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Emergencias Mdico Odontolgicas.

NORMATIVIDAD DE LA PRACTICA ODONTOLOGICA Y DEL MANEJO DE MERGENCIAS MEDICAS NOM-013-SSA2-1994 5.8. El estomatlogo y el personal auxiliar deben capacitarse en el manejo de las maniobras bsicas de reanimacin cardiopulmonar as como contar con un botiqun que incluya lo necesario para el control de las urgencias mdicas que puedan presentarse en el ejercicio odontolgico. Una emergencia es una "condicin de salud que de una forma no provista hace necesario la asistencia de primeros auxilios a la mayor brevedad posible con el fin de preservar la salud o reducir el dao e incapacidad que pueda surgir a consecuencia de un accidente o de una enfermedad sbita." (Ley 46, Art. 1, 30/05/72). Todos los esfuerzos se enfocan en: Preservar la Vida, Disminuir secuelas y en algunos casos mejorar la calidad de muerte. FIRST RESPONDER La primera persona entrenada mdicamente en cuidado/tratamientos de urgencias que se presente en la escena del accidente, situacin mdica o lesin para ofrecer la primera ayuda. Todo "first responder" debe ser capaz de determinar en una situacin dada de emergencia que es lo que no debe de hacer. Deber ser capaz de ayudar a los tcnicos de emergencias mdicas o a los paramdicos, en situaciones donde los procedimientos de tratamiento requieren la ayuda de ms de una persona. Antes de que lleguen los Tcnicos de Emergencias Mdicas (TEM EMT, siglas en ingls). Actitud del cirujano dentista ante una emergencias mdicas Lo primero que tiene que hacer es serenarse, su tranquilidad es de vital importancia. El operador le solicitar datos que son de vital importancia, no se desespere. Es importante que durante la emergencia mdica/accidente el dentista distingua entre condiciones/lesiones graves que requieren ayuda inmediata y aquellas emergencias donde la vida no esta en peligro, de lo contrario, las vctimas ms graves podrn perder su vida. Estas emergencias se clasifican segn signo o sntoma principal: 1) Alteracin de la conciencia 2) Convulsiones 3) Urgencias relacionadas con frmacos 4) Dolor torcico 5) Crisis hipertensiva 1. Alteracin de la Conciencia: Sncope vasovagal -Prdida sbita y transitoria de conciencia, con recuperacin en pocos minutos -Situacin de urgencia ms frecuente -Ms en adulto-joven Sndrome convulsivo. Versin revisada del captulo Sndrome convulsivo. 2.CONVULCIONES: -Descarga excesiva y desordenada del sist.nervioso -Alteracin paroxstica de la funcin cerebral, de comienzo sbito y breve *Causas: -primarias (epilepsia) -secundarias ( metablicas, TEC, infecciosas, sncope) 3. Urgencias relacionadas con frmacos a) Sobredosis de Anestsico Local Dosis dependiente b) Sobredosis de Vasoconstrictor c) Alergia (no es dosis dependiente) no dosis dependiente c) Alergia -Estado de hipersensibilidad adquirido, por la exposicin a un alrgeno. -Se manifiesta 5 -120 minutos luego de la adm. de un frmaco 4. Dolor torcico

a) Angina de pecho. Se debe a una de la irrigacin del miocardio en forma transitoria. -Dolor torcico, irradiado a brazo y mano izq, epigastrio, hombros, cuello y mandbula -Isquemia miocrdica transitoria -Se manifiesta en cualquier momento en la consulta odontolgica 5. Crisis hipertensiva: -Sintomatologa inespecfica: cefalea, tinitus, mareos, nauseas -Generalmente se presenta al inicio de la consulta odontolgica *Tratamiento: Nifedipino 10mg sublingual Otras situaciones que hacen peligrar la vida y sucede con frecuencia en el consultorio dental, son aquellas asociadas con al administracin de frmacos, principalmente reacciones diversas de la administracin de anestsicos locales. La administracin de frmacos ocasiona una variedad de reacciones diversas alergias, psicognicas y por sobredosis. La mayora se relaciona con el estrs (psicgeno); sin embargo muchas son producidas por el frmaco mismo. FRECUENCIA DE LAS EMERGENCIAS MEDICAS EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA En una jornada de 24 horas, la media de pacientes atendidos es de 150 pacientes/da (0.6%). Esta cifra de afluencia se incrementa en ms de un 50 % (225 pacientes/24 horas ) en fines de semana, periodos vacacionales y fiestas locales, debido a la ausencia del mdico habitual Urgencias Mdicas en el Consultorio Dental Editorial Interamericana. FACTORES QUE AUMENTAN SU FECUENCIA: 1) el creciente numero de personas mayores que solicitan cuidados dentales. 2) los avances teraputicos en la profesin mdica. 3) la creciente tendencia hacia citas ms prolongadas. 4) la creciente utilizacin y administracin de frmacos en las consultas odontolgicas. La mayora de las situaciones de emergencia que se presentan en un consultorio dental hacen peligrar la vida del sujeto. Afortunadamente es muy rara la vez que un paciente de hecho se muera en un consultorio dental. Preparacin para el manejo de emergencias 1) Adiestramiento del personal El paso mas importante en la preparacin de la consulta odontolgica en una urgencia medica debe ser el entrenamiento de todo el personal, incluyendo (recepcionista y personal del laboratorio), para reconocer y tratar estas situaciones El entrenamiento debe incluir la comprensin y la capacidad para realizar los pasos de soporte vital bsico (reanimacin cardiopulmonar o RCP). La preparacin de la consulta debe consistir en: 1)Carteles sobre asistencia de urgencias 2) Almacenamiento de equipo y frmacos para urgencias FIGURA1 Aunque no es esencial para todos los odontlogos, el conocimiento y la capacidad para aplicar estas tcnicas en situaciones de urgencia tiene gran utilidad. Los programas de soporte vital cardaco avanzado suelen realizarse en los hospitales, bajo la supervisin de la American Heart Association. Este entrenamiento es especialmente til para mdicos que utilizan tcnicas de sedacin parenteral o de anestesia general en sus consultas Los frmacos se presentarn en cuatro niveles o mdulos. Estos mdulos se basan en el nivel de entrenamiento y experiencia en medicina de urgencias que posea el mdico. El equipo de urgencias consta al menos de dos o tres personas, cada una con un papel especfico en el tratamiento de las mismas. MIEMBRO 1: El mdico suele ser el director del equipo y dirigir las acciones de los restantes miembros del equipo. La principal tarea que se le encomienda es comenzar los pasos de soporte vital bsico (ABC, A: va area; B: respiracin; C: circulacin), segn indique la valoracin fsica de la vctima. La otra misin es activar el sistema de urgencias de la consulta para alertar al resto del personal de que necesita ayuda

Miembro N 2 es el responsable de recopilar todo el equipo de urgencia y el sistema porttil de oxigeno El equipo debe ubicarse en un lugar cmodo y de acceso inmediato en las horas de consulta Miembro N 3 actuar como enfermera circulante o ayudante va a monitorizar los signos vitales, Preparara los frmacos de urgencia para su administracin Es importante que todo el personal de la consulta sea capaz de reunir el equipo. Adems, todos los miembros deben ser capaces de realizar cualquiera de las funciones de los dems. Por tanto, la prctica es un factor de vital importancia. Frmacos y equipo de urgencias Toda consulta de odontologa debe disponer de frmacos y equipo de urgencia. Aunque la mayora de las situaciones de urgencia no implica la administracin de frmacos, su utilizacin puede a veces salvar una vida. La mejor forma de confeccionar un equipo con frmacos de urgencia para una consulta de odontologa es que lo prepare el mdico, individualizadamente, Los accesorios incluidos en el equipo deben seleccionarse en funcin del entrenamiento del mdico en medicina de urgencias. QUE DEBE INCLUIR EL EQUIPO DE EMERGENCIAS Algunos grupos de frmacos deben ser considerados para su inclusin en un equipo de urgencia; sin embargo, el mdico slo deber seleccionar aquellos con los que est familiarizado y que pueda utilizar MDULO UNO: 1) Adrenalina 2) Antihistamnicos 3) Frmacos no inyectables 4) Tambin son dos los frmacos no 5) inyectables considerados bsicos: 6) Oxgeno 7) Vasodilatadores 8) Equipo de urgencia: Los 9) elementos bsicos de un equipo 10)de urgencias son: 11)Sistema de oxgeno 12)Aspiracin y terminales de aspiracin 13)Torniquetes 14)Jeringuillas MDULO DOS: Se incluyen en este nivel frmacos e instrumentos que, a pesar de ser importantes y tiles en el tratamiento de situaciones de urgencia, no se consideran elementos esenciales o crticos en el equipo de urgencias de una consulta de odontologa. En este nivel se incluyen siete grupos de frmacos: 1) Anticonvulsivantes 2) Analgsicos 3) Vasopresores 4) Antihipoglucmicos 5) Corticosteroides 6) Antihipertensivos 7) Anticolinrgicos MDULO TRES: Un tercer tipo de frmacos inyectables a incluir en el equipo de urgencia son los clasificados como esenciales para la realizacin de soporte cardaco vital avanzado. Slo se recomienda la inclusin de estos agentes si los mdicos estn entrenados en SVCA. Actualmente, la lista de frmacos para SVCA es la siguiente: 1. Adrenalina 2. Oxgeno 3. Lidocana 4. Atropina 5. Dopamina 6. Sulfato de morfina

7. Verapamil MDULO CUATRO: Antdotos Existen cuatro tipos de frmacos inyectables tiles para tratar las situaciones de urgencia que se producen como respuesta a la administracin de frmacos para sedacin o anestesia general, generalmente empleados por va IM o IV. Estos frmacos deben encontrarse en el equipo de urgencias en funcin de las prcticas odontolgicas. Por ejemplo, un antagonista narctico no es esencial si no se utilizan narcticos para tratar a los pacientes. Los tipos de antdotos son: 1. Antagonistas narcticos 2. Antagonistas de las benzodiazepinas 3. Frmacos antidelirio de urgencia 4. Vasodilatadores (procana) Apoyo externo para la atencin de emergencias. Es prudente buscar ayuda del exterior cuando el miembro numero 1 del equipo se siente que la situacin se le escapa de las manos. Buscar ayuda no est ms que justificado en este caso es la accin ms adecuada. Si por el contrario, la victima parece mejorar se puede optar por continuar el tratamiento de urgencia sin solicitar ayuda del exterior. El entrenamiento previo, la experiencia y la personalidad del medico dictarn la necesidad de solicitar ayuda. VALORACIN DEL PACIENTE IMPORTANCIA DEL EXAMEN GENERAL Se tiene que tomar en cuenta que en nuestro pas, el estudio clnico del enfermo sigue ocupando un lugar preponderante sobre la utilizacin de los elementos auxiliares de laboratorio y gabinete, debido entre otras cosas, a su costo elevado y su existencia y concentracin solamente en las grandes poblaciones Debe llenar ciertos requisitos para hacerla prctica, til y actual. As pues, la historia clnica debe comprender un interrogatorio de datos, tanto prximos como remotos, con preguntas generales que orienten o detecten algn padecimiento. La tcnica de redaccin variar de acuerdo con las finalidades de una historia clnica a saber; con este objeto, se deben valorar las tres formas posibles de un esquema - formato de Historia Clnica General, pues cada especialidad hace referencia a determinados datos de utilidad particular. HISTORIA CLNICA En forma de captulos con su correspondiente espacio en blanco.En forma de captulos con los distintos incisos a interrogar o explorar, que sirven como recordatorio al mdico que la elabora. -Formato resumido en: -Ficha de identificacin. -Antecedentes -Padecimiento actual -Interrogacin por aparatos y sistemas -Exploracin somtica Es la biografa del individuo en relacin a sus padecimientos fsicos o mentales y por supuesto, incluye todos los datos antecedentes y actuales que pueden estar vinculados con ellos: su medio ambiente, sus hbitos, sus costumbres, sus caractersticas antropolgicas y los factores concernientes a su herencia. De su exactitud e integracin depende el diagnstico, pronstico y la teraputica del enfermo. EXPLORACIN FSICA: El mdico requiere de la agudizacin de sus sentidos; necesita practicar con ellos, usarlos continuamente para obtener mayor habilidad y los mejores beneficios de la exploracin de su enfermo. Los mtodos de exploracin clnica son: Inspeccin: Se lleva a efecto a travs del sentido de la vista: puede ser directa o instrumental por medio de algn aparato como lentes de aumento, oftalmoscopio, rectoscopio o fluoroscopio. La inspeccin da la nocin de movimiento, simetra, forma, volmen, estado de la superficie, color situacin, actitud, postura, marcha, integridad y conformacin.

Palpacin: Permite confirmar algunos de los datos suministrados por la inspeccin y otros ms de su dominio exclusivo como son la temperatura, sensibilidad, movilidad, consistencia y calidad de los tejidos. Percusin: La percusin es un mtodo exploratorio que combina la palpacin, la inspeccin y la auscultacin es decir, al percutir -golpear- una regin determinada, el clnico puede obtener fenmenos acsticos, producir movimientos que se palpan o se observan y localizar puntos de sensibilidad dolorosa. La percusin puede ser directa golpeando la regin con un dedo o varios a la vez, con la palma de la mano, con el puo cerrado o bien, por medio de un instrumento percutor. Auscultacin: Es el mtodo exploratorio que se lleva a efecto por medio del odo Esta puede ser a distancia o puede ser directa si se apoya la oreja sobre la regin por explorar, o indirecta, cuando se utiliza un instrumento para el efecto (Estetoscopio). INSPECCIN GENERAL Es el examen del enfermo por medio de la vista. En ella se basaban para el diagnstico los mdicos antiguos, que tenan tan desarrollada la facultad de la observacin. Se divide en directa o inmediata, e instrumental o mediata. MODIFICACIN AL PLAN DE TRATAMIENTO ODONTOLGICO Mediante un complejo sistema de evaluacin fsica prospectiva de todos los pacientes, puede evitarse aproximadamente el 90% de las situaciones de urgencia vital. El conocimiento del estado fsico previo del paciente permitir al mdico llevar a cabo modificaciones en la planificacin del tratamiento dental. El conocimiento previo es importante << Estar prevenido es estar armado de antemano>> o, dicho de otro modo << Nunca trates a un extrao>> Objetivos de la evaluacin fsica y psicolgica: 1) Determinar la capacidad del paciente para tolerar psicolgicamente el estrs que implica el tratamiento. 2) Determinar si hay necesidad o no de modificar el tratamiento para que el paciente tolere mejor el estrs que implica el tratamiento. 3) Determinar si est o no indicada la psicosedacin. 4) Determinar qu tcnica de psicosedacin es la ms adecuada para el paciente. 5) Determinar si existe o no contraindicaciones para utilizar algunos medicamentos 6) Es muy importante utilizar el sistema ASA de clasificacin del estado fsico, es un mtodo para estimar el riesgo que presenta un paciente al que se pretende administrar anestesia para una tcnica quirrgica. El sistema de clasificacin es el siguiente: ASA I (paciente sano): paciente sin ninguna alteracin orgnica, bioqumica o psiquiatrica diferente del proceso localizado que es subsidiario de ciruga. La revisin de sus historias mdicas, evaluaciones fsicas y cualquier otro parmetro no indican anomalas. No suele ser necesario establecer modificaciones en el tratamientos de los pacientes de este grupo. ASA II (diabetes ligera o controlada, HTA leve o controlada, etc..): Paciente que sufre alguna alteracin leve o moderada, que no produce incapacidad o limitacin funcional. El tratamiento de rutina ir enfocado a las posibles modificaciones teraputicas o consideraciones especiales exigidas por el proceso. Ejemplo: Empleo de antibiticos profilcticos o de tcnicas de sedacin, una menor duracin del tratamiento o la posibilidad de interconsulta mdica. Se puede proceder a tratamientos dentales electivos sin que ellos suponga un mayor riesgo para el paciente. Hay que considerar ciertas modificaciones posibles. ASA III: pacientes con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante ( diabetes descompensada, insuficiencia respiratoria moderada o severa, etc..) No est contraindicado el tratamiento dental electivo, ya que el paciente no tiene riesgo considerablemente mayor durante el mismo. ASA IV: paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida. Los pacientes de esta categora presentan un problema mdico de mayor importancia que el mismo tratamiento dental. Siempre que sea posible, el cuidado dental electivo se

