PSICOTERAPIAS

Autismo: Tratamiento de
respuesta pivote (pivotal
response treatment –
PRT)
30/04/2019 · GERALDINE PANELLI

Como mencionamos anteriormente en un

artículo sobre terapias basadas en
intervenciones conductuales para el trastorno
del espectro autista. PRT es un modelo de
tratamiento que se basa en los principios
cientí9cos del análisis conductual aplicado
(ABA). También podemos encontrarlo con la
denominación paradigma del lenguaje natural
porque inicialmente era un tratamiento
especí9co para problemas en la comunicación
de pacientes con TEA.

Este procedimiento fue desarrollado por dos

doctores Robert y Lyn Koegel quienes se han
dedicado a la investigación de esta condición
por más de 30 años. Cuenta con apoyo
empírico sólido, estudios replicados por pares
y presentados en revistas cientí9cas que lo
respaldan. Es considerada una de las cuatro
prácticas cientí9cas para TEA en EE.UU.

Puede ser aplicada en niños de 2 a 16 años. El

objetivo primordial del tratamiento es que el
niño pueda participar de forma independiente
y autónoma de su vida y en relación con los
demás; para esto será necesario contar con
entornos inclusivos y entrenados en las
necesidades individuales. Es por esto que el
acompañamiento y la concientización de
dichos entornos es fundamental. Debe contar
con un apartado especí9co de orientación a
padres y que los mismos sean agentes de
intervención en la vida diaria.

Un dato de color interesante es que los

estudios que a9rman su efectividad
determinan que entre el 85 – 90% de los niños
con TEA que inician la intervención antes de
los 5 años logran desarrollar la comunicación
verbal como principal fuente de comunicación.

El 9n último del tratamiento es la

generalización de habilidades con lo cual es
importante que el mismo se realice en
entornos naturales como la escuela, el hogar y
la comunidad. Con este 9n, las tareas, una vez
que los aprendizajes se adquieren, deben ser
variables, se deben usar periodos de
mantenimiento y los reforzadores deben ser
naturales y directos del ambiente.

Se centra en cuatro áreas centrales del

desarrollo, las detallaremos a continuación
con la metodología de intervención en cada
una usando como base principal el Módulo:
Entrenamiento de Respuesta Pivotal del
Centro Nacional de Desarrollo Profesional en
Desórdenes del espectro autista. Cabe
destacar la necesidad de una formación
precisa en ABA previa, más una continua
ejercitación y supervisión de la técnica para
lograr el mayor bene9cio para los pacientes.

Motivación

1. Establecer la atención del niño por

ejemplo mirándolo a los ojos, tocándole
el hombro, levantándole la cabeza.
Recién luego dar la instrucción breve y
clara.
2. Control compartido de la actividad: la
elección sobre qué parte de la actividad
terminará el niño y en cual ayudará a
terminar el terapeuta motivará más a
responder. A medida que el niño va
adquiriendo la habilidad es importante ir
retirando las ayudas pero siempre
intentando darle algo de control para que
siga motivado. También es importante
poder compartir la elección por las
temáticas o como ordenar el momento
para las actividades. En este punto se
puede trabajar organizando la sesión con
agendas.
3. Uso de la elección del niño: observando
que elementos elije fuera del momento
de terapia podemos ver que elementos
pueden ser usados como reforzadores y
traerlos al momento del aprendizaje. Se
organiza el entorno de las actividades
según las preferencias del niño. La oferta
de objetos y actividades debe ser amplia
para favorecer la no restricción y la
exploración a otros intereses. Para
conocer esta información existen
inventarios de reforzadores que pueden
completar las familias.
4. Variación de tareas y respuestas: es
indispensable para mantener la
motivación alta. Usar diferentes
actividades para enseñar las mismas
habilidades. Esto además va a favorecer
la generalización.
5. Intercambio de tareas de adquisición y
mantenimiento: intercalar cosas nuevas a
aprender con habilidades ya adquiridas y
que deben de ser mantenidas es
bene9cioso para que el niño esté dentro
de un círculo positivo y motivado. Esto
ayuda a que el niño no se frustre con las
tareas que aún no puede realizar.
b. Reforzar los intentos por responder: se
verá en la individualidad del paciente,
cómo se reforzará (con que diferencia en
la intensidad), pero siempre en un
principio es importante reforzar cualquier
intento de responder para que el niño
siga queriendo participar de la actividad.
7. Priorizar el uso de reforzadores naturales
y directos, reforzadores que el niño pueda
obtener del ambiente en que se
encuentra.

Respuesta a estímulos
múltiples

1. Variando estímulos y aumentando las

señales. Es indispensable tener material
diverso para que el niño logre generalizar
y no se torne una actividad mecánica y
aburrida.
2. Programando el refuerzo: la intensidad y
la frecuencia debe ser pensado de
antemano por el terapeuta. El refuerzo no
puede ser igual en la etapa de
adquisición, que en la etapa de
mantenimiento.

Gestión del propio

comportamiento

1. Preparación:
a. De9nir el comportamiento objetivo
en forma observable y medible que
será reforzado.
b. Identi9car claramente cuáles serán
los reforzadores a conseguir
c. Determinar qué frecuencia se
considerará exitosa (esto requiere
un monitoreo previo) establecer un
promedio de éxito mínimo que el
niño debe alcanzar.
d. De9nir qué herramienta se usará
para monitorear la actividad
(planillas, dispositivos electrónicos)
2. Enseñar la autogestión: identi9car con el
paciente cuáles son los
comportamientos deseables y los no
deseables (teniendo en cuenta el nivel de
entendimiento del niño). Enseñar a
registrar si el comportamiento fue
exitoso o no. Recompensa administrada
por un adulto preestablecida, la cual
puede pedir cuando el comportamiento
es exitoso.
3. Independencia: Aumentar el tiempo de a
poco del registro de comportamiento
autogestionado a medida que se
disminuyen las indicaciones y que el niño
logra ser más exitoso. Cuando esto
sucede se aumentan los requisitos de
comportamiento para acceder al
reforzador gradualmente y es posible la
estrategia para que el niño administre su
propio reforzador. Se trabajara en todos
los ambientes donde se desarrolla la vida
diaria del niño.

