José Fernando Gómez González.

Medicina Crítica y Cuidado Intensivo.

Universidad Tecnológica de Pereira.
E. mail: jotaefe77@utp.edu.co
 Conflicto de interés
• No declaro ningún conflicto de interés en
relación con los temas incluidos en ésta
presentación.
 Agenda.
• Caso Clínico.
• Definiciones.
• Epidemiología.
• Signos y Síntomas.
• Manifestaciones Clínicas.
• Protocolo de Milwaukee.
• Línea de tiempo.
• Laboratorio.
• Otras terapias.
• Conclusiones.
 Caso Clínico #1.
• Mujer adulta con manifestaciones clínicas de
cuadriparesia flácida, disfagia y disnea,
diagnosticada como SGB, hospitalizada en la
unidad de cuidados intensivos de una institución
de salud de III nivel de la ciudad de Bucaramanga
quien fallece 23 días después de iniciar su
sintomatología neurológica.
• Por interrogatorio a familiares se estableció el
antecedente de mordedura por murciélago 2
meses antes y por estudio de autopsia se
diagnosticó encefalitis rábica.
Salud UIS 2010; 42: 139-151
 Caso Clínico #2.
• Mujer de 22 años de edad previamente sana quien con
cuadro de 8 días de cefalea hemicraneana, pulsátil, con
náuseas y fotofobia. También refería dolor en el
miembro superior derecho, ascendente y simétrico,
asociado a parestesias y disestesias.
• Una semana después presentó fiebre, disfagia,
disartria, dificultad para deglutir, hiporexia, sialorrea,
hemiparesia derecha y espasmos musculares
generalizados. El cuadro progresó rápidamente en
cuestión de horas a un estado de coma, con postura
de decorticación, sialorrea, espasmos cervicales y
rigidez nucal.

M.M. Bustos Claro et al. Infectio. 2013;17(3):167–170.

 Definición.
• La rabia es una zoonosis letal producida por un
virus ARN del género Lyssavirus que se trasmite
al hombre por la saliva del animal infectado por
mordedura, contaminación de una herida
abierta, arañazo, abrasión o laceración de una
membrana mucosa o tejido nervioso infectado.
 Definición: CASO PROBABLE.
• Paciente con antecedente de • Períodos de híper excitabilidad y
lesión por agresión o contacto alucinaciones alternados con
con un animal potencialmente períodos de calma y lucidez.
transmisor de rabia que presente • Paresia o parálisis.
cuadro neurológico agudo • Parestesias.
caracterizado por uno o más de
los siguientes síntomas: • Hidrofobia.
• Espasmos de los músculos de la
• Sensación de angustia. deglución.
• Fiebre. • Convulsiones, coma, parálisis de
los músculos respiratorios y
• Cefalea. muerte.
• Irritabilidad.
• Aerofobia.
• Miedo.

Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública

Protocolo de vigilancia y control de Rabia – INS.
 Definición: CASO CONFIRMADO.
• Caso probable de rabia humana confirmado por
inmunofluorescencia directa (IFD) positiva y/o por
aislamiento del virus rábico a través de inoculación a
ratones (prueba biológica) positiva y/o por detección
de antígenos virales rábicos por técnica de
inmunohistoquímica en cerebro o médula espinal y/o
por titulación de anticuerpos neutralizantes del virus
rábico iguales o superiores a 0,5 UI/ml en el suero o
líquido cefalorraquídeo (LCR) de un paciente con
sintomatología compatible con rabia y no vacunado.
Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública
Protocolo de vigilancia y control de Rabia – INS.
 Epidemiología.
• La rabia produce > 61.000 muertes humanas por
año en el mundo, alrededor del 56% se producen
en Asia y un 44% en África, de estos la mayoría de
los casos son por mordedura de perros
infectados.
• El período de incubación es variable y
usualmente está en un rango de 30 a 90 días,
pero existen reportados casos extremos desde 7
días hasta 6 años.
• Los mapaches, los zorrillos y los zorros infectados
también pueden transmitir la rabia.
Am. J. Trop. Med. Hyg., 100(1), 2019, pp. 165–169
 Epidemiología.
• El virus es casi siempre fatal después de la
aparición de síntomas neurológicos.
• Muerte en forma encefálica en promedio a los
5.7 días.
• Muerte en forma paralítica en promedio 11
días.
• Se han documentado menos de 20 casos de
sobrevivientes en todo el mundo.
Am. J. Trop. Med. Hyg., 100(1), 2019, pp. 165–169
 Signos y Síntomas.
• El dolor o las parestesias pueden desarrollarse en el sitio de
la mordedura. La rapidez de la progresión depende del
inóculo viral y la proximidad de la herida al encéfalo. El
período de incubación promedia 1 a 2 meses, pero puede
ser > 1 año.
• Los síntomas iniciales son inespecíficos: fiebre, cefalea y
malestar general. En días, se desarrolla una encefalitis
(rabia furiosa, en 80%) o parálisis (rabia tonta, en el 20%).
La encefalitis produce inquietud, confusión, agitación,
conducta bizarra, alucinaciones e insomnio. La salivación es
excesiva y los intentos por beber producen espasmos
dolorosos de los músculos laríngeos y faríngeos
(hidrofobia). En la forma paralítica, la parálisis ascendente y
la cuadriplejía se desarrollan sin delirio ni hidrofobia.
 Manifestaciones Clínicas: Fase
Neurológica Aguda.
Forma Encefálica:
• Hiperactividad: Sed, miedo, luz, ruido y otros estímulos.
• Fiebre: constante y persistente durante la fase pre terminal.
• Alteración fluctuante de la conciencia.
• Irritabilidad: seguida gradualmente del deterioro de la
conciencia y el coma.
• Espasmos fóbicos o inspiratorios: precipitados por el
intento de deglución de los alimentos o de la propia saliva
que impiden la ingestión de alimentos y dificultan la
respiración.
• Los espasmos se precipitan incluso con la sola observación
o mención del agua: hidrofobia, o con la exposición a
corrientes de aire: aerofobia.
 Manifestaciones Clínicas: Fase
Neurológica Aguda.
Forma Paralítica:
• Debilidad motora: que se inicia en la extremidad mordida y
se extiende a las cuatro extremidades para evolucionar en
forma de una parálisis flácida.
• Espasmos fóbicos: pueden ocurrir en un 50% en esta forma
clínica y los espasmos inspiratorios son menos evidentes
por la debilidad muscular.
• Estado de coma: asociado a la extensa diseminación del
virus en el SNC.
• Compromiso del SNA: Taquicardia, arritmias cardiacas, e
hipotensión que conducen a severa inestabilidad
hemodinámica y la muerte.
 Factores “favorables”.
• Paciente previamente vacunado.
• Jóven.
• Saludable e inmunocompetente.
• Variante de rabia causada por mordedura de
murciélago (en contraste con la variante canina).
• Presencia temprana de anticuerpos antirrábicos
neutralizantes en suero y LCR.
• Enfermedad neurológica leve al momento de
inicio de la terapia.

LE JOURNAL CANADIEN DES SCIENCES NEUROLOGIQUES, Volume 38, No. 5 - September 2011
 Manejo intrahospitalario: Protocolo
de Milwaukee (versión 1).

• ketamina (48 mg/kg/día) en infusión continua.

• Amantadina (200 mg/día, Vía enteral.
• Infusión de midazolam + fenobarbital.
• Ribavirina.