debe posponer hasta que haya mejorado la situacin mdica del paciente, al menos hasta un grados ASA III. El tratamiento de las urgencias dentales, como infeccin o dolor, debe hacerse de la manera ms conservadora posible, hasta que el estado del paciente mejore. Siempre que se posible, el tratamiento no debe de ser invasivo y consistir en la prescripcin de frmacos, por ejemplo: analgsicos o antibiticos. ASA V: enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera que sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Tratamiento dental definitivamente contraindicado en estos casos. ESTUDIO DEL PACIENTE ANTE UNA EMERGENCIA Valoracin de la escena: Comienza con la activacin del equipo tras una llamada de alarma recibida en el centro coordinador. Se recoger de la persona que llama toda la informacin posible acerca de la gravedad del siniestro, su situacin y tipo de accidente, nmero y estado de los posibles afectados, y se le interrogar sobre la presencia de servicios de seguridad y de rescate u otros equipos sanitarios o parasanitarios. Con los datos recogidos, siguiendo criterios de operatividad y proximidad, se activar el equipo mvil desde su base o emplazamiento actual, en un intervalo lo ms breve posible desde la llamada Nos desplazaremos al lugar del evento, recordando siempre que prima nuestra propia seguridad asumiendo riesgos muy bien calculados. Al acceder al mismo, valoraremos tanto ste como su entorno, adoptando medidas de seguridad que reduzcan los riesgos al mnimo para el paciente y para cada uno de los miembros del equipo; posteriormente, iniciaremos la atencin del paciente. El centro coordinador debe estar informado de la situacin y de los potenciales problemas que esperamos, por si fueran precisos ms medios Equipo especial: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita la prdida de tiempo al regresar al vehculo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre es de utilidad: 1) Tabla larga con dispositivo de inmovilizacin de cabeza adherido. 2) Dispositivo de inmovilizacin cervical. 3) Equipo de oxgeno y para la va area (incluye unidad de succin). 4) Mochila o Botiqun 5) Equipo de proteccin personal (lentes, protector facial, guantes, etc.) Anlisis de los antecedentes del paciente: Nota: Si el paciente se encuentra en gran peligro, proceda a el anlisis fsico del paciente, y regrese a esta seccin cuando sea posible. El profesional de cuidados de la salud siempre debe identificarse ante el paciente e indicarle que su propsito es ayudarlo: exprese primero algunas palabras que lo tranquilicen, aunque no tenga la seguridad de que el paciente pueda escucharlo Si al parecer el transtorno pone en peligro la vida, el interrogatorio es mnimo (o tal vez no se puede hacer); en este caso, proceda rpido al examen fsico del paciente. Tambin obtenga informacin de la familia/ amigos/ testigos para suplementar o corroborar los datos. 1. Enfermedad: 2. Molestia principal (MP) 3. Inicio: Cundo se inicio y con qu rapidez progresaron los sntomas? 4. Hay sucesos anteriores o circunstancias que posiblemente sean importantes? 5. Magnitud: Cules son las caractersticas y gravedad de los problemas? 6. Variacin: Si hay dolor, se irradia o es local? Hay otros signos o sntomas? Es constante o intermitente o de intensidad variable? S i es variable, Qu lo alivia o que lo agrava? 7. Anlisis fsico del paciente: -Examen inicial rpido: Esta es una evaluacin rpida para determinar las condiciones que amenazan las vida. La informacin aqu obtenida se usa para tomar dediciones acerca de las intervenciones crticas y el tiempo de transporte. Esta evaluacin debe completarse en

2 minutos menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstruccin de la va area o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstruccin) no es una indicacin para interrumpir la evaluacin primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria generalmense te detecta durante la exploracin del trax. Cualquier sangrado abundante debe ser controlado en este momento. Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluacin primaria son: Panorama general del paciente mientras se aproxima a l. Evaluar la va area, controlar la columna cervical y determinar el nivel de conciencia (NDC) inicial. 1. Evaluar la respiracin 2. Evaluar la circulacin 3. Evaluar brevemente el abdomen, la pelvis y las extremidades. 1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a l: Usted debe evaluar la situacin del paciente an antes de llegar a su lado. Est alerta el paciente o presenta alguna dificultad? Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panorama general obtenido mientras se aproxima, puede darle a usted el sentido de urgencia de la situacin. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situacin, no vare La forma de realizar la evaluacin primaria. Si usted se salta pasos, dejar de detectar lesiones. 2. Evaluacin de la va area, control de la columna cervical, nivel de conciencia inicial: La evaluacin comienza inmediatamente, an si el paciente est siendo extrado. La extraccin no debe interferir con el cuidado del paciente. El lder del equipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara - para que no tenga que voltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero con firmeza, estabiliza el cuello en posicin neutral. El lder del equipo tal vez tenga inicialmente que estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. La respuesta del paciente provee informacin inmediata acerca de la va area y el nivel de conciencia. Si el paciente responde de manera apropiada a los cuestionamientos, usted puede asumir que la va area esta permeable y que su nivel de conciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o est inconciente, debe realizarse una evaluacin adicional de la va area. Escuche y sienta el movimiento del aire. Abra la boca del paciente y libere la va area si es necesario. Si la va area est obstruida, utilice un mtodo apropiado para abrirla como la traccin mandibular, antes de terminar la evaluacin primaria. Debido al peligro siempre presente de lesin espinal, nunca extienda el cuello para abrir la va area del paciente. El rescatador colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello, liberando de esta manera sus manos para aplicar oxgeno o asistir la ventilacin con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla. 3)Evaluar la respiracin y la circulacin: Usted puede evaluar la respiracin y la circulacin al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente para palpar el pulso mientras simultneamente coloca la otra mano sobre el trax para contar las respiraciones Se puede obtener mucha informacin mucha informacin valiosa al realizar esta evaluacin de manera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dos insuflaciones y luego busque el pulso carro ideo Si no hay pulso presente, inicie la resucitacin cardiopulmonar). Manera de tomar el pulso carotdeo En primeros auxilios se toma este pulso porque es el de ms fcil localizacin y por ser el que pulsa con ms intensidad. La arteria carotdea se encuentra en el cuello a lado y lado de la trquea para localizarlo haga lo siguiente: 1. Localice la manzana de Adn 2. Deslice sus dedos hacia el lado de la trquea 3. Presione ligeramente para sentir el pulso 4. Cuente el pulso por minuto. Manera de tomar el pulso radial:

Este pulso es de mayor acceso, pero a veces en caso de accidente se hace imperceptible: 1. Palpe la arteria radial, que est localizada en la mueca, inmediatamente arriba en la base del dedo pulgar. 2. Coloque sus dedos (Indice, medio y anular) haciendo ligera presin sobre la arteria. 3. Cuente el pulso en un minuto. Manera de tomar el pulso apical: Se denomina as el pulso que se toma directamente en la punta del corazn. Este tipo de pulso se toma en nios pequeos (bebs). 1. Coloque sus dedos sobre la tetilla izquierda. 2. Presione ligeramente para sentir el pulso. 3. Cuente el pulso en un minuto. Cifras normales del pulso: El pulso normal varia de acuerdo a diferentes factores; siendo el ms importante la edad. NIOS DE MESES: 130 A 140 Pulsaciones por minuto NIOS: 80 A 100 Pulsaciones por minuto ADULTOS: 72 A 80 Pulsaciones por minutOS ANCIANOS: 60 O menos pulsaciones por minuto Examen individual de cada parte del cuerpo: La evaluacin cuidadosa incluye el examen individual de cada parte del cuerpo. Es usual iniciarlo por la cabeza y seguirlo hacia abajo, si hubiera alguna seal de probable localizacin de una herida, se podr fijar la atencin en la parte sospechosa. CARA Ojos: Levantar los prpados e inspeccionarlos cuidadosamente. El tamao de las pupilas, su reaccin a la luz y el estado de los reflejos habrn de tomarse en cuenta. Nariz: El escape de sangre o la salida de liquido claro por cada ventana nasal puede ser signo grave que sugiere fractura de la base del crneo. Odos: En forma anloga se puede descubrir la emisin de sangre o lquido claro (liquido cefalorraquideo). Boca: Palpe la cara, inspeccione la bucofarnge: verifique si hay sustancia extraa, prtesis dentales, dientes rotos, oclusin. La coloracin, manchas o quemaduras podrn sugerir intoxicaciones. Es necesario abrir completamente la boca y examinarla con cuidado. CABEZA Luego de la inspeccin deben palparse suavemente los huesos de la cabeza buscando los posibles traumatismos que en sta se pueda presentar. Observe si hay deformidad burda y sangre. TORAX Durante el examen de ste, dirigir la atencin hacia los huesos que lo conforma, su simetra, su deformidad. Al proceder a la palpacin de las costillas el auxiliador debe iniciar su examen lo ms cerca posible de la columna vertebral y seguir la exploracin ABDOMEN Inspeccionar adecuadamente esta zona, edemas, masas, heridas, o exposicin de vsceras, a la vez que se localizan sitios dolorosos que nos indicarn especficamentelos rganos comprometidos. Rpidamente exponga y vea el abdomen (distensin, contusiones, abrasiones, penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad/ dolor al tacto. PELVIS El examen de la pelvis debe llevarse a cabo por mtodos similares a los adoptados para las costillas, Es fcil notar si los vestidos estn hmedos, lo cual puede ser debido a la emisin involuntaria de orina. Revise de manera rpida la pelvis. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS). Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin, presionando sobre la snfisis y comprimiendo ambas crestas iliacas Evaluacin secuandaria: Al paciente crtico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mientras que al paciente que aparenta estar estable se le realiza en la escena. An si el paciente parece estable y usted decide realizar exta exploracin en la escena, trate de no permanecer por ms de 10 minutos en el lugar.

Registre los signos vitales- pulso, respiraciones y presin sangunea (obtenga mediciones exactas- cuente por 30 segundos y multiplique por 2; use el baumanmetro en este momento). Obtenga un historial de la lesin ( su compaero puede ya haber realizado esto); a) Observacin personal b)Transentes c) Paciente. Busque un dispositivo de alerta mdica en pacientes inconscientes. Obtenga un historial SAMPLE en pacientes consciencientes: S--Sntomas A--Alergias M--Medicamentos P--Previas enfermedades (historial mdico pasado u otras enfermedades) L--La ltima comida (ltima ingesta oral, alimento slido o lquido) E-- Eventos que precedieron el accidente Realice un examen de cabeza a pies con mayor detalle. La exploracin debe incluir inspeccin, auscultacin, palpacin y a veces percucin. DIAGNSTICO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA Intervenciones crticas y dediciones de transporte: Para decidir si el paciente cae en la categora de cargar y llevar, usted debe determinar si presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones crticas: Lesiones en cabeza con alteraciones de nivel de conciencia. Obstruccin de la va area no resuelta con mtodos mecnicos (pe. Barrido digital, aspiracin, pinzas o compresiones abdominales). Condiciones que posiblemente producen respiracin inadecuada : a) Gran herida en seccin de trax. b)Neumotrax a tensin. c) Gran segmento inestable. d) Lesin contusa importante en trax. Paro cardiopulmonar. Shock: a) Hemorrgico b) Espinal c) Contusin miocrdica d)Taponamiento cardiaco Esta lista puede simplificarse an ms hacia condiciones basadas en signos y sntomas: -Nivel de consciencia disminuido. -Respiracin anormal. -Circulacin anormal (Shock) -Signos o condiciones que rpidamente producen shock: Si el pacienten tiene alguna de las condiciones crticas descritas anteriormente, transfiralo de inmediato a una tabla larga, revisando la regin posterior del cuerpo mientras realiza el rodamiento. Aplique oxgeno, tranfiralo a la ambulancia (si est disponible) y transprtelo rpidamente a la sala de urgencias ms cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar la vida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimientos que deben realizarse en la escena: manejo de las vas areas, control del sangrado abundante, sellado de una herida succionante de trax, estabilizacin manual de un segmento inestable, descomposicin de un neumottax a tensin e inicio del RCP. Una adecuada Historia clnica y examen fsico rpidos, nos guiar hacia un diagnstico determinado. Ante venas del cuello ingurgitadas pensaremos en un fallo de bomba (shock cardiognico por afectacin miocrdica o arritmias severas), o en una obstruccin del sistema vascular (neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco o embolismo pulmonar). Ante venas no ingurgitadas o vacas sospecharemos una hipovolemia relativa (principalmente se trata del shock medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrgico, o por tercer espacio en quemados). El diagnstico se basa en el hallazgo clnico de signos de perfusin tisular inadecuada. Por lo general se trata de un paciente que est plido, con sudor fro y que a menudo presenta cianosis perifrica, acompaado

de hipotensin, taquicardia y unas venas perifricas colapsadas, con disnea, confusin mental y un relleno capilar mayor de 2 segundos. Las responsabilidades del mdico comienzan por reconocer su presencia (clnica) e iniciar el tratamiento y simultneamente identificar la probable causa, en relacin con el mecanismo de la lesin. Realizado el diagnstico de una forma rpida y sistematizada, presupondremos la existencia de hipovolemia excepto que existan claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato el tratamiento. La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilizacin del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, fijando vas y dems medidas de soporte vital avanzado lo mejor posible La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. Hasta que algn mdico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompaar de una completa informacin tanto verbal como escrita de los puntos a destacar en nuestra actuacin extrahospitalaria. PROCEDIMIENTO BSICOS PARA LA ATENCIN DE UNA EMERGENCIA Escala llamada Glasgow que esta nos permite saber el estado de alerta. Se vasa principalmente en la reaccin de los ojos, en la respuesta verbal y en la respuesta motora y claro un accidente nunca se espera y puede pasar en cualquier momento y pues prcticamente seria primeramente ver si es segura la zona en la cual te puedes acercar y des pues ver en qu posicin se encuentra el paciente esto es claro para no lastimar al paciente y si uno lo puede ayudar se brinda la ayuda si no se puede lo mejor ser que busquen ayuda a alguna persona que si sepa que hacer. La continua evolucin sociolgica hace imprescindible que la actuacin ante situaciones de emergencia o catstrofe sea del todo eficaz para controlar la situacin antes de que esta alcance grandes magnitudes. Para conseguir esto, es necesario que existan personas entrenadas y capacitadas para que, de una manera organizada, acudan en pronto auxilio de las vctimas o de sus bienes sabiendo cada uno de los miembros o entidades intervinientes cual es su cometido para no interferir o duplicar medios y esfuerzos. En el campo de la asistencia sanitaria, cuando algo va mal, no basta con improvisar o leer precipitadamente el manual de primeros auxilios que suele acompaar a los botiquines. Toda la poblacin debera tener unas nociones mnimas para prestar los primeros cuidados a las vctimas de cualquier accidente o enfermedad repentina hasta la llegada de los equipos asistenciales basndose siempre en la premisa, Proteger, Alertar, Socorrer: Proteger y asegurar el lugar de los hechos, con el fin de evitar que se produzcan nuevos accidentes o se agraven los ya ocurridos. Para ello se asegurar o sealar convenientemente la zona y se controlar o evitar el riesgo de incendio, electrocucin, cada, desprendimiento, etc., que pudiera afectar a las vctimas e, incluso, a los auxiliadores. Alertar a los equipos de socorro, autoridades, etc., por el medio ms rpido posible, indicando: *Lugar o localizacin del accidente. *Tipo de accidente o suceso. *Nmero aproximado de heridos. *Estado o lesiones de los heridos, si se conocen. *Circunstancias o peligros que puedan agravar la situacin. Si la peticin de socorro se realiza desde algn telfono, procurar facilitar el nmero desde el que se llama con el fin de poder establecer un contacto posterior para informar o recabar ms datos. Las llamadas annimas o desde telfonos sin identificar no inspiran confianza. Socorrer al accidentado o enfermo repentino "in situ", prestndole unos primeros cuidados hasta la llegada de personal especializado que complete la asistencia, procurando as no agravar su estado. Ante un accidente, debemos seguir estas pautas: *Actuar rpidamente pero manteniendo la calma.

