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Manual de diagnstico

y teraputica en
neumologa
Coordinador
Jos Gregorio Soto Campos
1 Edicin
M anual de D IAG N STICO
y TERAPU TICA en
n e u m o lo g a
Coordinador
Jos Gregorio Soto Campos
Reservados todos los derechos. N i la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transm itirse
por ningn procedim iento electrnico o m ecnico, incluyendo fotocopias, grabacin m agntica o
cualquier alm acenam iento de inform acin y sistem a de recuperacin, sin el previo perm iso escrito del
editor.
2005 ERG O N
C/ Arboleda, 1. 28220 M ajadahonda (M adrid).
ISBN : 84-8473-409-9
D epsito Legal: M -?????-2005
Acosta Bazaga, Eva
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Carlos Haya. Mlaga
Aguilar Snchez, Leonardo
Radiodiagnstico. Mdico Interno Residente.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Alfageme Michavila, Inmaculada
Facultativo Especialista de rea de Neumologa.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla
Algar Algar, Francisco Javier
Ciruga Torcica. Hospital Universitario Reina Sofa.
Crdoba
lvarez Gutirrez, Francisco Javier
Facultativo Especialista de Area. Hospital
Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Antona Rodrguez, M Jos
Mdico Interno Residente 3
er
ao Neumologa.
Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
Arenas Gordillo, Manuel
Servicio de Neumologa. Hospital de Jerez.
Jerez de la Frontera. Cadiz
Arnedillo Muoz, Aurelio
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Puerta del Mar. Cdiz
Avisbal Portillo, Nuria
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Virgen de la Victoria. Mlaga
Barrot Corts, Emilia
Jefa de Servicio de Neumologa. Hospital
Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Bernal Rosique, Mara Salvadora
Mdico de Familia. Hospital Torrecrdenas.
Almera
Bioque Rivera, Juan Carlos
Unidad de Neumologa.Hospital Infanta
Margarita. Crdoba
Calvo Bonachera, Jos
Servicio de Neumologa. Hospital
Torrecrdenas. Almera
Canales Cid, Francisco
Unidad de Neumologa.Hospital Infanta
Margarita. Crdoba
Carboneros de la Fuente, J. Francisco
Servicio de Neumologia. Hospital del SAS.
Jerez de la Frontera. Cadiz
Casas Maldonado, Francisco
Neumologa. Hospital Universitario San
Cecilio. Granada
Castillo Otero, Daniel del
Servicio de Neumologa. Hospital de Jerez. Cadiz
Cejudo Ramos, Pilar
F.E.A. de Rehabilitacin y Medicina Fsica.
Unidad mdico-quirrgica de enfermedades
respiratorias. Hospital Universitario Virgen del
Roco. Sevilla
Cerezo Madueo, Francisco
Ciruga Torcica. Hospital Universitario Reina
Sofa. Crdoba
Daz Jimnez, Pablo
Servicio de Neumologa. Hospital de Bellvitge.
Barcelona
Disdier Vicente, Carlos
Servicio de Neumologa. Hospital San Pedro
de Alcntara. Cceres
Elas Hernndez, Teresa
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Virgen del Roco. Sevilla
Entrenas Costa, Luis Manuel
Facultativo Especialista de Neumologa.
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Reina Sofa. Crdoba
Escribano Dueas, Ana Milagrosa
Servicio de Neumologa. Hospital Costa del
Sol. Marbella. Mlaga
Falces Sierra, Armando
F.E.A de Neumologa.Hospital de La Lnea. La
Lnea de la Concepcin
Fernndez Cantn, Inmaculada
Unidad de Oncologa. Hospital de Jerez. Cadiz
Fernndez Cruz, Joaqun
Radiodiagnstico. Jefe de Unidad. Hospital
Universitario Virgen del Roco. Unidad de
Radiologa Torcica. Sevilla
Fernndez de Rota Garca, Luis
MIR 3 ao de Neumologa. Hospital
Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga
n d i ce d e a u to re s
Fernndez Guerra, Jos
Servicio de Neumologa. Hospital Costa del
Sol. Marbella
Fuentes Otero, Fernando
Jefe de Servicio Neumologa. Hospital Infanta
Cristina. Badajoz
Fuentes Pradera, Jos
Unidad de Oncologa.Hospital de Jerez. Cadiz
Garca de Vinuesa Broncano, Germn
Jefe de Seccin de Neumologa. Hospital de
Mrida. Badajoz
Garca de Vinuesa Calvo, Germn
Mdico Interno Residente. Servicio
Neumologa. C. Hospital Universitario Infanta
Cristina. Badajoz
Garca Hidalgo, Antonio
FEA Neumologa. Hospital Punta de Europa.
Algeciras
Garca Jimnez, Jos Mara
Servicio de Neumologa. Hospital Costa del
Sol. Marbella
Garca Lpez, Paulina
F.E.A. de Neumologa. Servicio de Medicina
Interna.Hospital Valle de los Pedroches.
Cordoba.
Garca Martnez, Enrique
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San
Cecilio. Granada
Garcia Polo, Cayo
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Puerta del Mar. Cdiz
Garca Vera, Joaqun
Servicio de Neumologa. Hospital de Jerez.
Cadiz
Gmez Huelgas, Ricardo
Servicio de Medicina Interna. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Gordon Santiago, M del Mar
Unidad de Oncologa. Hospital de Jerez.
Cadiz
Gutierrez Lara, J. Antonio
Servicio Neumologa. Hospital Universitario
Infanta Cristina. Badajoz
Hernndez Borge, Jacinto
FEA Neumologa. Hospital Punta de Europa.
Algeciras
Hidalgo San Juan, M Victoria
Neumologa. Hospital Universitario
Virgen de la Victoria. Mlaga
Ignacio Garca, Jos Mara
Especialista en Neumologa. Mdico
Adjunto. Hospital Serrana de Ronda.
Mlaga
Jimnez Orozco, Encarnacin
Unidad de Oncologa. Hospital de Jerez.
Cadiz
Lama Martnez, Rafael
F.E.A. de Neumologa. Unidad de Trasplante
Pulmonar. Hospital Universitario Reina Sofa.
Crdoba.
Laserna Martnez, Elena
Neumologa. H.San Juan de Dios del
Aljarafe. Bormujos. Sevilla
Lima lvarez, Jorge
Residente de Neumologa. Hospital
Universitario de Valme. Sevilla
Lpez Barrios, lvaro
Servicio de Neumologa. Hospital
Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Lpez-Campos Bodineau, Jose Luis
Servicio de Neumologa. Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Lorenzo Cruz, Manuel
Jefe Seccin Neumologa. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca.
Murcia
Luiz Martinez, Gustavo de
MIR 4 ao de Neumologa. Hospital
Universitario Virgen la Victoria de Mlaga.
Marn Snchez, Francisco
Servicio de Neumologa. Hospital Virgen
de la Victoria. Mlaga
Mrquez Prez, Francisca-Lourdes
Mdica Adjunta. Servicio Neumologa.
C. Hospital Universitario Infanta Cristina.
Badajoz
Martn Romero, Mercedes
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Comarcal de la Axarqua,
Vlez-Mlaga
Martn Villasclaras, Juan Jos
Servicio de Neumologa. Hospital
Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Mateos Caballero, Luis
Mdico Interno Residente 4 ao de
Neumologa. Hospital Infanta Cristina.
Badajoz. Badajoz
Maza Ortega, Carmen
F.E.A. de Neumologa .Hospital de
La Lnea. La Lnea de la
Concepcin
Merino Snchez, Mercedes
Residente de Neumologa. Hospital
Universitario de Valme. Sevilla
Montemayor Rubio, Teodoro
Jefe Clnico de Neumologa. Unidad
mdico-quirrgica de enfermedades
respiratorias. Hospital Universitario
Virgen del Roco. Sevilla
Moreno Vega, Alberto
Unidad de Oncologa. Hospital de Jerez.
Cadiz
Navarro Herrero, Silvia
Radiodiagnstico. Facultativo Especialista
de rea. Hospital Universitario Virgen
del Roco. Unidad de Radiologa Torcica.
Sevilla
Navas Vzquez, Salvador
Jefe de Seccin de Neumologa. Hospital
de Jerez. Cadiz
Ortega Ruiz, Francisco
F.E.A. de Neumologa. Unidad mdico-
quirrgica de enfermedades respiratorias.
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla
Otero Candelera, Remedios
Servicio de Neumologa. C.E. Dr.Fleming.
Ara Hospitalaria Virgen del Rocio. Sevilla
Padilla Galo, Alicia
Servicio de Neumologa. Hospital
Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Palacios Gmez, Leopoldo
Enfermero Comunitario de Enlace. Distrito
Sanitario Huelva
Pealver Mellado, Carlos
FEA Neumologa. Hospital Universitario
Virgen de la Arrixaca.Murcia
Peuela Ruiz, Laura
Servicio de Neumologa. Mdico Residente 3
ao. Hospital Regional Universitario Carlos
Haya. Mlaga
Pereira Vega, Antonio
Servicio de Neumologa, Hospital Juan
Ramn Jimnez. Huelva
Prez Chica, Gerardo
F.E.A. de Neumologa. Hospital Mdico-
Quirrgico. Jan
Prez Fernndez, Antonio Manuel
Mdico Adjunto. Servicio Neumologa
C. Hospital Universitario Infanta Cristina.
Badajoz
Quintana Gallego, Esther
Servicio de Neumologa. Hospital San Juan
de Dios del Aljarafe. Bormujos. Sevilla
Reina Zoilo, Juan Jos
Oncologa Mdica. Hospital Juan Ramn
Jimnez. Huelva
Reyes Nez, Nuria
Facultativo Especialista de rea de
Neumologa. Hospital Universitario
de Valme. Sevilla
Rodrguez Blanco, Ignacio
Servicio de Neumologa. Hospital
Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
Rodrguez Jimnez, Alberto
Oncologa Mdica. Hospital Juan Ramn
Jimnez. Huelva
Rodrguez Matute, Consolacin
Neumloga. Orden Hospitalaria San Juan de
Dios. Sevilla.
Rodriguez Panadero, Francisco
Jefe de la Seccin de Endoscopia
Respiratoria. Unidad Mdico-Quirrgica
de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla
Rojas Villegas, Josefa
Psicloga adscrita a la Seccin de
Neumologa de Hospital de Jerez.
Cadiz
Romero Palacios, Pedro J.
Hospital General Bsico de Baza. Granada
Romero Romero, Beatriz
Servicio de Neumologa. H.San Juan de Dios
del Aljarafe. Bormujos. Sevilla
Rueda Ros, Carlos
Servicio de Medicina Interna. Hospital
Comarcal de la Axarqua, Vlez-Mlaga
Sez Roca, Germn
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada
Salvatierra Velzquez, ngel
Ciruga Torcica. Hospital Universitario Reina
Sofa. Crdoba
San Romn Tern, Carlos
Servicio de Medicina Interna. Hospital
Comarcal de la Axarqua, Vlez-Mlaga
Snchez Armengol, M ngeles
Facultativo Especialista de rea. Doctor en
Medicina. Mdico adjunto de la Unidad de
Trastornos Respiratorios del Sueo de la
Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades
Respiratorias. H.U. Virgen del Roco. Sevilla
Snchez Gascn, Fernando
Jefe Servicio Neumologa. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Snchez Osuna, Lourdes
F.E.A. de Neumologa. Hospital Infanta
Margarita. Crdoba
Snchez Quiroga, M de los ngeles
Neumologa. Hospital Juan Ramn Jimnez.
Huelva
Snchez Riera, Hildegard
F.E.A. Rehabilitacin. Unidad Mdico-
Quirgica de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla
Snchez Rodrguez, Inmaculada
Servicio de Neumologa. Hospital Juan Ramn
Jimnez. Huelva
Snchez Gmez, Jess
F.E.A. de Neumologa. Hospital Universitario
de Puerto Real.Cdiz
Santos Luna, Francisco
F.E.A. de Neumologa. Unidad de Trasplante
pulmonar. Hospital Universitario Reina Sofa.
Crdoba
Segado Soriano, Alejandro
Hospital Infanta Margarita. Avda de Gngora
s/n. Crdoba
Serrano Gotarredona, Mara del Pilar
Radiodiagnstico. Facultativo Especialista
de rea. Hospital Universitario Virgen del
Roco. Unidad de Radiologa Torcica.
Sevilla
Soto Campos, Jos Gregorio
Servicio de Neumologa. Hospital de Jerez.
Cadiz
Soto Hurtado, Enrique
Mdico Residente 4 ao. Hospital Regional
U. Carlos Haya. Mlaga
Valenzuela Mateos, Francisco
Servicio de Neumologa. Hospital de Jerez.
Jerez de la Frontera
Vaquero Barrios, Jose Manuel
Servicio de Neumologa. Hospital Reina Sofa.
Crdoba
Vargas Gonzlez, Rosario
Unidad de Neumologa.Hospital Infanta
Margarita. Crdoba
Vargas Romero, Javier
Radiodiagnostico. Hospital SAS Jerez Fr.
Jerez de la Frontera
Velasco Garrido, Jos Luis
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Virgen de la Victoria. Mlaga
Vergara Ciordia, Carmen
Servicio de Neumologa. Mdico Adjunto.
Hospital Regional U. Carlos Haya.
Mlaga
Vicente Baz, David
Oncologa Mdica. Hospital Juan Ramn
Jimnez. Huelva
Vidal Daz, Mnica
Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
Mlaga
El proyecto de crear un m anual de diagnstico y teraputica en N eum ologa naci de una reflexin
sin vocacin de trascendencia, fruto de la observacin de la falta de un docum ento de este tipo, prim ero
en el m bito en que nos m ovem os (Andaluca , Extrem adura y M urcia) y posteriorm ente incluso a nivel
nacional. Cuando nos enfrentam os a la tarea de proporcionar una form acin en nuestra especialidad a los
residentes que rotan por nuestros servicios o secciones, m e encontraba con la sensacin de que faltaba
una gua prctica de m anejo de los distintos problem as que pueden plantear los enferm os respiratorios.
U na vez com entada la idea de crear un docum ento de carcter em inentem ente prctico y cercano a
la m ayora de especialistas que resum iera y actualizara el conocim iento actual en m ateria neum olgica, el
cam ino se ha ido recorriendo sin obstculos. Autom ticam ente, planteado este trabajo, cont con el apoyo
fundam ental de m is com paeros de N eum ologa del H ospital de Jerez y posteriorm ente con el auspicio
de nuestra sociedad (N eum osur) y su presidente el D r. F. Alvarez G utierrez.
Luego ha sido un verdadero privilegio contar con un grupo de autores tan relevante, igual de entu-
siastas o m s, desde el prim er m om ento con la idea original. A todos m i m s sincero agradecim iento. El
prestigio que cada uno de ellos tiene en los aspectos que trata es para nosotros equiparable a la genero-
sidad de su participacin. Por ltim o, el apoyo que nos brind ASTRAZEN ECA, nada m s conocer el pro-
yecto, ha sido decisivo para su desarrollo.
J. Gregorio Soto Campos
F.E.A. de Neumologa
Hospital de Jerez de la Frontera
A g ra d e ci m i e n to s
Es para m un m otivo de satisfaccin hacer el prlogo a la prim era edicin del M anual de D iagns-
tico y Teraputica en N eum ologa.
Se trat en principio de un proyecto singular que cont desde el prim er m om ento con el aval de
N EU M O SU R, siendo un m otivo de orgullo haber contribuido a que se haga realidad con el apoyo de la
presidencia y toda la Junta D irectiva de la Sociedad.
Este libro nace con el objetivo de ser un m anual prctico que pueda servir para todo tipo de consul-
tas no slo a nuestros residentes, sino a los adjuntos en su labor diaria. Pero adem s, com o se puede apre-
ciar, es un com pendio de gran riqueza que incluye prcticam ente todos los tem as y los algoritm os de actua-
cin que la evidencia cientfica disponible en este m om ento m uestran com o m s adecuados para una
buena prctica clnica. Tanto por el nm ero de tem as desarrollados, com o por el im portante nm ero de
autores que han participado (procedentes de las Com unidades de Andaluca, Extrem adura y M urcia), creo
que no m e equivoco al afirm ar que ser un m anual de referencia en nuestra especialidad que se actuali-
zar en sucesivas ediciones.
D esde aqu m i felicitacin a todos los autores por su excelente trabajo y especialm ente al director
del libro (D r. Soto Cam pos) por su m agnfica idea, su capacidad de aglutinar e ilusionar a todos los auto-
res y su tenacidad en el trabajo.
U n agradecim iento tam bin m uy especial a AstraZeneca por su apoyo y el patrocinio que ha hecho
posible esta obra.
Creo que el m anual es un fiel reflejo de la buena calidad de la m edicina desarrollada en nuestras
com unidades y de la proyeccin de nuestra sociedad N EU M O SU R.
Francisco Javier Alvarez Gutirrez
Presidente de NEUMOSUR
P r lo g o
I. PRIMERA PARTE: PROCEDIMIENTOS
1. La Historia Clnica y la Medicina Basada en la Evidencia en Neumologa.
S. Navas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G. Soto Campos ....... 1
2. Laboratorio y Neumologa
J. Garca Vera, D. del Castillo Otero, S. Navas Vzquez ....................................................... 13
3. Microbiologa en Neumologa
N. Avisbal Portillo, M V. Hidalgo Sanjun, J.L Velasco Garrido, M. Vidal Daz .................. 27
4. Radiologa de trax
J. Vargas Romero ..................................................................................................................... 33
5. Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en Neumologa:
TAC, RM y PET
M.P. Serrano Gotarredonda, L. Aguliar Snchez, S. Navarro Herrero,
J. Fernndez Cruz ..................................................................................................................... 61
6. Exploracin funcional I. Espirometra. Test de broncodilatacin
y de constriccin.
G. Garca de Vinuesa Broncano ............................................................................................. 77
7 Exploracin funcional II. Volmenes pulmonares, resistencias,
difusin, presiones musculares, distensibilidad.
J. L. Lpez-Campos Bodineau, A. Arnedillo Muoz, C. Garca Polo. ................................... 85
8. Utilidad de la prueba de ejercicio cardiopulmonar en Neumologa
F. Ortega Ruiz, P. Cejudo Ramos, T. Montemayor Rubio ..................................................... 95
9. Calidad de vida aplicada a Neumologa
T. Elias Hernndez .................................................................................................................... 105
10. Broncoscopia I. Tcnicas diagnsticas
I. Alfageme Michavila, N. Reyes Nez, J. Lima Alvarez, M. Merino Snchez ................... 113
11. Broncoscopia intervencionista y teraputica
C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez ....................................................... 125
12. La ecografa realizada por neumlogos
M. Arenas Gordillo, J. Garca Vera, J.G. Soto Campos .......................................................... 143
13. Tcnicas intervencionistas en pleura
E. Laserna Martnez, B. Romero Romero, E. Quintana Gallego .......................................... 153
n d i ce
14. Rehabilitacin respiratoria. Aplicaciones
P. Cejudo Ramos, F. Ortega Ruiz, H. Snchez Riera, T. Montemayor Rubio ...................... 163
15. Ventilacin no invasiva en pacientes agudos.
Unidades de cuidados respiratorios intermedios
D. del Castillo Otero, F. Valenzuela Mateos, M. Arenas Gordillo ......................................... 175
16. Ventilacin no invasiva en pacientes crnicos.
Ventilacin mecnica domicilaria
A. Lpez Barrios, J.L. Lpez Campos-Bodineau, E. Barrot Corts ....................................... 187
17. Oximetra nocturna. Poligrafa. Polisomnografa. Aplicaciones al
diagnstico del Sndrome de apneas-hipopneas del sueo
M A. Snchez Armengol ......................................................................................................... 199
II. SEGUNDA PARTE: SNDROMES
18. Insuficiencia respiratoria aguda
A. Arnedillo Muoz, C. Garca Polo, J. L. Lpez-Campos Bodineau .................................... 211
19. Hemoptisis
P. Garca Lpez ......................................................................................................................... 219
20. Manejo del paciente con patologa mediastnica
L. Mateos Caballero, Fca L. Mrquez Prez, M J. Antona Rodrguez,
F. Fuentes Otero ....................................................................................................................... 229
21. Manejo del paciente con derrame pleural
F. Rodrguez Panadero ............................................................................................................. 239
22. Estudio del paciente con tos crnica
J. L. Velasco Garrido, M Victoria Hidalgo Sanjun, N. Avisbal Portillo,
G. de Luiz Martnez .................................................................................................................. 249
23. Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin
G. Sez Roca ............................................................................................................................. 257
24. Dolor torcico
M.V. Hidalgo Sanjun, J. L. Velasco Garrido, N. Avisbal Portillo,
L. Fernndez de Rota Garca ................................................................................................... 271
III. TERCERA PARTE: ENFERMEDADES
25. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Tratamiento de la fase estable
J. Fernndez Guerra, J.M. Garca Jimnez, F. Marn Snchez .............................................. 279
26. EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones
F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez, A.M. Prez Fernndez,
G. Garca de Vinuesa Calvo .................................................................................................... 291
27. Deshabituacin tabquica
P. J. Romero Palacios ............................................................................................................... 305
28. Asma. Tratamiento basal. Asma de control difcil
L.M. Entrenas Costa ................................................................................................................. 321
29. Manejo de agudizacin asmtica. Asma de riesgo vital
I. Snchez Rodrguez, M.A. Snchez Quiroga, A. Pereira Vega ........................................... 331
30. La educacin en paciente con asma y EPOC
J.M. Ignacio Garca, L. Palacios Gmez ................................................................................. 339
31. Otros trastornos del sueo
C. Vergara Ciordia, E. Soto Hurtado, L. Peuela Ruiz ........................................................... 349
32. Enfermedad pulmonar difusa I. Fibrosis pulmonar idioptica
R. Vargas Gonzlez, F. Canales Cid, J. C. Bioque Rivera ...................................................... 363
33. Enfermedad pulmonar difusa II. Sarcoidosis. Alveolitis alrgica
extrnseca. Neumona organizada criptogntica
A. Segado Soriano, L. Snchez Osuna, J.C. Bioque Rivera .................................................. 373
34. Manifestaciones pulmonares de las enfermedades del tejido
conectivo. Vasculitis pulmonares. Eosinofilias pulmonares
A. Falces Sierra, C. Maza Ortega ............................................................................................ 387
35. Enfermedades pulmonares ocupacionales
F. Casas Maldonado ................................................................................................................. 397
36. Enfermedad tromboemblica venosa. Profilaxis
C. Rodrguez Matute ................................................................................................................ 407
37. Enfermedad Tromboemblica Venosa. Diagnstico y tratamiento
R. Otero Candelera .................................................................................................................. 419
38. Hipertensin arterial pulmonar
J. Snchez Gmez .................................................................................................................... 433
39. Neumona adquirida en la comunidad
J.L. Martn Villasclaras, A. Padilla Galo, E. Acosta Bazaga ................................................... 445
40. Neumona nosocomial
F.J. Alvarez Gutierrez ................................................................................................................. 457
41. Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido
G. Prez Chica .......................................................................................................................... 469
42. Tuberculosis. Estudio convencional de contactos. Profilaxis y
tratamiento de la infeccin latente
I. Rodrguez Blanco, G. Garca de Vinuesa Calvo, J. Antonio Gutirrez Lara
L. Mateos Caballero ................................................................................................................. 479
43. Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento
J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique .............................................................................. 487
44. Enfermedad por micobacterias ambientales. Micosis pulmonares.
Aspergilosis
J. Hernndez Borge, A. Garca Hidalgo ................................................................................ 499
45. Fibrosis qustica del adulto
J.F. Carboneros de la Fuente, F. Valenzuela Mateos, D. del Castillo Otero ........................ 521
46. Cncer de pulmn. Actualizacin. Estadificacin
A. Salvatierra Velsquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo Madueo ........................................... 535
47. Cncer de pulmn. Evaluacin preoperatoria
J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueas ...................................................................... 545
48. Cncer de pulmn. Tratamiento quimioterpico y radioterpico
J.L. Reina Zoilo, A. Rodrguez Jimnez, D. Vicente Baz ......................................................... 555
49. Cncer de pulmn. Manejo del paciente Terminal. Medidas paliativas
C. Garca Polo, J. L. Campos Bodineau, A. Arnedillo Muoz ............................................... 567
50. Mesotelioma pleural maligno
A.M. Escribano Dueas, J.M. Vaquero Barrios ...................................................................... 581
51. Tumor metasttico pulmonar
E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M. Gordn Santiago, A. Moreno Vega,
J. Fuentes Pradera .................................................................................................................... 589
52. Repercusiones pulmonares de enfermedades sistmicas no inmunes
M. Martn Romero, C. Rueda Ros, C. San Romn Tern, R. Gmez Huelgas .................. 603
53. Neumotrax
C. Pealver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Snchez Gascn ................................................. 613
54. Trasplante pulmonar
R. Lama Martnez, F. Santos Luna, J.M. Vaquero Barrios ..................................................... 623
A . H I S TO R I A C L N I C A
La H istoria Clnica en N eum ologa com o en
toda otra ram a de la M edicina se define com o el
conjunto de docum entos, testim onio y reflejo de
la relacin entre el m dico y el paciente. Es el nico
docum ento vlido desde el punto de vista clnico
y legal.
La inform acin recabada y ordenada en la H is-
toria Clnica es tam bin im prescindible para fun-
ciones docentes e investigadoras, epidem iolgicas,
m ejora continua de calidad y para la gestin y adm i-
nistracin
1
.
La confeccin de la H istoria Clnica es un dere-
cho del paciente, reconocido por la Ley G eneral de
Sanidad (25 de Abril, 14/1986), donde se indica
que el paciente tiene derecho a que quede cons-
tancia por escrito de todo su proceso, as com o a
recibir un Inform e de alta al finalizar su estancia
hospitalaria y al inform e de Consulta externa
2
.
Adem s el paciente tiene derecho a la confi-
dencialidad de toda la inform acin relacionada con
su proceso y con su estancia en instituciones sani-
tarias. El acceso a la H istoria sin autorizacin, en
perjuicio de un tercero, est tipificado com o deli-
to grave y est castigado con penas de prisin.
La H istoria clnica com ienza en el prim er con-
tacto entre paciente y m dico ya sea en U rgencias,
planta de hospitalizacin o en consultas externas.
La anam nesis (del griego = recuerdo) se define
com o la recopilacin transm itida a viva voz por el
paciente o por sus fam iliares de todos aquellos
datos que puedan guiar al m dico a un diagnsti-
co exacto.
La anam nesis en U rgencias, cuando recibim os
a una verdadera urgencia, es un arte que slo se
perfecciona con el paso del tiem po. Slo dos pala-
bras, en el enferm o inconsciente es fundam ental
estabilizarlo y si es posible, recabar de fam iliares
o testigos qu causa m otiv su estado. Si siem -
pre es im portante conocer posibles alergias y ante-
cedentes de enferm edad, aqu es fundam ental el
intentarlo. En otras circunstancias com o en planta
o en consultas la anam nesis debe ser tan m eticu-
losa y detallada com o sea posible.
Las que podem os llam ar buenas form as y
m anerasen el prim er contacto con un paciente
nos perm ite encontrarnos con una persona y no
con un contrincante. El paciente est deseoso de
contar su sntom a principal, as que las preguntas
claves qu le pasa, desde cuando y por qu cree
que le sucede?, tienen el m ism o valor de siem pre.
Posteriorm ente y ya con el paciente tranquilo por-
que nos ha expuesto la causa de su visita es el
m om ento de reconducir el interrogatorio.
La edad, profesin, aficiones, hbitos txicos,
alergias, entorno y antecedentes fam iliares siem -
pre deben quedar reflejados en la historia. En cuan-
to a los antecedentes personales hay pacientes que
La Historia Clnica y la Medicina
Basada en la Evidencia en
Neumologa
S. Navas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas*, J.G. Soto Campos
1
1
no reconocen la hipertensin arterial, diabetes, gota,
dislipem ias u otras com o enferm edades cuando
no le dan sntom as y s salen a la luz al preguntar
por su m edicacin habitual, com entando entonces
que tom an pastillas para la tensin, el azcar y no
se sabe cuantas cosas m s. La m edicacin oftal-
m olgica en gotasno es siquiera una m edicina
por lo que debem os preguntar siem pre en ese sen-
tido.
H oy da y en nuestros hospitales, m erece la
pena perder un m inuto en consultar a travs del
ordenador la base de datos que se disponga por-
que all encontrarem os todos los episodios de un
paciente com o frecuentacin a urgencias, ingresos
en otras especialidades, exploraciones a los que ya
ha sido som etido o diagnsticos previos, ya que no
es raro encontrar a pacientes que olvidan inter-
venciones sobre ndulos larngeos, abdom inales,
ginecolgicas, etctera.
M encin aparte m erece com entar el taba-
quism o que hay que buscar siem pre ya que desde
nios hasta en seoras de m uy avanzada edad
puede estar presente. Adem s, su ausencia debe
hacer que descartem os casi de inicio una EPO C y
busquem os otras causas que justifiquen los snto-
m as.
Este interrogatorio previo es el com ienzo de
una de las tareas m s difciles del hacer m dico: el
diagnstico. U na vez la hayam os com pletado, ten-
drem os un diagnstico de sospecha que debem os
corroborar con la exploracin clnica y exploracio-
nes com plem entarias.
La exploracin fsica consiste en la recogida
m ediante los sentidos de los signos y datos obje-
tivos patolgicos o norm ales que nos perm iten ir
configurando el cuadro clnico del paciente. La ins-
peccin m ediante la vista, la palpacin m ediante el
tacto, la auscultacin con el odo e incluso el olfa-
to, nos darn las claves para incluso, tener un diag-
nostico definitivo. El nico sentido que no se usa
actualm ente es el gusto y debido a que ahora dis-
ponem os de las exploraciones com plem entarias.
La inspeccin nos da una serie de datos para
llegar al diagnostico com o el estado general y nutri-
cional, coloracin de piel y m ucosas, form a del trax,
circulacin colateral, etc. Es adem s necesario para
una buena relacin con el paciente; no es raro que
com enten: el m dico no m e ha m irado ni a la cara,
frase que debe desaparecer de la conversacin
entre enferm o y m edico. La anem ia com o causa
de una disnea es fcil de diagnosticar y no saben
hasta qu punto puede llegar la palidez de unas
m ucosas sin que esto le preocupe al paciente.
Com o todos los sentidos, la vista tam bin es capaz
de engaarnos; una paciente anciana fue rem iti-
da urgentem ente a consulta por disnea y cianosis
sin notar que haba subido cuatro pisos, llova y
tenia un abrigo azul que despintaba con el cual
se m anch las m anos y el pauelo con el que se
sec cara y labios de la lluvia y que le produjo una
cianosisgeneralizada.
Los datos m s frecuentes que obtenem os en
la exploracin del paciente con patologa respira-
toria los podem os ver en la tabla Ide Farreras, m odi-
ficada de M urray JF
3
.
La palpacin de cuello, axilas y abdom en debe
hacerse siem pre y adem s hacer constar los hallaz-
gos en la historia. M enos trascendencia tiene hoy
la percusin pero es aconsejable practicarla para
poder reconocer los distintos sonidos, tim panism o
o m atidez, nos pueden orientar hacia un diagnos-
tico; no siem pre vam os a disponer de una Rx de
trax que nos saque del apuro.
La auscultacin la exploracin fsica principal
y para hacerla bien, no saben cuanto ayuda a poner-
se correctam ente el fonendo, usar uno de calidad
y APRETARSE bien las olivas en los odos. D ebe ini-
ciarse adem s por la auscultacin del cuello, rea
cardiaca y posteriorm ente y por planos a todo el
trax y en ocasiones tam bin una auscultacin abdo-
m inal nos da datos para un enfoque diagnstico.
La auscultacin es una tcnica que se apren-
de con la prctica y adem s slo se reconocen bien
los distintos sonidos tras auscultar el m ayor nm e-
ro de trax sanos. Los Servicios de Traum atologa
nos brindan m aterial de sobra donde encontrarlos.
D istintos sonidos se producen en el trax:
- En cuello hay que buscar el estridor.
- En el rbol bronquial los roncus y sibilancias.
- En parnquim a se producen los estertores tanto
secos com o hm edos y los soplos tubricos.
- En pleura los roces o el soplo pleural.
2
S. N avas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G . Soto Cam pos
Las exploraciones com plem entarias consisten
en los distintos datos de laboratorio, tcnicas de
im genes radiolgicas, ecogrficas o m agnticas
y las realizadas en gabinetes especiales com o fibros-
copias, pruebas funcionales respiratorias o cardio-
vascular.
El resultado de estas exploraciones puede o no
confirm ar el o los diagnsticos previam ente presu-
m idos y nunca nos debem os basar slo en ellas
para darlo. D isponem os en nuestra iconografa de
radiografas de un paciente al que neum logos
expertos le diagnosticaron de un enfisem a subcu-
tneo, estando la im agen producida por una larga
m elena de una consistencia un tanto especial y que
portaba y porta an, un paciente asm tico sin sn-
tom a alguno.
En resum en, en la elaboracin del diagnstico
debem os seguir los pasos del denom inado m to-
do clnico. D e los sntom as que nos cuenta el enfer-
m o, pasam os a la com probacin objetiva de datos
y a la recogida de los signos m ediante la explora-
cin fsica. Los distintos sntom as y signos se agru-
pan en los sndrom es, que suelen traducir una alte-
racin anatm ica o funcional de un rgano o sis-
tem a. Por ltim o, entre las distintas causas capaces
de originar un sndrom e concreto se llega a preci-
sar con las exploraciones com plem entarias una posi-
bilidad etiolgica y se establece el diagnstico de
enferm edad
4
.
Los sntomas fundam entales en el enferm o
respiratorio son la tos, la expectoracin, hem opti-
sis, disnea y el dolor torcico.
3
La H istoria Clnica y la M edicina Basada en la Evidencia en N eum ologa
Enfermedad Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin
Agudizacin grave H iperinsuflacin Expansin y frm ito Tim panism o Espiracin alargada
del asm a U so de la dism inuido D escenso Sibilancias inspiratorias
m usculatura accesoria diafragm tico y espiratorias
M V abolido
N eum otrax N orm al o distensin Frm ito ausente Tim panism o M V ausente
(com pleto) del lado afecto
Atelectasia lobular N orm al Frm ito dism inuido M atidez M V ausente
D esplazam iento de los
ruidos cardacos hacia
el lado afecto
N eum ona N orm al Frm ito aum entado M atidez Estertores crepirantes
hum edos
Soplo tubrico
D erram e pleural N orm al Frm ito dism inuido M atidez M V ausente
m asivo D esplazam iento de los Sopla pleural
ruidos cardacos hacia espiratorio
el hem itrax contralateral
Fibrosis pulm onar N orm al Expansin inspiratoria N orm al Estertores crepitantes
dism inuida secos,
teleinspiratorios
Cncer de pulm n N orm al (adenopatas? N orm al (dolor costal N orm al (excepto si hay N orm al (excepto si
sndrom e de la vena localizado?) com plicaiones: derram e hay com plicaciones:
cava superior?) pleural, atelectasia) derram e pleural,
atelectasia)
Modificado de Murray.If, MV: murmullo vesicular.
Tabla I. D atos m s frecuentes en la explotacin del paciente neum olgico.
La tos es un sntom a tan frecuente com o ines-
pecfico por lo que conviene investigar todos los
datos relacionados con la tos com o el tiem po que
lleva instaurada, la frecuencia e intensidad y si es
productiva o no.
Una tos de predom inio estacional nos har pen-
sar en una posible hiperreactividad bronquial o una
tos de predom inio nocturno nos har pensar en un
asm a o en insuficiencia cardiaca izquierda.
Con la nueva m edicacin hipotensora es fun-
dam ental relacionarla con el inicio en la tom a de
cualquier frm aco IECAs o con los beta bloquean-
tes. En ocasiones, una tos que de la que no encon-
tram os causa y que al final describim os com o un
equivalente asm ticoest ocasionada por iniciar
un tratam iento con beta bloqueantes oftalm olgi-
cos.
Es conveniente recordar las causas m s fre-
cuentes de la tos, para ello la clsica tabla m odifi-
cada por Farreras de M urray JF en la que nos cuen-
ta las causas m s frecuentes de la tos sobre 158
pacientes
5
(Tabla II).
M erece la pena resear que entre el asm a y
una rinopata posterior o no, son la causa del 40
% de los sndrom es tusgenos que pueden asistir
a nuestra consulta.
La persona sana produce unos 100 m l de
m oco al da pero no tose ni expectora. Cualquier
aum ento en esa produccin de m oco puede refle-
jar la presencia de una enferm edad en el parn-
quim a pulm onar ya sea de tipo infeccioso, bron-
quiectasias o una bronquitis crnica que se defi-
ne com o tos y expectoracin diaria durante tres
m eses al ao y por lo m enos durante dos aos con-
secutivos. Pude traducir adem s la existencia de
una EPO C que nunca debe diagnosticarse si no es
con una espirom etra que la confirm e. La tos seca
e irritativa con expectoracin m uy dificultosa y con
aspecto de bolitas de perla, es descrita norm al-
m ente m uy bien por el que la sufre.
La tos y expectoracin tam bin es sntom a de
otras patologas com o cncer de origen respirato-
rio, insuficiencia cardiaca y otras enferm edades
m enos frecuentes.
En ste com o en otros sntom as respiratorios
es aconsejable seguir un m todo racional para con-
seguir un diagnostico. N o es nada aconsejable pen-
sar prim ero en una proteinosis alveolar en un
paciente que tose y expectora antes que en una
bronquitis ya sea aguda o crnica.
U na expectoracin con caractersticas especia-
les es la hem optisis que se define com o expulsin
por la boca de sangre procedente del aparato res-
piratorio por lo que no debe em plearse con la ale-
gra que es habitual m s que despus de un inte-
rrogatorio detallado que nos confirm e una elevada
posibilidad que esto sea as ya que es difcil preci-
sar en ocasiones si el sangrado es bucal o del rea
O RL o digestivo. Es un caso claro en el que debe-
m os solicitar una radiografa de trax urgente para
intentar descartar una patologa grave com o origen
del sangrado.
La disnea es la sensacin subjetiva que tiene
el paciente de falta de aire y com o tal sensacin
subjetiva es m uy difcil de valorar. Es frecuente que
una disnea de evolucin m uy progresiva no sea
valorada por el paciente com o sntom a al contrario
que una disnea aguda com o en el neum otrax o
derram e pleural de evolucin rpida. Adem s las
palabras para que usa el paciente van desde la fati-
ga, cansancio, opresin o dolor en el pecho o inclu-
so el m areo. Lo fundam ental en un paciente con
disnea es filiar un origen respiratorio o cardiolgi-
co de la m ism a y en ocasiones es difcil estable-
cerlo y com o siem pre son las causas m s frecuentes
y lgicas las que debem os investigar prim ero.
El dolor torcico es otro sntom a fundam ental
por el que acude el paciente a una consulta de N eu-
m ologa. La causa m s frecuente es una afectacin
pleural de cualquier etiologa ya que el parnquim a
pulm onar no duele y las patologas m ediastnicas
tam poco suelen asociarse a dolor. La inflam acin
traqueal es otro rgano que puede producir dolor y
que describen los pacientes com o quem ante.
O tras estructuras torcicas com o las osteo-
m usculares y la piel pueden ocasionar dolor; no
hay que olvidar que un herpes da dolor de tipo neu-
rtico aun antes que aparezcan las lesiones drm i-
cas y que tam bin pueden dejar dolor m eses des-
pus que stas desaparezcan.
Los signos fundam entales en el enferm o res-
piratorio tam bin estn de tiem pos atrs, bien defi-
4
S. N avas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G . Soto Cam pos
nidos y son las alteraciones ventilatorias y los dis-
tintos tipos de uso de m usculatura accesoria, la cia-
nosis, acropaquias, adenopatas y viscerom egalias.
A todo esto hay que aadir los signos derivados de
las alteraciones en el sueo, ya que no es raro
encontrar a pacientes obesos con cuello corto, cara
especialabotargada, con cianosis ocasional, que
en determ inadas circunstancias y en casos extre-
m os se nos quedan dorm idos durante la visita.
Toda esta visin de la recogida de datos para
la elaboracin de un proceso diagnstico tiene que
ver con el entrenam iento y la pericia del clnico. Sin
em bargo, hoy en da hay que conjugar esto con los
nuevos conceptos actuales de la m edicina basa-
da en la evidencia (M BE) que nos m arcan las pau-
tas de actuacin m s recom endables en cada caso
ya sea a la hora de elegir pruebas diagnsticas com o
a la de proponer una determ inada terapia.
B . L A M E D I C I N A B AS A D A E N L A
E VI D E N C I A E N N E U M O LO G A
1 . I n tro d u cci n
La N eum ologa al igual que otras disciplinas no
ha escapado a la influencia de la evidence based
m edicine, traducido com o m edicina basada en la
evidencia (M BE). Este concepto fue presentado en
1991 y com enz a difundirse cuando un grupo de
internistas y epidem ilogos clnicos vinculados a la
U niversidad de M c M aster, en Canad, constituye-
ron el grupo de trabajo de M BE, y publicaron un
artculo en JAM A
6
. Con este trm ino se pretende
aludir a un nuevo enfoque de la prctica de la m edi-
cina, en el que se resalta la im portancia del exa-
m en de las pruebas procedentes de la investiga-
cin y la interpretacin cautelosa de la inform acin
clnica derivada de observaciones no sistem ticas.
Se puede definir com o el uso consciente, explcito
y juicioso de la m ejor y m s actualizada evidencia
para la tom a de decisiones en el cuidado de los
enferm os.
La M BE se puede aplicar en el trabajo m dico
diario con cualquier tipo de intervencin clnica, sea
diagnstica, teraputica o preventiva, m ediante cinco
pasos (Tabla III).
2 . B u sq u e d a b i b li o g r fi ca
El clnico puede, para m antener actualizados
sus conocim ientos, buscar la inform acin vigente
en las grandes bases de datos bibliogrficas, que
se nutren de las publicaciones peridicas m un-
diales en las que se reflejan y difunden los resul-
tados de la investigacin biom dica. En la actuali-
dad es posible acceder a esas bases docum enta-
les a travs de internet por m edio del interfaz de
Pubm ed o Em base. Alrededor de 2.000.000 de
artculos se publican anualm ente en unas 20.000
revistas por lo que com plica la tarea si se pretende
obtener inform acin de utilidad prctica basada en
la evidencia cientfica. M anejar esta inform acin
para buscar una respuesta a una cuestin clnica
resulta difcil. Shaneyfelt calcula que un m dico pre-
cisara leer 20 artculos diarios para m antenerse
actualizado
7
. Actualm ente la bsqueda de infor-
m acin o bibliogrfica se hace por va inform tica
y las bases de datos m s conocidas son:
Index Medicus: Editado por la N ational Library
of M edicine (N M L) de EE.U U . Recoge anual-
m ente inform acin de 3.800 revistas m dicas
de todo el m undo. N o tiene carcter selectivo,
es decir, que la inclusin en la base de datos
de un artculo no im plica que ste sea de cali-
dad. Se publica m ensualm ente. Al final de cada
5
La H istoria Clnica y la M edicina Basada en la Evidencia en N eum ologa
Causas N de pacientes Porcentaje
Asm a 51 32
M ucosidad nasal 23 15
Asm a + m ucosidad nasal 9 6
Postinfecciosa 27 17
Bronquitis 19 12
Reflujo esofgico 9 6
N eoplasias 4 2
Enferm edades cardacas 4 2
Fibrosis pulm onar 1 1
Psicgena 7 4
N o determ inada 4 2
Total 158 100
Tabla II. Cauas m s frecuentes de tos (Tom ado de
referencia 5)
ao se publica el Cumulated Index Medicus,
que m uestra la inform acin aparecida en todos
los volm enes m ensuales. D esde que un art-
culo aparece im preso en una revista hasta que
se indica en Index Medicus hay una dem ora
de uno a cuatro m eses para los artculos edi-
tados en ingls y de tres a doce m eses para
las citas en otros idiom as.
La inform acin contenida en este ndice se reco-
ge en la base de datos inform atizada Medline. Las
citas de revistas en ingls constituyen el 75% del
total. Actualm ente es posible acceder a M edline de
una m anera gratuita a travs de Internet (http:/ /
ncbi.nim.nih.gov).
Excerpta Medica: Editada por la Fundacin
Internacional Excerp M edica de Am sterdam
(H olanda). Incluye referencias de unas 4.500
revistas y, a diferencia de Index Medicus, da
preponderancia a revistas europeas y publica-
das en idiom as diferentes al ingls, presenta
resm enes de las referencias e incluye tam -
bin libros. Posee dos caractersticas principa-
les que la distinguen de otros repertorios: en
prim er lugar, se publica por series tem ticas
(hasta 40 series que se publican en volm e-
nes independientes) y, en segundo lugar, tiene
un carcter selectivo y analtico, slo aparecen
artculos de una cierta calidad y acom paados
de resum en.
La inform acin de Excerpta Medica se recoge
en la base de datos inform atizada EMBASE.
ndice Mdico Espaol (IME): Est elabo-
rado por el Centro de D ocum entacin Bio-
m dica, ubicado en Valencia. Recoge la infor-
m acin aparecida en aproxim adam ente 200
revistas espaolas del m bito de la m edici-
na y otras ciencias afines. Su aparicin es tri-
m estral. Se puede acceder m ediante C D -
RO M . D esde 1980 se publica paralelam en-
te y con periodicidad anual el Suplemento
Internacional del ndice Mdico Espaol,
donde se recopilan los trabajos realizados
en Espaa, pero publicados en el extranje-
ro.
Current Contents: Editado por el Institute for
Scientific Inform ation (ISI), un organism o pri-
vado localizado en Filadelfia (EE.U U ). Cubre
7.000 publicaciones y se puede considerar rpi-
do y al da. Est com puesto por siete series
tem ticas. El cam pos de las ciencias de la salud
queda recogido en tres de ellas: Social and
Behavioral Sciencies, Life Sciencies (CCLS) y
Clinical medicine (CCCM). Para el profesional
m dico estas ltim as son las m s im portantes
e incluyen 1.200 y 850 revistas respectiva-
m ente. Am bas series incluyen una seccin de
Current Book Contents, con cerca de 600 publi-
caciones.
6
S. N avas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G . Soto Cam pos
- Convertir las necesidades de inform acin en preguntas susceptibles de respuesta. Form ulas la pregunta de la
m anera m s adecuada posible a partir del problem a que se nos presenta.
- Localizar las m ejores evidencias con las que responder, a travs de:
A. Bases de datos.
B. Revistas cientficas
C. Literatura com o Colaboracin Cochrane y Cochrane Library, que contiene una base de datos de
revisiones sitem ticas, un resum en de revisiones de efectividad y el registro Cochrane de ensayos
controlados. Bandolier y su versin espaola Bandolera.
- Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. D eterm inar su validez y utilidad para nuestra necesidad.
- Aplicacin de las conclusiones a nuestra prctica, teniendo en consideracin los riesgos y beneficios, las
expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades em ocionales.
- Evaluacin del rendim iento de esta aplicacin
Tabla III. Pasos para la prctica de la M edicina Basada en la Evidencia (M BE).
Se publica sem analm ente y su inform acin se
recoge en la base de datos inform atizada SCISE-
ARCH.
Science Citation Index: Tam bin editado por
el ISI. Recoge la inform acin de 2.400 revistas,
as com o de los trabajos citados en ellas (apro-
xim adam ente cinco m illones al ao). Al igual
que el Current Contents la inform acin est
incluida en SCISEARCH.
Est dividido en varias partes:
a. Citation Index: contiene lista de referencias
ordenadas alfabticam ente por autores. Loca-
liza los artculos que han citado un trabajo desde
que se public.
b. Source Citation Index: O frece las referencias
com pletas de los citadores. A partir de una refe-
rencia perm ite identificar los autores de todos
los trabajos que se citan.
c. Permuterm Subject Index: Perm ite realizar bs-
quedas tem ticas al aparear las palabras signi-
ficativas con otros trm inos que aparecen en
los ttulos de los artculos.
La base de datos Cochrane: Son revisiones
sistem ticas de ensayos clnicos controlados
u otras evidencias, elaboradas por los dife-
rentes grupos internacionales de la colabora-
cin Cochrane (1997), actualizadas regular-
m ente y cuya tem tica abarca tanto a pro-
blem as de salud, com o intervenciones o ser-
vicios sanitarios.
3 . R E C U R S O S D E I N F O R M AC I N T I L E S
P A R A TO M A D E D E C I S I O N E S
La respuesta a si una pregunta planteada es
im portante y si ha sido respondida vendr dada por
la revisin bibliogrfica sobre el tem a en cuestin.
Es raro que una respuesta se consiga con un nico
artculo. El m ovim iento de la M BE, desde sus inicios
ha ido desarrollando diversas fuentes de inform a-
cin donde se pueden encontrar docum entos ela-
borados ya con una m etodologa basada en la evi-
dencia realizadas por diferentes grupos de autores
donde se recopilan revisiones crticas sobre la pre-
gunta planteada por nosotros (Recursos de Snte-
sis, Cochrane Library, Revistas de resm enes, CATs...).
Internet ha perm itido que em erjan docum entos que
hasta ahora no se difundan por las vas habituales
com unicacin cientfica, por ejem plo las G uas de
Prctica Clnica (G PC) basadas en la evidencia, a los
Inform es de las Agencias de Evaluacin (IAE), a los
Recursos de Sntesis (D ynam ed, Clinical Evidence,
Firstconsult...) Adem s los recursos tradicionales
siguen siendo vlidos ya que han iniciado un pro-
ceso de cam bio que hace que incorporen las nue-
vas evidencias, es el caso de libros electrnicos (eM e-
dicine) y de bases de datos, com o M edline, que
perm iten la localizacin de docum entos elaborados
con m etodologa M BE (System atic Review s). Por
tanto, la clave en este proceso de bsqueda de infor-
m acin radica en el em pleo de un m todo espe-
cifico y sistem tico (Fig. 1).
7
La H istoria Clnica y la M edicina Basada en la Evidencia en N eum ologa
F i g u ra 1 . Protocolo pragm tico de bsqueda
G uias de prctica clnica basadas en la evidencia
Textos e inform es basados en la evidencia
Revisiones sistem ticas
Resm enes estructurados de docum entos filtrados
Estudios originales
* Form as precritricadas de alta calidad
*
En la tabla IV, enum eram os algunas fuentes
precriticadas
8
de inform acin sobre la efectividad
de intervenciones en m edicina. Junto a los recur-
sos citados tenem os que citar la existencia de
m etabuscadores en internet que son m otores de
bsqueda que perm iten realizar bsquedas sim ul-
tneas en varias sedes, bases de datos, revistas,
etc: TRIPD atabase (realiza la bsqueda en unas
8
S. N avas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G . Soto Cam pos
Tabla IV. Fuentes precriticadas de inform acin sobre la efectividad de las intervenciones clnicas.
Tipo de fuente Descripcin del tipo de fuente Fuentes de alta calidad
1. Recursos de sntesis Recursos que evalan y
sintetizan las m ejores
evidencias/pruebas disponibles
en las publicaciones prim arias
- Clinical Evidence
- D ynaM ed
- FIRSTConsult
- InfoRetriever
2. Guas de Prctica Clnica
Basadas en la Evidencia
(GPCBE)
Las G PCBE son
recom endaciones desarrolladas
de form a sistem tica para ayudar
a los m dicos y a los pacientes
en la tom a de decisiones acerca
de la atencin m s adecuada en
circunstancias clnicas concretas.
GPC Organizaciones:
- Scottish Intercollegiatte
G uidelines N etw ork (SIG N )
- N ational Institute of Clinical
Excellence (N ICE).
- N ew Zealand G uidelines
N etw ork (N ZG G ).
- N ational H ealth and M edical
Research Council (N H M RC).
GPC Bases de Datos
- N ational G uideline
Clearinghouse
- CM A(Canadian M edical
Association) IN FO BASE
- G uidelines Finder de
N eLH (Servicio de Salud
Ingls)
- EBM G uidelines
- M edline (Pubm ed) *
G PC D irectorios
- Clinical Practice G uidelines
- Fisterra.com (espaol)
3. Informes y textos basados en
la evidencia (IBE)
Se trata de docum entos que
revisan de form a sistem tica un
determ inado tem a. Se
diferencian fundam entalm ente
de las RS en que responden a
m s de una pregunta, y de las
G PCBE en que se centran en la
sntesis de la evidencia sin
recom endar cursos de accin
concretos
- Agency for H ealthcare
Research and Q uality (AH Q R)
Evidence Reports
- Clinical Evidence
... /...
9
La H istoria Clnica y la M edicina Basada en la Evidencia en N eum ologa
* Para buscar GPC en Pubmed podemos hacerlo seleccionando en Limits el trmino de bsqueda como MeSH terms y en el
tipo de publicacin (PT): Practice Guideline.
Tambin PubMed Services seleccionar MeSH Database, localizar el trmino y combinarlo con Guideline como tipo de
publicacin. Ej: Asthma [MeSH] AND Guideline[PT].
** Dentro de PubMed services y la opcin Clinical Queries existen dos opciones de bsqueda: Research Methodology
Filtres (un filtro metodolgico) y Systematic Reviews (recupera todas las revisiones sistemticas, revisiones de ensayos
clnicos, metaanlisis, conferencias de consenso y GPC).
Tabla IV. Fuentes precriticadas de inform acin sobre la efectividad de las intervenciones clnicas. (Continuacin)
Tipo de fuente Descripcin del tipo de fuente Fuentes de alta calidad
3. Revisiones Sistemticas e
Informes de Evaluacin de
Tecnologas (RS/ IETS)
Las RS son el resultado de
aplicar una m etodologa form al
y explcita para localizar,
seleccionar, analizar y sintetizar
los resultados de las
investigaciones sobre una
determ inada cuestin.
Responden a la necesidad de
contar con sntesis no sesgadas
de toda la evidencia relevante
sobre un tem a.
Los IETS utilizan com o base
central las RS, pero incorporan
otros elem entos vinculados a
decisiones especficas,
aplicables a un sistem a
sanitario concreto, com o
anlisis de necesidades,
utilizacin y variabilidad de
servicios y evaluaciones
econm icas.
- The Cochrane Library
- Localizador de revisiones
sistem ticas a travs de
Pubm ed (opcin Clinical
Q ueries)**.
- International N etw ork of
Agencies of H ealth Tecnology
Assesm ent (IN ATH A).
- D atabase of Abstratcts of
Review s of Effectiveness
(DARE).
4. Resmenes Estructurados de
Documentos Filtrados (REDF)
Los RED F son resm enes
estructurados de estudios
prim arios o de los diferentes
tipos de docum entos
m encionados anteriorm ente.
Revisan los artculos que tiene
m ayores posibilidades de
contener inform acin vlida para
el profesional atendiendo al
buen desarrollo m etodolgico
del trabajo y la im portancia
clnica de sus resultados
- ACP Journal Club/ Evidence-
Based M edicine
Bandolera (en nuestro m edio)
En Internet existen diversos
directorios donde encontrar
estas revistas:
- Fisterra.com
- M edBiow ord
- Rafael Bravo
75 sedes de alta calidad relacionadas con M BE) y
SU M Search (utiliza sim ultneam ente diversos recur-
sos. M edline, D are, N .G . Clearinghouse,etc y tiene
una adaptacin de la pantalla de bsqueda asis-
tida en espaol). Por otro lado podem os consul-
tar tem as valorados crticam ente o CATs (Critically
Apraisal Topic) e incluso realizar esta labor por nos-
otros m ism os. Son num erosas las instituciones y
organism os que estn generando CATs pero tie-
nen el inconveniente de que no suelen elaborar-
se a partir de una bsqueda exhaustiva, abordan
generalm ente aspectos parciales de un tem a y sus
contenidos no se actualizan regularm ente.
4 . N I VE L E S D E E VI D E N C I A Y G R A D O S
D E R E C O M E N D AC I N
El tipo de diseo de los estudios de investi-
gacin hace que stos tengan diferentes probabi-
lidades de incurrir en sesgos que lim iten su validez,
perm itiendo establecer segn ello una jerarqua y
una clasificacin de los artculos cientficos. Aunque
no se ha consensuado a nivel internacional una
10
S. N avas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G . Soto Cam pos
Niveles de evidencia
1++ M eta-anlisis de alta calidad, revisiones sistem ticas de ensayos clnicos controlados y
aleatorizados (ECA) o ECA con riesgo de sesgos m uy bajo.
1+ M eta-anlisis bien realizados, revisiones sistem ticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos bajo.
1- M eta-anlisis, revisiones sistem ticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos alto
2++ Revisiones sistem ticas de alta calidad de estudios de cohortes o casos-controles. Estudios de
cohortes o casos-controles con riesgos de sesgos m uy bajo y alta probabilidad de que la
relacin sea causal
2+ Estudios de cohortes y casos-controles bien realizados y con riesgo de sesgos bajo y
probabilidad m oderada de que la relacin sea casual.
2- Estudios de cohortes y casos-controles con riesgo de sesgos alto y riesgo significativo de que
la relacin n o sea causal
3 Estudios no analticos (Ej: serie de casos)
4 O pinin de expertos
Tomado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Tabla V. N iveles de evidencia.
A Al m enos un m etaanlisis, revisin sistem tica de ECA, o ECA de nivel 1+ + , directam ente
aplicables a la poblacin diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+ ,
directam ente aplicables a la poblacin diana y que dem uestren consistencia global en los
resultados.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+ + , directam ente aplicables a la poblacin
diana y que dem uestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de
estudios de nivel 1+ + o 1+ .
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+ , directam ente aplicable a la poblacin
diana y que dem uestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de
estudios de nivel 2+ + .
D Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+ .
Tabla VI. Fuerza de las recom endaciones.
nica clasificacin y los distintos grupos que des-
arrollan y publican guas de prctica clnica basadas
en revisiones sistem ticas utilizan diferentes esca-
las, estas slo difieren levem ente unas de otras
(Tabla V). Al igual que las evidencias, las reco-
m endaciones que se derivan de ellas tam bin tie-
nen una jerarqua que debe explicitarse (Tabla VI).
5 . I N T E R P R E TAC I N D E E S T U D I O S
M D I C O S
U na de las dificultades para trasladar los resul-
tados de una investigacin a la prctica clnica se debe
a la form a en que habitualm ente se presentan stos.
Aunque el procedim iento para evaluar los efectos de
un tratam iento est m uy protocolizado (el ensayo cl-
nico aleatorizado y controlado), la m anera de expre-
sar los datos obtenidos no lo est tanto. En la litera-
tura clnica y epidem iologa se usan diferentes ndi-
ces para expresar el efecto de un tratam iento. El sig-
nificado e interpretacin de las m edidas m s utiliza-
das parar evaluar los efectos de un tratam iento o la
relacin entre exposicin a un factor y enferm edad,
se resum en en la tabla VII. La form a recom endada
de presentar los resultados de un ensayo clnico ale-
atorizado y otros tipos de estudios debe incluir: la
reduccin relativa del riesgo (RRR), la reduccin abso-
luta del riesgo (RAR) y el nm ero necesario de pacien-
tes a tratar para reducir un evento (N N T)
9
. El clcu-
11
La H istoria Clnica y la M edicina Basada en la Evidencia en N eum ologa
Riesgo relativo (RR) - Com para la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tiene el factor de riesgo
y los que no lo tienen
RR: Incidencia en expuestos (Ie)/Incidencia en no expuestos (Io)
- Tam bin el cociente entre el riesgo del grupo tratado y el riesgo del grupo control.
Si en un determ inado esquem a teraputico el riesgo para el grupo tratado es 0,27 y
el del grupo no tratado 0,41. El RR = 0,27/0,41= 0,65. Aunque para una
interpretacin m s fcil, se suele definir com o el cociente entre el grupo de m ayor
riesgo y el de m enor; RR = 0,41/0,27 = 1,51. El riesgo de m orbilidad o m uerte
(segn lo que se estudie) es 1,5 veces m ayor en el grupo control que en el de
tratam iento.
Reduccin absoluta Es la diferencia entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo tratado
del riesgo (RAR) En el ejem plo anterior: RAR = 0,41-0,27 = 0,14 1,4% . Por cada 100 pacientes
tratados se evitarn 1,4 m orbilidades o m uertes
Reduccin relativa Es el cociente entre la reduccin absoluta del riesgo y el riesgo en el grupo control.
del riesgo (RRR) Ejem plo: RAR= 0,14/0,41 = 0,34 34% . Es decir, la reduccin de riesgo 0,14
representa una reduccin del 34% con respecto al riesgo del grupo control, lo que
ilustra el beneficio del tratam iento en trm inos relativos.
Nmero necesario Representa el nm ero de pacientes que deberan recibir el tratam iento experim ental,
para tratar (NNT) en lugar del tratam iento control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio
(o de form a equivalente evite el perjuicio si el episodio en estudio es adverso).
En ejem plo, la RAR es de 0,14, lo que quiere decir, que por cada 100 pacientes que
siguen el tratam iento se evitarn 1,4 eventos con respecto a las que se habra
producido si se hubiera em pleado el tratam iento en el grupo control. Por tanto para
evitar un evento se necesitarn 100/1,4 o de form a equivalente 1/0,14 = 7,14.
Cuanto m ayor sea el efecto del tratam iento m enor ser en N N T.
Odds ratio (OR) Es el cociente entre la probabilidad de que el episodio de inters ocurra y la
probabilidad de que no ocurra. H abitualm ente se estim a por el cociente entre el
nm ero de veces que ha ocurrido el acontecim iento y el nm ero de veces en que
no ha ocurrido.
Tabla VII. M edidas m s ulilizadas para presentar el efecto de un tratam iento.
lo de este ltim o parm etro con sus intervalos de
confianza se puede realizar en internet de m anera
autom tica con program as disponibles al efecto:
- http://w w w .healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.htm l.
B I B L I O G R A F A
1. Suarez Pinilla FJ, Conget Lpez F, O rcastegui Candidal JL,
G m ez G m ez. Sem iologa clnica. En M anual de N eu-
m ologia y Ciruga Torcica. Ed SEPAR. 1998: 141-58.
2. Real D ecreto 63/1995 (BO E 10-2-95)
3. Agust-Vidal A, M ensa J, Picado C, Rodrguez roisn et al.
En: Farreras Rozm an, M edicina Interna, Ed D O YM A;
2000,4701-03
4. Agust-Vidal A, M ensa J, Picado C, Rodrguez roisn et
al. En: Farreras Rozm an, M edicina Interna, Ed D O YM A;
2000, 4-8.
5. Agust-Vidal A, M ensa J, Picado C, Rodrguez roisn et al.
En: Farreras Rozm an, M edicina Interna, Ed D O YM A; 2000,
698-702.
6. Evidence-Based M edicine W orking G roup. Evidence-
Based M edicine. A new approach to teaching the prac-
tice of m edicine. JAM A 1992; 268-2420-5.
7. Shaneyfelt TM . Building bridges to quality. JAM A 2001;
286 (20): 2600-2601.
8. M artn M uoz P, Ruiz-Canela Cceres J, G uerra de
H oyos A, Rivas Aguayo J. G uas de prctica clnica
en internet: cm o separar el grano de la paja. Revis-
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88.
9. M cQ uay H J, M oore A. U sing num erical result from syste-
m atic review s in clinical practice. Ann Intern M ed 1997;
126: 712-720.
12
S. N avas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas, J.G . Soto Cam pos
I N T R O D U C C I N
El presente captulo pretende ser un com pen-
dio de las pruebas solicitadas habitualm ente en
N eum ologa y aquellas recientem ente introducidas
en nuestra prctica clnica sealando la evidencia
existente hasta la fecha. En una obra de estas carac-
tersticas, es obligada la sim plificacin. Los valores
norm ales son cifras estadsticas, es decir, valores de
referencia en gran m edida, que dependen del m to-
do utilizado en su determ inacin. La valoracin
de m uchos datos puede ser problem tica y no es
infrecuente que el analista pueda exponer los resul-
tados con m s am plitud de la que perm ite un libro
com o ste.
G AS O M E T R A A R T E R I A L
La gasom etra arterial constituye en la prctica
clnica diaria la tcnica m s im portante para valorar
el intercam bio pulm onar de gases y el equilibrio cido-
base. Adem s, la gran expansin adquirida por la oxi-
genoterapia en los ltim os tiem pos, ha consolidado
la incorporacin de esta tcnica com o instrum ento
de trabajo indispensable para la labor clnica y para
optim izar la atencin a pacientes neum olgicos.
T cn i ca d e o b te n ci n y m a n i p u la ci n
d e la m u e stra
Las principales recom endaciones recogidas en
la norm ativa sobre gasom etra arterial de la SEPAR
1
son las siguientes:
- Realizar la puncin en la arteria radial de la
m ano no dom inante. Com o alternativas pos-
teriores pueden utilizarse la arteria radial con-
tralateral, la hum eral en la fosa antecubital o,
en casos excepcionales, la arteria fem oral.
- D ebe lim piarse la piel con alcohol e inyectar
a nivel subcutneo 0.3 m l de anestsico local
sin vasoconstrictor, utilizando jeringuillas de
insulina con aguja fina (inferior a 25 G ). La anes-
tesia local es m uy im portante ya que evita el
dolor, dism inuye la ansiedad y la hiperventila-
cin.
- Se aconseja el em pleo de jeringas de vidrio,
o de plstico especialm ente diseadas para la
prctica de gasom etra.
- H a de com prim irse vigorosam ente la zona de
puncin durante 2-3 m inutos (15-20 m inutos
en pacientes con ditesis hem orrgica) para
prevenir la aparicin de hem atom a.
- Es im prescindible la anticoagulacin de la
m uestra con heparina sdica, evitando canti-
dades excesivas que pueden alterar los resul-
tados.
- Entre la extraccin y el anlisis no deben pasar
m s de 10-15 m inutos. La m uestra sangunea
debe m antenerse absolutam ente herm tica,
evitando el contacto con el aire am biente. Se
conservar en hielo triturado si se prev que el
intervalo de tiem po hasta el anlisis va a ser
m ayor.
Laboratorio y Neumologa
J. Garca Vera, D. del Castillo Otero, S. Navas Vzquez
13
2
I n te rp re ta ci n y a p li ca ci n cl n i ca
Las variables que se determ inan en sangre arte-
rial son la presin parcial de oxgeno (PaO 2), pre-
sin parcial de dixido de carbono (PaCO
2
) y el pH .
El resto de parm etros (saturacin de oxihem o-
globina, bicarbonato y exceso de base) se derivan
de los anteriores.
2
En la prctica cnica diaria se consideran nor-
m ales, a nivel del m ar, todos aquellos valores de
PaO 2 superiores a 80 m m H g, con cifras de PaCO 2
entre 35 y 45 m m H g y de pH entre 7,35 y 7,45.
Cuando la PaO 2 est por debajo de 80 m m H g
hablam os de hipoxem ia (Tabla I). La gasom etra
tam bin perm ite detectar hipercapnia (PaCO 2
m ayor de 45 m m H g) e hipocapnia (PaCO 2 m enor
de 35 m m H g), as com o acidosis (pH inferior a 7,3)
o alcalosis (pH m ayor de 7,45).
Se entiende por insuficiencia respiratoria el esta-
do caracterizado por la existencia de un valor de
PaO 2 inferior a 60 m m H g o de PaCO 2 igual o supe-
rior a 50 m m H g (en situacin de reposo y a nivel
del m ar), siem pre que previam ente se hayan exclu-
do la hipoxem ia secundaria a com unicaciones intra-
cardacas derecha-izquierda y la hipercapnia secun-
daria a alcalosis m etablica.
La saturacin arterial de la oxihem oglobina
(SaO 2) depende de la cantidad de oxgeno disuel-
ta en plasm a, es decir, de la PaO 2. La relacin entre
am bas est representada por la curva de disocia-
cin de la oxihem oglobina, la cual tiene form a sig-
m oidea. Cuando el valor de PaO 2 se sita entre 60
y 100 m m H g, grandes variaciones en ste dan lugar
a cam bios pequeos en la SaO 2, por lo que en la
prctica clnica es aconsejable valorar la eficacia del
intercam bio de gases m ediante gasom etra arterial.
U na variable de gran utilidad es el gradiente
alveolo-arterial de oxgeno (AaPO 2), que corres-
ponde a la diferencia entre la presin parcial de ox-
geno a nivel alveolar (PAO 2) y arterial (PaO 2). Se
calcula m ediante la ecuacin del gas alveolar, cuya
form a abreviada es:
PAO
2
= [ FIO
2
x (PB-PH
2
O] PaCO
2
/ R
donde FIO
2
es la fraccin inspirada de oxgeno; PB,
la presin atm osfrica; PH 2O , la presin de vapor
de agua saturada al 100% (47 m m H g) y R, el
cociente respiratorio (VCO 2/VO 2). Si el paciente
respira aire am biente (FIO 2= 0.21), asum im os una
presin atm osfrica de 760 m m H g, y se tom a el
valor de R com o 1 (su valor es 0.8), la frm ula ante-
rior queda sim plificada en:
PAO2 = [0,21 x (760-47)]-PaCO2
PAO2 = 150-PaCO2
Si de este valor de PAO 2 restam os la PaO 2 se
obtiene el valor aproxim ado del AaPO 2, el cual
en el individuo sano no supera los 10-15 m m H g.
Este parm etro es m uy til para clasificar el ori-
gen de la insuficiencia respiratoria: un valor supe-
rior a 20 indica enferm edad intrapulm onar que
m odifica el intercam bio gaseoso; valores inferiores
a 15-20 m m H g indican insuficiencia respiratoria de
origen extrapulm onar (enferm edad de caja torci-
ca, neurom uscular, sedantes, etc).
P U LS I O XI M E T R A
Constituye una tcnica no invasiva para m edir
la saturacin arterial de oxihem oglobina (porcen-
taje de hem oglobina estructuralm ente capaz de
unirse al oxgeno). El m todo utiliza dos haces lum i-
nosos, uno rojo y otro infrarrojo que pasa a travs
del tejido que contenga sangre arterial. En situacin
opuesta a los em isores de luz se encuentran los
detectores lum inosos. Los detectores realizan dos
tareas, prim ero el reconocim iento y anlisis de san-
gre arterial exclusivam ente m ediante transm isin
lum inosa con respecto a los tejidos avasculares y
aquellos vasculares no arteriales.
La saturacin de oxgeno es m edida en el vaso
pulsatil basndose en el hecho de que cam bios en
el contenido de oxgeno tiene un efecto significati-
14
J. G arca Vera, D . del Castillo O tero, S. N avas Vzquez. N eum ologa
Severidad Valores (mmHg)
Ligera 71-80
M oderada 61-70
G rave 45-60
M uy grave M enor de 45
* Tomada de referencia
1
.
Tabla I. G rados de hipoxem ia*.
vo en la absorcin de la luz roja. La cantidad de luz
roja absorbida (transm isin) es com parada con la
luz infrarroja que se afecta m ucho m enos.
La pulsioxim etra es m uy til cuando se requie-
re una m onitorizacin continua de la SaO 2, com o
en la realizacin de pruebas de esfuerzo, estudios
de sueo, evaluacin de oxigenoterapia dom icilia-
ria, as com o en reas quirrgicas y de m edicina
intensiva. Sin em bargo, es poco especfica para valo-
rar de form a adecuada la eficacia del intercam bio
gaseoso: en prim er lugar, dada la m orfologa de
la curva de disociacin de la oxihem oglobina, cam -
bios en las cifras de PO 2 por encim a de 60 m m H g
influyen poco sobre el valor de SaO 2; por otra parte,
no inform a sobre los valores de PO 2, PCO 2 y pH
arterial. D ebe tenerse en cuenta adem s que la pre-
sencia de ictericia, grosor excesivo de piel, pig-
m entacin cutnea, perfusin sangunea reducida
o concentraciones de carboxihem oglobina supe-
riores al 3% pueden interferir los resultados de la
pulsioxim etra. La exactitud de los pulsioxm etros
dism inuye con SaO 2 m enor de 75% , existiendo
tendencia a sobreestim ar la saturacin real.
1
D M E R O D
El dm ero-D es un pptido producido por la
accin de la plasm ina sobre la fibrina durante el fen-
m eno de la fibrinolisis. La ausencia de valores ele-
vados de dm ero-D en plasm a tericam ente sugie-
re que la trom bosis no se ha producido. D e este con-
cepto deriva su aplicacin com o m todo de cribaje
de la enferm edad trom boem blica venosa (ETV).
Com o cualquier otra prueba de cribado, de la
determ inacin de esta sustancia debe esperarse
una elevada sensibilidad, aunque su especificidad
sea m enor. Su utilidad radica, por tanto, en su alto
valor predictivo negativo (VPN ), es decir, en su capa-
cidad para excluir la enferm edad. D e hecho, las con-
centraciones de dm ero-D pueden increm entarse
en una serie de situaciones clnicas, algunas de ellas
de presentacin sim ilar a la ETV (Tabla II).
M to d o s d e d e te rm i n a ci o n d e l D i m e ro -
D e n p la sm a
Se han com ercializado una am plia variedad de
m todos, tanto cualitativos com o sem icuantitativos,
para determ inar los valores plasm ticos de dm e-
ro-D . Entre las tcnicas em pleadas figuran un ELISA
estndar
3
y tcnicas de aglutinacin en partculas
de ltex. La prim era se ha convertido en el patrn
oro, pero su aplicacin clnica se ve lim itada por
la im posibilidad para realizarla de form a rpida. Las
tcnicas de ltex, a pesar de que el resultado se
obtiene en m inutos, son criticadas por una sensi-
bilidad insuficiente para su aplicacin com o m to-
do de cribado. En los ltim os aos han surgido nue-
vas tcnicas que intentan superar las lim itaciones
clsicas. Entre stas, el m todo de aglutinacin
de hem ates (Sim pliRED ) y el ELISA rpido (VIDAS)
han sido las m s utilizadas y am pliam ente valora-
das en diversos estudios clnicos. En la tabla IIIse
exponen las diversas tcnicas.
A p li ca ci n cl n i ca d e la d e te rm i n a ci n
d e D m e ro -D
En once estudios prospectivos se ha evaluado
a 7.091 pacientes y se ha valorado el papel del dm e-
ro-D en la ETV
4
. Los diferentes estudios apoyan la
aplicacin de esta sustancia dentro de un algoritm o
diagnstico basado en la estratificacin clnica y en
pruebas de im agen no cruentas (Fig. 1).
D e todos los m todos, VIDAS y Sim pliRED han
dem ostrado su utilidad en la aplicacin clnica. As
Perrier et al
5
analizaron prospectivam ente una serie
de 918 pacientes con sospecha clnica de ETV, en
los que se determ in la concentracin plasm tica
de dm ero-D m ediante VIDAS, com o prim er esca-
ln diagnstico. D oscientos ochenta y tres pacien-
tes (31% ) presentaron un valor negativo y en ellos
Embolia pulmonar Cirrosis heptica
Trom bosis venosa profunda Insuficiencia renal
Sepsis G estacin
N eoplasia Ictus cerebral isqum ico
Ciruga reciente Isquem ia arterial perifrica
Politraum atism o Edad avanzada
Insuficiencia cardaca Crisis drepanocticas
Sndrom e coronario agudo
Tabla II. Situaciones en las que la concentracin plas-
m tica de dm ero-D suele estar elevada.
15
Laboratorio y neum ologa
no se realiz ninguna prueba diagnstica adicional.
D urante el seguim iento de tres m eses el riesgo de
ETV fue de 1,8% . El valor predictivo negativo cal-
culado fue del 99,3% . Se sugiere que en pacien-
tes con baja probabilidad clnica y valores de dm e-
ro-D norm ales se puede excluir el diagnstico sin
otras pruebas com plem entarias.
C o n clu si o n e s y re co m e n d a ci o n e s
El alto valor predictivo negativo ha conducido a
la incorporacin de las concentraciones plasm ticas
de dm ero-D en el algoritm o diagnstico de ETV,
unido a la estratificacin clnica y/o a la prctica de
pruebas diagnsticas no invasivas. Los servicios de
urgencias quiz sea el lugar donde su rentabilidad
diagnstica sea m ayor. Sin em bargo, existen dis-
crepancias sobre su utilidad com o m todo de cri-
bado en poblaciones con alta prevalencia de ETV
y com orbilidad asociada (hospitalizados, cncer, sep-
sis). H ay una serie de factores que influyen en el
resultado de las pruebas y se describen en tabla IV.
Ante lo expuesto, podem os concluir:
1. La determ inacin plasm tica del dm ero-D
com o m todo de cribado de ETV tiene su
m ayor aplicacin en la valoracin inicial de los
pacientes con baja probabilidad clnica. En ellos,
unos dm eros-D negativos perm itirn excluir la
enferm edad sin necesidad de otras pruebas
com plem entarias.
2. En enferm os con probabilidad clnica m odera-
da o alta de ETV, una determ inacin de dm e-
ro-D norm al no perm ite excluir el diagnstico,
de ah que no debam os dejar de practicar otras
exploraciones que confirm en o excluyan la
enferm edad.
3. Respecto a las distintas tcnicas disponibles,
se recom iendan aquellas con sensibilidad y
VPN elevados. Por tanto, es aconsejable cono-
cer el tipo y caractersticas de la tcnica dis-
ponible en cada centro en cuestin para
poder incorporarlas a la estrategia diagns-
tica y reducir as la realizacin de exploracio-
nes innecesarias, con un elevado m argen de
seguridad.
P R O -B N P
El pptido natriurtico cerebral (BN P) es pro-
ducido por el ventrculo cardaco com o un precur-
sor de 108 am inocidos (aa), proBN P; cuando se
secreta es desdoblado al BN P biolgicam ente acti-
vo (77-100 aa) y al fragm ento N -term inal, N T-
proBN P, el cual es biolgicam ente inactivo. Este lti-
m o fragm ento se puede valorar cuantitativam en-
te debido a su m ayor estabilidad en suero.
16
J. G arca Vera, D . del Castillo O tero, S. N avas Vzquez. N eum ologa
Tcnica Sensibilidad Especificidad Caractersticas
ELISA convencional Alta Baja Considerada prueba de referencia. U tilidad
clnica lim itada
VIDAS ELISA Alta Baja Tcnica rpida. Sensibilidad sim ilar al ELISA
convencional
Inmunofiltracin Alta Baja Tcnica rpida. Sensibilidad alta
Interm edia
Aglutinacin de Interm edia Interm edia Tcnica rpida. Sensibilidad insuficiente
partculas de ltex
Aglutinacin de Alta (interm edia Interm edia Tcnica rpida. Sensibilidad alta
hemates en algunos en pacientes con baja probabilidad clnica
estudios)
Inmunoturbim- Alta Interm edia Tcnica rpida. Sensibilidad sim ilar a ELISA
Trica convencional
Tabla III. M todos de determ inacin de dm ero-D .
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Laboratorio y neum ologa
En los ltim os aos, varios estudios han dem os-
trado increm entos de la concentracin del BN P pro-
porcionales al grado de severidad del fallo carda-
co y disfuncin ventricular. Por este m otivo la deter-
m inacin de BN P parece un m todo excelente en
el cribado de la determ inacin de disfuncin ven-
tricular izquierda y para el pronstico de pacien-
tes con fallo cardaco. Existe una relacin entre la
clasificacin de disnea de insuficiencia cardaca de
N YH A y los valores de N T-proBN P (cuanto m ayor
sea el valor de este pptido m ayor ser la posibi-
lidad de insuficiencia cardaca, Fig. 2).
A p li ca ci n cl n i ca
D iversos estudios han dem ostrado que la deter-
m inacin del N T-proBN P puede ayudar a diferen-
ciar entre enferm os con disnea de origen carda-
co de aquellos de origen pulm onar. As la concen-
tracin por debajo de 100 pcg/m l excluira virtual-
m ente el diagnstico de fallo cardaco, m ientras
valores m uy elevados, por ejem plo > 400 pcg/m l
diagnosticaran esta patologa. Valores interm e-
dios requeriran confirm acin por ecocardiografa.
H ay que destacar que algunos tipos de patologa
pulm onar com o el carcinom a pulm onar o la em bo-
lia pulm onar pueden cursar con niveles elevados
de N T-proBN P (> 80 pcg/m l), pero nunca tan ele-
vados com o los observados en la insuficiencia car-
daca
6
.
E N Z I M A C O N VE R T I D O R A D E L A
A N G I O T E N S I N A E C A )
Tam bin conocida com o angioconvertasa, es
sintetizada por el endotelio capilar pulm onar y el
glom rulo renal, ejerciendo su accin sobre la angio-
tensina I, a la que transform a en angiotensina II (eje
renina-angiotensina-aldosterona), y sobre la bradi-
quinina. U n aum ento de sus niveles en suero en
un contexto clnico-radiolgico com patible sugiere
el diagnstico de sarcoidosis y constituye un m ar-
cador de actividad de la enferm edad. En este caso
la enzim a es segregada por las clulas epitelioides
y gigantes que form an el granulom a sarcoideo. Sin
em bargo, debe tenerse en cuenta que el aum en-
to de la ECA nunca es diagnstico de sarcoidosis,
ya que puede elevarse tam bin en m ltiples enti-
dades tabla V. Su principal utilidad consiste en eva-
luar el curso de la enferm edad m ediante determ i-
naciones seriadas y m onitorizar la respuesta al tra-
tam iento.
18
J. G arca Vera, D . del Castillo O tero, S. N avas Vzquez. N eum ologa
- Caractersticas intrnsecas de la tcnica
- Anticuerpos m onoclonales utilizados
- Punto de corte para exclusin de trom bosis
- Localizacin del trom bo
a
- Anticoagulacin
b
- Edad
c
- D uracin de la clnica
d
- Poblacin con alta com orbilidad
e
a
La TVP distal comprende el 20% de los casos. En este subgrupo la sensibilidad es menor.
b
La sensibilidad del test puede estar disminuida en pacientes anticoagulados. Se recomienda realizar la determinacin antes
de comenzar a tratar.
c
Los pacientes de edad avanzad presentan con mayor frecuencia valores elevados de dmero-D. Este hecho se podra explicar
porque en este grupo la comorbilidad tambin es mayor.
d
El tiempo de evolucin clnica influye en el resultado de la prueba, y a partir de 7-15 dias despus del inicio de los sntomas
disminuye la sensibilidad del test.
e
En una poblacin con alta morbilidad (hospitalizados, oncolgicos, posquirrgicos, etc) presentan con mayor prevalencia de
niveles de dmero-D elevados en plasma y en estos subgrupos se discute la utilidad de su medicin como mtodo de
cribado, debido al bajo porcentaje de pacientes con valores normales de dmero-D.
Tabla IV. Factores que influyen en la determ inacin de niveles plasm ticos de dm ero-D .
U T I L I D A D C L N I C A D E
A U TO A N T I C U E R P O S E N
E N F E R M E D A D E S A U TO I N M U N E S C O N
A F E C TAC I N R E S P I R ATO R I A
Existe un grupo heterogneo de enferm eda-
des inflam atorias autoinm unes de etiologa desco-
nocida, entre las que se incluyen las conectivopa-
tas y vasculitis sistm icas, en las que el aparato res-
piratorio se afecta con frecuencia. Tanto para el diag-
nstico com o para m onitorizar la evolucin de estos
procesos, es im portante la determ inacin en san-
gre de diversos autoanticuerpos.
A n ti cu e rp o s a n ti n u cle a re s A N A )
Son autoanticuerpos circulantes que se dirigen
contra una gran variedad de constituyentes del
ncleo celular: AD N , desoxiribonucleoprotenas,
ribonucleoprotenas, etc. Su determ inacin por inm u-
nofluorescencia indirecta es una de las pruebas m s
tiles para el diagnstico de lupus eritem atoso sis-
tm ico (LES), aunque pueden estar presentes en
otras colagenosis com o escleroderm ia, artritis reu-
m atoide, enferm edad de Sjogren, derm atom iositis,
conectivopata m ixta o poliarteritis (Tabla VI). Se dis-
tinguen diferentes patrones de fluorescencia
7
:
- Perifrico (reaccin frente al D N A de doble
cadena): asociado a lupus.
- H om ogneo (reaccin frente al D N A-histona):
asociado a LES y enferm edad m ixta del tejido
conectivo (EM TC).
- N ucleolar (reaccin frente a RN A de nucleo-
los): se asocia a escleroderm ia.
Aumento Disminucin
SARCO ID O SIS H istoplasm osis Tratam iento con esteroides
EN F G AU CH ER Enf de H odgkin Tratam iento con captopril y derivados
TBC m iliar M ielom a
Lepra Escleroderm ia
Silicosis Em bolism o pulm onar
H epatitis aguda F. Pulm onar idioptica
Am iloidosis H iperparatiroidism o
Cirrosis alcohlica H ipercalcem ia tum oral
Cirrosis biliar prim aria Bronquitis aguda o crnica
H ipertiroidism o
D iabetes m ellitus
La hemlisis o lipemia de la muestra pueden hacer bajar los resultados. Los anticoagulantes tambin pueden alterar el resultado.
Tabla V. Relacin de procesos que pueden alterar los niveles sanguneos de ECA*.
norm ales grado I grado II grado III grado IV
Clasificacin de N YH A
P
c
g
/
m
l
56
342
951
1531
1707
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
125 pcg/m l
Punto de
corte
F i g u ra 2 . Relacin de los valores
de N T-proBN P con el grado de insu-
ficiencia cardaca.
19
Laboratorio y neum ologa
20
J. G arca Vera, D . del Castillo O tero, S. N avas Vzquez. N eum ologa
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s
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- M oteado (anti-SSA, SSB, Jo-1, RN P, Sm ): aso-
ciados a LES, escleroderm ia, Sjogren, Crest, artri-
tis reum atoide.
Se consideran positivos ttulos superiores a 1:40
1:80, pudiendo aparecer ttulos bajos en perso-
nas sanas. Algunos frm acos, com o procainam ida
e hidralazina, pueden ser causa de falsos positivos.
A n ti cu e rp o s a n ti -D N A
Se determ inan m ediante ELISA y se conside-
ran positivos valores m ayores de 31 U I. D iferencian
anticuerpos frente a D N A nativo (de doble cade-
na), presentes en 40-60% de pacientes con LES
en fase activa, de otros anticuerpos anti-D N A que
pueden encontrarse en otras conectivopatas.
Su positividad apoya el diagnstico de LES, y
perm ite m onitorizar la actividad de la enferm edad
y respuesta al tratam iento.
A n ti cu e rp o s a n ti ce n tr m e ro
Aparecen en aproxim adam ente el 90% de
pacientes con sndrom e de CREST, una variante de
escleroderm ia. Este autoAc es detectado m edian-
te inm unofluorescencia indirecta utilizando clulas
H ep-2 en varios estadios de divisin. El centr-
m ero del crom osom a celular se teir ante la pre-
sencia de Ac anticentrm ero.
A n ti cu e rp o s fre n te a a n t g e n o s
n u cle a re s e x tra b le s E N A s)
Son autoanticuerpos especficos dirigidos con-
tra antgenos nucleares com puestos por proteinas
no histonas. Estos antgenos se denom inan as por
su presencia en extractos de solucin salina de algu-
nas clulas anim ales. Los anticuerpos anti-EN As
m s com unes son:
Ac antiribonucleoproteina (anti-RN P): presen-
tes en ttulo elevado en la EM TC. Pueden presen-
tarse con m enos frecuencia en el LES.
Ac anti-Sm ith (Sm ): altam ente especficos en
el diagnstico de LES.
Ac anti-sndrom e de Sjogren (SSA, SSB): Los
anti-SSA/Ro pueden encontrarse en pacientes con
Sndrom e de Sjogren slo o asociado a LES. Pacien-
tes con artritis reum atoide y sndrom e de Sjogren
pueden presentar tanto anti-SSA com o anti-SSB/La.
Anticuerpos antiescleroderm ia (Scl-70):Se
encuentran en m s del 60% de pacientes afec-
tos de escleroderm ia difusa, con enferm edad cut-
nea extensa y fibrosis pulm onar intersticial. Rara-
m ente pueden detectarse en otras colagenosis (LES,
artritis reum atoide, Sjogren).
A n ti cu e rp o s a n ti ci to p la sm a d e
n e u tr fi lo s A N C A )
Se distinguen dos tipos en funcin del patrn
de inm unofluorescencia indirecta sobre neutrfilos
hum anos:
- Citoplsm ico (cAN CAs): dan lugar a tincin difu-
sa del citoplasm a de neutrfilos y m onocitos y
son especficos para anti-proteasa 3. Se encuen-
tran en el suero de pacientes con granulom a-
tosis de W egener (alrededor del 85% de
casos); una determ inacin negativa no exclu-
ye la enferm edad, pero son raros los falsos posi-
tivos. Tam bin son tiles en el seguim iento de
estos pacientes, ya que la elevacin de ttulos
sugiere recada, y la dism inucin una respues-
ta adecuada al tratam iento.
- Perinuclear (pAN CAs): producen tincin peri-
nuclear de los neutrfilos, siendo especficos
para m ieloperoxidasa (M PO ), elastasa y lac-
toferrina. Los pAN CAs especficos anti-M PO
suelen encontrarse en pacientes con vasculitis
sistm icas, la m ayora de los cuales presentan
afectacin renal caracterizada por glom erulo-
nefritis necrotizante pauci-inm une (vasculitis
de pequeo vaso, enferm edad de Churg-
Strauss).
8
Los resultados deben valorarse en conjuncin
con datos clnicos, de laboratorio e histopatolgi-
cos, a la hora de establecer el diagnstico de gra-
nulom atosis de W egener o vasculitis sistm ica. H ay
que tener en cuenta que pueden obtenerse valo-
res positivos (pAN C A y raras veces cAN C A) en
pacientes con otras patologas, com o sndrom e de
G oodpasture o LES.
A n ti cu e rp o s a n ti -ca rd i o li p i n a AC C )
Son anticuerpos anti-fosfolpidos, detectados
en un 90% de casos de LES. Tienen actividad trom -
bognica ligada a su interaccin con los fosfolpi-
21
Laboratorio y neum ologa
dos de las plaquetas y de las clulas endoteliales,
y su presencia se asocia a m anifestaciones trom -
boem blicas, abortos repetidos, trom bocitopenia y
afectacin neurolgica (sndrom e antifosfolpido).
Pueden encontrarse tam bin en el sndrom e de
Sjogren y artritis reum atoide.
A n ti cu e rp o s a n ti -m e m b ra n a b a sa l
g lo m e ru la r a n ti -M B G )
Presentes en el sndrom e de G oodpasture
(100% de casos) y en otros sndrom es neum o-
renales (15-20% ). Se detectan por inm unofluo-
rescencia (IFI) o ELISA.
E XA M E N D E L L Q U I D O P L E U R A L
La patologa pleural es un captulo im portante
en la N eum ologa y la m ayor parte de las veces se
acom paa de la produccin de lquido en m enor
o m ayor cuanta en esta cavidad virtual. El estudio
de este lquido pleural (LP) es fundam ental para
llegar a un diagnstico.
Lo prim ero que deber hacer el clnico es dife-
renciar entre exudado y trasudado, ya que si se trata
de un trasudado no habr que hacer m s m aniobras,
puesto que es una patologa extrapleural la que lo
provoca. Si es un exudado, en cam bio, deberem os
agotar todos los procedim ientos diagnsticos. Clsi-
cam ente se vienen utilizando los criterios de Light
para realizar esta diferenciacin, de form a que los tra-
sudados no cum pliran ninguno de estos criterios:
1. Cociente protenas en LP/proteinas en suero
> 0,5.
2. LD H en LP/ LD H en suero > 0,6.
3. LD H en LP m ayor a los 2/3 del valor m xim o
de la norm alidad para LD H del suero.
Pero an puede ocurrir que clnicam ente este-
m os ante un trasudado y los datos analticos no
lo corroboren (por ejem plo derram es pleurales en
insuficiencia cardaca tratada con diurticos). En
estos casos se dispone de otros m arcadores que
pueden ser tiles para clasificar el derram e com o
trasudado: colesterol en LP < 50 m g/dl, diferencia
entre albm ina en suero y albm ina en LP < 1,2 y
bilirrubina en LP/bilirrubina en suero < 0,6.
9
O tros hallazgos caractersticos en los trasuda-
dos seran los siguientes:
a. Recuento bajo de hem ates
b. La m ayora tienen m enos de 1.000 leucoci-
tos/m m
3
c. Concentracin de glucosa sim ilar a la glucem ia
d. Am ilasa del LP inferior a la am ilasem ia
e. El pH del trasudado es m ayor que el pH arte-
rial, posiblem ente por transporte activo de bicar-
bonato desde la sangre al espacio pleural
D e te rm i n a ci o n e s d e u ti li d a d e n e l
e stu d i o d e l e x u d a d o
Recuento y frmula leucocitaria
En general, en estadios iniciales el exudado
inflam atorio m uestra predom inio de polinucleares
y en los estados crnicos o subagudos existen
m enos clulas de predom inio m ononuclear, sobre
todo linfocitos. Pueden encontrarse m s de 10000
leucocitos/m m
3
en derram es paraneum nicos,
trom boem bolism o pulm onar, tras pericardiectom a
o en el LES. La neutrofilia es tpica en procesos infla-
m atorios agudos (paraneum nico, pancreatitis,
em bolism o, absceso subfrnico). U na linfocitosis
de 85-90% sugiere tuberculosis, linfom a, sarcoi-
dosis o artritis reum atoide. La eosinofilia (> 10% de
eosinfilos), aunque no especfica de ningn diag-
nstico, puede sugerir: neum otrax, hem otrax,
em bolism o pulm onar, derram e pleural asbestsi-
co benigno, parasitosis, infecciones fngicas, reac-
ciones a frm acos, sndrom e de Churg-Strauss o
toracocentesis repetidas.
Hemates. U n recuento superior a 100.000
eritrocitos/m m
3
debe hacer pensar en derram e
pleural m aligno, traum atism o o trom boem bolis-
m o. En los derram es hem ticos estara indicado
determ inar el hem atocrito del LP, el cual en los
hem otrax es superior al 50% del hem atocrito de
la sangre.
pH. D ebe determ inarse en un analizador de
gases. El pH puede ser inferior a 7,20 en las siguien-
tes condiciones: derram e pleural paraneum nico
com plicado, em piem a, ruptura esofgica, pleuritis
reum atoide, TBC, neoplasia o hem otrax. En caso
de derram e pleural paraneum nico un pH m enor
de 7,20 indica la necesidad de colocacin de un
tubo de drenaje. En derram es neoplsicos, los valo-
22
J. G arca Vera, D . del Castillo O tero, S. N avas Vzquez. N eum ologa
res bajos de pH se asocian a un m ayor rendim iento
de la citologa del LP (por afectacin pleural exten-
sa) y predicen peores resultados en la pleurode-
sis.
10
Glucosa. U n valor m enor a 60 orienta a estos
diagnsticos m s frecuentes: artritis reum atoide,
D P paraneum nico com plicado, derram e pleural
m aligno, pleuritis TBC, LES y rotura esofgica. Ade-
m s en los derram es neoplsicos, al igual que el
pH , una glucosa baja probablem ente indica m ayor
afectacin tum oral de la pleura, aum entando la ren-
tabilidad de la citologa, la posibilidad de fracaso de
la pleurodesis y la m ortalidad.
Protenas. Ya se ha sealado la utilidad de las
protenas en la diferenciacin entre trasudado y exu-
dado. Ante concentraciones de protenas m uy ele-
vadas (7-8 g/dl) se deben considerar la m acroglo-
bulinem ia de W aldenstrm y m ielom a m ltiple.
Amilasa. N o se recom ienda su determ inacin
sistem tica ya que, aunque puede aum entar en el
10% de derram es neoplsicos, sobre todo gas-
trointestinales y pulm onares, tam bin se eleva en
aquellos de etiologa benigna. Entre estos se encuen-
tran la pancreatitis crnica o aguda, rotura esof-
gica, y con m enos frecuencia tuberculosis, hidro-
nefrosis, neum ona o cirrosis heptica.
11
LDH. Es un m arcador inespecfico de inflam a-
cin pleural, til para diferenciar exudado de tra-
sudado. Los niveles elevados de LD H se correla-
cionan con la form acin de adherencias pleura-
les, lo cual en derram es neoplsicos tendr im pli-
caciones teraputicas a la hora de realizar una tora-
coscopia o pleurodesis.
Marcadores tumorales. Su determ inacin en
LP presenta una alta especificidad, pero sensibili-
dad baja. Los m ejores resultados se han obtenido
con CEA, CA 15.3, CA 72.4 y CA 549. N o se con-
sidera indicada su realizacin sistem tica, pero pue-
den ser tiles en pacientes concretos.
ADA (adenosin deaminasa). Tiene especial
inters en el derram e tuberculoso atribuible a la
activacin de linfocitos T. Tam bin puede elevarse
en em piem as, artritis reum atoide o linfom a.
Lisozima. Esta enzim a ha sido identificada his-
toqum icam ente en las clulas epiteliodes de la
tuberculosis y suele elevarse en enferm edades gra-
nulom atosas. U na razn lisozim a pleural/lisozim a
srica m ayor de 1,2 tiene una sensibilidad del 100%
y especificidad m ayor del 94% en pleuritis TBC.
Interfern Gamma. Su determ inacin en LP
proporciona alta rentabilidad en las pleuritis tuber-
culosas, con sensibilidad del 99% y especificidad
del 98% .
Colesterol. Puede ayudar a diferenciar entre
trasudados y exudados, principalm ente en pacien-
tes con trasudado en tratam iento diurtico. Por otra
parte, una concentracin de colesterol m ayor de
200-250 m g/dl en LP suele corresponder a un seu-
doquilotrax; sus causas m s frecuentes son la TBC
y artritis reum atoide.
Triglicridos. D e utilidad en el diagnstico del
quilotrax, de form a que valores superiores a 110
m g/dl son diagnsticos y niveles inferiores a 50
m g/dl lo descartan. Si el valor se encuentra entre
am bos, el diagnstico se realiza por presencia de
quilom icrones.
Estudios inmunolgicos. Ttulos de factor reu-
m atoide superiores a 1:320 o m ayores a los del
suero son sugestivos de pleuritis reum atoide. Asi-
m ism o, un ttulo de anticuerpos antinucleares en
LP m ayor de 1:160 sugiere pleuritis lpica. La deter-
m inacin de niveles de com plem ento (C3, C4 y
CH 50) y de clulas LE y RA tienen m enor utilidad
que los anteriores.
M A R C A D O R E S T U M O R A L E S
Los M arcadores Tum orales (M T) son sustan-
cias biolgicas producidas por las clulas tum ora-
les o liberadas por el organism o y que pueden ser
detectadas y cuantificadas en el suero del pacien-
te por diversas tcnicas. N ingn M T de los que se
disponen puede ser calificado de m arcador ideal
ya que tienen baja especificidad en el diagnstico
de neoplasia. El desarrollo fundam ental ha sido su
uso en la m onitorizacin del curso de la enferm e-
dad neoplsica. La m edicin del nivel de los m ar-
cadores tum orales puede ser til cuando se utili-
za junto con tcnicas de im agen y otras pruebas,
pero por s sola no es suficiente para el diagnsti-
co por varias razones: en prim er lugar, el nivel de
un m arcador puede elevarse en personas norm a-
les; segundo, el m arcador no se eleva en todas las
23
Laboratorio y neum ologa
personas con cncer, especialm ente en las eta-
pas tem pranas de la enferm edad; y por ltim o, los
m arcadores tum orales no son especficos de un
tipo particular de cncer.
En el cncer de pulm n, los M T han venido
a sum arse a una batera de m todos diagnsticos
y en los ltim os aos se ha observado un cre-
ciente inters por dos m otivos: pueden ser anali-
zados en diferentes fluidos orgnicos (suero, lava-
do broncoalveolar, lquido pleural) y, adem s,
actualm ente se dispone de anticuerpos m ono-
clonales para su valoracin.
12
En la tabla VIIse resu-
m en los m arcadores de m ayor utilidad en el cn-
cer de pulm n.
El antgeno carcinoembrionario (CEA) es una
glucoprotena de la superficie celular, secretada por
las clulas del epitelio glandular secretor de m oco
en el feto. Su uso fundam ental es la m onitorizacin
del tratam iento del cncer de colon. La incidencia
de positividad del CEA en pacientes con carcinom a
de pulm n en todos los estadios vara entre el 52
% al 77 % , y de un 44 % a un 50 % en los tum o-
res resecables. En algunos estudios el valor inicial
del CEA se considera de gran utilidad para prede-
cir la supervivencia y la respuesta al tratam iento,
quizs m s acusada en el m icroctico, en que los
individuos con m al curso de la enferm edad y con
baja tasa de respuesta al tratam iento tenan valo-
res de 50 % o m s.
El antgeno polipeptdico tisular (TPA) se loca-
liza en la m em brana de clulas tum orales, tejidos
fetales y placenta. El TPA es un m arcador poco
til en el diagnstico del cncer de pulm n, a pesar
de encontrarse positividades incluso en estadios
iniciales. En estadios avanzados escapan al diag-
nstico un 30% y hay falsos negativos en presen-
cia de m etstasis.
El CYFRA 21.1 constituye una com binacin de
dos anticuerpos m onoclonales dirigidos especfi-
cam ente frente a la citoqueratina 19, que se libe-
ra tras la necrosis celular. La sensibilidad de CYFRA
es m ayor en los cnceres de clulas escam osas y
m uy pequea en los clulas pequeas. Es excep-
cionalm ente especfico llegando al 95% .
El CA 125 es un antgeno carbohidratado des-
cubierto en 1981 utilizando anticuerpos m onoclo-
nales m urinos, desarrollados com o respuesta inm u-
nolgica a una lnea celular de carcinom a de ova-
rio. En el cncer de pulm n el increm ento de CA
125 se asocia a enferm edad avanzada, habitual-
m ente irresecable.
La enolasa neuronal especfica (NSE) es una
isoenzim a de la enolasa que se encuentra en el
cerebro y tejidos neuronales. Se ha em pleado fun-
dam entalm ente en el cncer de pulm n de clu-
las pequeas, siendo til en la m onitorizacin de
la enferm edad.
B I B L I O G R A F A
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24
J. G arca Vera, D . del Castillo O tero, S. N avas Vzquez. N eum ologa
MT HISTOL. SENSIBILIDAD SEGUIMIENTO
CEA Adeno 30-60 En CPCP
CYFRA Escam oso 40-85 Si
CA 125 C. G randes 40 Si
TPA Todas 51-61 Si
N SE CPCP 40-100 Si
Tabla VII. Resum en de los m arcadores tum orales (M T) m s frecuentes con relacin al tipo histolgico, sensibilidad
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25
Laboratorio y neum ologa
I N T R O D U C C I N
Las tcnicas de diagnstico m icrobiolgico han
experim entado en los ltim os aos un considerable
desarrollo, esto se ha hecho especialm ente patente
en el estudio de la patologa pulm onar infecciosa
dada la com plejidad diagnstica que presenta:
- dificultad para obtener m uestras representati-
vas del foco infeccioso
- los m icroorganism os im plicados en el proceso
pueden ser m uy diferentes
- creciente desarrollo de cepas resistentes a la
terapia antibitica
- presencia de grm enes com ensales en las vas
respiratorias
- pacientes inm unodeprim idos con el consi-
guiente auge de la tuberculosis e infecciones
oportunistas
H a sido, por lo tanto, necesario el desarrollo de
nuevas tcnicas diagnsticas, la m ejora de las ya
existentes y la puesta en m archa de tcnicas ins-
trum entales que nos perm itan un ptim o acceso
al foco de estudio para m ejorar la calidad de la
m uestra obtenida
1
.
La obtencin de las m uestras (Tabla I) puede
llevarse a cabo m ediante tcnicas no invasivas
(esputo, lquido pleural, sangre y orina) e invasivas
(puncin transtraqueal, fibrobroncoscopia, puncin
transtorcica y biopsia pulm onar).
stas ltim as conllevan una m ayor rentabilidad
diagnstica que las no invasivas pero tam bin un
m ayor nm ero de com plicaciones por lo que deben
reservarse para pacientes graves en los que no haya-
m os podido conseguir una orientacin diagnstica
con las tcnicas habituales.
T C N I C AS D E D I AG N S T I C O
M I C R O B I O L G I C O E N N E U M O LO G A
1 . T cn i ca s n o i n va si va s
1.1 Anlisis del esputo
Para que sea de utilidad la m uestra obtenida
debe proceder del tracto respiratorio inferior evi-
tando la contam inacin orofarngea.
Tanto los resultados de la sensibilidad (60-
100% ),com o de la especificidad (14-100% ) deri-
vados de este tipo de m uestra son m uy variables.
En ocasiones ser necesario recurrir a tcnicas
de induccin de esputo con suero fisiolgico para
obtener una buena m uestra
2
.
- Tincin de GRAM: perm ite el exam en directo del
esputo; tiene valor orientativo en el diagnstico
de infecciones bacterianas, es una tcnica rpi-
da y sencilla. Se considera que el m aterial es
representativo si se visualizan > 10 leucocitos
PM N y< 25 clulas de descam acin por cam po.
Microbiologa en Neumologa
N. Avisbal Portillo, M V. Hidalgo Sanjun, J.L. Velasco Garrido, M. Vidal Daz
27
3
- Tincin de Zhiehl-Neelsen: debe realizarse ante
sospecha de etiologa tuberculosa, su rentabi-
lidad aum enta con el nm ero de m uestras reco-
gidas (por regla general tres)
2,3
.
Se requieren al m enos 10.000 BAAR / m l para
que puedan ser visualizados poresta tcnica.
N o perm ite diferenciar M .tuberculosis de otras
m icobacterias.
Es una tcnica fcil y rpida de realizar.
- Tincin de auramina: perm ite la visin directa
del m ycobacterium m ediante un m icroscopio
de fluorescencia utilizando com o colorante un
fluorocrom o com o la auram ina, tiene una efi-
cacia sim ilar a la tincin de Zhiehl N eelsen
aunque su principal ventaja es su m ayor rapi-
dez, por lo que su utilizacin est justificada en
aquellos laboratorios que realicen m s de 10
exm enes m icroscpicos diarios.
- Blanco de calcofluor: para hongos
- Tinta china: anlisis en fresco para criptococos.
- Cultivo de esputo: su rentabilidad depende de
la calidad de la m uestra obtenida. Tiene una
sensibilidad entre 45-60% cuando se realiza
conjuntam ente con la tincin de G RAM y un
60% de especificidad en el diagnstico del
agente etiolgico responsable de la neum ona
adquirida en la com unidad. Su utilidad es lim i-
tada en el caso del neum ococo
3
.
- Cultivo de M. tuberculosis: perm ite el diag-
nstico de confirm acin de la enferm edad,es
un procedim iento m ucho m s sensible que la
m icroscopa, y consigue m ayor rentabilidad en
caso de m uestras paucibacilares (son suficientes
10 BAAR / m l de esputo). Pueden utilizarse
tanto m edios slidos com o lquidos. Los m edios
slidos son los m s conocidos com o el de
Low enstein-Jensen (m edio con base de huevo),
o el cultivo 7H 10-7H 11 de M idelbrook (sem i-
sinttico con base de gar). Algunas m icobac-
terias requieren suplem entar los m edios de cul-
tivo con factores de crecim iento especiales (san-
gre, citrato am nico, hem ina)
El tiem po de crecim iento del bacilo una vez
sem brado, oscila entre 3-6 sem anas de ah que
se hallan desarrollado sistem as de deteccin
m s rpidos com o los radiom tricos (BACTEC)
que perm iten determ inar la actividad m etab-
lica del m ycobacterium entre 15- 20 das, pre-
senta m ayor sensibilidad que los cultivos tra-
dicionales as com o la posibilidad de identifi-
car M . tuberculosis en 4-5 das y realizar anti-
biograna en 3-6 das
2,3
.
Su principal inconveniente es que el sistem a
BACTEC requiere trabajar con
14
C por lo que
necesita perm isos especiales para su m anipu-
lacin.
Se han investigado m todos de cultivo no radio-
m tricos com o los bifsicos (M B-Septi- Check

