DECLARACIÓN JURADA

(ACCIONISTAS NATURALES Y/O JURIDICOS)

Los suscritos       y       con identificación personal No.      y       actuando en su condición de       y       , respectivamente, de
la       denominada       , por este medio declaramos bajo la gravedad de juramento, lo siguiente:
1. Que la       denominada,      , organizada y existente de conformidad con las Leyes de       debidamente inscrita a      
(RUC, NIF, RIF, OTROS), de la sección de micropelícula mercantil del Registro Público.
2. Que       declara los siguientes accionistas o en caso de no haber emitido acciones los responsables, quienes controlan la
sociedad a continuación:
Nacionalidad / % de El Accionista con Es Ciudadano o
País de Participación participación accionaria del Residentede
Número de Constitución Accionaria 10% o más, es una Persona losEstados Unidos de
Accionista / Beneficiario Real
Identificación Expuesta Políticamente América
(PEP Sí o No
Sí o No
1.                                   
2.                                   
3.                                   

4.                                   

5.                                   

3. En caso de haberse emitido certificado de acciones a favor de personas jurídicas, declaramos que la estructura accionaria y
directiva está compuesta de la siguiente manera:
Nota: Se deberán registrar aquellos accionistas que cuenten con más del 10% de acciones en la sociedad. Es requisito obligatorio anotar todas las
nacionalidades que posean los accionistas. Cualquier persona jurídica que aparezca en la estructura accionaria deberá declarar su composición
hasta sus beneficiarios finales.

EMPRESA:           
El Accionista con
% de participación accionaria del Es Ciudadano o Residente
Número de Participacion 10% o más, es una Nacionalidad o País de de los Estados Unidos
Accionista / Beneficiario Real
identificación Accionaria Persona Expuesta Constitución América
Políticamente (PEP) Sí o No
Sí o No
1.                                    
2.                                   
3.                                   
4.                                   
5.                                   

NÚMERO DE
DIRECTIVOS Y DIGNATARIOS CARGO NACIONALIDAD
IDENTIFICACIÓN
1.                       

2.                       

3.                       

4.                       

5.                       

PAN-486-VER.04-27-OCT.-17
 EMPRESA:           
El Accionista con
% de participación accionaria del Es Ciudadano o Residente
Número de Participacion 10% o más, es una Nacionalidad o País de de los Estados Unidos
Accionista / Beneficiario Real
identificación Accionaria Persona Expuesta Constitución América
Políticamente (PEP) Sí o No
Sí o No
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   

NÚMERO DE
DIRECTIVOS Y DIGNATARIOS CARGO NACIONALIDAD
IDENTIFICACIÓN
1.                        

2.                       

3.                       

4.                       

5.                       

EMPRESA:           
El Accionista con
% de participación accionaria del Es Ciudadano o Residente
Número de Participacion 10% o más, es una Nacionalidad o País de de los Estados Unidos
Accionista / Beneficiario Real
identificación Accionaria Persona Expuesta Constitución América
Políticamente (PEP) Sí o No
Sí o No
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   

NÚMERO DE
DIRECTIVOS Y DIGNATARIOS CARGO NACIONALIDAD
IDENTIFICACIÓN
1.                        

2.                       

3.                       

4.                       

5.                       

4. Favor indicar si cotiza en Bolsa de Valores      

De ser positiva su respuesta indicar el país dónde se ubica la Bolsa de Valores      

5. Que la anterior certificación la hacemos bajo gravedad de juramento y en cumplimiento de las disposiciones legales contenidas en
la Ley 23 de abril de 2015, y el Acuerdo No. 001- 2017, del 14 de febrero de 2017 de la Superintendencia de Bancos de la
República de Panamá sobre La Prevención del Uso Indebido de los Servicios Bancarios y Fiduciarios.
Firmado en la ciudad de      , a los      

Firma: _______________________________________ Firma: _______________________________________

Nombre:       Nombre:      
No.Identificación personal:       No. Identificación personal:      

PAN-486-VER.04-27-OCT.-17