Formulario de Auto Certificación de Residencia Fiscal – Entidad

 Si usted es una persona estadounidense bajo las regulaciones de la autoridad fiscal de Estados Unidos de América (IRS - Internal Revenue
Service), deberá adicionalmente completar y proporcionar el Formulario W correspondiente .
 Para consultas sobre las definiciones básicas de la regulación, refiérase al Anexo I – Definiciones.

Complete las Partes I, II, III y IV en letra imprenta y legible.

PARTE I: IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR DE LA CUENTA

A) INFORMACIÓN GENERAL
Nombre Legal / Nombre Legal o Razón Social      
Razón Social:

País de Constitución: País de Incorporación de la Entidad      

B) DOMICILIO DE RESIDENCIA ACTUAL

Línea 1: Nombre, número, calle de casa/ edificio/ departamento.      

Línea 2: Ciudad/provincia/estado     

País: País      

Código Postal: Si aplica     

C) DOMICILIO DE CORRESPONDENCIA (Completar en caso de ser distinta a la dirección indicada en la sección B)

Línea 1: Nombre, número, calle de casa/ edificio/ departamento.      

Línea 2: PARTE II: CLASIFICACIÓN DE LA ENTIDAD

Ciudad/provincia/estado     
Indique la clasificación de la entidad marcando solo una de las siguientes opciones:
No.
País: País       Tipo de Entidad
Institución Financiera - Entidad de Inversión
Código Postal:a) Una entidad de inversión ubicada en una jurisdicción no participante y administrada por otra
Si aplica     
1 institución financiera (Nota: si marca esta casilla 1(a), también complete las secciones 2(a) y
2(b) a continuación para Personas controlantes).
b) Otra entidad de inversión
2 Institución Financiera: Institución de Depósito, Institución Custodia, o Compañía de Seguros
PARTE III: INFORMACION DE RESIDENCIA DE LA ENTIDAD PARA FINES FISCALES
3 Entidad No Financiera Activa (Activa NFE)
Complete la siguiente sección indicando el país o los países en los que tiene residencia fiscal (residente del país a efectos tributarios) y el
a) Empresa
número de contribuyente cuyas
fiscal para cadaacciones
país. son comercializadas en un Mercado de Valores establecido o una
En caso de aplicar, indicar el motivo de porquecon
Entidad relacionada este
no se ha tipo deobtener
podido Entidadun número de contribuyente:
Indique elfiscal
A. País de residencia nombre delno
indicado Mercado de Valores
emite número de TINen el cual
a sus las acciones de la Corporación son regularmente
residentes,
B. Número comercializadas:_     
de Contribuyente no se encuentra disponible, explicar los motivos en letra imprenta en recuadro.
No. b) Entidad País Gubernamental
de Residencia Fiscal
o Banco Central Número Si no cuenta con un número de
      Contribuyente Fiscal contribuyente informe motivo
1       c) Organización Internacional            
     
2       d) Entidad No Financiera Activa distinta (a)-(c)                  

3 4     Entidad No Financiera Pasiva (Pasiva NFE)            

Favor indique el/los nombre/s de la/s Persona/s Controladoras de la Entidad Pasiva