)
com o alternativa pero presentan la desventaja
de ser m s lentos que BACTEC

.
- Inmunofluorescencia directa (IFD): dem uestra
la presencia de antgenos m ediante anticuer-
pos especficos m arcados con fluorescena, con
el em pleo de anticuerpos m onoclonales ha
m ejorado la especificidad de la tcnica que de
por s es elevada, la sensibilidad vara segn el
tipo de m uestra utilizada, siendo m s alta cuan-
do se utiliza una tcnica invasiva.
Es til para la deteccin de L. pneum ophila,
Chlam ydia pneum oniae y virus respiratorios
entre otros
3
.
28
N . Avisbal Portillo, M V. H idalgo Sanjun, J.L Velasco G arrido, M . Vidal D az
1. No invasivas:
- esputo
- sangre
- suero
- orina
- lquido pleural
2. Invasivas
- Puncin transtraqueal
- Fibrobroncoscopia:
Broncoaspirado
Catter telescopado con cepillo protegido
Lavado broncoalveolar
Biopsia transbronquial
Puncin transbronquial espirativa
- Puncin aspiracin transtorcica
- Biopsia pulm onar
Tabla I. Tipos de m uestras para diagnstico m icro-
biolgico en N eum ologa
1
.
1.2 Hemocultivo
D e uso obligado en pacientes diagnosticados
de neum ona que requieran ingreso hospitalario.
Suele ser positivo tan slo en un 15-25% de los
casos ya que por regla general los pacientes han
recibido terapia antibitica previam ente y las bac-
teriem ias en las neum onas son transitorias.
Los hem ocultivos deben realizarse lo m s pre-
cozm ente posible y durante un pico febril, la can-
tidad m nim a de sangre requerida es de 10cc y la
siem bra debe realizarse tanto en m edio aerobio
com o anaerobio.
Se han desarrollado, as m ism o, tcnicas que
perm iten la deteccin de m icobacterias en sangre,
las m s eficaces son las de lisis centrifugacin y
las radiom tricas. Son m s tiles en caso de pacien-
tes inm unodeprim idos.
1.3 Tcnicas serologicas
Consisten en la deteccin de Anticuerpos espe-
cficos en el suero del paciente.
Tienen gran valor epidem iolgico, pero son
poco tiles com o orientacin terapeticaya que son
tcnicas de resultado tardo; se requieren dos m ues-
tras, una en la fase aguda y otra en la de convale-
cencia (a los 14 -21 das), siendo necesario detec-
tar seroconversin entre una y otra.
Se considera positiva cuando el ttulo de la fase
de convalecencia es cuatro veces superior al de
la fase aguda.
Las tcnicas m s utilizadas son: fijacin del
com plem ento, inm unofluorescencia indirecta y Enzi-
m oinm unoensayo (ELISA).
La tcnica de fijacin del com plem ento ha sido
la m s utilizada en el serodiagnstico de infeccio-
nes respiratorias sin em bargo es poco sensible y
requiere altas concentraciones de antgenos, es una
tcnica larga con resultados inespecficos con m ucha
frecuencia.
H a sido el diagnstico m s establecido en labo-
ratorios de referencia para el diagnstico de neu-
m onas vricas, se utiliza para el diagnstico, con
fines epidem iolgicos de grm enes com o M yco-
plasm a, Legionella, Chlam ydia y Coxiella.
La tcnica de ELISA presenta m ejor sensibili-
dad y especificidad. La prueba es m enos efectiva
para virus por m ala reproductibilidad as com o fal-
sos positivos y negativos. Su m ayor utilidad radica
en el diagnstico de M icplasm a pneum oniae y
Coxiella burnetti, tanto para detectar IgG com o Ig
M
(2,3)
.
1.4 Orina: determinacin de antigenuria
- Antgeno neum occico urinario: detecta ant-
genos capsulares por tcnicas de coaglutina-
cin, aglutinacin con partculas de ltex (LA),
radioinm unoensayo (RIA), fluorescencia direc-
ta, enzim oinm unoensayo (EIA)
La prueba tiene una alta especificidad pero baja
sensibilidad (0-58% ).
Estos inconvenientes se obvian con una tcni-
ca m s reciente, la inm unocrom atografa de
m em brana que detecta el antgeno polisac-
rido C de m em brana neum occico, con resul-
tados disponibles en unos 15 m inutos.
La tcnica es cara y puede dar falsos positi-
vos en EPO C, por lo que en la actualidad es
com plem entaria pero no de prim era lnea en
el diagnstico de la neum ona neum occica
4
.
- Antgeno urinario de Legionella: Legionella es
un patgeno obligado que no coloniza la va
area por lo que su aislam iento es sinnim o
de infeccin.
El cultivo de esputo tiene una sensibilidad entre
el 50-80% y una especificidad del 100% pero
presenta com o principal inconveniente que su
m xim o rendim iento no se obtiene hasta los
7-9 das, por lo que no se considera una buena
tcnica para diagnstico rpido.
Al m enos el 80% de los pacientes con legio-
nellosis excretan antgenos por orina, de ellos
el 70-80% es producida por L. pneum ophila
serogrupo 1. La antigenuria aparece dentro de
los 3 das desde el com ienzo de los sntom as
y puede m antenerse hasta 60 das despus de
su aparicin.
Los tcnicas m s em pleadas son radioinm u-
noensayo (RIA) y enzim oinm unoensayo (EIA),
am bas con una buena sensibilidad y una espe-
cificidad que se acerca al 100% , as com o alto
valor predictivo positivo, sin em bargo EIA no
tiene riesgo de radiacin, es m s barato y m s
29
M icrobiologa en N eum ologa
sencillo. Com o principales inconvenientes estn
diseados slo para la deteccin del serogru-
po 1 de L. pneum ophila y la antigenuria per-
sistente puede dificultar el diagnstico de las
recurrencias.
En los ltim os aos se ha introducido un test
de inm unocrom atografa de m em brana para
el serotipo 1, el test es rpido y sencillo pero
parece tener una m enor sensibilidad que el
EIA
4,5
.
1.5 Tcnicas de amplificacin gentica
Todos los m icroorganism os poseen en sus ci-
dos nucleicos secuencias de nucletidos propias
que les perm iten distinguirlos de los dem s, la detec-
cin de estas secuencias de D N A o RN A especfi-
cas perm ite realizar el diagnstico de una enfer-
m edad infecciosa.
- Sondas genticas: se com ercializaron en la dca-
da de los 80, consisten en un fragm ento de cido
nucleico m arcado (con istopos radiactivos o sus-
tratos crom genos) que poseee una secuencia
de bases com plem entaria a la del genom a del
m icroorganism o. Presentan m uy buena especi-
ficidad pero baja sensibilidad
Se han utilizado para identificacin de m icobac-
terias, L: pneum ophila, virus
En la actualidad han sido superadas por otras tc-
nicas.
- Reaccin en cadena de la polim erasa (PCR)
6
: Per-
m ite sintetizar por va enzim tica m illones de copias
de un fragm ento especfico de D N A. El m todo
consta de 3 etapas: extraccin del D N A, am plifi-
cacin y anlisis del producto final. En la prim era
etapa m ediante m todos preferentem ente enzi-
m ticos selibera el AD N que contienen todas las
clulas presentes en la m uestra, posteriorm ente
se incorpora a la m uestra una enzim a, la polim e-
rasa, y unos fragm entos de D N A denom inados
iniciadores o prim ers que son especficos y com -
plem entarios de un segm ento de D N A del ger-
m en a estudio (D N A diana) y se instauran unos
ciclos trm icos predefinidos. En cada ciclo se pro-
duce la separacin de las cadenas de D N A, el aco-
plam iento con los iniciadores, si existe D N A diana,
y la duplicacin de las cadenas. U nicam ente las
cadenas de D N A presentes en la m uestra y com -
plem entarias a los iniciadores sufrirn el proceso
de am plificacin. El nm ero final de cadenas de
D N A se increm entar exponencialm ente en cada
ciclo en funcin al nm ero de ciclos realizados.
La tcnica es altam ente sensible y sum inistra resul-
tados de form a m uy precoz, en tan slo unas
horas, pero presenta falsos positivos en pacien-
tes no infectados sino colonizados y com o resul-
tado de contam inacin de la m uestra durante su
m anipulacin.
Las m uestras para estudio pueden obtenerse del
esputo, lo que conlleva un alto riesgo de conta-
m inacin por flora saprofita, por lo que se consi-
deran m s tiles las m uestras sanguneas y las
respiratorias obtenidas por tcnicas invasivas.
Se han realizando estudios para valorar su efi-
cacia en el diagnstico de la neum ona adqui-
rida en la com unidad tanto neum occica com o
no neum occica, con una sensibilidad del 73%
para las neum onas neum occicas bacterim i-
cas, frente al 48% para las no bacterim icas
6
.
Las tcnicas de am plificacin gentica m s des-
arrolladas en los ltim os aos han sido las desti-
nadas a deteccin de M ycobacterium tubercu-
losis
7
.
Entre ellas destacan el sistem a Am plicor TB
R
de
Roche con una sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo y negativo de 97,6% , 100% ,
100% y 90,9% respectivam ente para m uestras
con cultivo positivo.
Posteriorm ente se han creado tcnicas de segun-
da generacin com o el G en Probe
Am plified M TD
R
que utiliza la am plificacin del
RN A ribosom al que ha m ejorado su sensibilidad
con respecto al cultivo m anteniendo una exce-
lente especificidad para el diagnstico de M .
tuberculosis; no requiere instrum ental m uy sofis-
ticado y puede llevarse a cabo de rutina en la
m ayora de los laboratorios clnicos, perm itien-
do la realizacin de 50 m uestras en 5 horas
8,9
.
2 . T cn i ca s i n va si va s
Estn indicadas en situaciones de gravedad o
en ausencia de respuesta a tratam iento em prico
correcto.
30
N . Avisbal Portillo, M V. H idalgo Sanjun, J.L Velasco G arrido, M . Vidal D az
2.1 Puncin transtraqueal:
Es una tcnica que se encuentra en declive en
la actualidad, tiene dependiendo de las series una
sensibilidad entre 60-100% y una especificidad del
14 -100% . Esta especificidad es m enor en pacien-
tes EPO C o en situaciones que predisponen a la
aspiracin.
Sus principales contraindicaciones son: dite-
sis hem orrgica, tos incontrolable y falta de cola-
boracin.
Entre sus principales com plicaciones cabe des-
tacar la hem optisis grave y el enfisem a subcutneo.
2.2 Tcnicas fibrobroncoscpicas
- Broncoaspirado (BAS): una de sus principales
indicaciones es el diagnstico de tuberculosis
pulm onar. En el diagnstico de infecciones bac-
terianas su inconveniente m s im portante es
la contam inacin con flora de la va area supe-
rior.
- Catter telescopado de doble luz con cepillo
protegido: su principal indicacin es el diag-
nstico de las neum onas en pacientes som e-
tidos a ventilacin m ecnica y de las neum o-
nas com unitarias graves en pacientes con fac-
tores de riesgo. La tcnica tiene escasas com -
plicaciones y contraindicaciones, pero su prin-
cipal desventaja es que explora un territorio pul-
m onar m uy pequeo.
El punto de corte establecido en cultivos cuan-
titativos es > 10
3
ufc/m l.
- Lavado broncoalveolar (LBA): m uy til para el
diagnstico de infecciones oportunistas en
inm unodeprim idos, a pesar de su baja espe-
cificidad tiene la ventaja de que explora un terri-
torio pulm onar am plio. El punto de corte en
cultivos cuantitativos para distinguir entre infec-
cin y colonizacin es de 10
4
ufc/m l.
La adm inistracin previa de antibiticos invali-
da tanto este resultado com o el del catter
telescopado.
La realizacin de LBA protegido m ejora tanto la
sensibilidad com o la especificidad de la tcnica.
La sensibilidad de las pruebas endoscpicas
oscila, segn el procedim iento em pleado
Entre 55-95% y la especificidad del 90% .
2.3 Tcnicas percutneas:
- Puncin transtorcica espirativa (PTA): en la
actualidad se realiza con aguja ultrafina de cali-
bre 25. Tiene una sensibilidad del 50-60% ,que
aum enta si el paciente no ha sido previam en-
te tratado con antibiticos, y una especificidad
entre el 90-100% .
Es una tcnica m uy til en pacientes neutro-
pnicos, receptores de transplantes e infecta-
dos por VIH .
Sus com plicaciones m s frecuentes son la
hem optisis y el neum otrax.
Son contraindicaciones el enfisem a bulloso y
la ventilacin m ecnica.
B I B L I O G R A F A
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M icrobiologa en N eum ologa
I N T R O D U C C I O N A L A R A D I O LO G I A
P U L M O N A R
La radiografia de trax posteroanterior (PA) y
lateral sigue siendo la base de la radio-loga tor-
cica. D ebe ser por tanto el estudio inicial en todos
los pacientes con sospecha de patologa torci-
ca.Existen una serie de radiografas com plem en-
tarias a estas dos proyecciones bsicas y que en
algunas circunstancias nos pueden ser de ayuda,
entre las cuales citarem os:
- Radiografias oblicuas:localiza opacidades foca-
les vistas en la PA.Es til para distinguir ndu-
los pulm onares de lesiones cutneas o lesio-
nes seas.
- Radiografas lordticas apicales:para estudio de
los vrtices pulm onares.
- Radiografas en espiracin: para detectar peque-
os neum otrax.
- Radiografas en decbito lateral con rayo hori-
zontal: dem uestra pequeos derram es pleu-
rales confirm ando que son libres y en canti-
dades tan pequeas com o 50 m l.
- Radiografas en decbito supino o porttiles:
se realizan cuando no se pueden obtener en
bipedestacin o no es posible trasladar al
paciente al Sevicio de Radiodignostico. Es dif-
cil su valoracin debido a que existe un aum en-
to norm al del flujo pulm onar sanguneo que,
unido a la ausencia de efectos gravitatorios,
produce una distribucin hom ognea del flujo
desde el vrtice a la base. Adem s, el aum en-
to del retorno venoso sistm ico hacia el cora-
zn ensancha el m ediastino superior o ped-
culo vascular.
Com o paso previo e indispensable a la inter-
pretacin de una radiografa convencional de trax
debem os asegurarnos que cum ple los denom i-
nados Criterios de Calidad:
1. El sujeto debe estar rigurosam ente de frente: los
extrem os internos de las clavculas deben estar
a la m ism a distancia de las apfisis espinosas.
2. D ebe estar realizada en apnea y en inspiracin
m xim a: se tiene que visualizar por lo m enos
hasta el sexto arco costal anterior por encim a
de las cpulas diafragm ticas.
3. Las escpulas deben proyectarse por fuera de
los cam pos pulm onares.
4. D ebe estar penetrada, es decir, realizada con
alto kilovoltaje para poder ver los vasos retro-
cardiacos y vislum brarse la colum na dorsal por
detrs del m ediastino.
5. D ebe incluir todas las estructuras anatm icas,
desde los vrtices pulm onares y los senos cos-
tofrnicos laterales en la PA hasta esternn y
senos costofrnicos posteriores en la lateral
(Fig.1a y 1b).
La radiografa digital de trax se ha desarro-
llado a partir de las tcnicas digitales em pleadas
Radiologa de trax
J. Vargas Romero
33
4
en ecografa, TC y RM . H ay diversos procedi-
m ientos para obtener radiografas digitales de
trax,desde la digitalizacin de una radiografa
convencional analgica a la conversin directa
de la radiacin trasm itida de analgica a digital.
Las principales ventajas de la radiografia digital
son la m ayor resolucin de contraste y la capa-
cidad de trasm itir las im genes a un m onitor para
poder m anipular los niveles de contraste y las
ventanas. Los inconvenientes son la m enor reso-
lucin espacial y el alto costo de las unidades
digitales.
A N ATO M I A R A D I O LO G I C A N O R M A L
N o existe un m todo de observacin universal
de una radiografa de trax. Cada observador des-
arrolla su propia estrategia, ya que lo nico im por-
tante es hacer un anlisis m etdico y no dejar nin-
guna estructura fuera.
Es im portante visualizar con detenim iento los
puntos negrosde la radiografia com o son los ver-
tices pulm onares,regin retrocardiaca, rea sub-
diafragm tica, etc.
U na prctica m uy til es explorar las distin-
tas regiones del trax en form a bilateral y com -
parativa.
A rb o l tra q u e o b ro n q u i a l
La trquea es un tubo cilndrico que se extien-
de verticalm ente desde la laringe a los bronquios
principales. La trquea cervical est en la linea m edia
m ientras que la trquea intratorcica se desva a la
derecha y atrs a m edida que desciende. La pared
lateral izquierda est indentada por la porcin tran-
versa del arco artico.
La trquea tiene una longitud de unos 12 cm
con dim etro coronal m enor que el sagital. En
pacientes con broncopata crnica y en algunas
otras patologas se produce la llam ada trquea en
sableconsistente en un estrecham iento de su dia-
m etro transverso y ensancham iento del antero-
posterior, signo radiolgico m uy til para el diag-
nstico de esta enferm edad.
En las radiografas PA la trquea se ve com o
una radiolucencia vertical. Su pared lateral derecha
est delim itada por la banda paratraqueal dere-
cha que no debe superar los 3-4 m m de espesor.
Su aum ento es patolgico y traduce casi siem pre
adenopatas.
En la lateral vem os la banda traqueal posterior
entre ella y el esfago. El espesor debe ser 3-5 m m
y su engrosam iento es provocado por patologa
esofgica, casi siem pre carcinom a.
34
J. Vargas Rom ero
Fi g u ra 1 A y B . Proyeccin PA y lateral izquierda de trax nor-
m al m ostrando las 4 densidades bsicas de la im agen radio-
logica: aire, grasa, agua y calcio. Pueden verse los contornos
de partes blandas, diafragm as e hilios. La arteria y su bron-
quio acom paante cortados de travs form an una im agen en
gem elo.
A B
El sistem a bronquial tiene un patrn de ram i-
ficacin asim trico. El bronquio principal derecho
es m ucho m s corto y vertical que el izquierdo y
am bos se ven bien en la PA. H ay tres bronquios
lobares en el lado derecho y dos en el izquierdo.
H ay 10 bronquios segm entarios derechos y 8
izquierdos.
A n a to m i a lo b a r y se g m e n ta ri a
El pulm n derecho queda dividido en tres lbu-
los por las cisuras m ayor y m enor. El superior reci-
be el bronquio del LSD y se divide en tres seg-
m entos: anterior, apical y posterior. Estos segm en-
tos no estn delim itados por pleura. El lbulo m edio
recibe el bronquio del lbulo m edio que nace del
bronquio interm ediario y se divide en dos seg-
m entos: m edial y lateral. El lbulo inferior derecho
recibe el bronquio del LID y se divide en cinco seg-
m entos: apical, basal anterior, basal lateral, basal
m edial y basal posterior.
El pulm n izquierdo se divide en lbulo supe-
rior e inferior por la cisura m ayor. El superior se divi-
de en cuatro segm entos: los segm entos apicopos-
terior y anterior, y los segm entos superior e inferior
lingular y recibe el bronquio del LSI que se dividir
en una ram a superior y otra inferior o lingular para
todos estos segm entos. El LII se divide en cuatro
segm entos: apical y los tres segm entos basales,
anterom edial, lateral y posterior, y recibe el bron-
quio del LII.
A n a to m i a p u lm o n a r su b se g m e n ta ri a
Lo form an el lobulillo pulm onar secundario y
los acini, estructuras que slo pueden identificarse
en TC. Los septos que separan los lobulillos con-
tienen las venas y linfticos, m ientras que por el
centro discurre la arteriola y el bronquiolo.
C i su ra s
Son invaginaciones de la pleura visceral en el
pulm n y separan los lbulos. H ay dos cisuras en
la derecha y una en la izquierda. Las cisuras m ayo-
res se extienden oblicuam ente hacia abajo y delan-
te desde la quinta vrtebra dorsal. La cisura m enor
tiene un trayecto horizontal y term ina m edialm en-
te a la altura del hilio derecho.
Las cisuras m ayores se ven en la radiografa late-
ral com o dos finas lneas, no visualizandose en la PA
debido a su orientacin oblicua con respecto al rayo.
La cisura m enor se suele ver casi siem pre en
las dos proyecciones.
A rte ri a s p u lm o n a re s
La arteria pulm onar sale del ventrculo derecho
y tiene un curso craneal, posterior y a la izquierda.
La arteria pulm onar izquierda es la continuacin
directa de la principal y form a la parte fundam en-
tal del hilio pasando por encim a del bronquio prin-
cipal izquierdo. La arteria pulm onar derecha se diri-
ge lateralm ente a la derecha y se divide en el peri-
cardio en arteria interlobaris y truncus anterior. La
arteria interlobaris va a form ar la parte inferior y pos-
terior del hilio derecho pasando por debajo del bron-
quio principal derecho m ientras que el truncus ante-
rior se dirige hacia arriba pegado al m ediastino,
m edial al bronquio del lbulo superior derecho. Las
arterias pulm onares se identifican bien en la radio-
grafia lateral, ya que la derecha si situa m s ante-
rior, concretam ente por delante de la trquea, m ien-
tras que la izquierda es m s posterior, situndose
por detrs de la luz traqueal (Fig. 2).
Todas las ram ificaciones de am bas arterias pul-
m onares siguen y acom paan al bronquio corres-
pondiente y se dividen de la m ism a form a que ellos.
Ve n a s p u lm o n a re s
D renan en la aurcula izquierda m ediante cua-
tro venas, tam bien denom inados confluentes veno-
sos, dos en el lado derecho y otros dos en el izquier-
do, cada uno de ellos denom inados superior e infe-
rior. Slo los confluentes superiores contribuyen a
form ar la parte anterior y superior del hilio, los infe-
riores no form an parte del m ism o.
Los confluentes venosos superiores o venas
pulm onares superiores entran en la aurcula izquier-
da por delante y los inferiores por detrs. En una
radiografia lateral se puede visualizar am bas entra-
das en la A.I., por lo que podem os m edir con bas-
tante exactitud el dim etro anteroposterior de la
aurcula izquierda.
A diferencia de las arterias, las venas no acom -
paan a los bronquios.
35
Radiologa de trax
Es im portante el conocim iento, aunque sea
bsico, de la vascularizacin pulm onar (Fig. 3). La
m ayor parte de las patologas, bien respiratorias,
cardiacas, etc. repercuten sobre los vasos pulm o-
nares. Com o conceptos radiolgicos fundam enta-
les podem os citar:
1. La Rx de trax nom al debe presentar abun-
dantes vasos en las bases. Las arterias se iden-
tifican por tener un trayecto oblicuo o vertical
y tienen un bronquio adyacente, m ientras que
las venas tienen un curso horizontal.
2. Los vasos de los lbulos superiores son de
reserva, y por tanto no se deben ver, y en cual-
quier caso no deben superar los 3 m m de di-
m etro. H ay que localizar la lucencia del bron-
quio superior derecho que suele ser m uy evi-
dente y conocer que las arterias estn m edial
al m ism o y las venas lateral, dato fundam ental
para, cuando nos encontrem os con vasos que
superen los 3 m m , saber si es a expensas de
las arterias, venas o am bos. Es lo que deno-
m inam os redistribucin vascular.
3. Cuando el vaso del lbulo superior que supe-
ra los 3 m m de espesor es la arteria, estam os
ante una hipertensin precapilar provocada por
una patologa respiratoria o vascular. Si por el
contrario es la vena la que est dilatada, es debi-
do a una hipertensin postcapilar, y diagnos-
ticarem os una patologa cardiaca. Si los dos
vasos estn aum entados de calibre y los infe-
riores son norm ales lo que existe es una pl-
tora pulm onar.
4. Estos signos radiolgicos no son valorables si
la placa est realizada en decbito supino, ya
que desaparece el efecto gravitatorio y vere-
m os siem pre vasos dilatados en los lbulos
superiores.
M e d i a sti n o
Es el espacio situado entre las pleuras parieta-
les m ediales, que contiene las estructuras centra-
les cardiovasculares, traqueobronquiales y el es-
fago, rodeados por grasa, en cuyo seno hay gan-
glios linfticos. Se divide en com partim entos y la
clasificacin m s utilizada es la anatom oradiolgi-
ca, en la cual una lnea trazada desde el angulo
esternal por delante hasta el cuarto espacio inter-
vertebral por detrs lo divide en superior e inferior.
El com partim ento inferior se subdivide en anterior,
m edio y posterior y es puram ente arbitraria tenien-
do com o referencia el corazn y la colum na. N o
36
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 2 . Anatom a norm al del hilio en proyeccin lateral.
F i g u ra 3 . Anatom a vacular norm al. El ngulo arteriovenoso
est form ado por la arteria interm edialis con la vena poste-
rior del lbulo superior (V2) y su rectificacin indica hiper-
tensin venosa pulm onar.
hay fronteras anatm icas entre ellos, pero son regio-
nes facilm ente reconocibles en la radiografa late-
ral de torx.
M ediastino superior: las estructuras m s im por-
tante son el tiroides y los troncos supraarticos, la
vena cava superior y cigos y algunos nervios.
M ediastino anterior: com prende todas las
estructuras por detrs del esternn y anteriores al
corazn y grandes vasos, com o el tim o, vasos y
ganglios m am arios internos y venas braquioce-
flicas.
M ediastino m edio:es fundam entalm ente vas-
cular y com prende el pericardio, arco artico, arte-
rias y venas pulm onares centrales, la trquea, es-
fago y los bronquios principales y ganglios.
M ediastino posterior: incluye la aorta descen-
dente, vena cigos y hem icigos, conducto torci-
co, ganglios y nervios intercostales y autonm i-
cos.
La clave para interpretar las radiografas fron-
tales es conocer las interfases pulm n- m edias-
tnicas norm ales. Aparecen com o bordes ntidos
en las zonas en que el pulm n y pleura adya-
cente contactan con diversas estructuras cardio-
vasculares.
Interfases normales pulmn-mediastino
Lado derecho Vena cava superior
Arco de la vena cigos
Linea paraespinal derecha
Aurcula derecha
Receso cigo-esofgico o linea
paraesofgica derecha
M argen lateral de la vena cava
inferior
Lado izquierdo Arteria subclavia izquierda
Cayado Artico
Ventana aortopulm onar
Arteria pulm onar principal
Linea paraespinal izquierda
O rejuela aurcula izquierda
Ventrculo izquierdo
Paquete graso peri-epicrdico
Cualquier desplazam iento, borram iento, etc de
alguna de estas interfases nos debe hacer sospe-
char la existencia de patologia m ediastnica y com -
pletar el estudio con un esofagogram a baritado y
fundam entalm ente con TC.
P le u ra
Es una m em brana serosa que rodea el pulm n
y reviste la superficie costal, el diafragm a y el m edias-
tino. Est form ada por dos capas, la visceral y la
parietal. La visceral est adherida a la superficie del
pulm n y la parietal a la pared torcica y diafragm a.
El espacio pleural es virtual.
La pleura norm al no se ve en la radiografa
de trax. sim ple.
D i a fra g m a
Es una m em brana m usculotendinosa que sepa-
ra la cavidad torcica de la abdom inal. El hem idia-
gragm a derecho recubre el hgado y el izquierdo el
estm ago y bazo. Las cpulas tienen form a redon-
deada y no es infrecuente que el derecho presen-
te identaciones o lobulaciones en la regin ante-
rolateral sin m ayor significado.
El hem idiafragm a izquierdo est m s bajo que
el derecho debido a que es desplazado inferior-
m ente por el ventrculo izquierdo, aunque en algu-
nas ocasiones estn a la m ism a altura.
En la lateral pueden distinguirse con facilidad
ya que el derecho se ve en su totalidad y el izquier-
do no se ve su porcin m s anterior por la inter-
posicin cardiaca.
Es im portante conocer que la porcin poste-
rior es m ucho m s profunda que la anterior, cre-
ando un surco costofrnico posterior profundo. Por
tanto, alteraciones en localizacin baja en la radio-
grafa PA que pensam os estn en abdom en, pue-
den ser en realidad de origen pleural o pulm onar.
H u e so s
Son m ltiples las estructuras seas visualiza-
das en la radiografa de trax. D estacar las costillas,
esternn y colum na dorsal.
Com o signo radiolgico a tener en cuenta en la
radiografa lateral, siem pre debem os observar que
existe una dism inucin de la densidad en los cuer-
pos vertebrales dorsales en direccin craneocaudal.
Cualquier m odificacin o alteracin de la m ism a es
sospechoso de patologa intratorcica subyacente.
37
Radiologa de trax
P ATO LO G I A D E L TO R A X
A . P U L M N
Las enferm edades del parnquim a pulm onar
pueden dividirse en dos grupos: las que producen
un aum ento patolgico de la densidad de todo o
parte del pulm n y las que producen una dism i-
nucin anorm al de la densidad pulm onar (hiper-
claridad pulm onar).
Con estudios de correlacin patolgico-radiogrfi-
ca se ha com probado que estos patrones se corres-
ponden con diversos procesos pulm onares,lo que per-
m ite abordar el diagnstico diferencial basndonos en
los diferentes patrones de afectacin parenquim atosa.
1 . A U M E N TO D E L A D E N S I D A D
P U L M O N A R
1 .1 A te le cta si a
La prdida de volum en se conoce con el nom -
bre de colapso pulm onar o atelectasia. N orm al-
m ente, pero no siem pre, se asocia a un aum ento
de la densidad radiogrfica.
Los tipos de atelectasia son los siguientes:
O bstructiva o por reabsorcin: existe habitual-
m ente una obstruccin bronquial central cuando
ocurre en uno principal o perifrica si es en bron-
quio pequeo.Pasiva: provocada por procesos que
ocupan espacio en el torx com o derram es pleu-
rales y neum otrax.
- Com presiva: en la vecindad de una m asa pul-
m onar o bulla.
- Cicatricial: acom paa a una fibrosis pulm onar
secundaria a lesiones inflam atorias crnicas,
tales com o la tuberculosis, silicosis, etc.
D atos radiolgicos im portantes:
a. La obstruccin de la via area es la causa m s
frecuente de atelectasia.
b. An cuando la atelectasia pasiva sea total debe
existir en el colapso pulm onar broncogram a
areo adyacente al derram e o neum otrax. La
ausencia del m ism o debe hacer sospechar una
obstruccin endobronquial.
c. En los derram es pleurales el liquido se m ovi-
liza abajo y detrs, por lo que hay m s colap-
so en los lbulos inferiores.
d. En los neum otrax el aire se desplaza hacia
arriba y delante, por lo que hay m s colapso
en los lbulos superiores.
e. El pulm n distal a una obstruccin puede estar
atelectasiado o por el contrario, tener un volu-
m en norm al por la ventilacin colateral o inclu-
so hiperinsuflado si el aire que ha entrado por
las vas colaterales queda atrapado.
f. La atelectasia redonda es una form a de ate-
lectasia pasiva donde coexiste derram e pleu-
ral o engrosam iento con fibrosis, visualizdose
los vasos y bronquios de form a curvilnea al lle-
gar al borde de la lesin.
g. Las atelectasias perifricas pueden dar colap-
so de todo un lbulo o segm ento y las distin-
guirem os de las centrales por visualizar los bron-
quios en su interior ya que estn perm eables.
(Tablas I, II y III)
Atelectasia del Lbulo superior derecho (LSD ):
El lbulo colapsado se desplaza hacia arriba y hacia
dentro y form a una opacidad param ediastnica dere-
cha en la PA de trax. El desplazam iento de las cisu-
ras es el signo m s fiable y es lo prim ero que debe-
m os buscar ya que cada lbulo tiene un patrn
caracterstico. En este caso la cisura horizontal o
m enor se eleva y la m itad superior de la m ayor
se desplaza hacia delante, dibujando una especie
de paraguasen la radiografa lateral (Fig. 4).
Atelectasia del lbulo superior izquierdo (LSI):
Tienen un aspecto distinto porque falta la cisura m enor.
El lbulo se colapsa hacia delante. La cisura m ayor se
desplaza anteriorm ente. Es m uy difcil su diagnstico
en la PA, ya que slo hay un aum ento de densidad
que borra el borde cardiaco (Fig. 5A y B).
Atelectasia del lbulo m edio: Produce un des-
plazam iento inferior de la cisura m enor y un des-
plazam iento superior de la m ayor. D ifcil de ver
en la PA,slo se ve un stil aum ento de densidad
que borra borde cardiaco derecho. M ucho m s facil
en la lateral por la densidad triangular con el vrti-
ce hacia el hilio.
Atelectasia del lbulo inferior derecho (LID ): el
lbulo se colapsa hacia dentro, sobre el m ediasti-
no inferior.La cisura m ayor se desplaza hacia abajo
y atrs. En la PA se ve una opacidad triangular en
la regin paravertebral derecha que borra diafrag-
38
J. Vargas Rom ero
m a. En la lateral se observa una cisura m ayor des-
plazada atrs con una densidad triangular con vr-
tice hacia hilio (Fig. 6).
Atelectasia del lbulo inferior izquierdo (LII):
aspecto sim ilar al LID .
Por ltim o, com entar las atelectasias subseg-
m entarias o lineales visualizadas com o opacidades
en form a de banda,asociadas con frecuencia a pato-
logas en las cuales la m ovilidad diafragm tica est
dism inuida. O curre en pacientes con dolor pleurtico,
postoperatorio o con ascitis m asiva o hepatom egalia.
Se localizan en las bases pulm onares y tienen una
longitud entre 2 y 10 centm etros siendo estas som -
bras lineales perpendiculares a la pleura costal.
1 .2 P a tro n a lve o la r
Las lesiones alveolares son aquellas en las que
el aire de los alvolos pulm onares est reem pla-
zado por exudados o trasudados, por lo que tam -
bin se conocen com o enferm edades de espacio
areo. El aire dentro de los acinos puede ser reem -
plazado por: sangre, pus, agua, celulas o pro-
teinas.
Existen casos en los cuales estn afectados
sim ultaneam ente el intersticio y el espacio areo,
predom inando un patrn radiolgico u otro.
La identificacin de un patrn de espacio areo
o alveolar establece la ubicacin anatm ica de la
patologa.
Este proceso ocurre m uy rpidam ente y se tras-
m ite a travs del tejido pulm onar adyacente, debi-
do a la presencia de los poros de Kohn y a los cana-
les de Lam bert. D e ello nacen los signos funda-
m entales de la lesin pulm onar alveolar.
M anifestaciones radiolgicas:
1. M rgenes m al definidos y borrosos, que se fun-
den con el tejido pulm onar sano que lo rodea,
excepto cuando la lesin llega a la cisura.
2. Tendencia a la coalescencia, por la disem ina-
cin a travs de las vas colaterales, hacia los
espacios areos adyacentes. Esto se traduce
radiolgicam ente por la prdida de visibilidad
de las lesiones nodulares elem entales en las
zonas de superposicin.
3. D istribucon lobar o segm entaria
4. Broncogram a areo: Se define por la visibilidad
anorm al del aire de los bronquios en el seno
de la opacidad. Este es un signo cierto de lesin
alveolar y tam bin nos confirm a que est ubi-
39
Radiologa de trax
Directos
O pacidad pulm onar de la regin atelectasiada
D esplazam iento de cisuras
Indirectos
D esplazam iento m ediastnico ipsilateral
Elevacin diafragm tica
D esplazam iento de los hilios
Aproxim acin de costillas
H iperinsuflacin com pensadora de lbulos
adyacentes
Tabla I. Signos radiolgicos de atelectasia
Tumorales
Carcinom a broncogenico m etastasis
Linfom a
Inflamatorias
Tuberculosis
Sarcoidosis
Otras
Tum ores benignos
Cuerpo extrao
Tabla II. Lesiones obstructivas de vias aereas principales
(Central).
Tapn de moco
Postoperados
Asm a
Fibrosis quistica
Inflamatorias
Bronquitis
bronconeum onia
Tabla III. Lesiones obstructivas de pequeas vias aereas
(Perifrica).
cada dentro del parnquim a pulm onar y la luz
del bronquio debe estar perm eable.
5. Alveologram a areo: Corresponde a alveolos
respetados en el seno de la opacidad y se tra-
duce com o pequeas im genes radiolcidas,
sobre todo en la periferia de la lesin.
6. N dulo acinar: Es la opacidad elem ental de
la enferm edad del espacio areo. Es redonde-
ado y m al definido, en form a de pequeas rose-
tas, a diferencia del ndulo intersticial que tiene
lm ites netos. Son m s faciles de distinguir en
las zonas perifricas de la consolidacin. Tiene
entre 0.5-1 cm . de dim etro.
Clasificacin de las lesiones alveolares:
Las lesiones alveolares pueden dividirse en
localizadas y difusas y tam bin en lesiones agudas
y crnicas.
1.2.1 Lesiones alveolares difusas
a. Agudas. Las causas ms frecuentes son:
1. Edem a pulm onar
2. N eum ona de etiologa no habitual
3. H em orragia pulm onar
4. Aspiracin
5. D istress respiratorio del adulto
1. Edema Pulmonar
El aspecto radiolgico consiste en densida-
des confluentes difusas con bordes m al definidos
y distribucin perihiliar en form a de alas de m ari-
posa.
40
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 5 A y B . Atelectasia del lbulo superior izquierdo por
carcinom a de pulm n de clulas escam osas. A. La proyec-
cin PA m uestra una opacidad en el pulm n izquierdo, dejan-
do un casquete aireado en el pice pulm onar. El arco artico
es claram ente visible. B. La proyeccin lateral m uestra la cisu-
ra m ayor izquierda retrada hacia delante, con condensacin
anterior por afectacin del LSI.
A B
F i g u ra 4 . Atelectasia del lbulo superior derecho por ade-
nom a intrabronquial: La radiografa PA m uestra una densidad
hom ognea de m rgenes ntidos en el L.S.D . El borde infe-
rior de la densidad lo constituye la cisura m enor desplazada
superom edialm ente. Se observan varios signos indirectos de
prdida de volum en, com o el desplazam iento hacia la dere-
cha de la trquea y corazn, elevacin del hilio y hem idia-
fragm a derecho y la hiperclaridad del lbulo inferior derecho.
La causa m s com n es el fallo cardiaco izquier-
do, provocando edem a agudo de pulm n, es decir,
hablam os de edem a pulm onar cardiognico. Se
produce la trasudacin de lquido al espacio inters-
ticial y cuando su capacidad de alm acenam iento
se satura se produce el encharcam iento alveolar
(Fig. 7). Siem pre en estos casos debem os buscar
signos radiolgicos de proceso intersticial subya-
cente, sobre todo lineas B de Kerley en los angu-
los costofrnicos. El corazn se agranda y recono-
cerem os el crecim iento ventricular izquierdo en la
radiografa lateral porque crece superando la lnea
de la vena cava inferior (V.C.I) y se verticaliza pro-
vocando la obliteracin del ngulo que form a con
el diafragm a, el cual est ocupado norm alm ente
por aire.
A veces, el edem a alveolar no se distribuye de
m anera uniform e. Cuando el paciente descansa
sobre un lado, el lquido acude hacia l. O tras cau-
sas son el enfisem a pulm onar, que produce una
distribucin m oteada del edem a, debido al des-
arrollo de este en las zonas no enfisem atosas del
pulm n y el em bolism o pulm onar.
O tro m ecanism o es el aum ento de la perm e-
abilidad de la barrera endotelial vascular. Esta form a
de edem a se denom ina no cardiognico y las enti-
dades que lo provocan m s com unes aparecen en
la tabla IV.
D esde un punto de vista practico, la presencia
de un corazn de tam ao norm al y la no existen-
cia de hipertensin venosa pulm onar,sugiere edem a
no cardiognico, aunque existen circunstancias
en la que estos pacientes pueden presentar real-
m ente un edem a pulm onar de origen cardaco. Se
trata de las arritm ias cardacas agudas y el infarto
agudo de m iocardio, que producen un edem a pul-
m onar antes de la dilatacin del corazn.
41
Radiologa de trax
Fi g u ra 6 . Atelectasia del lbulo inferior derecho por carcinom a
de pulm n. La proyeccin PA m uestra una opacidad triangular
en el espacio paravertebral inferior derecho que borra la por-
cin m edial del hem idiafragm a derecho. El borde lateral de esta
opacidad est form ado por la cisura m ayor desplazada.
Fi g u ra 7. M orfologa en alas de m ariposa del edem a de pul-
m n. La radiografa frontal m uestra consolidaciones alveola-
res bilaterales densas y perihiliares asociadas a cardiom ega-
lia y derram e pleural en un paciente con edem a de pulm n
por m iocardiopata.
I. Insuficiencia renal
II. Inhalaciones txicas: H um o, M onxido de
carbono, etc.
III. Reacciones a frm acos
IV. Anafilaxia
V. N arcticos
VI. O tros
Tabla IV. Edem a pulm onar no cardiognico.
Por el contrario, la insuficiencia renal crnica
con urem ia no slo puede ocasionar edem a pul-
m onar, sino tam bin hipertensin crnica con la
consiguiente cardiom egalia. La urem ia no solam ente
ocasiona verdadera cardiom egalia, sino que tam -
bin produce derram e pericrdico, visualizado en
la radiografa com o un corazn agrandado. Por esto,
algunos autores califican al edem a pulm onar ur-
m ico com o m ixto.
U n signo radiolgico, aparte de la correlacin
clnica, es el ensancham iento del pedculo vascu-
lar a nivel del m ediastino superior, ocasionado por
el aum ento del volum en circulante.
2. Neumonia de etiologia no habitual
Son las no causadas por el neum ococo. En
general, existen causas de dism inucin de las defen-
sas del individuo, alcoholism o, estancia hospitala-
ria, trasplantados, etc.
Radiolgicam ente pueden em pezar com o
infiltrados bilaterales m ultifocales, confluentes
que van extendindose, que es lo que deno-
m inam os bronconeum ona, m uy sugestivo de
grm enes gram negativos o bien hongos (Fig. 8a),
o puede haber una fase inicial granular o reti-
cular fina, denom inado patrn en vidrio esm e-
rilado que rpidam ente se hace alveolar, tpico
de enferm os inm unodeprim idos, SID A, etc. cuyos
principales grm enes son virus y pneum ocystis
carinii (Fig. 8b).
3. Hemorragia pulmonar
La m ayora de los pacientes debutan con
hem optisis. Suele ser provocada por lesiones gra-
ves, con am plia afectacin sistm ica, com o el sn-
drom e de G oodpasture (Fig. 9)o alteraciones hem a-
tolgicas m alignas. O tras causas, fciles de reco-
nocer, son la teraputica anticoagulante y los trau-
m atism os torcicos.
Los hallazgos radiolgicos son indistinguibles
del edem a no cardiognico, presentndose com o
densidades confluentes difusas con broncogram a
areo por lo que el contexto clnico es fundam en-
tal para el diagnstico.
42
J. Vargas Rom ero
Fi g u ra 8 a . Bronconeum ona por bacteria gram negativa. Afec-
tacin bilateral y m ultifocal, con configuracin lobulillar, dando
un aspecto parcheado.
Fi gu ra 8 b . Radiografa PA de un varn VIH positivo que m ues-
tra infiltrados reticulares finos o en vidrio deslustrado bilate-
rales. Se dem ostr infeccin por P. Carinii en esputo.
F i g u ra 9 . H em orragia pulm onar por vasculitis autoinm une.
La radiografa frontal localizada m uestra densidades alveola-
res de carcter hom ogneo en el cam po inferior derecho.
4. Aspiracin pulmonar
Si la aspiracin se realiza con el paciente en
supino las densidades confluentes difusas se loca-
lizan y distribuyen en los segm entos apicales de
lbulos inferiores y en los posteriores de los lbu-
los superiores, que son las zonas declives del pul-
m n. Los pacientes postoperados o com atosos son
los que con m ayor frecuencia presentan aspiracio-
nes. Los alcohlicos estn especialm ente expues-
tos a presentar neum ona por aspiracin.
5.Distress respiratorio-(SDRA)
Es un sndrom e clnico com plejo que puede
presentarse despus de diversas afecciones. Son
num erosas las causas que lo produce. Las m s fre-
cuentes son el shock, el traum atism o severo, que-
m aduras, sepsis, pancreatitis y sobredosis de nar-
cticos. A las 12-24 horas del inicio de la disnea se
observan densidades parcheadas, confluentes, que
pueden llegar a ocupar todo el pulm n. Estos infil-
trados duran dias o sem anas, a diferencia del edem a
pulm onar. Cuando em pieza a desaparecer, va sur-
giendo un patrn reticular que puede desaparecer,
o progresar a una fibrosis irreversible.
El edem a se puede distinguir del resto por la
secuencia de sucesos tan tpica en estos pacientes
con SD RA, la distribucin m s perifrica, un corazn
de tam ao norm al y un pedculo vascular de anchu-
ra norm al que indica un volum en circulante norm al.
b. Crnicas. Las causas ms frecuentes
son:
1. Carcinom a bronquioloalveolar
2. Tuberculosis
3. Sarcoidosis
4. Linfom a
5. O tras: N eum onitis descam ativa y linfoctica, pro-
teinosis, etc.
Son en general enferm edades de dificil diag-
nstico, en las cuales es im portante reconocer la
existencia de un patrn alveolar. Conviene recordar
que m uchas veces hay afectacin intersticial sim ul-
tnea, ya que a m edida que la enferm edad se hace
m s crnica, ocurre engrosam iento de los septos
alveolares con fibrosis, lo cual cam bia el patrn ini-
cial a m ixto o predom inante intersticial.
1. Carcinoma bronquioloalveolar
Es un tum or que se origina en los bronquios
term inales o en el epitelio alveolar. Produce relle-
no de los alvolos con celulas tum orales. Repre-
senta del 5 al 10 por ciento de los carcinom as pul-
m onares.
Radiograficam ente puede verse com o un ndulo
aislado, una condensacin tipo neum nica o
una extensa lesin alveolar difusa, acom pa-
ada en ocasiones de derram e pleural (Fig.10a,
10b y 10c). Es el nico tum or pulm onar pri-
m itivo junto al linfom a, que produce densida-
des m ultifocales m al definidas.
2. Tuberculosis
O curre en la disem inacin broncgena o endo-
bronquial. La visualizacin de una com binacin
de una gran lesin cavitada con pared gruesa e
irregular en un lbulo superior y densidades m l-
tiples m al definidas disem inadas del orden de 4-
10 m m lo sugiere fuertem ente (Fig. 11a y 11b).
3. Sarcoidosis
Provoca infiltrados alveolares m al definidos, que
pueden ser de pequeo tam ao, en form a de
focos nodulares bilaterales, pero pueden coa-
lescer en grandes lesiones con broncogram a
areo. G eneralm ente ocurre con adenopatas
hiliares sim tricas bilaterales, aunque pueden
ser unicam ente las lesiones parenquim atosas
la nica m anifestacin.
Los pacientes no presentan fiebre, estn prac-
ticam ente asintom ticos y esta discordancia cl-
nico-radiolgica nos facilita el diagnstico.
4. Linfoma
O casionalm ente el linfom a de pulm n puede
producir una im agen de proceso alveolar difuso.
Son im genes sim ilares a todas las anteriores. Es
im portante distinguir estas lesiones de las neum o-
nas oportunsticas que ocurren en estos pacientes.
5. Neumonitis descamativa, lipoidea,
eosinfila, proteinosis alveolar, etc
Son enferm edades raras. Se observan lesiones
condensativas, m ultifocales, perifricas y basales,
43
Radiologa de trax
con m ala definicin, existiendo en algunas de ellas
com o la eosinfila, respeto de las areas cercanas a
los hilios pulm onares,dando la im gen inversa al
edem a pulm onar (Fig. 12).
44
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 1 0 A , B y C . Carcinom a bronquioloalveolar. Radiogra-
fa PA y detallada del pulm n m ostrando la opacidad acinar,
caracterizada por una m arginacin dbil, form a nodular y tam a-
o de 4-8 m m . La confluencia de varios ndulos acinares crea
una opacidad de espacio areo m s grande.
A B
C
F i g u ra 1 1 A y B . D isem inacin broncgena tuberculosa. A.
La radiografa posteroanterior m uestra im genes de infiltra-
dos m al definidos nodulares. B. Con frecuencia es un foco
cavitado el que da lugar a la disem inacin transbronquial de
los m icroorganism os. La com binacin de una cavidad irregu-
lar en lbulo superior y densidades m ltiples m al definidas
sugiere este diagnstico.
A B
1.2.2 Lesiones alveolares localizadas.
Las entidades m s frecuentes son:
1. N eum ona
2. Infarto
3. Contusin pulm onar
4. Tuberculosis
5. O tras: Carcinom a bronquioloalveolar, linfom a,
Loeffer, neum ona obstructiva,etc
1. Neumona
Se caracteriza por una condensacin lobar o
segm entaria. Se observa una densidad confluente
que borra las im genes vasculares norm ales (Fig.
13). En ocasiones se produce abom bam iento del
lbulo afecto, pero en m uchas ocasiones, sobre
todo las neum onas lobulillares, obstruyen las vias
areas perifricas ocasionando una atelectasia.
Es im portante conocer que a veces, durante
las fases iniciales, el aspecto radiolgico es el de
una condensacin sublobar no segm entaria, que
puede parecer claram ente circunscrita por la afec-
cin uniform e de los alvolos contiguos. Esto con-
duce a la denom inada neum ona redonda que se
observa con m ayor frecuencia en nios. En 24-
48 horas va desapareciendo esta form a redonde-
ada y adquiriendo su m orfologa habitual.
La m ayora de las neum onas lobares son bac-
terianas siendo el neum ococo el m icroorganism o
m s com unm ente im plicado. Sin em bargo, las lobu-
lillares suelen ser vricas o por m icoplasm a y son
reconocidas por tener engrosam ientos peribron-
quiales asociado a la densidad alveolar.
2. Infarto pulmonar
El em bolism o pulm onar es una causa im por-
tante de condensacin segm entaria o lobar. Es pro-
ducida por el edem a y la hem orragia en los espa-
cios areos, m s que por el infarto. El aspecto radio-
lgico es m uy sim ilar al que se observa en la neu-
m ona lobar, es decir, densidades confluentes con
bordes m al definidos, som bras acinares perifricas
y broncogram a areo. La presencia de derram e pleu-
ral asociado tam poco sirve para distinguirlas. Signos
que debem os fijarnos para intentar diferenciarlas
son: si el rea de condensacin presenta una cavi-
tacin o si vem os en la radiografa lateral una den-
sidad a nivel del seno costofrnico posterior con
ngulo convexo hacia el pulm n denom inada joro-
ba de H am ptonsospecharem os em bolism o pul-
m onar. Lo confirm arem os en fases m s crnicas, ya
que el infarto pulm onar se reduce de tam ao de
fuera a dentro, concntricam ente, contrariam ente a
lo que sucede con las neum onas. La desaparicin
del infarto deja con frecuencia una cicatriz lineal o
nodular en la base pulm onar.
3. Contusin pulmonar
Fcil su diagnstico por el antecedente trau-
m tico. La condensacin aparece a las pocas horas
y se resuelve en 48-72 horas.
45
Radiologa de trax
F i g u ra 1 2 . N eum ona eosinfila. Infiltrados alveolares con
tendencia a la distribucin perifrica dejando m s oscuras las
regiones centrales (signo de las alas de m ariposa inverti-
do).
F i g u ra 1 3 . N eum ona lobar por neum ococo. Radiografa
PA de un paciente con fiebre, escalofros y tos productiva
m ostrando una condensacin alveolar con broncogram a areo
en el lbulo superior derecho.
4. Tuberculosis
Tanto la prim aria com o su reactivacin cursan
con condensaciones parenquim atosas, igual a una
neum ona, generalm ente en los lbulos superio-
res, frecuentem ente con cavitacin en la pospri-
m aria y acom paada de adenopatas hiliares y
m ediastinicas.
5. Otras
N eum ona O bstructiva: La persistencia de una
condensacin lobar o segm entaria despus de un
tratam iento correcto en un fum ador, sobre todo si
se cavita o desarrolla un abceso persistente, sugie-
re una neum ona obstructiva. Estos pacientes se
deben controlar con radiografas seriadas hasta su
total desaparicin.
Carcinom a bronquiloalveolar y Linfom a: Cuan-
do son localizados, pueden presentarse com o una
condensacin lobar con broncogram a areo, indis-
tingible de una neum ona bacteriana. Esta consoli-
dacin puede perm anecer estable m ucho tiem po
y term inar evolucionando a lesin unilateral com -
pleta o enferm edad difusa.
Sndrom e de Loeffer: Suele visualizarse com o
condensacin solitaria o infiltrados pulm onares m al
definidos, m igratorios con eosinofilia perifrica,dato
clave para su diagnstico.
1 .3 P a tro n i n te rsti ci a l
La m ayor parte de las enferm edades afectan a
los dos espacios.Pero, para el radiolgo la predo-
m inancia tiene gran valor, ya que los distintos patro-
nes van a tener distintas consideraciones diagns-
ticas.
El intersticio pulm onar est dividido en tres com -
partim entos conectados entre s (Fig. 14). Las enfer-
m edades se extienden fcilm ente de uno a otro.
Espacio intersticial axial o peribroncovascular
Espacio intersticial perifrico (intersticio centri-
lobulillar, septos interlobulillares y subpleural)
Espacio intersticial parnquim atoso o acinar (en
las paredes alveolares).
En la radiografa sim ple no es posible diferen-
ciarlos. La TC de alta resolucin es la herram ienta
principal de las enferm edades intersticiales porque
con ella s se consigue.
Algunos conceptos prelim inares:
a. Si bien puede haber enferm edades localiza-
das, el patrn intersticial generalm ente es difu-
so, porque los septos y cisuras no constitu-
yen apenas barrera para la extensin de la
lesin. Por eso, si en la radiografa sim ple una
enferm edad est lim itada por una cisura o un
lbulo, va en contra de la existencia de un
patrn intersticial.
b. La topografa de los hallazgos puede orientar
el diagnstico.
c. La bsqueda de hallazgos asociados tiene
m ucho valor diagnstico.
d. Puede una existir lesin dem ostrada por biop-
sia con radiografa de trax norm al.
Patrones radiogrficos bsicos de enferm edad
intersticial:
1.3.1 Patron lineal
El principal rasgo radiolgico es la presencia de
opacidades lineales sobreaadidas al pulm n. Las
tram as norm ales pulm onares son las som bras de
los vasos tanto arteriales com o venosas. Los vasos
son m ayores en el hilio y regin perihiliar,se ram i-
fican y afilan de form a caracterstica y se dejan de
ver en los m rgenes del pulm n.
En general, las lneas intersticiales se disponen
y distribuyen en todas direcciones, por eso se lla-
m an reticulares, no se ram ifican ni afilan, es decir,
no cum plen caracteres de tram a vascular norm al e
incluso, si es m uy intensa la afectacin ocultan las
lneas norm ales.
La O .I.T. em plea letras para denom inar a las lne-
as de acuerdo al grosor. En U SA se lo describe com o
patrn reticular fino, m ediano y grosero. Son m s
profusas en las bases pulm onares y se ven en pro-
cesos que aum entan el grosor del intersticio paren-
quim atoso, produciendo un patrn de lneas que
dejan entre ellas espacios lucentes. Si estos espa-
cios son de 1-2 m m de dim etro es reticular fino o
en vidrio deslustrado, si son entre 3-10 m m es el
interm edio y si supera los 10 m m es el grosero.
La segunda form a de presentacin del patrn
intersticial lineal se ve en procesos que ocupan el
intersticio axial (broncovascular)o perifrico del pul-
m n. El axial rodea a las estructuras broncovascu-
46
J. Vargas Rom ero
lares y su engrosam iento produce unas opacida-
des lineales paralelas desde los hilios o com o m an-
guitos peribronquiales. El engrosam iento del peri-
frico traduce la presencia del engrosam iento sep-
tal. Al igual que las lneas reticulares son m s abun-
dantes en las bases, se disponen horizontalm ente,
son perifricas, de 1-2 cm de longitud y son fciles
de diferenciar de los vasos. Es un indicador m uy
sensible y especfico de este patrn lineal y son
denom inadas lneas B de Kerley (Fig. 15a). Las lla-
m adas lneas A de Kerley representan tam bin sep-
tos engrosados en los lbulos superiores y se iden-
tifican sobre todo en el espacio retroesternal.
Edema Pulmonar
Es la causa m s com n de patrn reticular y line-
al fino agudo (Fig. 15b). Se produce un engrosa-
m iento peribroncovascular y septal m s extenso que
otras enferm edades. El paso siguiente es la bsqueda
de otros signos que sugieran la existencia de insufi-
ciencia cardiaca congestiva. Entre ellos estn la car-
diom egalia de cavidadades izquierdas, redistribucin
vascular a lbulos superiores, engrosam iento cisural
y derram e pleural. El prim er signo radiolgico es la
ausencia de vasos en los lbulos inferiores que se
acom paa de dilatacin venosa en los superiores
(recordem os que la vena est lateral al bronquio y
la arteria m edial), superando los 4 m m de dim etro
y provocando un aum ento y a veces prctica des-
aparicin del angulo hiliar, com puesto por la artera
interm edialis y la vena del lbulo superior, lo que tra-
duce la existencia de hipertensin venocapilar.
Infecciones virales
Fundam entalm ente provocadas por virus y
m icoplasm a. Se asocia a sndrom e gripal y fiebre.
Linfangitis carcinomatosa
La enferm edad m etastsica ocupa el intersti-
cio por va linftica. Los hallazgos tpicos son el
engrosam iento perivascular y peribronquial y de los
septos interlobulillares de form a bilateral y predo-
m inantem ente basal. Por tanto vem os lneas de
Kerley A y B con patrn reticular fino (Fig. 16a, 16b
y 16c). Los tum ores que con m ayor frecuencia lo
provocan son los de m am a, colon, estm ago, pn-
creas y pulm n. U n hallazgo que suele acom paar
47
Radiologa de trax
F i g u ra 1 4 . Anatom a del lobulillo secundario en TC de alta
resolucin.
F i g u ra 1 5 A y B . Patrn lineal. A. Vista anteroposterior del ngulo cardiofrnico derecho m ostrando lneas horizontales tpicas
de Kerley B. B. Edem a pulm onar intersticial. Vista PA m ostrando cardiom egalia con redistribucin del flujo sanguneo a los lbu-
los superiores, junto a borram iento de vasos perihiliares y de lbulos inferiores asociado a lneas B de Kerley.
A B
Intersticio
intralobulillar
Septos
interlobulillar
Intersticio
subpleural
Intersticio
centrilobulillar
Intersticio
peribronco-
bascular
Lobulillo pulm onar secundaria
es el derram e pleural, por infiltracin tum oral de los
linfticos pleurales (Tabla V).
Colagenosis, idiopticas, asbestosis, etc
En sus prim eras fases pueden ocasionarlo, pro-
gresando a patrn reticular grueso y finalm ente
fibrosis.
1.3.2. Patron nodular
Se produce cuando se acum ulan lesiones esf-
ricas en el intersticio. El ndulo intersticial difiere
del ndulo del espacio areo en que es hom og-
neo, bien circunscrito, tiene una distribucin uni-
form e y tam ao m enor de 5 m m . Esta ltim a carac-
terstica perm ite una subdivisin en m icronodular,
48
J. Vargas Rom ero
Fi g u ra 1 6 A , B y C . Linfangitis carcinom atosa por carcinom a
pulm onar. A. La radiografa posteroanterior de trax m uestra
un patrn lineal, difuso y extenso en cam po pulm onar izquier-
do con lneas de Kerley A y B. H ay una tum oracin en el hilio
izquierdo con adenopatas. B-C. O tro ejem plo de paciente
con linfangitis carcinom atosa por carcinom a gstrico obser-
vndose en la proyeccin lateral la distribucin irregular de
las lneas de Kerley A junto al engrosam iento cisural. La loca-
lizada de la base derecha m uestra un patrn reticular fino con
borram iento broncovascular y engrosam iento de la cisura
m enor.
A B
C
pequeo y m ediano segn su tam ao. N unca con-
fluyen para form ar condensaciones.
Las causas de patrn nodular son m ltiples,
pero fundam entalm ente dos: enferm edades gra-
nulom atosas y disem inacin hem atgena de tum o-
res m alignos (Tabla VI).
Tuberculosis: Se puede producir tanto en la pri-
m aria com o en la reactivacin y es debida a una
disem inacin hem atgena (Fig. 17a).
Sarcoidosis: Es m ucho m s frecuente su pre-
sentacin com o patrn reticulonodular.
N eum oconiosis: La silicosis es la prim era a con-
siderar, estando provocada por la inhalacin de
polvo de slice. M uy tpico es la situacin de los
ndulos en la periferia de los lbulos superiores.
En etapas tardas evoluciona a conglom erados y
finalm ente fibrosis.
D isem inacin hem atgena tum oral: Los m s
frecuentes son los de m am a, m elanom a, tiroides,
renal y pulm onar indiferenciado de celulas peque-
as. Son ndulos de distintos tam aos, redondea-
dos y perifricos,dificiles de diferenciar de los gra-
nulom atosos (Fig.17b). En general, si son m uy
pequeos y num erosos es m s probable que sean
granulom as.
1.3.3. Patron reticulonodular
H ay m ezcla de ndulos y rayas o lneas que
salen de los ndulos. Siem pre debem os pensar en
una sarcoidosis o alveolitis alrgica extrnseca.
Sarcoidosis: Es la enferm edad que produce
este patrn de form a genuina (Fig. 18a y 18b). Afec-
ta a adultos jvenes y el 50% estn asintom ticos.
Los ndulos suelen ser algo m ayores que los infec-
ciosos, de predom inio en cam pos superiores. Ade-
m s se acom paan de infiltrados peribronquiales
extensos y el 80% tienen adenopatas intratorci-
cas, fundam entalm ente hiliares bilaterales gene-
ralm ente sim tricas y m ediastnicas. El diagnstico
diferencial m s im portante es con la linfangitis car-
cinom atosa a la que se puede parecer enorm e-
m ente.
Alveolitis alrgica extrnseca: hipersensibilidad
a polvos orgnicos. D esaparece con rapidez cuan-
do cesa la exposicin al antgeno,pero puede pro-
gresar a fibrosis si es repetida y continuada.
1.3.4. Patron reticular mediano-grueso
(pulmon en panal)
Se caracteriza por la presencia de densidades
reticulares guesas, con interposicin de claridades
que parecen espacios qusticos. Representa el lti-
m o estadio de la cicatrizacin del pulm n al verse
m odificada la arquitectura pulm onar por fibrosis
irreversible y term inal. La realizacin de radiograf-
as seriadas pondr de m anifiesto la progresin de
enferm edades histolgicam ente diferentes, hacia
un patrn radiolgico de panalizacin (Fig. 19).
O tros signos radiolgicos de la fibrosis intersti-
cial son la distorsin broncovascular, bronquiecta-
sias por traccin y prdida de volum en del pulm n
con elevacin diafragm tica. U na com plicacin
fecuente de este estado term inal pulm onar es el
neum otrax espontneo.
Son m ltiples las enferm edades que pueden
tem inar en fibrosis intersticial difusa, desde las neu-
m onitis idiopticas, colagenosis, sarcoidosis, etc.
La distribucin de la afeccin es un dato indi-
49
Radiologa de trax
Agudas
Edem a pulm onar
Infecciones virales
Crnicas
Edem a crnico: estenosis m itral
Enferm edades granulom atosas
Linfangitis carcinom atosa
Otras
Colagenosis, asbestosis, idiopticas, etc.
Tabla V. Causas de patrn lineal y reticular fino.
M.A.I.
Micosis
No infeccin: Sarcoidosis
Neumoconiosis
Diseminacin hematgena tumoral
Tabla VI. Patrn nodular: Enferm edades
granulom atosas: Infeccin: Tuberculosis m iliar.
cativo e im portante para establecer el diagnstico
diferencial. Por ejem plo, una localizacin basal sugie-
re la presencia de asbestosis, escleroderm ia, pul-
m n reum atoideo o alveolitis fibrosante. U na loca-
lizacin en los lbulos superiores sugiere la pre-
sencia de silicosis o granulom a esinofilo.
1 .4 N o d u lo s y m a sa s
1.4.1. Ndulo Pulmonar Solitario
Se define com o toda lesin redondeada u oval,
m enor de 4 cm . de dim etro, de cualquier contor-
no, que puede estar cavitado o calcificado. Si con-
tacta con la pleura debe tener al m enos 2/3 de su
circunferencia rodeado de aire.
Las causas m s frecuentes son el granulom a y
el carcinom a broncognico, que en conjunto llegan
a ser el 90.% , siendo otras patologas com o tum o-
res benignos, m etstasis, quiste hidatdico, etc. el
10% restante.
Caractersticas del ndulo: nos ofrece datos
indicativos de su naturaleza benigna o m aligna, aun-
que no un diagnstico de firm eza. Los ndulos
benignos presentan calcificacin en el 40-50% de
los casos. Cuando esta es central, densa o lam ina-
da, es tpica de lesin benigna. Los carcinom as
de cicatriz pueden presentarla, siendo excntrica
habitualm ente.
El contorno ntido, redondeado y recortado
es signo de benignidad, m ientras que los m alignos
m uestran espiculaciones u um bilicaciones y suele
estar lobulado (Fig. 20). La presencia de una pro-
longacin del ndulo hacia la pleura, llam ada cola
pleural, es tpica del carcinom a.
Los ndulos benignos cavitados tienen m r-
genes lisos y paredes finas (m enor de 4 m m ), m ien-
50
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 1 7 A y B . Tuberculosis m iliar. A. Patrn m icronodu-
lar,entre 2-4 m m , con dim etro uniform e y bordes ntidos. B.
D isem inacin hem atgena m etastsica por carcinom a renal.
La radiografa PA m uestra ndulos pequeos, pero m ayores
que en la tuberculosis, no confluentes y rodeados por pul-
m n aireado.
A B
tras que los m alignos tienen paredes gruesas e irre-
gulares.
La presencia de broncogram a areo en el seno
de la lesin es sugerente de carcinom a bronquio-
loalveolar o linfom a.
La evaluacin de la tasa de crecim iento del
ndulo es quizs el signo de m s valor radiolgico
y costo-efectivo. El tiem po de duplicacin (tiem -
po requerido por un ndulo para duplicar su volu-
m en) est entre 30 y 400 das para los m alignos.
Si dobla su volum en m s rapida o m s lentam en-
te, habitualm ente es benigno. Sin em bargo,es dif-
cil detectar el crecim iento en los ndulos peque-
os y parecer radiolgicam ente estables, con la con-
siquiente dem ora en el diagnstico. Los ndulos
m ayores si perm anecen estables en una radio-
grafa durante un perodo de dos aos, es un indi-
cador confiable de benignidad.
La puncin percutnea del ndulo, bajo con-
trol de T.C. es til en el diagnstico de estas lesio-
nes, sobre todo si son perifricas, obteniendo ren-
dim ientos por encim a del 90% en lesiones m alig-
nas y algo m enos en las benignas. Las com plica-
ciones son el neum otrax y hem orragia.
O tra tnica de im genes fisiolgicas utilizada
es el P.E.T. El increm ento del m etabolism o de la
glucosa en los tum ores produce un aum ento de la
captacin y acum ulacin de FD G , con una sensi-
bilidad y especificidad m uy alta.
La TC con contraste intravenoso, por ltim o,
se utiliza para los ndulos que despus de la eva-
luacin radiolgica se clasifican com o indeterm i-
nados. U na captacin de m enos de 15 U H es fuer-
tem ente predictivo de lesin benigna, m ientras
que un refuerzo de m s de 20 U H indica m alig-
nidad.
51
Radiologa de trax
F i g u ra 1 8 A , B y C . Sarcoidosis pulm onar. La radiografia PA y localizada de hem itrax derecho m uestra densidades reticulo-
nodulares bilaterales extensas, junto a adenopatas hiliares sim tricas.
A
B
C
1.4.2. Ndulos pulmonares mltiples
Las m etstasis son la causa m s frecuente. Pue-
den originarse de cualquier rgano y se presen-
tan com o ndulos de diferentes tam aos, siendo
m s frecuentes en las bases pulm onares por su
m ayor vascularizacin. Es im portante conocer que
las m etstasis de los tum ores seos calcifican y
puede conducir a creer en su benignidad.
Los linfom as y otras diversas etiologas com o
infecciosas, inflam atorias y vasculares, son otras
causas de ndulos m ultiples.
1.4.3 Masas pulmonares
Se entiende por m asa pulm onar todo ndulo
superior a 6 cm de dim etro. Su sem iologa es prac-
ticam ente sim ilar a la de los ndulos.
El 80% de las m asas es debido al carcinom a
broncognico. Se puede cavitar, incluso con nivel
hidroareo, obsevndose una pared irregular y a
veces ndulo m ural.
O tras patologas a descartar com o causa de m asa
pulm onar son el quiste hidatdico, entidad bastante
frecuente en nuestro pas y el absceso pulm onar.
Recordar igualm ente que la loculacin de lqui-
do pleural de situacin cisural interlobar se incluye
entre las causas extrapulm onares de m asa pulm o-
nar. Aunque en proyeccin PA suele verse una opa-
cidad redondeada, es la radiografa lateral la que
confirm a la situacin cisural. A este fenm eno se
denom ina tum or evanescente.
2 . D I S M I N U C I O N D E L A D E N S I D A D
P U L M O N A R
2 .1 . S i n d ro m e ca vi ta ri o
Se denom ina cavidad a un espacio que con-
tiene gas rodeado por una pared de m s de 1 m m
de espesor. El aspecto radiogrfico puede sugerir
el diagnstico etiolgico.
Cavidades de pared fina: bulla, quiste (hidat-
dico, broncognico, etc)
Cavidades de pared gruesa: Si predom ina la
parte slida hablam os de m asa o ndulo cavitado.
Si predom ina la cavidad hablam os de cavidad
de pared gruesa: ej. tuberculosis, W egener, absceso.
Cavidad en el seno de una opacidad: no es posi-
ble distinguir el lm ite externo ej. neum ona cavitada.
2 .2 . H i p e rcla ri d a d p u lm o n a r
El prim er paso es com probar la tcnica radio-
lgica. U n alto contraste puede dar la falsa im pre-
sin de pulm ones hiperclaros. Tam bin un cen-
52
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 1 9 A y B . Fibrosis pulm onar idioptica. Existe eleva-
cin diafragm tica con prdida de volum en, densidades difu-
sas en form a de infiltrados reticulares bilaterales groseros y
retraccin hiliar configurando la im agenen panal de abejas.
A B
traje inadecuado del haz de rayos o la rotacin del
paciente lo puede ocasionar.
Las variaciones anatm icas tam bin son causa
de hiperclaridad pulm onar, por ejem plo el pacien-
te m uy delgado, la m astectom a radical o hipopla-
sia de m sculos pectorales.
Enferm edad pulm onar obstructiva crnica
Com prende un grupo de patologas que tienen
en com n una dificultad en el dbito areo bron-
quial. Pueden darse independientem ente o aso-
ciadas en proporciones variables.
- Bronquitis crnica
- Enfisem a
- Bronquiectasias
- Bronquiolitis crnicas
- Asm a
Bronquitis crnica: es un diagnstico clnico,
no radiolgico. U n 50% tienen radiografas nor-
m ales. Los signos m s com unes son el engrosa-
m iento de las paredes de los bronquios, vistos orto-
gonalm ente en las regiones parahiliares, el deno-
m inado trax suciopor la acentuacin de la tram a
broncovascular y las presencia de som bras tubula-
res con densidad aum entada lllam adas lneas de
tranva.
Enfisema: Es una causa m uy im portante de
prdida de vascularizacin pulm onar. Provoca un
aum ento de los espacios areos distales al bron-
quiolo term inal.
Existe dos tipos de enfisem a: Centrilobulillar y
panacinar o panlobulillar. El centrilobulillar es m s
com n, se desarrolla en fum adores y afecta pre-
dom inantem ente a los lbulos superiores. El pan-
lobulillar no suele verse en fum adores, m uestra pre-
dileccin por los lbulos inferiores y se asocia a defi-
cit de alfa 1 antitripsina.
La radiologa convencional perm ite distinguir
dos tipos de enfisem a:
1. Enfisema con deficit arterial
Se caracteriza por una hipertransparencia aso-
ciada a hipovascularizacin e hiperinsuflacin. Se
corresponde con el enfisem a panlobulillar, su aspec-
to general es el Pink Puffer (no cianticos) y el cor
pulm onale es raro. Por tanto el diagnstico radio-
lgico de este enfisem a com prende:
a. H iperinsuflacin: descenso o aplanam iento dia-
fragm tico, llegando a poder estar invertidos,
con poca m ovilidad respiratoria.
- Aum ento del espacio retroesternal
- Esternn inclinado anteriorm ente
- Cifosis dorsal
- Costillas horizontalizadas
- Atrapam iento areo
- Corazn pequeo y vertical
Vasos hiliares norm ales o prom inentes.
b. O ligohem ia: dism inucin de calibre de los vasos
perifricos
c. Bullas: espacios qusticos que contienen aire,
cuyo dim etro vara de 1cm al volum en de todo
un hem itrax. Pueden producirse en ausencia
de enfisem a. U na form a especial es el enfise-
m a bulloso progresivo,en el que existen gran-
des bullas que van aum entando progresiva-
m ente de tam ao, hasta que se destruye la
m ayor parte del pulm n.
2. Enfisema con trama aumentada
La tram a broncovascular es prom inente, con
leve o ausente hiperinsuflacin y atrapam iento areo
discreto. Se corresponde con el enfisem a centri-
lobulillar, su aspecto general es el Blue Bloater (cia-
nticos) y su evolucin es hacia la hipertensin arte-
rial pulm onar e insuficiencia cadaca derecha. Es
frecuente su asociacin con signos radiolgicos de
bronquitis crnica e ntim a relacin con el taba-
quism o.
53
Radiologa de trax
F i g u ra 2 0 . Carcinom a pulm onar. N dulo en lbulo superior
izquierdo de m rgenes lobulados, cuya biopsia dem ostr tra-
tarse de un adenocarcinom a.
Bronquiectasias: es la dilatacin anorm al e
irreversible del rbol bronquial. Se clasifican en tres
grupos:
G rupo I: Bronquiectasias cilndricas: en las im -
genes longitudinales aparecen com o claridades
tubulares de pared gruesa que se bifurcan y ram i-
fican siguiendo el m odo del rbol bronquial sin dis-
m inuir de calibre. En proyecciones transversales se
obtiene la clsica im agen del anillo (el dim etro del
bronquio y su pared es superior a la de la arteria
pulm onar adyacente). Si la va area se llena de
m oco o pus retenido la apariencia tubular se trans-
form a en una opacidad hom ognea, en banda,
ram ificada, que se denom ina som bra en dedo de
guante.
G rupo II: Bronquiectasias varicosas: m ayor dila-
tacin, con constricciones localizadas y term inacin
bulbosa. El aspecto es el de un collar de cuentas.
G rupo III: Bronquiectasias saculares o qusti-
cas: dilatacin que aum enta hacia la periferia. Son
form aciones qusticas de pared gruesa,con nivel
hidroareo o llenas.
Caractersticas radiolgicas:
a. Aum ento de tam ao y prdida de definicin
de la tram a broncovascular en las reas afec-
tas.
b. H acinam iento de la tram a, indicando prdida
de volum en
c. En los grupos II y III espacios qusticos de hasta
2 cm , a veces con nivel.
d. H iperinsuflacin com pensadora en el pulm n
sano.
B . H I L I O S P U L M O N A R E S
La som bra de los hilios, com o ya se dijo en la
parte de anatom a torcica, est form ada por la arte-
ria pulm onar y sus ram as derecha e izquierda, los
bronquios principales y los ganglios linfticos de
la zona. Las venas o confluentes venosos superio-
res form an parte del m ism o, pero las venas o con-
fluentes venosos inferiores son m s bajos y no for-
m an parte.
El tam ao y la densidad son anlogos en
am bos lados, aunque puede haber ligeras diferen-
cias en algunos casos. El izquierdo est situado m s
craneal en la gran m ayora de las ocasiones.
La T.C. es la m odalidad de eleccin en el estu-
dio de la patologa hiliar.
A . H i li o P e q u e o
Cuando aparece un hilio pequeo en relacin
con el otro, casi siem pre es debido a alteraciones
de las arterias pulm onares (hipoplasia o trom bo-
em bolism o) o hiperaireacin en el pulm n corres-
pondiente (enfisem a unilateral)
B . C re ci m i e n to h i li a r u n i la te ra l
O bedece generalm ente a crecim iento de la
arteria pulm onar, m asa de origen bronquial o ade-
nopatas en la regin hiliar.
El carcinom a broncognico central provoca con
frecuencia crecim iento hiliar unilateral junto con
aum ento de la densidad. Los tum ores perifricos se
acom paan de hilio agrandado por la afectacin gan-
glionar regional. O tras causas neoplsicas que oca-
sionan afectacin ganglionar unilateral son el linfo-
m a y las m etstasis de un carcinom a extratorcico.
D entro de las causas inflam atorias, la tubercu-
losis pulm onar prim aria de la infancia es una m ani-
festacin caracterstica. Frecuentem ente a las ade-
nopatas hiliares se aaden tam bin m ediastnicas.
Cualquier proceso neum nico puede cursar con
ganglios hiliares aum entados de tam ao.
Las lesiones vasculares que hacen crecer el
hilio incluyen las cardiopatas congenitas y el em bo-
lism o pulm onar que cuando es central, provoca cre-
cim iento de la arteria pulm onar y una hiperclaridad
perifrica con prctica ausencia de vasos.
C . C re ci m i e n to h i li a r b i la te ra l
Las principales causas que pueden producir
hilios grandes en am bos lados,son de origen vas-
cular o linftico.
D e las neoplasias destacan los linfom as, fun-
dam entalm ente el linfom a no H odking. Suele acom -
paarse de adenopatas m ediastnicas y derram e
pleural. Las hiliares suelen se asim tricas, con pre-
dom inio de un lado. Las leucem ias y las m etsta-
sis de carcinom a tam bin las provocan, a veces, sin
lesiones parenquim atosas.
La sarcoidosis es una de las causas m s fre-
cuentes de adenopatas hiliares bilaterales. Pueden
54
J. Vargas Rom ero
presentarse aisladam ente, o asociadas a lesiones
pulm onares, generalm ente con patrn intersticial.
Tuberculosis y num erosas bacterias y virus pue-
den igualm ente provocarlas.
De las causas vasculares debe destacarse el trom -
boem bolism o pulm onar, tanto agudo com o crnico.
Todas las enferm edades que dan lugar a hiperten-
sin pulm onar crnica, se presentan con dilatacin
de las arterias pulm onares y por tanto verem os cre-
cim iento hiliar bilateral y redistribucin vascular a
lbulos superiores a expensas de la dilatacin del
truncus anterior (Fig. 21). Igualm ente todas las car-
diopatas congnitas con shunts de izquierda-dere-
cha, presentarn hilios aum entados de causa vas-
cular, pero en estos casos lo que observarem os en
la radiografa es una pltora pulm onar, con vasos
aum entados tanto en lbulos superiores com o infe-
riores.
C . M E D I AS T I N O
Es el espacio extrapleural situado en el plano
m edio del trax entre am bos pulm ones. Lo dividi-
m os en varios espacios y la base de estas divisio-
nes es que las m asas m ediastnicas tienen una pro-
babilidad estadstica de ocurrir en un determ inado
com partim ento.Vam os a utilizar el m todo de Fel-
son basado en la radiologa lateral de trax, aun-
que existen m todos m s exactos y anatm icos
desde la introduccin del T.C.
1 . T cn i ca s d e e x a m e n
Radiografas convencionales PA y lateral de alto
kilovoltaje. Con frecuencia las oblicuas a 55 grados
pueden aadir valiosa inform acin.
Esofagogram a baritado. Tcnica sim ple de gran
inform acin.
T.C: perm ite una im agen axial del m ediastino
y por tanto una evaluacin m s com pleta y perm i-
te el estudio de la densidad tisular de las estruc-
turas.
Angiografa: cada vez m enores indicaciones.
Ecografa: en lesiones en contacto con la pared.
2 . S e m i o lo g a g e n e ra l
Caractersticas radiolgicas de las m asas m edias-
tnicas
a. Interfase ntida, claram ente definida con res-
pecto al pulm n contiguo. Cuando una m asa
m ediastnica crece, em puja las pleuras visceral
y parietal hacia el pulm n, lo que proporcio-
na unos lm ites definidos.
b. Form acin de angulos obtusos entre el m ar-
gen de la lesin y el pulm n contiguo, debi-
do a los ngulos producidos por la reflexin de
la pleura sobre la lesin.
c. Contacto ntim o con las estructuras m ediast-
nicas (trquea,esfago) desplazndolos.
d. Si hacem os estudios inspiracin-espiracin o
radioscopia las m asas m ediastnicas no se m ue-
ven con el pulm n.Si una lesin presenta bron-
cogram a areo est en pulm n.
e. U n signo interesante, pero poco conocido, es
que en general las lesiones m ediastnicas se
ven bien en proyeccion PA, pero en la lateral
se difum inan bastante, m ientras que las pul-
m onares estn m ejor delim itadas.
f. Si la m asa se m odifica con los cam bios de posi-
cin, puede estar localizada en la pleura parie-
tal, o en m ediastino, pero en este caso no es
un tum or slido casi nunca, sino una lesin blan-
da de tipo vascular,qustica o de estirpe lipo-
m atosa
g. O tro signo clsico es el signo del hilio tapado,
para diferenciarlo de una cardiom egalia. Esta lti-
m a nunca oculta las arterias pulm onares en el
hilio, sino que las desplaza hacia fuera, sin em bar-
go una m asa m ediastnica puede taparlas.
3 . P a to lo g a d e l m e d i a sti n o
Presencia de gas: N eum om ediastino y neu-
m opericardio.
Masas mediastnicas
- Presencia de gas: Las hiperclaridades m edias-
tnicas patolgicas son de dos tipos:
- Neumomediastino: son m ltiples las causas
que lo produce, entre ellas las que se originan
en el cuello y abdom en. Igualm ente el aire
puede difundir a otras zonas, incluso la cavi-
dad pleural, provocando el llam ado neum o-
trax secundario. Las principales m anifestacio-
nes radiolgicas son:
55
Radiologa de trax
Som bras lineales a lo largo de los m rgenes
m ediastnicos, m s visibles en el lado izquier-
do siguiendo la aorta descendente.
Signo del diafragm a continuo: se visualizan am bos
hem idiafragm as sin interrupcin en la lnea m edia.
Asociacin a enfisem a subcutneo cervical o
torcico.
N o cam bia de posicin con los decbitos
- Neumopericardio: es raro y generalm ente suele
ser producido por traum atism os, m anipulacin
quirrgica, o perforacin esofgica. La configura-
cin est relacionada con las inserciones del peri-
cardio: El gas no alcanza el nivel del arco artico.
El aire contornea la arteria pulm onar princi-
pal, ya que es enteram ente intrapericrdica.
Es m vil con los cam bios de posicin.
- M asas m ediastnicas:
a. Mediastino superior o entrada torcica
M asas situadas a este nivel: Tiroideas
N eurgenas: nervio vago y frnico
Extensin de infecciones del cuello: abscesos
faringeos o dentales
En la patologa del m ediastino superior es
im portante conocer el signo cervico-torcico. Se
basa en la anatom a de la zona, ya que la entrada
torcica es un plano inclinado, m s alto por detrs
que por delante. El extrem o anterior del pulm n no
sobrepasa la clavcula, m ientras que la porcin m s
alta de los vrtices es posterior y se proyecta por
encim a de la clavcula.
Por tanto: una lesin claram ente visible por
encim a de la clavculas est dentro del trax inte-
gram ente.
U na lesin m ediastnica anterior a la traquea
pierde sus lm ites a nivel de las clavculas.
U na lesin m ediastnica posterior a la trquea
es visible sobre las clavculas.
b. Mediastino anterior
Est lim itado por delante por el esternn y por
detrs por el pericardio y borde anterior de la tr-
quea. Las enferm edades m s frecuentes en esta
localizacin son:
- Tim om a: pueden ser benignos o m alignos. A
veces calcifican
- Teratom a: pueden contener grasa, lo que faci-
lita su diagnstico.
- tiroideo: se originan en cuello y desciende por
delante o detrs de la trquea.
- Linfom a: grandes adenom egalias e invasin del
tim o.
c. Mediastino medio
Est lim itado por delante por el corazn y por
detrs por una lnea que pase 1 cm por detrs del
56
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 2 1 A y B . H ipertension arterial pulm onar por enfisem a. La radiografa PA y localizada dem uestra un calibre de la arte-
ria por encim a del doble del bronquio acom paante.
A B
borde anterior de los cuerpos vertebrales dorsales.
La m ayora de las patologas son m alignas y corres-
ponden a adenopatas. U n signo radiolgico que
nos puede ayudar es el recordar que el esfago
siem pre est adyacente y sigue a la aorta descen-
dente, lo cual podem os ver observando las lneas
m ediastnicas paraesofgica y paraartica. En algu-
nas ocasiones es m uy dficil visualizar la paraeso-
fgica y entonces podem os recurrir a la realizacin
de un esofagogram a. Cuando la aorta est elon-
gada, tortuosa, etc, el esfago la sigue fielm ente.
U na lesin m ediastnica m edia o una patologa car-
daca puede provocar el desplazam iento hacia la
derecha del esfago y contralateral de la aorta y por
tanto la separacin de am bas estructuras.
Adenopatas m etastsicas: por carcinom a bron-
cognico, linfom a o cancer extratorcico.
Adenopatas infecciosas: bacterianas, m icticas
y vricas.
Adenopatas idiopticas: sarcoidosis y enfer-
m edad de Castlem an.
- Q uiste broncognico
- Tum oraciones traqueales y esofgicas
- Lesiones vasculares: aneurism a del arco artico.
d. Mediastino posterior
Est situado posterior a la lnea im aginaria que
conecta las vertebras dorsales 1 cm por detrs de su
m argen anterior. Esta posicin tiene la justificacin
en que cualquier lesin a este nivel debe tener con-
tacto con la pared torcica posterior. As, si la super-
ficie posterior de una m asa est contorneada por
aire, debe considerarse que est situada en el m edias-
tino m edio. La caracterstica radiolgica fundam en-
tal de estas lesiones en la proyeccin PA de trax es
el ensancham iento y separacin de una o am bas
lneas paraespinales que com o se com ent en el
apartado de la anatom a se encuentran adyacentes
a los cuerpos vertebrales dorsales. Las principales
alteraciones que se encuentran en este espacio son:
Tum ores neurognicos: es la patologa m s fre-
cuente (Fig. 22a y 22b). N acen de la regin inter-
costal y de la cadena sim ptica. Son redondeados,
bordes ntidos y densidad uniform e. En ocasiones
producen separacin y desplazam iento de las cos-
tillas, siendo de gran valor diagnstico el ensan-
cham iento de los agujeros de conjuncin.
Abcesos paravertebrales: por osteom ielitis. Pro-
vocan destruccin vertebral y del disco.
Tum ores vertebrales prim arios y m etastsicos:
m ielom a, plasm ocitom a, etc. Producen grandes lesio-
nes lticas con m asa de partes blandas acom paante.
Alteraciones de la aorta descendente: el aneu-
rism as disecante y el traum tico desplazan la lnea
paraespinal izquierda. En los casos de hem orragia
m ediastnica difusa la presencia de ensancham iento
de am bas lneas paraespinales junto a derram e
pleural izquierdo, ensancham iento m ediastnico y
casquete apical sugiere rotura artica.
D . P L E U R A Y P A R E D TO R AC I C A
1 . P le u ra
Derrame pleural: su apariencia depende de
la cantidad de lquido, la posicin del paciente y
la presencia o no de adherencias entre la pleura
visceral y parietal. Pequeas cantidades se colec-
cionan inicialm ente entre el lbulo inferior y el dia-
fragm a en una localizacin subpulm onar. Al acu-
m ularse m ayor cantidad, el lquido se extiende hacia
los surcos costofrnicos posteriores y laterales. U na
cantidad m oderada de derram e en bipedestacin
presenta un aspecto caracterstico, existiendo una
densidad hom ognea inferior en los senos costo-
frnicos laterales con una interfase cncava hacia
el pulm n. Este m argen cncavo, denom inado
m enisco pleural, es m s alto lateralm ente que
m edialm ente en la radiografa PA. D e form a sim i-
lar, el m enisco que se ve en la radiografa lateral
alcanza una m ayor altura en la parte anterior y pos-
terior. Cuando hay una distribucin atpica debem os
pensar en una enferm edad parenquim atosa subya-
cente. Para detectar cantidades m nim as realizam os
radiografas en decbito lateral con rayo horizontal.
U n derram e im portante puede ocasionar una
atelectasia pasiva de todo el pulm n. M ientras que
el derram e m asivo produce desplazam iento m edias-
tnico contralateral,el colapso pulm onar sin derra-
m e pleural m ostrar un desplazam iento hacia el
lado opacificado.
El derram e aislado tiene un diagnstico etio-
lgico m uy dificil.
57
Radiologa de trax
Las causas son m ltiples, destacando la insu-
ficiencia cardaca, enferm edades inflam atorias, infec-
ciosas, tum orales, traum ticas y vasculares.
Neumotrax: puede ser traum tico o espon-
tneo. El hallazgo radiolgico clsico es la visuali-
zacin de la pleura visceral com o una lnea curva
paralela a la pared torcica, que separa el pulm n
parcialm ente colapsado del aire pleural perifrico.
U na radiografa en espiracin es til para detectar
neum otrax pequeos.
Tumores pleurales: Tum or fibroso solitario:
bien delim itados, con un borde incom pleto y extre-
m os superior e inferior en form a de huso, por tanto,
m uy parecidos a lesiones de pared torcica y lesio-
nes parenquim atosas de base pleural con las que
hay que diferenciarlas. Pueden tener pedculo. N o
se relacionan con exposicin al asbesto.
M esoteliom a m aligno difuso: Lo m s habitual
es presentarse com o un engrosam iento difuso que
abarca toda la superficie del pulm n. Se extiende
por las cisuras, pared torcica, pericardio o dia-
fragm a, pero el lm ite con el parnquim a pulm onar
est bien definido. Se observan opacidades nodu-
lares perifricas junto a derram e pleural im portan-
te no asociado a desviacin del m ediastino debido
a la coraza pleural y la invasin de la va area con
atelectasia (Fig. 23).
2 . P a re d to ra ci ca
La pared torcica est form ada por m sculos,
huesos, cartlagos, grasa, tejido conectivo, nervios
y vasos sanguineos y linfticos. U na am plia varie-
dad de procesos afectan la pared torcica.
Enferm edades infecciosas: pigena o tuber-
culosa.
Tum ores: de tejidos blandos: suelen ser benig-
nos, predom inando los neurognicos, lipom as,
etc. desplazan la pleura hacia dentro form ando un
ngulo obtuso con la pared torcica, con los extre-
m os en form a de huso. El borde es incom pleto,
ya que se ve el borde interno por la interfase de
la m asa con el aire y se pierde cuando la m asa se
continua con las partes blandas de la pared tor-
cica. Pueden erosionar las costillas, nunca su des-
truccin.
seos: suelen ser m alignos, la m ayora se ven
en costillas y corresponden a m ielom a y m etsta-
sis. Se ven com o lesiones lticas bien definidas aso-
ciadas a m asa extrapleural de partes blandas, sim i-
lar a los benignos. El dato clave es la destruccin
costal, lo que confirm a su agresividad (Fig. 24).
58
J. Vargas Rom ero
Fi gu ra 2 2 A y B . Tum oracin en m ediastino posterior. La radio-
grafa PA y lateral m uestra una m asa en m ediastino posterior,
hom ognea y con los extrem os en form a de huso. Se trata-
ba de un tum or neurognico.
A B
Por tanto, el borde incom pleto y el ngulo obtu-
so es til para distinguir lesiones de la pared tor-
cica de lesiones pulm onares perifricas de base
pleural, donde el ngulo es agudo con la pared y
tienen un borde irregular frecuentem ente con bron-
cogram a areo.
La form a y los bordes de las densidades peri-
fricas en las radiografas convencionales sirven
para definir si la densidad es parenquim atosa, pleu-
ral o extrapleural. Las m asas pleurales form an ngu-
los obtusos con la pleura norm al adyacente, a dife-
rencia de las lesiones pulm onares, que presentan
ngulos agudos. Las m asas pleurales y extrapleu-
rales son densidades elpticas orientadas vertical-
m ente. U na lesin bien delim itada en una pro-
yeccin y m al en la otra sugiere origen pleural o
extrapleural. Las intraparenquim atosas estn rode-
adas por aire y presentan bordes sim ilares en
am bas. Q uizs, la m ayor com plicacin es diferen-
ciar un tum or fibroso pleural localizado de una m asa
benigna de la pared torcica y distinguir las lesio-
nes pleurales pediculadas de lesiones parenqui-
m atosas. En estos casos la T.C. y R.M . perm iten
caracterizar estas lesiones perifricas.
B I B L I O G R A F I A
1. Red JC. Radiologa torcica. Patrones radiolgicos y diag-
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59
Radiologa de trax
F i g u ra 2 3 . M esoteliom a m aligno. Radiografa posteroante-
rior de un varn que m uestra densidades pleurales lobula-
das rodeando el pulm n derecho. A pesar del derram e pleu-
ral no hay desplazam iento m ediastnico contralateral por la
infiltracin de la superficie pleural m ediastnica.
F i g u ra 2 4 . M asas extrapleurales por m ielom a. Radiografa
PA m ostrando lesiones en la pared torcica, m ediante la iden-
tificacin de un borde incom pleto. Solam ente se visualiza
su borde m edial cuyos extrem os se afinan en form a de huso.
La destruccin costal reduce el diagnstico a m ielom a o
m etstasis.
I N T R O D U C C I N
El objetivo de este captulo es aportar al lec-
tor las nociones bsicas acerca de los fundam en-
tos en la form acin de la im agen, as com o sea-
lar las indicaciones apropiadas al estudio de la pato-
loga pulm onar y m ediastnica de las que actual-
m ente se consideran tcnicas avanzadas en el diag-
nstico por im agen: La tom ografa com putarizada
(TC), la resonancia m agntica (RM ) y la tom ogra-
fa por em isin de positrones (PET). Conviene pre-
viam ente destacar que, si bien estas tcnicas de
im agen han adquirido un papel preem inente en la
evaluacin de ciertos procesos en el cam po de la
patologa pulm onar, la radiografa de trax sigue
siendo esencial en el diagnstico y seguim iento de
dicha patologa por lo que es im prescindible su ade-
cuada interpretacin.
TO M O G R A F A C O M P U TA R I Z A D A
Fo rm a ci n d e la i m a g e n y fu n d a m e n to s
t cn i co s
Cada im agen en TC es una m atriz de pxeles
que supone una reconstruccin bidim ensional de
un plano tom ogrfico de un objeto. As cada pxel
es la representacin bidim ensional de un determ i-
nado volum en del objeto (voxel) (Fig. 1a). La for-
m acin de dicha im agen se consigue m ediante un
haz de rayos X procedente de un tubo em isor, que
barre el plano del objeto de estudio desde dife-
rentes ngulos, hasta com pletar un crculo (Fig.1b).
D urante el barrido el detector realiza m ltiples m edi-
das y recoge una seal elctrica, proporcional a la
atenuacin del rayo. Las seales elctricas son trans-
form adas por un convertidor analgico-digital y pro-
cesadas por el ordenador, que reconstruye la sec-
cin explorada sobre una m atriz ideal de N xN ele-
m entos o pxeles. D e este m odo se obtiene un
m apa de valores de atenuacin de la radiacin X
en una seccin axial. A cada pxel se le asigna un
nm ero binario de la escala de grises, que supone
el valor m edio de atenuacin de la radiacin en
el voxel representado. Estos nm eros conform an
una escala arbitraria que se m ide en unidades
H ounsfield, la cual supone una relacin estable
entre la atenuacin del agua (= 0) y los diferentes
tejidos (aire = -1000; hueso = + 1000).
H ounsfield y Corm ack obtuvieron el prem io
N obel en 1979 gracias a sus aportaciones al des-
arrollo de la tecnologa de la Tom ografa Com pu-
tarizada. D esde su introduccin la TC se ha con-
vertido en un instrum ento de diagnstico por im a-
gen esencial, con cada vez m s num erosas y varia-
das aplicaciones clnicas. El sistem a ideal de im a-
gen con rayos X debera com binar los atributos
de la radiologa convencional (los tiem pos de adqui-
sicin cortos y la alta resolucin espacial), elim i-
nando sus lim itaciones (superposicin, lim itada
Tcnicas radiolgicas especiales y
aplicacin en neumologa: TAC, RM y PET.
M.P. Serrano Gotarredona, L. Aguilar Snchez,
S. Navarro Herrero, J. Fernndez Cruz
61
5
resolucin de contraste). As que desde entonces
los esfuerzos por desarrollar esta tcnica se han
centrado en conseguir tiem pos de adquisicin m s
rpidos, m ejor resolucin espacial y tiem pos de
reconstruccin de la im agen por el ordenador m s
rpidos, consiguindose una m ejora dram tica en
la calidad de la im agen, con su consiguiente reper-
cusin en el m anejo del paciente, sobre todo desde
la introduccin de la tcnica helicoidal y la m s
reciente tecnologa m ultidectector.
H asta 1990 se haban conseguido tiem pos de
adquisicin de pocos segundos que perm itan exa-
m inar trax y abdom en, susceptibles de m ovim iento,
frente a los tiem pos de incluso 4,5 m inutos por
seccin de los prim eros equipos, que slo los haca
aptos para exm enes de regiones libres de m ovi-
m iento com o el crneo. Sin em bargo la resolucin
en el eje longitudinal (Z) segua siendo lim itada por
el espacio entre cortes, no siendo posible la adqui-
sicin continua de datos debido a la accin de
encendido-pausa necesaria para la traslacin de la
m esa y el desenrollado de los cables entre corte
y corte, lo que adem s redundaba en largos tiem -
pos de exploracin. Este problem a ha sido resuel-
to por la tecnologa helicoidal, que ha supuesto un
hito en el desarrollo de la tecnologa TC
1
.
La Tomografa Computarizada Helicoidal con-
siste en la adquisicin continua de datos de un volu-
m en de inters gracias a los m ovim ientos sim ult-
neos de traslacin del paciente situado sobre la
m esa de exploracin y de rotacin de la fuente de
rayos X (Fig. 2).
U na serie de im portantes avances tecnolgi-
cos han perm itido el desarrollo de la TC helicoidal
o espiral:
1. Slip-ring technologyo diseo de anillos des-
lizantes, que consiste en conjuntos de anillos
conductores paralelos al eje del gantry (o car-
casa) que conectan tubo, detectores y circui-
tos de control por contactos deslizantes, per-
m itiendo la rotacin continua de tubo y detec-
tores, m anteniendo el contacto elctrico con
los com ponentes fijos, lo que evita la necesi-
dad de pausas para el desenrollado de los
cables, com o suceda en las anteriores gene-
raciones de equipos de TC convencional (Fig.
3).
2. Tubos generadores de alta potencia
3. Algoritm os de interpolacin de los datos adqui-
ridos para la reconstruccin de la im agen.
Las ventajas derivadas de la aplicacin de esta
nueva tecnologa se basan en la adquisicin con-
tinua de todo un volum en de inters durante una
pausa respiratoria. Con ello se consiguen tiem pos
de exploracin m s breves y m ayor resolucin en
el eje longitudinal (eje Z).
62
M .P. Serrano G otarredonda, L. Aguliar Snchez, S. N avarro H errero, J. Fernndez Cruz
Voxel
F i g u ra 1 a . Cada im agen en Tom ografa Com putarizada es
una m atriz de pxeles en la que cada uno, es la representa-
cin bidim ensional de un determ inado volum en del objeto
(voxel).
Tubo de rayos X
Sistema de detectores
F i g u ra 1 b . El haz de rayos X, barre el plano del objeto de
estudio desde diferentes ngulos hasta com pletar un crcu-
lo.c.
La introduccin de la tecnologa helicoidal
multidetector o multicorte ha supuesto un paso
m s en el desarrollo de la tecnologa TC, en su
objetivo de conseguir la m xim a resolucin espa-
cial en los tres planos del espacio (voxel isotrpi-
co), cubriendo el m xim o volum en en el m enor
tiem po posible. La diferencia respecto a la tcnica
helicoidal de detector nico consiste en la adqui-
sicin de varios cortes sim ultneam ente durante
el periodo en que el tubo de rayos X realiza un giro
com pleto, m ientras que en el caso del prim ero
slo se adquira un corte. Ello ha sido posible gra-
cias al desarrollo de tubos m s potentes con m ayor
velocidad de giro ( = /> 1 rps), as com o a una
nueva geom etra de disposicin de los detectores,
de m odo que se disponen alineados en varias coro-
nas, lo cual perm ite adquirir varios canales de datos
en cada giro del haz de rayos X (Fig. 4).
Ello supone unas ventajas adicionales en la uti-
lizacin de la tecnologa m ulticorte con respecto a
la tecnologa de detector nico o hlice sim ple. Con
esta ltim a se consigue m ejor resolucin tem poral
y espacial, cobertura de regiones anatm icas m s
extensas, realce ptim o con m edio de contraste
(m ayor calidad en los estudios angiogrficos), m ejor
Anillos deslizantes
Contactos deslizantes
Fuente de alim entacin
D atos y control de seal
Fi g u ra 3 . Tubo, conectores y circuitos de control, estn conec-
tados por contactos deslizantes, perm itiendo la rotacin con-
tinua de tubo y detectores m anteniendo el contacto elctri-
co con los com ponentes fijos.
F i g u ra 2 . La TC helicoidal perm ite la adquisicin continua de un volum en de inters gracias al m ovim iento de traslacin del
paciente sim ultneo a la rotacin de la fuente de rayos X, de m odo que el haz describe un m ovim iento espiral alrededor del
volum en estudiado.
Inicio de la hlice
del escner
Trayectoria de la rotacin
continua del tubo de rayos X
D ireccin del
desplazam iento
continuo del paciente
0
0
Z (m m )
T (s)
63
Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neum ologa: TAC, RM y PET
procesado de la im agen, reconstrucciones retros-
pectivas sin adquisicin adicional de datos.
El diseo de un protocolo especfico de explo-
racin por parte del facultativo responsable requie-
re la seleccin de los siguientes parm etros tcni-
cos (Fig. 5):
D ecisin de uso de adquisicin con tcnica heli-
coidal o secciones secuenciales (tcnica con-
vencional, com o es el caso de la TACAR).
U so o no de contraste oral o endovenoso y, en
su caso, volum en, flujo (cm 3 /sg), y tiem po de
retraso entre el inicio de la inyeccin y de la
adquisicin de la im agen. Colim acin (grosor
del haz de rayos X) y grosor de corte (en caso
de tcnica secuencial).
kVp y m As.
En caso de aplicar tcnica helicoidal adem s
se precisan los siguientes parm etros:
- Velocidad de desplazam iento de la m esa
- Colim acin del haz y factor pitch (paso o
apertura de la rosca)
- Intervalo o index de reconstruccin (m m s):
Al adquirirse un volum en realizando el haz
un barrido espiral la orientacin de las sec-
ciones est inclinada en dos planos, sien-
do necesario reconstruir las secciones en
un plano axial puro, a partir de los datos
obtenidos, m ediante algoritm os denom i-
nados de interpolacin, que lleva incorpo-
rados el softw are del equipo.
La Tomografa Computarizada de alta reso-
lucin (TACAR) es una tcnica especializada que
supone la utilizacin de unos parm etros espec-
ficos que lo diferencian de la exploracin TC de
trax estndar.
Los parm etros tcnicos requeridos son:
Secciones finas: 1-1.5 m m
Algoritm o de reconstruccin de alta frecuencia
espacial.
Tiem po de corte: m nim o (si es posible 1 s).
La TACAR utiliza tcnica convencional secuen-
cial con cortes m ltiples contiguos o bien la tcnica
helicoidal con detector nico o m ultidetector, y a par-
tir de estas tcnicas se pueden obtener reconstruc-
ciones volum tricas y m ultiplanares. Se consigue una
resolucin espacial de 0.1-0.3 m m , de m odo que
se consiguen visualizar los bronquios y bronquolos
cuyo dim etro es al m enos de 2 3 m m s, que se
sitan a m s de 1 2 cm s de la superficie pleural,
as com o sus arteriolas acom paantes.
Salvo m uy raras excepciones, no se usa con-
traste intravenoso (i.v.).
64
M .P. Serrano G otarredonda, L. Aguliar Snchez, S. N avarro H errero, J. Fernndez Cruz
Tubo de rayos x
Colim ador del tubo
Corte colim ado
colim ador del detector
Fila del detector nico
Fila de m ltiples detectores
TAC multicorte TAC de hlice simple
Fi g u ra 4 . Representacin esquem tica de la diferencia entre un equipo de hlice sim ple (izquierda) y uno m ultidetector (dere-
cha) que, a diferencia del prim ero, cuenta con una corona de m ltiples detectores ensam blados que le perm iten adquirir varios
canales de datos en un giro com pleto procedente del tubo de rayos X.
A p li ca ci o n e s e i n d i ca ci o n e s cl n i ca s d e
la TC h e li co i d a l e n n e u m o lo g a
Por tanto la introduccin de la TC helicoidal ha
supuesto un trem endo im pacto respecto de las apli-
caciones de la TC en el trax al elim inar el m al regis-
tro respiratorio, m inim izar los artefactos respirato-
rios y requerir m enos dosis de contraste a la vez
que se consigue una m ejor opacificacin de vasos
y lesiones vascularizadas, ofreciendo im genes
de m ejor calidad a la vez que perm ite m ejores
reconstrucciones
2
.
Las m odalidades de reconstruccin posibles a
partir de los datos adquiridos en la exploracin
m ediante TC helicoidal incluyen las m ultiplanares
(2D ) y volum tricas (3D ). Las reconstrucciones
m ultiplanares se pueden realizar tanto en los pla-
nos ortogonales del espacio, com o en planos obli-
cuos y curvos (Fig. 6). Las reconstrucciones volu-
m tricas aplican varios algoritm os de softwaresegn
densidad del objeto y el aspecto com o se quiera
visualizar el m ism o. Los m todos actualm ente dis-
ponibles para representacin volum trica (recons-
trucciones 3D ) a partir de los datos adquiridos en
TC son los llam ados SSD (shaded surface dis-
play), M IP(maximum intensity projection) y VR
(volume rendering) (Figs. 6c y d). En el caso par-
ticular del estudio del parnquim a pulm onar es apli-
cable la m odalidad denom inada m inIP(minimum
intensity projection). Este m todo identifica el vxel
con la intensidad m nim a a lo largo de un rayo pro-
yeccional virtual, y tiene utilidad en la visualiza-
cin de reas de enfisem a y otras lesiones paren-
quim atosas de baja atenuacin
3
.
La m odalidad de reconstruccin llam ada volu-
me rendering es la que ofrece actualm ente m ayo-
res ventajas, as com o perspectivas de futuro. Este
m todo ha superado lim itaciones inherentes a las
otras, que fueron las inicialm ente disponibles, gra-
cias al desarrollo de la tecnologa inform tica tanto
en los aspectos de softw are com o de hardw are, lo
que perm ite el procesam iento de un volum en de
datos m ucho m ayor y con m s agilidad. El proce-
so de reconstruccin es com plejo, por lo que la
descripcin porm enorizada del m ism o queda fuera
Fi g u ra 5 . Representacin esquem tica del sistem a de adquisicin con tcnica helicoidal. Se adquiere un volum en, describiendo
una hlice alrededor del objeto estudiado, frente al sistem a convencional de adquisicin corte a corte en planos paralelos.
Los parm etros a seleccionar en la adquisicin son los siguientes: a) el factor pitch, que determ ina la apertura de la rosca,
segn este factor sea m enor (izquierda) o m ayor (derecha); b) la velocidad de desplazam iento de la m esa; y c) la colim acin
del haz de rayos X. T es el tiem po que em plea el tubo en realizar un giro com pleto, y suele ser constante en cada equipo.
TC-helicoidal
Parmetros de adquisicin
PITCH =
(Paso de rosca)
Velocidad desplazam iento m esa
Colim acin
x T
65
Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neum ologa: TAC, RM y PET
del objeto de este captulo. Se basara en la pro-
yeccin virtual de rayos lum inosos desde un punto
a travs del objeto de inters. A cada tejido se le
asigna un rango de densidad en U.H . y dependiendo
de ello se le asigna un color, brillo y opacidad. Este
m todo m aneja una m ayor proporcin de datos
adquiridos que en el caso del M IP, en el que un
rayo virtual se proyecta sobre el objeto de inters
y se selecciona el voxel (volum en del objeto que
representa un pxel) con m xim a atenuacin o
nm ero de unidades H ounsfield (U .H .). El m to-
do de SSD slo utiliza los voxels por encim a de un
um bral seleccionado de atenuacin
4-6
Las tcnicas de reconstruccin 3D perm iten
realizar estudio angiogrfico del trax, til en el diag-
nstico y planificacin quirrgica de lesiones vas-
culares -tales com o m alform acin arteriovenosa,
secuestro...-, as com o en el estudio angiogrfico
de grandes vasos sistm icos o pulm onares. Tam -
bin ofrece ventajas en la visualizacin de la va
area central tanto en representacin de superficie
externa com o endoscpica. Se prev el desarrollo
de sistem as de visualizacin en tiem po real que
perm itan m ediante realidad virtual interactiva la gua
de procedim ientos endoscpicos y quirrgicos
7
.
La TC de trax puede ser una exploracin com -
66
M .P. Serrano G otarredonda, L. Aguliar Snchez, S. N avarro H errero, J. Fernndez Cruz
F i g u ra 6 . TC de trax con contraste i.v. y tcnica helicoidal m ultidetector que dem uestra hallazgos relacionados con carcino-
m a broncognico hiliar izquierdo que invade el m ediastino. a. Corte axial a la altura del hilio izquierdo; y b. reconstruccin en
plano coronal donde se observa gran m asa hiliar que depende del bronquio principal izquierdo, sin afectar la carina, se
extiende a los espacios m ediastnicos subcarinal, prevascular, de la ventana aortopulm onar y paratraqueal izquierdo, englobando
com pletam ente y estenosando la arteria pulm onar izquierda y sus ram as lobares. c. Reconstrucciones volum tricas de M xim a
Intensidad de Proyeccin (M IP) y c. Volum e Rendering, que perm iten apreciar la relacin del tum or con la arteria pulm onar (fle-
chas).
A B
C D
plem entaria a otros estudios de im agen, com o la
radiografa, o bien una exploracin indicada espe-
cficam ente por otros criterios. Siguiendo las reco-
m endaciones del Am erican College of Radiology
(ACR) (8) se debe de realizar obteniendo todas las
im genes en la m ism a fase del ciclo respiratorio a
ser posible; segn criterios clnicos, se puede rea-
lizar sin y/o con contraste intravenoso. Se deben
revisar las im genes representadas con los niveles
de ventana adecuados para visualizacin tanto de
m ediastino com o de parnquim a pulm onar. Ade-
m s, si se sospecha patologa esqueltica, deben
estudiarse con niveles apropiados para visualiza-
cin de estructuras seas. La optim izacin de la
exploracin requiere la presencia de un facultati-
vo que desarrolle los protocolos adecuados basa-
dos segn rgano de inters e indicacin clnica,
consiguiendo una adecuada calidad diagnstica con
las m nim as dosis de exposicin posibles.
A partir de consideraciones recogidas en prra-
fos anteriores se deduce que la TC helicoidal actual-
m ente es el estndar para todas las exploraciones
torcicas -excepto aquellas indicaciones especficas
reservadas a la TACAR-, aunque inicialm ente las
ventajas frente al TC convencional se hacan m s
evidentes en la im agen vascular (aorta torcica y
vasos pulm onares), va area (lesiones endobron-
quiales y estenosis), y deteccin y caracterizacin
de ndulos pulm onares
2
.
Las indicaciones contem pladas por la ACR y el
ECR (European College of Radiology) para la rea-
lizacin de una TC de trax incluyen las siguientes
(se excluyen indicaciones especficas para la
TACAR)
8
:
1. Evaluacin de alteraciones descubiertas en la
radiografa de trax.
2. Evaluacin de patologa torcica oculta sos-
pechada clnicam ente.
3. Estadiaje y seguim iento del carcinom a de pul-
m n y otras m alignidades torcicas secunda-
rias.
4. Evaluacin de m anifestaciones torcicas de
enferm edades extratorcicas.
5. Evaluacin de anorm alidades torcicas vascu-
lares (congnitas o adquiridas), conocidas o
sospechadas.
6. Sospecha clnica de TEP, aplicando protoco-
los tcnicos especficos.
7. Evaluacin de anom alas congnitas conocidas
o sospechadas.
8. Evaluacin o seguim iento de patologa pul-
m onar parenquim atosa o de la va area.
9. Evaluacin del traum a torcico (si la gravedad
clnica lo justifica).
10.G ua de procedim ientos intervencionistas diag-
nsticos o teraputicos (PAAF, drenajes).
Algunos hallazgos en la radiografa de trax que
justifican la exploracin m ediante TC son los siguientes:
1. Anorm alidad del contorno m ediastnico o hiliar
(patologa vascular, tum or, adenopatas).
2. N dulo pulm onar solitario, m asa o infiltrado
persistente.
3. Patologa pleural com pleja.
4. Alteraciones en la pared torcica y colum na ver-
tebral, desfiladero cervicotorcico y unin tora-
co-abdom inal.
5. Evaluacin de pacientes con radiografa norm al
y alta sospecha de patologa intratorcica ocul-
ta (TEP, m etstasis, inm unodeprim idos).
I n d i ca ci o n e s d e la To m o g ra f a
C o m p u ta ri za d a d e a lta re so lu ci n
TAC A R )
Se recom ienda aplicar el uso de la TACAR en
las siguientes indicaciones clnicas:
1. Enferm edad pulm onar infiltrativa crnica.
- D eteccin, caracterizacin y diagnstico dife-
rencial.
- Evaluacin actividad.
- D eteccin com plicaciones: Sobreinfeccin,
atelectasia redonda, silicosis com plicada, cn-
cer de pulm n.
- G ua para biopsia (orienta la zona y proce-
dim ientos m s adecuados).
2. Enferm edad parenquim atosa pulm onar focal
- N dulo pulm onar solitario (tras su evalua-
cin con TC convencional, si hay indicacin
clnica, por ser m ejor la caracterizacin den-
sitom trica y m orfolgica).
- Ciertas lesiones focales no nodulares: N eu-
m ona lipoidea exgena (atenuacin grasa
central).
67
Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neum ologa: TAC, RM y PET
3. Enferm edad de la va area focal o difusa.
- Bronquiectasias.
- Enferm edad bronquiolar.
- Enfisem a (deteccin, valoracin de la exten-
sin y posible ciruga).
- Lesin focal secundaria a proceso bronquial
obstructivo.
- Atresia bronquial.
- Broncolitiasis.
4. Pacientes inm unocom prom etidos.
- Radiografa de trax norm al con clnica de
infeccin an no filiada (la TAC AR puede
detectar alteraciones en caso de neum ona
por Pneumocystis carinii y TBC m iliar).
- Sospecha de aspergilosis invasiva (puede
detectar hallazgos especficos).
- Investigacin de toxicidad por drogas y neu-
m onitis por radiacin.
Algunas de estas indicaciones, sobre todo en
el caso de lesiones focales, son com partidas por la
TC m ultidetector, de estar disponible, pues ste
puede proporcionar un grosor de corte tan fino
com o 1-1.5 m m , e incluso inferior en los equipos
m s avanzados
9
.
R E S O N A N C I A M AG N T I C A
Fu n d a m e n to s t cn i co s d e a d q u i si ci n
d e la i m a g e n
La form acin de la im agen de resonancia m ag-
ntica es m uy com pleja. Bsicam ente este pro-
ceso se fundam enta en los siguientes fenm e-
nos: M agnetism o nuclear; precesin; m agnetiza-
cin tisular aplicando un cam po m agntico exter-
no Bo; excitacin con pulsos de ondas de radio-
frecuencia (RF) a la frecuencia de resonancia o
frecuencia de Larm our* (= g. B
0
, donde __es la
constante girom agntica); m agnetizacin tisular
aplicando un cam po m agntico externo; prece-
sin en fase, em isin de seal coherente, detec-
cin de la seal
10
.
Las partculas m icroscpicas cargadas tienen
un m om ento angular que les confiere la propiedad
de spinpor la que giran sobre su propio eje, con-
virtindolos en dipolos m agnticos m icroscpicos
con un m om ento m agntico. El que un ncleo at-
m ico posea un m om ento m agntico depende del
nm ero de protones y neutrones de ese tom o o
istopo, siendo necesario un nm ero im par que
sea susceptible de producir im agen o espectros-
copia por RM . El hidrgeno es el protn m s num e-
roso en los tejidos del cuerpo y tiene dicha pro-
piedad (Fig. 7a).
H ay aproxim adam ente 10
19
protones en cada
cm
3
de tejido, tiene el m om ento m agntico m s poten-
te de todos los ncleos presentes en los tejidos org-
nicos, siendo el contenido de agua donde estn pre-
sentes estos protones de hidrgeno- diferente en
los tejidos sanos y patolgicos, lo que le convierte
en el elem ento ideal para generar la im agen por RM .
Al som eter un volum en del cuerpo a un poten-
te cam po m agntico externo, estos im anes m icros-
cpicos que son los protones H
+
, se alinean en la
m ism a direccin, en el m ism o sentido o en el opues-
to, de m odo que la m ayora lo hacen en sentido
paralelo o de m enor energa, y slo algunos lo hacen
en sentido antiparalelo o estado de m ayor ener-
ga. Este nm ero depende del cam po m agntico
externo aplicado, de m anera que si ste fuera de
1.5 Teslas, 6 H
+
de cada m illn adoptaran este esta-
do, generndose un vector de m agnetizacin neto
en ese volum en de tejido M
0
, cuya m agnitud es con
m ucho inferior a B
0
, de m odo que leer esta seal
generada cuando siguen am bos vectores la m ism a
direccin, resultara un objetivo im posible (Figs.
7B y C). D e ah que las estrategias para la form a-
cin de la im agen por RM buscan identificar este
vector m agntico, diferencindolo del cam po prin-
cipal, identificando la seal o energa que produce
cada elem ento (voxel) del volum en som etido a B
0
,
que va a ser objeto de la im agen por RM .
Esta estrategia pasa en prim er lugar por excitar
dicho volum en de tejido con un pulso de radiofre-
cuencia, con objeto de situar a M
o
en un plano dife-
rente a B
o
, cuya frecuencia debe coincidir con la de
Larm our, de m odo que sea posible la transm isin
de la energa, fenm eno que recibe el nom bre
de resonancia. Este m ism o fenm eno es el fun-
dam ento de la recepcin de la seal procedente
del tejido excitado, que es recogida a su vez por
una antena de radiofrecuencia, com o queda esque-
m atizado en la figura 8.
68
M .P. Serrano G otarredonda, L. Aguliar Snchez, S. N avarro H errero, J. Fernndez Cruz
La localizacin de la seal procedente de cada
elem ento del tejido es un proceso algo m s com -
plejo, cuya descripcin excede los objetivos perse-
guidos en este captulo.
F i g u ra 7 A , B y C . a) M agnetism o nuclear. Las partculas m icroscpicas cargadas actan com o im anes m icroscpicos gracias
a la propiedad de spin. Para que un ncleo atm ico posea un m om ento m agntico y, por tanto, sea apto para la im agen o
espectroscopia RM , debe poseer un nm ero im par de protones y neutrones; b) Precesin nuclear. Cuando se som ete al H +
a un cam po m agntico externo B0, tiende a alinearse con l y adem s precesa, es decir, describe un m ovim iento de giro
alrededor del m ism o sim ilar al de una peonza, m ovim iento que recibe el nom bre de precesin. Y este giro lo hace a la fre-
cuencia de Larm our, proporcional a B0 y a la constante girom agntica _, inherente a cada elem ento; y c) M agnetizacin tisular.
Los protones del tejido som etido al cam po m agntico externo B0 quedan representados com o pequeos vectores que se ali-
nean en la m ism a direccin B0 adoptando en su m ayora un sentido paralelo al m ism o, que es el estado de m enor energa.
Slo una m inora lo hace en sentido antiparalelo, estado de m ayor energa, resultando un vector de m agnetizacin neta tisu-
lar M 0, cuya m agnitud es desproporcionadanente m enor que B0. El nm ero de protones que adopta este estado por volum en
de tejido es constante y depende de la m agnitud de B0 de m odo que si B0 = 1.5 Teslas, M o = 6 H + /m illn H + . Cada m m 3
de tejido contiene aproxim adam ente 1019 protones.
M
o
B
o
A
C
B
69
Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neum ologa: TAC, RM y PET
70
M .P. Serrano G otarredonda, L. Aguliar Snchez, S. N avarro H errero, J. Fernndez Cruz
RFin
Salida de seal
Mxy
Bovina receptora
Mxy
M
o
B
o
F i g u ra 8 . U n pulso de radiofrecuencia RF, cuya frecuencia coincide con la de Larm our (resonancia), aplicado a un volum en de
tejido consigue situar el vector de m agnetizacin tisular M 0 en un plano diferente al cam po m agntico externo B0. El vector
resultante M xy em ite una seal que puede ser a su vez recogida por bovina receptora de radiofrecuencia.
I n d i ca ci o n e s y a p li ca ci o n e s cl n i ca s d e
la R M e n e l e stu d i o d e l t ra x
La RM no ha sido hasta ahora una tcnica am plia-
m ente utilizada en el estudio del trax por varias razo-
nes. Una de las desventajas de esta tcnica de explo-
racin consiste en que requiere tiem pos de exam en
m s prolongados que la TC, lo que aum enta la pro-
babilidad de que se produzcan artefactos de m ovi-
m iento, y el trax est especialm ente afectado por
el m ovim iento cardiaco y respiratorio, aunque esta
dificultad ha sido superada por los avances de la tc-
nica, que ha conseguido la adquisicin de la im agen
sincronizada con dichos m ovim ientos. Por otra parte
ciertas caractersticas tisulares del parnquim a pul-
m onar no lo hacen especialm ente apto para la im a-
gen por RM , pues no posee protones suficientes en
inspiracin (slo una pequea proporcin corres-
ponde a tejido y sangre circulante), adem s de pre-
sentar num erosas interfases tejido-aire, lo que deter-
m ina efectos de susceptibilidad m agntica. O tra des-
ventaja im portante de la RM es la contraindicacin
en caso de claustrofobia o en enferm os graves con
dispositivos m etlicos o portadores de m arcapasos
y prtesis m etlicas. A cam bio presenta una serie de
ventajas reconocidas tales com o la no utilizacin de
radiacin ionizante; excelente resolucin de contraste;
sensibilidad al flujo vascular; ausencia de artefactos
en hueso; capacidad m ultiplanar.
D e lo anterior se deduce que las principales
indicaciones de la RM en el trax se refieren al
m ediastino, la pared torcica, y la pleura, m ientras
que las indicaciones en el estudio de la patologa
pulm onar son m uy lim itadas
11
. N o obstante, dada
la excelente capacidad de caracterizacin tisular,
que es superior a la TC, puede diferenciar la ate-
lectasia no obstructiva de la obstructiva, dado que
en el prim er caso la retencin de secreciones
aum entara la intensidad de seal del parnquim a
en las im genes potenciadas en T2. Tam bin puede
resultar til en el diagnstico de la neum ona lipoi-
dea, dem ostrando la presencia de grasa en la
lesin.
La RM se considera especialm ente indicada
en casos seleccionados de estadificacin del car-
cinom a broncognico, en concreto en tum ores
centrales con sospecha de extensin directa al
m ediastino, en los tum ores del sulcus pulm onar
superior, y en caso de sospecha de extensin a
pared torcica y colum na vertebral. En el caso del
tum or de sulcus superior perm ite la evaluacin del
plexo braquial (Fig. 9). La caracterizacin de m asas
m ediastnicas y el estudio de patologa pleural com -
pleja (inflam atoria o neoplsica) son tam bin indi-
caciones m uy adecuadas para la RM , tam bin basa-
das en la excelente capacidad de caracterizacin
tisular de esta tcnica. La capacidad m ultiplanar
hace a la RM especialm ente apta para el estudio
del diafragm a (rotura, m asas, hernias).
El desarrollo de tcnicas de adquisicin cada
vez m s rpidas, y la posibilidad de sincronizacin
cardiaca y respiratoria han perm itido la aplicacin
de la RM al estudio del corazn. Actualm ente la RM
cardiaca es un m todo no invasivo con indicacio-
nes reconocidas en el estudio de m asas cardiacas,
patologa valvular, enferm edad isqum ica, cardio-
patas congnitas, m iocardiopatas
12

