Motivos de consulta
nefrourológicos
(/audio A. Baldomir
INTRODUCCIÓN
El paciente con eníerrnedad renal puede consultar al
médu.:u pur ihfl'Tenll"!, razones: �u� sinluma� pueden M!T
Iácthnente atrfburbles al aparato unuano como el dolor
lumbar, t.i. disuria o la hemaluna, o presentar mamfesta­
ciones generales corno hipertensién arterial o edemas que
pueden relacionar..e o no con una enfermedad renal. Por
último, puede tratarse de un paciente asintom.itico en
quien se descubre una alteración de la función renal o del
análisis de orina.
Espera, un mouvo de ccnsuhe nefrourológ1co es
una. actuud pasiva en el d11gnóst1co Se requiere en
cambio una acl1tud eeeaeuva que, en la consul1a
ambulalor�. ¡e,arqu1ee el anáh�is de cnoe como una "b,op
sia renal hqu1d1" � la nefioprotecc16n de las enfermedades
mtémi<:as como la diabetes y la HTA, y, en el paciente hos
p1lahzado, cuide al rniOn proteg,endolo de la iu¡uemia � la
nefrotox,cidad
EDEMA
M' debe sospechar que el edema es de origen renal
cuando es matinal, periorbirnrio y blando, generado por
un aumento de la permeabilidad cap1!Jr, como ocurre
en t'l síndrome nefritico Puede pre,enLarse también
como un cuadre de anasarca. con piel blanca y de Lem·
peratura normal. asociado con hipoprotcinemia, como
en el stndrome nefrólico. En este caso. el edema es
blande, simétrico)' tiene un componente fisiopJtoló­
gico de hipovolenua arterial efectiva asocíado a hiperal­
dosteeontsmo con reiencsén ludrosnllna Secundaria.
El edema en la insuficienci.i renal crómca es general¡
lado, pero asocíado con un mecantsmo de hipenolcmia
por la disminución del filtrado glosucrular con retención
hidrosalina primaria. En la prel se hallan lt>sione, de ras­
cado debido al prurito, y el tmte amarillento predomina
sobre el blanquecmo.
. .. ·- ...... .
Para completar este lema, véase el capitulo 12 Edema.
DOLOR LUMBAR
El dolor es un stntomu que sugiere enfermedad renal
cuando su detnbucrón se relacscna con las ralees senstu­
vas que inenan el nf1ón y que corresponden a las LilLnnas
dorsales (VI a XU} y la pnmera !umbar, representadas por
el último nervro mterco,tJl y lo, abdomínogenitales. A,i,
es habitual que la /ornliuició11 incluya la zona lumbar, la
s.acra y la parle �uperior de la región glútea por detrás, lo�
f\Jncos lateralmente y un áreJ que compreode la región
penumbrlical, el lupogactr!o. tas fosas ilíacas) los geuha­
les por delante.
La di.tlrilmció11 del dolor es similar a la de otras vis­
ceras abdominales y estructura, retroperltoneales, por
lo cual es Importante considerar con sumo cuidado
todas sus características para establecer el diagnóstico
drferencral. Como en cualquier otro tipo de dolor deben
e, aluarsc la forma de present ncién y el cnrtic:tt>r, In i11·
tensidad, fo duración, In prormgr1ció11, fo forma de
le1·111i11flci(m, la f acciones que fo modifica11 y los SÍII·
lomas nsacíadas.
El dolor se origma por Jrntac1ón de las terminale� sen·
stñvas presentes en la cáp,u!J renal y en el peritoneo pa·
rietal posterior, asociada con procesos inflamatorios lo·
cales o propagado\, como infección urinaria alta,
perinefritis, absceso pcrirrenal n tumores.
los procews e�pam,vos que comp,ometeo Hclus1
Yamente el p;>,enqu,ma renal !tumor n.eopla!ioco)
evoluuonan s,ri dolor, yute aparece solo cuando M!
compromete la cápsula
En ocasícnes puede observarse un dolor agudo intenso
como resultado de lJ lsquemla de un segmento triangular
del parénquima que compromete IJ cápsula, como sucede
en el míarto renal por obctruccsón embóhca de una arte­
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l:;I Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
ria interlol>ar. El dolor puede ser ocasrouado además por
la distensión brusca de las , (a� urmaria\ {pelvis renal )'
uréteres) secundaria a nbctruccion pür cálculo�. coágu­
los, pus o fragmentos de papilas renales.
I:l dolor de origen renal puede clasrñcaese de acuerdo
cnn su modalidad de in\l.ilaci(m en r,gmlu y u6nicu. El
comexro chmco )' et resto de la� curactcnsucas scnuolé­
gicas del dolor oncntarén al médico con respecto a su
origen.
El comienzo agudo en un adulto, en relación con el es­
fuerw fislco o sin él, es típico del cólico ureleml, es de
carácter cólico, de intensidad fluctuante, duración varia·
ble, con propagación a tos flancos y a lo� genitales por lo
general acompañado por mquretud y suuomas como náu­
seas )' vomncs.
El inicio brusco del dolor lumbar en un paciente con
antecedentes de enfermedad vascular periférica. aneu­
risma de aorta, estenosts mitral o en d curso de una en­
docarditis infecciosa orientará hacrn el diagnóstico de
i11J,1rta remd.
En una mujer con antecedentes de infecciones udna­
rias, fiebre y di�uria, la aparición de dolor lumbar sugiere
la presencia de una piclo11efritif (lg11dr1 {caso ctlnico
45­1 .,,,.
Si el dolor esu acompañado por hematuria, la �itua­
ción puede corresponder a !J ru pl ur a de un qntue rc11nl
o al desplaaamlcnto de un catcuto demro de la vla urina­
ria.
El dolor lumbar de ccrmenzc lento y progreslvo, carác­
ter gravauvo, lntensfdad variable y curso crónico es la
mamfestación de un aumento progrese e del tamaño
renal, como se observa en la poliquislosis re,wl y en /11·
mores o procrsos inflamatorios perirrenates. En estas
ctrcunsanoas, es difíul e! dl.lgnfotKo thferencral con l.is
lmnbalgias crónícae de ongen ó�eo o rnuscu!.ir.
Además del dolor, lo� pacsentee pueden pre<;entar con­
tractur.i de los músculos paraverlellrales, que condiciona
una actitud anl.álgica de escoliocis con íll·xión del tronco
hacia el lado afectado. Si el proceso expansivo o Inflama­
tono Involucra al músculo psoa� (absceso del psoas por
tuberculosis o bacterias gramposluvas, pertnefnus}, se
produce retraccién del muslo con abducción y leve rota·
ción externa (signo del psons}.
Un dolor de tipo progresivo e lntenudad , arlable que
aparece o se intensifica en la poslciéu de pie y dlsmluuye
en el decúbito dorsal puede hacer sospechar la presencia
de plosis n1111I o de un tomor renal de gran tamaim,
<.umo suele observarse en la pof11¡11i�losü o la hídnme­
frosis por obstrnccíán. Este comportamiento del dolor
re<;ponde a que en la posición erecta har tracción de lec
nervios que cede cuando el órgano ri,<:upera su po�ición
normal en la celda renal. Ademáe puede p,1lpar�e una
masa durante el examen del .ibdornen.
Enfoque del paciente con dolor lumbar
Ante un paciente que cousultu por dolor lumb.ir, el pri­
mer paso será hwestigar sus camctertsucas mediante la
an,1111ne�i�} el examen íisico p,1ra establecer el prob.ible
orígen renal. Luego se definirá su carácter agudo o cró­
nico y su tipo cólico o gravativo. por Ultimo, se analizarán
los síntomas o manffestacrones asociadas con el dolor,
como fiebre, disuria. hematuna, tumor palpable, entre
otros (caso dlnlco 45·1)
... ·- ...... .
(ASO aJNICO 45-1
Honono. taxista de 60 años, consulta en el áre., ambulato1ia
por presentar un episodio de hematuna macrOKópica auto
hm,tado. con presencia de coágulos Tiene antecedentes de
h,pe,tensión arte1lal en tratamiento con dieta h1posódlca y
enalapnl En la anamnes1s, refiell! dolo, lumbar de dos meses
de evolución. lnlclalmente lnterp1etado como Jumba1gia
s,mple por su trabajo En el eumen Ieico. presenta leve
dolor espontáneo en la fosa lumbar derecha y puñope,cu­
slÓn do loros.a. No se palpan mas.as renales. Su estado gene­
ral es bueno y no tiene otro'> sin toma'> acompañantes.
¡Qui ,mporto,mo le os/gna 111 dolor lumbar en esre
contt11to!
;rutfl "' u, n1n9M,ri,n ,.,,,.,,,,;..., "" "'" ('""""'"'
¡Qui uóm..,,<'i complemenrarios u/1/,zoria poro ociara, el
d,ognósl/ca en esre coso!
COMENTARIO
El dolor lumbar de dos meses de evolución podna eones
pondera una lumbalg,a simple por sobrecarga o contrae·
tura muKular, pero la presenoe de hematuria macroscópica,
pr,nc1palmente cuando se acompaña de coJgulos. obl,ga a
incluir en la consideración d1agnóst1ta la pos1b1hdad de una
enfermedad de cnqen uro!6gico (rena� p�loure!eral o ves,
coprostAt1caJ La huasis unnana y los wmores renales o del
uroteloo pod11an ser el or,gen del sangrado. La conducta d1ag
nóst,ca mki.ll es realizar un examen del sed,mento u1ma1lo
que confirme la presencia de hematu,oa y. lue,go. rea lo.zar una
ecografla renal bilateral y ves,coprostática Se confirmó la he·
matu11a y la ecografía ,dent,f,có una mas.a ocupante renal de
aspecto compatible con un cáncer de nñón. El paciente fue
denvado a urolog,a para completa/ su evaluac:IÓ!l y po,tenor
mterveocoón qu,rurgoca.
La combmanón de los elementos mencmnado� per­
rnitir;i al médico evtubleccr unJ hipótesis dinica o díag-
nóstico pre<.unt,10 que se confirmará mediante exámenes
complementanns. Si �e plensa en i11Jeccfó11 11,i,.nria,
se efectuará el examen del sedimento urinario en busca
de leucocttos, píocnos. bucterfas o hemJtíe�.} el uro­
cultho cont1rmarl el diagnóstico, identificando el ger­
men y cuando el nllmero de unidades formadoras de
colonias (UFC) sea> 100 000 por mL. S1 lo que se sos­
pecha es un c6/ico renoureterat, la ecograf!a renal re­
sultar.!. adecuada para evidenciar la dllatacíén de la vla
urinaria o vrsuahzar un.igenes con sombra acústica
cornpaublec um lltos. El dolor uónic.:u acompañado
por hematuria o rnava palpable suele ser caueadc por
/11111ores re,wle.\, y la ecografia ! la tomografía com­
purartzada serán los estudíos de ma)or rendimiento
diagnóstico.
CÓLICO RENOURETERAL
El c61ko renour.teral es un cuadro d,noco ca1acte11
udo por dolor lumba, de 1nictoagudo.de 1ntens1dad
fluctuante, con urad1ac,ón anterto, hac,a el flanco y
eeseeeeeme hac,a la fosa 1haca y los gen,tales acompaflado
po, mantfestaciones como sudoración. nausees, vórruto, o al
teracoones de la mot,hdad rntest,nat resultantes de la est,mu
lacoón vagal. por las caractenst,cas del dolor y su ontens,dad,
ocasoona en el paciente un estado de angustia, ,nqu�tud y
desaso,�go.
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 Motivos de consulta · Motivos de consulta nefrourolóqrcos
El e.Mmtwfisico puede demo�trar IJ presencia de una
contractura refleja de los músculo� para,ertebrJles, dolor
intenso espontáneo )' en la mamobra de pu1lop,ercus1ón
lumbar o dolor a la pre�ión de los puntos ureterales.
I:I n.t,nrla de In orína puede ver turbio o mostrar
color rojiw, Ju que sugiere la pre�cnu,1 de hematuria, que
suele acompariar al pasaje de un cálculo,) debe conflr­
ruarse mediante ('[ examen rmcroscópsco de la orinJ que
demuestre la presencia de hernaties de morfología con­
servada, lo que asegura el ongen en l.i I ÍJ urm.1nJ dife­
renciándolos de los hematíes di�mórficM, cu¡o origen es
glomerular.
En un e,tud10 de 1.333 pac.ente, con dolor abdo­
minal agudo, do• hallazgo• fis,cos resu!taron signos
seguros de ureteroht,asis (confirmada luego por
mitodos por imágenes o segu1m1ento): el dolor lumbar
(sens1bdidad 15'11,, espe(lfic,dad 99%,(P pos!ttv0 27,7 y CPne­
gah'IO 0,9) y la pui\ope<cusión lumbar positiva (�nsib,�dad
86'11,.�pecof,cldad 76'11,,(P positivo 3,6. CP negawo0,2) Mh
vahosc 11un fue el hallllzgo de hematuna m,cros<óp1c, con
una sens1b,hdad del 75'11,, una espec1f1cidad �l 99'lb, un CP
pcsruvc de 73, 1 y un CP negativo de 0,3.
El dolor del cólico rcnouretcral es provocado por la di­
!Jtación aguda de la , i.i urinaria, causada por su obsuuc­
ción debido a la irnpactación de un c:ilculo que proviene
del aparato urinario superior, lo que ocasion,1 un aumento
brusco de la presión dentro del uréter que se lran,mite
en forma retrógrada produciendo di�nunudón del fil­
trado glornerular. Ese aumento de la pre­uón provoca m­
cremento de l,1 secreción de provtaglandínas, que actúan
como mediadores quroucos responsables del dolor.
La causa más frecuente del cólico renoureteral es la l,
tiasis urinaria, snuacrón en la que, debido J una altera·
ción de la composición quimlca de la orina, existe una
predi�posición para la formación y nligración de cálculo�
en la , ía urinaria que ocasionan obctrucoón y dolor (uso
clínico 45­2).
Existen otras enfermedad,..; que pueden mamfestarse
con smlomas scmelantes. como la for maclón ) migración
de coágulos en l.i, Ia urinaria causada por una Ies­ón lu­
moral o inflamatoria de la vía ui inaria o awciad.1 con
trastornos de la hcmostaela y l.i. eliminación de fragmen­
tos de parénquuna renal uccróuco. que puede observarse
en l,1 necrosis papilar por anaigéslcoe y en la papilills ne­
crosmte en pacrentee dlabeucos Es importante rescatar
lo.; anteceden\.,,, )' observar en el sednnento unnano en
fresco los fragmentos papilares mencionados.
En el diagnóstico diferc11cial deben considerarse
siempre los problemas abdominales en los que el dolor
tiene locahi:ación y propagacion �imilar en la mujer en
edad fértil, anexitis, y en el hombre y la mujer, dil'erticu·
litis, apendicitis retrocecJl y otros.
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
Los sintomas relactonados con lJ eliminación de orinJ
durante la m1cc1ón incluyen la dlvuna, la polaquiuna, el
tenesrno veslcal y la retención ,esical [n gener.il respon­
deo a un mecanismo inflamatorio u obsrrccuvo y expre­
san enfermedades de IJ , fa unnartu bajn.
La dtmria es la dlflcuhad en la elunmación de orina,
y el \intomJ se vincula con enfermedades de la vi,1 urma­
. .. ·- ...... ..... ­
m
(ASO aJNICO 45-2
Di..,na, de 25 años, ccecueee e la guardia del hosp,tal poi' pre­
sentar dolo, lumbar 1zqu1e1do intenso, de comienzo brusco�
tres horas de evolución. El dolor es pemstente, po, momentos
se mtensof1ca y se uradhl hacia la región inguinal Refe1ia un epi,
sodio s,m,lar Mee tres años, que se resolvió en forma espontá·
nea, poi to que no consultó No tiene otros ,ntecedentes. L,
paciente parece agudamente enfo1ma. con nerv,os,MT10 e in.,
quietud, afebnl. con sigrtos v,tales normales. El ex,men ÍISICO
revela urt abdomen plarto. s1métr,co, blan.do y doloroso espon
táneamente y a la palpación del flar,co izquierdo, sin s,goo, pe,
ntoneale, y ,u1dos h1droat,,e­0, normales. la pe,custón lumbar
e,doloro<,aa la izquierda. No presenta ot,ospunto, dolo,oso,
abdominales
¡Cuál e, su mk,preracrón d109n6s!H:a!
¡O<,t, d1<19nó1!Ko, alrernarlYoJ detwn con.iduarse!
¡O<,t, e,tud101 complementarios �rfan úh""• para pre,:it.ar e/
dio9"611ka!
(OMEHTARIO
En pmne, lugar debe cons,de,a,se el diagnóstico de coree
ren,I o ureteral, intentando excluí, en la evaluación 1n,c1at
otras situaciones que pueden ,m,tar los síntomu del pas.a¡e
de un cákulo. como pielonefritis. apendic,us, anex,11s. emba
razo ectópico o ruptura de quiste de ovario.
En este cua. el ep1sod10 reciente de hematuna y las caracte
nr.ticas chnicas del dolor orientan muy da1amente hac,a un
cólico reooureteral Los análisis de l,bo1�to110, con eJ<Cepción
del :ll'd1mento un nano, que confirma la hematu11a, oo cortlfl
buyen de modo sign1f,cat1vo. La r,d1ografhl simple de ab,:lo
men puede 1dent1ficar cálcu!os radiopacos eo et 80'II. de los
pacientes, y esto se debe a que la mayor parte de ellos esth
compuestos por sales de calc,o. La ecograf,a renal es un pro­
ced1mtento útil por su senS1b1hdad y espec1fic1dad pare de­
mostrarla presencia de d1lalaco6n p1elocalic1al s,gno mch,ech)
de obstrucción, pero la p1elograha ,mraven.Ma � cons.,dera el
·estándar� oro­ si se desea >dentof,car el mvel de obstrucclÓfl
y demostrar cákulos rad1olúc>dos o aoormahdades anatómi·
ces del árbol unna110 condicronantes de huar.1s.
ria bajJ (,e,ig.1, uretra r próstata) de carácter inílamato­
rio u obstrucuvo. pero puede relaclonarse con el paea]e
de coágulos o cálculos. Puede referirse como dolor o
t1rdor"J amwr {caso clinlco 45­3). Es muy frecuente en
las mu¡eres en edad ffrl!I como manlfcstaciéu de mfec­
díoico '45·5 °"'·
ción del tracto urmario inferior (crsuus. uretnt1s) tease
En los hombres con proslautis o agran­
da miento de la próstata, la d1�una puede e, ldenclarse
como retardo en el comienw de la rruccsén acompañado
por pujos, emlsión de orina interrumpida o modificacio­
nes de la fuena y forma del chorro miccional (prosta
tismo). La e.tlrtwgul'i" es la micción lenta y dolorosa,
gota a gota, debida a un espasmo de la uretra o de la ve­
jiga. que se acnmpJr\J de tenesmo vesical.
La ¡XJl{l(¡oiul'i<l es el aumento de la frecuencia de las
micciones. �in un aumento concomitante en el volumen
de orina eltruhudo, en relacíón con enfcemedades infla­
matorias u obstructivas del aparate genitourinario, facto·
res de irritación quüntca de fa mucosa vedcal o alteración
funcional de la inerv.ición veslcal.
El le11e.rn10 vestcnt es la perslwencla del deseo de
ormar un,1 ,e1; finJliladJ la n11cc1ón, con sensación de
e,,acuación incompleta de la ve¡iga, y responde a tos
mecanismos enu,icmdos pre�1amente.
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li;I Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

(ASO QJNICO 45-3 CUADRO 45· 1. A Iteraciones del volumen urinario

Almuclena, Uf\,I. estudiante de medicina de 20 año� sm ante Poliuria

ceden tes ptisonales de ,mportanc,a, es atend•d.1 en fo,ma
frs,oldgka
ambulatoria por refenr un cuadro de ardor mlcc1onal de 48
hora, de evoluc16n, al que se le ha agregado urgencia mcoc- tngesta excenve de agua hbre
na� perc ccn rvacuación de eKaso volumen de or,na y dolof Palo/dgKJJ
sup1apub,co. Refll!re haber temdo un ep,sod+o slm,lar hace un Re...,.les
año, en el que un m�ko le diagnosticó c,st,tts y le ind,có tia !RA en etapa poliunca
tamlE'nto con ant,boótkos sm ,eal,zar est .. doos complementa IRC
roo,. La paciente comenzó su act,v,dad se,ual hace dos años d,ures11 posobmuctiva
y camblO su pareia sexual hace 2 meses. ­ diabete1 insip,da nefrogén,ca
;Cómo lnrotrprno los sinromos de lo pacienre? Ext,arrenales
¡Cuál eJ Ju diogn6stKO preJunr,..o y lo conducto inicio/? · doabetes msip,da neurogén,ca
1,,.
;Ouo' ,ri«f.Wl1 t'J1B!t' ..,,,,._. Jin ,i11lu,r,u, y ,ftu<iu,rn · d,abetes mellnus
· mfus,ón de man,tol o de NaCI
seJIUOln!
· h,percalcem,a
CoMENTARIO
La p�sencoa de dosu11a y polaqu,urn, en una mu¡e, ¡oven Ollgurl"
011eman hae<a un proceso mflamator,o o mfeccioso de la v,a Premmal
u<1nana ,nfenor Los síntomas cesemos en ausencia de flu,o O,sminucoón del fSR (h,povolemia, insuf,c1en<1a
gen,u,I y la referenc..­, de episodios s1m1lares que las pacien ca,di;,ca, sindrome nefrótlCo, s,nd,ome aseuce
tes consocleran de infección uro na ria (autodiagnóstico) son eje­ edematoso)
mentos que indican atta probab•loclad doagnóst,ca de cisutos. El Renal
diagnómco presunuvc es infeccoón urinaria baJa (cm11,s
aguda) La conducta adecu�da consoste en el <nic,o ele trata IRA
m,ento empir,co con ant,biót1cos La postb,lldad de ,n,cia1 el IRC
tratamiento emp,r,co antes de la confirmac,ón del d,agnós Posrenal
toco se debe a la alta incidencli!I de uro patógenos (f. col,en el Uropatla obllructiva luret1a�del cuello ves.cal o
95% de los casos). Cuando existen dudas, se puede obtener urete,al bolateral)
una muestra de Onf\,I. para reahzar un anál,s,s del sed,mento
que permitn.á odent,f,car leucoc,tos ploc,tos y hematlE'S, y et llnurla
u,ocult,vo que confümar¡ el doagnósttco cuando el numero Renal
de colonias de un m,croorgan,smo predommante sea Necrosis cortocal b,lateral
> 100.000 por ml. Trombo,., de las vena, renales
ll ,n,c,o de las relac10nes sexuales o el camboo de pare¡a se­
Posrenal
xual reclE'nte pueden asoc,arse con un proceso mflamatoroo Obstrucrnln ureteral b,tateral (o umlateral en nñón
genital ,;on compromiso de la uretra d,stal e mfe,;ción ascen­
dente ('cfüm� de fa luna d(' mien. un,co)
Obstrucctón del wello vesical (adenoma o carcinoma

La re1t11c/ó,. ,•esicn/ o re1c11c/ó11 urinaria se define
corno la imposibilidad de evacuar lJ vcjig,1 total o parcial­
mente e11 forma espontánea como consecuencia de la
obstrucción del ílu¡o urmano, completa o mcompleta,
desde el cuello I esical has la el meato uretral. La cau­a
má� comun es la hi¡>ertrofia prcstárlca, pero puede aso­
ctarse con l,1 presencia de coJ.gulos [hcmatunas de la vía
urinaria), cálculos o lesión traumállCJ uretral Ivéase tam­
bién cap. 50­3 El paciente con oburucdón urmaria).
_,_
ele próstata)
Obmucc!On de la uretra (cálculos oco.águlos)
f91. l\.,o­ ,..,.¡ 11111 � ­ � IIIC. ....... 11c,e,,c11
La poliuria se defme como la eliminación de orina su­
perior a 3.000 mL diarios. Según su mecanismo de pro­
ducción, pueden drsungurrsc dos upos: f15iológ1c.a l' pato
lógica (véase tJml.>ién cap. 50 4 El paciente con poliur,a),

• Poii11ria fisiológica: en mdlveducs normales, a la in·

ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO
Y DEL RITMO DIURtTICO
El volumen de orina elirnmado en condicion� norma­
le� durante 24 horas oscila entre 1.200 )' l :",00 rnL, segun la
dieta y el volumen de agua ingerido�, y su elinunación no
ocasiona ninguna molestia con excepción de la sensación
de evacuación de la ,e;iga pro, oca da por un mecamsmo
reíl.­jo. l:I ,olumen se elunina sobre todo durante .­1 dia) e�
normal que el ser humano no se despierte para orinar du­
ra me l.i noche. La primera micción matinal es de menor
volumen ) con orina concentrada respecto del resto de ].is
mlcciones de igual periodo durante el dla. Las aheraclones
del ,·olumen urinario {cuadro 45­1) y el ritmo drurétlco in­
cluyerc polmria, oliguna, anuna, nrctuna r euuresas .
gestión de cantidades crecsentes de agua libre de solu
tos acompaña ,m aumento progresi,o del ,olumen uri·
nario como con�ecuencia <le lJ inlubición de la
secreción de hormona amídiurética y la modificación
del mecanismo renal de concentración­dilución que
Integra la función Lul>ulointersticial y el ílu¡n de lo�
vasos rectos. Esta »ltuaclón puede presentarse como
poliuria ocasmnal o mantenerse mediante la ingesta
compulsiva y p;.,1 �i�tente de agua {pol0111a11[a), como
sucede en la poliuria de la polidipsia psicégena, en
CU}O caso la aller,1ción primaria es la ingesta Jumen
tada de llqurdos y Id poliuna resulta compensadora
para mantener la osmolalldad del plasma en valores
norma le�. El I olumen urinario dssrmnuj e y la osrnola­

