SÍNDROME CONGÉNITO DE ZIKA

HALLAZGOS CLÍNICOS Y ANATÓMICOS

UNA REVISIÓN LITERARIA

ANGÉLICA MARIA VILLAMIZAR MARTINEZ

JUAN PABLO CASALLAS ARANZAZU
KELLY ANDREA VÁSQUEZ OTERO

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA

ASESORA METODOLOGÍCA
CLAUDIA ROCIO CHÍA

NOVIEMBRE 2020
CÚCUTA
Permiso de reproducción, uso y archivo.

© Se autoriza la reproducción de fragmentos de esta obra para fines académicos o de

investigación, siempre que se incluya la referencia bibliográfica.
 Dedicatoria.

Está dedicado a cada una de las personas que nos ofrecieron su apoyo incondicional
durante la revisión de este manuscrito, así como, a todo aquel paciente que potencialmente
pueda beneficiarse con los datos aportados por el mismo.
 Agradecimientos

Primeramente a Dios, a la Universidad de Pamplona y a nuestros padres por brindarnos la

oportunidad de crecer profesional y personalmente, con una formación integral y
proyectada al servicio de la comunidad.
ÍNDICE
Dedicatoria..............................................................................................................................3
Agradecimientos.....................................................................................................................4
Lista de abreviaturas...............................................................................................................7
Introducción............................................................................................................................8
Objetivos...............................................................................................................................10
Objetivo general................................................................................................................10
Objetivos específicos.........................................................................................................10
Historia..................................................................................................................................11
Epidemiología en Colombia..................................................................................................15
Transmisión...........................................................................................................................16
Transmisión vectorial........................................................................................................16
Transmisión materno-fetal................................................................................................18
Transmisión transplacentario.........................................................................................18
Transmisión por lactancia materna................................................................................20
Transmisión sexual............................................................................................................20
Transmisión por transfusión..............................................................................................20
Virología...............................................................................................................................22
Neurodesarrollo fetal.............................................................................................................24
Síndrome congénito de ZIKV (CZS)....................................................................................26
Hallazgos...............................................................................................................................29
1. Anatómicos y clínicos................................................................................................29
Microcefalia...................................................................................................................31
Alteración del sistema nervioso central.........................................................................35
Alteraciones oftálmicas.................................................................................................38
Alteraciones musculoesqueleticas................................................................................40
Diagnóstico...........................................................................................................................42
1. Definiciones técnicas.................................................................................................42
Defectos congénitos.......................................................................................................42
Microcefalia y otros defectos congénitos del sistema nervioso central por virus zika..42
2. Diagnóstico de infección congénita por el virus del zika..........................................43
Pruebas de laboratorio...................................................................................................43
Estudios de neuroimagen...............................................................................................44
 Diagnóstico en Colombia..................................................................................................50
Pronostico..............................................................................................................................52
Conclusión............................................................................................................................53
Bibliografía...........................................................................................................................55
Anexos..................................................................................................................................60
Anexo 1.............................................................................................................................60
Anexo 2.............................................................................................................................61
Lista de abreviaturas

ACOG: Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.

C: Proteína C.
CDC: Centro de control y prevención de enfermedades.
CMV: Citomegalovirus.
CVI: Discapacidad visual cortical o cerebral.
CZS: síndrome de Zika congénito.
DE: Desviación estándar.
E: Proteína envolvente.
ECO: Ecografia.
EOA: Emisiones otoacusticas.
FBDS: Fenotipo de secuencia de disrupción del cerebro fetal.
hNPC: Células progenitoras neurales humanas.
IgM: Inmunoglobulina M.
INS: Instituto Nacional de Salud de Colombia.
LCR: Líquido cefalorraquídeo.
NAT: Test de ácido nucleico.
NS: Proteína no estructural.
OCT: Tomografía de coherencia óptica.
OMS: Organización mundial de la salud.
PEATC: Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.
PrM: Proteína precursora de membrana.
PRNT: Prueba de neutralización por reducción de placa.
RMN: Resonancia magnética nuclear.
RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa.
TAC: Tomografía axial computarizada.
TORCH: Toxoplasmósis, otras, rubeola, citomegalovirus, herpes simple.
ZIKV: Virus del Zika.
Introducción

El virus Zika (ZIKV) es un flavivirus transmitido por mosquitos del genero Aedes (Aedes
Aegypti) los cuales abundan en regiones tropicales, estos mismos son vectores que
transmiten enfermedades como el dengue, chikungunya y la fiebre amarilla. El virus
presenta además una transmisión horizontal mediante contacto sexual, transfusiones de
sangre y trasplantes de órganos y una transmisión vertical durante el embarazo. Este virus
se identificó por primera vez en 1947 en Uganda (África). (1) El ZIKV permaneció en
relativa inactividad durante casi 70 años; luego en el lapso de solo un año, este virus se
introdujo en Brasil desde las islas del Pacífico y se propagó rápidamente por todo el
continente americano. En los últimos años se convirtió en la primera enfermedad infecciosa
importante relacionada con defectos congénitos y creó tal alarma global que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en el mes de Febrero del 2016 la declaró una
emergencia de salud pública de interés internacional. (2,3)

En octubre de 2015, se confirmó la transmisión autóctona de enfermedad por ZIKV

finalizando su epidemia en julio de 2016. Hasta el 2018 Norte de Santander debutó como
uno de los entes territoriales con mayor impacto por la infección por el ZIKV con el 14,8%
[103] de los casos notificados para Septiembre de ese año. De igual manera 77 [44,5%] de
las gestantes se encontraban en Norte de Santander. (4) Sin embargo, para la semana
epidemiológica 13 del 2020 la tendencia a la disminución de los casos predominó,
siguiendo la constante de los últimos años en todas las poblaciones descritas. (5)

Según el Centro de control y prevención de enfermedades (CDC) el Síndrome de Zika

congénito (CZS) hace referencia a los bebés más gravemente afectados por el ZIKV e
incluyen típicamente aquellos con una constelación de cinco hallazgos distintivos: 1)
microcefalia grave (principal hallazgo); 2) anomalías cerebrales; 3) hallazgos oculares; 4)
contracturas congénitas; 5) deterioro neurológico. (6) Estas alteraciones están relacionadas
con discapacidades cognitivas, sensoriales y motoras, las cuales pueden ser abordadas
oportunamente con el reconocimiento temprano de este fenotipo característico. (7) Debido
a dichas manifestaciones y complicaciones se siguen investigando las estrategias de
prevención y control, así como otros efectos de la infección en el embarazo y en otros
trastornos neurológicos en niños y adultos. (8)

Aunque la incidencia de casos de infección por ZIKV ha disminuido sustancialmente en los

últimos años, como lo notificó el Instituto Nacional de Salud (INS) colombiano, está claro
que el ZIKV seguirá siendo una amenaza continua para la salud mundial durante los
próximos años con transmisión activa en muchas regiones del mundo, enfrentando el
cuidado de miles de neonatos con CZS, que constituyen una nueva generación de niños con
complejos médicos. (4-6)
El CZS ha generado incertidumbre y con ella difíciles cuestionamientos éticos, morales y
legales relacionados con el adecuado manejo de los embarazos y neonatos afectados por
esta infección, siendo fundamental la prevención y el diagnóstico precoz para llevar a cabo
un abordaje más efectivo y menos invasivo. (9)
El presente trabajo tuvo como finalidad hacer una revisión sistemática acerca de las
alteraciones anatómicas encontradas al examen físico y en estudios de neuroimagen
realizados en neonatos con diagnóstico de Zika congénito, productos de un embarazo que
transcurrió paralelamente a la infección por el ZIKV en la madre respectiva. Así, siendo
Cúcuta un área endémica de dicha enfermedad y epicentro asistencial de la región en
asuntos de salud y principalmente eventos complejos desencadenados por la infección con
este virus; fue de interés determinar características sociodemográficas, clínicas e
imagenologicas de los casos registrados en la bibliografía publicada en la base de datos
Pubmed desde que se declaró emergencia de salud pública la infección por ZIKV hasta el
momento de la redacción de este documento. La información brindada servirá para orientar
al personal de atención médica a definir un pronóstico y adecuado manejo de este grupo
poblacional.
Objetivos

Objetivo general

Describir los hallazgos clínicos, anatómicos e histopatológicos en estudios de neuroimagen

realizados a neonatos con infección congénita por el ZIKV.

Objetivos específicos

1. Caracterizar la población de neonatos afectados por infección de Zika congénito.

2. Determinar los hallazgos clínicos y su frecuencia de aparición en pacientes con
diagnóstico de zika congénito.
3. Determinar las alteraciones anatómicas en estudios de neuroimagen y su frecuencia
de aparición en pacientes con diagnóstico de zika congénito.
4. Determinar las características histopatológicas y su frecuencia de aparición en
pacientes con diagnóstico de zika congénito.
Historia