*Hacer un recuento de vctimas, pensando en la posibilidad de la existencia de vctimas ocultas. *No atender al primer accidentado que nos encontremos o al que ms grite, sino siguiendo un orden de prioridades. *Efectuar "in situ" la evaluacin inicial de los heridos. *Extremar las medidas de precaucin en el manejo del accidentado, en esta fase en la que todava no sabemos con certeza lo que tiene. Pero, an siendo importante saber lo que hay que hacer, es muy importante saber lo que no debemos hacer y, por tanto, slo se har aquello de lo que se est seguro. De estos primeros cuidados depende la posterior evolucin de los afectados. Estos primeros intervinientes pueden ser profesionales de la sanidad como los mdicos colectivos especializados en este tipo de intervenciones como los de la Cruz Roja o puede tratarse de cualquier miembro de la poblacin en general. Por tanto, estos primeros auxilios pueden ser diferentes segn la asistencia prestada perdiendo el nombre genrico de primeros auxilios para pasar al trmino del correspondiente grado asistencial cuando estas labores se realizan aplicando ciertas tcnicas o maniobras sanitarias o mdicas encaminadas a paliar la situacin o el agravamiento desde el primer contacto con la vctima. En el caso especfico de estos colectivos que, habitualmente suelen ser los primeros en tener contacto con las vctimas, dichos conocimientos deben enfocarse no slo en la atencin de la vctima sino en otros aspectos, encontrndonos en primer lugar con tres parmetros principales. 1. Conocer el medio o el agente agresor. 2. Conocer o identificar las lesiones. 3. Conocer los recursos necesarios y los disponibles. Una vez identificados estos parmetros, disponemos ya de datos suficientes para efectuar la intervencin dividida, como hemos dicho, en fases bien diferenciadas aunque algunas de ellas, por su simpleza, pueden solaparse o, quiz, pudieran llegar a ser tan complejas que requieren una especializacin aparte, como ocurre en algunos rescates. 1.-POSICIN DEL PACIENTE. Para la posicin del paciente es muy importante conocer estas posiciones ya que, por error, siempre se coloca a la vctima boca arriba, tanto para la espera como para el traslado. Sin embargo, la posicin en decbito supino, no se emplea siempre. Posicin Lateral de Seguridad (PLS): Es la postura estndar de espera y transporte para un accidentado inconsciente: 1. Evita que en caso de producirse vmitos, estos sean aspirados a las vas respiratorias. 2. Evita tambin que la lengua obstruya las vas areas. 3. Permite valorar la respiracin y el pulso. 4. Esta postura es totalmente estable, es decir, el lesionado no "rodar" porque est "anclado con el codo y la rodilla. Para colocar a un paciente en PLS: (recuperacin) Despus de una evaluacin de tallada, segn descrito anterior mente, se consta que la victima esta respirando. Es casi cierto que, existiendo respiracin, tambin existe pulso desde la situacin no haya sido motivo de traumas habiendo riesgo de lesiones a la medula espinal la victima debe ser puesto en la posicin de recuperacin inicial mente se debe remover las gafas y objetos que abultan en los bolsillos el brazo ms cercano al socorrista debe ser extendido hacia atrs. Se cruza el otro brazo sobre el trax. El socorrista pone sus manos sobre el hombro y la pierna de la vctima, ambos del lado opuesto al suyo doblando la hasta que se quede en decbito lateral. Se mantiene flexionada la pierna que quede por encima para dar estabilidad a la posicin. La mano de la victima que esta sobre el trax. Puede ser puesta sobre la mejilla. Se debe cuidar de que el cuello este en traccin mandibular garantizando las vas areas abiertas. El objetivo de la posicin de recuperacin es evitar que la lengua obstruya el paisaje de aire, as como evitar la aspiracin de vomito previniendo mas complicaciones. Obtenida la posicin de recuperacin y certificndose que las vas areas estn abiertas se debe buscar auxilio, la victima debe de mantenerse en observacin verificndose peridicamente la regularidad del pulso y de al respiracin si cualquiera de las seales

desapareciera se debe volver a poner en la posicin supina para, si es necesario iniciar los procedimientos de R.C.P. 1.- Arrodllese a un costado de la vctima y estire hacia atrs el brazo mas cercano a usted. 2.- A continuacin, flexione por la rodilla la pierna mas lejana. 3.- Coja al accidentado con una mano por la mueca del brazo que no ha movido, y con la otra, por la rodilla flexionada, tirando hacia usted con suavidad. 4.- Apoye en el suelo el brazo y la pierna sobre los que ha traccionado. 5.- Reajuste la posicin de la cabeza y permanezca junto a la vctima vigilando las constantes vitales. Posicin Antishock y Trendelemburg: Obligatoria en paciente chocados o que hayan tenido gran prdida de sangre; tambin en lipotimias. Consiste en colocar al paciente de tal manera que la cabeza quede ms baja que las extremidades, consiguiendo riego sanguneo a las parte vitales del organismo en detrimento de las extremidades: Elevando las piernas (Antishock). Elevando el plano de la camilla sobre la que descansa la vctima (Trendelemburg). Posicin de abdomen agudo: Se utiliza para el traslado de pacientes con lesiones abdominales, sean traumticas o patolgicas. La vctima se traslada tumbada de espaldas y con las piernas flexionadas. Esta postura disminuye la presin dentro del abdomen de la vctima. Posicin de insuficiencia respiratoria: Para trasladar a pacientes con dificultad respiratoria cualquiera que sea su causa. Se les traslada semisentados, ya que de este modo mejora la capacidad respiratoria. Hay una variante de esta postura, que se emplea en paciente con heridas penetrantes en trax, y que consiste en colocarlos semi-incorporados, pero apoyados en el lado lesionado. Se trata de facilitar la ventilacin del pulmn VA AREA El manejo de la va area es una tarea que se debe dominar, frecuentemente no puede esperar hasta llegar al hospital. Cualquiera que sea el mtodo requerido, siempre debe empezar con lo bsico. Anatoma: La va area empieza en la punta de la nariz y los labios y termina en la membrana alvolocapilar. Conductos transportan el aire con un contenido de 21% de oxgeno Obstculos: Los dientes son el primer obstculo de la va area. Debemos tener cuidado al utilizar un larigoscopio y verificar que tratamientos odontolgicos no provoquen obstruccin La lengua, un gran pedazo de msculo. La epiglotis. Al elevar el hueso hioides se elevan estos elementos. Elementos Anatmicos: Laringe, Huesohioides, Cartlagocricoides., Cartlagotiroides, Anillostraqueales, Cuerdasvocales Los anillos traqueales, los soportes cartilaginosos de la trquea en forma de C, se continan ms all del cartlago cricoides, y la trquea pronto se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de C yace posteriormente contra el esfago. El punto en el que la trquea se divide se llama carina. Como resultado los tubos u otro cuerpo extrao que se desplace o aboque a la va area por lo general se dirige hacia el bronquio principal derecho Los tubos pueden desacomodarse fcilmente y la deteccin de una mala colocacin puede ser muy difcil. La fijacin de la cabeza con cinta o la limitacin de sus movimientos no solo disminuir el riesgo de que se desacomode el tubo, sino que tambien disminuir el trauma a la mucosa traqueal. A menor movimiento del tubo, menor estimulacin de los reflejos de la va area de un paciente y se obtendr un sistema cardiovascular y una presin intracranal ms estable. Debe saber a que distancia de los dientes se encuentran los puntos anatmicos importantes. Esto le ayudar a colocar un tubo endotraqueal a nivel correcto. La flexin o extencin de la cabeza de un paciente intubado mover el tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajotanto como 2 a 2.5 cm.

Para ayudar a evitar la obstruccin de la va area y disminuir el riesgo de broncoaspiracin, el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarn rechazar cualquier material extrao. Estas reas tienen un buen aporte de nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglucin, el nauseoso y el de la tos. Esto pude causar una estimulacin importante del sistema cardiovascular as como una elevacin de la presin intracraneala. Los pulmones son los rganos a travs de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases stos estn contenidos dentro de una jaula formada por las costillas, y usualmente llenan el espacio pleural. Los pulmones solo tiene una puerta hacia el exterior, la apertura gltica. El aire viaja hacia los cada vez ms pequeos conductos hasta los alvolos, donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso. Ventilacin: Al movimiento de aire o gases hacia adentro y hacia fuera de los pulmones se llama ventilacin. En reposo, los adultos generalmente toman entre 450 a 500 cc con cada respiracin. A esto se le llama volumen tidial o volumen corriente y se mide con un espirmetro. El multiplicar ese valor por el nmero de respiraciones por minuto (la frecuencia respiratoria). ste es un valor importante y normalmente es de 6 a 8 litros por minuto (L/min). Cualquier valor mayor a ste en reposo puede ser llamado hiperventilacin, y los valores menores que ste, hipoventilacin. Equipo de Vas Areas La regla ms importante a seguir respecto al equipo de vas areas es que debe estar funcionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le har ningn bien si tiene que correr por el aparato de succin. En otras palabras, est preparado. Esto no es difcil. 1. Cilindro de oxgeno tipo D, preferentemente de aluminio. 2. Unidad de succin porttil, que sea manual o funcione con batera. 3. Cnulas y mascarillas para oxgeno. 4. Equipo para intubacin endotraqueal.. los cilindros de oxgeno son de aluminio y los equipos de succin ms nuevos son ligeros y menos estorbosos 5. Dispositivo de bolsa vlvula mascarilla para ventilacin. 6. Mascarilla de bolsillo con puerta de entrada para oxgeno suplementario. 7. Cnula de ventilacin translaringea y ventilador manual. El equipo de vas areas debe estar en un solo estuche y adems contener todo lo necesario para asegurar la va area de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero y porttil. Los cilindros de oxgeno son de aluminio y los equipos de succin ms nuevos son ligeros y menos estorbosos. La Va Area Permeable El efecto de la hipoxia en un paciente puede ser devastador, y si la hipoxia se acompaa de perfucin sangunea inadecuada, el paciente se encontrar en una situacin an ms delicada. El paciente que sufre de hipoxia no solo puede presentar dao cerebral a causa de ello, sino tambin acumular altas concentraciones de CO que puede aumentar el flujo sanguneo al cerebro, lo que ocasiona aumento de la presin intracraneal. Maniobras Respiracin de boca a boca. Si se constatara ausencia de respiracin, se deben hacer dos ventilaciones inmediatamente, antes incluso de la evaluacin de la presencia de pulso. La respiracin ventilatoria, tambin conocida por respiracin boca a boca, es una tcnica que exige elevado grado de autocontrol por parte del socorrista, para que sea seguro para ambos, cmoda y eficiente debe ser observada 1.- haga la hiperextencion del cuello 2.- comprima las alas de la nariz con la ayuda de los dedos pulgares e ndice de la mano que esta sobre la frente, manteniendo la posicin de la cabeza las narinas estarn entonces bien cerradas

3.- con los dedos medios e ndice de la otra mano mantenga la presin sobre el mentn para garantizar la hiperextencion del cuello 4.- acerque su rostro a al regin de la boca y de la nariz de la victima 5.- haga una inspiracin profunda 6.- pegue firmemente sus labios alrededor de la boca de la victima 7.- insufle el aire durante 2 segundos 8.- despegue los labios y gire la cabeza para observar la retraccin del trax manteniendo las manos en la misma posicin 9.- repita esta secuencia hasta complementar 2 movimientos La resistencia ofrecida por las vas areas de la vctima es pequea si la insuflacin se realiza de forma suave y progresiva. Cada insuflacin debe de consumir 2 segundos. Si la insuflacin es demasiado rpido o excesiva, aumenta la presin en la faringe y se alcanza la presencia fsica de la asistencia ventilatoria de apertura del esfago el aire va hacia el estomago, distendiendo y disminuyendo Boca a Boca ste es el mtodo de ventilacin ms confiable y efectivo, con la ventaja de que no se requiere de equipo y solo un mnimo de experiencia y entrenamiento. Adems, los volmenes administrados son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boda se mantiene efectivo y fcilmente. La gran desventaja de la tcnica Boca a Boca es que solo se administra el 17% de oxgeno. Puede aumentar este porcentaje colocndose usted mismo unas puntas nasales de 6 a 8 L/min, y as aumentar el porcentaje de oxgeno hasta casi 30%. Otra desventaja agregada es que muchos pacientes tienen abundantes secreciones, sangre, regurgitacin gstrica o la combinacin de stas. Esto hace que ste mtodo de ventilacin, aunque efectivo, sea menos atractivo. Es de inters tambin la posibilidad de transmisin de alguna enfermedad. Boca a Mascarilla La mayora de las desventajas de la ventilacin Boca a Boca pueden superarse colocando una mascarilla entre la boda del reanimador y la boca del paciente. Las mascarillas de bolsillo diseadas comercialmente permiten la ventilacin inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateral para conectarse al oxgeno. Vlvula a Demanda En el pasado las Vlvulas a Demanda de, se puede administrar ms de 1 L alta presin se consideraban muy peligrosas para usar en los pacientes con trauna. Las experiencias con las nuevas Vlvulas a Demanda que reunen los requisitos de la asociacin Americana del Corazn 4. COMPRESION CARDIACA EXTERNA: Desde que la tcnica del masaje cardiaco a trax cerrado fue puesto en practica por Kouwenhovent en 1960 se inicio un debate acerca del mecanismo del flujo sanguneo en un sistema cerrado el liquido fluye cuando se desarrolla un gradiente de concentracin. Circulacin: la detencin completa del corazn determina inconsciencia en los primeros 15 segundos; y apnea y dilatacin pupilar a los 30 a 60 segundos por ultimo un dao cerebral permanente luego de 8 minutos. 1. -Compresin cardiaca con el masaje, al confirmarse que un individuo no tiene pulso se iniciara la aplicacin de compresiones seria artmicas sobre el trax cerrado, la victima es colocada en posicin supina y sobre una superficie firme, con el socorrista a lado.

2. -Este coloca la parte inferior de la palma de una mano en la lnea media, sobre la
mitad inferior del esternn, aproximadamente 5 cm por arriba del proceso xifoides. La parte inferior de la palma de la mano debe ser paralela al eje longitudinal del cuerpo del paciente. 3. La segunda mano se coloca sobre la primera , de manera de que ambas estn colocadas en forma paralela, una sobre la otra los dedos de las dos manos pueden entrelazarse entre si.

4. Los brazos deben de estar rectos y los codos estirados el vector de las fuerza de compresin debe empezar desde los hombros del socorrista y dirigirse hacia a bajo la fuerza aplicada en sentido lateral disminuye la eficacia de las compresiones e incrementa la posibilidad de complicaciones. En un adulto el esternn debe desplazarse hacia abajo 3.8 a 5.1 cm a una velocidad minima de 80 a 100 compresiones por minuto. Velocidades menores son inadecuadas. Las fases de compresin liberacin deben de durar aproximadamente el mismo tiempo . cuando asiste un solo socorrista se debe administrar dos ventilaciones despus de 15 compresiones si son de ods los socorristas despus de cada 5 compresiones se aplica una ventilacin. En la actualidad existen varias tcnicas experimentales para administrar masajes cardiacos al trax. Un mtodo consiste en aplicar compresin circunferencial alrededor del trax utilizando un chaleco neumtico para CPR as se logra aumentar con ms eficacia la presin intertoracica interna. El CPR con compresin - descompresin se utiliza un dispositivo de aspiracin por disminuir la presin intratoracica durante la fase de relajacin de las compresiones del trax para llenado ventricular adems una persona puede auto autoiniciar su reanimacin cardiopulmonar tosiendo Eso eleva la presin torcica que fluye sangre al cerebro durante el tiempo que el paciente permanece y es capaz de toser. La evaluacin de la circulacin comienza verificando si existen signos de circulacin, para ello, los reanimadores de los equipos de salud deven constatar si hay puso carotideo, lo que no debe ocupaar mas de 10 segundos si no hay circulacin se debe comenzatr el masaje carotideo externo. Este se debe realizar haciendo 15 compresiones alternando con 2 ventilaciones, a una frecuencia de 100 compresiones cardiacas por minuto, independiente mente de si hay 1 o 2 reanimadores cuando se ventila al paciente se debe detener el masaje, mientras no este aislada la va area una vez intubado el enfermo, se deben hacer 5 compresiones por cada ventilacin y no se debe detener el masaje al ventilar. Durante el paro cardiaco, la presin de perfusin coronaria aumenta gradualmente al realizar compresiones secuenciales, esta presin es mayor luego de efectuar 15 compresines interrumpidas que cuando se realizan solo 5. Por lo tanto, luego de cada pausa para ventilar, se debe efectuar varias compresiones para que los niveles de perfusin cerebral y coronario sean destablesidos . por esta razn , 15 compresiones y 2 ventilaciones se recomiendan para uno o dos reanimadores, antes de que este asegurada la via area. Tcnica del masaje cardiaco. 1.- El paciente debe estar en una superficie rigida 2.-Obicar la mitad inferior del esternn 3.-Colocar la base de una mano sobre el esternn y la otra mano sobre la anterior 4.-El esternn sedeve de oprimir cuatro o cinco cm 5.-Los brasos del resusitador se deven mantener rectos 6.- No apoyar las palmas de las manos y los dedos, para evitar fracturas 7.- Para mantener la posicin inicial de las manos aplicadas sobre el torax, estas no deven levantarse 8.-Comprobar la eficiencia del masaje cardiaco externo , y palpando el pulso carotideo 9.- realizar cuatro ciclos completos de 15 compresiones y 2 ventilaciones y revaluar el estado del paciente solo si muestra signos de recuperacin 10.- si hay signos de circulacin evaluar la ventilacin Si la ventilacin se ha recuperado colocar al paciente en posicin de recuperacin y monitorizar la circulacin y la ventilacin. Si no hay ventilacin pero si sirculacion, realisaar 10 a 12 ventilaciones por minuto y monitorizar la circulacin cada ciertos minutos. Si no hay circulacin continuar la RCP. No interrumpir la RCP hasta que llegue el equipo de soprte abansado. Masaje cardiaco para infantiles: Deverermos recordar que el corazn del nio esta mas alto que el del adulto por lo que el masaje cardiaco se ara a la mitad del esternn la fuerza de la compresin ser proporsional al tamao del paciente tratsndo de obtener una reduccin del dimetro

anteroposterior del torax en el tercio de magnitud en el nio pequeo se usara los pulgaras abrasando el torax con la mano con la tcnica del adulto. La frecuencia de las compresiones variara la edad del nio. 120 por minutos en el lactante 100 por minutos en el prescolar y 80 en es escolar. Los siguientes factores se relasionana con la necesidad de la reanimacin neonatal: 1.- factrores maternos 2.- cuidados prenatales inadecuados 3.- edad materna menor de 6 aos o maor de 35 4.- antecedentes de mortalidad perinatal 5.- toxemia, hipertencion 6.- diabetes 7.- neofropatias crnicas 8.- anemia 9.- frmaco terapia 10.- toxicomanas 11.- isoinmunizacion de tipo o grupo sangineo 12.-oligohidraminos 13.- factrores propios del parto 14.- presentacin normal 15.- sesaria 16.- parto prolongado o presipitado 17.- roptura prolongadad de membranas corioamnionitis 18.- desporporcion cefalopelvica 19.- parto con frceps excepto la extraccin al vasio 20.- prolaxo del cordon umbilical 21.-hipotencion materna 22.-shock 23.- administracin de ananlgesicos o sedantes en los dos h- previas al parto FACTORES FATALES 1.- premadures 2.- posmadurez 3.-crecimiento itrauterino deficiente 4.- gestacion multiple 5.-acidosis 6.- frecuencia cardiaca fetal anormal segn la motorizacin 7.- meconio enduresaido en liquido amnitico 8.- infecciones congnitas 9.- malformaciones o edema fetales diagnosticados por ultrasonidos EQUIPO PARA LA REANIMACION: Bolsa y mascarilla con manometro, que se conecta a una fuente de oxigeno puro el cual debe estar calentado y humificado se emplea una bolsa de caucho para anestesiar una de reanimacin de 500ml de capacidad o una autoinsuflable para neonatales 1. mascarillas de caucho tamao de 1, 2, 3, 4, 2. sistema de aspiracin con toma de pared,catter esteriles y geringas de bulbo 3. Sonda de aspiracin DeLee con trampa de moco 4. Laringoscopiocon hojas numero cero y uno 5. Sondas endotraquiales bucales con estilos de tamao 2.5,3.0 3.3 y 4.0mm 6. Calefactor radiante con servomecanismos 7. Recipiente esteril para catetes de vasos umbilicales 8. tiras de reactivos para glucosa oxidasa en sangre 9. Monitor de frecuencia cardiaca con electrodos de fcil aplicacin 10. Equipo de venoclisis 11. Monitor transcutaneo de oxigeno u oximetro desaturacion por pulso 12. Iluminacin apropiada 13. Estetoscopio para lactantes 14. Sondas naxogastricas calibres 5 y 8F 15. Reloc de segundos con agua