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 Motivos de consulta · Motivos de consulta nefrourolóqrcos
lidad o la densidad urinaria aumcntm ante la prueba
de restric:ción de liqu1dos.
• Po/i,.rla pall!iogica: e!<presa una alteración funcio­
nal u orgánica de ongen renal o extrarrenal. Las cau­
s,u renales incluyen l.i tnsufíciencia rem1/ ag1ula en
su etapa puliUric..i y fa insufíciencia rcmil ,rúnica de
cualquier etiologla (glomerular, vascular. tubular o
intersticial). El mecani,mo responsable e� ]J altera­
ción del mecanismo de concentración urinaria por
alteración tubular (necrosis tubular aguda] o tubu­
lointerstlctal [msuflcsencra renal crónica). También
se observa poliuria después de la desobstrucción de
la , ta urmaria. Una causa rara de poliuria renal es la
diabf'1r­s inüpuía nefrogémca, suuacron caracterizada
por falta de respuesta ren�I a la acción de !.i hormona
antidmrét,ca {AD/ 1) por defectos del receptor tubu­
lar de esta. Son causas extrarreuafe.f de poliuria la
du1betes i11sfpidu 11eurogénirn o central por disminu·
ción pdrcial o cnmpleta de la ,ecreción de AD/ 1 y la
J�oci..id.i con dfobe1es mdlit,H, cuyo me,anismo es
la diuresis osmótica oca>ionada por la elnninación
de ,;;olutos co1110 glucn�a. que aumenta la elimineclén
de agua como ocurre con la fo/11.llón dc manuoí y cto­
ruro de .i0tlio. Otra causa de poliuria es fa hipercalu­
mlu,
Se considera oliguria a la eliminación iníeriordc500 mL
dtartos de orina. El paciente puede reíerirlo como la elinu­
uacaén de escasa cantidad de orma oscura. El nñón debe
eliminar una c,1rga diaria de sol u to� de aproximadamente
600 mOsm (rnilsosmoles) }' puede hacerlo en condiciones
normales en armas con osmolahdadcs extremas de 60
mOsm (máxima diuresis acuosa) y l.200 mOsrn (m:ixima
anudmresis). Así, el volumen urin.ino diario puede osct
lar entre 10 litros, como en la diabetes m�ip,da.) 500 mL
aceptado como limite para la oltgurra. La formación
de orin,1 es un proce,o que requiere tres condicione>;
adecuada perfusión del riñón (ni,el prerren .. l),
indemnidad estructural) funcional del parénquima (nhel
renal) y , ía urinana libre {mH•I pocrenal). La oliguria
siempre es una situación anormal,)' su mecanismo de
producción puede resultar de uncrfcrcnoa en uno o rn�s
de uno de los nheles. A,l, las causas pueden ser prerrena­
les, renales o posrenales:
• Cm1sa., prerrcnates. son suuacrcnes que drsrntnuyen
el flujo sanguíneo renal, corno la deshidratación por
perdidas aumentadas, la msuflcicncra cardiaca, el sín
drome nefrótico o el sindrome asciuco­edematoso. El
riñón percibe la infonnadón de di�minuc1ón de la ,o­
lemiJ e intenta resolver IJ suuacicn ,1til1¿Jndo meca­
nlsrncs que conducen a la retención de ,1gua y sal, lo
que deri,a en oliguna.
• Cau.w.s rc11ales: son la, le<;ionC'i agudas o crónicas que
producen dJño renal. Se destacan la insuficiencia renal
aguda en su etapa olig\lrica y IJ insuficiencia renal eró·
nica de cualquier euolcgra en �u etapa tcrrnmal.
• Cm1M.f posrcnates: est:in representadas por las altera·
clones obstructha> de la vía urmaua.
Anuria es la ausencia absoluta de producción y elimi­
nacíén de orina y se la debe drfcrencrur de la retención
urin,1ria debida a la ob..trucc1ón del cuello vesical por ade­
noma o carcmoma de la próstata o de la uretra por enda­
vanuento de cl[culos o coágulo,
... ·- ...... .
IJII
• Las cmum; re,1r1/c� son de origen ,­ascular, como la ne­
crosis cortical bilJterJI r la tron1l,o,;is de las ,enas re,
na les.
• Las umms po.ocmlle.1 incluyen la obstrucción urete·
ral bilateral por cáncer ginecológico o rectal, Id liga·
dura ac.ddenlal de lo� uréteres durante la cirugía o la
obstrucción urcre al en d rlúón lmico o trasplantado.
Se denorninJ nicturi,1 (o nocturia) a la alteración del
ritmo normal de la dlures¡v en la cual el paciente debe orí­
nar varias veces durante la noche, con mversrén del ntrno
normal de l,1 druresrs Debe duercncrarse del hábito nor­
mal de algunos mdrviduos que orman una ,eI. por noche.
Se la puede observar en cualquier causa de pohuna. Sus
causas pueden ser renal es y extrarrenales.
• Entre las causas re,iafef se destaca la i11sufinenda
re,u1/ cróma1 y resulta del aumento de la carga osmó­
tica que generJ la urea y la mcapacidad progre­1iva del
rii\ón par..i concentrar lJ orina por alteración funcio­
nal l estructural del �ector tubulointerstici..il.
• La� cansas e.vr,·m·reurdet son lo<, cslatlos edematO!óOS
(msuñcrencta cardiaca. sindrorne ascülco­edematoso,
síndrome ncfrót,co) en lo� cuales lJ diuresis aumenta,
puc� el dt'l.Ubitu favorece IJ reJb,ordón de los edemas.
La nicturia no debe confundlr�e con l,1 polaquiuria
nocturna caracrcnsnca de los procesos que generan dis­
nunuc1ón de !J capacidad vesical o irritab,hdad con el
deseo miccional (mtcccon. lurnor, cakulos, afecciones
prostáticas y urerrates).
Enuresis es la micnón involuntaria e inconsciente du­
rante el sueño
ALTERACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS
DE LA ORINA
La orina normJI recién emítida ce caracteriza por ser
de color amarillo .imlJJr, de aspecto límpido. cnn un olor
particular (tui gcue,ú), sm espuma o con esaSJ espuma,
pero que desaparece cvponulncamente o al agitarla. La al·
teración de cuulquieru de estae características puede ser
el moth o de preocupación y consuha del paciente.
El color normal depende de la presencia de pigmen­
tos denominados urocromos y puede variar en condrcie­
nes normales entre d Amarillo claro, ámbar o caoba, de
acuerdo con su dilución o concentración.
Yarios pigme11/os emfóge11os o e.,óge1101 pueden mo­
dificar el color de la orinJ. Algunos están presentes en los
alimentos (remolacha), los colorantes (azul de meuleno),
o los medicamentos (rifarnpicina), y otorgan a la orina ce­
!oración di, crsa (ro¡i¿a, aiul 1·erde, anaranjada), sin que
este teng.i �ignlficado ¡>Jtológico. La pre­.encia en la orina
de sustancia> o pigmentos endógeno� se relaciona con di·
ferentee problema� cli rucos.
El color rojo puede ser causado por Jiemalluia, defi­
11id,1 por la presencia de una cantidad anormal de glóbu­
los rojos en la onna La hematuria macroscópica, con
coágulos o s111 ellos. es un signo de alarma que habitual·
mente motiva la consulta. La hematurla microscópica que
se define por la exlstcncm de m�s de 3 eritrocitos por
campo de gran aumento en el sednnento urinario puede
ser un hallalgO en tln paciente J\mtom.i.ttco. Siempre se
debe establecer �u origen en .:u,1lquier nivel del árbol un·
nario. Se d1�tinguen dos tipo� de acuerdo con los hallazgos
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liJ Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
del sedimenlo urinario· /lpo I (g/omcmlt1r) con eritrocitos
di,;n1órficos o deforn1ad0<i con cilind,os hemllicos o sin
ellos (indic.i glomcrulo11cfri1i�) y tipo 11 (no glomcm/ar o de
la ,·la urmaria)con eritrocitos conservados {se observa en
/11mo�J o q11isttJ rt1111/cJ, /11uuu e infcccióu del !meto 1m
11nriu) (véase el capitulo [,O. 1 El ¡mdc11te cun hematuria).
La hcmanma debe dlfcrencunse de otras situaciones
en las que la orina 'ól! tiñe de ro¡o, como la l1emoglol1i1111·
r111 y la mioglobi,mrin, descartando la existencia de ert­
trocitos en el �edunento )" delecl,mdo euos pigmentos
por anili,;1s bioquirmco de la onnJ.
El color pardo 1111111rifle11/o denormnado c:o"4ria se
debe a la eliminación de canudadcs anormales de bihrru·
bma conjugada o directa, pues l.i brhrrubma no conjugada
o indirecta circub. ligadJ a la albúmina que impide su fil.
trac1ón glomerular. La ltiperbilitrubi11emit1 directa se
asocia con alteraciones de ld secreción o del ílu¡o biliar y
se observa en la heparíeic. la crrrosls hepática y las enfer·
med.i.de,s que producen ob,;trucción biliar intrahepática
o extrahepátic.i [colestasis]
El color rojo p,1,.d.,S<o (como el ,•!no oportc) puede
sugerir el diagnóslico de 11orfir/r1� congénitas o relaciona·
das con into:ucación por plomo, y responde a ta presen­
cia de 11ropo,jiri"'u.
Véase Bibliografía cap. 45 Motivos de consulta nefroumlógicos""
Véase Autoevaluación cap. 45 A1otivos de consulta nefrourológicos
... ·- .. .
El as pecio puede ser t11rbio al enfriar la orina por pre­
cipitJción de las sncs que contiene y l.t orín.a puede tornar
colonción roj11.a, si contiene ur.it<K, o bla11quecim1, si e,s
rica en fosfatos. La orina puede ser turbia por la presen­
cia de piociluria ) abundante c.antidad de mucus, ]o cual,
en n•]Jdón con otro� dnos d!nko�. orienta al diagnós
tico de infección w inaria.
[l olor habitual de la nrina puede alterarse en dislinth
situaciones. La presencia <le olor amoniacal se observa en
mfocciones urmanas por gérmenes que desdoblan la
urea. Puede tornar olor féudo cuando extste comunica­
ción entre la vía urmana y el tubo drgesuvo (fistulas rec­
tovesrcates) de causa tumoral o actínica.
La presenoa de espuma abundante)" persistente en l.i.
orina debe hacer sospechar la existencia de proteinuria.
Ante esta pre<iunc,ón dragnóstlca deben realizarse proce­
dimientos complementario� p.tra su identificación cualita­
11\'ll como ta utih1.ioón de tiras reactivas y si se confirma
la proteinuna, sera nece�ario establecer su magnitud me·
dw1te la solic1lu<l <le proteinuria de 24 hora�. As! se padrá
d!!itinguir en forma cuuntitatlva si se trata de proteinuria
]e,e, moderada o grave, asoctcda esta Ultim.a a otras manl­
fe�tac1one� del �índrome ncfrótico (véase el capitulo 48-1
Sí11drome 11efr61 íco J.
°""
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Antecedentes
nefrourológicos
Claudia A. Baldomir
¡

DATOS PERSONALES diabetes mellitus en cualquiera de sus tipos I o 2. Otra�

Edad y seso: en las mujeres jóvenes existe una preva­
lt'm:i,1 �ignifü:ativa de infocdón urinaria En e¡ l"JTÓn
adulto m,1rores frecuente la uropaua obstrucuva por ade­
norna de próstata.
Ocupacíanates: es importante la presencia de antece­
dentes de exposición Labora! o nuoxfcacicn accidental con
sustanctas como plomo, terracloruro de carbono. mercu­
rio, aí:senico, fósforo. que ocaxronan lesión renal.
ANTECEDENTES PERSONALES
I:I antecedente de Infecciones estrcptococrcas como
escarlatina y faringitis de repetición se relaciona con el
hallazgo de glomerulnnefriue aguda t:I antecedente de cenera renal en famtllares directos deben orientar hacla la
crisis gotosas puede orientar e! diagnóstico de una litia­ poliquistcsls renal, el riiión en herradura, el s.índrorne de
sis renal o de msuüctencta renal poi precrpnacsón de cns­
tales, así como también el antecedente de eufenuedades
que evolucionan con hipercakemia [sarcoldcs¡s. met.ls­
t,1�1s óseas. linfoma).
Las enfermedades frecuentes que eu \U evolucjén pue­
den mvolucrar al riñón son la hipertensión arterial y la
enfermedades que en su curso pueden afectar el riñón son
la endocarditis Infecclova. las vascululs, las enfermedades
del colageuo, el uueloma múluple, l,1 anukndosrs o hepa-
topauac corno IJ ctrrosrs
Ciertas snuacrooes como la isquemia renal asociada
con pérdidas sangutneae o Judrosalmas, así corno la ex­
posición a suseancras ncfrotóxícas corno medios de con·
traste vedados. anublóucos y otros fármacos. pueden ser
causa de insuficiencia renal Jgt1d.1,) su presencia debe es­
tablecerse por el interrogatorio.
ANTECEDENTES FAMILIARES
tos antecedentes de enfermedades renales ode insufi­
Alport o tubulopauac como lJ .1c1do�is tubular renal o el
sindrome de Fanconi (glucosuria renal con fosfaturia )'
arnmoacrdurla).

. .. ·- ...... ..... ­ . booksmedicos.org

Examen general
y de la región renal
Claudia A. Baldomir, Marce/o E. Alvarez y Horacio A Argente
La inveetlgaclén semlológlca del paciente con proble­
m,1� renales debe incluir el examen geueralj el de l,1 re­
gión renal. Segun la situaclón.vc uullznrán las maniobras
de inspección. palpación, percuslóu o auscuhacíón,
EXAMEN GENERAL
Estará dmgrdc a detectar alteraciones que pueden re­
lacionarse con enfermedade!> del rmon o evldenciae de f."11·
fermedades slstémícas que comp,ometen el riñón.
La inspección permite idenuflcar edemas de diferente
locafüac,ón, magnitud y caractensucas El edema le,e, fa.
cial y en particular periorb1tario, es manifestación de un
síndrome nefntico. El edemu de mavor magnitud, pálido,
blando, con signo de la Ióvea. localizado en los miembros
inferiores o en las ,.ona� declive, e� una caractertsrtca
e,enclal del síndrome nefróuco. La presencia de edema
puede acompañar además a la mvuficrcncla renal crónica
de cualquier etiologia debido a fa dificultad de mantener
el equihbrro hidrosalino a causa de la dismmuclón pro­
gre�1, a del flltndo glornerular. El edema genef.!litado
(anasarca) implica aumento del ,·olumen del hquido ex­
tracelular )'. por lo tanto, mcremenlo de agua y sodio cor­
poral totales.
En la insuficiencia renal crónica, el estado general y
el nulricional pueden estar deteriorados, prindp.ilmente
en su Napa avan,;ada. La piel ¡rnede observarse pálida,
con tinte amarillento como resultado de la anemia por
déficit de eritropoi etina asociada con IJ acumulación de
pigmentos denominados cromógenos También pueden
aparecer manucuacroncs cutáneas como petequias,
equirnosls o ílictenas, asi como otrn� sitio� de hemoru­
gia corno resultado de l,1 disfonción plaquetarla que se
obserc a en la uremia )' que algunos denonunan trombo­
citopatia urémlca, Pueden e, rdencfarse adcmás lesiones
de rascado por cl prurito.
La hipertensión arterial puede ser causa de enferme·
dad renal (uefroangfoesclerosrej o consecuencia de en­
. .. ·- ...... ..... ­
formedad renal vascular (estcnosts de la arteria renal) o
parenqulmatosa (fo�e crónica de ucfropatías de distmto
origen).
EXAMEN DE LA REGIÓN RENAL
Inspección
Comiema con la incpecclón en decúbito dorsal, que
en general no conlribu)'e de manera s,gnificati,•a, pues los
riñont"i sen órganos profundos ubicados en el retroperi·
toneo )', en conwcuencia, po�een escasa expresi, idad se·
miológica.
[n ccaerones, con el paciente en decúbito dorsal, pue­
den observarse abultamientos abdommales que permiten
sospechar agraudamlentc renal por hidronefrosis, poli­
quistosis o cáncer de nñún. Una tumoración en el hrpo-
gastrio, en evpeclal si exlsteu dolor ) alteraciones del
ntmo diuréuco, debe sugerir retención ,es1cal.
La presencia en la ,.una lumbar de signos inflamatorios
(•·demJ, en lema, aumento local de l,1 temperatura )' dolor)
consntuve una .,� idencra de perlnelrltb, absceso penrre­
nal, tumor renal abscedado o pionefrosis.
Palpación
Los riñone� son órganos retroperitone..iles ubicados
profundamente en lnc Iocas lu!llbares )' que se proyectan
en los flancos en la parte anterior del abdomen. La palpa­
ción superficial de este permite reconocer el ecradc )' la
ten�ión de l,1 pared abdnulinal, que puede aumentar en
forma difusa por la pre\enciJ de ascuts como integrante
del síndrome nefrótico, o locahzada en el hlpogavtrlo por
mención urinaria vcsrcal o en loo íl,1nco� por tumor renal.
La palpación brmanual <'� el método de elección para
e:cami nar el riiión ) pez m 1tirá e, aluar sus características.
En la 1/Xmrn de Guyán (flg. 47­1), el paciente debe estar
en decúbito dorsal y el médico. del mismo lado del riñón
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 Examen fím:o · Examen genera! y de la región renal lm

Fig. 47­1. Palpa.dón del riñón segun la tiócnica de Guyón.

que ,a a palpar. Se utilitan amba� manos. Una posterior

opuesta a ese riñón, que se coloca trJnwer,;almt•nte con
el extremo de los dedos en el ángulo cosrornuscular (entre
la 12.' couilla y la masa mescular lumbar), que es un
punto depresrble y se utillzara de manera aheruauva
como sostén. La mano opuesta, anterior y activa, seco­
loca paralela a la hnca med!e, por fuera de los rectos an­
tenores del abdomen, y palpa uvaruaudo lentamente
desde la ÍMJ rltaca haciJ arribJ en busca del rii\ón, inten­
taudc reconocerlo con la rema de lov dedos durante IJ es­
prractén, pue.1. dr . . mmuj'e la ten.1.1(m de la pared alxlurni­
11JI. Durante la mamobra, la mano pouenor deprime el
punto costomuscular en formJ intermitente e mtenta
acercar el riñón a la mano anterior. Si en esta posición se
flexionan bruscamente los dedos de Li mano lumhar en
F,g. 47­2. Punope,cus,ón lumbar.
el ni, el de las articulaciones interíal.l.ngicas proximales,
se impulsa al órgano en cootacto lumbar hacia adelante y
se lo percibe con la mano anterior (peloteo renal).
bital, y normalmente ev indolora (fig. 47­2). La presencia
de dolor �u¡;,ere procesos como pielonefritis, perinefritis.
En cond1C1on� normales, en individuos delg.Jdos, se litia�is urmarid o tumor renal.
puede p,11lpar el tetoc ,nfenor del 1lflón derecho y el
polo 111feoo• del rio'lón ,zquierdo. reeen cons,steoc,a
e­üst,ca, lou!tzacoón profunda, peloteo por 5U contacto lum Auscultación
bar, y der.coenden en la m1p,raco6n y ascienden en la Hpira
coón con fi,eu Hpuatona. La auscnitactén cuidadosa del abdomen por su cara
autencr (lona pcnumbrllcal) o lumbar puede descubrir
soplos que deben sugerir la presencia de estenosis de la
Percusión arteria renal, sobre Lodo en pacientec jóvenes o maj ores
con orras evrdencue de enfermedad vascular, cuando Lle­
La /JCf'Cllsió11 de la wna lumbar puede realizarse con Id nen ademds hipertensión arteria¡ de reciente comienzo r
mano cerrada (puiiopercusión lumbJr) o con el borde cu­ dificil tratarmento.

Véase Bibliografía cap. cap. 47 Examen general y de la región renal­..:;>

Véase Autoevaluación cap. cap. 47 Examen general y de la región renal ,::i
Véase Video 28 Palpación del rÍlió11 ...,

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Análisis de la orina
y del sedimento urinario
Femando Segovio
INTRODUCCIÓN
Et análisis de una muesuu de cnua, reJli.tJdo con rni­
uuclosidad y con la experwm.ia adecuada 1.M ubcervador;
es un estudio que brinda múltiples e uuportantes datos )'
onenL.i.dón hada el diaguósuco correcto del daiio renal.
De tal magnitud es su aporte que consutuj e una verda­
dcra biopsia renal líquida.
T{CNICA DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA
Idealmente debe realizarse con la primera muestra de
l,1 maiianJ y con dieta seca desde J,1 tarde pre, ia [podrá
ingerir solo sólidos, excepto frutas y verduras), con el fin
de explorar la capacidad de conccnuaoén urinariJ) ,¡.
suali!ar más elemeruos. E�ta restnccíén de líquidos debe
e vi tarsc cuando el pacleetc presenta un importante deie­
rioro dt' l.i filtración glomerular o padece diabetes.
L,1 mujer debe higiemzarse (con jabón blanco) lo� la­
bios y la zona p,eriuretral y colocarse un tampón vaginal
pre1 io a la recolección. El ,·arón debe retraer el prepucio
e higi .. nizarse .,[ glande. Luego de uucrar [.i. nucción j dt.'�·
car Lar los primeros mihliLros. y \in interrumpir el chorro
miccion,1\, se debe recoger la muestra en un recipiente es­
téril, para evitar recipientes contaminados o lavados con
la, ,1ndina (hi¡:,oclorito de sodm).
0
Es muy importante el tiempo que lran,;curre entre la
recolección y el an:l.li�is de la mue�tra pues cuan Lo maror
sea, menor será el relldirniento d,.iguóstico, )­a que se
pierden elementos (cilmdro, que se deslTU) en) y los ha-
llazgos reall..:ados no son ílabks. Esta e, una de las due-
renctas importantes entre el análi�i, realizado en labora­
torios centrales (el paciente recoge la mucstn en su
domicilio) y el an:lli,is reahzado en el laboenorto de, ne­
frologí,1 (la muestra se obtiene in situ); por eso a este se­
dunenlo se lo llama Ircsco. La oua drferencla .. � la eAI"'·
rienda climn ) el o¡o experimentado dél ndrólogo, que
le perrruten el an:l.lisi� de los antecedentes del paciente y
del sedimento urinario con una rmrada clínica.
. .. ·- ...... ..... ­
Tener en cuenta los factore1i antes menc,onados,
ul como tamb,én repetlf el exemen con nuevas
muenras, meJorao no101iamente la sens,Dlbdad del
proced,m,ento. que de por lt es baJa, y perm,ten astjerar
qu,zar un recurso d,agoóstoco que es senc,llo, de baJO costo
e 11"\0CUO.
ANALISIS DE LA ORINA
Se e1'Jluará el color )' se deLermioará la presencia de
protelna� en oriua (de nldnerJ ,;emi(uantitatlva), la den·
sidad )" el pi\, si este se reah,.a con tiras reactivas (wmer­
giéndolas un segundo en lJ orma). estas evaluaran ede­
111:ls glucosuoa, cuerpos cerómcos. hemoglobma libre,
nitritos unnartos, crceicr a.
Posteriormente debe centrifugarse! la muestra a 2.000
revoluciones por uunuto duraute S minutos en un tubo
de ensayo, descartar el sobreuadante. exlenderen un por­
taobjeto, el sednnento q u e queda en la parte inferior del
tubo)" observar al nucroscopro. pnmero a bajo aumento
(IOOx} para detectar d1\tinlos elementos y luego en campo
de gran aumento (CGA) de 400x, con el fin de evaluar con
detalle los elementos hallados.
l labitualmente no se reah..:a Lindón de la muestra de
orma. De ser requerida para el diagnóstico diferencial,
pueden usarse lds tincioue� de ! Iansel (para eosiuófilos),
las de \VrighL o 111..cr·Grunwald Giemsa (para ,·er linfoci­
tos en probables rechazos agudos de trasplantes), o de Pa­
panicobou (célula, neoplásica�).
Color
El color de la orina vJTÍJ s¡ e�t:1 concentrada (color na
ranja olé cargado] o diluida (trJn�¡,Jrente), con tonos in·
termedros. LlemenlM no habnuales en tila, endógenos o
exógenoscorno ahrueutos y Iánnacos, pueden modrflcarlc
(cuadro 49­1­1 y flg. 49­1­1 J. Habitualmente la orina re­
cién emitida es limpia, translúcida. La precipitación de
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liiJ Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
CUADRO 49­�:1 · Situaciones de c•mblo del color de la or1n• í
Color P•tológkn
Bl•nco o turbln Quilurla, leucoct\urla. hematuria
Rojo Hematuna, hemoglob\Jlmuna y
mioglobmuna, porfidnas
No,yro u m;u,ón Ac. hurnugentbk..o (alcdplonurw).
porflnnas, me!amna, hemoglobinurla,
b,hrrub,na, metehemoglobm.a, fenol
(la, t,e, pnmeras luego de e�pos.::ión a la luz)
Azulovude B,l,verd,na, mfeccíón p<)f pseudomonas
fosfatos, Id lu,maLuria leve r l.1 lnfei:ción urinaria sen GIU­
sas de presentación de orinas turbus Ivéase c1,i;1dro 49­
1·1; usoclínlco 49·1·3 ...,),
Densidad urinaria
Es la rd.idón entre el peso de un volumen de orma ) el
mismo ,·olumen d ... agua, que se <lel<.'rrnma mediante un
dens!metro (flg.49­1·2). lndsca la capacidad de concentra·
ción urinaria por l.x túbuloe renales Más e,pecifica es la
mcti1C1ón de la osmolandad urmaria, pero requiere <le un
osrnórnetro y en la práctica se reemplaza por IJ densldad,
de f.íc1l medición con un denstmctro (cu.adro 49­1­2).
El rango normal de densidad urmaria ,Mía, depen­
drendo del estado de hidralac,ón y la mgesta ludrlca pre·
vta, entre 1,001 y 1,030­35 (la del agua es 1.000). Si bien es
habuual escribir)' hacer referencia al valor de la den�idad
urinMia en unidades de mil (p ej., l .020; ·,mi veinte"),
1 {p.e, ..
cu expresión correcta deberla ser comu decimales de
J,020; "uno ooma cero ,·emte").
Si el paciente realitó previamente IJ. dieta seca indica<la,
deberá tener una densidad mayor de l ,020, que puede lle·
gar a J,030 y hasta 1,035 en algunas personas (equivalente
a 1.200 mOsm/L, que es la osmolaridad máxima que
puede generar el intersticio renal) Dcucidades más bajas.
en esta situación, mdican alteración de l.1 capacidad de
conce­ntradón (hiposlemma). Debe tenerse en cuenta que,
Flg. 49­1·1. A. Orma de un paciente con porfüia. cuyo colo,­ cambió de rOJO a r1e9,o luego de la expo!KIÓn a la luz natural. B. Orina
de color ro¡o inten\O poi macrohematuria. C. Ofina de un paciente con infección unnana, que desarrolló en el u1ocuttivo una psec­
domon.a (bactena de.dobladora de la urea). El pH de la orma era altamente aka!ino .
. .. ·- .. .
Precipitación de fosfatos
Remolacha, colorantes de alimentos,
lenacetma, am,nop,rina, met,ldopa,
d,fen1lh,dantoina, r,fampKma, etcetera
Quinllld, nit,ofu1Jnloln,1, metronkl.uol,
compuestos fer,osos, met,ldopa,
levodopa, lm,penem. etcétera.
Azul de met,teno y de Evans. am,tnphhna, ccm­
piejo B, tnamtereno, timol, femlsahc,lato, e!cétera
�i no� reafo:ó la dietJ. seca, puctlt­n obtenerse, atores me­
nores de 1,020, sin indicar e�Lo una patología.
Cuando e� menor de 1,005, descartada la potornaní,1 o
un a por le hidrico lmpnrt.nue, debe pensarse en aneracro­
ne<i tubulares, entre ellas las <l1stmtas forma� de diabetes
insípida.
En la IRC avanzada como en la IRA que requiere di;l­
licis, al fallar tanto la capacidad de conctnlración corno
la de dilución, l,1 densidad unnariu será reíteradaml.'nle
semejante a !a plasm:itka (iwJ/e1111ria), alrededor de l,010
[aproxuuadamente 290 m(hrnfL).
La densidad urinana se modlflca por la pre..encia de
proteínas y glucosa, por la temperatura y sustancias exé-
genas corno el contraste yodado. Existen coeficientes de
correcctcn para !'!.la� variables. menus para el contraste
vedado que, en las primern� horas después de su adrn1·
ni�tración, puede ocastonar densidades de 1.0:iO. Cuando
la densidad es marcr <le l ,035 se debe pensar en la pre·
sencia de su�tancia� endógenas (glucosa·proteinas) o �u�­
tanclae exégenas como el contraste.
Proteínas
La mayor.a de las toras ,eact,vas que se usan p.a1a de
tectar proteinuna poseen un 1nd1Cador color,mthnco
que nene "na limltac,ón cuahtat,va (dt!'tl!Cta solo al
bumma) y, por ello, la ehmmacoón de cadenas hv,anas mono
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 Exámenes rnmplementarim · Análisis de la orina y del sedimento unn;mo m