En 1947, el virólogo escocés Dick G., et al. (1952) durante un estudio de la fiebre amarilla
aislaron por primera vez un virus de la sangre de un macaco Rhesus que se había asentado
en el Bosque Zika, cerca de Kampala, Uganda. (9-11)  La enfermedad humana causada por
el ZIKV se reconoció por primera vez en Nigeria en 1953, durante una epidemia de
ictericia en el oriente de este país en la cual se confirmó la infección viral en tres personas
enfermas. Solo se notificaron 13 casos adquiridos naturalmente durante los siguientes 57
años. (11)
En el 2007 se presentó un brote en varias islas en el Estado de Yap, Estados Federados de
Micronesia, que causó un estimado de 5000 infecciones entre la población total de 6700
habitantes. Ese mismo año se presentó el primer caso de enfermedad de ZIKV asociado a
viajes en estadounidenses a zonas endémicas de Sudamérica. (12) Posteriormente un brote
en la Polinesia francesa en 2013 y 2014 involucró a 32,000 personas que se sometieron a
una evaluación por sospecha de infección por el ZIKV. (1)
Brotes subsiguientes ocurrieron en otras islas del Pacífico, incluyendo Nueva Caledonia
[2014], Isla de Pascua [2014], Islas Cook [2014], Samoa [2015] y Samoa Americana
[2016]. (1) En contraste con estos brotes, entre los años 2010 y 2016, solo se notificaron
casos esporádicos de infección por el ZIKV en Tailandia, en el este de Malasia (Sabah),
Camboya, Filipinas, e Indonesia. Figura 1 (1)
Durante el brote de la Polinesia Francesa del 2013-2014, Besnard et al. (2014) notificaron
la posible transmisión perinatal del ZIKV por primera vez; (13) posteriormente Oliveira et
al, (2015) en Octubre del 2015 en Brasil se abundaron en la sospecha al identificar un
incremento de 20 veces los casos de microcefalia en el estado de Pernambuco en hijos de
madres con diagnóstico de infección por ZIKV. (13) Se confirmó el postulado el 2016 en
Brasil, a partir del estudio de Oliveira et al. que detectaron la positividad del RT-PCR para
zika en el líquido amniótico de dos fetos con microcefalia, los cuales presentaron signos de
infección por ZIKV al momento de nacer. (13) Había escepticismo por gran parte de los
profesionales sobre la relación de microcefalia y la infección congénita, dado al largo
periodo de relativa inactividad del virus y la ausencia de evidencia sobre un flavivirus como
autor de tal daño fetal. (14)
Figura 1. Línea de tiempo de la infección del virus del Zika. Adaptado de: Petersen
En el año 2015, el ZIKV se introdujo en Brasil desde las islas del Pacífico y se propagó
rápidamente por todo el continente americano. (15) Uno de los eventos que precedió al
brote en este país fue la Copa Mundial de Futbol el año 2014, evento al cual investigadores
adjudican el posible ingreso de la enfermedad a Sudamérica (12).
En octubre de 2015, Colombia informó sobre la primera transmisión autóctona del ZIKV y
hasta el 3 de marzo del 2016 se habían notificado un total de 51,473 casos sospechosos en
el territorio nacional. Para marzo de 2016 el CDC (2016), notificó que el virus se había
propagado en al menos 33 países y territorios en el continente Americano (1,12).
La enfermedad por el ZIKV se convirtió en la primera enfermedad infecciosa importante
relacionada con defectos congénitos y creó tal alarma global que la OMS declaró una
emergencia de salud pública de interés internacional en Febrero del 2016, hasta culminar
dicha alarma en el mes de Noviembre de ese mismo año (2,13). No obstante, durante el
periodo que comprendió la emergencia se presentó un incremento en la literatura de la
enfermedad, caracterizando su relación con defectos congénitos, medios de transmisión
diferentes a la vectorial, su neurotropismo y las consecuencias del mismo, Figura 1. (13) El
Ministrerio de Salud de Brasil (2016), a través de su bolín epidemiológico número 47 del
2016 notificó por primera vez en la historia una muerte confirmada por laboratorio causada
por el ZIKV. (16)
En Abril del 2016, el CDC (2016) informó la relación causal entre infección prenatal por el
ZIKV y la microcefalia y otros trastornos cerebrales graves. (10)
Con respecto al CZS en marzo del 2017, la OMS (2017) registró 2656 casos en 31 países,
de los cuales 2653 se encontraban en Brasil. (13)

La relativa inactividad del ZIKV podría explicarse por un subdiagnóstico secundario a su

similitud clínica con otras enfermedades exantemáticas tales como el dengue y su posible
reactividad cruzada serológica. (13) La propagación exponencial que se presentó de esta
enfermedad alrededor del mundo pudo ser estimulada por cambios climáticos e importación
y exportación de los vectores responsables de la transmisión, así como por el crecimiento
económico y urbano promoviendo la interacción de amplias poblaciones humanas con
mosquitos portadores del ZIKV (13,17).
Epidemiología en Colombia

En el informe publicado en diciembre de 2016 con información preliminar de microcefalia

congénita en Colombia durante las semanas epidemiológicas 5 a 45 del año 2016 se
evidenció que la prevalencia de microcefalia aumentó cuatro veces en comparación con el
mismo periodo del año 2015, el número máximo de casos de microcefalia reportados
ocurrieron aproximadamente 24 semanas después del pico del brote de la enfermedad del
ZIKV. (18)

Según Instituto departamental de salud (IDS) de Cúcuta, Norte de Santander para las fechas
comprendidas entre 1 de enero del 2015 y el 31 de diciembre del 2016 presentó: 1)1731
casos de gestantes infectadas por el virus del zika; 2) 59 casos de alteraciones neurológicas
asociadas a la infección por el virus del zika; 3) 31 casos de neonatos con microcefalia
congénita asociada al virus del zika; 4) 16 casos de menores que nacieron con microcefalia
asociada al virus del zika en el Hospital Universitario Erasmo Meoz. (19)

Para la semana epidemiológica 13 del 2020 Colombia notificó 105 casos de enfermedad
por ZIKV, 84% [88] confirmados por clínica, 16% [17] sospechosos, con una incidencia
nacional de 0,4 casos por cada 100.000 habitantes en riesgo. Los entes territoriales más
afectados fueron Vaupés con 5,6, Cundinamarca con 2,8, Caquetá con 2,3, Boyacá 1,7,
Tolima con 1,5 y Putumayo con 1,3 casos por cada 100 000 habitantes en riesgo. Del total
de los casos 10,5% [11] eran gestantes y 12,4% [13] menores de 1 año. Según lo reportado
a lo largo de los últimos años por parte del INS colombiano, se evidencia un descenso
gradual pero consistente en la incidencia de la enfermedad por ZIKV, presentando un
descenso del 54,1% de casos entre los años 2018 y 2019 y una diferencia del 16% [16
casos] entre los años 2019 y 2020 para misma semana epidemiológica. (6)

En lo que respecta a complicaciones del CZS a nivel mundial la incidencia de microcefalia

oscila de 1,3 a 150 / 100.000 neonatos dependiendo del tipo de población y las poblaciones
consanguíneos. De acuerdo a las tablas de prevalecía de defectos congénitos del sistema de
vigilancia europeo de los defectos congénitos (EUROCAT) la tasa de microcefalia por
todas las causas se estima en 2,85 (2,69 – 3,02). (20) En Colombia el promedio histórico
anual de microcefalias es de 140 casos entre los años 2010 a 2015 a partir de los Registros
Individuales de Prestación de Servicios (RIPS), lo que representa alrededor de 3 casos
identificados semanalmente. (21)
Transmisión

Transmisión vectorial

El zika es una enfermedad infecciosa ocasionada por la transmisión del ZIKV

principalmente a través de la picadura del mosquito hembra del genero Aedes (transmisión
vectorial) siendo los principales agentes causales los pertenecientes al subgénero
Stegomyia, especies Aegypti y Albopictus (1,22,23). Se presenta una estrecha relación
entre la humanidad y el género Aedes, dando hasta un 40 a 50% de población expuesta al
vector. (24)
Se cree que el Aedes Aegypti tiene una alta capacidad vectorial porque se alimenta
principalmente de sangre de humanos, a menudo pica a múltiples individuos en una sola
“comida”, tiene un picadura casi imperceptible y vive en estrecha asociación con el habitad
humana. (1) Este mosquito deposita sus huevos en áreas de agua estancada los cuales tienen
un periodo de incubación de 7 a 10 días. Las larvas originadas de estos huevos se
convierten en crisálidas en tan solo 5 días las cuales pasan a ser mosquitos adultos en 2 a 3
días, éstos son libres de la infección por ZIKV hasta que pican a un reservorio del virus,
Figura 2.(25)

Figura 2. Ciclo de vida de Aedes Aegypti.

Tomado de: Centers for Disease Control and
Prevention. Ciclo de vida del mosquito. 2016.
Aedes Aegypti al igual que Albopictus presentan un predominio horario de picadura
durante el día y se encuentran distribuidos en áreas tropical y subtropical. Con respecto a la
altura, Aedes Albopictus puede sobrevivir incluso en áreas más templadas comparado
con Aegypti, extendiendo así el rango potencial donde pueden ocurrir los brotes. (1)
Se reconocen dos tipos de ciclos de transmisión vectorial de este virus, un ciclo selvático
que incluye primates – mosquito – humano que se da principalmente en África; y un ciclo
urbano y suburbano que involucra únicamente al mosquito y los humanos, siendo este el
más relacionado con los brotes del zika a nivel mundial, Figura 3. (1,9)

Figura 3. Ciclo de transmisión vectorial del virus del zika.

Tomado de: Petersen L, Jamieson D, Powers A, Honein
M. Zika Virus. New England Journal of Medicine. 2016.
El periodo de incubación extrínseca del virus en mosquitos es de unos 10 días. En Aedes
Aegypti, se podrían encontrar altos niveles de virus dentro desde los siguientes 20 a 60 días
después de la infección, aunque la vida media de las hembras de esta especie es más corta
en las condiciones del campo tropical. (9) Una vez el mosquito transmite el virus a un
humano, pasarán de 3 a 12 días para culminar el periodo de incubación en el nuevo
huésped. (26) La viremia generalmente alcanza un máximo en promedio dentro de los 3 a 4
días posteriores a la aparición de los síntomas, momento en el cual es más propenso en
propagar la infección siendo picado por mosquitos no infectados. (26)
En estudios invivo se ha aislado de múltiples tejidos el ZIKV; en ratones en tejidos
placentarios y fetales secundario a la infección periférica materna, posterior a infección
subcutánea de primates se recuperó en suero, semen, fluidos vaginales, orina, saliva y
líquido cefalorraquídeo, en primates con infección endovenosa se encontró el ZIKV en
suero, saliva, orina, ganglios linfáticos, corazón, bazo, útero, vagina y tejidos
gastrointestinales. (13,27) En estudios observacionales Musso et al (2015) detectaron el
ZIKV en orina, espermatozoides, saliva, placenta, líquido amniótico, tejido fetal (cerebro,
ojos, entre otros), leche materna y fibroblastos cutáneos en humanos infectados. (9,13,28)
Lo anterior sustentó los otros medios de transmisión para el ZIKV como lo son la vía
sexual, transfusión de sangre, trasplante de órganos y materno-fetal los cuales han sido
poco documentados en comparación a la transmisión vectorial. (1, 15, 22)

