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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Hongji Yan, PhD,*† Gustavo De Deus,

DDS, PhD,‡ Endodoncia Regenerativa por
Ida Marie Kristoffersen, MS,†

Elisabeth Wiig, PhD,† Localización de células: una revisión de

Janne Elin Reseland, PhD,† Gaute
F. Johnsen, DDS, PhD,† Emmanuel Ensayos clínicos recientes
JNL Silva, DDS, PhD,§ y Havard J.

Haugen, PhD†

ABSTRACTO
SIGNIFICADO
Introducción: El tratamiento convencional para dientes irreversiblemente inflamados o necróticos es el tratamiento

La endodoncia regenerativa de conductos o apexificación. La endodoncia regenerativa tiene como objetivo regenerar el tejido dañado "similar a

tiene como objetivo regenerar la pulpa", lo que puede preservar la vitalidad y la sensibilidad de los dientes y evitar la necrosis.

los tejidos ''pulpables'' dañados, El principal beneficio clínico es la maduración de la raíz. El tejido “pulp­like” no se refiere al tejido pulpar regenerado

preservando la vitalidad y con una capa odontoblástica o la formación de complejos pulpa­dentina. La técnica de localización de células se

sensibilidad de los dientes y basa en células madre endógenas y su capacidad para regenerar tejidos.

evitando la necrosis. Este artículo La búsqueda de células se refiere a la migración o infiltración de células endógenas en la cita cuando son

proporciona una descripción general estimuladas por estímulos fisicoquímicos o biológicos o por flujo pasivo con un coágulo de sangre del tejido

del tejido pulpar vital y varias apical. Los criterios de éxito de sus procedimientos de endodoncia regenerativa están definidos por la Asociación

estrategias para promover Estadounidense de Endodoncia. El propósito de este artículo es brindar una descripción general del tejido pulpar

la regeneración del tejido pulpar vital y varias estrategias para promover la regeneración del tejido pulpar dañado. La técnica de localización

dañado, así como estudios clínicos celular se revisará a través de ensayos clínicos. Métodos: Realizamos una revisión exhaustiva de la

recientes sobre endodoncia literatura sobre un total de nueve ensayos clínicos de endodoncia regenerativa utilizando la técnica de alojamiento

regenerativa utilizando la técnica celular basada en tres bases de datos y se eliminaron los manuscritos duplicados. Resultados: La endodoncia

de posicionamiento celular. regenerativa mediante la técnica de “cell­homing” muestra resultados prometedores que pueden trasladarse
a la práctica clínica. Sin embargo, se observó un resultado favorable en dientes inmaduros, y los resultados son
contradictorios en dientes maduros. Conclusión: La terapia de regeneración es una nueva y atractiva
alternativa a los tratamientos de endodoncia convencionales. La preservación de la vitalidad y la continuación del
desarrollo de la raíz en los dientes dañados serían una clara ventaja. (J Endod 2023;49:4–17.)

PALABRAS CLAVE

Del *AIMES—Centro para la

biomateriales; técnica de búsqueda de células; factores de crecimiento; tejidos pulpares; endodoncia regenerativa;
Avance de la Medicina Integrada y andamios; Células madre
Ciencias de la Ingeniería en KI Karolinska
Institutet y KTH Real Instituto de
Tecnología, Estocolmo, Suecia; †
Departamento de Biomateriales, Instituto de La medicina regenerativa es prometedora para restaurar tejidos y órganos dañados por enfermedades, traumatismos, neoplasias y
Odontología Clínica, Facultad de Odontología, deformidades congénitas. Dichos procedimientos involucran la combinación de células, materiales de ingeniería y factores bioquímicos
Universidad de Oslo, Oslo, Noruega;
‡
relevantes para mejorar o reemplazar funciones biológicas para promover avances en el área de la medicina1 . La endodoncia
Departamento de Endodoncia,
regenerativa ha surgido como una alternativa prometedora que encaja principalmente en el tratamiento de dientes desvitalizados, en los
Universidad Federal Fluminense, Niteroi – §
RJ; Departamento de Endodoncia, Grande que se desarrolla tejido pulpar nuevo, pero no dentina pulpar real, a partir de células indiferenciadas2 . Se pueden aplicar dos estrategias
Universidad de Río, Duque de Caxias, Brasil para la regeneración del complejo pulpa­dentina: la terapia de trasplante basado en células o el homing de células3,4 . La

Dirija las solicitudes de reimpresiones a Havard J. primera terapia implica la entrega in situ o por vía intravenosa de trasplantes de células madre/progenitoras autógenas o alogénicas. Sin

Haugen, PhD, Departamento de embargo, tales terapias aún enfrentan muchos desafíos, principalmente preocupaciones económicas y éticas5,6 . En la técnica de
Biomateriales, Instituto de Odontología Clínica, localización de células, la regeneración se logra a través de la quimiotaxis de las células huésped endógenas al tejido lesionado a
Facultad de Odontología, Universidad de Oslo,
través de moléculas de señalización biológica4 . El hospedaje de células madre/progenitoras puede definirse como el potencial de las
Oslo, 0317 Noruega.
células madre/progenitoras, ya sean endógenas o exógenas, para migrar a un nicho ambiental.
Dirección de correo electrónico: hjhaugen@odont.uio.no
0099­2399

Copyright © 2022 Los autores. Publicado por Desde el punto de vista clínico, la localización de células para la regeneración del complejo pulpa­dentina podría ser más sencilla y

Elsevier Inc. en nombre de la Asociación económica de realizar en comparación con la terapia basada en células, y la pueden realizar fácilmente los médicos sin una formación especial7 .
Estadounidense de Endodoncistas. Este El objetivo del presente estudio fue proporcionar una revisión del alcance de los ensayos clínicos disponibles de técnicas de localización de
es un artículo de acceso abierto bajo la
células centrándose en las posibilidades y los límites actuales de la terapia de localización de células actual.
licencia CC BY (http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/ ).
https://doi.org/10.1016/
j.joen.2022.09.008 _

4Yan et al. JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023

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MÉTODO y pierden su potencial regenerativo. En cambio, se reclutan el flujo es relativamente alto en comparación con otros
nuevas células "similares a odontoblastos" de tejidos, estimado en 40­50 ml/min/100 g de tejido pulpar16. La
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva
capas más profundas de la pulpa que se originan y diferencian pulpa carece de irrigación sanguínea colateral y es sensible a
utilizando las bases de datos electrónicas PubMed, Web of
a partir de fibroblastos, células endoteliales, pericitos, células cambios menores en la circulación. Por lo tanto, el flujo de
Science y Science Direct. El
madre mesenquimales o células madre de la pulpa dental9 . sangre debe estar estrictamente regulado ya que la pulpa está
Los términos específicos del título de tema médico fueron
Además, la membrana basal puede contribuir al confinada en un espacio pequeño y no puede expandirse. El
utilizado en combinación con el booleano
microambiente dedicado a la pulpa y posiblemente influir en aumento de la presión intrapulpar estimula los nervios
operadores “OR” y “AND” para crear la siguiente
la función de un conjunto de células madre de células de la pulpa para registrar el dolor y amenaza la vitalidad de la
estrategia de búsqueda: “regenerative” OR “revascularization”
madre de la pulpa dental (DPSC) que podrían diferenciarse pulpa cuando está inflamada. Las fibras C son el nervio
OR “revitalization” AND 'cell
en odontoblastos10. Estas células “similares a odontoblastos” dominante.
homing' Y 'endodoncia'. Los manuscritos difieren de las originales y producen matriz de dentina fibras en las capas más profundas de la pulpa, también muy
duplicados se eliminaron utilizando el software
con estructuras diferentes11. Además, en estas estructuras los involucradas en las respuestas
Mendeley (Elsevier, Ámsterdam, Países
túbulos dentinarios son menos frecuentes y su principal inflamatorias14,17. La vulnerabilidad al cambio significa que
Bajos). Dos revisores independientes (IMK, EW,.)
objetivo es proteger el tejido pulpar de los irritantes12. Los la inflamación pulpar a menudo conduce a hipoxia, necrosis y
realizaron la búsqueda, la selección de
odontoblastos y la capa de dentina circundante a daño pulpar.
estudios y la extracción de datos y, en caso de
menudo se denominan conjuntamente complejo de dentina, ya Los dientes están expuestos a muchos factores que
discrepancia después de una reunión de consenso,
que su función es muy complementaria. pueden conducir a la inflamación y daño de la pulpa a lo largo
un tercer revisor con experiencia en el área tomó la
de la vida. La enfermedad de la pulpa puede ser causada por
decisión final (HH). Los criterios de inclusión fueron
una infección bacteriana de las lesiones de caries,
artículos publicados en idioma inglés en 2010­2022,
fracturas o enfermedad periodontal, como resultado de un
con datos originales sobre la regeneración de la
Se ha sugerido que los odontoblastos traumatismo, tratamiento anterior o tratamiento químico
pulpa dental mediante la técnica de “cell homing”, y
también tienen una función neurogénica. irritación. El desgaste de los dientes también puede exponer el
solo ensayos clínicos con un grupo de control.
Las células pueden producir una amplia gama de tejido pulpar al entorno bucal circundante.
Se excluyeron los estudios que examinaron el
moléculas de señalización y pueden participar en la El tejido pulpar vital y saludable es aséptico. La infección
trasplante de células, los estudios de laboratorio, las
regulación del flujo sanguíneo de la pulpa y en los procesos conduce a reacciones inflamatorias en el tejido pulpar, seguidas
revisiones y los estudios sin datos originales. La búsqueda inicial
de modulación inflamatoria. Sin embargo, aún se de hipoxia, destrucción tisular y posiblemente
recuperó 35 estudios e incluyó 22
desconoce su papel completo en la homeostasis tisular13. necrosis17.
estudios originales. Después de aplicar los criterios de
La capa exterior de la pulpa también contiene células Una pulpa vital es necesaria para la formación
inclusión y exclusión, la selección final
dendríticas que captan, procesan y presentan antígenos continua de raíces y el engrosamiento de la pared de dentina
compuesto por un total de 9 ensayos clínicos.
extraños a otros tipos de células inmunitarias adaptativas14. en dientes inmaduros. Los dientes detenidos en el desarrollo