Fig. 49·1·2. A. Densímetro: d1spos1two de vidrio, con un peso en la p.1rte mfeno< (de picaduras de plomo) y una grilla con los d•s·
untos valorn de densidad. B. Oensimet•o sumergido en orina peea determinar la dens,dad. Nótese la simplicidad del procedí
miento.

clonales (protetnuna de Bence·Jones) no se evtdenc,a con

mkroalbuminuriJ deben utilizarse otros métodos (end­
ellu (�ase cap. SO 2 El poc�nte con p,01einu1,a) y debe lnlleS máticos o lnmunológtcos).
ugarse mediante eues proced1m�ntos de laboratorio. Tam
�n lltme una hmJtación cuant,tat1va, pues detecta una can
t1dad supenor a 300 mg/2� horas y por ello r,a detecta pH urinario
p,oteonu11a fislOlóg,ca n, m,croalbum1nurta.
Frsiológlcamctue puede variar de 4 a 8. La primera
micción en ª)'Una, se acerca a 4 por la eliminación normal
Una íorma simple, níptda y L'CT)t1Óm1Ca para determi­ de la cargJ ácida del mctabohcmo. Una muestra de orma
nar proteinuria es ta utilización de un método semicuan­ durante otro momento del día puede ,­ariar dentro del es·
tilalivo {ácido sulfosalic,hco al 5% o ácido lncloroacélico)
pectro nombrado dependiendo de \J ingesta.
que. mediante el grado de turbide¿ y Iloculación que se Un pi I per­cctentemcnte elevado, Incluso en la primera
produce en presencia de proteinas aniónicas {albúmina) o micción, debe hacer pensar en las distintas causas nor­
c.J.t1ónicas [ínmunoglobuhnas] permite informar el gudo males y patológicas (cuadro 49­1­3).
de proteinuria por medio de cruces ( 1) (ceso dlnko49­1­1 Los pi I ba¡o, (4 a 5) indican una but'na capacidad para
y caso dinko49­1­1 ,:ic¡. Se introducen 2 gotas de ácido acidificar. Los tevcmenrc :icidm. también, sab o que el pa­
sulfosahcilico al 5% en un tubo de e mayo con orina y. por ciente esté en acsdoeie con un bicarbonato sénco bJ/O, que
la turbidez que generan, se ¡)odrán detectar albúmina y puede corresponder a una acidosis tubular renal proxi-
otras proteínas (cadena� li"1anJ<. cspeclalmcnte ) protei­ mal (tipo 2).
n.J.S tubulares si e.�tán en alta concentración). Se informa
de manera semicuauutauva con cruces ( 1 a t t t t ). Orlen­
tatlvameme I y , 1 cruces van desde el lirrnll.' normal h.J.�t.J.
los 2 gfdia; , t , y , , ti corresponden a un rango nefrótko
o cercano a él (flg.. 49· 1·3). No detecta protemunas dentro
del espectro fisiológico ( < 300 rng/diJ). Para clasificar
cuanlitati,­amente la proleinuna debe sohcitarse su medl­
ción en 24 horas, o la re\acion prnleinJ�/creJtinmJ en una
muestra aislada de ori,u. !'ara la cuanuflcacrén de la

Slt1111dón

01luctón m,i¡r;,ma 40 mOsm!L

bostenufla 1,008·1010 290 mOsmlL Flg. 49­1­l. Medoc,ón semlcuant,tativa de la proteinuiia, a par
t,r de la colocac,ón de 2 gotas de ;íc,do sulfosalic,lico al S'lb en los
Concentracoón mh,ma 1,030 1.200 mOi.m!l tubo,con o,ina. Oederechaa ,zqu,erda. 'le ob.ervan una mues
tra negativa. una muestra con 11 y la ulhma con 111 , .

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m Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
Otras sustancias
Glucosa
La ortru de una persona sana no contiene glucosa. a i.emanas de dura,ción. En el examen füico se constata palidez e
umbral renal de la glucosa es de !RO mgldL, por lo cual l,1
carga filtrada ce reabsorbe totalmente en IO!i tUbulos, de
tal modo que la glucosuria Indica por !o menov nhl'les
glucémicos superiores a 200 mgl<ll. Puede haber gluco­
suru con glucemia normal en pacientes con defecto ars­
lado en d transporte di, la glucosa (glucocuna renal), en
disfunciones tubulares más geueraheadav (sindrome di'
Fanconi) o en l,1 enfermedad tubulcuuersuclal
Ce tonos
Los cuerpos cetónicos están ausentes en la orina ncr­
mal y su presencia se relaciona con estados de cetoacido­
sts por diabetes, alcoholismo o ª)'uno
Hemoglobina
En ccndictoncs normales no debe exletlr sangre o he­
moglobina en la orina. 51 SI.' usa una lira rcacuva que re­
sulta positha para hemoglobma, el pi imer diagnóstfco es
el de hematuria (,éao;e cap. 50­1 El pacicn/c con hematu·
mi). La hemoglobina libre en el plasma que filtra libre­
mente por el glornérulo se reabsorbe en su totalidad a
nivel tubular. Cuando aumenta la concentración de he­
moglobma en el plasma (hernóliM�). se excede l,1 capaci­
dad de fijación de la haptoglobma y aparece entonces he-
moglobinuria.
ANALISIS DEL SEDIMENTO URINARIO
Aporta iníormación muy , alioca tanto (uJlitativa (et­
lindros) como semrcuenuunva (cthdJ�) que decide en
muchas clrcunctancias un criterio diagnó�tlco.
Sedimento normal
En mdt\lduo� normales, el sedunento urinario con­
tiene escasos elemenLO'i. Pueden observarse menos de 2­3
hematíes por campo de 400x y snnilar cantidad de leucoci­
tos. Los únícos cilindros urlnarlos qui' carecen de valer
patológico son los lila/mos, de aspecto translúcido y de
baja refringencia, que se formJn en el túbulo distal y lec
conductos colectores por precipitación de la mucoprote­
D1ur.!ticos
Embarazo Antlilctdos
Muestra posprand1al Alcalini.zantes de la orina
Akalosis
... ·- .. .
(ASO aJNICO 49-1-1
Sigfrtclo, de 78 años, consulta pordeb1hdad y dolores óseos de
h1pe1tensoón a nena l. Se decide su intemacoón y se le sobcuan
exi= de laboratorio que muestran: Hto 30%, Hb 10 gldl;
VSG 100 mm: GB 9.100: urea 70 mgldl; creat1mna 2, 1 mgldl;
onna poi' laboratorio central con densidad 1,(118. pH 6; protel
nas unn.ifi,H negativa, y cilindros g1anulosos. En una ecog1af,a
renal se detecta h1perecogemddad y as,metria renal de 1 cm.
por lo que se realiza a,tenografia con contraste yodado que no
!!Videncia estenosis de las artenas .enates; el eco­Doppler de
vasos renale, manifiesta un indice de ,esishvodad del 73%.
Luego del estudio se acentua el detenoro renal y la creahrnna
sénca llega a valore, de 4 m9/dl. Debido a ul\a falla renal de
causa no clara, se sohcota al dla siguiente del estudio contras­
tado un nuevo sechmento en e( servicio de Nefrologia, donde se
dete.:;ta protemuna 4 cruces (m.!todo sem1cuant1tal!vo con
;kodo wlf0$ollici1ico) y den,,dad de 1,035. Adem.l,, se connatan
olind ros g ra nulosos. a 1g u nos de ellos cscu ro,;; hematleh denlfO
de lo normal, y le1.1cocitoh 1 O elementos por campo.
¿Cuál u su JOJpecho dio9nóJticol
¿A qui orrlbuye lo d1Jcordonclo t­nr� omboJ proreinuriosl
¡Por qui oport­u uno densidad ton el­do cort un doiio
renol /nuo/odol
¿Cu61 puede ser el motivo del dt­terloro de lo fun<ián reno/
lut"go de su lntt­rnoc/ónl
(OMEHTARIO
A ,u ingreso. el paciente tiene elementos dmicos que hacen
sospechar, entre otros diagnóstkos, el de m1eloma mutt1ple
(g,upo eta110, dolores óseos. anemia, VSG acelerada). Este
puede deterK>rar el filtrado glomernla, por d�tmtos mecams­
mo>; el más comun, el llamado nñón del mieloma, que con
>rste en la acumulación de cadenas l1v,ana, mira tubulares que
generan atrofia y esderos,s renal secundaria. Las cadenas h
viana, no son detectada, por las t,ra, ,e activas que se ut1hzan
habitualmente para los estudios de Oflna en laboratorio, ge·
ne,ale, (miden casi exclusivamente albumina), pero si son de·
tectadas con el acdc sulfosahdhco, que detecta todos los
tipos de protelnas. La densidad elevada de la orina est,1, dada
por el contraste administrado, que altera la medición hasta 72
horas después del e1tud<0. El mismo contraste parece haber
detemll'adode manera brusca la función renal, ya que seagre
gan elementos de daño agudo (cihndros oscuros); La presen
c1a de cadenas livianas es un factor que favo1ece >u prec1p1ta
c,ón en los tu bulo,.
ína de Tamrn­1 lorsfall. En ocasiones estos cilindros hiali­
nos atrapan o incluyen algunas celulas de origen tubular
y/o leucocitos y adoptan el nombre de cWndros ct.'folares
P1tologi.....a1
Infección u11naria
(g.!rmene> desdobladores de urea)
Acidosis tubula1 renal
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 Exámenes rnmplementarim · Análisis de la orina y del sedimento unn;mo
Fig. 49·1·4. Cúmulo leuc;oc1tano Suele verse en las mfeccionei;
unnarias..
mixtos. El hatlaigo de cilindro� hialinos con gránulos
fin� tam¡,oco tiene importancia.
mras células que pueden reconocerse normalmente
son las del uroteho, ) en las mujeres, las de origen vaginal,
habitualmente muy numcrosac �¡ no �e procedió a reco­
lectar la orina con tampón vaginal
L,1 aparición de cnstatcs de oxalato de calcio la mayo­
ría de las 1t"Ct'"'l es un hecho irrelevante, Jl 1gu,1l que la pre­
ctpuacrén de uratos amorfos en orina, áutla� (c.omu se
observa l'II el s!ndrorne febril) y de fosfatos amorfos en
medio alcalino. En ocaqones ¡mctlcn , rsuahzarse levadu­
ras y tricomonas por contarnmaclón a partir de los gent-
tales externos.
Sedimento patológico
Leucocítos: se considera normal hasta 5 elementos
por CGA. �lh elementos (íeccocuueía). se ,en en infec­
eones urlnanas (donde �e dtstnbuven en cómulos) como
pmcuosj, pero no exclusivamente {fig. 49­1­4). Se debe
Infección del tracto unnano (ITU)
Nefntis mte,sticial aguda
Ateroembolia
Daño renal crónKo
Necro�s p.ap,lar
Neoplas,a renal
Prostat,t,s
secheee d@truplante
L,t,as,s renal
. .. ·- ...... ..... ­
ID
(ASO aJNICO 49-1-2
Rafa. de 4S eses, consultó por un s1r>drome lebnt hcpolem,tón
y náuseas. nene antecedentes de ,nfecdones urmauas y su
abdomen es doloroso a la palpación Los estudios de labora
lorio mostlaron leucocito SIS, urea y creat,n1na muy e�ddas
(200 y 7,8 mgldL re'>pect1vamente). Una 1old,ografia de abdo
men s,mple muema dos 1mágenu dlcicas con f01ma de pel
"'"· La ecografía renal conf,rma la ht,as,s corahf01me y coflezas
renales adelgazadas Al coloc;m,e una wmda vesKal p.ara eva
lua, el volumen de la d,ures,s seconstataonna muyturb,a yde
coloración verde lecho'>a. La densKlad de una muestra, luego
de centnfugada, es de 1,0 1 O, el pH 8 y las pmteinas unnarias
de 1 t. El e'>tudio del ,ed,mento presenta leucoc,tuna abun·
dante y en cumulas, y cohndm, anchos y granulo.o'>.
¡Cómo inkrprtto el cuadro!
¡Po< qW lo coloración dt lo orino!
;0"' rtlaclón puf'dr hobtr tnlrt ti tipo M. inftuión urinaria
y ti doiio rtnall
(QMEN"TARIO
El paciente presenta una ht1as,s co,ahforme, que se produce
�b,tualmente por gérmenes desdobladores de la urea. que
se debe,.& confirmar con un urocu!two. La sospecha es muy
fuerte debído al alto pH de la onna y su coloracl6n. ambos fe
nómenos vetes con estos gé,menes (en especial Proreus y
Pseudom011os). Este tipo de cálculos suelen Pfesenta, un ere
etm,ento ripKlo y llegan a dimensiones importantes en
mese� la infección suele perpetuarse poi colon,zac,ón de los
g�meoes en los htos A medKla que el hto crece, compnme las
ei;tructuras renales y lleva a una atrofia renal y pérdKla de la
hmc,ón renal, por lo cual no e'> extraño vercuadms de sepsos
con punto de part,da urmauo e msufKoencia renal avanzada
en este t,pode mfecciones
descartar contaminacmn vaginal (que se acompaña con
abundantes células de descamación) {cuadro 49­­1­4 y
e.no clínico 49­1­2).
llcmaties; e� normal ha�lJ 3 etemeoros por CGA. I:s
necesario diferenciar entre lo� isomórficos (llg. 49­1­5),
prol'im de la� aherncrones urológicav, y los di�mórficos
Urocult,vo positivo
fosinófílO'! > del 1% de los leucoc,tos
Eosinófílos > del \'lb de los leucocitos
Por afección mte1stlc1al secundana
Se ven restos de papila
Con hematuria yc1tolog1a posittva
fiebre, dolor peuneal, urocultlvo negat,vo
Dolor eet m,'@rto, hnfoc1turla
Con hematuria. Asaetada o no a ITU
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lill Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

.., ;
J

) '
•)
• • J
• , -)

,I

• •V •

Fig. 49·1·5. Hem11turia 1somórfK.'.ll, habitual en alter11<ione� no Fi9. 49·1·7. C�lul11s det epitelio t,an,ocmnal de vía, urinana,¡,,
glome,ul.irn Junto con leucocoto, y hemMie,

(ahcrados en su forma) que, cuando se ,en en un determi­
nado porceruaje , de determmado tipo (espcclabnente los
acantocltos), indican hematuria glomcrulur (fig. 49­1 ·6).
Los hematíe<; pueden "i�u,1li.ta1 se solo a nlvel mícroscé­
pico [rnlcrcbematurie] o de manera rnacro�ópica (ma·
crohematuría). Esta característica no diferencia entre et
origen glomerular y de IJ. v!a excretora.
Células epltcllalcc las pavlmentosas son aplanadas,
grandes, con un núcleo muy pequeño y provienen de la
uretra o la vagina. Lac células renales son ovoldeas o rec­

.., '
tangulares. con un gran núcleo. Se wn en gran cantidad
cuando ha)' daáo tubular, Las de transición scu mayores
' • J• " que los leucocitos Vanan la forma y el tamaño según la

­
zona del urolelio de donde pro,·engan, y tienen un núcleo
¡�
" 3 •
w
de tamaño mtermedio entre el de las células tubulares re­
nales )' lae pavnnentcsas (fig. 49­1·7).

'
E, illofagocito: es una célula tubular que fagocitó et i·
�
0 trocitos. lndrca, como el cilindro hemáucc, hematuna de

• • origen glomerular (fig. 49­1 ·8) .

....
_ •
• • t ­\)
Cuerpo� ovales gra�o'i: 'ion células tubulares que han
incorporado grJn canl,dad de grasa (fig. 49· 1·9A). Sue­
len verse junto a gra�J disuelta (fig. �9· 1 ·98). Son propias
" (J del sindrome nefróuco.
Cilindro�: !os hialmos tienen una matrlz cas¡ transpa­
" • rente. formada por IJ proteína de lamru I torsfall (secre­
ción normal de las células tubulares), moldead.i. por los
A

• ¡

•
•
•
• •
•

Fl9. 49­1 ·6. A. Hematuria dism&fK.'.a con gran cantidad de acan

toc,tos, típKa del compromiso glomerular B. Acantocllo que Fig. 49·1·8. Eritrofagocito (flecllaJ. nene el mismo s,gnif,cado
t,ene como sello los t»ote, (4 en e,te ca.a). que los c,lmdros hemáticos.

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 Exámenes rnmplementarim · Análisis de la orina y del sedimento unn;mo aJ
CUADRO 49­1 ·S. Clllndros urtnarl05 y su stgnlflc,,do

Tipo <k ,ilindro Slgnlfic­.;to

Cilindros h1almos Sm valo1 patológico

C,l,ndros ep,tellales luiont!s tubularu agudas o

crónicas (NTA, IRC, NIA)

C,lind,os le...:oc,tarios lnfecc,ones. NIA,

glomerulopatias

C1ltnd,os hemático, Hematuria glomerular (a vece,

en mfarto renal, trombosis de ta
vena renal)

C,lmd,os granulosos Enfermedad renal

Cilindros céreos Oaño renal avenradc

C,lmdros grasos Síndrome nefrót,co

o
C,l,ndros anchos 0,1ño renal avanudo y crón,co

Cilindros OKUfOS Necrosis tubular aguda

• Cilindros hemogloblnicos Hematuna glomerular

e estos gránulos, se convierten en crlmdrcs céreos (en daño

Fig. 49­1­9. A. Cuerpo, ovales graso, Son cétu!a, renales que
mcmporan grasa. 8. Gotas de grasa Sl1elta. Al igual que los cue<
pos ovales grasos y los cilindros graso, mn típ,ca, del sindrome
nefróuco y"' deben a la mtensa lip;duria
túbulos. No tienen �igniílc.1do patológico. Aumentan ante
esfueeaos o esrado, fobnle�.
Sobre esa matrre. en dssuntas alteraciones nefrologi­
cas, se depositan célula� tubulares renales, leucocuos o
hematíes, también llpsdos o pigmentos como la hemoglo­
bm.i.. Los elementos celulares pueden disgregarse ) con­
vertirse en gránulos Icshndros granulosos) y JI dtsolverce
renal severo].
Se podran asi enconLrnr cilindros epnelíales, leucocita·
rios, hemáncoe y mixtos cuando IMJ' diferentes células:
también granulosos r.no� y gruesos. grasos, hemoglob1ni­
cm (granulosos con tinte hemoglobínico) (cuadro 49· 1-
S). En la Insuflcienclu renal crónlca se observan los cllin-
dros anchoe Igeneraluseme granulosos, pero que pueden
tener otro, elementos). que loman su tarnar\o por los tu­
bulos dilatados de esta siwación clínica En el smdrome
nefrolico se ,·er.in los grasos. que frecuentemente se en­
cuentran junto a cuerpos ovales grJSOS (células tubulares
llenas de Ji pie.los) y/o gota� de gras.a suelta. Un tipo espe­
clal, el crhudro oscuro, es muy caracteristico de la uecro­
�ts tubular aguda (N l"A) {flg. 49· 1· l O).

•
"
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•
••
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8 e
Flg. 49­1­1 o. A. C�md,os g1an"losos y hlahnos g,anulosos. presentes en dinintas patologlas renales. 8. Oos cil,ndrOl. hemát,cos. Ob·
se,vese la diferencia de diámetro, mucho más ancho el de la de1echa. c. C,hridro hemátoco en el cual los hematies ya se eaan de­
sinte<Jrando y evolucionando a cilindro hemoglobinko. con el tmte caractenstico. (conr.l

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llii,I Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

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Flg. 49­1­10. A. (Cont.) D. C,hr1dro graso, tip¡co del iind,ome nefrótoco. E. Cilindro c�rl!O ancho, con lu Mcotaduras clisicu.
Se ven en dano renal avanzado, mokleándose en los tubulosd,latados. F.C,lmdro c�reo. G. Cilindro mixto. Sobre la matnz hialina, se
ven algullOl. hematoes en kn extremos y el tmte hemoglobmko. H. C,hndm, oscuros Se obse,van en la ne<rm,s tu bula, aguda y
penrnten diferenciarla de una glomerulopatía de rápida progresión.

Cristales: la mayoria de los cristales que se visualizan
no tienen ,·.1lor patológ,co Ver cristales de ácido úrico,co­
lesterol, oxalato de calcio, fosfatos Jrnorfos, uratos amor­
fos no oblig.a a evaluar la excreción urinaria de sus compo­
nen tes, como se hace cuJndo har htiasi� renJI (véase cap.
48·6 l11/a5/S 11rinar1a). Algunos cristales sí tienen valor
diagnóstico con su sola ob,;en•J.ctón: los de cistina {cistino·
si�J. leucina (leucino�i� y enfermedJ.des hepáticas graves),
tirosina {tirosinosis y enfermedades hepáticas graves). Al·
gunoc farmacos pueden cristulizarse, generando a veces
dai\o, por ejemplo sulfamidas r sustancia de contraste
(figs. 49· 1 · 11 ).

• '()
A e
Flg. 49­1­11. A. Dos to,m,u di' p,e�!'ntación de crim,fos di' oxalato di' calcio; l'I m!s hab,tuBI, con la ,mag¡,n de cruz de Malta (iz·
quie,da, amb.lJ y el c,lmdro oval.ido laba¡o, derecha). En ccascnes, w los ve con forma redondeada y. segun el tamaño que pre·
sent!'n, SI' los puede confundir con hematk!s 8. Conglomerado di' cnnales de oxalato de cak,o. (cont.)

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 Exámenes rnmplementarim · Análisis de la orina y del sedimento unn;mo m
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Fig. 49·1· 11. (ConrJ C. Cristales de urato, de aspecto romboidal. D. Cristales de cistma, de aspecto hexagon.il La deteccK>fl de
w,ode ello• permne di;tgnostiur una aheractón del metabolismo de la ci\11n,1, ya se.i la enfermedad completa o laform.i de tr<1ns·
miwr.

lfacterias r hongo�: su observación e� común pero. al

no ser recolectadas las muestras de manera enérsl, puede
deberse .i contamluacién. Si se acompan» de leucocaluria
serán elementos para pensar en infección urinaria. ti
diagnósticodefiniti,o se rcahzu con el us ocuhlvó. A veces
se detectan parácitcs. l labnua lruente se , en COlllJmi nan­
te� como partículas de alrmdón {talto}, fibras, espermato­
eoldes. pelos, fragmentos de vidrio, etc. (fig. 49­1­12).

Fl9. 49· 1 • 12. Células micóttus de distintos aspectos. Su presero·

na puede debene a contamlnac16n pos!erior a la recolección.
poi lo que es necesario evalua1 las manifestacoooes chnkas, su
asociación con leucccuune y soltc1ta1 urocult1vo.

véase Bibliografia cap. 49­1 Análisis de La orina y del sedimentó urinario ""1i)

Véase Autoevaluación cap. 49­ l Análisis de la orma y del sedunento urinario ""-.>

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m Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

� CAPÍTULO 49-2

Evaluación
de la función renal
Fernando Segovia

INTRODUCCIÓN Clearance de creatininil

Las funciones desarrolladas por los rli\ones son múltl- El c/c4r,mceo depuración de creatinina se usa desde
ple�: endocrinas (producción de eritropoyetlnal, regula­ hace anos corno un equivalente. ya que si bien se secreta
ción del metabolmno rosrocalcico. activación de la víta-
mina D (1 alfa­hidrox1l.1ción), regulación de l.t tensión
arterial. manejo hldrosalino (agua, sodto y potasio), ma­
nejo del estado ácido­base y elunmación Je toxinas, entre
otras.
Cu.ando en la pr.ictica climcJ se hace referencia a la
"[unción renal" de un paciente, se habla en particular del
filtrado glornerular (FG) (flg. 49­2­1 ). Su evaluación fide­
digna, sm embargo, es motivo de contrmersia por múlti­
ples factores. Por otro lado, resulta de suma importancia
su. precisión, )d qu.e p,,rmite detectar el dffic1t funcion.tl
de manera temprana, adecuar las dosis de dlsuntos f.ír­
maoos para evitar su tox,ndad y decidir el momento de
ingreso en un plan de sustuuctón de la fonción renal (diá­
lisi�).

MtTODOS DE EVAWACIÓN DEL FILTRADO

GLOMERULAR
Clearance de inulina
El estándar de oro en la medición del FG es IJ depu.­
ractén o dearance de mu.lma (Cln), porque esta sustan­
cia seto se elirnlna por filtración glomeru.lar, no se se­
creta ni absorbe por los tu.bulos Se filtra en el volumen
de plasma que, habiendo mgresado Jl glornérnlo, arra­
vresa la capsula de Bm,man (fmcción filtrada). La fór­
mula es:
Cln· excreción urinaria ln/concentrac1ón pla�rn:ltica In
La excreción urinarla de ioulin,1 (Uln) se calcula de l.1
siguiente manera: ,olu.men urmario x concentración uri­
naria de mulm.1. La concentración placmáncu de muhna
(Pin), por su parte, se mide en sangre.
La depuración de este sustancia representa exacta­
mente la cantidad de pl,1�ma que se c�t.í filtrando (la su­
matoria de lo filtrado en todos los gloméru.los). Sm em­
bargo, es u.na medición poco práctica porque la inu.lma
no se produce en el organmno. hay que mfundlrla, y es
u.u proceduniento engorroso.
• ¡
Flg. 49­2­1. Representación esquemática del fenómeno de fil·
trado glomerular. Se observa cómo se produce toste proceso en
unglomérulo 1:1 fluJO sangumeo con la presión tsansm1hda por
el bombeo cardíaco, llega a uavés de la aner1<>la aferente (AA);
entra en et ovillo glomerular, que es un con¡unto de capilares
donde, de acuerdo con la sumatoria de pres1<>nes (hid,0$liiuca,
oncóuca y la ,e.,stern;oa de la memb,ana b;t,al y t­1 ep1tel10 vos·
ceralde ladpIDla de 6owman), una parte se filua {fF o fraccl6n
de filtración, en promedio un 20% de lo que lngr=), que va al
espaclO de Bowman y pasar� por los tubtJlos donde luego de <e
ab1,0rci6n y secreción de agua, electrólrtos y otras sustancias. se
forma la orrna defin1t1va El 80% no filtrado irt, a la arter1<>la efe
rente (AE) e irrigar! los túbu!os y el intemicio. La wma de lo fil·
uado por todos los glomé,ulos (ap,ox1madamente 1 millón en
los 2 rrr'Klnes) constituye el fG. El flujo plasmt.trco renal (FPRJ es
de aproximadamente 600 mUmin. St el p1omedro de lo filtrado
H normal {FF 20%), el producido total serán los 120 mUmin 1e·
prei.cntados en el esquema. Esto se a1ter3 por redL1Cc16n del te·
jido renal (en la IR() o fenómenos funcionales. especialmente
va�oacttvos (p. e¡., 11ñón h,perfiltrante con vasoconstricci6n de la
AE y aumento de la FFI .

