FORMATO DE CUESTIONARIO DE DEBIDA DILIGENCIA PARA PRECALIFICACIÓN DE PERSONA JURÍDICA

ALE-FOR-013 • VERSIÓN 3

CUESTIONARIO DE DEBIDA DILIGENCIA PARA PRECALIFICACIÓN

1. Perfil general de la compañía

a) Nombre de la compañía:

SUMINISTROS Y SERVICIOS DE INGENIERIA J&F ZOMAC SAS

b) Número de identificación tributaria o su equivalente:

901.388.702-6

c) Donde es su domicilio principal:

Calle 5 sur # 11-55 Barrio la pradera

Ciudad: Monterrey - Casanare

d) Países donde opera la empresa

1. Donde obtiene su materia prima (en caso de productores): Colombia

2. Donde comercializa sus bienes y servicios: Colombia

e) Actividad Económica o Productos Suministrados:

• Comercio al por menor de artículos de ferretería, pinturas y productos de vidrio

en establecimientos especializados
• Construcción de otras obras de ingeniería civil
• Instalaciones eléctricas
• Servicio wedblasting y sandblasting

Naturaleza jurídica de la sociedad:

S.A.S

f) Confirmar si es una sucursal o filial de sociedad extranjera:

NO

g) Tiene actividades en países de alto riesgo indicados por GAFI o GAFILAT:

SI NO X PAÍS

h) Composición accionaria:

Relacionar a todas las personas que ejerzan control directo o indirecto de la persona jurídica, de
cualquier naturaleza. Asimismo, a todas las personas naturales que sean titulares del 5% o más
del capital; los derechos de voto o se beneficie en un 5% o más de los activos, rendimientos o

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utilidades de la persona jurídica. Cuando no se identifique la anterior información, se considerará

como beneficiario final al Representante Legal de la persona jurídica.

En caso de ser sociedad anónima abierta 1, relaciona a todos sus accionistas, asociados o socios que
directa o indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) 2 o más del capital social.

Nombre y
Tipo de Participación
apellidos / Identificación Nacionalidad
identificación %
Razón Social
Elida Disney C.C 1.118.121.978 Colombiana 100 %
Rodríguez
Velandia

i) Composición de la junta directiva:

Relacionar a sus miembros de junta directiva, con número de identificación, si actúa como principal o
suplente y a qué renglón pertenece.

Nombre y
apellidos / Tipo de
Identificación Nacionalidad Renglón Principal/suplente
Razón identificación
Social

j) Declaración de situación de control o participación en otras sociedades:

Relacionar esta información cuando la compañía o uno de sus accionistas tenga cualquier tipo de
participación, bien sea de capital o rol de gestión, en otra persona jurídica:

Nombre y Tipo de Identificación Porcentaje de Razón Social NIT

Apellidos / Identificación Participación %
Razón Social

2. Conexiones con oficiales gubernamentales y uso de intermediarios

1
Sociedad anónima abierta entendida como aquellas inscritas en el Registro Nacional de Valores y Emisores
2
Porcentaje establecido de conformidad con las disposiciones contenidas en el Artículo 5.2.4.1.5 del Decreto 2555
de 2010 para información relevante.

Fecha de elaboración: 01 de mayo 2022

Fecha última actualización: 09 de septiembre 2022
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a) ¿Usted, alguno de sus accionistas, socios, directivos, representantes legales es o ha sido una
persona expuesta políticamente PEPs (personas expuestas políticamente nacional o
extranjera) ?:

SI NO ______x______

b) ¿Usted o algún directivo o administrador de la sociedad, administra o administró en los últimos

dos años, recursos públicos, y si es afirmativa la respuesta, de qué país?

SI NO x PAÍS____________

c) ¿Usted o algún directivo o administrador de la sociedad, ejerce o ejerció en los dos últimos
años, funciones directivas en una Entidad Pública de cualquier nivel, en caso afirmativo, con
qué Entidad, bajo qué cargo y en qué país?

SI NO x

Entidad ___________ Cargo __________ País ______________

d) ¿Usted o algún directivo o administrador de la sociedad, ejerce o ejerció en los dos últimos
años, funciones directivas en una Entidad Pública o Multilateral de carácter internacional, en
caso afirmativo, con qué Entidad, bajo qué cargo y en qué país?

