(OH)2

Técnica con MTA

1. Preparación del conducto.
2. Ca(OH)2 por una semana.
3. Irrigar y secar.
4. Aplicación de MTA en apical
tapón de 4 a 5mm.
5. Algodón estéril humedecido.
6. Obturación provisoria por
4hrs mínimo.
7. Sellar conducto. Ventaja En una sola sesión.
Desventaja Costo.
MTA

Revascularización
- Busca la inducción de la maduración apical en dientes
/
Ventajas
permanentes jóvenes desvitales por trauma. - Tiempo más corto.
/

- Completado en una sesión.

-: Desarrollo y fortalecimiento de la raíz.

Desventajas
- Posibilidad de calcificación del conducto.
-: Compromiso estético y procedimientos futuros.
- No es recomendado en plstes y núcleos.
1

- 2/3 apicales no apto para postes.

1

Análisis Prospectivo : Casos de Revascularización

- No se publican reportes desfavorables.
- Revascularización es mejor que Apicoformación con MTA.
- Se han cambiado pastas por Plasma Rico en Plaquetas.
 Microbiología Endodóntica
Progresión de Contaminación Endodóntica
Caries Afectación Tejido Pulpar Necrosis Compromiso Tejidos Periapicales Periodontitis Apical
Vias de Infección
Túbulos Dentinarios
- Después de una lesión de caries o durante procedimientos odontológico.
- Microorganismos se desplazan de manera centrípeta para llegar a la pulpa.
- Distancia entre la lesión y la pulpa es de 0.2mm, se logra la invasión bacteriana.
- Invasión bacteriana es más rápida en dientes no vitales.
Túbulos dentinarios generalmente expuestos por enfermedad periodontal

Cavidad Abierta
- Exposición directa del tejido pulpar por trauma (por ejemplo, fractura)
o iatrogenia.
- Se rompe la barrera física que otorga la estructura dental, pulpa
entra en contacto con ambiente oral séptico.

Membrana Periodontal
- Microorganismos del surco periodontal pueden llegar a la cámara a través
de membrana periodontal por medio de canales laterales o formen apical.
- Al realizar profilaxis dental, luxaciones dentarias, más común por migración
de epitelio de insercion en formación de sacos periodontales.

Torrente Sanguíneo
- Bacterias presentes en sangre son atraidas a la pulpa luego de un
trauma o de un procedimiento operatorio, por la inflamación.
- Atracción vía sanguínea o linfática se conoce como anacoresis.
Restauraciones Defectuosa
- Contaminación por saliva puede llegar a la zona apical en menos de seis semanas en dientes tratados endodonticamente.
- Al perder sellado por desalojo de restauración provisoria, o por fractura, antes de la definitiva, puede causar infección.

Extensión
- Microorganismos pueden alcanzar el canal principal o los canales laterales, migrando desde un diente infectado a una pulpa sana,
por contigüidad de tejidos.
 Correlación Microorganismos - Infección
- En la cavidad oral se pueden encontrar alrededor de 700 a 800 especies bacterianas.
- Cada individuo puede albergar de 100 a 200 especies.
- Infecciones endodónticas tienen una naturaleza polimicrobiana (mixta).
- Consumo de oxígeno y producción de anhídrido carbónico, junto con la disminución progresiva
del potencial óxido reductor, favorece crecimiento de bacterias anaerobias.
- Posteriormente, favorece el la sustitución de anaerobios estrictos por anaerobios facultativos.

1. Fases inicial de infección Anaerobios facultativos. En el tercio apical encontramos un

2. A los 7 días 50% Estrictos 50% Facultativos 100% de bacterias anaerobias
3. Necrosis pulpar 90% Estricto 10% Facultativo estrictas.

Infecciones Intrarradiculares
- Mezcla de bacterias de tipo anaeróbico compuesto por 10 a 30 especies por canal.
- Periodontitis apical se le considera una etiología heterogénea.