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 Exámenes rnmplementanos · Evaluación de la función renal l3
por los tú bulos (¡>Qr lo tanto �ol.,reestirna el FG), esta se·
credón es pequeri.i y solo desvirtúa los valoree obteni­ 10.0
dos cuando el déficit de FG es muy alto (e,tadio \/ del 9,0
daño renal crónico [DRC]), y dicha secreción pasa a ser 8,0
"
un porcentaje Importante (10­40%) en relación con el
l.,Jju �G. Par.i corregir evte déficit dl'I método en el esta­ "� 70
6,0

i
dio V del DRC, puede realitar�e el CCr tomando cimeti­
5,0
dina (L.200 mg antes de comenzur la recolección), que

•a• '·30º
bloquea la secreción tubular, M:is importantes aún, de­
bido a su frecuencia, son las Ialcucras en la recolección de
orina, con un mur alto porcentaje de estudios erróneos.
por lo cual su uso actualmente es controvertido (caso cti· •
u
2.0

nico 49·2·3 �). Se puede evaluar si la recolección de '·º

00
·-····-·-···-···-·
orina ee de 24 horas, controlando la creauutnurta de 24
o
hcras. Esta es: 20
" 60

rureoc glomerutar
80 100 120

ml.Jnwi/1 73 m2
130

En el hombre: 15­25 mg/1.:g/dia.

En la mujer. 12,5­20 mglkg/dia.
Cuando está fuera de ese mJrgen {t'n m:h o en nwuos)
se debe sospechar recolección inadecuada o manejo ina·
¡,ropiado de [a muestra. Tanto el CCr como el FG auruen­
tan en las embarazadas, los drabéucos y lo� quemados.
La fórmula para su cálculo es:
Crntmmuna (en mg/dl) X ,olumcn unnuio
(en m\./mm)
CCr• �����­­­'���­­­'­�������
Cr<>atinlnenila {en mg/dL)
Fig. 49·l·l. Curva que retactcna el filtr<>do glomerular con la
concen11ac16n séeka de cre�tmim, La linea lnienumpid.i ind1u
el valor normal de creatininemia
derarse normal w1J Cr� de l .4­1.6 mg/dL. Cstas díferen­
das importantes deben tenerse en cuenta en el momento
de dosificar diferentes fármacos. Ex is Le además pobre CS·
tandanaaclén entre lcv laboratorloc en la callbracién de la
Crs.

En la primera etapa de la msuficicncra renal existe una

importante disminución de! CCr que solo esta acompa­
ñada ¡KIT un le,e aumento de la creatinmerma. l'or el con­
lrarlo, en la insuficienda re11Jl avanzada, pequeñas re­
ducciones del CCr se correlacionan con marcados
ascensos de la creatinina Wrlca (flg. 49­2·2). Los valores
normales del CCr son:
Hombres 120 :!: 25 mL/min.
Mu¡eres 95 :!: 20 mL/min.
Urea
Es un pésimo parámetro pueo; se modifica de manera
importante con b dieta, el estado de hsdratacron. algunos
fármacos o suuecones el nucas. Un vegetariano estricto
puede padecer un daño ,enal importante y tener una ure­
mia normal. Un pdciente dc�hidratado el.._..., ar:i. de manera
ll,1mativa la urea y no !J Crs. En el cuadro49­l­1 se ob­
servan la� causas 111�� comunes de varlaclén de l,1 urea cln
cambios del FG.

Inversa de creatinina
Estimación del filtrado glomerular
La inversa de la creatinma ( l /Cr) permite e�timJr el
Ante las drflcultudes de las mediciones pre, lamente
FG de manera comparatlva en el tiempo. Tra­dadados los
valeres a unJ plamlla senníogarümlca, forman una pen­ nombradas v debido a que las creauotnunas de 24 horas
diente que permite ver la velocidad del deterioro renal. son frecuenlem .. nte poco cert .. rJS (}"J sea ¡>Qr recolección
inadecuada y(o secreción tubular ,.1riable), se crearon
Este suele ser constante en un mtsmc mdrvrduo y su gra­
fórmulas matemáncas, validadas para evaluar [J. capad­
fica muestra modiflcacsoues (aumenta en el deterioro por
intercurrencias o disminuye por el lrntamiento exitoso).
Se u,¡¡¡ básicamente a nivel experm,ental parJ. com¡>arar
poblaciones.
CUADRO 49­2·1. C.usas de v.rl.1d6n de 11 url'I sin
11ter1cl6n del filtrado glomerul.11
Creatinina sérica
01,mlnudón Aumento
La creatinina sérlca (Crs) varía con la masa muscular y
depende de la contextura, del sexo )' la edad. Por lo l.into, Deinu11ición Deshidratación
sacar conclusfoncc sin dato<, sobre el paciente puede llevar
a error (caso din leo 49·2­4 �). No se modifica por des­ Hepalopat,a Grandes hematomas y
hidratación, pero sí con la dieta Debe t<•ner� cuidado poe quem<>du1as
el amplio margen considerado "normal" (0,8­1,2 mg(dL), Hemorr39i.:J d,9est,v3
As!, una lllUlt'f" de contextura pequeña y a ñosa lendr.i, con
un FG normal, alrededor de 0,6­0,8 de ,.,Jor de Crs. En Dieta vegetariana Corticoides� tet1aciclinas
un levantador de pesas que usa anabóhcos deberá con si­

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m Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
dad renal, prede<:ir el tiempo de llegada a una IRC termi·
nal) dosificar loe f.írrnaco�. Actualmente la má� cono·
cida e� la ecuación de Cockcroft­Gault que. aunque so.
brestima valeres bajos de FG, se realiza de manera sencilla
sin necestdad de recolectar onna. Su fórmula es:
Clcartmce de creatinina estimado.
{140 - edad) X�) <'n kg (mujer x 0,83)
n x creatmina (mg/dL)
L.1 excreción unn.HJJ. de creaunma disuunuve hneal­
mente con el avance de la edad debido a la reducción de
la rnasa magra. Por ello, esta fórmula proporciona una es­
timacion aceptable del CCr en adultos de entre 15 ) 65
año�, sin obesidad ni edema. En estas dos condrclones, I'
también cuando el FG real está por debajo de los 3Ó
mL/min/1,73 m1 de superficie corporal, el valor c.i.kulado
excede hasta en un 30"ti el real. Conociendo estas limita·
dones, su aplicación tiene utilidad cl[nica (caso clinico
49­2­1).
Radioisótopos
I:l radiorrenograma realizado con tecncclo­D'fpa,
sustancia Msicamente eliminada poi Iiluado glomerular,
permite medir solo el porcentaje que aporta cada riñón
al fG global. No nudo: e�le. pero J1>0rt.1 un dato de grJn
,alor cuando debe decidirse una nefrectomia o !J correc­
ción de una anomalía Jnatórmca {caso clínico 49­2­2).
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBULAR
Capacidad de concentración: se evallla reahzando
dieta seca pre,ia al estudio de orinJ y midiendo la den­
sidad urmana (véase cap 49· I AmU,sis dt: la orinu y('/
setl,,,ic1110 urmrmo). Si se realizó la dieta indicada, la
densidad debe ser mayor de l ,020. Lo� valores menores
Indican déficit de esta capacidad. S¡ el valor se mantiene
alrededor de 1,010 reperldumente, se hahla de tsoste­
nuria, y significa incapacidad de concentrar y diluir
(IRC e IRA).
Capacidad de dilución: no se evalúa habitualmente.
Se realiza haciendo íugenr 1.000 rnL o más de agua en 15
minutos. En 3 horas se debe eliminar rn:ls de IJ mitad in­
gerrdu y con densidades cercanas a fa del agu.1 (1,001 a
1,005). No llegar a estas densrdades (no diluir la orina).
puede deberse a una secreción inadecuada de hormona
ant,diurética (Sii lAD), a estado de hipo,olemiJ efectiva
o a dallo renal gra\'e. En la diabetes msipidJ (DI). se eva­
lua la respuesta a la ,asopre�ina para diferenc,ar la Dl
centrJI de lJ ndrogémca.
Acidificación urinaria: dlstintoe métodos evalúan di·
rcreues aspectos de IJ capac,dJd de excretar ácidos por
el tllbulo renal.
• A,i/ó,r ga,, urinario (AG ): e� una estlmJción indirecta
del amomo excretado i'J..iccta �1 el sistema de acidifi­
cación está intacto o no, pennluendo diferenciar las
acidosis metabéhcas luperclorénuccv. No debe usarse
en sttuactones de desludratacrón (d1arreJS profusas).
En snuactones normales. el valor e� cercano a O. Se
calcula:
. .. ·- ...... .
(ASO aJNICO 49-2-1
Marco Aurelio, de 76 ai'tos y60kg.co,uulta por kimOOlgra, fle'·
bre ydKa,miento. [I hemograma muestra una receeeuese ee
1 J.SOO elementos y creatrn,na sérica de t. 1 mg/dL Un 5edi
mento u,inarlo muema leucoc1tu1ia con más de 40 !'lemt'fltos
poi campo y cu mulos leucoc11anos. Con� d1agn6st,co de m
fecct6n urmaua y compromho general (hlpott'flwrl, escalo·
fnos y taqulca1d1a), se lo mtema en la un,dad de Cuidados In
ten,uvos. Por lo t6rp1do del cuadro se rear.zan panculhvos y,
poi sospecha de un germen 9,amnegat,vo en la orina.!.<! mi­
cra tratamientoant1bt6ticoempi11cocon gentamicrna 1 mg/kg
de peso cada 8 horas(dosis plena) Al segundod,a, se observa
franca me¡or,a del proceso mfeccooso. Al cuarto dra . ..e detecta
aumento de las c,fras de creatrnma (2 mgtdL), Un nuevo 5edi­
mento muestra cohndros oscuros. La den­..dad un nana era de
1,010 con un plan de hidratación escaso, la cual se manuene
en los m1Smos valores a pesar de la expansión del aporte h1·
drico. Ame el deterioro de la funcoón renal se COff19e la dosis
por creatmrna, segun tabla del laboratorio. Se descena obs
trucci6n un na ría por ecog,afia No obstante, persiste eleva
c,ón de la creeumea y se agregan acufenos. Al séptrmo d1a
debe 1n1c1;,15e uararmento d1alotico po, los valores de urea y
creat1n1na alcanzados. La diuresis se mantiene t'fl 1.300 mUdia
con densidad siempre alrededor de l.010t'fl las muluples me­
diciones re.i!1zadas con un demimetro.
¿A qu,f a1rlbuye el daño renal?
¿HublrH sido prevenlble en ene caso?
Deurasl,¿cómol
(oMENTARIO
Los ammogluc6srdos (grupo al que pertenece la gentamiclna)
son antobl6t1cas con escaso ma,gen terapéutico (la dosis efi
caz está muy cerca de la dosis tóxica). En dosrs habrtuales, si el
paciente p<e5enta un filtrado glomerular descendido, se pro·
duce un incremento de los n,veles plasmáticos por acumula·
crón, altamente tóxico sobre el nnón y el ordo (tanto campo·
neme del aud1t,vo como del vest,bula,). s, bien la creatrnma
estaba dentro de los márgenes consode«tdos no,males, si se
calcula el filtrado glomerular con esta creanrnna se �r.i que
para esa edad y peso el filtrado glomerular es de 49 mUm,n
(segun la ecuación de Cockc1oftJ. por lo cual la correcc,611 de
la dom ele gentamicma debe na haberse realizado al ínic,ar el
tratamoerllo. El use de fórmulas para I;, est1mact6n del fil11ado
glome1ula1 es b.lstante fiable La ecuact6n uuhzada en este
caso ueee cieno grado di! 1mprec1st6n en grupos espec1flcos
(Vl!ue el te�to). pero es muy fM1! de iea!rzar. Los cohndros os
euros se ven cuando hdy necrosis tubular aguda. ta ecstenu
rta (deos1dad u1inar,a alrededor de 1,010) sostenida, a pesar
de la hrdrataclÓn esca1a rn,cral y la expans,ón posterior es ca
racte11stica del daño renal ,mpollante {agudo o c1ónico), de­
bido a que están alteradas las capaodades de d1lu11 y caneen·
uar, En un nñón sin daño estructural deberia verse una
d<,nsidad mayor de 1,020 cuando e! apone hrdrlco es escaso,
y tend<.'r a la dilución (menor de 1,008) cuando es super,or at
OO!an(e rn!utm de liquidas.
El valor negatlvo (­20 a .f",O) indica escrecíén normal de
amonio y por Jo lanlo causa extrarrenal (probable·
mente pérdldas gd�lt olntcstlnalee de bicarbonato). Va­
lores posithos indican causa renal. Debe interpretarse
junlo al pi I urmano
Si el pi I es> de 6 . .1c1dos1s tubular renal (ATR) pre­
sente, generalmente upo l .
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 Exámenes rnmplementanos · Evaluación de la función renal m
CUADRO 49­2·2, Ot111s medtclonu que se reilllDn
en I• or1n•
Ooa,de 32 ai'll»,62 kg y 160cm de altura, presenta ,epetidos­
ep1sodiosde p,elonefrti,s derecha (un episodio mensual de 10 luinen
dras deduracoón, der.de hace6 meses). Durante el p11me1 epi
sod,o de 1nfect16n urmana con compromiso general y fiebre. Ef � No:..JJLf.tj¡¡_
en la ecograha renal y vesical whcltada, se detectó un cákulo u¡pc, <:l'lí:dafloprerrenal >l'Mr:NTA
corahfomie del nñón derecho, con una corteza renalde8 mm
y un r,ñón aqu,erdo sin ht.as,s, de 112 mm de largo y ccrteaa Cloro unnono e 15 mEq: akalos,s > 1 S mEq:
de 16 mm. Fue denvada al ser,,cio de Urolog(a, para decidor cloruro·sensible akalos,s
sobre una probable nefrectomía dado el carácter mvahdante dorufo..re!.IStente
de las mfecciones. Con este obJet,vo, se dec,de evalua1 la fun·
ción renal global y la función renal deuda flñón por sepa·
rado. Se solicrta un clearonc.. de creatinina, coo los s,gu,ente,;
resultados: creatm,na ..!nea 1,3 mg/dl, d,ures,s de 24 hora,
1 ./00 mi.., creatmma urmana b4 mgldl y cleoronu medido de
Si el pi l es 6 o <, con AG. pcstüvo o ha,,u · 10: pro·
bablementc A l'R 4.
60 mi/mm.Se sohclló un rad,orrenograma para medir la fun·
coón renal por separado, que mforma RI 92% y RO Mb de la
función renal global. • pC01 urinario (pCO,,)' se mide luego de alcalinii.ar la
;Cómo lnfPrprdo lo med,clón de lo función reno/? orina con b,carbonJto de sodio infundido. Con un tú·
bulo renal normal, b c�pac,dJd de acidificar generar.l
SI c�ueo con lo fótmula de UJO hob1luol, ¿eJ colncidenle lo
función renal medidQ con lo función rtnol colculodo?, ¡o C01. La pCOi. obtenida en tUbulM normales es ;, de
pienso que h")' uno medición inexocro l 70 mm l tg. y Id brecha con la s,mguínea indica el lodice
de la capacidad de acidificar.
¿Qui opinión tiene con respecto o lo conducto moplurlco
plonreodo (neftectomlo}l ¿Lo recomendorlol • Excreciénfraccíonal de birnrlxmato {EF ro.i11 ): U/ProH
/Uf/> Cr: debe realizarse con el bicarbonato sérico en
Oe reollzorsf. ¿qui filr,odo glomerulor le deberlo quedor o lo
valores normales, por lo tanlo se lo dobe infundir
pac,enre (sin rene, en tlffnlo uno proboble hiperfilrtoción)l
cuando e�tá ba¡o. Sirve para diferenciar la Al R prcxl­
CoMENTARIO rnal (> 15%) de la disul [e 5%).
La med,c,ón de la funcoón renal parece estar adecuadamente
med,da; la crealimna es la correspond,ente a ese cleoronce
para el peso, edad y sexo de la pac,ente y se verof,ca con la for· orass MEDICIONES EN ORINA
mula para calcularetfilt,ado E, coinc,dente ademas con las,­
tuacoón anatórmca, en la cual se v"ual,za un nñónde caracte· Corno se detalla en el cuadro 49­2­2, otras posibles
mt,ca, atróficas, y el radoorren0qrama que demuestra el ba¡o mediciones que se reali¿an sobre la orina son la excre­
apone a la functorl renal global. En estos casos de p,elonefri­ ción fuccional de Na, útil para diferenciar oliguria pre­
1,, mva1!dante y con un aporte del riñón causante menor del rrenal de nccros¡e tubulJr aguda, y la excreción urinaria
lO'!bdel filtrado, se recomienda la nefrectomia Elfüuado glo de doro. para diferenciar los tipm de alcalosis metabó­
merularquedar"' en alrededor de SS mUmm (60 menos elll'lb,
licas.
4,8 mi/mm). Posteriormente se producor�n fenómenos de h,
perf1ltra<oón que aumentaroan el fihrado a e�pensas de una
h1pertens,6n glornerular, que se Intentar! evita1 usando f.lr
macos nefropro\ectores que interfieren con el mecanismo de
la aldoste1ona (IECA. bloqueantes de los receptores AIIJ

Véase Bibliografia cap. 49­2 Evaluación de la funcián renal�

Véase Autoevaluación c:ap. 49­2 Evaluación de la fimetón renal �

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5ill Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
• CAPÍTULO 49-3
Estudios por imágenes
Fernando Segovia
INTRODUCCIÓN
Una amplia gama de estudms complementario� por
irn:lgenes tiene aplicación en nef1olog!a. La preferencia
en cuanto a su solicitud variará de acuerdo con I� d.ito�
buscados y l,1 disponibilidad de cad.i uno de ellos (cuadro
49·3·1). Siempre dcOt'rán solicitarse de menor a mayor
im a sis idad y/o costo del estudio, haslJ llegar al dl,1gnós­
uco (cuadro 49­3­2).
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN
Con buena preparación y la penetración adecuada de
los rayos X permite ver el ta mano, l.i forma, la ubíccctén,
la orientación y los bordes de loe rtñones. Permite eva­
luar si el riñón es de ta mano normJ.I. o si e�tJ. Ju mentado
o Jtrofiado. Se considera normal cuando su tamaño os­
cila ('ntre 3 y 3,5 cuerpos �ertebral,..� de longitud (u�ando
!J longitud de la 2.' lumbar como parámetro).
En el cuadro49­3­3 se presentan IJ� 11/ter11cwnes del la·
mmfo de los riñones. Pueden verse irregularsdades de los
bordes en casos de lobulacionc.­s fetales Ivarlante normal],
prelonefritis atróíica, lll orruslones correspondientes a quls­
t�� simples o oompllcados. en 1.i poliquistosis renal (Jumo
a gran aumento del tarnaiio), y tumores que protruyen,
Altemc:io11es de la onentación: los polos supenores
deben ser internos con respecto a los míerlores. L,1 inver­
sión de esta orfonlación mdica rrñón en herradura (alte­
ración durante el ascenso embnológ1co de los riñones).
Alteraciones de la 11bicució11: de difícil determinación
por este método. En algunos casos puede haber au­.encia
de la sombr.1 renal en la ub,cación habitual. Debe tenerse
la precaución de comprobar que la penetrJ.ción solicitada
sea la adecuada para ver la� sduetas renale� (compro�
bando que se ,·ean los bordee de los p..oas).
T,1111bién se pueden observar los titos radiopacos) las
calcificaciones que se proyecum sobre la silueta renal o
ureteraL Un,1 radlograf'In simple oblicua simultánea
puede establecer �i la imagen ee de ubicación inlrarrenal
o cxtrarrenal. Para determinar si e� ureteral o no, se debe
usar el urograma excretor o la ecografía, ya que �in con­
traste nose ven los uréteres. La radiografíJ simple puede
ser util p,1ra controlar el mo, nmeruo dentro del uréter de
litos ya detectados con otro método. La dosts de radia­
ción en la placa �imple es de 0,01 nó,.
. .. ·- ...... .
TOMOGRAFIA LINEAL
Con el uso de coltmadcres (dis¡,o�itivo del equipo ra­
d,ológico) pueden realuarse cortes tornogr.Hicos que
condstcn en lmágeuee radlográflcas a una profondidad
determinada. �i en lJ radlograf'ia simple no pudo obser­
varse adecuadamente, por mala preparación o panículo
adiposo importante, la tomografi,1 lincal pernutirá precl­
sar la forma, el tamaño y las características de los bordes
(fig. 49­3­1 ). S, se ven calcrficacscnes en los cortes torno
gráficos correspoudrcntcv ,11 nñén, también se puede ase­
gurar que son Intrarrenalec . .ll advenlmlento de la tomo­
gr,1fía computaruada ( r<.¡ ha hecho caer en el desuso
este estudio.
UROGRAMA EXCRETOR
(O PIELOGRAFIA DESCENDENTE)
! la sido en gran medida despla..:ado por otro� estu­
dios (ecografía, TC, medicina nuclear. etc.). En realidad
es complementarlo de ello, y se sigue usando pues
brlnda muy buen.i mformaclón j documentación de las
vtas urinarias, lo� ceuce-, y la ,ejiga yda datos no solo
anatómicos, sino también funcionales (flgs. 49­3­2 y
49­3­3).
Se usa suetancra de contraste yodada intravenosa {i5
mL) y se sacan radrcgmftas al minuto O (rad1ografiJ sun­
ple), a lo� 5, 15, JO, y J veces 45 mmulo, (o aun más Llr·
día en los casos de dt'ficil de excreción como en la Insu­
ficiencia renJI). Una de ellas se obtiene en posición de p,e
para poder detectar pto�i� renal �i existe. Da una buena
idea de la anatomía renoureterovesical ) se realiLa con un
equipo simple de udmlogla comencional.
Como en todo eswd10 conuutado lurogramu. TC
con coouaste, angiog1af1nl se debe tener cuidado
de que el p;1t1ente no eue deshidratado (en espec�I
en ,nsuficll'ntu renales crónicos, d•abeticos, ancianos, v,ncu
larH severos. o con mll'loma!. J10f el rll'sgo de msuficll'ncia
renal a,guda a cau,a del use de contraste En estas s,tuaclO
nn chnoca1, SI u necesanc el estudio, debe hacerse una pre
pantción preventiva conmtente en hodrat.1c'6n oral o mtra
veno,a (IV) COI\ wluc1ón fmológ,ca, �n la s1tu.oción ch mea
y admm,strar N a.cet1k1steín11, su,taroc� ant1oxodant@ y oefro
protectora
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 Examenes complementarios , Estudios por imágenes llll

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lil Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

Económico, seocatc. Requiere buena preparación

poca 1rrad1ae1ón Datos limitados

Ecografla Económico. transportable, va1lada Dpel'ador apa,ato depenchente.

mfo1madón De ek!cción en evaluaclón t,m,tac!Ón en ver uréteres y
de quistes. Sm irradiación ni contraste htos pequeños

Urogramo excreto, Datru anatómicos y funcionales. Muestra

uN!te,es y 11tio1 de estenosis, alteraciones
Poco vakll para caracteriza, quistes y
masas sólidas. Rad1aco6n y contraste
••
ve,icoureterale, y ve¡¡ga {70 ml)

Rad,ouótopos Mult1ples datos segün ¡:,l t,azadm usado:

infa,to�, cicatrice,, h,pertensión vasculorrenal
Se neces,ta un servicio de m¡:,dicma
nuclear
••
d1lata<;16n funcional vs obstructrva.
Po.:;a rad,acoón

f<o­Oopple, Detecta esnecheces arteriales. irrever1,1bilidad

vascular de lesiones (IR> 70%). Promisorio en
Dperador·depend,ente ••
detectar neoplu,asen quistes y tumores

Ang,ografia Permite ver estrecheces de pequei\os y

grandes vasos
Invasivo. Alta cantidad de contraste y
,adracoón
•••
TC Diferencia les,ones benignas de malignas.
Detecta lesiones en retropentoneo
No transportable. Alta 1adlación.
Gran cantidad de contraste l> 100 ml)
•••
RM ldem anterior. AngioRM buena para vasoi.de
gran ta mano. Ideal para trombosis veno!.l
No t,ansportable. Claustmfobia.
Cont,arnd,c:ada en la IR por toxrc:idad
•••
del gadohnio

Al evaluar las tmagence se deben comparar ambas
masas renales en forma, tarnaiio y �mcroni¿ación en la
eliminación del contraste. Permite ver de manera exce­
lente el nefrcgrama {tejido renal conlrn�lJdo) y lesiones
anatómicas en el paréuquuna renal, los cauces y las , fas
urinarias. Confirma si alguna calciñcacón o lito est;I den­
tro de la� vfa� urinarias o no. Detecta (por auseucta de
contraste a ese nivel) lltos radiolucidos de ácido úrico en
las vtas urinaria� (l'nt,i: el 10 y 20% de todos los liLos re­
nales) (uso clínico 49­3·3 ""'i)).
Algunas patologías en lae que es especialmente üul,
aparte de aquellas de IJ� v!JS urlnartae, son la necrosis pa­
pllar, el riúón en esponja y el tejldo cortical "cctópico" en
la médula renJI (seudonnnor). Detecta aheraoones de la
ublcacjón renal como:

CUADRO 49--3-3. Causas de .u mento y disminución

del Ulm•ño r11U1I
Aumento
Pohqu1sms1, renal
Diabetes
Am1loido1h
Hipertrofia rii'lón unico
H1dronefros11
Tumore1
Hematomas penrren.,les

Ol1minudón
Umlarera/(d,ferencia de tamai'los renales> l,S cm)
Atrofia congénita
Este00\1S var.culommal

B,lateral � flg. 49·3· 1. Tomog1afia lineal. Se ven ambas siluetas rena·

­ Insuficiencia renal crómc:a � le1i. Obsérvese el borde de los psoas, las sombras del bazo
y el hígado sobrf' ambos nnones .