son susceptibles de fractura y pérdida temprana.

Los tejidos vitales de la pulpa La pulpa La capa subyacente se denomina zona libre de Por lo tanto, es deseable mantener la vitalidad de los

dental es el tejido conjuntivo blando del diente; altamente células de Weil, donde no se ven cuerpos celulares con la dientes y asegurar el desarrollo continuo de los mismos.

vascularizado, inervado y con varios tipos de células unidas en tinción histológica. Las fibras nerviosas sensoriales ingresan al El tratamiento actual de los dientes necróticos o inflamados

una malla de fibras de colágeno. Sus funciones son producir diente a través del agujero apical como haces nerviosos de manera irreversible consiste en eliminar el tejido dañado

dentina, proporcionar nutrición al tejido mineralizado mielinizados y se ramifican para formar el llamado plexo con un procedimiento de pulpectomía. La eliminación

circundante, proteger y reparar cuando está dañado y de Raschkow. El plexo contiene fibras A­delta mielinizadas del tejido pulpar dejará el diente sin vascularización, inervación

dar al diente su sensibilidad. La pulpa está totalmente grandes y fibras C amielínicas más pequeñas. Las fibras A­ nerviosa y sin vida. Pueden ocurrir varias

encerrada en los tejidos dentales duros y está organizada en delta inician una sensación de dolor rápida y aguda complicaciones, limitando la vida del diente y resultando en la

diferentes zonas. en respuesta a una lesión, mientras que las fibras C provocan pérdida de funciones18,19. La regeneración del tejido "similar a

una sensación de dolor más lenta y sorda. Las neuronas corren la pulpa" es un nuevo régimen de tratamiento que puede

junto con el proceso odontoblástico hacia los túbulos recuperar la vitalidad del diente, asegurar un mayor

La capa exterior de la zona odontoblástica dentinarios y dan sensibilidad al diente15. La sensación crecimiento y recuperar la sensibilidad dental.

comprende odontoblastos organizados en un borde que subyace dental surge de las fuerzas hidrodinámicas cuando el flujo de

a la dentina circundante. fluidos activa las terminaciones nerviosas que

Los odontoblastos son células formadoras de dentina que penetran en los túbulos dentinarios.

conservan su capacidad para formar dentina durante toda la vida. Cell Homing como terapia regenerativa La regeneración
La dentina secundaria se deposita continuamente y puede del tejido de

compensar la pérdida de dentina causada por caries o La zona rica en células interna está densamente la pulpa dental requiere la creación de nuevo tejido vital en un

desgaste dental. La dentina comprende la mayor parte llena de células, vasos y nervios. espacio del conducto radicular vacío y desinfectado. La

del tejido dental y está organizada con miles de canales Los fibroblastos constituyen las células principales de este técnica de localización de células se basa en los aspectos

y túbulos dentinarios dispuestos desde la cámara pulpar interna tejido, lo que lo convierte en un tejido conectivo denso. fisiológicos de la cicatrización normal de heridas en los tejidos

como rayos solares. El número de túbulos dentinarios es de Las células mesenquimatosas indiferenciadas pueblan el (Fig. 1). Es necesario que ocurran dos procesos celulares

aproximadamente 18 000 a 21 000 por mm2 . La membrana núcleo de la pulpa y pueden proliferar y diferenciarse separados: reclutamiento y diferenciación celular20,21. Para un

odontoblástica se dobla hacia afuera, creando en células similares a odontoblastos. resultado exitoso, las células madre requieren varios

procesos celulares que infiltran los túbulos dentinarios8 . Las células inmunes también están presentes, siendo las células factores de crecimiento y un andamiaje adecuado que soporte

Por lo tanto, las células cubren una gran área de la sustancia T periféricas las más comunes14, y una pequeña cantidad de el crecimiento del tejido. La terapia de localización

dental y pueden reconocer y preparar las defensas del huésped macrófagos, granulocitos, mastocitos y células plasmáticas. de células se inicia con la creación de sangrado por sobre

contra las bacterias invasoras. Si la membrana odontoblástica Los principales vasos de la pulpa y los nervios simpáticos instrumentación. Los siguientes coágulos de sangre que

es se encuentran en el núcleo de la pulpa. El tejido pulpar es un llenan el espacio pulpar contienen células endógenas y factores

tejido densamente vascularizado e inervado. La sangre de crecimiento necesarios para el tejido.

