Anemia

Una afección en la que el cuerpo tiene una cantidad reducida de eritrocitos circulantes.
Disminución de la concentración de hemoglobina o de la masa de glóbulos rojos en
comparación con los controles de la misma edad.

Valor normales un término estadístico utilizado para definir un rango dentro del cual se
encuentra el 95% de los valores de la población, se considera anemia una hemoglobina
inferior a 13 g/dL en hombres adultos y inferior a 12 g/dL en mujeres adultas no
embarazadas. El 2,5% más bajo de la distribución de los valores de hemoglobina de una
población normal y sana.

La anemia en el embarazo se define como Hb <11.0 g/L con niveles de ferritina <100 μg/L

Fisiopatología
EritropoyesisLos eritrocitos se originan en la médula ósea como células progenitoras y
precursoras hematopoyéticas. Emergen como células anucleadas, flexibles y discoides,
cada una de las cuales contiene 4 moléculas de hemoglobina. Vida de 100 a 120 días
antes de sufrir apoptosis. La eritropoyesis ocurre bajo el control de la hormona
eritropoyetina (EPO). La EPO es una glicoproteína secretada por las células peritubulares
del riñón cuando las células renales detectan una disminución del oxígeno en circulación
disponible para el metabolismo. Depende de 4 factores: un estímulo para la producción, la
capacidad de las células precursoras para responder al estímulo, la presencia de los
nutrientes para la síntesis de eritrocitos y la vida útil de los mismos. Se necesitan de 3 a 7
días para que aparezcan nuevos glóbulos rojos en la sangre.

Hemoglobina
Es un tetrámero formado por 2 pares de cadenas polipeptídicas de globina, y cada
cadena contiene un complejo hemo con hierro para la unión de oxígeno. La estructura de
la hemoglobina está bajo influencia tanto genética como ambiental.
En adultos, la hemoglobina A y A2 son las formas mayor y menor de hemoglobina,
respectivamente. La hemoglobina F, presente en el útero, constituye menos del 1%-2%
de la hemoglobina circulante en adultos.
Bajo la influencia genética, otras formas de hemoglobina pueden constituir la minoría o la
mayor parte de la hemoglobina circulante. La hemoglobina S es la predominante en la
enfermedad de células falciformes. También se encuentran hemoglobina C y E, así como
talasemia. Las variantes de hemoglobina generalmente tienen una afinidad por el oxígeno
alterada, una vida útil más corta y son más inestables, lo que lleva a un aumento de la
hemólisis.

Anomalías en la producciónLas anomalías en la producción de eritrocitos pueden ser

causadas por cofactores insuficientes, como la vitamina B12 y el folato, o por anomalías
genéticas, como hemoglobinopatías congénitas (anormalidades dentro de las cadenas de
globina) o membranopatías (anomalías en la membrana de los glóbulos rojos).
Membranopatías como la esferocitosis, ovalocitosis y la eliptocitosis hereditaria.

Clasificación
Aguda
Secundaria a traumatismo, pérdida de sangre gastrointestinal, aneurisma roto o
hemorragia genitourinaria (hemorragia posparto y ruptura del embarazo ectópico). Menos
frecuente, hemólisis rápida por crisis aplásica o secuestro esplénico agudo en la
enfermedad de células falciformes. Aún más raras como las anemias hemolíticas
autoinmunitarias y la coagulación intravascular diseminada (DIC).

Crónica
Si la anemia no es causada por una pérdida aguda de glóbulos rojos, se puede
caracterizar por su causa: (1) destrucción de glóbulos rojos o (2) disminución de la
producción. El tipo de anemia más frecuente es la anemia ferropénica, seguida de la
anemia por enfermedad crónica en la población adulta mayor. Un porcentaje significativo
de las personas con anemia por deficiencia de hierro tienen una fuente de sangrado GI.

Factores de riesgo
25% de la población mundial con prevalencia en niños, embarazadas y ancianos.
Los afroamericanos tienen una concentración de hemoglobina más baja que se debe en
parte a la mayor prevalencia de variantes de hemoglobina.
En mayores de 65 años, la prevalencia de anemia sube al 11% y aumenta a más del 30%
en los mayores de 85 años. En los adultos mayores, los factores de riesgo para la anemia
incluyen sexo masculino, edad avanzada, deficiencias nutricionales y enfermedades
crónicas.

Evaluación
3 fuentes comunes en la anemia aguda o crónica: el tracto gastrointestinal, el tracto
genitourinario o el sistema pulmonar. Para las mujeres obtener un historial menstrual.
Preguntar sobre hematemesis, hematoquecia, melena y sangrado menstrual abundante.
Perdida de sangre traumática.