Transmisión materno-fetal

Transmisión transplacentario

El segundo medio de propagación del virus más notificado es el traspaso vertical, casi el
10% de las mujeres con una infección perinatal por ZIKV resultan en el CZS. Se ha
evidenciado que una mujer embarazada infectada por el ZIKV puede transmitirlo a su hijo
durante el embarazo, al momento del parto o en el periodo de lactancia. (22,29) Lo anterior
lo sustentaron Oliveira et al (2016), Driggers et al (2016) y Mlakar J et al (2016), al aislar
del líquido amniótico de embarazadas con diagnóstico de infección por ZIKV, cuyos
productos presentaban material genético del virus en el tejido encefálico. (13)
En los casos notificados del brote de en la Polinesia Francesa del 2013-2014 Besnard et al
(2014) encontraron que la transmisión se produjo alrededor del momento del parto
causando clínica leve en los productos, sugiriendo esta vía de transmisión. (9, 27)
El mecanismo de limitación de la infección transplacentaria no se conoce en su totalidad,
postulados sugieren que el sincitiotrofoblasto proporciona una protección importante contra
patógenos sumado a la actividad del citotrofoblasto de defensa innata contra patógenos
intracelulares. (30) Mediante el desarrollo de la placenta los trofoblastos primitivos son
sensibles al ZIKV, pero va perdiendo susceptibilidad con respecto al grado de maduración
del sincitio que va adquiriendo a lo largo de la gestación. (30) Estructuralmente la decidua
 Figura 4. Características placentarias. A. Estructuras placentarias macroscópicas; B.
Acercamiento, placenta basal y corion velloso; C. Histologia del corion velloso;
Tomado
basal de: Arora N,
se compone de Sadovsky
un 40% Y,de Dermody T, Coyne C. Microbial
células inmunitarias VerticalNK, 20-25%
(70% linfocitos
Transmission during Human Pregnancy. Cell Host & Microbe. 2017;21(5):561-567.
macrófagos y 3-10% linfocitos T), presenta macrófagos específicos denominados “células
de Hofbauer” los cuales son objetivo potencial para la replicación intracelular del ZIKV
una vez traspasa el sincitio, Figura 4. (28, 30)

La preocupación generada por esta vía de transmisión es el efecto drástico en la maduración

de diversos sistemas en etapa fetal del producto de la madre que cursa con la infección y el
embarazo simultáneamente. Similar a otras infecciones prenatales, la infección por el ZIKV
es dramáticamente devastador cuando ocurre durante el primer trimestre del embazo.
(27,31)
Aun cuando se detecte el ARN del ZIKV esto no indica transmisión periconcepcional. (32)
Adicionalmente la infección transplacentaria, la cual es fue frecuente, se contrapone a un
grado bajo de incidencia de los hallazgos de microcefalia y malformaciones congénitas
graves, principalmente en infecciones de madres asintomáticas, Figura 5. (33)

Figura 5. Transmisión transplacentaria y sus efectos. Tomado de: Platt D,

Miner J. Consequences of congenital Zika virus infection. Current Opinion in
Virology. 2017;27:1-7.
En lo que respecta a la madre, no hay evidencia que sugiera que la infección por ZIKV
durante el embarazo se asocie con una enfermedad más grave para ella, tenga efectos a
largo plazo en la fertilidad o se asocie con resultados fetales adversos en embarazos futuros.
(8)

Transmisión por lactancia materna

Aunque se ha notificado la presencia del ZIKV en la leche de madres con diagnóstico

sospechoso o confirmado por RT-PCR de la infección por dicho virus, la Organización
Panamericana de la Salud (PAO) y la OMS (2016) no han identificado como un factor de
riesgo la lactancia para la transmisión del virus al hijo. (26)

Transmisión sexual

Con una tendencia ascendente de notificación para el año 2016 se encontró importancia en
esta vía para la expansión de la pandemia. La transmisión se da de parte de un hombre
infectado con el ZIKV independientemente de la etapa que esté cursando de la enfermedad
y de la gama de síntomas que esté o no presentando al momento de realizar el coito e
incluso la forma de llevarlo a cabo (genital, oral, anal, heterosexual u homosexual).
(10,13,32) Curiosamente en el semen se ha evidenciado mayor sobrevida del ZIKV que en
la sangre, incluso hasta 69 días después de la presentación de síntomas se ha encontrado
positividad en cultivos y desde 14 hasta 188 días para RT-PCR. Aún con lo informado
previamente se debe tener en cuenta que esto no determina al 100% probabilidad de
infectividad, Figura 6. (32)

Transmisión por transfusión

Figura 6. Esquema de transmisión sexual y transfusional del ZIKV.

Tomado de: White, et al. Zika virus: An emergent neuropathological
agent. Annals of Neurology. 2016;80(4):479-489.
Durante el brote de zika en la Polinesia francesa del 2013-2014 Motta et al, (2016) notificó
3% de donantes asintomáticos con resultados positivos del RT-PCR para ZIKV sugiriendo
esta vía de transmisión, confirmándose en Brasil en la epidemia del 2016. (13,17) Su
notificación se ha visto limitada por la exhaustiva revisión a los componentes
serohemáticos antes de la transfusión de la solución donada, además que esta vía se ve
opacada en regiones endémicas por la propagación vectorial más habitual y viable, Figura
6. (13)
Virología

El ZIKV posee un ARN monocatenario, no segmentado, con sentido positivo y de un

tamaño de 10.794 nt, el virión maduro tiene forma esférica y un tamaño aproximado de
50nm.
El genoma del ZIKV incluye tres regiones, dos no codificantes y una codificante, a partir
de la región codificante se trascribe una poliproteína conformada por 10 proteínas entre las
cuales se encuentran la captadora (C), precursor de membrana (PrM), envolvente (E) y
otras 7 proteínas no estruturales denominadas NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y
NS5. (14, 33, 34) La proteína E, como envolvente viral participa en la unión a receptores y
la fusión de membranas, Figura 7. (35)

Figura 7. Poliproteina y ciclo intracelular del ZIKV. Tomado de: Baud D,

Gubler D, Schaub B, Lanteri M, Musso D. An update on Zika virus infection.
The Lancet. 2017;390(10107):2099-2109.

Los fibroblastos dérmicos y los queratinocitos epidérmicos son los principales objetivos de
la infección por el virus del Zika. A esto le sigue la infección de las células dendríticas
dérmicas (células de Langerhans), que facilita la diseminación del virus Zika a diferentes
órganos a través del sistema circulatorio. La infección viral en los macrófagos placentarios
induce la producción de interferón tipo I y citocinas proinflamatorias, lo que da como
resultado una expresión génica antiviral. (28)

El ingreso celular se da mediante la endocitosis, para la interacción con la glicoproteína E

se postulan algunos tipos de receptores celulares relacionados con la infección de otros
Flavivirus entre los cuales los más estudiados son la familia TAM-tirosinquinasas (TYRO3,
AXL y MER), DC-SIGN, receptores de lectina de tipo c y los receptores de fosfatidilserina.
(14,28) AXL, se sobre expresa en las células de la glía radial, los astrocitos, el endotelio y
la microglía que hacen parte del cerebro humano en desarrollo. Se ha demostrado que el
ZIKV tiene un predominio por estas células, debido a que la presencia de esta proteína
AXL las hace más vulnerables a la infección. La entrada desencadena la vía de señalización
mediada por la AXL, quien genera la supresión de la respuesta inmune innata, con la
consecuente infección de las neuronas y las células asociadas. A través de cultivos celulares
Dang et al. (2016) demostraron como el ZIKV puede infectar células progenitoras neurales
humanas (hNPC). El ciclo celular y las vías de transcripción y apoptótica en las hNPC son
desreguladas por la infección por el ZIKV, tal como lo demostró Dang et al, Figura 8. (28)

Figura 8. Ciclo celular y vía de transcripción del ZIKV. Tomado de: Faizan M,
Abdullah M, Ali S, Naqvi I, Ahmed A, Parveen S. Zika Virus-Induced Microcephaly and
Its Possible Molecular Mechanism. Intervirology. 2016;59(3):152-158.

Se cree que uno de los responsables de la expansión del virus a nivel mundial con tal
rapidez es la modificación genética sufrida por el virus, encontrando recombinación,
deleción e inclusive ganancias de material, presentándose principalmente estas alteraciones
a nivel de los sitios de glicosilación ligados a N; esta mutación puede afectar la
infectividad, liberación viral y neuroinvasividad. El sitio de glicosilación N154 de la
proteína E es el mayormente identificado como abolido, lo cual genera mayor adaptación al
vector, así como el neurotrofismo (12,13,16,22,34). Otra modificación relevante es la
glicosilación de la proteína NS1, representando un valor significativo en la distribución del
virus como lo fue para otros Flavivirus. (22) Sin embargo, Calvet et al (2016) con la
secuenciación completa del genoma de la cepa brasileña demostró una similitud del 97-
100% con la cepa de la Polinesia Francesa, poniendo en duda la mutación genómica. (16)
Cada una de las proteínas demostró tener capacidad de suprimir directamente la
neurogénesis y la formación de neuroesferas en diferente grado, acentuándose al
presentarse la transcripción simultánea de dos o más proteínas. (14)
Neurodesarrollo fetal

El feto presenta un desarrollo neuronal antes de las 21 semanas de gestación, aún después
de esta edad e inclusive en la etapa postnatal continua la maduración del sistema nervioso
siendo la mielinización y las conexiones dendríticas las más significativas para el proceso
patológicos de la infección por el ZIKV. (22) Entre las deficiencias en el desarrollo se
encuentran alteraciones en la migración neuronal, la organización cortical y la
mielinización. La organogénesis tiene lugar durante el primer y principios del segundo
trimestre lo que hace esta etapa gestacional la más susceptible de aberrancias graves a nivel
del sistema nervioso del neonato. (28)

