Enfermedad Sistémica:

Fecha: ____/____/____ HISTORIA CLINICA Riesgo De Caries:

ODONTOPEDIATRICA Conducta:

FILIACION

Nombre y Apellidos: ________________________________________________________________________

Edad: _____años _____meses Sexo: M F Apodo: _______________ Fecha nacimiento ____/____/____
Domicilio: _______________________________________________________Distrito: ___________________
Padre_________________________________________________ Telf. _______________Cel.______________
ANAMNESIS

Motivo de visita____________________________________________Alergias:_________________________
Antecedentes Medicos:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Antecedentes Odontologicos:_________________________________________________________________
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

F.Craneo:_____________ F.Cara:______________ P. Vertical:________________ P.Ant-Post:________________

Tej.Blandos:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tej.Duros:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
ODONTOGRAMA
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
OCLUSIÓN OJ:_________
Pieza

Fecha IHOS

RMD RCD RCI RMI

OB:_________

Arcos dentarios
Superior: Forma ________________ Tipo: _______________
__

Inferior: Forma ________________ Tipo: _______________

Fonación: _______________________ Respiración:_______________________________
Deglución:_______________________ Habitos:__________________________________
Alteraciones Oclusales:________________________________________________________
 Plan de Trabajo para el Diagnóstico
Toma Rx Bitewin, Periapicales, Panoramica, IHO, Diario dietético, Interconsultas otras especialidades odontológicas,
etc.
DIAGNOSTICO

Estado General: Paciente sexo_____ años ____meses, ABEG, Conducta:____________ Enfermedades:____________________

Condiciones Estomatológicas:
1. Tejidos Blandos:
2. Tejidos Duros:
3. Riesgo de Caries:
4. Oclusión:

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase Sistémica:(Interconsultas médicas, Ex generales, etc)

Fase Higiene: (Educación Salud Oral, Profilaxis, Eliminación Ejemplo de racionalización de programación:

de focos infecciosos, exodoncias, etc) 1 Cita: Profilaxis y Fluorización.

Fase Preventiva: (Fluorizacion, empleo de enjuagues 2 Cita: Curaciones cuadrante V.

antimicrobianos, sellantes) 3 Cita: terapia pulpar pza 6.5

Fase Restaurativa: (Curaciones, microabrasión, terapia 4 Cita: Sellantes cuadrante VII

pulpar, coronas de acero, mantenedores de espacio, 5 Cita: Restauraciones pzas 8.5, 8.4

Tranferencias a otras especialidades estomatológicas, 6 Cita: Corona acero pza 6.5

etc) 7 Cita: Fluorización

Fase Mantenimiento: (Controles, profilaxis y fluorización, 8 Cita: Impresión mantenedor espacio.

Rx, y otras medidas preventivas según el riesgo) 9 Cita: Exodoncia pza 7.4 e instalación mantenedor
10 Cita: Control final y alta

EVOLUCION

Fecha Tratamiento

CUESTIONARIO DE SALUD

Alguna alteración en la Gestación o Parto?:……………………………………………………………………………

parto normal  cesárea 
Tiene algún problema congénito si  no 
Presenta alguna enfermedad general ………………………………………. si  no 
La amamantación fue: Natural Exclusiva  Mixta  Artificial 
¿Cuánto tiempo duró la lactancia materna?: ……………………………….
Usó: Chupón  Endulzó el chupón o biberón  Vasito con Boquilla  Biberón 
Su niño duerme tomando biberón con leche? si  no 
Edad en que apareció el primer diente: _________
El niño:
Está actualmente bajo cuidados médicos? si  no 
Está tomando algún medicamento en el momento? si  no 
Cual?...............................................................................................
Tiene algún tipo de alergia? Cual………………………………………………………………………………………
Es alérgico a algún medicamento si  no 
Cual?...........................................................................
Tuvo alguna operación/Hospitalización/enfermedad grave si  no 
Ha tenido contacto con TBC si  no 
Recibió todas sus vacunas si  no 
Algún miembro de su familia tiene diabetes si  no 

El niño tuvo alguna de estas enfermedades:

Sarampión Varicela Meningitis Rubeola
Sinusitis Otitis Asma Enf. Respiratorias
Anemia Enf. Renales Fiebres Altas Enf. Cardiacas
Diabetes HIV Hepatitis Alergias Cutáneas
Hemofilia Diarreas Convulsiones Alergias alimenticias
Tuberculosis Herpes Traumatismos Aftas

¿Recibió atención odontológica anteriormente? si  no 

Experiencia dental previa Buena  Regular  Mala 
Fecha de la última consulta odontológica: _____________________________
¿Se le ha colocado anestesia dental previamente? si  no 
¿Cuántas veces se cepilla los dientes su hijo(a) 1  2  3 
Cuáles de los siguientes alimentos su hijo consume más:
Gaseosas Leche Frutas Jugos artificiales
Dulces/Galletas Miel Yogurt Jugos Naturales
¿Su hijo(a) consume alimentos o bebidas entre comidas? si  no 
¿Cuál es la frecuencia de consumo de dulces al día? 1 2 mas de 3 
¿Consume frecuentemente gaseosas o jugos artificiales? 1 2 mas de 3 
¿Usa enjuague dental? si  no  ¿Cuál?______________________________________
Toma vitaminas o flúor sistémico: si  no 
¿Ha tenido alguna infección dental? si  no 