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Ma n u a l d e Me d i c i n a Re s p i r a t o r i a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S o c i e d a dE s p a o l ad eN e u mo l o g a yC i r u g aT o r c i c a

2 E d i c i n

P e d r oMa r t nE s c r i b a n o Gu i l l e r moRa mo s S e i s d e d o s J o a q u nS a n c h i s Al d s

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Prlogo de los editores

Tras la buena acogida de la obra Manual de Neumologa y Ciruga Torcica, y pasados unos pocos aos, la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica decidi emprender su segunda edicin. El encargo de la Junta de la Sociedad recibido por los abajo firmantes fue pues el de coordinar el nuevo Manual. Con admirable generosidad, la Junta pas dicho encargo a los nuevos coordinadores sin ningn condicionante. De esta forma, el resultado responde a la interpretacin de los coordinadores, y cualquier crtica sobre el resultado debe dirigirse a nosotros en exclusiva. El equipo coordinador entendi que la primera edicin de la obra se haba producido en una poca en la que, pasados los aos de consolidacin de la especialidad y de la propia Sociedad, la Neumologa y la Ciruga Torcica espaolas haban entrado en una fase de crecimiento y expansin. En concordancia, interpret que la idea de los coordinadores de la primera edicin pudo ser la de hacer participar el mayor nmero posible de grupos neumolgicos existentes. Se favoreca as, por un lado, el mutuo conocimiento de la actividad de los diferentes grupos, y por el otro, con la autora mltiple de los captulos, se facilitaba la experiencia a los elementos ms jvenes, hacindolos participar tutelados por los ms experimentados del mismo grupo. Esta de-

cisin determin decididamente el estilo de la primera edicin. En opinin de los coordinadores de la segunda edicin, la Sociedad ha proseguido su maduracin de una forma notable y rpida, por lo que en la actualidad cuenta ya con una importante masa crtica de miembros con un nivel profesional apreciable; un capital de conocimiento y experiencia que debe cultivarse y aprovecharse al mximo. En consecuencia, los nuevos editores decidieron que el libro tratara de reflejar el estado de cosas, es decir, las posibilidades de dicho potencial humano. Para ello, prefijaron dos rasgos nuevos: el primero fue que los captulos tendran un autor nico. Con esta decisin se pretenda concrecin en el tratamiento del tema encomendado y se estimulaba la entrada de opinin personal, con responsabilidad directa en la valoracin de la informacin aportada. El segundo fue la restriccin de la extensin y la mayor seleccin de la bibliografa, con limitacin del nmero de citas de cada captulo. Estos cambios trataban de conseguir que la obra reflejara lo ms fielmente posible el nivel de calidad alcanzado por nuestra Neumologa y la Ciruga Torcica, al tiempo que darle al libro una orientacin prctica, prxima a la realidad del quehacer clnico. La restriccin de la extensin tena por objeto mantener la obra manejable y adecuada al

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Prlogo de los editores

aprendizaje del profesional que se inicia, a la vez que til para la consulta rpida del ya iniciado. Deba tratarse, pues, de un autntico manual ms que de un libro de consulta detallada o de revisin enciclopdica. Parece conveniente mencionar aqu que, quizs por una explicacin insuficiente, las limitaciones impuestas a los autores no siempre fueron entendidas por todos los invitados a participar y, en algn caso, tuvieron el efecto negativo de privar a los lectores de aportaciones valiosas, pues no todos los posibles autores disponan del tiempo que exige la participacin directa. Puede decirse, parodiando la conocida expresin, que no estn todos los que son, pero de seguro s son todos los que estn. Tambin cabe destacar ahora la magnfica aceptacin y respuesta de los autores, sin excepcin, a las sugerencias y cambios indicados por los editores. El carcter de la obra impona un considerable nmero de autores, ms de 70, lo que representaba un gran riesgo para su unidad y una notable exigencia en las tareas editoriales. Las importantes diferencias de los mencionados puntos de

partida respecto de la primera edicin hacan aconsejable su reflejo incluso en el ttulo general de la obra, que pas a ser Medicina Respiratoria, en el entendido de tomar el trmino Medicina en su sentido ms amplio, pues el contenido incluye tanto aspectos mdicos como estrictamente quirrgicos, desarrollados, en cada caso, por el especialista, mdico o cirujano, considerado ms adecuado. Los coordinadores desean manifestar su agradecimiento a la Junta de la Sociedad y a su presidente, el Dr. Jos Luis lvarez-Sala. Su ilimitada confianza ha permitido una total libertad de accin en la edicin. Queda, por ltimo, desear que el libro sea un fiel reflejo de la excelente Neumologa y Ciruga Torcicas hoy practicadas, y que la acogida de los lectores sea tan entusiasta como la decisin de la Junta y tan sincera como la entrega de los editores. Pedro Martn Escribano Guillermo Ramos Seisdedos Joaqun Sanchis Alds

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Pedro Martn Escribano
El eje de nuestro trabajo como neumlogos o cirujanos torcicos es indudablemente la mejor asistencia a los pacientes que presentan problemas respiratorios; es nuestra primordial responsabilidad frente a la sociedad y ante nosotros mismos, y esta responsabilidad se asume con normas ticas y morales idneas y con la gestin ms eficiente de los recursos disponibles para este fin. Junto a este fundamental nivel, asistencial, no son menos importantes otros, como la formacin continuada de uno mismo y docencia a los dems, y la investigacin. Si la asistencia exige el mejor uso de lo que sabemos, y de lo que incorporamos en el aprendizaje diario, la investigacin nos dar las claves del avance en lo que an desconocemos.
Asistencia entre incertidumbres

clnico se han aadido aspectos nuevos: desde herramientas como guas, pautas de prctica clnica, epidemiologa clnica, estadstica, anlisis de toma de decisiones, a actitudes como la lectura crtica que se expresa en la corriente de Medicina Basada en la Evidencia.
Aprendizaje y docencia como proceso

El ejercicio de la medicina es un ejercicio continuo de eleccin entre diversas opciones, sobre la valoracin de probabilidades frecuentemente poco o nada conocidas; el manejo de esta incertidumbre es posible gracias al conocimiento acumulado durante siglos, y a las normas de su uso implcitas y explcitas. En las ltimas dcadas los recursos tcnicos, diagnsticos y teraputicos, han experimentado un impensable desarrollo, y al clsico paradigma

Cualquier mdico aprende de lo que hace, si tiene un mnimo cuidado en la observacin de los resultados de su trabajo. Tambin en este sentido la concepcin clsica de la experiencia, que muchas veces estaba ms basada en intuiciones que en hechos comprobados y que poda llegar al extremo de considerar como supremo valor el llamado ojo clnico, est cambiando de la mano del concepto de una formacin continuada, programada, repetida, con resultados evaluados, y que conlleva una acreditacin objetiva de mritos. Por otra parte, cualquier mdico puede ser docente con sus compaeros, si tiene un mnimo inters en compartir su manera de trabajar o sus conocimientos; muchos mdicos tienen, adems, funciones docentes especficas, en formacin de especialistas, en participacin en programas de formacin, o en los periodos de pre y postgrado, en futura integracin en el Espacio Europeo de Enseanza Superior.
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Investigacin y sus perspectivas

Igual que en los campos anteriores, los cambios en la investigacin han sido transcendentales, a pesar de que la limitacin de recursos es an mayor en este campo que en los otros. Nuevos progresos en la investigacin estn dando lugar a la progresiva sustitucin del citado paradigma clnico-morfolgico por el gentico-molecular, y este nuevo enfoque permitir aclarar muchos aspectos clnicos mejorando la asistencia a nuestros pacientes. Se han abierto lneas de investigacin inditas, aplicables en diagnstico como genmica, protemica, o en tratamiento como la medicina regenerativa. Adems de hacerlo en el fondo, se han cambiado las formas de modo que de una investigacin muy individual, de personas o de grupos, se ha pasado a un trabajo en redes de grupos o de centros, y adicionalmente, con un objetivo translacional, de cooperacin entre grupos bsicos y clnicos.
ESTADO DE SALUD EN EL MUNDO

En el informe del Estado de la Salud en el Mundo de la Organizacin Mundial de la Salud1, y para el 2002 se menciona que un nmero relativamente pequeo de riesgos da lugar a una proporcin muy grande de la carga total de morbilidad mundial. En los pases desarrollados al menos un tercio de la carga total de las enfermedades est producida por tabaquismo, alcoholismo, hipercolesterolemia, hipertensin y obesidad. Se calcula que el nmero de muertes prematuras al ao es de 4 millones por hipercolesterolemia, 5 millones por tabaquismo, y 7 millones por hipertensin; con medios eficaces y no especialmente costosos se podran reducir en pocos aos estos riesgos, y esta reduccin facilitara el aumento de la esperanza de vida en diez aos a los pases pobres y al menos cinco en los desarrollados. La desigualdad existente entre los diferentes pases, en relacin con la carga de enfermedad, se puede constatar con mltiples ejemplos: en los pases pobres hay 170 millones de nios con peso insuficiente, muriendo por ello 3 millones cada ao, mientras que hay en todo
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el mundo 1.000 millones de adultos con peso excesivo, y, entre Europa y Amrica del Norte, medio milln de ellos muere por esa causa cada ao. Igualmente, en el informe de la OMS para 2003, se muestra que, si bien la esperanza de vida a nivel mundial ha aumentado considerablemente (de 46,5 aos en la dcada de los cincuenta a 65,2 en el momento actual) las diferencias regionales son enormes: en 2002 se cifraba en 78 aos para la mujer de un pas desarrollado, mientras que se mantena en 46 aos para el hombre en el frica subsahariana, siendo en este rea el mayor reto para la infancia sobrevivir hasta los 5 aos. Las previsiones de la tasa de muertes por enfermedades respiratorias para 2020, en relacin con 1990, se mantienen en su totalidad, disminuyen las producidas por neumona o tuberculosis, y aumentan las debidas a enfermedad pulmonar obstructiva crnica o carcinoma broncognico. El hbito de fumar es un riesgo bien conocido, pero difcilmente controlable; ha disminuido en hombres pero ha aumentado en mujeres; se ha demostrado que el tabaquismo pasivo es una causa de carcinoma broncognico, y de patologa respiratoria de diverso tipo en el nio. La mortalidad atribuida al tabaquismo para el ao 2000 es de 4,9 millones, superando en un milln a la estimada en 1990, y tendiendo a 10 millones en 2025-2030, siendo la principal causa evitable de enfermedad respiratoria y de muerte. La mayor parte de estas muertes est en el mundo occidental desarrollado, pero la tendencia es a incrementar tambin la tasa en pases pobres. En el informe de 2003 se hace referencia especialmente a la erradicacin de una epidemia clsica como la poliomielitis, al control de una nueva como es el sndrome respiratorio agudo severo, y sobre todo al control del SIDA; adems abordan la salud de la mujer y del nio, las enfermedades cardiovasculares, los traumatismos y la lucha antitabquica. En 2003 la Asamblea Mundial de la Salud adopt por Consenso el Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco, pretendiendo que sea un modelo para que los estados miembros normalicen y legalicen su lucha contra el hbito, incluyendo su integracin en los correspondientes sistemas pblicos de salud. stos, a su vez, pueden ser potenciados con la informacin

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procedente de organismos como el recientemente creado Observatorio Europeo sobre los Sistemas de Atencin Sanitaria. El informe de 2004 tiene como nico objetivo la epidemia de SIDA y est muy dirigido a los pases ms afectados de centrofrica.
ESTADO DE LA SALUD EN EUROPA

El estado de salud en Europa muestra niveles mucho mejores que los valores medios del resto del mundo, aunque tambin en Europa se muestran importantes diferencias regionales, especialmente en zonas del este y oeste europeos. Expresando en el parmetro de aos de vida ajustados por la enfermedad, la carga se reparte irregularmente entre todos los campos de la patologa. La respiratoria se refiere como el 4,2%, al que hay que aadir el 2,5% de infecciones respiratorias, el componente de neoplasias malignas, y otras enfermedades no encuadradas en los grupos anteriores. Es pues uno de los 5 6 campos de mayor repercusin en la salud de la poblacin. El impacto econmico de estas enfermedades tiene varios componentes: derivados del absentismo laboral, o del tratamiento ambulatorio, o del hospitalario, y de la medicacin. En el informe Lung Health in Europe2 se consideran especialmente dos riesgos, el hbito de fumar y el entorno ambiental, y ocho tipos de enfermedades: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, carcinoma broncognico, neumona, tuberculosis, fibrosis qustica, sndrome de apneas del sueo y enfermedad intersticial difusa. En todo el mundo las diferencias regionales en la prevalencia de asma son muy importantes, y adems hay acuerdo generalizado de su gradual aumento. Los valores comparables referidos a Inglaterra y Austria son de 10% y 42,2%, mientras que los ms bajos se encuentran en los pases del este europeo. Es muy interesante la informacin encontrada en las dos Alemanias: en la del oeste, econmicamente ms desarrollada, la prevalencia era del 5,9%, mientras que en la del este era de 3,9%; despus de la reunificacin, ltimamente, estas diferencias estn amortigundose.

En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tanto la prevalencia como la mortalidad son muy diversas; para la prevalencia hay un factor de variabilidad aadido en el hecho de la diversidad de los estndares diagnsticos; se estima entre 4% a 10% de la poblacin adulta. La mortalidad media estimada en Europa es de 50 por 100.000 habitantes en hombres y de 20 en mujeres, tendiendo a aumentar en las mujeres por encima de los 55 aos y en los hombres por encima de los 75. La carga asistencial que esta enfermedad supone est agravada por el hecho de presentar mltiples agudizaciones con absentismo laboral y hospitalizaciones frecuentes. El 54% de las muertes por neoplasia maligna se debe a cinco tumores, pulmn, colonrecto, mama, estmago y prstata; de todos ellos el carcinoma broncognico es el ms frecuente, 20% de todas las muertes por neoplasia maligna. Su incidencia ha ido aumentando paulatinamente hasta la dcada de 1980, pero desde 1985 est descendiendo; no obstante, sigue aumentando en el grupo de varones de ms de 65 aos y en mujeres. En Europa la tasa de mortalidad tumoral por carcinoma broncognico es la ms alta en el varn, y en el Reino Unido, es ya la ms alta en la mujer. En relacin con la tuberculosis la situacin est empeorando en tres aspectos: a) aumento de la incidencia, el nmero de casos nuevos en el ao 1991 fue de 230.000 y en el 2000 de 370.000; b) aumento de los casos con multirresistencias, sobre todo en los pases del este europeo, y c) aumento de la comorbilidad con la infeccin HIV. Los datos sobre la incidencia de neumonas muestran valores de 10,8 por 1.000 adultos por ao en Finlandia, 4,7 en el Reino Unido y 1,6 a 2,6 en Espaa. Gracias al mejor control de la enfermedad, los pacientes con fibrosis qustica han pasado a la asistencia neumolgica de adultos; constituyen una importante causa de hospitalizaciones no programadas, y sus tratamientos, incluyendo el trasplante de pulmn, tienen un alto coste. El sndrome de apneas del sueo es un problema que est teniendo una creciente repercusin en la salud y en la economa de los pases europeos; la prevalencia estimada en la poblacin adulta masculina es del 5% en el Reino Unido, 3,4% en
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Espaa, y 1,3% en Suecia. Esta prevalencia es creciente, y si bien los costes de diagnstico y tratamiento son modestos, las consecuencias colaterales en comorbilidad y muertes son importantes; por otra parte, en diversos pases la infraestructura es insuficiente, y se han generado importantes listas de espera para el diagnstico. Bajo el epgrafe de enfermedad intersticial difusa se agrupa una amplia serie de enfermedades relacionadas: algunas tienen una etiologa conocida, mientras que en otras ocasiones son criptogenticas, y de difcil manejo.
ESTADO DE SALUD EN ESPAA

defunciones lo fueron por enfermedades respiratorias.


Medicina respiratoria como nuestro mbito

La expectativa de vida actual en Espaa es de 75 aos en los hombres y 82 en las mujeres, estimndose que en los prximos 25 aos la poblacin mayor de 60 aos aumentar un 50%, mientras que la menor de 20 aos disminuir un 11%; teniendo esto en cuenta y que la poblacin mayor de 65 aos genera un gasto asistencial cuatro veces superior al del resto de la poblacin, es previsible un importante incremento del gasto sanitario. Esta evolucin estar contrapesada, al menos en parte, por los avances cientficos que nos permitirn dominar patologas como el cncer, tanto desde el punto de vista preventivo como curativo, o mejorar estilos de vida peligrosos como tabaquismo, alcoholismo o drogadiccin. En la Encuesta Nacional de Salud3 de 2003 se muestra que el 71,3% de la poblacin valora su estado de salud como bueno o muy bueno, 31% son fumadores actuales, diarios u ocasionales, 17,3% ex fumadores y 51,7% no fumadores; todos estos porcentajes son levemente mejores que en la encuesta de 2001. El 6% de la poblacin declara en 2003 que padece asma, bronquitis o enfisema, y el 10% que sufre alergias, mientras que en 2001 estas tasas eran de 4,8% y 8%. Los datos del Instituto Nacional de Estadstica muestran que en 1999, ms del 10% de todas las altas hospitalarias lo fueron por tener enfermedades del aparato respiratorio, ya que en ese tipo de clasificacin no se incluyen infecciones bacterianas, por virus o parsitos, ni las neoplasias. Igualmente, y con las mismas limitaciones de clasificacin, el 12,2% de las
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La neumologa y la ciruga torcica estn participando muy activamente en todos los cambios referidos, afianzndose como especialidades que tratan, entre otras, enfermedades de alta incidencia y prevalencia, de importante complejidad diagnstica, con negativo impacto en la salud general de la poblacin, introduciendo nuevos mtodos de diagnstico y tratamiento, y progresando en una investigacin cada vez ms sistematizada, cooperativa, translacional, y por tanto ms til a nuestros pacientes. Los neumlogos y cirujanos torcicos actuamos en un muy amplio campo, sujeto a diferencias considerables dependientes sobre todo de la disponibilidad de medios, y de las condiciones sociales y ambientales. Contamos con la inestimable colaboracin de enfermera, generalmente especializada en estos campos. Bajo una Ley General de Sanidad, gestionada por un Ministerio de Sanidad y Consumo, hay departamentos de Sanidad en todas las Comunidades Autnomas que organizan, financian y controlan la sanidad pblica; otras organizaciones como los colegios o los sindicatos mdicos modulan el ejercicio profesional. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y las diversas sociedades regionales, atienden a las actividades, fundamentalmente acadmicas, de sus socios, tratando de facilitar, promover, financiar la cooperacin y el intercambio cientfico. La investigacin en procesos respiratorios ha incorporado ahora una excelente estructura integradora, constituida por RedRespira, que desde su origen en SEPAR, ha adquirido y ha afirmado su personalidad a lo largo de sus tres aos de existencia, desarrollando mltiples aspectos dentro de un amplio programa bsico cuyo ttulo es Bases moleculares y fisiolgicas de las enfermedades respiratorias. Implicaciones diagnsticas y teraputicas. En el momento actual y dentro de nuestras especialidades, creemos que las enfermedades que por su complejidad y por su incidencia y

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prevalencia tienen un especial inters son las siguientes: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma bronquial, infecciones incluyendo tuberculosis, carcinoma broncognico, y sndrome de apneas del sueo; la prevencin tiene en nuestro campo un objetivo fundamental en el control del tabaquismo; especial inters tienen tambin nuevas modalidades teraputicas como la ventilacin mecnica o el trasplante de pulmn.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA4,5

ocasionales a mantenimiento estable durante largos periodos de tiempo, con desfavorable repercusin en las actividades escolares, laborales o sociales, y en la necesidad de atencin sanitaria, extra o intrahospitalaria. La mortalidad por asma es una de las ms bajas de Europa, pero persiste a pesar de que hay abundantes medios teraputicos para su control. Hay opinin generalizada de que la prevalencia de asma aumenta en los pases de nuestro entorno; la mejor informacin de los pacientes y familiares sobre esta enfermedad podr mejorar la cumplimentacin del tratamiento y la utilizacin de los recursos asistenciales.
CARCINOMA BRONCOGNICO9-10

El estudio IBERPOC ha demostrado los siguientes datos para nuestro pas: en la poblacin de 40 a 60 aos la prevalencia de bronquitis crnica fue del 4,8%, y la de enfermedad pulmonar obstructiva crnica 9,1%, siendo mayor en varones (15,8%) que en mujeres (5,5%). Entre las localidades en las que se hizo el estudio los porcentajes ms altos se encontraron en Manlleu, Barcelona, en Burgos, y en Madrid, mientras que los ms bajos se registraron en Cceres o Mairena, Sevilla. Esta enfermedad origina el 10% de todas las estancias hospitalarias, y ocasiona una tasa de mortalidad de 9,6 por 100.000 habitantes, en paulatino aumento. El conocimiento de esta enfermedad est aumentando considerablemente, su interpretacin patognica vara hacia una consideracin multifactorial y multisistmica, y como consecuencia su valoracin pronstica se plantea con ms datos que los puramente funcionales pulmonares, e igualmente se mejora su aproximacin teraputica.
ASMA BRONQUIAL6-8

Estudios recientes en nuestro pas muestran datos de alta prevalencia, aunque hay bastantes diferencias regionales: en Madrid se encontr en el 3% de los sujetos de 2 a 44 aos; en Albacete y Galdcano era del 5%, en Barcelona del 6% y en Huelva del 14%. La incidencia de episodios de asma es muy variable, relacionada con las diferentes exposiciones ambientales. La morbilidad es igualmente muy variable, desde leves sntomas

Las diferencias observadas en su incidencia en nuestro pas son importantes: la ajustada por la poblacin mundial y por 100.000 habitantes vara desde 66,8 en el hombre y 4,2 en la mujer, en Menorca, a valores respectivos de 34,1 y de 3,1 en Albacete; la media de todo el pas es de 51,6 y 3,4. La incorporacin masiva al hbito de fumar de la poblacin de nuestro pas es algo ms tarda que la americana, y dado el margen temporal entre ese inicio del hbito y la aparicin del tumor que puede ser estimado en 20 30 aos, es de temer un aumento de la incidencia observada hasta este momento; se estima que este aumento alcanzar su mximo entre los aos 2015 y 2020 y ser especialmente ms intenso en las mujeres. La supervivencia es baja, slo del 12% a los 5 aos en Espaa, siendo ms alta en otros pases europeos. Un prximo futuro con datos procedentes de genmica y protemica nos proporcionarn los marcadores ideales para diagnosticar, estadificar y, consecuentemente, tratar ms eficazmente a estos pacientes.
INFECCIONES11,12

Junto a las clsicas y muy frecuentes infecciones del tracto respiratorio superior, a las neumonas y a la tuberculosis, tienen especial relieve las infecciones respiratorias en pacientes inmunodeprimidos, y la amenaza de epi5

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demias inditas como la del sndrome respiratorio agudo severo. Las neumonas adquiridas en la comunidad tienen ahora el reto fundamental de la evolucin de las resistencias bacterianas, mientras que en las nosocomiales, de peor pronstico, sigue siendo primordial el manejo de una clara y precisa estrategia de diagnstico y tratamiento. El nmero de pacientes en inmunodepresin espontnea o yatrognica es creciente por infecciones como el SIDA, o por tratamientos como el trasplante de precursores hematopoyticos o de rgano slido; aqu, adems de las complejas pautas de tratamiento, tiene especial relieve la adecuada profilaxis antibitica. La aparicin del sndrome respiratorio agudo severo ha mostrado dos aspectos muy interesantes: el primero es el reto que supuso la transmisin de esa epidemia en un mundo con la mxima posibilidad de movilidad geogrfica de las personas; el segundo aspecto es el xito de su control gracias a la colaboracin de mltiples y diversas organizaciones a nivel mundial.
TUBERCULOSIS13,14

riores en el 20% de los hombres. Ha sido especialmente importante la aportacin espaola al anlisis de la importancia del sndrome en los accidentes de circulacin. Posiblemente el dispositivo asistencial para cubrir las necesidades de atencin de esta patologa y con esta prevalencia es insuficiente, y en algunas zonas est muy por debajo del mnimo deseable; este retraso en el diagnstico en algunas zonas supone un grave problema de salud pblica.
TABAQUISMO17,18

En nuestro pas los indicadores de infeccin y enfermedad evolucionan favorablemente, pero an se mantiene un control muy inferior al conseguido en pases de nuestro entorno. Hay una tasa de infeccin del 20% al 25%, 14.000 casos nuevos al ao, dando una proporcin de 35/100.000 habitantes, y 1,5 a 3 muertes por 100.000 habitantes. Dos hechos han incidido en la lentificacin del descenso de incidencia en nuestro pas, y en su presentacin clnica: la asociacin al SIDA y la llegada de emigrantes; se utilizan prcticamente los mismos medicamentos y similares pautas, pero extremando los controles de cumplimiento y resultados.
SNDROME DE APNEAS DEL SUEO15,16

El papel del tabaco en la produccin de enfermedades respiratorias y cardiovasculares, fundamentalmente, es bien conocido; actualmente se le considera cada vez ms como un agente lesivo sistmico, y por otra parte, el tabaquismo se ha declarado como una de las enfermedades por adiccin. Su fuerte implantacin social hace muy difcil la supresin de un hbito tan perjudicial, y en su consecucin estn decididamente implicadas instancias administrativas, sociales y profesionales. La creacin de unidades especiales de deshabituacin y los nuevos tratamientos farmacolgicos producirn un descenso paulatino del hbito; lamentablemente durante muchos aos an seguiremos observando sus efectos en nuestra poblacin.
VENTILACIN MECNICA19,20

En un estudio espaol el sndrome, con somnolencia diurna, se demostraba, para edades entre 30 y 70 aos, en el 3,4% de los hombres y en el 3% de las mujeres, y para edades supe6

Hay evidencia creciente de la eficacia de la ventilacin mecnica no invasiva, precisndose progresivamente sus principales indicaciones: enfermedades neuromusculares, trastornos de la caja torcica, sndromes de hipoventilacin, agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La disponibilidad de equipos cada vez ms eficaces y de ms sencillo uso ha extendido este tipo de ventilacin a los domicilios de los pacientes, por otra parte ha permitido salir de la UCI a muchos pacientes, y finalmente puede solucionar con xito muchos casos de insuficiencia respiratoria en agudizaciones. Esta potente herramienta teraputica necesita de un soporte instrumental y personal importante, haciendo patente la ne-

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cesidad de instaurar Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios.


TRASPLANTE DE PULMN21,22

Agotadas las indicaciones quirrgicas tradicionales, las exresis por cncer de pulmn y los traumatismos han constituido el ncleo de trabajo de nuestros cirujanos torcicos, hasta el desarrollo y consolidacin de la ciruga de trasplante de pulmn. La ciruga de reduccin de volumen sigue buscando su papel definitivo en el tratamiento de pacientes con EPOC.
Conclusin

La realidad de la patologa respiratoria es compleja, como se puede ver en los trabajos que componen esta obra, pero las perspectivas de mejora y desarrollo son amplias, los medios personales disponibles son excelentes, de forma que una adecuada organizacin administrativa y unos rpidos avances en la investigacin, podrn, sin duda, aportar mejoras sustanciales en la salud de nuestros pacientes y de la poblacin en general.
BIBLIOGRAFA 1. Organizacin Mundial de la Salud. Informes sobre la salud en el mundo, 2002, 2003, 2004. http://www.who.int/whr. 2. European Respiratory Society, European Lung Foundation. European Lung White Book. 2003. ERSJ. Lausanne. 3. Encuesta Nacional de Salud. http://www.msc.es 4. Sobradillo V, Miratvilles M, Jimnez CA, et al. Estudio IBERPOC en Espaa. Prevalencia de sntomas respiratorios habituales y de limitacin crnica al flujo areo. Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. 5. Celli BR, Cote C, Marin JM, et al. The Body Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise Performance (BODE) Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-1012. 6. Martnez Moratalla J, Almar E, Sunyer J y el Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Identificacin y tratamiento de individuos con criterios epidemiolgicos de asma en adultos jvenes de cinco reas espaolas. Arch Bronconeumol 1999; 35: 223-228.

7. Pearce N, Sunyer J, Cheng S, et al. Comparison af asthma prevalence in the ISAAC and the ECRHS. Eur Respir J 2000; 16:420-426. 8. von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch C, et al. Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:358-364. 9. Lpez Encuentra A, Llobregat Poyn N. Cncer de pulmn. Monografas NeumoMadrid. Doyma. Barcelona. 2002. 10. Sociedad Castellano-Leonesa de Patologa Respiratoria (SOCALPAR). El carcinoma broncopulmonar en la Comunidad de Castilla y Len. Ao 1997. Faes. Bilbao. 2000. 11. Menndez R, Perpi M, Torres A. Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia. Semin Respir Infect 2003; 18:103-111. 12. Aspa J, Rajas O, Rodrguez de Castro F, et al. Drug-resistant pneumococcal pneumonia: clinical relevance and related factors. Clin Infect Dis 2004; 38(6):787-798. Epub 2004 Mar 1. 13. Task Force of ERS, WHO, and the Europe Region of IUATLD. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J 1999; 14:978-992. 14. Caminero JA, Cayla JA, Lara N, et al. Evaluation of tuberculosis trends in Spain. 19911999. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:236242. 15. Tern-Santos J, Jimnez-Gmez A, CorderoGuevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Eng J Med 1999; 340: 847-851. 16. Masa JF, Montserrat JM, Duran J y el Spanish Group of Breathing Sleep Disorders. Diagnostic access for sleep apnea in Spain. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:195. 17. Snchez Agudo L. Tabaquismo en la infancia. Arch Bronconeumol 2004; 40:1-4. 18. Snchez Agudo L, Carreras J, Quesada L. Tabaquismo. En: Rods J, Carn X, Trilla A. Editores. Manual de Teraputica Mdica. Pg 231. Ed Masson. Barcelona 2002. 19. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:70-76. 20. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-1444. 21. Nez JR, Varela A, del Ro F, et al. Bipulmonary transplants with lungs obtained from two non-heart beating donors who died out of hospital. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 1:297299. 22. Padilla AM, Padilla JD. Estado actual de la preservacin pulmonar. Arch Bronconeumol 2004; 40:86-93.

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Seccin I 1

Desarrollo y anatoma
Francisco Javier Ortega Morales

1. DESARROLLO DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1.1. Introduccin

El objetivo ltimo de la respiracin es el intercambio gaseoso. Para conseguir este fin, es preciso que el aire sea conducido desde el exterior a travs de la boca, fosas nasales, faringe, laringe, trquea y bronquios hasta los alveolos pulmonares, y el dixido de carbono sea eliminado a continuacin por las mismas vas. Ahora bien, aparte de esas estructuras de paso que constituyen la va area y del propio pulmn, en cuyo seno se efecta la hematosis, se precisan otras estructuras determinantes de la inhalacin y la exhalacin. De ah que formen parte asimismo del sistema respiratorio la caja torcica con su musculatura, las pleuras y el diafragma. Aunque todas las estructuras mencionadas integran el sistema respiratorio, el estudio detallado de boca, nariz, faringe y laringe, pertenece al mbito especfico de otras especialidades y escapa a la finalidad de esta obra.
1.2. Embriologa

Hacia la cuarta semana del desarrollo embrionario aparece el primer esbozo del aparato

respiratorio, en forma de evaginacin de la pared ventral del intestino anterior (Fig. 1)1. Como el tubo digestivo del que deriva, el aparato respiratorio tiene un doble origen. El epitelio de la laringe, la trquea, los bronquios y los alveolos pulmonares tienen origen endodrmico; mientras que las estructuras cartilaginosas y musculares y el sistema vascular son de origen mesodrmico, procediendo de los arcos branquiales cuarto y sexto2. Es conocido que durante la fase inicial, el divertculo respiratorio est en amplia comunicacin con el intestino anterior. Paulatinamente ambos se van separando. De la porcin dorsal derivar el esfago y la ventral dar lugar a la trquea y los esbozos broncopulmonares. El tabique traqueoesofgico hace que el tubo digestivo y el aparato respiratorio queden comunicados slo por el orificio de entrada a la laringe. El primordio respiratorio crece caudalmente formando en principio la trquea. De ella surgen dos evaginaciones laterales. La derecha se divide ulteriormente en tres ramas y la izquierda en dos, que dan lugar a los bronquios lobares respectivos. Sucesivas ramificaciones bronquiales prosiguen hasta el sexto mes del desarrollo embrionario (Fig. 1). La arborizacin determinada y el mesnquima que la rodea constituyen el esbozo pulmonar; el cual
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Estructura y funcin del sistema respiratorio

Esfago Bolsas faringeas

Divertculo respiratorio

Esbozos pulmonares

ARCOS ARTICOS
III IV VI Tronco artico III IV VI

Tronco arterioso

Divertculo respiratorio

Tronco pulmonar

Figura 1. Embriologa: Aparicin del divertculo respiratorio y los esbozos broncopulmonares. Divisin bronquial. Arcos articos y desarrollo de los grandes vasos.

ocupa la parte superior de la cavidad celmica, futura cavidad pleural. Ms tarde las cavidades pleural y peritoneal se separarn por el crecimiento de los pliegues pleuroperitoneales. Los pulmones se cubren de pleura visceral, derivada de la hoja esplcnica del mesodermo, y la cara interna de la cavidad torcica que se va configurando es tapizada por la pleural parietal, que deriva de la hoja somtica mesodrmica. Las membranas pleuroperitoneales, junto con el septum transversum, el mesenterio esofgico y ciertos componentes musculares de la pared del cuerpo, conforman el diafragma. En el sptimo mes de vida intrauterina aparecen los alveolos, que completarn su desarrollo despus del nacimiento. Las clulas epiteliales alveolares tipo I, adelgazndose, se adaptan para el intercambio gaseoso. Junto a esas clulas tipo I, se desarrollan otras clulas epiteliales alveolares tipo II, encargadas de la
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produccin del surfactante, sustancia de gran importancia en la fisiologa del alveolo respiratorio. Su insuficiencia causa el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido o enfermedad de la membrana hialina2. Otra perspectiva: desde el final de la quinta semana embrionaria hasta el final de la dcimosexta, el epitelio cuboide bronquial presenta un aspecto histolgico que recuerda al de una glndula exocrina. Esta fase del desarrollo recibe el nombre de perodo pseudoglandular. En las semanas 16. y 17. se inicia el perodo canalicular. En este estadio se forma la unidad respiratoria o acino. Los componentes de dicha unidad son: un bronquiolo terminal con 2 a 4 formaciones tubulares y un conjunto de 6 a 7 sculos3. Los acinos se ven invadidos progresivamente por capilares, al tiempo que las clulas epiteliales que recubren las vas areas distales se van dife-

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renciando en los ya mencionados neumocitos tipos I y II. La formacin del alveolo, mejor llamado saco terminal, se extiende desde la 26. semana de gestacin hasta el nacimiento. En este perodo los bronquiolos respiratorios son tapizados, por un lado, por epitelio capilarizado y, por otro, por epitelio cuboide ciliado. La transicin del pulmn de un tejido inicialmente secretor a un rgano respiratorio, capaz de efectuar el intercambio gaseoso entre el aire ambiente y la sangre circulante, es uno de los fenmenos ms sobresalientes y maravillosos de los organismos vivos. En el perodo perinatal se producen los siguientes cambios: 1) movimientos respiratorios, probablemente por efectos hormonales o mediadores qumicos, que influyen sobre quimiorreceptores cerebrales o pulmonares; 2) reabsorcin del lquido pulmonar por la conjuncin de varios factores: a) alta concentracin proteica, que crea una presin osmtica transepitelial a favor del intersticio y el lecho vascular; b) cese de la bomba de sodio epitelial que transporta sodio a la luz pulmonar; c) insuflacin del pulmn; d) reabsorcin a travs de los linfticos pulmonares; e) reduccin de la presin intratorcica. Todos estos factores conjuntamente favorecen la reabsorcin del lquido fetal. Entre la sexta y la octava semanas del perodo postnatal, tiene lugar un rpido desarrollo de los alveolos: 1) se produce una elongacin de los bronquiolos respiratorios; 2) los sculos y los conductos transicionales se transforman en conductos alveolares mediante un aumento de su longitud; 3) durante los aos siguientes al nacimiento se van produciendo cambios pulmonares hasta aproximadamente los 7 aos3. Por su parte, los vasos pulmonares surgen en la quinta semana de gestacin. Las arterias y las venas se desarrollan conjuntamente. Antes del nacimiento su desarrollo est estrechamente relacionado con el crecimiento bronquial. Los primeros vasos importantes en la etapa embrionaria son las aortas dorsales. Su porcin craneal, arqueada, est incluida en el primer arco branquial. En el embrin de 4 semanas, el llamado saco artico se aloja por delante de

la 3. y 4. bolsas farngeas. De los 6 pares de arcos articos primitivos que surgen, algunos de ellos (1., 2. y 5.) desaparecen. El 3. da lugar al sistema carotdeo. El 4. persiste a la izquierda como cayado artico, y a la derecha como parte proximal de la subclavia. El 6. arco artico izquierdo est destinado a formar la arteria pulmonar, mientras el 6. arco derecho adelgaza y desaparece (Fig. 1). Cuando la vascularizacin pulmonar es establecida tras el nacimiento, el conducto arterioso (comunicacin con la aorta dorsal primitiva correspondiente) regresa. Las arterias bronquiales comienzan a apreciarse en embriones de 8-12 semanas, surgiendo de la aorta dorsal superior. Las venas pulmonares se forman a partir de una coleccin de angioblastos y canales vasculares situados en torno a los esbozos pulmonares, y de una pequea evaginacin endotelial que crece hacia el pulmn procedente de la aurcula izquierda. En el embrin de 3032 das, las venas pulmonares comunes drenan el plexo pulmonar en la aurcula izquierda. La inervacin del pulmn, simptica y parasimptica, se establece durante la sexta semana de gestacin. La inervacin simptica procede de la cresta neural, a cada lado del tubo neural primitivo. La inervacin parasimptica procede de los neuroblastos cerebrales que emigran perifricamente, desde una gran distancia, para alcanzar el esbozo pulmonar en desarrollo.
2. ANATOMA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

La pared torcica, el diafragma, la va area, los pulmones y la pleura, debern ser objeto de estudio. Todas estas estructuras contribuyen al fin primordial de la respiracin, cual es el intercambio gaseoso entre la sangre y el exterior. El trax normal no tiene una forma nica tpica. Lo que le caracteriza es su simetra. As, est constituido por la conjuncin de dos hemitrax, derecho e izquierdo, simtricos y con unos dimetros anteroposterior y transversal menores que el vertical. La caja torcica, con su elasticidad, permite los movimientos
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respiratorios; al tiempo que, con su estabilidad, protege los rganos contenidos en ella. Los movimientos del trax son el resultado de fenmenos activos y pasivos. Durante la inspiracin, el trax se ensancha por la contraccin de una serie de msculos que determina el aumento de sus dimetros y, por tanto, de sus dimensiones. Esto tiene como consecuencia la disminucin de las presiones intratorcicas, intrapleural e intrapulmonar, lo que facilita la entrada del aire a los pulmones. La espiracin, por el contrario, es un fenmeno pasivo. Disminuyen los dimetros del trax, aumentando las presiones citadas, lo cual facilita la expulsin del aire, cargado de dixido de carbono, al exterior. Para cumplir esta funcin, la pared torcica est dotada de una serie de msculos inspiratorios debidamente dispuestos. Su contraccin sera intil si la caja torcica fuera rgida. Para darle movilidad, las costillas se articulan con las apfisis transversas de las vrtebras torcicas, por un lado, y con el esternn, por otro. Durante la inspiracin se ensancha el trax en todas sus dimensiones. El aumento del dimetro anteroposterior se produce por el movimiento hacia arriba y hacia delante de la parte inferior del esternn. El dimetro transversal aumenta por el desplazamiento hacia arriba y afuera de las costillas, aprecindose sobremanera a nivel de la lnea axilar media. El dimetro que ms aumenta es el vertical, debido a la contraccin del msculo diafragma, capaz de movilizar dos tercios del volumen corriente. Cuando la presin intrapulmonar excede a la atmosfrica se produce la espiracin. En este momento la resistencia elstica de los pulmones es suficiente para, en su retraccin, expulsar el aire al exterior. La espiracin cesa cuando la presin intrapulmonar se iguala a la atmosfrica.
2.1. Pared torcica
2.1.1. Partes blandas superficiales

msculos auxiliares de la respiracin; 2) intrnsecos o msculos respiratorios propiamente dichos. Los msculos responsables de la inspiracin son aquellos cuya contraccin determina que las costillas roten hacia arriba y hacia atrs, elevando sus extremos anteriores. Estos msculos son los siguientes: diafragma, intercostales externos y medios, supracostales, escalenos y serrato dorsal craneal4. En la inspiracin forzada intervienen algunos msculos auxiliares: esternocleidomastoideo, pectorales mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor. Por su parte, tambin trapecio, romboides y angular del omplato pueden, en determinadas condiciones, ser considerados inspiratorios auxiliares4. La espiracin per se no precisa de contraccin muscular. La espiracin forzada, en cambio, exige la contraccin de los msculos de la pared abdominal e incluso de otros. Todos ellos deprimen los extremos anteriores de las costillas. Son los msculos llamados espiratorios: intercostales internos, subcostales, serrato dorsal caudal, triangular del esternn, tracto lateral del erector del tronco, y msculos parietales del abdomen4.
2.1.2. Esqueleto y partes blandas inherentes

Adems de por la porcin torcica o dorsal del raquis, el armazn seo est constituido por el esternn y los arcos costales. El trax comunica con el cuello a travs del estrecho superior, cuyos lmites son el manubrio esternal, la primera costilla a cada lado, y la primera vrtebra torcica. El lmite inferior del trax est determinado por el apndice xifoides, los cartlagos costales VIII a X fusionados, las costillas XI y XII, y el cuerpo de la duodcima vrtebra torcica.
2.1.2.1.

La pared del trax est cubierta por la piel y la fascia superficial. Contiene las glndulas mamarias en la mujer y las mamilas en el hombre. Los msculos llamados respiratorios se agrupan bsicamente en: 1) extrnsecos o
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Esternn (sternum). Hueso plano, alargado, de unos 15 a 20 cm de longitud, situado en la lnea media anterior. En l se distinguen el manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides. Junto con los cartlagos adyacentes, constituye la pared anterior del trax. El manubrio, cuyo borde superior es cncavo (horquilla supraesternal) se articula con las dos clavculas y con el cartlago de la 1. costilla a cada lado. Su articulacin con el cuerpo del esternn es angu-

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lada, prominente (ngulo de Louis), situada a la altura de la 4. 5. vrtebra dorsal. El cuerpo del esternn presenta unos bordes escotados, para articularse con los cartlagos costales 2. a 7.. En su extremo distal se articula con la apfisis xifoides, unin que se encuentra a nivel de la 10.-11. vrtebras torcicas. La naturaleza de ese apndice es cartilaginosa, osificndose en la edad adulta.
2.1.2.2.

Costillas (costae). Existen doce costillas a cada lado. Las siete superiores se articulan directamente con el esternn por medio de los cartlagos costales. Los cartlagos de las costillas VIII a X se fusionan entre s antes de articularse con el esternn, formando la arcada costal. Las costillas XI y XII son flotantes, terminando libremente en las partes blandas de la pared del tronco4. La forma de las costillas vara segn los diferentes niveles. Las ms tpicas son de la 3. a la 9.. Su longitud aumenta de la 1. a la 7. para disminuir posteriormente hasta la 12.. En cada una se pueden distinguir extremo posterior, cuerpo y extremo anterior. En el extremo posterior han de considerarse cabeza, cuello y tuberosidad costal. La cabeza de cada costilla (salvo las dos ltimas) se articula con dos cuerpos vertebrales contiguos y el disco intervertebral correspondiente. El cuerpo es en conjunto curvo, cncavo hacia dentro, pudiendo apreciar en el mismo un arco anterior, otro medio y otro ms posterior. El borde superior es romo, mientras que el inferior es agudo, con un surco en su cara interna para los vasos y el nervio intercostales. Su extremo anterior es irregular, para unirse con el cartlago costal correspondiente. Existen diferencias entre las costillas. La primera es la ms corta y ancha. La cara superior presenta un relieve (tubrculo de Lisfranc) para la insercin del escaleno anterior. Detrs del tubrculo existe un surco por donde pasa la arteria subclavia. En esta primera costilla se insertan de atrs adelante los msculos escaleno medio, escaleno anterior y la primera digitacin del serrato anterior. En la segunda costilla se insertan los msculos escaleno posterior y digitaciones del serrato anterior5.

de vista quirrgico, al constituir la va de acceso ms frecuente en la ciruga intratorcica. Cada espacio intercostal presenta tres planos musculares. Las fibras del intercostal externo son oblicuas hacia abajo y hacia delante (Fig. 2). En su porcin anterior, hasta alcanzar el esternn, las fibras musculares son sustituidas por una fascia. Las fibras musculares del intercostal interno llevan una oblicuidad opuesta y su porcin posterior est sustituida igualmente por una fascia. Entre ambos msculos se encuentra el intercostal medio6. El paquete neurovascular discurre por dentro del plano muscular, en relacin con el borde inferior de cada costilla, disponindose de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio (Fig. 2). Durante el abordaje quirrgico, toracocentesis, etc., debe accederse sobre el borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin de esas estructuras neurovasculares. Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el msculo triangular del esternn (transversus thoracis). Se trata de un msculo sumamente fino. Su aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y la apfisis xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se continan con el transverso de la pared abdominal.
2.1.2.4.

Fascia endotorcica. Por dentro del plano muscular se encuentra la fascia endotorcica, quirrgicamente importante por constituir un plano de clivaje con la pleura parietal subyacente.

2.1.2.5.

Vasos intercostales. Las dos primeras arterias proceden de la arteria subclavia, mientras que las siguientes proceden directamente de la aorta torcica. Las venas intercostales drenan los espacios hacia la cigos y hemicigos. El drenaje linftico de la pared torcica se dirige a los ganglios dispuestos siguiendo las arterias intercostales. La linfa procedente de los ganglios intercostales altos drena en el conducto torcico, mientras que la de los espacios inferiores lo hace en la cisterna de Pecquet. Nervios intercostales. La inervacin de la pared torcica se realiza por los nervios intercostales, 12 pares de nervios espinales.
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2.1.2.6. 2.1.2.3.

Espacios intercostales. De gran importancia en la fisiologa del trax y desde el punto

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Vena

Arteria Msculos intercostales Pleura parietal

Nervio

ESPACIO INTERCOSTAL

Figura 2. Anatoma del espacio intercostal.

Los superiores alcanzan la axila y la extremidad superior. Los inferiores aportan inervacin a la pared abdominal.
2.2. Diafragma
2.2.1. Msculo diafragma

Separa las cavidades torcica y abdominal. Embriolgicamente se origina en la 3. semana de gestacin a partir, fundamentalmente, de una formacin anterior (el septum transversum) y dos formaciones laterales (los tabiques pleuroperitoneales) procedentes de las paredes laterales del cuerpo. Finaliza hacia la 8. semana. Las fibras musculares proceden de los miotomos cervicales 3., 4. y 5.. Distintas alteraciones en el desarrollo del diafragma ocasionan la aparicin de hernias congnitas, con o sin saco herniario: hernias de Bochdaleck, hernias de Morgagni, eventraciones diafragmticas, etc.7. Sus fibras musculares son radiales, y desde su insercin en una porcin tendinosa central (centrum tendineum) se dirigen hacia fuera para insertarse en las seis ltimas costillas de cada lado. Es el msculo ms importante de la respiracin. Por delante se inserta en la apfisis xifoides y el esternn; por detrs en los cuerpos vertebrales de la 1. y 2. vrtebras lumbares, por medio de los llamados pilares del dia16

fragma, derecho e izquierdo. Estos pilares adquieren gran importancia quirrgica en relacin con la patologa de las hernias hiatales. El resto del msculo se inserta en la cara interna de las seis ltimas costillas. El msculo diafragma es atravesado en su porcin tendinosa por la vena cava inferior. La aorta pasa por detrs y a la izquierda del esfago. Otros hiatos normales en el diafragma son el paraesternal o retroesternal de Morgagni y el posterior de Bochdaleck. El diafragma est cubierto en su cara superior por la pleura y en su cara inferior por el peritoneo.
2.2.2. Irrigacin arterial

Procede de ramas de la aorta por medio de las arterias diafragmticas derecha e izquierda. A stas acompaan las venas homnimas que drenan en la cava inferior.
2.2.3. Nervios frnicos

Los nervios frnicos derecho e izquierdo son los responsables de la inervacin y condicionan las incisiones quirrgicas del diafragma. El nervio frnico derecho alcanza el diafragma lateralmente a la vena cava inferior, mientras el izquierdo lo hace lateralmente al borde izquierdo del corazn. El nervio se divide en varias ramas, generalmente cuatro; son ramas musculares y alguna otra que se distribuye por la pleura y el peritoneo.

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Desde el punto de vista quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin anatmica de los nervios frnicos para evitar su lesin y la parlisis diafragmtica subsiguiente. Como norma general, la mejor forma de frenotoma es la seccin arqueada en la periferia del diafragma7.
2.3. Pulmones

Los pulmones son considerados normalmente como rganos rellenos de aire. Estn divididos esquemticamente en dos partes: a) una central, el hilio, donde confluyen el bronquio principal, la arteria pulmonar correspondiente y las venas pulmonares; b) otra perifrica, donde se encuentran los alveolos con su red de vasos capilares y se realiza la hematosis8. El desarrollo de la ciruga pulmonar moderna, as como de los medios diagnsticos, endoscpicos y de imagen, resaltan la verdadera importancia de la anatoma pulmonar. El pulmn derecho es ms grande que el izquierdo. Presenta tres lbulos (superior, medio e inferior) separados por dos hendiduras o cisuras (cisura mayor y menor). El pulmn izquierdo tiene dos lbulos (superior e inferior) separados por la gran cisura. Son frecuentes las variaciones anatmicas de estas cisuras, en cuanto que pueden estar ms o menos desarrolladas y aun existir cisuras adicionales o accesorias. La ms caracterstica de stas es la cisura de la vena cigos en el lado derecho (que da lugar al llamado lbulo accesorio de la vena cigos), visible en forma de coma invertida en la radiografa de trax, extendida desde el hilio derecho hacia el vrtice torcico. Cada lbulo pulmonar se subdivide en varias unidades anatmicas o segmentos pulmonares, 10 en el pulmn derecho y 8 en el izquierdo, provistos de bronquio, arteria y vena (Fig. 3). El epitelio de los bronquios, al igual que el de la trquea, contiene clulas cilndricas estratificadas ciliadas, clulas basales y clulas caliciformes. Las glndulas bronquiales de la submucosa segregan moco en mayor proporcin que las clulas caliciformes. El rbol bronquial de ambos pulmones surge por la divisin de la trquea, a nivel de la 7. vrtebra torcica, en dos grandes bronquios

principales. El derecho ms vertical y corto, de 1,2 cm de longitud, y el izquierdo, ms angulado, con una longitud de 4 a 6 cm (Fig. 4). El bronquio principal derecho da origen al bronquio del lbulo superior derecho, del que salen tres bronquios segmentarios (apical, anterior y posterior). Distalmente se contina con el llamado bronquio intermediario, de unos 2 cm de longitud. De la cara anterior de ste surge el bronquio del lbulo medio, del que salen los bronquios segmentarios superior (segmento 4) e inferior (segmento 5). Aquel es un bronquio largo y de pequeo calibre, rodeado de ganglios linfticos que le hacen muy susceptible a la compresin y la atelectasia lobar correspondiente (sndrome del lbulo medio). Ligeramente distal a la salida del bronquio del lbulo medio y en su cara posterior surge el bronquio del segmento apical del lbulo inferior derecho o segmento 6 (segmento de Dv, Nelson y Fowler), ocasionalmente individualizado por una cisura supernumeraria. Ms distalmente aparecen los bronquios para el resto de segmentos del lbulo inferior. El segmento 7, interno, tambin llamado paracardiaco; el 8, anterolateral; el 9, posterior, y el 10, posterointerno. En el lado izquierdo, del bronquio principal emerge el del lbulo superior izquierdo. De aproximadamente 1 a 1,5 cm, se divide en un bronquio superior que da lugar al apicalposterior (correspondiente al segmento 1+2) y otro que da lugar al del segmento 3 o anterior. La rama inferior del bronquio del lbulo superior izquierdo o bronquio de la lngula (equivalente al lbulo medio derecho) se divide a su vez en un bronquio superior (para el segmento 4) y otro inferior (para el segmento 5)9. A medio centmetro de la salida del bronquio del lbulo superior izquierdo emerge el bronquio para el lbulo inferior izquierdo. El primero que surge de su pared posterior es el bronquio para el 6. segmento o apical inferior. Descendiendo 1 a 1,5 cm, el bronquio del lbulo inferior izquierdo se bifurca para dar lugar a los bronquios basal anteromedial (correspondiente al segmento 7+8) y los de los segmentos 9 o lateral basal y 10 o posterobasal. Resulta de inters conocer algunos aspectos topogrficos de las relaciones entre continente y contenido del trax (Fig. 5).
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SEGMENTOS PULMONARES
DERECHO

1 3 3

1 2 6

2 6

5 4 8 9 5 7 10

IZQUIERDO

1+2 1+2 3 3 6 4 4 10 5 7+8 9 7+8 5

Figura 3. Segmentacin pulmonar derecha e izquierda.

2.4. Pleura

Se trata de una membrana que tapiza la superficie interna de la pared torcica, la cara superior del diafragma y los pulmones (pleuras parietal y visceral). Como ya hemos comentado, deriva del mesodermo que origina dos cavidades pleurales primitivas, las cuales, por particin, dan lugar posteriormente a tres cavidades diferenciadas: pleural, pericrdica y peritoneal. His18

tolgicamente, la pleura tiene una capa de clulas superficiales de tipo mesotelial y una membrana basal. La pleura visceral cubre la superficie pulmonar, sin plano de separacin con la misma, y se contina con la pleura parietal. sta cubre la pared torcica, el mediastino y el diafragma. Se adhiere ntimamente al pericardio y al diafragma sin permitir su separacin. La adherencia al resto de la pared y al mediastino permite, en cambio, un plano de disec-

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Desarrollo y anatoma

TRQUEA Y BRONQUIOS

BLSD BLSI

BLMD BLII BLID

Figura 4. Anatoma de la trquea y los bronquios. BLSD, bronquio lobar superior derecho; BLMD, bronquio lobar medio; BLID, bronquio lodar inferior derecho; BLSI, bronquio lobar superior izquierdo; BLII, bronquio lobar inferior izquiero.

cin muy utilizado en las operaciones intratorcicas. La irrigacin arterial de la pleura visceral es aportada por las arterias pulmonares; el drenaje se efecta a travs de las venas homnimas. La irrigacin arterial de la pleura parietal depende de las arterias de la pared torcica, el diafragma y el mediastino. Existen las correspondientes venas de drenaje.

El drenaje linftico de la pleura visceral se efecta hacia los plexos linfticos peribronquiales. La parte anterior de la pleura parietal drena hacia la cadena mamaria y la parte posterior hacia la cadena intercostal posterior. La inervacin de la pleura parietal depende de los nervios intercostales, mientras que la de la pleura diafragmtica depende de los nervios frnicos10.
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RELACIONES DE LA SUPERFICIE PULMONAR


CPULAS

Cisura menor

Cisura mayor

Cisura mayor

Figura 5. Topografa pulmonar.

2.5. Vasos pulmonares


2.5.1. Sistema arterial pulmonar

La arteria pulmonar surge, por medio de un tronco del ventrculo derecho, dividindose en dos ramas (derecha e izquierda) por delante del bronquio principal izquierdo. La rama derecha es ms larga que la izquierda. Las ramas arteriales intrapulmonares tienden a dividirse y alargarse, siguiendo los diferentes bronquios segmentarios. Son frecuentes las variaciones anatmicas del rbol arterial pulmonar.
2.5.2. Sistema venoso pulmonar

En el lado derecho, la vena pulmonar superior discurre anterior y ligeramente inferior a la arteria pulmonar. Esta vena superior drena los lbulos superior y medio derecho. La vena pulmonar inferior discurre por debajo y/o posterior a la vena pulmonar superior y drena la sangre del lbulo inferior derecho. En el lado izquierdo, la vena pulmonar superior discurre pegada a la pared anteroinferior de la arteria pulmonar izquierda. Drena la sangre del lbulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior se sita por debajo y detrs de la vena pulmonar superior y drena la sangre del lbulo inferior izquierdo11.
2.5.3. Sistema linftico

Con variaciones anatmicas ms frecuentes que el sistema arterial, el drenaje venoso de ambos pulmones generalmente se hace por medio de dos troncos a cada lado, las venas pulmonares superior e inferior.
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Gracias a los trabajos de Rouvire y Riquet conocemos el sistema linftico de pulmones y mediastino con gran precisin11.

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Desarrollo y anatoma

El pulmn tiene una extensa red de vasos linfticos subyacente a la pleura visceral, en los septos interlobares y en el tejido celular peribronquial. Estos vasos linfticos confluyen proximalmente hacia el hilio pulmonar. Provistos de vlvulas dirigen la linfa en direccin centrpeta. Cuando existe edema pulmonar, estos linfticos pueden advertirse en la radiografa de trax (lneas B de Kerley). Los vasos linfticos de los septos lobares tienen mltiples conexiones con los vasos de los plexos broncovasculares. Cuando estas conexiones estn distendidas, en la radiografa de trax se reconocen como lneas A de Kerley. Los ganglios linfticos intrapulmonares se encuentran asociados a los bronquios y vasos adyacentes. Agrupados en diferentes niveles, las clasificaciones ms utilizadas son las del American Joint Committee y Naruke (Fig. 6) y de la American Thoracic Society (Fig. 7). El drenaje linftico de cada pulmn, despus de converger en el hilio pulmonar, contina su progresin ascendente hacia las cadenas linfticas mediastnicas subcarinal y paratraqueales. Existen conexiones entre ambos lados.
2.6. Trquea

La trquea es una estructura tubular, msculo-cartilaginosa, que se extiende en la lnea media desde el cartlago cricoides hasta su bifurcacin a nivel de la 4.-5. vrtebras torcicas. Tiene una longitud de entre 10 y 13 cm, conteniendo entre 18 y 22 anillos cartilaginosos. Cada centmetro, pues, contiene aproximadamente dos anillos. Los cartlagos, en forma de C, suponen dos tercios de la circunferencia traqueal. La pared posterior es membranosa. El dimetro interno de la trquea mide alrededor de 2,3 cm lateralmente y 1,8 cm en sentido anteroposterior. Estas medidas varan con la edad, el sexo y la raza. El dimetro de la trquea aumenta gradualmente con el crecimiento. La frmula [(edad en aos + 16 ) / 4] puede usarse cuando hay que decidir el tamao del tubo endotraqueal a aplicar en un paciente peditrico12. La irrigacin de la trquea es segmentaria, segn los estudios de Grillo y Pearson12, procedente de ramas de la arteria tiroidea inferior en su parte proximal, y de las arterias bron-

quiales en su porcin inferior. Otras ramas de las arterias innominada, subclavia, intercostales, mamaria interna, contribuyen a la irrigacin ms variable de la trquea torcica12. Todas alcanzan la trquea lateralmente. La trquea tiene movimiento ascendentedescendente, siguiendo los movimientos del cuello, y puede hacerse totalmente intratorcica en caso de flexin cervical. La pared posterior de la trquea est en contacto con el esfago, separada de l por un fino tejido celular laxo. Su cara anterior se relaciona en su parte superior con el istmo del tiroides y lateralmente con sus lbulos. Lateralmente se relaciona con los nervios recurrentes. Ms abajo, la cara anterior se relaciona con la vena innominada y el tronco arterial braquioceflico. A nivel de su divisin lo hace con el cayado artico a la izquierda y la vena cigos a la derecha. La arteria pulmonar discurre justamente por delante de la carina de divisin traqueal13. Histolgicamente, la trquea est tapizada por epitelio columnar pseudoestratificado ciliado, que se sita sobre una membrana basal. Existen varios tipos de clulas: ciliadas (30%), clulas caliciformes (28%) y clulas basales (29%). Existen otras clulas cuya funcin es discutida, como las de Kulchitzsky. Por debajo de la membrana basal, la lmina propia contiene fibras elsticas. La submucosa contiene tejido conectivo, grasa y glndulas mixtas. La pars membranosa es fibroelstica y contiene fibras musculares dispuestas de forma transversal, longitudinal y oblicua.
2.7. Mediastino

Regin anatmica situada en el centro del trax, proporciona alojamiento a rganos importantes como el corazn, y sirve de paso a estructuras como esfago, trquea, grandes vasos, etc. Sus lmites anatmicos son: por abajo el diafragma, por delante el esternn, por detrs la columna vertebral, y lateralmente las pleuras mediastnicas. Por arriba se contina con el cuello a travs del estrecho superior del trax, lo cual permite que ciertos procesos patolgicos cervicales puedan difundir al mediastino, y viceversa. Un estudio ms pormenorizado de este espacio y su contenido se ofrece en otro captulo.
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Estructura y funcin del sistema respiratorio

2 3 4 10 12 10 11 7 6

5 10

13

10 11 11 8 12 12

14

13 13 14 14 9 9

Figura 6. Mapa ganglionar de Naruke. 22

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Desarrollo y anatoma

2L

2R

4R

4L

10R 10L 7 11R

8R

8L

11L

12, 13, 14L 12, 13, 14R

5 VC Ao AP

Figura 7. Grupos ganglionares segn la American Thoracic Society. 23

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BIBLIOGRAFA 1. Wolfe WG, Lilly RE. Enfermedades de pulmones, pleura y pared torcica. I. Anatoma. En: Sabiston DC Jr. (Editor). Tratado de Patologa Quirrgica. XV edicin. Tomo II, Captulo 51. Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico 1999. pgs. 1892-1904. 2. Langman J. Tubo digestivo y sus derivados. En: Langman J. Embriologa Mdica. Tercera edicin. Captulo 13. Interamericana. Madrid 1978. pgs. 235-275. 3. Blevins ChE. Anatomy of the thorax. En: Shields TW (Editor). General Thoracic Surgery. Fourth edition. Volume 1, Chapter 1. Williams & Wilkins. Baltimore 1994. pgs. 13-30. 4. Prez Casas A, Bengoechea ME. Esqueleto del trax (skeleton thoracis). En: Prez Casas A, Bengoechea ME. Anatoma funcional del aparato locomotor. Captulo 22. Editorial Paz Montalvo S.A. Madrid 1978. pgs. 266-290. 5. Netter FH. Anatoma y embriologa. En: Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Tomo VII. Sistema Respiratorio. Seccin I. Salvat Editores S.A. Barcelona 1984. pgs. 1-43. 6. Blevins ChE. Embriology of the lungs. En: Shields TW (Editor). General Thoracic Surgery. Fourth edition. Volume 1, Chapter 4. Williams & Wilkins. Baltimore 1994. pgs. 41-56. 7. Shields TW. Embriology and anatomy of the diaphragm. En: Shields TW (Editor). General 8.

9.

10.

11.

12.

13.

Thoracic Surgery. Fourth edition. Volume 1, Chapter 3. Williams & Wilkins. Baltimore 1994. pgs. 36-40. Le Brigand H. Les servitudes physiologiques de la chirurgie thoraco-pulmonaire. En: Patel J y Leger L. Nouveau Trait de Technique Chirurgicale. Tome III, Chapitre premier. Masson et Cie. Paris 1973. pgs. 7-25. Torres Cansino M, Ginel Caamaque A, Cubiles Ramiro MA, et al. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L (Editores). Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Volumen I, Captulo 2. Editores Mdicos S.A. Madrid 1998. pgs. 15-24. Shields TW. Anatomy of the pleura. En: Shields TW (Editor). General Thoracic Surgery. Fourth edition. Volume 1, Chapter 2. Williams & Wilkins. Baltimore 1994. pgs. 31-35. Shields TW. Surgical anatomy of the lungs. En: Shields TW (Editor). General Thoracic Surgery. Fourth edition. Volume 1, Chapter 6. Williams & Wilkins. Baltimore 1994. pgs. 80-103. Allen MS. Surgical anatomy of the trachea. En: Mathisen DJ (Editor). The trachea. Chest Surg Clin North Am. Volume 6. WB Saunders Company. Philadelphia 1996. pgs. 627-637. Grillo HC. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection. En: Shields TW (Editor). General Thoracic Surgery. Fourth edition. Volume 1, Chapter 34. Williams & Wilkins. Baltimore 1994. pgs. 481-492.

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Seccin I 2.1

Fisiologa respiratoria
Aspectos biomecnicos del pulmn y de la va area
Pablo Vicente Romero Colomer

1. INTRODUCCIN

El pulmn es un rgano sometido a deformaciones finitas, lo cual explica la relevancia de sus propiedades biomecnicas intrnsecas en el normal funcionamiento del rgano. Las propiedades biomecnicas del pulmn explican la economa energtica de la ventilacin y la elevada homogeneidad de la distribucin ventilatoria, a pesar de la aparente complejidad anatmica y estructural del rgano. De hecho, la sistematizacin fractal del pulmn es muy elevada y frecuentemente se utiliza este rgano como ejemplo de aplicacin de modelos fractales al desarrollo ontognico1. La biomecnica pulmonar se basa principalmente en el anlisis de las relaciones entre la presin, el volumen y el flujo en condiciones diversas de deformacin. Dado que el comportamiento pulmonar es no lineal y estocstico en relacin con fenmenos de orden estructural, el comportamiento biomecnico debe referirse a las peculiaridades concretas del tipo de deformacin impuesto. As, consideramos principalmente dos condiciones de deformacin que son la ventilacin tranquila (o a volumen corriente) y la ventilacin mxima forza-

da (mxima amplitud y mximo esfuerzo inspiratorio y espiratorio); aunque tambin se consideran eventualmente deformaciones especficas tales como la interrupcin del flujo areo (apnea) a un volumen dado o la oscilacin sinusoidal forzada, frecuentemente aplicadas a la exploracin biomecnica del rgano.
2. PROPIEDADES ESTTICAS DEL PULMN

Se consideran propiedades biomecnicas estticas del pulmn a aquellas en cuya definicin el tiempo no es un parmetro significativo, aunque no necesariamente se determinen en ausencia estricta de movimiento (por ejemplo, la determinacin de la capacidad pulmonar total o el volumen residual requieren maniobras dinmicas, pero el tiempo no es variable relevante, mientras que la determinacin de la presin esttica a un volumen dado se define en ausencia de movimiento apnea, pero, debido a la relajacin de estrs, el tiempo es un parmetro a considerar en su determinacin). Las propiedades biomecnicas estticas del pulmn estn relacionadas con su distensibili25

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dad, concepto que cabe no confundir con el de elasticidad. As, mientras que la distensibilidad se refiere a la propiedad de los cuerpos capaces de modificar sus dimensiones fsicas bajo la accin de una fuerza suficiente para vencer las resistencias elsticas en contra de tal deformacin, la elasticidad es la propiedad fsica de aquellos materiales que, deformados bajo la aplicacin de un estrs de deformacin, recuperan sus dimensiones y forma originales cuando el estrs de deformacin es retirado. La distensibilidad se refiere a la cualidad del material, en tanto que la elasticidad es una magnitud fsica.
3. CAPACIDAD FUNCIONAL PULMONAR Y EQUILIBRIO MECNICO

Tanto el trax como el pulmn son estructuras distensibles, que generan una fuerza de retraccin (o expansin) elstica cuando se hallan estirados (o comprimidos) ms all de su configuracin de reposo. Una de las primeras observaciones relevantes para la biomecnica del sistema respiratorio fue la observacin de que, cuando se abre el trax el pulmn se retrae y el trax se expande, lo cual indica dos cosas: primero, que el trax y el pulmn no se hallan anatmicamente acoplados; y segundo, que el punto de reposo mecnico de los mismos se halla a un nivel de volumen diferente del nivel operacional del sistema. De tal modo que el punto de reposo elstico de la caja torcica se halla a un volumen superior y el punto de reposo elstico del pulmn se halla a un volumen inferior del mismo. El acoplamiento del trax y del pulmn es biomecnico y se establece a nivel del espacio pleural, un espacio virtual formado por dos superficies en aposicin, que permite el deslizamiento de la una sobre la otra. En equilibrio mecnico, la resultante de las fuerzas torcicas de expansin elstica es igual y de sentido opuesto a la resultante de las fuerzas pulmonares de retraccin elstica, de tal modo que cualquier desviacin de este volumen genera fuerzas elsticas contrarias que tienden a recuperar el nivel de reposo.
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Este volumen de reposo del sistema se conoce como capacidad funcional pulmonar (CRF) y se define como el volumen de gas contenido en el pulmn al final de la espiracin tranquila. La importancia funcional de la CRF trasciende de hecho el mbito meramente biomecnico, ya que la eficacia del sistema est optimizada para este nivel de volumen. En primer lugar, y desde una perspectiva meramente biomecnica, la CRF representa un punto de reposo, para cuyo mantenimiento no se requiere dispendio energtico alguno. Por otro lado, permite que la ventilacin sea un proceso que requiere dispendio energtico nicamente en la fase inspiratoria, ya que la espiracin viene facilitada por el propio retorno elstico del sistema (al inicio de la espiracin hay una contraccin post-inspiratoria de los msculos inspiratorios cuya funcin es impedir la descompresin explosiva del sistema, pero su costo es escaso). El funcionamiento de la bomba muscular torcica (especialmente del diafragma) se halla optimizado para una mejor economa energtica y rendimiento de la contraccin muscular al nivel de elongacin fibrilar correspondiente a la configuracin espacial al nivel de la CRF, lo cual hace que toda la bioenergtica del sistema se halle optimizada para esta configuracin2. La CRF corresponde tambin al volumen alveolar en el cual se establece el recambio gaseoso, el cual es renovado mediante la inyeccin de aproximadamente un 15% de aire fresco procedente de la atmsfera con cada ciclo respiratorio (la CRF normal es de aproximadamente unos 2,5 l, el volumen corriente normal es de 0,5 l, al cual hay que sustraer 0,15 l de espacio muerto anatmico. Ello hace que el volumen de renovacin alveolar sea de unos 0,35 l para la renovacin de aproximadamente 2,5 l de CRF). El recambio gaseoso est as amortiguado para que los contenidos sanguneos de gases respiratorios sufran una oscilacin mnima, al tiempo que permite una renovacin suficiente para mantener los niveles medios adecuados al metabolismo3. Las propiedades biomecnicas (y composicin) del surfactante humano, que recubre la superficie alveolar, tambin se hallan optimi-

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zadas a la CRF para que el trabajo de expansin de la superficie alveolar sea el menor posible, al mismo tiempo que se evita el colapso alveolar.
3.1. Presin pleural y presin de retraccin elstica: Gradiente de presin

3.2. Volmenes pulmonares estticos: factores limitantes

En condiciones de apnea, al nivel de la CRF existe en el espacio pleural una presin subatmosfrica de aproximadamente 5 hPa (1 hPa 5 1 cmH2O) correspondiente a la presin de retraccin transpulmonar (Ptp: diferencia entre la presin pleural, Ppl, y la presin alveolar, Palv, que en apnea es igual a la presin atmosfrica) y a la presin de expansin transtorcica (Pcw, diferencia entre la presin atmosfrica, Patm, y la presin pleural). Por esta razn, la comunicacin del espacio pleural con el exterior origina la entrada de aire a aquel y la produccin de neumotrax. La presin pleural, sin embargo, no es constante a lo ancho de toda la superficie pleural. Existe un gradiente hidrosttico, generado principalmente por el peso del pulmn que, actuando como una columna de agua, genera un gradiente vertical de presin positiva que va desde cero a nivel del pex, hasta alcanzar un mximo al nivel de la base del pulmn a razn de 0,31 hPa por cm lineal de altura, aumentando desde el pex hasta la base. Ello significa que la presin pleural vara desde un valor de unos 8 hPa a nivel del pex a 3 hPa en las bases pulmonares. La presin de retraccin elstica del pulmn in situ, de 5 hPa, es una presin promedio. Tambin contribuyen al gradiente gravitacional el peso de las vsceras abdominales y el acoplamiento anatmico entre el espacio torcico y el pulmn4. El gradiente gravitacional de la CRF tiene consecuencias biomecnicas, anatmicas y para la distribucin del aire inspirado. El estrs mecnico a que est sometido el parnquima pulmonar ser inferior en la base que en el pex. El dimetro alveolar ser mayor en el pex al estar el parnquima pulmonar sometido a una mayor presin negativa. Finalmente, la distribucin del aire inspirado se ver afectada por la diferente biomecnica regional entre el pex pulmonar y la base, como se ver ms adelante.

La CRF es el volumen de reposo elstico del sistema respiratorio. A este nivel el pulmn posee una presin de retraccin, lo cual indica que su nivel de reposo es muy inferior. Por otro lado, el pulmn es un rgano distensible, cuyo volumen es capaz de incrementarse si se aplica una presin de inflacin. Adems, el pulmn se halla indisolublemente ligado, in situ, a la caja torcica que, a su vez impone determinadas limitaciones. Nos podemos preguntar, tal como hicieron los fisilogos de mediados del siglo XIX, cules son los lmites de la inflacin y deflacin del sistema respiratorio y de qu dependen. La inflacin del sistema respiratorio, mediante la contraccin de los msculos inspiratorios, llega hasta un punto mximo de volumen o capacidad pulmonar total (CPT), a cuyo nivel la presin necesaria para distender el sistema est en equilibrio con la presin mxima que los msculos inspiratorios son capaces de desarrollar (teniendo en cuenta que, a medida que el volumen pulmonar aumenta y las fibras musculares se acortan, la fuerza muscular es cada vez menor). As pues, la CPT se encuentra en el punto de equilibrio entre la presin de retraccin elstica del sistema respiratorio y la presin pleural mxima desarrollada por los msculos inspiratorios a ese volumen. La presin necesaria para incrementar el volumen pulmonar a niveles prximos a la CPT aumenta exponencialmente, por lo que variaciones grandes de presin originan modificaciones muy pequeas de la CPT. Ello hace que a menudo se considere la CPT como un volumen de referencia para maniobras mximas5. El sistema respiratorio puede ser desinflado hasta alcanzar un valor mnimo, inferior a la CRF, llamado volumen residual (VR), que suele contener aproximadamente algo ms de un tercio de la CRF. Los factores limitantes del VR son menos claros que en el caso de la CPT, ya que juegan aqu varios factores. Por un lado, la compresibilidad de la caja torcica que limita la excursin espiratoria. Por otro lado, la actuacin del surfactante alveolar que impide el vaciamiento de los alveolos.
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CPT

Volumen
CRF VR

10

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20

25

30

35

40

Ptp,st (hPa)
Figura 1. Curva de presin transpulmonar esttica - volumen pulmonar normal. Se aprecia la linealidad de los puntos en el entorno de la CRF. La lnea continua se ha ajustado de visu a los puntos experimentales. CPT, capacidad pulmonar total; CRF, capacidad residual funcional; VR, volumen residual.

Finalmente, aunque no en condiciones estrictamente normales, el atrapamiento areo espiratorio por el cierre de la va area. Al contrario que en el caso de la CPT, variaciones muy pequeas de la presin de compresin del sistema permiten variaciones relativamente grandes del VR. O, dicho de otra forma, si las condiciones limitantes de la deflacin pulmonar varan, ello se refleja inmediatamente sobre el VR. Por ello el VR no es un buen volumen de referencia, aunque tiene un valor diagnstico de la modificacin de los factores limitantes de la deflacin pulmonar6.
3.3. Relacin Ptp,st/Vol: compliancia esttica

La elasticidad pulmonar no es lineal, como puede observarse en la Figura 1. Ello quiere decir que no existe una proporcionalidad directa entre el volumen pulmonar y la presin transpulmonar esttica del pulmn (Ptp,st). En
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el segmento entre la CRF y la CPT (o capacidad inspiratoria) la Ptp,st se incrementa exponencialmente y de forma asinttica a un volumen ligeramente superior a la CPT (Vmx)7. En el segmento entre la CRF y el VR (volumen de reserva espiratorio) la curva describe una disminucin de la Ptp,st casi lineal con el volumen pulmonar hasta VR. En la prctica podemos considerar lineal el segmento de la curva Ptp,st/V comprendido entre la CRF y el fin de la inspiracin (que corresponde al volumen corriente, VT) o, de una forma ms general, entre CRF y CRF + 0,5 l. De esta manera podemos definir un parmetro lineal que define la propiedad elstica del pulmn, al menos en el rango operativo de la curva. La elastancia pulmonar es la variacin de la presin de retraccin elstica obtenida con una variacin unitaria del volumen pulmonar: Est,L = 6Ptp,st 6V [1]

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o su inversa la compliancia pulmonar [2] Cst,L = 6V 6Ptp,st Tambin podemos utilizar el modelo exponencial de Salazar y Knowles para obtener un parmetro de elasticidad pulmonar (k) que tiene en cuenta la no linealidad de la curva Pst/V en este segmento7: V = Vmax AekPtp,st [3]

veolares a la estructura fibrilar del peribronquio. En condiciones de apnea la va area est sometida a una presin de dilatacin igual a la presin de retraccin elstica del pulmn (Ptp,st). La interdependencia entre el tejido pulmonar y la va area se opone al colapso de la misma y a la broncoconstriccin.
3.5. Distribucin del aire inhalado y volumen de cierre

De donde puede obtenerse un parmetro de distensibilidad pulmonar no lineal8, independiente del volumen o Dsp= ln2/k.
3.4. Concepto de interdependencia

La presin pleural es transmitida a la totalidad de las estructuras intrapulmonares mediante la compleja red de fibras que componen la matriz conectiva del parnquima pulmonar. Puesto que todas las estructuras del pulmn son elsticas y deformables, la interaccin mecnica entre ellas tiende a oponerse a modificaciones de forma y dimensin. Esta interaccin mecnica genera un fenmeno conocido como interdependencia9. La interdependencia sugiere que la variacin en la forma o en la cualidad del movimiento de una estructura interfiere con las estructuras vecinas, generando una fuerza que se opone a la anormalidad de la deformacin anisomtrica. A nivel alveolar existe interdependencia entre alveolos vecinos debido a las fuerzas elsticas del tejido pulmonar radiales (inserciones de los alveolos vecinos) y tangenciales (matriz conectiva del espacio intersticial). La atelectasia o la deformacin no isotrpica del alveolo o acino genera fuerzas de restauracin por la tensin excesiva de las estructuras vecinas que se oponen y actan sobre las zonas de deformacin asimtrica. Este fenmeno parece ser importante en el mantenimiento de la ventilacin colateral en zonas perifricas parcial o heterogneamente obstruidas10. La interdependencia entre el tejido pulmonar y la va area permite el mantenimiento de la luz bronquial en la va area ms perifrica, carente de soporte estructural suficiente en su pared. La tensin se transmite desde las inserciones al-

Las caractersticas elsticas del pulmn son esencialmente constantes entre las diferentes regiones pulmonares, aunque se puedan hallar variaciones dependiendo de la composicin relativa del pulmn en una regin determinada. Como hemos visto, no sucede lo mismo con la presin pleural, la cual posee un gradiente vertical o gravitacional. Ello significa que, a un volumen pulmonar dado, la presin de retraccin elstica transpulmonar (Ptp,st) vara entre las diferentes regiones pulmonares desde el pex a la base del pulmn, y consecuentemente vara el volumen relativo de los alveolos, como ya se ha visto. Por consiguiente, cada regin pulmonar se halla trabajando en un nivel operacional diferente de la curva. Al nivel de la CRF la diferente presin transpulmonar a que estn sometidos los alveolos del pex respecto de la base, los sita en zonas diferentes de la curva Ptp,st/Volumen, expresando este ltimo como fraccin de la CPT regional. La mayor compliancia de la regin correspondiente a los alveolos de las regiones basales y medias del pulmn respecto de los alveolos del pex (Fig. 2) hace que la ventilacin de los mismos sea ms elevada (mayor volumen para la misma variacin de presin esttica) que los alveolos del pex pulmonar. La relacin entre la ventilacin de las zonas apicales respecto de las zonas basales es de 0,6-0,7 para un flujo inspiratorio de 0,5 l s1 o inferior11. La Figura 3 muestra cmo el gradiente gravitacional influye en la distribucin del aire inspirado desde VR hasta CPT. Al nivel de VR los alveolos de la base trabajan en una zona plana de la curva, ya que estos alveolos han alcanzado su volumen mnimo y se hallan comprimidos, por lo que inicialmente el aire se dirige hacia los alveolos de las regiones medias y
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Volumen alveolar % mximo

CPT

6Vapex

6Vbase > 6Vmedio > 6Vapex

6Vmedio 6Vbase

VR G Ptp,el

Figura 2. Curva de presin transpulmonar elstica inspiratoria y espiratoria. Obsrvese la histresis cuasiesttica. G: gradiente gravitacional de presin entre el pex y la base del pulmn. El volumen pulmonar est representado en relacion con la capacidad pulmonar total (CPT). Los bucles de volumen corriente para los alveolos de cada una de las regiones pulmonares representan la variacin de volumen para una variacin fija de la presin elstica, y su amplitud depende del segmento de la curva P/V sobre el que se hallan en virtud de G. VR, volumen residual.

superiores del pulmn, bien ventilados. A medida que nos aproximamos al nivel de la CPT, los alveolos del pex se hallan en una zona desfavorable de la curva y la ventilacin se dirige preferentemente a las zonas basales y medias del pulmn. Al espirar desde CPT sucede el fenmeno inverso, las regiones que vacan primero son las basales y medias, favorecidas por su posicin medial en la curva Ptp,st/V. Al alcanzar volmenes prximos al volumen residual, el carcter sigmoideo de la curva hace que la compliancia de las regiones basales disminuya y las regiones apicales se vean favorecidas en su vaciado. Ello constituye un principio fisiolgico del llenado y vaciado del pulmn en maniobras mximas (no forzadas) que se ha llamado en la literatura anglosajona first-in, last-out expresando que las regiones que se llenan primero se vacan las ltimas. Este fenmeno se acenta particularmente en presencia de enfermedad de la pequea va area y permite su diagnstico mediante la medicin del volumen de cierre, como se detalla a continuacin. En presencia de enfermedad inflamatoria de la pequea va area (SAD) se aprecia una convexidad en la curva Pel/V (Fig. 3, lnea de puntos), secundaria al cierre de la va area y atrapamiento areo distal, con valores de presin transpul30

monar elstica que llegan a ser positivos a volmenes prximos al VR y la curva en su totalidad posee una apariencia sigmoidea, con una pendiente mxima a valores prximos a la CRF. Si un paciente con enfermedad de pequea va area realiza una inspiracin desde VR hasta CPT en posicin erecta, la distribucin del aire inhalado en los diferentes territorios alveolares se hallar influenciada por el gradiente de presin pleural. As, a nivel del VR los alveolos de las bases pulmonares se hallan trabajando en un segmento desfavorable de la curva Ptp,st/V ya que, dada la convexidad de la misma a bajo volumen pulmonar, la compliancia de estas regiones es muy baja y, al contrario, en las regiones superiores del pulmn la compliancia es favorable y, por tanto el aire inhalado, procedente del espacio muerto, se dirigir preferentemente a las mismas. A medida que progresa la inspiracin se hallarn favorecidas las regiones medias y por ltimo las regiones inferiores del pulmn. A estas ltimas se les llama regiones dependientes, precisamente porque su llenado depende del gradiente gravitacional y de la posicin (en posicin decbito las regiones dependientes son las posteriores por la misma causa). Considerando la explicacin anterior, supongamos que, al final de una espiracin mxima

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VR

FRC

CPT

Zonas apicales Zonas mediales Zonas basales Nor SAD

Figura 3. Desplazamiento de la expansin alveolar sobre la curva PV desde volumen residual hasta capacidad pulmonar total o viceversa. Obsrvese la secuencia de llenado first-in last-out descrita en el texto. Se esquematiza el comportamiento de un pulmn normal (lnea continua) y un pulmn con patologa de vas areas perifricas (lnea de puntos). Nor, normal; SAD, enfermedad de vas perifricas. Resto como en la figura 1.

(al nivel del volumen residual) iniciamos la inspiracin de una mezcla libre de nitrgeno hasta alcanzar CPT (Fig. 4). El gas contenido en el espacio muerto, que contiene nitrgeno, ser dirigido a las regiones apicales, mientras que se producir una reduccin de la concentracin de nitrgeno en las regiones de la base del pulmn. Si, entonces, obtenemos un registro de la concentracin espiratoria de nitrgeno durante una exhalacin lenta a flujo aproximadamente cons-

I
Concentracin de N2

II

III

IV

tante, observaremos que tras la eliminacin del gas contenido en el espacio muerto (que no contiene N2, fase I), la concentracin de nitrgeno aumenta (fase II) hasta alcanzar una meseta, reflejo de la exhalacin de gas alveolar (fase III). En un momento determinado de la exhalacin, prximo al VR, el N2 aumenta progresivamente, reflejando la exhalacin de gas contenido en las regiones apicales, rico en N2 (fase IV). Este punto corresponde a la inflexin de la curva Ptp,st/V por el cierre de la pequea va area y se ha llamado, por tanto, volumen de cierre (VC). En el sujeto normal joven el volumen de cierre es imperceptible ya que coincide con el VR. En el curso de la vida adulta, y especialmente con el envejecimiento del pulmn, el VC se hace manifiesto a valores entre FEC y VR, mientras que en presencia de enfermedad de pequeas vas areas el VC aumenta incluso por encima de la FRC12.
4. DINMICA DEL FLUJO AREO EN EL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Capacidad vital

Figura 4. Nitrogenograma espiratorio tras una inhalacin lenta de 100% de O2 desde volumen residual. El inicio de la fase IV indica el inicio del volumen de cierre (flecha).

La renovacin del gas alveolar implica el ingreso de aire fresco procedente de la atmsfera
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y la expulsin de gas procedente de los alveolos. El gas debe pasar a lo largo de la va area, un sistema de tubos ramificado, que ofrece una resistencia friccional al paso del aire. En el interior de la va area el flujo puede ser laminar, es decir disponerse en capas de velocidad concntrica con una velocidad mxima en el eje longitudinal del tubo y mnima en las proximidades de la pared del mismo. Tambin puede ser turbulento, especialmente en la proximidad de las bifurcaciones, en la va area central debido a la mayor velocidad del mismo, as como en las vas areas superiores debido a la morfologa irregular de las paredes de conduccin.
4.1. Modelo monoalveolar: Ecuacin de movimiento del pulmn

sin motriz necesaria para producir una variacin de flujo unidad. La presin motriz necesaria para vencer la resistencia de la va area es: Pres = Palv Pao. Donde Pao es la presin a la salida de la va (atmsfera u otra): R = Pres [4] V Los diferentes tramos de la va area (va perifrica, vas medias o vas centrales) contribuyen aditivamente a la resistencia total en funcin de la cada de presin en el tramo considerado, ya que el flujo es el mismo en todos los tramos. Considerando un flujo estrictamente laminar y en un tubo recto (sin ramificaciones) la resistencia est directamente relacionada con las dimensiones geomtricas del tubo, segn la ecuacin de Poiseuille: R = 8 uL u [5] / ur4 donde L es la longitud del tramo, es la viscosidad del fluido y r es el radio de seccin del tubo. En condiciones normales, la prctica totalidad de la Raw es originada por la friccin al nivel de las vas areas centrales, cuyo radio de seccin es muy inferior al de la seccin total de los tramos medio y perifrico. La ecuacin de Poiseuille explica que pequeas reducciones del calibre traqueo-bronquial en vas centrales induzca importantes aumentos de la Raw, mientras que las vas perifricas requieren una amputacin considerable para

La fuerza motriz que impulsa el gas a lo largo de la va area es la diferencia de presin entre el alveolo y la atmsfera. Durante la inspiracin, la presin alveolar es subatmosfrica y el aire es impelido hacia el interior. Durante la espiracin la presin alveolar es supraatmosfrica y el gas alveolar es expelido al exterior. Un modelo simple monoalveolar permite definir el concepto de resistencia de la va area: el pulmn es considerado un alveolo nico, unido al exterior por un tubo, el conjunto se halla en el interior de una caja cuya presin puede ser modificada (Fig. 5), el tubo es un elemento rgido mientras que el alveolo es un elemento elstico13. La resistencia del tubo o va area (R) se define como la pre-

Compliancia

Ppl Palv Raw

Ppl

Figura 5. Modelo de pulmn monoalveolar. Palv, presin alveolar; Ppl, presin pleural; Raw, resistencia de la va area. 32

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manifestarse como un incremento de la resistencia total de la va area14. La elasticidad del sistema viene representada en el pulmn monoalveolar por un elemento elstico y caracterizada por la elastancia del mismo: E= Pel V [6]

4.2. Resistencias laminares y turbulentas

El flujo en la va area no es siempre laminar, ya que en determinadas condiciones el flujo se hace turbulento. Como regla general para conocer los factores que intervienen en la determinacin de la calidad del flujo, se puede observar el clculo del nmero de Reynolds: R= v uD ub [10]

donde Pel es la presin necesaria para vencer la resistencia de las estructuras elsticas y conseguir una variacin unitaria de volumen. La dinmica ventilatoria es caracterizada en el modelo como una combinacin de los componentes descritos. Si partimos de fin de espiracin, la presin intratorcica en este punto es la presin elstica al nivel de la CRF que notaremos Ppl,CRF, ya que al no haber flujo areo, no hay presin resistiva (ntese que hablamos de presin elstica y no de presin esttica para distinguir el componente elstico en condiciones dinmicas del medido en condiciones estticas [apnea]). La presin elstica ser la generada por variaciones de volumen por encima de la CRF y por tanto por encima de Ppl,CRF. Durante el ciclo respiratorio espontneo, la presin intratorcica o pleural, que es la presin motriz del pulmn, estar as compuesta por los siguientes componentes: Ppl = Pel + Pres + Ppl. CRF [7]

es decir, un componente de presin elstico que depende del volumen, un componente de presin resistivo que depende del flujo y un componente bsico que corresponde al punto de partida . de la presin en el punto en que 6V = 6V = 0. La ecuacin anterior puede expresarse sustituyendo Pel y Pres por sus valores en funcin de la elastancia y resistencia: Ppl = E uV + R uV + Ppl,CRF o bien, de forma ms general: 6Ppl = Ppl Ppl,CRF = E uV + R uV [9] [8]

donde v es la velocidad lineal del gas, D el dimetro del tubo, b y la densidad y viscosidad del fluido respectivamente. Cuando R es superior a 1.000 el flujo se hace turbulento. La elevada velocidad y el gran dimetro de la trquea hacen que con cierta frecuencia el flujo sea turbulento a este nivel, mientras que en vas areas pequeas, el pequeo dimetro y la baja velocidad del flujo hacen que ste sea generalmente laminar. Las obstrucciones y bifurcaciones generan turbulencias por un efecto vrtex o chorro, que genera vibraciones fcilmente audibles. En un flujo turbulento la resistencia no es proporcional al flujo sino a la magnitud cuadrtica del flujo y a la densidad del gas15. En un rgimen de flujo mixto en el que coexiste flujo laminar y turbulento, la relacin entre la presin motriz y el flujo no es lineal, sino que la presin aumenta con un factor cuadrtico del flujo, demostrando as la existencia de turbulencias. Aplicando a la va area una conocida ley de aerodinmica, la siguiente ecuacin define la relacin entre la presin y el flujo areo en presencia de turbulencias: Pr,aw = Rvis V + H Rtur V 2 [11]

lo que se conoce como ecuacin de movimiento del sistema respiratorio para deformaciones fisiolgicas a nivel de volumen corriente13.

donde Rvis son las resistencias de carcter viscoso, Rtur las generadas por el flujo turbulento y H una funcin escaln cuyo valor es +1 1 segn la direccin del flujo. Podemos incluir los componentes viscosos y turbulentos en la ecuacin de movimiento del pulmn: 6Ppl = E uV + Rvis V + H Rtur V 2 [12]
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teniendo en cuenta la ausencia de linealidad de la relacin presin-flujo de la va area.


4.3. Resistor de Starling: punto de igual presin y flujos mximos espiratorios

La pared de la va area no es rgida, posee una elasticidad propia y una resistencia a la compresin (o distensin) que viene determinada por aspectos estructurales intrnsecos (armazn cartilaginoso, estructura conectiva de soporte) y extrnsecos (interdependencia). Si en el modelo monoalveolar de la Figura 5 sustituimos el tubo rgido que representa la va area por un tubo elstico, obtenemos un sistema en el cual la resistencia del tubo depende de la presin transparietal (diferencia entre la presin en el interior y el exterior del tubo) y las propiedades elsticas de la pared del tubo. En el modelo monoalveolar as modificado (Fig. 6), se aprecia que todas las estructuras intratorcicas estn sometidas a la misma presin, la presin intratorcica o presin pleural (Ppl). En apnea la presin intratorcica es la presin esttica de retorno elstico del pulmn. Durante la respiracin tranquila, en el sujeto normal, la presin pleural es siempre subatmosfrica. En condiciones de espiracin forzada (p. ej., durante la maniobra de espirometra forzada) el equilibrio de presiones es diferente. Cuando, tras una inspiracin mxi-

ma, el paciente hace una apnea al nivel de CPT, la presin intratorcica es muy negativa, correspondiendo a la presin de retorno elstico mximo del pulmn (unos 45 hPa). Todas las estructuras intratorcicas se hallan sometidas a un esfuerzo de dilatacin y la presin transmural es uniforme en toda la va area intratorcica (en apnea sostenida la presin dentro de la va area es igual a la atmosfrica). Al iniciarse la espiracin forzada la presin se hace muy positiva, con la finalidad de expulsar explosivamente el contenido alveolar: a la presin pleural generada por los msculos espiratorios se le suma la presin de retraccin elstica del parnquima, ya que ambas fuerzas actan en el mismo sentido, con lo que, durante la expulsin forzada del gas alveolar, la presin alveolar es: Palv = Ppl + Pel [13]

La presin endobronquial vara entre el valor de presin alveolar y el valor de presin atmosfrica (que al ser tomado como referencia se considera cero). La pared externa de los bronquios est sometida a la presin intratorcica o presin pleural. Puesto que la presin pleural es inferior a la presin alveolar, deber haber un punto en la va area en el que se cumpla que la presin endobronquial es igual a la presin pleural y por tanto la presin transmural bronquial es de cero. A este punto se le conoce como punto de igual presin (EPP).

Ppl

Palv = Ppl + Pel

Pel

EPP

SLF

Ppl

Figura 6. Dinmica de la espiracin forzada en un modelo de pulmn monoalveolar modificado para indicar que la va area posee propiedades elsticas. EPP, punto de igual presin; Pel, presin de retraccin elstica; SLF, segmento limitante del flujo. 34

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La va area en la distancia comprendida entre el acino y el EPP se halla sometida a presiones transmurales de distensin (presin endobronquial > presin pleural), mientras que la va area en la distancia comprendida entre el EPP y la boca se halla sometida a presiones transmurales de compresin (presin endobronquial < presin pleural)16. La diferencia de presin entre el alveolo y el EPP es igual a la presin de retraccin elstica del pulmn, como se deduce fcilmente de la ecuacin anterior. Puesto que Pel no es una magnitud constante, sino que depende del volumen pulmonar, la localizacin del EPP en la va area ser cambiante con este ltimo. A niveles muy altos de volumen, prximos a la CPT, el EPP se hallar muy alejado del alveolo y prximo a la salida de la va area al exterior, a medida que el volumen pulmonar disminuya, la disminucin consiguiente de la Pel har que el EPP se acerque progresivamente a vas ms perifricas17. Puesto que la pared de la va area central al EPP est sometida a presiones transmurales de compresin, la ubicacin del EPP puede ser determinante en los fenmenos de limitacin del flujo espiratorio mximo, ya que la pared de las vas areas centrales es ms resistente que las vas perifricas a la deformacin, gracias a su estructura de sostn. La ubicacin del EPP durante la espiracin forzada no depende nicamente de Pel, sino tambin de la resistencia de las vas areas perifricas (Rper), las cuales determinan la rapidez de disminucin de la presin endobronquial. Si la Rper aumenta, la presin alveolar cae muy rpidamente y el EPP se ubica ms prximo al alveolo y en vas areas susceptibles de sufrir compresin mecnica. En el sujeto normal la Rper se mantiene dentro de valores que permiten que el EPP se mantenga relativamente alejado de la va perifrica. La ubicacin del EPP en vas areas centrales permite que se alcancen grandes flujos durante la espiracin, en la zona de la curva volumen/flujo que conocemos como esfuerzo dependiente desde el inicio de la espiracin forzada hasta sobrepasar el punto del flujo espiratorio mximo. A partir de este punto y hasta el final de la espiracin el flujo espiratorio mximo se halla limitado en la franja que se conoce como esfuerzo independien-

te, la cual se extiende desde aproximadamente el 80% de la capacidad vital hasta el volumen residual. El flujo mximo espiratorio decrece de forma casi aproximadamente lineal desde el flujo mximo hasta VR. Aunque la teora del EPP es una aproximacin interesante a la limitacin del flujo espiratorio mximo en patologa de la va area, la limitacin espiratoria del flujo mximo no se debe a la mera compresin fsica y colapso de la va en el segmento central al EPP, sino a un fenmeno fsico conocido como limitacin a la velocidad de propagacin de onda18. Segn este principio el flujo en un tubo no rgido tiene un valor mximo cuando la velocidad lineal del gas iguala la velocidad de propagacin de onda del tubo (Vws). Esta ltima depende del rea de seccin del tubo, de la densidad del gas y de la compliancia de la pared del tubo segn la siguiente relacin: Vws = A A l Caw [14]

donde A es la seccin transversal del tubo, l la densidad del gas y Caw la compliancia de la pared bronquial. Normalmente la ecuacin anterior requiere una presin transmural de compresin, por lo que la limitacin al flujo se establece en algn punto proximal al EPP, en el segmento traqueo-bronquial conocido como segmento limitante del flujo (SLF) (Fig. 6). La rpida reduccin de la presin elstica con la disminucin del volumen hace que el SLF se desplace hacia la periferia del pulmn donde el dimetro de la va area es menor, al mismo tiempo que la compliancia de la pared bronquial aumenta. Como vemos en la ecuacin anterior el flujo mximo determinado por la limitacin de velocidad de onda est directamente relacionado con la seccin del tubo e inversamente con la distensibilidad de la pared, lo que explica la progresiva reduccin del flujo espiratorio mximo a medida que disminuye el volumen pulmonar.
4.4. Limitacin al flujo en la obstruccin de la va area

Aunque el modelo monoalveolar utilizado para explicar la biomecnica del pulmn y la va area no es adecuado para la explicacin de
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la fisiopatologa de la enfermedad obstructiva, muchas de las conclusiones derivadas del modelo son directamente aplicables, si se toman las precauciones necesarias, para evitar una simplificacin excesiva. La enfermedad obstructiva crnica de la va area conlleva alteraciones estructurales severas y, sobre todo heterogneas, que afectan de forma irreversible las propiedades biomecnicas de los bronquios y del parnquima que les rodea, de forma variable. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de la afectacin, las principales consecuencias estructurales de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son: alteraciones degenerativas de la pared, reduccin de la luz bronquial, distorsin de la geometra espacial del rbol traqueobronquial, y prdida del sostn elstico del parnquima, todas ellas asociadas en grado variable. La consecuencia biomecnica de las alteraciones estructurales de la va area es la limitacin al flujo areo espiratorio originado por la reduccin del dimetro de la va area como consecuencia de la inflamacin de la mucosa y submucosa, y la prdida de distensibilidad de la pared bronquial en el SLF, consecuencia del proceso de remodelacin de la pared bronquial que conlleva la prdida de elementos de sostn y la discontinuidad de la red conectiva19. A ello contribuye el desplazamiento del EPP hacia la periferia del pulmn, donde el calibre bronquial es menor y la colapsabilidad de la pared es ms elevada, por dos mecanismos independientes, aunque no excluyentes: El incremento de la resistencia perifrica de la va area se produce por la obstruccin de la va area perifrica, sea por la inflamacin de la pared, por la acumulacin de secreciones en la luz o por la presencia excesiva de turbulencias debidas a estenosis o alteraciones de los ngulos y bifurcacin. El incremento de la Rper hace que la cada de la presin endobronquial sea muy rpida con relacin a la distancia desde el alveolo, lo que hace que el SLF se traslade a la periferia del pulmn. La prdida de presin elstica por destruccin de los tabiques alveolares en el enfisema es una causa importante del desplazamiento del EPP hacia la periferia del pulmn, an sin afectacin de la va area.
36

4.5. Resistencia de las vas areas perifricas

Las alteraciones obstructivas de la va area perifrica constituyen un elemento fundamental en las alteraciones biomecnicas ligadas al desarrollo de la EPOC. As, se conocen tres mecanismos fundamentales en la etiopatogenia de dichas alteraciones biomecnicas: la afectacin primaria de la va perifrica en el tabaquismo crnico, la bronquiolitis (entidad poco conocida y mal definida), y la prdida del sostn elstico de la va area perifrica (que depende altamente del mismo por carecer de elementos intrnsecos de sostn en la pared). En los dos primeros casos las alteraciones de vas perifricas son intrnsecas y dependen de la inflamacin de la pared u otros factores que reducen la luz bronquial. En el tercer caso, la va area es intrnsecamente normal y nicamente el parnquima sera responsable del trastorno obstructivo (enfisema). La resistencia de vas areas perifricas se define sobre la base de la teora del punto de igual presin como la diferencia de presin entre el alveolo (Palv) y el punto de igual presin (Peep) con relacin al flujo espiratorio mximo. Puesto que la diferencia entre Palv y Peep es la presin elstica del parnquima, tenemos: Pel [15] Rper = Vmax En la enfermedad obstructiva de vas perifricas. y en la bronquiolitis la pendiente entre Pel y Vmax es ms elevada de lo normal, mientras que es normal en el enfisema.
5. PROPIEDADES BIOMECNICAS DEL TEJIDO PULMONAR

A pesar de la complejidad de la estructura pulmonar, experimentos relativamente sencillos han demostrado que la elasticidad pulmonar depende del comportamiento biomecnico de componentes especficos en la interfase alveolar (el surfactante) y el intersticio (la matriz conectiva), y que determinados elementos contrctiles tienen capacidad para modular el comportamiento elstico pulmonar mediante su accin directa sobre la matriz

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conectiva e indirecta sobre la interrelacin mecnica entre el tejido pulmonar-surfactante. Sin duda alguna, la energtica de la distensibilidad pulmonar est relacionada con las interacciones (modificaciones de los enlaces dbiles estructurales) en el interior de molculas especficamente diseadas para esta funcin, tales como la elastina, la colgena o los fosfolpidos del surfactante, o entre molculas adyacentes que interaccionan en el medio (proteoglicanos, atracciones intermoleculares). El comportamiento de algunos elementos es clave para entender la biomecnica del parnquima pulmonar: el surfactante alveolar, el comportamiento de la matriz conectiva y la regulacin ejercida por elementos contrctiles en el seno del parnquima. Por otro lado, el tejido pulmonar no tiene un comportamiento estrictamente elstico, sino que presenta propiedades viscosas (es decir, de disipacin energtica ligada al movimiento) y plsticas (disipacin energtica ligada a un umbral de deformacin) que estn indisolublemente ligadas a la elasticidad pulmonar en lo que se ha dado en llamar elasticidad imperfecta del tejido pulmonar20. Puesto que las deformaciones plsticas son de escasa relevancia en el pulmn normal, en el presente captulo nos referiremos siempre a las propiedades viscoelsticas del tejido.
5.1. Lmites anatomo-mecnicos del parnquima pulmonar

tamente e in vivo la presin alveolar22. Estudios realizados de forma menos invasiva, como oscilaciones forzadas, son ms especulativos, aunque su concordancia en algunos aspectos esenciales con los resultados de los anteriores han permitido desarrollar los modelos bsicos de comportamiento biomecnico del parnquima pulmonar. ste se define biomecnicamente por sus propiedades viscoelsticas, mientras que se considera a la va area de conduccin como un elemento puramente resistivo casi newtoniano23, al menos en el rango fisiolgico de frecuencias (0,5 a 2 Hz).
5.2. Viscoelasticidad

El reto de distinguir la frontera anatomomecnica del parnquima con respecto de la va area es difcil de abordar. Por un lado porque la estructura arquitectnica del acino es una prolongacin de la va area perifrica. Por otro lado porque existen importantes fenmenos de interdependencia entre ambas. La mayor parte de los datos de biomecnica tisular provienen de estudios realizados in vitro sobre fragmentos de tejido de la periferia del pulmn, en los que la interrupcin de la continuidad anatmica y estructural de la va area de conduccin disminuye su participacin en el comportamiento biomecnico del conjunto21. Otros estudios se han realizado mediante cpsulas alveolares que permiten medir direc-

En un fluido o slido viscoso en movimiento se desarrollan fuerzas de cizallamiento que se oponen al deslizamiento de las capas de fluido contiguas. El comportamiento viscoso se refiere a la disipacin de energa en el seno del fluido o slido viscoso en movimiento. Para definir la viscosidad hemos de imaginar la existencia de planos en el elemento viscoso separados por una distancia infinitesimal (Fig. 7). El flujo viscoso se representa como el deslizamiento horizontal y paralelo de las capas del fluido. Una capa dada en movimiento ejerce una fuerza tangencial de magnitud F sobre la capa adyacente que tiende a acelerarla. Al mismo tiempo, esta capa de fluido ejerce una fuerza de frenado de la misma magnitud. La fuerza de cizallamiento es proporcional al rea de contacto entre las capas (A) y, por tanto, la relacin F/A es el estrs de cizallamiento. El estrs de cizallamiento est en funcin de la velocidad de deslizamiento de las capas del fluido (en fluidos puramente viscosos) mediante una constante de proporcionalidad que se denomina coeficiente de viscosidad del fluido. F = u d\ [16] dt A donde dq /dt es la velocidad de deslizamiento relativo de las capas, y el coeficiente viscoso. Los fluidos que obedecen esta ley de proporcionalidad se denominan fluidos newtonianos. El comportamiento viscoso se suele representar por un elemento resistivo puro dashpot. En los fluidos o slidos viscosos no newtonianos, ta37

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d\ /dt

d\

ds F d\ =u A dt

miento se mantiene constante la energa del elemento elstico se transmite al elemento viscoso, cuyo desplazamiento hace que la tensin del conjunto disminuya de forma exponencial, con una constante de tiempo igual a la relacin del coeficiente viscoso al elstico (Fig. 8B): o = Este fenmeno se conoce como adaptacin de estrs. En trminos de mecnica pulmonar la adaptacin de estrs corresponde a las variaciones transitorias de presin que se observan cuando el pulmn es inflado y mantenido en apnea, o tras deflacin y apnea. Tras inflacin la presin disminuye (relajacin de estrs) y tras deflacin tiende a aumentar (recuperacin

Figura 7. Esquema explicativo del concepto de viscosidad. A, superficie de contacto; dq , desplazamiento relativo entre capas; dq /dt, velocidad del desplazamiento relativo; ds, distancia molecular entre capas (representa tambin la interaccin electromagntica); F, fuerza motriz; , viscosidad.

les como los fluidos biolgicos, tejidos orgnicos, geles, etc., la relacin entre el estrs de cizallamiento y la velocidad de deformacin es ms compleja24.
5.3. Comportamiento viscoelstico del tejido pulmonar A

Algunos materiales con comportamiento viscoso exhiben una actividad elstica cuando se ejerce una fuerza de deformacin sobre ellos, especialmente si esta fuerza es lo suficientemente rpida. Si se mantiene entonces el estrs (fuerza de deformacin relativa a la superficie de aplicacin de la misma), se aprecia un lento y progresivo incremento de la deformacin con el tiempo, el cual no es debido a la aplicacin de una fuerza externa aadida, sino a fuerzas internas relacionadas con un comportamiento peculiar de los materiales llamados viscoelsticos. Una aproximacin al comportamiento viscoelstico del tejido pulmonar se consigue considerando la combinacin de un elemento elstico puro (un muelle perfecto) y un elemento resistivo (viscoso) puro, como en la Figura 8A, colocados en serie (elemento de Maxwell). Si se aplica una fuerza de deformacin (estiramiento) repentina a un elemento de Maxwell, se observa un incremento de la longitud debido esencialmente al estiramiento del elemento elstico, el cual almacena la energa. Si la longitud de estira38

6V
B

6P

Rtis Rtis = R0 t -1
C
t

Figura 8. Comportamiento viscoelstico de un elemento de Maxwell (A) tras una deformacin instantnea mantenida durante un tiempo t (B). Relacin entre la resistencia y la frecuencia cuando se fuerza la oscilacin sinusoidal del tejido pulmonar a diferentes frecuencias (C). Rtis, resistencia del tejido pulmonar; R0, resistencia a frecuencia angular de 1 rads-1; t , frecuencia angular.

