Versión: 00 Esta cartilla tiene como finalidad servir de guía para la

determinación de causas básicas durante el proceso de

Cartilla Código: CT.02 – PG 6030 - SSOMA investigación de un incidente.
Causas Básicas Fecha de Aprobación: 19/01/2017

CAUSAS BÁSICAS 2. Estrés Físico o Psicológico 3.7. Práctica inadecuada (Los procedimientos/estándares de
"NO PUEDE" por fatiga o estrés físico / fisiológico, o por estar entrenamiento no se adapta a la necesidad de operación La
mentalmente / psicológicamente tensionado. supervisión avala y alienta el incumplimiento de los
Son respuestas simples y sencillas a la pregunta: ¿Por qué EXISTEN O
Entre las causas de estrés físico / fisiológico, tenemos: procedimientos).
SE MANTIENEN LASCAUSAS INMEDIATAS identificadas? Buscar la
respuesta en la siguiente clasificación 2.1. Fatiga debida a carga o duración de la tarea. 3.8. Desempeño Infrecuente (Tarea ejecutada no es el equivalente a
sus funciones, no ha sido entrenado para ello. Práctica no es
2.2. Fatiga debida a falta de descanso (evidenciable con
frecuente).
documentos).
FACTORES PERSONALES 2.3. Fatiga debida a sobrecarga sensorial (sobresfuerzo de la vista, 3.9. Instrucciones malentendidas (El entendimiento de las
instrucciones antes de realizar el trabajo no fueron verificadas).
1. Capacidad Física o Psicológica Inadecuada olfato, oído).
A evidenciarse con evaluaciones médicas o psicológicas anteriores / 2.4. Variación de la presión atmosférica ("Mal de altura"). 4. Motivación Incorrecta
posteriores al evento. "NO PUEDE" "NO QUIERE POR…”
2.5. Movimiento restringido (Por espacio restringido de movimiento
de cualquier parte del cuerpo, o de la posición del mismo 4.1. El desempeño incorrecto es premiado o el desempeño correcto es
Entre las causas relacionadas a capacidades físicas / fisiológicas, castigado (La supervisión avala y alienta incumplimiento de
tenemos: durante el trabajo).
procedimientos o desalienta cumplimiento)
1.1. Estatura, peso, tamaño, fuerza, alcance, etc. Inadecuados para 2.6. Insuficiencia de azúcar en la sangre.
4.2. Falta de incentivos (Supervisión no evidencia esquema de motivación
la tarea. 2.7. Drogas. verbal, escrita, etc.)
1.2. Rango limitado de movimiento corporal (incapacidad de completar 4.3. Frustración excesiva (Intentos del operador de haber cambiado
movimientos). Entre las causas de estrés mental / psicológico, tenemos:
condiciones adversas de trabajo sin reconocimiento o haber sido
1.3. Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo (para 2.8. Sobre Carga Emocional (Exceso actividades emocionales omitido)
permanecer sentado, de pie, etc.). inherentes al trabajo o no).
4.4. Intento Incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo
1.4. Alergias o sensibilidad a sustancias. 2.9. Fatiga debido a la velocidad o carga de trabajo mental.
4.5. Intento Incorrecto de evitar incomodidad
1.5. Sensibilidad a extremos sensoriales (incapacidad fisiológica de 2.10. Exigencia extrema de discernir /decisión (con limitaciones de
tiempo, recursos, etc.). 4.6. Intento Incorrecto de llamar la atención
tolerancia al frío, calor, ruido, etc.).
2.11. Rutina monotonía (Actividades repetitivas). 4.7. Disciplina inadecuada (No querer hacer el trabajo conforme el
1.6. Defecto de visión (y no usa correctores). procedimiento por voluntad propia)
1.7. Defecto de audición. 2.12. Exigencia extremadas de concentración / percepción.
4.8. Presión indebida de los compañeros (Se evidencian casos de
1.8. Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio). 2.13. Actividad sin "sentido" o "degradante". burlas, sarcasmo, etc.)