a)      ______________________________________________
PARTE IV: DECLARACIÓN Y FIRMA
Certifico que la información proporcionada en el presente documento es verídica, precisa, completa y vigente.
b)      ______________________________________________
• Me comprometo en notificar inmediatamente a BANESCO (PANAMÁ), S.A., en un plazo no mayor a 30 días, contados a partir
c)      ______________________________________________ PAN-595-VER.03-19-JUN.-20
Si marca esta sección, complete el formulario “Auto certificación de Residencia Fiscal para la Persona
Controladora” para cada una de las personas anteriormente listadas.
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del cambio de circunstancias, cualquier cambio relacionado con la información suministrada en el presente documento y que
pueda afectar la determinación de mi residencia fiscal, además me comprometo con la consecuente actualización del presente
documento.
• Autorizo irrevocablemente a BANESCO (PANAMÁ), S.A., subsidiarias y/o instituciones financieras de Banesco Internacional, a
consultar, recopilar, transmitir e intercambiar la información fiscal proporcionada en este documento, con la autoridad
competente en la República de Panamá o con cualquier otra autoridad que por ley esté autorizada, sin necesidad de notificación
previa a mi persona, conforme a la regulación vigente.
• Relevo a BANESCO (PANAMÁ), S.A., subsidiarias y/o instituciones financieras de Banesco Internacional, sus apoderados,
dignatarios, agentes o empleados de cualquier responsabilidad que pudiera surgir con relación a la información suministrada y
que llegue a ser intercambiada con la autoridad competente, a razón que la misma fuere imprecisa, errada, desactualizada,
incompleta, falsa o ineficaz.
• Que las anteriores declaraciones la hacemos bajo la gravedad del juramento en cumplimiento a las disposiciones legales
contenidas en la Ley 51 de 27 de octubre de 2016 y el Decreto Ejecutivo No. 124 de 12 de Mayo de 2017 y demás acuerdos,
reglamentos y cualesquiera otras normas, de carácter nacional y/o internacional que lleguen a ser aplicables a este propósito en
la República de Panamá.

_________________________________ ______________________ ________________

Nombre y apellido Representante Legal Firma Fecha

PARA USO DE BANESCO (PANAMÁ), S.A.

Recibido por:      

Firma

Anexo I – Definiciones

Entidad: Una persona legal o figura legal, como una corporación, organización, asociación, fideicomiso o fundación. Este término cubre toda
persona legal distinta de una persona natural.
Entidad No Financiera (ENF): Toda entidad que no sea una institución financiera.
Institución de Depósito: Toda Entidad que acepta depósitos en el curso normal de actividades bancarias o negocio similar.
Institución de Custodia: Cualquier entidad que mantenga, como una porción sustancial de sus negocios, activos financieros por cuenta de
terceros. Se entiende que una entidad mantiene activos financieros por cuenta de terceros como porción sustancial de su negocio si el ingreso
bruto de la entidad atribuible a dicho mantenimiento y los servicios financieros relacionados es igual o superior al 20% del ingreso bruto de la
entidad durante el periodo más corto entre el periodo de tres años que finalice el 31 de diciembre anterior al año en que se hace la
determinación o el periodo durante el cual la entidad ha existido.
Institución financiera de una jurisdicción participante: Cualquier institución financiera que sea residente de alguna jurisdicción participante,
con excepción de las sucursales de dicha institución financiera que estén ubicadas fuera de la jurisdicción participante de que se trate; y
cualquier sucursal de una institución financiera no residente en una jurisdicción participante, si la sucursal se encuentra ubicada en la
jurisdicción participante de que se trate.
Entidad No Financiera Pasiva (Pasiva ENF): Una Entidad será considerada como Pasiva si más del 50% del ingreso bruto de la entidad
correspondiente al año calendario anterior tuvo su origen en ingresos de índole pasiva y más del 50% del activo en poder de la entidad en
cualquier momento durante el año calendario anterior fueron activos que produjeron o eran mantenidos para la generación de ingresos de
índole pasiva. Para los propósitos de CRS, son ingresos pasivos la porción del ingreso bruto que consiste en:
a. Dividendos;
b. intereses;
c. rentas equivalentes a intereses;
d. rentas y regalías, distintas de las rentas y regalías derivadas de la conducción activa de una empresa realizadas, al menos en parte, por
empleados de la ENF;
e. anualidades;
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f. el excedente de ganancias por pérdidas por la venta o canje de activos financieros que origine el ingreso pasivo descrito anteriormente;
g. el exceso de ganancias sobre las pérdidas de transacciones (incluyendo futuros, forwards, opciones y transacciones similares) en cualquier
activo financiero;
h. el exceso de las ganancias en moneda extranjera frente a las pérdidas en moneda extranjera;
i. ingreso neto de los swaps; o
j. montos recibidos en contratos de seguro con valor en efectivo.