Hematuria, microscópica o macroscópica, puede apuntar hacia una fuente directa de

sangrado o sugerir una enfermedad renal subyacente. La hemoptisis puede ser obvia; o
no ser notable debido a la deglución del esputo.
Determinar el historial médico anterior, procedimientos o cirugías recientes,
medicamentos, historial dietético y antecedentes familiares. Enfermedad crónica que tiene
el potencial de causar anemia, como artritis reumatoide, enfermedad renal o insuficiencia
cardíaca congestiva.

Signos y síntomasDiagnóstico de anemia observado en análisis de sangre completamente

asintomáticos, se ha desarrollado durante semanas o meses y el cuerpo ha compensado
eficazmente un estado de menor capacidad de transporte de oxígeno.

Síntomas vagos, como fatiga, debilidad, sed, apatía, aturdimiento o mareos, dolor
torácico, disnea y disminución de la tolerancia al ejercicio. En los ancianos, también
puede ocurrir un aumento de las caídas, problemas cognitivos y deterioro físico general.
Hasta síncope o pre síncope e hipotensión, taquicardia y taquipnea.

Hipotensión ortostática como la disminución de la presión arterial sistólica en al menos

20mmHg, o la diastólica en al menos 10mmHg, a lo largo de los 3 primeros minutos en
bipedestación.
Taquicardia ortostática postural es una frecuencia cardíaca ≥ 120 latidos/min o un
aumento de ≥ 30 latidos/min cuando un paciente pasa de decúbito supino a una posición
de pie.

Los signos y síntomas iniciales de anemia son causados por hipoxia tisular y mecanismos
compensatorios fisiológicos. La capacidad de transporte de oxígeno excede las
necesidades de oxígeno por un factor de 4 en reposo, la hemoglobina puede disminuir
significativamente antes de que los pacientes muestren signos o síntomas. Por lo general
se presentan con valores menores a 7 g/dL. Los pacientes que tienen anemia crónica o
formas congénitas de anemia pueden presentar síntomas con niveles menores de 5 g/dl.

En el examen físico, la palidez o la ictericia pueden sugerir una anemia hemolítica. Bocio,
linfadenopatía, soplos cardíacos, crepitantes en la auscultación pulmonar, hepatomegalia
o esplenomegalia, masa palpable, onda ascitica positiva, sensibilidad abdominal,
inflamación o deformidad de las articulaciones, erupciones o petequias y melena o sangre
en el tacto rectal.

Pérdida aguda de sangreLa respuesta fisiológica normal a la pérdida aguda de sangre

incluye aumento de la contractilidad miocárdica, aumento del tono vascular y aumento del
flujo simpático. Lo hacen para mantener el suministro de oxígeno a los tejidos,
particularmente al cerebro y al corazón. Inicialmente, esto puede aparecer como
hipotensión ortostática, aumento de la presión arterial diastólica y taquicardia. Si el
volumen de plasma circulante continúa disminuyendo, como en la pérdida aguda de
sangre de gran volumen, se producirá hipotensión.

Diagnóstico
Hemograma completoEl valor de hemoglobina, hematocrito (la proporción de glóbulos
rojos en la sangre) o el conteo de glóbulos rojos confirman el diagnóstico, el valor de
hemoglobina es el más preciso. Los niveles de hemoglobina generalmente se miden
directamente mediante análisis espectrofotométrico (cooximetría), y luego se calcula el
hematocrito a partir de este resultado. El cálculo típico es una conversión aproximada de
3 veces de los niveles de hemoglobina a hematocrito. Se usa la conductividad para
calcular el hematocrito y luego la HB de HCT pero los resultados se vuelven más
inexactos con un hematocrito inferior al 30%.

El ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) es una medida de la variación de

tamaño de los glóbulos rojos. Un valor bajo indica una muestra más homogénea, pero
esto no significa que las células tengan un tamaño normal.

El VCM se refiere a cuánto espacio ocupan los glóbulos rojos dentro del plasma. Se
calcula dividiendo el hematocrito por el recuento de glóbulos rojos. Microcítica es bajo y
macrocítica es alto.

La hemoglobina celular media (HCM) se calcula como la hemoglobina dividida por el

recuento de glóbulos rojos. Hipocrómicas es baja e hipercrómicas es alta.

La concentración de HCM (CHCM) es la hemoglobina dividida por el hematocrito, lo que

indica la concentración promedio de hemoglobina dentro de los glóbulos rojos.

Frotis de sangre periféricaÚtil para observar la forma de los glóbulos rojos, así como las
células circulantes anormales.
Hallazgos de esquistocitos, que pueden estar asociados a microangiopatías trombóticas,
como la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico
(SHU), o las células falciformes.
Otras pruebas de laboratorioEl recuento de reticulocitos es un marcador útil de la
respuesta adecuada de la médula. Los reticulocitos son glóbulos rojos inmaduros. Niveles
elevados de reticulocitos en el suero (>1,5 % en hombres, 2,5 % en mujeres), es por
producción acelerada de glóbulos rojos en la médula. Si hemoglobina normal, el recuento
elevado de reticulocitos es un hallazgo anormal y sugiere policitemia vera.
Si anemia, calcular el índice de reticulocitos para determinar si la respuesta de la médula
es adecuada. El índice de reticulocitos se calcula de la siguiente manera: [recuento de
reticulocitos (%) - (hematocrito del paciente/hematocrito normal)]/2. Un índice superior a 2
sugiere una respuesta adecuada.