Múltiples infecciones virales prenatales se han identificado como la causa de interferencia

en el desarrollo del sistema nervioso central, dentro de las cuales cabe resaltar los
integrantes del grupo TORCH (sigla de agentes etiológicos: toxoplasmosis, otros, rubéola,
citomegalovirus y virus del herpes simple); (36,37) aunque llegan a presentar similitudes
entre las características clínicas presentadas por la madre y las consecuencias de su
infección prenatal, estas llegan a diferenciarse en ciertos factores descritos en la Tabla 1.
Antes de la epidemia del Zika estas patologías eran las principales causales infecciosas de
microcefalia congénita, encabezado por el citomegalovirus. (37) Bajo la evidencia de
causalidad reportada por Sonja A. Rasmussen, et al. y subsecuentes estudios se ha
relacionado etiológicamente a la infección prenatal por el ZIKV con la presentación de
microcefalia y otras anomalías cerebrales. (38)
Como estipularon Adibi et al, se encuentran dos potenciales hipótesis acerca del proceso
del daño cerebral; la primera es que el virus tiene propiedades neurotrópicas y, a través de
la placenta, éste accede directamente al sistema en desarrollo. La segunda es la
presentación de un proceso inflamatorio ocasionado por liberación de mediadores a partir
de la placenta de la gestante. (39) Mlakar et al, reportaron el aislamiento del ZIKV del
cerebro de un feto confirmando el neurotropismo de este virus y favoreciendo la primer
hipótesis mencionada; (40) sin embargo Noronha et al. (2016) encontraron que el ZIKV
puede causar placentitis crónica, evidenciando proteínas virales en las células de Hofbauer
y algunos histiocitos. (27) Contradictoriamente la evidencia demuestra que el ZIKV no
causa una respuesta inflamatoria masiva en la placenta aun cuando el producto presenta
defectos graves en el desarrollo cerebral. (13) Actualmente sigue presentándose este debate,
no se ha esclarecido un proceso fisiopatológico.
Aunque hasta el momento el tropismo del virus en el feto humano no está totalmente claro
se han desarrollado ensayos experimentales demostrando que el ZIKV altera la expresión
de más de 500 genes de la célula huésped, deterioro en la diferenciación celular e induce la
apoptosis mediada por caspasas a las células del sistema nervioso derivadas de células
madre pluripotenciales, en donde se identificó una interrupción de formación de
neuroesferas y disminución de la organogénesis. (41) En el estudio de Tang H. et al. con
hallazgos similares definieron a las células precursoras neuronales corticales como un
objetivo directo del virus. (42) Simultaneamente Mlakar et al notificaron afectación además
 de células microgliales activadas, macrófagos presentes en la materia gris y blanca,
linfocitos T y B perivasculares, indicando una reacción inmunológica tisular por daño
directo. (40) Varios miembros de la familia Flaviviridae son conocidos por ser
neurotrópicos y se asocian a enfermedades neurológicas en los seres humanos, por lo que
tal vez no es una sorpresa que ZIKV muestre la misma tendencia. (14)

Transmisión
Signos de enfermedad
TORCH transplacentaria Hallazgos clásicos
materna
(valor aproximado)

Fatiga, fiebre, cefalea, 10,5% al 1er trimestre Corioretinitis, hidrocefalia,

Toxoplasmosis malestar, 44% a las 26 semanas calcificaciones intracraneales
linfadenopatias. 71,5% a las 36 semanas difusas.
Erupción cutánea, fiebre
de bajo grado, 90% al 1er trimestre Aborto espontaneo, exantema,
Rubeola conjuntivitis, dolor de 15% al 2° trimestre cataratas, pérdida auditiva o
garganta, malestar 60% al 3er trimestre soplos cardíacos.
general, artralgias.
Asintomático en el 90%
Primoinfección:
de las primoinfeciones,
30% al 1er trimestre Coriorretinitis, calcificaiones
signos inespecíficos
36% al 2° trimestre intracraneales, microcefalia,
Citomegalovirus incluidos fiebre,
56% al 3er trimestre sinequias intraventriculares,
(CMV) linfadenopatias
leucomalacia periventricular y
cervicales, dolor de
Infección recurrente: polimicrogiria.
garganta, fatiga y
1.95%
mialgias.
Sepsis abrumadora en el período
Úlceras genitales
neonatal. Cuando se adquiere en
Virus del herpes dolorosas, prurito,
el útero: microcefalia,
simple disuria, fiebre, Inusual.
calcificación intracraneal,
Tipo 1 y 2 linfadenopatía inguinal
microftalmia y displasia
sensible, cefalea.
retiniana.
Aborto espontáneo, muerte fetal,
Erupción cutánea, hidropesía con anemia; derrames
Parvovirus B19 17%-35%
artropatías. pleurales y pericárdicos
transitorios.
Microcefalia leve a severa con
Fiebre, erupción
Virus del Zika cráneo colapsado, artrogriposis,
cutánea, artralgias,
(ZIKV) clacificaciones intracraneales
conjuntivitis.
(unión de materia gris y blanca).
Tabla 1. Comparación entre la infección congénita por el ZIKV y STORCH. Tomado de Levine D, Jani
J, Castro-Aragon I, Cannie M. How Does Imaging of Congenital Zika Compare with Imaging of Other
TORCH Infections?. Radiology. 2017;285(3):744-761.
Síndrome congénito de ZIKV (CZS)

El cumulo de complicaciones presentes en el producto de una madre que durante su

embarazo cursó con la infección por ZIKV, se le denominó, síndrome congénito de ZIKV.
El CDC define al CZS como un conjunto de anomalías presentes en neonatos gravemente
afectados por el ZIKV, comprende rasgos estructurales y funcionales incluyendo
típicamente 5 hallazgos distintivos: 1) microcefalia grave (principal hallazgo); 2) anomalías
cerebrales; 3) hallazgos oculares; 4) contracturas congénitas; 5) deterioro neurológico.
(6,43)

Las estimaciones estadísticas reportadas indican que al menos el 5% de los recién nacidos
de mujeres embarazadas infectadas con ZIKV desarrollan anomalías congénitas. (44)
Siendo más significativos los resultados (microcefalia y/o anomalías congénitas) cuando la
infección se presentó durante el primer trimestre de gestación, llegando a inclusive a
abortos espontáneos. (27,31,44) Por el contrario, si se presenta posterior al segundo
trimestre puede tener efectos sutiles que no se reconocen hasta después del nacimiento si
llega a presentarlos, aun así, también se ha notificado pérdidas fetales relacionadas con la
infección a esta edad gestacional. (13,44,45)

Los modelos experimentales sugieren que el ZIKV causa microcefalia y anomalías

neurológicas al dirigirse a las células progenitoras corticales, induciendo la muerte celular y
alterando el desarrollo cerebral. (6)Un estudio de autopsia demostró que incluso con una
circunferencia cefálica normal o aumentada en asociación con la infección por ZIKV, el
peso del cerebro era más bajo de lo esperado, lo que sugiere la neurotoxicidad del virus. La
combinación de la microcefalia relacionada con el ZIKV y las anomalías cerebrales graves
generalmente tienen un pronóstico desfavorable. (45) AXL en pacientes con microcefalia se
encontró aumentado sugiriendo fuerte relación con el neurotrofismo y gravedad del cuadro
clínico del CZS. (14) Además la presencia de ZIKV se demostró en el tejido cerebral fetal y
placentario, proporcionando evidencia de su asociación con la microcefalia y otras
anomalías. (44)
Una vez establecido el vínculo causal entre infección intrauterina del ZIKV y microcefalia
en el producto, al igual que con otras anomalías cerebrales graves, psicomotoras y oculares,
se describió los hallazgos característicos del CZS, mencionados en la Tabla 2, Figura 9.
(44)
Se desconoce la incidencia específica de cada uno de estos hallazgos, al presentarse con
una gran variabilidad en todos los pacientes y así poder pasar desapercibido por parte del
clínico. Como previamente ya se mencionó, múltiples infecciones pueden presentar
fenotipos comunes a los producidos por el CZS pero hay ciertas características
relativamente patognomónicas de este último que logran orientar el diagnóstico, se
nombran en la Tabla 3. (44)
 Características clínicas asociadas al síndrome congénito de
Categoría
Zika (CZS)
  Microcefalia congenital
 Calcificaciones intracraneales (frecuentemente subcortical)
 Atrofia cerebral
 Formación anormal cortical
 Adelgazamiento cortical
 Hipoplasia cerebelar
Secuelas neurológicas
Hallazgos imagenologicos  Ausencia o hipoplasia del cuerpo calloso
 Hidroanencefalia
 Ventriculomegalia
 Secuencial disrupción del cerebro fetal(severa microcefalia,
cabalgamiento de suturas craneales, prominencia del hueso
occipital, piel del cuero cabelludo redundante, deterioro
neurológico)
 Perdida auditiva neurosensorial
 Alteración de actividad motora
Secuelas neurológicas
 Hipertonía
Hallazgos clínicos
 Hiperreflexia
 Irritabilidad
 Anomalías estructurales de los ojos (microgtalmia y
coloboma)
 Cataratas
Anormalidades oculares  Calcificaciones intraoculares
 Atrofia corioretinal
 Anomalías / atrofia de nervio óptico
 Pigmentación focal moteada de la retina
 Artogriposis
Anormalidades musculo-
 Pie equino varo
esqueléticas
 Displasia de cadera congenital
Tabla 2. Hallazgos característicos del síndrome congénito del zika (CZS). Tomado de:
Wood A, Hughes B. Detection and Prevention of Perinatal Infection. Clinics in Perinatology.
2018;45(2):307-323.
 Características exclusivas en el síndrome de zika congénito (CZS)
 Severa microcefalia con cráneo parcialmente colapsado
 Cortezas cerebrales delgadas con calcificación subcortical
 Cicatrización macular y pigmentación retinal moteada
 Marcada hipertonía temprana y síntomas de afectación extrapiramidal
Tabla 3. Características únicas de la infección congenital del zika (CZS). Tomado
de: Wood A, Hughes B. Detection and Prevention of Perinatal Infection. Clinics in
Perinatology. 2018;45(2):307-323.