Los avances tcnicos en el cam po de la RM


han perm itido el desarrollo de secuencias aptas
para el estudio angiogrfico de los sistem as arte-
riales y venosos intratorcicos (Fig. 10)
13
. D e este
m odo la RM es una tcnica indicada para el estu-
dio de patologa congnita y adquirida de la aorta,
evaluacin de la obstruccin venosa m ediastnica
de cualquier causa (iatrogenia, invasin tum oral...);
patologa congnita o adquirida del rbol arterial
pulm onar incluyendo invasin tum oral, agenesia o
hipoplasia arterial, trom boem bolism o pulm onar...
Es as m ism o una tcnica de exploracin indicada
en el diagnstico y evaluacin de lesiones vascu-
lares com o la m alform acin arteriovenosa y el
secuestro pulm onar.
P E T C O N F D G P o si tro n E m i ssi o n
To m o g ra p h y w i th F -1 8
F lu o ro d e o x yg lu co sa )
Fu n d a m e n to s d e la fo rm a ci n d e la
i m a g e n
La tom ografa por em isin de positrones (PET)
nos ofrece una inform acin funcional acerca de los
71
Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neum ologa: TAC, RM y PET
A
C
B
F i g u ra 9 A , B y C . Im genes de exploracin por RM en
planos coronal (A y B) y axial (c) a la altura de vrtice pul-
m onar que incluyen la regin del desfiladero crvico torci-
co. Se observa m asa de partes blandas hipointensa en vr-
tice pulm onar derecho, correspondiente a tum or de Panco-
ast (flecha cerrada), que presenta extensin extratorcica con
infiltracin de prim eros arcos costales (flechas abiertas) y
extensin al agujero de conjuncin (cabeza de flecha negra
en c). Tam bin se observa lesion focal en cuerpo vertebral
com patible con infiltracin tum oral a distancia (cabezas de
flecha blancas en a y c)
procesos m etablicos del organism o. Esta infor-
m acin se obtiene a partir de radionclidos em i-
sores de positrones de vida m edia corta (Fluor 18,
Carbono 11, N itrgeno 13, O xgeno 15, L-m etioni-
na...) producidos en generadores o ciclotrones, que
se usan para m arcar biom olculas, sustratos, fr-
m acos, etc.
Estos positrones, producidos por la desinte-
gracin del tom o radiactivo, chocan con electro-
nes del tejido circundante, aniquilndose, y resul-
tando dos fotones de 511 KeV cada uno, que se
dirigen en la m ism a direccin pero en sentidos
opuestos. El sistem a PET es capaz de detectar estos
fotones y as generar la im agen (Fig. 11a).
El radionclido m s usado es el 18-FD G (fluor
desoxiglucosa), anlogo de la glucosa, el cual sigue
su m ism a va m etablica. En las clulas tum orales
se produce un aum ento del m etabolism o, junto a
otros cam bios enzim ticos (aum ento de la hexo-
quinasa, dism inucin de la fosfatasa), que provo-
can un atrapam iento intracelular de la 18-FD G , lo
cual se traduce en un aum ento de la captacin del
radiotrazador (Fig. 11b)
14
.
El grado de captacin va a depender del nm e-
ro de clulas tum orales viables, de la tasa de proli-
feracin celular, y del grado de m alignidad tum oral.
La resolucin espacial de esta tcnica es infe-
rior a la de la TC y la RM , lo que determ ina que
estas ltim as aventajen a la PET en la precisin en
el detalle anatm ico, m ientras que la PET posee la
peculiaridad de proporcionar inform acin m etab-
lica y por tanto funcional. Con el objetivo de apro-
vechar las potencialidades de las diferentes tcni-
cas se han invertido grandes esfuerzos en el des-
arrollo de tecnologa que com bine la inform acin
procedente de las m ism as, y as han surgido equi-
72
M .P. Serrano G otarredonda, L. Aguliar Snchez, S. N avarro H errero, J. Fernndez Cruz
F i g u ra 1 0 A y B . Im agen axial de exploracin de RM que revela la presencia de m asa de partes blandas, correspondiente a
carcinom a broncognico, que invade la vertiente derecha del m ediastino, obliterando casi por com pleta la luz de la vena cava
superior (flecha blanca) e invadiendo la arteria pulm onar derecha. La reconstruccin M IP a partir de secuencia angiogrfica con
gadolinio intravenoso, dem uestra la im pronta sobre la colum na de contraste en la vena cava superior, as com o la m uesca
que provoca dicha m asa sobre la luz de la arteria pulm onar principal (flecha negra). Se hace evidente la pobreza de vasos arte-
riales en el pulm n derecho en relacin al izquierdo.
A B
pos denom inados hbridos de PET y TC (sistem as
hbridos PET/TC).
A p li ca ci o n e s cl n i ca s a l e stu d i o d e la
p a to lo g a p u lm o n a r
La PET con 18-FD G se ha convertido en una
herram ienta diagnstica no invasiva de prim era lnea
en el m anejo de los pacientes con carcinom a bron-
cognico de clulas no-pequeas. Esto es as no
slo porque la inform acin funcional que aporta
com plem enta y clarifica la inform acin anatm ica
que proporcionan la TC y la RM sino que adem s
tiene una sensibilidad y valor predictivo negativos
superiores, que le confieren m ayor precisin en
el diagnstico, pronstico, estadiaje y m onitoriza-
cin de los efectos del tratam iento (deteccin de
(neutrino)

+
(positrn)
Positronium
COLIMACIN ELECTRNICA
511Kev 511Kev R. aniquilacin
F i g u ra 1 1 a .
Compartimento vascular
18 FDG
18 FDG
Compartimento celular
H exquinasa
Fosfatasa
18 FDG
18 FDG
18 FDG-6-PO4
G lut 1
G lut 2
G lut 3
G lut 4
G lut 5
F i g u ra 1 1 b .
73
Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neum ologa: TAC, RM y PET
recurrencias y tum or residual)
15
. La PET es el m to-
do no-invasivo m s preciso para la deteccin de
m etstasis extracraneales. Adem s el estadiaje del
m ediastino tanto respecto a la invasin de estruc-
turas com o la disem inacin ganglionar, en pacien-
tes sin evidencia de m etstasis a distancia, juega
un papel esencial en la determ inacin de la rese-
cabilidad del tum or prim ario y del pronstico.
O tra aplicacin clnica del PET am pliam ente
reconocida es el estudio del ndulo pulm onar soli-
tario (N PS). El criterio generalizado entre la m ayo-
ra de los autores es el de que un N PS que es hiper-
m etablico (intensidad m ayor que la del m ediasti-
no o S.U .V. m ayor de 2,5) debe considerarse m alig-
no hasta que se dem uestre lo contrario (m ediante
criterios anatom opatolgicos) (Fig. 12). N o obstan-
te hay que tener presente que existen falsos positi-
vos ocasionales secundarios a actividad glicoltica en
los m acrfagos activados (enferm edades granulo-
m atosas activas tales com o tuberculosis, sarcoido-
sis, infecciones fngicas, neum ona lipoidea, neu-
m onitis y necrosis tras altas dosis de irradiacin, etc.).
As m ism o se conoce la existencia de falsos negati-
vos representados por procesos con bajo grado
de m alignidad y por tanto baja actividad m etabli-
ca, tales com o el carcinom a broncoalveolar y los
tum ores carcinoides pulm onares. O tra causa de diag-
nsticos falsos negativos la constituyen las lesiones
cuyo tam ao se sita bajo el lm ite de capacidad de
resolucin del equipo, que se sita alrededor de los
5 6 m m s en los equipos de ltim a generacin.
B I B L I O G R A F A
1. M aesh M . Search for isotropic resolution in CT: from
conventional through m ultiple row detector. Radiogra-
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74
M .P. Serrano G otarredonda, L. Aguliar Snchez, S. N avarro H errero, J. Fernndez Cruz
F i g u ra 1 2 A , B y C . a) Am pliacin parcial de radiografa de trax posteroanterior que se realiza en un paciente varn fum ador
de m ediana edad tras un traum atism o torcico en accidente de trfico. En LSD se descubri la presencia de ndulo pulm onar
solitario de caractersticas indeterm inadas (flecha blanca), adem s de ndulo calcificado cuyo aspecto radiolgico es benigno
(cabeza de flecha); b y c) La Tom ografa por Em isin de Positrones (PET) dem ostr captacin intensa del ndulo no calcifica-
do, cuyo diagnstico patolgico tras reseccin quirrgica result carcinom a epiderm oide. El segundo ndulo no presentaba cap-
tacin y se consider benigno.
A B
C
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75
Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neum ologa: TAC, RM y PET
Podem os definir la espirom etra com o el an-
lisis de los volm enes pulm onares y flujos areos
bajo circunstancias controladas. Constituye una tc-
nica bsica e im prescindible para la valoracin del
enferm o respiratorio desde el punto de vista fun-
cional.
Existen dos tipos de espirom etra: espirom etra
sim ple y espirom etra forzada. La espirom etra sim -
ple es aquella que se realiza haciendo que el pacien-
te, tras una inspiracin forzada, expulse todo el volu-
m en de aire posible sin lm ite de tiem po. La espi-
rom etra forzada es aquella es aquella en que se
pide al paciente que expulse todo el aire conteni-
do en los pulm ones en el m enor tiem po posible.
H oy da la espirom etra forzada es la que tiene m s
im portancia desde el punto de vista clnico y de ella
nos ocuparem os en adelante. La espirom etra sim -
ple (no objeto de este captulo), actualm ente slo
vale para algunos aspectos concretos que pue-
den com plem entar los datos funcionales obteni-
dos m ediante la espirom etra forzada
1-3
.
Se han utilizado para la espirom etra dos tipos
de aparatos: espirm etro y neum otacgrafo. El
espirm etro es un instrum ento capaz de m edir
volm enes pulm onares. El neum otacgrafo es un
instrum ento capaz de m edir flujos areos. H oy da
los aparatos utilizados en la prctica integran
am bos.
T C N I C A
Se obtiene pidiendo al paciente que realice una
espiracin lo m s intensa, rpida y prolongada posi-
ble, tras una inspiracin forzada. U na vez realiza-
da esta operacin podem os obtener una grfica de
volum en/tiem po. (Fig. 1) y una grfica de flu-
jos/volum en (Fig. 2)que nos van a ofrecer los par-
m etros espirom tricos.
Es im portante antes de continuar, recordar una
caracterstica fundam ental de estas grficas obte-
nidas: salvo en su prim era porcin, la m orfologa
es independiente de la voluntad del paciente, aun-
que vare el esfuerzo que realice. Esto ocurrir a
partir del m om ento en que se igualen las presio-
nes dentro y fuera de la va area, al producirse un
colapso de la va area que lleva a una lim itacin
dinm ica al flujo areo. Este dato es de una gran
im portancia desde el punto de vista prctico.
R E Q U I S I TO S M N I M O S
Para que un espirom etra tenga validez debe
cum plir una serie de requisitos desde el punto de
vista tcnico y de su realizacin
1-3
.
D esde el punto de vista tcnico deben utili-
zarse equipos que cum plan las norm as de
estandarizacin establecidas por los organis-
m os cientficos (SEPAR, ATS). H abitualm ente
los cum plen.
Exploracin funcional I. Espirometra.
Test de broncodilatacion y de constriccion
G. Garca de Vinuesa Broncano
77
6
La m aniobra de la realizacin debe cum plir los
siguientes requisitos:
- Com ienzo brusco y expulsin continuada
hasta alcanzar un flujo cero (m enor de 25
m l/seg) incentivando para que el esfuer-
zo sea m xim o. Si no se consiguiera se
efectuar la m edida del FEV1 y FEF 25-75
extrapolacin retrgrada de la curva de volu-
m en/tiem po. El volum en extrapolado no
deber exceder del 5% de la FVC o 150
m l para ser considerado vlido.
- El tiem po de espiracin a de ser de 6
segundos com o m nim o.
- N o debe producirse am putacin al final de
la espiracin
- La calidad de la realizacin debe ser cons-
tatada m ediante el anlisis grfico la espi-
rom etria; es im prescindible para detectar
fallos en la realizacin y saber si la m anio-
bra ha sido correcta.
- Son precisas al m enos dos m aniobras cuya
variabilidad del FVC y FEV1 sea m enor del
5% o 200 m l.
H asta no cum plir estos requisitos no debem os
realizar la interpretacin de la prueba.
P A R M E T R O S T a b la I )
Capacidad vital forzada (Forced Vital Capacity)
(FVC): volum en de aire expulsado m ediante
una espiracin forzada
Volum en espiratorio m xim o espirado en el pri-
m er segundo (Forced Espiratory Volum e)
(FEV1): volum en de aire expulsado en el pri-
m er segundo de la espiracin forzada.
Relacin FEV1/FVC: relacin porcentual entre
FEV1 y FVC. N o debe ser confundido con el
ndice de Tiffeneau (relacin FEV1/VC), dado
que en circunstancias patolgicas la FVC puede
ser inferior a la VC debido al colapso dinm ico
de la va area.
Flujo espiratorio m xim o entre el 25% y el
75% de la FVC (Forced Espiratory Flow 25-
75) (FEF 25-75% ): relacin entre el volu-
m en expulsado entre el 25% y 75% de la
FVC y el tiem po que se ha tardado en expul-
sarlo.
Flujo espiratorio m xim o o flujo pico (Peak Espi-
ratory Flow ) (PEF): m xim o flujo conseguido
durante la espiracin forzada.
78
G . G arca de Vinuesa Broncano
FEF m xim o
FEF 25%
FEF 50%
FEF 75%
FIF 50%
Volum en
0 50 100
CAPACIDAD VITAL
F
L
U
J
O

(
l
i
t
r
o
s
/
s
e
z
)
I
n
s
p
i
r
a
c
i

n
E
s
p
i
r
a
c
i

n
F i g u ra 2 . Curva flujo-volum en.
Flujo 1 seg.
PEF
M EF 50% FVC
FEV 1
FVC
Tiem po
V
o
l
u
m
e
n
F
E
F

2
5
-
7
5
%
V
o
l
u
m
e
n
F i g u ra 1 . Relacin de las grficas
E XP R E S I O N D E LO S R E S U LTA D O S
Los resultados de la espirom etra deben expre-
sarse en form a num rica y grfica. Para la expre-
sin num rica suelen utilizarse tres colum nas: en
la prim era se anotan los valores de referencia para
cada variable, en la segunda, los valores obtenidos
en el paciente, y en la tercera, el porcentaje de
los valores m edidos con relacin a los de referen-
cia
4
. Para la representacin grfica es m ejor el tra-
zado de flujo/volum en, con el bucle com pleto
N o existe un valor nico para los diferentes
parm etros de la espirom etra. A partir de estudios
epidem iolgicos se han hecho ecuaciones de pre-
diccin para los diferentes parm etros espirom -
tricos a travs de las cuales obtenem os los valores
de referencia que varan en razn de sexo, edad,
talla, raza y peso del paciente.
Los valores de la espirom etra se pueden expre-
sar com o valor absoluto o en porcentaje sobre el
valor terico de referencia. Se consideraran pato-
lgicos cuando se encuentren por debajo de los
valores que se establecen com o norm ales. Estos
valores son diferentes para los diferentes parm e-
tros estudiados. Para FVC y FEV1 el 80% ; para
FEV1/FVC entre el 70 y el 85% y para el FEFE 25-
75 el 60% .
Es im portante recordar que, aunque para el
diagnstico es im portante el porcentaje sobre el
valor de referencia, para el seguim iento y evolucin
de los pacientes enferm os son im portantes los valo-
res absolutos y su variacin.
I N T E R P R E TAC I O N C L N I C A
El anlisis de la espirom etra nos perm ite esta-
blecer la existencia o no de una alteracin ventila-
toria significativa (Fig. 3) y, caso de existir, clasificar-
las en tres tipos: obstructiva, restrictiva y m ixta
5-7
.
A LT E R AC I N VE N T I L ATO R I A
O B S T R U C T I VA
Se produce en las enferm edades que cursan
con lim itacin al flujo areo, bien causada por
aum ento de la resistencia de las vas areas, com o
es el caso de la EPO C o del asm a, o por dism inu-
cin de la retraccin elstica del pulm n, com o ocu-
rre en el enfisem a, o por la com binacin de am bas
causas.
La grfica espirom trica de estos pacientes
adquiere una form a caracterstica con dism inucin
del pico m xim o y retardo en la cada.
Se caracteriza por dism inucin de FEV1,
FEV1/FVC (el valor hallado ha de ser m enor del
70% ) y FEV 25-75% . La FVC se encontrar norm al
o ligeram ente dism inuida. Segn la intensidad de
la alteracin se establecen los grados de grave-
dad de la obstruccin (Tabla II)
A LT E R AC I N VE N T I L ATO R I A
R E S T R I C T I VA
Se produce en las enferm edades que cursan
con dism inucin del volum en pulm onar que puede
ser debida a alteraciones del parnquim a pulm o-
nar, de la caja torcica o de la m usculatura respi-
ratoria y su inervacin.
La grfica espirom trica m uestra una dism inu-
cin global de tam ao con una m orfologa norm al.
Se caracteriza por dism inucin de la FVC y
aum ento de la relacin FEV1/FVC (ha de ser m ayor
del 85% ). Los flujos pueden estar norm ales o lige-
ram ente dism inuidos.
79
Exploracin funcional I. Espirom etra. Test de broncodilatacin y de constriccin
Parmetro Indica Modo de expresin
FVC Volum en L m l % del valor de referencia
FEV1 Flujo L m l/seg % del valor de referencia
FEV1/FVC Valor absoluto % sim ple
PEF Flujo L m l/seg % del valor de referencia
FEV 25-75% Flujo L m l/seg % del valor de referencia
Tabla I. Parm etros espirom tricos.
En la alteracin restrictiva es donde los vol-
m enes estticos aportan datos suplem entarios valo-
rables. Segn la intensidad de la alteracin se esta-
blecen los grados de gravedad de la restriccin
(Tabla III).
A LT E R AC I N VE N T I L ATO R I A M I XTA
Se m ezclan caractersticas de los dos patrones
anteriorm ente com entados. Para saber con m s
precisin el grado de alteracin de cada com po-
nente debem os utilizar los volm enes pulm onares
estticos.
I N D I C AC I O N E S
D eteccin y evaluacin de la disfuncin. Ras-
treo de enferm edades obstructivas crnicas
desde sus fases iniciales.
Evaluar la capacidad respiratoria ante la pre-
sencia de sntom as relacionados con la respi-
racin (tos, expectoracin, disnea, sibilancias,
etc.) o signos de enferm edad (m alform acio-
nes torcicas, radiografa de trax alterada, etc.).
Control evolutivo de la enferm edad. Para ello
utilizarem os fundam entalm ente valores abso-
lutos
M onitorizacin del tratam iento. Las espirom e-
tras seriadas nos van a perm itir valorar la efi-
cacia del tratam iento
Evaluacin preoperatorio, fundam ental en
pacientes con historia de tabaquism o, sinto-
m atologa respiratoria o procesos patolgicos
respiratorios establecidos
Valoracin de capacidad laboral
Estudio de hiperreactividad bronquial (H RB)
presente en m uchas enferm edades respirato-
rias, fundam entalm ente asm a y EPO C
D eteccin estenosis de vas altas (laringe y tra-
quea), tanto por afectacin intratorcica com o
extratorcica.
Valoracin de la afectacin respiratoria de enfer-
80
G . G arca de Vinuesa Broncano
F i g u ra 3 . Algoritm o de interpretacin
INTERPRETACIN DE LA ESPIROMETRIA
Es una maniobra aceptable?
M orfologa
Reproductibilidad
NO
Rechazar
Repetir
SI
SI NO
Es normal?
FVC y FEV > 80% ref FVC y FEV < 80% ref
Que tipo de alteracin es?
O bstructivo: FEV1/FVC < 70%
N o obstructivo: FEV1/FVC > 85%
Indefinido: FEV1/FVC 70-85%
Que grado de severidad?
O bstructivo: FEV1
N o obstructivo: FVC
Es reversible?
Valorar PBD
Emitir juicio
m edades de otros rganos o sistem as.
C O N T R A I N D I C AC I O N E S
Im posibilidad de realizacin de m aniobra correc-
ta (nios, ancianos, estado fsico o m ental dete-
riorado, falta de colaboracin).
TBC pulm onar activa.
Angor reciente.
N eum otrax reciente.
D esprendim iento de retina o ciruga de cata-
ratas reciente.
Com o im pedim entos relativos se cuentan la
traqueostom a, en particular la
que est m al cuidada, con exceso de secre-
ciones, los problem as bucales, las
hem iparesias faciales, y el caso raro en que la
introduccin de la boquilla provoca nuseas e into-
lerancia en el paciente.
C O M P L I C AC I O N E S
Broncoespasm o y accesos de tos
D olor torcico.
Aum ento de presin intracraneal.
N eum otrax.
Sncope.
T E S T D E B R O N C O D I L ATAC I N
5 -7
Cuando hablam os de test de broncodilatacin
y test de broncoconstriccin hablam os de hipe-
rreactividad bronquial (H RB). Entendem os por hipe-
rreactividad bronquial a la hiperrespuesta ante m l-
tiples estm ulos (debida a una dism inucin de
um bral de respuesta del m sculo liso bronquial
ante dichos estm ulos). Esa hiperrespuesta se expre-
sa clnicam ente com o broncoespasm o.
P R U E B A B R O N C O D I L ATA D O R A
Consiste en la realizacin de una segunda espi-
rom etra 15 m inutos despus de la inhalacin de
un broncodilatador betaadrenrgico de accin rpi-
da a dosis teraputicas. La tcnica es igual a la uti-
lizada en la espirom etra basal.
Estar indicada siem pre que queram os valorar
H RB o respuesta teraputica a broncodilatadores.
H oy da se aconseja su incorporacin rutinaria a
la espirom etra.
I N T E R P R E TAC I N
La considerarem os positiva cuando FVC obten-
ga un aum ento m ayor de 7% del valor en la espi-
rom etria basal FEV1 obtenga un aum ento m ayor
de 11% del valor en la espirom etria basal FEF 25-
75 obtenga un aum ento m ayor de 35% del valor
en la espirom etria basal.
La PBD es un prueba de gran especificidad
pero de baja sensibilidad. As pues es im portante
considerar que:
una PBD positiva siem pre habla de H RB (que
habr de valorarse a la luz de de la inform acin
clnica).
una PBD negativo no excluye la existencia de
81
Exploracin funcional I. Espirom etra. Test de broncodilatacin y de constriccin
Parmetros
FVC N orm al o ligeram ente dism inuido
FEV 1 D ism inuido ( < 80% )
FEV1 /FVC < 70%
FEF25-75 D ism inuido (< 60% )
Grado de alteracin
Ligero FEV1 65-80% ref
M oderado FEV1 50-64% ref
Severa FEV1 35-49% ref
M uy severa FEV1< 35% ref
Tabla II. Patrn obstructivo.
Parmetros
FVC D ism inuido ( < 80% )
FEV 1 N orm al o ligeram ente dism inuido
FEV1 /FVC > 85%
FEF25-75 N orm al o dism inuido
Grado de alteracin
Ligero TLC 70-80% referencia
M oderado TLC 60-70% referencia
Severo TLC < 60% referencia
Tabla III. Patrn restrictivo.
H RB (as m ism o debe ser valorada con la cl-
nica, pudiendo precisar otras pruebas de H RB
inespecfica)
T E S T D E P R O VO C AC I N
8
Este test est indicado para el estudio de la
H RB en paciente con clnica sugerente que pre-
sentan espirom etra norm al y PBD negativa. Pre-
tende provocar un broncoespasm o controlado y
detectable m ediante la inhalacin de diferentes sus-
tancias o la realizacin de determ inadas m aniobras
que tienen com o consecuencia una accin bron-
coconstrictora conocida.
C L AS I F I C AC I N
Segn si el test investiga o no el agente etio-
lgico especfico que produce la H RB los test de
provocacin se clasifican en especficos e inespe-
cficos.
Los test especficos utilizan com o estm ulo el
agente probablem ente responsable de la etiologa
de la H RB (Alergeno). Proporciona una inform acin
de tipo cualitativo y entraa en riego en su hipe-
rrespueta inm ediata o retardada, por lo que debe
realzarse en adecuado am biente intrahospitalario
con las debidas precauciones.
Los test inespecficos utilizan com o estm ulos
sustancias farm acolgicas (m etacolina, histam ina,
adenosina, sustancias hiperosm olares) o agentes
fsicos (esfuerzo, aire fro y seco). La inform acin
es slo cuantitativa, es decir nos dice si existe H RB
y, si es as, cuanta existe. La eleccin de una u otra
sustancia va a depender de cada laboratorio, aun-
que el m s extendido es el test de m etacolina. En
general existe buena correlacin entre los diferen-
tes test.
T C N I C A
Para realizar este test se realiza una espirom e-
tra basal; posteriorm ente se adm inistra la sustan-
cia, o se realiza la m aniobra, y se hace una nueva
espirom etra com parando los resultados.
Los parm etros habitualm ente utilizados son
el FEV1, m uy reproductible y poco sensible o la
conductancia especfica (SG aw ), m uy sensible y
poco reproductible, aunque se han utilizado otros
com o el V50 o FEF 25-75% y otros.
El test m s extendido es el test de m etalcolina
y a el nos referirem os en adelante.
I N T E R P R E TAC I N
En este test la respuesta puede establecerse
de dos m aneras: com o dosis de provocacin o
com o curva dosis-respuesta
En el prim er caso tendrem os en cuenta la dosis
de m etacolina capaz de producir una broncocons-
triccin significativa. Esta dosis suele indicarse con
las sigla PD (provocation dose) seguida de un
nm ero, a m odo de ndice que expresa el valor, en
% , de cada de FEV1 establecido com o significati-
vo para considerar la prueba positiva.
La aceptada PD 20 pondra de m anifiesto la
cantidad de m etacolina necesaria para reducir un
20% el FEV1 desde su valor basal. La dosis em ple-
ada suele expresarse com o unidades inhalatorias
(inhalacin de una solucin que contenga 1 m gr
de agente activo por m l). Cuanto m s hiperreacti-
vo es el individuo, m s pequea ser la dosis nece-
saria para alcanzar el PD 20.
Cuando se utiliza el valor de la Sgaw , que es
m s variable se utiliza com o porcentaje el 35% .
En el segundo caso, si analizam os la curva dosis-
respuesta, analizarem os la sensibilidad (dosis de
provocacin) y la reactividad (intensidad y progre-
sin de la respuesta broncoconstrictora una vez que
se ha desencadenado.)
Los valores de referencia, dada la variabilidad
de la m etodologa deben establecerse con exacti-
tud en cada laboratorio. Es m uy im portante tener
en cuenta que no existan factores que puedan alte-
rar la H RB al realizar la prueba (betaadrenergi-
cos,,anticolinergicos, infecciones respiratorias, sen-
sibilizantes externos,...)
La interpretacin final del test sera la siguien-
te:
una respuesta positiva confirm a el diagnstico
de H RB. Recordar que se trata de un fen-
m eno m uy inespecfico y plurietiolgico (asm a,
EPO C, bronquiectasias, infecciones respirato-
rias, txicos,...).
una respuesta negativo indica que la H RB no
es causa de los sntom as del paciente.
82
G . G arca de Vinuesa Broncano
I N D I C AC I O N E S
1. D iagnstico de pacientes con historia clnica
indicativa de asm a y cuya espirom etra m ues-
tra valores de referencia o ligeram ente obs-
tructivos y test broncodilatador negativo.
2. Evaluacin de la eficacia de m edidas preventi-
vas y teraputicas en diversas enferm edades
respiratorias que cursan con H RB: asm a, EPO C,
etc.
4. Estim acin de la hiperrespuesta bronquial tras
infeccin respiratoria o inm unizacin reciente.
5. Estudio del com ponente de hiperrespuesta
bronquial en enferm edades de otros rganos
o sistem as
6. Estudio de la hiperrespuesta secundaria al taba-
co y otros irritantes (O zono SO 2, polivinilo,
dim etiletanol am ina).
7. Estudios epidem iolgicos de agentes laborales
y polucionantes. Valoracin m dico-laboral pre-
via al em pleo expuesto a TD I (disocianato de
tolueno), pino rojo, etctera.
C O N T R A I N D I C AC I O N E S
A b so lu ta s
Lim itacin basal al flujo areo severa (FEV1 <
40% valor referencia).
Infarto de m iocardio reciente (< 3 m eses) o
angor inestable.
Accidente cerebrovascular reciente (< 3 m eses).
Enferm edad aneurism tica arterial arterial.
H ipersensibilidad a la histam ina o frm acos coli-
nom im ticos (cuando se em pleen dichos fr-
m acos).
Arritm ia severa.
R e la ti va s
O bstruccin de la va area inducida por las
m aniobras forzadas de la espirom etra.
M oderada lim itacin al flujo areo con FEV1 <
60% del valor de referencia.
Asm a agudizado.
H ipertensin arterial no controlada.
Infeccin reciente del tracto respiratorio supe-
rior (4-6 sem anas).
Em barazo.
Epilepsia que requiere tratam iento.
C O M P L I C AC I O N E S
H abitualm ente son m uy raras, pudiendo apa-
recer sobre todo por el fro y el esfuerzo: espasm os
de glotis y coronario. Es de destacar la ausencia de
com plicaciones cuando se utilizan frm acos bron-
coconstrictores. Los m ayores descensos en los par-
m etros espirom tricos se observan en nios y en
pacientes con clnica previa.
El tratam iento con broncodilatadores de accin
rpida es m uy eficaz.
B I B L I O G R A F A
1. Sanchis J, Casan P, Castillo J, G onzlez N , Palenciano
L, Roca J. N orm ativa para la espirom etra forzada. Reco-
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142.
2. Am erican Thoracic Society. Standardization of spirom etry
1994 update. Am J Respir Crit.Care M ed 1995; 152:
1107-1136.
3. Q uanjer PhH . Standardization of lung function tests-1993
update. Report w orking party for the European Com -
m unity for Steel and Coal. Eur Respir J 1993; 5 Suppl
16.
4. Roca J, Sanchis J, Agust-Vidal A, et al. Spirom etric refe-
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6. G N . Agust A.Funcin pulm onar aplicada. Editorial
M osby/D oym a, S.A. Barcelona 1995:16-42
7. Procedim ientos de evaluacin de la funcin pulm onar
SEPAR 2002. Luzn 5, S.A. de Ediciones
8. A Valencia Rodrguez, P Casan Clar, M Perpi Torde-
ra y M D Sebastin G il.Recom endaciones SEPAR para las
pruebas de provocacin bronquial inespecfica.
Arch Bronconeum ol 1998; 34: 36-44.
83
Exploracin funcional I. Espirom etra. Test de broncodilatacin y de constriccin
I N T R O D U C C I N
La evaluacin de la funcin pulm onar es una
herram ienta esencial para los neum logos por tener
un papel trascendente tanto en el diagnstico, com o
en el seguim iento del tratam iento, com o en la eva-
luacin pronstica de las enferm edades del apa-
rato respiratorio (Tabla I). Com o se ha visto en el
captulo anterior, la espirom etra tiene un papel cru-
cial dentro del estudio de la funcin pulm onar y
con su evaluacin podrem os tom ar m uchas deci-
siones. Sin em bargo, en m uchas otras ocasiones la
inform acin aportada por la espirom etra es insufi-
ciente, por lo que deber com plem entada con otras
herram ientas distintas capaces de darnos inform a-
cin sobre otros aspectos de la funcin pulm onar.
Las pruebas de funcin respiratoria (PFR) son un
conjunto de tcnicas diagnsticas cuyo objetivo es
estudiar los diversos aspectos del funcionam iento
del aparato respiratorio. D esde el punto de vista
funcional, el aparato respiratorio constituye un sis-
tem a com plejo en el que intervienen num erosas
factores y variables fsicas. Por tanto, para la com -
prensin, realizacin y correcta interpretacin de las
PFR es im prescindible que el lector tenga presen-
tes conocim ientos de fisiologa respiratoria a los que
nos referirem os a lo largo del captulo
1
. A efectos
prcticos podem os dividir las PFR en cinco gru-
pos (Tabla II);2). En este captulo estudiarem os las
principales PFR com o son: volm enes pulm onares,
resistencias, difusin, presiones m usculares y dis-
tensibilidad. D ebido a lim itaciones de espacio no
se han incluido en este captulo otras PFR com o la
espirom etra, algunos estudios del control de la ven-
tilacin, los estudios de hiperrespuesta bronquial o
las pruebas de esfuerzo, algunas de las cuales se
estudian en otros captulos dentro de esta obra.
Exploracin funcional II. Volmenes
pulmonares, resistencias, difusin,
presiones musculares, distensibilidad
J.L. Lpez-Campos Bodineau, A. Arnedillo Muoz, C. Garca Polo
85
7
Diagnstico
D iagnstico de enferm edades
broncopulm onares: asm a, EPO C, etc.
D iagnstico diferencial de procesos
broncopulm onares.
Estudio de disnea.
Tratamiento
Evaluacin de la respuesta a tratam ientos.
Pronstico
Evaluacin del pronstico en la progresin de
una enferm edad: neum opatas intersticiales,
criterios de trasplante pulm onar, etc.
Evaluacin de la operabilidad en ciruga de
reseccin pulm onar: cncer pulm n, ciruga de
reduccin de volum en, etc.
Evaluacin del riesgo quirrgico de otras
intervenciones.
Evaluacin de la capacidad laboral.
Tabla II. Utilidad de las pruebas de funcin respiratoria.
M E C N I C A VE N T I L ATO R I A : VO L M E N E S
P U L M O N A R E S E S T T I C O S
D e scri p ci n
D esde un punto de vista funcional, podem os
dividir los volm enes pulm onares en dinm icos,
aquellos que se m ovilizan con la respiracin, y est-
ticos, aquellos que no se m ovilizan
2
, que son el
volum en residual (VR) y todas las capacidades pul-
m onares que lo incluyen com o uno de sus com -
ponentes, a saber, capacidad residual funcional
(CRF) y capacidad pulm onar total (CPT).
D e te rm i n a ci n
Al ser el VR un volum en que no se puede espi-
rar, no se puede m edir m ediante espirom etra, por
lo que tenem os que recurrir a otros procedim ien-
tos. Se han descrito diversas tcnicas para deter-
m inar los volm enes estticos, pero los principales
son dos: la pletism ografa corporal y el m todo
de dilucin de los gases
3
.
Pletismografa corporal
La palabra pletism ografa deriva del griego ple-
thusm os (agrandam iento). Es el m todo m s pre-
ciso y estim a el volum en de gas com presible den-
tro del trax
4
. Se fundam enta en la ley de Boyle,
que dice que en un sistem a cerrado a tem peratu-
ra constante el producto de la presin (P) por el
volum en (V) del gas es siem pre constante (k). M ate-
m ticam ente: P V = k; por lo que, si en un siste-
m a cerrado cam biam os P o V, com o su producto
perm anece constante, entonces el producto P V
antes del cam bio tiene que ser igual a P V des-
pus del m ism o, o sea, P
1
V
1
= P
2
V
2
. En el ple-
tism grafo el aparato respiratorio se convierte en
un circuito cerrado en el que se cum ple esa ley (Fig.
1).
Existen tres tipos de pletism grafos:
Pletism grafo corporal de volum en constante.
Es el m s utilizado en la clnica y al que nos
referirem os en este captulo. Este pletism grafo
m ide los cam bios de presin que se producen
dentro de una cabina a volum en constante.
Pletism grafo corporal de presin constante.
El pletism grafo m ide los cam bios de volum en
que se producen dentro de una cabina a pre-
sin constante.
Pletism grafo corporal transm ural o de flujo.
Es m s reciente. M ide cam bios tanto de pre-
sin com o de volum en.
Entre las ventajas del pletism grafo frente al
m todo de dilucin de gases figuran que el prim ero
es un m todo m s preciso, m s reproducible y m s
rpido y que la presencia de alvolos m al ventila-
dos no afecta a su m edicin. Adem s, perm ite m edir
sim ultneam ente la resistencia de la va area (ver
m s adelante). Por el contrario, es una tcnica m s
cara, que requiere m s espacio fsico y que preci-
sa de otro dispositivo para realizar las pruebas de
difusin (ver m s adelante).
Mtodo de dilucin de los gases
Probablem ente sea el m todo m s extendi-
do. Con esta tcnica el paciente inhala un volu-
86
J.L. Lpez-Cam pos Bodineau, A. Arnedillo M uoz, C. G arca Polo
Diagnstico
D iagnstico de enferm edades
broncopulm onares: asm a, EPO C, etc.
Estudio de la mecnica ventilatoria
Espirom etra.
Volm enes pulm onares.
Resistencias.
Elasticidad y distensibilidad.
Estudio del intercambio gaseoso
Capacidad de difusin.
G asom etra arterial.
Pruebas de hiperreactividad bronquial
Inespecficas.
Especficas.
Pruebas de esfuerzo
Estudios del control de la respiracin
Estudio del patrn ventilatorio.
Presin de oclusin.
Presiones m usculares.
Estm ulos qum icos.
Tabla II. Clasificacin de las pruebas de funcin res-
piratoria. M odificada de Arnedillo y cols.
2
.
m en de gas conocido (V
1
) que contiene una con-
centracin conocida (C
1
) de un gas inerte que no
es soluble en los tejidos, generalm ente helio (H e).
M ediante tcnicas de respiracin nica o m lti-
ples (Fig. 2), el H e se va m ezclando con el aire
del pulm n y su concentracin dism inuye, lo que
perm ite el clculo de los volm enes estticos (V
2
)
en funcin de la concentracin del gas inerte que
haya quedado tras la respiracin (C
2
), m ediante
la siguiente relacin:
C
1
x V
1
= C
2
x (V
1
+ V
2
)
Entre sus ventajas figuran que suele requerir
algo m enos de espacio fsico, que es m s barato y
que el dispositivo se puede usar para las pruebas
de difusin (ver m s adelante). Por el contrario, es
Pc Vc
Pp Vp
En la cabina:
Pc1 Vc1 = Pc2 Vc2
Vc2 = Vc1 - V
Pc1 Vc1 = Pc2 (Vc1 - V)
En el pulmn:
Pp1 Vp1 = Pp2 Vp2
Vp2 = Vp1 - V
Pp1 Vp1 = Pp2 (Vp1 - V)
Vp1 = CRF
F i g u ra 1 . Tcnica de determ inacin de volm enes por pletism ografa. Tras unas respiraciones norm ales, el sujeto respira con-
tra una boquilla cerrada. Al inspirar, el sujeto expande el trax con lo que el volum en del m ism o aum enta (Vp), pero, al no entrar
aire, la presin (Pp) dism inuye. En este proceso la presin en la caja antes y despus del m ovim iento espiratorio (Pc1 y Pc2)
las podem os m edir y conocem os el volum en de la caja antes de la respiracin (Vc1), por lo que podem os determ inar el
increm ento del volum en que se produce siguiendo la ley de Boyle. Este increm ento se puede aplicar a la m ism a frm ula
referida a los cam bios en el pulm n, calculando el volum en pulm onar antes del m ovim iento respiratorio, que es la FRC.
C2 V1
Despues del equilibrio
V2
Antes del equilibrio
C1 V1
C1 X V1 = C2 X (V1 + V2)
V2 = CRF
F i g u ra 2 . Tcnica de determ inacin de volm enes por dilucin de gases.
87
Exploracin funcional II. Volm enes pulm onares, resistencias, difusin...
un procedim iento m s lento, ya que el equilibrio
de la nueva concentracin (C
2
) se suele alcanzar
entre los 5 y 10 m inutos tras iniciar la m aniobra,
y tiende a infravalorar los volm enes en pacien-
tes con obstruccin de la va area, ya que los alv-
olos m al ventilados no participan en la difusin del
gas inerte. Aunque debido al tiem po invertido en
la exploracin durante la tcnica se tiene que sum i-
nistrar oxgeno y retirar el carbnico m ientras el
paciente respira del dispositivo, no se ha dem os-
trado que produzcan una hipoxem ia clnicam ente
significativa, por lo que no es necesario hacer deter-
m inaciones de la saturacin arterial de oxgeno tras
su realizacin.
I n te rp re ta ci n y a p li ca ci n cl n i ca
La m edicin de volm enes pulm onares est-
ticos aportan una inform acin com plem entaria a la
espirom etra. Al igual que con la espirom etra, para
interpretar correctam ente los resultados habr que
asegurarse que el paciente realiz un estudio vli-
do. Para ello utilizam os la valoracin subjetiva del
tcnico y la reproducibilidad de la capacidad ins-
piratoria
3
. El resultado se expresa en valor absolu-
to y com o porcentaje de su valor de referencia. Sus
principales aplicaciones clnicas son:
El estudio de los patrones espirom tricos res-
trictivos y m ixtos (con un com ponente restric-
tivo y otro obstructivo). Al ser una PFR no esfuer-
zo dependiente e incluir al VR, puede deter-
m inar si el com ponente restrictivo se debe a
una falta de colaboracin del paciente, a una
verdadera restriccin pulm onar o a un aum en-
to del VR por atrapam iento areo (Fig. 3). El
estudio de los patrones espirom tricos restric-
tivos se puede tam bin com plem entar con el
estudio de la distensibilidad del pulm n y las
pruebas de difusin (ver m s adelante).
D eteccin precoz de enferm edad bronquial.
O tra aplicacin de la determ inacin de los vol-
m enes es estudiar precozm ente la obstruccin
al flujo areo, ya que la obstruccin crnica al
flujo puede com enzar con atrapam iento areo
y aum ento del VR com o nica alteracin fun-
cional (Fig. 3), m anteniendo una espirom e-
tra y resistencias norm ales.
M E C N I C A VE N T I L ATO R I A :
R E S I S T E N C I AS
D e scri p ci n
La resistencia es el im pedim ento que encuen-
tra el aire para ventilar los pulm ones. Esta resis-
tencia al paso del aire se encuentra en dos estruc-
turas, la va area y el parnquim a, con dos m eca-
nism os de accin distintos. La va area presenta
una resistencia por el roce del aire inspirado con
las paredes de la m ism a, por lo que se denom ina
resistencia resistiva o, sim plem ente, resistencia (Raw,
del ingls airw ay resistance). Por otro lado, el parn-
quim a tam bin presenta una resistencia a la dis-
tensin debido a la tendencia al colapso que tiene.
Es la llam ada resistencia elstica. Cuando hablam os
de resistencia generalm ente nos referirem os al pri-
m ero de estos dos com ponentes. ste responde a
la siguiente frm ula:
Raw =
Patm - Palv
flujo
D onde Patm es la presin atm osfrica y Palv
la presin alveolar. El problem a es que la Raw no
88
J.L. Lpez-Cam pos Bodineau, A. Arnedillo M uoz, C. G arca Polo
CRF
CRF
CRF
VR
VR
VR
Obstructivo
VR > 120%
CPT > 120%
VR/CPT > 40%
Normal
VR 80 - 120%
CPT 80 - 120%
Restrictivo
VR 80 < 80%
CPT 80 < 80%
CPT
CPT
CPT
CVF
CVF
Fi g u ra 3 . Estudio del patrn restrictivo en los volm enes pul-
m onares estticos. CVF: capacidad vital forzada. CPT: capaci-
dad pulm onar total. CRF: capacidad residual funcional. VR:
volum en residual.
es constante durante el ciclo respiratorio, ya que
sta tiene una relacin inversa con el volum en, por
lo que se m odifica conform e lo va haciendo el volu-
m en pulm onar. D urante la inspiracin el parnqui-
m a se distiende con objeto de generar una presin
subatm osfrica que perm ita un gradiente de pre-
siones que haga posible la entrada de aire desde
el exterior. Adem s, se produce una dilatacin de
los bronquios, por lo que en su interior el volum en
aum enta, la presin dism inuye y, por tanto, la Raw
dism inuye. D urante la espiracin, ocurre de m ane-
ra inversa y la Raw aum enta. Esta relacin volum en
Raw es de tipo hiperblico, lo que la hace m s
difcil de estudiar. Por este m otivo, con frecuencia
se utiliza un concepto com plem entario, la conduc-
tancia, representada por la letra G (G aw ), ya que
sta tiene una relacin lineal con el volum en lo que
facilita su determ inacin. La G aw es el inverso de
la Raw (G aw = 1 / Raw ). Por ltim o, para com pa-
rar valores en un m ism o individuo o entre distintos
pacientes, se suele em plear al conductancia espe-
cfica (sG aw ), en la que el valor se relaciona con el
volum en absoluto al cual fue m edido obteniendo
valores com parables.
D e te rm i n a ci n
Para su determ inacin se utiliza el pletism -
grafo. Aunque su clculo es m s com plejo, bsi-
cam ente una vez que se conoce el flujo de la va
area, estim a la presin alveolar y m ide la presin
en la boca, con lo que ya disponem os de todos los
elem entos de la ecuacin.
I n te rp re ta ci n y a p li ca ci n cl n i ca
La resistencia norm al est entre 0,1 0,3 kPa
seg / L. La m edicin de las resistencias tiene una
utilidad lim itada en la prctica clnica. Su principal
uso se aplica a laboratorios de investigacin. En la
actualidad no existe evidencia de que su uso pro-
porcione inform acin com plem entaria a otras PFR
para la valoracin clnica de los pacientes. Aun-
que entre sus posibles indicaciones figuran
5
el diag-
nstico o confirm acin de enferm edad bronquial
obstructiva, la evaluacin de la respuesta a un tra-
tam iento (ej. broncodilatadores) o la evaluacin de
la respuesta a la provocacin bronquial (en la que
se considerara positivo una m ejora del 75% ), es
cierto que disponem os de otras PFR m s sencillas
que nos aportan inform acin sobre estas indica-
ciones. D ebido a que la va area central contri-
buye al 80% de la Raw , su principal aplicacin, al
m enos terica, sera localizar aquellas enferm eda-
des que producen obstruccin de la va area supe-
rior o central, que tienden a elevar m s la Raw , que
aquellas patologas que cursan con obstruccin de
la va area perifrica. Sin em bargo, por el m om en-
to, no existen suficientes datos que sustenten estas
indicaciones tericas.
M E C N I C A VE N T I L ATO R I A :
E L AS T I C I D A D Y D I S T E N S I B I L I D A D
D e scri p ci n
Elasticidad y distensibilidad son a conceptos
com plem entarios entre s que registran los cam -
bios producidos en la presin elstica del pulm n
conform e vara el volum en del m ism o. G rficam ente
se expresan m ediante las curvas presin volu-
m en. La distensibilidad, en ingls compliance, es
la cantidad de volum en que cam bia por cada uni-
dad de cam bio de presin y se expresa en m L por
cm H
2
O . Por tanto, aporta inform acin sobre la m ayor
o m enor facilidad del pulm n para distenderse
(aum entar de volum en) ante un aum ento de la
presin. M atem ticam ente se define por la expre-
sin:
D =
V
P
La elasticidad es la propiedad por la que los
cuerpos vuelven a su estado original al ceder la fuer-
za que los estaba deform ando. En m ecnica res-
piratoria la elasticidad m ide los cam bios de presin
que se producen por cada unidad de cam bio de
volum en, es decir, es el inverso de la distensibili-
dad y m ide la presin de retraccin pulm onar.
D e te rm i n a ci n
Siguiendo su expresin m atem tica, para m edir
la distensibilidad nos hace falta tener datos de la
presin de retraccin y del volum en. La prim era se
89
Exploracin funcional II. Volm enes pulm onares, resistencias, difusin...
obtiene insertando un baln en el esfago, ya que
la presin esofgica con flujo cero es una buena
aproxim acin de esta presin la presin transpul-
m onar
1,6
. La segunda se obtiene m ediante un espi-
rm etro. Adem s, hace falta estar en condiciones
de flujo cero para que las presiones que se m idan
sean exclusivam ente las producidas por las pro-
piedades elsticas del pulm n. Existen dos m to-
dos para m edir la distensibilidad:
D istensibilidad dinm ica.El enferm o respira a
volum en corriente siendo el principio y el final
de una inspiracin y espiracin los puntos con-
siderados de flujo cero para la m edicin.
D istensibilidad esttica.El enferm o realiza una
inspiracin m xim a a CPT y despus una espi-
racin lenta hasta CRF, durante la cual se van
produciendo oclusiones de la va area a dis-
tintos intervalos de volum en para crear un flujo
cero y hacer la m edicin.
Adem s, durante su realizacin se obtienen
otros parm etros de im portancia com o son:
Presin de retraccin elstica. Corresponde a
la presin transpulm onar (m edida en esfago)
en los m om entos de flujo cero. Se puede m edir
a distintos volm enes, pero lo habitual es m edir-
la en inspiracin m xim a (CPT), con lo que
expresam os el retroceso elstico m xim o.
Coeficiente de retraccin. El cociente entre la
elasticidad m xim a y el volum en pulm onar
m xim o. Con ella se corrige la influencia de las
variaciones de volum en que puede tener la
m edida de la elasticidad a CPT.
I n te rp re ta ci n y a p li ca ci n cl n i ca
Por su propia definicin la distensibilidad cam -
bia con el volum en, por lo que un valor aislado
aporta m enos inform acin que el estudio de la
curva volum en presin. Para obtener una valor
puntual habitualm ente se utiliza la distensibilidad
m edida a CRF, por ser la m s reproducible. Los
valores norm ales de distensibilidad pueden variar
entre laboratorios, pero suelen estar entre 147
375 (m edia 262) m L/cm H
2
O . Se acepta que la
distensibilidad norm al del pulm n hum ano es de
200 m L/cm H
2
O . Aunque su determ inacin nos
aporta inform acin com plem entaria sobre la
m ecnica pulm onar, a la hora de la prctica cl-
nica apenas tiene utilidad, estando relegada por
lo general al m bito de la investigacin. Su prin-
cipal aplicacin es en unidades de cuidados inten-
sivos en las que pueden m onitorizar estos par-
m etros en los pacientes intubados com o m arca-
dor de m ejora tras eventos agudos principalm ente
restrictivos, com o por ejem plo un edem a agudo
de pulm n o el sndrom e de distrs respiratorio
agudo.
I N T E R C A M B I O G AS E O S O : P R U E B AS D E
D I F U S I N
D e scri p ci n
El intercam bio de oxgeno y anhdrido carb-
nico entre la circulacin pulm onar y el alvolo es
el principal objetivo del aparato respiratorio. Para
su determ inacin se em plea el m onxido de car-
bono (CO ) por ser una m olcula con gran afinidad
por la hem oglobina, que atraviesa la m em brana
alveolo-capilar de m anera sim ilar al oxgeno y cuyo
gradiente alveolo-arterial no se m odificara a lo largo
del capilar. Esta transferencia de m olculas se rea-
liza por un proceso de difusin pasiva que est regu-
lada por las leyes fsicas de difusin de los gases
expresada en la ecuacin de Fick.
8
Sin em bargo, es
nuestro caso no podem os m edir la superficie ni el
espesor de esta m em brana en un individuo vivo,
lo que nos lleva a tener que buscar una reform u-
lacin m atem tica de la ley aplicada a nuestro caso,
apareciendo la expresin:
D =
VCO
P
A
CO
D onde VCO es la transferencia del gas en
m L/m in o en m oles/seg y P
A
CO es la presin par-
cial del CO en el alvolo en m m H g o en kPa. En
otras palabras, la capacidad de difusin o difusin
libre de CO (D LCO ) o transferencia libre de CO
(TLCO ) es el volum en de CO transferido a la cir-
culacin por unidad de tiem po y por presin par-
cial alveolar de CO y sus resultados se pueden
expresar en dos unidades: m L/m in/m m H g o en
m m oles/seg/kPa (Sistem a Internacional).
90
J.L. Lpez-Cam pos Bodineau, A. Arnedillo M uoz, C. G arca Polo
D e te rm i n a ci n
Para su determ inacin se pueden em plear
num erosos m todos que se resum en en dos
9
:
M todos de respiracin nica.Es la tcnica m s
utilizada. Tras varias respiraciones a volum en
corriente, el paciente realiza una inspiracin
nica de una m ezcla diluida de 0,3% CO , 10%
H e y aire am biente (nitrgeno y oxgeno) y con-
tiene la respiracin durante 10 segundos. Al
espirar se m ide la concentracin de CO en el
aire espirado, de esta m anera se m ide la velo-
cidad con que el CO desaparece. Adem s, con
la m ezcla de H e se calcula el volum en alveo-
lar m ediante la tcnica de dilucin de gases
(ver m s arriba). Su problem a es que pacien-
tes m uy disneicos no pueden hacer el tiem -
po de apnea y pacientes con volum en espira-
torio m uy reducido puede no ser fcil recoger
el volum en espirado. U na variacin de esta tc-
nica es el m todo de la respiracin lenta. El
paciente hace una inspiracin profunda a CPT
y, tras una breve apnea de 1-2 segundos, hace
una espiracin lenta a un flujo m s o m enos
constante. La D LCO es calculada durante la
espiracin en varios puntos. Su principal pro-
blem a es que requiere equipos de anlisis de
gases m uy rpidos que hagan m ediciones en
tiem po real.
M todos de respiraciones m ltiples.Estn
reservados para pacientes que no pueden
hacer los 10 segundos de apnea o que no
colaboran bien com o los nios. Existen dos,
el m todo del estado constante (m s usado)
y el de reinhalacin. En el prim ero, el pacien-
te respira una baja concentracin de CO ,
sobre el 0,1% , durante m edio m inuto apro-
xim adam ente m idiendo el CO espirado hasta
alcanzar un estado constante. En este
m om ento se m ide la transferencia de CO y
la P
A
CO . Sus principales inconvenientes son
que tiene una baja reproducibilidad y que
el resultado depende del volum en m inuto.
En el m todo de reinhalacin el paciente res-
pira durante 30 segundos de una bolsa cerra-
da con una concentracin baja de CO y H e,
reinhalando su contenido, norm alm ente a
volum en corriente elevado y sobre 30 respi-
raciones por m inuto. La D LCO se calcula a
partir de las concentraciones iniciales y fina-
les de CO de m anera sim ilar a la respiracin
nica. Al igual que en el estado estable, su
resultado tam bin se influye por el patrn
respiratorio. Su ventaja es que puede deter-
m inar la D LCO en pacientes con volm enes
m uy bajos.
I n te rp re ta ci n
Al ser las propiedades fsico-qum icas del CO
diferentes de las del oxgeno, no pueden aplicar-
se conclusiones sobre la difusin del oxgeno al
conocer la del CO . Por tanto, la prueba lo que nos
proporciona es inform acin sobre la superficie vas-
cular disponible para el intercam bio, es decir, aque-
llos capilares en contacto con alvolos ventilados
10
.
El resultado se expresa en valor absoluto y com o
porcentaje de su valor de referencia. A la hora de
interpretar los resultados, se debe tener en cuenta
que stos puede cam biar segn las siguientes varia-
bles:
Factor de difusin de la m em brana alveolo-
capilar. Los cam bios en la m em brana pueden
hacer que el CO se transfiera m s o m enos.
Alteraciones en el volum en capilar pulm onar.
Al dism inuir el volum en de capilares tam bin
lo hace la transferencia de CO . Esto ocurre en
la anem ia o en la destruccin del parnquim a.
Igualm ente, la D LCO aum enta al aum entar el
volum en capilar; por ejem plo, en la poliglobu-
lia, el sangrado intraalveolar y con el aum en-
to de la presin hidrosttica capilar pulm onar.
Alteraciones en la tasa de com binacin del gas
con la hem oglobina. Situaciones com o la ane-
m ia, el tabaquism o o el aum ento de la presin
parcial de oxgeno inspirado producen una dis-
m inucin de la com binacin del CO con la
hem oglobina.
Por estos m otivos para interpretarlo correcta-
m ente, al resultado inicial de la prueba, habr que
hacerle correcciones por el volum en alveolar y por
la hem oglobina del sujeto con objeto de evitar estas
alteraciones. D e esta m anera, obtenem os los
siguientes parm etros:
91
Exploracin funcional II. Volm enes pulm onares, resistencias, difusin...
D LCO /SB a la capacidad de transferencia de
CO por el m todo de la respiracin nica (sin-
gle-breath). Su valor norm al en reposo es de
25 m L/m in/m m H g.
D LCO /VA o cociente de Krogh (KCO ). Se corri-
ge por el volum en alveolar (VA), por lo que a
la unidad de m edida se le aaden los litros de
VA quedando expresada en m L/m in/m m H g/L.
A p li ca ci n cl n i ca
Las indicaciones para la utilizacin de la D LCO
en clnica son las siguientes:
EPO C.Puede ser til en la deteccin precoz de
la enferm edad as com o para valorar el com -
ponente de enfisem a, que reduce la D LCO , por
lo que ayuda a diferenciar el enfisem a de otras
enferm edades obstructivas.
Patologa intersticial.Se utiliza para la valora-
cin inicial y el seguim iento, aunque no se ha
dem ostrado que sea un factor pronstico. Aun-
que la prueba es m uy sensible y sirve com o
m arcador tem prano, no sirve para diferenciar
entre distintas patologas intersticiales.
Estudio de patrones restrictivos.Al calcular la
KCO es til para diferenciar patologa intersti-
cial de otras restricciones com o alteraciones
pleurales, de la caja torcica o neurom uscula-
res. Ya que en la afectacin de la caja torcica
la difusin se corrige al corregir por el volum en
alveolar, m ientras que en la patologa intersti-
cial no lo hace.
H em orragias pulm onares.Es tam bin til para
detectar hem orragias pulm onares que aum en-
tan la D LCO .
Estudio preoperatorio.Se em plea antes de la
ciruga de reseccin pulm onar, para valorar la
operabilidad, y tam bin para valoracin pre-
quirrgica de cualquier otra ciruga m ayor.
C O N T R O L D E L A VE N T I L AC I N :
P R E S I O N E S M U S C U L A R E S
D e scri p ci n
El aparato respiratorio cuenta con una serie de
m sculos para realizar de form a correcta la inspi-
racin y espiracin. D urante la respiracin norm al
la inspiracin se realiza por la contraccin de los
m sculos inspiratorios, m ientras que la espiracin
es pasiva. Sin em bargo, durante el ejercicio, en per-
sonas con obstruccin bronquial suelen intervenir
la m usculatura espiratoria. Adem s, los m sculos
respiratorios intervienen en otras funciones com o
la em isin de la voz o el m ecanism o de la tos
11
.
Por estos m otivos, su determ inacin es im portan-
te dentro del laboratorio de funcin pulm onar.
D e te rm i n a ci n
Para su determ inacin se utiliza un m anm e-
tro o transductor de presin conectado a una boqui-
lla por la que paciente har m ovim ientos respira-
torios m xim os m idiendo de esta m anera la pre-
sin generada en inspiracin y espiracin. La boqui-
lla dispone de una llave bidireccional que segn su
posicin hace que el paciente respire del aire
am biente o del m anm etro para registrar las pre-
siones que genera. Es aconsejable hacer al m enos
6 intentos y no m s de 10, seleccionando las tres
m ejores grficas y considerando una buena repro-
ducibilidad si la variabilidad entre las tres grficas
en m enor del 5% .
I n te rp re ta ci n , u ti li d a d e i n d i ca ci o n e s
Los valores se expresan en valor absoluto en
cm H
2
O y com o porcentaje de su valor de referen-
cia. Las presiones m usculares se m iden principal-
m ente en: enferm edades neurolgicas, program as
de rehabilitacin respiratoria, estudio de disnea de
origen desconocido, enferm edades m etablicas
com o alteraciones tiroideas y en ventilacin m ec-
nica y desconexin de respiradores.
B I B L I O G R A F A
1 W est JB. Fisiologa respiratoria. Ed. M edica Panam erica-
na. Buenos Aires, 1995.
2 Arnedillo M uoz A, Snchez-Juanes M J, Rodrguez G on-
zlez-M oro JM . La exploracin funcional en N eum olo-
ga: indicaciones y m odalidades. M edicine 1994; 6 (65):
653-575.
3 Com pte L, M acin V, Blanco M , Rodrguez M . Volm e-
nes pulm onares. En: Puente M aestu L. M anual SEPAR
de procedim ientos. M dulo 3. Procedim ientos de eva-
luacin de la funcin pulm onar. Luzn 5, S. A. de Edi-
ciones. M adrid 2002, pp. 37 66.
92
J.L. Lpez-Cam pos Bodineau, A. Arnedillo M uoz, C. G arca Polo
4 G oldm an M D , Sm ith H J, Ulm er W T. W hole-body plethys-
m ography. Eur Respir M on 2005; 10(31): 1543.
5 Ancic P. Espirom etra y m ecnica pulm onar. En: Ancic
Cortez P, Clark TH J. Enferm edades respiratorias. U tilidad
del laboratorio. 2 ed. Chile, 1989.
6 Recordem os: la presin elstica es la diferencia entre
la pleural y la alveolar. Al estar en flujo cero, la presin
alveolar es igual a presin en boca que es igual a la atm os-
frica, por lo que en esas condiciones la presin de retrac-
cin elstica viene determ inada por la presin pleural.
7 Pino G aca JM , G arca Ro F. Exploracin funcional. En:
Villasante C. Enferm edades respiratorias. Vol I. Aula M edi-
ca Ed. M adrid 2002, pp. 119 131.
8 La cantidad de gas que pasa a travs de una m em brana
de tejido es proporcional a la superficie, a una cons-
tante de difusin y a la diferencia de presin parcial,
e inversam ente proporcional a espesor de la m em -
brana.
9 H orstm an M , M ertens F, Stam H . Transfer factor for car-
bon m onoxide. Eur Respir M on 2005; 10(31): 127145.
10 Carrera Lam arca M , M uoz Vidal A, Togores Solivellas B,
Agust AG N . Pruebas de funcin pulm onar. En: Cam i-
nero Luna JA, Fernndez Fau L. M anual de N eum ologa
y Ciruga Torcica. Volum en 1. Editores M dicos, SA.
M adrid 1998, pp. 195-222.
11 Calaf N . M edicin de las presiones respiratorias m xi-
m as. En: Burgos Rincn F, Casan Clar P. M anual SEPAR
de procedim ientos. M dulo 4. Procedim ientos de eva-
luacin de la funcin pulm onar II. Publicaciones Per-
m anyer. Barcelona 2004, pp. 134-144.
93
Exploracin funcional II. Volm enes pulm onares, resistencias, difusin ...
I N T R O D U C C I N
La prueba de ejercicio cardiopulm onar perm i-
te el anlisis integrado de la respuesta al ejercicio
y evaluar la reserva funcional de los sistem as im pli-
cados en la m ism a. Es decir, nos va a dar una visin
global de la respuesta del sujeto y nos va a per-
m itir analizar de form a diferenciada los diferentes
factores que inciden en la tolerancia al esfuerzo
1
.
El desarrollo del ejercicio fsico im plica un
aum ento de la dem anda celular de oxgeno que
determ ina una rpida respuesta fisiolgica de todas
las funciones im plicadas en el transporte de oxi-
geno desde la atm sfera a la m itocondria con el
objetivo de aum entar el aporte de oxgeno. D e
form a resum ida intervienen:
- N ivel pulm onar: con aum ento de la ventilacin
e intercam bio de gases.
- N ivel cardiocirculatorio: con aum ento del dbi-
to cardiaco.
- M icrocirculacin del m sculo esqueltico: con
aum ento de la extraccin de oxgeno y hom o-
geneizacin de las relaciones entre perfusin
y consum o de oxgeno.
Las caractersticas del perfil de la respuesta al
ejercicio del paciente van a depender del tipo de
enferm edad y severidad de la m ism a, y van a inci-
dir fundam entalm ente sobre estos tres grandes sis-
tem as. La posibilidad de determ inar de form a obje-
tiva el grado de tolerancia al esfuerzo del paciente,
la de poder detectar alteraciones funcionales no
visibles en reposo e identificar el eslabn del sis-
tem a de aporte de oxgeno que est actuando de
form a ineficaz durante el ejercicio, confieren al test
de esfuerzo un gran potencial clnico
2
.
R E S P U E S TA N O R M A L A L E JE R C I C I O Y
FAC TO R E S L I M I TA N T E S D E L C O N S U M O
D E O X G E N O
La respuesta ventilatoria no lim ita la capacidad
de esfuerzo en el sujeto sano. El aum ento de la
ventilacin m inuto (V
E
) se hace a expensas del volu-
m en circulante (V
T
) hasta alcanzar una m eseta
(50% de la capacidad vital). Luego es la frecuen-
cia respiratoria (f) la que aum enta progresivam en-
te. La ventilacin m inuto no llega a sobrepasar el
60% de su m xim a capacidad ventilatoria (M VV).
El sujeto norm al dispone de una gran reserva res-
piratoria que hace que su capacidad de esfuerzo
no est lim itada por la ventilacin. El volum en resi-
dual puede sufrir pequeas elevaciones, aunque la
FRC y TLC perm anecen sin cam bios.
Con el ejercicio se produce un increm ento del
gasto cardiaco (Q
T
) de 4 a 6 veces. Se consigue
por un increm ento de tres veces la frecuencia car-
diaca (FC) junto con un increm ento de 1,5 a 2
veces del volum en de eyeccin (VS). H ay un des-
censo de las resistencias vasculares sistm icas, pero
dado que el aum ento del Q
T
es superior, el resul-
Utilidad de la prueba de ejercicio
cardiopulmonar en Neumologa
F. Ortega Ruiz, P. Cejudo Ramos, T. Montemayor Rubio
95
8
tado final es un increm ento en la presin sangu-
nea sistm ica. Se increm enta entre 2 a 3 veces la
diferencia arteriovenosa de oxgeno (D (a-v)O
2
). La
diferencia m xim a prom edio es de 160 m /l lo que
indica que los m sculos en actividad pueden extraer
casi com pletam ente el oxgeno de la sangre arterial.
El factor lim itante del ejercicio en el individuo
sano es precisam ente el factor hem odinm ico y en
concreto la incapacidad m iocrdica de aum entar el
gasto cardiaco en la proporcin adecuada para poder
satisfacer las necesidades tisulares de oxgeno.
Los m ecanism os de control respiratorio ajustan
la ventilacin para m antener la PaO
2
y PaCO
2
sin
cam bios (a altas cargas sta tiende a descender).
En ejercicios progresivos, el consum o de ox-
geno (VO
2
) y la produccin de carbnico (VCO
2
)
aum entan proporcionalm ente con la ventilacin.
El cociente entre los dos parm etros es el llam ado
cociente respiratorio (R= VCO
2
/VO
2
) que basalm ente
suele ser de 0,8. El consum o de oxgeno m xim o
(VO
2
m x) es la cantidad de oxgeno consum ida a
esfuerzos m xim os y supone una m edida de la capa-
cidad de transportar oxgeno a los tejidos.
Existe una relacin lineal entre la intensidad del
esfuerzo realizado (m edida en vatios) y el consu-
m o de oxgeno hasta alcanzar el VO
2
m x, que es
un valor que se m antiene constante (plateau) a
pesar de aum entar la carga m uscular (Fig.1). Estos
esfuerzos que se sitan en la zona plateau pueden
ser sostenidos durante m uy poco tiem po
3
.
El um bral anaerbico o lctico (LT) es el nivel
de ejercicio en el que la produccin energtica aer-
bica es suplem entada por m ecanism os anaerbi-
cos y se refleja por un increm ento de lactato en
sangre. La m edida del um bral puede ser directa
con anlisis en m uestras sanguneas del nivel del
cido lctico. Esta determ inacin invasiva es el patrn
oro para la m edida del aum ento brusco del lctico
sanguneo. Sin em bargo, son m s habituales las
m edidas indirectas. El llam ado m todo convencio-
nal, um bral ventilatorio o um bral del equivalente
ventilatorio se basa en que el volum en m inuto
aum enta proporcionalm ente al VCO
2
y despropor-
cionadam ente al VO
2
; el um bral coincide con el
punto de m antenim iento del equivalente ventila-
torio para el CO
2
(V
E
/VCO
2
) con aum ento del equi-
valente para el oxgeno (V
E
/VO
2
). En este punto
donde la VCO
2
com ienza a producirse en exceso
respecto del VO
2
, la R (cociente respiratorio) es
aproxim adam ente de 1 o superior (Fig. 2).
El segundo m todo indirecto es el de la V-slope
o um bral de intercam bio gaseoso. Se basa en la
relacin directa del VCO
2
y el VO
2
. Antes del LT, exis-
te una relacin lineal ente la produccin de CO
2
y
el consum o de oxgeno, m ientras que en el LT, el
CO
2
producido est en relacin con la produccin
de lactato y no con el VO
2
. As, la pendiente cam -
bia y se hace m s elevada. El VO
2
en el cual ocu-
rre el cam bio en la pendiente se corresponde con
el LT (Fig. 3).
El um bral anaerbico ocurre entre el 50-60%
del VO
2
m x y se encuentra descendido en las enfer-
m edades cardiacas; y en la EPO C o es norm al o no
se llega a alcanzarse debido a su reducida capaci-
dad de esfuerzo
4
.
Se puede obtener una valoracin indirecta del
volum en de eyeccin durante el ejercicio a travs
de la m edicin del pulso de oxgeno (VO
2
/FC)
m ediante la m odificacin de la ecuacin de Fick:
VO
2
= Q
T
x D (a-v) O
2
VO
2
= VS x FC x D (a-v)O
2
VO
2
/FC= VS x D (a-v)O
2
El pulso de oxgeno se define com o la canti-
dad de oxgeno rem ovida por cada latido y volu-
m en sistlico cardiaco y su reduccin suele indicar
una dism inucin del volum en de eyeccin. Al igual
que ocurre en las enferm edades cardiacas los valo-
res del pulso de oxgeno en la EPO C estn redu-
cidos pero, a diferencia de aquellas, m antiene una
pendiente sim ilar a la del sujeto norm al (en la pato-
loga cardiaca se alcanza un plateau)
5
.
E q u i p a m i e n to , m e to d o lo g a y
m e d i ci o n e s
Los tipos de ergm etros com nm ente em ple-
ados son el tapiz rodante y el cicloergm etro. El
VO
2
pico en el tapiz es del 5-10% m s alto que
el obtenido con el cicloergm etro, y se trata de un
ejercicio con el que los sujetos estn m s fam ilia-
rizados que con el pedaleo. La m ayor desventaja
del tapiz es la dificultad de controlar la intensidad
del trabajo realizado (de form a indirecta por la velo-
96
F. O rtega Ruiz, P. Cejudo Ram os, T. M ontem ayor Rubio
VO
2
m x
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260
Carga (W atts)
C
o
n
s
u
m
o