Nivel de bilirrubina, BUN y creatinina. Los niveles de bilirrubina indirecta pueden aumentar
en el contexto de la anemia hemolítica. Puede haber un nivel elevado de BUN debido a
que la hemoglobina se absorbe del intestino en un sangrado gastrointestinal lento. Una
creatinina elevada sugiere enfermedad renal.

Estas pruebas deben realizarse antes de la transfusión de sangre: haptoglobina, LDH y la

prueba de Coombs.
La haptoglobina es un reactivo de fase aguda con una vida media de 5 días. Se une a la
porción proteica de la hemoglobina libre y el complejo se elimina rápidamente del suero;
las concentraciones séricas bajas de haptoglobina (normales, 36 a 195 mg/dl) indican
hemólisis.
La LDH se libera a la circulación durante la destrucción de los eritrocitos y la hemólisis.
Esta enzima estará elevada en la anemia hemolítica.
Las pruebas de Coombs consisten en la prueba de antiglobulina directa (DAT) y la prueba
de antiglobulina indirecta. Un DAT positivo indica la presencia de anticuerpos en la
membrana de los eritrocitos, lo que puede indicar anemia hemolítica autoinmune.

Los estudios del hierro incluyen 4 ensayos que ayudan a determinar la causa subyacente
de la anemia microcítica. Estos 4 ensayos incluyen el nivel de hierro sérico, la ferritina
(proteína que almacena el hierro en las células), la transferrina (proteína que transporta el
hierro absorbido en el intestino y el liberado por el catabolismo de la hemoglobina hacia
los sitios de almacenamiento (hígado y sistema retículo-endotelial)) y la capacidad total de
unión al hierro.

Finalmente, si la anemia es macrocítica o está presente en ancianos y normocítica, se

deben evaluar los niveles de vitamina B12 y folato.
Diagnóstico diferencial
Si el índice de reticulocitos es mayor o igual a 2, entonces hay una respuesta adecuada
de la médula. Este resultado sugiere pérdida de sangre o destrucción de glóbulos rojos. Si
el índice es inferior a 2, existe una respuesta medular inapropiada a la anemia y los
índices de glóbulos rojos son entonces útiles.
El primer índice para evaluar es el VCM. Esta evaluación determinará si la anemia es
microcítica, normocítica o macrocítica.

Anemia microcíticaSe deben realizar pruebas para determinar si la anemia es causada

por deficiencia de hierro, talasemia o por enfermedad crónica.
Una ferritina (proteína que almacena el hierro en las células) baja es el indicador más
confiable de anemia por deficiencia de hierro, y un nivel inferior a 15 mg/L tiene una
especificidad del 99%. Si la ferritina sérica es normal o alta, la anemia puede ser causada
por alfa o beta talasemia menor o anemia por enfermedad crónica. Si en hemogramas
previos se observa VCM bajo, es más probable que la anemia sea congénita (talasemia).

La anemia de la enfermedad crónica puede ser microcítica o normocítica. De manera muy

similar a la anemia por enfermedad crónica es la anemia sideroblástica, causada por un
trastorno de la médula ósea. Esta anemia puede ser adquirida o hereditaria, y un RDW
alto sugiere el diagnóstico.

Anemia normocíticaEl recuento de reticulocitos puede ser útil para determinar la causa
subyacente de la anemia normocítica. Si el recuento de reticulocitos es normal, entonces
pueden estar presentes formas de anemia clasificadas típicamente como microcítica o
macrocítica. Si el recuento de reticulocitos es alto en el contexto de la anemia
normocítica, entonces una prueba de Coombs ayudará a diferenciar aún más la causa.
El RDW es el siguiente índice útil para clasificar mejor la anemia. Si es normal, se sugiere
anemia por enfermedad crónica o causada por insuficiencia renal.
La anemia hemolítica es una causa común de anemia normocítica, más graves y
sensibles al tiempo. Aumento de la bilirrubina indirecta y los esquistocitos observados en
el frotis periférico. Haptoglobina disminuida y un recuento elevado de LDH y reticulocitos.
Una prueba de Coombs positiva sugiere una causa autoinmune, mientras que una prueba
de Coombs negativa sugiere una forma congénita de anemia (membranopatías,
enzimopatías o hemoglobinopatías) o hemólisis microangiopática.

