::::: TELECONSULTAS PRIMERA INFANCIA 0 A 5 AÑOS:::

::::::TELECONSULTAS RIA INFANCIA: 6 A 11 AÑOS::::

MOTIVO DE CONSULTA: “TELECONSULTA RIA PRIMERA INFANCIA/INFANCIA”
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XXX AÑOS DE EDAD QUE
SE LE REALIZA TELECONSULTA POR RIA PRIMERA INFANCIA/INFANCIA POR CONTINGENCIA
COVID 19, PANDEMIA QUE AMENAZA LA SALUD Y SU SEGURIDAD COMO
PACIENTE, SE LE INFORMA A___________LAS VENTAJAS, DESVENTAJAS DE LA
CONSULTA TELEFÓNICA, SE INTERROGA SI QUIERE O NO LA MODALIDAD DE
TELECONSULTA Y ACEPTA, NO SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO
PORQUE PACIENTE NO TIENE LOS MEDIOS ELECTRÓNICOS PARA HACERLE
LLEGAR EL FORMATO, CONSENTIMIENTO VERBAL. SE LE EXPLICA LA
IMPORTANCIA DE BRINDARME UNA INFORMACIÓN CERTERA YA QUE ESTA SERÁ
GENERADA PARA SU HISTORIAL CLÍNICO., REFIERE QUE SE ENCUENTRA BIEN,
ACTUALMENTE ASINTOMATICO, BUEN APETITO Y DESARROLLO PSICOMOTOR.
ANALISIS DEL CASO: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES DE ACUERDO A LA
INFORMACION SUMINISTRADA POR MADRE, SE DA RECOMENDACIONES GENERALES Y
SIGNOS DE ALARMA, SE BRINDA CHARLA A MADRE DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
AIEPI (CANCER, NEUMONÍA, DIARREA, MALARIA, TUBERCULOSIS, DENGUE, MENINGITIS,
MALTRATO, TRASTORNOS NUTRICIONAL Y ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS,
ASÍ COMO SUS COMPLICACIONES, PROXIMA ATENCION EN SALUD POR PROFESIONAL DE
ENFERMERIA. .
REVISION POR SISTEMAS: NIEGA CEFALEA, MAREOS, ALTERACION VISUAL, NIEGA DOLOR EN EL
PECHO O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA SALIDA DE
SECRESIONES POR OIDOS, FIEBRE, NIEGA EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, NIEGA
ALTERACIONES EN LA MARCHA U OTRA SINTOMATOLOGIA.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Patológicos, quirúrgicos, alérgicos, hospitalizaciones

- Perinatales:
VDRL Y VIH MATERNO, PARTO VAGINAL O CESAREA , SEMANAS DE GESTACIÓN, ASISTIO A
CONTROLES PRENATALES O NO, COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO O PARTO, PESO Y TALLA AL
NACER.

PREGUNTAR POR EL RENDIMIENTO ESCOLAR A PARTIR DE 6 AÑOS

ANTECEDENTES FAMILIARES
NOTA: Si es prematuro o madre refiere bajo peso gestacional o
anemia gestacional se ordena hemoglobina: si tiene 6 a 23
meses.
EN MENORES DE 6 MESES:
Antecedentes Alimentarios: SI RECIBE O NO LACTANCIA MATERNA, CON QUÉ
FRECUENCIA, PREGUNTAR Y REGISTRAR ESTAS PREGUNTAS EN LA HISTORIA CLINICA:

1.  Durante el día de ayer o anoche ¿(...) recibió alguno de los siguientes líquidos: agua, agua
aromática, jugo, té? SI _ NO_

2. Durante el día de ayer o anoche ¿(...) recibió leche de fórmula? SI _ NO_

3.  Durante el día de ayer o anoche ¿(...) recibió leche (vaca, cabra,...) líquida, en polvo, fresca
o en bolsa? SI _ NO_

4.  Durante el día de ayer o anoche ¿(...) recibió algún alimento como sopa espesa, puré,
papilla o seco? SI _ NO_

MAYORES DE 6 MESES: EXPLICAR DISTRIBUCION DE ALIMENTOS: EJEMPLO:

N COMIDAS 3
MERIENDAS 2
COME TODA CLASE DE ALIMENTACION
DESAYUNO: HUEVO, PAN, CAFE CON LECHE, AREPAS ASADAS Y FRITAS, QUESO
ALMUERZOS: GRANOS, CARNES, POLLO, PESCADO, ARROZ, SOPAS DE VERDURAS, CARNE O
POLLO
JUGOS NATURALES
CENA: ARROZ, CARNES POLLO PESCADO
MERIENDAS: YOGURT, CEREALES, JUGOS ARTIFICIALES, MEKATOS, NESTUM