Figura 9. Hallazgos clásicos del CZS: A. Microcefalia; B,C. Cuero

cabelludo redundante; D. Contracturas congénitas; E. Ventriculomegalia
y calcificación corticosubcortical. Tomado de:

Más allá de las alteraciones estructurales y funcionales en el neonato, en algunos casos se

puede perder la viabilidad del mismo, ya sea en estado fetal o postnatal según la gravedad
de las consecuencias del CZS. Siendo estudiada la posibilidad de mortalidad por el CZS
desde la epidemia del 2016 en Brasil, Oliveira M. et al (2016) confirmaron los primeros dos
casos de muerte secundaria a la transmisión intrauterina del virus; la madres estudiadas
cursaron clínicamente con lesiones exantemáticas durante el segundo y tercer trimestre de
la gestación. (46)
Prenatalmente, Brasil P., et al notificaron una frecuencia del 4,76% de óbitos fetales en una
cohorte de 42 gestantes diagnosticadas con la enfermedad del ZIKV; los productos
presentaron la infección intrauterina en promedio a 28 semanas de gestación y posterior
muerte a las 37 semanas, con lo cual los autores llegan a la conclusión de que la mortalidad
puede estar fuertemente relacionada con una infección tardía. (10) En el caso de muerte
postnatal, Linden V., et al (2016) notificaron la mortalidad relacionada con la infección
congénita del virus en una muestra de 76 lactantes, encontrando una tasa de 41,1 por cada
1000 casos confirmados, con una media de vida de 8 días. (13) Aun así, la muerte postnatal
puede llegar a suceder en un rango muy variado de edad, que incluye desde el postparto
inmediato hasta 6 meses de edad o inclusive más según lo notificado en la literatura. (7,17)

Hallazgos

1. Anatómicos y clínicos

En estudios de neuroimagen los hallazgos inespecíficos entre el síndrome TORCH

(principalmente el ocasionado por CMV y Toxoplasma Gondii) y CZS son la microcefalia,
hidrocefalia y las calcificaciones cerebrales, así como alteraciones oculares (microftalmia y
cataratas) con sutiles diferencias descritas en la Tabla 4. (47) En general existen dos
hallazgos característicos por imágenes que son extremadamente sugestivos de CZS; estos
son (a) microcefalia severa con un cráneo parcialmente colapsado y una apariencia
ahuecada en las suturas y (b) calcificaciones grandes y densas en la unión de la materia gris
y blanca. (45) CZS también se acompaña de otras malformaciones del desarrollo cortical
(lisencefalia, heterotopia, entre otros), espacios extraaxiales del líquido cefalorraquídeo
(LCR), disgenesia del cuerpo calloso, agenesia del septum pellucidum, hipoplasia
cerebelosa y del tronco cerebral. (48)
Además de la microcefalia y las calcificaciones, otros autores han identificado otras 3
características que diferencian el CZS de otras infecciones congénitas, cicatrización
macular y manchas pigmentarias focales de la retina, contracturas congénitas e hipertonía
temprana marcada. (49)
Tipo de anormalidad Citomegalovirus Virus del Zika Toxoplasma Gondii
Distribución Unión cortical-subcortical,
periventricular o distribución en banda, patrón Distribución cortical.
Calcificaciones
patrón cortical punteado, distrófico, lineal o Patrón nodular.
punteado o grueso. grueso.
Habitual, concomitante puede
presentar protuberancia
Puede estar
Microcefalia occipital, suturas craneales Inusual.
presente.
superpuestas, cuero cabelludo
redundante.
Trastorno de Puede estar
Puede estar presente. No descrito.
migración neuronal presente.
Ventriculomegalia Leve a moderada. Leve a moderada. Moderado a severo.
 No afectado (mayoría de los
Cerebelo Hipoplasico. Hipoplasico.
casos) o hipoplasico.
Cara Normal. Ángulo frontonasal reducido. Normal.
Tabla 4. Comparación de hallazgos en estudios de neuroimagen de infecciones congénitas po
citomegalovirus (CMV), zika virus y toxoplasmosis. Tomado de Ribeiro B, Werner H, Lopes F, Hygino d
Cruz L, Fazecas T, Daltro P et al. Central Nervous System Effects of Intrauterine Zika Virus Infection: A
Pictorial Review. RadioGraphics. 2017;37(6):1840-1850.
Aun así, aunque se ha notificado y confirmado la relación de alteraciones en el desarrollo
fetal y el CZS, la variabilidad es amplia con respecto a la presentación o no de
complicaciones. Besnard et al. en el 2014 notificaron la transmisión vertical en dos casos de
CZS, aquellos neonatos no presentaban hallazgo alguno fuera de lo normal para su grupo
étnico o género. (24) Por otra parte, Meaney et al. reportaron el caso de 9 gestantes que
habían viajado a áreas endémicas que aunque se les confirmó el diagnóstico a sus
productos, hasta un 66% no presentaban aberrancia alguna mientras que el tercio restante
curso con microcefalia primaria; sin embargo, 4 de los embarazos terminaron en aborto.
(24)
A continuación se detallará con mayor profundidad los hallazgos anteriormente descritos.
 Microcefalia

La microcefalia es la manifestación más frecuente del CZS y se define como una

circunferencia cefálica con más de dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media
para el género, la edad y la etnia, mientras que el termino de microcefalia grave se
denomina como una circunferencia cefálica con más de tres derivaciones estándar por
debajo de la media, Anexos 1 y 2, presentando esta última hasta un 70% de probabilidades
de discapacidad intelectual. (26,37,50,51) Se suele clasificar también como: (28,52)

- Microcefalia primaria (congénita): ocurre cuando el cerebro no alcanza su tamaño

apropiado durante el embarazo, alrededor de las 32 semanas de edad gestacional, y
es causado por una disminución gradual en la producción de neuronas.
- Microcefalia secundaria (postnatal): neonato con circunferencia cefálica normal
en el primer examen físico, el tejido cefálico no crece debido a la pérdida de
conexiones dendríticas.

Su etiología puede ser tanto genética como no genética, la de tipo genético se asocia con
genitales ambiguos, cromosomopatías y el gen Epsilon 14-3-3 que causa la lisencefalia. Los
factores no genéticos incluyen exposición a drogas, alcohol u otras toxinas ambientales,
aumento inadecuado de peso materno, neonato desnutrido, desarrollo placentario
incompleto, traumas, craneosinostosis prematura y ciertos trastornos metabólicos, Tabla 5.
(14,27, 28) En una cohorte de 680 niños con microcefalia, Hagen et al (2014) se cuantificó
una frecuencia de 28,5% de etiología genética (errores innatos del metabolismo
principalmente), 26,7% por lesión cerebral perinatal (secundario a enfermedad materna no
controlada 3,8% y consumo de sustancias teratogénicas 4,4%), 13% criptogénicas, 2,1%
craneosinostosis, 1.9% por lesión cerebral postnatal (como encefalitis, trauma, infarto) y el
40,7% sin causa especificada. (24) Se ha demostrado que la microcefalia es probablemente
causada por el agotamiento de las células precursoras de la glía radial y las células madre
neurales en el cerebro en desarrollo, ya sea por apoptosis o diferenciación prematura. (28)
 Categoría de etiología de microcefalia y ejemplo

Lesión cerebral Lesión cerebral Craneosinostosis

Genético
perinatal posnatal

Sindrómico Infecciones Desnutrición severa

-Trisomía (21, 18, 13). congénitas
-Eliminación contínua de CMV Meningitis / encefalitis
genes. Rubéola
-5p. delesión (síndrome de Toxoplasmosis
cri-du-chat). Trauma
-Síndromes monogénicos. Exposición a
-Rett. teratógenos Enfermedad crónica
-Cornelia de Lange. Síndrome de grave
-Rubinstein- Taybi. alcoholismo fetal.
-Smit-Lemli-opitz. Hidantoína. Hipotiroidismo.
Radiación.
Aislado
Insuficiencia renal
Dominante autosómico. Encefalopatía
crónica.
Autosimal recesivo hipóxica-isquémica
familiar.
Vinculado al X. Exposición a toxinas
Enfermedad
materna
Microdeleciones / Hiperfenilalaninemia. Envenenamiento por
duplicaciones Diabetes mal plomo.
controlada.
Errores innatos del Hipotiroidismo
metabolismo materno severo.
Deficiencia de folato.

Insuficiencia
placentaria

Tabla 5. Causas de microcefalia. Tomado de: Li H, Saucedo-Cuevas L, Shresta S, Gleeson J.

The Neurobiology of Zika Virus. Neuron. 2016;92(5):949-958.
https://www.cell.com/action/showPdf?pii=S0896-6273%2816%2930899-6
El ZIKV es menos infeccioso para las células nerviosas desarrolladas en comparación con
las células progenitoras. (53) A pesar de que el proceso fisiopatológico y molecular exacto
que origina la microcefalia secundario al CZS se desconoce, investigadores han propuesto
hipótesis que intentan asociar el tropismo del ZIKV con los daños producidos en la
infección congénita por el mismo. (28) Partiendo de la base que determina al receptor
TLR3 como un factor protector para las hNPC, Dang et al. desarrollaron un modelo 3D de
un cerebro humano en el primer trimestre de gestación para observar la respuesta de las
células infectadas por el ZIKV. Este estudio sugirió que en estas hNPC infectadas, la red
inmunitaria regulada por el TLR3 afecta la expresión de alrededor de 41 genes responsables
de la neurogénesis, la diferenciación de hNPC y la apoptosis. (28) En la figura 10 se
describe el posible mecanismo molecular del ZIKV en las hNPC, implicado en la
microcefalia. (28)

Figura 10. Posible proceso molecular de la microcefalia. Tomado de: Li H,

Saucedo-Cuevas L, Shresta S, Gleeson J. The Neurobiology of Zika Virus. Neuron.
2016;92(5):949-958.

Consecuencia del desarrollo deficiente del material encefálico con las dimensiones
disminuidas para la edad del neonato, se presentan alteraciones en la bóveda craneal y su
recubrimiento de tejidos blandos. Con respecto al cráneo se encuentra cabalgamiento óseo
en suturas acompañado de una prominencia occipital, mientras que el cuero cabelludo se
encuentra redundante. A la asociación de estas alteraciones investigadores la denominaron
como el fenotipo de secuencia de disrupción del cerebro fetal (FBDS). (7) La evidencia
demuestra que este fenotipo es más frecuente en los productos con microcefalia grave
secundaria a una pérdida de volumen cerebral y disminución de la presión intracraneal,
aunque este patrón no es exclusivo para el CZS, Figura 11. (7)

Figura 11. Fenotipo de secuencia de disrupción del cerebro fetal. Tomado de:
Moore C, Staples J, Dobyns W, Pessoa A, Ventura C, Fonseca E et al. Characterizing
the Pattern of Anomalies in Congenital Zika Syndrome for Pediatric Clinicians.
JAMA Pediatrics. 2017;171(3):288.