Anemia macrocíticaLa anemia macrocítica se puede dividir en anemias megaloblásticas y

no megaloblásticas. La anemia macrocítica puede ser causada por una deficiencia
nutricional de folato o vitamina B12 (anemia megaloblástica) o por ciertos fármacos o
toxinas (anemia no megaloblástica). La anemia megaloblástica es causada por una
eritropoyesis ineficaz; los megaloblastos (precursores grandes nucleados de los
eritrocitos, con cromatina no condensada debido a una alteración de la síntesis del DNA)
pueden identificarse en el aspirado de médula ósea.

El primer paso para identificar la causa correcta de una anemia macrocítica debe ser la
búsqueda de fármacos y toxinas. La hidroxiurea, la zidovudina, la quimioterapia y el
alcohol. Segundo paso es verificar los niveles de B12 y folato. Niveles séricos de ambos
cofactores, con baja sensibilidad y especificidad. Los niveles de folato sérico pueden
cambiar rápidamente con la restricción dietética y pueden estar falsamente elevados en la
deficiencia de vitamina B12. Los niveles de folato en glóbulos rojos y los niveles de
homocisteína (aumentada) pueden verificarse para confirmar una verdadera deficiencia
de folato.

La deficiencia de vitamina B12 es causada por una ingesta dietética deficiente o por una
absorción deficiente. Se puede observar un nivel de B12 bajo falso (embarazo, uso de
anticonceptivos orales, mieloma múltiple y en leucopenia). Los niveles de B12 normales a
ligeramente altos no excluyen completamente el diagnóstico; por lo tanto, se pueden
medir los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína para respaldar el diagnóstico. Si
se diagnostica anemia B12, solo un pequeño porcentaje de esta en realidad es causado
por anemia perniciosa, con falta de factor intrínseco gástrico.
Depósito de vitamina B12 se demoran de 3 a 5 años en agotarse, de acido fólico 4 meses.

Si una anemia macrocítica no es causada por deficiencia nutricional, drogas o toxinas, y la

macrocitosis es marcada, entonces se debe sospechar una enfermedad primaria de la
médula ósea. La macrocitosis leve o moderada debe desencadenar una reevaluación del
frotis periférico en busca de hemólisis (policromasia), enfermedad hepática (células diana)
o análisis de suero para hipotiroidismo.

Algoritmo diagnóstico
Tratamiento
Pacientes inestables
Buscar una fuente de sangrado activo. Pueden ser necesarias otras modalidades de
investigación (ultrasonido, TAC o endoscopia) para identificar la fuente. Si se identifica
una fuente, se deben hacer esfuerzos para controlar la hemorragia.
Los pacientes que muestran signos de inestabilidad hemodinámica, hemorragia continua
o hipoxia tisular necesitan una transfusión de sangre urgente. No hay un nivel claro de
hemoglobina que deba usarse en pacientes inestables. Los líquidos cristaloides se
pueden usar inicialmente en la reanimación con líquidos para aumentar la precarga
cardíaca. Sin embargo, debido a la falta de capacidad de transporte de oxígeno, los
cristaloides solo serán una medida temporal y la transfusión de sangre no debe
retrasarse. La tasa de transfusión incompatible con sangre no cruzada es de 0,3% a
4,0%. En pacientes que requieren múltiples unidades de concentrados de glóbulos rojos
para la estabilización con hemorragia no controlada, puede ser necesaria una transfusión
masiva (La transfusión masiva es definida como la administración de 10 unidades
globulares en 24 horas o 3 unidades globulares en una hora o 4 unidades de productos
sanguíneos en 30 minutos).

Pacientes estables
Disparador de transfusión
La regla 10/30 surgió en 1942, cuando Adams y Lundy sugirió que se transfundieran si
hemoglobina menor a 10 g/dl. Esta regla se perfeccionó más tarde para incluir solo a
pacientes con enfermedades cardiovasculares debido a estudios que sugerían eventos
cardiovasculares más altos si quedaban con un nivel de hematocrito de menos del 28 % a
30%. Este disparador de transfusión liberal ya no se recomienda.
En la población general, se ha demostrado que el uso de umbrales de hemoglobina más
bajos disminuye la mortalidad hospitalaria, pero no los eventos adversos ni la mortalidad a
los 30 días. En la población con hemorragia digestiva alta aguda, con mejores resultados,
supervivencia a las 6 semanas después de la transfusión, disminución de los eventos
adversos y menos resangrado.
En pacientes en estado crítico, transfusión con hb 8,0 a 8,5 g/dl. En pacientes anémicos
que no están en estado crítico y no tienen enfermedad cardiovascular, transfusión hasta
que la hb menos de 7 g/dL. En pacientes de edad avanzada, o aquellos con cardiopatía
isquémica, se deben considerar umbrales de transfusión más altos.
Las pautas de la SCCM ponen mucho más énfasis en el cuadro clínico:
hemodinámicamente estables, el estado del volumen intravascular, la duración y el grado
de anemia, y deben tenerse en cuenta los factores fisiológicos cardiopulmonares.
Además, cuando la decisión de transfundir se toma en pacientes estables con anemia
pero sin hemorragia activa, transfusión de una sola unidad.