d
e

o
x

g
e
n
o

(
m
l
/
m
i
n
)
Fi g u ra 1 . Relacin entre intensidad
del esfuerzo realizado (W atts) y con-
sum o de oxgeno (VO 2). Existe una
relacin lineal entre am bas variables
hasta alcanzar el valor de VO 2m x,
definido com o aquel valor de VO 2
que se m antiene constante (plate-
au) a pesar de aum entar la carga
m uscular.
VO
2
4
V
C
O
2
S
1
S
2
LT
3 2 1 0
0
1
2
3
F i g u ra 3 . M todo de V-slope
(VCO 2 frente a VO 2 durante un
ejercicio increm ental). Las lneas dis-
continuas reflejan las respuestas de
la pendiente inferior (S1) y superior
(S2) que se interceptan en el
um bral lctico (LT).
V
e
n
t
i
l
a
c
i

n

M
i
n
u
t
o

(
L
/
m
i
n
)
VO
2
VCO
2
Reposo
Consum o O
2
(VO
2
) y produccin de CO
2
(VO
2
) (L/m in)
Umbral anaerobio
F i g u ra 2 . Relacin entre la venti-
lacin m inuto (VE), produccin de
CO 2 (VCO 2) y consum o de oxge-
no (VO 2). La relacin entre las dos
prim eras variables (VE/VCO 2) se
m antiene constante al aum entar el
esfuerzo fsico, m ientras que la rela-
cin VE/VO 2 es bifsica. El punto
de inflexin corresponde al deno-
m inado um bral anaerobio ventila-
torio.
97
U tilidad de la prueba de ejercicio cardiopulm onar en N eum ologa
cidad e inclinacin del tapiz). El cicloergm etro es
m s barato, ocupa m enos espacio y produce m enos
artefactos en el registro del ECG y tom a de tensin
arterial. Adem s, cuantifica de form a adecuada la
intensidad del ejercicio (W ) y por tanto analiza la
relacin entre VO
2
y carga de trabajo.
La conexin entre el aparato y el paciente se
puede hacer a travs de m ascarillas o boquillas. Las
m ascarillas son m s confortables pero su principal
inconveniente es que tienen un espacio m uerto
m ayor. Conviene disponer de varias m ascarillas para
adaptarlas a los distintos tam aos de cara. Las boqui-
llas tienen un espacio m uerto m enor y son m enos
propensas a sufrir fugas inadvertidas, pero produ-
cen m ucha salivacin. Si se usan boquillas se debe
poner una pinza nasal.
Los protocolos de realizacin del ejercicio los
podem os agrupar en dos grandes grupos:
- Increm entos progresivos de carga hasta llegar
al lm ite de la tolerancia determ inada por sn-
tom as. Es el protocolo habitualm ente utilizado
y en cada escaln se aum enta entre 10 y 20
vatios segn la tolerancia del enferm o (m s
afectados subidas m s suaves). Tras m edicio-
nes en reposo (2-3 m in.) se realizan 3 m in. de
pedaleo sin carga para despus iniciar el incre-
m ento de potencia al ritm o decidido. U na vez
alcanzado el m xim o se debe continuar m idien-
do todas las variables durante los tres m inutos
iniciales del periodo de recuperacin.
- Protocolos a cargas constantes. Cuando un suje-
to efecta un ejercicio a carga constante suele
alcanzar un consum o de oxgeno estable (esta-
do estacionario) y puede prologar la duracin
del ejercicio. Los protocolos de intensidad alta
(m s del 70% de la potencia m xim a) se uti-
lizan fundam entalm ente para ver las respues-
tas al tratam iento (com o el entrenam iento al
ejercicio) y evaluar la necesidad de oxgeno.
Tam bin se utiliza en la deteccin del asm a
inducida por el ejercicio. Los protocolos de
intensidad baja (por debajo del um bral lctico)
son tiles tam bin para valorar la cintica del
intercam bio de gases respiratorios. As, por
ejem plo, determ inadas situaciones com o la
EPO C cursan con un enlentecim iento de la cin-
tica del oxgeno durante el ejercicio a una carga
subm xim a fija, y que se puede corregir con
diversos tratam ientos. Tam bin se utilizan para
m ediciones fisiolgicas que requieren estabili-
dad o un cierto tiem po para llevarlas a cabo:
curvas flujo-volum en en ejercicio, hem odin-
m icas, hiperinsuflacin dinm ica, gasto cardia-
co por rebreathing.
En la tabla Iquedan recogidos los parm etros
y m ediciones habituales durante la realizacin de
una prueba de esfuerzo cardiopulm onar.
Existen valores tericos para am bos sexos a tra-
vs de ecuaciones de prediccin. Los m s usados
son los de H ansen y los de Jones, teniendo este
ltim o la ventaja de ofrecer tericos tanto para el
consum o de oxgeno com o para los vatios
6,7
.
Los procedim ientos de calibracin se deben
realizar en la m aana de la prueba y antes de cada
prueba a cada paciente.
Las instrucciones para la preparacin del pacien-
te deben incluir: llevar ropa cm oda y zapatos ade-
cuados para el ejercicio, no fum ar ni consum ir alco-
hol por lo m enos 4 horas antes de la prueba, no
deben hacer com idas pesadas en las 2 horas pre-
vias, no hacer actividades fsicas intensas antes
de la prueba y no debe suspender ninguna m edi-
cacin.
El paciente debe ser inform ado sobre las carac-
tersticas de la prueba, los beneficios y riesgos, las
posibles alternativas y obtener el consentim iento
inform ado
8,9
.
En la tabla IIse especifican las causas para dete-
ner la prueba.
Entre los factores que pueden influir en los
resultados de la prueba se encuentra el esfuerzo
realizado por el paciente. D ebem os anim ar a los
pacientes para que hagan un esfuerzo m xim o, y
es recom endable estandarizar los m ensajes de est-
m ulo, anim ndole a m antener el ritm o en cada
cam bio de potencia o si apreciam os que dism i-
nuye la frecuencia del pedaleo. Alguna m edicacin
com o los betabloqueadores y antagonistas de los
canales del calcio pueden afectar la respuesta de
la frecuencia cardiaca. O tros com o los broncodila-
tadores y betabloqueadores pueden afectar la res-
puesta ventilatoria.
98
F. O rtega Ruiz, P. Cejudo Ram os, T. M ontem ayor Rubio
I n d i ca ci o n e s y
co n tra i n d i ca ci o n e s
U n requisito previo indispensable para su indi-
cacin es la identificacin adecuada del problem a
clnico y determ inar los objetivos especficos de la
m ism a. Puede ofrecer inform acin sobre: evolu-
cin del grado de disfuncin, m onitorizacin o segui-
m iento de la presencia de enferm edad, determ i-
nacin del pronstico y, en algunas ocasiones, com o
prueba diagnstica
1,2,10
.
Las principales indicaciones son:
1. Evaluacin de los factores limitantes
de la tolerancia del ejercicio. Disnea de
origen desconocido
Perm ite una m ejor correlacin con el estado
sintom tico y funcional del paciente. Se indica para:
- Exam inar los posibles m ecanism os que con-
tribuyen a la lim itacin de la tolerancia del ejer-
cicio o son responsables de la disnea.
- Cuando la causa de la disnea perm anece sin
aclarar tras la realizacin de las pruebas fun-
cionales en reposo.
- Sistem as de m edicin del flujo espiratorio (neum otacgrafo, sensores de flujo de m olculas, caudalm etros
de tubo de Pitot y turbinas): V
E
, f, V
T
, V
E
/M VV, V
D
/V
T
.
- Analizadores de gases (respiracin por respiracin, bolsa, cm ara de m ezcla): Absorcin de luz infrarroja: VCO 2.
Param agnticos o clulas de zirconio: VO
2
.
- U m bral lctico:
D irecto: lctico en sangre.
Indirecto: R > 1, aum ento de V
E
/VO
2
con m antenim iento del V
E
/VCO
2
, V-slope.
- Registro electrocardiogrfico (12 derivaciones), FC, reserva cardiaca, pulso de oxgeno, tensin arterial.
- Puncin o catter arterial, catter venoso para m uestras de sangre arterializada, oxim etra (dedo o lbulo de la
oreja).
- Esfuerzo percibido y sntom as (escala de Borg): disnea, dolor torcico y dolor
de piernas.
Tabla I. Parm etros controlados durante una prueba de ejercicio cadiopulm onar.
- D olor torcico sugestivo de angor pectoris.
- M areo, vrtigo, confusin m ental o falta de coordinacin, nuseas.
- Aparicin brusca de palidez extrem a, sudoracin fra o cianosis.
- D isnea severa. El paciente no puede continuar o porque pide parar.
- Fallo del equipo (ECG , TA).
- Cam bios ECG sugestivos de isquem ia m iocrdica.
- Extrasistolia com pleja o taquicardia ventricular (3 extrasstoles ventriculares seguidos).
- Bloqueo aurculo-ventricular de 2 o 3er grado.
- Taquicardia supraventricular paroxstica o fibrilacin auricular rpida sintom tica.
- Aparicin de bloqueo de ram a intraventricular.
- Toda dism inucin del valor basal de la TA.
- D ism inucin > 20 m m H g en TA sistlica tras el aum ento esperado con el ejercicio.
- Aum ento excesivo de la TA: TA sistlica > 250 m m H g o TA diastlica > 140 m m H g.
Tabla II. Circunstancias para detener la prueba de ejercicio cardiopulm onar.
99
U tilidad de la prueba de ejercicio cardiopulm onar en N eum ologa
- La intensidad de la disnea es desproporcio-
nada con los resultados de las otras pruebas
de funcin pulm onar realizadas. Es de especial
inters en aquellos en los que exista una diso-
ciacin de las m anifestaciones clnicas y las
pruebas de funcin pulm onar en reposo.
- Coexisten varias afecciones, en particular enfer-
m edad cardiaca y respiratoria, y sea conveniente
aclarar la contribucin de cada una de ellas a
la sintom atologa del paciente.
- Se sospeche que el desacondicionam iento fsi-
co (sedentarism o) o falta de m otivacin (fac-
tores psicolgicos o sim ulacin) puedan ser la
causa de la lim itacin de la tolerancia del ejer-
cicio.
2. Evaluacin preoperatoria del riesgo
quirrgico.
En pacientes con m oderado o severo riesgo
para la reseccin pulm onar. U na prediccin de FEV
1
o D Lcosb postoperatorio, tras una gam m agrafa
cuantitativa inferior al 40% obligara a la realizacin
de un test de ejercicio. Si conserva un consum o
m xim o de oxgeno > 15 m l/Kg/m in probable-
m ente se les podra ofrecer la posibilidad de ciru-
ga.
Tam bin se ha utilizado en la valoracin de la
reseccin de volum en pulm onar en la EPO C.
3. Evaluacin de la disfuncin en
enfermedades pulmonares crnicas.
a. Fibrosis intersticial idioptica: prueba sensible
para detectar la enferm edad en fases iniciales.
- Valoracin del grado de disfuncin en el
m om ento del diagnstico.
- Seguim iento evolutivo y para la m onitori-
zacin de la respuesta al tratam iento.
- Puede tener valor pronstico (enferm e-
dades del colgeno).
b. Enferm edad pulm onar obstructiva crnica.
N os da una evaluacin m s exacta del grado
de disfuncin que presenta el paciente.
Podem os analizar la respuesta de la PaO
2
durante el esfuerzo. D eterm inados pacientes des-
arrollan hipoxem ias im portantes, algunos no pre-
sentan cam bios en la PaO
2
m ientras que otros inclu-
so la increm entan. N o se puede predecir por la fun-
cin pulm onar en reposo. Es til para la valoracin
de la respuesta de los pacientes a la adm inistracin
de oxgeno (establece adecuada indicacin de esta
teraputica).
c. Enferm edad pulm onar vascular (obstructiva)
crnica.
Buena correlacin en la hipertensin pulm o-
nar prim aria con las variables hem odinm icas m edi-
das en reposo y son de ayuda a la hora de deter-
m inar la severidad y la respuesta a la teraputica.
H ay que ser cuidadoso en la indicacin y realiza-
cin de la prueba en esta patologa por ser en ella
la de m ayor posibilidad de riesgo de com plicacio-
nes (arritm ias, sncopes).
d. Fibrosis qustica: es til en el m anejo y valora-
cin del pronstico.
4. Diagnstico del broncoespasmo
inducido por el ejercicio.
La prueba es positiva en el 70-80% de los
pacientes con clnica de asm a.
- m todo diagnstico: poco utilizado frente a los
m todos farm acolgicos. (m etacolina, hista-
m ina). Al ser un desencadenante natural, sim -
ple y reproducible es un m todo seguro en
nios y adultos jvenes.
- M todo diagnstico de eleccin: cuando sea
la nica m anifestacin de la enferm edad.
- Control de la respuesta a frm acos: eficacia y
grado de proteccin obtenido con nuevos fr-
m acos.
5. Programas de rehabilitacin fsica
Se utiliza en la valoracin inicial del paciente,
en la planificacin del program a de entrenam ien-
to m s adecuado y en la evaluacin de los resul-
tados.
6. Valoracin del impacto de otras
intervenciones teraputicas sobre el
enfermo: salbutamol, anticolinrgicos,
xido ntrico.
7. Evaluacin de la incapacidad laboral.
100
F. O rtega Ruiz, P. Cejudo Ram os, T. M ontem ayor Rubio
La realizacin de la prueba de ejercicio parece
ofrecer una valoracin m s objetiva de la capaci-
dad para desarrollar un trabajo que las pruebas de
funcin pulm onar en reposo.
Se utiliza fundam entalm ente en casos de diso-
ciacin entre la severidad de la sintom atologa y
la poca m agnitud de la alteracin de la funcin pul-
m onar en reposo.
Se considera a un paciente portador de una
severa incapacidad cuando el VO
2
m x es inferior a
15 m l/Kg/m in o al 60% de sus tericos.
8. Trasplante pulm onar y cardiopulm onar.
- Valoracin inicial de los candidatos a trasplante.
- Indicacin de trasplante cardiaco con VO
2
m x
entre 10-15 m l/Kg/m in.
- Control de respuesta al trasplante. En los recep-
tores del trasplante pulm onar pese a la m ejo-
ra de la capacidad de esfuerzo durante el pri-
m er ao del postoperatorio, el VO
2
m x per-
m anece reducido al 40-60% de sus valores
tericos.
- D iseo de program as de rehabilitacin pre y
postoperatorios.
La prueba tiene algunas contraindicaciones
absolutas y relativas, la m ayora de las cuales son
obvias (Tabla III). La prueba es bastante segura y
no suele plantear com plicaciones ni efectos secun-
darios
11
.
E stra te g i a s d e i n te rp re ta ci n
Las estrategias de interpretacin deben tom ar-
se com o una gua y no com o algo taxativo. N o hay
que olvidar que en m uchas ocasiones coexisten
varias enferm edades y los patrones de respuestas
no son puros de una nica enferm edad.
En la enferm edad pulm onar obstructiva cr-
nica existe una lim itacin ventilatoria al ejercicio que
se caracteriza por un consum o de oxgeno m xim o
reducido, am plia reserva cardiaca y dism inucin en
la reserva ventilatoria, um bral anaerbico norm al,
bajo o indeterm inado, pulso de oxgeno propor-
cionalm ente reducido con el VO
2
m x y una res-
puesta variable de la PaO
2
.
En la enferm edad pulm onar intersticial el patrn
es parecido con un descenso en el consum o de
oxgeno m xim o, am plia reserva cardiaca y reduci-
da reserva ventilatoria pero a expensas de una enor-
m e frecuencia respiratoria (f > 60 r.p.m .) y aum en-
to del espacio m uerto, um bral anaerbico norm al
o bajo, pulso de oxgeno proporcionalm ente redu-
cido con el VO
2
m x y, caractersticam ente, una cada
de la PaO
2
con im portantes desaturaciones.
En las enferm edades cardiacas se produce un
descenso en el consum o m xim o de oxgeno con
una dism inucin en la reserva cardiaca con nor-
m alidad en la reserva ventilatoria, um bral anaer-
bico bajo (< 40% del VO
2
m x), pulso de oxgeno
reducido (plateau) y norm al PaO
2
.
En las enferm edades vasculares pulm onares
el descenso en el consum o m xim o de oxgeno se
acom paa de una norm al reserva cardiaca y venti-
latoria, um bral anaerbico reducido (< 40% del
VO
2
m x), pulso de oxgeno dism inuido (plateau) y
descenso en la PaO
2
con desaturaciones.
El paciente con falta de m otivacin o sim ula-
dor, el descenso en el VO
2
m ax se acom paa con
una am plia reserva cardiaca y ventilatoria, um bral
anaerbico indeterm inado y un aum ento en la ven-
tilacin m inuto y en los equivalentes ventilatorios
para el oxgeno y carbnico ya en reposo, y no se
producen desaturaciones.
En definitiva, durante los ltim os aos se ha
alcanzado un cierto consenso y un m enor grado
de controversia en la interpretacin de aspectos
bsicos de la fisiologa del ejercicio que hace que,
actualm ente, las pruebas de ejercicio cardiopul-
m onar pueden ser consideradas claves en el labo-
ratorio de funcin pulm onar. Su inters viene deter-
m inado por la conjuncin de diversos factores, com o
su aplicabilidad en el rea clnica, su no invasividad
y el hecho de que proporcione inform acin que no
puede obtenerse a partir de otras pruebas. Todo
ello, junto a que debern facilitar una colaboracin
fructfera de los neum logos con otros m dicos
especialistas, les otorga un gran potencial de futu-
ro.
P ru e b a s d e p a se o
Las pruebas sim ples de ejercicio presentan
m enos requerim ientos tecnolgicos que las hacen
practicables fuera del laboratorio de funcin pul-
m onar y con un equipo y personal tcnico no tan
101
U tilidad de la prueba de ejercicio cardiopulm onar en N eum ologa
especializado. Estas no deben considerarse alter-
nativas a las pruebas de laboratorio, sino com ple-
m entarias para su utilizacin en la prctica clnica
convencional. Es posible que sean incluso m s rele-
vantes respecto a las actividades de la vida diaria
(que no suponen esfuerzos m xim os) y que slo
exigen cam inar, actividad a la que todos estn acos-
tum brados
12
.
Los protocolos sim ples de ejercicio m s popu-
lares son:
- la prueba de m archa durante un periodo con-
trolado (6 o 12 m inutos)
- la prueba de lanzadera (Shuttle test)
Las pruebas de m archa han dem ostrado:
- Ser predictores de supervivencia, indepen-
dientem ente de otras variables (EPO C, candi-
datos a trasplante).
- Se correlacionan con una m ayor tasa de ingre-
sos hospitalarios debido a exacerbaciones.
- Evolucin postoperatoria en pacientes candi-
datos a ciruga de reduccin de volum en. Iden-
tifica a pacientes con evolucin desfavorable
con m s alta m ortalidad y hospitalizacin de
larga duracin. Adem s, el increm ento de la
tolerancia al ejercicio es m s duradero que los
cam bios observados en el FEV
1
.
- Predice m ortalidad y m orbilidad en pacientes
con disfuncin ventricular izquierda.
- Buena sensibilidad a los efectos teraputicos
(entrenam iento, frm acos, trasplante).
La prueba de los 6 m inutos se realiza en un
corredor de distancia conocida en donde el pacien-
te trata de recorrer la m xim a distancia que pueda
en ese intervalo de tiem po, pudiendo realizar inclu-
so cam bios de ritm o, paradas, etc. y se controla al
final la distancia total recorrida expresada en m etros.
Es im portante la longitud del pasillo, siendo
aconsejable utilizar un corredor de al m enos 30 m ,
102
F. O rtega Ruiz, P. Cejudo Ram os, T. M ontem ayor Rubio
Absolutas
- Infarto agudo de m iocardio reciente (3-5 das).
- Angina inestable.
- Arritm ias incontroladas que produzcan sntom as o com prom iso hem odinm ico.
- Endocarditis activa.
- M iocarditis o pericarditis aguda.
- Estenosis artica severa sintom tica.
- Fallo cardiaco incontrolado.
- Em bolism o pulm onar agudo o infarto pulm onar.
- Insuficiencia renal aguda.
- Tirotoxicosis.
- Trom bosis de las extrem idades inferiores.
Relativas
- Estenosis de la arteria coronaria izquierda o su equivalente.
- Estenosis valvular cardiaca m oderada.
- Alteraciones electrolticas.
- H ipertensin arterial no tratada (sistlica > 200 m m H g, diastlica > 120 m m H g.
- H ipertensin pulm onar.
- Taquiarritm ias o bradiarritm ias.
- M iocardiopata hipertrfica
- Im pedim ento m ental que im posibilite la cooperacin.
- Bloqueo auriculoventricular severo.
Tabla III. Contraindicaciones para la prctica de una prueba de ejercicio cardiopulm onar.
sin declive alguno. As se evitan los giros y el con-
siguiente enlentecim iento de la velocidad. Insistir en
que la velocidad de paso la m arca el paciente y que
el tcnico no debe cam inar con el paciente.
U n gran problem a de esta prueba es la ade-
cuada estandarizacin ya que el resultado depen-
der de la form a en que se dirija la prueba. Es m uy
influenciable, entonces, por el incentivo que se le
haga al paciente. El uso de frases que sirvan de
incentivo a intervalos regulares lleva a un incre-
m ento de la distancia recorrida. D eben utilizarse
frases estndar a intervalos regulares (cada 60 s).
El incentivo verbal durante la prueba se realizar
cada m inuto utilizando slo las frases siguientes y
evitando estm ulos gestuales
13
:
- Prim er m inuto: lo est haciendo m uy bien, fal-
tan 5 m inutos para finalizar.
- Segundo m inuto: perfecto, contine as, fal-
tan 4 m inutos.
- Tercer m inuto: est en la m itad del tiem po de
la prueba, lo est haciendo m uy bien.
- Cuarto m inuto: perfecto, contine as, faltan 2
m inutos.
- Q uinto m inuto: lo est haciendo m uy bien,
falta 1 m inuto para acabar la prueba.
- Q uince segundos antes de term inar la prue-
ba se recuerda al paciente que se deber dete-
ner con la indicacin de pare.
- Sexto m inuto: pare, la prueba ha finalizado.
Para la realizacin de la prueba es im prescin-
dible contar con un equipo m uy sencillo: cron-
m etro, un pasillo de longitud de m s de 30 m etros,
dos conos para m arcar los extrem os del recorrido,
pulsioxm etro, escala de Borg, m anm etro de ten-
sin y oxgeno transportable (si se precisa). El
paciente realizar la prueba con vestim enta y cal-
zado cm odos. N o debe realizar ejercicio intenso
en las dos horas previas a la prueba y pueden uti-
lizar las ayudas habituales para la m archa (m ule-
ta, bastn, etc.). N o es recom endable el ayuno antes
de la prueba auque la com ida debe ser ligera.
Es m uy poco peligrosa y tiene pocas contrain-
dicaciones (absolutas y relativas), m uy claras y fci-
les de reconocer (Tabla IV). N ecesita pocas m edi-
das de seguridad, aunque se recom ienda ejecutarla
en un lugar que perm ita la intervencin de em er-
gencia. Los pacientes que estn cum pliendo trata-
m iento con oxgeno deben de realizar la prueba
con oxgeno
14
.
Los parm etros que se pueden controlar son:
frecuencia cardiaca, tensin arterial, grado de dis-
nea (escala de Borg), saturacin de oxigeno y
m etros recorridos.
U n inconveniente de la prueba es su repro-
ductibilidad. D ebido a un efecto aprendizaje es
aconsejable realizar al m enos dos pruebas y tom ar
com o vlida la de m ayor distancia cam inada.
O tro concepto im portante es saber diferenciar
la significacin estadstica versus significacin clni-
ca (al analizar, por ejem plo, los efectos de un tra-
tam iento). La diferencia m nim a clnicam ente sig-
nificativa para un paciente es de 54 m etros.
Existen varios valores de referencia, aunque no
de poblacin espaola, as com o ecuaciones de
prediccin para hom bres y m ujeres. H ay que tener
en cuenta, sin em bargo, que algunos estudios han
observado una variabilidad de hasta el 30% en fun-
cin de la ecuacin escogida
15
.
La prueba de lanzadera es una prueba de tipo
increm ental, progresiva hasta m xim a capacidad
del individuo. En la prueba se le indica la velocidad
de m archa al paciente a lo largo de un corredor (10
m ) m ediante una seal sonora y la velocidad se
increm enta cada m inuto hasta 12 niveles de velo-
cidad. D ebe com unicarse una explicacin estan-
darizada de las instrucciones a seguir por el pacien-
te: cam ine a un ritm o adecuado, tratando de vol-
ver en la direccin contraria cuando oiga la seal.
D ebe de continuar cam inando hasta que no pueda
continuar por asfixia o ahogo o se sienta incapaz
de m antener el ritm o establecido. U na seal sim -
ple indica que el paciente debe encontrarse en un
extrem o, y una triple, un aum ento de la velocidad
de paso cada m inuto. N o se dar ningn incentivo
verbal durante la prueba. Slo en el cam bio de nivel,
se recordar que debe aum entar ligeram ente la
velocidad de m archa. La prueba se term ina si para
el paciente (por sntom as) o si no es capaz de alcan-
zar el extrem o del corredor en el tiem po que dis-
pone (no puede m antener la velocidad). Se con-
tabiliza el nm ero total de m etros recorridos y se
registrar el ltim o nivel com pletado. Se controla la
103
U tilidad de la prueba de ejercicio cardiopulm onar en N eum ologa
tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin y
disnea m ediante escala de Borg
12,14
.
A diferencia con el de 6 m inutos, tiene un alto
grado de estandarizacin y una buena reproduci-
bilidad. Segn nuestra propia experiencia, es sufi-
ciente con una prueba (aunque se puede hacer
una prueba previa de prctica). Esto perm ite una
buena com paracin de los resultados obtenidos en
diferentes centros sanitarios.
Tam bin tenem os valores de referencias y la
significacin clnica est establecida en 48 m etros
16
.
En resum en, aunque ya hem os citado alguno
de sus inconvenientes, las pruebas de m archa estn
m uy extendidas y posiblem ente esta difusin sea
una de sus m ayores ventajas. Pueden aportar infor-
m acin valiosa en la evaluacin clnica de los pacien-
tes y se caracterizan por su sim plicidad y bajo coste.
B I B L I O G R A F A
1. G rupo de trabajo de la SEPAR. Recom endaciones SEPAR
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tos de evaluacin de la funcin pulm onar (II).N ovartis
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104
F. O rtega Ruiz, P. Cejudo Ram os, T. M ontem ayor Rubio
Absolutas
- Angina inestable.
- Infarto agudo de m iocardio reciente.
Relativas
- FC en reposo > 120 r.p.m .
- Angor de esfuerzo.
- H ipertensin arterial no controlada, presin arterial sistlica > 180 m m H g o diastlica > 100 m m H g.
Tabla IV. Contraindicaciones para la realizacin de las pruebas de m archa.
I N T R O D U C C I N
La idea que el m dico adquiere del enferm o
una vez realizada la historia clnica se fundam enta
en los datos que le aporta el propio paciente, los
datos de la exploracin fsica y los resultados de
todos los estudios com plem entarios realizados. Sin
em bargo, la visin que el paciente tiene de s m ism o
y de su enferm edad no necesariam ente tiene que
coincidir, y en m uchos casos no coincide, con la
que tiene el m dico. M uchas veces no se tienen
en cuenta aspectos ligados a la personalidad del
individuo, cm o vive su enferm edad y sus snto-
m as, com o lucha frente a la discapacidad cm o
se enfrenta a la discapacidad que la enferm edad
le provoca. En este sentido, la m edicina est cam -
biando y actualm ente es tam bin trascendente
cm o se siente el paciente, y no slo cm o los
m dicos creem os que deberan sentirse en funcin
de las m edidas objetivas obtenidas. Estam os por
lo tanto asistiendo a una m ayor individualizacin
de los objetivos teraputicos, centrndonos en
aspectos m s relacionados con la calidad de vida
y no slo en la supervivencia.
El inters m dico en la calidad de vida viene
m otivado por el hecho de que el paciente no slo
desea vivir, sino vivir con las m ejores condiciones
posibles de salud. En los ltim os aos se ha intro-
ducido cada vez con m s fuerza el concepto de cali-
dad de vida relacionada con la salud(CVRS) com o
una aproxim acin m ultidim ensional que aborda todos
los aspectos de cada individuo y que nos perm ite
conocer y tratar m ejor a los enferm os. El trm ino
CVRS designa los juicios de valor que un paciente
realiza acerca de las consecuencias de su enferm e-
dad o su tratam iento, y la definiram os com o la eva-
luacin del im pacto que produce la enferm edad en
la vida de la persona desde su propia perspectiva.
D e esta form a se incluyen tanto aspectos fsicos com o
psicosociales ligados a la enferm edad, ya que se
explora cm o se siente el paciente en relacin a la
enferm edad y a la lim itacin que sta le produce
1
.
Se trata por lo tanto de un concepto unipersonal,
m ultideterm inado (actitud frente a la vida, creencias,
actividad laboral, etc) y que no siem pre coincide con
las estim aciones realizadas por el m dico.
I N S T R U M E N TO S D E M E D I D A D E L A
C VR S
Los cuestionarios de calidad de vida son ins-
trum entos diseados para poder cuantificar el dete-
rioro de la salud del paciente. Se trata de dar una
puntuacin que represente la distancia existente
entre el estilo de vida actual del sujeto ligado a su
enferm edad y el estilo de vida deseado. El pro-
blem a est en que habra que m edir esa distan-
cia utilizando un m todo que fuese reproducible,
vlido, capaz de detectar cam bios y til en la prc-
tica clnica.
Calidad de vida aplicada a
Neumologia
T. Elas Hernndez
105
9
Existen dos tipos de cuestionarios para evaluar
la CVRS: genricos y especficos. Los genricos estn
diseados para su em pleo en pacientes con dife-
rentes patologas, por lo que cubre un am plio rango
de dim ensiones, perm ite realizar com paraciones
entre grupos de pacientes con distinta enferm edad
y facilitan la deteccin de problem as o efectos ines-
perados. Com o principal desventaja con respecto
a los especficos encontram os su m enor sensibili-
dad para detectar cam bios. En la tabla Ise expo-
nen los cuestionarios genricos m s utilizados. Los
cuestionarios especficos estn especficam ente
diseados para una determ inada enferm edad sn-
tom a, por lo que son m s sensibles en la detec-
cin de los efectos de las intervenciones terapu-
ticas. Adem s, son m ejor aceptados por los pacien-
tes ya que incluyen slo aquellas dim ensiones rele-
vantes para su patologa. En las tablas II y IIse expo-
nen los cuestionarios especficos m s utilizados en
pacientes con enferm edades respiratorias crnicas.
Todos los cuestionarios de CVRS han sido des-
arrollados en pases de habla inglesa. Para su uso
en Espaa han de ser adaptados y valoradas las
caractersticas m tricas de la nueva versin, ya que
si lo que se realiza es una sim ple traduccin, es
poco probable que la versin obtenida sea equi-
valente a la original. Se recom ienda por lo tanto
realizar una traduccin directa e inversa, con com i-
t de expertos y panel de pacientes.
A continuacin vam os a com entar los cuestio-
narios de CVRS que tiene una versin en espaol
y que son utilizados con m ayor frecuencia en nues-
tro m edio.
C u e sti o n a ri o s g e n ri co s
1. Cuestionario de salud SF-36
2
: es un instrum ento
genrico que consta de 36 item s que cubren
ocho dim ensiones del estado de salud pro-
porcionando un perfil del m ism o: funcin fsi-
ca, funcin social, lim itaciones del rol: proble-
m as fsicos, lim itaciones del rol: problem as em o-
cionales, bienestar o salud m ental, vitalidad,
dolor, evaluacin general de la salud y per-
cepcin de la salud general. Es un cuestiona-
rio autoadm inistrado que se realiza en unos 10
m inutos. Para cada dim ensin los item s son
codificados, agregados y transform ados en una
escala que tiene un recorrido desde 0 (el peor
estado de salud para esa dim ensin) hasta 100
(el m ejor estado de salud). Se calculan dos
puntuaciones resum en: para la salud fsica y
para la salud m ental. Existen dos versiones:
< < versin estndar> > : 4 sem anas anteriores,
y < < versin aguda> > : la sem ana anterior.
2. Perfil de las consecuencias de la enferm edad
(PCE) Sickness Im pact Profile (SIP)
3
: es un
cuestionario diseado para pacientes con algn
tipo de disfuncin o discapacidad de m ode-
rada a severa provocada por una enferm edad.
Consta de 136 item s agrupados en 12 cate-
goras. D e stas, siete pueden agruparse en
dos dim ensiones, una fsica y otra psicosocial,
y cinco son independientes. La dim ensin fsi-
ca com prende las categoras: m ovilidad, des-
plazam iento, y cuidado-y-m ovim iento corporal.
La dim ensin psicosocial: relaciones sociales,
actividad intelectual, actividad em ocional y
com unicacin. Las cinco categoras restantes
son: dorm ir y descansar, com er, entreteni-
m ientos-y-pasatiem pos, trabajar y tareas dom s-
ticas. El paciente m arca slo los item s que des-
criben su estado de salud en el da de hoy y
que estn relacionados con su enferm edad.
Cada item tiene un valor relativo distinto que
representa la preferencia de los individuos por
un determ inado nivel de disfuncin. La pun-
tuacin total se calcula sum ando la puntuacin
de cada item . Puede obtenerse una puntuacin
por categora, una puntuacin agregada para las
dim ensiones fsica y psicosocial, y una pun-
tuacin global para todo el perfil. El cuestiona-
rio puede ser adm inistrado por un entrevista-
dor o autoadm inistrado, siendo el tiem po de
adm inistracin aproxim ado de 30 m inutos.
3. Perfil de Salud de N ottingham (PSN ) N ot-
tingham H ealth Profile (N H P)
4
: es un instru-
m ento genrico para la m edida del sufrim ien-
to (distress) fsico, psicolgico y social asocia-
do a problem as m dicos, sociales y em ocio-
nales, y del grado en que dicho sufrim iento inte-
rrum pe la vida de los individuos. Consta de dos
partes. La prim era est form ada por 38 item s
106
T. Elas H ernndez
pertenecientes a seis grandes dim ensiones de
la salud: energa, dolor, m ovilidad fsica, rela-
ciones em ocionales, sueo y aislam iento social.
Los item s representan diferentes estados de
salud. Los sujetos deben contestar para cada
uno de ellos si son aplicables a su persona
m ediante respuesta Si/N o. La segunda parte
consiste en siete preguntas sobre la existencia
de lim itaciones a causa de la salud en siete acti-
vidades funcionales de la vida diaria: en el tra-
bajo, la tareas dom sticas, la vida social, la vida
fam iliar, la vida sexual, las aficiones y el tiem -
po libre. El cuestionario es m s adecuado para
pacientes con un cierto nivel de afectacin del
estado de salud. Es autoadm inistrado en un
tiem po prom edio de 10 m inutos. Se punta en
cada dim ensin. Las respuestas positivas de
cada dim ensin se m ultiplican por el valor pon-
deral, se sum an y se transform an en una pun-
tuacin de 0 (m ejor estado) a 100 (peor esta-
do). Tam bin se puede utilizar el porcentaje de
respuestas positivas en cada dim ensin.
107
Calidad de vida aplicada a N eum ologa
Instrumento Autor N items Mtodo de administracin Versin espaola
SF-36 W are JE 36 Autoadm inistrado Si
NHP H unt SM 38 Autoadm inistrado Si
Entrevista, Telfono
SIP W ilson BS 136 Autoadm inistrado Si
Entrevista, Telfono
QWB Fanshel S 22 Entrevista Si
ISH Van Schayck CP 21 Entrevista -
MOS-20 Stew art AL 20 Autoadm inistrado -
NHP: Nottingham Health Profile; SIP: Sickness Impact Profile. QWB: Quality of Well-Being; ISH:Inventory of Subjetive Health;
MOS-20: Medical Outcomes Study-20.
Tabla I. Cuestionarios genricos de calidad de vida relacionados con la salud
Instrumento Autor N items Mtodo de administracin Versin espaola
AQ 30/ 20 Q uirk F, Jones P 30/20 Autoadm inistrado -
BPQ H yland M E 10/30 Autoadm inistrado -
CCQ Van der M olen T 10 Autoadm inistrado Si
CRQ G uyatt 20 Entrevista Si
PFSDQ Lareau S 164 Autoadm inistrado -
PFSDQ-M Lareau S 40 Autoadm inistrado Si
SGRQ Jones PW 20 Autoadm inistrado, Entrevista Si
SOLQ Tu SP 29 Autoadm inistrado -
QOL-RIQ M aille 55 Autoadm inistrado -
PFSS W eaver 35 Autoadm inistrado -
RQLQ Stavem 20 Autoadm inistrado -
AQ 30/20: Airways Questionnaire 30/20; BPQ:Breathing Problems Questionnaire; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; CRD:
Chronic Respiratory Questionnaire; PFSDQ: Pulmonary Functional Status and Dypsnea Questionnaire; PFSDQ-M: vrsin
reducida del Pulmonary Functional Status and Dypsnea Questionnaire; SGRQ: St Georges Respiratory Questionnaire; SOLQ:
Seattle Obstructive Lung Disease; QOL-RIQ: Quality of life For Respiratory Illness Questionnaire; PFSS: Pulmonary Functional
Status Scale; RQLQ: Respiratory Quality of Life Questionnaire.
Tabla II. Cuestionarios especficos de calidad de vida relacionada con la salud para pacientes con EPO C.
C u e sti o n a ri o s e sp e c fi co s
1. Cuestionario de la enferm edad respiratoria cr-
nica (The Chronic Respiratory D isease Q ues-
tionnaire, CRQ )
5
: este cuestionario fue disea-
do por G uyatt et al en 1987 con el objetivo
de cuantificar el im pacto de los problem as de
salud de los pacientes con enferm edad pul-
m onar obstructiva crnica (EPO C), y sobre todo,
cuantificar los cam bios tras una intervencin
teraputica que inicialm ente fue la rehabilita-
cin respiratoria. Con este cuestionario se valo-
ra la afectacin fsica y psicoem ocional de los
pacientes con EPO C. Consta de 20 item s divi-
didos en cuatro reas o dim ensiones: disnea (5
item s), fatiga (4 item s), funcin em ocional (7
item s) y control de la enferm edad (4 item s).
Cada item s tiene una escala de respuesta tipo
Likert con 7 posibilidades. El cuestionario cons-
ta adem s de una lista de actividades que poten-
cialm ente pueden producir disnea y que sirven
de orientacin al paciente para definir activi-
dades de la vida diaria que le causan disnea,
aunque el enferm o puede elegir otras. El cues-
tionario ha de ser adm inistrado por un entre-
vistador entrenado. La prim era entrevista es de
20-30 m inutos de duracin y las sucesivas de
15-20 m inutos. El periodo m nim o entre dos
entrevistas debe ser de 15 das. La puntuacin
de los item s es sum atoria, expresada por reas
y en relacin al nm ero de item s de cada una
de ellas, obtenindose un valor entre 1 y 7: alta
puntuacin traduce m ejor funcin y baja pun-
tuacin peor funcin. Este cuestionario ha sido
utilizado com o instrum ento para detectar los
cam bios en el estado de salud en distintos estu-
dios: program as de rehabilitacin, uso de bron-
codilatadores, corticoides inhalados, oxgeno
lquido, ventilacin a presin positiva y entre-
nam iento de los m sculos respiratorios. El m ayor
inconveniente en la prctica de este cuestio-
nario es la necesidad de entrevistador. Para
obviarlos, se ha diseado una nueva versin
autoadm inistrada
6
(CRQ -SR) con la que se han
obtenido resultados sim ilares, si bien los auto-
res desaconsejan que am bos instrum entos se
utilicen indistintam ente.
2. Cuestionario respiratorio St. G eorge (St. G eor-
ges Respiratory Q uestionnaire, SG RQ )
7
: es un
108
T. Elas H ernndez
Instrumento Autor N items Mtodo de administracin Versin espaola
AAQ Sibbald B 31 Autoadm inistrado -
ABP H yland M E 22 Autoadm inistrado -
ACQ Juniper E 7 Autoadm inistrado Si
AQ LQ Juniper E 32 Autoadm inistrado,entrevista, telefnica, Si
AQ LQ -N AA G upahup G V 19 Autoadm inistrado -
ASC Kinsm an R 36 Autoadm inistrado Si
ASES Tobin D L 80 Autoadm inistrado -
ASU I Revicki DA 11 Autoadm inistrado -
KASE-AQ W inder JA 60 Autoadm inistrado -
LW AQ (AQ 4) H yland M E 68 Autoadm inistrado -
Q LQ -asthm a Brow n DT 20 Autoadm inistrado -
SG RQ Jones PW 20 Autoadm inistrado, Entrevista Si
AIR Letrait M 63 Autoadm inistrado -
AAQ: Attitudes to Asthma Questionnaire; ABP: Asthma Bother Profile; ACQ: Asthma Control Questionnaire; AQLQ: Asthma
Quality of Life Questionnaire; AQLQ-NAA: Asthma Quality of Life Questionnaire for Native American Adults; ASC: Asthma
Symptom Checklist; ASES: Asthma Self-Efficacy Scale; ASUI: Asthma Symptom Utility Index; KASE:-AQ: Knowledge, Attitude and
Self-Efficacy Asthma Questionnaire; LWAQ: Living With Asthma Questionnaire; QLQ-asthma: Quality of Life Questionnaire
Asthma; SGRQ: St Georges Respiratory Questionnaire; AIR: Asthma Impact Record Index.
Tabla III. Cuestionarios especficos de calidad de vida relacionada con la salud para pacientes adultos con asm a.
cuestionario diseado para cuantificar el im pac-
to de la enferm edad de las vas areas en el
estado de salud y el bienestar, percibido por
los pacientes respiratorios (EPO C y asm a). Al
ser adem s un cuestionario sensible, refleja
tam bin los cam bios en la actividad de la enfer-
m edad. Consta de 50 item s divididos en tres
escalas: sntom as, actividad e im pacto. Los item s
de la escala de sntom as se refieren a la fre-
cuencia y severidad de los sntom as respirato-
rios. Los item s de la escala de actividad valo-
ran la lim itacin de las actividades debidas a la
disnea. En la escala de im pacto se valoran las
alteraciones psicolgicas y de funcionam ien-
to social producidas por la enferm edad. Los
item s estn form ulados de dos form as dife-
rentes: en form a de pregunta con 5 opciones
de respuesta, de las que slo se puede elegir
una; y en form a de frase con dos opciones:
si/no. El cuestionario es preferentem ente auto-
adm inistrado, aunque es aceptable tam bin
m ediante entrevista personal. El tiem po pro-
m edio de realizacin es de 10 m inutos. La pun-
tuacin se calcula para cada una de las esca-
las del cuestionario y tam bin una puntuacin
global. El recorrido de todas ellas es de 0 (peor
estado) a 100 (m ejor estado posible). En el
clculo de la puntuacin hay que tener en cuen-
ta que se aplican pesos a las respuestas, por
lo que el procedim iento resulta bastante com -
plejo y se necesita la ayuda del ordenador. En
este cuestionario las puntuaciones m s altas
indican una peor calidad de vida. Existen nor-
m as poblacionales de referencia obtenidas en
sujetos norm ales sin historia de enferm edad
respiratoria en Inglaterra. En Espaa, se han
obtenido valores de referencia en la poblacin
general dentro del proyecto IBERPO C.
3. The Asthm a Q uality of Life Q uestionnaire
(AQ LQ )
8
: desarrollado por Juniper, es un cues-
tionario de 32 item s, disponible tanto para ser
adm inistrado por un entrevistador com o en
form a autoadm inistrada. Las preguntas corres-
ponden a 4 dim ensiones de la salud: lim itacin
de actividades habituales (11 item s), sntom as
(12 item s), funcin em ocional (5 item s) y est-
m ulos am bientales (4 item s). Cinco de los item s
de lim itacin de las actividades o funciones son
individualizados para cada paciente. Por ello, el
paciente identifica aquellas cinco actividades en
las que se ve m s lim itado por el asm a en su
vida cotidiana, prim ero de form a espontnea
y despus considerando una lista de activida-
des habituales que se les presenta com o recor-
datorio. Las opciones de respuesta para cada
item se sitan en una escala equidistante de 7
puntos, donde 1 corresponde a la m xim a dis-
capacidad y 7 a la ausencia de discapacidad.
Para cada paciente se obtiene una puntuacin
global, que es la m edia de todos los item s, y
una puntuacin para cada dim ensin, que es
la m edia de los item s correspondientes.
I n te rp re ta ci n d e la s p u n tu a ci o n e s d e
la C VR S
Un aspecto de la m edicin de la CVRS es cm o
interpretam os desde el punto de vista clnico las
puntuaciones obtenidas y los cam bios tras una inter-
vencin teraputica. En el caso de los cuestiona-
rios especficos la estrategia de interpretacin m s
utilizada ha sido el concepto de m nim a diferen-
cia clnicam ente im portante. Este concepto ha sido
definido com o la m nim a diferencia en una pun-
tuacin en una dim ensin de inters que el pacien-
te percibe com o beneficiosa y que, en ausencia de
efectos secundarios y/o excesivo coste econm i-
co, justificara un cam bio en el m anejo clnico del
paciente. En el caso de CRQ se considera una pun-
tuacin m nim a de 0.5 por rea com o la que se
relaciona con una diferencia notable para el pacien-
te. En el SG RQ se considera clnicam ente signifi-
cativa una diferencia de 4 puntos. La estrategia
de interpretacin m s utilizada por los cuestiona-
rios genricos es la de utilizar norm as poblaciona-
les de referencia, que dan sentido a la puntuacin
obtenida al situarla a una determ inada distancia res-
pecto del valor m edio esperado.
C VR S y E P O C
En el paciente con EPO C la cronicidad de la
enferm edad que padece lleva im plcito un gran
com ponente psicolgico y social, tanto para el
109
Calidad de vida aplicada a N eum ologa
paciente com o para el m dico. Psicolgico por lo
que la propia aceptacin o negacin de la enfer-
m edad condicionar la evolucin del proceso, y
social por el im pacto que sobre los fam iliares y sobre
el m undo laboral tiene cualquier enferm edad que
cursa con tendencia a la invalidez. En estos pacien-
tes se m ezclan constantem ente facetas que podr-
an corresponder a la vertiente orgnica y funcio-
nal. Por ejem plo, la hipoxem ia puede alterar reas
del sistem a nervioso central que interfieren en el
estado vigilia/sueo, lo que se traduce en una m ayor
labilidad psquica. Es evidente, por lo tanto, que
en la EPO C com o en otras enferm edades crnicas
lim itantes, las m edidas fisiolgicas de uso habitual
en la evaluacin de los pacientes no proporciona
toda la inform acin necesaria para conocer el esta-
do de salud del paciente. La utilizacin de cuestio-
narios de calidad de vida especficos para esta enfer-
m edad han dem ostrado que la correlacin entre
la calidad de vida y los parm etros de valoracin
objetiva no es m uy buena. As la correlacin con
el FEV
1
, el atrapam iento areo y la pO 2 es leve
m oderada, siendo m ejor la correlacin con la capa-
cidad de ejercicio y el grado de disnea
9
. D ebido a
la baja correlacin existente entre el FEV
1
y la CVRS,
la m edida de esta ltim a puede objetivar los bene-
ficios de una intervencin teraputica cuando sta
no se acom paa de una m ejora de los parm etros
fisiolgicos. Tal es el caso de la rehabilitacin res-
piratoria
10
, que produce una m ejora en la CVRS sin
que m ejore la funcin pulm onar. Al introducirse la
valoracin de este parm etro y objetivarse una m ejo-
ra tras dicha intervencin teraputica, se ve que los
pacientes se benefician de un tratam iento efectivo
que de otra form a se hubiera considerado inefec-
tivo. D e la m ism a form a puede ocurrir que exista
m ejora en los parm etros fisiolgicos y no en la
CVRS, com o ocurre con la oxigenoterapia dom ici-
liaria. En estos casos la inform acin tam bin es til
a la hora de planificar el tratam iento al enferm o.
En cuanto a los estudios com parativos entre
cuestionarios especficos se ha visto que el CRQ y
el SG RQ presentan propiedades m tricas pareci-
das, aunque con resultados ligeram ente m ejores
para el SG RQ en las propiedades discrim inativas
transversales
11
. El AQ 20, aunque m enos evaluado
present propiedades param tricas sim ilares al CRQ
y al SG RQ , pero con una m ayor facilidad de adm i-
nistracin y puntuacin, lo que lo hara m s ade-
cuado para su uso en la prctica clnica
12
. En rela-
cin a los cuestionarios genricos tanto el N H P
com o el SF-36 m uestran caractersticas m uy sim i-
lares. Al ser los cuestionarios especficos m s sen-
sibles a los cam bios y lo genricos reflejar m ejor el
im pacto de otros problem as de salud asociados,
com o estrategia ptim a en la valoracin del EPO C
se recom ienda la utilizacin conjunta de un instru-
m ento genrico y uno especfico.
C VR S y a sm a
El asm a es una enferm edad crnica, de ele-
vada prevalencia en la poblacin general, que se
caracteriza por seguir un curso variable en el tiem -
po. El m dico utiliza tres tipos de variables para
poder categorizar a los pacientes en funcin de su
gravedad: grado de obstruccin y su variabilidad,
m agnitud y frecuencia de los sntom as diurnos y
nocturnos y necesidad de m edicacin broncodila-
tadora de rescate. Pero los efectos de la enferm e-
dad sobre el sujeto no slo vienen determ inados
por su m orbilidad anatom ofisiolgica y funcional,
sino que existen otros factores externos a la enfer-
m edad que tam bin estn influyendo (condiciones
socioeconm icas, m edioam bientales, factores em o-
cionales, etc). N o podem os por lo tanto evaluar
lo estrictam ente biolgico sino una m ultiplicidad de
factores.
Al igual que en otras patologas crnicas, los
parm etros tradicionales utilizados para evaluar la
gravedad de la enferm edad y su evolucin tem -
poral se correlacionan slo de form a discreta con
la calidad de vida que realm ente tiene el pacien-
te
13
. Sin em bargo el grado de asociacin entre cali-
dad de vida y nivel de equilibrio psicolgico (ansie-
dad y depresin) es m ayor.
En el asm a hay un hecho destacable im por-
tante y es que una proporcin de pacientes pre-
sentan valores espirom tricos cercanos a la nor-
m alidad y an as el sujeto refiere un im portante
deterioro en su calidad de vida. Por tanto, no siem -
pre una buena funcin pulm onar equivale a una
buena calidad de vida, hecho que hay que tener
110
T. Elas H ernndez
en cuenta sobre todo a la hora de evaluar los resul-
tados de cualquier intervencin teraputica. N o obs-
tante, las puntuaciones de calidad de vida son repro-
ducibles si el paciente se m antiene en situacin cl-
nica estable y cam bian significativam ente si la situa-
cin clnica m ejora o em peora. Adem s, puede ayu-
dar a definir con m ayor exactitud cul es la m nim a
variacin de un parm etro objetivo, por ejem plo el
FEV
1
, que tiene repercusin para el individuo
14
.
La calidad de vida en los pacientes asm ticos
puede evaluarse m ediante cuestionarios genricos
especficos para enferm edades respiratorias com o
el SG RQ . Pero debido a la variabilidad tem poral
caracterstica del asm a parece m s aconsejable uti-
lizar cuestionarios especficos para esta enferm e-
dad, com o el AQ LQ -M el AQ LQ -J. En los estudios
com parativos, el cuestionario especfico AQ LQ -M
se m ostr m s sensible al cam bio en la gravedad
del asm a que el genrico SF-36, y el AQ LQ -J m os-
tr unas m ejores propiedades discrim inativas y eva-
luativas que el SF-36
.
El AQ LQ -J ha dem ostrado ser
reproducible en los pacientes estables, sensible a
los cam bios clnicos que aparecen de form a natu-
ral o com o respuesta al tratam iento y vlido, al corre-
lacionarse adecuadam ente con los parm etros cl-
nicos y funcionales del control del asm a. N o obs-
tante, cuando se com para el SG RQ y AQ LQ , no pare-
ce que sea uno m ejor que el otro
15
.
Por lo tanto, la evaluacin estandarizada de la
CVRS en el asm a nos abre la posibilidad de abor-
dar de una m anera m s com prehensiva la m orbi-
lidad que estos pacientes presentan m s all de la
alteracin fisiopatolgica sin m s, y se constituye
en un elem ento de m edida esencial para definir
qu actitudes teraputicas ofrecen al paciente asm -
tico un m ayor grado de bienestar.
C VR S e n o tra s e n fe rm e d a d e s
re sp i ra to ri a s cro n i ca s
- Bronquiectasias: aunque las bronquiectasias
constituyen una entidad propia, com parten algu-
nos sntom as y algunas alteraciones fisiopato-
lgicas de otras enferm edades que cursan con
obstruccin crnica al flujo areo. Para el estu-
dio de la CVRS en estos paciente no se ha cre-
ado ningn cuestionario especfico, sino que,
aunque todava con escasa experiencia, se est
utilizando el SG RQ . La versin inglesa y la ver-
sin china de este cuestionario se ha valida-
do en pacientes con bronquiectasias, eviden-
cindose que el SG RQ era reproducible en
pacientes estables, se correlacionaba con par-
m etros de gravedad de la enferm edad y era
sensible a los cam bios clnicos. Recientem en-
te se ha validado la versin espaola, ponin-
dose de m anifiesto una buena consistencia
interna y una buena capacidad para discrim i-
nar entre distintos niveles de gravedad
16
. Lo
que no se ha validado todava en la versin
espaola es la sensibilidad del cuestionario a
los cam bios.
- Enferm edad pulm onar intersticial: no existe nin-
gn cuestionario especfico para valorar la CVRS
en pacientes con enferm edad pulm onar inters-
ticial. N o obstante, se han validado para su uti-
lizacin en este tipo de pacientes cuestionarios
tanto genricos com o especficos para pacien-
tes con enferm edades respiratorias crnicas.
D e todos ellos el SF-36 y el SG RQ son los que
m ejor se correlacionan con los parm etros cl-
nicos y funcionales
17
. La versin espaola de
estos cuestionarios no est validada para su
uso en este tipo de pacientes.
- Fibrosis Q ustica: para la valoracin de la CVRS
en esta enferm edad, existe un cuestionario
especfico, el CFQ , desarrollado por H enri B,
con cuatro variantes: para adultos (48 item s),
para adolescentes (48 item s) para nios (35
item s) y para los padres (44 item s). El cues-
tionario se puede realizar de form a autoad-
m inistrada o bien m ediante
un entrevistador.
A p li ca b i li d a d d e l e stu d i o d e la C VR S
En la prctica clnica, la m edicin de la CVRS
puede ser til para m onitorizar el progreso de la
enferm edad, evaluar la eficacia de intervenciones
teraputicas y facilitar la identificacin de reas espe-
cialm ente afectadas o cam bios que pudieran pasar
inadvertidos en una visita habitual. N o obstante hay
que tener en cuenta una serie de lim itaciones a
la hora de valorar la CVRS con los distintos instru-
111
Calidad de vida aplicada a N eum ologa
m entos de m edida. U na lim itacin sera por ejem -
plo la com plejidad del clculo de las puntuaciones
(tal es el caso del SG RQ ). A las lim itaciones pro-
pias de cada cuestionario habra que aadir otras
adicionales com o la dependencia de un nivel cog-
nitivo adecuado, la influencia de los rasgos de per-
sonalidad en las respuestas o la rigidez de los perio-
dos de referencia. Sin em bargo, todas estas lim ita-
ciones no deber ser una justificacin para dejar de
realizar m ediciones de la CVRS.
En el m om ento actual, las situaciones en las
que se estn utilizando los cuestionarios de CVRS
son las siguientes:
- seguim iento epidem iolgico de una poblacin
- anlisis de la respuesta a un tratam iento
- tom a de decisiones sobre tratam ientos poco
eficaces desde el punto de vista fisiopatolgi-
cos, o al contrario, eficaces pero con escasa
m ejora subjetiva por parte del paciente
- anlisis global del paciente, abarcando aspec-
tos psicosociales
- anlisis de las aspiraciones del paciente y su
fam ilia frente a una enferm edad o un trata-
m iento
A m edida que los neum logos se vayan fam i-
liarizando con su m anejo y se introduzcan cues-
tionarios m s sencillos de com pletar y valorar, se
ir am pliando su utilizacin de form a sistem tica.
B I B L I O G R A F A
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112
T. Elas H ernndez
I N T R O D U C C I N
A principios de los 70 se com ercializ el fibro-
broncoscopio flexible (BF) y rpidam ente se introdujo
en la prctica clnica; desde entonces, se ha incre-
m entado notablem ente nuestro conocim iento de las
enferm edades pulm onares, se ha revolucionado la
prctica de la neum ologa y se ha consolidado com o
el procedim iento invasivo diagnostico m s utilizado
habitualm ente en neum ologa. Las ventajas del BF
sobre el broncoscopio rgido incluyen la m ayor visin
del rbol traqueobronquial, su m ayor facilidad de
m anejo y el poder prescindir de la anestesia gene-
ral o de un quirfano para su em pleo. Actualm ente
la broncoscopia (BC) con los BF es una tcnica tan
difundida y utilizada entre los neum logos, que no
se concibe una unidad de neum ologa, por elem en-
tal que sea, que no incluya esta exploracin entre sus
prestaciones. N os perm ite realizar una inspeccin
visual del rbol bronquial y la tom a de m uestras cuan-
do es necesario. La BC debe realizarse en un hospi-
tal, aunque sea con carcter am bulatorio; el hospital
no slo ofrece los m edios idneos para una correc-
ta exploracin endoscpica y un ptim o procesa-
m iento de las m uestras obtenidas, sino tam bin los
m edios adecuados para solventar las com plicaciones
potenciales derivadas del procedim iento, ofreciendo
al paciente las m xim as garantas.
I N D I C AC I O N E S
Las indicaciones diagnsticas de la BC se reco-
gen en la tabla I.Algunas de estas se derivan de la
m ism a exploracin com o es el caso de la valora-
cin de las vas respiratorias altas y en otros casos
es el m edio para obtener una m uestra que puede
conducir al diagnstico.
C O N T R A I N D I C AC I O N E S
N o existen contraindicaciones estrictas para
la realizacin de una BC, siem pre es un equilibrio
entre las ventajas esperadas y los riesgos que
suponen al enferm o. N o obstante las siguientes
situaciones se consideran de alto riesgo y hay que
valorar cuidadosam ente el potencial beneficio
ante el riesgo: tal es el caso de arritm ias poten-
cialm ente m ortales, en las 4 sem anas siguientes
a un infarto agudo de m iocardio y si hay angina
inestable; en los casos de hipoxem ia refractaria;
cuando existan coagulopatas no corregidas o
recuento de plaquetas inferior a 50.000; en caso
de insuficiencia renal grave; en presencia de enfer-
m edades infecciosas trasm isibles (por ejem plo
con tuberculosis -TB- pulm onar activa) y en los
casos de enferm os no cooperadores. La no obten-
cin del consentim iento por escrito es una con-
traindicacin para la BC.
Broncoscopia.
Tcnicas diagnsticas
I. Alfageme Michavila, N. Reyes Nez, J. Lima Alvarez, M. Merino Snchez
113
10
I N S T R U M E N TAC I N
F i b ro b ro n co sco p i o s B F ) y
Vi d e o b ro n co sco p i o s VB F )
El BF es un instrum ento flexible, fabricado con
haces de fibra ptica, encastrados en una cubier-
ta de vinilo tam bin flexible, que transm iten luz y
proporcionan una im agen m agnificada a travs
de un sistem a de lentes. A todo lo largo del tubo
flexible, en su parte interna, discurre el canal ope-
rador o de trabajo. Los ltim os 2,5 cm . del BF son
de angulacin dirigible, lo que perm ite la visin
desde diferentes ngulos. Tanto el dim etro exter-
no del tubo flexible com o el del canal de trabajo
son variables segn el tipo de BF. Los tam aos m s
utilizados en adultos son los que tienen de 5,2-6
m m de dim etro externo, con un dim etro interno
del canal de trabajo de 2,0-2,8 m m respectiva-
m ente. D esde final de los aos 80, los clsicos
BF de fibra ptica estn siendo sustituidos por VBF
provistos de un sensor de im agen en su extrem o
distal que la trasm ite a un procesador de video para
su exhibicin en un m onitor. Esta nueva generacin
de VBF perm ite una m ayor resolucin y el alm a-
cenam iento de la im agen en form ato digital.
M a te ri a l a cce so ri o
Los requerim ientos m nim os de m aterial para
la realizacin de esta tcnica son el propio BF o VBF
y su conexin a una fuente de luz fra. Tam bin
se consideran m aterial accesorio, las pinzas, cepi-
llos de citologa y m icrobiologa y las agujas de pun-
cin transbronquial (estos ltim os de uso nico).
Existen BF que disponen de una batera que acta
com o fuente de luz fra lo que facilita el transporte
del instrum ento fuera de la sala de endoscopia. Es
obligatorio disponer de equipo de resucitacin en
la sala que perm ita afrontar potenciales com plica-
ciones. Aunque no es necesario rutinariam ente dis-
poner de fluoroscopia, en los casos de lesiones pul-
m onares localizadas su uso aum enta la rentabili-
dad de la biopsia transbronquial. La com unicacin
con el resto de los servicios y la docencia, se faci-
litan por la grabacin de las im genes
E Q U I P O D E T R A B A JO Y S A L A D E
E N D O S C O P I A
Son necesarios adem s del neum logo, dos
ayudantes, siendo uno de ellos un/una enferm e-
ro/a cualificado. Aunque esto variar dependiendo
del nm ero de exploraciones que se realicen y
de si se realizan terapias endoscpicas.
El espacio fsico dedicado a la broncoscopia
debe incluir: un espacio para la preparacin y recu-
peracin del paciente que perm ita una cierta pri-
vacidad; un rea de trabajo para realizar el proce-
114
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
Valoracin signos y sntomas
H em optisis
Pito localizado
Tos inexplicable
Parlisis de cuerda vocal
Valoracin de enfermedad endobronquial
Tum or
Cuerpo extrao
Fstula
Tapn m ucoso
Citologa de esputo sospechosa de m alignidad
Valoracin de radiografa de trax alterada
M asa pulm onar
Infiltrado pulm onar focal o difuso
Atelectasia pulm onar
D erram e pleural
Parlisis frnica unilateral
Diagnstico microbiolgico de infecciones
respiratorias
En pacientes inm unodeprim idos
En no inm unodeprim idos
Valoracin de vas respiratorias altas
Valoracin de adenopatas mediastnicas con/ sin
ultrasonido endobronquial
M onitorizacin de enferm edad conocida
Trasplante pulm onar
Estadificacin del cncer de pulm n
N eoplasia de esfago
En unidades de cuidados intensivos
Problem as asociados al tubo orotraqueal
Infecciones en pacientes con ventilacin
invasiva
Tabla I. Indicaciones diagnsticas de la BF.
dim iento con suficiente espacio para m aniobrar y
perm itir el acceso a un equipo de reanim acin y
un rea de lim pieza y m antenim iento con buena
ventilacin. El tam ao y la distribucin dependen
del nm ero y tipos de pruebas que se realicen en
una institucin en particular, sin em bargo no es
necesario un quirfano, y la m ayor parte de las
exploraciones se realizan en una sala especfica para
ello.
P R E P A R AC I N , I N F O R M AC I N Y
C O N S E N T I M I E N TO
Se recom ienda una valoracin clnica por parte
del broncoscopista antes de la prueba. Se consi-
dera esencial disponer de una radiografa de trax
reciente en todos los pacientes. Las pruebas de fun-
cin pulm onar o la determ inacin de gases arte-
riales, slo sern necesarias en los casos en que
haya una sospecha clnica de alteracin funcional
im portante. Los pacientes en los que se sospe-
che EPO C deben tener una espirom etra reciente
y si el FEV1 es inferior al 40% o la SaO 2 inferior al
93% , se recom ienda una gasom etra arterial. Los
pacientes con asm a bronquial deben prem edicar-
se con un broncodilatador antes de la prueba. N o
son necesarios de form a rutinaria los estudios de
coagulacin, excepto en los casos de pacientes con
factores de riesgo conocido o cuando se vaya a rea-
lizar una biopsia trasbronquial (BTB). En pacien-
tes tratados con anticoagulantes orales que preci-
sen biopsias, se deben suspender los anticoagu-
lantes al m enos 3 das antes de la realizacin de la
prueba o revertir los efectos con dosis bajas de vita-
m ina K; si no es posible prescindir de la anticoa-
gulacin, el IN R debe reducirse por debajo de 2,5
y se debe iniciar tratam iento con heparina. Con res-
pecto a los antiagregantes, se ha dem ostrado que
no existe increm ento del riesgo de sangrado con
la adm inistracin de aspirina, sin em bargo, con otros
m s recientes com o el clopidogrel no existe sufi-
ciente inform acin hasta el m om ento.
Los pacientes deben m antener ayuno de sli-
dos por boca en las 4 horas previas a la realizacin
de la exploracin y pueden perm itirse lquidos hasta
2 horas antes del exam en. El m dico debe facilitar
al enferm o inform acin sobre la prueba en un len-
guaje que sea fcilm ente com prensible por l
m ism o, incluyendo los posibles riesgos y la pro-
babilidad de alcanzar un diagnostico con la m ism a,
sobre todo en los casos en que se contem ple la
realizacin de una biopsia transbronquial. Esta com u-
nicacin ayuda al paciente a aceptar la exploracin,
m ejora la tolerancia al procedim iento y perm ite
obtener la m xim a colaboracin del m ism o. El
paciente y sus fam iliares deben tener la oportuni-
dad de preguntar cualquier duda antes de otorgar
el consentim iento por escrito. Este docum ento debe
perm anecer en la historia del paciente junto al infor-
m e de la prueba
N o se recom ienda de form a rutinaria la profi-
laxis antibitica para la endocarditis previa a la rea-
lizacin de una BC, aunque s para la broncoscopia
rgida. Sin em bargo, se consideran pacientes con
alto riesgo los portadores de valvulopatas izquier-
das, vlvulas cardiacas artificiales, cardiopatas con-
gnitas cianticas o historia previa de endocarditis.
P R E M E D I C AC I N , S E D AC I N ,
A N A LG E S I A Y M O N I TO R I Z AC I N
Se debe canalizar una vena perifrica en todo
enferm o antes de adm inistrar la sedacin, que se
m antendr hasta el final del periodo de recupera-
cin. La atropina sigue siendo utilizada por m uchos
grupos antes del inicio de la exploracin, con el
objeto de reducir las secreciones de la va area,
prevenir la bradicardia y los fenm enos vasovaga-
les. La dosis utilizada ha sido la m ism a, tanto en
caso de adm inistracin intravenosa, intram uscu-
lar, subcutnea o sublingual. En estudios recien-
tes efectuados en adultos que reciben concom i-
tantem ente sedacin con benzodiacepinas, no se
encuentran diferencias en la dism inucin de secre-
ciones, confort del paciente o frecuencia de com -
plicaciones en com paracin con placebo, por lo
que su adm inistracin habitual es controvertida y
no necesaria de form a rutinaria. Se debe ofertar
la sedacin a todos los pacientes si no hay con-
traindicacin. Su uso tiende a ser cada vez m s
difundido, no reem plaza a la anestesia tpica, sino
que prepara al paciente en condiciones ptim as.
Los efectos de la sedacin buscados son la am ne-
sia, la relajacin y la cooperacin del paciente. Los
115
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
frm acos em pleados suelen ser benzodiacepinas
siendo el m idazolam la droga de eleccin por su
vida m edia m s corta, m ayor potencia sedante, ini-
cio rpido de la hipnosis, gran volum en de distri-
bucin y rapidez de aclaram iento, que se traduce
en am plia m anejabilidad de dosis, adem s de la
facilidad para revertir sus efectos con el flum aze-
nilo. Las dosis de m idazolam son las necesarias
para lograr una sedacin consciente (una dosis ini-
cial de 2 m g seguidos a los 2 m inutos de incre-
m entos de 1 m g/m in.) segn la respuesta del
paciente. Aunque antes se asociaba un analgsico
opiceo, con este tipo de sedacin es accesorio. La
m onitorizacin cardiaca no es necesaria de form a
rutinaria, pero debe considerarse en caso de pacien-
tes con historia de cardiopata grave o en los casos
en que persista la hipoxem ia a pesar de la oxige-
noterapia.
D urante la BC suele producirse una cada de
la PO
2
de alrededor de 20 m m H g, esta cada es
m s pronunciada en los casos en que se realiza
lavado broncoalveolar (BAL) y si se utilizan gran-
des volm enes de liquido en el m ism o. El m eca-
nism o responsable es la alteracin del cociente ven-
tilacin/perfusin (resultado de la obstruccin par-
cial de la va area causada por el BF, la aspira-
cin o la instilacin de soluciones anestsicas o
BAL) y la hipoventilacin secundaria a la sedacin.
La hipoxem ia se ha relacionado con m ayor riesgo
de arritm ias; se recom ienda la m onitorizacin de la
SaO
2
y la adm inistracin de oxigeno, que debe pro-
longarse segn el tipo de sedacin em pleado y en
los casos en que haya alteracin im portante de la
funcin pulm onar. La adm inistracin de oxgeno se
realiza m ediante una cnula nasal a un flujo de 2
litros/m in. para m antener una SaO
2
de al m enos el
90% , con particular atencin a los posibles rete-
nedores de CO
2
, por lo que un m onitor transcut-
neo de CO
2
puede ser til. En los casos de pacien-
tes con hipoxem ia im portante en los que sea nece-
saria la realizacin de BC se puede utilizar ventila-
cin con presin positiva va m scara facial. La adm i-
nistracin concom itante de oxigeno y de sedacin
intravenosa pueden aum entar el CO
2
arterial, por
lo que debe evitarse la sedacin si la gasom etra
arterial pre-BF m uestra im portante elevacin del
CO
2
y el oxigeno se debe adm inistrar a flujos bajos
y con extrem a precaucin.
A N E S T E S I A T P I C A
La Lidocana es el anestsico tpico utilizado
de form a generalizada. Sus efectos txicos im pli-
can al SN C (convulsiones) y cardiovascular (hipo-
tensin, bradicardia, arritm ia y colapso cardiovas-
cular). Se m etaboliza a travs del hgado. Cuando
se instila en el rbol traqueobronquial es rpida-
m ente absorbida al torrente sanguneo, sin em bar-
go una parte no cuantificada es elim inada a tra-
vs de la aspiracin durante la exploracin. La dosis
total de lidocana debe lim itarse a 8.2 m g/Kg. en
adultos (aproxim adam ente 29 m l de una solucin
al 2% para un paciente de unos 70 Kg.). H ay que
ser cauto en ancianos y en pacientes con enfer-
m edades cardiacas o hepticas, en los que se reco-
m ienda no sobrepasar la dosis de 5 m g/Kg. Para
la anestesia de la fosa nasal se utiliza en form a
de gel (al 2% ) preferiblem ente al spray. Para la
anestesia de las cuerdas puede em plearse un spray
(Xilonibsa al 10% ) o bien utilizar la inyeccin
transtraqueal (en la m em brana cricotiroidea) de 50
m g de lidocana, otra posibilidad es el em pleo de
la lidocana nebulizada al 2% . D urante el procedi-
m iento suelen instilarse pequeos bolos de lido-
cana al 2% a travs del fibrobroncoscopio segn
la necesidad, tendiendo a utilizar la m nim a canti-
dad necesaria.
V AS D E I N S E R C I N Y E XP LO R AC I N
D E L R B O L B R O N Q U I A L
La va de insercin m s habitual es la va nasal,
previa anestesia tpica de una de las fosas nasa-
les; la introduccin se efecta a travs del m eato
m edio, entre el cornete m edio e inferior. Perm ite
la exploracin com pleta de las vas respiratorias
(altas y bajas) y la visualizacin de su dinm ica. Es
fcil de realizar y perm ite m ayor autonom a al bron-
coscopista. La alternativa es la va oral, siendo nece-
sario en ese caso utilizar un abrebocas rgido que
proteja el instrum ento de posibles m ordeduras.
Igualm ente es recom endable el uso de abrebocas
cuando se introduce el BF a travs de tubos oro-
traqueales en pacientes con ventilacin m ecni-
116
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
ca. Es conveniente valorar el aspecto y m ovilidad
de las cuerdas vocales. U na vez atravesada la glo-
tis debe realizarse una exploracin com pleta sis-
tem atizada de am bos rboles bronquiales, em pe-
zando por el presuntam ente sano, incluyendo la
bsqueda de anom alas estructurales o patolgicas
y anorm alidades dinm icas. En la tabla IIse resu-
m en las principales alteraciones endobronquiales.
T C N I C AS C O M P L E M E N TA R I AS A L A
E XP LO R AC I N
La BF es un procedim iento que perm ite obte-
ner m uestras cuyo anlisis posterior conducirn a
un diagnostico. La obtencin de m uestras requie-
re el uso de accesorios y tcnicas que com plican
la exploracin y aum entan el tiem po y los riesgos
del exam en. El orden en el que deben realizarse
no est plenam ente establecido si bien bastantes
autores proponen el siguiente orden: broncoaspi-
rado (BAS) o lavado broncoalveolar (BAL), cepi-
llado y biopsia. Justifican esta secuencia defendiendo
la idea de que el sangrado originado por la biopsia
sera m ayor que el originado por el cepillado y esto
podra contam inar de sangre las citologas obteni-
das con el BAS, BAL y cepillado. Cuando hay sos-
pecha de m alignidad debe realizarse cepillado, lava-
do (o broncoaspirado) y biopsias. En presencia de
lesin endoscpica m aligna, la rentabilidad diag-
nostica considerando la com binacin de biopsia,
cepillado y broncoaspirado debe ser de al m enos
el 80% .
B ro n co a sp i ra d o B AS )
Es la tcnica m s sim ple, consiste en la obten-
cin de secreciones bronquiales desde que se intro-
duce el BF en el rbol bronquial, a travs del canal
de aspiracin y su recogida en un colector dise-
ado a tal fin. Suele considerarse contam inado con
secreciones de vas altas por lo que su utilidad diag-
nstica m icrobiolgica es lim itada. Tam bin se uti-
liza para estudio citolgico en los casos de sospe-
cha de enferm edad neoplsica. Se acom paa de
lavados con pequeas cantidades de suero fisiol-
gico, no m s de 5-10 m l en cada em bolada, cuan-
do la cantidad de secrecin es escasa o ausente.
B i o p si a b ro n q u i a l B B )
Consiste en la obtencin de m uestras proce-
dente de una alteracin endobronquial o de la
m ucosa bronquial. El lugar en que se tom a la biop-
sia depende de los hallazgos, suelen ser lesiones
sospechosas de m alignidad o alteraciones anat-
m icas encontradas en la exploracin. D ado lo ines-
pecfico de la m orfologa de las lesiones endo-
bronquiales, se recom ienda obtener biopsia siem -
pre que se halle alguna alteracin, puesto que el
diagnostico final siem pre ser anatom opatolgico;
igualm ente se recom ienda evitar biopsiar las zonas
blanquecinas en la superficie de las tum oraciones
que suelen corresponder a necrosis. Cada vez se
popularizan m s las pinzas desechables, aunque
su coste es elevado. H ay pinzas con gran varie-
dad de diseos, cam bia la form a de la cucharilla
(con dientes, redonda o fenestrada) el tipo de aper-
tura (con m ovilidad lateral que facilitan la tom a
de biopsias en lugares difciles com o las paredes
de la traquea) o que incorporan un arpn entre las
cucharillas para poder clavarlo en la lesin y evitar
que resbalen. El uso de una u otra depender de
la disponibilidad y del tipo de lesin. En casos de
lesin endoscpica sospechosa de m alignidad se
recom ienda un m nim o de 5 m uestras. Casi siem -
pre tras la tom a de biopsia se produce un peque-
o sangrado, sobre todo en neoplasias, que puede
controlarse con suero fro o instilaciones de adre-
nalina; en caso de hem orragias im portantes, el
m anejo es el m ism o que en las hem optisis m asi-
vas. Es im portante no term inar la exploracin sin
haber com probado el cese de la hem orragia.
B i o p si a tra sb ro n q u i a l B T B )
Consiste en obtener una m uestra de tejido pul-
m onar a travs del BF. Est indicada en el diag-
nstico de m asas de localizacin perifrica y de
enferm edades pulm onares intersticiales difusas
(EPID ), en enferm os no inm unodeprim idos, inm u-
nodeprim idos y para m onitorizar el rechazo en
pacientes con trasplante pulm onar. En casos de
m asa perifrica, el diagnostico aum enta m ucho con
el uso de la fluoroscopia para localizar el bronquio
adecuado. En los casos de EPID el bronquio elegi-
do corresponde a una zona alterada radiogrfica-
117
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
m ente y que sea fcil de canalizar, sin necesidad
de forzar el BF. U na vez elegido el bronquio, se
enclava la punta del BF y se avanza la pinza de biop-
sia hasta localizar radiogrficam ente la lesin (en
dos planos). En los casos en que no se utilice la
fluoroscopia, una vez enclavado el BF, se avanza la
pinza 2-3 cm ., entonces se abre y se avanza 1-2
cm . m s, hasta notar resistencia, entonces se cie-
rra la pinza y suave y lentam ente se tracciona la
pinza o el BF com o un todo (en vez de dar un tirn).
118
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
Alteracin Tipo de alteracin Posible diagnstico
Coloracin de la mucosa Anorm alm ente plida Anem ia, asm a
Rojo vivo uniform e Inflam acin, cardiopata
Rojo vivo localizado Inflam acin, neoplasia
N egruzco Antracosis, m etstasis de
m elanom a
Alteraciones de la movilidad bronquial D ism inuida generalizada Enfisem a, paquipleuritis
D ism inuida localizada Postinflam atoria,neoplsica
Colapso espiratorio distal EPO C
Colapso espiratorio central Traqueobroncom alacia
Secrecin Valorar cantidad escasa o m oderada
Valorar localizacin difusa o predom inante
Valorar caractersticas
serosa Asm a, edem a,
m ucosa EPO C, postciruga
m ucopurulenta Bronquiectasias
caseum Tuberculosis
Valorar olor (fetidez) Infeccin por anaerobios
Grosor de la pared
Engrosam iento carinas Discreto: borram iento incom pleto de relieve de cartlagos
D esaparicin relieve cartlagos Moderado: borram iento com pleto + ligera calibre bronquial
Importante: franca de luz bronquial.
D ism inucin luz bronquial im posible ver bronquios segm entarios
Grados de infiltracin mucosa (segn sospecha malignidad)
Baja Intermedia Alta
1 de las siguientes: 2 de las siguientes: 3 de las descritas en la
Perdida de brillo localizada - grosor m ucosa anterior
de grosor liso/uniform e - superficie irregular
vascularizacin local - enrojecim iento local
- stopde pliegues
- estenosis bronquial
Tipos de masa Caractersticas endoscpicas
Sospecha de benignidad Coloracin rosada. Superficie lisa
Sospecha de baja m alignidad Coloracin rosada. Superficie granulosa (fresa)
Sospecha de alta m alignidad Coloracin irregular. Superficie irregular, m am elonada con zonas
blancas
Tabla II. Alteraciones endobronquiales elem entales.
N o son necesarias las m aniobras respiratorias que
se han preconizado por algunos. Se prefieren pin-
zas sin dientes que daan m enos el tejido; el tam a-
o de la pinza no influye en el rendim iento, pero
si el num ero de m uestras obtenidas, que debe ser
entre 4 y 6 en los casos de EPID y de al m enos 6
en casos de lesiones perifricas. Algunos autores
recom iendan no m antener una aspiracin intensa
puesto que esto podra dificultar la form acin de
un coagulo, aconsejan por el contrario m antener el
BF enclavado para cortar la hem orragia en caso de
que se produzca. Es la tcnica con m ayor riesgo de
com plicaciones: sangrado, neum otrax e hipoxe-
m ia persistente. Se recom ienda la realizacin de
una radiografa de trax una hora tras el procedi-
m iento para excluir neum otrax, adem s es con-
veniente advertir al paciente de form a verbal y escri-
ta del riesgo potencial de neum otrax tras aban-
donar el hospital y la recom endacin de que sea
vigilado por un fam iliar.
C e p i lla d o b ro n q u i a l
El cepillado bronquial, es una de las tcnicas
em pleadas en la broncoscopia para la obtencin
de m uestras, principalm ente en el diagnstico del
carcinom a broncognico. Actualm ente slo se uti-
lizan cepillos con funda y desechables para evitar
riesgo de contam inacin cruzada y errores diag-
nsticos. La positividad del cepillado depende del
nm ero de cepillados, y del tam ao y localizacin
del tum or. Si se pasa de uno a dos cepillados el
rendim iento aum enta del 72% al 86% , llegando
al 89% si se hacen cinco. El rendim iento dism inu-
ye en neoplasias m enores de 3 cm . y en las loca-
lizadas en segm entos apicales de LLSS o segm en-
tos basales de LLII. Es particularm ente til en pre-
sencia de lesiones con gran com ponente necrti-
co, com o ocurre con frecuencia en el carcinom a
indiferenciado de clulas pequeas (CICP) y en
lesiones perifricas en las que la pinza de biopsia
no llega hasta la lesin y el cepillo puede hacerlo
al poseer m ayor flexibilidad y m enor dim etro. Las
com plicaciones del cepillado son m uy poco fre-
cuentes pero se ha descrito sangrado, rotura del
cepillo y neum otrax. El sangrado es la m s fre-
cuente por lo que se recom ienda en los casos en
que existan alteraciones de la hem ostasia, realizar
un suave cepillado que resulte m enos agresivo para
la m ucosa.
Ante una lesin endoscpicam ente visible, se
deja el extrem o distal del BF a unos 2 cm . de la
lesin, se saca el cepillo hasta dejarlo sobre la lesin
y a continuacin se presiona fuertem ente y se frota
de form a vigorosa, tras sto suele observarse un
pequeo sangrado o una zona de eritem a lo que
indica la realizacin correcta de la tcnica. En situa-
ciones con lesiones endoscpicas de aspecto necr-
tico en que no se espera obtener resultados posi-
tivos, algunos autores recom iendan realizar el cepi-
llado tras la biopsia endobronquial, ya que esta reti-
rara parte del supuesto tejido necrtico y se expon-
dra a la luz bronquial tejido viable. Si lo nico visi-
ble es un bronquio distal estenosado, es conveniente
cepillar m s proxim al a este hallazgo ya que al cepi-
llar sobre la estenosis se puede producir edem a de
la m ucosa y obstruir com pletam ente la luz de bron-
quio. Si no hay lesiones endoscpicas visibles, lo
ideal es cepillar con control fluoroscpico, se puede
cepillar la zona requerida y al m ism o tiem po pode-
m os controlar no cepillar dem asiado distal, dism i-
nuyendo as el riesgo de provocar un neum otrax.
C e p i llo te le sc p i co o clu i d o C TO )
Se utiliza para la obtencin de m uestras m icro-
biolgicas estriles del rbol bronquial sin conta-
m inacin de las vas areas altas o del broncos-
copio. Es deseable no aspirar por el canal y no ins-
tilar lidocana a travs del canal del BF antes de la
introduccin del catter. El cepillo consiste en un
catter insertado en otro catter con un cepillo de
tom a de m uestras en su porcin central, lleva un
tapn sim ilar a la cera que previene la contam ina-
cin del catter y del cepillo antes de la tom a de
m uestras. El tapn se disuelve sin consecuencias
al ser expulsado. U na vez obtenida la m uestra de
la zona deseada, generalm ente la coincidente con
la alteracin radiogrfica, se lim pia con alcohol al
70% la funda y con una tijera estril se corta la
funda externa, se corta despus la funda interna y
por ltim o el cepillo, depositndolo en un tubo est-
ril con 1 m l de suero salino estril, para realizar cul-
tivo cuantitativo.
119
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
L a va d o b ro n co a lve o la r,
El lavado broncoalveolar (BAL) consiste en lavar
un segm ento de un pulm n con una solucin sali-
na fisiolgica, obteniendo un fluido representativo
de los com ponentes celulares y acelulares de esos
alvolos; unos 100 m l. de lavado en bronquios seg-
m entarios tom a m uestra de aproxim adam ente 10
6
alvolos. Por esta razn el uso del BAL ha ido cre-
ciendo considerablem ente com o herram ienta diag-
nstica en pacientes con sospecha de infecciones
oportunistas, cncer de pulm n, y enferm edades
intersticiales. Tras una inspeccin com pleta del rbol
traqueobronquial, el BF se enclava en un bronquio
segm entario, en los casos de enferm edad focal en
el bronquio correspondiente y en los casos de enfer-
m edad difusa en la lngula o el LM por su facili-
dad para recoger el fluido y su m enor repercusin
en la cada de la PO
2
. A travs de la vlvula de biop-
sia se instilan entre 150-200 m l de suero fisiolgi-
co estril, en alcuotas de 50 m l, bien m ediante una
jeringuilla o bien conectando a la vlvula un siste-
m a de perfusin i.v. Tras cada instilacin se aspira,
con una presin de unos 20 cm . H
2
O , para evitar
el colapso bronquial. El fluido recogido suele ser
algo m s del 50% del instilado; esta recuperacin
dism inuye en fum adores y en pacientes con EPO C.
U na alternativa consiste en realizarlo a travs de un
catter protegido con un baln en la punta para
im pedir la contam inacin, aunque los volm enes
de lquido suelen ser m enores, est m s indicado
en la obtencin exclusivam ente de m uestras para
m icrobiologa.
Se han descrito una serie de requisitos y fac-
tores de riesgo (Tabla III) que deben valorarse en
el contexto del enferm o. M uchos pueden m inim i-
zarse con las teraputicas pertinentes, una correc-
ta m onitorizacin, la restriccin del volum en de lava-
do al m nim o necesario y la disponibilidad de una
fcil hospitalizacin y reanim acin. El BAL es una
tcnica bien tolerada con escasa m orbilidad, com -
parable a la de cualquier BC. Los efectos indesea-
bles son, en general, explicables por defectos tc-
nicos, indicacin discutible o incorrecta preparacin
del enferm o. La incidencia de fiebre unas horas
despus del BAL se ha cifrado entre el 3-30% ,
depende del volum en de lquido instilado, no tiene
una causa infecciosa y suele rem itir con antipirti-
cos. Se ha descrito la aparicin de densidades alve-
olares transitorias en el territorio del BAL en rela-
cin con el volum en de lquido retenido. Es fre-
cuente que el BAL produzca una afectacin de la
funcin respiratoria, dism inucin de la capacidad
vital, de los flujos espiratorios y de la PaO
2
. Estos
cam bios obligan a un adecuado estudio previo de
la funcin respiratoria y, en caso necesario, a la
adm inistracin de broncodilatadores y oxgeno. O tras
com plicaciones: sangrado, neum otrax, enfisem a
m ediastnico, son excepcionales.
Para estudio de una EPID (Tabla IV) en que se
quiere analizar la poblacin celular, la prim era parte
del BAL se desecha para evitar la contam inacin
con m oco y clulas ciliadas (puede utilizarse para
investigacin de clulas neoplsicas). La celulari-
dad se expresa en porcentaje y los valores nor-
m ales corresponden a 80-90% de m acrfagos, 5-
15% de linfocitos, m enos de un 3% son polinu-
cleares neutrfilos y m enos de un 1% son eosi-
nfilos y basfilos. La m ayora de linfocitos obte-
nidos en el BAL son linfocitos T (CD 3), de stos
hay m s facilitadores (CD 4) que supresores (CD 8).
Se consideran norm ales los m rgenes siguientes:
CD 3: 60-90% , CD 4: 40-50% , CD 8: 20-30% ,
cociente CD 4/CD 8 de 1,4-1,8, linfocitos B: 5-10%
y linfocitos killer: 5-10% , con un pequeo nm e-
ro de clulas no etiquetadas.
En cuanto al diagnstico m icrobiolgico, en
pacientes con SID A, sospecha de neum ona por
pneum ocystis y negatividad del esputo inducido, el
BAL es la tcnica de eleccin, con un rendim iento
diagnstico del 95% , que cae al 70% en los casos
tratados con pentam idina aerosolizada. El BAL tiene
m ayor precisin diagnstica en casos de sospecha
de TB que el BAS, probablem ente porque el BAL
tiene m enor concentracin de lidocana que el BAS.
La BTB sera de utilidad en casos de TB m iliar, donde
unido al BAS y/o BAL oscila entre 73% y 86% en
diagnosticar TB.
P u n ci n tra n sb ro n q u i a l P T B )
La puncin transbronquial (PTB) es una tc-
nica relativam ente reciente que perm ite la obten-
cin de m uestras citolgicas o histolgicas de
120
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
lesiones adyacentes al rbol traqueobronquial. Se
utiliza en la estadificacin del cncer de pulm n,
com o ayuda en tum ores de crecim iento peri-
bronquial, m asas hiliares o m ediastnicas, neo-
plasias perifricas y ciertas neoplasias de pre-
sentacin endobronquial. El rendim iento en los
casos de tum or endoscpicam ente visible es sim i-
lar al de la biopsia, sin em bargo puede ser m s
sensible en carcinom as que infiltran la subm u-
cosa y reas peribronqiales. Para su realizacin
es conveniente disponer de una TAC que perm i-
ta la exacta localizacin de la lesin y facilita la
va de abordaje. Puede utilizarse para diagnsti-
co de adenopatas m ediastnicas, su lim itacin es
la localizacin del ganglio que debe estar en nti-
m o contacto con la pared bronquial. Su rendi-
m iento oscila entre un 69% en los casos de
m alignidad y un 37% en los casos de enferm e-
dad benigna, dependiendo este rendim iento, de
la presencia de m alignidad, del tam ao de la
lesin, y del tipo de neoplasia (m ayor en el CICP,
hasta el 87% ), con escaso num ero de com pli-
caciones. La adicin de la ultrasonografia endo-
bronquial (U SB) a la realizacin de la PTB aum en-
ta de form a significativa el rendim iento en los
casos de adenopatas de localizacin no subca-
rinal (se increm enta de un 58% a un 84% ), m ien-
tras que en los casos de adenopatas subcarina-
les no vara de form a significativa (74% y 86% ).
La PTB guiada por U SB detecta enferm edad no
evidente por TAC, evitando estudios m s invasi-
vos. Es un procedim iento m s seguro que la
m ediastinoscopia y puede llegar a sitios difciles
de acceder con la m ediastinoscopia cervical (esta-
ciones posteriores y ventana aorto-pulm onar).
121
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
FEV1>50% del valor terico o no inferior a 1.000 ml,
SaO 2 superior al 90%
no agudizacin asm tica reciente,
Facilidades de reanim acin cardiorrespiratoria y de
cuidados intensivos.
Factores de riesgo
densidades radiolgicas que afecten m s del
50% de los cam pos pulm onares
PaO 2 inferior a 60 m m H g
hiperreactividad bronquial
tiem po de protrom bina < 50% y m enos de
20.000 plaquetas
Insuficiencia cardaca, arritm ias y cardiopata
isqum ica no controladas.
Tabla III. Requisitos y factores de riesgo del BAL.
Procesos diagnosticables con BAL
Proteinosis alveolar
H istiocitosis
Eosinofilias pulm onares
Procesos en los que el BAL es de ayuda diagnostica
Sarcoidosis Linfocitosis CD 4/CD 8> 3,5
Alveolitis Alrgicas Extrnsecas Linfocitosis, m astocitosis, CD 4/CD 8
FPI N eutroflia con/sin eosinofilia
Enferm edad por frm acos Frm ula variable, CD 4/CD 8
N O C Linfocitosis con N eutroflia/eosinofilia CD 4/CD 8
N ID , BR/EPID M acrfagos pigm entados
Asbestosis N eutroflia con/sin eosinofilia
Cuerpos ferruginosos
BAL: lavado broncoalveolar. FPI: Fibrosis Pulmonar idioptica. NOC: neumona organizada criptogentica, NID: neumona
intersticial descamativa. BR/EPID: bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial difusa.
Tabla IV. Valor diagnstico del BAL.
C O M P L I C AC I O N E S
La BC realizada en las condiciones y entorno
antes m encionado, es un procedim iento bien tole-
rado y de bajo riesgo. Las com plicaciones se clasi-
fican segn su gravedad en m ayores o m enores. Se
consideran m ayores las que requieren intervencin
o interrupcin del procedim iento (neum otrax, ca-
das en la saturacin de oxgeno perm anentes, apne-
as) y m enores, las que no afectan o im piden su rea-
lizacin (epistaxis, tos, nuseas, laringoespasm o o
broncoespasm o transitorios o descensos transito-
rios en la saturacin de oxgeno). En la tabla V se
recogen las principales con su m anejo. Con fre-
cuencia hay aparicin de fiebre en las 24 h siguien-
tes al procedim iento, especialm ente tras la realiza-
cin del BAL que se ha atribuido a la liberacin
de citocinas por las clulas alveolares.
D O C U M E N TAC I N
Se debe recoger por escrito en la historia cl-
nica el resultado de la exploracin, incluyendo los
frm acos y dosis em pleados en la sedacin, una
estim acin de la dosis de anestesia tpica, los pro-
cedim ientos de obtencin de m uestras y las com -
plicaciones.
B R O N C O S C O P I A D I AG N S T I C A E N U C I
Las indicaciones diagnsticas de la BC en la
UCI, incluyen la obtencin de m uestras para el diag-
nostico de infecciones pulm onares, el diagnostico
de neoplasia pulm onar y el diagnstico de infiltra-
dos pulm onares de origen incierto. En los pacien-
tes con ventilacin asistida se deben realizar una
serie de ajustes previos a la exploracin y que inclu-
yen: aum entar la FiO
2
a 1, increm ento del volum en
corriente un 40-50% y suprim ir la presin positiva
teleespiratoria (PEEP) o reducirla al m nim o valor
que perm ita m antener una oxigenacin adecuada.
Se utiliza un adaptador entre el tubo endotraqueal
y el respirador (con tapn de gom a que se adapte
de form a estrecha a la sonda) de form a que no
hayan perdidas de aire. El dim etro interno del tubo
endotraqueal a travs del que se va a introducir el
BF debe ser lo suficientem ente grueso para que
perm ita la entrada de aire adecuada y no produz-
ca una PEEP excesiva. Los pacientes de U CI deben
ser considerados de alto riesgo para el desarrollo
de com plicaciones y se debe practicar la explora-
cin con m onitorizacin m ltiple (SaO
2
, ECG , tom a
interm itente de TA, etc.). El BF debe ser lubricado
con gel hidrosoluble o spray de silicona para evitar
el dao de las fibras. D ebe elegirse el tam ao ade-
cuado de BF para m inim izar el roce y dism inuir la
obstruccin de las vas respiratorias. En ocasiones,
puede tolerarse m ejor el procedim iento desco-
nectando al paciente del ventilador, y procedin-
dose a su ventilacin con bolsa. U na vez finalizada
la exploracin, el ventilador debe program arse nue-
vam ente segn los parm etros previos a la tcnica
y realizarse una gasom etra y, en ocasiones, un con-
trol radiolgico de trax. Com o norm a general el
procedim iento debe ser de corta duracin, y en
ocasiones ser necesario realizarlo en exploracio-
nes cortas interm itentes, para que el paciente tenga
tiem po de recuperacin entre ellas.
C O N T R O L D E L A I N F E C C I N
P ro te cci n d e l p e rso n a l d e
B ro n co sco p i a
Se aconseja vacunacin ante la hepatitis B y la
TB. D urante la exploracin, todo el personal debe
llevar ropa protectora (batas, m ascarillas con/sin
proteccin ocular y guantes). Las m ascarillas deben
filtrar partculas de 1 m m cuando se trate de pacien-
tes con TB m ultiresistente o en los considerados
de alto riesgo, y si es posible se recom ienda dis-
poner de presin negativa en la sala de BC. Las
