Regeneración Pulpar

Ana Beatriz Wiemes

 El plan ✨

✗ Definiciones y✗ Estudios ✗ Estudios

conceptos preclínicos clínicos sobre
introductorios sobre endodoncia
endodoncia regenerativa
regenerativa
¿Qué es la odontología
regenerativa?
¿Y qué implicaciones tiene para la
especialidad de endodoncia?
 Ingeniería tisular

Hidróxido de calcio
Ensamblaje Factores de
de células crecimiento

Factores Factores de
morfógenos diferenciación

Odontología regenerativa → ¡al parecer es el futuro!

¿Qué es la endodoncia regenerativa?

“Aquellos procedimientos de base biológica

diseñados para reemplazar estructuras dañadas
como la dentina, las estructuras de la raíz y las
células del complejo pulpodentinario,” (Vías de la
pulpa).
Etapas de desarrollo del diente
Células madre
toti, pluri, multi o
unipotenciales.
Para
regeneración
pulpar →
odontoblastos.
 Métodos de regeneración dental total
Diente completo Demasiado
tardados

Reproducir proceso
Principios de
natural de
ingeniería tisular
odontogénesis

Diseminar células Se controla añadiendo factores Gérmenes del diente Suficiente flujo de
madre adecuadas en de crecimiento/moléculas de artificial se trasplantan sangre para formar
materiales de soporte. señalización específicas. a animales huéspedes. tejido
Regeneración Pulpar ✨
Estudios preclínicos
Células madre (que pueden convertirse en odontoblastos)
1. Células madre de la pulpa dental. ¡Se han
extraído de
2. Células madre de los dientes deciduos personas
de hasta 41
humanos exfoliados. años!

3. Células madre de la papila apical

4. Células progenitoras de los folículos dentales.
5. Células madres mesenquimatosas derivadas de
la médula ósea.
Debilidades de las pruebas con células madre
✗ Se han hecho procedimientos de regeneración
pulpar en personas jóvenes y de edad media.
✗ No se han hecho en personas mayores de 50.
✗ Difícil saber si la célula verdaderamente se
diferenció en un odontoblasto.
✗ Comparte muchas características con
osteoblastos → nódulos mineralizados y
sialoproteína dentina.
Factores de crecimiento/morfógenos

✗ Se estudia el efecto de ellos en la

diferenciación de CM a odontoblastos.
✗ Pacientes que reciben corticoides → ↓ cámara
pulpar y ↑ capa de predentina (5x).
✗ Los factores de crecimiento juegan un papel
muy importante en la diferenciación celular.
Células de la pulpa Matriz mineralizada → Inmunotinción + de
dental human → control diferenciación a c. tipo sialoproteína dentina
odontoblastos.

Diferenciación adiposa Diferenciación Diferenciación

condrógena condrógena
 Implicaciones de estos hallazgos
✗ Es probable que una combinación de FdC sea necesaria
para lograr la diferenciación en odontoblastos.
✗ Muchos FdC estudiados ya fueron aprobados para el uso
humano.
✗ Estatinas parecen tener efecto similar a los corticoides.
✗ Dentina humana desmineralizada favorece la
diferenciación a odontoblasto.
✗ También contiene proteínas no colagenosas que favorecen dif.
de odontoblastos y angiogénesis.
✗ TGF-ß1 es el único encontrado en la dentina humana.
✗ EDTA acelera exposición de este factor.
Armazón
✗ Permite posición correcta de las células, regula
diferenciación, proliferación y metabolismo.
✗ Idealmente, podría unirse a células y FdC
selectivos, y biodegradarse después.
Naturales Sintéticos

Colágeno, glucosaminoglucanos, matriz de Ácido poliláctico (PLA), ácido poliglucólico

dentina desmineralizada o nativa, fibrina. (PGA), PLGA, poliépsilo coprolactona,
hidroxiapatita/fosfato tricálcico,
biocerámicas, titanio*, hidrogeles.
Armazón → naturales

Plasma rico en plaquetas

✗ Autólogo
✗ Fácilmente se prepara en el entorno dental
✗ Muchos factores de crecimiento
✗ Se degrada con el tiempo
✗ Forma matriz de fibrina 3D.
Sistema de liberación
Esencial → de nada sirve tener una mezcla perfecta si no
sabemos cómo liberarla en los conductos.
✗ Inyectar células por extensión coronal-apical →
hipoxia tisular :(
✗ Inyectar células, FdC y armazón a 1 mm del ápice y
rellenar conducto con armazón y FdC.
✗ Pulpa dental → TC laxo rodeado de odontoblastos →
distribución espacios de células y FdC importa.
Resumen de investigación básica
✗ Mayoría hecha in vitro para localizar FdC y
armazón correctos.
✗ Estudios recientes en animales son
prometedores:
✗ Implantación de puntas de raíz rellenas de
varias combinaciones de
CM/FdC/armazones en ratones
inmunodeficientes → neovascularización y
nuevos odontoblastos :]
Regeneración Pulpar ✨
Estudios clínicos
Panorama hoy

No se han aplicado los conceptos de arriba in vivo :(

Estudios enfocados en técnicas de revascularización →
causar hemorragia en un conducto radicular vacío para
que se active un coágulo de sangre que active procesos
de cicatrización.
Era una vez (hace 60 años)...