Bastones Gam (-) Anaerobios Tannerella forsythia

Prevotella Sacarolítica Porphyromonas Asacarolítica - Primer patógeno periodontal detectado en

- P. intermedia - P. endodontalis infección endodontica.
- P. nigrescens - P. gingivalis
- P. tannerae Dialister Fusobacterium
- P. multissacharivorax
- P. Baroniae - D. pneumosintes - F. nucleatum
- P. dentícola - D. invisus - F. periodonticum

Espiroquetas Bastones G (+) Anaerobios

Bacterias de alta movilidad, G (-), flagelo periplasmático. - Pseudoramibacter alactolyticus - Olsenella spp.
- T. dentícola - T. maltophilum - Fififactor alocis - Slackia exigua
- T. sacranskii - T. lecithinolyticum - Actinomyces spp. - Mogibacterium timidum
- T. parvum - Propionibacterium propionicum - Eubacterium spp.

Cocos G (+) Otras especies en menor concentración

- Parvimomas micrq - Streptococcus sanguinis - Campylobacter rectus - Centipeda periodontii

- Streptococcus anginosus - Enterococcus faecalis - Campylobacter gracilis - Gemella morbillorum
- Streptococcus mitis - Catonella morbic - Capnocytophaga gingivalis
- Veillonella parvula - Corynebacterium matruchotii
- Eikenella corrodens - Bifidobacterium dentium
Es posible encontrar hongos, como Candida albicans . - Granulicatella adiacens - Lactobacilos anaeróbicos
Ademas, se identifican un grupo de procariontes llamados - Neisseria mucosa
arqueas, los que son inviables en canales necróticos.
 Infecciones Extrarradiculares
- Generalmente los microorganismos se
Principales microorganismos
restringen canal radicular.
- Cuando superan la barrera del canal, - Actinomyces spp. - Porphyromonas gingivalis
generan infección extrarradicular. - Propionibacterium propionicum - Treponema forsythia
- Podría generar formación de absceso apical - Treponema spp. - Prevotella spp.
agudo, junto con formación de tejido purulento. - Porphyromonas endodontalis - Fusobacterium nucleatum
- Pueden ser dependientes o independientes de
una infección intrarradicular.
- Puede generarse por persistencia bacteriana
de absceso apical o por extrusión de detritus
durante la PQM.
Infecciones Persistentes - Infecciones Secundarias
- Microorganismos resistentes a tratamientos antimicrobianos, que sobreviven luego de la PQM.
- Causan falla de los tratamientos endodónticos, por persistencia bacteriana y aparición de periodontitis apical luego del tratamiento.