Prenatalmente la medición de la circunferencia cefálica, independientemente del sistema

utilizado, debe ser interpretada dentro del contexto clínico específico. (24,51) El perímetro
cefálico debe ser medido al nacer y confirmado a las 24 horas posteriores, así como la
realización de la ecografía transfontanelar u otra neuroimagen de acuerdo a criterio médico.
La evidencia imagenológica de la alteración se determina con mayor sensibilidad con la
resonancia magnética nuclear (RMN) siendo esta el estándar de oro para la evaluación
etiológica de esta afección. La tomografía axial computarizada (TAC) aunque poco
específica tiene un gran valor pronostico al identificar anomalías. (37,50) La detección de
las malformaciones asociadas con la microcefalia se pueden documentar prenatalmente con
ecografía y RMN; postnatalmente se logra a través de ecografía transfontanelar, la cual se
dificulta si se presenta el FBDS por colapso de las fontanelas. (7)
Se debe entender que esta manifestación suele tener un pobre pronostico, al ser una
afección de por vida sin cura conocida. (37)

Alteración del sistema nervioso central

Desde la epidemia desatada en la Polinesia Francesa en el 2013, se notificaba la relación

entre la alteración estructural y funcional del sistema nervioso central y el CZS. Es así
como Cauchemez S. et al (2016) y de Araújo et al (2016) notificaron un riesgo de hasta el
50% mayor de presentar anomalías del sistema nervioso central en la población infectada
sobre la que no. (13) Esta frecuencia varía según el grupo de binomios madre e hijo
estudiado, encontrando un 37% de casos con alteraciones en una cohorte de 732 gestantes
que hacían parte de la epidemia del 2016 en Brasil. (26)
Los hallazgos imagenologicos del sistema nervioso central más frecuentemente
diagnosticados se describen en la Tabla 6.
Después de la microcefalia el hallazgo distintivo descrito en el CZS es la disgenesia del
cuerpo calloso que indica que la infección ha ocurrido entre las semanas 8-12 de gestación.
(48) Algunos autores determinan a las calcificaciones el hallazgo que sigue en frecuencia a
la microcefalia, después de estas se encuentra la ventriculomegalia, polomicrogiria,
defectos en el cuerpo calloso (hipo o agenesia), disminución de la mielinización e
hipoplasia del vermis cerebeloso. (7)
Se debe tener en cuenta que la presentación de unas de las alteraciones puede traer consigo
una relación con otros hallazgos ya sean patognomónicos o no para el CZS. Se evidencia
prominentes defectos asociados con la ventriculomegalia, tales como adherencias
intraventriculares, anomalías del cuerpo calloso, seudoquistes periventriculares y
anormalidades girales. (45)
Las calcificaciones del sistema nervioso central no son exclusivas del CZS, encontrándose
como ya se ha mencionado, en enfermedades tales como la producida por el CMV. Sin
embargo, el CZS se caracteriza por unas calcificaciones en la unión corticocubcortical,
aunque también se pueden identificar calcificaciones en los ganglios basales y el tálamo.
Pueden mostrar patrones puntiformes, lineales o gruesos, además de ser distroficas y
relacionarse con la muerte celular ya fuese por apoptosis, necrosis o ambas, Figura 12.
(7,47)
 Hallazgos neuroanatómicos
Artículo

Volumen Anomalias
Anomalias Ventriculo Anomalias
Calcificaciones cerebral tronco Otro
corticales magalia cerebelosas
disminuido encefalico
2016Vasco M., et al.

50% (38%
95% con
86% (88%
Union (lobules hipogénesis
cisterna
corticosubcortical frontales 91% del cuerpo - -
magna
(100%) principalm calloso y
agrandada)
ente). 38%
hipoplasico)
Lisencefali
91,7% a (56%)
Material
Periventricular Polimimicr
Cuerpo heterógeno
Sanz M., et al. 2018

(66,7%) ogiria o 91,7%

calloso Hipoplasia el cual
Unión paquigiria Leve
hipoplasico cerebelar puede ser
corticosubcortical (22%) (41,7%)
(58,3%) (50%) trombos en
(83,3%) Areas - Moderada
Cuerpo Hipoplasia la región
Ganglios basales irregulars (33,1%)
calloso vermiana de
(41,7%) (89%) Severa
disgenesico (41,7%) confluenci
Tronco encefalico Heterotopi (16,7%)
(41,7%) a de los
(8,3%) a nodular
senos
Cerebelo (8,3%) (44%)
2017Amaral J., et al.

Hipoplasia
Hipogiria
99% - 94% - cerebellar -
(81%)
(52%)

Tabla 6. Alteraciones del sistema nervioso central más frecuentemente notificados.

 Figura 12. Hallazgos cerebrales del CZS. Tomado de: Moore C, Staples J,
Dobyns W, Pessoa A, Ventura C, Fonseca E et al. Characterizing the
Pattern of Anomalies in Congenital Zika Syndrome for Pediatric Clinicians.
JAMA Pediatrics. 2017;171(3):288.

La ventriculomegalia se ha notificado desde leve hasta severa, uni o bilateral, con

desplazamiento de la línea media en algunas ocaciones y en ciertos casos relacionada con la
cisterna magna agrandada. (10,16,46,54)
El volumen cerebral disminuido y la atrofia cortical difusa también se pueden observar y se
caracterizan por adelgazamiento cortical difuso, espacio subaracnoideo supratentorial
agrandado, fisuras silvianas ampliamente abiertas y ventriculomegalia. El espectro de
anormalidades del cuerpo calloso varía desde adelgazamiento y disgenesia o hipoplasia
hasta agenesia. Otros hallazgos incluyen una cisterna magna agrandada e hipoplasia del
cerebelo (uno o ambos hemisferios) y el tronco encefálico. A menudo se observa
adelgazamiento de la protuberancia y la médula espinal. (47)
La afectación del tronco encefálico, la atrofia de la médula espinal y la afectación de la raíz
nerviosa periférica con artrogriposis se describen en pacientes con Zika, pero no se
observan de manera rutinaria en aquellos con otras infecciones TORCH. (45)

Alteraciones oftálmicas

Las anomalías oculares son comunes, Ventura C. et al, en el 2018 recolectaron información
sobre estos hallazgos, detallando que entre el 21,4% y el 55% de los neonatos con CZS
presentan alteraciones oculares estructurales, dentro de las más distintivas, la pigmentación
focal moteada y la atrofia coriorretiniana que se observan comúnmente en la región
macular; también incluyen cicatrices coriorretinianas, atrofia del nervio óptico, coloboma,
otras anormalidades maculares, defectos del cristalino (subluxación, cataratas, glaucoma) y
microftalmia. Los hallazgos difieren al patrón de lesiones generadas por otros agentes
infecciosos. (42, 47,55) También se han descrito en la literatura hallazgos oculomotores,
incluyendo estrabismo y nistagmo, que probablemente se deban a las importantes
anomalías neurológicas y oculares que pueden presentar estos niños. (55)
Ventura et al. además, analizaron los principales factores de riesgo asociados con los
hallazgos oculares observados en neonatos con CZS, los cuales revelaron que los productos
cuyas madres reportaron síntomas durante el primer trimestre del embarazo y en aquellos
que nacieron con microcefalia más severa tienen mayor probabilidad de presentarse con
hallazgos oculares. (55) En otro estudio del mismo autor, se analizó el tejido retiniano de
lactantes diagnosticados con CZS, quienes presentaban cicatrices coriorretinianas por ZIKV
evidenciadas mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). Este fue el primer estudio
realizado en ojos de menores en el que se mostraron las capas afectadas de la retina. Las
imágenes de OCT revelaron una discontinuación de la zona elipsoide e hiperreflectividad
subyacente al epitelio pigmentario de la retina, adelgazamiento retiniano, adelgazamiento
coroideo y una apariencia colobomatosa. (55) En informes posteriores, Oliveira D., et al.
describieron hallazgos de OCT similares en lactantes con CZS que corroboraron el estudio
de OCT inicial. (25,55)
Además de lo anterior, un estudio del 2017 que constaba de 32 lactantes con CZS, Ventura
et al. concluyeron que independientemente de las manifestaciones oculares estructurales,
todos los neonatos con CZS presentaban discapacidad visual. (55) Estos datos asemejan a la
discapacidad visual cortical o cerebral (CVI), un término que fue utilizado para describir la
discapacidad visual relacionada con el daño cerebral y generalmente afecta los centros de
procesamiento visual y las vías visuales del cerebro. (55) En general, los niños con CVI
abarcan una amplia gama de discapacidades visuales, desde la falta de recepción de luz
hasta la agudeza visual normal con disfunción visual cognitiva; sumado a esto, las
alteraciones neurológicas y de neuromagen suelen estar más correlacionados con
discapacidades visuales. (55)
 
En particular, las lesiones retinianas, incluida la atrofia corirretiniana bien definida y la
pigmentación focal moteada, que afectan generalmente a la región macular, son exclusivas
de la infección por ZIKV, Figura 13. (7)

Figura 13. Hallazgos retinianos en el CZS. Tomado de: Moore C, Staples J,

Dobyns W, Pessoa A, Ventura C, Fonseca E et al. Characterizing the Pattern of
Anomalies in Congenital Zika Syndrome for Pediatric Clinicians. JAMA
Pediatrics. 2017;171(3):288.