exploraciones a pacientes con sospecha de TB
deben realizarse en ultim o lugar.
P ro ce sa d o d e lo s i n stru m e n to s
Aunque una revisin exhaustiva de este tem a
esta fuera de lugar en este capitulo y se pueden
encontrar instrucciones detalladas sobre el tem a en
guas y publicaciones, hay que insistir en la im por-
tancia que tiene este apartado en la prctica de la
BC y la responsabilidad del broncoscopista en el
m antenim iento adecuado de todo el m aterial. Cada
vez se tiende m s a utilizar m aterial accesorio des-
echable pero el BF necesita un procesam iento ade-
cuado. Este procesado incluye la com probacin de
122
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
su integridad, lim pieza, desinfeccin y esterilizacin
en caso de ser necesario. La lim pieza y desinfec-
cin del BF debe llevarse a cabo por personal entre-
nado, en la habitacin disponible a tal efecto, al ini-
cio de las exploraciones, al final y entre los distin-
tos pacientes. Antes de proceder con la lim pieza,
es recom endable com probar la integridad del BF,
ya que la presencia de una fuga a travs del canal
de trabajo puede daar las estructuras internas y
favorecer la acum ulacin de m icroorganism os. La
lim pieza es un proceso fisicoqum ico de elim ina-
cin de restos de m ateria orgnica adheridos al ins-
trum ental, sigue siendo la fase inicial m s im por-
tante del proceso. D ebe hacerse tras cada uso del
instrum ento, com o paso previo obligado antes de
la desinfeccin o esterilizacin. La m s eficaz es
la realizada de form a m anual y sistem atizada. Las
soluciones recom endadas son jabn neutro o enzi-
m tico y agua. La desinfeccin es un procedim iento
qum ico que consiste en la elim inacin de m icro-
organism os potencialm ente patgenos. Los BF y
VBF se consideran m aterial sem icrtico, (en con-
tacto con m ucosas, cavidades no estriles o piel no
intacta) y deben som eterse a un proceso de des-
infeccin de alto nivel despus de cada uso. Igual-
m ente se incluyen en este apartado las vlvulas de
succin, las vlvulas de biopsia reutilizables, y el
m aterial accesorio reutilizable. Se aceptan com o
desinfectantes de alto nivel que no daan el ins-
trum ental, los productos qum icos a base de glu-
123
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
Tipo de complicacin Manejo
Alteracin en la fisiologa Respiratoria
H ipoxia O
2
suplem entario
H ipercapnia Aspiracin de secreciones
Ajustar lquido de BAL
D ism inuir tiem po de exploracin
Arritm ias O
2
suplem entario
Atropina (si existe bradicardia por estim ulacin vagal)
Adecuada anestesia tpica
Laringoespasm o/ Broncoespasm o Adecuada anestesia tpica
Broncodilatador inhalado
Bacteriolgicas
Infeccin cruzada Adecuada proteccin del personal, lim pieza, desinfeccin y
esterilizacin del instrum ento
Bacteriem ia transitoria/sepsis Profilaxis de endocarditis y antibioticoterapia en pacientes de alto
riesgo (inm unodeprim idos)
Mecnicas
Epistaxis Taponam iento nasal y/o instilacin de adrenalina tpica
Lesiones en la m ucosa Evitar aspiracin vigorosa y fija bronquial
H em optisis Lavados con suero fisiolgico fro o con alcuotas de 2-3 m l de
adrenalina 1:1000 (1 m l en 20 m l de suero fisiolgico)
N eum otrax Retirada del instrum ento y m anejo del m ism o
Anestsicas
H ipoventilacin-apneas Ventilacin con bolsa y reversin con antdotos
N eurolgicas, arritm ias Lim itar la dosis de lidocana
Tabla V. Com plicaciones de la broncoscopia flexible.
taraldehdo y cido peractico, que destruyen todos
los m icroorganism os, excepto algunas esporas bac-
terianas. Esta desinfeccin puede realizarse a tra-
vs de inm ersin o m ediante m quinas autom -
ticas. Si se utiliza la inm ersin en glutaraldehdo, es
necesario al m enos 60 m inutos en los casos de
pacientes con sospecha de estar infectados por
m icobacterias atpicas, o por el VIH . Es esencial que
se utilice para el aclarado de los BF agua estril o
libre de bacterias (filtrada a travs de un filtro de
0.2 _m ). Si hay dudas sobre la calidad del agua, las
superficies externas del BF deben lim piarse con una
gasa con alcohol al 70% y debe aspirarse alcohol
al 70% por el canal de succin; esto destruye bac-
terias no form adoras de esporas y m icobacterias,
se evapora rpidam ente y deja las superficies secas.
La lim pieza con alcohol se recom ienda al final de
la sesin y antes del alm acenam iento. La esterili-
zacin es un procedim iento fisicoqum ico que des-
truye todos los m icroorganism os, en los instru-
m entos flexibles esta contraindicado el uso de calor,
por lo que la esterilizacin se realiza en fro con gas
de etileno (xido de etileno). Este m todo esta dis-
cutido por su toxicidad para el m edio am biente y
su excesiva lentitud (4 h de esterilizacin y 12 de
aireacin).
M a n te n i m i e n to
Los BF son instrum entos costosos y frgiles
que requieren un m anejo cuidadoso que perm i-
ta garantizar su funcin el m ayor tiem po posible.
D eben guardarse secos, siem pre en posicin ver-
tical recta para prevenir el desarrollo de angula-
ciones del eje, en un arm ario bien ventilado y evi-
tando la luz solar directa, la hum edad elevada, las
tem peraturas extrem as o la radiacin. Son obliga-
dos los controles bacteriolgicos del BF para ofre-
cer la m xim a garanta, aunque su periodicidad no
est bien establecida; sera ideal un control m en-
sual y siem pre que se sospeche una contam ina-
cin. En caso de que el control bacteriolgico sea
positivo, debe analizarse la calidad del agua del
aclarado, realizar un control de la m quina auto-
m tica (en caso de utilizarla) y esterilizar con xido
de etileno.
B I B L I O G R A F A
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124
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
I N T R O D U C C I N
La neum ologa intervencionista es una subes-
pecialidad que se define com o: el arte y la cien-
cia de la patologa respiratoria que utiliza tcnicas
diagnsticas y teraputicas que requieren una for-
m acin m s extensa que la proporcionada en un
program a de especializacin bsico en neum olo-
ga
1
. Esa disciplina rene una serie de tcnicas inva-
sivas que actan sobre la va area y el espacio
pleural y que servirn para el m anejo de pacientes
respiratorios especialm ente graves, com o son aque-
llos con patologa en estado crtico, funcin pul-
m onar severam ente dism inuida, afectacin de la
va area central o neoplasia avanzada. En la este-
nosis de la va area central o derram e m asivo de
etiologa m aligna, la neum ologa intervencionista
ofrece una posibilidad de alivio inm ediato para
m uchos enferm os a los que slo les espera un futu-
ro de sufrim iento o la sedacin term inal. En las este-
nosis traqueales benignas, la broncoscopia inter-
vensionista puede servir com o alternativa a la ciru-
ga o com o la nica m edida teraputica cuando la
com orbilidad o extensin de la lesin contraindi-
ca el tratam iento quirrgico.
Aunque la aplicacin de algunas tcnicas, com o
la puncin transbronquial, lser o electrocauterio,
pueden realizarse con fibrobroncoscopia en una sala
convencional de broncoscopias
2
, debe contarse con
la posibilidad inm ediata de intubacin con bron-
coscopio rgido y el equipam iento necesario para
inducir una anestesia general en caso de com pli-
cacin grave. Para las tcnicas de perm eabilizacin
rpida de la va area, el broncoscopio rgido es el
instrum ental de eleccin para la m ayora de los neu-
m logos intervensionistas, ya que proporciona una
m ayor seguridad por asegurar el control de la va
area para la ventilacin y m aniobrabilidad. En el
presente captulo se describirn las tcnicas bron-
coscpicas intervencionistas teraputicas, su proce-
dim iento, indicaciones y requisitos necesarios.
I N D I C AC I O N E S
Con la excepcin de la puncin transbronquial,
tcnica bsica en el diagnstico y estadificacin del
cncer broncopulm onar, el tratam iento de la obs-
truccin de la va area central es la indicacin m s
im portante en broncoscopia intervencionista. Segn
la experiencia del operador y disponibilidad en cada
centro, pueden aplicarse las distintas tcnicas, bien
de form a alternativa (por ejem plo lser o electro-
cauterio), o com plem entaria (fotocoagulacin con
lser, reseccin con broncoscopia rgida y estabili-
zacin con endoprtesis bronquial). En la tabla Ise
enuncian las indicaciones diagnsticas y teraputi-
cas de la broncoscopia intervencionista y las tc-
nicas aplicables para cada situacin.
Broncoscopia
intervencionista y teraputica
C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez
125
11
D i a g n sti co y tra ta m i e n to
b ro n co sc p i co d e l ca rci n o m a p re co z
El carcinom a broncopulm onar es la neoplasia
que ocasiona el m ayor nm ero de m uertes en pa-
ses desarrollados y, a pesar de los avances tera-
puticos, la supervivencia global a cinco aos no
supera el 15%
3
. Para esta neoplasia, la reseccin
quirrgica es el tratam iento m s eficaz pero, des-
afortunadam ente, m uchos pacientes se diagnosti-
can en estados avanzados y no es posible la ciru-
ga. En la ltim a dcada, los rpidos avances en bio-
loga m olecular, anatom a patolgica, broncoscopia
y radiologa han perm itido detectar un m ayor nm e-
ro de pacientes con lesiones preneoplsicas y car-
cinom a en estado precoz.
La O M S
4
define las lesiones prem alignas y
preinvasivas del epitelio bronquial en tres catego-
ras: 1) displasia escam osa y carcinom a in situ, pre-
cursoras del carcinom a escam oso, 2) hiperplasia
atpica adenom atosa, precursora de adenocarcino-
m a y, 3) hiperplasia difusa idioptica de clulas pul-
m onares neuroendocrinas, precursora del carcio-
nide. Las lesiones detectadas en las biopsias diri-
gidas por los m todos diagnsticos de autofluo-
rescencia, se clasifican en lesiones de alto grado
(displasia m oderada, displasia severa y carcinom a
in situ), y bajo grado (m etaplasia escam osa y dis-
plasia leve). El inters en la deteccin de estas lesio-
nes se basa en que la carcinognesis se considera
un proceso m ultiescalonado en el que se acum u-
lan m utaciones genticas
5
. Aunque la probabilidad
de progresin o regresin de las lesiones prem a-
lignas, includa el carcinom a in situ, todava no es
bien conocida
6
, la m ayora de los expertos reco-
126
C. D isdier Vicente, P. D az Jim nez, E. G arca M artnez
Aplicacin Indicaciones Tcnicas
Diagnstica D iagnstico de enferm edad m ediastnica Puncin transbronquial, U SEB
D eteccin precoz del cncer endobronquial Autofluorescencia
D eteccin de fstula broncopleural perifrica Broncografa selectiva
D iagnstico m icrobiolgico en fallo respiratorio Broncoscopia con soporte ventilatorio
Teraputica Perm eabilizacin de la va area central por BR, lser, electroacuterio, crioterapia,
obstruccin neoplsica stent, braquiterapia, dilatacin con
baln, TFD
Perm eabilizacin de la va area por estenosis BR, lser, electrocauterio, dilatacin
benigna traqueobronquial con baln
Cncer precoz o lesin prem aligna TFD , electrocauterio, crioterapia,
braquiterapia
Cierre de fstulas Coils, spigots de W atanabe,
pegam entos
H em ostasia por hem optisis m asiva BR, BF, pegam entos, lser,
electrocauterio y argn, taponam iento
con balones
Aspiracin m ucosa en fallo respiratorio severo Broncoscopia con soporte ventilatorio
Reduccin de volum en en enfisem a LBA, vlvulas, fistulas
(electrocauterio)*
Enferm edad por depsito Lavado pulm onar com pleto
Extraccin de cuerpos extraos BR, BF, lser, crioterapia
USEB: Ultrasonografa endobronquial: BR: Broncoscopia rgida; BF: Broncoscopia flexible; TFD: Terapia fotodinmica; LBA:
Lavado broncoalveolar.
Tabla I. Indicaciones en la broncoscopia intervencionista.
m iendan tratam iento, tras un seguim iento de 3
m eses sin regresin, en la displasia severa e inm e-
diato en el carcinom a in situ
7
.
U n problem a m s frecuente, cuando no se tra-
baja con autofluorescencia, es el tratam iento no
quirrgico del cncer precoz superficial. ste se defi-
ne com o: aquella neoplasia de estirpe escam osa
y radiolgicam ente oculta, de apariencia endos-
cpica superficial, con un rea m enor de 2 cm , m r-
genes claram ente delim itados y sin invasin carti-
laginosa; esto ltim o estudiado por anlisis pato-
lgico o por prueba de im agen que incluya la TAC
de alta resolucin
8
.
En el cncer precoz, la ciruga es el tratam ien-
to m s adecuado pero, en ocasiones, los enferm os
no renen criterios de operabilidad y deben plan-
tearse otras alternativas. En estos casos inoperables
por m orbilidad asociada, la terapia fotodinm ica
(TFD ) ha sido el tratam iento m ejor estudiado com o
alternativa a la ciruga, obtenindose respuestas del
75% , y recurrencias a largo plazo del 30% . El m ejor
resultado se obtiene con lesiones m enores de 1
cm de dim etro
8
. O tras opciones con buenos resul-
tados pero con m enor experiencia han sido: el elec-
trocauterio
9
, con respuestas com pletas (RC) en el
80% y sin recurrencias en 22 m eses; la criotera-
pia
10
, con RC del 91% y recurrencia del 28% a
los cuatro aos, y la braquiterapia, con respuestas
com pletas de 85% y del 75% a largo plazo. La tera-
pia con lser YAG -N D no es recom endable por el
riesgo de perforacin.
O b stru cci n tu m o ra l d e la la v a a re a
ce n tra l
El cncer broncognico avanzado es la etiolo-
ga m s frecuente de obstruccin de la va area
central (O VAC)
11
. Aproxim adam ente, el 30% de los
cnceres pulm onares presentan obstruccin endo-
bronquial y el 35% de los pacientes con cncer
fallecern por com plicaciones locales com o hem op-
tisis, infecciones respiratorias o asfixia
12
. La eleccin
del procedim iento broncoscpico (lser, electro-
cauterio, crioterapia, etc.) depender de la dispo-
nibilidad y experiencia del centro, del m ayor o m enor
com ponente de com presin extrnseca, del grado
de obstruccin y de la urgencia de actuacin (Tabla
II). Algunas tcnicas com o la crioterapia, braquite-
rapia o terapia fotodinm ica pueden tardar hasta 2
sem anas en ser eficaces y no estarn indicadas en
las estenosis crticas. La braquiterapia y las endo-
prtisis pueden utilizarse con la intencin de pro-
longar el efecto perm eabilizador conseguido con
lser, electrocauterio, dilatacin con baln o el pro-
pio broncoscopio rgido. Cuando en la O VAC pre-
dom ina la com presin extrnseca, la perm eabiliza-
cin tras dilatacin por baln
13
o broncoscopia rgi-
da, debe ser estabilizada con la insercin de una
endoprtesis.
Las indicaciones de desobstruccin y reper-
m eabilizacin tum oral por broncoscopia interven-
sionista antes de adm inistrar poliquim ioradiotera-
pia sern: 1) obstruccin central grave que pone
en peligro la vida de form a inm inente y 2) obs-
truccin de vas centrales que ocasiona sntom as
com o disnea, hem optisis, neum onitis obstructiva,
atelectasia o se reduce la luz traqueobronquial en
m s del 50% . U na vez resecado el tum or endos-
cpicam ente, se continuar con poliquim ioradio-
terapia en las 2 sem anas posteriores
14
.
E ste n o si s tra q u e o b ro n q u i a le s b e n i g n a s
El tratam iento de la estenosis traqueal benig-
na requiere un enfoque m ultidisciplinar en el que
participen anestesistas, neum logos, O RL y ciruja-
nos torcicos con experiencia en esta patologa. La
intervencin inicial de uno u otro especialista depen-
der de la localizacin, integridad de la pared (m ala-
cia), longitud y severidad de la estenosis, as com o
de la com orbilidad y estado de salud global del
enferm o.
La estenosis benigna de la va area central en
el adulto suele aparecer com o com plicacin de una
intubacin traqueal o traqueotom a previa, con una
incidencia que vara entre el 12 y 19% de los intu-
baciones
15,16
y en un 12% de las traqueotom as
quirrgicas
17
. En otras ocasiones existe el antece-
dente de infecciones tuberculosas o enferm eda-
des sistm icas (p ej G ranulom atosis de W egener),
pero tam bin pueden ser idiopticas. Para produ-
cir disnea de esfuerzo, la luz traqueal debe redu-
cir su calibre en un 75% con un calibre inferior a 8
m m de dim etro. La disnea en reposo aparece
127
Broncoscopia intervencionista y teraputica
cuando la luz es inferior a 5 m m
18
. D ebido a esta
reduccin tan im portante antes de provocar snto-
m as, un 54% de los pacientes debutan con un cua-
dro de disnea severa con instridor respiratorio
19
.
El aplanam iento de las curvas de flujo/volum en en
las estenosis fijas o la am putacin de los picos de
flujo en las curvas inspiratoria o espiratoria segn
la localizacin extra o intratorcica de la estenosis
puede servir de form a poco invasiva para alertar de
esta patologa. El TAC helicoidal con reconstruccin
m ultiplanar puede dar inform acin de la localiza-
cin, longitud y extensin de la lesin y es una tc-
nica m uy conveniente antes de una broncoscopia
intervencionista
20
. La broncoscopia flexible infor-
m ar de la posibilidad de colapso durante las m anio-
bras respiratorias que indicaran traqueom alacia y
perm iten analizar el grado de com plejidad de la
estenosis y sus dim ensiones.
Para conseguir la m ayor eficacia es necesaria
la seleccin adecuada de los pacientes. Segn Per-
sonne
21
, las estenosis traqueales benignas se divi-
den en 3 tipos: a) diafragm ticas o en web, b) en
cuello de botella con colapso de la pared traqueal
y c) m ixtas. Las prim eras son las m s adecuadas
para ser tratadas endoscpicam ente, sobre todo
cuando la m em brana es inferior a 1 cm de longi-
tud y de distribucin concntrica. N o obstante, en
ocasiones hay que repetir los tratam ientos y, si hay
recidivas, se colocar un stent durante un tiem po
variable (6 a 18 m eses)
19, 22
. Los factores asocia-
dos con fracaso del tratam iento endoscpico son
1) contractura cicatricial, 2) longitud m ayor de 1
cm , 3) traqueom alacia, 4) infeccin bacteriana aso-
ciada a traqueotom a, 5) com binacin de esteno-
sis larngea y traqueal y 6) afectacin estentica de
la carina.
Las estenosis cicatriciales m em branosas deben
tratarse con 3 cortes radiales en las posiciones hora-
rias 3, 9 y 12, realizados con lser N D -YAG o D iodo,
utilizando fibras lser de no contacto, con poten-
cias de 30-40 W y pulsos de 0,4 segundos. Se reco-
m ienda conservar la m ayor parte de la m ucosa y
posteriorm ente dilatar la estenosis con suavidad
con broncoscopios bronquiales de calibres progre-
sivam ente m ayores. Con esta tcnica, la tasa de
xito se sita entre el 67 y 76% de los casos
23
. La
existencia de m alacia y cicatrices m ayores de 1 cm
son las variables m s asociadas al fracaso de la tc-
nica. En caso de recidiva puede repetirse la m ism a
tcnica, colocar una endoprtesis tem poral o, si es
128
C. D isdier Vicente, P. D az Jim nez, E. G arca M artnez
Tcnica Lesin Broncoscopia Rapidez Receptibilidad Complicaciones
D ilatacin de baln E/SM /CE BR/BF + + + + + + + + M nim as
Reseccin Broncoscpica E BR + + + + + + + Sangrado
Laser E BR/BF + + + + + + + + Sangrado
Fstula, Incendio
Electrocauterio E BF/BR + + + + + + + Sangrado
Endoprtesis (Stent) E/SM /CE BR/BF + + + + + + + M igracin
M oco, Infeccin
G ranulacin
Crioterapa E BR/BF + + + + + M nim as
TFD E BF + + + + + Cutneas
Pseudom em branas
Braquiterapia E/SM BF + + Fstula
E: endolum inal; SM: crecim iento subm ucoso; CE: Com prensin extrnseca; BR: Broncoscopia rgida; BF: Broncoscopia flexible;
TFD: terapia fotodinm ica.
Tabla II. Tcnicas de broncoscopia intervencionista terputica
posible, intervenir quirrgicam ente. Si se coloca una
endoprtesis de silicona, no deber ser de un cali-
bre excesivam ente grande para no presionar sobre
la m ucosa bronquial y ocasionar nuevas lesiones.
En caso de m alacia, la prtesis puede fijarse a piel,
sobre todo las que estn situadas a m enos de 2
cm de cuerdas vocales
24
. N o existe evidencia de
m ejores resultados con terapia adyuvante esteroi-
dea ni antibitica pero si se decide tratar farm aco-
lgicam ente, los corticoides pueden m antenerse
2-3 sem anas y los antibiticos 10 das. Si con tres
intentos de corte y dilatacin endoscpicos no se
m antiene una luz con un calibre adecuado, debe-
r plantearse un tratam iento quirrgico o endo-
prtesis. En el caso de estenosis de bronquios prin-
cipales o lobares, puede perm eabilizarse con lser,
crioterapia o electrocauterio y dilatar despus con
un baln de 1-1,5 cm durante 1-2 m inutos. Este
m todo suele necesitar repetidas m aniobras para
lograr su efecto y suele em plearse en estenosis
secundarias a anastom osis postrasplante, postre-
seccin tum oral o tras infecciones
25
.
B R O N C O S C O P I A I N T E R VE N S I O N I S TA :
T C N I C AS T E R A P U T I C AS
a . L se r b ro n q u i a l
Concepto
La palabra lser procede de las iniciales de los
trm inos Light Amplification of Stimulated Emisin
of Radiationque traducido significa am plificacin
de la luz por em isin estim ulada de radiaciones. El
lser se diferencia de otras form as de radiacin
lum inosa por sus caractersticas de coherencia (sus
ondas se transm iten en fase en espacio y tiem po,
perm aneciendo constantem ente en paralelo), coli-
macin o direccionalidad (la luz viaja en una direc-
cin nica sin divergencia y con capacidad de trans-
m isin a largas distancias sin perder su energa),
monocromacidad (sus ondas se encuentran en
una nica longitud de onda y por lo tanto cada lser
es de un color puro), y posibilidad de poder aumen-
tar su intensidad
26
. Las propiedades fsicas del
lser dependen principalm ente de su longitud de
onda, que puede encontrarse en el rango de las
longitudes de onda de la luz visible (390 a 800
nm ) o invisible (infrarrojos o ultravioleta).
Efectos
Cuando la energa em itida por un lser es absor-
bida por un tejido, se producen una serie de efec-
tos que dependern, tanto de las caractersticas del
lser (tipo de lser, potencia, distancia y duracin
de la em isin), com o del tejido (naturaleza, tem -
peratura, capacidad para disipar el calor, consistencia
y vascularizacin). Las lesiones m s plidas tienen
m enor coeficiente de absorcin que las m s oscu-
ras o vascularizadas.
La distinta longitud de onda de cada lser deter-
m inar la interaccin del tejido con la luz absorbi-
da y los efectos ocasionados por la liberacin de
energa en form a de calor. La densidad de ener-
ga de un lser es inversam ente proporcional a la
distancia de la punta de la fibra a la zona de trata-
m iento y directam ente proporcional a la duracin
y potencia aplicada.
Los efectos fototrm ico y fotoqum ico del lser
son los que se em plean con fines teraputicos en
la broncoscopia intervencionista. El efecto trm ico
transform a la energa absorbida por el tejido en
calor, se utiliza para cortar y coagular, y es el m s
em pleado. Con el efecto fotoqum ico se destruyen,
m ediante un proceso fotodinm ico, clulas pre-
viam ente fotosensibilizadas con hem atoporfirinas
detectadas por fluorescencia.
El aum ento de calor en los tejidos ocasiona su
destruccin por coagulacin, carbonizacin, vapo-
rizacin y/o com bustin. Con 43-45C se produce
desnaturalizacin proteica y m uerte celular con una
coloracin plida o blanca del tejido. Con tem pe-
raturas de 60-65C se produce la coagulacin del
colgeno por hialinizacin y prdida de su estruc-
tura fibrilar. La vaporizacin del agua tisular, con
vacuolizacin intersticial y contraccin proteica, se
alcanza con 100 C. La carbonizacin aparece a los
150C y la ablacin de tejido a los 300 C. El lser
es absorbido por los tejidos en funcin de su colo-
racin. As, los tejidos plidos y poco vascularizados
dejan pasar el rayo en superficie y ocasionan su
efecto en profundidad. El aum ento de tem peratu-
ra de un lser es directam ente proporcional a la
129
Broncoscopia intervencionista y teraputica
potencia y al tiem po de exposicin, e inversam en-
te proporcional a la superficie de im pacto. Con altos
niveles de energa se produce la necrosis trm ica
se pueden destruir grandes vasos tum orales y se
aum enta el riesgo de sangrado.
En las neoplasias, el efecto deseado con el lser
es la fotocoagulacin, ya que el objetivo es la devas-
cularizacin del tum or y facilitar la reseccin sin san-
grado. Este efecto se consigue con niveles bajos de
energa.
Indicaciones y contraindicaciones
La indicacin principal del lser es la reperm e-
abilizacin de la va area central obstruida por teji-
do neoplsico. La obstruccin deber se sintom ti-
ca, de crecim iento endolum inal y con lecho distal
viable. O tras indicaciones son las estenosis benig-
nas de la va area, central (Fig. 1) o segm entaria,
ocasionada por tuberculosis, resecciones pulm o-
nares, traum atism os, radioterapia, traqueotom a,
inhalacin de hum os, intubacin, cuerpos extraos
o reseccin previa por lser.
Las contraindicaciones son: fstulas traqueoe-
sofgicas, oclusin com pleta de la va area con
lecho bronquial no funcional, lesiones extralum i-
nales, coagulopatas no corregidas, hipertensin
endocraneal, m arcada hipoxem ia o broncospasm o.
La invasin o com presin de la arteria pulm onar es
una contraindicacin para la reseccin, ya que slo
aum entar la ventilacin del espacio m uerto y podra
ocasionar hipoxem ia y m ayor disnea. En estos casos
la TAC puede ser de gran utilidad. D e la m ism a
m anera, la m anipulacin de una lesin bronquial
que invade tam bin el esfago est contraindica-
da por el riesgo de fstula traqueoesofgica
27
.
Equipamiento
La m ayora de los expertos recom iendan el uso
del broncoscopio rgido, slo o ayudado por el bron-
coscopio flexible (BF). El tubo rgido ofrece m ayor
seguridad para la ventilacin, m ejor cam po de visin,
m ayor capacidad de aspiracin y rapidez de actua-
cin con m enores posibilidades de com plicacin.
En caso de utilizacin del BF, algunos autores reco-
m iendan tam bin la anestesia general con intu-
bacin orotraqueal en la que el baln est m uy pr-
xim o a cuerdas vocales y con m odificaciones del
extrem o distal del tubo orotraqueal.
Las lesiones distales, en particular cuando afec-
tan el bronquio del LSI, o las de pequeo tam ao,
podran ser tratadas con lser utilizando el bron-
coscopio flexible. En este caso, deben realizarse inte-
rrupciones con frecuencia para aspirar hum os y suele
precisar varias sesiones y de m ayor duracin que
con el rgido. En caso de sangrado, el taponam ien-
to y control puede ser m s difcil que con el rgido.
La actuacin individual de cada lser depende
de la sustancia utilizada com o m edio. Los lser uti-
lizados en broncoscopia son: A) Nd-YAG (neody-
m ium :ytrium -alum inum -garnet), con una longitud
de onda de 1064 nm . Suele utilizarse potencias de
10 - 40 W , hasta 100 W con una penetracin que
variar de m ilm etros a centm etros (habitualm en-
te por encim a 4 a 5 m m ); B) Lser diodo, tiene un
tam ao pequeo y gran potencia lo que lo hace
m uy m anejable, existen m odelos con longitudes
de onda de 810 nm para la reseccin de tum ores
y de 620 nm para terapia fotodinm ica; C) Nd-YAP
(neodym ium :yttrium alum inium pevroskite), de
1340 nm con una absorcin en agua 20 veces
superior al Nd-YAGy con un m ayor poder coagu-
lante. Se utiliza con una potencia m edia de 20 W .
D ) Lser CO2, con una longitud de onda de 10.600
nm . Este lser no transm ite por fibra ptica, por lo
que no se puede utilizar con broncoscopia flexible.
Tiene un buen corte pero m ala coagulacin. Se uti-
liza fundam entalm ente en O RL; E)O tros lser tam -
bin utilizados en broncoscopia son ellser argon
y argn-dye (488 a 514 nm ), que penetra de 1-
2 m m y es absorbido por la hem oglobina, el lser
KTP (Potassium titanil phosphate).
Las fibras de lser pueden ser de contacto o
no contacto, de 2,6 m m cuando van forradas y 1
m m si van desnudas. Existen fibras m s finas de
600 m icras e incluso de 200 m icras. Son reco-
m endables las fibras de 6 m etros y de punta m et-
lica. Las fibras de contacto se deben calentar sobre
un depresor de m adera antes de ser utilizadas.
Procedimiento
El tratam iento con broncolser debe realizarse
por personal entrenado en el m anejo y funciona-
130
C. D isdier Vicente, P. D az Jim nez, E. G arca M artnez
m iento del lser con un aprendizaje m nim o inicial
de 15 intervenciones supervisadas. El endoscopis-
ta debe conocer las relaciones vasculares peritra-
queobronquiales para evitar la lesin de estructu-
ras vecinas. La anestesia general y ventilacin se
puede realizar a travs del tubo rgido o m ediante
un sistem a jet segn la preferencia del equipo de
anestesia.
Para m inim izar el riesgo de hem orragia en
tum ores, se coagular la superficie de la neopla-
sia y el pedculo con potencias bajas (30-40 vatios
W -), pulsos de 0,7 a 1 seg y a una distancia
de la fibra de 1 cm . Si se aproxim a la fibra a unos
3 m m el tejido se necrosa y vaporiza, posterior-
m ente se rebana la lesin introducindola en la
luz del broncoscopio m ediante un m ovim iento
de avance giratorio y se extrae el m aterial des-
prendido aspirando o extrayndolo con una pinza.
Finalm ente se cauterizar la base de im planta-
cin con disparos tangenciales de potencia entre
20-30 W durante 4-5 seg con lser N d-YAG N d-
YAP
28
.
En las estenosis benignas se recom ienda uti-
lizar fibras desnudas con una potencia m enor de
25-30 W y realizar cortes en tres o cuatro cuadrantes
sin disparar sobre la pared posterior de la traquea.
Las fibra de contacto se utilizan con potencias ini-
ciales de 4 W que pueden aum entarse hasta 12-
20 W . Los disparos del lser siem pre deben reali-
zarse paralelos a la pared bronquial para evitar la
perforacin.
El tiem po m dico para la realizacin de estos
procesos depender de la patologa a tratar, del
grado evolutivo en que se encuentra la m ism a, y
de la posibilidad de tratam iento con broncosco-
pio rgido o flexible. En el caso del tratam iento de
procesos endobronquiales, endotraqueales o larn-
geos el tiem po m nim o requerido para cada pro-
cedim iento es de 60 m in, tiem po que puede alar-
garse cuando es necesaria la colocacin de endo-
prtesis o surgen com plicaciones durante el trata-
m iento.
Precauciones
Para evitar lesiones oculares, todo el personal
presente en la sala de broncoscopia o quirfano,
incluido el paciente se protegern con gafas espe-
cficas para la longitud de onda utilizada.
Para m inim izar el riesgo de hem orragia, debe
coagularse la lesin con potencias bajas y, para evi-
tar incendios se evitar disparar sobre las prtesis
de silicona. Se aconseja utilizar tubos m etlicos o
especiales para lser si se realiza en pacientes intu-
bados.
D ebe m antenerse una aspiracin continua
m ientras se aplica el lser y se reducir la FiO 2
por debajo del 40% para evitar la ignicin de la
va area.
F i g u ra 1 . Estenosis sugltica diagragm tica resecada con laser y dilatada con broncoscopio rgido.
131
Broncoscopia intervencionista y teraputica
Resultados
La tasa de xito del broncolser se situa entre
el 84 y 92% . Sin tratam iento con lser, la supervi-
vencia en grupos histricos con tum ores m alig-
nos era del 24% a los 4 m eses y del 0% a los 7
m eses, m ientras que con esta tcnica, la supervi-
vencia a los 7 m eses es del 60% y al ao del 28% .
Complicaciones
El lser es bastante seguro en m anos expertas,
aunque se describe un riesgo de m ortalidad del
2% ocasionado por hem orragia, fuego en el rbol
bronquial, neum otrax, fstula traqueoesofgica,
perforacin bronquial e hipoxem ia. Estas com pli-
caciones deben ser m enores del 5% . O tras com -
plicaciones posibles son los problem as cardiacos,
sobre todo relacionados con la hipoxia y poco fre-
cuentes en la actualidad con una adecuada m oni-
torizacin. Tam bin se ha descrito em bolism o cere-
bral y sistm ico, edem a pulm onar no cardiognico
y hem orragia postoperatoria. Algunas series com o
la de Cavaliere presenta una incidencia de fallo res-
piratorio del 0,5 % , paro cardiaco en el 0,4% e infar-
to en un 0,2 % . Para algunos autores con gran expe-
riencia, la m ortalidad en m s de 7000 casos ha
sido del 0% y en pacientes en situaciones extre-
m as del 2,5%
30
. Se considera que la m ortalidad
intraoperatoria no debe superar el 1/1.000.
b . E le ctro ca u te ri o e n d o b ro n q u i a l y
co a g u la ci n co n p la sm a d e a rg n
Concepto
El electrocauterio endobronquial es la tcnica
de broncoscopia intervencionista que utiliza la accin
teraputica del calor, m ediante la creacin de una
corriente elctrica alterna de alta frecuencia (105
a 107 H z), aplicada m ediante sondas, electrobis-
tur o asas de diaterm ia, que se introducen en la
va respiratoria a travs del broncoscopio.
Equipamiento
Se requiere una generador de corriente elc-
trica y un circuito elctrico con dos electrodos, ale-
jados y de distinta superficie y densidad en el m odo
m onopolar, o m uy prxim os entre ellos y paralelos,
en la m odalidad bipolar. Aunque actualm ente exis-
ten dispositivos bipolares para la endoscopia, las uni-
dades de electrociruga endoscopica suelen utilizar
la tcnica m onopolar, que requiere un electrodo de
pequea superficie y alta densidad (electrodo acti-
vo) y otro de am plia superficie y poca densidad
(placa o electrodo neutro) alejado del prim ero (Fig.
2). A m edida que la corriente penetra en el tejido
desde el electrodo activo, dism inuye su densidad al
disem inarse sobre el electrodo neutro de m ayor
rea. Es m uy im portante que la placa neutra est
bien adherida y contactando toda su superficie con
la piel del paciente para evitar quem aduras. H abi-
tualm ente suele utilizarse el m odo de contactouti-
lizando com o electrodo activo un bistur, asa de dia-
term ia o sondas de punta rom a segn se desee un
efecto de corte o coagulacin. Un m odo de no con-
tactorelativam ente reciente que ha ganado gran
aceptacin, utiliza el gas ionizado argn en form a
de plasm a de irradiacin que acta com o un m edio
conductor de la corriente entre el electrodo y tejido.
Esta tcnica tiene una buena capacidad de coagu-
lacin en superficie y no necesariam ente sigue una
direccin recta, sino que puede adoptar un arco late-
ral buscando tejido no coagulado en zonas escar-
padas. Estas caractersticas hacen que este m odo
sea m uy utilizado en hem ostasia superficial y en
el tratam iento del carcinom a in situ.
El electrocauterio puede realizarse m ediante
broncoscopia rgida o flexible. Existen sondas dise-
adas para am bos instrum entos, com o el electro-
do de alta frecuencia en form a de asa diseado por
Storz 10440 A, o la sonda de coagulacin rgida
10390 N para broncoscopia rgida. Tam bin exis-
ten sondas de punta rom a, pinzas, asas y electro-
bistur flexibles y aislados para fibrobroncoscopios.
Cuando se utiliza broncoscopia flexible, el bron-
coscopio debe estar diseado con una cubierta ais-
lante para evitar que el broncoscopista o la zona
del broncoscopio en contacto con el tracto respi-
ratorio transm itan la corriente.
Efecto tisular
El grado de destruccin tisular depender de
la potencia, duracin de la aplicacin de la corrien-
te, rea de contacto del electrodo sobre la zona a
132
C. D isdier Vicente, P. D az Jim nez, E. G arca M artnez
tratar, as com o de la hum edad y resistencia del teji-
do. Los efectos obtenidos con el electrocauterio
son coagulacin, vaporizacin y corte. Para coagu-
lar debe utilizarse un alto am peraje y bajo voltaje,
m ientras que para vaporizar se requiere alto vol-
taje y bajo am peraje. Para cortar coagulando es pre-
ciso m ezclar am bos efectos. El tejido se coagula a
70C y se carboniza a m s de 200C. La profun-
didad alcanzada es de unos 2-3 m m . El efecto tisu-
lar es sem ajante al logrado con el lser
30
.
Tcnica
U na vez preparado el paciente con el electro-
do neutro en un brazo y retirado cualquier ele-
m entos m etlico en contacto con su cuerpo, se pre-
parar com o en cualquier broncoscopia. La ener-
ga que se aplicar ser de 20 a 40 W para la elec-
trocoagulacin y vaporizacin de tum ores
31
. Se reco-
m ienda probar en una zona de m ucosa sana con
baja potencia hasta com probar que se realiza una
pequea quem adura. El procedim iento se inte-
rrum pir frecuentem ente para aspirar los hum os
generados y lavar con suero las zonas tratadas. Para
la reseccin de m asas pediculadas puede utilizar-
se un asa de electrocauterio para cortar longitudi-
nalm ente el pedculo. En tum ores que ocluyen el
bronquio principal la reseccin puede realizarse con
broncoscopia flexible coronando el tum or con el
asa y seccionndolo transversalm ente en una por-
cin superior que luego se extraer con cestas
endoscpicas que engloban el tum or y se extraen
con el broncoscopio (Fig. 3). En el tratam iento del
carcinom a in situ, se aconsejan potencias de 30 W ,
y aplicar el tratam iento sobre la lesin y un m argen
de m ucosa sana de al m enos 0,5 cm
32
.
Indicaciones y contraindicaciones
El electrocauterio tiene las m ism as indicacio-
nes que el lser
33
con un coste m enor
34,35
. La des-
obstruccin de lesiones tum orales m alignas es la
indicacin m s im portante
36
. Tam bin se ha utili-
zado con xito pero con m enos experiencia en tra-
tam iento del carcinom a in situ
32
, estenosis benig-
nas y control de hem optisis.
F i g u ra 2 . Electrocauterio. Circuito de corriente m onopolar.
133
Broncoscopia intervencionista y teraputica
La nica contraindicacin form al del electro-
cauterio es la presencia de m arcapasos o desfibri-
ladores que se puedan afectar por la corriente trans-
m itida.
Resultados y complicaciones
Los resultados pueden ser com parables a los
obtenidos con otras tcnicas intervensionistas. En
la reperm eabilizacin de la va area ocluida por
tum ores, se obtiene xito, entendiendo ste com o
la desobstruccin de m s del 50% , entre el 70 y
90% de los casos
37,38
. Con esta tcnica se logra el
control de sangrado en el 75%
39
. La experiencia en
el carcinom a in situ es m uy lim itada pero algunos
autores la consideran tan eficaz com o la terapia
fotodinm ica. La coagulacin con plasm a-argn se
ha utilizado predom inantem ente para control de
hem orragia por tum ores que sangran espontne-
am ente o tras biopsias y tratam ientos con lser
40
.
O tras indicaciones pueden ser la reseccin de
pequeos granulom as posciruga
41
o asociado a
endoprteis
42
y en la papilom atosis traqueobron-
quial
43
.
Las com plicaciones que se han descrito con
esta tcnica son fuego intrabronquial, hem orragia,
perforacin y estenosis.
c. C ri o te ra p i a
Concepto
La crioterapia endobronquial es un m odo de
tratam iento que se basa en la aplicacin de tem -
peraturas m uy bajas sobre los tejidos, para provo-
car su destruccin por congelacin.
Material
Los agentes criognicos m s utilizados son
gases en fase lquida som etidos a gran presin, que
dism inuyen su tem peratura cuando se descom pri-
m en bruscam ente al pasar a su estado gaseoso
134
C. D isdier Vicente, P. D az Jim nez, E. G arca M artnez
Fi g u ra 3 . Extraccin de grandes piezas tum orales tras reseccin con asa de electrocauterio y cesta endoscpica m ediante bron-
coscopia flexible. Lesin que ocluye el bronquio principal izquierdo,
(Principio de Joule-Thom pson). El equipam iento
consiste en un cilindro de gas, una varilla o sonda
de crioterapia, que se conecta al cilindro, y una con-
sola. El gas m s utilizado com o fuente de fro es el
xido nitroso (N
2
O ), alcanzando tem peraturas de
40C en la punta del catter y de 30C a 40C
en el tejido. Existen sondas diseadas para la bron-
coscopia rgida y flexible, pero estas ltim as requie-
ren broncoscopios con un canal de trabajo de 2,6
a 3,2 m m . U na de las ventajas es el coste inferior
de estos equipos com parados con el lser.
Mecanismo de accin
Los efectos ablativos de la crioterapia son debi-
dos a sus efectos a nivel m olecular, celular, estruc-
tural y tisular. El m ecanism o de destruccin celular
se produce inicialm ente por congelacin de una
parte del agua extracelular, que hace que los solu-
tos se concentren en el agua extracelular no con-
gelada y la clula se deshidrate y desnaturalice, y
por la form acin de cristales. Los tejidos tam bin
son destruidos por fenm enos en la m icrocircula-
cin de vasospasm o, aum ento de la perm eabilidad
y trom bosis. La rapidez de los fenm enos de con-
gelacin y descongelacin tam bin influyen en los
efectos, siendo la congelacin rpida y desconge-
lacin lenta los m s perjudiciales para la clula.
La sensibilidad de la clula depender de factores
com o: um bral de congelacin y descongelacin,
tem peratura alcanzada y repeticin de ciclos de
congelacin-deshielo. La criolesin se produce cuan-
do se alcanza una tem peratura entre 20 y 40C,
que provoca en el tejido una destruccin hom o-
gnea de 3 m m alrededor de la criosonda, por lo
que ser necesario aplicar repetidam ente el trata-
m iento en varios puntos prxim os.
Los tejidos presentan distinta criosensibilidad,
segn el contenido de agua en las clulas, siendo
los m s favorables para este tratam iento el tejido
de granulacin, lesiones m ucosas y neoplasias m alig-
nas. El cartlago, tejido fibroso y la grasa son crio-
resistentes. Es por ello que, una de las ventajas de
este tratam iento es la escasa posibilidad de per-
foracin de la pared.
El efecto de perm eabilizacin de la va area
es retardado y requiere unos 15 das para que se
desprenda el tejido desvitalizado, por lo que no es
un buen m todo de ablacin en situaciones de
em ergencia.
Tcnica
Las criosondas diseadas para la broncoscopia
rgida son m s eficaces al ser de un tam ao m ayor,
pero las sondas flexibles para fibrobroncoscopia
perm iten el tratam iento de lesiones perifricas.
Se recom ienda realizar de uno a tres ciclos de con-
gelacin-descongelacin en cada punto de trata-
m iento y continuar con reas prxim as a unos 5-6
m ilm etros
44
. La duracin de los ciclos de conge-
lacin-deshielo, suelen durar de 25 s con las son-
das rgidas a 2 m inutos con las flexibles. Algunos
autores recom ienda la instilacin de adrenalina para
aum entar la accin vasoconstrictora del fro. N o se
debe retirar la sonda sin descongelar ya que al estar
adherido el tejido durante la congelacin, podra
ser desgarrado y ocasionar sangrado. En caso de
utilizar el broncoscopio flexible tam bin podra ser
daado si se retira sin descongelar.
Se recom ienda realizar una broncoscopia de
control en los 15 prim eros das de la intervencin,
ya que es en este periodo cuando suele despren-
derse la escara.
Indicaciones
Las indicaciones para la crioterapia son las m is-
m as que para el tratam iento con lser, sin em bar-
go, por su efecto retardado no es un tratam iento
aconsejable en obstrucciones m uy severas de la
va area. Los tum ores m alignos y tam bin los de
baja m alignidad com o carcinoide y carcinom a ade-
noide qustico pueden ser tratados de form a palia-
tiva. El tratam iento del carcinom a in situconsigue
unas tasas de xito del 89% al ao y del 70% a
los 3 aos
45
. Esta tcnica es especialm ente til para
tratar granulom as, algunas estenosis benignas no
fibrosadas y puede ayudar en la extraccin de cuer-
pos extraos
46
y en la tom a de biopsias por su efec-
to adhesivo durante la congelacin. En ocasiones
puede em plearse para controlar tum ores sangran-
tes con una eficacia del 80%
47
, pero tam bin se
ha descrito hem optisis m asiva retardada en el
m om ento de desprenderse la escara.
135
Broncoscopia intervencionista y teraputica
Con este tratam iento no es necesario reducir
la FiO 2 por lo que puede intentarse en pacientes
con insuficiencia respiratoria. La com binacin de
crioterapia con radioterapia
48
y poliquim ioterapia
pueden tener efectos sinrgicos.
Complicaciones
La crioterapia es un m todo m uy seguro y la
perforacin es casi im posible. Com o se ha com en-
tado, se ha descrito casos de hem orragia m asiva
por desprendim iento de la escara, as com o insu-
ficiencia respiratoria y fiebre.
d . B ra q u i te ra p i a e n d o b ro n q u i a l
Concepto
La braquiterapia consiste en la irradiacin m uy
prxim a entre la fuente radioactiva y la lesin que
se quiere tratar, que perm ite aplicar dosis m s altas
en el tum or respetando el tejido circundante sano.
D ependiendo de la dosis de radiacin, existen 3
m odalidades: braquiterapia de baja tasa (1 G y por
hora), tasa interm edia (2 a 10 G y por hora) y alta
tasa (m ayor de 10 G y por hora). Esta ltim a es la
m s em pleada ya que tan slo requiere sesiones
de 10-15 m inutos, no precisa ingreso, la dosifica-
cin de la radiacin es m s controlable y el riesgo
de irradiacin del personal sanitario es desprecia-
ble.
Material
El equipo para la braquiterapia de alta tasa es
costoso y consta de una fuente de radioactividad
situada en una habitacin fuertem ente aislada y
construida con paredes de cobertura de plom o. La
zona de operacin est alejada de la fuente pero
com unicada por un sistem a audiovisual en circui-
to cerrado para que un operador controle el pro-
ceso. Se requiere adem s un sistem a de seguridad,
deteccin de radiacin y alarm as. El m aterial radioac-
tivo m s utilizado es el iridio 192 y las sem illas de
este m aterial se colocan en una cpsula de m etal
que m ide m ilm etros y que est fijada a un cable
de acero que se introducir a travs de un catter
hueco que previam ente se ha insertado con el bron-
coscopio en la lesin a tratar.
Tcnica
La braquiterapia puede aplicarse intraopera-
toria, percutnea o transbronquialem ente de form a
intersticial colocando la fuente radioactiva dentro
del tum or. La tcnica endobronquial es la m s uti-
lizada, y en ella los aplicadores de la carga radioac-
tiva se introducen a travs del canal de trabajo del
broncoscopio para dejarla en el bronquio afecto.
Si existe estenosis, la luz debe reperm eabilizarse
m ediante dilatacin con baln o reseccin con lser
e introducir posteriorm ente un catter hueco, de
5 o 6 french de dim etro externo, con el extre-
m o distal sellado para evitar la m igracin. A con-
tinuacin se retira el broncoscopio m anteniendo
el catter en el interior de la va area y se confir-
m a por radioscopia y con la reintroduccin en para-
lelo del broncoscopio que no se ha desplazado
antes de fijarlo en la nariz. O tros autores prefieren
la insercin de una gua m etlica por broncosco-
pia y la posterior insercin de una sonda gstrica
con control radioscpico m ediante la tcnica de
Seldinger
49
. D espus de una sim ulacin, se intro-
duce en el catter hueco la fuente de iridio 192
que estar conectada a un dispositivo denom ina-
do afterloading y el paciente se irradiar en una
habitacin aislada en sesiones 10 a 15 m inutos
que pueden repetirse hasta 4 veces en interva-
los sem anales. El rgim en de dosis y fracciona-
m iento no est estandarizado pero, cuando la bra-
quiterapia se utiliza com o com plem ento a la radio-
terapia, se propone un rgim en en el que se adm i-
nistran 60 G y de radioterpia externa adm inistra-
da en 6 sem anas con un refuerzo de braquiterpia
en el que se adm inistran 3 fracciones de 7,5 G y
cada una
50
. Cuando se indica la braquiterpia en
pacientes que no pueden recibir radioterapia exter-
na se recom iendan 2-3 fracciones de 7-10 G y. N o
deben adm inistrarse dosis m ayores de 15 G y por
fraccin.
Indicaciones y contraindicaciones
La braquiterapia est indicada en el tratam ien-
to paliativo del carcinom a no m icroctico o m ets-
tasis sintom ticas, cuando no sea posible la ciruga
o radioterapia y siem pre que pueda im plantarse el
catter por broncoscopia. La indicacin m s fre-
136
C. D isdier Vicente, P. D az Jim nez, E. G arca M artnez
cuente es en la persistencia de tum or y la recidiva
tum oral en la va area tras la adm inistracin de
dosis plenas de radioterapia. Tam bin es posible
utilizar la braquiterapia en el carcinom a precoz con
intencin curativa
51,52
y en patologa benigna para
la prevencin de estenosis por recurrencia de teji-
do de granulacin en pacientes trasplantados
53
. Esta
tcnica est contraindicada si se requiere una des-
obstruccin urgente, existen fistulizacin, invasin
vascular o se ha realizado una braquiterapia previa
en los ltim os 6 m eses
1
.
Resultados
La tasa de recanalizacin vara del 60 al 90%
en distintas series, con m ejora en la disnea, hem op-
tisis y alivio de la tos en la m ayora de los casos
11
.
Se han descrito respuestas com pletas para el car-
cinom a m inim am ente invasivo y carcinom a in situ
superiores al 85%
51
y del 75%
52
al ao respecti-
vam ente. La com binacin de radioterapia externa
y braquiterapia en el carcinom a radiolgicam ente
ocultoen enferm os inoperables consigue super-
vivencias del 72% a los 5 aos
54
.
Complicaciones
La hem optisis m asiva y form acin de fstulas
son las com plicaciones m s im portantes. La inci-
dencia de hem optisis fatal vara del 0% al 42%
segn las series. La localizacin en bronquios de
lbulos superiores y bronquio principal derecho se
asocian con m ayor incidencia de hem optisis. Las
com plicaciones asociadas a la insercin del catter
son raras (0,5% ) pero se ha descrito neum ot-
rax, sangrado, infeccin, tos, m ovilizacin del cat-
ter, arritm ias, broncospasm o. La bronquitis postra-
diacin aparece en el 10% y la broncoestenosis
puede aparecer com o com plicacin tarda.
e .Te ra p i a fo to d i n m i ca
Concepto
La terapia fotodinm ica (TFD ) tiene com o obje-
tivo la destruccin selectiva de las clulas tum ora-
les, una vez activadas por un sensibilizante, m edian-
te la aplicacin de una luz lser de una determ i-
nada longitud de onda.
Mecanismo de accin
D espus de la adm inistracin intravenosa de una
m olcula fotosensible que es retenida selectivam ente
por las clulas tum orales, la ilum inacin con un lser
de determ inada longitud de onda ocasiona una absor-
cin de energa y activacin en la m olcula que cre-
ar una form a activa de oxgeno denom inada oxge-
no singlete, capaz de producir reacciones perioxida-
tivas en la m em brana celular, citoplasm a y organelas
intracelulares que causan el dao y m uerte celular.
Equipamiento y tcnica
La TFD precisa la sensibilizacin del tejido tum o-
ral m ediante la inyeccin intravenosa lenta (3-5
m inutos) de 2 m g/kg de porfirina sdica 48 horas
antes. U na vez transcurrido ese tiem po se realiza
una broncoscopia flexible y se introduce por el canal
de trabajo del broncoscopio una fibra de cuarzo
que transm ite la luz del lser que ilum inar la lesin
que se quiere tratar m anteniendo la fibra en la lesin
entre 500 y 510 segundos. El lser em pleado para
la TFD debe ser de una longitud de onda de 630
nanm etros y los m s utilizados son los de argn-
colorante o de diodos. El poder de penetracin del
lser en el tejido es de 3 a 5 m m . D os das des-
pus del tratam iento debe realizarse una broncos-
copia de lim pieza para extraer m oco y detritus. Exis-
ten dos tipos de fibras para aplicar la luz lser: m icro-
lentes, que em ite la luz frontalm ente, y cilndricas
difusoras, que em iten la luz lateralm ente en 360.
La fibra m icrolente es la utilizada para el carcinom a
in situ. La fibra cilndrica o intersticial difusora es
la que se utiliza para tum ores paralelos a la luz bron-
quial o que com prom eten pequeas ram as del
rbol bronquial. Este tipo de fibra es tam bin la que
se utiliza para el tratam iento paliativo de grandes
tum ores insertndola en su interior. Se requiere una
potencia de 200 a 400 m W /cm
2
para aplicar una
dosis total de 100 a 200 J/cm
2
en 500 segundos
55
.
Ciertos frm acos com o la adriam icina y los corti-
coides m ejoran los efectos de este tratam iento. Los
corticoides adm inistrados 24 h despus de la foto-
rradiacin aum entan el rea de necrosis tum oral.
D ada la posibilidad de recidiva o aparicin de segun-
dos tum ores, lo pacientes tratados con TFD deben
ser seguidos con broncoscopias regulares.
137
Broncoscopia intervencionista y teraputica
Indicaciones en neumologa
intervencionista
La TFD fue aprobado en 1997 por la FDA para
el tratam iento paliativo de tum ores obstructivos de
la va area y en 1998 com o tratam iento alterna-
tivo a la ciruga o radioterapia en el carcinom a in
situy en el cncer de pulm n m icroinvasivo
56
.
Com o tcnica paliativa en los enferm os con
obstruccin de la va area por tum ores irreseca-
bles, la coagulacin y vaporizacin con lser N D -
YAG o diodo es la tcnica considerada el patrn
de oro. La TFD en tum ores avanzados que obs-
truyen la va area, puede ofrecer m s ventajas en
lesiones perifricas ya que se aplica con broncos-
copia flexible. Com parada con la fotorreseccin con
lser N d:YAG , la desobstruccin paliativa con la TFD
es m s com pleta y duradera y consigue una m ayor
supervivencia
57
.
Contraindicaciones
La TFD est contraindicada de form a gene-
ral en pacientes con porfiria o alergia a porfiri-
nas. Esta tcnica no debe em plearse cuando
se requiera una desobstruccin urgente, o en
tum ores volum inosos localizados en trquea o
carina traqueal por el riesgo de obstruccin de
la luz con el m aterial esfacelado y edem a pos-
tratam iento. Tam bin est contraindicado cuan-
do exista infiltracin de un gran vaso, por riesgo
de hem orragia o en presencia de fstulas tra-
queoesofgicas o broncopleurales. Esta tcnica
no es til en infiltraciones subm ucosas o com -
presiones extrnsecas.
Resultados
En el tratam iento del cncer en estado pre-
coz, la PDT consigue respuestas com pletas en el
75% de los casos, con recurrencias del 30%
8
. La
eficacia es m ayor en tum ores superficiales m eno-
res de 1 cm o nodulares m enores de 0,5 cm ,
alcanzando respuestas com pletas en m s de
90%
58
. La visualizacin broncoscpica del m ar-
gen de la lesin y el rea m enor de 1cm son las
variables que m ejor se asocian con una alta tasa
de respuesta com pleta
59
. En neoplasias radiol-
gicam ente ocultas, la PD T com o alternativa a la
ciruga podra evitar la ciruga entre un 22 y un 66
% de los casos
60
.
En la paliacin de tum ores, la TFD com para-
da con la fotorreseccin con lser ha dem ostrado
una eficacia sim ilar a la sem ana y m ayor tasa de
respuesta al m es (respuestas parciales y com ple-
tas del 42 al 62% para la TFD frente a 19-36%
para el Lser N d:YAG ). Tam bin el tiem po de res-
puesta es m ayor con la TFD
57
.
Complicaciones
La fotosensibilidad cutnea y ocular es el m ayor
inconveniente de este tratam iento ya que las clu-
las epidrm icas y de la retina perm anecen sensi-
bilizadas durante un periodo de 4 a 6 sem anas,
lo que obliga a tom ar precauciones para evitar la
exposicin solar, a fuentes de luz (oftalm oscopios,
pulsioxm etros, lm paras quirrgicas, etc), o calor
intenso (braseros, secadores de pelo, etc). Con este
tratam iento puede producirse obstruccin de la va
area con estenosis crtica por la inflam acin o por
descam acin del tejido esfacelado. Tam bin se han
descrito perforaciones o hem orragia fatal en tum o-
res que invaden grandes arterias. Se ha descrito fie-
bre en un 20% de los casos y disnea por obstruc-
cin de la va area por edem a o esfcelos.
f. E n d o p r te si s tra q u e o b ro n q u i a le s
ste n ts)
Concepto y evolucin histrica
El trm ino stentse utiliza para definir los dis-
positivos que m antienen la integridad de la luz de
rganos huecos y debe su nom bre al dentista bri-
tnico Charles R Stent. Las prim eras prtesis utili-
zadas fueron las prtesis diseadas los aos 60 por
M ontgom ery
61
que requieren un traqueostom a para
su insercin y tienen form a de T, en la que las dos
ram as horizontales son endolum inales y la ram a
vertical es perpendicular a la luz de la traquea y
sobresale por el orificio de traqueostom a. El auge
de las endoprtesis bronquiales com enz con la
prtesis de silicona diseada en 1990 por JF
D um on
62
. En la actualidad se dispone de endo-
prtesis blandas de plstico o silicona y de endo-
prtesis autoexpandibles, la m ayora m etlicas.
138
C. D isdier Vicente, P. D az Jim nez, E. G arca M artnez
Modelos
Las prtesis de silicona son las m s aceptadas
ya que son m s econm icas, pueden retirarse con
facilidad de la va area, causan m nim a irritacin y
no perm iten la introduccin de tum or a su travs. Sin
em bargo, tienen los inconvenientes de que deben
introducirse m ediante broncoscopia rgida, pueden
m igrar y taponarse con secreciones. Existen diseos
especficos para lesiones de la carina con bifurca-
ciones para am bos broncotroncos o en form a de di-
bolo para estenosis en cuello de botella.
Las prtesis m etlicas pueden insertarse con
broncoscopia flexible, pero son m s difciles de reti-
rar, pueden perforar la va area, provocar sangra-
dos m asivos y producen m ayor reaccin de la m uco-
sa en sus bordes. Solo deben indicarse en patolo-
ga m aligna con una corta esperanza de vida y siem -
pre recubiertas para evitar el crecim iento tum oral
a travs de la m alla.
Indicaciones
Las prtesis tiene un papel crucial en la esta-
bilizacin de la va area cuando otras tcnicas de
perm ebilizacin com o el lser, electrocauterio y/o
dilataciones con broncoscopio rgido o balones
63
han
abierto la luz traqueobronquial. La presencia de
com presin extrnseca con im portante com pro-
m iso de la luz es su indicacin m s precisa y exclu-
siva (Fig. 4). O tras indicaciones son las estenosis
benignas com plejas en pacientes inoperables, este-
nosis postquirrgicas, traqueom alacia y en las fs-
tulas trqueo-esofgicas.
Tcnica
La prtesis m s utilizada es la de D um on. Esta
prtesis se im planta m ediante dispositivos de inyec-
cin que se introducen a travs del broncoscopio
rgido. U na vez evaluada la lesin con las pruebas
de im agen y por broncoscopia flexible, se selec-
ciona la prtesis m s adecuada al tam ao de la este-
nosis con una longitud al m enos un cm m ayor que
la lesin. La prtesis se colocar en un tubo im pul-
sor que se introduce a travs del broncoscopio rgi-
do y se em pujar a travs de un pulsador. Para ajus-
tar la prtesis en la zona estentica, previam ente se
situar la pinza, ptica, sonda o fibroscopio a travs
del tubo rgido, un centm etro por debajo de la lesin
y se m arcar la altura a la que queda del extrem o
proxim al del broncoscopio rgido. Se pasar la m edi-
da al tubo im pulsor y se intentar soltar la prtesis
en la m itad de la lesin o m s distalm ente para reti-
rarla parcialm ente si es necesario
64
.
Una vez colocada la prtesis, se aspirarn secre-
ciones con el broncoscopio flexible y se realizar
una radiografa de control. Se recom ienda una obser-
vacin de 24-48 horas y fluidificacin de secre-
ciones con nebulizaciones de suero fisiolgico cada
8-12 horas. Slo se indicarn esteroides si han exis-
tido m aniobras traum ticas y se inform ar a la fam i-
lia de las precauciones que se deben tom ar. Es
aconsejable un control sem anal o pasados 15 das
y posteriorm ente controles trim estrales.
Resultados
En las estenosis benignas, el xito con las pr-
tesis endotraqueales es de un 80% , siendo posi-
ble la retirada de la prtesis en un 44%
65
. N o obs-
tante, algunos autores aconsejan una valoracin
quirrgica inicial ya que la incidencia de com plica-
ciones, sobre todo por m igracin de la prtesis, es
m ayor en las indicaciones benignas.
En patologa m aligna, la m igracin es m s infre-
cuente por la contencin que hace el tum or sobre
la prtesis, pero la obstruccin de la luz por creci-
m iento tum oral suele necesitar nuevos tratam ien-
tos desobstructivos.
Complicaciones
Com o se ha com entado anteriorm ente, la com -
plicacin m s frecuente de las prtesis de silicona
es la m igracin, sobre todo cuando se sitan a
m enos de 2 cm de cuerdas vocales o cuando exis-
te m alacia. O tras com plicaciones son el tapona-
m iento por secreciones y la form acin distal de gra-
nulom as. Estas com plicaciones pueden aparecer
en el 14% de los pacientes
66
. M as graves son las
com plicaciones de las prtesis m etlicas, que
aum entan con el tiem po de perm anencia en la va
area. Las m s im portantes son la form acin de
granulom as, progresin de tum or a traves de la
m alla en las no recubiertas (no aconsejables para
139
Broncoscopia intervencionista y teraputica
la va area), fistulizacin de la pared bronquial y
hem orragia por perforacin de un gran vaso.
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2000. 107-121
65. M artinez-Ballarin JI, D iaz-Jim enez JP, Castro M J, M oya JA.
66. D iaz-Jim enez JP, M uoz E, Ballarin J, Kovitz K, Pressas F.
Silicone stents in the m anagem ent of obstructive tra-
cheobronchial lesions: 2 year experience. J Bronchol
1994; 1:15-8.
142
C. D isdier Vicente, P. D az Jim nez, E. G arca M artnez
I N T R O D U C C I N
Este captulo pretende dar una visin prctica
de la ecografa en el contexto de una unidad de
tcnicas neum olgicas y por tanto realizada por
neum logos. N o querem os sustituir la labor de los
radilogos, con m ayores conocim ientos y m s entre-
nados, sino poner a disposicin de los neum lo-
gos las bases para poder utilizar la ecografa com o
un instrum ento m s en nuestra labor asistencial
diaria, en aquellas patologas donde la ecografa
puede jugar un papel relevante com o m todo de
exploracin accesible, rpido e inocuo.
H ay que entender la ecografa com o una tc-
nica com plem entaria para el estudio de las pato-
logas respiratorias, que en conjuncin con otras,
com o el TAC pueden facilitarnos el diagnstico.
Las patologas donde nos centrarem os, por la
facilidad tcnica y la alta prevalencia, son la trom -
bosis venosa profunda y el derram e pleural.
Com entarem os tam bin la utilidad de la puncin
guiada con eco y los nuevos avances en ecoen-
doscopia respiratoria, que sin duda ser el futu-
ro cercano en las unidades de tcnicas neum o-
lgicas.
La ecografa es una tcnica tradicionalm ente
encom endada y m anejada por radilogos. A m edi-
da que su uso se ha ido extendiendo y se han
encontrado nuevas aplicaciones, ha ido pasando a
m anos de los clnicos, com o es el caso de la eco-
grafa digestiva y la ecocardiografa por citar algu-
nas. Esto ha sido suscitado, sin duda, por el avan-
ce de la tcnica y la m ayor portabilidad de los apa-
ratos existentes hoy en da. En el m bito de la neu-
m ologa se est introduciendo cada vez m s com o
una herram ienta m uy til en las unidades de tc-
nicas, no slo para el estudio del trax
1
, sino tam -
bin para el m anejo de la enferm edad trom bo-
em blica venosa (ETV
2
).
Los ltim os avances tcnicos han perm itido
llevar la ecografa al m bito de la broncoscopia fle-
xible con la ecofibrobroncoscopia (EBU S), m uy til
para el estudio de las adenopatas m ediastnicas
y los carcinom as en estados iniciales.
B AS E S T E R I C AS
La ecografa es una tcnica basada en la em i-
sin de ondas acsticas de alta frecuencia, gene-
radas por un sistem a piezoelctrico, que posterior-
m ente son reflejadas por los distintos tejidos por
las que atraviesa y finalm ente procesadas, gene-
rando una im agen.
Existen dos form as de registro del sonido refle-
jado: m odo A que se representa com o una espi-
ga sobre la horizontal, dependiendo su altura de la
penetracin acstica de los distintos tejidos. El m odo
B recoge el ultrasonido de form a bidim ensional que
es la form a de representacin de la m ayora de los
aparatos actuales.
La ecografa realizada
por neumlogos
M. Arenas Gordillo, J. Garca Vera, J.G. Soto Campos
143
12
H oy en da los transductores de los que dis-
ponem os nos ofrecen una im agen en tiem po real,
gracias a que em iten varias veces por segundo sobre
el plano explorado, perm itiendo al ojo hum ano cap-
tar la im agen en m ovim iento.
La deteccin del m ovim iento m ediante dop-
pler-color ayuda a distinguir las estructuras vascu-
lares y tam bin otras que estn en m ovim iento en
la cavidad torcica. La im agen tom ar el colo rojo
o azul dependiendo si el m ovim iento se acerca o
aleja del transductor.
D ependiendo del territorio que explorem os
podrem os utilizar distintos tipos de transductores:
- Lineales que ofrecen una im agen en form a de
rectngulo m ediante la em isin de haces de
ultrasonidos de form a paralela. Se utilizan sobre
todo para zonas superficiales ya que la resolu-
cin baja en profundidad.
- Sectoriales que em iten de form a radiada, ofre-
ciendo im agen en form a de abanico. O frecen
m ayor resolucin en profundidad.
- Convexos: com bina los dos tipos anteriores
ofreciendo buena visin en profundidad y en
superficie.
D ependiendo de la frecuencia con la que em ita
el transductor, obtendrem os m ayor o m enor pene-
tracin. D e tal m anera que, los transductores de
m ayor frecuencia tienen m enor penetracin y sin
em bargo m ejor resolucin, por lo que se utilizan
en zonas superficiales. Al contrario, los de m enor
frecuencia poseen m ayor penetracin a cam bio de
dism inuir la resolucin y por eso son utilizados en
zonas m s profundas.
Tom ando com o referencia la ecogenicidad del
parnquim a heptico, los tejidos explorados se
denom inan isoecoicos cuando tienen una ecoge-
nicidad parecida al hgado, hipoecoicos cuando
es m enor e hiperecoicos cuando la ecogenicidad
es m ayor que la heptica.
La form a de registro de los estudios tam bin
es im portante. Los ecgrafos m odernos disponen
de im presin de im genes en papel fotogrfico e
incluso digitalizacin de las m ism as en archivos, en
form a de fotogram a o video, que nos da una m ayor
inform acin al observar los m ovim ientos de las
estructuras.
E C O G R A F A TO R AC I C A
U ti li d a d d e la e co g ra f a to r ci ca
La aplicacin en la prctica de la ecografa del
trax tiene m uchas vertientes y entrar en sus por-
m enores escapa de los objetivos de este captulo.
Sin em bargo, debem os tenerlos en consideracin
para am pliar nuestra visin diagnstica (Tabla I).
N os centrarem os fundam entalm ente en las pato-
logas del trax m s abordables por los neum lo-
gos desde el punto de vista ecogrfico. El resto
de aplicaciones de la ecografa pueden ser con-
sultados en m anuales especficos y requieren de
m ayor entrenam iento.
Las ondas de ultrasonido no son transm itidas
por el aire. Esta es la lim itacin fundam ental del
estudio ecogrfico de la cavidad torcica. Sin em bar-
go, es capaz de detectar cualquier lquido o tejido
que se interponga entre la superficie de la pleura
visceral y la pared torcica
3
. D istingue entre derra-
m e pleural y engrosam iento pleural. Tam bin puede
detectar lesiones intrapulm onares que estn en
contacto con la superficie pulm onar y sean de carc-
ter slido o lquidas. Con esta prem isa, no es de
extraar que se haya utilizado en el m bito de la
neum ologa fundam entalm ente en el m anejo de
los derram es pleurales. Sin em bargo, tam bin es
til com o gua de punciones y biopsias de lesiones
slidas visibles ecogrficam ente. Tanto el m anejo
de los derram es pleurales com o la realizacin de
punciones con control ecogrfico pueden ser asu-
m idas por el neum logo desde una unidad de tc-
nicas neum olgicas.
M a te ri a l
Para el estudio del trax, debem os disponer de
un ecgrafo bidim ensional y si es posible, que dis-
ponga de doppler, aunque para los fines funda-
m entales del neum logo no es im prescindible. Los
transductores em pleados m s habitualm ente son
los de 3,5 M H z y 5 M H z, que son los que perm i-
ten m ayor penetracin. Los Transductores deben
ser convexos para la correcta penetracin entre los
espacios intercostales. En algunos casos de lesio-
nes m uy superficiales pueden em plearse trans-
ductores lineales.
144
M . Arenas G ordillo, J. G arca Vera, J.G . Soto Cam pos
T cn i ca
El paciente debe colocarse sentado, con el
brazo elevado y las m anos colocadas detrs de la
nuca (Fig. 1). Con ello obtendrem os una m ayor
apertura de los espacios intercostales, para con-
seguir una m ejor penetracin de los ultrasonidos,
evitando la som bra acstica que producen las cos-
tillas.
El estudio debe seguir una sistem tica, con el
objetivo de no dejar ninguna de las zonas visibles
con ecografa sin explorar. Para ello, com enzam os
desde la zona paraesternal hasta la paravertebral
de am bos hem itrax, m oviendo el transductor desde
la zona ventral a dorsal atravs de las lneas longi-
tudinales de los espacis intercostales. Las estruc-
turas cercanas a la escpula se visualizan m ejor
cuando el paciente realiza una m xim a adduccin
del brazo.Para el estudio del diafragm a y las bases
pulm onares, se coloca el transductor en posicin
subcostal con el paciente en decbito supino (Fig.
2). D esde esta posicin podrem os ver higado, bazo
y los senos costodiafragm ticos, donde podrem os
detectar pequeos derram es pleurales no visuali-
zados en la radiografa de trax. La visin ecogr-
fica en tiem po real, nos perm ite ver con la respi-
racin del paciente los distintos rganos torcicos
en m ovim iento, y de esta m anera valorar su fun-
cionalidad, ayudndonos a detectar m ejor las estruc-
turas torcicas y su relacin entre ellas.
La pleura visceral y parietal norm al no siem pre
pueden ser visualizada por ecografa. N orm alm en-
te se suele ver com o una fina lnea de unos 2 m m
Estudio de la pared torcica
Tum oraciones Visualizacin de las caractersticas, delim itacin y com o gua de punciones.
Fracturas costales Pacientes con dolor localizado, en los que la radiografa no m uestra
hallazgos.
N dulos linfticos Estudio de adenopatas y gua de punciones
Pulmn
N eum onas Visualizacin de zonas de pulm n condensada.
Atelectasias Visualizacin del parnquim a pulm onar colapsado y en ocasiones flotando
sobre lquido pleural
Abscesos D elim itacin de abscesos perifricos y com o gua de punciones.
Cavidades perifricas G ua para tom a de m uestras
Tum oraciones perifricas G ua para punciones.
Em bolism o pulm onar En casos de infartos pulm onares.
Pleura
D erram es Cuanta y caractersticas del derram e
Em piem as Loculaciones y gua para colocacin de drenajes.
Lesiones slidas G ua para punciones.
Exam en dinm ico D iagnstico rpido de neum otrax.
Mediastino
Aum ento de m ediastino Caractersticas del aum ento:slido-lquido
Adenopatias Valoracin de adenopatas y punciones
D erram e pericrdico Cuantificacin y valoracin de taponam iento
Sndom e de vena cava superior Valoracin de colaterales
Modificada de Sonja Beckh, MD et al. Real-Time Chest Ultrasonography. A comprehensive Review for the Pulmonologist. Chest
2002; 122:1759-1773.
Tabla I. U tilidad de la ecografa torcica.
145
La ecografa realizada por neum logos
de grosor hiperecognica. Entre ellas se encuentra
el espacio pleural que no m ide m s de 0,3-0,5 m m
en su estado norm al. Con los m ovim ientos respi-
ratorios las dos hojas pleurales se deslizan una sobre
la otra. El parnquim a pulm onar norm al, al conte-
ner aire en su interior no transm ite los ecos por lo
que no puede ser visualizado con claridad.
D e rra m e p le u ra l
El derram e pleural es la patologa torcica m s
fcil de visualizar con ecografa, y por tanto la que
requiere m enor entrenam iento. La ecografa es m s
sensible que la radiografa de trax para detectar
lquido pleural. Con ecografa se pueden visuali-
zar hasta derram es de 5m l, m ientras que en la radio-
grafa de trax se necesitan al m enos 150-200m l.
Los ecgrafos m odernos pueden calcular el rea
del derram e pleural, estim ando posteriorm ente el
volum en de lquido
4
.
El lquido en el espacio pleural se visualiza com o
una zona hipoecognica, oscura, que puede tener
en su interior zonas de m ayor ecogenicidad, for-
m ando tractos, com o corresponde al derram e pleu-
ral organizado. Pueden observarse tam bin zonas
de pulm n atelectasiado (Fig. 3), e incluso bur-
bujas de aire en su interior en los em piem as.
M ediante las caractersticas ecogrficas del lquido,
podem os intuir que se trata de un trasudado cuan-
do no m uestra ecos en su interior, m ientras que los
derram es pleurales con caractersticas de exudados
pueden m ostrar ecos en su interior, bridas, encap-
sulam iento etc.
5
. H ay que tener en cuenta que la
falta de ecos en el interior no descarta que se trate
de un exudado. Poder ver con el ecgrafo las carac-
tersticas del lquido, puede ayudarnos a tom ar la
decisin de tener preparado un tubo de drenaje
antes de realizar la toracocentesis si observam os
ecos en su interior y encapsulam iento. La utiliza-
cin de la ecografa, nos puede ahorrar no slo
tiem po, sino tam bin tcnicas com o el TAC en la
localizacin del lugar de drenaje y puncin de los
derram es encapsulados
1
.
E n g ro sa m i e n to p le u ra l
La pleura puede estar engrosada por distintas
causas y la consistencia del tejido puede variar desde
grasa hasta calcio. Por tanto, la ecogenicidad vara
segn la etiologa del engrosam iento, aunque lo nor-
m al es que sea de m ayor ecogenicidad que el lqui-
do. La zona de pleura engrosada se observa entre el
pulm n y pared torcica. La aplicacin de doppler
color nos puede ayudar a distinguirla del lquido, ya
que con los m ovim ientos respiratorios el lquido se
m overa y por tanto em itira color. Sin em bargo,el
engrosam iento pleural no se m ueve con los m ovi-
m ientos torcicos y por lo tanto no em ite color
6
.
Estudio del pulmn blanco
O tra de las utilidades de la ecografa, es la valo-
racin de la opacidad difusa de un hem itrax que
podem os observar en la radiografa de trax. Con
la ecografa podem os distinguir si ese aum ento de
densidad difuso corresponde con lquido pleural
y en qu cantidad, o por el contrario, si se trata
de una atelectasia obstructiva donde lo que pre-
dom ina es parnquim a pulm onar condensado con
146
M . Arenas G ordillo, J. G arca Vera, J.G . Soto Cam pos
F i g u ra 1 . Posicin del paciente para la exploracin.
F i g u ra 2 . Posicin para la exploracin de diafragm a.
algunas zonas de broncogram a con ninguna o esca-
sa cantidad de lquido pleural.
P U N C I N C O N C O N T R O L E C O G R F I C O
La puncin guiada con ecografa se em plea
para lesiones slidas o qusticas en la pared tor-
cica, pleurales, o pulm onares en contacto con la
pleura visceral. Pueden em plearse agujas de cito-
loga o agujas de m ayor calibre para obtener peque-
os cilindros de biopsia
7
. Los pacientes con enfi-
sem a o hipertensin pulm onar tienen contraindi-
cacin relativa por m ayor riesgo de com plicaciones.
Las com plicaciones m s frecuentes de la puncin
guiada con ecografa son el neum otrax de 1-3%
y la hem optisis 1% . La rentabilidad de la puncin
guiada con eco vara entre un 60% y 100%
4
.
T cn i ca
Las punciones se suelen realizar con el pacien-
te sentado. Se necesita la colaboracin del pacien-
te, sobre todo para que est tranquilo, sin m ovi-
m ientos bruscos y que realice periodos de apnea
cuando se lo solicitem os.
El calibre de las agujas de citologa oscilan entre
19-22G , m ientras que las de biosia son de 18G .
Existen transductores especiales para la realizacin
de punciones guiadas, pero lo habitual es disponer
de slo transductores de exploracin, que pueden
ser utilizados en m anos expertas con el m ism o fin.
Adem s los transductores para puncin, suelen estar
diseados para el abdom en, por lo que la aguja
chocara contra el arco costal, y por lo tanto es inc-
m odo para la puncin del trax.
Antes de realizar la puncin, se deben reali-
zar m ediciones de la lesin y de la distancia de la
m ism a hasta la superficie de la piel. En el caso de
lesiones grandes, pueden realizarse punciones sin
visin en tiem po real, despus de haber realizado
las m ediciones. En todo caso, posteriorm ente puede
utilizarse el ecgrafo para redirigir la aguja. Si la
lesin es de unos 3 cm o m enor, debe realizarse
la puncin guiada con eco en tiem po real. Para ello
se introduce la aguja por el borde del transductor,
en sentido oblcuo hacia el cam po de barrido del
m ism o. Al introducir la aguja de citologa o biopsia,
se visualiza una im agen lineal de m ayor ecogeni-
cidad sobre el lquido o tejido, que se correspon-
de con la trayectoria de la aguja.
E C O G R A F I A E N D O B R O N Q U I A L E B U S )
Consiste en la visualizacin la pared bronquial
y el m ediastino m ediante ecografa, introducien-
do una sonda ecogrfica atravs del broncosco-
pio flexible. El gran avance de la tcnica consiste
en que no slo podem os ver m ediante fibrobron-
coscopia lo que existe en la superficie de la pared
bronquial, sino tam bin en profundidad
8
. Con ella
podem os ahorrarnos pruebas m s invasivas com o
la m ediastinoscopia o videotoracoscopia para la
biopsia de adenopatas m ediastnicas
9
.
U ti li d a d cl n i ca
- Valoracin de la infiltracin de la pared bron-
quial y estructuras adyacentes.
- Estadificacin del carcinom a de pulm n, ya que
se pueden valorar las adenopatas m ediastnicas
y servir com o gua de punciones diagnsticas.
- D iferencia estructuras vasculares de no vas-
culares.
- Com o gua para el tratam iento de tum ores
superficiales en terapia fotodinm ica y braqui-
terapia.
E q u i p o n e ce sa ri o
Actualm ente existen dos sistem as para la rea-
lizacin de ecografa endobronquial.
F i g u ra 3 . D erram e pleural con atelectasia pulm onar flotan-
do en el lquido pleural. D p:derram e pleural. AT:atelectasia.
147
La ecografa realizada por neum logos
El prim ero que se difundi, fue m ediante una
sonda que se m ete atravs del fibrobroncoscopio
(Fig. 4). En la punta de la sonda, un globo se relle-
na de agua, ponindose en contacto toda la super-
ficie bronquial a explorar. D a una im agen de 360
de la pared bronquial. Sus inconvenientes funda-
m entales son la produccin de una obstruccin
bronquial com pleta m ientras se realiza la explora-
cin. Por otra parte no perm ite la realizacin de
puncin transbronquial en tiem po real. N ecesita de
una m ayor sedacin del paciente y evitar la tos
10
.
Posteriorm ente se han diseado cofibro-
broncoscopios especficos, que llevan incorporado
en la punta un transductor sectorial, perm itiendo
de esta m anera, la introduccin por el canal de tra-
bajo de la aguja para puncin transbronquial (Fig.
5). Con ello, podem os realizar punciones y biop-
sias de adenopatas y tum oraciones m ediastnicas
en tiem po real, con visin ecogrfica.
Cada vez m s unidades de tcnicas neum ol-
gicas estn incorporando la ecofibrobroncoscopia
en su sistem tica de trabajo. La interpretacin de
las im genes necesita de un aprendizaje previo. Se
estim a que se necesita realizar unos 50 procedi-
m ientos supervisados para conseguir una com pe-
tencia bsica en esta tcnica
11
.
E C O G R A F A D E M I E M B R O S I N F E R I O R E S
La ecografa bidim ensional de m iem bros infe-
riores ha revolucionado el diagnstico de la trom -
bosis venosa profunda. H oy en da, su uso se ha
extendido a todos los hospitales e incluso algunos
centros am bulatorios. La flebografa, aunque sigue
siendo el patrn oro, ha quedado relegada a aque-
llos pocos casos con alta sospecha de TVP, con eco
negativa y D m ero-D alto, sobre todo para el diag-
nstico de las TVP distales. La flebografa tam bin es
necesaria en casos de sospecha de retrom bosis sobre
una vena ya previam ente afectada, si no dispone-
m os de seguim iento ecogrfico de la TVP previa.
La accesibilidad de la ecografa, su bajo coste
y la inocuidad para el paciente, hace que sea una
tcnica m uy til en las unidades de tcnicas neu-
m olgicas, para el diagnstico rpido de la trom -
bosis y su seguim iento. Todo ello, unido a la difu-
sin de las heparinas de bajo peso m olecular, ha
facilitado enorm em ente el tratam iento am bulato-
rio de esta patologa.
D esde hace aos, se sabe que la em bolia
pulm onar procede en un 90% de TVP form adas
en los m iem bros inferiores. H oy conocem os la
enferm edad trom boem blica venosa(ETV) com o
un proceso que incluye al trom boem bolism o pul-
m onar(TEP) y la trom bosis venosa profunda(TVP)
com o dos aspectos del m ism o, y por tanto con
procedim ientos diagnsticos y tratam ientos com u-
nes. La accesibilidad de la ecografa, ha hecho
que esta tcnica sea incorporada en los algorit-
m os diagnsticos del trom boem bolism o pulm o-
nar (Fig. 6)
12
. Por otra parte, la tcnica ecogrfi-
ca de diagnstico de TVP de m iem bros inferio-
148
M . Arenas G ordillo, J. G arca Vera, J.G . Soto Cam pos
Fi g u ra 4 . Sonda ecogrfica para fibrobroncoscopio olim pus. F i g u ra 5 . cofibrobroncoscopio con aguja de puncin olim -
pus.
res, es sencilla y rpida, por lo que es perfecta-
m ente asum ible por neum logos con un cierto
entrenam iento.
La sensibilidad de la ecografa de m iem bros
inferiores para el diagnstico de TVP proxim al en
casos de pacientes sintom ticos es del 95% . Sin
em bargo la sensibilidad cae al 79% cuando los
pacientes no tienen sntom as de TVP. En el terri-
torio distal, la sensibilidad de la ecografa baja
al 40% , por lo que no debe ser em pleada cuan-
do se sospecha TVP por debajo de las venas popl-
teas. En estos casos, se ha dem ostrado eficaz
m antener al paciente sin anticoagulacin reali-
zando ecografas seriadas, para descaratar la pro-
geresin al territorio proxim al
13
.
E q u i p o n e ce sa ri o
Al contrario de lo que se piensa habitualm en-
te, no es necesario disponer de un ecgrafo doppler-
color para el diagnstico de TVP de m iem bros infe-
riores
14
. Podem os utilizar el m ism o ecgrafo bidi-
m ensional sin doppler que utilizam os para el trax.
Los transductores que nos dn m ejores im genes
del sistem a venoso, son los lineales de 7 M gh. Si
slo disponem os de uno que nos sirva para trax y
m iem bros inferiores, debera ser convexo de 5M gh.
Fi g u ra 6 . Algoritm o diagnstico del TEP. M odificado de F.U resandi y col. G ua para el diagnstico, tratam iento y seguim iento de
la trom boem bolia pulm onar. Archiv Bronconeum ol 2004;40(12):580-94.
PC pretest
Moderada Baja
Dimero - D Dimero - D
Angio TAC
Ecografa de MMII
PC Moderada PC Baja
TEPdescartado
Alta
(+)
(-) (+)
PC Alta
Arteriografa
(+)
(+) (-)
(-)
(-)
Sospecha clnica de TEP
149
La ecografa realizada por neum logos
T cn i ca
Se debe explorar am bos m iem bros inferiores
com enzando por el lado sano, para com pararlo con
las venas de la pierna afecta. El paciente debe colo-
carse en decbito supino y ligera abduccin de la
pierna explorada. Se com ienza explorando a nivel
inguinal el cayado de la safena, donde desem boca
la vena safena en la fem oral com n. El latido arte-
rial, nos sirve para distinguir durante todo el trayec-
to la posicin de vena y arteria. A continuacin con
el transductor en posicin transversal a la pierna,
se va realizando presin sobre la vena intentando
colapsarla en su totalidad. La arteria, al contrario que
la vena no se colapsa y podem os visualizar sus lati-
dos durante la exploracin. Se contina el trayecto
de la vena en direccin caudal ejerciendo com pre-
siones cada 2 cm . aproxim adam ente. D esde el caya-
do de la fem oral(Fig. 7), continuam os con la fem o-
ral com n, fem oral superficial hasta su internaliza-
cin en el canal de los aductores. La zona del canal
de los aductores, podem os considerarla com o una
zona ciega, ya que con frecuencia no puede reali-
zarse la com presin de la vena. Sin em bargo, es extre-
m adam ente raro tener una trom bosis aislada de la
fem oral superficial a nivel del canal de los aductores,
sin afectacin m s proxim al ni a nivel poplteo.
En nuestra experiencia, las venas poplteas se
exploran con m ayor facilidad con el paciente sen-
tado en el borde de una cam illa y los pies apoya-
dos sobre un taburete. Esta posicin favorece el
m ayor relleno venoso, facilitando la localizacin de
la vena a nivel poplteo. U na vez visualizada la vena
popltea ejercem os com presiones sobre la vena
para intentar colapsarla (Fig. 8).
El signo ecogrfico m s sensible y especfico
para el diagnstico de TVP de m iem bros inferiores es
la falta de com presibilidad de la vena explorada(Sen-
sibilidad 91% y especificidad 99% ). La visualizacin
de ecos en el interior de la vena,el aum ento del di-
m etro de la m ism a y la falta de flujo son signos indi-
rectos y tienen m enor sensibilidad y especificidad
15
.
Adem s de servirnos para el diagnstico de
TVP, la ecografa de m iem bros inferiores puede diag-
nosticar otras patologas que cursa con sim ilares
sntom as. Entre estas se encuentra el quiste de Bac-
ker, linfedem as, hem atom as etc...
B I B L I O G R A F A
1. H idalgo Ram irez M , Cases Viedm a E, Sanchis Alds JL.:
U tilidad de la ecografa torcica en una unidad de tcni-
cas respiratorias. Arch Bronconeum ol2003,39(6):253-5.
2. Arenas G ordillo M , O tero Candelera R, Cayuela D om in-
guez A, Lopez Cam pos JL, Barrot Cortes E, G onzalez
Brazo J, Verano Rodriguez. La ecografa venosa com -
presiva de m iem bros inferiores: una herram ienta diag-
nstica en m anos de neum logos. Arch Bronconeum ol
2002; 38:177-80.
150
M . Arenas G ordillo, J. G arca Vera, J.G . Soto Cam pos
F i g u ra 8 . Trom bosis popltea: Se observa la vena aum enta-
da de tam ao sin poderse colapsar, con ecos en su interior
que corresponden al trom bo. VP:vena poplitea, Trom b:trom -
bo, AP:arteria poplitea.
Fi g u ra 7. Trom bosis de la fem oral con visualizacin del trom -
bo en su interior. VF: vena fem oral com n. VS:vena safena,
Trom b:trom bo, AF: arteria fem oral.pus.
3. G .M athis, K.D .Lessnau. Atlas of chest sonography. Sprin-
ger-Verlag Berlin H eidelberg 2003.
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151
La ecografa realizada por neum logos
I N T R O D U C C I N
En el presente captulo abordarem os los aspec-
tos m s relevantes de las diferentes tcnicas diag-
nsticas y teraputicas usadas en el m anejo de la
patologa pleural. Expondrem os de un m odo sen-
cillo cm o colocar un drenaje torcico, cm o reali-
zar una biopsia pleural a ciegas y repasarem os cues-
tiones fundam entales de las principales tcnicas
teraputicas com o son la fibrinolisis pleural y la pleu-
rodesis.
D R E N A JE S P L E U R A L E S
I n d i ca ci o n e s
Con el tubo de drenaje torcico conseguirem os
la evacuacin de aire o lquido de la cavidad pleu-
ral y la consiguiente reexpansin pulm onar. U sa-
m os tubos torcicos flexibles que conectam os pos-
teriorm ente a un sistem a subacutico que m antie-
ne la negatividad del espacio pleural e im pide la
entrada del aire desde el exterior. Se clasifican segn
su dim etro en pequeo calibre: 8-14 F; m edia-
no calibre: 16-24 y grueso calibre: 24-36 F
1,2
.
Las indicaciones para la insercin de un tubo
de toracostom a son las siguientes:
- N eum otrax (ver captulo correspondiente).
- D erram e pleural m aligno. Los tubos m s usa-
dos son los de 16-22 F, que por su efectivi-
dad se consideran el procedim iento de elec-
cin. Tienen m enos problem as de acodam ien-
to u obstruccin que tubos m s finos.
- Em piem a y derram e paraneum nico com pli-
cado. Siem pre est indicada la colocacin de
un tubo de toracostom a cuando el aspecto del
lquido es purulento, el cultivo del lquido pleu-
ral o la tincin de G ram es positiva y cuando el
pH del lquido pleural es m enor de 7,2. N o exis-
te consenso en cuanto al tam ao m adecua-
do del tubo, estando m s aceptado un tam a-
o com prendido entre 20-24 F y en conexin
con un sistem a de aspiracin de baja presin
(-10 a -20 cm de agua).
- H em otrax. Se recom ienda el uso de tubos de
gran calibre (28-36 F), para evitar la obstruc-
cin de los m ism os por cogulos.
- Post-ciruga (toracotom a, ciruga cardaca, etc).
Va lo ra ci n d e l ri e sg o
En pacientes con factores de riesgo tenem os
que disponer de un hem ogram a y de unos tiem -
pos de coagulacin, para poder corregir las posi-
bles alteraciones antes de iniciar el procedim iento.
D e la m ism a form a tenem os que realizar una cui-
dadosa valoracin de la radiografa de trax (2 pro-
yecciones), diferenciando el neum otrax de la enfer-
m edad bullosa y la atelectasia del derram e pleural,
y teniendo en cuenta que la presencia de adhe-
rencias significativas entre el pulm n y la pared tor-
Tcnicas intervencionistas en pleura
E. Laserna Martnez, B. Romero Romero, E. Quintana Gallego
153
13
cica, es una contraindicacin absoluta para la inser-
cin de un tubo de drenaje.
M a te ri a l y t cn i ca
Los tubos de toracostom a deben colocarse en
las m ejores condiciones de asepsia, por personal
con experiencia en el procedim iento, observando
el cuidado tcnico de colocarlo sobre el borde supe-
rior de la costilla inferior del espacio intercostal que
se va a utilizar (para evitar lesionar el paquete vas-
culonervioso intercostal ubicado bajo el borde infe-
rior de la costilla). N orm alm ente el tubo se inser-
ta en el plano lateral del trax, a nivel de la lnea
axilar m edia o anterior, a travs del 4 espacio inter-
costal cuando se trata de neum otrax (en caso de
neum otrax apical buscam os el segundo espacio
intercostal en lnea m edia clavicular), y a travs del
5-6 espacio intercostal, en lnea axilar m edia pos-
terior cuando se trata de em piem a o hem otrax (lo
m s declive y posterior posible).
Material necesario (Tabla I) (Fig. 1).
Consentimiento informado, segn la norm ati-
va vigente.
Premedicacin: ansioltico iv inm ediatam ente
antes de iniciar el procedim iento (m idazolam 1-5
m g). M enos aceptado est el uso de atropina para
evitar reacciones vasovagales.
Posicin: el paciente en la cam a sem iincor-
porado, con el brazo detrs de la cabeza, expo-
niendo el rea axilar. El lugar de insercin m s fre-
cuente es la lnea m edia axilar (tringulo de segu-
ridad) (Fig. 2).
Tcnica: infiltracin local con anestsico (lido-
cana) de la piel y del espacio intercostal, siem pre
avanzando por el borde superior de la costilla infe-
rior. Incisin de unos 2-4 cm de longitud ligera-
m ente por debajo del nivel escogido para que el
tubo quede en una posicin levem ente oblicua (el
tam ao de la incisin con bistur debe ser sim ilar
al dim etro del tubo que se va a insertar, siem pre
por encim a y paralela a la costilla). Puncin con
aguja calibre 21 y jeringa de 10 m l para ubicar la
costilla inferior y succin de aire o lquido, com -
probando as la profundidad del espacio pleural.
D iseccin rom a con pinzas o tijeras del espacio sub-
cutneo, explorando la regin con el dedo (disec-
cin digital) siem pre sobre el borde superior de
la costilla inferior, y penetracin del espacio inter-
costal perforando la pleura parietal. Introduccin
del tubo de toracostom a con gua m etlica en su
interior y avance dentro de la cavidad pleural a la
vez que vam os retirando la gua progresivam ente
(cuando vem os salir lquido o em paarse el tubo);
antes de su retirada total pinzam os el tubo, se pro-
cede a su retirada y dejam os el tubo pinzado hasta
que lo conectam os a un sistem a subacutico (los
m s usados son los sistem as de tres cm aras tipo
Pleur-Evac