La anemia por deficiencia de hierro nutricional se puede tratar con hierro oral, que es
bastante bien tolerado y rentable. La terapia de preparación oral de hierro más común es
el sulfato ferroso administrado en dosis de 300 a 325 mg (equivalente a 60 a 65 mg de
hierro elemental).

Los adultos que tienen anemia por deficiencia de hierro que no se explica por laboratorio
deben someterse a una endoscopia ambulatoria. Hay alguna evidencia que sugiere que a
los pacientes mayores de 50 años se les realiza primero una colonoscopia; si esto no
revela una fuente de sangrado, se debe realizar una esofagogastroduodenoscopia. De
cualquier manera, si una endoscopia es negativa, se debe continuar con la otra.

Morbilidad y mortalidad
La anemia parece tener un impacto en la calidad de vida y puede ser un factor de riesgo
de mortalidad por todas las causas en los ancianos, pero es difícil cuantificar ese impacto.
La anemia puede contribuir a un mayor riesgo de caídas, así como a un deterioro
funcional.
La anemia grave a largo plazo puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva,
enfermedad cardiovascular e hipertrofia ventricular izquierda.

Anemia por deficit de hierro

La deficiencia de hierro ocurre en muchas afecciones inflamatorias crónicas, incluida la
insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad renal crónica y la enfermedad
inflamatoria intestinal.
La anemia por deficiencia de hierro (IDA) como la deficiencia nutricional más común en el
mundo, con un 30% de la población afectada por esta condición.

Las causas más comunes de IDA son el sangrado gastrointestinal (GI) y la menstruación
en las mujeres, con la disminución de la ingesta y absorción de hierro en la dieta como
causas culpables.

El hierro es necesario para diversas funciones celulares, los procesos enzimáticos, la

síntesis de ADN, el transporte de oxígeno y la generación de energía mitocondrial.

Los síntomas de la AIF pueden variar en un amplio rango. La dificultad para respirar,
fatiga, palpitaciones, taquicardia y angina pueden ser el resultado de niveles reducidos de
oxígeno en la sangre. Esta hipoxemia resultante puede causar posteriormente una
disminución compensatoria en el flujo sanguíneo intestinal, lo que lleva a un trastorno de
la motilidad, malabsorción, náuseas, pérdida de peso y dolor abdominal. La hipoxia
central puede causar dolores de cabeza, vértigo, letargo y deterioro cognitivo.

Fisiopatología
Hierro
La mayor parte del hierro corporal está contenido en la hemoglobina que se encuentra en
los eritrocitos (2500 mg), y gran parte del hierro restante está contenido en la mioglobina
(130 mg) y las enzimas (150 mg), con el exceso de hierro almacenado en el hígado; Las
reservas promedio de hierro de la población estadounidense son 9,7 mg/kg en hombres,
5,7 mg/kg en mujeres premenopáusicas y 7,8 mg/kg en mujeres posmenopáusicas.
El 0,1% del hierro corporal total contenido en el plasma se une a la transferrina y, de esta
forma, el hierro puede suministrarse a los tejidos mediante la unión al receptor de la
transferrina.
El hierro plasmático se renueva rápidamente y se obtiene predominantemente del hierro
extraído de los glóbulos rojos senescentes por los macrófagos, con una cantidad menor (1
a 2 mg por día) absorbida de la dieta en el duodeno, en el que la adquisición de hierro
corporal se regula homeostáticamente.
La ingesta mínima en mujeres premenopáusicas (18 mg) y durante el embarazo (27 mg),
y es más baja en hombres adultos (8 mg).4

El hierro es un elemento esencial y se controla mediante la ingesta, la absorción intestinal

y el reciclaje. El hierro dietético se puede encontrar en dos formas: hierro hemo y hierro
no hemo. El hierro hemo es fácilmente absorbible y surge de la hemoglobina (Hb) y la
mioglobina en forma de carne de animales, aves y pescado. El hierro no hemo se
encuentra principalmente en los alimentos vegetales, no se absorbe fácilmente debido a
que el fitato, el oxalato, los polifenoles y el tanino, disminuyen la absorción, al igual que
algunos medicamentos, (inhibidores de la bomba de protones). El ácido ascórbico, el
citrato y el ácido gástrico, por el contrario, facilitan la absorción. En una dieta saludable,
se ingieren diariamente de 5 a 15 mg de hierro elemental y 1 a 5 mg de hierro hemínico,
solo 1 a 2 mg se absorben en el intestino, predominantemente en el duodeno y el yeyuno
proximal.