. .. ·- ...... . . ­ . booksmedicos.org
 Exámenes complemeoranos • Estudios por imágenes DJ

11!1:1 Flg. 49­1­2. Prolapso ve1ical (el borde lnforiol de La vei,ga

� sobrep;isa el plano óseo) Se observan ambos riñot'les nof•
males en u.maño, s,metHa, or�ntaetón y aspecto de d1,cM, y fig.'49­3­3. Necrom papilar en eldliz wpenor del nñon
groso.­ de corteza. derecho Se vm,aliza todo el recomdo del u,fter dere­
cho con s,gr,os de ob,trncc,ón por un probable fragmento pa­
pilar desprendido.
• Riñones ectópicos [geuerahuente sacros, pero tam­
bién abdominales e intratorécrcos). resultado de un de·
fecto embrionario del ascenso renal 1 renen uréteres
de la longitud adecuada para la ubicación en que se en­ den llevar a la insuficiencia renal terminal. Este estudio
cuentran} una arteria renJ.1 que n.sce de una localiza­ se puede realiLar con radloisótopov en lugar de contras Le
ción no habitual (fig. 4g...3­4¡, yodado, pero demanda la comple1idad de un centro de
• Ptosados, caldos o en ascensor. Por pérdida de grasa medicina nuclear, y es 111�s útil para el seguimiento que
penrenaf se detectan en la radiograffa de pie y tienen para el diagnóstico inicial.
un uréter de longitud normal, pero que resulta CACe·
slva para la ubicación en la que est:\n en et paciente de
pie, con sinuosidades y acodamtemos y una arteria
renal que nace del sector habitual (llg. 49­3­5).

PIELOGRAFIA RETRÓGRADA
Se indica frente a fenómenos obstructivos ureterales.
Es de gran utilidad en el preqmrúrglco de las obstruccio­
nes para evaluar el uréter destal a la obsrrucclén. Se obtie­
nen radiografias de las vías urinaria� luego de Ilenarlas
con contraste, de manera retrógrada y por med,o de ca­
téteres introducidos hbta lec urt'tere�.

CISTOGRAFIA
Consiste en obtener udiogr.ifía� de la vejíga. previa­
mente llenada con comruae radiográfico a lra,k de una
sonda que luego debe retlr.use. Lae placas deben ser una
basal) otra con esfucrxc miccional. Se usa pJra detectar em::I Flg. 49­3­4. Urograma excretor. Detalle de un riñón ecre­
anomalías en vejiga o la uruón ureterovestcal, especial � p,co a mVi!I sacro. Uil,ces renales normales. Elaspe<todis·
mente reflujo. tmto de la pelvh se debe a la falta de rotación del nñón al no
Es de suma unhdad en niños en l.i primera infancia haber ,ucend1do en la etapa embrionaria. La longitud del u,éter
pues permite detectar alteraciones J!IJlÓrrnca, que pue­ es adecuada a �u ub,cación

. .. ·- ...... ..... ­ . booksmedicos.org

ECI Parte X· Sistema nefrourolóqrco y medio interno
� Fig. 49­3­5. Pto!.ls renal derecha y prolapso vesical leve.
ECOGRAFÍA
Es un estudio dinámico y lo que debe mterpretar:se es
el informe realizado por el operJdor en el momento del
estudio. En consecuencia, depende tanto de la experien­
cia y la pericia de este como de la calidad del aparato.
Asimismo, su utilidad es afectada tamUién por el panlcu­
lo Jdiposo) el gas inle�tinal. [s <le amplia difusión de­
bjdo a su carácter inocuo, no lnvaslvo, eco nómico y di�­
ponible en equipos rransportubles. Permite ver la
ma)oria de las alteraciones renales, detecta adecuada­
mente la� dllatactcnes ureterales, pero aporta poco con
respecto a sus causas, pues la \ÍSualilación a mvel de los
uréteres no es ideal {el gas mtesttnal distor�mn,1 los
ecos). Actualmente, por sus ventapiv, es utiluado como
primer estudio renal )', es,cal El informe del operador
debe mduir:
las medidas y la forma de ambos riñones (promedio de
longitud má:,.ima 110 mm); �1 Uien se con�1der,1 nor­
mal cuando ec maror de 90 mm de longitud mhima,
debe correl.icionarse con el tJma,\o, [a cdJd, el sexo)'
el estado de hidratación del pacrcnre.
ecogenicldad renal: hiperecogénico significa cierto
grado de fibrosi� y cronicidad: lupoecogénico, edema
del tejido,
el espesor de la corlea (mis de JO mm): su disminu­
clón indiC'lll atrofia) di,minución del filtrado glorneru­
lar,
la relación conlcomedutar (2 a l): da ide,1 de la indem­
uldad o alteración de la arqurtcctura renal.
cilices )' pelvis, si son normales o están dslatados,
... ·- ...... .
CASO o.lNICO 49-3-1
Mat,lda, de 24 anos, ernbeeazece de 6 me�s. s111 anteceden
les de importancia inicia dolor có!,co lumbin derecho y
iJQrega luego d1suna. En el sechmento u11na110 se detectó he
matufia y leucoc1turia. Se envió muestra para urocult1vo.
;Qui estudios de Imágenes soliclrorío y por qui!
;Qui hollozgos pienso que puedtn derecrors, con el mlrodo
elegido!
CoMENTARIO
La smtomatolog>a presentada puede corresponder a una m­
fe<:ción un nana sola o acompañada de alguna otra alteración,
especialmente ht,am renal E! método de elección es la eco­
graf,a renal y vesical, poi la falta de contramd,caciones los
otros métodos que pueden detectar una probable litiasis (ra­
diografía simple, TC heloco1dal !m contraste o !Omo<)rafia 1,­
neal) no deben realmlfse en el embarazo por la 1rrad,ac16n
que generan Pueden dete<tarse dkulos (tanto rad,oluudos
como rad,opacos) en el%% de los caso, �•IM» Est.t see­
s,b,hdad sube al 1 00% si los fuos son may()<ei. de S mm. Se
vetin los uréteres dilatado!>, en este cese no sen ind,ce 1nd1
recto de obwucdón, yJ que la d<latación urererar es prop,a
del embilrazo. Si persiste la sospecha de huasis y no sede1ect6
con la ecog1afia deberá estud1a1i.e luego del parto con TC he·
l,co,dal s,n contraste.
si hay calciflcacioues o litas.
si se detectan quistes o mesas solidas.
No es especifico pero permite v1sudlu,1r trombosis. Es
de gran utilidad para evaluar traumausmos y hematomas
retroperitoneales. De la l'eJiga informa sobre las caracte­
risticas de la pared (s, es delgada o e.;t.i hipertrofiada y/o
trabeculada por obvtruccrones ur e Lrales). Cuantifica el re­
síduo posm,ccional (normal. menor de 50 ml).
Para lae htia�i� maro res de 5 mm, la sensibilidad es del
100'\ )' 96% en rodas IJs htia�is en general. Detecta los
cálculos en forma independiente de su constitución {tam­
bién los radlolúcldos] (caso cllnko 49­3­1 ).
Es un método cxccleurc parJ tipificar los quistes rena­
les. De acuerdo con la clJsificaclón de Bosnial.. se dh iden
en.
• simples, los tipos l y ll [paredes generalmente finas y
regularev, con contemdc liquido homogéneo). Son IJ
amplia mayoría y no reqmeren estudms adicionales m
seguimiento
• compllcados, los upos 111 y IV (caracterizados por ecos
en su interior ­cproducrdos por hemorragias, ejemen­
tos neopláslcoc o detritus infecciosos­, )' paredes en­
grcsadav, calclflcadae e irregulJres). Frecuentemente
se trata de neoplactae.
t:I Lipo ll F (del 1nglé,Jollow 11µ) es un quinto tipo que
tiene caractensucas dudosas. no tan categóricas como
la� de tipo JJJ )' que merece por lo tanto un control pe·
riódico con ecografta. Los upos IJJ y IV deben estudiarse
m�s a fondo al detectarlos. hasta determinar si son de
origen inflamatorio, heruorrágrco o neoplásico (espe­
cialmente con re o eventualmente R,\ol [resonancia
magnéucal].
La ecografía no es un buen método para clastficar las
lesiones sólidas, que deben ectudrarse posteriormente con
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 Exámenes complementarios· Estudios por imágenes
Fig. 49­3­6. A. Ecografía ,enal, Ambos riñones nativos con
�aso parénquima (paciente trasplantado vanos año,
ant5, nose mduye ecograf,a del inJ{moJ. Ent,e 1, imagen wloda
heterogénea en nñón izquierdo 8. Eco­Ooppler del m1smocaw
en el que se observa ,mp0rtante vascula11uc16n de la mai.a só·
lida, que coirespondea una neoplasia.
TC o RM. últtmamente se esL.i uLili,ando el eco­Doppler
color para evaluar las lesiones séltdus (y también las qu!s­
tícas comphcadas) encontradas con la ecograf'Ia cornun
{fig. 49­3­6). Este método me¡oró Id seusslnhdad para di­
ferenciar una lesión benigna de una maligna, dada Id ca­
racterrsuca hipervascutaneacrón anárquica de Id� neopla­
sías. Su uso e, promMriu. dadu lu murnu y ffunómku
del procedimiento (véase a conlmuac1ón).
ECO-DOPPLER COLOR
Es un estudio operador dependiente de gran de'iarro­
llo en lo<. ultimos aiios. Suma a lo\ hJllatgo\ ecográfico�
ld evaluación de los fluJo<. vasculares y urinario� y las pre­
siones. Permite evaluar alteraciones en los •",1�o<, renales
[trombosis, estenosis, invasión lumnrnl). fa alúa también
la naturaleza de las masas soudas hall,1das en la ecograf'Ia
conv encronal, y los infarto� renales.
El aumento de ,etocidad en la arteria renal en �i�tole (3
H'Ct"! la velocidad de la aorta), las alteraciones del flujo
(turbulencias)) el retraso en el uempo de �ístole mhirna
son indicadores de estrechez arterial. Mide también el IL.i­
mado indice de rcsislfridad (IR) cuya fórmula es:
... ·- ...... .
l!l'I
(ASO CLINICO 49-3-2
Hugo jcsé.de 63 años, con aetecedenees de d1i.llpidemla, byprus
oorooarioe h1penenSl6n arterial de vanos ar>os de evoluclÓfl. p,e
sen!.1 asimetría renal de!ect.tda medlllnte 11...a ecografaa
¡Cuól es su lnrtrpre1aclón del hCJ/lazgo de la ecogrCJfiCJl
;ou, esrud!CJs sollcirarfal
¡En qu, decisiones lo ayudarlanl
;ou, cuidadas debe tener para realrzor las estudios?
CoMEHTARIO
En la hipertensión con as,metna renal debe descartan.e la hi­
penensoón vasrulorrenal, en especial en la h,pertensoón de re­
c,ente comoenro o agravam,ento o la aparicoón de d,f,cultad
en el mane¡o de una previamente existente los ei;1udlos lnl­
c1ales que de�n realiu,,se son el eco Doppler color ele los
vasos renales y/o el rad,or,enograma (RR) con prueba de cap­
topr,L Pa.a ver la estenos1S se aconse¡a una angio·TC o angoo­
rresonaJ>C1a, que brmdan muy buenas ,m�genes en las este·
nos,s prox,males (cercanas a laaona),como las que se suelen
ver en estenosis por anencesdeeose La ang,ogr.ifia conven
c1onal (est.indar de oro para detecuir estenosos), por lo inva
s1vo del método, se reserva para el preope1atooo ,nmedaato
o para la busqt1eda de enencsn d1suiles no vistucon la TC o
RM Ante la detección de una estencns, actualmente se re
quiere evaluar con eco Ooppler o RR. los cuales predecdn la
respuesta (normahzacoón de la HTA) ante la correcc,ón qu,rur
g,ca SI el !nd,ce de remtovKlad es mayor de 7Cl'llt (eco­Oop
pler) o no se detectan variaciones en el RR con captopr,� aun
que se comia la estenos+s no se no,mahzar.i la TA (debKlo al
daño crón,co de ICls vasos mtrarreoales}. Cuando se wloci!.111
los estudoos que requieren contraste yodado, eeee evaluarse
previamente la ,uficoeJ>C,a card,aca, sopesar los �neflc,os que
se obtendr.in con el estl>dlO, evaluare! t1p0 de comraste que
se adm,m�trar¡ v mantener b,en h,dratado al pac ... nte.
IR: (velocidad máxima sistótica­veloctdad mínima
diastólica)/\elocidad máxima sistólica.
El ,alor nnnnal del JR es e 0,7 (o 70%), Si es mayor in­
dica enfermedad vascular inlrarrenal irre, ersible. Predice
por lo tanto, en estd� uuucrones ) .a pesar de haber este­
nosts vascular. que su corrección no mejorará la tensión
arterial (caso clínico 49­3­2). El IR se eleva también en la
necrosis tubular aguda, la obstrucción urmaria y el re­
chato agudo de trasplante.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Es de utilidad para el estudio de tumores, procesos re­
troperitoneales, mílamatorios, neoplásicos, hematomas,
calcjflcacionee y traumati�mos {figs. 49­3·7 :a 49­3­10)
En la litiasis, la TC helicoidal �in contraste es el est:indar
de oro, pues detecta lnos de menos de 5 mm, incluidos
los de ácido úrico y lo, ubicados en los uréteres.
Lae ang1ografía� por TC con sustracción digital de
otros órg,rno<. �n casi oomparabies a la angtorrescnancia.
Las urotomograffae permiten una excelente, i�uaH:t.ación
de los rlücues y la� ,fa� u¡ lnarlas en su roraltdad, oon re­
oonstruccionC'S tridimensionales [usando equipos oon
multidetectores). Detecta tumores del urotclio ) patolo­
gías obstrucuvas de las vfa� urin,1rias. La desventajas son
que Id mayoría de la� re contrustadas uuhzan más de 100
mL de sustancia de centraste y exponen a un unportante
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EiJI Parte X· Sistema nefrourolóqrco y medio interno
Flg. 49·3·7. Tomografi.J computanz.,da que muem11 unit neo
plas1a en el riñón izqu,erdo (fl«ho).
grado de radiación (5 rnS, aproximadamente). Los equi­
pos no son trasladables.
RESONANCIA MAGN�TICA
Se utili.ta en el diagnóstico diferencial y la evaluación de
tumores renales} procesos en el rctrcpentoneo (49­3­11 y
49­3­12). Es el estándar de oro pdra el diagnóstico de trom­
bcsis de la ,ena renal. Remplaza a la TC. cuando esta no
permite el diagnóstico o está contramdicada La angiorre­
sonancía con gadolinio es de mejor calidad que la angioto­­
mograf ,a)' tiene la ,enlaja de no U<;.J.r contracte yodado.
pero esta contraindicada en townct .. nc¡a renal por la tcxl­
Flg. 49­3­8. Tomografi.J computanzada que muest1a unit hid10
nefros� izquierda severa, con escasa corteza renal (f!«fro). En
los d�tintos cortes se evidenció estrechez p,elocalk,al.
... ·- ...... .
FJ9. 49­3­9. Tomograf,a computariuda que m\ll"St<a obsuoc­
ción b1latefill. R,nón derecho ¡,trófico y un hematoma ret•ope•i
toneal (/kcho).
cidad del gadollnio. La auglorresonancta permite una
buena e, .1luación de la� u¡ Lcrias renales, especíalmerue en
la� esrcnosrs proximales, cercanav a la aorta, ) es menos
adecuada para csirechccee dc las ramas menores.
La comramdrcacrón de la Ri\1 en lJ. insuflcrencta renal
aguda y eró ruca en los est.1dio� l V y V (..,.pedJ.lrnent<' en
hemodiálisis) obedece a su asociación con l.1 entidad de­
nominada Ilbrcsrs srstenuca nefrogénica, ocasionada por
la administraclón de gadolinio {gadod,amida). Su inciden­
cia es alta cn e<;OS grupos de pacientes y puede evnarse
excluyendo a pacientes con liltrado glomerular menor de
30 ml/min o usando otros contrastes paramagnéticos
(gadopentato de dimeglt1m111.1).
Es necesarta la colaboración del paciente y genera m­
comeniente� el tipo de habitáculo donde se reali,:a, y�
que sen frccucnte, las cri�is de claustrofobia. fai�tcn
equipos abiertos, pero de rnenor cahdad de estudio. Otro
Fig. 49­3­10. Tomografla computariza.da con reconstrucción en
lD. Ob�se el detalle de ta vam,latura y los órganos mostra�
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Fig. 49­3­11. Resonancia magn�tica. En el riñón LZquoerdo s.e vi­
sualiza un qul'ite parap1ehco
inoom•enienLe, comparLtdo con !J re, es la unposíbilldad
del traslado de los equipo�.
ANGIOGRAFIACONVENCIONAL
Es un estudio lnvasrvo y con cíe to grado de morbili­
dad. La arteriograf!a es el estándar de oro pan las uheea­
ctones en los vasos renales de dlvtlmo tamaño. Se mtro­
duce un catéter I ia percutáuea por la aner¡a fomor,11, se
� Flg. 49­3­13. A, B y C. Artenograf/3 convenc,onal de ambos rnionu. Se observan varias estrechecH, de d,st1nta longitud, con
� las d1latacoones po,estenóticas caractensticas .
. .. ·- .. .
Exámenes complementarios· Estudios por imágenes IDJ
Flg. 49­3­12. U,oneionancia magnetica que mueura un riñón
derecho atrófico \flecho gruesa), un tumor benigno en el polo
supe,oo, del <1nón 1zqu1erdo !punta de flecha) y un divertículo en
la Yf'JK)a {flecha fina).
avanza por aorta y se dlcpara contraste yodado en I.J.� ar­
terias re,ules (fig. 49­3­13).
En la e,aluación l1,1bitual de !a hipertensión de proba­
ble euolcgta vasculorrcnJI se l,1 remplai:a por et ecc­Dop­
pler, IJ rnedecinu nuclear y lo� esrudtos angiogrMicos por
TC y RM. E�t<X doe tiltunos también l,1 reemplazan en el
diagnóstico diforencJJI de los tumores. Se la reserva para
el preeperatorio inmediato, tanto de las eacnosrs de lo�
vasos renales (para detectar euenosrs de vasos menores),
como en l,1� neoplasias (p,1rJ lntentar ncfrectomtas par­
dales). Permhe detectar fistulas y aneurismas.
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m Parte X· Sistema nefrourolóqrco y medio interno
Toempo {15/20 m,n)
Fig. 49­3­14. Esquema qu<:' representa las tres fases del radio
rrenog,ama {RRJ de un ,inón normal La pr,mera, en rojo en el
esquema, llamada anerial,dependedel t,empoque tarda en lle·
gar al rníón la "Jstantia radrcmarcada s, hay estenosis, este
uempo j.l'rt, mayo,, po, lo cual forma,:, un t,ngulo mt,s agudo.
Esto se oKentua con la p<ueba con captopnl (l;:i cwve se inclin¡i
en el sentido de La flecha de igual color). La segunda Iase, en
amanllo, reprei.enta la funcion;:ilidad del par�nquima renal.
Cuanto meno, i.ea esui. más plana se vera (sentido de la flecha
co11espondiente). La tercera, en azul, rep,esentil la fese de H
crectón ur,na"ª· Cu;:into m:.s lenta sea miis t,empo petmene­
ce,:, el contrilste, po, lo cual se verá honzontahzada. Pa1a dtferen·
c,ar si es obstrucctón o d,lat.món fum:,onal. se hace La prueba
con furowmida. S, es dilatación se normaliza,:..
ESTUDIOS CON RADlOISÓTOPOS
Consisten en evaluar el comportam,enLo de sustanclas
marcadas con radionllchdos, introducidas en general por
\fa intravenosa. Se evalúa la radracnvidad en las zonas
donde­ pueden captarse dichas susrancras (que serán dis­
tintas ._..gun la patologla por e�tu,JiJr). Son esurdloe ino­
cuos, de gran utilidad, pero dependen de la existencia de
un ser, icio de medicina nuclear Aportan múltiples datos,
seglln la su�tancia utilizada y permiten evaluar snuacto­
nes tan disimile,; como hipertensión vasculorreual. dif,,.
renciar si unJ dilatación de •ÍJS urinarias es funcional o
anatómica, detectar focos lnfecclovos o inflamatorios
ocultos, descubrir mcl.i�tasis ó,eJ� (espec,almenle en el
carcmoma de próstata), ) evaluar lJ función renal por se­
parado (cuánto aporta cada rhión a la función global). La
medición secuencial de la radracuvrdad, y su correlación
con el tiempo, permite trazar el radiorrenograma, que
consta de Lees fases: la artenal, la parenquimatosa y la ex­
cretoria. Cada una de ellas se alterará de acuerdo con las
dísuntas patologías (res¡,ectivJmente, estreche¿ arterial,
IRC y obstrucción urinaria) (figi. 49­3­14 y 49­3­15).
Radiorrenograma con inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina !IECA)
Se realia con ,\IAG3 como marcador, que se filtra) se
o;egrega por los tUbulos. Al realizar\C el estudio con 11:.CA,
la filtración glomerular dlsmlnuyc, por lo cual el pico de
llegada del radiotrazador, en las estenosis arteriales cl!ni­
carnente sígntflcanvas, depende de la secreción tubular )'
por lo tanto es m.ls tardía. Esto genera el caractertsuco
retraso de la pmnera fase del radrorrenograma. Este C'Jm­
. .. ·- ...... . .
Tiempo (15/20 m11)
Reterenc.as
­­­GraOO O Normal
­­­­GraOO 1 AlteraCl6n Tmpo al p,oo o Fase 3
­­­Grnclo 2 AJteroción T,empo al pico y Fase 3
Graclo 3 Fase 2 ausente. Fase 3 de retaneaón
Graclo 4 lnsufociencia renal
Graclo 5 AnulDCtón funcional
Fl9. 49·3· 1 S. Esquema de los distintos pa11ooes que se observan
en los radiorrenogramas, segun las d1st1nlilS alteroK11mes.
blo, además de significar hipertensión vascu lar renal. pre­
dice la respuesta a la unen encjén qutrurgrca (detecta los
pacrerues en quiem" corng,endo la eaenosts se normali·
zará la tensión artertall.
Radiorrenograma con furosemida
Se uLiliH para diferenciar �1 una dilatación ureteral es
simplemente funcional o responde a un fenómeno obs­
tructho. Cuando e'i funcional, el patrón inicialmente de
tipo obstructho se corrige luego de la furosemida, y oo
merece ninglln tratamiento.
Radiorrenograma con tecnecio­DTPA
Sustancia básicamente eliminada por filtrado glome­
rular (FG) que pcrmuc medir el porcentaje que aporta
t:;i.da riiiün al FG global. Aslrnismu muestra Imágenes del
parénquuna y es llt,I para evaluar secuelas de p,elonefn­
tis, infartes, etcétera.
DENSITOMETRIA ÓSEA
Este estudio permite medir el contenido mineral óseo,
de manera que detecta tempranamente (mucho antes de
su e, idencia radHlló¡;ica) su deficiencia. En nefrologia se
uliliLa habitualmente pan evaluar la secuela que produce
el hrperparatlroidlsmo .<.ecundano )' terciario, as! como la
enfermedad ósea adi námica de los pacleutes re­na les eró·
ntcos, en especial en el estadio \/ de daño renal crónico.
E.s una prueba radlogrüñca con rayos X de baja potencia
que, por la atenuación que la radiación sufre al atravesar
la estructura ésea en estudio, mide IJ densidad del hueso,
que indica la canndad de calcio que contiene .
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 Ex.imenes complememanos · 8tops1a renal m

Do1i1 ·�•macs. ....:lbkM

Tomogr.Jfia computa11zada (TC) 10mSv 3 anos

de abdomen y pelvis

Urograma excretor 3 mSv 1 año

Rad109rafia de tórax 0,1 mSv 10díai

C�touretrografía pedoátnc:a s a 10 aiios de edad: 1.6 mSv 6me'>e1

Lactant� 0,8 mSv

TC cardíaca para cuantrficar calcoo 2 mSv 8 mese1

�n,rtometna ósea 0001 mSv Meno, de 1 d;a

l labitua]mente se mide en la cadera y colurnna (ta,n·
bién dedo, mano, antebrazo o pie) e informa el ri�go de
fractura seg Un sexo y edad (,é,1�e cap. 55·2 E�aluación de
las g/11"d1das 1mra1,rou/C1 y del m('/11/J<11ism11 Josjoc1//c,co
1 mineral).
ESTUDIOS DE IMAGEN ES Y RADIACIÓN
La radiación. junto con fas dovis de sustancias de con­
rraue, debe ser un elemento para copcsar en el momento
de decidir la solicitud de un estudio. La unidad de me­
dición de la docis de rJdiación, comuornente llamada
do�is efoctha, t'� el mllivlevert (mS,). Continuamente
(por los materiales radiactivos nuturalee y la radiación
cósmica) ewamos expuestos a una dosis efecuva prome­
dio de aproxsrnad.nnente 3 mbv por año. La radiación
preveniente de una radrograf'ta de tórax �'S equivalente a
la exposición a la que estamos expuestos en nuestro en­
torno natural duunte I O días En el cuadro ,t9­3­4 se
muestra una comparación de IJS dosis de radiación efec­
tivas con la exposición de londo pau varios procedi­
mientos radrolégscos.

Véase Bibliografia cap. 49­3 Estudios por imágenes �

Véase Autoevaluación cap. 49­3 Estudios por íntagenes ""

" CAPITULO 49-4

Biopsia renal , 1,,, r

Fernando Segovia
¡

INTRODUCCIÓN uas, pero también en vnsculopauas, en el dailo lntersli­

La biopsia renal es la obtención de tejido renal con el
ob)CIO de realizar estudios histcpatológrcos e uuuuuolus­
toquimlcos para deterrmnar el tipo de alteración y cuan­
tificar la extensión del dJi10, en especial en glomerulopa­
cial y en algunas situaciones de daiio renal agudo. pcr-
mue por lo tanto
Obtener un di11g116.,tico en patologías renales prima·
nas o enfermedades sistémicas con compromiso renal .