Microorganismos G (+) Microorganismos G (-) Otros Microorganismos

- Streptococcus mitis - Olsenella uli - Fusobacterium nucleatum - Hongos: Candida albicans
- Streptococcus gordonii - Parviromonas micra - Prevotella spp.
- Streptococcus anginosus - Pseudoramibacter alactolyticus - Campylobacter rectus
- Streptococcus oralis - Propionibacterium spp.
- Lactobacillus paracasei - Actinomyces spp.
- Lactobacillus acidophilus - Bifidobacterium spp. E. faecalis y C. albicans son frecuentemente encontradas
- Staphylococcus spp. - Eubacterium spp. en canales en retratamiento.
- Enterococcus faecalis
- G (+), anaerobio facultativo.
- Patógeno oportunista, capaz de vivir y persistir en ambientes pobres en nutrientes.
- Sobrevive en presencia de medicamentos (hidróxido de calcio) e irrigantes (hipoclorito de sodio).
- Invade y metaboliza fluidos al interior de túbulos dentinarios .
- Capaz de adherirse al colágeno.
- Adquiere resistencia antibiótica.
- Sobrevive en ambientes extremos con pH bajo, alta salinidad y alta temperatura.
Fisiopatología
Patogenicidad Virulencia
- Capacidad de un organismo (patógeno) de causar enfermedad en otro organismo. - Habilidad de producir enfermedad,
- Se incluyen bacterias, hongos, virus, protozoos y parásitos. grado de patogenicidad que posee
- Capaces de adherirse, colonizar, sobrevivir, propagarse, y evadir los mecanismos de el microorganismo.
defensa del huésped (neutrófilos, complemento y anticuerpos). - Grado puede verse influenciado por
- Daño puede ser inducido por enzimas, exotoxinas o metabolitos. varios factores fisico - químicos del
- Daño indirecto puede ser inducido por reacción inmune del huésped, causando destrucción sistema de canales radiculares
tisular estimulando componentes bacterianos como LPS, PG, Ácido lipoteicoico, fimbrias, (grado de anaerobiosis, nivel de pH ,
proteínas externas de membrana, componentes capsulares y vesículas extraceoulares. disponibilidad de nutrientes, etc.
 Factores de Virulencia
LPS (Lipopolisacárido)
- Endotoxina, parte de la pared celular de bacterias G (-).
- Efectos biológicos incluyen la movilización de mecanismos de
inmunovigilancia hacia la pulpa.
- Se asocia a dolor pulpar, inflamación periapical, activación del
complemento y destrucción del hueso periapical.
PG (Proteoglicano)
- Principal componente de la pared celular de bacterias G (+).
- Liberado en la lisis celular, puede reaccionar con el sistema
inmune innato, o inducir la regulación de citoquinas pro y
antiinflamatorias en células T.
- Facilita respuesta inmune adaptativa vía macrófagos.
- Se potencia su efecto en presencia de LPS.
LTA (Ácido Lipoteicoico)
- Componente de la pared celular de bacterias G (+).
- Comparte propiedades patogénicas con el LPS.
- Se libera frente a la lisis celular, y se adhiere a células blanco.
- Activa cascada del complemento, lo que genera el daño.
Exotoxinas
- Activan de manera excesiva a las células T, o sobre otros
microorganismos, para producir productos toxicos.
Ácidos Grasos de Cadena Corta
- Subproducto de proceso de fermentación de anaerobios
estrictos.
- Estimulan respuesta inflamatoria y liberación de citoquinas.
Vesículas Extracelulares
- Producidas por bacterias G (-), permiten la liberación de
productos al ambiente extracelular.
- Libera proteinas o lipidos, que participan en actividades como
hemoaglutinación, hemólisis, adhesión bacteriana, y actividades
proteolíticas.
- Utilizadas para interactuar con células procariontes y
eucariontes, y modula interacciones con células vecinas.
Cápsulas
- Capa externa de la pared celular bacteriana bien organizada.
- Protección contra desecación, fagocitosis, virus, y materiales
tóxicos hidrofílicos.
- Puede inhibir la activación del complemento.
Fimbrias
- Macromoléculas filamentosas de superficie en bacterias G (-).
- Participa en adherencia a superficie e interacciona con otras
bacterias.
Aniones Superóxidos -
- Radicales libres biológicamente toxicos y altamente reactivos.
- Causas lisis de eritrocitos y participan en relaciones
interespecies.
Existen mecanismos adicionales que pueden modular el
proceso infeccioso, incluyendo la habilidad de inactivar los
mecanismo de células fagocíticas. Incluso algunas
bacterias pueden variar genéticamente sus antígenos
para evitar ser detectada.
 Biofilms Bacterianos
- Crecimiento bacteriano donde comunidades dinámicas de
células sésiles que interactúan adhiriendose a un sustrato
sólido o adhiriéndosela entre sí.
- Se encuentran embebidas en una matriz extracelular de
sustancias poliméricas propias.
- Biofilm consta de 15% bacterias y 85% matriz extracelular.
- Cuando logran el quorum (densidad de población umbral), las moléculas de
señalización interactuan con receptores ubicados en la superficie de las células
bacterianas, que controlan la expresión genética.
- Quorum sensing es la expresión de coordinada de grupos de genes de una
densidad de población, caoaz de regular diversas propiedades microbianas como la
resistencia a antimicrobianos, desinfectantes y detergentes.
Para vivir en comunidades bacterianas, se deben
cumplir cuatro criterios:
1. Autopoiesis (auto organización)
2. Homeostasia (resistir perturbaciones del ambiente)
3. Sinergia (efectividad en asociación)
4. Comunalidad (respuesta a cambios del ambiente)