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de estrs). La mayor parte de los cambios en la presin de adaptacin de estrs suceden en los primeros segundos tras la apnea. Las propiedades viscoelsticas introducen un elemento fundamental en el comportamiento biomecnico del pulmn: la frecuencia. En la Figura 8C se observa el comportamiento de la resistencia del tejido pulmonar en funcin de la frecuencia de oscilacin. Si la frecuencia de oscilacin del pulmn es tan elevada como para que el elemento viscoso no tenga tiempo de expresarse (frecuencia infinita), las variaciones de tensin (presin) observadas correspondern al elemento elstico y la resistencia tisular tender a cero. Si la frecuencia de oscilacin del pulmn es muy baja (condiciones cuasi-estticas) la deformacin almacenada en el elemento elstico ser muy pequea, con lo que el movimiento del elemento viscoelstico corresponder a la disipacin del elemento viscoso y la resistencia observada tendr un valor muy alto. As pues, el comportamiento viscoelstico implica una dependencia inversa de la resistencia con la frecuencia24.
5.4. Histresis pulmonar

salina isotnica. El propio tejido pulmonar presenta una histresis apreciable, como puede ponerse de manifiesto mediante la deformacin sinusoidal a amplitud progresiva de fragmentos de tejido pulmonar en deformacin uniaxial (Fig. 9).
5.5. Elasticidad imperfecta del parnquima pulmonar: histeresividad

El comportamiento viscoelstico del parnquima pulmonar explica que la curva presin/volumen dinmica del parnquima pulmonar en inflacin no sea igual a la curva en deflacin. Para cada volumen pulmonar la presin inspiratoria es superior a la espiratoria y el rea encerrada en la curva se denomina histresis pulmonar. La histresis pulmonar refleja la disipacin energtica del elemento viscoso y vara con la frecuencia respiratoria. En su mayor parte, in vivo, la histresis pulmonar depende de la actuacin de las fuerzas de superficie al nivel alveolar. El comportamiento biomecnico del surfactante es altamente histertico, como se demuestra en el experimento clsico de von Neergard25, en el que se obtienen las curvas presin esttica-volumen del pulmn durante la insuflacin con aire y con solucin salina, la cual elimina la contribucin de las fuerzas de superficie al eliminar la interfase. Este experimento permiti apreciar la considerable reduccin de la histresis, pero tambin de la retraccin elstica en los pulmones insuflados con solucin

En los tejidos orgnicos en deformacin permanente, entre ellos el tejido pulmonar, el comportamiento elstico no es hookiano, y no puede ser disociado de la disipacin energtica que se produce por efecto de la friccin interna de las estructuras, y de las interacciones electromagnticas dbiles, ligadas a la deformacin de la estructura espacial de las protenas y otras estructuras de la matriz conectiva. La energa elstica almacenada durante la deformacin (energa potencial, U), no es devuelta en su totalidad, ya que una parte de la misma es disipada en forma de calor (energa disipada, D). Consecuentemente, la variacin de presin (o estrs) aplicado al pulmn para originar su movimiento, puede dividirse habitualmente en dos componentes: un compo-

30

25

Stress (hPa)

20

15

10

0,5

1,5

Strain (L/L0)

Figura 9. Oscilacin del tejido pulmonar en deformacin uniaxial a frecuencia constante y amplitud creciente. Muestra: tira subpleural de pulmn de rata oscilada a frecuencia de 1 Hz. 39

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nente elstico (6Pel) y un componente disipativo o viscoso (6Pvis): 6PL = 6Pel + 6Pvis [17]

J.J. Fredberg20 defini una magnitud adimensional, llamada histeresividad (d ), caracterstica del tejido e invariante con la frecuencia de oscilacin, tal que: d = t u Rtis = D [22] Edyn U o relacin de la energa disipada a la energa almacenada. Podemos sustituir t Rtis en la expresin del mdulo complejo de Young, el cual queda: s = Edyn (1+ jd ) [23]

Donde PL corresponde a la diferencia entre la presin alveolar PA y la pleural Ppl. El comportamiento viscoso es caracterizado por la razn de proporcionalidad entre la presin y la velocidad interna de la deformacin del tejido o resistencia viscosa del tejido (Rtis). Puesto que la deformacin del pulmn es expresada como cambio de volumen pulmonar, la disipacin tisular se expresar como: [18] 6Pvis = Rtis dV dt expresaremos la ecuacin [17] en la forma siguiente: [19] PL = Edyn V + Rtis dV dt muy similar a la ecuacin [9], y tambin conocida como ecuacin de movimiento del tejido pulmonar (el indicador de variacin 6 se omite para simplificar la expresin algebraica). La elastancia del pulmn es aqu representada como elastancia dinmica, ya que es medida en condiciones de movimiento y se refiere a la fraccin elstica de la fuerza motriz del pulmn durante el mismo. Si consideramos el tejido pulmonar como una estructura compleja sometida a una deformacin peridica de frecuencia angular t , la ecuacin anterior puede ser re-expresada en trminos de un componente de presin en fase con el cambio de volumen (componente elstico o magnitud real), y un componente con un desplazamiento de fase de 90 respecto del volumen (componente imaginario o disipativo) y considerando que dV/dt = jt V: PL = (Edyn + j t Rtis) V [20]

lo cual representa una extraordinaria simplificacin del comportamiento biomecnico de un sistema tan complejo. La modelizacin del comportamiento viscoelstico del tejido pulmonar basada en la elasticidad imperfecta del parnquima es una va importante para el conocimiento de las relaciones estructurafuncin en modelos experimentales de enfermedad del parnquima pulmonar y su remodelacin.
6. DISTRIBUCIN DE LA VENTILACIN

donde j es la unidad imaginaria e indica el desplazamiento de fase y t es la velocidad angular (2 / f ). De donde se obtiene el mdulo elstico complejo de Young: s = PL = Edyn + j t Rtis V
40

[21]

La consideracin de la biomecnica pulmonar en funcin de parmetros nicos (resistencia, elastancia dinmica o esttica, histeresividad, etc.), especialmente en presencia de alteraciones patolgicas, disimula el hecho de que, en realidad, todas estas propiedades no son sino una media ms o menos ponderada de la distribucin de las mismas en un sistema heterogneo. En general utilizamos por conveniencia el modelo monoalveolar y nicamente nos referimos a la heterogeneidad del pulmn cuando nos hallamos en los lmites de aplicacin del propio modelo, sea en situaciones fisiolgicas como especialmente en fisiopatologa. De hecho, considerando su complejidad, la distribucin de la ventilacin en el pulmn normal es considerablemente homognea26. Las propiedades biomecnicas del pulmn difieren poco de unas regiones a otras y los poderosos mecanismos de interdependencia (conectividad, ventilacin colateral) previenen diferencias sustanciales de la

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distribucin ventilatoria. La asuncin de linealidad es, generalmente, necesaria y a menudo suficiente. No obstante, la principal causa de heterogeneidad de la distribucin ventilatoria en el pulmn normal deriva de la combinacin del gradiente gravitacional y la curvilinealidad de la relacin presin-volumen pulmonar, como ya se ha visto (Fig. 2). La principal razn que impulsa a abandonar el modelo monoalveolar del pulmn es de orden realista: nada hay ms lejos de la realidad pulmonar que el modelo monoalveolar. La ventilacin alveolar est claramente distribuida, y no seramos capaces de entender los mecanismos de renovacin del gas alveolar y del recambio gaseoso sin asumir la distribucin regional de la ventilacin, de la perfusin y de las relaciones ventilacin/perfusin, las cuales exceden los lmites del presente captulo.
6.1. Concepto de compartimiento biomecnico

6.2. Heterogeneidad de la distribucin ventilatoria: curva de lavado espiratorio

Podemos representar el pulmn desde una perspectiva multialveolar, como compuesto por numerossimos compartimientos alveolares dispuestos en paralelo, y unidos a un colector comn. De acuerdo con el modelo monoalveolar lineal, cada compartimiento se caracteriza por tener una resistencia y una compliancia, las cuales determinan la capacidad de expansin del mismo. A igualdad de compliancia, un compartimiento con mayor resistencia se llena ms lentamente que uno con una resistencia menor, mientras que a igualdad de resistencia un compartimiento con una compliancia baja (mayor retorno elstico a un volumen dado) dispone de mayor presin para un vaciado rpido. El producto de la resistencia y la compliancia determinan la constante de tiempo del compartimiento (o ): o i = RiCi de esta manera el anlisis de la distribucin ventilatoria se puede resumir en el anlisis de la distribucin ponderada de las constantes de tiempo. Distinguimos as compartimientos rpidos y lentos segn o sea muy superior o muy inferior a la media.

La constante de tiempo de un compartimiento alveolar determina fundamentalmente el tiempo de renovacin o lavado del mismo. Un compartimiento lento, cuya osea muy alta, tardar mucho tiempo en ser renovado, mientras que uno rpido, cuya o es muy baja, se renovar muy rpidamente. Las curvas de lavado alveolar de gases indicadores (gases inertes, nitrgeno, etc.), permiten analizar la distribucin de las constantes de tiempo y la homogeneidad ventilatoria (Fig. 10). Estos mtodos analizan el tiempo de homogeneizacin de un gas inerte introducido en el pulmn o lavado desde el pulmn mediante la ventilacin tranquila. El logaritmo de la concentracin del gas indicador se expresa en funcin del tiempo o del volumen exhalado. Sabiendo que el lavado de un compartimiento homogneo origina un decrecimiento potencial de la concentracin del indicador, la existencia de un comportamiento inhomogneo se manifiesta como la aparicin de una fractura en el decrecimiento lineal del logaritmo de concentracin en funcin del tiempo o el volumen exhalado27. Un comportamiento homogneo desde el punto de vista del lavado alveolar no significa que las constantes de tiempo no se hallen distribuidas, sino que la distribucin es unimodal y la dispersin de o es suficientemente pequea para no constituir uno o varios compartimientos identificables. La oidentificada mediante el lavado alveolar es el valor promedio de una distribucin log-normal. Cuando aparecen comportamientos anormales, identificables como una prdida de la linealidad del decrecimiento de la concentracin del indicador con el tiempo o el volumen exhalado, en general expresan distribuciones de o bi-modales o multi-modales o distribuciones log-normales unimodales muy sesgadas28.
6.3. Exhalacin secuencial: curva de concentracin espiratoria

La exhalacin del contenido alveolar en una espiracin nica tambin refleja la inhomoge41

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1

VolA 5 3 VolB
0,1

A
0 10 20 30 40 50 60 70 80

Volumen exhalado (l)

Figura 10. Lavado de nitrgeno en un pulmn con un comportamiento bicompartimental (lnea continua). Descomposicin en compartimientos: A, compartimiento rpido; B, compartimiento lento.

neidad ventilatoria, aunque no permite una identificacin tan precisa del comportamiento regional. Durante la espiracin, el contenido alveolar es expelido de tal forma que los compartimientos ms rpidos se expresan con anterioridad a los compartimientos ms lentos. Ello se conoce como el principio de exhalacin secuencial29. Segn este principio los alveolos se expresan al nivel de la boca en el orden secuencial que marca su constante de tiempo. Si utilizamos un gas indicador, como el N2 o el CO2, observamos que tras la exhalacin del espacio muerto de la va area, la concentracin aumenta hasta alcanzar una meseta alveolar conocida como fase III o alveolar (Fig. 4). La pendiente de la fase III se ha visto como una expresin de la homogeneidad alveolar. Un pulmn altamente homogneo posee una pendiente alveolar prcticamente nula, mientras que, por efecto de la eliminacin secuencial del gas alveolar, en presencia de heterogeneidad ventilatoria la pendiente de la fase III aumenta.
BIBLIOGRAFA 1. Canals M, Olivares R, Labra F, et al. Ontogenetic changes in the fractal geometry of the bronchial tree in Rattus norvegicus. Biol Res 2000; 33:31-35. 2. Palecek F. Hyperinflation: control of functional residual lung capacity. Physiol Res 2001; 50: 221-230. 42

3. Villars PS, Kanusky JT, Levitzky MG. Functional residual capacity: the human windbag. AANA J 2002;70:399-407. 4. Agostoni E. Mechanics of the pleural space Physiol Rev 1972; 52:57-128. 5. Gibson GJ, Pride NB. Lung distensibility. The static pressure-volume curve of the lungs and its use in clinical assessment. Br J Dis Chest 1976; 70:143-184. 6. Bancalari E, Clausen J. Pathophysiology of changes in absolute lung volumes. Eur Respir J 1998; 12:248-158. 7. Salazar G, Knowles JH. An analysis of pressurevolume characteristics of the lungs. J Appl Physiol 1964; 9:837-842. 8. Romero Colomer P, Manresa Presas M, Llopis Llombart R, et al. Application du modle exponentiel ltude des courbes pression-volume en pathologie respiratoire. Bull Europ Physiopath Resp 1980; 16:443-458. 9. Menkes H, Lindsay D, Wood L, et al. Interdependence of lung units in intact dog lungs. J Appl Physiol 1972; 32:681-686. 10. Menkes H, Traystman R, Terry P. Collateral ventilation. Fed Proc 1979; 38:22-26. 11. Bake B, Wood L, Murphy B, et al. Effect of inspiratory flow rate on regional distribution of inspired gas. J Appl Physiol 1972; 43:583-595. 12. Collins JV. Closing volume, a test of small airway function? Br J Dis Chest 1973; 67:1-18. 13. Zin WA, Gomes RFM. Mechanical models of the respiratory system: linear models. En: J. Milic-Emili, U. Lucangelo, A. Pesenti, WA Zin eds. Basics of respiratory Mechanics and artificial Ventilation. Springer-Verlag Italia, Milano 1999. pgs. 87-107. 14. Macklem PT, Thurlbeck WM, Fraser RG. Chronic obstructive disease of small airways. Ann Intern Med 1971; 74:167-177. 15. Drazen JM, Loring SH, Ingram RH Jr. Distribution of pulmonary resistance: effects of gas density, viscosity, and flow rate. J Appl Physiol 1976; 41:388-395. 16. Fry DL, Hyatt RE. Pulmonary mechanics. A unified analysis of the relationship between pressure, volume and gasflow in the lungs of normal and diseased human subjects. Am J Med 1960; 29:672-689. 17. Mead J, Turner JM, Macklem PT, et al. Significance of the relationship between lung recoil and maximum expiratory flow. J Appl Physiol 1697; 22:95-108. 18. Dawson SV, Elliott EA. Wave-speed limitation on expiratory flow: a unifying concept. J Appl Physiol 1977; 49:498-515. 19. Lambert RK. Bronchial mechanical properties and maximal expiratory flows. J Appl Physiol 1987; 62:2426-2435.

Concentracin fraccional

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20. Fredberg JJ, Stamenovic D. On the imperfect elasticity of lung tissue. J Appl Physiol 1989; 67:2408-2419. 21. Leite-Junior JH, Rocco PR, Faffe DS, et al. On the preparation of lung strip for tissue mechanics measurement. Respir Physiol Neurobiol 2003; 134:255-262. 22. Bates JH, Abe T, Romero PV, et al. Measurement of alveolar pressure in closed-chest dogs during flow interruption. J Appl Physiol 1989; 67:488-492. 23. Petak F, Babik B, Asztalos T, et al. Airway and tissue mechanics in anesthetized paralyzed children. Pediatr Pulmonol 2003; 35:169-176. 24. Romero PV, Caete C, Lpez Aguilar J, et al. Elasticity, Viscosity and Plasticity in Lung Parenchyma. En: J Milic-Emili, A. Gullo eds. Applied Physiology in Respiratory mechanics. Springer Verlag, Milano, 1998. pgs. 57-72. 25. von Neergard K. NeueAuffassungen ber einen Grundbegriff der Atemmechanik: Die Retrak-

26.

27.

28.

29.

tioskraft der Lunge, Ahbangivonder Obrflachensprannung in den Alveolen. Z Gesamte Exp Med 1929; 66:373-394. Romero PV, Rodrguez B, Lpez-Aguilar J, et al. Parallel airways inhomogeneity and lung tissue mechanics in transition to constricted state in rabbits. J Appl Physiol 1998; 84:10401047. Dahlqvist M, Alexandersson R, Nielsen J, et al. Single and multiple breath nitrogen washout:closing volume and volume of trapped gas for detection of early airway obstruction. Clin Physiol 1989; 9:389-398. Lewis SM, Evans JW, Jalowayski AA. Continuous distribution of specific ventilation recovered from inert gas washout. J Appl Physiol 1978; 44:416-423. Engel LA, Paiva M. Analyses of the sequential filling and emptying of the lung. Resp Physiol 1981; 45:309-321.

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Seccin I 2.2

Fisiologa respiratoria
Intercambio gaseoso
Robert Rodrguez Roisin

1. INTRODUCCIN

Existen diversos determinantes, intra- y extrapulmonares, que gobiernan las presiones parciales (P) de oxgeno (O2) y anhdrido carbnico (CO2), los dos gases fisiolgicos por excelencia del intercambio gaseoso (IG) pulmonar. Los ms destacados son los primeros, entre los que se incluyen el desequilibrio . . de las relaciones ventilacin-perfusin (VA/Q) y el aumento del cortocircuito (shunt) intrapulmonar y, tambin, la limitacin de la difusin de oxgeno, con un papel algo ms secundario. Entre los extrapulmonares sobresalen la PO2 inspirada, la ventilacin total, el gasto cardiaco y el consumo de oxgeno. A destacar que ninguno de los factores intrapulmonares, ni tampoco el consumo de oxgeno, pueden ser modificados directamente por la labor mdica, mientras que los otros tres s lo son, de ah que se los haya calificado de extrapulmonares. El clnico puede controlar la PO2 inspirada con la oxigenoterapia, la cuanta y modalidad del patrn ventilatorio mediante la ventilacin mecnica y, en cierta medida, el gasto cardiaco con medidas farmacolgicas (p. ej., vasodilatadores, reduccin del aporte de lquidos) u otras opciones complementarias (p. ej., la ventilacin mecnica reduce el retorno ve-

noso, que, a su vez, disminuye el gasto cardiaco). La PO2 arterial se reduce si la PO2 inspirada, la ventilacin total o el gasto cardiaco disminuyen, o si el consumo de oxgeno aumenta, aislada o combinadamente, incluso en el supuesto de que los factores intrapulmonares del IG no varen; por el contrario, si la PO2 inspirada, la ventilacin o el dbito cardiaco aumentan, o el consumo del oxgeno se reduce, la PaO2 se eleva, varen o no los determinantes intrapulmonares. Ntese que los tres factores intrapulmonares, el desequilibrio de . . las relaciones VA/Q, el aumento del cortocircuito intrapulmonar y la limitacin de la difusin del oxgeno, junto con la hipoventilacin alveolar, representan los cuatro mecanismos clsicos de hipoxemia e hipercapnia arteriales tradicionalmente enseados en las Facultades de Medicina. Por ltimo, destacar que los cambios en los factores que regulan la curva de disociacin de la oxihemoglobina (temperatura, PCO2, pH) pueden tambin modular la PO2 arterial, aunque de forma ms discreta, al igual que los del equilibrio cido-base, la produccin de anhdrido carbnico o la ventilacin total pueden influir sobre la PCO2 arterial. De ah, que la PO2 y PCO2 en sangre arterial se conviertan en las variables ltimas de la interaccin entre los determinantes intra- y
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extrapulmonares reguladores del IG pulmonar de los gases fisiolgicos. Se trata, en suma, de un planteamiento algo novedoso a la interpretacin clnica tradicional de las anomalas gasomtricas habitualmente realizada a la cabecera del paciente. Este captulo aborda, pues, los aspectos esenciales del IG pulmonar, al tiempo que destaca este distinto enfoque fisiopatolgico. El intercambio de gases pulmonar se erige como la funcin clave del pulmn, tanto en condiciones fisiolgicas como patolgicas1, que comporta una ventilacin alveolar y una perfusin pulmonar proporcionadas para garantizar . una buena captacin de oxgeno (O2) (VO2) y una correcta . eliminacin de anhdrido carbnico (CO2) (VCO2), ambas acomodadas a las necesidades metablicas de consumo y produccin respectivos de estos dos gases fisiolgicos o respiratorios, cualesquiera que sean sus niveles en sangre arterial2. Cuando el pulmn fracasa como intercambiador de gases se desarrolla hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia, que en los casos ms graves puede terminar en insuficiencia respiratoria. Para que el IG fisiolgico se realice adecuadamente el pulmn debe integrar los procesos de ventilacin pulmonar, difusin alveolo-capilar .de . oxgeno, relacin ventilacin-perfusin (VA/Q ) y, por ltimo, transporte sistmico a los tejidos, considerndose . . que la heterogeneidad de las relaciones VA/Q es el determinante principal de la hipoxemia arterial3, aunque tambin puede influir en la aparicin de hipercapnia, por lo que contribuye con la hipoventilacin alveolar a esta ltima, cuando menos en las enfermedades crnicas obstructivas de las vas areas, particularmente durante sus agudizaciones4-6. Hoy en da, es bien sabido que la medicin de las presiones parciales (P) de los dos gases respiratorios principales, a saber el oxgeno y el anhdrido carbnico, en sangre arterial (a) y veno), o el clculo de parmetros sa mezclada (v tradicionales, como son el gradiente o diferencia alveolo-arterial de PO2, el cociente de mezcla de sangre venosa (shunt o cortocircuito) y el espacio muerto fisiolgico, pueden estar condicionados por . desequilibrio subyacente de las . el relaciones VA/Q . De igual forma, se ha sabido que los cambios operados en ndices funcionales globales del pulmn, como la ventilacin46

. . . minuto (VE), el gasto cardiaco (Q T), el VO2 o la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2), modulan la PaO23,7-9. La clasificacin clnica de la insuficiencia respiratoria basada en el predominio de hipoxemia o hipercapnia arteriales representa posiblemente la aproximacin ms prctica a la fisiopatologa real del IG pulmonar anormal10,11 (Fig. 1). En este sentido, la insuficiencia respiratoria hipercpnica puede presentarse en el contexto de un pulmn sano, en el que el mecanismo fundamental es la hipoventilacin alveolar, o en el de un pulmn anatomopatolgicamente anmalo, desestructurado, en el que .el protagonista principal es el . desequilibrio VA/Q . A su vez, la insuficiencia respiratoria hipoxmica puede darse en condiciones respiratorias agudas, en las que el aumento del cortocircuito intrapulmonar se erige en uno de los determinantes principales, o en un contexto crnico . el que las . en anomalas de las relaciones VA/Q son el problema predominante complementado, en ocasiones, con un trastorno de la difusin de oxgeno, como sucede en los procesos intersticiales difusos pulmonares. Dependiendo de las caractersticas clnicas, estos cuatro mecanismos fisiopatolgicos pueden presentarse individual o combinadamente, sobre todo en las condiciones ms crticamente agudas.
2. COMPOSICIN DE GASES

El aire atmosfrico est compuesto por una mezcla de oxgeno, nitrgeno, argn y cantidades marginales de otros gases, como es el anhdrido carbnico (Tabla I), en el que la suma total de las concentraciones o fracciones de cada gas (FG) no humidificado (en seco) debe corresponder a la unidad (100%). Dicha composicin se expresa en trminos de su FG o P, en milmetros de mercurio (mmHg), unidades torr o kilopascales (kPa) (1 torr = 1 mmHg = 0,133 kPa; 1 kPa = 7,5006 mmHg). La P de un gas en seco equivale por tanto al producto de su FG, que para el oxgeno es 0,2093 (21%), por la presin baromtrica o atmosfrica total (Patm), (PG = FG u Patm),

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CON HIPERCAPNIA

SIN HIPERCAPNIA

En pulmn normal

En pulmn patolgico

Enfermedades respiratorias crnicas

Enfermedades respiratorias agudas

Localizadas Sedantes Enfermedades neuromusculares Obstruccin va area superior EPOC Asma aguda EPOC Asma aguda Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Neumona Tromboembolismo pulmonar

Difusas SDRA Edema cardiognico

Figura 1. Clasificacin clnico-funcional de la insuficiencia respiratoria. Ntese que la tercera fila agrupa cuatro categoras o subgrupos de situaciones que se corresponden perfectamente con las cuatro posibles alteraciones fisiopatolgicas principales del intercambio gaseoso pulmonar. La insuficiencia respiratoria hipercpnica se subdivide en la agrupada bajo el trmino pulmn normal, ligada a la hipoventilacin alveolar, y en el de pulmn anormal causada fundamentalmente por desequilibrios en las relaciones ventilacin-perfusin. La insuficiencia respiratoria hipoxmica incluye, por su lado, los procesos respiratorios crnicos, que reflejan el predominio del desequilibrio ventilacin-perfusin, y las enfermedades agudas condicionadas por el aumento del cortocircuito intrapulmonar. En los procesos intersticiales difusos pulmonares coexiste limitacin de la difusin alveolocapilar del oxgeno (para mayor explicacin, vase el texto) (tomada de10). EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SDRA, sndrome del distrs respiratorio agudo.

la cual oscila a nivel del mar alrededor de 760 mmHg. De este modo, la presin parcial de oxgeno (PO2) ambiental resulta del producto 0,2093 u 760 mmHg, igual a 159 mmHg. Dado que la PG de cada uno de los gases contribuye parcialmente a la Patm total, sta debe sumar necesariamente todas las PG individuales. A 8.000 m de altura, por ejemplo, las FG individuales son iguales a las del nivel del mar, si bien sus PG respectivas son sensiblemente inferiores, debido a que la Patm total est reducida, aproximadamente a un tercio de la del nivel de mar. A medida que el aire ambiental, seco, penetra en el organismo durante la inspiracin se va humidificando con el vapor de agua (H2O) de la superficie de las vas areas y tam-

bin se va calentando, dado que la temperatura corporal es ms elevada que la ambiental externa, lo que se expresa como condiciones de BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated). El gas inspirado tiene, por tanto, una P saturada, dependiente de la temperatura corporal (37 C) e independiente de la Patm total, o PH2O, equivalente a 47 mmHg, la cual hace variar las PG de los dems gases al aumentar o disminuir el resto de la Patm total disponible del organismo. En estas condiciones, la Patm total humidificada del organismo se sita en 713 mmHg (760-47), por lo que el proceso de saturacin del aire ambiental seco por parte del organismo siempre conlleva una reduccin media de la PO2 de unos 10 mmHg, lo que equivale para el aire inspirado a 149 mmHg
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TABLA I
Presiones parciales y fracciones respectivas (entre parntesis) de los principales gases respiratorios a diferentes niveles

Aire ambiente seco Gas (Fraccin) Oxgeno (0,2093) Anhdrido carbnico (0,0003) Vapor de agua (0) Nitrgeno (0,7904) Total (1,00) 159,1 0,23 0 600,7 760

Aire traqueal inspirado* 149,2 0,21 47 563,6 760

Gas alveolar 105 40 47 572,9 760

* Temperatura corporal = 37 oC. Presin atmosfrica = 760 mmHg (todas las presiones expresadas en mmHg).

(0,2093 713 mmHg). Aunque el aire atmosfrico siempre contiene algo de humedad, sta es despreciable (17,5 mmHg, a 20 C, con una humedad relativa ambiental inferior al 100%). La PaO2 se reduce modestamente con la edad, unos 6 mmHg entre 20 y 70 aos de edad, y tambin lo hace la PaCO2, aproximadamente 4 mmHg, lo que comporta que el gradiente alveolo-arterial de PO2 (A-aPO2) se mantenga entre 4 y 8 mmHg12.
3. CASCADA DE OXGENO

La PO2 a nivel alveolar (A) se reduce unos 50 mmHg en relacin a la PO2 ambiental o inspirada (I) ya saturada (desde 149 mmHg, en la va area superior, hasta aproximadamente 100 mmHg), debido primordialmente al proceso de ventilacin alveolar, que comporta un equilibrio permanente entre el aporte de oxgeno y la eliminacin de anhdrido carbnico de la sangre capilar pulmonar (a efectos prcticos, la PO2 alveolar y la PO2 arterial son iguales). Para cuando las molculas de oxgeno alcanzan los tejidos perifricos a nivel mitocondrial hay una reduccin todava ms acentuada de la PO2 debido a la difusin pasiva. A medida que las molculas de oxgeno son consumidas, la actividad metablica celular genera gran cantidad de energa gracias sobre todo al adenosin-trifosfato (ATP). En reposo, las clulas consumen aproximadamente unos 250 ml/min de oxgeno (VO2). A nivel ce48

lular, la concentracin de oxgeno es usualmente superior a la requerida para su transporte, por lo que la PO2 mitocondrial es considerablemente inferior a la arterial y venosa mezclada, con valores que varan segn cada tejido. Para el anhdrido carbnico, en cambio, el proceso es inverso, dada su ausencia prctica en el aire ambiente, si bien la PCO2 tambin vara en cada tejido en funcin de cada metabolismo. En reposo, las clulas producen de forma continua . unos 200 ml/min de anhdrido carbnico (VCO2) que se eliminan continuamente para evitar toda acumulacin nociva. Ya que la PCO2 celular es superior a la capilar de los tejidos, el anhdrido carbnico se difunde desde la mitocondria hacia este ltimo en donde aumenta progresivamente, para luego ser transportado por la sangre venosa perifrica hacia la arterial pulmonar (45-47 mmHg), en donde es eliminado por difusin pasiva hacia los alveolos. En condiciones de reposo, la PCO2 alveolar es prcticamente idntica a la PCO2 arterial (38-40 mmHg), aunque es algo inferior a la de la sangre venosa mezclada.
4. VENTILACIN ALVEOLAR

Dado que el objetivo funcional prioritario del sistema respiratorio es el IG, el pulmn debe facilitar, por un lado, la incorporacin del oxgeno desde el exterior hacia el capilar pulmonar y, por otro, la eliminacin del anhdri-

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do carbnico de la sangre venosa hacia el exterior. El desplazamiento de un gas a lo largo del rbol bronquial y, en ltima instancia, a travs de la zona de interfase alveolo-capilar se desarrolla por difusin pasiva desde una zona de presin parcial superior a otra inferior. En este sentido, tanto el grosor como la anchura de la interfase satisfacen plenamente los requerimientos del IG pulmonar. El principio de difusin de Fick establece que la cantidad transferida de gas en un tejido es directamente proporcional al rea e inversamente a su grosor. La ventilacin alveolar no es continua debido a la intermitencia de los movimientos respiratorios y tampoco lo es la perfusin capilar pulmonar, que depende de las variaciones de la sstole y la distole. Sin embargo, tanto la ventilacin alveolar como la perfusin pulmonar pueden contemplarse como procesos continuos, puesto que la capacidad residual funcional, volumen pulmonar bsico de la ventilacin corriente, es lo suficientemente grande para amortiguar estas oscilaciones. A capacidad residual funcional, aproximadamente 3 l, la gran parte del volumen gaseoso se sita en los alveolos mientras que tan slo una pequea porcin, unos 150 ml, lo hace en el interior del rbol bronquial. Durante la inspiracin, el volumen de gas alveolar aumenta gracias al volumen circulante (VT) (unos 500 ml), mientras que el volumen de las vas areas no vara. Sin embargo, la cantidad de gas fresco, nuevo, que penetra en los alveolos representa tan slo unos dos tercios del mismo (350 ml 12% del volumen alveolar total), debido a que el primer volumen que penetra en los alveolos es precisamente el situado en el rbol bronquial, no renovado. El producto de VT por la frecuencia respiratoria (f), usualmente 15 inspiraciones o.espiraciones por minuto, es conocido como VE o ventilacin-total (unos 7.500 . ml/min), en la que la ventilacin alveolar (VA) representa nicamente el componente alveolar que s participa en el IG pulmonar propiamente dicho (unos 5.250 ml/min). La . ventilacin del espacio muerto anatmico (VD.) representa, por tanto, la parte restante de la VE (unos 2.250 ml/min), que no interviene en el IG. Como ya se ha comentado, la PAO2 viene determinada por un equilibrio entre el aporte

continuo de oxgeno, procedente de la ventilacin alveolar, y su remocin por la perfusin pulmonar, si bien tan slo una pequea cantidad va a la circulacin sangunea, ya que el componente principal, alveolar, se elimina al aire exterior. Por el contrario, la mayora de molculas de anhdrido carbnico permanece en la sangre y se desplaza por los capilares. De ah que, en condiciones de estado estable, definidas por la estabilidad ventilatoria, hemodinmica y del . oxgeno y anhdrido carbnico espirados, la VCO2 equivalga precisamente a la producida a nivel celular. . La relacin entre PACO2 y VA viene regulada por la ecuacin ideal del gas alveolar para el anhdrido carbnico: en la que K es una constante y la PACO2 es equivalente a la PaCO2. . VA = . VCO2 PACO2 uK [1]

La importancia de esta ecuacin se pone . de CO con la V CO2 manifiesto al relacionar la P A 2 . y la VA, de forma que para una determinada produccin metablica de anhdrido carbni. co los cambios de VA son recprocos con los de la PACO2. No obstante, esta correlacin es vlida tan slo cuando las condiciones de estado . estable estn presentes y la VCO2 no cambia13,14. La PO2 y PCO2 alveolares y, de ah la PO2 y PCO2 arteriales, en un pulmn idealmente perfecto y homogneo, estn relacionadas a su vez por la ecuacin ideal del gas alveolar para el oxgeno: en la que R corresponde . . al cociente de intercambio respiratorio (VCO2/VO2), cuyo valor aproximado es 0,8, y equivalente al cociente respiratorio metablico (RQ) en condiciones de estado estable, o cantidad de anhdrido carbnico consumida por el metabolismo intermediario: PACO2 PaO2 = PIO2 + R 1R ) + (PACO2 u FIO2 u ______ R [2]
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Esta ecuacin puede expresarse tambin de forma ms simple del siguiente modo: PACO2 PAO2 = PIO2 R [3]

en el que el trmino entre corchetes de la Frmula 2, un factor de correccin para los volmenes inspirado y espirado de 1-3 mmHg, es ignorado a efectos prcticos. La PAO2 calculada de este modo corresponde, por tanto, a su valor estimado cuando el pulmn es idealmente perfecto y permite cuantificar, en consecuencia, el gradiente o diferencia alveolo-arterial de PO2 como: PACO2 A-aPO2 = PIO2 PaCO2 R [4] ecuacin en la que la PIO2, respirando en reposo, aire ambiente y a nivel del mar, oscila entre 148 y 150 mmHg. En estas condiciones, esta ecuacin es muy til para descartar la hipoventilacin alveolar como causa de hipoxemia e hipercapnia arteriales. A destacar que, incluso en condiciones fisiolgicas, siempre existe . un . A-aPO2 discreto debido a las diferencias VA/Q topogrficas gravitacionales y, tambin, al pequeo aporte de sangre venosa al compartimiento arterial. De ah, tambin, que todo A-aPO2 superior a este valor fisiolgico (cifrado en 4-8 mmHg12), en el contexto de una hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia asociada, se erija en un ndice . . aproximado, reflejo de un desequilibrio VA/Q, un aumento del cortocircuito intrapulmonar o una limitacin de la difusin. Y, recprocamente, todo A-aPO2 situado dentro de los lmites de normalidad, en presencia de hipoxemia e hipercapnia arteriales, indicar esencialmente hipoventilacin alveolar (Tabla II). No debe olvidarse, sin embargo, que el A-aPO2 puede modificarse sensiblemente en los supuestos de que no se den las condiciones de estado estable, si la FIO2 est aumentada, o si hay cambios en la sangre venosa mezclada o en la curva de disociacin de oxihemoglobina15. Las condiciones de hipoventilacin alveolar . se presentan cuando la VA est reducida des50

. proporcionadamente en relacin con la VCO2. En la prctica, los niveles de hipoxemia arterial suelen ser ms discretos que los de hipercapnia, de forma que para cualquier aumento de PACO2 existe siempre una cada proporcional de PAO2 que se refleja en un descenso correspondiente de la PaO2, junto a un A-aPO2 conservado. Los .centros del control respirato. rio regulan la VE de acuerdo con la VCO2. Todo aumento de PaCO2 comporta una disminucin del pH o acidosis respiratoria, mientras que toda reduccin, un aumento del pH o alcalosis respiratoria (Tabla III), cambios que el organismo controla con la regulacin de la PACO2, indispensables para contrarrestar las alteraciones enzimticas y celulares derivadas del desequilibrio cido-base. Las situaciones clnicas ms frecuentemente relacionadas con la hipoxemia e hipercapnia arteriales secundarias a hipoventilacin alveolar son: la depresin espontnea, o por frmacos o drogas, de los centros respiratorios, los trastornos neuromedulares, la fatiga o debilidad musculares, las deformaciones de la caja torcica, el sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS), las obstrucciones de la va area superior y la alcalosis metablica. En la prctica, este mecanismo de IG pulmonar anmalo resulta . . ser menos relevante que el desequilibrio VA/Q o el aumento del cortocircuito intrapulmonar11. En efecto, la fatiga o debilidad muscular respiratoria suele presentarse en el contexto de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en particular durante sus agudizaciones, entidad en la que . . predominan las anomalas de las relaciones VA/Q . Asimismo, varios procesos neuromusculares crnicos y el SAOS, incluida la obesidad mrbida, pueden comportar la coexistencia de desequili. . brios VA/Q , con o sin cortocircuito intrapulmonar, dependiendo de cada condicin clnica especfica. Tan slo existe una situacin en la que la hipoventilacin alveolar no se acompaa de hipercapnia arterial, denominada hipopnea, detectada durante la hemodilisis y . debida esencialmente a una reduccin de la VCO2 secundaria a una prdida continuada de anhdrido carbnico a travs de la membrana del 11 dializador . Frmula 1) . . Resulta obvio (vase que la VCO2 puede reducir la VA sin variar la PaCO2 (o PACO2).

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5. DIFUSIN

La difusin pulmonar representa el mecanismo principal del transporte de oxgeno y de otros gases desde las vas areas ms perifricas hacia la interfase alveolo-capilar, zona que separa el compartimiento alveolar del vascular pulmonar. Este proceso tambin se encarga del trfico de todos estos gases desde el capilar sanguneo hacia el interior de las clulas, al tiempo que el anhdrido carbnico producido a nivel celular es transportado hacia los capilares. El oxgeno y el anhdrido carbnico se difunden de forma pasiva desde un rea de presin parcial ms elevada hacia otra ms reducida sin que se produzca gasto energtico, siguiendo los principios de la ley de difusin de Fick. sta establece que el grado de difusin (o transferencia) de un gas (en ml/min) a travs de una barrera lquida (como es la interfase alveolo-capilar) es directamente proporcional al rea til para la difusin (A, en cm2), al coeficiente de difusin (D, en cm2/mmHg/min), y a la diferencia de presiones parciales a cada lado de la interfase (P1 P2, en mmHg), e inversamente a su espesor (T): A VG = __ uD u(P1 P2) T

[5]

El rea til para el IG pulmonar a nivel de la interfase alveolo-capilar est idealmente diseada para este proceso de difusin, ya que es extensa, promedia unos 50-100 m2, contiene unos 300 millones de unidades alveolares y tiene un grosor pequeo (0,3 ). La difusin es tambin proporcional al coeficiente de difusin (D), dependiendo de las propiedades fsico-qumicas de los tejidos y gases. A su vez, D es directamente proporcional a la solubilidad del gas correspondiente (Sol) a nivel de la interfase e inversamente a la raz cuadrada de su peso molecular (MW): Sol D | ______ 3 MW [6]

La Sol queda definida por el volumen de gas disuelto en 100 ml de interfase para que

su presin parcial interior aumente 1 mmHg. Cuando la Sol de un gas en un tejido es elevada, llamado soluble, se difunde ms rpidamente que uno que no lo es, o insoluble. La dependencia de la difusin con el MW est en funcin de la velocidad del movimiento molecular del gas, de manera que cuanto ms pesado sea ste ms lento ser su D. Dado que el anhdrido carbnico tiene una Sol superior (24 a 1) al oxgeno, pero un MW muy prximo, se difunde 20 veces ms rpidamente14. El oxgeno, el anhdrido carbnico y el monxido de carbono (CO) son transportados en la sangre de dos formas: en combinacin qumica con la hemoglobina (Hb) y en solucin simple, disuelta, en el plasma. La primera muestra una relacin curvilnea, sinusoidal, entre las P y contenidos, en ml de gas disuelto por dl de lquido15 de cada gas; la segunda, de tipo lineal, rectilnea (vase el apartado Transporte sanguneo de gases respiratorios). La pendiente de esta relacin equivale a la Sol efectiva, de modo que la del oxgeno en sangre es pequea a presiones parciales elevadas (por encima de 100 mmHg) al tiempo que aplanada, aumentando a presiones parciales bajas (inferiores a 60 mmHg) debido a la forma ms rectilnea y reducida de la curva de disociacin de la oxihemoglobina. Por el contrario, la pendiente del anhdrido carbnico es mucho ms pronunciada, ya que su Sol es muy superior, si bien su relacin es ms lineal debido a que la Sol vara menos. El tiempo de trnsito de la sangre por el capilar pulmonar, en condiciones normales y en reposo, es de unos 0,75 s16, de forma que la PaO2 y PaCO2 en el capilar pulmonar casi se aproximan a las del gas alveolar cuando se ha recorrido aproximadamente el tercio inicial16. Tanto el oxgeno como el anhdrido carbnico se equilibran por igual debido a que la mayor D de este ltimo es contrarrestada por una Sol menor. Por ello se considera que hay tiempo ms que suficiente para que las presiones capilares de los gases respiratorios se equilibren perfectamente con el gas alveolar17. En suma, el pulmn normal dispone de grandes reservas de difusin para el oxgeno y el anhdrido carbnico16,17. En condiciones normales, la transferencia pulmonar de estos dos gases est limitada por la perfusin y tan slo en situaciones
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muy especiales o anmalas, la transferencia del oxgeno queda limitada por la difusin18. Durante el ejercicio, el tiempo de paso por el capilar pulmonar se reduce notablemente, aproximadamente a menos de 0,25 s, por lo que la sangre deja el lecho capilar mucho antes de que el equilibrio con el gas alveolar se haya completado. Si ello sucede, el IG queda limitado por la difusin y da pie a una PaO2 inferior y a una PaCO2 algo superior a las del gas alveolar, lo que se observa en condiciones de esfuerzo extremo16. Algo parecido sucede en las grandes alturas, por ejemplo en el M Everest, en donde la PO2 inspirada y la PO2 alveolar se reducen tanto en reposo como al esfuerzo, debido al descenso marcado de la Patm total. En estos casos, la Sol del oxgeno est aumentada mientras que la de la interfase sangre-gas no vara. De ah que el grado de equilibrio del oxgeno a travs del capilar pulmonar disminuya y que la transferencia de este gas quede limitada, por tanto, por la propia difusin. En los procesos intersticiales difusos del pulmn, las anomalas anatomopatolgicas a nivel alveolo-intersticial provocan una limitacin de la difusin de los gases respiratorios, tanto en reposo como al esfuerzo (Tabla II). Sin embargo, ello contribuye slo en parte al grado de hipoxemia arterial subyacente, puesto que el determinante principal de las anomalas del IG pulmonar es esencialmente . . el desequilibrio de las relaciones VA/Q 19. Por el contrario, en pacientes con EPOC, con predominio del componente enfisematoso y gran reduccin del rea de difusin, el oxgeno y el anhdrido carbnico son limitados fundamentalmente por la perfusin5. Sin embargo, la medicin convencional de la capacidad de difusin para el monxido de carbono est caractersticamente reducida en ambas condiciones clnicas. En pacientes con hipoxemia arterial secundaria a sndrome hepato-pulmonar avanzado puede coexistir un defecto de difusinperfusin que empeora, an ms si cabe, el ni20 vel subyacente de desoxigenacin arterial . . secundario a un desequilibrio moderado VA/Q asociado a un aumento variable del cortocircuito intrapulmonar. Plausiblemente, la gran distancia entre el alveolo y el capilar, por la dilatacin acentuada de los vasos pulmonares, dificulta el adecuado equilibrio del oxgeno con la hemoglobina, lo que se agrava con la
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circulacin hipercintica que tiende a acortar el tiempo de trnsito de los glbulos rojos20. En todas estas condiciones clnicas, en las que el mecanismo predominante de hipoxemia arterial es siempre . . la coexistencia de un desequilibrio VA/Q de leve-mediana intensidad, suele haber hipocapnia por hiperventilacin alveolar (Tabla II) y con un A-aPO2 siempre elevado. La hipoxemia arterial responde fcilmente a la oxigenoterapia. La capacidad de difusin del pulmn o DL se calcula a partir de la ley de difusin de Fick (vase Frmula 5), aprovechando las ventajas del CO, que es 300 veces ms afn para la hemoglobina que el oxgeno, de forma que: . VCO _____ DLCO = PACO [7]

en la que PACO es la presin parcial alveolar de CO.


6. RELACIONES VENTILACIN-PERFUSIN

. . El cociente VA/Q alveolar viene definido por la relacin ventilacin-perfusin pulmonar que, como ya se ha indicado, es el determinante fundamental . 2 alveolares. El . . de la PO2 y PCO /Q global refleja la V cociente V A A total dividida . por el Q T, relacin que, desgraciadamente, aporta poca informacin sobre el conjunto del IG del pulmn. El clculo de la PO2 y PCO2 alveolares, para un pulmn homogneo, idealmente perfecto, puede realizarse a partir del reajuste de las ecuaciones ideales respectivas de gas alveolar para el oxgeno (vase Frmula 2) y anhdrido carbnico (vase Frmula 1):
. . CO2 CcCO2] uK [CV VA/Q = ___________________ PACO2

[8]

cuya relativa simplicidad esconde la paradoja de una . PAO . 2 que aumenta a medida que el cociente VA/Q tambin lo hace y que la relacin entre P y contenido de CO2 no es lineal2. De ah, que la nica va para resolver, en parte, estas dificultades fuera el empleo del diagrama

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TABLA II
Comportamientos de las presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico y del gradiente (o diferencia) alveolo-arterial de la presin parcial de oxgeno, de acuerdo con los principales mecanismos fisiopatolgicos reguladores del intercambio gaseoso pulmonar

Hipoventilacin alveolar PO2 arterial PCO2 arterial Diferencia alveoloarterial PO2 ? B

Difusin anmala ? ? B

Cortocircuito Desequilibrio intrapulmonar ventilacin-perfusin ? ? B ? ?- B B

(? ) Reduccin; (B ) aumento; () sin cambios.

del oxgeno-anhdrido carbnico de la dcada de 195021,22 (Figs. 2 y 3). Sin embargo, el clculo preciso de .las .cantidades (o distribuciones) de cocientes VA/Q no fue posible hasta que se desarroll el anlisis numrico por computacin en la dcada siguiente16.
7. CORTOCIRCUITO (SHUNT) INTRAPULMONAR

Este concepto hace referencia . a .una condicin singular de desequilibrio VA/Q en la que hay flujo sanguneo continuo en un rea pulmonar cuya ventilacin est totalmente abolida. Debe recordarse que, incluso en condiciones fisiolgicas habituales, siempre existe un pequeo cortocircuito, llamado fisiolgico . o post-pulmonar, que representa un 1% del Q T8, compuesto por una modesta cantidad de sangre venosa bronquial, que drena en la sangre arterial de las venas pulmonares, y de otra venosa coronaria (de Tebesio), que aboca directamente a la luz del ventrculo izquierdo. Se calcula con el cociente . . de mezcla de sangre venosa mezclada (Q S/Q T): Qs Cc,O2 CaO2 ____ = ___________ Cc,O2 CV O2 QT

[9]

en el que el CcO2 (contenido capilar de oxgeno) se obtiene a partir de la ecuacin de gas alveolar y la curva de disociacin del oxgeno. En estas condiciones, no suele haber retencin de anhdrido carbnico porque los centros respiratorios son capaces de eliminar cualquier acumulacin que pueda darse en los alveolos no ventilados, mientras que el A-aPO2 siempre est elevado (Tabla II). Cabe destacar que la respiracin con oxgeno al 100% tiene muy poco efecto sobre la PaO2 reducida basal, ya que la sangre venosa mezclada de las reas no ventiladas no puede ponerse en contacto con el oxgeno inspirado enriquecido, aunque s puede haber un pequeo aumento gracias exclusivamente al componente de oxgeno disuelto en plasma. El aumento del cortocircuito intrapulmonar es frecuente en la insuficiencia respiratoria aguda grave, catastrfica, en la que los alveolos se rellenan de agua (edema), sangre o secreciones purulentas (sndrome del distrs respiratorio agudo [SDRA]23, lesin pulmonar aguda23, edema cardiognico, neumona grave24). Tambin se observa cuando la ventilacin est abolida en un rea pulmonar determinada, por oclusin bronquial (atelectasia) o colapso pulmonar (neumotrax masivo o derrame pleural). Las anomalas congnitas o adquiridas, cardiacas o vasculares (fstulas arterio-venosas, sndrome hepato-pulmonar), pueden ser tambin
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50

PcO2 mmHg

VA/Q
Reducido

VA/Q
Normal

VA/Q
Aumentado 0 50 100

150

PO2 mmHg Figura 2. Representacin esquemtica del modelo tricompartimental de pulmn. El diagrama de oxgenoanhdrido carbnico est constituido por la lnea de las relaciones ventilacin-perfusin, por cuyo trayecto se sitan los diversos valores de presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico. Dichos desplazamientos pueden ir desde el punto de sangre venosa mezclada ( v ) hasta el de la presin inspirada (I), pasando por el del gas alveolar (A), para un pulmn cuyo cociente ventilacin-perfusin es normal (para mayor explicacin, vase el texto) (tomada de16).

fuente importante de este trastorno funcional. Se ha demostrado que el cortocircuito aumenta hasta un 25%, en el SRDA o en la lesin pulmonar aguda, cuando se respira oxgeno al 100%, al desarrollarse atelectasias de reabsorcin, por desnitrogenacin alveolar, sin que haya inhibicin de la vasoconstriccin hipxica pulmonar 23,25. Por el contrario, en pacientes con neumona grave, con valores similares de cortocircuito aumentado, s hay inhibicin de la vasoconstriccin pulmonar sin que vare aquel durante la respiracin hiperxica, diferencias explicables por el sustrato anatomopatolgico de cada entidad 24. Como consecuencia, la hipoxemia arterial del paciente con SRDA se mantiene casi inalterable al respirar oxgeno al 100%, mientras que aumenta algo ms en la neumona grave.
8. DESEQUILIBRIO DE LAS RELACIONES VENTILACIN-PERFUSIN

La forma. tradicional de cuantificar el des. equilibrio VA/Q ha sido a travs del modelo
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tricompartimental pulmonar derivado del diagrama de oxgeno-anhdrido carbnico 21,22, constituido esencialmente por tres patrones de . desequilibrio VA/Q (Fig. 2). El primero corresponde a aquella condicin . . en la que slo hay perfusin (cociente VA/Q =0) y que equivale por tanto al concepto de cortocircuito, . . cuantificable con la ecuacin Q S/Q T (vase Frmula 9). El segundo corresponde al pulmn ideal, en el que la proporcin de ventilacin y perfusin son perfectas, homogneamente proporcionadas, y en el que todas las posibles combinaciones de oxgeno y anhdrido carbnico en gas alveolar y sangre arterial son compatibles con las diversas necesidades . . metablicas. En estos casos, el cociente VA/Q se sita entre valores de 0,3 y 10, al tiempo que la PAO2 ideal se cuantifica con la ecuacin ideal del gas alveolar del oxgeno (vase Frmula 2). El tercer patrn incluye ventilacin sin perfusin, .por lo que su relacin es infinita (cociente VA/Q = ' ), modelo compatible con el concepto clsico de espacio muerto fisiolgico que incluye tanto el espacio anatmico alveolar como el constituido por aquellos alveolos con ventilacin aumentada, y que nor-

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100

80

Saturacin de hemoglobina (%)

Venosa PO2 = 40 Sat = 75

Arterial PO2 = 100 Sat = 97

60

40

20

0 0 20 40 60 80 100

PO2 (mmHg) Figura 3. Curva de disociacin de la oxihemoglobina y su interaccin con varios determinantes extrapulmonares del intercambio gaseoso (para mayor explicacin, vase el texto) (tomada de16). Sat, saturacin en %; PO2, en mmHg.

malmente corresponde a un 20-25% de la VE. Este espacio muerto (VDphys) se mide con la ecuacin del espacio muerto de Bohr: VDphys PaCO2 PECO2 ________ = _____________ PaCO2 VT [10] en la que la PECO2 equivale a la PCO2 espirada, asumiendo que la PACO2 y la PaCO2 son idnticas. Este modelo tricompartimental se ha demostrado sumamente til para interpretar . diversos desarreglos de las relaciones . los VA/Q en la prctica clnica. Una aproximacin ms reciente y completa ha venido dada por el empleo de la tcnica de eliminacin de gases inertes mltiples (TEGIM), que ha representado un cambio con-

ceptual fisiopatolgico muy importante en el rea del IG pulmonar26. La TEGIM aporta tres grandes novedades sobre las variables y medidas tradicionales del IG pulmonar. Primero, estima los patrones de ventilacin alveolar y perfusin pulmonar, cuantificando con precisin el desequilibrio de las relacio. . nes VA/Q ; segundo, descifra el A-aPO2 en sus distintos componentes (aumento del. cortocir. cuito intrapulmonar, desequilibrio VA/Q propiamente y limitacin de la difusin del oxgeno); por ltimo, da informacin sobre los determinantes intra- y extrapulmonares de los valores de PO2 y PCO2 arteriales8.9 (Tabla III). Adems, las mediciones se pueden efectuar con cualquier fraccin inspirada de oxgeno, por lo que el tono vascular pulmonar o bronquial no sufre cambios,. lo . que no repercute sobre el desequilibrio VA/Q subsiguien55

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te. Los gases inertes son unos gases que se caracterizan por no combinarse qumicamente con la sangre, por lo que su concentracin sangunea es directamente proporcional a su presin parcial, obedeciendo la ley de Henrys de solubilidades. Como ya se. ha . indicado repetidamente, el desequilibrio VA/Q es el determinante fundamental de las alteraciones gasomtricas arteriales ms frecuentes en neumologa, ya sea de forma aislada o en combinacin con el aumento del cortocircuito intrapulmonar. En general, la mayora de las enfermedades respiratorias crnicas, como la EPOC4,5, el asma bronquial6 y los procesos pulmonares intersticiales difusos19 muestran desequilibrios ms . .o menos pronunciados de las relaciones VA/Q , tanto en fase aguda como crnica. En todos estos casos, la hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia acompaante, y el aumento del A-aPO2 reflejan los rasgos caractersticos de un IG pulmonar anmalo (Tabla II). La respiracin con oxgeno al 100% se asocia con un aumento considerable de la PaO2 basal, asociado en muchas ocasiones a una pequea elevacin de la PaCO223.
9. TRANSPORTE SANGUNEO DE GASES RESPIRATORIOS 9.1. Oxgeno

tiene un peso molecular aproximado de 65.000 daltones y cada una de sus molculas puede unirse potencialmente a cuatro tomos de oxgeno. Cuando la saturacin de Hb es completa, cada gramo puede transportar hasta un total de 1,39 ml de oxgeno equivalentes a su capacidad de unin terica (en la prctica, se utiliza 1,34 ml/g Hb). Dado que la sangre normal contiene 15 g Hb/dl, la capacidad completa de unin del oxgeno con la Hb se aproxima a los 20,8 ml/dl de sangre. El contenido (C) total o concentracin de oxgeno en sangre refleja, por tanto, el volumen de oxgeno contenido por unidad de volumen de sangre, que incluye tanto el componente combinado como disuelto, y se expresa as: Contenido = (1,34 ml/g u14 g/dl u u[saturacin%/100]) + + (0,003 ml/dl.mmHg u uPO2 [mmHg]) [11] El nmero de molculas de oxgeno que se une con la Hb est en funcin de la PO2 sangunea y se conoce como curva de disociacin del oxgeno o de O2Hb. La Figura 3 dibuja las relaciones entre PO2 sangunea (abscisas) y la saturacin de Hb (ordenadas), cuya forma sigmoidea caracterstica ofrece dos grandes ventajas fisiolgicas. La parte superior, aplanada, permite proteger al organismo de cualquier desaturacin de oxgeno que pueda producirse por reduccin de la PO2, mientras que la inferior, muy pendiente, permite una desaturacin eficaz y un aporte rpido de oxgeno a los tejidos, en la medida en que la PO2 en plasma est reducida. La afinidad de la curva de O2Hb es expresada como PO2 al 50% de la saturacin del oxgeno o P50, cuyo valor normal es 27 mmHg. Unas cifras elevadas de P50 denotan una afinidad reducida, ya que se requiere ms cantidad de PO2 para alcanzar una saturacin determinada de oxgeno. La curva de disociacin de la O2Hb se desplaza hacia la derecha cuando aumenta la temperatura, la PCO2 o la concentracin de hidrogeniones (pH reducido), o se reduce el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), lo que disminuye la afinidad del oxgeno para la Hb y facilita, por tanto, un

Las molculas de oxgeno son transportadas por el torrente circulatorio de dos formas14. La fundamental corresponde a la combinada con la Hb en el interior del hemate; la secundaria, a la pequea cantidad disuelta en plasma, proporcional a la PO2 y calculada mediante el producto de la PO2 por su solubilidad en plasma, cuyo valor es muy reducido (0,003 ml/dl.mmHg). Para una PaO2 normal (100 mmHg), el componente disuelto contiene tan slo 0,3 ml/dl, que slo es relevante cuando se respira oxgeno al 100% que facilita, en condiciones normales, un aumento de la PO2 alveolar del orden de 600 mmHg con una cantidad de oxgeno disuelto de 2 ml/dl. La sangre transporta el oxgeno gracias a su combinacin con la Hb para constituir la oxihemoglobina (O2Hb), unin muy reversible. La Hb
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mayor aporte de oxgeno a los tejidos cualquiera que sea el valor de la PO2; y, viceversa, una desviacin de la curva hacia la izquierda comportar, por tanto, una mayor afinidad del oxgeno para la Hb. El efecto Bohr corresponde al del anhdrido carbnico sobre la afinidad del oxgeno y Hb inducido por la reduccin del pH por aumento de la PCO2 y, tambin, por los efectos del anhdrido carbnico sobre la Hb (Tabla III). El aporte sistmico de oxgeno (O2D), o volumen total de oxgeno transportado a los tejidos del organismo por unidad de tiempo, se . cuantifica mediante el producto del Q T por el contenido arterial de oxgeno (CaO2), ecuacin que tambin puede formularse para calcular el volumen de oxgeno que retorna al pulmn empleando el contenido de oxgeno en sangre venosa mezclada en lugar de la arterial. De este . de oxgeno . modo, el consumo o captacin (VO2) equivale al producto del Q T por la diferencia de contenidos en sangre arterial y veno O2): sa mezclada (CaO2 Cv . . VO2 = Q T u (CaO2 C v O2) [12] tambin conocido como principio de Fick.
9.2. Anhdrido carbnico

est aumentada, el oxgeno queda liberado y facilita que el anhdrido carbnico pueda ser captado por la sangre cualquiera que sea el valor de PCO2. Las consecuencias de los cambios operados en la saturacin de la OHb sobre las relaciones del contenido de anhdrido carbnico y la PCO2 se conocen como efecto Haldane. La tercera modalidad de transporte del anhdrido carbnico es el combinado qumicamente con la Hb.
10. DETERMINANTES EXTRAPULMONARES DE OXIGENACIN ARTERIAL 10.1. PO2 inspirada

ste es transportado en la sangre de tres formas14. La disuelta, en forma de bicarbonato, que es el componente principal, y la combinada con protenas en forma de carbamino, poco abundante. Los iones de bicarbonato se forman directamente a partir de la hidroxilacin del anhdrido carbnico con agua en el interior del hemate gracias a la anhidrasa carbnica, enzima intraeritrocitaria, mediante la siguiente ecuacin: H + OH + CO2 C HCO3 + H+ [13] Una parte de los hidrogeniones del interior del hemate, formados por bicarbonato y carbamino, son tamponados por la Hb desoxigenada. Dado que la produccin de Hb reducida

El efecto del oxgeno inspirado sobre la PaO2, uno de los determinantes principales . . de la PAO2, depende del desequilibrio VA/Q subyacente. En el contexto de un desequilibrio . . VA/Q de moderada-mediana intensidad el contenido capilar (arterial) de oxgeno aumenta proporcionalmente a medida que lo hace el oxgeno inspirado. . . Si, por el contrario, el desequilibrio VA/Q es grave, el aumento es mucho ms pausado y tan slo alcanza los valores observados en las condiciones de desequilibrio . . VA/Q moderado si la PO2 inspirada es muy elevada. En los casos de aumento del cortocircuito intrapulmonar, el incremento de la PaO2 es prcticamente nulo con la oxigenoterapia. La vasoconstriccin hipxica pulmonar representa uno de los ajustes fisiopatolgicos . . ms precisos de las relaciones VA/Q para reducir la perfusin de la circulacin pulmonar cuando los valores de PAO2 descienden, minimizando de este modo el desequilibrio sub. . siguiente de las relaciones VA/Q y, por consiguiente la reduccin de la PaO2 27. Este fenmeno se da en la gran mayora de enfermedades respiratorias crnicas y, tambin, en condiciones agudas graves (p. ej., neumona), aunque su mecanismo ntimo no ha sido todava plenamente esclarecido24.
10.2. Consumo de oxgeno

En el modelo experimental de aumento del cortocircuito intrapulmonar, la PaO2 puede ser


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TABLA III
Determinantes intrapulmonares y extrapulmonares de las presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico

FACTORES DETERMINANTES DE HIPOXEMIA Intrapulmonares Extrapulmonares Desequilibrios VA/Q Cortocircuito intrapulmonar Difusin limitada

Hipoventilacin Gasto cardiaco reducido PO2 inspirada reducida Consumo de O2 aumentado P50 reducida Hemoglobina disminuida Aumento del pH

FACTORES DETERMINANTES DE HIPERCAPNIA Intrapulmonares Extrapulmonares Desequilibrios VA/Q

Hipoventilacin Produccin de CO2 aumentada Alcalosis metablica

. relativamente sensible a los cambios del VO2, de forma que una elevacin de 300 a 600 ml/min puede reducir la PaO2 en unos 10 mmHg11. Por . contrario, en el modelo de des. el /Q , cambios discretos (del 10%) equilibrio V A . del VO2 pueden aumentar o reducir la PaO2 en unos 10 mmHg. Ello es debido a que cuando la PaO2 se sita en la parte inferior, ms pendiente, de la curva de disociacin de O2Hb, como sucede en el modelo de aumento del . cortocircuito, las grandes variaciones del VO2 slo inducen cambios discretos de la PaO2.
10.3. Gasto cardiaco

ste puede modular el IG de tres maneras distintas8,9,25. La ms influyente es a travs de su efecto sobre el contenido de oxgeno en sangre venosa mezclada debido a su interdependencia en el principio de Fick: . VO2 ____ CV O2 = CaO2 QT [14] y por la que toda hipoxemia venosa mezclada (CV O2) puede comportar un descenso subsi58

. guiente del Ca.O2, por aumento del VO2 o por descenso del Q T. Una segunda opcin es modulando el tiempo de trnsito del hemate en . el capilar pulmonar, de forma que si el Q T aumenta el tiempo de paso se reduce y el IG se deteriora por difusin incompleta del oxgeno, como ocurre en los procesos intersticiales difusos pulmonares, tanto en reposo como durante el esfuerzo20. Una tercera modalidad, frecuente en pacientes crticos, se da cuando el . Q T condiciona el IG mediante redistribucin vascular pulmonar, a travs de la ntima relacin cortocircuito-gasto cardiaco, ambos parmetros aumentan o disminuyen de forma paralela9,28, o por cambios en el tono vascular pulmonar, que es el determinante principal de la resistencia vascular pulmonar, o, finalmente, por aumento o reduccin de las presiones pulmonares e intracardiacas y redistribucin subsiguiente del flujo sanguneo pulmonar.

BIBLIOGRAFA 1. West JB. Ventilation-perfusion inequality and overall gas exchange in computer models of the lung. Respir Physiol 1969; 7:88-110. 2. West JB. Ventilation-perfusion relationships. Am Rev Respir Dis 1977; 116:919-943.

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3. Roca J, Rodrguez-Roisin R, Wagner PD. Pulmonary and peripheral gas exchange and their interactions. En: Roca J, Rodrguez-Roisin R, Wagner PD, Editores. Marcel Dekker, Inc. New York. 2000. pgs. 127. 4. Barber JA. Chronic obstructive pulmonary disease. En: Roca J, Rodrguez-Roisin R, Wagner PD. Editores. Marcel Dekker, Inc. New York. 2000. pgs. 229-262. 5. Rodrguez-Roisin R, Barber JA, Roca J. Pulmonary gas exchange. En: Calverley PMA, MacNee W, Pride NB, Rennard SI, Editores. Chronic obstructive pulmonary disease (2. edicin). Arnold. London. 2003. pgs. 175-193. 6. Young IH, Crawford ABH. Asthma. En: Roca J, Rodrguez-Roisin R, Wagner PD, Editores. Marcel Dekker, Inc. New York. 2000. pgs. 199-228. 7. West JB, Wagner PD. Pulmonary gas exchange. En: West JB, Editor. Bioengineering aspects of the lung (1. edicin). Marcel Dekker, Inc. New York. 1977. pgs. 361-457. 8. Rodrguez-Roisin R, Wagner PD. Clinical relevance of ventilation-perfusion inequality determined by inert gas elimination. Eur Respir J 1990; 3:469-482. 9. Wagner PD, Rodrguez-Roisin R. Clinical advances in pulmonary gas exchange. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 883-888. 10. Rodrguez-Roisin R. Insuficiencia respiratoria. En: Farreras P, Rozman C, Editores. Medicina Interna, 14. edicin. Ediciones Harcourt SA. Madrid. 2000. pgs. 827-840. 11. Rodrguez-Roisin R. Pulmonary gas exchange. En: Gibson GJ, Geddes DM, Costabel U, et al, Editores. Respiratory Medicine Volumen 1 (3. edicin). Elsevier Science Ltd, Saunders. China. 2003. pgs 130-146. 12. Cards J, Burgos F, Daz O, et al. Increase in pulmonary ventilation-perfusion inequality with age in healthy individuals. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 648-653. 13. Fahri LE, Rahn H. Gas stores of the body and the unsteady state. J Appl Physiol 1955; 7:472-484. 14. West JB, Wagner PD. Ventilation, blood flow, and gas exchange. En: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Boushey HA, Editores. Textbook of respiratory medicine. Volumen 1 (3. edicin). WB Saunders Co. Philadelphia. 2000. pgs. 5589.

15. Roughton FJ. Average time spent by blood in human lung capillary and its relation to the rates of CO uptake and elimination in man. Am J Physiol 1945; 143:621-633. 16. West JB, Editor. Pulmonary pathophysiology The essentials (5 edicin). Williams & Wilkins. Baltimore. 1998. 17. Roughton FJ. Average time spent by blood in human lung capillary and its relation to the rates of CO uptake and elimination in man. Am J Physiol 1945; 143:621-633. 18. Scheid P, Piiper J. Diffusion. En: Crystal RG, West JB, Barnes PJ, Weibel E, Editores. The lung: Scientific foundations (2. edicin). Raven Press. New York 1997. pgs 1681-1691. 19. Agust AGN. Interstitial lung diseases. En: Roca J, Rodrguez-Roisin R, Wagner PD, Editores. Marcel Dekker, Inc. New York. 2000. pgs 263-284. 20. Rodrguez-Roisin R, Krowka MJ, Herv Ph, Fallon MB. Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD). Eur Respir J 2004; 24:861-880. 21. Riley RL, Cournand A. Ideal alveolar air and the analysis of ventilation-perfusion relationships in the lungs. J Appl Physiol 1949; 1:825-847. 22. Fenn WO, Rahn H, Otis AB. A theoretical study of the composition of alveolar air at altitude. J Appl Physiol 1946; 146:637-653. 23. Santos C, Ferrer M, Roca J, et al. Pulmonary gas exchange response to oxygen breathing in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 26-31. 24. Gea J, Roca J, Torres A, et al. Mechanisms of abnormal gas exchange in patients with pneumonia. Anesthesiology 1991; 75:782-789. 25. Dantzker DR, Wagner PD, West JB. Instability . of lung units with low VA/Q ratios during O2 breathing. J Appl Physiol 1975; 38:886-895. 26. Wagner PD, Saltzman HA, West JB. Measurements of continuous distributions of ventilation-perfusion ratios: theory. J Appl Physiol 1974; 36: 588-599. 27. Barer GR, Howard P, Shaw JW. Stimulus-response curves for the pulmonary vascular bed to hypoxia and hypercapnia. J Physiol (London) 1970; 211:139-155. 28. Rodrguez Roisin R. Effect of mechanical ventilation on gas exchange. En: Tobin MJ, Editor. Principles and practice of mechanical ventilation. McGrawHill. New York. 1994. pgs. 673-693.

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Seccin I 2.3

Fisiologa respiratoria
Respuesta al ejercicio
Francisco Ortega Ruiz

1. FUNCIN MITOCONDRIAL

El desarrollo de ejercicio fsico implica un aumento de la demanda celular de oxgeno, que determina una rpida respuesta fisiolgica de todas las funciones implicadas en el transporte de oxgeno desde la atmsfera a la mitocondria con el objetivo de aumentar el aporte de oxgeno. La energa necesaria para el desarrollo de actividad fsica sostenible durante un cierto perodo de tiempo se obtiene a travs de la respiracin mitocondrial. Durante la misma, mediante un metabolismo esencialmente aerbico, el consumo de oxgeno necesario para la oxidacin de diferentes sustratos metablicos (ciclo de Krebs) da lugar a la sntesis de molculas con alto contenido energtico que se utilizan para el desarrollo de fuerza mecnica (contraccin muscular). Durante el ejercicio intenso el organismo puede producir energa, de forma transitoria y menos eficiente, a travs de la va glucoltica, que constituye la fuente ms importante de produccin de cido lctico. La funcin ms importante de las mitocondrias es, pues, obtener y conservar, bajo la forma de adenosn-trifosfato (ATP), la energa liberada por la oxidacin enzimtica de distintas molculas nutritivas: glucosa, amino-

cidos y cidos grasos. Estas reacciones enzimticas son secuenciales y se desarrollan en la membrana interna y matriz mitocondrial. El proceso en su conjunto recibe el nombre de fosforilacin oxidativa y es altamente eficaz, ya que consigue 36 molculas de ATP por cada molcula de glucosa metabolizada1. Los hidratos de carbono representan la forma de obtener energa ms inmediata para la clula. Antes de ser utilizados por las mitocondrias, son previamente convertidos en cido pirvico mediante el proceso denominado glucolisis, que tiene lugar en el citoplasma celular, de forma anaerobia. Los lpidos son, en primer lugar, metabolizados por el hgado y otros tejidos formando cidos grasos mientras que las protenas son hidrolizadas a aminocidos. Piruvato, cidos grasos y aminocidos son entonces transportados activamente al interior de las mitocondrias por medio de enzimas translocasas. Los aminocidos se convierten en piruvato o directamente en intermediarios del ciclo de cido ctrico. El piruvato ser transformado por la enzima piruvato deshidrogenasa (PDH) en acetil coenzima-A (acetil-CoA), mientras que los cidos grasos de cadena larga, unidos a la carnitina, penetran en la matriz mitocondrial para ser degradados a travs de la ` -oxi61

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Membrana mitocondrial externa cidos grasos CoA CPT I CPT II Acil-CoA Carnitina

Carbohidratos Piruvato Aminocidos

Acetil-CoA

` -oxidacin

Ciclo de Krebs FADH2

NADH + H+ Membrana mitocondrial interna

NADH + H+

CADENA RESPIRATORIA

ATP

Figura 1. Esquema global de las reacciones mitocondriales que dan lugar a la formacin de ATP a travs de la fosforilacin oxidativa.

dacin, obtenindose igualmente como producto final el acetil-CoA. El acetil-CoA se metaboliza en el ciclo del cido ctrico o ciclo de Krebs, donde es oxidado, originando una serie de equivalentes reducidos (Fig. 1)2. Los equivalentes reducidos NADH (nicotinamida adenina dinucletido) y FADH2 (flavina adenina dinucletido) actan como dadores de protones al pasar a la cadena respiratoria mitocondrial (localizada en la membrana interna mitocondrial), en la que una serie de reacciones de xido-reduccin convierten el oxgeno molecular (aceptor de protones) en CO2 y agua, liberando energa. Adems del NADH y la FADH2, hay otros dos tipos de grupos transportadores de electrones que intervienen en la cadena respiratoria: la ubiquinona (coenzima Q) y los citocromos (a, b y c), que se agrupan en cinco complejos multienzimticos localizados en la membrana interna mitocondrial (Tabla I). Finalmente, la energa liberada es utilizada para fosforilar el ADP y convertirlo en ATP,
62

que ocurre en tres momentos del paso por la cadena respiratoria, en los llamados puntos de acoplamiento oxidacin-fosforilacin (Fig. 2). La sntesis del ATP representa la culminacin del metabolismo productor de energa en los organismos aerbicos. El ATP obtenido es trasladado al citoplasma celular donde ser utilizado como fuente energtica fundamental, degradndose a ADP y fsforo inorgnico (Pi). La tasa respiratoria (consumo de O2) y por tanto la sntesis de ATP est ajustada a las necesidades de la clula y a las condiciones fisiolgicas. Existen dos puntos primordiales en todo el proceso de la fosforilacin oxidativa: el transporte de sustratos y las reacciones de la cadena respiratoria mitocondrial3.
1.1. Transporte de sustratos

El trasiego metablico fuera y dentro de la mitocondria es regulado por sistemas especfi-

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TABLA I
Complejos de la cadena respiratoria mitocondrial, con referencia a los que son codificados por el mtADN

Polipptidos Nmero I II III IV V Enzima NADH CoQ reductasa Succino-CoQ reductasa CoQ-citocromo c reductasa Citocromo c oxidasa, COX ATP sintetasa N. total 25 4-5 11 13 12 mtADN 7 0 1 3 2

cos de transporte denominados translocasas o carriers. Las sustancias transportadas son molculas energticas, coenzimas, cofactores y nucletidos. Los cidos grasos de cadena larga utilizan el denominado ciclo de las carnitinas para, en forma de acil-CoA, atravesar las membranas mitocondriales hasta la matriz. Aproximadamente el 90% de la carnitina existente en el organismo se almacena en el msculo esqueltico, donde alcanza una concentracin 60 veces superior a la del plasma.
1.2. Cadena respiratoria mitocondrial

mitocondrial. Los 13 polipptidos codificados por el mtADN forman parte de estos complejos. El resto de subunidades son sintetizadas en el citoplasma, a partir del ADN nuclear, para posteriormente atravesar las membranas mitocondriales y ser ensambladas en la matriz hasta formar los complejos definitivos: I-V.
2. ENERGTICA MUSCULAR

Como ya se ha mencionado, la cadena respiratoria est compuesta por cinco complejos enzimticos incluidos en la membrana interna

Los msculos esquelticos son msculos estriados cuya estructura bsica est compuesta por miofilamentos de dos protenas distintas: actina y miosina. Los filamentos se organizan y agrupan siguiendo una estructuracin determinada formando unidades funcionales llama-

NADH FADH

COMPLEJO I COMPLEJO II CoA COMPLEJO III

COMPLEJO V

Cit-c

ADP + Pi

ATP COMPLEJO IV

O2

CO2 + H2O

Figura 2. Esquema de las reacciones que ocurren en la cadena respiratoria mitocondrial. 63

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das sarcmeras. La contraccin muscular se produce por la interaccin de las protenas actina y miosina, de modo que los filamentos delgados se deslizan entre los gruesos y el sarcmero se acorta longitudinalmente. La energa necesaria para la contraccin se obtiene de la hidrlisis del ATP hacia ADP. El depsito de ATP disponible en la fibra muscular (4 mM) es suficiente para mantener la contraccin total durante slo 1 2 segundos. Pero una vez que el ATP se desdobla a ADP, ste puede ser fosforilado para formar de nuevo ATP. Hay varias fuentes de energa para esta refosforilacin: 1) las reacciones de la creatinquinasa, que hidroliza la fosfocreatina, 2) la glucolisis, y 3) la fosforilacin oxidativa. Durante la actividad muscular, parece haber una produccin y utilizacin ordenada de ATP (Fig. 3). Como ya se ha sealado, una cierta cantidad del ATP almacenado se encuentra disponible para iniciar la contraccin muscular. Entre los 3 a 30 segundos, la fosfocreatina constituye la siguiente fuente energtica. A partir de este momento, el msculo requiere generar ATP a partir de los sustratos energticos de los que dispone. En primer lugar, el consumo de la glucosa y del glucgeno por va glucoltica, que tiene su pico mximo de produccin alre-

dedor de los 40-50 segundos, aunque no se agotar hasta alrededor de una hora de actividad continuada al 70% del esfuerzo mximo. Cualquier actividad que persista ms all de un minuto requiere la contribucin del metabolismo aerbico para la produccin de energa y va aumentando gradualmente entre el primer y segundo minuto, hasta llegar a ser la mayor fuente de ATP. Despus de tres horas de actividad muscular las grasas proveen el 70% de la energa, a travs del metabolismo aerbico4. La fosforilacin oxidativa es pues la mayor fuente cuantitativa de energa para la nueva sntesis de ATP, mientras que la glucolisis anaerobia y la creatinquinasa desempean unos papeles cuantitativamente ms limitados5. La ventaja de la fosforilacin sobre el metabolismo anaerobio es su alta produccin de ATP por mol de sustrato y el hecho de que los productos finales, agua y dixido de carbono (CO2) son eliminados enseguida de los msculos en ejercicio, y de esta manera no promueven la fatiga muscular. Las desventajas del metabolismo anaerobio consisten en su rpida deplecin y en la acumulacin de productos finales del metabolismo (protones y fosfato inorgnico) asociados con el desarrollo de fatiga muscular6. Si existe un bloqueo en el sistema de

100%

ATP almacenado Fosfocreatina

Produccin relativa de ATP

75%

50%

Glucolisis
25%

Oxidacin

0% 0 30 60 90 120

Tiempo (segundos)

Figura 3. Fuentes de energa en relacin con la duracin de la contraccin. 64

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transporte de electrones, es decir, ausencia de disponibilidad del O2 para servir como el oxidante terminal o deficiencia en una o ms de las enzimas del transporte de electrones o si los transportadores de la membrana mitocondrial no pueden seguir el ritmo de la carga de hidrgeno, el NADH2 debe ser reoxidado a NAD a travs del mecanismo piruvato a lactato7. El subsiguiente metabolismo del lactato tiene como consecuencia la hidrlisis de ATP y la produccin de dos iones hidrgeno. Estos iones son la causa de la acidosis metablica que se da cuando los niveles de cido lctico estn elevados. El proceso glucoltico produce un ATP por molcula de lactato generada a partir de glucosa. As en las miopatas mitocondriales la existencia de un defecto en alguna enzima de la cadena mitocondrial tericamente conllevar una limitacin metablica para la realizacin de ejercicio, lo cual podra explicar la intolerancia al ejercicio de estos pacientes, con aparicin de fatiga precoz.
3. CONTRACCIN MUSCULAR

actividad de la enzima miosn ATP-asa refleja la velocidad de contraccin y as, altos niveles de actividad de dicha enzima se hallan en las fibras de contraccin rpida, y bajos niveles en las fibras de contraccin lenta8.
3.1. Tipos de fibras musculares

Las fibras musculares se clasifican en diferentes tipos basndose en estos parmetros: Fibras tipo I: con alta actividad de enzimas oxidativas y baja actividad de la miosnATPasa (tincin oscura), indicando que son fibras de contraccin lenta y resistente a la fatiga. De alto contenido en mioglobina, son llamadas, por ello, fibras rojas. Son fibras reclutadas para esfuerzos no excesivos y mantenidos en el tiempo (caminar, correr largas distancias, nadar, bailar, etc.). Fibras tipo II B: tienen una alta actividad de enzimas glicolticas y de actividad ATPasa, lo cual indica un metabolismo predominantemente anaerbico, de contraccin rpida y fcilmente fatigables. Son adecuadas para actividades que requieren fuerza, velocidad, potencia y de duracin corta (saltar, levantar pesos, correr velocidad, etc.). Fibras tipo II A: se trata de un grupo de fibras de tipo intermedio, con altos niveles de actividad de enzimas glicolticas, oxidativas y de ATPasa, con una velocidad de contraccin rpida y relativamente resistentes a la fatiga. La Tabla II recoge una descripcin comparativa y esquemtica de los distintos tipos de fibras musculares. La distribucin de los tipos de fibras musculares vara mucho entre los distintos msculos y entre los individuos, esto ltimo determinado fundamentalmente por la herencia gentica. Aunque ningn msculo est compuesto por un nico tipo de fibra, algunos msculos tienen altas concentraciones de un tipo sobre otro, dependiendo de la funcin de dicho msculo. Por ejemplo, los msculos posturales (aquellos que se activan para mantener una postura erecta) han de poseer cualidades de resistencia a la fatiga o endurance. El msculo sleo, que est activo en postura erecta, posee un porcentaje despropor65

El ejercicio fsico requiere la interaccin de mecanismos fisiolgicos que capacitan a los sistemas cardiovascular y respiratorio para soportar el incremento de la tasa metablica y el intercambio gaseoso de los msculos que se estn contrayendo. Desde el punto de vista anatomofuncional, la unidad motora es la base de la actividad motora esqueltica y est compuesta por la motoneurona del asta anterior, su axn perifrico y ramas terminales axonales, las uniones neuromusculares y, finalmente, la fibra muscular a la que inervan. Una nica unidad motora inervar a un nico tipo de fibra muscular. El msculo est compuesto por distintos tipos de fibras musculares cuya clasificacin se identifica con las caractersticas histoqumicas y fisiolgicas de dichas fibras, y se basa en su identificacin por sus reacciones de tincin frente a enzimas oxidativas, glucolticas y por la actividad de la enzima miosina adenosn-trifosfatasa (ATPasa). Las fibras que manifiestan tinciones positivas para enzimas oxidativas, reflejan un metabolismo predominantemente aerbico, y las glucolticas, un metabolismo anaerbico. La

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TABLA II
Comparacin de los tipos de fibras musculares

Tipo I (roja) Velocidad contraccin Actividad ATPasa Metabolismo Fatigabilidad Nmero de mitocondrias Contenido mioglobina Capilaridad Tamao fibra Contenido glucgeno Tamao unidad motora Lenta Baja Oxidativo Lenta Numerosas Alto Alta Pequea Bajo Pequeo

Tipo II A (intermedia) Rpida Alta Oxidativo/glicoltico Intermedia Numerosas Alto Alta Intermedia Intermedio Intermedio

Tipo II B (blanca) Rpida Alta Glicoltico Rpida Escasas Bajo Baja Grande Alto Grande

cionadamente alto de fibras de contraccin lenta. La proporcin en los tipos de fibras musculares es igual entre hombres y mujeres y no cambia a lo largo de la vida, pero variaciones individuales son posibles y han sido estudiadas en atletas de lite. As, los corredores de larga distancia y los nadadores tienen un alto porcentaje de fibras de contraccin lenta en los msculos activados en sus actividades deportivas. Por el contrario, los sprinters y levantadores de peso cuyos deportes requieren esfuerzos explosivos rpidos, tienen un predominio de fibras de contraccin rpida9. Se han realizado mltiples estudios para determinar si un entrenamiento especfico permite la interconversin de un tipo de fibra a otro, pero hasta ahora esto no se ha podido demostrar. Es posible, sin embargo, que durante el crecimiento y el desarrollo del individuo, el entrenamiento puede influir significativamente en el pool de unidades motoras de un adulto. nicamente es posible alterar las propiedades bioqumicas y fisiolgicas de las fibras musculares, como sabemos determinadas por el tipo de inervacin que reciben, al provocar cambios en dicha inervacin, como en situaciones de denervacin-reinervacin o en la inervacin cruzada. En cambio las caractersticas metablicas de las fibras musculares son ms fcilmente modificables, como ha sido evidenciado por numerosos estudios que han mostrado
66

que la capacidad oxidativa de las fibras, sobre todo las de tipo I, aumenta con el entrenamiento aerbico10.
4. TIPOS DE CONTRACCIONES

La contraccin muscular se describe de diferentes maneras, segn el movimiento implicado:


4.1. Esttica o isomtrica

La contraccin esttica o isomtrica (misma medida) es la contraccin del msculo que no cambia la longitud del mismo y, por tanto, no ocasiona ningn movimiento visible en torno al eje de la articulacin. El ejercicio isomtrico es el esfuerzo fsico que se realiza contra un objeto inmvil o bien al mantener un objeto en una posicin esttica. Un ejemplo tpico es el ejercicio que se realiza con la pierna en completa extensin, contrayendo al mximo el msculo cudriceps contra la superficie que est debajo, mantenindolo durante 5 a 10 segundos para luego cesar. La ventaja es que no necesita equipamiento y es, por tanto, muy barato. Puede aumentar la fuerza muscular de forma significativa sin movilizar la articulacin, siendo de utilidad tras ciruga articular o en caso de necesidad de limitar o proteger el movimiento articular.

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4.2. Dinmica

Es la contraccin muscular que produce un movimiento en el eje articular, y que a su vez adopta diversas formas:
4.2.1. Isotnica

Con este tipo de contraccin isotnica (mismo tono) hay movimiento de un peso determinado, constante, a lo largo del arco articular, mientras el msculo modifica su longitud. Si al contraerse el msculo se acorta, se trata de una contraccin concntrica y si se alarga, sera una contraccin excntrica11. Como ilustracin, en un tpico ejercicio de bceps (biceps curl): el peso se levanta desde la posicin de extensin del codo hasta la flexin, gracias a la contraccin concntrica y al consecuente acortamiento del msculo bceps. En la fase de cada del peso hasta la posicin inicial, el codo se extiende a la vez que soporta el peso y el msculo bceps se alarga. sta es una contraccin excntrica. Durante una contraccin excntrica se reclutan ms unidades motoras, y por eso se puede bajar ms peso del que se levanta12. El trmino isotnico surgiere de manera incorrecta que el msculo ejerce una tensin constante en todo el movimiento. Debido a la mecnica de cada articulacin, la fuerza desarrollada en los distintos ngulos es variable con este tipo de ejercicio muscular, siendo mxima slo en el punto ms dbil del arco13.
4.2.2. Isocintica

mento de fuerza ms uniforme a lo largo de todo el rango de movimiento y adems puede mejorar la endurance muscular mediante programas de bajas cargas y muchas repeticiones14. Sin embargo, el ejercicio dinmico puede estar contraindicado si la movilidad articular est limitada o si se ha de proteger. Durante la mayora de las actividades de la vida diaria se producen todos los tipos de contracciones descritas, combinadas de diferentes maneras.
5. RESPUESTA FISIOLGICA AL EJERCICIO

Durante el ejercicio, los msculos esquelticos son capaces de convertir la energa almacenada en trabajo. La viabilidad de todo el sistema requiere una interaccin especializada entre los pulmones, corazn, vasos sanguneos y los componentes de la musculatura perifrica, incluidas las mitocondrias. El fallo en alguno de estos componentes afectara a la utilizacin del oxgeno para la respiracin celular15.
5.1. Umbral anaerobio

En la forma isocintica (misma velocidad) la contraccin o ejercicio muscular tiene una velocidad angular constante (controlada por dispositivos electromecnicos), de modo que si se realiza de forma correcta, el individuo puede aplicar la fuerza mxima a lo largo de todo el arco de movimiento. Por este motivo, la tensin sobre el msculo es constante, no como ocurre en el ejercicio dinmico isotnico. El ejercicio isocintico consigue mayores ganancias de fuerza en entrenamientos realizados a velocidades angulares altas. El problema suele ser que los equipamientos necesarios son mucho ms caros. En general, el ejercicio dinmico es superior al isomtrico porque produce un incre-

El concepto de umbral anaerobio (AT) fue introducido por vez primera por Wasserman y Mcllroy16 y representa el momento en el cual el metabolismo anaerbico suplementa la energa generada por el metabolismo aerbico durante el ejercicio, existiendo adems un aumento significativo en la produccin de cido lctico. El uso del aumento del cido lctico como marcador del AT sigue siendo uno de los aspectos ms controvertidos del metabolismo del ejercicio. Sin embargo, tiene una amplia e importante aplicacin clnica como herramienta diagnstica y como indicador del nivel de ejercicio que puede ser tolerado durante el ejercicio prolongado, y tambin como referencia del nivel de ejercicio que debe usarse en la rehabilitacin y en los programas de condicionamiento17. La deteccin del umbral anaerobio puede realizarse por mtodos invasivos (muestreo sanguneo) o no invasivos (umbral del equivalente respiratorio, mtodo de la V-slope).
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Las causas potenciales del umbral lctico pueden ser:


5.1.1. Limitacin de la disponibilidad de oxgeno

validar la hiptesis de que las limitaciones de la actividad enzimtica oxidativa en presencia de PO2 local adecuada sea responsable del aumento de lactato.
5.1.3. Tipos de fibras

Si el oxgeno no es usado como oxidante terminal en la cadena de transporte de electrones se produce lactato para mantener la produccin de ATP. Sin embargo, no es lgico suponer que el aumento del lactato se debe simplemente a la ausencia de disponibilidad del oxgeno. Es ms correcto suponer que el aumento del lactato se debe a que la tasa de produccin corporal excede la tasa de utilizacin del mismo. El argumento de que la limitacin de oxgeno es responsable del comienzo de la acidosis lctica durante el ejercicio progresivo es apoyado por la evidencia de que si se aade oxgeno en la inspiracin de sujetos que estn en ejercicio se retrasa el comienzo de la acidosis lctica. Por otro lado, la concentracin de lactato en una tasa alta de trabajo est reducida cuando los sujetos hacen ejercicio en situacin de hiperoxia. Al contrario, la reduccin aguda de la PaO2 inspirada reduce el umbral lctico, y la concentracin de lctico sanguneo es ms alta a una determinada cantidad de trabajo por encima del umbral. El hecho de que cualquier medio de induccin de hipoxia tisular (hipxico, anmico, inactividad o histotxico) produce este efecto parece proporcionar una evidencia incontrovertible de que el umbral lctico es un mecanismo oxgeno-dependiente18.
5.1.2. Limitacin de la tasa enzimtica

El nmero de mitocondrias y el potencial oxidativo de las fibras tipo I tiende a ser significativamente mayor que los de las fibras tipo II. En consecuencia, la produccin de lactato es ms probable si el aumento de la potencia es producido por fibras de tipo II que por el uso de fibras de tipo I6,19.
5.2. Respuesta cardiovascular al ejercicio

El entrenamiento de resistencia aumenta numerosos factores implicados en la transferencia de energa oxidativa, por ejemplo, el nmero de mitocondrias, algunas enzimas del ciclo de Krebs (como la succinato dehidrogenasa), las enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial (como la citocromo oxidasa) y la mioglobina (la cual facilita la difusin del oxgeno). Aunque el aumento en la capacidad oxidativa del msculo de los sujetos entrenados es sugestivo de un papel en la anaerobiosis de la capacidad enzimtica oxidativa, no ha sido demostrado que las enzimas mitocondriales por ellas mismas se hagan limitadoras de la tasa en el umbral lctico en el sujeto sano. La demostracin de que el aumento de la PaO2 inspirada aumenta el umbral lctico parece in68

El smbolo VO2 indica la captacin de oxgeno por el pulmn, y equivale al consumo de oxgeno por las clulas en la situacin de estado-estable. Por tanto, constituye un parmetro obtenido durante la prueba de esfuerzo, que nos informa del metabolismo oxidativo celular. El VO2 depende tanto del grado de desaturacin de la hemoglobina (CvO2) como del flujo de sangre pulmonar (Q , equivalente al gasto cardiaco), es decir: VO2= Q (CaO2 CvO2), donde CaO2 es la concentracin arterial de oxgeno, y CaO2 CvO2 es la diferencia ar20 teriovenosa (dif. A-V) de oxgeno . El gasto cardiaco (Q ) aumenta en relacin lineal con el VO2 a lo largo del ejercicio (con una relacin 5:1), independientemente de la edad, peso, nivel de entrenamiento o masa muscular en ejercicio. El aumento del Q es resultado tanto del aumento de la frecuencia cardiaca (FC) como del volumen sistlico (VS) en la posicin incorporada, no as en supino. La diferencia A-V aumenta hasta un 15% durante el ejercicio. A partir de modificaciones de la ecuacin anterior podemos inferir que V O2/FC= VS (CaO2 CvO2). La variante VO2/FC se conoce como pulso de oxgeno y aumenta progresivamente a lo largo del esfuerzo, siendo mayor en el ejercicio mximo en sujetos sanos, debido tanto a un mayor VS como a una mayor diferencia A-V de oxgeno21. Si asumimos que el VS aumenta rpidamente en el esfuerzo progresivo, alcanzando pronto su valor mximo, el pulso de oxgeno reflejar los cambios en la diferencia A-V de oxgeno. El aumento en la FC

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durante el ejercicio es el resultado del descenso en el tono vagal y del aumento de la estimulacin simptica: el primero predomina en un rango de trabajo ms bajo y el segundo se hace progresivamente ms importante con el aumento de la cantidad de trabajo. Este aumento en el gasto cardiaco es dirigido a las unidades musculares que se estn contrayendo, gracias a la vasodilatacin local existente en las mismas22. Esta vasodilatacin parece favorecida por el aumento local de K+, H+, osmolaridad, temperatura, catecolaminas y por el descenso local de la PO2.
5.3. Respuesta ventilatoria al ejercicio

5.4. Factores limitantes del ejercicio

El aumento del Q a lo largo del esfuerzo provoca un aumento del retorno venoso secundario a la compresin venosa de los msculos en contraccin, un aumento en la presin del ventrculo derecho, en la presin arterial pulmonar y una dilatacin del lecho vascular pulmonar. Esta dilatacin da lugar a la perfusin de unidades pulmonares previamente no perfundidas y aumenta la perfusin en las restantes. El CO2 liberado a la sangre por los tejidos llega al pulmn en forma de un aumento en el flujo pulmonar y en el contenido de CO2 y debe ser eliminado por el pulmn para alcanzar la homeostasis gaseosa sangunea. La ventilacin minuto (VE) generalmente aumenta al nivel requerido para eliminar el CO2 en exceso23. El aumento de la ventilacin es debido fundamentalmente a un aumento del volumen circulante (VT) a intensidades bajas y moderadas de trabajo, y a un aumento de la frecuencia respiratoria (FR) a una mayor in tensidad del mismo. El incremento de la VE es tan preciso que la presin arterial de CO2 (PaCO2) se mantiene cercana a los niveles basales, cuando el ejercicio se realiza por debajo del umbral lctico. Aunque algunos investigadores describen pequeos incrementos o descensos en la PaCO2 durante el ejercicio moderado, otros encuentran que la PaCO2 no cambia de forma apreciable. Cuando la tasa de trabajo es aumentada de forma rpida, sin embargo, se demuestra un pequeo pero significativo aumento en la PaCO2. A cargas de trabajo por encima del umbral lctico existe generalmente una hipocapnia arterial, resultado de la acidemia metablica compensada24.

Para cualquier individuo, las necesidades metablicas especficas para un ejercicio determinado dependen de un gran nmero de variables. Una de ellas es el modo de contraccin, es decir, si el ejercicio es dinmico o esttico. Una consideracin importante en el ejercicio esttico es el grado de isquemia que pueda provocar al msculo. El aumento excesivo de la presin intramuscular durante el ejercicio esttico de alta intensidad disminuye la presin de perfusin efectiva, limita el flujo de sangre al msculo y el suministro de O2, aumentando de esta manera la dependencia del metabolismo anaerobio. Durante las contracciones isomtricas en condiciones de isquemia total, la produccin de lactato es responsable del 60% de la produccin de ATP. Sin embargo, en el ejercicio dinmico a un 70% del VO2max la produccin de lactato es responsable de un 2% de la resntesis total de ATP25. La masa muscular activa tambin es importante, encontrndose en relacin con una mayor respuesta cardiovascular, pulmonar y neuroendocrina para aumentar las demandas del metabolismo oxidativo. Existen amplias evidencias de que el gasto cardiaco es un factor limitante, sobre todo en los ejercicios en que intervienen grandes masas musculares durante 3 a 10 minutos. Se ha calculado que, segn un modelo multifactorial derivado de la ecuacin de la conductancia de O2, el papel relativo del transporte de O2 en la circulacin como factor limitante es de 0,5, mientras que el papel de la ventilacin, la transferencia de O2 desde los capilares a la mitocondria y el consumo por esta ltima como factores limitantes son insignificantes26. Otras variables importantes son la intensidad y la duracin del ejercicio, que influirn en la activacin de los diferentes sistemas metablicos musculares. En ejercicios de inten sidad inferior al 50% del VO2max los sustratos oxidativos utilizados son los cidos grasos plasmticos (FFA) y la glucosa sangunea, utilizndose el sistema aerobio. La fraccin de FFA que interviene en este tipo de ejercicio aumenta con la duracin del mismo, de manera que los sujetos normales pueden realizar
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potencialmente ejercicio de intensidad ligera a moderada durante muchas horas27. A medida que aumenta la intensidad del ejercicio existe un aumento progresivo en la oxidacin de los carbohidratos respecto de los FFA, siendo el glucgeno el combustible dominante en trabajos por encima del 50% del VO2max. La duracin del ejercicio a intensidades por encima del 70-80% del VO2max est relacionada directamente con el contenido inicial de glucgeno muscular. El punto de fatiga se corresponde con la deplecin total de glucgeno. La intensidad del ejercicio se expresa normalmente en trminos absolutos, es decir, en trminos de potencia desarrollada (vatios de trabajo externo conseguido o litros de oxgeno consumidos). Por supuesto, el grado de entrenamiento ser otro factor limitante y los sujetos entrena dos alcanzan picos mayores de VO2max que los sedentarios7, debido fundamentalmente a un aumento del gasto cardiaco y de la diferencia A-V de oxgeno.
BIBLIOGRAFA 1. De Robertis EDP, De Robertis EMF. Mitocondrias y fosforilacin oxidativa. En: Biologa celular y molecular. 11ed. Buenos Aires: El Ateneo, 1990. pgs. 236-265. 2. Lehninger AL. Fosforilizacin oxidativa, estructura mitocondrial y compartimentacin del metabolismo respiratorio. En: Lehninger AL, ed. Bioqumica. Barcelona: Ediciones Omega, 1982. pgs. 519-553. 3. Servidei S. Mitochondrial encephalomyopathies: gene mutation. Neuromusc Disord 2002; 12: 101-110. 4. Lewis SF, Haller JE, Sue DY, et al. Skeletal muscle disorders and associated factors that limit exercise performance. En: Pandolf KB (ed): Exercise and Sports Sciences Reviews. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989. pgs. 67-113. 5. Whipp BJ. The bioenergetic and gas exchange basis of exercise testing. Clin Chest Med 1994; 15:173-192. 6. Henriksson J. Effect of training on the metabolism of skeletal muscle. Diabetes Care 1992; 15: 1701-1711. 7. Casaburi R. Physiologic responses to training. Clin Chest Med 1994; 15:215-227. 8. Saltin B, Gollnick PD. Skeletal muscle adaptability: significance for metabolism and perfor70

9. 10. 11.

12. 13.

14.

15.

16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

mance. En: Peachey LD, Adrian RH, Geiger SR, eds. Handbook of physiology, sec. 10: Skeletal muscle. Bethesda, MD, American Physiology Society; 1983. pgs. 555-631. Clay AS, Behnia M, Brown KK. Mitochondrial Disease: A Pulmonary and Critical-Care Medicine Perspective. Chest 2001; 120:634-648. Taivassalo T, Reddy H, Matthews PM. Muscle responses to exercise in health and disease. Neurologic Clinics 2000; 18:15-34. Taivassalo T, Dimauro S, Boriack R, et al. Exercise training therapy in adult CPT2 deficiency: physiological and biochemical adaptations. Neurology 2003; 60 (Suppl 1): A332. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Philadelphia, Lea and Febiger, 1987. Siciliano G, Manca ML, Renna M, et al. Effects of aerobic training on lactate and catecholaminergic exercise responses in mitochondrial myopathies. Neuromusc Disord 2000; 10:40-45. Taivassalo T, Shoubridge EA, Chen J, et al. Aerobic conditioning in patients with mitochondrial myopathies: physiological, biochemical and genetic effects. Ann Neurol 2001; 50: 133-141. Joint RL, Findley TW, Boda W, et al. Therapeutic Exercise. En: DeLisa JA, ed. Rehabilitation Medicine. Principles and Practice. 2nd Ed. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1993. pgs. 526-554. Wasserman K, Mcllroy MB. Detecting the threshold of anaerobic metabolism. Am J Cardiol 1964; 14:844-852. Wasserman K, Beaver WL, Whipp BJ. Gas exchange theory and the lactic acidosis (anaerobic) threshold. Circulation 1990; 81: II 14-30. Yoshida T, Chida M, Ichioka M, et al. Efecct of hypoxia on lactate variables during exercise. J Human Ergol (Tokyo) 1987; 16:157161. Brooks GA. Lactate production under fully aerobic conditions: The lactate shuttle during rest and exercise. Fed Proc 1986; 45:2924. Gorman MW, Sparks HV. The unanswered question. News Physiol Sci 1991; 6:191-196. Zeballos RJ, Weisman IM. Behind the scenes of cardiopulmonary exercise testing. Clin Chest Med 1994; 15:193-213. Barstow TJ. Characterization of VO2 kinetics during heavy exercise. Med Sci Sports Exerc 1994; 26:1327-1334. Stringer W, Casabury R, Wasserman K. Acidbase regulation during exercise and recovery in humans. J Appl Physiol 1992; 72:954-961. Luca A. La ventilacin pulmonar durante el ejercicio. En: Chicharro JL, Fernndez A. Fisiologa del ejercicio. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 1995. pgs. 167-178.

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Fisiologa respiratoria

25. Prampero PE. An analysis of the factors limiting maximal oxygen consumption in healthy subjects. Chest 1992; 101:188s-191s. 26. ONeill AV, Johson DC. Transition from exercise to rest. Ventilatory and arterial blood gas responses. Chest 1991; 99:1145-1150.

27. OKroy J, Loy R, Coast JR. Pulmonary function changes following exercise. Med Sci Sports Exerc 1992; 24:1359-1364.

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Seccin I 3

Mecanismos de defensa ante agresiones aergenas


Jos Luis Izquierdo Alonso

1. INTRODUCCIN

A capacidad pulmonar total, el volumen pulmonar est compuesto en un 80% de aire, un 10% de sangre y slo un 10% de tejido. Esta pequea proporcin de tejido pulmonar es sumamente frgil, por lo que requiere una estructura que asegure no slo su estabilidad mecnica, sino tambin su integridad frente a las agresiones del exterior. Las vas areas conectan las unidades respiratorias terminales con el mundo exterior. Para que el aire inspirado se distribuya de forma homognea en los alveolos, el sistema de conduccin debe generar la mnima resistencia posible al flujo areo. Por este motivo, el rbol traqueobronquial se caracteriza por presentar un sistema de ramificacin extremadamente complejo, que se extiende desde la trquea hasta los bronquios membranosos. Desde el punto de vista mecnico, el rea total a cualquier nivel de las pequeas vas areas va a ser mayor que el rea total a nivel de las grandes vas areas, lo cual condiciona importantes cambios en la velocidad del gas y, por tanto, en el depsito de partculas que lleguen desde el exterior. Histolgicamente el sistema respiratorio est recubierto de un epitelio superficial cuyas

caractersticas varan segn nos encontremos en los bronquios ms proximales, en los bronquiolos o en la regin alveolar Los bronquiolos ms pequeos estn cubiertos por un epitelio simple; a medida que pasamos a vas areas ms proximales el epitelio se hace ms prominente, con la presencia de clulas basales adoptando un aspecto pseudo-estratificado. A partir del bronquiolo terminal, el rbol respiratorio ya no slo participa en la conduccin del aire, sino que tambin interviene en el intercambio gaseoso. A este nivel, el epitelio se hace extremadamente fino. La capa epitelial juega un papel extremadamente importante en el sistema defensivo de la va area y lo hace de diversas formas. Por un lado, las clulas epiteliales segregan sustancias acuosas y moco que constituyen la primera barrera defensiva de la va area. Si un agente externo llega a actuar sobre el epitelio, ste es capaz de autorrepararse. Para que funcione adecuadamente el epitelio necesita estar ntegro. Si las clulas epiteliales se pierden o se daan, las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes, que normalmente estn protegidos, se vuelven susceptibles a las sustancias del exterior, provocando broncoconstriccin e inflamacin1.
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2. SISTEMA MUCOCILIAR

El moco constituye una de las barreras defensivas ms importantes del sistema respiratorio para defenderse de las agresiones del exterior. La principal misin del moco es la de crear un filtro en la interfase clula-aire, dando lugar a una barrera que protege a las clulas epiteliales de la invasin o dao que pueden originar microorganismos o txicos presentes en el ambiente. Adems, el moco produce una delgada capa acuosa en la superficie de la va area, lo cual es crucial para su normal funcionamiento, ya que permite el movimiento de los cilios y atrapa y absorbe material inhalado. Aunque la funcin ms conocida del moco respiratorio es el aclaramiento mucociliar, existen otras funciones como la hidratacin de la va area, la regulacin del agua periciliar, la adhesin y aclaramiento bacteriano, la barrera de difusin y la proteccin de las clulas epiteliales2. El moco respiratorio est formado por dos componentes: la fase sol se produce localmente y est formada por lquido periciliar de 1-10 micras de grosor. La fase gel, que es la responsable de la viscosidad y de las propiedades reolgicas, se localiza en la superficie de los cilios. El grosor de esta fase es sumamente variable, pudiendo oscilar entre 2 y 20 micras. La composicin de la fase sol no se ha determinado con precisin pero se ha descrito que tiene una concentracin mucho mayor de potasio y un pH menor que el lquido intersticial. Las caractersticas de la fase gel estn mejor definidas. Constan de un 95% de agua, un 1-3% de protenas y mucoglicoprotenas y un 1-3% de proteinoglicanos y lpidos. Las propiedades fsicas del moco se deben principalmente a las mucinas, que son mucoglicoprotenas de elevado peso molecular. Respecto al suero, el moco suele tener una mayor concentracin de cloro, IgA, IgG, transferrina, alfa-1 antitripsina y ceruroplasmina. Estas caractersticas bioqumicas confieren al tapiz mucoso un papel defensivo contra las infecciones que se extiende hasta los bronquiolos, que tienen un dimetro entre 0,5 y 0,8 mm. A partir de este lugar los bronquiolos terminales, los conductos y los sacos alveolares estn recubiertos de surfactante pulmonar, producido por los cuerpos lamelares
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de los neumocitos. El surfactante adems de su papel en la estabilizacin de los alveolos, por su composicin (alfa-1-antitripsina, lisozima bactericida, interfern, lactoferrina, indicios de C3, C4 y C6 del sistema complemento, fibronectina e inmunoglobulina A) tiene un papel muy relevante como sistema defensivo a nivel local. La secrecin de moco est determinada por un mecanismo reflejo, de manera que variaciones en la actividad vagal modifican su secrecin. La estimulacin beta y alfadrenrgica tambin provocan la produccin de moco, mientras que los beta-bloqueantes la disminuyen. Diversos neurotransmisores como las taquicininas y el pptido vasoactivo intestinal (PVI) tambin tienen una accin reguladora sobre la produccin de moco3.
2.1. Propiedades reolgicas del moco

El moco se comporta como un compuesto viscoelstico. Durante un perodo de estrs (batido ciliar o tos) el moco se deforma y se relaja cuando desaparecen estos factores. Sobre esta base se han desarrollado mltiples tests (dinmicos y no dinmicos) para medir las caractersticas viscoelsticas del moco. Adicionalmente, el moco presenta una propiedad (capacidad para formar filamentos) que se caracteriza porque puede ser estirado en largas fibras por efecto de la traccin. Esta caracterstica depende en gran medida del grado de purulencia del moco, de manera que esputos purulentos tienen reducida esta caracterstica en relacin con muestras mucoides.
2.2. Propiedades fsicas del moco
2.2.1.