dañado, los odontoblastos pueden dañarse

JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023 Endodoncia Regenerativa por Cell Homing 5
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FIGURA 1: ilustración esquemática de la regeneración del tejido de la pulpa dental irreversiblemente enferma utilizando la técnica de localización de células. MTA, agregado de trióxido mineral.
ingeniería y proporciona una estructura natural que apoya la
actividad celular. Se revisarán más a fondo los tres
aspectos necesarios para la regeneración de tejidos.
Células madre
Las células madre en circulación o en varios tejidos pueden
permanecer inactivas o proliferar y diferenciarse en
varias células según el tipo de lesiones y/o señales paracrinas/
endocrinas22.
Estas células son responsables de la renovación, curación y
regeneración de los tejidos después de las lesiones. Su
capacidad de autorrenovación convierte a las células
madre en una base celular interesante para las terapias
regenerativas. Se cree que las células madre dentales son
poblaciones de origen mesenquimatoso. Las células madre
dentales más comunes incluyen DPSC, células madre
de hoja caduca exfoliada humana
dientes, células madre de la papila apical (SCAP) y células
madre del ligamento periodontal23. Las DPSC son células
multipotentes que pueden diferenciarse en osteoblastos,
adipocitos y células neurales y son prometedoras desde una
perspectiva de regeneración endodóntica.
Nakashima et al establecieron que el DPSC movilizado
podría ser
utilizado en regeneración pulpar en un ensayo clínico en
cinco pacientes con dientes pulpectomizados24. El análisis
histológico afirmaría la regeneración pulpar en un
modelo no humano relevante.
Tres términos, que incluyen revascularización,
revitalización y regeneración, se usan comúnmente en la
"endodoncia regenerativa".
La revascularización se refiere al injerto del tejido blando de
la pulpa regenerada para alojar la vasculatura en el
conducto radicular25. La revitalización se refiere a la
regeneración de tejidos duros y blandos26. La
regeneración se refiere a ambos
6Yan et al.
revascularización y revitalización, incluida la dentina y la
estructura de la raíz, así como las células de la
complejo pulpa­dentina27.
Clínicamente, la mayoría de las células en una raíz tratada
el canal se extirparía quirúrgicamente mediante
extirpación o se destruiría químicamente con
agentes desinfectantes endodónticos. Las células nuevas y
las células madre deben trasplantarse al espacio del conducto
radicular o reclutarse de la papila apical. Las técnicas de
localización celular se especializan en reclutar SCAP para
la regeneración pulpar28.
Los SCAP pueden migrar a través del agujero apical
y producir dentina y vasos sanguíneos en el espacio
del canal, hueso, cemento y un ligamento periodontal
funcional29. Pueden diferenciarse sin factores de crecimiento
exógenos30 y muestran menos acortamiento de los
telómeros en comparación con otras células madre
mesenquimales.
Por lo tanto, las SCAP pueden ser un tipo de célula superior
para la regeneración de tejidos31. Especialmente los SCAP
de la papila apical de los dientes inmaduros son altamente
proliferativos y capaces de diferenciarse en
células "similares a odontoblastos", lo que promete una
regeneración endodóntica32.
Factores de crecimiento
Los factores de crecimiento son polipéptidos o proteínas
que, cuando se unen, dan lugar a una amplia gama de
actividades celulares como la migración, la
proliferación, la diferenciación y la
maduración33,34. La modulación de vías de señalización
específicas hace que los factores de crecimiento sean
esenciales en la reparación y regeneración de tejidos. Una
extensa investigación en este campo espera adaptar
algún día estas vías en la ingeniería de tejidos.
Los factores de crecimiento de localización celular pueden, naturalmente,
se producen por la entrada de sangre, por el resto
pulpa, células madre o dentina adyacente.
Sin embargo, estudios recientes han encontrado
que la regeneración ocurre sin usar factores de
crecimiento exógenos por completo30,35,36.
Los factores de crecimiento endógenos situados en la
pared de la dentina pueden liberarse después de la desinfección
enfoques, haciéndolos disponibles en el proceso
regenerativo37. Se han identificado cerca de 300 proteínas en
la dentina humana38. La mayoría de las proteínas están
involucradas en el crecimiento celular, la
comunicación, el metabolismo y las respuestas
inmunitarias. Las proteínas derivadas de la dentina indujeron
la quimiotaxis y organizaron la formación de tejido "similar
a la pulpa", extendiendo los procesos celulares a los túbulos
dentinarios39. El factor de crecimiento transformante Beta 1
es producido por los odontoblastos y depositado en la
dentina peritubular. Se ha descubierto que provoca la
migración celular y la proliferación celular40. Sin
embargo, su distribución no difiere entre maduros e inmaduros.
dientes41 y factor de crecimiento transformante Beta 1; por lo
tanto, puede mejorar la regeneración en jóvenes y adultos que
necesitan terapia de regeneración.
La angiogénesis es esencial en la cicatrización
y reparación de heridas. También se ha encontrado que la
dentina es rica en factores de crecimiento angiogénicos42.
Altas concentraciones de factor de crecimiento derivado
de plaquetas y concentraciones más bajas de vascular
Se han identificado el factor de crecimiento endotelial (VEGF)
y el factor de crecimiento de fibroblastos. El factor de
crecimiento derivado de plaquetas promueve la migración
celular de manera dependiente de la dosis43 e induce la
proliferación, diferenciación y formación de mielina de
las células madre44. Además, VEGF indujo la migración
celular en un modelo animal45. Tres semanas después
de la preparación de la raíz, la irrigación y la inyección con
VEGF, se reclutaron células somáticas de rata del tejido
periapical en la raíz.
JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023
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ápice en un modelo de canal sin trasplante
de células.
Varios otros factores de crecimiento han sido
probado por su potencial regenerativo. Por ejemplo,
la inyección del factor de células madre en el conducto
radicular desencadenó la proliferación y
diferenciación celular en células similares a odontoblastos46.
El tejido formado era maduro, altamente organizado con
formación de tejido duro, revascularización y procesos
similares a odontoblastos que se extendían hacia los
túbulos dentinarios.
Los concentrados de factor de crecimiento pueden ser
hecho de la propia sangre de los receptores e inyectado
en el conducto radicular para mejorar aún más la
regeneración. Este biomaterial puede contener plaquetas,
citoquinas y una amplia gama de otros factores de
crecimiento. Por ejemplo, un medio concentrado de factor
de crecimiento indujo una mayor migración,
proliferación y diferenciación de las células madre de
la pulpa dental en un modelo de conducto radicular in
vivo47. El
FIGURA 2 – Los resultados histológicos del factor de crecimiento se concentran en la generación del complejo dentino­pulpar
y el desarrollo del foramen apical de los caninos inmaduros. Los resultados de tinción con hematoxilina­eosina y tricrómico
de Masson del grupo de control positivo (A), el grupo de control negativo (B) y el grupo de relleno de concentrado de factor
de crecimiento (C). b, c, e, f, h, i, k, l, n, o, q, r. Las imágenes ampliadas de la caja cuadrada en a, d, g, j, my p. La punta de
flecha indica los vasos; el asterisco indica los odontoblastos. AF, agujero apical; CGF, factor de crecimiento concentrado; D,
dentina; DP, pulpa dental; Od, odontoblasto; PC, control positivo; NC, control negativo; V, buque. Barra de escala 5 100 mm
Reimpresión con permiso de47 bajo los términos de Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY­NC­ND 4.0.
JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023
medio se insertó en dientes inmaduros de perros beagle
y los análisis histológicos e inmunoquímicos
demostraron que el concentrado de factor de crecimiento
promovía la regeneración del complejo dentina­pulpa
después de 8 semanas. El complejo dentino­pulpar recién
formado y el desarrollo del foramen apical fueron
evaluados mediante la técnica de hematoxilina eosina
y tricrómico de Masson. La tinción inmunohistoquímica
mostró que tanto VEGF como Nestin se expresaron
moderadamente en los tejidos "similares a pulpa"
regenerados, lo que indica vascularización e inervación
(ver Fig. 2).
Biomateriales/andamios Las matrices
extracelulares dan soporte a todos los tejidos vivos y
permiten que las células proliferen y se diferencien.
Un andamio es un material tridimensional complejo
con propiedades mecánicas y químicas.
propiedades que imitan el extracelular nativo
matriz. Se ha probado una amplia gama de diseños de
andamios con orígenes naturales y sintéticos en estudios
de terapia regenerativa.
Un andamio exitoso debe dar
soporte estructural para las células colonizadoras,
promoviendo la supervivencia, proliferación y
diferenciación celular, y promoviendo las interacciones
celulares tales como la adhesión y el depósito
de matriz extracelular. El tamaño, la forma y el volumen
de los poros del andamio son esenciales para
transportar oxígeno, nutrientes y factores de crecimiento
y eliminar los productos de desecho. Como para todos los
biomateriales, es fundamental que el material sea
biocompatible y tenga una resistencia física y mecánica
adecuada. Por lo tanto, para regenerar
completamente el tejido, el armazón debe ser
degradable a una velocidad adaptada para la
curación del tejido49. La mezcla de andamios con
agentes químicos, factores de crecimiento y células
modificará el andamio y aumentará su potencial conductivo.
La fibrina es un biopolímero natural
del monómero fibrinógeno. Las moléculas de
fibrinógeno inician su reacción polimérica cuando son
escindidas por la trombina50. Las proteínas
entrecruzadas constituyen un andamio biológico adecuado
para el soporte de tejidos y la supervivencia celular. La
fibrina y el fibrinógeno tienen un papel fundamental en la
coagulación sanguínea, la fibrinólisis, las interacciones
celulares y de matriz, la respuesta inflamatoria y la cicatrización de heridas.
La fibrina ha sido un diseño de andamiaje ampliamente
utilizado en la ingeniería de tejidos y tiene
muchas ventajas51. La fibrina puede fabricarse a partir
de la propia sangre del paciente, lo que limita el riesgo de
reacción a cuerpo extraño e infección. El material es
muy versátil y se puede producir en diferentes
diseños, como hidrogeles inyectables o microesferas.
Widbiller et al realizaron un
estudio en animales utilizando 2 diseños de andamios
de fibrina diferentes, un andamio de fibrina hecho a medida
y un sellador de fibrina39. Se implantaron en ratones
durante 4 semanas segmentos de raíces de dientes
humanos rellenos con andamios y un gránulo de
colágeno con DPSC humanas colocadas en la
punta de la raíz. Cuando se analizó histológicamente,
los autores encontraron migración de células madre hacia
el conducto radicular y la formación de un tejido "similar a
una pulpa". El tejido 'similar a la pulpa' era un
tejido conectivo altamente vascularizado con células
que se extendían hacia los túbulos dentinarios
circundantes. Otro modelo de andamio de fibrina mostró
resultados prometedores en un estudio de localización de
células in vivo realizado por Yang et al.52. Se implantó
un modelo de diente en ratones inmunocomprometidos durante 7 semanas.
El análisis histológico mostró que el andamio de seda de
fibrina sostenía un tejido recién formado que se
asemejaba a la pulpa natural con alta densidad celular y
organización.
Los biomateriales inmunoorquestadores pueden
estar diseñado para modular la respuesta inmunitaria
local que promueve la eliminación de la infección y la
reparación o regeneración de los tejidos de manera
controlada por el tiempo53. Aquellos
Endodoncia Regenerativa por Cell Homing 7
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FIGURA 3 – Células madre de la pulpa dental ­ Los exosomas/CS facilitaron la conversión de macrófagos de un fenotipo proinflamatorio a un fenotipo antiinflamatorio en el periodonto de ratones