Desarrollo del Biofilm

Etapa 1
Fase 1
-

- Adsorción de moléculas orgánicas e inorgánicas en

Transporte de bacteria a la superficie del sustrato que puede ser
la superficie sólida y formación de una capa
mediado por fimbrias, pili, flagelos y glycocalix.
condicionadora.
Fase 2
Inicio de adherencia bacteria - sustrato, por atracción hidrostática, unión
Etapa 2
covalente e hidrogeno, interacción dipolo e hidrofóbica.
- Adhesión de células microbianas a la capa
Fase 3
condicionadora.
Adhesión específica, superficie celular bacteriana se une a los
- Se puede ver afectado por pH, temperatura,
receptores del sustrato.
energía superficial, disponibilidad nutricional, tiempo
de contacto, hidrofobicidad de superficie, etc.
- Interacción bacteria - sustrato ocurre en 3 fases:

Etapa 3
- Desarrollo y expansión del biofilm por atracción de
colonizadores secundarios
 PROBLEMAS Y ACCIDENTES
en endodoncia
- Eventos desafortunados que ocurren durante el tratamiento, los que pueden ser por falta de atención, o ser
totalmente impredecibles.
- .Si el problema afecta el resultado de nuestro tratamiento, debe ser informado al paciente y registrado en la
ficha clínica.
- Uso de consentimiento informado permite al paciente estar informado de sobre riesgos de cada procedimiento.
- Muchos problemas pueden ser evitados mediante un correcto diagnóstico y plan de tratamiento

Problemas en Cavidad de Acceso

-

Tratamiento de diente equivocado

- Fácilmente evitable si se es cuidadoso en la anamnesis y
examinación clínica y radiográfica.

Canales No Observados
- Se da mas en :
Raíces mesiales de molares superiores.
Raíces distales de molares inferiores.
Terceros canales de premolares superiores e inferiores.
- Conocer siempre la anatomía interna y sus posibles variaciones. Ley de Krasner y Rankow nos dice que si el canal
- Si es posible, ayudarse con magnificación y buena iluminación. distal no está céntrico (si no mas hacia la pared
- Cavidad de acceso debe permitir una adecuada eliminación de distal) debemos sospechar de un cuarto canal.
tejido o material que ocupe la cámara pulpar.
Perforaciones Daño a Restauraciones Preexistentes
- El primer signo de perforación en la etapa de cavidad de - Restauraciones en base a porcelana son las mas susceptibles
acceso será el sangrado al interior de la cavidad operatoria, o la a sufrir trizaduras o fracturas.
queja del paciente de un mal sabor (hipoclorito de sodio). - Idealmente utilizar fresa diamantada de alta velocidad con
adecuada refrigeración.
- Si la restauración debe ser eliminada, considerar reconstruir
parcialmente la corona, para ayudar en aislamiento y retención
de soluciones irrigantes, y posterior restauración temporal.

Fracturas Coronarias
- Realizar cavidad de acceso en dientes con restauraciones
extensas (mas en molares y premolares), genera debilitamiento
de la corona.
- Una causa frecuente es no aliviar la oclusión del diente a tratar.
- Depende de la profundidad, dirección y ubicación del rasgo de
fractura, si el diente puede ser salvado o no.
 Problemas en Preparación Químico Mecánica
Formación de Escalón
- La mayoría producidos por una cavidad de acceso inadecuada, donde el
operador no mantiene el control de la dirección de la punta del instrumento.
- Es posible evitarlo con el uso de limas de punta inactiva.
- También suelen producirse en raíces anatómicamente curvadas (incisivo lateral
superior/ Raíz palatina de 1º Molar Superior).
- Se aconseja utilizar instrumentos pequeños, flexibles y de punta inactiva.
- Si durante la instrumentación, no logramos llegar a longitud de trabajo, es
posible que se haya producido un escalón.
- Si ocurre la formación del escalón, debemos retroceder a una lima más fina con la punta curvada, buscar la longitud de trabajo
y limar buscando el escalón.
- Siempre usar abundante irrigación para evitar el acúmulo de limalla dentinaria.
- No se aconseja el uso de EDTA ya que el proceso de quelación intensificaría el escalón.