Signos vitales: No se diligencia por teleconsulta

Vomita todo (no)

   Convulsiones (no)
   Tiene tos o Disnea (no)
   Tiene sibilancia (no)
   Tienes fiebre (no)
   Tiene otalgia ( no)
   Tiene supuración por el oído (no)

RECOMENDACIONES:
Consumo y hábitos alimentarios (alimentación saludable y balanceada, mayor consumo de frutas y
verduras bien lavadas; evitar el consumo de carnes, pescados y mariscos crudo, disminuir el
consumo de sal y azucares)__X__
Lactancia materna _____
Prácticas y hábitos saludables (Higiene corporal, oral y cepillado de dientes, foto protección ,
ejercicio físico, sueño, evitar el tabaquismo, alcohol y drogas, manejo del estrés)_X____
Recomendaciones de buen trato y prevención de violencia

prácticas de crianza protectoras y basadas en derechos; prevención de violencias, promoción

de la salud, del bienestar, del crecimiento, del desarrollo, de la adecuada alimentación, de
prácticas para la adecuada manipulación de alimentos y prevención de enfermedades
transmitidas por alimentos; promoción de hábitos y estilos de vida saludables, evitación del
sedentarismo y el uso prolongado de televisión, computadores y otras pantallas, de cuidado
del oído y la visión, hábitos de higiene personal y de cuidado bucal, alertas tempranas de las
pérdidas auditivas, conductas protectoras incluyendo normas de control y manejo del ruido
para el mantenimiento de los ambientes tranquilos que propicien una audición segura;
promoción de la salud mental; de prevención de accidentes (incluyendo accidentes de tránsito
en calidad de pasajero o de peatón); signos de alarma para enfermedades prevalentes de la
infancia, asma, tuberculosis, manejo adecuado en casa y educar para consultar a urgencias
en los casos necesarios. Se debe incluir información sobre derechos de los niños, derecho a
la salud, y mecanismos de exigibilidad de los mismos.

De forma especial para los niños menores de seis (6) meses , se

recomienda informar sobre las medidas y estrategias para el mantenimiento de la lactancia
materna exclusiva, aprender a reconocer el llanto en el bebé y sus necesidades, el
establecimiento de prácticas de cuidado especiales como el baño y el cambio de pañales, las
medidas para la prevención de la muerte súbita del lactante, signos de alarma y manejo
básico de las condiciones prevalentes de la infancia (gripa, diarrea y fiebre), prevención de
accidentes, inicio de la alimentación complementaria y pautas para la estimulación del
desarrollo.

De manera general brindar información sobre los derechos de las madres, la importancia del
empoderamiento de las mujeres para trabajar actividades de cuidado para ella y sus hijos, así
como promover el fortalecimiento del rol del padre como cuidador de sus hijas e hijos

Recomendaciones de prevención de covid 19 (Lavado de manos cada 2 hrs, aislamiento social, uso
de tapabocas al exponerse fuera de casa o con sintomatología respiratoria).__X___

DIAGNOSTICO: Z761

PARACLINICOS: HEMOGLOBINA A POBLACION DE RIESGO DE 6 MESES A 23

MESES:

Las niñas y niños con los siguientes factores de riesgo se les deben ordenar una prueba de
hemoglobina y según el resultado derivar a la Ruta Integral de Atención en Salud para la
población con riesgo o presencia de alteraciones nutricionales:
- Hijos de madres sin control prenatal durante la gestación, inicio de la gestación con bajo
peso, bajo peso durante la gestación IMC <20, pobre adherencia a la suplementación con
hierro, madre adolescente, anemia durante la gestación y periodo intergenésico corto.

- En caso de madres con antecedente de bajo peso para la edad gestacional y/o delgadez
durante el periodo de lactancia.

- En caso de madres que durante la gestación tuvieron indicación de suplementación con

hierro y no lo consumieron.

- Antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer para la edad.

- Pinzamiento precoz del cordón umbilical.

- Consumo de leche de vaca u otros alimentos en los primeros seis (6) meses sin suplemento
de hierro.

- Alimentación complementaria deficiente en alimentos ricos en hierro.

- Rezago en el crecimiento.