o los m s sencillos de una cm ara tipo


Set-Vac

). Cierre de la incisin alrededor del tubo,


utilizando suturas a los lados del tubo y fijacin del
tubo a la pared torcica m ediante sutura (calibre 0
a 2-0) (Fig. 3).
Sistemas de drenaje pleural: van desde el sis-
tem a unidireccional m s sencillo que es la v lvu -
la d e H e i m li ch ; al se llo d e a g u a (una cm ara)
que consiste en un frasco con dos varillas, una
sum ergida en su extrem o distal bajo solucin fisio-
lgica (2-3 cm ) y por su extrem o superior unida
m ediante un conector al tubo de drenaje pleural,
de esta form a el lquido acta com o una vlvula
que perm ite el drenaje en una sola direccin, exis-
te una segunda varilla que conecta la cm ara del
sello de agua con el exterior y perm ite adem s
conectarse a un sistem a de aspiracin; por ltim o
el sistem a tri ca m e ra l nos perm ite controlar en
todo m om ento la presin negativa ejercida sobre
el espacio pleural, consiste en tres cm aras conec-
tadas entre s con una conexin nica al paciente,
en la prim era cm ara se acum ula el drenaje obte-
nido de la cavidad pleural, la segunda cm ara es
un sello de agua y la tercera cm ara est gradua-
da, conectada a las anteriores y con posibilidad de
conectarse a un sistem a de vaco central, perm ite
graduar la presin negativa ejercida sobre el espa-
cio pleural segn la cantidad de solucin salina con
que se rellene (la presin resultante ser la dife-
rencia entre la altura del lquido de la tercera cm a-
ra m enos la altura del sello acutico). Se suele usar
una succin com prendida entre -5 y -25 cm H 2O .
Los sistem as deben de estar siem pre en posi-
cin declive con respecto al paciente para evitar
flujo de aire o lquido hacia el espacio pleural.
154
E. Laserna M artnez, B. Rom ero Rom ero, E. Q uintana G allego
Retirada: se hace m ientras el paciente reali-
za una m aniobra de Valsalva o durante la espira-
cin. En caso de neum otrax se har cuando exis-
ta ausencia de drenaje de aire en las ltim as 24
horas (se puede pinzar el tubo previam ente
durante unas horas para com probar la no reci-
diva del neum otrax) y en caso de derram es se
suele indicar su retirada cuando el drenaje del
lquido es m enor de 100-150 cc en las ltim as
24 horas.
C o n tro le s y p re ca u ci o n e s
- H em os de realizar una radiografa de trax
inm ediatam ente despus de la colocacin del
tubo de drenaje. Los controles radiolgicos
se harn cada 1-3 das.
- Es fundam ental un m anejo adecuado del dolor
que nos va a perm itir una correcta fisioterapia
respiratoria.
- Com probacin de la perm eabilidad: un tubo est
perm eable cuando las variaciones de la presin
Bata, guantes estriles, cam pos estriles
Solucin antisptica para preparar la piel (ej.: betadine )
Jeringas (5 y 10 m l) y agujas (hipodrm ica fina para infiltrar la piel y/o calibre 21)
Lidocana al 1% o 2% (< 3 m g/kg)
Bistur, pinzas o tijeras para la diseccin rom a
Sutura (hilo de seda grueso para fijar el tubo: 0 y fino para suturar la piel: 3-0, 4-0)
Tubo de toracostom a*
Conector y sistem a de drenaje cerrado (tipo sello de agua o tricam eral)
*Los ms utilizados son tubos de plstico flexibles con una gua rgida metlica en su interior: Argyle
Tabla I. M aterial necesario para la insercin de un tubo de toracostom a.
155
Tcnicas intervencionistas en pleura
F i g u ra 1 . M aterial necesario para insercin de tubo de toracostom a.
156
E. Laserna M artnez, B. Rom ero Rom ero, E. Q uintana G allego
pleural que se producen con los m ovim entos res-
piratorios se transm iten a la colum na sum ergida
en el sello de agua. Se ha de com probar desco-
nectando la aspiracin, y si la colum na no oscila,
se invita al paciente a realizar m aniobras forzadas
de inspiracin y espiracin, tos o Valsalva. Cuan-
do existen cogulos en la porcin extratorcica del
tubo se puede intentar el ordeo del tubo (com -
prim ir el tubo desde la porcin m s cercana al
enferm o hacia la m s distal). Si no se consigue
reperm eabilizar el tubo hay que retirarlo.
- Valoracin de la fuga area: ante un paciente con
burbujeo en el sello de agua hem os de desco-
nectar la aspiracin en prim er lugar, si en reposo
no aparece burbujeo invitarem os al paciente a
realizar m aniobras forzadas de respiracin, si sigue
sin evidenciarse fuga area pensarem os que el
aire es aspirado desde el exterior debido a un
defecto del sistem a o sus conexiones. En este
caso podem os clam par, proxim al y distal a las
diferentes conexiones del sistem a y si no, exa-
m inar el tubo por la posibilidad de que alguno
de los orificios est fuera de la pared torcica.
- Los tubos N O D EBEN PIN ZARSE excepto duran-
te el cam bio de los reservorios. El traslado del
paciente se har con el tubo conectado al sello
de agua sin aspiracin.
F I B R I N O L I S I S P L E U R A L
El objetivo de la terapia fibrinoltica es ayudar al
correcto drenaje de los exudados pleurales (derra-
m e paraneum nicos com plicados y em piem as),
contrarrestando su tendencia a la tabicacin al rea-
lizar un desbridam iento enzim tico de los septos de
fibrina. Los fibrinolticos m s usados han sido la
estreptoquinasa y la uroquinasa, am bos sin grandes
diferencias en su eficacia, siendo el prim ero m s
antignico y el segundo m s caro.
I n d i ca ci o n e s
La m ayora de los autores esperan al fracaso del
drenaje a travs del tubo de toracostom a, m ani-
festado por un dbito m enor de 50-100 m l/da y la
no resolucin radiolgica del derram e, para instau-
rar el tratam iento fibrinoltico intrapleural. Por otro
lado, el hallazgo de un derram e encapsulado o m ul-
tiloculado en la ecografa torcica, tam bin va a
ser indicacin de fibrinolisis intrapleural.
La fibrinolisis pleural todava no tiene totalm ente
definido su lugar. Algunos autores piensan que su
uso rutinario no est justificado, debido a su alto
coste, al hecho de que no todos los derram es para-
neum nicos lo van a necesitar y, sobre todo, debi-
do a que su em pleo podra retrasar una ciruga nece-
saria, haciendo sta m s difcil, con un m enor por-
centaje de xitos y con una m ayor com orbilidad.
Esta falta de consenso queda justificada cuan-
do analizam os la revisin Cochrane sobre tratam iento
fibrinoltico en los derram es paraneum nicos y
em piem as, realizada en el ao 2001 por Cam eron
3
.
En ella se analizan com o vlidos tan slo tres tra-
bajos y slo dos de ellos son random izados
4,5
. Con-
F i g u ra 2 . D iagram a que ilustra el tringulo de seguridad
(m odificado de Law s D , N eville E, D uffy J. BTS guidelines for
the insertion of a chest drain. Thorax 2003; 58: 53-59).
F i g u ra 3 . Fijacin de un tubo de toracostom a. (M odificado
de Law s D , N eville E, D uffy J. BTS guidelines for the insertion
of a chest drain. Thorax 2003; 58: 53-59).
cluyen que no hay actualm ente suficiente eviden-
cia para apoyar el uso rutinario de los fibrinolticos
en el tratam iento del derram e paraneum nico y
em piem a.
En la G ua de Prctica Clnica para el m anejo
de la infeccin pleural de la Sociedad Torcica Bri-
tnica
6
, se hace una com pleta revisin de los pro-
cedim ientos diagnsticos y las diferentes opciones
teraputicas. Se recom ienda el uso de los fibrino-
lticos intrapleurales en estos pacientes, argum en-
tando que se ha dem ostrado que ayudan al dre-
naje pleural con una evidente m ejora radiolgica.
Se expone que, aunque los resultados de los tra-
bajos analizados son m uy esperanzadores, no hay
an evidencia slida del beneficio en los puntos de
m ayor inters clnico: m ortalidad, necesidad de ciru-
ga y repercusin en la funcin pulm onar. Recien-
tem ente se ha publicado un estudio m ulticntrico
que concluye que no existe beneficio con el trata-
m iento fibrinoltico intrapleural, pero en su m eto-
dologa no existen criterios de seleccin de los
pacientes, existe un largo tiem po de dem ora hasta
la instilacin del frm aco, usan tubos de pequeo
calibre sin gua ecogrfica y otras lim itaciones, que
hacen que sus conclusiones deban de ser valora-
das con cautela
7
.
Por todo lo anterior parece razonable no indi-
car la fibrinolisis pleural en todos los pacientes con
un derram e paraneum nico com plicado, pero s
en aqullos en los que se ha observado un claro
beneficio a lo largo de los 50 aos de uso de esta
m odalidad teraputica: D erram es con evidencia de
loculacin y con dbito a travs del tubo pleural
m enor de 100 cc al da, con persistencia de derra-
m e en la radiografa de trax.
T cn i ca y d o si s
H ay que diluir el frm aco en 50 cc de suero sali-
no e instilar a travs del tubo de toracostom a len-
tam ente, m antenerlo clam pado durante 2-4 horas
y conectarlo despus al sistem a de sello de agua
con aspiracin suave (-10 a -20 cm H 2O ). D urante
el intervalo de tiem po que perm anece clam pado el
sistem a, recom endar al paciente que realice cam -
bios posturales con el fin de que el agente fibrino-
ltico se diluya en la totalidad del lquido pleural.
Las dosis de los agentes fibrinolticos usados
en patologa pleural han sido establecidas de form a
em prica. La dosis usual de estreptoquinasa (EK)
es de 250.000 IU al da y la de uroquinasa (U K)
de 100.000 IU al da. Estas dosis han sido las reco-
m endadas en la G ua de Prctica Clnica para el
m anejo de la infeccin pleural por parte de la Socie-
dad Torcica Britnica
6
.
Recientem ente, ha crecido el inters por otros
agentes fibrinolticos no tan usados en patologa
pleural: la estreptodornasa (D N asa que causa la
despolim erizacin de AD N de bacterias y leucoci-
tos), estudios in vitro han dem ostrado que tiene
una m ayor capacidad de dism inuir la viscosidad del
pus que la EK y la U K; y el activador tisular del plas-
m ingeno recom binante (rt-PA) com o agente fibri-
noltico usado am pliam ente en patologa cardio-
vascular y enferm edad trom boem blica pulm onar;
pero hacen falta m s estudios que dem uestren su
eficacia y seguridad. Sera interesante destacar aqu
los resultados de un reciente trabajo
8
, en el que se
com paran los m arcadores fibrinolticos y los m edia-
dores inflam atorios, tanto a nivel srico com o pleu-
ral, en pacientes con diferentes tipos de derram es
pleurales de origen infeccioso. Encuentran una aso-
ciacin significativa entre el depsito de fibrina en
los em piem as y derram es paraneum nicos com -
plicados, y niveles descendidos de t-PA pleural. Este
hallazgo podra hacernos pensar que en un futuro
el rt-PA podra ser el fibrinoltico de eleccin para
patologa pleural infecciosa.
B I O P S I A P L E U R A L P E R C U T N E A A
C I E G AS
Se han diseado diferentes tipos de instru-
m entos para tom ar m uestras de la pleura costal,
pero las agujas m s usadas son las de Abram s,
Cope (am bas introducidas en 1958) y Castelain
(en 1964). En los ltim os aos se est com en-
zando a em plear tam bin la aguja de Boutin, con
excelentes resultados.
Se trata de un trcar de varios m ilm etros de
dim etro, que se introduce en el espacio pleural
tras la adm inistracin de anestesia local y la reali-
zacin de una pequea incisin cutnea con bis-
tur, y que lleva incorporado un dispositivo para
157
Tcnicas intervencionistas en pleura
arrancar un pequeo fragm ento de tejido, sin con-
trol visual. G eneralm ente se extraen varios frag-
m entos con objeto de m ejorar el rendim iento, se
deben de tom ar al m enos 4 m uestras de tejido
pleural desde una sola entrada, 2-3 para estudio
anatom opatolgico (en form aldehido al 10% ) y 1
para estudio m icrobiolgico (en suero fisiolgico
estril). D uplicar los lugares de entrada no aum en-
ta la rentabilidad diagnstica.
I n d i ca ci o n e s
La biopsia pleural a ciegas est indicada com o
m aniobra diagnstica (est exenta de cualquier
im plicacin terapetica) nicam ente cuando se sos-
pechan dos entidades: pleuritis tuberculosa y neo-
plasia pleural disem inada.
En general, todas las agujas son m s rentables
en el diagnstico de la pleuritis tuberculosa que en
las neoplasias, siendo sto debido al diferente grado
de afectacin que la enferm edad alcanza en la pleu-
ra costal, siendo casi del 100% en la tuberculosis,
y de m enos del 60% en las pleuritis neoplsicas,
especialm ente si no se encuentran en su estado
term inal
9
.
Las contraindicaciones de la biopsia pleural con
aguja son prcticam ente las m ism as de la toraco-
centesis. N o existen contraindicaciones absolutas,
pero s, relativas com o ocurre con el tratam iento
anticoagulante, existencia de ditesis hem orrgica
objetivado con un tiem po de protrom bina alarga-
do o m enos de 50000 plaquetas/m m
3,
ventilacin
m ecnica, falta de cooperacin por parte del pacien-
te, existencia de lesiones cutneas en el lugar de
puncin, existencia de enfisem a bulloso, sospecha
de em piem as o derram es paraneum nicos por ries-
go de abscesos cutneos, sospecha de m esotelio-
m a por riesgo de som bra m etastsica o crecim iento
de m etstasis subcutneas.
Las com plicaciones asociadas a esta tcnica
son tam bin las m ism as (neum otrax y lesin de
vasos intercostales). La incidencia de neum otrax
usando la tcnica correcta vara entre 1 a 15% , y
la de hem orragia es an m s baja. N o se debe
m inusvalorar la posibilidad de provocar la rotura
inadvertida de una brida o la laceracin del pulm n
vecino a la entrada de la aguja de biopsia.
T cn i ca
- En prim er lugar hay que informar al paciente
acerca de la exploracin a realizar, ofreciendo
detalles acerca de la rentabilidad de la prue-
ba y de las posibles com plicaciones deriva-
das de la m ism a. Es fundam ental tras esta expli-
cacin, obtener el consentimiento por escrito
del paciente para la realizacin de la m aniobra.
- En segundo lugar procedem os a la adm inis-
tracin de 1 m g de atropina va intram uscular
com o premedicacin, m edia hora antes de la
exploracin, para evitar el reflejo vasovagal al
realizar la biopsia. A continuacin se localizar
el lugar de la puncin, teniendo en cuenta la
historia clnica, la exploracin y las pruebas de
im agen.
- Adm inistrarem os anestesia local por planos,
en la zona de la biopsia, concretam ente lido-
cana al 2% en una jeringa de 10 m l con aguja
intram uscular. El avance de la aguja se debe
realizar por encim a del borde superior de la
costilla inferior para no daar el paqueta vs-
culo-nervioso. Con la aguja intram uscular em ple-
ada en la anestesia se obtiene orientacin sobre
la localizacin y profundidad de la cm ara pleu-
ral.
- U na vez com probado que la zona de la explo-
racin est bien anestesiada, se practica con
un bistur de hoja fina una pequea incisinde
1 cm de profundidad abarcando derm is y teji-
do celular subcutneo, introduciendo poste-
riorm ente la aguja de biopsia para perforar la
pleura costal. Antes de la tom a de m uestras,
es im portante confirm ar que nos encontram os
en la cavidad pleural, para lo que conectam os
una jeringa al extrem o de la aguja de biopsia,
aspirando lquido pleural. Tras la tom a de biop-
sias se puede proceder a evacuar el derram e
pleural, siguiendo la m ism a pauta que en las
toracocentesis terapeticas; sin em bargo, es
conveniente no evacuar todo el derram e ante
la posibilidad de repetir una biopsia o la nece-
sidad de una toracoscopia. La tcnica de biop-
sia difiere entre las diferentes agujas, y el ren-
dim iento diagnstico vara tam bin considera-
blem ente segn la patologa de que se trate, y
158
E. Laserna M artnez, B. Rom ero Rom ero, E. Q uintana G allego
dependiendo de la experiencia del explora-
dor en el uso de cada una de las agujas.
El tipo de aguja m s utilizado es la de A b ra m s
(Fig. 4), quizs por este m otivo es tam bin con la
que est descrita una m ayor rentabilidad, funda-
m entalm ente en el caso de sospecha de tubercu-
losis pleural.
La aguja de Abram s consta de un trcar exter-
no con una hendidura distal cortante para la tom a
de biopsias, una cnula interna con extrem o dis-
tal tam bin cortante y un fijador. Se inserta el con-
junto de los tres com ponentes en el trax, siem pre
con el extrem o distal cerrado. H ay que com pro-
bar que estam os en la cavidad pleural, retirando el
fijador, girando la cnula interna y aspirando con
una jeringuilla que est conectada al extrem o m s
proxim al. En este m om ento, se tira hacia fuera de
la aguja de biopsia, para que el gancho de la m ism a
se enclave en la pleura costal, despus girarem os
nuevam ente la cnula interna hasta la posicin
de cerrado, para as cortar el trozo de pleura engan-
chado. A continuacin se extrae toda la aguja de
Abram s para as poder extraer el fragm ento biop-
siado. La operacin se repite hasta obtener un
nm ero de biopsias suficiente.
TO R AC O S C O P I A
Consiste en explorar visualm ente la cavidad
pleural m ediante instrum entos pticos adecuados,
que perm iten tom ar biopsias en diversas zonas
pleurales y pulm onares. La toracoscopia conven-
cional o clsica se diferencia de la ciruga endos-
cpica asistida por video (videotoracoscopia) en no
requerir varias entradas, ni anestesia general, ni intu-
bacin doble con bloqueo unipulm onar. Para la
toracoscopia diagnstica convencional no se suele
requerir m s que una va de entrada en la cavi-
dad pleural, dado el diseo de los m odernos tora-
coscopios. Con esta finalidad se pueden usar tanto
los toracoscopios de 10 m m de dim etro com o los
de 7 m m , que proporcionan prcticam ente la m ism a
rentabilidad diagnstica, sin renunciar a la entrada
nica.
Antes de realizar la exploracin es necesario
explicar al paciente en qu consiste la tcnica y qu
sensaciones puede experim entar durante la eje-
cucin de las distintas m aniobras. D e este m odo,
la toracoscopia puede ser m uy bien tolerada con
anestesia local y m oderado consum o de analg-
sicos por va sistm ica. Es im portante valorar el esta-
do general antes de indicar la exploracin, pres-
tando especial atencin a la presencia de hipopro-
teinem ia o debilidad extrem a del paciente, edem as
generalizados o infiltracin de la pared del hem i-
trax a explorar, y adem s hay que valorar la pre-
sencia de tos intensa, ya que sta puede dificultar
m ucho la exploracin y favorecer la aparicin de
enfisem a subcutneo. Siem pre se debe hacer un
estudio de coagulacin, requirindose un contaje
de plaquetas superior a 60000 por m m
3,
adem s
de los tests habituales de coagulabilidad.
I n d i ca ci o n e s
La principal indicacin de la toracoscopia m di-
ca actualm ente se orienta al diagnstico y trata-
m iento de los derram es pleurales. Esta tcnica es
tam bin excelente para la evaluacin de las lesio-
nes pulm onares causantes del neum otrax espon-
tneo, y tiene un papel m s dudoso en el m ane-
jo de los em piem as (en los que la habitual pre-
sencia de m ultiloculaciones dificulta enorm em en-
te la exploracin).
En un estudio prospectivo en el que se com -
pararon sim ultneam ente el rendim iento de la cito-
loga de lquido pleural, biopsia con aguja y tora-
coscopia, Loddenkem per
10
dem ostr la gran supe-
rioridad de sta. La explicacin reside en que las
lesiones neoplsicas no suelen ser tan difusas com o
las tuberculosas en la pleura, y m uchas de ellas son
totalm ente inaccesibles a la aguja, m ientras que
pueden ser biopsiadas cm odam ente bajo el con-
159
Tcnicas intervencionistas en pleura
F i g u ra 4 . Aguja de Abram s.
trol visual proporcionado por la toracoscopia.
H ay pocas contraindicaciones absolutas para
la realizacin de la toracoscopia, siendo la principal
la ausencia de cm ara pleural a causa de abun-
dantes bridas que im pedirn la introduccin del
toracoscopio. Tam poco parece razonable su reali-
zacin en pacientes term inales, que no podrn
beneficiarse durante un tiem po razonable de las
ventajas de la pleurodesis. Parece lgico pensar que
tam poco se realizar toracoscopia a los pacientes
que no puedan tolerar la ventilacin unipulm onar.
Las com plicaciones m s usuales a la propia tc-
nica de la toracoscopia son: em piem a, fiebre, enfi-
sem a subcutneo y dolor. O tras com plicaciones
m enos frecuentes son: disem inacin neoplsica
del tum or en el trayecto del trocar, fenm enos trom -
boem blicos, hem orragias intrapleurales, fstulas
broncopleurales.
T cn i ca
- Material necesario (Fig. 5).
- Com o premedicacinse utiliza atropina 1 m g
intram uscular y m eperidina 25-50 m g intra-
m uscular 30 m inutos antes de la toracoscopia,
a lo que se aaden otros 2550 m g de m epe-
ridina intravenosa (diluida en 50 cc de suero
fisiolgico) inm ediatam ente antes del inicio de
la prueba. La tcnica siem pre debe ser reali-
zada en una sala con m onitorizacin suficien-
te (m onitor ECG y pulsioxm etro) y por per-
sonal con suficiente experiencia. Antes de la
introduccin del trcar es fundam ental la asep-
sia del cam po quirrgico.
- Posteriorm ente se proceder a la aplicacin de
la anestesia local de la zona con lidocana o
m epivacaina al 2% sin vasoconstrictor, utili-
zando 30 m l com o cantidad prom edio.
- El paciente ha de estar m onitorizado (ECG y
pulsioxm etro), siem pre con O 2 suplem enta-
rio, y en decbito lateral. La va de entrada ele-
gida depender de la localizacin radiolgica
de las lesiones pleurales (tratando siem pre de
eludir la m am a), pero la m s usual es a nivel
del 5-6 espacio intercostal a nivel de la linea
axilar anterior, m edia o posterior. Seguidam ente
a la introduccin del trcar se procede a la eva-
cuacin del lquido pleural de form a interm i-
tente para dejar pasar aire pasivam ente al inte-
rior de la cavidad pleural y as conseguir el colap-
so pulm onar. En ningn caso se deben aplicar
presiones positivas (superiores a la atm osfri-
ca) en el interior de la cavidad pleural.
- Tras el exam en visual, la toma de biopsias de
las zonas sospechosas y la evacuacin de todo
el lquido pleural, se procede (si es el caso) a
la instilacin del agente sinfisante correspon-
diente segn tcnica que com entarem os des-
pus.
- Finalizada la exploracin, se coloca un tubo de
drenajeendopleural de grueso calibre (2428
F), al que se le aplican unos orificios laterales
suplem entarios para facilitar la evacuacin del
lquido que posteriorm ente se form ase. En un
principio se deja el sistem a de drenaje en sis-
tem a subacutico sin aspiracin y despus de
tres horas se em pieza a aplicar succin pro-
gresiva hasta alcanzar una presin negativa de
unos 20 cm de H 2O (com o prom edio). Para
evitar una reexpansin pulm onar com pleta
dem asiado rpida, y as la existencia de fuga
area, se increm ente la presin cuidadosam ente
(5-10 cm s de H 2O ) cada 3 horas hasta alcan-
zar la presin negativa de 20 cm s de H 2O . El
drenaje se m antiene hasta que se consigue la
reexpansin pulm onar com pleta y el volum en
de lquido drenado es m enor a 100 cc /da.
P L E U R O D E S I S
La pleurodesis tiene com o funcin fundam ental
el adherir las dos hojas pleurales (parietal y visce-
ral), con el fin de que el pulm n perm anezca siem -
pre expandido, evitando as la acum ulacin de lqui-
do o aire en el espacio pleural. Se han utilizado dife-
rentes sustancias para inducir la sinfisis pleural, sien-
do la m s em pleadas el talco.
Sus principales indicaciones son: 1) derram e
pleural m aligno; 2) neum otrax espontneo (ver
captulo correspondiente); 3) derram es pleurales
recidivantes de etiologa benigna.
- En el derrame pleural maligno, la pleurode-
sis tiene com o finalidad nicam ente el control
de los sntom as (fundam entalm ente disnea)
160
E. Laserna M artnez, B. Rom ero Rom ero, E. Q uintana G allego
producidos por la acum ulacin de lquido. A la
hora de intentar la snfisis pleural, es im portante
tener en cuenta si el derram e es el responsa-
ble fundam ental de la disnea del paciente, y si
el pulm n sera capaz de reexpandirse tras la
snfisis pleural. Si estas condiciones no se cum -
plen, la pleurodesis no sera planteable. La dosis
de talco utilizada para el control de los derra-
m es pleurales m alignos es de 10-12 cc (apro-
xim adam ente 5-6 gram os)
11
. En la actualidad,
la tcnica de eleccin para la m ayora de los
grupos es el uso de talco puro en polvo intro-
ducido a travs de toracoscopio. Rodrguez
Panadero y cols
12
en una serie de m s de 300
enferm os portadores de derram e pleural neo-
plsico, usando un toracoscopio con entrada
nica, obtienen hasta un 78% de respuestas
com pletas (desaparicin clnica y radiolgica
del derram e durante todo el perodo de segui-
m iento). En algunos centros en los que no se
dispone de toracoscopio, se est utilizando el
talco en suspensin (salino o yodado) a travs
de drenaje torcico, con resultados que varan
entre el 74 y 100% de efectividad
13
.
En los ltim os aos existe una gran controver-
sia acerca de las posibles com plicaciones deriva-
das del uso de talco com o agente sinfisante, fun-
dam entalm ente en relacin con los casos de dis-
tress respiratorio descritos en la literatura, sin em bar-
go hay autores com o Sahn
14, 15
que siguen defen-
diendo que es el agente de eleccin para inducir
la pleurodesis qum ica con un 93% de xito.
- En el derram e pleural benigno, se deben cum -
plir los siguientes requisitos para la realizacin
de pleurodesis: el derram e debe ser sintom -
tico, se debe excluir la presencia de un pulm n
atrapado y no debe existir otra alternativa tera-
petica.
B I G L I O G R A F A
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161
Tcnicas intervencionistas en pleura
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162
E. Laserna M artnez, B. Rom ero Rom ero, E. Q uintana G allego
I N T R O D U C C I N
Aunque los prim eros ejercicios teraputicos res-
piratorios de Tissot datan de finales del siglo XVIII,
las races histricas de la Rehabilitacin Respirato-
ria (RR) se rem ontan a finales de los aos 40 y prin-
cipios de los 50, cuando en Estados U nidos y en
otros lugares se crearon las prim eras unidades espe-
cializadas, fundam entalm ente dedicadas a la reha-
bilitacin integral de pacientes con tuberculosis y
poliom ielitis
1
.
Inicialm ente descrita (1974; American College
of Chest Physicians) com o un arte de la prctica
m dica, en los ltim os 15 aos la situacin de la
RR se ha m odificado de form a m uy im portante ya
que los m todos de evaluacin de sus resultados
han perm itido pasar del artea la evidencia
2
. As,
en 1999, se publica la definicin de RR adoptada
por el com it de expertos de la American Thoracic
Societycom o un programa multidisciplinario de
cuidados para pacientes con incapacidad respi-
ratoria crnica, que es diseado y ajustado de
manera individual para conseguir una ptima
funcionalidad y autonoma fsica y social.
La RR ha experim entado un im portante des-
arrollo en los ltim os tiem pos, sobre todo com o
parte esencial del tratam iento integral del enferm o
con EPO C, ya que a m enudo, para obtener m ayo-
res efectos teraputicos, com o son m ejoras en la
capacidad de ejercicio, de los ndices de disnea y
de calidad de vida, en necesario aadir la RR al tra-
tam iento farm acolgico ptim o. Las m s im por-
tantes guas de prctica clnica, tanto nacionales
com o internacionales,
3-8
as lo recom iendan. Segn
el docum ento de consenso sobre el m anejo de
la EPO C auspiciado por la O rganizacin M undial de
la Salud, GOLD, la RR se debe considerar en pacien-
tes con un FEV
1
por debajo del 80% del valor te-
rico, debiendo ser el ejercicio fsico el com ponen-
te fundam ental del program a.
7
Los estudios que
han avalado dichas recom endaciones se han rea-
lizado con las garantas m etodolgicas necesarias
y as, por ejem plo, en la m s reciente revisin Coch-
rane (ao 2002), los expertos concluyen que la RR
ha dem ostrado am pliam ente su eficacia en la EPO C
y no son necesarios m s estudios que validen su
utilidad.
8
Incluso se ha dem ostrado que el aadir
RR al tratam iento del EPO C estable puede oca-
sionar m ayores ventajas en su tolerancia al ejerci-
cio que aadir otro broncodilatador.
Sin em bargo, la aplicacin de la RR se puede
extender a otras num erosas enferm edades respira-
torias crnicas y en situaciones clnicas en las que
haya que prevenir y/o tratar com plicaciones pulm o-
nares de enferm edades no respiratorias (Tabla I).
Rehabilitacin respiratoria.
Aplicaciones
P. Cejudo Ramos, F. Ortega Ruiz, H. Snchez Riera, T. Montemayor Rubio
163
14
R E H A B I L I TAC I N R E S P I R ATO R I A E N L A
E P O C
O b je ti vo s
El objetivo fundam ental de la RR es conse-
guir que el individuo con enferm edad respiratoria
crnica alcance el m xim o grado de autonom a y
m ejore su calidad de vida. Especficam ente la RR
pretende dism inuir la disnea e increm entar la capa-
cidad de ejercicio del paciente con EPO C, perm i-
tindole una m ayor actividad en su vida diaria y en
la relacin con el entorno.
4
Los diferentes com po-
nentes del program a deben tener el propsito de
m ejorar no slo la funcin fsica y psico-social de
los pacientes, sino tam bin m ejorar su conocim iento
de la enferm edad y del autom anejo de la m ism a.
9
Com o se deriva de la definicin de RR ante-
riorm ente reseada, los program as de rehabilita-
cin deben ser desarrollados segn las necesida-
des individuales de cada paciente y desde una pers-
pectiva de actuacin coordinada m ultidim ensio-
nal y m ultidisciplinaria, que en un m odelo ideal
im plicara la colaboracin de diversos trabajado-
res de la salud: m dicos (neum logo, rehabilitador,
atencin prim aria), fisioterapeutas, ATS especiali-
zados, terapeuta ocupacional, psiclogos, dietistas,
y asistente social.
S e le cci n d e p a ci e n te s
U na adecuada seleccin de los pacientes es
fundam ental para que un program a de RR tenga
xito. La RR est indicada en todo paciente con
enferm edad respiratoria crnica en fase estable de
su enferm edad que, a pesar de recibir un trata-
m iento m dico adecuado y com pleto, m anifiesta
disnea persistente, intolerancia al ejercicio y una
restriccin de sus actividades habituales.
4
Adem s,
debe tratarse de un paciente m otivado, ya que el
164
P. Cejudo Ram os, F. O rtega Ruiz, H . Snchez Riera, T. M ontem ayor Rubio
A. Enfermedades respiratorias crnicas
E.P.O .C. (Enferm edad Pulm onar O bstructiva Crnica)
Asm a bronquial
Bronquiectasias
Fibrosis Q ustica
B. Enfermedades de la caja torcica
Escoliosis, cifoescoliosis
Espondilitis Anquilosante
Traum atism os torcicos
C. Enfermedades neuromusculares
Lesionado m edular
M iopatas, distrofias, enferm edades degenerativas
Sndrom e post-polio
D. Afectaciones pleurales
D erram e pleural, em piem a
E. Enfermedades intersticiales parnquima pulmonar
F. Ciruga
Pre y post-transplante pulm onar
Pre y post-ciruga de reduccin de volum en
Ciruga de reseccin pulm onar
Ciruga abdom en alto
Transplante cardiaco
G. Enfermo geritrico
Tabla I. Q u pacientes pueden beneficiarse de la Rehabilitacin Respiratoria?
proceso de la RR supone a m enudo un im portan-
te esfuerzo fsico, psicolgico y de tiem po, si bien
en ocasiones es posible increm entar el nivel de
m otivacin de un paciente a m edida que asiste a
las sesiones de RR.
4
La accesibilidad es un factor
im portante para garantizar la adherencia al trata-
m iento, por lo que se deben dar facilidades al
paciente, incluso con los m edios de transporte.
6
En
caso de pacientes fum adores, no existen razones
para que sean excluidos, aunque evidentem ente
es deseable que dejen de fum ar y deben partici-
par en program as de deshabituacin tabquica.
6,9
N o existen criterios de exclusin absolutos para
realizar un program a de RR, salvo la existencia de
trastornos psiquitricos que im pidan la colabora-
cin del paciente y de otras enferm edades que no
perm itan una prctica segura del ejercicio. En oca-
siones, la coexistencia de enferm edades osteoarti-
culares, cadio-vasculares, m etablicas o m uscula-
res, nicam ente exige m odificar, que no a excluir,
alguno de los com ponentes del program a
4
.Tam -
poco la edad y la severidad de la enferm edad supo-
nen im pedim ento alguno a la hora de plantear un
program a de RR, ya que los beneficios son inde-
pendientes de am bas circunstancias
6
, y as, es posi-
ble obtener buenos resultados de la RR en pacien-
tes con edades incluso por encim a de los 75 aos
o en los m uy severam ente afectados
10
.
B e n e fi ci o s d e la R e h a b i li ta ci n
R e sp i ra to ri a
La RR reduce los sntom as, increm enta la capa-
cidad funcional y m ejora la calidad de vida en
pacientes con enferm edad respiratoria crnica, an
cuando existan alteraciones irreversibles de la arqui-
tectura pulm onar.
4
Es posible obtener estos bene-
ficios ya que m uchas de las disfunciones presen-
tes en los pacientes con enferm edad pulm onar, no
se derivan de la propia enferm edad respiratoria per
se, sino de m orbilidades secundarias a la m ism a,
que pueden ser identificadas y tratadas (Tabla II).
a. Beneficios en la capacidad de ejercicio
Los pacientes con EPO C m anifiestan estar lim i-
tados es su actividad fsica e incluso la tienen que
interrum pir, por culpa de la disnea o tam bin por
fatiga m uscular
6
.Esto condiciona que los sujetos
con EPO C tiendan a ser sedentarios, con escasa
m otilidad, contribuyendo a la debilidad m uscular y
el decondicionam iento general que m anifiestan los
pacientes. Es por eso que el ejercicio fsico es el
com ponente fundam ental de los program as de RR
para EPO C, dem ostrando aum entar la capacidad
fsica, con un grado m xim o de evidencia (Tabla III)
y traducindose en una m ejora en el estado de
salud de estos pacientes
7
.A nivel m uscular, la RR
ha dem ostrado que m ejora la fuerza
11
y la fatiga-
bilidad, revierte parcialm ente la disfuncin oxidati-
va m uscular, e incluso aum enta el rea de seccin
m uscular
9
.
Los efectos de la RR en la capacidad de ejer-
cicio deben ser valorados m ediante las pruebas
de esfuerzo ya descritas en otro captulo del pre-
sente libro y que son habituales en los program as
de rehabilitacin: pruebas de esfuerzo m xim o
increm ental (en cicloergm etro o en tapiz rodan-
te), subm xim as a carga constante, y de paseo.
Estas ltim as son sim ples, baratas y m uy fisiol-
gicas, porque slo se exige al paciente cam inar.
La distancia recorrida en m etros es la variable prin-
cipal controlada. Ejem plos m s conocidos y vali-
dados son el test de 6 m inutos
12
y el Shuttle W al-
king Test
13
.
En los tests de esfuerzo m xim o, los datos
recientes disponibles
9
atribuyen unos increm entes
m edios en las variables principales W m ax (carga de
trabajo m xim a) y VO
2
m ax (consum o de oxgeno
m xim o), del 18% y 11% respectivam ente. Los
aum entos de la capacidad de tolerancia de esfuer-
zos subm xim os son an m ayores, del orden del
87% de m edia. En el test de paseo de 6 m inu-
tos, el increm ento m edio en la distancia recorrida
es de 49 m etros, siendo m ayor en los program as
de m s duracin (34,5m < 28 sesiones vs. 50,3m
> 28 sesiones).
Probablem ente, los m ecanism os que susten-
tan esta m ejora de la tolerancia al ejercicio tras
RR son una com binacin de los siguientes: aum en-
to de la fuerza m uscular y de su capacidad oxida-
tiva, m ejor eficiencia m ecnica m uscular, y adap-
taciones en el patrn ventilatorio que tienen com o
consecuencia una m enor hiperinflacin dinm ica
9
.
165
Rehabilitacin respiratoria. Aplicaciones
b. Beneficios en disnea
La disnea de esfuerzo es el sntom a m s com n
entre los pacientes a los que se les indica la RR. La
reduccin en la disnea tras cum plim entar un pro-
gram a de rehabilitacin ha sido dem ostrada en
num erosos trabajos y revisiones
7,8
de la literatura,
con un grado de evidencia m xim o. (Tabla III).
Com o m ecanism os responsables podem os
im plicar a la dism inucin de los requerim ientos ven-
tilatorios para una carga de trabajo y un nivel de
consum o de oxgeno determ inados. Adem s, los
pacientes describen una m enor sensacin de dis-
nea a niveles idnticos de ventilacin, que puede
ser consecuencia de una m enor hiperinflacin din-
m ica y de la desensibilizacin a la disnea. Slo en
los pacientes con debilidad m uscular inspiratoria,
el aum ento de la fuerza m uscular inspiratoria tras
rehabilitacin, podra estar im plicado en la m ejora
de la sensacin de disnea
9
.
c. Beneficios en la calidad de vida
relacionada con la salud
La RR ha dem ostrado producir ganancias en la
calidad de vida de los pacientes, aunque sus efec-
tos pueden no ser apreciables para el paciente
de form a tan inm ediata com o los efectos sobre la
tolerancia al ejercicio, ya que requieren adaptacio-
nes en su estilo de vida
6
. La revisin de la literatu-
ra publicada recientem ente m uestra que la m ejo-
ra en calidad de vida relacionada con la salud, cuan-
do se utilizan cuestionarios especficos para la EPO C
(CRQ , Chronic Respiratory Q uestionnaire), no slo
es estadsticam ente significativa, sino que excede
claram ente la diferencia m nim a clnicam ente im por-
tante.
8
Estos efectos beneficiosos se han obtenido
tanto en program as de RR hospitalaria, com o en
rgim en am bulatorio o dom iciliario. Incluso se ha
observado que se pueden obtener m ejoras en la
calidad de vida aunque no se obtengan en capa-
cidad de ejercicio, si bien el m antenim iento de
las m ism as slo se consigue si ha existido un efec-
to significativo en la tolerancia al ejercicio
9
.
Los efectos de la RR en el bienestar psico-social
de los pacientes, sobre todo en lo referente a la
ansiedad y depresin han sido m enos estudiados.
Los resultados publicados hasta ahora son discre-
pantes, probablem ente porque slo cabra esperar
efectos en aquel subgrupo de pacientes que estn
ansiosos o deprim idos antes de em pezar la RR y
que se estim an podran estar entre el 20-40% de
los pacientes referidos para rehabilitacin
9
. A pesar
166
P. Cejudo Ram os, F. O rtega Ruiz, H . Snchez Riera, T. M ontem ayor Rubio
A. Disfuncin muscular perifrica
M ecanism os: decondicionam iento, m iopata esteroidea, m alnutricin, dism inucin m asa m uscular,
hipoxem ia, desequilibrios cido-base, trastornos electrolticos, inflam acin sistm ica
B. Disfuncin muscular respiratoria
M ecanism os: desventaja m ecnica 2 a la hiperinflacin, m alnutricin, fatiga diafragm tica, m iopata
esteroidea.
C. Alteraciones nutricionales
M ecanism os: obesidad, caquexia, dism inucin m asa libre de grasa
D. Disfuncin cardiaca
M ecanism os: decondicionam iento, cor pulm onale
E. Enermedad esqueltica
M ecanism os: osteoporosis
F. Dficits sensoriales
M ecanism os: tratam ientos con esteroides, diurticos, antibiticos
G. Alteraciones psicosociales
M ecanism os: ansiedad, depresin, pnico, dficit cognitivo, trastornos del sueo, disfuncin sexual
Tabla II. M anifestaciones sistm icas en la EPO C.
de que dichos efectos no pueden sim plem ente
deducirse de los resultados de los cuestionarios de
calidad de vida, se ha dem ostrado cierta interrela-
cin entre los sntom as ansiedad y depresin y la
calidad de vida relacionada con la salud
9
.Por otro
lado, es conocido que el entrenam iento al ejerci-
cio en pacientes sanos y de edad avanzada pro-
duce m ejoras en el estado de nim o com parables
a los antidepresivos. D ada la m encionada interre-
lacin, m ejoras en depresin y ansiedad obtenidas
tras RR contribuiran a las m ejoras de los ndices de
calidad de vida.
d. Beneficios en la utilizacin de los
recursos sanitarios
La evidencia que soporta el beneficio de la RR
sobre el uso de los recursos sanitarios y del coste-
efectividad de esta intervencin, es del tipo B (Tabla
III),ya que existen pocos estudios, y algunos de
ellos son no controlados o se han realizado con
m uestras pequeas. Sin em bargo, los resultados
son im portantes, por el potencial ahorro sanitario
a obtener, ya que se dem uestra que en un ao de
seguim iento tras la aplicacin de la RR, dism inuye
el nm ero de hospitalizaciones
14
y el nm ero de
das de hospitalizacin
15
.O tros efectos son la dis-
m inucin en las visitas dom iciliarias y en el nm e-
ro de reagudizaciones. Aunque en un m edio dife-
rente al de nuestro pas, los program as m s fre-
cuentes, los extrahospitalarios en rgim en am bu-
latorio, tam bin han dem ostrado ser costo-efecti-
vos
9
.
e. Beneficios en supervivencia
Los efectos de la RR sobre la supervivencia ana-
lizados hasta ahora, no aportan una evidencia lo
suficientem ente clara. Sin em bargo, al realizar un
anlisis conjunto de los trabajos publicados, se obtie-
ne una estim acin de la reduccin del riesgo de
m uerte a corto plazo tras RR, de un 31% , aunque
sin significacin estadstica
9
.
En la actualidad, se considera que la capacidad
de esfuerzo de los sujetos con EPO C es uno de los
determ inantes principales de la m ortalidad, inde-
pendientem ente del FEV
1
y de la edad
16
,siendo la
valoracin de la tolerancia al ejercicio, m ediante
tests de paseo (12 m inutos o 6 m inutos), los pro-
cedim ientos m s estudiados y a la vez eficaces para
predecir riesgo de m uerte
17
. Tam bin se ha dem os-
trado que una baja calidad de vida y niveles ele-
vados de disnea se relacionan, respectivam ente,
con m s hospitalizaciones y una m ayor m ortalidad.
D ado que si la RR ha dem ostrado m ejorar la dis-
nea, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio,
Beneficios Grado de evidencia
M ejora la capacidad de ejercicio A
Reduce la intensidad en la percepcin de disnea A
M ejora calidad de vida relacionada con la salud A
D ism inuye el nm ero de hospitalizaciones y n das hospitalizacin A
Reduce ansiedad y depresin asociada a la EPO C A
Entrenam iento de fuerza y resistencia de las extrem idades
superiores m ejora la funcionalidad de los brazos B
Los beneficios perduran m s all del periodo inm ediato de
entrenam iento B
M ejora la supervivencia B
El entrenam iento de los m sculos respiratorios es beneficioso, sobre
todo cuando se com bina con entrenam iento general C
La intervencin psicosocial es til C
Tabla III. Beneficios de la Rehabilitacin Respiratoria en pacientes con EPO C.
167
Rehabilitacin respiratoria. Aplicaciones
todas ellas circunstancias que parecen relacionar-
se con una m enor m ortalidad, entonces, no sera
extrao que pudiram os obtener beneficios evi-
dentes de la RR sobre la supervivencia. D e todos
m odos, debem os decir que en la actualidad, las
evidencias al respecto son dbiles y seran nece-
sarios realizar estudios de, al m enos, 3 aos de
seguim iento para que tengan suficiente calidad
m etodolgica
9
.
E va lu a ci n d e l p a ci e n te p re y p o st-
re h a b i li ta ci n : va lo ra ci n cl n i ca y
fu n ci o n a l
D ependiendo de la com plejidad del program a
que podam os ofrecer al paciente, las m ediciones
a tener en cuenta para valorar a los pacientes refe-
ridos a RR son m uy diversas. Por otro lado, algunas
de estas valoraciones son im prescindibles para esti-
m ar los resultados del program a de RR.
Recientem ente se ha propuesto un sistem a
m ultidim ensional graduado, el BO D E, para cate-
gorizar m ejor la enferm edad de EPO C ya que se
incluye la valoracin de los aspectos sistm icos de
la enferm edad.
17
Su ventaja reside en que a pesar
de lo sim ple de las variables que contiene, tiene
un alto poder para predecir el riesgo de m uerte por
causa respiratoria y por otra causa cualquiera, en
pacientes con EPO C. Este ndice integra nicam ente
4 variables; el ndice de m asa corporal, el grado de
obstruccin area, disnea funcional m edida por la
escala M M RC (escala M edical Research Council
m odificada) y la capacidad de ejercicio m edida por
el test de 6 m inutos. Sin em bargo, no sabem os an
cual sera su utilidad com o indicador a la hora de
valorar una intervencin terapetica, com o la RR,
pero podra suponer una gran sim plificacin del
proceso. Se recom ienda que la valoracin del
paciente con EPO C que va a cum plim entar un pro-
gram a de rehabilitacin incluya la m ayor parte de
los aspectos que se recogen en la tabla IV.Algunos
de ellos son variables fundam entales para la indi-
cacin individualizada del tratam iento de RR, ade-
m s de para m edir sus resultados.
Finalm ente, tanto para la realizacin de las prue-
bas descritas, com o para la inclusin el un pro-
gram a de rehabilitacin, debe darse inform acin
suficiente al paciente, adem s de pedir su con-
sentim iento escrito.
C O M P O N E N T E S T E R A P U T I C O S D E L A
R E H A B I L I TAC I N R E S P I R ATO R I A
D ado lo am plio del concepto de Rehabilitacin
Respiratoria, sta abarca un extenso abanico de
intervenciones teraputicas, que se pueden resu-
m ir en la tabla V
18
. N os centrarem os en los m s
im portantes:
E n tre n a m i e n to g e n e ra l a l e je rci ci o
Es am pliam ente aceptado que la disfuncin
m uscular esqueltica existe en la EPO C y es un fac-
tor lim itante de la tolerancia al ejercicio en una parte
im portante de estos pacientes. Se caracteriza por
una dism inucin de la fuerza y la resistencia m us-
culares, de la capacidad oxidativa m uscular y una
m ayor proporcin de fibras m usculares tipo II (pre-
dom inio m etabolism o glicoltico).Aunque varios
m ecanism os puedan estar im plicados, los factores
causantes de la disfuncin m uscular esqueltica de
la EPO C, son desconocidos. La inactividad es un
factor fundam ental, pero tam bin parecen influir el
tratam iento con corticosteroides orales, la inflam a-
cin sistm ica, el estrs oxidativo, la prdida de
peso y m asa libre de grasa, fenm enos de apop-
tosis m uscular, y el papel del genotipo en la pre-
servacin de la fuerza m uscular, todas ellas cir-
cunstancias que, recientem ente, se han dem ostra-
do ocurren en la EPO C
9
.Independientem ente de
las causas, el revertir la disfuncin funcional m us-
cular o m inim izar sus consecuencias, es el objeti-
vo fundam ental de los program as de entrenam iento
al ejercicio.
a. Entrenamiento tipo aerbico o de
endurance.
Miembros Inferiores. Es la m odalidad de ejer-
cicio m s utilizada en RR, alcanzando una eficacia
m xim a (Tabla II, Fig. 1). El ejercicio aerbico es
aqul que se realiza con esfuerzos subm xim os
m antenidos durante un tiem po prolongado y que
im plica a am plias m asas m usculares. Son ejem plos
de ello el cam inar, pedalear en bicicleta, cam inar
en tapiz rodante, bicicleta esttica, baile, etc. En
168
P. Cejudo Ram os, F. O rtega Ruiz, H . Snchez Riera, T. M ontem ayor Rubio
base a los principios bsicos de prescripcin de ejer-
cicio: intensidad, duracin y frecuencia, podem os
decir que un correcto entrenam iento a enduran-
cedebe:
- Realizarse a una intensidad de al m enos el 60%
de la carga m xim a o del VO
2
m ax alcanzado
en la prueba de esfuerzo previa, ya que son
m ayores los efectos fisiolgicos a niveles altos
de intensidad, en torno al 80% de sus valores
m xim os.
9
La FC no es un buen predictor de
la intensidad de trabajo en los pacientes EPO C,
pero s lo es el nivel de disnea de esfuerzo
m edido por la escala de Borg m odificada
6
(un
nivel de 4-6 asegura una intensidad de entre-
nam iento adecuada). En ocasiones, cuando los
pacientes no logran alcanzar los niveles de
esfuerzo aconsejables, que sobre todo ocurre
en los m s afectados funcionalm ente, es nece-
sario adoptar estrategias que faciliten el tra-
bajo respiratorio a dichos pacientes y que pue-
A. Historia clnica
H tabquica, ingresos, oxigenoterapia dom iciliaria
Com orbilidades: cardiopata isqum ica, H TA, problem as osteoarticulares, deform idades esquelticas,
claudicacin interm itente etc
Sntom as respiratorios:disnea, tos, expectoracin (repercusin en la vida diaria del paciente)
Situacin laboral, entorno fam iliar y social, grado independencia funcional, m otivacin y disponibilidad
para RR.
B. Exploracin fsica
taquipnea o taquicardia basal, asincronas respiratorias, tiraje, respiracin paradjica
estado nutricional, peso, talla, m usculatura espiratoria y abdom inal com petente
balance articular de extrem idades
C. Valoracin funcional respiratoria
espirom etra, volm enes pulm onares estticos, estudio de difusin pulm onar y gases arteriales
D. Valoracin capacidad ejercicio
Pruebas de paseo: Test de 6 m inutos, Shuttle w alking test
Pruebas de esfuerzo m xim o: bicicleta ergom trica/tapiz rodante.
Pruebas de resistencia o subm xim as
E. Valoracin fuerza muscular
Fuerza m uscular perifrica: clnica de 0 a 5, test de 1 RM , dinam m etros
M asa m uscular: m edicin circunferencias, m edicin de reas transversales m ediante TAC, RM N y
ecografa.
Fuerza m sculos respiratorios: Presin inspiratoria y espiratoria m xim as (PIm ax,PEm ax)
F. Valoracin estado nutricional
ndice de m asa corporal
G. Valoracin disnea
diagram a de coste de oxgeno, escala del M edical Research Council M RC (grados de 1 al 5, o de 0 a 4
en la versin m odificada), ndice basal/transicional de disnea de M ahler (BD I/TD I), escalas de Borg y
analgica visual
H. Valoracin calidad de vida
CRQ (Chronic Reparatory Q uestionnaire), St. G eorge
I. Valoracin psicolgica
Ansiedad y depresin
Tabla IV. Evaluacin del paciente pre y post-rehabilitacin: valoracin clnica y funcional.
169
Rehabilitacin respiratoria. Aplicaciones
den ser tiles: realizar el ejercicio con suple-
m ento de oxgeno, adm inistrar ventilacin asis-
tida proporcional (PAV) o ensear a adoptar la
respiracin de labios fruncidos durante el ejer-
cicio.
9
- El ejercicio se debe m antener durante, al
m enos, 20 m inutos de m anera continua, o en
intervalos (interval training)
9
. Para conseguir
alcanzar el nivel de trabajo deseado, se debe
ir progresando en duracin o bien en carga.
- Las sesiones de entrenam iento deben repetir-
se de 3-5 veces por sem ana
- La duracin total ptim a del program a de ejer-
cicio no se ha establecido an, pero parece
necesario un m nim o de 8 sem anas para alcan-
zar efectos substanciales, aunque program as
m s prolongados pueden tener m ayores y m s
duraderos efectos
9
.
Los dos ltim os nos sirven com o principios
generales para todo tipo de entrenam iento de ejer-
cicio en EPO C.
Miembros superiores. El entrenam iento de
endurance de M M SS es de gran im portancia por
la im plicacin de los m ism os en num erosas activi-
dades de la vida diaria y su aplicacin en EPO C
tiene evidencia suficiente (Tabla II) Entrenar los
M M SS de un m odo aerbicopuede hacerse
m ediante el uso de cicloergm etros de brazos o
con pesos pequeos.
b. Entrenamiento de fuerza, de MMII y
MMSS
La m ayora de los investigadores coinciden al
afirm ar que el ejercicio de endurance para extre-
m idades inferiores debe ser la m odalidad principal
de ejercicio, en cam bio, el papel del entrenam ien-
to del tren superior o de la m odalidad de fuerza,
no est lo suficientem ente aclarado
6-8
.Los benefi-
cios del entrenam iento de fuerza no slo alcanzan
a la m usculatura perifrica, aum entando su fuerza
y resistencia, sino que tam bin se obtienen efec-
tos sistm icos, con m ejoras en la distancia reco-
rrida en el test 6 m inutos o en el VO
2
m ax.
9
Incluso,
en un m uy reciente m eta-anlisis (ao 2005)
19
en
el que se com paran las distintas m odalidades de
entrenam iento en RR, se concluye que los datos
disponibles sugieren que el entrenam iento de fuer-
za produce m ayores m ejoras en calidad de vida
que el entrenam iento de endurance. N o obstante,
cuando se aaden ejercicios de fuerza al clsico de
endurance, en program as com binados, se obtie-
nen efectos especficos de un entrenam iento a fuer-
za, pero no se producen beneficios adicionales
en calidad de vida o en disnea
11
.
170
P. Cejudo Ram os, F. O rtega Ruiz, H . Snchez Riera, T. M ontem ayor Rubio
A. Medidas generales
Educacin del paciente y su fam ilia
Program a de deshabituacin tabquica
Intervencin nutricional
B. Medidas especiales
Entrenam iento de ejercicio
Entrenam iento m sculos respiratorios
Terapia O cupacional
Fisioterapia
C. Medidas especiales
O xigenoterapia
Ventilacin m ecnica dom iciliaria
Rehabilitacin Psicosocial
Asistencia dom iciliaria
Tabla V. Com ponentes de la Rehabilitacin Respiratoria.
H abitualm ente, para un entrenam iento de fuer-
za se recurre a los ejercicios de levantam iento de
pesas (Fig. 1), con cargas elevadas (norm alm en-
te al 70-85% del peso m xim o que se puede m ovi-
lizar en una nica m aniobra o test 1RM ) y pocas
repeticiones. U n program a tpico consistira en 2-4
series de 6-8 repeticiones de 5-6 ejercicios, al 70%
del 1RM .
11
c. Entrenamientos combinados
Se trata de program as que incluyen am bas
m odalidades de ejercicio endurance/fuerza, pero
m anteniendo la duracin, frecuencia e intensidad
que los program as con nicos tipos de ejercicio,
com partiendo el tiem po de cada sesin entre
am bos. La ventaja es que resulta un ejercicio m ucho
m s variado y se obtienen beneficios com ple-
m entarios (de fuerza y de endurance)
11
; y aunque
ya hem os m encionado que no se traducen en
beneficios adicionales en calidad de vida/disnea,
la aplicacin de program as com binados se reco-
m ienda en la actualidad
9
.
d. Otras modalidades
En los ltim os aos se han probado otros m to-
dos fsicos para m ejorar la disfuncin m uscular del
EPO C. Entre ellos, se ha utilizado la activacin de
los m sculos perifricos, norm alm ente de extre-
m idades inferiores, m ediante la estim ulacin con
corrientes de baja intensidad (por estim ulacin neu-
rom uscular transcutnea o por estim ulacin elec-
trom agntica)
9
Los resultados han sido m uy posi-
tivos, sobre todo en pacientes con severa afecta-
cin m uscular y dificultad para cum plim entar un
program a de ejercicios habitual. Entre otras venta-
jas, puede aplicarse en el dom icilio, es barato y apa-
rentem ente seguro.
e. Entrenamiento de los msculos
respiratorios
El entrenam iento de los m sculos inspiratorios
no es hoy por hoy un com ponente esencial de la
RR.
6
El entrenam iento inspiratorio es barato y puede
realizarse con distintos dispositivos y procedim ien-
tos: dispositivos de um bral de presin, espirm e-
F i g u ra 1 . Figura I. Entrenam ientos de resistencia y de fuerza de extrem idades inferiores
171
Rehabilitacin respiratoria. Aplicaciones
tro incentivo, ventilacin isocpnica, etc., pero requie-
re una estrecha supervisin. Slo cuando la carga
de trabajo es apropiada (> 30-40% PIm ax) y se
controla el patrn ventilatorio, el entrenam iento
m uscular inspiratorio reduce la disnea, m ejora la
funcin m uscular inspiratoria e incluso provoca adap-
taciones fisiolgicas y estructurales a nivel m uscu-
lar.
20
En cam bio no est m uy clara la repercusin
de este tipo de entrenam iento en parm etros de
ejercicio o de calidad de vida, ni tam poco que aada
beneficios al entrenam iento general.
9
S parece que
pueden obtener beneficios del entrenam iento ven-
tilatorio los pacientes con debilidad m uscular ins-
piratoria, por lo que finalm ente, sa debera ser la
indicacin principal
9
.
f. Otros componentes de los programas
de RR.
Educacin. Los program as de RR suelen incluir
educacin del paciente y de sus fam ilias, para faci-
litar el m ejor conocim iento de la enferm edad y
la m ejor cum plim entacin del tratam iento. Sin
em bargo, si se aplica fuera del contexto de un pro-
gram a m ultidim ensional de rehabilitacin, los bene-
ficios son m nim os.
9
Los program as educaciona-
les de m s xito son aquellos que incluyen la ense-
anza del autom anejo. En la actualidad, se estu-
dia la repercusin de la educacin en las reagu-
dizaciones, hospitalizaciones, sntom as y calidad
de vida.
Fisioterapia. Las tcnicas de fisioterapia respi-
ratoria se dividen en 2 tipos bsicam ente: tcnicas
facilitadoras de la expectoracin y ejercicios respi-
ratorios. Las prim eras estn indicadas en proce-
sos hipersecretores, en las alteraciones de las pro-
piedades del m oco, disfuncin ciliar y alteracio-
nes del m ecanism o de la tos, para m antener la va
area libre de secreciones. En los pacientes con
EPO C su aplicacin rutinaria no suele ser necesa-
ria, pero s son tiles en pacientes con abundante
produccin de secreciones o en caso de reagudi-
zacin. Las tcnicas de la respiracin de labios frun-
cidos y los ejercicios respiratorios diafragm ticos,
aunque populares entre los pacientes, no son ruti-
nariam ente recom endados porque no han dem os-
trado tener efectos beneficiosos sobre la disnea. La
respiracin diafragm tica tiene el inconveniente de
que aum enta el trabajo respiratorio y en gran parte
de los pacientes no llega a autom atizarse o es usada
slo tem poralm ente.
6
Intervencin nutricional. La desnutricin se
asocia a un m ayor grado de deterioro de la fun-
cin pulm onar y a un peor estado de salud. En
definitiva, es un factor de m al pronstico de super-
vivencia.
9,17
El papel de la nutricin en la EPO C no
est m uy claro, aunque se trata de un cam po de
gran inters para la investigacin, por los poten-
ciales avances teraputicos a alcanzar. En los pacien-
tes delgados y por debajo de su peso ponderal
terico, la terapia de replecin nutricional ha teni-
do pocos resultados. Tam bin es controvertida la
eleccin de dietas pobres en hidratos de carbo-
no y ricas en grasas, o las opciones de tratam ien-
tos con horm ona del crecim iento y anabolizantes
para ganar m asa m uscular. Lo m s razonable es
intentar que el paciente m antenga su peso lo m s
cercano posible al ideal, m ediante una dieta equi-
librada. En otros casos, la existencia de obesidad
en este tipo de pacientes com prom ete la m ec-
nica ventilatoria, por lo que las dietas hipocalri-
cas deben estar indicadas
9
.
Apoyo psicosocial. La incidencia de depresin
en pacientes con EPO C es aproxim adam ente 2.5
veces m ayor que en la poblacin general
9
. Los pro-
gram as de RR que incluyen intervencin psicolgi-
ca m ejoran m s la ansiedad y depresin que aque-
llos con nicam ente entrenam iento al ejercicio.D en-
tro de los program as de RR, el tratam iento psico-
lgico tam bin supone un apoyo fundam ental en
las terapias de deshabituacin tabquica para los
pacientes que continan fum ando
9
.
Terapia ocupacional. Facilita la transform a-
cin de las m ejoras fisiolgicas alcanzadas con la
RR, en beneficios relevantes en las actividades de
la vida diaria, lo que es crucial para el xito final
del program a. Incluye entrenam iento funcional de
las actividades de la vida diaria, estrategias para la
conservacin de energa y uso de ayudas para
deam bulacin. Recientem ente, se ha dem ostrado
que el uso de un andador para pacientes m uy seve-
ros aum enta la capacidad ventilatoria y la eficien-
cia al cam inar
9
.
172
P. Cejudo Ram os, F. O rtega Ruiz, H . Snchez Riera, T. M ontem ayor Rubio
O R G A N I Z AC I N D E LO S P R O G R A M AS
D E R E H A B I L I TAC I N R E S P I R ATO R I A
La m ayora de los program as de RR son reali-
zados por equipos hospitalarios, en rgim en am bu-
latorio supervisado, que ha dem ostrado ser la m oda-
lidad m s eficaz en com paracin con regm enes
dom iciliarios poco controlados. Sin em bargo, pro-
gram as dom iciliarios diseados con suficiente inten-
sidad, frecuencia y duracin, han dem ostrado bene-
ficios sustanciales.
21
Por otra parte, tras un progra-
m a de RR, los program as dom iciliarios pueden tener
una gran im portancia para intentar m antener las
m ejoras, haciendo que los pacientes se acostum -
bren a integrar el ejercicio en su vida cotidiana.
R E H A B I L I TAC I N R E S P I R ATO R I A E N
O T R AS P ATO LO G AS D I S T I N TAS D E L A
E P O C
Existe poca inform acin cientfica disponible
sobre la efectividad de la RR en enferm edades dis-
tintas al EPO C. Tam poco se conoce la intervencin
especfica necesaria ni los com ponentes a aplicar
4
.
A sm a b ro n q u i a l
Program as de RR m ultidim ensional, que inclu-
yan educacin, deshabituacin tabquica, ejercicio
fsico, fisioterapia etc. pueden tener utilidad. El ejer-
cicio fsico en asm ticos m oderados-severos persi-
gue una m ayor adaptacin cardio-pulm onar y una
m ayor eficiencia m uscular, m ientras que la fisiote-
rapia intenta reducir el trabajo respiratorio, facilitar
la expectoracin, corregir la ansiedad y ensear las
tcnicas de soporte para superar adecuadam ente
una agudizacin.
F i b ro si s Q u sti ca y B ro n q u i e cta si a s
Los program as de RR son tiles tanto para los
pacientes con FQ com o con bronquiectasias. Son fun-
dam entales las tcnicas fisioterpicas facilitadoras de
la expectoracin, desarrollndose en los ltim os tiem -
pos procedim ientos que favorezcan una m enor depen-
dencia del fisioterapeuta. En nios y adolescentes
afectos de FQ se ha dem ostrado que el entrenam iento
a resistencia de los grupos m usculares de las extre-
m idades m ejora la resistencia de los m sculos ins-
piratorios y su tolerancia al esfuerzo.
E n fe rm e d a d e s m scu lo -e sq u e l ti ca s y
d e fo rm i d a d e s d e la ca ja to r ci ca
Tienen en com n el sntom a disnea que lim i-
ta su capacidad funcional. O tros problem as a abor-
dar son la tos y la dificultad para expectorar, la
m ovilidad, prdida de peso o la dificultad para la
ingesta de alim entos. La RR en los pacientes con
enferm edad neurom uscular debe enfocarse tanto
a los m sculos esquelticos com o respiratorios.
La prevencin de la rigidez de la caja torcica,
facilitar el trabajo diafragm tico, adaptar el ejer-
cicio aerbico al grado de debilidad m uscular, pro-
gresin de la enferm edad y fatigabilidad, son
im portantes. Esta ltim a se puede reducir con
regm enes de entrenam iento de ejercicio en inter-
valos
22
. En pacientes con deform idades torcicas,
el papel de la fisioterapia es im portante para faci-
litar la elim inacin de secreciones y el del ejerci-
cio parece lgico para m inim izar la debilidad gene-
ralizada
22
, aunque no hay estudios publicados
al respecto (un proyecto de investigacin finan-
ciado por N eum osur investiga en la actualidad
este tem a).
C i ru g a d e re d u cci n d e vo lu m e n y
tra n sp la n te p u lm o n a r
N uevas estrategias teraputicas com o la ciru-
ga de reduccin de volum en en EPO C y el trans-
plante pulm onar requieren pacientes bien acon-
dicionados, por lo que la RR se est convirtiendo
en un com ponente crucial de la estrategia tera-
putica. Los resultados del estudio N ETT (N ational
Em physem a Treatm ent Trial)
23
han im pulsado espe-
cialm ente la RR en los Estados U nidos
9
.D icho estu-
dio establece que la ciruga de reduccin de volu-
m en es una opcin teraputica eficaz en pacientes
seleccionados, si previam ente han realizado RR.
Antes de considerar la ciruga, los pacientes deben
ser som etidos a un program a de RR y si la inca-
pacidad de ejercicio es persistentem ente severa y
la afectacin enfisem atosa se localiza en lbulos
superiores, se indicara ciruga de reduccin de volu-
m en, con garantas de xito. Tras la ciruga, los pro-
gram as de ejercicio tam bin son beneficiosos. En
el transplante pulm onar, la RR es de vital im por-
tancia antes y despus de la intervencin.
173
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174
P. Cejudo Ram os, F. O rtega Ruiz, H . Snchez Riera, T. M ontem ayor Rubio
I N T R O D U C C I N
La ventilacin m ecnica no invasiva (VM N I)
consiste en la aplicacin de soporte ventilatorio
m ediante tcnicas que no requieren una va area
artificial.
D urante aos, los pacientes en insuficiencia
respiratoria aguda sin respuesta al tratam iento m di-
co conservador, han requerido ventilacin m ecni-
ca a travs de un tubo endotraqueal o traqueos-
tom a. Esta m edida es altam ente efectiva pero no
est exenta de com plicaciones, fundam entalm en-
te traum atism os de la va area e infecciones, algu-
nas de ellas potencialm ente graves. Adem s, la intu-
bacin puede prolongar la estancia hospitalaria,
debido al tiem po necesario para el proceso de des-
conexin de la ventilacin m ecnica y para el tra-
tam iento de las com plicaciones. En las dos ltim as
dcadas, sin em bargo, hem os asistido a un uso cre-
ciente y generalizado de la VM N I en la insuficien-
cia respiratoria aguda, im pulsado fundam entalm ente
por el intento de evitar las com plicaciones de la
intubacin y ventilacin invasiva, el desarrollo de
ventiladores porttiles y m s econm icos, y la efi-
cacia dem ostrada de la VM N I nasal en pacientes
crnicos neurom usculares y toracgenos.
La aplicacin de VM N I en la insuficiencia res-
piratoria aguda perm ite reducir las com plicacio-
nes hospitalarias, acortar el tiem po de hospitaliza-
cin y aum entar la com odidad del paciente. Ade-
m s, la VM N I puede utilizarse fuera de U CI, lo cual
perm ite un inicio m s precoz del soporte ventila-
torio y un m enor consum o de recursos
1
.
B AS E S F I S I O P ATO L G I C AS
Los objetivos principales de la VM N I son evitar
la intubacin endotraqueal y sus potenciales com -
plicaciones, reducir el trabajo respiratorio y corregir
la hipoxem ia y la acidosis respiratoria. Estos obje-
tivos pueden variar en funcin del tipo de insufi-
ciencia respiratoria, del contexto clnico y de la enfer-
m edad de base del paciente.
D esde un punto de vista fisiopatolgico, la insu-
ficiencia respiratoria aguda puede clasificarse en dos
grandes grupos
2
: insuficiencia respiratoria hipox-
m ica, en la que se produce un fracaso en el inter-
cam bio de gases por afectacin parenquim atosa
pulm onar (por ejem plo, neum ona, edem a pulm o-
nar cardiognico, distress respiratorio del adulto
(SD RA), etc), e insuficiencia respiratoria hipercp-
nica, causada por el fallo de la bom ba ventilatoria.
I n su fi ci e n ci a re sp i ra to ri a a g u d a
h i p e rc p n i ca
El paradigm a de esta situacin clnica est repre-
sentado por la agudizacin de la EPO C. Esta enfer-
m edad se caracteriza por una reduccin de los flu-
jos espiratorios e hiperinsuflacin pulm onar, que a
su vez da lugar a un aplanam iento del diafragm a,
Ventilacin no invasiva en
pacientes agudos. Unidades de
cuidados respiratorios intermedios
D. del Castillo Otero, F. Valenzuela Mateos, M. Arenas Gordillo
175
15
el cual queda en una posicin de desventaja m ec-
nica, generndose as una sobrecarga inspiratoria
del m ism o. D urante las agudizaciones, se produce
un increm ento de las resistencias de la va area,
de la hiperinsuflacin dinm ica y, por tanto, del tra-
bajo respiratorio, situacin que favorece el fracaso
de la m usculatura ventilatoria por agotam iento (Fig.
1). Por otra parte, juegan un papel im portante los
desequilibrios en la relacin ventilacin-perfusin,
que darn lugar a hipoxem ia, con m ayor o m enor
grado de hipercapnia y acidosis.
En estos casos, la VM N I con presin positiva
se asocia a una reduccin el trabajo m uscular res-
piratorio, con dism inucin de la frecuencia respira-
toria y aum ento del volum en corriente. La VM N I,
por el contrario, no parece afectar las alteraciones
de la ventilacin-perfusin.
Insuficiencia respiratoria aguda
hipoxmica
El colapso de los espacios areos distales y la
ocupacin alveolar producen una dism inucin de
las relaciones ventilacin-perfusin, que en oca-
siones pueden com portarse com o un verdadero
shunt, con la consiguiente hipoxem ia e hipoxia tisu-
lar. La VM N I con presin positiva tanto inspiratoria
com o espiratoria favorece el reclutam iento de uni-
dades alveolares no ventiladas, m ejorando as la
oxigenacin. As m ism o, en pacientes con edem a
pulm onar cardiognico, la VM N I produce un bene-
ficio adicional al reducir el retorno venoso y la pos-
tcarga del ventrculo izquierdo
3
.
I N D I C AC I O N E S D E VM N I E N L A
I N S U F I C I E N C I A R E S P I R ATO R I A AG U D A
I n su fi ci e n ci a re sp i ra to ri a a g u d a
h i p e rc p n i ca
Agudizacin de la EPOC
Es la patologa donde se ha ensayado con m s
frecuencia la VM N I en insuficiencia respiratoria
aguda. En la actualidad disponem os de evidencias
firm es que apoyan la aplicacin de VM N I com o
intervencin de prim era lnea, junto a las m edidas
teraputicas convencionales, en pacientes con EPO C
en fracaso respiratorio agudo hipercpnico. En este
contexto clnico, la VM N I m ejora la disnea y los par-
m etros gasom tricos, y reduce la m ortalidad, la
necesidad de intubacin endotraqueal y los das de
hospitalizacin
4,5
. Basndose en estos datos, un
consenso de expertos recom ienda la VM N I com o
el m todo ventilatorio de prim era eleccin en
pacientes seleccionados con reagudizaciones m ode-
radas o graves de su EPO C
3
. Los pacientes con exa-
cerbaciones leves y m enor grado de acidosis res-
piratoria (pH arterial superior a 7,30) no parecen
beneficiarse de esta m odalidad ventilatoria
6
.
Otras enfermedades obstructivas
D e form a anecdtica se han com unicado resul-
tados favorables de la VM N I en insuficiencia respi-
ratoria aguda secundaria a asm a bronquial, obstruc-
cin de va area superior y fibrosis qustica, en tr-
m inos de m ejora clnica y gasom trica y reduccin
de intubacin
7
. En pacientes con FQ puede ser una
m edida teraputica de soporte durante las agudi-
zaciones, y servir de puenteal trasplante pulm o-
nar. Sin em bargo, no existen trabajos controlados ran-
dom izados que confirm en estos hallazgos y, por tanto,
sustenten el em pleo de VM N I en estas situaciones.
Trastornos restrictivos
Aunque la indicacin de VM N I en pacientes con
insuficiencia respiratoria crnica secundaria a enfer-
m edades restrictivas est bien establecida, su uso en
situaciones agudas apenas ha sido investigado, qui-
zs porque representan slo una pequea propor-
cin de los ingresos por insuficiencia respiratoria
aguda
7
. Series retrospectivas sugieren que la VM N I
puede m ejorar los gases arteriales y evitar la intuba-
cin en pacientes neurom usculares y cifoescoliti-
cos con agudizacin de su insuficiencia respiratoria.
I n su fi ci e n ci a re sp i ra to ri a a g u d a
h i p o x m i ca
Edema pulmonar cardiognico
La aplicacin de presin positiva continua
(CPAP) m ediante m ascarilla facial, junto al trata-
176
D . del Castillo O tero, F. Valenzuela M ateos, M . Arenas G ordillo
m iento m dico estndar, puede m ejorar el inter-
cam bio gaseoso y la situacin hem odinm ica, ade-
m s de prevenir la intubacin en pacientes con
edem a agudo de pulm n (EAP)
3
. N o est dem os-
trado que la adicin de presin inspiratoria de sopor-
te sea superior a la CPAP sola, pero puede ser de
utilidad en pacientes hipercpnicos
8
.
Otras causas de insuficiencia respiratoria
aguda hipoxmica
La indicacin de VM N I en pacientes con insu-
ficiencia respiratoria aguda hipoxm ica de causas
diferentes al EAP es m ucho m s controvertida. Varios
ensayos clnicos random izados han incluido a
pacientes inm unocom prom etidos, neum onas
adquiridas en la com unidad, insuficiencia respira-
toria postextubacin, SD RA, y postoperatorio de
resecciones pulm onares. Estos estudios indican que
la VM N I puede reducir la necesidad de intubacin,
la estancia en U CI y la m ortalidad. Sin em bargo,
la falta de uniform idad en los resultados sugiere
que la efectividad de la VM N I vara en funcin de
la enferm edad de base m s que del grado de hipo-
xem ia. Por tanto, en el m om ento actual, los datos
disponibles en la literatura no apoyan el uso gene-
ralizado de la VM N I en la insuficiencia respiratoria
aguda hipoxm ica. D ebe considerarse su aplicacin
en aquellos grupos de pacientes en los que la ven-
tilacin m ecnica invasiva conlleve un riesgo ele-
vado de m ortalidad, com o enferm os inm unode-
177
Ventilacin no invasiva en pacientes agudos. U nidades de cuidados respiratorios interm edios
F i g u ra 1 . Fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria en las agdizaciones de la EPO C (adaptado de referencia 3).
Aplanam iento
diafragm tico
D ebilidad
m uscular
D isnea
PEEPi
retroceso
elstico
Fallo de la
m usculatura
respiratoria
Atrapam iento
areo
Raw
Vt H ipoxem ia PaCO
2
V
A
/Q
Broncoespasmo
Secreciones bronquiales
Inflamacin de la va area
retroceso
elstico
Raw: resistencia al flujo areo; PEEPi: presin positiva intrnseca al final de la espiracin; Vt: volumen
corriente; PaCO2: presin arterial de CO2.
prim idos o en el postoperatorio de toracotom a
9
.
En los ltim os aos siguen surgiendo nuevas
evidencias sobre la utilidad de la VM N I en diferen-
tes patologas, com o insuficiencia respiratoria pos-
tquirrgica, sndrom e obesidad-hipoventilacin,
pacientes no candidatos a intubacin endotraqueal,
etc, y com o m todo eficaz para facilitar la desco-
nexin de la ventilacin m ecnica invasiva o pre-
venir la reintubacin. La VM N I se ha utilizado tam -
bin para tratar otras causas de insuficiencia res-
piratoria aguda (Tabla I), pero no disponem os hasta
ahora de estudios controlados que respalden estas
indicaciones
7
.
S E L E C C I N D E P AC I E N T E S .
C O N T R A I N D I C AC I O N E S D E L A VM N I
El xito de la VM N I depende en gran parte de
una seleccin adecuada de los pacientes. Para ello,
deben tenerse en cuenta las caractersticas clnicas
del enferm o, la causa y potencial reversibilidad de
la insuficiencia respiratoria y el riesgo de fracaso de
la VM N I.
D iversos estudios han intentado identificar fac-
tores predictores del xito o fracaso de la VM N I, los
cuales aparecen resum idos en la tabla II. En la insu-
ficiencia respiratoria hipoxm ica se han asociado
con fracaso de la ventilacin los siguientes
10
: edad
m ayor de 40 aos, puntuacin del SAPS II m ayor
o igual a 35, presencia de SD RA o neum ona de la
com unidad, y PaO
2
/FIO
2
< 146 m m H g tras 1 hora
de ventilacin.
C ri te ri o s d e se le cci n d e p a ci e n te s
Basndose en los factores arriba indicados,
se han sugerido unos criterios de seleccin de
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda can-
didatos a VM N I. En prim er lugar, debe establecer-
se la necesidad de soporte ventilatorio atendiendo
a parm etros clnicos y gasom tricos (Tabla III), y
luego excluir a aquellos en los que la VM N I est
contraindicada o presentan alto riesgo de fracaso.
C o n tra i n d i ca ci o n e s d e la VM N I
Aunque no existen contraindicaciones abso-
lutas, se han propuesto algunas circunstancias en
las que la VM N I no debe em plearse (Tabla III). En
realidad, estas contraindicaciones vienen determ i-
nadas por el hecho de que han sido criterios de
exclusin en la m ayora de los trabajos, por lo que
sera m s correcto decir que la VM N I no est pro-
bada en estas situaciones. La dism inucin del nivel
de conciencia y falta de colaboracin del enferm o
se han considerado norm alm ente una contraindi-
cacin para la VM N I, pero trabajos recientes han
dem ostrado su eficacia en pacientes en com a hiper-
cpnico
11
. D ebe hacerse hincapi en que la VM N I
puede evitar la intubacin y ventilacin invasiva,
pero en ningn caso debe sustituirla cuando sta
sea necesaria.
C O N S I D E R AC I O N E S B S I C AS P R E VI AS
A L I N I C I O D E L A VM N I
M o d o s ve n ti la to ri o s
Las m odalidades lim itadas por presin son las
m s adecuadas para el tratam iento de procesos
agudos, ya que son m s confortables para el pacien-
te que los m odos controlados por volum en. Entre
ellas se encuentran la CPAP, la presin binivel
BIPAP (presin de soporte m s PEEP) y la PAV (ven-
tilacin asistida proporcional).
Aunque no se considera un m odo de VM N I
propiam ente dicho, la accin de la CPAP se basa
en la reduccin del shunt intrapulm onar, sin afec-
tar la ventilacin alveolar, m ediante el reclutam iento
de unidades alveolares colapsadas, con m ejora de
la capacidad residual pulm onar y de la distensibi-
lidad pulm onar. As m ism o, puede contrarrestar la
auto-PEEP en pacientes con EPO C.
El m odo BIPAP est controlado por presin y
ciclado por flujo. El paciente respira espontnea-
m ente entre dos niveles de presin preseleccio-
nados, una presin inspiratoria o IPAP y una pre-
sin espiratoria o EPAP, siendo la diferencia entre
am bas la presin de soporte efectiva. El ciclado de
inspiracin a espiracin se produce al alcanzarse
un porcentaje del pico de flujo inspiratorio (nor-
m alm ente el 25% ). Este m odo ventilatorio puede
m ejorar la sincrona paciente-ventilador, sobre todo
en presencia de fugas.
178
D . del Castillo O tero, F. Valenzuela M ateos, M . Arenas G ordillo
En la PAV el ventilador genera volum en y pre-
sin en proporcin al esfuerzo del paciente, facili-
tando un patrn ventilatorio adecuado a las dem an-
das m etablicas. Su principal ventaja terica es la
optim izacin de la interaccin paciente-respirador.
N o se ha dem ostrado, sin em bargo, que la PAV sea
superior a la VM N I con presin de soporte cuando
se han com parado am bos m odos ventilatorios
12
.
S e le cci n d e l re sp i ra d o r
La VM N I lim itada por presin puede aplicarse
con los respiradores convencionales de cuidados
intensivos, pero en los ltim os aos se em plean
cada vez con m s frecuencia equipos porttiles, ini-
cialm ente usados para el aporte de CPAP en pacien-
tes con sndrom e de apneas durante el sueo, los
cuales son tam bin eficaces para la ventilacin con
presin positiva en la insuficiencia respiratoria aguda.
D entro de stos, han tenido gran difusin los dis-
positivos de presin binivel BIPAP, aparatos m s
ligeros y com pactos, fcilm ente transportables, m s
baratos y de eficacia sim ilar a los respiradores usa-
dos en intensivos
1
. Com o hem os indicado, estos
dispositivos ciclan entre una presin inspiratoria y
espiratoria en funcin del flujo del paciente. La pri-
m era acta com o presin de soporte y la segunda
179
Ventilacin no invasiva en pacientes agudos. U nidades de cuidados respiratorios interm edios
Nivel de evidencia Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda
Alto (m ltiples ensayos controlados) Agudizaciones de la EPO C
Edem a agudo de pulm n*
Pacientes inm unodeprim idos
Facilitacin del destete en EPO C
Interm edio (escasos estudios controlados, Asm a
series de pacientes) Fibrosis qustica
Insuficiencia respiratoria postciruga
Fracaso en la extubacin
Pacientes sin indicacin de IO T
Bajo (algunas series, casos clnicos) O bstruccin de va area superior
SD RA
Traum atism os
O besidad-hipoventilacin, SAH S
*Mayor evidencia para CPAP
SDRA: sndrome de distress respiratorio del adulto. SAHS: sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo.
Tabla I. Evidencias para el uso de VM N I en la insuficiencia respiratoria aguda.
Exito fracaso
PaCO 2 elevada, gradiente alveolo-arterial Puntacin APACH E alta de oxgeno bajo
N eum ona en radiografa de trax
M ejora del pH , PaCO 2 y frecuencia Secreciones respiratorias abundantes
respiratoria tras 1-2 horas de VM N I
N ivel de conciencia norm al D entadura incom pleta
M al estado nutricional
Confusin, dism inucin del nivel de conciencia
Tabla II. Factores asociados al xito o fracaso de la VM N I.
contribuye a elim inar el aire espirado a travs de la
vlvula espiratoria evitando la reinhalacin de CO
2
,
favorece el reclutam iento de alveolos y m antiene
abierta la va area superior. Adem s, en la EPO C
puede com pensar la PEEP intrnseca que genera la
hiperinsuflacin pulm onar, reduciendo as el trabajo
m uscular respiratorio.
Estos sistem as pueden funcionar en m odo
espontneo (S) asistido, en el que el propio
paciente inicia la inspiracin; asistido-controlado
(ST), donde el paciente activa la inspiracin pero
se program a una frecuencia respiratoria m nim a de
seguridad; y ciclado por tiem po (T) o controlado,
en el cual el equipo proporciona presin de sopor-
te a una frecuencia predeterm inada. Entre sus ven-
tajas, destaca su capacidad para com pensar las
fugas m ediante la variacin del flujo y la presin
inspiratoria, pero tienen el inconveniente de care-
cer de alarm as y, al disponer de tubuladura nica
inspiratoria y espiratoria, es frecuente la reinhala-
cin de CO
2
, que puede evitarse aum entando el
nivel de EPAP.
Segn las recom endaciones actuales, la elec-
cin del respirador debe basarse en la experien-
cia del personal sanitario de cada unidad, la situa-
cin clnica del paciente y el lugar de aplicacin de
la VM N I. Si fuera posible, en cada unidad debera
utilizarse un nico tipo de respirador para facilitar
un adecuado adiestram iento del personal con el
m ism o. Los dispositivos de BIPAP, que aportan cier-
tas ventajas respecto a otros respiradores, se han
em pleado en la m ayora de estudios y actualm en-
te son los m s recom endables en la insuficiencia
respiratoria aguda, sobre todo por agudizacin de
EPO C
13
. En pacientes con fracaso respiratorio hipo-
xm ico severo que requieren concentraciones m s
altas de oxgeno es preferible utilizar respiradores
convencionales de cuidados intensivos. Reciente-
m ente se han com ercializado nuevos sistem as de
BIPAP m s sofisticados que incorporan alarm as,
m onitorizacin de curvas de presin, volum en, flujo,
etc, y m ezclador de gases perm itiendo as alcanzar
FIO
2
m s elevadas.
M a sca ri lla s
La VM N I se aplica generalm ente m ediante m as-
carillas nasales o faciales, sujetas al paciente m edian-
te arneses elsticos. Es m uy im portante seleccio-
nar la m s adecuada para cada paciente atendien-
do a las caractersticas anatm icas faciales, as com o
180
D . del Castillo O tero, F. Valenzuela M ateos, M . Arenas G ordillo
1 Identificar a los pacientes que requieren soporte ventilatorio
Sntomas y signos de fracaso respiratorio agudo
D isnea m oderada a severa, y
Frecuencia respiratoria > 24, uso de m usculatura accesoria, respiracin paradjica
Alteraciones del intercambio gaseoso
PaCO 2 > 45 m m H g, pH < 7.35,
PaO 2/FiO 2 < 200
2 Excluir pacientes con contraindicaciones de VMNI
Parada respiratoria
Com orbilidad severa inestable (isquem ia m iocrdica, arritm ia, hipotensin)
Incapacidad de proteger la va area
Secreciones abundantes
Agitacin o falta de colaboracin del paciente
Q uem aduras o traum atism os faciales
Ciruga o alteraciones anatm icas faciales que im pidan ajustar la m ascarilla
Vm itos o alto riesgo de aspiracin
Tabla III. Seleccin de pacientes y contraindicaciones de la VM N I.
al grado de confort con cada una de ellas. Las m as-
carillas nasales son en general m s cm odas, pro-
ducen m enor espacio m uerto y m enor reinhalacin
de CO
2
que las faciales. Estas, sin em bargo, per-
m iten presiones de ventilacin m s elevadas con
m enores fugas, requieren m enos colaboracin por
parte del paciente y le perm iten respirar por la boca.
N o existe evidencia basada en estudios con-
trolados a favor de uno u otro tipo de m ascarilla en
pacientes con fracaso respiratorio agudo. La expe-
riencia clnica sugiere que las m ascarillas faciales u
oronasales aum entan la eficacia de la VM N I al m ini-
m izar las fugas y son m s apropiadas en pacientes
agudos. U na actitud razonable sera com enzar con
una m scara facial para ventilar durante perodos cor-
tos y cam biar a una nasal si se requiere una aplica-
cin de VM N I m s prolongada
7
. En algunas ocasio-
nes se ha em pleado un casco o helm et, particu-
larm ente en inm unodeprim idos con insuficiencia res-
piratoria hipoxm ica, el cual puede ser una alterna-
tiva que evita las lesiones faciales por sobrepresin.
A cce so ri o s
D urante la VM N I, debe aportarse oxgeno suple-
m entario para m antener una saturacin arterial de
oxgeno (SaO
2
) por encim a del 90% . En la m ayo-
ra de dispositivos binivel, salvo en los m s recien-
tes, el oxgeno es sum inistrado m ediante una cnu-
la conectada a la m ascarilla o a la tubuladura del
respirador, y de esta m anera es difcil alcanzar FiO
2
superiores a 45-50% . Por este m otivo, los pacien-
tes con fallo respiratorio hipoxm ico severo deben
m anejarse preferiblem ente con respiradores con-
vencionales o nuevos sistem as de BIPAP que per-
m itan conseguir niveles m s elevados de FiO
2
.
El uso de hum idificadores puede m ejorar la
com odidad del paciente y facilitar la expectoracin.
Suele recom endarse si se prev un uso de la VM N I
m ayor de 8 12 horas o en caso de secreciones
espesas.
P a r m e tro s ve n ti la to ri o s
Los pacientes en insuficiencia respiratoria aguda
suelen m ostrar taquipnea y un patrn respiratorio
irregular y, en general, la ventilacin con presin
positiva en m odo controlado no es bien tolerada.
Por esto, la VM N I se aplica habitualm ente en m odo
asistido (S en los dispositivos de BIPAP) asistido-
controlado (ST). En esta situacin clnica, el obje-
tivo de fijar una frecuencia respiratoria m nim a es
prevenir apneas y asegurar el ciclado del respirador
en presencia de fugas que pueden interferir con el
trigger.
N orm alm ente suele com enzarse con valores
de presin inspiratoria (IPAP) relativam ente bajos,
alrededor de 8 a 10 cm de H 2O , aum entndola de
form a progresiva segn la tolerancia y realizando
continuos ajustes segn la evolucin clnica. El obje-
tivo es intentar conseguir el reposo de los m scu-
los respiratorios y aliviar la disnea, evitando la inco-
m odidad del paciente. N o se aconsejan IPAP supe-
riores a 20 cm de H
2
O ya que aum entan la posi-
bilidad de fugas y efectos secundarios.
La presin espiratoria (EPAP) se fija general-
m ente en 4 a 5 cm de H
2
O , con la finalidad de eli-
m inar el aire espirado por la vlvula espiratoria evi-
tando as la reinhalacin de CO
2
y, por otra parte,
equilibrar la auto-PEEP presente en pacientes con
EPO C. Pueden ser necesarias presiones espirato-
rias m s altas en pacientes con hipoxem ia persis-
tente por afectacin parenquim atosa pulm onar, o
para prevenir apneas e hipopneas en pacientes con
trastornos respiratorios durante el sueo.
M O N I TO R I Z AC I N
Los pacientes que reciben VM N I requieren una
m onitorizacin adecuada con controles clnicos fre-
cuentes, registro continuo de pulsioxim etra y deter-
m inacin peridica de gases en sangre arterial. El
nivel de m onitorizacin depender del lugar de apli-
cacin de la VM N I, de la etiologa de la insuficien-
cia respiratoria y de la existencia de com orbilidad
13
.
E va lu a ci n cl n i ca
Se realizar regularm ente con objeto de eva-
luar la respuesta al tratam iento, asegurar la com o-
didad del paciente y optim izar los parm etros ven-
tilatorios. D eben valorarse los siguientes datos cl-
nicos:
- M ovim ientos de la pared torcica.
- Coordinacin entre el esfuerzo respiratorio y el
ventilador.
181
Ventilacin no invasiva en pacientes agudos. U nidades de cuidados respiratorios interm edios
- U so de m usculatura accesoria.
- Presencia de fugas.
- Frecuencias respiratoria y cardaca (uno de los
signos de respuesta favorable es una reduc-
cin de la frecuencia respiratoria en las prim e-
ras 1-2 horas).
- Confort del paciente.
- Estado m ental.
C o n tro le s g a so m tri co s
En la m ayora de los casos deben efectuarse
en las prim eras 1 2 horas de VM N I, intervalo que
se considera crucial para predecir el xito o fraca-
so del tratam iento, pudiendo realizarse nuevos con-
troles a las 4-6 horas. Si no existe m ejora en la
PaCO
2
y el pH pasado este tiem po, la VM N I debe-
ra suspenderse y valorarse la intubacin y cone-
xin a ventilacin invasiva. Posteriorm ente la perio-
dicidad vendr determ inada por la evolucin clni-
ca del paciente.
Adem s, se registrar de form a continua la SaO
2
por pulsioxim etra durante al m enos las prim eras 24
horas de ventilacin, m antenindose en torno al 90%
m ediante el aporte de oxgeno suplem entario.
D U R AC I N D E L A VM N I
N o existen pautas establecidas respecto al tiem -
po de soporte ventilatorio necesario, siendo la dura-
cin total de la VM N I m uy variable en funcin de
la rapidez con que se resuelva o m ejore la insufi-
ciencia respiratoria
1
. En los diferentes estudios la
VM N I se ha aplicado entre 4 y 20 horas en las pri-
m eras 24 horas y durante un total de 1 a 21 das.
En general se recom ienda m antener la ventilacin
durante el m xim o tiem po posible durante las pri-
m eras 24 horas o hasta com probar la m ejora del
paciente, segn la tolerancia.
Los factores m s im portantes que determ inan
el m om ento de suspender la VM N I estn represen-
tados por la m ejora clnica y estabilidad del pacien-
te. Se ha sugerido que una form a de retirarla puede
ser una reduccin progresiva de los perodos de ven-
tilacin diurna, y posteriorm ente nocturna.
En todos los pacientes con enferm edades neu-
rom usculares, alteraciones de caja torcica, obesi-
dad u otros trastornos restrictivos que han recibido
VM N I durante un episodio de insuficiencia respira-
toria aguda hipercpnica, debe considerarse la con-
tinuacin de VM N I dom iciliaria a largo plazo
13
. Podra
plantearse tam bin en pacientes seleccionados con
EPO C pero, com o se indicar en el siguiente cap-
tulo, el papel de la VM N I nocturna dom iciliaria en
esta situacin clnica no est todava claram ente
definido.
E F E C TO S S E C U N D A R I O S Y
C O M P L I C AC I O N E S
La VM N I suele ser una tcnica segura y bien
tolerada cuando se aplica correctam ente y en
pacientes seleccionados. Los efectos secundarios
y com plicaciones m s frecuentes suelen ser poco
relevantes, norm alm ente relacionados con la m as-
carilla y el flujo o presin del respirador. Todos ellos
se describen de form a detallada en el siguiente
captulo.
Tan slo incidir en la im portancia del control de
las fugas en el paciente agudo, las cuales se han
asociado con un aum ento de la actividad electro-
m iogrfica del diafragm a y, por tanto, del trabajo
m uscular respiratorio. Asim ism o se ha com proba-
do que las fugas orales aum entan las probabilida-
des de fracaso de la VM N I. Este problem a puede
solventarse, com o se ha sealado en otra parte del
captulo, con el uso de m ascarillas oronasales y evi-
tando presiones inspiratorias excesivam ente ele-
vadas.
LU G A R D E A P L I C AC I N D E L A VM N I .
U N I D A D E S D E C U I D A D O S
R E S P I R ATO R I O S I N T E R M E D I O S
Los prim eros trabajos sobre VM N I en la insufi-
ciencia respiratoria aguda, fundam entalm ente en
EPO C, fueron realizados en U CI. Sin em bargo, a
diferencia de la ventilacin convencional, la VM N I
ofrece la oportunidad de aportar asistencia venti-
latoria fuera de estas unidades, ya que se puede
aplicar de form a interm itente, no requiere sedacin
y perm ite adem s una intervencin en fases ini-
ciales de la insuficiencia respiratoria y en un entor-
no m enos hostil para el paciente. Asim ism o, puede
reducir los elevados costes que supone la atencin
en U CI.
182
D . del Castillo O tero, F. Valenzuela M ateos, M . Arenas G ordillo
Estudios recientes han dem ostrado que el uso
de VM N I en pacientes con EPO C en fracaso respi-
ratorio agudo hipercpnico es factible en planta de
hospitalizacin, con adiestram iento del personal y
capacidad de m onitorizacin adecuados
14,15
. N o exis-
ten, en cam bio, estudios controlados sobre VM N I
fuera de U CI en la insuficiencia respiratoria aguda
hipoxm ica o en otras situaciones com o en el des-
tete de la ventilacin m ecnica. Respecto a la utili-
zacin de la VM N I en servicios de urgencias, los
resultados de diferentes trabajos han sido discor-
dantes. En este contexto, puede ser til la aplicacin
no invasiva de CPAP y, en algunos casos, presin
binivel en pacientes con edem a agudo de pulm n
16
.
A la hora de seleccionar el lugar m s adecua-
do para la aplicacin de VM N I deben considerarse
diversos factores, relacionados tanto con las con-
diciones locales com o con el propio paciente (Tabla
IV). Aunque, com o se ha sealado con anteriori-
dad, la VM N I es posible en planta, existen datos
que indican que en pacientes con m ayor grado de
acidosis (pH < 7.3) los resultados son peores que
en una unidad de especializada de cuidados res-
piratorios
14
. Teniendo en cuenta estos factores, posi-