Adhesividad. Es un fenmeno que se caracteriza por la presencia de fuerzas de traccin entre una superficie adherente y un sistema adhesivo. En modelos experimentales se ha demostrado que para cualquier grado de viscosidad y elasticidad, cuando un modelo traqueal se recubre con un agente tensioactivo se reduce la adhesividad de la fase gel del moco y se favorece su aclaramiento con la tos. Por este motivo, las propiedades adhesivas de la fase sol son determinantes para la eficacia de la expectoracin durante la tos.

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2.2.2.

Otra caracterstica importante es su capacidad de extenderse cuando se deposita en una superficie plana. Junto con la adhesividad contribuye a las propiedades de la interfase entre la superficie del epitelio respiratorio y el moco. Por este motivo interviene en el aclaramiento ciliar y en el aclaramiento inducido por la tos.

2.3. Funciones del moco


2.3.1.

Funcin de barrera. Por su configuracin, el rbol traqueobronquial debe protegerse de contaminantes areos y de microorganismos del exterior. El moco, por sus caractersticas fsicas y funcionales, es un elemento decisivo en esta funcin. Estudios experimentales han demostrado que en un moco con baja viscosidad se produce una rpida progresin y multiplicacin de las bacterias, mientras que elevados coeficientes de viscosidad generan un eficiente sistema de barrera. Por este motivo, una excesiva fluidificacin del moco no slo va a interferir con el transporte mucociliar, sino que tambin puede favorecer la difusin de bacterias y la colonizacin del sistema traqueobronquial. Aclaramiento de partculas. Una de las principales funciones del sistema mucociliar

2.3.2.

es el aclaramiento de elementos extraos y microorganismos del epitelio respiratorio. En condiciones normales, el moco est compuesto por una mezcla de glucoprotenas, proteinoglicanos y lpidos. Durante la infeccin se produce una reduccin de la concentracin de agua y un aumento en la secrecin de macromolculas, lo cual genera un aumento en la viscosidad, en la adhesividad y en su capacidad de extenderse. Estos cambios van a producir un efecto negativo, ya que se desequilibra la concentracin ptima que facilita un adecuado transporte mucociliar. De hecho, un moco excesivamente acuoso o excesivamente espeso disminuye la eficiencia del transporte mucociliar. La concentracin de protenas y glucoprotenas no es el nico factor que determina las propiedades fsicas y reolgicas del esputo, ya que tambin puede afectarse por el contenido de agua, el pH, la concentracin de iones, o por la presencia de ciertos elementos como el ADN. La presencia de lpidos, que es posible observar en vas areas patolgicas, podra actuar como lubricante del moco, favoreciendo el transporte mucociliar y su expulsin con la tos. Las vas de conduccin estn recubiertas por una capa formada por el epitelio respiratorio con una superficie ciliada (Fig. 1). En las

Figura 1. Superficie del epitelio bronquial tapizada de cilios y gotas de moco (cortesa del Dr. Emilio lvarez). 75

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vas areas normales, cualquier elemento extrao queda atrapado por la fase gel y es transportado por el batido ciliar hacia el exterior. La eficiencia de este transporte mucociliar depende de varios factores, como el nmero de cilios y su actividad, el grosor de la capa gel del moco y las propiedades reolgicas del mismo4,5.
2.3.3.

Humidificacin de la va area. Como cualquier gel, el moco respiratorio contiene un alto porcentaje de agua, que es capaz de aportar una mayor humedad relativa al aire inspirado. Para recuperar esta prdida de agua, el epitelio superficial de la va area la segrega de forma constante. Parte de este agua se reabsorbe y el resto se transporta hacia fuera, regulando la profundidad de la capa mucosa. La reabsorcin del agua permite equilibrar el exceso de secreciones que pueden originarse en los bronquiolos distales. Por este motivo, la regulacin de la hidratacin del moco es necesaria, no slo para humedecer el gas inhalado, sino tambin para optimizar la eficiencia del transporte mucociliar.

B Figura 2. Seccin transversal de un cilio bronquial mostrando una estructura caracterstica con dos tbulos centrales y nueve parejas perifricas unidas por puentes de dinena (A). Los cilios se encuentran unidos a la clula epitelial mediante un cuerpo basal (B). Su latido transporta el moco y partculas inhaladas hacia el exterior a una frecuencia de 20 Hz (cortesa del Dr. Emilio lvarez).

Proteccin antibacteriana. Diversos componentes del moco pueden tener actividad bacteriosttica o bactericida. En este sentido, tenemos la inmunoglobulina A, la lactoferrina y la lisozima. Por otro lado, las mucinas bronquiales, sintetizadas por las clulas secretoras de la superficie del epitelio y por las glndulas submucosas, son glucoprotenas de elevado peso molecular, compuestas por una cadena polipeptdica y cientos de cadenas de glcidos. En conjunto, estas cadenas generan un mosaico de receptores que permiten el atrapamiento de contaminantes y bacterias, que son transportadas a la faringe por el transporte mucociliar. El atrapamiento de estos elementos por el moco respiratorio y su eliminacin por el batido ciliar constituye el primer estadio en la defensa del epitelio respiratorio humano6. La mayor parte de las bacterias se unen mucho ms al moco que al epitelio, especialmente si ste est sano. De hecho, la mayor parte de los patgenos respiratorios no se adhieren al epitelio hasta que ste ha sido daado por toxinas o proteasas.
2.3.4.

2.3.5.

Actividad ciliar. En la mayor parte de los mamferos, las clulas ciliadas predominan en el epitelio traqueobronquial y hay un menor nmero a nivel bronquiolar. Los cilios tienen una longitud de 4-6 micras y aproximadamente 0,1-0,2 micras de dimetro. Habitualmente existen 200 cilios por clula. Las puntas de los cilios terminan en pequeos ganchos que se adhieren al gel mucoso que lo recubre, permitiendo su transporte. En un corte transversal cada cilio contiene un par de microtbulos centrales y 9 pares de microtbulos perifricos formados fundamentalmente por una protena denominada tubulina (Fig. 2A, 2B). La flexin de los cilios depende del deslizamiento activo de los microtbulos perifricos entre s a partir de los puentes de dinena.

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En la mayor parte de los mamferos, el movimiento ciliar tiene una frecuencia relativamente baja en pequeas vas areas (6 Hz) comparada con la de los bronquios principales (19 Hz). Sin embargo, en el hombre no se ha observado esta diferencia y la frecuencia del movimiento es uniforme en un rango de 1520 Hz. El ciclo del movimiento ciliar tiene dos componentes: un movimiento hacia la laringe, que es el movimiento efectivo con los cilios rectos y adheridos al moco, seguido de un movimiento de recuperacin en direccin opuesta, cuando los cilios se sueltan del moco y se flexionan mientras viajan en retroceso. La accin de los cilios tanto de una sola clula como entre clulas adyacentes, es coordinada y forma parte de una onda metacrnica que mueve los cilios adyacentes en sucesin. La actividad ciliar basal no parece estar bajo control nervioso, pero la acetilcolina y los agonistas de los beta-2 adrenorreceptores aumentan la frecuencia del movimiento ciliar. Por tanto, existe potencialmente un control nervioso del movimiento ciliar. De los otros neurotransmisores, el VIP estimula el movimiento ciliar y puede coactuar con la acetilcolina, ya que ambos son liberados en nervios parasimpticos. Los neuropptidos sensoriales y la sustancia P estimulan la actividad ciliar, por lo que esta accin puede ser un componente de la inflamacin neurognica cuando los nervios sensoriales estn excitados. Se ha demostrado que la mayora de los mediadores inflamatorios afectan a la actividad ciliar; aumenta con las prostaglandinas E1 y E2 y por los leucotrienos C4 y D4. Se cree que el PAAF inhibe el movimiento ciliar, posible-

mente por liberacin de la protena bsica mayor que causa inhibicin ciliar. La bradicinina tambin estimula los cilios, posiblemente actuando sobre los nervios sensoriales con liberacin de taquicininas. Algunas de las proteasas activas en las enfermedades de las vas respiratorias inhiben la actividad ciliar. Esto es cierto para la elastasa de los neutrfilos humanos y para las elastasas de la pseudomona aeruginosa. Otros productos bacterianos y los radicales libres de oxgeno tambin inhiben la accin de los cilios.
3. DEPSITO DE PARTCULAS

El sistema respiratorio est constituido por un sistema de conduccin que transporta el aire hasta los alveolos. Este sistema de conduccin puede dividirse en vas areas superiores que se extienden desde los orificios nasales hasta la laringe, y vas areas inferiores que van desde la laringe hasta los bronquiolos. Estas vas areas inferiores tienen un patrn de ramificacin que favorece la eficiencia del sistema respiratorio para transportar el aire a todas las partes del pulmn y proporcionar el mximo rea de intercambio gaseoso (Fig. 3).
3.1. Va area superior

La funcin de la nariz, adems de ser el rgano del olfato, es calentar, humedecer y filtrar el aire. Esta parte del sistema respiratorio es responsable del 50% de la resistencia total al flujo areo. A este nivel, el flujo se hace turbulento, favoreciendo la retencin de las par-

B A

Figura 3. Transporte de partculas en la va area. A, inercial; B, difusional; C, gravitacional. 77

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tculas inhaladas ms grandes. Cuando la mucosa se inflama o se irrita (resfriado, rinitis alrgica, etc.), la cavidad nasal puede bloquearse, dificultando el paso de partculas inhaladas cuando el paciente respira por la nariz6. La presencia de moco y el recubrimiento por un epitelio escamoso pseudoestratificado, proporciona una proteccin adicional mecnica e inmunolgica. Una vez superadas las fosas nasales, el principal lugar de impacto de las partculas inhaladas es la faringe, especialmente para partculas de gran tamao y cuando el flujo es turbulento. Finalmente, la laringe, adems de su papel como barrera mecnica, va a intervenir de forma decisiva en modular el patrn ventilatorio, que por s mismo puede modificar el depsito de partculas en el pulmn.
3.2. Va area inferior

partculas inhaladas. 2. El patrn ventilatorio y la morfologa de las vas areas del sujeto que inspira las partculas. 3. El tipo de respiracin, oral o nasal. 4. La distribucin de las partculas en el aire inspirado.
3.3. Transporte de partculas en la va area

Como consecuencia de las fuerzas elctricas y mecnicas que actan sobre las partculas inspiradas en su trayectoria hacia el alveolo, estas partculas van a seguir diferentes trayectorias.
3.3.1.

La trquea est recubierta de un epitelio ciliado cuyo fin es filtrar y calentar el aire inspirado. La mucosa, especialmente a nivel de la carina principal, es extremadamente sensible. Por este motivo, cualquier depsito de partculas inhaladas extraas a este nivel va a inducir tos, favoreciendo su eliminacin. Para que el aire alcance la superficie alveolar, debe pasar por toda una serie de ramificaciones que reducen progresivamente su dimetro interno. Este patrn de divisin es sumamente variable y posiblemente tenga un cierto componente gentico. El nmero de ramificaciones entre el hilio y la periferia vara entre 8 en algunos segmentos del lbulo superior derecho hasta 24 en las porciones ms distales de los lbulos inferiores. Todo este sistema de ramificacin desde la trquea hasta los alveolos tendr una influencia muy marcada a la hora de modificar la resistencia al paso del aire, la ventilacin local de cada zona del pulmn, la velocidad y distribucin del flujo areo y la distribucin y depsito de las partculas inhaladas. Para que cualquier partcula extraa inhalada alcance la porcin distal de pulmn ha de superar mltiples barreras a lo largo de este sistema de conduccin. La efectividad de estas barreras depender de cuatro elementos bsicos: 1. Las propiedades fsico-qumicas de las
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Transporte difusional de partculas. Cuando las partculas son de tamao muy pequeo, en el rango de un aerosol reconocen las molculas gaseosas que existen a su alrededor y colisionan con ellas, dando lugar a un movimiento de partculas de forma irregular. Este tipo de movimiento disminuye a medida que aumenta el tamao de la partcula y es independiente de la densidad de la misma. En el tracto respiratorio, slo las partculas extremadamente finas (partculas menores de 0,1 micras de dimetro) se depositan exclusivamente debido a la difusin. Dada la dependencia que este transporte tiene del tiempo, el depsito de las partculas ultrafinas por este mecanismo suele ocurrir en las zonas del pulmn donde permanece ms tiempo el volumen inspirado, es decir, a nivel de las pequeas vas areas, en la porcin ms distal de pulmn. Transporte gravitacional de partculas. Las partculas mayores de 0,1 micras se transportan en menor medida por difusin y ms por accin de la gravedad. Este desplazamiento de las partculas de tipo gravitacional aumenta con el tiempo, con el dimetro de la partcula y con su densidad. Por este motivo el transporte gravitacional de partculas suele ocurrir, como el caso anterior, a nivel de pequeas vas areas. Transporte de partculas por inercia. En la va area, el aire inspirado cambia progresivamente de velocidad y la direccin del movimiento favorece la penetracin del aire

3.3.2.

3.3.3.

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en los pulmones. Las partculas que acompaan al aire, por tanto, estn expuestas a unas fuerzas de inercia durante todo este tiempo. Para aquellas partculas con suficiente masa, esta fuerza da lugar a un desplazamiento inercial que aumenta a medida que aumenta la velocidad, el dimetro y la densidad de la partcula. En el tracto respiratorio, el transporte inercial suele ocurrir con partculas mayores de una micra. Dada la dependencia de este transporte de la velocidad, suele ocurrir en las regiones donde la velocidad del flujo areo es mximo, es decir en las vas areas ms proximales7. Por tanto, el transporte de partculas en las vas areas depende de cuatro parmetros: dimetro de la partcula, densidad de la partcula, velocidad de sta y tiempo disponible para el transporte (Tabla I).
3.4. Depsito de partculas en sujetos sanos

El depsito de cualquier partcula inhalada vara de forma considerable entre sujetos sanos. Esta gran variabilidad est determinada por las diferencias intersujeto que existen en la va area y en el espacio areo. De hecho, el tracto respiratorio de sujetos con grandes vas areas colecta partculas de forma menos eficiente que el de los individuos con vas areas ms estrechas. Esta enorme variabilidad en el depsito de partculas tie-

ne importantes consecuencias, no slo en el aspecto defensivo, sino tambin desde el punto de vista teraputico a la hora de administrar aerosoles. La filtracin nasal reduce el depsito pulmonar de cualquier partcula inhalada en ms de un 50% respecto a lo que se observara respirando por la boca. Esto refleja el problema que existe cuando cualquier nio o adulto respira fundamentalmente por la boca. Durante la infancia, el depsito nasal aumenta con la edad. La progresiva ramificacin de los bronquios hace que, aunque individualmente su dimetro sea progresivamente menor, el rea total aumente haciendo que la resistencia a dicho nivel sea menor. Por este motivo, a nivel distal el aire se mueve de forma ms lenta, hacindose progresivamente laminar. Por el contrario, las vas areas centrales son mayores unitariamente pero su rea total es menor, de manera que la velocidad es mucho mayor a este nivel, lo cual da lugar a la formacin de turbulencia. En la trquea el flujo es parcialmente turbulento durante una respiracin tranquila, pero se hace progresivamente ms turbulento a medida que aumenta el volumen minuto. Por el contrario, en los bronquios, el gas se hace turbulento slo a flujos de aproximadamente 5 litros/minuto. En los bronquiolos permanece casi siempre laminar a cualquier nivel de ventilacin, exceptuando las bifurcaciones.

TABLA I
Tipo de desplazamiento de partculas en la va area en funcin de sus caractersticas fsicas

Tamao de la partcula Difusional Gravitacional Inercial Disminuye con el tamao Aumenta con el tamao Aumenta con el tamao

Densidad de la partcula Independiente de la densidad Aumenta con la densidad Aumenta con la densidad

Patrn ventilatorio Aumenta con el tiempo Aumenta con el tiempo Independiente del tiempo

Flujo Independiente del flujo Independiente del flujo Aumenta con el flujo

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Estructura y funcin del sistema respiratorio

La cantidad de gas inhalado y, por tanto, de partculas, depende tambin del ciclo respiratorio, es decir de la relacin tiempo inspiratorio/tiempo total del ciclo respiratorio. Dado que la inhalacin de partculas se produce exclusivamente durante la inspiracin, cualquier reduccin de este ciclo respiratorio, como puede ocurrir en pacientes con patologa obstructiva de la va area, puede afectar al depsito de partculas en la va area. Durante la inspiracin las molculas viajan juntas, principalmente por conveccin, hasta los ductos alveolares. A partir de este momento, el movimiento del gas ocurre por difusin. El patrn ventilatorio va a ser decisivo a la hora de modificar estas caractersticas. De hecho, una respiracin superficial y rpida hace que una mayor proporcin del volumen corriente se pierda en el espacio muerto. Este espacio muerto aumenta con la edad y la superficie corporal. La existencia de frecuencias respiratorias rpidas, por encima de 20 por minuto y bajos volmenes tidales, 7 ml/kg, se traduce en una menor penetracin de las partculas en la porcin distal del pulmn dando lugar a un mayor depsito en las vas areas proximales8.
3.5. Depsito de partculas en sujetos con patologa de la va area

de elementos de conduccin sino tambin de la distribucin y depsito a lo largo del sistema respiratorio. Utilizando gases inertes marcados, se ha demostrado que durante una inspiracin lenta, la primera parte del gas va a partes altas del pulmn, mientras que en la porcin media de la inspiracin, el aire se distribuye por todas las regiones. En su mayora, la parte final de la inspiracin va hacia las regiones inferiores. En presencia de desigualdades regionales de la ventilacin, la distribucin de cualquier partcula inhalada depende de numerosos factores, incluyendo el patrn ventilatorio, el volumen pulmonar al cual se realiza la inspiracin, y el grado de desigualdades. En la patologa obstructiva, la diferente constante tiempo de las distintas unidades bronquiales hace que el desplazamiento del aire y, por tanto de las partculas, se haga de forma no homognea. Las unidades pulmonares con menor constante tiempo tienden a rellenarse ms rpidamente de aire en detrimento de otras zonas del pulmn. De este modo, la presencia de trastornos de la ventilacin y la distribucin del gas inspirado puede constituir un factor importante a la hora de condicionar el depsito de partculas en diferentes zonas del pulmn. De hecho, en sujetos con broncoconstriccin, el depsito de partculas ser mayor a nivel de la va area central.

Cualquier cambio en el calibre en la va area altera el patrn y velocidad del gas a lo largo de las vas areas y, por tanto, influye en la distribucin y depsito de partculas inhaladas. Dado que la resistencia de la va area es inversamente relacional a la cuarta potencia del radio, cualquier estrechamiento debido a broncoespasmo, inflamacin, secreciones, o simplemente por tener un menor tamao corporal, da lugar a un considerable aumento de la resistencia, lo cual favorece el depsito de cualquier partcula inhalada a nivel de la va area central. Por este motivo, se ha sugerido que el depsito distal de partculas en nios puede ser menor que en adultos y de forma especial si existe alguno de los procesos patolgicos comentados anteriormente. Las caractersticas del depsito de cualquier partcula inhalada dependen, no slo
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BIBLIOGRAFA 1. Karlsson JA, SantAmbrogio G, Widdicombe JG. Afferent neural patways in cough and reflex bronchoconstriction. J AppI Physiol 1988; 65: 1007-1023. 2. Richardson PS, Somerville M, Sheehan JK. Airway mucus: What is it and how does it alter in disease? Eur Resp Rev 1992; 2:263-266. 3. Lpez Vidriero MT. Biochemical basis of physical properties of respiratory tract secretions. Eur J Respir Dis 1987; 71 (suppl. 153):130-135. 4. Sleigh MA, Blake JR, Liron N. The propulsion of mucus by cilia. Am Rev Respir Dis 1988; 137:726-741. 5. Puchelle E, Zahm JM, Girard F. Mucociliary transport in vivo and in vitro. Relations to properties in chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1980; 61:254-264. 6. Liote H, Zahm JM, Pierrot D, et al. Role of mucus and cilia in nasal mucociliary clearance in

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Mecanismos de defensa ante agresiones aergenas

healthy subjects. Am Rev Respir Dis 1989: 140:132-136. 7. Cotes JE. Lung function assessment and application in medicine. Oxford, England. Blackwell Scientific Publications, 1979.

8. Stahlofen W, Scheuch O, Bailey MR. Investigation of retention of inhaled particles in the human bronchial tree. Radiat Prot Dosim 1995; 60:311-319.

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Seccin II

Procedimientos y teraputicas
4. Valoracin clnica 5. 6. 7. 8. 9. Tcnicas de imagen Exploracin funcional Valoracin de incapacidad o invalidez Anlisis del esputo Tcnicas de biologa molecular

10. Gentica en las enfermedades respiratorias 11. Antibiticos 12. Broncodilatadores 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Antiinflamatorios Cumplimiento teraputico Rehabilitacin respiratoria Oxigenoterapia aguda y crnica Ventilacin mecnica no invasiva Ventilacin mecnica invasiva Reanimacin cardiopulmonar Drenaje y biopsia pleurales Broncoscopia Biopsia pulmonar transparietal Cuerpos extraos traqueobronquiales Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotoma Tcnicas en ciruga torcica Valoracin preoperatoria Cuidados postoperatorios generales Trasplante pulmonar

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Seccin II 4.1

Valoracin clnica
Anamnesis y examen fsico
Julio Ancochea Bermdez

El presente captulo pretende ser una gua prctica para la evaluacin de los sntomas y signos relacionados con las enfermedades respiratorias, pues conocer y saber valorar correctamente estos datos es fundamental en el manejo clnico del paciente neumolgico. Generalmente, cuando un paciente es remitido al neumlogo es porque presenta sntomas respiratorios y/o una radiografa de trax patolgica1. Ante esta situacin, la realizacin de una meticulosa y detallada anamnesis (sntomas subjetivos) y de una correcta exploracin fsica (signos objetivos) son las claves para iniciar un plan de actuacin que conduzca al diagnstico especfico con un uso racional de las distintas pruebas complementarias disponibles.
1. ANAMNESIS EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

combinacin con sntomas generales (fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso, etc.) o asociados a otros no propiamente respiratorios (disfona, hinchazn de tobillos, somnolencia, ronquido) de especial inters en ciertos procesos neumolgicos2. Los sntomas por los que con ms frecuencia consultan los pacientes con enfermedades respiratorias son: disnea, tos con o sin expectoracin, hemoptisis y dolor torcico1,2.
1.1. Disnea
1.1.1. Caractersticas clnicas de la disnea

En la historia clnica es preciso recoger informacin general sobre los antecedentes personales del paciente2 (Tabla I) y realizar una anamnesis detallada de cada uno de los sntomas por los que consulta. Estos sntomas respiratorios no suelen presentarse de forma aislada sino asociados entre ellos, en

La disnea puede definirse como dificultad para respirar, sensacin subjetiva de falta de aire o percepcin desagradable de la respiracin2-4. La disnea es un sntoma frecuente en la prctica mdica y constituye un problema clnico de difcil evaluacin debido a su carcter subjetivo, a los numerosos procesos que la desencadenan y a la frecuente falta de correlacin entre la intensidad de percepcin del sntoma y la gravedad del proceso que la desencadena1,5. En la Tabla II se enumeran una serie de aspectos que son fundamentales en la anamnesis del paciente con disnea y que sern de gran ayuda para su diagnstico etiolgico.
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Procedimientos y teraputicas

TABLA I
Anamnesis en las enfermedades respiratorias

TABLA II
Evaluacin del paciente con disnea

Familiares: Hereditarias (dficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis qustica, dficit de inmunoglobulinas...) Enfermedades infecciosas Asma Otras Personales: Generales Hbitos txicos: Tabaco: paquetes/ao Alcohol Otras drogas Historia laboral Caractersticas de la vivienda y lugar de trabajo Contacto con animales Viajes recientes Frmacos Vacunacin BCG Alergias a medicamentos (AAS, AINE, etc.) Sensibilidad conocida a alergenos Contactos recientes de inters epidemiolgico Relacionados con la enfermedad Sntomas gua y sntomas asociados Situacin funcional y clnica de la enfermedad Ingresos previos Medicacin que precisa

Presentacin de la disnea: Aguda Subaguda Crnica Forma de instauracin: Progresiva Brusca Situacin que la desencadena: Nocturna (asma, insuficiencia cardiaca, reflujo gastroesofgico) Estacional (asma estacional) Relacin con actividad profesional o ldica (asma ocupacional, alveolitis alrgica extrnseca) Ejercicio Posicin corporal: Trepopnea (al adoptar una determinada posicin lateral) Ortopnea (disnea en decbito supino con alivio al incorporarse) Platipnea (disnea en posicin vertical con alivio al tumbarse) Sntomas asociados Valoracin de la gravedad de la disnea (escalas)

que debe solicitar y a instaurar precozmente las oportunas medidas teraputicas7: a) Tiene usted dificultad para respirar en reposo? b) Presenta dolor torcico? c) Qu estaba haciendo antes de comenzar la disnea? d) Tiene antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca? e) Tiene antecedentes de inmovilizacin, fracturas o ciruga reciente? f) Puede detallarme los sntomas acompaantes? Las causas ms frecuentes de disnea aguda se enumeran en la Tabla III.

1.1.2. Disnea aguda y crnica

La disnea puede aparecer de forma aguda, subaguda o crnica. La evaluacin y el manejo de la disnea aguda o subaguda suponen una urgencia mdica frecuente que a menudo requiere hospitalizacin6. En este contexto, deben tenerse en cuenta una serie de cuestiones que ayudan al clnico a definir la gravedad del cuadro, a identificar una relacin causal, al menos desde un punto de vista sindrmico, a decidir sobre las pruebas complementarias
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Valoracin clnica

TABLA III
Causas de disnea aguda y crnica

Causas de disnea aguda Pulmonares: Asma Atelectasia Edema no cardiognico Embolismo pulmonar Neumona Aspiracin de cuerpo extrao Neumotrax espontneo Hemorragia pulmonar Traumatismo torcico Neumotrax Fractura costal Contusin pulmonar Hemorragia aguda No pulmonares: Ansiedad/hiperventilacin Edema agudo de pulmn Acidosis metablica Hemorragia aguda extrapulmonar

Causas de disnea crnica Pulmonares: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedad tromboemblica venosa Hipertensin pulmonar primaria Enfermedad intersticial pulmonar Fibrosis o derrame pleural Bronquiectasias Neoplasias Procesos restrictivos No pulmonares: Insuficiencia cardaca Obesidad Deformidades de la caja torcica Hipertiroidismo e hipotiroidismo Anemia Neuropatas Patologa psquica

Se define como disnea crnica la que presenta ms de tres meses de evolucin. Si bien son muchas las causas que pueden producir disnea crnica (Tabla III), una anamnesis detallada que recoja datos sobre la forma de inicio, las situaciones que la desencadenan, la posicin corporal en la que aparece, los sntomas que la acompaan y la intensidad de la misma, ser esencial para clarificar su origen en la evaluacin inicial2.
1.1.3. Cuantificacin de la disnea

ta dirigida o un autocuestionario con una escala de 5 puntos: grado 0 (ausencia de disnea), grado 1 (disnea al correr en llano o subir andando una cuesta ligera), grado 2 (tiene que andar por llano ms despacio que las personas de su edad o tiene que parar para respirar al caminar en llano a su paso), grado 3 (tiene que parar tras caminar unos 100 m o tras andar pocos minutos en llano) y grado 4 (no puede salir de casa o presenta disnea al lavarse o vestirse).
1.2. Tos y expectoracin

Cuantificar la disnea es fundamental en la valoracin de los enfermos respiratorios, no slo como aproximacin a la gravedad del proceso, sino tambin porque puede ayudar a evaluar la eficacia del tratamiento. Existen diferentes tipos de escalas o ndices para cuantificar la disnea. De todas ellas, la escala de disnea modificada de la British Medical Research Council (MRC) es la que presenta una mayor fiabilidad y validacin cuando se utiliza con fines clnicos4. La cuantificacin de la disnea segn el MRC se basa en una entrevis-

La tos se describe como la expulsin rpida y brusca del aire durante la espiracin que se acompaa de un sonido caracterstico. La tos forma parte de un complejo mecanismo de defensa cuya finalidad es proteger al pulmn de sustancias irritantes y partculas extraas inhaladas y aclarar las vas areas de las secreciones retenidas en caso de alteraciones en la funcin mucociliar o excesiva produccin de moco8. Para que la tos sea efectiva requiere una glotis
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Procedimientos y teraputicas

funcionante, una inspiracin y espiracin normales y una correcta permeabilidad de las vas respiratorias9. Se considera que la tos es patolgica si es excesiva, inapropiada o se acompaa de esputo1 y, en estos casos, es reflejo de enfermedad respiratoria o irritacin de las vas areas. La alteracin en su mecanismo de produccin (tos ineficaz) puede ser, en s misma, causa de enfermedad, al ser imposible cumplir su funcin defensiva en el aparato respiratorio9. Nunca debe infravalorarse la tos como sntoma nico o acompaante. Otros factores que determinan la relevancia de su correcta valoracin son que la tos constituye un vehculo importante en la difusin de enfermedades a travs de la va area y, que por s misma puede llegar a ocasionar daos estructurales o funcionales en el sujeto que la padece10.
1.2.1. Caractersticas clnicas de la tos

TABLA IV
Anamnesis del paciente con tos

Duracin Tos crnica Tos reciente (infecciones, cuerpo extrao, neoplasias, etc.) Tos recurrente Horario Matutina (bronquiectasias, bronquitis crnica, etc.) Nocturna (asma, fallo ventricular izquierdo, goteo postnasal, aspiracin nocturna, etc.) Cambios en las caractersticas habituales Factores desencadenantes Deglucin Alergenos Factores ambientales Esfuerzo Posicin corporal Sntomas acompaantes

En la anamnesis del paciente con tos han de considerarse una serie de factores que pueden ser de gran ayuda en el enfoque diagnstico inicial (Tabla IV).
1.2.2. Tos aguda o crnica

Desde un punto de vista clnico es til clasificar la tos en aguda o crnica, entendiendo por tos crnica la que se mantiene por un tiempo superior a tres semanas, no est ligada a un proceso agudo y es, hasta el momento de la evaluacin, de etiologa desconocida. La causa ms frecuente de tos aguda son las infecciones del tracto respiratorio (generalmente de etiologa vrica) en todos los grupos de edades y particularmente en los meses de invierno10. La tos crnica, por el contrario, puede deberse a mltiples y variadas causas. Entre las etiologas de la tos crnica, las ms frecuentes son: la rinorrea posterior o goteo postnasal crnico, el asma y la hiperreactividad bronquial, la bronquitis crnica del fumador, el reflujo gastroesofgico superior (incluyendo el reflujo silente), los frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), las enfermedades pleuropulmonares, los cuerpos extraos ubicados a cualquier nivel del sistema respiratorio y la tos psicgena (diagnstico de exclusin)1,11,12.
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1.2.3. Tos con o sin expectoracin

La tos puede presentarse de forma aislada o acompaada de expectoracin. La presencia o ausencia de expectoracin constituye una de las caractersticas de la tos que ms nos puede ayudar en una primera aproximacin etiolgica. La expectoracin es el material expulsado al exterior por la boca procedente del tracto respiratorio inferior. Este producto, contenido en las vas respiratorias subglticas, es sinnimo de esputo, y debe diferenciarse de la saliva y del contenido gstrico2. Respecto a la cantidad de esputo emitida con la tos, salvo en algunos procesos como las bronquiectasias, el absceso de pulmn o la fibrosis qustica, no es frecuente que el volumen diario de expectoracin sea mayor de 50 ml1. En ocasiones, es preciso tener en cuenta la falta de reconocimiento por parte del paciente de la produccin de esputo, dado que es incapaz de expulsarlo y lo deglute.

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Valoracin clnica

TABLA V
Evaluacin del esputo

Momento de inicio y duracin Aspecto macroscpico y consistencia Mucoso: incoloro o blanco, gelatinoso (estmulos irritativos, bronquitis crnica hipersecretora, goteo postnasal, inflamacin virisica, carcinoma broncoalveolar, etc.) Purulento: amarillo o verde, a veces marronceo. Indica proceso inflamatorio: 1. Infeccin, bronquitis purulenta, neumona, absceso pulmonar, bronquiectasias, tuberculosis, fibrosis qustica 2. Inflamacin: asma por exceso de eosinfilos 3. Bronquitis por inhalacin de sustancias qumicas, inhalacin de tabaco o polvos irritantes Forma de tapones o moldes (asma y aspergilosis broncopulmonar alrgica) Acuoso: edema de pulmn (rosado) Hemoptoica: sangrado en la va area por diferentes causas Herrumbroso: sangre modificada: neumona neumoccica, edema pulmonar Esputo con contenido slido: material tumoral, o calcificado (adenopatas calcificadas que erosionan la pared bronquial y vuelcan su contenido a la luz) Esputo negro: indica la presencia de carbn. Tambin se puede producir esputo gris en fumadores Olor Un olor especialmente fuerte y desagradable (ftido) debe hacer sospechar la presencia de anaerobios y por tanto de absceso pulmonar y tambin de bronquiectasias Cantidad Distribucin horaria Sntomas acompaantes

Evaluar las caractersticas del esputo ayuda a filiar la enfermedad (Tabla V).
1.2.4. Efectos secundarios de la tos

Entre los efectos secundarios de la tos destaca el sncope tusgeno, que se produce por disminucin de la perfusin cerebral por bajo gasto cardiaco secundario a la disminucin del retorno venoso al corazn derecho que ocasiona el incremento de presin intratorcico-abdominal que produce la tos2.
1.3. Hemoptisis

abarca desde la emisin de estras de sangre hasta la expectoracin de sangre franca. Su importancia clnica radica no slo en que puede presentarse en enfermedades graves, sino tambin en que, en s misma, puede poner en riesgo la vida del paciente13-15.
1.3.1. Confirmacin de la hemoptisis

La hemoptisis se define como la presencia de sangre en el esputo. Por tanto, debe ser sangre procedente de la va area subgltica o del parnquima pulmonar, independientemente del volumen. El trmino hemoptisis

El primer paso para la evaluacin del paciente con hemoptisis es confirmar que la sangre procede de las vas respiratorias subglticas y no de las vas areas superiores (faringe, laringe, cavidad oral) o del tracto digestivo. En general, los datos clnicos son suficientes para distinguir el origen del sangrado, aunque en ocasiones puede ser preciso un examen otorrinolaringolgico13,14. Son datos que diferencian hemoptisis de hematemesis
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Procedimientos y teraputicas

la emisin de sangre con esputo espumoso, de color rojo brillante y pH alcalino, la presencia de macrfagos alveolares cargados de hemosiderina, la ausencia de nuseas y vmitos y el antecedente de enfermedad pulmonar previa.
1.3.2. Gravedad de la hemoptisis

La hemoptisis se califica de masiva cuando el volumen de sangre expulsado es mayor de 600 ml en 24-48 horas o cuando la velocidad del sangrado es superior a los 150-200 ml por hora2. Actualmente, el trmino masiva tiende a sustituirse por amenazante, entendiendo como tal la hemoptisis que pone en riesgo la vida del enfermo independientemente del volumen de sangrado, es decir, que tambin se tiene en cuenta la repercusin respiratoria y hemodinmica, el grado de anemizacin y la situacin respiratoria previa del paciente14,15. La hemoptisis masiva (menos del 5% de los casos) constituye una urgencia neumolgica, de curso impredecible y con tendencia a la recurrencia, con una mortalidad asociada cercana al 10%14. El objetivo prioritario en su manejo debe ser teraputico y de localizacin del sangrado para facilitar las maniobras de control, por lo que en la mayora de los casos debe realizarse precozmente una broncoscopia diagnstico-teraputica15. Cuando la hemoptisis no es masiva, salvo que la causa del sangrado sea evidente, debe iniciarse un estudio sistemtico protocolizado que permita establecerla. La urgencia con la que se realice este estudio y su carcter ambulatorio u hospitalario van a depender de la cuanta de la hemoptisis y de la situacin clnica del paciente14,16.
1.3.3. Causas de la hemoptisis

por ejemplo, la hemoptisis de escasa cuanta pero repetida puede sugerir carcinoma broncognico, bronquiectasias o embolismo pulmonar, mientras que si es recurrente y de mayor cuanta orienta hacia bronquiectasias u otros procesos crnicos. La expectoracin hemoptoica espordica puede aparecer en la agudizacin de la EPOC, en bronquitis agudas y en el contexto clnico de una neumona. En sujetos fumadores siempre hay que valorar la posibilidad de carcinoma broncognico16.
1.4. Dolor torcico

El dolor torcico es uno de los sntomas que con mayor frecuencia provoca demanda de atencin mdica urgente y uno de los principales motivos, junto a la disnea y la tos, por los que un paciente acude a la consulta del neumlogo1.
1.4.1. Caractersticas clnicas del dolor torcico

Numerosas enfermedades pueden cursar con hemoptisis. Las causas ms comunes en nuestro medio son: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), carcinoma broncognico, bronquiectasias, tuberculosis, bronquitis aguda y neumonas. Hasta en un 5-15% de los casos es imposible determinar la causa (hemoptisis criptogentica)16. En la evaluacin de la hemoptisis es importante conocer el patrn de aparicin. As,
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En la evaluacin de un paciente con dolor torcico es clave la integracin de los diferentes datos recogidos en una historia clnica meticulosa que detalle las caractersticas del dolor. Es preciso, no obstante, hacer una serie de consideraciones17-19: a) se trata de un sntoma subjetivo y, por tanto, difcil de valorar en calidad e intensidad; b) muchas estructuras torcicas generan dolor en la misma localizacin y no siempre hay una buena correlacin entre el origen del dolor y la localizacin del mismo; c) no siempre existe relacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patologa causante y puede ser expresin de un problema banal o de una enfermedad grave de mortalidad elevada, lo que implica que el dolor torcico debe ser siempre estudiado por leve que sea; d) en algunos casos pueden coexistir en el mismo enfermo varias causas productoras de dolor torcico; e) la forma de presentacin de un mismo proceso puede ser muy variable; f) en pacientes con la funcin pulmonar comprometida, el dolor torcico en s puede llegar a desencadenar insuficiencia respiratoria, y g) la valoracin inicial del paciente con dolor torcico de instauracin aguda suele hacerse en el servicio de urgencias y tendr como principal objetivo evaluar la estabilidad

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Valoracin clnica

hemodinmica y el despistaje precoz de los procesos de riesgo vital.


1.4.2. Clasificacin clnica del dolor torcico

Independientemente del tiempo de evolucin, cuando el paciente se encuentra en situacin estable se debe iniciar una detallada anamnesis y exploracin fsica, que recojan las caractersticas del dolor: gravedad e intensidad, duracin, recurrencia, sntomas acompaantes y situaciones que lo desencadenan o alivian17,18. La integracin de estos datos puede ayudar a clasificar el dolor en algn tipo de patrn caracterstico.
1.4.3. Dolor torcico de origen pleuropulmonar

esfuerzo, ni ceder con los nitritos y el reposo. El dolor esofgico es el dolor torcico de causa extracardiaca que con ms frecuencia se presta a confusin con el dolor isqumico. El ms caracterstico es el desencadenado por el espasmo esofgico. Otras causas frecuentes son la esofagitis por reflujo y el desgarro de la mucosa esofgica o sndrome de Mallory-Weiss. El dolor psicgeno suele presentarse en pacientes neurticos, hipocondracos o simuladores. Para calificar un dolor torcico de psicgeno deben descartarse previamente las posibles causas orgnicas.
2. EXAMEN FSICO EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

El pulmn en s mismo no produce dolor, por lo que las enfermedades del pulmn cursarn con dolor slo cuando se afecten directa o indirectamente las estructuras adyacentes provistas de receptores. En la Tabla VI se describen los patrones tpicos de dolor torcico de causa pleuropulmonar. El dolor traqueal y/o bronquial aparece en el curso de traquetis y/o bronquitis agudas de cualquier causa. El patrn de dolor pleurtico se describe en pleuritis, neumotrax, tumores pleurales o procesos mediastnicos y pulmonares que afectan a la pleura (neumona, TEP, neoplasias broncopulmonares). El dolor de origen vascular puede ser debido a TEP, con o sin infarto, o hipertensin pulmonar grave.
1.4.4. Dolor torcico de origen no pleuropulmonar

La exploracin del paciente con enfermedades respiratorias debe ser general, no limitada al trax, ya que el enfermo constituye un todo y debe ser valorado en su conjunto2. Si bien por una cuestin de orden prctico, en este captulo se describir slo el examen fsico del trax, deben investigarse sistemticamente determinados signos extratorcicos frecuentes en las enfermedades neumolgicas (cianosis, ingurgitacin yugular, adenopatas, edemas, varices, hepatomegalia, acropaquias, asterixis, miosis, ptosis palpebral, etc.).
2.1. Inspeccin torcica

Son muchos los procesos que pueden incluirse en este apartado. En la Tabla VII se describen los patrones de dolor torcico ms frecuentes de causa no pleuropulmonar20. El dolor mecnico o msculo-esqueltico tiene su origen en procesos traumticos, inflamatorios, degenerativos, infecciosos o neoplsicos que afectan a las estructuras osteoarticulares y/o msculos del cuello, hombros, columna y pared torcica. El dolor isqumico o anginoso es el que se presenta en la cardiopata isqumica. Debe distinguirse el dolor anginoso del que se presenta en la necrosis miocrdica (infarto agudo de miocardio), en el que la intensidad y duracin son mayores y no suele haber relacin clara con el

La inspeccin del trax permite obtener datos muy valiosos. Con el trax y cuello bien expuestos durante la respiracin espontnea se deben observar2, 21:
2.1.1. Aspectos ms generales

Inicialmente debe valorarse el estado general del paciente: actitud, nutricin, nivel de conciencia, postura, tolerancia al decbito, alteraciones en la fonacin, cianosis central o perifrica, y hacer constar si el paciente est recibiendo oxigenoterapia o ventilacin asistida en el momento de la exploracin21, o si se perciben sibilancias audibles o ruidos de retencin de secreciones.
2.1.2. Anatoma de la caja torcica

Las alteraciones ms significativas son las deformidades de la columna vertebral (cifosis


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Procedimientos y teraputicas

TABLA VI
Patrones de dolor torcico de causa pleuropulmonar

Trqueo-bronquial Localizacin e irradiacin Retroesternal irradiado a ambos lados del esternn

Pleurtico Costado homolateral. Irradiado a cuello, hombros y brazos si se afecta la pleura mediastnica y a cuello y hombro homolateral y regin abdominal, cuando se afecta la pleura diafragmtica Muy intenso, sobre todo cuando se trata de un neumotrax, y disminuye cuando aparece derrame pleural Agudo, tipo punzante Generalmente agudo

Vascular Retroesternal o tipo pleurtico, en raras ocasiones se irradia a espalda

Intensidad

No intenso

Variable

Carcter del dolor Forma de inicio, duracin, recurrencia y evolucin Factores que lo desencadenan, lo intensifican o alivian

Urente, quemazn o escozor

Opresivo Inicio sbito. Evoluciona de forma estable en horas a das. Disminuye de forma progresiva Dependen del tipo de dolor

Aumenta con la tos, inhalacin de aire fro o inspiracin profunda

Lo desencadena e intensifican los movimientos respiratorios, la respiracin profunda, la tos, los estornudos y cambios posturales. Lo alivia el reposo y la inmovilizacin y el decbito sobre el hemitrax afecto Tos, disnea y fiebre

Sntomas acompaantes

Tos poco productiva, malestar general y fiebre

Disnea, taquipnea, febrcula, hipotensin, expectoracin hemoptoica, ansiedad, shock y muerte sbita

o escoliosis), las del esternn (pectus excavatum o carinatum), las de las costillas (aumento o disminucin de los espacios intercostales) y las de la piel (circulacin colateral, edema o cicatrices, dilataciones o araas vasculares, de bultos o tumoraciones21,22). Tambin debe exami92

narse la expansin de la caja torcica durante la respiracin espontnea y profunda, en lo que respecta a su amplitud y posibles asimetras, coordinacin entre los movimientos del trax y los del abdomen, retraccin supraclavicular, intercostal o subcostal durante la ins-

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Valoracin clnica

TABLA VII
Patrones de dolor torcico de causa no pleuropulmonar

Isqumico Localizacin e irradiacin Retroesternal o precordial irradiado a cuello, hombros, mandbula, epigastrio, regin interescapular Opresivo, transfixiante o urente

Esofgico Retroesternal. Irradiacin a espalda, brazos, antebrazos y abdomen

Msculoesqueltico

Neuroptico

Psicgeno Localizacin imprecisa: precordial, intercostal, mamaria. Irradiacin caprichosa

Depender de Localizacin variable. Puede la zona afecta irradiarse a regin intercostal en profundidad

Carcter del dolor

Opresivo o urente

Carcter sordo, o como pinchazos

Quemante con hormigueo o parecido a descargas elctricas Variable, dependiendo de la causa Forma de inicio aguda e imprecisa, duracin variable Variable

Forma de inicio, duracin, recurrencia y evolucin Factores que lo desencadenan, lo intensifican o alivian

Generalmente Es de corta agudo duracin (1-10 minutos)

Duracin variable

Puede aparecer en reposo o con el esfuerzo, ingesta, fro o estrs. No se modifica con la respiracin

Puede desencadenarse tras la ingesta de bebidas fras, alimentos o estrs. Suele desaparecer con nitritos y anticidos.

Aumenta con la respiracin, flexin del trax, cambios posturales, y presin sobre la zona afecta. No dificulta la respiracin normal y no suele ser tan intenso como el pleurtico Variables dependiendo de la causa del dolor

Puede desencadenarse con roces mnimos. Refractario al tratamiento analgsico estndar

Sensacin Sntomas acompaantes de angustia o cortejo vegetativo

Disfagia, odinofagia y clnica de reflujo gastroesofgico

Dficit sensitivo, o rea hiperestsica en la zona afecta

Sntomas de hiperventilacin a veces

piracin o signos de obstruccin al flujo inspiratorio.


2.1.3. Patrn respiratorio

Es preciso observar la frecuencia respiratoria (existe taquipnea cuando la frecuencia respira-

toria es superior a 20 respiraciones por minuto y bradipnea cuando la frecuencia es inferior a 12 respiraciones por minuto), y el tipo de respiracin o forma de respirar (utilizacin de msculos accesorios, aleteo nasal inspiratorio y labios fruncidos durante la espiracin).
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Procedimientos y teraputicas

2.2. Palpacin

La palpacin confirma algunos hallazgos de la inspeccin y aporta informacin adicional sobre la existencia de edema o enfisema subcutneo y la expansin de la caja torcica. Permite detectar ndulos o adenopatas axilares, supraclaviculares y cervicales, y puede orientar sobre la causa de dolor torcico si ste se reproduce cuando se palpa la zona afecta2,22.
2.3. Percusin

Cuando se percute con destreza el trax se pueden identificar diferentes tipos de sonidos dependiendo de las estructuras situadas hasta 5-7 cm del punto de percusin. La resonancia que se produce al percutir el pulmn es de tonalidad baja, asemeja al sonido de un tambor (sonido claro pulmonar). Cuando existe un aumento de densidad acstica (lquido pleural, neumona, atelectasia, fibrosis extensa, edema o en condiciones normales en las reas heptica o cardiaca) la resonancia disminuye y el sonido se hace ms suave, agudo y breve (sonido mate). Por el contrario, en presencia de enfisema, neumotrax y si hay bullas y cavidades grandes, la resonancia aumenta y el sonido es ms fuerte, grave y largo, al presentar el trax una proporcin excesiva de aire (sonido timpnico)23.
2.4. Auscultacin

za y fuerza) y duracin (de las fases inspiratoria y espiratoria). Los ruidos respiratorios deben ser auscultados con la membrana del fonendoscopio24. Tpicamente, dependen del rea del trax que se ausculte. El sonido normal que se ausculta en el trax se denomina murmullo vesicular y se produce durante la inspiracin en las vas lobares y segmentarias y durante la espiracin en las vas de mayor tamao; presenta un pico de potencia entre los 40 y 100 Hz y disminuye exponencialmente del orden de 300 dB hasta los 300 Hz. En la trquea, la intensidad del sonido es relativamente constante y su rango de frecuencias vara entre 100 y 900 Hz. Los ruidos pulmonares varan tambin entre las personas, dependiendo de su edad, tamao, etc., pero fundamentalmente dependen del flujo areo que se genere, ya que los ruidos son flujodependientes26,27. La nomenclatura de los sonidos pulmonares ha sido imprecisa desde los tiempos de Laennec hasta que, hace unos 20 aos, un grupo de expertos estableci por consenso la nomenclatura actual, en la que se clasifican los sonidos segn sus caractersticas acsticas, ms que por su mecanismo o lugar de produccin26. Ruidos respiratorios normales. Los ruidos respiratorios normales se pueden clasificar como traqueal, bronquial, broncovesicular o vesicular (Tabla VIII). Se considerar patolgico el ruido respiratorio que se oye en una zona que no le corresponde2,21, as como la presencia de un murmullo vesicular disminuido o ausente2,26,27.
2.4.1.1. 2.4.1.2.

La auscultacin pulmonar es una parte esencial de la exploracin fsica. Por ventura, en la actualidad, el fonendoscopio sigue siendo el instrumento de diagnstico ms utilizado por los mdicos21. Adems, en las dos ltimas dcadas, se han introducido estetoscopios electrnicos que reproducen y analizan la seal emitida por los sonidos respiratorios, y aunque su uso no est extendido, su disponibilidad ha permitido mejorar nuestros conocimientos sobre el significado de los ruidos respiratorios y sus mecanismos de produccin24,25.
2.4.1. Ruidos respiratorios

Los ruidos respiratorios se generan por el flujo turbulento de aire a travs del rbol respiratorio. Para interpretarlos, es preciso conocer su tono, intensidad, caractersticas (aspere94

Ruidos respiratorios adventicios. Los ruidos respiratorios adventicios se superponen a los ruidos normales y se clasifican en continuos y discontinuos. Los continuos son ruidos musicales de duracin variable (entre 250 ms y varios segundos), entre los que se incluyen los roncus, las sibilancias, el ronquido y el estridor. A diferencia de los anteriores, los ruidos respiratorios discontinuos son agudos y de corta duracin (menos de 250 ms). Los crepitantes son ruidos discontnuos y, segn sus caractersticas temporales y secuenciales, pueden clasificarse en finos y gruesos21,26,27.

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Valoracin clnica

TABLA VIII
Caractersticas de los ruidos respiratorios normales

Traqueal Localizacin Cualidad Tono Duracin Trquea Alto, spero, profundo ++ Alto Inspiracin Espiracin

Bronquial Manubrio esternal Alto, menos spero, profundo + Alto Inspiracin Espiracin

Broncovesicular Bronquio principal Suave Alto Inspiracin Espiracin

Vesicular Periferia pulmonar Muy suave Bajo Inspiracin Menos en espiracin

a) Ruidos respiratorios adventicios continuos: Las sibilancias son ruidos adventicios continuos de carcter musical. Se trata de un sonido agudo, de tono ms o menos definido compuesto por una o ms ondas continuas de frecuencia entre 100 y 2.000 Hz (predominantemente alrededor de 400 Hz). La duracin debe ser lo bastante larga (menos 250 ms) para dotarles de un tono audible parecido al musical21. Se producen por el paso de aire a travs de un bronquio estrechado. Las paredes del bronquio oscilan entre la posicin cerrada y escasamente abierta, y estas oscilaciones generan un sonido de alta frecuencia que despus se transmite a la periferia2,21,28. Las sibilancias se describen segn su momento de aparicin en el ciclo respiratorio: pueden auscultarse durante la inspiracin, la espiracin o durante todo el ciclo28. Los roncus son tambin ruidos adventicios musicales continuos, pero de ms baja frecuencia que las sibilancias, predominantemente de 200 Hz o menos21. El estridor es un ruido respiratorio adventicio continuo, generalmente aplicado a un sonido inspiratorio, que se recoge con ms intensidad en la regin traqueal. Es comn en los nios e indica una obstruccin en la va area superior extratorcica (trquea o laringe)29. b) Ruidos respiratorios adventicios discontinuos: Los crepitantes se identifican mediante ventanas temporales de corta duracin

(menos de 20 ms), por lo que no tienen carcter musical21, 30. Se generan cuando las pequeas vas areas, que estn previamente cerradas, se abren y producen un fenmeno explosivo debido al elevado gradiente de presin generado. Los crepitantes tambin pueden generarse en la va area por el burbujeo del aire al pasar a travs de secreciones. Suelen auscultarse en la inspiracin, pero tambin pueden orse en el resto del ciclo respiratorio. Por lo general, los crepitantes se producen en gran nmero y en sucesin rpida creando la sensacin de una cascada producida por ruidos breves sobrepuestos30. Cuando la misma secuencia de crepitantes identificada se repite en una serie de ciclos respiratorios parece existir un dao estructural causante de los crepitantes ms que secreciones en los bronquios. Pueden diferenciarse de los crepitantes teleinspiratorios que aparecen en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial y en pacientes con EPOC21, en base a que en estos ltimos no mantienen el mismo patrn en cada ciclo respiratorio, se aclaran y modifican con la tos y se oyen al abrir la boca. Los crepitantes tambin se pueden clasificar en finos y gruesos: los estertores gruesos son sonoros y de baja tonalidad y los finos presentan un tono alto. Tambin pueden describirse en funcin de la duracin del ruido durante la inspiracin y la espiracin21.
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Procedimientos y teraputicas

BIBLIOGRAFA 1. Daz de Atauri MJ. Semiologa clnica. En: Villasante C. Editor. Enfermedades Respiratorias. Aula Mdica, S.L. Madrid 2002. pgs. 57-65. 2. Surez Pinilla FJ, Conget Lpez F, Orcastegui Candial JL, et al. Semiologa Clnica. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L. Editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Editores Mdicos, S.A. Madrid 1998. pgs. 141-158. 3. Fishman AP. Editor. Manual de enfermedades pulmonares (3 ed). McGraw-Hill Interamericana. Mxico. 2003. 4. De Atauri MJ, Martn Escribano P. Disnea. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A. Editores. Pautas de prctica clnica en Neumologa (Algoritmos clnicos y procedimientos). Idepsa, Madrid 1996. pgs. 8-15. 5. Cherniack NS, Altose MD. Mechanisms of dyspnea. Clin Chest Med 1987; 8:207-214. 6. Mahler DA. Dyspnea: diagnosis and management. Clin Chest Med 1987; 8:215-230. 7. De Ramn Casado A, Perpi Ferri A, Puente Maest L Disnea. En: De Lucas Ramos P, Jimnez Ruiz CA, Prez Rodrguez E. Editores. Manual de Neumologa Clnica. Laboratorios ASTRA, Madrid 1999. pgs. 31-44. 8. Piirila P, Sovijarvi AR. Objective assessment of cough. Eur Respir J 1995; 8:1949-1956. 9. McCool FD, Leith DE. Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 8:189-195. 10. Braman SS, Corrao WM. Cough: differential diagnosis and treatment. Clin Chest Med 1987; 8:177-188. 11. Martnez Cruz R, De Pablo Gafas A, Gutirrez Jimnez T. La tos. En: De Lucas Ramos P, Jimnez Ruiz CA, Prez Rodrguez E. Editores. Manual de Neumologa Clnica. Laboratorios ASTRA, Madrid 1999. pgs. 21-30. 12. Yubero Salgado L, Cabanillas Martn JJ. Tos crnica. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A. Editores. Pautas de prctica clnica en Neumologa (Algoritmos clnicos y procedimientos). Idepsa, Madrid 1996. pgs. 16-22. 13. De Miguel Poch E, Garca Satu JL, Canseco Gonzlez F. Hemoptisis. En: De Lucas Ramos P, Jimnez Ruiz CA, Prez Rodrguez E. Editores. Manual de Neumologa Clnica. ASTRA, Madrid 1999. pgs. 45-58. 14. Israel RH, Poe RH. Hemoptysis. Clin Chest Med 1987; 8:197-205. 15. De Miguel Poch E, Alfaro Abreu J. Hemoptisis. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A. 16.

17.

18.

19.

20. 21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Editores. Pautas de prctica clnica en Neumologa (Algoritmos clnicos y procedimientos). Idepsa, Madrid 1996. pgs. 23-34. Navarro Orbrer I, Crescencio Prez V, Muoz Esteban C, et al. Hemoptisis. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L. Editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Editores Mdicos, S.A. Madrid 1998. pgs. 485-504. Fernndez-Bujarrabal J, Navo Matn P, Rodrguez Bolado Paz. El Dolor Torcico. En: De Lucas Ramos P, Jimnez Ruiz CA, Prez Rodrguez E. Editores. Manual de Neumologa Clnica. Laboratorios ASTRA, Madrid 1999. pgs. 59-70. Casas Maldonado F, Gallardo Medina M, Conde Valero A, et al. Dolor torcico. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L. Editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Editores Mdicos, S.A. Madrid 1998. pgs. 485-504. Salama Benodiel R, Donado Ua JR. Dolor torcico. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A. Editores. Pautas de prctica clnica en Neumologa (Algoritmos clnicos y procedimientos). Idepsa, Madrid 1996. pgs. 35-42. Donat WE. Chest pain: cardiac and noncardiac causes. Clin Chest Med 1987; 8:241-252. Loudon RG. The lung exam. Clin Chest Med 1987; 8:265-272. Maitre B, Similowski T, Derenne JP. Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation. Eur Respir J 1995; 8:1584-1593. Yernault JC, Bohadana AB. Chest percussion. Eur Respir J 1995; 8:1756-1760. Advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:974-87. On of sensors. Chest 1993; 104:1518-1525. Kompis M, Pasterkamp H, Wodicka GR. Acoustic imaging of the human chest. Chest 2001; 120:1309-1321. Dalmay F, Antonini MT, Marquet P, et al. Acoustic properties of the normal chest. Eur Respir J 1995; 8:1761-1769. Gavriely N, Nissan M, Rubin AHE, et al. Spectral characteristics of chest wall breath sounds in normal subjects. Thorax 1995; 50:1292-1300. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL.Wheezes. Eur Respir J 1995; 8:1942-1948. Hollingsworth HM. Wheezing and stridor. Clin Chest Med 1987; 8:231-240. Piirila P, Sovijarvi AR. Crackles: recording, analysis and clinical significance. Eur Respir J 1995; 8:2139-2148.

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Seccin II 4.2

Valoracin clnica
Valoracin clnica y de calidad de vida por cuestionarios
Carles Sanjus Benito

1. CUESTIONARIOS. CARACTERSTICAS GENERALES

2. CUESTIONARIOS DE SNTOMAS RESPIRATORIOS

La evaluacin mediante cuestionarios estandarizados en las enfermedades respiratorias crnicas es parte fundamental de los estudios epidemiolgicos y tambin es importante en la valoracin clnica y del impacto sobre el estado de salud que producen estas enfermedades en los pacientes. Los cuestionarios son un tipo de medida que se caracteriza por tener una favorable relacin coste/efectividad y una buena aceptacin por parte de los pacientes, ya que tratan aspectos que les son muy relevantes. En la clnica, de manera informal, se recoge mucha informacin relevante sobre la sintomatologa y el estado de salud del paciente. El cuestionario es un instrumento fundamental para la formalizacin y estandarizacin de esa medida, de manera que pueda ser comunicada y usada en la toma de decisiones. La administracin sistematizada, la brevedad y la fcil comprensin de las preguntas previenen los sesgos en los resultados obtenidos con estos instrumentos.

Los cuestionarios de sntomas fueron introducidos en la clnica y la investigacin como instrumentos vlidos para el diagnstico de las enfermedades respiratorias crnicas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y asma, aunque con el tiempo se han usado casi exclusivamente en los estudios epidemiolgicos del asma en la poblacin general. Por su propio diseo, no permiten valorar adecuadamente la intensidad, frecuencia y duracin de los sntomas, por lo que son poco tiles para el seguimiento de los pacientes en la prctica clnica y en los ensayos clnicos, situaciones en que se prefiere otro tipo de instrumentos, como los diarios de sntomas. La validez de los cuestionarios de sntomas se evala mediante la determinacin de su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de asma, realizado con criterios independientes. La sensibilidad corresponde a la proporcin de pacientes identificados como asmticos mediante el cuestionario, del total de pacientes
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Procedimientos y teraputicas

que verdaderamente tienen asma y la especificidad es la proporcin de pacientes que el cuestionario clasifica como no asmticos, del total de los que no tienen asma. El ndice de Youden (sensibilidad + especificidad 1) constituye una medida til que resume la validez de un cuestionario. El problema que se presenta con la validacin de los cuestionarios de sntomas es que, si bien la enfermedad asmtica es bien conocida en cuanto a sus sntomas y alteraciones funcionales, no existe una definicin operativa de asma y, por tanto, un patrn-oro con el que comparar los resultados obtenidos. Se ha utilizado como criterio diagnstico objetivo la hiperreactividad bronquial inespecfica o bien el diagnstico de asma por criterios clnicos o haber sido diagnosticado previamente de asma por un mdico. Sin embargo, la hiperreactividad bronquial, aunque se asocia al asma, no es sinnimo de asma y es frecuente que personas con resultado positivo en una prueba de hiperreactividad bronquial no tengan sntomas. Por ello, los cuestionarios de sntomas son slo moderadamente sensibles, aunque muy especficos, si el criterio diagnstico es la hiperreactividad bronquial, mientras que la sensibilidad aumenta manteniendo una elevada especificidad si la validacin se hace respecto al diagnstico clnico de asma1,2. La clasificacin de un paciente como asmtico en un estudio epidemiolgico puede hacerse en funcin de las respuestas a determinados tems de los cuestionarios de sntomas, como haber tenido sibilantes o haber sido diagnosticado de asma, la presencia de hiperreactividad bronquial inespecfica o una combinacin de ambas pruebas. La hiperreactividad bronquial inespecfica, por su parte, ha mostrado una baja sensibilidad, menor que la de los cuestionarios de sntomas, y una especificidad similar o slo algo superior a la de stos, para detectar asma en la poblacin general1. Por ello, si el objetivo del estudio es determinar la prevalencia de asma, los cuestionarios de sntomas son ms vlidos (ndice de Youden ms alto) que la hiperreactividad bronquial. Sin embargo, en otro tipo de estudios, como los etiolgicos, puede ser preferible aumentar la especificidad (con la intencin de evitar falsos positivos) mediante la combinacin de sntomas e hiperreactividad bronquial1.
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A continuacin se describen algunas caractersticas de los cuestionarios de sntomas respiratorios que han tenido mayor difusin (Tabla I). Todos ellos han demostrado que son fiables y se relacionan significativamente con el diagnstico de asma y la hiperreactividad bronquial inespecfica.
2.1. Cuestionario del Medical Research Council (MRC)

Diseado en 1960 con el objetivo de contribuir al estudio epidemiolgico de la bronquitis crnica y otras enfermedades respiratorias, en su versin inicial contena pocos tems caractersticos de asma, limitados prcticamente a los sibilantes3. La ltima versin, de 1986, incluye preguntas sobre ataques de falta de respiracin con sibilantes en los ltimos 12 meses, despertarse de noche por ataques de falta de respiracin en los ltimos 12 meses y haber tenido o haber sido diagnosticado de asma bronquial. En diferentes estudios se ha comprobado la validez de estos tems de asma con relacin a la hiperreactividad bronquial inespecfica como criterio de referencia (sensibilidad 16-50% y especificidad 71-96%, para la pregunta sobre sibilantes)2.
2.2. Cuestionario de la European Community for Coal and Steel (ECSC)

Aparecido en 1962 como una adaptacin del cuestionario MRC, contena nuevas preguntas relacionadas con el asma y antecedentes laborales. Las ltimas versiones incluyen una variedad de sntomas de asma, sin referencia temporal, como los sibilantes, opresin torcica como primer sntoma de la maana, ataques de falta de respiracin despus del ejercicio o de noche y tambin el diagnstico previo de asma por un mdico4.
2.3. Cuestionario de la American Thoracic Society-Division of Lung Disease (ATS-DLD-78)

Derivado tambin del cuestionario MRC y publicado en 19785, contiene preguntas sobre haber tenido asma o sntomas de asma, habitualmente o en alguna ocasin, as como ante-

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Valoracin clnica

TABLA I
Cuestionarios de sntomas respiratorios

Cuestionario Medical Research Council (MRC)

Ao 1960

Contenido Sntomas de bronquitis crnica Escala de disnea

Caractersticas La versin de 1986 incluye sntomas de asma en el ltimo ao y diagnstico de asma Entrevista o autoadministrado Adaptacin del MRC con preguntas dirigidas al asma Autoadministrado Derivado del MRC Autoadministrado

European Community for Coal and Steel (ECSC) American Thoracic Society-Division of Lung Disease (ATSDLD-78) International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) European Community Respiratory Health Study (ECRHS) International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

1962

Sntomas de asma Diagnstico previo de asma Historia laboral Sntomas de asma Antecedentes de tabaquismo y laborales Sntomas de asma en el ltimo ao Haber tenido asma Medicacin para el asma Tabaquismo Sntomas de asma en el ltimo ao Diagnstico previo de asma Medicacin para el asma Sntomas de asma y alergias en el ltimo ao Haber tenido asma

1978

1984

Muy reproducible y vlido Discrimina entre EPOC y asma Autoadministrado Derivado del IUATLD Breve Autoadministrado Nios y adolescentes Entrevista a los padres (nios) o autoadministrado Versin audiovisual

1994

1994

cedentes de tabaquismo y laborales. Se ha observado que las respuestas al cuestionario se relacionan con el consumo de tabaco y las alteraciones de la funcin pulmonar, como criterios de validez, y tambin que los tems de asma se asocian a la hiperreactividad bronquial inespecfica. En la identificacin de los pacientes con hiperreactividad bronquial, la pregunta sobre sibilantes de este cuestionario ha mostrado en diferentes estudios una sensibilidad moderada-baja (26-55%) y una especificidad ms alta (66-85%) y el tem asma

diagnosticada por un mdico una sensibilidad menor (10-38%) pero elevada especificidad (99%)2.
2.4. Cuestionario de sntomas bronquiales de la International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)

Fue desarrollado en 1984 con la finalidad de obtener una combinacin de sntomas vlida para identificar a los pacientes con asma y
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Procedimientos y teraputicas

poder establecer la prevalencia de esta enfermedad en los estudios epidemiolgicos6, y est disponible en una versin ms reducida desde 1986. Incluye preguntas sobre sntomas de asma en los ltimos 12 meses, haber tenido asma en alguna ocasin, ataques de asma en los ltimos 12 meses, estar tomando medicacin para el asma y tambin sobre el tabaquismo. En un estudio de validacin realizado en cuatro pases europeos, el cuestionario de la IUATLD mostr una buena repetibilidad, especialmente las preguntas sobre asma previa y sibilantes (ndice kappa para la pregunta de sibilantes en los ltimos 12 meses: 0,73-0,95)6. En este mismo estudio se evalu la validez de los tems del cuestionario respecto a la hiperreactividad bronquial a la histamina y al diagnstico clnico de asma. Con relacin a la hiperreactividad bronquial, el sntoma ms sensible fue la pregunta sobre sibilantes (sensibilidad del 5995%) y las preguntas ms especficas la de despertarse por la noche con falta de respiracin y la opresin torcica por la maana. En comparacin con el diagnstico clnico de asma, la sensibilidad de haber tenido asma en alguna ocasin fue del 62% y la especificidad del 91%6. En un estudio espaol, el cuestionario IUATLD mostr una buena capacidad para discriminar entre asma bronquial y bronquitis crnica, al ser capaz de clasificar correctamente al 91% de los pacientes7.
2.5. Cuestionario del European Community Respiratory Health Study (ECRHS)

TABLA II
Cuestionario breve del Estudio Europeo del Asma

1. Ha tenido silbidos o pitos en el pecho alguna vez en los ltimos 12 meses? Si No pasar a la pregunta 2. Si S: 1.1. Ha tenido falta de aire cuando estaban presentes los silbidos o pitos? 1.2. Ha tenido estos silbidos o pitos cuando no estaba resfriado? 2. Se ha despertado por la noche con una sensacin de opresin o tirantez en el pecho alguna vez en los ltimos 12 meses? 3. Se ha despertado por la noche a causa de un ataque de falta de aire alguna vez en los ltimos 12 meses? 4. Se ha despertado por la noche por un ataque de tos alguna vez en los ltimos 12 meses? 5. Ha tenido algn ataque de asma en los ltimos 12 meses? 6. Toma actualmente alguna medicina (incluyendo inhaladores, aerosoles o pastillas) para el asma? 7. Tiene alguna alergia nasal incluyendo rinitis? 8. Cul es su fecha de nacimiento? 9. Qu da es hoy? 10. Es usted hombre o mujer?

El Estudio Europeo del Asma evalu, en su primera fase, la prevalencia de sntomas relacionados con el asma en adultos entre 20 y 44 aos, en 48 reas de 22 pases, mediante un cuestionario breve que es un resumen del cuestionario de sntomas bronquiales de la IUATLD. Consta de 10 preguntas, 5 de ellas sobre sntomas y ataques de asma en los ltimos 12 meses y una sobre toma de medicacin para el asma (Tabla II)8. En una segunda fase, en que se estudiaron los factores de riesgo, se administr un cuestionario ms amplio, tambin obtenido a partir del cuestionario de la IUATLD, con preguntas sobre sntomas respiratorios, asma y enfermedades alrgicas, tabaquismo, exposicin ambien100

tal y en el domicilio y tratamiento antiasmtico. Este cuestionario mostr una elevada consistencia interna en cada uno de los diferentes pases participantes, no afectada por diferencias culturales o idiomticas en la expresin de los sntomas, cualidad necesaria para poder realizar comparaciones entre los resultados obtenidos en los diferentes centros.

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2.6. Cuestionario del International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

El cuestionario ISAAC fue diseado con el objetivo de evaluar y comparar la prevalencia de asma y enfermedades alrgicas en nios de 6-7 aos y adolescentes de 13-14 aos, en un estudio que cont con la participacin de numerosos centros de 40 pases. Adems de un cuestionario impreso, para ser contestado por los padres en el caso de los nios de 6-7 aos y autoadministrado en los mayores, se administr un cuestionario audiovisual, con la representacin de los sntomas, a los nios de 1314 aos. El cuestionario impreso mostr una sensibilidad del 0,85 y una especificidad del 0,81 respecto al diagnstico clnico de asma. Por otra parte, se ha observado una menor prevalencia de los sibilantes con el cuestionario audiovisual respecto al impreso, lo que sugiere una mejor interpretacin de los sntomas con el formato audiovisual9.
3. CUESTIONARIOS QUE EVALAN LA GRAVEDAD Y/O EL GRADO DE CONTROL EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

narios que valoran diferentes aspectos relacionados con el control de la enfermedad, como la percepcin de los sntomas durante los ataques de asma10 o las actitudes y capacidad de control de la enfermedad por el paciente11. Dos cuestionarios, uno para la EPOC12 y otro para el asma13, han sido diseados y validados especficamente con el objetivo de medir el grado de control en estas enfermedades, con aplicacin a la prctica y a los ensayos clnicos. Se incluye tambin en este apartado un cuestionario muy utilizado en la prctica clnica para la valoracin de la gravedad de la somnolencia en los pacientes con apneas obstructivas del sueo, la escala de Epworth14.
3.1. Clinical COPD Questionnaire (CCQ)

Disponemos de pocos cuestionarios vlidos y fiables que permitan valorar adecuadamente la gravedad, el impacto sobre el estado funcional o el grado de control de la enfermedad en los pacientes respiratorios crnicos, ya sea en la evaluacin inicial o en las visitas de seguimiento. Los cuestionarios de sntomas anteriormente descritos no han sido diseados con estos objetivos, aunque pueden tener alguna utilidad en este sentido. Por ejemplo, se considera que la escala de disnea del cuestionario MRC es un buen indicador del impacto de la EPOC sobre el estado de salud. La gua GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report, 2001) propone, para las visitas de seguimiento de los pacientes con EPOC, una serie de preguntas, de validez no demostrada, con la finalidad de detectar cambios relevantes en los sntomas y en el estado de salud general. Por lo que respecta al asma, existen varios cuestio-

Cuestionario autoadministrado, breve, constituido por 10 tems referidos a los sntomas, el impacto emocional y la limitacin en las actividades habituales durante la ltima semana, con una escala de respuestas de 7 puntos para cada uno de ellos y una puntuacin total que es la media del conjunto de los tems12. Un estudio realizado en pacientes con EPOC establecida y en riesgo para EPOC (grupo 0 de la gua GOLD), evidenci que este cuestionario es fiable, capaz de discriminar entre los diferentes niveles de gravedad de la enfermedad, se correlaciona con la calidad de vida y el FEV1 y responde significativamente a la mejora en el curso de la enfermedad12.
3.2. Asthma Control Questionnaire (ACQ)

El cuestionario ACQ fue diseado con el objetivo de medir el grado de control del asma en los estudios que valoran el resultado de las intervenciones y en la prctica clnica13. Se compone de 7 tems; 5 de ellos se refieren a frecuencia e intensidad de los sntomas y limitacin en las actividades en la ltima semana, otro a la utilizacin de ` 2-agonistas de corta duracin y el sptimo lo constituye una medida funcional, el FEV1. Con esta combinacin de sntomas, necesidad de broncodilatador y FEV1 se define lo que las guas de tratamiento del asma consideran un buen control: sntomas mnimos, funcin pulmonar ptima y
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mnima necesidad de broncodilatador de rescate. Cada tem punta entre 0 y 6 y la puntuacin del cuestionario es la media de los tems. Los autores han probado que este instrumento es fiable, se correlaciona bien con los sntomas y la calidad de vida y es muy sensible al cambio en el control de la enfermedad13.
3.3. Escala de somnolencia de Epworth

Se trata de un cuestionario breve, autoadministrado, diseado para medir la somnolencia diurna o el grado de propensin al sueo, que ha demostrado ser capaz de discriminar entre grupos de individuos con o sin trastornos del sueo14. El paciente punta el grado de somnolencia en 8 situaciones diferentes de la vida cotidiana, y del conjunto se obtiene una puntuacin total. Existe una versin espaola que ha demostrado fiabilidad y validez similares al cuestionario original.
4. LA MEDICIN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

En los ltimos aos, el concepto global de estado de salud entendido en la forma que es percibido por el paciente y la manera como se ve alterado por los sntomas, las limitaciones fsicas y en el rol social y los trastornos emocionales que acompaan a las enfermedades crnicas, ha adquirido una importancia creciente como una medida del resultado de las intervenciones mdicas. La medicin del estado de salud o calidad de vida relacionada con la salud se ha definido como la cuantificacin, de una forma estandarizada y objetiva, del impacto de la enfermedad en la vida diaria, la salud y el bienestar de los pacientes15. Conviene subrayar que, en general, la calidad de vida relacionada con la salud se relaciona slo dbil o moderadamente con los parmetros con que se evalan habitualmente a los pacientes en la prctica clnica, lo que viene a indicar que el estado de salud no puede deducirse a partir de las medidas clnicas o fisiolgicas usuales, sino que precisa ser medido direc102

tamente en el paciente mediante instrumentos apropiados. Esta situacin es consecuencia de la variedad de factores que determinan el estado de salud. Por ejemplo, la gravedad de la EPOC se valora en funcin del FEV1, que es adems un buen indicador pronstico. No obstante, est bien demostrado que la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con EPOC se relaciona dbilmente con el FEV1 y mejor con la capacidad de ejercicio, la disnea y la frecuencia de las exacerbaciones15. Tambin se ha observado que la rehabilitacin respiratoria mejora el estado de salud y la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC en ausencia de cambios en las pruebas de funcin pulmonar. Trastornos de orden psicolgico, frecuentes en pacientes con EPOC, especialmente ansiedad, depresin y sensacin de falta de control sobre la enfermedad, se asocian a peor estado de salud15. En el caso del asma, la situacin es en buena medida similar. Se recomienda que la valoracin de la gravedad y el grado de control y, por tanto, la decisin teraputica, se basen en la frecuencia de los sntomas y en la alteracin de la funcin pulmonar. Pero es bien conocido que el asma bronquial, especialmente en los casos ms graves, tiene un impacto en la vida emocional considerable, conlleva limitaciones en la actividad fsica y en las relaciones sociales, y estas alteraciones del estado de salud, que se relacionan slo moderadamente con los sntomas y los parmetros funcionales (FEV1 o FEM), pueden medirse directamente con cuestionarios especialmente diseados para ello.
4.1. Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud

Los instrumentos de medida de la calidad de vida relacionada con la salud son cuestionarios bien estructurados y sistematizados, formados por una serie de preguntas o tems a las que el paciente responde escogiendo una entre varias opciones de respuesta posibles. Las preguntas de los cuestionarios suelen agruparse, a su vez, en varias dimensiones o dominios de la salud que corresponden a sntomas importantes, impacto de la enfermedad en la funcin fsica, emocional y social y otros, segn el instrumento de que se trate. En funcin de las

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Valoracin clnica

respuestas, se calcula una puntuacin numrica, por dimensiones y en ocasiones tambin una puntuacin total del cuestionario, que permite cuantificar la calidad de vida y analizar estadsticamente los resultados. Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud se clasifican en genricos, que son aquellos que pueden ser aplicados al estudio de pacientes con todo tipo de enfermedades o a la evaluacin de la salud en la poblacin general, y especficos, los que han sido elaborados para valorar el estado de salud de los pacientes afectados por una enfermedad concreta, como la EPOC o el asma. La eleccin entre uno y otro tipo depende del objetivo y circunstancias del estudio. Si lo que se pretende es evaluar la respuesta a una intervencin, es preferible utilizar un instrumento especfico, puesto que los cuestionarios especficos son ms sensibles que los genricos a los cambios evolutivos a lo largo del tiempo, al contener tems especialmente dirigidos a aquella enfermedad concreta.
4.2. Propiedades de los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud

dad, y la consistencia interna. La reproducibilidad consiste en la obtencin de resultados similares en administraciones repetidas del cuestionario en pacientes que se mantienen estables y se evala mediante el coeficiente de correlacin intraclase (CCI). La consistencia interna valora la ausencia de variabilidad entre los tems, es decir, la homogeneidad del cuestionario, y se evala generalmente mediante el coeficiente alfa de Cronbach16. Se considera deseable un coeficiente alfa de Cronbach superior a 0,7 en los estudios de grupos de pacientes, mientras que en la aplicacin al paciente individual, en el que la fiabilidad ha de ser mayor, debe ser superior a 0,917.
4.2.2. Validez

Son tres las propiedades fundamentales que definen la idoneidad de los cuestionarios como instrumentos de medida de la calidad de vida: fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. El conocimiento de estas propiedades, frecuentemente denominadas psicomtricas, determina el grado de confianza para interpretar los resultados obtenidos con un cuestionario en una determinada investigacin. Se considera que un cuestionario tiene capacidad discriminativa si es capaz de diferenciar entre pacientes con diferentes niveles de afectacin del estado de salud, y evaluativa si capta adecuadamente las diferencias en el curso evolutivo de los pacientes.
4.2.1. Fiabilidad

La fiabilidad de los cuestionarios se refiere a su precisin como instrumentos de medida, es decir a la variabilidad de los resultados si se repite la medicin, en ausencia de cambios en el estado de los pacientes. Se distinguen dos tipos: la fiabilidad test-retest o reproducibili-

Al no existir un patrn de oro de medida de la salud, la exactitud con la que un cuestionario mide la calidad de vida relacionada con la salud debe evaluarse de forma indirecta, mediante la comparacin con otras variables con las que se espera que tenga correlacin (validez de criterio, denominada tambin validez concurrente en el caso de que las correlaciones sean simultneas en el tiempo)16. En el caso de las enfermedades crnicas de las vas areas, la validez concurrente de los cuestionarios de calidad de vida se valora generalmente mediante el anlisis de la correlacin entre los resultados obtenidos y aquellas variables clnicas que indican gravedad como son los sntomas, la funcin pulmonar, la medicacin necesaria para controlar la enfermedad o el uso de servicios sanitarios, en el supuesto de que cuanto mayor sea la gravedad, peor ser la calidad de vida. Otra forma de evaluar la validez consiste en analizar si las correlaciones observadas entre las puntuaciones de las diferentes dimensiones del cuestionario y las de otros cuestionarios de calidad de vida se corresponden con las predecibles, segn valoren aspectos de la salud ms o menos anlogos (validez convergentediscriminante)16. El uso individual de los cuestionarios de calidad de vida en la prctica clnica requiere, como sucede con la fiabilidad, una validez mayor que la que se necesita para el anlisis de grupos de pacientes17.
4.2.3. Sensibilidad al cambio

Los cuestionarios con finalidad evaluativa han de ser capaces de captar, longitudinal103

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Procedimientos y teraputicas

mente en el tiempo, diferencias significativas en el estado de salud de los pacientes. Esta propiedad es fundamental en la evaluacin del resultado de las intervenciones, como los ensayos clnicos.
4.2.4. Mnima diferencia importante

tems definitivos se deciden con la participacin de un panel de pacientes19. El proceso finalizar con la validacin de la nueva versin y la comprobacin de que se mantienen las propiedades mtricas del instrumento original.
4.4. Cuestionarios genricos

Con frecuencia los pacientes experimentan cambios temporales en su estado de salud, ya sea de forma espontnea o como respuesta a los tratamientos, y estos cambios se reflejan en las puntuaciones de los cuestionarios. La dificultad para interpretar en la prctica la relevancia de estos cambios en las medidas de la calidad de vida ha llevado al desarrollo del concepto de mnima diferencia importante, entendida como la diferencia ms pequea en puntuacin del cuestionario que es percibida por los pacientes como un cambio clnicamente significativo en su estado de salud18 y que es independiente de la significacin estadstica. Se han descrito varios mtodos para el clculo de la mnima diferencia importante. Uno de los ms utilizados consiste en asignar este valor al cambio de los pacientes que responden un poco mejor o un poco peor en una pregunta global de cambio en su estado de salud. Otro enfoque se basa en comparar las puntuaciones de calidad de vida con un criterio objetivo de cambio en el estado de salud, como puede ser la necesidad de hospitalizacin o de cambios en el tratamiento o un cambio evidente en el estado clnico del paciente18. Ambos mtodos han proporcionado resultados consistentes para algunos cuestionarios, como el St George's Respiratory Questionnaire18.
4.3. Adaptacin transcultural de cuestionarios

Varios cuestionarios genricos, de los que se dispone de una versin espaola adaptada y validada, han sido aplicados en numerosos estudios de la calidad de vida de pacientes con EPOC20 y con asma21,22.
4.4.1. Sickness Impact Profile (SIP)

Es un cuestionario largo, formado por 136 tems que constituyen siete dimensiones de la salud: fsica, psicosocial, sueo y descanso, comer, entretenimientos, trabajo y tareas domsticas. Puede ser administrado por un entrevistador o autoadministrado. El paciente seala nicamente aquellos tems que describen su estado de salud actual. Cada uno de los tems est ponderado en la puntuacin total, que oscila entre 0-100; la puntuacin ms alta indica peor estado de salud. La versin espaola del SIP ha demostrado su validez y fiabilidad16.
4.4.2. Nottingham Health Profile (NHP)

Los cuestionarios diseados en otra lengua, frecuentemente en ingls, necesitan ser traducidos y adaptados de manera que se asegure la equivalencia de los tems. El mtodo generalmente utilizado es el de traduccin seguida de traduccin inversa o retrotraduccin, que permite identificar, mediante la comparacin entre la retrotraduccin y la versin inicial, aquellos tems en que se plantean dudas de equivalencia o problemas de comprensin. Los
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Cuestionario autoadministrado, compuesto por un total de 38 preguntas, que corresponden a las dimensiones de energa, dolor, movilidad fsica, reacciones emocionales, sueo, aislamiento social y siete preguntas adicionales sobre limitaciones en actividades de la vida diaria. Las respuestas son dicotmicas (S/No). Para cada una de las dimensiones se establece, mediante ponderacin de las preguntas, una puntuacin entre 0 y 100 (100 indica la mxima alteracin). Existe una versin espaola de este cuestionario vlida, fiable y sensible al cambio en el estado de salud16, que ha demostrado ser adecuada para el estudio de los pacientes con EPOC.
4.4.3. Cuestionario de salud SF-36

El SF-36, de aparicin ms reciente que los anteriores, es un cuestionario autoadministrado muy utilizado en estudios del estado de salud de la poblacin general y en pacientes con

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Valoracin clnica

diferentes enfermedades, entre ellas la EPOC20 y el asma21. Est constituido por 36 tems, que se agrupan en ocho dimensiones: funcin fsica, funcin social, limitaciones del rol por problemas fsicos, limitaciones del rol por problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y salud en general. La puntuacin para cada dimensin se encuentra entre 0 y 100; puntuaciones ms bajas indican peor estado de salud. El perodo recordatorio al que se refieren los tems es de cuatro semanas. La fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio de la versin espaola del SF-36 estn bien probadas16.
4.4.4. Otros cuestionarios genricos

Aunque menos utilizados que los anteriores en las enfermedades respiratorias, otros instrumentos, como el Quality of Well-Being Index, las lminas COOP-WONCA y el cuestionario EuroQol han evidenciado buenas propiedades mtricas como cuestionarios genricos del estado de salud16.
4.5. Cuestionarios especficos para las enfermedades respiratorias

Los cuestionarios especficos de calidad de vida relacionada con la salud son instrumentos de medida muy sensibles a la mejora del estado de salud a consecuencia de las intervenciones teraputicas. Por ello, en los ltimos aos se han incorporado de forma habitual a los ensayos clnicos como una variable ms del resultado. Como se muestra en la Tabla III, se han desarrollado numerosos cuestionarios de calidad de vida especficos para enfermedades respiratorias en la ltima dcada. Sin embargo, slo unos pocos que tienen bien demostradas sus propiedades mtricas han sido ampliamente utilizados: el SGRQ, el CRQ, el AQLQ-Marks y el AQLQ-Juniper. Disponemos de versin espaola validada de todos estos cuestionarios, que comentamos brevemente a continuacin.
4.5.1. St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ)

formado por 50 tems que se distribuyen en tres dimensiones: sntomas (8 tems), actividad (16 tems) e impactos (26 tems), esta ltima (impactos) referida a trastornos emocionales y funcin social. Las opciones de respuesta son dicotmicas (s/no) para algunos tems y varan entre 3 y 5 como mximo para otros. Cada uno de los tems tiene establecida una ponderacin para el clculo de la puntuacin de las dimensiones y total del cuestionario, que oscila entre 0 (ausencia de alteracin) y 100 (mxima alteracin). La mnima diferencia importante es de 4 puntos. Es un cuestionario autoadministrado aunque puede ser administrado por un entrevistador. El perodo recordatorio para las preguntas de sntomas es de un ao, por lo que debera modificarse si el objetivo es medir cambios en los sntomas respiratorios a ms corto plazo. El SGRQ ha demostrado ser reproducible en pacientes estables, capaz de discriminar entre pacientes con diferente gravedad en los sntomas, correlacionarse de forma significativa con las variables clnicas23, y ser un predictor independiente de la mortalidad total y respiratoria en pacientes con EPOC24. Adems, ha mostrado su utilidad en estudios descriptivos y en la evaluacin de intervenciones teraputicas tan diversas como los broncodilatadores inhalados, o la rehabilitacin. La versin espaola del SGRQ25 ha sido validada en estudios de pacientes con EPOC y con asma. En pacientes con EPOC, la versin espaola del SGRQ evidenci una elevada fiabilidad (coeficiente alfa de Cronbach de 0,94 para la puntuacin total), y se correlacion significativamente con la disnea y el FEV125. En otro estudio, en pacientes asmticos, la versin espaola del SGRQ mostr igualmente una elevada fiabilidad y validez transversal, y tambin sensibilidad al cambio en los pacientes que mejoraron significativamente del asma26.
4.5.2. Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)

Tiene la particularidad de ser un cuestionario de calidad de vida adecuado tanto para la EPOC como para el asma bronquial23. Est

Cuestionario especfico para pacientes con EPOC27. Contiene 20 tems que se distribuyen en cuatro dimensiones de la salud: disnea (5 tems), fatiga (4 tems), funcin emocional (7 tems) y control de la enfermedad (4 tems). Las preguntas de la dimensin de disnea son
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Procedimientos y teraputicas

TABLA III
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud especficos para enfermedades respiratorias

Cuestionario CRQ SGRQ QOL-RIQ AQ20 RQLQ LWAQ AQLQ-Marks AQLQ-Juniper

Autor Guyatt et al. Jones et al. Maille et al. Barley et al. Stavem et al. Hyland et al. Marks et al. Juniper et al.

Enfermedad EPOC EPOC/asma EPOC/asma (leve/moderada) EPOC/asma EPOC Asma Asma Asma

N. N. dimentems siones 20 50 55 20 20 68 20 32 4 3 7 1 4 11 4 4

Tiempo de administracin (minutos) 15-25 10-15 2 15-20 5 10-15


(1 administracin) 5 (Sucesivas)

Tipo de administracin Entrevista Autoadministrado Autoadministrado Autoadministrado Autoadministrado Entrevista/ Autoadministrado Autoadministrado Entrevista/ Autoadministrado Entrevista/ Autoadministrado Autoadministrado Autoadministrado Entrevista Autoadministrado

PAQLQ ITG-ASF FOSQ SAQLI EORTC QLQ-LC13 FACT-L

Juniper et al. Bayliss et al. Weaver et al. Flemons et al. EORTC Quality of Life Study Group Cella et al.

Asma infantil Asma Trastornos del sueo Apneas del sueo Cncer de pulmn

23 15 35 40 13

3 5 5 5 2

10 15 <10

Cncer de pulmn

36

Autoadministrado

AQ20: Airways Questionnaire 20; AQLQ-Juniper: Asthma Quality of Life Questionnaire de Juniper; AQLQ-Marks: Asthma Quality of Life Questionnaire de Marks; CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire; EORTC QLQ-LC13: European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module; FACT-L: Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung; FOSQ: Functional Outcomes Sleep Questionnaire; ITG-ASF: Integrated Therapeutics Group-Asthma Short Form; LWAQ: Living with Asthma Questionnaire; PAQLQ: Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire; QOL-RIQ: Quality of Life for Respiratory Illness Questionnaire; RQLQ: Respiratory Quality of Life Questionnaire; SAQLI: Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index; SGRQ: St Georges Respiratory Questionnaire.

individualizadas, lo que significa que el paciente indica en la visita inicial aquellas actividades ms importantes de su vida diaria que se han visto limitadas por la disnea y estas actividades se mantienen a lo largo del estudio. El perodo recordatorio para todas las pregun106

tas es de dos semanas. Para cada pregunta, el paciente escoge una respuesta de una escala tipo Likert de siete respuestas equidistantes que representan todo el espectro de situaciones posibles. Cada pregunta punta entre 1 y 7, segn la respuesta, y la puntuacin de

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Valoracin clnica

cada dimensin es la media de las puntuaciones de las preguntas correspondientes, mientras que la puntuacin total es la media de todas las preguntas del cuestionario; 1 representa la mayor afectacin de la calidad de vida y 7 la ausencia de afectacin. La mnima diferencia importante es de 0,5 puntos. El cuestionario fue diseado inicialmente para ser administrado por un entrevistador aunque existe tambin en versin autoadministrada. El CRQ ha evidenciado buenas caractersticas de medida, especialmente en la sensibilidad al cambio27 y ha sido utilizado en la evaluacin de intervenciones teraputicas, como la rehabilitacin. Un estudio de validacin en pacientes con EPOC grave ha mostrado que la versin espaola del CRQ es fiable, con ndice alfa de Cronbach de 0,92 para la puntuacin global del cuestionario, y vlida, al evidenciar correlaciones significativas, aunque dbiles, con los parmetros funcionales28. En otro estudio de los mismos autores, las puntuaciones de la versin espaola del CRQ mejoraron de forma significativa en pacientes con EPOC en un programa de rehabilitacin, mientras que permanecieron estables en los pacientes que recibieron tratamiento estndar29.
4.5.3. Asthma Quality of Life Questionnaire de Marks (AQLQ-Marks)

dbil y no significativamente con el FEV130. En otro estudio, el cuestionario AQLQ-Marks fue capaz de diferenciar entre pacientes estables y mejorados y se observ que los cambios de puntuacin del cuestionario se correlacionaban moderadamente con los cambios en sntomas y en la hiperreactividad bronquial31. La versin espaola del AQLQ-Marks ha evidenciado similares propiedades mtricas que el instrumento original. El cuestionario fue capaz de discriminar adecuadamente entre grupos de pacientes en funcin de la gravedad del asma, las puntuaciones obtenidas se correlacionaron fuertemente con la disnea y los cambios de puntuacin de la escala se asociaron significativamente con la mejora o empeoramiento clnico, como indicadores de validez y sensibilidad al cambio, respectivamente32.
4.5.4. Asthma Quality of Life Questionnaire de Juniper (AQLQ-Juniper)

Es un instrumento de medida de la calidad de vida especfico para pacientes adultos con asma bronquial. Contiene 20 tems, en 4 dimensiones: disnea (5 tems), estado de nimo (5 tems), restriccin social (7 tems) y preocupacin por el estado de salud (7 tems). Es un cuestionario autoadministrado, en el que las preguntas se refieren a las cuatro semanas precedentes. Las opciones de respuesta a cada pregunta estn constituidas por una escala ordinal tipo Likert de 5 puntos. Las puntuaciones de las dimensiones y la puntuacin total oscilan entre 0 y 10 (puntuaciones ms bajas indican mejor estado de salud)16. Los autores demostraron que el cuestionario es reproducible en pacientes estables y tiene una elevada consistencia interna (alfa de Cronbach 0,92 para la puntuacin total de la escala), al tiempo que se correlaciona moderadamente con el tratamiento farmacolgico de los pacientes y

Cuestionario especfico para pacientes adultos con asma, constituido por 32 tems que se agrupan en cuatro dimensiones: limitacin de las actividades habituales (11 tems), sntomas (12 tems), funcin emocional (5 tems) y estmulos ambientales (4 tems). Disponible en formato autoadministrado y tambin para ser administrado por un entrevistador. El perodo recordatorio al que se refieren las preguntas es de 2 semanas. Cinco de las preguntas de limitacin de las actividades son individualizadas, escogidas por el paciente como sus actividades habituales ms importantes que se encuentran limitadas por la enfermedad. La respuesta a cada uno de los tems se escoge en una escala tipo Likert de 7 opciones ordinales. La puntuacin para cada dimensin y total del cuestionario es la media de los tems correspondientes y oscila entre 1 y 7; 1 representa el mximo empeoramiento de la calidad de vida y 7 la ausencia de alteracin16. La mnima diferencia importante para este cuestionario es de 0,5 puntos. El estudio de validacin del AQLQ-Juniper mostr que es un cuestionario reproducible (CCI de 0,92 para la puntuacin total) en los pacientes estables, vlido y muy sensible al cambio, capaz de discriminar entre los pacientes estables y los que mejoran o empeoran33. La elevada sensibilidad al cambio del
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Procedimientos y teraputicas

AQLQ-Juniper es la base de su utilizacin en numerosos ensayos clnicos en pacientes con asma. En un estudio con pacientes asmticos, la versin espaola del AQLQ-Juniper mostr una elevada consistencia interna (coeficiente alfa de Cronbach 0,96 para la puntuacin total) y una buena reproducibilidad en pacientes estables. Adems, el cuestionario demostr capacidad para discriminar entre los pacientes segn criterios clnicos de gravedad del asma y se correlacion moderadamente con la disnea y dbilmente con el FEV1. En lo que respecta a sensibilidad al cambio y validez longitudinal, los cambios en puntuacin del cuestionario fueron significativamente diferentes en los pacientes que mejoraron o empeoraron del asma respecto a los que permanecieron estables y se correlacionaron significativamente con los cambios en disnea y en el FEV134.
4.6. Comparacin entre cuestionarios especficos de calidad de vida relacionada con la salud en la EPOC y el asma

BIBLIOGRAFA 1. Pekkanen J, Pearce N. Defining asthma in epidemiological studies. Eur Respir J 1999; 14: 951-957. 2. Torn K, Brisman J, Jrvholm B. Asthma and asthma-like symptoms in adults assessed by questionnaires. A literature review. Chest 1993; 104:600-608. 3. Medical Research Council. Committee on the aetiology of chronic bronchitis. standardized questionnaire on respiratory symptoms. Br Med J 1960; 2:1665. 4. Minette A. Questionnaire of the European Community for Coal and Steel (ECSC) on respiratory symptoms: 1987-updating of the 1962 and 1967 questionnaires for studying chronic bronchitis and emphysema. Eur Respir J 1989; 2: 165-177. 5. Ferris BG. Epidemiology standardization project. II. Recommended respiratory disease questionnaires for use with adults and children in epidemiological research. Am Rev Respir Dis 1978; 118(Suppl):7-53. 6. Burney PGJ, Laitinen LA, Perdrizet S, et al. Validity and repeatibility of the IUATLD (1984) bronchial symptoms questionnaire: an international comparison. Eur Respir J 1989; 2:940945. 7. Perpi M, Len M, De Diego A. Utilidad del cuestionario de sntomas respiratorios IUATLD para el diagnstico diferencial del asma bronquial y la bronquitis crnica. Arch Bronconeumol 2000; 36:441-449. 8. Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Prevalencia de sntomas relacionados con el asma en cinco reas espaolas. Med Clin (Barc) 1995; 104:487492. 9. Crane J, Mallol J, Beasley R, et al. Agreement between written and video questions for comparing asthma symptoms in ISAAC. Eur Respir J 2003; 21:455-461. 10. Belloch A, Perpi MJ, Pascual LM, et al. Subjective symptomatology of asthma: validation of the asthma symptom checklist in an outpatient Spanish population. J Asthma 1997; 34:509-519. 11. Wigal JK, Stout C, Brandon M, et al. The knowledge, attitude and self-efficacy asthma questionnaire. Chest 1993; 104:1144-1148. 12. Van der Molen T, Willemse BWM, Schokker S, et al. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2003; 1:13. 13. Juniper EF, OByrne PM, Guyatt GH, et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999; 14:902-907.

Existen pocos estudios que hayan evaluado de forma comparativa las caractersticas de los diferentes instrumentos especficos de medida de la calidad de vida relacionada con la salud. Varios estudios que han comparado los cuestionarios SGRQ y CRQ en pacientes con EPOC han evidenciado que ambos presentan caractersticas mtricas parecidas, con una discreta superioridad del SGRQ en cuanto a propiedades discriminativas transversales en uno de los estudios20. En el caso del asma, el AQLQ-Juniper ha mostrado mayor validez y sensibilidad al cambio que el Living With Asthma Questionnaire (LWAQ)22, mientras que en otro estudio en que se compararon las versiones espaolas del AQLQ-Juniper y el SGRQ no se constat una clara superioridad de uno sobre el otro en sus propiedades mtricas26.
AGRADECIMIENTOS

A los Dres. Jordi Alonso y Montse Ferrer por sus valiosos comentarios y sugerencias a una primera versin del manuscrito.
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Valoracin clnica

14. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991; 14:540-545. 15. Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56:880-887. 16. Badia X, Salamero M, Alonso J, Editores. La medida de la salud. Gua de escalas de medicin en espaol. Edimac. Barcelona. 2002. 17. McHorney CA, Tarlov AR. Individual-patient monitoring in clinical practice: are available health status surveys adequate? Qual Life Res 1995; 4:293-307. 18. Jones PW. Interpreting thresholds for a clinically significant change in helath status in asthma and COPD. Eur Respir J 2002; 19:398-404. 19. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46:1417-1432. 20. Ferrer M, Alonso J. Medicin de la calidad de vida en los pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol 2001; 37(Suppl 2):20-26. 21. Bousquet J, Knani J, Dhivert H, et al. Quality of life in asthma. I. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:371-375. 22. Rutten-van Mlken MPMH, Custers F, Van Doorslaer EKA, et al. Comparison of performance of four instruments in evaluating the effects of salmeterol on asthma quality of life. Eur Respir J 1995; 8:888-898. 23. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. Georges Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145:1321-1327. 24. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M, et al. Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:680-685.

25. Ferrer M, Alonso J, Prieto L, et al. Validity and reliability of the St Georges Respiratory Questionnaire after adaptation to a different language and culture: the Spanish example. Eur Respir J 1996; 9:1160-1166. 26. Sanjus C, Alonso J, Prieto L, et al. Health related quality of life in asthma: a comparison between the St. Georges Respiratory Questionnaire and the Asthma Quality of Life Questionnaire. Qual Life Res 2002; 11:729-738. 27. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, et al. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987; 42:773-778. 28. Gell R, Casan P, Sangens M, et al. Traduccin espaola y validacin de un cuestionario de calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 1995; 31:202-210. 29. Gell R, Casan P, Sangens M, et al. Quality of life in patients with chronic respiratory disease: the Spanish version of the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). Eur Respir J 1998; 11:55-60. 30. Marks GB, Dunn SM, Woolcock AJ. A scale for the measurement of quality of life in adults with asthma. J Clin Epidemiol 1992; 45:461-472. 31. Marks GB, Dunn SM, Woolcock AJ. An evaluation of an asthma quality of life questionnaire as a measure of change in adults with asthma. J Clin Epidemiol 1993; 46:1103-1111. 32. Perpi M, Belloch A, Marks GB, et al. Assessment of the reliability, validity and responsiveness of a Spanish Asthma Quality of Life Questionnaire. J Asthma 1998; 35:513-521. 33. Juniper EF, Guyatt GH, Ferrie PJ, et al. Measuring quality of life in asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147:832-838. 34. Sanjus C, Alonso J, Ferrer M, et al. Adaptation of the Asthma Quality of Life Questionnaire to a second language preserves its critical properties: the Spanish version. J Clin Epidemiol 2001; 54:182-189.

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Seccin II 5.1

Tcnicas de imagen
Radiologa y resonancia magntica
Toms Franquet Casas

El estudio radiolgico del trax es imprescindible en los pacientes con conocimiento o sospecha de enfermedades respiratorias1-7. La radiologa simple y la tomografa computarizada (TC) son las tcnicas de imagen que con mayor frecuencia se utilizan en el estudio de las enfermedades respiratorias. Los nuevos equipos de TC con multidetectores han mejorado significativamente las posibilidades diagnsticas en la patologa torcica. Sin embargo, a pesar de las importantes innovaciones tecnolgicas, la radiografa simple sigue siendo el estudio de eleccin que nos permite una aproximacin diagnstica inicial en la mayora de las enfermedades respiratorias. Un gran nmero de enfermedades respiratorias pueden valorarse mediante estudios radiolgicos simples y TC. Los estudios simples, ya sean evolutivos (seguimiento) o retrospectivos (comparativos), son muy tiles para determinar el significado y la etiologa de la lesin. Un factor importante en el diagnstico de cualquier proceso torcico es determinar su cronicidad. La comparacin de los estudios actuales con estudios anteriores es el nico mtodo que permite establecer la cronicidad de la lesin. Por otro lado, la rapidez con la que las lesiones pulmonares evolucionan en el tiempo es un dato de gran ayuda (p. ej., el edema pulmonar

puede desaparecer en horas, mientras que una neumona lo har en das). El papel diagnstico de otras tcnicas de imagen (resonancia magntica, estudios isotpicos, tomografa por emisin de positrones y ultrasonografa) se limitar a resolver problemas diagnsticos puntuales y en muchos casos se utilizan como tcnicas complementarias.
1. TCNICAS DE IMAGEN 1.1. Radiografa simple de trax

Los principios bsicos de la radiografa convencional son muy simples; el paciente se coloca siempre entre una fuente emisora de radiacin X y un detector. La fuente de radiacin emite fotones hacia el paciente con la amplitud de onda de los rayos X. Estos fotones penetran en el paciente y son atenuados por los diferentes tejidos atravesados; finalmente la radiacin remanente es capturada por el detector obtenindose una imagen. El detector ms simple es el formado por un chasis de plstico que contiene en su interior una pelcula fotogrfica recubierta por una emulsin de plata muy sensible a la luz. Varios factores, entre los que se incluyen el kilovoltaje, las diversas
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combinaciones entre pelcula radiogrfica y chasis (cassette), y las tcnicas de reduccin de radiacin dispersa, contribuyen en la calidad final del estudio radiolgico. Actualmente, los estudios simples de trax se realizan con tcnicas de alto kilovoltaje (120-140 kVp). Las razones para el uso de tcnicas de alto kilovoltaje se basan en lograr una reduccin del contraste seo y en una mejor penetracin del mediastino; la mayor penetracin mediastnica nos permitir una mejor visualizacin de la trquea, estructuras broncovasculares, lneas de reflexin pleural y de las zonas pulmonares de localizacin retrocardiaca. Por el contrario, esta tcnica dificulta la deteccin de calcio en ndulos pulmonares o placas pleurales. Actualmente, los estudios radiolgicos simples del trax pueden realizarse mediante tecnologa digital. La radiologa digital tiene diversas ventajas sobre la radiologa analgica o convencional. La ventaja ms importante radica en la amplia latitud de exposicin (10100 veces mayor que el margen dinmico ms amplio de los sistemas convencionales que utilizan pelcula fotogrfica). De los diversos mtodos existentes para obtener estudios digitales, el ms utilizado emplea un equipo de radiologa convencional y chasis fotoestimulables y reutilizables que incorporan placas de selenio o fsforo en vez de las pelculas radiolgicas convencionales. Una vez estimuladas por la radiacin emitida, parte de la energa queda acumulada en la base de fsforo o selenio como una imagen latente. La energa acumulada, tras ser barrida con rayos lser, emitir cierta cantidad de luz que ser detectada mediante un foto-multiplicador y convertida en seal digital. La calidad de las imgenes obtenidas es ptima, sobre todo en aquellas exploraciones en las que habitualmente existen problemas tcnicos inherentes al uso de aparatos porttiles. Las imgenes digitales podrn imprimirse mediante una impresora lser en soporte fotogrfico, mostrarse en un monitor o almacenarse en discos pticos o cintas magnticas para su posterior visualizacin. Utilizando una red interconectada con diferentes monitores (PACS, picture archive and communication system), todas las imgenes, tanto las actuales como las archivadas, podrn ser
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visualizadas en diferentes lugares (rea de urgencias, plantas de hospitalizacin, etc.).


