Insuficiencia Arterial Periférica – Pie Diabético

Insuficiencia Arterial Periférica

Dr. Jesús J. Custodio López
Cirujano Cardiovascular
Escuela Medicina Universidad Santo Toribio Mogrovejo

1. Ateroesclerosis:
Término inicial: Arterioesclerosis ( engrosamiento de la pared arteria)
Posteriormente: Ateroma (Placas en la luz arterial con contenido graso). OMS:
Ateroesclerosis ( ClE: I70.2) Acumulación local de Lípidos, hemorragia, tejido
fibroso y calcio en la capa íntima alterada.
2. Estadíos:
a. Lesión inicial: Estrías de grasa en la infancia y adolescencia. Estrías = Lípidos
(Colesterol)
b. Placas Fibrosas: Lesión permanente.
Ateroesclerosis sintomática.
Lesiones Complicadas: Necrosis de placa- Ulceración de la superficie – Trombo –
Calcificación- Estrechamiento de la luz arterial.
3. Fi'ISIOPATOLOGIA:
Envejecimiento normal: Engrosamiento de la íntima y Calcificación de las arterias.
Lesiones complicadas influenciadas por los factores de riesgo: Cigarro,, HTA;
Dislipidemia,Diabetes y vida sedentaria.
Estenosis critica: 50% del diámetro de la luz del vaso Sintomático Claudicación
intermitente.
La claudicación se presenta con el ejercicio
Importante: Caminar para conocer el estado de nuestras arterias.

4. Valoración Inicial del Paciente:

Historia Clínica completa
Examen físico minucioso Diagpóstico
Conocimiento básico de IAP

Tto. Oportuno
-Preventivo
-Transferencia
El Dx. De la IAP es clínico (Sólo con la anamnesis).
El examen físico agrega certeza al Diagnóstico.
Solo un 20% de los pacientes requerirán de pruebas no invasivas de laboratorio
vascular para confirmar el Dx.

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5. Elementos para una buena evaluación:

Labios - Ojos – Dedos

6. Clasificación de la IAP :

Clasificación de Fontaine
Tipo I Lesiones ateromatosas asintomáticas
Tipo II Pacientes con claudicación intermitente
II A : Claudicación no incapacitante. Camina 150 m
IIB : Claudicación incapacitante. Camina menos de 100 m
Tipo III Dolor en reposo
Tipo IV Paciente con gangrena

7. Formas de la enfermedad (Aspecto anatómico)

Tipo I Obstrucción de aorta abdominal e iliacas primitivas (Sindrome de

Leriche). Claudicación de ambas piernas, impotencia y ausencia de
pulsos femorales.
Tipo II Aorta + Iliacas primitivas + Iliacas externas
Tipo III Tipo II + Enfermedad Fémoro Poplítea
Tipo IV Enfermedad fémoro poplítea aislada

8. Datos Clínicos:

a. Claudicación intermitente en la pantorrilla: dolor con la deambulación y que

calma con el reposo.

b. Claudicación incapacitante: Claudicación a menos de 100 metros. –

c. Dolor en reposo: Síntoma grave.

d. Ulceraciones en áreas de presión: Evaluación minuciosa.

e. Gangrena: Evaluación inmediata del especialista.

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9. Examen Físico:

a. Inspección: Evaluación minuciosa del pie.

b. Buscar signos que informen de la gravedad de la lAP.

c. Palpación: Temperatura

d. Llenado capilar

e. Pulsos arteriales: Pedio, Tibial anterior, tibial posterior, poplíteo y femoral.

f. La palpación es el procedimiento más importante y crítico del examen

vascular.

10. Pruebas Diagnósticas:

a. Doppler arterial: Evalúa flujo arterial en las arterias en las que no se palpan
pulsos.

b. Arteriografia: se solicita para ver posibilidad quirúrgica y planear el tipo de

revascularización.

Claudicación de la extremidad inferior:

 Molestias en la pierna durante la deambulación y que cede con el reposo.

 Molestias: Dolor, calambres y pesadez.

 Síntoma más importante a precisar durante la anamnesis.