. .. ·- ...... . . ­ . booksmedicos.org
m Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
CUADRO 49­4­1. Contralndlcadon.s absolutas y
rel,tlvu d• I• pundón·blopsla renal
ContraindlcadonH •bsoluu,s
Hipertensión no controlada
D.ites,s hemorr.lig,ca no controlable
Negat,va del peoente
Contr•indlc.cionH n,l•tlvn
Hematocuto menor de 30%
­ Enfermo no colaborador
­ Obesidad extrema
­ Tumor renal
­ l'acoente mooorreno
­ lnfecctón urinaria acnva alta
­ R,nón pequeño u obstrn,do, ectóp,co, en henadura
­ lnsuficoenc,a resporatoria o vent,lac,ón me<ár1ica
­Alergia a anestésicos locales
Asc,us 1mportante
Decidir el tmlnmie111<1 más adecuado según los ha­
llazgos.
Establecer un 11nmós1ico.
Es una tknica irll'aM,a. con bajo z lesgo s¡ se toman los
recaudos adecuados, que se pracuca desde hace 60 años.
Puede ser realizada por drsuntos métodos. El más exten­
dido y de elección es I.J. punctén­blops!a renal percutá­
nea (l'BR), con aneslesta local. Actualmente se realiza con
control ecográflco (en algunos caso, tomográfico) en
tiempo real. De no poder realuar la l'BR (en alguna de las
contraindicaciones relativa,¡), puede efectuarse una biop­
'lia a cielo abierto (cirugia con ane'lte'lia general y lumbo­
tomía) que permite, isualiLar el riñón durante el procedí·
miento, extraer una mue'ILU 111ayo1 )' realizar una
hemostasia precisa. Se realiza también en la modalidad
laparo�cópica. Por último. la biopsia renal transyugu­
l:1r, de esca so uso, utiliza el equipo de biopsia hepática. Se
ingresa por la , ena yugular in lema o la femoral hasta el
rn'lón )' se toma IJ muestra sin sobrepasar la cápsula. :,./o
est� exenta de compllcactcncs. pero por supuesto se rea­
liza en pacientes con mayor riesgo.
INDICACIONES
No ha) acuerdo general sobre las indicaciones absolutas
y relativas, !' la situación clin,ca particulu de cada pacien­
te decide sobre su neces,dad (uso 1:;línir;o 49­4­2 �).
Se prt"ientan a continuación lac indicdcion(.., habituales y
otrJ� situacion�"S en las que puede ser úul:
Síndro111e nefrólico del adulto, excepto si el paciente
e( un diabético de rn:is de 7 ai\o\ de ecoluctón o tiene
amiloidosls diagnosticadJ por otro mtltodo menee in­
vadvo y no ha) sospecha de otra etiología que lo justi­
fique.
ln(ufidf'ncia rf'nal df' rápida progrf'.sión, ��1,..rha
de glomcrulonefntls (GN) extracapilar o I asculitLs con
compromiso renal En esta preeentacrén es nece..ario
realizarla de manera 14,gei,lc.
. .. ·- ...... .
In.suficiencia renal aguda {IRA) que no 'le recupera
en 4­6 semanas.
IRA de causa desconocida, sobre Lodo sl se sospecha
GN exnacaprlar, o nefnns imcrstlclal aguda (NIA).
Síndrome nefrítico persistente.
[valuación de distintas situaciones en el tnsplantado
renal.
Enfermedades seetémlcas, con alteraciones renales
(LES o vascullñs)
Otras indicaciones
Algunos casos de IR( (en que pueda su Importante
determinar la etiologfa pdr.i un futuro trasplante).
Hematuria glomerular aislada: habitualmente no es
evcluuva, por lo que no se suele indicar, .saho por re­
querimiento del paciente de un dlagnécuco preciso. Si
se agrega lupenen(ión arterial, msuficiencia renal o
proteinuria mayor de I g/dia. es necesario reali1.ar la
biopsia.
Prctemuría aislada menor de ! g/dla, habitualmente
no se biopsia, si exi�tc 1.mJ causa que lo explique (p. ej ..
hlperteuslén arterial). Se deben agotar otros métodos
previamente.
Macrohematurfa aislada. no necesariamente debe re­
altearse. Si, cuando se acompaiia de otros elementos·
hipertensión artenal, protelnurfa glomerular mayor
de I g/diJ o deterio,o de la función renal.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El paciente con indicación de punción bmpsia renal
debe ser evaluado pre, ramente para establecer s¡ present.a
algunas de las contramdrcacrones del procedimiento (cua­
dro 49­4­1). Hay shuaclones que presentan un ma)"Or
riesgo de complicaciones o impedimento para tratarlas
(cuadro 49­4­2). LO'i estudios que se deben realizar antes
de llevar u cabo la biopsia 'le detallan en el cuadro 49­4­3.
Una semana antes del ccrudio, deberán suspenderse los
antiinllamJtorios y todo fármaco con efecto anttagregante
plaquetario. !>i recibe unucoagulactón oral, se debe pasar
a hepariniación que permite un manejo más seguro para
el procedimiento, sucpeudréndola solo por unas horas. S1
el paciente preveuta cifras de urea maj cres de­ 100­120
mg/dL, debe prevcntrsc IJ alteración de \J agregacjén pla-
quttaria que puede presentarse, udminlstrando desmo­
presina antes del es Ludio {caso dlnico 49­4­1 ).
CUADRO 49­4­2. Situaciones de riesgo para la
puncl6n biopsia renal
Creatrnlna mayor de 3 mg/dl
Uremia mayor de 120 mg/dl
Hipellensión arterial no controlada
R,ñones menores de 10 cm de longitud
Co1tocal adelgazada
Mayores de 6S años
Rechazo a ,ec,bor t,ansfu1iones
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 Ex.imenes complememanos · 8tops1,1 renal m
CUADRO 49­4­3. Estudios prevtos a la punción· (ASO aJNICO 49-4-1
blopsl1 renil
Guauno, de 45 eses. comienza con males ta, generat decai·
Tiempo de protromb1na m,ento, pérdida de peso, amalg,as y fiebre moderada en los 2
ult,mos me�1. En los exámenes de labo,atono presenta una
VSG de 100 mm, protemuria de 24 ho1as de 2,9 gramos. mi
Tiempo de sang11a c,ohematu11a dism6rfica, anemia, leucoc1to11s con fórmula
con�rvada,creatlnina sérka de 2,1 mg/dt al ingreso(6 m�
�rologia para hepa11t1s B, C y HIV antes, l, 1 mg/dl). A la semana, presenta una creat,ml\il de 2.9
mgldl., urem,a de 145 mg/dt. Ecografia ftl\ill con ambos 1i
tf.e.mograma y función renal ñones de 120mm de long11 .. d sm h1pe1e,ogemcodad Nonno­
Radiografía 11mple de abdomen (para ve, siluetas renales y tenso. íoempo de protrombma, saogna y Am nonnales.
de.carta, cost,llas supernumera11as) ;QIH' pa,o d,ognómco recom,Mda!

Ecografia reMI ;Conqtd ob�t,vo,!

;QU,, ,n.uurJu rJl'b<- lumu, ..,. nlt' �u,u!

CoMENTARIO
El paciente presenta un cuadro clinico compatoble con una
T{CNICA vascubus s1stém1i;a con compromiso rel\ill, que� expresa po,
afección glome,ular con una iniufocoenc,a renal de rápida pto·
La rBR se reatiu con el pa<:iente en dectibito ,entral, greso6n En est.J s1tuKo6n de� realearse una bio� renal con
apoyJndo la parte superior del abdomen sobre una bolsa el ob¡et,vo de determinar e! diagnóiroco y evaluar la extensión
de arena u otro elemento que permita fi¡ar ) empu¡ar y el upo de daño (agudo o cr6nko. cbservancc el upo de 'le
hacia la pared posterior el polo inferior renal. Habltual­ mi lunas. epiteliales o fibrosas) para indicar el uatamoento ade·
mente M' efectúa en el rii\ón Izquierdo por la, menores cuado a la s,tuación encontrada y establecer un pron6mco.
Debido a las cifra, de vtee. el paciente probablemente p,e
posrblhdades de lestonar érganos ,ecinos. I:I ponlo de in­ �nte ahe1Ko6n de l.i agregación pldquetaria (uno de los
greso para la biopsia e� la tmereeccíón de 1J UltimJ ccsu­ pocos efectos atnbuibh�s dueclamente a la urea cuando es
lla {12.') ) el borde ex temo de la masa muscular para, er­ mayor de 100 120 mg/dl). Deben, por lo tanto, prevemrse
tebral (fig.49­4· 1 AJ. En los pacientes con trasplante renal. problemas de la hemostas,a adm,mstrando desmopresma
dado que el órgano implantado se encuentra en fosa ilíaca pa,a reahzar la b1ops,a renal.
derecha, más superficial ) palpable, el abordaje ee por, ía
antenor )' habitualmente más sencillo.
Se controla con ecografta IJ ubrcacrón normal r la
acuerdo con la sospecha y las posibihdades, se euvtará
profundidad del riñón. Se realiza annsepsra, luego anes­ una parte para rmcroscopta electrúnlra. írullspensable en
teaa local a partir del punto marcado r hacia la masa algunas patologías
renal con una aguja lo �ufic1entementi, larga Compro­
bada la aneetesta, se practic,1 nnJ mci�ión de 0,5 cm en
dicho punto) SI" coloc,1 una aguja guía o loc.ilizadon
(generalmente de punción lumbar) hacta una profundi· CUADRO 49­4­4. Compllaidones y fTecuendH
dad donde oscile con la resptracíén (en ese punto se en­ de la punción­biopsia renal
cuentra el tejido renal (fig. 49­4­1 B). Se extrae, se mide
cuántos centímetros penetró r si coincide con el control Complludón
eccgráfico. Se introduce luego la aguja automática o se­
mi.imornática dt> punción renal ( 16 o 18G), que general­
mente tiene marcación de ccnumotrov. Se introduce
esta aguja hasta ta profundidad medida, se controla con
Mterohematuna
"º"
Hematoma pemren.il
el 1."Cógrafo que esté en el s.uo adecuado {flg. 49­4­1() y as1ntomát1co
se dispara para obtener tendo ri,nJI. A veces es necesa­
no repetir la toma de la muestra; no se recomiendan F,stulas arteriovenosas 6·18%
m.i.s de tres punctoues.
Puede reali.t.arse de manera ambulatoria, pero es acon­ Macrohematuna
sejable un control posterior (ecografrn, control macros­
cópico de hematuria, e,·e,llualml"nte ht'matocrito y tt'n­ Dolor lumbar con h1povolem1a 1·2'!&
'>ión arterial), por 12 horas. )'ª que la amplia mayoría yhematoma pemrenal
(90%) de IJ.s con1plicacione� unportMtte� se producen en
e<;e lapso. Necesidad de nefrectomia 112.000 a 1/5.000
Idealmente debe observarse de mmediato en el labo­
ratono de anJtomla patológica, luego de lJ congelación Muerte 0,1·0,3%
de la muestra. si contiene te¡ido cortical y posee glomé­
rulos. Jlabitualmeme es necearto un mimmo de 10 glo­ Lesión de órgano vec,no· bazo. Pueden OCUJJlf
mtlrulo\ para que la muestru tenga ctcna reprecentatívt­ pJncreas, intest,no. hígado
dad. En las patologfas difusa, (p. t>j., gfomerulonefrh¡s
membranosa] las lesfones observadas pueden ser con­ A largo plazo f1bros1s pemrenal Pueden ocurm
cluyentes con menos glomérulos Con esta muestra se (que dofocuha futuras b1op11as)
h.irá microscopia ópticJ e mmnnoíluorescencia. De

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IZ!I Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

Fig. 49­1­1. A.� ubica po, palpación y se marca el pumo de iogr� para la puncl00­b10ps1a renal B. luego de reahzada la anes·
tes,a k><:al,"' coloca La aguJa l<><;ahladora que, al entra, en el teJido rena� oscila con los mov1m1ento, respuatorlO!>. C. Se introduce
la aguja de puncoón, a la profundidad determinad� por la aguja locallladOra, y ,e constata con ecografia que la ,guja de biopS1a"'
encuentre a novel coukat renal.

Compllcacionee del procedimiento (cuadro49­<4­'I). La ri�go) y IJ amtkudosls renal predicen la posibilidad de

hlperten­Jón arterial, las aheractones de la coagulaclon. compllcaclones.
\'Jloreo1 de creatinina sérlca mayor de 5 rng/dL (duplica el

Véase Bibliografía cap. 49­4 Bwpsia renal ,:i

Véase Autoevaluación cap. 49­4 Biopsia renal �

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El paciente
con hematuria
Rita M. Fortunato
DEFINICIÓN
La hematuria es la presencia de sangre en la orina o la
idt'nlifiG1dUn microscúpsca de l'rllrtK.iLU� 1'11 una muestra
de orma. Expresa la prescnca de una lesión en el parén­
quima renal (hemaluna glomerular), o bien en el tracto
unnario desde la unión pleloureteral hasta la uretra (he­
maturia urológica).
CLASIFICACIÓN
En el cuadro 50­1­1 se pre�enta una clasiñcacjón se­
miológica de la hematuria. De acuerdo con su intensidad,
se descelbe como: l1cmn/11ri(I mr1cro.w:óJJiCa, que es la , i­
r.ión directa de sangre en la orma (puede ser de color rojo
brillante cuando el pi I urinario es alcalino o de color té o
amerrcnada cuando el 11/ ! urlnar in e� ácido) ) l1em11111rill
microM:ópiu, [microhematuna), definida por la Asocia­
ción Americana de Urologi,1 como l.i presencia de 3 o mis
glóbulos rojos por campo de grJn aumento (400x) en el
examen microscópico de una muestra centnfugada de
orma. En este caso no se ev 1denc1.1 cambio del color de l.i
ortna. Es importanle saber que tanto las hemalun,1s ma­
croscópicas como tas rracroscéprcae pueden verse en las
glomerulopatias o en las enfermedades uro lógicas.
Según el ritmo de eliminación puede tralar�e de l1ema­
1uria µersis/f'11/e o ;11/f'1·mi1e111e, ambas en el contexto
de una lesión glornerular o uro lógica. La hematuria puede
,;er .�bllomátict1 cuando se presenta con sinLomas o sig-
nos de compromiso general (fieUre. artralgia�. purpura) o
del tracto urinario, como dolor abdominal lumbar, pola­
quiuria y disurla: o a�i1110111titiCt1 o r1ij/fldr1, cuando no
presenta otras maniíestacione� clüncas asociadas (cuo
clínicoS0­1­2 �).
Segun el origen se claslflca corno luuneuuria re1111l por
gfomcmfo1111/ia, que también se describe como hematu­
rill 111/a,) licmfll11ria 11rol6g1c11 o b11jfl por patolog(a del
tracto urinario o por lesiones del parénquima renal dife­
rentes de la lesión glomerular. E¡ernplos de .. stas úlumas
. .. ·- ...... ..... ­
son la pollqulstosis renal con quistes sangrantes)' los tu­
mores r.. nales.
la preseocra de cnna con c�gul<» rndica Jiempr!t
una hematuna de or,gen urológico.
Por últuno, en relación con la eliminación de orina, la
hematurra puede presentarse solo al inicio de la nucción
(origen prost.nico­uretral), di terminar {vesical) o durante
toda la micción (del parénquima renal).
ETIOLOGIA
En el cuadro S0­1­2 se mencionan las causas de he·
maturia, que son num<"rmas y pueden categorizarse prin­
cipalmente en dos grandes grupos, 1.i� orlgtnadas en el
parénquima del mión o en el tracto urinario, y las s .. cun­
danas a alteraciones de IJ coagulación.
FISIOPATOLOG(A
Para interprernr la Iisropatologfa de la hematuria )'
hacer diagnóstico topcgraflcc de lesión, se deberá re�pon­
der en primera in�tancm !J pregunta: ¿tic dónde pro,•ie­
11e11 /os er,1roc11os? La respuesta se obtiene del análisis y la
interpretación de la morfotog,a de loe glóbulos rojo� ha­
Hados. Fairler y Birch fut'ron los primeros en diagno�ti­
car la hematuria glomerular por la presencta de l.i mayo·
ria de los ernrccnos con forma rrregular j di�torsionada.
denominándola he11mt urta dümórfica ( véase fig. 49­1­
6). En oposlcién J esta, cuando los glóbulos rojo� presen­
taban forma normal (eumórficos o isomórficos) se la de­
signó corno /1c11111/11ria isom6rfin1 (véase fig. 49­1­5).
La hematuria glomer11/i1r se c.iracteriza por un gran
numero de glóUulos rojos con aheracioues de la morfolo­
gia normal, enlre las cuales �e hallan formas extrañas que
se descnben corno acauroctios, ehptocuos. eqmnocitos,
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"1ÍI Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

CUADRO 50­1·1. Clastflaiclón semlológlai de 11 CUADRO 50­1·2. C1usas de hl!mlturll según su

hem1turl1 ' origen
Se9U11 la illtensidad Enfermedades 9lomer1J/ares
Macroscópica Nefro�tia por lgA
Microscópica Nefnfü endcceprtar
Enfe,medad de Alpart
Se9U11 el rlrmo de ellml11acl6tl Enfe,medad de membrana basal f,r,a
Per�stente Glomerulonefnt1s mesang1ocap1lar
Intermitente Glomerulonefritis con semilunas
Enfefflledad de Fabry
Se9Un la asoc,aci611 e/in/ca Vascuht,s
Smtomát,ca Lupus entemataso sistémico
Asintom�t,ca Enferrnedadu inlerslic,al,ts
Se9,l11 el origen Nefritis mtemlcial
Enfermedad pohqu,stKa
Glomerular
Urológica Enfermedades medulares (hemat1Jria mixlo glomerulor y
110 9lomer1JlorJ
Seg,l11 ,u reUJci6tl con la micción Necrcsu papilar secundaria a �fropatía por analgésicos,
Inicial drepanocitosis, otabetes mellitus
Terminal Ro"6n en espon¡a
Total Tuberculosis
Tumo,es renales /hemat1Jrlo no 9/ome,ular}
T1Jmor de W,lms
etc. (fig. 50· 1· 1). La causa de este dismorfismo es una le­ Ca,cmoma renal
sión dual. La prtmera de ellas se produce por el pasaje de Les11>ne­s de células transicionales
los glóbulos rojos a través de l,1s umoncv (.gu1,s) en la
membrana bJi.al glomerular; y IJ segunda por su p,1...i¡ e a Carcinoma de la vía u ere rara (hematuria no 9/amerular}
través del sistema tubular, donde la, 1 anacsones del pi I y Vej,ga
l,1 osmolandad en su inlenor los someten a cambios nn­ Uretra
Próstata
pidiéndoles retornar a su morfo logia habitual. La presen­
cia de otros elementos en la orma tales como cilindros di· lnfttcianeJ
versos. proteinuria, cuerpos ov ales grasos­ ele. reluerzan Ptelonefnt,s
su origen glomerula,. (ISUIIS
La l1em11t11ri1111rológirt1 se caracteriza por la presen· Uretm1s
da de glóbulos rojos de morfología normal con l,1 típica Pmsta1it11
forma de doble contorno de un drculo completo (eurnór·
íleos). Estos eritrocitos no sufren le�ión desde su origen, Litlas/1
to que lee permite mantener su morfología. E� causada CriHale, de uratos
por jcstonee renales (tumores, qulstec) y ehceaclones de la Cnstales de oxalato de calcio
vía urinaria. la ,ejig,¡ o la próstatu. En la litia�is pueden Tra1Jmat/1mo y obJtrucclón
h,11lui.c' ademác cri�lal ... � en la orina que orientan el diag­ R,"6n
nóstico (caso cllnico 50­1· 1 ). Vto¡,ga
F,1sset. en MIS estudios, deflmó que la hematuria debe­ Próstata
rÍJ ser clasificada como glorneru!Jr cuando más de] S()q¡, Urtotra
de los eritrocitO!i son dismórflcos y no glornerul..ar cuando
más del 80% de los erurootos son isomórficos. Alterado11u de la coa911/adó11
Plaquetopenia1 autommunes
Purpura,
ENFOQUE DIAGNÓSTICO Hemofilia
Tratamiento con hepanna
Anamnesis Tratamiento con warf¡mna o dic1Jmari111co•
Para el diagnóstico de la hemalunJ es uecesaría una Otra• <DUJOS
buena anamnesis completa que permit.i. averiguar sobre Htpertensíón
!J forma y momento de inicio; rccu¡ rencia o frecuencia Telangiectas1as familiares
de aparición; si es al prmciplo, ruedlo, linde [,1 diuresis o Malf0<mac1ones artenovencses
duran le toda la micción; el color de la onna, l,1, presencia Endomemos,s
de orina espumosa, rra­aomos de la coagulación, eliml- C1st1t1s qu1m,ca por c,clofosfam1da
nación de coágulos, a..ociJc1ón con disuna, polaquiuria, ulcera del meato
fiebre, artritis, fenómeno de Raynaud doloz lumbar, ca­ Ca,unc..,la 1Jtetral
lambres, ) debilidad en los rrnembros mfcnores ) pares­ Cuerpo extraflo
tesias (enfermedad de Fabry). E� uuponante indagar Vena renal atrapada
sobre La ingesta de medicamentos. ,1, eces por automedr­ Contaminación can menstruación

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 rnterpretecón dímea y enfoque dtaqnóstrco · El paciente con hematuna
Fig. SO· l • I. Morfologia erimx:i·
t,ariil A. D&ocrtos; B. Anuloclto;
C. Estomatodto; D. Equ,nodtos;
E. Qu1noc1to; F. Codoci!os. G. C�
lula fantasma; H. bquistocitos,
l. Acaotocito.
cactón, como anajgésicos (necrocs pap,lar), Mtticonc,.p­
tivos (\Lndrom,. de dolor lumbJ.r I hematune], antimicro­
bianos (nefritis intersucial] o cidofosfamida {cistítie he­
morrágic.i).
(ASO aJNICO 50-1-1
Gu,llermma, de 21 años y sm antecedentes de 1mpo1t;mcia,
p,­esenta un cuadro de ,ntensodolor lumbar 1zqu,e,do, acom
pañado de la emist6n de or,na oscura. Presentó fiebre 38,S C
en las48 horas previas a! ep,sod,o actual En el examen f,s,co
se encuentra afebnl TA 110/60 mm HQ, no t,ene edemas y pre·
senta una punopercusoón lumbar 1zqu1e,da francamente po-
sitiva.
;Oul f'studio básico so/1dtar/a inrdalmf'nlf'!
¿Cud/ sf'ria su d1agndst,co df' ocuf'rdo con f'I cuadro dinica!
¿Oul f'spf'rori<J hallar"" sf'd1mf'nto urinor,o de acuerda con
.su diagnóstico ptf'suntivo!
CoMENTARIO
S.. debe so!1C1t.tr un er.Jmen de orina y del sednneerc u11nar,o
y determinar la p,­esenc,a y la morfologl11 de los enueenes
para el d.agnómco de hematuria Dado el intenso dolor lum
bar y el antecedente de fiebre. es probable el diagnóstico de
una pielonef111,s aguda. Por otro lado, la fiebre de otro origen
pudo ocast0nar deshKlfatación y aumento de la concentra
ct6n urinaria. y generar un cólico renal por l,t,as,s En el 1ed1
mento unnanc es esperable la presencia de hematu11a ,so­
mórfica. portratarsede una causa uro lógica y p,obablemente
de leucoc,turi.11 o cnstaluna dependiendo del d,agnóst,co.
... ·- ...... .
mi
A l.i vez en les antecedentes familidfes se debe interro­
gar sobre hematuria, msuñcsencla renal y sordera (ori,.n­
tador del sindro,ne de Alport), y quiste� renales e hiper­
tensión artt'rial (induce J pensar en pohquistosis re11J.l). Si
hay sos pechas de enfei medad familiar se debe soltcuae
análisi� de orina para delectar hemalunJ en el grupo fa.
nuliar consanguíneo
Examen fisico
[l examen Itsrco debe incluir espectahnente la medi­
ción de IJ. ten­aén artenul, el ritmo cardíaco, la búsqueda
de petequias, equunc­ns. rash cutaneo ¡ les1ont'S nodula­
res. En el abdomen deben buscarse agrandamiento del ta­
maño r,.nal y peloteo parn descartar masas tumorales; hJ.)'
que palpar y percutir la ,ej,ga y, en los hombres, efectuar
tacto r,.ctal para determinar el tamaüo, la consistencia )'
la morfologia de la próstata. Se debe reali.,ar también la
ev..J.luación del fondo de ojo
Exámenes complementarios
Examen de la orina
Una muestra de orina uualuada con lae tlrae reacnvas
de papel que contienen (U totoluidina, resulta positfva en
pre,; .. nda de 3 J. 5 hematies por campo de •IOOx. Esta�
pruebas colortmérncas son positivas también en case de
hemoglobinuna y mioglobmuria, to que le resta especi­
ficidad a este método
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m Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
Hematurla + lntefl'O\j8r an!e<:edenles
con tlf35 reaetivas de he!Tlaturll'.l macrosoópic;Q

Reahzar Ndomenlo urirnulo

Hematuna 1som6r!rca sm
cilindros
l

- • Prote.nuM cuantJtat,va
·""-"""=
• Ecogralia renal
· Clearance creatonlna
-
Descartar patología
•
Descanru alteraciones

"'""""'"""""

PBR Hema!llna illSlada

APcon MO

"""
Me
Sohc,tar
­Aud,ometrla
­ Antecedentes !arrullares
­ AUerac.ones geoébeaS

COnlrOI en 6 mesu

Flg. 50· 1­2.Algo,,tmo para la evaluxión del paciente COfl hematutia. PBR punoó11·b1op!ila 1e11al: AP:anatomla patológica:
MO: microscop,a ópt,ca, INMF: mmunofluo,es.cenc,a, ME: mteroscop,a elect1ónka; PAP. Papan,colaou.