1.9. Incapacidad respiratoria. 2.14. Preocupación por problemas (asuntos dentro o fuera del trabajo) 4.9. Agresión indebida (Por parte del supervisor o compañeros)
3. Falta de Conocimiento o Habilidad 4.10. Ejemplo indebido de la supervisión (La supervisión ha cometido
Entre las causas relacionadas a capacidades mentales / psicológicas, las mismas faltas delante de sus subordinados)
tenemos: A evidenciarse con evaluaciones cognoscitivas (Teoría) o de aptitud
psicomotriz (en campo) para el trabajo. "NO SABE POR…" 4.11. Retroalimentación inadecuada del desempeño (Durante el
1.10. Miedos y Fobias. seguimiento al desempeño no se ha corregido deficiencias en
3.1. Falta de experiencia requerida para realizar el trabajo
1.11. Enfermedad mental (Locura, esquizofrenia, etc.). forma correcta, lo que ha motivado la reincidencia)
3.2. Orientación Inadecuada (Definición de objetivos inadecuados.
1.12. Nivel de inteligencia. Falta de inducción específica) 4.12. Incentivos de producción incorrectos (Se ha priorizado la
producción por encima de la seguridad, en cuanto a los
1.13. Mal discernimiento (Incapacidad / dificultad para elegir la opción 3.3. Entrenamiento Inicial Inadecuado (Por cantidad de horas, no se reconocimientos).
correcta). cubrieron todos los requerimientos, etc.)
4.13. Que En el pasado no siguió el procedimiento o práctica
1.14. Mala coordinación psicomotriz. 3.4. Instrucción inicial inadecuada (Evaluación psicomotriz en campo aceptable y no ocurrieron incidentes.
1.15. Tiempo lento de reacción (Reflejos inadecuados). no fue de acuerdo al estándar o no fue otorgada por personal
competente) 5. Liderazgo y/o Supervisión inadecuados
1.16. Baja aptitud mecánica (Aptitud psicomotriz).
3.5. Entrenamiento de actualización Inadecuado (El entrenamiento
1.17. Baja aptitud para el aprendizaje. La Supervisión ha fallado en:
de seguimiento, actualización de conocimientos no fue el
1.18. Falta de memoria (Incapacidad/dificultad para recordar adecuado, no cubrieron todos los aspectos relativos a la tarea). 5.1. Relaciones jerárquicas confusas o contradictorias (¿Quién es el
indicaciones, etc.). jefe?)
3.6. Instrucción de seguimiento inadecuada (Seguimiento a las
habilidades del operador no ha sido de acuerdo al estándar) 5.2. Asignación confusa o conflictiva de responsabilidades (¿Tengo
que hacer esto?)
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Causas Básicas Fecha de Aprobación: 19/01/2017

5.3. Delegación inapropiada o insuficiente (Insuficientes 7.3. Seguimiento inadecuado al desempeño de materiales o equipos 9.4. Disponibilidad inadecuada (No se dispone de las herramientas o
instrucciones para desarrollar la tarea, o brindada en malas adquiridos equipos de acuerdo a las necesidades)
condiciones.) 7.4. Inspección o aceptación inadecuada durante la recepción del 9.5. Inapropiado retiro y reemplazo inadecuado de herramientas
5.4. Entregar política, procedimiento, prácticas o guías inadecuadas producto
(No se adecua a la necesidad del riesgo) 10. Estándares de trabajo Inadecuados
7.5. Deficiencias en los productos por manipulación,
5.5. Planificación o programación inadecuada del trabajo. (Omitiendo almacenamiento, o transporte incorrecto antes de su uso. Referente a ESTÁNDARES DE TRABAJO, escritos, aprobados,
factores de seguridad durante el planeamiento del trabajo) difundidos
7.6. Identificación inadecuada de artículos peligrosos (Falta de hoja
5.6. Instrucciones, orientación y/o entrenamiento inadecuado hacia el MSDS, etiquetas o identificación) 10.1. No se ha desarrollado un estándar de trabajo (procedimiento,
trabajador instructivo) aplicable
7.7. Eliminación incorrecta de desechos
5.7. Identificación y evaluación inadecuadas de exposición a 10.2. Procedimientos/prácticas/reglas inadecuadas (No cubren los
7.8. Selección inadecuada de contratistas (No se ha cumplido con el
pérdidas (El riesgo que originó la pérdida no fue evaluada por el riesgos que generaron el accidente/incidente)
procedimiento)
supervisor)