La enseñanza de comportamientos
autogestionados deben ser usados para
reducir los comportamientos que inter9eren
con el desarrollo pleno y hay que enseñar
cómo reemplazarlas por comportamientos
más adaptativos.

A mi parecer, es bien importante plantearnos

que lo que queremos que el niño modi9que
deben ser conductas desadaptativas y
perjudiciales; no aquellas que nos molestan a
nosotros. Esta observación es importante por
ejemplo en las estereotipias: si el niño las
posee y lo ayudan a regularse no inter9riendo
en su aprendizaje o vida social, no le
encuentro sentido a que las modi9que.
Algunas personas por estrés se comen las
uñas, mueven las piernas; por qué no habilitar
una estereotipia que los regule en situaciones
que les generan ansiedad.

Veamos los siguientes pasos para llevarlo a la

práctica:

A. De9nir el comportamiento y su
funcionalidad: el terapeuta debe usar
análisis conductual aplicado para reveer
las hipótesis de funciónalidd de estos
comportamientos que inter9eren o son
poco adaptativos.
B. Preparar al niño para la autogestión
a. Evaluar posibles conductas de
reemplazo apropiado que el niño
pueda realizar cuando lo necesite.
b. Se identi9can reforzadores
signi9cativos para el niño cuando
realiza esta conducta alternativa.
c. Se explica con un lenguaje sencillo y
adecuado para el niño dependiendo
de sus capacidades de
entendimiento y su edad.
d. Se da la oportunidad de práctica en
entornos naturales, empezando por
los cuales donde se sienta más
seguro.
C. Se enseña al niño a discriminar la
conducta deseable, se practica junto con
el terapeuta a registrarlo y se proporciona
el refuerzo cuando el criterio de éxito es
alcanzado.
D. Para lograr la independencia se aumenta
el tiempo en el que el niño registra su
comportamiento de manera autónoma y
sin indicaciones hasta llegar al éxito sin
ayuda del terapeuta. La exigencia para
llegar a la recompensa debe ir
aumentando de forma gradual hasta que
la administración del reforzador la hace
el mismo niño.
E. Generalización: Se enseña esta habilidad
de monitoreo que puede devenir luego en
forma interna a otros contextos.

La ayuda de pares para la autogestión será

necesaria y también necesita entrenamiento:

Identi9car compañeros que estén

motivados a ayudar a nuestro paciente
Enseñar a todos con quienes se vincule el
niño que necesitan asegurarse de tener
su atención cuando le hablen
Siempre que se necesite incorporar un
aprendizaje será bene9cioso rodearlo de
materiales de su interés.
Promover juegos sociales
Reforzarlo verbal y socialmente frente a
cualquier interacción genuina del niño
Ser claros a la hora de hablar

Comportamientos sociales

1. Enseñanza explícita acerca de las

interacciones sociales
a. Formas de empezar conversaciones
b. Juegos por turnos
c. Maneras de conversar y escuchar
d. Cómo responder frente a negativas
de lo propuesto
2. Enseñar a preguntar ¿qué es?
a. Prácticas con diferentes objetos
b. Modelado de la frase
c. Prácticas con objetos no a la vista
3. Enseñanza de preguntas: ¿qué pasó?
¿qué está pasando?
a. Utilizar libros o tarjetas de
situaciones
b. Modelado de la frase y la respuesta
4. Enseñanza del lenguaje, la comunicación
y las habilidades sociales en entornos
naturales
a. Imitar las acciones del niño durante
las interacciones
b. Solo darle los elementos que quiere
cuando los solicita de la manera
correcta
c. Proporcionar una tarea y luego dar
lo que solicitan
d. Colocar los objetos preferidos no a
la vista o lejos para incentivar al niño
a pedirlos e ir incrementando la
di9cultad del pedido.

Para concluir, PRT es una técnica estructurada,

la cual requiere práctica, supervisión y
monitoreo del terapeuta constante. Es
imposible que el tratamiento funcione si no
hay un compromiso de todas las partes
involucradas en el cuidado del niño, por esto
vuelvo a insistir en las patas fundamentales: la
orientación a padres y al establecimiento
educativo.

Si bien es un modelo muy conocido en en

EE.UU. y Canadá contando con validación
empírica en esta población, es interesante
pensar en la necesidad de los países de habla
hispana de contar con sus propias
investigaciones y material de estudio.

Es necesario acceder a más información y

compartirla entre todos los agentes
involucrados en pacientes con TEA, poder
asesorar a las familias que estos tratamientos
existen, son efectivos y pueden lograr amplias
mejoras en la calidad de vida de los niños y
sus entornos.

Referencias bibliogra9cas:

National Professional Development

Center on Autism Spectrum Disorders
(2010) Module: Pivotal Response Training
Koegel, RL, y Koegel, LK (2012). La guía
de bolsillo PRT. Baltimore, MD: Brookes
Day, HM, Horner, RH, y O’Neill, RE (1994).
Múltiples funciones de las conductas
problemáticas: evaluación e intervención.
Journal of Applied Behavior Analysis , 27
(2), 279-289.

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Geraldine Panelli

Lic. en Psicología. Especializada en

Terapia Cognitiva Conductual Infanto
Juvenil. Interesada en las
neurociencias y en la difusión de la
psicología cientí9ca.
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