COMPICACIONES DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR La ventilacin puede causar insufalcion del estomago provocando regurgitacin y posible aspiracin. Tambin puede producir roptura gstrica. Las compresiones al torax cerrado pueden causar fracturas del esternn o de las costillas separacin de las costillas del esternn, contusion pulmonar, neomotorax, contusion miocardica, derrame pericardico hemoragico laceracin esplnica o epatica. La aplicacin correcta de la tcnica disminuye la frecuencia de estas complicaciones, pero no las evita por completo las complicaciones tardias consisten en edema pulmonar, hemorragias gastrointernales neomonia y recurrencia del paro cardio respiratorio. Un individuo que ha sufrido hipoxia prolongada puede sufrir leciones cerebrales por anoxia despus de ser reanimado, esta es la causa mas frecuente de muerte de paciente reanimado. TERMINO DE LA REANIMACION. El esfuerzo de la reanimacin debe continuarse hasta que el paciente recupere la respiracin y el cardiaco expontaneo el socorrista este exausto o el paciente se a declarado muerto.los individuos que no han sufrido traumatismos y recuperan la respiracin-circulacion expontanea debe ser colocado de lado, en posicin de recuperacin. La recuperacin de un paro cardiaco de pende del tiempo transcurrido antes de iniciarse la CPR y la intrevencion especifica para el ritmo la reanimacin y el pronostico al largo plazo de pacientes normo tcnicos con paros de 20 minutos son muy malos. DIRECCIONES FUTURAS. Debe tomarse en cuenta que mucho de los lineaminetos bsicos actuales de la CPR se apoyannen el consenso de los espectros, que deriva de pocos estudios cientficos y de la experiencia clnica. En la actualidad se realisa mucha investigacionpractica.los resultados de la investigacin cientfica bien disellada y ejecutada ayudarana mejorar la cualidad y la eficacia de las CPR bsicas. El paro cardio respiratorio:Se define como el cese brusco de la funcin del corazn y de la respiracin. Algunos lo subdividen en: paro respiratorio (cese nicamente de la respiracin) que si no se acta rpidamente, va a llevar al paro cardiaco en el transcurso de minutos; y paro cardiaco propiamente dicho (cese de la funcin del corazn) que se asocia inevitablemente al cese de la respiracin. Cuando hay ausencia de los latidos cardiacos (no se encuentra el pulso arterial, sobre todo medido en la parte anterolateral del cuello, que corresponde a la arteria cartida), adems de la ausencia de respiraciones. Cuando se trata de un paro respiratorio, los latidos pueden persistir por un momento, y el paciente se torna ciantico (coloracin morada en mucosas y piel). Adems hay compromiso de conciencia y prdida de reflejos oculares. Cuando una persona se encuntra en un paro cardiaco se debe de hacer lo siguiente: -Avisar rpidamente a un Servicio Mdico de Urgencias. Si se prevee que avisar me va a tardar algunos minutos debo iniciar primero las maniobras de resucitacin. -Iniciar maniobras de primeros auxilios (reanimacin cardio-pulmonar), hasta que el personal mdico llegue al lugar del accidente. Se recomienda que toda persona debiera aprenderse el nmero telefnico de algn servicio de urgencias, cercano a su domicilio, as mismo inculcar el aprendizaje de este nmero a las personas de su entorno inmediato. Todas las personas deberamos estar capacitadas en primeros auxilios, que son una serie de medidas que se realizan en caso de urgencias, hasta que la ayuda mdica llegue al lugar del accidente. CAUSAS DE UN PARO CARDIO-RESPIRATORIO 1. Las enfermedades cardiacas: cardiopata coronaria (anginas o infartos previos de miocardio), arritmias cardiacas, cardiomiopatas, etc. 2. Traumatismo encfalo craneanos. 3. Deshidrataciones severas (en el caso de diarreas agudas infecciosas severas: clera) 4. Hemorragias severas: ya sea internas (p.ej: lesiones hepticas graves por traumatismos, roturas de un embarazo ectpico), y externas cuando el sangrado es evidente al exterior (lesiones por arma blanca, hemorragias digestivas graves, etc). 5. Electrocucin.

6. Inhalacin de gases txicos ( humo de un incendio, monxido de carbono en un sistema de calefaccin averiado, etc). 7. Angioedema laringeo (reaccin alrgica grave con estrechamiento laringeo) 8. Crisis asmtica grave. 9. Accidentes por inmersin en el agua (ahogamientos) 10. Atragantamientos (con alimentos o cuerpos extraos que obstruyen las vas areas superiores) 11. Estrangulamientos. 12. Insolaciones o congelamientos. 13. Otras causas. Si sospechamos de un paro cardio-respiratorio, debemos emplear el ABC de la reanimacin: A: Liberar a las vas areas de cualquier obstruccin mecnica o de posicin. Para ello se debe situar al paciente con la mayor delicadeza posible en una superficie plana, extender su cuello, retirar cualquier objeto extrao de la boca (incluye prtesis dentales), y finalmente jalar la lengua hacia afuera con la finalidad que no obstruya el paso del aire a los pulmones. En un nio menor de un ao, a veces se le puede cargar entre brazos con el tronco y cabeza lo mas recto posibles. B: Iniciar la respiracin asistida, boca a boca, y en los nios menores de un ao: boca a boca-nariz. C: Dar masaje cardiaco: previamente se debe verificar si existe la necesidad de masaje cardiaco o no (porque puede que se haya iniciado solamente como paro respiratorio y aun tenga latidos cardiacos), esta evaluacin se hace tomando el pulso en la arteria cartida y si no hay latidos iniciar la reanimacin cardiaca. El masaje cardiaco tiene sus diferencias en cuanto a la edad del afectado. Si es un nio menor de un ao: se presiona el trax con los dos dedos de la mano dominante (ndice y medio) hasta una profundidad entre 1/2 a 1 pulgada y enrgicamente. Son cinco masajes por cada ventilacin boca a boca-nariz. Si es un nio entre 1 ao ha 8 aos, se presiona el trax con la mano dominante hasta una profundidad entre 1 a 1y1/2 pulgadas en forma enrgica. Son 15 masajes a 2 ventilaciones boca a boca. Si es un nio mayor de 8 aos o un adulto, la presin del trax se hace con las dos manos, en forma recta y enrgica, con una profundidad entre 1y1/2 a 2 pulgadas. Se hacen 15 masajes por dos ventilaciones boca a boca. Los masajes deben darse en una aproximacin de 80 a 100 veces por minuto. CASOS ESPECIALES EN LOS PRIMEROS AUXILIOS DE UN PARO CARDIO-RESPIRATORIO: Si el paciente se ha atragantado con algn alimento o cuerpo extrao se debe hacer la maniobra de Heimlich, para tratar de expulsarlo. Consiste en sentarlo o pararlo al paciente en forma recta, y el auxiliador ubicarse por detrs, y con sus manos entrelazadas por delante del abdomen de la victima, presiona rpido y enrgicamente hacia arriba para tratar de eliminar el cuerpo extrao. MEDIDAS PARA EVITAR UN PARO CARDIO-RESPIRATORIO: Se debe llevar siempre un control mdico de alguna enfermedad cardiaca subyacente, control del peso, ateroesclerosis, asma, diabetes y otras enfermedades que tengan sean un factor de riesgo para el paro cardio-respiratorio. Se debe evitar que los nios jueguen con botones, semillas. Toda persona se debe hacer un control mdico anual pasados los 45 aos de edad. Se debe evitar que las nios se acerquen solos a las piscinas, lagos y ros. Se debe evitar que los nios jueguen cuando estn comiendo. Se deben masticar muy bien los alimentos. Se debe conducir con cuidado para evitar accidentes de transito. Se deben revisar peridicamente las instalaciones de calefaccin. 5.-APLICACIN PARAENTERAL DE FARMACOS Y FLUIDOS Fluidos: son los que pueden permitir un mejor funcionamiento en el organismo o en algunas condiciones son los que pueden ayudar a anestesiar la zona. Adrenalina: La adrenalina es un agonista mixto alfa y beta.aumenta la presin sangunea aortica diastlica y la presin de perfucion coronaria por tanto, se considera la base del tratamiento farmacolgico para el paciente sin pulso, sin importar el ritmo subyacente. Ya se avandono el empleo de grandes dosis de adrenilina en el paciente adulto. Aunque

lograba un myor ndice deretorno de la circulacin expontanea e ingreso al hospital, las dosis mas altas de adrenalina no aumnetan el ndice de ingreso del hospital. Sus propiedades provechosas se relacionan con la estimulacin de los receptores mientras que sus propiedades b) pueden ser adversas, por que aumentan el consumo miocardiaco de oxigeno Vasopresina: Es una hormona endgena tambien conocida como hormona antidiuretica. Su efecto mas prominente es la vasoconstriccin de la piel, musculo esqueltico e intestinal al tiempo que causa una vaso construccionmas leve de los vasoso coronarios cerebrales y renales es til como una alternativa a la adrenalina en la fibrilacin ventricular tiene una mayor ndice de retorno a la circulacin expontanea en el modelo, aunque los resultados en los seres humanos no mixtos no se ha demostrado su utilidad en la sstole ni en la actividad electrica sin pulso al vaso presin tampo parece venefica en los pacients peditricos Dopamina: La dopamina tiene efectos mixtos alfa y beta y de dopaminergicos que se manifiestan en forma dependiente en la dosis. Con dosis baja de 2 a 4 ugkg no se tiene un efecto tampoco afecta la perfuncion renal y esplacnica. Con dosis de 5 a 10 mg/kg 1000 predominanlos efectos beta1 y beta 2con dosisi mayores de 10 mg/kg 1000 hay un predominio importante de los efectos a) con el decenso de cosecuente de la perfusin del hecho esplacnico. Por esta rason nodeven utilsarse dosis altas de dopamina si persisten la hipotensin despus de la optimisacion de las presiones de llenado deben considerarse al dobutamina como agente inotrpico. Farmacos Dosis del adulto Dosis peditrica Indicaciones Frecuencia Electos Adrenalina 1mg 1v o 2 a 5 mg IV por tet 0.01mg/kg o IV 10 o de 0.1mg/kg por TET Cualquier ritmo sin pulso Cada 3 a 5 minutos Aumentar la perfuncion miocardio y cerebro, por que aumenta la resistencia vascualar periferica Vasopresina 40 unidades IV No indicado FV,TV sin pulso Dosis nica, puede seguirse en 10 minutos con adrenalina Aumente la resistencia vascualr periferica PARO RESPIRATORIO El cuerpo requiere un suministro constante de oxigeno para poder sobrevivir, las lesiones o enfermedades que afectan la respiracin o el latido del corazn, o aquellas que causan sangrados, pueden alterar al aporte el aporte de oxigeno. Si los pulmones no reciben el suministro suficiente de oxgeno, o este no circula adecuadamente por el cuerpo, esto acarrea una emergencia que pone en peligro la vida de las personas La totalidad de las medidas que se implementan para revertir el paro cardiorespiratorio (PCR) se denomina Reanimacin Cardiopulmonar (RCP), distinguindose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital bsico y el soporte vital avanzado. PCR es un sndrome clnico. A veces es sbito e inesperado y aunque no hay una relacin temporal precisa, se produce por lo general dentro de la primera hora de presentacin de sntomas. DEFINICIN: El paro cardiorespiratorio es la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn. El paro cardiorespiratorio tiene como un principio unas causas , las cuales dan lugar a fisiopatologa que nos ayudan a explicar un cuadro clnico que a su vez nos permite dar un diagnostico el cual nos conducir a un tratamiento adecuado.

Causas: -INFARTO DE MIOCARDIO Se denomina infarto del miocardio a la muerte celular de las miofibrillas causada por falta de aporte sanguneo a una zona del corazn que es consecuencia de la oclusin aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio. El infarto de miocardio es el cuadro clnico producido por la muerte de una porcin del msculo cardaco que se produce cuando se obstruye completamente una arteria coronaria. Cuando se produce la obstruccin se suprime el aporte sanguneo. Si el msculo cardaco carece de oxgeno durante demasiado tiempo, el tejido de esa zona muere y no se regenera. -CHOQUE ELCTRICO El choque elctrico de una corriente elctrica pasando a travs del cuerpo puede derribar a una persona, provocar la prdida de consciencia o interrumpir la respiracin y los latidos del corazn. La corriente se propaga a travs de los tejidos subyacentes y puede provocar lesiones extensas y profundas, aunque lo nico visible en la piel sea la pequea marca por donde la corriente entr y sali del cuerpo. Se produce por el mecanismo de sobrestimulacin celular de rganos vitales, sobre todo a nivel cardiaco, respiratorio y cerebral -SOBREDOSIS DE FRMACOS Un medicamento es un agente qumico que utilizado en dosis adecuadas puede ser benfico ayudando al enfermo a sanar, sin embargo en ocasiones se puede dar una dosis mayor a la indicada por el mdico ya sea de manera accidental o con otros fines produciendo una intoxicacin. -ASFIXIA POR CUERPOS EXTRAOS La asfixia se produce cuando deja de afluir oxigeno a los pulmones, por una obstruccin en la garganta o trquea, habitualmente por la ingestin de lquidos o slidos. Es posible evitar la misma eliminando la obstruccin de la garganta con los dedos, o en caso de que el objeto est en la trquea mediante la Maniobra de Heimlich. La asfixia puede producirse tambin por inhalacin de txicos que existan en el aire, por ejemplo piretrina en grandes cantidades, o por la penetracin de lquidos por boca o nariz (Ahogamiento), en este caso ser necesario desalojar el lquido de las vas respiratorias -TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica, producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. Existen dos procesos diferentes involucrados en la mayora de los TCE: una lesin primaria, que es causada directamente por el propio impacto y un conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones locales y de otros sistemas corporales. -Escala de Glasgow La escala de coma de Glasgow, a pesar de algunas deficiencias, sigue siendo la ms utilizada de las escalas disponibles. La evaluacin se realiza sobre la base de tres criterios de observacin clnica: la respuesta visual, la respuesta verbal y la respuesta motora. Su puntuacin se realiza de acuerdo a la mejores respuestas obtenidas, expresada en una escala numrica. FIGURA 2 -ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Un accidente cerebrovascular es una interrupcin del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y, algunas veces, se le denomina "ataque cerebral".