Vía de absorción no hemo: el hierro férrico insoluble (Fe3+) se reduce a hierro ferroso
absorbible (Fe2+), por la enzima citocromo B duodenal (DcytB). El transportador de
metales divalentes 1 (DMT1) importa Fe2+ a través de la superficie apical y hacia la
célula, que se almacena como ferritina o exportarse a la circulación a través de la
ferroportina. Antes de salir del enterocito, Fe2+debe oxidarse de nuevo a Fe3+ por
hefestina o ceruloplasmina.

Vía de absorción del hemo: la proteína transportadora del hemo (HCP1) transporta el
hierro hemo directamente al enterocito. Una vez dentro del enterocito, el hierro hemo
puede liberarse en el plasma a través del exportador de hemo FLVCR1 o convertirse
nuevamente en Fe2+ a través de la enzima hemo oxidasa (HO). El receptor de
ferroportina luego libera Fe2+ en el plasma.

La hepcidina, una hormona peptídica hepática, controla la ferroportina, el único exportador

de hierro, al promover su endocitosis. La producción y circulación de hepcidina están
reguladas por la concentración de hierro en plasma y las reservas de hierro. La hepcidina
aumenta en presencia de inflamación, lo que promueve la degradación de la ferroportina
y, posteriormente, afecta la exportación de hierro celular al plasma.
La hepcidina se une a la ferroportina, una proteína que exporta hierro celular, para
bloquear la salida de hierro ocluyendo el canal e induciendo la degradación de la
ferroportina cargada de hierro.
La disponibilidad reducida de hierro para la producción de glóbulos rojos provoca una
eritropoyesis deficiente en hierro que se manifiesta como hipocromía, microcitosis y,
finalmente, anemia.

Las principales causas de la DH absoluta son la pérdida excesiva de sangre y la ingesta o

absorción inadecuada de hierro en la dieta que no cumple con los requisitos fisiológicos.
Cada ml de sangre contiene de 0,4 a 0,5 mg de hierro.

Funcional por procesos inflamatorios que aumentan la producción de hepcidina.

Las causas comunes de sangrado gastrointestinal superior incluyen erosiones o úlceras

relacionadas con la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, y la
enfermedad de úlcera péptica.32,33Las causas ocultas más importantes de hemorragia
digestiva baja son el cáncer colorrectal, la angiodisplasia y los pólipos colónicos.

Manifestaciones clinicas
La fatiga fue causada por la anemia en solo 1 de cada 52 pacientes en una consulta de
atención primaria. En un entorno hospitalario, la palidez predijo anemia con una relación
de probabilidad (LR) de 4,5. Sin embargo, la ausencia de palidez fue menos útil para
descartar la anemia, dando un LR de 0,6. Otros síntomas clásicos como la koiloniquia
(uñas de cuchara), la glositis o la disfagia no son comúnes en el mundo desarrollado.

Diagnóstico
Se define como ferropenia funcional a los niveles de ferritina entre 100 y 299 mg/L, con
una saturación de transferrina <20%.
Absoluta con hepcidina baja.

Glóbulos rojos hipocrómicos microcíticos con un aumento del ancho de distribución de los
glóbulos rojos (anisocitosis) y células alargadas (en forma de lápiz).

En deficiencia aislada de hierro, la ferritina debe ser inferior a 30 ug/L. Sin embargo, la
ferritina es una proteína de fase aguda y puede aumentar en presencia de inflamación. Si
proteína C reactiva elevada, la ferritina por debajo de 100 ug/L es indicativa de IDA.
Las concentraciones de ferritina también aumentan en la enfermedad hepática, incluida la
enfermedad del hígado graso no alcohólico, y los datos epidemiológicos sugieren que las
concentraciones de ferritina en la población aumentan con el aumento de las tasas de
obesidad.

Umbral de ferritina de menos de 15 μg/L predijo la ausencia de reservas de hierro en la

médula ósea con una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 98 %, y un umbral de
30 μg/L mejoró la sensibilidad al 93 % al a expensas de la especificidad (75%).

La transferrina, el transportador de hierro, generalmente está elevada; sin embargo, es

una proteína de fase aguda negativa y, por tanto, puede ser normal o reducida en estados
inflamatorios crónicos.

Las saturaciones séricas de hierro y transferrina (TSAT) se reducirán con TSAT inferior al
20% para el diagnóstico de IDA.
Una Hb corpuscular media baja con una Hb normal o un aumento en el ancho de
distribución de los glóbulos rojos significa una deficiencia de hierro leve sin anemia.

Recomendamos que la investigación inicial de la IDA confirmada incluya análisis de orina

o microscopía de orina, detección de la enfermedad celíaca (EC) y, en los casos
apropiados, un examen endoscópico del tracto gastrointestinal superior e inferior.