blem ente el sitio idneo para el tratam iento con
VM N I sea un em plazam iento nico, interm edio
entre U CI y planta de hospitalizacin, con disponi-
bilidad de personal con form acin y experiencia
suficientes y equipam iento tcnico adecuado (res-
piradores, m onitorizacin, etc).
Las unidades de cuidados respiratorios inter-
m edios (U CRI) se estn desarrollando en diferen-
tes pases com o una alternativa a las U CI tradicio-
nales, en respuesta al aum ento de dem anda de
cam as en estas ltim as y el elevado gasto hospi-
talario que conllevan. U n factor que ha contribuido
de form a im portante al desarrollo de estas unida-
des ha sido la dem ostracin de que la VM N I es efi-
caz en la insuficiencia respiratoria aguda de diver-
sa etiologa.
Actualm ente se distinguen, en funcin de su
com plejidad, tres tipos de unidades especializadas
de cuidados respiratorios (Tabla V): unidades de
m onitorizacin respiratoria (U M R), U CRI y U CI res-
piratorias.
Las U CRI, tam bin conocidas com o unidades
de alta dependencia, se definen com o un rea de
m onitorizacin y tratam iento de enferm os con insu-
ficiencia respiratoria aguda debida a una causa res-
piratoria prim aria, o con insuficiencia respiratoria
crnica agudizada incluso grave, exceptuando los
que requieren ventilacin invasiva. D eben aceptar-
se tam bin en ellas a los enferm os crticos con difi-
cultad para el destete. En estas unidades, las tc-
nicas de m onitorizacin no invasiva y la VM N I deben
ser la prim era opcin teraputica, recurrindose a
las tcnicas invasivas en caso de indicacin estric-
ta. D isponen de recursos especficos destinados a
la m onitorizacin intensiva y personal m dico y de
enferm era con experiencia en el m anejo de la va
area superior
17
.
U na encuesta realizada a principios de 2000
reflej que en ese m om ento existan en Europa un
total de 42 U CRI. En Espaa slo exista una U CI
respiratoria, con 6 cam as, y una U CRI, con 5 cam as,
m ientras que pases com o Italia o Alem ania con-
taban con 13 y 15 U CRI respectivam ente
18
. Los
m odelos organizativos, los niveles de cuidados que
ofrecen y los recursos utilizados por estas unidades
en Europa difieren bastante de unos pases a otros.
183
Ventilacin no invasiva en pacientes agudos. U nidades de cuidados respiratorios interm edios
Factores que influyen en el lugar de aplicacin de la VMNI
Localizacin del personal entrenado y con experiencia en VM N I
Personal adecuado disponible durante 24 horas
Acceso rpido a intubacin endotraqueal y ventilacin m ecnica invasiva
G ravedad de la insuficiencia respiratoria y posibilidades de xito de la VM N I
Capacidad de m onitorizacin
Tabla IV. D nde debe llevarse a cabo la VM N I.
Las ventajas de la UCRI respecto a la UCI gene-
ral estn relacionadas con una dism inucin en los
requerim ientos de personal de enferm era, y una
m ejor utilizacin de los recursos de U CI, al que-
dar reservada para pacientes que realm ente nece-
sitan tratam iento intensivo. Adem s, son posibles
altas m s precoces desde U CI en pacientes que
todava requieren cuidados especializados m di-
cos o de enferm era, antes de poder ser desco-
nectados com pletam ente de la ventilacin m ec-
nica.
Actualm ente existe un nivel elevado de evi-
dencia para afirm ar que las U CRI reducen costes,
dism inuyen la estancia en U CI, no increm entan la
estancia m edia en el hospital, y m ejoran la satis-
faccin del paciente y su fam ilia, al proporcionar un
am biente hospitalario m s agradable y tranquilo
que el de la U CI.
B I B L I O G R A F A
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184
D . del Castillo O tero, F. Valenzuela M ateos, M . Arenas G ordillo
UCI RESPIRATORIA UCRI UMR
Criterios mayores
Relacin
enferm ero/paciente > 1/3 1/3 o 1/4 < 1/4
Equipam iento M onitores m ultifuncin* M onitores m ultifuncin* M onitores m ultifuncin*
Ventiladores de soporte VM N I con disponibilidad de Equipos m ecnicos para VM N I
vital ventiladores de soporte vital
Tratam iento Fracaso del pulm n o de Fracaso de un rgano Fracaso de un rgano
m s de un rgano (pulm n) (pulm n)
Atencin m dica 24 horas 24 horas Localizado en el hospital
Ventilacin m ecnica Invasiva y no invasiva Invasiva y no invasiva N o invasiva
Criterios menores
Broncoscopia En la unidad En la unidad D entro o fuera de la unidad
Analizador de gases En la unidad En la unidad D entro o fuera de la unidad
UCI: Unidad de cuidados intensivos; UCRI: Unidad de cuidados respiratorios intermedios; UMR: Unidad de monitorizacin
respiratoria.
* oximetra, electrocardiograma, determinacin no invasiva de presin arterial, frecuencia respiratoria.
Todos los criterios mayores y al menos uno de los menores deben estar presentes en la unidad para incluirla en ese nivel.
Tabla V. Caractersticas de los tres niveles de cuidados respiratorios.
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185
Ventilacin no invasiva en pacientes agudos. U nidades de cuidados respiratorios interm edios
I N T R O D U C C I N
El aparato respiratorio es un com plejo sistem a
destinado a la ventilacin pulm onar y al intercam -
bio gaseoso en el que intervienen num erosas varia-
bles. Las alteraciones que desencadenan un fallo
respiratorio crnico pueden ser de naturaleza m uy
variada, pudiendo coexistir varias de ellas en un
m ism o paciente. En algunos casos, las m edidas
teraputicas precisan aplicar un soporte ventila-
torio que ayude al aparato respiratorio a realizar su
funcin, m ediante dispositivos de ventilacin m ec-
nica. En este captulo nos referirem os a la venti-
lacin m ecnica dom iciliaria (VM D ) com o el con-
junto de m edidas de soporte ventilatorio, tanto
invasivas com o no invasivas, em pleadas com o tra-
tam iento del fracaso respiratorio crnico y que son
llevadas a cabo en el dom icilio del paciente. Antes
de aplicar estas m edidas es necesario tener unos
conocim ientos m nim os de fisiologa respiratoria.
Los objetivos de la ventilacin m ecnica para este
tipo de situaciones son
1
: aum entar la duracin y
la calidad del sueo, m ejorar la calidad de vida,
m ejorar el estado funcional y aum entar la super-
vivencia. Siem pre que sea posible, estos objetivos
ser m ejor conseguirlos con soporte ventilatorio
dom iciliario no invasivo que con un soporte inva-
sivo a travs de traqueostom a, ya que los no inva-
sivos son m s fciles de adm inistrar, no necesitan
cuidadores especializados, no aparecen las com -
plicaciones asociadas a la presencia de traqueo-
tom as, m ejoran la com odidad del paciente y con-
llevan m enos costes y m enos consum o de recur-
sos. A la hora de hablar de ventilacin en situa-
ciones crnicas o de VM D es im portante distinguir
dos tipos de pacientes cuya naturaleza del pro-
blem a y m anejo ventilatorio es com pletam ente
distinto
2
.
P a ci e n te s co n d e p e n d e n ci a d e l
re sp i ra d o r
Son pacientes con gran dependencia del res-
pirador, com o pueden ser los pacientes neuro-
m usculares con enferm edad avanzada o pacientes
procedentes de cuidados intensivos en los que no
ha sido posible la desconexin del respirador. Para
estos pacientes utilizarem os respiradores volum -
tricos, con alarm as y bateras que aseguran un
correcto funcionam iento del dispositivo y ventila-
dos generalm ente a travs de traqueostom a.
P a ci e n te s n o d e p e n d i e n te s d e l
re sp i ra d o r
A estos pacientes se les aplica la ventilacin
durante las horas de sueo, y suelen utilizar ven-
tiladores con soporte de presin que no dispo-
nen de alarm as ni bateras externas.
Ventilacin no invasiva en
pacientes crnicos. Ventilacin
mecnica domiciliaria
A. Lpez Barrios, J.L. Lpez-Campos Bodineau, E. Barrot Corts
187
16
M E C A N I S M O D E AC C I N D E L A
VE N T I L AC I N M E C N I C A N O I N VAS I VA
E N L A I N S U F I C I E N C I A R E S P I R ATO R I A
C R N I C A .
Sabem os que la ventilacin m ecnica no inva-
siva (VM N I) correctam ente em pleada en pacien-
tes con fallo respiratorio crnico, produce una serie
de beneficios que culm inan con la m ejora del inter-
cam bio gaseoso, la m ejora de la funcin m uscu-
lar y de la cantidad y calidad del sueo, as com o
la dism inucin de los sntom as respiratorios. Sin
em bargo, el m ecanism o de accin de la VM N I en
la insuficiencia respiratoria crnica por el que se
consiguen estos objetivos es un captulo que tiene
m uchas interrogantes an por resolver. El principal
problem a sobre el m ecanism o de accin de la VM N I
en el fallo respiratorio crnico es cm o se explica
la m ejora del intercam bio gaseoso diurno cuan-
do habitualm ente se usa tan slo durante unas
horas por las noches. Existen num erosos trabajos
que tratan de explicar de distinta m anera este fen-
m eno y que se pueden resum ir en tres teoras
1
:
D e sca n so d e la m u scu la tu ra
re sp i ra to ri a
Esta teora postula que la VM N I producira un
descanso de los m sculos respiratorios por la noche
perm itiendo una m ejor funcin de los m ism os
durante el da. Efectivam ente, parece que el cen-
tro respiratorio inhibe la respiracin espontnea
com o respuesta al soporte ventilatorio, especial-
m ente en pacientes con m usculatura respiratoria
dbil, produciendo un descanso de la m usculatu-
ra respiratoria. En este sentido se ha dem ostrado
una m ejora de diversos ndices de trabajo de la
m usculatura respiratoria tras un tiem po de sopor-
te ventilatorio. Sin em bargo, esta teora presenta
algunos problem as. La fatiga m uscular crnica nunca
ha sido definida adecuadam ente ni dem ostrada
fehacientem ente y no todos los estudios han podi-
do dem ostrar la m ejora en la funcin m uscular tras
un periodo de ventilacin.
D i sm i n u ci n d e la d i ste n si b i li d a d
O tra teora explica la eficacia de la ventilacin
por la dism inucin de la distensibilidad pulm onar
que se producira al resolver durante la noche m icro-
atelectasias del pulm n, lo que producira una dis-
m inucin del trabajo respiratorio durante el da. Esta
teora se basa en estudios que han dem ostrado
m ejora de la capacidad vital forzada (FVC) sin cam -
bios en la fuerza de la m usculatura respiratoria tras
un periodo de soporte ventilatorio. Sin em bargo,
existen estudios que no encuentran esta m ejora
en la FVC y estudios de im agen que parecen indi-
car que la presencia de estas m icroatelectasias no
contribuyen de m anera im portante a la restriccin
de la pared torcica.
M e jo r a d e l i n te rca m b i o g a se o so
Por ltim o, otra teora propone que la VM N I
producira una dism inucin del um bral de la pre-
sin arterial de CO
2
(pCO
2
) del centro respiratorio
que estara acostum brado a cifras de pCO
2
m s ele-
vadas, contribuyendo de esta m anera a aum entar
el im pulso ventilatorio. Los episodios repetidos
de hipoventilacin nocturna haran episodios tran-
sitorios de acidosis, lo que producira aum ento del
bicarbonato y una desensibilizacin del centro res-
piratorio al CO
2
, em peorando la hipoventilacin.
Adem s, estos periodos de hipoventilacin produ-
cen arousals que conducen a la fragm entacin del
sueo. D e esta m anera, el soporte ventilatorio eli-
m inara los episodios de hipoventilacin produ-
ciendo un reajuste del centro respiratorio y m ejo-
rando la cantidad y la calidad del sueo.
Aunque todas las teoras tienen trabajos a favor
y en contra, probablem ente el resultado real sea
una com binacin de todas ellas, que influiran en
diverso grado segn las caractersticas de cada
paciente y la enferm edad que provoca el cuadro.
Por esto hoy en da se dice que los probables m eca-
nism os de accin de la VM D en la insuficiencia res-
piratoria crnica incluyen
3
: m ejora de la funcin
m uscular respiratoria, aum ento de la sensibilidad
de los quim iorreceptores, dism inucin de la sobre-
carga m ecnica y m ejora de la calidad del sueo.
D N D E I N I C I A R L A VE N T I L AC I N
El inicio de la VM D puede tener lugar en diver-
sos escenarios. Los m s frecuentes son durante un
ingreso hospitalario, en un laboratorio del sueo ya
188
A. Lpez Barrios, J.L. Lpez Cam pos-Bodineau, E. Barrot Corts
sea de da o durante una noche, en una consulta
externa o bien en el dom icilio del paciente. Aun-
que hay defensores de cada una de estas cuatro
posibilidades, en realidad no hay estudios que hayan
dem ostrado los beneficios de una opcin frente al
resto. Parece evidente que la hospitalizacin de ruti-
na es una opcin costosa y realm ente no necesa-
ria salvo que la situacin clnica del paciente as lo
aconseje. El uso de un laboratorio del sueo per-
m ite hacer una titulacin m s precisa a travs de
un estudio de sueo; sin em bargo, la hace m s
costosa, puede provocar retrasos por problem as de
citas y slo da inform acin de una noche cuando
el proceso de adaptacin puede durar m eses. El
inicio de la ventilacin en una consulta puede ser
eficaz, pero algunos problem as pueden ser de dif-
cil m anejo en ese entorno, al igual que la atencin
dom iciliaria, la cual precisa adem s de un soporte
asistencial del que pocos centros disponen. Al final,
la eleccin de una u otra opcin depende princi-
palm ente de las posibilidades del centro, las pre-
ferencias del m dico responsable y las caractersti-
cas y deseos del paciente concreto, donde el fac-
tor m s im portante que debe prim ar es que se ini-
cie en un lugar que cuente con personal con el
tiem po, los recursos y la experiencia suficiente com o
para ayudar al paciente durante la iniciacin y el
periodo de adaptacin.
VM N I E N L A E N F E R M E D A D
O B S T R U C T I VA C R N I C A E S TA B L E
E P O C
Indicacin
Aunque existen trabajos que indican que
pacientes seleccionados se benefician del uso de
VM D , en trm inos generales la VM D no ha dem os-
trado que beneficie de m anera clara a los pacien-
tes con EPO C estable a largo plazo. Los pacientes
que parecen beneficiarse corresponderan a dos
perfiles distintos. Por un lado, pacientes EPO C seve-
ros con im portantes alteraciones ventilatorias noc-
turnas y deterioro gasom trico hipercpnico diur-
no y una disfuncin de m sculos respiratorios, que
no m ejoran con los tratam ientos convencionales,
incluyendo la oxigenoterapia dom iciliaria, y que tie-
nen frecuentes hospitalizaciones por agudizacin
con fallo respiratorio hipercpnico
2
. Por otro lado,
pacientes con extubacin y destete dificultoso que
quedan traqueostom izados y dependientes del ven-
tilador tras una agudizacin severa.
Segn el ltim o consenso sobre el tem a
4
, la
VM D en los pacientes con EPO C estable estara
indicada en pacientes sintom ticos con al m enos
uno de los siguientes criterios:
pCO
2
55 m m H g.
pCO
2
entre 50 54 m m H g pero con desatu-
raciones nocturnas (entendidas com o satura-
cin de oxgeno 88% durante 5 m inutos con-
secutivos m ientras recibe oxigenoterapia a un
flujo 2 lpm ).
pCO
2
entre 50 54 m m H g pero con 2 m s
episodios de hospitalizacin al ao por exa-
cerbacin con fallo respiratorio hipercpnico.
Respirador y parmetros
El tipo de respirador para estos pacientes ser
en la m ayora de los casos de presin, ya que sue-
len ser m s portables y se trata por lo general de
pacientes no respirador dependientes. El estable-
cim iento de los parm etros es m uy sim ilar a la EPO C
agudizada, solo que casi siem pre em plearem os
m scaras nasales. En situaciones no agudas las
m scaras nasales son preferibles a las oro-nasales,
ya que tienen m enor espacio m uerto, producen
m enor sensacin de claustrofobia y perm iten la
expectoracin, la alim entacin y el habla. D ebido a
la alta prevalencia de la EPO C y del sndrom e de
apneas-hipopneas durante el sueo (SAH S), es fre-
cuente que am bos trastornos coincidan en un
m ism o paciente. Com o la presencia de SAH S afec-
ta al m odo en que se ventilan estos pacientes, antes
de iniciarlo se debe realizar un estudio de sueo.
En caso de existir un SAH S im portante, las presio-
nes se ajustarn para solucionar los hallazgos de la
polisom nografa. En el resto, las presiones iniciales
que se suelen em plear oscilan entre 8-12 cm H
2
O
para la inspiratoria y 4-5 cm H
2
O para la espiratoria,
buscando una diferencia entre am bas m nim a de
unos 6-7 cm H
2
O . Posteriorm ente, la presin ins-
piratoria puede elevarse segn la tolerancia del
189
Ventilacin no invasiva en pacientes crnicos. Ventilacin m ecnica dom icilaria
paciente, la presencia de fugas y la saturacin de
oxgeno. En casos de m antener desaturaciones a
pesar de una correcta ventilacin, ser necesario
aadir oxgeno suplem entario.
F i b ro si s q u sti ca
Los pacientes con fibrosis qustica (FQ ) en situa-
cin de insuficiencia respiratoria crnica presentan
una enferm edad avanzada en la que las com pli-
caciones pulm onares son frecuentes y severas. En
caso de requerir intubacin endotraqueal, estos
pacientes suelen tener estancias prolongadas en la
unidad de cuidados intensivos con un destete m uy
dificultoso. D ebido a que el trasplante es la nica
salida para m uchos de estos pacientes y que el
hecho de estar intubados puede hacer que sean
excluidos de las listas de trasplante, la VM N I supo-
ne un papel im portante para evitar intubaciones y
las com plicaciones asociadas a ella, sirviendo de
puente para el trasplante en un intento de frenar
la progresin de la enferm edad
5
. Sin em bargo, aun-
que la base conceptual es favorable, hasta el
m om ento no existe suficiente evidencia que apor-
te datos sobre su uso a largo plazo. Existen pocos
estudios que hablen sobre el enlentecim iento del
deterioro de la funcin pulm onar en pacientes ven-
tilados
6
. Por otro lado, la m ayora de los estudios
estn realizados en agudos y an hacen falta estu-
dios prospectivos que aporten inform acin sobre
su uso prolongado. En una reciente revisin siste-
m tica de la Cochrane
7
, los autores concluyen que
el uso de la VM N I junto con oxgeno puede ser m s
til que el uso de oxigenoterapia aislada en trm i-
nos de m ejora del intercam bio gaseoso, pero sin
que se dispongan de datos sobre su efecto a largo
plazo. Por otro lado, la m alnutricin que sufren estos
pacientes puede tener un efecto no deseable en
la fuerza de los m sculos respiratorios de m anera
que en algunos pacientes el uso de VM N I se ha
asociado con increm ento del peso y del crecim iento.
Por ltim o, varios estudios dem uestran la presen-
cia de hipoventilacin y fraccionam iento del sueo
en estos pacientes, pero con un efecto de la VM N I
m enos m arcado de lo esperado. En resum en, los
efectos que se buscan con la VM N I en pacientes
con FQ a largo plazo seran: m ejora o enlenteci-
m iento del declive de la funcin pulm onar, nor-
m alizacin del crecim iento, m ejora en la calidad
del sueo y, por tanto, m ejora de la calidad de vida.
Indicaciones
H oy en da no existe ningn consenso ni gua
de prctica clnica que establezca con algn grado
de evidencia cuando y en qu casos se debe ini-
ciar el soporte ventilatorio dom iciliario. Por este
m otivo, se debe individualizar cada caso y por lo
general se siguen las recom endaciones para otros
procesos obstructivos.
Ventilador y parmetros
La eleccin del tipo de ventilador y los par-
m etros escogidos depender del escenario clni-
co en el que nos encontrem os, ya sea pacientes
traqueostom izados ventilador dependientes o
pacientes autnom os en ventilacin nocturna. En
general se suelen aplicar los conceptos ya expli-
cados para otros cuadros obstructivos.
B ro n q u i e cta si a s
Los pacientes con bronquiectasias e insuficiencia
respiratoria crnica probablem ente difieran poco
en su m anejo de los pacientes con EPO C
5
. Al igual
que en stos, el principal problem a es el cum pli-
m iento del tratam iento ventilatorio que llega a ser
m enor del 20% a los dos aos. Sin em bargo, el
efecto beneficioso sobre el intercam bio gaseoso es
m ucho m enos llam ativo que en los EPO C. Algunos
estudios apuntan hacia una reduccin en el nm e-
ro de hospitalizaciones por exacerbacin. Sin em bar-
go, an hacen falta m uchos estudios sobre los efec-
tos a largo plazo de la VM N I en pacientes con bron-
quiectasias.
VM N I E N E N F E R M E D A D E S
R E S T R I C T I VAS D E L A C A JA TO R C I C A
En trm inos generales, las enferm edades de
la caja torcica que pueden provocar un fallo res-
piratorio hipercpnico crnico pueden afectar al
esternn, costillas o colum na vertebral. Aparte de
alteraciones congnitas o del desarrollo com o las
alteraciones del esternn (pectum excavatum y cari-
natum ) que m uy raram ente causan insuficiencia
190
A. Lpez Barrios, J.L. Lpez Cam pos-Bodineau, E. Barrot Corts
respiratoria hipercpnica o el sndrom e de Jeune,
una alteracin de los cartlagos costales en el que
se afecta el desarrollo de la caja torcica y pulm o-
nes, que produce insuficiencia respiratoria pero que
es de incidencia m uy escasa, la m ayora de las alte-
raciones ventilatorias de la caja torcica son adqui-
ridas. En nuestro m edio, la alteracin costal m s
frecuente es la observada tras una toracoplastia,
procedim iento habitual para el tratam iento de tuber-
culosis antes de la aparicin de la quim ioterapia.
Por otro lado, la tuberculosis es adem s causa de
engrosam iento pleural y alteraciones parenquim a-
tosas que dificultan la ventilacin. Las alteraciones
de la colum na vertebral m s frecuentes com o son
la escoliosis, seguida por la cifosis (a veces asocia-
das) pueden estar producidas por alteraciones con-
gnitas, por la tuberculosis (m al de Pott) o bien ser
secundaria a la propia toracoplastia, siendo la cifo-
escoliosis la causa m s frecuente de insuficiencia
respiratoria hipercpnica de causa restrictiva en
nuestro m edio. Por ltim o la espondilitis anquilo-
sante, aunque m ucho m enos frecuente, tam bin
puede ser causa de insuficiencia respiratoria.
D e una form a u otra el centro respiratorio fun-
ciona correctam ente y hay una adecuada relacin
ventilacin/perfusin (salvo cuando se acom paa
de enferm edad pulm onar o repercusin por la pro-
pia cifoescoliosis), producindose un defecto ven-
tilatorio restrictivo con desarrollo de hipercapnia
cuando la fuerza realizada por los m sculos respi-
ratorios es superada por la carga im puesta al sis-
tem a respiratorio por dism inucin de la distensi-
bilidad. D icha hipercapnia se desarrolla inicialm en-
te en la fase de sueo REM y fases m s profundas
del sueo no REM por la dism inucin de la activi-
dad m uscular en dichas fases.
S o p o rte ve n ti la to ri o
Para el tratam iento de estos pacientes se
requiere un apoyo ventilatorio parcial, ya que per-
siste alguna actividad m uscular incluso en fases
REM y finales del sueo no REM , apoyo que se
puede sum inistrar m ediante ventilacin no invasi-
va con presin negativa o positiva, siendo esta lti-
m a la m s utilizada en la actualidad y es a ella a
la que nos vam os a referir.
Puede ser efectiva tanto la VM N I lim itada por
volum en com o la lim itada por presin
8
. Si utiliza-
m os respiradores lim itados por presin la variable
independiente que vam os prefijar es la presin,
m ientas que el volum en que le llega al paciente
depender de la presin program ada y de la m ec-
nica pulm onar, es decir, de la resistencia de la va
area y de la distensibilidad del parnquim a pul-
m onar (flujo = presin x resistencia). D ebido a la
baja distensibilidad necesitarem os presiones inspi-
ratorias elevadas en torno a 20-25 cm H
2
O para
conseguir un volum en corriente (Vc) adecuado. La
presin al final de la espiracin o PEEP no es esen-
cial, pero puede ser til niveles de 2-4 cm H
2
O para
m inim izar la reinhalacin de CO
2
, que persiste en
la tubuladura durante la espiracin, ya que con estos
niveles de presin espiratoria se favorece la salida
del aire espirado por los orificios de la vlvula espi-
ratoria (fuga controlada). El oxgeno suplem entario
no suele ser necesario salvo que la pO
2
no pueda
ser norm alizada, por lo que lo utilizarem os cuando
no se logre alcanzar una saturacin > 90% . El trig-
ger es un sensor que dispone el respirador para
detectar cundo el paciente quiere inspirar, de tal
form a que detecta cam bios en la presin o en el
flujo (segn disponga de un trigger de presin o
de flujo) coincidentes con esfuerzos inspiratorios
del paciente para iniciar el soporte ventilatorio. En
estos respiradores lim itados por presin el trigger
es de flujo, siendo en nivel de sensibilidad acon-
sejable de 40 m l/seg. Si utilizam os un respirador
volum trico, la variable independiente que vam os
a prefijar es el volum en corriente, dependiendo la
presin en la va area del volum en program ado y
de la m ecnica pulm onar. Igualm ente, dado la baja
distensibilidad alcanzarem os picos de presin m uy
altos con el volum en prefijado, problem a que puede
ser m inim izado usando Vc bajo y aum entando la
frecuencia respiratoria (FR). Adem s vam os a pro-
gram ar un tiem po inspiratorio y espiratorio, esta-
blecido com o relacin entre uno y otro en cada
ciclo respiratorio (relacin Inspiracin:Espiracin o
relacin I:E). En ausencia de obstruccin se requie-
re un tiem po inspiratorio de 0,8-1 s y uno espira-
torio de 2 segundos, si bien en los restrictivos puros
es frecuente usar tiem pos espiratorios m s cortos
191
Ventilacin no invasiva en pacientes crnicos. Ventilacin m ecnica dom icilaria
(relacin I:E 1:1). Estos respiradores disponen de
un trigger de presin, siendo el nivel adecuado
de sensibilidad de -0,5 cm H
2
O .
Es necesario tener en cuenta que en am bos
tipos de respiradores vam os a utilizar m odos asis-
tidosen los que el paciente activa el respirador
(activa el trigger) y m arca su propia FR, de tal form a
que la frecuencia que prefijam os en el respirador
es una frecuencia m nim a de seguridad, asegurn-
dole un nm ero de respiraciones por m inuto
9
.
Las m ascarillas m s aconsejadas en este tipo
de enferm os son las nasales, que perm iten opti-
m izar el confort, teniendo stas las m ism as com -
plicaciones que en otras enferm edades.
I n d i ca ci o n e s d e i n i ci o d e l so p o rte
ve n ti la to ri o
La VM N I ha sido propuesta en diversas situa-
ciones:
Pacientes asintomticos sin alteracin del inter-
cam bio gaseoso diurno: en este grupo estar-
an aquellos con capacidad vital m enor de 1-
1,5 litros, escoliosis desarrollada antes de los
8 aos y escoliosis con alta curvatura torcica.
Su uso com o profilaxis prim aria en pacientes
que m antienen una pCO
2
norm al no ha dem os-
trado ningn beneficio para evitar el desarrollo
de la insuficiencia respiratoria. U na pCO
2
nor-
m al en vigilia con una alta pCO
2
durante el
sueo podra ser una indicacin de VM N I noc-
turna, tericam ente para prevenir com plica-
ciones com o la hipertensin pulm onar y/o poli-
globulia, pero por el m om ento no disponem os
de evidencia suficiente que avale esta indica-
cin. En la prctica la decisin de iniciar el apoyo
ventilatorio en esta situacin se basa en la seve-
ridad de las alteraciones fisiolgicas durante el
sueo (severidad de la hipoxem ia e hipercap-
nia nocturna), pero no hay evidencia disponi-
ble para indicar cuanta severidadse requie-
re para iniciar tratam iento. Si la hipercapnia est
presente durante el da y la noche, aunque sin
sntom as ni com plicaciones com o la hiperten-
sin pulm onar o poliglobulia, la indicacin sera
m ayor que para la hipercapnia exclusivam en-
te nocturna, pero igualm ente hay poca eviden-
cia basada en grandes estudios controlados para
indicar cuando se debe iniciar el tratam iento.
Las desventajas de introducir el equipam iento
en la vida del paciente y su coste debe ser valo-
rado junto con la capacidad de norm alizar los
gases sanguneos, descargar la m usculatura ins-
piratoria y m ejorar la m ecnica pulm onar.
Pacientes sintomticos con anormalidad de
los gases arteriales diurnos. Los sntom as son
m uy infrecuentes en ausencia de hipercapnia
diurna, de form a que la presencia de sintom a-
tologa sera la prim era indicacin para iniciar la
VM N I. Estos sntom as consisten bsicam ente en
cefaleas m atutinas, disnea con el ejercicio, can-
sancio, signos de fallo ventricular derecho, apne-
as centrales y/o obstructivas durante el sueo
con los consiguientes sntom as de hipoventila-
cin diurnos com o dificultad para m antener la
atencin y concentracin, fallos en la m em oria
e incluso hipersonnolencia diurna. Por tanto y
en resum en, se sugiere que el apoyo ventila-
torio sea iniciado cuando haya sntom as con una
pCO
2
diurna >45 m m H g o desaturaciones noc-
turnas de < 88% durante m s de 5 m inutos
4
.
R e su lta d o s
Podem os valorar varios aspectos a la hora de
evaluar los resultados de la VM N I:
Calidad de vida
La disnea de esfuerzo, la calidad del sueo,
la hipersonnolencia diurna, la fatiga y las cefaleas
m atutinas pueden ser m ejoradas. As, actividades
de la vida diaria pueden ser realizadas con m enor
dificultad que antes. Los nios/adolescentes pue-
den continuar con sus estudios en la escuela y
los adultos pueden volver a su trabajo. Adem s,
la VM N I a largo plazo reduce el nm ero de das de
hospitalizacin y m ejora las funciones m entales y
psicosociales. Por todo ello podem os decir que el
soporte ventilatorio en estos pacientes m ejora sig-
nificativam ente su calidad de vida.
Parmetros fisiolgicos
La arquitectura del sueo, la saturacin de ox-
geno y pCO
2
transcutnea durante el sueo, as
192
A. Lpez Barrios, J.L. Lpez Cam pos-Bodineau, E. Barrot Corts
com o los gases arteriales durante el da m ejoran a
m enudo incluso desde los prim eros das de iniciar
el tratam iento. Asim ism o, se han dem ostrado
pequeas m ejoras en la capacidad vital, capacidad
residual funcional, presiones de los m sculos espi-
ratorios e inspiratorios, resistencia de la m uscula-
tura inspiratoria y del centro respiratorio. Los par-
m etros hem odinm icos pulm onares tam bin han
sido m ejorados tras un ao de tratam iento.
Supervivencia
N o hay estudios controlados en cuanto a la
supervivencia, pero estudios no controlados m os-
traron que en enferm edades estables com o la esco-
liosis, la supervivencia al ao fue del 90% y a los
5 aos del 80% . Pacientes som etidos a toraco-
plastia tienen sim ilar pronstico a pesar de la exten-
sa afectacin pulm onar debida a la infeccin tuber-
culosa previa
10
.
VM N I E N E N F E R M E D A D E S
N E U R O M U S C U L A R E S
L e n ta m e n te p ro g re si va s
Aunque existen num erosas enferm edades neu-
rom usculares que cursan con una progresin lenta
a lo largo de aos, en este apartado nos referire-
m os principalm ente a la enferm edad de D uchen-
ne com o paradigm a de este tipo de procesos. La
distrofia m uscular progresiva o distrofia m uscular
de D uchenne (D M D ) es un trastorno m uscular pri-
m ario, progresivo, degenerativo y hereditario que
produce la destruccin progresiva del m sculo estria-
do. Se trasm ite de form a recesiva ligada al sexo por
alteracin de la regin p21 del crom osom a X de
m odo que es trasm itida por m ujeres y padecida
por varones. Tiene una incidencia anual elevada
entre 13-33 casos / 100.000 habitantes. Aunque
la m itad de los pacientes presentan alteraciones en
la deam bulacin de form a precoz, la sintom atolo-
ga suele presentarse entre los 4 y 7 aos de edad.
Los m sculos que se afectan en prim er lugar son
los proxim ales de m iem bros inferiores, aparecien-
do la llam ada pseudohipertrofia de pantorrillas. Pos-
teriorm ente se afectan la m usculatura distal de
m iem bros inferiores y la cintura escapular. M s tarde
se afecta la m usculatura abdom inal y la paraver-
tebral de m anera que el nio suele dejar de cam i-
nar hacia los 10-15 aos de edad, quedando con-
finado a una silla de ruedas. Com o parte de la afec-
tacin m uscular se producen contracciones m us-
culares por disbalance entre agonistas y antago-
nistas, producindose una posicin en flexin y
abduccin de la cadera, flexin de la rodilla y pie
en equinovaro. La m usculatura facial, ocular y bul-
bar no se afecta hasta fases finales de la enfer-
m edad. Entre los rganos afectados, aparte del apa-
rato locom otor, figura el corazn, ya que todos los
pacientes presentan cierto grado de lesin carda-
ca, y un dficit intelectual que la m ayora tienen y
cuya causa se desconoce. Los pacientes suelen
fallecer antes de los 25 aos por insuficiencia res-
piratoria o cardaca. H asta el m om ento no existe
ningn tratam iento que haya dem ostrado algn
valor teraputico.
Indicacin
Al ser una enferm edad com pleja el soporte
ventilatorio constituye tan slo una parte del cui-
dado que se debe aportar a estos pacientes
11
pre-
cisando de un cuidado m ultidisciplinar que incluya
otras m edidas im prescindibles com o el aclaram iento
de secreciones, la nutricin, el entrenam iento m us-
cular, as com o el estudio de la funcin cardaca y
la calidad del sueo, al m enos. D esde el punto
de vista ventilatorio los pacientes con D M D tie-
nen m ayor riesgo de padecer trastornos respirato-
rios durante el sueo, com o la hipoventilacin, apne-
as centrales u obstructivas e hipoxem ia que se corri-
gen con el uso de VM N I, por lo que es aconseja-
ble realizar un estudio de sueo antes de iniciar
el tratam iento y repetirlo cada cierto tiem po con-
form e la enferm edad avance. D ebido a la natura-
leza lentam ente progresiva de la enferm edad, el
soporte ventilatorio que se puede ofertar puede ir
aum entando conform e se deteriore la funcin res-
piratoria, desde una ventilacin nocturna hasta el
soporte ventilatorio total y continuo, debindose
tom ar las decisiones de m anera conjunta entre el
paciente y sus fam iliares, el equipo m dico y los
cuidadores. Los parm etros funcionales que se
em plean para tom ar estas decisiones y que se
193
Ventilacin no invasiva en pacientes crnicos. Ventilacin m ecnica dom icilaria
deben m edir cada cierto tiem po son: saturacin de
oxgeno diurna por pulsioxim etra, espirom etra, pre-
siones inspiratorias y espiratorias m xim as y estu-
dio de sueo. U no de los m ejores factores pro-
nsticos negativos de supervivencia es una capa-
cidad vital m enor de 1 L.
Ventilador y parmetros
El tipo de ventilador y los parm etros depen-
der del m om ento en que se encuentre la enfer-
m edad. Se debera iniciar con un soporte ventila-
torio nocturno en el m om ento en que se detecten
alteraciones ventilatorias en el estudio de sueo
o en la pulsioxim etra nocturna en su defecto. Este
soporte ventilatorio se har con dispositivos de pre-
sin y con los parm etros necesarios para corre-
gir las alteraciones detectadas durante el estudio
de sueo. Conform e la enferm edad avanza, los
pacientes desarrollan un estado de hipoventilacin
diurna hasta requerir 24 horas de ventilacin. En
estos casos el m odo m s em pleado es una venti-
lacin con soporte de presin adm inistrada a tra-
vs de una pieza bucal que el paciente puede colo-
carse. El soporte ventilatorio diurno se suele indi-
car si la saturacin de oxgeno es < 92% o si la
pCO
2
diurna es > 50 m m H g. Finalm ente, bien por
la dependencia del respirador, bien por em peora-
m iento de la funcin respiratoria, los pacientes pue-
den pasar a un m odo de ventilacin continuo a tra-
vs de traqueostom a em pleando respiradores de
volum en, ajustando los parm etros segn las carac-
tersticas m ecnicas del paciente.
R p i d a m e n te p ro g re si va s
La esclerosis lateral am iotrfica (ELA) es una
enferm edad neurodegenerativa de etiologa des-
conocida que se caracteriza por la prdida progre-
siva de neuronas m otoras del crtex cerebral, el
tronco del encfalo y la m dula espinal. Aunque su
incidencia no es elevada, es la m s frecuente de
las enferm edades de la neurona m otora, con una
incidencia anual aproxim ada de 2-3/100.000 habi-
tantes. La enferm edad suele m anifestarse a partir
de los 40 aos y es m s frecuente en varones. La
supervivencia oscila entre 3 y 5 aos desde el diag-
nstico, aunque un 10% de los pacientes pue-
den vivir hasta 10 aos. La m uerte suele produ-
cirse por insuficiencia respiratoria. N o hay ningn
tratam iento capaz de frenar la enferm edad. D esde
el punto de vista ventilatorio se pueden afectar la
m usculatura bulbar, la inspiratoria o la espiratoria
12
.
La afectacin de la m usculatura bulbar suele ser la
m anera de com ienzo en el 30% y suele ser un dato
de m al pronstico. Al afectarse la m usculatura ins-
piratoria suele aparecer precozm ente insuficiencia
ventilatoria, m ientras que si se afecta la espirato-
ria la principal consecuencia es una tos ineficaz.
Adem s, la debilidad m uscular no slo produce dis-
nea, sino tam bin alteracin de la calidad del sueo
apareciendo sntom as diurnos secundarios. El abor-
daje de estos pacientes debe abarcar 5 aspectos
bsicos: la inform acin al paciente y fam iliares, el
tratam iento de los sntom as, el m anejo de los aspec-
tos nutricionales, el de las com plicaciones respira-
torias y el tratam iento paliativo en la fase term i-
nal.
Indicacin
A falta de estudios random izados, por el
m om ento, parece que la VM N I m ejora la supervi-
vencia, la calidad de vida, la funcin cognitiva y ralen-
tiza el ritm o de deterioro de la funcin pulm onar
13
.
El m om ento de iniciar la ventilacin depende en
gran m edida de la rapidez de la progresin de la
enferm edad. Inicialm ente se deben hacer revisio-
nes cada 3 m eses valorando la clnica y la funcin
respiratoria utilizando la espirom etra, la gasom e-
tra arterial, presiones m usculares y/o el estudio
pulsioxim trico nocturno segn el caso. La tendencia
actual es a adm inistrar VM D de form a precoz, ya
que esto perm ite la fam iliarizacin y adaptacin pro-
gresiva a la ventilacin conform e avanza el fracaso
ventilatorio y previene el riesgo de insuficiencia res-
piratoria aguda inesperada
12
, sobre todo en los casos
de afectacin bulbar en los que si existe alguna
posibilidad de tolerar la VM D es con su adm inis-
tracin precoz. La VM D se suele iniciar si aparece
clnica respiratoria, sobre todo ortopnea o sntom as
relacionados con el sueo o bien si aparecen alte-
raciones funcionales com o FVC < 50% , pCO
2
> 45
m m H g o estudio pulsioxim trico nocturno con una
saturacin < 93% o un CT90 5% . Segn el lti-
194
A. Lpez Barrios, J.L. Lpez Cam pos-Bodineau, E. Barrot Corts
m o consenso publicado
4
se suele indicar en casos
con clnica respiratoria o sntom as de hipoventila-
cin nocturna y alguno de los siguientes:
G asom etra diurna con pCO
2
> 45 m m H g.
Estudio pulsioxim trico nocturno con una satu-
racin 88% durante al m enos 5 m inutos con-
secutivos.
Presin inspiratoria m xim a < 60 cm H
2
O o FVC
< 50% .
Ventilador y parmetros
Al igual que en las enferm edades lentam ente
progresivas, el tipo de ventilador y los parm etros
depender del m om ento en que se encuentre la
enferm edad, pudiendo variar entre un soporte de
presin nocturno hasta la ventilacin continua a tra-
vs de traqueostom a. Sin em bargo, en este caso
la inform acin al paciente y su fam ilia es vital. Los
estudios publicados indican que, por lo general, la
m ayora de los pacientes a los que se les inform a
rechazan utilizar ventilacin invasiva a travs de tra-
queostom a, con las consecuencias que esta deci-
sin conlleva. Sin em bargo, en una enferm edad
progresiva e irrem isiblem ente fatal, es probable que
el objetivo no sea m ejorar la supervivencia sino la
calidad de vida. Por este m otivo, sta es una deci-
sin difcil de tom ar y en la que la variabilidad en
la prctica est influenciada por num erosos facto-
res tanto m dicos com o culturales, religiosos y ti-
cos. En caso de optar por progresar hacia una ven-
tilacin invasiva, es la clnica y la dependencia del
respirador la que principalm ente va a establecer la
indicacin, ya que en este estado la funcin pul-
m onar suele ser difcil de m edir. Sin em bargo, lo
m s habitual es que sta se establezca durante una
agudizacin.
Sistemas de ventilacin mecnica domicilia-
ria. Problemas y soluciones. Monitorizacin del
paciente en ventilacin mecnica domiciliaria.
Para la VM N I podem os usar dos tipos de res-
piradores, los lim itados por presin y los lim itados
por volum en. Los prim eros generan dos niveles de
presin, inspiratoria y espiratoria, siendo la diferencia
entre am bas la presin efectiva o de soporte, com o
se ha explicado en otros captulos de este m anual.
Los respiradores lim itados por volum en o volum -
tricos introducen un volum en prefijado en la tubu-
ladura y va area. Ventajas: 1) aseguran el volu-
m en de gas que se aporta al paciente; 2) poseen
alarm as y batera interna, por lo que aseguran su
funcionam iento en ausencia de electricidad; y 3)
algunos m odelos poseen m ezclador de gases.
Inconvenientes: 1) aportan un volum en fijo, por
lo que no pueden com pensar fugas; 2) N inguno
proporciona un flujo variable segn las necesida-
des del paciente; 3) N o pueden provocar presin
espiratoria. En los pacientes que la precisan hay
que aadir una vlvula externa (vlvula PEEP), lo
que aum enta la resistencia del circuito y no garan-
tiza el correcto funcionam iento en los respiradores
porttiles; 4) M ayor tam ao y peso; 5) M s com -
plejos para program ar por la fam ilia; y 6) son m s
caros.
Los parm etros program ables en un respirador
volum trico son: 1) Volumen corriente: Es el prin-
cipal parm etro. Se suele ajustar al peso, oscilan-
do alrededor de 10 m l/kg; 2) Frecuencia respira-
toria: D ependiendo del m odo ventilatorio usado
seleccionam os una FR m nim a para asegurar un
volum en m inuto, o bien establecerem os la FR m s
elevada en pacientes ventilador-dependientes. Suele
oscilar entre 15 y 20 rpm ; 3) Relacin tiempo ins-
piratorio / tiempo espiratorio: define cunto tiem -
po del ciclo espiratorio se va a dedicar a cada fase.
En el pulm n norm al, la espiracin suele ser el
doble de la inspiracin. En pacientes obstructivos
interesa dejar m s tiem po para la espiracin (1:2
1:3), m ientras que los restrictivos necesitan m ucho
m enos, al tener la elasticidad m uy aum entada; 4)
Sensibilidad o trigger. Es el m ecanism o por el que
el respirador capta la inspiracin del paciente y le
proporciona una respiracin. Es im portante que sea
sensible, para evitar el esfuerzo del paciente, pero
no en exceso, en cuyo caso el aparato iniciar una
respiracin por un sim ple m ovim iento de la tubu-
ladura (autociclado). Es aconsejable situarlo entre
-05 y -1 cm H
2
O ; y 5) Alarmas. Suelen tener alar-
m as de alta presin, que detecta si el aparato tiene
que vencer una resistencia elevada para insuflar
la va area. Suele prefijarse unos 15 cm H
2
O por
encim a de la presin que se alcanza en la va area
en una respiracin norm al. Tam bin disponen de
195
Ventilacin no invasiva en pacientes crnicos. Ventilacin m ecnica dom icilaria
alarm as de baja presin, m uy im portante porque
detecta la existencia de fugas areas o la desco-
nexin del circuito.
P R O B L E M AS Y S O LU C I O N E S
Los problem as de la ventilacin m ecnica dom i-
ciliaria pueden estar relacionados con la m ascarilla,
con la presin y/o flujo, o bien puede tratarse de
com plicaciones m ayores.
R e la ci o n a d o s co n la m a sca ri lla
1) Incomodidad o disconfort. Frecuencia: 30-
50% . Solucin: ajustar m ejor la m ascarilla, ajustar
los arneses o buscar otros m odelos; 2) Eritema
facial: Frecuencia: 20-34% . Solucin: aflojar los
arneses ligeram ente, teniendo cuidado de no pro-
ducir fugas; 3) Claustrofobia: Frecuencia: 5-10% .
Solucin: usar m ascarillas m s pequeas o em ple-
ar algn tipo de sedacin suave; 4) Rash acnei-
forme: Frecuencia: 5-10% . Solucin: em plear solu-
ciones tpicas con esteroides o antibiticos; y 5)
Escara nasal. Frecuencia. 5-10% . Soluciones: a)
Prevencin: Las m edidas de prevencin se basan
en m edios m ecnicos com o buscar la m ascarilla
apropiada, evitar la presin excesiva del arns, o
usar separadores frontales. Adem s, se pueden usar
soluciones protectoras com o Corpitol antes de
aplicar la m scara. b) Tratam iento: U sar apsitos
hidrocoloides /com o Varihesive ). En caso de exu-
dado purulento o fiebre, sacar cultivo de la herida
y em plear antibioterapia em prica cubriendo gr-
m enes gram positivos, com o am oxicilina/clavul-
nico.
R e la ci o n a d o s co n la p re si n o e l flu jo :
1) Fugas. Frecuencia: 80-100% . Soluciones:
ajustar bien la m scara y los arneses, incentivar el
cierre de la boca con sujeta-m entn. Si es preci-
so, usar m scaras orofaciales, reducir la presin ins-
piratoria ligeram ente; 2) Congestin y obstruc-
cin nasal. Frecuencia 20-50% . Soluciones: tra-
tam iento tpico con suero salino y/o corticoides
tpicos; 3) Sequedad de mucosas: boca y nariz.
Frecuencia 10-20% . Soluciones: evitar fugas buca-
les con sujeta-m entn, evitar presiones inspirato-
rias > 20 cm H
2
O , acoplar un hum idificador / calen-
tador; 4) Irritacin ocular: Frecuencia 10-20% .
Producida por fuga de aire hacia los ojos. Solucio-
nes. Com probar el ajuste de la m scara y ajustar
bien los arneses. Si no es suficiente, reducir la pre-
sin inspiratoria; 5) Dolor de nariz u odo. Fre-
cuencia: 10-30% . Solucin: dism inuir la presin
inspiratoria; y 6) Aerofagia. Frecuencia: 5-10% .
Soluciones: evitar presiones inspiratorias m uy altas
(> 20 cm H
2
O ) y m ejorar la adaptacin al respira-
dor. Se pueden usar frm acos com o la sim etico-
na (Flatoril : 1 caps. cada 8 horas).
C o m p li ca ci o n e s m a yo re s
Son poco frecuentes y com o tal deben consi-
derarse. 1) Neumona por aspiracin. Frecuencia
< 5% . Soluciones: seleccionar adecuadam ente a
los pacientes para evitar su aparicin. Si ocurre,
habr que tratarla com o tal, considerando la posi-
bilidad de derivar al paciente a un servicio de urgen-
cias; 2) Hipotensin. Frecuencia < 5% . Solucio-
nes: reducir la presin inspiratoria; y 3) Neumo-
trax. Frecuencia < 5% . Solucin: colocacin de
tubo de drenaje.
M O N I TO R I Z AC I N D E L P AC I E N T E E N
VM D
La m onitorizacin o seguim iento del paciente
es fundam ental para valorar el cum plim iento de los
objetivos de la VM D . Estos objetivos son m ejorar
la duracin y calidad del sueo, optim izar la calidad
de vida, m ejorar el estado funcional y prolongar la
supervivencia. Con un adecuado program a de segui-
m iento podrem os m onitorizar el tratam iento, detec-
tar precozm ente y tratar una exacerbacin aguda,
as com o la progresin de la enferm edad, m ini-
m izar y tratar los efectos adversos, evitar com pli-
caciones relacionadas con la hospitalizacin e incen-
tivar cam bios en el estilo de vida relacionados con
el ejercicio, dietas y abandono de tabaco.
Fre cu e n ci a
La m onitorizacin est en relacin con la esta-
bilidad del paciente y de la dependencia que tenga
del respirador, pudiendo variar entre seguim iento
sem estral a sem anal (incluso diario). Los pacien-
tes en VM N I dom iciliaria pueden tener una depen-
196
A. Lpez Barrios, J.L. Lpez Cam pos-Bodineau, E. Barrot Corts
dencia total del respirador (p. ej. tetrapljicos), en
los que la m onitorizacin debe ser estrecha, o bien
una dependencia parcial del m ism o (p. ej. neuro-
m usculares o cifoescoliticos), en los que el segui-
m iento puede ser realizado a intervalos de tiem po
m ayores, aunque los aspectos a tener en cuenta
son fundam entalm ente los m ism os.
P a r m e tro s
1) Cumplimiento o uso de la VMNI: nor-
m alm ente es m uy bueno en pacientes con enfer-
m edades neurom usculares y de la caja torcica
(cifoescoliticos), com parado con pacientes con
m enor dependencia del respirador, com o enferm os
con sndrom e obesidad-hipoventilacin y EPO C.
M uchos respiradores tienen un contador horario, y
si el cum plim iento es bajo se debera investigar su
causa e intentar solucionarla (efectos adversos, des-
incronizacin), as com o educar al paciente y a la
fam ilia de la im portancia de la utilizacin de la tera-
pia;2) Respuesta subjetiva. En cada visita habr
que com probar la existencia de sntom as de hipo-
ventilacin, para verificar la eficacia de la VM N I. Estos
sntom as de hipoventilacin son cefalea y/o obnu-
bilacin diurna m s intensa al despertar, dificultad
para conciliar el sueo, despertares con sensa-
cin de dificultad para respirar e hipersom nolen-
cia diurna; 3) Funcin pulmonar y gases arte-
riales. Se debe realizar una espirom etra peridi-
cam ente dependiendo de la historia natural de la
enferm edad (p ej. m ensualm ente, sem estralm en-
te). U n deterioro espirom trico agudo o subagudo
puede indicar infeccin, broncoespasm o, retencin
de secreciones, atelectasias, neum otrax o derra-
m e pleural. La m edida de los gases arteriales es
fundam ental para valorar la eficacia de la VM N I, y
es m andatoria ante la sospecha de deterioro clni-
co o funcional, as com o cuando se hacen m odifi-
caciones en los parm etros del respirador;4) Fun-
cin del respirador: los respiradores para los
pacientes dependientes o sem i-dependientes dis-
ponen de alarm as de alta presin, apnea, desco-
nexin y fallo elctrico; 5) Fugas: La deteccin y
control de las fugas es el punto principal para el
xito de la VM N I, no slo por las m olestias y posi-
bles com plicaciones para el paciente, sino porque
com prom eten la eficacia de la ventilacin y favo-
recen la desadaptacin paciente/respirador. Es nece-
sario com probar peridicam ente el arns y corre-
gir la tensin del m ism o cuando sea necesario para
controlar las fugas. Si aun as la fuga persiste se
debera probar otra talla o tipo de m ascarilla; 6)
Efectos adversos: La VM N I puede dar lugar a una
serie de efectos adversos, m uchos de los cuales
fcilm ente corregibles, com o se ha explicado deta-
lladam ente con anterioridad; y 7) Equipamiento:
Es necesario establecer un plan de m antenim ien-
to y lim pieza del m aterial, con la com probacin y
recam bio de m scara, tubuladuras, filtros, alarm as
y batera.
B I B L I O G R A F A
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198
A. Lpez Barrios, J.L. Lpez Cam pos-Bodineau, E. Barrot Corts
Los trastornos respiratorios durante el sueo
(TRS) engloban una am plia serie de situaciones
patolgicas, desde la roncopata crnica hasta los
casos m s graves de Sndrom e de apneas-hipop-
neas durante el sueo (SAH S). El SAH S es una enti-
dad con una prevalencia elevada, estim ndose que
afecta al 2-4% de la poblacin general. Se ha
dem ostrado su relacin con una dism inucin en la
calidad de vida, con la aparicin de com plicaciones
cardiovasculares, com o hipertensin arterial, as
com o con un aum ento en la siniestrabilidad de tr-
fico y laboral. La Sociedad Espaola de N eum olo-
ga y Ciruga Torcica (SEPAR) define el SAH S com o
un cuadro caracterizado por som nolencia, trastor-
nos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios, secun-
darios a una alteracin anatom icofuncional de la
va area superior, que conduce a episodios repe-
tidos de obstruccin de sta durante el sueo, los
cuales provocan descensos de la saturacin de ox-
geno y despertares transitorios que dan lugar a
un sueo no reparador
1
. D ebido a su repercusin
sociosanitaria y al hecho de que el tratam iento con
presin positiva continua en la va rea (CPAP) resul-
ta m uy eficaz, se considera al SAH S un problem a
de salud pblica de prim era m agnitud, cuya detec-
cin debera ser un objetivo prioritario, ya desde el
m bito de la Atencin Prim aria. Sin em bargo, el
diagnstico del SAH S no resulta fcil, ya que ni la
sintom atologa ni los hallazgos de la exploracin fsi-
ca son suficientem ente sensibles ni especficos
com o para establecer un diagnstico basado en
ellos. Se requiere la realizacin de un estudio de
sueo, que puede llevarse a cabo con distintas tc-
nicas, clasificadas por la Am erican Sleep D isorders
Association (ASD A)
2
en 4 niveles segn su grado
de com plejidad: nivel I, polisom nografa (PSG ) noc-
turna estndar con vigilancia directa; nivel II, PSG
porttil no vigilada; nivel III, registros nocturnos de
varios parm etros cardiorrespiratorios (poligrafa
respiratoria: PLG ); nivel IV, registro de uno 2 par-
m etros cardiorrespiratorios (por ejem plo, pulsioxi-
m etra).
H asta hace relativam ente poco tiem po, la nica
tcnica reconocida com o vlida y tom ada com o
referencia en el diagnstico del SAH S era la PSG
convencional, pero la elevada prevalencia de este
sndrom e y la escasez de recursos disponibles en
los hospitales de nuestro m edio han generado unas
listas de espera inasum ibles en m uchos casos, as
com o un nivel de infradiagnstico preocupante, ya
que de los 2 m illones de personas que se estim a
que padecen un SAH S en nuestro pas, la m ayora
estn an sin diagnosticar. Por todo ello, en los lti-
m os aos se ha producido un desarrollo im portante
de otras tcnicas m s sencillas que pueden servir
com o alternativa diagnstica a la polisom nografa
convencional. En el presente captulo se van a revi-
sar las principales tcnicas em pleadas en el estu-
Oximetra nocturna. Poligrafa. Polisomnografa.
Aplicaciones al diagnstico del Sndrome de
apneas-hipopneas del sueo
M . Snchez Armengol
199
17
dio del SAH S, la polisom nografa convencional y la
poligrafa respiratoria, y se discutir el papel que
actualm ente pueda tener la oxim etra.
1 . P O L I S O M N O G R A F A
C O N VE N C I O N A L P S G )
La PSG nocturna constituye el procedim iento
m s com pleto en el estudio de los TRS. Consiste
en el registro sim ultneo y continuo de la variables
neurofisiolgicas y cardiorrespiratorias durante el
sueo, de form a vigilada por tcnicos entrenados,
en un Laboratorio de Sueo diseado para ello, el
cual debe contar con una serie de requisitos espe-
cficos. U na vez explicada al paciente la naturaleza
de la prueba, se procede a la colocacin de los elec-
trodos y sensores, que suele com enzar por los del
registro de electroencefalogram a (EEG ). En prim er
lugar, si no se dispone de electrodos desechables,
se prepara la piel del cuero cabelludo con una sus-
tancia abrasiva y crem a conductora y se aplica colo-
dion para fijar los sensores en su punto correspon-
diente. Se suele utilizar el Sistem a Internacional 10-
20, basado en cuatro puntos fundam entales (nasion,
inion y preauriculares derecho e izquierdo). El regis-
tro de los m ovim ientos oculares (electrooculogra-
m a: EO G ) se lleva a cabo colocando dos electro-
dos, a un cm por encim a del ngulo externo de
un ojo y a un cm por debajo del otro. Para recoger
el tono m uscular (electrom iogram a: EM G ) se colo-
can dos electrodos subm entonianos, a am bos lados
de la lnea m edia y separados 2-3 cm uno de otro.
U na vez colocados estos electrodos de superficie
para el registro de las variables neurofisiolgicas, se
procede a colocar las bandas torcicas y abdom i-
nales, para obtener las curvas de los m ovim ientos
respiratorios. Aunque el procedim iento de referen-
cia para cuantificar el esfuerzo respiratorio sera la
m edida de la presin esofgica m ediante un cat-
ter, lo invasivo de esta tcnica hace que habitual-
m ente no se em plee en la prctica. Se han des-
arrollado otros m todos cuantitativos alternativos,
com o las bandas, que pueden em plear cristales pie-
zoelctricos o bien basarse en la pletism ografa de
inductancia, que consiste en que el alargam iento de
la banda con los m ovim ientos respiratorios genera
un cam bio en su com portam iento elctrico, lo que
a su vez condiciona la form a de la curva registra-
da. El registro de los m ovim ientos toracoabdom i-
nales es im portante ya que ayuda a diferenciar si
un evento respiratorio es de origen obstructivo o
central y, adem s, con el sum atorio de estas ban-
das correctam ente calibrado se puede estim ar el
volum en de aire m ovilizado. Con el paciente ya acos-
tado, se procede a colocar los sensores para m edir
el flujo oronasal, con el objetivo de detectar las apne-
as e hipopneas caractersticas del SAH S (Fig. I). H ay
varios dispositivos para detectar el flujo, de los cua-
les los m s usados son los term istores y las sondas
de presin. Los term istores tienen la ventaja de que
son baratos y fciles de usar, pero slo estim an el
flujo cualitativam ente, m ediante el registro de los
cam bios de tem peratura entre el aire inspirado (fro)
y el espirado (caliente) por las fosas nasales y la
boca. Al no ser capaces de cuantificar el flujo, no
perm iten identificar de form a fiable las dism inu-
ciones parciales del flujo, com o las hipopneas y
las que se asocian a los despertares transitorios
(arousals) secundarios a la lim itacin del flujo (RERA)
del Sndrom e de resistencia aum entada en la va
area. O tros dispositivos m iden de form a cuantita-
tiva el flujo areo, com o los neum otacgrafos y las
sondas de presin aplicadas a la nariz, que estim an
este parm etro m ediante una cnula conectada a
un transductor de presin. Su uso se est exten-
diendo en la prctica clnica ya que la valoracin del
flujo es superior a la realizada con el term istor, aun-
que los resultados no son buenos si existe obs-
truccin nasal. Con estos m todos se intenta solu-
cionar el problem a m etodolgico que supona no
reconocer de form a adecuada las hipopneas y los
RERAs. La saturacin arterial de oxgeno se m ide
m ediante la oxim etra percutnea, que se basa en
las variaciones de color que experim enta la sangre
segn la saturacin de la oxihem oglobina. La clu-
la fotoelctrica del oxm etro, que suele colocarse en
el dedo ndice, m ide continuam ente la absorbencia
lum inosa del tejido vascular a dos longitudes de
onda. En la interpretacin de sus resultados hay que
tener en cuenta una serie de lim itaciones, com o la
poca fiabilidad de la seal cuando la saturacin de
oxgeno es baja, la frecuencia con la que se pro-
200
M A. Snchez Arm engol
ducen artefactos o la influencia de otros factores,
com o la hipotensin o la hipoterm ia. El patrn tpi-
co del trazado oxim trico en el SAH S se caracteriza
por desaturaciones repetidas con rpida recupera-
cin de los niveles basales, lo que confiere un aspec-
to de dientes de sierra. Con la sonda del oxm etro
se puede m edir tam bin la frecuencia cardaca, pero
para esta variable se incluye en la PSG el electro-
cardiogram a (ECG ), que perm ite registrar los cam -
bios del ritm o cardaco asociados a las distintas fases
de sueo y a los trastornos respiratorios del sueo.
D urante las apneas suele producirse una bradicar-
dia sinusal, m ientras que al final de la m ism a suele
haber un aum ento de la frecuencia cardaca (bradi-
taquicardia). H ay otra serie de variables que pue-
den incluirse en la PSG , aunque algunas de ellas
an no se registran de form a habitual en la prcti-
ca: (a) el ronquido, con un m icrfono que se colo-
ca en la parte lateral del cuello; (b) el EM G tibial,
que detecta los m ovim ientos de las piernas, im por-
tantes en otras entidades capaces de provocar hiper-
som nia diurna, com o el Sndrom e de m ovim ientos
peridicos de las piernas; (c) el sensor de posicin,
con un dispositivo que se coloca habitualm ente en
las bandas de m ovim ientos respiratorios e inform a
sobre la posicin del paciente, la cual puede influir
en el nm ero de eventos respiratorios, generalm ente
m s frecuentes en posicin de supino; (d) el regis-
tro de la presin arterial, ya que los cam bios en la
presin pleural debidos a los eventos respiratorios
se traducen en cam bios en la presin arterial peri-
frica; (e) la m edida del tiem po del trnsito del pulso
(PTT), desde la apertura de la vlvula artica hasta
la periferia, que se m ide com binando el ECG con
fotopletism ografa en un dedo de la m ano. El PTT
se alarga cuando se produce un increm ento en el
esfuerzo respiratorio y, por el contrario, se acorta con
los arousals autonm icos.
Con la PSG convencional se registran de form a
sim ultnea una serie de parm etros, que se deta-
llan a continuacin y se recogen en la tabla I:
a . P a r m e tro s n e u ro fi si o l g i co s
Electroencefalogram a (EEG ), electrom iogram a
m entoniano (EM G ) y electrooculogram a (EO G ).
Perm iten diferenciar el sueo de la vigilia, estadiar
las fases de sueo y detectar los despertares cor-
ticales (arousals). Para estadiar el sueo se siguen
los criterios de Rechtstaffen y Kales
3
, analizando el
registro en pocas(epoch) de 30 segundos. El
anlisis debe realizarse de form a m anual, ya que
los sistem as autom ticos no son tiles, asignando
a cada epoch un estadio de sueo segn la fase
del m ism o que predom ine. D ependiendo de la acti-
vidad del EEG , se establecen los siguientes patro-
nes: vigilia (ritm o alfa de alta frecuencia en el EEG ,
con m ovim ientos oculares rpidos y tono del m en-
tn con am plitud m xim a); fase 1 de sueo (dis-
m inucin de la actividad alfa, frecuencias m ixtas de
bajo voltaje, sin m ovim ientos oculares o m uy len-
tos); fase 2 (aparicin de husos de sueo o spin-
F i g u ra 1 . Colocacin de electrodos y sensores para la reali-
zacin de una polisom nografa convencional en el Laborato-
rio de sueo.
201
O xim etra nocturna. Poligrafa. Polisom nografa...
dles, y com plejos K sobre un fondo de actividad de
bajo voltaje, con frecuencias m ixtas. Los m ovi-
m ientos oculares son m uy lentos y el tono del m en-
tn es bajo); fase 3 (actividad de ondas delta, len-
tas y de elevada am plitud, que ocupan entre el 20-
50% de la epoch); fase 4 (presencia de ondas delta
durante m s del 50% de la epoch. En esta fase, as
com o en la 3, no hay actividad ocular y el tono del
m entn es m uy bajo. Las fases 3 y 4 se conside-
ran el sueo profundo); fase REM (caracteriza-
da por 3 elem entos: atona m uscular, m ovim ien-
tos oculares rpidos en salvas que aparecen en la
fase fsica, y actividad EEG de frecuencia m ixta y
bajo voltaje, con aparicin de ondas en dientes de
sierra). Se suele realizar una representacin gr-
fica tem poral de las fases de sueo a lo largo de la
noche, llam ada hipnogram a, que distribuye en las
abscisas las horas de registro y en las ordenadas
las distintas fases de sueo. Este grfico perm ite
una visin global del conjunto del estudio, m os-
trando la arquitectura del sueo y la recurrencia de
los ciclos a lo largo de la noche. El sueo norm al
consta de 3-5 ciclos por noche, con sueo no REM
y REM , con una duracin cada uno de 60 a 90
m inutos. En general, el sueo profundo es abun-
dante en la prim era m itad de la noche, m ientras
que el sueo REM predom ina en el ltim o tercio
de la noche. Respecto a los arousals, se m arcan en
el trazado cuando hay un cam bio sbito en la fre-
cuencia del EEG , norm alm ente irrupciones breves
de ritm o alfa, que deben durar al m enos 3 segun-
dos, aunque los criterios pueden variar segn las
norm ativas. El reconocim iento de los arousals es
dificultoso y suele exigir un anlisis m anual deta-
llado del registro de las variables neurofisiolgicas,
pero es im portante ya que la fragm entacin del
sueo justifica gran parte de los sntom as del SAH S,
en el que caractersticam ente hay una desestruc-
turacin del sueo, con cam bios frecuentes en las
fases de sueo, aum ento en el nm ero de des-
pertares y escaso sueo profundo. Para estim ar la
fragm entacin del sueo producida por estos des-
pertares, se estn evaluando otros m todos m s
exactos, com o las redes neuronales o el anlisis
espectral, an sin aplicacin en la prctica clnica.
b . P a r m e tro s ca rd i o rre sp i ra to ri o s
Son el flujo areo oronasal, el esfuerzo respi-
ratorio y la saturacin de oxgeno de la sangre arte-
rial. Con el anlisis de estas variables se identifican
los eventos respiratorios que caracterizan a los tras-
tornos respiratorios del sueo: apneas (correspon-
den a la obstruccin com pleta de la va area supe-
rior), hipopneas (corresponden a la obstruccin par-
cial de la va area superior) y arousals relaciona-
dos con los esfuerzos respiratorios (RERA). Las
apneas son eventos respiratorios claros que se iden-
tifican con facilidad incluso con los term istores, cuan-
do se produce el cese com pleto de la seal del flujo
oronasal durante al m enos 10 segundos. Las hipop-
neas son reducciones discernibles del flujo oro-
nasal que producen una desaturacin y /o un arou-
sal, pero en su definicin hay varios problem as,
com o cal es el porcentaje de cada del flujo areo
que se considera necesario o qu porcentaje de
202
M A. Snchez Arm engol
Variables neurofisiolgicas
Electroencefalogram a
(se utilizan al m enos 2 canales)
Electrooculogram a
(se utilizan al m enos 2 canales)
Electrom iogram a subm entoniano
(se utiliza al m enos 1 canal)
Variables respiratorias
Flujo areo oronasal (neum otacografa, cnulas
de presin, term istancia)
Esfuerzo respiratorio (bandas toracoabdom ina-
les, presin esofgica)
Saturacin arterial de oxgeno (pulsioxim etra)
Otras variables
Electrocardiogram a
Frecuencia cardaca
Posicin corporal
Ronquido
Electrom iogram a tibial
Presin arterial
Tiem po del trnsito del pulso
Tabla I. Variables m onitorizadas en la polisom nogra-
fa convencional.
cada en la saturacin arterial de oxgeno se exige.
Adem s, en el reconocim iento de las hipopneas
influye el m todo que se haya em pleado para m edir
la ventilacin, ya que si se ha em pleado el term is-
tor se pueden infravalorar un gran nm ero de estos
eventos respiratorios. La m edicin del flujo m edian-
te el neum otacgrafo, el sum atorio de las bandas
o las sondas de presin puede ser de m ayor utili-
dad para reconocer las hipopneas. Tanto las apne-
as com o las hipopneas pueden ser centrales (cuan-
do el cese del flujo areo no va acom paado de
m ovim ientos toracoabdom inales), obstructivas (s
existen m ovim ientos toracoabdom inales, aunque
suelen ser de m enor am plitud que los que se regis-
tran cuando no hay lim itacin al flujo) o m ixtas (ini-
cialm ente son centrales y se tornan obstructivas
al final del evento). En el SAH S la m ayora de los
eventos respiratorios son obstructivos (Fig. 2), aun-
que tam bin son frecuentes las apneas e hipop-
neas m ixtas. Los RERAs son episodios cortos de
lim itacin al flujo areo sin reduccin clara de la
am plitud de la seal del flujo y que term inan con
un arousal. Aunque lo m ejor para detectarlos sera
el baln intraesofgico, la sonda de presin puede
ser un sensor adecuado en este caso.
Los criterios aceptados para la definicin de los
eventos respiratorios por el rea de Insuficiencia
Respiratoria y Trastornos del Sueo (IRTS) de la
SEPAR
4
se recogen en la tabla II.
La evaluacin de las apneas e hipopneas se
hace de form a conjunta, definindose el ndice de
apnea-hipopnea (IAH ) com o la sum a de apneas
m s hipopneas por hora de sueo. Este parm e-
tro es el m s im portante actualm ente para definir
el SAH S y, si bien el um bral para considerar anor-
m al un registro puede variar entre 5 y 10, en la
m ayora de los laboratorios de nuestro m edio se
considera patolgico un IAH superior a 10 para un
adulto. D e todas form as, un IAH elevado no es sin-
nim o de SAH S por s m ism o, ya que estudios epi-
dem iolgicos han encontrado que en edades avan-
zadas el nm ero de apneas aum enta de form a fisio-
lgica. Adem s, es difcil asegurar cal es papel que
tienen cada una de las alteraciones polisom nogr-
ficas habitualm ente consideradas (eventos respi-
ratorios, hipoxem ia, arousal) en el desarrollo de los
sntom as, o en la respuesta a la presin positiva en
la va area (CPAP), por lo que para establecer el
diagnstico de SAH S se requiere la presencia de
sntom as adem s de un IAH elevado. En la tabla III
se describen los parm etros habitualm ente em ple-
ados en el anlisis de la polisom nografa conven-
cional.
Todo lo expuesto hasta ahora hace referencia
a la polisom nografa convencional del sueo noc-
turno, pero tam bin puede llevarse a cabo una PSG
sobre periodos m s cortos de sueo (los denom i-
nados estudios polisom nogrficos cortos), com o el
sueo vespertino o la prim era m itad del sueo noc-
turno, dejando la segunda m itad de la noche para
la titulacin de la CPAP en los casos positivos. Estos
estudios suelen tener una especificidad m uy ele-
vada, pero pueden producir falsos negativos al tener
una cantidad de sueo m enor y con distinta pro-
porcin de cada una de las fases de sueo que los
registros nocturnos. La ASDA considera que se pue-
den realizar registros de la prim era m itad de la noche
en casos seleccionados y, si se obtiene el diag-
nstico de SAH S, continuar en la segunda m itad
con la titulacin de CPAP
5
.
2 . P O L I G R A F A R E S P I R ATO R I A P LG )
Aunque la polisom nografa sigue siendo la prue-
ba de referencia en el diagnstico de los TRS, se
trata de un m todo costoso, laborioso y que requie-
re de una infraestructura especfica y un personal
entrenado. Adem s, algunos autores defienden que
los parm etros neurofisiolgicos, si bien son nece-
sarios para ciertos TRS com o el sndrom e de resis-
tencia aum entada en la va area, no son im pres-
cindibles para el diagnstico de SAH S. Adem s
de lo anterior, la elevada prevalencia de los TRS y
el inadecuado nivel de recursos diagnsticos de
nuestro m edio han originado que los m todos diag-
nsticos m s sencillos tengan cada vez m s prota-
gonism o en la prctica clnica, com o la poligrafa
respiratoria, avalada com o tcnica diagnstica por
las norm ativas de la Sociedad Espaola de N eu-
m ologa y Ciruga Torcica (SEPAR)
6
y de la Am eri-
can Sleep D isorders Association (ASD A)
2
. Estos
m todos sim plificados son una alternativa vlida
203
O xim etra nocturna. Poligrafa. Polisom nografa...
a la PSG para el diagnstico del SAH S
7
, debido a
su m enor coste, y est aceptada para dism inuir las
listas de espera y la presin asistencial que pesa
sobre las U nidades de sueo, ofreciendo infor-
m acin suficiente para establecer el diagnstico en
m uchos casos. Se acepta que la poligrafa perm i-
tira atender a un porcentaje elevado de los casos,
dejando reservada la PSG convencional para aque-
llos pacientes con diagnsticos m s dudosos, o en
los que puedan existir otras patologas concom i-
tantes que requieran m onitorizacin de variables
neurofisiolgicas. Se ha estim ado que la propor-
204
M A. Snchez Arm engol
F i g u ra 2 . Registro de polisom nografa convencional, con los canales de electroencefalogram a (4 prim eras curvas, en negro),
de electrooculogram a (dos curvas azules) y de electrom iogram a subm entoniano (sptim a curva, en negro). Se ha m edido el
flujo areo con sonda de presin (Pres) y con term istor (Flow ). Las bandas torcica y abdom inal m uestran sus curvas en fase.
Se registran tam bin la saturacin arterial de oxgeno (en rojo), la frecuencia del pulso y la posicin corporal.
Se m uestra una apnea obstructiva, precedida por otra previa de la que se observa el final. Am bos episodios desencadenan un
aum ento en la el tono m uscular (registrado en el EM G ) y un descenso en la curva de la oxim etra
cin adecuada en la dotacin de una U nidad de
sueo sera de un equipo de PSG convencional por
cada 3 equipos de PLG
8
.
En la literatura hay varios estudios acerca del
papel de la poligrafa respiratoria com o m todo
diagnstico, siendo relevante el m etaanlisis
9
rea-
lizado sobre 25 dispositivos diferentes, que m ues-
tra una variabilidad im portante en el rendim iento
diagnstico, con una sensibilidad y una especifici-
dad que oscilan am pliam ente segn los equipos.
Por ello, cada m odelo necesita ser validado res-
pecto a la polisom nografa convencional, para cono-
cer qu niveles de sensibilidad y especificidad alcan-
za para el diagnstico de SAH S. En general, el an-
lisis m anual de los registros m ejora am bos par-
m etros diagnsticos, aunque en los ltim os equi-
pos, la lectura autom tica es lo suficientem ente
adecuada com o para facilitar la revisin m anual del
registro
10
. O tros factores que influyen en la vali-
dez diagnstica de la PLG son la prevalencia de los
TRS en la poblacin estudiada y el am biente donde
se realice el estudio, ya que los registros pueden
llevarse a cabo en una sala de hospital o en el dom i-
cilio del paciente. Esto ltim o favorece que el sueo
sea m s fisiolgico, evitando el llam ado efecto de
prim era nocheque sucede cuando el paciente
duerm e en el laboratorio de sueo, pero puede
suponer un m ayor nm ero de estudios tcnica-
m ente no vlidos, ya que el registro no est vigi-
lado por un tcnico, si bien el porcentaje de estu-
Apnea obstructiva
ausencia o reduccin > 90% del flujo oronasal duran-
te > 10 s de duracin, con m ovim ientos respiratorios
detectados por las bandas toracoabdom inales
Apnea central
ausencia o reduccin > 90% del flujo oronasal duran-
te > 10 s de duracin, en ausencia de m ovim ientos
respiratorios detectados por las bandas toracoabdo-
m inales
Apnea mixta
apnea que com ienza siendo central y term ina con un
com ponente obstructivo
Hipopnea
Reduccin discernible (> 30% y < 90% ) del flujo oro-
nasal durante > 10 s que se acom paa de una des-
aturacin (> 3% ) y/o un arousal en el EEG
Esfuerzo respiratorio relacionado con los arou-
sals (RERA)
Periodo 10 s de increm ento progresivo del esfuer-
zo respiratorio (m edido por sonda esofgica, sonda
de presin o sum atorio de las bandas toracoabdom i-
nales) que acaba en un arousal
Tabla II. Eventos respiratorios registrados en la poli-
som nografa convencional.
Apnea obstructiva
ausencia o reduccin > 90% del flujo oronasal duran-
te > 10 s de duracin, con m ovim ientos respiratorios
detectados por las bandas toracoabdom inales
Tiempo total de registro
duracin total del registro (expresado en m inutos)
Tiempo total de sueo
duracin del sueo registrado m ediante el EEG
(expresado en m inutos)
Eficacia de sueo (%)
Tiem po total de sueo / Tiem po total de registro
Indice de apneas-hipopneas
nm ero total de apneas e hipopneas / hora de sueo
Saturacin (SaO2) basal de oxgeno
niveles basales de la saturacin arterial de oxgeno
Indice de desaturaciones
nm ero de desaturaciones / hora de sueo
CT90 (%)
porcentaje del tiem po de registro con una
SaO 2 < 90%
SaO2 mnima
m enor nivel de la saturacin arterial de oxgeno obte-
nido en el registro
Tabla III. Parm etros habitualm ente em pleados en el
anlisis de la polisom nografa convencional.
205
O xim etra nocturna. Poligrafa. Polisom nografa...
dios perdidos no suele superar el 2-10% segn las
series. An cuando no hay unanim idad al respec-
to, cuando se evala la relacin coste-efectividad
de la PLG , parece que los estudios dom iciliarios, no
vigilados, pueden ser m s econm icos que la PSG
convencional en el laboratorio de sueo
11
, lo cual
es un dato im portante a tener en cuenta, dado el
problem a sociosanitario que supone el SAH S actual-
m ente.
La PLG consiste en la m onitorizacin y registro
de las variables cardiorrespiratorias que se han
expuesto previam ente para la PSG convencional.
Sus lim itaciones derivan del hecho de que no se
registran variables neurofisiolgicas, por lo que no
se detectan arousals corticales ni se puede cuan-
tificar el tiem po real de sueo, por lo que se em plea
el tiem po total de registro com o denom inador para
el clculo de los distintos ndices, lo que puede lle-
var a infraestim ar el IAH , con la posibilidad de que
haya falsos negativos, que son m s frecuentes cuan-
do el SAH S es m s leve. La ASDA
5
recom ienda rea-
lizar PLG (aunque slo la recom ienda cuando se
hace en el hospital, vigilada por un tcnico) en
los casos en los clnicam ente parece probable que
exista un SAH S. Si el estudio es positivo, puede asu-
m irse el diagnstico, pero si el resultado no es con-
cordante con la sospecha clnica inicial, debe reali-
zarse una polisom nografa convencional. Tam bin
parece razonable realizar una PLG de entrada para
descartar un SAH S si la sospecha clnica inicial es
de m uy baja probabilidad, pudiendo aceptarse com o
vlido el resultado negativo del estudio en estos
casos.
La m ayora de los equipos del m ercado regis-
tran flujo oronasal, m ovim ientos toracoabdom ina-
les, saturacin arterial de oxgeno y frecuencia car-
daca. O tras variables que se pueden incluir son
la posicin corporal, el ronquido, la actim etra y el
electrocardiogram a. D ado que los polgrafos estn
destinados a em plearse tam bin en el dom icilio de
los pacientes, es conveniente que en su diseo pre-
valezca la sencillez y la fiabilidad tcnica, as com o
la com odidad para el paciente, ya que al tratarse
de estudios no vigilados estos factores pueden influir
de form a significativa en la rentabilidad de la tc-
nica. Es conveniente que el paciente com plete un
breve cuestionario sobre la cantidad y calidad del
sueo, que resulta til a la hora de estim ar la dura-
cin de sueo efectivo de todo el tiem po de regis-
tro. Con los program as de los que disponem os
actualm ente, se pueden obtener grficos del regis-
tro con diferentes m edidas de tiem po, desde im -
genes a tiem po real hasta grficos m s conden-
sados que perm iten hacernos una idea del patrn
respiratorio del paciente de una form a m s global
(Figs. 3 y 4).
F lu jo o ro n a sa l
Los sensores em pleados en la PLG son los m is-
m os que se em plean con m s frecuencia en la poli-
som nografa: el term istor y la sonda de presin
nasal. El term istor se coloca sobre las fosas nasa-
les y la boca y capta la diferencia de tem peratura
entre el aire inspirado y el espirado, dibujando una
curva ondulada y oscilante. La sonda nasal conec-
tada a un traductor de presin se coloca en las fosas
nasales y m ide de form a cuantitativa el flujo, por lo
que resulta m s fiable que el term istor para m edir
el flujo nasal, com o se ha com entado en el apar-
tado anterior. Para identificar las apneas e hipop-
neas, los cam bios de la seal obtenida con term istor
y con sonda deben valorarse respecto a los ciclos
respiratorios previos al evento. La definicin de cada
parm etro respiratorio se establece segn los cri-
terios ya expuestos en la polisom nografa conven-
cional, pero al no tener registro de variables neu-
rofisiolgicas, las hipopneas se identifican cuando
slo hay una reduccin discernible del flujo acom -
paada de una desaturacin, sin poder em plear el
criterio de la existencia de un arousal acom paante.
Adem s, al no haber una estim acin del tiem po
total de sueo, el denom inador em pleado para cal-
cular el Indice de apnea-hipopnea (llam ado a veces
Indice de eventos respiratorios cuando se refiere a
la PLG ) es el tiem po total de registro, lo que puede
infraestim ar, sobre todo en los casos m s leves,
la situacin real del paciente.
M o vi m i e n to s to ra co a b d o m i n a le s
M ediante unos cinturones o bandas colocadas
a nivel del trax y del abdom en, se captan los cam -
bios en el rea transversal de am bos producidos
206
M A. Snchez Arm engol
F i g u ra 3 . Registro de 3 m inutos obtenido con poligrafa cardiorrespiratoria. El tiem po se ha condensado para obtener un gr-
fico que d una idea del patrn respiratorio del paciente (en este caso, norm al). El prim er canal registra el flujo nasal con sonda
de presin, m ientras que la term istancia registra el flujo m ediante term istor oronasal. Las oscilaciones del valor de la oxim etra
no tienen perfil patolgico.
207
O xim etra nocturna. Poligrafa. Polisom nografa...
208
M A. Snchez Arm engol
F i g u ra 4 . Registro de 3 m inutos obtenido con poligrafa cardiorrespiratoria. El tiem po se ha condensado para obtener un grfi-
co que d una idea del patrn respiratorio del paciente, en este caso, caracterstico de un SAH S. El prim er canal (flujo nasal con
sonda de presin) y el de term istancia (registra el flujo m ediante term istor oronasal) m uestran las interrupciones peridicas tpi-
cas de las apneas. El origen obstructivo de las m ism as viene dado por la existencia de m ovim ientos toracoabdom inales registra-
dos con las bandas. Las oscilaciones de le la oxim etra tienen el perfil patolgico denom inado en dientes de sierra.
por los m ovim ientos respiratorios, lo que resulta
una form a de m edir indirectam ente el esfuerzo res-
piratorio. El principio fsico puede variar de un equi-
po a otro (pletism ografa de inductancia, cristales
piezoelctricos), pero el fin siem pre es detectar los
m ovim ientos del trax y el abdom en. El anlisis de
la m orfologa de am bas curvas, que suelen apare-
cer en fase (las ondas en el m ism o sentido) per-
m ite clasificar las apneas e hipopneas com o de ori-
gen central, obstructivo o m ixto. Al igual que en la
polisom nografa convencional, el sum atorio de
am bas bandas es un m todo til para detectar
hipopneas y episodios de RERA.
P u lsi o x i m e tr a
Se registra con un sensor ubicado en el lecho
capilar pulstil, norm alm ente en el dedo ndice, for-
m ado por un em isor y un receptor de luz. Los ox-
m etros em pleados en la PLG com parten las m is-
m as caractersticas de los que se usan en la poli-
som nografa convencional (la absorcin de la luz
por parte de la hem oglobina cam bia con el grado
de la saturacin de oxgeno). Tam bin suelen tener
una sonda digital que m ide la frecuencia cardaca.
O tra s va ri a b le s
El ronquido se puede m edir con un m icrfono
colocado en la parte lateral del cuello o en la regin
supraesternal. La cuantificacin del ronquido an no
est estandarizada, y en la m ayora de los registros
se analiza basndose en la aparicin de actividad en
la seal de la curva correspondiente. El registro de
la posicin es im portante, com o ya se ha com enta-
do, para poder identificar el tiem po de registro trans-
currido en decbito supino, posicin m s desfavo-
rable desde el punto de vista respiratorio.
3 . O XI M E T R A
D entro de los dispositivos englobados en el
nivel IV de la Am erican Sleep D isorders Association
2
estn aquellos que m onitorizan slo uno 2 par-
m etros cardiorrespiratorios, com o la oxim etra. Son
m todos tcnicam ente inferiores que plantean pro-
blem as de sensibilidad y especificidad, lo que ha
llevado a que durante m ucho tiem po no se con-
sideraran a efectos prcticos com o una posibilidad
diagnstica para el SAH S. As, por ejem plo, las nor-
m ativas de la ASD A
5
no recom iendan la oxim e-
tra aislada para el diagnstico de SAH S. Adem s,
por supuesto, no tiene ningn valor en el diagns-
tico del Sndrom e de resistencia aum entada en la
va area.
La oxim etra puede form ar parte de la poli-
som nografa y la poligrafa, puede usarse com o
prueba orientativa en un caso urgente - que no
pueda esperar a ser correctam ente diagnosticado
para com enzar el tratam iento-, o puede servir para
priorizar los casos en la lista de espera de la PSG
convencional (sobre todo en m edios donde los
recursos sanitarios son escasos), pero no debe acep-
tarse com o diagnstico definitivo de SAH S. Aunque
las desaturaciones tom adas aisladam ente podran
tener valor diagnstico orientativo, si se excluyen
los pacientes con otras enferm edades capaces de
producir desaturaciones nocturnas, com o la EPO C
o la insuficiencia cardaca crnica, la oxim etra es
una tcnica con resultados falsam ente negativos
y positivos. La posibilidad de un resultado falsa-
m ente negativo aum enta si el paciente es un suje-
to joven, no obeso, sin otras enferm edades aso-
ciadas, en los que las apneas pueden no originar
desaturaciones
7
. Por otro lado, tam bin hay resul-
tados falsam ente positivos, com o en pacientes con
EPO C, insuficencia cardaca o enferm edades neu-
rom usculares, en los que se producen desatura-
ciones nocturnas cuyo origen no es una obstruc-
cin de la va area superior.
Los fundam entos y las lim itaciones tcnicas de
la pulxioxim etra, que se puede llevar a cabo tam -
bin en el dom icilio del paciente, se han expuesto
en apartados anteriores. Es im portante recordar que
en pacientes fum adores la m ayor concentracin de
carboxihem oglobina puede llevar a sobreestim ar
los resultados.
El lm ite para considerar significativo un des-
censo en la saturacin arterial de oxgeno oscila,
segn los criterios, entre el 2 y el 5% con respec-
to al valor basal, aunque en la m ayora de los labo-
ratorios se consideran significativos los descensos
de, al m enos, el 3-4% del basal.
Se ha tratado de aum entar la rentabilidad diag-
nstica de la oxim etra analizando la inform acin
209
O xim etra nocturna. Poligrafa. Polisom nografa...
de form a m s elaborada, por ejem plo, calculando
el nm ero de desaturaciones por hora de sueo o
de registro (Indice de desaturaciones) que es m s
sugestivo de SAH S cuanto m s elevado sea su valor.
O tro parm etro em pelado en el anlisis de la oxi-
m etra es el CT
90
(porcentaje del registro trascurri-
do con una saturacin < 90% ), que suele orientar
m s hacia un resultado negativo cuanto m s bajo
sea (si es <1% es poco probable que haya un SAH S
significativo). Tam bin se ha em pleado el clculo
del Indice delta (prom edio de la diferencia abso-
luta en la saturacin de oxgeno entre periodos suce-
sivos de 12 s), que m ejora el rendim iento diag-
nstico de la oxim etra cuando se asocia al Indice
de desaturaciones
12
.
A pesar de las lim itaciones com o m todo diag-
nstico ya expuestas, algunos estudios sugieren
que la oxim etra podra tener alguna utilidad em ple-
ndose en pacientes m uy seleccionados, en los
que la sospecha inicial de SAH S fuera m uy eleva-
da
13
. En este sentido, estudios recientes han encon-
trado que la capacidad de predecir qu pacientes
se beneficiarn de la CPAP es sim ilar em pleando
PSG convencional o equipos dom iciliarios de oxi-
m etra
14
, si bien estos resultados an no pueden
hacerse extensivos a la poblacin de pacientes asis-
tidos clnicam ente en las U nidades de sueo.
B I B L I O G R A F A
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210
M A. Snchez Arm engol
I N T R O D U C C I N
El aparato respiratorio se encarga de reali-
zar el intercam bio de gases entre el aire am bien-
te y la sangre, captacin de oxgeno (O
2
) y eli-
m inacin de anhdrido carbnico (CO
2
), desem -
peando de esta m anera su principal funcin. La
insuficiencia respiratoria se define por la incapa-
cidad del aparato respiratorio para m antener un
adecuado intercam bio gaseoso necesario para
atender las necesidades m etablicas del orga-
nism o.
Clsicam ente se define la insuficiencia respi-
ratoria (IR) cuando en reposo, vigilia y respirando
aire am biente, la presin arterial de O
2
(PO
2
) es
m enor de 60 m m H g y/o la presin arterial de CO
2
(PCO
2
) es m ayor de 45 m m H g
1
.
Los valores norm ales para la PCO
2
oscilan entre
35-45 m m H g. El aum ento de la PCO
2
por encina
de 45 m m H g se considera hipercapnia y la dism i-
nucin del m ism o por debajo de 35 m m H g se defi-
ne com o hipocapnia. H ay que tener en cuenta que
es el CO
2
disuelto el que determ ina la presin arte-
rial en sangre de CO
2
(al igual que el O
2
). Este CO
2
disuelto constituye una cantidad m nim a del CO
2
transportado en la sangre, ya que el 95% va trans-
portado por m ecanism os buffer en el eritrocito. Sin
em bargo es la porcin disuelta la que determ ina el
gradiente de presin entre el aire alveolar, sangre
y tejidos y es la tensin de CO
2
la nica determ i-
nante significativa del grado en que la sangre acep-
ta o cede CO
2
.
La PO
2
se considera norm al por encim a de 80
m m H g, ya que variaciones por encim a de ella rara
vez afectan al juicio teraputico y no m odifican sus-
tancialm ente la saturacin de O
2
de la hem oglobi-
na (H b). Por tanto la hipoxem ia se define cuando
la PO
2
esta por debajo de 80 m m H g
1
. La PO
2
nor-
m al puede variar en determ inadas circunstancias
com o son la presin barom trica, la posicin del
sujeto y la edad. Existen frm ulas para calcular de
m anera aproxim ada la PO
2
terica en funcin de
estas circunstancias com o
2
:
- PO
2
= 104-(0,27 x aos) con el sujeto sentado.
- PO
2
= 103,5-(0,42 x aos) con el sujeto en
supino.
Al igual que ocurre con el CO
2
, la m ayor parte
del contenido de O
2
en sangre no se debe al disuel-
to, sino al que va unido a la H b, en una relacin
que se expresa grficam ente en la curva de satu-
racin de la H b que se presenta en la Figura 1. La
m orfologa de sta curva vara segn el grado de
afinidad existente entre la H b y el O
2
, que est
influenciado por los cam bios de tem peratura, aci-
dez del m edio y tensin del CO
2
.
La hipoxia hace referencia al estado de los teji-
dos u rganos cuando el aporte de O
2
es inade-
Insuficiencia respiratoria aguda
A. Arnedillo Muoz, C. Garcia Polo, J.L. Lpez-Campos Bodineau
211
18
cuado, bien por dism inucin del aporte, aum ento
de las necesidades o cuando su utilizacin esta
interferida
2,3,4
.
C L AS I F I C AC I O N D E L A I N S U F I C I E N C I A
R E S P I R ATO R I A
La IR puede clasificarse en
1
:
- IR hipoxm ica o parcial o tipo I: cuando slo
existe hipoxem ia con norm ocapnia.
- IR hipercpnica o global o tipo II: en la que exis-
te hipercapnia adem s de la hipoxem ia.
Segn el tiem po de instauracin puede clasifi-
carse en
1,5
:
- IR aguda (IRA): cuando su instauracin es rpi-
da en m inutos, horas o das y se caracteriza por
alteraciones en la oxigenacin y en el equilibrio
cido-base.
- IR crnica (IRC): se instaura de m anera m s
lenta y habitualm ente se ponen en m archa
m ecanism os de com pensacin fundam ental-
m ente renales para corregir las alteraciones que
se producen en el equilibrio cido-base.
- IR crnica agudizada (IRCA): es aquella que se
produce en pacientes que tienen una IR cr-
nica, en el curso de la cual aparece un even-
to que la descom pensa.
La m edicin del gradiente alveolo-arterial de
O
2
, sirve com o ndice de la eficacia del intercam -
bio gaseoso. Segn la afectacin de dicho gradiente,
se puede distinguir entre IR con gradiente norm al
que refleja afectacin extrapulm onar o IR con gra-
diente elevado que refleja patologa pulm onar. El
gradiente o diferencia alveolo-arterial de O
2
se cal-
cula m ediante la siguiente frm ula
1,3,4,5
:
- D (A-a) O
2
= PAO
2
PO
2
D onde:
- PAO
2
= [FIO
2
x (PB-PH
2
O )] - (PACO
2
/R)
D onde:
- D (A-a) O
2
: diferencia alveolo-arterial de O
2
.
- PAO
2
: presin alveolar de oxgeno.
- PO
2
: presin arterial de oxgeno.
- FIO
2
: Fraccin inspirada de O
2
(0,21 respiran-
do aire am biente).
- PB: presin barom trica en m m H g (760 m m H g
a nivel del m ar).
- PH
2
O : presin parcial de vapor de agua a 37
C (habitualm ente corresponde a 47 m m H g).
- PACO
2
: presin alveolar de CO
2
, que prctica-
m ente equivale a la presin arterial de CO
2
(PCO
2
).
- R: cociente respiratorio (0,8 en condiciones de
reposo).
Este gradiente vara con la edad, pero siem pre
debe ser m enor de 30. Para calcular los valores nor-
m ales de la D (A-a)O
2
en funcin de la edad se
puede em plear la siguiente ecuacin:
- D (A-a)O
2
= 2,5 + (0,21 x edad en aos)
M E C A N I S M O S F I S I O P ATO L G I C O S D E
L A I R AG U D A T a b la I )
1 ,3 ,4 ,6
D i sm i n u ci n d e la p re si n p a rci a l d e
o x g e n o e n e l a i re i n sp i ra d o
Constituye una causa infrecuente de IR aguda.
Esta se suele producir en situaciones de altitud, en
las que existe una dism inucin de la presin baro-
m trica y de la presin parcial de O
2
en el aire
am biente y por tanto una dism inucin de la PAO
2
y la PO
2
, con conservacin del gradiente alveolo-
arterial de O
2
. O tras situaciones en las que puede
producirse este m ecanism o fisiopatolgico son
aquellas en las que el O
2
es diluido por concen-
traciones de otro gas, com o puede ocurrir en las
212
A. Arnedillo M uoz, C. G arca Polo, J. L. Lpez-Cam pos Bodineau
100
S
a
t
u
r
a
c
i