El accidente cerebrovascular o ataque cerebral es un tipo de enfermedad cerebrovascular, es decir, una enfermedad que afecta a los vasos sanguneos que riegan el cerebro. Anteriormente, el ataque cerebral se denominaba apopleja, un trmino que deriva del griego plesso y que significa golpear. Los sntomas pueden aparecer de forma gradual o repentina, pero las causas subyacentes de un accidente cerebrovascular generalmente estn presentes muchos aos antes. -EMBOLIA PULMONAR La embolia pulmonar es una enfermedad severa que pone en peligro la vida. Existen algunas patologas que pueden contribuir para que se presente la embolia y estas pueden ser las enfermedades del corazn, enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC (su sigla en ingls es COPD), reposo prolongado en la cama, ciruga, cncer, parlisis, envejecimiento y anemia de clulas falciformes. Una embolia pulmonar es un cogulo de sangre que se desarrolla en un vaso sanguneo en cualquier lugar del cuerpo (frecuentemente en la pierna), se traslada a una arteria del pulmn y forma una oclusin (obstruccin) de la arteria. -AHOGAMIENTO Entendemos por ahogamiento la muerte por asfixia ocurrida tras la inmersin en agua u otro lquido, de tal forma que al estar taponadas las vas respiratorias por agua, se impide el paso de aire atmosfrico y oxgeno al aparato respiratorio El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardaco produce una reduccin dramtica en el transporte de oxgeno a la clula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reduccin produce un cambio de metabolismo aerbico a anaerbico lo que resulta en la produccin de 2 molculas de ATP por unidad de glucosa y cido lctico (comparado con las 38 molculas que produce la va aerobia). FISIOPATOLOGA DEL PARO CARDIORESPIRATORIO En los primeros 5 minutos despus del paro cardaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una pequea cantidad de energa se obtiene por va de la adenil-kinasa, en la que dos molculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP.El AMP a su vez es convertido en adenosina produciendo adems vaso dilatacin arteriolar. Las bombas inicas ATP dependientes se pierden, producindose la deplecin intracelular de potasio y magnesio, la inactivacin de los canales de Na+ y la activacin de los canales lentos de Ca2+. Este ltimo al no poder ser bombeado eficientemente al citosol interfiere con la produccin mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular. Con el masaje cardaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocrdico basal, elevndose a cerca de un 40% de la condicin pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). CUADRO CLNICO INCONCIENCIAla persona est totalmente inconsciente, no se mueve espontneamente, no reacciona ni a la palabra ni al tacto, ni a la estimulacin dolorosa, ni a la luz. RESPIRACIN AUSENTEno se percibe su respiracin ni siquiera despus de la liberaci de las vas areas: no se siente su respiracin en la mejilla, no se ve el pecho o el vientre levantarse ni bajarse); la persona no reacciona a las insuflaciones (boca a boca): no tose, no se recupera la ventilacin. PULSO AUSENTE no se percibe el pulso carotideo, ntese que este signo puede ser engaoso, ya que a causa de su tensin nerviosa (estrs), la persona salvadora puede sentir su propio pulso en el extremo de los dedos.

PALIDEZ O CIANOSISla vctima palidece: adquiere un color azulado secundario debido a la falta de oxigenacin de los tejidos; este signo es difcil de percibir por un nefito, pero es evidente una vez que se ha visto. DILATACIN PUPILAREncontramos midriasis pupilar (dilatacin de las pupilas). Cuando se es testigo directo de la sobrevenida del paro, el cuadro clnico puede ser ms engaoso: El paciente pierde el conocimiento y puede convulsionar (movimientos involuntarios bruscos) en primer lugar, impidiendo toda evaluacin del pulso o de la respiracin; en la prctica esto no dura ms que una decena de segundos; el paciente puede tener una respiracin ruidosa (respiracin agnica llamada estertor) durante algunas decenas de segundos. No se tiene que confundir esta respiracin agnica o estas convulsiones con: un sncope sin paro cardiocirculatorio (pulso y respiracin presente); una crisis convulsiva epilptica, ms prolongada, con pulso y respiracin presente. RUIDOS CARDIACOS Y TA CASI AUSENTEun estado de shock: la presin arterial que desciende mucho impide toda percepcin de pulso. FASES DE PARO CARDIORESPIRATORIO -Fase inicial: Hipoflujo sostenido durante la RCP Primera fase (10 a 20): Hiperemia no uniforme, mediada por liberacin de NO, con injuria de reperfusin, liberacin de radicales libres y dao de membrana y endotelial. -Segunda fase (2 a 12 hs.): Hipoperfusin tarda, vasoespasmo, edema citotxico y fenmeno dl no reperfusin -Tercera fase: Restauracin del flujo si el paciente sobrevive Fenmenos de gliosis y apoptosis DX DEL PARO CUNDO SE CONSIDERA QUE UNA PERSONA EST EN PARO CARDIORESPIRATORIO? Cuando hay ausencia de los latidos cardiacos (no se encuentra el pulso arterial, sobre todo medido en la parte anterolateral del cuello, que corresponde a la arteria cartida), adems de la ausencia de respiraciones. Cuando se trata de un paro respiratorio, los latidos pueden persistir por un momento, y el paciente se torna ciantico (coloracin morada en mucosas y piel).Adems hay compromiso de conciencia y prdida de reflejos oculares. QU HACER FRENTE A UNA PERSONA QUE SE ENCUENTRA EN PARO CARDIACO? Se debe hacer lo siguiente: -Avisar rpidamente a un Servicio Mdico de Urgencias. Si se prev que avisar me va a tardar algunos minutos debo iniciar primero las maniobras de resucitacin. -Iniciar maniobras de primeros auxilios (reanimacin cardio-pulmonar), hasta que el personal mdico llegue al lugar del accidente. Se recomienda que toda persona debiera aprenderse el nmero telefnico de algn servicio de urgencias, cercano a su domicilio, as mismo inculcar el aprendizaje de este nmero a las personas de su entorno inmediato. Todas las personas deberamos estar capacitadas en primeros auxilios, que son una serie de medidas que se realizan en caso de urgencias, hasta que la ayuda mdica llegue al lugar del accidente. QU ES LA MANIOBRA FRENTE-MENTN?

Pretende provocar una hiperextensin cervical para facilitar el paso de aire a travs de la faringe y de la laringe hacia los pulmones. Colocamos una mano en la frente del paciente y ejercemos presin para extender la cabeza hacia atrs, manteniendo libres los dedos pulgar e ndice para taponar con los dedos la nariz por si fuese precisa la ventilacin con el aire espirado. A la vez empujamos la yema de los dedos TX PARA EL PARO RCP Las tcnicas y estrategias de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) se han desarrollado en estos ltimos aos en un sistema racional de enfoque respecto a todo paciente que se presenta sin pulso o apneico. La reanimacin debe proseguir simultneamente a dos niveles, bsico y avanzado, este ltimo recurriendo a teraputicas farmacolgicas y elctricas. El mdico de urgencias experto debe ser diestro en las tcnicas y estrategias del soporte vital cardiaco bsico y avanzado. I. Reanimacin cardiopulmonar bsica. La reanimacin cardiopulmonar bsica requiere, en primer lugar, que la va area sea permeable y adecuada; en segundo lugar, que la respiracin sea efectiva y conduzca al intercambio gaseoso apropiado en el interior del trax, y, en tercer lugar, que se haya restablecido la circulacin. Estos tres aspectos de la RCP bsica tienen prioridad de esta manera, a causa de que la instauracin de una va area funcional debe ser la preocupacin inicial y primaria para el mdico. II. Reanimacin cardiopulmonar avanzada: una vez cumplido los requerimientos del sostn vital bsico, se pueden iniciar los enfoques avanzados Han sido desarrollados varios algoritmos para actuar en determinadas situaciones, tales como la fibrilacin ventricular o la asistolia; ms que reproducir esto, queremos aportar aqu un enfoque para cada situacin, con comentarios sobre los fundamentos fsiopatolgicos cuando se crean apropiados. III. Reanimacin cardiopulmonar en pediatra. La reanimacin del lactante o del nio comporta los mismos principios bsicos del tratamiento de la va area, de la asistencia circulatoria y del tratamiento farmacolgico que se han expuesto anteriormente con respecto al adulto, aunque con algunas diferencias especficas. La Cadena de la Vida: Se denomina as a la secuencia de pasos que aseguran las mejores probabilidades de sobrevida a un paciente en paro cardiorespiratorio. Est por los siguientes eslabones SECUENCIA RCP 1. Realizar diagnstico de conciencia. 2. Activar el Sistema de Emergencias Mdicas (SEM). 3. Abrir la va area: Hiperextender la cabeza / Subluxar el maxilar inferior. 4. Verificar la presencia de respiracin: Miro - Escucho - Siento (MES). 5. Realizar 2 insuflaciones suficientes para elevar el trax. 6. Realizar un diagnstico de paro cardiorespiratorio: tomar el pulso carotideo en nios y adultos, y el pulso braquial en bebs. 7. Realizar compresiones torcicas externas. Nota: Los pasos se realizan en orden, siguiendo con cada uno de ellos una vez realizado el paso anterior o en caso de que los diagnsticos sean negativos. 1. A = Apertura de las vas areas. (Airway) 2. B = Respiracin Boca a boca. (Breathing) 3. C = Compresiones torcicas externas. (Circulation) Diagnstico de Conciencia Estimular a la persona tctil y auditivamente, tomndola suavemente de los hombros y preguntndole si se encuentra bien.Si el paciente no responde, se lo acomoda en la posicin decbito dorsal (acostado boca arriba): Importante: en

pacientes con sospecha de trauma raquimedular el movimiento se realizar en bloque con ayuda de otros rescatadores Activar el S.E.M. Usted, permanezca atendiendo la vctima. Se buscar una persona que se comunique con el Sistema de Emergencias Mdicas proporcionndole el nmero telefnico local. En caso de encontrarse solo con un paciente nio o beb, realizar 5 ciclos inciales (aprox. 2Minutos) de RCP, luego activar el SEM y continuar asistiendo al paciente. 3) Abrir la Va Area (A). Paciente sin sospecha de trauma raquimedular: Hiperextensin de la cabeza. Tcnica: El rescatador se arrodilla al costado del paciente, a la altura de sus hombros. Tomando la frente del paciente con el canto de una mano y 2 dedos de la otra mano en el mentn, se llevar la cabeza a una hiperextensin asegurndose de que el mentn y el lbulo de la oreja se encuentran en una lnea vertical. La maniobra descripta se utiliza en pacientes de todas las edades. Importante: Esta maniobra se realiza solamente en casos donde el rescatador est seguro de que no existe lesin de columna. Paciente con sospecha de trauma raquimedular: Subluxacin del maxilar inferior. Tcnica: El rescatador se arrodilla por detrs de la cabeza del paciente y, tomndola con ambas manos se inmovilizar en una posicin neutral alineada. Con los pulgares del rescatador en los pmulos del paciente y los dedos mayores en el ngulo del maxilar inferior, se elevar este ltimo sin provocar movimientos en el cuello. 4) Verificar la presencia de respiracin Tcnica del MES (Miro - Escucho - Siento). Con la va area abierta, se acerca la mejilla del rescatador a la boca y nariz del paciente. A continuacin se Mira si se expande el trax, se Escucha si existen ruidos respiratorios y se Siente la respiracin del paciente en la mejilla del rescatador. 5) 2 Insuflaciones boca a boca. Si la persona no respira (MES negativo), se deber suministrar aire. Adultos y nios: Con la cabeza del paciente en hiperextensin, se pinza la nariz con 2 dedos del rescatador y se sella la boca del paciente con la boca del rescatador, insuflando aire en su interior a la vez que se observa la expansin del trax. Una vez terminada cada insuflacin, despinzar la nariz y retirar la boca para permitir la salida del aire. Bebs: Con la cabeza del paciente en hiperextensin, se sella la boca y nariz del paciente con la boca del rescatador, insuflando aire en su interior a la vez que se observa la expansin del trax. 1. Una vez que se nota esta expansin dejar de insuflar aire y retirar la boca para permitir su salida. 2. El lactante debe recibir un volumen muy pequeo de aire. 3. Estas 2 insuflaciones servirn para mantener al paciente oxigenado mientras se toma el pulso. 4. Importante: si las maniobras descriptas provocan rechazo en el rescatador, este podr utilizarmscaras de respiracin artificial que lo aislarn de la boca del paciente. Utilizar SIEMPRE mscaras en pacientes con sospecha de trauma y/o en pacientes que presenten sangrados o secreciones en la boca, nariz o cara. 6) Diagnstico de Paro Cardiorespiratorio (tomando el pulso) Tcnica: Se tomar el pulso del paciente (adulto o nio) en el cuello sobre la arteria cartida. Se deslizarn los dedos ndices, mayor y anular del rescatador en la hendidura localizada al costado de la nuez de Adn del paciente, haciendo presin con los dedos ndice y anular y apoyando suavemente el dedo mayor. Tomar el pulso solo durante 10 segundos y determinar el paro cardiorespiratorio ante la ausencia de pulso o ante la duda.

En caso de que el paciente sea un beb, el pulso se encontrar apoyando los dedos ndice y mayor del rescatador en el pliegue del codo del paciente, flexionndole el antebrazo. 7) Realizar Compresiones Torcicas Externas Tcnica: En caso de que el paciente no presente pulso, se deber comprimir su trax con la frecuencia indicada en el cuadro siguiente. El rescatador se arrodillar al costado del paciente, situando a este sobre una superficie rgida. La posicin de las manos del rescatador para comprimir el trax es: Adultos y nios: Centro del cuerpo del esternn, entre las tetillas. En el paciente adulto, una vez apoyado el taln de una mano sobre el esternn, se apoya la segunda mano sobre la primera y se entrelazan los dedos, levantando los de la mano de abajo para no lesionar la parrilla costal. El rescatador se deber encontrar en una posicin totalmente perpendicular al paciente y sin doblar los codos ejercer presin sobre el trax utilizando el peso de todo su cuerpo, no deber hacer fuerza con las manos. Las compresiones torcicas deben ser fuertes (hasta descender el trax entre 1/3 y de su profundidad) y rpidas (100 x minuto). En el paciente nio, se apoya el taln de una mano sobre el esternn y se ejerce la presin con un solo brazo. En bebs, las compresiones se realizan con 2 dedos ubicados por debajo de la lnea intermamilar. Estando un solo socorrista, las compresiones/insuflaciones se realizan con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la vctima: FIGURA 3 Cada 1 minuto, controlar respiracin (M.E.S.) y pulso. Siempre terminar el ciclo con las insuflaciones. Realizar la maniobra de R.C.P. hasta que: 1) La vctima se recupere, en cuyo caso se deber controlar hasta que llegue ayuda mdica. 2) La vctima recupere el pulso pero no la respiracin, en cuyo caso se deber realizar solo maniobras de respiracin artificial. 3) El socorrista se encuentre exhausto o imposibilitado para continuar con las maniobras. 4) Llegue ayuda mdica. Maniobra de RCP realizada por dos rescatadores En el caso de que dos rescatadores entrenados en RCP se encontraran en el lugar y el paciente fuese un adulto o nio, las maniobras de reanimacin las podrn realizar entre los dos; un rescatador se har cargo de la respiracin artificial, y el otro realizar las compresiones torcicas. En este caso la frecuencia de la RCP ser igual para el adulto, 30 compresiones x 2 insuflaciones. En pacientes nios se realizarn 15 compresiones x 2 insuflaciones. Cada 5 ciclos (2 minutos aproximadamente) se deber rotar al rescatador que comprime el trax. Este cambio no debe superar los 5. Reanimacin Cardiopulmonar en zonas agrestes En caso de encontrarse en una zona agreste y/o alejado de centros asistenciales, se podr tomar la decisin de suspender la reanimacin si no se ha podido restaurar un ritmo cardaco efectivo y las pupilas del paciente estn fijas y dilatadas a pesar de haber realizado maniobras de RCP durante 30 minutos o ms (Protocolo aprobado por The Wilderness Medical Society, EEUU, vlido solo para pacientes normo trmicos: temperatura corporal > 36 C en parocardiorespiratorio). Se recomienda realizar un curso de socorrismo o primeros auxilios para zonas agrestes. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Las causas ms frecuentes de dolor torcico agudo en el entorno odontolgico son la angina de pecho, la hiperventilacin y el infarto de miocardio, existen muchas otras causas, tanto cardiacas como no cardiacas, que se presentan con dolor torcico y que deben distinguirse del dolor torcico verdadero, entre ellas el espasmo esofgico, la colelitiasis, el dolor musculoesqueltico, entre otros. URGENCIAS CARDIOVASCULARES 1. Relacionadas con estrs: 2. Angina de pecho 3. Infarto agudo al miocardio 4. Insuficiencia cardiaca 5. Isquemia e infarto cerebral 6. No relacionadas con estrs 7. Infarto agudo de miocardio ATEROSCLEROSIS CORONARIA El principal factor etiolgico que aparece en casi todas las formas de enfermedad cardiovascular es la aterosclerosis. La aterosclerosis es un tipo especial de engrosamiento y endurecimiento de las arterias de mediano y grueso calibre que produce un gran porcentaje de infartos agudos al miocardio (IAM o parada cardiaca) y de enfermedad isqumica cardaca. Tambin da lugar a un gran numero de ictus (los producidos por la isquemia y el infarto cerebral)7, a muchos casos de enfermedad vascular perifrica y a la mayora de los aneurismas de la aorta abdominal inferior, que se puede romper y desencadenar una hemorragia fatal. DEFINICIN: La enfermedad arterial coronaria se puede definir como el estrechamiento o la oclusin de las arterias coronarias, habitualmente por la arteriosclerosis, que produce un desequilibrio entre los requerimientos y el suministro de oxigeno al miocardio, dando lugar ala isquemia miocrdica.10 La aterosclerosis coronaria es una enfermedad multifactorial, de lento desarrollo casi siempre, en la que se acumulan lpidos, monocitos y linfocitos T en la ntima arterial, con la consiguiente migracin de clulas musculares lisas y elaboracin de colgeno y matriz. Dos procesos son imprescindibles en el inicio y complicacin de la placa: la disfuncin endotelial y la acumulacin de lpidos modificados oxidativamente. Todos los FR conocidos alteran de forma precoz la funcin endotelial y favorecen cambios patolgicos de su permeabilidad, vasomocin y quimiotaxis. Segn la American Heart Association, ms de 42 millones de personas presentan signos clnicos de una o ms formas de enfermedad vascular.25 FISIOPATOLOGA: La aterosclerosis es un proceso dinmico que comienza desde el tero, tan pronto como comienza a fluir sangre en los vasos de cada individuo, en determinados lugares de predileccin. De esta manera se l e puede considerar a la aterosclerosis como una respuesta biolgica reactiva de las arterias a las fuerzas que genera el flujo sanguneo. El factor bsico en el desarrollo de la lesin aterosclertica (denominada ateroma) es la multiplicacin de clulas del msculo liso que se encuentran en la capa ntima del vaso sanguneo como respuesta a los cambios de la presin dentro del vaso. LOCALIZACIN: La aterosclerosis de los vasos coronarios se produce sobre todo en los segmentos proximales de las arterias coronarias de mediano calibre. Es interesante sealar que solo los vasos que se encuentran cerca de la superficie del miocardio son susceptibles a desarrollar lesiones eritematosas.