Los hombres y las mujeres posmenopáusicas con IDA tienen un alto riesgo de lesiones
gastrointestinales sangrantes y deben ser considerados para una endoscopia
gastrointestinal superior e inferior. Las mujeres premenopáusicas con IDA deben ser
consideradas para una endoscopia si tienen síntomas de enfermedad gastrointestinal (p.
ej., hábito intestinal alterado o sangrado evidente), antecedentes personales o un familiar
de primer grado con antecedentes de cáncer colorrectal, o si no tienen un explicación
clara.

La prueba de sangre oculta en heces no debe usarse para definir endoscopia en

pacientes con DI. No se recomienda la endoscopia como rutina en pacientes con ID no
anémica, a menos que existan otros problemas de malignidad gastrointestinal o si la ID es
recurrente.

Si los estudios endoscópicos superiores e inferiores excluyen una patología sustancial, es

razonable suspender la investigación gastrointestinal adicional a menos que haya IDA
recurrente, refractaria o grave. La investigación del intestino delgado se puede realizar
mediante endoscopia con cápsula de video o enteroscopia. Finalmente, valoración de
gastritis autoinmune y H pylori debe considerarse en todos los pacientes con ID o IDA
para quienes no se ha diagnosticado otra causa subyacente.

Tratamiento
La reposición de hierro puede ocurrir a través de tres vías: hierro oral, oral parenteral y
transfusión de concentrados de glóbulos rojos.

Hierro oral
La Sociedad Británica de Gastroenterología recomienda preparaciones ferrosas (sulfato
ferroso) como primera línea, ya que son económicas, buena biodisponibilidad, disponibles
en múltiples preparaciones y son efectivas. Existen muchas limitaciones para su uso, la
frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios, efectos secundarios
gastrointestinales los más problemáticos, el estreñimiento la queja más frecuente, seguido
de las náuseas y la diarrea. Con dosis mas altas se consigue el mismo resultado pero con
efectos adversos más frecuentes. Por lo tanto, es una opinión en evolución que una dosis
diaria única (40-60 mg) o una dosis ligeramente más alta en días alternos (80-100 mg)
reduce los efectos secundarios y optimizar la proporción de hierro elemental absorbido.

Las dosis diarias de hierro elemental no deben ser superiores a 100 mg/día, el cuerpo
solo puede absorber 10-20 mg de hierro por día. Por lo que 200 mg de sulfato ferroso
equivalen a 65 mg de hierro elemental, 325 mg de sulfato ferroso contienen 105 mg. Un
estudio reciente comparó los regímenes de dosificación en mujeres con anemia leve con
dosificación diaria dividida, una vez al día y en días alternos. Los resultados demostraron
superioridad con la dosificación en días alternos, con un 33 % más de absorción
fraccional de hierro en 14 dosis.

El feredetato de sodio es un compuesto EDTA soluble en agua con mayor

biodisponibilidad que las preparaciones de sal de hierro ferroso. Aumento
significativamente mayor de la Hb, menos efectos secundarios y biodisponibilidad
mejorada.

Ferric maltol es una formulación oral de hierro sin sal compuesta de hierro férrico estable
complejado con un derivado de azúcar, trimaltol. Cuando se absorbe, el ligando maltol
permanece formando complejos con el hierro, lo que reduce la formación de hierro libre y
facilita el transporte de hierro a través del enterocito. Mayor biodisponibilidad y menos
efecto sobre el microbioma intestinal.

Hierro intravenoso
El hierro intravenoso es la vía de administración preferida en algunos pacientes y se
favorece cada vez más debido a su rápida corrección de la Hb, menos efectos
secundarios y un mejor perfil de seguridad. Mejor absorción y menos desapego al
tratamiento.
Es importante tener en cuenta que los estudios clínicos de las diversas formulaciones
siguen diferentes protocolos y, hasta el momento, no hay grandes ensayos directos entre
estas formulaciones que comparen el perfil de eficacia y seguridad.
Las preparaciones de hierro intravenoso más antiguas, como el hierro dextrano de alto
peso molecular, se han descontinuado debido a sus perfiles de seguridad desfavorables
con una incidencia relativamente alta de anafilaxia. Sin embargo, los compuestos de
dextrano de menor peso molecular todavía se utilizan. La tasa general de anafilaxia con
dextrano intravenoso fue del 0,61 %. Dosis altas (hasta 2000 mg) en infusiones de 60 a
120 minutos.

La derisomaltosa férrica es una preparación de hierro intravenosa alternativa con tiempo

de infusión más corto. Dosis de 1500 mg en una infusión de 30 minutos. Menores riesgos
de hipofosfatemia.

El carboximaltol férrico se puede administrar de forma segura en una dosis única de 1000
mg en 15 minutos; sin embargo, se pueden requerir dos infusiones en algunos pacientes,
dependiendo de su peso y niveles de Hb. Mas eficaz. Una dosis de 15 a 20 mg/kg hasta 1
000 mg (750 mg en EE. UU.) diluida en 250 ml de solución salina se administra
convencionalmente en una infusión de 15 min.
La sacarosa de hierro se administra mediante una inyección lenta de 100 a 200 mg, 2 a 3
veces por semana. Es inferior al carboximaltol y tiene la necesidad de múltiples
infusiones.