1.1.1. Proyecciones radiolgicas bsicas

En los pacientes sintomticos el estudio radiolgico bsico del trax debe incluir siempre que sea posible las proyecciones posteroanterior (PA) y lateral (L). La proyeccin lateral proporciona informacin de algunas zonas anatmicas no claramente visibles en la proyeccin PA, como son los espacios retrotraqueal y retroesternal, zona retrocardiaca y paravertebral, y las porciones posterobasales de los pulmones. En ocasiones, un mnimo derrame pleural que oblitere los senos costofrnicos, slo podr identificarse en esta proyeccin. Las proyecciones oblicuas son tiles para demostrar placas pleurales y otras patologas a nivel pleural y de la pared torcica. La proyeccin anteroposterior (AP), en decbito supino, se realiza en pacientes que no pueden mantenerse en ortostatismo (p. ej., encamados, pacientes en los servicios de urgencias y en las unidades de cuidados intensivos, UCI). La calidad radiogrfica de estos estudios es menor debido a diferentes factores: a) menor distancia entre el foco emisor de la radiacin y la pelcula radiogrfica, b) fenmeno de magnificacin, y c) peor colaboracin del paciente en mantener la apnea requerida para la obtencin de la imagen. En la UCI, los estudios en decbito supino se realizan de modo rutinario con equipo porttil para monitorizar los diferentes tubos y catteres que portan los pacientes.
1.1.2. Proyecciones complementarias

Se indican con fines diagnsticos concretos o para complementar estudios previos. Las proyecciones complementarias ms utilizadas son: a) Decbito lateral. Se usa para confirmar la presencia de lquido pleural libre y para demostrar la existencia de neumotrax en pacientes encamados. Tambin es til para diferenciar un derrame subpulmonar de una elevacin diafragmtica. b) Proyeccin lordtica. til para demostrar patologa localizada en los vrtices pulmonares y en el lbulo medio, pues las clavculas quedan proyectadas por encima de los vrtices pulmonares y permiten una mejor visualizacin de las zonas apicales pulmonares. c) Espiracin. Los estu-

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dios espiratorios sirven para valorar atrapamiento areo, particularmente en nios tras la aspiracin de cuerpos extraos, y para poner de manifiesto pequeos neumotrax no visibles en el estudio convencional. d) La fluoroscopia directa permite ver en tiempo real las estructuras torcicas. Se utiliza para valorar la movilidad diafragmtica, confirmar opacidades pulmonares y como gua de procedimientos intervencionistas.
1.2. Tomografa computarizada

Inventada por Hounsfield en 1972, la tomografa computarizada (TC) es, despus de la placa simple, el estudio de eleccin para estudiar la patologa torcica. La tomografa computarizada es una tcnica sensible, con una excelente resolucin espacial, y que aporta un detalle anatmico en muchos casos superponible a la valoracin patolgica. La imagen obtenida por TC es una representacin bidimensional de una seccin axial tridimensional. Las imgenes se obtienen mediante un tubo emisor de rayos que gira de modo circular sobre el paciente, produciendo haces de radiacin en diferentes ngulos sobre un mismo plano de corte. La radiacin emitida, una vez ha atravesado las estructuras a estudiar, y dependiendo de la composicin de las mismas (hueso, aire, partes blandas, etc.), se recoge por un grupo de detectores situados en el punto opuesto al foco emisor. Los diferentes valores de absorcin recibidos por los detectores se transformarn a travs de una computadora en diferentes tonalidades (escala de grises), configurando la imagen de un corte anatmico axial. La TC aade una nueva dimensin al estudio de las enfermedades torcicas. No solamente permite valorar las lesiones en profundidad sino que adems facilita una mayor gama de densidades para diferenciar las estructuras anatmicas obtenidas en cada corte axial. Los procesos pleurales y parenquimatosos difciles de valorar mediante radiologa convencional se estudian fcilmente con TC. Los valores densitomtricos de cada estructura se determinan en unidades Hounsfield (UH), nombre utilizado en honor del inventor de la tomografa computarizada. Dichas unidades oscilan entre los valores negativos representa-

dos por el aire (-1.000 UH) y los valores positivos representados por el hueso (+ 1.000 UH). Entre estos dos extremos se sitan los valores densitomtricos correspondientes a las diferentes estructuras del organismo (p. ej., la grasa tiene un valor de atenuacin negativo situado entre -10 y -40 UH). Cuando los cortes se realizan tras la administracin de contraste yodado intravenoso, podrn estudiarse con precisin las estructuras vasculares intratorcicas. Adems, la administracin rpida de contraste endovenoso permite valorar el comportamiento densitomtrico de las diferentes estructuras dependiendo de su vascularizacin. Las estructuras o lesiones muy vascularizadas aumentarn significativamente su densidad y consiguientemente sus valores densitomtricos. Este comportamiento nos permitir diferenciar entre lesiones muy vascularizadas (hiperdensas) y lesiones hipovascularizadas (hipodensas). La TC es de gran utilidad para la valoracin de las enfermedades pulmonares y mediastnicas (Tabla I). La tecnologa de la TC se ha desarrollado rpidamente a travs de varias generaciones de equipos capaces de realizar las exploraciones con un menor grosor de corte y un tiempo de adquisicin de las imgenes mucho ms rpido. Existen diversas modalidades de TC segn el grosor de corte y el tipo de adquisicin de las imgenes: a) TC convencional, b) TC de alta resolucin (TCAR), c) TC helicoidal (TCH) y TC helicoidal con multidetectores (TCMD). La utilidad de cada una de ellas depender del tipo de lesin a estudiar. La diferencia entre un estudio TC convencional y un estudio de alta resolucin radica en el grosor de corte y en el algoritmo de reconstruccin de las imgenes. En los estudios convencionales se utiliza un grosor de corte de 8-10 mm, mientras que en los estudios de alta resolucin el grosor de corte es de 1-2 mm. La TC de alta resolucin es la tcnica de eleccin para el estudio de las enfermedades parenquimatosas difusas (intersticiales, alveolares y de la pequea va area). A diferencia de la radiologa simple de trax, la TC ofrece imgenes axiales, facilitando la valoracin del patrn de distribucin de los procesos pulmonares. La introduccin de la tomografa computerizada de alta resolucin ha supuesto la visualizacin de estructuras a nivel del lbulo
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TABLA I
Indicaciones de la tomografa computarizada

Paciente sintomtico con estudio radiolgico simple normal Hemoptisis Enfermedades difusas e intersticiales Valoracin de imgenes radiolgicas complejas Infeccin pulmonar en paciente inmunodeprimido Patologa mediastnica Estadificacin del carcinoma pulmonar y linfomas Deteccin de metstasis pulmonares Realizacin de biopsias dirigidas y procedimientos intervencionistas (drenaje de coleccin pleural o mediastnica) Tromboembolismo pulmonar

mltiples coronas de detectores (TCMD). Esta tcnica facilita la adquisicin de hasta 40 imgenes por segundo, lo que mejora de un modo muy significativo la calidad de la reconstruccin espacial de las mismas. Una vez obtenidos los datos y mediante la aplicacin de programas de post-proceso, podemos realizar reconstrucciones coronales y sagitales del trax y estudios de broncoscopia virtual. La utilizacin de contraste endovenoso permite estudiar con precisin las estructuras vasculares mediante estudios de TC angio.
1.3. Resonancia magntica

pulmonar secundario, obtenindose, pues, una sensibilidad an mayor a la aportada por la TC convencional. La TCAR permite la valoracin de signos radiolgicos precisos tanto de enfermedad del espacio areo (alveolar) (ndulos acinares, opacidades en vidrio deslustrado, consolidacin, broncograma areo, y distribucin centrilobular y perilobular) como de la enfermedad intersticial (engrosamientos septales, engrosamientos de pared bronquial, perfusin en mosaico, engrosamiento de manguitos peribroncovasculares, ndulos intersticiales y panalizacin). Un complemento del estudio de alta resolucin son los cortes obtenidos en espiracin (dinmicos) y utilizados para demostrar posibles cambios en la atenuacin pulmonar que sugieran la existencia de atrapamiento areo. Las enfermedades de la va area pequea debern estudiarse con TCAR y cortes complementarios espiratorios. La TC helicoidal permite realizar estudios continuos, sin intervalos de corte, y en la misma fase de apnea. Mediante esta tcnica, y basndonos en los datos obtenidos, se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales (3D), volumtricas axiales y estudios de endoscopia virtual. El avance tcnico ms importante en el momento actual es la TC helicoidal dotada con
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La aplicacin de la resonancia magntica (RM) a nivel torcico se ha centrado fundamentalmente en el estudio de la patologa cardiovascular, mediastino, pared torcica y diafragma. Su aplicacin en la patologa pulmonar es todava limitada. Sus grandes ventajas son: a) capacidad de reconstruccin multiplanar, b) visualizacin de estructuras vasculares sin necesidad de inyectar contraste intravenoso, y c) gran capacidad de resolucin en el estudio de las partes blandas. En los pacientes alrgicos al yodo, la RM es la exploracin indicada para el estudio del mediastino.
1.3.1. Angio-resonancia pulmonar

La inyeccin intravenosa de contrastes paramagnticos como el gadolinio, permite realizar estudios vasculares (angio-RM) con una gran capacidad de resolucin. Su indicacin fundamental es el estudio de la patologa artica, tromboembolismo pulmonar, obstrucciones vasculares venosas (sndrome de vena cava superior) y malformaciones congnitas pulmonares con compromiso de circulacin sistmica (secuestro pulmonar).
1.3.2. Resonancia magntica funcional del pulmn. Ventilacin pulmonar utilizando He-3

Las imgenes de RM del parnquima pulmonar son de mala calidad y no tienen actualmente ninguna aplicacin clnica. Sin embargo, se est estudiando la utilidad de la RM a nivel pulmonar tras la inhalacin de diferentes gases como el He-3 y Xenn-129. El He-3 es un gas noble que puede polarizarse mediante

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una fuente lser de alta intensidad. Tras este proceso se obtiene un gas hiperpolarizado con una intensidad de seal varias veces mayor que la producida por el hidrgeno. Cuando un sistema convencional de RM se sintoniza con la frecuencia de seal caracterstica del gas hiperpolarizado, en este caso He-3, la inhalacin de dicho gas originar una imagen RM de alta intensidad localizada en el interior de las zonas ventiladas traqueobronquiales y pulmonares. El He-3 no difunde hacia las zonas del parnquima pulmonar que no se encuentran ventiladas adecuadamente. Mediante estos estudios se pueden identificar morfolgicamente las reas pulmonares no ventiladas. Existen, no obstante, algunos problemas inherentes al He-3 que condicionan su uso. En primer lugar los equipos de RM deberan estar dotados de un sistema de radiofrecuencia ms amplia y con una bobina sintonizada con las frecuencias apropiadas para obtener imgenes. La mayora de los equipos preparados para estudios de espectroscopia podrn utilizarse para estudios con gases como hidrgeno-1, He-3 y xenn-129. En segundo lugar, el helio es un gas caro y su preparacin (hiperpolarizacin) no est todava comercialmente disponible. Adems de los estudios convencionales con TC de alta resolucin, la RM con He-3 es un mtodo diagnstico til para demostrar el grado de afectacin pulmonar por enfisema. La demostracin del grado de enfisema y su distribucin es muy importante en aquellos pacientes que son candidatos a ciruga reductora de volumen pulmonar.
1.4. Angiografa pulmonar

diagnsticos y teraputicos. Las indicaciones ms frecuentes de angiografa pulmonar son: a) estudio y tratamiento de la hemoptisis, y b) estudio y tratamiento (embolizacin) de las malformaciones arteriovenosas. Una de las causas de hemoptisis es el desarrollo de una hipervascularizacin parenquimatosa inducida por diversos procesos, entre los que se incluyen fibrosis qustica, tuberculosis, bronquiectasias y carcinoma pulmonar. La arteriografa pulmonar es til para demostrar la presencia de arterias bronquiales e intercostales dilatadas y tortuosas. Tambin puede identificarse circulacin colateral a partir de las arterias mamarias internas y diafragmticas. En estos casos, la embolizacin puede realizarse mediante partculas reabsorbibles (Gelfoam) o mediante el uso de materiales permanentes no reabsorbibles (Ivalon). Otra indicacin de la embolizacin arterial son las fstulas arteriovenosas pulmonares. La embolizacin y oclusin del vaso arterial eferente se puede realizar mediante pequeos balones desechables de silicona o a travs de pequeos coils metlicos.
1.5. Ultrasonografa

La administracin endovenosa de contraste yodado no-inico permite una visualizacin directa y en tiempo real de las arterias pulmonares principales, as como de sus ramas segmentarias y subsegmentarias. Hasta hace poco tiempo la arteriografa pulmonar era el estudio de referencia para la valoracin del tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, actualmente el estudio de referencia del tromboembolismo pulmonar es la angio-TC realizada mediante tcnica helicoidal y multidetectores. Debido a los cambios tecnolgicos comentados, las principales indicaciones de los estudios angiogrficos pulmonares suelen ser al mismo tiempo

Su utilidad es muy limitada en el estudio de la patologa torcica debido a la imposibilidad de propagacin de las ondas de ultrasonidos a travs del aire y hueso. Sin embargo, la ultrasonografa es muy til para valorar y localizar colecciones lquidas pleurales y para llevar a cabo el drenaje de las mismas. El derrame pleural libre se identifica ecogrficamente como una zona anecoica (sin ecos en su interior) en la porcin posterior del trax y situada por encima del diafragma. Las colecciones lquidas complicadas (empiema) aparecen como colecciones loculadas con muchos ecos en su interior y la presencia de estructuras ecognicas de tipo lineal que corresponden a septos. La ultrasonografa tambin es til para distinguir entre enfermedad pleural y parenquimatosa.
1.6. Estudios isotpicos

Los ms frecuentemente utilizados en patologa torcica son los de ventilacin/perfusin con galio-67 y, recientemente, la tomografa por emisin de positrones.
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1.6.1. Estudios de ventilacin/perfusin (V/Q)

. . Los estudios de V/Q. han demostrado ser tiles en la valoracin de los pacientes con sospecha clnica de tromboembolismo pulmonar a travs de la valoracin comparativa de los defectos de ventilacin y perfusin. La ausencia de defectos de perfusin excluye esencialmente la presencia de tromboembolismo pulmonar.
1.6.2. Estudios mediante citrato de Ga-67

1.7. Estudios combinados de tomografa computarizada y tomografa de emisin de positrones

Los estudios mediante la administracin intravenosa de citrato de Ga-67 pueden utilizarse para determinar actividad pulmonar en enfermedades como la fibrosis pulmonar idioptica y la sarcoidosis. Sin embargo, el acmulo de Ga-67 a nivel pulmonar es inespecfico y puede observarse tanto en enfermedades neoplsicas como inflamatorias.
1.6.3. Tomografa por emisin de positrones

La tomografa de emisin de positrones no tiene la capacidad de resolucin espacial de la TC. Sin embargo, dada su sensibilidad en detectar alteraciones en el metabolismo de la glucosa, es capaz de discriminar lesiones segn sus diferencias metablicas. La combinacin de ambos estudios proporciona detalles anatmicos y metablicos de gran precisin. A nivel torcico la PET permite distinguir entre tumores malignos y benignos y entre cambios postoperatorios y recurrencia tumoral. Las imgenes anatmicas de la TC se fusionan con las de la actividad metablica obtenidas mediante la PET dando lugar a una imagen combinada de gran utilidad diagnstica.
2. TCNICAS INTERVENCIONISTAS EN PATOLOGA TORCICA

La tomografa por emisin de positrones (PET) es una tcnica de imagen funcional basada en demostrar la captacin por parte de clulas metablicamente activas de un componente glucosado 18FDG (fluorodeoxiglucosa)-6-fosfato (fluorodeoxiglucosa) ligado a un trazador radiactivo que podr ser cuantificado mediante el sistema PET. El 18FDG-6-fosfato, administrado de modo intravenoso se distribuye por el organismo, localizndose en los diferentes rganos que presentan un elevado metabolismo de glucosa como el corazn y el cerebro. La PET es til en el estudio de los ndulos pulmonares de caractersticas indeterminadas que presentan un elevado metabolismo de glucosa. Una limitacin importante de la PET es la incapacidad para valorar, de modo eficaz, lesiones pulmonares menores de 2 cm. Por otro lado, la captacin aumentada del radiofrmaco por parte de una lesin, aunque caracterstica, no es patognomnica de malignidad. Se han descrito falsos positivos en lesiones inflamatorias benignas de tipo granulomatoso y falsos negativos en algunas formas de carcinoma bronquiolo-alveolar con un bajo metabolismo de glucosa. La PET es de gran utilidad en la estadificacin ganglionar y en la deteccin de metstasis a distancia.
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Los procedimientos intervencionistas que con mayor frecuencia se realizan a nivel torcico son la puncin percutnea de lesiones pulmonares y mediastnicas y el drenaje de colecciones pleurales. Las punciones percutneas se realizan para el diagnstico de las lesiones pulmonares perifricas, no accesibles a otras tcnicas diagnsticas como la broncoscopia. Su indicacin es diagnstica y se realiza sobre: a) ndulo pulmonar indeterminado, b) masa mediastnica, c) masa hiliar con broncoscopia negativa, d) ndulos pulmonares mltiples sospechosos de metstasis, y e) infecciones pulmonares que pueden presentarse como ndulos y/o masas. Esta tcnica est contraindicada en pacientes que presentan: a) riesgo de sangrado (es imprescindible que las pruebas de coagulacin sean normales), b) hipertensin pulmonar, c) EPOC grave (FEV1 igual o inferior a 1 l), d) bullas, y e) tos persistente e intratable. Las complicaciones ms frecuentes postpuncin son el neumotrax y la hemoptisis. Ambas complicaciones no son por lo general graves y su incidencia es respectivamente del 20-30% y 1-10%. El neumotrax postpun-

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cin se trata de modo conservador y suele resolverse espontneamente. Sin embargo, en un 10-15% de los casos es necesaria la colocacin de un tubo de drenaje torcico. La rentabilidad diagnstica de la puncin transtorcica es alta y superior al 90% en la mayora de las series; su negatividad no debe considerarse diagnstica.
3. ANATOMA RADIOLGICA BSICA 3.1. Trquea

La trquea es una estructura area central que mide entre 6-9 cm de longitud. La pared traqueal derecha se identifica en el estudio convencional como una estructura lineal de un grosor de 2-3 mm. La trquea se divide en los dos bronquios principales a nivel de la carina. La presencia de aire en el interior de la trquea y bronquios principales nos permitir medir el ngulo carinal que se sita alrededor de 60 grados.
3.2. Hilios pulmonares

Los hilios pulmonares estn constituidos bsicamente por los bronquios principales y los vasos hiliares. Los ganglios linfticos, nervios y tejido conectivo no forman parte de la imagen radiolgica normal de los hilios pulmonares. El bronquio principal derecho tiene una orientacin anatmica ms vertical que el bronquio principal izquierdo y nace ms prximo a la carina que el bronquio izquierdo. Las partes posteriores de los bronquios del lbulo superior derecho e intermediario tienen un contacto directo con el pulmn, hecho que permite su identificacin en la proyeccin lateral del trax. La arteria pulmonar derecha pasa por delante del bronquio principal derecho y se sita lateralmente a los bronquios intermediario e inferior. En la proyeccin PA, el hilio izquierdo siempre se situar en una posicin ms elevada que el derecho. La arteria pulmonar izquierda se sita por encima de los bronquios principal y superior izquierdos y desciende en situacin posterolateral al bronquio del lbulo inferior. Las venas pulmonares son similares en ambos pul-

mones, situndose las superiores en la parte anterior y media de ambos hilios pulmonares y las inferiores por detrs de las arterias correspondientes a los lbulos inferiores hasta alcanzar la aurcula izquierda. En la proyeccin lateral del trax la columna area de la trquea se identifica con claridad, configurando en su porcin posterosuperior un espacio areo denominado tringulo de Raider. La trquea acaba en una opacidad area redondeada que corresponde a la porcin ms distal del bronquio principal izquierdo vista de frente. Por delante de este bronquio se observa una opacidad redondeada que corresponde a la arteria pulmonar derecha. La arteria principal izquierda se ve de forma tubular y se sita por detrs y por encima del bronquio principal izquierdo. El bronquio del lbulo superior derecho aparece como una imagen area redondeada situada por encima del bronquio principal izquierdo. Entre ambos bronquios vistos de frente aparece una estructura linear que corresponde a la pared posterior del bronquio intermediario. Entre la arteria pulmonar izquierda y la aorta torcica se identifica una zona radiolucente que se corresponde con la ventana aortopulmonar. La porcin central del trax la ocupa el corazn. En la proyeccin lateral existen dos grandes espacios areos situados a nivel retroesternal y retrocardiaco. La ocupacin de estos dos espacios por densidades diferentes a la del aire es siempre patolgica.
3.3. Pleura y cisuras

En condiciones normales la pleura no se ve en los estudios radiolgicos simples. nicamente la podremos ver cuando la pleura visceral se invagina sobre el tejido pulmonar para formar las cisuras o cuando los pulmones contactan entre s originando las lneas de reflexin pleural anterior y posterior. Las cisuras interlobares separan los diferentes lbulos pulmonares y se forman por la invaginacin de dos hojas de pleura visceral sobre el pulmn. Existen dos tipos de cisuras, las cisuras habituales y las cisuras accesorias. Las cisuras habituales (mayores u oblicuas y menor u horizontal) nicamente se ven radiolgicamente cuando el haz de rayos incide sobre ellas de
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modo tangencial. En esta situacin veremos sobre los campos pulmonares una imagen linear muy fina. La cisura mayor izquierda separa el lbulo superior izquierdo del lbulo inferior. La cisura mayor derecha separa los lbulos superior y medio del lbulo inferior. La cisura menor separa el lbulo superior derecho del lbulo medio. En condiciones normales las cisuras mayores se ven con mayor facilidad en las proyecciones laterales, mientras que la cisura menor puede verse tanto en la proyeccin PA como lateral. Las cisuras suelen ser incompletas y permitir la comunicacin entre diferentes lbulos pulmonares. La presencia de cisuras accesorias es un hecho relativamente frecuente (22%), siendo la cisura de la cigos, la accesoria inferior, la accesoria superior y la cisura menor izquierda las cisuras accesorias ms frecuentes. La cisura cigos se forma por la invaginacin de las hojas pleurales tanto parietal como visceral que produce la vena cigos sobre la porcin apical del lbulo superior derecho. Esta cisura puede verse en el 4% de individuos normales y contiene cuatro hojas pleurales. La cisura accesoria inferior separa el segmento basal medial del resto de segmentos del lbulo inferior. La cisura accesoria superior separa los segmentos apicales de los lbulos inferiores de los lbulos de la pirmide basal. La cisura menor izquierda sera la equivalente a la cisura menor derecha, y separa la lngula del resto del lbulo superior izquierdo. La posicin y el grosor de las cisuras son hallazgos que nos indicarn la presencia de patologa a nivel pulmonar o pleural.
3.4. Ligamento pulmonar

3.5. Diafragma

El diafragma es una estructura muscular con un grosor de 2-4 mm, que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal. La superficie superior del diafragma se encuentra recubierta por la pleura parietal y la superficie inferior por el peritoneo parietal. La porcin central del diafragma se denomina tendn central y no contiene tejido muscular. La morfologa del diafragma es arqueada y su superficie es ntida. En ocasiones su superficie puede ser polilobulada. A pesar de ser una estructura nica, su valoracin, desde el punto de vista radiolgico, se refiere a dos hemidiafragmas. La posicin del diafragma depender del hbito corporal y de la situacin respiratoria del paciente. El hemidiafragma derecho se encuentra ms elevado que el izquierdo debido a la presencia del hgado. En la proyeccin lateral de trax, el hemidiafragma derecho puede verse en toda su extensin, desde la porcin anterior hasta la ms posterior. Sin embargo, del hemidiafragma izquierdo nicamente se ve su porcin ms posterior debido a que el corazn, situado sobre su porcin anterior, impide ver su contorno (signo de la silueta). Existen en el diafragma mltiples orificios naturales por donde pasan estructuras digestivas y vasculares entre trax y abdomen. En los estudios radiolgicos convencionales nicamente podemos ver su superficie superior limitada por la interfase que se produce con el aire intrapulmonar. Cuando existe un neumoperitoneo podremos ver el diafragma en su totalidad debido a la presencia de aire por ambos lados.
4. INTERPRETACIN DEL ESTUDIO SIMPLE DE TRAX

El ligamento pulmonar est formado por una doble hoja de pleura parietal que envuelve ambos hilios pulmonares y a partir de la porcin inferior de los mismos se dirige caudalmente hasta alcanzar la superficie diafragmtica. El ligamento pulmonar conecta la superficie mediastnica de los lbulos inferiores con el mediastino. El ligamento pulmonar no se ve en los estudios convencionales y solamente se aprecia en el 50-75% de los estudios de la TC. En la TC el ligamento pulmonar derecho suele identificarse adyacente al esfago y por detrs de la vena cava inferior.
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La radiografa simple de trax no debe servir nicamente para demostrar o descartar patologa exclusivamente pulmonar. La valoracin del mediastino, de la silueta cardiopulmonar y de las estructuras extrapulmonares (pared torcica, abdomen superior, partes blandas, etc.) puede ser de gran ayuda diagnstica. Antes de empezar a valorar un estudio radiolgico es importante conocer algunas de sus caractersticas tcnicas. En primer lugar

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debemos saber si se trata de un estudio realizado en ortostatismo, es decir, posteroanterior (PA) o en decbito supino, anteroposterior (AP). Si la condicin del paciente lo permite, siempre es preferible realizar un estudio PA. En los estudios PA la radiacin incide posteriormente sobre el paciente, y el chasis conteniendo la pelcula radiogrfica se sita delante del paciente. En la proyeccin PA se evita la magnificacin del corazn por situarse ste cerca de la pelcula. Todo examen radiolgico debe estar bien centrado para evitar interpretaciones errneas inducidas por la rotacin y la superposicin de estructuras. El conocimiento y aplicacin de los signos radiolgicos bsicos en la lectura de los estudios torcicos es muy importante en el proceso diagnstico. A continuacin describimos algunos de ellos.
4.1. Signo de la silueta

roanterior de un estudio radiolgico simple, cuando una lesin es claramente visible por encima de las clavculas, es intratorcica y posterior.
4.3. Signo de la S de Golden

Cuando un lbulo pulmonar se colapsa alrededor de una masa central de gran tamao, la parte perifrica del pulmn se colapsa sin dificultad, mientras que la porcin central del pulmn no puede colapsarse por la presencia de la masa. En esta situacin, la cisura adopta una forma cncava en su porcin perifrica y convexa en la central, adoptando una morfologa de S. Este signo es de gran utilidad en el diagnstico de una obstruccin bronquial central generalmente asociada a la existencia de un carcinoma broncognico.
4.4. Signo de la cisura abombada

Es de gran utilidad para localizar anatmicamente las lesiones en el estudio radiolgico convencional. El signo de la silueta representa la prdida de visualizacin de cualquier contorno anatmico intratorcico (cardiaco, mediastnico o diafragmtico) producido por el contacto de cualquier lesin de la misma densidad radiolgica adyacente a la estructura que ha perdido su contorno. Del mismo modo, una lesin intratorcica no borrar el contorno anatmico de las estructuras mencionadas si no se encuentra adyacente a las mismas. El borramiento de los bordes es independiente del tamao de la opacidad. En el caso de una prdida parcial o total del contorno cardiaco, la patologa se sita en el lbulo medio o lngula, en el segmento anterior de los lbulos superiores, en el mediastino anterior o en la porcin anterior de la cavidad pleural.
4.2. Signo crvico-torcico

Clsicamente, este signo radiolgico se asociaba con la neumona por Klebsiella pneumoniae cuando afectaba al lbulo superior derecho (neumona pesada). Actualmente, dado el amplio uso de los antibiticos, es raro identificar este signo radiolgico asociado a la neumona por Klebsiella.
4.5. Signo del dedo de guante

Los bronquios rellenos y dilatados por secreciones acumuladas en su interior aparecen radiogrficamente como opacidades tubulares con forma de Y, V o V invertida. A esta manifestacin radiolgica se le denomina signo del dedo de guante. Este signo es caracterstico de la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
4.6. Signo del seno profundo

Es muy til para localizar anatmicamente las lesiones del mediastino posterior a nivel de la porcin superior del trax. El borde superior del mediastino anterior finaliza anatmicamente a nivel de las clavculas, mientras que el mediastino posterior se extiende hasta un nivel mucho ms alto. En la proyeccin poste-

Este signo es muy til para el diagnstico de neumotrax en los estudios realizados en decbito supino. En esta posicin, las colecciones areas intrapleurales se localizan a nivel basal y anteromedial. En esta localizacin anatmica, el aire intrapleural produce una visualizacin muy ntida del contorno cardiaco y del diafragma, y una ocupacin profunda del seno costofrnico.
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4.7. Signo del diafragma continuo

La presencia de aire en el mediastino puede crear una coleccin area extrapleural continua entre el borde cardiaco inferior y el diafragma.
5. ESTUDIO RADIOLGICO EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 5.1. Enfermedades pulmonares parenquimatosas

Desde un punto de vista radiolgico, las enfermedades pulmonares se han dividido clsicamente en enfermedades alveolares o del espacio areo y enfermedades intersticiales. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que en la mayora de las ocasiones las enfermedades pulmonares son mixtas.
5.1.1. Enfermedad alveolar

El trmino enfermedad alveolar, localizada o difusa, refleja el relleno de los espacios alveolares por un contenido lquido (agua, sangre) o por otro tipo de material (pus, clulas, protenas). El relleno del espacio alveolar puede ser parcial, quedando algunos espacios areos preservados, o completo, resultando una consolidacin pulmonar densa y homognea. Radiolgicamente, las enfermedades alveolares que se acompaan de una consolidacin densa y homognea (p. ej., neumona lobar o segmentaria) son ms fciles de ver que las enfermedades alveolares que se manifiestan con un relleno parcial de los espacios areos. Las proyecciones PA y L debern realizarse siempre que se sospeche patologa pulmonar. La proyeccin lateral es muy til para localizar anatmicamente la lesin y en ocasiones para distinguirla de falsos aumentos de densidad pulmonar ocasionados por las partes blandas (mamas, musculatura pectoral) o condicionados por una deficiente tcnica radiolgica. Radiolgicamente es imposible diferenciar la naturaleza del contenido intralveolar; slo cuando dicho contenido sea radiopaco (p. ej., aspiracin de contraste baritado) podr identificarse su naturaleza en los estudios radiolgicos convencionales. La TC podr identificar,
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debido a la capacidad de la tcnica de demostrar diferentes valores densitomtricos, sustancias intralveolares con contenido graso (p. ej., neumona lipoidea). Las caractersticas radiolgicas que definen a una enfermedad alveolar son: a) condensacin homognea, b) mrgenes mal definidos, c) tendencia a la coalescencia, y d) presencia de broncograma areo. Anatmicamente, una lesin alveolar focal afecta a un lbulo o segmento y no se acompaa de prdida de volumen. La condensacin que afecta a la totalidad de un lbulo o segmento pulmonar sin acompaarse de prdida de volumen es generalmente de causa infecciosa. Las estructuras areas de morfologa tubular visibles en el interior de una zona de consolidacin se denominan broncograma areo. Este signo radiolgico generalmente se asocia a enfermedad alveolar y es mucho ms fcil de ver en TC. Por otro lado, su presencia nos permite asegurar que la lesin es intrapulmonar. La TC torcica, a pesar de no ser el estudio inicial en los pacientes con infeccin pulmonar, tiene un gran valor complementario en los estudios radiogrficos no diagnsticos. El carcinoma bronquiolo-alveolar y el linfoma pulmonar pueden manifestarse como lesiones alveolares focales de etiologa no infecciosa. Cuando las lesiones alveolares son mltiples, su localizacin anatmica es de gran ayuda diagnstica. Cuando la localizacin es perihiliar y bilateral, es muy sugestiva de un edema pulmonar (patrn en alas de mariposa). Sin embargo, los mismos hallazgos radiolgicos, en un individuo asintomtico y sin historia de enfermedad cardiaca, pueden deberse a una proteinosis alveolar. Por otro lado, cuando las opacidades pulmonares son perifricas y afectan de modo parcheado a las bases pulmonares, sugieren una neumona organizada. Aunque en algunas circunstancias los hallazgos radiolgicos son caractersticos de una determinada entidad, la mayora de los procesos alveolares no pueden diferenciarse entre s en base a los hallazgos radiolgicos. El contexto clnico y la evolucin temporal de los hallazgos radiolgicos es un dato clave para reducir el diagnstico diferencial. Las lesiones alveolares ms frecuentes que se manifiestan de forma aguda son el edema pulmonar y la hemorragia.

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A pesar de que la insuficiencia cardiaca izquierda, en general, es la causa ms frecuente de edema pulmonar, en los hospitales terciarios, la sobrecarga de lquidos es la causa ms frecuente de edema pulmonar en los pacientes hospitalizados. Las manifestaciones radiolgicas del edema pulmonar son muy variadas. En condiciones normales, y con el paciente en ortostatismo, el calibre de los vasos pulmonares de los lbulos inferiores es siempre mayor que el de los lbulos superiores. Sin embargo, esta valoracin no debe realizarse nunca en los estudios radiolgicos realizados con el paciente en supino. El aumento del calibre de los vasos de los lbulos superiores es un signo de hipertensin venosa pulmonar asociada a un fallo ventricular izquierdo. Esta situacin es frecuente en los pacientes con valvulopata mitral y puede ser un signo precursor de edema pulmonar. El aumento del calibre de los vasos de los lbulos superiores puede identificarse en otras situaciones clnicas como la bronquitis crnica, tromboembolismo pulmonar y shunts izquierda-derecha. La identificacin de lneas septales prominentes (lneas A y B de Kerley) en el estudio simple de trax refleja la presencia de un exceso de lquido en el espacio intersticial (Fig. 1). Las lneas de Kerley tipo B son lneas finas de 1-2 mm de grosor y 30-60 mm de longitud, se disponen perpendicularmente a la superficie pleural y se identifican fcilmente en las bases pulmonares. Las lneas A de Kerley tienen una mayor longitud (80-100 mm), se localizan en las porciones centrales de los pulmones y se dirigen hacia los hilios. En la proyeccin frontal del estudio simple de trax, los bronquios segmentarios pueden verse de frente; tpicamente las paredes bronquiales se ven como lneas finas rodeando a una zonas radiolucentes (luz bronquial). En los pacientes con edema pulmonar existe un engrosamiento aparente de las paredes bronquiales debido al acmulo de lquido en el intersticio axial (peribronco-vascular). Este acmulo de lquido se acompaa de una mala visualizacin de los contornos bronco-vasculares. Estos hallazgos se ven fcilmente a nivel perihiliar originando una mala definicin de los contornos de las estructuras bronco-vasculares de mayor calibre. Los mismos hallazgos

radiolgicos, aunque en contextos clnicos diferentes, pueden observarse en pacientes con infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii o virus, enfermedades intersticiales crnicas y linfangitis carcinomatosa. El borramiento de los contornos broncovasculares y la presencia de lneas septales son hallazgos radiolgicos asociados a la fase intersticial del edema pulmonar. A medida que el edema pulmonar progresa, los espacios alveolares se irn rellenado progresivamente de lquido. El edema intralveolar origina opacidades alveolares en el estudio simple de trax. Aunque el edema pulmonar puede manifestarse radiolgicamente con una morfologa tpica en alas de mariposa, dicha presentacin no es la ms habitual. La distribucin anatmica del edema pulmonar es variable y depender de la integridad del parnquima pulmonar subyacente. En los pacientes con enfermedad pulmonar crnica, la disposicin del edema pulmonar es aleatoria. El reconocimiento radiolgico del edema pulmonar no suele ser problemtico en aquellos pacientes en los que se presenta con los hallazgos caractersticos. En los pacientes sin enfermedad pulmonar asociada, la distribucin es homognea y de predominio basal. Sin embargo, cuando existe enfermedad pulmonar crnica subyacente, su distribucin es heterognea y puede confundirse con procesos infecciosos o incluso con reas de fibrosis (seudopanalizacin). El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), se caracteriza por una insuficiencia respiratoria aguda grave en la que en muchas ocasiones los sntomas anteceden a las manifestaciones radiolgicas. A pesar de que existen mltiples causas desencadenantes, las ms frecuentes son los procesos infecciosos. Las manifestaciones radiolgicas consisten en el desarrollo progresivo de un edema pulmonar distribuido de forma parcheada que se va haciendo progresivamente ms confluente. Existen procesos que pueden presentarse con un patrn radiolgico semejante al del edema pulmonar. Entre estos procesos se encuentra la infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii o virus (citomegalovirus, varicela y adenovirus), proteinosis alveolar y reacciones de hipersensibilidad secundarias tanto a antgenos inhalados como a la administracin de frmacos.
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Figura 1. Mltiples lneas septales de tipo A y B de Kerley en un paciente con insuficiencia cardiaca y edema intersticial. Las lneas de Kerley se ven tanto en la proyeccin posteroanterior (izquierda) como en la lateral (derecha). En la proyeccin lateral las lneas se ven mejor a nivel retrosternal.

El sangrado intralveolar es una manifestacin frecuente de diversas enfermedades pulmonares. La existencia de sangrado intralveolar localizado puede asociarse al carcinoma pulmonar, bronquiectasias y neumona. Sin embargo, el sangrado intralveolar masivo se asocia con frecuencia a valvulopatas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistmicas. La hemorragia pulmonar difusa (HPD) es tambin un componente dominante en un grupo de enfermedades infrecuentes caracterizadas por la presencia de episodios agudos, y a menudo recurrentes, de sangrado pulmonar. En los pacientes inmunocompetentes, la HPD puede estar mediada inmunolgicamente (p. ej., sndrome de Goodpasture o enfermedad anti-membrana basal glomerular y pulmonar), tener presumiblemente una base inmunolgica (p. ej., lupus eritematoso sistmico y granulomatosis de Wegener) o producirse por mecanismos no inmunolgicos (p. ej., hemosiderosis pulmonar idioptica, reaccin a frmacos). La hemorragia pulmo122

nar puede presentarse radiolgicamente de modo similar al edema pulmonar. Dependiendo de la extensin y cantidad de sangrado los hallazgos radiolgicos abarcarn desde la presencia de un aumento homogneo o parcheado de la densidad pulmonar (vidrio deslustrado) hasta verdaderas reas de consolidacin. Los cambios radiolgicos se localizan preferentemente a nivel perihiliar y en las partes medias e inferiores de los pulmones. La proteinosis alveolar es una enfermedad rara caracterizada por el acmulo intralveolar de un material lipoproteinceo PAS positivo. Sus manifestaciones radiolgicas son inespecficas. La afectacin pulmonar suele ser bilateral y se caracteriza por la presencia de lesiones alveolares localizadas preferentemente a nivel perihiliar. La apariencia radiolgica y la distribucin anatmica de la proteinosis alveolar puede confundirse fcilmente con un edema pulmonar. Los hallazgos en la tomografa computarizada de alta resolucin consisten en un patrn en empedrado que se origina por la superposicin de un patrn en vidrio des-

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lustrado y un patrn reticular. Este patrn aunque muy sugestivo, tampoco es completamente patognomnico ya que se ha descrito asociado al carcinoma bronquiolo-alveolar y a la neumona lipoidea exgena (Fig. 2). El patrn alveolar tambin puede asociarse a enfermedades malignas como el carcinoma bronquiolo-alveolar, la enfermedad de Hodgkin y el linfoma pulmonar primario, un linfoma B de bajo grado, originado en el tejido linfoide asociado a la mucosa bronquial.
5.1.2. Enfermedad intersticial

Las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas, tanto agudas como crnicas, forman un grupo heterogneo de procesos caracterizados en su mayora por la aparicin de una reaccin inflamatoria a nivel de la pared alveolar, desencadenada por diferentes antgenos que alcanzan el epitelio alveolar tras su inhalacin o a travs de la circulacin sangunea. A pesar de que los agentes etiolgicos pueden ser muy variados, y en ocasiones desconocidos, la respuesta pulmonar ante la agresin suele ser estereotipada. A partir de la reaccin inflamatoria inicial en la pared alveolar, el proceso se extender hacia el interior de los alveolos e

intersticio. Desde un punto de vista conceptual, el trmino enfermedad pulmonar infiltrativa difusa, por ser menos restrictivo, se ajusta mejor a la realidad histopatolgica que el trmino enfermedad pulmonar intersticial difusa. Aunque las lesiones se localicen preferentemente a nivel intersticial, la mayora de las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas son mixtas y se acompaan de un componente inflamatorio tanto a nivel alveolar como intersticial y en ocasiones incluso bronquiolar. El estudio radiolgico de las enfermedades infiltrativas difusas/intersticiales debe realizarse mediante TCAR. Morfolgicamente, existen cinco patrones radiolgicos bsicos en TCAR: 1) patrn linear, 2) patrn reticular, 3) patrn nodular, 4) patrn en vidrio deslustrado, y 5) patrn qustico. Anatmicamente, las lesiones son puras y se localizan en uno de los tres compartimientos intersticiales (central, perifrico o alveolar) o son mixtas afectando a ms de un compartimiento. No es habitual que las enfermedades intersticiales se presenten con un patrn nico. Normalmente los patrones son mixtos y uno de ellos puede ser el patrn predominante. El tipo de patrn

Figura 2. Patrn en empedrado en un paciente con rinitis crnica y neumona lipoidea exgena secundaria a la aspiracin de material oleoso utilizado como descongestionante nasal. En un corte aumentado de la base pulmonar derecha, la TCAR muestra un patrn en empedrado caracterizado por la presencia de mltiples reas de vidrio deslustrado sobre las que se superpone un patrn reticular. 123

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radiolgico y su distribucin anatmica son hallazgos determinantes en el diagnstico definitivo de las diferentes enfermedades intersticiales. Mientras el patrn linear se corresponde anatomopatolgicamente con un engrosamiento de los septos interlobulares, el patrn reticular refleja la existencia de un engrosamiento de los septos a nivel intralobulares. El engrosamiento de los septos interlobulillares perifricos y perpendiculares a la superficie pleural, dan origen a las denominadas lneas B de Kerley. Por el contrario, en la porcin central del pulmn, y debido a una menor organizacin anatmica de los lobulillos pulmonares secundarios, el engrosamiento de los septos interlobulares da lugar a lneas septales de mayor longitud, denominadas lneas A de Kerley (Fig. 3). Cuando existe fibrosis, la TCAR demuestra la presencia de distorsin parenquimatosa y la aparicin de quistes subcentimtricos de diversos tamaos que dan origen a una imagen descrita como panalizacin (Fig. 4). La fibrosis pulmonar irreversible se acompaa de un estiramiento y dilatacin de los bronquios y bronquiolos distales, en forma de sacacor-

chos, que da lugar a una morfologa caracterstica en la TCAR denominada bronquiectasias de traccin. Los ndulos de pequeo tamao (mayores de 2 mm) o miliares (1-2 mm) se identifican sin excesiva dificultad en la TCAR. El patrn micronodulillar es un hallazgo radiolgico frecuente en los pacientes con enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis (Fig. 5), tuberculosis (Fig. 6), silicosis e histiocitosis de clulas de Langerhans; este patrn tambin puede verse en pacientes con metstasis. La combinacin de un patrn linear y nodulillar sin distorsin del parnquima pulmonar adyacente es un hallazgo altamente sugestivo, en un contexto clnico apropiado, de linfangitis carcinomatosa. El patrn en vidrio deslustrado se define como un aumento tenue de la densidad pulmonar que no borra los mrgenes de las estructuras vasculares que contiene. En la mayora de los casos, el patrn en vidrio deslustrado indica una patologa parenquimatosa potencialmente tratable. La neumona intersticial no especfica, presenta un patrn parcheado bilateral, en vidrio deslustrado (Fig. 7). En los pacientes inmunodeprimidos, el patrn en vidrio deslus-

Figura 3. Patrn linear en un paciente con linfangitis carcinomatosa secundaria a una neoplasia gstrica. En un corte a nivel de las bases pulmonares, la TCAR muestra un patrn lineal caracterizado por la presencia de mltiples septos interlobulares engrosados de un modo uniforme y sin desestructuracin parenquimatosa acompaante. En el contexto de un paciente con una neoplasia de mama, estmago o pncreas, los hallazgos de la TCAR son muy sugestivos de linfangitis carcinomatosa. 124

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Figura 4. En un corte a nivel de las bases pulmonares, la TCAR muestra un patrn tpico de neumona intersticial usual (fibrosis pulmonar idioptica) caracterizado por la presencia de un patrn reticular distribuido de forma parcheada y con una localizacin subpleural. La presencia de zonas de panalizacin (flecha) es un hallazgo TCAR caracterstico.

trado es muy sugestivo de infeccin oportunista; en los enfermos de SIDA, es caracterstico de infeccin por Pneumocystis carinii. El patrn qustico se caracteriza por la presencia de lesiones de paredes finas (menores de

3 mm), generalmente redondeadas, que contienen aire en su interior. Una amplia variedad de enfermedades pulmonares difusas presentan un patrn radiolgico de tipo qustico, entre las que se incluyen: enfisema centraci-

Figura 5. Patrn micronodulillar en un paciente con sarcoidosis. En un corte aumentado a nivel de la vena pulmonar inferior derecha, la TCAR muestra un patrn con una distribucin tpicamente perilinftica y subpleural. Ntese la presencia de mltiples microndulos a nivel subpleural (flechas). 125

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Figura 6. Patrn miliar en un paciente con tuberculosis pulmonar. En un corte a nivel del bronquio intermediario, la TCAR muestra un patrn miliar tpico caracterizado por mltiples imgenes micronodulillares con tamaos entre 1 y 2 mm de dimetro y adoptando una distribucin aleatoria.

nar, bronquiectasias, histiocitosis de clulas de Langerhans y linfangioleiomiomatosis.


5.1.3. Enfermedad de la pequea va area

Las enfermedades de la pequea va area o enfermedades bronquiolares, afectan a los bronquiolos terminales y respiratorios. Existen dife-

rentes clasificaciones de estas enfermedades basadas en criterios histolgicos, clnicos e incluso radiolgicos. El trmino genrico de enfermedad de la pequea va area puede utilizarse para describir los diferentes procesos inflamatorios que afectan principalmente a los bronquiolos y que, a pesar de ser diferentes,

Figura 7. La TCAR, en un corte a nivel de las bases pulmonares, muestra un patrn bilateral en vidrio deslustrado que afecta de modo geogrfico a ambos pulmones. Aunque dichos hallazgos son inespecficos, en un paciente con una conectivopata conocida, la neumona intersticial no especfica deber ser el diagnstico TC de eleccin. 126

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desde un punto de vista clnico-patolgico, presentan manifestaciones radiolgicas similares. En algunas enfermedades en que se afectan estructuras bronquiales de mayor tamao, como son el asma, la bronquitis crnica y las bronquiectasias, no es infrecuente la afectacin asociada de la pequea va area. Segn los hallazgos de la TCAR, las enfermedades de la pequea va area se dividen en dos grandes grupos: a) las que presentan signos morfolgicos directos de afectacin bronquiolar, y b) las que presentan hallazgos indirectos de afectacin bronquiolar (atrapamiento areo/patrn en mosaico). La infeccin es la causa ms frecuente de bronquiolitis aguda, sobre todo en la poblacin infantil. Diversos agentes infecciosos pueden producir bronquiolitis, siendo los ms habituales los virus, bacterias, micobacterias y hongos. En la TCAR, los signos directos e indicativos de patologa bronquiolar son: a) engrosamiento de la pared bronquiolar, b) dilatacin de la luz bronquiolar, y c) relleno e impactacin de la luz bronquiolar por moco o material infectado. En la TCAR, la bronquiolitis de etiologa viral puede presentar diferentes patrones radiolgicos: a) hiperinsuflacin y atrapamiento areo, b) afectacin intersticial con engrosamiento a nivel peribroncovascular, c) patrn nodulillar difuso, y d) patrn alveolar o en vidrio deslustrado. En algunos casos podrn identificarse radiolgicamente pequeas atelectasias subsegmentarias secundarias a obstrucciones bronquiolares. En relacin con la epidemia del SIDA ha aumentado la incidencia de tuberculosis (TB), sobre todo en los pacientes ms inmunodeprimidos. La afectacin de la va area ocurre en el 10%-20% de los casos y la diseminacin endobronquial es la forma ms caracterstica de la TB post-primaria. Los hallazgos radiolgicos caractersticos consisten en la visualizacin de ndulos con mrgenes mal definidos (ndulos acinonodosos), cuyo tamao se sita entre 5 y 8 mm. Mediante la TCAR, los hallazgos ms precoces consisten en ndulos centrolobulillares de 2-4 mm o pequeas lesiones tubulares con morfologa arborescente (rbol en gemacin). Anatomopatolgicamente, las lesiones de morfologa arborescente

corresponden a bronquiolos rellenos de material caseoso. Debido a la naturaleza compacta del contenido, los mrgenes bronquiolares son ntidos. Las lesiones bronquiolares con morfologa de rbol en gemacin (Fig. 8) se acompaan habitualmente de ndulos acinares de mayor tamao y contornos mal definidos. A medida que las lesiones van creciendo, su coalescencia originar condensaciones parenquimatosas. A nivel del parnquima pulmonar, la alternancia de reas con diferentes valores de atenuacin (reas negras y blancas) produce visualmente un patrn radiolgico descrito como patrn de perfusin en mosaico. Este patrn es inespecfico y puede verse tanto en las enfermedades infiltrativas difusas como en las enfermedades de la pequea va area o en enfermedades pulmonares de causa vascular. En los individuos normales, cuando se realizan cortes espiratorios, la densidad del parnquima pulmonar aumenta de modo uniforme debido a la disminucin fisiolgica del aire intrapulmonar. El aumento uniforme de la densidad pulmonar no existe en las enfermedades pulmonares en las que existe atrapamiento areo. En la TCAR dinmica, los cambios tanto de la densidad pulmonar como del rea seccional durante las fases inspiratoria y espiratoria, se utilizan como ndices de la ventilacin pulmonar. La presencia de atrapamiento areo es un hallazgo radiolgico indirecto de enfermedad pulmonar obstructiva y se asocia frecuentemente a las enfermedades de la pequea va area (bronquiolitis). Los pacientes con sospecha clnica de enfermedad de la pequea va area en los que el estudio TC inspiratorio sea normal, deben estudiarse siempre con cortes TC complementarios en espiracin para descartar definitivamente la existencia de atrapamiento areo. En las reas de atrapamiento areo (zonas hiperlucentes/negras en la TC), los vasos pulmonares son de menor calibre que en las zonas normalmente ventiladas. Este hallazgo se debe al desarrollo de una vasoconstriccin secundaria a la hipoxia existente en las reas de atrapamiento (Fig. 9). En los pacientes con patologa bronquiolar crnica irreversible, la disminucin del calibre de los vasos se debe a cambios estructurales en la pared de los mismos (hipertrofia).
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Figura 8. En un corte aumentado de TCAR se demuestran mltiples impactaciones bronquiolares localizadas a nivel centrolobulillar con una morfologa caracterstica de rbol en gemacin. Este patrn es caracterstico de una bronquiolitis de tipo celular generalmente de etiologa infecciosa.

Aunque se ha demostrado enfermedad bronquiolar y atrapamiento areo acompaante en algunas enfermedades infiltrativas difusas como la alveolitis alrgica extrnseca, sarcoidosis y enfermedades del tejido conectivo, la mayora de las enfermedades infiltrativas difusas no se acompaan de atrapamiento areo. Por este motivo, en las enfermedades infiltrativas difusas, los vasos pulmonares tienen el mismo calibre tanto en las reas patolgicas que se presentan con una mayor atenuacin (vidrio deslustrado) como en las zonas de parnquima pulmonar normal (hiperlucentes). En los cortes espiratorios, las zonas hiperlucentes aumentarn su densidad, descartndose la presencia de atrapamiento areo. Finalmente, el patrn de perfusin en mosaico asociado a enfermedad vascular pulmonar primaria (enfermedad tromboemblica y/o hipertensin pulmonar arterial) se origina por la alternancia de reas parenquimatosas hiperperfundidas (mayor densidad radiolgica/blanca) con reas hipoperfundidas (menor
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densidad radiolgica/negra). En este grupo de enfermedades, el calibre de los vasos pulmonares es mayor en las zonas hiperperfundidas (blancas). Sin embargo, en los cortes espiratorios, no existe atrapamiento areo en las zonas hipoperfundidas (negras). Ante un patrn de perfusin en mosaico debe hacerse un estudio dinmico con cortes espiratorios complementarios para demostrar o excluir atrapamiento areo. La bronquiolitis asociada al consumo de tabaco se presenta en la TCAR con mltiples ndulos centracinares mal definidos sin atrapamiento areo asociado (Fig. 10).
5.2. Enfermedades vasculares pulmonares. Embolismo pulmonar

El flujo sanguneo pulmonar no es uniforme en el individuo sano en ortostatismo. Adems el flujo sanguneo vara en relacin con las diferentes posturas, durante el ejercicio y en diversas enfermedades cardiopulmonares. En un indivi-

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Figura 9. Bronquiolitis obliterante en un paciente con disnea de medianos esfuerzos tras la inhalacin de humo txico tras un incendio. La TCAR en inspiracin demuestra un patrn de perfusin en mosaico donde alternan reas parenquimatosas blancas y negras. Ntese el menor grosor del calibre de los vasos en las zonas negras. En los cortes espiratorios, las zonas negras no modifican su densidad, observndose sin embargo un aumento de la densidad pulmonar en las zonas blancas. La persistencia de disminucin de la densidad radiolgica (negra), visible tanto en los cortes inspiratorios como espiratorios representa atrapamiento areo. La disminucin del calibre de los vasos en el interior de las reas de atrapamiento se debe a un mecanismo reflejo de vasoconstriccin por hipoxia.

duo en ortostatismo, el flujo sanguneo es mnimo en los vrtices pulmonares y mximo en las bases. La existencia de enfermedad pulmonar subyacente tambin modifica la distribucin del flujo sanguneo pulmonar. En los estudios radiolgicos convencionales la vascularizacin pulmonar siempre es mayor en las bases. En la estenosis mitral existe una cefalizacin del flujo pulmonar desde las bases hacia los vrtices pulmonares, mientras que en la hipertensin primaria pulmonar se aprecia un aumento considerable del tronco principal de la arteria pulmonar y de sus ramas principales y una disminucin muy significativa de la vascularizacin pulmonar perifrica. Sin embargo, es difcil radiolgicamente estudiar la patologa vascular pulmonar sin utilizar contraste. La arteriografa pulmonar ha sido hasta ahora el estudio radiolgico de eleccin para estudiar la patologa vascular del trax. La cateterizacin de la arteria pulmonar y la inyeccin de cantidades importantes de contraste intravenoso, hacan de la arteriografa pulmonar un procedimiento diag-

nstico no exento de riesgos. En la actualidad tanto la TC como la RM han sustituido a la arteriografa pulmonar en el diagnstico de la patologa vascular del trax. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicacin de la trombosis venosa profunda, generalmente localizada en las extremidades inferiores. Ante una sospecha clnica de TEP, la placa simple de trax es inespecfica e insensible para su diagnstico. Incluso en pacientes con un TEP masivo y en una situacin clnica extrema, el estudio radiolgico convencional puede ser normal. El nico papel importante de la radiologa simple de trax en los pacientes con sospecha clnica de TEP es poder descartar otras situaciones patolgicas que pueden simular un cuadro de TEP (neumotrax o aneurisma disecante de aorta). Hasta principios de la dcada de 1990, los estudios diagnsticos bsicos para estudiar el TEP eran la gammagrafa de ventilacin-perfusin y la arteriografa pulmonar, esta ltima realizada como prueba diagnstica definitiva.
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Figura 10. Bronquiolitis respiratoria en un paciente fumador. En un corte aumentado de TCAR se demuestran mltiples opacidades centrolobulillares mal definidas de morfologa redondeada (flechas). Estas opacidades representan acmulos intraalveolares e intrabronquiolares de macrfagos cargados de un pigmento marronceo asociado al consumo de tabaco.

En los ltimos aos, la arteriografa pulmonar ha ido sustituyndose paulatinamente por la TC angio (TCA) obtenida mediante tecnologa helicoidal. A pesar de diversas recomendaciones y diferentes protocolos en el estudio del TEP, no existe un acuerdo general en ninguno de ellos. Sin embargo, desde la incorporacin de los estudios con TC helicoidal y ms recientemente con la utilizacin de multidetectores, la TCA combinada con la TC de extremidades inferiores en una nica exploracin constituyen una aproximacin diagnstica excelente en el diagnstico del TEP agudo. Actualmente la RM angiografa es capaz de producir imgenes diagnsticas de TEP, sin embargo la mayor rapidez y la mayor disposicin de la TC hace que esta ltima sea la tcnica de eleccin en el estudio del TEP (Fig. 11). El diagnstico y manejo del paciente con sospecha de TEP es complejo. El algoritmo
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(Fig. 12) esquematiza el procedimiento diagnstico a seguir ante una sospecha de TEP.
5.3. Patologa pulmonar en los enfermos de UCI

La atelectasia, neumona, aspiraciones y embolismo pulmonar son procesos pulmonares frecuentes en las unidades de cuidados intensivos. Los estudios radiolgicos del trax tienen un papel relevante en el manejo de estos pacientes; dado que la mayora de ellos se realizan con equipos porttiles, su calidad no suele ser ptima; sin embargo, la tecnologa digital aplicada a los equipos porttiles ha mejorado significativamente la calidad de las exploraciones radiolgicas en la UCI. Los estudios porttiles se hacen diariamente de modo rutinario o de forma urgente o inmediata cuando

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Figura 11. Paciente que acude a urgencias con dolor torcico y disnea. En un corte de TC helicoidal tras la administracin de contraste endovenoso se observa claramente un defecto de replecin (flecha) en el interior de la rama descendente de la arteria pulmonar izquierda.

existe un cambio brusco en la situacin clnica del paciente o para comprobar la situacin correcta de tubos o catteres. Hasta un 40% de los estudios porttiles realizados en la UCI de forma rutinaria muestran hallazgos imprevistos que modifican la actitud diagnstica y teraputica. Los elementos ms importantes en la radiologa torcica en la UCI no son la inmediatez de la prctica de los estudios radiolgicos sino la comunicacin de los hallazgos radiolgicos al mdico que ha solicitado el estudio. La reunin peridica entre los radilogos y los mdicos de la UCI sirve para lograr una mejor calidad asistencial. Actualmente cada vez son ms las exploraciones mediante otras tcnicas de imagen que se llevan a cabo sobre pacientes de UCI. El traslado a los servicios de radiologa de los enfermos de la UCI solamente se realiza en aquellas situaciones imprescindibles. La TC es de gran ayuda en el estudio radiolgico de los pacientes de la UCI; no slo nos permite distinguir entre condensaciones parenquimatosas y derrames pleurales, sino que puede demostrar la existencia de aspiraciones, abscesos pulmonares, neumotrax y colecciones pleurales que haban pasado inadvertidas en los estudios porttiles. En la actualidad existen equipos porttiles de TC que permiten una valoracin bsica del

mediastino, parnquima pulmonar y pleura. La TC porttil no permite la prctica de exploraciones ms complejas para descartar TEP o para el estudio de cualquier otro tipo de urgencias vasculares.
5.4. Ndulo pulmonar solitario

La definicin de ndulo y masa pulmonar es arbitraria. Tradicionalmente se ha establecido que un ndulo pulmonar es aquella opacidad redondeada u oval, de contornos lisos o espiculados, cuyo tamao es inferior a 3 cm. Las lesiones mayores de 3 cm se consideran masas. Tanto los ndulos cmo las masas pulmonares pueden ser solitarios o mltiples. La causa ms frecuente de ndulos pulmonares mltiples son las metstasis. Cualquier tumor puede metastatizar al pulmn y como norma general las metstasis son multifocales. Sin embargo, cuando la metstasis es nica puede simular una tumoracin pulmonar primaria. Las metstasis pulmonares de los sarcomas de partes blandas, carcinoma renal y de colon se manifiestan con ndulos mltiples de diferentes tamaos descritos como en suelta de globos. La afectacin pulmonar del linfoma y las leucemias pueden ser multifocales y simular tanto metstasis como procesos infecciosos.
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Procedimientos y teraputicas

Sntomas de tromboembolismo pulmonar Sntomas de trombosis venosa profunda Ultrasonidos en miembros inferiores

() Angio TC (+) Tratamiento

(+) Tratamiento

()

Estudio angio TC de mala calidad Repetir el estudio Angio TC

Estudio angio TC de buena calidad

STOP

Figura 12. Algoritmo diagnstico en la sospecha de tromboembolismo pulmonar (no vlido para pacientes con dmero D negativo). Si el estudio ultrasnico de miembros inferiores demuestra trombosis, se inicia el tratamiento sin otros estudios adicionales para ver la circulacin pulmonar. Si la angio TC es diagnstica de embolismo, se instaura el tratamiento adecuado, y si es negativa puede excluirse razonablemente la existencia de embolismo (la tomografa computarizada con multidetectores, TCMD, tiene un gran valor predictivo negativo para el diagnstico de embolismo pulmonar). Tomado de 8.

El primer paso en la valoracin radiolgica de una imagen nodular es la confirmacin de si realmente es intrapulmonar. Los pezones y algunas lesiones drmicas o subcutneas pueden simular radiolgicamente ndulos pulmonares. La inspeccin fsica del paciente, la prctica de proyecciones complementarias y la localizacin de los pezones con marcadores metlicos ayudan a confirmar el origen extrapulmonar del ndulo. En los casos en los que el ndulo sea visible nicamente en una proyeccin y no pueda confirmarse su origen extrapulmonar, la TC es la tcnica recomendada para confirmar su existencia y localizacin. Existen diversas estructuras que pueden confundirse con ndulos pulmonares en los estudios radiolgicos convencionales. Una de ellas es la calcificacin exuberante de los cartlagos costales de la unin costocondral de las primeras costillas. Otras seudolesiones nodulares pueden originarse en la presencia de islotes seos a nivel costal, osteofitos y estructuras vasculares vistas de frente. La deteccin de un ndulo pulmonar solitario (NPS) plantea un problema diagnstico
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importante y su manejo depender de la combinacin de diversos factores clnico-radiolgicos (Fig. 13). Radiolgicamente, los ndulos de contornos bien definidos son ms fcilmente visibles que los ndulos con mrgenes imprecisos. Los ndulos menores de 8-10 mm no suelen identificarse en los estudios radiolgicos convencionales. Aunque las causas de NPS son muy amplias, en la prctica diaria el diagnstico diferencial de un NPS debe plantearse fundamentalmente entre: a) neoplasia primaria o metastsica, b) granuloma y c) hamartoma. Causas infrecuentes de lesiones nodulares incluiran: amiloidoma, malformaciones arteriovenosas y ndulos reumatoides. La morfologa de los ndulos pulmonares sirve en ocasiones para diferenciar lesiones malignas de lesiones benignas. Como regla general, la mayora de los ndulos de contornos ntidos y morfologa redondeada son benignos, mientras que los ndulos con contornos polilobulados o espiculados suelen ser de naturaleza maligna.

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Tcnicas de imagen

Ndulo pulmonar solitario en tomografa computarizada Calcificacin benigna o estabilidad del tamao (> 2 aos)

NO Diferentes pruebas diagnsticas dependiendo del tamao (dimetro)

S Lesin benigna

Inferior a 5 mm

5 a 10 mm Control con TCAR a 3, 6, 12 y 24 meses

Superior a 10 mm

Control anual

Si aumenta de tamao

Tomografa de emisin de positrones Angio TC Puncin aspiracin Broncoscopia Videotoracoscopia

Biopsia/reseccin

Considerar biopsia/reseccin

Figura 13. Algoritmo diagnstico ante la sospecha de ndulo pulmonar solitario en tomografa computarizada. Tomado de 9.

Los ndulos pulmonares calcificados corresponden a granulomas postinfecciosos (tuberculosis) o hamartomas. Sin embargo, las metstasis de osteosarcoma y condrosarcoma pueden tambin manifestarse como ndulos pulmonares calcificados. El broncograma areo en el interior de un ndulo pulmonar es ms frecuente en lesiones malignas (carcinoma bronquioloalveolar y linfoma) (Fig. 14). La TC es ms sensible que los estudios radiolgicos convencionales tanto para demostrar la presencia de calcificacin en el interior del ndulo como para confirmar que el ndulo es realmente solitario. La velocidad de crecimiento (tiempo) es un factor muy importante en la valoracin del NPS y se utiliza de modo efectivo para distinguir entre lesiones benignas o malignas. Si demostramos comparando con estudios radiolgicos previos, que una imagen nodular actual no se vea en estudios anteriores (das/semanas), podemos asegurar que la lesin no es

maligna y su etiologa es inflamatoria. Las lesiones malignas no se hacen visibles radiolgicamente de novo en periodos cortos de tiempo. Si una lesin nodular permanece estable por un periodo de tiempo superior a 2 aos, se considera benigna y no requiere controles radiolgicos posteriores. Cuando se identifica un NPS en un paciente con una neoplasia conocida, es lgico pensar que se trate de una metstasis. Sin embargo, en los pacientes con neoplasias de cabeza-cuello, especialmente si la estirpe histolgica es un carcinoma escamoso, la existencia de un NPS debe sugerir un segundo primario. La utilizacin de la tomografa por emisin de positrones mediante la inyeccin de 18FDG (fluorodeoxiglucosa)-6-fosfato es una tcnica de gran utilidad en el estudio del NPS. A pesar de que se han descrito falsos positivos y falsos negativos asociados a diferentes patologas torcicas, los resultados negativos debern valorarse como de baja probabilidad diagnstica de ma133

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Procedimientos y teraputicas

Figura 14. Carcinoma bronquiolo-alveolar en una mujer asintomtica. La TCAR muestra una imagen nodular de contornos irregulares que presenta en su interior una clara imagen de broncograma (flecha). Ntese que la lesin retrae discretamente la cisura mayor derecha.

lignidad mientras que la positividad del estudio deber considerarse altamente sospechosa de malignidad. Si un ndulo pulmonar se considera indeterminado, a pesar de todas las consideraciones clnico-radiolgicas descritas anteriormente, el diagnstico definitivo deber realizarse a travs de procedimientos invasivos (puncin percutnea) o quirrgicos.
5.5. Enfermedad pleural

El estudio radiolgico convencional nos permite estudiar algunas de las manifestaciones ms frecuentes de las enfermedades pleurales. Actualmente existen otros mtodos diagnsticos mucho ms eficaces para estudiar la patologa pleural. Sin embargo, el estudio radiolgico simple sigue siendo til para demostrar: a) derrame pleural, b) engrosamiento pleural, c) masas pleurales y extrapleurales, d) neumotrax y fstulas broncopleurales, y e) calcificaciones
5.5.1. Derrame pleural

El derrame es la patologa pleural ms frecuente. El estudio radiolgico convencional no permite diferenciar la composicin de los dife134

rentes tipos de derrame pleural. Sin embargo, mediante la TC, es posible diferenciar entre un exudado y un trasudado. En los exudados, tras la administracin de contraste yodado intravenoso, la pleura parietal capta contraste; dicha captacin est condicionada por la presencia de inflamacin pleural. Por el contrario, en los trasudados, al no haber inflamacin pleural no se demuestra captacin de contraste ni engrosamiento de la pleura parietal. El derrame se localiza en las porciones ms declives de la cavidad pleural y dependiendo de su cantidad, obliterar los senos costofrnicos posteriores y/o laterales. El lquido pleural libre se moviliza con los diferentes decbitos de ah que las proyecciones en decbito lateral con rayo horizontal sean de gran utilidad para demostrar la presencia de lquido libre intrapleural. Los signos radiolgicos clsicos de derrame pleural consisten en una sombra homognea que muestra una interfase curva y ntida con el aire pulmonar (lnea de Damoisseau). La existencia de derrame pleural libre tambin puede demostrarse mediante otros mtodos de imagen como la ultrasonografa y la TC. Entre las causas ms frecuentes de derrame pleural se encuentran: a) fallo cardiaco, b) infeccin pulmonar, c) infarto pulmonar, y d) tumores pri-

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marios o metastsicos. El derrame pleural asociado a neumona suele ser de escasa cantidad. Semejantes hallazgos radiolgicos aparecen en el infarto pulmonar. En las infecciones pulmonares, cuando el derrame pleural es de gran cantidad, suele corresponder a un empiema. El derrame pleural asociado a neoplasias es hemorrgico (hemotrax) y puede acompaarse de hallazgos radiolgicos sugestivos de malignidad. En el fallo cardiaco izquierdo existe lquido cisural y pequeos derrames bilaterales que obliteran los senos costofrnicos. En los traumatismos torcicos, la TC es til para demostrar la presencia de hemotrax; en los cortes sin contraste puede identificarse un material hiperdenso en el espacio pleural que corresponde a sangre fresca. En ocasiones el lquido pleural adopta una localizacin subpulmonar, entre la base pulmonar y el diafragma, mostrando una morfologa en su porcin superior semejante al diafragma. En estas situaciones, la distancia existente entre la cmara area gstrica y la interfase creada entre el aire pulmonar y el diafragma est aumentada. La realizacin de una placa en decbito lateral izquierdo sirve para confirmar la presencia de lquido pleural libre. El derrame encapsulado surge de la falta de movilidad del lquido pleural debido a la presencia de adherencias pleurales, en muchos casos originadas por la naturaleza del propio lquido. A pesar de que cualquier tipo de derrame puede encapsularse, la loculacin es ms frecuente en los derrames de tipo exudativo y en el empiema. En la proyeccin PA de los estudios radiolgicos simples, el lquido encapsulado en el interior de las cisuras da lugar a imgenes redondeadas de caractersticas pseudotumorales denominadas tumores fantasmas o evanescentes. En estos casos, y ante la sospecha de colecciones lquidas intracisurales, debe realizarse siempre una proyeccin lateral. En la proyeccin lateral las imgenes pseudotumorales adoptan una morfologa fusiforme de contornos ntidos sobre la zona anatmica de las cisuras. En ocasiones, las colecciones loculadas son difciles de distinguir de engrosamientos pleurales localizados. Los derrames pleurales masivos se manifiestan radiolgicamente como un hemitrax opaco. Sin embargo, no todos los hemitrax

opacos se deben a derrames pleurales masivos. Otras causas de hemitrax opaco unilateral incluyen el colapso pulmonar completo y el colapso pulmonar con derrame pleural acompaante. Las manifestaciones radiolgicas son diferentes y nos permiten diferenciar entre s las diferentes causas de hemitrax opaco. El derrame pleural masivo se acompaa de un desplazamiento contralateral del mediastino, fcilmente identificable por el desplazamiento de la trquea. En los casos de colapso pulmonar completo, el desplazamiento del mediastino es ipsilateral. Sin embargo, cuando coexisten un derrame pleural masivo y un colapso pulmonar completo, no existe desplazamiento mediastnico. Esta ltima situacin suele ser una forma habitual de presentacin del carcinoma pulmonar. Otras causas frecuentes de derrame pleural son la tuberculosis, infecciones, infarto pulmonar, tumores pleurales primarios o metastsicos, linfoma, enfermedades del colgeno y procesos intraabdominales como la pancreatitis aguda y el absceso subfrnico.
5.5.2. Engrosamiento pleural (paquipleuritis)

La resolucin de cualquier enfermedad pleural inflamatoria puede evolucionar hacia la curacin total o hacia el desarrollo de un engrosamiento pleural crnico (paquipleuritis). La ocupacin (pinzamiento) de los senos costofrnicos tanto laterales cmo posteriores es un hallazgo radiolgico frecuente. Sin una proyeccin en decbito lateral del lado problema o sin estudios comparativos previos, es imposible distinguir entre un pequeo derrame pleural y un engrosamiento pleural residual a una infeccin, traumatismo o ciruga previa. El engrosamiento pleural residual es frecuente, no slo en las bases sino tambin en los vrtices pulmonares. La paquipleuritis muy evolucionada de etiologa tuberculosa o hemorrgica suele calcificarse (paquipleuritis clcica). Sin embargo, en algunas infecciones pulmonares como la aspergilosis, puede haber un engrosamiento pleural adyacente a la zona de infeccin parenquimatosa que desaparece cuando la infeccin se resuelve. El mesotelioma pleural es un tumor raro, generalmente relacionado con la exposicin al asbesto. Las manifestaciones radiolgicas del
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Procedimientos y teraputicas

mesotelioma maligno incluyen: a) derrame pleural hemorrgico, b) engrosamiento pleural concntrico de caractersticas irregulares (nodulares) (Fig. 15), c) extensin tumoral hacia las cisuras, y d) invasin de estructuras vecinas como el diafragma, pericardio y pared torcica. Los hallazgos radiolgicos en ocasiones son difciles de diferenciar de la enfermedad pleural maligna de origen metasttico e incluso de la paquipleuritis crnica. El tumor de Pancoast puede inducir a errores diagnsticos debido a su localizacin perifrica en los vrtices pulmonares. La presencia de un engrosamiento pleural adyacente a la lesin tumoral puede simular una lesin tuberculosa residual. La presencia de sintomatologa clnica y la valoracin comparativa con estudios radiolgicos previos son datos esenciales para establecer un diagnstico de sospecha. La presencia de destruccin sea adyacente es un hallazgo generalmente asociado con patologa maligna; algunas infecciones de evolucin trpida y localizacin perifrica, como la actinomicosis y la blastomicosis, pueden producir lesiones destructivas similares a las ocasionadas por tumores malignos. La RM es til como tcnica complementaria a la TC en el estudio de los carcinomas pulmonares localizados en los vrtices (Fig. 16). La

capacidad de la RM de obtener imgenes multiplanares facilita el estudio de zonas anatmicas difciles de estudiar como el surco superior o la ventana aorto-pulmonar. La RM tambin es de gran utilidad para descartar invasin en aquellos tumores que presentan una amplia base de contacto a nivel mediastnico, pleural y/o de pared torcica.
5.5.3. Neumotrax

El aire puede entrar en la cavidad pleural desde fuera del trax (traumatismo penetrante) o a partir de roturas pulmonares. La rotura de pequeas bullas subpleurales es la causa ms frecuente de neumotrax espontneo en individuos sanos. En los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas agudas o crnicas, la obstruccin al flujo areo pulmonar puede inducir a pequeas rupturas alveolares que facilitan la salida de aire hacia el espacio peribroncovascular dando lugar a un enfisema intersticial. El aire localizado en el interior del intersticio axial puede romper la pleura visceral y producir un neumotrax o alcanzar el mediastino y dar lugar a un neumomediastino. Otra causa frecuente de neumotrax (barotrauma) es la utilizacin de ventilacin mecnica, sobre todo en los pacientes con distrs respiratorio. Existen causas raras de neumotrax, entre las que se incluyen las metstasis subpleu-

Figura 15. Mesotelioma en un paciente con antecedentes de exposicin al asbesto. En un corte a nivel de la carina, la TC muestra una afectacin difusa de tipo nodular (flechas) que afecta a la pleura derecha. 136

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Figura 16. Carcinoma broncognico con invasin del vrtice del hemitrax derecho (tumor de Pancoast) en un paciente con dolor referido a extremidad superior derecha. La imagen coronal de RM potenciada en T1 muestra una masa pulmonar mal delimitada que se extiende cranealmente hacia la base del cuello, con compromiso de las estructuras de esta rea, entre ellas el plexo braquial. La masa contacta medialmente con los cuerpos vertebrales de D1 y D2, no pudindose descartar invasin de los mismos.

rales del sarcoma osteognico (Fig. 17), la linfangioleiomiomatosis y el neumotrax recurrente asociado con el periodo menstrual (neumotrax catamenial). En la gran mayora de los casos, la radiologa convencional nos permite demostrar la presencia de neumotrax y descartar signos de tensin. Sin embargo, en los casos en que existe sospecha clnica y el neumotrax es pequeo, la realizacin de una radiografa en espiracin es til para solucionar todas las dudas. El signo radiolgico caracterstico de neumotrax es la visualizacin de una fina lnea que corresponde a la pleura visceral, en la periferia de las zonas apical y subapical del pulmn. La lnea pleural se ve con nitidez dado que est delimitada por el aire pulmonar y el propio neumotrax. No deben verse estructuras vasculares ms all de la lnea pleural. Este hallazgo radiolgico es definitivo y evita errores diagnsticos al valorar como lnea pleural a otras sombras lineales producidas por pliegues cutneos, ropa o mrgenes

costales. La presencia de grandes cantidades de aire en el espacio pleural condiciona la existencia de un neumotrax a tensin. Las causas ms frecuentes de neumotrax son: a) rotura de pequeas bullas subpleurales, b) traumatismo, c) metstasis, d) fibrosis pulmonar, y e) origen idioptico. La coexistencia de neumotrax y cualquier tipo de lquido en la cavidad pleural se denomina hidroneumotrax. nicamente en los estudios radiolgicos realizados en ortostatismo, identificaremos un nivel hidroareo en el espacio pleural. Si conocemos la composicin del lquido pleural podremos hablar de hidroneumotrax (trasudado + neumotrax), pioneumotrax (exudado + neumotrax), hemoneumotrax (sangre + neumotrax) o quiloneumotrax (quilo + neumotrax).
5.6. Mediastino

El mediastino es un espacio anatmico continuo situado en la porcin media del trax entre
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Figura 17. Neumotrax en un paciente joven con un osteosarcoma en el extremo distal del fmur derecho. El estudio simple de trax (superior) muestra un neumotrax derecho limitado por una fina lnea pleural (flechas blancas) y mltiples ndulos pulmonares (flecha negra). La TC (inferior) muestra claramente el neumotrax y un ndulo metastsico de contornos ntidos.

ambas pleuras, el esternn por delante y la columna vertebral por detrs. La base del mediastino est formada por el diafragma. El ensanchamiento mediastnico es un hallazgo radiolgico frecuente y sus causas son muy variadas. Segn criterios descriptivos y diagnsticos y no crite138

rios anatmicos, el mediastino se ha dividido radiolgicamente en varios compartimientos. Las divisiones radiolgicas del mediastino se aprecian fcilmente en la proyeccin lateral del trax. El mediastino anterior se sita entre el esternn y una lnea imaginaria que descendera

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por delante de la columna area de la trquea y se continuara por detrs del contorno cardiaco; en este espacio se encuentran el timo, las arterias y venas correspondientes a la cadena mamaria interna, los ganglios linfticos y la grasa. El mediastino posterior incluira las estructuras situadas entre una lnea imaginaria trazada 1 cm por detrs del margen anterior de los cuerpos vertebrales del raquis dorsal. En el mediastino posterior se localizaran la aorta descendente, el sistema cigos-hemicigos, los nervios autnomos y la grasa. El mediastino medio se situara entre el mediastino anterior y posterior. El mediastino medio o espacio vascular contiene la mayor parte de estructuras cardiovasculares del trax, entre las que se incluyen el corazn y pericardio, la porcin ascendente y el cayado de la aorta, la vena cava superior e inferior, las arterias y venas braquioceflicas y las arterias y venas pulmonares. Adems el mediastino medio contiene la trquea y los bronquios principales, el esfago, los ganglios linfticos y los nervios vago y frnico. Uno de los principales indicadores de patologa a nivel mediastnico es su ensanchamiento y la irregularidad de sus contornos. Un ensanchamiento mediastnico puede estar condicionado por la tcnica radiolgica empleada y la proyeccin utilizada. El mediastino se ensancha normalmente en los estudios anteroposteriores y en los realizados con una distancia foco-placa corta; tambin en los pacientes que no han inspirado correctamente o se encuentran mal posicionados (rotados) en el momento del estudio y en los pacientes de edad avanzada con aterosclerosis y elongacin de los vasos intratorcicos. En la proyeccin PA de trax se observan diversas lneas y recesos originados por el contacto entre el aire pulmonar y diferentes estructuras anatmicas del mediastino. El conocimiento de estas lneas y recesos es muy til para sospechar la presencia de patologa mediastnica. Las lneas que con una mayor frecuencia se identifican radiolgicamente son las siguientes:
5.6.1. Lnea de reflexin pleural anterior

unin entre el manubrio y cuerpo esternal hasta unos centmetros ms abajo. En los estudios simples de trax aparece como una imagen lineal proyectada sobre la columna area de la trquea.
5.6.2. Lnea de reflexin pleural posterior

La lnea de reflexin pleural posterior representa la aposicin posterior de las hojas pleurales correspondientes a los lbulos superiores por detrs de la trquea y del esfago. Es ms gruesa que la lnea de reflexin anterior y se dirige, desde una posicin ms elevada que la lnea anterior, caudalmente y de forma oblicua hacia la izquierda.
5.6.3. Receso pleuro-cigo-esofgico

El receso pleuro-cigo-esofgico es un receso anatmico de forma cncava que se dirige caudalmente y de forma oblicua hacia la izquierda a partir de la porcin inferior del cayado de la vena cigos. Su margen interno est delimitado por la pared lateral del esfago. La trquea es otro de los indicadores muy tiles en el estudio del mediastino. En la proyeccin PA, la trquea aparece como una columna area mnimamente desviada hacia la derecha por el cayado artico.
5.6.4. Lnea paratraqueal

La lnea paratraqueal derecha consiste en la interfase producida por la pared traqueal derecha y las hojas pleurales del lbulo superior derecho, situadas entre la columna area de la trquea y el aire intrapulmonar. Su grosor es de 2-4 mm. En la proyeccin lateral, se muestra como una estructura radiolucente que se introduce en el trax con una mnima angulacin posterior. La pared traqueal posterior se distingue con claridad debido a que queda delimitada por el aire intratraqueal y la presencia de pulmn en su parte posterior.
5.6.5. Lnea paraespinal

La lnea de reflexin pleural anterior representa la aposicin anterior de las hojas pleurales parietal y visceral de los lbulos superiores. Se extiende caudalmente desde la

La lnea paraespinal se debe a la adherencia de la pleura parietal a los cuerpos vertebrales del raquis dorsal. Esta situacin crea una interfase lineal entre el aire pulmonar y las estructuras seas descritas. En la proyeccin lateral de trax se identifican diversas reas radiolucentes localizadas a
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nivel retroesternal, retrotraqueal, retrocardiaco y en la ventana aortopulmonar. El aumento de la densidad en cualquiera de estas zonas debe ser considerado anormal. El espacio retroesternal se localiza entre la tabla posterior del esternn y las estructuras vasculares del mediastino anterior (arteria pulmonar y aorta ascendente). Las causas ms frecuentes de ocupacin del espacio retroesternal son las adenopatas y las tumoraciones del mediastino anterior. Por detrs de la trquea existe un espacio areo de forma triangular (espacio retrotraqueal) limitado en su base por el cayado artico y posteriormente por la columna dorsal. Cualquier opacidad visible en el espacio retrotraqueal debe ser considerada patolgica. Los anillos vasculares congnitos (arteria subclavia aberrante) y el carcinoma esofgico pueden manifestarse radiolgicamente ocupando el espacio retrotraqueal. La causa ms frecuente de ensanchamiento mediastnico anterior, sobre todo en la poblacin de edad avanzada, es la elongacin y dilatacin de las estructuras vasculares en los pacientes con ateromatosis. La patologa tumoral ms frecuente en el mediastino anterior son los tumores derivados del timo (timoma) y del tiroides (bocio endotorcico), tumoraciones de origen embrionario (teratomas) y linfomas. La diferenciacin entre ellos puede establecerse en base a su localizacin anatmica y su morfologa. El bocio endotorcico suele situarse en la porcin ms alta del mediastino y desplaza la trquea o el esfago. La TC es til para demostrar el origen tiroideo de la masa. Las adenopatas afectan difusamente al mediastino y producen unos contornos mediastnicos polilobulados. Las adenopatas son frecuentes en el linfoma, sarcoidosis, tuberculosis y metstasis. En algunos casos, los tumores malignos de origen embrionario y los timomas invasivos pueden presentarse como masas mediastnicas difusas siendo, en estos casos, difciles de distinguir de adenopatas. No todo ensanchamiento del mediastino se debe a la presencia de tumoraciones o adenopatas. El aumento de la grasa mediastnica (lipomatosis) y la elongacin de los vasos supraarticos producen un ensanchamiento mediastnico que no se acompaa de
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desplazamiento traqueal ni contornos polilobulados. La TC es la tcnica ideal para el estudio de la patologa mediastnica, siendo muy til para localizar anatmicamente la lesin, valorar su composicin y estudiar su extensin. Adems, sirve para demostrar hallazgos no visibles en los estudios radiolgicos simples tales como la presencia de calcificaciones y grasa. La RM es una prueba complementaria a la TC en el estudio de las masas mediastnicas. Su utilidad diagnstica es superior a la TC en la valoracin de los tumores neurognicos de localizacin paravertebral; en estos casos es posible demostrar su localizacin intrarraqudea. Las masas del mediastino medio se originan a partir de las estructuras posteriores del corazn, esfago, rbol trqueo-bronquial y ganglios linfticos regionales. Los quistes broncognicos localizados a nivel subcarinal presentan unos hallazgos en la TC y RM caractersticos (Fig. 18).
5.7. Diafragma

El diafragma es una estructura msculoaponeurtica difcil de estudiar radiolgicamente debido a su fino grosor (entre 2 y 4 mm), su forma curvilnea y su continuidad con las partes blandas abdominales. Su funcin es doble, participar activamente en la fase inspiratoria de la respiracin, y separar la cavidad torcica de la cavidad abdominal. Sin embargo, existe comunicacin entre ambas cavidades a travs de los formenes artico, esofgico y de la vena cava inferior. El foramen artico, situado a nivel de la vrtebra D12 y por detrs del ligamento arcuato izquierdo est atravesado por la aorta, conducto torcico, vasos linfticos y las venas cigos y hemicigos. El foramen esofgico, localizado a nivel de la vrtebra D10, y formado por las fibras ms mediales de la crura derecha, est atravesado por el esfago, los nervios vagos anteriores y posteriores, las ramas esofgicas de la arteria y vena gstrica izquierda y algunos linfticos. Finalmente, la vena cava inferior accede a la cavidad torcica a travs de un foramen situado a nivel de las vrtebras D8 y D9.

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Figura 18. Quiste broncognico localizado en mediastino medio. Superior) La imagen axial de RM potenciada en T1 a nivel de la arteria pulmonar izquierda demuestra una masa isointensa con la musculatura de la pared torcica y de contornos bien delimitados. Inferior) En la imagen RM potenciada en T2 a la misma altura que en A se confirma la naturaleza qustica de la lesin que muestra una marcada hiperintensidad con respecto al resto de los tejidos.

La valoracin radiolgica del diafragma mediante estudios convencionales es muy difcil. En la mayora de los casos debemos utilizar mtodos diagnsticos complementarios como fluoroscopia directa, ultrasonografa, estudios baritados, TC y RM. Los hallazgos radiolgicos anmalos ms frecuentes del diafragma son la alteracin de su posicin y los cambios de su forma. Ambos hemidiafragmas tienen forma de semiluna situndose el derecho 3 cm ms elevado que el

izquierdo. El aplanamiento diafragmtico indica hiperinsuflacin pulmonar y se asocia con la presencia de enfisema. La muscularizacin incompleta del diafragma (eventracin) es frecuente y se caracteriza por la existencia de una fina hoja membranosa que sustituye a la parte que debera ser muscular. Generalmente las eventraciones son parciales y afectan a la mitad o a un tercio de un hemidiafragma. El dficit muscular se acompaa de la elevacin de la porcin del diafragma afectado. Las eventraciones
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congnitas suelen ser totales y afectan preferentemente al lado izquierdo. Radiolgicamente es imposible distinguir entre una parlisis diafragmtica y una eventracin total. La existencia de defectos diafragmticos, ya sean congnitos o adquiridos, permite el paso de contenido intraabdominal hacia el trax. La herniacin del contenido abdominal se produce a travs de los formenes posterolaterales de Bochdalek (canales pleuroperitoneales) o a travs de los formenes paraesternales anteriores de Morgagni. Cuando el defecto diafragmtico es pequeo, las hernias congnitas pueden pasar clnicamente desapercibidas y aparecer de forma casual en estudios radiolgicos posteriores. Sin embargo, cuando el defecto diafragmtico es de gran tamao y existe gran contenido intratorcico, requiere una actuacin quirrgica urgente. Al inicio de la gestacin, la existencia de una hernia de Bochdalek puede ser causa de una hipoplasia pulmonar ipsilateral debida a la compresin crnica del contenido herniado sobre el parnquima pulmonar. Sin embargo, no existe hipoplasia pulmonar acompaante cuando la hernia se desarrolla al final del embarazo. Posteriormente a la neumatizacin del tracto gastrointestinal, la hernia diafragmtica congnita se manifiesta radiolgicamente con la presencia de un hemitrax izquierdo lleno de burbujas areas (asas intestinales intratorcicas) y un desplazamiento mediastnico hacia el lado contralateral. El diagnstico radiolgico diferencial debe plantearse fundamentalmente con la malformacin adenomatoidea qustica y la neumona estafiloccica con neumatoceles (hay que tener en cuenta, no obstante, que ambas entidades tienen una aparicin ms tarda). Las hernias a travs del foramen de Morgagni suelen contener grasa del epipln, aunque en algunos casos pueden incluir colon, estmago e intestino delgado. En los adultos, suele asociarse a obesidad y a cualquier situacin que se acompae de un aumento significativo de la presin intraabdominal. Radiolgicamente aparecen como una masa de forma redondeada que ocupa el ngulo cardiofrnico derecho y que en la proyeccin lateral de trax adopta una situacin anterior; en los casos en los que existe herniacin de asas intestinales, podrn identificarse imgenes areas.
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Los defectos diafragmticos adquiridos suelen ser secundarios a traumatismos penetrantes o traumatismos abdominales secundarios a accidentes de trfico. El contenido intraabdominal puede herniarse hacia la cavidad torcica en una fase aguda (precoz) o de manera retardada. En un significativo nmero de casos, la rotura diafragmtica puede pasar inadvertida en el momento del traumatismo y descubrirse varios aos despus. El diagnstico de rotura diafragmtica es difcil cuando no hay herniacin de estructuras intraabdominales o sntomas clnicos asociados. La parlisis frnica y los neumatoceles postraumticos pueden simular una hernia diafragmtica. La patologa tumoral del diafragma es rara. El tumor benigno ms frecuente es el lipoma y los tumores primarios malignos son todos de estirpe sarcomatosa, siendo el fibrosarcoma el tumor ms frecuente. Las metstasis diafragmticas no son raras y la mayora de ellas se deben a la extensin directa de tumores de localizacin prxima como estmago, colon, rin y glndulas suprarrenales. El diafragma puede tambin afectarse directamente en los casos de mesotelioma. Las tumoraciones diafragmticas presentan hallazgos radiolgicos inespecficos. El papel de la RM en el estudio de la patologa diafragmtica es limitado, reservndose para aquellos pacientes en los que los hallazgos por TC son equvocos. Se ha demostrado la eficacia de la RM en el estudio de la movilidad diafragmtica, en las hernias de Morgagni, rotura diafragmtica y en colecciones lquidas peridiafragmticas. La RM permite una visualizacin directa de la totalidad del diafragma tanto en planos coronales como sagitales; mediante la sincronizacin cardiaca y respiratoria podremos obtener imgenes diafragmticas de gran calidad. La utilizacin de secuencias rpidas de gradiente de eco y tambin el uso de dispositivos de monitorizacin y de soporte cardiorrespiratorio adecuados, permiten su uso en pacientes traumticos y hemodinmicamente inestables. El diafragma normal aparece como una banda hipointensa debido a su naturaleza msculo-tendinosa. Los signos de rotura incluyen la interrupcin abrupta del contorno del diafragma y la herniacin hacia cavidad torcica de la grasa abdominal y de las vsceras.

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BIBLIOGRAFA 1. McLoud TC. Thoracic Radiology. The requisites. St. Louis, MO: Mosby, 1998 2. Slone RM, Gutierrez FR, Fisher AJ. Thoracic Imaging. A practical approach. New York NY: McGraw-Hill, 1999. 3. Mller NL, Fraser RS, Colman NC, et al. Radiologic diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia PA: Saunders, 2001. 4. Hansell DM, Armstrong P, McAdams HP, et al. Imaging of diseases of the chest. 5th edition. Philadelphia, PA: Elservier Mosby, 2005. 5. Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. The essentials. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 1999.

6. Kazerooni EA, Gross BH. Cardiopulmonary imaging. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2004. 7. Miller SW. Cardiac Imaging. The requisites. 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby, 1998. 8. Schoepf VJ, Costello P. CT, angiography for diagnosis of pulmonary embolism: State of the art. Radiology 2004; 230:329-337. 9. Ellis SM, Husband JE, Armstromg P, et al. Computed tomography screening for lung cancer: back to basics. Clin Radiol 2001; 56:691699.

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Seccin II 5.2

Tcnicas de imagen
Ecografa
Juan Jimnez Gutirrez

1. CONCEPTO

El diagnstico ecogrfico en el trax es casi siempre complementario de los hallazgos obtenidos previamente en radiografas simples o en otros medios de diagnstico por imagen: tomografa computarizada (TC), resonancia nuclear magntica (RM), medicina nuclear, etc. En algunas ocasiones, durante la realizacin de una ecografa abdominal por cualquier motivo, no relacionado con patologa respiratoria, es el ecografista el primero en descubrir, por ejemplo, un derrame pleural no sospechado. La ecografa tiene diversas aplicaciones en patologa respiratoria, como en el diagnstico de la trombosis venosa perifrica, que nos ayuda al del embolismo pulmonar, o en la valoracin de la hipertensin arterial pulmonar, o de una posible insuficiencia ventricular izquierda; este captulo se centra en el anlisis de la ecografa torcica respiratoria, pulmonar y pleural, parietal, mediastnica y endoscpica. Como es conocido, debido a la diferencia de impedancia acstica entre el aire, el hueso y el resto de los tejidos corporales, existe una reflexin casi completa del ultrasonido en el trax normal, lo que dificulta mucho la ecografa en esta regin1. Sin embargo, el lquido tiene una

impedancia baja y se diferencia con gran exactitud del resto de los tejidos slidos corporales, lo que supone una gran ventaja de la ecografa para detectarlo1. Esto es especialmente til en el trax, cuando, por ejemplo, en la radiografa simple aparece un hemitrax completamente opacificado2 (Fig. 1). Tambin son conocidas las ventajas generales de la ecografa, que facilita el estudio de pacientes con mal estado general, incluso en la propia cama, de forma rpida, econmica e inocua, lo que permite controles frecuentes, especialmente en nios para evitar la radiacin. Asimismo, es un mtodo ideal para localizar el punto adecuado para la toracocentesis o guiar drenajes o biopsias, de cualquier patologa visible ecogrficamente2.
2. TCNICA3

Cuando se explora por patologa superficial, se deben emplear transductores lineales de alta frecuencia (7-10 MHz) y por tanto de gran resolucin. El estudio se realiza en la pared torcica por va intercostal. Con esas altas frecuencias, el ultrasonido se atena mucho y slo penetra 4-5 cm.
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Figura 1. Radiografa simple (izquierda) de un varn de 35 aos, diagnosticado de carcinoma broncognico, con aumento de la disnea: hemitrax izquierdo opaco con desviacin mediastnica contralateral. Se decide realizar ecografa (arriba): Imagen sagital con transductor abdominal de 3 MHz, a travs del bazo (b). Se observa abundante derrame pleural izquierdo, con inversin del hemidiafragma y mltiples ndulos slidos pleurales (p). Se confirma mediante biopsia, implantes pleurales metastsicos y derrame pleural a tensin, tambin metastsico, de su carcinoma pulmonar conocido.

Sin embargo, cuando se sospecha por la radiologa o la clnica, patologa ms profunda, se explora con el transductor general del abdomen (3-4 MHz), que permite visualizar hasta 20 cm (Fig. 2).
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Cuando se utilice la ecografa para determinar el punto de toracocentesis, se deber explorar al paciente sentado o en la misma posicin en la que se vaya a realizar el procedimiento; tambin se deber anotar la determinacin eco-

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Figura 2. Ecografas de un varn de 46 aos con etilismo crnico, tos y fiebre, en el que la radiografa simple mostraba opacidad derecha extensa, indeterminada. En la ecografa con transductor abdominal, realizada a travs del hgado, se observa en corte longitudinal (arriba) y transversal (abajo) una coleccin suprafrnica, preferentemente lquida, pero con tabiques y abundante contenido ecognico: se comprob empiema pleural secundario a neumona abscesificada (ntese en los calibres de medida, la gran extensin del campo de visin ecogrfica con el transductor abdominal).

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grfica de la profundidad a la que se encuentre el lquido o la patologa sobre la que se quiere intervenir con gua ecogrfica. En los dems casos, se suele explorar al paciente en decbito supino o en el decbito la-

teral contrario al hemitrax que se est valorando (Fig. 3). Evidentemente, en la exploracin ecogrfica del trax, se deber intentar evitar el paso del haz ultrasnico por el aire pulmonar y el

Figura 3. Mujer de 57 aos, en el octavo da del postoperatorio de apendicectoma complicada, con fiebre y dolor en costado izquierdo. La ecografa abdominal (superior) en seccin ecogrfica sagital del hipocondrio izquierdo, en decbito lateral derecho, muestra ecogenidad suprafrnica izquierda, que se parece a la del hgado, pero con algunos puntos hiperecognicos, rodeada de mnimo derrame pleural. Se realiza a continuacin radiologa simple de trax (inferiores) que demuestran una opacidad mal definida en base pulmonar izquierda. Se confirm neumona en pirmide basal izquierda (hepatizacin pulmonar ecogrfica). 148

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hueso del esqueleto torcico y se utilizar, cuando sea posible, la ventana acstica del hgado o el bazo (Figs. 1 y 2).
3. INDICACIONES4

de su motilidad (movimiento anormal, paradjico, paresia o parlisis frnica) o la relacin de su movilidad con el volumen inspiratorio5.

La ecografa se podr emplear en medicina respiratoria, en cualquier lesin ocupante de espacio, que no est oculta por el aire y/o el hueso, incluyendo cualquier rea torcica, preferentemente en patologa superficial. As, puede ser til en: sospecha de alteraciones del diafragma, patologa pleural, lesin palpable en pared torcica, opacidad pulmonar superficial o basal, ensanchamiento mediastnico (especialmente en nios), como gua de cualquier procedimiento intervencionista sobre patologa visible ecogrficamente y, en el futuro, ecografa endoscpica por va esofgica o bronquial, en el estadiaje de neoplasias torcicas (Tabla I).
3.1. Ecografa en patologa diafragmtica

Una de las indicaciones frecuentes de la ecografa en el trax, es la determinacin de la elevacin de algn hemidiafragma en la radiografa simple (Fig. 4). Esta tcnica ayuda a descartar patologa en el propio diafragma o adyacente a l, en los espacios supra o subfrnicos (Figs. 5 y 6). Tambin se debe utilizar ecografa (con estudio dinmico en tiempo real, durante la inspiracin y espiracin) cuando se sospeche patologa

TABLA I
Indicaciones de la ecografa torcica

Sospecha de alteraciones del diafragma Posible patologa pleural Lesin palpable en pared torcica Opacidad pulmonar superficial o basal Ensanchamiento mediastnico (ms en nios) Gua de procedimientos intervencionistas sobre patologa visible ecogrficamente Ecografa endoscpica en el estadiaje de neoplasias torcicas (en el futuro)

Figura 4. Radiografas posteroanterior (arriba) y lateral izquierda (centro) de trax de un paciente de 60 aos, fumador, con tos crnica. Se demuestra una elevacin parcial del hemidiafragma derecho, en localizacin anteromedial. La ecografa (abajo) demuestra una simple lobulacin frnica, con movilidad normal en el estudio dinmico en tiempo real y sin patologa adyacente supra, ni infradiafragmtica. 149

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Figura 5. Mujer de 58 aos, que desde hace un mes tiene tos, expectoracin y fiebre, con empeoramiento progresivo. Las radiografas de trax, posteroanterior (arriba izquierda) y lateral izquierda (arriba derecha), muestran patologa compleja en base pulmonar derecha. La ecografa (abajo) solicitada para valorar afectacin pleuro-pulmonar y posible afectacin subfrnica muestra en seccin sagital ecogrfica del hipocondrio derecho, signos sugestivos de hidatidosis heptica (flechas pequeas), con interrupcin del diafragma y posible migracin transfrnica (flecha grande). En ciruga se confirm quiste hidatdico heptico, con comunicacin frnica con otro quiste en lbulo pulmonar inferior. H, lbulo derecho del hgado; d, diafragma derecho interrumpido (flecha grande); flechas pequeas, lesin focal heptica mixta, que se corresponde con el quiste hidatdico encontrado en la ciruga.

Asimismo se visualiza con facilidad ecogrficamente la inversin diafragmtica, frecuente en los derrames pleurales abundantes (Fig. 1, derecha).
Figura 6. Sndrome febril en una mujer de 38 aos, que en el postoperatorio de una colecistectoma tiene dolor en el costado derecho. En la seccin sagital ecogrfica del hipocondrio derecho se observa, encima del diafragma (D) un derrame pleural, preferentemente anecoico, con pequeas partculas ecognicas en suspensin (lquido ecognico). Se visualiza tambin un tringulo hiperecognico (A), que corresponde a atelectasia parcial del lbulo inferior derecho (LID) pulmonar. Existe asimismo una coleccin subfrnica derecha con mltiples finos tabiques que demostr ser en ciruga un absceso subfrnico con tabiques de fibrina y con exudado inflamatorio pleural derecho de vecindad. A, atelectasia parcial del LID rodeada de derrame pleural con lquido ecognico; H, lbulo derecho del hgado; D, hemidiafragma derecho. 150

La ecografa tambin puede ayudar a valorar posible ruptura o perforacin por trauma o proceso inflamatorio agresivo, especialmente parasitario (p. ej., hidatidosis o amebiasis) (Fig. 5).

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3.2. Ecografa en patologa pleural6

Como es bien sabido, la ecografa es un mtodo ideal para ver colecciones lquidas, por lo que es especialmente til en el diagnstico y localizacin de posible derrame pleural de cualquier naturaleza. Tambin permite su cuantificacin, con clculos volumtricos aproximados y observar su evolucin con ecografas seriadas. Adems, el aspecto y la semiologa ecogrfica pueden ayudar a investigar el tipo de derrame pleural7 (Tabla II).
3.2.1. Signos ecogrficos sugestivos de benignidad

implantes metastsicos (Fig. 1). En estos casos, el derrame pleural acta como ventana acstica, para visualizar con facilidad los ndulos murales8. La ecografa puede ser tambin muy til para realizar puncin guiada de dichos implantes, lo que permitir su confirmacin citolgica. A veces se aprecia ecogrficamente un marcado engrosamiento pleural que puede ser focal, en forma de placas, o con ms frecuencia difuso. Cuando el grosor pleural, medido ecogrficamente, es mayor de 10 mm, es un signo muy sugestivo de malignidad6. Puede verse tanto en metstasis como en tumor primario maligno (p. ej., mesotelioma).
3.3. Ecografa en lesiones de la pared torcica

El trasudado pleural suele ser completamente anecoico, aunque tambin existen casos de exudado que tienen el mismo aspecto ecogrfico. Por ello, este signo es inespecfico y habr que valorar los datos clnicos, y en su caso la analtica, de dicho derrame anecoico. La mayora de los exudados tienen pequeas partculas ecognicas en suspensin, flotantes y mviles (Fig. 6); es lo que se denomina en semiologa ecogrfica lquido ecognico1. Tambin es frecuente en los derrames inflamatorios benignos la presencia de tabiques de fibrina, que a veces son numerosos y gruesos, especialmente en empiema o tuberculosis pleural (Fig. 7). El empiema pleural organizado, puede tener un aspecto francamente ecognico, que se puede confundir con procesos slidos (Fig. 2)7.
3.2.2. Signos ecogrficos sugestivos de malignidad

Cualquier lesin palpable o signo radiolgico que haga sospechar patologa en la pared del trax es especialmente subsidiario de estudio ecogrfico, debido a su situacin superficial9. Ello permitir valorar el posible engrosamiento del tejido celular subcutneo, debido a cualquier causa: contusin o hemorragia traumtica, edema o absceso por celulitis, tumoracin de partes blandas (p. ej., lipoma) o incluso patologa del cartlago o del periostio costal10. Esto puede ser til en los procesos inflamatorios o traumticos que afectan a la porcin car-

La presencia de ndulos slidos fijos en el espacio pleural es un dato muy a favor de


TABLA II
Ecografa en derrame pleural

Signos sugestivos de benignidad Lquido completamente anecoico Detritus o pequeas partculas flotantes mviles (lquido ecognico) Tabiques finos y/o grosor pleural menor de 4 mm Signos sugestivos de malignidad Ndulos slidos en la pared pleural Engrosamiento pleural mayor de 10 mm

Figura 7. Varn de 45 aos con disnea notable, que en una radiografa simple de trax muestra una opacificacin inespecfica del hemitrax izquierdo. En la ecografa de la base pulmonar izquierda se demuestra abundante derrame pleural, con una compleja red de septaciones, tabicando el espacio pleural. Se confirm bacteriolgicamente tuberculosis pleural. 151

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tilaginosa de las costillas, que como es sabido, son radiotransparentes y no se pueden valorar radiolgicamente10. Tambin se ha postulado la ecografa como mtodo alternativo en el diagnstico de las fracturas de las costillas11 y del esternn12. En nuestra experiencia la ecografa es claramente inferior a la radiologa en estas indicaciones.
3.4. Ecografa en patologa parenquimatosa pulmonar

(Fig. 3) o en cualquier masa pulmonar perifrica (Fig. 8). Tambin se puede visualizar la atelectasia pulmonar, cuando se acompaa de derrame pleural (Fig. 6). La ecografa es til para guiar punciones de lesiones pulmonares perifricas14, especialmente en nios, para evitar el riesgo de la radiacin ionizante15.
3.5. Ecografa en patologa mediastnica

Cualquier patologa pulmonar, vista radiolgicamente, que sustituya el aire bronquioalveolar por tejido slido o lquido y que est en contacto con la superficie torcica, es subsidiaria de estudio ecogrfico13. Esta situacin se puede dar en consolidaciones neumnicas

Aunque en su mayor parte el mediastino est rodeado por aire o hueso y por tanto oculto al ultrasonido, existen algunas zonas accesibles al estudio ecogrfico. Esto es especialmente posible por la va supraesternal o paraesternal16.