TX: En un paciente con insuficiencia cardaca congestiva, el tratamiento primario del episodio agudo ir enfocado a aliviar el sufrimiento respiratorio, que es el sntoma inmediato ms importante. En todos los casos de ECI, los objetivos del tratamiento sern: 1) disminuir la sobrecarga de trabajo del miocardio, reduciendo as los requerimientos de oxgeno. proporcionar a la vctima un mayor suministro de oxgeno. ANGINA DE PECHO Angor (angina) es un trmino del latn que describe una sensacin espasmdica, a modo de calambre, en forma de choque o dolor sofocante; pectoris significa en latn del pecho. 1 El trmino angina de pecho o angor pectoris indican la presencia de un dolor a nivel del pecho causada por un trastorno en la circulacin que irriga la musculatura del corazn y habitualmente suele ser el antecesor de un ataque agudo al corazn (infarto de miocardio). Esto suele ser el anuncio de un ataque al corazn. La principal caracterstica clnica de la angina es el dolor torcico, aunque la vctima rara vez ha descrito tal accin como un dolor propiamente. Lo ms frecuente es que la describan como una molestia sorda, sofocante ,pesada o que aprieta.4 PREVENCIN: Dado que el estrs emocional y fsico son los principales elementos conocidos como desencadenantes del dolor toracico, la medida preventiva principal es eliminar el estrs. Es conveniente preguntar cuanto duran los episodios de angina; el dolor toracico que dura mas de 30 segundos no suele ser anginoso. FACTORES PREDISPONENTES 1. Actividad fsica 2. Ambiente muy hmedo o clido 3. Tiempo fro 4. Comidas abundantes 5. Estrs emocional (discusiones, ansiedad, excitacin sexual) 6. Ingestin de cafena 7. Fiebre, anemia o tirotoxicosis 8. Tabaquismo 9. Humo 10. Altitud elevada 11. Tabaquismo pasivo CLASIFICACIN DE ANGINA DE PECHO ANGINA ESTABLE El tipo de angina que se describe es la denominada angina estable. La angina estable (angina crnica, la clsica o de esfuerzo) suele estar producida por la enfermedad arterial coronaria. La angina estable se debe a una actividad extenuante, estrs emocional o ambiente fro. El dolor de angina estable suele durar entre 1 y 15 minutos, crece gradualmente y alcanza con rapidez su intensidad mxima. El dolor de la angina estable suele aliviarse con el reposo o con nitroglicerina.4 Las arterias constreidas pueden ser normales o enfermas. La angina variable puede recidivar cada da en un mismo individuo a la misma hora. La angina variable puede recidivar cada da en un mismo individuo a la misma hora. Se cree que los diferentes niveles de catecolaminas endgenas circulantes, que siguen un ritmo circadiano y que son ms elevados a primeras horas de la madrugada, son en parte responsables de la angina nocturna.

La angina variable es ms frecuente en mujeres menores de 50 aos, mientras que la angina estable es infrecuente en este grupo de edad, a no ser que exista grave hipercolesterolemia, hipertensin o diabetes mellitus. El espasmo de las arterias coronarias es la causa de la angina variable, produciendo una oclusin breve y sbita de una arteria coronaria epicardaca o septal grande. ANGINA INESTABLE Se ha descrito otro sndrome, denominado de angina inestable. Otros nombres para este sndrome son angina preinfarto, angina in crescendo, sndrome coronario intermedio, infarto de miocardio prematuro o inminente, o insuficiencia coronaria. La angina inestable y el infarto agudo de miocardio. Tiene gran importancia por su pronstico adverso y por el sbito desencadenamiento de un infarto de miocardio en algunos casos. La angina inestable es resultado de la aterosclerosis progresiva. Para definir la angina inestable, se emplean tres caractersticas: Angina de comienzo reciente, desencadenada por un ejercicio mnimo. 2.Angina de gravedad creciente, prolongada o frecuente, en un paciente con angina relativamente estable relacionada con el esfuerzo. 3. Angina en reposo y tras un mnimo esfuerzo. En una reciente clasificacin de la angina inestable, basada en lo sntomas dolorosos, ha dado como resultado tres subclasificaciones: Grupo I: Angina de esfuerzo de origen reciente (en las ltimas 4 semanas). Grupo II: Angina de esfuerzo con patrn cambiante (ms grave, ms frecuente, irradiada a nuevos sitios, que no se alivia por completo con la nitroglicerina). Grupo IIII: Angina de reposo que dura 15 minutos o ms. SINTOMATOLOGA: La angina suele comenzar en el centro del pecho, pero el dolor puede extenderse al brazo izquierdo, al cuello o a la mandbula. Es posible sufrir entumecimiento o prdida de sensibilidad en los brazos, hombros o muecas. Los episodios generalmente duran slo unos minutos. Si el dolor dura ms de unos minutos, podra tratarse de una repentina obstruccin total de una arteria coronaria o de un ataque cardaco.26 FISIOPATOLOGA La angina se debe a la transitoria incapacidad de las arterias coronarias para proporcionar al miocardio sangre oxigenada adecuadamente. El paciente con enfermedad isqumica cardaca o enfermedad arterial coronaria puede estar asintomtico en reposo o durante un esfuerzo moderado, ya que las arterias coronarias pueden proporcionar un suministro adecuado de oxgeno al miocardio en estas circunstancias. Cualquier aumento en los requerimientos de oxgeno sobre este nivel crtico, que vara de paciente a paciente, se traduce en un cierto grado de deficiencia de isquemia miocrdiaca, con la consiguiente aparicin de manifestaciones clnicas de dolor anginoso (o de otro sndrome de ECI). El dolor anginoso puede estar relacionado con los cambios metablicos que se producen en el miocardio isqumico. Las clulas isqumicas liberan agentes, como adenosina, bradiquinina, histamina y serotonina. Estos agentes qumicos actan sobre los nervios parasimpticos intracardacos que van al plexo cardaco y a los ganglios simpticos a nivel de C7 a T4. Los impulsos son entonces transmitidos por la mdula espinal hasta el talmo y la corteza cerebral. 44 TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento del episodio anginoso agudo es disminuir los requerimientos de oxgeno del miocardio. La sospecha diagnstica de que existe una angina de pecho se basar en:

Comienzo con esfuerzo, ejercicio o estrs Sntomas con presin, apretura o gran peso Dolor retroesternal, epigstrico o mandibular Molestias leves a moderadas. Recomendaciones para un paciente con historia clnica de angina de pecho: 1. Paso 1: Interrumpir el tratamiento odontolgico. Puesto que en ocasiones el dolor torcico es causado por algn instrumento utilizado en la practica odontolgica se debe retirar el factor que esta estresando al paciente (jeringas, bisturs, etc.), por que solo as se detendr el dolor torcico agudo.49 2. Paso 2: Colocar al paciente. El paciente anginoso est consciente y por lo general es aprensivo, no le agradar quedarse en posicin de supino pues sentir un dolor ms agudo en dicha posicin, por lo que lo ms adecuado ser que lo mantengamos en una posicin ms cmoda para l. 3. Paso 3: Soporte bsico vital, si estuviera indicado. El paciente ansioso est consciente, respira espontneamente y tiene un pulso palpable en la mueca, fosa antecubital y arteria cartida. 4. Paso 4: Administrar un vasodilatador. Se le deber aplicar oxgeno (puede requerirlo en cualquier momento y debe administrrsele), los mtodos ms adecuados son la cnula nasal o las gafas nasales. Se le debe administrar nitroglicerina transmucosa o sublingual, lo ms conveniente ser aplicarle al paciente la dosis que traiga con el para no equivocar la dosis, esto se llevara a cabo en un lapso de 15 minutos aproximadamente. La nitroglicerina puede causar una sensacin de plenitud o peso en la cabeza, rubefaccin, taquicardia y posiblemente hipotensin en caso de que el paciente se encontrar incorporado; todos estos sntomas son efectos secundarios debido al uso de la nitroglicerina. 5. Paso 5: Administracin de otro vasodilatador, si fuera necesario. Si la nitroglicerina no tiene efecto en el paciente ansioso se le suministrar una dosis del frmaco que lleve consigo el paciente o en su defecto alguno de los que se tengan en el maletn de emergencias.La American Heart Association recomienda que en un paciente con angina de pecho conocida, se debe pensar en el cuidado mdico de emergencias si no se alivia con tres tabletas de nitroglicerina tres dosis de aerosol en un lapso de 10 minutos. 25 6. Paso 6: Solicitar ayuda mdica, si fuera necesario. Si el dolor torcico del paciente no cede con el tratamiento ya mencionado se deber solicitar ayuda mdica inmediatamente. 7. Paso 7: Modificar el atamiento odontolgico posterior. Una vez terminado el episodio ansioso se determinaran los factores que lo han provocado y no debern repetirse nuevamente, lo cual nos obligar a modificar el tratamiento en una visita posterior. Recomendaciones para un paciente sin antecedentes de angina de pecho. La atencin mdica se solicitar antes de todo paso a seguir y posteriormente se seguir el mismo mecanismo de accin en nuestro paciente. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El infarto puede definirse como un sndrome clnico que es consecuencia de un deficiente suministro de sangre arterial coronaria a una regin del miocardio, que tiene como resultado la muerte celular y la necrosis de esa parte del tejido.

El sndrome suele caracterizarse por dolor retroesternal grave y prolongado, similar al de la angina de pecho, pero ste suele ser de mayor intensidad y duracin ms prolongada. Las complicaciones ms frecuentes del infarto de miocardio son el shock, la insuficiencia cardaca y la parada cardaca. La oclusin coronaria y la parada cardaca son sinnimos del infarto del miocardio. PREVENCIN: La prevencin del primer infarto de miocardio en un paciente de alto riesgo debe ser intentada siguiendo los protocolos para controlar el estrs. Se debe tener un registro como la historia clnica y es acompaado de un examen fsico. Es bueno cuestionarle sobre su salud, como enfermedades cardiacas, frmacos que consumen actualmente, dolor en el pecho despus de actividad fsica. EXAMEN FSICO Los signos vitales deben tomarse antes y despus de las sesiones odontolgicas. La exploracin fsica no es fiable en pacientes recin infartados. Algunas personas parecen encontrarse en perfectas condiciones fsicas y mentales. Seis meses Post-IM: Se recomienda no realizar tratamientos odontolgicos durante los seis meses siguientes. Tambin es recomendable que el medico recete tratamiento anticoagulante. FACTORES PREDISPONENTES La principal causa de infarto agudo de miocardio es la enfermedad coronaria (aterosclerosis EAC). Otros factores son: obesidad, sexo masculino (mas en la quinta etapa de la vida) y estrs no habitual. Historia familiar con enfermedades vasculares, tensin arterial elevada, nivel elevado de colesterol, aumentan el riesgo de padecer un infarto de miocardio. Los factores predisponentes al infarto de miocardio son la importante disminucin del flujo sanguneo atraes de las arterias coronarias, o con un aumento de nivel de trabajo cardiaco, sin el correspondiente aumento de suministro de oxigeno, como con el estrs. A esto se le llama isquemia miocrdica. Otros factores implicados son la ruptura de la placa aterosclerotica y el espasmo arterial. FISIOPATOLOGA: El infarto agudo al miocardio suele ser el resultado directo de la sbita oclusin de un vaso coronario importante. La obstruccin puede deberse a una trombosis aguda, hemorragia subntima, o a la rotura de una placa de ateroma, que entonces inicia la formacin de un trombo. La arteria ms afectada es la rama anterior descendente de la arteria coronaria izquierda, que irriga la parte anterior del ventrculo izquierdo. Existen dos tipos principales de infarto de miocardio: el transmural y el no transmural. INFARTO TRANSMURAL: En el infarto transmural, la necrosis del miocardio afecta todo el espesor de la pared del ventrculo. INFARTO NO TRANSMURAL: En el infarto no transmural, la necrosis afecta el subendocardio, miocardio intramural o ambos, sin extenderse nunca ms all de la pared ventricular hacia el epicardio. LOCALIZACIN Y EXTENSIN DEL INFARTO: La rama anterior descendente de la arteria coronaria izquierda es el lugar mas frecuente de aterosclerosis cardiaca, con trascendencia clnica. Este vaso es el lugar mas frecuente de trombosis que da paso al infarto del miocardio. Al ocluirse este vaso, la porcin anterior del ventrculo izquierdo se hace isquemica si no existe una adecuada circulacin colateral, producindose el infarto, con la consiguiente necrosis del miocardio siguiendo la distribucin de la arteria ocluida. La oclusin de la arteria circunfleja izquierda produce un infarto anterolateral. La trombosis de la arteria coronaria derecha infarta la porcin posterior del

ventrculo izquierdo pudiendo afectar tambin al miocardio del ventrculo derecho. PISTAS DIAGNOSTICAS DE LA EXISTENCIA DE UN INFARTO AGUDO 1. Sntomas de presin 2. Dolor retroesternal o epigstrico 3. Malestar moderado-grave 4. Nauseas- vomito 5. Disnea 6. Pulso irregular 7. Debilitamiento TRATAMIENTO PASO 1: Interrumpir el tratamiento odontolgico PASO 2: Diagnostico Son posibles tres situaciones clnicas: 1.- Paciente anginoso-ANGINA 2.- Paciente anginoso-NO ANGINA 3.- Sin antecedentes cardiacos Se recomienda tratar al paciente como si se tratara de una angina de pecho. PASO 3: Colocar al paciente en posicin cmoda. PASO 4: Administrar nitroglicerina PASO 5: Administrar oxigeno SI EL DOLOR CONTINUA A PESAR DE ESTO DEBE CONSIDERARSE LA POSIBILIDAD DE UN INFARTO AL MIOCARDIO. EL DOLOR TORACICO QUE REAPARECE DEBE TRATARSE COMO INFARTO AL MIOCARDIO. PASO 6: Soporte vital bsico si esta indicado. PASO 7: Solicitar ayuda medica (EMS) PASO 8: Monitorizar los signos vitales PASO 9: Aliviar el dolor (analgsicos narcticos: morfina, oxido nitroso con oxigeno) PASO 10: Tratar las complicaciones: Son las arritmias cardiacas, la insuficiencia cardiaca congestiva y la parada cardiaca. Para las arritmias cardiacas puede utilizarse lidocaina y la atropina. PASO 11: Traslado del paciente al hospital. CRISIS HIPERTENSIVA es la situacin clnica derivada de un alza de la presin arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rpido y vigilado de la presin arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensinales por si mismas, o por su asociacin a una condicin clnica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presin arterial. SNCOPE: La prdida del conocimiento en odontologa casi siempre es transitoria, y llevando a cabo las tcnicas bsicas, se habr realizado el tratamiento adecuado. Dentro de los trastornos cardiovasculares uno de los mas frecuentes pero no as el mas inofensivo es el sncope por lo cual comenzaremos hablando del mismo. Para poder hablar de un trmino primero se debe tener conocimiento de el significado del termino que se investigara, por lo cual comenzaremos con la definicin de dicho trmino. Sncope: Del griego sinkope ,se trata de una perdida sbita y transitoria de la consciencia sin sntomas prodrmicos, producindose tras algunos segundos o minutos (menos de 30 minutos) la recuperacin de la misma, quedando, por lo general, en el nivel de premrbido,6 LOS SNCOPES PUEDEN SER CLASIFICADOS EN 1. Sncope simple 2. Sncope de origen cardaco 3. Sncope de origen neurolgico 4. Sncope de origen vascular 5. Sncope por otras causas