10.3. Comunicación inadecuada de procedimientos o estándares de
5.8. Falta de conocimiento del trabajo de supervisión / gerencial 8. Mantenimiento Inadecuado
trabajo (No ha sido difundido a todos los usuarios)
5.9. Calificaciones individuales incompatibles con los requisitos del Referente a MAQUINARIA, EQUIPOS, HERRAMIENTAS o 10.4. Inadecuado reforzamiento de estándares y procedimientos (No
trabajo o tarea (Aceptación del trabajador en el puesto sin INSTALACIONES hay difusión mediante campañas, uso de señales, código de
cumplir con los requerimientos del puesto, o sin informarlo de lo colores o actividades complementarias a los formales)
que va a hacer). 8.1. Falta de mantenimiento preventivos (No hay programa de
mantenimiento preventivo o no se cumple) 10.5. Traducción inadecuada de estándares (No está en el idioma del
5.10. Medición y evaluación inadecuada del desempeño (Calidad, usuario o está mal traducido)
cantidad de seguimiento del desempeño) 8.2. Programación de mantenimiento preventivo inadecuado (No
contempló las actividades o recursos necesarios) 10.6. Mantenimiento y actualización inadecuada de Estándares
5.11. Retroalimentación inadecuada o incorrecta del desempeño (Hay (Versión desactualizada, o la versión vigente hace referencia a
seguimiento al desempeño pero las correctivas no fueron 8.3. Evaluación inadecuada de la necesidad de mantenimiento (Se
equipos o prácticas que ya no existen)
suficientes para evitar reincidencia) ha dado luz verde para continuar a pesar del reporte en
bitácoras u hojas de Pre Uso). 10.7. Monitoreo y observación inadecuada del cumplimiento de
procedimientos / prácticas /reglas (No se aplica un programa de
FACTORES LABORALES 8.4. Inspección de las unidades inadecuado (No se ha identificado)
observación de tareas)
8.5. Inadecuada comunicación de necesidades (No se ha
6. Ingeniería Inadecuada reparado/corregido por que no estaba reportado)
6.1. Estándares, especificaciones y /o criterios de diseño de las 8.6. Ajuste / reparación /mantenimiento inadecuado (Lo reportado no FACTORES EXTERNOS
condiciones de trabajo inadecuados (Valoración inadecuada de ha sido reparado como se establece, o simplemente no se ha
exposición a pérdidas durante el diseño) 11. Responsabilidad de Terceros
hecho).
6.2. Consideración inadecuada de factores humanos / ergonomía 11.1. Manifestaciones sociales
8.7. Sustitución inadecuada de piezas
6.3. Control Inadecuado de la construcción (Monitoreo durante la 11.2. Acciones de grupos violentistas o delincuenciales
8.8. Extensión indebida de la vida útil (No se ha planificado su vida
construcción no han sido programado en forma suficiente a los útil, no se hace seguimiento a su vida útil, o se utiliza más allá 11.3. Otros
riesgos) de su vida útil)
12. Condiciones Climatológicas y Fenómenos Naturales
6.4. Controles Inadecuados o incorrectos (No fueron suficientes para
el riesgo concretado) 9. Herramientas y Equipo Inadecuados 12.1. Tormentas
6.5. Evaluación Inadecuada de los cambios (No se ha realizado la Disponibilidad de herramientas y/o equipos incorrectos, defectuosos 12.2. Sismos
gestión del cambio o no estuvo identificado el riesgo concretado) para realizar la tarea 12.3. Huaycos
7. Compras Inadecuadas 9.1. Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos (No se han
identificado o no se han controlado adecuadamente los riesgos
12.4. Otros
7.1. Especificaciones inadecuadas en las requisiciones (No se ha
inherentes a la manipulación/operación de herramientas /
solicitado el producto en base a los riesgos identificados o el
equipos)
producto representa algún peligro a la salud y seguridad no
informado antes de la requisición) 9.2. Consideración inadecuada de factores humanos / ergonomía en
la operación de equipos / herramientas
7.2. Especificaciones inadecuadas a los vendedores (No hay
fidelidad entre el requerimiento inicial y el solicitado al 9.3. Estándares o especificaciones para herramientas no son
proveedor) adecuados (No contemplan los riesgos concretados)