P,m1. comprobar la eililcnda de hematuria es funda­
mental el análisis de una muestra de orina recién emitida
(oriiu en fresco) con una dieta seca previa de 15 horas
para e, itar la hsi.s de glóbulos ro¡os s1 la densidad urma­
ria e<;tá di�minuida.
El Hdlmenl,:, urin,:,r/,:, es el análisis c,:,mplemenfarl,:,
md, ülil para el d,agnóstlco, el diagnóstico d,f�nc,al
y el �u,miento de l., hematurÍll: debe se, ev.Jlwdo de
1nmed.,,to d.Jdoqueel paso del tiempo lisa los elementos for
mes de i,, onna (sed,mento fresco). Se d1agnomca liem,:,turla
cuando se obsernn md, de J eritrocitos por c,:,mpo de 400,,
Medíame d amilisis del scduucntc urinario se puede
determinar también el origen de IJ hematuna de acuerdo
con la rnorfologla eritrocltana. orientándose hada la� en­
fermedades glomerulares cuando �e lral,1 de liemaluria
dismórfica o urológicas en la ltematuria 1som6fica.
La descrtpcíon de los emrociLos dismórficos se pre­
senta en el cuadro 50­1­3. Entre ellos los aamtoeitos, que
son hematíes con forma de aiullo y una o más vesrculas en
forma de protrusión, son loe más relevantes La presencia
de 5% de acantocuos es altamente especifica de enferme,
dad glomerular.
El hallazgo de c/1/ndroJ hemdllco, en el sechmento
unnano, oi,nqi,e rs menos freci,enre (159'de los glome·
ri,/opor,01). es muy especifico de las glome,ulop;,ua
pnmari.Js o �undanas y es!ablece el d1o19nóst1Co de hem,:,·
llJrla 9/om,ru/orcon una alt.J �,ficldad, y po1 tanto con
mbuye con el d.,,gn6st,co d<ferenc.,,I con i,, hem.Jturi• u1oió
g,ca tv•ase cap. 49 1 Andlms de lo or,no y del sed,menro
u,rnor,o).
El recuento perfódn.o de eritrocitos en el sedunenlo
urmarm es sumamente uul para evaluar la evolución de

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 rnterpretecón dímea y enfoque diagnóstico· El paciente con hematuna l!!J
CUADRO 50­1·3. Clulflu,clón de los eritrocitos según su morfologfa

oeceeue­ Tiene forma de disco con dos concavodades concéntricas

Equinoc1to· nere esp1culas con proyecc10nes cortas que se ven en la suce-üce externa del hemeue
Los equmccrtos pueden ser de tipo I o cienadoscuando las espkulas tienen d1sposicl6n
irregular en el campo, o de tipo II cuando se p1oduce la pérdida total de ellas

Anuloc1to. Un hematle plano con membrana densa

Célula fantasma. T,ene membrana fina y no contiene hemoglobma

Esquistocno· Un hemat1e hendido. que puede mostrar dm o tres extremidades en punta y ser i.--regular,
pequeno o fragmentado

Estomatoc1to· Hemat1e con forma redondeada y cona,vidad simple que progresa desde la zona más
superficial del hematie y termina en una pequeiia hendidura

Codocuo: Hematle con forma de camp;,n.a

Ou1noc110: Hematíe tncóncavc

Acantoc,10· Hemeue crecular CO<l protrusiones en forma de vesiculu

algunas eufcrmedadec renales. La persistencia de un ele­
vado ntimero de hematies dbmérflcos (80­100 por campo
de 400x) mdlca lcs,ótt gfomcmfor <1cf11·11, en especial s1
est� acompaiiado por proteinuria
La ausencia de eritrocitos en el sedimento permne di­
ferenciar la hem,Huria verdadera de otras causas de orma
coloreadas (pigmenturias! por hemoglobmuria. mioglobi·
uuna, fármacos )' ciertos alimentos. Una CdUSd comun de
seudohematuria en la mu¡er es la contaminación de la
orina por sangre de origen ginecológico.
Otros ntudios
Ante la preseucla de una hcmfll111it1 diomhfica cm,
cifi11dr­o.� fie1111í1iC'o.� o si11 elfos, el diagnóstico probable
de una glornerulopalia debe ccruñcarsc mediante lJ rea­
üzacíón de una punclén­bsops¡a renal que dcterrninar.i el
tipo lustoléglco correspondiente. La evaluación de Id fun­
ción renal a través del clearanu de creatmina. y la deter­
min.1dón de la proteinuna son Importantes para onen­
tar el dlagnósuco.
En el caso de una llemmuri<I isomórfica se requieren
una serie de estudios como ecografla renal, ecografía ,e­
sical o prostática, urograma excretor, tomografia oompu­
tariLada o resonancia magm!tica de abdomen. estudio
metabólico ante la presencia de liuacrs renal. uroculti,o
(induida lJ búsqueda de bacilo de Koch), citolog1a urina­
ria (PapanicolJou), c1sto�opia y hasta Jrtcriografla renal
para llegar al diagnlKtico (fig, 50· 1­2).
Aun así, havta un 10% de IJS hematurias pueden per­
manecer sin diagnóstico cnologjco.
Proteinuria con hematuria
Esta asociación siempre mdica una causa renal. Lama­
yoría de los enfermos con protelmma le.­e o moderada y
microhematuria presentan alguna glomerulopatfa pflma·
ria o secundana y, con menor frecuencia, nl'"fritis inters­
ticial. Entre la� enfermedJde<i glomerulares primaria�. la
más frecuente es la n,.fropatfa por lgA, seguida por las
glomerulcuefrftls mesuugiales y la escteeosts glomerular
focal y segmentarla.
También puede cnconrnuse en us glomcrulonefrirls
secundarias. sobre todo <'11 lJ ncfelus IU¡11ca.
Microhematuria aislada
La mlcroll<'matuna aislada o asintomática es un
mouco de consulta relauvamente comun en nitios y
adultos. Sus numerosas causas obligan a estudiarla
minuciosamente. Lav emldades más frecuentes con
m,crohemaluna aisfada de origen glomerular son la ne·
fropatia por lgA, las glomerulonefriti� mesangiale� y la
membrn.na basal fina. Las eLiologias no glomerulares
son la hipercalciuna. ]J hiperurico�uriJ, [a litmsis renal,
las eufennedadcv qll(Stic�s. los tllmores y la infección
urtnarla.

Véase Bibliografía cap. 50­1 El paciente con hematuria °"'

Véase Autoevaluación cap. 50­1 El paciente l"OII hematuria "'ti

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IZlJ Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

o CAPÍTULO 50-2

El paciente con proteinuria ' '"'­

Laura B. ldiarre
¡
­

DEFINICIÓN celo�)} el di,1fragm.1 de hendidura qur limita el p..i�ajt" de

Se define la proleinurla como la pre�encia de prote­
!nas en la orina por encima del ,"JIO! normal conside­
udo como menor de ISO mg eu fo orína de 24 horas. Su
presencia se asocia marcadamente con enfermedad
renal.
FISIOPATOLOGIA
Ftslclógrcamente, el nrión reucne las proteinas plas­
máticas que son esencia le� para la vida. Solo una pequeña
fracción de las proteínas en la orma son de ongen sénco
ya que prácticamente todas las proteínas plasmáucas
están restringidas en su filtrac1on o se reabsorben eficaz­
mente en los túbulos. La barrera de l,1fi/tració11 glome­
rufor actúa como una gran membrana de uhrafiltración
Consta de 3 capas en la pared del cap1la1 glomerul3r· 1) el
l'ndotclio feo estrado, caracterizado por células endotelía­
les vasculares modíflcadae con cuoplasrna delgado r gran·
des poros de 4,7 nm de dumcrro que ocupan el 10"1, del
érea filtrante y permiten el acceso casi dln­cto del Ilitrado
glomerular a la membrana basal. Soto retiene proteínas
de JILo peso molecular mavcre­, de 200.000 dahons, 2} la
membrana basal glornerular (MI.\G) y 3) IJ capa de célu­
las epitehales Ipodocnos] con sus prclongacsoues (pedi­
protemae mayores de 40 000 daltom {fig. 50­2­1).
Lae tres capas emin recubiertas por sialoproteina� y
proteoglucanos )' la carga negati, a es ccnsecucncla del
abundante contcni<lu <le hcparán­sullatu que recubre la
barrera de filtración 1:..�t.1 carga determina que se repelan
a ntvcl endotetial las proteínas aniónícas, como la albu­
mina, opoméndose a su fllu JCión y favoreciendo el pa­
saje de proteínas catiórucas como la ferritina, que atrae ie­
�n libremente el endotehc entrando en contacto con la
MBG. En el glornérulo normal S<' restnnge el paso de pro­
teínas tanto por su carga (amónica o caliónica) como por
su tamaño o peso molecular {Pi\\).
De las tres capas mencionadas, el diafragma de l.1 hen­
didura del podocito es la estructura más importante para
la filtración de J,1� proteínas
Alguno� estudios recientes de sindromes heredüanoe
que cursan con prott'inuria han permitido conocer má�
detalles de la estructura y función del diafragma de la
hendidura. to-, podocuos (células epiteliales) presentan
prolongaciones de la membrana plasmática que confor­
man los pedicelos, y cuue lns pedlceloe adyacentes se for­
man hendiduras. Exlete un complejo de protemas que ac­
luan como un dlafragma poroso en la hendedura. La
mfrim,, producida por el propio podocilo, fue la primera
protelna idcnnficadu en el diafragma. Las moléculas de

""''""

Metrbtana baSiU glomernlar

Polo mesangial

Célula mesangial

°""" """"...
=-· Flg. S0­2­1. faquema dela pared
del cap,lar glomerular.

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 rnterpretaoón di mea y enfoque diagnóstico· El paciente con proternuna
Fig. SO­l·l. Esquema del d,a­
ffagma de �ndoclura de lo� Esp;aeio urlMrlo
ccoccecs.
- Luz ,;apilar
nefrina de dos pedlceloe adyaceruee mteraccionan en el
centro de la hendidura conforrnando una zona central
densa Esta estructura en forma de cremallera mantiene
un ancho de hendidura constante en alrededor de los 40
nm. Se han descruo otras proteínas como N[l'III,
N[l'/12 pero se desconocen sus !unuones (fig. 50­2­2).
La mutación del gen de IJ nefnna, que nnp,de mantener
un ancho de hendidura normal, es b causa del s[ndrome
nefrótico congénito tipo finlandés.
Si b,en falta identificar los mecamsmos, se puede esta­
blecer que las enfermedades glnmerulare� que cursan con
proteinuria se deben a anomalía� del podocito y del com­
plejo de protetnas del diafragma de la hendidura. Aunque
tes factores má� importantes que alteran la permeabili­
dad glomerular se concentran en l,1� ulteraclones fisicas
de IJ barreu de filtración, también exeacn mecamsmos
hemodinámicos ) hormonJ!e� que cctuan tanto en con·
diciones Ilsiolégicas como patológicas.
llitpemncntalmente, la constricción de la vena renal
producida por la angiotensina ll (Ang 11) produce un au­
mento del ultrafiltrado glomerular con maj or pasaje de
proteínas de alto peso molecular que .alra, lcsan los poros
grandes de la barrera de filtración, provocando proteinu­
ri.a. Este efecto se pre\'1ene con la mflrnón de antagonís­
tas de la Ang 11. La admini,traclón de mhibidore� de la
en.dma comertidora de la angmten�in.l (IECA) en mode­
lo� experimental{"'¡ de �fndrome nefrótico permitió e, i­
denciarque estos fármacos aumentan la expresión génica
de la nefrina. [sto �ienta IJ� ba""� del trJtannentn farma·
cológlco de l.i proteinuria con lECA.
Una ,et que las proteínas de bJjo peso molecular que
normalmente filtran por el glcmérulo llegan a los túbulos,
a nhel de las células tubulares. .,;e produce eu reabsorción
y solo st' elimma por la orina una escasa cantidad que
constituj e IJ protemuria normal. La re,1b�orción tubular
de proteínas es aproximadamente del 98% de la carga fil­
trada. Se ha demostrado que las proteínas :,.e absorben en
el lúbulo por medm de receptores trnnsmembran.a cono­
cidos como mf'gali1111 y cubttrna, que son abundantes en
... ·- ...... .
m
-
. . ...
{pooocll05)
-
las células epiteli.ales del tú bulo proximal y son los res-
pensables de l,1 captación de la :llbumina y ocas proteínas
que se cataboli,.an en ew nhel Las células epiteliales tu·
bulares del segmento grueso del ay de l lenle y del arca
mas proximal del Lúbulo contorneado distal forman y se­
cretan una proteina denominada mucoproteina de
Tamm·l lorsfall (23 x !O" daltons) o uromodnlina, que
conforma el molde proteico del.a maroría de IO'i clhndros
urinarios. A�i. en condiciones flslológtcas. la proteinuria
normal Ktá cornpuest.1 por albúmina, globulmas }' mu·
coproteina de Tamm· l lorsfoll.
La proteu1una fa1ol6g,ca, menof de 1 SOmg/24 horas,
no es d�ec!ada 1!11 los e•.imel>l!S de laborato'lo ha
b,tuales. por lo cual se 111forma como prote,nuna ne
gat,va 1!11 el a11�hm de onna
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGIA
Clasificación cuantitativa
Se basa en la magnitud de la proteínurta j se utilia, de
manera cns.ca. la recolecc,on completa de la orma de 24
horas. Se clasifica en
Le,e: 0,1 a I g/24 h
i\lodcrada: l a 3,5 g/24 h
Gra,e; � 3,5 g/24 h, también denominada masiva o de
r.ingo uefróuco.
Esta clasrficacrón ücne , Jlor onentador de la� posible,
etiologías de la protetnur¡a (cuadro 50­2­1 [, La nefritis
intersticial (aguda o cróntca), la poliquiSLosis renal. la ne­
crosis tubular agudu y las causas vasculares del tipo ne­
Ieoselerosts hlpertenvrva y tJ enfermedad renovascular
producen protemurlae le"e� a moderadas.
La enfermedad glcruer u lar (glomerulopatia) tan lo pn­
maria corno secundarla es la causa más frecuente de pro­
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m Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

CUADRO 50­2·1. Clastflaiclón cuanttllitlva de la (ASO aJNICO 50-2-1

protelnurla
(0,3 a 1 g/24 h) Ben ocio, de 18 arios, reahza et examen de salud para ingresar
en la universidad y le informan que en el an�hsos de onna se
glomerular
halló prote1nu11a, por lo que le sugoe1en una evaluaci6n por
tubulom1emlc1al un mfd,co nefrólogo En el momento de la conwlta prHen
vascular taba una TA 120180 mm Hg. un examen f,s,co normal s,n eee­
mas en los miembros lnfe110,es y s,n datos chmc1»de alguna
Moderada (1 a 3,5 g/24 h) enfermedad s.sttmica. Se sol1C1taron edmenes de laboratOflO
vascular pa1a confirmar el hallazgo de protemuna. Los resultados mos
glomerular ti aron: glucemia 81 mgtdL: urem,a <12 mg/dl; creat1mnem,a
tubulmnterstic,al 0,9 mg/dl.; cleoronce de creatinina 104 mg/dL proteínas tnta
pro1e1nuna de Bence­.Jone� les 6,S g/dl.; albumina 3,80 g/dl.; colesterol total 129 mgfdl.;
complemento total, fracc,ón C3 y C4 normales; FAN y anh
Grave masiva o (> 3,S q/24 h) DNA negativos; serolog;a v,rdl para hepatlt" By C, HIV nega­
de rango nefrót11;0 glomerular tivos; orma completa con densidad 1,011; pH 5; prote1nuna
111 a 11, 1; sedimento· hemaue, 3 por campo; nlmdros h,a­
prote,nuna de Bence­.Jones
linos; cue,pos ovales grasos y gotas de grasa libre. Determi·
na<:Kln de protemuna de 24 horas· 4.8 g/24 h.
;Cómo dcuif"11;0 kJ proleinurla qu'I' presente> el p,;,cienle!
teinuria, que puede tener walquier magnitud, y es l.i pro ¿Cu61 n 511 or�nloción dlogn6stk111 de oc� con ello?
teinuria muis a o de ron¡;o nefrótlco la que indica más ¿Conshhro o/ poc�nr, por1111dor de un síndrome fl'l'frólico?
francamente lesión glomerulur (caso clinko 50­2­1). ¿lndkor/Q olgün orro esrudio poro confirmo, el cuodro
clfnko?

Clasificación cualitativa COMENTARIO

Esta claslfieacjón se esrablece sobre la base de las dlfe-
rentes ,ariedades de proteínas presentes en la orina,
.segtin l.i cual se definen '1 tipos de protcmuna.
Proteinurio glomerular
Es el tipo más frecuente de prolemuria. Su causa es el
daño del capilar glomerular (glomerulopatía) con el au·
mento de su permeabrhdad a l.i� protemas plaemárlcas
(cuadro 50­2­2). Se caracterua por una excreción de al·
búmina maror del 50% del total de l.i� proteínas elimina·
das; también pueden estar presentes otras proteínas plas·
máticas de díferente concentractén y peso molecular. La
albtimina es el pnncrpal componente proteico de la orina
debido a su ba10 peso molecular (69.000 d.ilton�) y su ele­
vada concentración plasmdtlca.
De acuerdo con los dlferen1es grados de permeablll­
dad selectiva de la pared del capilar del glcmérulc, la
proteinuria glomcrular se puede drferenciar por dos pa­
trones urcproteicos caractcnsuccs
• Proll'i,mria gfomerular de afia selectividad. cuando
m.i.s del 80% de las proteínas de la onna son de peso
CUADRO 50­2·2. C11.11dros cllnl(OS con protelnurla
glomerulmr
Síndrome nefró1ico
Síndrome nefrítl(O
Prote,nuria con hematuria
Protemuna aislada
M1Croalbum1nuna
Se trata de una ptotemuna mayor de 3,5 gil� h considerada
ee rango nefrótoco y, por lo tanto,de probable or,gen glome­
rula1; la enfe1medad c.1usante es una glomerulopat1a. No
const,tuye un smdrome nefróttCo, a peser de la protemuna y
la hptduna, porque no presenta edemas, y lo'i valores de albu
mma en sanqre son normales. Frente a una protemuroa de
rango nefr6tico en un adulto, ssempre se debe indicar una
punclÓn·bK>po;1a ,enal que permrt.lfá defimr espedf.::amente el
upo de qlomerulopatía pnma11a o secundan.a. En este caso.
por la ausenClil de man1festanones dmicas y de laboratorio,
la presunción onenta hac,a una causa p,1maroa.
molecular menor de 90.000 dahons. La albtirnina
(69.000) ev el princfpal componente(> l!O'll,) ) está
acompañada por alfa 1­glucoprotelnJ (44.000). adceo­
r
filina {90.000) escasa cantidad de otras protemae. La
tipificación de IJ� proteínas se realiza mediante una
ejectroforesls m lnarfa. Este patrón se encuentra mh
Irecueutcmente en la lesión de cambios minimos tanto
en la mfancrn como en la edad adulta.
• Protci1111rit1 glomcru/nr de bt1Jt1 sclecliYidfld: cuando
se observa en la onrm J.i .1panc1on de proteínas de ba¡o
(< 90.000 dallons) y alto peso molecular (lgG de
160 000 dahone}, alfa2­macroglobullna (840.000 dal­
tons) y lipoproleínJ (1300000 daltons). El análísic
electroforético de la orina es, en este CJ'iO, similar al
plasmáti(o. En adulto�, la glomerulopatfa membranOQ
se presenta con m.iyor frecuenda con un patrón de alta
selccuv id.id,)' la eccleros¡c glo111crular focal)' segmen­
taría con baja wlccuvlded.
Los patrones de ele<t1ofores,s de las prote1nas en la
orma y su clas1focacl6n en alta y ba1a selec11vidad se
usaron para d1stmgu,r entre d,ferentes tipos M enfe1
medad glomerular, pero en la actuahdad son de poca ut1hdad
chntCa La boops,a renal ha reemplazadoestean.ih'11s y permite
d1ferenc,ar los topos de patolog,a glomerular con mayor pie­
cmón

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 rnterpretaoón di mea y enfoque diagnóstico· El paciente con protemcna
(ASO QJNICO 50-2-2
A,tem,o, de 32 ;,ños,JugadOf de futbol, manir.esta un cuadro
de reciente comienzo de polid1ps1a, pohuna y polifagia. El e
men f1s1COH norm;,lexcep!o por una TA 150/90 mm Hg Se le
realizan estuchos y se doagnostica una diabetes npo 1 o 11\SU
lmodepend1ente Comenzó tratamiento con msulina y se le
solicitaron otros edmenes pa1a completar su Mtudio. El exa
men d� fondo de OJO reveló una rennopana diabética bilate-
ral ,nc1ptente y el Kocard1ograma fue normal. Clearance de
creatmma 99 ml/mm, creatinlnem,a 1 mg/dl, uremia 48
mg/dl. Orma completa: densodad 1,028, gluco,una t, pH 5,
sed,rTlffltO sin alteraciones, determinación de piotemu,,a de
24 h n�at1Va.
;Hay ev,<hncia <h compromiso renal par la diabetes!
¿Conoce otro esrud,o para det..:tar el campram,sa renal!
CoMENTARIO
Los datos de l11boratoria en el paciente, con ausencia de
prate1nur,a y func,On renal dentro de pa,ámetros normales,
ind1un que no ex,ste comprom1,o renal. 5,n embargo, la
presenc,a de ret1nopat1a in doca una lesión de Upo microan
g1op&t1ca que podfla encontrarse también a nivel ,enal,
aunque aun no se man,fíeste en los estudios sohcotados. la
dete1mlnación de mie1oalbumlnurla es ,.m marcador más
sen5'ble y detecta niveles mfeoores de protemuna compa
rado con los métodos habituales El segu,m1ento de los pa
cientes d1abét1cos se debe reahzar con microalbum1nur,a ya
que es un mdicado, temprano de nefropatla diabética.
CUADRO 50­2·3­ Enfermed.1des .1socl.1d.1S con
protelnurl.1 tubular
Corrgémras
s,ndrome de Fancorn
S1ndrorne éculo­cerebrc renal (Lowe)
síndrome de Lilurence·Moon·B1edl
;,ctdos1s tubular renal
Hered,tcmos
enfe,medad de Wolson
cunncsrs
oxalos,1
enfermedad qu(st,ca de la médula
Adquor,thn
sarco1dosi,
mtox,cación por metales pesadM (cadmio, plomo,
me reuno)
nefropatoa de los Salcane1
f.\rmacos (pernc,hna, htK.1, fenacettna, c,splatmo,
met,c,hna, am,noglucósodos)
nefrit,s 1nterstic1ales
nefropaua obstruct,va
refluJO vesocoureteral
tuberculosis
pielonefnt1s
nefrit,s por 1ad,ac,ón
into�,cac.On por vitamina O
rechazo de 1n1erto renal
necroi.ís tubular aguda
... ·- ...... .
l'lD
Según el ri1mo de eliminación, la proteinuria, e<.pe·
cialmente en la vancdad glnmerular, puede clastñcarve
en;
• Protei1111rit1 ¡1er,iMe11te: L'S un signo invariable de en·
formedad renal cun excepclún de 1.i� enfermedades que
cursan con elirnmación en lJ orinJ de otra) proteínas
que filtran por el glomérulo normal como son las cadc­
nas kappa o lambda monoclonales.
• Prolei1111ria íntermltente o lrmuiloria: puede acom­
pañar a ciertos cuadros febriles; ejercinos intensos o a
la insuficienao wrdíacagra\'t.'; suele ser no progresiva.
su duración depende de la enfermedad de base y en ge·
neral es leve o moderada. La protemuria orlos/álica se
manifiesta luego de 2 o 3 horas de actividad y posición
de pre y es caractcnsuca su ausencia en una muestra
de orina de�pués del repom nocturno.
Ante la presencia de protemuna se debe efectuar
un examen del sedimento u11na110 l)<'ra. determinar
la presenc,¡, de he mimes, c,hndros hemat1Cos. g,a
!­OS o granulol­Os esectaees El sedimento de 0<1na l)<'toló
gico. en este caso, enerua hacia una prote,nu11a de 01,gen
glomerular
Se denomina 111irrm1/1111111i1111rit1 a la excreción anor­
mal de albúmina de entre 30 y 300 mg/24 horas o 20)
200 µg(min. Esta camidad de all>úmina no puede ser de­
tectuda por los métodos habnualcs con las uras reacuvas
) solo se Id detecta por rn,Hoinmunoanáhsis o cuanuflca­
dón por nefelometri.J..
La mve,t1gac.On de album1nuna ',(' realiza penódoca·
mente en !m pacoente, doabl!tocos y su preser.c,a ­.e
asocia con microang,opatia glome,ular, d,shpodem.a,
anugul!'dad de la diabetes mayor de 5 año,, aumemo de la
presoón s.angumea y mal (ontrol metabólico de la enferme·
dad Es un importante factor pred,ctor de nefropaua d,abe·
toca cl1n,ca 1r.c1p,ente
En pacientes no drabétlccs con hipertensión arterial
primaria, la rnicroalbumlnuria M' correbctona con nefroe­
clerosis y aumento de IJ mortalidad cardlovascular (caso
clinico 50·2·2 y caso cllnlco 50·2·3 ­,;i).
Proteinuria tubular
La protemuna tubular es la consecuencia de Id mcapa­
cidad del tubulo contorneado proximal para reabsorber
en cantidad normal lae proteínas filtradas por el glóme­
rulo normal Se caracterin por la presencia de proteína�.
de ba10 pe,o molernlar (en ,u ma)oda < 22.000 daltons).
Lae prim:ipJles protefnJ\ eliminadas son la �2·m!croglo
buhna (11.800 dall!ln\), la lisozrma (14 000 daltons), la
rd­microglobulinJ {31.800 daltons), el glucagón y la glo·
bulina del retinol A pecar de �u aho l'M (69.000dahons),
la albúminJ tarnblén '\C encuentra en cantidades significa­
ti, as en la orina aun cuando la barrera glomerular está
indemne. Como esta psoretna se halla presente en la san­
gre en altas conceruracioncs, entran en la orina canuda­
des muy apreciables y, debido al daúo tububr, no podrin
ser reabsorbidas nonualmente. La proleinuna tubular se
manifiesta en enfermedades tubulares congénitas o ad­
qurrtdas. El síndrome de Fanconi es la expresión más
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lil! Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

CUADRO 50­2­4. Enf,rmed1des 1sod1das con CUADRO 50·2·S. M4!tadas d• estudio de 11

protelnurl1 por sobrecarga protelnurl1

Mieloma mulllpll! SrmicUOllflfOflVO!

11ra1 rea.ctivas tipo Albusti� en mgldl
áddo sulfosal1cl!ko 5'111
ácido nitnco concentrado
úammapat.a monoclonal de sigmficado indeterminado ácido tricloroacét1eo

Hemoqlobinuna
M,oglobmuria
Proceso, mflamaiono, sl,to!m,co,
Traumall,m=
grave de la disfunción del túbulo proxunal y se manifie�ta
cou aminoaciduria, glucosuria, además de proteinuria Las
proteinuria� tubulares son generalmente bes o modera·
das, y no superan IIX 1,5 g/ 24 horas. En el cuadro 50·2·3
se enumeran las prlucipales cnformcdadcs que presentan
protcinuria tubular.
I:l daño mis leve del túbulo proximal puede expresarse
por la preeencla de �2­microglobuHna y se observa en
casos de toxicidad por antibiótico� dc la farull¡a de los
amino¡¡lut"O�idm y en la imoxu.:auOn pur metales pt.'!la·
dos como el cadmio. Esta úluma puede progresar a una
nefrop.ttia crónica. l'or Jo tanto, es ncccsano ,·igtl.tr l.t ex­
creción urinaria de �2­microglobuhna en Lodos los tra­
bajadores expuestos a metales pesados nefroLóxicos para
e, ,tar lesiones crónicas.
Proteinuria glamerulotubular (mixta}
La presencia de proteiuursa tubular con excreción de
proteínas de bajo l'M también puede observarse en mu­
chas enfermedades glourerularcs, en las que coensre con
una proteinuri.a glonwrular de alta o bar.t selectividad. La
presencia de �2­microglobulina en el marco de una glo­
merulopatia es un marcador del grado de enfermedad tu·
bulointenticial asociado al trastorno glomerular.
Cuant,101,vos
protemumt de 24 horas
,adoo,nmunoanál,s,s
electro,nmunod,fus,ón
mmunod,fuslOn radial
nefolomctria
Cuallror,�o,
electrofores,,
en aceta10 de celulosa
en gel de agarosa
en gel de pol<acfllamida
inmunoelecvofores"
se ceracter ita por IJ ehrninación de cadenas lh ianas mo­
noclonales. Las tiras para detectar proteinuna resultan
negauvas en presencla de cadenas ll, íanas. La reacción
para medir la prutehuma de sence­jones uene 20'llí de
falsos posno os en otras enfermedades con compromiso
renal)' falsos »egauvos �1 ta concentrnción de la cadena li­
viana en la orma es menor de 800­1.600 mg/L. El método
mis prcc,so de diagnóstico es la identificación de las ca·
denas fü lanas con annsucros especificas anti kappa y an­
tilambda. Algunas proteinae de cadenas livianas del mie­
loma son muy nefrotóxic.i.s) su excreción permanente
produce enfermedad renal progre�i'"a e irre,ersible.
La presencia de inmunoglobulinas en la orina no in·
dlca necesanamente una enfrrmed.td rnalígna va que
también S<! las encuentran en la gammapatia monoclonal
de significado mdeternunado. en estados inflamatorios
agudos. en rnreccrones gruves y en enfermcdades v Irales
mmo la hl"pJlllÍ\ C y en pacrente­, con info<.ción por 1 \JV
(fig. 50·2·3).