En el consultorio odontolgico, los pacientes se desmayan frecuentemente durante el tratamiento dental, durante la extraccin de de piezas, tcnicas quirrgicas, inyecciones de anestsicos locales o de venopuncin. PREVENCIN: Para le eliminacin de los factores predisponentes. En el consultorio odontolgico es frecuente que se presenten los pacientes en ayuno, as que es recomendable aconsejar un aperitivo antes de la consulta para evitar el desarrollo de una hipoglucemia. Es recomendable el tener aire acondicionado, dependiendo el clima. El estrs psicolgico que en personas sin problemas cardiovasculares puede dar a lugar un simple desmayo, en personas con estos problemas, pueden desencadenar una muerte sbita secundaria. Debe de modificarse el tratamiento odontolgico en los pacientes mdicamente comprometidos. Un factor importante es la posicin del paciente en el silln dental. Si el paciente aprensivo se encuentra de pie o sentado muy incorporado en el silln, el riesgo del desmayo es mayor. Lo mejor hoy en da es que el paciente se encuentre en posicin supina o semisupina (30-45). Si el odontlogo puede administrar anestsicos locales a los pacientes en posicin supina, pocas veces se producir un sincope. Alivio de la ansiedad. En el entorno odontolgico los factores observados como productores de un sincope son en su mayora psicgenos. El tratamiento dental debe modificarse para disminuirla o eliminarla. El reconocimiento de ansiedad es difcil y vara conforme a la edad, es perceptible en los nios siempre, mientras que en los adultos es un poco ms difcil por que para ellos es difcil admitirlo. Consideraciones. Puede optarse por la administracin de frmacos para reducir el estrs, ya sea por va oral, intravenosa, rectal o intramuscular. FISIOPATOLOGA MECANISMOS DE INCONCIENCIA El mecanismo fisiolgico que produce sncope es la disfuncin de los hemisferios cerebrales o del sistema reticular activador (SRA). El estado de conciencia es mantenido por un adecuado flujo de perfusin cerebral. FACTORES PREDISPONENTES Pueden dividirse en dos grupos: En el primer grupo se engloban los factores psicgenos, como el miedo, la ansiedad, estrs emocional o la recepcin de malas noticias. Otro factores que pueden incluirse son: el dolor, sobre todo de forma sbita e inesperada, visin de sangre, objetos punzocortantes o dentales. El segundo grupo incluye los factores no psicgenos, entre ellos, sentarse en un posicin incorporada o estar en bidepestacin, lo que hace que la sangre pueda acumularse en la periferia, disminuyendo as el flujo cerebral por debajo de los niveles crticos, el hambre por dieta lo que reduce el suministro de glucosa al cerebro, el estar exhausto, la mala condicin fsica o el entorno con mucha gente. TRATAMIENTO: SOPORTE VITAL BSICO El tratamiento inmediato de la victima inconsciente persigue dos objetivos: 1) reconocimiento de la inconsciencia y 2) tratamiento de la vctima inconsciente, que concluir el reconocimiento de la posible obstruccin de la va area y su tratamiento. RECONOCIMIENTO DE LA INCONSCIENCIA Paso 1: Valorar la inconsciencia. Se determina si el paciente esta o no consciente. Es fundamental poder distinguir la conciencia de la inconsciencia, ya que muchos de los pasos del soporte vital bsico no deben ser aplicados a la persona consciente. Tenemos tres criterios que nos ayudan a reconocer la inconciencia: 1) falta de respuesta a los estmulos sensoriales, 2) prdida de reflejos y de proteccin y 3) incapacidad para mantener la va area permeable.

El primero de estos criterios, es el ms til para el reanimador, ya que le permite valorar rpidamente el estado de consciencia de la vctima. El segundo y tercer criterio son manifestaciones clnicas de la inconsciencia, pero se emplean con menos frecuencia. Para determinar la falta de respuesta a la estimulacin sensorial, se recomienda que el reanimador agite suavemente el hombro de la vctima y le grite fuerte Est usted bien?. Si el paciente no responde a esta maniobra se actuara con la suposicin de que el paciente se encuentra inconciente, con lo cual se iniciaran los pasos para el soporte vital bsico. El dolor es el estimulo que se puede emplear para determinar el nivel de consciencia. -Paso 2: Pedir ayuda. Cuando la vctima no responde a la estimulacin sensorial, el reanimador pide inmediatamente ayuda, activando el sistema de urgencia de la consulta -Paso 3: Colocar al paciente. Tan pronto se reconozca la consciencia el debe ser colocado en posicin horizontal, con el cerebro a la misma altura del corazn, y los pies ligeramente elevados (10 a15) lo que aumentar el retorno de sangre al corazn. -Paso 4: Valorar la apertura de la va area. E todos los grados de inconsciencia existir un cierto grado de obstruccin de la va area, por lo tanto la primera maniobra a realizar despus de colocar al paciente ser establecer una va area permeable. -Paso 5: Valorar la permeabilidad de la va area. CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS DEFINICIN Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas elctricas anormales en las neuronas cerebrales Clasificacin de las crisis convulsivas 1. Parciales o focales 2. Simples: cursan sin alteracin del nivel de conciencia 3. Complejas: cursan con alteracin del nivel de conciencia Generalizadas Sintoma inicial alteracin del nivel de conciencia y afectacin bilateral. Son idiopticas y/o metablicas Convulsiones de ausencia (petit mal) Se caracterizan por un breve estado de conciencia alterada Puede realizar movimientos con la boca o la cara La convulsin no suele durar ms de 30 segundos Comienzan entre 4 a 12 aos Convulsiones tnicas (ataques de la cada) Se produce una prdida sbita del tono muscular La persona puede caerse si est de pie o de repente dejar caer la cabeza No hay respuesta Convulsiones generalizadas tnicas clnicas (grand mal) El cuerpo, los brazos y las piernas se contraen y se estiran Seguido de un perodo clnico (contraccin y relajacin de los msculos) Perodo postconvulsiva durante el cual el paciente puede estar somnoliento, tener problemas de la vista o del habla, dolor de cabeza, fatiga o dolores en todo el cuerpo Convulsiones mioclnicas Consiste en un movimiento rpido o una sacudida brusca de un grupo de msculos Pueden ocurrir varias veces en un da o durante varios das seguidos Etiopatogenia Epilepsia

Displasias corticales Esclerosis del hipocampo Tumores Traumaticos: Craneal agudo Cicatriz meningo cerebral postraumtica Hematoma subdural o epidural Infecciones Meningitis, encefalitis, abcesos Anoxia o hipoxia Txicos : Alcohol, drogas, Pb, Hg y CO Anomalias cromosomicas Enfermedades heredofamiliares Neurofibromatosis Esclerosis tuberal, etc Fiebre Cuadro Clnico Muchos pacientes tienen un aura (signo sensorial de advertencia) que puede incluir alucinaciones visuales, gustativas, olfativas o mareo La convulsin en s involucra: Prdida del conocimiento o desmayo que generalmente dura de 30 segundos a 5 minutos Rigidez y contraccin muscular general (postura tnica) que dura de 15 a 20 segundos Contraccin muscular rtmica violenta y relajacin que dura de 1 a 2 minutos Mordedura del carrillo o la lengua, dientes o mandbula apretados Incontinencia (prdida de control de la orina o las heces) Paro respiratorio o dificultad respiratoria durante la convulsin Coloracin azulada de la piel Despus de la convulsin, la persona generalmente presenta: Respiracin normal Somnolencia que dura una hora o ms Prdida de la memoria (amnesia) frente a sucesos cercanos al episodio de la convulsin Dolor de cabeza Debilidad durante 24 a 48 horas despus de la convulsin (parlisis de Todd) Diagnstico Anamnesis Es esencial determinar el tipo de crisis y las circunstancias en las que sta se produjo En la anamnesis se deben valorar los siguientes aspectos: Edad Factores desencadenantes Exploracin general y neurolgica Antecedentes: Existencia crisis previas, toma de medicamentos, alcoholismo, toxicomana, neoplasias y/o patologas Semiologa de las crisis. Existencia de un aura previa, descripcin de los movimientos tonicoclnicos, nivel de conciencia, duracin de las crisis, afasia o paresia poscrtica Tratamiento Durante la crisis Evitar que el paciente pueda golpearse Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad Si es posible permeabilizar y mantener vas aereas Administracin de O2 al 50% con mascarilla

Frmacos Diacepam: Se administra va intravenosa y rectal dosis inicial de 10 mg (puede producir depresin respiratoria si se aplica rpido) Midazolam: se administra va intravenosa en dosis de 1 mg/kg Lidocana: se administra por perfusin en dosis de 3-4 mg/min Fenitoina: se administra va intravenosa 18 mg/kg TRANSTORNOS ENDOCRINOS La Enfermedad de Addison es una deficiencia hormonalcausada por dao a la glandula adrenal lo que ocasiona una hipofuncin o insuficiencia corticosuprarrenal primaria. La descripcin original por Addison de esta enfermedad es: languidez y debilidad general, actividad hipocintica del corazn, irritabilidad gstrica y un cambio peculiar de la coloracin de la piel Destruccin anatmica de la glndula suprarrenal: para que aparezca la Enfermedad de Addison debe destruirse ms del 90% de las glndulas suprarrenales de forma bilateral. Entre las causas de destruccin de las suprarrenales destaca: Infecciones: suelen ser infecciones granulomatosas crnicas tuberculosa, mictica o viral. La insuficiencia cortico suprarrenal por destruccin lenta de las glndulas suprarrenales tiene un comienzo insidioso, donde la identidad de la enfermedad en las primeras fases es muy difcil, siendo fcil de diagnsticar en los casos avanzados. Se caracteriza por: 1. Astenia o debilidad 2. Hiperpigmentacin cutnea y de mucosas 3. Prdida de peso o adelgazamiento 4. Alteracin de la funcin gastrointestinal El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es el tratamiento hormonal sustitutivo basado en el cortisol o hidrocortisona (glucocorticoide) y fludrocortisona (mineralcorticoide). Efectos secundarios: el principal es la gastritis por exceso de acidez gstrica y trastornos de la mucosa del estmago, que se soluciona con anticidos. Si apareciera insomnio, irritabilidad o excitacin mental al comienzo del tratamiento habra que disminuir la dosis Los corticosteroides o corticoides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glndulas suprarrenales) y sus derivados. Los corticosteroides estn implicados en una variedad de mecanismos fisiolgicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamacin, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de protenas, los niveles electrolticos en plasma y, por ltimo, los que caracterizan la respuesta frente al estrs. Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen aplicaciones teraputicas, utilizndose principalmente debido a sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo La unin de los corticosteroides a sus receptores modifica la transcripcin de un gen, aumentando o disminuyendo la sntesis de una protena. La mayora de las clulas tienen receptores GR pare los glucocorticoides OJOS: Las complicaciones oculares ms graves del tratamiento con corticoides son el glaucoma y las cataratas. La suspensin del tratamiento con corticoides no debe realizarse bruscamente, debido a que puede originar una insuficiencia suprarrenal aguda con consecuencias muy graves. La dosificacin de los esteroides vara mucho segn la naturaleza de la enfermedad, y su intensidad. En cuanto a la duracin del efecto, deben de usarse productos de accin corta en tratamiento de urgencia en casos agudos Se define como el dficit de produccin de hormonas esteroideas suprarrenales que puede ser primaria (afecta a la glndula suprarrenal) que produce dficit de mineralcorticoides y glucocorticoides o secundaria (cuando afecta a hipfisis = dficit de ACTH) y terciaria (cuando afecta al hipotlamo =

dficit de CRH) produciendo ambas un dficit de glucocorticoides pero con produccin normal de mineralocorticoides La insuficiencia suprarrenal se debe a mltiples causas debindose considerar a todas las que producen disminucin de los esteroides suprarrenales. As para la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison se conoce que la glndula suprarrenal Puede ser asiento de mltiples afecciones SIDA, TBC, CMV, Histoplasmosis, Criptococosis, Coccidiodomicosis Meningococemia, Hongos, septicemia por Pseudomonas; Hemorragia suprarrenal (coagulopata, anticoagulante), sepsis, traumatismo, embarazo En la insuficiencia suprarrenal secundaria ser: por 1, afectacin de la hipfisis ya sea de origen tumoral, infeccioso (meningitis) o necrosis avascular; 2, supresin del eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal (HHS) (por suspensin de los esteroides exgenos (esteroides o ACTH) o abolicin de produccin de estos esteroides endgenos (tumores) as como la supresin del eje HHS por traumatismo reciente incluso 1 ao antes con corticoides exgenos. Trastornos autoinmunes; sarcoidosis, amiloidosis), tuberculosis, histiocitosis X. Y en la insuficiencia suprarrenal terciaria por procesos destructivos del hipotlamo Durante la anamnesis, investigue si el paciente es portador de alguna enfermedad que este siendo tratada con corticosteroides, como fiebre reumtica, artritis reumatoide, enfermedades alrgicas, enfermedades de la piel enfermedades renales, asma, lupus eritematoso sistmico, Enfermedad de Addison, etc. Un paciente en tratamiento crnico con corticosteroides se clasifica como ASA II o ASA III Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada desarrollan insuficiencia suprarrenal debido a la supresin mantenida del eje HHS y de la ausencia de secrecin de ACTH por la hipfisis, a pesar de poder presentar clnica de sndrome de Casting. Pueden terminar por recuperar la funcin del eje HHS siendo hasta varios meses en algunos individuos; la prueba de estmulo con ACTH es un mtodo que permite medir la recuperacin de la funcin del eje HHS. Considere el uso de un protocolo de reduccin del estrs en el caso de pacientes extremadamente ansiosos o aprensivos con el auxilio de tcnicas de acondicionamiento psicolgico y/o uso de sedacin consiente La Insuficiencia suprarrenal aguda es consecuencia de diversos procesos, ya comentados en la etiologa general, como la ciruga o la sepsis o la destruccin de las suprarrenales por un cuadro de meningococemia (sndrome de Waterhouse-Friderichsen) o una hemorragia suprarrenal y la suspensin brusca de corticoides exgenos o inhibidores de la sntesis de esteroides. 1.- Interrumpa la atencin, removiendo todo el material de la boca del paciente 2.- Pngale en posicin supina (acostado de espaldas) con los pies en un plano levemente elevado en relacin con la cabeza 3.- Llame a un servicio mdico de urgencia 4.- Administre oxigeno a travs de mascara facial o cnula nasal, en un flujo de aproximadamente 5L/min 5.- Administre el contenido de un frasco-ampolla de hidrocortisona 100 mg, va intravenosa (de preferencia) o va intramuscular 6.- Mientras espera auxilio, controle las seales vitales a cada 5 min. (Durante la crisis en general se observa una leve cada de la presin arterial y aumento de la frecuencia cardiaca) 7.- Al llegar el auxilio, explique al mdico sobre las medidas ya tomadas 1.- Interrumpa la atencin, removiendo todo el material de la boca del paciente 2.- Verifique si el paciente est realmente inconsciente; estimulndole 3.- Pngale en posicin supina (acostado de espaldas) con los pies en un plano levemente elevado en relacin con la cabeza 4.- Mantenga las vas areas libres 5.- Evalu la presencia de la respiracin y pulso cardiaco