con periodontitis, cuyo mecanismo podría estar asociado con miR­1246 en las células madre de la pulpa dental ­ exosomas. CS, hidrogeles de quitosano; TC, tomografía computarizada. Reimprimir
con permiso de48 bajo los términos de Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY­NC­ND 4.0.
Los biomateriales modulan o aprovechan la
respuesta inmune compleja como en las
condiciones fisiológicas. Tras la agresión bacteriana, las
células inmunitarias innatas solas o las células inmunitarias
adaptativas movilizadas trabajan juntas para luchar contra la
infección. Más tarde, las células inmunitarias innatas
pueden cambiar su fenotipo para promover la cicatrización
de los tejidos mediante la secreción de
citocinas y quimiocinas para la reparación de tejidos.
Por ejemplo, los macrófagos de células inmunitarias innatas
han sido reconocidos durante mucho tiempo
por su actividad fagocitaria. Los macrófagos también
pueden estar sesgados hacia la promoción del
fenotipo de formación de tejido, alejándose del
tipo fagocítico. Shen et al informaron que los hidrogeles
de quitosano incorporados con exosomas
derivados de DPSC alivian
periodontitis a través de la conversión de macrófagos a un
fenotipo antiinflamatorio en ratones48 (ver Fig. 3).
Las mucinas son glicoproteínas expresadas como
formas transmembrana y secretadas.
gel mucoso que compone la superficie de la mucosa,
ofreciendo hidratación, lubricación y protección contra el
estrés y las infecciones virales y bacterianas patógenas.
Las mucinas son una de
las principales proteínas salivales, la falta de
expresión puede conducir a la sequedad de la mucosa y un
mayor riesgo de infección, incluida la caries dental.
Al igual que con otras mucinas, las mucinas salivales (MUC7
8Yan et al.
y MUC5B) protegen contra las infecciones dentales al unirse
a los patógenos y facilitar su eliminación a través de la
renovación del moco55–57.
Los grupos de carbohidratos de las mucinas, como la N­
acetilgalactosamina, la fucosa, la galactosa y el ácido
siálico, que comprenden el 70 % de la masa de las mucinas
formadoras de gel, pueden ser ligandos de los
receptores de los patógenos. Yan et al informaron que los
materiales derivados de mucina son inmunológicamente
activos, como lo demuestra la amortiguación de la
activación del complemento58 y la evasión de la respuesta
a cuerpos extraños, como se muestra en la Figura 459. Hasta
el momento, no se han utilizado biomateriales basados en mucina. y ápice inmaduro60,61 . La ventaja para un paciente
para la regeneración guiada de tejidos pulpares pero son
prometedores, considerando su capacidad para limitar la
infección y la inmunomodulación.
Ensayos clínicos
En 2016, la Asociación Estadounidense de
Los endodoncistas (AAE) publicaron sus recomendaciones
de procedimientos para una técnica exitosa de localización
de células60,61. El procedimiento se
recomienda en dientes necróticos con
ápice inmaduro como alternativa a la
apexificación o extracción. El procedimiento se lleva a
cabo durante un mínimo de 2
equipo. La primera cita incluye irrigación con hipoclorito de
sodio (NaOCl) y ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)
y un apósito de hidróxido de calcio. 3–4 mm
la restauración temporal asegura un sellado coronal hermético
durante 1 a 4 semanas. En el segundo
cita previa, se inicia terapia regenerativa con sangrado por
sobreinstrumentación. El coágulo de sangre llena el
espacio pulpar y se sella con una matriz reabsorbible y
un mineral
tapón de agregado de trióxido (MTA). Este
protocolo de tratamiento recomendado dio lugar a varios
ensayos clínicos. La versión actualizada de “Consideraciones
clínicas para el procedimiento regenerativo” propuesta
por la AAE establece que la terapia de endodoncia
regenerativa se recomienda para dientes con necrosis pulpar
que se une a un ensayo clínico es el acceso a nuevos
tratamientos, que
Es posible que solo esté disponible como parte de un
ensayo clínico con regeneración mejorada. Por otro
lado, es posible que el nuevo tratamiento no sea mejor
que su tratamiento actual y, por razones de validación, es
posible que el paciente sea tratado con un placebo y que no
le guste saberlo. Desde una perspectiva de
investigación, la consideración ética y el costo de los
ensayos clínicos limitaron el número de
grupos de control y tratamiento, que no siempre pueden
permitir una comprensión científica completa del potencial
de regeneración de la localización celular.
Un pequeño estudio retrospectivo examinó 5
pacientes tratados con terapia regenerativa (Tabla 1)
62. Los pacientes tenían entre 6 y 11 años de edad y
presentaban necrosis pulpar o
JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023
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FIGURA 4: los hidrogeles de mucina desencadenaron una activación leve del sistema del complemento in vitro (A)
C3a, C5b­9, productos de activación del complemento. El análisis estadístico se determinó utilizando GraphPad Prism 9.0, como indica el análisis estadístico y "*", "**", "***" y "****" indicaron un
valor de P inferior a 0,05, 0,01, . 0005 y .0001, respectivamente. Las cifras se reproducen con permiso de Wiley, derechos de autor (2019 y 2021).
inflamación, lesión periapical y síntomas
preoperatorios como fístula, absceso o dolor. La
búsqueda de células se realizó mediante una instrumentación
excesiva y colocando un andamio de colágeno
bovino degradable en el conducto radicular, que se selló
con un tapón de MTA.
Se realizaron seguimientos clínicos y radiográficos durante
36 meses. Los cinco dientes eran funcionales, asintomáticos
y mostraban un desarrollo radicular continuo y curación
de la lesión periapical. Cuando se probó con la prueba
pulpar eléctrica, la sensibilidad no volvió, lo que sugiere que
no se había producido una regeneración completa.
Un ensayo de control aleatorizado probó la
efecto de una membrana de colágeno reabsorbible en
comparación con ningún andamio utilizando una técnica
de localización celular (Tabla 1) 63. Además, se incluyeron
43 pacientes con periodontitis apical aguda,
periodontitis apical o púlpitos crónicos en dientes
inmaduros. Los 46 dientes incluidos en el
estudio tenía un mínimo de ápices abiertos de raíz de
2 mm. Los signos iniciales de infección se eliminaron con
irrigación y vendaje antibiótico durante un mínimo de 2
semanas antes de realizar el procedimiento de
regeneración. Se indujo el sangrado y se incluyeron
los dientes en el
grupo experimental recibió una membrana de
colágeno colocada sobre el coágulo de sangre recién
formado. Se realizó un sellado coronal hermético
utilizando MTA y restauración compuesta. El período de
seguimiento osciló entre 7 y 28 meses e incluyó un
examen radiográfico. Ambos grupos experimentaron una
resolución completa de los signos y síntomas, así como
un engrosamiento de la pared dentinaria y elongación
de la raíz. Los dientes con armazones de colágeno
mostraron estadísticamente más espesor de
pared de dentina en el tercio medio de la raíz. Los
autores concluyeron
que la membrana de colágeno promovía el engrosamiento
de la pared de la dentina y planteó la hipótesis de que
esto podría fortalecer aún más la raíz y reducir el riesgo
de fractura radicular. Todos los dientes mostraban una
aumento de la longitud de la raíz. No hubo
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos
al comparar la longitud de la raíz, el ancho del foramen
apical, la frecuencia de la corona
JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023
58
y respuestas inmunitarias suprimidas inmunitarias mediadas por cuerpos extraños in vivo (B) 59.
decoloración, test pulpar eléctrico positivo (7/21 en el grupo
experimental vs 4/22 en el grupo control), o calcificación del
canal pulpar.
Shivashanker et al y Ulusoy et al compararon
el tratamiento de localización celular utilizando tres
diseños de andamios diferentes64,65. En primer lugar,
se comparó una estructura de fibrina rica en plaquetas, una
estructura de plasma de fibrina rica en plaquetas y
un sedimento de plaquetas con la coagulación
sanguínea natural en un ensayo prospectivo aleatorizado;
88 incisivos inmaduros necróticos traumatizados fueron incluidos en el dientes tratados con regeneración se irrigaron y
Los
estudio, con pacientes de 8 a 11 años. El conducto radicular
se desinfectó únicamente con agentes químicos; Se
realizó desbridamiento mecánico. 73 dientes estaban
asintomáticos y recibieron terapia de regeneración. En
el grupo de coagulación sanguínea, el sangrado fue
inducido por una instrumentación excesiva. Se
hizo un concentrado de plaquetas a partir de la propia
sangre del paciente y se inyectó en el conducto
radicular en los grupos de diseño de andamios. El
seguimiento de los pacientes osciló entre 10 y 49 meses.
Dos casos mostraron signos y síntomas de fracaso, incluido
el dolor. Los 71 dientes restantes estaban asintomáticos
y mostraban cicatrización periapical y desarrollo
radiográfico de la raíz. Los diferentes grupos mostraron
puntajes de éxito similares; 73,9%
mostró cierre apical completo; El 86% mostró una respuesta
positiva a las pruebas de sensibilidad. Los dientes
tratados con andamiaje de plaquetas recuperaron
la sensibilidad en etapas de seguimiento más tempranas en
comparación con los otros grupos. No hubo diferencia
estadística entre los grupos cuando se comparó el mayor
ancho y largo de la raíz.
Cincuenta dientes necróticos inmaduros con
periodontitis apical fueron incluidos en un estudio de Shetty
et al64 (Tabla 1). Se utilizó como andamio un tapón
de colágeno bovino estéril y biodegradable.
Los seguimientos se realizaron cada 6 meses durante 18
a 48 meses; El 26% abandonó durante este período. Las
tomografías computarizadas de haz cónico
(CBCT) mostraron un aumento significativo en la
longitud de la raíz, una disminución en el diámetro del
espacio pulpar y la translucidez periapical, así
como un mayor engrosamiento de la pared y una
formación continua de la raíz.
(Figura 5). Se encontró calcificación severa y
obliteración de la raíz en el 2,9%, y 2 dientes se
consideraron fallados ya que luego se les diagnosticó
un absceso apical crónico.
Un estudio comparó células regenerativas
referencia a la apexificación en dientes
permanentes inmaduros. 118 dientes inmaduros con
necrosis pulpar y periodontitis apical por traumatismo o
dens evaginatus se incluyeron en un ensayo de control
aleatorizado (Tabla 1) 67.
recibieron 2 o 3 incrustaciones con pasta antibiótica hasta
la recuperación completa de los síntomas. Se indujo el
sangrado en el conducto radicular y se colocó una barrera
de colágeno absorbible sobre el coágulo de sangre. Se
realizó un sellado coronal hermético utilizando MTA y
restauración compuesta. El procedimiento de
apexificación se realizó con irrigación y una incrustación de
hidróxido de calcio durante una semana antes de inyectar
Vitapex Past (Neo Dental International, Inc, Tokio,
Japón) en el conducto radicular y sellarlo con cemento
de ionómero de vidrio. Los seguimientos se realizaron
durante 12 meses. Todos los casos mostraron
resolución de los síntomas y cicatrización apical. A los 12
meses de seguimiento, se realizaron imágenes CBCT
para evaluar la longitud del diente, el grosor de la
dentina y el diámetro del foramen apical. El grupo
regenerativo mostró un aumento significativo en la
longitud y el grosor de la raíz en comparación
con el grupo de apexificación.
Sin embargo, los resultados difirieron algo entre las
2 etiologías. Los dientes con dens evaginatus mostraron
un mayor grosor y longitud de la raíz, y el 91,6 % cicatrizó
con una reducción adicional del tamaño del
foramen apical.
Los dientes traumáticos solo mostraron un aumento
significativo en el grosor de la raíz en comparación con el
control y solo el 33,3% cicatrizó con una reducción en
el diámetro del foramen apical. La tasa de éxito global fue
del 71,4 % en comparación con el 97,9 % en los dientes
dens evaginatus. La diferencia en la tasa de éxito entre
los 2 subgrupos fue estadísticamente significativa, lo que
indica que la endodoncia regenerativa podría ser
más efectiva en algunos
etiologías.
Endodoncia Regenerativa por Cell Homing 9
Machine Translated by Google