En estudios invivo Miner et al. (2016) al infectar roedores y primates se evidenció

predominio de las alteraciones oculares en la primera especie, lo que sugiere una menor
susceptibilidad de parte de los mamíferos para la infección ocular por el ZIKV. (33)
Cugola et al (2016) revelaron a través de modelos de ratones que el ZIKV ataca gravemente
a las hNPC, provocando la muerte celular y restringiendo el neurodesarrollo. (55) La
expresión de AXL en el margen exterior de la retina neural, así como en las células de la
zona marginal ciliar adyacente a la retina neural, puede explicar la ceguera en los recién
nacidos de madres infectadas por ZIKV. (53) Al igual que la microcefalia y la infección
intrauterina en general, la patogénesis de las alteraciones oculares sigue siendo un enigma,
postulándose la infección directa y las reacciones inmunitarias, los posibles
desencadenantes. (42)
 Alteraciones musculoesqueleticas

Uno de los hallazgos usualmente encontrados en los pacientes diagnosticados con CZS son
las contracturas congénitas. El cuadro clínico varía entre los lactantes afectados en lo que
respecta al tipo (proximal o distal), lateralidad, extremidad superior o inferior, y gravedad,
probablemente reflejando variaciones en el daño neurológico y pueden involucrar
específicamente pie zambo, luxación congénita de la cadera o la rodilla, o cualquier
combinación de las mismas, Figura 14. (7, 45)

Figura 14. Hallazgos musculoesqueléticos del CZS. Tomado de:

Moore C, Staples J, Dobyns W, Pessoa A, Ventura C, Fonseca E et
al. Characterizing the Pattern of Anomalies in Congenital Zika
Syndrome for Pediatric Clinicians. JAMA Pediatrics.
2017;171(3):288.
Los factores neurogénicos que afectan el tracto corticospinal, las neuronas motoras o sus
interacciones pueden causar anomalías motoras fetales, lo que conduce a movimientos
fetales y contracturas disminuidas. No se comprende completamente el mecanismo
específico para su presentación. (7)
El pie equino varo, relacionado con las contracturas congénitas y alteraciones nerviosas
distales y proximales, es una de las manifestaciones más evidentes ante el examen físico e
inclusive el estudio ecográfico prenatal de rutina. Su frecuencia de aparición se encuentra
desde un 3,8% hasta un 10,4%. (7)

Una manifestación musculoesqueletica característica del CZS es la artrogriposis, definida

como la limitación congénita de movimiento articular, se ha notificado en múltiples
estudios con gran variabilidad de frecuencia y gravedad. Linden V., et al en una serie de
casos describió una incidencia del 6,7% en una cohorte de 104 pacientes, lo más relevante
de este hallazgo fue que de los 7 pacientes con dicha manifestación, 6 (85,7%) cursaban
simultáneamente con microcefalia. (7) Otras series de casos han notificado una frecuencia
de aparición desde el 5,7% hasta el 11%, todos estos con cierta relación a la microcefalia.
(31)

Otros hallazgos menos frecuentes son: la dislocación de cadera congénita en el 6,7% de los
casos, dislocación de rodillas bilateral 2,89% y unilateral 0,96%. (7)

Clínicamente se presentan las discapacidades propias de las disfunción articular específica

en la que se presenten las alteraciones secundarias al CZS; (1,7,13,46) además, los
pacientes pueden debutar con una disfunción en la tonicidad muscular, expresando tanto
hipotonía como hipertonía, siendo esta última más frecuente (7,13).
Diagnóstico

1. Definiciones técnicas

Defectos congénitos

La OMS define a los defectos congénitos como “anomalías estructurales o funcionales de

los órganos, sistemas o partes del cuerpo que se producen durante la vida intrauterina, y son
causados por factores genéticos, ambientales o ambos; pueden ser evidentes antes del
nacimiento, en el nacimiento o más tarde en la vida.” (29)
A nivel nacional se utilizan las siguientes definiciones operativas para el evento “defectos
congénitos”: (56)

Caso probable:
- Todos los productos de la gestación, vivos y muertos, identificados en la etapa
prenatal, al nacer o hasta los doce meses de edad con diagnóstico probable de
defectos congénitos (funcionales metabólicos, funcionales sensoriales o
malformaciones congénitas), cuando no es posible hacer la confirmación de su
diagnóstico definitivo de manera inmediata.
- Malformaciones menores acompañadas de una malformación mayor o cuando se
evidencie la presencia de tres o más anomalías menores.
- Criterio de exclusión: condiciones relacionadas con prematuridad en recién
nacidos de menos de 37 semanas de gestación.

Caso confirmado por clínica o laboratorio:

- Todos los productos de la gestación, vivos y muertos, identificados en la etapa
prenatal, al nacer o hasta los doce meses de edad con diagnóstico confirmado por
clínica o laboratorio de un defecto congénito (funcionales metabólicos, funcionales
sensoriales o malformaciones congénitas).
 Microcefalia y otros defectos congénitos del sistema nervioso central por
virus zika

A nivel nacional se utilizan las siguientes definiciones operativas para el evento

“microcefalia y otros defectos congénitos del sistema nervioso central por virus zika”: (57)
Caso sospechoso:
- Todo feto en donde se detecte por ecografía obstetrica un perimetro craneano por
debajo de dos percentiles de acuerdo a la edad gestacional correspondiente u otras
alteraciones estructurales a nivel del sistema nervioso central.

Caso confirmado:
Todos los productos de la gestación, vivos y muertos quienes al momento del nacimiento o
hasta el año de vida presenten una circunferencia craneal occipitofrontal por debajo del
percentil 3 de acuerdo a curvas de referencia para edad y sexo o con hallazgos por
neuroimagenes de alteraciones en el sistema nervioso central tales como: Calcificaciones
intracraneales, ventriculomegalia, atrofia cerebral, anomalías de la migración celular
(lisencefalia, paquigiria), hidranencefalia, hidrocefalia, holoprosencefalia, esquicenzefalia,
porencefalia, anomalías del cuerpo calloso, secuencia disruptiva del cerebro fetal,
alteraciones oculares (retinopatias).

2. Diagnóstico de infección congénita por el virus del zika

La infección por el ZIKV generalmente se diagnostica clínicamente con pruebas

confirmatorias posteriores. (9) La detección de la infección en recién nacidos está indicada
en dos grupos principalmente: 1) aquellos neonatos hijos de madres con diagnóstico
confirmado o resultados no concluyentes en el RT-PCR durante el embarazo y 2) lactantes
con microcefalia o calcificaciones intracraneales, hijos de madres que viajaron o viven en
áreas endémicas durante el embarazo. (26)

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio recomendadas para la infección congénita del ZIKV incluyen la
evaluación del ARN del virus (en suero y orina) y la inmunoglobulina M (IgM) del ZIKV
en suero. Además, si se obtiene LCR para otros fines, se deben realizar Test de anticuerpos
de Ácidos Nucelicos (NAT) e IgM en el LCR. (58,59)
Las pruebas de laboratorio de los neonatos deben realizarse tan pronto como sea posible,
preferiblemente dentro de los primeros días después del nacimiento, debido a que después
de la fase aguda los niveles de ARN del ZIKV y los anticuerpos IgM disminuyen
sustancialmente, además de que se puede presentar reactividad cruzada entre ZIKV y otros
flavivirus, es necesario realizar pruebas para confirmar anticuerpos neutralizantes en esos
casos (13, 27,46,58).
El diagnóstico de infección congénita por el ZIKV se confirma por un resultado NAT
positivo del virus. Si se detectan anticuerpos IgM del ZIKV en el lactante con un NAT
negativo, se considera que el lactante tiene probable infección congénita por el ZIKV. Si ni
el ARN del virus del Zika ni los anticuerpos IgM contra el Zika se detectan en las muestras
obtenidas dentro de los primeros días después del nacimiento, es poco probable la infección
congénita, Tabla 7. Distinguir entre infección congénita y posnatal es difícil en recién
nacidos que viven en áreas endémicas, si no se puede determinar el momento de la
infección, los recién nacidos deben ser evaluados como si tuvieran una infección congénita
por el virus. (58)
Resultado de la prueba
Interpretación
NAT IgM
Infección congénita por el
+ +/-
ZIKV confirmada
Probable infección
- +
congénita por el ZIKV
Improbable infección
- - congénita por el ZIKV
confirmada
Tabla 7. Interpretación de los resultados de pruebas de laboratorio en muestras de
sangre, orina y LCR de neonatos. Tomado de: Adebanjo T, Godfred-Cato S, Viens L.
Update: Interim Guidance for the Diagnosis, Evaluation, and Management of Infants
with Possible Congenital Zika Virus Infection — United States, October 2017.

La prueba de neutralización por reducción de placa (PRNT), que mide los anticuerpos
neutralizantes específicos del virus, se puede usar para ayudar a identificar resultados falsos
positivos. Un PRNT negativo para el virus del Zika sugiere que la prueba IgM del virus del
Zika en el infante fue un falso positivo. (58)

Estudios de neuroimagen

Ecografía prenatal
La ecografía es actualmente la modalidad principal para la evaluación fetal durante el
embarazo y después del parto, esta modalidad se considera segura y rentable. La tomografía
computarizada y la resonancia magnética postnatales también pueden revelar hallazgos
adicionales con respecto a la participación del sistema nervioso central. (47)
 Las anomalías cerebrales relacionadas con la infección por el virus del Zika pueden
observarse principalmente con la ecografía prenatal, especialmente en el tercer trimestre del
embarazo, y puede complementarse con otras modalidades de imágenes según sea
necesario, Figura 15. (47,51,60)

A B

Figura 15. Ecografia prenatal, feto de 37 semanas de gestación. A. Ecografía

transabdominal, presenta calcificaciones superficiales en el cerebro (flecha). B. Ecografía
transvaginal, calcificaciones con mejor visualizadas (flechas) por presentación cefálica. Tomado
de: Ribeiro B., et al. 2017.