- Infecciones recurrentes o antecedente de infección controlada en el último mes.

- Pertenencia a un grupo étnico o a una zona endémica de parasitosis.

- Exposición a contaminación por metales pesados (plomo y mercurio).

Hemoglobina y Hematocrito: Niñas entre 10 y 13 años: una vez en

el período..

c. Vacunación: debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunación vigente y el

antecedente vacunal.

- Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td) según antecedente vacunal. A partir de los 10 años.

- Vacuna contra el virus del Papiloma humano (VPH): Niñas a partir de los nueve años de
edad

A PARTIR DE 6 MESES MICRONUTRIENTES:

1. Desde el año: Desparasitación intestinal: de acuerdo con la edad, se seguirá el siguiente

esquema:

- Niños en edad preescolar 12 meses a 23 meses: albendazol 200 mg vía oral, dosis única

- Niños en edad preescolar 24 meses a 4 años: albendazol 400 mg vía oral, dosis única
e. Suplementación con hierro 1mg/kg/día. En caso de madres con antecedente de bajo peso
para la edad gestacional o delgadez durante el periodo de lactancia, se recomienda
administrar al niño, desde el nacimiento, un suplemento que aporte 1 mg/kg/día de hierro
elemental hasta que se introduzca la alimentación complementaria adecuada, excepto en el
caso que el niño o niña a término sea alimentado desde el nacimiento con fórmula láctea.

- Hierro en forma fumarato ferroso o hierro polimaltosa; 3mg/kg/día.

- DE 6 MESES A 2 AÑOS # 2 capsulas : Vitamina A DOSIS UNICA

- DE 2 AÑOS EN ADELANTE # 4 capsulas : Vitamina A DOSIS UNICA

RECOMENDACIONES FARMACOLOGICAS: (SE COLOCAN EN OBSERVACIONES

DE LA FORMULA MEDICA) LEER LAS INDICACIONES EN LA FORMULA MEDICA,
ASEGURAR QUE LE ENTREGUEN EL MEDICAMENTO CORRECTO, EN CASO DE
REACCIONES ADVERSAS SUSPENDER Y AVISAR A MEDICO TRATANTE, TENER
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
 :::::::::::TELECONSULTA
ADOLESCENCIA/JUVENTUD::::::::::
ADOLESCENCIA: adolescentes de 12 a 17 años
MOTIVO DE LA CONSULTA
INGRESO A PROGRAMA DE ATENCIÓN AL ADOLESCENTE O JUVENTUD
POR TELECONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE ASINTOMÁTICO QUIEN ES ATENDIDO EN LA MODALIDAD DE
TELE SALUD PARA REALIZAR ATENCIÓN EN EL PROGRAMA DE ATENCIÓN
AL ADOLESCENTE O JUVENTUD, NIEGA CONTACTO DE RIESGO PARA
COVID 19, NO CONSUME SUSTANCIAS COMO ALCOHOL NI SUSTANCIAS
ALUCINÓGENAS, NIEGA CONSUMO DE TABACO ACTIVO O PASIVO SIN
EXPOSICIÓN A BIOMASA.

ANALISIS DEL CASO

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE ____ AÑOS SIN ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA QUIEN ES ATENDIDO EN MODALIDAD DE
TELE SALUD, NO SE DETECTA RIESGO DE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE.
SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SE EDUCA EN EL
FORTALECIMIENTO DE LA ALIMENTACIÓN Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE.
EVITAR EXPOSICIÓN AL HUMO DEL TABACO. SE BRINDA ASESORIA EN
EDUCACION SEXUAL, HIGIENE, ESTIMULACION AL DEPORTE, UTILIZACION
DE TIEMPO LIBRE. CITA ABIERTA SERVICIO AMIGABLES. CHARLA ACERCA
DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, PREVENCION DE VIOLENCIA
CONTRA LA MUJER.

REVISIÓN POR SISTEMAS

NIEGA CEFALEA, MAREO, VISIÓN BORROSA, DIFICULTAD RESPIRATORIA,

TOS, RINORREA, DOLOR TORÁCICO, DOLOR ABDOMINAL, NAUSEA, VOMITO,
DIARREA, DISURIA, NIEGA ATRALGIA, ASTENIA.