Figura 8. Varn de 16 aos, con leves molestias en el costado derecho. En las radiografas simples (arriba), se descubre una gran opacidad en base pulmonar derecha de caractersticas indeterminadas. Se realiza a continuacin una ecografa (abajo derecha) para evitar la radiacin, demostrndose en la seccin sagital una gran masa qustica unilocular torcica, que desplaza e invierte el hemidiafragma. En la ciruga se confirm un quiste hidatdico pulmonar. H, lbulo derecho heptico; Q, quiste; R, rin derecho; flechas, hemidiafragma derecho invertido. 152

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Con los ecgrafos modernos, que incorporan Doppler color para la valoracin del flujo vascular, se distinguen con facilidad las masas mediastnicas y/o adenomegalias, de las lesiones vasculares16. La utilidad mxima de la ecografa en el mediastino es en la edad peditrica, para evitar la radiacin15. Adems en el nio se plantea, a veces, el diagnstico diferencial entre timo normal y masa mediastnica de otra naturaleza, y la ecografa puede resolver esa duda de forma rpida e inocua17. En el adulto tambin se puede recurrir a la ecografa para el estudio de posible bocio con componente intratorcico, explorando por va supraesternal. El demostrar ecogrficamente que la masa en estudio no depende del tiroides, permitir intentar el diagnstico diferencial con otras masas del mediastino anterior (timoma, teratoma, adenomegalias, etc.)16. Asimismo, la va paraesternal puede ser til para valorar ecogrficamente la ocupacin del seno cardiofrnico, descubierta en radiologa simple de trax (Fig. 9).

4. PRESENTE Y FUTURO DE LA ECOGRAFA ENDOSCPICA EN PATOLOGA PULMONAR Y MEDIASTNICA

El desarrollo reciente de transductores ecogrficos en miniatura, con muy altas frecuencias (15-30 MHz), conectados a endoscopios, ha permitido introducir la ecoendoscopia como tcnica auxiliar del diagnstico y la gua de biopsias, especialmente en los servicios de medicina digestiva, con alta tecnologa, en la ltima dcada18. En el caso del trax, se han realizado trabajos de investigacin clnica de ecoendoscopia transesofgica, principalmente para localizar adenopatas mediastnicas, en pacientes con neoplasia pulmonar probada, en un intento de estadiaje preoperatorio19. Esta tcnica permite la biopsia guiada por ecografa de las adenopatas sospechosas, vistas a travs del esfago. Tambin se est comenzando a realizar la ecoendoscopia a travs del broncofibroscopio, lo que asimismo permite la biopsia transbron-

Figura 9. En la radiografa posteroanterior de trax (izquierda), realizada a una mujer de 50 aos, por un preoperatorio ginecolgico, se descubre una dudosa masa en el ngulo cardiofrnico derecho. En la ecografa en seccin axial, se demuestra una seudomasa a dicho nivel (m), slida, relativamente homognea, bien marginada, sugestiva de benignidad, a la derecha (d) del corazn (c). En la tomografa computarizada se comprob como paquete graso pericrdico, a dicho nivel, sin significacin clnica. 153

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quial, guiada por ecografa, de pequeos ganglios, principalmente para la estadificacin del carcinoma broncognico20. El mismo grupo de investigadores postula, en un reciente estudio, la posible utilidad de la ecografa endobronquial para diferenciar la infiltracin tumoral de la pared de la va area, respecto de la simple compresin extrnseca21. En nuestro hospital no tenemos experiencia propia con estos procedimientos ecogrficos endoscpicos, pero estamos seguros de que se abrirn paso en un futuro cercano. Esto podr evitar mediastinoscopias y/o biopsias transbronquiales a ciegas, especialmente en la regin subcarinal, que pueden ser falsamente negativas, por no contar con imagen ecogrfica para guiar la biopsia de la lesin sospechosa20,21.
5. CONCLUSIONES

La ecografa permite, por sus ventajas (inocuidad, bajo coste comparativo y flexibilidad, incluso en la propia cama del paciente), completar los hallazgos de la radiologa torcica simple, en numerosas situaciones prcticas; as, es especialmente til en: sospecha de patologa del diafragma, pleura, pared torcica o bases pulmonares; tambin se puede utilizar en patologa mediastnica, sobre todo en nios, para evitar radiacin; la ecografa es asimismo muy valiosa en la localizacin y gua de los procedimientos intervencionistas diagnsticos y teraputicos en medicina respiratoria. En un futuro cercano, la ecografa conectada al fibroscopio por va esofgica y/o bronquial, podr ampliar el campo de esta tcnica en el trax.
BIBLIOGRAFA 1. Jimnez Gutirrez J. Artefactos en Ecografa Clnica en escala de grises: fuentes de error o signos de utilidad en el Diagnstico por imagen? Tesis Doctoral. U. Complutense de Madrid. 1996. pgs. 3-10. 2. Brant WE. Chest. En: MacGahan JP, Golberg BB, Editores. Diagnostic Ultrasound a logical approach. Editorial Lippincott-Raven. Philadelphia-New York 1998. pgs. 1063-1086. 154

3. Brant WE. The Thorax. En: Rumack CM, Wilson SR, Charbonea JW, Editores. Diagnostic Ultrasound. Second edition. Editorial Mosby. St. Louis 1998. pgs. 575-598. 4. De Gregorio MA, DAgostino H. La ultrasonografa en neumologa: situacin actual. Arch Bornconeumol 2003; 39;535-536. 5. Houston JG, Augus RM, Cowan MD, et al. Ultrasound assesment of normal hemidiaphragmatic movement: retation to inspiratory volume. Thorax 1994; 49:500. 6. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. Eur Radiol 2000; 10:1515-1523. 7. Yang PC, Luth KT, Chang DB, et al. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases. AJR 1992; 159: 29-33. 8. Goerg C, Schowerk WB, Goerg K, et al. Pleural effusion: an acustic window for sonography of pleural metastasis. J Clin Ultrasound 1991; 19: 93-97. 9. Mathis G. Thorax sonography. Par I Chestwall and pleura. Ultrasound Med Biol 1997; 23: 1131-1139. 10. Van Holsbeeck MT, Introcaso JH. Sonography of the Dermis, Hypodermis, Periosteum, and Bone. En: Musculoskeletal Ultrasound, second edition. Editorial Mosby. St. Louis 2001. pgs. 325-355. 11. Griffith J, Rainer T, Ching A, et al. Sonography compared with radiography in revelling acute rib fracture. AJR 1999; 173:1603-1609. 12. Euguin G, Yekeler E, Guloglu R, et al. Us versus conventional radiography in the diagnosis of sternal fractures. Acta Radiol 2000; 41:296-299. 13. Ferrari FS, Cozza S, Guazzi G, et al. Ultrasound evaluation of chest opacities. Ultrasound Int. 1995; 1:68-74. 14. Young P. Ultrasound guided transthoracic biopsy of the Chest. Radiol Clin North Am 2000; 38: 23-43. 15. Seibert JJ, Glasier CM, Leithiser RE. The Pediatric Chest. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Editores. Diagnostic Ultrasound. Second edition. Editorial Mosby. St. Louis 1998. pgs. 1617-1643. 16. Werneckek, Diederich S. Sonographic features of mediastinal tumors. AJR 1994; 163:13571364. 17. Adams EJ, Ignotus PL. Sonography of the thymus in healthy children: frecuency AJR 1993; 161:153. 18. Zerbey AL, Lee MJ, Brugge WR, et al. Endoscopic sonography of the upper gastrointestinal trac and pancreas. AJR 1996; 166:45-50. 19. Parelli F, Erikson RA, Prasad VM. Evaluation of mediastinal masses by endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Am J Gastroenterol 2001; 96:401-408.

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20. Herth FJ, Becker HD, Ernst A. Ultrasound Guided Transbronchial needle aspiration: an experience in 242 patiens. Chest 2003; 123: 604-607.

21. Herth FJ, Ernst A, Schulz M, et al. Endobronchial Ultrasound reliably differentiates between airway infiltration and compression by tumor Chest 2003; 123:458-462.

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Seccin II 5.3

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Gammagrafa
Ignasi Carri Gasset

La gammagrafa pulmonar de perfusin y ventilacin es un procedimiento diagnstico que proporciona informacin sobre la distribucin relativa de la perfusin y de la ventilacin de los pulmones mediante la deteccin y registro de la distribucin pulmonar de radiofrmacos administrados al paciente.
1. GAMMAGRAFA DE PERFUSIN

El radiofrmaco bsico para el estudio de perfusin pulmonar es 99mTc en partculas formadas por la agregacin de albminas humanas (macroagregados de albmina marcados) y comnmente designados como MAA-99mTc. Estas partculas poseen tamaos que oscilan entre 10 y 100 micras, midiendo en su mayora alrededor de 50 micras de dimetro. Estas dimensiones corresponden aproximadamente al dimetro de las arteriolas pulmonares ms finas y son mayores que el dimetro de los capilares venosos post-alveolares. Cuando los MAA son inyectados por va venosa, pasan por el ventrculo derecho y la vena pulmonar y llegan a la red arterial pulmonar, donde se distribuyen por el rbol vascular siguiendo el flujo sanguneo, como minsculos mbolos distribuidos por las arteriolas y capilares. La obten-

cin de imgenes gammagrficas se inicia inmediatamente despus de la administracin del trazador. Las regiones hipoperfundidas, ya sea por tromboembolismo o por procesos parenquimatosos, se observan como reas fotopnicas o de reduccin regional de concentracin radiactiva1. La circulacin pulmonar adulta normal comprende un promedio de 300 millones de unidades arteriolares y 280 billones de unidades capilares. El nmero de partculas contenidas en una dosis de MAA vara entre 600.000 y 1.200.000. Por tanto, durante la realizacin de una gammagrafa pulmonar de perfusin, menos del 1% de los pequeos segmentos vasculares permanece temporalmente obstruido, sin ninguna consecuencia para la perfusin pulmonar. Posteriormente, las partculas de MAA se fragmentan espontneamente y son fagocitadas, desapareciendo de los pulmones con un tiempo medio de 4 a 8 horas.
2. GAMMAGRAFA DE VENTILACIN

Para los estudios de ventilacin pulmonar se han propuesto varios radiofrmacos. Los indicadores en estado gaseoso se consideraron en primer lugar, particularmente el 133Xe, 127Xe y
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el 85Kr. Por dificultades logsticas se sustituyeron por aerosoles de cido dietilentriaminopentaactico o DTPA- 99mTc o por Pseudogas99m Tc. Estos trazadores estn formados por micropartculas de un tamao promedio de 2 micras, que tras ser inhaladas por el paciente se impactan en los bronquiolos terminales. La gammagrafa de ventilacin suministra informacin sobre el grado de distribucin relativa del aire en los pulmones, y evidencia los sectores que estn hipoventilados o no ventilados. En un pulmn previamente sano que presente un tromboembolismo, la gammagrafa de ventilacin ser normal (en ausencia de infarto pulmonar), pues a corto plazo la isquemia no interfiere con la llegada de aire a los alveolos. As pues, una gammagrafa de perfusin que evidencie uno o ms defectos segmentarios en presencia de gammagrafa de ventilacin normal constituye un patrn altamente especfico de tromboembolismo pulmonar.
3. ASPECTOS TCNICOS DE LA GAMMAGRAFA DE PERFUSIN

No se requiere preparacin especial ni suspensin de ninguna medicacin previa. Las nicas contraindicaciones son el embarazo y los casos de grandes comunicaciones arterioveno-

sas, generalmente en presencia de malformaciones congnitas, ms frecuentes en nios. En el caso de comunicaciones arteriovenosas de pequeo dbito se debe reducir el nmero de partculas a inyectar. La dosis de MAA marcados con 99mTc es habitualmente de 1,8 a 3 MBq/kg (50 a 80 uCi/kg) en aproximadamente 1 a 3 ml. La dosis administrada contiene entre 600.000 y 1.200.000 partculas para un paciente adulto. En presencia de comunicacin arteriovenosa o de hipertensin pulmonar el nmero de partculas inyectadas no debe exceder de 600.000. En el momento de la inyeccin, el paciente debe estar en decbito dorsal con el trax en posicin horizontal, para reducir al mximo el gradiente de flujo sanguneo que aumenta desde los pices a las bases y que producira una acumulacin preferente de las partculas en las bases pulmonares. El flujo se debe distribuir homogneamente en todos los niveles de los pulmones. La gammagrafa se inicia inmediatamente despus de la administracin de la dosis de MAA. Para una correcta visualizacin de todas las regiones pulmonares, se obtienen imgenes gammagrficas en proyeccin anterior, posterior, oblicuas posteriores (generalmente entre 45 y 55 grados) y laterales (Fig. 1). Las proyecciones oblicuas anteriores no favorecen la buena visualizacin de ambos pulmones por la interposicin cardiaca y habitualmente no se

Figura 1. Gammagrafa de ventilacin/perfusin normal. Distribucin fisiolgica homognea de Pseudogas-99mTc (ventilacin: visin anterior, oblicua posterior derecha y oblicua posterior izquierda) y de MAA99m Tc (perfusin: visin anterior, oblicua posterior derecha, oblicua posterior izquierda, posterior, perfil derecho y perfil izquierdo) en ambos pulmones. 158

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utilizan. Para obtener una buena calidad de imagen, la duracin de la obtencin las imgenes es habitualmente de 60 a 100 s, utilizando una gammacmara convencional.
4. ASPECTOS TCNICOS DE LA GAMMAGRAFA DE VENTILACIN

El procedimiento de inhalacin lgicamente requiere la colaboracin del paciente. Las contraindicaciones son las mismas que para la gammagrafa de perfusin. Las comunicaciones arteriovenosas y la hipertensin pulmonar no representan restricciones. Los radiofrmacos ms habituales en la actualidad son los aerosoles de DTPA-99mTc o el Pseudogas-99mTc. La dosis efectivamente depositada en el rbol bronquial oscila entre 10 y 18,5 MBq (300 a 500 uCi). En el caso de utilizar un nebulizador, conviene recordar que gran parte del aerosol se pierde en los conductos y permanece en el lquido, por lo que la actividad se debe ajustar debidamente. Existen varios tipos comerciales de nebulizadores especficos para producir aerosoles radiactivos, que cuentan con un recipiente que contiene el lquido debidamente blindado y con tubos desechables. En el caso de utilizar Pseudogas existen circuitos cerrados comerciales que permiten una preparacin y dispensacin eficaces del radiofrmaco. El paciente inhala durante 3 a 5 min, realizando inspiraciones tan profundas como sea posible. Como la gravedad no tiene tanta accin sobre la ventilacin como sobre la perfusin, el paciente puede inhalar en posicin de sedestacin. Es recomendable que la inhalacin sea realizada en ambientes con extraccin forzada. La obtencin de las imgenes gammagrficas puede iniciarse inmediatamente. De la misma forma que en la gammagrafa de perfusin se prefieren las imgenes planares en decbito dorsal, y se obtienen las mismas proyecciones pulmonares para facilitar la comparacin directa de las imgenes de ventilacin con las de perfusin. En la mayor parte de situaciones clnicas, es conveniente que la gammagrafa de perfusin y la de ventilacin se realicen simultneamen-

te en la misma sesin exploratoria. Un procedimiento habitual consiste en realizar primero la gammagrafa de ventilacin utilizando una dosis pequea de 99mTC, seguida de la gammagrafa de perfusin utilizando una dosis 10 veces mayor, lo que permite la interpretacin de las imgenes de perfusin sin interferencia de las imgenes de ventilacin. Con las dosis habitualmente utilizadas, los pulmones de un adulto absorben 2,6 mGy/37 MBq (260 mrad/mCi). La dosis absorbida en cuerpo entero es de 0,6 mGy (60 mrad). Es decir, que estas exploraciones no producen una dosis de irradiacin significativa y pueden repetirse siempre que estn correctamente indicadas.
5. INTERPRETACIN 5.1. Tromboembolismo pulmonar

Por los mecanismos fisiopatolgicos que caracterizan el tromboembolismo pulmonar (TEP), la presencia de defecto de perfusin en uno o ms segmentos pulmonares en la gammagrafa de perfusin, en concomitancia con una gammagrafa de ventilacin normal, es un hallazgo altamente especfico de TEP (Fig. 2). Una radiografa de trax reciente normal o la observacin en el ecocardiograma de un aumento de dimensiones del ventrculo derecho y signos de hipertensin pulmonar, apoyan el diagnstico. De la misma manera, una gammagrafa de perfusin normal acompaada de un estudio de ventilacin normal, prcticamente permite descartar el diagnstico de TEP. Por otra parte, la observacin de defectos ntidos de perfusin y ventilacin concordantes excluyen una embolia reciente e indican proceso parenquimatoso, que en presencia de historia clnica que sugiera embolia previa pueden corresponder a un infarto pulmonar (Fig. 3). No obstante, un gran nmero de pacientes de edad avanzada, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca o con valvulopatas presentan a menudo alteraciones de ventilacin y, secundariamente, de perfusin importantes. En estos casos, las gammagrafas son heterogneas, con defectos de difcil interpretacin que pueden enmascarar un tromboembolismo.
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Procedimientos y teraputicas

Figura 2. Mltiples defectos de perfusin en ambos pulmones de morfologa segmentaria con ventilacin normal. Patrn gammagrfico caracterstico de TEP.

Exceptuando los casos de gammagrafa de perfusin y ventilacin enteramente normales y los casos con perfusin tpicamente alterada con ventilacin normal, la interpretacin de la gammagrafa de perfusin/ventilacin no es simple en la prctica, especialmente en presencia de alteraciones pulmonares previas. La evaluacin de los defectos debe excluir artefactos, malformaciones, o visceromegalias, por lo que es importante interpretar las imgenes gammagrficas conjuntamente con una radiografa de torax reciente (24 horas) o la tomografa axial computarizada (TAC) si est disponible.

Es importante verificar si el defecto puede ser identificado en por lo menos dos segmentos pulmonares y si estn presentes en al menos dos proyecciones diferentes. Al examinar defectos subsegmentarios es importante observar cuidadosamente las proyecciones correspondientes de ventilacin: si hubiera defectos o disminucin focal concordante se considera improbable la presencia de embolismo. Si hubiera un defecto subsegmentario nico evidente asociado a la ausencia de alteracin de ventilacin, el diagnstico de embolismo se puede considerar altamente probable (Fig. 4).

Figura 3. Defecto de perfusin y de ventilacin concordantes, en visin anterior y posterior, sugiriendo lesin parenquimatosa. 160

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Tcnicas de imagen

Figura 4. Defecto de perfusin segmentario nico con ventilacin normal en un paciente con TEP, en visiones posterior y oblicua posterior derecha.

Por el contrario, la observacin de numerosas irregularidades difusas de predominio apical, concordantes o no con el estudio de ventilacin, hacen improbable el diagnstico de tromboembolismo (Fig. 5). El tamao de un defecto se define como pequeo si es menor de un segmento anatmico, como moderado si est entre el 25 y el 75%, y grande si supera el 75%. La observacin de imgenes de perfusin acentuadamente heterogneas, con mltiples focos en cua, principalmente perifricos, e imgenes de ventilacin normales o apenas discretamente heterogneas sugiere la posibi-

lidad de microembolismos. Se ha sealado que la historia clnica y el estudio de perfusin pueden a menudo ser suficientes para el diagnstico no invasivo de la embolia pulmonar, con una sensibilidad del 92% y especificidad del 87%2. No obstante, la gammagrafa de ventilacin es importante en los casos de perfusin heterognea con mltiples alteraciones. En la actualidad la interpretacin de la gammagrafa de perfusin/ventilacin debe hacerse en el contexto del uso creciente de la TAC helicoidal3,4 y de las determinaciones de Dmero D5,6. Los pacientes con TEP tienen con-

Figura 5. Perfusin y ventilacin heterogneas y marcadamente disminuidas en las regiones apicales. Patrn altamente sugestivo de enfermedad obstructiva crnica. 161

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Procedimientos y teraputicas

centraciones significativamente ms altas que los que no padecen TEP. Sin embargo, un valor normal no se asocia siempre a gammagrafa de ventilacin/perfusin de baja probabilidad. Por todas estas dificultades se ha propuesto interpretar la gammagrafa de perfusin/ventilacin segn niveles de probabilidad de demostrar efectivamente un tromboembolismo. La clasificacin ms conocida es la proporcionada por el estudio multicntrico PIOPED, que contiene el mayor banco de datos de gammagrafa pulmonar y que ha sido revisado en publicaciones posteriores7-11. Los criterios conocidos como criterios PIOPED modificados son los que se enumeran a continuacin.
5.1.1. Alta probabilidad de embolismo pulmonar

son lmites para baja probabilidad y, por tanto, debieran ser clasificados de probabilidad intermedia en la mayora de los casos por la mayora de los observadores, aunque un observador particular puede correctamente interpretar un estudio determinado con el patrn de baja probabilidad). Dificultad en clasificar como baja o alta o no descrito en baja o alta probabilidad.
5.1.3. Baja probabilidad de embolismo pulmonar

Dos o ms defectos grandes de perfusin segmentarios con ventilacin conservada y radiografa normal o el equivalente aritmtico en defectos moderados o grandes y moderados. (Dos defectos grandes de perfusin con ventilacin y radiografa normales son lmites para alta probabilidad. En particular, un observador puede clasificar correctamente como alta probabilidad un determinado estudio con este patrn de alteracin. En general, para la categora de alta probabilidad se recomienda que estn presentes ms alteraciones de perfusin con ventilacin y radiografa normales). Un defecto grande segmentario de perfusin y 2 o ms defectos segmentarios moderados, con ventilacin y radiografa normal. Cuatro o ms defectos segmentarios de perfusin con ventilacin y radiografa normales.
5.1.2. Probabilidad intermedia de embolismo pulmonar

Defectos de perfusin no segmentarios (p. ej., cardiomegalia, aorta agrandada, hilios agrandados, diafragma elevado). Cualquier defecto de perfusin con anormalidad en radiografa de trax significativamente ms grande. Cualquier nmero de defectos segmentarios pequeos de perfusin, con una radiografa de trax normal. Defectos rodeados por pulmn normalmente perfundido (signo de la banda activa). Defectos concordantes V/Q y derrame pleural grande. Defectos concordantes V/Q con opacidad radiolgica en 2/3 superiores del pulmn. Defectos de perfusin mltiples con alteracin concordante de ventilacin, sin importar su tamao, con radiografa de trax normal.
5.1.4. Normal

Un defecto moderado a 2 defectos grandes segmentarios en perfusin con ventilacin conservada y radiografa normal o el equivalente aritmtico en defectos moderados o grandes ms moderados. Defectos concordantes de V/Q con opacidad radiolgica en el tercio inferior pulmonar. Defectos concordantes V/Q y derrame pleural pequeo. Un defecto nico moderado concordante de ventilacin perfusin con radiografa de trax transparente. (Defectos V/Q nicos concordantes
162

Ausencia de defectos de perfusin o contornos de perfusin con forma exacta a la de la radiografa de trax. Ntese que la impresin artica o hiliar pueden ser vistas en la radiografa de trax y/o el estudio de ventilacin puede ser anormal. Los estudios de perfusin y de ventilacin pueden utilizarse para documentar el efecto de los tratamientos trombolticos. No obstante, las alteraciones de la perfusin secundarias al TEP pueden persistir por largo tiempo y observarse en la gammagrafa de perfusin, incluso despus de suspendido el tratamiento de heparinizacin y desaparecidos los sntomas12.
5.2. Patologa pulmonar inflamatoria e infiltrativa

El radiofrmaco ms comnmente utilizado para la evaluacin de procesos inflamatorios pulmonares es el citrato de galio-67. En una

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Figura 6. Captacin patolgica de galio-67 en el trax de un paciente segn el patrn caracterstico de sarcoidosis.

importante proporcin de las enfermedades pulmonares difusas, el dao est asociado a infiltracin inflamatoria de los espacios alveolares e intersticiales. En el espacio vascular, el galio se une a la transferrina. La inflamacin, el aumento de la permeabilidad capilar y la presencia de clulas que tienen afinidad por el complejo galio-transferrina pueden explicar la captacin del galio en los procesos inflamatorios pulmonares. Asimismo, los receptores de transferrina en la superficie celular parecen desempear un papel importante en la localizacin de galio en algunas enfermedades pulmonares difusas13. En la mayora de las enfermedades pulmonares difusas, la gammagrafa con galio-67 refleja el grado de actividad inflamatoria pulmonar. El estudio puede tambin identificar enfermedad subclnica y as ser utilizado para la evaluacin de respuesta al tratamiento7-9. La concentracin de galio en los pulmones normales 48 horas despus de la administracin de la dosis es muy baja, lo que implica que cualquier captacin anormal resulta de fcil deteccin. Existe captacin fisiolgica normal de galio en otras reas del trax tales como el esqueleto, con observacin eventual de captacin ligera en la parrilla costal, columna vertebral y escpula. La captacin en el esternn muchas veces es bastante prominente. El timo es frecuentemente observado en nios. En mujeres puede darse captacin normal en las mamas, aumentadas durante la gravidez y menstruacin, as como despus del parto.

La gammagrafa con galio-67 es un indicador muy sensible de la presencia de enfermedad activa. Aunque las caractersticas de las imgenes en general no permitan diferenciar las innumerables patologas que presentan captacin anormal de galio en los pulmones, el mtodo es muy sensible y especfico para detectar o excluir la presencia de enfermedad inflamatoria activa, siendo superior a los mtodos radiolgicos, por lo que hace tanto a la deteccin precoz del proceso inflamatorio como a su desaparicin. Diversas enfermedades, reacciones a drogas y exposicin ambiental pueden presentar captacin anormal de galio-67 en los pulmones14-16.
5.2.1. Infecciosas

Tuberculosis, blastomicosis, filariosis, aspergilosis, por Pneumocystis carinii, por citomegalovirus.


5.2.2. Reacciones a drogas

Amiodarona, bleomicina, busulfn, ciclofosfamida, metotrexate.


5.2.3. Enfermedades provocadas por compuestos orgnicos e inorgnicos

Carbn, silicosis, asbestosis, beriliosis.


5.2.4. Enfermedades de causa desconocida

Sarcoidosis (Fig. 6), fibrosis pulmonar idioptica, histiocitosis X, esclerosis sistmica progresiva, polimiositis, dermatopolimiotesis,
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lupus, artritis reumatoide, pneumonitis intersticial linfoctica.


8.
5.2.5. Miscelneas: sndrome del distrs respiratorio del adulto, irradiacin

En combinacin con el lavado broncoalveolar o la biopsia, la gammagrafa con galio es una herramienta til para el evaluacin inicial de la alveolitis en muchas de las enfermedades pulmonares inflamatorias difusas17-19. Durante el curso del tratamiento, el galio-67 puede determinar la efectividad del tratamiento en la reduccin de la inflamacin alveolar.

9. 10. 11.

12. BIBLIOGRAFA 1. Carri I, Gonzlez P eds. Medicina Nuclear, Aplicaciones Clnicas. Masson, Barcelona 2003. 2. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: Results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1387-1393. 3. Paul JF, Fiessinger JN, Hernigou A, et al. Pulmonary embolism: is scintigraphy useful after initial angio-CT? J Radiol 2000; 81:882-884. 4. Burkill GJ, Bell JR, Padley SP. Survey on the use of pulmonary scintigraphy, spiral CT and conventional pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism in the British Isles. Clin Radiol 1999; 54:807-810. 5. Bounameaux H, Cirafici P, De Moerloose P, et al. Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism. Lancet 1991; 337:196-200. 6. Eitha T, Speiser W, Dudczak R. Pulmonary embolism. Efficacy of D-dimer and thrombin-antithrombin III complex determinations as screening tests before lung scanning. Chest 1991; 100:1536-1541. 7. PIOPED Investigators. Value of the ventilationperfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pul-

13. 14. 15.

16.

17.

18.

19.

monary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 236:2753-2759. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED Study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993; 34:1119-1126. Freitas FE, Sarosi MG, Nagle CC, et al. Modified PIOPED criteria used in clinical practice. J Nucl Med 1995; 36:1573-1578. Worsley DF, Alavi A. Comprehensive Analysis of the results of the PIOPED study. J Nucl Med 1995; 36:2380-2387. Bernard EJ, Nour R, Butler SP, et al. Incidence of pulmonary embolism in single segmental mismatch on lung scanning. J Nucl Med 1994; 35:1928-1931. Wartski M, Collington MA. Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with acute pulmonary embolism treated with antithrombic agents. J Nucl Med 2000; 41: 1043-1048. Tsan MF. Mechanism of gallium-67 accumulation in inflammatory lesions. J Nucl Med 1985; 26:88-92. Walsh TJ, Bekerman C, Chansow A, et al. The value of gallium-67 scanning in pulmonary tuberculosis. Am Resp Dis 1985; 132:746. Firat Dayanikli B, Weissman AF, Wahl RL. Successful gallium-67 imaging of North American pulmonary blastomycosis. J Nucl Med 1993; 34:958. Levenson SM, Warren RD, Richman SD, et al. Abnormal pulmonary gallium accumulation in P. carinii pneumonia. Radiology 1976; 119: 395-398. Ganz WI, Serafini AM. The diagnostic role of nuclear medicine in the acquired immunodeficiency syndrome. J Nucl Med 1989; 30:19351945. Heshiki A, Schatz SL, Mckusick KA, et al. Gallium-67 citrate scanning in patients with pulmonary sarcoidosis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974; 122:744-749. Crystal RG, Bitterman PB, Rennard SI, et al. Intersticial lung diseases of unknown cause. Disorders characterized by chronic inflammation of the lower respiratory tract. N Engl J Med 1984; 310:235-244.

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Seccin II 5.4

Tcnicas de imagen
Tomografa por emisin de positrones
Antonio Maldonado Surez

1. CONCEPTO

La tomografa por emisin de positrones (PET) es una tcnica de medicina nuclear (MN) que permite obtener imgenes de la distribucin de molculas administradas al paciente1. Es la imagen molecular, complemento de la informacin anatmica que proporcionan la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica (RM). Es una tcnica de imagen que surge en la dcada de 1970 en Estados Unidos2, implantndose en la prctica clnica diaria durante la dcada de 1990. Fue introducida en nuestro pas en 1995.
2. BASES Y FUNDAMENTOS

La PET, a diferencia de otras tcnicas de MN, utiliza istopos de vida media corta o muy corta que van unidos a las molculas que se quieren visualizar. Esta unin (istopo-molcula) es lo que llamamos radiofrmaco. Los istopos PET son 11carbono, 15oxgeno, 13nitrgeno y 18flor, que son producidos en un ciclotrn. Los tres primeros tienen una vida media (duracin) muy corta, inferior a los 20 minutos. El ltimo, el 18F, posee una vida media de

110 minutos, lo que permite su uso en centros que no posean ciclotrn. El istopo es introducido en una molcula en un laboratorio de radiofarmacia3. El radiofrmaco obtenido es posteriormente inyectado al paciente, producindose imgenes de su distribucin en una Cmara PET (Fig. 1) El radiofrmaco ms utilizado en la clnica diaria es un anlogo de la glucosa, la 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG); este radiofrmaco ha permitido la introduccin de la tcnica PET a nivel hospitalario, a pesar de que existen en la actualidad cerca de 3.000 radiofrmacos sintetizados4. La 18F-FDG se introduce en el interior de la clula al igual que la glucosa pero, a diferencia de sta, no contina el ciclo bioqumico de la misma sino que queda atrapada en el interior celular5. En el caso de las clulas cancergenas (y algunos tejidos sanos como el cerebro, el miocardio o en menor medida el hgado) (Fig. 2), existe un incremento en el paso de la glucosa al interior celular en comparacin con las clulas sanas. Esto conlleva un aumento del atrapamiento de la FDG y por tanto una mayor visualizacin de este tipo de clulas en la imagen PET, que podramos denominar como PET-FDG. Esta propiedad fisiopatolgica es el motivo de que la Oncologa sea la
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Figura 1. Cmara PET.

principal aplicacin clnica de la PET-FDG (ms del 80% del total de estudios). En el momento actual, el Ministerio de Sanidad y Consumo tiene bajo uso tutelado 10 indicaciones PET (Tabla I).

3. INDICACIONES CLNICAS GENERALES 3.1. Oncologa

Cerebro

Mucosas Msculo

Miocardio

Riones Colon

Vejiga

Figura 2. Imagen PET-FDG normal. 166

La oncologa es la principal indicacin clnica de la PET-FDG6. Debido a su capacidad de visualizar lesiones malignas de moderado-alto grado al poder obtener imgenes del metabolismo celular, la PET-FDG es de gran utilidad en las neoplasias de mayor incidencia en la poblacin espaola. Tumores tales como los de pulmn, mama, colon, linfomas, cabeza-cuello o melanoma son susceptibles de ser analizados mediante PETFDG. Dado que estamos analizando el metabolismo de las clulas cancergenas, su deteccin ser ms precoz que las alteraciones morfolgicas, parmetro utilizado por la TAC o la RM. Adems se podrn detectar tambin de forma ms precoz los efectos de los tratamientos tanto quimio como radioterpicos en comparacin con esas tcnicas convencionales. Por el contrario, la falta de definicin anatmica de la PET-FDG conlleva el que imgenes hbridas PET-TAC o PET-RM proporcionen al especialista una visin completa de la enfermedad, fundamental especialmente cuando se prevean procedimientos quirrgi-

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TABLA I
Indicaciones PET-FDG actuales bajo uso tutelado por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo

Situacin clnica Melanoma maligno recurrente susceptible de ciruga radical Carcinoma colorrectal recurrente potencialmente operable Ndulo pulmonar solitario radiolgicamente indeterminado Carcinoma de pulmn no microctico Tumores cerebrales ya tratados Linfomas Hodgkin y No-Hodgkin Tumores malignos de cabeza y cuello recidivantes susceptibles de ciruga radical Cncer de tiroides recurrente Tumor de origen desconocido Epilepsia frmaco-resistente

Indicacin Re-estadificacin Re-estadificacin Diagnstico benignidad/ malignidad Estadificacin preteraputica Diagnstico diferencial recidiva/radionecrosis Estadificacin, re-estadificacin y valoracin de masa residual Re-estadificacin Re-estadificacin Localizacin del foco tumoral primario Localizacin del foco epileptgeno

cos. La imagen PET-FDG posee, al igual que el resto de tcnicas de imagen, limitaciones tanto desde el punto de vista de la informacin fisiopatolgica que proporciona como por aspectos intrnsecos a la propia tcnica.
3.1.1. Falsos negativos

3.1.2. Falsos positivos

Las posibilidades de falsos negativos sern secundarias a: Deteccin de enfermedad microscpica: el lmite de resolucin de las cmaras PET es de 4-5 mm. Tumores de muy bajo grado de malignidad (y por tanto de bajo consumo de glucosa). Existencia de lesiones malignas en rganos con captacin normal de FDG: miocardio, sistema excretor, cerebro.

Las posibilidades de falsos positivos sern debidas principalmente a la existencia de procesos inflamatorios-infecciosos. Ms infrecuente es la posibilidad de errores diagnsticos por confusin con estructuras normales. La aparicin de la imagen PET-TAC o PET-RM hace que dicha posibilidad, junto a la experiencia del mdico nuclear, sea cada vez menos comn.
3.1.3. Indicaciones

Las situaciones clnicas ms frecuentes por las que acuden los pacientes oncolgicos son: Estadificacin y re-estadificacin tumorales. Diagnstico diferencial de benignidad o malignidad de una lesin.
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Deteccin de recurrencia en base a elevacin de marcadores sricos, siendo el resto de pruebas de imagen negativas o no concluyentes. Valoracin de la eficacia de los tratamientos. Diagnstico diferencial recurrencia/restos tumorales vs cambios postratamiento.
3.2. Neurologa

4. APLICACIONES EN NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX 4.1. Ndulo pulmonar solitario

Las aplicaciones clnicas de la PET-FDG en neurologa se centran en situaciones concretas7: Estudio preoperatorio de la epilepsia temporal farmacorresistente. Deteccin precoz de la demencia tipo Alzheimer y diagnstico diferencial entre demencias. Diagnstico diferencial recidiva/resto tumoral vs encefalopata postratamiento en tumores cerebrales ya tratados. El resto de indicaciones entran dentro del campo de la investigacin y en ellas se utilizan preferentemente otros radiofrmacos distintos de la FDG (DOPA, metionina, timidina, etc.).
3.3. Otras indicaciones

En el campo de la cardiologa se utiliza preferentemente en la valoracin de la viabilidad miocrdica. En traumatologa o reumatologa es vlida la FDG para la deteccin de patologa inflamatorio-infecciosa (prtesis, espondilodiscitis, etc.).

El ndulo pulmonar solitario (NPS) se define como una lesin intrapulmonar, redonda u oval, no aguda (ms de 15 das), bien definida, de menos de 40 mm de dimetro y de naturaleza indeterminada en una placa de trax o en una TAC8. Sera un ndulo no calcificado o con calcificaciones consideradas inequvocamente benignas, sin signos fuertemente sugerentes de malignidad tales como metstasis a distancia o signos inequvocos de infiltracin o invasin local. A estos efectos tambin debe concurrir que no existan neoplasias sincrnicas ni se hayan diagnosticado en los 5 aos previos. En 1 de cada 500 placas de trax se detectan NPS. La distribucin de las lesiones benignas sera: 80% granulomas infecciosos, 10% hamartomas y 10% granulomas no infecciosos y otros tumores benignos. La prevalencia de malignidad vara del 10% al 68% segn la literatura que se consulte9. Es un problema frecuente en la prctica diaria el poder realizar el diagnstico de benignidad o malignidad de una lesin pulmonar identificada mediante mtodos convencionales no invasivos. La realizacin de pruebas invasivas (biopsia) puede conllevar riesgos para el paciente, no asegurando con frecuencia si la lesin es maligna o no y siendo el siguiente paso en muchas ocasiones un procedimiento quirrgico. La PET-FDG es una herramienta diagnstica til como mtodo para determinar la maligni-

TAC

PET-FDG

Figura 3. Ndulo pulmonar derecho maligno. TAC no concluyente. Confirmacin histopatolgica del hallazgo metablico. 168

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dad o no de un NPS, evitando la realizacin de biopsias10 (Fig. 3). Fue la primera indicacin aprobada por MEDICARE (1998) al cumplir los criterios de la medicina basada en la evidencia. En el algoritmo diagnstico del Sistema Pblico Americano, la primera prueba a realizar ante un NPS no definido por TAC es la PET, no costeando la realizacin de punciones u otros mtodos invasivos. En Espaa, est incluida como indicacin bajo uso tutelado por el Ministerio de Sanidad desde junio de 200211. Sin embargo, en la prctica clnica diaria en nuestro pas, los mdicos solicitan la PET la mayora de las veces cuando existe una imposibilidad tcnica o clnica de realizar la puncin, siendo poco frecuente que la soliciten como primera prueba antes de plantearse un procedimiento invasivo. La PET-FDG presenta una elevada sensibilidad (>95%) en la deteccin de lesiones malignas12. La patologa inflamatoria puede producir falsos positivos13, lo que hace disminuir la especificidad entre el 70-80%. En caso de PET positiva es mandatario confirmar el hallazgo, mientras que si la PET es negativa se debe tener una actitud expectante, no siendo necesarios otros procedimientos. La posibilidad de obtener datos semicuantitativos de la captacin de FDG mediante el llamado ndice de captacin standard (SUV) es una de las opciones a considerar dentro del proceso diagnstico del NPS por parte de la imagen metablica14. Sin embargo, es necesaria una metodologa muy precisa, debindose considerar en su obtencin diversos parmetros del paciente. No existe un cut-off para la poblacin espaola para el diagnstico diferencial entre benigno y maligno, debindose considerar la patologa benigna existente en diversas regiones como un factor que puede alterar el valor que tomemos como rango de normalidad. Debemos considerar la patologa inflamatoria-infecciosa como una fuente de falsos positivos15, mientras que tanto el tamao como el grado de diferenciacin histolgica pueden producir falsos negativos en la imagen PET16. Dado que la imagen PET es siempre de cuerpo entero, aunque el motivo principal de realizacin de la prueba sea caracterizar un NPS, existe una posibilidad no desdeable de detectar segundos primarios, llegando a ser casi del 3% segn algunos autores17.

4.2. Cncer de pulmn

No es necesario abundar en el papel que el cncer de pulmn desempea en la incidencia de cnceres en la poblacin adulta. Pero s es preciso reiterar la fundamental importancia de la teraputica quirrgica como posibilidad de obtener las mayores tasas de supervivencia para estos pacientes. Si hablamos del carcinoma no microctico de pulmn (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes), sabemos que la invasin metastsica ganglionar del mediastino es un factor limitante de la ciruga. Por ello, es de importancia fundamental precisar con la mayor fiabilidad posible el estado de los ganglios linfticos del mediastino previos a la indicacin de un tratamiento con intencionalidad radical. Aquellos pacientes con metstasis en ganglios linfticos mediastnicos contralaterales (N3), o estadios N2 avanzados (ganglios homolaterales voluminosos tcnicamente irresecables), no podran beneficiarse de un tratamiento quirrgico radical. A travs de la TAC, podemos obtener evidencias presuntivas de la presencia de enfermedad metastsica en el mediastino. Evidencias que no son suficientes en el momento de tomar la decisin teraputica. Muchos pacientes son infra o sobre-estadiados cuando la estadificacin se realiza solamente mediante la TAC. Si tenemos en cuenta que aproximadamente el 26% de los pacientes tendrn invasin de los ganglios del mediastino en el momento de su diagnstico, justifica que sean sometidos a mediastinoscopia de estadificacin previa a la toma de la decisin teraputica. Las publicaciones sobre la utilizacin de PET con FDG en la estadificacin del cncer de pulmn se hacen cada vez ms frecuentes18. Esto se debe al demostrado valor del mtodo para diagnosticar con fidelidad la extensin de la enfermedad dentro y fuera del trax, permitiendo de este modo implementar el tratamiento adecuado en cada situacin clnica (Fig. 4). No debemos olvidar que con la PETFDG podemos, en un solo estudio, ver la extensin de la enfermedad fuera del trax. Esto permite excluir de la ciruga a los pacientes portadores de enfermedad metastsica a distancia oculta. Si bien es cierto que la captacin de FDG en la lesin primaria del carcinoma
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Figura 4. Estadificacin del cncer de pulmn. Diseminacin tumoral maligna de elevado grado en cavidad torcica. Metstasis ganglionares, seas, hepticas y en partes blandas. Lesin neoplsica en regin prosttica.

no microctico no predice el pronstico, la estadificacin mediante PET, en estos pacientes estratifica la supervivencia libre de enfermedad con mayor seguridad que la TAC19. En un estudio publicado por Pieterman et al.20, los resultados de la PET en la evaluacin del estado de los ganglios del mediastino en los carcinomas no microctico, otorgan a la PET una sensibilidad del 91% y una especificidad del 86%. En este mismo estudio, los autores encuentran que los resultados de la TAC fueron del 0,75 de sensibilidad y 0,66 de especificidad (Fig. 5). En un trabajo anterior, tambin de un meta-anlisis sobre 514 pacientes estudiados con PET y 2.226 estudiados con TAC21 los autores encuentran que la sensibilidad en la deteccin de metstasis mediastnicas en pacientes diagnosticados de carcinoma de pulmn no microctico, fue del 0,79 y la especificidad del 0,91. Sin embargo, los valores hallados para la TAC no superaron el 0,77 en especificidad y 0,60 en cuanto a la sensibilidad. No es inusual encontrar captacin de FDG significativa en ganglios mediastnicos y no corresponder a lesin metastsica. Sin embargo, en el mediasti170

no, el valor predictivo positivo de la PET es del 70%. Mejora las tasas de deteccin de metstasis locales y a distancia en los pacientes portadores de carcinoma de pulmn no microctico22. Es un elemento diagnstico no invasivo de gran poder, capaz de detectar alteraciones metablicas celulares. Ofrece mayor confianza, en la estadificacin del cncer de pulmn no microctico, que los otros mtodos. Su valor econmico es compensado al evitar procedimientos quirrgicos innecesarios en pacientes con compromiso neoplsico mediastnico o diseminacin sistmica metastsica en una probada relacin costo eficiente23. Prueba de ello es su inclusin como indicacin bajo uso tutelado por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo.
5. NUEVOS DESARROLLOS. EQUIPOS PET-TAC

Desde su introduccin en la prctica clnica diaria en 1998 (Universidad de Zurich), los nuevos equipos hbridos PET-TAC han supuesto una autntica revolucin en el mundo

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Tcnicas de imagen

BIBLIOGRAFA 1. Mart JM. PET. En: Richter JA, Marti JM, Editores. Tomografa molecular. Fundamentos y aplicaciones. Editorial Eseuve. Madrid 1993. pgs. 15-38. 2. Jones T. En: Valk P, Bailey DL, Townsend DW, et al. Editores. Positron Emission Tomography. Basic science and clinical practice. Springer-Verlag. London. 2003. pgs. 3-41. 3. Fowler JS, Ding YS. En: Wahl RL, Buchanan JW, Editores. Principles and practice of Positron Emission Tomography. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2002. pgs 16-48. 4. Abrunhosa AJ, Brady F, Luthra SK, et al. En: Carson RE, Daube-Witherspoon ME, Herscovitch P, Editores. Quantitative functional brain imaging with PET. Academic Press Limited. San Diego. 1998. pgs. 267-273. 5. Hawkens W, Rosch F. En: Wieler HJ, Coleman RE, Editores. PET in clinical oncology. Steinkopff Verlag. Darmstadt 2000. pgs. 55-62. 6. Richter JA, Maldonado A, Rubio L. En: Richter JA, Marti JM, Editores. Tomografa molecular. Fundamentos y aplicaciones. Editorial Eseuve. Madrid 1993. pgs. 119-137. 7. Weiller C. En: Bares R, Lucignani G, Editores. Clinical PET. Kluwer Academia publishers. Dordrecht. 1996. pgs. 87-93. 8. Laurent F, Remy J. Management strategy of pulmonary nodules. J Radiol 2002; 83:1815-1821. 9. Decamp MM. The solitary pulmonary nodule: aggressive excisional strategy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002; 14:292-296. 10. Fletcher JW. PET scanning and the solitary pulmonary nodule. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002; 14:268-274. 11. Protocolo de Uso Tutelado para la recogida de informacin sobre la utilizacin de la FDG-PET. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Marzo 2002. 12. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, et al. Accuracy of PET for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions. A metaanalysis. JAMA 2001; 285:914-924. 13. Yang SN, Liang JA, Lin FJ, et al. Differentiating benign and malignant pulmonary lesions with FDG-PET. Anticancer Res 2001; 1:41534157. 14. Hickeson M, Yun M, Matthies A, et al. 47 Use of a corrected SUV based on the lesion size on CT permits accurate characterization of lung nodules on FDG-PET. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29:1639-1647. 15. Croft DR, Trapp J, Kernstine K, et al. FDGPET imaging and the diagnosis of NSCLC in a region of high histoplasmosis prevalence. Lung cancer 2002; 36:297-301. 171

Figura 5. Masa tumoral maligna en pulmn derecho con extensin a pared. Adenopatas metastsicas subcarinal y paratraqueal.

de la oncologa24. Permiten, en una sola imagen adquirida en escasos minutos, obtener una informacin antomo-metablica de la enfermedad tumoral. Las grandes ventajas de esta nueva tecnologa radican, fundamentalmente, en la posibilidad de mejorar la localizacin anatmica de las lesiones detectadas mediante PET, con el consiguiente cambio en la estrategia teraputica a seguir. Recientes publicaciones describen la superioridad de la imagen PET-TAC tanto sobre la PET como sobre la TAC en la estadificacin y re-estadificacin del cncer de pulmn, siendo importante el porcentaje de pacientes a los cuales se les cambia el protocolo teraputico25-27.

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Procedimientos y teraputicas

16. Keith CJ, Miles KA, Griffiths MR, Wong D, Pitman G, Hicks RJ. Solitary pulmonary nodules: accuracy and cost-effectiveness of sodium iodide FDG-PET using Australia data. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29:1016-23. 17. Zhuang H, Hickeson M, Chacko TK, et al. Incidental detection of colon cancer by FDG-PET in patients examined for pulmonary nodules. Clin Nucl Med 2002; 27:628-632. 18. Fritscher-Ravens A, Bohuslavizki KH, Brandt L, et al. Mediastinal lymph node involvement in potentially resectable luna cancer. Comparison of CT, PET and endocopic ultrasonography with and without FNA. Chest 2003; 123:442-451. 19. Vansteenkiste JF. Imaging in lung cancer: PET scan. Eur Respir J 2002; 35:49s-60s. 20. Pieterman RM, Van Putten JW, Meuzelaar JJ, et al. Preoperative staging of non small-cell lung cancer with positron emission tomography. N Engl J Med 2000; 343:254-261. 21. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, et al. Metastases from Non-Small Cell Lung Cancer: Mediastinal Staging in the 1990s-meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999; 213:530-536.

22. Beadsmoore CJ, Screaton NJ. Classification, staging and prognosis of luna cancer. Eur J Radiol 2003; 45: 8-17. 23. Weng E, Tran L, Rege S, et al. Accuracy and clinical impact of mediastinal lymph node staging with FDG-PET imaging in potentially respectable lung cancer. Am J Clin Oncol 2000; 23:4752. 24. Townsend DW, Beyer T, Blodgett TM. PET/CT scanners: a hardware approach to imagen fusion. Seminars in Nuclear Medicine 2003; 33:193204. 25. Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, et al. Clinical performance of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. J Nucl Med 2003; 44:1200-1209. 26. Schoder H, Erdi YE, Larson SM, et al. PET/CT; a new imaging technology in nuclear medicine. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30:14191437. 27. Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003; 348:2500-2507.

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Seccin II 6.1

Exploracin funcional
Valoracin clnica de la regulacin respiratoria
Germn Peces-Barba Romero

Los msculos respiratorios que mueven la caja torcica para el funcionamiento del ciclo respiratorio estn controlados por un centro respiratorio que sigue un complejo mecanismo de activacin con sistema de retroalimentacin de seales que provienen de diferentes partes del organismo. Es un sistema dinmico y adaptable a las diversas circunstancias que suceden en situaciones fisiolgicas como la respiracin en reposo, durante el ejercicio, el sueo, o las diferentes situaciones fisiopatolgicas que se producen durante la insuficiencia respiratoria. El conocimiento de estos mecanismos procede principalmente de la experimentacin con animales anestesiados o descerebrados. La ausencia de informacin directa procedente de la fisiologa humana es comprensible por la dificultad de su abordaje directo, de ah que los datos disponibles se deducen en su mayora de mediciones indirectas, como la respuesta de los msculos respiratorios, valoradas en trminos de ventilacin o de presin.
1. VALORACIN DE LA RESPUESTA

el perfil del patrn ventilatorio y su respuesta a variaciones en los niveles de oxgeno o de carbnico en la sangre. El electromiograma (EMG) diafragmtico puede usarse para valorar el estado de los msculos y siempre que existan alteraciones de la mecnica respiratoria que puedan limitar la respuesta ventilatoria, aunque el mtodo ms til en estos casos de limitacin mecnica es el de la medicin de la presin de oclusin en la boca o P . La figura 1 muestra el esquema de montaje para la realizacin de estas pruebas y la Tabla I refleja los mtodos habituales ms utilizados en clnica para la valoracin de los centros respiratorios.
0,1

1.1. Patrn ventilatorio

El estado de activacin de los centros respiratorios se determina mediante una serie de pruebas de laboratorio encaminadas a valorar

Existe una variabilidad sustancial entre los patrones respiratorios preferidos por los sujetos sanos en reposo. Unos prefieren respirar de manera ms rpida y superficial y otros, en cambio, lo hacen de manera ms lenta y profunda, con una dispersin de volmenes corrientes que puede oscilar entre 250 y 1.300 ml en reposo1. La edad, la talla y el peso pueden explicar slo el 30% de esta variabilidad, por lo que existe un gran componente de subjetividad en la eleccin particular del patrn ventilatorio de
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Procedimientos y teraputicas

Salida a espirmetro Bolsa de reinhalacin

Sistema para la absorcin de CO2

Vlvulas unidireccionales

Baln de oclusin

Resistencia mecnica

Figura 1. Esquema general del montaje de realizacin de las pruebas de valoracin de los centros respiratorios. Desde una bolsa de reinhalacin encerrada en una caja con salida a un espirmetro, el sujeto reinhala la mezcla hipercpnica o hipxica. Segn la prueba que se realice, en la va inspiratoria pueden aadirse sistemas de sobrecargas mecnicas o el baln de oclusin para la P0,1 y en la espiratoria puede aadirse un sistema para la absorcin de CO2.

cada individuo. El mismo estudio mostraba la existencia de un rango de frecuencias respiratorias que oscilaba desde 8 hasta 25 respiraciones por minuto, con una media de 15 por minuto, tambin en sujetos normales y en reposo. Mediciones del volumen corriente (VT), frecuencia respiratoria (f ) y flujos inspiratorios son habituales en la valoracin de los centros respiratorios y su respuesta por los msculos. Su recogida requiere la colocacin de dispositivos en la boca, nariz o caja torcica. Pero las boquillas y mascarillas provocan por s mismas

un cambio en el volumen corriente y la ventilacin2 que deben tenerse en cuenta. La pletismografa de inductancia proporciona mediciones de los desplazamientos de las reas torcica y abdominal, puede calibrarse con precisin y ofrece un resultado ms exacto del patrn ventilatorio, sin interferencia de los dispositivos orales3. La calibracin del pletismgrafo de inductancia se hace en dos fases, una primera isovolumtrica donde el sujeto realiza movimientos traco-abdominales con la glotis cerrada, alternando expansiones de la caja torcica y del

TABLA I
Mtodos habituales ms utilizados en clnica para la valoracin de los centros respiratorios

Prueba Patrn ventilatorio en reposo Reinhalacin hiperxica de CO2 Reinhalacin hipxica-isocpnica Presin de oclusin (P0.1)

Variables VT, TI, TTOT Pendiente ventilacin/CO2 espirado Pendiente O2 espirado/ventilacin o SaO2/ventilacin Presin, tiempos

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Exploracin funcional

abdomen, sin desplazamiento neto de volumen. La relacin de las dos seales, torcica y abdominal, permite calibrar el cambio relativo de volumen de los dos compartimientos. La calibracin absoluta se consigue despus, comparando la suma de las dos seales con la del volumen inspirado o espirado recogido mediante un espirmetro. Los coeficientes de calibracin son sensibles a los cambios posturales. Con cualquiera de los mtodos mencionados pueden determinarse los volmenes y los tiempos que componen el ciclo respiratorio. Esto es el patrn ventilatorio y viene determinado por el volumen corriente (VT) y la frecuencia respiratoria por minuto (f ) (Fig. 2). El tiempo total de cada ciclo respiratorio (TTOT) se subdivide en los tiempos inspiratorio (TI) y espiratorio (TE). De estas variables iniciales pueden derivarse el cociente VT/TI que refleja el flujo inspiratorio medio y el cociente TI/TTOT que refleja la proporcin del ciclo respiratorio que se consume en la inspiracin. La relacin VT/TI es una medida directa del impulso respiratorio. La ventilacin por minuto (VE) se obtiene mediante el producto de VT por f: VE = VT f De igual manera, puede expresarse como: VE = VT/TI TI/TTOT Al iniciarse la inspiracin, la activacin neuronal es independiente de la mecnica respiratoria y el arranque del flujo inspiratorio

refleja por tanto el estado del impulso inspiratorio. El flujo medio inspiratorio (VT/TI) tambin se denomina impulso respiratorio porque est directamente relacionado con el nivel de estimulacin qumica4. Segn esto, el volumen corriente (VT) estara determinado por dos factores: impulso respiratorio y tiempo inspiratorio. La fase espiratoria es, en condiciones normales, ms larga que lo que cabra esperar por una simple deflaccin pasiva de los pulmones, como por ejemplo, la que sucedera en un sujeto intubado y paralizado. El retardo se justifica por la existencia de una resistencia de la va area superior y por la persistencia de un cierto grado de contraccin de los msculos inspiratorios despus de iniciada la fase espiratoria5. El impulso respiratorio contribuye a determinar tanto la duracin de la fase inspiratoria como el flujo existente durante la misma. Cuando el impulso aumenta, se acorta el TI y se incrementa el VT, y a la inversa. Por el contrario, la duracin de la espiracin depende de la acumulacin de mltiples informaciones neuronales que proceden de la retroalimentacin mecnica de la caja torcica y de los niveles de activaciones larngea y diafragmtica6. El control respiratorio que marca el patrn ventilatorio para mantener la homeostasis cambia en respuesta a variaciones de la tasa metablica, estmulos qumicos, temperatura, carga mecnica, sueo u otros estmulos generales del comportamiento (Fig. 2). Estas situaciones se acompaan del correspondiente incremento de activacin de los centros respiratorios y del nivel de ventilacin. La respuesta se aprecia ms

VT TI TTOT TE Sueo Hipercapnia Hipoxia

Figura 2. Patrones ventilatorios normales y adaptados El patrn ventilatorio comprende el volumen inspirado o volumen corriente (VT) y los tiempos inspiratorio, espiratorio y total, TI, TE y TTOT respectivamente. Durante el sueo se alargan los tiempos inspiratorios y espiratorios, se enlentece la frecuencia respiratoria pero la relacin VT/TI se mantiene. Los sujetos normales con hipercapnia inducida responden incrementando el volumen y los flujos inspiratorios y espiratorios, con un acortamiento del tiempo espiratorio que hace que el ciclo se acorte. En situacin de hipoxia, se acorta adems el tiempo inspiratorio. 175

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intensamente en el nivel de ventilacin que en el de volumen corriente y ms tardamente y en menor intensidad en la frecuencia respiratoria. Un incremento, por ejemplo, de 5 veces el nivel de ventilacin, puede acompaarse de un aumento de tres veces el del volumen corriente y de slo una elevacin del 50% en la frecuencia respiratoria7.
1.2. Respuesta mecnica
1.2.1. Presin de oclusin (P0,1)

1.2.2. Presiones transpulmonares y EMG diafragmtico

La determinacin de los parmetros del patrn ventilatorio puede verse alterada si hay algn nivel de sobrecarga mecnica a la respiracin, por incrementos de las resistencias de las vas areas o de las resistencias elsticas pulmonares. En estos casos, la limitacin mecnica del sistema provoca que la respuesta que debiera existir ante la activacin de los centros respiratorios se vea disminuida. Puede existir demanda de ventilacin activada desde los centros, pero la respuesta queda limitada y el nivel de ventilacin no incrementa adecuadamente porque la sobrecarga mecnica lo impide. Para evitar estas interferencias se introdujo la prueba de la presin de oclusin en la boca en los primeros 100 milisegundos (P0,1) que depende directamente de la activacin neuronal y est mnimamente alterada por la sobrecarga mecnica del sistema. Sin embargo, tambin en estos casos el valor de la prueba puede verse influenciado por el retardo de transmisin de la presin pleural a la boca, la presencia de distorsin de la caja torcica o la activacin previa de los msculos abdominales en la espiracin8. La prueba se realiza generalmente ocluyendo mediante un baln la va inspiratoria mientras el sujeto est en la fase espiratoria. El baln se desinfla pasados 150 ms de iniciada la inspiracin, ya recogidos los valores de presin a los 100 ms y antes de que la oclusin apenas pueda llegar a ser perceptible por el sujeto. La determinacin de la P0,1 puede hacerse por separado o en combinacin con la administracin de cargas mecnicas inspiratorias o espiratorias o variaciones de la pCO2 que pueden simular alguno de los aspectos presentes en las enfermedades respiratorias9.
176

La determinacin directa de la activacin de los msculos respiratorios mediante la recogida de presiones pleurales o transdiafragmticas tambin puede utilizarse para valorar la activacin de los centros respiratorios, pero la condicin de prueba invasiva por la necesidad de introducir un baln esofgico y/o gstrico, hacen que la medicin de estas presiones apenas se realice en la prctica clnica. La realizacin del EMG diafragmtico tiene tambin importantes dificultades tcnicas, por lo que es escasamente utilizado en la valoracin del estado de activacin de los centros respiratorios.
1.3. Respuesta a la hipoxia

La medicin de la sensibilidad a la hipoxia tiene el inconveniente de que se ha de someter al paciente a reducciones de la PO2. Existen tres tcnicas que pueden usarse en la prctica:
1.3.1. Mtodo del estado estable

Permite la elaboracin de varias curvas de respuesta PCO2/ventilacin a diferentes niveles de PO2. Se requiere un mnimo de 5 minutos para alcanzar un nivel estable de PCO2 para trazar cada uno de los puntos de la curva de respuesta, aunque tambin es posible acelerar el proceso variando la PO2 mientras se mantiene estable la PCO2. Se trata de una prueba muy laboriosa e incmoda para los sujetos, principalmente cuando tienen que alcanzar niveles altos de PCO2 o bajos de PO2.
1.3.2. Mtodo de reinhalacin (hipxica-isocpnica)

Mediante este mtodo el sujeto consigue alcanzar la hipoxia al consumir el oxgeno de la bolsa que reinhala, pero debe cuidarse de mantener un nivel estable de PCO2, hecho que se consigue mediante la colocacin de un absorbente de CO2 en el sistema. Este mtodo se puede simplificar ofreciendo el resultado mediante la relacin entre la saturacin de oxgeno y la ventilacin. Esta relacin es lineal y su inclinacin depende de la sensibilidad de los quimiorreceptores (Fig. 3). La dificultad

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Exploracin funcional

80

V (l/min)

60

40

20

0 30 60 90 120 60 70 80 90 100 20 40 60 80

PO2 (mmHg)

SaO2 (%)

PCO2 (%)

Figura 3. Respuesta de la ventilacin a variaciones de los niveles de oxgeno o de CO2. Relacin existente entre el nivel de ventilacin y el de PO2, SaO2, o PCO2.

de esta tcnica radica en mantener estables los niveles de PCO2.


1.3.3. Mtodo de hiperoxia intermitente

Este mtodo tiene la ventaja de evitar la exposicin de los sujetos a la hipoxia. Mediante la inhalacin de oxgeno se mide la reduccin que se va generando en el impulso ventilatorio, indicativo de la existencia de actividad de los cuerpos carotdeos. Este mtodo es mucho menos sensible que el de estado estable.
1.4. Respuesta a la hipercapnia
1.4.1. Mtodo de estado estable

y es el utilizado habitualmente en la clnica. El paciente reinhala el contenido de una bolsa con 7% de CO2, 50-90% de O2 y el resto de N2. A medida que progresa la reinhalacin, incrementa el nivel de PCO2, pero la concentracin de oxgeno se mantiene elevada, para que el resultado no se interfiera por una posible hipoxemia asociada. Se registra la concentracin de CO2 en la bolsa y el nivel de ventilacin alcanzado, construyendo una curva X-Y de respuesta. Las pendientes obtenidas mediante los dos mtodos, el de estado estable y el de reinhalacin, son superponibles, aunque con este ltimo la curva se desplaza levemente a la derecha10.
1.4.3. Relacin PCO2/P0,1

Tras elevar el valor de la PCO2 incrementando su concentracin en el gas inspirado, se mide el volumen minuto y la PCO2 alcanzados. Se necesitan unos 5 minutos de inhalacin de la mezcla de gases para considerar que se ha alcanzado el estado estable para realizar la medicin. Deben realizarse varias determinaciones a diferentes niveles de PCO2 para conseguir la curva de respuesta PCO2/ventilacin, por lo que es una prueba prolongada e incmoda para los pacientes.
1.4.2. Mtodo de reinhalacin (hipercpnica-hiperxica)

Cambios en el valor de la PCO2 producen una alteracin en el valor de P0,1 alcanzado. Se ha sugerido que este cambio es el mejor indicador del estado de activacin de los centros respiratorios8.
1.5. Apnea voluntaria

Al igual que en el anlisis de la respuesta a la hipoxia, este mtodo simplifica la medicin

Cuando se realiza una apnea voluntaria tras una inhalacin de aire, la PCO2 alveolar o arterial suele mantenerse constante al alcanzar el punto de ruptura, en un valor prximo a 50 mmHg, pero suele ser la hipoxia el factor desencadenante de esta ruptura. Si la apnea se precede de una inspiracin de oxgeno, la apnea se prolonga y
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Procedimientos y teraputicas

entonces los valores de CO2 llegan a ser mayores. Puede deducirse que los individuos con una baja respuesta al O2 o al CO2 tendrn una apnea ms prolongada. Los buceadores de elite tienen una baja respuesta a la hipercapnia pero no a la hipoxia11. El tiempo de apnea alcanzado aumenta con el volumen inspirado previo, en parte debido al depsito de oxgeno, en parte a aferentes mecnicos de la caja torcica y el diafragma12. La prueba se realiza tras una maniobra de capacidad vital y se recogen el tiempo de apnea y los valores de O2 y CO2 espirados. La prueba se repite hasta que se alcanza la reproductibilidad o se llega a la fatiga del sujeto. En sujetos jvenes y sanos es superior a 1 min, pero es una prueba difcil de interpretar en presencia de enfermedad, donde suele ser inferior a 20 segundos si existe disnea8.
2. REGULACIN RESPIRATORIA EN SITUACIONES ESPECIALES 2.1. Fisiolgicas
2.1.1. Ejercicio

produce el punto de ruptura anaerbico, que coincide con la produccin metablica de cido lctico. Si la demanda de ventilacin aumenta, los msculos respiratorios pueden llegar a utilizar hasta el 15% del total del consumo de oxgeno.
2.1.2. Sueo

Durante el ejercicio, el nivel de ventilacin va incrementando para mantener estable el valor de PCO2. Por ello, el transporte de este gas se considera como una medida del esfuerzo fsico y el nivel de ventilacin alcanzado como una medicin indirecta de la actividad de los centros respiratorios. Al comienzo de un ejercicio, ya se detecta un incremento del nivel de ventilacin sin que todava se hayan iniciado los cambios en el intercambio de gases. A esta primera activacin se la conoce como respuesta neurognica ventilatoria, aunque su mecanismo realmente se desconozca. Posteriormente, ya durante el ejercicio, los centros respiratorios regulan el nivel de ventilacin a travs de las aferencias que proceden de los quimiorreceptores, que responden al incremento de los niveles de CO2 y de H+ o a los descensos de O2 en la sangre que pueden producirse durante el esfuerzo. En situaciones en las que se realiza un ejercicio de intensidad leve o moderada o permaneciendo en un estado de ejercicio estable mantenido, el nivel de ventilacin y el de consumo de oxgeno se mantienen paralelos. Finalmente, si la demanda aumenta, se
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El sueo induce unos claros cambios en el patrn ventilatorio. Durante el sueo profundo, aumenta el volumen corriente y se alargan los tiempos inspiratorios y espiratorios, se enlentece la frecuencia respiratoria pero la relacin VT/TI se mantiene como en vigilia (Fig. 2)13, en cambio el sueo REM produce marcadas irregularidades del patrn ventilatorio, sin un patrn definido, pero con un resultado neto de hiperventilacin ms que de hipoventilacin. Las fases de sueo I y II pueden acompaarse tambin de irregularidades del patrn ventilatorio, que se estabiliza cuando se alcanzan las fases de sueo profundo. Comparando con el estado de vigilia, durante el sueo existe una disminucin de las respuestas a la hipoxia, la hipercapnia y la sobrecarga mecnica. Adems, se incrementa la resistencia de la va area superior incluso en sujetos normales. Del grado de aumento de esta resistencia depender la aparicin del ronquido o de la apnea. El sistema respiratorio responde a este incremento de resistencias incrementando la activacin de los msculos inspiratorios y, posiblemente, de los dilatadores de la va area superior. Si aparecen apneas o hipopneas se producir hipoxemia e hipercapnia y se aadir la activacin procedente de los quimiorreceptores perifricos hasta que se genere el despertar (arousal) que sea capaz de vencer la resistencia y restablezca el paso del aire.
2.2. Patolgicas
2.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

La sobrecarga mecnica existente en las vas areas en la EPOC ha supuesto un inconveniente a la hora de separar las alteraciones en la regulacin de la respiracin de las propias alteraciones mecnicas de esta enfermedad. El simple incremento de la resistencia de la va area produce por s mismo una reduccin de

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Exploracin funcional

la respuesta al CO214. Si se mide la pendiente de respuesta de ventilacin frente al nivel de CO2 durante la reinhalacin, la activacin en trminos absolutos ser menor en sujetos normocpnicos con EPOC, pero si el nivel de ventilacin alcanzado durante la prueba se normaliza como porcentaje de la mxima capacidad ventilatoria, o en trminos de trabajo respiratorio generado, se observa que la pendiente es similar o incluso mayor en los pacientes con EPOC que en los sujetos normales sometidos a inhalacin de CO2 o a sobrecarga mecnica15,16. Cuando la EPOC es ms grave y se presenta con hipercapnia crnica, la respuesta es menor14,17. Es conocido que en presencia de hipercapnia crnica, la resistencia de la va area suele ser mayor, por lo que esta respuesta no puede ser atribuida slo a una disminucin de la activacin de los centros respiratorios y debe tambin tenerse en cuenta este incremento de sobrecarga mecnica. En un intento de separar la influencia de estos dos componentes, se introdujo la tcnica del electromiograma diafragmtico en estos estudios de regulacin de la respiracin. De esta manera, se observ que los pacientes con EPOC e hipercapnia crnica tenan una actividad electromiogrfica reducida, comparada con la de sujetos normales o en pacientes con EPOC y normocapnia18. Pero la dificultad de realizacin tcnica de esta prueba ha llevado a la utilizacin de la determinacin de la presin de oclusin (P0,1). Esta prueba confirm que la activacin es mayor en pacientes normocpnicos con EPOC que en sujetos normales16, pero que disminua claramente en presencia de hipercapnia crnica8. El aumento de sobrecarga mecnica que se asocia a los casos de hipercapnia crnica estable no se acompaa, sin embargo, de fatiga de los msculos respiratorios. Ello se ha atribuido al patrn conformista de ventilacin adoptado, con una respiracin rpida y superficial mantenida por estos pacientes19 y que favorece la hipercapnia por el incremento de la relacin espacio muerto/volumen corriente. En cambio, la hipercapnia inducida en sujetos normales tiene una respuesta claramente diferente, el estmulo respiratorio hace que se incremente el volumen corriente y descienda el

tiempo espiratorio. El tiempo inspiratorio no aumenta, pero sube la rampa (flujo) para incrementar el volumen inspirado. El descenso del tiempo espiratorio hace que el ciclo respiratorio se acorte5. La hipoxia inducida en sujetos normales provoca unos cambios similares a los de la hipercapnia, excepto en que con la hipoxia tambin se acorta el tiempo inspiratorio y el ciclo respiratorio es aun ms rpido13,20 (Fig. 3).
2.2.2. Hipoventilacin alveolar primaria

La hipoventilacin alveolar primaria o sndrome de Ondina se debe a la ausencia de respuesta de los quimiorreceptores a cambios en la PCO2 o la PO2. Es una enfermedad rara que se presenta principalmente en nios, aunque puede asociarse a neoplasias o enfermedades vasculares cerebrales. Fue descrito por primera vez en 196221, con la presentacin de tres pacientes sometidos a una intervencin neuroquirrgica en la regin medular alta, que presentaban perodos prolongados de apnea por alteracin del control automtico de la respiracin, pero manteniendo intacto el control voluntario. Mientras dorman, los tres pacientes precisaron de ventilacin artificial. Desde entonces se han publicado 103 casos de sndrome de Ondina, un 19% de ellos desarrollado durante la edad adulta22.
2.2.3. Respiracin peridica

Existen dos tipos de respiracin peridica, la de Cheyne-Stokes y la del sndrome de apnea del sueo. La respiracin de Cheyne-Stokes puede ocurrir de manera espontnea en pacientes de varias patologas neurolgicas, metablicas y cardiacas, pero se hace ms patente durante el sueo. Supone una oscilacin en el ritmo de ventilacin, con fases de hiperpnea y fases de hipopnea o de apneas, intercaladas con perodos de respiracin normal. Las apneas son generalmente centrales, pero tambin pueden ser obstructivas, siendo frecuente que aparezcan en el mismo sujeto secuencialmente perodos de ambos tipos de apneas23. Esta secuencia de patrones repetitivos de alteraciones del ritmo ventilatorio se debe a un anormal control de la ventilacin. La fase de hiperpnea aparece cuando los quimiorre179

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Procedimientos y teraputicas

ceptores perifricos detectan la elevacin de la PCO2 y el descenso de la PO2 procedentes de la fase de apnea, el aumento de ventilacin de aqulla hace que se inviertan los valores y descienda la PCO2 a la vez que aumenta la PO2, lo que hace que vuelva a empezar el ciclo con una nueva apnea para compensar el exceso de ventilacin precedente. Quin empieza este ciclo y por qu se prolonga? Se sabe que esta respiracin peridica aparece tambin en sujetos normales en la transicin desde la vigilia al sueo. El cambio de patrn ventilatorio asociado al sueo (Fig. 2) es ms propio de las fases de sueo profundo, pero en la transicin desde la vigilia al sueo (fases I y II del sueo no REM) existen irregularidades del patrn ventilatorio, con bostezos, toses o cortos perodos de asfixia que pueden conducir a la respiracin cclica durante los primeros minutos del sueo (Bulow, 1963), con posible aparicin de microdespertares o arousals durante las fases hiperpneicas de este perodo. En situaciones de insuficiencia cardiaca existe un enlentecimiento del tiempo circulatorio con retardos en los tiempos de transferencia de la informacin qumica procedente de los quimiorreceptores que puede originar la respiracin cclica de Cheyne-Stokes24. En casos de enfermedad neurolgica o metablica, tambin asociados a esta respiracin cclica, la causa podra ser un retardo en la respuesta de los centros respiratorios al estmulo procedente de los quimiorreceptores. En el caso del sndrome de apnea del sueo, la respiracin peridica induce la obstruccin total o parcial de la va area superior que llega a presentarse durante las fases de apnea o de hipopnea. Cuando la apnea o la hipopnea se prolongan, provocan un descenso de la pO2 y un aumento de la PCO2. Entonces, el estmulo quimiorreceptor, junto con el estmulo propioceptivo local procedente de la presin subatmosfrica intrafarngea, provocan una activacin de los centros respiratorios25,26, pero el flujo no se restablece hasta que esta activacin es lo suficientemente intensa como para estimular sincrnicamente y de manera suficiente a los msculos dilatadores farngeos y a los msculos respiratorios. En este momento, generalmente asociado a
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un microdespertares o arousal, se abre la va area colapsada y se reanuda la respiracin cerrando el ciclo que se haba iniciado con la apnea o la hipopnea.
3. INDICACIONES DE REALIZACIN DE LAS PRUEBAS DE VALORACIN DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS

En general, las pruebas de valoracin de los centros respiratorios tienen escasa aplicacin en la clnica (Tabla II). La principal indicacin de estas pruebas se hace ante la sospecha de un sndrome de hipoventilacin alveolar primario, tras confirmar la ausencia de anomalas funcionales mecnicas respiratorias, del intercambio de gases y de enfermedades neuromusculares. Existir una alteracin de los gases arteriales como consecuencia de la hipoventilacin debida a la reduccin del impulso respiratorio, con descensos de las respuestas a la hipoxia y a la hipercapnia.

TABLA II
Principales indicaciones de realizacin de las pruebas de valoracin de los centros respiratorios

Enfermedad Sndrome de hipoventilacin alveolar

Indicacin Cuando las pruebas de mecnica y de intercambio de gases son normales Cuando existe hipercapnia con escasa afectacin mecnica Cuando existe escasa afectacin mecnica

Enfermedades neuromusculares

Sndrome de hipoventilacinobesidad

Insuficiencia respiratoria Para valorar el xito en ventilacin de la extubacin mecnica

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Exploracin funcional

Cuando existe una enfermedad neuromuscular, la aparicin de una elevacin de la PCO2 arterial puede ser debida a la propia debilidad muscular que no es capaz de mantener una ventilacin adecuada, o a una alteracin asociada del control ventilatorio que puede provocar la hipercapnia, a pesar de conservar una adecuada capacidad ventilatoria27. De todas formas, la interpretacin de las pruebas en presencia de neuromiopata debe considerarse siempre con cautela. Un valor reducido de P0,1 no implica necesariamente alteracin del impulso ventilatorio. Una curva plana de respuesta al CO2 puede ser atribuida a alteracin de la respuesta a nivel de quimiorreceptor o a nivel central, pero respuestas disminuidas, no completamente planas son ms difciles de interpretar. La obesidad puede presentarse con hipoventilacin alveolar, consecuencia generalmente de la sobrecarga mecnica asociada, pero tambin tiene asociada la presencia de unas respuestas reducidas a la hipoxemia y a la hipercapnia, aunque esta reduccin puede ser secundaria a la hipoventilacin en s, ms que ser una situacin iniciada por la propia obesidad28. En algunos casos de pacientes con insuficiencia respiratoria sometidos a ventilacin mecnica y con dificultad para la extubacin, estas pruebas pueden valorar el impulso ventilatorio y predecir el xito de la desconexin del ventilador.

BIBLIOGRAFA 1. Jammes Y, Fornaris M, Guillot C, et al. Pattern of the ventilatory response to transient hypoxia in man: differences from transient hypercapnic test. Arch Int Physiol Biochim 1979; 87:229-243. 2. Prez W, Tobin MJ. Separation of factors responsible for change in breathing pattern induced by instrumentation. J Appl Physiol 1985; 59: 15151520. 3. Whyte KF, Gugger M, Gould GA, et al. Accuracy of respiratory inductive plethysmograph in measuring tidal volume during sleep. J Appl Physiol 1991; 71:1866-1871. 4. Gardner WN. Proceedings: analysis or breathing patterns in man. Bull Physiopathol Respir 1975; 11:78P-80P. 5. Gautier H, Remmers JE, Bartlett D Jr. Control of the duration of expiration. Respir Physiol 1973; 18:205-221.

6. Knox CK. Characteristics of inflation and deflation reflexes during expiration of the cat. J Neurophysiol 1973; 36:284-295. 7. Hey EN, Lloyd BB, Cunningham DJ, et al. Effects of various respiratory stimuli on the depth and frequency of breathing in man. Respir Physiol 1966; 1:193-205. 8. Calverley PMA. Control of breathing. En Hughes JMB, Pride NB. Lung Functions Tests. WB Saunders. London 1999. pgs. 107-120. 9. Whitelaw WA, Derenne JP, Milic-Emili J. Occlusion pressure as a measure of respiratory center output in conscious man. Respir Physiol 1975; 23:181-199. 10. Milledge JS, Minty KB, Duncalf D. On-line assessment of ventilatory response to carbon dioxide. J Appl Physiol 1974; 37:596-599. 11. Grassi B, Ferretti G, Costa M, et al. Ventilatory responses to hypercapnia and hypoxia in elite breath-hold divers. Respir Physiol 1994; 97: 323-332. 12. Lumb AB. Control of breathing. En Nunn FJ Ed. Applied Respiratory Physiology. ButterworthHeinemann. Oxford 2000. pgs. 82-112. 13. Remmers JE. Analysis of ventilatory response. Chest. 1976; 70(Suppl):134-137. 14. Cherniack RM, Snidal DP. The effect of obstruction to breathing on the ventilatory response to CO2. J Clin Invest 1956; 35:1286-1290. 15. Brodovsky D, McDonell JA, Cherniack RM. The respiratory response to carbon dioxide in health and in emphysema. J Clin Invest 1960; 39:724-729. 16. Calverley PMA. Ventilatory control and dysnea. En: Calverley PMA, Pride NB. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chapman-Hall. London 1995. pgs. 205-242. 17. Park SS. Factors responsible for carbon dioxide retention in chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1965; 92:245-254. 18. Lourenco RV, Miranda JM. Drive and performance of the ventilatory apparatus in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1968; 279:53-59. 19. Gorini M, Spinelli A, Ginanni R, et al. Neural respiratory drive and neuromuscular coupling in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Chest 1990; 98:1179-1186. 20. Cherniack NS, Dempsey J, Fencl V, et al. Methods of measurement of ventilatory responses to hypoxia and hypercapnia. Am Rev Respir Dis 1977; 115:177-181. 21. Severinghaus JW, Mittchell RA. Ondines cursefailure of respiratory center automaticity while awake. Clin Res 1962; 10:122. 22. Debra E, Weese-Mayer MD, Chair, et al. Idiopathic Congenital Central Hipoventilation Sndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 368373. 181

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Procedimientos y teraputicas

23. Cherniak NS, Lomgobardo G. Periodic breathing during sleep. En: Sleep and Breathing (2nd ed). Saunders NA y Sullivan CE Eds. Marcel Dekker, New York 1994: 157-190. 24. Cherniack NS, Longobardo GS. Cheyne-Stokes breathing. An instability in physiologic control. N Engl J Med 1973; 288:952-957. 25. Gothe B, Altose MD, Goldman MD, et al. Effect of quiet sleep on resting and CO2-stimulated breathing in humans. J Appl Physiol 1982; 50:724-730.

26. Gleeson K, Zwillich CW, White DP. The influence of increasing ventilatory effort on arousal from sleep. Am Rev Respir Dis 1990; 142:295-300. 27. ATS/ERS stament on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:518-624. 28. Bates DV. Altered physiologic states and associated syndromes. En: Respiratory Function in disease (3rd ed). Bates DV ed. Saunders, Phyladelphia 1989:81-105.

182

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Seccin II 6.2

Exploracin funcional
Valoracin clnica de la mecnica respiratoria
Nicols Gonzlez Mangado

1. ESPIROMETRA 1.1. Historia y concepto

Lavoisier fue el primero que en el siglo XVIII acu el trmino de espirometra, que etimolgicamente significa medida del aliento o de la respiracin. Posteriormente, en 1846 Jonh Hutchinson1 dise el primer espirmetro de agua muy similar a los que hemos estado usando hasta hace pocos aos, tambin describi la tcnica de la capacidad vital, efectuando mediciones en ms de 2.000 sujetos, relacion sus valores con la altura y observ su impacto en las enfermedades, demostrando que poda detectar alteraciones secundarias a la tuberculosis antes de ser detectada clnicamente. En 1933 Hermannsen introdujo lo que hoy conocemos como mxima ventilacin voluntaria. En 1947 Tiffeneau y Pinelli describieron en Pars el volumen espiratorio en el primer segundo y su relacin con la capacidad vital, dos parmetros que observaron deteriorados en los procesos obstructivos. Finalmente, Hyatt y cols. en 1958 describieron las curvas flujovolumen. Tambin por esa fecha la Brithish Thoracic Society introdujo la terminologa anglosajona que hoy utilizamos.

La espirometra consiste en el anlisis, bajo circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). La espirometra es, junto a la gasometra arterial, un pilar bsico para la exploracin de la funcin pulmonar y debera aplicarse tanto en la consulta especializada como en atencin primaria. Entender sus principios, limitaciones e indicaciones y ser capaz de interpretar sus resultados correctamente es imprescindible para evaluar el grado y tipo de disfuncin del aparato respiratorio de los enfermos.
1.2. Equipos

El espirmetro es un instrumento diseado para medir volmenes. Hay dos grandes clases de espirmetros: los hmedos, que consisten en una campana sellada en su parte inferior por agua y que actualmente estn en desuso por lo abultado y engorroso del sistema, y los secos, que constan de un sistema de recogida de aire que puede ser de pistn (caja que contiene en su interior un mbolo mvil) o de fuelle (ms manejable) y de un sistema de inscripcin montado sobre un soporte que se desplaza a la velocidad deseada. La adicin de un
183

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Procedimientos y teraputicas

potencimetro permite transformar la seal mecnica en elctrica y registrarla en papel. Actualmente, con el uso de los procesadores, esta seal debidamente ampliada puede ser procesada por un ordenador. Adems, la mayora de los espirmetros modernos tambin son capaces de derivar el valor del flujo a partir del volumen medido. Otra clase de espirmetros son los denominados sistemas abiertos, por carecer de campana o recipiente similar para recoger el aire. Estos equipos se basan en otro principio, la medicin directa del flujo areo. Existen distintos sistemas, pero los ms conocidos son los que se basan en la medicin de la diferencia de presin a travs de una resistencia, es el llamado sistema neumotacogrfico. Uno de los neumotacgrafos ms populares es el que fue diseado por Fleisch, en el cual se hace pasar el aire por un dispositivo lleno de pequeos tubos adosados en paralelo, cuyo fin es no slo originar una resistencia, sino laminarizar el flujo. En la actualidad la mayora de los equipos usan una resistencia de tamiz, ya sea metlica y calentada para evitar la condensacin o de tejidos sintticos con distinta densidad de tejido. Puesto que el cabezal transforma el flujo turbulento que pasa a su travs en laminar, la diferencia de presin existente entre los extremos del neumotacgrafo es directamente proporcional al flujo. Un transductor de presin (inicialmente se usaban mecnicos pero ahora se usan piezoelctricos) transforma la seal de presin diferencial en seal elctrica, que luego es ampliada y procesada. La integracin electrnica del valor del flujo proporciona el del volumen movilizado. Adems de estos equipos clsicos, existen otros sistemas abiertos, que utilizan otros principios. El ms usado actualmente es el medidor de turbina, que se basa en el giro de unas aletas o turbina al paso del aire, cuyo giro se mide actualmente, no mecnicamente sino por medidores pticos que cuentan cada giro, dando un equipo muy ligero de rpida respuesta y bastante preciso. Se usan tanto en mdulos de funcin pulmonar habituales (espirometra, difusin pulmonar, etc.) como en equipos para pruebas de esfuerzo respiratorio.
184

El desarrollo de los componentes electrnicos ha originado que la mayora de los equipos actuales estn basados en sistemas neumotacogrficos para los equipos de laboratorios y de turbina con lector ptico para los equipos porttiles de consulta.
1.3. Ventajas e inconvenientes de los distintos equipos

En general, los sistemas cerrados pueden considerarse los ms fiables ya que son precisos y exactos en toda la gama de volmenes. Adems son estables, es decir no se desajustan o descalibran fcilmente. Por estas caractersticas hasta hace unos aos se les consideraba los equipos ideales para ambulatorios, que normalmente no cuentan con personal muy preparado en tcnicas de funcin. Tienen el inconveniente de ser ms voluminosos, tener mas inercia y paradjicamente ser actualmente ms caros. En este momento, estos equipos de buena calidad han pasado a ser equipos de referencia para laboratorios de alto nivel, ya que son los instrumentos idneos para controlar otros equipos y su estabilidad los hace nicos para trabajos de investigacin que necesitan un buen control del volumen de referencia (p. ej., de la capacidad funcional del sujeto) puesto que no derivan. Tambin son fundamentales para el uso de tcnicas con gases de distinta densidad. Uno de sus mayores problemas son las dificultades de limpieza y esterilizacin. Los sistemas abiertos, sin embargo, son de fcil limpieza y tienen muy bajo riesgo de contaminacin. Los equipos neumotacogrficos actuales utilizan sensores de muy bajo precio y dado el desarrollo de los ordenadores personales, efectan la integracin por software. Son precisos y exactos, una vez efectuados los ajustes necesarios, pero necesitan una continua comprobacin de la adecuada calibracin y de las condiciones de la medicin. En general se les puede considerar inestables y es muy difcil garantizar la estabilidad de un volumen de referencia en una prueba de larga duracin. Otro asunto a tener en cuenta es la diferente calidad de los sensores de presin. Existen equipos baratos que utilizan transductores de presin piezoelctricos de bajo

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precio, con altos rangos de presin (10-30 cm. H2O). Esto puede afectar no slo a la estabilidad del equipo en pruebas de varios minutos, sino al umbral de deteccin de bajos flujos, fundamental para la correcta deteccin de patrones obstructivos. En cuanto al otro gran grupo, los equipos de turbina, tenemos actualmente equipos diversos, unos de muy alta fiabilidad que se utilizan para grandes equipos hospitalarios, y otros sencillos y ligeros, que se usan para espirmetros porttiles o de consulta. En este momento son, posiblemente, los instrumentos de eleccin para estas tareas, ya que unen estas caractersticas con su estabilidad, poca o nula necesidad de calibracin, fcil limpieza y bajo precio.
1.4. Clculos y parmetros

Hasta hace pocos aos los parmetros eran derivados del trazado del volumen y del volumen tiempo, intentando derivar valores de flujo de este trazado. Clsicamente se han considerado dos tipos de parmetros: estticos y dinmicos. Los parmetros estticos ms habituales estn reproducidos en la Figura 1, en la que estn representadas la capacidad vital (VC) tanto espiratoria (EVC) como inspiratoria (IVC). En sujetos normales los valores de-

ben ser idnticos, pero en sujetos con obstruccin muy severa pueden existir importantes diferencias en el caso de que la IVC se haga despus de una lenta espiracin desde volumen corriente, lo que permite un mejor vaciado que desde TLC. La Figura 2 representa una maniobra forzada y el grfico corresponde a un trazado volumen tiempo. En esta prueba se pide al sujeto que despus de llenar al mximo sus pulmones, expulse el aire tan rpido y completo como pueda. En este trazado se mide el volumen de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada (FVC) y el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra (FEV1). Este ltimo depende de la edad y talla del individuo y es normalmente > 80% de la FVC. Otro parmetro que se mide es el flujo medio, medido a la mitad de la capacidad vital forzada, es la relacin entre el volumen expulsado entre el 25% y el 75% de la FVC y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo. Tambin se llama flujo medio mesoespiratorio, tiene gran variabilidad entre sujetos y se considera normal un valor de volumen > 65% de la FVC. Otro anlisis de la curva espiratoria/tiempo es la curva de flujo-volumen. Esta tcnica es de aplicacin reciente en el uso clnico de rutina. Los espirmetros de agua no permi-

100 Volumen: % de la CV 75 50

TLC IC (1) FRC (2) (3)

25 0 RV

ERV

Figura 1. Volmenes espiromtricos estticos. El trazado del volumen (1) es la capacidad vital (VC) y corresponde a la cantidad de aire expulsada desde la mxima capacidad pulmonar (TLC) hasta el punto donde ya no es posible expulsar ms aire, siendo el aire que queda en los pulmones el volumen residual (RV). Si volvemos a coger aire hasta TLC tendremos de nuevo una capacidad vital (2) pero en este caso inspiratoria (IVC). El volumen espirado desde el punto espiratorio final del volumen que manejamos durante la respiracin corriente (FRC), (3) hasta el punto de volumen residual es la capacidad de reserva espiratoria (3) y desde el mismo punto espiratorio hasta el punto mximo de TLC es la capacidad inspiratoria, la suma de ambos parmetros nos da tambin la VC. 185

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Procedimientos y teraputicas

Volumen: % de la CV

100 75 50

TLC

FEV1 FRC vm tm

FVC FIV1

25 0 RV 0 1 2 3 4 5

Tiempo en segundos

Figura 2. Maniobra espiromtrica forzada. FVC: Volumen de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada (capacidad vital forzada). FEV1: Corresponde a la porcin de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra. Depende de la edad y talla del individuo y suele ser normal en adulto un valor > 80%. Flujos espiratorio mximo entre el 25-75% de la FVC (velocidad media de flujo): es la relacin entre el volumen expulsado entre el 25 y el 75% de la FVC (Vm) y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo (tm). FIV1: Corresponde a la porcin de la FVC que se inspira durante el primer segundo de la maniobra partiendo de RV.

tan este anlisis, y antes de la introduccin de los ordenadores personales, slo los espirmetros secos muy costosos podan permitirse este anlisis, obteniendo la derivada electrnicamente y efectuando el trazado en un registrador XY. Actualmente, con el desarrollo tecnolgico, estas curvas se obtienen directamente de los equipos neumotacogrficos y es el volumen el que se integra por software. En este tipo de anlisis se efecta un trazado en un eje XY del flujo instantneo en relacin con el volumen pulmonar, normalmente como porcentaje de la VC exhalada o bien como el porcentaje de la VC restante. En estas curvas se observa inicialmente un flujo mximo o pico. Este flujo mximo se denomina flujo pico espiratorio o peek expiratory flow (PEF) que corresponde al flujo mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Se genera antes de haber expulsado el 15% de la FVC y debe mantenerse al menos 10 mseg. Adems, despus de este pico se observa un trazado de los flujos que disminuye al disminuir el volumen pulmonar. Se acepta que cuanto ms disminuye este volumen mas influye la periferia pulmonar en estos flujos, de tal modo que en sujetos normales la zona despus del 80% es generada en flujo laminar y limitada en gran parte por los bronquiolos terminales. Sin entrar en las propiedades me186

cnicas del pulmn tratadas en otro captulo, hay que resaltar la propiedad de limitacin al flujo espiratorio que hace que a partir de un nivel de presin intrapleural, los flujos para un volumen pulmonar concreto sean poco o no dependientes del esfuerzo (Fig. 3). Las pruebas espiratorias forzadas reflejan las propiedades mecnicas del pulmn. La curva de flujo espiratorio mximo (Fig. 4) tiene una breve fase que depende del esfuerzo que incluye el PEF, y una fase independiente del esfuerzo determinada por la compresin dinmica de la va area que acta como limitador del flujo. En esta parte del trazado se puede analizar cualquier punto, pero en la prctica clnica se usan los flujos al 75% (V75), al 50% (V50) y al 25% (V25) de la capacidad vital. Se admite que el V25 es expresin de la obstruccin de la va area perifrica. Otra parte de la curva que puede ser analizada es el lazo inspiratorio, en este caso no existe la misma propiedad limitante del flujo que durante la espiracin y as el flujo inspiratorio mximo es dependiente del esfuerzo cuando se mide a travs de la boca.
1.5. Artefactos y errores

Una adecuada utilizacin de la prueba requiere tener en cuenta tres puntos: a) realiza-

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Exploracin funcional
Curvas presin - flujo 25% CV 50% CV 75% CV 9 10 8 7

Flujo (l/s)

6 5

60

40

20

0 0 5

20

40

60

80

4 3 2 1

10

Presin (cmH2O)

0 100%

75%

50%

25%

0%

Porcentaje de CV

Figura 3. Curvas de presin flujos. En el grfico de la izquierda se representa la relacin entre la presin pleural y el flujo generado a un determinado volumen pulmonar. Se alcanza una meseta en el flujo espiratorio porque, para un volumen pulmonar dado por encima de un nivel crtico, el incremento de la presin alveolar debido al incremento de la presin pleural se contrabalancea por la compresin de la va area intratorcica, que acta como limitador de flujo. Esta meseta hace que el flujo sea relativamente independiente del esfuerzo, excepto el pico de flujo. En el grfico de la derecha se representan las diferentes curvas superpuestas, siendo las lneas verticales los volmenes representados en el esquema de la izquierda. Mientras al 25% de la CV no existen cambios en los flujos al aumentar la presin, al 75% existe un moderado incremento del flujo al aumentar esta presin pleural.

cin correcta, lo que exige un personal entrenado, que d las explicaciones oportunas al paciente, supervise la prueba y se encargue del mantenimiento y calibrado del aparato; b) seleccin del aparato adecuado, y c) correcta in-

terpretacin de los resultados por el mdico que hace la valoracin. El procedimiento para realizar la espirometra y la normativa SEPAR estn publicadas y disponibles en la pgina web de nuestra socieResultados de la espirometra
Flujo (1/s) 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 F/V es

Flujo PEF V75

D Volumen (1) 1 2 3 4 5 6

V50

F/V in

Curva flujo-volumen

V25 Volumen FVC

Figura 4. Curvas de flujo volumen. Abajo, trazado espiratorio de una curva flujo-volumen donde se representan el pico de flujo mximo (PEF) y los flujos al 75%, 50% y 25% de la capacidad vital. Arriba a la derecha el lazo flujo-volumen completo inspiratorio y espiratorio de un sujeto normal. 187

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dad, por lo que invito al lector a consultarla. Los errores ms frecuentes en nuestra experiencia son: Mal comienzo de la espiracin con un incremento lento del flujo (afecta sobre todo al PEF). Tos en el primer segundo de la maniobra. Finalizacin brusca de la FVC. Este problema puede deberse a insuficiente tiempo espiratorio cuando existe una obstruccin importante o a un equipo con un umbral de deteccin del flujo alto. Es una de las causas ms frecuentes de falsas restricciones (Fig. 5). Cierre de glotis que produce un cese en el flujo. Obstruccin en la boquilla. En los equipos neumotacogrficos es muy importante con-

trolar continuamente el estado de la membrana, para asegurarse de que no hay depsitos de saliva o secreciones, que suelen originar un aumento de la resistencia y flujos falsamente altos. Lo ms adecuado para evitar este problema es colocar previamente un filtro bacteriano para atrapar estas partculas.
1.6. Indicaciones

En general, esta prueba debera realizarse en todo paciente con sntomas respiratorios. Nos sirve para determinar la naturaleza de su problema, su severidad y la respuesta a la terapia. Las indicaciones de la prueba son: Ayuda para establecer el diagnstico de la enfermedad. Evaluacin del pronstico o de la evaluacin de la enfermedad. Monitorizacin del tratamiento, por ejemplo en el asma o en las neumopatas intersticiales. Evaluacin preoperatoria en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de alto riesgo de trax o abdominal alta. Establecer la incapacidad laboral: FEV1 < 40%, FVC < 50%, o FEV1/FVC < 40% se considera una disfuncin grave, determinando la existencia de incapacidad laboral. Identificacin del riesgo laboral o de hbitos txicos. Entrara dentro del uso de la espirometra como herramienta para valorar el estado de salud de la poblacin general. Entre ellos la deteccin de los fumadores susceptibles (sujetos con una disminucin del FEV1 de 45-50 ml/ao).
1.7. Interpretacin

10 8 6 4 2 0

Flujo (l/s)

F/Ves

Volumen (l)
1 2 3 4 5 6

2 4 6 8

Vol% VCmax 0 0 Volumen (l)


20 40 1 60 80 100 2

10

F/Vin

VCmax
3 4 5 6 0 2 4

Tiempo (s)
6 8 10 12

Figura 5. Trazado de un sujeto con marcada obstruccin al flujo areo (enfisema). Puede observarse la severa disminucin de los flujos, principalmente a partir de la mitad de la FVC. En estos sujetos es fcil obtener falsas restricciones, por tiempo insuficiente para ejecutar la maniobra espiratoria o porque el equipo tenga un umbral alto de deteccin de flujo y no detecte flujos muy bajos. Algunos equipos dan por finalizada indebidamente la maniobra cuando el flujo baja momentneamente por debajo de un umbral. 188

El anlisis de la curva flujo-volumen nos permite distinguir dos grandes patrones: el patrn obstructivo y el restrictivo. Dentro del primero podramos diferenciar la alteracin predominante de la va area perifrica y la obstruccin de la va area superior. Las alteraciones ms comnmente asociadas a patrn obstructivo (Fig. 5) son: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfisema y fibrosis qustica. Las patologas restrictivas pueden a su vez dividirse en intra-

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10 8 6 4 2

Flujo (l/s)

F/V es

Volumen (l)
0 1 2 4 6 8 10 2 3 4 5 6

F/V in

Figura 6. Trazado tpico de una fibrosis pulmonar. Existe una marcada disminucin de la capacidad vital (20%) pero el ndice de Tiffeneau es alto (117%) y la morfologa es normal, incluso algo convexa, con flujos relativamente altos para el volumen efectuado.

parenquimatosas, como son las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, la fibrosis pulmonar idioptica, la insuficiencia cardiaca congestiva, las lesiones residuales tuberculosas, etc. y como extraparenquimatosas las alteraciones de la caja torcica, las pleuropatas, etc. El trazado tpico de las patologas intersticiales es el de una curva pequea con morfologa normal pero con tendencia a una forma convexa (Fig. 6). La evaluacin de la va area perifrica suele ser ms compleja, normalmente se detecta en las curvas una primera parte aceptablemente conservada pero una disminucin significativa de los flujos espiratorios a bajo volumen pulmonar, a partir del 50%. Un vez establecida la sospecha suelen ser necesarias pruebas complementarias para apoyar este diagnstico. La obstruccin de la va area superior fue analizada por Miller y Hyatt2 , pero su utilidad clnica actual es limitada ya que slo detecta claramente algn tipo de obstruccin3,4, en general bastante evolucionada (Fig. 7), y las tcnicas de imagen son claramente superiores.

1.8. Normativas y valores de referencia

Se han publicado numerosas normativas, pero las ms utilizadas son la normativa americana de la American Thoracic Society (ATS)5 y la europea de la European Respiratory Society (ERS)6. Existe cierta polmica acerca de la necesidad de incluir la capacidad vital lenta como tcnica de rutina. A lo largo de los ltimos 30 aos, se han publicado numerosos valores de referencia, incluso en Espaa. Pero sobre este tema deseo hacer algunas consideraciones. Los valores varan bastante de un autor a otro, por lo que es imprescindible efectuar espirometras en un pequeo grupo de sujetos normales con distintas edades y de diferente sexo y comparar nuestras mediciones con las tablas que vayamos a usar, para asegurarnos de que son las que mejor se ajustan a nuestra poblacin. Si efectuamos estudios en sujetos de otra raza, hay que usar las tablas publicadas para esa poblacin, ya que en algunos casos existen diferencias importantes. Otro aspecto a tener en cuenta es que la mayora de los estudios se hacen en rangos de
189

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Flujo (l/s)
10

F/V es
0 20 40 1 2 0

Vol % VCmax Volumen (l)

60 80

Volumen (l)
0 1 5 2 3 4 5 6

100 3 4 5

VCmax

10

F/V in

6 0 5

Tiempo (s)
10 15

Figura 7. Trazado tpico de una grave obstruccin traqueal fija. Puede observarse la marcada limitacin al flujo areo, tanto inspiratoria como espiratoria, en la curva de flujo-volumen, con formacin de una evidente meseta. En el grfico de la derecha, que corresponde al volumen-tiempo, tambin puede observarse en lugar de un trazado exponencial, un trazado compuesto de dos rectas con distinta inclinacin; la primera, con una pendiente muy homognea, corresponde a la limitacin al flujo areo.

edad y altura limitados. Esto puede dar errores por extrapolacin inadecuada en la poblacin anciana. Es tpico el ejemplo de una mujer sin patologa respiratoria, de 80 aos y 148 cm, en la que nos podemos encontrar valores espiromtricos que superan el 130% del valor de referencia. En tanto no se publiquen valores de referencia con rangos de edad ms altos, algunos neumlogos prefieren no extrapolar la edad para disminuir el error, usando la edad lmite del estudio de referencia. Por ejemplo, en este caso usando 65 aos en lugar de 80, si ste fuese el valor alto del intervalo de la muestra de poblacin usada para hallar los valores normales.
1.9. La espirometra en las guas clnicas

1.10. Test de broncodilatacin

La espirometra est en las clnicas ms importantes para el manejo de los pacientes respiratorios tanto para la evaluacin de su severidad como para su seguimiento, As, figura en la gua internacional para el manejo de la EPOC (GOLD) y la correspondiente al manejo del asma (GINA). Ambas son accesibles va Internet (http://www.separ.es; http://www.gold. com; http://www.gina.com).
190

Una de las ms importantes utilidades de la espirometra es evaluar el grado de broncodilatacin. Normalmente se utilizan beta-2 adrenrgicos, pero algunos autores han usado tambin parasimpaticolticos. Nosotros preferimos usar los dos tipos de medicamentos en sujetos con EPOC para evaluar mejor la posible respuesta y realizar la espirometra con cmara de inhalacin para facilitar la colaboracin y el depsito bronquial del frmaco. Existen muchas maneras de evaluar la respuesta, pero se considera como significativa un incremento superior al 12% sobre el basal, que represente al menos 200 ml. Hay que evaluar tanto el FEV1 como la FVC. La principal controversia se basa en la asuncin de que la EPOC es una enfermedad irreversible, lo que no es cierto. En esta entidad se suele observar muy frecuentemente un ligero, pero significativo, grado de broncodilatacin. Mientras que esta discusin puede ser suprflua para el tratamiento de los pacientes, ya que lo que importa es el grado de respuesta en un paciente concreto, s es relevante para efectuar el diagnstico diferencial de esta entidad con el asma y para separar grupos de cara a estudios.

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En este caso algunos autores prefieren usar un incremento porcentual sobre el terico en lugar de sobre el medido. Esto penaliza a todo sujeto que presenta gran obstruccin y pueden verse sujetos asmticos que no cumplen este criterio, posiblemente por el componente de inflamacin y edema. Por ello, antes de considerar a un sujeto como irreversible es necesario efectuar una evaluacin tras un tratamiento intensivo de 12-15 das incluyendo un ciclo de corticoesteroides orales. Tampoco es raro encontrar una falta de respuesta en un sujeto en un momento determinado, pero en otra revisin dar respuesta significativa. Nuestra experiencia en este sentido es que la mejor discriminacin entre las patologas mencionadas se obtiene usando el incremento porcentual sobre el terico; asimismo, encontramos que casi la mitad de nuestros sujetos con EPOC incrementan en un 12% sobre el valor basal y 200 ml, al menos en uno de los dos parmetros evaluados, lo que creemos tiene relevancia clnica.
2. EVALUACIN DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

En el caso de sujetos con sospecha de asma pero con espirometra normal y test de broncodilatacin negativo, este test nos permite evaluar si el sistema bronquial del sujeto responde de manera inapropiada a diferentes estmulos. La hiperreactividad bronquial (HRB) es el incremento anormal de la limitacin al flujo areo tras la exposicin a un estmulo no alrgico. Es un hallazgo caracterstico en el asma y la EPOC, as que es til para caracterizar sujetos con enfermedad de la va area. Aunque no es especfico del asma, prcticamente todos los asmticos tienen hiperreactividad bronquial en el momento sintomtico, que aumenta durante los episodios de exacerbacin de los sntomas, aunque hay que hacer notar que no todos los sujetos con HRB tienen asma. Los estmulos que causan la broncoconstriccin los podemos dividir en directos e indirectos7-8. Los directos actan sobre las clulas que producen la limitacin al flujo areo, que son las clulas musculares lisas de la va area, las

clulas del endotelio vascular bronquial y las clulas productoras de moco. Los estmulos indirectos producen la obstruccin bronquial actuando sobre clulas inflamatorias y nerviosas que liberan mediadores o citoquinas que causan una broncoconstriccin actuando posteriormente sobre las clulas efectoras. Dentro de los estmulos directos tenemos acetilcolina, metacolina, histamina, carbacol, prostaglandina D2, y leucotrienos C4, D4 y E4. Los estmulos indirectos son fsicos (ejercicio, aerosoles no isotnicos, ventilacin isocpnica con aire seco), farmacolgicos (adenosina, taquibradicininas, propanolol) y otros como algunas endotoxinas (LPS), el factor activador de plaquetas, el ozono o agentes selectivos (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos). Hay distintas pruebas estandarizadas que a travs de estos estmulos intentan demostrar la existencia de HRB. Hay mala correlacin entre estmulos directos e indirectos y la respuesta a estmulos indirectos se asocia a procesos inflamatorios, ya que la respuesta se modifica o se inhibe completamente con los esteroides inhalados. Las pruebas de broncoprovocacin inespecfica ms utilizadas en la clnica son: la provocacin bronquial con metacolina o histamina y la prueba de esfuerzo. La histamina y la metacolina producen broncoconstriccin con concentraciones equivalentes. Se usa menos la histamina, ya que tiene ms efectos secundarios sistmicos (dolor de cabeza, enrojecimiento, ronquera) y adems las medidas de HRB son menos reproducibles.
2.1. Provocacin bronquial con metacolina

El test de provocacin bronquial con metacolina est ampliamente difundido y se realiza con varios mtodos7:
2.1.1.

Respiracin continua a volumen corriente durante 2 minutos nebulizando metacolina inicialmente muy diluida (0,0625 mg/ml) y realizando una espirometra para evaluar la broncoconstriccin. Se repite la nebulizacin duplicando la concentracin hasta 16 mg/ml o hasta que el FEV1 caiga ms del 20% sobre su valor basal.
191

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Procedimientos y teraputicas
2.1.2.