n

d
e

h
e
m
o
g
l
o
b
i
n
a

%
C
o
n
t
e
n
i
d
o

d
e

O
2

m
l
/
1
0
0
m
l
80
80
80
80
0 20 40 60 80 100
4
8
12
16
20
Po
2
m m H g
T
a
D PG . PCO 2
pH
Sangre arterial:
PCO 2 aprox. 100m m H g
SaO 2 aprox. 98%
Sangre venosa:
PO 2 aprox. 40m m H g
SaO 2 aprox. 75%
T
a
D PG . PCO 2
pH
D esviacin a
la derecha
D esviacin a
la izquierda
Fi g u ra 1 . Curva de disociacin de la oxihem oglobina. PO 2:pre-
sin parcial de oxgeno. SO 2: Saturacin de oxgeno. T
a
: tem -
peratura. D PG : 2,3 difosfoglicerato. PCO 2: presin parcial de
anhdrido carbnico m m H g m ilm etro de m ercurio.
m inas por bolsas de m onxido de carbono o m eta-
no y en aquellas situaciones en las que el O
2
es
consum ido por el fuego
2
.
En todos estos casos se producir una hipo-
xem ia que condiciona una hiperventilacin y con-
siguiente hipocapnia (Tabla I).
H i p o ve n ti la ci n a lve o la r
M ediante la ventilacin conseguim os que el
aire am biente pase a la m em brana alveolo-capilar
para efectuar el intercam bio gaseoso. Esta ventila-
cin alveolar (VA) depende del volum en m inuto
(VE) y del volum en del espacio m uerto (VD ) segn
la siguiente relacin:
- VA = VE -VD
La m ayora de las situaciones en las que dis-
m inuye la VA son debidas a dism inucin de la ven-
tilacin m inuto, ya que el aum ento del espacio
m uerto es infrecuente.
Por otro lado, la PCO
2
depende de la VA com o
vem os en la siguiente ecuacin:
- PCO
2
= (VCO
2
/ VA) x K
D onde:
- PCO
2
: es la presin arterial de CO
2
, en m m H g
- VCO
2
: es la produccin de CO
2
, en m l/m in
- VA: es la ventilacin alveolar, en L/m in
- K: es una constante cuyo valor es 0,863 (un
factor de correccin).
Por tanto, la existencia de una hipoventilacin
pura conlleva una elevacin de la PCO
2
, que es inver-
sam ente proporcional a la dism inucin de la venti-
lacin (a una m ism a produccin dada de CO
2
). Ade-
m s, si observam os la ecuacin del gas alveolar, para
un cociente respiratorio de 1, por cada m m H g de
elevacin de la PCO
2
se producira un descenso de
1 m m H g de la PAO
2
, por lo que la elevacin de la
PCO
2
conlleva descensos en la PAO
2
, aunque pro-
porcionalm ente el descenso de la PAO
2
es m enor
1
.
En estos casos la diferencia alveolo-arterial de
O
2
perm anece norm al, salvo que coexista una enfer-
m edad pulm onar, y la hipoxem ia producida puede
ser satisfactoriam ente corregida aum entando la frac-
cin inspirada de O
2
(FIO
2
) (Tabla I).
Las causas que pueden llevar a hipoventilacin
no suelen estar localizadas en el parnquim a pul-
m onar y m s frecuentem ente son extrapulm onares.
A lte ra ci o n e s d e la d i fu si n a lve o lo -
ca p i la r
U na vez que los gases del exterior han alcan-
zado los alvolos deben intercam biarse con los de
la sangre para distribuirse por el organism o. Este
intercam bio de O
2
y CO
2
entre el alveolo y el capi-
lar pulm onar se realiza fundam entalm ente por un
proceso de difusin pasiva y viene regulado por las
leyes fsicas de la difusin de gases. Este m ecanis-
m o tiene un papel m enos relevante en la IR, e inclu-
so en los pacientes con severa afectacin de la difu-
sin pulm onar, los desequilibrios de la ventila-
cin/perfusin (V/Q ) y el shunt juegan un papel
m ucho m s im portante en la PO
2
, y slo en con-
diciones de ejercicio tiene un papel m s relevante,
al dism inuir el tiem po de paso del hem ate por el
capilar. En condiciones de reposo, no com porta
repercusin funcional, ya que el tiem po de trnsi-
to del hem ate a travs del capilar pulm onar per-
m ite alcanzar un equilibrio entre la PAO
2
y la PO
2
en el capilar pulm onar. En condiciones norm ales
este equilibrio se alcanza cuando el hem ate ha
recorrido un tercio del trayecto de la longitud del
capilar. Con respecto a la elim inacin del CO
2
nor-
m alm ente no se altera al difundir este gas 20 veces
m s que el O
2
, y es tpico que exista una hipo-
capnia
2,3
.
La hipoxem ia producida por la alteracin de la
difusin pulm onar corrige fcilm ente con suple-
m entos de O
2
(Tabla I).
E x i ste n ci a d e co rto ci rcu i to o S h u n t
Se define por la existencia de un aum ento del
gradiente (A-a)O
2
durante la respiracin de aire
am biente, debida a un cortocircuito anatm ico dere-
cho-izquierdo o por una perfusin continuada de
unidades pulm onares no ventiladas (V/Q =0), cons-
tituyendo un desequilibrio extrem o de la relacin
V/Q .
En condiciones norm ales existe un shunt fisio-
lgico de 2-3% del gasto cardaco
3
. Este shunt
puede verse aum entado cuando existen com uni-
caciones anorm ales entre arterias y venas. Estas
com unicaciones pueden ser intrapulm onares, des-
tacando la existencia de fstulas arterio-venosas pul-
m onares o extrapulm onares, que son m s fre-
213
Insuficiencia respiratoria aguda
cuentes. Entre estas ltim as destacan las cardio-
patas congnitas por defectos septales auriculares
o ventriculares o por persistencia del conducto arte-
rioso
1
.
N o obstante, la causa m s frecuente de la exis-
tencia de un shunt es la ocupacin de los alveolos
por fluidos inflam atorios o la atelectasia de los m is-
m os, sin estar estas unidades ventiladas y con per-
fusin conservada, por lo que la sangre que pasa
por ellos no se oxigena. Esto es lo que ocurre en
las neum onas, edem as cardiognicos y no car-
diognicos y atelectasias.
Puesto que la regin del shunt carece de ven-
tilacin, los suplem entos de O
2
aum entaran la PAO
2
slo en las zonas del pulm n donde no exista shunt,
por ello suplem entos im portantes de O
2
tienen
escasa repercusin sobre la oxigenacin arterial, al
no oxigenarse la sangre que pasa a travs de ellos
y m ezclarse con la sangre oxigenada. Slo los shunt
se com portan de esta m anera.
En estas situaciones lo habitual es exista una
hipocapnia por el estm ulo sobre la ventilacin de
la hipoxem ia (Tabla I).
D e se q u i li b ri o s e n la
ve n ti la ci n /p e rfu si n V/Q )
Es el m s im portante ya que constituye el m s
frecuente m ecanism o de hipoxem ia en la m ayor
parte de enferm edades pulm onares obstructivas,
intersticiales y vasculares com o la em bolia de pul-
m n
1
.
El pulm n est constituido por m illones de alve-
olos, cada uno con una ventilacin y una perfusin
determ inada. En condiciones ideales la relacin
entre am bos debe ser 1, pero en teora sta rela-
cin V/Q puede variar desde cero hasta infinito.
La existencia de desigualdades V/Q significa
que la ventilacin y el flujo sanguneo no concuer-
dan en diferentes regiones del pulm n, resultando
ineficaz el intercam bio de gases.
U na m anera de evaluar el grado de severidad
de las desigualdades V/Q es m idiendo la D (A-a)O
2
,
ya que a m ayor diferencia m ayor grado de severi-
dad de las alteraciones V/Q
2
.
En este m ecanism o podem os encontrarnos
unidades con V/Q bajas en las que existe una ven-
tilacin dism inuida y una perfusin adecuada. Este
m ecanism o lleva a la hipoxem ia, sin em bargo los
m ecanism os com pensadores suelen actuar de
m anera adecuada dism inuyendo la perfusin de
stas unidades bien ventiladas m ediante la vaso-
constriccin hipxica y desvindolas a otras uni-
dades con buena ventilacin.
O tra situacin es la existencia de unidades con
V/Q elevada. En ellas la ventilacin es adecuada
pero la perfusin se encuentra dism inuida. Tam -
bin aqu se puede producir una broncoconstric-
cin que suele desviar la ventilacin a unidades con
buena perfusin
1,3
.
El grado de afectacin de la ventilacin y/o per-
fusin vara entre sus dos extrem os que son:
- La existencia de un efecto espacio muerto
en el que no existira perfusin y la relacin
V/Q tiende a infinito. Por lo que el aire alveo-
lar sera m algastado ya que no se puede inter-
cam biar con la sangre.
214
A. Arnedillo M uoz, C. G arca Polo, J. L. Lpez-Cam pos Bodineau
PO2 PCO2 D(A-a)O2 Respuesta al O2
D ism inucin PAO 2 Baja Baja N orm al Si
H ipoventilacin alveolar Baja Alta N orm al Si
Alteracin de la difusin Baja Baja Alto Si
Shunt Baja Baja Alto N o escasa
D esequilibrios en la V/Q Baja Baja, norm al o alta Alto Si
Tabla I. M ecanism os fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria. PO 2: presin arterial de oxgeno. PCO 2:
presin arterial de anhdrido carbnico. D (A-a)O 2: diferencia alveolo arterial de oxgeno. PAO 2: presin alveolar
de O 2. V/Q : ventilacin perfusin.
- La existencia de un efecto shunten el que la
ventilacin es nula y la relacin V/Q tiende a
cero. Este m ecanism o ya ha sido com entado
con anterioridad.
Al principio la hipoxem ia suele corregirse con
el estm ulo hipxico sobre la ventilacin, por lo
m ism o en fases iniciales es rara la hipercapnia, pero
en fases avanzadas cuando las desigualdades V/Q
son m uy severas, la hipercapnia puede aparecer.
La hipoxem ia producida por este m ecanism o corri-
ge con la adm inistracin de suplem entos de O
2
(Tabla I).
H ay que tener en cuenta que con frecuencia
los m ecanism os determ inantes de la hipoxem ia
suelen ser m ixtos, siendo a veces difcil atribuir la
hipoxem ia a un solo m ecanism o.
Los m ecanism os que conllevan hipercapnia
son la hipoventilacin y las alteraciones en la rela-
cin perfusin y se diferencian por el aum ento de
la D (A-a)O
2
en este ltim o
1,3
.
D I AG N O S T I C O D E L A I N S U F I C I E N C I A
R E S P I R ATO R I A AG U D A
C l n i ca
1 ,2 ,5
Podem os sospechar la existencia de una IRA por
la presencia de sntom as y signos de hipoxem ia y/o
hipercapnia (Tabla II), sobre todo en presencia de
pacientes diagnosticados de enferm edades pulm o-
nares agudas o crnicas agudizadas o procesos extra-
pulm onares agudos o crnicos agudizados que poten-
cialm ente puedan desarrollar IRA (Tabla III).
En m uchas ocasiones son la presencia de cl-
nica respiratoria aguda las que nos hacen sospe-
char la existencia de IRA (disnea, dolor torcico
agudo, hem optisis, etc).
G a so m e tr a a rte ri a l/P u lsi o x i m e tr a
5 ,7
La gasom etra arterial es la prueba im prescin-
dible para confirm ar la sospecha diagnstica de IRA,
adem s nos inform a del grado de severidad de la
m ism a, de la existencia o no de hipercapnia y de
la existencia de alteraciones en el equilibrio cido-
base.
La pulsioxim etra es un m todo no invasivo que
perm ite obtener la saturacin arterial de oxgeno
(SaO
2
) y su m onitorizacin continua. N o obstante,
puede verse artefactada en casos de anem ia im por-
tante, hipotensin, dishem oglobinem ias o uas pin-
tadas. En condiciones norm ales una SaO
2
del 90%
corresponde a 60 m m H g de presin parcial arte-
rial de O
2
. Pero hay que tener en cuenta que la m or-
fologa de la curva de saturacin de hem oglobina
vara segn el grado de afinidad existente entre la
hem oglobina (H b) y el O
2
, que est influenciada
por los cam bios de tem peratura, acidez del m edio,
concentracin intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglice-
rato y tensin del CO
2
. La hipercapnia, la acidosis
y la hiperterm ia producen una desviacin de la curva
de hem oglobina hacia la derecha por lo que la afi-
nidad de la H b por el O
2
dism inuye y se facilita su
liberacin a los tejidos (Fig. 1)
1,3
.
R a d i o g ra f a d e t ra x
La radiologa de trax nos puede ayudar al diag-
nostico diferencial de la IRA. A veces estas radio-
grafas son de m ala calidad por la situacin de los
pacientes. En la tabla IIIse exponen las causas m s
frecuentes de IRA en funcin de los patrones radio-
lgicos.
O tra s e x p lo ra ci o n e s co m p le m e n ta ri a s
Van dirigidas al diagnstico en funcin de la
sospecha clnica, por ejem plo gam m agrafa o TAC
(tom ografa axial com puterizada) helicoidal si se
sospecha trom boem bolism o pulm onar (TEP), etc.
T R ATA M I E N TO D E L A I N S U F I C I E N C I A
R E S P I R ATO R I A AG U D A
El tratam iento de la IRA com prende dos apar-
tados. En prim er lugar el tratam iento de la enfer-
m edad de base causante de la IRA (neum ona, TEP,
etc) y en segundo lugar el tratam iento especfico
de la IRA. Este ltim o incluye:
M e d i d a s g e n e ra le s
2 ,5
- Asegurar la perm eabilidad de la va area (reti-
rar cuerpos extraos incluido prtesis dentales,
aspirar secreciones, etc) y si fuera preciso la
intubacin orotraqueal.
- M onitorizacin de constantes vitales y SaO
2
.
- Canalizacin de va venosa.
215
Insuficiencia respiratoria aguda
- N utricin e hidratacin adecuadas.
- Tratam iento de la fiebre, la agitacin o cualquier
situacin que conlleve un aum ento del con-
sum o de O
2
.
- Tratam iento si existe de la anem ia y de la hipo-
tensin para m ejorar el transporte de O
2
.
- Proteccin gstrica si precisa.
- Profilaxis de la enferm edad trom boem blica.
O x i g e n o te ra p i a
8
En los casos de IRA debem os m antener una
oxigenacin adecuada a los tejidos, m ediante la oxi-
216
A. Arnedillo M uoz, C. G arca Polo, J. L. Lpez-Cam pos Bodineau
Hipoxemia Hipercapnia
D isnea D esorientacin
Taquipnea O bnubilacin
Incoordinacin toracoabdom inal Flapping
Cianosis Taquicardia
Taquicardia H ipertensin arterial
H ipertensin arterial En fases avanzadas hipotensin y bradicardia
Agitacin
Pulso paradjico
En fases avanzadas hipotensin y bradicardia
Signos y sntom as de la enferm edad de base que Signos y sntom as de la enferm edad de base que
ocasiona la IR ocasiona la IR
Tabla II. Signos y sntom as de hipoxem ia e hipercapnia.
Patrn radiolgico Etiologia de ira
Normal - EPO C, asm a, TEP.
- Enferm edades neurom usculares.
- Enferm edades de caja torcica.
- D epresores SN C.
- O bstruccin de va area superior.
- Inhalacin de hum os.
- Shunt intrapulm onares
Alteracin localizada N eum ona localizada, infarto pulm onar, atelectasia. Aspiracin. H em orragia
localizada, contusin pulm onar localizada
Alteracin difusa - EAP, SD RA, neum onia bilateral, hem orragia alveolar.
- Enferm edades intersticiales difusas.
- N eum onitis por frm acos o txicos.
- Contusin pulm onar difusa.
- Linfangitis carcinom atosa
Patologia extrapulmonar N eum otrax, derram e pleural, fracturas costales m ltiples, derram e pleural,
deform idades de caja torcica.
Tabla III. Etiologa de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en funcin de los patrones radiolgicos. EPO C:
enferm edad pulm onar obstructiva crnica. TEP: trom boem bolism o pulm onar. SN C: sistem a nervioso central. EAP:
edem a agudo pulm onar. SD RA: sndrom e de distrs respiratorio del adulto.
genoterapia conseguim os elevar el aporte del O
2
inspirado y m ejorar la cantidad de O
2
contenida en
sangre. En estos casos el O
2
debe adm inistrarse
m ediante m ascarilla tipo Venturi con la cual pode-
m os conocer la fraccin inspirada de O
2
(FIO
2
) que
aportam os al paciente. M ediante este sistem a pode-
m os conseguir FIO
2
de hasta el 50% . Es reco-
m endable, cuando las circunstancias lo perm iten,
realizar una gasom etra arterial antes de iniciar la
oxigenoterapia. En los pacientes con IR crnica agu-
dizada o con tendencia a la hipercapnia se debe
intentar m antener una SaO
2
sobre 90% o PO
2
sobre
60 m m H g.
Adem s de aum entar la FIO
2
no debem os olvi-
dar que para m ejorar la hipoxia tisular tam bin debe-
m os asegurar el gasto cardaco y el transporte de
O
2
adecuados (ej. evitando la anem ia).
Ve n ti la ci n n o i n va si va VN I )
9 ,1 0 ,1 1
La VN I ha dem ostrado su eficacia en pacien-
tes con EPO C agudizado con acidosis e hipercap-
nica y frecuencia respiratoria m ayor de 24 respira-
ciones por m inuto, dism inuye la necesidad de intu-
bacin y ventilacin m ecnica, los das de hospita-
lizacin y la estancia hospitalaria y la supervivencia.
Tam bin ha dem ostrado ser eficaz en agudi-
zaciones con hipercapnia y acidosis en otras pato-
logas com o enferm edades de caja torcica, enfer-
m edades neurom usculares o sndrom es de hipo-
ventilacin. Este apartado se desarrolla m s exten-
sam ente en otro captulo del libro.
B I B L I O G R A F I A
1. Insuficiencia respiratoria aguda. Clasificacin y m eca-
nism os fisiopatolgicos. Puente L, Arnedillo A, G arca de
Pedro J. En ID EPSA Ed. Tratado de M edicina Interna:
M ED ICIN E (70 Ed). M adrid. 1997; 7(36): 1569-1573.
2. Fallo respiratorio agudo. G onzlez-M oya E, Arnedillo A,
Picazo L. En Principios de U rgencias, Em ergencias y Cui-
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217
Insuficiencia respiratoria aguda
D E F I N I C I N
Se denom ina hem optisis a la expulsin por la
boca de sangre procedente del aparato respirato-
rio a nivel subgltico (del rbol traqueobronquial o
de los pulm ones). Esta definicin abarca, desde
la tincin del esputo con estras de sangre, hasta la
expectoracin de sangre fresca en cantidades m asi-
vas. Siem pre hay que excluir que la sangre em iti-
da proceda, en realidad, de una gingivorragia, de la
nasofaringe posterior, de la orofaringe o del tracto
gastrointestinal (hem atem esis).
Supone un signo de alarm a tanto para el
paciente com o para el m dico ya que puede tra-
tarse de la prim era m anifestacin de una enfer-
m edad grave, com o el carcinom a broncognico, o
puede por s m ism a poner en peligro la vida del
paciente si se trata de una hem optisis m asiva.
La hem optisis tiene su origen, en la m ayora
de las ocasiones, en las arterias bronquiales, estas
arterias nacen de la aorta torcica, salvo en las lla-
m adas variantes anatm icas, en las que pueden
proceder de las arterias intercostales, la m am aria
interna, la subclavia derecha o la aorta abdom i-
nal; existiendo en las arterias bronquiales presio-
nes sim ilares a la sistm ica. Algunas veces la hem o-
rragia se produce a partir de ram as de las arterias
pulm onares.
El curso clnico de una hem optisis es im pre-
decible y un m ism o agente etiolgico puede m ani-
festarse de form a m uy distinta, a veces producien-
do un sangrado m nim o y otras veces con una
hem orragia m asiva.
E T I O LO G A
La hem optisis puede ser la prim era m anifes-
tacin de un gran nm ero de enferm edades cuyo
pronstico y tratam iento son m uy diversos. Por ello,
en la practica clnica es m uy im portante plantear
un buen diagnostico diferencial y realizar un correc-
to diagnstico etiolgico.
En la tabla Ise resea una clasificacin etiol-
gica basada en la causa de sangrado.
H asta hace pocas dcadas las dos principales
causas de hem optisis eran la tuberculosis y las bron-
quiectasias. Actualm ente las causas m s frecuen-
tes de hem optisis en nuestro m edio son las neo-
plasias (28% ), la bronquitis crnica (198% ), las
bronquiectasias (145% ) y las neum onas o abs-
cesos pulm onares (115% )
1
.
El carcinom a adquiere gran im portancia en varo-
nes de m s de 40 aos de edad, sobre todo si tiene
antecedentes de tabaquism o, el m ecanism o pato-
gnico del sangrado se relaciona con la inflam acin
y la necrosis de los vasos del tejido tum oral o con
una neum onitis obstructiva asociada. Tam bin es
causa frecuente de hem optisis el tum or carcinoi-
de, pudiendo ocasionar una hem orragia m asiva,
dado que es un tum or m uy vascularizado.
Hemoptisis
P. Garca Lpez
219
19
En la bronquitis crnica de origen tabquico el
sangrado tiene su origen en un aum ento de la vas-
cularizacin de la m ucosa bronquial.
Las bronquiectasias siguen siendo, hoy en da,
una causa im portante de hem optisis, en contra-
posicin con lo que ocurre en otros pases, posi-
blem ente debido a la m ayor incidencia de tuber-
culosis en el pasado en nuestro m edio. El m eca-
220
P. G arca Lpez
Enfermedades pulmonares no infecciosas:
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Secuestro pulm onar
Cuerpo extrao
Neoplasias:
Carcinom a broncognico (en especial
epiderm oide y m icrocitico)
Tum or m etastsico (ca. de laringe, m am a,
colon, rin, m elanom a)
Tum or carcinoide bronquial
O tros: linfom as, sarcom as
Enfermedades infecciosas:
Tuberculosis (infeccin activa o lesiones
cicatriciales hipervascularizadas)
N eum onas bacterianas y abscesos
pulm onares
Infecciones vricas del parnquim a
pulm onar y traqueobronquitis
Infecciones fngicas: aspergilosis
broncopulm onar,aspergilom a, m ucor
Infecciones parasitarias: quistes hidatdicos
y otras parasitosis
Enfermedades cardiovasculares:
Trom boem bolism o pulm onar e infarto
pulm onar
Estenosis m itral
Edem a agudo de pulm n, insuficiencia
cardiaca izquierda
Endocarditis
Sndrom e de Eisenm enger
H ipertensin pulm onar prim aria
Sndrom e de vena cava superior
Aneurism a de aorta
M alform aciones vasculares
(telangiectasias, fstulas arteriovenosas)
Ciruga correctora de cardiopatas
congnitas
Enfermedades sistmicas:
Enferm edad de Churg-Strauss
Lupus eritem atoso sistm ico
Enferm endad m ixta del tejido conectivo
Escleroderm ia
.../...
Tabla I. Clasificacin de las hem optisis segn su
causa.
Enfermedades sistmicas:
Enferm edad de Schnlein-H enoch
Sndrom e de hem orragia alveolar:
poliangeitis m icroscpica, W egener,
G oodpasture, hem osiderosis pulm onar
idioptica
Sarcoidosis
H istiositosis X
Linfangiom iom atosis
Am iloidosis
Iatrognicas:
Com plicaciones de la broncoscopia
Com plicacin de la puncin-aspiracin
con aguja fina
Intubacin traqueal, traqueotom a
Rotura de arteria pulm onar por catter de
Sw an-G anz
Frm acos anticoagulantes, am iodarom a,
vinblastina
Radioterapia y braquiterapia
endobronquial
Enfermedades hematolgicas:
Coagulacin intravascular disem inada
Trom bocitopenia y disfunciones
plaquetarias
Leucem ia
H em ofilia
Traumatismos:
Contusin pulm onar
Otras causas:
Consum o de cocaina, crack
H em optisis catam enial
Form as idiopticas
Tabla I. Clasificacin de las hem optisis segn su
causa. (Continuacin)
nism o de sangrado se encuentra en la hipervas-
cularizacin de la m ucosa con hipertrofia de las arte-
rias bronquiales.
En las enferm edades infecciosas, com o abs-
cesos y neum onas el sangrado se produce por la
invasin de los vasos y form acin de trom bos in
situ y necrosis tisular. La arpergilosis broncopul-
m onar alrgica cursa con destruccin del parn-
quim a y form acin de cavidades; en el m icetom a
se produce una hipertrofia de los vasos, estos se
rom pen espontneam ente o son erosionados por
efecto m ecnico o por la capacidad angioinvasiva
del hongo. Las infecciones parasitarias, en concre-
to los quistes hidatdicos son otra causa de hem op-
tisis
2
.
Las enferm edades cardiovasculares com o el
trom boem bolism o pulm onar, la estenosis m itral, la
insuficiencia cardiaca
3
, la endocarditis, la hiperten-
sin pulm onar prim aria o secundaria a cardiopat-
as congnitas, son otras causas posibles de hem op-
tisis; su m ecanism o patognico es diferente segn
la enferm edad.
O tras m uchas enferm edades pueden producir
ocasionalm ente este sntom a, com o fstulas arte-
riovenosas pulm onares com o las que se observan
en la enferm edad de Rendu-O sler, secuestro pul-
m onar, quistes bronquiales; en estos casos la hem o-
rragia suele ser leve y deberse a una infeccin res-
piratoria aguda concom itante. Las fstulas aorto-
bronquiales que aparecen en la broncolitiasis o
com o com plicacin de las intervenciones quirrgi-
cas correctoras de anom alas congnitas, se aso-
cian a hipertrofia de las arterias sistm icas y bron-
quiales, por lo que la hem orragia suele ser m asiva.
Tam bin pueden ser causas de hem optisis algu-
nas enferm edades raras, com o la linfangiom iom a-
tosis, la am iloidosis, la litiasis alveolar, la hem osi-
derosis pulm onar idioptica, la granulom atosis de
W egener, la panarteritis nodosa, el sndrom e de
G oodpasture, incluso se ha descrito un caso de
hem orragia alveolar asociada en enferm edad infla-
m atoria intestinal y tiroiditis de H ashim oto
4
.
En otras ocasiones se debe a com plicaciones
de determ inadas tcnicas com o la broncoscopia,
la puncin aspiracin con aguja fina, el cateterism o
cardiaco derecho
5
, o por adm inistracin de fr-
m acos (anticoagulantes orales, antiagregantes pla-
quetarios), radioterapia externa o braquiterapia.
Sin em bargo, hasta en un 5 a 20% de los casos
de hem optisis no se realiza un diagnostico etiol-
gico despus de un com pleto estudio, catalogn-
dose entonces de idioptica o criptognica.
M A N I F E S TAC I O N E S C L N I C AS
1 . C o n fi rm a ci n d e la h e m o p ti si s
La prim era actuacin en el estudio de un
paciente que refiere expectoracin hem optoica
es asegurarse de que verdaderam ente se trata de
una hem optisis, debe confirm arse que la sangre
procede del tracto respiratorio subgltico y no de
regiones supraglticas, com o la cavidad oral, la farin-
ge, la laringe o el tracto digestivo. Tam bin hay que
tener en cuenta que una epistaxis o una gingivo-
rragia ocurrida durante la noche puede m anifes-
tarse a la m aana siguiente, com o una expectora-
cin sanguinolenta, sin serlo.
Ante toda hem optisis conviene realizar un exa-
m en de cavidad oral y de las fosas nasales y, adem s
si es posible una exploracin otorrinolaringolgica,
para descartar un origen supragltico del sangrado.
Para establecer el diagnostico diferencial con la
hem atem esis, se debe de valorar la existencia pre-
via de enferm edades hepticas, ulcus gastroduo-
denal o reflujo gartroesofgico y si el sangrado se
acom paa de nauseas, vm itos o dolor abdom inal.
Por el contrario, la existencia de antecedentes car-
diorrespiratorios y que la em isin la sangre se acom -
pae de tos, disnea o dolor torcico, nos puede
orientar hacia un sangrado broncopulm onar. Tam -
bin es til en el diagnostico diferencial las carac-
tersticas de la sangre, la que procede de la va area
suele tener un color rojo brillante de aspecto espu-
m oso y de pH alcalino, la procedente del aparato
digestivo la sangre suele ser negra (posos de caf),
no es espum osa, tiene un pH cido y puede tener
restos alim enticios. En la tabla IIse recogen las prin-
cipales caractersticas diferenciales entre am bas.
2 . A n a m n e si s y e x p lo ra ci n f si ca
U na vez confirm ado que el sangrado procede
de tracto respiratorio subgltico debe de realizarse
221
H em optisis
la historia clnica y la exploracin fsica, para ayudar
a la orientacin etiolgica inicial, valorar la grave-
dad de la hem optisis y decidir que m edidas diag-
nosticas y teraputicas se van a realizar.
Se debe establecer si el sangrado es agudo o
crnico, pues algunas enferm edades com o bron-
quiectasias, tuberculosis o bronquitis crnica pue-
den m anifestarse con una hem optisis recurrente.
Tener en cuenta los factores de riesgo para carci-
nom a broncognico (tabaquism o principalm ente,
pero tam bin exposicin a asbesto) y para tuber-
culosis pulm onar (contacto con pacientes bacil-
feros, inm unodeprim idos, etc.); as com o, la exis-
tencia de enferm edades cardiacas, sndrom e de
G oodpasture, granulom atosis de W egener, lupus
eritem atoso sistm ico. M encin especial m erece
los tratam ientos con anticoagulantes orales y antia-
gregantes plaquetarios. Tam bin valorar si ha exis-
tido traum atism o torcico, aspiracin de cuerpos
extraos y m anipulaciones diagnsticas o terapu-
ticas sobre la va area o el pulm n.
Los sntom as acom paantes pueden servir de
ayuda para establecer el diagnstico etiolgico, as
si la hem optisis aparece junto a un cuadro sbito
de disnea, dolor torcico y signos de trom bosis
venosa profunda en m iem bros inferiores se debe
de descartar en prim er lugar el trom boem bolis-
m o pulm onar com o causa del sangrado; en el caso
de que la disnea se acom pae de ortopnea, expec-
toracin espum osa y tos paroxstica valorar la posi-
bilidad de edem a agudo de pulm n.
La exploracin fsica del enferm o con hem op-
tisis, com o ya se ha com entado, es de gran ayuda
por dos m otivos, ya que sirve para orientar el diag-
nstico etiolgico y adem s, perm ite estim ar la gra-
vedad de la hem optisis y el com prom iso hem odi-
nm ico y respiratorio presente en cada paciente.
Se debe evaluar la situacin cardiorrespiratoria
m idiendo la frecuencia respiratoria y cardiaca, la
presencia de cianosis, el em pleo de m usculatura
accesoria de la respiracin, el estado de perfusin
perifrica, la tensin arterial y la auscultacin car-
diopulm onar. Si no existe gravedad extrem a se rea-
lizar una exploracin m s detallada, inspeccio-
nando la piel para valorar la existencia de lesiones
cutneas com o telengiectasias, signos de vasculi-
tis, chapetas m alares, equim osis o contusiones; exa-
m en cardiovascular m inucioso (auscultacin car-
diaca, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular,
edem as en m iem bros inferiores); palpacin de
cadenas ganglionares cervicales, supraclaviculares
y axilares; exploracin abdom inal y de m iem bros
inferiores.
3 . E va lu a ci n d e la g ra ve d a d d e la
h e m o p ti si s
Es im prescindible la cuantificacin de la hem op-
tisis para determ inar el m anejo diagnstico y tera-
putico del paciente, pero en ocasiones el volum en
de sangre expectorado no corresponde con el san-
grado real, ya que parte de la sangre puede ser
deglutida y parte puede desviarse hacia el sistem a
bronquial contralateral.
Bsicam ente se diferencian dos tipos de
hem optisis: m asiva y no m asiva, aunque esta cla-
sificacin es arbitraria; se considera que una hem op-
222
P. G arca Lpez
Hemoptisis Hematemesis
Antecedentes Enferm edad cardiorrespiratoria Enferm edad gastrointestinal
Sntom as Tos, disnea, dolor torcico N usea, vm itos, m elenas
Aspecto de la sangre Rojo brillante, espum osa M arrn o negra (en posos de caf)
pH de la sangre em itida Alcalino cido
M aterial m ezclado Secreciones respiratorias o Restos de alim entos
esputos,en los que pueden verse
m acrfagos con hem osiderina
Tabla II. D iagnstico diferencial entre hem optisis y hem atem esis.
tisis es m asiva cuando el volum en de la hem orra-
gia es superior a los 600 m L en 24-48 horas o
cuando la cuanta del sangrado supera los 150
m L/hora; y no m asiva cuando no se cum plen estas
condiciones.
La Sociedad Espaola de N eum ologa y Ciru-
ga Torcica (SEPAR) ha introducido el trm ino de
hem optisis am enazante para definir una situacin
en la que existe riesgo inm ediato para la vida del
enferm o; este riesgo obliga a tom ar una serie de
m edidas teraputicas urgentes, que tratan de con-
seguir que cese la hem orragia activa y que no se
produzcan recidivas
6
. Los factores que determ inan
una hem optisis am enazante son los siguientes:
1. Volum en total de sangrado en un determ ina-
do periodo de tiem po. La am enaza de m uer-
te por hem optisis es habitualm ente secunda-
ria a la posibilidad de asfixia por inundacin
hem tica del rbol traqueobronquial, m s que
a las posibles com plicaciones hem odinm icas
y anm icas propias de toda hem orragia im por-
tante. Com o ya se ha com entado anterior-
m ente, se define hem optisis m asiva cuando el
sangrado es superior a 600 m L en 24-48 horas,
aunque no todos los autores coinciden ni en
el volum en ni en el periodo de tiem po en que
se produce, con un rango que oscila desde 200
m L a 1000 m L en 24-48 horas
7
; estas discre-
pancias hacen que sea difcil com parar los dife-
rentes trabajos realizados ya que la poblacin
no es hom ognea. N o obstante, parece claro
que cuanto m ayor es la cantidad de sangrado
m ayor es la m ortalidad que de ella se deriva.
2. La velocidad del sangrado, que tiene relacin
directa con la m ortalidad, dado que una velo-
cidad de sangrado elevada facilita la asfixia por
inundacin inm ediata del rbol traqueobron-
quial.
3. La reserva cardiopulm onar del paciente, en
especial la situacin previa de su capacidad fun-
cional respiratoria.
Aunque las hem optisis m asivas ocurren en
m enos del 5 % del total de las hem optisis
8
la m or-
talidad secundaria a la m ism a es considerable, en
torno al 10% y que puede llegar al 25% cuando la
velocidad del sangrado supera los 150 m L/hora.
D I AG N O S T I C O
En todo enferm o con hem optisis debe ponerse
en m archa una estrategia diagnostica que perm ita
identificar la causa y la localizacin de la hem orragia.
La urgencia con la que debe realizarse el estudio
debe estar en relacin con la gravedad de la hem o-
rragia. En pacientes con un sangrado de escasa cuan-
ta, el diagnstico etiolgico puede realizarse de form a
am bulatoria, salvo que se sospeche una enferm e-
dad que por s, requiera ingreso hospitalario, com o
por ejem plo, el trom boem bolism o pulm onar.
Pruebas iniciales: deben efectuarse siem pre
ante toda hem optisis las siguientes explora-
ciones com plem entarias:
1 . A n li si s d e sa n g re
El hem ogram a puede orientar sobre la im por-
tancia de la hem orragia segn la hem oglobina y el
hem atocrito. Es raro que una hem optisis produzca
una anem ia aguda; sin em bargo, una anem ia cr-
nica m icroctica puede ser un dato til en el diag-
nostico de una hem orragia alveolar. El recuento de
leucocitos ayuda al diagnostico etiolgico de una
posible causa infecciosa o una enferm edad hem a-
tolgica m aligna.
El estudio de coagulacin sirve para descartar
la presencia de una ditesis hem orrgica com o
causa prim ordial o coadyuvante del sangrado.
O tras analticas m s especificas pueden reali-
zarse dependiendo de la sospecha etiolgica, com o
m arcadores tum orales en caso de sospecha de car-
cinom a broncognico; autoanticuerpos si se sos-
pecha colagenosis o vasculitis o estudio de funcin
renal para descartar nefropata.
2 . E le ctro ca rd i o g ra m a
Ayuda a estim ar la repercusin cardiorrespira-
toria de la hem optisis y a veces a sospechar o iden-
tificar una cardiopata acom paante.
3 . G a so m e tr a a rte ri a l b a sa l
Si se sospecha insuficiencia respiratoria.
4 . R a d i o g ra f a d e t ra x
A ser posible en dos proyecciones posteroan-
terior y lateral, siendo m s til para localizar el sitio
223
H em optisis
del sangrado que la historia clnica o la exploracin
fsica
9
. N o obstante esta exploracin es norm al hasta
en un 20 a 30% de los casos, no descartndose
en m odo alguno la posible presencia de una enti-
dad patolgica subyacente potencialm ente grave.
Adem s la presencia de im genes alveolares, espe-
cialm ente en zonas declives, en enferm os con
hem optisis im portante, puede corresponder a acu-
m ulacin de sangre por efecto de la gravedad. Tam -
bin es til considerar que la lesin radiogrfica no
siem pre es el m otivo de la hem optisis.
5 . E stu d i o d e l e sp u to
Anlisis m icrobiolgico con tinciones de G ram
y de Ziehl-N eelsen y cultivos en m edios habituales
y de Low estein-Jensen; tam bin se puede realizar
estudio citolgico del esputo en caso de sospecha
de neoplasia.
Si se realiza un diagnstico etiolgico con las
exploraciones anteriorm ente expuesta y el san-
grado es leve no hay que realizar otras pruebas
diagnsticas y se com enzar con el tratam iento. En
caso de no llegar a un diagnstico etiolgico o de
existir un sangrado no leve se realizarn otras explo-
raciones.
Pruebas dirigidas:
1 . B ro n co sco p i a
La broncoscopia tiene una triple m isin: ubicar
el origen del sangrado, identificar la causa y con-
trolar, aunque sea de form a transitoria, la hem o-
rragia. El rendim iento de la fibrobroncoscopia en la
localizacin de la hem orragia depende de la pre-
cocidad con la que se realice la tcnica. Por ello, se
recom ienda llevarla a cabo coincidiendo con el san-
grado activo o en las 48 horas siguientes a la
hem optisis; siendo im portante conocer el origen
de la hem orragia si la prdida hem tica pasa a
ser m asiva y, en consecuencia, se requiere un tra-
tam iento urgente. La fibrobroncoscopia practicada
durante la hem optisis activa no provoca un agra-
vam iento de la m ism a; pero cuando se practica
durante el sangrado activo de una hem optisis m asi-
va, es preferible la utilizacin de anestesia general.
Esta tcnica perm ite la visualizacin de am bos
sistem as bronquiales y localiza el origen del san-
grado, bien por identificacin directa de una lesin
endobronquial o por la existencia de cogulos o
restos hem ticos en un bronquio determ inado. El
estudio broncoscpico debe com pletarse con la
tom a de las m uestras anatom opatolgicas o m icro-
biolgicas que proceda.
Est indicada cuando con las pruebas ante-
riores no se ha alcanzado un diagnstico, sobre
todo en enferm os m ayores de 40 aos con fac-
tores de riesgo para carcinom a broncognico, inclu-
so cuando la perdida es escasa y la radiografa de
trax es norm al. En caso de existir lesiones locali-
zadas el diagnstico especfico se consigue en el
80% de las ocasiones con esta prueba.
2 . To m o g ra f a a x i a l co m p u te ri za d a
Es una tcnica com plem entaria de la fibro-
broncoscopia m uy til en el estudio de cualquier
hem optisis. La tom ografa com puterizada de alta
resolucin posibilita el diagnstico de algunas enfer-
m edades bronquiales, com o las bronquiectasias,
con una sensibilidad y especificidad superiores al
90% . Tam bin facilita el reconocim iento de lesio-
nes parenquim atosas o de la va area que no son
visibles en la radiografa de trax y ayuda a deci-
dir cual es la tcnica diagnstica m s adecuada en
cada caso (por ejem plo, la broncoscopia o la pun-
cin aspirativa con aguja fina). El em pleo de con-
traste intravenoso perm ite el estudio del m edias-
tino y facilita el diagnstico de las m alform acio-
nes arteriovenosas. Incluso en algunos casos con
el m odo helicoidal se pueden detectar las arterias
causantes de la hem optisis
10
.
Esta tcnica est indicada cuando quiere des-
cartarse un carcinom a broncognico o cuando exis-
te la sospecha clnica, radiolgica o broncoscpi-
ca de bronquiectasias. Tam bin en los enferm os
que tienen una hem optisis recidivante, persistente
o progresiva y en todos aquellos en los que no se
ha encontrado una causa que justifique la hem op-
tisis.
3 . O tro s p ro ce d i m i e n to s d i a g n sti co s:
En funcin de la sospecha clnica; gam m agra-
fa pulm onar de ventilacin-perfusin si se sospe-
cha trom boem bolism o; ecocardiogram a en pacien-
224
P. G arca Lpez
tes con cardiopata, angiografa pulm onar en caso
de anom alas vasculares congnitas com o agene-
sia de la arteria pulm onar o m alform aciones arte-
riovenosas.
El estudio funcional respiratorio debe de efec-
tuarse siem pre que sea posible, pero en fases agu-
das puede infravalorar la funcin pulm onar real, ya
que en esos m om entos suelen existir zonas no ven-
tiladas por la presencia de sangre aspirada.
T R ATA M I E N TO
El tratam iento y el lugar donde este se va a rea-
lizar va a depender del volum en y la progresin del
sangrado, de la causa desencadenante, del estado
hem odinm ico del enferm o y de la situacin car-
diorrespiratoria previa.
1 . H e m o p ti si s le ve
Cuando el volum en de sangrado es m enor de
20 m L en 24 horas y el paciente tiene buen esta-
do general, el tratam iento puede realizarse de form a
am bulatoria, iniciando el estudio diagnstico para
instaurar la terapia especifica.
D ebe recom endarse reposo relativo, absten-
cin tabquica, antitusgenos en caso de tos m oles-
ta o si sta agrava el sangrado y tratam iento anti-
bitico si se sospecha infeccin.
2 . H e m o p ti si s m o d e ra d a
Est indicado el ingreso hospitalario, con vigi-
lancia de su evolucin dado que puede pasar a ser
am enazante en cualquier m om ento.
Las m edidas generales recom endadas son:
- Reposo absoluto
- D ecbito ipsilateral al lugar del origen del san-
grado, si es que este dato se conoce.
- D ieta absoluta, com o m edida cautelar ante posi-
bles actuaciones diagnsticas o teraputicas,
especialm ente cuando la hem orragia es im por-
tante.
- Cateterizacin de va venosa y reserva de san-
gre.
- Cuantificacin del volum en del sangrado.
- Cuando la hem orragia curse con una insufi-
ciencia respiratoria, debe recurrirse al trata-
m iento con oxigeno suplem entario.
3 . H e m o p ti si s m a si va o a m e n a za n te
Los objetivos prim ordiales del tratam iento son
los siguientes:
- Asegurar la perm eabilidad de la va area y la
oxigenacin
- Lograr la estabilidad hem odinm ica
- Localizar y detener el sangrado
- Identificar y tratar la causa de la hem optisis
En ocasiones puede ser necesario ingresar al
paciente en una U nidad de Cuidados Intensivos
11,
en un centro hospitalario especializado dotado de
servicios de Cuidados Intensivos, N eum ologa, Ciru-
ga Torcica y Angiorradiologa. A veces ha de recu-
rrirse a la intubacin orotraqueal, para la que debe
utilizarse un tubo de dim etro am plio por el que
pase el fibrobroncoscopio sin problem as.
El prim er paso ante cualquier hem optisis am e-
nazante es la localizacin del origen de la hem o-
rragia m ediante broncoscopia, es recom endable
utilizar fibroscopios con un canal de aspiracin
am plio y considerar la posibilidad de realizarla a tra-
vs de un tubo orotraqueal, si la perdida hem ti-
ca es im portante. D e este m odo es posible aspirar
con m s eficacia y puede procederse a la intuba-
cin selectiva del pulm n sano. La broncoscopia
rgida est indicada com o m todo endoscpico ini-
cial en hem optisis m asiva por la m ayor capacidad
de aspiracin y lograr, de form a sim ultnea una
adecuada ventilacin del enferm o. Cuando existe
sangrado activo, se recom ienda realizar la bron-
coscopia bajo anestesia general o, al m enos, la seda-
cin del paciente.
La broncoscopia perm ite localizar el origen del
sangrado, aproxim arse al diagnstico etiolgico y
realizar tcnicas teraputicas, a veces slo paliati-
vas, pero generalm ente m uy tiles. Los tratam ien-
tos endoscpicos son los siguientes:
- Vasoconstriccin local m ediante lavados con
suero fisiolgico fro o a travs de la instilacin
tpica de adrenalina diluida al 1/10.000 o al
1/20.000, con aspiraciones repetidas de la san-
gre localizada en la va area.
- Taponam iento de la luz bronquial con la punta
del fibrobroncoscopio, efectuando una aspi-
racin continua a fin de provocar un colapso
distal y detener as el sangrado.
225
H em optisis
- Bloqueo de la luz bronquial m ediante un cat-
ter con un baln hinchable distal (catter de
Fogarty o de Foley).
- Instilacin bronquial, a travs del broncosco-
pio, de sustancias con efectos tpicos proco-
agulantes, com o la trom bina o el fibringeno-
trom bina.
- Braquiterapa
12
, que produce una fibrosis cica-
tricial, y la fotocoagulacin con lser, tiles en
las hem orragias de origen neoplsico.
- Colocacin de un tubo de doble luz, que per-
m ite la ventilacin del pulm n no com prom e-
tido por el sangrado.
La arteriografa bronquial tiene una doble fun-
cin. Por un lado tiene utilidad diagnstica, ya puede
m ostrar el origen de la hem orragia, m ediante sig-
nos directos, com o la extravasacin del contraste o
la trom bosis aguda de la arteria bronquial, y signos
indirectos, com o la hipervascularizacin, los corto-
circuitos broncopulm onares o los aneurism as bron-
quiales. Se recom ienda com enzar por la selectivi-
zacin de las arterias bronquiales, continuar con las
arterias sistm icas no bronquiales y, si stas fueran
negativas, realizar una arteriografa pulm onar
13
. Por
otra parte, tiene utilidad teraputica, ya que perm ite
la em bolizacin de los vasos sangrantes. Los m ate-
riales em pleados son la esponja de fibrina o el alco-
hol polivinlico. La em bolizacin bronquial se con-
sidera una m edida teraputica paliativa y puede ser
til hasta que se ponga en m archa un tratam ien-
to m dico o quirrgico definitivo. Tam bin es un
procedim iento sustituto en enferm os en los que
han fracasado o no son factibles otras actuacio-
nes teraputicas. Tiene una tasa inicial de xitos
superior al 80% tanto en el control inm ediato com o
en el tardo de la hem optisis m asivas o recidivan-
tes. Sin em bargo, su tasa de recurrencias en las pri-
m eras sem anas despus del tratam iento es im por-
tante, entre el 14 y el 20% . Las com plicaciones de
la em bolizacin bronquial son poco habituales cuan-
do la tcnica se lleva a cabo por personas con expe-
riencia. La m s frecuente es el sndrom e postem -
bolizacin, que consiste en dolor pleurtico, fiebre,
leucocitosis y disfagia. Sin em bargo, la m s grave
es la m ielitis transversa o sndrom e de seccin
m edular, que se debe a la oclusin iatrognica de
la arteria espinal anterior o de ram as espinales an-
m alas o aberrantes
El tratamiento quirrgico de la hem optisis
est indicado cuando la enferm edad causal puede
resecarse y no existe tratam iento m dico alternati-
vo ni hay contraindicacin quirrgica. La ciruga
urgente de la hem optisis est asociada a una alta
m orbilidad y m ortalidad
14
., por lo que es preferible
la intervencin quirrgica electiva una vez estabili-
zado el sangrado y la situacin general del enfer-
m o. La ciruga es recom endable en pacientes con
hem optisis m asiva causada por lesin vascular tor-
cica, m alform aciones arteriovenosas, aneurism a
torcico con com unicacin bronquial, quiste hida-
tdico y en otras condiciones en las cuales la em bo-
lizacin bronquial ha sido ineficaz o no se ha podi-
do realizar
15
, siem pre que la reseccin quirrgica
de la zona im plicada en la hem orragia sea facti-
ble y el enferm o operable.
B I B L I O G R A F A
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227
H em optisis
E S T U D I O D E L A P ATO LO G A D E L
M E D I AS T I N O
I n tro d u cci n
El m ediastino es el espacio anatm ico locali-
zado en la zona m edia del trax. Est delim itado
por delante por el esternn, por detrs por la colum -
na vertebral, a am bos lados por la pleura m edias-
tnica, caudalm ente por la pleura diafragm tica y
cranealm ente est abierto por el oprculo torcico,
por donde pasan im portantes estructuras respira-
torias, digestivas y vasculares fundam entalm ente.
El m ediastino se ha divido clsicam ente en distin-
tos com partim entos para as poder localizar m ejor
las distintas lesiones, ya que existe una clara corre-
lacin entre topografa y naturaleza de las m ism as.
La divisin que vam os a seguir es la referida por
Fraser
1
, que establece 3 com partim entos:
- M ediastino anterior: regin ubicada por delan-
te de una lnea trazada por el borde anterior
de la trquea y del borde posterior del corazn.
- M ediastino m edio-posterior o visceral: regin
anatm ica localiza entre la lnea anteriorm en-
te descrita y la cara anterior de los cuerpos ver-
tebrales
- Regin Paravertebral: regin adyacente a la
colum na vertebral.
La patologa que afecta al m ediastino la vam os
a dividir en:
1. Sndrom es m ediastnicos
2. Patologa no tum oral
3. Patologa tum oral.
1 . S I N D R O M E S M E D I AS T N I C O S
Los sndrom es m ediastnicos estn producidos
fundam entalm ente por la com presin de las dis-
tintas estructuras que form an el m ediastino (vasos,
nervios, va area, etc.), secundaria a patologa de
origen tum oral o no.
1 .1 S n d ro m e m e d i a st n i co su p e ri o r
Representado por el sndrom e de vena cava
superior (SVCS)
Sindrome de vena cava superior
EL sndrom e de vena cava superior (SVCS)
est provocado por la obstruccin de dicha vena
ya sea por com presin extrnseca, trom bo intralu-
m inal o afectacin tum oral
2
.
El 95% de los casos est relacionado con pro-
cesos neoplsicos, siendo el carcinom a pulm onar
el principal causante (85% ) y dentro de este el car-
cinom a pulm onar m icroctico. O tras neoplasias que
pueden dar lugar al SVCS son los linfom as y carci-
nom as m etastsicos no pulm onares (10-15% ).
Causa m enos frecuente de SVCS puede ser la
m ediastinitis crnica fibrosante, trom bosis secun-
daria a catteres intravenosos. (Tabla I).
Manejo del paciente con
patologia mediastinica
L. Mateos Caballero, F
ca
L. Mrquez Prez, M J. Antona Rodrguez,
F. Fuentes Otero
229
20
Los signos y sntom as que van presentar los
pacientes con SVCS son edem a facial, disnea, cia-
nosis, cefalea, etc. (Tabla II)
Diagnstico
Ante la clnica com patible con SVCS debere-
m os de realizar:
Rx trax: Podrem os hallar aum ento de tam ao
de m ediastino, m asa hiliar, tum or pulm onar,
adenopatas hiliares, etc. Aunque entre un 10-
15% la radiografa puede ser norm al.
TAC trax: Tcnica m s sensible y especfica
que la radiografa sim ple. N os perm ite detec-
tar a que nivel se produce la obstruccin y la
posible causa desencadenante
3
.
Para intentar llegar al diagnstico histolgico de
la causa disponem os de distintas tcnicas. D e
m enos a m s invasivas.
- Citologa de esputo: puede ser m uy ren-
table ya que hem os com entado que la prin-
cipal causa de este sndrom e es el carci-
nom a pulm onar m icroctico.
- Broncofibroscopia, por igual m otivo.
- Biopsia glanglionar de estaciones perifri-
cas accesibles y palpables com o cervica-
les, axilares o supraclaviculares.
- PAAF con control de TAC.
- M ediastinoscopia
- Toracotom a.
Tratamiento
1. M edidas generales.
- O xigenoterapia y reposo en cam a con el
cabecero incorporado (45).
- D iurticos y dieta pobre en sal: Furose-
m ida 40 m g/24 horas.
- Esteroides: Puede m ejorar la sintom atolo-
ga al dism inuir el com ponente inflam a-
torio del tum or. D exam etasona 6-8 m g
cada 6 u 8 horas.
2. Q uim ioterapia: Es el tratam iento de eleccin
en aquellos tum ores quim iosensibles com o
pueden ser los linfom as, carcinom a pulm o-
nar m icroctico y tum ores de clulas germ ina-
les.
3. Radioterapia: H asta no hace m uchos aos el
SVCS se consideraba una urgencia oncolgica
4
inicindose tratam iento radioterpico sin haber
llegado a un diagnstico histolgico. H oy en
da rara vez es necesaria la instauracin de la
m ism a antes de llegar al diagnstico, salvo en
casos en que exista un deterioro severo del
paciente.
Es el tratam iento de eleccin cuando la causa
es un carcinom a pulm onar no m icroctico.
4. Cuando la causa del SVCS es la trom bosis pro-
ducida por un catter puede adm inistrarse
estreptoquinasa, uroquinasa para lisar el trom -
bo.
1 .2 S n d ro m e m e d i a st n i co m e d i o
La com presin de la trquea ocasiona dis-
nea inspiratoria, tiraje, tos ronca y cianosis.
En la com presin de los bronquios aparece tira-
je, m urm ullo vesicular dism inuido o abolido, dis-
m inucin de la expansin y en el caso de oclusin
total, atelectasia del lado afectado.
Los dos nervios recurrentes pueden ser afec-
tados, aunque con m s frecuencia el izquierdo debi-
do a su m ayor recorrido m ediastnico y a sus rela-
ciones con el cayado de la aorta y los ganglios peri-
traqueales izquierdos. La com presin del recurrente
230
L. M ateos Caballero, Fca L. M rquez Prez, M J. Antona Rodrguez, F. Fuentes O tero
Causas no tumorales Causas tumorales
Fibrosis m ediastnica idioptica Cncer de pulm n (oat cell)
G ranulom as m ediastnico por histoplasm osis Linfom a m ediastnico
M ediastinitis tuberculosa M etstasis ganglionares m ediastnicas (Ca. M am a,
Trom bosis por catter o m arcapasos m elanom a, gastrointestinales)
Tabla I. Causas de SVCS.
izquierdo, ocasiona parlisis de la cuerda vocal
izquierda acom paada de tos y voz bitonal.
La com presin del nervio frnico causa hem i-
paresia del diafragm a y, a veces hipo y dolores neu-
rlgicos.
La com presin del tronco braquioceflico o de
la subclavia produce frm ito, soplo y pulsos radia-
les diferentes.
El com prom iso del nervio vago produce tos
coqueluchoide, estados asm atiform es interm iten-
tes, disfagia interm itente y bradicardia en caso de
irritacin. Tam bin puede producir vm itos y gas-
tralgia.
1 .3 S n d ro m e m e d i a st n i co i n fe ri o r.
Se produce com presin de la vena cava infe-
rior dando lugar a hepatom egalia, ascitis, edem as
en extrem idades inferiores, esplenom egalia y cir-
culacin colateral en abdom en.
1 .4 S n d ro m e m e d i a st n i co p o ste ri o r.
La com presin del esfago se revela por dis-
fagia perm anente y progresiva. La disfagia interm i-
tente es secundaria a la com presin del neum o-
grstrico.
La excitacin del sim ptico torcico produce
m idriasis, exoftalm os y aum ento de la hendidura
palpebral (sndrom e de Pourfour du Petit).
La parlisis del sim ptico produce m iosis, dis-
m inucin de la hendidura palpebral y enoftalm os
(sndrom e de Claude Bernard H orner).
La com presin del conducto torcico puede
dar lugar al desarrollo de derram e pleural quiloso.
2 . P ATO LO G I A D E L M E D I AS T I N O N O
T U M O R A L
2 .1 M E D I AS T I N I T I S
La m ediastinitis es la inflam acin del m edias-
tino; dicha inflam acin la m ayora de las veces es
de origen infeccioso.
D ependiendo de la form a de instauracin se
divide en:
- M ediastinitis aguda
- M ediastinitis crnica.
a. Mediastinitis aguda
La infeccin aguda del m ediastino es bastan-
te infrecuente. Las causas m s frecuentes son la
perforacin esofgica y tras ciruga torcica
(1)
. O tras
causas m enos frecuentes son las producidas por
extensin de una infeccin desde tejidos adya-
centes, com o de la regin retrofarngea, esternn
y articulaciones costocondrales.
La causa m s frecuente, la rotura esofgica
5
,
es en el 75% de los casos de origen yatrgeno,
tras realizar tcnicas diagnstico-teraputicas com o
la esofagoscopia, dilatacin esofgica con cat-
ter baln La rotura esofgica espontnea se
produce generalm ente com o consecuencia de
un aum ento de la presin intraesofgica (Sdr.
Boerhaave) durante el vm ito, el parto crisis
asm tica.
Clnica
El sntom a principal es un dolor retroesternal
de inicio brusco e intenso acom paado de fiebre
Signos Sintomas
Edem a facial, cuello y hem itrax superior. D isnea. Sntom as m s frecuente
(edem a en esclavina)
Cianosis facial Sensacin de em botam iento craneal
Pltora facial Tos
Taquipnea Cefalea
Telangiectasias en cuello y trax D olor torcico que em peora al inclinarse hacia delate
(2 a circulacin colateral)
Tabla II. Signos y sntom as del SVCS.
231
M anejo del paciente con patologa m ediastnica
elevada y escalofros. Si la causa es la perforacin
esofgica puede presentar enfisem a subcutneo.
En la auscultacin cardiaca puede aparecer el signo
de H am m an que consiste en la auscultacin de un
chasquido fuerte sincrnico con el latido cardiaco
sobre el vrtice cardiaco, aunque este signo no
es patognom nico.
Diagnstico
Para el diagnstico de la m ediastinitis lo fun-
dam ental es la sospecha clnica. El antecedente de
una prueba endoscpica, vm itos y la presencia de
dolor torcico y enfisem a subcutneo debe hacer-
nos sospechar su presencia.
En Rx trax se puede objetivar un ensancha-
m iento m ediastnico y la presencia de gas en el
m ediastino, con niveles hidroareos.
El TAC de trax nos dar m ejor inform acin,
observando engrosam iento esofgico, obliteracin
de los planos grasos, reas de tejidos blando o ate-
nuacin lquida periesofgicas, abscesos nicos o
m ltiples, gas extralum inal y m edio de contraste
extralum inal.
El esofagogram a con bario nos perm ite locali-
zar la zona de rotura esofgica.
Tratamiento
La m eadiastinitis aguda es una urgencia m edi-
co/quirrgica que requiere la estabilizacin hem o-
dinm ica del paciente con ingreso en una unidad
de cuidados intensivos, antibioticoterapia de am plio
espectro y drenaje quirrgico de la cavidad m edias-
tnica.
El tratam iento antibitico recom endado podra
ser Im ipenen 500 m g iv/6horas Cefotaxim a 2 g
iv/6horas m s Clindam icina 600 m g iv/6 horas.
Pronstico
La m ediastinitis aguda es una enferm edad m uy
grave, cuyo pronstico depende fundam entalm ente
del tiem po que se tarde en llegar al diagnstico e
instaurar tratam iento. Cuando no se sospecha el
diagnstico y no se instaura tratam iento de form a
precoz, la infeccin progresa hasta form ar absce-
sos, que a su vez pueden rom perse en el esfago,
pulm n, bronquio y cavidad pleural, dando lugar a
fstulas, em peorando de m anera significativa el pro-
nstico.
Se estim a que entorno al 30-50% de los
pacientes que presentan m ediastinitis agudas falle-
cen, generalm ente provocado por sepsis o shock
sptico.
3 . M E D I AS T I N I T I S C R N I C A
Tam bin denom inada m ediastinitis fibrosante,
m ediastinitis esclerosante crnica, m ediastinitis gra-
nulom atosa o fibrosis m ediastnica idioptica.
232
L. M ateos Caballero, Fca L. M rquez Prez, M J. Antona Rodrguez, F. Fuentes O tero
Compartimento anterior Compartimento visceral Surco paravertebral
Tim om a Q uiste entergeno N eurilem om a-Schw annom a
Tum or de clulas germ inales Linfom a N eurofibrom a
Linfom a Q uiste pleuropericrdico Schw annom a m aligno
Linfangiom a G ranulom a G anglioneurom a
H em angiom a H am artom a linfoide G anglioneuroblastom a
Lipom a Q uiste m esotelial N euroblastom a
Fibrom a Q uiste neuroentrico Paragangliom a
Fibrosarcom a Paragangliom a Feocrom ocitom a
Q uiste tm ico Feocrom ocitom a Fibrosarcom a
Adenom a paratiroideo Q uiste del conducto torcico Linfom a
Tiroide ectpico
Tabla III. D istribucin en los com partim ientos m ediastnicos de los tum ores y quistes m ediastnicos prim arios.
Esta enferm edad es rara y se caracteriza por la
inflam acin crnica del tejido blando del m ediasti-
no llegando a producir fibrosis. El proceso general-
m ente es progresivo y puede ocurrir de m anera
localizada o difusa.
Etiologa
La etiologa de esta enferm edad es variada
teniendo un papel im portante las enferm edades
granulom atosas; en nuestro m edio, la causa m s
frecuente es la TBC, pero otras etiologas infeccio-
sas posibles son la histoplasm osis (EEU U ) y la acti-
nom icosis. O tras causas de m ediastinitis crnica no
infecciosas pueden ser el tratam iento con radio-
terapia de las neoplasias torcicas (pulm n, esfa-
go), tratam iento con m etisergida la evolucin
de una m ediastinitis aguda.
Clnica
Los sntom as y signos de la m ediastinitis cr-
nica son bastante variables y dependen de la m ag-
nitud de la fibrosis y de las estructuras a las que
com prom ete. Inicialm ente la clnica es inespecfica
com o presencia de febrcula, m alestar generaly
sensacin de opresin torcica. Segn evoluciona,
la clnica depender de las estructuras m ediastni-
cas a las que afecte:
- Vena cava superior: es la estructura que gene-
ralm ente se afecta con m s frecuencia, dando
lugar a clnica caracterstica del Sdr. de vena
cava superior (vrtigos, tinnitus, cefaleas, epis-
taxis, hem optisis, cianosis y tum efaccin de la
cara, el cuello y los brazos).
- O bstruccin de las grandes venas pulm onares
centrales da lugar a signos de hipertensin
venosa pulm onar
- Afectacin del conducto torcico: Q uilotrax
- Afectacin del nervio larngeo recurrente: dis-
fona.
- Afectacin del esfago: disfagia
Diagnstico
La Rx de trax nos puede hacer sospecharla al
observarse un ensancham iento m ediastnico.
TAC trax: Perm ite una excelente evaluacin
de la extensin de la infiltracin del tejido
m ediastnico y la presencia de calcificaciones
de dicho tejido que aparecen entorno al 60-
90 % de los casos
6
. Adem s nos perm ite eva-
luar la afectacin de las distintas estructuras
m ediastnicas (cava superior, venas y arterias
pulm onares, esfago, etc).
En un contexto apropiado con alta prevalencia
de histoplasm osis o tuberculosis la presencia de
una m asa m ediastnica de tejido blando localizada
y con calcificaciones es altam ente sugestiva de
m ediastinitis fibrosante
7
.
Para confirm ar el diagnstico es necesaria la
tom a de m uestra del tejido, para ello puede reali-
zarse m ediante puncin biopsia guiada con TAC o
con ecografa.
Tratamiento
D ado que en la gran m ayora de los casos est
producida por una etiologa especfica, histoplas-
m osis, tuberculosis, etc.; se debe de instaurar tra-
tam iento frente al agente causal. En ocasiones es
necesario el tratam iento quirrgico para el trata-
m iento de las com plicaciones com o el sndrom e
de vena cava superior o la disfagia, producida por
la com presin de las distintas estructuras anat-
m icas de vecindad.
3 .1 N e u m o m e d i a sti n o
El neum om ediastino es la presencia de aire
en el espacio m ediastnico. Esta patologa es bas-
tante infrecuente.
En el adulto afecta predom inantem ente a varo-
nes entre la 2-3 dcada de la vida.
El aire que aparece en el espacio m ediastnico
puede provenir de:
- El pulm n
- Vas areas m ediastnicas.
- Esfago
- Cuello
- Abdom en
Neumomediastino proveniente del
parnquima pulmonar
Se produce com o consecuencia de un aum en-
to brusco de la presin alveolar acom paado de
una dism inucin del calibre de la va area. Estos
233
M anejo del paciente con patologa m ediastnica
hechos pueden ocurrir en determ inadas circuns-
tancias com o:
- M aniobras de respiracin profunda durante el
ejercicio.
- M aniobras de valsalva, durante el parto, la inha-
lacin de cocana (actualm ente relativam ente
frecuente en jvenes)
- Crisis asm ticas, fundam entalm ente en nios
aunque tam bin puede producirse en adultos.
- Vm itos
- Traum atism os cerrados.
Neumomediastino proveniente de las
vas areas
Se produce com o consecuencia de ruptura de
la trquea o bronquios principales, generalm ente por
accidentes aunque tam bin puede producirse duran-
te m aniobras instrum entales com o la broncoscopia.
Neumomediastino proveniente del
esfago
La causa m s frecuente de ruptura del esfa-
go son los vm itos intensos (Sdr. Boerhaave). H ay
que tener en cuenta que el neum om ediastino pro-
ducido por la ruptura esofgica podr dar lugar ade-
m s al desarrollo de m ediastinitis.
Neumomediastino proveniente del cuello
El aire puede filtrar al m ediastino a travs de
las fascias profundas com o resultado de un trau-
m atism o en el cuello o tras intervencin quirrgica
o extracciones dentales.
Neumomediastino proveniente de la
cavidad abdominal
Es m uy raro el paso de aire desde la cavidad abdo-
m inal hacia el m ediastino, aunque en ocasiones se
puede producir tras la perforacin de una vscera hueca.
Clnica
Los sntom as y signos dependen de la canti-
dad de aire en espacio m ediastnico.
- D olor brusco retroesternal tras m aniobra que
aum enta la presin intratorcica (tos, estor-
nudo, vm itos). El dolor aum enta con los
m ovim ientos respiratorios y puede irradiarse
hacia hom bros y am bos brazos.
- D isnea que en ocasiones puede ser severa
- Enfisem a subcutneo a nivel del cuello.
- Signo de H am m an auscultatorio
Diagnstico
El diagnstico de neum om ediastino se puede
realizar m ediante una Rx trax
8
. Los hallazgos radio-
lgicos que vam os a encontrar son:
- Lnea radiolcida paralela al borde del corazn,
m s m anifiesta en el lado izquierdo (N o con-
fundirla con la banda de M ach, banda radio-
lcida paralela al borde cardiaco izquierdo que
se corresponde a parnquim a pulm onar y no
a neum om ediastino)
- Som bra de gas a lo largo de la aorta torcica
y arteria pulm onar (dando lugar al signos del
anillo alrededor de la arteria)
- En ocasiones el neum om ediastino se observa
m ejor en la Rx lateral de trax, donde se obje-
tivan com o rayas transparentes que contor-
nean la aorta ascendente, el arco artico y la
arteria pulm onar.
- Signos de la V de N acleiro: Se produce cuan-
do el gas se extiende entre la pleura parietal
y la porcin m edia del hem idiafragm a izquier-
do y tam bin por los contornos de la aorta des-
cendente, con lo cual describe una m orfologa
en form a de V
9
.
- El TAC de trax nos ayuda a ver m ucho m ejor
el neum om ediastino y en ocasiones a ver la
causa desencadenante del m ism o.
Tratamiento
G eneralm ente el nico tratam iento que requie-
re es la vigilancia clnico-radiolgica.
Analgesia para evitar el dolor y reposo.
El drenaje raram ente es necesario, solam ente
lo requerirn aquellos casos en los que la cantidad
de aire sea excesiva y com prom eta la estabilidad
del paciente.
3 .2 H e m o m e d i a sti n o
El hem om ediastino es la presencia de sangre
en el espacio m ediastnico. La causa m s frecuen-
234
L. M ateos Caballero, Fca L. M rquez Prez, M J. Antona Rodrguez, F. Fuentes O tero
te es sin duda los traum atism os, bien tras accidente
de trfico, o de origen laboral, etc.
O tras causas de hem om ediastino son:
- Perforacin de una vena por insercin defec-
tuosa de un catter venoso central
- H em orragias espontneas por tum ores m edias-
tnicos
- Rotura de aneurism a de aorta
- Coagulopatas
- Secundario al aum ento brusco de la presin
intratorcica (estornudo, vm ito)
- Secundario a Radioterapia.
- Tras infusin intracoronaria de estreptoquinasa
para la trom bosis coronaria.
Clnica
La clnica que van a presentar estos pacientes
va a depender m ucho de la cantidad de sangre pre-
sente en el m ediastino, as com o de la causa que
ha provocado el sangrado.
G eneralm ente los pacientes presentan dolor
retroesternal que se irradia hacia la espalda, a m edi-
da que el sangrado aum enta pueden aparecer sn-
tom as relacionados con la com presin de estruc-
turas m ediastnicas, disnea, cianosis, ingurgitacin
de las venas del cuello (por com presin de la vena
cava superior), etc. En ocasiones,si el sangrado ha
sido excesivo,se puede llegar a un estado de shock
hipovolm ico o secundario a un taponam iento
m ediastnico.
Diagnstico
D ebem os sospechar un hem om ediastino en
pacientes que presenten la clnica y/o los antece-
dentes descritos anteriorm ente y confirm arlo
m ediante las tcnicas radiolgicas
10
.
Rx trax: Se observa un ensancham iento
m ediastnico uniform e y sim trico. La acum u-
lacin de sangre de form a local puede dar lugar
a un hem atom a que se m anifiesta com o una
m asa hom ognea en el m ediastino.
TAC trax: es superior a la radiografa sim ple
para dem ostrar la presencia de hem om edias-
tino, as com o para diagnosticar la causa des-
encadenante.
RN M : tcnica de im agen m uy sensible y espe-
cfica a la hora del diagnstico de hem om e-
diastino. Con las ventajas sobre el TAC que no
necesita de la utilizacin de contraste y evita
som eter al paciente a radiaciones.
Tratamiento
El tratam iento fundam entalm ente se estable-
ce en funcin de la causa.
Cuando se trata de sangrados de escasa cuan-
ta y no existe inestabilidad del paciente, es prefe-
rible m antener una actitud expectante, haciendo
tratam iento etiolgico y de soporte del paciente.
En caso de sangrados cuantiosos o inestabilidad
del paciente debe valorarse el tratam iento quirr-
gico, segn la causa.
4 . P ATO LO G I A T U M O R A L D E L
M E D I AS T I N O
Los tum ores prim arios de m ediastino son
poco frecuentes
11
, representan m enos del 1% .
Estos tum ores dependiendo del origen tienen
preferencia por aparecer en un com partim ento
m ediastnico u otro (Tabla III). As alrededor del
50% de las lesiones prim arias se localizan en el
com partim ento anterior y la otra m itad se distri-
buye equitativam ente entre los otros dos com -
partim entos.
Existen una gran variedad de neoplasias y de
lesiones no neoplsicas que tienen un origen pri-
m ario en el m ediastino (Tabla IV).
Es difcil poder valorar la incidencia de los
tum ores m ediastnicos aunque se estim a que es
1 de cada 2500-3400 ingresos en un hospital
terciario.
Los tum ores neurognicos, los tim om as y los
quistes benignos constituyen el 60% de las lesio-
nes. Los linfom as, los tum ores de clulas germ i-
nales y los tum ores m esenquim ales ocupan otro
30% . G eneralm ente afectan por igual am bos sexos
y pueden afectar a pacientes de cualquier edad
Aunque determ inados tum ores que son m s fre-
cuentes a determ inadas edades. As los tum ores
neurognicos son m s frecuentes en la infancia, los
linfom as en la adolescencia y los tim om as son m uy
raros en la infancia y son los tum ores m s fre-
cuentem ente extirpados en adultos.
235
M anejo del paciente con patologa m ediastnica
236
L. M ateos Caballero, Fca L. M rquez Prez, M J. Antona Rodrguez, F. Fuentes O tero
Benignos Malignos
Quistes Q uiste broncognico
Q uiste neuroentrico
Q uiste gastroentrico
Q uiste m esotelial
Q uiste pleuropericrdico
Q uiste de conducto torcico
Q uiste teratom atoso
Q uiste tm ico
Tum ores del Tim o Tim om a Tim om a m aligno
Tim olipom a Carcinom a tm ico
H iperplasia tm ica m asiva Carcinoide tm ico
Tumores de ganglios linfticos Enferm edad de H odgkin
Linfom a no H odgkin
Teratom a inm aduro
Lesiones benignas de los Sarcoidosis
ganglios G ranulom as
Enferm edad Castlem an
Tum ores neurognicos N eurilem om a (Schw annom a) Schw annom a m aligno
N eurofibrom a G anglioneuroblastom a
G anglioneurom a N euroblastom a
Paragangliom a Tum or de Askin
Feocrom ocitom a
Tum ores m esenquim ales Lipom a Liposarcom a
Lipoblastom atosis Angiosarcom a
H ibernom a H em angioendoteliom a m alignos
H em angiom a H em angiopericitom a m aligno
H em angioendoteliom a Leiom iosarcom a
H em angiopericitom a Fibrosarcom a
Leiom iom a H istiocitom a fibroso m aligno
Linfangiom a Rabdom iosarcom a
Fibrom a Sarcom a osteognico
Rabdom iom a Condrosarcom a
M esenquim om a
Tum or fibroso
Sarcom a sinovial
M eningiom a
Xantom a
Tum ores de clulas germ inales Teratom a m aduro
Teratocarcinom a
Sem inom a
Carcinom a em brionario
Coriocarcinom a
Tum or de sinus endodrm ico
Tabla IV. Tipos de tum ores y quiste prim arios de m ediastino.
Clnica
La clnica de los tum ores m ediastnicos va a
depender de la localizacin, tam ao y del tipo de
tum or, as los sntom as m s frecuentes son: D olor
torcico, tos, disnea, infecciones respiratorias de
repeticin y disfagia. Estos sntom as estn relacio-
nados fundam entalm ente con la com presin local
producida por la m asa o la invasin directa de las
estructuras vecinales por las neoplasias m alignas.
En ocasiones los tum ores m ediastnicos pue-
den tener asociado sndrom e paraneoplsicos, qui-
zs el m s conocido la asociacin entre m iastenia
gravis y el tim om a., otros sndrom es paraneopl-
sicos son el sndrom e cushingoide asociado a tum or
carcinoide tm ico, la hipertensin asociada al feo-
crom ocitom a, etc.
Diagnstico
Rx trax: suele ser la prim era tcnica que nos
gua hacia el diagnstico. G eneralm ente se
observa un ensancham iento m ediastnico, que
dependiendo del com partim ento en que se
encuentre, la edad del paciente y si presenta
algn sndrom e especfico asociado puede
guiarnos hacia el diagnstico etiolgico. Aun-
que generalm ente no es suficiente y necesita-
rem os de otras tcnicas.
TAC torcico: es la tcnica de im agen por exce-
lencia para el diagnstico de los tum ores
m ediastnicos. N os perm ite valorar la localiza-
cin exacta de la lesin, la extensin de la
m ism a as com o la relacin con estructuras
adyacentes y su posible invasin.
RM N : esta tcnica nos perm ite identificar las
estructuras vasculares, los nervios y los quistes
con m ayor precisin. Es m uy til en el diag-
nstico de quistes, com o los broncognicos
que presentan distintas intensidad de seal en
T1 y T2, siendo bastante sensible para su diag-
nstico. Tam bin nos perm ite valorar el grado
de extensin intrarraqudea de los tum ores neu-
rognicos.
Tom ografa por em isin de positrones (PET):
Actualm ente esta tcnica no est m uy desarrolla
en el diagnstico de los tum ores prim arios del
m ediastino, aunque s en lo que es la estadi-
ficacin de extensin ganglionar por tum ores
pulm onares.
PAAF guiada con TAC
12
: Es una tcnica con alta
sensibilidad y especificidad que nos perm ite
diferenciar entre tum ores prim arios y m etast-
sicos, aunque tiene lim itaciones en el diag-
nstico de linfom as y tim om as, siendo nece-
sario en estos casos obtener m uestras m s
am plias con agujas gruesas para estudio his-
tolgico.
Puncin transbronquial: Tcnica que se realiza
durante la broncofibroscopia. Cada vez m s uti-
lizada en el diagnstico de m asas m ediastni-
cas as com o para el diagnstico de la afecta-
cin ganglionar m ediastnica.
M ediastinoscopia cervical: es la tcnica estn-
dar para acceder a los tum ores localizados para-
traqueales y subcarinales del m ediastino m edio,
e incluso a los espacios aortopulm onar y para-
artico.
M ediastinotom a: es el procedim iento idneo
para las m asas del m ediastino anterior en con-
tacto con la pared torcica.
Tratamiento
G eneralm ente el tratam iento de la gran m ayo-
ra de tum ores m ediastnicos va a ser la ciruga segui-
da de quim io y/o radioterapia. Aunque en casos con-
cretos com o pueden ser los linfom as slo son sub-
sidiarios de tratam iento con quim io/radioterpico.
B I B L I O G R A F A
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238
L. M ateos Caballero, Fca L. M rquez Prez, M J. Antona Rodrguez, F. Fuentes O tero
D E T E C C I N D E L D E R R A M E P L E U R A L
Aunque la existencia de afectacin pleural se
puede sospechar por la aparicin de dolor de tipo
pleurtico (que se intensifica con la inspiracin pro-
funda), hay ocasiones en que el derram e puede
pasar clnicam ente desapercibido, y constituir un
hallazgo en radiografa de trax realizada por otros
m otivos. Si el derram e es suficientem ente grande
(m ayor de 1/3 del hem otrax) suele acom paar-
se de cierto grado de disnea. Es caracterstico que
esta disnea se intensifica cuando el paciente se
acuesta en decbito contralateral al derrame, y en
consecuencia- el interrogatorio dirigido nos revela
que el paciente suele acostarse sobre el lado del
derrame.
U n aspecto im portante del interrogatorio se
refiere a la ocupacin laboral del paciente, hacien-
do especial hincapi en la posibilidad de una anti-
gua exposicin a asbesto (laboral o no), que puede
influir m uy significativam ente en el m anejo que ten-
gam os que hacer de la patologa que eventual-
m ente presente.
T cn i ca s d e i m a g e n
Ante la sospecha de derram e pleural hay que
intentar confirm arlo m ediante radiografa de trax
en proyecciones postero-anterior y lateral. Cuan-
do el derram e es libre, la radiografa puede m os-
trar el tpico aspecto de condensacin hom ognea,
con am plia base de contacto en la pared torcica
y con borde superior cncavo (Figs. 1a y 1b). Por
el contrario, el borde superior pierde esa form a
cuando el derram e est encapsulado, o si hay con-
densacin pulm onar asociada (Figs. 2a y 2b). Si el
derram e es pequeo puede presentar una locali-
zacin subpulmonar, que se m anifiesta com o cur-
vatura asim trica que aparenta ser el diafragm a,
pero con corte brusco de los vasos pulm onares visi-
bles a su travs (Figs. 3a y 3b). En el derram e sub-
pulm onar izquierdo se observa un aum ento del
espacio aparente entre la cm ara gstrica y el borde
superior del diafragm a. En la proyeccin lateral hay
que prestar especial atencin a la obliteracin del
seno costo-diafragm tico posterior, que va hacin-
dose m s patente a m edida que el volum en del
derram e aum enta. Si se realiza una radiografa en
decbito lateral con rayos horizontales se observa-
r que el lquido se dispone horizontalm ente, sim u-
lando un engrosam iento pleural difuso que en bipe-
destacin no exista.
Ecografa pleural
Cuando se sospecha la existencia de un derra-
m e pleural encapsulado su realizacin proporcio-
na una inform acin m uy superior a cualquier otra
tcnica (incluida la tomografa axial computariza-
da,TAC), y puede ser de gran ayuda para realizar
toracocentesis. La TAC es especialm ente adecuada
Manejo del paciente con
derrame pleural
F. Rodriguez Panadero
239
21
para estudiar la asociacin de derram e con engro-
sam iento pleural, sobre todo si ste es irregular, y
para detectar la presencia de posibles im plantes
neoplsicos en la pleura parietal.
La sospecha clnica inicial tiene tam bin un gran
valor para la eleccin de los pasos diagnsticos a
seguir, especialm ente en los pacientes sospechosos
de tener un derram e paraneum nico o neoplsico
1
.
TO R AC O C E N T E S I S
Salvo en presencia de coagulopata grave no
corregible o de una patologa habitualm ente aso-
ciada al trasudado (insuficiencia cardaca, cirrosis
heptica, sndrom e nefrtico, insuficiencia renal cr-
nica), en cuyo caso habra que tratar la causa y
observar la evolucin antes de proceder a ulterio-
res estudios del derram e, la puncin pleural est
indicada en el estudio inicial de prcticam ente todos
los derram es pleurales.
El sim ple aspecto del lquidopuede ser de gran
ayuda para el m anejo de derram es sospechosos
de ser paraneum nicos com plicados, y tam bin en
240
F. Rodrguez Panadero
F i g u ra 1 a . D erram e pleural izquierdo con desplazam iento
contralateral del m ediastino.
F i g u ra 1 b . En proyeccin lateral se observa el tpico borde
superior cncavo del derram e pleural libre.
F i g u ra 2 a . D erram e pleural encapsulado (em piem a).
Fi g u ra 2 b . D erram e pleural encapsulado en proyeccin late-
ral (em piem a).
algunos casos especiales com o el quilotrax(lqui-
do pleural con aspecto lechoso o sim ilar a un bati-
do), cuyo hallazgo en ausencia de traum atism o o
intervencin quirrgica previa- estrecha las posibi-
lidades diagnsticas slo a algunas patologas com o
linfom a, linfangiom iom atosis o cirrosis heptica
com plicada.
La gran m ayora de derram es que plantean
problem as diagnsticos son exudados, lo que im pli-
ca que -a diferencia de los trasudados- la pleura
est directam ente afectada por el proceso patol-
gico, y es especialm ente este grupo de los exuda-
dos el que nos plantea problem as diagnsticos.
I N VE S T I G AC I O N E S A R E A L I Z A R E N E L
L Q U I D O P L E U R A L
El lquido que se extraiga se debe distribuir en
varios tubos estriles para su estudio, incluyendo
cultivo para bacterias (cuando se sospecha derra-
m e paraneum nico com plicado o em piem a) y tam -
bin para bacilos cido-alcohol resistentes, y debin-
dose preparar adem s otra m uestra diluida al 50%
con alcohol para estudio citopatolgico. Aunque tra-
dicionalm ente se ha aconsejado la adicin de hepa-
rina si la m uestra es hem tica, esta m ezcla puede
contribuir a bajar artificialm ente el pH del lquido,
por lo que es m s recom endable m ezclar el lqui-
do con citrato sdico en proporcin 9:1 (sim ilar a
la de sangre que se extrae para estudio de coagu-
lacin). El rendim iento de la citologa puede m ejo-
rarse si se centrifugan 30-50 m l de lquido y se inclu-
ye luego el botn celular en bloque de parafina, para
su posterior procesam iento com o si se tratase de
una biopsia. Igualm ente, el rendim iento m icrobio-
lgico en sospecha de derram e pleural infeccioso
m ejora si se incluye una m uestra de lquido en un
recipiente de los usados para hem ocultivo.
En todos los casos se debe realizar recuento
celular total y diferencial, as como estudio bio-
qumico(protenas totales, LD H , glucosa, pH , ADA),
que nos puede orientar hacia algn diagnstico de
presuncin, siem pre teniendo en cuenta el aspec-
to m acroscpico del lquido pleural. La LDH es de
gran valor para deslindar trasudados que tienen pro-
tenas en valores lm ite a causa del uso de diur-
ticos, y hay suficiente evidencia para asum ir que en
la m ayora de las ocasiones no se requiere su deter-
m inacin sim ultnea en suero. El pH del lquido
pleural entra habitualm ente en los algoritm os de
m anejo de los derram es pleurales paraneum ni-
cos com plicados
2
; no obstante, su papel en este
cam po se ha de encuadrar siem pre en el contexto
del cuadro clnico que presente el paciente. Para
su determ inacin es necesario usar la m ism a tc-
F i g u ra 3 a . D erram e subpulm onar derecho en paciente con
linfom a no-H odgkin, diagnosticado por toracoscopia.
F i g u ra 3 b . D erram e subpulm onar derecho en proyeccin
lateral. M ism a paciente que en la figura IIIa.
241
M anejo del paciente con derram e pleural
nica anaerobia que para la gasom etra arterial, y
procesar la m uestra rpidam ente.
M ientras que los trasudados presentan pH osci-
lando entre 7,45 y 7,55 (con la excepcin del uri-
notrax, en que es cido), la gran m ayora de los
exudados pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45. La
presencia de un pH pleural bajo (< 7,30) se asocia
a un espectro relativam ente estrecho de patolog-
as (em piem a, algunos derram es tuberculosos m uy
agudos y neoplsicos m uy agresivos, pleuritis reu-
m atoide), y en los derram es m alignos con pH bajo
se obtiene citologa positiva con m ayor frecuencia
que en los que lo tienen norm al. Si se exceptan
los pacientes diabticos con hiperglucem ia m an-
tenida, los valores de pH se correlacionan con los
de glucosa en el lquido, con la nica excepcin del
urinotrax (rara patologa ocasionada por reflujo de
orina desde la cpsula renal hacia el espacio pleu-
ral en casos de uropata obstructiva severa). La con-
juncin de pH y glucosa bajas en derram es m alig-
nos indica siem pre la existencia de m arcado engro-
sam iento pleural, con bloqueo del paso de sus-
tancias entre cavidad pleural y sangre
3,4
.
D ependiendo de la sospecha diagnsticay de
las caractersticas organolpticas del lquido, se
deben realizar algunas investigaciones especiales:
as, si el lquido tiene olor ftido se debe solicitar
estudio de anaerobios, y si huele a orina se debe
sospechar urinotrax, en cuyo caso es necesario
determ inar creatinina en sangre y en lquido pleu-
ral (cociente pleura/sangre > 1).
El aspecto del lquidotiene gran valor para deci-
dir sobre las investigaciones a realizar sobre l: Si
es turbio conviene centrifugar (2.000-2.500 revo-
luciones/m inuto, 10-15 m inutos) y observar el
sobrenadante. Si contina siendo uniform em ente
turbio hay que pensar en quilotrax, y entonces hay
que solicitar determ inacin de colesterol y trigli-
cridos en el lquido (se confirm a quilotrax cuan-
do los triglicridos superan los 110 m g/dl). Si el
sobrenadante presenta turbidez irregular y presen-
cia de detritus, probablem ente se trata de un em pie-
m a, en cuyo caso hay que solicitar tincin de G ram
urgente y cultivo para aerobios y anaerobios. M s
raram ente, se puede encontrar una pleuritis reu-
m atoide en estos casos.
Si el aspecto del lquido es hemorrgicohay que
pensar en la posibilidad de neoplasia, derram e aso-
ciado a patologa del asbesto, sndrom e post-peri-
cardiotom a, infarto pulm onar o traum atism o, y tam -
bin conviene centrifugar y m edir el hem atocrito en
estos casos. N orm alm ente e incluso en derram es
neoplsicos m uy hem ticos- es inferior a 5% . Cuan-
do supera el 20% se trata ya de un hem otrax, y hay
que pensar en sangrado activo en la cavidad pleu-
ral, con la correspondiente necesidad de adoptar
m edidas diagnsticas y teraputicas urgentes.
Ante la sospecha clnica de pancreatitishay que
solicitar amilasa en el lquidopleural, y lo habitual es
que persista elevada aqu durante m s tiem po que
en la sangre. N o obstante, la am ilasa pleural elevada
no es patognom nica de pancreatitis, y -aunque en
nuestra experiencia es un hecho infrecuente- puede
aparecer en algunos derram es neoplsicos
5
.
La presencia de am ilasa elevada en el lquido
pleural (isoenzim a de tipo salival), es un m arcador
precoz de perforacin esofgica. En todo caso, este
tipo de derram e suele infectarse con relativa rapi-
dez, y requiere drenaje precoz.
E S T U D I O S A R E A L I Z A R E N E L L Q U I D O
P L E U R A L E N S O S P E C H A D E
T U B E R C U LO S I S .
Aunque el lquido pleural tiene caractersticas
de exudado en prcticam ente el 100% de las pleu-
ritis tuberculosas, habitualm ente es rico en protei-
nas, con predom inio linfocitario (aunque la presencia
de clulas mesoteliales no excluye el diagnstico,
com o en ocasiones se ha dicho), pero estos datos
son slo orientativos y tienen escaso valor para el
m anejo de los pacientes en la prctica clnica.
El rendim iento de la baciloscopia directa en el
lquidoes m uy bajo
6
, y la positividad del cultivo vara
am pliam ente, dependiendo de la prevalencia de la
enferm edad tuberculosa en esa regin en con-
creto, y tam bin en la incidencia de em piem as
tuberculosos
7
.
D e te rm i n a ci n d e a d e n o si n d e a m i n a sa
A D A ) e n e l l q u i d o p le u ra l
Este test se ha m ostrado m uy til en paises
donde la prevalencia de tuberculosis es elevada
8
,
242
F. Rodrguez Panadero
pero su valor parece m uy lim itado en aqullos otros
con prevalencia baja
9
. M enos clara queda la nece-
sidad de estudiar las isoenzim as del ADA, que resul-
ta bastante m s costosa.
El problem a con la determ inacin de ADA radi-
ca en que su sensibilidad es m s alta que su espe-
cificidad, con hallazgo de falsos positivos en algu-
nas neoplasias (especialm ente m esoteliom a y algu-
nos linfom as), y tam bin en em piem as o en algu-
nos derram es paraneum nicos com plicados
10
. N o
obstante, se hace necesario en todo caso contar
con un cultivo negativo para M. tuberculosis antes
de afirm ar que se trata de un falso positivo del ADA,
ya que en nuestra experiencia contam os con dos
casos de m esoteliom a m aligno coexistiendo con
tuberculosis pleural y ADA elevado.
Cuando se excluyen los em piem as, en un m eta-
anlisis se encontr una sensibilidad del 99% y una
especificidad del 93% para el ADA
11
. El test pare-
ce ser m enos til en pacientes inm unodeprim idos
12
.
I n te rfe r n g a m m a e n l q u i d o p le u ra l
Este m arcador parece tener unas caractersti-
cas operativas m ejores que el ADA: D e acuerdo con
un estudio prospectivo sobre 595 pacientes con
derram e pleural, Villena y colaboradores encon-
traron una sensibilidad y especificidad del 98% para
un punto de corte de 3.7 IU /m L
13
, sin que el esta-
do inm unolgico del paciente tenga influencia en
los resultados.
R e a cci n e n ca d e n a d e la p o li m e ra sa
P C R ) p a ra e l d i a g n sti co d e
tu b e rcu lo si s p le u ra l
La deteccin de secuencias de D N A especfi-
cas para M. tuberculosis parece en principio com o
una tcnica m uy prom etedora para el diagnstico
de una enferm edad pauci-bacilar com o es la tuber-
culosis pleural, pero varios estudios han encontra-
do una am plia dispersin de valores cuando se apli-
ca al lquido pleural, con sensibilidad que oscila
entre el 61 y el 94%
14
,
15
. U n estudio reciente con-
cluye que incluso en areas de alta prevalencia- ni
la PCR ni el ADA deben considerarse aisladam en-
te com o tests suficientem ente fiables para el diag-
nstico definitivo de tuberculosis
16
.
E S T U D I O S A R E A L I Z A R E N E L L Q U I D O
P L E U R A L E N S O S P E C H A D E N E O P L AS I A
El diagnstico de certeza de neoplasia en lqui-
do pleural se obtiene nicam ente a travs del hallaz-
go de citologa positiva, pero el rendim iento de
sta vara am pliam ente entre diferentes series,
dependiendo de la m agnitud de la afectacin pleu-
ral tum oral y de la naturaleza del tum or prim ario.
En consonancia con los hallazgos de Sahn y cola-
boradores
17
, nosotros encontram os que los derra-
m es m alignos (D PM ) con pH bajo presentan m ayor
positividad de la citologa que los que lo tienen nor-
m al. As, de 215 pacientes con D PM confirm ado
por toracoscopia, encontram os citologa + en el
78% de aqullos que tenan pH < 7,30, m ientras
que slo fue positiva en el 51% de pacientes con
pH m s alto, y este hallazgo se asoci a m ayor can-
tidad de lesiones tum orales observadas en la cavi-
dad pleural durante la toracoscopia
18
. Aunque H eff-
ner y colaboradores encontraron en un estudio de
m eta-anlisis que el pH pleural tiene escaso valor
en relacin con los resultados de pleurodesis
19
y
con la supervivencia de los pacientes
20
, el valor pre-
dictivo del pH es diferente si se aplica a neoplasias
m etastsicas en la pleura o a m esoteliom as, ya que
en stos existe siem pre un m arcado bloqueo pleu-
ral por el engrosam iento tum oral
21
.
M a rca d o re s tu m o ra le s e n e l l q u i d o
p le u ra l
Si bien no tienen valor diagnstico definitivo,
pueden ser de ayuda para seleccionar las investi-
gaciones a realizar en determ inados pacientes, espe-
cialm ente si se plantean tcnicas invasivas, que
podran estar indicadas cuando la citologa es nega-
tiva y los m arcadores claram ente positivos. En un
estudio reciente sobre 416 pacientes, Porcel y cola-
boradores encontraron que un panel de varios m ar-
cadores en el lquido pleural (CEA, CA 125, CA 15-
3, y CYFRA 21-1) alcanz una sensibilidad del 54% ,
y la com binacin de estos m arcadores y citologa
obtuvo un 69% de sensibilidad. M s de un tercio
de los D PM con citologa negativa presentaron al
m enos un m arcador positivo
22
.
La citometra de flujo puede jugar un papel
im portante en el studio de derram es pleurales sos-
243
M anejo del paciente con derram e pleural
pechosos de m alignidad
23
, especialm ente cuando
se sospecha linfom a, que puede presentar derra-
m es linfocitarios sin anom alas citolgicas ostensi-
bles
24
,
25
.
E XP LO R AC I O N E S A R E A L I Z A R T R AS
TO R AC O C E N T E S I S N O D I AG N S T I C A
Si no se ha obtenido el diagnstico en la pri-
m era toracocentesis, hay que tom ar en conside-
racin las siguientes opciones:
1. Si se ha detectado la presencia de un trasu-
dado, y la enferm edad de base es conocida,
el paciente no requiere ulteriores estudios de
su derram e. En raras ocasiones se puede
encontrar neoplasia pleural coexistiendo con
derram e que presente criterios lim trofes entre
exudado y trasudado, pero en la m ayora de
esos casos la neoplasia se asocia con alguna
otra patologa causante del trasudado
26
. Adi-
cionalm ente, el derram e neoplsico puede pre-
sentar caractersticas de trasudado transitoria-
m ente en algunos casos de linfangitis carcino-
m atosa
27
, pero en nuestra experiencia esto ocu-
rre m s en afectacin pleural por linfom a B de
bajo grado de m alignidad, y tam bin podra
ocurrir en casos de atelectasia por neoplasia
bronquial proxim al. En pacientes con seudo-
exudado provocado por el uso intensivo de diu-
rticos, la LD H pleural puede conseguir un buen
poder discrim inante.
2. Si el estudio del lquido seala que se trata de
un exudado, es m uy conveniente hacer TAC
toraco-abdominal con contraste, con even-
tual aplicacin de otras tcnicas de im agen. La
TAC puede ayudar m uy significativam ente en
la sospecha de afectacin neoplsica de la pleu-
ra, especialm ente cuando se observa engro-
sam iento nodular o circunferencial
28
.
La realizacin de broncoscopia est indicada
slo si se sospecha la existencia de una neo-
plasia pulm onar asociada al derram e, ya que
los hallazgos bronquiales suelen ser inespec-
ficos en otros casos.
3. Biopsia pleural. En la m ayora de las guas de
prctica clnica recientes se recom ienda la adi-
cin de algn procedim iento encam inado a
obtener tejido pleural cuando hay que reali-
zar una segunda toracocentesis por falta de
diagnstico tras la prim era
29,30
, pero con los
avances en las tcnicas de im agen algunos
autores prefieren la puncin-biopsia guiada
por TAC, que podra reem plazar a la aguja de
biopsia convencional en m s de dos tercios de
los casos
31
.
La biopsia pleural percutnea con aguja se
orienta a conseguir el diagnstico nicam en-
te en situaciones especficas en que el estudio
histolgico pueda ser resolutivo, y ello ocurre
casi exclusivam ente en la pleuritis tuberculosa
y en las neoplasias pleurales disem inadas. N o
obstante y a diferencia de la toracoscopia-
est desprovista de cualquier im plicacin tera-
putica, por lo que la eleccin de una u otra
tcnica se condiciona en gran m edida por su
disponibilidad en el m bito en que la actividad
clnica se desenvuelve, y por la agresividad cl-
nica del derram e
32
. As, la biopsia pleural con
aguja se puede realizar en rgim en am bulato-
rio sin m ayores problem as
33
, m ientras que la
toracoscopia requiere ingreso del paciente y es
bastante m s com plicada en su realizacin.
En lneas generales, en paises con prevalencia
m edia y alta de tuberculosis es aconsejable
el uso de biopsia pleural con aguja para el estu-
dio de derram es pleurales de m s de dos
sem anas de evolucin
34
-especialm ente en
pacientes jvenes- y reservaram os la toracos-
copia para los m ayores de 40 aos, en que
la neoplasia es m s probable. Es necesario
enviar siem pre un espcim en de biopsia para
cultivo de m icobacterias
35
.
Si la biopsia ciega no es diagnstica, nuestra
opcin sera acudir a la toracoscopia antes que
a una segunda biopsia con aguja (ver algorit-
m o de la Fig. 4).
Si la toracoscopia ha conseguido explorar la
m ayor parte de la cavidad pleural y no resulta
diagnstica, cabe optar por un seguim iento cl-
nico del paciente, que puede detectar una neo-
plasia en aproxim adam ente la cuarta parte de
los casos. Si la toracoscopia consigui slo una
exploracin parcial de la cavidad pleural (en la
244
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245
M anejo del paciente con derram e pleural
m ayora de los casos por presencia de adhe-
rencias firm es), y la situacin clnica del pacien-
te es aceptable, sera preferible acudir a la tora-
cotoma para lograr un diagnstico definitivo,
especialm ente si sospecham os la existencia de
m esoteliom a o de un tum or que pudiera bene-
ficiarse de radio o quim ioterapia.
H ay ocasiones en que se debe considerar la
realizacin de una segunda toracoscopia cuando
una prim era no ha sido diagnstica, especialm en-
te en aquellos pacientes en que el derram e recidi-
va y requiere su control m ediante tratam iento sin-
fisante. En este caso es im portante hacer un com -
pleto m apeode la cavidad pleural, tom ando abun-
dantes biopsias (en alguna ocasin hem os llegado
a tom ar m s de 20 m uestras), y no es excepcional
que as se detecte un m esoteliom a que haba pasa-
do desapercibido en la prim era exploracin.
H a y q u e i n te n ta r co n se g u i r si e m p re
u n d i a g n sti co e sp e c fi co e n lo s
d e rra m e s p le u ra le s p e rsi ste n te s?
En ocasiones se argum enta que esto no es nece-
sario, porque si el paciente tiene un derram e neo-
plsico se trata ya de una enferm edad incurable y
con pronstico som bro. Sin em bargo, H arris y cola-
boradores encontraron que el m anejo clnico de los
pacientes fue influido por la toracoscopia en el 85%
de 182 pacientes, im plicando la inclusin o exclu-
sin de procedim ientos quirrgicos ulteriores en 133
de esos pacientes (73% ). El tratam iento
m dico aplicado tam bin fue influenciado por la rea-
lizacin de toracoscopia, ya que en 36 pacientes
se aplic quim ioterapia y en otros 10 radioterapia
tras la obtencin de un diagnstico preciso por tora-
coscopia
36
. Este planteam iento es particularm ente
im portante en pacientes con cncer de pulm n y
derram e pleural hom olateral y en m esoteliom a.
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247
M anejo del paciente con derram e pleural
D E F I N I C I N
La tos es el sntom a m s frecuente de las
enferm edades respiratorias. Se trata de un m eca-
nism o de defensa, cuya finalidad es la expulsin
de las vas respiratorias de cualquier elem ento
extrao, ya sean m oco, lquidos o partculas sli-
das. Las term inaciones nerviosas situadas en el
epitelio del sistem a respiratorio son las respon-
sables de la puesta en m archa del reflejo tusge-
no. Al igual que otros reflejos, depende para su
expresin de la interaccin de cinco elem entos:
receptores sensoriales, nervios o vas aferentes,
centro regulador, vas eferentes y m sculos efec-
tores (Fig. 1).
1
Sea cual sea el origen, la tos com ienza con una
inspiracin profunda a la que sigue el cierre de la
glotis. Por contraccin de la m usculatura espirato-
ria se produce un aum ento en la presin intrator-
cica y un estrecham iento de la trquea que, en el
m om ento en que se produce la reapertura parcial
de la glotis, causa la expulsin brusca del aire. El
flujo rpido de aire arrastra consigo las partculas
agresoras
2
.
La tos crnica es aquella que persiste m s de
3 sem anas y no est relacionada con un proceso
agudo
3
. Algunos autores consideran tam bin tos
crnica la que persiste m s de ocho sem anas des-
pus de un episodio agudo.
E T I O LO G A
Las causas m s frecuente de tos crnica en
el adulto es el tabaquism o. En no fum adores de
todas las edades, las tres causas de tos crnica que
m s m otivan la consulta m dica son: sndrom e de
goteo postnasal, asm a y refujo gastroesofgico
(RG E). O tras causas habituales son: bronquitis eosi-
noflica, frm acos (IECA y otros), bronquitis crni-
ca, EPO C, bronquiectasias, carcinom a broncogni-
co, enferm edades intersticiales difusas pulm ona-
res, tuberculosis, postinfecciosa y tos psicgena
4
.
En las series publicadas la presencia de una sola
entidad com o causa de tos crnica ha sido reco-
gida en el 38-62% de los casos, m ientras que en
el 18-62% de los pacientes existen 2 o m s enfer-
m edades asociadas
2
. O tras causas m enos frecuentes
de tos crnica se detallan en la tabla I.
En los nios, la causa m s frecuente es el asm a
incluso por delante del goteo nasal posterior.
D I AG N S T I C O C L N I C O
El protocolo m s seguido es el propuesto por
el Am erican College of Chest Physician que a su
vez es una m odificacin del de Irw in y nos orien-
ta en el estudio de las tres patologas m s fre-
cuentes: goteo nasal posterior, asm a y RG E.
Intentar predecir la causa de la tos basndose
en sus caractersticas, m om entos del da en que
Estudio del paciente
con tos crnica
J.L. Velasco Garrido, M V. Hidalgo Sanjun, N. Avisbal Portillo, G. de Luiz Martinez
249
22
predom ina y com plicaciones que induce no tiene
utilidad diagnstica. El diagnstico ser definitivo
cuando se suprim a la tos con un tratam iento espe-
cfico.
El algoritm o diagnstico (Algoritm o 1)lo pode-
m os estratificar en tres fases, de las que slo la pri-
m era se puede realizar en atencin prim aria.
D i a g n sti co d e ca u sa s fre cu e n te s co n
e x p lo ra ci o n e s b si ca s Fa se I )
Lo m s im portante en esta fase es una buena
anam nesis y la exploracin fsica.
Anam nesis. En ella debem os recoger algunos
datos que nos ayuden a conocer el problem a del
paciente.
1. Antecedentes fam iliares y personales: EPO C,
asm a, atopia, infeccin bronquial previa, pro-
blem as cardiovasculares, exposicin laboral y
am biental ( pintores, m ecnicos, m ineros, tra-
bajadores textiles..).
2. Exposicin activa o pasiva al tabaco.
3. Ingesta de frm acos: Los inhibidores de la enzi-
m a convertidora de angiotensina (IECA) pue-
den producir tos seca persistente (sensacin
de sequedad de la garganta), independiente
de la dosis y que suele com enzar en la prim era
sem ana del tratam iento, aunque puede apa-
recer hasta seis m eses despus de iniciado
4
. A
veces persiste unos m eses despus de la reti-
rada del m ism o. Es m s frecuente en m ujeres.
Beta-bloqueantes, pueden producir tos espe-
cialm ente en pacientes con hiperreactividad
bronquial. N itrafurantona, colirios, gotas nasa-
les, etc.
4. D esencadenantes: ejercicio, sueo, aire fro,
llanto, risa, exposicin al hum o, infeccin aguda
reciente, tras la com ida.
5. Form a de presentacin:
Sbita: cuerpo extrao.
productiva: proceso inflam atorio, infec-
cioso o carcinom a broncognico, RG E,
asm a.
Seca: faringotraquetis viral, IECA, sinusitis,
neoplasia broncopulm onar.
Persistente: asm a, bronquitis crnica, bron-
quitis eosinoflica.
Recurrente: infeccin tracto respiratorio
superior recurrente.
250
J. L. Velasco G arrido, M Victoria H idalgo Sanjun, N . Avisbal Portillo, G . de Luiz M artnez
1. Aumento de
estimulos tusivos
G ases irritantes
H um o de cigarrillo
Cuerpo extrao
M ecnicos
Aspiracin esofgica
2. Mayor
sensibilizacin de
receptores
D estruccin epitelial
Inflam acin m ucosa
Trquea y bronquios
Faringe posterior
Laringe
Receptores
Vas aferentes
Centro regulador
Vas aferentes
Vago
Laringeo superior
Trigm ino
Sistem a nervioso
central
Vago
N ervio frnico
N ervios espinales C3-S2
Contraccin m uscular
Cierre de la glotis
Fibras C
RAR
fibras A
2. Presencia de reflejos vagales
esofagobronquiales, largeos,
infradiafragmticos, etc.
F i g u ra 1 . Fisiopatologa del reflejo tusgeno. Vas y m ecanism os. Arch Bronconeum ol 2002. N orm ativa SEPAR. Tos crnica.
Paroxstica: tos ferina, cuerpo extrao.
H em optoica: bronquitis crnica, tubercu-
losis, carcinom a broncognico, fibrosis qus-
tica, bronquiectasias, hem osiderosis pul-
m onar.
6. M om ento de aparicin:
Predom inio nocturno: sinupata, asm a, RG E
o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),
hiperreactividad va area.
D esaparece por la noche: tos psicgena o
EPO C.
Al levantarse: goteo postnasal y bronquitis
crnica.
D iurna y nocturna: considerar IECA.
Estacional: asm a y alergia respiratoria.
Tras com idas: RG E o fstulas.
7. Sntom as acom paantes:
Sndrom e goteo postnasal: el paciente refie-
re que algo le baja por la garganta y que
se acom paa de tos, secreciones m uco-
purulentas, necesidad lim piarse nariz, rino-
rrea, congestin nasal. Es debido a rinitis
alrgica o no, vasom otora, sinusitis y farin-
gitis aguda.
Asm a: episodios nocturnos o desencade-
nados por el ejercicio apareciendo tos, dis-
nea y sibilancias.
RG E: dolor retroesternal, pirosis, regurgita-
cin, m olestias abdom inales o sabor am ar-
go de boca, aunque puede aparecer slo
la tos.
Tos postinfecciosa: han tenido una infec-
cin respiratoria en los ltim os dos m eses
previos y presentan tos transitoria y auto-
lim itada.
ICC: si presenta disnea esfuerzo, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edem as.
Bronquitis crnica: tos y expectoracin tres
m eses al ao durante al m enos dos aos
consecutivos.
Bronquiectasias: tos y expectoracin m uco-
purulenta abundante.
Aspiracin: si coincide el inicio con la tom a
de alim entos.
Tos psicgena: es diagnstico de exclusin,
es m s frecuente en los adolescentes y en
individuos que presentan problem as em o-
cionales o de estrs.
O tras patologas que pueden presentar tos
com o TBC, tum ores...presentan otros sn-
tom as que nos orientan a esa enferm edad.
Exploracin fsica. Adem s de la valoracin gene-
ral, auscultacin pulm onar y cardaca debera incluir
una rinoscopia y faringoscopia sim ple.
Si la anam nesis y la exploracin fsica inicial no
orientan un diagnstico concreto y el paciente es
fum ador o est recibiendo IECA, se aconseja aban-
donar el hbito tabquico y sustituir los IECA. Trans-
curridas 4 sem anas si persiste la tos se realizarn
pruebas com plem entarias
2
.
Exploraciones com plem entarias bsicas: Su ren-
tabilidad ser m ayor si son negativas que positivas.
En el prim er caso perm iten descartar una patolo-
ga, en el segundo caso debem os confirm ar la sos-
pecha diagnstica con la respuesta al tratam iento
especfico.
- Infeccin pulm onar oculta
- Enferm edades inm unolgicas: arteritis de la
tem poral, sndrom e seco
- Insuficiencia cardaca izquierda
- M asa o cuerpo extrao inhalado
- Bronquitispor exposicin txica laboral
- Poliposis nasal. Rinolitos
- O tras alteraciones del conducto auditivo
externo, la faringe, la laringe, el diafragm a, la
pleura,el pericardio, el esfago o el estm ago
- N euralgia occipital
- Traqueobroncom alacia
- Enferm edades m ediastnicas: linfom a de
hodgkin
- O bstruccin de la va area superior: tum ores
traqueales, larngeos, tiroideos, m alform aciones
vasculares
- Enferm edades del sistem a nervioso central
- M iopatas
- Sndrom e de G illess de la tourette
Arch Bronconeumol 2002. Normativa SEPAR. Tos crnica.
Tabla I. Causas poco com unes de tos crnica.
251
Estudio del paciente con tos crnica
A lg o ri tm o 1 . Algoritm o diagnstico de la tos crnica.
252
J. L. Velasco G arrido, M Victoria H idalgo Sanjun, N . Avisbal Portillo, G . de Luiz M artnez
Goteo
postnasal
Sin sospecha
diagnstica inicial
Asociacin de causas
frecuentes
Causas infrecuentes
Asma
Tos psicgena
RGE
Tratamiento etiolgico
Tratamiento especfico
Tratamiento
etiolgico
Historia Clnica
Exploracin Fsica
Suspender IECA
y Tabaco
Semanas
3-4
Rx trax y senos
paranasales
Historia sugestiva
pH-metra
TAC senos
paranasales
Broncoscopia, Tac trax,
Ecocardiograma, Citologa
de esputo, esofagograma
Espirometra
Test broncodilatador
Test broncoprovocacin
Espirometra
Test broncodilatador
Tos crnica
FASE I
FASE II-III
Curacin
Valoracin psicolgica
Curacin
Normal?
Desaparece
la tos?
Mejora?
Persiste la
tos?
Desaparece
la tos?
Si
No
Si
No
No
No
Si
Si
Si
No
Estudios radiogrficos: radiografias poste-
roanterior y lateral de trax y de senos para-
nasales (cuatro proyecciones).
Estudios sim ples de la funcin pulm onar:
espirom etra con prueba broncodilatadora
o variabilidad diaria del flujo espiratorio
m xim o
Si no llegam os a un diagnstico y persiste la
tos a pesar de iniciarse el tratam iento deberam os
derivar al individuo a un centro especializado y pasar
a la fase II del diagnstico.
D i a g n sti co d e ca u sa s fre cu e n te s co n
e x p lo ra ci o n e s e sp e ci a le s Fa se I I )
1. N ueva valoracin O RL especializada.
6
En
caso de dudas acerca de la existencia de una sinu-
sitis silente, la realizacin de un TAC craneal para
estudio de senos paranasales
2
.
2. Test de broncoprovocacin y/o recuen-
to de eosinfilos en esputo (si est disponible). Es
un test que debe reservarse para la sospecha de
asm a con espirom etra norm al y sin sibilancias.
3. pH -m etra esofgica de 24 horas. M to-
do sencillo, sensible y especfico para el diagns-
tico de RG E. Se puede realizar de form a am bula-
toria.
Si tras estas pruebas no obtenem os un diag-
nstico o el tratam iento de una causa conocida no
la m ejora, deberem os considerar la posibilidad de
tos postinfecciosa
2
.
Para considerar un tratam iento fracasado deben
transcurrir entre 1-3 m eses segn sea la enfer-
m edad causante de la tos. Tam bin recordar que
es frecuente m s de una causa en un m ism o
paciente, dos causas concom itantes en el 23% de
los casos
4
, y que am bas deben tratarse.
D i a g n sti co d e ca u sa s i n fre cu e n te s
Fa se I I I )
Se tratara de llegar al diagnstico de una causa
infrecuente, por tanto se debera realizar:
1. TAC torcica y fibrobroncoscopia. Para descar-
tar otras patologas im plicadas con m enos fre-
cuencia ( tum ores de la va area superior, cuer-
po extrao, afectacin de m ediastino, m alfor-
m aciones broncovasculares...).
2. Ecocardiografa y videofluoroscopia Para des-
cartar cardiopatas o trastornos de la deglucin
silentes asociadas a enferm edades neuro-
m usculares
2
.
Si tras estas pruebas no disponem os de un
diagnstico debem os considerar la tos com o psi-
cgena.
El diagnstico definitivo de la causa de tos se
establecer cuando su tratam iento la haga des-
aparecer o m ejorar de form a im portante. Antes de
catalogar una tos com o idioptica debe tenerse en
cuenta los 8 puntos recogidos en la tabla II: causas
de persistencia de la tos
2
.
Tra ta m i e n to
El tratam iento debe ser dirigido a la causa si la
conocem os o sintom tico en caso contrario,
Tratamiento especfico
G oteo nasal posterior: N o hay un criterio defi-
nitivo para el diagnstico y la respuesta favo-
rable es un paso crucial en confirm ar el diag-
nstico. Se inicia tratam iento con antihista-
m nicos por va oral ( dexbrom feniram ina
3m g/12h, azatadina 1m g/12h, ebastina
10m g/24h o loratadina 10m g/24h ) asocia-
do si es necesario a vasoconstrictores (sulfa-
to de seudoefedrina 60m g/12h por va oral
o xilom etazolina 1m g/8-12h por va nasal)
durante una sem ana, e incluso aadir corti-
coides nasales ( budesonida 200m gr/24h,
fluticasona100 m gr/24h, beclom etaso-
na100m gr/12h ) sobre todo si la rinitis es m s
intensa. Los antihistam nicos de nueva gene-
racin no son eficaces para el tratam iento de
la tos aguda ocasionada por rinitis postinfec-
ciosa.
Reflujo gastroesofgico:
- Cam bios en el estilo de vida. Prdida de
peso, reduccin en ingesta de grasas, ele-
vacin de la cabecera de la cam a, evitar
circunstancias favorables com o la ingesta
de cafena, tabaco, alcohol y algunos fr-
m acos.
- Farm acos antisecretores. Se utilizan los Inhi-
bidores de la bom ba de protones ( IBP),
253
Estudio del paciente con tos crnica
O m eprazol 40m g/da, aum entando a dosis
de 60-80m g/da si la respuesta inicial no
es buena. Se ha dem ostrado que los IBP
son m s eficaces que los antagonistas de
los receptores H 2. Algunos estudios han
dem ostrado que la m ejora de la tos puede
precisar un tratam iento de hasta 6
m eses
7,8
.
- Ciruga antirreflujo. Se indica cuando no es
posible controlar el RG E m ediante IBP,
especialm ente si predom ina la regurgita-
cin y son pacientes jvenes.
Asm a: Los esteroides inhalados ( budesonida,
beclom etasona, fluticasona ) son los frm acos
m s eficaces, ocasionalm ente asociados a beta-
2 agonistas por va inhalada, para aliviar la tos.
El beneficio m xim o se produce a las 6 u 8
sem anas de iniciar el tratam iento
9
. En algunos
casos es necesario em plear una pauta de este-
roides orales (30m g/da de prednisona duran-
te 7-14 das)
3,6,10
Tos asociada a IECA: Se debe retirar el frm a-
co. Alrededor del 5-30% de los pacientes tra-
tados con IECA, independientem ente de la dosis
y el tiem po de tratam iento, desarrollarn tos cr-
nica persistente que m otiva la suspensin del
antihipertensivo. Reaparece en 19 das y es eli-
m inada en 26 das al suspender el frm aco
11
.
Bronquitis eosinoflica: El uso de esteroides,
prednisona o equivalentes a 1m g/kg/da, redu-
ce el nm ero de eosinfilos y las m anifesta-
ciones de la tos
12
.
EPO C: el abandono del tabaco y la evitacin
de irritantes am bientales hace que la tos se ali-
vie o desaparezca. Suele ocurrir en la m ayor
parte en el prim er m es. N o existe evidencia
que perm ita recom endar el uso de esteroi-
des para el control de la tos. El uso de anti-
biticos slo est indicado en casos de agu-
dizacin bacteriana.
Postinfecciosa: suele ser autolim itada, resol-
vindose casi siem pre en pocas sem anas. Se
ha de realizar el tratam iento especfico del agen-
te etiolgico que est produciendo la infeccin.
Psicgena: la sugestin y el tratam iento psi-
quitrico la m ejoran
Tratam iento sintom tico.
Este tratam iento elim ina el reflejo de la tos, sin
elim inar la causa o m ecanism o patognico im pli-
cado. Se plantea en escasas ocasiones en una tos
crnica, dado que la posibilidad de determ inar la
causa es m uy alta y el tratam iento especfico eficaz
en el 84-98%
4,6,10
.
Se pueden clasificar segn su lugar de accin:
Frm acos que actan sobre factores m ucoci-
liares irritantes.
- Brom uro de ipratropio
- D exbrom feniram ina m s pseudoefedrina
254
J. L. Velasco G arrido, M Victoria H idalgo Sanjun, N . Avisbal Portillo, G . de Luiz M artnez
1. Baja adhesin y/o seguim iento inadecuado de
la prescripcin teraputica
2. Error en la interpretacin de una exploracin
diagnstica.
3. M s de una causa productora de la tos, que
adem s no est siendo tratada
4. Supresin del tratam iento inicial de una causa
conocida, cuando se inicia el tratam iento de
una segunda causa de tos
5. Increm ento de la tos por adm inistracin de
frm acos por va inhalatoria
6. Em pleo de frm acos supuestam ente eficaces
(p. Ej., adm inis. de frm acos anti-H 1 de nueva
generacin para el tratam iento de algunas de
las causas de goteo nasal posterior)
7. Evaluacin de la eficacia de tratam iento en un
espacio de tiem po relativam ente corto. N o
todas las causas de tos m ejoran en el m ism o
periodo de tiem po; as pueden transcurrir
m eses en m ejorar la tos por RG E, tras haber
iniciado su tratam iento.
8. Tratam iento insuficiente (p.ej., el em pleo de
frm acos anti-H 2 slo a veces no consiguen
controlar el RG E). Incluso en ocasiones los
inhibidores de la bom ba de protones no son
eficaces, debindose plantear la posibilidad
quirrgica
Arch Bronconeumol 2002. Normativa SEPAR. Tos crnica.
Tabla II. Posibles causas de persistencia de la tos,
tras aplicacin correcta del algoritm o y pese a
realizar un tratam iento adecuado.
Frm acos que aum entan el um bral de la va
aferente
- Anestsicos locales va tpica o i.v. (lido-
caina...)
- Levodropropicina
- Benzonatato
Frm acos que aum entan um bral va eferente
- Brom uro de ipratropio
Frm acos que aum entan el um bral de tos
refleja.
- N arcticos: Codena. M orfina, m etadona,
m eperidina.
- N o narcticos: dextrom etorfano, difenhi-
dram ina, Cloperastina.
Los opiceos son los antitusgenos m s efica-
ces conocidos
13
, el m s em pleado es la codena
(10-20m g/6h los adultos y o,25m g/kgr/6h los
nio).
El dextrom etorfano (15-30m g/6-8h en adul-
tos y 5-10m g/6h en nios) es un frm aco no opi-
ceo de accin tusgena central.
B I B L I O G R A F A
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do Alonso JL LpezVia A,M ullol M iretJ,Pereira Vega
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