TABLA 1 ­ Ensayos Clínicos de Endodoncia Regenerativa por Cell Homing

Autor y Método de

año Base Diseño del estudio Materiales y procedimiento RET examen Resultados

Meschi et al Cinco pacientes con cinco Estudio de caso retrospectivo Diente irrigado, pasta antibiótica. Clínica, periapical y Todos los dientes
201862 dientes inmaduros, Segunda visita: sangrado Seguimiento de funcionales, asintomáticos,
necróticos con lesión inducido por sobre radiografías CBCT continuo desarrollo radicular.
periapical. instrumentación. Armazón durante 36 meses

de colágeno bovino y tapón MTA.

Jiang et al Cuarenta pacientes con Ensayo de control aleatorio Diente irrigado, pasta de Examen clínico y radiográfico, Ambos grupos mostraron una resolución
201763 dientes inmaduros. comparando el andamio hidróxido de calcio. Segunda visita: seguimiento durante 6 completa de los signos y
Se incluyeron dientes de colágeno con ningún andamio Sangrado inducido por sobre meses. síntomas. Grosor de la pared
con periodontitis apical en RET. instrumentación. Membrana de de dentina mayor que el
aguda, periodontitis colágeno Bio­Gide utilizada como control.

apical crónica y pulpitis andamio en el grupo experimental.

crónica. Enchufe MTA.

Shivashankar et Sesenta pacientes con dientes Ensayo de control aleatorizado Diente irrigado, pasta antibiótica. Examen clínico y radiográfico En todos los grupos se observó la
al inmaduros no vitales. en el que se probaron Segunda visita: sangrado durante 12 meses. revelación de los síntomas, una
201764 entre sí la estructura de plasma inducido por sobre mejor puntuación del

rico en plaquetas, la técnica de instrumentación. Se índice periapical (PAI) y un desarrollo

Lin et al 118 pacientes con necrosis
201767 pulpar y periodontitis
apical en dientes
inmaduros, ya sea por dens
sangrado inducido y la estructura
de fibrina rica en plaquetas.
Estudio de control aleatorizado
comparando la búsqueda de células
con la apexificación
utilizaron tres grupos
experimentales sin andamio, andamio
de plasma rico en plaquetas o
andamio de fibrina rica en plaquetas.
Diente irrigado, pasta antibiótica.
Segunda visita: sangrado
inducido por
sobreinstrumentación, no se utilizó
La imagen CBCT fue
utilizado para estudiar la
longitud del
diente, el grosor de la raíz y
continuo de la raíz. Entre el 13,3 %
y el 15,8 % tuvo una respuesta de
vitalidad positiva después de 12 meses.
No hay diferencia entre encendido
resolución de los síntomas y
cicatrización apical. RET mostró un
mejor resultado que la

evaginatus o trauma. andamiaje. Barrera de colágeno y el tamaño del foramen apical en apexificación con respecto al
tapón de MTA. 12 meses de seguimiento. aumento del grosor y la longitud

de la raíz. Los casos de dens

evaginatus mostraron mejores
pronósticos que los casos de
trauma después de RET.
Arslan et al Cuarenta y seis pacientes Ensayo de control aleatorizado Diente irrigado, pasta antibiótica. Seguimiento clínico y No estadísticamente significativo
201968 con 56 dientes maduros en el que se probó la Segunda visita: sangrado radiográfico a los resultados en cf. para controlar, el

necróticos con lesión terapia regenerativa frente inducido por sobre 12 meses. 50% de los dientes no respondieron a la
periapical. a un tratamiento de instrumentación. No se utilizan prueba del cachorro eléctrico.
pulpectomía clásico en los andamios ni factores de crecimiento.
controles.
Saoud et al Seis pacientes con Estudio de caso retrospectivo Diente irrigado, curado con Metapaste. Exámenes clínicos y Radiotransparencia
201669 pulpas necróticas y Segunda visita: Sangrado radiográficos con un periapical reducida y no se observaron
periodontitis apical en inducido con sobre instrumentación. seguimiento de 8 a 26 signos ni síntomas clínicos en todos
dientes maduros. No se utilizan andamios ni factores meses. los casos. No hay respuesta

de crecimiento. Enchufe MTA. al probador de pulpa frío o eléctrico.

Nageh et al Quince pacientes con
201870 dientes maduros necróticos
con lesión periapical.
Estudio de caso retrospectivo
Diente irrigado, pasta antibiótica.
Segunda visita: sangrado
inducido por sobre
instrumentación. Estructura de
fibrina rica en plaquetas y tapón MTA.
Seguimiento de 12 meses,
sensibilidad pulpar medida
con pruebas pulpares frías y
eléctricas.
Aumento estadísticamente significativo de
la sensibilidad después de 12 meses en
comparación con el valor inicial.
Resolución de periodontitis
apical y síntomas.