Los ingresos pasivos no incluirán, en el caso de una entidad que regularmente actúe como intermediario/distribuidor de activos financieros,
cualquier ingreso que provenga de cualquier transacción efectuada en el curso de la actividad normal, en su carácter de intermediario.

Entidad No Financiera Activa (Active ENF): Una entidad será considerada activa si:

a. Menos del 50 por ciento del ingreso bruto de la ENF correspondiente al año calendario precedente es renta pasiva y menos del 50% de los
activos mantenidos por la ENF durante el año calendario precedente son activos que generan renta pasiva o son mantenidos para la producción
de renta pasiva;
b. Las acciones de la ENF son regularmente cotizadas en un mercado de valores reconocido o la ENF es una entidad relacionada con una entidad
cuyas acciones son cotizadas normalmente en un mercado de valores reconocido;
c. La ENF es una entidad gubernamental, una organización internacional, un banco central o una entidad que sea propiedad total de uno o más de
los anteriores;
d. Todas sus actividades consistan substancialmente en mantener, totalmente o en parte, las acciones en circulación de, o proveer financiamiento y
servicios a, una o varias subsidiarias que se dediquen a un comercio o actividad empresarial distinta de la de una institución financiera, excepto
que una entidad no califique para el estatus ENF si la misma funciona o se ostenta como un fondo de inversión, tal como un fondo de capital
privado, fondo de capital de riesgos, fondo de adquisición apalancada o cualquier vehículo de inversión cuyo propósito sea adquirir o financiar
compañías para después tener participaciones en las mismas en forma de activos de capital para fines de inversión;
e. La ENF todavía no está operando un negocio y no tiene historial previo de operación, pero está invirtiendo capital en activos con la intención de
operar un negocio distinto al de una institución financiera. No obstante, la ENF no calificará para esta excepción veinticuatro (24) meses después
de la fecha de que se constituya como ENF;
f. La ENF no fue una institución financiera en los últimos cinco años y se encuentra en proceso de liquidación de sus activos o de reorganización con
vistas a continuar o reiniciar un negocio distinto del de institución financiera;
g. La ENF se dedica principalmente a financiar o cubrir operaciones con o para entidades relacionadas que no son instituciones financieras y que no
presten servicios de financiamiento o de cobertura a ninguna entidad que no sea una entidad relacionada, siempre que el grupo de cualquier
entidad relacionada referida se dedique primordialmente a una actividad empresarial distinta de la de una institución financiera; o
h. La ENF cumpla con todos los siguientes requisitos:
i. Esté establecida y en operación en su jurisdicción de residencia exclusivamente para fines religiosos, beneficencia, científicos, artísticos, culturales,
deportivos o educativos; o esté establecida y en operación en su jurisdicción de residencia y sea una organización profesional, organización empresarial,
cámara de comercio, organización laboral, organización agrícola u hortícola, organización civil o una organización operada exclusivamente para la
promoción del bienestar social;
ii. Está exenta del impuesto sobre la renta en su jurisdicción de residencia;
iii. No tenga accionistas o miembros que tengan una propiedad o que por su participación se beneficien de los ingresos o activos;
iv. La legislación aplicable de la jurisdicción de residencia de la ENF o la documentación de constitución de la ENF no permitan que ningún ingreso o
activo de la misma sea distribuido a o utilizado en beneficio de una persona natural o una entidad que no sean de beneficencia, salvo que se utilice para
la conducción de las actividades de beneficencia de la ENF o como pagos por una compensación razonable por servicios prestados o como pagos que
representan el valor de mercado de la propiedad que la ENF compró, y
v. La legislación aplicable de la jurisdicción de residencia de la ENF o los documentos de constitución de la ENF requieran que, cuando la ENF se liquide o
se disuelva, todos sus activos se distribuyan a una entidad gubernamental o una organización no lucrativa, o se transfieran al gobierno de la jurisdicción
de residencia de la ENF o a cualquier subdivisión de éste.