Proteinuria por 5obrecarga

Bence..Jones
(cadenas lrvianas hbres monoclonales)
El incremento de la carga f,ltrJdJ de vartas proteínas
cuy,1 concentración plasmáttca e�L:I aumentdda da lugar ¡
a su aparición en la orina. Estas filtr,111 a tra,i's de glome­
ruloe norma lee dado su bajo pern molecular. Los recep·
lores especfflcos. megalina >' cubilina. re�ponsable� de ORINA
la captación de la albur11lna, tarnbién mteniencn en la
captación de otras proteinas filtradas que se catabolizan
en el tubulo proximal. La protemuria por sobrecarga se

­­­
produce cu,mdo estos receptores espccñlcos ya 110 pue­
den adaptarse al exceso de la carga filtrada de proteínas
que normalmente son captadas y metabolitadas en el t
nt'Írón prcxlmal. Las enfermedades mls frecuentes aso­
ciadas con este tipo de protelnurfa se menclouan en el (1nml..W10QlobUlina entera)
cuadro 50·2­4.
L,1 mis importante es la proteína de Be11ce·/0111is que fig. 50·2·3. Estudio electroforo!tlco de o,­ina con presencia de
aparece en la orina de pacten res con micioma múltiple y una banda monoclonal

. .. ·- ...... ..... ­ . booksmedicos.org

 rnterpretaoón di mea y enfoque diagnóstico· El paciente con protemuna
Proteinurla +
por tiras reactivas
¡
Repe11r y cuantificar en
orina de 24 noras
•
Pro!einuria
persistente
Hematuria y/o Proteinuria diurna+.
cilind11.1ria pmteinuria nocturna -
__J
+ Clearance de crealinina
Proteinuria
• ortoslática
1
Seguimiento
cada 6 meses
Biopsla
renal
� Fig. 50­2·4. Algoritmo de e,tud,o de la proteonuna. TA: tensión anenal
L.l protemu,1;1 ma�r,a mayo, de 10 gn4 h, en ausen·
c1;1 de §lndrome nefrót1<:o, obliga a descarta, el d1"9
nós!ICO de prote,nuria por sobrecarga asoc�acon el
m,eloma mu!1,ple
MtTODOS DE ESTUDIO DE LA PROTEINURIA
Existen vartas pruebas cualltatlvas y cuauthatlvas para
medtr la excreción de proteinus en la onna. Los procede
mientos de laboratorio se detallan en el cuadro 50­2­5.
Los métodos que se utih.tan principalmente para de­
tectar proteinuria son:
• Amíli,i.r ro11 tiras ,·earliwu: la detección de la protei­
nuria se realiu, hab1tualrnentt' mediante eete método
semicuantitatho que rn,de la concentracíén de albu­
mina a través de una reacción colortrnémca entre l.i al­
búmina y et tetrabromofonol presente en la tira reac­
tiva. El uso de evta técnica tiene la limitación de que el
colorante es más sen�1ble a la albúmina que a otras
proteínas, por lo que es un mal marcador en casos de
proteinuria tubular o por sobrecarga. Se registra el
grado d,: proremurfa en cruces ( +) que va d.,i,d., O a 4
cruces y es positivo solo ante la prevencta de proteínas
en valores mascres a 300 mg/dm, o sea que no es una
buena herramienta para protemuna de muy bJjo grado
. .. ·- ...... ..... ­
m
Proteinuria
esporádica
Examen físico
TA
Sedlmen1o urinario
'"'f' ""''
Colagenograma
��!
Si alguno es
patológico
o microalbuminuria. Exi�ten falsos pos,Li\OS con este
método cuando lo� pacientes han recibido medios de
contraste radiográfico cerca del estudio de orina.
• A111Uisis ¡wrel mélodo de tnrbidez co11 ti licido s11f­
fo.,aUcilico (ASS): este método se basa en la propie­
dad que tienen las psotelnas di:' coagular en un medio
ácido. La medición del precipitado que se produce en
la orina por el ASS o el mctoroacéuco permite delec­
tar cualquier tipo de las proteinas presentes en la
muestra. Al contrario de la ura reacuva, es titil para la
detecclén de proteluutia tubular o por sobrecarga.
además de la protemuna glomerular. Este método no
es especifico con respecto al tipo de proteína hallada.
• Los i11m1moe,uayo� sensíbles y los milodos tltclro­
Joréliros permiten detectar protelnas especificas en
una muestr­,1, desde la presencia de �2­microglobulina
en una enfermedad u,bul.ir causada por flefrotoxiflas
hasta los disnruos tipos hallados en una proleinuria
por sobrecarga de proteína� anormales.
Los métodos que \C uuhzun para cuantificar la protel­
nuria wn:
• De1trmim1ció11 de prateinnría ,fe 24 J,oms: es el mé­
todo clásico que ccusete en analit.1r muestros sena
das de orina de 24 horas. Presenta errores frecuentes
por mala recolección de l.t muestra. Para asegurar que
una recolecctón unnarra fue completa Je 24 horas (es
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1111 Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno
decir qt1e no se hapn perd,do nucc,ones) se debe medir
en forma sin1t1lt;ine., l;t cre.1tin1111.tna. ya que la creati-
nina tiene una excreción bastante fija con función renal
normal ( 15·25 rng/kg en el hombre y 12,5·20 mg.lkg en
l.i mujer). Por ejemplo, una creutlnlnurla de 400 rng en
urin.t de 24 hurdi. en una mujer de 60 kg hace !>O!>pe·
char una recolecclón Incompleta. ya que la crealininu­
ria esperada es de 750 a l.200 mg
• Meditió11 del Ílldic:e proleim1/c:rerlli11ill(1 c11 orill(1:
este método penune uuhzar una muestra al atar o de
la primera orma de la mañana, sm necesidad de la re­
colección urfnarta de 24 horas, y es ulil en aquellos pa­
cientes que no pueden [untar l.t onn.t (mconunencia
urinaria y niños pequeños). Existe buena correlación
entre la medición del índice proLemurla/creatininuria
en una muestra úmca de onna aleatoria )' las nuestras
seriadas de orina de 24 horas, para cuantificar la ex­
creción urinaria de proteinas. �, la orina llene una con­
centración de proteína� de 9 rng/dl )' una creatininu­
ria de 60 mgfdL, el cociente e, <le 0,15 que extrapulado
a la excreción proteica de 24 horas {en gramos), da
lugar a 0,15 gf24 hfl,73 m1, considerado normal. Los
valores superiores J 0,15 se correlacionan con protei­
Véase Bibliografia cap. 50­2 El paciente con µroteimiria,:,
VP:1,;1' Autoevaluación c:ip. :ill­2 FJ pariente ron prnteinnria �
e CAPITULO 50-3
El paciente
con obstrucción urinaria
Marce/o E. Álvarez y Horacio A. Argente
INTRODUCCIÓN
La olKtruoción de 13� , la� urma1 ia� se denmmn3 uro­
patia obstructha, entcn<litln<lose por tal tanto las altera­
clones estructurales como IJ� fonc1on.1lc� que rmpsdcn un
ílu10 normal de orina. Mamenlda en el tiempo puede cau­
sar difatación de la� ,ia� urinaria� o hidronefrosis ),
cuando genera deterloru de la fuu<.i(m renal. se denomina
nefropatia obstructh·a.
Como las consecuencias de l.i obvtruccrén sou poten­
cialmente reverobles, resulta rmpcname establecer de
. .. ·- ...... ..... ­
nuria patológica. Como ejemplo, si un paciente pre­
seuta una proteim.iria de 180 mgfdl y una creatlnlnu­
ria de 60 mgfdl L,ene una relación de 3 ), e.\trapolJdo a
la excreción proteica de 24 h, denva en 3 g/24 hfl ,73 m1
tratéudose de una protcinuria patológica.
• Dc1ecció11 de m/crordlmmimlfifl: los métodos ha­
bltuales no permiten cuantlílcar la excreción de al­
bumina por d ... ba¡o <le 30 mg/dl que, con una diure­
sis diana <le l 11110, lndícu la pre..encia de 300 mgfdía.
Corno IJ afüummunJ dimcamente unpurtante se en­
cuentra en valores nrny mfenores a estos, para su
cuantificación se utlhzan rntltodos m.i.s senstbles, <le
mccamsmo inrnunológrco, con métodos nefelomé­
tricos.
la microalbuminuria e, la excreción anmma.l de al·
bu mina de entre 30 y 300 mg/24 h o 10 y 100 119/mrn.
Esta cantidad de albuminuna "° aparee!! en las ura,
reactiva, y sclc se detecta po, radiolnmunoanáli,is o cuant1
flución por nefelometría.
La evaluaclén de un paciente con proteinuria se deta­
Ha en el algoritmo de l,1 figura 50­2­�.
¡
maner.i r.ipida un diagnóqico y tratamlentu apropiados.
En ecte capitulo M: luce referencia a la obstrucción url­
narta de lnstalacióu .1guda <.1m deterioro de la fun<.ión
renal (nefropatla ob�truc1h•,1 aguda).
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Es fundamental un Jito indice de sospecha clínica para
el diagnóstico, )'a que sr pervene en el uempo lleva a la in­
suficiencia renal rrrev ersible por daño parenquimatoso }•
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 Interpretación clínica y enfoque d1a9nóst1rn · El paciente con obstrucción urmana
por otro fado, su dpida resolución puede normafüar la
función renal sin secuelas
La d,ficul!ad pr>nc1p.i estd ditda por e!grado de obs
trucclOfl puesto que una obstrucción tola) le pre
sent• como anuna. pero una obstrucción incompleta
puede presentarle con volumenes de orina vanables 1nclu!.0
con pol1una.
El rruerrogatorto es relevante cuando el pacteue tiene
antecedentes de líuasrs renal, adenoma de próstata o ci­
rugía pelviana reciente (probabilidad de [,:,�1ón sauoge­
nica de los urt'teres).
En la obstrucción total, no hay excreción urmarla, es
decir. i,xi�h, anuria, sjruactón qut." debe ori.,nlar firme·
mente hacia una insuficiencia renal posrenal u obstruc­
tiva. La obstrucción no siempre se debe a ,rnomalías ana­
tómicas, sino que puede estar rebc1onJda con trastornos
del peri�taltismo de las vias urmaria�. como ocurre en el
caso de una ,ejig.¡ neurogé11ica (diabelt."'i, accide11te cere­
bro\'ascular)
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
La uretra puede ser obstruida por válvulas uretrales
congémtas que pueden marufcstarse en l..i aduhee. Las es­
tenosis uretrales adqulrsdas pueden ser consecuencia de
traumatismos repetidos por m>trumcnt,1c1ón (sonda ve­
sical} o secuela de gonorrea.
�in duda, por su aha prevalcucla Isupenor al 50% en
mayores de 50 aiios), la hipertrofia pro�t.ltic,1 benigna
es la primera causa que se debe sospechar en hombres
de edad avanzada. Iguales consecuenctas producen el
cáncer de próstata y sus metástas¡s locales (caso clínico
S0­3­2 ,:,).
La obstrucción lurninal de b \'ejigJ pllede ser secun­
d. ma a un cáncer extenso, o rara vez, a la pre.;encia de dku­
loe veslcales. La ,cjig,1 neurogénlca e> uuu causa fre­
cuente, sobre todo en pacíeutes drabéucos con n,•uropatla
(vejiga l1111016nica) o en enfermedades de la prbuera neu­
rona motora, como en pacientes con accidente cerebro­
vascular (loej,ga tJpástica). Otras causas importantes en
adultos lncluj en la lesldn traumánca de la médula eeplual
y la esclerosis multiple.
Lo m..is habitual es que la obstrucción del uréter se
deba a cálculos r, como suele ser unilateral, rara ,·e­t ocu­
rre tnsufictencja renal. Lo� coágulos canguinecs también
pueden obstrurr las , ias urinaria�. corno en la enferme­
dad pohquística y en la necrosis papilar. El compromiso
ureter..il bilateral puede estar relacionado con flbrosis re­
troperitoneal y con la cirugía o rad1oterap,a pe Manas. Los
tumores del Utero, los ovarios y el colon tambit'n pueden
provocar ob�trucción ureteral llnibteral o hitaterJl (u50
clinico S0­3­1).
La luz tubular puede obstruirse por precipitJción de
cadenas lh lanas (miclorna mUltiple) ), en el curso de una
quimioterapia, por producción de cn�t..iles de :'.leido Urico
¡ fosfato de C"Jlcio (síndrome de Ji.;is tumoral). Ciertos fár­
macos, como la sulfadiazlua y el aclclovtr, son capaces de
obstruir l,1 luz tubular por precipitación
[n todo, lo> CdMh 1rnt."d.­ estar presente el �intoma
dolor, con diferentes características seg Un la localitación
de la obstrucción {cólico renourcteral, dolor suprapú­
breo, dolor uretul). Pueden exrsur adem..is manlfestaclc­
... ·- ...... .
1!11
(ASO aJNICO 50-3-1
Baldomero, de 44 asos, obeso. ingr� en la guardia con un
cuadro de intenso dolor lumbar, de tipo cólico que 1rr<ldia hacia
delante y compromete los genitoles. de 6 horas de evolución.
El dolor se localiza del lado izquierdo y el pacoente presenta
gran ,nquietud :, desasosiego. Se mterpma como cólico ,enou
reteral y le 1nk1a tratamiento analgésico endovenoso. El Ha
men d1mco es normal y no hay antecedentes per!.Onales de
1mpo1tancoa. Como presenta anuria, se p,­esupo,w una obstruc
ción mfravei.1cal por un hto. pero como la percusión suprapu­
b1ca no puede ser evaluada por el abundante panículo adl­
po!.O, la p,esenna de anuria lleva a la reali.zKIÓn de un
catetemmo w.sical, pero el catt'ter progresa por la uretra hasta
la ve¡,ga sm obtener orina.
¡Cómo inkrprtto el cuadro!
¡Qué proced,mienro diagnóstico indtcoria .­n pmner lugar!
¡Cuál n .­1 ntándar d.­ oro poro lo locoluauán d.­ litosl
COMENTARIO
El cuadro corresponde a una obstrucc,ón sup<aYO"SICa� .­n este
caso por la anuria, y podría corresponder a una obstrucción
ure1eral bilateral El p11mer procedlm1ento sena una radiogra
ha s,mple de abdomen, pero debido al panlculo adiposo del
pac,ente lena de pobre cal+dad. Se tndt<:ó una ecografia renal
bilateral pues es sumamente u11! ya que informa sobre ta
forma:, ta mano renales:, toene alta sensib1!+dad para localizar
htos de mas de S mm aunque el gas inteit1nal d1itomona los
ecos y además en este caso la obesidad del pacoente empe­
ora ta caltd<ld de la Imagen la ecografía detectó una silueta
renal izquierda normal, pero el riñón de1echo se encontraba
muy pequeño:, con hiperecogemc+dad, compatible con un
riñón no fuocionante Este hallazgo transforma al pac,ente e11
mooo,reno ya su cuadrocli111coen una urge11c1a, ya que ­s,el
uréter izquierdo no e, desobstru,do­­ el paciente evolucK>na,á
de una 1nsufic1enc1a renal aguda obstrucbva a una pare11qu1­
matosa. Se sohc1tó una TC hehco1dal sm contraste. que e, el
esUndar de oro para !ocal!zar htos ureterales, que evidenció
un hto de 3 mm en la umón ureterovesicaL L> ureteroscop1a
rHhlada hberó la obstrucción y el �ciente com,;,nlÓ, ormar
con m1Cc10nes abundantes (pal,ur,a powbstruct,val
nes gastrolntestiuules (mlu�eJ�, ,ómitos, lle­0) que hay
que tener en cuenta porque pueden en mascar u el di,1g­
nóst1co
Ademav, S(' debe mtcnogar sobre el I olumen de orma
y las caractertsucas de lJ micción Sin duda, l,1 presencia
de anuria, como y,1 se mencionó, orienta hacia la obs­
trucción completa, pero la obstrucción incompleta
puede inducir pohuria por compromi,;o tubular. Los tras­
tornos miccjonalec, como retraso en la iniciación, pér­
dida de fuerza del chorro, urgencia, disuria y goteo pos­
miccional orienla11 hacia una ob�trucció11 del tracto de
salid..i vesical.
EXAMEN FISICO
Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Un primer pase cousete en evaluar la exletencia de dls­
ten�ión , esical (globo ,e�ic..il) por palpación o percusión
suprapubica, y en case de que se IJ encuentre ce reali!ar.i
un catetertsmc \"i,�1c,1I cuidadoso.
Si no ha)' globo vesical, �er.i preci­,o e, aluar la presen­
cia de una obstrucción por encima del cuello vesical me­
dlaute IJ reallzacmn <le una ecograf sa renal bilateral que,
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m Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

Oliguria o an,....ia ,;;on l,01.pee:ha de

obstruc,;ión J

L P,e!ogralfa anterógrada
J Ecogra!la renal

Fi.naón renal anoonal

l
Cons..lta ,:on urologla
T omografia c:omputanzada

� Fig. S0­3­1 Algo •• tmo pa,a la e,valuación del paciente con obstru(Ción unnaoa

�i es positis a, mostrará hidro11efros1s unilateral o bilateral.
Se debe tener en cuenta que en los cavos agudos la hidro­
nefrosis no se desarrolla en forma temprana y el cuadro
puede confundirM' con insuficicnc1J 1e11JI prerrenal, aun­
que se realicen los mdrces y la� relaclones de referencia
par,1 el dragnésuco de Insuficlencla renal aguda. La eco­
grafi,1 tiene alta sensrbrhdad para 1.i ludrouefrosrs y ade­
más permne e, rdenciar alteraciones estructurales de los
riñones.
Es Lit1I solicitar una radrograffa simple de abdomen,
ya que del 80 al 90'lli de todos lee cálculos renales están
compuestos por oxalato de catete y son opacos a los
rayos X. El dtagnovrtco etiológico y la localitación pre­
cisa de la obstrucción requerirán otros estudios por
Imágenes, como la tomografía computarizada helicoi­
dal sin contraste, que es el estándar de oro para locali­
zar dlculos.
Si el paciente tiene una Iunoón renal normal, el proce­
dinuento de clección es la prclograf'Ia anterógrada, que
sigue siendo el que mayor información brmda no solo
sobre el siuo anatónuco de lJ obstrucción smo también
sobre \u euología {fig. 50­3­1).

Véase Bibliografía cap. 50­3 El paciente con obstmccián urinaria �

Véase Autoevaluación cap. 50­3 El paciente con obstmccián urinaria ""l:.l

... ·- .. . ­ . booksmedicos.org
 llll

o
rnteroretscrón dímca y enfoque dtaqnósnco • El paciente con poli una

CAPÍTULO 50-4

El paciente con poliuria

Marce/o E. Afvarez y Horacio A. Argente

INTRODUCCIÓN lucrada�. que figuran en el cu;1dro 50·4·1. Como regla

La poliuria se define como la excreción de mi, de 3
litro� de orioa por día. Se esocra con nuccrones frecuen­
te�) prolongadas y um poltdrps¡a No Jebe confundirse
con nlcturla o ¡>nlaquiuria.
general, puede decirse que en In� pacientes sin antece­
dentes, que pro, leucn de ta comunidad,� deberá pensar
en dlabetee melhtus, inge\ta de dlurétlcoe o h�bitos anor­
males de iugesta de líquidos. En los pacientes mtemedns
por lo común puede rrararse de una diure�i� osmótica

FISIOPATOLOGÍA CUADRO 50­4­1.1:tlologl• de la poUurla

La defirnción de poliuria como lJ emisión de más de 3 1. Diuresis osmótica
litros de orina por día ha surgido del consenso, aunque Solutos endógenos
es Le valor tiene una exphcaclón fisiopatológica SI se con· glucosa (d,abetes mellitus)
sidera que el volumen de orina está consututdo por dos urea (msufic,encoa renal oóntca, p0buna
subvolúmenes de agua Uno de ellos se halla hgado O'iI11Ó· p0sobstruct1va, fase pol,u,ica de un:a
ttcarneme a los solutos y está representado por el clea­ lll'il.lficoenc,a renal aguda)
rance osmolar (CosmJ y el otro es agua libre de solutos y sod,o (diufétocos)
esta representado por el clearrmce de agua libre (C 11 O), Soluto• uógenos
de alli que el volumen urinario eea una re�ultanle Je b man,to!
sumJ de los dos clearancts. Si se plensa en una situación glicerol
ideal en la que el rtñón no uecesuara ahorrar agua (Te infui,ión de glucosa hipe<tómc11
1110 ausente), ni lampoco liberarse de ella (C H¡O au­ infusión de sodio
sente), el ,olumen urluarlo estarte representado por el
dt11ra11u osmolar. Teniendo en cuenta que el Cosm 2. DiUNISls acuOSil
puede variar entre I y 3 ml/min scgün la carga osmóllca DlaklH lnsfpldo cenrrol
normal del Indnrduo, un paciente podru tener poliuria od,opáttea
con una diuresis de m.l.s de 1.500 111L/dí,1 si su Cosrn foera t,aum.1ttea
de I mL/111111: por otro lado. si su Cosm fuera de 3 .alfogfn,ca (h,pofüectomía, ,ad,ac,ones)
ml/min {por tener una carga ovrnóuca superior), llega­ tumo.al
na a La polluria luego de emitir 4.500 ml/did. Si se hace vascular (ACV ane,msma)
un promedio de estos valore.. eürernos se obtiene el valor mfecciosa
de 3 (X)() ml/dia aceptado univer..alrncnte por la ma)oría granulomatosa (TBC. sarcoidosi$)
de les autores como indicador de poliuria Voh iendo a la congénita (autos6moca dominante)
formula inicial: embiiraio
Olakles Insípido nefrogtÍn/co
Volumen urinario " Cos111 ¡ C l 1,0 fármacos (huo, anfoter,c1na, demecloctehna,
meto�onuorano)
se puede deducir que puede ocurrir JX!liuri.i porque au­ metJbóhca (hipercakemia, h,popotJsemial
mentan k.K sonaos en la ortna, porque aumenta el aguJ libre congénita l•ecesiva ligada al cromosoma X)
o bien por una comblrucíón de ambos (cuadro 50­'l­1 ). enfermedad !Ubulointersl!c1al (ot»trucción uru,11roa
pare.al, fase pohúrica de la ,n1uf,c1enc,a renal
aguda)
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO lnfeslo enes/va de aguo
polid,psia psocógena
Deberán estar onentados teniendo en cuenta el diag­ .at,ogfnoca
nóstico diferencial de las patologías habitualmente lnvo­

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m Parte X· Sistema nefrourcléqrco y medio interno

Menos de 1 005 Másde1010

Menos de 200 mOsmll. Más de 300 mOsmlL

Orures.is acuosa Diures.is osm6llca

Natrerma Glucosuna

Pos,uva
0.abetet "*lnus
Glucosuna renal

•exceswa
" .....
-·
lngesla Diabetes .,slp,cla
Urea aumentada:
• Fase �,unca de la
nsufic,enc,a renal

Pn,eba de ADH • Pohuna posobstructrva

• H,percatabohsmo

Flg. 50·'4·1. AlgOfitmodiagnósticode la polnma.

CAso CUNICO SG-4-1

Ernesto, un tngenoero de 46 anos, concurre a la consulta refi11endo una pérdida de pe10 d1.> 10 kg 1.>n los ulumo, "'"meses.a
pesar de haber aumentado su aperno y su tngesta ahmenta11a Asimismo, ,efiere la mqeue de abundante cantidad de l,quldo
que ambuye a l;1elevada temperatura de la estaoónes11val. Tambtén presenta micciones frecuentes y de gran volurnen,que el
p;,<iente rel;,coona con su importante inge11a hqu,da, Un fam,llolr lo encontró muy desmejorado y sospechó que poclrlil tener
un dnce, de pulmón, por ser un fumador de dos paquetes de c1�mllos poi d1a. No tiene otros antecedentes personales ele ,m
portanc,a, En el examen fmco se lo observa angustiado y adelgazado, pero son otras anorm�hdades de relevanc1;1.
¿LP (X)llurip es un fenómeno prlmp1/o o u i«undo•io fJ k> ingesffJ 1/quldfJl
¡CómfJ fJJOCio poliu,IP cfJn pol/dipJ/fJ, poliffJgk> y p4rdidfJ lh puo?
¡O,.,, rl(X) de poliu,IP JfJJpecl!fJ y cómo (X)drlP confirmf1r el dlC19nóJrlcPl
COMENTARIO
l'or los antecedentes personales y el cuadro cumcc, no 1mp1es,ooa como un cuadro de pol1d1psi.a pr,ma11a. La asociac,ón de po­
1,uria, pohd,�1;1 y pohfag,a hace so1pechdr diabetes de reciente comienzo descomp<>nsada. En conco,danc,a con esta mterpre­
tacoón, es coherente pensar que se trata de una pohuna ¡)O{ sotutos. que '><! con filmó por la presencia de gluco,urt;J importante.
Una gluc@m1;1 en ayunas de 240 mgldl confirmó eld,a,gnómr::o ded1;1betes .

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 rnteroretscrón dímca y enfoque dtaqnósnco • El paciente con poli una
debido a la administración de soluciones parenter,1!es, de
una poliurla posobsLructiva, de la Iaee pohúnca de la in·
�uficil'ndJ renal aguda, de una poliuria por administra­
ción de fármacos u ocasionada por factores metabóhcos
(caso clinico S0­4­1).
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
La figura 50­4­1 muestra un algoritmo para la investi­
gadón del paciente con poliuria sobre la bace de ex.íme­
lllJ
nes complementario,;; de f:kil acceso En primer término
se determina la den�idad urinaria, como equi,,1l.­11Le de
la osmol.iridad, lo que perll\ile separar la diuresis acuo�
de la diuresis de coluros, En esta última, la búsqueda de
glucosuria ) la dNe1 mi nación de urea en plasma permi­
tir.in el di.ign(,.,tico de l,1 m,1yuria de los palien te. (diabc­
te<: rnelli tus e insuficiencia renal).
En la diurcsi� acuosa la mcdlcrón de la uatremla de­
tectará la diabetes in�fpida r luego una infusión de
ADI I aclarará si su origen e� central o nefrogénico {caso
clínico 50­4­2 ...,¡,).

Véase Bibliografía cap. 50­4 El paciente con pulmria­­­¡;,

Véase Autoevaluación cap. 50­4 El paaento con poliuria,;>

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