La microcefalia puede detectarse por ecografía desde las 18 semanas de gestación,

haciéndose más efectiva con respecto va progresando el embarazo. (26,51) El intervalo
ideal para los controles ecográficos aún no está claro, la Sociedad Internacional de
Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología y un protocolo de vigilancia del Ministerio de
Salud de Brasil recomiendan evaluaciones cada 6 semanas, si se encuentra alguna
anormalidad las evaluaciones ecográficas deben realizarse cada 2 a 3 semanas. (47) Por otra
parte, múltiples autores recomiendan un seguimiento ecográfico cada 3-4 semanas según el
riesgo de infección. (26,27,51) El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología
(ACOG) en su pronunciamiento el 2016 ante la pandemia por el ZIKV recomendó una
evaluación fetal independiente de la confirmación del diagnóstico de la madre, sobre la
base del riesgo de exposición que esta haya presentado. Sin embargo, el CDC no
recomienda la vigilancia continua en mujeres con diagnóstico descartado con feto sin
microcefalia o calcificaciones cerebrales. (26)
Con respecto a la microcefalia específicamente se desconoce la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y negativo de la ecografía, sumando a esto que es
operadordependiente y factores como sobrepeso u obesidad de la gestante, edad
gestacional, posición fetal, calidad del equipo. (51) La ausencia de hallazgos no garantiza
indemnidad del feto potencialmente expuesto al virus. (26)
 Resonancia magnética nuclear prenatal

La RMN prenatal no es una herramienta de cribado universal por su alto costo y limitada
accesibilidad, ésta es utilizada para mejorar la identificación de malformaciones cerebrales,
como atrofia cerebral, ventriculomegalia y microftalmia, se puede realizar cuando se
muestran anomalías como microcefalia y calcificaciones en la ecografía prenatal, que
parece ser más sensible que la RMN en la representación de calcificaciones
intraparenquimatosas, Figura 16. La RMN prenatal es mejor en la evaluación de las
anormalidades de la corteza cortical (polimicrogiria, agiria (lisencefalia) y paquigiria),
también es útil para la demostración del tronco encefálico, hipoplasia cerebelosa, Figura
17. (26,47,51) No se conocen efectos que contraindiquen esta técnica en estado de
embarazo a corto o largo plazo hasta el momento. (26)

A B

Figura 16. RMN prenatal, ventriculomegalia (*). A. Asociada a microcefalia, atrofia cortical
difusa, lisencefalia (flecha), en feto de 36 semanas de gestación. B. Asociado a microcefalia y
atrofia cortical con discreta lisencefalia, en feto de 37 semanas de gestación. Tomado de: Ribeiro
B., et al. 2017.
 A B
Figura 17. RMN prenatal corte sagital. A. RMN ponderada en T2, cerebelo
hipoplásico y tronco encefalico delgado (flecha). Feto de 37 semanas de edad
gestacional. B. Potenciada en T2, microcefalia, atrofia cortical, anomalías de la
fosa posterior con hipoplasia cerebelos y ausencia de vermis, tronco encefálico
delgado. Tomado de: Ribeiro B., et al. 2017.

Ecografía transfontanelar (postnatal):

- La fontanela anterior está cerrada en el 87% de estos lactantes en el primer examen

clínico. La extensa destrucción cerebral manifestada por estos pacientes puede llevar a
un colapso de los huesos craneales superiores sobre el área occipital, empujando esta
área hacia atrás y haciendo que las suturas se superpongan y se cierren las fontanelas.
(61)
- Es el mejor método de evaluación del recién nacido expuesto al virus del Zika, dado
que proporciona imágenes en tiempo real, es portátil y puede realizarse junto a la cama.
Este método también tiene un bajo costo y no involucra radiación ionizante. Los
principales hallazgos de US incluyen (a) adelgazamiento del parénquima frontoparietal
con hallazgos hiperecoicos puntiformes consistentes con calcificaciones y observados
principalmente en las superficies frontales del cerebro (Figura 18), y (b) disgenesia del
cuerpo calloso. También se pueden observar calcificaciones lineales o incluso gruesas.
(47)
 A B
Figura 17. Ecografia transfontanelar, corte coronal. A. Calcificaciones
puntiformes subcorticales (flecha), feto de un mes de necido B. Calcificaciones
subcorticales y periventriculares (flecha). Tomado de: Ribeiro B., et al. 2017.

Tomografía axial computarizada (postnatal):

- Los principales hallazgos son microcefalia, protuberancia occipital externa exuberante

(causada por hueso colapsado y contenido intracraneal restringido), ángulo frontonasal
reducido y piel del cuero cabelludo redundante. La reconstrucción tridimensional del
cráneo permite una mejor evaluación de estos hallazgos y otros, como una fontanela
anterior pequeña con cierre prematuro de suturas craneales, Figura 18. (47)

A B
 C D
Figura 18. TAC postnatal en recién nacida de 10 días de edad. A.La imagen
axial de TC muestra calcificaciones subcorticales (flecha) y ventriculomegalia,
principalmente en el asta posterior de los ventrículos laterales. B. La imagen
tridimensional de reconstrucción por TC muestra microcefalia, junto con una
pequeña fontanela y suturas coronales superpuestas, que están casi cerradas. CyD
Las imágenes de modelos 3D CT virtuales C. e impresos D.  muestran la
protuberancia del hueso occipital (flecha), una consecuencia del contenido
intracraneal restringido, que conduce a un colapso de los huesos parietales y, en
consecuencia, el hueso occipital protuberancia. Tomado de: Ribeiro B., et al. 2017.

Resonancia magnética (postnatal):

- La calcificación se identifica fácilmente con imágenes de RM, son hipointensas con

secuencias de imágenes de RM ponderadas por susceptibilidad y con frecuencia
hiperintensas en las imágenes ponderadas en T1. (47)

Diagnóstico en Colombia

El diagnóstico debe estar sugerido según la presentación clínica del neonato y los
antecedentes prenatales de la madre, por ende es fundamental una historia clínica detallada
y un examen físico exhaustivo para sospechar en primer lugar el diagnóstico de CZS. Una
vez con estas herramientas se descarte otras etiologías será necesario dirigir el diagnóstico a
la detección del virus. (57)
Aun así, se debe tener en cuenta que la falta de síntomas no niega la posibilidad de
infección y es por esto que se hace necesario el adecuado control prenatal y el
interrogatorio a la madre para poder ofrecer un diagnóstico oportuno tanto a ella como a su
hijo.
La reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) representa
eficacia ante la detección del material genético del ZIKV durante las primeras etapas de la
infección, por este motivo varias guías de práctica clínica llevan a cabo su uso para el
diagnótico de la enfermedad tanto en adultos como en edad pediátrica. (27,46) Colombia no
es la excepción. (57)
Se recomienda pruebas serológicas y test RT-PCR en lactantes cuyas madres hayan
presentado riesgo de exposición durante el embarazo, por cualquier tipo de vía de
transmisión. (9, 27)
Se debe descartar las cromosomopatías y enfermedades infecciosas asociadas con los
trastornos más frecuentes compartidos con el CZS, para lo cual se solicitará un cariotipo y
serológia para los TORCH. Ante la evidencia de alteraciones neurológicas es menester un
examen imagenologico completo desde una ecografía transfontanelar (ECO tranfontanelar),
TAC, examen oftalmológico y auditico, para los últimos puede ser necesario el OCT y
emisiones otoacusticas (EOA) y/o potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
(PEATC). Según los hallazgos es necesario solicitar valoración por especialistas indicados
y comenzar un manejo oportuno, Figura 15. (57)
 Figura 4. Flujograma para el diagnóstico de alteración neurológica secundaria a
infección congénita por el ZIKV. Tomado de Instituto Nacional de Salud Vigilancia
intensificada microcefalia y otros defectos congénitos del sistema nervioso central por
virus zika. Colombia; 2017

Pronostico

El pronóstico de los pacientes con microcefalia suele ser desfavorable cuando es de tipo
primaria, relacionada con una infección intrauterina, cromosomopatía o error metabólico
innato. Según la causa y la gravedad, pueden tener una serie de problemas diferentes. Estos
incluyen discapacidad intelectual, retraso en el desarrollo, epilepsia, parálisis cerebral, así
como trastornos oftalmológicos y auditivos. (37,50) También depende del momento de la
gestación en la cual el feto estuvo expuesto al agente viral y a los efectos desencadenados
por su infección. Además de lo anterior suele ser más sombrío el pronostico en los neonatos
que presentan microcefalia y otra alteración simultáneamente conformando el síndrome.
(24)
Conclusión

El zika es una enfermedad infecciosa ocasionada por la transmisión del virus del Zika,
principalmente a través de la picadura del mosquito hembra del genero Aedes, enfermedad
que se extendió a gran parte del territorio mundial, destacando el continente americano y
nuestro país Colombia, del cual el departamento de Norte de Santander al ser un área
endémica del vector implicado, no fue ageno a los efectos negativos de esta enfermedad,
causando un importante impacto mundial por sus conocidas repercusiones sobre los fetos
en formación gracias a su potencial transmisión por via vertical en aquellas madres que
presentaron una infección por este virus durante su estado gestacional, motivo por el cual se
despertó una alerta mundial catalogando esta patología como una de las enfermedades
infecciosas de mayor importancia en salud pública a nivel mundial.
Luego de varias investigaciones y estudios cientificos ya ha sido posible definir el potencial
neurotrópico de este virus, el cual ataca principalmente las células neuronales fetales en
desarrollo, asi mismo, ya se ha logrado establecer la relación entre la infección por el virus
del Zika y el desenlace de un conjunto de malformaciones fetales que comprende rasgos
estructurales y funcionales, denominado síndrome de Zika congénito, del cual la
microcefalia severa es la característica mas devastadora, además otras anomalías
patognomónicas encontradas en este sindorme incluye cortezas cerebrales delgadas con
calcificaciones subcorticales, cicatrización macular, pigmentación retinal moteada, atrofia
corirretiniana, marcada hipertonía temprana y síntomas de afectación extrapiramidal,
discapacidad visual y auditiva, siendo todos estos los hallazgos clínicos e imagenológicos
mas frecuentemente documentados en la literatura cientifica actual.

Las anomalías cerebrales relacionadas con la infección por el virus del Zika pueden
observarse principalmente con la ecografía prenatal, especialmente en el tercer trimestre del
embarazo, y puede complementarse con otras modalidades de imágenes según sea
necesario. Posnatalmente, la ecografía transfontanelar es el mejor método de evaluación del
recién nacido expuesto al virus del Zika, dado que proporciona imágenes en tiempo real,
tiene un bajo costo y no involucra radiación ionizante.
A pesar de que el diagnóstico generalmente se hace en la etapa gestacional, en algunos
casos, las alteraciones neurologicas provocadas por la infeccion in utero con el virus del
Zika no siempre son visibles o detectadas por medio de estudios imagenologicos durante la
vida intrauterina, ya que en ocaciones un feto afectado por el virus del Zika puede trascurrir
su evolución fetal con normalidad y desarrollar alteraciones como la microcefalia
posnatalmente.

Es importante que el personal de salud se encuentre actualizado y debidamente preparado

para identificar a los bebés en riesgo, además de brindar una evaluación diagnóstica
adecuada y una atención multidisciplinaria que incluya apoyo psicosocial familiar para la
población afectada, mientras esperamos con optimismo el avance científico necesario para
el desarrollo de una vacuna preventiva, segura y eficaz que permita disminuir el impacto de
las consecuencias de esta enfermedad infecciosa de gran importancia en salud pública a
nivel mundial.
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Anexos
Anexo 1
Anexo 2