Tcnica de cinco respiraciones a capacidad vital utilizando un dosmetro. Se nebuliza la metacolina tambin a dosis progresivamente mayores, realizando las espirometras para evaluar la respuesta. El dosmetro es un sistema de vlvulas elctricas que permite administrar aerosol con dosis controlada, normalmente en 0,1-0,6 s durante cada inhalacin del nebulizador. Es un mtodo ms preciso y reproducible pero tambin ms caro. La respuesta de la va area se expresa como la concentracin o la dosis de metacolina que provoca una cada del 20% del FEV1 (PC20 o PD20) (Fig. 8). Uno de los puntos ms conflictivos de la prueba es su correcta interpretacin. Al menos hay que tener en cuenta tres factores: que est correctamente realizada, que se hayan suprimido los factores que alteren la respuesta bronquial (frmacos, comidas, etc.) y conocer la probabilidad clnica que estimamos antes de realizar la prueba de que el sujeto que la realiza padezca asma bronquial. Se utiliza el grfico de la Figura 9, que estima la posibilidad de padecer asma una vez realizado el test de metacolina en funcin de la PC20. Si la prueba se la realiza un sujeto

sano asintomtico y fuera positiva con una PC20 < 1 mg/ml, la probabilidad de padecer asma es aproximadamente del 45%. Con sntomas sugestivos de asma (sibilancias, disnea o tos producida por la exposicin al aire fro, despus del ejercicio, durante las infecciones respiratorias, exposicin a alergenos o laboral) la probabilidad antes de realizar la provocacin es difcil de precisar pero oscila entre 30-70%; aqu el grado de respuesta ayuda a aumentar o disminuir la probabilidad de padecer asma. As, con PC20 > 16 mg/ml el paciente no padece asma bronquial. Si ese mismo paciente tiene PC20 < 1 mg/ml se confirma de manera contundente el diagnstico de asma. Entre 1 y 16 mg/ml el valor predictivo del test es pobre. Se calcula que el 30% de los pacientes sin asma pero con rinitis alrgica tienen un test de metacolina en este rango. La respuesta se puede evaluar tambin con la medida de la resistencia total en la va area (Raw) y la conductancia especfica (sGaw) por pletismografa. La respuesta se considera positiva con una cada del 45% en estos parmetros. En nuestra experiencia son medidas con mayor variabilidad y hay falsos positivos, por

100

80

60

40 FEV 1 %Ref. 20

0 0,02 0,06 Referencia 0,3 Acumulado: Meta. (mg) Terb. + br. ipr.

Figura 8. Grfico de medida de la hiperreactividad bronquial. Este grfico representa la respuesta a la metacolina inhalada, medida con el FEV1. Esta respuesta puede expresarse bien con la concentracin necesaria para provocar una cada del 20% en el FEV1 (PC20) o bien con la dosis necesaria para conseguir esta cada (PD20). 192

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1 0,9

Probabilidad post-test

0,8 0,7 0,6 0,5

1 mg/ml 4 mg/ml

8 mg/ml

0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
16 mg/ml

Probabilidad pre-test

Figura 9. Diagrama de posibilidades de tener asma. En este diagrama se representa la probabilidad de tener asma bronquial (post-test) en funcin de la probabilidad pre-test, que depende de la historia y exploracin clnica del paciente y del grado de respuesta a la metacolina inhalada. Se representan las curvas correspondientes a un PC20 de 16, 8, 4 y 1 mg/ml. Puede observarse que la mayora de los sujetos con PC20 de 1 mg/ml, tendrn una alta probabilidad de tener asma, aunque sus sntomas sean escasos (probabilidad pretest). Del mismo modo, sujetos con baja probabilidad pre-test y respuesta igual o superior a 16 mg/ml, tendrn muy pocas probabilidades de tenerlo (adaptado de7).

lo que se reservan para pacientes que no colaboren con la espirometra. Antes de descartar el asma ante un test negativo, hay que considerar si el paciente est en tratamiento intenso con corticoides, aunque si el paciente tiene sntomas esto no es relevante o si se ha pasado la estacin del ao de exposicin al antgeno. Tambin hay que considerar que en algunos casos de asma ocupacional (antgeno nico, sensibilizacin qumica) slo reaccionan con provocacin especfica, as como los falsos negativos que esta prueba tiene para el diagnstico de asma inducida por el esfuerzo.
2.2. Provocacin bronquial con el test de esfuerzo

Se evala la respuesta realizando espirometras a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos de finalizar el esfuerzo (Fig. 10). La respuesta es positiva si cae el FEV1 por debajo del 10% del basal. Es una prueba menos sensible, pero ms especfica que la metacolina para distinguir sujetos asmticos de individuos sanos. Ms especfica porque identifica pacientes con alteraciones inflamatorias en la va area, pero menos sensible porque quiz en el asma leve el estmulo sea insuficiente. Tiene baja sensibilidad para el diagnstico en el laboratorio de asma inducida por el esfuerzo en atletas de lite. En estos pacientes hay otras pruebas con estmulos indirectos con mejores resultados, como la hiperventilacin isocpnica voluntaria o la provocacin con manitol.
3. CURVAS FLUJO-VOLUMEN CON MEZCLA DE GASES DE DISTINTA DENSIDAD

La prueba de esfuerzo se utiliza tambin para desencadenar la broncoconstriccin en pacientes con asma. Se realiza con cinta continua o bicicleta ergomtrica, manteniendo 4-6 min de ejercicio sostenido que produzca una ventilacin o una frecuencia cardiaca deseadas (8090% de su frecuencia cardiaca mxima o el 80% de la mxima ventilacin voluntaria que se calcula como 35 uFEV1).

Esta interesante tcnica espiromtrica se basa en que el helio es menos denso que el aire y una mezcla de este gas con un 20% de oxgeno dis193

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Evaluacin de la respuesta tras el ejercicio 3 FEV1 2 1


ejercicio

11

16

21

26

36

Tiempo (min)

Figura 10. Respuesta en el asma de esfuerzo. Grfico que representa la respuesta del FEV1 durante y despus de finalizado el ejercicio en un sujeto con asma de esfuerzo. Puede observarse que la cada se produce unos minutos despus de finalizado el mismo.

minuir las turbulencias e incrementar de manera marcada los flujos en las zonas donde predominan estas turbulencias, es decir en las vas areas grandes. A medida que se vaca el pulmn el aporte a las resistencias de estas vas grandes es ms pequeo, disminuye este efecto hasta un punto en el cual el flujo est principalmente limitado por las vas areas perifricas, con flujo laminar. En estas condiciones de flujo laminar el helio no aporta ventajas y los flujos se igualan. Este punto se conoce como punto y volumen de isoflujo y se acepta que el incremento de este volumen indica patologa de las pequeas vas areas (Fig. 11). Es una tcnica que se usa en pocos laboratorios y slo en casos muy puntuales. No se puede hacer directamente con un neumotacgrafo, ya que la distinta densidad del gas afecta tambin a su respuesta. Se puede solucionar este problema bien usando un sistema cerrado clsico, o bien usando un neumotacgrafo pero con el sistema bag-in-box, que consiste en colocar una bolsa con la mezcla de gas dentro de una caja rgida con un orificio donde se coloca el neumotacgrafo. El sujeto respira la mezcla y desplaza el aire de la caja, que es registrado con el sistema neumotacogrfico sin problemas9-13.
4. VOLMENES PULMONARES

Aunque la espirometra es la prueba para evaluar la mecnica de mayor utilidad, en caso de sujetos con restriccin nos puede quedar la duda
194

de si sta es autntica o es por atrapamiento areo. Para aclarar este punto necesitamos medir el volumen residual (RV), que es el gas que queda en los pulmones despus de una espiracin completa. Este volumen ms el correspondiente a la capacidad vital, nos da la capacidad pulmonar total (TLC). El volumen que queda despus de una espiracin a volumen corriente es la capacidad funcional residual (FRC). En sujetos jvenes y sanos, el volumen residual depende del balance entre los msculos espiratorios, principalmente abdominales, y las fuerzas elsticas del sistema respiratorio (pulmn y caja torcica) que se oponen a este movimiento14. En ancianos y en sujetos con patologa perifrica el cierre dinmico de las vas areas puede ser el factor limitante. Por otro lado, pacientes con afectacin de los msculos espiratorios pueden tener un gran aumento de este volumen. La FRC en sujetos sanos en situacin basal representa el punto de equilibrio entre el componente elstico del pulmn, que tiende a colapsarse, y el de la caja torcica, que tiende a expandirse y suele estar aproximadamente al 50% de la TLC. Durante el ejercicio sin embargo la FRC disminuye. En las patologas que producen alteracin de la va area perifrica, como sucede en el enfisema, en el asma y en la bronquiolitis, este volumen puede incrementar marcadamente, pudindose producir el fenmeno de la hiperinflacin dinmica.

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Exploracin funcional

Flujo (l/s)
10

F/V es

Punto de isoflujo
5

Volumen de isoflujo

0 1 2 3 4 5

Volumen (l)
6

10

F/V in

1 2

Figura 11. Curvas de flujo-volumen con helio-oxgeno. En este grfico estn representadas dos curvas, la de flujos ms bajos es la basal, la otra es la realizada con helio y oxgeno. Pueden observarse las marcadas diferencias en ambos flujos a grandes volmenes y cmo se igualan segn se acercan al volumen residual. El punto donde ambos flujos son iguales es el punto de isoflujo, y el volumen de la capacidad vital al cual se produce es el volumen de isoflujo.

La TLC es determinada por una parte por la integridad del componente muscular inspiratorio y por otro lado por las fuerzas elsticas que tienden a disminuir el volumen pulmonar hacia la posicin de equilibrio. Por ello, tanto las patologas que aumenten la elasticidad como las que produzcan una disminucin de la fuerza muscular pueden disminuir este volumen. Por el contrario, el aumento de la distensibilidad del enfisema ocasiona un aumento de la TLC. Existen diferentes mtodos para medir estos volmenes ocultos para la espirometra convencional, pero en funcin de las propiedades fsicas en las que se basan podemos dividirlos en aquellas tcnicas que se fundamentan en la dilucin de un gas marcador y las que se basan en las propiedades mecnicas de los gases sometidos a compresin (pletismografa).
4.1. Mtodos de dilucin

Los mtodos de dilucin han sido los ms populares15, porque han sido ms fciles de usar y ms baratos, existiendo muchas tcni-

cas. La mayora usan un sistema cerrado, llamado as porque el sujeto respira en un sistema sin comunicacin con el aire ambiente (estado estable, reinhalacin) pero tambin existen tcnicas abiertas donde el sujeto respira una mezcla, pero elimina la espiracin al exterior (multibreath-washout). Se utilizan gases insolubles e inertes, de modo que podamos considerar que slo se altera su concentracin por dilucin con otros gases. El gas que se suele usar con ms frecuencia es el helio por las facilidades de anlisis15, pero no es el nico. Con equipos de espectrometra puede usarse el argn, que tiene la ventaja de tener un peso molecular y por tanto un coeficiente de difusin ms apropiado, al estar en el rango de los gases respiratorios. En algunos equipos recientes de difusin se utiliza el metano y en circuitos abiertos se suele medir el nitrgeno. En los sistemas cerrados, el sujeto se conecta a un circuito cerrado que tiene una mezcla de gas con un volumen total y un porcentaje del gas marcador conocidos. El sujeto respira para equilibrar el gas de sus pulmones con esta mezcla. El principio fsico en el que se
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basa es que la cantidad de gas inicial ser igual a la final, ya que el gas no se transfiere ni destruye: Volumen inicial uconcentracin inicial = = Volumen final uconcentracin final Hay que hacer la observacin de que el volumen final es igual al volumen inicial ms el volumen desconocido pulmonar al conectarse al sistema. Existen diferentes medios para homogeneizar el gas, en el ms habitual de uso clnico, el sujeto respira en un circuito que contiene helio al 8-10%, absorbiendo el CO2 y suministrando el oxgeno que sea necesario para mantener su concentracin estable (tcnica de estado estable). Se les mantiene hasta que la seal de helio oscila muy poco (Fig. 12). En sujetos con mal mezclado de gases la prueba puede durar ms de 15 min. Un mtodo ms rpido en sujetos normales o en sujetos que no tengan alteraciones pulmonares importantes es el de reinhalacin, utilizando un alto volumen corriente. En este caso se pueden obtener los valores en slo 1 minuto

(Fig. 13). Adems en esta tcnica se pueden usar gases con distintas propiedades, como el monxido de carbono para determinar la difusin pulmonar y el acetileno para poder medir el gasto cardiaco (ms correctamente el flujo pulmonar). Tambin una manera prctica de obtener una aproximacin en este tipo de sujetos es utilizar el volumen de dilucin (volumen alveolar) de la prueba del test de difusin por respiracin nica o single-breath (SB) que es, hoy en da, el de uso ms comn. En sujetos que no tengan una alteracin relevante del mezclado de gases en la periferia, este valor est bastante cerca de la medicin estndar. Por ltimo, en los sistemas abiertos el sujeto no respira en un sistema cerrado sino que normalmente est conectado por una vlvula de dos pasos a una mezcla de gases que tras respirarla es expulsada al exterior. A su vez se pueden distinguir dos tipos de anlisis, los que utilizan el aclaramiento de un gas al exterior (washout) y el que utiliza la reposicin del gas pulmonar por una mezcla dada (washin). Salvo en investigacin, la ms conocida es la tcnica de aclaracin de nitr-

Cinicial

Cfinal

FRC

Vinicial Vfinal

Figura 12. Esquema del mtodo de dilucin por estado estable. En el grfico de la izquierda est representado esquemticamente el sistema antes de comenzar la prueba. El recipiente contiene un volumen conocido (Vinicial) de una mezcla de gas con una concentracin conocida (Cinicial) del gas marcador (insoluble e inerte). El sujeto, a un volumen pulmonar de referencia (usualmente FRC), se conecta al sistema y respira el tiempo suficiente para que la mezcla se estabilice, obteniendo una concentracin final (Cfinal). La ecuacin es: (Vinicial) u(Cinicial) = (Vfinal) u(Cfinal) , siendo Vfinal = Vinicial + FRC 196

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Argn

Volumen

Acetileno

Monxido de carbono 1 4 8 12 16 Tiempo (s) 20 24 26

Figura 13. Test de reinhalacin. En este trazado se puede apreciar la tcnica de reinhalacin. El sujeto inhala un volumen conocido del 60 al 70% de la capacidad vital y procura efectuar la reinhalacin a un volumen alto, similar al inspirado y a una frecuencia de 20-30 respiraciones por minuto. De este modo se consigue un mezclado rpido y se obvian los problemas del consumo de oxgeno y de produccin de CO2, durante la prueba. Puede observarse que, en este caso, a la quinta respiracin ya se ha homogeneizado el gas marcador insoluble e inerte (argn). As mismo, se aprecian las cadas de los otros dos gases que sirven para calcular la difusin pulmonar (monxido de carbono) y el flujo pulmonar (acetileno). 4.2. Mtodo pletismogrfico

geno. En la misma el sujeto respira oxgeno al 100% y se mide durante un largo tiempo el volumen de gas espirado y la concentracin de nitrgeno, de tal modo que en cada respiracin podemos medir el volumen de nitrgeno espirado. Acumulamos este valor hasta que el nitrgeno sea prcticamente cero. Sabemos que el volumen de nitrgeno inicial tiene que ser igual al volumen total de nitrgeno espirado. Nitrgeno inicial: FRC uconcentracin inicial (en este caso es la del aire ambiente, 0,78). Como hemos medido el nitrgeno total que es igual al inicial: FRC = nitrgeno total espirado (volumen) 0,78

Esta tcnica es de utilidad en pacientes que no puedan efectuar las maniobras en circuito cerrado, por ejemplo en sujetos en unidades de vigilancia intensiva (UVI) con ventilacin mecnica invasiva o durante la anestesia.

El mtodo pletismogrfico descrito inicialmente por Dubois en 195616 es ms complejo, exige equipos sofisticados y costosos y slo recientemente con la mejora tecnolgica y el abaratamiento de los equipos est teniendo amplia difusin. Este mtodo tiene principalmente dos tcnicas, las de volumen constante, que son las que solemos usar, y las de presin constante o por desplazamiento de volumen descrita por Mead17. Para efectuar la medicin por la tcnica de volumen constante, se utiliza una cabina hermticamente cerrada. El sujeto respira a travs de un sistema que incluye un neumotacgrafo y una vlvula de oclusin. Al cerrar la va area se produce un cambio de presin alveolar, que se mide en la boca y tambin se produce un cambio de volumen en la cmara pletismogrfica, que se expresa como un cambio de presin. El principio fsico en que se basa es la ley de Boyle, que afirma que en un gas sometido a cambios de presin el volumen
197

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inicial por su presin es igual al volumen final por su presin final. Se conoce previamente el volumen de la cabina y se miden los cambios de presin en la misma y en la boca a flujo cero. Mide todo el gas corporal, principalmente intratorcico, incluyendo bullas y neumotrax, pero tambin puede medir gas abdominal. Es una tcnica muy delicada, que exige buenos tcnicos y calibraciones y controles diarios. Es un sistema muy sensible a errores. Adems se basa en la asuncin de que los cambios de presin en la boca reflejan los cambios en la presin alveolar en el momento de la oclusin y flujo cero. Esto, que es as en sujetos normales, puede no suceder en sujetos con obstruccin severa perifrica que dificulta la correcta transmisin de la presin. En estos casos se sobrestima el volumen. Una utilidad adicional de esta tcnica es la medicin de las resistencias pulmonares. Mide principalmente la resistencia de las vas areas centrales. Se usa para confirmacin del diagnstico de la EPOC y evaluacin de pacientes con obstruccin localizada en una zona de la va area superior. Adems la morfologa del lazo puede ser de bastante ayuda (Fig. 14). Aunque tambin se ha usado para evaluar la respuesta broncoconstrictora en las pruebas de provocacin, en nuestra experiencia con el test de metacolina, guarda una mala correlacin con la cada del FEV1 y ms que una respuesta ms precoz, parece expresar la respuesta de la va area superior, posiblemente la glotis, a este estmulo.

4.3. Ventajas y diferencias entre ambos mtodos

Es importante conocer las bases de cada tcnica y sus limitaciones, para no cometer errores de interpretacin. En sujetos normales y en sujetos restrictivos con poca afectacin de las vas areas los dos mtodos dan valores similares, pero hay que tener en cuenta que el mtodo de dilucin mide el volumen de gas accesible al exterior y el pletismogrfico todo el gas, est o no en contacto con el exterior. Esto da lugar a que en sujetos enfisematosos los valores sean ms altos por esta tcnica. De esta diferencia metodolgica puede sacarse utilidad prctica. En sujetos con grandes bullas podemos estimar su volumen por la diferencia en la TLC medida por ambos mtodos. Las preferencias por uno u otro mtodo en la prctica habitual dependen del nmero de exploraciones, del nivel del laboratorio y de la experiencia. En un laboratorio de nivel medio, un solo equipo puede efectuar espirometras, test de difusin y volmenes por dilucin a un coste aceptable. Si el laboratorio es de nivel alto y tiene una demanda alta, es recomendable disponer de ambos mtodos. Se han utilizado tambin medidas radiogrficas para estimar el volumen pulmonar. Aunque cuando se publicaron tenan un inters fisiolgico y potencialmente prctico ante las limitaciones tcnicas de la poca, en este momento no tienen ninguna utilidad prctica.

2 1,5 1 0,5 0 -0,5 1 1,5

Flujo (l/s)

Presin en boca (kPa)

2 6 1,5 4 2 0 1 0,5 0 -0,5 1 1,5

Flujo (l/s)

Presin en boca (kPa)

2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5

2 4 6

Volumen desplazado (ml)

Volumen desplazado (ml)

Figura 14. Pletismografa de trax.Trazado del lazo pletismogrfico en dos sujetos. El de la izquierda corresponde a un sujeto normal, donde puede observarse cmo el lazo est muy cerrado. El de la derecha es de un paciente con enfisema. Tena un aumento de las resistencias pulmonares (280%) de la TLC (125%) y del RV (170%). Destaca la morfologa del lazo en maza. 198

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100 % de la TLC terica

50

Adulto normal

Anciano normal

Fibrosis pulmonar

Alteracin muscular

Obesidad extrema

Espond. anquilopoytica

Enfisema leve

Enfisema avanzado

Afectacin pleural

Volumen residual (RV)

Volumen de reserva espiratoria (ERV)

Capacidad inspiratoria (IC)

Figura 15. Volmenes pulmonares. Patrones de los volmenes pulmonares en sujetos normales y en pacientes con distintas patologas.

4.4. Indicaciones e interpretacin

La medicin de los volmenes pulmonares est indicada en todos los sujetos que tengan una disminucin de la capacidad vital y en todos los sujetos en los que se sospeche una enfermedad con cambios en el volumen residual. Tambin puede ser til para evaluar la evolucin de pacientes con EPOC, fibrosis pulmonar o para monitorizar la respuesta al tratamiento. Del mismo modo que sucede en la espirometra, los valores de referencia cambian mucho entre autores, hasta ms de 1 l para la FRC de un varn adulto de 175 cm y 75 kg. Aqu es an si cabe ms necesario, el comparar nuestros sujetos normales con los valores de referencia que pensemos tomar. Sera mas apropiado usar desviaciones para el 95% de intervalo de confianza, pero normalmente preferimos usar porcentajes. En este caso hay que ser prudentes en interpretar los valores, mientras que en la TLC se suele aceptar 80-120% como el intervalo de normalidad, en el RV los valores estaran entre el 60 y el 160%. El RV es uno de los parmetros ms precozmente incrementado en sujetos con enfisema.

La TLC suele disminuir en enfermedades con llenado alveolar, neumopatas intersticiales, alteraciones neuromusculares con afectacin de la musculatura inspiratoria y alteraciones de la caja torcica (cifoescoliosis) as como en alteraciones pleurales (derrame, paquipleuritis). Tambin se puede encontrar disminuida en casos de obesidad mrbida. El volumen residual puede aumentar, aparte de en el enfisema ya descrito, en casos de afectacin de la va area perifrica, incluyendo neumonitis con bronquiolitis, en afectaciones neuromusculares y en casos de congestin pulmonar (p. ej., estenosis mitral con fallo izquierdo). Por otro lado, algunos autores creen que la medicin del RV podra ser de gran utilidad en la valoracin de la respuesta broncodilatadora, especialmente en los sujetos con EPOC, pudiendo expresar mejor la mejora clnica que la simple espirometra. El uso conjunto de estos volmenes junto con los valores espiromtricos nos puede orientar hacia el patrn de alteracin. En la Figura 15 estn esquematizados estos patrones.
199

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5. ELASTICIDAD PULMONAR

La medicin de la elasticidad pulmonar o su inverso, la distensibilidad, exige la colocacin de un baln esofgico para estimar la presin pleural18. Es una tcnica engorrosa, molesta para el paciente y es difcil obtener trazados reproducibles en todos los sujetos (Fig. 16). Se pueden analizar diferentes parmetros incluyendo la curvilinealidad del trazado expresado por el factor exponencial k, pero lo ms fcil de obtener y ms reproducible es la distensibilidad entre el volumen correspondiente a la FRC y el de la FRC+ 0,5 l, o bien el valor de la mxima pendiente del trazado. La elasticidad est aumentada en las patologas intersticiales difusas, tpicamente en la fibrosis pulmonar, y est disminuida en el enfisema panacinar. En el enfisema centroacinar, tanto experimental como humano, los resultados son ms dispares. Tambin se ha observado incremento transitorio de la distensibilidad en el asma con obstruccin severa, aunque algunos autores piensan que esto puede ser un artefacto de la medicin. Actualmente sus indicaciones son muy limitadas. Slo es recomendable para algunos trabajos de investigacin clnica y en casos muy seleccionados en los que el resto de las pruebas no son concluyentes. Aunque resulte chocante,

nosotros hemos tenido algn caso en que las pruebas usuales funcionales (espirometra, volmenes y test de difusin) junto a la TACAR no han sido suficientes para asegurar el diagnstico. Esto ocurre sobre todo cuando hay coincidencia de dos patologas: EPOC y neumopata intersticial (p. ej., histiocitosis X).
6. OTRAS TCNICAS PARA MEDIR LAS RESISTENCIAS

Aunque hoy en da la mayora de los laboratorios utilizan la pletismografa para determinar las resistencias pulmonares, existen otras tcnicas. Una de ellas es la de oclusin, que se realiza con equipos sencillos espiromtricos, a los cuales se les acopla un medidor de presin. Durante una respiracin se mide el flujo justo en el momento antes de la oclusin y se mide la presin en la boca justo tras la misma, aceptando que sta es la expresin de la presin alveolar, transmitida al haber flujo cero. Mide las resistencias totales y est sujeta a errores, pero es un mtodo sencillo para evaluar por ejemplo la resistencia de una obstruccin de va area superior, a la vez que se registra la morfologa de la curva flujo-volumen. Otra tcnica que puede ser til en sujetos poco colaboradores, especialmente en nios, es

Volumen (litros) 5
4

Neumotacgrafo

Manmetro
2

0 10 20

Presin transpulmonar cmH2O

Figura 16. Tcnica para medir la elasticidad pulmonar. Al sujeto se le coloca una sonda esofgica, para medir la presin transpulmonar, mientras se mide el volumen pulmonar con un neumotacgrafo o similar. Se construye un grfico (a la derecha) presin-volumen. 200

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140 Enfisema 120 Asma en crisis 100 Normal Valvulopata mitral Fibrosis pulmonar idioptica

% TLC terica

80 60 40 20 0 0 10 20

30

40

50

Pst (l)

cmH2O

Figura 17. Curvas de presin-volumen. Trazados esquemticos de la curva de elasticidad pulmonar en un sujeto normal y en cuatro diferentes patologas, dos obstructivas (enfisema y asma) y dos restrictivas (fibrosis pulmonar y valvulopata mitral).

la de oscilacin forzada, aunque la informacin que tenemos sobre la misma es an insuficiente. Esta tcnica nos permitira evaluar principalmente el componente de resistencia perifrico.
AGRADECIMIENTOS

El autor quiere agradecer a la Dra. M. J. Rodrguez Nieto del Laboratorio de Neumologa de la Fundacin Jimnez Daz su ayuda en la elaboracin de este captulo.
BIBLIOGRAFA 1. Hutchinson J. On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. Medico-Chirurgical Transactions (London) 1846; 29:137-161. 2. Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and trachea: clinical and physiological characteristics. Mayo Clin Proc 1969; 44:145-161. 3. Gonzlez Mangado N, Lahoz F. Estenosis experimentales de va area superior: factores que determinan la cada de presin. Influencia de la morfologa. Teora. Rev Clin Esp 1981; 161: 243-246.

4. Gonzlez Mangado N, Lahoz F. Estenosis experimentales de va area superior. Influencia de la morfologa. Estudio experimental. Arch Bronconeumol 1983; 9:109-112. 5. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1107-1136. 6. European Respiratory Society. Standardized lung function testing. Lung volumes and forced ventilatory flows. 1993 update. Eur Respir J 1993; 6(suppl 16): 5-40. 7. ATS. Guidelines for methacoline and exercise challenge testing, 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329. 8. Indirect airway challenges. European Respiratory Journal 2003; 21:1050-1068. 9. Dean RB, Visscher MB. Kinetics of lung ventilation; evaluation of viscous and elastic resistance to lung ventilation with particular reference to effects of turbulence and therapeutic use of helium. Am J Physiol 1941; 134:450-468. 10. Grape B, Channin E, Tyier JM. The effect of helium and oxygen mixtures on pulmonary resistance in emphysema. Am Rev Respir Dis 1960; 81:823-829. 11. Schilder DP, Roberts A, Fry DL. Effect of gas density and viscosity on the maximal expiratory flow volume relationships. J Clin Invest 1963; 42:1705-1713. 12. Lam S, Abboud RT, Chan-Yeung M, et al. Use of maximal expiratory flow-volume curves with air and helium-oxygen in the detection of venti201

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Procedimientos y teraputicas

latory abnormalities in population surveys. Am Rev Respir Dis 1981; 123:234-237. 13. Berend N, Nelson NA, Rutland H, et al. The maximum expiratory flow-volume curve with air and a low-density gas. Chest 1981; 80:23-30. 14. Leith DE, Mead J. Mechanism determining residual volume of the lungs in normal subjects. J Appl Physiol 1967; 23:221-227. 15. Meneely GR, Kaltreider NL. The volume of lung determined by helium dilution. J Clin Invest 1949; 28:129-139.

16. DuBois AB, Botelho SY, Comroe JH. A new method for measuring airway resistance in man using a body plethysmograph. J Clin Invest 1956; 35:327-332. 17. Mead J. Volume displacement body plethysmograph for respiratory measurements in human subjects Appl Physiol 1960; 15:736-740. 18. Gibson GJ. Special article: Lung volumes and elasticity. En: Chupp GL. Pulmonary Function Testing. Clinical in Chest Medicine 2001, 22: 623-636.

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Seccin II 6.3

Exploracin funcional
Valoracin clnica del intercambio gaseoso
Francisco Garca Ro

Para que se produzca el intercambio gaseoso es necesaria la concurrencia de varios factores esenciales. Debe existir una adecuada ventilacin para garantizar que el oxgeno alcance los alveolos y el anhdrido carbnico salga. Ambos gases se intercambian (equilibrio ventilacin-perfusin), difundiendo a travs de la pared alveolar. Cada uno de estos mecanismos puede, independientemente o en combinacin con los otros, alterar el proceso del intercambio gaseoso, siendo el resultado final un trastorno de los gases en sangre arterial o del equilibrio cido-base. Este resultado determina la eficacia del proceso siguiente de transporte hacia o desde la periferia de los gases y del metabolismo celular1-3. El anlisis de la eficiencia del sistema de intercambio gaseoso puede ayudar al clnico en el diagnstico diferencial de enfermedades respiratorias y proporcionar informacin til acerca de la gravedad y progresin de las mismas. Adems, algunos ndices de intercambio gaseoso pueden ser tiles para monitorizar la oxigenoterapia u otras alternativas teraputicas.

1. TRANSFERENCIA GASEOSA ALVEOLO-CAPILAR 1.1. Medida

La medida de la transferencia de gases a travs de la membrana alveolo-capilar puede hacerse con diferentes gases, aunque la forma ms estandarizada es su medida con monxido de carbono, en la maniobra ms habitual de respiracin nica3-7. El resultado se expresa como capacidad de difusin alveolo-capilar para el monxido de carbono (DLCO), o factor de transferencia pulmonar para monxido de carbono (TLCO). El mtodo de respiracin nica, single-breath, requiere unas maniobras respiratorias sencillas (Fig. 1). Cuando el paciente ha realizado varias respiraciones a volumen corriente, se le solicita que efecte una espiracin hasta volumen residual, seguida por una inspiracin rpida y profunda de una mezcla de gas que contiene aproximadamente 0,3% de CO y 10% de helio, diluido en nitrgeno o en oxgeno. El paciente mantendr una apnea en ca203

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Procedimientos y teraputicas

Tiempo de apnea

V. desechado 1/2 1/2 V. de muestra

1/3

Figura 1. Determinacin del factor de transferencia de CO (TLCO) por el mtodo de single breath.

pacidad pulmonar total durante 10 segundos y, despus, realizar una espiracin forzada. Se desecha la porcin inicial del volumen espiratorio (750-1.000 ml), puesto que corresponde al espacio muerto. El restante volumen espiratorio se recoge y se analizan sus concentraciones de CO y helio8. El factor de transferencia pulmonar de CO se calcula de acuerdo con la siguiente ecuacin:
VA . 60 FACO inicial TLCO = tiempo apnea ln (Patm - 47) FACO final

Donde VA es el volumen alveolar y FACO es la fraccin alveolar de CO. La FACO inicial se obtiene a partir de la concentracin de CO inspirada (FICO) y de las concentraciones inspirada y espirada de helio (FIHe y FEHe, respectivamente), mediante la ecuacin:
FEHe FACO inical = FICO FIHe

La FACO final es igual a la concentracin de CO en el gas espirado. El volumen alveolar es calculado por el mtodo dilucional de respiracin nica, durante la determinacin del
204

TLCO. Por ltimo, el tiempo de apnea se mide desde el registro espiromtrico de la maniobra y se considera que abarca desde el primer tercio del tiempo inspiratorio hasta la mitad del tiempo espiratorio de recogida de muestra9. Aunque el mtodo de respiracin nica es sencillo y no resulta cruento, presenta algunos problemas en relacin con el mantenimiento de la apnea, que resulta complicado en pacientes muy disneicos. Adems, en enfermos con un volumen espiratorio muy reducido puede resultar imposible recoger la muestra alveolar del volumen espiratorio. Cuando los factores tcnicos son bien controlados, la variabilidad intraindividual media puede ser menor de un 5%, aunque en casos individuales se han descrito variaciones de 1-10,5%10. Diversas causas fisiolgicas contribuyen a la variabilidad del factor de transferencia de CO. Las ms importantes son la concentracin de hemoglobina y la carboxihemoglobina8. Se han propuesto diversas ecuaciones para corregir el factor de transferencia de CO en funcin de la concentracin de hemoglobina, aunque probablemente las ms usadas son las siguientes, descritas por Cotes9.

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Exploracin funcional

Para hombres de ms de 15 aos:


10,22 + [Hb] DLCO ajustada = DLCO observada u 1,7 [Hb]

Para mujeres y nios de menos de 15 aos:


9,38 + [Hb] DLCO ajustada = DLCO observada u 1,7 [Hb]

En cualquier caso, se debe tener cierta precaucin con las cifras de TLCO corregida, puesto que la fiabilidad de las ecuaciones disminuye a medida que aumenta el factor de correccin, como sucede en pacientes con policitemia o anemia graves. Un incremento en la concentracin de carboxihemoglobina (COHb) disminuye el factor de transferencia de CO, ya que incrementa la presin parcial de CO en los capilares pulmonares. El ritmo circadiano, ciclo menstrual, embarazo, gnero, raza o etnia, volumen alveolar, ejercicio, posicin corporal, y tratamiento con broncodilatadores tambin pueden inducir modificaciones sobre el TLCO6,8.
1.2. Semiologa

grado de destruccin alveolar en enfisema, enfermedades intersticiales o en otros trastornos. En las enfermedades obstructivas, la determinacin del TLCO es til para el diagnstico y valoracin del enfisema, puesto que mantiene una buena relacin con su gravedad. Tambin est indicada su determinacin en todos los casos de restriccin parenquimatosa, por su valor pronstico, aunque no permite discriminar entre enfermedades. En las enfermedades vasculares est indicada en la determinacin del grado de disfuncin en la hipertensin pulmonar, tanto primaria como secundaria a enfermedad tromboemblica venosa, as como en la estenosis mitral. Otro tipo de indicacin lo constituyen las hemorragias alveolares, en su fase ms precoz. Por ltimo, tambin se utiliza en la valoracin preoperatoria de pacientes que van a ser sometidos a reseccin pulmonar por carcinoma broncognico. Este parmetro tambin es un buen marcador evolutivo en varias enfermedades y en sujetos tratados con quimioterapia, especialmente con bleomicina.
2. RELACIN VENTILACIN-PERFUSIN 2.1. Eliminacin de gases inertes mltiples

Una alteracin del factor de transferencia de CO puede ser debida a un trastorno en uno de sus dos componentes: el factor de membrana (Dm) o el volumen capilar (Qc). Sin embargo, y desde un punto de vista clnico, con la tcnica de la respiracin nica se valora sobre todo la extensin de la superficie de intercambio gaseoso, ms que el grosor de la membrana alveolo-capilar. Ante una reduccin del TLCO, es necesario considerar otros parmetros. El cociente TLCO/volumen alveolar (VA), o KCO, es un buen indicador de la funcionalidad del pulmn bien ventilado. Un KCO 85% debe considerarse normal e indica ausencia de una alteracin estructural en el parnquima funcionante8. El ndice de distribucin alveolar, VA/TLC, suele estar reducido en aquellas entidades que originan trastornos de la distribucin de la ventilacin.
1.3. Indicaciones

La cuantificacin de la extensin de la membrana alveolo-capilar permite valorar el

La medida de la relacin ventilacin-perfusin ms exacta, y ms compleja, es la tcnica de eliminacin de gases inertes mltiples. Se basa en el anlisis de la eliminacin de seis gases de diferentes solubilidades (SF6, enfluorano, halotano, ciclopropano, ter y acetona), que se administran por va intravenosa. Una vez que se ha alcanzado una situacin estable, se mide por cromatografa su concentracin en aire espirado, sangre arterial y sangre venosa mixta. A partir de estos datos, se obtiene una distribucin de cocientes V/Q basada en un modelo matemtico de 50 unidades alveolares11. Sin embargo, ste no es un procedimiento clnico rutinario por su carcter cruento y su considerable complejidad tcnica. Por tanto, su aplicacin queda prcticamente restringida al campo de la investigacin, habiendo aclarado muchos aspectos fisiopatolgicos.
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Procedimientos y teraputicas

2.2. Gasometra arterial


2.2.1. Medida

La gasometra arterial constituye la tcnica bsica para estudiar el intercambio gaseoso y el equilibrio cido-base. En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2, la PaCO2 y el pH, mientras que los restantes parmetros se derivan de los anteriores12-14. En la recomendacin SEPAR sobre gasometra arterial, adems de los aspectos tcnicos relativos a la puncin y procesamiento de la muestra, se incluye una descripcin de las caractersticas de los electrodos de pH, CO2 y oxgeno, los lmites de normalidad para los tres parmetros, y una propuesta de niveles de gravedad en la hipoxemia15 (Fig. 2). Se considera que un sujeto se encuentra en situacin de normoxemia cuando su PaO2 est comprendida entre 80 y 100 mmHg. Valores superiores a 100 mmHg corresponden a hiperoxemia e inferiores a 80 mmHg a hipoxemia. La SEPAR clasifica a la hipoxemia como ligera (PaO2 71-80 mmHg), moderada (61-70 mmHg), grave (45-60 mmHg) y muy grave (PaO2 < 45 mmHg)15. La gasometra arterial tambin permite detectar hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) o hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg), as como acidosis (pH < 7,35) o alcalosis (pH > 7,45)15.

La definicin convencional de insuficiencia respiratoria se refiere a la situacin en la que la PaO2 es inferior a 60 mmHg, respirando en reposo aire ambiente, a nivel del mar y en ausencia de alcalosis metablica. Esta definicin se limita, pues, a hipoxemia grave o muy grave, quedando una zona sin definicin que corresponde a hipoxemias leves o moderadas.
2.2.2. Semiologa

Una simple gasometra arterial proporciona informacin muy importante, permitiendo tomar decisiones que muy frecuentemente resultan de naturaleza vital. Aunque sea una informacin sinttica, que expresa el resultado de varias funciones en serie, ayuda al diagnstico diferencial y evala la gravedad del proceso. A los datos medidos se aaden habitualmente otros derivados de ellos: gradiente alveoloarterial de oxgeno (A-aPO2), saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y una serie de bicarbonatos. La lectura de todos estos datos debe tener una secuencia preestablecida a gusto de cada clnico. Una de las posibles puede ser la siguiente: 1. PaCO2. Muestra el nivel de ventilacin alveolar. 2. PaO2. Indica el grado de oxigenacin arterial y, en las situaciones de hipoxemia gra-

Hiperoxemia 100 Normoxemia 80 60 Hipoxemia 40 20 0 Leve Moderada Grave Muy grave Insuficiencia respiratoria

Figura 2. Lmites de la normalidad de la PaO2, y niveles de gravedad de la hipoxemia. Modificado de Recomendaciones SEPAR15. 206

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Exploracin funcional

ve, permite establecer la indicacin teraputica de oxigenoterapia. 3. A-aPO2. Este parmetro se nos ofrece calculado teniendo en cuenta la presin baromtrica y el nivel de ventilacin, denotando exclusivamente un componente mnimo, despreciable, de difusin alveolo-capilar, y otro componente, el fundamental, que es el resultado de la relacin ventilacin-perfusin16-18. Si se asume que la tasa de intercambio respiratorio (cociente entre la produccin de CO2 y el consumo de oxgeno) es 0,8, su clculo podra simplificarse mediante la siguiente ecuacin:
PaCO2 A-aPO2 = (PB 47 ) FIO2 PaO2 0,8

Donde PB es la presin atmosfrica y FIO2 la fraccin inspirada de oxgeno. El A-aPO2 aumenta con la edad, por lo que su lmite superior de la normalidad pasa de 20 mmHg en adultos a 35 mmHg en mayores de 60 aos. Corregidos estos aspectos, su elevacin expresa nicamente lo que est sucediendo a nivel de la membrana alveolo-capilar. Se encontrar elevado en cualquier enfermedad intrapulmonar que modifique el intercambio gaseoso, mientras que en la insuficiencia respiratoria extrapulmonar (enfermedad de la caja torcica, enfermedad neuromuscular, intoxicacin por hipnticos, hipoventilacin primaria, etc.) debe resultar normal12. Adems, resulta imprescindible para valorar la evolucin clnica de la insuficiencia respiratoria12. 4. pH. Informa de la situacin del equilibrio acidobsico, y tambin puede exigir su correccin inmediata. 5. Bicarbonatos. Todos los parmetros ofrecidos por el analizador aportan la misma informacin, que permite hacer un diagnstico de acidosis o alcalosis, ya sean respiratoria o metablica, y de sus posibles combinaciones. Los dos parmetros ms usados son el bicarbonato actual o real y el exceso de base, teniendo ste la ventaja de tener su normalidad en 0. 6. SaO2. La medida de la saturacin tiene, en esta lectura de la gasometra, menor im-

portancia, ya que la informacin est expresada en los parmetros anteriores. La SaO2, o porcentaje de hemoglobina que est transportando oxgeno en la sangre arterial, puede ser determinada por diversos procedimientos. La mayora de los gasmetros proporcionan valores de SaO2 calculados a partir de la PaO2 y del pH mediante normogramas. Esta forma de estimacin de la SaO2 no considera otros factores diferentes al pH que puedan modificar la afinidad por la hemoglobina y asume que no existen formas anormales de la misma, como la carboxihemoglobina (COHb) o la metahemoglobina (MetHb)14. 7. Algunos analizadores de gases en sangre (cooxmetros) aportan el dato de la carboxihemoglobina y miden todas las formas de hemoglobinas, incluyndolas en el clculo de la concentracin total. En este caso, la SaO2 es el porcentaje de oxihemoglobina en relacin con todas las formas de Hb, incluyendo la COHb y la MetHb. A la SaO2 medida por esta va se le denomina SaO2 fraccional14.
2.2.3. Indicaciones

La indicacin fundamental de la gasometra arterial es el diagnstico y la evaluacin de la insuficiencia respiratoria, o de alteraciones menores que an no alcanzan su nivel de gravedad. Teniendo en cuenta que la insuficiencia respiratoria se desarrolla en la fase final de muchas enfermedades respiratorias crnicas, las indicaciones de la gasometra arterial son muy frecuentes. Una vez confirmada su existencia, el valor de la gasometra en el control evolutivo de la insuficiencia respiratoria y en la valoracin de la respuesta al tratamiento es muy importante, resultando a menudo vital.
2.3. Oximetra y pulsioximetra
2.3.1. Oximetra

La oximetra utiliza la tcnica de espectrofotometra con dos longitudes de onda diferentes. Requiere muestras de sangre arterial y no permite detectar formas anormales de Hb, como la COHb o la MetHb. Por tanto, la SaO2 proporcionada por este mtodo representa el
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Procedimientos y teraputicas

porcentaje de la oxihemoglobina en relacin con la hemoglobina saturada y desaturada. Dado que esta medida no incluye a las formas anmalas de hemoglobina, se le denomina SaO2 funcional, puesto que representa a la hemoglobina que transporta oxgeno en relacin con la cantidad total de hemoglobina con capacidad de transporte14.
2.3.2. Pulsioximetra

2.4. Capnografa

Sin lugar a dudas, la innovacin ms importante realizada en el anlisis no invasivo de la oxigenacin arterial es la pulsioximetra. Este procedimiento combina tres tecnologas: la pletismografa fotoelctrica (que permite determinar el pulso arterial del paciente), la espectrofotometra (para determinar la relacin de hemoglobina oxigenada y reducida) y pequeos diodos emisores. Estos diodos emiten dos tipos de luz: luz roja con una longitud de onda de 660 nm (que es absorbida fundamentalmente por la hemoglobina desoxigenada) y luz infrarroja con una longitud de onda de 940 nm (absorbida principalmente por la hemoglobina oxigenada). Un microprocesador analiza los cambios que ocurren en cada sstole en la absorcin de luz (roja/infrarroja) recogidos por un fotodetector colocado frente a los diodos emisores3,14. La saturacin medida por pulsioximetra (SpO2) corresponde a la SaO2 funcional, puesto que no discrimina oxihemoglobina de COHb. Diversos factores pueden afectar a la lectura de los pulsioxmetros, tales como hipotermia, vasoconstriccin, ictericia, grosor excesivo de la piel o pigmentacin cutnea. Adems, la SpO2 puede resultar relativamente insensible a cambios en la PaO2 en la porcin plana de la curva de disociacin de la hemoglobina. Su exactitud disminuye cuando la SpO2 se reduce, lo que puede llevar a la sobreestimacin de la saturacin real en situaciones de hipoxemia grave. A pesar de estas limitaciones, la SpO2 es til como medida de desaturacin. Es decir, cuando se produce una cada en la saturacin de oxgeno desde niveles previos, la SpO2 la detectar. Por esta razn, constituye un mtodo excelente para monitorizar de forma no cruenta y continua el estado de oxigenacin en tiempo real, especialmente en registros durante el sueo.
208

Los capngrafos analizan la concentracin de CO2 en el gas exhalado y permiten su representacin grfica a lo largo del ciclo respiratorio (capnograma). Existen dos tipos de capngrafos. Los espectrmetros de masas son muy precisos, pero su elevado coste limita su uso. Los ms empleados son los capngrafos por absorcin de infrarrojos, que utilizan el principio de la espectrofotometra. El registro del capnograma se caracteriza por un incremento progresivo de la concentracin de CO2 durante la espiracin, hasta alcanzar un valor de meseta al final de la misma, que se denomina end-tidal. En sujetos sanos, la PetCO2 corresponde prcticamente con la PaCO2. En este sentido tiene su valor en el control de procedimientos anestsicos.
2.5. Valoracin del cortocircuito
2.5.1. Medida 2.5.1.1. La forma ms exacta de medir el cortocircuito necesita la obtencin de una muestra de sangre venosa mixta, mediante la implantacin de un catter de Swan-Ganz, y la aplicacin de la siguiente ecuacin: Qsp [CcO2 CaO2] = Qt [CcO2 CvO2]

donde Qsp/Qt es el cortocircuito o shunt fisiolgico, CcO2 el contenido de oxgeno en sangre capilar ideal, CaO2 el contenido de oxgeno en sangre arterial y CvO2 el contenido de oxgeno en sangre venosa mixta. En sujetos sanos, el shunt fisiolgico supone en torno a un 3% del gasto cardiaco. Pero no se le concede gran relevancia a valores de hasta un 15%14. Ante la dificultad de la determinacin de este parmetro, se han desarrollado otros ndices que pueden ser utilizados en la clnica para estimar la contribucin del shunt a las alteraciones del intercambio gaseoso13. Para ello, es necesario aplicar la ecuacin del gas alveolar de Bohr. De todos ellos, el mejor mtodo es el clculo del A-aPO2, puesto que es el parmetro probablemente ms utilizado para valorar la
2.5.1.2.

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Exploracin funcional

eficiencia del intercambio de oxgeno. Si la sangre y el gas alveolar estuvieran perfectamente acoplados, la diferencia debera ser mnima o inexistente16,18. Pese a su indiscutible utilidad clnica, el gradiente alveolo-arterial de oxgeno tiene algunas limitaciones. No es til para monitorizar la evolucin de una disfuncin pulmonar a diferentes FIO2 y no permite determinar directamente la FIO2 ms apropiada para administrarle al paciente. Las limitaciones del A-aPO2 han llevado a introducir otros ndices para valorar el intercambio gaseoso.
2.5.1.3. Una forma alternativa para evaluar la eficiencia de la oxigenacin pulmonar es determinar qu proporcin de la PAO2 alcanza la sangre arterial. El ndice P(a/A)O2 evala el oxgeno til. A diferencia del A-aPO2, resulta relativamente estable a todos los niveles de oxgeno inspirado, desde una FIO2 de 0,3 hasta 119. Su lmite inferior de la normalidad es 0,75. Es decir, al menos un 75% de la presin parcial de oxgeno que llega al alveolo alcanza la sangre perifrica. Obviamente, cuanto ms reducido se encuentre, peor es el intercambio gaseoso.

el manejo de pacientes en unidades de cuidados intensivos, sobre todo en casos de distrs respiratorio, es necesaria la determinacin del cociente PaO2/FIO2, que define dao pulmonar ante valores inferiores a 300 y distrs por debajo de 20011,12.
3. EQUILIBRIO CIDO-BASE

El cociente PaO2/FIO2, denominado tasa de oxigenacin, es una versin simplificada del anterior. En adultos, su valor normal oscila entre 400-500 mmHg. Un valor inferior a 200 indica la existencia de un shunt de hasta un 20%19. Adems, un cociente PaO2/FIO2 reducido, obtenido con una FIO2 relativamente alta, manifiesta una pobre respuesta a la oxigenoterapia. Su principal limitacin es que no considera a la PaCO2, lo que no permite excluir la existencia de valores reducidos por hipoventilacin, sin alteraciones del intercambio gaseoso14,19.
2.5.1.4. 2.5.2. Semiologa

El rango fisiolgico de pH compatible con la vida oscila de 6,8 a 7,8, con un valor normal de 7,35 a 7,45. La acidemia se caracteriza por un pH menor de 7,35 y se clasifica como leve (pH 7,30-7,34), moderada (7,20-7,29) y grave (pH < 7,20). La alcalemia (pH > 7,45) tambin se clasifica en leve (7,46-7,50), moderada (7,51-7,55) y grave (pH > 7,55)14. Para la correcta evaluacin y diagnstico del estado cido-base se necesitan ms pruebas complementarias clnicas o de laboratorio (electrolitos, glucemia, urea nitrogenada, creatinina, entre otras). La valoracin conjunta de la PaCO2 con el pH permite clasificar como respiratoria a una acidosis (PaCO2 > 45 mmHg) o a una alcalosis (PaCO2 < 35 mmHg). Por el contrario, un bicarbonato en plasma menor de 22 mEq/l o un exceso de bases menor de 2 mEq/l caracterizan a una acidosis como metablica. Por el contrario, aquellas alcalosis que cursen con un bicarbonato en plasma mayor de 26 mEq/l o un exceso de bases mayor de +2 mEq/l, se consideraran metablicas14. Cuando un trastorno cido-base se cronifica se desarrollan una serie de adaptaciones que tienden a compensarlo. Si estos mecanismos logran mantener el pH entre 7,35 y 7,45, se considera que la compensacin ha sido completa. Mientras que si el pH es menor de 7,35 o mayor de 7,45, se acepta que se ha producido una compensacin incompleta.
BIBLIOGRAFA 1. Jones NL. Gases en sangre. Fisiologa del equilibrio cido-base. Panamericana. Buenos Aires. 1984. 2. Gibson GJ. Clinical tests of respiratory function. Chapman & Hall Medical. Londres. 1996. 3. Levitzky MG. Pulmonary physiology. 4 Edicin. McGraw Hill. Nueva York. 1995. 209

Todas las medidas expuestas valoran la presencia y gravedad de algn trastorno en el intercambio alveolo-capilar del oxgeno. Las ms complejas pueden ser precisas en la deteccin de un shunt real en comunicaciones arteriovenosas, presentes en patologa pulmonar o heptica (sndrome hepatopulmonar). La expresin ms simple e immediata es el A-aPO2, que resulta muy til en la clnica habitual. En

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Procedimientos y teraputicas

4. Rodrguez Nieto MJ, Encabo Montio A, PecesBarba Romero G, et al. Ventilacin e intercambio de gases. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L, Editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Editores Mdicos SA. Madrid. 1998. pgs. 73-90. 5. Garca Ro F, Alonso Fernndez A. Fisiologa de la respiracin. En: Villasante C, Editor. Enfermedades respiratorias. Grupo Aula Mdica SL. Madrid. 2002. pgs. 3-18. 6. Ayers LN. Carbon monoxide diffusing capacity. En: Wilson AF, Editor. Pulmonary function testing. Indications and interpretations. Grune & Stratton. Orlando. 1985. pgs. 137-151. 7. Cotes JE. Lung function. Assessment and applications in medicine. 5. edicin. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 1993. 8. Crapo RO, Lensen RL, Wanger JS. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity. Clin Chest Med 2001; 22:637-649. 9. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (Transfer factor). Recommendations for a standard technique, 1995 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:2185-2198. 10. Hathaway EH, Tashkin DP, Simmons MS. Intraindividual variability in serial measurements of DLCO and alveolar volume over one year in eight healthy subjects using three independent measuring systems. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1818-1922.

11. Agust AGN. Funcin pulmonar aplicada. Doyma. Barcelona. 1995. 12. Shapiro BA, Peruzzi WT, Templin R. Clinical application of blood gases. 5. edicin. Mosby. St Louis. 1994. 13. Moler JG. The basic for clinical blood gas evaluation. En: Wilson AF, Editor. Pulmonary function testing. Indications and interpretations. Grune & Stratton. Orlando. 1985. pgs. 153-173. 14. Malley WJ. Clinical blood gases. Application and noninvasive alternatives. W.B. Saunders Company. Filadelfia. 1990. 15. Rodrguez-Roisn R, Agust AGN, Burgos Rincn F, et al. Gasometra arterial. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L, Editores. Doyma. Barcelona. 1998. pgs. 55-77. 16. Miller WF, Scacci R, Gast LR. Laboratory evaluation of pulmonary function. JB Lippincott Company. Filadelfia. 1987. 17. Martin L. Abbreviating the alveolar gas equation. An argument for simplicity. Respir Care 1985; 30:964-968. 18. Bates DV, Maclem PT, Christie RV. Respiratory function in disease. 2 edicin. WB Saunders. Filadelfia. 1971. 19. Gross R, Israel RH. A graphic approach for prediction of arterial oxygen tension at different concentrations of inspired oxygen. Chest 1981; 79:311-315.

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Seccin II 6.4

Exploracin funcional
Valoracin clnica de la respuesta al ejercicio
Luis Puente Maestu

1. INTRODUCCIN

La fatiga y la disnea de esfuerzo son sntomas muy frecuentes cuya presencia es percibida por muchos sujetos como una merma significativa de su calidad de vida. En la prctica clnica es frecuente que lleven a investigaciones exhaustivas sin conclusiones definitivas. Las pruebas de esfuerzo clnicas al hacer posible la reproduccin de dichos sntomas en el laboratorio mientras se mide la respuesta fisiolgica, permiten objetivar y cuantificar la intolerancia al ejercicio y detectar o descartar anomalas en los sistemas implicados. El principal inters clnico, y en ocasiones mdico-legal de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar es que su uso apropiado simplificara en la mayora de las ocasiones el diagnstico y evaluacin de la intolerancia al esfuerzo. Otro aspecto interesante de las pruebas de esfuerzo es que determinadas variables se relacionan con el riesgo quirrgico en la ciruga con reseccin pulmonar y la mortalidad tanto por cualquier causa como especficamente en enfermedades respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la hipertensin pulmonar primaria y la fibrosis qustica. Las pruebas de esfuerzo son tambin la mejor forma para evaluar la seguridad y de prescribir

correctamente el ejercicio en programas de entrenamiento en sujetos mayores de 45 aos y en pacientes en programas de rehabilitacin. En fin, las pruebas de esfuerzo permiten el seguimiento de intervenciones o la progresin de enfermedades. Este captulo pretende describir los aspectos metodolgicos para su ejecucin y las bases para su interpretacin y aplicabilidad clnica. Los principios fisiopatolgicos se discuten en otro captulo.
2. TIPOS DE PRUEBAS HABITUALES EN LA CLNICA 2.1. Pruebas de campo
2.1.1. Prueba de marcha de seis minutos (PM6)1

Las pruebas de marcha iniciaron su andadura como carrera de 12 minutos, posteriormente pasaron a ser de marcha forzada y, tras comparar 12 minutos con 6 y 2 minutos, finalmente se lleg a la conclusin de que una duracin de 6 minutos era el mejor compromiso entre fiabilidad y factibilidad. La PM6 consiste en medir la mxima distancia que el sujeto es capaz de recorrer en 6 minutos, midiendo tambin la disnea, frecuencia cardiaca y saturacin arterial
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de oxgeno. Esta prueba se ha vuelto muy popular en la evaluacin clnica de pacientes con enfermedades respiratorias crnicas por su bajo costo y aparente sencillez, aunque esta apreciacin es engaosa ya que sin la adecuada estandarizacin es una prueba poco vlida y poco reproducible (p. ej., su resultado vara con el nmero y tipo de vueltas, la repeticin y el nimo que se le d al sujeto). Para su correcta realizacin se requiere un espacio libre de interrupciones de unos 30 m, seales (conos) para que el sujeto d la vuelta sin parar y reiniciar la marcha, unas instrucciones estandarizadas para el sujeto al igual que un guin estructurado de frases de nimo y 1 2 repeticiones de prueba al menos la primera vez1. Una variante de la PM6 se utiliza para titular oxgeno a pacientes a los que se les prescriba oxgeno con dispositivos porttiles. En este caso el paciente debe andar portando el sistema de suministro de oxgeno y un pulsioxmetro (si es pesado debe transportarlo el tcnico que realice la prueba). La titulacin de oxgeno se realiza, o bien interrumpiendo la marcha cada vez que la saturacin baje de 89% y, una vez recuperado el paciente, reinicindola con flujos de oxgeno crecientes hasta 6 l min1, o bien subiendo el flujo en cuanto se detecta la desaturacin sin interrumpir la marcha. Esta segunda opcin es ms corta, pero en general se suele titular en exceso el oxgeno1.
2.1.2. Shuttle* walk test (SWT)2

rizadas y medidas de la saturacin arterial y frecuencia cardiaca en la mayora de las circunstancias clnicas.
2.2. Pruebas de laboratorio
2.2.1. Pruebas progresivas mximas36

Pueden realizarse tanto en una bicicleta ergomtrica (Fig. 1) como en un tapiz rodante y se consideran las pruebas estndar para el anlisis de la respuesta al ejercicio. Normalmente tras realizar mediciones en reposo durante aproximadamente 3 minutos, viene una fase de calentamiento que consiste en pedalear sin carga o andar a baja velocidad (1 2 km h1) y 0% de pendiente para permitir al sujeto acomodarse al equipo. En el caso del cicloergmetro, al paciente se le debe instar a mantener una frecuencia de pedaleo constante entre 50 y 70 revoluciones min1. Inmediatamente despus comienza la fase de ejercicio, en la que la carga se aumenta de 10-30 W o la pendiente un 2-3% a 3-5 km h1 cada minuto (o si el sistema lo permite de forma continua) hasta que el paciente pare por sntomas, no pueda mantener la marcha o un pedaleo superior a 40 r min1 o hasta que aparezcan algunas de las circunstancias enumeradas en la Tabla I. Finalmente hay una fase de recuperacin de un mnimo de 3 minutos de duracin en la que se debe seguir registrando datos, especialmente la monitorizacin cardiaca y la tensin arterial.
2.2.2. Pruebas de potencia constante36

Consiste en caminar entre dos marcas separadas por 10 metros a una velocidad que viene marcada por una seal sonora, que al principio es 30 m min1 y se aumenta 10 m min1 cada minuto. La prueba finaliza por sntomas o por no haber completado el recorrido en el tiempo fijado (quedarse ms de 0,5 m atrs). El parmetro de medida es el nmero de trayectos que realiza el sujeto hasta finalizar la prueba. A diferencia de la PM6, es una prueba progresiva mxima. Se requieren, como con la PM6, unas instrucciones estanda-

* Suttle significa hacer trayectos de recorrido fijo, repetitivamente. Comnmente se traduce por lanzadera.

El sujeto realiza el esfuerzo a una potencia constante durante un perodo determinado de tiempo. La potencia puede ser inferior al umbral lctico (intensidad ligera o moderada), o estar por encima del mismo (intensidad elevada). Las aplicaciones fundamentales de estos protocolos son la valoracin de la tolerancia del sujeto al esfuerzo submximo o para inducir broncoespasmo. Otros usos son las mediciones de la cintica de la respuesta al ejercicio, el gasto cardiaco, la respuesta de los senos carotdeos al oxgeno, la titulacin de oxgeno u otras medidas que requieran una situacin fisiolgica estable por un cierto tiempo.

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Intensidad de trabajo (watios)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Recuperacin 10 w umin-1 20 w umin-1

Tiempo (min)

Figura 1. Pruebas progresivas.

2.3. Otros aspectos de las pruebas de esfuerzo


2.3.1. Calibracin4,6,7

con la presencia del mdico. Ambos deben estar familiarizados con la fisiologa del ejercicio y conocer las respuestas normales y anormales.
2.3.4. Seguridad3-6

Los equipos deben ser calibrados diariamente y antes de cada prueba. Si los analizadores son suficientemente lineares basta con una calibracin en dos puntos: aire (O2 20,93% y CO2 0,04%) y un gas con 15-16% de O2 y 5% de CO2. Para la calibracin del medidor de flujo se usan jeringas de 3 4 litros calibradas, que previamente habremos validado. Es importante disponer de un libro de registro de las calibraciones (disponen de l la mayora de los softwares) as como registrar las incidencias del equipo de medicin.
2.3.2. Muestras arteriales3-6

En las pruebas para la evaluacin de la disnea es muchas veces necesario tomar muestras de sangre arterial para gasometra, para ello o bien colocamos un catter intrarterial o bien realizamos dos punciones, una basal (con la mascarilla o pieza bucal puestas) y otra unos segundos antes del mximo.
2.3.3. Personal3-6

En la mayora de las circunstancias las pruebas pueden ser realizadas por un tcnico

Las pruebas de esfuerzo son bastante seguras. El anlisis de la informacin publicada permite concluir que el riesgo es de 1-2 muertes por 100.000 pruebas6 en pacientes con enfermedades crnicas. Este riesgo puede elevarse a 2 cada 10.000 pruebas en sujetos a los que se les ha indicado pruebas de estrs coronario8. Por ello para reducir el riesgo se debe conocer si hay antecedentes de enfermedad coronaria o valvular cardiaca y no hacer pruebas en pacientes que se quejen de dolor torcico con el esfuerzo sin que se haya descartado enfermedad coronaria; adems, todos deben tener un ECG de 12 derivaciones en reposo. No se deben hacer pruebas contraindicadas (Tabla II). En sujetos con riesgo cardiovascular alto (prcticamente todos los pacientes mayores de 45 aos) es recomendable la presencia del mdico, el entrenamiento del tcnico y del mdico en reanimacin cardiopulmonar bsica y la disponibilidad de medios para la reanimacin avanzada o de un procedimiento definido de acceso rpido a la misma9. Estas medidas tambin son deseables para la PM6 para evaluar la tolerancia al ejercicio9.
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TABLA I
Circunstancias en las que se debe detener una prueba de esfuerzo

TABLA II
Contraindicaciones de las pruebas de esfuerzo

Sntomas y signos generales Dolor torcico sugestivo de angina Disnea severa Vrtigo Confusin mental o falta de coordinacin Aparicin brusca de: Palidez extrema Sudoracin fra Cianosis Signos electrocardiogrficos Extrasistolia ventricular (ms de 6 en 1 minuto o racha de 3) Fibrilacin auricular que no exista en reposo Bloqueo arterio-venoso de 2. o 3.er grado Cambios sugestivos de isquemia miocrdica Aparicin de bloqueo de rama interventricular Alteraciones de la presin arterial Toda disminucin del valor basal de la presin arterial Disminucin superior a 20 mmHg en la presin arterial sistlica tras el aumento esperado con el ejercicio Presin arterial: sistlica superior a 250 mmHg, o diastlica superior a 120 mmHg

Absolutas Infarto agudo de miocardio reciente (3-5 das) Angina inestable Arritmias no controladas que produzcan compromiso hemodinmico Endocarditis activa Miocarditis o pericarditis aguda Estenosis artica severa sintomtica Fallo cardiaco incontrolado Tromboembolismo pulmonar agudo Enfermedad febril aguda Trombosis de extremidades inferiores Relativas Estenosis valvular cardiaca moderada Alteraciones electrolticas Hipertensin arterial no tratada (presin sistlica superior a 200 mmHg, o diastlica superior a 120 mmHg) Hipertensin arterial pulmonar Taquiarritmias o bradiarritmias Cardiopata hipertrfica Falta de cooperacin Bloqueo aurculo-ventricular grave

3. VARIABLES DE RESPUESTA3-6

Con intencin ms didctica que fisiolgica, se relacionan las variables en dos grupos:
3.1. Generales
3.1.1. Puntuacin de sntomas

2.3.5. Informacin10

El paciente debe ser informado, de forma clara, sobre las caractersticas de la prueba, los beneficios y riesgos, las alternativas, sus responsabilidades, sobre la confidencialidad de los resultados y quin va a tener acceso en el momento de hacerlas o en el futuro o si a los datos se les va a dar usos distintos a los clnicos y sobre la libertad de preguntar o de negarse sin que se deriven perjuicios. Adems, le comunicaremos los sntomas que debe transmitirnos para interrumpir la prueba. Es necesario un consentimiento por escrito.
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Aunque la escala de Borg se dise para medir la intensidad de esfuerzo percibido y no para medir la disnea, se ha usado con este propsito. Tambin se usan escalas visuales analgicas (VAS). Con la escala de Borg la disnea suele llegar a 6-8 (50-90 mm en la VAS) en el esfuerzo mximo, valores de 9-10 son raros y sugieren una percepcin exagerada de los sntomas. La fatiga de piernas se mide igual. Aunque el enfermo indique que es la causa limitante del esfuerzo, suele puntuarla con valores algo ms bajos (4-7) en la escala de Borg.

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3.1.2. Presin arterial sistmica

Se mide manualmente o con un esfingomanmetro automtico. Lo normal es una subida de la presin sistlica mxima entre 50 y 70 mmHg y una ligera bajada de la presin diastlica (si el ejercicio es de piernas). La respuesta hipertensiva (presin sistlica superior a 200 mmHg) es un factor de riesgo de desarrollo de hipertensin arterial. Una presin arterial superior a 240/115 mmHg se considera indicacin para parar. Finalmente, una cada de presin sistlica superior a 20 mmHg durante la prueba indica disfuncin cardiaca.
3.1.3. Volumen corriente (VT)

12-15 s, o estimada del FEV1, habitualmente multiplicndolo por 35 40, aunque la estimacin [20 FEV1+20 l min1] tiene mayor precisin. Rara vez un individuo normal supera el 85% de su MVV o para con una reserva de ventilacin inferior a 11 l min1.
3.1.7. Tensiones de gases arteriales (PaO2 y PaCO2)

Es el volumen de una sola respiracin. En las pruebas de esfuerzo se mide como volumen espirado y es ligeramente superior al volumen inspirado. Se mide en litros o mililitros. Es preciso hacer notar que el VT se ve afectado por el espacio muerto del aparato. En las pruebas mximas suele aumentar hasta un valor igual al 50-60% de la CV. Aunque en reposo, sobre todo al principio, pueda fluctuar, en ejercicio tiende a ser ms regular. Un patrn errtico persistente suele ser manifestacin de ansiedad y con frecuencia se asocia a hiperventilacin. En pacientes con enfermedades respiratorias el VT suele estar disminuido.
3.1.4. Frecuencia respiratoria (FR)

La PaO2 tiende a mantenerse constante o a aumentar durante el ejercicio por el aumento de la presin alveolar de O2, al aumentar R, o por hiperventilacin. La PaCO2 medida con una extraccin arterial estndar es similar a la basal mientras no se produzca acidemia lctica, que suele compensarse con hiperventilacin. La elevacin de la PaCO2 (o la ausencia de hiperventilacin cuando hay acidemia lctica) pueden verse en pacientes con EPOC moderada severa y alguna vez en los trastornos de la respuesta de los centros respiratorios. Tambin puede ocurrir cuando se parte de una hiperventilacin basal por ansiedad o dolor.
3.1.8. Diferencia alveolo-arterial de oxgeno (A-aPO2)

Es el nmero de respiraciones por minuto. Normalmente sube a 30-40 r min1 y raramente excede las 50 r min1 en personas sin enfermedad. Frecuencias respiratorias mayores slo se observan en las enfermedades restrictivas o en la ansiedad.
3.1.5. Relacin entre tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio (TI/TE)

Normalmente es superior a 0,8 tanto en reposo como en ejercicio. En sujetos con obstruccin es menor.
. 3.1.6. Ventilacin mxima (VEmax)

Es un ndice de la eficiencia del intercambio de oxgeno. Su valor en reposo vara con la edad [A-aPO2=(0,33 aos de edad) 2 5]11 y aumenta aproximadamente un 20% en el ejercicio mximo. No suele pasar en ejercicio de 30 mmHg salvo en atletas. Su aumento es caracterstico de cardiopatas con shunt derecho-izquierdo o enfermedades pulmonares. Suelen verse aumentos llamativos de gradiente alveolo-arterial en ejercicio en procesos con marcada afectacin vascular pulmonar (procesos que afectan al intersticio o propiamente vascualres) o shunt. En algunos sujetos se produce una disminucin con el ejercicio de la A-aPO2; esto se suele observar en obesos, EPOC leve o pacientes con afectacin de la pequea va area.
3.1.9. Relacin espacio muerto-volumen corriente (VD / VT)

Es el mayor valor de ventilacin que puede medirse en una prueba mxima. Se debe utilizar la . misma tcnica de promediado que con el VO2max. Se mide en l min1. Se suele comparar con la ventilacin voluntaria mxima (MVV) en

Aunque algunos sistemas lo estiman, el valor estimado tiene poca utilidad. La nica manera de medirlo correctamente es con gasometra arterial simultnea. El lmite superior del
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rango de referencia es 0,45 en reposo, 0,33 en el umbral de cido lctico (e L) y 0,3 en ejercicio mximo. Hay un valor de referencia para ejercicio mximo [0,4 aos de edad 0,07]. Es un parmetro sensible pero inespecfico que se afecta en muchos procesos y con la taquipnea excesiva (superior a 50 respiraciones/min1).
3.1.10. Lactato (La) y Amonio (NH3)12

mal pronstico en la insuficiencia cardiaca crnica y en la hipertensin pulmonar primaria. . . Es la relacin entre la VCO2 y la VO2. En reposo suele estar entre 0,75 y 0,95. En ejercicio poco o moderadamente intenso, tras un perodo en el que se acumula CO2 en los depsitos del organismo se aproxima a 1, para superar 1 cuando se alcanza y rebasa el e L. Valores sostenidos menores de 0,7 o mayores de 1 en reposo indican mal funcionamiento del sistema de medicin.
. 3.2.4. Captacin mxima de oxgeno (VO2max) 3.2.3. Cociente de intercambio respiratorio

El lactato en reposo est entre 0,5 y 2,2 mmol l-1 y aumenta con el ejercicio hasta 4,5-10 mmol l-1. El momento de la extraccin debe estandarizarse porque la concentracin sigue elevndose durante los 2 minutos siguientes a finalizar el ejercicio. Si no aumenta con el ejercicio es indicativo de poco esfuerzo o enfermedad de McArdle. Su aumento excesivo superior a 7 mmol l-1 asociado a . VO2max bajo sugiere enfermedad cardiovascular. Su monitorizacin seriada permite detectar el e L en casos en que sea necesario y no se pueda hacer indirectamente. El amonio en ejercicio superior a 200 mg dl-1 (120 mmol l-1), particularmente a potencias bajas, es sugestivo de miopatas metablicas.
3.1.11. Electrocardiograma (ECG)

La monitorizacin del ECG de tres derivaciones es necesaria. Es recomendable el registro de 12 derivaciones en sujetos de riesgo cardiovascular elevado.
3.2. Especficas
. . 3.2.1. Equivalentes ventilatorios (VE/VO2 . . y VE/VCO2)

En ausencia de hiper o hipoventilacin, son una medida indirecta de la eficiencia ventilatoria (relacin ventilacin del espacio muerto respecto a ventilacin total, VD/VT). En condiciones normales los mnimos deben ser inferiores a 30 y 33, respectivamente, y su aumento se produce en los problemas cardiacos o respiratorios.
. . 3.2.2. Pendiente de la grfica VE/VCO2

Tambin se define como mxima capacidad aerbica. En el contexto clnico es el mayor valor . de VO2 que se alcanza en una prueba progresiva limitada por sntomas. En sistemas con cmara de mezcla es el valor mximo recogido en los ltimos 30 segundos. Cuando la medicin se hace respiracin a respiracin es recomendable utilizar un mtodo de promediado, bien por tiempo, o por (3-5) respiraciones; el segundo es conceptualmente ms idneo. Aunque la unidad internacional son los mmol s1, se mide habitualmente en l min1 (aproximadamente 2,68 mol s1). En ocasiones se expresa por kg de peso o referido a un valor arbitrario llamado MET (1 MET = 3,5 ml kg1 min1), pero estas formas son difciles de interpretar en sujetos obesos, por . lo que la mejor manera de valorar la VO2max es compararla con los valores de referencia, cuya variabilidad es del 10%. Por tanto se considera que . el VO2max est significativamente disminuido por debajo de 80% del valor terico, y disminuciones por debajo de 71% se consideran leves y por debajo de 50% importantes.
. 3.2.5. Relacin VO2max/potencia

Es una relacin notablemente constante. Su valor oscila ente 8 y 12 ml min1 W1. Aunque tiene algn valor en la interpretacin, su principal utilidad es detectar errores tcnicos.
. . 3.2.6. VO2 en el umbral de cido lctico (VO2e L)

Esta variable depende tambin tanto del espacio muerto como de la presin arterial de anhdrido carbnico y tiene un significado similar al valor mnimo del equivalente de CO2. Se ha demostrado que valores superiores a 35 indican
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Corresponde al nivel de esfuerzo por encima del cual se produce un incremento sostenido en la concentracin de cido lctico en sangre arterial. El e L marca dos situaciones bien diferentes de ejercicio, por debajo se puede tolerar durante perodos prolongados, por enci-

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ma, en ms o menos tiempo, inexorablemente, aparece fatiga muscular. Tambin sirve como referencia del nivel de ejercicio que debe prescribirse en programas de entrenamiento para obtener efectos fisiolgicos. Hay varios mtodos para determinar el umbral lctico: a) Mtodos invasores, mediante la medicin directa de lactato o el bicarbonato en sangre arterial o venosa arterializada. b) Mtodo de la V-Slope. Tras aproximadamente 2 min de ejercicio, en los que se acumula CO2 en el organismo, en sujetos que no . en ayuno prolongado, la relacin . estn VCO2/VO2 se acerca de forma bastante consistente a una pendiente de 1 (S1) en sujetos que no estn en ayuno prolongado. Cuando se comienza a acumular el cido lctico la pendiente se hace ms acusada (S2) debido al CO2 aadido al tamponarse el cido lctico por bicarbonato. En una prueba en la que la potencia aumente de forma apropiada para el sujeto suele ser fcil identificar el punto ajustando dos lneas rectas (Fig. 2). c) Mtodo de los equivalentes ventilatorios. Coincidiendo con el aumento de la tasa de tamponamiento de cido lctico se produce una hiperpnea secundaria al exceso de CO2 producido que podemos . la . . identificar porque VE se despega de la VO2 pero no de la VCO2. Esto determina el aumento del equivalente ventilatorio de O2 mientras que el de CO2 sigue bajando o permanece estable.

. Si el VO2e L es inferior al 40% suele deberse a una enfermedad significativa, valores entre el 40% y 50% pueden observarse con problemas cardiacos o musculares incipientes o por desentrenamiento.
3.2.7. Tiempo de respuesta medio de la captacin de oxigeno (MRT)

. Al iniciar un ejercicio constante, la VO2 aumenta con un patrn monoexponencial segn el cual en 1 MRT se alcanza el 63% de la respuesta y en 4 MRT el 98%. Para poder medir el MRT se realiza una prueba constante de baja intensidad de 6-10 minutos de duracin y se necesita un software de ajuste exponencial como el que presentan algunos sistemas o exportar el archivo a un programa de grficos. Un adulto joven tiene un MRT entre 30 y 40 s, sujetos mayores y pacientes pueden tener valores de 50 s o superiores. Cambios de ms de 10 s son significativos.
3.2.8. Frecuencia cardiaca mxima (FCmax)

Es el mayor nmero de latidos por minuto que se llega a alcanzar en una prueba progresiva limitada por sntomas. Se puede obtener del monitor ECG o por mtodos telemtricos. Se evala comparndola con los valores tericos. (220 aos de edad 10 l m1). Cuando la limitacin al ejercicio no sea de origen cardiovascular la FCmax estar a ms de 15 pulsaciones por minuto del valor terico.

S2
3

VCO2

LT
1

S1

0 0 1 2 3 4

VO2

Figura 2. Mtodo de la V-Slope para calcular el umbral lctico. 217

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. 3.2.9. Pendiente FC/VO2

Sigue una relacin lineal que puede definirse segn la siguiente frmula: . . (FCmax FCreposo)/(VO2maxVO2reposo) Sus valores son 42-43 l1 en varones y. 6371 l1 en mujeres. Un grfico de la FC y VO2, particularmente si tiene dibujadas las lneas de los mximos de ambos, da una excelente idea visual si la FC aumenta o no con normali. dad con respecto a la que debiera tender VO2, ya que normalmente se dirige al vrtice de ambas lneas.
. 3.2.10. Pulso de oxgeno (VO2/FC) y volumen sistlico

se requiera una cierta experiencia, lo que hasta la fecha limita su popularidad. Para el anlisis de la prueba es conveniente disponer de informacin diversa, de la que parte no se recoge en la prueba misma, por lo que es conveniente seguir un mtodo. Nosotros recomendamos los siguientes pasos:
4.1.1. Razn de la prueba

Quien interprete la prueba debera saber los motivos para hacerla y disponer de una pequea historia de sus sntomas, de datos de funcin respiratoria y de un ECG. Si se hubiesen hecho ciertos parmetros sanguneos (p. ej., gasometra basal, hemoglobina y carboxihemoglobina), o cardiacos, tambin debieran considerarse.
4.1.2. Calidad tcnica

Es una medida de la eficiencia cardiovascu. lar. A diferencia de la pendiente FC/VO2 es un valor instantneo. El valor de referencia . se obtiene de los mximos predichos de VO2 y FC con un lmite inferior del intervalo de confianza de 4 ml por pulsacin. Se observan valores bajos en pacientes con problemas cardiacos o en la anemia, carboxihemoglobinema o hipoxemia. En raras ocasiones se debe a problemas de extraccin perifrica (miopatas). El pulso de oxgeno est elevado en sujetos entrenados y con los betabloqueantes. Del pulso de oxgeno mximo se puede estimar el volumen sistlico mximo con determinadas asunciones (el contenido arterial de oxgeno permanece constante y en ejercicio mximo se alcanza la mxima extraccin de oxgeno). . En personas sedentarias corresponde a 8,3 uVO2/F11. El volumen sistlico basal suele estar en 70-90 ml y subir a 100-120 ml con ejercicio.
4. INTERPRETACIN DE UNA PRUEBA DE ESFUERZO 4.1. Metodologa3-6

Se debe comprobar en cada prueba que la calibracin y las variables antropomtricas son correctas y que no hay variables con valores extraos o imposibles, tambin si hay irregularidades en la respiracin o frecuencia cardiaca que hayan influido en que los valores mximos que proporciona el informe del sistema sean artefactos.
4.1.3. Percepcin de sntomas

Permite identificar la causa de finalizacin y si los sntomas son apropiados.


4.1.4. Respuesta ventilatoria

Se debe identificar si hubo evidencia de limitacin ventilatoria y si hubo trastornos del patrn ventilatorio.
4.1.5. Respuesta cardiovascular

Debe establecerse si hubo evidencia de limitacin cardiovascular o si hay alteraciones del patrn de respuesta cardiovascular. La limitacin cardiovascular sin alteracin de la capacidad aerbica puede ser normal.
4.1.6. Parmetros de capacidad aerbica

La interpretacin de la prueba de esfuerzo, a diferencia de otras pruebas de laboratorio donde normalmente decidimos con un nico ndice y su intervalo de confianza como criterio, requiere el anlisis simultneo de varios ndices y patrones grficos. Se parece ms a la interpretacin de una radiografa y esto hace que
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. . Unos VO2max y VO2e L por encima del lmite inferior del rango indican una capacidad aerbica normal.

4.1.7. Intercambio de gases

Cuando se considera apropiado hacer gasometra de esfuerzo, las anomalas de A-aPO2

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indican problemas parenquimatosos o vasculares pulmonares y la VD/VT permite discernir entre procesos que afectan a los pulmones o el corazn de otros procesos.
4.1.8. Metabolismo muscular

4.2.2. Patrn de respuesta cardiovascular anormal

En casos en que se sospechen alteraciones musculares puede tener sentido medir la CPK basal y el La y amonio en ejercicio.
4.1.9. Anlisis de los grficos

Tanto la agrupacin de 9 como de 8 grficos son tiles para detectar errores, hacerse idea de los patrones de cambio . . y de . los niveles alcanzados de las variables (VE, VO2, VCO2, R, FC, VT, PETO2. y PTCO 2, equivalentes, . pulso de oxgeno y VE/VCO2).
4.1.10. Conclusiones tratando de responder a la cuestin que motiv la prueba

4.2. Patrones3-6
4.2.1. Limitacin cardiocirculatoria

Como en la mayora de los sujetos, el volumen sistlico aumenta discretamente, y al principio del ejercicio el aumento de gasto cardiaco necesario para satisfacer el incremento de las demandas metablicas se consigue fundamentalmente incrementado la FC. Por eso la FC es un ndice aceptable de la respuesta cardiaca. Se considera que hay limitacin cardiocirculatoria cuando el sujeto se aproxima a su lmite fisiolgico de frecuencia cardiaca, definido como el hecho de alcanzar un valor de frecuencia cardiaca que supera el lmite inferior del intervalo de confianza de la frecuencia esperada, es decir llega a menos de 15 latidos min1 por debajo del valor predicho. Es la causa fisiolgica de limitacin en sujetos sanos, por lo que agotar la reserva de frecuencia . cardiaca es una respuesta normal cuando la VO2max alcanzada es normal . o alta. Sin embargo, si se acompaa de una VO2max baja indica que el ejercicio est limitado por causas cardiocirculatorias. El conocimiento de si el paciente tiene anemia o trastornos cualitativos de la hemoglobina ayudar a definir mejor si el origen est en un volumen sistlico bajo o en una capacidad de transporte de oxgeno de la sangre disminuida.

Aunque por los patrones de respuesta de las variables medidas rutinariamente en las pruebas de esfuerzo es difcil distinguir los trastornos musculares o de la hemoglobina de los cardiovasculares, los primeros son muy poco frecuentes y los trastornos de la hemoglobina son fcilmente detectables con un anlisis de sangre, por lo que los parones que mencionamos a continuacin generalmente indican disfuncin cardiovascular. El pulso de oxgeno bajo en ejercicios que generen acidosis lctica significativa sugieren un volumen sistlico bajo (aunque tambin puede estar bajo si hay desaturacin importante de la sangre arterial y en las miopatas en las que la extraccin de oxgeno est disminuida, pero stas son poco frecuentes, particularmente en adultos). Algunos patrones de evolucin del pulso de oxgeno, como el que se alcanza en una meseta o que disminuya tras aumentar, son indicativos de disfuncin sistlica. Lo mismo indica el descenso confirmado de la tensin arterial tras una elevacin inicial. . La relacin FC/VO2 elevada tiene el mismo significado que el pulso de oxgeno mximo, aunque a diferencia de ste, cuando est disminuida permite identificar las formas de limitacin circulatoria con FC baja por betabloqueantes, enfermedad del seno o . en trasplantados de corazn. VO2max/potencia baja revela que una porcin sustancial de la energa se est obteniendo por medios anaerobios, lo que indica insuficiente transporte de . . oxgeno. El VO2e L bajo (inferior a 40% del VO2 mximo terico) es excepcional incluso en personas sedentarias y tambin indica disfuncin del sistema de transporte . de oxgeno o muscular; por el contrario el V O2e L superior a 50% . del VO2 mximo terico indica un transporte de oxgeno adecuado.
4.2.3. Limitacin ventilatoria

Se considera que ocurre cuando el sujeto llega a ms del 85% o a menos de 11 respiraciones min1 de su MVV. Este patrn suele verse en enfermedades respiratorias, particularmente en las enfermedades obstructivas,
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debido por un lado a que la demanda ventilatoria para la misma carga metablica aumenta por el mayor espacio muerto y adems la MVV esta disminuida por la enfermedad. La obtencin de curvas flujo volumen durante el ejercicio permite una medicin ms precisa de la limitacin ventilatoria, pero obliga a realizar maniobras inspiratorias mximas para ubicar el bucle de flujos respiratorios a volumen corriente en ejercicio dentro del contorno de la curva flujo volumen mxima. Las maniobras de capacidad inspiratoria distorsionan las mediciones de intercambio de gases produciendo artefactos . que pueden impedir la deteccin de la V . O2e L y en menor medida causar errores de la VO2max.
4.2.4. Patrones de respuesta ventilatoria anormal

Con independencia de lo prximo que el sujeto est de su lmite de ventilacin, la eficiencia y el patrn ventilatorio aportan informacin relevantes. Las variables directa o indirectamente relacionadas con la VD/VT (equivalente de . relacin . CO2, relacin VE/VCO2 espacio muerto) se ven elevadas tanto en enfermedades cardiacas como respiratorias, pero no se observan en sujetos normales o en pacientes en baja forma fsica. El patrn ventilatorio (VT, FR y TI/TE) tambin puede ser informativo. Si el esfuerzo no es subptimo, un VT inferior al 50% de la VC terica es anormal, pero no discrimina entre restriccin y obstruccin. Aparentemente un VT superior al 70% de la IC o una FR superior a 50 respiraciones min1 diferencia los pacientes restrictivos de los obstructivos3, aunque las pruebas funcionales en reposo son mejores para distinguir entre ambos tipos de procesos.
4.2.5. Anomalas del control respiratorio

ta ventilatoria exagerada que limita el ejercicio, sin que se observen alteraciones funcionales ni del intercambio de gases13. En otros pacientes en los que la hiperventilacin es ms lbil se observan irregularidades del patrn ventilatorio y la taquipnea desaparece o se mitiga cuando el ejercicio se hace moderado14. Los pacientes con hiperventilacin aguda suelen empezar el ejercicio con taquipnea habitualmente por encima de 20 respiraciones por minuto y durante los primeros minutos de ejercicio R sube por encima de 1 y la PET CO2 baja, a cargas moderadas o intensas la hiperventilacin se hace menos acusada o desaparece. En ambos casos tambin suele encontrarse una percepcin exagerada de la disnea (superior a 8 en la escala de Borg)13. La hipoventilacin se observa en trastornos importantes de la mecnica pulmonar o anomalas del control de la respiracin. Adems de la elevacin de la PaCO2 >50 mmHg la hipoventilacin central con el ejercicio suele presentar . .unos equivalentes respiratorios muy bajos (VE/VCO2 inferior a 25). En pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o severa se pueden ver oscilaciones relativamente regulares de la ventilacin (respiracin de Cheynes-Stokes), particularmente en reposo y pedaleo descargado que desaparece con el ejercicio15.
4.2.6. Alteraciones del intercambio de gases

La hiperventilacin idioptica presenta dos formas clnicas. Los hiperventiladores crnicos, con alcalosis respiratoria compensada, y los hiperventiladores agudos, con una respuesta hiperventilatoria al ejercicio. Los pacientes con hiperventilacin crnica suelen tener una taquipnea basal importante (ms de 30 respiraciones por minuto) y una PaCO2 inferior a 30 mmHg. Muchos de ellos tienen una respues220

Aunque las causas del aumento de A-aPO2 en ejercicio son variadas, el aumento patolgico de la A-aPO2 indica enfermedad pulmonar en sujetos sin cardiopatas congnitas con shunt derecho-izquierdo. Los deterioros acusados sugieren afectacin de la vascularizacin pulmonar, como ocurre en enfermedades vasculares pulmonares o aquellas que afectan de forma importante al intersticio pulmonar y por ende a los capilares pulmonares como el enfisema o las enfermedades inflamatorias intersticiales. El aumento marcado del espacio muerto a pesar de aumentar el VT es frecuente en la afectacin vascular pulmonar.
4.2.7. Esfuerzo subptimo

Es razonable pensar que el paciente no ha llegado a sus lmites fisiolgicos cuando la capacidad aerbica mxima medida es baja, no se han alcanzado los lmites ventilatorios o

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Exploracin funcional

circulatorios y no son evidentes otras anomalas, particularmente si se acompaa de un . VO2e L superior al 50%. La impresin de colaboracin del sujeto y la disnea y cansancio de piernas alcanzados tambin pueden ayudar a distinguir la falta de colaboracin.
5. APLICACIN CLNICA DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO

TABLA III
Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumologa

Como hemos mencionado al inicio del captulo, las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumologa son mltiples (Tabla III).
5.1. Evaluacin de sntomas desproporcionados3-6

Valoracin de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo Objetivacin de la limitacin de la capacidad de esfuerzo Anlisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo Distincin entre disnea de origen respiratorio o cardiaco Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo Valoracin funcional y pronstica y deteccin de alteraciones que se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfermedades pulmonares crnicas EPOC Enfermedades intersticiales Fibrosis qustica Hipertensin pulmonar primaria Valoracin de la discapacidad en enfermedades respiratorias Prescripcin de ejercicio en rehabilitacin Diagnstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo Valoracin pre- y postoperatoria en el trasplante pulmonar Valoracin preoperatoria en la ciruga resectiva pulmonar Valoracin de los efectos de intervenciones teraputicas

En algunos casos es necesario objetivar y analizar las causas de la intolerancia al ejercicio, particularmente cuando los pacientes tienen unos sntomas desproporcionados a las pruebas en reposo; se piensa en un origen multifactorial (p. ej., un 20% de los pacientes con sarcoidosis y disnea tienen limitacin circulatoria) y es importante clnicamente identificar la contribucin de cada sistema, o cuando se esperaba una mejora de la disnea con el tratamiento que no se ha producido (p. ej., de los sntomas con ejercicio en asmticos).
5.2. Valoracin del deterioro en las enfermedades pulmonares crnicas
5.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica16

Las principales caractersticas de la respuesta al ejercicio en la EPOC se describen en la Tabla IV. En estos pacientes las pruebas de esfuerzo permiten medir objetivamente la tolerancia al esfuerzo y detectar otras patologas como la asociacin de problemas cardiacos y la percepcin exagerada de los sntomas o de trastornos fisiolgicos no detectables en reposo, como la desaturacin durante el ejercicio, lo que puede ser til si el paciente presenta una intolerancia al ejercicio no jus-

tificada por las pruebas de funcin en reposo. La PM6 es imprescindible para la titulacin del oxgeno cuando se prescribe oxigenoterapia durante el ejercicio. Las pruebas mximas son indispensables para prescribir el nivel de ejercicio en programas de entrenamiento muscular intenso y casi todas las pruebas permiten la evaluacin de terapias destinadas a aumentar la tolerancia al ejercicio (como la rehabilitacin pulmonar); seleccionaremos la ms adecuada dependiendo de los objetivos del programa y los medios
221

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Procedimientos y teraputicas

TABLA IV
Respuesta tpica al ejercicio mximo en pacientes con EPOC

TABLA V
Respuesta tpica al ejercicio mximo en pacientes con enfermedades intersticiales

. V . O2mximo y potencia mxima bajas. VO2e L superior al 40% . Ventilacin . minuto mxima (Vemx) baja. Relacin VEmax/MVV elevada y baja reserva ventilatoria VT mximo disminuido Frecuencia cardiaca mxima baja Pulso de oxgeno mximo normal (si alcanzan acidosis metablica) La A-aPO2 puede aumentar, disminuir o permanecer igual Desaturacin por aumento de A-aPO2 o por hipoventilacin Espacio muerto aumentado que baja ligeramente en ejercicio Posible elevacin de la PaCO2

. VO2mximo y potencia mxima . bajas Ventilacin .minuto mxima (Vemx) baja Relacin Vemx/MVV elevada y baja reserva ventilatoria, pero generalmente no tan baja cono en la EPOC VT mximo disminuido Frecuencia respiratoria mxima alta Frecuencia cardiaca mxima baja Pulso de oxgeno normal (si alcanzan acidosis metablica) La A-aPO2 aumenta. Desaturacin por aumento de A-aPO2 Espacio muerto aumentado La PaCO2 no suele aumentar

de los que . dispongamos. Tanto la PM6 como la VO2max tienen un valor pronstico de mortalidad independiente de las variables de funcin pulmonar, pero su papel en la clnica est por definir.
5.2.2. Enfermedades intersticiales17

sugiere que sea clnicamente til en el seguimiento de estos pacientes.


5.2.3. Enfermedades pulmonares vasculares18

En la Tabla V se describen las caractersticas de la respuesta al ejercicio en las enfermedades intersticiales. En estos pacientes las pruebas de esfuerzo permiten: 1) Medir objetivamente la tolerancia al esfuerzo y detectar la asociacin de problemas cardiacos, la percepcin exagerada de los sntomas o la aparicin de trastornos fisiolgicos que se presentan slo con el ejercicio, como la desaturacin. Identificar estos trastornos puede ser til si el paciente presenta una intolerancia al ejercicio no justificada por las pruebas de funcin en reposo. En pacientes con fibrosis pulmonar evolucionada es frecuente detectar hipoxemias significativas y potencialmente peligrosas para el paciente que en casos seleccionados es aceptable tratarla de forma paliativa con oxgeno ambulatorio. 2) El deterioro del intercambio de gases durante el ejercicio puede ser la nica alteracin en fases precoces de estas enfermedades. 3) La informacin disponible no
222

La respuesta al ejercicio en las enfermedades vasculares pulmonares se describe en la Tabla VI. En estos pacientes las pruebas de esfuerzo son tiles para: 1) Medir objetivamente la tolerancia al esfuerzo y detectar la desaturacin durante el ejercicio, lo que puede ser til si el paciente presenta una intolerancia al ejercicio no justificada por las pruebas de funcin en reposo. En pacientes con afectacin vascular avanzada es frecuente detectar hipoxemias significativas y potencialmente peligrosas para el paciente que en casos seleccionados es aceptable tratarla de forma paliativa con oxgeno ambulatorio. 2) El deterioro del intercambio de gases durante el ejercicio puede ser la nica alteracin en fases precoces de estas enfermedades. 3) Son tiles para establecer el pronstico (clase funcional) y evaluar la respuesta al tratamiento. La realizacin de una prueba de esfuerzo en estos pacientes tiene mayor riesgo y no debe hacerse cuando exista historia de arritmias, sncope o datos clnicos de insuficiencia cardiaca derecha.

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TABLA VI
Respuesta tpica al ejercicio mximo en pacientes con enfermedades vasculares pulmonares

. V . O2mximo y potencia mxima bajas VO2e L inferior a 40% (en casos leves puede estar entre 40 y 50%) Frecuencia respiratoria alta Frecuencia cardiaca alta Pulso de oxgeno bajo* La A-aPO2 aumenta. Desaturacin por aumento de A-aPO2 Espacio muerto aumentado La PaCO2 no suele aumentar
* Si hay desaturacin importante el pulso de oxgeno no es representativo del volumen sistlico.

as el objetivo ptimo debe ser un porcentaje relativamente . alto de la capacidad aerbica (* 60% del VO2max). Si el objetivo de nuestro programa es ejercicio intenso, es necesaria una prueba progresiva mxima previa. Aunque la mayora de los pacientes con intolerancia al ejercicio se benefician de la rehabilita-

TABLA VII
Criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en enfermedades respiratorias crnicas

5.2.4. Fibrosis qustica

Clase 1 (0%) FVC * 65%, y FEV1 * y FEV1/FVC * 63%, y TLCO * 65%, y . VO2max * 23 ml min1 kg1 Clase 2 (1-24%)* FVC * 60% ) 64%, o FEV1 * 60% ) 64%, o FEV1/FVC * 60% ) 62%, o TL . CO * 60% ) 64%, o VO2max * 21 ) 23 ml min1 kg1 Clase 3 (25-49%)* FVC * 51% ) 59%, o FEV1 * 41% ) 59%, o FEV1/FVC * 41% ) 59%, o TL . CO * 41% ) 59%, o VO2max * 15% ) 20 ml min-1 kg-1 Clase 4 (50-70%)* FVC ) 50%, o FEV1 ) 40%, o FEV1/FVC * 40%, o TL . CO * 40%, o VO2max ) 15 ml min1 kg1, o PO2 basal < 60 mmHg en presencia de hipertensin pulmonar, cor pulmonale, empeoramiento de la hipoxemia con ejercicio, o poliglobulia PO2 basal < 50 mmHg Clase 5 (> 75%)*
* Criterios adicionales especficos para varias enfermedades respiratorias21. Al menos dos de los criterios y manifestaciones clnicas compatibles.

Existen estudios que demuestran que la prueba de esfuerzo puede ser til para la valoracin del pronstico de estos pacientes19.
5.3. Valoracin de discapacidad20,21

En la legislacin de la mayora de los pases que reconocen y subsidian la invalidez, el componente fundamental para su evaluacin es la prdida funcional o discapacidad. En las enfermedades crnicas del aparato respiratorio la disfuncin que ms invalidez produce es la intolerancia al ejercicio, particularmente al que implica grandes grupos musculares como andar. A pesar de que las pruebas de funcin basal guardan una correlacin slo discreta con la tolerancia al ejercicio, la legislacin vigente (RD 1971/1999), siguiendo criterios de simplicidad y disponibilidad, permite definir la discapacidad laboral por criterios funcionales en reposo, . aunque tambin reconoce a la VO2max y la desaturacin en el ejercicio como criterios de discapacidad (Tabla VII).
5.4. Programas de rehabilitacin22,23

Tomando como base la informacin disponible, el efecto fisiolgico que produce el entrenamiento fsico depende de la intensidad,

223

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cin, determinadas variables de la prueba mxima permiten distinguir aquellos pacientes que se beneficiarn ms de la rehabilitacin. As, los pacientes limitados por la ventilacin (es decir, . una reserva ventilatoria o una relacin VE/MVV alta) o que paran antes de generar acidosis lctica tienen un potencial menor de mejora. Por otro lado, la evaluacin de resultados es un componente muy importante de la rehabilitacin pulmonar para determinar tanto la respuesta de cada paciente al tratamiento como la efectividad global del programa. Finalmente, las pruebas de esfuerzo mximas estn recomendadas como medida de seguridad

si se van a entrenar pacientes con riesgo coronario elevado para el ejercicio intenso (la mayora de los pacientes con ms de 45 aos).
5.5. Broncoconstriccin inducida por el ejercicio24

Aparece hasta en un 80% de los pacientes diagnosticados de asma bronquial, sin embargo, su indicacin se restringe a nios, a sujetos que slo presenten sntomas con el ejercicio, particularmente si persisten tras un tratamiento adecuado de su asma, o a personas asmticas cuyos trabajos exijan una gran demanda fsica, como militares, bomberos, etc.

Estudio cardiolgico Anamnesis, Electrocardiograma

Estudio de funcin respiratoria FEV1, TLCO

) 80% Ergometra

>80%

<10 ml kg1 min1 40%

>20 ml kg1 min1 75%

Estimacin PPO de FEV1, TLCO

<40 %

* 40 % . Estimacin PPO de VO2

<10 ml kg 1 min1

>10 ml kg1 min1

INOPERABLE

OPERABLE

Figura 3. Valoracin preoperatoria secuencial en la ciruga de reseccin pulmonar. PPO, valor postoperatorio predicho. 224

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5.6. Valoracin preoperatoria en la ciruga de reseccin pulmonar25

BIBLIOGRAFA 1. ATS: statement: guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166;11-117. 2. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, et al. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction Thorax 1992; 47:1019-1024. 3. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al. Principles of exercise testing and interpretation. 2nd edition. Lea & Febiger, Philadelphia. 1994. 4. Grupo de trabajo SEPAR. Normativa SEPAR sobre pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Arch Bronconeumol 2001; 37:247-268. 5. Folgering H, Palange P, Anderson S. Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications and protocols. Eur Respir Mon 1997; 6:51-71. 6. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:211-277. 7. Casaburi R, Prefaut C, Cotes JE. Equipment, measurements and quality control in clinical exercise testing. Eur Respir Mon 1997; 6:7287. 8. Stuart RJ Jr, Ellestad MH. National survey of exercise stress testing facilities. Chest 1980; 77:94-97. 9. ACSMs guidelines for exercise testing and prescription. 6th edition. Frankling BA, Whaley MH and Howley ET eds. Lippincott Williams & Wilkins. Philladelpia. 2000. 10. Ley 41/2002. BOE 274 de 15/11/2002 Sec 1 pgs. 40126-40132. 11. Exercise testing and interpretation. Cooper CB y Storer TW. Cambridge University Press. Cambridge. 2001. 12. Spiro SG, Juniper E, Bowman P, et al. An increasing work rate test for assessing the physiological strain of submximal exercise. Clin Sci Mol Med 1974; 46:191-206. 13. Jack S, Rossiter HB, Warburton CJ, et al. Behavioral influences and physiological indices of ventilatory control in subjects with idiopathic hyperventilation. Behav Modif 2003; 27:637-652. 14. Hormbrey J, Jacobi MS, Patil CP, et al. CO2 response and pattern of breathing in patients with symptomatic hyperventilation, compared to asthmatic and normal subjects. Eur Respir J 1988; 1:846-851. 15. Kremser CB, O'Toole MF, Leff AR. Oscillatory hyperventilation in severe congestive heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy or to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1987; 59:900-905. 16. Gallagher CG. Exercise Limitation and clinical exercise testing in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1994; 15:305-326. 225

En candidatos a reseccin pulmonar con mayor riesgo previsible en funcin de los resultados de la espirometra y prueba de difusin de CO . (es decir, con FEV1 o TLCO < 80%) la VO2max > 15ml min-1 kg-1 identifican pacientes con un riesgo aceptable de complicaciones cardiorrespiratorias. Hay experiencia limitada que sugiere que pacientes de alto riesgo por criterios funcionales (es decir, FEV1 postoperatorio estimado .o TLCO-postoperatoria esti-1 mada < 40%) . con VO2max > 15 ml min -1 kg o una VO2max estimada postoperatoria > 10 ml min-1 kg1 sobrevivirn a la ciruga en caso de que sta sea lobectoma o resecciones atpicas. En un estudio se ha evaluado prospectivamente un algoritmo similar al de la Figura 3. La mortalidad fue del 1,5%26. Ser difcil determinar, si como propone este algoritmo, desde el punto de vista de la valoracin del riesgo operatorio inmediato la realizacin de la prueba de esfuerzo en el segundo escaln de evaluacin, es decir antes de realizar gammagrafas cuantitativas para estimar la funcin postoperatoria, es mejor o peor estrategia que al contrario. Por tanto, su empleo depender del costoeficiencia y de las disponibilidades de cada centro.
5.7. Valoracin pre- y postoperatoria en el trasplante cardiopulmonar y ciruga de reduccin de volumen27

Las pruebas de esfuerzo ayudan a decidir la indicacin para realizar el trasplante y la ciruga de reduccin de volumen y son tiles para indicar y seguir la rehabilitacin previa. En el postoperatorio, son tiles para seguir los resultados.
5.8. Valoracin de intervenciones teraputicas3-6

Sobre la disnea28, la hipertensin pulmonar29,30, o la hiperinsuflacin dinmica en el ejercicio31.

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Procedimientos y teraputicas

17. Marciniuk DD, Gallagher CG. Clinical exercise testing in intersticial disease. Clin Chest Med 1994; 15:287-304. 18. Tjahja IE, Reddy HK, Janicki JS, et al. Evolving role of cardiopulmonary exercise testing in cardiovascular disease. Clin Chest Med 1994; 15:271-286. 19. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, et al. The prognostic value of exercise testing in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992; 327: 1785-1788. 20. Ortega F, Montemayor T, Snchez A, et al. Role of cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 747-751. 21. Real Drecreto 1971/1999.http://www.juridicas.com/ base_datos/Admin/rd1971-1999.html# anexo1c4. 22. ACCP/AACVPR. Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel Chest 1997; 112: 96. Evidence based guidelines. Still a nice piece of work. Available in the internet. http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/112/5/1363.pdf. 23. BTS statement on pulmonary rehabilitation. Thorax 2001; 56:827-834. http://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/full/56/11/827. Evidence based guidelines of the British Thoracic society. Available in the internet. 24. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge

25. 26.

27.

28.

29.

30.

31.

testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329. Puente Maestu L, Ruiz Martn JJ. La prueba de esfuerzo en la ciruga de reseccin pulmonar. Arch Bronconeumol 2003; 39:126-132. Wyser C, Stulz P, Soler M, et al. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450-1456. Howard DK, Lademarco EJ, Trulock EP. The role of cardiopulmonary exercise testing in lung and heartlung transplantation. Clin Chest Med 1994; 15:405-420. Adams L, Guz A. Dyspnea on exertion. En Exercise: Pulmonary physiology and Phatophysiology. Whip BJ y Wasserman K (eds.). Ed MarcelDekker, New York 1991. pgs. 449-494. Michelakis ED, Tymchak W, Noga M, et al. Longterm treatment with oral sildenafil is safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension. Circulation 2003; 108:2066-2069. Hoeper MM, Taha N, Bekjarova A, et al. Bosentan treatment in patients with primary pulmonary hypertension receiving nonparenteral prostanoids. Eur Respir J 2003; 22:330-334. Di Marco F, Milic-Emili J, Boveri B, et al. Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity and dyspnoea at restin COPD. Eur Respir J 2003; 21:86-94.