Willoughby Jr., R.E., Tieves, 2005. Survival after treatment of 613

rabies with induction of coma. N. Engl. J. Med. 352, 2508–2514
 Manejo intrahospitalario: Protocolo
de Milwaukee (versión 6).
• Aislamiento estricto.
• Remitir a centro de alta complejidad con UCI y
posibilidad de monitorización de PIC.
• Activar alerta epidemiológica para recursos de
laboratorio especializados.
• No administrar vacuna antirrábica ni
inmunoglobulina al paciente con sospecha de
infección por virus de la rabia.
Management of Rabies in Humans • CID 2003:36 (1 January) • 61
 Manejo intrahospitalario: Protocolo
de Milwaukee (versión 6).
• Llevar estricto conteo de días hospitalarios
desde la aparición de SIGNOS NEUROLÓGICOS
OBJETIVOS.
• Los síntomas subjetivos, insomnio,
parestesias, dolor, no son recomendados para
establecer el día 0.
• Durante los días: 0 – 7, el 20 % de los
pacientes fallecen por disautonomía.
Management of Rabies in Humans • CID 2003:36 (1 January) • 61
 Manejo intrahospitalario: Protocolo
de Milwaukee (versión 6).
• Sedación agresiva durante la primera semana.
– Minimizar los estímulos.
– Recomendación de utilizar ketamina a dosis de 0.5-1.0
mg/kg/h durante los primeros 7 días.
– Infusión de midazolam en dosis de 4.0 mg/kg/h, asociada a
la ketamina.
– Propofol puede asociarse bajo monitorización EEG
estrecha.
– Barbitúricos están contraindicados hasta tener una
adecuada clearance viral (0.5 IU/ml in blood, 1.0 IU/ml in
CSF).
– La paralisis no estáindicada y los opioides pueden
confundir el examen pupilar.
Management of Rabies in Humans • CID 2003:36 (1 January) • 61
 Manejo intrahospitalario: Protocolo
de Milwaukee (versión 6).
• Comience a disminuir la sedación a partir del 8°
día, debería retirarse al día 12°.
• Considere el uso de clonidina o
dexmedetomedina durante la fase de retiro de
sedación, según necesidad.
• Mantenga soporte metabólico y nutricional.
• Mantenga normovolemia y normonatremia.
• Mantenga euglicemia y ventilación normal.
• Profilaxis antitrombótica es indicada.
Management of Rabies in Humans • CID 2003:36 (1 January) • 61
Medidas generales.
Cabecera elevada: 30 grados.

PAM > 80 mmHg.

SpO2 > 94 % - PaCO2: 35 – 40 mmHg.

Hb > 10 gr/dL.

Sodio sérico: 145 – 155 mEq/L.

Temperatura central entre 35°C- 37°C.

Milwaukee Protocol, version 6 (updated November 2018)

 Línea de tiempo de complicaciones.

D=5 - D=14. D=15 >

D=0 – D=3.
D=5 D=6 - D=8. Efectos Recuperación.
Disautonomía.
Hiponatremia. Vasoespasmo neurometabóli Daño sustancia
Electrolitos.
SCPS. Cerebral. cos del blanca.
Aumento PIC.
catabolismo. Muerte.

Milwaukee Protocol, version 6 (updated November 2018)

 Laboratorio y Complementarios.
• Suero, LCR, saliva o improntas bilaterales de
córnea.
• Biopsia cutánea.
• Pruebas (laboratorio del INS):
– Inmunofluorescencia directa (IFD).
– Prueba biológica (inoculación en ratones lactantes).
– Histopatología.
– Titulación de anticuerpos mediante la prueba de ELISA
en suero y LCR (anticuerpos neutralizantes).
• La TC, la RM y la EEG son normales o muestran
cambios inespecíficos.
 Muestras de laboratorio.
Observación macroscópica del tejido cerebral que
muestra lesiones hemorrágicas puntiformes
compatibles con hemorragias de Duret.

Coloración de biopsia cerebral postmortem que

muestra citoplasma de las neuronas corticales
cerebrales (inclusiones eosinófilas compatibles con
cuerpos de Negri).

M.M. Bustos Claro et al. Infectio. 2013;17(3):167–170.

 Otras terapias.

*
• Inmunoglobulina antirrábica.

* • Anticuerpos monoclonales.

*
• Ribavirina.

*
• Interferón: IFN-a.

*
• Corticosteroides.

Management of Rabies in Humans • CID 2003:36 (1 January) • 61

 Conclusiones.
• La rabia es una zoonosis letal a pesar de los
grandes avances en terapia de soporte vital
avanzado y cuidado crítico actual a nivel global.
• El cuadro clínico requiere alto nivel de sospecha
para instaurar tratamiento y estudios
complementarios tempranos.
• Los datos epidemiológicos apoyan la necesidad
de fortalecer las medidas de prevención, así
como la investigación en relación con su
tratamiento.