Rectificación de Canales Curvos

- Al preparar canales con instrumentos poco flexibles o con inadecuado precurvado.
- Eliminación de dentina más hacia el lado externo de la curva, lo que altera el eje del canal.
- Quedan zonas sin tratar y con presencia de microorganismos.
- La rectificación es irreversible, puede generar debilitamiento e incluso perforación por
desgaste lateral.

Perforación Radicular
- Se categorizan en cervical, medio y apical, según su ubicación.
- Cervicales ocurren al utilizan
- Se debe generalmente a:
instrumentos muy amplios para
Creación de un escalón e insistir en la zona.
ensanchar el acceso al canal, y
Desgaste lateral de la superficie interna (stripping)
se caracteriza por la aparición
Sobreinstrumentación apical (deformación apical o zip)
de sangre en la cavidad.
- En el tercio medio, se producen - Generalmente es posible
por el llamado stripping solucionarlas con aplicación
(instrumentar mas hacia un lado).
- Se puede localizar la perforación - En apical, la causa mas común es la sobreinstrumentación o zip.
utilizando conos de papel. - También se observa sangre en la cavidad, y se confirma con
- También suele utilizarse MTA en conos de papel.
su reparación. - Puede provocar posteriormente una sobreobturación.
- Al igual que las anteriores, se utiliza el MTA.
- Tercio medio de molares tienen zonas
de seguridad y zonas de peligro, que •

.in

animara
hay que considerar al instrumentar Seguridad

los conductos, los que tienen mas y Peligro

menos tejido respectivamente. Harad

- Zonas de seguridad:
Mesial de raíz mesial
Distal de raiz distal
 Separación de Instrumentos
- Impide la completa preparación del canal, desinfección y posterior obturación.
- Pueden ser limas, fresas, léntulos, espaciadores, etc.
- Subserie y limas Nº15 son mas flexibles, y con mayor tasa de separación.
- Siempre actuar con prevención y no forzar los instrumentos.
- Puede ser por uso excesivo del instrumento, excesiva fuerza, o por combinación de ambas.
- Si ocurre separación durante una biopulpectomía, es de pronóstico favorable, no así en una
necropulpectomía.
Pronóstico Favorable Pronóstico Desfavorable
Ubicación en tercio cervical o medio. Ubicación en tercio apical radicular.
Fragmento largo. Fragmento corto.
Canal radicular recto. Canal con curvatura.
Fragmento en zona coronal de curvatura. Fragmento ubicado después de curvatura.
Es un léntulo o espaciador. Lima tipo H o instrumento NiTi.
Diámetro irregular de canal. Diámetro redondeado de canal.
Posibilidad de sobrepasar el fragmento. Imposibilidad de sobrepasar el fragmento.
Posibilidad de apicectomía. Dificultad o imposibilidad de apicectomía.

Bloqueo o Taponamiento de Canales -

- Instrumentos tienden a compactar detritus en zona apical, lo que produce una pérdida de longitud de trabajo.
- Se soluciona mediante recapitulación con o sin ayuda de agente quelante.
- Suele confundirse con calcificaciones, que si tratamos como tal, con instrumental largo o rígido, podríamos
generar escalones si aplicamos fuerza.
- Pueden ser manejados con abundante irrigación de hipoclorito de sodio y algún agente quelante como EDTA.
- Utilizar además instrumentos finos para agitar el irrigante.
- No se recomienda uso de ultrasonido ya que pueden aumentar riesgo de formación de escalones