 Puede afectar músculos de la cadera y muslo.

 Manifestación más frecuente de la lAP.

Causas:

- Vasculares

- Neurológicas

- Óseas

- Articulares

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Evaluación:
l.-Precisar duración de claudicación: Agudo o crónico.
2.-Evaluar incapacidad: A cuantos metros aparece el dolor.
3. -Progresión de la claudicación.
Maneio de la Claudicación
Claudicación no invalidante con o sin úlcera:
1.-Antiagregantes plaquetarios:
 Aspirina 100 mg en el almuerzo, de por vida.
2..-Tto. Tópico de la úlcera: crema con antibióticos.
Debridación de tejido desvitalizado.
3.-Programa de caminatas progresivas: Iniciar con 500 metros hasta llegar a
1 o 2 Km diarios.
4.-Reevaluar cada 2 meses. Si en 6 meses no hay mejoría, pensar en un tratamiento
quirúrgico.
5.-Control de factores de riesgo:
- Supresión del tabaco: Absoluto.
- Control de Diabetes.
- Control de HTA.
- Control de dislipidemias.

Maneio de la claudicación invalidante sin úlcera:

1.- Antiagregantes plaquetarios:
 Cilostazol 100 mg cada 12 horas por 06 meses.
2.- Programa de caminatas intensivo.
3.- Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: Transferido a centro
especializado.

Claudicación invalidante con úlcera:

Transferido a un Centro Especializado.

Peligro de pérdida de Miembro inferior:

Problema arterial agudo o crónico que si se deja sin tratamiento o si se actúa tardíamente
puede llevar a la amputación del MI.
Se considera una urgencia quirúrgica.
Muy importante: Anamnesis y Exploración fisica.
Esta información nos dará las pautas a seguir.
Causas:
1.Neuropatía Diabética
2. Tromboembolia arterial
3.Insuf. Arterial Periférica: Ateroesc1erosis

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Presentación Clínica:
1.Dolor en reposo crónico. - Signo de isquemia grave.
Dx Dif: Neuropatía diabética, Osteocondritis, Insuf. Venosa crónica.
2. Úlceras cutáneas que no curan en pie y pierna.
3. Presencia de gangrena:
Seca: Escara negra, no infectada.
Húmeda: Maceración de tejido y pus.
4. Coloración azulada de los dedos del pie por micro émbolos . Muy doloroso.
5. Dolor agudo: isquemia arterial aguda.
6. Comienzo brusco con palidez, parestesias, ausencia de pulsos, parálisis ( a veces).

Evaluación con estudios Laboratorio:

1. Estudio doppler : Prueba vascular no invasiva,
Detecta calidad del flujo arterial.
Ayuda a valorar el dolor en reposo isquémico y las probabilidades de curación.
Criterios dolor en reposo isquémico .

Presión Tobillo ( mm Improbable Probable Seguro

Hg)
No diabético >55 35-55 < 35
Diabético >80 55-80 < 55

Criterios de curación de úlceras del pie:

Presión Tobillo ( mm Improbable Probable Seguro

Hg)
No diabético < 55 55-65 > 65
Diabético < 80 80-90 >90

2. Rx simple del pie: Para descartar osteomielitis.

Positivo recién a las 2 a 3 semanas.
3. Arteriografia: Estudio más preciso para evaluar la IAP. Sólo debe realizarse
para decidir tto. Quirúrgico.

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Tratamiento:
A.- Amenaza aguda de pérdida de una extremidad:
Causa: Tromboembolia o oclusión súbita de un injerto o de una arteria u obstrucción
aguda de una arteria ateroesclerótica.
En la IAP crónica: dolor temporal, palidez, parestesias, no progresa a la parálisis.
IAP Aguda: Dolor intenso que no cede y que progresa a la parálisis.
Tratamiento inmediato:
- Heparinización: 5,000 a 10,000 U EV stat previo TCA, TTPA o
Tiempo de Coagulación.
Deben ser llevados al doble. Luego 1,000 a 1,500 U x h.
- Después de anticoagularlo enviarlo a un Centro especializado.
B.- Amenaza crónica de pérdida de una extremidad:
- Anticoagularlo: Heparina
- Protección del pie.
- Transferirlo a centro especializado.