6.- Llame a un servicio mdico de urgencia 7.- Administre oxigeno a travs de mascara facial o cnula nasal, en un flujo de aproximadamente 5L/min aproximadamente 8.- Administre el contenido de un frasco-ampolla de hidrocortisona 100 mg, va intravenosa (de preferencia) o va intramuscular 9.- Mientras espera auxilio, controle las seales vitales a cada 5 min. (Durante la crisis en general se observa una leve cada de la presin arterial y aumento de la frecuencia cardiaca) 10.- En la ausencia de respiracin o pulso, instituya las medidas de RCP 11.- Al llegar el auxilio, explique al mdico sobre las medidas ya tomadas HIPERTIROIDISMO Los trminos hipertiroidismo, tirotoxicosis, crisis tirotoxica y tormenta tiroidea no tienen definiciones exactas aceptables. Hipertiroidismo y tirotoxicosis designas las formas menos graves de la enfermedad Tormenta tiroidea y crisis tirotoxica se refieren a las manifestaciones ms graves, en potencia mortales, de la hiperactividad tiroidea, que incluyen fiebre y disminucin cardiovascular, neurolgica y digestiva. Entre el 1-2 % de los pacientes con hipertiroidismo pueden avanzar a la tormenta tiroidea que suele seguir a una larga historia de hipertiroidismo no complicado Las principales causas de hipertiroidismo, se relaciona con un crecimiento difuso de la glndula tiroides, hiperactividad de la glndula y presencia de anticuerpos contra diferentes fracciones de la glndula tiroides (este padecimiento autoinmunolgico, tambin se conoce como en Enfermedad de Graves o enfermedad de Basedow en Europa y Amrica Latina). Es frecuente que la enfermedad de manifieste por inquietud, irritabilidad, nerviosismo, fatiga fcil (especialmente al final del da) y perdida inexplicable de peso a pesar de que el paciente tiene un apetito voraz. Tambin se puede presentar sudoracin excesiva o intolerancia al calor, y movimientos rpidos con incoordinacin que puede variar desde el temblor fino hasta el grueso Otros sntomas que pueden presentarse, pero que son menos comunes son: dificultad para enfocar los ojos, presin por el bocio, diarrea o taquicardia irregular. El cabello y la piel son delgados y de textura sedosa. Es comn que haya angiomas aracneos y ginecomastia. En lo que respecta al sistema cardiovascular, encontramos taquicardia especialmente durante el sueo, a fibrililacin auricular paroxstica e insuficiencia congestiva de tipo "gasto alto". El prolapso de la vlvula mitral es ms alto que en la poblacin general. En ocasiones se escucha un soplo sistlico pulmonar rudo (soplo de Means). Hay como caractersticas comunes desgaste de msculos y huesos (osteoporosis), especialmente en la tirotoxicosis de larga duracin. En caso de que se presente nauseas, vmitos e incluso fiebre e ictericia el pronstico es malo. No pocas veces se encuentran alteraciones mentales, que varan de la risa al delirio y agotamiento que progresa hasta la depresin grave. El exoftalmos grave o maligno se acompaa a veces e tumefaccin simtrica localizada, bilateral dura , sin fvea (mixedema pretibial) en la tibia y en dorso del pie (dermopata infiltrativa). El tratamiento tiene por objetivo el detener la secrecin excesiva de hormona tiroidea, y se dispone de tres mtodos para lograrlo. 1) Tratamiento mdico a base de tioureas, yodo, propanolol. 2) Quirrgico: tiroidectomia subtotal. 3) Ablacin de la glndula con yodo radiactivo. Hasta la fecha se discute sobre cul de los tres mtodos es el de leccin, aunque se acepta ms ampliamente la tiroidectomia subtotal despus de una

preparacin adecuada. Lo cierto es que el tratamiento depender de cada paciente, tomando en cuenta la edad, la historia, el deseo de reproduccin. As como el tamao de la glndula, ya que si sta en muy grande hay que pensar en una tiroidectomia subtotal. El tratamiento vara dependiendo de la causa de la afeccin y la gravedad de los sntomas. El hipertiroidismo usualmente se trata con medicamentos antitiroideos, yodo radiactivo (que destruye la tiroides y detiene la produccin excesiva de hormonas) o ciruga para extirpar la tiroides. En caso de que se deba extirpar la tiroides con radiacin o ciruga, es necesario someterse a una terapia de reemplazo de hormona tiroidea por el resto de la vida. Los betabloqueadores, como el propranolol, se utilizan para tratar algunos de los sntomas como frecuencia cardaca rpida, sudoracin y ansiedad, hasta que se pueda controlar el hipertiroidismo Entre las complicaciones cardacas se pueden mencionar: frecuencia cardaca rpida, insuficiencia cardaca congestiva y fibrilacin auricular. El hipertiroidismo aumenta el riesgo de osteoporosis. Pueden presentarse complicaciones relacionadas con la ciruga, incluyendo cicatrizacin visible del cuello, ronquera debido al dao a un nervio de la laringe y un nivel bajo de calcio debido al dao a las glndulas paratiroides. Las complicaciones pueden estar relacionadas con el reemplazo de las hormonas tiroideas. Si se administra muy poca hormona, se pueden presentar sntomas de insuficiencia tiroidea como fatiga, aumento de los niveles de colesterol, aumento de peso leve, depresin y disminucin de la actividad fsica y mental. Si se administra demasiada hormona, los sntomas del hipertiroidismo se vuelven a presentar. CRISIS TIROTOXICA No estn totalmente claros los mecanismos fisiopatologicos responsables de la crisis tirotoxica y de la evolucin del hipertiroidismo no complicado hasta la tormenta tiroidea. Muchos de los signos y sntomas corresponden a un estado de hiperactividad adrenrgica. Sin embargo no parecen estar elevados la sensibilidad a las calecotaminas ni los niveles mdicos de las mismas. La crisis tiroidea o tormenta tirotxica es un empeoramiento agudo de los sntomas del hipertiroidismo que puede suceder con infeccin o estrs. Se puede presentar fiebre, disminucin de la agudeza mental y dolor abdominal, lo cual requiere hospitalizacin inmediata La hormona tiroidea tiene efectos inotropicos y cronotropicos directos con el corazn pero esas acciones no explican el espectro de manifestaciones clnicas de la tormenta tiroidea. Adems no siempre se produce un incremento agudo de los niveles de hormona tiroidea en la transicin desde el hipertiroidismo no complicado a la tormenta tiroidea. La crisis tirotxica es la exacerbacin aguda de la totalidad de los sntomas de la tirotoxicosis, lo cual constituye una urgencia que pone en peligro la vida del paciente. Es la exacerbacin repentina y grave del hipertiroidismo, y se observa en pacientes con bocio txico difuso y ocasionalmente, en quienes tienen bocio multinodular txico. Su pronstico no es bueno, con una mortalidad aproximada del 10%, an si se atiende en forma adecuada El hipertiroidismo o tirotoxicosis se produce cuando la tiroides libera cantidades excesivas de la hormona tiroidea en un perodo de tiempo corto (aguda) o largo (crnica). Este problema puede ser ocasionado por muchas enfermedades y afecciones, entre las cuales estn: Enfermedad de Graves Tumores no cancerosos de la glndula tiroidea o de la hipfisis Tumores de los testculos o de los ovarios

Inflamacin (irritacin e hinchazn) de la tiroides por una infeccin viral u otras causas Ingestin (consumir a travs de la boca, como al comer) de cantidades excesivas de la hormona tiroidea Ingestin excesiva de yodo La enfermedad de Graves es responsable del 85% de todos los casos de hipertiroidismo La triada para diagnosticar crisis tirotxica incluye: Frecuencia cardiaca > 130/minuto Temperatura corporal > 37C Hipertensin arterial sistlica La manifestacin clnica ms dramtica es la hiperpirexia Otras manifestaciones son exoftalmos, retraccin palpebral e hiperreflexia. En los casos tardos con estado de coma, el diagnstico debe sospecharse ante la presencia de fiebre, taquicardia y bocio. La muerte se produce por shock hipovolmico, coma o falla cardaca congestiva y taquiarritmias. Si se sospecha el diagnstico no se esperan los resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento. Se mantiene la va area permeable y se administra oxgeno a razn de 5 litros/minuto con mascarilla o cnula nasal. La disminucin de la temperatura se logra con medios fsicos o acetaminofen (est contraindicado el uso de aspirina, ya que aumenta el nivel de hormonas tiroideas libres). El aporte parenteral de lquidos para evitar la deshidratacin se hace con base en soluciones de electrolitos y glucosa (dextrosa al 5% en AD). Es esencial iniciar la monitora electrocardiogrfica Se busca con estas medidas disminuir la accin hormonal y bloquear la sntesis de la hormona, al tiempo con inhibir la accin adrenrgica catecolamnica Hipoglucemia Describir claramente los mecanismos de regulacin de la glucemia. Analizara los aspectos relacionados con cifras de la glucosa sangunea y sintomatologa respecto a la hipoglucemia. Diagnosticara la hipoglucemia y aplicara el tratamiento general correspondiente. Definicin La hipoglucemia es una concentracin de glucosa en la sangre anormalmente baja, inferior a 50 60 mg por 100 mL. POR QU SE PRODUCE? 1. niveles elevados en sangre de insulina 2. Comer menos de lo normal y/o alterar los horarios de las comidas 3. Hacer ms ejercicio fsico de lo habitual CMO SE IDENTIFICA? Hipoglucemias leves - moderadas 1. Sudores fros 2. Temblores 3. Nerviosismo 4. Hambre 5. Debilidad 6. Palpitaciones 7. Hormigueos Hipoglucemia grave 1. Dolores de cabeza 2. Alteracin del habla (hablar lentamente, hablar con hipo, hablar con dificultad) 3. Alteracin del comportamiento (agresividad...) 4. Alteraciones de la visin (visin turbia, doble...)

5. Convulsiones 6. Prdida de consciencia (coma) QU HACER? Primero: Si es posible, determinar la glucemia capilar con un reflectmetro. Pero, en caso de duda, pensar y actuar siempre como si se tratase de una crisis de hipoglucemia Segundo: Abandonar lo que se est haciendo Tercero: Comer inmediatamente Si est inconsciente y no puede beber, no se le deber dar ningn alimento por va oral Acte rpidamente Primero: Llame por telfono a un servicio de urgencia, advirtiendo que se trata de un diabtico Segundo: Inyecte Glucagon, repitiendo la operacin, si tras 10 minutos sigue inconsciente. Nota: Es muy importante que las personas que lo rodean conozcan la tcnica correcta de inyeccin del Glucagn Tercero: Una vez que recupera el sentido, darle lquidos azucarados Hipoglucemia y la conduccin El diabtico que conduzca automviles, tiene que tomar las siguientes precauciones: Llevar siempre azcar en el coche y, si es posible, alimentos. Analizar su glucemia antes de iniciar viajes. En los viajes especialmente "largos", parar cada 2 3 horas y tomar un refresco si es necesario. Hipoglucemia y el alcoholLa ingestin de alcohol facilita la aparicin de hipoglucemias, especialmente si no se acompaa de comida suficiente. Hipoglucemia nocturna Si al despertarse siente dolor de cabeza o se est sudado, es posible que haya sufrido una hipoglucemia durante la noche. La mejor forma de prevenir esta situacin, es determinar los niveles de glucosa en la sangre antes de acostarse. Hipoglucemia recurrente Si padece frecuentemente hipoglucemias y sobre todo, si se repiten a las mismas horas, consulte a su mdico para que este le aconseje las alteraciones que considere necesarias. Trastornos relacionados con frmacos FIGURA 4 Anafilaxia La anafilaxia generalizada es una reaccin sistmica aguda a menudo explosiva que se produce en una persona previamente sensibilizada La anafilaxia generalizada da lugar a una amplia gama de manifestaciones clnicas, aunque el sistema cardiovascular esta implicado en casi todas ellas En la consulta odontolgica, lo mas probable es que esta reaccin se produzca durante o mediante despus de la administracin de penicilina o aspirina a un paciente previamente sensibilizado El shock anafilctico puede desencadenarse inmediatamente despus de la aplicacin de Lidocaina (xilocaina), en pacientes con hipersensibilidad a estos medicamentos De forma tpica, al cabo de 1 a 15 min el paciente refiere una sensacin de inquietud y presenta agitacin y rubor. Otras manifestaciones caractersticas son palpitaciones, parestesias, prurito, pulsaciones en los odos, tos, estornudos, urticaria-angioedema y dificultad para respirar debida a edema laringeo o a bronco espasmo Merk, El Manual Merck, 9 edic, Espaa 1994 edit Harcourt Brace Se reconocen reacciones cutneas, espasmos del msculo liso sufrimiento respiratorioDas de Andrade Eduardo. Emergencias Medicas en Odontologa, Sao Pablo Brasil 2004 edit Artes medicas Latinoamrica FIGURA 5

Urticaria. Reaccin vascular de la piel marcada por la aparicin transitoria de unos parches o ronchas lisas, ligeramente elevadas, mas rojas o mas plidas que la piel que las circunda y que suele acompaarse de intenso prurito Urticaria. Ronchas locales y eritema en la dermis La causa de la urticaria aguda suele ser evidente y cuando no lo es, raras veces se necesita un esfuerzo diagnostico debido a la naturaleza autolimitada, no recurrente de estas reacciones En general, los brotes de urticaria aparecen y desaparece, permaneciendo una lesin en un sitio durante varias horas y desapareciendo a continuacin solo para reaparecer en cualquier otro lugar. Cuando se presenta una reaccion alergica en el organismo, celulas especializadas del tejido liberan un quimico llamado histamina. Este causa sintomas de alergia como estornudo, comezon, lagrimeo y flujo nasal. El angioedema es una tumefaccin mas difusa del tejido subcutneo libre dorso de manos y pies, parpados, labios, genitales, mucosas. el edema de las vas areas superiores puede producir dificultades respiratorias y el estridor puede confundirse con asma Mientras la urticaria se desarrolla en la superficie de la piel, el angioedema es la inflamacin de las capas ms profundas de la piel Angioedema y Urticaria Son, en esencia anafilaxias limitadas a la piel y los tejidos subcutneos, que pueden deberse a alergia medicamentosa, picaduras o aguijones de insectos, inyecciones de desensiblilizacion o ingestin de ciertos alimentos (en particular, huevos, mariscos, nueces, frutas). Algunas reacciones alimentaras aparecen de forma explosiva despus de la ingestin de cantidades mnimas Angioedema. Erupcion similar a la urticaria pero con areas edematosas mayores que afectan las estructuras subcutaneas asi como la dermis El 20-30 % de las urticarias estn asociadas a angioedema. A los sntomas cutneos pueden sumarse sintomatologa sistmica: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, artralgias. FIGURA 6 Broncoespasmo El broncoespasmo puede definirse por una condicin patolgica caracterizada por una respuesta broncoconstrictora exagerada frente a estmulos diversos que puede condicionar disnea, tos, sibilancias o dolor torcico. El asma (bronco espasmo) representa la obstruccin parcial de las vas areas inferiores. el medico debe determinar la naturaleza del asma intrnseca o extrnseca El asma se caracteriza por un estrechamiento diseminado reversible de las vas respiratorias, a causa de los espasmos del msculo liso Los asmticos bien controlados tienen un riesgo ASA II, el asma controlada pero inducida por el estrs corresponde a un ASA III, mientras que aquellos pacientes cuyos episodios asmticos son incontrolados o difciles de terminar tienen un riesgo ASA III o IV Asma mixto es la combinacin del asma alrgico e infeccioso. Algunos de los estimulos que pueden provocar el broncoespasmo incluyen alergenos inhalados, infecciones respiratorias, ejercicio, humo de cigarro, tension emocional, irritantes quimicos y en ciertos asmaticos sensibilidad extrema a diversos medicamentos especialmente la aspirina y la indometacina FIGURA 7 Shock Anafilactico Se da por liberacin de histamina y otros mediadiores ante una reaccion de hipersensibilidad reaccion sistemica aguda en general explosiva mediada por IgE, que ocurre cuando individuos previamente sensibilizados entran nuevamente en contacto con el antigeno, siendo los mas comunes sueros heterologos y enzimas parentenales, derivados sanguineos,penicilinas y celafosporinas y picaduras de insectos

El frmaco produce la formacin de anticuerpos de tipo IgE que se unen a los mastocitos o leucocitos Los efectos pueden localizarse en la nariz (polinosis), el arbol braquial (fase inicial del asma),a piel (urticaria) o el aparato digestivo. En algunos casos la reaccion es mas generalizada y produce un shock anafilactico Los efectos pueden localizarse en la nariz (polinosis), el arbol braquial (fase inicial del asma),a piel (urticaria) o el aparato digestivo. En algunos casos la reaccion es mas generalizada y produce un shock anafilactico el frmaco o el metabolito reacciona con esos anticuerpos sin daar la celula pero provoca la liberacin de sustancias farmacologicamente activas como histamina, leucotrienos, prostaglandinas que producen urticaria, shock anafilactico, asma etc FIGURA 8 Interacciones Farmacologicas Las interacciones farmacolgicas ocurren cuando hay 2 o ms frmacos presentes en el organismo y uno de ellos aumenta o disminuye la accin del otro. Entre ellos se produce una accin. La administracin de un frmaco A puede alterar la accion de otro B a traves de uno de estos dos mecanismos generales Generalidades de las interacciones Son numerosas y muy frecuentes Su mecanismo de produccin puede ser Farmacutico Farmacocintica Farmacodinmico Las interacciones farmacolgicas ocurren cuando hay 2 o ms frmacos presentes en el organismo y uno de ellos aumenta o disminuye la accin del otro. Interacciones frmaco-alimentos su frecuencia potencial es mucho mayor ya que los alimentos son las sustancias que con mayor frecuencia se asocian a la toma de medicacion ejem Zumo de pomelo, hierba de San Juan, Inhibidores de la monoaminooxidasa aumentan la cantidad de noradrenalina Sobredosis por anestsicos locales Las reacciones adversas a anestsicos locales (AL) son relativamente frecuentes y motivo habitual de consulta en la clnica de alergoanestesiael comienzo del efecto adverso es muy cercano a la administracin o la supresin del frmaco, mientras que en otros casos son retardados apareciendo por primera vez meses o aos despus de iniciar un tratamiento cronico. Todos los frmacos pueden causar efectos perjudiciales, asi como beneficiosos. Estos efectos pueden estar o no relacionados con la principal accion farmacologica del compuesto Clasificacion de las reacciones adversas TIPO A (AUGMENTED TIPO B (BIZARRE) OTRAS CLASES DE REACCIONES Mecanismos implicados en las reacciones adversas Farmacuticos Farmacocinticas Farmacodinmico inmunolgicos Los efectos adversos constituyen una gran preocupacin para las autoridades que regulan los frmacos La reaccin alrgica ms comn a un frmaco es una irritacin cutnea similar al sarampin (sin urticaria) que se produce despus de varios das a dos semanas de tratamiento.Sensacin de calor y sonrojo Picazn, presencia de erupciones en la piel, inflamacin en la garganta Asma o silbidos al respirar Mareos por tensin arterial baja, ritmo cardaco irregular. Nuseas o vmitos, calambres abdominales o estado de shocK.