Proyección Apical de Irrigantes

- Causa al paciente dolor severo inmediato y aumento de volumen.
- Daño causado dependerá de la concentración y cantidad de irrigante extruido.
- Tratamiento consta de:
Lavado inmediato del conducto con solución salina. Evitar extrusión utilizando
Antibióticos para reducir riesgo de infección. jeringas con salida lateral
Frío local las primeras 24 hrs. y sistema de aspiracion.
Analgésicos y/o corticoides si requiere.
- Extrusión de Hipoclorito de Sodio provocará disolución de tejido periapical, incluyendo ruptura de vasos sanguíneos.
- Permite esparcir la infección al hueso periapical.
- Pueden producirse complicaciones neurológicas, como parestesias por daño directo a troncos nerviosos.
- Junto el dolor agudo inmediato, el paciente tiene sensación de ardor y sangrado profuso vía conducto radicular.
- Extrusión de clorhexidina o EDTA es menos agresiva con una duración de dolor menor, donde generalmente no es necesario
intervenir, pero si prescribir analgésicos.
- Siempre prevenir, eligiendo adecuadamente las jeringas a utilizar, seguir indicaciones del uso de los irrigantes. Ademas, conocer
bien el historial médico del paciente, por si presenta alguna alergia que debamos considerar.
 Aspiración e Ingestión de Instrumentos
- Siempre puede prevenirse con la utilización de goma dique, y si optamos por colocar el clamp antes de la
goma, este siempre debe ir amarrado a un trozo de seda dental, para ayudar en su posible recuperación.
- Si llega a ocurrir la ingesta, el paciente debe ser llevado por el responsable a una unidad de urgencia.
- Examinación mediante radiografía de tórax y abdomen.
- Se aconseja llevar un instrumento similar al aspirado para ayudar al radiólogo en su busqueda.
- Generalmente la solución es quirúrgica, cuando no es posible sacar el objeto con un endoscopio.

Problemas en Obturación de Canales Radiculares

Sub o Sobreobturación
- Zona de constricción apical es donde debería termina la preparación químico- mecánica y la obturación radicular.
- Ligera extrusión de material de de relleno (cemento generalmente) es llamado “puff” y no suele alterar el
proceso de cicatrización.
- Si se pierde la constricción apical, llevará a una sobreobturación de material de relleno, pudiendo llegar a zonas
anatomicas vecinas ( seno maxilar o canal mandibular).
- En casos de subobturación, el riesgo es por la ausencia se sellado hermético, ya que puede causar una
reinfección del diente tratado,

Fracturas Verticales Radiculares

- Un ruido repentino, similar a un crepito, durante la fase de obturación, es una indicación clara de
fractura radicular.
- Puede ocurrir durante la compactación, especialmente si es compactación lateral.
- También pueden ocurrir meses o años después por consecuencia de lo delgada que quedan las paredes.
- Otra causa es la colocación de postes intraconductos, más en aquellos con conicidad.
- La única medida preventiva es evitar fuerzas excesivas durante la obturación, y no dejar remanentes
con poco sustento.
- No existe tratamiento, solo se puede realizar la exodoncia.

Otros Problemas
Flare - Up
- Exacerbación aguda de un diente previamente asintomático posterior a la terapia endodóntica, o el
dolor o aumento de volumen durante o después de una endodoncia.
- Ocurrencia es multifactorial, con factores como:
Sistémicos (predisposición alérgica o sistema inmune comprometido)
Mecánicos (sobreinstrumentación, extrusion de detritus, tejidos, irrigantes, medicamentos o
material de obturación)
Microbiológicos (extrusión de microorganismos)
- Inflamación perirradicular se considera como el factor mas importante.
- Manejo depende de la severidad de y del tiempo de ocurrencia. Puede necesitarse el retiro del
material de obturación o el cambio de medicación. Se recomiendo abundante irrigación.
- Duración suele ser corta, y debe ser ayudada con uso de analgésicos.
Reglas Generales del Manejo de Complicaciones
1. Informar al paciente de manera inmediata el problema.
2. Mantener la calma, considerar deterner el procedimiento y reagendar para continuarlo.
3. Considerar radiografías adicionales para determinar información certera de la naturaleza,
grado y localización del problema. Si es necesario solicitar un cone beam.
4. Tratar de identificar y analizar el problema, desarrollando una estrategia de manejo.
5. No continuar con el paso clínico ni avanzar al siguiente, sino retroceder a una etapa previa y
repetir las maniobras previas.
6. Considerar derivar a un especialista.
7. Documentar en la ficha del paciente cualquier detalle relevante.