Pie Diabético:
Importancia del Problema:
-Complicaciones del pie Diabético en el Perú:
HNGAI : 9.15
Hosp. 2 de Mayo: 17.8 %
-De las complicaciones: 63,8% amputados.
-66% mueren a 5 años después de 1era. amputación.
-Paciente Diabético: Riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. -70-85% de
amputaciones > 40 años: Pacientes diabéticos.
-Infección del pie diabético: 2 meses hospitalización.
-EEUU: > 1,000 millones de dólares anuales.
-Frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más
extensa y rápidamente progresiva.

Definición Pie Diabético:

Pie con lesión o úlcera de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglicemia
mantenida (> 130 mg) y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.

Evaluación:
Todo paciente con Diabetes tiene alto riesgo de hacer complicaciones en los pies.
Se debe evaluar:
. Estado Neurológico: Polineuropatía.
. Estado Vascular : Isquemia.
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. Estado Pre ulceroso : Consecuencia de los 2 estados anteriores.

Pie Neuropático: Predomina pérdida de la sensibilidad
Atrofia muscular, deformidad de los dedos y de las articulaciones, pérdida del arco plantar
(Pie de Charcot).
Pie Isquémico : Frialdad, palidez hiperemia reactiva,
Disminución o ausencia de pulsos arteriales.
Riesgo de ulceración : Pie Neuropático + Pie Isquémico + Factores de Riesgo no controlados.

Lesiones Pre ulcerosas :

1.Áreas con pérdida de la sensibilidad.

2.Defonnidades del pie.
3.Aumento de la temperatura cutánea en fonna local en áreas de roce y presión.
4.Comificación excesiva focal plantar o de bordes del pie (callos). 5.Ampollas.
6.Hematomas.
7.Uñas encarnadas.

.Mecanismos patológicos implicados:

Neuropatía Infección Isquemia

Ulcera

Reflejo Nociceptor Disminuido

Hiperglcemia y dislipidemia

Cuadro Clínico:

Síntomas
Pie Neuropático Pie Isquémico
 Insensibilidad  Claudicación
 Ausencia de dolor  Dolor en reposo
 Parestesias: Ardor  Frialdad,
Examen Físico
 Oiel caliente  Piel fría
 Pulsos presentes  Pulsos ausentes
 Reflejos ausentes  Reflejos presentes
 Ausencia dolor  Hiperestesia
 Pie Charcot  Gangrena
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Características de la Ateroesclerosis:

Características Diabéticos No diabéticos

Histopatología Similar Similar
Presentación Edad temprana Edad tardía
Evolución Rápida Prolongada
Pronóstico Peor pronóstico Grave
Sexo Ambos Hombres
Compromiso vascular Coronario y Mis Cerebral y renal

Diferencias entre las angiopatias:

Diabética No Diabética
Clínica :Más frecuente - Menos frecuente
-Pacientes más jóvenes -Pacientes mayores
-Presentación rápida -Menos rápida
Hombre- .2: 1 .30: 1
Mujer
Oclusión Multisegmentaria Uni segmentaria
Vasos Afectados No afectados
Colaterales
Ramas Afectadas No afectadas
Adyacentes
Miembros Bilateral Unilateral
Inferiores
Vasos Tibiales, Peroneos, y arteriolas Aorta,Iliaca, femorales.
Afectados
Gangrena Focalizada pies y dedos Extensa

Mortalidad 10% .<5%

Hospitalaria

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Diagnóstico diferencial de las úlceras en pie diabético:

Ulceras Neuropáticas Ulceras isquémicas

Edad 50 .60 años 60 -70 años
Dedos en garra, arco alto, Pie
Morfología Pie Normal
Charcot.