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Seccin II 7

Valoracin de incapacidad o invalidez


Mara Jos Ferreiro lvarez

1. INTRODUCCIN

Hay diversos tipos de incapacidad, no slo laboral, sino personal, relacionadas en general pero no exclusivamente con la tolerancia al esfuerzo. Puede haber incapacidad para ir en avin, para superar una infeccin, o para ser intervenido quirrgicamente, o como consecuencia de un traumatismo, o temor a agudizaciones; en general se corresponde con una estimacin de la calidad de vida. Esta incapacidad se debe a situaciones o enfermedades concretas, pero no es igual la incapacidad de jugar al ftbol de un nio con asma, que la previsible de un sujeto con carcinoma broncognico que va a ser sometido a reseccin quirrgica, o que la de un neumoconitico que busca una compensacin econmica. La valoracin de incapacidad debida a enfermedades respiratorias le compete al neumlogo, tanto su diagnstico como el grado de incapacidad. La clasificacin de la situacin funcional debe hacerse con pruebas objetivas, espirometra y gasometra, con el paciente estable y el tratamiento correcto, suelen ser suficientes, pero en ocasiones puede ser necesario medir volmenes pulmonares, la difusin, e incluso test de esfuerzo1. Lo determinante para que exista una incapacidad es la limitacin para realizar ejercicio

y en concreto el necesario para llevar a cabo las actividades cotidianas o laborales. La declaracin de incapacidad es una decisin administrativa en la que intervienen mltiples variables que el mdico ha de examinar para emitir un informe.
2. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN FSICA

La historia laboral debe ser exhaustiva con las distintas ocupaciones que haya tenido el paciente y las sustancias a las que haya estado expuesto junto con las condiciones y las medidas preventivas existentes, preguntando acerca de sntomas similares en compaeros de trabajo, posibles exposiciones del entorno, como vivir en la proximidad de determinadas industrias, hobbies, o la presencia de animales, pjaros y antgenos orgnicos2,3. Es necesaria una historia detallada del consumo de tabaco. Los sntomas deben ser valorados en su frecuencia, intensidad, desencadenantes y respuesta al tratamiento, as como los ingresos por causas respiratorias. Deben recogerse enfermedades asociadas que puedan contribuir a la incapacidad, como problemas cardiolgicos, hipertensin arterial, deformidades de caja torcica y enfermedades neurolgicas. Debe
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Procedimientos y teraputicas

realizarse una exploracin fsica completa con talla, peso, signos vitales y patrn respiratorio.
3. EXPLORACIN FUNCIONAL PULMONAR

Son imprescindibles, y generalmente suficientes, una espirometra, complementada con un test de broncodilatacin o de hiperreactividad bronquial, y una gasometra arterial. La capacidad de difusin es necesaria en la evaluacin de los defectos ventilatorios restrictivos y sera conveniente su realizacin en la valoracin de la incapacidad en pacientes con enfisema pulmonar. Algunos grupos requieren una valoracin ms exhaustiva con un test de esfuerzo. El ms utilizado es el test de los 6 minutos4,5, muy sencillo aunque tiene el inconveniente de su gran variabilidad, que puede minimizarse con protocolos reglados y la realizacin de al menos tres pruebas. El shuttle walking test o test de la lanzadera6,7 es sencillo, reproducible y parecido a una prueba de esfuerzo clsica8. Las pruebas de esfuerzo mximo realizadas con tapiz rodante o bicicleta ergomtrica miden el mximo esfuerzo posible y permiten calcular parmetros metablicos, cardiovasculares y respiratorios, medidas de disnea y fatiga de extremidades. Estas pruebas no son necesarias de forma rutinaria en la valoracin de incapacidad por enfermedades respiratorias, excepto en pacientes que requieran grandes esfuerzos en su trabajo habitual o cuando la disnea no se explica con los hallazgos objetivos. En ocasiones se precisan para diferenciar limitaciones causadas por otras enfermedades distintas de las respiratorias. Un electrocardiograma ayuda en la valoracin de la disnea de origen cardiolgico y tambin en el diagnstico de hipertensin pulmonar secundaria cuando el paciente tiene insuficiencia respiratoria o desaturacin al esfuerzo.
4. TCNICAS DE IMAGEN 4.1. Radiografa simple de trax

grafa de trax es la tcnica de eleccin en el diagnstico de neumoconiosis y diferencia entre simple y complicada9. En las enfermedades obstructivas tiene una mala correlacin con el grado de deterioro funcional, aunque cuando en la radiografa de trax existen signos de hiperinsuflacin, aplanamiento de diafragmas o aumento del calibre de las arterias pulmonares es muy posible que existan importantes trastornos ventilatorios.
4.2. Tomografa computarizada de trax (TAC)

No ha sido bien establecido su papel en la incapacidad, aunque aporta gran informacin sobre los cambios anatmicos que acompaan las distintas enfermedades respiratorias, en especial en las enfermedades intersticiales, en el enfisema y en las neumoconiosis10,11.
4.3. Ecocardiograma

Debe hacerse siempre que haya sospecha de hipertensin pulmonar, disnea de origen cardiolgico o cuando exista enfermedad cardiaca asociada.
5. ENFERMEDADES QUE PUEDEN CURSAR CON INCAPACIDAD 5.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Es la enfermedad respiratoria de mayor prevalencia y de mayor coste econmico y social en Espaa. La EPOC y la incapacidad fsica que provoca se tratan en otro captulo de la obra.
5.2. Asma

Es obligada en la valoracin de cualquier enfermedad respiratoria aunque no existe buena correlacin con la limitacin funcional. La radio228

En general el asma no es causa de incapacidad puesto que es una enfermedad reversible. La excepcin es el asma profesional o los pacientes asmticos con obstruccin al flujo areo grave e irreversible. La American Thoracic Society (ATS) ha elaborado una gua especfica para la valoracin de incapacidad en el asma12. El momento para realizar la valoracin es con el paciente estable y el tratamiento correcto. Debe

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Valoracin de incapacidad o invalidez

tenerse en cuenta no slo la obstruccin al flujo areo sino tambin el grado de hiperreactividad bronquial y la cantidad de medicacin que el paciente requiere habitualmente para el control de sus sntomas, as como la gravedad del asma. El asma ocupacional es una enfermedad profesional caracterizada por limitacin variable al flujo con hiperrespuesta a agentes del entorno laboral y puede ser motivo de incapacidad para ese trabajo y otros con exposiciones similares. Conviene distinguir entre el asma ocupacional propiamente dicha y la preexistente que se agrava por la exposicin laboral. Es la enfermedad respiratoria de causa profesional ms frecuente en los pases industrializados. Alrededor de un 15% de pacientes con asma tienen un origen laboral13,14. En ocasiones, medidas preventivas de carcter general o medidas preventivas concretas sobre las condiciones del entorno laboral o cambios en la ubicacin del trabajador pueden evitar que el enfermo tenga que dejar su actividad laboral. Para establecer el diagnstico es imprescindible demostrar la relacin entre los sntomas y el entorno laboral15. Una historia clnica centrada en las fechas de incorporacin al trabajo, ocupaciones anteriores, fecha de comienzo de sntomas, horario, relacin con fines de semana y vacaciones son importantes. Existen cuestionarios especficos dirigidos al diagnstico de asma profesional y stos se usan sobre todo cuando se quiere investigar un nmero grande de trabajadores. La medicin de la obstruccin al flujo areo y su relacin con la exposicin midiendo el flujo espiratorio mximo a lo largo de la jornada laboral y los fines de semana confirma la relacin entre el asma y la exposicin laboral. Su mayor inconveniente es la necesidad de colaboracin por parte del trabajador. Es posible usar aparatos con mecanismos computarizados que guardan la informacin de todas las medidas hechas con horario y fechas. El diagnstico de confirmacin se har por test de provocacin especfica, que no es imprescindible para la determinacin de la incapacidad.
5.3. Enfermedades pulmonares intersticiales

ms frecuentes como causa de incapacidad son la fibrosis intersticial difusa, las alveolitis alrgicas extrnsecas y algunas neumoconiosis.
5.3.1. Silicosis

Es una enfermedad causada por inhalacin y depsito de slice, y se caracteriza por la presencia de fibrosis con colgeno en el tejido pulmonar, lo cual depende de la dosis, del tamao de la partcula, del tiempo de exposicin y de las caractersticas del receptor16. Para su diagnstico es suficiente la historia laboral de exposicin y la presencia de las alteraciones radiolgicas tpicas, conforme a las normas de la Organizacin Internacional del Trabajo9, con exclusin de otras enfermedades que puedan cursar con patrn radiolgico similar. No se requiere la demostracin de la lesin histolgica. La utilidad de la TAC en la valoracin de incapacidad no se ha establecido17,18. Existen dos formas clnicas diferenciadas, la neumoconiosis simple, que se caracteriza por la presencia de patrn nodular en la radiografa de trax, y la complicada cuando existen masas de fibrosis masiva progresiva. Las formas simples cursan con mnimas alteraciones funcionales, mientras que las complicadas tienen disminuidos los flujos, los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin adems de insuficiencia respiratoria en los casos graves. Desde el punto de vista legal existen intercurrencias que afectan a la valoracin como la tuberculosis residual, la existencia de cardiopata y las alteraciones funcionales19. Por este motivo es necesario realizar espirometra, gasometra, difusin y ECG a estos pacientes. La valoracin de la incapacidad se determina por grados: Primer grado cuando existe patrn nodular (profusin 1/1 o superior). No supone incapacidad aunque conlleva el cambiar al trabajador a un puesto sin exposicin. Primer grado con enfermedad intercurrente cuando adems de patrn radiolgico se asocia limitacin crnica al flujo areo, cardiopata o tuberculosis residual. Corresponde a una incapacidad permanente total. Segundo grado cuando el patrn nodular se asocia a disminucin de la capacidad vital en
229

Son menos habituales que las enfermedades que cursan con obstruccin al flujo areo. Las

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Procedimientos y teraputicas

la espirometra o a la existencia de masas de fibrosis masiva progresiva de categora A. Corresponde a una incapacidad permanente total. Tercer grado cuando existen masas de fibrosis masiva progresiva de categora A asociadas a cardiopata o alteracin funcional y cuando las masas son de categora B y C. Corresponde a una incapacidad absoluta. Cuando se asocia patrn nodular con tuberculosis pulmonar activa se valora como una incapacidad absoluta mientras se mantenga la actividad tuberculosa.
5.3.2. Asbestosis

Es la fibrosis pulmonar difusa producida por la inhalacin de fibras de asbesto20. Existe riesgo de exposicin en mltiples ocupaciones e incluso para la poblacin general por la contaminacin del agua y del aire3. Funcionalmente cursa con restriccin, prdida de la compliancia pulmonar y disminucin de la difusin pulmonar y en ocasiones obstruccin al flujo areo. El diagnstico exige una historia clnica de exposicin con crepitantes a la auscultacin, radiografa de trax compatible y defecto ventilatorio restrictivo con disminucin de la difusin. La confirmacin histolgica consiste en la presencia de fibrosis con fibras de asbesto en el parnquima pulmonar aunque no es necesaria para la concesin de la incapacidad.
5.3.3. Otras neumoconiosis profesionales

estableci en 1947 y la proteccin de la incapacidad temporal y la maternidad se encomend hasta 1966 a un seguro autnomo gestionado por el Instituto Nacional de Previsin con la nica aportacin mutualista de la larga enfermedad. La Ley de Seguridad Social de 196621 regul tres posibilidades de invalidez comn: la ya desaparecida provisional, la permanente aparentemente irreversible (absoluta y gran invalidez), y la permanente parcial y total para la profesin habitual. En el ao 1982 se regul el procedimiento actualmente en vigor22 y la Ley de Integracin Social de los Minusvlidos23 modific el concepto de gran invalidez. En 1990 la Ley de 20 de diciembre implant la modalidad no contributiva de incapacidad permanente cuya gestin es competencia de las Comunidades Autnomas. La Ley de 15 de julio de 1997 prev un nuevo procedimiento del que se est a la espera y mientras tanto sigue en vigor la actual Ley General de la Seguridad Social.
6.1. Concepto de incapacidad permanente

Talco: las caractersticas de la enfermedad dependen del talco inhalado y de su asociacin a cuarzo y asbesto. Cemento: causa enfermedad, sobre todo cuando tiene en su composicin niveles altos de cuarzo. Mica: produce una silicosis tpica. Berilio: es una neumonitis qumica, sobre todo la forma aguda. La forma crnica es una neumona intersticial granulomatosa similar a la sarcoidosis.
6. ASPECTOS LEGALES DE LA INCAPACIDAD

Los precedentes histricos arrancan del Retiro Obrero, en el que el aseguramiento era voluntario. El seguro de vejez e invalidez se
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La vigente Ley de la Seguridad Social la define como la situacin del trabajador que despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta mdica, presenta reducciones anatmicas o funcionales graves, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyen o anulan su capacidad laboral. La Ley usa indistintamente el trmino de incapacidad y el de invalidez. En el artculo 135 recoge los distintos grados, la incapacidad parcial y total para la profesin habitual, la absoluta para cualquier trabajo y la gran invalidez. La clasificacin de los grados de incapacidad permanente es, hasta el momento, un sistema de determinacin de la contingencia a partir de un nivel mnimo de la reduccin de la capacidad para el trabajo, distinguindose una serie de grados progresivos en funcin de la importancia de la limitacin, con su mxima expresin en la prdida de autonoma con la gran invalidez. Las clasificaciones se basan en la combinacin entre la merma que tiene

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Valoracin de incapacidad o invalidez

el trabajador y el tipo de actividad laboral que ejerce. Los grados de incapacidad son los siguientes: Incapacidad permanente parcial es la que ocasiona una reduccin no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesin. Incapacidad permanente total es la que inhabilita por completo al trabajador para su tarea, aunque puede desarrollar otras distintas. Incapacidad permanente absoluta es la que inhabilita al trabajador para cualquier profesin u oficio. Gran invalidez aade a la repercusin laboral un efecto extra-laboral como la prdida de la autonoma vital que precise la asistencia de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida.

6.2. Concepto de enfermedad profesional

La misma norma establece el concepto de enfermedad profesional como la contrada con ocasin del trabajo realizado por cuenta ajena en las actividades establecidas en el cuadro de desarrollo reglamentario siempre que aquella derive de la accin de sustancias o elementos que en el citado cuadro se indique para cada enfermedad profesional. El cuadro se estructura en diferentes grupos de enfermedades con las actividades y trabajos para que se considere como profesional. El listado se recoge en el anexo 9951 y en su apartado C (Tabla I) recoge las enfermedades provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados, que coincide con las enfermedades respiratorias. Existe una lista europea de en-

TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados

1. Neumoconiosis a) Silicosis, asociada o no a tuberculosis pulmonar Trabajos expuestos a la inhalacin de polvo de slice libre y especialmente: Trabajos en minas, tneles, canteras, galeras. Tallado y pulido de rocas silceas, trabajos de canteras. Trabajos en seco de trituracin, tamizado y manipulacin de minerales o rocas. Fabricacin de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cermicos; fabricacin y conservacin de los ladrillos refractarios a base de slice. Fabricacin y manutencin de abrasivos de polvos detergentes. Trabajos con muelas (pulido, afinado) que contengan slice libre. Trabajos en chorro de arena y esmeril. b) Asbestosis asociada o no a la tuberculosis pulmonar o al cncer de pulmn Trabajos expuestos a la inhalacin de polvos de amianto (asbesto) y especialmente: Trabajos de extraccin, manipulacin y tratamiento de minerales o rocas amiantferas. Fabricacin de tejidos, cartones y papeles de amianto. Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado, hilado, tramado, etc.). Aplicacin de amianto a pistola (chimeneas, fondos de automviles, vagones) Trabajos de aislamiento trmico en construccin naval y de edificios y de su destruccin. Fabricacin de guarniciones para frenos y embragues, de productos de fibrocemento, de equipos contra incendios, de filtros y cartn de amianto, de juntas de amianto y caucho. Desmontaje y demolicin de instalaciones que contengan amianto.
(Contina)

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Procedimientos y teraputicas

TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados (Continuacin)

c) Neumoconiosis debida a polvo de silicatos Trabajos expuestos a la inhalacin de polvo de silicato y especialmente: Trabajos de extraccin, manipulacin y tratamiento de minerales que liberen polvo de silicatos. Industrias de caucho, papel, linleo, cartn y de ciertas clases de fibrocemento. Industrias de pieles. Industrias de porcelana y cermica (caoln). Industrias de perfumes y productos de belleza, fbricas de jabones y joyera. Industria qumica y farmacutica (utilizacin de la permutita y bentonita). Industria metalrgica (utilizacin de la bentonita, polvos de olivino y de circonio), para el moldeado y limpieza de fundiciones. d) Cannabosis y bagazosis Trabajos en los que se manipula el camo y el bagazo de la caa de azcar. 2. Afecciones broncopulmonares debidas a los polvos o humos de aluminio o de sus compuestos Extraccin de aluminio a partir de sus minerales y en particular: Separacin por fusin electroltica del xido de aluminio de la bauxita (fabricacin de corindn artificial). Preparacin de polvos de aluminio, especialmente el polvo fino (operaciones de molido, cribado y mezclas). Preparacin de aleaciones de aluminio. Preparacin de tintas de imprimir a partir del pigmento extrado de los residuos de los baos de fusin de la bauxita. Fabricacin y manipulacin de abrasivos de aluminio. Fabricacin de artefactos pirotcnicos con granos de aluminio. Utilizacin del hidrato de aluminio en la industria papelera (preparacin del sulfato de aluminio), en el tratamiento de agua, en la industria textil (capa impermeabilizante), en las refineras de petrleo (preparacin y utilizacin de ciertos catalizadores) y en numerosas industrias donde el aluminio y sus compuestos entran en la composicin de numerosas aleaciones. 3. Afecciones broncopulmonares debidas a los polvos de los metales duros y talco Trabajos de mezclado, amizado, moldeado y rectificado de carburos de tungsteno, titanio, ntalo, vanadio y molibdeno aglutinados con cobalto, hierro y nquel. Soldadura al arco elctrico en espacios confinados. Pulidores de metales que utilizan xido de hierro. Trabajos de explotacin de minas de hierro cuyo contenido en slice sea prcticamente nulo. Trabajos expuestos a la inhalacin de talco cuando est combinado con tremolita, serpentina o antofilita. Operaciones de molido y ensacado de la barita. 4. Afecciones broncopulmonares causadas por los polvos de escoria Thomas Obtencin y empleo de escorias Thomas y especialmente: Molido, triturado, ensacado, transporte, almacenado y mezcla con otros abonos y el esparcimiento de estos abonos.

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Valoracin de incapacidad o invalidez

TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados (Continuacin)

5. Asma provocada en el medio profesional por sustancias no incluidas en otros apartados Exposicin a productos de origen vegetal o animal y a ciertas sustancias qumicas en diversas actividades y especialmente: Fabricacin de fieltros. Manipulacin de harina. Manipulacin de algodn, lino y camo. Manipulacin de maderas exticas. Actividades agrcolas (plumas, pelos, polvo de cereales). Actividades en la industria farmacutica, droguera, perfumera e instituciones de belleza Mdicos y veterinarios, as como el personal paramdico, bilogos y personal de laboratorio. Industrias de metales y de mquinas-herramientas. Trabajos domsticos. Inhalacin repetida de ciertos agentes qumicos como: acrolena, isocianatos, formol, parafenifindina, anhdrido ftlico, vanadio, sales de platino, oxicloruro de fsforo y ciertos productos orgnicos complejos como ricino, goma arbica, ipecacuana, etc. Fabricacin y empleo de antibiticos. Fabricacin y empleo de materias plsticas. Fabricacin y empleo de aminas aromticas y aliflicas. Fabricacin y empleo de enzimas proteolticas. 6. Enfermedades causadas por irritacin de las vas areas superiores por la inhalacin o ingestin de polvos, lquidos, gases o vapores Trabajos en los que exista exposicin a polvos, lquidos, gases o vapores irritantes de las vas areas superiores.

fermedades profesionales24 y la Unin Europea recomienda a los Estados miembros introducir en sus disposiciones legales la lista europea de enfermedades profesionales completando su lista propia.
BIBLIOGRAFA 1. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disease. A statement of the American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis 1986; 133:1205-1209. 2. Malo JL, Gezzo H, LArcheveque, JW, et al. The clinical history, a satisfactory means of diagnosing occupational asthma. Am Rev Respir Dis 1991; 143:528-532. 3. Hansen J, De Klerk NH, Musk AW, et al. Environmental exposure to crocidolite and mesothelioma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:69-75.

4. Butland RJA, Pens J, Gross ER, et al. Two, six, and 12-minute walking test in respiratory disease. BMJ 1982; 284:1607-1608. 5. Knoss AJ, Morrison JFJ, Muers MF. Reproductibility of walking test results in chronic obstructive airways disease.Thorax 1979; 34:254-258. 6. Elas MT, Fernndez J, Toral J, et al. Reproducibilidad de un test de paseo de carga progresiva (shuttle walking test) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 1997; 33:64-68. 7. Singh SJ, Morgan M, Scott S, et al. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992; 47:1019-1024. 8. Elas MT, Ortega F, Fernndez J, et al. Comparacin de un test de paseo de carga progresiva (shuttle walking test) con una prueba de esfuerzo en cicloergmetro en pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol 1997; 33:498-502. 9. International Labour Organization: Guidelines for the Use of ILO International Classification of 233

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Procedimientos y teraputicas

10.

11. 12.

13. 14.

15. 16.

Radiographs of Pneumoconiosis. Geneve. International Labour Office, 1980. Gould GA, MacNee W, Mclean PA, et al. CT measurements of lung density in life can quantitate distal airspace enlargement an essential defining feature of human emphysema. Am Rev Respir Dis 1998; 137:380-392. Begin G, Ostiguy G, Fillion R, et al. Computed tomography scan in the early detection of silicosis. Am Rev Respir Dis 1991; 144:697-705. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Guidelines for the evaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1056-1061. Chan-Yeung M. State of the art-occupational asthma. Chest 1990; 85:148S-1461S. Kogevinas M, Ant JM, Sunyer J, et al. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. Lancet 1999; 353:1750-1754. Report of the working Groups. Workshop on environmental and occupational asthma. Chest 1990; 98:240 S-250 S. Fraser RG, Par JAP, et al. Pleuropulmonary disease caused by inhalation of inorganic dust

17.

18. 19. 20.

21. 22. 23. 24.

(pneumoconiosis). Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia: W.B. Saunders; 1990; 3:2276-2381. Remy-Jardin M, Degreef JM, Beuscart R, et al. Coal workers pneumoconiosis: CT assessment in exposed workers and correlation with radiographic findings. Radiology 1990; 177: 363371. Martnez Gonzlez C. Tomografa Computada de alta resolucin en mineros del carbn. Tesis Doctoral. Universidad de Oviedo, 1995. Respiratory function test in pneumoconiosis. Geneve. International Labour Organization. Occupational Safety and health Series No. 6. 1996. Becklake MR, Case BW. Fiber burden and asbestos-related lung disease; determinants of dose-response relationships. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1488-1492. Ley 1966, de 21 de abril, General de la Seguridad Social. Real Decreto 2609/1982, de 24 de septiembre. Ley 13/1982, de 7 de abril, de integracin social de los minusvlidos. Lista Europea de Enfermedades Profesionales. Recomendacin 3/326/CEE, de 25-5-1990, DOCE 160, 26-6-91.

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Seccin II 8

Anlisis del esputo


Jos Belda Ramrez

La utilizacin de muestras de esputo para el estudio de la patologa respiratoria fue iniciada por Hipcrates en el siglo I a.C. y todava hoy sigue siendo til en un importante nmero de aplicaciones. En este captulo se repasarn las diferentes utilidades de las muestras de esputo en patologa respiratoria y se destacar la importancia de la recogida adecuada de la muestra segn la aplicacin a la que vaya destinada.
1. DEFINICIN, COMPOSICIN Y FISIOLOGA DEL ESPUTO

Segn el diccionario, esputo es el material expulsado por la tos, procedente de los pulmones y expectorado a travs de la boca. Hay que distinguirlo del expectorado, que es el material expulsado con la expectoracin que incluye, adems del esputo, secreciones nasales y orofarngeas, principalmente saliva. Las secreciones que son producidas en el pulmn no son expectoradas al exterior sino deglutidas, en el sujeto sano; pero algunas enfermedades alteran la produccin y eliminacin del moco bronquial, sobre todo en las fases de agudizacin, y entonces el paciente presenta tos productiva. El esputo obtenido sin ms

ayuda que la propia tos se denomina esputo espontneo. Mientras que el esputo inducido es una muestra de secrecin de origen bronquial obtenida de pacientes que no expectoran espontneamente, y a los que, por tanto, se les induce a producirlo, habitualmente mediante la inhalacin de alguna sustancia. El esputo est compuesto bsicamente de agua (95%) y clulas inmersas en una trama de glicoprotenas (mucinas) y muchas sustancias, incluyendo productos celulares y extracelulares. Todo ello forma un microambiente muy particular que, se supone, refleja lo que sucede a nivel bronquial. Las clulas caliciformes producen un tipo de esputo espeso, rico en mucina, el cual queda diluido por una mezcla ms serosa de glicoprotenas, sialoprotenas y sulfoprotenas secretadas por las glndulas submucosas. Con el adecuado estmulo inmunolgico o inflamatorio, los mastocitos, eosinfilos y clulas plasmticas pueden modular las secreciones. Un volumen indeterminado del esputo se origina en forma de trasudado a partir del suero en los capilares de la mucosa respiratoria, y en condiciones normales parece ser bastante escaso. Sin embargo, en casos de inflamacin grave, el lquido de la trquea puede estar constituido virtualmente en su totalidad por trasudado del suero.
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Procedimientos y teraputicas

Las propiedades fsicas del esputo revelan que las secreciones son viscosas y elsticas, es decir, que poseen parte de las propiedades de los lquidos y de los slidos. Su consistencia depende principalmente de la estructura molecular de las glicoprotenas (mucinas) y del grado de hidratacin. En las vas respiratorias normales existe una doble capa mucosa (sol y gel) con un espesor bastante constante de 7 m. La capa sol, interna, de 5 m est situada debajo de un gel de 2 m de mayor viscoelasticidad y resistencia al desgarramiento. Esta capa de gel es impermeable al agua y contiene inmunoglobulinas que protegen los cilios y el epitelio de lesiones txicas. A pesar de que se inhalan elevadas cantidades de microorganismos viables, las vas respiratorias bajas se mantienen virtualmente estriles, gracias a dos mecanismos: el mucociliar y el macrfago alveolar. El esputo presenta adems una actividad antimicrobiana por accin del pH, las lisozimas y las inmunoglobulinas secretoras. Los anticuerpos especficos de las vas respiratorias son predominantemente dmeros de la IgA, pequeas cantidades de IgG y casi indetectable la IgM. Finalmente, los antibiticos administrados por va sistmica se difunden en las secreciones traqueobronquiales de una forma bastante eficaz, y son importantes al interpretar los resultados de un cultivo de esputo.
2. MTODO DE RECOGIDA DE LAS MUESTRAS

El principal problema de los anlisis realizados en el esputo es que las muestras designadas como esputo en realidad son expectorados y pocas veces contienen slo las secreciones de las vas respiratorias bajas. Una solucin sencilla consiste en el enjuague de la boca antes de la recogida de la muestra que eliminar la mayora de estos contaminantes sin afectar al resultado del examen. Para la mayora de los exmenes, las muestras de primeras horas de la maana son las mejores, puesto que pueden representar las secreciones pulmonares acumuladas durante la noche. En otras ocasiones, sin embargo, no son recomendables (inflamacin de la nasofaringe
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o en la hernia de hiato). Para obtener una muestra adecuada, es importante la supervisin por personal profesional familiarizado con los mtodos, que se encargar de conseguir la cooperacin y comprensin del paciente, tan fundamental en ancianos y nios. Para los pacientes no cooperadores o incapaces de producir esputo espontneamente, debe realizarse la induccin de esputo como medio de obtener muestras. La induccin promueve un aumento en el flujo de secrecin bronquial y estimula la tos. Inicialmente y durante muchos aos, cada grupo describa su propio mtodo nebulizando soluciones de cloruro sdico al 10%, manitol o agua destilada (adicionadas o no con propilenglicol al 10%). En la actualidad hay dos mtodos, ms o menos generalizados, para inducir el esputo con un aerosol de solucin salina hipertnica, y se estn haciendo esfuerzos hacia la estandarizacin de la tcnica1, al menos, para estudios cuantitativos. Aunque an no se ha llegado a un mtodo nico, parece que hay consenso, al menos, en algunos pasos. En ambos mtodos, el sujeto es pretratado con 200 mcg de salbutamol inhalado para prevenir la broncoconstriccin y, despus se inhala la solucin salina desde un nebulizador ultrasnico. La concentracin de solucin salina y la duracin de la inhalacin son variables; unos usan el 3% o 4,5%, durante 12 o 20 minutos2; otros el 3% seguida del 4%, seguida del 5% durante 7 minutos cada una3. La diferencia esencial reside en la parte del esputo que va a ser procesada: en un mtodo se procesa todo el expectorado2, y en el otro se seleccionan los tapones de moco3. Aunque en el recuento celular las diferencias entre ambos mtodos son mnimas4, stas pueden ser clnicamente relevantes5. De mayor importancia son las diferencias en el lquido sobrenadante por el efecto de dilucin de la saliva. La muestra debe recogerse en un recipiente impermeable, esterilizado, desechable y con tapn de rosca bien ajustado. Debe remitirse inmediatamente al laboratorio, ya que no es aconsejable guardarla porque el tiempo altera la carga bacteriana y la viabilidad celular, sobre todo de los linfocitos. El almacenamiento a 4 C durante toda la noche no afecta la obtencin de Mycobacterium tuberculosis, pero no se recomienda ni es adecuado el cultivo de organismos bacte-

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Anlisis del esputo

rianos a partir de las 24 horas de la recogida, ni de muestras recogidas durante 24 horas.


3. EXAMEN DEL ESPUTO

La muestra de esputo debe transferirse a una placa de Petri esterilizada colocada contra un fondo oscuro o sobre un negatoscopio. Despus de extenderla, debe examinarse cuidadosamente a simple vista o con una lupa para asegurarse de que contiene tapones de moco bronquial. Si se sospecha M. tuberculosis, la muestra debe examinarse bajo una campana de bioseguridad de clase II. El examen del esputo comprende dos fases: macroscpica y microscpica.
3.1. Examen macroscpico
3.1.1. Aspecto y consistencia

do, adems, tiene un tinte verde intenso puede hallarse Pseudomonas. El aspecto herrumbroso se debe a la hemoglobina descompuesta y se observa en la neumona neumoccica o la gangrena pulmonar, mientras que el rojo brillante se detecta en hemorragia reciente. Generalmente, en el esputo no se detecta ningn olor, pero si existe descomposicin bacteriana pueden presentarse diversos olores.
3.2. Examen microscpico

El esputo puede describirse como lquido (seroso), mucoide, purulento, sanguinolento o como cualquier combinacin de dichas posibilidades. En la mayora de las muestras de esputo de personas sanas, el aspecto es claro y acuoso, y cualquier opacidad procede del material celular en suspensin. La mayora de las partculas opacas son masas de pus y de epitelio. Tambin pueden encontrarse: masas caseosas (fragmentos de tejido pulmonar necrtico observables en la tuberculosis o abscesos pulmonares), moldes bronquiales (compuestos de fibrina, de color blanco o gris, observables en neumonas, asma), bronquiolitos (clculos de pulmn visibles en histoplasmosis, tuberculosis, carcinoma papilar, sarcoidosis y microlitiasis idioptica), tapones de Dittrich (cuerpos amarillentos o caseosos de color gris compuestos de restos celulares, cristales de cido graso, glbulos de grasa y bacterias, visibles en bronquitis ptrida y en bronquiectasias), restos de alimentos, cuerpos extraos y parsitos (extremadamente raros en nuestra rea).
3.1.2. Color

El color del esputo est determinado por las sustancias que contiene pero constituye un indicador poco fiable de la composicin celular. Un color amarillo indica que contiene pus y clulas epiteliales, y con frecuencia se observa en procesos neumnicos, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Cuan-

Una vez realizado el examen macroscpico, todos los tapones bronquiales deben ser utilizados para el examen y separados del expectorado. Despus, se prepara el frotis dejando secar al aire el portaobjetos (en microbiologa se aconseja pasarlo por una llama para matar todos los organismos infecciosos). Entonces, se preparan tinciones especializadas para organismos (Gram o Ziehl-Nielsen) o clulas especficas (Wright, Giemsa o Papanicolau). Antes de proceder a la tcnica de cultivo o tincin necesaria debe analizarse la calidad de la muestra obtenida. La presencia de macrfagos alveolares proporciona la seguridad de que el material que se est examinando procede de las vas respiratorias bajas, ya que no se han descrito macrfagos en las secreciones respiratorias altas. La importancia de esta comprobacin ha sido destacada en los estudios microbiolgicos y analizada en numerosas publicaciones que han demostrado que aproximadamente el 50% de las muestras remitidas al laboratorio estn contaminadas o son secreciones orofarngeas6. Dado que con frecuencia se observan en la orofaringe microorganismos potencialmente patgenos (S. pneumoniae S. aureus, H. influenzae, Pseudomonas y Enterobacteriaceae), la obtencin de un patgeno en una muestra contaminada con saliva no puede interpretarse de forma fiable. Barlett, en 19747 populariz una tcnica de seleccin para la valoracin de las muestras de esputo consideradas aptas para cultivo. Se examinaron tinciones de Gram y se asign a la presencia de neutrfilos un valor positivo y a la presencia de clulas epiteliales escamosas un valor negativo. Las muestras con calidad (puntuaciones de 1 o ms) se cultivaron, y las muestras con puntuaciones de 0 o negativas se rechazaron, consiguiendo as mejorar la rentabilidad
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Procedimientos y teraputicas

de los cultivos. Otros investigadores han modificado posteriormente esta tcnica, con el acuerdo general de que la ausencia de clulas epiteliales escamosas indica que la muestra no est contaminada y puede cultivarse, y la presencia de macrfagos alveolares o neutrfilos indica la procedencia de las vas areas bajas. En nuestro laboratorio dedicado al estudio de la inflamacin rechazamos las muestras con un porcentaje de clulas epiteliales escamosas mayor de 10% o una viabilidad inferior al 40%.
4. APLICACIONES DEL ANLISIS DEL ESPUTO 4.1. Marcadores de la inflamacin

Hasta hace poco, el nico mtodo para investigar la inflamacin de las vas areas era la fibrobroncoscopia con sus distintas tcnicas. Actualmente, el esputo procesado de forma adecuada puede dar resultados cuantitativos vlidos y con sensibilidad para detectar cambios en un nmero cada vez mayor de marcadores. El marcador de inflamacin ms utilizado y sencillo es el recuento celular simple, del que se disponen los valores de referencia en sujetos sanos8.
4.1.1. Asma

to esteroideo para controlar la enfermedad o la prueba de que no toma la medicacin. Igualmente, la ausencia de eosinofilia sugerira que no precisa dicho tratamiento10 y, si el paciente est clnicamente estable y tratado, podra ayudar a decidir la retirada o reduccin del tratamiento corticoideo11. Actualmente, se ha comprobado que el manejo de los pacientes con asma guiado por el porcentaje de eosinfilos en el esputo parece ofrecer mejores resultados que el recomendado en las guas habituales12. Adems del estudio citolgico, en el sobrenadante se pueden determinar muchos marcadores de la inflamacin, aunque su utilidad no ha sido suficientemente contrastada. Finalmente, el recuento de eosinfilos aplicado al asma ocupacional aporta objetividad al diagnstico de dicha patologa analizndose un esputo durante la exposicin y otro tras un perodo prudencial libre de exposicin13.
4.1.2. Tos crnica

Los clsicos cristales de Charcot-Leyden (cristales hexagonales puntiagudos de tonalidad azul, de 20 a 30 m), las clulas del epitelio bronquial (habitualmente aisladas pero, a veces, agrupadas en grandes racimos, los cuerpos de Creola) y las espirales de Curschmann (filamentos ondulantes, blanco-amarillentos) han demostrado poca utilidad clnica. El marcador ms utilizado y contrastado es el recuento diferencial de eosinfilos. El asma se asocia con eosinofilia en alrededor del 80% de los pacientes no tratados con esteroides y hasta en el 50% de los tratados que tienen sntomas. Por tanto, la eosinofilia en el esputo podra estar indicada en el diagnstico del asma, donde parece ser superior a la determinacin de la variabilidad del flujo expiratorio mximo o de la respuesta broncodilatadora9. Sin embargo, su utilidad ms clara es la evaluacin de la respuesta al tratamiento esteroideo, la demostracin de que un paciente determinado precisa tratamien238

La tos crnica suele asociarse con neutrofilia, pero hasta un 40% de los pacientes con tos crnica presentan eosinofilia en el esputo. La mayora son asmticos cuyo nico sntoma es la tos, pero en otros casos tienen una bronquitis eosinoflica idioptica que nicamente podemos diagnosticar con el examen celular. Los pacientes con tos eosinoflica se beneficiaran del tratamiento corticoideo, que no parece til en los casos de tos crnica sin eosinofilia. El estudio de las inclusiones lipdicas en los macrfagos es una prueba sencilla que sugiere microaspiraciones de contenido gstrico, e indirectamente indicara reflujo gastroesofgico. La presencia de abundantes monocitos (ms del 10% del total de macrfagos) es impropia de las vas respiratorias bajas y sugiere un origen nasal de la secrecin y, por tanto, la presencia del drenaje postnasal, si se obtuvo correctamente el esputo.
4.1.3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

En esta enfermedad, el recuento de neutrfilos est habitualmente aumentado y parece relacionarse con un peor curso de la enfermedad (descenso del FEV1). Adicionalmente, hasta un 40% de pacientes con EPOC pueden tener eosinofilia en el esputo en algn momento de la evolucin de su enfermedad (particularmente

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Anlisis del esputo

agudizaciones)14. Esto podra ayudar a indicar el tratamiento corticoideo en la EPOC15. El esputo de estos pacientes suele ser espeso, blanco y de aspecto mucoide, pero aumenta de volumen y se vuelve purulento (amarillo-verdoso) en las infecciones intercurrentes, as como en las agudizaciones no infecciosas. El examen de la tincin de Gram y el cultivo suelen revelar mltiples microorganismos sin que predomine ninguno patgeno y con escasas diferencias entre la fase de remisin y la exacerbacin16. Esto ha motivado que actualmente se prefiera utilizar la cuantificacin de la carga bacteriana que parece relacionarse mejor con la evolucin de la enfermedad que el aislamiento simple de grmenes17. El anlisis del sobrenadante carece todava de aplicacin clnica. As, los niveles de IgA e IgG son bajos y no se detecta IgM, pero se desconocen sus implicaciones. La mieloperoxidasa y la IL-8 parecen relacionarse con la intensidad del proceso mejor que el recuento simple de neutrfilos, pero otros estudios destacan el papel de los marcadores del remodelado (metaloproteasas o elastasas).
4.1.4. Enfermedad pulmonar infiltrativa difusa

Una alternativa al anlisis convencional de gran importancia actual en patologa respiratoria es el anlisis cuantitativo de los microorganismos presentes. Esta tcnica permite calcular la carga bacteriana (es decir, la concentracin de grmenes por gramo de esputo procesado), e igualmente implica que los microorganismos causantes se hallarn presentes en mayor nmero. Esta tcnica tiene escasa aceptacin entre los microbilogos porque el esputo es homogeneizado y se hacen varias diluciones de la muestra, lo que incrementa la duracin del procesado y el nmero de placas de agar necesarias.
4.2.1. Infeccin por bacterias 4.2.1.1.

Aunque hay pocos estudios con el esputo inducido en las enfermedades intersticiales, al menos en teora, podra ser de alguna utilidad en enfermedades como la alveolitis alrgica extrnseca, la sarcoidosis y las enfermedades no granulomatosas en las que se afecte claramente la va area18,19.
4.2. Estudio microbiolgico

La hiptesis subyacente al aislamiento de un germen en el cultivo de esputo se basa en que el microorganismo patgeno se encontrar en cifras ms elevadas que cualquier otro microorganismo contaminante superficial. La tradicional tincin de Gram y el cultivo de esputo estn indicados en la mayora de estudios de infeccin respiratoria donde se sospeche una causa bacteriana. Algunas tcnicas modernas como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para virus podran tener aplicacin en el esputo inducido. Sin embargo, este esputo no es una muestra aceptable para cultivo si se sospechan anaerobios.

Neumona. La tincin de Gram del esputo es el anlisis bsico que adecuadamente interpretado conduce a una teraputica apropiada en menos de 24 horas, an antes de disponer del resultado del cultivo. En general, la aglutinacin con ltex, la coaglutinacin y la contrainmunoelectroforesis no ofrecen ventajas significativas respecto a la tincin de Gram en la evaluacin de una neumona. No obstante, las sondas de ADN y los anticuerpos monoclonales ofrecen importantes avances en la identificacin de los agentes causales de la neumona, por su mayor rapidez y especificidad. Entre los cocos grampositivos, el patgeno principal de la neumona es el Streptococcus pneumoniae. Los estafilococos y los otros estreptococos raramente se hallan implicados. El diagnstico de infeccin neumoccica se basa en la presencia de diplococos grampositivos en la extensin, el cultivo del esputo o en ambos. Algunos estudios clsicos, Thorsteinsson (1975) y Geckler (1985), avalan la utilidad del esputo en el diagnstico y manejo clnico de la neumona neumoccica, y comprueban que el aspirado transtraqueal o broncoaspirado no son superiores. Por desgracia, el resultado del cultivo de esputo solamente permite la presuncin en el diagnstico de la enfermedad clnica, ya que el neumococo a menudo es transportado en la nasofaringe y contamina el cultivo. Incluso con estas limitaciones, la tincin de Gram y el cultivo se utilizan ampliamente para el diagnstico. En la neumona por grmenes gramnegativos hay que considerar la casi constante coloniza239

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Procedimientos y teraputicas

cin de la orofaringe. Aproximadamente un 2% de las personas normales presentan microorganismos gramnegativos en la garganta de forma transitoria, y an peor, una enfermedad grave y el tratamiento antimicrobiano facilitan la colonizacin de la orofaringe. La aspiracin del contenido de sta durante el sueo introduce los grmenes en las vas respiratorias bajas y permite que los microorganismos desarrollen su capacidad patgena. Por tanto, la neumona por gramnegativos es difcil de diagnosticar por el examen del esputo, ya que la tincin de Gram puede dar resultados confusos al encontrarse con frecuencia los organismos potencialmente patgenos como Klebsiella, Haemophilus, Branhamella, Enterobacter, Pseudomonas y Escherichia coli. Adems, y con excepcin del esputo verde y ftido de la infeccin por Pseudomonas, en estos esputos no existen hallazgos macroscpicos clsicos. Por tanto, un cultivo o una tincin de Gram con bacilos gramnegativos requiere una sospecha clnica asociada para su uso. La enfermedad del legionario producida por Legionella pneumophila, bacilo gramnegativo que tie mal con esta tincin y tiene unas necesidades de crecimiento peculiares, precisa de tinciones especiales para detectarlo. Los anticuerpos fluorescentes directos logran detectarlo en menos de 1 hora con una elevada especificidad, aunque la sensibilidad es aproximadamente del 25 al 50%. Tambin se utilizan tcnicas de hibridacin con sondas ADN.
4.2.1.2.

mucopurulento, as como una evidencia de hemorragia pulmonar y partculas de material caseoso y necrtico. En el material caseoso se encuentran, en general, gran cantidad de bacilos que deben teirse para su valoracin. El problema que se plantea a los laboratorios se centra en el reconocimiento de la enfermedad en sus primeras etapas. En los ltimos aos se ha difundido el empleo de la primera muestra de la maana y del esputo inducido, pues proporcionan resultados positivos ms precoces y se hallan menos contaminados. El clsico trabajo de Bates indic que la induccin de esputo mediante un nebulizador produce resultados positivos hasta en el 57% de pacientes poco cooperadores, eliminando la necesidad de otras tcnicas. La aspiracin transtraqueal y los lavados bronquiales deben reservarse para situaciones especiales.
4.2.3. Infeccin por hongos

Abceso pulmonar. Por desgracia, no hay signos patognomnicos del abceso pulmonar en el esputo y, a menos que el absceso se desgarre en un bronquio, se produce poco esputo o ninguno. Cuando se presenta el desgarro, se produce una sbita y violenta expectoracin (vmica) de gran cantidad de pus maloliente, cremoso y sanguinolento. Su examen detallado revela fibras elsticas, restos celulares y leucocitos, y la tincin de Gram pondr de manifiesto ms de un microorganismo con presencia tanto de bacterias aerobias como anaerobias.

La presencia de hongos en el esputo tiene gran valor en el diagnstico de lesiones pulmonares. Sin embargo, su hallazgo puede ser una simple contaminacin del esputo. Por tanto, es necesaria la correlacin clnico-radiolgica con el esputo para considerar un posible organismo patgeno como causante de la patologa. Algunos hongos relevantes en patologa respiratoria y detectables en el examen de esputo son: Actinomyces israelii (no es un verdadero hongo sino un organismo grampositivo que tiende a crecer lentamente), Nocardia asteroides, Cryptococcus neoformas, Histoplasma capsulatum (difcil de observar, ya que aparece como pequeas inclusiones citoplasmticas en los macrfagos), Candida albicans y Aspergillus fumigatus (puede considerarse patgeno si aparece repetidas veces en esputo).
4.2.4. Infeccin por Pneumocystis carinii

4.2.2. Infeccin por micobacterias.

Los pacientes con tuberculosis pulmonar extensa presentan elevadas cantidades de esputo
240

Al comienzo de la epidemia de sida, el rendimiento diagnstico del esputo para Pneumocystis carinii era de aproximadamente el 6%, mientras que la literatura mdica actual indica una tasa de deteccin superior al 55%. Blumenfeld20 recomend la tincin especfica de quistes junto con la tincin de Giemsa, aunque actualmente se prefiere el anlisis por inmunofluorescencia indirecta en el esputo propuesto por Kovacs.

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Anlisis del esputo


4.2.5. Infeccin por virus

4.4. Otras aplicaciones


4.4.1. Broncoaspiracin

La preparacin de las muestras para examen del virus es parecida a la de la citologa del esputo para clulas malignas. Pero en lugar de examinar los cambios neoplsicos de las clulas, se busca la presencia de cuerpos de inclusin. De todas formas, la sensibilidad de estos hallazgos es baja y se requieren cultivos o tcnicas de PCR para la deteccin fiable de la mayora de los virus. El herpes simple es el ms fcil de identificar, y las alteraciones observadas afectan solamente a las clulas exfoliadas escamosas o columnares jvenes. Estas clulas mononucleares, junto con las gigantes, desarrollan cuerpos de inclusin intranucleares eosinoflicos rodeados por un halo. Tambin resulta evidente en estas clulas la disminucin de la basofilia nuclear, con excepcin de las reas en donde la cromatina se ha adherido a la superficie interna de la membrana nuclear. En las infecciones provocadas por parainfluenza y el virus del sarampin se observan inclusiones eosinoflicas intracitoplsmicas, mientras que en las infecciones vricas citomeglicas y sincitiales respiratorias se ven inclusiones basoflicas intracitoplsmicas.
4.3. Estudio citolgico de malignidad

No existe un mtodo reconocido para diagnosticar la broncoaspiracin, aunque se acepta que la presencia de material extrao en la va area equivale a broncoaspiracin. El mtodo de laboratorio ms frecuente para detectar dicha situacin, cuando el material extrao no es macroscpicamente visible, es la presencia de inclusiones lipdicas en los macrfagos alveolares (tincin del aceite O rojo). Este hallazgo, prcticamente ausente en sujetos sanos, se ha relacionado clsicamente con la neumona lipoidea y la linfangitis carcinomatosa, y recientemente se ha sugerido su asociacin con reflujo gastroesofgico23.
4.4.2. Insuficiencia cardiaca

En la insuficiencia cardiaca congestiva, el esputo es espumoso y de color de xido. El examen microscpico revela eritrocitos y clulas de insuficiencia cardiaca o hemosiderfagos. El porcentaje de hemosiderfagos se relaciona con el grado de insuficiencia cardiaca reflejado en la fraccin de eyeccin24 o en el pptido natriurtico (Bayes A et al., comunicacin personal.
4.4.3. Neumoconiosis

El examen citolgico del esputo constituye el mtodo ms fiable para el diagnstico del carcinoma pulmonar en fase precoz21,22, y presenta un rendimiento del 50% en comparacin con el 25% obtenido al realizar una broncoscopia y biopsia bronquial. En combinacin con la broncoscopia y la radiografa, el nmero de casos detectados precozmente ha aumentado de manera significativa, a pesar de que la proporcin de supervivencia no ha mejorado. Puesto que los mtodos de toma y preparacin de muestras varan considerablemente, es aconsejable consultar al patlogo antes de recoger la muestra y seguir sus instrucciones. A pesar de que el esputo inducido proporciona un nmero ms elevado de muestras adecuadas, la muestra ms frecuente sigue siendo el esputo espontneo, que debe recogerse en un mnimo de tres a cinco maanas consecutivas, y deben enviarse al laboratorio frescas y sin fijacin previa. Se examina la mezcla fresca y se seleccionan reas sanguinolentas con partculas de tejido para estudiarlas.

Se trata de otro de los usos clsicos de estudio del esputo. Por lo general, se pueden encontrar las partculas inhaladas causantes de la enfermedad que deben tener un dimetro menor de 5 m para poder alcanzar los alveolos, donde la reaccin frente a la partcula de polvo depender de su composicin. Macroscpicamente, el esputo es pegajoso y puede, a veces, presentar el color del polvo inhalado. Microscpicamente, diversas caractersticas diagnsticas pueden diferenciar la neumoconiosis, aunque no siempre resultan obvias. En la antracosilicosis se presentan grnulos negros angulares intra y extracelulares. Por desgracia, la presencia de estas clulas no es patognomnica, ya que clulas similares con partculas de carbn ms pequeas son abundantes en los grandes fumadores y en las personas que habitan en zonas muy contaminadas. La presencia de agujas de asbesto en forma de pesa, en agrupaciones, es diagnstica de la asbestosis
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Procedimientos y teraputicas

junto a numerosos macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. En la silicosis, las partculas se detectan con luz polarizada con la que los cristales tienen un aspecto afilado, alargado y fragmentario. Tambin se encuentran numerosos neutrfilos, macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. En la bisinosis, la luz polarizada demuestra los cristales que tienen un aspecto rectangular, en forma de prisma y brillantes.
4.4.4. Proteinosis alveolar

10. 11. 12.

Se caracteriza por el depsito de material eosinoflico positivo al cido perydico-Schiff (PAS) en el interior de los alveolos y en los macrfagos sin alteracin de la estructura pulmonar. Su diagnstico se confirma por biopsia de pulmn, pero tambin puede realizarse en el esputo o la broncoscopia.
BIBLIOGRAFA 1. Djukanovic R, Sterk PJ, Fahy JV, et al. Standardised methodology of sputum induction and processing. Eur Respir J Suppl 2002; 37:1s-2s. 2. Fahy JV, Wong H, Liu J, et al. Comparison of samples colected by sputum induction and bronchoscopy from asthmatic and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:53-58. 3. Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, et al. Indices of airway inflammation in induced sputum: reproducibility and validity of cell and fluid-phase measurements. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:308-317. 4. Spanevello A, Beghe B, Bianchi A, et al. Comparison of two methods of processing induced sputum: selected versus entire sputum. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:665-668. 5. Belda J, Parameswaran K, Hargreave FE. Comparison of two methods of processing induced sputum: selected versus entire sputum. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:680-682. 6. Geckler RW, Gremillion DH, McAllister CK, et al. Microscopic and bacteriological comparison of paired sputa and transtracheal aspirates. J Clin Microbiol 1977; 6:396-399. 7. Bartlett RC. A plea for clinical relevance in medical microbiology. Am J Clin Pathol 1974; 61:867-872. 8. Belda J, Leigh R, Parameswaran K, et al. Induced sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:475-478. 9. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmanw G, et al. A comparison of the validity of different diag-

13. 14. 15.

16.

17. 18.

19. 20.

21. 22. 23.

24.

nostic tests in adults with asthma. Chest 2002; 121:1051-1057. Pavord ID, Brightling CE, Woltmann G, et al. Non-eosinophilic corticosteroid unresponsive asthma. Lancet 1999; 353:2213-2214. Jatakanon A, Lim S, Barnes PJ. Changes in sputum eosinophils predict loss of asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:64-72. Green RH, Brightling CE, McKenna S, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1715-1721. Malo JL. The case for confirming occupational asthma: why, how much, how far? (revisited). Eur Respr J 1999; 13:477-478. Saetta M. Airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:S17-S20. Pizzichini E, Pizzichini MM, Gibson P, et al. Sputum eosinophilia predicts benefit from prednisone in smokers with chronic obstructive bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1511-1517. Monso E, Ruiz J, Rosell A, et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1316-1320. Pye A, Stockley RA, Hill SL. Simple method for quantifying viable bacterial numbers in sputum. J Clin Pathol 1995; 48:719-724. Fireman E, Shahar I, Shoval S, et al. Morphological and biochemical properties of alveolar fibroblasts in interstitial lung diseases. Lung 2001; 179:105-117. Olivieri D, DIppolito R, Chetta A. Induced sputum: diagnostic value in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 2000; 6:411-414. Blumenfeld W, Kovacs JA. Use of a monoclonal antibody to detect Pneumocystis carinii in induced sputum and bronchoalveolar Lavage fluid by immunoperoxidase staining. Arch Pathol Lab Med 1988; 112:1233-1236. Petty TL. Sputum cytology for the detection of early lung cancer. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:309-312. Thunnissen FB. Sputum examination for early detection of lung cancer. J Clin Pathol 2003; 56:805-810. Parameswaran K, Allen CJ, Kamada D, et al. Sputum cell counts and exhaled nitric oxide in patients with gastroesophageal reflux, and cough or asthma. Can Respir J 2001; 8:239-244. Leigh R, Sharon RF, Efthimiadis A, et al. Diagnosis of left-ventricular dysfunction from induced sputum examination. Lancet 1999; 354: 833-834.

242

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Seccin II 9

Tcnicas de biologa molecular


Xavier Busquets Xaubet

1. INTRODUCCIN

El descubrimiento de la estructura del ADN por James Watson y Francis Crick es uno de los ms importantes del siglo XX. Este descubrimiento ha aportado las bases moleculares de la gentica as como las bases biolgicas de la diversidad y la evolucin de las especies. Una definicin acadmica de la biologa molecular es la parte de la biologa que estudia los seres vivos y los fenmenos vitales segn su estructura molecular. La biologa molecular tiene otras acepciones segn la disciplina cientfica que la considere. As, para un clnico la biologa molecular podra entenderse como el conjunto de conceptos y tcnicas biolgicas aplicados al descubrimiento de las causas (moleculares) de las enfermedades y en el desarrollo de mtodos para la deteccin y diagnstico precoz, as como en el desarrollo de nuevas terapias (terapia gnica). Las tcnicas de biologa molecular (denominadas tambin de ADN recombinante) estn disponibles de manera estndar para cualquier laboratorio de investigacin o rutina desde hace ms de 25 aos. Sin embargo, la naturaleza terica y prctica de estas tcnicas, en muchos casos, son aun un misterio para la clase mdica. Las razones de ello son complejas.

En parte es debido a la tecnificacin de la medicina y de la propia biologa. La aparicin de sistemas de kits y de anlisis robotizados permite obtener fcilmente un dato en forma numrica (expresin de un oncogn, polimorfismo gentico, mutacin, etc.) que permitir evaluar una condicin patolgica. El problema est en que la ciencia subyacente que ha obtenido este dato (biologa molecular) es desconocida para el clnico (usuario). La biologa molecular no se debe comprender como una disciplina meramente biolgica, sino como una parte integral de una nueva manera de entender la medicina: la medicina molecular. Es una medicina basada en la evidencia cientfica y en la comprensin de la maquinaria bsica que dirige a los seres vivos: la expresin gentica y su regulacin. La biologa molecular ha contribuido a crear bases diagnsticas mecanicistas (objetivas), a la identificacin rpida de agentes patgenos, al desarrollo de la farmacogentica, la identificacin de nuevas dianas farmacolgicas, nuevas metodologas para la medicina, a la expresin recombinante de nuevas protenas teraputicas y a la terapia gentica. Este captulo revisa los conceptos esenciales de esta maquinaria bsica y su aplicacin al estudio y tratamiento de algunas enferme243

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Procedimientos y teraputicas

dades respiratorias. Se ha dividido el captulo en cuatro apartados. El primero repasa la terminologa y describe brevemente los conceptos fundamentales en biologa molecular. El segundo describe las tcnicas de laboratorio ms frecuentemente utilizadas en el estudio de la estructura del genoma. Seguidamente se repasan las tcnicas fundamentales para el estudio de la expresin del genoma (ARNm y protenas). Para finalizar, se comentan brevemente algunas aplicaciones prcticas de todos estos conceptos.
2. CONCEPTOS FUNDAMENTALES 2.1. Estructura del ADN

El cido desoxirribonucleico (ADN) est constituido por una larga secuencia de cuatro deoxirribonucletidos distintos: adenina (A), timina (T), guanina (G) y citosina (C). Los nucletidos se unen entre s mediante enlaces fosfato entre el carbono 5 de la desoxirribosa con el carbono 3 de la siguiente. La secuencia de nucletidos de una cadena determina la de la otra, ya que cada nucletido se une de forma especfica con otro nucletido (pares de bases). As, las adeninas de una cadena se unen (mediante enlaces puentes de hidrgeno) slo con las timinas de la otra cadena (y las guaninas de una cadena slo con las citosinas de la otra). Este apareamiento especfico de los nucletidos se denomina complementariedad de las bases, y forma una doble cadena (doble hlice). El ADN se encuentra en el ncleo celular extremadamente empaquetado en forma de cromosomas. Cada cromosoma es una molcula de ADN lineal enrollada junto a una serie de protenas denominadas histonas. En las mitocondrias existe otro tipo de molcula de ADN (ADNmit). Es una molcula de forma circular, mucho ms pequea que la existente en el ncleo. En general, si no se menciona lo contrario, al hablar del ADN (genoma) a lo largo del texto, se est haciendo referencia al ADN nuclear1,2.
2.2. Concepto de gen

Un gen es una secuencia (fragmento) de ADN que codifica (contiene la informacin


244

necesaria para producir) una protena determinada. Todas nuestras clulas somticas poseen los mismos cromosomas y, por tanto, los mismos genes. Sin embargo, no todos los genes estn activados (expresados) simultneamente en todas las clulas. La expresin de diferentes genes en diferentes clulas, e incluso en la misma clula y a lo largo del tiempo, concede a nuestro organismo una plasticidad extraordinaria y una gran capacidad de adaptacin. Sin embargo, esta extraordinaria complejidad gentica nos hace muy vulnerables al error. De hecho, se producen errores constantemente pero, gracias a un complejo sistema de reparacin gentica, generalmente estos errores no tienen mayores consecuencias, exceptuando los casos en que el nmero de errores es muy elevado o los sistemas de reparacin fallan. En este caso se produce la enfermedad (p. ej., cncer). La secuenciacin preliminar del genoma humano ha demostrado que el nmero de genes en humanos es sorprendentemente pequeo (30.000-38.000) comparado con otras especies tericamente ms simples como Drosophila melanogaster (mosca del vinagre) (13.600 genes) o Caenoarbitis elegans (gusano microscpico) (19.800). Lo importante para la complejidad de un organismo no es el nmero de genes, sino la expresin de estos genes. El tamao de los genes (longitud de la secuencia de nucletidos) es muy variable. Puede oscilar desde algunos cientos de nucletidos a varios miles, dependiendo del tamao de la protena que codifique y de las secuencias reguladoras de la expresin contenidas en su interior. Un gen contiene dos tipos de reas o bloques de informacin diferentes: los exones, cuya secuencia de nucletidos codifica la secuencia de aminocidos de la protena final, y los intrones, que son secuencias de nucletidos intercaladas entre los exones y no codifican protenas. En promedio, un gen humano posee 4 exones, aunque algunos genes, como en el caso del gen de la distrofina (79 exones), pueden tener decenas. La densidad de genes por cromosoma es muy variable, va desde 23 genes/milln de nucletidos en el cromosoma 19 a tan slo 5 genes por milln de nucletidos en el cromosoma 131,2.

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Tcnicas de biologa molecular

2.3. Transcripcin y traduccin

El llamado dogma central en biologa establece que el flujo de informacin para la sntesis de protenas es unidireccional y va del ADN al cido ribonucleico mensajero (ARNm) y de ste a las protenas. Este flujo de informacin se basa en los mecanismos celulares de transcripcin y traduccin. La transcripcin es el proceso de sntesis del ARNm tomando como modelo el ADN. Supone la transferencia de la informacin gentica del ADN al ARNm (Fig. 1) y se realiza mediante la accin de la ARN polimerasa II en el ncleo celular. La ARN polimerasa II sintetiza una cadena de ARN complementario del ADN (ARN primario), en la que las timinas (T) se sustituyen por uracilos (U). Este proceso finaliza cuando la ARN polimerasa se encuentra con una secuencia de nucletidos

denominada secuencia de terminacin (ATT, ACT o ATC). Poco antes de las secuencias de terminacin, el ADN contiene una larga repeticin de timinas (hasta centenares de ellas). Esta secuencia de timinas se transcribir en el ARN primario en forma de una larga cola de adeninas (poly (A)). La funcin de la zona poly (A) es estabilizar el ARN primario. Por otra parte, la cadena de ARN primario sufrir un proceso denominado capping, que consiste en incorporar en su extremo 5 una molcula de 7-metil-guanosina. El proceso de capping es esencial para la sntesis de protenas (traduccin). El inicio de la transcripcin requiere que unas protenas denominadas factores de transcripcin, se unan al ADN en las denominadas secuencias promotoras, concretamente en unos elementos reguladores denominados bloque TATA y bloque CAAT. Ambos bloques (TATA

INTRONES 3 ZONA PROMOTORA 3 1 1 2 EXONES 2 3 5

GEN (ADN)

ZONA UNI N POLY (A) 5 3

Transcripcin

ARN Polimerasa
5

DIRECCI N DE TRANSCRIPCI N (5-3) 3

ARN PRIMARIO

5 1 CAP 2 3

3 AAAAAAAA CAPPING POLY (A)

N CLEO
5

CITOPLASMA

3 AAAAAAAA

ARN MENSAJERO Traduccin PROTENAS

Figura 1. Transcripcin y traduccin. Un gen (ADN) est compuesto por intrones (secuencias que codifican para aminocidos) y exones (secuencias que no codifican). Estas secuencias estn flanqueadas por zonas promotoras y reguladoras de la transcripcin, y por secuencias de unin de poly (A) y de terminacin de la transcripcin. La transcripcin (sntesis de ARN) tiene lugar en el ncleo y se inicia con la unin de la ARN polimerasa a la zona promotora, producindose un ARN primario. La unin de un residuo de 7-metil-guanosina en su extremo 5 (capping) y de la cola de adeninas (poly A), junto al reordenamiento de los exones y prdida de los intrones genera el ARN mensajero (ARNm). El ARNm se une en el citoplasma a los ribosomas, sintetizando las protenas. 245

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y CAAT) estn situados a decenas de nucletidos de distancia de la zona de inicio de la transcripcin. Mucho ms alejados (a centenares o miles de nucletidos) se encuentran otros elementos reguladores denominados aumentadores (enhancers). Estos elementos aumentadores pueden modular la transcripcin positiva o negativamente (Fig. 1). La funcin principal del ARN es servir de modelo para al sntesis de protenas en los ribosomas citoplasmticos (traduccin). Sin embargo, antes de que el ARN primario pueda pasar a ser traducido, debe sufrir una serie de modificaciones que lo transformarn en la molcula final de ARNm. Estas modificaciones (que an tienen lugar en el ncleo) consisten en la prdida de los intrones y la reunin de los exones (splicing). Una vez en su forma final, la molcula de ARNm migra desde el ncleo hasta el citoplasma celular, y se inicia el proceso de traduccin y sntesis proteica. Este proceso tiene lugar en los ribosomas del citoplasma donde la secuencia de bases de la molcula de ARNm se utiliza para generar una secuencia lineal y especfica de aminocidos (protena). Los ribosomas generalmente se encuentran unidos (polirribosomas) y asociados al retculo endoplasmtico, formando el retculo endoplasmtico rugoso. En el ribosoma, la secuencia de nucletidos del ARNm es leda por una molcula especial de ARN denominada ARN de transferencia (ARNt). El ARNt reconoce al ARNm en conjuntos de tres bases (nucletidos) denominados tripletes o codones. Cada codn codifica (contiene informacin para la sntesis de) un aminocido de la protena. Este cdigo (triplete = aminocido) se denomina cdigo gentico. Hay 64 posibles combinaciones de A, G, C, U y, por tanto, 64 posibles tripletes. Sin embargo, slo existen 20 aminocidos, por lo que distintos tripletes deben codificar para un mismo aminocido. Existen adems tres tripletes que no codifican para ninguno (UAA, UAG y UGA): su funcin es detener el proceso de traduccin. El triplete AUG que codifica el aminocido metionina es a su vez la seal de inicio para la sntesis de protenas por el ribosoma. Por ello, al triplete AUG tambin se le denomina como la zona de unin del ribosoma al ARNm.
246

Recientemente se ha comprobado que ciertas zonas no codificantes del ARNm denominadas IRES (internal ribosomal entry sites) son lugares alternativos de unin del ribosoma (y por tanto de inicio de la traduccin). El conocimiento de estos IRES ha determinado que mutaciones en estas zonas no codificantes para protenas pueden activar o desactivar estas uniones del ribosoma al ARNm y alterar la sntesis de protenas. El papel de las mutaciones en los IRES en las bases de diversas patologas es hoy en da objeto de estudio1,2.
3. TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR

Esta seccin se divide en dos partes. En la primera se describen las tcnicas fundamentales para el estudio de la estructura del genoma (anlisis de restriccin, Southern blot, determinacin de polimorfismos y PCR [reaccin en cadena de la polimerasa]). En la segunda se describen las tcnicas ms comunes para el estudio de la expresin del genoma (Northern blot, Western blot, hibridacin in situ, RT-PCR y chip gentico o ADN array)3-9.
3.1. Estudio de la estructura del genoma
3.1.1. Anlisis de restriccin

Las enzimas de restriccin (endonucleasas) son enzimas de origen bacteriano que permiten cortar cualquier doble hlice de ADN extrada de una clula en lugares predeterminados, generando una serie de fragmentos de ADN (conocidos como fragmentos de restriccin). Cada enzima reconoce una secuencia especfica del ADN de entre cuatro y ocho nucletidos. Se han purificado muchas enzimas de restriccin de diferentes bacterias y actualmente existen ms de 100 de estas enzimas comercializadas. Una vez cortados, los fragmentos de ADN pueden separarse por tamao mediante electroforesis en un gel de agarosa (desplazamiento producido por un campo elctrico) utilizando como patrn un marcador de peso molecular (molculas de ADN de tamao conocido). Usando distintas enzimas de restriccin, es

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posible construir un mapa de restriccin en el que se localizan las posiciones de corte para cada una de las enzimas. El anlisis permite localizar un gen de inters en el ADN y facilitar as su aislamiento. El anlisis de restriccin se utiliza para multitud de aplicaciones, entre ellas, la deteccin de polimorfismos, la fragmentacin del ADN para el Southern blot, el clonaje del ADN, etc.
3.1.2. Southern blot

mara digital sensible a quimioluminiscencia. El ADN (o ARNm) detectado por la sonda aparecer como una banda. La intensidad de la banda ser proporcional a su concentracin inicial, y su posicin en la membrana tendr relacin con su peso molecular (cuanto ms pequeo sea ste, mayor ser el espacio recorrido en el gel).
3.1.3. Polimorfismos

La complementariedad de bases de cidos nucleicos bicatenarios a partir de dos monocatenarios se denomina hibridacin. Una de las aplicaciones ms conocidas de la hibridacin es la tcnica de Southern basada en la capacidad de un fragmento de ADN (sonda) para buscar, encontrar y fijarse (hibridar) en un fragmento complementario de ADN. En esta tcnica, las molculas de ADN de doble cadena se digieren con enzimas de restriccin y se someten a electroforesis en un gel de agarosa para separar los distintos fragmentos en funcin de su tamao. Despus, se somete el gel a condiciones alcalinas (solucin rica en NaOH) con objeto de separar las dos hebras de ADN. Una vez separadas las molculas, se transfieren a una membrana de nylon o de nitrocelulosa (filtro), por capilaridad (haciendo pasar agua a travs del gel, para que el agua arrastre las molculas de ADN del gel y las adhiera al filtro). A continuacin se baa la membrana en una solucin de hibridacin que contiene la sonda de inters. Esta sonda est marcada con nucletidos modificados (biotina, fluorescena, digoxigenina, etc.) que producirn quimioluminiscencia. La especificidad de la unin se puede modular alterando la estictez o ajuste de la hibridacin. Para ello, se modifica principalmente la concentracin salina de la solucin de hibridacin y/o la temperatura a la que sta se realiza. Condiciones de hibridacin de gran estictez pueden identificar secuencias que slo se diferencien en un nucletido, mientras que condiciones de baja estringencia permiten identificar nuevas secuencias de ADN (genes) parecidos (emparentados) con la sonda empleada. Al finalizar la hibridacin, la membrana se expone a una pelcula radiogrfica o a una c-

Se denomina polimorfismo a la existencia simultnea en una poblacin de genomas con distintos alelos para un locus determinado. El ADN genmico nuclear es extremadamente variable incluso entre individuos de la misma especie. Esta diversidad en el genoma es sinnimo de polimorfismo. Los polimorfismos afectan a regiones codificantes del genoma (polimorfismo gnico) y a regiones no codificantes (polimorfismo gentico en general). Pueden consistir desde la variacin de un par de bases, hasta millones de pares de bases. El primero se conoce como polimorfismo de un solo nucletido (SNP). Si el polimorfismo se produce en clulas germinales, se transmite hereditariamente, si es en clulas somticas, puede no tener efecto u originar enfermedades como el cncer. Los polimorfismos se pueden categorizar de distintas maneras, como por ejemplo segn sus implicaciones en la salud. Los polimorfismos fisiolgicos, o normales, no implican enfermedades (variaciones normales entre razas y estirpes, con un valor en estudios poblacionales y evolutivos). Los polimorfismos patolgicos estn asociados a diversas enfermedades y condiciones como Alzheimer, diabetes, reacciones a frmacos. etc. Los polimorfismos tambin se pueden categorizar segn el lugar que ocupan: polimorfismos en regiones gnicas codificantes (grupo sanguneo ABO, galactosemia, alfa-1-antitripsina), en regiones gnicas no codificantes (regiones reguladoras, afectando a la expresin gentica), en regiones no gnicas (asociacin con enfermedades e identificacin gentica de individuos; ADN-mini y microsatlites) y en el genoma mitocondrial (espermatozoides con movilidad reducida). Los polimorfismos pueden ser analizados mediante digestin con endonucleasas (restriction fragment length polymorphism, RFLP). Los
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RFLP son tiles para realizar mapas genticos gracias a que las diferencias de tamao de fragmentos que un individuo hereda se detectan con gran facilidad mediante transferencia Southern utilizando una sonda de ADN complementaria a dicha regin. Este tipo de tcnicas se utiliza actualmente para la realizacin de estudios de asociacin gentica entre diversos polimorfismos (tanto de zonas promotoras como de zonas codificantes). La tcnica de PCR tambin se utiliza para detectar regiones polimrficas, ya que permite la amplificacin especfica mediante cebadores de las regiones polimrficas. En el ADN se encuentran repeticiones genmicas de ADNmini y microsatlites en tandem en muchos loci del genoma que tambin son considerados polimrficos (VNTR, variable number of tandem repeats). Estas regiones polimrficas se pueden determinar mediante endonucleasas y Southern, tambin denominado en este caso prueba de la huella dactilar, al producirse un patrn de bandas nico para cada individuo o mediante PCR con el mismo tipo de resultados.
3.1.4. ADN polimerasas y PCR

Las polimerasas son enzimas que dirigen la replicacin (duplicacin) de una molcula de ADN. Existen tres tipos fundamentales de polimerasas: ADN polimerasas, ARN polimerasas y transcriptasa inversa. La ADN polimerasa II replica una molcula de ADN a partir de otra molcula de ADN. La ARN polimerasa replica una molcula de ARN a partir de otra de ADN. La transcriptasa inversa (obtenida a partir de retrovirus) permite obtener una copia de ADN (ADNc) a partir de una molcula de ARNm. El empleo de ADN polimerasas resistentes a la temperatura constituye la base de la conocida reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Para amplificar el ADN, la tcnica PCR hizo uso, en un principio, de la ADN polimerasa de la bacteria Escherichia coli. Pero esta enzima resulta desactivada debido a la alta temperatura requerida para desnaturalizar la doble cadena del ADN, por lo cual deba agregarse enzima fresca al comenzar el tercer paso de cada ciclo. Este inconveniente fue solucionado de manera ingeniosa cuando se la reemplaz por su equivalente de la bacteria termfila Thermus
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aquaticus. En efecto, la ADN polimerasa de este microrganismo, denominada Taq polimerasa, acta eficientemente entre los 75 C y los 80 C y resiste ms de dos horas a 93 C. De esta manera es posible mezclar todos los componentes de la PCR al comenzar el primer ciclo y la reaccin en cadena puede llevarse a cabo mediante equipos automatizados que realizarn los ciclos trmicos programados. La tcnica de la PCR tambin permite cuantificar ARNm si previamente se emplea transcriptasa inversa para generar ADNc a partir de ARNm (RT-PCR) (su aplicabilidad se discutir posteriormente). Esta tcnica permite multiplicar, amplificar, pequeas cantidades de ADN entre cientos de miles y millones de veces. El tramo destinado a reproducirse puede tener desde cincuenta hasta ms de dos mil nucletidos de longitud. El segmento de ADN que sirve de molde no requiere estar necesariamente en estado puro, sino que puede ser parte de mezclas complejas. Puede ser, por ejemplo, ADN nuclear total. El mtodo se basa, en su forma ms simple, en la realizacin de tres reacciones sucesivas llevadas a cabo a distintas temperaturas. Estas reacciones se repiten cclicamente entre veinte y cuarenta veces. La muestra se calienta, en el primer paso, hasta lograr la separacin de las dos cadenas que constituyen el ADN, hecho que se conoce como desnaturalizacin. En el segundo paso, la temperatura se reduce para permitir el apareamiento (hibridacin) de cada una de dos cadenas cortas de nucletidos (oligonucletidos) con cada una de las hebras separadas del ADN molde. Se trata de segmentos de ADN de cadena simple, sintetizados en el laboratorio y diseados de manera tal que permiten definir los lmites del tramo de ADN que se desea replicar. Obviamente, para que se pueda producir el apareamiento, cada uno de estos oligonucletidos, a los que se denomina iniciadores, cebadores o primers, debe ser complementario del tramo al que tienen que unirse en las cadenas separadas del ADN molde. En tercer lugar, una enzima ADN polimerasa extiende los iniciadores, en el espacio comprendido entre ambos, sintetizando las secuencias complementarias de las hebras del ADN molde. Para ello, la ADN polimerasa usa desoxidonuclesidos trifosfato

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(dNTP) agregados a la mezcla de reaccin. La temperatura a la que se realiza el tercer paso est condicionada por aquella a la cual trabaja la enzima ADN polimerasa. Al cabo del primer ciclo de tres reacciones (desnaturalizacin, apareamiento, extensin) el tramo de ADN elegido se ha duplicado y el doble de su cantidad original se encuentra disponible para ser nuevamente replicado en un segundo ciclo. El resultado de la aplicacin de numerosos ciclos en cadena da lugar a la amplificacin geomtrica del segmento de ADN delimitado por los iniciadores. La tcnica general de PCR puede tener diversas variaciones. Las ms comunes son las denominada PCR larga (LPCR) utilizada para amplificar regiones genmicas entre 5-40 kb, y la PCR anidada, en la que se aumenta la especificidad aadiendo dos cebadores nuevos dentro del fragmento diana, con lo que se obtienen fragmentos ms cortos pero ms especficos.
3.2. Estudio de la expresin gentica

intensidad de las bandas se evala mediante anlisis informticos de densitometra.


3.2.2. Western blot

Las tcnicas que se describen a continuacin evalan la expresin funcional del genoma.
3.2.1. Northern blot

La tcnica del Western blot permite evaluar la cantidad existente de una protena concreta en una muestra determinada. Consiste en realizar un extracto de todas las protenas del tejido o cultivo celular objeto de estudio y separarlas por su peso molecular mediante electroforesis en gel de acrilamida y dodecil sulfato sdico (SDS-PAGE). Las protenas se transferirn posteriormente a una membrana de nitrocelulosa. La protena cuya expresin se quiere determinar se detecta mediante un anticuerpo especfico (anticuerpo primario). Este anticuerpo primario ser reconocido a su vez mediante otro anticuerpo (anticuerpo secundario) marcado (quimioluminiscencia). Al igual que se ha descrito anteriormente para el Southern o Northern blot, las membranas se expondrn a una pelcula de autorradiografa o a una cmara digital sensible a la quimioluminiscencia. La protena se detecta en forma de banda, cuya intensidad es proporcional a su cantidad en el tejido.
3.2.3. Hibridacin in situ

Esta tcnica, como el Southern blot, se basa en el principio de hibridacin, pero en este caso el cido nucleico utilizado es el ARN total o ARNm previamente aislado en lugar del ADN. Para ello, se separan en bandas (de distinto tamao) las diferentes molculas de ARN mediante electroforesis en gel de agarosa. A continuacin, se transfieren las molculas de ARN del gel a una membrana de nitrocelulosa o de nylon (soporte) y se incuba la membrana con una solucin que contenga la sonda de ADN (especfica para cada ARNm) marcada (hibridacin). Finalmente, se detecta la sonda hibridada por autorradiografa o mediante una cmara digital sensible a la quimioluminiscencia. El Northern blot mide la expresin del genoma, es decir, la cantidad de un determinado ARNm. La posicin de la banda indica el tamao de la especie de ARNm que se ha detectado, y la intensidad de la banda la concentracin de este ARNm (expresin). La

Las secuencias de ADN (o ARNm) tambin pueden localizarse directamente en muestras de tejido mediante hibridacin in situ. En este caso, el tejido objeto de estudio se fija y baa en una solucin de hibridacin semejante a la descrita anteriormente. La ventaja que ofrece esta tcnica es que permite la localizacin precisa en el tejido de una secuencia determinada de ADN (o ARNm) y, por tanto, la identificacin del tipo celular que expresa esa secuencia.
3.2.4. RT-PCR

Es una tcnica que permite de una manera cuantitativa (incluso a tiempo real) examinar la expresin de un ARNm determinado sin necesidad de transferencias o sondas marcadas. Permite cuantificar ARNm que se encuentren a muy baja concentracin. Para ello, el ARNm a cuantificar se copia en ADN (ADNc) mediante la accin de una enzima de origen viral denominada transcriptasa reversa (RT). Posteriormente este ADNc se amplifica mediante una PCR convencional. El fragmento amplifi249

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cado se separa en un gel de agarosa y el ADNc amplificado se cuantifica mediante fluorescencia una vez teido con agentes fluorescentes bajo estimulacin con radiacin ultravioleta (bromuro de etidio, SYBR green). La fluorescencia se detecta y cuantifica mediante una cmara digital sensible a la fluorescencia. Tambin, si no se posee esta tecnologa, el producto amplificado se puede transferir a una membrana de nylon-nitrocelulosa y ser procesado al igual que un Southern blot. Muchos laboratorios han adquirido la nueva tcnica de RT-PCR a tiempo real y cuantitativa. Mediante una nueva generacin de termocicladores se puede medir directamente (y cuantificar) mediante diversos protocolos (fluorescencia del ADN amplificado mediante SYBR green I; hibridacin de los amplmeros al ADN [molecular beacons]) la cantidad de ADN amplificado.
3.2.5. Chip gentico (ADN array)

Un ADN conjunto (tambin denominado ADN microconjunto, ADN chip, oligonucleotide array o gene chip) consiste en mltiples fragmentos de ADNc u oligmeros (cada uno de los cuales representa un gen diferente) adheridos a un soporte fsico concreto (vidrio, plstico, silicona, etc.) (Fig. 2). Los ADN arrays hoy en uso incluyen entre 9.000 y 40.000 fragmentos de ADNc (genes) por cm2. Por tanto, disponen virtualmente de la expresin de todo el genoma humano. Un ADN array sirve para determinar la expresin gentica completa de un tejido en un momento determinado con la obtencin de un perfil gentico que nos permita identificar las enfermedades a las que estamos predispuestos (tumor maligno, patologa cardiovascular, hepatitis, enfermedad neurodegenerativa, etc.). Esta foto gentica transversal de un tejido concreto se denomina transcriptoma. El transcriptoma, al contrario que el genoma (conjunto de todos los genes existentes en una clula), cambia continuamente en respuesta a cambios en las condiciones microambientales celulares o tisulares (temperatura, pH, PO2, citocinas, hormonas, etc.). Por tanto, la interpretacin del transcriptoma objeto de estudio requiere necesariamente de su comparacin con el de un tejido control. El ADN conjunto permite esta comparacin.
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Dos tipos de biochips: con oligonucletidos (p. ej., secuencias correspondientes a los distintos alelos de un sitio polimrfico), sirve para el estudio de polimorfismos, mutaciones y diagnstico de enfermedades; con molculas de cADN (p. ej., preparadas a partir de todos los mARN de un tipo celular o tejido), sirve para el estudio de la expresin gentica. Se marca el ADN o el ARN de la muestra que hibrida al chip. Existen varios procedimientos para comparar el transcriptoma del tejido objeto de estudio con el transcriptoma del tejido control. A continuacin se describen los dos mtodos ms comunes. En el primero de ellos, se debe aislar el ARNm de ambos tejidos y, a partir de cada uno de ellos, obtener sus correspondientes ADNc. Estas molculas de ADNc son convertidas en ARNc (transcripcin in vitro) y se marcan con biotina. A continuacin, ambos ARNc marcados se incuban en diferentes conjuntos de idntica composicin. El otro mtodo consiste en marcar directamente los ADNc de ambos tejidos con dos compuestos fluorescentes a diferentes longitudes de onda (Cy3: Cy5), para que cada especie de ARNc hibride (se una) especficamente a su ADNc u oligmero complementario inmovilizado en el mismo. Cuanto mayor sea la hibridacin de una especie determinada de ARNc marcado con el ADNc u oligmero del conjunto, mayor ser la expresin tisular original del ARNm correspondiente (expresoma) (Fig. 2). La diferencia de expresin entre las dos muestras (patolgica y control) se evala en cada uno de los pocillos en forma de diferencia de emisin. De esta manera se compara la expresin de todos los genes representados en el ADN conjunto (hasta 40.000) en el tejido estudio frente al tejido control (differential display). El ADN conjunto proporciona informacin sobre los genes que han variado su expresin (sobreexpresin o represin) en respuesta a unas condiciones experimentales o fisiopatolgicas determinadas. Esta es una tecnologa tan reciente que todava se encuentra circunscrita al mbito de la investigacin. Sus aplicaciones clnicas estn en fase de desarrollo. Sin embargo, cabe especular con algunas posibles aplicaciones futuras. Por ejemplo, esta tecnologa puede cambiar

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Figura 2. Mtodo bsico de la tcnica de ADN array. Se obtiene el ADNc del ARNm aislado de los tejidos en los que se quiere comparar su expresin gentica. Seguidamente se convierte el ADNc en ARNc y se marca con biotina. Finalmente, ambos ARNc se incuban en arrays idnticos. El expresoma o differential display se obtiene informticamente a travs de un anlisis comparado de las seales de hibridacin. Vase el texto para ms explicaciones.

los parmetros pronsticos de muchas enfermedades (p. ej. el cncer) al estudiar el transcriptoma completo de un tejido (tumor) determinado. Por otra parte, este tipo de tcnica puede influir de manera muy notable en el tratamiento de los pacientes del futuro, pasando de una medicina teraputica a una profilctica que permita identificar al paciente susceptible de desarrollar una enfermedad antes de que lo haga. Finalmente, el ADN array es una herramienta ideal para el desarrollo de nuevos frmacos y, sobre todo, la adaptacin de estos frmacos a condiciones patolgicas individuales (farmacogentica). De hecho, esta tcnica ha creado una nueva rama de la biologa o medicina: la genmica funcional. Esta rama estudia la funcin de los genes en su conjunto (no uno aislado). Estudia por tanto la regulacin coordinada de la expresin gentica. De esta disciplina nace un nuevo concepto: el reguln. Un reguln es un conjunto de genes regulados de forma coordinada. El estudio concreto de los genes que componen el reguln puede contribuir a determinar las causas moleculares de

una enfermedad o dianas moleculares potenciales de un frmaco8,9.


4. TRANSFERENCIA GENTICA Y TERAPIA GNICA

Se calcula que existen aproximadamente 5.000 enfermedades cuyas causas son mutaciones. Estas enfermedades se denominan genticas o hereditarias. Por otra parte, otras enfermedades (p. ej., diabetes, enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], etc.) tienen a su vez un componente gentico que determina la susceptibilidad a padecerlas. Durante los ltimos 20 aos se han localizado, aislado y secuenciado prcticamente todos los genes responsables de las enfermedades genticas ms comunes, como son la fibrosis qustica, distrofia muscular de Duchenne, hemofilia, neurofibromatosis, enfermedad de Huntington, etc. Por ello, por primera vez se puede plantear una nueva estrategia teraputica para estas enfermedades, basada
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TABLA I
Caractersticas generales de los vectores ms utilizados en terapia gentica

Tipo de vector No viral

Vector Liposomas Pistolas de genes complejos protena-ADN ADN desnudo Adenovirus

Caractersticas Baja eficiencia de transferencia Baja respuesta inmunitaria Fcil produccin Infecta clulas en mitosis y postmitticas Baja citotoxicidad Genera alta respuesta inmunitaria Baja toxicidad y respuesta inmunitaria Infecta slo clulas en mitosis Baja capacidad de insercin Baja toxicidad y respuesta inmunitaria Alta persistencia del gen transferido Baja capacidad de insercin Infecta clulas en mitosis y postmitticas Gran capacidad de insercin Genera respuesta inmunitaria

Viral

Retrovirus

Adeno-virus asociados

Herpes simplex

en la correccin del gen mutado (terapia gentica). Se entiende por terapia gnica la introduccin de material gentico dentro de las clulas y/o tejidos para propsitos teraputicos. Los conocimientos recientes en el campo de la genmica y el conocimiento del papel que juegan los genes en el desarrollo de las enfermedades hacen que la terapia gentica sea una de las disciplinas que est avanzando ms dentro del campo de la biotecnologa11. La introduccin de genes en el interior de las clulas no es fcil. Durante la ltima dcada se ha realizado un esfuerzo importante para desarrollar distintos sistemas de empaquetar, introducir y expresar genes en clulas y tejidos. Estos sistemas de transporte y expresin se denominan vectores. Existen dos tipos de vectores, los virales y los no virales. Aunque la transfeccin de genes al pulmn tanto con vectores virales como no virales es funcional y con resultados prometedores (estudios en fase I y II), el xito de estas intervenciones queda comprometido por la respuesta
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inmunitaria del paciente, tanto la innata como la adquirida (Tabla I).


4.1. Transferencia y terapia por vectores virales

Este mtodo posee una serie de ventajas e inconvenientes. Las ventajas se pueden resumir en que protegen bien el gen teraputico a introducir y muestran cierta especificidad para el tejido diana. Los inconvenientes radican en que puede existir un cierto riesgo de infeccin y desencadenar respuesta inmunitaria debido a la memoria de infecciones previas. Entre los vectores virales ms comunes destacan los lentivirus, virus herpes simplex, adenovirus, virus adenoasociados y retrovirus. Estos dos ltimos son los ms utilizados.
4.1.1. Adenovirus (adenoviridae)

Constituye una familia de virus icosadricos (sin envoltura) y de genoma compuesto de ADN de doble cadena que infectan mamferos y aves. Infectan clulas (que no se estn divi-

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diendo) mediante su interaccin con receptores o mediante procesos de endocitosis. La expresin gentica producida por estos virus es temporal (el genoma viral no se puede integrar con el celular). Por ello, cualquier terapia basada en este vector, como es el caso del tratamiento de la fibrosis qustica, requiere la introduccin repetida del virus. En los ltimos aos se han realizado algunas decenas de estudios clnicos con adenovirus demostrando cierta eficacia tan slo en algunos casos.
4.1.2. Retrovirus (retroviridae)

Estos virus tienen envoltura y contienen un genoma de ARN de cadena sencilla. Infectan a multitud de especies de vertebrados y son los causantes de enfermedades como neumonas, leucemias y SIDA. Los retrovirus son los vectores ms utilizados en la terapia gnica, concretamente el virus Moloney de la leucemia murina. El genoma de los retrovirus se integra en el genoma celular, por lo que su expresin gentica es permanente. Sin embargo, los retrovirus slo infectan clulas en divisin, por lo que no han desplazado a los adenovirus como vectores. Se han utilizado con relativo xito en el tratamiento de enfermedades pulmonares como la fibrosis qustica. Estos vectores no slo empaquetan y transfieren el gen de inters, sino que tambin tienen la capacidad de silenciar un gen cuya expresin est causando una patologa. Para ello, se empaqueta en el retrovirus un pequeo ARN denominado siARNi (ARN interferente) de una veintena de nucletidos complementario a una parte del ARNm que codificara para el gen defectuoso. La hibridacin del ARNi con el ARNm, impedira su traduccin en el ribosoma12-14.
4.2. Transferencia y terapia por vectores no virales

La ventaja de este tipo de vectores radica en que no existe peligro de infeccin ni efectos secundarios por los genes nativos del vector. Sin embargo, poseen el inconveniente de ser menos eficientes en la transferencia del gen teraputico y son poco especficos para el tejido diana. Entre estos vectores podemos destacar, como el ms simple, el propio ADN teraputico (plsmido) desnudo, que puede ser transferi-

do al tejido mediante pistola a presin o a clulas mediante electroporacin, microinyeccin y complejos catinicos de plsmidos y liposomas. La electroporacin consiste en introducir un plsmido que contenga el gen teraputico (ADN desnudo) en un cultivo celular del paciente mediante una descarga elctrica. A este proceso se le denomina transfeccin. Las clulas transfectadas pueden despus reimplantarse en el paciente. En la microinyeccin, el plsmido es directamente inyectado en el ncleo celular. Sin embargo, los vectores ms utilizados en la terapia gnica son los complejos catinicos de plsmidos y liposomas. Estos complejos (estructura lipdica que contiene un plsmido con el gen teraputico) son precisamente los ms utilizados para transferir genes a los pulmones. No presentan problemas inmunolgicos y pueden acarrear fragmentos largos de ADN. La cabeza cargada positivamente del lpido fija el ADN, mientras que la cola hidrfoba del lpido se une a la membrana celular y permite al complejo atravesar la membrana. Una pequea parte de este ADN ser transportado al ncleo y se expresar. Esta tcnica requiere una concentracin superior de ADN (100-1.000 veces) que la necesaria para transfeccin mediante vectores virales. Pese a ello, debido a su facilidad y bajo coste, se ha utilizado en una variedad de ensayos clnicos que incluyen el tratamiento de la fibrosis qustica. En esta patologa los liposomas son de un inters particular, ya que pueden ser directamente aplicados al tejido pulmonar mediante aerosoles. En este contexto se han realizado estudios con resultados prometedores, ya que los defectos en niveles de sodio y cloro se corrigieron durante das. Sin embargo, la concentracin de liposomas necesaria para una transferencia eficiente es txica para el tejido, ya que activa los procesos inflamatorios mediados por citocinas proinflamatorias (interleucina-6 y TNF-_ ). Actualmente la investigacin en este campo se est dirigiendo al desarrollo de lpidos con baja toxicidad inflamatoria.
5. APLICACIONES PRCTICAS

La biologa molecular es muy til en el mbito de diversas enfermedades respiratorias15,16.


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Por ejemplo, en la patologa infecciosa permite: 1) identificar las bacterias o virus causantes de una infeccin pulmonar; 2) acelerar el proceso del diagnstico al identificar de una manera ms rpida y fiable el agente causante de la infeccin, y 3) identificar las fuentes de infeccin donde se alojan los distintos organismos patgenos. Estas aplicaciones se realizan fundamentalmente mediante la tcnica de PCR o de Southern blot. De esta manera se pueden identificar secuencias de ADN caractersticas de virus o de bacterias con cantidades de tejido pulmonar (biopsias) de tan slo miligramos. Mediante estas tcnicas se puede identificar de manera rutinaria bajsimas concentraciones de bacterias como Legionella pneumophila (p. ej., en agua de bebida, o en conductos de aire acondicionado), bacilo de Koch, hongos como Pneumocystis carinii o Mycoplasma pneumoniae y diversos virus respiratorios que incluyen adenovirus, virus del herpes simple y citomegalovirus. La combinacin de anlisis de restriccin del ADN, Southern blot y PCR se aplican con xito en estudios epidemiolgicos para identificar y aislar fuentes de infeccin intrahospitalaria. Estas tcnicas no slo tienen una aplicacin prctica y directa en la identificacin de los agentes patgenos en las infecciones pulmonares (y como consecuencia una aplicacin ms rpida de la terapia eficaz) sino que, adems, permiten determinar la expresin de los genes importantes en la patognesis de la enfermedad como los genes que codifican para toxinas o identificar secuencias de plsmidos bacterianos que confieren resistencia a antibiticos. La biologa molecular y el estudio del cncer son dos disciplinas ntimamente ligadas que se potencian mutuamente. Por una parte la biologa molecular ampla los conocimientos de los mecanismos celulares que concurren en la transformacin de una clula maligna, y por otra parte, el estudio del cncer impulsa el desarrollo de nuevas aplicaciones de las tcnicas de biologa molecular. Los genes responsables del cncer de pulmn (y otros) se pueden agrupar en tres grandes grupos. Oncogenes dominantes (su sobreexpresin produce la transformacin maligna), oncogenes recesivos o genes supresores de tumores (su inactivacin produce la transforma254

cin maligna) y genes que codifican para factores de crecimiento o sus receptores. Una de las familias de oncogenes que ms relacin tiene con el cncer de pulmn, es la familia denominada ras (p21). En condiciones normales, esta familia de genes (N-ras, Ha-ras y Ki-ras) regula parte de los mecanismos de control de la divisin celular (aunque la naturaleza exacta de su funcin es desconocida). Sus mutaciones (p. ej., a causa del humo del tabaco, asbestos, hidrocarburos aromticos, etc.) producen protenas defectuosas que permiten la proliferacin celular desordenada. La deteccin anormal de niveles de p21 en suero es un mtodo potencial de diagnstico temprano de cncer de pulmn. En cuanto a la accin de oncogenes supresivos en la patogenia del cncer de pulmn, investigaciones recientes apuntan a que la inactivacin de dos de ellos (el gen del retinoblastoma [Rb] y p53) est asociada a la mayora (90%) de los tumores de pulmn. Actualmente se estn realizando estudios preclnicos de sobreexpresin de p53 funcional (no mutado) mediante adenovirus (vase terapia gentica) con relativo xito en cncer de pulmn y de esfago. La funcin exacta de estos genes todava es desconocida. Estudios recientes con la tcnica del ADN array, han identificado genes que estn activados por la accin de p53, como son algunos relacionados con el control de la divisin celular (p21), factores de crecimiento (TGF-beta) y con el control de la apoptosis o muerte celular programada (Fas, Bak, IAP). Los genes que codifican para factores de crecimiento (IGF-1) o sus receptores, estn asociados a multitud de procesos cancerosos como cncer de mama, colon, prstata y pulmn. La accin del IGF-1 se relaciona tanto con la induccin de la proliferacin celular como con la inhibicin de los procesos apoptticos protectores, lo que resulta en la activacin de la divisin clonal de una clula transformada. El conocimiento generado con esta tcnica de biologa molecular sobre estos mecanismos bsicos puede redundar en un diagnstico ms temprano, en la aplicacin especfica de mejores agentes quimioteraputicos y en el desarrollo potencial de terapia gnica. Otra de las patologas pulmonares que ms se han beneficiado de los avances de la biologa molecular ha sido el asma. El estudio de

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los mecanismos celulares y moleculares que intervienen en la inflamacin bronquial en el asma es de gran relevancia para la mejor comprensin de la enfermedad y para el desarrollo de alternativas teraputicas ms eficaces. El estudio de la expresin de diversas citocinas (como TNF-_ e IL-1) y factores de transcripcin nuclear (NF-kB, AP-1) ha sido fundamental en la comprensin de la accin molecular de los corticoides. Se sabe as que los corticoides deben sus efectos antiinflamatorios a su accin sobre NF-kB y otros factores de transcripcin como AP-1. Los corticoides se unen a su receptor especfico (localizado en el citoplasma celular) y lo activan. El receptor activado se une al complejo NF-kB o AP-1 e inhibe su translocacin al ncleo celular (donde realiza su accin de activar la expresin de genes pro-inflamatorios). Por otra parte, los corticoides incrementan la transcripcin de IkB, protena que impide la translocacin de NF-kB al ncleo. Todo ello tiene como consecuencia la disminucin de la expresin de ge-

nes implicados en la respuesta inflamatoria (Fig. 3). Actualmente, NF-kB es un objetivo potencial para el desarrollo de nuevos agentes antiinflamatorios que intenten obviar los efectos secundarios indeseables asociados al tratamiento crnico con corticoides. Mucha de esta informacin puede ser tambin de utilidad para otras enfermedades pulmonares de naturaleza inflamatoria, como la EPOC. Finalmente, hay que mencionar que las tcnicas de terapia gnica, tal como ya se ha indicado, son sin duda la base de la medicina del futuro, ya que presentan un gran potencial para la correccin de muchas enfermedades. El progreso de este tipo de estrategia teraputica depende actualmente de la solucin de los problemas de seguridad que comporta y de la mejora de la especificidad de la insercin del material gentico tan slo en las clulas afectadas. Como ya se ha indicado en este captulo, hoy en da existen importantes avances en el tratamiento de la fibrosis qustica y cncer de pulmn mediante este tipo de terapias.

Figura 3. Ejemplo de la accin del factor de transcripcin NFkB y su relacin con la accin de los corticoides en el asma. Diversas citocinas activan la expresin de genes inflamatorios a travs de NFkB (panel A). Los glucocorticoides inhiben la activacin de genes inflamatorios bloqueando la accin de NFkB (panel B) Modificada de15. 255

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Procedimientos y teraputicas

BIBLIOGRAFA 1. Alberts B, Bray D, Lewis J, et al. Molecular biology of the cell. Tercera edicin. Editorial Garland. Nueva York. 1994. 2. Watson JD, Hopkins NH, Roberts JW, et al. Molecular biology of the gene. California: The Benjamin/Cummings Publishing. Menlo Park, 1987. 3. Brown TA. Molecular biology LabFax. Oxford: Bios Scientific Publishers, Academic Press, 1991. 4. Micklos DA, Freyer GA. DNA science. A first course in recombinant DNA technology. Cold Spring Harbor Laboratory Press, Nueva York, 1990. 5. Watson JD, Tooze J, Kurtz DT. Recombinant DNA. A short course. Nueva York, Scientific American Books, 1983. 6. Sambrook J, Fritsch EF. Maniatis T. Molecular cloning. A laboratory manual. Cold Spring Harbor Laboratory Press. Nueva York, 1989. 7. Davis LG, Dibner MD, Battey JF. Basic methods in molecular biology. Amsterdam, Elsevier, 1986. 8. Farrell RE. Jr. RNA methodologies. San Diego, Ed. Academic Press, 1998.

9. Busquets X, Agust AGN. Chip gentico (ADN array): el futuro ya est aqu. Arch Bronconeumol 2001; 37: 394-396. 10. Shena M. DNA Microarrays. A practical approach. London, Oxford University Press, 1999. 11. Crystal RG. Transfer of genes to humans: early lessons and obstacles to success. Science 1995; 270:404-410. 12. Knowles MR, Hohneker K, Zhou Z, et al. A controlled study of adenoviral-vector-mediated gene transfer in the nasal epithelium of patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1995; 333: 823-831. 13. Shen C, Buck AK, Liu X, et al. Gene silencing by adenovirus-delivered siRNA. FEBS Lett 2003; 539:111-114. 14. Gautam A, Waldrep JC, Densmore CL. Aerosol gene therapy. Mol Biotechnol 2003; 23:51-60. 15. Barnes PJ, Stockley RA. Molecular biology of lung disease. Oxford. Blackwell Scientific Publications. 1994. 16. Busquets X, Agust AGN. La biologa molecular en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias. Arch Bronconeumol 1998; 34: 256-265.

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Seccin II 10

Gentica en las enfermedades respiratorias


Emilia Barreiro Miranda

1. INTRODUCCIN

2. TIPOS DE HERENCIA 2.1. Monognica

La gentica humana se ocupa preferentemente de las malformaciones congnitas que, por definicin, son todas las variaciones de la normalidad que estn presentes en el recin nacido, si bien la clnica puede aparecer ms tardamente, das, meses e incluso aos despus (enfermedades metablicas, corea de Huntington, enfermedad de Steinert, etc.). La importancia de las malformaciones congnitas deriva de su frecuencia (4-6% de los recin nacidos) y de ello se deduce la importancia de su prevencin con el conocimiento exacto de su etiologa, modo de transmitirse y recurrencia entendida como probabilidad de un segundo caso en la misma familia. De modo general, las malformaciones congnitas pueden ser espordicas y por tanto con un riesgo de recurrencia bajo, pero siempre ms alto que el de la poblacin general, o hereditarias y por tanto heredables con un riesgo terico de recurrencia que viene dado por el modelo de herencia que sigue la malformacin.

El responsable es un nico gen, situado en un lugar o locus de un determinado cromosoma: en su brazo largo (q) o corto (p). Este tipo de herencia sigue las leyes de Mendel y segn dnde est localizado el gen puede ser:
2.1.1. Autosmica

El locus est situado en cualquiera de los veintids pares de autosomas. Ser dominante si slo es necesario un gen situado en un nico cromosoma del par. El afecto es un individuo heterocigtico para ese gen, y lo transmite al 50% terico de sus hijos, independientemente del sexo. Ser recesivo si el gen tiene que estar en el mismo locus del par de cromosomas para hacer su efecto. El paciente es homocigtico para ese gen, mientras que los portadores sanos son heterocigticos. El riesgo terico de recurrencia para una pareja de portadores (he257

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terocigticos) es de 25% de hijos afectos, 50% de hijos portadores sanos y 25% de hijos sanos sin riesgo para la generacin filial. El riesgo terico de recurrencia de dos homocigticos es para el 100% de sus hijos, que baja al 75% si la pareja est constituida por un homocigtico y un heterocigtico para el mismo gen. La consanguinidad aumenta el riesgo de ser heterocigtico.
2.1.2. Ligada al sexo

4. FACTORES QUE MODIFICAN EL RIESGO DE RECURRENCIA

Para valorar el riesgo de recurrencia (consejo gentico) hay que hacer un estudio familiar mediante la realizacin del rbol genealgico lo ms exacto y amplio posible, y tener en cuenta una serie de conceptos que pueden modificar el riesgo terico.
4.1. Penetrancia

Preferentemente el gen se localiza en el cromosoma X y suele seguir los patrones de herencia recesiva y, por tanto, las mujeres (XX) sern siempre portadoras sanas y los varones (XY), al estar en hemicigotia, sern afectos. Las mujeres portadoras transmiten la enfermedad al 50% de sus hijos varones y el 50% de sus hijas sern sanas pero portadoras. El varn afecto tiene todos sus hijos varones sanos, mientras que todas sus hijas sern sanas pero portadoras, y, por tanto, con un riesgo para el 50% de sus hijos varones.
2.2. Polignica y multifactorial

Es el porcentaje de individuos que teniendo el gen manifiestan enfermedad. Si suponemos una penetrancia del 70% habr 70 individuos que sern clnicamente afectos y 30 que sern sanos pero portadores del gen y en riesgo de transmitirlo a su descendencia. Este concepto mejora el pronstico de los afectos, ya que su riesgo terico para su generacin filial del 50% baja al 35%, pero empeora el pronstico de los sanos, que pueden ser portadores y por tanto, su pronstico para su generacin filial del 0% sube a un 7,5%.
4.2. Polimorfismo

Varios genes situados en diferentes locus de un mismo cromosoma o de diferentes cromosomas son los responsables de la enfermedad con un efecto de sumacin. Estos genes pueden tener diferentes mecanismos (genes inductores, moderadores o supresores), lo que justifica la variabilidad clnica de este tipo de herencia. Adems, hay factores extragenticos, ambientales, extrnsecos que favorecen la aparicin de la enfermedad. El riesgo de recurrencia vara de una familia a otra, y la consanguinidad, como en la herencia autosmica recesiva, aumenta el riesgo.
3. HERENCIA MITOCONDRIAL

Un mismo gen situado en un mismo locus puede dar manifestaciones clnicas de diferente grado o localizadas en diferentes rganos, lo que dificulta el anlisis del rbol genealgico.
4.3. Heterogeneidad

Distintos genes situados en distintos locus pueden producir el mismo cuadro clnico.
4.4. Anticipacin

El cuadro clnico puede aparecer con formas ms graves y con presentaciones ms precoces en generaciones sucesivas.
5. FIBROSIS QUSTICA 5.1. Epidemiologa

No sigue patrones mendelianos y el ADN implicado es extranuclear. Est localizado en la mitocondria, material que es aportado nicamente por la madre. El riesgo de recurrencia es para los hijos, independientemente del sexo, de una mujer afecta, mientras que los varones afectos no lo transmiten a su generacin filial.
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Es una enfermedad grave que sigue los patrones de herencia autosmica recesiva. Los afectos son homocigticos y los portadores sa-

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Gentica en las enfermedades respiratorias

nos son heterocigticos pero con riesgo para su descendencia. Es una enfermedad multisistmica, siendo una de las ms comunes de efecto letal. Sus sntomas aparecen en la infancia, pero gracias a la eficacia de los tratamientos se consiguen supervivencias medias de 29 aos. La prevalencia vara segn el origen tnico de los grupos estudiados. En Estados Unidos1 en la raza blanca, la prevalencia es de 1/2.500 con un riesgo de portadores heterocigticos 1/25. Entre los hispanos la prevalencia es de 1/9.600 con un riesgo de portadores 1/40. En los afroamericanos la prevalencia es de 1/17.000 con un riesgo 1/65 de portadores heterocigticos, y en la raza asitica la prevalencia es 1/90.000 con un riesgo 1/150 de portadores. En Espaa la prevalencia se sita entre 1/5.000-1/6.000. El gen productor est situado en el brazo largo del cromosoma 7 (q 3 1) y cubre una regin de 250 kilobases organizada en 27 exones2. Es un gen polimorfo; se han descrito ms de mil mutaciones diferentes que se denominan atendiendo al cambio molecular del ADN de la mutacin. Este polimorfismo explica la gran variabilidad clnica de la enfermedad. La mutacin ms frecuente es la F508, que representa el 7080% de la poblacin afecta del norte de Europa y el 30-60% de los afectos en la regin medite-

rrnea. Adems de la F508 hay otras cuatro mutaciones con frecuencias entre el 1-3% y que aparecen en todas las poblaciones estudiadas: G542X, G551D, N1303K y W1282X. Las restantes mutaciones son ms infrecuentes y suelen presentarse en ncleos regionales y familiares3. En Espaa se han descrito ms de cien mutaciones, pero se supone que un 25% de los pacientes no presenta ninguna de las mutaciones conocidas4. En el Hospital Universitario 12 de Octubre se estudian 45 mutaciones. Las frecuencias estn recogidas en la Tabla I.
5.2. Mecanismo de produccin

a) Ausencia o disminucin de la protena producida por la mutacin. Es el mecanismo del 50% de las mutaciones conocidas. b) La protena mutada no madura normalmente y no puede llegar a la membrana celular, por lo que se almacena en el retculo endoplsmico y se degrada. Es el mecanismo de la F508. c) La protena llega a la membrana celular pero lo que est alterado es el transporte del in Cl. Las mutaciones incluidas en los grupos a) y b) son las ms graves porque dan lugar a

TABLA I
Resultados de las mutaciones en pacientes con fibrosis qustica

Mutacin 6F508 G542X R334W N1303K G85E 712-1 G > T 6I507 1609 del CA R1162X 1811 + 1,6 Kb A > G 711 + 1 G > T 2789 + 5 G > A T5INTRN8 1949 del 84

% 56,13 5,00 3,18 1,82 1,82 1,59 1,36 1,36 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,98

Mutacin 2869 ins G R1066C 621 + 1 G > T G551D Y913C R347P R553X 3849 + 10 Kb C > T 2184 del A W1282X R117WH 2183 AA > G OTRAS

% 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,22 0,22 0,22 0,22 0,22

Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

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formas clnicas completas con alteracin pulmonar, pancretica, elevacin de electrolitos, etc. Las mutaciones del grupo c) estn asociadas a una gran variabilidad clnica que, a veces, se limita slo a azoospermia en varones normales que proceden de la consulta de esterilidad. Dentro de las variaciones en la estructura bioqumica del mismo gen, hay una variante 5T en el intrn 8 que en homocigosis es de buen pronstico, ya que proporciona un 90% de protena no funcionante; es la forma que suelen presentar los varones sanos azoosprmicos (Tabla II). La forma 5T en el intrn 8 tambin se ha encontrado en pacientes con bronquiectasias de origen desconocido5.
5.3. Pronstico

El pronstico vara segn el tipo de mutacin, que desde un punto de vista clnico se dividen en las que producen insuficiencia pancretica (PI) y las que no la producen (PS). Las formas clnicas con PS son leves, mientras que las PI son graves. Cuando coexisten en el mismo paciente PS-PI como la PS es dominante el fenotipo del paciente ser PS y por tanto leve.
5.4. Cribaje neonatal

Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro clnico se comprende la importancia del conocimiento de la mutacin para el clnico, ya que de ello va a depender el diagnstico cierto de una enfermedad sospechada por la clnica y el pronstico dependiendo del tipo de mutacin. Se pueden detectar portadores sanos entre los miembros de la familia de un afecto y, adems, se puede hacer diagnstico prenatal utilizando muestras fetales: vellosidad corial a la dcima semana de gestacin o amniocitos de lquido amnitico a la decimotercera semana de gestacin, pudindose extraer ADN con el que determinar si se trata de un feto sano, afecto o portador.