CBCT, tomografía computarizada de haz cónico; MTA, agregado de trióxido mineral; RET, terapia de endodoncia regenerativa.

El procedimiento de búsqueda de células también ha el seguimiento a los 12 meses mostró resultados (Cuadro 1) 69. Se incluyeron dientes con pulpa necrótica y
probado en dientes maduros como favorables en ambos grupos. Por ejemplo, el 92,4% en el periodontitis apical, con pacientes de 8 a 21 años de
alternativa a la pulpectomía o extracción. grupo regenerativo logró la cicatrización de la lesión apical, edad. Desbridamiento quimio­mecánico completo y
Aslan et al realizaron un control aleatorizado frente al 80% con tratamiento de pulpectomía. Sin embargo, la

ensayo en el que se probó la terapia regenerativa frente al diferencia no fue estadísticamente significativa. Por ejemplo, Se usaron apósitos de hidróxido de calcio antes de la
tratamiento del conducto radicular (Tabla 1) 68. el 50% de los dientes en regeneración no sobreinstrumentación, lo que provocó sangrado en el

El estudio involucró 56 dientes maduros en 49 pacientes. Los respondieron a las pruebas pulpares eléctricas conducto radicular. Se utilizó un tapón de MTA y una
pacientes tenían entre 18 y 30 años de edad, y los 56 durante el período de seguimiento. Diez pacientes se restauración de composite o amalgama como sellado. Los

dientes involucrados fueron diagnosticados como necróticos perdieron durante el seguimiento. seguimientos de exámenes clínicos y radiográficos oscilaron
con lesiones periapicales. El procedimiento regenerativo se entre 8 y 26 meses. Las imágenes radiográficas
llevó a cabo sin andamios ni factores de crecimiento mostraron una resolución completa de la radiotransparencia

exógenos. Una clínica y una radiografía Saoud et al encontraron resultados similares en un periapical en 2 casos. Los otros 5 todavía se curaron.
estudio de caso más pequeño sobre 7 dientes maduros

10Yan et al. JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023

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FIGURA 5: un incisivo central superior que ilustra un mayor engrosamiento de las paredes del conducto y una maduración continua de la raíz: (A ) y (B ) son imágenes iniciales de tomografía
computarizada de haz cónico (CBCT) en el plano coronal y sagital, respectivamente, mientras que (C ) y (D ) son las imágenes CBCT de seguimiento en el plano coronal y sagital; incisivos centrales
superiores que ilustran el desarrollo continuo de la raíz con el foramen apical abierto: (A ) imágenes CBCT iniciales en el plano coronal, (B ) y (C ) muestran las imágenes CBCT iniciales en el plano
sagital, (D ) imágenes CBCT de seguimiento en el plano coronal, (E) y (F) imágenes CBCT de seguimiento en el plano sagital; un incisivo central superior que ilustra una calcificación severa (obliteración)
del espacio del canal: (A) y (B) son imágenes CBCT iniciales en el plano coronal y sagital, respectivamente, (C) y (D) son imágenes CBCT de seguimiento en el plano plano coronal y sagital,
respectivamente; un incisivo central superior que ilustra la barrera de tejido duro en el espacio del canal entre el tapón coronal y el ápice de la raíz: (A ) y (B ) son imágenes CBCT iniciales en el plano
coronal y sagital respectivamente, mientras que (C ) y (D ) son las siguientes ­up imágenes CBCT en el plano coronal y sagital, respectivamente. Después del tratamiento, la mayoría de los casos
mostraron un aumento en la longitud de la raíz y una ganancia en el ancho de la raíz, el ápice permaneció abierto (EJ): en un caso hubo calcificación/esclerosis del canal pulpar calcificación/obliteración
causada por la formación de tejido duro (KN): y el diente contralateral mostró maduración continua de la raíz, pero sin cierre apical (K, M, OR). La flecha indica la barrera de tejido duro formada en el
espacio del canal. Recuadro que muestra el plano axial al nivel de la barrera de tejido duro. Reimpreso con permiso de licencia pagada de RightsLink del Centro de autorización de derechos de autor, Springer Nature Verl

en el último seguimiento. Todos los pacientes mostraron
una resolución completa de los signos y síntomas, pero
ninguno respondió al frío o pulpa eléctrica.
pruebas
En un estudio retrospectivo, 15 pacientes
fueron diagnosticados con dientes necróticos y lesiones
vendaje durante 3 semanas antes de inducir el sangrado en
el conducto radicular. Se fabricó una matriz de fibrina rica
en plaquetas utilizando la propia sangre del paciente y se
colocó en el conducto radicular.
Los conductos se sellaron con un tapón MTA, cemento de
ionómero de vidrio y restauración compuesta. Después
los dientes mostraron resolución de periodontitis
apical y síntomas. Los autores concluyeron que la
sensibilidad indicaba la formación de un tejido vital
similar a la pulpa.
En un estudio de seguimiento, 18 necróticos
inmaduros molares e incisivos fueron tratados

periapicales y tratados con celdas dirigidas (Tabla 1) de 12 meses, todos los dientes recuperaron la con la estrategia de revascularización versus apexificación
70. Se incluyeron dientes maduros tanto sintomáticos como sensibilidad, nueve respondieron entre 0 y 39 y 6 con 9 dientes en cada grupo71. En el tratamiento de
asintomáticos, y la edad promedio de los pacientes fue de respondieron entre 40 y 79 en una prueba pulpar eléctrica revascularización no se utilizó vasoconstrictor

25 años. de 80 escalas. en anestesia local, sino únicamente irrigación con NaOCl al

Los conductos radiculares se prepararon mecánicamente El valor medio disminuyó de 79,87 1,5­2,5% y EDTA al 17%. El material de inserción en
hasta K­file #60–80 y recibieron un antibiótico preoperatorio a 37,53 después de 12 meses. Todo

JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023 Endodoncia Regenerativa por Cell Homing 11
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el conducto fue una mezcla de ciprofloxacina 250
mg, metronidazol 400 mg y minociclina 50 mg
en proporción 1:1:1. En una segunda visita, se
indujeron coágulos de sangre en el conducto radicular. Se
aplicó un tapón MTA de 2­3 mm de espesor y se
restauró la corona con resina compuesta. La estrategia
de vascularización promovió significativamente el
crecimiento de la raíz, como lo demuestra el cambio
porcentual en la longitud (12,7 % a los 6 meses) y el grosor
de la dentina (35,57 % a los 6 meses) (P < 0,05). Sin
embargo, no hubo diferencias significativas en las
puntuaciones de cicatrización apical entre los dos grupos
después de 6 meses.
De manera similar, otros dos estudios demostraron que
los procedimientos de endodoncia regenerativa con
coágulos de sangre podrían regenerar tejido “similar a la
pulpa” que puede responder a la prueba pulpar eléctrica72,73.
Algunos otros estudios también han demostrado
que los procedimientos de endodoncia regenerativa son
una opción de tratamiento potencial para dientes maduros
con necrosis pulpar y periodontitis apical.
Sin embargo, estas fueron estrategias en las que se
trasplantaron células exógenas, por lo que no se discuten
en detalle en este artículo de revisión.
Uno de los estudios, en el que el trasplante de células
madre dentales autólogas en dientes lesionados fue incluso
capaz de parecerse a la pulpa y la dentina en humanos74,75.
Perspectivas futuras La AAE
califica un procedimiento de endodoncia regenerativa
exitoso en base a 3 objetivos. El objetivo principal es
eliminar los síntomas y encontrar evidencia de curación
ósea. Dos de 50 dientes en el estudio de Shetty et al66 se
consideraron un fracaso debido a un absceso apical
crónico, y 2 de 73 pacientes en el estudio de Ulusoy et al65
experimentaron dolor posoperatorio. En general, la
eliminación de los síntomas se cumplió en la mayoría de
los casos incluidos en esta revisión. Los ensayos clínicos
se basan en imágenes radiográficas para evaluar la
densidad ósea y el proceso de curación apical. Aparte
de los 4 casos anteriores, todos los dientes mostraban
evidencia de hueso.
cicatrización en imágenes radiográficas.
El objetivo secundario catalogado por la AAE
ha aumentado el grosor de la pared de la raíz. Un
también es deseable aumentar la longitud de la raíz. Esto
se puede lograr en dientes inmaduros que reciben
tratamiento de endodoncia regenerativa y es necesario
para mejorar la fuerza de los dientes.
El engrosamiento de la pared dentinaria, la elongación de
la raíz y el desarrollo fueron muy prevalentes en todos
los estudios incluidos. Sin embargo, las
radiografías intraorales proporcionan una
representación bidimensional de un objeto tridimensional.
Para analizar mejor los cambios observados en las
radiografías apicales, algunos autores también
incluyeron un análisis CBCT. Se hizo evidente que aunque
se experimentó engrosamiento de la pared dentinaria,
los dientes mostraban 5 veces menos volumen de tejido
duro y 3 veces menos raíz.
12Yan et al.
longitud que los dientes contralaterales62. Se puede
lograr cierto fortalecimiento de los dientes con un
procedimiento regenerativo, pero el equilibrio entre la
dentinogénesis y la calcificación radicular es
difícil de controlar. Por lo tanto, la obliteración del conducto
radicular es una complicación importante y común que se
discutirá más adelante.
El objetivo terciario en un procedimiento
endodóntico regenerativo exitoso es una respuesta
positiva a las pruebas de vitalidad. Una prueba de
sensibilidad positiva a menudo se considera indicativa de
un tejido pulpar organizado y vitalidad dental.
El número de pacientes que recuperaron la
sensibilidad durante el seguimiento varió
considerablemente entre los ensayos clínicos
incluidos en este documento. Las diferencias no podrían
ser más amplias, variando de 0% a 100%. Por
ejemplo, la sensibilidad recuperada tuvo una mayor
prevalencia en dientes inmaduros que recibieron terapia
regenerativa, pero los resultados fueron impredecibles
incluso entre este grupo de pacientes.
Se utilizaron diferentes técnicas, instrumentos y escalas
que podrían influir en los resultados. Por ejemplo, en el
ensayo clínico de Nageh et al', 6 de 15 dientes dieron
positivo con intensidades de prueba pulpar eléctrica
superiores a 40 en una escala de 8070. Cuanto mayor sea
la intensidad, mayor será la probabilidad de respuestas
de los tejidos adyacentes, incluido el ligamento periodontal
funcional. La prueba se basa en los comentarios de los
pacientes y puede ser engañosa.
En ninguno de los estudios incluidos se realizaron otras
pruebas indicativas de la vitalidad dental, como la
flujometría láser Doppler.
Solo la tinción histológica, la expresión
génica y la reacción en cadena de la polimerasa podrían
ilustrar con precisión el tejido regenerado. Estas
pruebas son imposibles sin la extracción del diente.
Estudios previos in vitro o en animales
no mostrará la misma complejidad que la fisiología y la
biología humanas. El tejido pulpar original es un tejido
altamente organizado con muchas funciones. La
regeneración es cuando el tejido dañado se reemplaza
por el crecimiento de tejido nuevo que restaura
completamente el tejido a su estado original, totalmente
funcional76. El reemplazo o reparación es otro mecanismo
de curación en el que el tejido dañado se
reemplaza con tejido que difiere del original. Este nuevo
tejido consiste en tejido conectivo que restaura
parte de la estructura original del tejido, pero el tejido
pierde su función biológica original.
A pesar de la resolución de los signos y síntomas
clínicos y de la periodontitis apical, el análisis
histológico encontró que el tejido nuevo formado
después de la terapia de regeneración estaba mineralizado,
similar al tejido conectivo cementoide y fibroso77. Sin
embargo, aún está por verse si el nuevo tejido es capaz de
identificar estímulos externos, iniciar respuestas inmunitarias
e inflamatorias y producir dentina reparadora.
Otro estudio examinó cinco casos en los que
la endodoncia regenerativa había fallado78.
El examen histológico mostró que el tejido formado
estaba menos organizado que el tejido sano y estaba
inflamado a pesar de que no se detectaron bacterias
residuales. inducida por biomateriales
también se detectaron calcificación y tejido conjuntivo
reparador. El tejido mostró una
vascularización e inervación nerviosa
significativamente diferente del tejido pulpar normal.
Por lo tanto, la terapia regenerativa podría no ser el término
correcto. Con los resultados de hoy, la terapia regenerativa
podría caracterizarse mejor como terapia reparadora.
Las complicaciones del tratamiento siempre serán
posibles, y el procedimiento regenerativo no es una
excepción. Una complicación común informada de los
ensayos clínicos que utilizan la localización
celular es la calcificación y la obliteración del conducto radicular.
espacio. Además, 22 de 46 dientes en el estudio de Jiang
et al experimentaron calcificación del canal63.
La calcificación también fue una complicación importante,
ocurriendo en 26 de 69 casos, como se informó en el
estudio de Lin el al.67, mientras que 3 de cada 5
pacientes experimentaron lo mismo en el
estudio retrospectivo más pequeño de Meschi et al.62.
Además de presentarse como un fracasado
tratamiento regenerativo, el conducto radicular obliterado
podría dificultar el tratamiento de pulpectomía posterior y
disminuir su tasa de éxito. En el
En el futuro, los andamios y las moléculas de
señalización podrían ser esenciales para equilibrar el
crecimiento de los tejidos y evitar la calcificación y la
obliteración innecesarias.
Otra complicación importante observada en
múltiples estudios fue la decoloración de la corona. En el
estudio clínico de Shetty et al, todos los dientes mostraron
decoloración tan pronto como 6 meses después del
tratamiento de regeneración66. Jiang et al. encontraron
resultados similares, donde el 64% en el grupo de control
regenerativo y el 71% en el grupo de andamio
experimental experimentaron decoloración
de la corona63. La decoloración de la corona es una
complicación bien conocida que también se encuentra
en muchos otros estudios79. La decoloración observada
en la localización celular podría estar relacionada con el
procedimiento de sangrado inducido, donde los productos
de descomposición del coágulo de sangre ingresan a
los túbulos dentinarios y crean una decoloración o son un
resultado de los múltiples agentes químicos aplicados al
conducto radicular80. Las pastas triples antibióticas son
apósitos antibióticos muy utilizados y están
recomendadas por la AAE60. Los estudios han
demostrado que las pastas con triple antibiótico se han
asociado con una decoloración significativa
de los dientes81,82. Además, el MTA es otro
material muy utilizado que puede inducir la decoloración83.
Además, la invención y el uso de otros materiales
podría reducir la dentición.
tinción y mejorar el resultado clínico.
Por ejemplo, hidróxido de calcio y pasta antibiótica doble
que consiste en metronidazol
JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023
Machine Translated by Google
y ciprofloxacino no han mostrado cambios de color
visibles81. El sellado de las paredes de la cámara pulpar con
adhesivo de dentina antes de aplicar la pasta antibiótica
también ha reducido la decoloración coronal68,84. La
estética dental tiene una gran demanda. Por lo tanto, un
resultado más estético de la terapia de regeneración
beneficiaría al paciente y al técnico. Un resultado más
atractivo podría mejorar el cumplimiento y el pronóstico
del paciente, reducir la necesidad de tratamientos adicionales
y ser más rentable.
Un campo de trabajo aséptico es fundamental
a todo tratamiento endodóntico y la terapia regenerativa no es
una excepción. Sin embargo, las terapias de
regeneración se basan en células vivas y procesos fisiológicos.
En la práctica, lograr el equilibrio entre la muerte
bacteriana y la supervivencia de las células endógenas puede
ser un desafío. La presencia de una infección previa
podría afectar negativamente el proceso de regeneración
del tejido pulpar. Esto se hizo evidente en un experimento
in vivo de 201785. Los dientes de hurón se desinfectaron con
NaOCl al 1,25 % y un