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS:   NIEGA  QUIRÚRGICOS:   NIEGA 

HOSPITALIZACIONES: NIEGA   ALÉRGICOS: NIEGA  FARMACOLÓGICOS: 
NIEGA 

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

MENARCA:
FUM:

GPA0C0

PLANIFICACION:

CONSUMO DE SUSTANCIAS:   NIEGA

VIDA SEXUAL:  HA INICIADO  15 años

ORIENTACIÓN SEXUAL:

INICIO DE RELACIONES SEXUALES

NÚMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES

USO DE MÉTODOS DE ANTICONCEPCIÓN Y PROTECCIÓN USADOS CONTRA ITS/VIH:

DIFICULTADES DURANTE LAS RELACIONES SEXUALES

Consumo y hábitos alimentarios :

Prácticas y hábitos saludables:

EXPOSICIÓN A RIESGOS PSICOSOCIALES O VIOLENCIAS: SI O NO, CÚAL?

ASISTENCIA ESCOLAR Y DESEMPEÑO ACADÉMICO:

Valoración de la salud auditiva y comunicativa/ Valoración de la salud visual: NO APLICA POR

MODALIDAD

ANTECEDENTES FAMILIARES niega

EXAMENES:

ALTO RIESGO DE ETS: VDRL, VIH, GRAVINDEX SERICO

 JUVENTUD: 18 A 28 AÑOS
a. Atención en salud bucal por profesional de odontología.

b. Remisión para vacunación: debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunación vigente y
el antecedente vacunal. El esquema de vacunación actual para las mujeres en la juventud incluye:
 Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td) según antecedente vacunal.

c. Tamización para cáncer de cuello uterino (Citología): de acuerdo a lo establecido en el

procedimiento de tamizaje para detección temprana de cáncer de cuello uterino. En menores de
25 años según riesgo identificado (Edad de inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años,
multiparidad (3 o más hijos), múltiples compañeros sexuales) y criterio del profesional de la salud
utilizando el esquema de 1-3-3 años.

:  Tamización para riesgo cardiovascular y metabólico (SOLO PACIENTES EN ALTO RIESGO) incluye:
glicemia basal, perfil lipídico (colesterol de alta densidad HDL, colesterol de baja densidad LDL,
colesterol total triglicéridos), creatinina y uroanálisis

 VDRL Y VIH (previa asesoría pre y pos test y consentimiento informado en caso de relaciones
sexuales sin protección.)

 Prueba rápida para Hepatitis B en caso de relaciones sexuales sin protección y que hayan nacido
antes de 1996.

 Prueba rápida para Hepatitis C, a las personas que recibieron transfusiones de sangre antes de
1996 en Colombia.

 Prueba de embarazo en caso de retraso menstrual u otros síntomas o signos de sospecha.

Z003 - EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE

RECOMENDACIONES: RECOMENDACIONES GENERALES, SE BRINDA ASESORIA

EN EDUCACION SEXUAL, HIGIENE, HABITOS DE ALIMENTACION, ESTIMULACION
AL DEPORTE, UTILIZACION DE TIEMPO LIBRE. CITA ABIERTA SERVICIO
AMIGABLES. CHARLA ACERCA DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS,
PREVENCION DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER,

actividad física recomendada para adolescentes, que según la OMS corresponde a 60 minutos
diarios de actividad moderada o vigorosa por lo menos 5 días a la semana.
Ejemplo: ADULTEZ 29-59 AÑOS Y 11 MESES Y 29 DIAS CUMPLIDOS.

MOTIVO DE CONSULTA:

“Primer control de adultez”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se realiza llamado a paciente xxxxx de xxx años de edad, a quien se le informa

que es una consulta telefónica por contingencia de la actual pandemia que
amenaza la salud y su seguridad como paciente, se realiza asesora sobre las
ventajas, desventajas de la consulta telefónica, se interroga si quiere o no la
modalidad de teleconsulta y acepta, no se firma consentimiento informado porque
paciente no tiene los medios electrónicos para hacerle llegar el formato,
consentimiento verbal. Se le explica la importancia de brindarme una información
certera ya que esta será generada para su historial clínico; se realiza verificación
de datos en su control del programa de adultez, afirma estar en buen estado
general, manifiesta estar en buen estado general, niega síntomas actuales.

ANALISIS:

Paciente de xxxx años de edad, en su control de adultez, con/sin antecedentes de

xxxx en control y seguimiento en su respectivo programa, afirma estar en buen
estado general, con buena audición y comunicación, vida sexual activa y segura
según afirma, orientado en tiempo, espacio y persona, sin estrés, con adecuada
dinámica familiar según comenta, no se puede realizar examen físico por la
modalidad de la consulta.
Solicito: colesterol total, hdl, ldl, triglicéridos, glucosa, creatinina, uroanálisis,
Sangre oculta en heces (a los 50 años cada 2 años).

