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○ Siempre
○ Habitualmente
1. ¿La/lo mira su hijo/a cuando usted dice su nombre? ○ A veces
○ Raramente
○ Nunca
○ Muy fácil
○ Bastante fácil
2. ¿Cuán fácil le resulta establecer contacto visual con su hijo/a? ○ Bastante difícil
○ Muy difícil
○ Imposible
○ Siempre
○ Habitualmente
3. Cuando su hijo/a está jugando solo/a ¿alinea objetos? ○ A veces
○ Raramente
○ Nunca
○ Siempre
○ Habitualmente
○ A veces
4. ¿Pueden otras personas entender fácilmente a su hijo/a cuando habla?
○ Raramente
○ Nunca
○ Mi hijo/a no habla
○ Varias veces por día
○ Algunas veces por día
5. ¿Señala su hijo/a para indicar que quiere algo? (por ej: un juguete que
○ Algunas veces por semana
está fuera de su alcance)
○ Menos de una vez por semana
○ Nunca
○ Varias horas
○ Media hora
7. ¿Cuánto tiempo puede un objeto giratorio mantener el interés de su
○ Diez minutos
hijo/a (por ej: lavadora, ventilador, ruedas de autos)
○ Un par de minutos
○ Menos de un minuto
○ Ninguna – no ha comenzado a
hablar todavía
○ Menos de 10 palabras
8. ¿Cuántas palabras puede decir su hijo/a?
○ 10-50 palabras
○ 51-100 palabras
○ Más de 100 palabras
○ Siempre
○ Habitualmente
13. ¿Camina su hijo/a en puntas de pie? ○ A veces
○ Raramente
○ Nunca
○ Muy fácil
○ Bastante fácil
14. ¿Cuán fácil le resulta a su hijo/a adaptarse cuando su rutina cambia o
○ Bastante difícil
cuando las cosas están fuera del lugar habitual?
○ Muy difícil
○ Imposible
○ Siempre
15. ¿Si usted o alguien más en la familia está visiblemente angustiado/a, ○ Habitualmente
muestra su hijo/a signos de querer consolarlo/a? (por ej: acariciando el ○ A veces
pelo, abrazando) ○ Raramente
○ Nunca
○ Muchas veces al día
○ Algunas veces por día
16. ¿Hace su hijo/a la misma cosa una y otra vez? (por ej: hacer correr el
○ Algunas veces por semana
agua de la llave, prender y apagar la luz, abrir y cerrar puertas)
○ Menos de una vez por semana
○ Nunca
○ Muy típicas
○ Bastante típicas
17. Describiría las primeras palabras de su hijo/a cómo ○ Levemente inusuales
○ Muy inusuales
○ Mi hijo/a no habla
○ Siempre
○ Habitualmente
21. ¿Cuándo su hijo/a se enfrenta a una situación desconocida, le mira a la
○ A veces
cara espontáneamente para comprobar su reacción?
○ Raramente
○ Nunca
Observaciones adicionales:
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