Se aplicó pasta antibiótica antes de inyectar las DPSC de
hurón, encapsuladas en un andamio de hidrogel, mientras que
el grupo de control recibió los coágulos de sangre convencionales.
Después de 3 meses, los dientes fueron examinados
radiográficamente, extraídos y sometidos a análisis
histológico. Las bacterias residuales dieron como
resultado un crecimiento de tejido mineralizado
significativamente menor. La presencia de bacterias residuales
se asoció significativamente con la falta de crecimiento
radiográfico, la persistencia de la radiolucencia periapical y la
reducción del grosor de la pared de la raíz (P <
0,001). Se especula que el entorno oral alberga más de 700
microorganismos, muchos de los cuales aún no se han
identificado86. Además, varias bacterias se asocian con la
caries dentinaria y la infección pulpar.
Los muchos túbulos de dentina, la compleja anatomía del
conducto radicular, los conductos laterales y el delta apical
ofrecen infinitas posibilidades para el crecimiento bacteriano
y la formación de biopelículas. Dado que el grado de infección
bacteriana puede afectar el procedimiento
regenerativo, diferentes etiologías pueden producir
resultados diferentes. El artículo de Lin et al mostró que la
endodoncia regenerativa tenía una mayor tasa de
éxito en los dientes con dens envaginatus que en los dientes
afectados por traumatismos67. Esto puede estar relacionado
con el grado de infección bacteriana.
La desinfección química del espacio del conducto radicular a
menudo se logra con NaOCl, EDTA y un apósito de
hidróxido de calcio. Los desinfectantes fuertes
pueden dañar las células formadoras de tejido y las células
madre en los tejidos periapicales y, por lo tanto, afectar
negativamente la regeneración tisular87.
Nuevas formas, por ejemplo, por inmunomodulación con
multifuncional
implantes para promover la eliminación de infecciones para
preparar el conducto radicular antes de la regeneración
JOE Volumen 49, Número 1, enero de 2023
terapias, puede ser ventajoso en comparación con los
desinfectantes tradicionales.
Investigaciones y recomendaciones actuales
se concentran en los dientes inmaduros bajo
condiciones estrictas. Los criterios de exclusión excluyen un
amplia gama de la población promedio, y las condiciones
estrictas pueden ser difíciles de seguir en la práctica estándar.
Para los dientes maduros, la investigación es contradictoria.
Los dientes maduros incluidos en el estudio de Aslan et
al no mostraron un mejor resultado del tratamiento que el
tratamiento de conducto
tratamiento68. El estudio de caso retrospectivo realizado
por Nageh et al mostró la resolución de la periodontitis
apical y una mayor sensibilidad70. Incluso los estudios sobre
dientes maduros rara vez incluyen pacientes mayores de
30 años. Los variados resultados hacen que sea difícil
recomendar un
tratamiento de endodoncia regenerativa para la población
adulta y de mayor edad. El potencial regenerativo en adultos
puede variar significativamente de los individuos más jóvenes,
al igual que el microambiente del espacio
del canal, la vaina radicular epitelial de Hertwig y la
papila apical. Por lo tanto, los pacientes adultos pueden
necesitar otros procedimientos para asegurar el éxito88. Esto
puede incluir células madre modificadas, sobreexpresión de
genes y factores de crecimiento adicionales.
El foramen apical es el único punto de entrada
para las células reclutadas y el suministro de sangre a la
cámara de la pulpa dental. Algunos han especulado
que el agujero en los dientes maduros sería demasiado
pequeño para asegurar el reclutamiento de células.
y vascularización. Se midió que el foramen apical en los
dientes maduros era significativamente más pequeño que en los
dientes inmaduros, 168 6 49 mm versus 557 6 295 mm41. Sin
embargo, la técnica de localización de células en dientes
maduros también ha demostrado el reclutamiento de células.
El tamaño típico de las células humanas oscila entre 10 y
100 mm, mientras que las células madre mesenquimales se
han medido hasta 30 mm in vitro89. En consecuencia, la
mayoría de las células pueden entrar en el espacio del canal
para la regeneración de tejidos.
La terapia de regeneración es un atractivo
nueva alternativa a la endodoncia tradicional
tratos. Conservar la vitalidad y continuar el desarrollo de la
raíz en los dientes dañados sería una clara ventaja. Sin embargo,
los ensayos clínicos actuales muestran resultados impredecibles.
Por ejemplo, un tratamiento de pulpectomía en dientes sin
periodontitis periapical fue del 92%, frente al 74% en
dientes con periodontitis apical90. El tratamiento y los resultados
del tratamiento son buenos.
estudiados, y el profesional de la odontología puede proporcionar
a los pacientes información preoperatoria sólida.
Los estudios de terapia de regeneración tienen duraciones
limitadas y se desconoce la tasa de éxito a largo plazo.
Antes de someterse a una terapia de regeneración, el
paciente debe estar bien informado de las posibilidades de
tratamiento y de las posibles complicaciones. Además,
la terapia podría requerir seguimientos más largos y pacientes
más fuertes.
motivación que otras terapias. Si bien la investigación actual
sobre la terapia de regeneración muestra que este es un
tratamiento prometedor para los dientes inmaduros, este
grupo de pacientes es joven y es posible que no esté
comprometido con múltiples visitas al dentista y controles
regulares. Por ejemplo, un ensayo clínico realizado en
dientes inmaduros tuvo un abandono del 26 %64. El porcentaje
de abandono llegó al 20% en dientes maduros después de 12
meses66.
Por lo tanto, sería beneficioso para el paciente continuar
el tratamiento con el mismo tratamiento dental.
profesional, ya que la ingeniería de tejidos aún no es un
tratamiento común con pautas universales.
Finalmente, se podrían iniciar nuevos tratamientos y cometer
errores si el nuevo dentista fuera
desinformado del historial de tratamiento del paciente.
Hoy en día, varios profesionales de la odontología
utilizan técnicas de regeneración que incluyen el uso de
andamios, membranas y bioactivos.
moléculas. Sin embargo, los procedimientos basados en
células aún no se han realizado a mayor escala. Por
ejemplo, las células trasplantadas deben pasar por estrictos
procesos de fabricación, ya sea de fuentes autólogas o
biobancos alogénicos, antes de que puedan tener una
aplicación clínica. El uso de células vivas supondría la
implementación de nuevos procedimientos y
una amplia formación. La técnica de alojamiento celular
se basa en células endógenas y podría ser más traducible
clínicamente29. Además, el procedimiento no requiere
recolección de células, cultivo ni preparación sensible. Los
estudios han demostrado éxito incluso sin el uso de
andamios y factores de crecimiento añadidos, que son costosos
y pueden tener una vida útil corta. Un procedimiento
clínicamente menos desafiante es más rápido y rentable y
puede ser asumido por más de un especialista en endodoncia.
Por lo tanto, la terapia de regeneración podría ser una
tratamiento a considerar en dientes inmaduros dañados
como una alternativa a
pulpectomia Varios estudios sobre dientes inmaduros
muestran resultados prometedores con formación continua de
raíces, aumento del grosor de la raíz y
sensibilidad recuperada. Sin embargo, el resultado de la
localización celular aún no es predecible y no se ha
descubierto el procedimiento óptimo.
Se necesita más información científica para
comprender mejor la biología de la pulpa, incluida la
diferenciación de las células madre de la pulpa, las proteínas de
la matriz de dentina y las respuestas celulares al estrés.
CONCLUSIÓN
Todavía no hay consenso sobre una definición de
endodoncia regenerativa clínica, por lo que su concepto y
terminología difieren. El procedimiento clínico para la
ingeniería de tejidos endodónticos difiere según el origen de
la entrega de células.
Sin embargo, la terapia de regeneración endodóntica
es prometedora como terapia. Regenerador
Endodoncia Regenerativa por Cell Homing 13
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La endodoncia tiene el potencial de revitalizar los dientes
necróticos, así como asegurar la formación continua de
raíces y el engrosamiento de raíces en dientes inmaduros. La
sensibilidad dental y una sustancia dental sólida remanente
reducen el riesgo de fractura y
pérdida de dientes Un diente vital también puede defenderse
de los invasores extranjeros. El enfoque de
alojamiento de células de la endodoncia regenerativa muestra
resultados prometedores que se pueden trasladar a la
práctica clínica. Los estudios incluidos en esta revisión indican
un resultado favorable cuando
la terapia de regeneración se lleva a cabo en dientes inmaduros.
Para los dientes maduros, los resultados son
contradictorios. Cada año se publica una cantidad sustancial
de investigaciones, lo que brinda esperanza para un nuevo
dar lugar a nuevos diseños de andamios, regímenes
antimicrobianos y el uso de diferentes moléculas de
señalización que podrían hacer que el resultado sea más
predecible en el futuro. Se necesitan estudios en
poblaciones más grandes y seguimientos más prolongados
para asegurar un resultado predecible.
AUTORÍA DE CRÉDITO
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN
Hongji Yan: Conceptualización, Metodología, Análisis formal,
Redacción – borrador original.
Gustavo De Deus: Escritura – revisión y edición.
Ida Marie Kristoffersen: Conceptualización, Metodología,
Análisis formal, Redacción – borrador original. Elisabeth
análisis, Redacción – borrador original. Janne Elin Reseland:
Redacción, revisión y edición. Gaute F. Johsen: Redacción:
revisión y edición.
Emmanuel JNL Silva: Redacción – revisión y edición. Havard
J. Haugen: Conceptualización,
Metodología, Análisis formal, Redacción – borrador
original.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Este trabajo fue apoyado por un proyecto
"Biomateriales inyectables para ingeniería de tejidos
dentales" con el acrónimo InjecTE financiado por el Consejo
de Investigación de Noruega (RCN) subvención número
287953.

diseño de terapia en el futuro. Por ejemplo, los avances Wiig: Conceptualización, Metodología, Los autores niegan cualquier conflicto de

adicionales en la ingeniería de tejidos pueden Formal interés relacionado con este estudio.

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