OJOOOOOOOOO A LAS MUJERES SE SOLICITA: citología cervicouterina de

acuerdo al lineamiento de la 3280 del 2018 (1-3) (de 25-29 años cada 3 años).

Mamografía bilateral (a los 50 años cada 2 años)

Pruebas de ADN VIRUS DE PAPILOMA HUMANO: 30-65 años cada 5 años.
Hombres: Antígeno prostático especifico (desde los 50 años cada 5 años).
Ojo: hepatitis C 1 vez y a los 50 años.

Recomendaciones: cita control con resultados por consulta externa.

Se explica cuando regresar (cada 2 años).

Cita con salud oral casa 2 años.

Remisión a vacunación (toxoide tetánico si no la tiene)

Se detalla la importancia de hábitos y estilos de vida saludables como lavados de

manos antes de comer, lavar frutas y verduras antes de ingerir, hacer ejercicio de
tipo caminara por lo menos 45 minutos al día 4 veces a la semana, bajar ingesta
de comidas copiosas y saturada en grasa lo mismo comidas de tipo frituras y
disminuir la ingesta de harinas, disminuir ingesta de alimentos ricos en sal y evitar
echar sal adicional a la comida, no fumar, no ingerir alcohol, acudir a control como
lo estipule el médico tratante, realizar paraclínicos en fechas estipuladas para
correcto seguimiento de lo presentado. se explica cómo realizar autoexamen de
mama en casa y la importancia de realizar autoexamen de mama mensual
exceptuando los días menstruales. Se explica la importancia de prevenir
enfermedades de transmisión sexual y el uso adecuado con el preservativo.
EJEMPLO: VEJEZ MAYOR DE 60 AÑOS

MOTIVO DE CONSULTA:

“Control en programa vejez”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se realiza llamado a paciente a quien se le informa que es una consulta telefónica

por contingencia de la actual pandemia que amenaza la salud y su seguridad
como paciente, se realiza asesora sobre las ventajas, desventajas de la consulta
telefónica, se interroga si quiere o no la modalidad de teleconsulta y acepta, no se
firma consentimiento informado porque paciente no tiene los medios electrónicos
para hacerle llegar el formato, por lo que se realiza consentimiento verbal. Se le
explica la importancia de brindarme una información certera ya que esta será
generada para su historial clínico; se realiza verificación de datos en su control del
programa de vejez, afirma estar en buen estado general, manifiesta *******.

ANALISIS

Paciente de xxxx años de edad, en su control de adultez, con/sin antecedentes de

xxxx en control y seguimiento en su respectivo programa, afirma estar en buen
estado general, con buena audición y comunicación, vida sexual activa y segura
según afirma, orientado en tiempo, espacio y persona, sin estrés, con adecuada
dinámica familiar según comenta, no se puede realizar examen físico por la
modalidad de la consulta. Solicito: colesterol total, hdl, ldl, triglicéridos, glucosa,
creatinina, uroanálisis, sangre oculta en materia fecal (hasta los 75 años),

Mujeres::::::::. mamografía bilateral cada 2 años, Pruebas de ADN VIRUS DE

PAPILOMA HUMANO: HASTA LOS 65 años cada 5 años.

Hombres::: antígeno prostático especifico cada 5 años hasta los 75 años.

Recomendaciones: cita control con resultados por consulta externa.

Se explica cuando regresar (cada 2 años).

Cita con salud oral casa 2 años.

Remisión a vacunación

Se detalla la importancia de hábitos y estilos de vida saludables como lavados de

manos antes de comer, lavar frutas y verduras antes de ingerir, hacer ejercicio de
tipo caminara por lo menos 45 minutos al día 4 veces a la semana, bajar ingesta
de comidas copiosas y saturada en grasa lo mismo comidas de tipo frituras y
disminuir la ingesta de harinas, disminuir ingesta de alimentos ricos en sal y evitar
echar sal adicional a la comida, no fumar, no ingerir alcohol, acudir a control como
lo estipule el médico tratante, realizar paraclínicos en fechas estipuladas para
correcto seguimiento de lo presentado. se explica cómo realizar autoexamen de
mama en casa y la importancia de realizar autoexamen de mama todos los días, si
tiene vida sexual activa se recomienda uso de preservativos como método de
prevención para infección de transmisión sexual.