Titular de Cuenta: Persona identificada como el titular de una cuenta financiera. Una persona que posee una cuenta financiera para el beneficio de otra
persona como un agente, representante, signatario, asesor de inversiones, intermediario o tutor legal es considerada como el titular de la cuenta. Con
respecto a una cuenta en conjunto, cada titular se considera titular de la cuenta.

Persona Controladora Persona física que ejerza el control sobre una entidad.

Cuenta Financiera: Una cuenta financiera es una cuenta en una institución financiera e incluye: cuentas de depósito, cuentas de custodia, contratos de
seguro con componente de inversión, participación en el capital.

CRS: Siglas para el Common Reporting Standard - Intercambio Automático de Información Financiera de la OCDE.

Jurisdicción Participante: Jurisdicción con las siguientes características:

a) Jurisdicción con la cual se circunscribe un acuerdo en virtud del cual se brindará la información estipulada y requerida para el intercambio
automático de información de la cuenta financiera.
b) Se identifica en una lista publicada con los acuerdos entre jurisdicciones con la jurisdicción local.

Jurisdicción Reportable: Jurisdicción con las siguientes características:

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a) Jurisdicción con la cual se circunscribe un acuerdo conforme al cual existe la obligación de proporcionar información de la cuenta financiera.
b) Se identifica en una lista publicada con los acuerdos entre jurisdicciones con la jurisdicción local.

Persona Reportable: Persona que es residente fiscal en una Jurisdicción Reportable en virtud de las leyes de esa jurisdicción.

Número de Contribuyente Fiscal (TIN): Número de identificación del contribuyente o equivalente funcional. Un número de contribuyente es
una combinación única de letras o números asignados por una jurisdicción a un individuo o una entidad, y se utiliza para identificar al individuo
o la entidad a efectos de administrar las leyes tributarias de cada jurisdicción.

Entidad de inversión: El término “Entidad de Inversión” incluye dos tipos de Entidades

(i) Una Entidad que principalmente conduce como un negocio una o más de las siguientes actividades u operaciones para o en nombre de un cliente:
 Compraventa de instrumentos del mercado financiero (cheques, facturas, certificados de depósito, derivados, etc.); cambio de divisas; intercambio, tasa de
interés e instrumentos de indexación; valores mobiliarios; o compraventa de futuros de comodities;
 Gestión de portfolios individuales o colectivos; o
 Cualquier otra actividad de inversión, administración o gestión de activos financieros o monetarios en nombre de terceros.

Dichas actividades no incluyen el asesoramiento de inversión no vinculante a un cliente.

(ii) El Segundo tipo de “Entidad de Inversión” (“Entidad de inversión controlada por otra Institución Financiera”) corresponde a una Entidad cuyos Ingresos brutos son
principalmente atribuidos a actividades de inversión, re-inversión, o compraventa de activos financieros donde la Entidad es controlada por otra Entidad que sea
una Institución Depositaria, Institución de Custodia, Compañía de Seguros o el primer tipo de Entidad de Inversión.

Residente Fiscal: En general, una Empresa será residente fiscal en una jurisdicción si, bajo las leyes de esa jurisdicción (incluidas las convenciones
impositivas), paga o debe pagar impuestos debido a su domicilio, residencia, lugar de incorporación, o cualquier otro criterio de naturaleza similar. Una
Empresa como una Asociación, Sociedad de Responsabilidad Limitada o figura legal similar, que no posea residencia fiscal deberá ser tratada como
residente en la jurisdicción en donde se encuentre su sede de administración efectivo.

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