Un dentista noruego llamado

Birger Nygaard-Østby con una
pregunta bien loca. ¿Podría el
tejido de la pulpa regenerarse
dentro del conducto radicular?
¿Qué hizo?
Hizo una laceración en el tejido periapical con una
lima de endodoncia en 9 pacientes de 21 a 42 años
→ 17 dientes en total.

Esperó de 13 meses y 3 años para extraer los

dientes trabajados y analizarlos histológicamente.
¿Se contentó con sus resultados? → NO
Repite estudio con 47 dientes.
✗ Indicios histológicos de ↑ TC fibroso
vascularizado
✗ 80% en dientes con pulpa vital
✗ 8% en dientes con pulpa necrótica
✗ Tejido mineralizado nuevo en paredes de
dentina
✗ Pero parecía cemento, no dentina de
neoformación.
wOW, ¿QUÉ PASÓ?
✗ Inflamación apical se resolvió en 2 semanas.
✗ LPO cicatrizó en 1 mes.
✗ Hueso periapical seguía en formación y coágulo de
sangre gradualmente se reemplaza por tejido de
granulación y luego TC fibroso a los 10 meses.
✗ Crecimiento incompleto en conductos
radiculares.
✗ Indicios histológicos de reabsorción de paredes
de dentina junta a depósito de cemento.
✗ No hubo formación de dentina nueva.
Procedimientos clínicos relacionados a la regeneración pulpar

✗ Apicoformación → inducir barrera calcificada

en una raíz con ápice abierto en un diente con
pulpa necrótica.
✗ Apicogénesis → procedimiento para inducir
crecimiento del ápice en un diente con ápice
abierto y pulpa vital.
✗ Maturogénesis → establece el estadio del
fisiológico de la raíz (describe resultados de
revascularización).
Casos de revascularización del espacio pulpar necrótico
Pasta triple antibiótico (ciprofloxacino,
metronidazol y minociclina)
✗ Favorece revascularización de dientes con ápice
abierto y pulpa necrótica.
✗ Mata bacterias y crea ambiente favorable para
crecimiento de vasos y células de reparación.
✗ Estudio preclínico con perros lo confirma.
 Antes de irrigar 2 semanas después
con NaOCl al de colocar pasta
60 dientes donde
1.25% triple antibiótico
se causó una
periodontitis apical
en los premolares
Después de
irrigar con
NaOCl al 1.25%
100% de los dientes
tienen cultivos positivos 10% de los dientes
para bacterias no tienen bacterias y 70% de los dientes
anaerobias. Media de 1.7 reducción aprox. de no tienen bacterias y
x 10^8 UFC bacterias visibles de media de UFC es de
10,000 veces. 26.

Metodología, resultados e implicaciones del estudio.

 Dientes con periodontitis apical tratados con
pasta triple antibiótico
Estimulación de Solución de colágeno Mezcla de colágeno Control y sin
Ningún tx hemorragia en conductos en conductos y sangre infección

Rx enseña resolución de
RL apical persistente, no Mayor cierre
patología apical, ↑longitud Paredes
desarrollo de longitud de apical, pero
radicular y espesor de radiculares más
la raíz, inflamación apical paredes
pared, cicatrización de gruesas que
persistente y paredes finas.
hueso y LPO en apical, grupo 1.
radiculares finas.
↑tejido en conductos.

Otro estudio similar → armazón más eficaz

Límites de procesos de revascularización
Tratar un diente con un ápice inmaduro tiene su dificultad.
✗ Difícil limpiar y modelar zona apical
✗ Paredes finas propensas a fractura
✗ Mayor riesgo de que material salga a tejidos
perirradiculares.
✗ Apicoformación con dióxido de calcio reduce fuerza de la
raíz → fractura.
✗ Con MTA obtiene paredes más gruesas y mayor longitud
de la raíz, pero no logra desarrollo ulterior de la raíz.
 Px de 14 años con necrosis
pulpar tras diente invaginado.
Se irrigó con hipoclorito al
2.5% y clorhexidina al 2%. Se
dejó mezcla triple antibiótico
por 96 días. Se retiró mezcla y
se provocó hemorragia de
conductos y se selló con MTA
y composite.

Ejemplos de casos clínicos

Ejemplos de casos clínicos
Ejemplos de casos clínicos
Conclusiones
✗ Más investigación es necesaria para enlazar
principios de ingeniería tisular con la clínica.
✗ En el futuro, deben hacerse estudios clínicos
con grupos control y aleatorios.
✗ Es necesario pensar en la revascularización de
dientes permanentes completamente
formados.
Bibliografía
Cohen, S., & Hargreaves, K. M. (2011). Vías de
la pulpa. Barcelona etc.: Elsevier Science.