SI NO x

Entidad ___________ Cargo __________ País ______________

Si contestó algunas de las anteriores preguntas de forma afirmativa, debe diligenciar la parte A de este
documento sobre Personas Expuestas Políticamente (PEP)

3. Declaraciones Cumplimiento Normativo Prevención Riesgo Integral De Lavado De

Activos, De La Financiación Del Terrorismo Y Financiación De La Proliferación De
Armas De Destrucción Masiva – SAGRILAFT

a) Su empresa se encuentra obligada a cumplir normas contra el lavado de activos y financiación

del terrorismo:

SI ___________ NO ____x______ Cuales _________________________________________

b) Usted realiza alguna de las siguientes actividades: sociedades de intermediación aduanera,

sociedades portuarias, usuarios operadores industriales y comerciales de zonas francas,
empresas transportadoras, agentes de carga nacional, intermediarios de tráfico postal y envíos
urgentes, entidades sin ánimo de lucro, agencias de viaje, empresas constructoras e
inmobiliarias, productores o distribuidores de armas, o sustancias químicas controladas,
comercio de antigüedades, objetos de arte, joyas y metales preciosos, concesionarios
distribuidores de carros nuevos o usados, productores de piezas de maquinaria de autopartes,
casas de empeño, casinos y negocios de apuestas, clubes deportivos y comercializadoras bajo
el esquema de venta multinivel o piramidal, operaciones con activos virtuales:

SI ___________ NO _____x_____ Cuales _________________________________________

4. Autorización

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Fecha última actualización: 09 de septiembre 2022
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Autorizo a Ocensa para hacer las consultas a que haya lugar en las diferentes, Listas
Restrictivas y Listas de Control, nacionales e internaciones y demás bases de datos que
permitan realizar una verificación de mis antecedentes y de la empresa que represento
(incluyendo sus accionistas y miembros de junta directiva) así como para realizar las demás
verificaciones, gestiones y reportes necesarios de conformidad con lo establecido en las
normas para la prevención de la corrupción y soborno, lavado de activos y financiación del
terrorismo y las políticas de ética y cumplimiento de Ocensa.

Si__x__ No _____

A. DECLARACIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP)

Sólo debe diligenciar esta información si contestó SI alguna de las preguntas del numeral 2 de este
documento.

1. Declara que es PEP, o que uno de los representantes legales o miembro de la junta
directiva, consejo directivo o similar, o accionistas de la sociedad, es PEP. Para el efecto
se relaciona la persona PEP así:

Razón por la Desde hace cuánto

Nombre Tipo de Número de tiempo
documento documento5 cual es PEP es PEP (Adjuntar
(Adjuntar soportes)
soportes)

*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.

2. Teniendo en cuenta la condición de PEP de la(s) persona(s) relacionada(s) anteriormente,

se deberá indicar de cada PEP, la siguiente información:

a. Nombre e identificación del cónyuge o compañero permanentes del PEP.

Nombre:

_______________________________________________________________________________

Identificación:

_______________________________________________________________________________

*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.

b. Familiares del PEP. Indique el nombre e identificación de los familiares del PEP hasta el
segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil.

Nombre:

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_______________________________________________________________________________

Identificación:

_______________________________________________________________________________

Nombre:

_______________________________________________________________________________

Identificación:

_______________________________________________________________________________

Nombre:

_______________________________________________________________________________

Identificación:

_______________________________________________________________________________

Nombre:

_______________________________________________________________________________

Identificación:

_______________________________________________________________________________

*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.

c. Asociados del PEP. Debe relacionar i) las sociedades en las cuales el PEP tenga directa
o indirectamente una participación accionaria (salvo empresa que coticen en el mercado
público de valores) o ejerza el control de la persona jurídica, en los términos del artículo
261 del Código de Comercio, ii) las asociaciones a las cuales haga parte el PEP, iii) los
patrimonios autónomos o fiducias que haya constituido, o donde tenga participación o
algún interés.

Sociedades:

¿Es controlante,
Nombre / Razón % de constituyente o
social de la NIT /
Identificación participación administrador de la
Sociedad o derechos sociedad o patrimonio
autónomo? (SI / NO)

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*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.

Asociaciones:

Nombre / Razón social de la ¿Es Directivo o administrador

Asociación NIT de la Asociación? En caso
afirmativo, indicar el cargo

*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.

d. Existencia de cuentas financieras en algún país extranjero en caso de que tenga derecho
o poder de firma o de otra índole sobre alguna:

País donde se Indicar si es el titular

encuentra la de la cuenta, o tiene
Entidad Financiera # de la cuenta o depósito
cuenta o poder de firma o de
depósito otra índole.

e. Si el PEP por desconocimiento exento de culpa, tiene imposibilidad para entregar la

información solicitada en los anteriores numerales, deberá indicarlo a continuación,
advirtiendo que deberá hacer su mayor esfuerzo y diligencia por obtenerla, y de no
hacerlo, reconoce y acepta que podrá originar su no vinculación o de la entidad que
representa o es administrador como contraparte de CEET, o que pueda ser desvinculado
usted o la entidad que representa o es administrador como contraparte de CEET, en
cualquier momento:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------

5. Declaraciones, deber de actualización y archivo

Con la firma de este documento, usted declara que la información suministrada es cierta, veraz
y completa. Si en vigencia de la relación, la información suministrada llegase a presentar

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cambios, la compañía deberá notificar a Ocensa cualquier actualización de manera inmediata.

La información suministrada se conservará por un término de 10 años.

Nombre Representante Legal: Elida Disney Rodríguez Velandia

C.C: 1.118.121.978

Firma Representante Legal

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