Piel Caliente, color normal Frio, rubor

Callosidades Gruesas Mínimas

Localización Puntos de presión 1/3 distal pierna.
Úlcera 1er v 5to Metatarsiano Dedos del Die
Pulsos Intactos Ausentes
Neuropatía Sensibilidad disminuida Normal

Dolor Ausente Intenso

Rayos X Desmineralización Hueso normal
Reabsorción hueso
Terapia Debridamiento Hueso normal
Alivio de presión
Pronóstico Bueno Variable

Tipos de úlceras del pie:

Tipo de Causa Localizacióu Otras

Ulceras
Isquémica IAP 1/3 inferior de -Dolorosa
pierna -Claudicación
-Necrosis
Neuropática Neuropatía Punto apoyo -Sin dolor
-Hiperqueratosis
Ectásica Insuf. Venosa 1/3 inferior pierna -Sin dolor
(cara externa) -Sind.Flebítico
-Flebitis
Hipertensiva HTA Pierna -Dolor
-Múltiples
-+F Mujeres

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Tratamiento de las úlceras seeún la clasificación de Wagener:

Grado 1 : úlceras superficiales, no infectadas.
l. - Reposo en cama.
2.- Lavado de úlcera con agua y jabón.
3.- Requiere calzado que evite el apoyo sobre la úlcera.
Grado 2 : úlcera infectada. Compromete articulación adyacente.
1. - Reposo en cama.
2.- Curación con agua, jabón y crema antiséptica.
3.- Antibioticoterapia : Dicloxacilina 500 mg c/6 h
Flora Mixta: Clindamicina 300 mg c/6h
4.- Si no cede en 4 días: hospitalización.

Grado 3: Úlcera profunda con absceso y osteomielitis.

1.- Tto. Hospitalario y parenteral.
2.- Muestras para cultivo.
3. - Rx del pie comparativa.
4.- Estudio de función renal.
5. - Clindamicina 600 EV cl 6h + Amikacina 500 mg
cl 12 h. Reevaluar con resultados de cultivo.
6.- Debridación de absceso y de tejido necrótico.
7.- Limpieza quirúrgica en SOP
Grado 4: Gangrena localizada.
l. - Amputación de uno o varios dedos.
2. - Resección del área necrótica.
3.- Tratamiento antibiótico enérgico.
4.- Arteriografia
Grado 5: Gangrena Total del pie.
Arteriografia: Nivel de amputación.

Cuidados del pie Diabético:

A.- Higiene del Pie:

l.-Lavado del pie: agua templada y jabón suave.
Secarlo completamente.
2.-Inspección: Examinarlo todos los días en busca de erosiones, ampollas y úlceras
pequeñas.
3.-Lubricación de la piel: aplicar cremas o aceite para bebé para evitar las grietas.
4.-Cuidado de uñas: Se reblandecen con agua tibia + 1 cuch de borato de sodio (Bórax)
x litro.Remojar los pies por media hora.
5. -Recortar las uñas en forma recta.

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6.-Tener mucho cuidado con los callos y los ojos de gallo. Los callos se forman por
presión y fricción del calzado o calcetín mal ajustado.
7. -Para los callos: sumergidos en agua tibia con jabón. Nunca arrancarlos ni
cortados.
8. Dedos: colocar aldones entre los dedos.
9. Evitar traumatismos a los pies.

B.- Calzado:
1.- Nunca andar descalzo.
2.- Mantener los pies calientes y secos.
3. - Los zapatos deben ser cómodos, con tacón b~o y suaves. 4.- Los calcetines deben
ser de algodón o lana.
5.- Zapatos ortopédicos en caso de ser necesario.

C.- Para evitar el pie frío:

1.- Eliminar el cigarrillo.
2.- Caminar todos los días: 1 a 2 Km diarios.
3.-Mantener siempre abrigados los pies.
4.- No emplear ligas circulares.
5.- Si el peso de ropa de cama es muy incómodo
colocar dispositivo (una caja de cartón) para aislar los pies.
6.- No colocar calor local en los pies sin evaluación previa del médico.
7.- Si el pie es húmedo: usar talcos.
8.- Mejora la circulación: colocar 2 lad¡:illos en laspatas de la cabecera de la cama.

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