El ferumoxitol se pueden administrar hasta 510 mg de hierro en una sola dosis, que debe
diluirse en solución salina o glucosa y administrarse durante 15 min. Se ha informado la
administración fuera de etiqueta de 1020 mg como una infusión única de 30 minutos.
Menores riesgos de hipofosfatemia.

Transfusión de glóbulos rojos

Se recomienda que las transfusiones se reserven para pacientes con anemia severa,
hemodinámicamente inestables y/o con condiciones comórbidas asociadas. Una unidad
de sangre contiene aproximadamente 200 mg de hierro, es muy probable que estos
pacientes requieran más suplementos de hierro para reponer adecuadamente sus
reservas de hierro, particularmente si la causa de su anemia es crónica y no es fácilmente
tratable.

ICC
La mediana de la dosis de hierro necesaria en pacientes con ICC es de 1000 mg. La
preparación oral de primera línea tiene una biodisponibilidad del 10% en el mejor de los
casos, los pacientes necesitarían un mínimo de 50 días a una dosis de 200 mg/día para
corregir el déficit de hierro, hasta 6 meses. Por lo tanto, el hierro intravenoso debe
considerarse de primera línea.

ERC
Hierro intravenoso como tratamiento de primera línea para pacientes con ERC en etapa 5.
embargo, citrato férrico como alternativa a dosis de 1 g tres veces al día con menos tasas
de hospitalización y una menor incidencia de muerte, diálisis o trasplante.
La eritropoyetina humana (EPO) y los agentes estimulantes de la EPO (ESA) están
asociados con el empeoramiento de la hipertensión, las convulsiones y la coagulación del
acceso de diálisis. ESA no ha demostrado reducir los resultados adversos asociados con
la anemia, incluida la tasa de mortalidad, las hospitalizaciones y la progresión de la
enfermedad renal.

EII
La absorción en el tracto gastrointestinal es limitada (10 % a 20 % de la cantidad ingerida)
y el hierro no absorbido queda expuesto a la superficie intestinal ulcerada, lo que puede
causar más daño en la mucosa y cambios en la microbiota intestinal. Uso de hierro
intravenoso como tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad activa,
anemia grave (Hb <10.0 g/L), si previamente no han tolerado el hierro oral y para
pacientes que necesitan tratamiento concomitante con EPO.

Cancer
Las transfusiones de sangre, la terapia con ESA y el hierro intravenoso son las posibles
opciones de tratamiento para la IDA en pacientes con cáncer. Usar hierro intravenoso
sobre los suplementos de hierro oral debido a la eficacia reducida y la tolerancia y
adherencia deficientes en este último.

Ancianos
Se recomienda la suplementación oral para el tratamiento de la IDA en esta población, y
las dosis más bajas de hierro oral pueden ser efectivas y mejor toleradas entre los
pacientes de edad avanzada. Para aquellos cuyo tratamiento oral no ha tenido éxito, se
debe considerar el tratamiento intravenoso para evitar efectos adversos y tratar
eficazmente la anemia.

Periprocedimiento
La suplementación preoperatoria con hierro reduce la transfusión, sin embargo un estudio
no encontró una reducción en las necesidades de transfusión con carboximaltosa férrica,
pero sí reducción de reingresos hospitalarios, en el primeras 8 semanas después de la
operación. La detección de la anemia y la definición de la contribución de la DH deben
realizarse antes de la cirugía electiva, la selección de la vía depende de la gravedad de la
anemia, la capacidad del paciente para absorber el hierro oral y el tiempo hasta cirugía
(se prefiere el hierro parenteral si la operación se realiza dentro de las 6 semanas).
La anemia postoperatoria es común, el hierro parenteral es superior al placebo y al hierro
oral en la restauración de las concentraciones de HB en pacientes con anemia
posoperatoria después de una variedad de procedimientos.

Efectos adversos
El riesgo de hipofosfatemia persistente y osteomalacia es posiblemente mayor con
carboximaltosa férrica que con otras preparaciones de hierro intravenoso. Un mecanismo
clave es que los restos de carbohidratos en la carboximaltosa férrica inhiben la
degradación del factor de crecimiento de fibroblastos 23, lo que resulta en una mayor
pérdida renal de fosfato.

Extravasación de hierro intravenoso que puede causar una decoloración duradera de la

piel similar a un tatuaje, precedida de irritación de la piel y dolor en el lugar de la
inyección. Una tasa del 1,6 %, la tinción de la piel puede durar varios meses después de
la infusión inicial a pesar de las intervenciones farmacológicas para resolver la reacción