El estudio de la enfermedad en recin nacidos es una herramienta que proporciona datos sobre la prevalencia de la enfermedad en ese grupo de estudio, adems de detectar portadores sanos y hacer un diagnstico precoz de enfermos que se van a beneficiar con un tratamiento eficaz instaurado precozmente. Se han hecho estudios con protocolos muy semejantes en Reino Unido, Estados Unidos y Francia, pero en ningn pas se ha impuesto como tcnica obligatoria o muy recomendable, por la relacin costo/beneficio. En Espaa, Tellera6 recoge 36.036 muestras de recin nacidos de Castilla-Len y encuentra una prevalencia 1/4.510 con un 3,9% de portadores heterocigticos.
5.5. Tratamiento gnico

TABLA II
Estudio molecular de fibrosis qustica en varones azoosprmicos

Negativo para 45 mutaciones Positivo para 45 mutaciones Heterocigtico 6F508 6F508 / Polimorfismo intrn 8 Heterocigtico para polimorfismo intrn 8

44,0% 56,0% 33,0% 11,5% 11,5%

Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

El conocimiento de los genes implicados permite, al menos en teora, sustituir el gen mutado por el normal, que se puede incorporar usando mtodos fsicos (electroporacin o microinyeccin), qumicos (fosfato clcico, liposomas) o biolgicos (retrovirus, adenovirus y adeno associated virus)7,8. Un mtodo inocuo y fcil es la incorporacin a liposomas que favorece la entrada de ADN unas cien veces9. Los biolgicos ms utilizados son los adenovirus y los adeno associated virus, que son inocuos a largo plazo y adems, tienen la utilidad de usar como diana, las clulas epiteliales pulmonares. Tienen la limitacin de que no se replican y, por tanto, su accin beneficiosa queda circunscrita solamente a las clulas infectadas. En Estados Unidos, Reino Unido y Francia se est experimentando hace aos en terapia gnica, pero los resultados no parecen responder, de momento, a las expectativas. Sin embargo, el camino est abierto y parece el indicado.

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6. DFICIT DE ALFA-1ANTITRIPSINA 6.1. Epidemiologa

6.3. Variaciones allicas


6.3.1. PIM

La alfa-1-antitripsina (AAT) es una protena de fase aguda que se sintetiza preferentemente en el hgado pero tambin en los macrfagos alveolares. Su accin es inhibir la actividad de ciertas enzimas proteolticas y su diana principal es la elastasa leucocitaria, que juega un papel importante en el desarrollo de enfisema por alteracin del tejido conectivo pulmonar. El gen de la AAT se denomina PI (inhibidor de proteasas); se extiende a lo largo de 10,2 kilobases y consta de cuatro intrones y cinco exones que no todos son codificantes. Est situado en el brazo largo del cromosoma 14 (q31.1) muy cerca del gen de la quimotripsina. Es un gen muy polimorfo y se han descrito ms de 75 mutaciones, algunas muy frecuentes (70-75% de las poblaciones estudiadas) y otras muy raras. La prevalencia se estima en 1/2.0001/8.000 en la raza blanca, siendo muy rara en las razas negra y asitica.
6.2. Mecanismo de produccin

Es la mutacin ms frecuente (90-95% de las mutaciones) y est constituida por cuatro variantes: PIMA es la ms antigua y constituye el 23% del grupo. PIM1V constituye el 44-49% de las mutaciones de este grupo. PIM2 es el 10-11% de la mutacin M. PIM3 es el 14-19% del grupo. Estas mutaciones no suelen acompaarse de patologa clnica en homocigosis.
6.3.2. PIZ

Las alteraciones del gen se producen por mutaciones puntuales que cambian el sentido normal de un codn por una seal de stop, por inserciones o deleciones que modifican la lectura o por una mutacin que afecta a la inactivacin del ARN. Desde un punto de vista de la accin se describen cuatro tipos de mutacin: Las que condicionan una disminucin de la actividad enzimtica (mutaciones M y Z). Pueden cursar con alteracin heptica y/o enfisema. Las que cursan con niveles indetectables de protena en suero (mutaciones Null). Pueden cursar con enfisema. Las que producen degradacin citoplsmica de la enzima antes de ser secretada (mutacin S). Se suelen asociar a enfisema. Las que cursan con alteracin del producto (protena). De este grupo es el gen Pittsbuourgh, que provoca clnica hemorrgica.

Es el 1-2% de las mutaciones en la raza blanca. Es ms frecuente entre la poblacin escandinava (5%) y es ms rara entre los habitantes del sur de Europa (1-2%). Es la ms grave de las mutaciones con riesgo de alteracin heptica y pulmonar entre los homocigticos, si bien los heterocigticos tambin estn en riesgo en condiciones extrnsecas desfavorables (infecciones, tabaco, humo, txicos areos, etc.). Segn Klasen10 los pacientes homocigticos (Z,Z) tienen 12,5 veces ms riesgo de padecer alteraciones pulmonares que los homocigticos (M,M) y los heterocigticos (Z,?) 1.8 veces ms riesgo que los (M,M).
6.3.3. PIS

Es la mutacin ms frecuente en el sur de Europa (20-25% de los pacientes) y constituye el 2-3% de las mutaciones del gen. Los pacientes homocigticos (S,S) no suelen presentar alteraciones clnicas y slo raramente enfisema, pero los heterocigticos (S,Z), que es una mutacin relativamente frecuente, s que tienen riesgo moderado de padecer enfisema.
6.3.4. PINull

Este grupo es muy raro. Los homocigticos (Null,Null) pueden tener enfisema pero nunca cirrosis ni cncer de hgado al no tener protena anmala que se acumule en la clula heptica. La experiencia en el Hospital Universitario Doce de Octubre (Servicio de Inmunologa y Gentica molecular) se recoge en la Tabla III.
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TABLA III
Estudio de frecuencias fenotpicas y genotpicas en pacientes con dficit de _ 1-antitripsina

7. SNDROME DEL CILIO INMVIL (SCI) 7.1. Epidemiologa

Fenotipo MM MS MZ SS SZ ZZ MF 40% 26% 22% 4% 5% 1% 1% M S Z F

Genotipo 64,73% 19,71% 15,15% 0,41%

Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Es una enfermedad reciente, se describi en 1976, con un cuadro clnico complejo caracterizado por tos crnica, con expectoracin mucopurulenta, rinitis crnica, plipos nasales, sinusitis maxilar recurrente, a veces, agenesia del seno frontal, atelectasias, bronquiectasias y otitis. En los varones tambin se acompaa de inmovilidad de los espermios. En el 50% de los pacientes se asocia a situs inversus, se considera un subgrupo del cilio inmvil y se denomina sndrome de Kartagener. La prevalencia del SCI es de 1/30.000 y la del sndrome de Kartagener 1/60.00012.
7.2. Estructura del cilio normal

6.4. Consejo gentico

Es una enfermedad que sigue los patrones de herencia autosmica recesiva codominante con riesgo para los homocigticos, que son el 25% de los hijos de una pareja heterocigtica, que por otra parte tambin pueden tener sintomatologa pulmonar en condiciones ambientales desfavorables; se ha comprobado que la heterocigosidad confiere una mayor predisposicin a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La mayora de los pacientes con defecto enzimtico no suelen presentar clnica en la infancia, a veces puede existir historia de ictericia neonatal prolongada. En la adolescencia tampoco suele aparecer sintomatologa. Wiebeck11 publica un estudio de homocigticos (Z,Z) con edades entre 7 y 18 aos y slo encuentra un paciente de 18 aos con sntomas respiratorios y niveles enzimticos hepticos alterados. La alteracin heptica suele aparecer en la edad adulta y antes que la pulmonar. La informacin gentica con el resultado del estudio de las mutaciones nos permite dar un riesgo ms o menos grave en relacin con la mutacin y va a sealar entre los parientes de un enfermo, quines estn en riesgo y quines no. Una vez diagnosticada la enfermedad y conocido el pronstico segn la mutacin, las normas higinicas a seguir (evitar infecciones, humos txicos y tabaco) tanto en homocigticos como en heterocigticos retrasarn el inicio de la enfermedad, mejorando las condiciones de vida.
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Consta de dos tubos centrales rodeados por nueve pares de tubos de los que salen brazos externos e internos de dinena que son los encargados del movimiento. Los tubos externos estn unidos por puentes de nexina que mantienen la estructura del cilio durante el movimiento. Por ltimo, estn los radios que van de los tubos externos a los centrales y que participan en la transformacin del deslizamiento en ondulacin.
7.3. Mecanismo de produccin del cilio inmvil

Ausencia de dinena de los brazos externos y/o internos. Brazos externos e internos reducidos en nmero. Brazos externos cortos e internos desaparecidos. Desaparicin de brazos internos y/o externos. Desaparicin de los radios. Desaparicin de los puentes de nexina, radios y brazos internos. Desaparicin de los tubos centrales. El cilio tiene estructura normal pero falla la movilidad. Se considera un subgrupo y se denomina disquinesia ciliar primaria. Ausencia de cilios. Se considera un subgrupo y se denomina aplasia ciliar.

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7.4. Herencia

El estudio de poblaciones con SCI y sndrome de Kartagener muestra una mayor incidencia entre los parientes de primer grado de un enfermo que en la poblacin general. Se supona una herencia autosmica recesiva, pero la diversidad clnica apoya ms la heterogeneidad gentica como herencia polignica. Se han descrito unos diez genes que codifican las cadenas pesadas de la dinena, as como genes que codifican la protena de los radios. Sin embargo, por el momento, los estudios genticos parecen propios y diferentes en cada familia estudiada. En un estudio de 70 pacientes y sus familias13 no hay datos claros de ninguna regin cromosmica implicada aunque s sugerencias de mayor frecuencia de ciertos genes.
7.5. Diagnstico

cilios del oviducto y en este caso s que est indicada la fertilizacin in vitro como tratamiento de la esterilidad.
8. ASMA 8.1. Epidemiologa

Hay diferentes test como el aclaramiento mucociliar nasal con test de sacarina, que no se puede realizar en nios. La biopsia del epitelio nasal con cultivo es otra tcnica que proporciona algunos datos. Y por ltimo, el estudio a nivel de xido ntrico en aire nasal y exhalado es un test inocuo y eficaz en cualquier edad, y que permite diferenciar estos enfermos de otros con clnica parecida, ya que en estos pacientes apenas hay oxido ntrico que, sin embargo, est alto en fibrosis qustica, asma y otras enfermedades pulmonares14.
7.6. Consejo gentico

Es una enfermedad inflamatoria crnica resultante de una respuesta inmunolgica adversa que puede ser alrgica o atpica y que incluye a la IgE. Es una enfermedad que clnicamente supone patrones de herencia multifactorial, comprobndose mayor riesgo de recurrencia entre los parientes de primer grado de un enfermo (30-70%) y una mayor concordancia entre gemelos monocigticos (19%) que entre los dicigticos (4,8%)15. En los ltimos aos se han publicado numerosos trabajos de estudios genticos en pacientes con asma y sus familiares, sealando genes presuntamente implicados situados en diferentes cromosomas con resultados no concordantes entre los distintos grupos de trabajo. Es claro que estos estudios cuentan con la dificultad de la gran variabilidad clnica de la enfermedad (respiratoria, cutnea, etc.) y con el hecho de que la penetrancia es baja, lo que hace que al elegir controles sanos, se puedan incluir pacientes con formas subclnicas o aclnicas pero que, sin embargo, portan los mismos genes que los pacientes estudiados como tales y sus familiares. De las series publicadas se deduce que hay genes que son comunes en los distintos grupos de estudio: Cromosoma 5 (q 31) donde estn los genes que codifican la sntesis de la IgE y de la IgG4 de las clulas B, los genes de las interleucinas 4(IL-4) y 9(IL-9) y los receptores ` 2 adrenrgicos que estn relacionados con el asma nocturna, la hiperreactividad bronquial y el asma habitual15. Cromosoma 11 (q 3) donde est situado el gen FeRI relacionado con el asma en la poblacin blanca de frica del sur16. En un estudio colaborativo realizado en Estados Unidos17 en el ao 2001 se observ que
263

Por tratarse de una enfermedad heterognea el riesgo de recurrencia vara de una familia a otra. A la hora de valorar el rbol genealgico, hay que tener en cuenta la gran diversidad clnica: distrs respiratorio en el recin nacido, historias de otitis de repeticin, expectoracin mucopurulenta o simplemente esterilidad en un varn adulto sano. El diagnstico de este tipo de esterilidad es muy importante, ya que en estos varones no se puede hacer una fertilizacin in vitro (FIV) sino una inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoo (ICSI). En la mujer tambin puede producirse esterilidad por alteracin de la movilidad de los

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en los pacientes de raza blanca hay preferencia para los genes situados en el cromosoma 6 q, en los pacientes negros es habitual encontrar genes situados en el cromosoma 11 q y los hispanos en el cromosoma 1 q. El grupo alemn18 encuentra aumento significativo para los genes situados en los cromosomas 2 p ter, 6 p, 9 q y 12 q. En el Reino Unido19 encuentran aumento significativo para los genes situados en los cromosomas 11 y 16 y el grupo francs20 evidencia alelos situados en los cromosomas 17 (q 12.21), 3 q, 7 q, 8 q y 12 q.
8.2. Consejo gentico

De los resultados clnicos y de laboratorio se deduce que el asma es una enfermedad polignica y multifactorial con una base gentica que est localizada en diferentes cromosomas segn los grupos tnicos, y que estos genes intervienen no slo en la iniciacin, sino tambin en el curso y la forma clnica ms o menos grave. Por ello, a la hora de predecir el riesgo de un individuo pariente de un enfermo asmtico, hay que tener en cuenta la gran expresividad clnica y la baja penetrancia, que mejora el pronstico a los hijos y hermanos de un paciente, pero que aumenta el riesgo de recurrencia de los individuos de esa misma familia aparentemente sanos pero con un porcentaje de probabilidades de ser portador sano por el hecho de ser pariente de un paciente. En las familias de asmticos, como ocurre en la herencia monognica recesiva, estn contraindicados los matrimonios consanguneos, que aumentan el riesgo de recurrencia. Adems hay que recomendar ciertas normas higinicas que contribuyan a que el cuadro clnico aparezca con formas menos graves y ms tardamente.
9. HIPERTENSIN PRIMARIA PULMONAR FAMILIAR 9.1. Epidemiologa

El estudio de casos familiares ha demostrado un patrn de herencia autosmica dominante, con baja penetrancia (10-20%) y anticipacin gentica (casos ms graves y presentaciones ms precoces en generaciones sucesivas). La etiologa no es an segura pero se sabe que el gen BMPR2 situado en el cromosoma 2 q 33 aparece en el 50% de los casos de hipertensin pulmonar familiar y slo en el 26% de los espordicos22. En ese locus se han descrito mutaciones distintas que tambin influyen en la presentacin de la enfermedad. Existen, adems, genes moduladores y factores extrnsecos (drogas supresoras del apetito, aceite de colza, estrgenos, infecciones por VIH, cirrosis portal y vasculitis) que favorecen la presentacin de la clnica. Los estrgenos sern los causantes de ese predominio de mujeres afectas, si bien no hay evidencia de mayor riesgo de hipertensin pulmonar primaria en mujeres con tratamiento de anticonceptivos orales23. El pronstico es grave, sin tratamiento por fallo del corazn derecho y fenmenos tromboemblicos que llevan a la muerte. Con los nuevos tratamientos se ha conseguido que la evolucin sea ms lenta, aunque el pronstico sigue siendo grave.
9.2. Consejo gentico

El riesgo de recurrencia para los hijos de un enfermo con hipertensin pulmonar primaria familiar es de 10-15%, que se puede confirmar si el paciente es portador del gen BMPR2 y el hijo tambin lo es. En los pacientes portadores de la mutacin se indicar evitar los factores extrnsecos que favorecen su aparicin: drogas supresoras del apetito, terapia estrognica, aceite de colza, infecciones por VIH, etc.
10. CNCER DE PULMN 10.1. Epidemiologa

Es una enfermedad rara que cursa con aumento de la tensin arterial pulmonar sin causa conocida. Su prevalencia es 1-2/1.000.000 con preferencia de presentacin en mujeres (proporcin 2/1) no existiendo predisposicin tnica21.
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Cuando la mutacin ocurre en las clulas somticas, los cambios quedan circunscritos al tejido afectado. Se sabe que las mutaciones ocurren normalmente en una proporcin muy baja (10-5-10-7 por gen y generacin) y la mayora de estas mutaciones no tienen ventajas reproducti-

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TABLA IV
Genes que intervienen en el cncer de pulmn

Cromosoma Cr 3(p14.2, p21, p25)

Nombre del gen FHIT

Frecuencia SCLC 100% Adenocarcinoma 60% Clulas escamosas 100% SCLC 30-40% SCLC 80% NSCLC 50% SCLC 17% NSCLC 12% Adenocarcinoma 30-40% SCLC 90% NSCLC infrecuente SCLC 25% Adenocarcinoma 10% SCLC 75-100% CEA clulas escamosas 75% Adenocarcinoma 50% Adenocarcinoma broncoalveolar < 20% Adenocarcinoma NSCLC 30-40%

Funcin Supresor

Cr. 8 Cr. 9(p21) Cr. 10(q23) Cr. 12p Cr. 13q T 14/18 Cr. 17(p13)

MYC p16 PTen K Ras Retinoblastoma Bcl-2 P53

Oncogn Supresor Supresor Oncogn Supresor Oncogn Supresor

Cr. 17p Cr. 17q

LKB I/STK II c-erb.2/neu

Supresor Oncogn

vas y por tanto, no tienen consecuencias patolgicas. Cuando la mutacin produce proliferacin celular existen mecanismos genticos controladores que mantienen el nmero de clulas constante, como por ejemplo la apoptosis, pero si esos mecanismos fallan se necesitan 6-7 mutaciones sucesivas para que una clula normal se convierta en patolgica. La citogentica y la gentica molecular proporcionan al clnico datos que le ayudan en el diagnstico, pronstico y tratamiento de los procesos tumorales. Se han descrito aberraciones de nmero y forma en el cariotipo de las clulas tumorales, as como determinadas mutaciones de genes que son capaces de anunciar el riesgo de padecer la enfermedad tumoral, de predecir una recada, de modificar el pro-

nstico, y por tanto, indicar un tratamiento ms o menos agresivo (Tabla IV). Se describen tres grupos de genes que participan en la oncognesis24: Protooncogenes: genes normales que al mutar, dan lugar a oncogenes, que al ser activados estimulan la divisin descontrolada. Los oncogenes funcionan como dominantes. Genes supresores: inhiben la divisin celular como respuesta al dao del ADN, dejando tiempo para que el dao se repare. Actan de modo recesivo, necesitando que ambos alelos muten para que el cambio celular se produzca. Genes mutadores: actan en el proceso de reparacin del ADN y tambin funcionan como recesivos.
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Procedimientos y teraputicas

Adems del factor gentico existe un factor extrnseco (agentes qumicos, ambientales, radiaciones, infecciones por virus, etc.) que acelera las mutaciones y un tercer factor personal de susceptibilidad del individuo que unido al factor gentico y al extrnseco favorece las mutaciones sucesivas y la aparicin del tumor. El cncer de pulmn es uno de los tumores malignos de mayor incidencia en el mundo civilizado y su relacin con el tabaco y los txicos ambientales es clara. Su diagnstico suele ser tardo, y por ello el tratamiento no es tan eficaz como si se hubiera instaurado en fases ms precoces. De ah la importancia de buscar marcadores de riesgo que avisen al clnico precozmente, ya que las radiografas y las citologas de esputo dan datos demasiado tardos. El 25% de los tumores de pulmn son de clulas pequeas (SCLC) y el 75% es un grupo heterogneo constituido principalmente por tumor de clulas escamosas y adenocarcinoma (NSCLC).
10.2. Mecanismo de accin

monares. Su mayor frecuencia en fumadores hace pensar que esta mutacin sea diana para la accin carcinogentica del tabaco.
10.2.2. P53

Situado en el cromosoma 17 (p 1.3), es un marcador tumoral muy habitual en casi todos los tumores, no slo de pulmn. Es el guardin del genoma, su accin es bloquear el ciclo celular hasta que el ADN daado se repara. En su forma normal tiene la protena p21 para inhibir la transicin G1/S del ciclo celular. Aparece en el 75-100% del tumor de clulas pequeas; en los de clulas grandes vara segn el tipo, as en el de clulas escamosas aparece en el 75% de los casos, en los adenocarcinomas en el 50% y en el 20% de adenocarcinoma broncoalveolar26. Esta mutacin ocurre despus de FHIT. Es un oncogn que est estrechamente ligado al tabaco, ya que aparece slo en el 25% de los pacientes de cncer pulmonar no fumadores.
10.2.3. P16

La gentica proporciona el conocimiento de los mecanismos de produccin de la clula tumoral: inactivacin de genes supresores, activacin de oncogenes, prdida de homocigosidad por delecin de una cierta zona cromosmica o amplificacin de regiones cromosmicas. Estudios citogenticos y de gentica molecular en pacientes con cncer de pulmn publicados por grupos de trabajo en Estados Unidos, y en Espaa por el grupo que trabaja en cncer de pulmn en el Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO)25-27, han demostrado la repeticin de anomalas cromosmicas y de mutaciones que se repiten en estos tumores y que tienen factor pronstico. Las mutaciones ms importantes descritas son:
10.2.1. FHIT

Situado en el cromosoma 9 p 21, es un gen supresor comn en cncer de clulas grandes y raro en el de clulas pequeas y su aparicin es frecuente en fumadores.
10.2.4. Retinoblastoma

Situado en el cromosoma 13 q, es un gen supresor que aparece en el 90% de tumores de clulas pequeas y raramente en el de clulas grandes. La prdida del gen es indicio de transformacin maligna.
10.2.5. Familia Ras (K ras, H ras y N ras)

Mutacin producida por delecin o prdida de heterocigosidad en el cromosoma 3 (p 14.2, p 21, p 25). Aparece en el 100% de los tumores de clulas pequeas; en el 60% de los tumores de clulas grandes y en todos los tumores de clulas escamosas. Es un gen supresor y es una de las primeras mutaciones que ocurren para la produccin de clulas cancerosas pul266

Situados en el cromosoma 12 p es un oncogn que aparece en 30-40% de adenocarcinomas. Es rara en tumor de clulas pequeas. El 90% de las mutaciones ocurre en K ras y el 80% de ellos en el codn 12. Esta mutacin se ha encontrado en lesiones precancerosas del tipo de la hiperplasia adenomatosa atpica y la hiperplasia tipo II y es infrecuente en metaplasia y displasia bronquial, que son las lesiones precancerosas que preceden al carcinoma escamoso.
10.2.6. Bcl-2

Situado en la traslocacin 14/18, es un oncogn que aparece en el 25% de los carcino-

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Gentica en las enfermedades respiratorias

mas de clulas escamosas y en el 10% de los adenocarcinomas.


10.2.7. C-erb.2/neu

Situado en el cromosoma 17 q, es un oncogn que est presente en el 30-40% de tumores de clulas grandes.
10.2.8. Myc (C myc, N myc y L myc)

Situado en el cromosoma 8, este oncogn aparece en el 30-40% de tumores de clulas pequeas. Su mecanismo es por amplificacin y se describen 20-100 copias por clula. La forma ms habitual es la L myc.
10.2.9. LKB I/STK II

Es un gen supresor localizado en el cromosoma 17 p y est relacionado con la enfermedad de Peutz-Yeghers, una enfermedad autosmica dominante que, en ocasiones, se asocia a adenocarcinoma de pulmn, en el que aparece este gen que, sin embargo, no est presente en ninguno de los otros tipos de cncer de pulmn. Este gen aparece inactivado en el 50% de las clulas testadas in vitro, demostrando su importancia en la carcinognesis de este tipo de tumor28.
10.2.10. P.ten

Es un gen supresor localizado en el cromosoma 10 (q 23) que aparece raramente en los tumores de clulas pequeas.
10.2.11. Activacin de la telomerasa

El final de las cromtidas de los cromosomas lo constituye una estructura denominada telmero, que mantiene la integridad del cromosoma. La telomerasa es una enzima que alarga el ADN telomrico, manteniendo la integridad del telmero en clulas inmortalizadas pero no en clulas normales. La actividad de la telomerasa es detectable en el 98% de los tumores de clulas pequeas y en el 80-84% de los de clulas grandes, as como en las lesiones precancerosas, lo que sugiere su relacin con el inicio del cncer de pulmn.
10.3. Consejo gentico

sobre todo en adenocarcinoma, especialmente cuando la mutacin ocurre en los exones 5, 7 y 8. Su asociacin con bcl 2 empeora el pronstico29. El p53 aparece en lesiones precancerosas mientras que el FHIT es habitual en lesiones invasivas. Dentro del p53 est la protena p21, que se relaciona con el retinoblastoma y que mejora el pronstico en el tumor de clulas escamosas. El retinoblastoma es de buen pronstico para la mayora de los autores, sobre todo en estadios I y II de los carcinomas de clulas grandes. K ras y Neu son de mal pronstico, mientras que el bcl 2 es de buen pronstico. El p 53 aparece, adems, en lesiones precancerosas, mientras que el FHIT es habitual en lesiones invasivas. Como ocurre en otras tumoraciones cancerosas, la aparicin de dos o ms mutaciones es siempre de peor pronstico que cada una de ellas aislada, pero referido al cncer pulmonar es habitual que coexistan varias mutaciones en el mismo tumor. As, en el cncer de clulas pequeas es habitual la coexistencia de Rb, p 53 y myc, mientras que en el tumor de clulas grandes suelen coexistir el K ras, p 53, LKB I, p 16 y Nk4A. El diagnstico precoz del cncer de pulmn se puede beneficiar con el estudio molecular aplicado a esputo y lavado bronquial en lesiones precancerosas, en suero de pacientes e incluso en ganglios histolgicamente negativos, marcando factores de riesgo, pronstico e incluso marcando tratamientos. El estudio gentico en grupos de riesgo: familiares de pacientes, fumadores habituales, personal sometido a ambientes cancergenos, puede proporcionar datos muy importantes al clnico para hacer medicina preventiva. La gentica en este momento es todava un camino a recorrer, pero es sin duda una herramienta de gran utilidad pronstica y preventiva.
BIBLIOGRAFA 1. Borzone Tassara G, Gonzlez Bombardiere S. Investigacin bsica y enfermedades respiratorias Bol Esc Med P. Universidad Catlica de Chile, 1995; 24:70-72. 2. Zielenski J, Rozmahel R, Bozon D, et al. Genomic DNA sequence of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene. Genomics 1991; 10:214-222. 267

El p53 se considera por la mayora de los autores como un marcador de mal pronstico,

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Procedimientos y teraputicas

3. Cystic Fibrosis Genetic Analisis Consortium. http://www.genet.sickkids.ou.ca. 4. Casals T, Ramos MD, Jimnez J, et al. High heterogeneity for cystic fibrosis in Spanish families: 75 mutations account for 90% of chromosomes. Human Genetics 1997; 101:365370. 5. Zielenski J, Genotype and Phenotype in Cystic Fibrosis. Respiration 2000; 67:117-133. 6. Tellera JJ, Alonso Ramos MJ, Garrote Adrados JA, et al. Cribado neonatal de fibrosis qustica. An Esp Pediatr 2002; 57:60-65. 7. Zabner S, Couture LA, Gregory RJ, et al. Adenovirus-mediated gene transfer transiently the chloride transport defect in nasal epithelia of patients with fibrosis. Cell 1993; 75:207-216. 8. Belln G, Michael-Calemard L, Thouvenot D, et al. Aerosol administration of a recombinant adenovirus expressing CFTR to cysitic fibrosis patients: a phase I clinical trial. Hum Gene Ther 1997; 8:15-25. 9. Porteus DJ, Dorin JR, McLachlan G, et al. Evicence for safety and efficacy of DOTAP cationic liposome mediated CFTR gene transfer to the nasal epithelium of patients with cystic fibrosis. Gene Ther 1997; 4:210-218. 10. Klasen EC, Biemond I, Laros CD. Alpha-1-antitrypsin deficiency and the flacid lung syndrome: The heterozygote controversy. Clin Genet 1986; 29:212-215. 11. Wiebicke W, Niggemann B, Fisher A. Pulmonary function in children with homozygous alpha-l-protease inhibitor deficiency. Eur I Pediat 1996; 155:603-607. 12. Afzelius BA. The inmotile-cilia syndrome and other cyliary diseases. Int Rev Exp Path 1979; 19:1-43. 13. Blouin JL, Meeks M, Radha Krishna U, et al. Primary ciliary dyskinesia: a genomewidelinkage analysis reveals extensive locus heterogeneity. Europ J Hum Genet 2000; 8:109-118. 14. Lundberg J, Weitzberg E, Nordvall SL, et al. Primary nasal origin of exhaled nitric oxide and absence in Kartageners syndrome. Eur Respir I 1994; 7:1501-1504. 15. Blumenthal JB, Blumenthal MN. Genetics of asthma. Med Clin N Am 2002; 86:937-950.

16. Cookson WOC, Sharp PA, Faux JA, et al. Linkage between inmunoglobulin E responses underlying asthma and rhinitis and chromosome 11 q. Lancet 1989; 1:1292-1295. 17. XU JF, Postma DS, Howard TD, et al. Major genes regulating total serum inmunoglobulin E levels in families with asthma. Am I Hum Genet 2000; 67:1163-1173. 18. Wjst M, Fisher G, Immervoll T, et al. A genome wide search for linkage to asthma. Genomics 1999; 58:1-8. 19. Daniels SE, Bhattacharrya S, James AS, et al. A genome wide search for cuantitative loci underlying asthma. Nature 1996; 383:250. 20. Dizier M. Genome screen for asthma and related phenotypes in the French EGEA study. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1812-1818. 21. Runo JR, Loyd JE. Primary hypertension. Lancet 2003; 361:1533-1544. 22. Deng Z, Haghighi F, Helleby L, et al. Fine mapping of PPH1, a gene for familial primary pulmonary hypertension, to a 3cM region on chromosome 2 q 23. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1055-1059. 23. Rich SE. Executive summary from the world Symposium on Primary Pulmonary Hypertension 1998. www.who.int\med\cvd\pph.html (accessed April 2, 2003). 24. Strachan T, Read AP. Somatic mutations and cancer in Strachan T, Read AP eds. Human molecular genetics: Bios scientific Press 1996:457-477. 25. Roland M, Rudd RM. Somatic mutations in the development of lung cancer. Thorax 1998; 53: 979-983. 26. Snchez-Cspedes M. Dissecting the genetic altertations involved in lung carcinogenesis. Lung Cancer 2003; 40:111-121. 27. Meyerson M, Franklin WA, Kelley MJ. Molecular clasification and molecular genetics of human lung cancers. Semin Oncol 2004; 31 Supl. 1:4-19. 28. Carretero J, Medina PP, Po R, et al. Novel and natural knockout lung cancer cell lines for the LKB1/STK11 tumor suppresor gene. Oncogene 2004; 23:4037-4040. 29. Niklinski J, Nilinska W, Laudanski J, et al. Prognostic molecular markers in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2001; 34:S53-S58.

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Seccin II 11

Antibiticos
Felipe Rodrguez de Castro

1. INTRODUCCIN

Los antibiticos son productos naturales que inhiben el crecimiento o provocan la muerte celular a concentraciones muy bajas. En muchas ocasiones, estos productos naturales son modificados qumicamente por la industria farmacutica para mejorar su actividad. Aunque etimolgicamente no es exacto, el trmino antibitico se emplea habitualmente para referirse slo a aquellos frmacos con actividad selectiva sobre los microbios, sin afectar, o hacindolo muy levemente, a las clulas del husped. Esta toxicidad selectiva se consigue cuando un agente antimicrobiano bloquea una va metablica que no existe en las clulas de los mamferos o es radicalmente diferente a la de las bacterias. En este captulo nos vamos a referir slo a los antibiticos con actividad antibacteriana, sin considerar los antifngicos, los antivricos, los antiparasitarios u otros antimicrobianos. El manejo de los antibiticos ha adquirido una gran relevancia en las ltimas dcadas para todos los mdicos y, muy especialmente, para los neumlogos. Por un lado, las infecciones respiratorias agudas de vas inferiores tienen una incidencia de casi 400 millones de episodios anuales y son responsables de 3,5 millones

de fallecimientos, primordialmente en el llamado Tercer Mundo y en las edades extremas de la vida. Incluso en los pases desarrollados, la neumona es la infeccin que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital y la causa ms frecuente de muerte de origen infeccioso. Por otro lado, el mal uso de estos medicamentos ha provocado que las bacterias se hagan cada da ms resistentes, estimndose que en nuestro pas son unos 2.000 los fallecimientos anuales que se pueden atribuir directamente a la prdida de eficacia de los antimicrobianos1. En Espaa se consumen actualmente unos 48 millones de envases de antibiticos al ao, con un coste superior a los 900 millones de euros. A estos costes directos han de sumarse los asociados al aumento de las consultas por infecciones que no se consiguen aliviar y la necesidad de desarrollar nuevos antibiticos ms potentes y ms caros. Durante los ltimos cinco aos, los laboratorios farmacuticos han invertido casi 19.000 millones de euros en la investigacin y desarrollo de medicamentos para tratar enfermedades infecciosas, observando con preocupacin cmo productos que pueden suponer 300 millones de euros y ms de una dcada de investigacin, pueden quedar obsoletos en poco tiempo.
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Procedimientos y teraputicas

2. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTIMICROBIANOS

Los antimicrobianos actan a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos2,3.


2.1. Antibacterianos que inhiben la sntesis de la pared celular

Una de las estructuras caractersticas de las bacterias es el peptidoglicano de su pared celular. Esta estructura rodea a la membrana citoplasmtica de la mayora de las clulas procariotas e impide la lisis celular inducida por el elevado gradiente de osmolaridad que suele existir entre el citoplasma bacteriano y el medio. La cantidad de peptidoglicano es mucho ms importante en las clulas grampositivas que en las gramnegativas y su presencia determina una pared celular rgida y muy fuerte que interfiere con la fagocitosis. As pues, el peptidoglicano acta como un componente estructural y exclusivo de las paredes celulares bacterianas, de tal forma que la interrupcin de su integridad provoca la muerte de la bacteria sin efectos adversos sobre las clulas del husped. Los precursores de las molculas de peptidoglicano se sintetizan en el citoplasma celular, se transportan a travs de la membrana citoplasmtica y se enlazan y entrecruzan con la ayuda de enzimas especficas conocidas como protenas fijadoras de penicilina o penicillin binding proteins (PBP). Esta denominacin se debe a la facilidad con la que se unen a los antibiticos betalactmicos, aunque su sustrato natural es el residuo acil-D-Ala-D-Ala de las cadenas del peptidoglicano, que presenta una estructura espacial similar a la del anillo betalactmico. Existen cinco antibiticos o familias de antibiticos que bloquean diferentes pasos de la sntesis de la pared bacteriana. La fosfomicina y la cicloserina impiden la elaboracin de los precursores del peptidoglicano; la bacitracina interfiere en su transporte a travs de la membrana citoplasmtica; los glucopptidos imposibilitan la unin de las distintas subunidades del peptidoglicano en un paso previo al de los betalactmicos; y estos ltimos se unen de forma irreversible a las PBP de la membrana celular y bloquean su actividad4. La familia de
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los betalactmicos incluye bsicamente a las penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenems y los monobactmicos, la mayora de ellos con espectros antibacterianos muy amplios que abarcan estreptococos, estafilococos y bacilos gramnegativos (Tabla I). Estos frmacos muestran una excelente toxicidad selectiva, dado que el hombre no posee paredes celulares como las de las bacterias. Su actividad depender de diversos factores, como su rapidez de difusin a travs del componente lipdico de la pared de las bacterias gramnegativas y de su afinidad por las betalactamasas y las diferentes PBP. Estos aspectos caracterizan a los distintos betalactmicos, explican las amplias variaciones observadas en su espectro antibacteriano y justifican, en algunos casos, su clasificacin en generaciones. Las micobacterias, las nocardias y las corinebacterias presentan una estructura de la pared celular diferente al resto de las bacterias. En estos microorganismos, la pared celular tiene una abundante capa de lpidos en torno al peptidoglicano, en concreto cidos miclicos, que constituyen el 60% del total de la pared celular. Estos cidos son los responsables de la acidorresistencia de estas bacterias, as como de su carcter hidrfobo. La isoniacida, el etambutol, la protionamida y la etionamida actan impidiendo la sntesis de los cidos miclicos o su incorporacin a la pared bacteriana. En la Tabla I se clasifican algunos de los antibiticos ms empleados en las infecciones respiratorias segn su mecanismo de accin y espectro principal.
2.2. Antibacterianos que aumentan la permeabilidad de la pared celular

Existe una serie de agentes antimicrobianos que actan como desorganizadores de la membrana y que, en general, tienen una baja toxicidad selectiva. Adems, otros antibiticos que inhiben diferentes funciones celulares tambin pueden afectar a la membrana celular cuando estn presentes en altas concentraciones. Las polimixinas y los polienos son los agentes de cierta importancia clnica en este grupo. Las polimixinas A, B, C, D y E son polipptidos bsicos cclicos con actividad

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Antibiticos

TABLA I
Clasificacin de los antimicrobianos de uso ms frecuente en neumologa. Mecanismo de accin y espectro principal

Antimicrobianos y mecanismo de accin

Espectro principal

I. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE LA PARED BACTERIANA BETALACTMICOS Penicilinas Naturales: penicilina G, penicilina V, feneticilina Cocos grampositivos, Neisseria, anaerobios, Treponema, Actinomyces Resistentes a betalactamasas: meticilina, cloxacilina S. aureus, productor de betalactamasas Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina, Cocos grampositivos, Neisseria, algunos bacampicilina bacilos gramnegativos comunitarios Antipseudomnicas: carbenicilina, ticarcilina, P. aeruginosa, enterobacterias, piperacilinas, mezlocilina, azocilina enterococos Cefalosporinas 1. generacin: cefalotina, cefazolina, cefapirina, cefalexina, cefadroxilo, cefradina 2. generacin: cefaclor, cefonicid, cefamandol, cefuroxima, cefoxitina (cefamicina) 3. generacin: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefpodoxima, ceftibuteno, cefixima, ceftizoxima 4. generacin: cefepima, cefpiroma Carbapenemas Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem Monobactmicos Aztreonam Clavamas cido clavulnico (ms amoxicilina) Sulbactam (ms ampicilina) Tazobactam (ms piperacilina) GLUCOPPTIDOS Vancomicina, teicoplanina Cocos grampositivos, S. aureus productor de betalactamasas, bacilos gramnegativos comunitarios Cocos grampositivos*, enterobacterias. N. gonorrhoeae, H. influenzae, anaerobios** Enterobacterias, Pseudomonas H. influenzae. Cocos grampositivos y gramnegativos Cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, P. aeruginosa Cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, anaerobios Bacilos gramnegativos Cocos grampositivos, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, anaerobios, P. aeruginosa, S. maltophilia Cocos grampositivos, S. aureus resistentes a meticilina, Clostridium, Corynebacterium Listeria, enterococo Cocos grampositivos, enterobacterias, anaerobios Micobacterias
(Contina)

FOSFOMICINAS Fosfomicina II. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE CIDOS MICLICOS Isoniacida, etambutol, protionamida, etionamida

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Procedimientos y teraputicas

TABLA I
Clasificacin de los antimicrobianos de uso ms frecuente en neumologa. Mecanismo de accin y espectro principal (Continuacin)

Antimicrobianos y mecanismo de accin

Espectro principal

III. ACTIVOS SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMTICA BACTERIANA Polimixina B, colistina, tirocidina, gramidicina A Bacilos gramnegativos, P. aeruginosa IV. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PROTENAS AMINOGLUCSIDOS Gentamicina, tobramicina, amikacina, kanamicina, netilmicina, neomicina, estreptomicina, espectinomicina

Bacilos gramnegativos aerobios (incluidos no fermentadores y enterobacterias), micobacterias, estafilococos (sensibles a meticilina)

MACRLIDOS 14 tomos de carbono: eritromicina, roxitromicina, claritromicina

Microorganismos grampositivos (a excepcin de Enterococcus y Staphylococcus epidermidis) y gramnegativos. Microorganismos intracelulares, espiroquetas y algunas micobacterias Ligeramente menos activa frente a grampositivos que el grupo anterior, pero ms activa frente a espiroquetas, atpicos y gramnegativos Similar a la eritromicina

15 tomos de carbono: azitromicina

16 tomos de carbono: josamicina, miocamicina, espiramicina CETLIDOS Telitromicina

Grampositivos. M. catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae

LINCOSAMINAS Clindamicina ESTREPTOGRAMINAS Quinupristina-dalfopristina TETRACICLINAS Tetraciclina, clortetraciclina, oxitetraciclina, demeclociclina, metaciclina, doxiciclina, minociclina CLORANFENICOLES Cloranfenicol

Grampositivos, anaerobios, Chlamydia, Nocardia y Actinomyces Grampositivos aerobios y anaerobios Actinomyces, Brucella, Neisseria, H. influenzae, B. pertussis, Mycoplasma, Rickettsia, Chlamydia ll Cocos y bacilos grampositivos. Meningococo, gonococo, Brucella, B. pertussis, gramnegativos anaerobios, Chlamydia, Mycoplasma y Rickettsia
(Contina)

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Antibiticos

TABLA I
Clasificacin de los antimicrobianos de uso ms frecuente en neumologa. Mecanismo de accin y espectro principal (Continuacin)

Antimicrobianos y mecanismo de accin OXAZOLIDINONAS Linezolid

Espectro principal Bacilos y cocos grampositivos. Legionella, B. pertussis, M. catarrhalis, Nocardia y micobacterias

V. INHIBIDORES DE LOS CIDOS NUCLEICOS QUINOLONAS 1. Generacin cido nalidxico, cido piromdico, cinoxacino, cido oxolnico, cido pipemdico 2. Generacin Pefloxacino, lomefloxacino, fleroxacino, ciprofloxacino, ofloxacino 3. Generacin Temfloxacino, esparfloxacino, grepafloxacino, gatifloxacino, clinafloxacino, sitafloxacino, levofloxacino 4. Generacin Trovafloxacino, moxifloxacino RIFAMICINAS Rifampicina, rifabutina 5-NITROIMIDAZOLES Metronidazol VI. INHIBIDORES DEL METABOLISMO DE LA BACTERIA ANTIFLICOS Trimetoprim, sulfonamidas, cido paraaminosaliclico (PAS)
*

Enterobacterias de localizacin urinaria

Bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa. Moderada actividad frente a grampositivos. Legionella Mayor potencia frente a grampositivos que la generacin anterior

Semejantes a la generacin anterior. Anaerobios Cocos y bacilos grampositivos aerobios y anaerobios. M. tuberculosis Anaerobios

Grampositivos y gramnegativos aerobios, M. tuberculosis

Menos activas que las de primera generacin. ** Slo algunos compuestos como cefoxitina. Slo ceftazidima. Slo piperacilina/tazobactam. No es activo frente a bacilos gramnegativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia). Particularmente ciprofloxacino. llRecientemente se han desarrollado nuevas tetraciclinas, derivadas de la minociclina, denominadas glicilciclinas, que poseen actividad frente a bacterias tetraciclin-resistentes y son ms activas frente a cocos grampositivos, como el neumococo y S. aureus. Adems son ms activas frente a enterobacterias. Slo el cido paraaminosaliclico.

frente a bacterias aerobias. Excepto la B y la E, el resto de polimixinas no se utilizan por ser extremadamente txicas. Las polimixinas B y E (colistina) actan sobre los fosfolpidos de la pared bacteriana y de la membrana citoplas-

mtica de las bacterias gramnegativas a modo de detergentes. Tienen una actividad bactericida rpida, incluso si la poblacin bacteriana se encuentra en fase de reposo, pero difunden mal a los tejidos y se unen a los componentes
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Procedimientos y teraputicas

lipdicos de las clulas y exudados, lo que explica una eficacia in vivo menor a la tericamente esperada. Los antibiticos polinicos (nistatina, anfotericina B) constituyen un amplio grupo de agentes estructuralmente relacionados que forman complejos con los esteroles de las membranas de las clulas fngicas, originando poros hidroflicos que modifican la permeabilidad de la membrana. La mayora de ellos son demasiado txicos para su empleo en la clnica. La gramicidina A es otro pptido que origina poros en la bicapa lipdica de las bacterias grampositivas.
2.3. Antibacterianos que inhiben la sntesis de protenas

La inhibicin de la sntesis de protenas se produce por bloqueo de la actividad ribosomal. Los agentes que inhiben la sntesis proteica incluyen los aminoglucsidos, las tetraciclinas, el cloranfenicol, los macrlidos, las lincosaminas, las estreptograminas, los cetlidos, el cido fusdico y las oxazolidinonas. Los aminoglucsidos se unen a la subunidad 30S y 50S del ribosoma y bloquean la lectura del ARN mensajero (ARNm) en la fase inicial de la sntesis proteica (efecto primariamente bacteriosttico). Por tanto, para ejercer su actividad deben penetrar en el citoplasma bacteriano, lo que consiguen, no sin dificultad, desplazando competitivamente a los iones de Mg y Ca que estabilizan las molculas de lipopolisacrido. As pues, la presencia de cationes y las situaciones que disminuyen el potencial transmembrana (pH cido, ambiente anaerbico, osmolaridad elevada) reducen la difusin del aminoglucsido al interior de la bacteria y disminuyen notablemente su eficacia. Probablemente, los aminoglucsidos tambin actan desestabilizando la pared bacteriana mediante la insercin de protenas anmalas en la membrana citoplasmtica y la produccin de canales anormales por los que penetrara ms fcilmente el antibitico (efecto bactericida). La lisis bacteriana provocada por los aminoglucsidos libera poca endotoxina, por lo que se ha especulado sobre la posibilidad de que el carcter catinico de estos antimicrobianos les permita fijar estas molculas. Las tetraciclinas se acumulan de forma activa en la bacteria, en la que se unen a la subuni274

dad 30S del ribosoma e impiden la unin del ARN transferente (ARNt) al complejo ARNm-ribosoma. Adems, las tetraciclinas bloquean el sitio aceptor del ribosoma y, por tanto, impiden la iniciacin o elongacin de la cadena polipeptdica. La consecuencia de todo ello es la detencin del crecimiento bacteriano (efecto bacteriosttico) y, si el efecto se prolonga, la muerte de la clula. Los macrlidos, los cetlidos, las lincosaminas, las estreptograminas, los anfenicoles y las oxazolidinonas, se unen a la porcin 50S del ribosoma e impiden tambin la incorporacin de nuevos aminocidos a la protena que se est sintetizando e incluso, en algunos casos, la formacin del complejo de iniciacin de la sntesis proteica. La protena abortada por la accin de estos antibiticos queda interrumpida en el tnel de salida ribosmico, con desprendimiento posterior de la misma. En ausencia de sntesis proteica, la clula detiene sus procesos fisiolgicos, inhibe la replicacin y la divisin celular y, probablemente, se estimulan los sistemas de autolisis.
2.4. Antibacterianos que inhiben la sntesis de los cidos nucleicos

Los frmacos que interfieren el metabolismo de los cidos nucleicos incluyen a algunos citotxicos y, de hecho, muchos de estos antibiticos muestran una pobre toxicidad selectiva. Las excepciones ms importantes son las quinolonas, la rifampicina y los nitroimidazoles. La naturaleza extremadamente condensada del ADN bacteriano hace que su replicacin dependa totalmente de la accin de unas enzimas, las topoisomerasas. La ADN girasa (topoisomerasa II) libera el superenrollamiento del ADN e impide que se enrede durante la replicacin. Sin esta relajacin de la molcula de ADN, su replicacin no sera posible. Una vez finalizada la replicacin, la topoisomerasa IV permite la separacin de las molculas hijas de ADN. Pues bien, las quinolonas se unen a la ADN girasa y estabilizan el complejo ADN-ADN girasa, lo que provoca un repentino y letal cese de la replicacin. Las quinolonas tambin pueden bloquear la actividad de la topoisomerasa IV, impidiendo la separacin de las molculas hijas de ADN. Esta comple-

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jidad en las interacciones de las quinolonas con las topoisomerasas es la base de los diferentes espectros antibacterianos de estos antibiticos. En general, la actividad de las quinolonas contra las bacterias grampositivas parece ser, fundamentalmente, el resultado de su interaccin con la topoisomerasa IV, mientras que la actividad de las quinolonas frente a las bacterias gramnegativas es la consecuencia de su unin a la ADN girasa5. Las rifamicinas bloquean la ARN polimerasa, una enzima que tambin est presente en los mamferos pero que es mucho menos sensible a la accin de estos frmacos que la de las bacterias. La rifampicina, la ms importante de las rifamicinas, no inhibe la transcripcin una vez iniciada pero evita su comienzo. La nitrofurantona fragmenta las cadenas de ADN y el metronidazol, en ambiente anaerobio, genera productos que degradan el ADN bacteriano.
2.5. Antibacterianos que inhiben el metabolismo de la bacteria

Las sulfonamidas y el trimetoprim bloquean pasos sucesivos de la sntesis del cido flico. Las sulfonamidas son anlogos estructurales del cido paraaminobenzoico (PABA) (sustancia que utilizan las bacterias para sintetizar cido flico), y compiten con l en su unin con la sintasa dihidropteroato, que es la enzima encargada de la sntesis de cido flico. En la actualidad se piensa que las sulfonamidas no son meros inhibidores competitivos de esta enzima, sino que sta, en presencia del antibitico, cataliza la sntesis de un producto que no puede convertirse en cido flico. El trimetoprim inhibe la reductasa dihidrofolato bacteriana, por lo que la sntesis de cido flico se bloquea en un paso previo a la actuacin de las sufonamidas.
3. MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA

La resistencia antimicrobiana puede ser intrnseca o adquirida. La resistencia intrnseca es un fenmeno natural que ocurre en ausencia de presin selectiva por antibiticos e implica

que no todas las especies son intrnsecamente susceptibles a todos los antimicrobianos. La resistencia adquirida puede ser temporal o permanente y tener una base bioqumica o gentica. La resistencia temporal es conocida tambin como adaptativa y depende de las condiciones de crecimiento. As, por ejemplo, la Pseudomonas aeruginosa es resistente a los aminoglucsidos en un medio con elevada concentracin de calcio u otros cationes bivalentes. La resistencia permanente aparece por transferencia de material gentico extracromosmico entre las bacterias o por cambios accidentales en la secuencia de bases del cromosoma (mutacin), y no est relacionada, en s misma, con la presencia del antibitico. Estos fenmenos ocurren espontneamente y slo se ponen de manifiesto si suponen una ventaja biolgica para la bacteria. El antibitico no genera la mutacin; simplemente ejerce una presin selectiva sobre la poblacin sensible, de manera que en presencia del antibitico esta poblacin es eliminada y al cabo de dos o tres das las mutantes resistentes, preexistentes en el foco de la infeccin, sern las nicas supervivientes. Dicho de otra forma, la presencia del antibitico confiere a la bacteria mutante una ventaja darwiniana que le permite prevalecer sobre las bacterias normales. La frecuencia de aparicin de cambios accidentales en la secuencia de bases del cromosoma bacteriano y el grado de resistencia generado en cada mutacin varan segn el microorganismo, el mecanismo de resistencia y el antibitico que se considere. Tambin se puede adquirir ADN procedente de otras bacterias mediante transformacin (captacin de ADN libre presente en el medio), transduccin (transferencia de material gentico de una bacteria a otra mediante bacterifagos) o conjugacin. Este ltimo proceso es el ms importante y consiste en la transferencia de ADN por contacto directo entre dos bacterias. En estos casos el material gentico transferido es un plsmido. Los genes de resistencia habitualmente estn en transposones, que son secciones de ADN con capacidad de pasar de un plsmido a otro, lo que facilita la diseminacin de los determinantes de la resistencia. A veces, los transposones pueden insertarse en un cromosoma, lo que reduce su transmisibilidad pero incrementa su es275

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tabilidad. Actualmente se conocen las bases genticas de los mecanismos de resistencia de muchos antibiticos, pero su explicacin detallada excede los objetivos de este captulo. Desde un punto de vista bioqumico, la resistencia antimicrobiana de las bacterias puede explicarse por uno o varios de los mecanismos descritos en la Figura 16.
3.1. Produccin de enzimas inactivadoras del antimicrobiano

Las ms frecuentes son las betalactamasas, que hidrolizan la unin amida del anillo betalactmico, inactivando su capacidad antimicrobiana. Muchas especies bacterianas producen betalactamasas cromosmicas y, ocasionalmente, tambin plasmdicas, que se diferencian en su estructura bioqumica. La produccin de betalactamasas es el mecanismo fundamental de resistencia de los bacilos gramnegativos entricos, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae. Estas enzimas tienen un peso molecular superior a los 20.000 daltons, lo que no supone una dificultad para su excrecin al exterior en el caso de

las bacterias grampositivas, pero que impide que atraviesen la pared bacteriana de las gramnegativas. En estos casos, las betalactamasas quedan atrapadas en el espacio periplsmico, lo que incrementa significativamente su rendimiento. La produccin de betalactamasas por parte del patgeno puede ser estimulada por la presencia de un antimicrobiano (inducible) o ser constitutiva. La estabilidad de un antibitico frente a las betalactamasas puede conseguirse mediante determinadas modificaciones estructurales de la molcula. ste es el caso de las cefalosporinas de tercera generacin (introduccin de un radical voluminoso en el grupo amino) o de las cefamicinas (sustitucin del hidrgeno del C6 de las penicilinas o del C7 de las cefalosporinas por un radical alfa-metoxi). Adems del cido clavulnico, otros inhibidores de betalactamasas, como sulbactam o tazobactam, son tiles en el tratamiento de infecciones causadas por patgenos productores de betalactamasas, tanto grampositivos como gramnegativos. La funcin de estos inhibidores es aumentar la cantidad de betalactmico que alcanza su objetivo. Por tanto, si el organismo no es intrnsecamente

2a Antimicrobiano

2b

Pared celular de la bacteria

` Lactamasas

Porinas

Figura 1. Mecanismos de resistencias a antimicrobianos. 1) Produccin de enzimas inactivadoras (betalactamasas). 2a) Disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana. 2b) Sistemas de expulsin activa del antimicrobiano. 3) Modificacin de la diana del antimicrobiano (PBPs mutadas). 276

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susceptible al betalactmico, el hecho de aadir un inhibidor de las betalactamasas no mejorar su actividad7. Las enzimas modificadoras de los aminoglucsidos y la cloranfenicol acetiltransferasa son otras enzimas inactivantes. Los macrlidos, lincosamidas y tetraciclinas tambin pueden ser inactivadas por este mecanismo.
3.2. Modificacin de la diana del antimicrobiano

Los antibacterianos ejercen su accin bloqueando la actividad de enzimas esenciales para la supervivencia del microorganismo. Sin embargo, las bacterias son capaces de modificar ligeramente la estructura espacial de estas enzimas sin comprometer su funcin en la fisiologa bacteriana, pero modificando sustancialmente la afinidad por el antimicrobiano. En otras situaciones, la resistencia se debe a la sobreproduccin de la enzima o a la produccin de enzimas distintas que tienen la misma funcin. Este ltimo es el caso de la adquisicin plasmdica de dihidropteroato sintasa y tetrahidrofolato reductasa resistentes a la accin de las sulfonamidas y el trimetoprim, o la presencia de una PBP nueva que no se une a los betalactmicos en el caso de S. aureus resistente a la oxacilina. La reduccin de la susceptibilidad del neumococo a los betalactmicos es el resultado de la modificacin de PBP esenciales, de forma que la interaccin con el antibitico tiene lugar a concentraciones ms altas que en las PBP de las cepas sensibles. En las cepas ms resistentes, las PBP modificadas (mutadas) no pueden ser aciladas por penicilina incluso a concentraciones mil veces mayores que las que lo consiguen en las PBP de cepas sensibles8. Por tanto, en el caso del Streptococcus pneumoniae resistente a los betalactmicos, el antibitico no es modificado ni destruido por hidrlisis, sino mal reconocido. En la mayor parte de los pases europeos, el mecanismo ms importante de resistencia a macrlidos se produce por la alteracin (metilacin) del receptor ribosomal, codificado por el gen erm, que condiciona resistencias de alto nivel. En las fluoroquinolonas las modificaciones en la diana se producen de forma secuencial. Con el neumo-

coco, por ejemplo, una mutacin inicial en el gen parC, que codifica la topoisomerasa IV, condiciona una resistencia de bajo nivel. Una segunda mutacin en el gen gyrA, que codifica la subunidad Gyr A de la girasa ADN, da como resultado una resistencia de alto nivel. Aunque existe resistencia cruzada, las nuevas quinolonas suelen permanecer activas frente a cepas que han desarrollado resistencias a quinolonas de generaciones anteriores. Esto es debido, probablemente, a que las diferentes fluoroquinolonas interactan con diferentes regiones de las topoisomerasas9.
3.3. Disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana

Para que un antibitico ejerza los efectos biolgicos deseados debe atravesar diversas barreras. Las porinas son canales de naturaleza proteica a travs de los cuales las sustancias hidrosolubles atraviesan las membranas celulares. Las alteraciones en el nmero o en la configuracin de las porinas pueden reducir la velocidad de difusin del antimicrobiano e impedir que alcance su diana. En el caso de los betalactmicos, el enlentecimiento para cruzar la pared de la bacteria aumenta el rendimiento de las betalactamasas situadas en el espacio periplsmico.
3.4. Sistemas de expulsin activa del antimicrobiano

Otro sistema que puede disminuir la concentracin del frmaco en el interior celular es su bombeo al exterior por mecanismos especficos10. Las bacterias poseen protenas de membrana que funcionan como bombas de excrecin de diversos productos residuales o txicos, incluidos los antimicrobianos. La sobreexpresin de alguno de estos mecanismos fisiolgicos de excrecin puede disminuir la concentracin de antibiticos (como fluoroquinolonas, tetraciclinas o betalactmicos) en el interior de la clula bacteriana. En estas circunstancias, la captacin del antibitico se produce con la misma rapidez que en las clulas sensibles pero, a diferencia de stas, el frmaco es bombeado inmediatamente al exterior. La resistencia a macrlidos tambin se puede pro277

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ducir por un mecanismo de bomba de achique citoplasmtica (gen mef ), que condiciona resistencias de bajo nivel.
4. PRINCIPIOS FARMACOCINTICOS Y FARMACODINMICOS

La resistencia antibitica se puede definir desde un punto de vista gentico, microbiolgico (fenotpico) y farmacocintico/farmacodinmico (clnico). La resistencia gentica indica que una determinada cepa de un microorganismo posee un gen que codifica un mecanismo de resistencia como los que se han mencionado en el apartado anterior, mientras que la resistencia microbiolgica implica que la concentracin mnima inhibitoria (CMI) del antibitico frente a la cepa en cuestin es particularmente elevada. Ninguno de estos dos conceptos de resistencia es suficiente para predecir la existencia de una resistencia clnicamente significativa, que se define como el fracaso de un determinado rgimen antimicrobiano para alcanzar los valores ptimos de los parmetros farmacocinticos/farmacodinmicos requeridos para actuar con eficacia. Esta ltima nocin de resistencia es ms til desde el punto de vista teraputico y viene determinada, no slo por la presencia de una resistencia gentica o fenotpica, sino tambin por el frmaco considerado, su dosis y la posologa elegida. Los principios farmacocinticos y farmacodinmicos constituyen, pues, la base cientfica del uso racional de los antimicrobianos. A continuacin se repasarn algunos de los aspectos ms significativos11-13.
4.1. Concentracin mnima inhibitoria y concentracin mnima bactericida

La medida tradicional de la interaccin de un antibitico con un microorganismo es la CMI, definida como la menor concentracin de antimicrobiano que inhibe el crecimiento visible de un inculo de 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. Una vez conocida la CMI, se pueden efectuar subcultivos en medio slido (agar sangre u otros, segn el microorganismo) de todos los tubos o pocillos sin crecimiento macroscpico (con concentraciones de antimi278

crobiano superiores a la CMI) para conocer a qu concentracin se produce una reduccin igual o mayor al 99,9% del inculo inicial. Esta concentracin se conoce como concentracin mnima bactericida (CMB), que se define, por tanto, como la menor concentracin de antimicrobiano que destruye el 99,9% de un inculo de 105 UFC/ml. Ambas magnitudes se expresan en g/ml o mg/l y son especficas para cada antibitico y cada microorganismo. Segn la concentracin de antimicrobiano requerida para inhibir el crecimiento celular (puntos de corte), se considerar a los patgenos como sensibles o resistentes. Habitualmente la CMB es la misma o como mucho una o dos diluciones mayor que la CMI. Cuando la CMB es muy superior a la CMI se habla de que el microorganismo tiene tolerancia fenotpica. Aunque la CMI y CMB proporcionan una informacin muy til acerca de la actividad intrnseca de los antimicrobianos, no estn exentas de limitaciones. En primer lugar, en su clculo se utilizan medios artificiales en condiciones que, a menudo, son significativamente diferentes (pH, oxgeno, cationes, etc.) de las que se encuentran en el foco de la infeccin; los puntos de corte, relacionados con los niveles sricos, pueden no representar la concentracin libre de antimicrobiano en el lugar de la infeccin; la valoracin de la prueba, basada en la visualizacin o no de crecimiento, puede estar sometida a errores; adems, la lectura habitual a las 24 horas difcilmente representar el resultado de un tratamiento que puede durar semanas o meses; por ltimo, la evaluacin de la sensibilidad in vitro se realiza enfrentando una cantidad fija de microorganismos y de antibitico, y constituye un proceso esttico y no dinmico, como acontece en la realidad. Al emplear cantidades fijas de bacterias, no puede predecirse si la CMI o la CMB sern las mismas cuando exista una concentracin ms elevada de patgenos (como la que puede encontrarse en determinadas situaciones clnicas). En este contexto se define como efecto inculo a aquella situacin en la que al aumentar el inculo se incrementa la CMI. Esto justificara el empleo de dosis altas de antibiticos en las fases iniciales del tratamiento de infecciones graves. En general, se observa un efecto inculo significativo con bacterias que poseen betalactamasas. Los inculos

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grandes (>106 UFC/ml) estimularan la produccin de estas enzimas inactivadoras y tambin podran facilitar la aparicin de mutantes resistentes bajo la presin selectiva de un antimicrobiano. Para ciertos antibiticos, como las quinolonas de primera generacin o los tuberculostticos, la probabilidad de encontrar una mutante con alto grado de resistencia en el seno de una poblacin bacteriana es de 105-106. En la mayora de las infecciones la densidad de la poblacin bacteriana supera ampliamente estas cifras, de modo que el tratamiento con estos antibiticos supone un riesgo elevado de seleccin de mutantes resistentes. En estos casos, la asociacin de dos antimicrobianos con mecanismos de accin diferentes reduce la probabilidad de aparicin de mutantes resistentes simultneamente a ambos frmacos al producto del ndice de resistencias de cada uno por separado, es decir 1010-1012. Con otros antibiticos, como los aminoglucsidos, las fluoroquinolonas o los glucopptidos, la aparicin de mutantes resistentes en una poblacin bacteriana es del orden de 108-109. Por ltimo, los organismos en grandes inculos pueden crecer ms lentamente que en los inculos que se emplean en condiciones de laboratorio para determinar la CMI, lo que puede disminuir la eficacia de frmacos como los betalactmicos, que son ms eficaces frente a bacterias que se estn dividiendo14.
4.2. Formas de actuacin de los antimicrobianos

Algunos antimicrobianos tienen una actividad concentracin dependiente. Es decir, su eficacia depende bsicamente de la presencia de elevadas concentraciones del frmaco por encima de la CMI en contacto con las bacterias. Por tanto, interesar administrar dosis altas de antibitico con intervalos prolongados entre ellas. Los antimicrobianos con esta forma de actuacin incluyen bsicamente a los aminoglucsidos, fluoroquinolonas y cetlidos. Por el contrario, los antibiticos que bloquean la sntesis de la pared bacteriana (betalactmicos, glucopptidos), las tetraciclinas, los macrlidos, las lincosamidas y las oxazolidinonas ejercen un efecto de intensidad proporcional al perodo de tiempo que permanecen por encima de la CMI y si-

guen, por tanto, un modelo dependiente del tiempo. En otras palabras, la eficacia del antimicrobiano en estos casos depende fundamentalmente de la mayor duracin del contacto entre concentraciones del frmaco por encima de la CMI y la bacteria. La capacidad bactericida del antibitico se satura a concentraciones de 45 veces la CMI y su eficacia slo aumentar si prolongamos la duracin de estas concentraciones14,15. Para conseguir un tiempo de actividad antimicrobiana prolongado es necesario adecuar el intervalo entre dosis consecutivas a perodos no superiores a 4-6 veces la vida media del frmaco y dar preferencia a antibacterianos con vida media larga o administrarlos en perfusin continua. Estrechamente relacionado con el anterior, y con gran inters prctico en la interaccin de los antimicrobianos y las bacterias, est el denominado efecto postantibitico (EPA). Este fenmeno consiste en la supresin del crecimiento bacteriano tras una exposicin a un antibitico o, dicho de otro modo, el tiempo que tarda un organismo en recuperarse de los efectos producidos por el antimicrobiano. Las concentraciones subinhibitorias del antibitico inducen cambios morfolgicos (filamentacin) en la bacteria, enlentecen su replicacin y determinan una mayor susceptibilidad a la fagocitosis y a la destruccin por parte de los leucocitos. Por este motivo, el EPA tiende a ser ms largo in vivo que in vitro12,14. Cuando un antibitico posee un EPA, se podr disear una pauta de dosificacin que permita descender la concentracin del antibitico por debajo de la CMI durante una parte del intervalo de dosificacin sin compromiso de la eficacia. Con los grampositivos existe un EPA sustancial para la mayora de los antibiticos. Por el contrario, el EPA para los gramnegativos es ms variable. En general, los agentes que inhiben la sntesis de la pared celular no tienen EPA contra los gramnegativos, o ste es mnimo. Por el contrario, las fluoroquinolonas y los agentes que inhiben la sntesis proteica o de ARN, tales como los aminoglucsidos, cloranfenicol, tetraciclinas, o la rifampicina, s tienen EPA contra los gramnegativos. La duracin del EPA vara segn la particular combinacin antimicrobiano-microorganismo (Tabla II)16.
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TABLA II
Factores que influyen en la duracin del efecto postantibitico

Tipo de antimicrobiano Tipo de microorganismo Concentracin del antimicrobiano Duracin de la exposicin Tamao del inculo Combinacin teraputica Velocidad de crecimiento del organismo Defensas del husped Tcnica empleada

4.3. ndices de eficacia antibitica

Los ndices de eficacia antibitica ms interesantes para el clnico son aquellos en los que se evalan de forma conjunta los datos farmacocinticos (interaccin entre el antimicrobiano y el paciente) y farmacodinmicos (interaccin entre el antibitico y el microorganismo). En este sentido, las tres magnitudes fundamentales son el cociente entre la concentracin srica mxima (Cmax) y la CMI o cociente inhibitorio, el tiempo que la concentracin del antibitico est por encima de la CMI (t > CMI), y

el rea que encierra la curva concentracintiempo (o rea bajo la curva [ABC]) por encima de la CMI (Fig. 2). Para los antibiticos que siguen un modelo dependiente del tiempo en la forma de ejercer sus efectos antimicrobianos y tienen un EPA mnimo o moderado (betalactmicos, macrlidos y oxazolidinonas), el predictor de la eficacia teraputica ms til es el tiempo que los niveles sricos estn por encima de la CMI. El ABC en relacin con la CMI (ABC/CMI) puede emplearse para predecir la eficacia en antibiticos tiempo-dependientes y EPA prolongados (azitromicina, tetraciclinas y estreptograminas). Diversos estudios realizados sobre modelos de infeccin en animales y en humanos han demostrado que no es necesario que la concentracin del antibitico permanezca por encima de la CMI durante todo el intervalo entre las dosis para ejercer una suficiente actividad antimicrobiana. Para la mayora de los betalactmicos y macrlidos, la mxima actividad bactericida frente a patgenos del tracto respiratorio se ha observado cuando los niveles sricos permanecen por encima de la CMI durante al menos un 40-50% del intervalo entre las dosis. No obstante, estos porcentajes pueden variar segn la molcula concreta que utilicemos (menores para

Concentracin del antibitico mg l1

Cmax

ABC CMI t > CMI

t0

tmax

Tiempo (h)

Figura 2. Curva concentracin-tiempo en la que se reflejan las principales magnitudes farmacocinticas y farmacodinmicas de inters clnico. ABC, rea bajo la curva; refleja la cantidad de antibitico biodisponible entre el tiempo cero (t0) e infinito. Tambin puede considerarse slo el rea que encierra la curva por encima de la CMI (lnea punteada) o ABC/CMI. CMI, concentracin mnima inhibitoria del frmaco. Cmax: concentracin mxima del antibitico. t > CMI, tiempo en que los niveles del antibitico se encuentran por encima de la CMI. 280

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carbapenemas y algo superiores para las cefalosporinas), las especies bacterianas (e incluso la cepa) a tratar y el mecanismo de accin del antibitico. En determinadas circunstancias clnicas pueden requerirse niveles por encima de la CMI durante todo el intervalo entre las dosis17. La magnitud de la concentracin de estos frmacos y de la relacin ABC/CMI tambin es importante en algunas situaciones, como cuando el inculo bacteriano es grande, cuando existen poblaciones resistentes o cuando el lugar de la infeccin es de difcil penetracin. Con los agentes clasificados como concentracin-dependientes y que tienen EPA prolongado (aminoglucsidos, fluoroquinolonas y cetlidos), las variables que se han asociado con su eficacia antibacteriana son el cociente ABC/CMI y la relacin Cmax/CMI o cociente inhibitorio. Los aminoglucsidos consiguen una eficacia superior al 90% cuando el cociente inhibitorio es superior a 8-10. Para las fluoroquinolonas el mejor predictor es la relacin ABC/CMI, de la que se requieren valores de entre 25 y 30 para el tratamiento de las infecciones neumoccicas y significativamente ms altos para tratar infecciones por gramnegativos. Un cociente inhibitorio elevado tambin es generalmente importante para evitar la aparicin de mutantes resistentes16. En este sentido, un concepto interesante es el de concentracin preventiva de mutantes (CPM), que es la mnima concentracin de antibitico que impide el crecimiento de mutantes resistentes en un solo paso cuando el microorganismo en cuestin se expone, en inculo elevado (p. ej., 1010 UFC/ml), al antimicrobiano18. Cuando aparecen resistencias bacterianas por mutaciones en un solo paso, la CMI aumenta slo unas tres o cuatro veces, lo que hace que, dependiendo de la susceptibilidad inicial al antibitico, la bacteria caiga o no en la categora de resistente. Por esta razn, las resistencias aparecen ms a menudo en determinados gneros bacterianos, como la Pseudomonas aeruginosa, y con antibiticos slo marginalmente activos frente a ellos. La CPM es superior a la CMI ya que, como se ha sealado antes, sta se determina con inculos ms bajos (105 UFC/ml) y puede no detectar la presencia de mutantes resistentes en un solo paso. De esta manera, se establece lo que se conoce como ventana de

seleccin de mutantes, que es la diferencia entre la CPM y la CMI y que, idealmente, debera ser lo ms estrecha posible. Por tanto, para prevenir la aparicin de mutantes, especialmente durante el tratamiento, sera deseable emplear antibiticos con elevada actividad intrnseca y a dosis altas, de forma que la concentracin alcanzada en el foco de la infeccin supere al menos ocho veces la CMI frente al microorganismo responsable. En el caso de antibiticos de los que sea imposible conseguir concentraciones iguales o superiores a la CPM en el foco de la infeccin se debe plantear la posibilidad de realizar un tratamiento combinado.
5. ELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

En la actualidad contamos con un extraordinario arsenal antimicrobiano integrado por ms de 50 penicilinas, 70 cefalosporinas, un monobactam, 3 carbapenems, 3 inhibidores de las betalactamasas, una docena de tetraciclinas, 8 aminoglucsidos, 10 macrlidos, 2 lincosamidas, un cetlido, una veintena de quinolonas, nuevas estreptograminas, glucopptidos, anfenicoles, rifamicinas y oxazolidinonas, adems de otros compuestos de menor uso. A pesar de esta amplia oferta, la eleccin de un antibitico seguro y eficaz no siempre es fcil. Algunas consideraciones previas antes de la instauracin de un tratamiento antibitico pueden ayudar a su correcta seleccin.
5.1. Est indicado el tratamiento con antimicrobianos?

Muchas de las manifestaciones clnicas que sugieren una infeccin bacteriana (fiebre, leucocitosis, escalofros, comienzo agudo de los sntomas, etc.) pueden deberse a enfermedades no infecciosas o estar causadas por agentes no bacterianos. Adems de una minuciosa historia clnica y una detallada exploracin fsica, la gravedad del cuadro, la edad del paciente y la existencia o no de enfermedades subyacentes, son consideraciones muy importantes a tener en cuenta en la decisin de iniciar o no un tratamiento antibitico.
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5.2. Se han obtenido muestras para el diagnstico etiolgico?

En general, antes de iniciar un tratamiento antibitico, se deben obtener muestras de sangre y otros especmenes biolgicos para su cultivo en medio adecuado. Tras el aislamiento de los microorganismos mediante cultivo, su identificacin y el estudio de su sensibilidad, se podr ajustar el tratamiento instaurado inicialmente. Sin esta informacin, incluso en el paciente que presenta una buena evolucin, ser difcil determinar qu frmacos mantener o retirar. Adems, es excepcional no poder demorar el inicio del tratamiento hasta disponer de la informacin proporcionada por la tincin rpida de los fluidos obtenidos, lo que a menudo permite instaurar un tratamiento ms fundamentado. Entre estos mtodos de diagnstico muy rpido cabe destacar la tincin de Gram, la de Ziehl-Neelsen o la de Giemsa. Tambin pueden utilizarse tcnicas que permiten la deteccin rpida de antgenos bacterianos en distintas muestras biolgicas u otros procedimientos basados en la biologa molecular. Estas ltimas son tcnicas especialmente tiles en el diagnstico causal de procesos infecciosos en pacientes que han recibido antibiticos previamente o en aquellos cuadros originados por microorganismos difcilmente cultivables o de crecimiento lento.
5.3. Cules son los patgenos ms probablemente implicados en la infeccin?

lugar de la infeccin, las circunstancias epidemiolgicas locales, la gravedad del episodio, la edad del paciente y sus enfermedades subyacentes y la administracin previa de antibiticos o no son algunas de las claves que permiten establecer una sospecha etiolgica racional e instaurar un tratamiento antibitico emprico acorde.
5.4. Qu tipo de antibitico es el ms adecuado?

Con frecuencia no disponemos de una informacin microbiolgica suficiente en el momento de iniciar un tratamiento antibitico y ste debe instaurarse de forma totalmente emprica. La antibioterapia emprica se realiza basndose en la mayor o menor probabilidad de que determinados patgenos estn implicados en la infeccin que se quiere tratar. El

Un aspecto importante en la eleccin de un antibitico es su capacidad de penetracin en el foco infeccioso. Para describir la distribucin del frmaco en el organismo se utiliza un concepto farmacocintico denominado volumen de distribucin (Vd) aparente. El Vd hace referencia al tamao que necesitara tener un compartimiento que contuviera la cantidad total de antimicrobiano administrada pero a la misma concentracin que la que se encuentra en el plasma. Es importante sealar que el Vd no hace referencia necesariamente a ninguna cavidad o compartimiento anatmico real sino a una construccin matemtica12,14,15. Debe verse, por tanto, como una constante de proporcionalidad que relaciona la cantidad de antibitico presente en el organismo y su concentracin plasmtica (Fig. 3). El trmino aparente deriva de la consideracin del organismo como un compartimiento nico en el que el frmaco est uniformemente distribuido. Un antibitico que queda confinado al espacio intravascular tendr una concentracin plasmtica alta en relacin con la cantidad de frmaco administrada y, por tanto, su Vd ser bajo. Por el contrario, si un antimicrobiano se distribuye ampliamente en los tejidos, las clulas o los lquidos intersticiales, tendr relativamente bajas concentraciones plasmticas y, por tanto, un gran Vd. En general, se considera que si el Vd de un antimicrobiano es menor de 0,06 l/kg el frmaco queda confinado

Vd =

Dosis Cp inmediatamente despus Cp inmediatamente antes de la administracin Figura 3. Frmula del volumen de distribucin (Vd). Cp, concentracin plasmtica.

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Antibiticos

en el espacio intravascular y si supera 0,6 l/kg se acumula en el espacio intracelular y podra ser eficaz en el tratamiento de microorganismos intracelulares. Los betalactmicos, los glucopptidos y los aminoglucsidos, debido a su polaridad, no pasan a travs de las membranas lipdicas y apenas penetran en el citoplasma de los macrfagos alveolares. Por el contrario, los macrlidos, los azlidos, la clindamicina y los cetlidos utilizan los canales de los nuclesidos para penetrar muy rpidamente en el interior celular, aunque su eficacia final no se podr predecir necesariamente del valor del Vd, sino que depender de la localizacin intracelular preferente del microorganismo y del antibitico, de la situacin metablica del patgeno y de la actividad del antibitico en las condiciones del medio. As, por ejemplo, el pH cido del fagolisosoma inactiva en gran medida a los macrlidos y las fluoroquinolonas. Aunque el Vd puede dar una informacin til acerca de la extensin de la distribucin tisular, no indica necesariamente dnde se distribuye el antibitico. Por ejemplo, el hecho de que un antimicrobiano tenga un alto Vd no implica necesariamente que penetre en el lquido cefalorraqudeo o en el tejido prosttico. Por tanto, conocer el lugar de la infeccin y si penetra o no adecuadamente el antibitico en ese lugar es de importancia capital. Desde el punto de vista respiratorio, la infeccin puede localizarse en tres compartimientos: la mucosa bronquial, la cavidad pleural y el parnquima pulmonar. La concentracin de un antibitico en las secreciones bronquiales

depender bsicamente del gradiente de concentracin creado a cada lado de la pared bronquial, lo que se puede conseguir administrando dosis altas del antimicrobiano. La liposolubilidad, un bajo grado de ionizacin y una escasa fijacin proteica tambin favorecen la difusin del frmaco. En lneas generales, la concentracin de los betalactmicos y aminoglucsidos en la secrecin bronquial no supera el 30% de la conseguida en el suero, al contrario de lo que ocurre con los macrlidos o las fluoroquinolonas, que pueden alcanzar concentraciones superiores a las sricas. En el caso de la infeccin pleural, aunque la inflamacin puede facilitar la difusin del antibitico, la relacin entre la superficie de aporte del antibitico (superficie vascularizada) y el volumen de lquido pleural (empiema), es muy desfavorable y la difusin de todos los antibiticos se produce muy lentamente. Lo mismo sucede con abscesos, hematomas y tejidos isqumicos o necrticos (efecto cavidades). Adems, el ambiente anaerbico o hiperosmolar, el pH cido y los detritus celulares incrementan la CMI de algunos antibiticos. En el caso del parnquima pulmonar, la concentracin de la mayora de los antibiticos tiende a ser igual a la srica dado que existe una extensa superficie de difusin por unidad de volumen (Tabla III). En general, si la infeccin es leve y el paciente no est inmunodeprimido, los agentes bacteriostticos y bactericidas son igual de eficaces. No obstante, en situaciones ms graves es preciso elegir un antibitico bactericida. Los efectos secundarios del frmaco o la hipersensibilidad del individuo al mismo tambin

TABLA III
Concentraciones que alcanzan distintos tipos de antibiticos en diferentes compartimientos en relacin con sus niveles sricos

Secrecin bronquial Betalactmicos Aminoglucsidos Macrlidos Fluoroquinolonas 20% 30% Mayor o igual Mayor o igual

Intersticio pulmonar Menor o igual Menor o igual Mayor o igual Mayor o igual

Macrfagos alveolares Inferior Inferior Ms de 10 veces superior 1-10 veces superior

Lquido pleural Inferior Inferior Inferior Inferior

283

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Procedimientos y teraputicas

influirn decisivamente en la eleccin del antibitico. Finalmente, en una poca de necesaria contencin del gasto farmacutico, es conveniente elegir siempre el antibitico de menor coste entre aquellos que hayan demostrado utilidad en casos semejantes y para los que el microorganismo sea sensible. Hay que tener en cuenta que en el coste del tratamiento antibitico influye no slo el precio del frmaco, sino tambin la frecuencia con que hay que administrarlo, el nmero de frmacos empleado, la va de administracin y la necesidad o no de medir niveles sricos por razones de toxicidad.
5.5. Es necesaria la asociacin de antimicrobianos?

Como ya se ha comentado anteriormente, la asociacin de dos antibacterianos con mecanismos de accin diferentes reduce la posibilidad de seleccin de una mutante que sea resistente a ambos frmacos, a valores de densidad de poblacin bacteriana que habitualmente no se encuentran en situaciones clnicas. Una asociacin prescrita con esta intencin slo estar justificada en la fase inicial del tratamiento, cuando la carga bacteriana es muy alta. Posteriormente, se debe planear un rgimen de monoterapia para disminuir la presin selectiva sobre la poblacin bacteriana de las mucosas. La asociacin de antibiticos puede fracasar porque pueden generarse resistencias cruzadas entre los frmacos empleados. As, por ejemplo, determinados cambios en la membrana externa de los gramnegativos, desarrollados como mecanismo de resistencia a un antibitico, pueden impedir que otros compuestos, no relacionados qumicamente, alcancen el interior de la clula y ejerzan su accin antibacteriana. Tambin cabe la posibilidad de que slo uno de los frmacos empleados alcance una concentracin adecuada en el foco de la infeccin y, por consiguiente, se est administrando una monoterapia encubierta. La combinacin de antibiticos que bloquean en pasos sucesivos la sntesis del peptidoglicano puede ser sinrgica. En cambio, la asociacin de dos betalactmicos es indiferente o incluso antagnica, si uno de ellos induce la produccin de betalactamasas que inactivan
284

al otro. La asociacin de antibacterianos que actan sobre la misma regin del ribosoma tambin puede ser antagnica, excepto en el caso de las estreptograminas. Por ltimo, la asociacin de sulfametoxazol con trimetoprim tambin es sinrgica. Cuando la CMI de un antimicrobiano frente a un determinado patgeno est muy prxima a la concentracin que alcanza en el foco de la infeccin, es aconsejable la combinacin de antibiticos. Si la infeccin a tratar es muy grave (shock sptico), la etiologa del cuadro es polimicrobiana o el paciente est inmunodeprimido, tambin se deben asociar dos o ms antibiticos para aumentar el espectro de actividad. La eliminacin de una poblacin bacteriana de difcil erradicacin o la reduccin de la liberacin de endotoxina podran justificar algunas asociaciones. Los inconvenientes de asociar antibacterianos estn relacionados con el coste, el incremento de la toxicidad, la aparicin de flora resistente y, como ya se ha mencionado, la posibilidad de efectos antagnicos.
5.6. Qu tipo de paciente se va a tratar?

Algunas caractersticas de los pacientes van a tener una gran influencia en la eleccin del tratamiento antimicrobiano. Determinadas anomalas genticas o metablicas han de considerarse antes de la seleccin del antibitico ya que, por ejemplo, los pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa pueden desarrollar un cuadro de hemlisis tras la administracin de sulfonamidas y nitrofurantona. La edad del paciente puede condicionar la absorcin y la eliminacin de algunos antibiticos porque en las edades extremas de la vida el pH gstrico es menos cido y la funcin renal no est plenamente desarrollada o est disminuida. Las tetraciclinas y las quinolonas tambin deben emplearse con mucha precaucin en nios pequeos por su posible efecto sobre los huesos en desarrollo y sobre los cartlagos en crecimiento, respectivamente. El embarazo es otro factor determinante en la prescripcin de antimicrobianos, ya que muchos de ellos atraviesan la placenta y pueden ser teratognicos. La mayora de las penicilinas y cefalosporinas se consideran seguras. Durante el emba-

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Antibiticos

razo se produce un aumento del volumen de distribucin, lo que puede requerir un incremento de la dosis de algunos antibiticos. Finalmente, algunas enfermedades subyacentes, sobre todo las que afectan a la funcin heptica o renal, pueden obligar a modificar la pauta de administracin y a realizar mediciones de los niveles sanguneos del frmaco para evitar toxicidad. Adems, en los pacientes diabticos los antibiticos administrados por va intramuscular pueden absorberse de forma irregular.
5.7. Cul es la dosis apropiada?

El modo en que ejerce su accin antibacteriana (dependiente de la concentracin alcanzada o del tiempo de contacto entre la bacteria y concentraciones del antibitico por encima de la CMI) y su EPA son los factores que intervienen en la planificacin de la posologa de un antimicrobiano, tanto en lo que se refiere a las dosis como al intervalo entre ellas. La aplicacin de estos conceptos en la prctica clnica constituye, por ejemplo, la base racional de la administracin nica diaria de los aminoglucsidos. El conocimiento de la semivida de eliminacin es el otro factor a la hora de delimitar la posologa de los antibiticos. La velocidad con la que se elimina un frmaco es lo que se conoce como media vida, o mejor denominada, semivida o hemivida de eliminacin. Este concepto es aplicable a frmacos que tienen una cintica de eliminacin de primer orden (es decir, la velocidad de eliminacin es proporcional a la concentracin del frmaco), y se define como el tiempo que tarda en reducirse a la mitad la concentracin de un determinado frmaco. La semivida de eliminacin depende fundamentalmente de dos factores: el aclaramiento plasmtico y el Vd, aumentando cuando el Vd es mayor o cuando disminuye el aclaramiento (Fig. 4). Dicho de otra forma, puede haber alteraciones en la eliminacin de

T1/2 = 0,639

Volumen de distribucin Aclaramiento plasmtico

Figura 4. Frmula de la semivida de eliminacin (T1/2).

un antimicrobiano debido a que cambia el Vd (insuficiencia cardiaca) o la media vida del frmaco (p. ej., porque aumente su fijacin proteica, o haya hipoproteinemia). La va de eliminacin del frmaco tambin es importante para decidir la indicacin y dosificacin del mismo. Por ejemplo, si un antibitico se elimina por va renal, puede ser til en una infeccin urinaria y puede que sea necesario modificar su dosis en caso de insuficiencia renal. Cuando se administran dosis sucesivas de un antimicrobiano, se van acumulando en el organismo hasta que se alcanza un estado de equilibrio, que es la situacin en la que la cantidad de frmaco administrada en una dosis equivale a la cantidad eliminada en el intervalo entre las dosis. El tiempo requerido para alcanzar esta situacin de meseta o estado estable depende tambin de la media vida del frmaco. Para la mayora de las situaciones clnicas, se asume que el estado de meseta de las concentraciones mximas y mnimas se alcanza tras cuatro o cinco medias vidas. Del mismo modo, podemos asumir que cuando ha finalizado la administracin de un antibitico y han transcurrido cuatro o cinco medias vidas, su concentracin plasmtica es cero (Fig. 5). Tambin es importante el conocimiento de la hemivida de eliminacin de cara a administrar una dosis de carga cuando se va a tratar un proceso grave con un frmaco de media vida larga (ms de 3 horas) y es preciso alcanzar rpidamente el estado de meseta. Se calcula multiplicando la concentracin plasmtica que se desea alcanzar por el Vd. Por tanto, las alteraciones en las caractersticas de la eliminacin del frmaco (disfuncin heptica y renal, fundamentalmente) no afectan a la dosis de carga, aunque s son factores a tener en cuenta en la dosis de mantenimiento. Asimismo, la existencia de edema y la acumulacin de agua en el tercer espacio originan aumentos del Vd de algunos antimicrobianos de distribucin fundamentalmente extracelular (aminoglucsidos, glucopptidos y betalactmicos), lo que supondr una disminucin significativa de la concentracin mxima alcanzada y har necesaria una dosis de carga para alcanzar la concentracin srica deseada14. El grado de fijacin a las protenas plasmticas es un factor importante en la activi285

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Procedimientos y teraputicas

log concentracin

No estado estable

B. Estado estable Tiempo

dosis

dosis

dosis

dosis

dosis

dosis

Figura 5. Estado estable de un antibitico.

dad de un antimicrobiano. La CMI de antibiticos que tienen un porcentaje elevado de unin a protenas aumenta cuando se aade albmina o suero a una preparacin. Esto indica que slo la fraccin libre es la biolgicamente activa. Un grado de fijacin proteica superior al 80-90% se considera significativo. Se ha de tener en cuenta, no obstante, que al aumentar la unin a protenas aumenta la semivida de eliminacin en aquellos antimicrobianos eliminados nicamente por filtracin glomerular y, por tanto, aumenta el tiempo de contacto entre el frmaco y la bacteria17.
5.8. Cul es la mejor va de administracin del antibitico?

Una vez elegido el antibitico y la pauta de dosificacin, la siguiente decisin ser la va a utilizar para administrarlo. En lneas generales, se debe emplear la va parenteral cuando el cuadro clnico es grave, y la va intravenosa es obligada en casos de hipotensin o en presencia de ditesis hemorrgicas. La decisin de qu va de administracin utilizar tambin est estrechamente ligada a conceptos farmacocinticos de gran inters. La absorcin, la distribucin, la metabolizacin y la excrecin de un antimicrobiano, considerados de forma global, condicionan la presencia de una determinada concentracin de antimicrobiano, en un determinado momento y en un determina286

do lugar. La absorcin es el proceso por el que pasa el antibitico desde el momento en que se administra hasta que llega a la sangre. Este concepto se aplica a cualquier va de administracin salvo, por razones evidentes, a la intravenosa. Por cualquiera de las otras posibles vas de administracin, el frmaco ser absorbido en un determinado porcentaje, a una determinada velocidad, alcanzando en un determinado tiempo (tmax), un pico de concentracin o Cmax. El rea que encierra la curva concentracintiempo o ABC, refleja la cantidad de antibitico biodisponible entre el tiempo 0 e infinito, teniendo en cuenta que la concentracin plasmtica cae de forma exponencial. Si la Cmax la medimos en g ml1, y el tiempo mximo en horas, el ABC vendr dado en g h ml1. Obviamente, para los frmacos que se administran por va intravenosa, la concentracin mxima se alcanza en el momento 0 y el tmax es, lgicamente, 0 (Fig. 2). ntimamente relacionado con los conceptos previos est el de biodisponibilidad, definido como el cociente entre el ABC obtenida con una dosis del antimicrobiano administrada por va oral (Fig. 6, A) y el ABC tras la administracin de la misma dosis por va intravenosa (Fig. 6, B). El conocimiento de la biodisponibilidad puede ayudar a la toma de decisiones teraputicas. As, frmacos como la eritromicina tienen baja biodisponibilidad y, por tanto, no es equivalente desde el punto de

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Antibiticos

Concentracin del antibitico

Cmax

Concentracin del antibitico

Cmax

ABC

CMI

ABC

CMI

t0

tmax

Tiempo (h)

t0 tmax

Tiempo (h)

Figura 6. Concepto de biodisponibilidad. A. Cualquiera que sea la va de administracin de un antibitico, el frmaco ser absorbido de manera que en un determinado tiempo (tmax) alcance una concentracin srica mxima (Cmax). B. Obviamente, para los frmacos que se administran por va intravenosa, la Cmax se alcanza en el tiempo cero (t0). La biodisponibilidad de un antibitico es el cociente entre el rea que encierra la curva concentracin-tiempo (rea bajo la curva o ABC) obtenido con una dosis del antimicrobiano administrada por va oral (A) y el ABC tras la administracin de la misma dosis por va intravenosa (B).

vista farmacocintico su administracin por va oral o intravenosa. Sin embargo, la biodisponibilidad de la doxiciclina o de las nuevas fluoroquinolonas es excelente, por lo que, si no existen otros factores asociados, ser prcticamente equivalente su administracin por va oral o intravenosa (Tabla IV). Es evidente que slo podremos calcular la biodisponibilidad en aquellos frmacos que se pueden administrar por ambas vas (oral e intravenosa), siendo por definicin 0 en frmacos que, debido a su extrema hidrosolubilidad, slo pueden administrarse por va intravenosa (cefa-

TABLA IV
Biodisponibilidad de los principales antimicrobianos orales

Porcentaje de la dosis > 80% Ceftibuteno Clindamicina Doxiciclina Cotrimoxazol Levofloxacino Rifampicina Linezolid Isoniacida 80-60% Amoxicilina/ c. clavulnico Cloxacilina Roxitromicina Claritromicina Ciprofloxacino Metronidazol Cloranfenicol Etambutol 60-30% Ampicilina Cefixima Cefuroxima Azitromicina Eritromicina Telitromicina Fosfomicina

losporinas parenterales, aminoglucsidos o glucopptidos). Los alimentos pueden influir en la absorcin oral de los antimicrobianos aumentndola, disminuyndola o retrasndola. El tipo de comida, su contenido en grasas o en protenas tambin puede tener importancia. Adems de las alimentarias puede haber otras interacciones a nivel gastrointestinal que interfieran en la absorcin del frmaco. As, la presencia de cationes di o trivalentes (anticidos, preparaciones de hierro o multivitaminas) pueden impedir la absorcin oral de algunos antibiticos como las quinolonas o las tetraciclinas. Los cambios en el pH gstrico pueden interferir en la absorcin dado que algunos antibiticos, como cefuroxima axetilo, cefpodoxima, itraconazol o ketoconazol, precisan de una determinada acidez gstrica para su correcta absorcin. En este sentido es preciso recordar que los pacientes graves, inmunocomprometidos o ancianos pueden tener un pH gstrico ms alto y dificultar la absorcin oral de estos antibiticos14. Por ltimo, es importante sealar la diferencia que hay entre un retraso en la absorcin (que disminuye la Cmax pero no altera la cantidad de frmaco absorbida) de una disminucin de la absorcin. El retraso en la absorcin tendr importancia prctica fundamentalmente en los antimicrobianos cuyo mecanismo bactericida sea dependiente de la concentracin.
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Procedimientos y teraputicas

5.9. Se debe cambiar el tratamiento inicial en base al antibiograma?

6. CONCLUSIONES

En el tratamiento antibitico emprico inicial, se suelen emplear agentes con un amplio espectro de actividad, particularmente si la situacin clnica es grave. Sin embargo, una vez conocido el microorganismo responsable y su sensibilidad, es preferible utilizar un antibitico de espectro ms reducido. Cuando se hace un tratamiento con un antibitico, su efecto se manifiesta no slo frente al microorganismo responsable de la infeccin, sino tambin sobre la flora polimicrobiana presente en la superficie de las mucosas no estriles. En ellas, el enorme nmero de microorganismos diferentes y su amplio rango de CMI hace que el antibitico condicione la seleccin, la persistencia y la expansin de cepas intrnsecamente resistentes. Por consiguiente, cuanto ms restringido sea el espectro del antibitico empleado menor ser la presin selectiva ejercida sobre la flora de las mucosas. Dicho de otro modo, las recomendaciones que son vlidas para evitar la seleccin de mutantes resistentes en el foco de la infeccin (asociacin de antibiticos, dosis altas y elevada actividad intrnseca), son las que ms probabilidad tienen de seleccionar flora resistente en la superficie de una mucosa.
5.10. Cul es la duracin ptima del tratamiento antimicrobiano?

En la actualidad se dispone de una gran cantidad de antimicrobianos con diferentes mecanismos de actuacin. A pesar de ello, la eleccin correcta de un antibitico no siempre es fcil y su prescripcin incorrecta est contribuyendo al notable incremento de las resistencias observado en las ltimas dcadas. Las magnitudes farmacocinticas y farmacodinmicas son tiles en el manejo correcto de los antibiticos y en la prediccin de su eficacia. Sin embargo, los datos disponibles en la actualidad son escasos y deben interpretarse con cautela. En lneas generales, el grupo al que pertenece el antimicrobiano nos proporcionar informacin acerca del modo en que ejerce su accin antibacteriana; la CMI nos indicar el espectro; de la vida media se podr deducir el tiempo que se tardar en alcanzar un estado estable y si ser necesaria o no una dosis de carga; la biodisponibilidad nos sealar qu va de administracin podemos usar; y el Vd nos orientar acerca del acceso a los diferentes compartimientos orgnicos del antimicrobiano. Continan apareciendo nuevos conceptos, como la concentracin preventiva de mutaciones o el ABC/CMI sopesado por el tiempo que los niveles sricos del antibitico permanecen por encima de la CMI, que suponen nueva informacin y nuevos retos para el neumlogo preocupado por el manejo correcto de los antimicrobianos.
BIBLIOGRAFA 1. Direccin General de Aseguramiento y Planificacin Sanitaria. Informe sobre resistencia microbiana: qu hacer? Med Clin (Barc) 1995; 106:267-279. 2. Garca de Lomas J, Navarro D, Gimeno C. Mecanismo de accin de los antimicrobianos. En: Garca Snchez JE, Lpez R, Prieto J, Editores. Antimicrobianos en Medicina. Prous Science, S.A. Barcelona. 1999. pgs 19-28. 3. Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, et al. Gua de Teraputica Antimicrobiana, 14. ed. Masson, S.A. Barcelona. 2004. 4. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, y cols. Medical Microbiology, 3.a ed. Mosby. St. Louis, 1998. 5. Walker RC. The fluoroquinolones. Mayo Clin Proc 1999; 74:1030-1037.

Los tratamientos prolongados no slo son ms caros sino que se asocian a un mayor nmero de complicaciones y efectos secundarios. Adems, los ciclos cortos mejoran el cumplimiento de los regmenes antimicrobianos y disminuyen la probabilidad de seleccionar mutantes resistentes. La duracin apropiada del tratamiento antimicrobiano vara ampliamente dependiendo de la causa de la infeccin, y puede oscilar entre una nica dosis por va oral, como en la cervicitis gonoccica, a 46 semanas de tratamiento intravenoso en el caso de la osteomielitis o la endocarditis, e incluso varios meses, como en la tuberculosis y otras micobacteriosis.
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Antibiticos

6. Sefton AM. Mechanisms of Antimicrobial Resistance. Their clinical relevance in the new millennium. Drugs 2002; 62:557-566. 7. Rolinson GN. A review of the microbiology of amoxycillin/clavulanic acid over the 15 year period 1978-1993. J Chemother 1994; 6:283-318. 8. Baquero F, Blzquez J, Loza E, y cols. Bases moleculares de la resistencia a betalactmicos en infecciones por Streptococcus pneumoniae. Med Clin (Barc) 1998; 110 (Suppl 1):8-11. 9. Andriole VT. The quinolones. 2. ed. Academic Press. San Diego. 1998. 10. Nikaido H. The role of outer membrane and efflux pumps in the resistance of Gram-negative bacteria. Can we improve drug access? Drug Resist Updat 1998; 1:93-98. 11. Polk R. Optimal use of modern antibiotics: emerging trends. Clin Infect Dis 1999; 29:264-274. 12. Gomis M, Prieto J. Utilidad de los parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos para establecer la dosificacin ptima de los antibacterianos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13:104-112.

13. Aguado JM. Los problemas del clnico a la hora de evaluar los datos microbiolgicos y farmacolgicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13:477-481. 14. Estes L. Review of pharmacokinetics and pharmacodynamics of antimicrobial agents. Mayo Clin Proc 1998; 73:1114-1122. 15. Amsden GW, Ballow CH, Bertino JS. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of anti-infective agents. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Editores. Principles and practice of infectious diseases, 5th edition. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000; pgs. 253-261. 16. Craig WA. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis 1998; 26:1-12. 17. Turnidge JD. The pharmacodynamics of blactams. Clin Infect Dis 1998; 27:10-22. 18. Soriano F. Seleccin de bacterias resistentes a los antibiticos: factores microbiolgicos y farmacolgicos. Med Clin (Barc) 2001; 117:632636.

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Seccin II 12

Broncodilatadores
Miguel Perpi Tordera

1. CONCEPTO Y CLASIFICACIN GENERAL DE LOS BRONCODILATADORES

Por definicin, un broncodilatador es todo agente que aumenta el calibre de la luz bronquial gracias a su capacidad para relajar el msculo liso de la va area (MLVA), una clula mesenquimal con notable plasticidad fenotpica, sometida a control neurohumoral y cuyo tono depende en buena medida de la concentracin de Ca2+ intracitoplsmico ([Ca2+]i) (Fig. 1)1,2. Esta clase de medicamentos, de tanta importancia clnica, incluye a productos de muy diversa naturaleza agrupables en dos grandes apartados en funcin del mecanismo que determina su actividad relajadora: los antagonistas selectivos (broncodilatadores indirectos) y los antagonistas funcionales (broncodilatadores directos)3,4,5. Los primeros bloquean el efecto de determinados mediadores contrctiles actuando directamente sobre sus receptores correspondientes o impidiendo la sntesis y/o liberacin del propio mediador4,5. Los segundos reducen la [Ca2+]i o modifican la sensibilidad al Ca2+ de las protenas que conforman la maquinaria contrctil del miocito, a travs de diver-

sas vas: a) activacin el sistema mensajero de los nucletidos cclicos (AMPc y GMPc); b) inhibicin de la degradacin de dichos nucletidos, y c) modulacin de la actividad de los canales inicos de la membrana celular3,4,5 (Fig. 2). De esa manera, los broncodilatadores de tipo directo, y a diferencia de los anteriores, interfieren el desarrollo de tensin generado por las interacciones actina-miosina y el deslizamiento subsiguiente de los filamentos gruesos y delgados, sea cual sea la naturaleza del contracturante1,6. Tal y como recoge la Tabla I, son muchas las sustancias que, al menos in vitro, disminuyen el tono del MLVA. Sin embargo, a efectos prcticos, el listado se reduce hoy por hoy a tres clases de frmacos: los agonistas adrenrgicos ` 2, las teofilinas y los antimuscarnicos.
2. AGONISTAS ADRENRGICOS ` 2 2.1. Relacin estructura-actividad
2.1.1. Agonistas adrenrgicos ` 2 de accin corta

El trmino simpaticomimtico o agonista adrenrgico se reserva en general para los compuestos que, administrados al organismo, pro291

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Procedimientos y teraputicas

Ca2+ COR

Ca2+ K
+

Gq

RS

Ca2+

IP3 DAG

Ca

2+

Ca

2+

Ca2+ Ca -calmodulina
2+

CDV MCCL
(activa)

PCC Actina Calp-P

Relajacin

CL2
0

CL20u P

MiosinATPasa Contraccin

MFCL

Figura 1. Representacin esquemtica del papel del Ca2+ en la respuesta contrctil del msculo liso de la va area. El aumento en la concentracin de Ca2+ intracitoplsmico ([Ca2+]i) determina su unin con la calmodulina y el complejo Ca2+/calmodulina resultante se une a la subunidad cataltica de la miosin-cinasa de cadenas ligeras (MCCL) que fosforiliza a las cadenas ligeras de miosina (CL). En presencia de actina, la miosina fosforilada cataliza la hidrlisis de ATP a ADP y la liberacin de energa resultante posibilita el desplazamiento de los filamentos de actina a lo largo de la miosina, lo que se traduce finalmente en contraccin. El aumento de la [Ca2+]i en el MLVA tiene un doble origen: a) la entrada de Ca2+ desde el espacio extracelular a travs del sarcolema, va canales dependientes de voltaje (CDV) del tipo L, producida por ejemplo estmulos elctricos (acoplamiento electromecnico), y b) la liberacin de Ca2+ a partir de organelas citoplsmicas, sobre todo retculo sarcoplsmico (RS), ocasionada por contracturantes (como la histamina) cuyos receptores estn acoplados a protena G (acoplamiento farmacomecnico). En este caso, la unin del ligando con el receptor ocasiona la apertura de canales operados por receptor (COR) y a dos seales adicionales: el inositol trifosfato (IP3) y el 1,2 diacilglicerol (DAG). El DAG fosforilar a travs de una isoforma de proten-cinasa C (PCC) a la calponina (Calp), una protena que cuando no est fosforilizada inhibe la actividad de la miosin-ATPasa. Cuando la [Ca2+]i vuelva a sus niveles basales, Ca2+ se disociar de la calmodulina y las CL sern desfosforiladas por una miosin-fosfatasa de cadenas ligeras (MFCL).

vocan respuestas fisiolgicas similares a las que produce la estimulacin de las fibras adrenrgicas postganglionares7. Desde un punto de vista farmacolgico los simpaticomimticos se clasifican en: a) aminas de accin directa; b) aminas de accin indirecta, y c) aminas de accin mixta7,8. Las aminas de accin directa actan sobre los propios receptores adrenrgicos y segn el subtipo de receptor implicado, cabe categorizarlos como: simpaticomimticos con accin predominante ` , simpaticomimticos con actividad predominante ` y simpaticomimticos con actividad _ y ` . Por su parte, las aminas de accin indirecta facilitan la liberacin del neu292

rotransmisor o bloquean la recaptacin de ste, mientras que las aminas de accin mixta operan por igual va receptor y va terminacin adrenrgica7,9. Aqu nicamente nos interesan aquellas que presentan propiedades ` y ms concretamente ` 2. El resto, si bien ocasionan una broncodilatacin, mayor o menor segn los casos, se encuentran limitadas por los efectos indeseables (fundamentalmente los inotrpicos y cronotrpicos positivos) que ocasiona su falta de selectividad de accin. El desarrollo de estos medicamentos ha sido posible gracias a la introduccin de una serie de cambios en su estructura qumica8,9.

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Broncodilatadores

Ca2+

K+

4
AMP 5 GMP 5
PCG

PCA

FDE ATP AMPc

GMPc

GTP

r` 2

rPAN

Figura 2. Principales vas de relajacin en el msculo liso de la va area. 1: Activacin de los receptores ligados a AMPc. 2: Activacin de receptores ligados a GMPc. 3: Inhibicin de las fosfodiesterasas. 4: Modulacin de canales inicos (activacin de los canales de K+ o inhibicin de los canales de entrada de Ca2